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La bilharziose urinaire dans le monde

1. een 79 ANNEXES M M 80 Premi re partie INTRODUCTION Les schistosomoses commun ment appel es bilharzioses sont l exemple m me de maladies les plus anciennes et des plus actuelles de l humanit Maladies end miques dans 79 pays elles affectent environ 300 millions de personnes dans le monde Elles constituent la parasitose la plus r pandue apr s le paludisme Parmi les cinq esp ces du genre Schistosoma parasites de l homme Schistosoma haematobium est l agent responsable de la bilharziose uro g nitale Celle ci est la plus fr quente des schistosomoses humaines Elle s vit dans 54 pays d Afrique et d Asie occidentale et le nombre de personnes infest es est estim 90 millions Extraordinaire parasite vivant en couple S haematobium semble tout fait adapt son h te humain et son environnement Essayons de comprendre pourquoi malgr des ann es de lutte ce parasite reste toujours aussi pr sent aujourd hui Pour cela nous traiterons de l aspect pid miologique de la bilharziose urinaire en tudiant les donn es actuelles et en essayant d expliquer les l ments qui ont conduit cet tat Ce travail comporte trois parties La premi re est consacr e au parasite o nous pr senterons tes informations essentielles conna tre sur S haematobium pour appr hender le probl me notamment l indispensable cycle parasitaire et les m thodes de
2. 1 ovalaire ovalaire losangique arrondie 2 terminal lat ral petit Epson temina lateral paulement parfois absent Taille longueur 115 170 um 115 170 um 140 240 um 60 80 um largeur 40 70 um 40 70 um 40 60 um 40 55 um Coloration vert rouge rouge rouge Zieh B Bs li p unies biopsies selles biopsies selles biopsies Pr l vements v sicales et selles rectales rectales rectales Tableau 1 Caract ristiques morphologiques des ufs des diff rents schistosomes humains 9 1 2 Num ration des ufs dans les urines La num ration consiste compter le nombre d ufs pr sents dans 10 ml d urines Technique de centrifugation apr s centrifugation de 10 ml d urines compter tous les ufs pr sents dans le s diment au faible grossissement Technique de filtration de Plouvier Le Roy et Colette l aide d une seringue remplie de 10 ml d urines filtrer sur un filtre en papier de 12 mm de diam tre fix sur un support Millipore Compter les ufs pr sents sur le filtre apr s coloration au lugol Il existe aussi des filtres avec une membrane de polycarbonate nucl opore ou de polyamide tiss e nytrel 16 Premi re partie 9 2 Le diagnostic indirect De nombreuses techniques ont t propos es et employ es pour le diagnostic s rologique des infections Schistosoma Comme il est difficile d lever S haematobium au laboratoire la plupart des anti
3. E e d Ue Vie e eo 31 3 LA PR VALENCE DE L INFESTATION 3 1 La pr valence en fonction de 3 1 1 Exemple d une tude au Togo 3 1 2 Exemple de l tude au Mali 3 1 3 Les facteurs explicatifs 3 2 La pr valence en fonction du sexe 3 2 1 Etude au 3 2 2 Etude au 3 2 3 Facteurs explicatifs L INTENSIT DE L INFESTATION 4 1 L intensit en fonction de l ge exemple dans un foyer de Madagascar 37 4 2 L intensit en fonction du sexe exemple du Nigeria 39 Bi LAMORBIDIT eto Hh e I PER EFE Tena di Ca ad 5 1 Les l sions v sicales 5 1 1 L h maturie 5 1 2 Les l sions v sicales d tect es par For 5 1 3 Le cancer de la vessie 5 2 Les atteintes du haut ei urinaire 5 3 Les autres mamfestatiOBs s s aie enisi de ATE UR REX n 5 3 1 Les modifications h pato spl niques 5 3 2 Les atteintes g nitales Ge LA MORTALIT reana ana re Da rE see era de seuss area Piera ea ss eto TROISI ME PARTIE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE URINAIRE 1 OBJECTIFS ET MISE EN PLACE DES PROGRAMMES DE LUTTE sisi 51 1 1 Les strat gies de mise en place des programmes de lutte 51 1 2 Les objectifs d un programme de lutte 52 1 3 Les tapes de la lutte anti bilharzienne eene 54 1 3 1 La phas
4. peron d pourvus de clapet la forme larvaire furcocercaire et l absence des stades r die et m tacercaire la p n tration chez l h te par voie transt gumentaire 3 LA MORPHOLOGIE DES PARASITES Le ver m le de haematobium est de teinte blanch tre il mesure 10 15 mm de long et 0 8 1 5 mm d paisseur De Gentile er al 1996 Il est cylindrique au niveau de son tiers ant rieur qui porte 2 ventouses le reste du corps est aplati et les bords lat raux se replient ventralement pour d limiter le canal gyn cophore o se loge la femelle Les t guments sont tubercul s et couverts d pines La femelle mesure 13 5 22 5 mm de long elle est filiforme plus longue que le ver m le a Il existe dans les deux sexes une ventouse orale situ e l extr mit ant rieure du corps qui s ouvre dans l sophage et une ventouse ventrale organe de fixation Sauf lors de la ponte la femelle est plac e dans le canal gyn cophore les organes Premi re partie _ S haematobium vers adultes b S haematobium uf a gauche la femelle a droite le male S haematobium miracidium d S haematobium furcocercaire d apr s www nt who int tropical diseases databases imagelib pl g nitaux situ s ainsi face face permettent une copulation quasi permanente Les ufs de S haematobium sont ovalaires mesurent 115 170 x 40 70 um et poss dent un peron terminal b La coque
5. 104 057768 7 UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY na 2001 JDOWTOLOGIE FACULTE DE PHARMACIE La bilharziose urinaire dans le monde aspects pid miologiques THESE Pr sent e et soutenue publiquement Le 24 avril 2001 pour obtenir le Dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Aline FERANDEL Membres du Jury Pr sident Mme Jeanine SCHWARTZBROD Professeur en Bact riologie Parasitologie Facult de pharmacie Nancy Juges GERARD Professeur et chef du service de r animation m dicale C H U de Brabois Nancy Mme Anne VOIRIN TIERCELIN Docteur de 3 cycle en toxicologie Pharmacienne FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSITE Henri Poincar NANCY I Membres du personnel enseignant Doyen Mme Chantal FINANCE Vice Doyen Mme Anne ROVEL SH M BERNANOSE Andr M VIGNERON Claude 9i _ Mle BESSON Suzanne Mle GIRARD Th r se M LECTARD Pierre z 8 ESEEEEEE SSSSESEES o ups E ASTIER Alain ATKINSON Jeffrey BAGREL Alain BATT Anne Marie BLOCK Jean Claude BONALY Roger CAPDEVILLE ATKINSON FINANCE Chantal FRIANT MICHEL Pascale GALTEAU Marie Madeleine HENRY Max HOFFMAN Maurice JACQUE Michel LABRUDE Pierre LALLOZ Lucien LEROY Pierre MAINCENT Philippe MARSURA Alain MARTIN Jean Armand MORTIER Francois NICOLAS Alain REGNOUF DE VAINS Jean Bernard SCHWARTZBROD Janine SCHWARTZBROD Louis SIEST G rard SIMON Je
6. infestation ne jouent de r le Chez l enfant il existerait une interaction dynamique entre le parasite et un syst me immunitaire en adaptation alors que chez l adulte une r ponse mature par les anticorps contr lerait l infestation Mutapi ef al 1998 ont constat que le traitement par praziquantel sur 41 l ves infest s acc l rerait le d veloppement d une immunit acquise en effet dans les 12 semaines qui suivent la dose de praziquantel la r ponse dominante devient celle des IgG par rapport aux IgA Mais toutes ces tudes biologiques et exp rimentales ne doivent pas faire oublier les r alit s pid miologiques 8 2 L immunit cellulaire La cytotoxicit m diation cellulaire est d pendante des anticorps ADCC Antibody Dependent Cell Cytotoxicity qui se lient d une part au parasite par leur r gion Fab et d autre part aux cellules de l immunit par leur r gion Fc Les cellules les plus actives sont les macrophages les osinophiles et les neutrophiles Les lymphocytes notamment Th2 participeraient par l interm diaire de leur s cr tions d IFNy d Il4 et IIS l activation de la r ponse cellulaire et humorale Medhat e al 1998a Les diff rents produits d riv s nitr s et oxyg n s MBP s cr t s par ces cellules ont une action directe sur le parasite sans oublier l action du compl ment 9 LE DIAGNOSTIC DE LA BILHARZIOSE URINAIRE 9 1 Le diagnostic direct Ii repose sur la mise
7. t le doublement des surfaces consacr es aux cultures de la canne sucre et du riz et l augmentation des rendements du ma s Malheureusement ce haut barrage bloque la quasi totalit des particules limoneuses descendues des montagnes thiopiennes Ceci a eu pour effet de limiter l amendement naturel dont b n ficiaient jusqu alors les sols de la vall e d augmenter dangereusement le pouvoir rosif du fleuve de voir les lagunes p ri deltaiques se saliniser et surtout de provoquer des modifications de la faune et la flore aquatiques En l absence de turbidit les eaux devinrent limpides les herbiers plus vivaces donc plus favorables la diffusion des mollusques h tes interm diaires Ainsi s explique pour une grande part la multiplication des foyers de bilharziose urinaire en haute Egypte et l accroissement de 5 mansoni dans le Delta La connexion par voies d irrigation de l espace nilotique et de la zone du canal de Suez explique la progression des schistosomoses dans la r gion d Ismailiya Le lac Nasser quant lui voit se diffuser peu peu Bulinus truncatus et par cons quence directe S haematobium La pr valence est galement largement fonction de l insalubrit des points de ravitaillement en eau Aux sources quip es de conduits aux puits profonds correspond un faible taux d infestation en revanche la m thode de pompage manuel la plus rudimentaire correspondent les plus hautes pr valences La pleine utilisati
8. tre la milliamine L et la dose l tale 90 du latex est de 0 15 p p m pour le genre Bulinus Reste attendre leur mise en place sur le terrain grande chelle 4 3 Lecontr le biologique Les essais de lutte biologique sont assez rares il consiste en l introduction de pr dateurs ou de comp titeurs vis vis du mollusque h te interm diaire En ce qui concerne S haematobium des tudes r alis es au Kenya ont essay d introduire une crevisse pr dateur de Bulinus africanus Mkoji et al 1999 Le travail s est d roul dans 6 coles 3 paires une tant t moin l autre exp rimentale la pr valence de la bilharziose urinaire tait lev e de 27 65 L crevisse Procambarus clarkii a t introduite dans des plans d eau lieux de transmission de la bilharziose urinaire Des contr les tr s r guliers ont permis d observer l volution de l implantation des crevisses de la disparition des mollusques h tes 75 Troisi me partie interm diaires et de l infestation S haematobium chez les coliers les malades ayant re u un traitement par praziquantel 6 mois apr s l introduction des crevisses Apr s trois ans les r sultats obtenus sont mitig s dans la premi re paire de villages les crevisses ne se sont pas implant es dans leur nouvel environnement il n y a donc pas eu de modifications significatives du nombre de bulins ni de r duction de la transmission de la maladie Dans la
9. 11 des personnes non infest es se souviennent d une ancienne h maturie et seulement 3 ont une h maturie actuellement La diff rence entre les deux groupes est significative p lt 10 si bien que la recherche d une h maturie ancienne ou actuelle est souvent utilis e comme valeur diagnostique dans les enqu tes de masse e Prevalence de hematuric en fonction de l ge Traor et al 1998b ont effectu une tude au Mali en 1991 sur 1 041 individus Ces personnes ont toutes subi un examen clinique parasitologique un examen chographique et ont r pondu un questionnaire Les ufs de S haematobium ont t recherch s apr s filtration des urines et l h maturie l aide d une bandelette r active Combur 9 Les r sultats obtenus sont class s en fonction de l ge Figure 10 Dans cette tude 55 8 de la population est atteinte de bilharziose urinaire dont moins de 11 excr tent plus de 50 ufs 10 ml Parmi les bilharziens 27 pr sentent une macro h maturie et 47 une micro h maturie La micro et la macro h maturie sont plus fr quentes dans la tranche d ge la plus infest es c est dire les 7 14 ans avec une pr valence de respectivement 45 et 66 L intensit est aussi maximale dans cette tranche d ge avec 23 8 des enfants qui excr tent plus de 50 ufs 10 ml Les individus de moins de 15 ans sont donc les plus touch s par S haematobium et par les l sions qu engendre l
10. 70 Pr valence en 4 6 12 18 mois apr s traitement 1 49 oeufs 10 gt 50 oeufs 10 ml 0 oeuf 10 ml Figure 20 Efficacit du praziquantel sur l intensit de la maladie Tsunguni 69 Troisi me partie Le r le de l immunit protectrice a t cit comme une explication possible de la pr disposition a la r infestation A Kibaokiche le groupe de malades est compos d un peu plus de gar ons que de filles alors qu il n y a pas de diff rence dans l autre cole De plus dans cette tude les garcons sont plus fortement infest s que les filles Le sexe masculin et la forte intensit de la maladie avant le traitement semblent pr dictifs de r infestation 0 008 et p 0 0001 Les deux villages tant tr s proches ni les conditions cologiques ni les diff rences de comportements ne peuvent expliquer la variation dans la r infestation Ces tudes prouvent incontestablement l efficacit du praziquantel en une seule prise sur la pr valence et l intensit de la bilharziose urinaire Pour que ce b n fice puisse se poursuivre dans le temps il est important de prendre en charge le probl me de r infestation en commen ant mettre tout d abord en place un programme d ducation sanitaire et d assainissement 3 3 L action du traitement sur la morbidit 3 3 1 L effet sur l h maturie L tude pid miologique de Rasendramino a 1998b r alis
11. D autre part dans certains pays notamment ceux o la religion musulmane est pratiqu e la diff rence de pr valence entre les deux sexes peut tre plus importante car l usage interdit le plus souvent aux femmes de se d v tir pour se baigner Cette explication pourrait entrer en ligne de compte dans l tude r alis e au Nigeria 50 de la population est musulmane 4 L INTENSIT DE L INFESTATION L intensit de l infestation haematobium est la seconde donn e indispensable pour comprendre l pid miologie bilharzienne L intensit aussi appel e charge parasitaire correspond au nombre de parasites pr sents dans l organisme du malade elle s value gr ce la mesure du nombre d ufs excr t s dans les urines des personnes atteintes 4 1 L intensit en fonction de l ge exemple dans un foyer de Madagascar Une tude pid miologique de la bilharziose urinaire t men e par Rasendramino et al 1998a dans le village de Betalatala sur l le de Madagascar Il s agit d un foyer hyper end mique qui n a jamais recu de traitement syst matique sp cifique Les 574 habitants de plus de 5 ans ont subi un examen parasitologique des urines m thode de filtration un examen chographique et clinique complet Figure 6 Dans ce village malgache la pr valence de l infestation par 5 haematobium est de 76 Les tranches d ge les plus touch es sont les tranches 10 14 ans et 15 19 ans ou la f
12. HOFKIN B V KURIS A M STEWART OATEN A MUNGAI B N KIHARA J H MUNGAI F YUNDU J MBUI J RASHID J KARIUKI CH OUMA J H KOECH D K amp LOKER E S Impact of the crayfish Procambarus clarkii on S haematobium transmission in Kenya Am J Med Hyg 1999 61 5 p 751 759 MOTT K E Plant molluscicides Chichester Wiley 1987 326p MUTAPI F NDHLOVU P D HAGAN P SPICER J T MDULUZA T TURNER C M R CHANDIWANA S K amp WOOLDHOUSE M E J Chemotherapy accelerates the development of acquired immune responses to Schistosoma haematobium infection J Infect Dis 1998 178 p 289 93 93 NAUS C VAN DAM G J KREMSNER P G KRIJGER FW amp DEELDER AM Human IgE IgG subclass and IgM responses to worm and egg antigens in schistosomiasis haematobium a 12 month study of reinfection in cameroonian children Clin Infect Dis 1998 26 p 1142 1147 NDAMBA J NYAZEMA N MAKAZA N ANDERSON C amp KAONDERA Traditional herbal remedies used for the traitement of urinary schistosomiasis in Zimbabwe J Ethnopharmacol 1994 42 2 p 125 32 N GORAN E K UTZINGER J TRAORE M LENGELER C amp TANNER Identification rapide par questionnaire des principaux foyers de bilharziose urinaire au centre de la C te d Ivoire Med Trop 1998 58 p 253 260 NODA S SHIMADA M MUHOHO D SATO K KILIKU F B M GATIKA SM WAIYAKI P G amp AOKI Y Effect of piped water supply on human water contact patterns in a Schistos
13. Le praziquantel est le m dicament de choix pour toutes les schistosomoses La posologie est de 20 mg kg toutes les 8 heures pendant un jour D autres sch mas th rapeutiques certains avec des doses inf rieures sont galement recommand s notamment par l OMS 40 mg kg en prise unique pour toutes les esp ces de schistosomes Des taux lev s de gu rison sont obtenus quand les malades sont valu s au bout de 3 6 mois il existe une r duction nette du nombre d ceufs chez ceux qui ne sont pas gu ris Le m dicament est efficace chez les adultes et les enfants et est bien tol r m me par les malades au stade avanc h patospl nique de la maladie Les schistosomes ne semblent pas d velopper de r sistance au praziquantel L int r t de l utilisation prophylactique du m dicament n a pas t tabli Effets ind sirables Les effets ind sirables peu importants et transitoires directement attribuables au praziquantel sont fr quents 15 commencent quelques heures apr s l ingestion du m dicament et peuvent persister de plusieurs heures un jour Les plus fr quents sont des c phal es des sensations vertigineuses une somnolence et une lassitude les autres incluent des naus es des vomissements des douleurs abdominales l mission de selles molles un prurit une urticaire des arthralgies des myalgies et une fi vre peu lev e Des l vations minimes des enzymes h patiques ont t signal es occasionnell
14. Les enfants sont les premiers et les plus touch s par l infestation bilharzienne Okoli amp Odaibo 1999 ont tudi le comportement des l ves dans la ville d Ibadan au Nigeria Ils ont en effet des contacts fr quents avec l eau l occasion de t ches domestiques ou de jeux Avec l aide de leur maitre les enfants ont r pondu un questionnaire qui permet d valuer l importance de l exposition La nage qui expose compl tement et pendant une longue p riode repr sente 39 8 du total des activit s en contact avec l eau Les deux principales activit s qui entrainent un contact partiel pendant un temps interm diaire sont le lavage des v tements ou des ustensiles et le recueil de l eau et ils repr sentent respectivement 19 2 et 26 4 96 des activit s risque Enfin le pataugeage et le rafraichissement qui entrainent un contact limit et de courte dur e avec l eau repr sentent 14 6 96 des activit s en contact avec l eau De plus dans cette ville les garcons s occupent davantage 61 8 96 avec des activit s 25 Deuxi me partie en contact avec l eau que les filles 38 2 cette diff rence est significative p lt 0 01 et pourrait expliquer la diff rence de pr valence de la bilharziose urinaire dans les deux groupes Chez l adulte les contacts avec l eau sont fr quents dans certains m tiers Par exemple au Nigeria proximit des lieux de transmission l infestation est toujours sup rieure che
15. Les mollusques vivent dans des tendues d eau douce bien oxyg n e ti de pH variable il n y a donc pas de bulins dans les eaux saum tres Ils sont pr sents dans les mares et les marigots naturels ou artificiels le bord peu profond des rivi res des lacs et dans les canaux d irrigation 20 ou 30 cm de profondeur Le gite aquatique doit contenir des substances organiques en suspension mais sans pollution chimique constituant la nourriture des bulins ainsi que des plantes immerg es Les bulins ont la possibilit lorsque le g te s ass che de s enfoncer dans la boue humide et d y rester en diapause jusqu la prochaine saison des pluies Certaines esp ces lacustres sont inf od es un g te unique d autres ont une aire de r partition tr s vaste et se rencontrent dans des points d eau de nature tr s diverse voir r partition g ographique des mollusques en annexel En g n ral B truncatus se trouve dans les grands lacs et les rivi res mais uniquement sur les bords calmes et peu profonds Il se rencontre aussi dans les r gions plus s ches de savane et du Sahel B globosus est surtout rencontr dans les savanes et les for ts plus humides dans les lacs les tangs de grande ou petite taille les rivi res et les foss s d irrigation L cologie des bulins explique que la bilharziose se soit organis e en foyers centr s sur les points d eau qui sont les lieux de transmission La croissance et la reproduction des mo
16. ant c dents m dicaux Histoire de la maladie le 3 septembre cette jeune fille a partag un repas typique local Trois jours plus tard elle a pr sent un syndrome f brile des naus es des vomissements et une diarrh e Elle s est autom diqu e par Clamoxyl 1 5 g j pendant 5 jours et par Tiorfan Le jour de la consultation il n est pas not de diarrh e ni fi vre seulement des douleurs abdominales pisodiques l examen clinique est normal Le bilan objective absence de syndrome inflammatoire H mogramme normal sans hyper osinophilie Bilan biochimique multiparam trique sans particularit IgE 1794 Frottis goutte paisse n gatifs Parasitologie des selles pr sence d assez nombreux oocystes de Cryptosporidium parvum et de quelques kystes d Entamoeba coli Coproculture mise en vidence de Shigella flexneri Compte tenu de ces r sultats un traitement par Ciflox 500 mg 2 fois par jour pendant 5 jours est prescrit Le 28 octobre 1999 M S M est revue en consultation pour contr le des selles Le bilan montre Vitesse de s dimentation VS 15 33 PCR 5 5 mg l Hyper osinophilie 1 31 18 3 Phosphatases Alcalines PAL 287 UI L Parasitologie des selles pr sence de rares kystes d Entamoeba coli Coproculture n gative Devant cette hyper osinophilie inexpliqu e le contr le biologique se poursuit Le 6 novembre les r sultats sont les suivants Prot ine C R active PC
17. arthralgies et myalgies ced mes fugaces toux et dyspn e asthmatiformes et diarrh e Il peut exister une h patospl nom galie l g re La num ration formule sanguine montre une hyperleucocytose avec hyper osinophilie Cette phase n est cliniquement marqu e que lors des primo infections Le traitement cette phase pourra viter le passage vers la p riode d tat 7 3 La phase d tat Les manifestations uro g nitales de la p riode d tat semblent souvent inaugurales Elles s expliquent par la ponte de nombreux ceufs dans la paroi de la vessie et de l uret re ou Premi re partie dans les organes g nitaux La coalescence d innombrables granulomes p riovulaires aboutit d importantes l sions de l appareil uro g nital Les autres manifestations s expliquent soit par la pr sence de couples de vers adultes ectopiques soit par des emboles ovulaires entra n s par le courant sanguin 4 distance des lieux de ponte 7 3 1 Les atteintes vesicales C est la localisation la plus fr quente la plus parlante mais aussi l une des moins graves au d part Cliniquement la dysurie et la pollakiurie sont diurnes et nocturnes des douleurs sus pelviennes exacerb es par la miction obligent parfois le malade a se courber en deux et peuvent donner l impression d urines chaudes Les h maturies sont quasi constantes mais capricieuses typiquement terminales elles sont parfois abondantes et totales ou au
18. cise par un simple questionnaire lors d enqu tes d hygi ne en milieu scolaire Ansell e al 1997 L h maturie microscopique est mise facilement en vidence par des bandelettes r actives Hammad ef al 1997 e Pr valence de l h matune exemple Madagascar Dans l tude r alis e par Rasendramino ef al 19982 sur une population de 574 personnes la pr valence de la bilharziose urinaire est de 76 diagnostic par mise en vidence des ceufs 40 Deuxi me partie Pr valence en sujets infest s ATCD d h maturie sujets non infest s h maturie actuelle Figure 9 Pr valence de l h maturie Madagascar 70 60 50 40 30 Pr valence en 20 i 2 6 ans 7 14 ans 1524ans gt 25 ans taux d infestation macroh maturie microh maturie Figure 10 Pr valence de l h maturie en fonction de au Mali aa Deuxi me partie dans les urines Tous les patients ont t interrog s sur l existence d ant c dents d h maturie ou une h maturie actuelle dans la semaine qui pr c de ou pendant l enqu te Les urines ont t analys es l aide de bandelettes r actives N phur 7 test Les ant c dents d h maturies sont pr sents chez 59 des personnes atteintes de bilharziose urinaire Figure 9 et l h maturie actuelle est d tect e chez 40 de ces bilharziens
