Rapport relatif au suivi des avis du CNC dans le domaine de la santé
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1. le prix de vente TTC des m dicaments non remboursables non expos s la vue du public doit faire l objet d une information par voie d tiquetage sur le conditionnement article ler le prix de vente TTC des m dicaments non remboursables expos s la vue du public donne lieu un affichage visible et lisible par le client article 2 un support visible et lisible par le consommateur se trouvant dans l officine doit l informer que les prix des m dicaments non remboursables sont libres article 3 un catalogue comportant les prix des m dicaments non remboursables soumis prescription m dicale obligatoire habituellement d tenus dans l officine doit tre accessible au consommateur article 4 lorsque le consommateur le demande la d livrance d un m dicament non remboursable donne lieu la remise d un justificatif de paiement comportant la date de l achat le nom et l adresse de l officine le nom et la quantit de la sp cialit d livr e et le prix TTC pay par le consommateur article 7 Plusieurs enqu tes successives ont ensuite t r alis es pour v rifier le respect de ces obligations d information Une premi re enqu te r alis e en 2004 a mis en vidence la m connaissance des professionnels l gard de la r glementation en vigueur Une seconde enqu te en 2005 r alis e aupr s de 399 pharmacies a permis de constater une am lioration de la situation2. information entre les professionnels de l urgence veille et alerte suivi des disponibilit s en lits De renforcer les SAMU en termes de ressources humaines en particulier nombre et statut des permanenciers auxiliaires de r gulation m dicale et en termes d quipements techniques autocommutateurs radiocommunication informatisation r gionale Consid rant ce qui pr c de on peut conclure que les questions soulev es par l avis avaient trouv une r ponse except l information des consommateurs sur la prise en charge de la prestation m me si des efforts ont t accomplis par la Caisse nationale d assurance maladie Un effort suppl mentaire reste donc faire sur ce point 3 3 L avis relatif aux proth ses dentaires 13 d cembre 1994 L avis du CNC comporte deux s ries de pr conisations en mati re non r glementaire la meilleure prise en compte des actes tant par l Etat que par l assurance compl mentaire une meilleure utilisation des produits conform ment aux normes homologu es et l information des professionnels sur ces normes en mati re r glementaire l interdiction de certains m taux et alliages la r glementation de la profession de proth sistes dentaires la question du devis et de la remise de note 3 3 1 La situation actuelle Les d bats au sein du groupe de travail ont permis de dresser le constat suivant S agissant de la qualification professionnelle le mi
3. L avis du 15 mars 1991 pr conisait pour l essentiel d largir la distribution d un certain nombre de produits de parapharmacie la fronti re du m dicament et d accompagner cet largissement d un dispositif d information du consommateur par tiquetage sur les pr sentoirs Afin d orienter le prix des produits concern s la baisse le CNC recommandait louverture la concurrence de la commercialisation de ces produits Cet avis a t compl t en 2005 par une demande plus pr cise visant la modification de l article L 4211 1 du code de la sant publique en vue de soustraire un certain nombre de produits du monopole des pharmacies Par suite le Ministre charg de la sant a t par deux fois saisi d une proposition de modification de l article L 4211 1 du code de la sant publique le 17 mai 2005 et le 1er mars 2006 L Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS consult e le 3 mars 2006 a indiqu qu l exception des pansements non imbib s d antiseptiques et des autotests de grossesse elle tait oppos e la vente en dehors du circuit pharmaceutique de la plupart des produits mentionn s l article L 4211 1 du Code de la sant publique en raison des risques pour la sant que peuvent pr senter ces produits s ils sont achet s sans les conseils d un pharmacien L insertion dans un projet de loi de dispositions modifiant le code de la sant publique d
4. dicale obligatoire habituellement d tenus dans l officine sous format papier ou lectronique et d afficher dans l officine de fa on lisible et visible la formule Le prix des m dicaments non remboursables est libre Vous tes inform s des prix pratiqu s dans l officine pour ces m dicaments par affichage ou tiquetage et pour les m dicaments non remboursables soumis prescription m dicale obligatoire par un catalogue librement accessible dans l officine qu une enqu te soit diligent e en 2009 par la DGCCRE pour contr ler le respect de la r glementation 3 2 L avis du 8 mars 2002 relatif aux transports sanitaires terrestres L avis du CNC pr cit se faisait l cho de certaines pr occupations concernant la qualit du service rendu l usager l acc s au service les conditions de prise en charge en se focalisant notamment sur le transport m dical d urgence et le transport en v hicule sanitaire ambulances Sur ces diff rents points le groupe de travail a pris acte de plusieurs volutions L am lioration de la qualit du service rendu l usager recommand e par le CNC fait partie des objectifs de la convention nationale des transporteurs priv s conclue le 26 d cembre 2002 entre les professionnels concern s et la Caisse nationale d assurance maladie et publi e le 23 mars 2003 laquelle a t compl t e par plusieurs avenants le dernier avenant ayant t conclu le 29 juin 2
5. toutefois encore insuffisante Une troisi me enqu te de grande ampleur en 2006 1114 pharmacies r parties dans plusieurs d partements a permis de dresser un bilan plus fin de la situation Cette derni re enqu te a permis de d gager le constat suivant 1 les dispositions relatives l tiquetage sur les conditionnements du prix des m dicaments non remboursables non expos s la vue du public sont globalement bien respect es 2 l affichage du prix des m dicaments non remboursables expos s la vue du public tait pr sent dans 85 96 des pharmacies selon les m dicaments v rifi s 3 le catalogue pr vu l article 4 de l arr t du 26 mars 2003 n tait pr sent que dans environ une pharmacie sur deux le support utilis tant le plus souvent le papier Les raisons invoqu es par les pharmaciens taient la difficult de mise en uvre de cette disposition en raison de sa lourdeur nombre important de produits introduire dans le catalogue et le fait que les consommateurs ne consultent pas le catalogue La mise jour mensuelle n intervient que dans 78 des pharmacies disposant d un catalogue En outre lorsque le catalogue existe il n est pas toujours accessible au public contrairement ce que pr voit l arr t En revanche lorsque la pharmacie d tient le catalogue les mentions obligatoires sont g n ralement reprises 4 le support visible et lisible par le consommateur reprena
