Home

Etude sur la prise en charge de la douleur dans le service de

1. Le haut du corps Le bas du corps Rachis cervical o Rachis lombaire Rachis dorsal Cuisse Epaule Genou Coude Chevillec Main et Poignet Pied Nature des l sions L sions cutan es L sions osseuses L sion tendineuses L sions ligamentaires L sions musculaires Traitements ANTALGIQUE Palier de l OMS I o I o Ho TRAITEMENTS ADJUVENTS CLASSE PRODUIT DOSE JOURNALIERE 1 Myorelaxant 2 AINS o 3 NEUROTROPES Questions pour malades hospitalis s es __ Etes vous suffisamment soulager Oui non __ Si non avez vous demand quelque chose d autre Oui non __ Que pensez vous de la prise en charge des malades dans le service de ANALOGIE Pa at anni unten nt tan 117 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique FICHE SIGNALITIQUE Nom COULIBALY Pr nom DJENEBA Titre Etude sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du CHU Gabriel Tour Directeur de th se Pr COULIBALY TIEMAN Chirurgien orthop diste Ville de Soutenance Bamako Pays de soutenance Mali Ann e de soutenance 2009 Lieu de d p t Biblioth que de la facult de m decine de pharmacie et d odontostomatologie Pays originaire Mali
2. consultation externe Intensit m thode d valuation par l Echelle Verbale Simple EVS _quel est le niveau de votre douleur au moment pr sent pas de douleur douleur faible douleur mod r e o douleur intense N mm DJENEBA COULIBALY douleur extr mement intense l oui TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 115 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique A type de _Crampes Br lures o Fourmillements Coup de poignardo D charge lectrique o Mode de d but l_Brusque o 2 Progressif o 3 Insidieux o Facteurs d clenchant 1 Traumatisme o 2 M canique o 3 Spontan e o Facteurs modifiants l Am lioration au repos o 2 Effets des antalgiques o 3 AINSo 4 Autreso __Ant c dents du patient e ulc reuxc R naux o Respiratoire o Cardiovasculaire o H patiques Allergiques Autres o N O O1 ND DJENEBA COULIBALY horaire l Inflammatoire o 2 M canique o 3 Mixte o TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 116 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Topographies des lesions
3. l origine des maladies iatrog nes dose d pass e e Utiliser les antalgiques en respectant strictement les normes relatives leurs contres indications leurs principaux inconv nients des doses prescrites par le m decin e Mieux adh rer au traitement m dical et temps DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 106 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique c Aux autorit s politiques en les interpellant e Vers une r pression ferme mener contre la vente illicite de ces m dicaments e A renforcer la politique des antalgiques g n riques et celle des mat riels d valuation de la douleur en les rendant disponibles sur le march 107 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Bibliographie 1 ANAES Agence national d Accr ditation et d valuation en sant AUDIT CLINIQUE Bases m thodologiques de l valuation des pratiques professionnelles Avril 1999 26P 2 Harrison Principes de m decine interne Physiopathologie et prise en charge de la douleur Flammarion 15 dition 2004 14 55 9
4. DEDICACES C est avec humilit et gratitude que je rends gr ce ALLAH le tout puissant pour avoir guid mes pas jusqu ce jour si important pour moi A mon p re YAYA COULIBALY ton courage tes conseils tes b n dictions surtout ton amour pour tes enfants et proches n ont jamais fait d faut tu as toujours plac nos tudes au dessus de tout en consacrant tout tes efforts et de lourds sacrifices afin de nous assurer un avenir meilleur malgr tes modestes moyens Les mots me manquent pour t exprimer ma profonde gratitude Ton soucis constant pour la r ussite de tes enfants fait de toi un p re admir de nous tous Je suis fi re d tre ta fille fi re d avoir re u de toi une ducation de qualit Puisse le seigneur t accorde long vit sant et bonheur Ce travail et le tien MERCI PAPILY A ma m re ASSITAN SYLLA Pour ton amour ainsi que tes pri res et b n dictions Tu t es beaucoup sacrifi e afin de nous donner une bonne ducation tes conseils et tes encouragements mon toujours accompagn e durant toutes mes tudes et on fait de moi une femme fi re d tre ta fille J aimerais t offrir ce travail en guise de reconnaissance et de mon amour Re ois toute ma gratitude MERE A ma grand m re DJELIKAN OUATTARA tu es comme une m re pour moi ce travail est aussi le tient que dieux t accorde long vit A mes s urs ch ries SAFIATOU BAKAMA pour vos conseils et vos encouragement
5. Les l sions du bas du corps repr sentaient 76 3 de la totalit des l sions avec une atteinte de 27 3 de la hanche Suivit 18 8 des traumatismes de la jambe et 13 5 du genou DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 91 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Tableau XX R partition selon la nature des l sions Les l sions osseuses taient les plus fr quentes avec 54 7 de notre Nombre de Fr quence en malades pourcentage NS l sions cutan es 31 5 2 l sions osseuses 328 54 7 KR RER l sions tendineuses 83 13 8 l sions ligamentaires 53 8 8 l sions musculaires 105 17 5 chantillon suivit de 17 5 des l sions musculaires Total 600 1000 nE LA LA SKK RER Huron r S e Em Nombre de patients m Frequence en pourcentage Graphique IV R partition selon la nature des l sions DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Ex Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 4 LES TRAITEMENTS TRAITEMENT ANTALGIQUES TABLEAU XXI R partition selon la prescription des antalgiques selon les paliers Nombre de Fr quence en Paliers de l OMS patients pourcentage SSSR RICK D o Q 7 H D S 5 H H H Gi O1 7 ph
6. est active quelle que soit sa voie d administration y compris orale Elle est d grad e dans l organisme au niveau h patique avec production de plusieurs m tabolites dont la morphine 6 glycuronide M6G qui a une action antalgique plus marqu e que celle de la morphine En cas d insuffisance r nale l accumulation de M6G explique des effets secondaires accrus D autre part par voie orale la production de doses importantes de M6G est la base l efficacit de cette voie d administration La vitesse de r sorption de la morphine est plus ou moins rapide selon la voie d administration L efficacit maximale est atteinte en Des pr parations gal niques particuli res permettent des prises quotidiennes Kapanol bi ou tri quotidiennes Moscontin ou Skenan par voie orale Par voie IV il est souhaitable de r aliser une administration progressive appel e titration En pratique on injecte toutes les 5 10 minutes de petites doses bolus de 1 3 mg jusqu soulagement de la douleur Cela permet de r duire aussi l incidence les effets secondaires de type naus es et vomissements Avec l analg sie autocontr l e PCA on obtient un r sultat similaire mais le patient d cide seul du moment o il doit s administrer le m dicament La PCA r alise en fait une titration prolong e dans le temps DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chir
7. AFRIQUE Enqu te d opinion Afrique 2004 37 Abou RAOUF O N GABOU D BETAHG JOSSEAUME A TCHOUAR Evaluation de tat initial de prise en charge de la douleur dans un service d urgence exp rience du service d doxologie du centre hospitalier de Libreville M d Afr Noire 2003 vol 50 n 2 pp 78 80 38 Le bilan 5 ans d un centre de la douleur post op ratoire R133 Ann Fran An R a 2001 vol 20 suplll p1 336 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 113 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 114 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique FICHE D ENQUETE N DU DOSSIER DU MALADE n MOTIF DE CONSULTATION OU D HOSPIT cee oo o oo DIAGNOSTIQUE RETENU ooooosoosese see Identification du patient Nom et Pr nom Sexe 1 M 2 F Ages Profession 1 M nag re 2 Commer ant e o 4 Agriculteur 5 Etudiant e 7 Autres Malade hospitalis e 1 oui 2 non 2 non Type de douleur selon l volution 1 Chronique 2 Aigue Evaluation Si ge 1 Musculaire 2 Articulairec 3 Diffuse 4 Profonde 3 Fonctionnaire 6 Eleveur
8. Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique FIGURES 4 ET I1 SCHEMAS DES ZONES DOULOUREUSES ET DE R PARTITION DES DERMATOSES C J Le sch ma donnant la topographie des zones douloureuses permet de mieux orienter les examens cliniques et para cliniques et de pouvoir suivre l volution topographique du syndrome douloureux 27 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Ea Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Figure 5 Connexion sinale douleurs projet Lot fret le Le pce tes re T 6 __STRAGEDIE ET MOYEN THERAPEUTIQUE Le traitement de la douleur comporte des th rapeutiques m dicamenteuses analg sique et non m dicamenteuses Chirurgie stimulations et lectroth rapie acupuncture relaxation Ces derni res sont encore insuffisamment pris en compte Les antalgiques sont d utilisation courante en raison de la fr quence de la douleur Cependant cette utilisation doit ob ir aux r gles de prescription qui ont trait aux bases cliniques bases pharmacologiques et aux m canismes action de la douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE s Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique R gles d utilisation des antalgiques e Puissance de la mol cule adapt e l in
9. Traumatisme importance polytraumatis M canisme type de choc Ant c dents du patient ulc reux r naux h patiques cardiovasculaires respiratoires Prises en charge de la douleur Rassurer Immobiliser limite la douleur et le saignement Antalgiques a Surveillance du traitement DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique UV Parall lement gestion des troubles vitaux D pression respiratoire cardiorespiratoire Coma On commence toujours par traiter l tat de choc avant d injecter les analg siques 4 LA CLINIQUE L interrogatoire du patient est une phase primordiale dans la Compr hension de la douleur Il permet d en pr ciser la localisation le type le rythme le caract re les circonstances d apparition les irradiations potentielles les signes d accompagnements et enfin son intensit L observation du patient permet de rep rer une agitation une prostration une position antalgique des mimiques L examen du patient douloureux retrouve souvent une tachycardie une hypertension art rielle une polypn e des naus es des sueurs une dilation des pupilles Toutes fois la clinique a ses limites et ne permet pas une valuation syst matis e et reproductible par diff rents soignants L utilisation d outil d valuation de la douleur est g n rale
10. dique et traumatologique Il faut noter qu aux Etats Unis et dans un certain nombre de pays europ ens cette mol cule a t retir e du march en raison de ses effets secondaires Sa prescription doit donc tre prudente avec une valuation syst matique du rapport b n fice risque N fopan Acupan 1 Donn es g n rales Cet antalgique d riv de la benzoxacine a une puissance d action antalgique faible par rapport la morphine 1 amp de 20 mg correspond 0 5 mg de morphine Son m canisme d action reposerait sur une interf rence avec le syst me s rotoninergique inhibition du r captage des amines sympathiques notamment de la s rotonine au niveau du syst me nerveux central Ses effets secondaires favoris s par une injection trop rapide sont des naus es des vomissements une action parasympatholytique provoquant vertiges sueurs s cheresse buccale somnolence et c phal es Il peut augmenter la fr quence cardiaque et la tension art rielle 2 Posologie et mode d emploi Il peut tre inject par voie IM mais le mode d emploi le plus habituel est l injection IV tr s lente raison de 20 40 mg 1 2 ampoules toutes les 4h 6 heures L administration continue avec une pousse seringue lectrique offre les meilleures conditions pour r duire les effets secondaires Niveau Il Analg siques morphiniques faibles Ils sont parfois associ s des antalgiques de niveau I notamment pou
11. face valuateur et une face non gradu e face patiente Elle a deux extr mit s Une correspondant la douleurs maximum imaginable plus le trait du curseur est proche de cette extr mit plus la douleur est importante L autre la douleur absente ou pas de douleur plus le trait est proche de cette extr mit moins la douleur est importante Elle permet de faire l auto valuation et l interpr tation de la douleur se fait sur la base de trois qualificatifs attribu s des valeurs num riques Ainsi de fa ons arbitraires e La douleur est dite faible si inf rieur 30mm e La douleur est mod r e entre 30 60 mm e La douleur est forte si sup rieure 60 mm Il s agit du moyen d valuation de l intensit le plus employer cars il est plus le fiable et le plus sensible gt Echelle Num rique E N Permet de la douleur par l attribution d un chiffre l intensit de la douleur Le patient doit choisir un chiffre entre O qui correspond l intensit de La douleur et 10 correspondant la douleur maximale imaginable Elle est mois pratiqu e et est surtout applicable chez les personnes g es Ces chelles ci dessus cit es sont consid r es comme valid es cars elles reposent trois qualit s m trologiques qui sont validit fid lit Sensibilit au changement et elles ont l avantage commun de rendre possibles des mesures rapides r p t es qui permettent d
12. tudier l volution dans le temps et la r ponse au traitement Malgr des explications adapt es certains malades ne peu comprendre et les utilis es DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique V L EVS et LEN repr sentent un ensemble de caract ristiques qui peut les faire privil gier dans le contexte d un service d urgences Elles sont rapides d utilisation et facilement comprise et accept es par le patient Elles ne n cessitent pas de support particulier papier ou R glette ce qui est un avantage la g n ralisation de l valuation syst matique et peuvent tre int gr es l interrogatoire V LEVA est parfois difficile appliquer dans les situations d urgence o une participation du patient est demand e Il n est pas toujours ais d expliquer le fonctionnement de EVA un patient qui souffre et dont la prise en charge a parfois malheureusement tard Il est enfin difficile de choisir une chelle mais pourtant il semble que ce soit le seul moyen de rendre l valuation syst matique a Autres chelles Les trois chelles d auto valuation de la douleur EVS EN EVA ne sont que des estimateurs globaux unidimensionnels et sommaires mais leur rapidit et leur facilit d emploi en font des outils tr s utiles Elles ont un caract re r ducteur en ne mesurant qu une partie de l i
13. SO IMAIrs Page I INTRODUCTION 13 OBJECTIFS 16 II GENERALITES 18 HI METHODOLOGIE 72 IV RESULTATS 78 V COMMENTAIRE ET DISCUSSION 100 VI CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 104 VII REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 108 ANNEXES 114 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de chimie onlhop dique t haumatologique INTRODUCTION DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique Les syndromes douloureux constituent au Mali le premier motif de consultation et d appel des m decins La douleur repr sente un motif de recours fr quent aux Urgences Selon la d finition de l O MS l Organisation Mondiale de Sant la douleur est une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able associ e une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite en termes voquant une telle l sion Il s agit donc d une notion subjective complexe et multidimensionnelle associant d embl e des l ments sensoriels et affectifs 1 C est le premier sympt me de la plus part des affections en orthop die et traumatologie La personne douloureuse a une sensation extr mement d sagr able voir insupportable qui peut provoquer un mouvement r flexe de retrait au niveau des membres et des extr mit s ou un changement de position du corps La douleur peut tre provoqu e par u