19. es 90 millions dont plus des deux tiers sont des enfants 1 LA R PARTITION G OGRAPHIQUE La r partition g ographique de la bilharziose urinaire n est pas un ph nom ne statique elle a subi et subira encore des variations avec la fluctuation des facteurs affectant P pid miologie des schistosomoses De plus notre compr hension de la diversit de l pid miologie est influenc e par l accumulation des r sultats positifs il n existe malheureusement que tr s peu de publications fournissant des r sultats n gatifs C est pour cette raison que la liste des diff rents foyers ne peut tre exhaustive et ne refl te pas exactement la r alit mais uniquement le nombre et la qualit des enqu tes pratiqu es sur le terrain La bilharziose Schistosoma haematobium existe sur tout le continent africain sauf les d serts du Sahara et du Kalahari et la pointe du sud de l Afrique y compris sur l le de Madagascar dans la p ninsule arabique et au Proche Orient Un petit foyer r siduel persiste dans la p ninsule indienne Carte 1 1 1 Les foyers d Afrique du Nord Alg rie la bilharziose urinaire est pr sente dans la r gion d Alger foyer de El Harrach R gha a du Gu de Constantine et de Khemis El Khechna dans trois oasis Aguedal Anefid Djanet et Iherir ainsi qu Biskra et Jdiouia Egypte la schistosomose v sicale existe dans toute la vall e du Nil dans le delta et autour du lac Nasser avec des pr
20. hexahydropyrazino 2 1 aj isoquinolin 4 one est un d riv synth tique pr sent sous forme de poudre cristalline blanche ou pratiquement blanche Il est tr s l g rement soluble dans l eau franchement soluble dans l alcool le chloroforme et le dichlorom thane Pharmacocin tique Apr s administration par voie orale le praziquantel est rapidement absorb avec une biodisponibilit d environ 80 96 m me pendant un repas Des pics de concentration plasmatique de 0 2 2 ug mL 0 6 6 4 nmol mL du m dicament sous forme inchang e sont atteints 1 3 heures apr s administration per os de la dose th rapeutique Dans le liquide c phalo rachidien les concentrations de praziquantel atteignent 14 20 de la concentration plasmatique La majeure partie du m dicament est rapidement m tabolis e en produits inactifs mono et polyhydroxyl s apr s un effet de premier passage h patique La demi vie du m dicament est de 1 h h 30 tandis que celle de ses m tabolites est de 4 6 heures L excr tion est faite essentiellement par le rein sous forme de m tabolites 70 en 24 h 80 en 4 jours 84 L cis pharanicetagiques Chez l homme aucune modification majeure des examens biochimiques ou h matologiques n a t d crite Les l vations transitoires des transaminases et rarement des anomalies lectrocardiographiques mineures peuvent survenir mais aucun dommage notable pour les organes vitaux n a t
21. nom galie Pr valence en 96 IA cat gorie 0 cat gorie1 cat goie2 cat gorie 3 non infest s infest s Figure 15 R partition des l sions h patiques en fonction de leur gravit et de l infestation ou non par S haematobium 48 Deuxi me partie 5 3 2 Les atteintes g nitales Leutscher al 1998 ont tudi les atteintes de l appareil g nital chez des femmes malgaches Un premier groupe est constitu de 154 femmes habitant dans le village de Betalatala o la pr valence de la bilharziose urinaire s l ve 75 6 Un second regroupe une quarantaine de femmes vivant 15 km village de Bebako o la pr valence de la maladie est faible 5 Ces femmes g es de 15 49 ans ont toutes subi un examen clinique gyn cologique avec pr l vements microbiologiques un examen parasitologique des urines et une chographie de l appareil g nito urinaire elles ont galement r pondu un questionnaire sur leur histoire m dicale Figure 16 40 30 28 20 o a 10 0 i Betalatala pertes vaginales douleurs pelvennes 1 irr gularit s menst E avortement spontan Figure 16 R partition des atteintes g nitales dans les deux villages La pr valence des manifestations g nitales est significativement plus lev e dans le groupe fortement atteint de bilharziose urinaire en c
22. rence d infestation entre les deux sexes est maximale au moment du pic 3 2 3 Facteurs explicatifs La r partition d mographique de la population tudi e est prendre en compte en effet le sex ratio M F est de 1 7 au Togo et de 1 3 au Nigeria parmi les enfants examin s La plus forte pr valence retrouv e chez les gar ons peut s expliquer par leur forte fr quentation des points d eau en particulier aux heures les plus chaudes 12 15 heures qui correspondent la p riode d mission massive des furcocercaires par les mollusques A ces m mes heures les filles sont plut t sollicit es par les travaux m nagers et fr quentent plus t t les points d eau Cependant d autres tudes n ont pas not de diff rence entre la pr valence masculine et f minine de l infestation Ces discordances peuvent s expliquer par la variabilit des comportements risque pr valant dans chacun de ces milieux respectifs 35 Deuxi me partie 40 30 ES 9 20 5 10 a 10 14 ans 15 20 ans Filles 1 Gar ons Figure 4 Pr valence de la maladie en fonction du sexe et de l ge au Togo 40 30 20 Pr valence en 10 610ans 11 15ans 16 20ans gt 20ans Filles E3 Gar ons Figure 5 Pr valence de la bilharziose urinaire en fonction du sexe et de l ge au Nigeria 36 Deuxi me partie
23. signal Chez l animal aucun effet n est observ jusqu des doses environ 100 fois sup rieures aux doses th rapeutiques il est alors noter des signes de toxicit du syst me nerveux central Une grande vari t d tudes de mutagen se canc rogen se embryotoxicit et t ratog nicit ont t n gatives Autres utilisations th rapeutiques Taeniase et bothrioc phalose La posologie est de 10 mg kg pour les infections Taenia saginata et de 25 mg kg pour Diphyllobothrium latum ce qui entraine des taux de gu rison de 97 100 Vingt quatre quarante huit heures apr s le traitement un ver en train de se d sint grer est mis dans les selles Des purges avant et apr s ne sont pas n cessaires La gu rison ne peut tre pr sum e que si des anneaux ne r apparaissent pas 3 5 mois apr s le traitement Pour Taenia solium il faut donner une administration unique de 10 mg kg Actuellement il est conseill d administrer une purge efficace 2 heures apr s ie traitement pour liminer tous les anneaux matures avant que des ufs ne puissent tre lib r s Cysticercose neurologique sous cutan e La neurocysticercose infestation par le stade larvaire de Taenia solium devrait tre trait e par praziquantel qui apparait le plus actif sur les cysticerques parenchymateux c r braux et moins sur les cysticerques intravasculaires Le traitement est de 50 mg kg jour fractionn s en 2 3 administrations d
24. 10 mois apr s le traitement suite la saison des pluies montre que les mollusques sont toujours absents de 2 mares sur les six Dans un deuxi me temps la proc dure a t appliqu e dans deux villages Guereme et Minjil situ s dans la division de Kaele Les mollusques ne sont pr sents que dans 13 des 15 mares tudi es Les employ s locaux ont ensuite trait les points d eau de fa on obtenir une concentration de niclosamide comprise entre 0 5 et 1 p p m Les r sultats suivants ont t obtenus parmi quelques mares trait es Tableau 5 Mares n 1 2 3 4 5 Circonf rence en pas 202 36 44 106 70 Quantit de niclosamide 500 50 50 100 100 Avant application Bulinus globosus 200 3 44 0 4 0 0 0 0 0 Bulinus senegalensis 0 0 5 0 1 0 95 1 17 1 24 72 h apr s traitement Bulinus globosus 0 78 0 6 0 3 0 0 0 0 Bulinus senegalensis 0 0 2 1 0 0 1 18 1 9 1 mois apr s traitement Bulinus globosus 0 65 0 2 0 0 0 0 0 0 Bulinus senegalensis 0 0 0 2 0 0 0 11 0 2 mollusques vivants morts Tableau 5 R sultats du traitement par niclosamide sur 5 mares m Troisi me partie Dans ces cinq mares tous les B globosus et 97 des senegalensis ont t limin s 24 72 heures apr s le traitement par le niclosamide Un mois plus tard plus aucun bulin n est retrouv vivant Le co t total du programme
25. Escherichia coli 10 ml Absence d ufs de bilharzies dans les selles et les urines Goutte paisse n gative S rologies anguillulose cysticercose chinococcose bilharziose distomatose amibiase larva migrans n gatives 233 Premi re partie Compte tenu de l histoire clinique et des stigmates biologiques le diagnostic de bilharziose a t voqu et un traitement par Biltricide a t administr 3 cp de 600 mg matin et soir pendant un jour Celui ci a t relativement bien support causant uniquement des c phal es et quelques vertiges Dans ce deuxi me cas la phase de p n tration des cercaires et la p riode d invasion sont cliniquement et biologiquement apparentes La suspicion de bilharziose a entra n un traitement par Biltricide Il n y aura pas de s roconversion le diagnostic sera confirm ult rieurement chez l autre patiente qui a effectu le m me s jour et la m me baignade 8 LES R ACTIONS IMMUNITAIRES Les m canismes immunitaires induits par 5 haematobium sont multiples complexes Ils sont remarquables par le fait qu ils entrent en jeu dans la formation des granulomes L apparition d une immunit protectrice serait galement l origine de certaines observations pid miologiques et reste la base de la recherche vaccinale 8 1 L immunit humorale Des tudes ont montr que les personnes atteintes de bilharziose urinaire d veloppaient des anticorps dirig s contr
26. a notre travail Nous vous remercions pour vos pr cieux conseils et votre disponibilit Que ce travail soit le t moignage de notre reconnaissance et de notre plus profond respect Madame Anne VOIRIN TIERCELIN Qui a accept de si ger ce jury Vous nous avez aid faire nos premiers pas dans votre officine pendant plusieurs t s et lors de notre stage de 6 ann e Merci pour la confiance que vous nous avez port pendant ces ann es Veuillez trouvez ici l expression de notre gratitude et de notre profond respect A Gilles Pour ton amour ta patience et ton soutien tout au long de mes tudes A mes parents Vous m avez permis de poursuivre mes tudes dans de bonnes conditions vous avez toujours t pr sents et vous avez port depuis le d but un grand int r t a ce domaine que vous connaissiez peu Pour tout cela pour votre patience et votre amour que cette th se soit le t moignage de mon affection et de toute ma reconnaissance A Marie V ronique et St phane Merci de m avoir aid dans la r daction et la pr sentation de cette th se Au personnel de la pharmacie Notre Dame de Lourdes et toutes les personnes passionn es que j ai rencontr es Merci pour votre accueil votre gentillesse et pour vos connaissances que je m efforcerai de toujours garder en m moire A tou te s mes ami e s de pharmacie et d ailleurs Pour notre amiti et tous les souvenirs que nous avons changer
27. cliniques et anatomo pathologiques confirment de mani re constante l association pid miologique entre schistosomose urinaire et cancer de la vessie Ces cancers sont observ s plus souvent chez les hommes que chez les femmes dans la plupart des pays mais pas dans tous avec un moyen de 40 ans 5 2 Les atteintes du haut appareil urinaire Vester et al 1997 ont galement observ les l sions de haut appareil urinaire l aide de l chographe chez les 824 patients maliens 3 types de l sions sont recherch es une dilatation des uret res une dilatation du bassinet et une hydron phrose Le diam tre du bassinet est consid r comme pathologique s il mesure plus de 8 mm pour les personnes ayant une taille de moins de 120 cm ou plus de 10 mm chez les personnes mesurant plus de 120 cm L paisseur du parenchyme r nal est consid r e r duite si elle mesure moins de 10 mm L hydron phrose est d finit comme 1 combinaison d une dilatation du bassinet et de l atrophie du parenchyme r nal La quantit d ceufs de S haematobium excr t s tant connue les r sultats sont pr sent s en fonction de l intensit de l infestation Figure 13 La bilharziose urinaire atteint 65 des patients examin s 91 des malades excr tent entre 1 et 100 ufs pour 10 ml d urines et 9 plus de 100 ufs pour 10 ml d urines De mani re globale une dilatation ur t rale est observ e chez 26 des bilharziens par rapport 8 c
28. contraire minimes la constatation fortuite d une h maturie microscopique ou d une fausse prot inurie est fr quemment r v latrice Les radiographies sans pr paration peuvent montrer des calcifications v sicales pathognomoniques La cystoscopie r v le des l sions sp cifiquement bilharziennes le semis de grains de sucre semoule du stade primaire est fait des fines granulations r fringentes entour es d un halo congestif correspondant un granulome bilharzien les grains d acn du stade secondaire se pr sentent comme des nodules plus ou moins ulc r s la tumeur frambois e du stade tertiaire est une formation arrondie atteignant un centim tre de diam tre saignant facilement si geant surtout au niveau du bas fond v sical ou du trigone Des complications peuvent survenir comme une surinfection bact rienne ou autre et long terme des cystites douloureuses rebelles peuvent persister La canc risation de la vessie est la complication la plus grave il s agit en r gle g n ral de carcinome pidermoide 7 3 2 Les atteintes ur t rales et r nales St noses et dilatations des uret res se traduiront par des douleurs spontan es des crises de coliques n phr tiques mais surtout elles entrainent le d veloppement d une hydron phrose avec des complications d infection bact rienne pouvant aboutir une insuffisance r nale 7 3 3 Les atteintes g nitales Elles sont cliniquement assez f
29. dans le groupe f minin La diminution est significative dans le groupe masculin p lt 0 05 La modification des activit s entrant un contact avec l eau est la suivante diminution significative du lavage des v tements dans la rivi re des baignades de la toilette des jeux de la boisson et de la collection de l eau uniquement dans le groupe f minin pour cette derni re activit pas de changement en ce qui concerne la p che et le lavage des ustensiles Tous ces r sultats montrent l int r t de l installation de conduit d eau dans les villages qui permet de r duire les contacts avec l eau contamin e La contamination par le parasite devrait galement tre diminu e dommage qu elle ne soit pas valu e 3 LE TRAITEMENT M DICAMENTEUX 3 1 Les m dicaments 3 1 1 Le praziquantel Le praziquantel a la caract ristique unique d tre efficace dans le traitement des infestations dues des schistosomes de toutes esp ces ainsi que la plupart des autres tr matodes et cestodes La s curit et l efficacit du m dicament en administration unique par voie orale l ont galement rendu promoteur du traitement de masse de plusieurs de ces infestations Le seul frein son utilisation reste son prix lev Actions antihelminthiques En d pit de sa courte demi vie plasmatique le praziquantel est le produit le plus actif sur les schistosomes ses m tabolites sont inactifs Des arguments obtenus i
30. de l uf est lisse paisse transparente et perc e de nombreux pores ultramicroscopiques elle entoure un embryon cili et mobile le miracidium Le miracidium pr sente une architecture assez complexe Il contient des glandes dont les s cr tions servent la p n tration des t guments des mollusques ainsi qu une masse neurale et des cellules germinales dont le r le est primordial dans la formation des sporocystes puis des furcocercaires La cercaire ou furcocercaire est constitu e de deux parties la queue bifide son extr mit post rieure mesurant environ 300 um et le corps allong et arrondi aux Premi re partie extr mit s portant d j une ventouse ventrale et une orale d o d bouchent les s cr tions des glandes d adh sion post ac tabulaire et des glandes de p n tration pr ac tabulaire d 4 LES MOLLUSQUES HOTES INTERM DIAIRES DE S HAEMATOBIUM Les h tes interm diaires de S haematobium sont des Pulmon s dul aquicoles du genre Bulinus Ce genre comprend environ 30 esp ces pour la plupart africaines La coquille des bulins est ovalaire globuleuse plus haute que large parfois presque cylindrique groupes africanus truncatus ou plus haute groupe forskalii La taille d pend de l ge du mollusque L enroulement des spires se fait vers la gauche coquille dite senestre avec l ouverture situ e gauche du grand axe vertical La couleur varie du blanc au brun fonc
31. de l intensit et de la pr valence de l infestation est un indice objectif de l efficacit de la lutte L radication de la transmission est le but ultime des strat gies de contr le Aucun de ces objectifs n est ind pendant toutes les interventions pour aboutir un de ces objectifs contribuent la r alisation des autres 1 3 Les tapes de la lutte anti bilharzienne Pour tre men bien un programme de lutte doit tre structur POMS 1993 propose trois tapes successives 1 3 1 La phase de planification Il s agit de la premi re tape et elle constitue une tape cl du plan de lutte contre la schistosomose la facilit d ex cution des tapes suivantes et l efficacit du contr le de la maladie d pendront de sa minutieuse r alisation Le premier travail consiste recueillir des donn es pid miologiques au sens large du terme existantes dans la r gion choisie Il s agit ensuite de traiter ces donn es pour comprendre le maximum d informations sur 1 transmission du parasite cet endroit En gardant l esprit les 6 facteurs cit s pr c demment il faut pr parer un plan d action en d finissant pr cis ment les objectifs atteindre et les approches op rationnelles Se posent alors le probl me du choix et la chronologie des m thodes de lutte ainsi que le choix de la population cible traitement de masse ou cibl aux seuls cas positifs ou aux groupes responsables majeurs de la transmission o
32. de village puissants peuvent mobiliser la communaut alors que d autres pas Quelques personnes 57 Troisi me partie travaillant dans un centre de soin semblent dans un premier temps insensibles au projet alors que d autres paraissent tr s motiv es pour apprendre les nouvelles techniques Avant le projet les gens ne cherchaient pas se soigner car ils n avaient pas forc ment conscience de la maladie et en plus car les centres de soin n taient pas quip s pour le diagnostic et le traitement rarement disponible ou avec un co t tr s lev entre 12 et 20 US pour le traitement d un adulte Le programme de lutte a mis la disposition des dispensaires un moyen de diagnostic bon march lt 0 2 US facile d utilisation avec les bandelettes r actives et le traitement par praziquantel un peu plus cher 1 5 US Une formation d ducation sanitaire a t dispens e tout le personnel m dical environ 75 travailleurs et aux instituteurs d cole l mentaire environ 250 de la subdivision Les enseignants sont encourag s travailler avec leur centre de sant local et sensibiliser les l ves En utilisant un langage local et des supports r alis s sur place l ducation sanitaire insiste sur le mode de transmission par contact avec de l eau contamin e par le parasite pendant les heures les plus chaudes de la journ e et non pas par une exposition au soleil ou l ingestion d eau sale Le pr
33. des bilharziens souffrent de l sions dont sont peu importantes cat gorie 1 6 5 et 7 1 des malades ont des l sions de cat gorie 2 et 3 plus s v res La grande majorit des enfants sains 75 ne souffre d aucune l sion v sicale Les l sions d crites chez les autres l ves peuvent s rement tre les traces d une infestation encore r cente S haematobium ou d autres pathologies Les l sions sont plus importantes en terme de fr quence et de gravit chez les bilharziens que chez les enfants non infest s e Pr valence des l sions v sicales en fonction de Page L tude de Vester er al 1997 r alis e au Mali sur 824 personnes d crit la r partition des l sions v sicales en fonction de l ge Ces personnes ont toutes subi un examen clinique parasitologique et une chographie abdominale Les l sions v sicales recherch es sont une paisseur de la muqueuse v sicale gt 5 mm l irr gularit de la muqueuse v sicale et la pr sence de masse ou de polypes Figure 12 La pr valence de la schistosomose urinaire s l ve 65 96 et respectivement dans chaque groupe de 73 chez les enfants 77 chez les adolescents 55 chez les jeunes adultes et de 51 chez les plus de 40 ans 2432 Deuxi me partie Pr valence en gt Em mm ol cat gorie 0 cat gorie 1 cat gorie 2 cat gorie 3 infest 1 infest Figure 11 R partiti
34. des manifestations pathologiques m me temps que les potentialit s de transmission du parasite Sur la base d un ensemble de travaux r alis s dans les mod les exp rimentaux et dans les populations humaines et gr ce l identification des m canismes responsables de l acquisition de l immunit la d finition d une strat gie vaccinale contre la bilharziose a pu tre faite 76 Troisi me partie 5 1 La strat gie vaccinale Une s rie de recherches visant a identifier et caract riser les antig nes potentiellement protecteurs contre la bilharziose a t d velopp e d abord chez S mansoni car il pr sente une forme reproductible en laboratoire contrairement S haematobium Capron 1993 Les g nes codant pour diverses prot ines de mansoni ont t clon s parmi lesquelles une initialement d nomm e P28 Apr s son clonage mol culaire la prot ine P28 t identifi e comme une glutathion S transf rase SmGST diff rente d autre GST clon e a partir des autres esp ces de schistosomes Sh28GST pour S haematobium Les exp riences de vaccination r alis es avec la prot ine hautement purifi e avaient indiqu l existence d un niveau de protection proche de 70 chez le rat et de 50 chez la souris ou le hamster Diverses exp riences de vaccination r alis es chez le babouin conduisaient des taux de protection pouvant atteindre 80 Toutefois un important degr de variation individuelle tai
35. diagnostic disposition Nous tudierons dans la seconde partie les diverses donn es pid miologiques recueillies sur le terrain la r partition g ographique de la maladie et les facteurs qui ont pu influencer celle ci la pr valence et l intensit de la maladie dans certains foyers en fonction de l ge et du sexe des individus et puis la morbidit des signes b nins jusqu aux complications plus s v res Dans la troisi me partie nous aborderons les diff rents moyens de lutte mis en place pour r duire cette end mie ainsi que les r sultats que l on peut en esp rer Premi re partie PREMI RE PARTIE GENERALITES SUR LA BILHARZIOSE URINAIRE 1 L HISTORIQUE Il est habituel et classique de consid rer l Egypte et plus sp cialement le haut Nil et la r gion des grands lacs africains comme le foyer originel de la bilharziose urinaire L existence d un sympt me remarquable l h maturie avait conduit les m decins gyptiens de l poque des pharaons individualiser et dessiner sur des papyrus papyrus d Ebers et de Berlin datant du Nouvel Empire 1570 1070 avant notre re des hi roglyphes d crivant ce signe clinique ou tout au moins une maladie de la vessie et de la verge phallus associ un coulement Cette maladie correspond t elle la bilharziose urog nitale ou regroupe t elle diverses affections g nitales telle la gonococcie certainement d j fr quente cette poque H est
36. difficile de conclure d autant que les m decins gyptiens ne d crivaient que les sympt mes confondus avec les maladies Schmitz 1995 L h maturie semble avoir aussi t connue en M sopotamie comme le t moigne un texte crit en caract res cun iformes sur une borne assyrienne L h maturie et sa fr quence en Egypte furent plus tard not es par les m decins arabes en particulier par Avicenne 980 1037 Ces m mes m decins avaient retrouv cette h maturie d une part chez les conducteurs de caravanes parcourant l Afrique du Nord ou allant chercher des esclaves en Afrique tropicale et d autre part parmi les populations noires de la boucle du Niger les marchands esclavagistes arabes et plus tard europ ens vitaient d acheter des esclaves pr sentant des pissements de sang Larrey au cours de la campagne d Egypte de Bonaparte nota la fr quence de l h maturie parmi les soldats En 1851 T Bilharz m decin allemand exergant l h pital du Caire d crit pour la premi re fois les vers parasites responsables de l h maturie d Egypte qu il a d couverts dans les veines m sent riques Weiland en 1858 d nomme le parasite Schistosoma haematobium tandis que la m me ann e Cobbold cr e l esp ce Bilharzia en l honneur de son d couvreur Mais ce n est qu en 1903 que les deux principales esp ces parasites de l homme sont 2 Premi re partie diff renci es par Manson En 1915 Leiper incrimine le bulin comme
