techniques de base en Anesthésie
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1. Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 342. ne confondez pas avec les filtres microparticules de 0 2 u Pal jaunes Un filtre doit tre compl tement submerg pendant son utilisation seule la partie de la chambre de vision situ e au dessus du filtre doit donc contenir de l air La fa on correcte de monter les robinets est illustr e dans les figures ci jointes Le robinet ajuster se pr sente 45 de l axe dans lequel il devra se trouver apr s fixation 1 le collier de serrage est alors viss fond 2 le robinet est ensuite tourn des 45 restants 3 pour l aligner avec son axe d finitif 4 Ainsi ajust s les robinets deviennent indissociables en quelques minutes Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page5 Une personne sur 3 a un Foramen Ovale perm able FOP ou PFO et chez une personne sur 7 ce FOP a plus de 6 mm de diam tre le diam tre d un crayon Il s agit donc d une situation tellement fr quente qu il convient d adopter pour tous les patients les mesures de s curit n cessaires aux porteurs d une communication inter auriculaire En pr sence de n importe quel type de communication entre les deux oreillettes une bulle ou un petit ca llot peut passer de l oreillette droite l oreillette gauche ce qu on appelle une embolie paradoxale d s que la pression r gnant dans l OD exc de celle de l OG par exemple lors d un banal effort de toux L arriv e d air ou de caillots dans la circulation pulmonaire p
3. tre dans une zone o la pression alv olaire ne d passe pas la pression capillaire en fin d expiration Se m fier p ex des mesures de CAP voisines de la PEEP Assurez une surveillance ininterrompue du trac de pression de l AP Un cath ter bloqu quivaut une embolie pulmonaire et entra ne un risque m canique s rieux rupture ou Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 25 dissection de l AP Assurez une perfusion constante et h parin e des orifices de l AP de l OD et de l introducteur Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 26 2 Rupture de l art re pulmonaire Accident rare mais cataclysmique Facteurs de risque hypertension pulmonaire ge art re peu compliante ou ath romateuse h parinisation hypothermie cath ter plus rigide anomalies anatomiques pulmonaires ou thoraciques M canismes sonflement du ballon dans une art re trop petite au niveau d une bifurcation J sion d une plaque d ath rome migration du cath ter par luxation du c ur lors de la chirurgie Sympt me h moptysie souvent minime mais peut aussi tre terrible 100 200 cc min apparaissant dans la les minutes qui suivent un gonflement du ballonnet Un intervalle libre est parfois observ entre le gonflement du ballon et la rupture d AP et correspond au temps de l impaction du ballon puis de la dissection du sang vers les alv oles Traitement intubation s lective aspiration
4. D y OE ERAN Figures escarre du cuir chevelu et trois types de repose t te en gel utilis s comme pr vention Br lure bistouri lectrique Arcs lectriques Juin 87 Figures trois br lures occasionn es par le passage de solution d sinfectante sous la plaque autocollante de bistouri sur laquelle on aper oit les marques des arcs lectriques correspondants Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 33 Transfuser 90 du risque de la transfusion se situe aujourd hui au lit du patient Il s agit De l erreur d identification du patient de la poche transfuser ou d un chantillon e Du non respect de la cha ne du froid e D une surveillance insuffisante du patient dans les premi res minutes de la transfusion Nous ne rappellerons pas ici le contenu du manuel de transfusion que chaque Ar assistant doit avoir lu Rappelons simplement une r gle de s curit de base transfusion gon Sao 3 On proc de la v rification compl te de la poche de sang l aide des formulaires e rs P roses qui doivent tre compl t s AVANT de brancher la poche QUELLES QUE Ge urare ores SOIENT LES CIRCONSTANCES Seuls les documents roses ont valeur l gale La d cision de transfuser se prend avec l accord du superviseur La v rification d une poche se fait deux personnes Le plus souvent un anesth siste effectue la v rification par crit et une autre personne v rifie
5. en bas Beaucoup d adultes deviennent impossibles ventiler correctement sans canule en pr sence d un prot ge dents Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 28 Figure mod les homme des canules de Mayo et de Bermann on voit que la seconde est pr s de 2 cm plus longue que la premi re Intuber Voici les erreurs les plus fr quemment relev es Ne pas charger toute la langue vers le c t gauche de la lame du laryngoscope Becquer le laryngoscope au lieu de tirer le manche vers les pieds du patient en soulevant la m choire Ne pas faire la man uvre de Ford apr s avoir ins r le tube entre les cordes Ventiler ou pousser sur le thorax avant d avoir gonfl le cuff du tube Ventiler une ou plusieurs fois avant d ausculter Ausculter le thorax avant d avoir auscult l estomac Guetter l apparition d un trac capnographique avant d ausculter Pour rappel une seule ventilation manuelle mobilise plus de 750 ml de gaz plus qu il n en faut pour cr er un r el danger en cas d intubation sophagienne il convient donc de suspendre le geste d s qu on entend le moindre borborygme l auscultation pigastrique une ventilation sophagienne peut donner une auscultation thoracique parfaitement normale mais elle est d tectable l auscultation pigastrique d s l arriv e de gaz dans l estomac La v rification de la bonne position du tube comprend toujours au moins les l
6. se glisser entre les couches de la paroi art rielle qu il peut alors diss quer Sa fragilit fait aussi qu il est difficile de r cup rer une art re au retrait L absence d ailettes le rend difficile assujettir au manotube il faut s aider d une Kocher Le cath ter Abbocath fig a a l inconv nient majeur d tre tr s court par ailleurs 1l pr sente une extr mit moins effil e et donc moins fragile avec une sensation plus nette de ressaut lorsqu il p n tre dans l art re il permet plus facilement la technique de cath t risation au retrait Le trac art riel ne peut tre positionnel au besoin transcath t riser avec un Seldicath 3F 8 cm ou 11 cm dont le mandrin passe travers les deux cath ters d crits ci dessus L utilisation de l art re hum rale est un pis aller et est fermement d conseill e par la conf rence de consensus d experts fran ais concernant les abords vasculaires Le flush doit tre maintenu une pression de 300 mmHg Il doit contenir une petite quantit d h parine l exception des patients pr sentant un HIT Heparin Induced Thrombopenia L ingection manuelle de liquide peut g n rer une pression de 1 000 mmHg de quoi envoyer un embole ou une bulle contre courant depuis l art re radiale jusque dans la crosse aortique Il n y a donc aucune raison d injecter rapidement La pr sence d air dans une ligne art rielle est proscrite on aspirera t
