Dossier d`inscription
Contents
1. Plusieurs r ponses sont possibles N h sitez pas a rajouter des d tails dans la partie informations que vous souhaitez en fin de dossier Indiquer les passe temps et loisirs favoris du Jeune ex dessins peintures lecture modelage travaux manuels expression corporel MOTOS A a a a E E e E D a Pratique d activit s SpOrtIvVes m me occasionnelles surendettement anti Joue t il d un instrument de musique nn Peut il nager Q seul e Q avec une aide Q avec une bou e Peut il Q lire Q crire m me avec difficult s QU compter m me avec difficult s En quelle classe est il Si classe adapt e mettre l quivalence ducation Nationale Quels sont ses souhaits particuliers pour ses vacances wW Er terme CO L enfant ou l adolescent participe t il facilement la vie de groupe Q oui Q non Quelles sont ses relations aux autres isol possessif observateur Doit on l inciter faire des efforts particuliers Q oui Q non m Si oui dans quels domaines doit il tre stimul nn m Quel conseils donneriez vous pour qu il trouve sa place dans le groupe ATTITUDES ET COMPORTEMENT MEE e Le jeune est il sujet des troubles du comportement sautes d humeur Q oui Q non Si oui merci de nous pr ciser m Ce qui caract rise le trouble ou la crise automutilation cris isolement mise en danger agressivit l m Ce qui d clenche ou peut d clencher la crise i l m Ce qui peut calmer arr ter l2. a E E E Organisme e Code Fa o PE AU ee a Ou accepterait d autres propositions de s jours pour un d part Q en juillet Q en ao t Q Vacances scolaires hors t zone scolaire Q Toussaint Q No l Hiver Q Printemps VOYAGE COLLECTIF DS Certains s jours proposent un voyage collectif au d part de certaines villes voir catalogue Attention les fauteuils lectriques et manuels non pliants ne peuvent pas tre tous accept s dans les voyages collectifs Contacter l organisateur e Le jeune souhaite participer au voyage collectif Q oui U non AU d part TE e ou elle est titulaire d un avantage tierce personne 0 oui Q non mention appos e sur la carte d invalidit par la MDPH L enfant ou l adolescent vit Q en famille Q toute l ann e Q en famille d accueil Q vacances scolaires Q week end QU en tablissement Q toute l ann e Q internat Q vacances scolaires Q externat Q week end L enfant ou l adolescent est suivi par un tablisse ment ou un service sp cialis oui Q non Veuillez agrafer une photo r cente E Si oui inscrire les coordonn es de l tablissement CEPREC CHENE PEEVE Cette photo sera conserv e par le EOSS EE EEE service APF Evasion EE EE ER Nom et fonction de la personne r f rente au sein de l tablissement ou du service obligatoire Cachet Merci de cocher les cases des situations correspondant le mieux
3. e Le jeune viendra t il avec une paire de lunettes de secours Q oui Q non e quels moments de la journ e ou pour quelles activit s l enfant doit il porter lunettes ou lentilles e Comment se d place t il Q seul l aide d une canne blanche Q au bras de quelqu un Q seul quand il conna t les lieux Q toujours accompagn D FICIENCE AUDITIVE DS e Quel est le degr de d ficience auditive du jeune Q non entendant Q gauche Q droit Q malentendant Q gauche Q droit e Le jeune porte il une proth se auditive Q oui Q non Q gauche Q droit e Le jeune porte il des implants Cochl aires Q oui Q non Q gauche Q droit e Quel entretien doit on mettre en place nettoyage changement pile A quelle fr quence e Dans sa communication avec les autres le jeune Q lit sur les l vres Q utilise le langage des signes Q utilise une gestuelle propre et simple Q parle Q n a aucun moyens de communication INFORMATIONS QUE VOUS SOUHAITEZ COMMUNIQUER EEEE AUX PERSONNES QUI ACCUEILLERONT LE JEUNE PENDANT SES VACANCES EN CAS D URGENCE PENDANT LE S JOUR NOUS POURRONS JOINDRE BSSSSSN Attention il est n cessaire de nous communiquer les coordonn es de personnes joignables pendant le s jour NOM Pr NOM mie Si lien de parent quel est ce lien ssns VAE RSR RE Code postal AE iaaa aaS A M decin traitant NOM Pr NOM mn AGTESSE Code postal A l i l M decin et ou service sp cialis NOM Pr