37. en pays tropical pendant plusieurs semaines Les cercaires peuvent vivre en eau libre pendant 24 36 h au maximum 6 LES L SIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES Les vers adultes vivants n induisent pas de r actions inflammatoires des vaisseaux mais seulement l apparition progressive d une immunit relative Morts ils provoquent une endophl bite prolif rative avec fibrose Les ufs sont responsables de la plupart des l sions anatomopathologiques en induisant la formation du granulome bilharzien Centr autour d un cuf d abord vivant embolis dans un capillaire il est form d osinophiles et d histiocytes puis de cellules pith lioides et g antes enfin de fibroblastes L ensemble volue vers la scl rose puis la calcification La formation des granulomes est en rapport avec une r action d hypersensibilit retard e sp cifique de l esp ce de parasite et font intervenir des lymphocytes Tcp4 et Tcps Elle est induite par la s cr tion des antig nes solubles d ceufs provenant des glandes du miracidium qui forment avec des anticorps sp cifiques des pr cipit s p ri ovulaires substance osinophilique de Hoeppli Au fur et mesure des r infestations il se produit un Premi re partie ph nom ne de d sensibilisation endog ne aboutissant dans les infections chroniques la disparition de toute r action cellulaire autour de l uf Les l sions si gent dans la muqueuse la sous muqueuse et parfois la musculature de
38. excr tion de ses ufs 5 1 2 Les l sions v sicales d tect es par chographie L utilisation d chographe portatif depuis une quinzaine d ann es a permis de faire des enqu tes de terrain sur une large population De nouvelles donn es ont t publi es permettant d valuer la morbidit due la bilharziose v sicale Prevalence et intensit des l sions vesicales en Euvpte Medhat a 1997 ont utilis des scores obtenus par chographie v sicale pour mesurer la morbidit ce niveau 1 134 enfants de 6 16 ans ont subi cet examen ainsi qu un 242 Deuxi me partie examen parasitologique des urines Les diff rents scores sont valu s en d finissant 4 cat gories Figure 11 cat gorie 0 paisseur de la muqueuse v sicale lt 5 mm cat gorie 1 paisseur de la muqueuse v sicale comprise entre 5 et 7 mm ou quelconque irr gularit cat gorie 2 paisseur de la muqueuse v sicale comprise entre 8 et 9 mm ou quelconque paississement dont le diam tre est lt 5 mm cat gorie 3 paisseur de la muqueuse v sicale gt 10 mm ou quelconque polype masse ou tumeur La pr valence de la schistosomose urinaire active dans le groupe tudi est de 35 Parmi les 737 l ves non infest s 34 3 ont un traitement r cent anti bilharzien Plus de la moiti des enfants infest s par S haematobium ne pr sente pas de l sions v sicales visibles l chographie Cependant environ 40
39. important Le niridazole a t une alternative au m tronidazole ou au thiabendazole dans le traitement de la dracunculose son action aurait t anti inflammatoire plut t qu anti helmintique Le niridazole poss de galement une activit anti protozaire et anti bact rienne Effets ind sirables Les effets secondaires les plus communs sont l anorexie les naus es et vomissements une diarrh e des douleurs abdominales la modification du goit et les c phal es Moins fr quents mais plus s rieux sont les effets sur le syst me nerveux comme l insomnie l anxi t l agitation la confusion les hallucinations et les convulsions Il existe aussi une toxicit myocardique provoquant des anomalies de l lectrocardiogramme Contre indications et precautions d emploi Le niridazole ne doit pas tre donn chez les patients pileptiques ayant une pathologie cardiaque ou des ant c dents de troubles mentaux Des concentrations lev es dans la circulation porte contre indiquent son utilisation en cas d insuffisance h patique ou d hypertension portale Le niridazole doit tre utilis avec pr caution chez les personnes d ficientes en glucose 6 phosphate d shydrog nase Il est aussi contre indiqu en cas de grossesse en raison du risque mutag ne 89 Pr sentations et condiionnements Le niridazole n est pas disponible en Europe et il a t retir de la liste des m dicaments essentiels Le laboratoi
40. indication sp cifique du praziquantel est la cysticercose oculaire la destruction du parasite dans l il peut provoquer un dommage irr parable Le m dicament peut tre utilis en cas d atteinte des fonctions h patiques li e la parasitose mais une r duction de la dose peut tre n cessaire La s curit d emploi des m dicaments chez les enfants de moins de 4 ans n est pas tablie Aucun probl me sp cifiquement p diatrique n a t document Etant donn que le m dicament induit des sensations vertigineuses et une somnolence les malades ne devraient pas conduire et devraient tre mis en garde si leur travail n cessite une bonne coordination physique ou une vigilance particuli re Il serait pr f rable que le m dicament ne soit pas pris pendant la grossesse une augmentation des avortements a t trouv e chez les rates trait es avec trois fois la dose utilis e chez l homme Chez les femmes qui allaitent et bien que le praziquantel apparaisse dans leur lait des doses d environ de la concentration plasmatique le m dicament peut tre administr condition que l enfant ne soit pas aliment au sein le jour du traitement et les trois jours qui suivent 64 Troisi me partie Presentations et conditionnements En France le praziquantel est commercialis sous le nom de Biltricide par le laboratoire Bayer Pharma uniquement disponible dans les h pitaux L AMM a t octroy e le 7 12 1981 publi
41. la vessie des uret res et des organes g nitaux 5 haematobium peut galement tre responsable de l sions au niveau du foie des poumons du syst me nerveux et de la peau Les d p ts d immuns complexes jouent surtout un r le au niveau des glom rules r naux pouvant aboutir une glom rulon phrite mais ces manifestations sont tr s rares lors de la bilharziose S haematobium contrairement S mansoni 7 LES SIGNES CLINIQUES DE LA BILHARZIOSE 5 HAEMATOBIUM 7 1 La phase de p n tration ou phase initiale Elle correspond la p n tration transcutan e des furcocercaires qui entra nent une l sion cutan e la dermatite cercarienne Celle ci se traduit par un prurit et une r action urticarienne au si ge de la p n tration le plus souvent au niveau des membres inf rieurs et des mains elle disparait en quelques heures Lors de la contamination par S haematobium elle est tr s discr te voire inapparente surtout si ce n est pas la premi re contamination 7 2 La phase d invasion Elle correspond la migration et la maturation des schistosomules Elle est la traduction des r actions de l organisme mis en contact avec les substances antig niques et toxiques des vers S haematobium tant bien adapt son h te cette phase est souvent peu marqu e Les sympt mes sont ceux des ph nom nes allergiques avec de la fi vre des sueurs des c phal es Il s y associe des ph nom nes urticariens
42. maladie Entre 1976 et 1983 238 personnes sont d c d es dans ce village l analyse des donn es a montr un taux similaire de mortalit et sexe parmi les 2309 personnes non infest es et les 2 109 bilharziens De plus l utilisation de m trifonate dans un groupe de 1663 malades et pas dans un autre de 446 personnes n a pas entrain de diff rence en terme de mortalit entre ces deux groupes Ces r sultats obtenus apr s un recul de 7 ans am nent penser que ni la maladie ni son traitement n affectent significativement la mortalit de cette population 50 Troisi me partie TROISI ME PARTIE LA LUTTE CONTRE LA BILHARZIOSE URINAIRE Comme toutes les maladies li es l environnement d o l homme tire ses ressources la schistosomose est une maladie difficile combattre Les moyens existent les traitements de masse avec des m dicaments bien tol r s mais pour abaisser durablement la pr valence de cette pathologie les strat gies sont complexes et assez co teuses Aussi les objectifs de la lutte sont aujourd hui plus la pr vention des formes graves que la baisse de la transmission 1 OBJECTIFS ET MISE EN PLACE DES PROGRAMMES DE LUTTE Pendant des d cennies la lutte contre les schistosomoses s est limit e faute de m dicament efficace et bien tol r l limination des mollusques par des produits toxiques comme le sulfate de cuivre et de pieux conseils pr ventifs ne pas contaminer l e
43. rentes actions Pendant et la suite de cette p riode les r sultats positifs et n gatifs apparaissent L int r t est videmment de les analyser de les comprendre pour mettre en place les corrections n cessaires et proposer un plan cons cutif afin de poursuivre d largir et d am liorer les r sultats obtenus Actuellement la mise en place de programme de lutte contre la bilharziose est effective dans un certain nombre de pays end miques Alg rie ile Maurice Maroc Tunisie Zanzibar o la seule cible est la bilharziose urinaire Botswana Egypte Ghana Madagascar Malawi Mali Nigeria Arabie Saoudite Soudan et Zimbabwe o S haematobium et S mansoni s vissent Des recommandations ont t tablies par l OMS Annexe 2 2 L DUCATION SANITAIRE ET L ASSAINISSEMENT 2 1 L ducation sanitaire L ducation sanitaire et l apprentissage de l hygi ne sont des moyens part enti re de lutte contre la bilharziose urinaire et ils doivent tre r alis s avec autant de soin que le traitement m dicamenteux afin d assurer une efficacit dans le temps 2 1 1 Int r ts et mise en place L ducation sanitaire vise promouvoir et renforcer les comportements sains avec la participation de tous les individus de la communaut La bilharziose peut largement tre pr venue en changeant les comportements humains de ce fait l ducation sanitaire de la population est incontournable Le but de l ducation sanitair
44. revient environ 0 23 US par personne et par an prix supportable par la population Cette tude montre l efficacit du niclosamide sur les bulins h te interm diaires de S haematobium Ce traitement peut tre pris en charge financi rement et de fa on pratique par la population locale Cette tude n voque malheureusement pas les probl mes de toxicit sur la faune environnante 4 2 Les molluscicides produits par des v g taux De nombreux molluscicides produits par diff rents v g taux croissants en zone d end mie ont donn en laboratoire ou dans des biotopes r duits de bons r sultats Mott 1987 Leur int r t majeur est d tre produit sur place moindre co t mais les exp rimentations grande chelle n ont pas encore t faites L activit molluscicide a t observ e dans de nombreuses familles de plantes dont une vingtaine d esp ces a t reconnue comme ayant un haut potentiel molluscicide et qui sont test s basses concentrations Les mol cules identifi es comme actives appartiennent diverses classes saponines divers terp nes et alcaloides Liu ef al 1997 ont test diff rentes anthraquinones de Polygonaceae et esters de phorbol Euphorbiaceae ayant pour certains une activit molluscicide int ressante sur les bulins Torres Schall ef al 1998 ont galement tudi l activit du latex de Euphorbia splendens var hislopii plante originaire de Madagascar La mol cule active semble
45. stationn en Syrie dans la r gion Al Jazirah pays indemne de cette parasitose puis les troupes alli es comportant des milliers de soldats africains sont arriv es dans le pays Quelques ann es plus tard deux foyers de bilharziose urinaire sont d couverts dans cette r gion et l infestation s est rapidement propag e dans des r gions avoisinantes pour devenir un foyer end mique En Jordanie le premier cas de bilharziose urinaire chez un autochtone f t diagnostiqu en 1985 et depuis plus de 60 cas ont t rapport s dans diff rents sites L apparition de la maladie peut s expliquer par la pr sence de l h te interm diaire dans cette r gion et l arriv e de tr s nombreux travailleurs gyptiens infest s 5 haematobium engag s dans l agriculture Arbaji ef al 1998 et Saliba et al 1997 Malgr la surveillance de ces travailleurs par le Minist re de la sant un nombre non n gligeable de cas de transmission parasitaire ont pu se produire Les mouvements des nomades ont fait Pobjet de vastes tudes sociologiques et anthropologiques mais c est seulement r cemment que leur importance en tant que population r servoir mobile pour les schistosomoses a t d termin e En Mauritanie en dehors de la vall e du S n gal les sites privil gi s de transmission de la schistosomose urinaire sont principalement des r servoirs o vient s abreuver le b tail transhumant et accessoirement les r seaux traditionnels d irrig
46. tout le pays avec des pr valences variables Zimbabwe les foyers sont r partis dans tout le pays 1 5 Les foyers des les de l Oc an Indien Ile Maurice ia bilharziose est pr sente sur toute l le Madagascar S haematobium est actuellement pr sent seulement sur la c te ouest bord e par le canal du Mozambique Les iles de Zanzibar et de Pemba sont galement atteintes 1 6 Les foyers de Moyen Orient et d Asie Arabie Saoudite la bilharziose est pr sente sur les bords de la mer rouge autour de Jizan dans les r gions de la Mecque de M dine de Riyadh et dans le nord avec des pr valences plus faibles actuellement la transmission est tr s basse dans ce pays Inde le seul foyer actuellement r pertori se trouve sur la c te Gimvi Iran le seul foyer existant est situ au sud dans le Khuzestan 93 Deuxi me partie Iraq la bilharziose est pr sente tout le long des fleuves et dans les vall es du Tigre et de l Euphrates ainsi que dans les zones d am nagement hydroagricole Jordanie des cas de bilharziose urinaire sont r cemment rapport s dans plusieurs foyers diff rents Liban il existe un foyer sur la c te m diterran enne Sarafand Sao Tom et Principe 30 des coliers autour de la capitale taient infest s par Schistosoma haematobium en 1983 Syrie les foyers s tendent tout le long de l Euphrates depuis la fronti re irakienne jusqu la fronti re turque au centre le foy
47. 37 5 Sorcellerie 0 6 0 0 Tableau 4 R ponses donn es par les adultes sur l origine de la contamination Le tableau 4 montre que les adultes sont moins marqu s par les changements de connaissances que les enfants Les adultes des villages valuation ont mieux compris le r le des contacts avec l eau que ceux du village contr le Des r sultats comparables sont obtenus en recherchant l h te interm diaire de la bilharziose urinaire Par contre les informations sur les saisons sont moins bien comprises chez l adulte comme chez l enfant 59 Troisi me partie Deux ans apr s le projet la pr valence globale de l infestation a diminu de 21 7 dans les villages valuation et pour le nombre de cas excr tant plus de 50 ufs 10 ml d urines de 23 8 Un an apr s le projet la fr quentation des dispensaires dans 4 centres de la r gion de Kaele a augment passant de 10 418 11 418 consultations pour une p riode de six mois Le nombre de diagnostics de schistosomoses a explos passant de 167 avant l intervention 1 260 un an apr s l intervention Devant le scepticisme des habitants pour un traitement molluscicide celui ci n a pas t instaur de fa on g n rale Les r sultats obtenus gr ce ce programme de lutte s appuyant sur l ducation sanitaire appropri e la population mettent en vidence le grand b n fice qu elle apporte Cela souligne galement l indispensable pa
48. ER Emmanuelle MARCHAND ARVIER Monique MENU Patrick MONAL Jean Louis NOTTER Dominique PAULUS Francine PERDICAKIS Christine PICHON Virginie POCHON Marie France ROVEL Anne VISVIKIS Athanase WELLMAN ROUSSEAU Maria Monika ZINUTTI Colette BEAUD Mariette BERTHE Marie Catherine DANGIEN Bernard MOREAU Blandine PAVIS Annie TROCKLE Gabriel GRISON Genevi ve COCHAUD Christophe Bact riologie Virologie Chimie Th rapeutique Pharmacodynamie Chimie min rale Pharmacologie P le europ en Parasitologie Biochimie Chimie analytique Biophysique Audioproth se Acoustique GBM H matologie Biochimie Biologie V g tale et Mycologie Pharmacognosie Virologie Pharmacie Clinique Biologie V g tale Biologie v g tale et Pharmacognosie Interactions mol culaires Bact riologie Virologie et Parasitologie Sant et Environnement Pharmacie Gal nique Pharmacologie Biochimie Bact riologie Virologie et Parasitologie Toxicologie Chimie Analytique Immunologie H matologie Physiologie Chimie Th rapeutique Biologie cellulaire Informatique Chimie organique Biophysique Chimie analytique Immunologie H matologie Toxicologie Biochimie Pharmacie gal nique Biologie Cellulaire Biochimie Botanique Pharmacognosie Parasitologie Pharmacodynamie Pratiques officinales Anglais LA FACULTE N ENTEND DONNER AUCUNE APPROBATION NI IMPROBATION AUX OPINIONS EMISES DANS LES THESES CES OPI
49. Effets ind sirables particuliers Dans la neurocysticercose les effets ind sirables sont de deux types ceux caract ristiques de l utilisation du praziquantel forte posologie et des sympt mes neurologiques nouveaux ou des exacerbations des ceux qui existaient provoqu es par des r actions inflammatoires autour des parasites en train de mourir L utilisation de corticost roides pour pr venir ces effets ind sirables est controvers e LE M TRIFONATE Chimie et pharmacocin tique CHzzCCI CH O OH a b Le m trifonate a ou dim thyl 2 2 2 trichloro 1 hydroxy thylphosphonate est un compos organophosphor se pr sentant sous forme d une poudre blanche cristalline Il est facilement soluble dans l eau dans l alcool l ac tone le chloroforme et l ther Le m trifonate est tr s toxique quand il est inhal aval dose non th rapeutique ou en contact avec la peau 86 Il est rapidement r sorb apr s administration par voie orale A la suite de la prise posologie standard les pics de concentration plasmatique sont atteints en 1 2 heures la demi vie plasmatique est d environ 1 h 30 L limination semble se faire par le biais d une transformation non enzymatique en dichlorvos b La quantit de dichlorvos dans le sang repr sente environ 1 de celle du m trifonate Le m dicament et ses m tabolites diffusent bien dans les tissus et sont limin s compl tement en 24 48 heures pa
50. HARISOLO C RASENDRAMINO M RAOBELISON A VENNERVALD B ESTERRE P amp FELDMEIER H Clinical findings in female genital schistosomiasis in Madagascar Trop Med Int Health 1998 3 4 p 327 332 LIU S Y SPORER F WINK M JOURDANE J HENNING R LI YL amp RUPPEL A Anthraquinones in Rheum palmatum and Rumex dentatus and phorbol esters in Jatropha curcas with molluscicidal activity against the schistosome vector snails Oncomelania Biomphalaria and Bulinus Trop Med Int Health 1997 2 2 p 179 188 MARTINDALE The complete drug reference 32 d London Pharmaceutical Press 1999 2315p MEDHAT A ZARZOUR A NAFEH M SHATA T SWEIFIE Y M HELMY A SHEHATA M ZAKI S MIKHAIL N IBRAHIM S KING amp STRICKLAND G T Evaluation of an ultrasonographic score for urinary bladder morbidity in Schistosoma haematobium infection Am J Med Hyg 1997 57 1 p 16 19 MEDHAT A SHEHATA M BUCCI K MOHAMED S DIAB ENAS DIFF A BADARY S GALAL H NAFEH M amp KING C L Increased interleukin 4 and interleukin 5 production in response to Schistosma haematobium adult worm antigens correlates with lack of reinfection after treatment J Infect Dis 1998a 178 p 512 519 MEDHAT A NAFEH M SWIFEE Y HELMY Y ZAKI S SHEHATA M IBRAHIM S ABDEL KADER D A amp STRICKLAND G T Ultrasound detected hepatic periportal thickening in patients with prolonged pyrexia Am J Med Hyg 1998b 59 1 p 45 48 MKOJI G M
51. Leone B africanus B globosus B africanus B globosus B globosus B abyssinicus B jousseaumet B globosus B globosus B africanus B globosus nasutus B globosus B globosus B globosus B africanus B globosus B globosus B globosus nasutus B globosus B globosus B jousseaumei B globosus B truncatus B truncatus B rohlfsi B truncatus B truncatus B rohlfsi B truncatus B truncatus B truncatus B truncatus B rohlfsi B truncatus rohlfsi B rohlfsi B truncatus B truncatus Somalie B abyssinicus Soudan nord B truncatus Soudan sud B globosus B truncatus B camerunensis B senegalensis B senegalensis B cernicus B senegalensis B becarii B senegalensis 80 Syrie B truncatus Tchad B globosus B truncatus Tanzanie B africanus B globosus B nasutus Tunisie B truncatus Zambie B africanus B globosus Zanzibar Pemba B nasutus Zimbabwe js B globosus D apr s Nozais 1996 B globosus B truncatus 81 eM Mon Aa B forskalii ANNEXE 2 Les recommandations de l OMS En 1993 le comit d experts de l OMS rapporte certaines informations et il encourage tous les pays end miques adopter une strat gie pour contr ler la bilharziose dans la mesure de leurs ressources disponibles Un plan d action national est essentiel pour organiser n gocier les fonds et surve
52. NIONS DOIVENT ETRE CONSIDEREES COMME PROPRES A LEUR AUTEUR SERMENT DES APOTHICAIRES Je jure en pr sence des ma tres de la Facult des conseillers de l ordre des pharmaciens et de mes condisciples D honorer ceux qui m ont instruit dans les pr ceptes de mon art et de leur t moigner ma reconnaissance en restant fid le leur enseignement D exercer dans l int r t de la sant publique ma profession avec conscience et de respecter non seulement la l gislation en vigueur mais aussi les r gles de l honneur de la probit et du d sint ressement De ne jamais oublier ma responsabilit et mes devoirs envers le malade et sa dignit humaine en aucun cas je ne consentirai utiliser mes connaissances et mon tat pour corrompre les mceurs et favoriser des actes criminels Que les hommes m accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque A NOTRE PRESIDENTE DE THESE Madame le Professeur Janine SCHWARTZBROD Qui a bien voulu nous faire l honneur de pr sider cette th se Merci pour la qualit de vos enseignements dont nous avons eu la chance de b n ficier pendant nos tudes et qui ont toujours t dispens s avec passion Que vous trouviez dans ce travail le t moignage de notre profond respect et de notre sinc re reconnaissance AUX MEMBRES DU JURY Monsieur le Professeur Alain GERARD Qui s est int ress
53. Nancy Universit N Universit H enri Poincar AVERTISSEMENT Ce document est le fruit d un long travail approuv par le jury de soutenance et mis disposition de l ensemble de la communaut universitaire largie Il est soumis la propri t intellectuelle de l auteur Ceci implique une obligation de citation et de r f rencement lors de l utilisation de ce document D autre part toute contrefa on plagiat reproduction illicite encourt une poursuite p nale gt Contact SCD Nancy 1 theses sante scd uhp nancy fr Code de la Propri t Intellectuelle articles L 122 4 Code de la Propri t Intellectuelle articles L 335 2 L 335 10 http www cfcopies com V2 leg leg_droi php http www culture gouv fr culture infos pratiques droits protection htm Ph J foo 9A double UNIVERSITE HENRI POINCARE NANCY 2001 FACULTE DE PHARMACIE La bilharziose urinaire dans le monde aspects pid miologiques THESE Pr sent e et soutenue publiquement Le 24 avril 2001 pour obtenir le Dipl me d Etat de Docteur en Pharmacie par Aline FERANDEL Membres du Jury Pr sident Mme Jeanine SCHWARTZBROD Professeur en Bact riologie Parasitologie Facult de pharmacie a Nancy Juges M Alain GERARD Professeur et chef du service de r animation m dicale C H U de Brabois Nancy Mme Anne VOIRIN TIERCELIN Docteur de 3 cycle en toxicologie Pharmacienne BU PHARMA ODONTOL
54. Pour tous les moments partag s et pour tous ceux que nous aurons encore partager ensemble toute ma famille SOMMAIRE PREMIERE PARTIE GENERALITES SUR LA BILHARZIOSE URINAIRE INTRODUCTION Gp eno eren pei o EU EE RH n Apad FREE QUE 1 Te L HISTORIQUE tonte REP So Quo CT RES E dti aq UAE 2 2 LA CLASSIFICATION eese eene ia a NE EAN ASAIR EA S ENEN 3 LA MORPHOLOGIE DES PARASITES sus 3 4 LES MOLLUSQUES H TES INTERMEDIAIRES DE S HAEMATOBIUM 5 5 LE CYCLE PARASITAIRE 5 5 hoi eaae e ge Paar agas Rn a i nik E 6 5 1 Dans l organisme humain os 6 5 2 mollisque de si 8 LES LESIONS ANATOMOPATHOLOGIQUES suisses 8 7 LES SIGNES CLINIQUES DE LA BILHARZIOSE S 3 7 1 La phase de p n tration ou phase initiale 9 7 2 La phase d invasion iium e eee detiene ee ERA e e i 9 7 3 La phase d tat 7 3 1 Les atteintes v sicales 7 3 2 Les atteintes ur t rales et r nales 7 3 3 Les atteintes g nitales 10 7 3 4 Les autres localisations 211 7 4 Cas cliniques ent aur 8 LES REACTIONS IMMUNITAIRES leeren rains 14 8 1 L immunit humorale ooo eee 14 8 2 L immunit cellulaire 9 LE DIAGNO
55. R 5 mg l Hyper osinophilie 0 94 16 4 PAL 229 Transaminases 51 Diagnostic immunologique de bilharziose recherche d anticorps par h magglutination indirecte S mansoni titre 1 80 n gatif Le 30 novembre PCR 8 mg l Hyper osinophilie 2 61 25 3 96 PAL 425 UI 81 UIA IgE 988 Diagnostic immunologique de bilharziose recherche d anticorps par h magglutination indirecte S mansoni titre 1 80 n gatif Le 6 janvier 2000 M S M revient pour la suite des examens 12 Premi re partie Le bilan montre PCR 15 9 mg l Hyper osinophilie 0 96 G 9 5 IgE 957 Diagnostic immunologique de bilharziose recherche d anticorps par h magglutination indirecte S mansoni titre 1 160 positif Recherche de parasite dans les urines pr sence de quelques ceufs de Schistosoma haematobium Le diagnostic de bilharziose 5 haematobium est confirm par recherche directe et par la s rologie M S M a re u un traitement par Biltricide 2 cp de 600 mg matin et soir pendant une journ e Ce premier cas clinique donne un exemple de primo infestation le tableau digestif pr domine et a entra n la premi re consultation Celui ci peut tre partiellement expliqu par l infection bact rienne retrouv e Une autre pathologie est suspect e en raison des d sordres biologiques observ s Au d part la baignade contaminante n es
