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LMV 20 ACTUS - Société Française de Médecine Vasculaire

1. au cours de la contraction du molet Cate neko nexeste pas cheville Fu La fraction d emctio n qui osi v nement dare viamaisa esaii s am liore signmficalmmnani cas cheese ons da conmpress classique ECS ves Pee cop QIUS e oes chaussalles do eonmpressien PECOS p lt 0 001 para pool baseline pf apres Most of Parison ewes 2011 32 261 6 Valeurs rna dianes des Rees d ndsriaca en B1 ait C raspectremerr 22 mmHg en decubitus 624 debout ot mmHg en d cubdus jet 22 dobou pour la compression d cssim 18 5 Yedi Hg en diratus 27 debut e 29 TII en 5 5 debout our ir corper foc nene DES PREUVES CLINIQUES Lieux Blues diniques contr l es viennent prouver le b ngice attendu de la compression progresse La premier l tude Booster compat en doute aoga la compression progressive la compression d gresswe classique de classe 2 chez des patients ayant une insuffisance vaneuss l g re at mod r e sans cademe permanant selon la classe 1 de la classification de Porter ou COs O1s G2s de classification GEAR Le crit ere d valuation tait valu es la fabgabilte ou lourdeur des jambes en fin da traitement 15 jours La cit d anhiags la contort observance ont l avalu s comme crit re secondare z aqissait d une tude multicantnaua 115 centres ayant indus 130 patients lage moyen 43 ans 65 de femmes
2. La lettre du M decin Vasculaire est le journal d information de la Soci t Fran aise de M decine Vasculaire destin ses membres et compl te le vecteur web de la SFMV www sfmv fr La revue contient 4 parties La premi re traite des ACTUALIT S DE LA SFMV La seconde partie est orient e FMC recommandation comment e et ou un dossier FMC La troisi me est une VEILLE BIBLIOGRAPHIQUE partir d analyses bibliographiques comment es sur des th matiques majeures La quatri me est ax e sur la pratique du M DECIN VASCULAIRE R DACTEUR EN CHEF Dr Michel FESOLOWICZ La Rochelle COMIT DE R DACTION Dr Philippe CHANTEREAU Meaux Pr Jo l Constans Bordeaux Dr Michel DADON Paris Dr Catherine GAILLARD P ronne Dr Jean Michel BAUD Le Chesnay Dr G rard COPPE Arpajon Dr Jean Pierre LAROCHE Avignon Dr Gilles MISEREY Rambouillet Dr Alain VIARD Foix Dr Christine JURUS Villeurbanne Dr Marie Antoinette SEVESTRE PIETRI Amiens COMIT SCIENTIFIQUE Dr Marie Th r se BARRELLIER Caen Pr Jean Luc BOSSON Grenoble Pr Luc BRESSOLLETTE Brest Pr Philippe LACROIX Limoges Dr Philippe LE ROUX La Roche sur Yon Pr Isabelle QUERE Montpellier Dr Marie Antoinette SEVESTRE PIETRI Amiens CONCEPTION GRAPHIQUE J r me DURAND jrmedurand gmail com COUVERTURE FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRE cr dit photo Fotolia S paration entre l information s lection et relecture par le comit
3. de dress Que ds les nanc nis cinmuenent Sables Surede EGG ei ka PA lans fune de seg tention Cher les ares dec nada BOT Carte ges Un matre d agence et du personnel Speke re ponies ETE de r Mere ciquereri 2grbcxne surveiller 33 mons gendant 20 nn age ahne en ces d encre aque phs made nibrimiaer syste aque chou sepes dak Open accident thrembpnenokzge recat biral pe mekle Qu Pabent ue ESTE QU exerc pania ma grace avec d ai aire aucune ste durami s ete ques Effels ndesraties Peu ulaqa is cages rest es Lina ks Py rg he ERETES MUM rest 4752706 doukeur ree HE brat Greiner teaches 30 sin d npcbor seein de chaud eevee de La prine Fares ETETE ipis COM Lee o1 Teele Cren abdoningbe ee era epa recon paris armia Cats CORNE L chez les puteri avec prhobge comenenne soos PiE des cas d ersermie TAKAT eto es de nde a rapport s Dans de tr s ra d Sus E32 83 Elson tele ete reppi Char kas cas packen Esai de Ses Ce un sque alae de Coca kat CTS Teres cpi auraient pu connue RAAT az dec s phannacodynaniques amend ce contrcda pow amp tegraphies ATC xl WEDE Mi i au registre continuities des medicaments de mise jour du erie 25 vee L
4. 1B ACQUISITION IMAGERIE MODE B ET IMAGERIE DE FLUX e Mode B inchang e Imagerie de flux e Doppler nergie Bflow ou quivalent e PRF 1000 Hz Filtre de paroi lev Persistance moyenne Gain 60 70 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 gt EA CE CER DET LE EEO AM cuh La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 42 43 Le m decin vasculaire 4 IMPORTER UNE IMAGE FICHIER OUVRIR ia LPH Loa Tee LESS uu Bam ata E Fe ES E E 1 EF cee ee bn Mar meo eer Eu CHALGAN 15116 Li Ve F at el ils FEF H l cia me HA Py E 4A L histogramme de l ensemble de l image montre que la densit du NOIR n est pas au 0 gt et que la densit du Blanc n est pas a 255 p 4B L image est en mode RVB II faut la mettre en mode niveau de gris 5 ENREGISTRER L IMAGE EN NIVEAU DE GRIS Er wb fh mai ate nmn Ly h DA Aller dans la barre d outils horizontale cliquer sur Image puis Dupliquer DB L image dupliqu e est galement en RVB Cliquer de nouveau sur Image puis Mode puis niveau de gris Enregistrer cette image noir et blanc sous un nom www stmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Cr mis Be ee UE ee kay LEAN