6. Une notice d information figure dans ces normes et r pond dans une large mesure aux attentes exprim es par le CNC M me si ces normes ne sont pas d application obligatoire consommateurs et professionnels se sont accord s pour consid rer qu elles fournissent un guide utile permettant d atteindre les objectifs fix s par le CNC Apr s discussions le groupe a estim que la voie la plus appropri e de progresser en mati re d information du consommateur devait consister d abord en une d marche de sensibilisation et d incitation des professionnels dont les effets pourraient tre appr ci s lors d une enqu te de la DGCCREF Le groupe a souhait que si cette enqu te montrait que des progr s suffisants n ont pas t obtenu un texte r glementaire puisse tre pris sur le fondement du Code de la consommation pour obliger les fabricants assurer par crit une information des consommateurs portant sur la nature de ces produits ainsi que sur les conditions et notamment la dur e de leur utilisation Au vu de ce qui pr c de le groupe de travail conclut la n cessit de produire de nouvelles recommandations relatives au secteur de l optique m dicale et de poursuivre le suivi du dossier 4 Poursuite de la r flexion Le groupe de travail a lors de ses d bats identifi des th mes susceptibles de faire l objet de r flexions ou de pr sentations ult rieures au sein du CNC Le tourisme esth tique L
7. la fourniture du mat riel proth tique par rapport au prix de l acte proth tique r alis par le chirurgien dentiste Les consommateurs souhaitent cette individualisation soit sous forme de fourniture au patient d une copie de la facture du laboratoire comme le sugg rent les proth sistes dentaires soit tout le moins par une indication du prix de revente par le chirurgien dentiste L adoption de l arr t relatif au contenu du devis sera cet gard suivie de pr s Les chirurgiens dentistes ont toutefois exprim leur opposition de principe une telle individualisation qu ils estiment stigmatisante pour la profession et de nature faire na tre des incompr hensions dans la relation de confiance entre le patient et son praticien Ils soulignent en particulier que leur activit ne peut se r duire celle de marchands de proth ses dentaires Certains professionnels privil gient d ailleurs la voie conventionnelle qui laisserait aux parties chirurgiens dentistes et Caisses d assurance maladie le soin de d finir le contenu du devis Sur l utilisation de certains m taux et alliages le groupe a pris acte des travaux de l AFSSAPS pr cit s S agissant plus particuli rement de l interdiction des alliages contenant du nickel demand e par le CNC aucune donn e scientifique ne permet apparemment de d montrer que le nickel sous la forme o il est utilis en proth se dentaire c est dire sous forme
8. m me a galement introduit l obligation d un d lai de r flexion pour le patient souvent invit s engager d s une premi re consultation ou par une avance financi re avant l intervention la loi du 4 mars 2002 dite loi Kouchner relative aux droits des malades et la qualit du syst me de sant a encore renforc les mesures relatives la s curit des tablissements de chirurgie esth tique et l information du patient Elle a notamment cr un r gime d autorisation sp cifique des professionnels dont les modalit s fix es par d cret sont sous le contr le de la Haute autorit de Sant Elle pr voit aussi que les praticiens sont tenus de porter la connaissance du patient les conditions de l intervention les risques et les ventuelles cons quences auxquels le patient est expos L obligation de remise de devis et la mise en place d un d lai de r flexion avant l intervention sont galement repris Les d crets d application parus en 2005 ont galement d fini la chirurgie esth tique comme l ensemble des actes chirurgicaux tendant modifier l apparence corporelle d une personne sa demande sans vis e th rapeutique ou reconstructrice Le respect des dispositions pr cit es est sanctionn par des infractions p nales L exercice dans un lieu non autoris est un d lit susceptible d tre sanctionn hauteur de 150 000 L absence de remise d un devis le non
9. respect du d lai pr vu avant l intervention ou le fait d avoir exig ou obtenu une contrepartie de quelque nature que ce soit sont pour leur part passibles d une amende de 30 000 Au del du praticien la loi pr voit la possibilit de mettre en cause la responsabilit p nale des personnes morales ce qui peut conduire le juge prononcer la fermeture temporaire ou d finitive d un tablissement Une enqu te men e en 2006 a permis de constater que les praticiens se sont pour l essentiel conform s aux exigences relatives la remise d un devis m me s il demeure des manquements d ordre mineur en passe d tre r solus D s lors les l ments identifi s dans lavis pr cit ne paraissent pas n cessiter de suivi compl mentaire Les changes au sein du groupe ont toutefois permis de faire merger des pr occupations nouvelles qui pourraient d s lors qu elles seraient mieux circonscrites faire l objet de r flexions ult rieures au sein du CNC la question du tourisme esth tique et notamment les probl matiques de responsabilit de suivi et de qualification des professionnels et ou des voyagistes qui proposent ces prestations tant entendu que les instances europ ennes travaillent d j sur ce th me la question du d veloppement c t de la chirurgie esth tique d sormais bien encadr e d un secteur de la m decine esth tique 2 3 Davis relatif la m decine d
10. urgence ambulatoire 11 juin 1996 Les recommandations du CNC portaient sur des sujets divers notamment la formation m dicale l urgence l tablissement d un r f rentiel par l AFNOR d finissant l activit d urgence et l alignement des modalit s d affichage sur celles en vigueur pour les autres prestations m dicale Lors des d bats au sein du groupe il est apparu que ni les professionnels ni les consommateurs n ont souhait revenir sur la question de l laboration d un r f rentiel De plus le fonctionnement du secteur a t consid rablement modifi par une r forme d ensemble concernant la permanence des soins par les m decins lib raux Un d cret adopt en 2005 ainsi qu une nouvelle n gociation entre l union nationale des Caisses d assurances maladie et les m decins lib raux ont ent rin la participation des m decins lib raux la r gulation de la permanence des soins en interconnexion avec les centres 15 et ont modifi les modalit s de r mun ration des astreintes des m decins lib raux qui participent aux tours de garde Cette r forme a permis une nette am lioration des taux de r ponses m me s il reste des difficult s dans certains d partements Le projet de loi sur l organisation des soins les Etats g n raux de la sant et les commissions qui en d couleront auront galement des impacts sur l organisation de la m decine d urgence Une nouvelle enqu te pour