56. STIC DE LA BILHARZIOSE URINAIRE 418 9 1 Le diagnosticdiVecl o eic teet 15 9 1 1 Recherche et identification des ufs dans les urines EIC 9 12 Num ration des ufs dans les UNES esses 16 9 2 Le diagnostic indirect 9 2 1 D tection des antig nes circulants 9 2 2 D tection des anticorps a BE A DRAN 9 3 Les m thodes de d pistage de masse 9 3 1 Enqu tes par questionnaire sss 9 3 2 D tection de l h maturie et de la prot inurie par des bandelettes r actives DEUXI ME PARTIE ASPECT EPIDEMIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE URINAIRE 1 LA R PARTITION G OGRAPHIQUE 00 cece 19 Tok Les foy rs d Afrique du NOFd cip e rete rete he veg ne tete 19 1 2 Les foyers d Afrique de l Ouest 1 3 Les foyers d Afrique centrale 1 4 Les foyers d Afrique de l Est et du Sud 1 5 Les foyers des iles de l Oc an Indien 1 6 Les foyers de Moyen Orient et d Asie lU CEN BEANO oss eerte itte ttr egetras ree 2 LES FACTEURS INFLUANT SUR L EPIDEMIOLOGIE suisses 25 2 1 Les facteurs humains 2 1 1 Les contacts avec l eau 2 12 Le d placement de population a 2 21584 tut Misa pter Meet pem eM ederet 28 2 2 L environnement physique 2 2 1 Les facteurs climatiques 222 Les sols eties eaux 22 3 Les r seaux hydrques eo
57. The interactive effect of some molluscicides on the intermediate host of human bilharziasis and their associated zoosporic fungi in the river nile Egypt Bull Soc Path Ex 1996 89 p 227 231 BOULANGER D WARTER A SELLIN B LINDNER V PIERCE RJ CHIPPAUX J P amp CAPRON A Vaccine potentiel of a recombinant glutathion S transferase cloned from S haematobium in primates experimentally infected with an homologous challenge Vaccine 1999 17 4 p 319 326 CADOT E FOURNET F TRAORE S N GUESSAN amp HERVOUET J P Approche g ographique de la schistosomiase urinaire dans une ville moyenne africaine Daola C te d Ivoire Cahiers Sant 1998 8 p 447 53 CAPRON A Un vaccin contre les bilharzioses Strat gies et perspectives Rev Prat 1993 43 4 p 457 460 vill s CHIPPAUX J P La lutte contre les schistosomoses en Afrique de l Ouest Paris ditions IRD 2000 209p DEELDER A M MILLER R L DE JONGE amp KRIGER F W Detection of schistosome antigen in mumies Lancet 1990 335 p 724 5 DE GENTILE L CIMON B amp CHABASSE B Schistosomoses Encycl M d Chir dition Elsevier Maladies infectieuses 8 513 A 10 1996 11p DOUMENGE J P MOTT K E CHEUNG C VILLENAVE D CHAPUIS O PERRIN M F amp REAUD THOMAS G Atlas de la r partition mondiale des schistosomiases Bordeaux Presses Universitaires de Bordeaux 1987 321p EL KATSHA S amp WATTS S Schistosomiasis screening and health educati
58. an Michel VIGNERON Claude AE Qd M MIRJOLET Marcel M PIERFITTE Maurice Pharmacie Clinique Pharmacologie Biochimie fondamentale et clinique Biotechnologies Toxicologie Sant et Environnement Biochimie microbienne Pharmacologie Cardiovasculaire Microbiologie mol culaire Biomath matiques Biophysique et Audioproth se Biochimie Biologie v g tale Pharmacie clinique Pharmacodynamie Physiologie Chimie organique Physico chimie appliqu e la formulation pharmaceutique Pharmacie gal nique Chimie th rapeutique Chimie min rale et Min ralogie Pharmacognosie Chimie analytique et Bromatologie Chimie Th rapeutique Bact riologie Parasitologie Virologie Immunologie Chimie Biologique Droit et Economie de Sant H matologie ESEESESZ z me SEES me Mle Mme Mme Mle Mle Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme Mme ALBERT Monique BONNEAUX Fran ois CATAU G rald CHEVIN Jean Claude CHILLON Jean Marc COLLIN Jean Fran ois COLLOMB Jocelyne COULON Jo l DECOLIN Dominique DUCOURNEAU Jo l FAIVRE FIORINA B atrice FERRARI Luc FONS Fran oise FUZELLLIER Marie Claude GANTZER Christophe GIBAUD St phane HASENFRATZ SAUDER Marie Paule HINZELIN Fran oise HUMBERT Thierry IMBS Marie Andr e JORAND Fr d ric KEDZIEREWICZ Francine LARTAUD IDJOUADIENE Isabelle LEININGER MULLER Brigitte LETOT Mich le LIVERTOUX Marie H l ne MARCHAL HEUSSL
59. ation de 10 ml la recherche des ufs de schistosomes 32 40 pr 30 Yan Parte ee A 20 EXE i B i E 55 E Su 10 i E a 0 poe uu Bs 5 9 ans 10 14 ans 15 20 ans Deuxi me partie Figure 2 Pr valence de la bilharziose urinaire en fonction de l ge au Togo 50 40 x 5 30 5 20 a 10 7A4ans 15 24 ans gt 25 ans B Figure 3 Pr valence en fonction de l ge au Mali 33 Deuxi me partie Les 22 pr fectures se sont r v l es end miques a Schistosoma haematobium 1 bilharziose urinaire est intens ment implant e au Togo Figure 2 La pr valence de la maladie est importante avec une moyenne de 25 5 dans la population tudi e 5 20 ans mais elle est tr s variable selon le lieu de l tude extr mes 0 6 64 6 La tranche d ge la plus touch e est la tranche 10 14 ans avec une pr valence de 32 suivi de la tranche 15 20 ans avec 26 6 et enfin la tranche des enfants 5 9 ans avec une pr valence de 19 3 Les enfants et les adolescents sont donc les plus atteints par la maladie 3 1 2 Exemple de l tude au Mali Il s agit d une tude d ampleur nationale visant d terminer la distribution et le taux de pr valence g n ral de la bilharziose urinaire au Mali Entre 1984 et 1989 la population de 323 villag
60. ation des oasis Dans ce pays l levage constitue l activit rurale dominante et compte tenu des caract ristiques climatiques les troupeaux et leurs gardiens font l objet de vastes mouvements de transhumance Le regroupement autour des points d eau permanents fortifie les possibilit s de transmission Au S n gal dans la r gion des r servoirs d eau sont am nag s la p riph rie des zones arides pour abreuver le b tail en saison s che le taux d infestation par S haematobium est plus lev chez les pasteurs nomades que chez les agriculteurs s dentaires La migration des populations passe aussi par le d veloppement du r seau de communication Par exemple au Gabon la schistosomose urinaire aurait t introduite depuis le foyer congolais de N Kayi et elle aurait progress peu peu le long des axes de circulation fluviale ou routi re A la suite de la construction de la ligne de chemin de fer Transgabonais et de l tablissement de routes de grand gabarit de petites collections d eau 275 Deuxi me partie stagnantes propices au d veloppement des mollusques h tes se sont multipli es De plus la migration de travailleurs a pu aggraver la transmission de la maladie 2 1 3 La culture La culture de la population peut intervenir diff rents niveaux de la maladie Au cours de la transmission par exemple certaines cultures religions ou traditions populaires interdisent aux femmes de se d v tir l ex
61. au avec les excr ments porter des bottes impossible suivre pour les enfants les p cheurs et les m nag res pour qui l eau est une ressource quotidienne indispensable A partir de 1970 la standardisation des techniques de diagnostic quantitatives filtration des urines et l apparition de nouveaux m dicaments comme le niridazole Ambilhar puis du m trifonate Bilarcil et enfin le praziquantel Biltricide ont permis d exp rimenter grande chelle les diff rentes m thodes de lutte et d en codifier les indications De nombreux pays notamment l Egypte le Mali et la Tanzanie ont engag de vastes programmes de lutte contre ce fl au avec des m thodes vari es Les r sultats sont tr s divers mais quels qu ils soient ils ont t obtenus l aide de strat gies comportant des objectifs pr cis des moyens en mat riel et en personnel souvent importants des m thodes rigoureuses et des valuations r guli res destin es l adaptation des strat gies gu n gi 1 1 Les strat gies de mise en place des programmes de lutte D apr s l OMS WHO 1993 l exp rience a montr que la strat gie de contr le de la morbidit tait possible et efficace Chaque pays doit d finir les objectifs de sa lutte contre la schistosomose en fonction de ses ressources et de ses capacit s Les diff rentes m thodes doivent tre appropri es ducation sanitaire et assainissement traitement m dicamenteux et lutte contre les m
62. cted from an irrigation pool in Ramah the southern Jordan valley Jordan Am J Med Hyg 1997 57 2 p 158 161 SCHMITZ P Que savait l Egypte antique de la bilharziose urinaire 94f Th Med Nancy 1 1995 2 TALAAT M M amp EVANS D Developing strategies to control schistosomiasis morbidity in nonenrolled school age children Trop Med Int Health 1999 4 8 p 551 556 TORRES SCHALL V CARVALHO DE VASCONCELLOS M PEIREIRA DE SOUZA C amp FERNANDEZ BAPTISTA D The molluscicidal activity of crown of christ latex on snails acting as intermediate hosts of S mansoni and S haematobium Am J Med Hyg 1998 58 1 p 7 10 TRAORE M MAUDE G H amp BRADLEY D J Schistosomiasis haematobium in Mali prevalence rate in school age children as index of endemicity in the community Trop Med Int Health 1998a 3 3 p 214 221 TRAORE M TRAORE H A KARDORFF R DIARRA A LANDOURE A VESTER U DOEHRING E amp BRANDLEY D J The public health signifiance of schistosomiasis as a cause of morbidity in two districts in Mali Am J Med Hyg 1998b 59 3 p 407 413 VESTER U KARDORFF R TRAORE M TRAORE H A FONGORO S JUCHEM C FRANKE D GRYSEELS B EHRICH J H H amp DOEHRING E Urinary tract morbidity due to Schistosoma haematobium infection in Mali Kidney International 1997 52 2 p 478 481 WAGATSUMA Y ARYEETEY M E SACK D A MORROW R H HATZ C amp KOJIMA S Resolution and resurgence of Schistosoma haema
63. die l ducation sanitaire tant l l ment central de cette action Ce projet est diff rent de beaucoup d autres et d autant plus int ressant qu il est le fruit de la collaboration entre la m decine tropicale et l anthropologie m dicale La seconde 56 Troisi me partie originalit est la forte participation de la population dont la participation financi re tout a fait modeste et accessible au diagnostic et au traitement de la pathologie e Description du travail Ce projet s est d roul avec le soutien du Minist re de la Sant camerounais dans la subdivision de Kaele nord du Cameroun cibl sur 14 villages Cette r gion pr sente une des plus fortes pr valences pour la bilharziose urinaire atteignant 55 chez les enfants d ge scolaire Le premier travail est r alis par l anthropologiste qui a tudi les particularit s culturelles et ethnologiques de cet endroit Trois groupes ethniques sont repr sent s sur le territoire les Fulbe les Moundang et les Guiziga chacun ayant un dialecte diff rent des pratiques religieuses diff rentes des m tiers r serv s des habitations particuli res et une ducation en g n rale s par e et beaucoup d autres habitudes sp cifiques L anthropologiste a ensuite cherch conna tre leurs croyances sur la bilharziose urinaire Les Fulbe appellent la bilharziose urinaire les urines soleil ou cille naange ils expliquent que quand ils se d pensent penda
64. dron phrose non infest s 1 100 oeufs 10ml gt 100 oeufs 10 Figure 13 R partition des l sions r nales en fonction de l intensit de l excr tion des ufs d n Deuxi me partie 5 3 Les autres manifestations 5 3 1 Les modifications h pato spl niques Prevalence de h pato et de splenomesalie Medhat er al 1998b ont effectu une tude sur les modifications h pato spl niques observ es par chographie chez des sujets atteints de bilharziose urinaire en Egypte 460 bilharziens et 288 personnes en bonne sant ont subi un examen clinique et parasitologique ainsi qu un examen chographique Figure 14 La taille du foie de 77 8 des bilharziens et de 94 8 des sujets sains est tout fait normale 22 2 des bilharziens et 5 2 des individus sains pr sentent une h patom galie l h patom galie est significativement plus fr quente chez les sujets atteints de bilharziose v sicale que dans le groupe t moin p 0 001 La taille de la rate de 82 8 des bilharziens et de 98 3 des personnes en bonne sant apparait normale 17 2 des bilharziens et 1 7 des individus t moins pr sentent une spl nom galie la spl nom galie est significativement plus fr quente dans le groupe des bilharziens que dans celui des sujets t moins p 0 001 est noter que l examen chographique n a pas permis de diagnostiquer plus d h patom galie ni de spl nom galie par ra
65. e Madagascar s est poursuivie par une tude permettant de mesurer l efficacit du traitement m dicamenteux Rappelons que les malades vivent dans un village hyper end mique pr valence 76 94 n ayant jamais b n fici de traitement sp cifique contre la bilharziose urinaire Tous les bilharziens ont recu une simple dose de praziquantel 40 mg kg et ont subi une surveillance avec examen clinique et biologique recherche parasitaire dans les urines et chographie abdominale au bout de 6 et 12 mois L h maturie macroscopique est d termin e par examen direct des urines l h maturie microscopique par une bandelette r active N phur 7 test avec chelle de couleur allant du blanc au vert fonc Avant le traitement l h maturie macroscopique est pr sente chez 32 5 96 des bilharziens le jour de l analyse et l h maturie microscopique globalement chez 72 4 des malades Figure 21 Un an apr s le traitement l h maturie macroscopique a diminu 4 3 des patients et l h maturie microscopique 31 5 avec une nette am lioration pour les microh maturies pr sentant plus de 250 rythrocytes ul 70 Troisi me partie 50 40 30 2 20 E 10 0 E TO T 12 mois 1 H maturie macroscop 10 ery pl 1 50 ery ul C 250 ery yl Figure 21 Efficacit du traitement par praziquantel sur l h maturie Le tra
66. e correspondant au d veloppement d une fibrose p riportale avec n ovascularisation ar t rielle Quelques cas d appendicites et de p ritonites ont t attribu s lt haematobium Si la d couverte d ceufs de schistosomes est fr quente dans les poumons il faut un apport massif d ufs dans les art rioles pulmonaires pour qu une endartrite se d veloppe Le tableau clinique du coeur pulmonaire bilharzien n apparait que lors de l sions diffuses L atteinte du syst me nerveux est rare et correspond la migration ectopique d ceufs ou du couple de vers Les atteintes cutan es se sont pas exceptionnelles Les l sions se pr sentent comme des papules avec divers aspects elles correspondent des amas de granulomes dus la pr sence de vers adultes dans les veinules du derme 7 4 Cas cliniques Il s agit de malades ayant consult le service des maladies infectieuses et tropicales l h pital de Brabois Nancy partie Le 28 septembre 1999 S M n e le 11 janvier 1977 tudiante en 6 ann e de m decine est vue en consultation au retour d un voyage humanitaire au Mali 29 ao t 27 septembre Le motif de la consultation est la persistance d embarras gastrique et de sensations vertigineuses Pendant son s jour elle poursuivait une prophylaxie par Savarine et elle est vaccin e contre la fi vre jaune l h patite A l h patite B et la fi vre typhoide La patiente n a pas d
67. e 7 Moyenne g om trique des ceufs de S haematobium excr t s par les bilharziens en fonction de leur ge 38 Deuxi me partie Il apparait clairement que l intensit de l infestation est maximale avant 20 ans et que le pic se situe dans la tranche 10 14 ans A l ge adulte l intensit de l infestation est basse moyenne lt 30 ufs 10 ml et volue peu Cette observation de l intensit pourrait s expliquer par l instauration d un quilibre entre la r action immunitaire du malade et le parasite Pour expliquer la forte excr tion d ceufs chez les plus jeunes la question de l influence de la quantit d ceufs excr t s par le parasite lui m me peut se poser En effet selon son age une femelle ne pond pas forcement un nombre constant d ufs Nous pouvons imaginer qu un couple g de 15 ans n est plus aussi fertile qu un jeune couple Agnew e al 1996 D autre part pour expliquer la diminution de la pr valence et de l intensit de la maladie l ge adulte la dur e de vie des parasites peut entrer en compte Ainsi si un enfant est contamin l ge de 5 7 ans et qu il n est pas trait les parasites vivront pendant 10 15 ans et ils disparaitront par mort naturelle une p riode correspondant l ge adulte chez l homme S il n y a pas eu de nouvelles contaminations il est logique de voir diminuer les marqueurs de la maladie 4 2 L intensit en fonction du sexe exemple du Nigeria Dan
68. e au J O le 21 2 1982 et la sp cialit mise sur le march le 15 10 1983 Il est soumis au r gime des substances v n neuses liste La boite contient 6 unit s t tras cables de 600 mg de praziquantel et co te 129 81 F prix pharmacien hors taxes A l tranger le praziquantel est aussi disponible sous le nom de Biltricide C sol Cysticide 3 1 2 Le m trifonate Le m trifonate Bilarcil est un autre m dicament possible s r et peu co teux pour le traitement des infestations Schistosoma haematobium Vl n est quasiment plus utilis pour le traitement de masse mais reste tr s int ressant pour le traitement de quelques malades 3 1 3 Le niridazole Le niridazole Ambilhar a longtemps t l antibilharzien de r f rence On doit encore en parler puisqu il persiste dans les pharmacies des dispensaires et h pitaux de nombreux pays en d veloppement notamment en Afrique Son efficacit moyenne et ses effets secondaires potentiellement graves rendent son utilisation sporadique compl ment d informations sur ces trois m dicaments en annexes 3 3 1 4 Le traitement traditionnel L utilisation de traitement traditionnel par la population ne peut pas tre totalement d conseill e ou d nigr e car certains auteurs lui ont trouv une activit anti schistosomale En effet Ndamba ef al 1994 ont tudi l activit des plantes constituant les rem des traditionnels Hs ont d couvert que selon l adminis
69. e au Liberia Togo la maladie est pr sente dans tout le pays sauf dans le nord de la r gion des plateaux Les plus fortes pr valences semblent se trouver dans les r gions Maritime et de Kara 1 3 Les foyers d Afrique centrale Angola S haematobium est pr sent dans tout le pays avec des pr valences lev es dans les r gions bordant Atlantique Cameroun la bilharziose urog nitale est pr sente dans le nord surtout le long du fleuve Logone Il existe quelques foyers dans le sud ouest et Kribi Congo les provinces du Kouilou de la Bouenza et du Niari sont les plus atteintes avec des pr valences lev es Gabon la maladie aurait t introduite partir des foyers congolais elle progresse le long des axes de circulation fluviale et routi re jusqu Libreville R publique Centrafricaine les foyers les plus importants se situent dans les plaines mar cageuses et les contreforts montagneux du bassin du Chari le long de la fronti re tchadienne D autres foyers existeraient dans les provinces autour de Bangui R publique d mocratique du Congo dans ce vaste pays les r gions les plus touch es sont celles de Bas Zaire et le long de la fronti re avec la Zambie Il existe aussi des foyers le long de la rivi re Lualaba Tchad la bilharziose s vit dans la moiti sud du pays essentiellement autour du lac Tchad 1 4 Les foyers d Afrique de l Est et du Sud Afrique du Sud les principaux foyers se situ
70. e de planification 3 2 La phase d intervention 1 8 3 Le phase dentel ss iecit iy prebende Eine de Ee LER E RP n ELE Ue dea Extat 2 L DUCATION SANITAIRE ET L ASSAINISSEMENT 2 te L ducation sanitaire 2 1 1 Interets et mise en place 2 1 2 Exemple d une action au Cameroun 2 2 Approvisionnement en eau et assainissement 60 2 2 1 Int r ts et mise en place 2 2 2 Exemple d une action au Kenya LE TRAITEMENT M DICAMENTEUX seeseeeese aratra retta st rara aa ar rar enn 62 3 1 Les m dicaments 3 1 1 Le praziquantel 3 1 2 Le m trifonate 3 1 3 Le niridazole 3 1 4 Le traitement traditionnel Ns 3 2 L action du traitement sur la pr valence et l intensit de la bilharziose 66 3 3 L action du traitement sur la morbidit 3 3 1 L effet sur l h maturie 3 3 2 L effet du traitement sur les l sions urinaires 4 LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES H TES INTERM DIAIRES 73 4 1 Les molluscicides de synth se 4 1 1 Les 4 1 2 Exemple d une action au Cameroun 4 2 Les molluscicides produits par des v g taux 4 3 Le contr le biologique 5 LES PERSPECTIVES ET LA VACCINATION 5 1 La strat gie vaccinale 77 5 25 LOS perspective S iso den ans RS 78 CONCLUSION p
71. e de toxicit sur la reproduction mais certains l ments sugg rent une atteinte de la spermatogen se Utilisation th rapeutique Dans le traitement des infestations 5 haematobium une dose de 7 5 10 mg kg est donn e par voie orale 14 jours d intervalle Le taux de gu rison s chelonne de 44 93 94 avec une diminution marqu e du nombre d ceufs excr t s chez les malades qui ne sont pas gu ris 87 Eilers indesirables Certaines tudes ne signalent aucun effet ind sirable d autres notent des sympt mes cholinergiques peu importants et transitoires incluant des naus es et vomissements une diarrh e des douleurs abdominales un bronchospasme des c phal es une transpiration exag r e une fatigue une faiblesse g n rale des sensations vertigineuses Ces sympt mes peuvent d buter en moins de 30 minutes et persister jusqu 12 heures Le m dicament est bien tol r par les malades au stade avanc h pato spl nique de la maladie Un cas d empoisonnement organophosphor typique a t rapport la suite d une posologie standard Le malade a bien r agi l utilisation de l atropine Contre indications et precautions d eniploi Le m trifonate ne devrait pas tre utilis apr s une exposition r cente des insecticides ou des m dicaments qui peuvent potentialiser une inhibition de la cholinest rase L utilisation de myorelaxants devrait tre vit e pendant 48 heures apr
72. e est d aider les gens comprendre quelles actions de la vie courante principalement dans l usage de l eau et dans l limination des excr ments permettent le d veloppement de la maladie L int r t premier est de contr ler la transmission de la maladie en r duisant le risque de contamination de l homme par le parasite et de l eau par le parasite 55 Troisi me partie Katsha amp Watts 1998 pensent galement que les informations sur la maladie permettent aux personnes de prendre conscience ou connaissance de l existence de la bilharziose urinaire de r fl chir aux affections caus es et donc de percevoir l int r t d un traitement Le diagnostic par questionnaire par exemple et le traitement sont alors mieux accept s engendrant une meilleure efficacit de l ensemble du programme de lutte Ce r sultat est d autant plus int ressant qu il est plus facile obtenir que la demande s che de changement de comportement D apr s l OMS 1993 l ducation sanitaire est probablement mieux r ussie si elle est clairement d finie quantifiable et atteint ses objectifs si elle est destin e une communaut particuli re si elle encourage la communaut se m ler aux mesures de contr le et accepter sa part de responsabilit dans le programme et si elle insiste sur l action positive plut t que sur la prohibition des activit s en zone end mique L OMS a d ailleurs publi un livre pratique afin d aider le
73. e le nombre de bilharziens excr tant plus de 50 ufs pour 10 ml n atteint que 5 au 18 mois Le traitement par praziquantel semble assez efficace et permet la n gativit des urines de plus de 60 des malades Cette tude montre qu il est d autant plus actif que le malade est infest Son efficacit est cependant mettre en balance avec le risque de recontamination e i e risque de r infestation Les r sultats obtenus dans ces villages tr s proches 18 mois du traitement sont tr s diff rents tant en ce qui concerne la pr valence que l intensit de la maladie Il est flagrant de voire qu Kibaokiche 75 des enfants sont r infest s un an et demi apr s le traitement alors qu Tsunguni ils ne sont que 35 p 0 0001 Il semble int ressant de comprendre pourquoi il existe une telle diff rence L analyse de la population permet de donner quelques l ments de r ponse Tout d abord la majorit des l ves 92 sur 149 de Kibaokiche est g e de 6 9 ans alors qu Tsunguni la tranche la plus repr sent e est celle des 10 13 ans 102 sur 147 Le jeune ge parait significativement tre un facteur favorisant la r infestation p 0 003 68 Troisi me partie Pr valence en mois apr s traitement E Ooeuf10 ml 11 1 49 oeufs 10 gt 50 oeufs 10 ml Figure 19 Efficacit du praziquantel sur l intensit de la bilharziose Kibaokiche 80
