Numéro situé à droite du nom de l`analyse
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1. 5 50 AC anti Legionella 7 50 Gonocoque 5 00 Ac anti Pneumocoques si non vaccin 19 00 pour le screening 23V En cas Helicob pylori IgA 6 20 de screening n gatif le dosage des anticorps anti s rotypes sera ajout 38 00 euros Ac anti SLA 24 00 Ac anti t tanos 6 50 AC anti Yersinia enterocolitica 3 2 50 Ac anti Yersinia enterocolitica 9 2 50 HLA DR maladie 100 00 Ac anti Yersinia pseudotuberculosis 2 50 HLA DQ si hors conditions INAMI 80 00 Acides biliaires 6 00 IgD 14 00 Ag Delta 12 50 IgG anti b talactoglobine 6 50 AMH 20 00 IgG anti soja 6 50 A2 Antiplasmine 15 00 IgG1 29 00 Antid presseurs tricycliques monitoring 14 00 IgG4 si hors conditions INAMI 29 00 ASCA IgG IgA 21 Inhib C1 est r antig ne 17 00 Bartonella 18 52 Legionella 7 50 Ac anti gangliosides et anti sulfatides 57 50 HLA B27 35 00 HLA ABC maladie 85 00 HLA ABC si hors conditions INAMD 80 00 b HCG diagnostic 14 00 Lp a 10 00 Clq 16 00 Mannose Binding Protein 17 00 CA 125 CA 19 9 CA15 3 et CEA diagnostic 15 00 NT ProBNP 25 00 CDT 19 00 PFA 100 maximum une cartouche peut tre port e en compte l AMI la deuxi me sera factur e au patient 15 41 Recherche d2. e en compte l AMI que dans le cadre d une h molyse d origine non immune ou d une an mie aplasique idiopathique 32 Les prestations cha nes lambda et kappa libres ne peuvent tre port es en compte l AMI que dans le cadre du suivi des patients atteints d amylo dose primaire de my lome chaines l g res ou de my lome non s cr tant Dans les autres cas ces prestations seront factur es au patient 33 la recherche des anti CCP ne peut tre port en compte l AMI que dans le cadre du diagnostic de la PR et ce max 1x ann e civle Au del l analyse sera annul e 34 Maximum 2 tests peuvent tre port s en compte de l AMI 35 La recherche des anticorps anti s rotypes sera r alis e si le screening est n gatif 36 La recherche des anticorps anti polysaccharides ne peut tre port s en compte de l AMI qu apr s vaccination avec des Antig nes polysaccharidiques chez des sujets ayant une sensibilit accrue aux infections 37 Dosage de la tryptase ne peut tre port en compte de l AMI que dans les r actions anaphylactiques aigu s ou en cas de suspicion de mastocytose 38 Le PT INR et le dosage du fibrinog ne ne peuvent tre port es simultan ment en compte l AMI que dans le cadre de la mise au point d une diath se h morragique d une coagulation intravasculaire diffuse d un sepsis d une insuffisance h patique d un traitement fibrinolytique et d h morragie du postpartum 39 Antithyroglobuline et Antiperoxydase
3. elliptocytose 10 00 Recherche de sph rocytose 10 00 Yersinia 2 50 Cha nes kappa et lambda hors r gle diagnostique 32 00 par cha ne Compl ment voie alterne 16 00 Compl ment facteur H 16 00 Signification des codes des tubes Code situ gauche de la case cocher Un code situ dans un cadre signifie qu un tube suffit pour toutes les analyses situ es en face du cadre B Tube citrate de sodium de 4 mL bouchon bleu clair R3 Tube ordinaire avec gel de 5 mL bouchon rouge Etiquette Hormono 3 Un seul tube R3 suffit pour l ensemble des tubes R3 FIB Un tube B Rin Tube special Insuline de 5 ml bouchon rouge Un tube V5 Un tube S3 Un tube M3 G Tube fluorure de sodium de 3 mL bouchon gris RG Tube R sur glace G Un seul tube G suffit pour l ensemble des tubes G S Pour la s rologie infectieuse sauf mention contraire un tube ordinaire de 5 mL convient pour 3 ou 4 analyses au del il en faut un tube S10 GC Tube fluorure de sodium de 3 mL bouchon gris SUR S10 Tube ordinaire de 10 mL bouchon brun GLACE L Tube ordinaire avec gel de 5 mL bouchon rouge l abri de S3 Tube ordinaire de 3 mL bouchon brun la lumi re M3 Tube EDTA de 3 mL bouchon mauve M8 Tube EDTA de 8 mL bouchon mauve S5 Tube ordinaire de 5 mL bouchon brun MG Tube EDTA de 3 mL bouchon mauve SUR GLACE SC Seringue calparin e MS Un tube M3 Tube EDT