11. 005 arr t du 27 07 05 Est ainsi pr vue une obligation d affichage des prix dans le lieu de r ception de la client le et dans le v hicule Les conditions de prise en charge des transports sanitaires par l assurance maladie ont t r vis es par un arr t fin 2006 qui conditionne la prise en charge du transport du malade au respect d un r f rentiel de prescription qui d finit le mode transport le plus adapt l tat du patient Une campagne d information effectu e par la Caisse nationale d assurance maladie obligatoire destination des assur s et des prescripteurs a permis de clarifier les conditions de prise en charge Pour le transport m dical d urgence un nouveau cadre r glementaire a t mis en place par deux d crets en mai 2006 il a pour objectif de mieux organiser et renforcer les structures d urgence les services d aide m dicale d urgence SAMU et les services mobiles d urgence et de r animation SMUR Le nouveau dispositif tend garantir un meilleur acc s aux soins de proximit par un maillage fin du territoire nombre de structures des urgences et de SMUR maintien des petites structures d urgence dans le cadre de coop ration avec une structure plus importante d veloppement des m decins correspondants du SAMU Il a notamment pour objectif D inscrire l organisation de la m decine d urgence dans un cadre territorial plus coh rent De d velopper le syst me d
12. 3 4 1 Etat des lieux et discussion 14 POURSUITE DE LA REFLEXION 16 L AVIS QU IL EST PROPOSE AU CNC D ADOPTER 16 1 El ments de contexte Longtemps en marge du consum risme les professionnels de la sant sont d sormais confront s des exigences croissantes des consommateurs en mati re de qualit du service rendu et d information notamment sur les prix Ce mouvement de fond est notamment renforc par l volution des conditions de prise en charge des prestations par l assurance maladie et les compl mentaires sant Cette volution a notamment t consacr e par l adoption de la loi du 4 mars 2002 et sur la reconnaissance du droit l information conomique en mati re de sant Le Conseil national de la consommation CNC a tr s t t t associ ce mouvement ce qui l a conduit adopter successivement treize avis depuis 1988 dans le secteur de la sant portant sur des th mes vari s les proth ses dentaires 1994 l information sur le prix et les services offerts par les masseurs kin sith rapeutes 1995 la m decine d urgence ambulatoire 1995 et 1996 __ l information dans le secteur de l esth tique m dico chirurgicale 1996 information sur les honoraires m dicaux 1996 optique m dicale 1996 et 1998 les proth ses auditives 1999 affichage des prix des m dicaments non remboursables 2002 Les transports sanitaires terrestres 2002 la parapharmacie 1
13. 991 et 2005 Ces diff rents avis sont joints en annexe du pr sent rapport Ils concernent pour la plupart l information sur les prix et le contenu de la prestation dans la perspective d une mise en concurrence des professionnels Ceci n exclut pas que d autres sujets plus techniques aient galement t abord s en lien avec la qualit et la s curit des prestations Cf avis sur l optique m dicale les audio proth ses les proth ses dentaires la m decine d urgence ambulatoire les transports sanitaires terrestres et l esth tique m dicochirurgicale Toutefois aucun bilan g n ral de mise en uvre de leurs recommandations n avait t r alis ce jour alors m me que la plupart a t suivie par l adoption de textes l gislatifs ou r glementaires et que diverses actions de contr les ont t diligent es par la Direction g n rale de la concurrence de la consommation et de la r pression des fraudes DGCCRE Afin de rem dier cette situation et pour r pondre la demande formul e par le Secr taire Etat charg de la consommation et du tourisme lors de la r union pl ni re du CNC du 1er octobre 2007 le bureau du CNC a approuv la r alisation d un suivi sectoriel des avis Un groupe de suivi des avis dans le domaine de la sant a t constitu cette fin Ce groupe s est r uni quatre reprises de f vrier juin 2008 Ses travaux ont dans un premier temps consist identifi
14. RAPPORT DU CONSEIL NATIONAL DE LA CONSOMMATION RELATIF AU SUIVI DES AVIS DU CNC DANS LE DOMAINE DE LA SANTE NOR ECEC0823855 X Rapporteurs Madame Elsa COHEN pour le coll ge des consommateurs et usagers 1 Madame Am lie JUGAN pour le coll ge des professionnels SOMMAIRE ELEMENTS DE CONTEXTE 2 2 LES AVIS NE JUSTIFIANT PAS EN L ETAT LE MAINTIEN D UN DISPOSITIF DE SUIVI PARTICULIER 3 3 4 5 2 1 L avis du CNC sur les produits de parapharmacie 27 mars 1991 et 9 f vrier 2005 3 2 2 L avis du 7 octobre 1996 sur l information dans le secteur de l esth tique m dico chirurgicale 3 2 3 L avis relatif la m decine d urgence ambulatoire 11 juin 1996 4 2 4 Les avis relatifs l information sur les honoraires m dicaux 11 juin 1996 et l information sur les prix et services offerts par les masseurs kin sith rapeutes 19 septembre 1995 5 2 5 Davis relatif aux proth ses auditives 7 mars 2000 6 LES AVIS JUSTIFIANT APRES REEXAMEN LE MAINTIEN D UN DISPOSITIF DE SURVEILLANCE 6 3 1 L avis du CNC relatif l information du consommateur sur les prix des m dicaments non remboursables 22 octobre 2002 7 3 2 L avis du 8 mars 2002 relatif aux transports sanitaires terrestres 9 3 3 L avis relatif aux proth ses dentaires 13 d cembre 1994 10 3 3 1 La situation actuelle 10 3 3 2 Discussion 12 3 4 Les avis relatifs l optique m dicale 19 mars 1996 et 15 mai 1998 13
15. ation Elle tiendra compte des demandes du CNC notamment la qualit de service la reconnaissance des dipl mes professionnels etc Les travaux devraient aboutir au cours du premier semestre 2008 Sur les lunettes pr mont es industriellement une enqu te conduite par la DGCCREF en 2001 a montr que moins du quart des professionnels visit s avaient mis en uvre la recommandation du 15 CNC relative l information sur les conditions d utilisation Cette enqu te a t l occasion de remettre une copie de l avis du CNC aux professionnels concern s Les professionnels ont insist sur le changement radical du contexte conomique et juridique relatif la commercialisation de ces produits Les opticiens sont d sormais loin d tre les seuls les proposer alors m me que des produits de plus en plus techniques apparaissent sur le march le cas de lunettes pr mont es verres progressifs a notamment t voqu Le groupe a pris acte de l volution qui tend exclure ces produits du p rim tre des dispositifs m dicaux et par cons quent du champ d application de la directive europ enne 93 42 transpos e en droit fran ais dans le Code de la sant publique Pour autant il a t relev que les lunettes pr mont es font depuis l objet de normes ISO 16034 2002 et NF EN 14139 2003 au contenu identique regroupant les exigences des verres correcteurs ISO 8980 1 et des montures optiques ISO 12870