7. videmment pas que le tube suivra le chemin de la sonde 7 La sonde est pourvue de trous lat raux permettant une oxyg nation passive une fois pass es les cordes 8 La sonde est une sonde gastrique et peut servir comme telle apr s l intubation par ex en cas de grande urgence an vrysme rompu on l introduit alors par voie orale d s que le ballonnet du tube endotrach al est gonfl Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 30 Figure Sonde guide S dans un tube 9 Gonfler le cuff La majorit des firmes commercialisant des tubes endo trach aux se prot gent de poursuites ventuelles en mentionnant dans leur mode d emploi une r f rence la mesure de la pression de gonflement du cuff La complication gravissime est la st nose trach ale qui entra ne une qualit de vie d sastreuse et peut aboutir une mort atroce Elle advient suite au processus de gu rison d une isch mie de la paroi trach ale Cette isch mie survient lorsque la pression de perfusion est inf rieure la pression r gnant dans le cuff En chirurgie cardiaque en en particulier pendant la CEC la perfusion art rielle n a pas d onde systolique et la pression moyenne descend r guli rement sous les 50 mmHg Dans ces conditions il est imp ratif de monitoriser la pression r gnant dans le cuff et de la maintenir entre 25 et 35 mmHg soit un peu au dessus des pressions de ventilation habituelles photo Gazom trie Deux brefs rap
8. Figure a Triangle du SCM du c t gauche chez un patient au cou court et trapu L encoche sternale est repr sent e Le point indique le point de ponction La veine fut trouv e sous le chef externe 1 5 cm de la peau Ponction et cath t risation par technique de Seldinger La jugulaire se situe partiellement sous le chef externe du SCM qu elle croise progressivement pour arriver dans l espace entre les deux chefs au bas du triangle On pique pr s de la pointe du triangle s parant les deux chefs en direction du mamelon ceci pour dire que l on va rechercher la veine vers sous le chef externe Il peut tre utile de rep rer au pr alable la veine l aide d une fine aiguille courte On s abstiendra de tendre la peau au moment de piquer b si on tend la peau cette derni re reprendra sa position initiale une fois le cath ter en place lui imprimant un parcours en S ou en Z qui r sultera en kinking dans un d lai variable Une fois ponctionn e on introduit un mandrin m tallique en J jusqu ce que la marque de 20 cm affleure l embout de l aiguille c Ceci laisse plus de 12 cm de mandrin dans la veine elle m me garantie de ne pas p n trer dans le c ur et minimisant le risque de provoquer des troubles du rythme ce d tail est crucial en cas de st nose aortique Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 18 b partir de ce moment le mandrin guide m tallique ne peut plus bo
9. bleu au dessus du papillon blanc on doit voir une partie gale du papillon blanc de part et d autre du bleu m On fixe ensuite les deux papillons par des fils la peau La premi re tape consiste faire une double boucle de fil j et k suivie d une boucle simple I on peut alors faire coulisser ce n ud jusqu deux mm de la peau m de fa on pr venir une escarre une troisi me boucle simple serrera le n ud sans le faire coulisser plus pr s de la peau on dit le n ud suspendu on termine par quelques boucles simples On coupe un des chefs court l autre long n On r p te le processus de l autre c t o On termine par tresser les deux chefs longs avec le cath ter et nouer les chefs longs au niveau du triangle bleu o entrent les lumi res du cath ter p Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 20 P q i a i 3 J y 2 E F II A50 ia Taa Trac Situation combinant SERRE TEE E Pabsence de purge lectronique BE ad ale kee e a Hs Mn d une pompe noradr naline ii Tr branch e sur un cath ter de voie centrale kink a Il se passe pr s de 25 minutes entre le branchement de la drogue et le moment o elle arrive au patient b pendant ce temps deux bolus de noradr naline sont administr s par le perfusionniste le second bolus co ncide avec l arriv e massive de la drogue pouss e par la pompe c la drogue arrive a
10. cision publique Elles concernent cinq des huit complications en question 1 P z a z A e Depuis lors Medicare a tendu 30 sa liste de complications non rembours es pour forcer les h pitaux instaurer des syst mes de surveillance et de promotion de la qualit des soins Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 1 Quelques v rit s premi res 1 En chirurgie cardio vasculaire le risque de mourir se calcule en pas en o 2 Le patient vasculaire est coronarien s il ne l est pas il le deviendra La pathologie coronarienne n est qu une variante de la pathologie vasculaire Les facteurs de risque sont quasi superposables tabac HTA diab te cholest rol h r dit Ne pas monitoriser un vasculaire comme un coronarien ECG 12 d rivations quand c est possible demande une note justificative dans le protocole d anesth sie On enregistre un ECG de d part Si on place une art re on pr l ve un chantillon de sang pour enzymologie de r f rence On travaille avec l ECG en vision continue Etc 3 Le patient thoracique est coronarien L association est moins constante mais le tabac reste un facteur commun tr s important Il n est malheureusement plus possible de monitoriser l ECG 12 d rivations en position de thoracotomie 4 Quand une quipe chirurgicale cardiaque s occupe de chirurgies vasculaire et thoracique les chances du patient sont meilleures Le mot quipe comprend to
11. res des Soins Intensifs viennent substituer les matelas avant la fin de la chirurgie e La t te repose sur un coussinet en gel il en existe de deux paisseurs e Les genoux sont l g rement fl chis pour diminuer la traction sur les nerfs sciatiques et SPE Pour les op rations n impliquant pas d abord chirurgical des jambes les pieds sont fix s en position neutre avec une protection mousse entre les mall oles e Les bras sont positionn s le long du corps sur des mousses et ou des gels e La pression du ballonnet du tube endotrach al est monitoris e e La face est prot g e par une compresse bleue et ou par des compresses ouat es e Des compresses ouat es sont dispos es partout o un objet rigide lectrode fil connexion de tube endotrach al peut faire pression sur la peau e Des compresses ouat es sont dispos es partout o du liquide de d sinfection risque de s accumuler ou stagner sous le patient nuque bras e Des sparadraps emp chent les solutions d sinfectantes de couler sous les lectrodes sous la plaque de bistouri et sous les plaques autocollantes de d fibrillation e Les patients ne sont plus gliss s sur des al ses mais roul s sur des planches ad hoc pour passer de la table d op au lit et invers ment La liste n est pas exhaustive Malgr tout cela nous d plorons encore des escarres Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 32 B me PS ACTION vAN P e AAN Le LERS