4. NOM mm RE Code postal Ville i A PI CES JOINDRE AU DOSSIER OBLIGATOIREMENT MEMME Q Photocopie de la carte d invalidit Q Photocopie de la carte d assur e social e et de l attestation Q Le dossier m dical feuillet joint Q Copie des prescriptions m dicales m dicaments soins kin ou IDE location de mat riel Q Si l enfant se rend sur le s jour avec son fauteuil roulant lectrique la photocopie de l assurance du fauteuil Q Le dossier de demande d aide aux projets vacances ANCV si vous souhaitez obtenir cette aide financi re Q Le ch que des frais d inscription cf pages g n rales du catalogue Q Une copie de votre carte d adh rent l APF Je soussign e R NO a E i aE E A EA A E A Domicili e Ode E agissant en qualit de repr sentant l gal de l enfant ou de l adolescent d clare avoir rempli avec objectivit ce dossier je m engage lire et respecter les conditions g n rales et particuli res de l organisme de vacances qui accueillera le jeune Je m engage r gler directement l organisme de vacances ou lui fournir les originaux de prises en charge Bons CAF bons vacances Autorise les responsables du s jour de vacances apr s consultation d un m decin en cas d urgence faire tous les soins m dicaux que n cessiterait l tat de sant de l enfant ou de l adolescent le faire hospitaliser et op rer en cas d absolue n cessit D clare qu il n y a pas d interdictio
5. Q oui Q non DURS IE oui de quel ordre Z ZZZ AUTONOMIE DE D PLACEMENT DS L enfant ou l adolescent peut marcher Q seul e pendant D mn Q avec l aide de quelqu un Q allure ordinaire pas d atteinte des membres inf rieurs Q lentement Q monter et descendre seul e les escaliers Q monter et descendre seul e quelques marches Q utilise des cannes ou des b quilles Q utilise un d ambulateur Q utilise pa rfois un fauteuil pr ciser les conditions d utilisation du fauteuil dans le paragraphe ci dessous L enfant ou l adolescent utilise un fauteuil Qi en permanence pr ciser Q ne peut pas se tenir debout Q a un appui plantaire transfert Q occasionnellement pour les sorties et il emportera son fauteuil sur le lieu du s jour e man uvre seul e son fauteuil manuel l int rieur Q oui Q non l ext rieur Q oui Q non e man uvre seul e son fauteuil lectrique l int rieur Q oui Q non l ext rieur Q oui Q non L enfant ou l adolescent viendra avec Rayer la mention inutile Q son fauteuil roulant manuel pliant non pliant Q son fauteuil roulant lectrique pliant non pliant Dimensions du fauteuil non pliant Hauteur cm Largeur cm ou du manuel s il n est pas pliant Profondeur cm Poids kg Coordonn es du r parateEUT nn A T l l GESTES DE LA VIE QUOTIDIENNE EEEE L enfant ou l adolescent utilise ses membres sup rieurs Motricit des bras Q ordina
6. jeune viendra t il avec son mat riel et son alimentation Q oui Q non Si non merci de nous pr ciser qui contacter ce Sujet mm PILEPSIE VENTUELLE DS Q n est pas sujet aux crises d pilepsies QI est sujet aux crises d pilepsies my Merci d en pr ciser la fr quence joindre copie de l ordonnance ou du protocole le cas ch ant me Conseils en cas de crise nn AUTONOMIE RESPIRATOIRE EEEE Q n a aucun probl me respiratoire Q doit faire attention sensibilit aux infections pr cautions altitude ou effort Kin PR CISE Q est trach otomis e actuellement Q a de l oxyg ne de fa on intermittente ou permanente Pr CISEr Q a une ventilation nocturne assist e respirateur nocturne permanente Pr CISEr Pour toute assistance respiratoire merci de joindre au dossier d inscription une note explicative M DICAL ET PARAM DICAL M Q Kin sith rapie Nature des s ances FF QUENCE mm fois par semaine Peuvent elles tre interrompus pendant le s jour Q oui Q non Q Soins infirmiers Nature des SOINS FF QUENCE mm fois par semaine Peuvent ils tre interrompus pendant le s jour Q oui Q non Q M dicaments prescrits par le m decin Q au lever Q au petit d jeuner Q au d jeuner Q au go ter Q au d ner Q au coucher Le jeune g re t il la prise de son traitement seul Q oui Q non Merci de joindre ce dossier une copie de la des p
7. C APF vasion D Association des Paralys s de France Cadre r serve l APF Nom de son responsable l gal si diff rent ss ssssssssnnsssssnsssnrssrressrinssnreesnrnssnrresnrresnrrenns N D INSCRIPTION AATESSE nn Cachet de la d l gation de l tablissement ou du service APF T l situe du dieu E N EE Mail l Date de naissance EN P Nationalit mr N de s curit sociale et d affiliation voir attestation Dossier suivi en d l gation en tablissement ou en service par RSR Nom de l aASSUr mr Adresse de la caisse ou de l organisme assimil Fonction Ayant droits CGOS N mme T L i Organisme TYPE DE D FICIENCE Q Motrice Q Sensorielle surdit c cit LIEU AU S jJOUF Mentale Nom du s jour QI Polyhandicap C1 Comportementale mal tre T i hyperactivit trouble du comportement Dates du S jOUr i E N E Animateur r f rent i Origine du handicap Diagnotic m dical Aide financi re ANCV APE a Ann e o il a d but Avez vous d j particip un s jour Enfance Jeunesse Q oui Q non Si oui date et lieu de votre dernier SJOU S JOUR S CHOISI S de 1 6 par ordre de pr f rence M de OO Code Fee Ce OR TE 2 Organisme i Code Lu AU AU mn S E TEA Organisme o Code A QU o AU mm 1 S O Organisme i Code EREA QU osses AU a OO Code EEA OU ee 1