16. ctrices LCCNC s adressent une client le qui n a aucun motif m dical pour porter de tels articles le but recherch tant exclusivement esth tique N anmoins la fabrication de ces articles est identique celle des lentilles color es correctrices la correction z ro n tant qu un cas particulier parmi ces derniers produits A ce titre le marquage CE tel que pr vu par la directive europ enne 93 42 relative aux dispositifs m dicaux certes inadapt aux LCCNC d s lors que ces produits ne sont pas des dispositifs m dicaux a pu toutefois tre justifi par les op rateurs concern s Le march des LCCNC est de petite taille moins de 5 du march global des lentilles de contact mais en constante progression depuis 2001 L information des utilisateurs pourrait tre am lior e sur certains points En effet si le contenu des tiquetages et des notices d utilisation s av re conforme l article 13 de la directive 93 42 CEE ou la norme NF EN ISO 11978 d ao t 2000 il faut toutefois souvent endommager la bo te pour pouvoir lire un avertissement du type consulter un sp cialiste pour conna tre le mode d emploi du produit ou Information importante faites examiner vos yeux r guli rement et respectez toujours les conseils d utilisation ainsi que les recommandations de votre sp cialiste Lire attentivement le guide d utilisation avant tout usage de vos lentilles Ces notices ne
17. d alliage m tallique stable et r sistant la corrosion ait un effet allergisant significatif Les cas d allergies en bouche provoqu es par des proth ses m talliques contenant du nickel restent marginaux et se limitent une r action locale sans gravit r versible apr s d pose de la proth se Apr s recherche dans la base de donn es nationale de mat rio vigilance de l AFSSAPS et v rification aupr s de fabricants aucun incident de ce type n a t rapport ces derni res ann es pour des proth ses dentaires r alis es en alliages m talliques contenant du nickel Des professionnels ont par ailleurs pr cis que les alliages allaient dispara tre progressivement au profit des proth ses en r sines issues de la recherche spatiale beaucoup plus solides que l acier Il en est de m me des amalgames les enfants pr sentant de moins en moins de caries gr ce l hygi ne et l enseignement du brossage des dents par la fluoration des eaux de table des sels de table et des dentifrices ainsi que l volution de la nourriture Sur la prise en charge des actes par l Etat et ou les assurances compl mentaires D une mani re g n rale le groupe a remarqu la complexit de l acc s aux soins proth tiques qui est mal pris en charge par l assurance maladie et laisse un montant important la charge du patient De 12 plus les mutuelles ne peuvent pas redistribuer plus qu elles ne collectent L acc s c
18. e produits vis e esth tique dans la consultation publique qu elle vient de lancer concernant une nouvelle initiative l gislative sur les dispositifs m dicaux et qu on peut penser que cette question sera r solue au plan communautaire prochainement En mati re de s curit il faut donc se r f rer aux dispositions g n rales du Code de la consommation articles L 221 1 et L 212 1 notamment Par ailleurs ces lentilles entrent dans le champ de comp tence de l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS en application du 14 de l article L 5311 1 du Code de la sant publique CSP L Agence peut mettre en 14 uvre en tant que de besoin ses pouvoirs de police sanitaire pr vus l article L 5312 1 L AFSSAPS peut galement fixer des conditions particuli res ou des restrictions pour l utilisation de ces produits afin de garantir leur s curit sanitaire En mati re d tiquetage une norme homologu e NF EN ISO 11978 d ao t 2000 relative aux lentilles de contact et leurs produits d entretien peut servir de r f rence au m me titre que l article 13 de la directive pr cit e Une enqu te conduite en 2003 2004 sur les LCCNC aupr s de la totalit des responsables de la premi re mise sur le march de ces produits et d un chantillon repr sentatif de distributeurs a permis de d gager les l ments suivants Les lentilles de contact color es non corre
19. entionn s l article L 4163 11 Les conditions d application du pr sent alin a et les sanctions sont fix es par d cret en Conseil d tat Le d cret en Conseil d Etat pr vu par ce texte est en cours de r daction en collaboration avec la Direction de la S curit Sociale et le minist re de la justice et a fait l objet d une concertation dans le cadre d un groupe ad hoc du CNC qui s est r uni fin mai A l issue de ce groupe les deux coll ges ainsi que les organisations professionnelles et les Ordres concern s ont pu donner leur avis crit Le 2 alin a du nouvel article L 1111 3 pr voit galement que le professionnel est tenu de d livrer une information crite son patient d s lors que le montant de ses honoraires incluant un d passement d passera un montant fix par arr t du Ministre charg de la sant M me si les r sultats des enqu tes men es en mati re d affichage des honoraires sur la base des arr t s pr cit s ont mis en vidence une situation encore insatisfaisante il para t opportun d attendre C est dire en particulier toutes les personnes habilit es constater les infractions la l gislation sur la r pression des fraudes notamment les agents de la direction g n rale de la concurrence de la consommation et de la r pression des fraudes de la direction g n rale des douanes et de la direction g n rale des imp ts l entr e en vigueur du nouveau dispositif avan
20. er les avis qui en raison des suites re ues ne n cessitaient pas le maintien d un dispositif de suivi particulier Les autres avis ont ensuite fait l objet d un r examen l issue duquel le groupe de travail a jug opportun de proposer au CNC d adopter un nouvel avis tenant compte des volutions constat es 2 Les avis ne justifiant pas en l tat le maintien d un dispositif de suivi particulier Apr s examen le groupe de travail a conclu de mani re consensuelle que les volutions juridiques r centes de m me que l volution des pratiques des op rateurs ne justifiaient plus le maintien d un suivi des avis concernant les produits de parapharmacie _ l information sur les honoraires m dicaux information sur les prix et services offerts par les masseurs kin sith rapeutes les proth ses auditives information dans le secteur de l esth tique m dico chirurgicale la m decine d urgence ambulatoire Il est pr cis que cette d cision prise compte tenu de la situation pr sente n emp chera pas l avenir le CNC de se saisir d un ou plusieurs des th mes qui pr c dent sous des angles diff rents et compte tenu des volutions constat es Les l ments qui suivent d crivent pour les diff rents avis les principaux l ments qui ont conduit le groupe de travail cette conclusion 2 1 L avis du CNC sur les produits de parapharmacie 27 mars 1991 et 9 f vrier 2005