12. si l identit figurant sur le fanion correspond celle du patient S il n y a qu un anesth siste en salle une infirmi re peut effectuer une des deux tapes Dans les situations tr s h morragiques une personne effectue les v rifications crites distance physique du patient sur l assistant muet par exemple puis d pose les poches v rifi es et document es sur la tablette du respirateur Seules des poches d ment v rifi es peuvent se trouver cet endroit L anesth siste qui assure la r animation les y prend mesure des besoins et v rifie le fanion avant de brancher chaque poche Un groupe sanguin n est pas transmis par t l phone Il se v rifie sur Medical Explorer ou sur le formulaire rose On utilise un r chauffeur de sang pour les transfusions rapides Les poches sont gard es froides jusqu au moment de la transfusion La kali mie d une poche de globules rouges peut tre lev e 40 mEg L ou plus Surveillez r guli rement la kali mie des patients transfus s et transfusez les enfants lentement Au besoin lavez les poches via le Cell Saver La transfusion de plaquettes pr sente des particularit s e On utilise une nouvelle trousse perfusion e La transfusion sera lente sous peine de provoquer une vasoconstriction pulmonaire chez les tout petits e Les plaquettes sont plus susceptibles de provoquer un v nement septique car elles sont conserv es une temp rature de 22 C
13. troite du syst me c est lui et lui seul qui repr sente une r sistance significative l coulement Doubler la section du cath ter revient diviser la r sistance par 16 La longueur du cath ter intervient aussi mais dans une moindre mesure retenons cependant que la lumi re 16G d un cath ter de 20 cm plus les 10 cm situ s avant la partie intraveineuse proprement dite plac dans une veine centrale n aura pas le m me d bit qu un 16G court 45 mm plac en p riph rie le d bit maximal par minute sera de 52 ml par minute par la voie centrale vs 225 ml pour le cath ter court Nous n avons pas la ma trise de la viscosit mais seuls les concentr s rythrocytaires ont une viscosit l g rement sup rieure celle des liquides clairs Les autres l ments de l quation sont des constantes Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 7 Tableau D bits des cath ters IV en ml par minute dans des conditions standard c d pour une solution normo saline coulant 22 C d une hauteur de 100 cm Cath ters courts P riph riques Cath ters longs V C Seion G D bit ml min D bit ml min 5 s 50 TT 130 NS 12 H moc 0 i d bit cath s IV ml min en fn du G La section du cath ter est donc le seul l ment important prendre en consid ration Le tableau illustre ces notions et le graphique montre bien que la cassure se situe entre les cath ters 18G et 16G En
14. un ml par heure il vous faudra attendre entre 12 et 24 minutes pour qu elle atteigne le patient m me apr s avoir connect une seringue correctement purg e lectroniquement Pouss e par un flush coulant 10 ml par heure ce temps sera r duit une ou deux minutes il en sera de m me par la suite pour tout changement th rapeutique Enfin l adjonction d une nouvelle drogue n augmentera que peu la vitesse administration d une drogue pr c dente si celle ci est dilu e par un flush L inconv nient du flush est qu il ajoute une pompe au syst me et qu il faut parfois la transporter jusqu aux Soins Intensifs Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 16 Cath t riser une art re On pose habituellement l art re chez l adulte veill Cet acte est douloureux si la zone n est pas infiltr e avec une quantit suffisante d anesth sique local On peut poser l art re apr s l induction si le patient est tr s stable tr s anxieux ou choqu On ins re d habitude un cath ter 20 dans l art re radiale de la main non dominante Le c t gauche a l avantage de d tecter la malposition ventuelle d un ballon de contre pulsion Tous les cath ters n ont pas les m mes caract ristiques Le cath ter Angiocath classique fig b est tr s effil et fragile son extr mit si la pointe du biseau n est pas au milieu de la lumi re mais accroche la paroi ce cath ter a tendance
15. Page 8 Cath t tiser la veine 3 Le membre s lectionn est mis en position d clive par rapport au c ur de fa on faciliter le remplissage de ses veines un garrot est appliqu sur la partie du membre qui ne contient qu un os long hum rus ou f mur 1 On v rifie la persistance d un pouls art riel si n cessaire on ajuste la tension du garrot 2 chez moins de 5 des patients l art re radiale tourne autour de l apophyse stylo de du radius et se retrouve donc dans la position habituelle de la veine dite de l anesth siste La peau est d sinfect e et un anesth sique local est inject en sous cutan La peau est l g rement tendue de fa on stabiliser la veine choisie que l on p n tre avec le cath ter apr s un trajet sous cutan aussi court que possible 3 le cath ter est alors avanc dans la veine sur une longueur au moins gale la moiti de sa propre longueur 4 Cette figure illustre le r sultat d une transfusion sous pression par un cath ter insuffisamment cath t ris l avant bras tant hors de vue car sous les champs Il a fallu pratiquer des fasciotomies de d charge pour sauver le bras du patient Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page9 Aiguilles et objets coupants Le risque de se contaminer ou de contaminer un aide est r el Vous travaillez souvent avec des aiguilles creuses tr s tranchantes de gros calibre contenant du sang toutes les c
16. Techniques de base d anesth sie Avant d aborder la Cardiaque Cette section est rajout e l dition 2009 du Vade Mecum de cardiaque cause du niveau de formation variable des assistants effectuant une rotation dans le secteur l vidence des l ments de s curit essentiels des techniques de base de l anesth sie ne sont plus compris ni int gr s dans la pratique d un grand nombre Une telle situation pose d abord probl me pour le patient mais elle r duit aussi l int r t d un stage si une partie du temps doit se passer rappeler certaines bonnes mani res au d triment de discussions plus int ressantes et sp cifiques aux pathologies rencontr es Nous vous enjoignons donc de lire attentivement les pages qui suivent d en confronter les descriptions techniques avec votre fa on habituelle de travailler et d int grer d sormais ces proc dures dans vos habitudes Les op rations cardiaques sont soumises une contrainte que les autres chirurgies n ont pas le temps La dur e d isch mie du c ur et la dur e de CEC doivent en effet rester les plus courtes possibles Dans un tel contexte aucun d tail li aux techniques de base ne peut souffrir de d faillance une perfusion positionnelle un robinet mal serr une voie centrale coinc e par sa suture un pousse seringue incorrectement un flush d art rielle pression incorrecte une dilution non standard d une drogue autant d
17. a nera des bulles d air en alternance avec le liquide ce qui cr e une situation potentiellement tr s dangereuse Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 6 photos Pour que ce type de montage reste acceptable sur le plan de la s curit il est imp ratif que la ligne provenant d une poche ou d une bouteille vide soit imm diatement clamp e et son robinet ferm Ceci exige la pr sence permanente d une infirmi re ou d enseigner au patient qu il doit appeler d s que la bouteille ou la poche de pr paration est vide Figures Branchement sur une m me ligne d une bouteille rigide et d une poche souple Comme une bouteille rigide a besoin d une prise d air pour pouvoir laisser s couler le liquide qu elle contient le fait qu elle soit vide avant la poche peut provoquer une alternance d air fl ches verticales et de liquide dans la ligne veineuse menant au patient Le choix du cath ter Le choix du cath ter d pendra du d bit maximal probable et de la probabilit de devoir transfuser Rappelons que la r sistance R du syst me l coulement d un fluide laminaire dans un conduit cylindrique est d termin e par la loi de Poiseuille 4 R 8nL nr o n est la viscosit du fluide L la longueur du conduit et I le rayon du conduit On voit que l l ment d terminant est la section du conduit puisqu elle intervient la quatri me puissance Le cath ter tant la partie la plus