14. Un questionnaire pr tabli comportant une s rie de 22 questions Le questionnaire comprenait essentiellement 9 parties Identification du malade Nom et Pr nom ge sexe profession si malade hospitalis ou vu en consultation externe Diagnostic retenu Etiologie de la douleur Type de douleur selon l volution l valuation de la douleur Les ant c dents du patient la topographie des l sions Les modalit s de traitement entrepris Un questionnaire pour malades hospitalis s es savoir d ventuelles effets secondaires ou soulagement des m dicaments 4 ANALYSE DES DONNEES Elle a t faite gr ce au logiciel SPSS version 13 00 et la saisie au Microsoft Word 2007 Les diagrammes ont t r alis s partir du logiciel Excel 2007 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 76 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique RESULTATS 1 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS TABLEAU TITI REPARTITION DES PATIENTS INCLUS DANS NOTRE ETUDE SELON LE SEXE Nombre de malades Fr quence en pourcentage 58 2 Le tableau ci dessus montre une pr dominance du sexe masculin avec 58 2 soit un sexe ratio gal 1 39 78 DJENEBA COU
15. accentue l effort elle est constante n augmente pas le soir et en d but de nuit diminue lorsque la mobilisation s arr te M canique douleur diurne progressive c dant au repos due la d t rioration du cartilage raideur matinale lt 30 mn fond douloureux chronique B PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR 1 GENERALITES Le sujet douleur est tr s fr quent le contraste est qu en d pit des progr s r alis s ces vingt derniers ann es en mati re de prise en charge de la douleur celle ci reste sous valu e et sous traiter dans les services On peut en tenir pour preuve la m connaissance du personnel soignant des chelles d valuation et du score de s dation DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 31 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique La douleur est v cue de fa ons diff rentes en occident qu en Afrique d o sa prise en charge souffre de lacunes importantes li es au manque de moyens et de formation du personnel soignant La m connaissance des diff rents moyens d valuation de la douleur par le personnel soignant prouve que la douleur est rel gu e au second plan pour ne s int resser qu la pathologie causale Cette thique pourrait s expliquer par le manque d enseignement sp cifique la douleur m canisme retentissement d l t re sur l organisme et prise en charge durant les tudes m dic
16. chez l insuffisant r nal en raison de l accumulation de norp thidine m tabolite excr t par le rein et potentiellement neurotoxique C Hydromorphone Sophidone LP La Nalbuphine 10 fois plus puissant que la morphine une dur e d action de 4 heures DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 58 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Cependant la seule forme disponible est une forme retard qui procure une analg sie de 12 heures environ avec une latence d action de 30 45 minutes D Nalbuphine Nubain La Nalbuphine est un agoniste antagoniste agoniste K partielle et action antagoniste u faible dont la dur e d action est de 4 heures et la puissance sensiblement quivalente celle de la morphine Sa posologie est de 10 20 mg par injection IV ou IM avec un effet plafond qui appara t partir d une dose de 30 mg Son d lai d action de quelques minutes est utile dans les situations d urgence F Fentanyl transdermique Durog sic Cet agoniste morphinique pur peut tre utilis par voie transdermique gr ce des patchs autorisant une lib ration du principe actif pendant 72 heures Plusieurs dosages sont disponibles 25 g h 50 g h 75 g h 100 ng h permettant au m decin de personnaliser la prescription soumise aux r gles de stup fiants Opio des forts tr s peu utilis s dans la pratique quotidienne odontolog
17. chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XI SELON LA LOCALISATION DE LA DOULEUR NOMBRE DE FREQUENCES EN MUSCULAIRE 112 18 7 ARTICULAIRE 177 29 5 DIFFUSE 79 13 2 PROFONDE 79 13 2 SIEGE DE LA DOULEUR PATIENTS TRAJET RADICULAIRE 153 25 5 TOTAL 600 100 0 LELU BUBU BU BU BGU BGU BUC BC GU BGU BRC BGC GU BGU BGC BRC BU BUBU RUG Les douleurs articulaires repr sentaient 29 5 de notre chantillon E Musculaire E Articulaire m Diffuse E Profonde E Trajet radiculaire Graphique II r partition selon la localisation de la douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Tableau XII Selon la qualit DE LA DOULEUR Frequence Nombre de en malades pourcentage CRAMPES 80 13 3 BRULURES 89 14 8 PIQURES 171 28 5 COUP DE POIGNARD 142 23 7 DECHARGE ELECTRIQUE 118 19 7 Total 600 100 0 Selon 23 7 de notre chantillon la douleur tait ressentit comme un coup de poignard Tableau XIII Selon le mode d installation de la douleur Nombre de Frequence en patients Brusque DS 249 PROGRESSIF nt 198 INSIDIEUX M 153 Total LT 600 pourcentage lhl DR SNS S ENRER ERS S CSR S SRC SNS L installation de la douleur s tait faite de fa on brusque selon 41 5 des malades DJENEBA COULIBALY TH S
18. coura A l ouest par l cole nationale d ing nieur E N I Au nord par la garnison de l tat major de l arm e de terre Au sud par le transimex qui est une soci t de d douanement et de transit Dans l enceinte de cet h pital on retrouve au nord et au rez de chauss e du pavillon Benitieni Fofana le service de chirurgie orthop dique et traumatologique avec une annexe l extr me sud l tage du service de R animation adulte cot de la pharmacie Le service de chirurgie orthop dique et traumatologique comprend gt Un pavillon Benitieni Fofana compose de un bureau pour les consultations avec salle d examen un bureau pour un des ma tres assistants un bureau de consultation pour neurochirurgien un bureau pour le major DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 72 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique une unit de kin sith rapie une salle de garde des infirmiers neuf salles d hospitalisation dont trois salles comportant chacune deux lits deux salles a douze lits une pour les hommes et l autre pour les femmes et les enfants quatre salles a quatre lits trois pour les hommes et une pour les femmes une salle d intervention au niveau du bloc op ratoire une toilette pour les accompagnateurs des malades une salle de pl trage gt L annexe comprend un bureau pour le chef de service un bureau pour le
19. dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique COMMENTAIRES ET DISCUSSION DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique V COMMENTAIRES ET DISCUSSION Notre tude s est d roul e dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du CHU Gabriel Tour entre Avril 2009 et Juillet 2009 Cette tude s est effectu e sur un chantillon de 600 patients Elle a montr une pr dominance du sexe masculin avec 58 2 contre 41 8 pour le sexe f minin La tranche d ge entre 25 et 34 ans a t la plus fr quente avec 24 9 suivit de 22 2 pour les 45 et 55 ans La majorit des malades ont t re us en consultation externe avec un pourcentage de 88 7 contre 11 3 des malades hospitalis s es Une r partition en rapport avec l activit professionnelle a montr que les l ves et tudiants en plus des m nag res taient les plus touch s donnant un pourcentage respectif de 23 0 et 22 7 Pendant cette tude les diagnostics pos s pour la majorit de nos patients ont t des fractures ferm es et arthroses les pourcentages correspondants respectifs taient 28 7 et 22 7 Les affections constat es ont t caus es pour l essentiel par des accidents de la voie publique AVP en raison de 41 0 Les antalgiques du palier II ont repr sent 89 2 d
20. dical au m me titre que d autres variables la pression art rielle la temp rature la diur se horaire Il peuvent ainsi tre pris en compte par l ensemble des intervenants et permettent des comparaisons lors de mesures successives La r ponse aux th rapeutiques ant rieures ne d pend plus uniquement du souvenir du malade e d am liorer la relation m decin malade L valuation de la douleur poss de galement une valeur relationnelle importante pour le malade qui se sent ainsi reconnu dans sa plainte La qualit de relation m decin malade se trouve am lior e si l on montre au malade que l on croit sa plainte En outre le placebo sensibilit absence de concordance anatomo clinique et l absence de marqueurs neurobiologiques sont des l ments aux quels les intervenants doivent se baser pour valuer syst matiquement la douleur En mati re de douleur c est le patient qui a raison quels que soient le jugement et l opinion du personnel soignant quant la v racit de la plainte Le patient est seul juge du v cu de sa douleur L valuation a donc pour objectif de pr ciser les diff rentes composantes de la douleur et leur contribution la plainte La partie proprement m dicale de l valuation vise de plus identifier une cause organique s il y a lieu ainsi que le ou les m canismes g n rateurs Enfin l valuation devrait galement en particulier en pr op ratoire rechercher les f
21. douleur douleur p ri et post op ratoire abdomens aigues chirurgicaux douleurs anales prise en charge de la douleur probl matique et perspective 5 6 7 8 Ces tudes en conformit avec celles ci dessus cit es sont convenues qu il y a une insuffisance dans la prise en charge de la douleur Cette insuffisance remet en cause notre pratique quotidienne de prise en charge de la douleur C est ainsi que Brasseur montre que malgr l arsenal th rapeutique et les comp tences disponibles dans les pays d velopp s le traitement de la douleur y est encore consid r comme insuffisant 9 Les antalgiques occupent une place tr s importante dans le service de traumatologie de l h pital Gabriel Tour Selon les tudes effectu es en 1997 les antalgiques ont occup plus de 31 de l ensemble des produits prescrits dans le service de traumatologie 10 Il a t constat que dans ce service des douleurs r siduelles ont persist bien que des antalgiques aient t utilis s probablement cause de l inad quation de l utilisation de ces produits ou du fait d autres raisons L exp rience montre aussi que le recours aux antalgiques seuls actifs sur le caract re physiopathologique de la douleur ne suffit pas pour faire dispara tre la douleur Le soulagement de la douleur passerait ainsi par la prise en charge la fois de la physiopathologique mais aussi de tous ses aspects psychosomatiques associ es Ces dime
22. en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 4 LE TRAITEMENT Dans notre tude les antalgiques du palier II taient les plus utilis s avec un taux d utilisation de 85 2 de notre chantillon Les anti inflammatoires repr sentaient 54 3 En plus du traitement antalgique 94 0 des malades ont r ussit des traitements adjuvants parmi lesquels les myorelaxants repr sentaient 53 4 les neurotropes 46 5 et les antibiotiques 44 5 et d autres telle que les anti arthrosiques STRUCTUM Ces r sultats montrent que la prise en charge de la douleur dans le service ne se limite pas seulement aux antalgiques seuls Par contre en association avec d autres m dicaments prouvera une efficacit absolue Au cours de notre tude nous avions remarqu chez certains malades des complications dues aux traitements traditionnels ce taux s levait 24 0 de l chantillon 5 QUESTIONNAIRES POUR MALADES HOSPITALISES ES Nous avions tablis un questionnaire de satisfaction pour les malades hospitalis s es savoir sils sont suffisamment soulager du traitement entrepris 80 9 ont r pondus positivement et dans le cas contraire s ils ont demand autre chose et seulement 23 1 ont eu des subjections Au terme de notre enqu te nous avions not une satisfaction de 77 9 des malades hospitalis s es DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 108 Etudes sur la prise en char
23. faut savoir que la 2 vie de l antagoniste tant courte une r cidive possible des troubles respiratoires n cessite une surveillance prolong e La morphine utilis e par voie orale entra ne classiquement une tol rance progressive face au risque respiratoire au moins de fa on partielle DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 57 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique b Effets digestifs Naus es et vomissements en cas d administration de courte dur e ralentissement du transit intestinal responsable d une constipation pour l apport prolong Une augmentation de la pression dans les voies biliaires et du tonus du sphincter d Oddi est aussi not e c Effets sur l appareil urinaire La morphine peut tre responsable d une r tention urinaire en particulier chez les hommes g s d Autres effets myosis activit antitussive prurit surtout si administration par voie p ridurale B P thidine Dolosal Environ 10 fois moins puissante que la morphine la p thidine est essentiellement utilis e par voie parent rale Sa dur e d action est d environ 4 heures Elle peut provoquer une histaminolib ration importante d o des effets cardiovasculaires tachycardie hypotension art rielle beaucoup plus marqu e que ceux de la morphine L administration chronique de cet opio de est d conseill e chez le vieillard ou
24. maximale est de 3g par jour Il est commercialis sous de nombreuses formes soit seul niveau I de l OMS soit associ d autres principes actifs notamment la cod ine ou le dextropropoxyph ne niveau II Il existe une forme injectable qui ob it aux m mes r gles posologiques Perfalgan 15 mg kg 6heures 2 Effets secondaires Risque rare de cytolyse h patique potentiellement grave essentiellement chez les sujets d nutris pr sentant des l sions h patiques pr existantes ou insuffisants r naux En cas de surdosage prolong ou d intoxication par prise unique sup rieure 4 g il y a possibilit de n crose h patique L antidote de l intoxication massive est la N ac tyl cyst ine Fluimicil En post op ratoire 1000 mg en dose de charge puis 500 mg 2 3 j 28 60 mg Kkg jour chez l enfant DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 45 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Quelques Sp cialit s DAFALGAN 500mg g lule DAFALGAN 1g cpr sec DOLIPRANE 500mg cpr g lule sachet cpr eff DOLIPRANE 1g cpr effervescent suppo DOLKO 500mg cpr effervescent sachet EFFERALGAN 500 mg cpr cpr effervescent EFFERALGAN lg cpr effervescent PERFALGAN 1g inj Acide ac tylsalicylique Aspirine 1 Donn es g n rales L aspirine est antalgique antipyr tique et anti inflammatoire L acide ac tylsalicylique e
25. rences p riph riques perturbe l quilibre des syst mes inhibiteurs et modifie lexcitabilit des neurones des relais spinaux ou supra spinaux Au plan th rapeutique il est illogique de prescrire des antalgiques p riph riques ou des antis inflammatoires En revanche les traitements de premi re intention seront action centrale antid presseurs tricycliques anti pileptiques On propose aussi des techniques de neurostimulation et on r cuse les techniques de section qui sont susceptibles d aggraver la d saff rentation 14 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 20 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique gt DOULEURS IDIOPATHIQUES ET PSYCHOGENES e Douleur sans substrat anatomique survenant g n ralement lors de n vroses e Parfois cause irritative organique qui constitue un point de cristallisation lors d une d compensation psychologique Certains les d finissent comme l ensemble des douleurs que l on ne sait classer dans aucune des deux cat gories pr c demment d crites Il est pr f rable de les consid rer comme entit d finie et ne se limitant pas un diagnostic de non organicit 13 Psychog ne Elle doit reposer sur une s miologie psychologique positive La s miologie peut aider suspecter une origine prioritairement psychog ne description luxuriante impr cise ou variable s mio