21. es soins reste probl matique y compris pour des populations non d munies La prise en charge par l assurance maladie et ou les assurances compl mentaires pour les soins pr ventifs dentaires a produit des r sultats favorables pour les enfants De plus le d tartrage pris en charge par les CAM associ un contr le effectif bucco dentaire r duit progressivement le recours aux proth ses chez les adultes jeunes Le recours aux proth ses dentaires devrait donc peu peu se r duire Cependant il demeure que dans les maisons de retraite un nombre significatif de personnes ne sont pas appareill es faute de moyens Le groupe de travail a galement remarqu que l acc s aux soins pour les plus d munis pose galement encore probl me Bien que la CMU ait am lior l acc s aux proth ses pour ses b n ficiaires le syst me reste perfectible De fait les centres de sant ou les services hospitaliers traitent une proportion de b n ficiaires de la CMU bien plus lev e que les praticiens priv s lib raux Ceux travaillant dans des secteurs g ographiques plut t d sh rit s traitent aussi une grande partie de ces patients A l inverse certains professionnels n en re oivent pas La question du refus de soins aux b n ficiaires de la CMU qui n est pas sp cifique au secteur dentaire est suivi de pr s par le Cabinet de la ministre de la sant En 2007 un d cret a t modifi afin de permettre aux associations qui d
22. es soins transfrontaliers La traduction en droit fran ais de la directive Services dans le domaine de la sant notamment dans le domaine de la m decine esth tique sous r serves des travaux men s par le Minist re de la sant dans ce cadre L achat de produits de sant par Internet y compris une meilleure surveillance de la contrefa on dans le domaine de la sant 5 L avis qu il est propos au CNC d adopter Sur la base des discussions d crites dans ce qui pr c de le groupe de travail propose au Conseil National de la consommation d adopter un avis dont la teneur suit 16
23. fendent les assur s ou les personnes en situation de pr carit de les aider en portant plainte aupr s des conseils d partementaux de l ordre des m decins A ce jour aucun d p t de plainte n a t enregistr Par ailleurs une revalorisation des tarifs CMU pour les honoraires sur les proth ses a t effectu e en 2006 ce qui a certainement am lior l acc s aux proth ses dentaires des b n ficiaires de la CMU Les professionnels soulignent que les nouvelles conventions pass es entre les praticiens et les caisses de S curit sociale ont permis d am liorer la prise en charge des proth ses et que les praticiens appliquent les tarifs concert s dans les r gions les plus touch es par le ch mage A cet effet l ordre professionnel demande r guli rement aux praticiens d assumer globalement et int gralement la sant dentaire des fran ais Ils ont toutefois not que le comportement de certains patients b n ficiaires de la CMU non respect des rendez vous absence de suivi des soins peut d courager certains professionnels de sant 3 4 Les avis relatifs l optique m dicale 19 mars 1996 et 15 mai 1998 Deux avis ont t successivement adopt s par le CNC L avis du 19 mars 1996 concernait les conditions d information des consommateurs sur les prix la qualit et la nature des produits et services d optique m dicale offerts par les professionnels concern s L avis du 15 mai 1998 comportait trois volet
24. iculier l absence de preuve scientifique d une atteinte la sant des porteurs d amalgames base de mercure et d argent et note que les mat riaux alternatifs l amalgame restent actuellement plus complexes et plus co teux mettre en uvre avec une long vit moindre tout en tant dans l tat actuel des connaissances moins biocompatibles que les amalgames L AFSSAPS a mis en place un r seau de surveillance amalgames dentaires en f vrier 2005 mais n a pu proc der un traitement statistique des donn es recueillies faute d avoir re u un nombre suffisant de dossiers Outre la question des amalgames l AFSSAPS n a pas pour le moment produit de document relatif aux m taux et alliages y compris les m taux pr cieux ou non pr cieux utilis s dans les proth ses dentaires Il existe des normes concernant les alliages dentaires Les normes EN ISO 8891 alliages dentaires couler avec teneur en m taux pr cieux comprise entre 25 et 75 D or m taux du groupe platine EN ISO 9693 produits pour restaurations dentaires c ramo m talliques tous les alliages pr cieux semi pr cieux quart pr cieux et EN ISO 1562 alliages d or dentaire couler concernent les alliages pr cieux 11 Les normes EN ISO 6871 1 et EN ISO 6871 2 concernent les alliages chrome cobalt et nickel chrome Elles ont t labor es pour les proth ses m talliques amovibles et non pour les c ramo m talliq
25. ment 1 La description pr cise et d taill e du traitement envisag et ou les mat riaux utilis s 2 Le montant des honoraires correspondant au traitement propos l assur 10 3 Le montant de la base de remboursement correspondant calcul selon les cotations de la Nomenclature g n rale des actes professionnels L obligation d informer pr alablement sur le co t de la prestation peut aussi se d duire de l article L 1111 3 du code de la sant publique qui dispose Les professionnels de sant d exercice lib ral doivent avant l ex cution d un acte informer le patient de son co t et des conditions de remboursement par les r gimes obligatoires d assurance maladie La DGCCREF a men fin 2007 une enqu te sur l information du consommateur sur les prix aupr s de 328 chirurgiens dentistes dans 25 d partements dont les r sultats ont t pr sent s au groupe de travail Cette enqu te met en lumi re une situation contrast e qui fait appara tre des marges de progr s importantes Alors qu en 1990 un chirurgien dentiste sur deux affichait les prix les 2 3 d entre eux n affichent d sormais aucun tarif le dernier tiers affichant les tarifs au moyen d affichettes reprenant la valeur des 5 principales lettres cl soit de mani re difficilement compr hensible par le consommateur La base du remboursement de la s curit sociale n est pas mentionn e Sur le 1 3 des chirurgiens dentis