18. cez par adapter un robinet aux deux extr mit s du syst me 1 ceci permettra de l interposer entre les deux robinets de la perfusion de base apr s la purge et sans avoir besoin de clamps L entr e du syst me amont aura donc deux robinets qui seront fix s sur le r chauffeur 2 ceci permet d adapter une seconde trousse en amont de la seringue qui servira pousser le liquide travers du r chauffeur Ainsi pendant qu une unit de sang coule sous pression l autre peut tre v rifi e et puis branch e et mise sous pression pr te prendre le relais Pour rappel 1l est impossible d acc l rer Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 11 la perfusion en se servant d une seringue en aval du syst me chaque aspiration de la seringue collabe les serpentins l int rieur du r chauffeur L aval a aussi deux robinets fix s pr s de la t te du patient permettant d adapter une troisi me trousse pour les produits qui ne peuvent tre r chauff s ou tre mis sous pression plaquettes sang r cup r On referme le r chauffeur avant de purger les serpentins Faites attention ne pas replier un serpentin en refermant la porte La purge du syst me doit aboutir ce que le pi ge bulles soit MOITI immerg En effet tout liquide qu on r chauffe rel che une certaine quantit de bulles la solubilit des gaz est plus grande dans des liquides froids Une chambre totalement immerg e n of
19. du corps paumes vers l int rieur Trendelenbourg 5 si tol r coussin sous paules si n cessaire t te tourn e gauche champ pass au d sinfectant Rev tez chapeau et masque brossez vous les mains chirurgicalement rincez les l alcool Chlorhexidine Aid e d une infirmi re rev tez une blouse de chirurgien et des gants st riles Pr parez le champ D posez un champ trou sur la t te du patient de fa on ne laisser apparente que la partie du cou o vous allez travailler recouvrir les tuyaux du respirateur d border largement de la Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 22 t te de la table et masquer les sparadraps de fixation du tube E T qui ne peuvent pas tre consid r s st riles Pr parez votre table aiguille fine sur seringue de 2 ou 5 cc Cath ther court seringue de 2 ou 5 cc Introducteur blanc avec le raccord valvul portant un bras lat ral Dilatateur bleu son mandrin m tallique Mettre le dilatateur travers la valve dans l introducteur Lame de bistouri n 11 pointue Swan Ganz n 7 ou 7 5 F avec thermodilution seringue de 1 5 ml Steri Sleeve Passez le cath ter dans le Steri Sleeve Fixez l extr mit distale V rifiez le ballon gonflement sym trique et les deux lumi res AP et OD Connectez une rallonge l AP Bouchon sur la lumi re proximale bleue Quelques compresses des serviettes en papier
20. e recettes pour des catastrophes potentielles Il n est pas possible qu un m decin doive v rifier la bonne ex cution des actes pos s par un autre m decin sans que l attention due au patient en souffre Une certaine standardisation est essentielle pour r duire au minimum le risque li l imperfection technique Nous vous prions instamment d en tenir compte et d adopter cette standardisation L attention aux d tails qui suivent n est pas une obsession trange de notre quipe elle s inscrit dans la prise de conscience du poids croissant que font peser les complications vitables sur le pronostic des patients op r s d interventions lectives et normalement bien codifi es titre d exemple depuis fin 2008 Medicare l institution remboursant les soins de sant des personnes g es aux USA a d cid de ne plus intervenir dans le remboursement de huit complications consid rant qu une pr vention efficace est parfaitement la port e des h pitaux et que ni le contribuable ni le patient ne devraient donc en supporter les co ts Ces huit complications sont l oubli de mat riel chirurgical dans une plaie l embolie gazeuse la transfusion de sang incompatible la chute en cours d hospitalisation les infections urinaires sur cath ter la m diastinite apr s pontage coronarien certaines infections li es aux perfusions et les escarres Les pages qui suivent ont t crites avant que Medicare rende sa d
21. en instable sur une table froide peut d clencher une crise d angor mais les autres pathologies cardiaques ne sont pas exemptes de risques non plus La salle sera temp rature confortable pour le patient Une soufflerie d air chaud peut tre utilis e d s la mise sur table Un patient hypothermique lt 35 s infecte plus volontiers Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 4 Pr parer et placer une perfusion Trousse robinets et allonge Trousses robinets et allonges sont st rilis s l oxyde d thyl ne et leur emballage doit toujours comprendre une surface de papier suffisante pour permettre ce gaz de s chapper durant un temps de stockage pr cis ment d fini C est pour cette raison aussi que les robinets sont emball s en position ouverte Il appartient l utilisateur de les mettre en position ferm e avant de les utiliser chez le patient Le syst me de perfusion type utilis St Luc comprend une trousse filtre macroaggr gats de 200 u deux robinets ind pendants et une allonge de gros diam tre de 85 cm La trousse correspond au minimum acceptable par les normes internationales concernant la transfusion d rythrocytes qui stipulent qu il faut un filtre dont les pores soient d une taille situ e entre 40 et 200u Les perfusionistes utilisent un filtre de 40u Nous en avons aussi sur nos charriots Pall carr s oranges ou Goccia TM 2 l carr s ronds bleus attention
22. es sont dilu es de fa on standardis e en respectant des dilutions communes avec les Soins Intensifs Le tableau suivant rappelle ces dilutions ADULTES Ampoules ml Solvant ml Concentration finale Volume final ml Adr naline 2 amp de 1 megr 2mgr 38 mL Physio ou G5 50 uicrogr mL 40 pin phrine Nor Adr naline 2 amp de 4 mgr 8 mgr 32 mL Physio ou G5 200 uicrogr mL 40 L vophed 1 amp 200 mgr 35 mL G5 5000 uicrogr mL 40 Dobutamine 1 amp 250 mgr 30 mL G5 5000 uicrogr mL 50 Dobutrex 1 amp 200 uicrogr D ml Physio 10 uicrogr mL 20 M ilrinone 2 amp 10 mg 20 mg 30 mL __ To 400 uicrgr mL 50 Corotrope N osyn phrine 1 amp 10 mg 49 ml G5 200 uicrogr mL 50 ph nyl phrine Insuline 14 ml seringue 49 75 ml 1 Ul ml 50 insuline soit 50 UI La concentration d une drogue tant standardis e la dose exprim e en uicrogrammes par Kg par minute y kg min variera donc en fonction du poids du patient ENFANTS Ici la logique est diff rente On pr pare les drogues de fa on ce qu un m me d bit d livre une m me dose quel que soit le poids du patient Pour cela 1l faut donc faire varier la dilution en fonction du poids du patient Exemple une pompe d livrant 1 ml heure donnera toujours 0 02 uicrogrammes kg minute y kg minh d adr naline quel que soit l enfant mais pour un enfant de 8 kgs il aura fallu diluer 0 48 ml 0 48 mgr d adr na