26. sont comparables ceux obtenus en milieu hospitalier par K KONIPO qui a trouv aussi une pr dominance masculine avec un taux de 68 75 DIARRA 31 SAMARKE 10 et CISSE 9 ont trouv galement pour leurs tudes une pr dominance masculine avec des taux respectifs de 60 62 85 et 58 46 La variation des r sultats pourrait tre due la taille des diff rents chantillons Les adultes g s de 25 34 ans taient dominants avec 24 9 K Konipo 4 a trouv que la tranche d ge de 30 a 40 ans tait la plus repr sent e avec 38 75 Ceci s expliquerait par le fait que son tude tait bas e sur la douleur postop ratoire uniquement L auteur n a pas touche a toutes les affections orthop diques et traumatologiques n cessitant l utilisation des antalgiques Les professions les plus repr sent es ont t celles des l ves et tudiants et les m nag res avec respectivement 23 0 et 22 7 de l effectif Ces r sultats seraient probablement li s au caract re quotidien de leur activit s qui leurs exposes au risque des accidents de la voie publique les accidents domestiques et autres traumatismes La majorit des patients tait sans ant c dents DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 101 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique A taux gal 88 7 des patients ont t re u en consultation externe cette fr
27. syst mes DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique gt DOULEUR NEUROPATHIQUE e R sulte d une l sion et ou d une irritation de l un des l ments constitutifs p riph rique et ou central des voies nociceptives e Ce terme inclus des dysfonctionnements des voies nociceptives qui g n rent des sensations anormales qui sont ressenties comme douloureuses en l absence de d g t tissulaire apparent e Presque toujours des douleurs chroniques Ce sont les douleurs qui succ dent une atteinte nerveuse p riph rique section amputation zona ou centrale parapl gie On peut les classer en fonction de la localisation nerveuse On distingue 13 Les atteintes p riph riques poly neuropathies douloureuses diab te alcool neuropathie toxique neuropathies focales et multifocales diab te neuropathie carcinomateuse vascularit compression traumatisme d un nerf ou d une racine nerveuse Les gangliopathies avulsion plexique zona Les atteintes centrales l sions vasculaires infarctus h morragie malformation l sions inflammatoires scl rose en plaques l sions spinales traumatiques cordotomie syringomy lie tumeurs moelle thalamus Elles peuvent aussi tre la r sultante d un traitement plexite post radique La l sion des aff
28. 0 3 Coll ge national des G n ralistes Enseignants Prise en charge des patients douloureux 14 111 15 M d G n rale paris Masson 2008 4 CHOBLI M HUETZ F ASSOUTO P GUEDEGBE S Prise en charge de la douleur aigue en milieu africain Exp rience du service d accueil des urgences du CHU Cotonou B nin Ann Fr anesth R anima 200120 1035 6 Berthier F Le Conte P Garrec F Potel G Baron D Analyse de la prise en charge aigue de la douleur dans un service d accueil et d urgence 1998 7 281 5 7 Ricard Hibon A Leroy N Magne M Leberre A Chollet C Marty J valuation de la douleur aigue en m dicine pr hospitali re Ann Fr Anesth R anima 1997 16 945 9 8 Adama Mamadou Sanogo Douleur p ri op ratoire dans les services de chirurgie et de p diatrie de l h pital Gabriel Tour Th se M d FMPOS Bamako 2003 92 P 65 109 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 9 D Yaya Evaluation de la douleur post op ratoire et son traitement par le perfalgan parac tamol injectable dans le service d anesth sie R animation de l H pital du Point G th M d FMPOS Bamako 2006 68 p n 100 10 Kisito Dabou analg sie post op ratoire la clonidine et la bupivacaine par voie p ridurale Th se de M decine Bamako 1999 P3 68 11 L M DIARRA Douleu
29. 1 Les anesth siques injectables par voie locale ou g n rale en gel ou en spray permettent L analg sie g n rale d livr s par voie orale injection sous cutan e ou intra veineuse et se distribuent dans l ensemble du corps L anesth sie g n rale est un tat comparable au sommeil produit par l injection de m dicaments par voie intraveineuse et ou par respiration de vapeurs anesth siques Certains actes peuvent tre r alis s sous forme de s dation qui est une forme d anesth sie g n rale peu profonde L analg sie locor gionale Elle permet par diff rentes techniques de n endormir que la partie du corps o se d roulera l op ration Son principe est bloquer les nerfs de la r gion op rer DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique En terme d efficacit analg sie par voie locor gionale appara t habituellement plus pr visible que l analg sie administr e par d autres voies et ce quels que soient les produits C est une analg sie majeure r versible et prolongeable dans le temps dans la mesure o l on utilise un cath ter pour r injecter En pratique diff rentes analg sies locor gionales sont envisageables v La voie sous arachno dienne L anesth sie rachidienne par injection unique un effet limit dans le temps d pendant du
30. 2 LA A A A A A LA LA LA LA LA LA 2 fA N N N N N NI NI X N N N N N N N y N y N N N N N y N N N N N N N N NI N y N N y N N X X A A X A X X X A X NY X A A A A Le palier II repr sentait 89 2 des prescriptions faite au cours de notre tude Palier III Palier I 35 30 6 5 frequence en pourcentage m nombre de malades Palier Il 535 89 GRAPHIQUE V r partition selon le palier J DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TRAITEMENTS ADJUVANTS TABLEAU XXII Les malades qui ont r ussis des traitements adjuvants Y nombre de fr quence en traitements adjuvants malades pourcentage SNS N oui 564 94 0 non 36 6 0 Total 600 100 0 777 Au cours de notre tude 94 0 des malades ont r ussient autres traitements en plus du traitement antalgique TABLEAUX XXIII fr quence d AINS utilis e en plus des antalgiques AINS Nombre de malades Fr quence en pourcentage A A A KA A A A A A SI Z O O Z H FA FA FA FA Les anti inflammatoires non st ro dien repr sentaient 57 3 des prescriptions associ es aux antalgiques DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en cha
31. COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 64 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique MEDICAMENTS ADJUVANTS OU CO ANTALGIQUES 33 La conception multifactoriel de la douleur sugg re que toute ses composantes somatiques cognitive ou affective telles que l anxi t la peur ou l insomnie peuvent en abaisser le seuil d apparition Des m dicaments efficaces sur ces sympt mes notamment les psychotropes peuvent tre prescrits titre adjuvant pour r duire la douleur am liorer sa tol rance ou r duire la consommation dit classique Au del de ces ph nom nes indirects certains psychotropes et notamment les antid presseurs ont des effets antalgiques propres dont les m canismes ne sont pas clairement lucid s Souvent utilis s ils sont parfois essentiels dans la prise en charge th rapeutique de la douleur Les anti d presseurs Leur prescription est justifi e par la pr sence des tats d pressifs r actionnels la douleur environ 50 Les arguments cliniques bien tay s prouvent que l effet analg sique de certains d entre eux est plus pr coce que l effet antid presseur en plus une am lioration de l tat douloureux sans d pression nerveuse associ e ou am lioration des tats douloureux non associ s un tat d pressif patent Ils sont indiqu s dans les douleurs chroniques de d nervation p riph rique algie
32. Centre d int r t Association anti inflammatoires antalgique traumatologie orthop die R sum Notre tude s est d roul e dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du CHU Gabriel Tour entre Avril 2009 et Juillet 2009 Cette tude s est effectu e sur un chantillon de 600 patients C tait une tude prospectif et transversal destin tout malades vus es en consultation avec ge z 11 ans aux malades hospitalis s es dans le service aux malades ayant tout le dossier au complet et qui ont t suivis durant la p riode d tude IL tait question de d terminer la fr quence de la douleur de conna tre les modalit s d valuations et les modalit s de traitements antalgiques De notre tude il ressort que la douleur est un motif de consultation fr quent et d appel des m decins Le cadre d tude qui a t le service de traumatologie et d orthop die de l HGT nous a sembl le plus appropri car la douleur y repr sente le premier motif de consultation et les m dicaments antalgiques sont largement utilis s Les antalgiques du palier II ont repr sent 89 2 de l ensemble des classes de m dicaments utilis es Mots cl s Douleur Evaluation Traitements DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 118 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique SERMENT D HYPPOCRATE En pr sence des ma tr
33. E DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XIV SELON LA CHRONOLOGIE DE LA DOULEUR Selon la Nombre de Fr quence en chronologie patients pourcentage Douleur nocturne 74 Douleur plus importante le matin 107 m N m N O0 AAA 4 4 4 4 a D Douleur par acc s r p t s ou 117 19 5 600 100 0 Z 7 Pour la majorit des malades la douleur tait de type mixte E Fr quences en pourcentage E Nombre de patients Graphique III r partition selon la chronologie de la douleur 87 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XV SELON L INTENSITE Nombre de patients A A Frequence en pourcentage 227777777777 La majorit de notre chantillon 49 2 valuait la douleur comme intense TABLEAU XVI Selon les facteurs d clenchant Traumatique Thriller rA N Mecanique A Spontanee Total CCC EE Nombre de patients 191 231 178 600 Fr quence en pourcentage 38 29 100 Comme facteur d clenchant l origine traumatique repr sentait 31 8 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 88 Etudes sur la prise en charge de la doule
34. ENID 150m g cpr PROFENID 50 100mg g lule LP 200mg cpr 100mg inj FELDENE 10 20mg g lule 20mg suppo 20mg cp dispersibles 20mg inj PONSTYL 250mg g lule Inhibiteurs selectifs de la Cox 2 rof coxib VIOXX 12 5 25mg cpr c l coxib CELEBREX 100 200mg g lule par coxib DYNASTAT 20 40mg inj Antalgiques contenant de la noramidopyrine 29 1 Donn es g n rales La noramidopyrine est un antalgique p riph rique antipyr tique qui a une efficacit sup rieure celle du parac tamol ou de l aspirine Son d lai d action est plus court et la dur e de l antalgie plus prolong e Malheureusement cet antalgique puissant efficace dans les douleurs notamment visc rales voit son emploi limit en raison d effets secondaires rares mais graves DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 50 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Elle est souvent associ e un antispasmodique dans de nombreuses sp cialit s Avafortan Algo buscopan Baralgine Visc ralgine Forte mais l int r t de ces associations par rapport la noramidopyrine employ e seule n a jamais t valu ce jour Toutes les associations existent sous forme de comprim s de suppositoire et injectables IM IV Son effet antalgique est sup rieur celui de l aspirine Au niveau central elle peut quelque fois provoquer un l ger ef
35. HERAPIE Il s agit d une technique th rapeutique empirique d couverte dans les ann es 1950 par un m decin Fran ais le Dr Pastor qui consiste approcher le lieu du traitement du lieu de la maladie Elle trouve sa place dans la prise en charge des douleurs traumatiques chirurgicales r siduelles ou arthrosiques Elle peut tre d une grande aide dans la r ducation des traumatis s en alternative aux anesth sies locor gionales ou aux infiltrations d autant plus qu elle est d apprentissage facile DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 69 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique e LA NEUROSTIMULATION TRANSCUTANEE 34 Cette technique constitue une application clinique directe des recherches neurophysiologiques tablissant l existence de m canismes inhibiteurs segmentaires induits par stimulation p riph rique et modulant int gration des messages nociceptifs La miniature actuelle des appareillages rend son utilisation facile Cette m thode simple non invasive permet l auto administration Elle r clame toutefois l adh sion du patient et son efficacit d pend de la qualit de l utilisation 2 METHODES PSYCHOLOGIQUES Elles vont de la parole qui accompagne le geste au divertissement et la distraction Elles doivent tre propos es en compl ment des traitements pharmacologiques Toutes les douleurs sont infl
36. ITION DES PATIENTS EN FONCTION DES ANTECEDENTS PATHOLOGIQUES Ant c dents du malade Nombre de Frequence en patients pourcentages j ulc reux 19 5 j r naux 23 3 8 cardio vasculaire 5 9 3 NS ERERNERNERNERNERTENNNNENTN AANANARENERENENENNENENNENENENENENNENENNENEN N h patique 19 3 2 dr panocutaires 72 12 0 Respiratoire 54 9 0 Sans ant cedents 43 2 Total 100 0 222227 LL LL LL LL LL 21727 43 2 de nos patients taient sans ant c dents pathologiques mais les ant c dents ulc reux et dr panocytaires ont t les plus observer sur l ensemble soit respectivement 19 5 et 12 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 2 DIAGNOSTIQUE DE LA DOULEUR TABLEAU X Repartions selon le type de douleur Type de douleur selon Nombre de malades Frequence en pourcentage l volution AIGUE 368 61 3 CHRONIQUE 232 38 7 5 f amp Total 100 0 2 4 f aaaaaaaaaaaaaaaaaaa 7 Selon l volution la majorit des patients es pr sentaient des douleurs aigues avec 61 3 CHRONIQU 232 39 E AIGUE CHRONIQUE AIGUE 368 61 Graphique I r partition selon le type de douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de
37. LIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU IV R partition des patients selon la tranche d ge Nombre de Frequence en Age patients Pourcentage 11 24 ans 84 14 0 25 34 ans 145 24 9 35 44 ans 112 18 7 SNS y 45 55 ans 133 22 2 55 et plus 122 20 3 otal 600 00 0 TT T T T T E T E E E La tranche age la plus rencontr e a t de 25 34 ans Elle representait Tikhikus 24 9 de notre echantillon DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU V REPARTITION DES PATIENTS SELON LA PROFESSION Profession Nombre de patients Frequence en M nag res 136 22 Commer ants es 57 9 5 Fonctionnaires 48 8 0 Agriculteurs 104 17 3 Etudiants es el ves 138 23 0 l veurs 45 75 Autres 72 12 0 Total 600 100 0 Sans professions 23 des patients de notre chantillon taient les l ves et les tudiants TABLEAU VI effective total des Fr quence en _ patients Nombre de patients es pourcentage _ consultation externe 532 88 7 _ hospitalis s es 68 11 3 Total 600 100 0 2 77 7777 7777777777 22 La majorit de nos patients es ont t r cenc s es au cours de la consultation externe
38. Minist re de l enseignement R publique du Mali Sup rieur et de la Recherche Scientifique Hi7 ra UNIVERSITE DE BAMAKO Etude sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du CHU Gabriel Tour de Bamako M u pr sent e et soutenue publiquement Le 16 Novembre 2004 devant la Facult de M decine de Pharmacie et d Odortostomatologie Par Melle DJENEBA COULIBALY Pour l obtention du grade Docteur en m decine Dipl me d Etat D pA Pr sident Pa Abdoulaye DIALLO Membres Da Broulaye SAMAKE Da Bakary Tientiqui DEMBELE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie orthop dique t haumatologique Directeur de th se Pa Tieman COULIBALY gaT 5x a lt 1 7 Le 3 lt r NS i gt N 1 ka Er er Tes I 1 e D Ts Cd S 1 s D 1 t I I I 1 I L I 3e I 2 I N 1 1 I I I 1 N si 4 Pi 1 I Cd L I 1 Ped 1 7 i I I U A S LS I I ri fx 2 N Pres se 5S ZX y ai i se ROSEE LS N s r Fee Lee ns 27 Ts z I i 1 I 1 s ye SE nn CR ne r rd I 1 I La Gas DT N 1 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique
39. Traor Noce Saleck Doumbia Abdramane Dijir Seyba Boite A mon beau fr re Dr DRAME Aboubacar et sa petite famille pour ses conseils et pour m avoir guid dans mes recherches A mes amis es du REMAO R seau des Etudiants en M decine de l Afrique de l Ouest A tous ceux qui n ont pas leurs noms ici l erreur est humaine DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique A notre ma tre et pr sident du jury Professeur Abdoulaye DIALLO M decin colonel Ma tre de conf rences en Anesth sie r animation Chef de service d anesth sie r animation du Centre Hospitalier Universitaire de Gabriel Tour Cher ma tre Nous vous sommes tr s reconnaissants pour le grand honneur que vous nous faites en acceptant de faire partir de ce jury Votre d vouement la t che votre disponibilit et vos immenses qualit s humaines ont forc notre admiration Veuillez accepter cher ma tre notre profonde gratitude et notre respectueuse sympathie DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique notre ma tre et co directeur de th se Docteur SAMAKE Broulaye Sp cialiste en anesth sie r animati
40. ULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 74 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique consultation et si une d cision d intervention est prise leur hospitalisation est organis e Les diff rentes pathologies prises en charge sont L arthrose en particulier de la hanche et du genou La chirurgie Proth tique repr sente une activit tr s importante du service __ La chirurgie du membre sup rieur __ La chirurgie du rachis sciatique arthrose lombaire __ La chirurgie d infection osseuse ou articulaire La meilleure prise en charge possible passe galement par la prise en compte de la douleur pr op ratoire et postop ratoire Population d tude L enqu te s est d roul e au sein de l tablissement Crit re d inclusion Etait inclus dans notre enqu te tout malade ayant e Agezllans e Malades vus es en consultation e Malades hospitalis s es dans le service e Malades ayant tout le dossier au complet e Malades suivis durant la p riode d tude Crit re de non inclusion Tout malade ayant l age inf rieur 11 ans DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 75 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 3 MATERIELS ET METHODES Nous avons men notre enqu te dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du CHU Gabriel Tour
41. acteurs de risque de chronicisation de la douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Comment valuer la douleur L valuation permet de d finir le type de la douleur ses m canismes et son volution L valuation fait appel plusieurs m thodes qui sont 24 Echelles d auto valuation Les chelles peuvent tre valu sur plusieurs crit res de jugement Facilit s de r alisation Taux de r ponse Sensibilit Reproductibilit Corr lation entre les diff rentes chelles De nombreuses tudes ont valu ses diff rentes chelles pour la douleur aigue qui permet d appr cier les avantages et les inconv nients de chacune d entre elles Elle est unidimensionnelle portant sur laspect quantitatif et multidimensionnel portant sur l aspect qualitatif et quantitatif de la douleur a Les chelles d auto evaluation unidimensionnelle Elles sont simples et rapides d utilisation et trouve leur place dans le contexte de l urgence intra et extra hospitali re gt Echelle Verbale Simple EVS ou chelle de Keele Consiste demand au patient de qualifier la douleur qu il r cent Cette qualification sera tir e dans un lot de cinq qualificatifs qui leur tour sont attribu es des valeurs num riques Ainsi de fa ons arbitraires l EVS comprend cinq qual
42. ales et param dicales Ceci d ailleurs t d plor par le jury d une conf rence de consensus de soci t francophone d urgence m dicale 21 et depuis lors la situation beaucoup chang dans les pays d velopp s o les personnels soignants g re avec plus d assurance diff rents types de douleurs 22 En Afrique beaucoup reste faire pour amener le personnel soignant valuer la douleur au m me titre que la temp rature la pression art rielle afin d assurer une meilleur Prise en charge th rapeutique avec les moyens les plus efficaces 23 2 URGENCE THERAPEUTIQUE Y Sympt mes non accept par le patient Y Ph nom ne extensif auto entretenu v R percussions non n gligeables sur le plan g n ral pouvant aggraver l tat du patient surtout s il existe des l sions vitales associ es 3 ATTITUDES PRATIQUES UV Evaluer la douleur Localisation projection traumatologique cause visible fixe ou irradiant DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 32 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique FIGURE 3 COMPLICATION POST TRAUMATIQUE LIEE AU TRAITEMENT TRADITIONNEL Type de douleur aigue ou chronique Intensit gravit Horaire inflammatoire m canique ou mixte Facteurs d clenchant ou antalgiques Retentissement tat g n ral sommeil Contexte de survenue
43. avec 88 7 contre 11 3 des malades hospitalis s es 80 E DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU VIT R partition des patients selon le diagnostic Diagnostics Nombre de patients __ _ l S Malformations cong nitales cal vicieux osteites polytraumatismes NS HILL SNS EE gangr nes On note ici une pr dominance des fractures ferm es et les arthrosiques avec des pourcentages respectives de 28 7 et 22 7 81 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU VIII REPARTITION DES MALADES INCLUS DANS NOTRE ETUDE EN FONCTION DE L ETIOLOGIE DES TRAUMATISMES Etiologies de la douleur Accidents de la voie publique AVP A A A A A A A A A 4 4 4 4 4 fA fA 4 fA 4 fA 4 fA 4 4 A Z A A A A 4 4 A 4 Nombre de Frequences en patients pourcentage 41 0 22 3 14 7 La majorit de nos patients ont t victimes des accidents de la voie publique avec 41 de notre chantillon DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 82 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU KX REPART
44. de r cepteurs situ s dans les organes des cavit s thoraciques et abdominales Douleur sourde br lante ou d chirante D clench e par un tirement extr me des tissus Une isch mie Des substances chimiques irritantes Et des spasmes musculaires 5 LES COMPOSANTES DE LA DOULEUR Que le m canisme initiateur soit nociceptif neurologique ou psychog ne la douleur constitue dans tous les cas une exp rience subjective un ph nom ne central modul par des apprentissages ant rieurs des motivations actuelles des anticipations La dichotomie somatique psychologique concerne donc le m canisme g n rateur l tiologie mais non le ph nom ne douloureux lui m me qui est toujours un ph nom ne neuropsychologique 17 On admet que le traitement de l information nociceptive s effectue en parall le dans diff rents types de structures centrales sch matiquement le thalamus pour la composante sensori discriminative les syst mes r ticulaire et limbique pour la composante affective Ce d codage complexe par des structures distinctes donne la douleur une place particuli re du fait de l importance de la composante affective Nous allons consid rer les composantes sensori discriminatives affectio motionnelle cognitive et comportementale de la douleur 18 5 1 Composante sensori discriminative Elle correspond aux m canismes neuropsychologiques qui permettent le d codage de la qualit br lure d charges lect
45. des effets antalgiques augmentent peu l inverse des effets secondaires Niveau II Analg siques morphiniques forts regroupant les agonistes purs morphine pethidine les agonistes partiels buprenorphine et les agonistes antagonistes pentazocine et nalbuphine Ils sont indiqu s pour des douleurs tr s s v res voire rebelles Le niveau 3a correspond l administration par voie orale et le niveau 3b l administration parent rale Leur prescription est contr l e liste des stup fiants ordonnances s curis e 28 A Morphine Opio des par voie orale Morphine lib ration imm diate gt Chlorhydrate Morphine 5 10 20 mg ampoules buvables de 10 ml gt Sulfate Morphine S vr dol 10 et 20 mg comprim s gt Sulfate Morphine Actisk nan 5 10 20 30 mg g l Administr s en interdose ou horaire fixe toutes les 4 h DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 54 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Formes adapt es la phase initiale de titration En cas de difficult s d ingestion les g lules peuvent tre ouvertes et les microgranules m lang es un aliment liquide ou semi solide Morphine lib ration prolong e gt 1 prise toutes les 12h Moscontin 10 30 60 100 200 mg comprim s Sk nan LP 10 30 60 100 200 mg g lules gt 1 prise toutes les 24h Kapanol LP 20 50 100 mg g lules Le
46. du pancr as et dans les localisations osseuses primitives ou m tastatiques car les cellules canc reuses fabriquent des substances prostaglandine like Les AINS inhibiteurs s lectifs de la cyclo oxyg nase 2 COX2 limiteraient l incidence des effets secondaires observ s avec les AINS classiques Ils sont pr sent s sous forme orale l exception du Kk toprof ne qui poss de une forme injectable Les COX vont appara tre aussi sous forme injectable 2 Effets secondaires a AINS et tube digestif ulc res gastro duod naux gastralgies rectite diarrh es DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 48 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique b AINS et rein insuffisance r nale aigu isch mique n phrite interstitielle aigu d origine immuno allergique n crose papillaire Ces complications apparaissent plus fr quemment chez la personne g e en cas de d shydratation ou d hypo vol mie en cas d insuffisance r nale pr existante et surtout en cas de traitement prolong c AINS et h mostase effet anti aggr gant plaquettaire d Toxicit h matologique des agranulocytoses et des pancytop nies ont t d crites avec l indom tacine et la ph nylbutazone e Effet bronchospastique bronchospasme possible chez l asthmatique e Les AINS sont utilis s principalement dans le traitement des douleu
47. e d action antalgique par rapport la morphine est de 1 10 et 1 15 Moins d action que la cod ine moins d effets ind sirables Ses effets secondaires les plus fr quents sont des naus es et des vomissements Il est contre indiqu en cas d insuffisance h patocellulaire ou d insuffisance r nale grave 2 Pr sentation et association Il est commercialis seul dans Antalvic ou en association avec le parac tamol dans Di Antalvic Le Propofan est une association de dextropropoxyf ne de parac tamol d un salicyl et de caf ine DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 53 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TRAMADOL 1 Donn es g n rales Cette mol cule a des propri t s morphiniques agoniste u faible et une action au niveau des voies descendantes inhibitrices actions sur la recapture de la noradr naline et la lib ration de s rotonine Sa puissance analg sique est d environ 1 4 1 3 de celle de la morphine 2 Pr sentation Par voie orale il existe des formes imm diates dos es 50 mg ou des formes lib ration prolong es 100 150 et 200 mg La voie VI lente est r serv e l usage hospitalier M canisme d action activation des r cepteurs opiac s endog nes mu situ s principalement dans la corne post rieure de la moelle Les niveaux 1 et 2 sont limit s par une dose plafond Au del
48. e l ensemble des classes de m dicaments utilis es Et 94 0 des malades ont r ussies des traitements adjuvants en plus des antalgiques Le cadre d tude qui a t le service de traumatologie et d orthop die de l HGT nous a sembl le plus appropri car la douleur y repr sente le premier motif de consultation et les m dicaments antalgiques sont largement utilis s Ceci a t d montr par l tude de Wade 38 qui a trouv une utilisation respective de 26 20 et 23 70 des m dicaments antalgiques et anti inflammatoires Une tude prospective de type transversal nous a paru la meilleure indication pour notre travail car le suivi des dossiers et de l utilisation antalgique pour la s dation de la douleur tait plus optimal DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 100 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique L tude r trospective n aurait pas t suffisante en raison d un nombre important de dossiers incomplet ou perdu Nous aurions donn plus de valeur notre tude si nous avions effectu une valuation efficacit par rapport au risque de ces produits pour les malades 1 CARACTERISTIQUES DES PATIENTS La pr dominance masculine qui a t 58 2 contre 41 8 pourrait s expliquer par l exposition fr quente des hommes aux facteurs de risques traumatismes de la douleur par les activit s qu ils m nent Ils
49. edis apr s la visite les urgences traumatologiques sont prises en charge par le personnel du service au service d accueil des urgences Le service d orthop die traumatologique est un service de chirurgie qui accueille des patients pr sentant une pathologie de l appareil locomoteur c est dire des maladies ou des blessures qui touchent les os les articulations et les ligaments les muscles o tendons les nerfs L activit du service se repartit part gale entre traumatologie et orthop die programm e interventions annuelle au total La traumatologie est exclusivement recrut e par le biais des urgences la suite d accidents domestiques de travail ou de la voie publique des plaies simples et superficielles aux grands polytraumatis s que l h pital CHU Gabriel Tour est amen accueillir fr quemment par son statut de SAU Service d Accueil d Urgence au sein du d partement Dans le service de traumatologie de nombreux types de fractures sont trait s soit par simple immobilisation traitement dit orthop dique soit par mise en place chirurgicale d un mat riel m tallique qui fixe la fracture jusqu sa consolidation Les patients sont ensuite suivis en consultation L orthop die programm e s adresse des pathologies non urgentes Cong nitales sportives ou post accident et qui n cessitent ventuellement une prise en charge chirurgicale Ces patients sont d abords examin s en DJENEBA CO
50. effet central poss dant une action supra spinale et spinale N cessite une bonne connaissance de la manipulation des morphiniques Le passage d un palier l autre se fera en fonction de l volution de la douleur et du soulagement du malade Les modalit s g n rales pour les antalgiques sont 31 e Privil gier la voie orale e Voies parent rales indiqu s en alternative au traitement oral lorsque celui ci n est plus possible e Prescription des prises m dicamenteuses horaires r guliers en fonction des seules caract ristiques pharmacologiques du m dicament et des sp cificit s m taboliques de chaque malade DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique e Surveiller les effets secondaires inh rents un traitement et respecter les contre indications e En cas d chec th rapeutique modification rapide de la prescription ajustement de la posologie changement de la mol cule remise en cause du diagnostic TABLEAU I LES PRODUITS DES DIFFERENTS NIVEAUX 10 Niveau I Parac tamol Aspirine AINS Niveau II Cod ine dextropropoxyph ne Tramadol Niveau III Morphine fentanyl nalbuphine REGLES DE PASSAGE D UN PALIER X AU PALIER Y SUPERIEUR si la douleur r siste la dose maximale du palier x pendant 48 heures apr s v rification de Bon
51. es M dicamenteuses et non m dicamenteuses 2002 p 65 66 21 SCHOWB M Douleur aigue douleur chronique la confusion particuli re Temps m dical 1983 131 93 95 22 Besson J M La douleur Edition Odile Jacob M decine 1999 5 11 32 23 Guirimand F Le Bars D Physiologie de la nociception Ann Fr Anesth R anim1996 15 1048 79 24 Le Bars D Villanueva L Chitour D Les m canismes physiologiques de contr le de la douleur In Brasseur L Chauvin M Guilbaud G Douleurs Paris Maloine 1997 22 37 25 F Boureau Les M thodes d valuation des analg siques chez l homme In Giroud J P Math G Meyniel eds Pharmacologie clinique Bases de la th rapeutique Paris DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 11 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Expansion scientifique fran aise 1998 801 12 26 Boureau F Lu M Doubrere J F Probl mes pos s par l valuation de la douleur et de ses aspects psychologiques Neurophysiologie clin 1990 20 357 68 27 Boureau Catherine Spielvogel La douleur et son traitement chez adulte Revue du praticien Med g n 1998 442 15 20 28 Dr D KONG A SIOU Evaluation de la douleur In Anesth sie pour Coeliochirurgie prise en charge de la douleur p ri op ratoire J pratiques 29 novembre 3 d cembre Toulouse cedex 1993 29 S Sch ck H Allain La doule
