Quel avenir pour les lentilles intraoculaires phaques ? - LASIK
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1. dition Sp ciale Avril 2008 CLV2. treatment of high myopia comparison of epi keratoplasty keratomileusis and minus power anterior chamber lenses Refract Corneal Surg 1990 6 245 51 2 FECHNER PU et al Worst Fechner biconcave minus power phakic iris claw lens J Refract Surg 1999 15 93 105 3 CHOYCE DP The correction of high myopia Refract Corneal Surg 1992 8 242 5 4 ZALDIVAR R et al Laser in situ keratomileusis for myopia from 5 50 to 11 50 diopters with astigmatism J Refract Surg 1998 14 19 25 5 Bupo C et al Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens J Cataract Refract Surg 2000 26 1 163 71 6 CHONG SIT D Les implants phaques Actualit s 2003 et coup d il sur Pavenir Les Cahiers d Ophtalmologie 2003 48 23 5 7 MALECAZE FJ et al A randomised paired eye comparison of two techniques for treating moderately high myopia LASIK and artisan phakic lens Oph thalmology 2002 109 1 622 30 8 STRUXIANO V Unit mat riovigilance des implants et des consommables AFSSAPS Lentilles intraoculaires faces de chambres ant rieures Vigilances Bulletin d information de l AFSSAPS n 35 f vrier 2007 9 ALIO JL et al Angle supported anterior chamber phakic intraocular lens explantation causes and outcome Ophthalmology 2006 113 2 213 20 10 CHONG SIT D D coupe d un volet corn en au laser femtoseconde Intra Lase mode d emploi Les Cahiers d Ophtalmologie 2006 98 45 50
3. D CHONG SIT Clinique de la Vision PARIS st ce la fin des lentilles intrao culaires phaques LIOP Telle est la question laquelle cet article se proposera d apporter quelques l ments de r ponse en vo quant leur histoire pass e et leurs indi A nos chers disparus cations actuelles Question excessive oui et non Au vu du petit s isme qu ont constitu d but 2007 les alertes de l AFSSAPS sur la n ces saire surveillance renforc e de tous les yeux implant s avec des LIOP de chambre ant rieure et le retrait des implants support angulaire GBR Vivarte et New Life par la soci t Zeiss Ioltech et de l implant Icare par la soci t Corn al La soci t fran aise et le monde de la sant en particulier sont toujours sous le coup de l affaire pourtant assez ancienne dite du sang contamin cons quence de cela le principe de pr caution et de r elles retomb es au quotidien pour les ophtalmologistes fran ais avec par exemple des pratiques de st rilisation au plus haut niveau de s curit indiqu par l AFSSAPS dans son Guide des Bonnes Pratiques pour la d sinfection des dispositifs m dicaux contre les ATNC de mars 2001 et leur corollaire le fameux question naire prion concernant la transmission de la maladie de Creutzfeld Jacob des modifications consid rables depuis 2005 des indica tions d angiographies cons cutives aux mises en gar
4. a cataracte est d j phacor fractive et r alis e sous anesth sie topique La r volution des LIOP vient alors de la chambre post rieure puisque les laboratoires Staar proposent le premier implant phaque souple permettant une chirurgie non astigmatog ne D riv des implants de 2 g n ration l Implantable Contact Lens ICL est positionn dans le sulcus et r alis en colla mer R Zaldivar 4 est responsable de son d veloppement international et J L Arn lui donne ses premi res lettres de noblesse en France Seules quelques craintes sur l apparition d ventuels glau comes pigmentaires non confirm es par la suite et des doutes sur les risques de survenue de cataracte temp rent alors l enthousiasme pour ce nouveau produit Rien ne s op pose alors au d veloppement des indications des implants phaques qui trouvent naturellement leurs limites inf rieures vers 12 D au del de celles du Lasik en fonction des pra tiques de chaque chirurgien Les implants fixation 1rienne fabriqu s aux Pays Bas par Oph tec b n ficient galement d volution positive et voient malgr une augmentation de diam tre de l optique 6 mm pour les cor rections jusqu 15 D une augmentation de la s curit cor n enne par l largissement de l espace de s curit entre implant et endoth lium Cet implant distribu en France en 1997 par Cristalens a un essor remarquable partir de l ann e 1999 l