23. evez observer la s quence classique des courbes d OD VD AP AP bloqu e Quelques systoles doivent suffire pour franchir le VD Au d part de la JID l OD est atteinte apr s 15 20 cm le VD est atteinte apr s 25 35 cm l AP est atteinte apr s 35 40 cm la CAP est atteinte apr s 45 50 cm La bonne position d une Swan Ganz est celle qui donne une pression capillaire bloqu e APRES inflation du ballonnet par 1 5 ml d air pour une Swan 7 FTD Si vous obtenez un trac capillaire pour moins d 1 5 ml c est que vous tes trop loin Ne jamais purger le conduit distal ni retirer le cath ter lorsque le ballonnet est gonfl en position capillaire Pour d gonfler le ballon laissez revenir le piston de la seringue sur le pouce la sensation d lasticit prouve l int grit du ballon puis d connectez la seringue sans aspirer risque de d former le ballonnet risque long terme de rupture d AP Si le patient est sous h parine ne pas aller jusqu en capillaire si rupture d AP h mostase impossible En principe ne jamais aller au del de 55 cm pour un abord jugulaire interne classique Rappelez vous qu en cas d insuffisance mitrale vous pouvez ne jamais obtenir de trac capillaire D pliez le Steri Sleeve pour qu il entoure toute la Swan Serrez les crous solidarisant le sleeve la Swan Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 24 Fermeture correcte a et position incorrecte b amp c du Ster
24. fre pas d interface air liquide et se comporte comme une simple prolongation de la colonne liquide n interceptant aucune bulle La proc dure pr conis e par la firme consiste pincer la chambre bulles 3 jusqu ce que le liquide arrive l extr mit du syst me aval puis de la rel cher brutalement 4 le liquide se stabilisera peu pr s mi hauteur de la chambre 5 Alternativement on peut renverser la chambre jusqu ce qu elle soit moiti pleine puis la remettre en position normale pour achever la purge Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 12 Le r chauffeur Fluido Plus efficace et permettant un d bit plus important que le pr c dent ce r chauffeur est muni d un set de tubulures de large section 1 Il convient d assurer la pr sence de deux robinets en aval du r chauffeur Le compte gouttes d amont sera rempli m1 niveau 2 Comme tout r chauffeur de liquides le syst me comprend aussi une chambre bulles 3 dont la position verticale est assur e par un statif La temp rature du r chauffeur peut tre r gl e 4 Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 13 L usage des Pousse Seringues De nombreuses drogues sont administr es l aide d un pousse seringue lectrique en anesth sie cardiaque En r gle g n rale on tend regrouper sur une voie toutes les drogues vis e anesth sique et sur une autre voie les drogues inotropes Ces derni r
25. i Sleeve a Le collier de serrage de la gaine de plastique doit tre remont au maximum fl che sur la partie vas e de la Swan Ganz pour pouvoir assurer l tanch it du syst me b et c Dans ces figures le collier se trouve environ 7 cm de l endroit correct sur la partie fine du cath ter o un serrage ad quat ne peut pas tre obtenu Ceci laisse le collier libre de se d placer sur des parties parfois fort souill es c zones retouch es fl ches rouges du cath ter On doit consid rer que tout l int rieur de la gaine est alors contamin Le cath ter entre le courant sanguin via un introducteur qui court circuite la protection offerte par la peau et qui n est pas con u pour emp cher l introduction de souillures ni de germes Comme la gaine protectrice sert aussi permettre de mobiliser la Swan Ganz au gr des besoins il faut consid rer que le sang du patient b est en contact direct avec le monde ext rieur Ce cath ter devrait tre remplac Fixez l introducteur la peau Pour certaines marques il faut aussi fixer le bras lat ral l introducteur de telle fa on que les deux parties ne puissent pas se d solidariser leur s paration peut entra ner des embolies gazeuses ou l exsanguination du patient V rifiez l talonnage des cellules avant de baser votre th rapeutique sur les valeurs mesur es pour rappel Z ro O G ligne m dioaxillaire l extr mit du cath doit
26. line pour aboutir 50 ml de solution tandis que pour un enfant de 3 kgs il aurait suffi de 0 18 ml mgr d adr naline Le coefficient multiplier par le poids est en effet de 0 06 pour cette drogue Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 14 P DIATRIE Dilution des drogues donn es au pousse seringues Drogue coefficient A multiplier Egale Z ml de A compl ter Dose finale par le poids solution de pour faire X administr e Kg base pr lever ml avec ce en donnant solvant 1 ml heure 0 06 x Kg Z 50 ml G5 0 02 Sakens PMO ngn 0 06 x Kg Z 50 ml G5 0 02 PT ones min Adr naline Nor Adr naline Dopamine 0 375 0 375 xKg Z 50 ml G5 5 Pr ODEA OMO ongrmin Dobutamine 1 2 1 2 xKg Z 50 ml G5 5 Doa Amema OMO orgni Isuprel 0 3 0 3 xKg Z 50 ml Physio 0 02 a PL aigrmin Milrinone 1 2 1 2 x Kg 2Z 50 ml G5 0 4 il a Oer Om rm Insuline 0 01 0 01 xKg Z 50 ml G5 0 02 PT une Attention la dose finale d insuline est une dose horaire exprim e en Unit s Comme vous pouvez le constater toutes ces solutions sont tr s concentr es et ne couleront qu de tr s faibles d bits Il est essentiel que la pompe et la voie veineuse soient parfaitement fonctionnelles Une voie qui pr sente de la r sistance cath ter kink fils trop serr s caillot va provoquer un d bit en dents de scie aves des effets h modynamiques peu souhaitables VOLUME 0 91 M t s i Il est essentiel de purge
27. lors par coups provoquant une hypertension en escaliers culminant 180 mmHg de moyenne chez un patient h parin d le perfusionniste tente de cont ler gt Etes k la situation avec une dose lev e de jaia LS Me e yen pan Sevoflurane 50 55 40h 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 e jusqu ce que l on redresse le me cath ter et que tout rentre dans l ordre RUE ial Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 21 Proc dure de mise en place et d utilisation du cath ter flott de l art re pulmonaire Swan Ganz 1 Pour mettre une Swan Ganz Il faut deux personnes l une qui accomplit la proc dure l autre qui surveille le patient assistant Un certain nombre de conditions de s curit sont suppos es pr sentes les m decins pr sents sont comp tents pour assurer la r animation d un arr t cardiaque le mat riel de r animation est pr t drogues ventilation et d fibrillateur un monitoring fiable permet de suivre le bon d roulement de la proc dure trac de pression et ou scopie ECG Certaines conditions augmentent sensiblement le risque de la proc dure d sordres m taboliques ioniques ventilatoires et hypox mie bloc de branche gauche st nose aortique serr e pr sence d un pacemaker endocavitaire troubles majeurs de la coagulation infarctus VD ou Septal r cent L assistant pr pare le patient bras le long