52. es de cette facult de mes chers condisciples devant l effigie d Hippocrate je jure au nom de l tre supr me d tre fid le aux lois de L honneur et de la probit dans l exercice de la m decine Je donnerai mes soins gratuit l indigent et n exigerai jamais un salaire au Dessus de mon travail je ne participerai aucun partage clandestin d honoraires Admis l int rieur des maisons mes yeux ne verront pas ce qui s y passe ma Langue taira les secrets qui me seront confi s et mon tat ne servira pas Corrompre les m urs ni favoriser le crime Je ne permettrai pas que des consid rations de religion de nation de race de Parti ou de classe sociale viennent s interposer entre mon devoir et mon patient Je garderai le respect absolu de la vie humaine d s la conception M me sous la menace je n admettrai pas de faire usage de mes connaissances m dicales contre les lois de l humanit Respectueux et reconnaissant envers mes maitres je rendrai leurs enfants l instruction que j ai re ue de leur p re Que les hommes n accordent leur estime si je suis fid le mes promesses Que je sois couvert d opprobre et m pris de mes confr res si j y manque Je le jure 119 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE
53. fet d excitation La noramidopyrine agit par inhibition s lective de la synth se des prostaglandines Outre son action analg sique la noramidopyrine est utilis e pour calmer les spasmes et pour faire baisser la fi vre Elle est indiqu e dans les fortes douleurs aigues et chronique par exemple au cours d affection rhumatismales c phal es douleurs dentaires douleurs post traumatiques et post op ratoires Les principaux effets secondaires sont dus a des r actions d hypersensibilit s agranulocytose leucop nie thrombop nie et le choc anaphylactique La dose usuelle est de 0 5 1 5g 24heures avec une dose maximale de 3g les formes d emplois NOVALGINE VISCERALGINE FORTE 2 Effets secondaires a R actions allergiques De la simple r action cutan e au choc anaphylactique b Agranulocytose Neutrop nie majeure avec risques infectieux majeurs 3 Pr cautions d emploi et contre indications Voie IV lente possible mais pr f rer la voie IM S assurer de l absence d ant c dent allergique Contre indications insuffisance h pator nale grave insuffisance m dullaire 4 Associations A l exception de la Novalgine les autres sp cialit s associent la noramidopyrine un antispasmodique AlgoBuscopan Baralgine ou de la cod ine Visc ralgine forte Salgydal Sl DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop
54. ge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique CONCLUSION ET RECOMMENDATIONS DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique VI CONCLUSION La lutte contre la douleur est fonction du type d affection du degr de la douleur et des substances analg siques utilis es On peut galement voquer le choix du prescripteur Dans l approche th rapeutique de la douleur le traitement tiologique reste prioritaire mais le traitement symptomatique demeure incontournable Les antalgiques disponibles sur le march sont nombreux et vari s Au service de chirurgie orthop dique et traumatologique le choix est port sur les antalgiques du palier II Ce travail nous a permis de montrer que Les douleurs de type aigue taient plus fr quente dans le service La hanche et les paules taient les plus touch es Les m dicaments antalgiques surtout le palier II et les anti inflammatoires non st ro diens taient beaucoup utilis s dans ce service en association avec d autres tels que les myorelaxants les neurotropes les antibiotiques L analyse des r sultats a montr une large utilisation des AINS en raison du nombre important des malades affect s dans ce service et b n ficiant un des traitement s par des associations anti inflammatoires antalgiques Dans n
55. gie comme l hyperalg sie locale ou d intensit forte ou effectuant des r gions de l organisme habituellement silencieuses comme le cas des douleurs visc rales vasculaires ou musculaires Exemples Sciatique amputation zona douleur apr s accident vasculaire c r bral TABLEAU 1 DOULEUR AIGUE DOULEUR CHRONIQUE 21 M canisme g n rateur Aspect volutif Reactions vegetative Retentissements psychologiques Objectives th rapeutiques DOULEUR AIGUE Signal d alarme utiles protectrice participe au diagnostic Uni factoriel Transitoire Tachycardie polypn e mydriase sueurs Anxi t Curative DOULEUR CHRONIQUE douleur maladie inutile pas de fonction ni objectifs biologique Plurifactoriel Permanente Repetitive R currente Entretien cercle vicieux Depression Pluridimensionnel somato psycho social 30 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 7 2 Selon le m canisme Douleur articulaire 7 2 1 Douleur inflammatoire La douleur peut tre inflammatoire plus important le soir et en d but de nuit d munie ou disparais apr s chauffement ou l effort douleur de d rouillage Inflammatoire douleur nocturne raideur matinale gt 30 mn augmentation brutale de la douleur panchement synovial 7 2 2 Douleur m canique Soit m canique s
56. gique 1 OBJECTIF GENERAL Evaluer la prise en charge de la douleur dans le Service de chirurgie d orthop dique et de traumatologie 2 OBJECTIFS SPECIFIQUES a D terminer la fr quence de la douleur comme motif de consultation ou comme signe d accompagnement dans le service de traumatologie et d orthop die b D terminer le mode d valuation de la douleur en pr cisant l utilisation des chelles d valuation c D finir les strat gies th rapeutiques et les modalit s de prescription des antalgiques dans le service DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique ETATS DE LA QUESTION A DOULEUR 1 DEFINITIONS M me si les connaissances progressent dans la compr hension des m canismes de la douleur elle reste un ph nom ne complexe et difficile d finir Il en existe plusieurs d finitions Elle peut tre d finit comme une impression anormale et p nible re ue par une partie vivante et per ue par le cerveau D apr s le dictionnaire LAROUSSE la douleur est une sensation p nible ou d sagr able ressentie en un point ou dans une r gion du corps 11 La douleur est d finie par l OMS et l Association Inter
57. gnification de la maladie l incertitude sur son volution est autant de facteurs qui vont venir moduler la composante affective de la douleur en clinique 19 C est l impact de la douleur sur l humeur L importance est fonction de l tat ant rieur de l intensit de la dur e d une douleur allant d un tat d angoisse ou d anxi t un tat d pressif 5 3 Composante cognitive Le terme cognitif d signe l ensemble des processus mentaux susceptibles d influencer la perception de la douleur et les r actions comportementales qu elle d termine processus d attention et de d tournement de l attention interpr tations et valeurs attribu es la douleur anticipations r f rences des exp riences douloureuses ant rieures personnelles ou observ es d cisions sur le comportement adopter DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Les observations classiques de Becher ont contribu souligner l influence de la signification accord e la maladie En tudiant deux groupes de bless s militaires et civils qui pr sentaient des l sions identiques il observa que les militaires r clamaient moins d analg siques que les civils L explication de cette diff rence serait que dans les deux groupes le traumatisme et son contexte rev tent des significations tout fait diff rentes pl
58. haumatologique notre ma tre et directeur de th se Professeur Tieman COULIBALY Chirurgien orthop diste et traumatologue au CHU Gabriel Tour Maitre de conf rences la facult de M decine de Pharmacie et d Odontostomatologie Membre de la Soci t Malienne de Chirurgie Orthop dique et traumatologique Permettez nous de vous adresser ici nos remerciements les plus sinc res en t moignage de notre admiration pour votre grande g n rosit votre simplicit et votre amour pour la science en g n ral et la m decine en particulier Cher ma tre veuillez accepter ici notre profonde gratitude DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes un la prise en de la douleur dams Le sewice de img ique A ABR IASP Association Internationale de Lutte contre la Douleur SAU Service d Accueil des Urgence SFD Soci t Fran aise de Douleur CHU Centre Hospitalier Universitaire OMS Organisation Mondiale de la Sant CNGE Coll ge National des G n ralistes Enseignants EN Echelle Num rique EVA Echelle Verbale Analogue EVS Echelle Verbale Simple H T A hypertension Art rielle SP Substance P CPR Comprim Sachs Sachet Suppo Suppositoire Inj Injectable PCA analg sie auto contr l e LP lib ration Prolong e Dpx Dextropropoxyph ne DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes un la prise en de la douleur dams Le sewice de ing ique A
59. hectomie migraine syndrome de raynaud algodystrophie La calcitonine efficace sur les douleurs d origine osseuse ost oporose maladie de Paget elle est aussi utilis e avec succ s dans les migraines les douleurs des membres fant mes le syndrome de Raynaud Un traitement tiologique peut entra ner rapidement un soulagement de la douleur dans certains cas Trinitrine dans l angor colchicine dans la crise de goutte antiulc reux dans ulc re duod nal Pr cautions d emploi Pour tous ces m dicaments il importe de veiller des r gles d emploi strictes permettant d viter chec ou effets ind sirables d tailler la prescription dose adapt e prescription syst matique horaire fixe pr venir et mettre en garde contre l autom dication se m fier des associations m dicamenteuses respecter les contre indications aspirine et ains surtout Au terme de ces investigations il est possible d tablir avec le patient et sa famille une strat gie th rapeutique personnalis e c est au m decin de donner des explications simples et compr hensibles expliquant la nature du syndrome douloureux ses causes ses m canismes sa signification les DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 67 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique possibilit s et les risques th rapeutiques le r sultat que l on peut en esp rer C es
60. ificatifs DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 37 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU 2 LES CINQ QUALIFICATIFS DE L ECHELLE VERBALE SIMPLE Echelle verbale simple en 5 points Quel est le niveau de votre douleur l instant pr sent O Pas de douleur 1 Douleur faible 2 Douleur mod r e 3 Douleur intense 4 Douleur atroce ou insupportable Cette m thode est simple et doit tre privil gi surtout chez les personnes g es et peut tre compl t e par les autres m thodes Avantages Facile comprendre par le patient mesure rapide pas de support n cessaire Inconv nients peu sensible car les descripteurs peuvent avoir des significations diff rentes entre les individus nombre limit de r ponses possibles 25 gt Echelle Visuelle Analogue EVA Figure Reglette d Echelle Visuelle Analogue 5 LEVA repose le plus souvent sur un support m canique type r glette 38 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Le malade situe le curseur de la r gle l endroit qui lui parait le plus pr sentatif de l intensit de la douleur Gradu e de 0O 10 soit 100mm il s agit d une sorte de thermom tre de la douleur qui a deux faces une face gradu e
61. inflammation provoquent la lib ration d un grand nombre de substances ions K H 5 HT histamine bradykinines PGs et leukotri nes substance P des terminaisons nerveuses libres Y Parmi ces substances les bradykinines sont les activateurs les plus puissants des nocicepteurs v Les bradykinines d clenchent ensuite la lib ration de substances telles que l histamine et les prostaglandines qui amorcent les processus inflammatoires vV Les bradykinines se lient galement aux terminaisons axonales des r cepteurs de la douleur ce qui g n re un potentiel d action DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Y L ATP que les cellules endommag es lib rent dans l espace extracellulaire stimulerait certains r cepteurs localis s sur les neurofibres de type C et engendrerait des signaux douloureux Transmission de la douleur vers la moelle pini re Fibres my linis es calibre transmission message Aa et Af oui gros rapide tactile AS oui fin rapide douleur Douleur aigue l g re imm diate piqure C non gros Douleur diffuse inconfortable bulure lente douleur R cepteurs cutan s nocicepteurs Ils stimulent trois types de fibres Les sensations tactiles sont dues aux fibres my linis es de gros diam tre Aa et AB La sensation de douleur est provoqu e par les fibres my l
62. inis es AG douleur initiale br ve puis par les fibres amy liniques C douleur diffuse et prolong e Ceci peut expliquer la r action de retrait lors d un stimulus douloureux puis la survenue de la douleur li e au traumatisme DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 24 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique FIGURE 2 RECEPTION ET TRANSMISSION DE LA DOULEUR 5 Inhibition segmentaire come post rieure de la moelle Inhibition segmentaire Diff rences entre douleur somatique et visc rale 1 Douleur somatique Provient de la peau des muscles ou des articulations Peut tre superficielle ou profonde Superficielle aigu et cuisante br ve Issue de la peau ou des muqueuses Ce type de douleur est transmis dans les neurofibres A6 une vitesse de 12 80 m s Profonde br lante et persistante Elle r sulte de la stimulation de nocicepteurs situ s dans les couches profondes de la peau les muscles ou les articulations Douleur plus diffuse et durable Indique une destruction tissulaire Les influx provenant des nocicepteurs sont transmis plus lentement par des neurofibres C a my linis es une vitesse de 0 4 1m s E DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 2 Douleur visc rale Provient
63. ique TITRATION Utiliser la plus petite dose de Morphine disponible et valuer l efficacit sur la douleur en fonction du pic d action de ce morphinique EFFETS SECONDAIRES DES MORPHINIQUES Constipation constante A pr venir par r gles di t tiques laxatifs osmotiques ou stimulants et lavements si besoin Naus es vomissements somnolence transitoires Naus es et vomissements d soit aux opio des soit la constipation Pas de traitement pr ventif traiter par des anti m tiques Somnolence DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 59 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Peut survenir l initiation lors d un changement de dose elle c de en 48 heures R tention d urines plus fr quentes chez l homme ou en cas de tumeur pelvienne Prurit traiter par antihistaminique D pression respiratoire plus fr quente chez le sujet g ou en cas d AES ou en cas d insuffisance respiratoire pr existante Hallucinations confusion Dysphonie cauchemars Myoclonie REGLES POUR LE SUJET AGE La dose de morphine doit tre divis e par 2 lors d une prescription de premi re intention La fonction r nale et la fonction h patique sont v rifier syst matiquement lors de la prescription des paliers II et III pour adapter les doses M canisme d action la morphine est un antalgique
64. irables pr voir pendant quelle p riode Respecter une escalade th rapeutique progressive bas e sur la r valuation r guli re de la symptomatologie l assurance d une bonne observance du traitement la certitude d une r sistance une posologie correcte du m dicament et d une prescription adapt e de co analg siques Surveiller la tol rance g n rale du traitement DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 68 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique LES MOYENS NON MEDICAMENTEUX ducation lutte contre les facteurs de risque r ducation 3 objectifs diminution de la douleur maintien et ou renforcement de la musculature entretien et ou r cup ration de la mobilit chirurgie soutien psychologique et social 1 METHODES PHYSIQUES e MASSAGES Il existe une multitude de techniques e MOBILISATIONS Elles peuvent tre douloureuses mais sont imp ratives pour lutter contre la douleur li e l immobilit CONTENTIONS une fracture correctement immobilis e par pl tre n est pas douloureuse La persistance ou la r surgence de la douleur doit faire rechercher une complication et adapter le traitement l tiologie de la douleur e ACUNPUCTURE a une place reconnue dans l arsenal th rapeutique du malade douloureux chronique elle peut galement en trouver une indication dans la douleur aigue e MESOT