5. de de l AFSSAPS sur les risques allergiques li s la fluoresc ine injectable Si les mesures semblent parfois momentan ment peu propor tionn es aux risques r els il n en demeure pas moins que ces recommandations ont souvent un effet d lectrochoc et c est ce prix que nos pratiques qu on le veuille ou non pro gressent vers une s curit toujours optimis e Quel avenir pour les lentilles intraoculaires phaques Dans ce contexte et compte tenu de la lourde responsabilit potentielle au long cours nombre de chirurgiens r fractifs fran ais se posent effectivement la question non pas de l ef ficacit des LIO phaques mais de la pertinence actuelle de leur usage UNE BREVE HISTOIRE DU TEMPS DES IMPLANTS PHAQUES 1 La pr histoire La chirurgie des fortes myopies la fin des ann es 80 a d beaucoup au d veloppement des implants phaques de chambre ant rieure une poque ou pik ratoplastie et k ra tomileusis taient les techniques concurrentes 1 des chirur gies dont la lourdeur technique les r sultats et les compli cations peuvent faire fr mir ceux qui ne connaissent de la chirurgie r fractive que le Lasik dans sa version la plus moderne et la plus s curis e Au d but des ann es 90 deux types d implant taient princi palement disponibles en Europe les implants en PMMA fixation angulaire de G Ba koff leur efficacit
6. e d veloppement europ en est men par C Budo 5 et ce sont F Malecaze et T Xuan Hoang qui en sont les grands artisans en France La pr cision r fractive peut tre sup rieure celle de l ICL l avantage d une seule taille d implant jamais trop grand ni trop petit et un co t moindre li s l anciennet de l implant et la facilit de la fabrication des implants PMMA Edition Sp ciale Avril 2008 CI Quel avenir pour les lentilles intraoculaires phaques ARTISAN impimni soupe de chombre Implant support irlen en PMMA post rieur en Colinmernt C atrlbutlon en Frnnse en 107 Marcunge CE en 1477 CARE impiant souple suppor angulaire en acrylique GORE Marguse CE en 2001 ICARER Marquace CE en 2003 lempl nt souple de chambre pros b se eu n Slicon Marqu ge CE en 2001 er D a Fig 1 Principaux LIO phaques myopiques en 2006 vont lui assurer en France un succ s m rit L implant deviendra le premier implant europ en valid par la FDA les n cessit s du march am ricain justifiant l abandon du nom initial faisant r f rence son cr ateur J Worst et la nouvelle appellation Artisan En 2001 le choix s largit encore avec la mise disposition sur le march europ en et fran ais de deux nouveaux implants o En chambre post rieure le Phakic R fractive Lens ou PRL navette en silicone de 3 g n ration d velopp par Med nium et co
7. e et haptiques rigides avec extr mit s souples 2 Polym re HEMA Collag ne de porc environ 0 1 3 Il existe un ratio de 1 25 entre la taille de la zone optique entre les chambres ant rieure et post rieure 1 mm Z O en CAnt correspond environ 1 25 mm au niveau de la pupil le 4 Artisan zone optique de 6 mm jusqu 15 5 D et de 5 mm jusqu 23 5 D les autres implants ont galement une diminution de la zone optique en fonc tion de l am tropie 5 Les am tropies corrig es sont diff rentes des puissances des implants fonction des param tres oculaires et de l emplacement en chambres ant rieure ou post rieure Tableau l Tableau comparatif des implants phaques myopiques les implants bleut s ont t retir s Un dernier implant phaque fran ais support angulaire des sin par P Sourdille fut disponible en 2003 l Icare de Cor n al Malgr quatre points d appui souples sens s absorber les pressions l Icare n a pas permis d viter compl tement les d formations pupillaires sp cifiques cette famille d implant Enfin le d veloppement de l imagerie du segment ant rieur mise au service des implants permettra d analyser les chambres ant rieure et post rieure et de mieux comprendre les rapports anatomiques des LIOP avec celles ci Cet ge d or s est concr tis par une large place faite aux ses sions sur les implants phaques dans les congr s ainsi que dans la litt ra