26. nist re de l ducation nationale pilote un groupe de travail avec les professionnels en vue de r adapter le niveau de formation requis pour l acc s la profession actuellement encadr par les dispositions de l article 16 I de la loi n 96 603 du 5 juillet 1996 et du d cret n 98 246 du 2 avril 1998 Ces textes qui pr voient un niveau CAP BEP ou quivalent ainsi que des possibilit s de validation de l exp rience professionnelle ne paraissent plus adapt s la technicit de la profession de proth siste dentaires S agissant de l information du consommateur un certain nombre de mesures ont t prises afin d am liorer la transparence dans ce secteur Ces mesures sont li es deux dispositifs compl mentaires l article L 162 1 9 introduit dans le code de la s curit sociale en 1999 oblige le chirurgien dentiste remettre un devis puis une facture dont le contenu d taill doit tre fix par arr t des ministres charg s de la sant et de l conomie Cet arr t est en cours de r daction la convention nationale sign e entre les caisses d assurance maladie et les chirurgiens dentistes Cf arr t du 14 juin 2006 stipule que avant l laboration d un traitement pouvant faire l objet d une entente directe sur les honoraires le chirurgien dentiste doit remettre l assur un devis descriptif crit tabli conform ment aux dispositions de l annexe III et comportant notam
27. nt la formule Le prix des m dicaments non remboursables est libre Vous tes inform s des prix pratiqu s dans l officine pour ces m dicaments par affichage ou tiquetage et pour les m dicaments non remboursables soumis prescription m dicale obligatoire par un catalogue librement accessible dans l officine n est pr sent que dans 43 des pharmacies contr l es et lorsqu il existe il n est pas toujours lisible et visible 5 dans quasiment tous les cas un justificatif de paiement est remis au consommateur lorsqu il le demande et les mentions obligatoires date nom et adresse de l officine quantit prix TTC figurent sur le justificatif Ce bilan est donc contrast les points les plus probl matiques concernant la pr sence du catalogue comportant le prix des m dicaments non remboursables et non expos s la vue du public et la pr sence d un support indiquant le r gime des prix des m dicaments non remboursables Sur la base de ce constat les d bats au sein du groupe ont pour l essentiel port sur l opportunit d am nager dans le sens d une plus grande souplesse les dispositions de l arr t du 26 mars 2003 pr cit Cette souplesse tait notamment revendiqu e par les professionnels compte tenu de leurs contraintes de co t et d organisation La FSPF qui repr sente la moiti des pharmaciens de France a signal avoir d s le 15 mai 2003 adress une circulaire ses adh rent
28. oit faire l objet d un accord de la part des ministres concern s et principalement du Ministre charg de la sant qui n a pas ce stade jug opportun de s engager dans cette voie Dans ces conditions il para t difficile de poursuivre les travaux engag s par la CNC sur ce th me dans l attente des arbitrages interminist riels sur le sujet 2 2 L avis du 7 octobre 1996 sur l information dans le secteur de l esth tique m dico chirurgicale Les recommandations du CNC portaient sur la reconnaissance l gislative des actes m dico chirurgicaux vis e esth tique le renforcement de la s curit des consommateurs prenant en compte la formation et la qualification professionnelle des m decins l obligation d une autorisation de fonctionnement avant ouverture pour les tablissements effectuant uniquement des actes vis e esth tique la s curit des mat riels utilis s le contr le de la publicit am lioration de l information sur l intervention envisag e par la remise d un devis Ces recommandations ont largement t transpos es dans le cadre de dispositions l gislatives et r glementaires dont la mise en uvre a fait l objet de contr les un arr t du 17 octobre 1996 a d abord rendu obligatoire la remise au patient d un devis contenant un nombre minimal d informations pour toute intervention sup rieure 300 ou comportant une anesth sie g n rale Le
29. rait ainsi tre diligent e post rieurement son entr e en vigueur 24 Les avis relatifs l information sur les honoraires m dicaux 11 juin 1996 et l information sur les prix et services offerts par les masseurs kin sith rapeutes 19 septembre 1995 Ces deux avis pr conisaient l adoption de textes pr cisant les modalit s d affichage des prix des prestations des professionnels concern s Ils ont t suivis par l adoption de deux arr t s sur le fondement de l article L 113 3 du code de la consommation Arr t du 11 juin 1996 relatif l information sur les tarifs d honoraires pratiqu s par les m decins lib raux Arr t du 25 novembre 1995 relatif l information du consommateur sur les tarifs pratiqu s par les masseurs kin sith rapeutes r ducateurs Cette disposition a t r cemment modifi e par l introduction l alin a 3 de l article L 1111 3 du code de la sant publique d une obligation g n rale d affichage des honoraires pour l ensemble des professionnels de sant Le nouvel alin a est r dig comme suit Le professionnel de sant doit en outre afficher de fa on visible et lisible dans sa salle d attente ou d faut dans son lieu d exercice les informations relatives ses honoraires y compris les d passements qu il facture Les infractions aux dispositions du pr sent alin a sont recherch es et constat es dans les conditions pr vues et par les agents m
30. rche r glementaire qui rendrait obligatoires des formalit s d information du consommateur qui ach terait des lunettes loupes e une d marche de normalisation dans le cadre de laquelle les professionnels laboreraient un cahier des charges que la profession s obligerait respecter 3 4 1 Etat des lieux et discussion Sur l information tarifaire l arr t du 23 juillet 1996 pr voyait d am liorer l information du consommateur avant l achat au moyen d un devis remis par le professionnel au consommateur Ce dispositif a t modifi par l arr t du 20 mai 1997 qui pr voit d sormais que le devis doit comporter n cessairement une offre personnalis e compl t e si le consommateur le demande par une offre dite de base d finie comme l offre la moins ch re que l opticien choisit de proposer en respectant la prescription Les enqu tes conduites par la DGCCREF en 1998 2001 et 2005 2006 ont montr en dernier lieu qu environ six opticiens sur sept proc dent l affichage annon ant la remise gratuite d un devis pr alablement la vente et qu environ 80 des professionnels d livrent effectivement de mani re habituelle le devis pr vu par la r glementation et en conservent un double que l affichage en question soit effectu ou non L arr t en vigueur pourrait tre modifi sur le fondement des articles L 111 1 et L 113 3 du code de la consommation pour apporter deux am liorations en fa