28. ments suivants DANS L ORDRE SUIVANT man uvre de Ford CAN J ANAESTH SOC J 1983 30 2 191 3 pousser le tube contre la face post rieure du pharynx pour le voir en avant des aryth no des ou entre les cordes vocales photos auscultation 3 temps comme la valse commen ant par l pigastre puis le champ sup rieur gauche et enfin le champ sup rieur droit enfin s assurer d un trac capnographique correct D autres gestes peuvent tre ajout s Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 29 Figures Tube endotrach al correctement positionn laryngoscopie directe 1 position de l index pour la man uvre de Ford 2 et la vision du tube dans le larynx qui en r sulte 3 3 Le prot ge dents Il s agit d une pi ce de plastique souple permettant de r partir la pression d un coup sur l arcade dentaire Il a t d velopp pour tre port pendant la pratique de sports comme le hockey surtout entre 8 et 15 ans quand les incisives sont les plus fragiles Il est peu co teux 5 21 le remplacement d une incisive bris e peut co ter jusqu mille fois plus Il peut se porter de nombreuses heures et s adapte toutes les bouches Pour l anesth sie on peut le placer entier ou sur l arcade sup rieure seulement Si on choisit de s parer les deux l ments il faut veiller arrondir les bords post rieurs afin de ne pas blesser les gencives Un prot ge dents n est efficace que sur
29. nts canule etc Ventiler Voici quelques vidences qui sont rarement respect es La s curit premi re de la ventilation manuelle est la perception directe par la main de la personne qui ventile de la compliance du syst me circuit patient Pour cela 1l FAUT que le syst me soit totalement clos il ne peut y avoir aucune fuite qui puisse laisser croire une ventilation efficace et facile alors que de l air s chappe par un lieu de moindre r sistance Des dizaines de patients ont pay de leur vie l ignorance de cette r gle de base avant l av nement du capnographe Il faut s assurer de l tanch it du syst me patient circuit de ventilation AVANT que le patient perde sa respiration spontan e Ceci se fait en sentant que le ballon se gonfle et se met sous tension dans la main Il est inutile de tenter de ventiler tant que le syst me patient circuit n est pas tanche c d tant qu on est incapable d assurer une tension au ballon S1 le ballon est trop tendu et que la pression commence monter on diminue l apport de gaz frais les circuits actuels permettent de ventiler de fa on tanche avec un apport de gaz frais peine sup rieur la consommation d oxyg ne du patient On commence par assister la respiration spontan e du patient avant de contr ler sa respiration Il faut adapter la taille de la canule l anatomie du patient La majorit des hommes corpulents requi rent une canule de Bermann 4 photo 6
30. onditions sont r unies pour qu une piq re accidentelle soit contaminante avec ou sans gants Un mouvement maladroit est vite arriv Voici quelques conseils pour minimiser le risque que vous courez v Prenez l habitude de d poser vos aiguilles et lames toujours au m me endroit de votre plateau de travail quand vous travaillez de fa on st rile photo et liminez les aiguilles et lames vous m mes du plateau quand vous avez termin v liminez toutes vos aiguilles m me les puiseuses d s apr s utilisation photo dans les conteneurs de s curit mis votre disposition Ne replacez JAMAIS un capuchon sur une aiguille Il s agit l du geste qui a contamin le plus grand nombre de soignants dans le monde Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 10 v Pliez l aiguille qui sert d poser le sang dans les cupules de l appareil ACT Si vous vous piquez votre mouvement aura moins de force de p n tration dans la peau Vous n aurez pas la tentation de remettre l aiguille dans son capuchon Vous serez oblig de jeter l aiguille attach e sa seringue ce qui est plus s r R chauffeurs de liquides Les r chauffeurs de liquides sont le plus fr quemment utilis s pendant des h morragies actives moments o on a d autres choses faire que de v rifier le bon montage d un quipement Montez les donc d embl e correctement Le r chauffeur Baxter Fenwall Commen
31. opri pour la taille du patient table de cath t risations drogues d anesth sie puis es drogues d urgence en salle Adr naline Calcium H parine Succinylcholine monitorings branch s et v rifi s logiciel de protocole format et fonctionnel Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 3 La mise sur table partir du moment o le patient est en salle d op ration nous en sommes totalement responsables Ceci signifie que tout est pr t pour faire face un accident de quelque nature que ce soit On v rifie l identit du patient et on lui fait r p ter l intervention pr vue et le c t avant de le faire entrer en salle Il convient de monitoriser le patient AVANT de poser le moindre geste technique sur sa personne Un pisode vagal ou anaphylactique n a pas les m mes cons quences chez un patient cardiaque que chez un autre patient Au strict minimum on aura le signal sonore du pulse oxim tre dans l oreille avant d entreprendre de poser une intraveineuse L ECG 12 d rivations sera utilis chaque fois que possible et aussi t t que possible un trac de r f rence sera enregistr On veillera au confort thermique des patients Pour les interventions ne comprenant pas de CEC les pertes thermiques encourues en phase d induction sont quasi 1rrattrapables On veillera en particulier v rifier que la surface de la table soit chaude avant d y coucher le patient allonger un coronari
32. ou en arri re sous peine de tordre l introducteur sous la peau Retirez le mandrin et le dilatateur V rifiez par le bras lat ral si l introducteur est bien dans une veine Supprimez le Trendelenbourg Supprimez la PEEP s il y en a une Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 23 Tendez l allonge de l A P l assistant qui y connecte une perfusion h parin e et purgez la Swan Enfilez le St ri Sleeve autour du cath jusqu son extr mit largie o vous le serrez si par la suite on le retrouve plus bas sur le cath on devra en d duire qu il a gliss et qu il n assure plus sa protection ce qui impose de retirer le cath d sormais consid r contamin voir photos page suivante S il y a frottement faites purger le cath ter pendant la manoeuvre Rev rifiez le ballonnet Bouchez OD lumi res bleue et blanche Introduisez la Swan Ganz via l introducteur dans la veine cave sup rieure la courbure de son extr mit orient e au z nith et gauche Chaque fine marque noire repr sente 10 cm Chaque gros trait noir repr sente 50 cm Arr tez vous 20 cm Gon lez le ballon V rifiez sur le scope si vous avez un trac veineux intelligible Maintenez l introducteur entre le pouce et l index gauches la Swan entre le pouce et l index droits Ne quittez pas les trac s de pressions des yeux Avancez le cath ter R gle avancez vite ballonnet gonfl Retirez lentement ballonnet d gonfl Vous d
33. oujours vers la seringue avant d injecter pour r cup rer la bulle situ e dans l embout a Abbocath 22 embout bleu sans ailettes b Angiocath 20 embout rose sans ailettes La cellule doit tre 1rrigu e par un syst me sous pression de 300 mm Hg afin de garantir un flux constant de liquide et une mesure correcte des pressions monitoris es Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 17 Pose et fixation d une voie centrale le cas de la Jugulaire Interne La Jugulaire est pr f r e parce que les cath ters sous claviers se kinkent lors de l cartement sternal Le c t droit est pr f r s il n y a pas de raison p remptoire d aller gauche p ex thoracotomie gauche Rep rage Le patient est mis en Trendelenbourg prononc la t te l g rement tourn e du c t oppos Le point de rep re de d part est le creux situ au dessus de fourchette sternale sternal notch On avance ensuite la pulpe des doigts vers l ext rieur jusqu rencontrer le chef interne du muscle sterno cleido masto dien on fait glisser la pulpe du doigt au dessus de ce relief pour retomber dans le creux s parant les deux chefs du muscle Toute autre fa on de rechercher ce creux encourt le risque d aboutir par erreur dans le triangle des scal nes ou entre le chef externe du SCM et les scal nes Chez le patient ob se trapu ou de cou court le triangle peut ne repr senter que 2 3 cm figure