8. ications sont possibles ne seront voqu es ici que les plus embl matiques gt gt gt La cataracte Les cataractes nucl aires sont particuli res aux forts myopes et surviennent indiff remment en cas d implantation ant rieure ou post rieure La cataracte traumatique perop ratoire est exception nelle chez le fort myope La survenue d opacit sous capsulaire ant rieure est assez sp cifique des implants situ s en chambre post rieure 2 10 En dehors des manipulations perop ra toires proches du cristallin elle peut certainement s expliquer par un contact plus ou moins permanent au centre ou en p riph rie en cas d implant trop petit ou intermittent ne survenant peut tre que lors de l accommodation Le calcul de l implant ne pose pas de probl me sp cifique contrairement celui r alis chez les patients op r s de chirurgie r fractive corn enne La gestion de la cataracte est plus simple en cas d implant souple puisque l abla tion de l implant le plus souvent ais e se fera au travers d une petite incision qui ne fuira pas lors de la phaco mulsification gt gt gt Endoth lium corn en et microscopie sp culaire Le contr le pr op ratoire est n cessaire pour tous les types d implant gt 2 500 cell avant 45 ans La surveillance annuelle doit tre poursuivie au long cours les contr les biannuels de la microscopie sp culaire sont imp ratifs pour les diff rents types d im
9. mmercialis par Ciba Surgical allie une excellente pr ci sion r fractive la meilleure mon avis d autant que les gains de ligne d acuit sont galement exceptionnels avec l avan tage tr s important de n avoir qu une seule taille en r alit deux dont une destin e principalement au march asiatique o En chambre ant rieure G Ba ko f pr sente l ultime volu tion de ses implants fixation angulaire le Vivarte co distri bu par Ioltech en France sous le nom de GBR qui semble avoir tous les atouts il s agit du 1 implant phaque souple en acrylique hydro phile l optique est cens e tre virtuellement moins agressive pour l endoth lium corn en notamment en cas de contact perop ratoire ce tripode est tudi pour r duire les appuis angulaires et limiter les d formations iriennes il ne n cessite pas d iridectomie p riph rique et est sans risque de blocage pupillaire et cerise sur le g teau une version presbytie New Life en faisait le premier implant phaque multifocal la chirurgie de la presbytie au laser n en tait alors qu ses premiers bal butiements Quel avenir pour les lentilles intraoculaires phaques Artisan VerySize Artiflex VeryFlex Icare ICL PRL eJ wee PE A EE o o PE SE HR SES mwe PE A A EE HS zomm sas o s w s gt CR ES EC O S reeronaue Hyoormeronie 1 Acrylique dur et souple optique soupl
10. myopes dont la zonule auraient t cisaill e par le bord de l implant minima certains cas de d placement secondaire subluxation ont t galement publi s CONCLUSION Compte tenu de leur large champ d action et de l excellence de leurs r sultats l avenir des implants phaques n est pas r ellement menac Probablement rares seront les chirurgiens qui arr teront les techniques d implantation mais certains semblent mettre en stand by leurs indications le temps de red finir leurs choix th rapeutiques Un probable essor des implants de CP est pr voir car les chirurgiens qui ont d changer d implant pr f rent se r orienter loin de la corn e au risque de se rapprocher du cristallin Une certaine morosit dans ce domaine est n anmoins sensible avec pour simple preuve le peu de communication concernant les implants phaques lors de la prochaine SAFIR 2008 2 seulement contrastant avec le programme des ann es ant rieures o une cession compl te leur tait consacr e Par ailleurs si un manque de dynamisme des laboratoires et de leurs services de recherche et d veloppement se fait sentir dans les ann es venir 1l y aura probablement un d clin de ces techniques additives compar au d veloppement continu des techniques soustractives au laser Remerciements Nathalie Gratteau documentaliste 0 D O a D 1 COLIN J et al The surgical