5. L am lioration est tr s progressive et le traitement n cessite une dur e d au moins 3 mois il ne faut pas se d courager Il est important de revoir le patient en consultation apres un mois pour v rifier que la DDM a commenc augmenter et rectifier d ventuelles erreurs de protocole En cas de non am lioration de la DDM il convient de contr ler les IPS s ils sont stables il ne s agit pas d une aggravation de l AOMI mais d un mauvais respect du protocole il n est pas n cessaire d envisager un angioscanner ou une proc dure interventionnelle Les trois erreurs les plus fr quentes concernant le protocole sont 1 vouloir forcer sur la douleur dans notre civilisation pour gu rir il faut souffrir 60 61 Le m decin vasculaire 2 non respect des 5 minutes de r cup ration car la douleur a disparu en g n ral au bout d une minute et le patient repart trop t t 3 non respect du nombre de s ances hebdomadaires Pour obtenir un r sultat plus important ou rapide on peut parfois majorer le protocole de Gardner et marcher chaque jour faut savoir rassurer le patient qui notera que DDM varie en fonction de la temp rature ext rieure la distance du repas la qualit du terrain de marche et qui s inqui te de ces variations Le patient doit galement tre pr venu que l arr t de sa r ducation pendant quelques semaines va entra ner une diminution rapide de la DDM et qu il suffit de le
6. Zone risques Michel FESOLOWICZ feso angio wanadoo fr et C cile THOLLOT c thollot amp chu poitiers fr Des Champs Elys es au Boulevard Saint Michel comme de Pigalle a Bonne Nouvelle on doit bien imaginer Poitou Charentes comme un petit coin retir loin du bruit et de la fureur un coin bien tranquille ou la chasse aux cagouilles la p che pied et battre le bon beurre font le principal de Journ es qui s tirent n en plus finir Une paire de pantoufles un verre de pineau ou plusieurs et le compte est bon le calme plat la mer d huile l ennui m me parfois souvent Mais l eau qui parait dormir caresse parfois un temp rament volcanique une me de torrent imp tueux Tremblez quand le marais s enflamme quand l oc an gronde et temp te Souvenez vous de la tourmente qui s est ri des pauvres digues et a balay des villages entiers Mais aussi souvenez vous Juste hier de la rebelle Rochelle qui ne s est pas laiss s duire Soudain point e sur la sc ne nationale rendue enjeu des puissants la belle frondeuse s est refus e des charmes trop faciles Douceur n est pas docilit Attention vous entrez dans une zone risque M me avec un tr s grand parachute rien n est jou pour qui veut ignorer les vents Mais que risque t on ici en dehors de sa vie ou d tre conduit Peut tre simplement de croiser le chemin d un aimable agitateur bousculant avec malice habitudes et certitudes et qui vous
7. 30 Kullo IJ Bailey KR Kardia SL Mosley TH Jr Boerwinkle E Turner ST Ethnic differences in peripheral arterial disease in the NHLBI Genetic Epidemiology Network of Arteriopathy GENOA study Vasc Med 2003 8 237 42 31 Ubbink DT Jacobs MJ Slaaf DW Tangelder GJ Reneman RS Capillary recruitment and pain relief on leg dependency in patients with severe lower limb ischemia Circulation 1992 85 223 9 32 Cranley JJ Ischemic rest pain Arch Surg 1969 98 187 8 33 Spittell JA Jr Recognition and management of chronic atherosclerotic occlusive peripheral arterial disease Mod Concepts Cardiovasc Dis 1981 50 19 23 34 Khan NA Rahim SA Anand SS Simel DL Panju A Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease JAMA 2006 295 536 46 35 Hirsch AT Haskal ZJ Hertzer NR Bakal CW Creager MA Halperin JL Hiratzka LF Murphy WR Olin JW Puschett JB Rosenfield KA Sacks D Stanley JC Taylor LM Jr White CJ White J White RA Antman EM Smith SC Jr Adams CD et al ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease lower extremity renal mesenteric and abdominal aortic a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery Society for Vascular Surgery Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Society for Vascular Medicine and Biology Society of Interventional Radiology and the ACC AHA Task Force on Practice
8. I comporte des sympt mes nocturnes ronflements pauses respiratoires nycturie arythmies sueurs troubles de l rection et des signes diurnes asth nie et fatigue matinale irritabilit d pression troubles de la concentration et de la m moire somnolence excessive c phal es matinales Il pr sente des manifestations cardio vasculaires r sistante troubles du rythme cardiaque AVC IDM insuffisance cardiaque et m taboliques r sistance l insuline prise de poids syndrome m tabolique Un d pistage simple est possible par l utilisation de l chelle de somnolence d EPWORTH et le diagnostic est fait sur l Index d Apn e Hypopn e IAH lors d un enregistrement polygraphique polysomnographique qui permet de classer les patients en 3 cat gories SAOS l ger IAH 15 mod r IAH entre 15 et 30 s v re IAH gt 30 La prise en charge est bas e essentiellement sur la Pression Positive Continue appareillage nocturne avec masque nasal qui permet de maintenir les voies a riennes sup rieures ouvertes soit par pression constante soit automatique adapt e au patient Elle permet de faire r gresser le risque C V global HAS ESH Echantillon matinal Echantillon matinal mg g de cr at mg g de cr at 24 h mg 24 h UNIT S MICRO ALBUMINURIE 30 300 H22 220 F31 310 30 300 PROT INURIE gt 300 H 220 F 310 gt 300 www stmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012