31. s 1 l optique de contact au sujet de laquelle le CNC pr conisait que e les lentilles dites cosm tiques qui ne rel vent pas actuellement de la cat gorie des dispositifs m dicaux soient d livr es dans les m mes conditions que les lentilles correctrices e les conditions dans lesquelles sont distribu s les quipements et produits d optique de contact r pondent au besoin d information des consommateurs et aux imp ratifs de s curit plut t que d cider d un circuit de distribution ou d un autre e les fabricants aient l obligation de d livrer une information claire en direction des porteurs sur les notices et tiquettes des produits d entretien Les distributeurs se doivent quant eux d clairer leur client le sur la nature des produits leurs volutions techniques leur conformit l usage qu elle en attend AS 2 le tiers payant le CNC demandant que des dispositions soient prises permettant aux clients de ne pas faire l avance des frais pris en charge par l assurance maladie obligatoire et que les montants soient vers s directement aux opticiens 3 les lunettes pr mont es industriellement ou lunettes loupes pour lesquelles il recommandait l utilisation d une mention type imprim e de mani re suffisamment visible concernant leur usage et la n cessit d une pr vention oculaire Le CNC avait par ailleurs envisag deux d marches concomitantes et compl mentaires e une d ma
32. s laquelle tait joint le document afficher selon les termes de l arr t du 23 mars 2003 Un rappel a t effectu le 18 mars 2006 en recommandant aux pharmaciens de faire une large publicit cet affichage Le constat qu elle dresse est le suivant les consommateurs demandent rarement consulter le catalogue et pr f rent demander l information de vive voix le catalogue pr sente des difficult s de mise jour compte tenu des changements de taux de TVA et du d remboursement r gulier d un certain nombre de m dicaments L utilisation de bornes avec menus d roulants plus simple mettre jour engendre des co ts significativement plus lev s la non tenue du catalogue n est pas due une mauvaise volont de la part des pharmaciens mais plut t un oubli au regard du peu d utilisation de la client le Les associations de consommateurs ont rappel que l avis du CNC avait fait consensus entre professionnels et consommateurs lors de son adoption et que les professionnels s taient engag s le mettre en uvre Elle ont r affirm leur attachement la possibilit pour le consommateur d avoir acc s une information sur les prix qui lui permet de faire jouer la concurrence son b n fice S agissant du justificatif de paiement les associations de consommateurs ont soulev la question de sa remise syst matique par le pharmacien et non plus seulement la demande du client Ce
33. s professionnels ont toutefois object que cette mesure tait susceptible d entra ner des co ts de mise en uvre qui ne paraissaient pas justifi s compte tenu des moyens dont les consommateurs disposent d j pour conna tre le prix des m dicaments non remboursables tiquetage notamment S agissant des catalogues les associations de consommateurs estiment qu ils ne sont pas consult s car peu de gens en connaissent l existence Elles ont galement remarqu que l am lioration de cette information tait de nature favoriser la demande Les consommateurs ont n anmoins affich leur souplesse pour ce qui concerne l utilisation de moyens d information alternatifs au support papier Au terme des d bats le groupe de travail a conclu au bien fond du maintien du catalogue sans exclure d autres moyens de diffusion d une information sur le prix des m dicaments En tout tat de cause il est apparu n cessaire D am liorer la visibilit de l affiche dans les officines afin que les consommateurs soient mieux inform s de l existence du catalogue De mettre en place une action d information sur l existence du dispositif destination du grand public par exemple dans les journaux consum ristes que les syndicats de pharmaciens rappellent leurs adh rents l obligation de rendre accessible aux consommateurs un catalogue comportant les prix des m dicaments non remboursables soumis prescription m
34. s d un dispositif de sonorisation DGCCRF et DSS pour ce qui concerne l information des consommateurs Sur ce dernier point une enqu te a t r alis e par la DGCCREF au premier trimestre 2001 Ses r sultats ont t pr sent s lors du CNC pl nier du 5 juillet 2001 Cette enqu te a permis de constater que environ 50 des professionnels mentionnent l ext rieur du point de vente l identit de l audioproth siste responsable et remettent leurs clients une plaquette d information concernant les appareils dans la totalit des points de vente l audioproth siste dipl m est rep rable par les patients des progr s restent accomplir pour ce qui concerne l affichage des actes relevant de la comp tence de l audioproth siste A l issue de cette enqu te les recommandations du CNC relatives l information pr alable du consommateur ont t formellement rappel es par la DGCCRE aux syndicats professionnels dans le cadre d un courrier La loi de financement de la S curit Sociale pour 2008 a de plus modifi l article L 165 9 du code de la S curit sociale pour substituer la notion de devis normalis celle de devis d taill Cette modification est substantielle d s lors que le contenu de ce devis normalis sera pr cis dans le cadre d un d cret dont l adoption est pr vue la fin du premier semestre 2008 ce dont le groupe de travail a pris acte Ces di
35. sont pas souvent incorpor es aux bo tes seulement dans un cas sur trois en moyenne Lorsque les informations essentielles l usage de ces produits figurent sur une brochure s par e ces brochures ne sont pas fournies aux revendeurs en nombre gal celui des produits livr s et parfois les points de vente en sont compl tement d munis L information du consommateur sur ce point repose alors sur des conseils prodigu s oralement par le vendeur ce qui est al atoire Les risques parfois relay s par les m dias r sultent de pratiques d change par les utilisateurs sans d sinfection minimale au pr alable Sur ce point il para t n cessaire de renforcer les mises en garde crites d utilisation l gard du consommateur Des informations essentielles pour le consommateur telles que la dur e de vie de la lentille apr s ouverture notamment doivent tre syst matiquement crites sur la bo te ou mentionn es dans une notice incorpor e l emballage de sorte que l utilisateur puisse s y r f rer dans tous les cas A cet gard consommateurs et professionnels se sont accord s sur les risques que pourrait rev tir la vente de ce type de produit sur Internet d s lors que les contr les s exercent plus difficilement sur les entreprises qui commercialisent des produits exclusivement par ce moyen Sur le tiers payant le groupe de travail a pris acte du fait qu une nouvelle convention est en cours de n goci