11. n tet impose de dire que la micro scopie sp culaire annuelle de surveillance prescrite par les chi rurgiens tant malheureusement difficile imposer aux patients moyen et long termes la prise en charge de certains cas se fai sant souvent avec retard Aucune reprise commerciale ne semble d actualit malgr les tudes de cas en cours et plus de 1 an apr s cette suspension provisoire semble bien tre d finitive Autre cons quence en France la surveillance de tous les implants phaques de chambre ant rieure doit tre r alis e tous ition Sp ciale Avril 2008 CLV Fig 3 Planche chirurgicale PRL anesth sie sous t nonienne insertion du PRL la pince d pliage de l optique ablation du visco lastique obtention d un myosis avant IP les 6 mois y compris pour les implants fixation irienne type Artisan et ceux ci ne doivent plus tre utilis s pour des myo pies lt 5 D indications rares de toutes fa on Plus ton nant au niveau international la commercialisation pr vue de l AcrySof phaque de chambre ant rieure support angulaire a t report e sine die il n y aura pas selon Alcon France de sortie mondiale sans distribution sur le march fran ais En pratique ne sont plus disponibles que les implants phaques de chambre post rieure et les implants fixation irienne fig 2 et 3 ICL myopique hyperm tropique et torique PRL myopique h
12. nologies que sont les d coupes du capot par les lasers femtoseconde en particulier Intralase FS choix de l paisseur du capot 10 u pr s partir de 90 u 10 Mais aucune conomie tissulaire r alis e par r duction de la taille de la zone optique ne doit se faire au d triment de la qua lit de vision on doit ainsi parfois proposer en cas de myopie moyenne une implantation plut t qu une chirurgie corn enne gt gt gt Anomalies corn ennes topographiques et ant c dentes de chirurgie corn enne Le k ratoc ne est bien videmment une contre indication absolue la r alisation d une chirurgie r fractive corn enne classique au laser Par pr caution le 2 il d un patient ayant un k ratoc ne doit tre consid r comme risque La recherche de k ratoc ne dit fruste est d licate et n cessite une grande rigueur dans l analyse topographique Orbs can En cas d ant c dents de chirurgie corn enne par fois multiple le traitement de l am tropie r siduelle pourra parfois faire pr f rer une chirurgie sur 1l phaque pour des am tropies mod r es myopie post k ratoplastie trans fixiante par exemple Les implants phaques toriques Arti san Verysize et ICL trouveront s rement dans ce dernier cas assez rare d excellentes indications si un fort astigma tisme est associ l am tropie sph rique Quel avenir pour les lentilles intraoculaires phaqu 5 Des compl
13. plant de chambre ant rieure Elle est facultative pour les implants situ s dans la chambre post rieure car en dehors de manipulations perop ratoires inadapt es ou d hypertonies majeures prolong es il n y a pas de risque de perte cellulaire li e l implant lui m me Pendant longtemps un doute a per sist sur la survenue de pertes cellulaires continues apr s implantation en chambre ant rieure des implants type Artisan La g om trie de l implant et sa taille unique sont certainement des facteurs de s curit vis vis de l endoth lium corn en Mais le clipage l iris sp cifique de cet implant et la learning curve qui en d coule sont probablement responsables des inter rogations suscit es car une fixation insuffisante parfois respon sable de d crochage intempestif ou d un tilt ou un d centre ment partiel rendront ces implants beaucoup moins inoffensifs Son bon usage est donc comme son nom l indique particuli re ment chirurgien d pendant gt gt gt Luxation d implant dans le vitr Cette complication dont la fr quence est exceptionnelle esti mation personnelle de 0 1 0 5 n a jamais t d crite en France Elle concerne le seul PRL qui par principe n est pas fixe en CP l hydrophobie de la silicone et la petite taille de l implant en sont responsables Des cas survenus en Espagne et en Italie principalement concerneraient des tr s forts