9. 6 INT R T DES ANTI PLAQUETTAIRES EN PR VENTION SECONDAIRE Leur b n fice n est plus d montrer r duction de 20 des v nements coronaires majeurs pour l Aspirine efficacit l g rement sup rieure du Clopidogrel r duction relative du risque de 8 7 Recommandation forte de la HAS quelque soit le site atteint EN PR VENTION PRIMAIRE Le b n fice de l Aspirine est faible r duction relative du risque global de 12 il semble exister une r duction significative du risque d IDM chez l homme et du risque d AVC chez la femme Il est donc important d valuer la balance b n fice risque en tenant compte du risque d IDM ou d AVC et du risque h morragique En pratique cela s av re difficile d autant qu il apparait que le b n fice de l Aspirine dispara t pour les patients plus haut risque CV les diff rentes m ta analyses publi es r cemment sur l int r t de l Aspirine en pr vention primaire des maladies CV chez le patient diab tique sont n gatives Pour expliquer ce r sultat le tabac et le diab te sont d sign s comme pouvant favoriser une r sistance l Aspirine De plus l tude des patients pr sentant une AOMI infraclinique d pist e sur un IPS lt 0 9 ne retrouve pas de sup riorit de l Aspirine sur le Placebo y compris chez le diab tique Etude POPADAD REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Europ J of Card
10. Schlager O Dick P Puchner S Amighi J Bucek R A Minar E Schillinger M Increasing carotid plaque echolucency is predictive of cardiovascular events in high risk patients Radiology 2008 sept 248 3 1050 1055 16 Biasi GM Froio A Diethrich EB Deleo G Galimberti S Mingazzini P Nicolaides AN Griffin M Raithel D Reid DB Valsecchi MG Carotid plaque echolucency increases the risk of stroke in carotid stenting Imaging in Carotid Angioplasty and Risk of Stroke ICAROS study Circulation 2004 Aug 10 110 6 756 62 17 Elatrozy T Nicolaides A Tegos T and Griffin M The Objective Characterisation of Ultrasonic Carotid Plaque Features Eur J Vasc Endovasc Surg 1998 16 223 230 18 Lal BK Hobson RW et al Pixel distribution analysis of B mode ultrasound images predicts histologic features of atherosclerotic carotid plaques J Vasc Surg 2002 Jun 35 6 1210 1217 19 Madycki G Staszkiewicz W Gabrusiewicz A Carotid Plaque Texture Analysis Can Predict the Incidence of Silent Brain Infarcts Among Patients Undergoing Carotid Endarterectomy Eur J Vasc Endovasc Surg April 2006 31 373 80 20 Sayed aly Christopher Bishop Objective Characterisation of Atherosclerotic Lesion An alternative Method to Identify Unstable Plaque Stroke 2000 31 1921 1224 21 Spagnoli LG Mauriello A Sangiorgi G et al Extracranial thrombotically active carotid plaque as a risk factor for ischemic stroke JAMA 2004 292 1845 52 22 The Oxf
11. crlhodinamisitea Les J Acteure magra Di SONA aora le let ore muscule spenevmtieues lea valuufag velneuses Cenalteihn CU Tol les chysiques de la pano veneuse dilere de niypecieteralblile veneusel La pampe m uzsciul apanesertkque chi moller a roig del rie ansiogue Bea du coeur gaucne M nanevwase antre permet la seta muscae Cete oeinement eficace le volume des velres Mmusculaires Que Lin mk c em Jashte La satia ET O sudant plus efficace QUE Facecuabon moonegwiuse misces gestr mere r le TEBE de myearrophie musculi La Teste jue d autant mieux son re d aspireteiir du sang veineiux imeem d amont et du sang velneux si ieniciel que a SVE aura mieux vide les venes gurales Ce r le majeur du mollet a t soulign par Browee 0 qu ramenaf des emernnmeas VANS severas g n rique eynekceme de d ficence de la pompe du molle amene alice E ripgrroger aur da es CEES dela compession Tren DN 8 cercai est elle Rien de la maladie unkgquenment Qu cles Tape mes el sgnies kes la Malte lE pression exerc e dol a tre cec essye e Kun Gu membre ou Dern simpelerneri oe ne ces zonges cles comme la mailet a n est ele pas de mestre la pression necesse AREA e ou 4 aut Les conques Cinque et h modynamique am ne chacune distinguer deux Grands cas de figures linsufisance oe la nction Pneus sens el avec Doubles Toodemtite