36. spositions r glementaires devraient conserver le principe de la s paration du prix du produit de celui de la prestation Les repr sentants des audioproth sistes ainsi que les associations de patients consommateurs ont t convi s une r union de concertation organis e le 30 mai au minist re de la sant 3 Les avis justifiant apr s r examen le maintien d un dispositif de surveillance Les avis concern s portent sur l affichage des prix des m dicaments non remboursables les transports sanitaires terrestres optique m dicale les proth ses dentaires 3 1 L avis du CNC relatif l information du consommateur sur les prix des m dicaments non remboursables 22 octobre 2002 L avis initial recommandait affichage clair et lisible des prix des m dicaments expos s la vue du public et un tiquetage pour tous les autres m dicaments la d livrance sur demande du consommateur d un justificatif d taill des prix des produits achet s la mise disposition de la client le d un catalogue librement accessible r pertoriant par ordre alphab tique les m dicaments prescription obligatoire non remboursables catalogue pouvant tre pr sent sur support papier ou informatique A la suite de cet avis un arr t du 26 mars 2003 a pr vu les cinq mesures suivantes pour renforcer l information du consommateur sur le prix des m dicaments non remboursables dont les prix sont libres
37. t de dresser un nouveau bilan de la situation sur la base des enqu tes diligent es par la DGCCRE 25 Davis relatif aux proth ses auditives 7 mars 2000 Les recommandations mises par le CNC dans cet avis portaient sur des sujets vari s touchant la formation des intervenants l information des consommateurs mais aussi diverses initiatives qui pourraient tre prises par les pouvoirs publics dans le cadre de la politique de sant publique cf avis joint De ce fait leur mise en uvre d pendait de plusieurs administrations Minist re charg de la sant DGS DSS pour ce qui concerne la mise en uvre des recommandations relatives la formation des intervenants ainsi que celles adress es aux pouvoirs publics concernant le d pistage syst matique l appareillage pr coce des enfants malentendants et l am lioration souhait e de la prise en charge pour les deux oreilles Sur ce dernier point le groupe de travail a pris acte du fait que l appareillage de deux oreilles en st r o est d sormais pris en charge par la S curit sociale pour les enfants comme pour les adultes cf arr t s du ministre de l emploi et de la solidarit du 11 octobre 2000 publi au JO du 20 octobre 2000 et du 23 avril 2002 publi au JO du 4 mai 2002 Minist re charg de l quipement et du logement et Minist re charg de la culture pour ce qui concerne la g n ralisation de la boucle magn tique dans les lieux quip
38. tes qui affichent leurs prix un sur deux seulement pr cise s il est conventionn ou non De gros progr s ont en revanche t r alis s sur l information dans les devis car l exception de la r gion parisienne les devis d taill s sont remis de fa on syst matique sans toutefois tre suivis d une remise de note Le principe de l obligation de remise de note ne semble pas avoir t int gr en tant que tel mais en tant que moyen de fournir l assur un document pour sa mutuelle Aujourd hui la t l transmission a supprim la remise de note celle ci n tant pas consid r e comme une obligation d information Par ailleurs les devis ne mentionnent pas la dur e de validit ni la mention obligatoire le patient reconna t avoir le libre choix de son traitement Les devis sont g n ralement d taill s pour ce qui concerne le d roulement du traitement et des actes effectu s mais le consommateur n a aucun moyen de conna tre l origine des proth ses origine fran aise europ enne ou autre S agissant des m taux et alliages employ s l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSSAPS a rendu en octobre 2005 un rapport relatif au mercure des amalgames dentaires disponible sur son site internet Ses conclusions sont tr s nuanc es et ne plaident pas en faveur d une d cision ventuelle d interdiction de l utilisation des amalgames au mercure Il souligne en part
39. ues Elles d finissent les quantit s maximales et minimales des principaux composants et leurs propri t s m caniques Leur r sistance la corrosion et leur biocompatibilit ne font l objet que de recommandations Il n est pas obligatoire d utiliser un alliage r pondant ces normes Des travaux en cours enqu te probatoire sur avant projet de norme sont conduits par l AFNOR sur l valuation pr clinique de la biocompatibilit des dispositifs m dicaux utilis s en art dentaire m thode d essai des produits dentaires et sur les polym res de base pour proth ses dentaires 3 3 2 Discussion La discussion qui a suivi cette pr sentation a principalement port sur les questions de l information tarifaire des cons quences de l emploi de certains m taux et alliages dans les amalgames et proth ses et de la prise en charge des soins notamment pour les patients b n ficiaires de la couverture maladie universelle CMU Sur la question de l information tarifaire le groupe de travail a pris acte des avanc es que pouvait entra ner l adoption de l article L 1111 3 du code de la sant publique pr cit S agissant du devis et de la note d sormais obligatoires en vertu de l article L162 1 9 du code de la s curit sociale l indication de la provenance de la proth se a t identifi comme un point majeur Des divergences sont toutefois apparues au sein du groupe concernant l individualisation du prix de
40. veur des consommateurs date de d livrance du devis devant tre appos e la main sur les deux exemplaires du devis pr cision sur la nature de l exemplaire qui doit tre conserv par le professionnel pendant un an ce double devant tre le second exemplaire papier imprim lors de l tablissement du devis et alors dat la main Sur l optique de contact Les lentilles de contact color es non correctrices LCCNC ne font pas l objet d une r glementation sp cifique la directive 93 42 CEE du 14 juin 1993 relative aux dispositifs m dicaux ne leur tant pas applicable La Direction g n rale de la Sant DGS ayant saisi l Agence fran aise de s curit sanitaire des produits de sant AFSS APS pour avoir un avis sur la possibilit de qualifier les lentilles color es non correctrices de dispositifs m dicaux l AFSSAPS dans une note du 9 juin 2008 adress e la DGS apr s avoir rappel que l article L 5311 1 du Code de la sant publique place les lentilles de contact oculaires non correctrices LNC dans le champ de comp tence de l Agence confirme que ces produits ne r pondent pas la d finition du dispositif m dical Elle ajoute que des discussions sur la qualification des LNC ont lieu r guli rement au plan europ en tant l initiative des fabricants que du Parlement europ en que la Commission europ enne a int gr cette probl matique dans une approche plus large visant un certain nombre d
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