4. non cumulables entre elles 40 Diagnostic rembours maximum 1 fois par an chez un homme partir de 40 ans avec ant c dents familiaux de cancer de la prostate diagnostiqu avant l ge de 65 ans Diagnostic rembours maximum fois tous les deux ans chez un homme partir de 50 ans Le suivi th rapeutique est rembours maximum 2 fois par an pour le suivi d un cancer de la prostate connu 41 Le dosage des anti GAD65 ne peut tre port en compte de l AMI que soit chez un patient diab tique de moins de 40 ans et pour lequel le diab te sucr a t diagnostiqu au max 5 ans plus t t soit chez des apparent s du ler degr de ces patients 42 Le dosage des anticorps sp cifiques de s rotypes du Pneumocoque ne sera effectu que simultan ment sur les pr l vements avant et 4 6 semaines apr s une nouvelle vaccination polysaccharidique Pneumo23 La seule exception tant les personnes ayant t vaccin es moins de 5 ans auparavant par un vaccin polysaccharidique non conjugu Analyses factur es au patient situ droite du nom de l analyse Ac anti b2 GPI 13 00 Compl ment facteur I 32 00 Ac anti Delta 12 50 Compl ment autre s facteur s complexe SC5b 9 20 00 Compl ment autre s facteur s FB C2 C5 C6 C7 C8 C9 dos s uniquement si tests fonctionnels perturb s 32 00 par facteur Facteur rhumato de en cas de test au latex positif un test de Waaler Rose de confirmation sera factur
5. A de 3 mL bouchon mauve ET un V10 Tube h parinate de sodium de 10 mL bouchon vert tube S5 Tube ordinaire de 5 mL bouchon brun N Microtubes en n onatalogie sec ordinaire de 0 75 mL pour V5 Tube h parinate de lithium de 5 mL bouchon vert le pr l vement de s rum NH Tube special NH4 de 5 mL bouchon mauve SUR GLACE V5 Un seul tube V5 suffit pour l ensemble des tubes V5 R Tube ordinaire avec gel de 5 mL bouchon rouge VS Tube long pour VS bouchon noir R Un seul tube R suffit pour l ensemble des tubes R VV Tube h parinate de sodium de 10 mL EN VERRE bouchon vert R1 Tube ordinaire avec gel de 5 mL bouchon rouge Etiquette Z Tube sp cial m taux bouchon argent Hormono 1 Un seul tube R1 suffit pour l ensemble des tubes R1 R2 Tube ordinaire avec gel de 5 mL bouchon rouge Etiquette Hormono 2 Un seul tube R2 suffit pour l ensemble des tubes R2 Mode d emploi 1 Cochage gt XxX OK NO Le document figurant au recto est destin une lecture optique Il est donc imp ratif de respecter certaines r gles Bien noircir la case et ne pas utiliser de couleurs elles peuvent tre transparentes pour le scanner qui consid rera les cases comme non coch es Bien coller les tiquettes aux endroits pr vus elles ne seront lues par le scanner que dans ces positions Ne pas alt rer les codes barres ou le code de reconnaissance du type de document L ajou
6. R gles INAMI de cumul et de diagnostic Num ro situ droite du nom de l analyse 1 Les analyses Fibrinog ne et Vitesse de s dimentation ne sont pas cumulables entre elles 2 Les analyses Antithrombine III Plasminog ne Prot ine C Prot ine S et APC r sistance ne peuvent tre port es en compte l AMI que chez des patients de moins de 55 ans ayant pr sent un accident thrombotique chez tout patient ayant des ant c dents familiaux d accidents thrombotiques r cidivants ou en cas de coagulation intravasale diffuse 3 Le ph notypage leucocytaire tendu aux antig nes autres que CD3 CD4 CD8 CD19 NK ne peut tre port en compte l AMI que pour le diagnostic d h mopathies malignes aig es max 25 pour le suivi d h mopathies chroniques le suivi d h mopathies aigiies et le diagnostic et suivi d immunod ficiences cong nitales max 12 et enfin pour le diagnostic et suivi des immunod ficiences acquises max 1 4 CRP Orosomucoide al antitrypsine Haptoglobine au maximum deux de ces prestations peuvent tre port es en compte l AMI 7 Les prestations dosage du cholest rol HDL et dosage des apolipoprot ines Al et B ne sont pas cumulables entre elles 8 Le dosage de l homocyst ine ne peut tre port en compte l AMI que chez un patient g de moins de 55 ans avec vidence clinique d une pathologie vasculaire 9 L analyse H moglobine glyqu e ne peut tre port e en compte a l AMI que chez un patient d