12. Avec la compression progressive 2 semangs 7355 des patients ont noie une depantien cu une am lioration importante de la sensation de fatiqua contre 62 596 avec la contenton classique non r snionmt lt 0 001 Les chaussettes de Compression progressive se sont av r es plus tacilas en ler 95 vs 5095 DD et plus confortables pas de ou gena l g re pour 44 560 peo L observance t mellura avec la compression prograssve p OTE Line tude randomis e multicentmaus plus cons quente chez 407 patents avec une nsuffisance vensuse mod r s ou severe 250 en stade da la GEAR BB en stades a ou CS confirma la superiants de la compression prograsseva B 3 mois tant au plan de cinique qu a ceux de la faciie d entlage ef de la compliance du patient La mefa anahse ces deux tudes montra una diff rence scnificativa sur Tamelioration de la syrnpbormatotagie de l insuiisance veineuse RR 1 13 HTIN p O01 FF EN RESUME Le nnncipe de compression veineuse degqressive relieve plus du dogme que de l vidence medico scientifique Certes il reste logique d appliquer des pressions la cheville assez fortes 30 45 mmHg en cas de trouble traphique veneux evolve au de refiux veinaux profond jgmbier franc Mais dans fa majonte das syndromes veineux chroniques c est d abord au molei qu faut de la pression de repos at de la pression de travail Dans taus les cas de figures faut ameblorer
13. asymptomatiques infarctus silencieux ont suivi celle d El Barghouty 13 Les valeurs seuils en sont chaque fois l g rement diff rentes et elles sont r sum es dans le tableau 1 SYMPTOMATIQUE ASYMPTOMATIQUE El Barghouty 1996 lt 32 gt 32 Elatrozy 1998 21 16 37 6 26 Gronholdt 1998 lt 74 gt 74 Lal 2002 519 E IUS 49 3 6 7 Grogan 2005 41 9 60 13 Tableau 1 valeurs seuil des GSM retrouv dans la litt rature Le manque de standardisation de la m thode entre les diff rents auteurs et le fait que l on mesure une m diane de niveau de gris qui ne tient donc pas compte de l h t rog n it des plaques sont probablement responsables de ces diff rences de valeurs seuils Grogan propose une valeur seuil de GSM 47 pour pr dire une plaque symptomatique avec une sensibilit de 73 et une sp cificit de 83 14 La variation du GSM dans le temps a t tudi e par Reiter 15 Il conclue que la d croissance du niveau de GSM constitue un robuste marqueur de risque cardiovasculaire ind pendant des facteurs de risque traditionnels ou du degr de st nose tableau 2 Par ailleurs l tude ICAROS a montr que les plaques Quartile 4 above 11 0 60 Quartile 3 3 0 to 11 0 Quartile 2 6 9 to 2 9 Quartile 1 below 6 9 mea 0 1 2 3 Follow up time years Adjusted Risk for MACE free survival La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 avec GSM lt 25 induisa
14. pum Rj SS Es Emm mam E d ser E Pearle Nu qe ti e i miig fall Sun gg eos P aua Faiz Noobie ee ku L se Pt 5 L ensemble de l image obtenue est maintenant en niveau de gris C est sur cette image NB que la mesure du Niveau de Gris Moyen sera effectu e 6 AJUSTEMENT DU NOIR ET DU BLANC A CO PS DFFA Riches Cup amu CEV ED V And Cobre na 2 mman anm ap SSeS Li l n CHALGAN miis LJ ae Loa j CFA Ech 1 B Lu wish S w B Ul Tx Y 6A Prendre l outil de s lection rectangle dans la barre d outils verticale 6B Positionner le rectangle avec la souris c iquer glisser sur la zone d int r t 6C Le rectangle de s lection appara t en pointill La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 44 45 Le m decin vasculaire 7 AJUSTEMENT DU NOIR ET DU BLANC B Sager Sao i Sale demo ee ee i a a em ren l eo Leu D ae fee mom BH i P aa i H 0 k m x Yo F 9 1 T a ra LI E m B ort lan Cri 2 TE NT a i dab 7 THE Ha z z wi a dre masi i i CA u L 2
15. rit de la pothologie veineuse ef du profil du patient ge attentes capacit d abservance Pour que la prescription m dicale conduise une efficacit oplimale la pression r elle in situ doit lre conforme celle choisie por le m decin REGULARITE DE LA DEGRESSIVITE Pour tre efficace la compression m dicale doit pr senter une pression lev e la cheville et une d gressivit lin aire jusqu la cuisse En ettet avec 87 des varices localis es au niveau du mallet il est essential de maintenir une pression suffisante au mollet INNOVATIONS TH RAPEUTIQUES MAITRISEES For de son expertise m dicale et textile SIGVARIS propose des solutions th rapeutiques pour r pondre l ensemble des indications de classe 3 et garantir une meilleure observance tude IFTH uve Chaque gomme de Classe d SIGVARIS respecie son niveau de pression la cheville m me dans des tailles diferentes tude IFTH Y Lo THQ ESE des produs SHM SY ARIS Classe d apporre ume pression forte la cheville tout an assurant unc pression suffisante au mollet Un arsenal Phouv th rapeutique 7 de Classe 3 complet pour assurer alficeopeil s el ebagrvance chogue 3 GAMMES AU SERVICE DE VOTRE ARSENAL TH RAPEUTIQUE NOUVEAU NOUVEAU INSTINCT COTON 3 Bout TETTE IE 26 4H mmi DIAPHANE 3 FOT Te mime E h 26 mmr Forces haie Plu Ed Eh