14. remarquable rendait alors acceptables les com plications telles que halos et d formations pupillaires surve nant dans 30 50 des cas en 1991 les implants fixation irienne galement en PMMA d velopp s par Worst et Fechner 2 depuis 1986 taient d j pr sents dans leurs secondes versions dessin de l optique convexe concave La surveillance endoth liale tait d j au c ur des pr occu pations et les premi res k ratoplasties transfixiantes n ces saires Pour autant en 1992 D P Choyce 3 concluait la sup riorit de l implant ZB5M Domilens Edition Sp ciale Avril 2008 CLV Les LIOP de chambre post rieure n taient pas en reste et S Fyodorov d veloppa en 1986 le premier anc tre des implants phaques de CP sa structure en t flon et silicone fixation pupillaire fut responsable de nombreuses complications type de cataractes r actions inflammatoires et de pertes cellulaires Son usage fut arr t en 1990 Les implants de 2 g n ration r a lis s en silicone purifi e taient des navettes fixation dans le sulcus un taux de cataracte sous capsulaire ant rieure proche de 50 avant 4 ans a justifi leur disparition 2 L ge d or fig 1 A partir de 1997 nous entrons dans l re moderne des implants phaques La chirurgie r fractive est alors domin e par le laser Excimer et le Lasik cherche encore ses limites minimales et maximales La chirurgie de l
15. ture 6 et par une volont de tous les laboratoires d avoir leur LIOP une quasi disparition officielle des indica tions de chirurgie du cristallin clair avant 50 ans et une remise en question des indications du Lasik dans la chirurgie des myopies moyennes Le brillant article de F Malecaze en 2002 7 fait alors r f rence et il semble acquis que la qualit de vision apr s implantation Artisan dans l article est meilleure que celle obtenue apr s Lasik pour des myopies entre 8 et 12 dioptries Actuellement la version moderne du Lasik avec d coupe au laser femtoseconde et traitement asph rique ou aberrom trique rend probablement moins pertinente la conclusion de l article 3 L re moderne Comme rappel en pr ambule l ensemble des implants phaques support angulaire a t retir en 2007 du march fran ais ou pour le moins leur commercialisation a t tem porairement suspendue 8 tableau I Ce sont 7 cas de pertes cellulaires survenues 2 3 ans apr s la pose d implant New Life et Vivarte Presbytie d clar s en mars 2006 et ayant n cessit explantations k ratoplasties qui ont mis le feu aux poudres Peu de chirurgiens s tonneront de ces incidents tant on a tou jours su consciemment ou non que de mettre un quelconque implant dans la chambre ant rieure avait un risque endoth lial certain J L Ali rapporte ainsi 24 cas d explantation d implant support angulaire 9 L hon
16. yperm tropique Artisan et Verysize myopique hyperm tropique et torique Artiflex et Veryflex myopique Edition Sp ciale Avril 2008 CEV ur les lentilles intraoculaires phaques 4 Leurs indications d coulent naturellement des limites et ou des contre indications du Lasik gt gt gt Fortes am tropies myopiques et hyperm tropiques Il s agit bien entendu de la principale indication Les limites et les indications chirurgicales sont fonction des pr f rences et de l exp rience des chirurgiens Il existe un certain consen sus en France sur l usage syst matique des implants phaques au del de 12 D en cas de myopie et de 6 D en cas d hyperm tropie Leur emploi privil gi partir de 10 et 5 D est par ailleurs courant L intervention s adresse des yeux sains dont l am tropie est stable stabilit parfois rela tive en cas de tr s forte myopie L amblyopie relative n est pas une contre indication au contraire puisqu un gain d une plusieurs lignes d acuit visuelle est bien plus fr quent apr s implantation phaque qu apr s chirurgie corn enne gt gt gt Pachym trie faible Si pour de nombreux auteurs une paisseur corn enne inf rieure 480 u contre indique le Lasik une vigilance particu li re est n cessaire en de de 500 u Les indications du Lasik en cas de corn e fine peuvent parfois tre largies en tenant compte des nouvelles tech
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