34. pels l hypocapnie P co lt 35 mm Hg est d l t re sur le plan neurologique respiratoire et infectieux L hyperoxie tissulaire relative diminue le taux d infections p riop ratoires Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 31 Protection du patient Les patients op r s du c ur ou des vaisseaux sont souvent d un ge avanc et toujours susceptibles d avoir une circulation p riph rique et ou un d bit cardiaque d ficients Ils re oivent souvent des vasoconstricteurs En outre les op rations effectu es sont elles m mes de nature induire des d ficits de perfusion la circulation extracorporelle r duit la tension art rielle moyenne et supprime l onde systolo diastolique les op rations vasculaires impliquent des clampages Tous ces facteurs peuvent induire des d fauts de perfusion localis s aux points de pression Une s rie de mesures syst matiques sont prises pour tenter de pr venir la survenue d escarres e La table est recouverte d un matelas en gel recouvert d une al se dont on assurera l absence de plis une fois le patient install Tous les lits comprennent un matelas anti escarres Improtec et peuvent ais ment tre mis en position relax pour assurer la meilleure r partition des pressions d appui et un retour veineux optimal Les unit s de soins intensifs disposent en outre de matelas air Nimbus pour les patients les plus fragiles si on leur signale t t les infirmi
35. pratique chez un adulte pour une intervention pouvant donner lieu de fortes variations vol miques on posera un cath ter 16 ou 14 dans une veine de bon calibre et s re pour une intervention de moindre envergure un cath ter 18 suffira pour tablir un simple acc s veineux de s curit un cath ter 20 ou 22 peut faire l affaire Le choix de la veine Le choix de la veine reposera sur une politique de pr servation du capital veineux du patient Pour l acc s de s curit pour une intervention courte on se contentera du plus fin cath ter dans une veine du dos de la main pour une intervention plus importante on choisira une veine plus importante au dos de l avant bras voire au pli du coude Pour les interventions pendant lesquelles l anesth siste n a pas de vision directe sur la main placer la perfusion au dos de la main n est acceptable que s il n y a vraiment aucune autre possibilit la bonne pratique demande d assurer un cath ter de calibre correct dans une section rectiligne d une veine de calibre suffisant au dos du bras ou au pli du coude Toutes les op rations cardiaques et vasculaires majeures abdominales et thoraciques sont des op rations risque h morragique important apr s tout on touche l aorte la plus grosse art re du corps au cours desquelles la main du patient est hors du champ visuel de l anesth siste bon entendeur Techniques de Base en Anesth sie 2009
36. protamine retrait de la Swan dans l AP proximale l exclusion d A P par gonflement du ballonnet de S G est plus discutable Jobectomie parfois n cessaire la r cidive de l h moptysie est la r gle end ans les 48 heures Sa pr vention s dation viter la toux garder PAP basse Peep Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 27 Ventiler et intuber La s curit demande d adopter des pratiques qui soient s res en toutes circonstances c d m me quand les moyens de surveillance modernes capnographie oxim trie puls e analyseurs de gaz font d faut Pr parer le respirateur Entre deux cas on v rifiera au minimum les points suivants v Int grit du syst me des parties peuvent tre d mont es par le personnel de maintenance entre deux cas surtout si le cas pr c dent tait suppos cl turer la journ e tanch it du syst me en ventilation manuelle R glage des param tres du respirateur adapt s au poids du futur patient 2 2 Pr sence d un Ambu tanche D a Tester l aspiration Pr parer la table d intubation La table d intubation est r put e propre pas st rile Aucun des objets qui s y trouve ne peut ensuite se retrouver sur la table de perfusion ni sur la surface de pr paration des drogues assistant muet Le mat riel qui s y trouve sera adapt la taille du patient avant chaque cas laryngoscope tube endo trach al ou masque laryng prot ge de
37. r de mani re lectronique l allonge qui am ne la drogue de la seringue vers la voie veineuse avant de la raccorder afin de vaincre toutes les inerties li es au syst me mise sous tension du moteur mise sous tension des ressorts stabilisant le piston frottement du piston lasticit de l allonge La courbe verte du sch ma 1 vous montre que si on programme un faible d bit 1ml h il faut plus de 18 minutes pour atteindre le d bit souhait si on se contente de purger la main Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 15 0 7 R O O O E E pr MAXIMUM DEVIATION FROM AVERAGE FLOHRATE o low Rate ml h Delivered Volume ml toe 4 2 Le sch ma 2 montre en outre qu une pompe qui n a pas t purg e lectroniquement d livre un d bit erratique pendant les 20 premi res minutes la zone verte comprend les d bits mesur s qui devraient se situer entre les deux lignes pointill es indiquant les limites acceptables le d bit programm 1 en l occurrence 50 ml h Lorsque la situation est instable et requiert de fr quents ajustements th rapeutiques il est judicieux de pousser les drogues inotropes par une solution de flush rin age qui acc l re limpact des modifications d cid es Le but est le suivant un cath ter de voie centrale contient un espace mort qui va de 0 2 0 4 ml suivant la lumi re utilis e Si vous administrez une drogue la vitesse de
38. rovoque une toux irritative Cette toux peut envoyer la bulle ou le caillot suivant vers lOG la circulation syst mique et finalement le cerveau une coronaire ou tout autre organe Comme les circulations c r brale et coronaire sont prioritaires et terminales c d que chaque zone de tissu n est irrigu e que par un petit vaisseau art riel ces organes pr sentent un risque particulier face aux embolies paradoxales Est il utile de rappeler que ce risque est vital On n admettra donc JAMAIS la pr sence d air dans une tubulure de perfusion _TE V 7M H 2 Cardio 4V 1c NTHI General 69dB S1 0 2 4 Gain 6dB A 1 es 3 26 28 Figure exemple de Foramen Ovale Patent PFO ayant provoqu un accident vasculaire c r bral chez une jeune personne notez le r le facilitateur jou par la persistance d une valve d Eustache Le branchement de plusieurs bouteilles ou poches souples sur une m me perfusion pose une s rie de probl mes particuliers La hauteur des chambres bulles doit tre au m me niveau si on veut viter le passage passif d une solution vers le contenant d une autre La pr paration de solutions dilu es am ne parfois de l air dans les poches souples les bouteilles rigides ont besoin d une prise d air pour couler au contraire des poches souples Si une bouteille rigide ou une poche contenant de l air sont mis en batterie le long d une perfusion provenant d une poche souple le flux entr