16. C V ATTEINTE R NALE WWW Sfmv fr Risque standard Faiblement major Faiblement major Mod r ment major Fortement major Fortement major L HTA L HTA est le principal FdR des accidents isch miques c r braux La pression art rielle est une variable continue et le risque CV augmente de facon lin aire partir de 115 75 mm Hg L valuation du risque CV global chez l hypertendu requiert la prise en compte d autres FdR C V ou une atteinte des organes cibles coexistants e FdR Niveau de la PA Age H 55ans F 65 ans Tabagisme Dyslipid mie Diab te Intol rance glucidique Ob sit abdominale p rim tre abdo 102 cm H gt 88 cm F ATCD CV familiaux pr coces Atteinte des organes cibles AOC HVG Index de Masse VG H 125 g m2 F 110 g m2 EIM 0 9 mm ou plaque carotidienne VOP 12 m s IPS lt 0 9 Insuffisance r nale DFG lt 60 ml mn Micro albuminurie 30 mg 24h Pathologies CV AVC AIT Cardiopathie isch mique insuffisance cardiaque AOMI R tinopathie s v re d me papillaire h morragies exsudats Les recommandations europ ennes distinguent 4 niveaux de risque CV chez l hypertendu un niveau faiblement major un niveau mod r ment major un niveau fortement major et un niveau tr s fortement major HTA GRADE 1 160 100 HTA GRADE 2 180 110 HTA GRADE 3 2 180 110 Mod r ment
17. Ces m ta analyses montrent que 1 Une prise en charge de 1 3 minutes par un professionnel de sant est plus active que pas de prise en charge 11 vs 14 4 d abstinence 6 mois Cette prise en charge consisterait par exemple utiliser le conseil minimal Son utilisation r p t e par plusieurs professionnels de sant de pr f rence par des m decins augmente significativement le taux de r ussite d arr t six mois 2 En allant globalement jusqu 6 heures on est plus efficace qu une prise en charge courte 26 5 Au del de 6 heures l efficacit s effondre 3 Une prise en charge r partie sur plusieurs s ances ou consultations est plus efficace que si elle est d livr e au cours d une seule consultation Le b n fice augmente jusqu 8 consultations 4 Une prise en charge par un professionnel de sant est pr f rable une absence de prise en charge par un professionnel de sant 10 vs 15 8 d abstinence 5 Une prise en charge par un m decin 19 9 d abstinence 6 mois est pr f rable une prise en charge par un non m decin 15 8 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 6 Une prise en charge par 2 professionnels de sant diff rents est plus efficace que par un seul 23 6 d abstinence au lieu de 18 3 6 mois 7 Le recours aux lignes t l phoniques d arr t comme tabac info service 3989 en France augmente les chances de succ s significativement Associ
18. De la m me fa on pour les cas difficiles ils doivent recourir ces nouveaux sp cialistes que sont les tabacologues L importance de l enjeu justifie tous les efforts En outre l arr t du tabac m me avec le remboursement des m dicaments du sevrage est l action qui a de tr s loin le meilleur rapport co t efficacit Le prix de revient d une ann e de vie sauv e par l arr t du tabac est de 50 fois inf rieur celui de la prise en charge de l hypercholest rol mie et de l HTA www stmv fr 1 Aberg A Bergstrand R Johansson S et all Cessation of smoking after myocardial infarction Effects on mortality after 10 years Br Heart J 1983 49 416 22 2 AFFSAPS Les strat gies th rapeutiques m dicamenteuses et non m dicamenteuses de l aide a l arr t du tabac Recommandation de bonne pratique Principaux messages Afssaps mai 2003 3 Conf rence d experts Arr t du tabac chez les patients atteints d affections psychiatriques SFAR SFC OFT Paris 2008 OFT 4 DiClemente CC Prochaska JO Fairhurst SK Velicer WF Velasquez MM Rossi JS The process of smoking cessation an analysis of precontemplation contemplation and preparation stages of change J Consult Clin Psychol 1991 59 295 304 5 Fiore MC Jaen CR Baker TB et all Treating tobacco use and dependance Clinical practice guideline 2008 update US department of health and human services Office of the surgeon general www ahrq gov path to
19. Exercise Rehabilitation in Peripheral Artery Disease Functional Impact and Mechanisms of Benefits Circulation 2011 123 87 97 7 STARNES W TAYLOR R P Exercise induced Cardioprotection Endogenous Mechanisms Med Sci Sports Exerc 2007Sept 39 9 1537 43 8 GARDNER A W POEHLMAN E T Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain a meta analysis JAMA 27 975 80 1995 9 WATSON L ELLIS B LENG G Exercise for intermittent claudication Cochrane Database Syst Rev 2008 4 10 GARRIGUES D R ducation vasculaire art rielle in H BOCCALON Ph LACROIX Art riopathies des membres Chapitre 13 2001 Ed MASSON 11 TIMOTHY P MURPHY DONALD E CUTLIP Supervised Exercise Versus Primary Stenting for Claudication Resulting From Aortoiliac Peripheral Artery Disease Six Month Outcomes From the Claudication Exercise Versus Endoluminal Revascularization CLEVER Study Circulation 2012 125 00 00 12 CASILLAS J M et al Rehabilitation in patients with peripheral arterial disease Ann Phys Rehabil Med 2011 doi 10 1016 j rehab 2011 07 001 13 FOWKES G GILLESPIE IN Angioplasty versus non surgical management for intermittent claudication Cochrane Database of Systematic Reviews 2008 Issue 2 14 KAMIYA C SAKAMOTO S TAMORI Y et al Long term outcome after percutaneous peripheral interventioon vs medical treatment for patients with superficial artery occlusive disease Cir J 2008 72 734 39 15 SPRO