8. a crise i l e Quels sont les signes ext rieurs qui peuvent aider d celer une douleur ou un malaise RYTHME DE VIE ESS e L enfant est il facilement fatigable Q oui Q non LE JOUR e Vers quelle heure a t il l habitude de se r veiller R n e Le temps de repos allong quotidien sieste est il indispensable Q oui Q non e En dehors de la sieste doit il rester allong Q oui Q non my Si ouj combien de temps i et quel moment de la journ e o LA NUIT e De combien d heures de sommeil a t il besoin en moyenne h e Doit on avoir une attention particuli re au temps de sommeil Q oui Q non e A t il besoin d une surveillance particuli re Q oui Q non OO e Comment doit il tre allong Q sur le dos Q sur le ventre Q peu importe Q sur le c t Q droit Q gauche e Doit il changer de position durant son sommeil Q oui Q non mw Si oui indiquer la fr quence des retournements Est il souhaitable que le lit ait des bas flancs Q oui Q non COMMUNICATION m Q a l usage de la parole pr ciser Q ordinaire Q difficile Q tr s difficile Q n a pas l usage de la parole Utilise des accessoires de communication Q oui Q non Si oui lesquels Q pictogrammes Q alphabet Q synt se vocale Poss de son propre langage code par signes ou onomatop es Q oui Q non Si oui merci de nous communiquer avant le s jour une note explicative et de l emporter sur le lieu de s jour A t il un d ficit de communication
9. ions de nos outils de communications ext rieures Si vous ne souhaitez pas que ces images soient utilis es merci de bien vouloir le mentionner ci apr s J j accepte que ces images soient utilis es Signature Q je n accepte pas que ces images soient utilis es Impression APF Entreprises 3i concept Imprim Vert 02 98 59 58 09
10. ire Q mouvements ath tosiques incontr l s Q peu de force ne peut pas soulever d objets lourds Motricit des mains Q ordinaire Q peu de motricit fine difficult dans les gestes demandant de la pr cision Q peu de force Pr ciser ce que l enfant ou l adolescent peut faire a son rythme e Se l ve et se couche Q seul e Q aide partielle Q aide totale e Fait sa toilette lavabo Q seul e Q aide partielle Q aide totale e Se douche ou se baigne Q seul e Q aide partielle Q aide totale e Se rase si n cessaire Q seul e Q aide partielle Q aide totale e S habille Q seul e Q aide partielle Q aide totale e Mange Q seul e Q aide partielle Q aide totale Q avec des couverts ordinaires Q uniquement la cuill re Q avec ses propres couverts e Boit Q seul e Q aide partielle Q aide totale 3 emporter sur le lieu du s jour Q au verre Q avec une pipette ou une paille Q avec son propre gobelet e Y a t il des pr cautions prendre pour porter et installer l enfant Q oui Q non SI OUI pDr C SET nee EEEE EEEE en ae MAT RIEL DS e A t il besoin d appareils particuliers ou de proth ses le jour Q oui Q non mw Si OUI de quel TYPE mm w Quelle est la fr quence du port mn e A t il besoin d appareils particuliers ou de proth ses la nuit Q oui Q non mw Si OUI de quel TYPE mm w Quelle est la fr quence du port mn Merci de joindre le mode d emploi de la pose si n cessaire e A t il besoin d une verticalisation journa
11. li re Q oui Q non my Si OUI pr ciser la fr quence i fois par semaine et le temps d utilisation h a chaque fois e Quelle est la quantit de mat riel n cessaire non fourni par le s jour N E protections menstruelle SR protections urinaire par jour A ENEA sondes urinaire par jour EO _ tuis p nien par jour e Quel autre mat riel apportera t il sur le lieu du s jour e e A t il besoin de mat riel de location sur place Q oui Q non my Si OUI lequel merci de fournir la prescription i CONFORT PERSONNEL ME Q n a aucune difficult pour la miction ou pour aller la selle Q a des difficult s pour la miction ou pour aller la selle S il y a des difficult s merci de compl ter le questionnaire ci dessous e Mode de miction Q normal sur wo Q bassin ou pistolet Q tui p nien ou vulvaire poche d urine 2 sondage e fois par jour effectu par un tiers Q auto sondage fois par jour assur seul e Q sonde demeure fr quence du remplacement i Q stomie urinaire ur t rostomie fr quence du remplacement nn L protection couches al ses AUTreES Dre e Quelque soit le mode de miction Q assure seul e en toute circonstances voyage Q aide partielle ou dans certains cas pr paration du mat riel Q aide importante ou totale assur par un tiers e Cependant des fuites peuvent survenir Q jamais ou exeptionnellement Q assez f