65. logie atypique Divers cadres nosographiques peuvent galement tre voqu s conversion hyst rique somatisation d un d sordre motionnel d pression drame affectif divorce deuil ou socioprofessionnel Ch mage reclassement non accept hypocondrie Toutefois ce contexte psychologique ne suffit pas pour affirmer le diagnostic de douleur psychog ne et il faut s assurer de l absence d organicit par au besoin des examens compl mentaires approfondis voire m me un avis psychiatrique 14 Ce m canisme douloureux n est suspect que lorsque le bilan clinique et para clinique sont n gatifs Idiopathique Dans certains cas la description entre dans un tableau st r otyp voquant un cadre s miologique pr cis c phal es de tension point g chette musculaire myofascial fibromyalgie glossodynie Le m canisme physiopathologique dans ces tableaux ne reste imparfaitement lucid Dans ces cas il est pr f rable de parler de douleur idiopathique 14 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique En fait de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas proprement parler psychog nes ou idiopathiques au sens o elles ne sont pas totalement sine materi sans cause d celable et qu un cadre nosographique somatique peut tre incrimin Ces douleurs r sultent plut t de l intrica
66. ma tre de conf rences un bureau pour un des ma tres assistants un bureau pour la secr taire un bureau pour le major une salle de soin une salle de garde pour les tudiants en ann e de th se une salle pour les C E S certificat des tudes sp cialis es une toilette pour les accompagnateurs des malades un espace o se tient le staff du service six salles d hospitalisation dont deux salles comportant chacune six lits une salle pour les hommes et l autre pour les femmes et les enfants deux salles a trois lits plus une douche int rieure chacune deux salles V I P very important personnality A noter qu il existe deux salles de consultation face la caisse des bureaux des entr es DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 73 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique LES ACTIVITES DU SERVICE Dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique les activit s sont reparties comme suit les consultations externes ont lieu au box du lundi au jeudi les interventions chirurgicales sont faites les lundis mardi mercredi et jeudi selon le programme pr tabli tous les vendredis les activit s de pl trage ont lieu tous les jours les activit s de r ducation fonctionnelle ont lieu tous les jours ouvrables la visite des malades hospitalises ont lieu tous les jours ouvrables le staff du service a lieu tous les vendr
67. ment n cessaire pour e Etablir ou confirmer l existence d une douleur e Appr cier son intensit D terminer les moyens antalgiques n cessaires e Evaluer l efficacit du traitement instituer e Adapter ce traitement La douleur reste un ph nom ne une exp rience fondamentalement intime et subjective Le retour une Standardisation de l observation et du recueil des donn es est incontournable Une mesure chiffr e mat rialise facilement la transmission de l information concernant l tat douloureux du patient DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 34 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique La validit la fiabilit de ces outils ont t r guli rement v rifi s On peut donc s appuyer lt lt scientifiquement gt gt sur ces donn es pour adapter une th rapeutique m dicamenteuse N anmoins les chiffres retrouv s doivent toujours tre confront s l tat clinique l volution de la maladie aux th rapeutiques associ es 5 EVALUATION y Qui oserait ne pas valuer e La tension art rielle chez un hypertendu e La glyc mie chez un diab tique e La douleur chez un patient douloureux Faire valuer la douleur par le patient c est lui faire entendre que l on croit a sa douleur et le placer comme acteur principale de la prise en charge globale 24 Y Pourquoi valuer la douleur Dispose
68. n traumatisme br lures plais choc ou une maladie mais aussi par un mauvais fonctionnement du syst me nerveux responsable de sa transmission Le traumatisme est un tat cr e par l action d un agent vuln rable sur le corps Les douleurs non traumatiques sont constitu es par des douleurs m caniques qui se manifestent g n ralement la suite d une activit physique et des douleurs inflammatoires qui ont des manifestations nocturnes Elle peut tre un sympt me aigue ou chronique et peut devenir une maladie part enti re La plainte douleur est un motif de consultation pluriquotidien en pratique m dicale 43 des rencontres selon l tude r alis e en 1998 par la Soci t Fran aise de la Douleur SDF et le Coll ge National des G n ralistes Enseignants CNGE 2 72 des admis aux urgences du CHU de Cotonou selon Chobli 3 Selon Berthier les douleurs traumatiques sont soulag es plus souvent et plus rapidement que les douleurs m dicales par ailleurs 56 des patients quittent le service avec prescriptions d antalgique qui s accompagne le plus souvent d une absence d information Cette absence de conseils et de prescription est responsable du cinqui me des nouvelles consultations 4 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique Plusieurs tudes ont t r alis es concernant la prise en charge de la
69. nationale pour L Etude de la Douleur IASP comme une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able en rapport avec une l sion tissulaire r elle ou potentielle ou d crite en terme d une telle l sion par le patient 1 L IASP a t propos e par MERSKEY en 1979 Cette d finition parait tre la plus satisfaisante elle int gre la dimension affective et motionnelle la dimension sensorielle Elle rend compte de l ensemble des m canismes g n rateurs qui peuvent tre d origine physique ou psychologique D finir la douleur c est aussi appr cier sa dur e d volution On distingue galement la douleur aigue dite douleur signal d alarme de la douleur chronique en prenant en compte le facteur temps 12 2 PHYSIOPATHOLOGIE La douleur est due une l sion ou un stimulus Cette fonction de signal passe par l induction d un comportement dont le but est de prot ger les tissus non l s s de limiter l importance et les cons quences de l agression elle m me et m moriser les exp riences douloureuses ant rieures Par ailleurs pour un m me stimulus la notion de perception de la douleur diff re d un l individu un autre ces propri t s illustrent la dualit de la douleur et voquent l intervention de plusieurs composantes et de nombreux facteurs tels culturels et les seuils de la douleur seuil de sensation de perception DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes
70. ne observance du traitement Prescription des co antalgiques Absence de signe de douleur neuropathique CONVERSION PALIER II VERS PALIER III gt 6 cp de parac tamol cod ine ou 6 cp de dextropropoxyph ne parac tamol environ 30 mg de Morphine orale Prescriptions chez les sujets risque Diab tiques le Dpx hypoglyc mies graves Les cortico des cas limites Insuffisant r nal s v re CI relative du Dpx pr f rer la cod ine si besoin Pathologie h patique CI du parac tamol et opio des CI aspirine dans les cirrhoses DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 61 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Ulc re gastro duod nal CI absolue des cortico des et de l aspirine et des autres AINS Prescrire du parac tamol si besoin d un AINS celecixib Femme gravide Cod ine viter effet t ratog ne chez l animal effet de sevrage chez le nouveau n Aspirine et noramidopyrine contre indiqu es Ibuprofene viter Pr f rer le dextropropoxyphene si besoin Allaitement CI du Dpx cod ine et la noramidopyrine Asthmatique CI de la cod ine et la noramidopyrine attention a l allergie aux salicyl s chez ces malades Cardiaques Pas de CI pour le parac tamol et les opio des Pas de CI pour aspirine mais attention aux IAM avec les anticoagulants et diur tiques LES ANESTHESIQUES 3
71. nsions sont actuellement l objet de nombreuses tudes afin d am liorer le traitement et la prise en charge globale de la douleur La r alit de la douleur quelque soit la discipline passe toujours par la relation de confiance entre le praticien et le patient Cependant l valuation et le diagnostic impliquent galement la compr hension des m canismes impliqu s et l utilisation de certains outils destin s appr cier l intensit la qualit le retentissement de la douleur sur la vie professionnelle ou socio familiale DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique Au Mali beaucoup d tudes ont t faites sur la prise en charge de la douleur Audit sur la prise en charge de la douleur prise en charge de la douleur post op ratoire C est un sympt me subjectif commun de nombreuses pathologies d o en chirurgie orthop dique et traumatologique constitue le premier motif de consultation c est le param tre le plus important aussi bien en pr op ratoire principal motif qui pousse le patient se faire op rer qu en post op ratoire raison pour la quelle nous nous sommes d cid de r aliser cette tude en nous fixant les objectifs suivants DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatolo
72. ntensit douloureuse et ne prenne pas en compte le retentissement de la douleur sur le malade IL existe pour cela d autres chelles d h t ro valuation multidimensionnelle qui peuvent se r v ler tr s utiles chelles comportementales questionnaire d adjectifs type questionnaire de St Antoine Mc Gill Pain questionnary mais Celles ci sont plus complexes et ne se pr tent pas des mesures r p t es Elles ne sont donc pas priori adapt es la douleur aigue des urgences en traumatologie Sch mas de la douleur Les sch mas de la douleur se repr sentent sous la forme d un corps humain de face de profil et de dos sur lequel le patient doit localiser les zones corporelles o il per oit la douleur Son Int r t est aussi l aide au diagnostic 26 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 40 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique I Face Dos Droite Gauche Gauche Proite Ces dessins sont une aide suppl mentaire et leur utilisation syst matique est possible au cours d un entretien d valuation avec un malade douloureux chronique leur interpr tation reste d licate du fait de la subjectivit du ph nom ne valu L int r t diagnostique des sch mas de la douleur semble limit certaines pathologies ou certaines situations cliniques 26 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE
73. odiaz pines comme la buspirone buspar ou l hydroxyzine atarax trouvent leurs places dans ce contexte Les cortico des Leurs indications sont larges notamment en rhumatologie et en canc rologie M thylprednisolone Cortico de dur e d action moyenne Excellent anti prostaglandines Immunosuppresseur qui oblige la couverture ATB Nombreuses contre indications Son utilisation flash post op ratoire am liore les suites 80mg IM Post op 40mg IM 2 me et 3 me jour Les antis spasmodiques tels que le spasfon visc ralgine simple D bridat sont prescrits en cas de douleurs spastiques abdominales urologiques ou gyn cologiques DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 66 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Les neuroleptiques Ils ont une place limit e dans le traitement des douleurs chroniques La l vomepromazine Nozinan a une action analg sique dans les d saff rentations action antidopaminergique au niveau central L usage de cette classe th rapeutique est toute fois limit par des effets secondaires importants s dation indiff rence effet atropinique rendant leur effet tranquillisant moins b n fique que celui des antid presseurs s datifs ou des benzodiaz pines Des inhibiteurs calciques utilis s dans les tats douloureux li s des troubles d origine vasculaire douleur apr s sympat
74. on en fonction l h pital Gabriel TOURE Charg de cours au centre de sp cialisation des techniciens sup rieurs CSTS Cher ma tre Vous tes l initiateur de ce travail Votre sens pratique et votre grande disponibilit ne peuvent inspirer que respect et admiration En plus de l enseignement remarquable dont nous avons b n fici vous avez cultiv en nous l esprit de justice de v rit et d humilit Veuillez accepter cher ma tre l expression de notre profonde gratitude Puisse l ternel vous accorder une carri re longue et brillante DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique A notre ma tre et juge Docteur Bakary Tientigui DEMBELE Sp cialiste en chirurgie g n rale en fonction au CHU Gabriel Tour de Bamako Maitre assistant de clinique en chirurgie g n rale Cher ma tre Nous somme tr s honor que vous ayez accept de juger ce travail Ceci t moigne de votre constante disponibilit et de votre d sir ardent parfaire la formation des g n rations futures Nous sommes tr s fiers de pouvoir b n ficier de votre apport pour l am lioration de la qualit de cette th se Soyez rassurer cher ma tre de notre profonde admiration DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t
75. otre tude la majorit des malades hospitalis s es tait satisfaite de la prise en charge de la douleur dans le service L analg sie en traumatologie doit tre utilis e la bonne dose et au bon moment selon la nature et l intensit de la douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 105 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique VIIL RECOMMANDATIONS Nos recommandations s adressent a Au personnel m dical du service de chirurgie orthop dique et traumatologique en l invitant a e Proc der l valuation de la douleur par l coute du patient et en pratiquant au moins l une des r gles de l auto valuation e Respecter la logique th rapeutique recommand e par l OMS que fait intervenir un nombre restreint d antalgique hi rarchis s selon trois paliers successifs e Utiliser les antalgiques de mani re optimale en ayant plus souvent recours aux antalgiques du deuxi me palier de l OMS en particulier l association du parac tamol au dextropropoxyph ne ou cod ine et surtout III morphiniques si possible en association avec les Co antalgiques tel que des myorelaxants et ou des neurotropes e Informer au mieux le patient et son entourage sur les modalit s de la prise en charge de la douleur b Aux malades par une sensibilisation a e Eviter l autom dication avec les antalgiques qui peuvent tre
76. quence pourrait tre li e au nombre important des malades en consultation 2 DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR Au cours de notre enqu te nous avons jug n cessaire d valuer la douleur chez les patients Selon l volution la douleur tait de type aigue chez 61 3 de notre chantillon Les douleurs articulaires taient plus repr sent es avec 29 5 selon la localisation de la douleur Ces r sultats sont en rapport avec l tiologie et le diagnostic le plus fr quent de notre tude qui sont respectivement les accidents de la voie publique avec 41 0 et les fractures avec 28 7 Selon 43 7 des malades la douleur tait ressentit comme un coup de poignard avec un mode d installation brusque chez 41 5 C taient des douleurs mixtes voquant une origine inflammatoire et m canique Pour 49 2 des malades la douleur tait intense avec comme facteur d clenchant le traumatisme chez 31 8 et facteur calmant les effets des antalgiques chez 36 3 de notre chantillon 3 LA TOPOGRAPHIE DES LESIONS Le bas du corps a t le plus touch 76 3 contre 61 8 des l sions du haut du corps avec comme cibles respectives les traumatismes de la hanche 27 3 et les traumatismes de l paule 21 Les l sions osseuses taient les plus fr quentes avec 54 7 de notre chantillon suivit de 17 5 des l sions musculaires DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 102 Etudes sur la prise
