formulaire de liaison pour l`application de l`ordonnance collective
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1. Centre de sant et de services sociaux Champlain Date FORMULAIRE DE LIAISON POUR L APPLICATION DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Initier la th rapie p diculicide Nom et pr nom de la personne Date de naissance J ai proc d l valuation de la personne ci dessus mentionn e Elle est une candidate l utilisation de p diculicide Aucune contre indication nonc e dans l erdonnance collective n est pr sente et elle a re u de Tenseignement relatif l utilisation du p diculicide indiqu ci dessous cocher un seul produit En pr sence de poux vivants 24 48 heures apr s la premi re application du produit refaire aussit t un autre traitement avec un produit diff rent Dans cette situation le pharmacien initiera un traitement avec le Resultz sauf chez la femme enceinte ou enfant de moins de quatre ans Prescription C Perm thrine P DICULICIDE DE 1 INTENTION Kwellada P Nix non rembours par la RAMQ Servir 1 flacon 2 flacons R p x 1 Posologie et mode d emploi Appliquer de 25 50 ml du produit sur les cheveux qui ont t pr alablement lav s et s ch s la serviette Masser pour bien imbiber tous les cheveux surtout la nuque et derri re les oreilles Laisser reposer pendant 10 minutes Rincer fond l eau claire R p ter 7 jours plus tard O Pyr thrine Naturelle synergis e par l2. e butoxyde de pip ronyle P DICULICIDE DE 2 INTENTION O R amp C Pronto Servir 1 flacon 2 flacons R p xl e jo o o Appliquer de 25 50 ml du produit sur les cheveux secs et masser pour bien imbiber tous les cheveux surtout la nuque et derri re les oreilles Laisser reposer pendant 10 minutes sans diluer Ajouter de l eau en petite quantit jusqu formation de mousse Rincer fond l eau claire R p ter 7 jours plus tard Myristate d isopropyle en pr sence d chec ou de r sistance aux traitements conventionnels P DICULICIDE DE 3 E INTENTION Resultz Servir 30 60 ml cheveux courts 60 90 mi cheveux aux paules Appliquer de 30 120 ml du produit sur les cheveux secs et masser pour bien imbiber tous les cheveux surtout la nuque et derri re les oreilles Laisser reposer pendant 10 minutes sans diluer Ajouter de l eau en petite quantit jusqu la formation de mousse Rincer fond l eau chaude et laver les cheveux si d sirez 90 120 ml cheveux longs R p ter 7 Johrs plus tard R p x1 Nom de l infirmi re N de permis Signature du pharmacien N de permis Dr Pierre Michel 1732908 Signature de l infirmi re T l phone Nom du m decin r pondant N de permis
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