20. III de RIS et le diam tre du vaisseau de r f rence sont d importants facteurs pr dictifs Le diam tre du vaisseau de r f rence ayant t mesur visuellement dans cette tude il peut avoir t sous estim LIMITES DE L TUDE Bien qu elle soit multicentrique cette tude est r trospective non randomis e et l chantillon de petite taille Les caract ristiques des l sions ne sont pas totalement reproductibles puisqu elles ont t estim es visuellement e Seulement 2 types de stents nus au Nitinol ont t utilis s car ils taient les seuls disponibles au Japon l poque de l tude D autres types de stents nouvelle g n ration de stents nus au Nitinol et stents m dicamenteux devront tre tudi s e Malgr ces limitations cette tude montre que le profil de RIS est un marqueur puissant de r cidive de st nose apr s angioplastie 26 27 Bibliographie CONCLUSIONS L aspect de la RIS et le diam tre du vaisseau de r f rence sont des facteurs pr dictifs importants de r cidive de st nose et d occlusion L angioplastie au ballon est tout fait r alisable dans le groupe st nose classe et II Par contre en cas d occlusion intra stent classe 111 les taux de r cidive et d occlusion sont particuli rement lev s En cas d occlusion de RIS la chirurgie de pontage reste donc le traitement de choix sauf ulc re mais le pronostic va probablement s am liorer avec l
21. La perte du tonus vasomoteur en basse pression de perfusion rend la couleur de la peau d pendante de la pression hydrostatique comme en t moigne la d coloration rapide lt 30 sec de la semelle plantaire en l vation du talon a 60 jambe tendue test de Buerger ou l rythrocyanose du pied en position assise 2 Les signes trophiques sont li s a la nature particuli re des pulpes digitales et de la coque talonni re qul tres sensibles a l isch mie s atrophient avec l insuffisance art rielle croissante syndrome de la pulpe vide contact osseux a la palpation transcutan e Quand ils sont pr sents ces signes sont hautement pr dictifs d insuffisance art rielle s v re IPS lt 0 50 Pression digitale lt 30 mmHg TcPO2 l avant pied lt 30 mmHg en d cubitus lt 1 donn es personnelles A l oppos leur absence rend peu probable le diagnostic 32 33 Bibliographie d ICC La recherche de ces signes est donc un temps important de l valuation de la probabilit clinique d ICC pr alable toute investigation compl mentaire 35 36 Ils sont en quelque sorte dans la d marche diagnostique de 1 l quivalent des D dim res dans la d marche diagnostique de la MTEV 3 Evaluation de la pression distale Le pole test variante du test de Buerger est un moyen simple d valuation de la pression la cheville ou l orteil 16 17 Ce test permet d valuer les pressions lt 50 mmHg l aide d un
22. Veineuse D couvrez notre nouvelle gamme La Donne pression au bon endroit SOMMAIRE NUM RO 20 les actualit s de la SFMV Lyon 2012 go go go pour un ride de folie C JURUS F BUCCI C SEINTURIER ACTUALIT S INTERNATIONALES Un nouvel lan pour la m decine vasculaire en Europe P CARPENTIER Master class mode d emploi A BURA RIVI RE P GIORDANA G MISEREY fiche FMC Ob site et Chirurgie Bariatrique A fe fae fa MMM p 1 Isch mie Critique Chronique de Membre Inf rieur ICC uS p 3 formation m dicale continue Facteurs de risque cardio vasculaire strat gies de pr vention J N POGGI bibliographie Classification et impact clinique de la rest nose apr s stenting f moro poplit M SPRYNGER Sch mie Critique Chronique de membre inf rieur D finitions Epid miologie Pr sentation clinique et Pronostic F BECKER H ROBERT EBADI c R p35 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Le medecin vasculaire Quizz M DADON GSM pourquoi et comment M DADON Sevrage tabagique attitude pratique R MOYOU MOGO R ducation vasculaire pourquoi quand et comment la prescrire en cabinet D GARRIGUES B FERRARI T GUIRAUD ZOOM R GION Poitou Charentes Zone risques M FESOLOWICZ C THOLLOT p66 LE RALEUR Le monde l envers G MISEREY nn oe p69 Les actualit
23. acuecnigtipn d un omia de maintenance de MG 34 SK pour las 2 preniva postes pias Far Toing le pose supgp nang Doce co Dos ce Eur a Oe OO di ORDA gt Solution compl te de capture video pion came d acquiacan vid o USBZ TOS TTC Cobla wide 10 m BAC 30 au cible S WHE 10m 356 TTC Jusqu 9 images cho d pnl i sur une S npde tulle 2 n prix de revient imbattable Fossbilt d imprimer l image compl te an au de d fermener une zone perimenie pour cpiimises voire age r elle conomie d encre d impression L gendes des images totalement paramm trables 1440 Eine TTT Possibilit Ge Sauvegarier une image cu Line vdeo Entitrement compatbie avec le logiciel ANGIOLOG 2 NU Retrouvez fout vos produits dans la boutique des Angiologues Frolongalte r Femelle Ferneile Liver Sp cialement budi pour un m lange optimel 39 47 TTC la V GHOST Fant me d entrainement la scl roth rgpie veneuse choguid e 130 TTC P h amp baciome Kat de phi amp beclomie wage unique 39 8D TTC 2 crochets taille ente n 1 e n 2 Z pinces h moastatiques 1 nare de ciseaux 1 bistouri n 11 2 cupules 60 ml 5 compresses 1 pince badigeon 2 champs lt palient instruments plaleau Transsuminascaennra Gamme veinlile partir de 150 TTC Distribulaur de gel c