39. tout au long de la journ e on garde le masque d s qu on entre en salle m me en dehors des interventions etc Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 2 La pr paration de la salle La salle doit avoir t pr par e et v rifi e AVANT que le patient n y soit admis Ceci vaut aussi pour les petites interventions comme les changements de bo tiers de pace maker Contrairement aux autres disciplines la pr paration d une intervention cardiaque demande que TROIS QUIPES soient pr tes AVANT que le patient soit autoris entrer en salle l La table chirurgicale doit tre mont e et fonctionnelle l instrumentiste doit tre pr te lancer tout pour un d part pr cipit en Circulation Extra Corporelle au cas o l induction tournerait mal Cette ventualit est rare mais le recours la CEC est parfois la seule option et peut tre salvateur Ce sc nario certainement moins rare qu un crash a rien au d collage et le plan de secours certainement plus efficace que l action des pompiers sur un avion en feu et pourtant aucun a roport au monde ne fera d coller un avion sans que l quipe de pompiers soit sur le tarmac 2 La machine de CEC doit tre mont e et v rifi e et proximit de la salle d op Le perfusionniste en outre la t che de v rifier la disponibilit du sang pour le patient 3 L anesth sie doit tre pr te respirateur table d intubation avec mat riel appr
40. uger de sa position Pendant les tapes suivantes d g une main devra toujours assurer fermement la position du mandrin de mani re ce qu il ne s enfonce ni ne ressorte quand on fera glisser les autres l ments dans ou hors de la veine retrait de l aiguille insertion jusque dans la veine puis retrait du dilatateur bleu insertion du cath ter pas plus loin que 13 cm la peau g pour minimiser le risque d une suture chirurgicale involontaire du cath ter dans l oreillette droite ou dans la veine cave sup rieure Fixation Une mauvaise fixation peut se r v ler d sastreuse drogues inotropes qui ne coulent pas ou par coups fausses mesures de pression sortie accidentelle du cath ter On veillera remettre la t te en position neutre avant de fixer le cath ter de fa on minimiser le risque de provoquer un coude la sortie de la peau On commence par nouer deux fils autour du papillon blanc h Les fils seront coup s tr s courts en effet les fils utilis s par les anesth sistes sont des fils tress s faciles nouer mais qui ne sont normalement pas destin s la peau o ils abritent volontiers des bact ries Techniques de Base en Anesth sie 2009 Page 19 La figure ci dessus droite montre le r sultat de l absence de fil autour du papillon blanc le cath ter est totalement libre d aller et venir pourrait sortir tout moment ou s infecter facilement On clique ensuite le papillon
41. une arcade quasi compl te Une canule est n cessaire pour ventiler quand le prot ge dents est en place La Sonde Guide Elle est inconnue l tranger et m me dans de nombreux autres h pitaux belges Elle est bon march 2 42 Son utilisation correcte repose sur plusieurs principes qu il convient de conna tre 1 La sonde doit pr senter une courbure naturelle facilitant l insertion dans le tube endo trach al et la trach e Nos sondes sont en r alit des sondes de Faucher droites que nous faisons reconditionner pour obtenir la courbure d sir e 2 La sonde est mousse et atraumatique son extr mit 3 La sonde et l int rieur du tube sont lubrifi s au spray de silicone avant de les apparier 4 La sonde peut tre manipul e par une pince de Magill ce que la pr sence du cuff interdit de faire avec le tube 5 La taille de la sonde doit tre d une mesure seulement en dessous de celle du tube sonde 7 dans un tube 8 sonde 8 dans un tube 9 de fa on ne laisser que le plus petit interstice possible entre la sonde et le biseau du tube photos et emp cher ainsi d accrocher une corde vocale 6 La sonde tant plus fine que le tube il est utile de ne pas introduire le tube dans la bouche quand la visibilit est r duite on fera coulisser le tube sur la sonde une fois la sonde entre les cordes la man uvre de Ford peut tre ais ment r alis e d s que la sonde est en place sans le tube mais ne garantit
42. une Kocher Fil de suture Rep rez la jugulaire interne droite de pr f rence l aide de la fine aiguille ensuite cath t risez la avec le cath ter court ou l aiguille du set d introduction Une approche perpendiculaire la veine est d conseill e car elle rend les man uvres ult rieures plus difficiles De m me 1l est tr s difficile de passer un introducteur de gros calibre dans une jugulaire externe et aussi de lui faire prendre les tournants lorsqu on pique la jugulaire gauche ou la sous clavi re droite Lorsque vous obtenez facilement un reflux veineux introduisez le mandrin m tallique dans la veine Enfoncez le de plus de 15 cm extr mit souple en avant Le mandrin ne doit rencontrer aucune r sistance Soyez attentifs au signal de l ECG Ne d passez pas 20 cm Retirez le cath ter sans modifier la position du mandrin Glissez la lame n 11 le long du mandrin partie coupante orient e en haut et en dehors La pointe et le dos de la lame au contact du mandrin incisez la peau sur une profondeur de 1 2 cm Comprimez avec une petite compresse Enfilez le dilatateur bleu dans l introducteur valvul blanc et l ensemble autour du mandrin Sans enfoncer le mandrin cath t risez la jugulaire par m thode de Seldinger en imprimant l ensemble un l ger mouvement de rotation Ne glissez pas l introducteur le long du dilatateur mais avancez les d un m me geste Le bras lat ral doit tre orient lat ralement
43. us les m tiers impliqu s tous les stades du parcours du patient depuis la consultation jusqu la sortie en passant par la salle d op les soins intensifs en incluant les infirmi res kin s m decins de toutes sp cialit s Cela va jusqu au personnel h telier d tage dont la sensibilit aux plaintes cardiaques et la capacit de faire appel sont particuli res Le r sultat d pend du maillon le plus faible 5 Un probl me pr vu est un non probl me Tout ce qui est d tect corrig en pr op am liore les chances du patient et plus on agit t t meilleur est le r sultat Un Von Willebrandt mineur ou un syndrome d apn es du sommeil non d tect s peuvent tourner la catastrophe par contre un patient peut aborder une chirurgie majeure sans augmentation de risque m me s il est h mophile s v re ou porteur d un syndrome rare pourvu que ces pathologies aient t d tect es et bien prises en charge en pr op 6 Le sternum est un os et l infection d un os est gravissime Le respect de l asepsie et des r gles d hygi ne est aussi important en cardiaque qu en orthop die En particulier on nettoie la salle d op entre deux interventions on utilise les bouchons rouges pour toute seringue ou robinet ouverts 100 bouchons valent 4 une endocardite co te donc un million de bouchons rouges on se lave les mains le matin en arrivant on utilise abondamment la solution d sinfectante pour les mains
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