77. r d une m thode standardis e d valuation de l intensit de la douleur et du soulagement nous parait pr senter de nombreux avantages pour la pratique quotidienne notamment pour mieux e d identifier les malades ayant une douleur Tous les malades n expriment pas spontan ment leur douleur L absence de manifestation de douleur ne signifie pas Obligatoirement absence de douleur per ue Il convient donc de savoir syst matiquement valuer la douleur e de faciliter les prises de d cision du traitement symptomatique des analg siques Dans de nombreuses situations cliniques douleurs canc reuses douleurs post traumatiques le choix de l antalgique doit tre adapt l intensit de la douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique e de contr ler l efficacit des traitements mis en uvres Les effets des th rapeutiques antalgiques ne suivent pas la loi du tout ou rien IL est n cessaire de disposer de m thodes sensibles pour surveiller les effets des traitements et faciliter leurs adaptations e d am liorer la communication entre le malade et les soignants Un malade qui a appris utiliser une m thode d valuation sait mieux ult rieurement communiquer sa douleur Que le malade soit hospitalis ou ambulatoire les scores de douleur doivent tre inscrits dans le dossier m
78. r le dextropropoxyf ne et la cod ine en raison de la synergie d action Ils sont indiqu s pour des douleurs mod r es entre 4 et 6 sur une EVA non calm es par des antalgiques de niveau I d s que les douleurs r sistent 2 ou 3 grammes de parac tamol ou d aspirine et douleurs intenses 28 CODEINE La cod ine ou m thyl morphine est transform e en morphine par l interm diaire du cytochrome P450 C est un d riv de la morphine elle potentialise l action du parac tamol DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique La puissance de l activit antalgique est d environ 1 10 de celle de la morphine par voie orale 100 mg de cod ine 10 mg de morphine Sa demi vie est de 2 5 3h et sa dur e d action 4 6 heures Ses effets secondaires sont ceux des opiac s somnolence vertiges naus es constipation d pression respiratoire Le risque de d pendance est faible mais la tol rance aux effets pharmacologiques existe 2 Associations La plupart des m dicaments comportant de la cod ine correspondent une association avec du parac tamol Dafalgan Cod ine Eff ralgan Cod ine avec de l aspirine Compralgyl ou un m lange de ces deux mol cules V ganine DEXTROPROPOXYPHENE 1 Donn es g n rales Il s agit d un d riv morphinique de synth se dont la puissanc
79. raumatologique QUESTIONNAIRES POUR MALADES HOSPITALISES ES TABLEAUXXV ETES vous suffisamment soulager du traitement SVAVAVA VA VA VA Nombre de Fr quence en malades pourcentage our 55 809 NON 13 191 Total 68 100 0 NSINI NINININI NINININENE NINININI AD DL NENE NINE NINE NINE NI NINININI NIENININIENINI NININA AN Au cours de notre tude nous avons posez certaines questions aux malades hospitalis s es savoir si il ya eu satisfaction du traitement entrepris Et nous avons noter une majorit avec 81 des malades Tableau XXVI si non avez vous demander autre chose Nombre de Fr quence en malades pourcentage OUI HE 3 23 1 NON 10 76 9 Total 13 100 0 Et parmi c ceux qui ne sont pas satisfait seulement 2 1 ont r clam autre chose DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE CT Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Tableau XXVII Que pensez vous de la prise en charge des malades dans le service Nombre de malades Fr quence en pourcentage Parmi les malades hospitalis s es 77 9 pensent que la prise en charge des malades dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique est satisfaisante contre 7 4 qui pensent que c est nul DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur
80. rge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XXIV fr quence de neurotropes utilis e Nombre de Fr quence en 2 Neurotropes malades pourcentage 5 g 5 262 465 les neurotropes occupaient 46 5 TABLEAU XXV fr quence d antibioth rapie Fr quence en Antibiotiques Nombre de Malades pourcentage N Lik rsi p iti les antibiotiques repr sentaient 44 5 95 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XXVI fr quence d utilisation des myorelaxants comme Traitements adjuvants Myorelaxants Nombre de malades Fr quence en pourcentage CE 301 53 4 non 263 46 6 f Total 564 100 0 A A A A A 2 Les myorelaxant occupaient 53 4 TABLEAU XXIV Les malades qui ont r ussit des Traitements traditionnels les tradi th rapeutes massages Traitements traditionnels Nombre de malades Fr quence pourcentage oui 144 240 non 456 76 0 Total 600 100 0 EKKKKK ZAAL A L U A L U PPT Les malades qui ont r ussis des traitements autres que le traitement m dicale repr sentaient 24 0 de notre chantillon 9 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et t
81. riques torsion de la dur e br ve continue de l intensit permanente Br ve paroxystique r p t e et de la localisation des messages nociceptifs DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 26 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique En comparaison avec d autres syst mes sensoriels les performances du d codage des messages nociceptifs sont faibles On sait que la douleur peut manquer dans de nombreux cas ou n appara tre que tardivement comme dans certains cancers Pour le clinicien l coute attentive de la description de la sensation douloureuse qualit topographie variation des niveaux de douleur selon certains facteurs volution dans le temps recherche de la douleur provoqu e examen de la sensibilit est une tape capitale de l valuation de tout malade 19 5 2 Composante affectio motionnelle Si la douleur occupe une place particuli re parmi les perceptions c est aussi du fait de la composante affective qui lui conf re sa tonalit d sagr able p nible parfois insupportable Cette composante fait partie int grante de l exp rience douloureuse et peut se prolonger vers des tats plus diff renci s tels que l anxi t et la d pression La composante affective est d termin e non seulement par le stimulus nociceptif lui m me mais aussi par le contexte dans lequel le stimulus est appliqu La si
82. rs articulaires ou osseuses et comme antipyr tiques comme antalgiques ou comme antiagr gants e La plupart des effets des AINS sont strictement en miroir de ceux d une prostaglandine ils expliquent directement la majorit des effets ind sirables des pr cautions d emploi et des contre indications e Les diff rences entre eux portent essentiellement sur l importance de l effet et des risques qui y sont li s et sur leur structure chimique plus ou moins immunog ne pouvant conduire des effets ind sirables diff rents e Les AINS ne doivent pas tre utilis s lorsqu un antalgique p riph rique peut suffire et la n cessit de la prolongation d un traitement doit tre r valu e souvent e L arriv e sur le march d inhibiteurs plus sp cifiques de la COX2 pourrait diminuer certains risques mais pourrait aussi en introduire de nouveaux DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 49 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Leur rapport b n fice risque par rapport aux anciens n est pas encore bien valuable en pratique courante M canisme d action R duction de la synth se des prostaglandines par inhibition des cyclo oxyg nases COX Quelques specialit s SURGAM 100 200mg cpr VOLDAL VOLTARENE 25 50mg cpr VOLTARENES LP 75 100mg cpr ADVIL ANTARENE NUREFLEX BRUFEN 400mg cp BIPROF
83. rs anales en chirurgie B du CHU du Point G A propos de 71 cas Th M d Bamako 2002 p40 70 n 72 12 Bassaba Konat Enqu te de satisfaction des patients dans la prise en charge de la douleur postop ratoire l H pital du Gabriel Tour de Bamako Th Med FMPOS Bamako 2006 77p n 87 13 AMBADIANG BIBIANE DORINE Prise en charge de la douleur probl matique perspectives Th Med FMPOS Bamako 2006 77 p n 8 14 Brasseur L Physiologie de la nociception valuation du malade douloureux Traitement de la douleur Collections conduites Dion diteurs 1997 67 254 260 15 Ph ROBERT B Coustets Analg sie postop ratoire M dicament adjuvants In Anesth sie pour coeliochirurgie prise en charge de la douleur p ri op ratoire Toulouse 1993 cedex DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 10 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 16 Garnier DELAMARE Dictionnaire illustr des termes de M decine Paris 28 Edition Maloine 2004 p251 17 P Mertens Anatomie de la nociception 2002 19 Bernard Laurent valuation et traitement de la douleur dition scientifique et M dicale Elsevier SAS et SFAR 2000 p93 108 20 R f rentiel National coll ge des enseignants de neurologie Bases neurophysiologiques et valuation d une douleur aigue et d une douleur chronique Th rapeutiques Antalgiqu
84. s l ge et m me au sexe vont donc modifier la r action actuelle d un individu 19 20 Les manifestations motrices et verbales engendr es par la douleur Plaintes mimiques positions antalgiques en r sultent ainsi que le retentissement de la douleur sur les activit s la vie quotidienne DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 28 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 6 LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEUR 6 1 Selon l volution 6 1 1 La douleur aigue La douleur aigue de courte dur e comme la douleur post op ratoire la douleur post traumatique ou la douleur provoqu e de certains actes et soins est caract ris e par la place qu elle occupe dans le temps r cente transitoire et dispara t rapidement en g n rale ressentie comme intense secondaire dans la majorit des cas l activation du syst me de transmission du message douloureux elle est provoqu e par des agressions br lures piq res pincements Son but est de stopper ou de r duire l exposition la l sion ou au stimulus Elle est donc la r sultante d un syst me physiologique permettant de prot ger les tissus non l s s et de limiter l importance et les cons quences de l agression Elle t moigne en quelque sorte de l existence d une l sion et am ne le patient Consulter elle participe au diagnostique tiologique 21 Elle dure deux troi
85. s comprim s sont avaler tels quels ils ne doivent pas tre cras s Les g lules peuvent tre ouvertes et les granules contenus dans la g lule peuvent tre mises dans les sondes gastriques n 14 et Ne pas craser les granules Opio des par voie parent rale Chlorhydrate Morphine ampoules 10 50 100 et 250 mg Dose initiale parent rale continue ou discontinue par voie SC ou IV 1 2 ou 1 3 de la dose orale Bupr morphine Temg sic ampoules 0 3 mg IM SC IV toutes les 8 heures Opio des par voie transdermique Fentanyl Durog sic 25 50 75 100 ng heure Indiqu en cas de douleurs canc reuses stables rebelles aux autres antalgiques La d termination de la posologie ad quate n cessite l utilisation simultan e de morphine orale ou parent rale lib ration imm diate pendant une phase d adaptation de dur e variable DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 55 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Opio des par voie buccale Citrate de fentanyl 200 400 600 800 1200 1600 ug 4 heures Actiq cp avec dispositif d application buccale ATU de cohorte utilis e dans les coups douloureux des douleurs canc reuses chroniques Bupr norphine Temg sic 0 2 mg cp en Sublingual toutes les 8 heure 1 Donn es g n rales Ce m dicament reste la mol cule de r f rence des opio des agonistes Elle
86. s constants Vous avez toujours manifest un int r t la r ussite de mes tudes Acceptez ce travail en reconnaissance du soutient A mes fr res Vos encouragements ont t ma motivation durant toutes ces longues ann es C est l occasion pour moi de vous remercier tr s sinc rement Puisse ce travail vous inspire et vous incite toujours aller de l avant DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sun la prise en change de Le douleur dans Le sewice de himngie onlhop dique t haumatologique REMERCIEMENTS La famille TOGO au point G Ina Togo et ses enfants Pour l accueil hospitalit le sens de partage et de vivre en famille Je me suis toujours senti chez moi merci Notre ma tre et ami de tout les tudiants es le Prof Tieman COULIBALY Vos qualit s d encadreur votre sympathie votre disponibilit et votre rigueur dans le travail font de vous le ma tre exemplaire et inoubliable Soyez assur de notre profonde gratitude et une ternelle reconnaissance Mes A n s du service Dr Salah Bamadio Dr Kon Drissa Coulibaly Dr Maiga Merci pour vos conseils et les encadrements transmis des a n s aux cadets Les th sards dans le service de traumatologie pour vos consid rations pour ma modeste personne et votre bonne collaboration resteront pour moi un souvenir inoubliable A mes ami e s Samak Takary dite Badiallo Fatoumata Magassa Oumou Diallo Hadiza Maiga Adama
87. s post zost rienne moignon d amputation infiltration radiculaire neuropathie plaie nerveuse les migraines c phal e de tension et algie faciale atypique les douleurs n oplasiques les d pressions associ es Les antid presseurs tricycliques activit s rotominergique et noradr nergique ont fait leur preuve d efficacit et demeure les produits de r f rence Les myorelaxants DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Ils sont fr quemment utilis s dans le traitement des contractures musculaires douloureuses en pathologies aigues ou chroniques du rachis en traumatologie et r ducation pour faciliter la kin sith rapie Les produits les plus utilis s sont les benzodiaz pines tetraz pam ou myolastan diaz pam ou Valium la chlom zanone trancopal le thiocolchicoside coltramyl Les anxiolytiques Les benzodiaz pines Elles sont fr quemment utilis es dans la prise en charge des douleurs aigues et chroniques en raison de leurs propri t s anxiolytiques hypnose dative et myorelaxantes En effet lorsqu une importante composante anxieuse amplifie la perception des ph nom nes nociceptifs l adjonction d un tranquillisant pour un meilleur contr le de la douleur est pr f rable une escalade dans la posologie des antalgiques D autres anxiolytiques non benz
88. s semaines La douleur aigue dispara t sous traitement tiologique 6 1 2 La douleur chronique La douleur chronique qu elle reste symptomatique d une maladie en cours volutive cancers lombalgie c phal es rebelles pathologie rhumatismale ou qu elle r sulte de s quelles traumatiques ou Chirurgicales amputation du membre ou d une maladie gu rie la douleur va induire diff rent retentissements sur les plans physique et psychologique qui peu peu constitue un v ritable syndrome douloureux chronique qui va voluer pour son propre compte elle n a plus aucune fonction ni aucun objectif biologique elle na plus de r le de protection ni de signal elle est devenue maladie 21 On admet de fa on arbitraire qu une douleur devient chronique lorsqu elle dure au del de trois six semaines C est un ph nom ne subjectif complexe avec de nombreuses dimensions les identifier permet de comprendre la complexit de ce ph nom ne l absence de corr lation anatomo clinique et l importance des diff rences interindividuelles DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 292 Le m canisme peut tre du une stimulation des nocicepteurs d origine l sionnelle Les caract ristiques de ces douleurs sont tr s vari es elles peuvent tre continues ou intermittentes d intensit faible cas des douleurs de rev tements mais associ es des signes d accompagnements li es l tiolo
89. st surtout efficace lors de c phal es myalgies douleurs osseuses arthralgies Il agit moins sur les douleurs visc rales Cette mol cule existe sous de nombreuses pr sentations orales seule ou en association et sous une forme injectable Asp gic Les formes orales permettent une absorption variable selon la forme utilis e simple effervescente micro grains enrob s ent rosolubles La posologie maximale est de 3 g j 2 Interactions m dicamenteuses L acide ac tylsalicylique potentialise l effet anticoagulant des antivitamines K et de l h parine l effet hypoglyc miant des sulfamides antidiab tiques Il diminue l action des uricosuriques DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 46 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 3 Effets secondaires Ils sont essentiellement li s l inhibition de la synth se des prostaglandines a Troubles digestifs Erosions gastriques Ulc res gastriques avec h morragie digestive b Troubles de l limination de l acide urique A faible dose l aspirine inhibe la s cr tion d acide urique par le tubule distal et inhibe l urico limination A forte dose l limination est augment e et la r sorption tubulaire proximale est diminu e c R actions de type allergique Peuvent aller du rash cutan au syndrome de Lyell Prudence si allergie ou asthme d Troubles de l h mo