7. ce Max 4 tests fonctionnels peuvent tre port s en compte de l AMI 20 Uniquement si le d pistage est positif et maximum 5 tests 21 Au maximum l analyse de 4 auto anticorps est rembours e par I AMI 22 L analyse des IgG 4 ne peut tre port e en compte a AMI que pour d montrer une d ficience chez un enfant de 2 16 ans 23 Les prestations Syphilis TPHA et FTA ne sont pas cumulables entre elles 25 Le monitoring est factur au patient 26 La prestation Identification des Ac Anti HLA ne peut tre port e en compte 1 AMI que chez un candidat la transplantation r nale inscrit sur la liste d attente d Eurotransplant Maximum 4 fois par ann e civile 27 La prestation HLA DR DQ ne peut tre port e en compte l AMI que chez un candidat la transplantation de moelle osseuse non familiale en cas de donneur DR DQ basse r solution 28 La prestation C2 ne peut tre port e en compte a AMI qu en cas de compl ment h molytique total CH50 inf rieur 20 29 Ne peut tre port en compte l AMI qu en cas de suspicion de thrombose veineuse profonde d embolie pulmonaire de complication de grossesse ou de coagulation intravasculaire diffuse 30 L analyse au PFA 100 peut tre port e en compte l AMI uniquement dans le cadre de la mise au point d une diath se h morragique s v re avec une num ration plaquettaire normale 31 La prestation 556592 556603 ne peut tre port
8. iab tique ou chez un patient atteint de mucoviscidose ou chez un patient atteint de pancr atite chronique 10 TSH FT3 et FT4 Au maximum deux de ces prestations peuvent tre port es en compte l AMI Cependant si au moins une des analyses effectu es donne un r sultat en dehors des valeurs de r f rence une troisi me analyse de la liste des prestations est rembours e par l AMI 11 Uniquement dans le suivi de pathologies n oplasiques thyroidiennes de suspicion de thyrotoxicose d exploration d hypothyroidie cong nitale ou d valuation d une thyroidite 12 Les analyses LH et hCG ne sont pas cumulables entre elles 13 Les analyses Oestradiol Oestrone et Oestriol ne sont pas cumulables entre elles 14 Les analyses Hormone de croissance et IGF 1 ne sont pas cumulables entre elles 15 Marqueurs monitoring th rapeutique Au maximum une prestation est rembours e par AMI Facturation au patient si prescription dans le cadre d un diagnostic 17 La recherche d anticorps irr guliers ne peut tre port e en compte l AMI qu en cas d an mie h molytique ou d un test de compatibilit positif ou d une r action de Coombs directe positive ou pour contr le p rinatal d incompatibilit foeto maternelle 18 D termination des groupes HLA DP chez un candidat 4 une transplantation de moelle osseuse en cas de plusieurs donneurs identiques 19 Au maximum 3 m dicaments disponibles sous forme soluble fournir de pr f ren
9. t de renseignements ne sera interpr t que s il est fait dans la case ad hoc il en est de m me pour une demande d analyse s ne figurant pas sur le document Le document doit tre digitalis par son passage dans un scanner il est donc instamment demand de ne pas utiliser d agrafe 2 Tubes Les tiquettes doivent tre coll es verticalement sur les tubes 4 Glucose Triangle Pour d autres temps et ou prise de glucose utiliser la feuille de demande de tests dynamiques Octobre 2013 M4138 16 verso
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