74. e les vers adultes AWA Adult Worm Antigen et les ceufs SEA Soluble Egg Antigen Les immunoglobulines d isotypes IgE et IgGl sont appel es anticorps protecteurs Naus ef al 1998 les IgE semblent jouer un r le important dans l immunit protectrice en activant certaines cellules inflammatoires comme les osinophiles les macrophages et les plaquettes toutes capables de d truire un schistosome Les IgGl activent galement les osinophiles mais aussi le syst me du compl ment entrainant une cascade de r actions aboutissant la mort du parasite Les immunoglobulines d isotypes IgG4 ainsi qu IgG2 et IgM sont dits anticorps bloquants car en se fixant sur des pitopes sp cifiques communs ils bloqueraient la fixation des IgE et IgG2 Leur pr sence un taux lev n est pas synonyme de protection mais plut t de fort risque de r infestation L quilibre entre ces deux types d anticorps pourrait expliquer certaines diff rences observ es au niveau de la r infestation Grogan a 1997 et des diff rences de pr valence et d intensit entre les enfants et les adultes ige Premi re partie Sur la question de l acquisition d une immunit protectrice au environ de la pubert les sp cialistes ne sont pas toujours en accord Grogan et al 1996 il semblerait que le switch des IgG4 vers les IgE se passerait physiologiquement par maturation du syst me immunitaire sans que la dur e et l intensit de l
75. e parasites reste bloqu dans le derme ainsi que dans les petits vaisseaux des parois alv olaires ou alors ils sont victimes de migration aberrante ainsi seul un petit nombre atteint sain et sauf la grande circulation La phase migratoire dure au total 10 21 jours Seuls les schistosomules qui atteignent les veinules portes intrah patiques vont poursuivre leur d veloppement jusqu maturit sexuelle en 3 semaines environ De l le schistosome femelle engag dans le canal gyn cophore du m le est transport contre courant vers les lieux de ponte Le trajet s effectue d abord par la veine porte puis la veine m sent rique inf rieure et enfin de la veine h morroidale sup rieure vers le plexus h morroidal S haematobium va poursuivre sa route et s arr tera dans les plexus v sicaux vaginaux et de Santorini Arriv e dans les veinules des plexus la femelle quitte le m le pour s engager dans les fines ramifications veineuses des parois v sicales ou intestinales et remonter jusqu la sous muqueuse elle commence sa ponte La dur e de vie des schistosomes chez l homme a t estim e de 2 18 ans et la ponte journali re de chaque femelle est d environ 300 ceufs Les ceufs pondus peuvent avoir trois destin es Ceux qui r ussissent leur migration vont pouvoir traverser la muqueuse et tomber alors dans la lumi re de la vessie Ils seront limin s avec les urines et apr s closion les miracidia pourront infest
76. e qui concerne les pertes vaginales p lt 0 001 les douleurs pelviennes p lt 0 05 les irr gularit s menstruelles p lt 0 01 et l avortement spontan p lt 0 01 D autres atteintes sont plus fr quentes chez les femmes du Betalatala m me si la diff rence est non significative comme les saignements post coitaux les d mangeaisons 49 Deuxi me partie vulvaires et les dysm norrh es La fr quence de la st rilit parait identique dans les deux groupes L chographie de l appareil g nital montre que 9 5 des femmes de Betalatala ont des anomalies g nitales alors qu aucune des femmes de Bebako n en pr sente Le groupe fortement atteint par la bilharziose uro g nitale a donc plus d anomalies g nitales p 0 05 La fr quence des infections Candida albicans Trichomonas vaginalis et Gardnerella vaginalis est semblable dans les deux groupes L infestation S haematobium a donc en plus des l sions de l appareil urinaire des r percussions notables sur l appareil g nital 6 LA MORTALIT La mortalit est un caract re difficilement quantifiable elle est parfois valu e mais quelle valeur donner ces chiffres Une enqu te de terrain r alis e par Rugemalila e7 al 1985 essaie de r pondre cette question En Tanzanie 4 516 habitants de la ville de Bujashi o la bilharziose urinaire est end mique ont fait partie d un projet de contr le pour d terminer le risque de mortalit de la
77. ement Une fi vre peu lev e un prurit des exanth mes maculeux ou urticariens quelques fois associ s une hyper osinophilie peuvent galement apparaitre plusieurs jours apr s le d but du traitement et sont plus vraisemblablement dus la lib ration de prot ines trang res par le ver en train de mourir qu un effet direct du m dicament 63 Troisi me partie Le praziquantel semble mieux tol r chez les enfants que chez les adultes Les effets ind sirables peuvent tre plus fr quents chez les malades fortement infest s L intensit et la fr quence des effets ind sirables augmentent aussi avec la posologie ils sont rares et peu importants a des posologies de 10 mg kg donn s en une fois mais surviennent chez 50 des malades qui regoivent 25 mg kg 3 fois par jour interactions m dicamenteuses Lors de l administration simultan e de dexam thasone la concentration plasmatique de praziquantel est divis e par deux son utilisation avec le praziquantel doit donc tre r serv e lors d hypertension intracr nienne pendant une courte dur e La chloroquine la carbamaz pine et la ph nytoine ont t rapport es comme r duisant la biodisponibilit du praziquantel alors que la cim tidine l augmenterait L administration concomitante de praziquantel augmenterait les concentrations plasmatiques des m tabolites actifs de l albendazole Contre mdicatians et pr cautions d emplo La seule contre
78. en vidence des ceufs de S Aaematobium dans les urines L valuation de la charge parasitaire est fond e sur les r sultats de la num ration des ufs 9 1 1 Recherche et identification des ceufs dans les urines Les ceufs de S haematobium se rencontrent en plus grande quantit dans les urines de fin de miction et les urines sont pr lev es de pr f rence entre 10 et 13 heures moments l excr tion des ceufs est maximale L mission des ceufs est augment e l effort 15 Premi re partie Les urines sont examin es apr s d cantation centrifugation ou filtration L examen se fait au faible grossissement entre lame et lamelle La pr sence d h maties est un l ment en faveur du diagnostic Les ufs de S haematobium sont ovalaires mesurent 115 170 x 40 70 um poss dent un peron terminal Tableau 1 La coque de l uf est lisse paisse transparente et perc e de nombreux pores ultramicroscopiques elle entoure un embryon cili et mobile le miracidium La coloration de Ziehl Neelsen d montre l absence d acido alcoolo r sistance Ziehl uf se colorant en vert par le Ziehl vert de m thyl Pour s assurer ou non de la viabilit de l uf un test d closion des miracidia peut tre effectu ce qui permet de confirmer l efficacit d un traitement antihelminthique S haematobium lt mansoni S intercalatum 3 Japonteuini et S mekongi Forme
79. ent dans les provinces du Northern Transvaal et du Natal le long de la c te 22 Deuxi me partie Botswana la maladie est largement r pandue dans les r gions bordant l Afrique du Sud en particulier autour de Gaborone Il existe galement des foyers r partis dans le nord Burundi S haematobium n a pas infest ce pays Ethiopie la bilharziose urog nitale est tr s peu r pandue quelques foyers existent le long de Awash et de la fronti re avec le Soudan l ouest Kenya 5 haematobium existe dans les r gions proches du lac Victoria dans le centre le long du fleuve Tana enfin sur la c te de l oc an Indien Malawi la maladie est pr sente partout avec des pr valences parfois lev es Mozambique les foyers sont diss min s dans tout le pays avec de fortes pr valences Namibie la bilharziose n existe qu la fronti re nord en bordure de P Angola Ouganda S haematobium est pr sent dans les provinces centrales de Lango et d Acholi Rwanda la bilharziose urog nitale n existe pas dans ce pays Somalie la bilharziose est pr sente dans les 4 provinces du sud du pays Soudan la maladie est fr quente dans le centre du pays et pourrait toucher quelques foyers dans le nord et le sud Swaziland tout le pays est touch par cette maladie Tanzanie la schistosomose atteint toutes les r gions avec des pr valences tr s lev es autour du lac Victoria Zambie la maladie est pr sente dans
80. er de Raqqa est le plus tendu Y men 5 haematobium est pr sent en particulier le long de la c te de la mer Rouge et dans les vall es qui la bordent La maladie se rencontre aussi dans la principaut d Oman 1 7 En France En France ainsi qu en Europe la bilharziose urinaire n est pas une pathologie end mique mais un certain nombre de cas sont quand m me diagnostiqu s chez des migrants souvent d origine africaine ou chez des voyageurs Nozais ef al 1993 ont d crit la r partition des malades vus en consultation h pital de la Salp tri re Paris 1965 1968 1978 1981 1989 1991 Homie ce 875 330 53 cas tudi s Mali 48 70 71 7 Mauritanie 24 5 13 S n gal 20 9 11 Autres 8 16 4 3 96 Sexe Homme 100 82 90 5 0 18 9 5 96 Tableau 2 R partition par pays et sexe des Africains bilharziens vus en consultation entre 1965 et 1991 Les caract ristiques pid miologiques des malades ont volu entre 1965 et 1991 Tout d abord le nombre de consultations a fortement diminu puisqu il est pass de 875 pour les 4 ann es de 1965 1968 53 cas pour les 3 ann es de 1989 1991 A propos de l origine des malades alors qu entre 1965 et 1968 moins de 50 des bilharziens provenaient du Mali 24 Deuxi me partie ils taient 70 entre 1978 et 1981 et la tendance s est confirm e entre 1989 et 1991 De plus il n y avait aucune femme avant 1960 ta
81. er le mollusque h te interm diaire Les ceufs bloqu s dans le tissus vont rester vivants pendant environ 25 jours et 6 Premi re partie 1 ULT ae on ak hod CRM ES READ e ect dict Rae USES dus CRUE AT Mn Figurel Repr sentation sch matique de cycle de S haematobium Premi re partie d termineront la formation d un granulome bilharzien Enfin d autres ufs seront emport s passivement par le courant veineux et iront s emboliser dans les veinules portes intrah patiques dans les poumons et dans d autres organes et y induiront galement la formation de granulomes 5 2 Dans l eau et le mollusque Les oeufs arrivent en eau douce avec les urines Le miracidium lib r doit atteindre son mollusque h te interm diaire en 48 heures au del il ne survivra pas Apr s p n tration dans le mollusque le miracidium bourgeonne donnant des sporocystes La suite du d veloppement s effectue dans l h pato pancr as et aboutit la formation des furcocercaires Celles ci s chapperont du mollusque pour passer dans l eau avant de p n trer chez l h te d finitif La dur e totale du cycle chez le mollusque est d un mois La multiplication intense du parasite chez le mollusque ph nomene de polyembryonie aboutit la formation partir d un seul miracidium de milliers de cercaires qui mergent du mollusque aux heures chaudes de la journ e en g n ral entre 10 h et 16 h
82. es Le sulfate de cuivre CuSO4 est encore parfois utilis en Egypte Badran 1996 Les deux principaux inconv nients sont le probl me de dispersion dans les diff rentes tendues d eau et la forte toxicit pour la faune environnante notamment les poissons S ajoutent un prix assez lev et un efficacit ne durant que un ou deux ans Pour toutes ces raisons il parait normal de voir leur utilisation se rar fier 373 Troisi me partie 4 1 2 Exemple d une action au Cameroun Greer ef al 1996 ont mis un place un programme de lutte contre les mollusques h tes interm diaires de lt haematobium au Cameroun dans les principaux sites de transmission Tout d abord l action a consist laborer une proc dure simplifi e pour l application du niclosamide dans les mares d eau temporaires par des ouvriers locaux non exp riment s Cela consiste pr parer la bonne quantit de niclosamide par paquet de 50 g pour le traitement de la mare en fonction de sa circonf rence et de disperser le produit en faisant de grands mouvements circulaires de l ext rieur au centre de la mare Apr s la saison des pluies trois concentrations ont t test es chacune sur deux points d eau 0 5 1 et 1 5 p p m 100 des escargots ont t retrouv s morts toutes les concentrations d s la 48 heure apr s le traitement et encore deux mois apr s le traitement et quelque soit l abondance de la v g tation aquatique Un contr le
83. es s lectionn s au hasard a t invit e un d pistage gratuit les enfants de moins de 2 ans ont t exclus Des chantillons d urines collect s entre 9 h et 14 h de 56 265 personnes ont subi un examen parasitologique par la m thode de filtration La bilharziose urinaire est retrouv e dans tous les sites tudi s La pr valence varie entre 1 3 et 83 5 selon le lieu de l tude avec une moyenne de 32 5 dans la population tudi e La tranche d ge la plus touch e par la maladie est la tranche 7 14 ans avec une pr valence moyenne de 45 1 suivi de la tranche 15 24 ans avec une pr valence de 37 5 ensuite vient la tranche des jeunes enfants 2 6 ans avec 26 9 et enfin les adultes de plus de 25 ans avec une pr valence de 20 3 Figure 3 3 1 3 Les facteurs explicatifs Il faut tout d abord prendre en compte la r partition d mographique de la population tudi e en effet au Mali 45 de la population totale moins de 15 ans De plus dans l chantillonnage la tranche 7 14 ans est sur repr sent e elle correspond 30 de la totalit de l chantillon Les grands enfants et adolescents semblent plus en contact avec l eau pour jouer ou pour aider quelques travaux ce qui augmente le risque de transmission du parasite En ce qui concerne la diff rence avec les adultes l immunit semble avoir un certain r le protecteur 34 Deuxi me partie 3 2 La pr valence en fonctio
84. esultats du programme de Tutte Quatre villages parmi les 14 impliqu s ont t s lectionn s comme village valuation Un cinqui me village fut choisi comme village contr le dans une autre subdivision Le village contr le a regu la m me capacit et au m me prix les moyens de diagnostic et de traitement Le personnel m dical a t inform de la m me mani re que dans les villages valuation Seuls les instituteurs n ont pas regu d enseignement sur la maladie Les personnes ont r pondu diff rentes questions ce qui a permis d valuer l impact du programme d ducation sanitaire Les diff rences suivantes sont observ es entre les deux types de villages Tableaux 3 et 4 Explications en Villages valuation Villages contr le N 252 46 Marcher au soleil 8 7 41 3 Boire de l eau souill e 25 0 36 9 Nager dans les ruisseaux 64 7 13 0 Sorcellerie 0 4 8 7 Tableau 3 R ponses donn es par les enfants sur l origine de la contamination Le tableau 3 indique que les enfants des villages ayant une ducation sanitaire ont significativement plus reconnu le contact avec l eau comme cause de contamination alors que les enfants du village contr le l associent la marche au soleil Villages valuation Villages contr le N 159 N 40 Explications en Marcher au soleil 43 4 60 0 Boire de l eau souill e 50 9 45 0 Nager dans les ruisseaux 72 3
85. fs ou encore pr sentant des anomalies l chographie Dans cette option le nombre de sujets traiter est beaucoup plus faible que celui des sujets contamin s La pr vention de l extension de l end mie devrait tre l objectif principal mais elle est malheureusement souvent n glig e En effet la cr ation par l homme de nouveaux biotopes barrages et lacs irrigation foss s dans les bidonvilles est propice l extension de la maladie Si les bailleurs de fonds des projets de d veloppement demandent facilement une estimation des risques sanitaires ils financent rarement la pr vention de ces risques et encore plus rarement la r paration de la catastrophe sanitaire lorsque celle ci s est produite Or il est plus facile de d pister et de traiter les bilharziens avant la mise en eau d un p rim tre irrigu que d abaisser pr valence et morbidit lorsque la maladie est bien tablie En revanche la pr vention parait plus difficile dans les bidonvilles qui par d finition ne b n ficient ni de tout l gout ni de r seau de drainage et les habitants sont difficilement contr lables 253 Troisi me partie Le second rapport du comit d experts de l OMS note que les pays qui ont adopt la strat gie de contr ler la morbidit atteignent le plus souvent leur objectif La r duction de la morbidit doit tre le premier objectif Par la suite mais pas exclusivement par le contr le de la morbidit la r duction
86. g nes sont pr par s partir de S mansoni 9 2 1 D tection des antig nes circulants Diff rents antig nes sont mis en vidence mais ils ne permettent pas de diff rencier les esp ces de schistosomes Al Sherbiny ef al 1999 Antig ne circulant de mobilit anodique connu sous plusieurs d nominations CAA Circulating Anodic Antigen CSA Circulating Schistosome Antigen Il s agit d un antig ne thermostable non dialysable retrouv dans les s rums et les urines o sa concentration est proportionnelle la charge parasitaire C est un prot oglycane localis au niveau de l pith lium intestinal du ver adulte Antig ne circulant de mobilit cathodique d nomm CCA Circulating Cathodic Antigen ou antig ne M Il est excr t dans les urines un taux proportionnel au nombre d ufs limin s et peut y tre d tect l aide d une bandelette r active dipstick assay Cet antig ne de nature polysaccharidique est galement thermostable et t mis en vidence au niveau des cellules pith liales de l intestin des schistosomes adultes Les techniques ELISA sont les plus fr quemment employ es La sensibilit et la sp cificit de ces r actions sont assez bonnes mais ne d passent pas 80 Le principal probl me de ces m thodes est leur co t important Elles ne sont donc quasiment pas utilis es dans les enqu tes de masse 9 2 2 D tection des anticorps La d tection des an
87. h te interm diaire du parasite un an plus tard le cycle sera connu A la m me poque Ruffer prouve pour la premi re fois l existence de la bilharziose urinaire en Egypte ancienne en d couvrant des ufs de schistosome dans le tissu r nal de 2 momies de la 20 dynastie Avec la pr sence d ceufs du parasite dans les visceres de calcifications v sicales la radiographie l examen pal ontologique des momies prouve que la bilharziose est une tr s vieille maladie Le plus ancien cas ainsi identifi a longtemps t celui d un jeune tisserand Nakht qui v cut Th bes aux alentours de 1200 av J C Les techniques biologiques plus fines d tection de l antig ne anodique circulant ont permis d identifier gr ce un pr l vement de la jambe une bilharziose bien plus ancienne chez une momie dat e de 3200 av J C Il s agit d un adolescent de l poque pr dynastique tardive dot du matricule BM 32753 Il est devenu le plus ancien cas connu d infestation humaine par S haematobium Deelder al 1990 Voil donc au moins 5 mill naires que la bilharziose urinaire s vit en Egypte un bel exemple de fid le adaptation d un parasite son h te 2 LA CLASSIFICATION L agent de la bilharziose uro g nitale est un ver plat plathelminte tr matode sexe s par appartenant super famille des Schistosomatoidea est caract ris par l absence de pharynx musculeux la pr sence d ufs
88. hez les personnes non infest es une dilatation du bassinet chez 13 des 45 Deuxi me partie malades contre 5 dans le groupe t moin L hydron phrose est uniquement pr sente chez les bilharziens avec une fr quence de 2 5 Les atteintes r nales au moins pour les dilatations ur t rale et du bassinet sont significativement plus fr quentes dans le groupe infest par S haematobium que dans le groupe indemne de la maladie 33 des personnes excr tant plus de 100 ceufs 10 ml d urines pr sentent une dilatation ur t rale 17 une dilatation du bassinet et 4 une hydron phrose 19 des malades excr tant moins de 100 oeufs pour 10 ml d urines pr sentent une dilatation ur t rale 9 une dilatation du bassinet et 1 une hydron phrose Alors que dans le groupe indemne seulement 8 ont une dilatation ur t rale et 5 une dilatation du bassinet aucun ne souffre d hydron phrose Globalement uniquement 13 6 des personnes non infest es pr sentent des l sions du haut appareil urinaire alors que parmi les personnes excr tant moins de 100 ceufs 10 ml d urines la fr quence s l ve 28 et parmi les malades excr tant plus de 100 ceufs 10 ml elle atteint 54 96 L intensit de l infestation bilharzienne influence significativement la pr valence de l sions du haut appareil urinaire p 0 001 40 30 20 Fr quence en 10 L dilatation uret re dilatation bassinet hy
89. i sont infest s 5 haematobium La pr valence T 0 est par d finition arr t e 100 Figures 17 et 18 A Kibaokiche deux mois apr s le traitement la pr valence de la bilharziose urinaire a chut 34 5 elle reste stable pendant 4 mois A partir du 6 mois apr s le traitement la pr valence de la maladie augmente progressivement pour atteindre 76 96 au 18 mois A Tsunguni deux mois apr s le traitement la pr valence a diminu 37 6 cette diminution se poursuit tr s lentement jusqu au 6 mois o la pr valence atteint 25 9 96 A 18 mois du traitement la pr valence de la bilharziose est rest e inf rieure 40 du taux de d part n apparait aucune diff rence significative d efficacit du traitement en fonction de l ge ou du sexe des malades Le traitement par praziquantel 40 mg kg en prise unique permet une forte diminution de la pr valence de la maladie environ 70 apr s quelques mois Cet effet peut tre maintenu pendant 18 mois apr s le traitement si les patients ne se recontaminent pas 66 Troisi me partie 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Pr valence en uns 42 18 Figure 17 Efficacit du praziquantel sur la pr valence de la bilharziose urinaire Kibaokiche 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Pr valence en 2 t 4 6 12 18 mois apr s t
90. iller l implantation D recommande que le programme de lutte contre les schistosomoses soit int gr dans le syst me primaire de soin reconna t que le co t du praziquantel est une contrainte majeure dans l obtention de l efficacit du contr le de schistosomose et approuve les efforts de l OMS et de l United Nations Children s Fund pour n gocier un prix abordable Q recommande que l estimation du risque sanitaire soit inclus dans les conditions de r f rence des tudes de pr faisabilit et de faisabilit des projets de d veloppement des ressources en eau Les mesures pour pr venir et contr ler les schistosomoses et les autres maladies parasitaires doivent tre d finies et explicitement budg tis es dans le plan financier des projets et dans les n gociations avec les agences ext rieures affirme que l efficacit du contr le des schistosomoses requiert une forte coordination entre diff rents secteurs avec la participation et le soutien du gouvernement et des agences internationales particuli rement en ce qui concerne les r serves en eau et l assainissement l ducation primaire les ressources en eau et le d veloppement agricole encourage l OMS ses tats membres et autres agences promouvoir les formations nationales et locales et la coop ration technique entre les diff rents programmes de contr le 82 recommande le renforcement des services de sant dans les r gions les moin
91. itale caus e par Schistosoma haematobium constitue la plus fr quente des schistosomoses humaines Elle s vit dans 54 pays d Afrique et d Asie occidentale et le nombre de personnes infest es est estim 90 millions La pr valence et l intensit de cette pathologie sont maximales chez les grands enfants De fortes charges parasitaires engendrent des l sions importantes de l appareil urinaire ainsi que de la sph re g nitale Un traitement unidose par praziquantel permet de faire r gresser ces l sions et d viter ainsi les complications majeures Cependant le risque de r infestation reste une menace surtout pour les gar ons Il appara t donc essentiel d associer au traitement m dicamenteux des programmes d ducation sanitaire et des projets d assainissement des eaux MOTS CLES Bilharziose Epid miologie Parasite Directeur de th se Intitul du laboratoire Nature Exp rimentale Bact riologie Parasitologie J SCHWARTZBROD 7 Bibliographique x Immunologie Th me Th mes 1 Sciences fondamentales 2 Hygi ne Environnement 3 M dicaments 4 Alimentation Nutrition 5 Biologie 6 Pratiques professionnelle