90. stase L action anti agr gante plaquettaire parfois utilis e en th rapeutique dure de 10 15 jours apr s l arr t du m dicament Quelques specialit s ASPEGIC 500mg sachet inj ASPEGIC 1000mg sachet inj ASPIRINE 500mg cpr effervescent ASPIRINE 1000mg cpr effervescent DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 47 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique Anti inflammatoires non st ro diens AINS 1 Donn es g n rales Les AINS inhibent la cyclo oxyg nase et par l la synth se des prostaglandines En plus de leur effet anti inflammatoire ils ont une action antalgique qui rel ve de leur effet p riph rique mais aussi d une action analg sique au niveau des structures nerveuses centrales Ils sont largement utilis s en rhumatologie en particulier dans les pathologies inflammatoires o leur action varie en fonction du type d atteinte les spondylarthropathies seraient notablement plus am lior es que les autres rhumatismes inflammatoires mais aussi dans les atteintes d g n ratives arthrose en pouss es volutives Ces produits sont galement utilis s dans d autres pathologies douloureuses c phal es lombalgies et lombosciatalgies myalgies diverses dysm norrh es douleurs dentaires et ORL douleurs postop ratoires douleurs post traumatiques En canc rologie ils sont utiles dans les douleurs des cancers
91. sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 3 MECANISMES GENERATEURS DE LA DOULEUR Classiquement on diff rencie trois grands types de m canismes Douleur nociceptive Douleur neuropathique Douleurs idiopathiques et psychog nes DOULEUR NOCICEPTIVE C est le m canisme le plus habituel 13 Le m canisme est un exc s de stimulations nociceptives qu on rencontre dans les situations de douleur aigu comme les traumatismes ou les br lures ou encore lors de douleurs chroniques comme les rhumatismes ou le cancer Le stimulus douloureux est caus par la stimulation de r cepteurs les nocicepteurs puis il est transmis par les voies de la douleur jusqu au cortex c r bral provoquant ainsi la perception de la douleur Au plan th rapeutique il est l gitime d agir sur le processus p riph rique lui m me ou d en limiter les effets par la prescription d antalgiques p riph riques ou en interrompant la transmission du message nociceptif 14 On distingue deux types de nocicepteurs 15 e Les m cano nocicepteurs qui stimulent les fibres A6 e Les r cepteurs polymodaux sensibles aux stimuli m caniques thermiques chimiques Ils stimulent les fibres C Caract ristiques communes Seuil d activation lev Capacit coder l intensit du stimulus Capacit de sensibilisation Il existe cependant des connexions entre les deux
92. t le moment de fixer des objectifs r alistes en terme de soulagement de r insertion professionnelle de r habilitation sociale d acceptation de s quelles voire de handicap L obtention d une bonne relation m decin malade face un objectif clair cr e les conditions d une participation active du patient son traitement r duit son anxi t am liore l observance Le r le de l quipe param dicale infirmi re kin sith rapeute psychologue est aussi souligner nursing valuation massages mobilisation travail motionnel relaxation Des r gles simples peuvent favoriser le succ s d un traitement antalgique pr f rer la voie d administration la plus simple orale si possible sous une forme gal nique facilement acceptable par le patient comprim s poudre gouttes forme LP en cas de modification de la voie d administration il convient de tenir compte des quivalents analg siques des diff rentes formes pro drogues des sp cialit s ex propac tamol iv 1g quivalent parac tamol 500mg Prescrire des prises horaires fixes jamais la demande un rythme choisi en fonction de la demi vie du m dicament de fa on viter que la douleur ne r apparaisse p riodiquement Eviter le sous dosage source d autom dication et donc d accidents et le surdosage pouvant induire une toxicomanie R diger des ordonnances simples et claires et les expliquer effet attendu effets ind s
93. tensit de la douleur e Dose unitaire et rythme d administration ad quat voie per os en premi re intention e Administration heure fixe e Mol cule qui correspond l origine de la douleur e Evaluation de l efficacit des effets secondaires e Respect des contre indications e 24 48 h maximum avec traitement non efficace LES MOYENS MEDICAMENTEUX LES ANALGESIQUES PAR VOIE GENERALE Classification de l OMS FIGURE 6 _ CLASSIFICATION DES PALIERS DE L OMS Antalgiques centraux forts Antalgiques centraux ETICE Antalgiques p riph riques DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique En 1984 l OMS a propos un protocole de prise en charge de la douleur plus particuli rement du cancer en d finissant 3 paliers ou niveaux Niveau I Analg siques non morphiniques ou non opio des entre O et 4 sur une EVA aussi appel s antalgiques p riph riques Ils sont indiqu s dans les douleurs l g res mod r es 28 et doit tre trait avec des m dicaments non morphiniques parac tamol aspirine et AINS Parac tamol 1 Donn es g n rales Le parac tamol est le m tabolite actif de la ph nac tine Son pouvoir antalgique de m me que son pouvoir antipyr tique est comparable celui de l aspirine Il est par contre peu actif sur l inflammation La posologie quotidienne
94. tion de facteurs somatiques et psychosociaux plaintes o coexistent une pine irritative organique et une psychopathologie latente qui se d compense l occasion d un v nement traumatique 15 4 LES VOIES DE LADOULEUR e M canismes p riph riques r cepteurs de la douleur e Transmission de la douleur e Int gration de la douleur e Modulation de la douleur M canismes p riph riques r cepteurs de la douleur Les principaux r cepteurs de la douleur sont des terminaisons nerveuses libres et ramifi es diss min es dans tous les organes et tissus l exception du cerveau e Structures profondes corn e dentine p rioste uni modaux Douleur e Peau derme piderme polymodaux chaleur pression l g re Stimuli chimiques douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 22 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique vas FIGURE 1 TERMINAISONS Dendritiques De Nemones Sensitifa A Ces r cepteurs r agissent au stimulus nocif c est dire tout ce qui peut endommager les tissus M diateurs impliqu s dans le nociception e Stimulation des nocicepteurs d origine chimique Stimuli m canique ou thermique excessif douleur aigue Mais persistance apr s retrait du stimulus Atteintes tissulaires inflammation isch mie Des dommages par alt rations tissulaires responsable de l
95. type d anesth sie local utilis L adjonction d un opiac ou d un agoniste des r cepteurs alpha 2 en per ou post op ratoire imm diat permettrait une r duction significative de la consommation d analg sique pendant les 24 premi res heures v La voie p ridurale IL procure une analg sie du m tam re correspondant au niveau de ponction Le choix de niveau de ponction et de mise en place du cath ter doit tre bas sur non seulement sur la m tam risation cutan e et musculaire analg sie pari tale mais galement sur l innervation segmentaire nociceptive des organes correspondants l acte chirurgical ou traumatique yY Les blocs p riph riques La pratique d une analg sie locor gionale par bloc p riph rique n cessite la connaissance pr cise des trajets atomiques des divers troncs nerveux ainsi que des territoires cutan s musculaires et visc raux correspondants Seuls les influx d origine pari tale seront bloqu s par ce type d analg sie Une analg sie par voie g n rale sera indispensable pour contr ler les influx nociceptifs extra pari taux visc raux On peut citer Les blocs du membre sup rieur blocs axillaires blocs supra clavuculaire et intercal nique Les blocs du membre inf rieur bloc crural le bloc axillaire DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 63 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et tra
96. uenc es par le stress l anxi t et le v cu douloureux La relaxation Divertissement ou distraction etc elles donnent naissance un bien tre qui peut att nuer l intensit douloureuse Soutien psychologique relation entre douleur chronique et d pression e int r t des th rapeutiques cognitivo comportementales e soutien psychologique par t l phone DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 70 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique METHODOLOGIE DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE KA Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique m M thodologie l TYPES ET PERIODE D ETUDE Nous avons r alis une tude prospective et transversale sur une dur e de Trois mois allant du 1 avril au 1 juillet 2009 pour un effectif de 600 cas qui s est d roul dans le service de chirurgie d orthop dique et de traumatologie du CHU Gabriel Tour 2 CADRE D ETUDE Notre tude s est d roul e dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique du Centre Hospitalier Universitaire Gabriel Tour de Bamako SITUATION GEOGRAPHIQUE DE L HOPITAL GABRIEL TOURE L h pital Gabriel Tour ancien dispensaire central de la ville de Bamako a t cr e en 1958 il est situ au centre ville Il est limite A l est par le quartier Medine
97. umatologique Les blocs thoraciques bloc intercostaux tag s bloc intra pleural p ridurale thoracique ou lombaire avec mise place d un cath ter leur int r t est vident dans les traumatismes thoraciques conomie de drogues analg siques tr s bonne efficacit permettant une kin sith rapie pr coce et vitant donc le recours secondaire une ventilation contr l e En Chirurgie orthop dique la r alisation des blocs tronculaires permet une analg sie pr coce prolong e et de bonne qualit L analg sie locor gionale gr ce son efficacit permet une pr coce un meilleur r sultat fonctionnel et une diminution de la dur e d hospitalisation Analg sie locale par infiltration de la plaie chirurgicale instillation p riton ale infiltration intra articulaire 32 Analg sie transdermique La cr me EMLA qui est une mulsion basique d anesth sique locaux dont les indications int ressent aussi bien les enfants que les adultes On les utilisent dans les ponctions art rielles veineuses les ponctions lombaires les greffes de peau ou la chirurgie dermatologique La profondeur de l analg sie est fonction de la dur e d application de la cr me d lai minimum de 60mn doit tre respect Patch de Fentanyl en pratique courante l analg sie obtenue est maximale mais se heurte aux m mes effets secondaires que l administration de la morphine par d autres voies DJENEBA
98. ur moyens et strat gies th rapeutiques Revue du praticien 1997 49 555 69 30 David Harel et Coll Etat des lieux de la prise en charge de la douleur aigue dans les services d urgences de Basse Normandie Douleurs 2003 6 3 31 Michel P DE SARASQUETA A M CAMBUZAT HENRY P Evaluation et prise en charge de la douleur dans un centre hospitalo universitaire Presse m d 2001 vol 30 n 29 pp 1438 44 Masson Paris 1983 32 Tempelhof C Tempelhof G La douleur dans les services d accueil et d urgences tats des lieux tude multicentrique R anin Urgences 2002 20 165 9 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 112 J Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 33 O ABOU Raouf R TCHOUA Analg sie pr hospitali re en traumatologie Etat des lieux en milieu Africain M d d Afr Noire 2006 53 12 34 Bertrand Pascal Ghislaine Question de douleur enqu te d opinion sur la prise en charge de la douleur au centre Hospitalier de Grenoble en 1998 Le point de vue des soignants Th M d Grenoble 1998 98 GRENI 5013 35 Galinski M et Coll Prise en charge de la douleur aigue s r re chez l adulte en m decine extrahospitali re enqu te nationale aupr s des m decins de SMUR Annales Fran aises d anesth sie et de r animation 23 2004 1149 1154 36 OBSERVATOIRE DES PRATIQUES ANTALGIQUES EN REGION
99. ur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XVII Facteurs calmants la douleur Am lioration au repos Effets des antalgiques AINS Autres Total Nombre de patients 169 218 8 p 133 600 Fr quence en pourcentage 28 2 36 3 13 3 22 2 100 0 SY L effet des antalgiques repr sentait 36 3 des facteurs calmants de douleur DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE la 899 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique 3 LA TOPOGRAPHIE DES LESIONS TABLEAU XVIII le haut du corps Nombre de Fr quence en LA LA patients pourcentage LA rachis cervical 46 7 75 LA rachis dorsal 57 9 5 5 paule 127 212 coude 66 11 0 main et poignet 75 12 5 Total 371 61 8 Au cours de notre tude les l sions du haut du corps repr sentaient 61 8 de toutes les l sions et parmi lesquelles les traumatismes de l paule taient les plus fr quentes avec 21 2 DJENEBA COULIBALY TH SE DE DOCTORAT EN M DECINE 90 Etudes sur la prise en charge de la douleur dans le service de chirurgie orthop dique et traumatologique TABLEAU XIX Repartition par rapport aux lesions du bas du corps rachis lombaire Nombre de malades Fr quence en pourcentage
100. urgie orthop dique et traumatologique 2 Action antalgique L analg sie effet utile et primordial des morphiniques se traduit par une l vation du seuil de perception de la douleur une d naturation du message douloureux une d pression des r actions corticales et sous corticales Cette analg sie est dose d pendante et un effet plafond n est retrouv que pour des posologies non habituelles en clinique L effet antalgique peut s accompagner d une euphorie d une diminution de l anxi t voire d une excitation notamment chez le vieillard Cependant fortes doses l effet hypnog ne pr domine 3 Autres effets certains pouvant limiter l utilisation du m dicament a Effets respiratoires La morphine agit directement sur les centres respiratoires et diminue la r ponse au CO2 La fr quence et le volume minute sont diminu s au pire une apn e peut se produire Cet effet sera major par tous les agents d primant le syst me nerveux central alcool benzodiaz pines La d pression respiratoire peut survenir dans les 5 10 minutes suivant une injection IV Elle sera beaucoup plus retard e apr s administration IM ou SC dans les 30 90 minutes L injection de morphine par voie p ridurale ou en intrath cal expose aussi ce risque mais de fa on encore plus tardive jusqu 12h L administration d un antagoniste sp cifique naloxone Narcan permet d inhiber cette d pression mais il
101. ut t positives pour les militaires vie sauve fin des combats bonne consid ration du milieu social plut t n gatives pour les civils perte d emploi pertes financi res d sinsertion sociale 19 C est l interpr tation que le patient donne sur la signification de sa douleur ses cons quences Ce sont l attention vis vis des ph nom nes sensoriels la signification de la douleur per ue le contexte situationnel les r f rences aux exp riences pass es l attitude de l environnement rassurante ou inqui tante 5 4 La composante comportementale Elle englobe l ensemble des manifestations verbales et non verbales observables chez la personne qui souffre Ainsi il est possible de visualiser des comportements douloureux grimaces expressions faciales postures prises d antalgiques arr t de travail am nagement de poste de travail utilisation de cannes mais aussi d en entendre g missements silences demande d aide plainte La douleur peut aussi se percevoir dans son retentissement sur la vie familiale les t ches domestiques les loisirs la sexualit les contacts sociaux 19 Ces manifestations r actionnelles un stimulus nociceptif assurent pour part une fonction de communication avec l entourage Ainsi chez l enfant on conna t la s quence pleurs r confort soulagement Les apprentissages ant rieurs fonction de l environnement familial et ethnoculturel de standards sociaux li

Etude sur la prise en charge de la douleur dans le service de

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents