1 RESSOURCES MATERIELLES ET HUMAINES MATERIEL Au bloc
Contents
1. 1 mg ml ou 0 5 mg ml D utilisation large en bolus urgent si pouss e HTA en seringue lectrique si TA trop lev e pendant la CEC ampoule de 50 mg Adr naline Noradr naline Isopr naline Loxen Eupressyl Traitement d urgence de la pouss e hypertensive puis entretien SAP 25 mg en quelques mn renouvelable si effet cherch non acquis Lenitral A n utiliser qu exceptionnellement Dilu 0 5 mg ml Rarement bolus sauf HTA r sistante aux autres m dicaments En PSE m me pendant la CEC si HTA r sistante au Loxen etc En pr ou post CEC si angor sus d calage du segment ST Les autres m dicaments d urgence sont disponibles dans le sas d anesth sie ou la r serve de pharmacie du service Des produits bronchodilatateurs ventoline dans le plateau d intubation bricanyl et salbutamol dans les m dicaments d urgence La Dopexamine n est pas utilis e dans le service L Enoximone Perfane doit tre demand e en pharmacie pour de tr s rares indications assistance gauche NO Largement utilis si HTAP non fix e ou en pouss e accompagnant d faillance cardiaque pr et ou post op ratoire Syst matique lors des transplantations cardiaques le VD supporte mal le pr l vement et la conservation et HTAP importante quasi constante du receveur Fr quent dans la chirurgie mitrale Bouteille fournie par le service de chirurgie R a 11 t l phone 12168 avec son manod tendeur et le dispositi2. 39 Pr lever de ADRENALINE avec la seringue 1 ml En r injecter 0 2 ml graduation 0 2 dans l ampoule de PROCAINE Agiter Aspirer le m lange avec la seringue insuline qui servira l injection Une ampoule suffit en g n ral il faut attendre un peu plus longtemps qu apr s injection d ARTICAINE par exemple 2 ANESTHESIE LOCO REGIONALE ET GENERALE C AUTORISE MNT TTT TA Am Sn coma T TTT CT HN CE T ww 7 m ktt T CT L vom promane CT TN TRE EN CRE CT an CT T EN CT atasi 7 T 40 MALADES ASA V I 1 s agit de la prise en charge de moribonds pour essayer de leur donner une chance Origines Diverses Plaies par armes blanches Embolies Pulmonaires massives CEC de r chauffement Arr t cardiaque plus ou moins en cardiologie sn h modynamigue interventionnelle ou amen par le SAMU Mise en Condition Doit tre RAPIDE EXAMENS le strict n cessaire ne pas oublier l admission surtout si direct en salle utiliser tout ce qui est d j en place D silets art riels et veineux pos s en cardiologieinterventionnelle mettre des rallonges si n cessaire Poser une voie de remplissage si besoin le chirurgien peut dans le champ op ratoire poser des cath ters veineux et art riel en f moral Ne pas oublier l antibioprophylaxie conditions d asepsie g n ralement pr caires Ne pas h siter d
3. Patient rarement jeun Presque toujours sous anticoagulants le plus souvent sous antivitamine K et tr s souvent sous antiagr gants plaquettaires Pr paration du patient A toujours t vu en consultation d anesth sie mais le plus souvent tr s longtemps avant la greffe Il doit lui tre repr cis qu il ne sera greff que si l organe a t jug correct par le chirurgien charg du pr l vement Pr m dication tardive souvent peu efficace Anesth sie Mise en condition sous anesth sie locale 1 ou 2 voies veineuses p riph riques 1 KT radial Conduite de l anesth sie En fonction de l tat du malade Du fait qu il est jeun ou non N est endormi qu apr s le feu vert du chirurgien pr leveur Les voies veineuses centrales doivent tre nombreuses 1 voies 1 d silet en jugulaire interne On a rarement le temps de remonter le TP avec du PPSB une fois que la d cision op ratoire est pos e La Swan Ganz sera introduite dans le d silet mais non mise en place sinon sera pendant plusieurs heures l air libre ou coup e par le chirurgien Bien surveiller lorsque l ablation du c ur natif a t faite que l ensemble des perfusions du cath ter central dont l extr mit est trop longue ne va pas directement dans le thorax si besoin alors transf rer temporairement toutes les drogues sur la ou mieux les voies veineuses p riph riques 30 Points particuliers la transplantation As
4. CTS dans un Bain Marie ne pouvant contenir que 8 poches la fois La proc dure prend au minimum 20 minutes C PLAQUETTES 2 pr sentations Plaquettes de pool concentr plaquettaire pr par avec plusieurs donneurs dit CPS et Plaquettes de donneur unique dit CPA les plus souvent utilis es sauf p nurie Une entente pr alable t l phonique est le plus souvent n cessaire avec le m decin du labo plaquettes du CTS D livrance des produits imm diate apr s accord Pr sent es sous forme liquide le plus souvent dans 2 poches reli es entre elles Dos es en fonction du poids du patient pr ciser sur la demande Doivent tre perfus es sans attendre au mieux avec des tubulures sp ciales r serve du SAR 27 Les produits d livr s par le CTS local ont tous subi une filtration des globules blancs BIEN REMPLIR les dossiers d H movigilance et d poser dans le dossier transfusionnel cartonn de couleur rouge une des feuilles bleues comprenant l identit du produit code barre et num ro avec en regard l tiquette du patient et tout ce qui est r clam d ment rempli et sign le double de la demande de produits sanguins le groupe sanguin D poser la deuxi me feuille bleue dans la caisse en carton dans le sas de chaque salle en vue de r cup ration par le cadre TADE qui le transmettra au service charg de l h movigilance D LES AUTRES PRODUITS Facteurs de coagulation Albumine Fibrinog ne etc S
5. apr s accord v entuel du m decin et ou du cardiologue traitant En outre prescription recommand e de fer et d acide folique sauf contre indication pour faciliter la r cup ration de la spoliation sanguine et de la dilution dues l intervention Un compte rendu sera syst matiquement envoy l issue de la consultation au m decin prescripteur de celle ci 1 re Au cours de la consultation il faut s assurer que le patient a compris Le type d intervention projet e et les risques inh rents celle ci Les risques li s l anesth sie Ce qu est la circulation extracorporelle et ses risques propres avec remise du document crit concernant les risques anesth siques On le pr vient De l ventualit d une transfusion sanguine et des risques y aff rent A cette occasion remise de la feuille de I EFS concernant les risques de la transfusion Du pr l vement des s rologiques h patites et HIV pratiqu es en vue de la transfusion Groupe et RAT De son passage en r animation et des techniques d analg sie post op ratoires Il sera consign dat et sign sur le dossier d anesth sie que le patient a t d ment inform et a donn son accord pour l intervention projet e et tout ce que cela implique Seront prescrits si n cessaire des examens compl mentaires Une conclusion avec quelques points ne pas oublier indication de Swan Ganz ETO Aprotinine sera consign e l usage d
6. en lieu et place de l h parine habituelle PATIENT To Injection de 125U Anti Xa kg de poids juste apr s l incision To 15 1 contr le Puis pose de la dose d entretien soit 7U antiXa kg h Le RESULTAT DU CONTROLE anti Xa doit tre RECUPERE AVANT la canulation Il doit ETRE COMPRIS entre 1 8 et 2 Unit s d activit Anti Xa avant la CEC Pendant la CEC Contr le Anti Xa toutes les 20 mn 34 Si Anti Xa gt 1 5 Bolus de 750 U pour un poids gt 55 kg Bolus de 1500 U pour un poids gt 55 kg Si remplissage per CEC Ringer se m fier d un sous dosage Soit injecter d embl e 2 U ml d Orgaran dans le liquide de remplissage Soit envisager un bolus De toute fa on pr voir contr le d Anti Xa Si Transfusion Pr voir contr le et bolus ventuel S abstenir de DIURETIQUE sauf si absolument n cessaire pour viter les probl mes d s aux variations de vol mie Si apparition de caillots ou filaments de fibrine dans le p ricarde bolus en fonction du poids du patient Eviter si possible cette injection si il reste moins d une heure d intervention pour diminuer l h morragie post op En fin d intervention le sang du circuit devra tre trait dans un cell saver avant d tre r inject au patient afin d liminer le danaparo de r siduel Il n existe pas d antidote l orgaran d o risque major d h morragie post op ratoire Dernier pr l vement la sortie de CEC Il existe un risque de prise en masse d
7. g n rale par voie veineuse selon protocole choisi en respectant les constantes h modynamiques et les indications particuli res La fin de la mise en condition se fait une fois le malade endormi Sondage urinaire pos par un chirurgien avec un kit adapt reli une poche permettant un relev horaire de la diur se Cath ter central Apr s installation du patient l IBODE proc de au lavage complet de celui ci l aide de champs st riles et d une solution antiseptique moussante avec rin age l eau st rile Puis au 17 badigeon iode ou chlorh xidine chirurgical Ensuite seulement pose des cath ters centraux par le MAR apr s lavage chirurgical des mains et habillage st rile Cath ter pos en Jugulaire Interne de pr f rence droite sauf indication particuli re Indication de mat riel particulier voir fiche correspondante Mise en place de 2 sondes thermiques usage unique Axillaire et oesophagienne CONDUITE DE L ANESTHESIE Induction _AIVOC sous contr le du BIS selon protocole choisi pour maitriser vitesse d induction et concentration pour respecter au maximum les constantes h modynamigue du patient Entretien Par voie veineuse continue en AIVOC sous contr le du BIS afin de viter au maximum les risques de m morisation L analg sique sufentanil Ou remifentanil Le narcotique diprivan Le curare atracurium avec contr le de la curarisation Par voie a rienne Isoflurane en circuit ferm jus
8. la dose test que l on soit pr t partir en CEC Se m fier des patients qui auraient pu avoir des soins ORL ou de la chirurgie avec administration de colles biologiques qui contiennent en tous cas pour celles vendue en France de l aprotinine dans leur composition 1 publication dans la revue de la SFAR de choc anaphylactique en ORL Contre indication relative Chirurgie avec arr t circulatoire en hypothermie profonde Th oriquement possible si TCA gt 1000 secondes avis controvers s sur les risques paradoxaux d augmentation des h morragies et thromboses sous aprotinine dans ces indications ou sur b n fice sur l h morragie dans les tudes r centes On peut si contre indication l aprotinine utiliser l acide tranexamique voir protocole dans classeur vert du bureau de la surveillante du bloc cardio faire chercher en pharmacie apr s calcul de la dose ACIDE TRANEXAMIQUE EXACYL Bolus de 15 mg kg avant la CEC Puis 1 mg kg heure jusqu la fin de l intervention DROGUES VASO ACTIVES Utilis es en fonction de leur pharmacologie Se trouvent dns les 2 premiers tiroirs du chariot rouge ou dans le sas d anesth sie l isopr naline est gard e dans le r frig rateur dans le local de CEC entre les blocs 9 et 11 L insuline galement Cacl2 ampoules d 1g inject la sortie de CEC comme tonicardiague en IV dans une voie contr lable visuellement grande toxicit veineuse en IV direct Eph drine
9. par le chirurgien avant la mise en place de la canule aortique Il y a dans la salle toute une gamme de produits vasoactifs voir fiche Enfin l Aprotinine est disposition voir fiche ACCUEIL ET MISE EN CONDITION DU PATIENT Patient pris en charge par l aide soignant du bloc op ratoire au niveau du passe malade d o il est transf r de son lit sur le plateau de la table d op ration et amen jusqu au bloc V rification de son identit interrogatoire bracelet d identification papiers administratifs par l TADE et l IBODE de la salle Dossier d pos dans le SAS d anesth sie v rification de la feuille d anesth sie Mise en place d une couverture chauffante puis des l ments de surveillance lectrocardioscope 5 branches et saturom tre Pose par MAR sous anesth sie locale de la voie veineuse p riph rique dite de remplissage et du cath ter radial apr s v rification du test d Allen Mise en place du BIS Le patient peut alors tre induit apr s v rification qu une technique particuli re n cessitant un mat riel inhabituel n est pas n cessaire La mise en condition est compl t e par la mise en place du curam tre et du Bis Ne commencer que quand l quipe MAR Infirmier Anesth siste Chirurgien Senior Perfusionniste Instrumentiste 18006 circulante est au complet d autant plus gt pr ts gt que le malade est plus grave RAC Tronc commun tritronculaire Anesth sie
10. B tadine alcoolique ou Biseptine La voie veineuse p riph rique est reli e une poche de g lofusine ou de Voluven l aide d une blood pomp munie d une ralloge et de 3 robinets 3 voies Elle servira l induction de l anesth sie et son entretien jusqu la pose du cath ter central Ponction radiale non cousue la peau 1 plateau st rile contenant 1 champ fen tr de petite taille 1 cath ter Seldinger 20 gauge 1 seringue de 5 ml ventuellement Compresses st riles b tadine alcoolique pansement transparent type opsite Gants st riles A disposition 1 seringue d anesth sie locale 1 d me de pression 1 poche pression Ponction veineuse Centrale 1 grand champ fen tr 1 Champ non fen tr de taille75x90 dit champ de table Compresses st riles Bistouri fil Opsite 1 casaque st rile usage unique Gants st riles 1 kit comportant soit 1 d silet Arrow taille 8 5 fr 1 cath ter mono ou triple voies 2 abords veineux Soit 1 d silet Arrow avec 2 sorties taille 9 fr Abord veineux la discr tion du MAR Perfusion S rum physiologique 500 ml Tubulure filtre 3 robinets S rum physiologique 500 ml 1 poche de pression D me de pression pour la radiale S rum physiologique 500 ml Tubulure Poche de pression d me de pression pour la Swan Curam tre pour contr le per op ratoire de la curarisation BIS pour mesurer la profondeur de l anesth sie et ses lectro
11. LUOXETINE CHLORHYDRATE FLUVOXAMINE MALEATE HEPTAMINOL ADENYLATE HEPTAMINOL CHLORHYDRATE HISTAPYRRODINE CHLORHYDRATE HYDROXYZINE DICHLORHYDRATE HYDROXYZINE EMBONATE 36 ISOTHIPENDYL CHLORHYDRATE MAPROTILINE CHLORHYDRATE MAPROTILINE MESILATE MAPROTILINE RESINATE MECLOZINE CHLORHYDRATE MEDIBAZINE DICHLORHYDRATE MEFENIDRAMIUM METILSULFATE MEPYRAMINE MALEATE MEQUITAZINE METHDILAZINE CHLORHYDRATE MIANSERINE CHLORHYDRATE MOXISYLYTE CHLORHYDRATE NOMIFENSINE MALEATE ACIDE NOXIPTILINE CHLORHYDRATE OPIPRAMOL DICHLORHYDRATE OXAFLOZANE CHLORHYDRATE OXATOMIDE OXOMEMAZINE OXOMEMAZINE CHLORHYDRATE PARATHIAZINE TEOCLATE PHENIRAMINE MALEATE PHENYLTOLOXAMINE PHENYLTOLOXAMINE CITRATE PIPRATECOL DICHLORHYDRATE PIZOTIFENE MALATE PROMETHAZINE CHLORHYDRATE PROPIOMAZINE PROPRANOLOL CHLORHYDRATE PROTRIPTYLINE CHLORHYDRATE QUINUPRAMINE RAUBASINE THENALIDINE TARTRATE THENYLDIAMINE CHLORHYDRATE THIAZINAMIUM METILSULFATE TIANEPTINE SODIQUE TIMOLOL MALEATE TOLOXATONE TRAZODONE CHLORHYDRATE TRIPELENNAMINE CHLORHYDRATE TRIPROLIDINE CHLORHYDRATE 37 Contre Indications des Substances DEFICIT EN G6PD 38 ACETANILIDE COTRIMOXAZOLE DOXORUBICINE CHLORHYDRATE ENOXACINE FEVE DE SAI
12. NT IGNACE FLUMEQUINE FURAZOLIDONE METHY LTHIONINIUM CHLORURE MONOXYDE D AZOTE NALIDIXIQUE ACIDE NAPHTALENE NIRIDAZOLE NITROFURANTOINE OFLOXACINE OXOLINIQUE ACIDE PEFLOXACINE MESILATE PHENAZONE PHENAZONE THYMONUCLEATE PHENAZOPYRIDINE CHLORHYDRATE PIPEMIDIQUE ACIDE PIROMIDIQUE ACIDE PRIMAQUINE DIPHOSPHATE ROSOXACINE SPARFLOXACINE SULFACETAMIDE SODIQUE SULFAMETHOXAZOLE SULFAMETROLE SULFANILAMIDE SULFAPYRIDINE SULFASALAZINE URATE OXYDASE 1 ANESTHESIQUES LOCAUX ANESTHESIQUES INTERDITS DENOMINATION NOM COMMUNE COMMERCIAL bupivacaine Marcaine sauf peridurale Carbot sine lidocaine M soca ne Xylocaine mepivacaine Scandicaine prilocaine Citanest ropivacaine Laboratoire Pierre ROLLAND 2 1 du Phare 33 avenue Gustave Eiffel 33700 MERIGNAC T l 05 56 34 06 7 Laboratoires CHAIX et du MARAIS 10 rue de la Croix Faubin 75011 PARIS T l 01 43 79 49 56 Laboratoires PHARMY II Strategy Center 26 rue des Gaudines 78100 SAINT GERMAIN EN LAYE T l 01 34 51 50 97 ANESTHESIE LOCALE DES MALADES ATTEINTS DE PORPHYRIE HEPATIQUE AVEC DE LA PROCAINE MATERIEL 1 PROCAINE LAVOISIER 2 PROCAINE BIOSTABILEX 2 2 ADRENALINE AGUETTANT 0 025 3 Seringue BD Plastipak 1 ml 26 G 3 8 4 Seringue BD Plastipak 2 ml U40 insuline TECHNIQUE
13. RESSOURCES MATERIELLES ET HUMAINES MATERIEL Au bloc par salle Respirateur JULIAN Dr eger muni de sa bouteille de secours comportant analyseur gaz et CO2 Aspiration fonctionnelle Seringues auto 1 2 plate forme Orchestra DPS 3 modules sur chacune 2 plate forme Vial Fresenius Orchestra base Primea destin e l AIVOC Anesth sie Intra Veineuse Objectif de Concentration utilis es pratiquement pour tous les patients actuellement Scope Merlin Philips 1 cran couleur principal avec ECG c ble 5 branches de couleur jaune les grises n tant pas prot g es suffisamment contre le bistouri lectrique 2 voire 3 modules de PA 2 modules de temp rature avec thermistances usage unique 1 module Saturation d O2 1 module de d bit cardiaque 1 seule pression non invasive pour 2 salles 1 module de transfert de donn es rang dans le sas de la salle 11 tiroir du bras Draeger 1 r p titeur monochrome situ proximit des perfusionnistes 1 r chauffeur air puls Bair Hugger avec couvertures gt boudins gt chauffants placard haut sas de la salle 9 et couvertures chauffantes poser sur la table d op ration doit terme remplacer les gt boudin Un matelas chauffant fonctionnant avec l eau de l changeur thermique de la CEC est maintenant disponible demander au perfusionniste Cell Saver Sont en permanence dans les salles 9 et 11 De la marque Dideco g r s par les pe
14. SQU EN REANIMATION Le lit de r animation est descendu du 11 muni D un obus d O2 un tuyau d O2 D un respirateur de transport quip de son tuyau et de sa valve D un insufflateur manuel d une poche pression et d un pousse seringue lectrique batterie charg e Le bloc fournit Le scope de transport Les pousses seringues suppl mentaires ventuels MATERIEL A REDESCENDRE IMPERATIVEMENT Apr s accord t l phonique du service de r animation Sortie du patient le la salle d op ration sur la table d j monitor Ventilation manuelle sous O2 Transfert sur son lit puis ventilation l aide du respirateur de transport Le patient remonte alors accompagn de l anesth siste et d un chirurgien dans un ascenseur appel par carte magn tique Il est confi aux personnels et au MAR de r animation avec transmissions crites et orales Les donn es per op peuvent tre transf r es sur le scope du service par l interm diaire d un module ad hoc REFECTION DE LA SALLE Par les Aides Soignants les IBODES et les TADES m nage v rification et reconditionnement INDICATION DE MATERIEL SPECIFIQUE SWAN GANZ D usage large dans le service permettant une optimisation h modynamigue continue en et en post op ratoire L ETO per op ou le Doppler oesophagien peuvent tre utilis s soit en compl ment de la sonde de Swan Ganz soit pour une surveillance per op ratoire en l absence de celle ci Pour les patients parti
15. alvulopathies RA Augmente la post charge HVG rarement IVG Angor Risque de mort subite coronaires mal aliment es D o Maintenir la pr charge Conserver le rythme sinusal Eviter la tachycardie Eviter l hypotension art rielle et l HTA Eviter l hyperexcitabilit Swan Ganz mettre en fin d intervention si n cessaire IA Diminution de la post charge VG dilat IVG parfois massive dans les formes volu es Angor D o maintient De la pr charge Limiter l l vation de la pr charge De la fr guence cardiague viter la bradycardie En fait il s agit souvent de maladies annulo ectasiantes arrivant en bon tat la chirurgie Bentall Dilatation de l anneau aortique et du sinus de Valsalva RM Augmentation de la pression OG et de sa taille Risque de AC FA HTAP IVD D o Eviter la tachycardie Maintenir une vol mie suffisante mais non excessive malade souvent sous diur tiques En fait viennent souvent pour plastie RVM un stade tr s avanc et tr s calcifi les formes simples sont le plus souvent dilat e par voie percutan e 23 IM Augmentation des Pressions OG HTAP IVD Dilation du VG D o Maintenir la fr quence cardiaque Maintenir la vol mie ou r duire un OAP En fait les plurivalvuloplathies gravissimes RAA se font rares ou bien sont le fait d endocardites Se m fier de leurs tats de lyophilisation avanc e Peuvent n cessiter des condition
16. av re que l anesth siste qui fait la visite pr op ratoire est celui qui endormira le patient De faire les derni res prescriptions ventuelles demande de produits sanguins par exemple BLOC OPERATOIRE Ouverture de la salle d op ration Par d faut par le MAR et son aide Un cahier de couleur jaune dans le sas d anesth sie recueille les identit s du patient tiquette de et est contre sign par le MAR obligation l gale On consigne toute remarque concernant l ouverture de salle Doit tre rempli pour chaque patient op r dans la salle concern e Pr paration du mat riel Intubation Laryngoscopie lames usage unique moyenne n 3 et grande n 4 2 masques usage unique tailles 4 et 5 1 filtre respiratoire anti bact rien 1 raccord pour le CO2 Sondes d intubation de tailles diff rentes Seringue fixation 2 canules de Gu del de tailles diff rentes Mat riel d aspiration bocal et sondes branch et v rifi Sont disposition 1 mandrin d Eischmann et un mandrin mall able un prot ge dents en plastique usage unique 1 pince de Magyll 2 lames m talliques de Mc Intosch st riles moyenne n 3 et grande n 4 1 bombe de lubrifiant silicon Ponction veineuse p riph rique Compresses st riles Cath ters courts 16 et 14 gauge 18 et 20 disponibles Anesth sie locale 2 seringue avec aiguille intradermo Pansement transparent st rile Opsite et sparadrap
17. culi rement difficiles il existe une machine QC continu disponible si n cessaire Swan QC continu demander au cadre du 11 chirurgie Indications habituelles Coronaires Pontages c ur battant dysfonction VG FE gt 0 45 Pour les tri tronculaires et les troncs communs la Swan sera positionn e dans le d silet et mise en place secondairement pour viter des troubles du rythme pouvant tre irr cup rables Valve Mitrale Quasi obligatoire d autant que fr quence des HTAP lev es importante Valve Aortique TA si dysfonction du VG RA si bas d bit Pour ce qui est du RA mise en place secondaire attention aux troubles du rythme Valve Tricuspide Rarement isol e Sera vit e au maximum car passe au milieu de la nouvelle valve ou de la r paration Chirurgie combin e Plusieurs valves ou valve pontage dans quasiment tous les cas Transplantation cardiaque Toujours mise en place dans le d silet puis pouss e dans l AP dans le c ur greff une fois celui ci mis en place Assistance circulatoire Toujours pour la pose et l ablation 14 Dissection aortique Indication plus rare car urgence et malade plus vasculaire que cardiaque La mise en place d une Swan Ganz ne doit pas retarder le geste chirurgical Endocardite En fonction de l tat pr op mais valvulaire et vasopl gie fr quente pr per et post op ratoire Trauma Rarement sauf ant c dents cardio vasculaires connus En fait
18. de en r animation Une liste d astreinte op rationnelle au bloc op ratoire cardio chirurgie Les modalit s de la garde de R animation en chirurgie Cardio Vasculaire et de l Astreinte Op rationnelle d anesth sie de chirugie cardiaque ont t d termin es apr s discussion sur les t ches et attributions de chacun par le chef de service du SAR PRISE EN CHARGE D UN PATIENT EN CHIRURGIE CARDIAQUE CONSULTATION Un m decin anesth siste du secteur assure la consultation pour les patients de cardio chirurgie et les patients de cardiologie devant subir un geste vis e cardiologique sous anesth sie g n rale Ces consultations ont lieu la consultation centralis e d anesth sie au 3 sous sol l sur rendez vous Le praticien de Consultation se d place ventuellement pour voir les malades alit s USIC etc La consultation Est conforme au d cret du 5 12 1994 en tenant compte des urgences et semi urgences Consign e sur la partie de la feuille d anesth sie et rang e dans un dossier cartonn de couleur jaune qui sera mis dans le dossier m dical du patient Ce dossier comporte l histoire clinique du patient ses examens para cliniques l examen pratiqu par l anesth siste Une ordonnance sera remise si n cessaire modifiant les traitements en cours diab te anticoagulants inhibiteur de l enzyme de conversion antiagr gants plaguettaires etc en vue d une meilleure pr paration l intervention
19. des M dicaments de l anesth sie Protocole actuellement utilis ATVOC 1 Analg sie profonde 1 morphinique Sufentanil et de temps en temps R mifentanil selon le choix du MAR 1 narcotique Diprivan une seringue de 50 ml de pr f rence pr remplies 1 ou 2 1 curare Atracurium Bolus d induction puis en pousse seringue La pratique de l anesth sie analg sique Diprivanet Sufentanyl forte dose en bolus puis la seringue auto pousseuse est devenue de plus en plus rare L usage des gaz anesth sique se fait de plus en plus rare sauf pr conditionning L AIVOC l aide de gaz anesth sigue est en projet et fait l objet du protocole anaconda mais n est pas encore en usage clinique 1 Antibioprophylaxie conforme la conf rence de consensus de 1998 Cefamandole 1 5 g 40 60 mn avant incision puis 0 750g toutes les 2 heures jusqu la fermeture Vancomycine 19 pour les allergiques la p nicilline ou ses d riv s et les patients hospitalis s depuis une semaine ou plus Sont videmment disponibles d autres m dicaments narcotiques curares d utilisations moins fr quentes Une cuve d halog n le plus souvent Isoflurane est mont e sur le respirateur en permanence D s l induction anesth sique Fermeture du circuit diminution du d bit de gaz frais autour de 1 5 litre mn L h parine est pr par e au mieux apr s dosage par le dispositif HMS et la dose est donn e l instrumentiste pour injection
20. e la CEC d s l arr t de celle ci probl me si h modynamigue instable L administration de Danaparoide en post op ratoire se fera apr s arr t du saignement si risque thrombog ne Dose 150 200 Unit s heure au pousse seringue l ctrique De nouvelles directives sont en cours de publications ce protocoles ne devrait plus gu re tre utilis 35 Contre Indications des Substances ASSOCIATION AUX IMAO ALIMEMAZINE ALIMEMAZINE TARTRATE AMFETAMINE SULFATE AMINEPTINE CHLORHYDRATE AMOXAPINE ANTAZOLINE CHLORHYDRATE ANTAZOLINE MESILATE ANTAZOLINE PHOSPHATE AZATADINE DIMALEATE BAMIPINE CHLORHYDRATE BROMAZINE CHLORHYDRATE BROMPHENIRAMINE MALEATE BUCLIZINE DICHLORHYDRATE CARBINOXAMINE MALEATE ACIDE CHLORCYCLIZINE CHLORHYDRATE CHLORPHENAMINE MALEATE CHLORPHENOXAMINE CHLORHYDRATE CLEMASTINE FUMARATE e CLOCINIZINE DICHLORHYDRATE CYCLIZINE CHLORHYDRATE CYPROHEPTADINE CHLORHYDRATE DEXCHLORPHENIRAMINE MALEATE DEXFENFLURAMINE CHLORHYDRATE DIHYDROERGOCORNINE ESILATE DIHYDROERGOCORNINE MESILATE DIHYDROERGOCRISTINE ESILATE DIHYDROERGOCRISTINE MESILATE DIHYDROERGOCRYPTINE ESILATE DIHYDROERGOCRYPTINE MESILATE DIHYDROERGOTOXINE ESILATE DIHYDROERGOTOXINE MESILATE DIMELAZINE CHLORHYDRATE DIPHENHYDRAMINE CHLORHYDRATE DIPHENYLPYRALINE CHLORHYDRATE DOXEPINE DOXEPINE CHLORHYDRATE DOXYLAMINE SUCCINATE FENETHAZINE CHLORHYDRATE F
21. e le plus souvent Pr voir r ouverture sternale pour vacuer et laver les caillots et retrouver une cause ventuelle de saignement Dans ce cas il peut tre fait appel l anesth siste d astreinte de chirurgie cardiaque Epanchement p ricardique d origine M dicale Post chirurgicale tardive Traumatique prise en charge par l anesth siste de garde sur place sauf si d j tr s occup et intervention non diff rable Principes absolus Remplissage important viter le d samor age voie veineuse Ad hoc Garder en position assise ou assise m me pour l induction et l intubation Garder une ventilation spontan e dans les cas particuli rement instables 21 Ne commencer l anesth sie que quand quipe chirurgicale pr te mat riel sorti voire champ op ratoire fait Surveillance PA troite mais ne pas perdre de temps pour poser la PA Sanglante L usage des drogues vasoactives Adr naline Dobutamine est licite mais surveillance de la voie veineuse d di e M thodes d anesth sie Variable avec gravit du tableau clinique et habitude des praticiens d anesth sie Pour certains K tamine masque en ventilation spontan e Pour d autres Intubation vigile sous l g re s dation au mieux avec un pistolet propulseur O2 pistolet CCO dans le placard du sas de la salle 9 suivi d une AL de la paroi puis incision d compression et AG au choix Cela pour les cas les plus graves Les panchements
22. emander un EEG per op ratoire si hypothermiepas trop importante et si proc dure lourde envisag e Assistance Drogues vaso actives selon besoins vasopl gie fr quente Pr voir sortie CEC potentiellement difficile H mostase post CEC d licate 41 ENFIN ne pas oublier d endormir le patient Risque de m morisation important en cas de survie 42
23. epsie salle technique mat riels Antibioprophylaxie Vancomycine avec 1 bolus puis continuer la SAP si patient d j hospitalis C famandole protocole habituel si vient de chez lui CEC Sans particularit En fonction de l tat ant rieur an mie d nutrition Protocole antirejet Solum drol 1 g dans la CEC au d clampage de l art re pulmonaire Aprotinine Pas toujours utile chirurgie peu h morragique Oui si redux chirurgical Oui si antiaggr gants plaquettaires Transfusion selon les besoins Drogues vasoactives Per op selon les r sistances p riph riques Noradr naline Loxen Sortie CEC protocole de service Isopr naline c ur d nerv commencer 0 1 Kg mn L id al est le pouls autour de 120 mn Mise en route au d clampage NO la reprise de la ventilation tous les transplant s pr sentent des d faillances du VD et des pouss es d HTAP Dobutamine quasi syst matique d marrer pendant l assistance de fin de CEC m me doses faibles pour aider le VD qui est la partie du greffon qui souffre le plus pendant la pr paration du pr l vement et de l isch mie froide pr c dant la greffe Les autres drogues vasoactives seront utilis es en fonction des besoins particuliers du patient Temps de clampage d bute au moment du pr l vement lors de la cardiopl gie L isch mie froide ne devra pas d passer 4 h limite qu il est souhaitable de ne pas d passer Surve
24. f d administration L abaque n cessaire pour calculer les PPM en fonction du volume courant et du rapport I E est rang e dans le classeur vert bureau de la surveillante de chirurgie PATHOLOGIES EXCEPTIONNELLES ASSOCI ES Allergie l h parine Fiches des protocoles pour sous Orgaran Ilomedine classeur vert du bureau de la surveillante du bloc cardio Porphyrie h patique 1 Liste des m dicaments interdits et autoris s D ficit en G6PD IMAO et antid presseurs 20 Diff rentes pr cautions et listes de familles dans le classeur vert bureau de la surveillante de chirurgie Hyperthermie maligne Fiche technique et produit Dantrol ne dans le r frig rateur de la r serve du SAR Poste appeler pour obtenir le kit 17164 SSPI Allergie au latex Fiche mat riel n cessaire dans la r serve du SAR voir le cadre du SAR au bloc Des gants en vinyle non st rile et en polyur thane st riles de toutes les tailles sont disponibles au bloc Choc anaphylactique KIT complet documents et tubes pr l vements dans chaque SAS d anesth sie Pr venir le cadre TADE pour exp dition des pr l vements Cahier remplir bureau des cadres IADE TAMPONNADE Plusieurs type de prises en charge possibles selon le degr de tamponnade et le type d intervention pr vue H morragie post op ratoire pr coce Malade redescendu du service de r a intub ventil bien support sous drogue vasoactiv
25. hage R le de l anesth siste d astreinte en chirurgie cardiaque Fin de programme de chirurgie cardiaque Avec le chef de service du SAR Pr Duvaldestin il avait t entendu et mis par crit avec l accord du chef de service de chirurgie qu il n tait pas licite de commencer un malade programm apr s 16 h l quipe d astreinte devant tre disponible pour les urgences Urgences de chirurgie cardiaque n cessitant la comp tence particuli re de celui ci Toute urgence n cessitant une CEC Chirurgie de reprise pour h morragie des malades porteurs d une assistance circulatoire Reprise pour h morragie d une malade op r le jour m me Les drainages p ricardiques et les m diastinites sont prises en charge par l anesth siste de garde sauf cas particuliers ou si celui ci est d j occup La traumatologie thoracique est en principe prise en charge par l anesth siste de garde Il peut tre fait appel l anesth siste d astreinte de chirurgie cardiaque si les quipes de garde sont indisponibles Si l quipe de garde ne se sent pas l aise devant la pathologie en cause mais un appel au MAR de garde au 11 r a cardiochir est toujours possible L anesth siste d astreinte touche une indemnit forfaitaire et est pay lors de d placements sup rieurs 3 h par tranche de 3h au maximum l quivalent d une garde horaire comptabiliser de l heure d appel celui du retour domicile Une astreinte exceptionnelle
26. illance diur se Ne pas oublier de tester les lectrodes temporaires Greffe combin e c ur rein 31 Protocole antibioprophylaxie et antirejet disponible dans le classeur vert du bureau du cadre IBODE de chirurgie cardiaque On commence par la transplantation cardiaque Le rein devra tre pr par par les urologues pendant la fermeture sternale pour gagner du temps Rein implant dans une des deux fosses iliaques Bien g rer la temp rature de la salle et bien veiller aux moyens de r chauffer le patient couverture et boudin chauffants car dur e d intervention beaucoup plus longue Transplantation d un porteur d assistance circulatoire Intervention longue et h morragique A d marrer avec un d lai suffisant pour viter une isch mie froide du greffon trop importante Mise en condition souvent difficile tant art re que veine car multi reprises et d j long s jour en r animation mais il est souhaitable d avoir au moins 1 KT triple voie 1 KT 2voies Nombreuses transfusions Nombreux traitements m dicamenteux pr voir Malade souvent d j infect germes quasi toujours pr sents sur les canules ou le c ble lectrique ext rioris s Parfois cachectiques Antibiotigues Poursuivre le traitement en cours Vancomycine bolus SAP CEC Canulation f morale Saignement per op souvent important Ne pas l siner sur les apports de globules rouges et protides Albumine car cachexie po
27. les indications seront susceptibles d tre rediscut es par l ensemble des MAR du secteur modifiant par l m me les indications de poses de D silet CELL SAVER A l heure actuelle lt gold standard gt en chirurgie cardiaque 2 appareils r cents de marque DIDECO appartiennent au service de chirurgie et sont g r s entretien consommable par le cadre de la CEC 2 appareils gt Haemonetics lt appartenant au SAR peuvent galement tre utilis s r serve du SAR avec leur consommable A peu pr s tous les patients op r s dans le service en b n ficient sauf contre indication sepsis Leur usage permet outre l pargne sanguine de retransfuser au patient en fin d intervention le contenu de la CEC d barrass des substances facteurs de l inflammation de l h parine et du B21 ventuellement non encore ultra filtr pendant la CEC En cas de saignement abondant se souvenir que le Cell Saver ne rend que des globules lav s sans plasma ni plaquettes ni facteurs de coagulation ECHO Indications larges indispensable pour R paration valvulaire Assistance circulatoire positionnement des canules et bilan Sevrage d assistance circulatoire Ventriculoplastie Chaque fois que difficult s de sevrage du CEC Appareils Echo 1 appareil est en salle de r veil Acuson sonde biplan g r par le SAR 1 appareil de chirurgie cardiaque bas au 11 Hewlett Packard Sonde multiplan peut tre descendu sur demande
28. les risques importants de transfusion PROC DURES D OBTENTION DES PSL A CULOTS GLOBULAIRES 1 v rifier en appelant le CTS poste direct 680 ou t l 666 7610 que le patient a bien eu les 2 d terminations de groupe Rh et que la recherche d agglutinines irr guli res est jour 2 Remplir une demande de PSL dont la premi re page sera remise au CTS 26 et la seconde auto imprimable de couleur verte restera dans le dossier transfusionnel du patient Bien pr ciser le degr d urgence 3 Envoyer chercher les produits par l aide soignant d di DECT 36 250 celui ci devra tre muni de la demande de sang et de la feuille de groupe r cup rer au niveau du conservateur sang dans le couloir du bloc et dun dispositif de conservation du froid En cas d urgence extr me malade inconnu du CTS discuter avec un des m decins du centre de transfusion de l opportunit de transfuser du sang de groupe O Rh n gatif souvent tr s rares dans les r serves La possibilit de pratiquer une d termination rapide Tests de Simonin et Beith Vincent peut permettre une transfusion iso groupe sinon iso rh sus dans des d lais tr s rapides Se souvenir que sans les deux d terminations de groupe et sans recherche d agglutinines irr guli res la transfusion se fait sous la responsabilit du prescripteur celle du CTS tant d gag e B PLASMAS Sont stock s sous forme congel e Sont d congel s la demande par le
29. moiti du full Royston soit 1 million d unit s en IV avant la CEC 1 million d unit s dans la CEC 250 000 unit s heures au pousseseringue lectrique jusqu la fermeture des fils d acier Indications Le Royston Semble suffisant dans bien des cas Aspirine arr t e 3 4 jours avant l op ration Personnes g es Indication de plus en plus fr quentes Poids lt 60 kg chirurgie longue 666 lt 3 Full Royston Endocardite Assistance circulatoire pose Malade redux tridux etc Malade sous aspirine ou clopidogrel Malade descendant en urgence de coronarographie apr s ingestion de clopidogrel aspirine injection d abciximab R opro ou eptifibratide Int griline Inhibiteurs des r cepteurs GPIIbIIIa Full ou Full Transplantation cardiaque indication constante d pend de l tat et du traitement en cours Insuffisance r nale dialys e Malade sous aspirine Grands vieillards aux tissus fragiles se limiter si atteinte r nale Contre indication Allergie connue l aprotinine augmentation tr s importante des risques anaphylactiques souvent graves lors des r expositions au produit jusqu lt 200 jours apr s 1 exposition Si r exposition l aprotinine absolument n cessaire moins de 6 mois apr s la premi re exposition bien calculer le rapport b n fice risque pour le patient et prendre un maximum de pr cautions Pr m dication anti H1 H2 cortico de au bloc Attendre pour
30. ont distribu s par la pharmacie de l h pital Appeler au bip le pharmacien de garde poste 82 en dehors des heures ouvrables Une demande sp cifique pour tous ces produits d riv s du sang est disponible dans le panel de papiers vari s du SAR 2 fiches cartonn es jaune et verte seront remplies chaque administration pour la tra abilit la fiche verte redescend en pharmacie la fiche jaune sera archiv e dans le dossier transfusionnel cou verture cartonn e rouge du patient Pour les produits d utilisation rare et tr s c uteuse s entendre au pr alable avec le pharmacien car les r serves de l h pital sont faibles et un approvisionnement peut tre n cessaire Novoseven Il y a de temps en temps en outre de gros probl mes d approvisionnement en fibrinog ne E CONTROLE ULTIME PRE TRANSFUSIONNEL 28 A partir du 1 juin 2007 les s rums tests ne seront plus dispens s par le CTS La pharmacie se chargera de distribuer les dispositifs de contr le individuels qui se r v lent inutilisables encas de transfusion massive En accord avec le pharmacien responsable Madame Cordonnier Jourdin les cartons pour v rification seront distribu s par la pharmacie les s rums tests consid r s comme des r actifs et non comme des m dicaments ne sont pas disponibles en pharmacie et seront command s directement par les surveillantes TADE qui disposent du code March 29 TRANSPLANTATION CARDIAQUE Intervention en urgence
31. p ricardigues bien support s patient couch s dyspn iques sont traiter comme une urgence habituelle Se m fier des patients sous anticoagulants surdos s correction effectuer ventuellement en pr per ou post op ratoire en fonction du degr d urgence Ne pas modifier une anti coagulation habituelle du service non surdos e les chirurgiens cardiaques ont l habitude de travailler sous anti coagulants et une antagonisation des antivitamines K si INR lt 3 5 peut destabiliser une anticoagulation bien conduite pour longtemps Pour les cas interm diaires Faible dose de morphinigues Crash induction Etomidate C lo Sellick intubation apr s d nitrog nation soigneuse Ventilation 6 petit volume M thode utilis e m me dans les cas graves par certains le chirurgien est alors pr t bistouri la main PRINCIPES GENERAUX DE L ANESTH SIE EN CHIRURGIE CARDIAQUE Principe de base Assurer la meilleure stabilit h modynamique possible Eviter les chutes de PA surtout pr CEC induction pr cautionneuse Eviter les pouss es d HTA avant la canulation aortique A la fin de la CEC remplissage optimal avec ou sans drogues vasoactives 22 lt Oublier gt tout ce que l on appris en pharmacologie les associations de drogues les plus inattendues peuvent tre n cessaires Par exemple Dobu pour le VD Adr naline pour le VG vasodilatateur ou vasoconstriction NO Principales v
32. peut tre effectu e par un anesth siste appel en renfort PROC DURES D ENVOI DES EXAMENS BIOLOGIQUES Tubes de toutes cat gorie dans la r serve du SAR avec demandes correspondantes Un assortiment de ces tubes dans le sas des salles de cardio Les formulaires de demandes sont dans l avant dernier tiroir du chariot bleu en salle Les Examens les plus fr quents 25 Iono tube bouchon vert Biochimie Gaz du sang seringues pr h parin es tiroir du chariot rouge H matologie Num ration Tube bouchon mauve H mostase Tube bouchon bleu bande rouge si malade h parin bande bleue sinon Groupe Rh Agglutinines irr guli res Cross match Tubes secs bou chon rouges et tubes bouchon mauve Les demandes doivent tre soigneusement remplies et sign es par le prescripteur les r sultats seront r cup r s soit par t l phone Par interphone en salle gaz du sang salle 9 241 Salle 11 242 Par Exaweb sur l ordinateur du bureau du cadre IBODE du bloc cardio Sur le Fax de la salle de r veil Les examens biologiques sont port s dans les labos par l aide soignant porteur du DECT 36 250 En outre possibilit de recherche HIV par test rapide 1h en cas d accident d exposition au sang tube bouchon jaune Demande faire remplir par le m decin qui recevra les r sultats et qui avertira le patient de ceux ci en chir cardiaque les patients ont t pr lev s en pr op ratoire vus
33. pour les patients de cardiochirugie et cardiologie m dicale cardiologie interventionnelle rythmologie cardioversion et une vacation de radiologie interventionnelle La consultation de Vasculaire en alternance par tous les m decins du secteur 1 infirmier anesth siste assiste le MAR dans chaque salle un AS du SAR assure le renouvellement du mat riel consommable LTADE en outre s occupe des pleins de m dicaments et des p remptions L AS se charge du mat riel usage unique voire l inventaire joint et du transport Examens produits sanguins Organisation m dicale Le tableau de service Y sont coch s Les plages d activit Les cong s ou RTT ventuels Les cong s d autre nature Les travaux d int r t g n raux etc Les gardes et astreintes Les cong s de r cup ration de garde Le statut de PH impliquant 10 plages travaill es par semaine 1 journ e 2 plages 1 nuit 2 plages Consolid Ce tableau est rempli en fin de mois par les MAR du service en fonction des activit s effectu es par chacun et remis au chef de service pour signature avant transmission l administration La combinaison des activit s sur 16 semaines permet de d gager d ventuelles plages additionnelles r tribu es Ou mises sur le Compte pargne Temps Chaque mois au sein de l unit de chirurgie cardio vasculaire sont d termin s Un tableau nominatif de pr sence au bloc op ratoire et en r animation Une liste de gar
34. qu la circulation extra corporelle en v rifiant la MAC peut tre utilis en cas de pr conditionning Surveillance Clinique constantes h modynamigues Diur se Pupilles PAM conserver si possible autour de 50 80 mmHg Indice bispectral entre 40 et60 Biologique Gaz du sang Biochimie H matologie Glyc mie Les diff rents param tres sont consign s sur la feuille d anesth sie et en m moire dans le moniteur pour tre le cas ch ant transf r s dans le moniteur de r animation l aide du module ad hoc La CEC Le chirurgien est responsable de la circulation extracorporelle et du technicien perfusionniste IDE sp cialement form qui la met en uvre Une feuille de surveillance tr s compl te des param tres de la machine et du patient est archiv e en CEC Les constantes du patient sont relev es toutes les 10 mn sur la feuille d anesth sie et en continu dans le moniteur Tout ce qui est inject au patient pendant la CEC produits anesth siques drogues vaso actives diur tique produits d riv s du sang est sous la responsabilit du MAR La PAM est maintenue entre 50 et 80 mm Hg pendant toute la CEC La surveillance de l anesth sie se fait l aide d un moniteur d indice bi spectralmaintenu au mieux entre 40 et60 avec index de qualit du signal fiable FEUILLES DE TRANSMISSIONS AVEC LA REANIMATION PROTOCOLES Feuille de transmission Des feuilles vierges de r animation de chirurgie cardiaq
35. rarement utilis en chirurgie cardiaque coronaropathies N osyn phrine ampoule de 5 mg diluer 250y ml voire 50y ml administr e en intention si l on suspecte une vasopl gie lors d une chute de PA 1 re Dobutamine flacon de 250mg 20ml dilution 3 x poids du patient dans 50ml 1y kg mn 1ml h D faillance Gauche et droite associ ou non d autres m dicaments Dopamine 3x poids du patient 50 ml 1 kg mn 1 cc h Peu utilis l heure actuelle plusieurs pr sentations Ampoules de 1 5mg et 20mg Bolus en urgence de 0 1 1mg ml Seringue lectrique Dilution habituelle 0 5mg ml Vitesse adapt e aux besoins en mg h Indication Sortie CEC p rilleuse Insuffisance cardiaque utilis e seule ou en association avec d autres produits ampoule de 8 m Dilu e 0 2 0 25 ou 0 5 mg ml Vitesse adapt e aux besoins Utilis e seule pendant la CEC si vasopl gie importante et ou en association apr s la sortie de CEC ampoule de 200 ml Pr paration 24007 40ml ou 1200 20 Vitesse 0 1 y KG mn poids du patient divis par 10 Indication essentielle transplantation cardiaque c ur sans aff rences sympathique et parasympathique ventuellement BAV III Peut galement tre utilis pour acc l rer le c ur d unpatient si contre indication l atropine ou impr gnation aux b ta bloquants P cautions Dilutions tr s faibles 1 y cc ampoule de 10 mg Dilu e
36. rfusionnistes Sont accessibles si besoin les machines Haemon tics Haemolithe et Cell saver 5 g r es par le SAR prendre avec les Kits en salle 18 et la r serve Si besoin Sont accessibles la r serve du SAR salle 18 des pompes acc l ratrices de perfusion munies ou non de r chauffeur de perfusion pompes dites TGV Dans le sas d anesth sie 1 aspirateur lectrique et sa batterie pour 2 salles 1 respirateur de transport ARX 1 pour 2 salles 1 saturom tre marque Nellcor Salle 9 1 scope de transport lourd HP ECG PA Saturation qui peut servir une induction anesth sique ventuelle 1 obus 02 1 ballon type Ambu Salle 11 Un d bit litre 02 ballon souple et valve de Ruben Le scope de transport Philips PA ECG Saturation qui sert remonter les patients dans le service de r animation 1 obus O2 ballon type Ambu Sont disponibles en Salle de Surveillance Post Interventionnelle SSPI 1 chariot intubation difficile 1 chographe avec sonde ETO biplan Les proc dures d entretien et modes d emploi de ces mat riels sont disponibles dans le bureau des cadres TADE du bloc Les feuilles de mat riovigilance galement PERSONNEL DU SAR AU BLOC OPERATOIRE Les m decins anesth sistes plein temps du secteur Cardio Vasculaire se consacrent l activit de ce secteur en r animation comme au bloc op ratoire 1 m decin anesth siste plein temps se consacre l activit de consultation