92. itement par praziquantel am liore significativement les diff rents types d h maturies macroh maturie p lt 10 microh maturie globale p lt 10 li s la bilharziose urinaire 3 3 2 L effet du traitement sur les l sions urinaires Wagatsuma ef al 1999 ont tudi l effet du praziquantel sur les l sions urinaires des bilharziens 1 3 6 12 et 18 mois apr s prise unique du m dicament L tude a t conduite dans 8 communaut s rurales dans le sud du Ghana 2 562 personnes ont subi un examen des urines m thode de filtration Parmi les bilharziens 1 202 ont subi en plus une chographie abdominale Tous les malades ont une simple dose de praziquantel 40 mg kg Apr s le traitement un chantillon de 698 patients a t suivi pendant 18 mois Dans la population tudi e la pr valence de la bilharziose urinaire est de 56 7 avant le traitement 52 7 des bilharziens pr sentent des anomalies l chographie 26 5 96 ont une pathologie mod r e de la vessie paississement de la muqueuse post rieure 5 mm ou une irr gularit et 19 6 ont une anomalie v sicale s v re protrusion gt 1 cm masse ou polype paississement muqueux gt 5 mm 6 7 des malades examin s sont porteurs d une Troisi me partie anomalie du haut appareil urinaire tous pr sentent une dilatation r nale et un tiers une dilatation ur t rale L irr gularit de la muqueuse v sicale et les masses ou pol
93. lan dans les politiques de sant Pour les pays qui ont un budget sant assez bas il semble difficile d obtenir un consensus pour les mesures nationales r gionales ou locales de lutte contre la bilharziose Q le risque de schistosomose associ au projet de d veloppement des ressources en eau doit toujours tre consid r comme une priorit sanitaire d s le d but de la planification de la conception du projet et pendant son implantation son exploitation et son valuation le risque d extension de la bilharziose doit tre pr sent dans les esprits et consid r comme il se doit Ceci requiert des ressources calcul es dans le co t de d veloppement et d entretien du projet 1 2 Les objectifs d un programme de lutte Les objectifs d un programme de lutte peuvent tre tr s divers En raison du nombre de malades concern s et de la dur e du programme celui ci doit tre judicieusement choisi en fonction des moyens disponibles de la possibilit de r aliser des actions et de la politique de sant du pays 15 Troisi me partie L radication ou m me un abaissement important et durable de la transmission sont quasiment impossibles obtenir dans la plupart des zones end miques plusieurs facteurs s opposent l radication de la maladie l impossibilit d liminer en m me temps tous les r servoirs de parasites l extraordinaire capacit des schistosomes se multiplier chez les mollusques et la n cessi
94. llusques varient selon la nature des points d eau p rennes ou temporaires en fonction de la temp rature et selon la pluviom trie Dans la nature un grand nombre de mollusques ne sont pas infest s soit parce qu ils ne sont pas r ceptifs causes g n tiques soit parce qu une infestation trop massive nuit au Premi re partie d veloppement des cercaires soit parce que la population des mollusques est trop faible ou dilu e dans un biotope trop tendu soit parce que les mollusques meurent avant la maturation des cercaires 5 LE CYCLE PARASITAIRE 5 1 Dans l organisme humain L infestation de l homme s effectue lors des bains dans des eaux douces contamin es par des mollusques infest s Figure 1 Le cercaire se fixe sur l piderme grace sa ventouse ant rieure munie d pines et s ampute de sa queue La p n tration travers la couche corn e fait intervenir une action m canique et une action chimique s cr tion d enzymes lytiques Cette p n tration est compl te en 10 minutes environ Le jeune schistosome traverse la couche de Malpighi suivant un trajet oblique en lysant les cellules pidermiques atteint le derme conjonctif et p n tre dans la lumi re d un petit vaisseau lymphatique ou d une veinule Le trajet du au c ur droit puis aux art rioles pulmonaires se fait en quatre jours environ De l le jeune schistosomule gagne les veines portes intrah patiques par voie circulatoire Un grand nombre d
95. ment en eau continuent tre implant s par des branches du gouvernement Minist re du D veloppement et de l Agriculture sans ou avec 60 Troisi me partie tr s peu de coordination avec le Minist re de la Sant Une collaboration active entre ces programmes est n cessaire au niveau national r gional et local Les laveries et les douches facilitent la r duction des contacts avec l eau contamin e et peuvent tre incorpor es dans la plupart des programmes d approvisionnement en eau Une coordination entre le r seau existant et le programme d assainissement doit permettre a tous les pays end miques d entamer des strat gies r alisables r alistes et supportables pour r duire la pr valence et la s v rit de la bilharziose 2 2 2 Exemple d une action au Kenya Noda ef al 1997 ont mesur l effet de l installation de conduit d eau sur les contacts humains avec l eau dans une r gion end mique Mwachinga district de Kwale Dans ce village de plus de 1 200 habitants la pr valence de la bilharziose urinaire est de 68 2 Cinq points d eau avec conduite ont t construits pour un usage collectif plus un qui sert de d monstrateur Le seau d eau de 20 litres est pay 10 Kenya cents 0 5 US cents pour l usage domestique Les contacts avec l eau sont observ s directement en 16 sites majeurs le long des rivi res de 6 h 18 h 30 Chaque personne donne des informations sur son nom son sexe son ge le ty
96. mie ou foyer localis ayant int gr l ducation sanitaire et l assainissement et dont le but est proche de l radication Sans cela quelques mois apr s le traitement par praziquantel la pr valence et l intensit de la bilharziose et ses l sions l accompagnant vont r appara tre de fa on cyclique 4 LA LUTTE CONTRE LES MOLLUSQUES H TES INTERM DIAIRES La premi re consid ration est la suppression ou la modification de nombreux biotopes et lieux de transmission souvent cr s par l homme par des travaux comblement de mares ou de foss s inutiles recreusement des canaux de drainage des p rim tres rizicoles pour en permettre l ass chement p riodique etc Parfois ces mesures ne suffisent pas et un traitement molluscicide parait n cessaire 4 1 Les molluscicides de synth se Les molluscicides de synth se le principal tant le niclosamide sont des produits co teux de dur e d efficacit assez courte et ayant des effets facheux sur la faune associ e De plus leur dilution efficace dans divers points d eau n est pas toujours facile Leur usage est donc r serv aux lieux de transmission restreints petits sites saisonniers ou localis s lorsque l objectif est d abaisser la transmission et que la chimioth rapie ne suffit pas 4 1 1 Les mol cules Le niclosamide Bayluscide est le principal produit encore utilis Et aucun nouveau molluscicide n a t d velopp dans les deux derni res d cenni
97. n du sexe Reprenons comme exemple l tude effectu e au Togo et une autre r alis e au Nigeria par Okoli amp Odaibo 1999 sur 1331 l ves 3 2 1 Etude au Togo Le taux de pr valence de la bilharziose est de 29 9 chez les gar ons et de 21 chez les filles les sujets masculins sont significativement p lt 0 001 plus parasit s que les sujets f minins Figure 4 Chez les gar ons la tranche d ge 10 14 ans est la plus infest e alors que chez les filles c est celle des 15 20 ans La diff rence de pr valence entre filles et gar ons est importante pendant l enfance et au moment du pic puis elle s annule l ge adulte 3 2 2 Etude au Nigeria Le statut actuel de la bilharziose urinaire serait en augmentation dans la communaut urbaine de Ibadan dans le sud ouest du Nigeria Les urines recueillies entre 10 h et 14 h de 1331 coliers ont t examin es apr s s dimentation Figure 5 17 4 des coliers examin s sont infest s lt haematobium la pr valence varie de 1 6 57 9 selon les coles La pr valence est en augmentation constante entre l enfance et l ge adulte o elle arrive son maximum puis elle diminue apr s l ge de 20 ans La tranche d ge la plus infest e est la tranche 16 20 ans La pr valence s l ve 24 1 chez les gar ons et 8 5 chez les filles les gar ons sont donc significativement p lt 0 01 plus infest s que les filles La diff
98. n vivo sugg rent que les anticorps d velopp s par l h te sont essentiels pour liminer les parasites La concentration s rique minimale de praziquantel n cessaire l effet th rapeutique est environ de 0 3 ng ml 1 nmol ml L action du praziquantel in vitro sur tous les plathelminthes semble la m me le m dicament augmente la perm abilit de la membrane cellulaire au calcium provoquant une contraction nette suivie par une paralysie de la musculature du ver Une vacuolisation et une d sint gration des anneaux survient et il s ensuit la mort du parasite EI Troisi me partie Dans les infections dues aux schistosomes chez l animal le praziquantel est efficace contre les vers adultes et les stades immatures les vers adultes sont rapidement immobilis s puis conduits passivement dans le foie De plus quand une administration unique d une forte dose de praziquantel est donn e en m me temps qu une dose de cercaires toutes les formes immatures sont tu es de ce fait le praziquantel a un effet prophylactique Utilisation th rapeutique Les comprim s de praziquantel sont pris avec du liquide apr s un repas il convient de les avaler imm diatement sans les macher en raison de leur go t amer qui peut provoquer des naus es ou des vomissements Si le m dicament est pris plus d une fois le m me jour l intervalle entre les administrations ne devrait pas tre inf rieur 4 heures ou sup rieur 8 heures
99. ndis qu elles taient 18 entre 1978 et 1981 mais seulement 9 5 entre 1989 et 1991 Ces diff rences pid miologiques semblent plus en rapport avec des modifications migratoires qu avec des changements de l end mie en Afrique 2 LES FACTEURS INFLUANT SUR L PID MIOLOGIE La schistosomose urinaire est une maladie parasitaire dont la transmission d pend d un contact troit entre les trois acteurs de la maladie homme parasite et h te interm diaire et les eaux de surface D embl e quelques caract ristiques ressortent comme un climat tropical ou temp r la pr sence d eaux de surface un niveau socio conomique modeste et une certaine densit de population Mais l pid miologie de la bilharziose est aussi vari e que l cologie humaine ou que l environnement physique dans lequel elle se produit Pour saisir les discontinuit s du paysage pid miologique ce sont les enqu tes de terrain foyer par foyer qui permettent de recueillir le plus d explications malheureusement ce proc d interdit la g n ralisation et il ne permet pas d avoir une approche globale des facteurs influant sur l pid miologie Gr ce au travail minutieux de Doumenge ef al 1987 voici quelques observations qui montrent toute la complexit de cette question 2 1 Les facteurs humains 2 1 1 Les contacts avec l eau Le contact de l homme avec l eau douce est le premier l ment examin puisqu il d termine la contamination
100. nt avoir un plus fort risque de r surgence des l sions v sicales mod r es que les plus de 15 ans Les malades pr sentant d j des l sions avant le traitement ont galement un risque relatif plus lev de r surgence que ceux n en n ayant pas p 0 05 Le taux de r surgence est plus important chez les gar ons 11 4 que chez les filles 6 5 96 au 18 mois p lt 0 05 L intensit de l infestation avant le traitement ne semble pas influencer la r apparition des sympt mes Les enfants apparaissent comme ayant un fort risque d exposition l eau ce qui augmente le risque de recontamination et donc la r apparition des pathologies les plus mod r es Finalement le traitement anti bilharzien prouve son efficacit sur toutes les l sions v sicales quelque soit l ge le sexe des malades ou l intensit de l infestation Une r serve est apporter sur les l sions r nales qui ne semblent r versibles que chez les enfants Tout l int r t de choisir les enfants comme population cible des programmes de lutte est abaisser le taux de pathologies v sicales et r nales viter la progression des l sions vers des formes 72 Troisi me partie graves irr versibles contribuer a baisser la charge parasitaire limitant la transmission de la parasitose Certains auteurs pr conisent la r p tition tous les ans d un traitement m dicamenteux Ce proc d peut tre int ressant dans les r gions de faible end
101. nt de longues heures au soleil leurs urines deviennent rouges comme le soleil Les enfants sont particuli rement sensibles car ils se d pensent tr s longtemps l ext rieur surtout pendant la saison chaude et s che Par cons quence les parents recommandent souvent aux enfants de ne pas rester au soleil La plupart des Moundang et des Guiziga pensent que les urines rouges viennent du fait de boire de l eau souill e sp cialement pendant la saison chaude et s che ou bien de boire de l eau provenant de diff rentes sources puits ou mares temporaires Quelques uns pensent galement que s ils restent trop longtemps au soleil leurs urines peuvent devenir rouges fetchoume sjmi en Moundang kwanay babaran en Guiziga Les Moundang et les Guiziga font souvent la diff rence entre les urines rouges et les urines blanches Les urines blanches gonorrh es sont plus douloureuses plus dangereuses sexuellement transmissibles et moins communes que les urines rouges Les urines rouges sont plus communes pas dangereuses et non transmissibles par les rapports sexuels Les Fulbe pensent que la disparition des urines rouges apr s la saison chaude et s che est une vidence de la gu rison La mise en place du programme de lutte se poursuit par la mobilisation de la population locale Cette orientation conceptuelle veut dire travailler avec et r pondre la diversit des pr dispositions individuelles et des personnalit s Certains chefs
102. ojet ne permettant pas de fournir une alternative au contact avec l eau lors du lavage des v tements ou des ustensiles l information insiste sur l arr t de la contamination de l eau par les urines et les f ces Le programme encourage donc la construction de latrines dans toutes les maisons L enseignement fournit les l ments pour comprendre que la bilharziose urinaire est une maladie parasitaire qui entraine l apparition de sang dans les urines et des douleurs pelviennes qu long terme sans traitement elle peut avoir de graves cons quences r nales ou aboutir un cancer de la vessie ou encore causer des troubles de la fertilit Les enfants d ge scolaire sont bien les plus touch s par la maladie avec tous ces arguments les parents acceptent souvent de payer pour le diagnostic et le traitement de leurs enfants Des informations sont aussi donn es sur la chronologie de la maladie avec une saison de transmission la fin de la saison des pluies et une saison des sympt mes pendant la saison chaude et s che Des messages sont pass s sur l existence d un escargot h te interm diaire du parasite qu il convient d liminer pour r duire la contamination L ducation sanitaire n encourage pas ni ne d courage l utilisation des traitements traditionnels par les herbes car l investigation de leurs composants pharmacologiques n a pas t r alis e 58 Troisi me partie e impact de Feducation sanitaire et r
103. ollusques h tes interm diaires L quilibre optimal entre ces quatre 51 Troisi me partie constituants pour le meilleur rapport co t efficacit est diff rent pour chaque pays une p riode donn e Lors du d veloppement d un programme de lutte conte la bilharziose les six facteurs suivants doivent tre consid r s les besoins de la communaut le ou les type s de schistosomose pr sent s la pr valence et l intensit de infestation et la pr valence et l intensit de la morbidit les caract ristiques cologiques environnementales et pid miologiques l accessibilit au syst me de soin primaire la capacit de gestion centrale locale et du support technique la force de la coordination entre les diff rents secteurs Apr s ces consid rations qui sont essentielles il se d gage en g n ral trois types de situations D des pays o la pr valence de la bilharziose et la morbidit sont tr s lev es comme l Egypte ou le Soudan le contr le de la bilharziose constitue en g n ral une priorit nationale et la plupart de ces pays ont tabli un programme national de lutte dans d autres pays le contr le de la schistosomose est moins prioritaire la n cessit de contr ler d autres maladies par exemple le paludisme ou le SIDA est mis en balance dans le choix des priorit s de sant en fonction des ressources disponibles La lutte anti bilharzienne apparait alors en arri re p
104. oma haematobium endemic area in Coast province Kenya Am J Med Hyg 1997 56 2 p 118 126 NOZAIS J P DANIS M amp GENTILINI M Sympt mes et volution de l infestation Schistosoma haematobium vue en m tropole Rev Prat 1993 43 4 p 428 431 NOZAIS J P Trait de parasitologie m dicale Paris Pradel 1996 p 729 777 OKOLI E I amp ODAIBO A B Urinary schistosomiasis among school children in Ibadan an urban community in south western Nigeria Trop Med Int Health 1999 4 4 p 308 315 RASENDRAMINO M H RAJAONA H R RAMAROKOTO CE RAVAOALIMALALA V E LEUTSCHER P CORDONNIER D amp ESTERRE P Pr valence des retentissements uro n phrologiques de la bilharziose urinaire dans un foyer hyper end mique de Madagascar N phrologie 1998a 19 6 341 345 RASENDRAMINO M H RAJAONA H R RAMAROKOTO C E RAVAOALIMALALA V E LEUTSCHER P CORDONNIER D amp ESTERRE P Effet du praziquantel sur les retentissements uro n phrologiques de la bilharziose urinaire N phrologie 1998b 19 6 p 347 351 RIPERT C Epid miologie des maladies parasitaires tome 2 Helminthoses Paris Editions M dicales Internationales 1998 p 173 215 94 RUGEMALILA J B ASILA J amp CHIMBE A Schistosomiasis haematobium the mortality occuring in an endemic community at Bujashi Tanzania Trop Geogr Med 1985 37 2 p 114 118 SALIBA E K TAWFIQ MR KHARABSHEH S amp RAHAMNEH J Urinary schistosomiasis contra
105. omme un facteur humoral affectant la f condit parasitaire et ses cons quences pathologiques L immunit en r ponse des organismes aussi complexes que les schistosomes est multifactorielle dans sa nature et son expression et il n y a pas a priori de raisons de penser qu une vaccination efficace contre ces parasites puisse tre obtenue par l induction d un m canisme immunitaire unique 5 2 Les perspectives Finalement gr ce toutes ces connaissances les recherches se dirigent vers trois objectifs confirmer dans un large ensemble de mod le animal le potentiel vaccinal des prot ines GST et d autres prot ines par inhibition significative de la f condit parasitaire et de la viabilit des ufs d velopper des vaccins de deuxi me g n ration par changement de formulation liposomes microsph res voie muqueuse ou par exploration d autres formes d expression vaccin ADN BCG entreprendre la pr paration active des essais de phase HI destin s v rifier le pouvoir protecteur r el de la mol cule Bilhvax en conditions d end mie humaine constitu e 78 Troisi me partie CONCLUSION Maladie end mique la bilharziose uro g nitale se r partit de fagon h t rog ne dans 54 pays Dans certaines r gions notamment en Afrique de l Ouest des pays entiers sont touch s et la pr valence y est estim e plus de 30 de la population g n rale Par contre dans d autres il n existe que des foyer
106. on d eau sans r gle d hygi ne peut ainsi tre un facteur de propagation de la schistosomose De grands barrages cr ant de vastes plans d eau tels que le lac Volta au Ghana le lac Kainji au Nigeria le lac Kossou en C te d Ivoire le lac Kariba la fronti re du Zimbabwe du Mozambique et de la Zambie ont tous t mis en cause pour expliquer l pid miologie en mutation de la schistosomose Par ailleurs la multiplication de petites retenues d eau travers FALE Deuxi me partie le continent africain en particulier en pays Dogon au Mali dans le nord du Ghana et dans les Monts Mandara du Cameroun est 4 mettre au premier plan Car m me si les programmes d am nagement n int ressent que des r gions limit es ces retenues ont un impact majeur sur l pid miologie tant des populations s dentaires que des tribus nomades Le d veloppement de l irrigation et des am nagements hydroagricoles est rapide dans la zone intertropicale car la course l autosuffisance alimentaire est loin d tre achev e Mais le stockage de l eau d termine une modification souvent tr s nette de l environnement et les collections d eau sont rapidement colonis es par des plantes aquatiques Les genres Pistia Ceratophyllum Eichhornia Salvinia ou Polygonum sont les plus fr quents ce sont d excellents supports pour les mollusques h tes interm diaires des schistosomes Plus encore les l ments ligneux immerg s ou mati res organiques multi
107. on des l sions v sicales en Egypte en fonction de leur importance et de l infestation ou non par S haematobium 40 30 20 Pr valence 10 2 10 ans 14 20ans 21 40ans gt 40 ans irr gularit masse ou polype paisseur gt 5 mm Figure 12 R partition des l sions v sicales au Mali en fonction de l ge 44 Deuxieme partie Plus de 75 des enfants de 2 10 ans sont atteints de l sions v sicales La tranche d ge 11 20 ans est la seconde tranche la plus touch e par ces manifestations Apr s Page de 20 ans les l sions paraissent moins importantes puisqu elles sont trouv es chez moins de 10 des adultes Pour les trois anomalies d tect es l chographie les enfants de moins de 10 ans sont significativement plus atteints que les autres groupes d ge p lt 0 001 5 1 3 Le cancer de la vessie La distribution g ographique de la bilharziose urinaire et celle du cancer de la vessie concordent ce qui suppose l existence d un lien entre les deux maladies Ripert 1998 Par ordre de fr quence le cancer de la vessie vient la huiti me place chez l homme et la douzi me place chez la femme En Egypte le cancer associ la bilharziose urinaire est le plus fr quent de tous les cancers chez l homme Dans l Est Africain les tumeurs spinocellulaires ont une incidence huit fois plus lev e en moyenne qu aux Etats Unis et au Royaume uni Les tudes
108. on for children Trop Med Int Health 1998 3 8 p 654 660 GREER G J TCHOUNWOU P B TAKOUGANG I amp MONKIEDJE A Field tests of a village based mollusciciding programme for the control of snail hosts of human schistosomes in Cameroon Trop Med int Health 1996 1 3 p 320 327 GROGAN J L KREMSNER P G VAN DAM G J METZGER W MORDMULLER B DEELDER A M amp YAZDANBAKHSH M Antischistosome IgG4 and IgE responses are affected differentially by chemotherapy in children versus adults J Infect Dis 1996 173 p 1242 1247 GROGAN J L KREMSNER P G VAN DAM GJ DEELDER AM amp YAZDANBAKHSH M Antischistosome IgG4 and IgE at 2 years after chemotherapy infected versus uninfected indiviuals J Infect Dis 1997 176 p1344 1350 HAMMAD TA GABR NS TALAAT M M ORIEBY A SHAWKY E amp STRICKLAND G T Hematuria and proteinuria as predictor of Schistosoma haematobium infection Am J Med Hyg 1997 57 3 p 363 367 HEWLETT B S amp CLINE B L Anthropological contributions to a community based schistosomiasis control project in northern Cameroun Trop Med Int Health 1997 2 11 suppl p A25 A36 KAHAMA A L VENNERVALD B J KOMBE Y KIHARA RW NDZOVU M MUNGAI amp OUMA J H Parameters associated with Schistosoma haematobium infection before and after chemoterapy in school children from two villages in Coast province of Kenya Trop Med Int Health 1999 4 5 p 335 340 92 LEUTSCHER P RAVAOALIMALALA V E RA
109. par les phases et Ild enfants africains infest s en association avec le praziquantel men es par le Cermes de Niamey au Niger L ensemble des phases essentiellement focalis es sur la v rification d absence d effets secondaires permettront de mettre en vidence pour la premi re fois l immunog nicit de la mol cule chez l enfant en tat d infestation chronique groupe consid r comme devant b n ficier de facon privil gi e du futur vaccin Chippaux 2000 27 Troisi me partie Il apparait en fait qu en terme de strat gie vaccinale contre les bilharzioses l immunisation peut conduire 2 objectifs dans les populations humaines une r duction partielle mais significative des vers adultes r sultant de l infestation ou de la r infestation une r duction tr s significative des cons quences pathologiques de l infestation grace une r duction marqu e de la f condit parasitaire et de la viabilit des ufs cet effet affectant directement les potentialit s de la transmission parasitaire Il semble galement sur la base des donn es recueillies la fois dans les mod les exp rimentaux et dans les populations humaines qu au moins 2 m canismes immunologiques distincts puissent rendre compte de ces 2 effets Pour le premier les anticorps IgE apparaissent comme un facteur humoral majeur de l acquisition de la r sistance la r infestation Tandis que pour le second les anticorps IgA apparaissent c