12. n suivre les acti vit s du s jour l exception des r serves mises sur le certificat m dical et autorise l enfant ou adolescent participer des minis camps de 2 3 jours maximum en camping am nag si cette activit est possible lors du s jour Si mon enfant vient au s jour avec un fauteuil roulant lectrique il apportera galement et imp rativement un fauteuil manuel Q p re Q m re Q tuteur autre pr CISezZ i Certifi exact lu et APPrOUV mn E E 20 Signature Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destin traiter votre demande de d part en vacances Les destinataires des donn es sont le correspon dant de la structure APF qui vous accompagne dans la constitution de ce dossier les membres d APF Evasion au si ge national de l APF ainsi que le personnel de l organisme de vacances sollicit Conform ment la loi informatique et libert du 6 janvier 1978 vous b n ficiez d un droit d acc s et de rectification aux informations qui vous concernent Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant veuillez vous adresser APF Evasion S jours Enfance Jeunesse 17 boulevard Auguste Blanqui 75013 PARIS UTILISATION DE L IMAGE SSSR Il se peut que des photographies soient prises pendant ce s jour dans le but d tre utilis es pour certaines parutions internes l organisme de vacances ou comme illustrat
13. r quemment Q la nuit Q tous les jours ou presque Q le jour L enfant ou adolescent suit il un programme de r ducation urinaire Q oui Q non e Mode de d f cation Q normal sur wo Q sur bassin Q utilise des produits locaux type microlax Si oui quelle fr quence i Q exon ration digito rectal doigtier fois par jour O fois par semaine Q par l enfant ou l adolescent Q par un tiers Q stomie digestive fr quence du remplacement Ur Q protection car incontinence e Quelque soit le mode de d f cation Q assure seul e Q aide partielle ou dans certains cas Q aide importante ou totale e Cependant des fuites peuvent survenir Q jamais ou exeptionnellement Q assez fr quemment Q quotidiennement ou presque Q le jour Q la nuit ALIMENTATION DS e Mode d alimentation Q ordinaire Q mix e Q hach e menue Q ent rale e Y a t il des aliments viter tout prix Q oui Q non m SI OUI lesquels nn OO E EEE eR TER ES A RN ENSE S e L enfant ou l adolescent est il sujet aux fausses routes Q oui Q non my Si oui il y a t il des trucs pour les viter nn e Suit il un r gime alimentaire Q oui Q non my Si O i Q rigoureux Q souple my Merci de pr ciser le type de r gime hypocalorique sans SE a a A i e En cas d alimentation ent rale merci de pr ciser mw La fr quence Q le jour Q uniquement Q la nuit Q uniquement Q le jour et la nuit w Le jeune s alimente t il aussi par voie orale Q oui Q non m Le
14. rescription s et de mettre l original ainsi que la quantit n cessaire de m dicaments dans la valise du jeune Merci de pr parer un pilulier pour les premiers jours du s jour TROUBLES ASSOCI S ET AUTRES D FICIENCES D FICIENCE MENTALE DS e Le jeune comprend t il une consigne simple r gle d un jeu consignes de s curit Q oui Q non e A t il la notion du danger Q oui Q non Si non quelles pr cautions particuli res pouvez vous conseiller l quipe encadrement e A t il la notion du temps Q oui Q non e A t il la notion de l espace Sait il se rep r dans un lieu Dans un groupe Q oui Q non e Sur combien de temps peut on mobiliser sa concentration Q aucune concentration possible Q quelques minutes Q 1 heure Q plus d 1 heure e Si le jeune a un retard de d veloppement ou d acquisition quelle tranche d ge diriez vous qu il se rapproche le plus Physiquement taille pubert l ans Intellectuellement lecture criture logique i n ans Dans ses centres d int r ts jeux habitudes i ans D FICIENCE VISUELLE DS e Quel est le degr de d ficience visuelle du jeune Q non voyant Q gauche Q droit Q malvoyant Q gauche Q droit Q ne voit pas de pr s Q ne voit pas de loin Q ne voit pas les reliefs Q ne voit pas les couleurs AUTO a E e Le jeune porte t il des lentilles de contact Q oui Q non my Si oui g re t il la pose et l entretien seul Q oui Q non e Le jeune porte t il des lunettes Q oui Q non
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