37. s de particuli res priming et ultra filtration sur albumine Coronaropathies Se pr sentent tous les stades de l isch mie myocardique avec une fraction d jection de normale d ch ance compl te revascularisation de la derni re chance si viabilit confirm e par les examens compl mentaires D o Eviter hypotension art rielle maintien de la PAD Limiter la post charge vasodilatateurs si HTA persistante malgr l anesth sie Eviter la tachycardie heureusement rare car malade trait souvent par bloquants associ des inhibiteurs calciques bradycardisants Diltiazem v rapamil Surveillance scopique D2 V5 et segment ST Si dysfonction VG FE gt 45 Garder h moglobine 10 g surtout si tr s 6 La chirurgie combin e Additionne les probl mes des pathologies associ es Au total Les patients sont de plus en plus graves et de plus en plus g s et tant la technique anesth sique que la conduite de la CEC doivent en tenir compte ORGANISATION DE L ANESTHESIE D ASTREINTE EN CHIR CARDIAQUE Il y a pour les urgences de chirurgie cardiaque un anesth siste comp tent disponible En astreinte op rationnelle 365 jours an partir de 18 h en semaine et de 8 h le week end et jour f ri s 24 Liste disponible au 11 r a chirurgie cardiaque Poste 12168 et bureau des anesth sistes 14167 en salle de r veil dans le bureau de la surveillante IBODE de cardiochirurgie sur le tableau d affic
38. s il est disponible Surtout utilis par les cardiologues du 11 Dr Vermes joignable sur son DECT 35998 Dr Tzvetkov joignable sur son DECT 36141 Il est toujours possible de faire appel jour et nuit au cardiologue d astreinte liste disponible l USIC tel 12818 Celui ci le plus souvent utilise un appareil de la f d ration de cardiologie ou l appareil du service de chirurgie cardiaque NB Sous anticoagulation efficace attention au risque h morragique en rapport avec des l sions oesophagiennes ou gastriques induites par l ETO INDICE BISPECTRAL Electrodes disponibles dans chaque salle chariot bleu Souhaitable pour tous les patients op r s surtout sous CEC L o le plus fort taux de m morisation a t rapport INDICATION D AUTOTRANSFUSION Ne se pratique quasiment plus indication actuellement lt 1 an H modilution pr op ratoire idem En cas dautotransfusion respect des d lais traitement martial obligatoire APROTININE Mode d emploi Faible dose 2 millions d unit dans la CEC N cessite une dose test IV 10 mn avant de mettre le produit dans la CEC De moins en moins utilis car effet non constant donc B n fice Risque peu favorable Forte dose Protocole de Royston dit gt full lt Royston 2 millions d unit s en IV en 20 mn avant la CEC 2 millions unit s dans la CEC 500 000 unit s heure IV au pousse seringue lectrique jusqu la fermeture des fils d acier Royston La
39. ssible et an mie pr op ratoire fr quente H mostase de fin d intervention d licate pr voir produits TGV Voies veineuses de gros calibres Cell Saver d cider selon tat infectieux mais CEC II Trasyslol la pose de l assistance s est faite sous Aprotinine 32 Si la transplantation a lieu dans un d lai inf rieur 200 jours apr s la mise en place de l assistance Eviter l Aprotinine risques allergiques Drogues vasoactives Comme pour une transplantation habituelle en sachant que Plus difficile Intervention plus longue Risque accru de choc septique ou vasopl gique Remplissage massif car risque h morragique accru Ne pas h siter se faire aider appel d un coll gue plus confirm m me la nuit car intervention difficile g rer 33 PROTOCOLE ORGARAN allergie l h parine CHIRURGIE CARDIO VASCULAIRE L utilisation du DANAPARO DE pour la chirurgie cardiaque sous circulation extra corporelle n est envisageable que lorsqu il existe une contre indication l utilisation dHEPARINE non fractionn e et apr s limination d une r activit crois e positive PROTOCOLE ORGARAN D roulement pas pas Pour chaque examen 1 tube bouchon bleu tiguette rouge 1 tube bouchon Mauve pour la num ration plaquettes PRIMING 3 unit s d Anti Xa ml de Priming soit 4500 unit s pour pour 1500 ml CELL SAVER 1500 Unit s d ORGARAN dans le litre de s rum physiologique
40. u praticien qui effectuera l anesth sie ainsi que les difficult s techniques pr visibles voies veineuses intubation Enfin prescription de la pr m dication et des traitements poursuivre jusqu au jour de l intervention La pr m dication sera prescrite pour le soir pr c dant l intervention et pour le jour de celle ci La veille un tranquillisant associ ou non un somnif re du dur e br ve le souvent hydroxysine zolpidem ou mieux zopiclone Le jour m me le tranquillisant hydroxyzine dose plus lev e Les Benzodiaz pines sont actuellement beaucoup moins prescrites en vue d un r veil plus rapide Certains m dicaments seront continu s jusqu l intervention Ranitidine om prozole B ta bloquants protocoles d insuline etc et devront tre prescrits express ment Bien entendu le patient sera pr venu que l anesth siste qui l endormira pourra tre diff rent de celui qui l a vu en consultation le dossier d anesth sie sera dat et sign et accompagnera le patient au bloc op ratoire VISITE PREOPERATOIRE A lieu la veille de l intervention Permet de v rifier que le patient a compris ce qui lui a t expliqu lors de la consultation et de r pondre aux questions ventuelles de celui ci De v rifier que le dossier est complet et ou a t ventuellement compl t Que le patient a re u tous les documents n cessaires concernant l intervention De se pr senter au patient s il s
41. ue sont stock es dans le SAS d anesth sie Le MAR du bloc remplit la colonne de gauche Identit tiquette GILDA Date de l intervention poids taille du patient Noms du chirurgien et l anesth siste Indication op ratoire R sum du dossier m dical du patient Gestes op ratoires Bilan CEC Ev nements perop ratoires Cette feuille sera remont e avec le patient et servira la transmission de l op r au MAR de r animation PROTOCOLES Le MAR du bloc op ratoire participe aux protocoles de recherche clinique en cours dans l unit de chirurgie cardio vasculaire Les feuilles de protocoles seront jointes la feuille d anesth sie dossier jaune Certains patients sont inclus dans un protocole PHRC dit protocole ANVOHL concernant le pr conditionning du myocarde l aide de gaz anesth sique Ne pas oublier de remplir le cahier et de le transmettre au r animateur qui doit le compl ter pendant 72 h Ce cahier doit ensuite tre envoy au promoteur de l tude Caen SORTIE DU BLOC Saisie CAP DATA La feuille verte de codage CAP DATA disponible dans le SAS d anesth sie doit tre remplie par le MAR avant la sortie du patient t moin objectif de l activit au bloc scann et stock sur une ordinateur d di Cette feuille est laiss e avec le double de la feuille d anesth sie dans le SAS et r cup r e le lendemain par la secr taire hospitali re du SAR TRANSPORT DU PATIENT JU
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