110. pe d activit et la dur e du contact avec l eau Les observations ont t faites un jour par mois dans chaque site quatre mois cons cutifs ceci 20 mois 5 blocs de 4 mois avant l approvisionnement et 28 mois apr s 7 blocs de 4 mois 879 des 1230 habitants ont eu un contact avec l eau de la rivi re durant l tude L chantillon des personnes observ es dans l tude repr sente environ 30 de la population totale Le nombre de personnes observ es avant l installation de tuyaux est en moyenne de 179 chez les hommes et de 177 pour les femmes Apr s le projet le nombre d hommes Observ s a diminu 114 et les femmes 117 Il s est produit une diminution significative p 0 05 du nombre de personnes fr quentant les bords des rivi res pour les deux sexes De la m me mani re la fr quence des contacts a diminu significativement p lt 0 05 passant d une moyenne de 395 208 pour les hommes et de 442 260 pour les femmes La fr quence par personne a galement significativement diminu apr s l installation des conduites d eau chez les hommes et les femmes Le niveau de contact avec l eau est calcul en multipliant la dur e de l exposition par un coefficient de surface corporelle tout le corps 1 La totalit des contacts avec l eau est obtenue en ajoutant le niveau de chaque contact Dans le groupe masculin la totalit des 61 Troisi me partie contacts est r duite de 4 668 a 3 139 et de 4 191 a 3 47
111. plient en pourrissant les possibilit s d tablissement des moliusques Ces derniers semblent prolif rer d autant plus facilement que les nouvelles disponibilit s hydriques cr es par l homme modifient profond ment les quilibres cologiques pr existants Leur potentialit est d autant plus forte que la r gion est s che il suffit alors que quelques individus atteints fr quentent et contaminent les nouveaux plans d eau pour que les populations riveraines soient expos es cette maladie 3 LA PR VALENCE DE L INFESTATION s agit l d une donn e fondamentale pour appr cier l importance des rapports entre les h tes et les parasites et la morbidit chez les sujets infest s La pr valence se d finit par le pourcentage des personnes infest es dans une population d termin e et un moment donn 3 1 La pr valence en fonction de l ge Prenons comme exemple deux tudes une r alis e au Mali par Traor et al 1998a sur 56 265 personnes et une autre faite au Togo par Agbo ef al 1999 sur 2 511 enfants 3 1 1 Exemple d une tude au Togo En pr lude au lancement d un plan national de lutte contre les schistosomoses un d pistage de masse a t r alis au Togo entre d cembre 1996 et f vrier 1997 pour d terminer l ampleur de l end mie Les enfants et les sites tudi s ont t tir s au sort dans 22 pr fectures Les urines de 2 511 enfants de 5 20 ans ont t examin es apr s centrifug
112. pport l examen clinique e R partition des l sions h patiques Dans la m me tude Medhat er al 1998b ont mesur l paisseur de la veine portale p riph rique ce qui d apr s les crit res d Abdel Wahab donne une notion sur le degr de fibrose h patique Les crit res se composent de la facon suivante Figure 15 cat gorie 0 paisseur de la veine portale p riph rique normale 3 mm cat gorie paisseur de la veine portale p riph rique entre 3 et 5 mm cat gorie 2 paisseur de la veine portale p riph rique entre 5 et 7 mm cat gorie 3 paisseur de la veine portale p riph rique gt 7 mm 88 9 des personnes non infest es et 66 7 des bilharziens n ont aucune anomalie de l paisseur de la veine p riportale 32 2 des bilharziens et 11 1 du groupe t moin pr sentent une l g re augmentation de l paisseur de la veine p riportale p riph rique cat gorie 1 l anomalie est plus importante dans le groupe des malades que dans l autre p 0 001 Les cat gories 2 et 3 regroupent respectivement 0 9 et 0 2 des bilharziens aucune personne en bonne sant ne pr sente ces anomalies L infestation par 5 haematobium engendre des l sions h pato spl niques hypertrophie et fibrose h patique chez environ 20 des malades 47 Deuxi me partie 25 20 x S 15 o o E 10 5 0 sujets infest s sujets non infest s h patom galie __ spl
113. r quence avoisine 90 96 Apr s 20 ans la fr quence diminue lentement mais reste toujours sup rieure 60 96 Les plus fortes excr tions d ufs sont retrouv es dans les tranches d ge les plus jeunes environ 15 des enfants de 6 14 ans excr tent plus de 400 ufs de S haematobium pour 10 ml d urines Il est noter qu il reste environ 5 des adultes infest s qui excr tent plus de 400 ceufs pour 10 ml d urines Les intensit s moyennes d infestation 50 399 ceufs 10 ml d urines sont retrouv es avec une plus grande fr quence entre 10 et 19 ans Les personnes de plus de 20 ans ont en majorit environ 40 une faible excr tion d ufs entre et 49 ceufs pour 10 ml d urines Une autre facon d tudier le ph nom ne est d envisager la moyenne g om trique du nombre d ufs excr t s par tranche d ge chez les individus infest s Figure 7 37 Deuxi me partie 60 50 40 30 Pr valence en 20 10 HUS Di Ho Hs Bb 0 i il EE ue 3 6 9 10 14 15 19 20 29 30 39 gt 40 E 149 50 399 7400 oeufs 10ml Figure 6 Intensit de l infestation par S haematobium Madagascar en fonction de l ge 80 705 60 50 40 30 20 Moyenne oeufs 10 ml 10 0 y 6 9 ans 10 14 ans 15 19 ans 2029 ans 30 39 ans 40ans Figur
114. r quentes et anatomiquement quasi constantes Chez l homme les pididymites par leur chronicit leur indolence leur association une funiculite leur fr quente fistulisation voquent la tuberculose Les spermatocystites 10 Premiere partie engendrent parfois spermatorrh e h mospermie et douleurs p rin ales au toucher rectal les v sicules s minales paraissent indur es elles peuvent comprimer le bas uret re d terminer des abc s ou se fistuliser dans la vessie La prostatite est rare Ces atteintes lorsqu elles sont bilat rales peuvent engendrer une st rilit Chez le femme au niveau du vagin ou du col de l ut rus on observe tant t des granulations plus ou moins volumineuses tant t des l sions trompeuses inflammatoires ulc r es ou pseudotumorales L endom trite est responsable de m trorragies et d une augmentation du volume de l ut rus L annexite trompes et ovaires se traduit habituellement par une masse lat ro ut rine indolore mobile ou fix e Toutes ces atteintes gr vent le pronostic obst trical 7 3 4 Les autres localisations L envahissement du rectum par les ceufs constant anatomiquement est g n ralement asymptomatique La recherche d ufs dans une biopsie rectale peut tre un moyen diagnostique L atteinte h patospl nique fr quente histologiquement n engendre qu exceptionnellement une v ritable hypertension portale Ii s agit le plus souvent d h pato spl nom gali
115. r les bords du lac Volta et en aval dans la r gion d Accra Guin e les tudes peu importantes montrent une pr sence de la maladie sur tout le territoire de facon h t rogene Guin e Bissau de nombreux foyers ont t r pertori s le long du Rio Cacheu et du Rio Geba Liberia les principaux foyers connus sont localis s dans le nord de la province de Lofa et dans les comt s de Bong et Nimba Mauritanie la bilharziose est absente du nord et du nord est du pays qui sont des r gions d sertiques Les zones de forte end micit se situent le long du fleuve S n gal et de ses affluents Mali la maladie est pr sente dans tout le pays sauf dans la partie nord avec des pr valences variables 20 Deuxi me partie 12026 OHM 5 haematobium Carte 1 R partition mondiale 5 haematobium WHO 1993 291 Deuxi me partie Niger la bilharziose n existe pas au del du 15 degr Nord Elle est essentiellement pr sente le long du fleuve Niger ainsi que dans les provinces du sud Nigeria la bilharziose est pr sente dans le bassin du fleuve Niger dans le sud ouest du pays sur les hautes terres du centre et du nord enfin pr s du lac Tchad S n gal la schistosomose est pr sente le long des fleuves S n gal et Casamance dans les r gions du Cap Vert de Thies de Diourbel et de Sina Saloun Sierra L one les principaux foyers sont situ s dans le nord du pays distance de la mer comm
116. r les reins Effets pharmacologiques et anttheliminthiques Le m trifonate agit la fois contre les stades matures et immatures de S haematobium mais pas des autres esp ces du fait de sa transformation en m tabolite actif le dichlorvos Le mode d action du dichlorvos n est pas tabli mais il pourrait tre d en partie sa fonction inhibiteur de la cholinest rase L inhibition de la cholinest rase paralyserait temporairement les vers adultes entrainant leur passage du plexus veineux de la vessie dans les petites art rioles du poumon ils seraient pi g s et emprisonn s et ils mourraient Le m dicament n est pas actif contre les ufs et des ufs vivants continueront de ce fait passer dans les urines pendant plusieurs mois apr s la mort de tous les vers adultes Les posologies th rapeutiques chez l homme n entrainent pas d anomalie biologique ou ind sirable l exception d une inhibition des cholinest rases Apr s l ingestion par voie orale de 7 5 12 5 mg kg de m trifonate par des sujets infest s il y a une inhibition presque compl te de la butyrylcholinest rase plasmatique et une r duction nette environ 50 de l ac tylcholinest rase rythrocytaire La r cup ration de la cholinest rase plasmatique est de 70 ou plus au bout de 3 semaines et elle est totale au bout de 4 semaines mais la r cup ration de l enzyme rythrocytaire peut demander jusqu 15 semaines Des tudes montrent l absenc
117. raitement Figure 18 Efficacit du praziquantel sur la pr valence de la bilharziose urinaire Tsunguni 67 Troisi me partie Action du tratement sur Fintensite de la maladie Avant le traitement l intensit de la bilharziose urinaire est tr s importante car 55 et 58 des enfants de Kibaokiche et de Tsunguni sont fortement infest s gt 50 ceufs 10 ml d urines dont 24 et 26 qui excr tent plus de 000 ceufs 10 ml d urines Figures 19 et 20 A Kibaokiche deux mois apr s le traitement il n existe quasiment plus de malades excr tant plus de 50 ceufs 10 ml d urines 65 des l ves sont gu ris et n excr tent plus d ceufs de parasite Il reste 33 des malades qui excr tent entre 1 et 49 ceufs 10 ml D s le 2 mois et parall lement la pr valence le pourcentage de personnes fortement infest es diminue et le nombre de personnes non infest es augmente 18 mois apr s le traitement le taux de personnes gu ries atteint 27 5 celui des personnes moyennement infest es 36 9 et celui des malades fortement atteints 37 6 A Tsungsuni au d part l intensit de la bilharziose urinaire est tout fait comparable celle de Kibaokiche et l efficacit au 2 mois galement La diff rence appara t les mois suivants le taux de personnes gu ries reste sup rieur 60 tout au long des 18 mois d tude Le nombre de personnes moyennement infest es oscille autour de 30 alors qu
118. re Ciba Geigy le commercialisait sous le nom d Ambilhar en boite de 40 comprim s dos s 100 mg ou de 20 comprim s 500 mg D apr s Martindale 1999 90 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES AGBO K SODAHLON Y K CLOCUH amp DOGBA M Pr valence des schistosomes au Togo tude transversale r alis e en milieu scolaire Med Trop 1999 59 1 p 51 54 AGNEW A FULFORD A MWANJE M GACHUHI K GUTSMANN V KRIJGER F STURROCK R VENNERVALD B OUMA J BUTTERWORTH A amp DEELDER A Age dependent reduction of schistosome fecundity in Schistosoma haematobium but not schistosoma mansoni infections in humans Am J Med Hyg 1996 55 3 p 338 343 AL SHERBINY M OSMAN A HANCOCK K DEELDER A amp TSANG V C Application of immunodiagnostic assays detection of antibodies and circulating antigens in human schistosomiasis and correlation with clinical findings Am J Med Hyg 1999 60 6 p 960 966 ANSELL J GUYATT H HALL A KIHAMIA C KIVUGO J NTIMBWA P amp BUNDY D The reliability of self reported blood in urine and schistosomiasis as indicators of Schistosoma haematobium infection in school children a study in Muheza District Tanzania Trop Med Int Health 1997 2 12 p 1180 1189 ARBAJI A AMR Z S ABBAS A A AL ORAN R AL KHARABSHEH S amp AL MELHIM W N New sites of Bulinus truncatus and indigenous cases of urinary schisosomiasis in Jordan Parasite 1998 5 p 379 382 BADRAN R A M
119. rticipation et mobilisation de toute la population pour obtenir les meilleurs r sultats gr ce l aide des instituteurs Enfin la participation financi re des habitants ne semble pas un frein l efficacit du programme 2 2 L approvisionnement en eau et l assainissement 2 2 1 Int r ts et mise en place La provision des r serves en eaux saines et l assainissement contribuent r duire la pr valence et la s v rit de la bilharziose Les agences de d veloppement d approvisionnement en eau et d assainissement doivent consid rer la relation entre l tablissement de programme prioritaire et l allocation des investissements L eau potable reste une priorit importante pour la plupart des pays en voie de d veloppement et demande un norme investissement L exp rience montre que le contr le des schistosomoses lui seul ne suffit pas motiver suffisamment pour l investissement dans les r serves d eau et l assainissement Le potentiel de r duction de l incidence de la bilharziose est reli la conception technique des projets La conception technologique doit tre dirig e vers l am lioration de la s curit de l eau potable et minimiser les contacts avec l eau souill e Pour ce faire une approche d taill e concernant les r serves d eau l limination des excr ments les eaux pluvieuses les gouts domestiques l accessibilit aux baignades et le lavage du linge est n cessaire Les programmes d approvisionne
120. s l administration du m dicament Le m trifonate est contre indiqu au cours de la grossesse Presentations et conditionnements Le m trifonate n est pas disponible en France Il est aussi appel m triphonate ou trichlorofon et tait commercialis par le laboratoire Bayer sous le nom de Bilarcil comprim s dos s 100 mg L E NIRIDAZOLE Chimie Le niridazole CcHgO3N4S 214 2 ou 1 5 nitrothiazol 2 yl imidazolidin 2 one se pr sente sous forme d une poudre jaune cristalline pratiquement insoluble dans l eau peu soluble dans l thanol et soluble dans le dim thylformamide 88 Pharmacocinetique Apr s administration orale le niridazole est lentement absorb en 10 15 heures puis rapidement m tabolis lors du premier passage h patique Il est limin principalement par Vinterm diaire de ses m tabolites qui sont color s en brun r partis dans les urines et les selles Utilisations therapeutiques Le niridazole est un d riv nitrothiazol qui a t utilis pour son activit anti bilharzienne mais qui a t remplac par des m dicaments moins toxiques Son efficacit moyenne ne d passait pas 7596 oscillant entre 40 et 90 selon les souches et elle tait nulle vis vis des schistosomes asiatiques Un traitement devait durer une semaine la dose de 25 mg kg jour et tre obligatoirement accompagn de barbituriques ou de diaz pam Valium en raison d un risque convulsif
121. s d velopp es pour am liorer leur capacit de d buter et de soutenir le contr le des schistosomoses et des autres maladies tropicales pr conise aux pays touch s par la bilharziose urinaire de saisir l opportunit de commencer ou d intensifier les efforts de contr le en adoptant des strat gies qui ont prouv leur faisabilit et leur efficacit recommande que les programmes de lutte donnent priorit aux enfants d ge scolaire cause des effets nuisibles de la schistosomose sur la croissance le d veloppement et le statut sanitaire de ce groupe d ge vuln rable recommande que la recherche au sujet des bilharzioses et des aspects socio conomiques des maladies tropicales continue de recevoir le soutien de UNDP World Bank WHO Special Programme For Research and Training in Tropical Diseases et des autres corps Plus de recherches doivent tre encourag es en collaboration entre les Minist res de la Sant le WHO Collaborating Centres on Schistosomiasis Research and Control et les institutions nationales de recherche soutient les efforts de promotion des formations qui utilisent les techniques d imagerie non invasive comme l chographie pour valuer la morbidit due aux schistosomoses 83 Compl ments d informations sur les m dicaments actifs sur S haematobium LE PRAZIQUANTEL Chimie Le praziquantel CjoH24N202 312 4 ou 2 Cyclohexylcarbonyl 1 2 3 6 7 11b
122. s l tude r alis e Okoli amp Odaibo 1999 le nombre d ceufs excr t s a t quantifi chez 231 malades L intensit de l infestation S haematobium est r partie de la facon suivante Figure 8 Il apparait que l excr tion de fortes quantit s d ufs 500 ufs 10 ml est plus fr quente chez les gargons que chez les filles En faisant la moyenne g om trique d ceufs excr t s pour 10 ml d urines il ressort que l intensit de l infestation est plus lev e dans le groupe des garcons 39 ceufs 10 ml que dans celui des filles 22 ceufs 10 ml p 0 05 Ceci a des cons quences directes dans la lutte contre la bilharziose en effet les enfants et adolescents sont les principaux acteurs dans la transmission du parasite car ils sont les plus infest s et excr tent la plus grande quantit d ceufs 39 Deuxi me partie Intensit relative en EE Filles Gar ons 1 49 E 50 499 E 500 999 C gt 1000 oeufs 10ml Figure 8 Intensit de l excr tion des ufs en fonction du sexe des malades 5 LA MORBIDIT La morbidit permet d appr cier l importance des r percussions du parasitisme d S haematobium sur la sant de la population g n rale Sul Les l sions v sicales 5 1 1 L h maturie L h maturie macroscopique est un des premiers sympt mes appara tre en r gion end mique La pr valence peut tre estim e de fa on assez pr
123. s localis s Moyen Orient et Asie Diff rents facteurs comme les comportements humains contacts avec l eau d placements de population habitudes socioculturelles et l environnement physique facteurs climatiques cologie r seaux hydriques peuvent expliquer ce d veloppement La pr valence de la maladie est maximale chez les grands enfants de 7 14 ans la tranche suivante la plus touch e est celle des 15 24 ans Il existe une diff rence entre les sexes en d faveur des garcons qui peut tre r duite selon les r gions et diminue avec l ge L intensit de l infestation apparait galement plus importante dans la m me tranche d ge 7 14 ans avec une nette diminution apr s 20 ans Un parali lisme s observe entre la charge parasitaire et la fr quence et la gravit des l sions caus es au niveau v sical h maturie et anomalies morphologiques au niveau du haut appareil urinaire du foie de la rate et des organes g nitaux Les jeunes enfants moins de 10 ans excr tant de grandes quantit s d ceufs pr sentent le plus d anomalies v sicales paississement de la muqueuse masse ou polype Certaines complications peuvent tre mortelles mais leur fr quence reste difficilement mesurable L utilisation d un anti helmintique en dose unique le praziquantel permet de diminuer rapidement la pr valence et l intensit de la maladie De plus les l sions de l appareil urinaire r gressent de facon importante dans le
124. s mois suivants le traitement et ceci d autant plus que les malades sont jeunes Mais l efficacit des traitements m dicamenteux ne doit pas faire oublier les r alit s du terrain l eau ressort comme un l ment cl de cette maladie indispensable au cycle parasitaire elle est galement le lieu de contamination et malheureusement apr s quelques mois l action du traitement ne parait plus visible car les enfants se sont recontamin s en particulier les jeunes gar ons Afin d viter cela des travaux d assainissement des eaux et un programme d ducation de la population doivent tre entrepris avant l administration du traitement anti parasitaire A l heure actuelle aucun l ment ne peut laisser croire une radication de la maladie Le principal objectif reste la diminution de l intensit de l infestation afin de pr venir les complications Peut tre que la mise au point du vaccin anti bilharzien ouvrira de nouvelles perspectives 79 ANNEXE 1 R partition g ographique des mollusques h tes interm diaires de 5 haematobium Groupe B africanus Complexe B truncatus tropicus Groupe B forskalii Afrique du Sud Alg rie Angola Cameroun Egypte Ethiopie Gabon Gambie Ghana Guin e Tran Trak Jordanie Kenya Liberia Libye Madagascar Malawi Mali Maroc Mauritanie Maurice Mozambique Niger Ouganda P ninsule arabique R p Centrafricaine R p D mo Congo S n gal Sierra
125. s pays d velopper les programmes d ducation sanitaire Les techniques de communication simples bon march culturellement acceptables adress es la perception de la communaut ont un meilleur impact particuli rement si elles ont un niveau technique compr hensible par tous et si elles sont enseign es par les membres de la communaut instituteur personnel soignant Dans les r gions end miques l information du public peut tre diss min e au moyen d affiches de films de m dia comme la radio ou la t l vision de conf rences ou par les voies de communication traditionnelles par les conteurs ou les crieurs de rue ou encore par consultation individuelle aupr s des acteurs de sant Les enfants d ge scolaire sont souvent les principales cibles du programme d ducation sanitaire et d hygi ne et cela se traduit par des interventions dans les coles par les instituteurs eux m mes ou par des acteurs de sant ll convient de ne pas oublier les enfants d ge scolaire mais non scolaris s qui peuvent constituer un groupe important Talaat et al 1999 2 1 2 Exemple d une action au Cameroun Hewlett amp Cline 1997 ont entrepris un programme de lutte contre Ja bilharziose urinaire dans le nord du Cameroun Ce projet comporte quatre composantes l ducation sanitaire le contr le des mollusques h tes interm diaires le diagnostic et le traitement de la maladie et la r cup ration du co t du traitement de la mala
126. s pr dictives positives et n gatives sont toutes sup rieures 80 dans les zones de forte end mie N Goran ef al 1998 L approche par questionnaire est donc la premi re tape pour identifier les communaut s les plus infest es 9 32 D tection de l h maturie et de la prot inurie par des bandelettes r actives L utilisation de bandelettes r actives pour d tecter l h maturie et la prot inurie permet galement de pr dire les foyers atteints de bilharziose urinaire En plus l intensit des anomalies mesur e en donne un reflet de la gravit de la maladie sur les individus La sp cificit des bandelettes est bonne autour de 95 la sensibilit est plus moyenne autour de 70 N Goran ef al 1998 ces r sultats sont moins bons si la population est faiblement infest e Hammad et al 1997 L h maturie reste un bon indicateur de l infection bilharzienne 18 Deuxi me partie DEUXI ME PARTIE ASPECT PID MIOLOGIQUE DE LA BILHARZIOSE URINAIRE La bilharziose constitue la seconde end mie parasitaire d ampleur mondiale apr s le paludisme L Organisation Mondiale de la Sant estime 300 millions le nombre de personnes atteintes par cette maladie en Afrique en Asie du sud est et en Am rique latine La schistosomose urinaire est la plus fr quente des bilharzioses elle est end mique dans 54 pays le nombre de personnes expos es est estim 180 millions celui des personnes infest
127. seconde paire d cole les crevisses se sont mieux implant es et le nombre d escargots a t contr l mais aucune r percussion n a t visible sur la pr valence de l infestation Dans la troisi me paire les r sultats ont t plus encourageants puisque les crevisses se sont bien implant s le nombre d escargots a sensiblement t r duit et surtout la pr valence de la bilharziose urinaire a significativement diminu passant de 61 au d part 12 la fin de l tude p lt 0 0001 village contr le pr valence d part 62 et de fin 42 La lutte biologique reste donc un moyen assez exceptionnel de contr le de la bilharziose urinaire car elle ne peut s appliquer que sur un territoire restreint De plus elle rencontre souvent des probl mes d efficacit et les modifications de l cosyst me sont mal connues 5 LES PERSPECTIVES ET LA VACCINATION Depuis plus de 25 ans le vaccin contre la bilharziose fait r ver de nombreux chercheurs Les donn es pid miologiques ont maintenant clairement tabli que l immunit protectrice dans les populations humaines chroniquement expos es connait un d veloppement tr s lent et n est gu re exprim e avant la p riode pub re Il apparait donc qu une strat gie vaccinale qui conduirait l induction anticip e de m canismes effecteurs et r duirait le niveau de r infestation et id alement la f condit parasitaire affecterait profond ment l incidence
128. ssin int rieur de la B nou bassin c tier de Douala etc ou de laves basaltiques Plateaux Bamil k et Baumoun ou enfin les sols hydromorphes l exception de ceux de la mangrove constituent d excellents terrains d tablissement de la faune malacologique Dans les lacs de crat re de Koto et Kumba la conductivit est basse 11 12 mQ ce qui a pour cons quence l implantation d une malacofaune mono sp cifique avec Bulinus camerunensis Il peut aussi se rencontrer dans des cours d eau temporaires mais semble n anmoins mal 6e adapt la s cheresse puisque sa pr sence n est jamais mentionn e au nord du degr de 29 Deuxi me partie latitude Ce mollusque aime les eaux stagnantes fond de vase charg es en v g taux en d composition se rencontre souvent en terrain schisto calcaire et sur des sols d riv s de micaschistes et quartzites Bulinus globosus est surtout mentionn dans les eaux permanentes des massifs montagneux pourvues d une v g tation aquatique abondante Pour sa part Bulinus truncatus apparait bien adapt aux collections d eaux temporaires fond argilo sableux des milieux steppiques Quant Bulinus forskalii il se pr sente comme une esp ce ubiquiste tout en pr f rant les eaux stagnantes troubles v g tation abondante La distribution des mollusques h tes interm diaires tient compte aussi du facteur thermique Il n existe pas au Cameroun de temp rature minimale limitan
129. t des contacts entre l homme et l eau En ce qui concerne Ja bilharziose uro g nitale une seule radication a t obtenue en Tunisie la population traiter tait r duite et les biotopes aquatiques de petite taille Le programme a d but en 1970 la transmission a t r duite par l utilisation de molluscicide pour liminer Bulinus truncatus l h te interm diaire et par le traitement de tous les malades d pist s Le dernier cas d infestation a t r pertori en 1982 et depuis aucun nouveau cas n a t rapport Il existe toujours un programme de surveillance permanent afin de pr venir la r introduction de l h te interm diaire WHO 1993 L abaissement de la pr valence avec ses corollaires diminution des charges parasitaires et rar faction des formes graves a t souvent obtenu en utilisant seules ou int gr es les diff rentes m thodes de lutte traitements r p t s des porteurs modification des comportements et assainissement molluscicides En fait ces bons r sultats sont fragiles malgr des efforts co teux Aussi aujourd hui la r duction de la morbidit c est dire du pourcentage des formes graves parait elle beaucoup dont l Organisation Mondiale de la Sant un objectif plus r aliste et d un meilleur rapport co t efficacit Elle implique le d pistage et le traitement ventuellement r p t des sujets pr sentant des sympt mes de gravit ou liminant un grand nombre d ceu
130. t rieur ce qui limite la contamination chez celles ci En revanche les ablutions pratiqu es lors des pratiques religieuses peuvent favoriser la contamination ainsi en Iraq l extension de la schistosomose urinaire en M sopotamie est parfois justifi e par l importance des mouvements de population occasionn s par la pr sence de deux villes saintes Ces deux villes An Najaf et Karbala sont des villes saintes islamiques de rite chiite la premi re s est d velopp e en plein d sert autour de la tombe d Ali le vice r gent de Dieu la seconde tant le lieu le calife Hussein fils cadet d Ali fut tu et son corps inhum des p lerinages s y d roulent Dans certaines r gions ou villages par exemple dans le Nord du Nigeria l importance d une h maturie faisait apparaitre la schistosomose urinaire comme un ph nom ne physiologique la pubert chez les gargons Elle est parfois m me assimil e l apparition des r gles chez les filles Pour ces diff rentes raisons il est vident que la bilharziose urinaire n est pas trait e ou bien les malades se tournent vers d autres recours tradipraticiens autom dication 2 2 L environnement physique 2 2 1 Les facteurs climatiques La m t orologie est influenc e par des nombreux facteurs comme la position g ographique ou les reliefs Et les conditions climatiques ont une influence sur d autres facteurs comme la v g tation le r seau hydrique les mouvements de popula
131. t la vie des mollusques sauf peut tre sur les reliefs de plus de 2 500 m du Sud Ouest En revanche les hautes temp ratures saisonni res des zones basses du Nord rendent peu favorable la propagation de Bulinus globosus En C te d Ivoire les sols sont en majorit des sols ferrallitiques fortement ou moyennement d satur s donc tendance acide ce qui constitue un l ment de limitation de la diffusion des h tes interm diaires Mais l importance du couvert v g tal notamment dans la moiti m ridionale du pays neutralise cette tendance L existence des formations foresti res le long des grands axes hydrographiques lors de leur travers e des r gions de savane maintient toujours dans les talwegs un contexte humide tr s favorable au d veloppement des bulins savoir une lumi re tamis e un lit de feuilles et de branchage en d composition dans une eau calme Rien d tonnant d s lors que dans les r gions d Agboville ou celle de Man o les cours d eau sont nombreux et les bas fonds mar cageux que les colonies de mollusques soient pr sentes toute l ann e Les zones mar cageuses par exemple en Zambie ont une v g tation sp cifique comprenant entre autres roseaux osiers et papyrus qui semblent tre des supports favorables l tablissement des mollusques h tes interm diaires de lt haematobium En regardant la r partition g ographique de la bilharziose urinaire en Sierra L one et au Lib ria on constate q
132. t observ Par ailleurs il est noter que m me chez les animaux partiellement prot g s une diminution significative de la taille et du volume des granulomes h patiques existait ainsi qu une r duction de 70 du nombre d ceufs excr t s Des observations similaires taient faites chez le singe Patas patas immunis contre S haematobium Une diminution spectaculaire des l sions v sicales observ es par chotomographie fut constat e pendant une p riode de 8 mois chez les animaux vaccin s par comparaison avec les singes t moins De mani re frappante les ceufs de schistosome recueillis chez les animaux vaccin s montraient une diminution tr s importante de leur capacit d closion 85 96 et de l infectivit du miracidium pour le mollusque Boulanger et al 1999 Sh28GST s est de plus r v l e immunog ne tant avant qu apr s traitement au praziquantel chez le patas chroniquement infest Ayant d montr ses capacit s exp rimentales la mol cule a subi en 1997 la batterie de tests toxicologiques n cessaires sa production sous forme GMP Good Manufacturing Product Les essais cliniques de phase Ia adultes caucasiens et Ib enfants africains sains ax s sur l aspect toxicologique se sont d roul s avec succ s respectivement Lille et Saint Louis du S n gal Les phases lla et IIb adultes africains infest s en association avec le praziquantel ont commenc en avril 2000 au S n gal Elles seront suivies
133. t pas mentionn e la p n tration des cercaires n a donc s rement pas engendr de l sions cutan es La bilharziose urinaire est finalement diagnostiqu e 3 mois apr s la contamination temps n cessaire pour la maturation des vers et la ponte des ufs La s roconversion n aura pas permis de gagner de temps pour le diagnostic et ne permet pas non plus de pr ciser le genre de schistosome en cause Le 30 novembre 1999 M B R m decin g de 53 ans est hospitalis e afin de recevoir un traitement par Biltricide pour une suspicion de bilharziose Ant c dent personnel Maladie de Lyme Histoire de la maladie aa d cours du m me s jour au Mali 1 suite d une baignade pr sente une ruption de type urticarienne associ e un prurit qui persistera plusieurs jours et qui disparaitra spontan ment Deux mois plus tard elle pr sente une dyspn e une asth nie associ e 4 une fi vre Les examens biologiques r alis s mettent en vidence une hyper osinophilie qui fera suspecter le diagnostic de bilharziose Elle est donc hospitalis e pour traitement L examen clinique de est sans particularit ni sur le plan cardiopulmonaire ni sur Je plan digestif et ni sur le plan uro g nital Les examens compl mentaires montrent existence d un syndrome inflammatoire avec VS 51 85 PCR 19 1 mg l Hyper osinophilie 2 85 33 1 L Examen Cyto Bact riologique des Urines retrouve un
134. t plus et la fin de la saison s che transmission maximale car les contacts avec l eau sont plus fr quents et de nombreux ruisseaux n ont que des flots lents ou ne pr sentent que des mares isol es dans le lit fluvial 2 2 2 Les sols et les eaux Selon leurs caract ristiques les diff rents sols et eaux facilitent ou non l implantation des mollusques h tes et par voie de cons quence le d veloppement de la bilharziose v sicale Congo les deux tiers du pays sont le domaine de la for t la zone la schistosomose urinaire s vit avec le plus d acuit est un milieu de savane tabli sur terrains schisto calcaires de pH 6 7 C est la zone Bulinus truncatus rohlfsi est le plus prolifique Il se trouve aussi sur les sols jaunes mat riau sableux et sur les sols hydromorphes indiff renci s de la zone littorale ainsi que dans les lacs Cayo et Nyanga dans la r gion du Kouilou La moiti nord du pays pr sente des conditions bien moins favorables l tablissement des h tes interm diaires les sols et les eaux sont tr s acides pH 4 5 et pauvres en calcium Dans l Est du Cameroun les affleurements granitiques donnent des sols acides riches en fer et en alumine comme le processus de ferrallisation des roches riches en silice d termine la dissolution des bases les eaux de surface conviennent peu l tablissement de toute faune malacologique Au contraire les sols d rivants des marnes et de calcaires ba
135. ticorps dirig s contre diff rents antig nes des schistosomes est r alisable Les techniques les plus courantes sont l h magglutination indirecte et l immunoenzymologie ELISA elles utilisent des antig nes ovulaires ou extraits de vers adultes l immunofluorescence indirecte n cessite des coupes de schistosomes soit adultes soit inclus dans des foies de rongeurs ou dans l h pato pancr as de mollusques Ces techniques sont int ressantes pour un diagnostic pendant la p riode d invasion lors d une primo infestation En zone end mique elle ne garde comme int r t que l tude des r actions immunitaires vis vis du parasite 17 Premi re partie 9 3 Les m thodes de d pistage de masse Les techniques utilis es pour les enqu tes de grande envergure plusieurs centaines a milliers d habitants doivent avoir un mode d emploi simple une lecture des r sultats faciles et tre peu co teuses 9 3 1 Enqu tes par questionnaire Les questionnaires ont depuis longtemps fait la preuve de leur bonne efficacit dans la recherche des principaux foyers de bilharziose urinaire En effet les r ponses de simples questions comme avez vous eu la bilharziose urinaire ou avez vous eu du sang dans les urines permettent d identifier les zones de forte end mie de la maladie Ces questionnaires peuvent tre propos s par des instituteurs de tr s jeunes l ves La sensibilit sp cificit et les valeur
136. tion etc Il est donc difficile de faire la part des choses en ce qui concerne l influence directe de chacun sur P pid miologie de la bilharziose Au Maroc par exemple la densit de bulins est la plus importante en p riode estivale et cette poque l intensit de transmission bilharzienne est la plus forte Mais cette transmission varie d une ann e l autre et ce ph nom ne semble tre en relation avec la r partition des pluies Une trop grande pluviosit peut entrainer des fortes variations de temp rature des eaux limitant ainsi le d veloppement des mollusques par ailleurs les crues violentes occasionn es par les pluies d automne dans les cours d eau du sud et du versant 28 Deuxi me partie saharien provoquent leur limination spontan e des oueds et des r surgences proches La turbidit de l eau semble aussi avoir un effet limitant sur l tablissement des bulins Au Tchad la transmission est r guli re toute l ann e sur les bords sud et est du lac Tchad Ailleurs elle est surtout sensible en saison s che de novembre mai avec un maximum en f vrier mars car pendant la saison des pluies les vecteurs principaux sont peu nombreux par unit de volume d eau et les cercaires sont fortement dispers es dans l eau Dans le nord du Zimbabwe les ruisseaux sont p rennes et deux p riodes de transmission sont remarquables de mars mai la fin de la saison des pluies lorsque les rivi res ne d borden
137. tobium inducted pathology after community based chemotherapy in Ghana as detected by ultrasound J Infect Dis 1999 179 p 1515 1522 WORLD HEALTH ORGANIZATION The control of schistosomiasis Second report of the WHO Expert Committee WHO Technical Report Serie 830 Geneva WHO 1993 86 95 pr sent par Sujet FACULTE DE PHARMACIE UNIVERSIT HENRI POINCARE NANCY I DEMANDE D IMPRIMATUR DIPLOME D ETAT DE DOCTEUR EN PHARMACIE Aline FERANDEL La bilharziose urinaire dans le monde aspects pid miologiques Jury Pr sident Mme J SCHWARTZBROD Professeur Juges M GERARD Professeur Mme VOIRIN TIERCELIN Pharmacienn Vu Nancy le 22 mars 2001 Le Pr sident du Jury Professeur J SCHWARZTBROD Vu et approuv Nancy le 40 mars Leo Le Doyen de la Facult de Pharmacie e l Universit Henri Poincar Nancy I Five Anne amp oveL Chantal FINANCE ve e Mang Vu Nancy le 23 2004 m ACAL Le Pr sident de l Universit Henri Poincar Nancy I Claude B RLET Impression r alis e par le Service de Reprographie de ia Facult de Pharmacie de Nancy N d identification P H Na odn Ay La bilharziose urinaire dans le monde aspects pid miologiques Th se soutenue le 24 avril 2001 Par Aline FERANDEL RESUME La bilharziose uro g n
138. tration traditionnelle plantes crues par voie orale chez des hamsters les extraits de Abrus precatorius L gumineuses Pterocarpus angolensis L gumineuses et Ozoroa insignis Anacardiaceae ont une action l tale sur les schistosomes adultes Le respect du traitement traditionnel par les plantes peut par ailleurs permettre une meilleure acceptabilit du traitement par praziquantel par la population 65 Troisi me partie 3 2 L action du traitement sur la pr valence et l intensit de la bilharziose Kahama ef al 1999 ont valu l efficacit du traitement par praziquantel chez des l ves au Kenya Deux villages ont t choisis dans le district de Kilifi littoral Kibaokiche village de basse altitude et sec et Tsunguni un peu lev et plus fertile La population tudi e est compos e de 470 enfants g s de 6 17 ans 266 habitants de Kibaokiche et 204 de Tsunguni Aucun programme de lutte contre la bilharziose n a t entrepris dans cette r gion depuis 3 ans Tous les enfants ont subi un examen clinique et une recherche parasitologique des urines recueillies entre 10 h et 14 h et une chographie abdominale Tous les enfants excr tant des ufs de lt haematobium ou pr sentant des signes cliniques ont regu un traitement par simple dose de praziquantel 40 mg kg Action du traitement sur la prevalence Au d part 76 des enfants n 149 de Kibaokiche et 83 n 147 des l ves de Tsungun
139. u bien aux sujets lourdement contamin s ou pr sentant des signes cliniques Enfin il s agit de rechercher des soutiens financiers et logistiques pour toute la p riode du projet en particulier avec le Minist re de la Sant du pays qui est par ailleurs souvent lui m me initiateur du projet 1 3 2 La phase d intervention La phase d intervention se d roule videmment sur le terrain Les op rations de lutte sont intensives elles visent stopper le cycle parasitaire plusieurs et diff rents niveaux Elles suivent un ordre et un emploi du temps pr d finis lors de la phase de planification information des correspondants locaux installation du personnel et du mat riel formation des acteurs locaux information de la population concern e et enfin actions de lutte proprement 54 Troisi me partie dites Ces op rations sont continuellement valu es les premiers r sultats dont la r duction de la pr valence et de l intensit de l infestation sont rapidement observ s Par anticipation la pr paration de la troisi me phase peut commencer tre mise en place 1 3 3 La phase d entretien Il s agit d une longue p riode de surveillance pendant laquelle des mesures comme l ducation sanitaire et l assainissement sont maintenues Les ressources sont utilis es pour supporter le co t de l quipement en particulier celui du laboratoire et le syst me de soin primaire pour la surveillance et le monitorage des diff
140. u simplement aller chercher de l eau D autre part l intensit de fr quentation d un point d eau a une cons quence directe en terme de transmission puisque plus le lieu est visit plus le risque de le contaminer ou de se contaminer est important A plus grande chelle il est frappant de constater une corr lation entre la distribution des populations dans l espace et la r partition des schistosomoses tant en zone rurale qu en milieu urbain Le littoral du Maghreb la vall e du Nil les basses vall es du Niger et du Zaire les rivi res du Sud de l Afrique occidentale et le littoral du Golf de Guin e les abords des grands lacs de l Afrique orientale le littoral du Mozambique et de l Afrique du Sud comportent des densit s rurales souvent importantes plus de 40 habitants km parfois plus de 80 hab km et m me plus de 2000 hab km au Caire et Alexandrie ce sont galement ces zones qui comportent les plus hauts taux d infestation bilharzienne 26 Deuxi me partie 2 1 2 Le d placement de population Les d placements des populations ont toujours t un vecteur de contamination de nouveaux sites haematobium Tout d abord depuis la vall e du Nil berceau historique de la bilharziose urinaire et plus r cemment par exemple pendant la Premi re Guerre mondiale des centaines de milliers de soldats et des travailleurs originaires d lraq et d Egypte pays haute end micit bilharzienne ont
141. ue les foyers de transmission se situent tous plus de 100 km de la c te atlantique Cette situation tonnante qui n existe pas dans les pays voisins peut s expliquer par le cadre physique qui est comparable dans ces deux pays En effet la vaste plaine littorale souvent mar cageuse a un niveau proche de celui de la mer de ce fait les eaux de surface ont une relative salinit qui emp che l implantation de tout h te interm diaire dans cette plaine 30 Deuxi me partie 2 2 3 Les r seaux hydriques Le d veloppement in gal des ressources en eau a t et est toujours un facteur incontournable dans la compr hension de l introduction de la diffusion et de l aggravation de la schistosomose urinaire En Egypte une grande partie des eaux du Nil demeurant inutilis e surtout pendant la crue et les besoins de l agriculture croissant sans cesse la cr ation d une retenue d eau de gabarit exceptionnel fut envisag e d s le d but des ann es 1940 Ce projet de barrage en haute Egypte avait pour but d carter d finitivement la menace d une crue excessive et donc d vastatrice et dont le r servoir par sa taille ne pourrait tre obstru avant plusieurs si cles Le barrage d Aswan ou de Sadd El Ali fut construit cet effet entre 1960 et 1969 Sa mise en place entra n la cr ation d un immense lac r servoir le lac Nasser de 500 km de long et 5 000 km de superficie Ses cons quences directes ont
142. urant 14 jours Cependant l albendazole semble plus efficace Hymenolepis nana Le praziquantel est le m dicament de choix pour les infestations H nana et le premier m dicament tr s actif sur cette parasitose L administration est avec une dose unique de 25 mg kg Clonorchiase et opisthorchiase Une posologie de 25 mg kg 3 fois par jour durant un jour pour les infestations Opisthorchis viverrini et 2 jours pour celles Clonorchis sinersis entraine des taux de gu rison pr s de 100 96 85 Paragonimose Quand les malades atteints de paragonimose pulmonaire due Paragonimus westermanni sont trait s par 25 mg kg 3 fois par jour pendant 2 jours le taux de gu rison varie de 89 100 Autres parasites Des essais limit s a la posologie de 25 mg kg 3 fois par jour pendant un a deux jours indiquent un haut niveau d efficacit du praziquantel contre infestation par Fasciolopsis buski Metagonimus et autres formes d infestations par des vers du genre Heterophyes Dans la distomatose h patique cependant le praziquantel n a qu une faible efficacit m me des posologies lev es Dans l hydatidose le praziquantel endommage les protoscolex d Echinococcus granulosus in vitro mais n affecte pas la membrane germinale in vivo Aux Etats Unis le m dicament n est autoris que dans le traitement de la bilharziose et est consid r comme un m dicament en cours d investigation dans les autres indications
143. valences pouvant atteindre 75 dans certains villages Les 19 Deuxi me partie villes et villages bordant le canal de Suez sont galement touch s par la maladie Depuis quelques ann es Schistosoma mansoni a tendance remplacer S haematobium dans la r gion du delta du Nil Libye S haematobium est surtout pr sent dans les oasis du centre du pays autour de la ville de Sebha et dans un foyer Ghat Maroc la bilharziose touche surtout la partie sud du pays en particulier les villages de la vall e bordant les cours d eau Au nord les r gions autour de Tanger et de Nador sont aussi infest es Tunisie seuls quelques foyers taient pr sents autour de Zarat et Ouled Tlijane et l heure actuelle la transmission est quasiment stopp e 1 2 Les foyers d Afrique de l Ouest Cette r gion est l une des plus touch e par la maladie B nin la bilharziose est fortement pr sente dans toutes les provinces du sud Mono Porto Novo D autres foyers sont connus dans tout le reste du pays Burkina Faso S haematobium est largement r pandu dans toutes les r gions avec une pr valence moyenne estim e autour de 30 C te d Ivoire la pr sence du parasite est signal e sur tout le pays avec une pr valence moyenne estim e environ 30 95 Gambie la maladie est retrouv e dans tous les villages bordant le fleuve avec des pr valences variables Ghana la bilharziose est end mique dans tout le pays surtout su
144. ypes sont associ es au jeune ge p lt 0 001 La majorit 78 7 des l sions v sicales s v res sont retrouv es chez des patients de moins de 20 ans Le pic de pr valence de l irr gularit de la muqueuse se situe dans la tranche 5 9 ans celui des masses ou polypes dans la tranche 10 14 ans Les l sions du haut appareil urinaire sont plus fr quentes entre 10 et 19 ans qu tous les autres ges p lt 0 001 Les bilharziens de sexe masculin et les malades fortement infest s pr sentent d avantage de l sions que les autres p lt 0 001 La majorit des l sions v sicales mod r es et s v res ont r gress presque totalement avec un d lai de 1 3 mois suivant le traitement Les patients sont rest s asymptomatiques pendant plusieurs mois Malheureusement deux tiers 29 sur 42 des l sions du haut appareil urinaire sont toujours pr sentes un an et demi apr s le traitement il est noter que ce sont les enfants g s de moins de 15 ans qui ont le mieux r cup r 46 7 pour les 5 14 ans et 26 9 pour les plus de 15 ans En ce qui concerne les pathologies v sicales ni l ge ni le sexe n influencent l efficacit du traitement La r apparition des signes cliniques commence par les l sions v sicales l g res irr gularit s et paississement de la muqueuse environ 1 an apr s le traitement Seulement 2 cas de polypes ont t d couverts 18 mois apr s le traitement Les enfants de 5 14 ans paraisse
145. z les riziculteurs que chez les autres agriculteurs En C te d Ivoire Cadot al 1998 retrouvent que l ensemble des activit s li es la riziculture entretien des diguettes remise en eau des casiers repiquage du riz etc entra ne un contact homme eau plus troit que dans d autres activit s agricoles comme le maraichage Les p cheurs apparaissent galement comme un groupe risque et au Nigeria ils sont encore plus touch s que les riziculteurs Dans l le de Madagascar outre la riziculture traditionnelle comportant souvent deux r coltes par an le d veloppement de cultures commerciales comme le coton la canne sucre et le tabac demandent un climat chaud et humide ou un suppl ment d irrigation ce qui augmente la fr quence des contacts entre l homme et Peau En R publique D mocratique du Congo l industrie mini re en recrutant une partie de sa main d uvre dans des zones infest es a facilit la diffusion des affections parasitaires bilharzioses la multiplication des canalisations et des bassins pour traiter les terres aurif res alluvionnaires ou le minerai d tain a entra n une recrudescence de la schistosomose surtout intestinale D autres petits m tiers comme les laveurs de voitures ou les laveurs de linge ont galement un contact troit avec l eau Dans leur activit domestique les femmes vivant dans des zones non am nag es sont fr quemment en contact pour le lavage des ustensiles o

La bilharziose urinaire dans le monde

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