24. ap miser 9 pompe musculo gponevotique du mallet La parole est aux essais therapeutiques contr ss References 11599 K Gonna with pressing fssnclages and lasd lc mochinon for poora and therapy of venous of ha oa isde 17695 HH5T 601 506 zi Van der Moder _ Tenet per coenprresson des cec rmes el des ice dec memes Coeur i Herne interes 19657 ACTE EH 3 Encor F Cantoni L La di dni Gauda pour companies audi La Pee dui Praca 13691 4414 787 Ai Brives ML The cuf pure blue ede in Bros AB Plurnend G inan AT Vers eco Diese of e venrei Arnold Calor urmoengt cree fee Se 71 Crete 15 16 170 883 5060 heir I Lee Como Comme n na GRAS Cache Ange ges DUCS 54 7 56 Fx final Ce PartsonH Comes d Stockings valho Fe A Camcbend ess Moe Pronicuancer Een on vengua Pume R rain than Ees deci Sici Gur Veeck 1 1 at GENE Couzan S an C pomo E Memeti P Pun gg J Booman such comparative avek ilay cla new ooncspr oasia mockings n mid venus relics Press Raed 2004 Mer 4271 16 5 6 1 Epub 2000 Dec B French F ai k n 6 Late A Lapode E Mime P Pougel Thapa C Cin A doute ir chops s SS eer COMMONS a TS in coneis He gH e een M rs f chen wies 54 Fm or par Pierre Fabra Bante Pali i v l r Le m decin vasculaire ZOOM REGION POITOU CHARENTES
25. aussi importants rechercher que le calcul du degr de st nose en particulier pour la population asymptomatique avec des plaques importantes plus de 50 en diam tre selon les crit res NASCET sans retentissement h modynamique L analyse du niveau de gris m dian et du pourcentage de plaque avec un niveau de gris bas devraient donc permettre d identifier par l exploration ultrasonore les 2 premiers crit res Le 3 me crit re peut galement tre accessible on salt que la pr sence d une niche de plus de 2 mm de profondeur au sein d une plaque est corr l e avec la pr sence d une ulc ration l anatomopathologie et le 4 me galement par l utilisation de produit de contraste ultrasonore www stmv fr MODE D EMPLOI DE LA MESURE DU GSM EN 10 ETAPES Le logiciel Adobe Photoshop est le plus commun ment utilis pour r aliser l histogramme des niveaux de gris et c est a l aide de celui ci que sera d finie la m thodologie d analyse 1 PR REQUIS POUR L ACQUISITION DE L IMAGE TRAITER 1A ACQUISITION IMAGERIE MODE B e Echelle de gris large 128 256 niveaux e Gamme dynamique lev e gt 60 70 dB e Profondeur 3 4 cm e Compound acquisition ou quivalent e Lumi re vide de bruit ou d chos de r p tition e Zone focale au niveau de la lumi re e Zoom l criture possible e Pas de Zoom la lecture e Stockage informatique sur machine ou console e Pas d image papier scann e
26. autant attention 1 J y pr te autant d attention que par le pass 11 J ai la bougeotte et n arrive pas tenir en place Oui c est tout fait le cas 3 Un peu 2 Pas tellement 1 Pas du tout 12 Je me r jouis d avance l id e de faire certaines choses Autant qu avant 0 Un peu moins qu avant Bien moins qu avant 2 Presque Jamais 3 13 J prouve des sensations soudaines de panique Vraiment tr s souvent 3 Assez souvent Pas tr s souvent 1 Jamais 14 Je peux prendre plaisir un bon livre ou a une bonne mission de radio ou de t l vision Souvent Parfois 1 Rarement 2 Tr s rarement 3 Additionnez les points des r ponses 1 3 5 7 9 11 13 TOTAL A Additionnez les points des r ponses 2 4 6 8 10 12 14 TOTAL D INTERPR TATION Pour d pister des symptomatologies anxieuses et d pressives l interpr tation suivante peut tre propos e pour chacun des scores A et D 7 ou moins absence de symptomatologie 8 10 symptomatologie douteuse 11 et plus symptomatologie certaine Selon les r sultats il sera peut tre n cessaire de demander un avis sp cialis R f rence Zigmond A S Snaith R P The Hospital Anxiety and Depression Scale Acta Psychiatr Scand 1983 67 361 370 Hospital Anxiety and Depression Scale Acta Psychiatr Scand 1983 67 361 370 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 La L
27. comparatives Cet historique interpelle la lecture de nombre d articles r cents consacr s au traitement de s ries cons quentes d ICC la terminologie Isch mie Critique a fait flor s mais le propos initial le souci des p res du terme ICC semble quelque peu oubli 2 LES D FINITIONS Les d finitions sont reproduites en italique telles qu elles sont dans les documents sources 2 A SECOND EUROPEAN MEETING CONSENSUS DOCUMENT ON CCLI 1991 11 Ce document distingue 2 niveaux de d finition de l ICC suivant que l on est dans le cadre de la pratique clinique quotidienne ou dans le cadre de la recherche clinique et les publications Recommendation 1 CCLI in both diabetic and non diabetic patients is defined by either of the following two criteria e persistently recurring ischemic rest pain requiring regular adequate analgesia for more than two weeks with an ankle systolic pressure lt 50 mmHg and or toe systolic pressure lt 30 mmHg e ulceration or gangrene of the foot or toes with an ankle systolic pressure lt 50 mmHg or toe systolic pressure lt 30 mmHg The terms rest pain ulceration or gangrene should be applied according to the classical description of ischemic rest pain and trophic changes Cf IV Pr sentation clinique Recommendation 2 A more precise description of the type and severity of CCLI is also necessary for the design and reporting of clinical trials In addition to the above defini
28. d tre diab tique ob se ou insuffisant r nal L galit des chances ou des risques n est pas encore au rendez vous Cette lettre s organise autour du dossier sur les facteurs de risque cardio vasculaire que nous propose Jean No l Poggi et qui vient point pour l atelier de DPC sur ce th me Le risque cela pr figure en grande part le th me du congr s de Marseille 2013 tandis que Lyon s ouvre aujourd hui La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 sur la pathologie de l extr me Le risque L extr me La m decine vasculaire est faite pour se vivre intens ment Pour compl ter ce dossier vous profiterez d une approche de l valuation informatis e du GSM des plaques carotidiennes et d un rappel salutaire et pratique quant au conseil en sevrage tabagique Et quand les art res sont bien malades c est l affaire du groupe de travail art riopathies qui nous pr sente comment la r ducation vasculaire peut tre entreprise au cabinet Et l extr me au final que risque le mauvais parieur ou le malchanceux Sa vie son c ur son cerveau Et l isch mie critique Fran ois Becker veille toujours au grain pour nous rappeler le sens de toute chose les implications les recommandations Mais j arr te l il faut bien vous m nager deux ou trois surprises La vingti me lettre le bel ge la ferveur encore le go t du risque Et pour demain demain un autre jour 2 3 Compression
29. de zones de pression ou de frottement orteils en griffe t te de ler ou 5 me m tatarse talon Cliniquement le bord est atone ou n crotique le fond p le ou n crotique ou couvert d une pellicule fibrineuse Alors que les douleurs de d cubitus sont assez typiques en l absence de neuropathie sensitive les troubles trophiques art riels sont beaucoup plus h t rog nes et plus difficiles a identifier comme clairement attribuable a une AOMI au stade terminal 11 24 26 Sch matiquement on peut distinguer 3 types de situations 1 L insuffisance art rielle est s v re la l sion cutan e isch mique survient spontan ment ou apr s un traumatisme minime 2 L insuffisance art rielle est mod r e mais suffisante pour entraver la cicatrisation de toute plaie cutan e La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 le d bit n cessaire la cicatrisation d une peau ouverte est bien sup rieur au d bit n cessaire la vascularisation d une peau intacte 3 Il existe bien une AOMI mais sans relation de cause effet avec les l sions cutan es M me en pr sence d une gangr ne d orteil l imagerie art rielle peut mettre en vidence des l sions qui sont innocentes si la pression de perfusion reste bien sup rieure au seuil d ICC Il en est ainsi chez le diab tique et le sujet g chez qui on peut toujours mettre en vidence des l sions plus ou moins st nosantes la question est sont elles responsables d
30. de r daction et les articles scientifiques ou didactiques s lection et relecture par les comit s scientifique et de r daction Existence d une bibliographie r f renc e dans les articles le n cessitant R sum implications pour la pratique et QCM dans les rubriques FMC et Analyses bibliographiques Identification de toute promotion de m dicaments et de mat riels y compris en ce qui concerne les r dactionnels ne devant pas interrompre la continuit des articles Identification et mention des conflits d int r ts des auteurs ou r dacteurs contact Imv sfmv fr pub Imv sfmv fr redaction Imv sfmv fr La lettre du M decin Vasculaire est une publication interne de la Soci t Fran aise de M decine Vasculaire Une publication d Angionet M dia SARL au capital de 9000 Si ge social 4 rue Galvani 75838 Paris Cedex 17 N SIRET 440 425 957 00014 editorial FAITES V S JEUX Michel FESOLOWICZ feso angio wanadoo fr Un certain Blaise Pascal nous engageait consid rer notre vie comme un fabuleux pari Il fallait miser juste pour atteindre le paradis ou chuter sur son impi t Tout devenait affaire de calcul de risque Choisissons notre camp et nos esp rances un esprit sain dans un corps sain ou l infarcissement du myocarde l aphasie et l amputation Sauf que les d s sont pip s et la libert de man uvre limit e si l on peut d cider de griller sa vie dans une cigarette on choisit rarement
31. de r duire les complications et la mortalit 14 15 M DICALE CONTINUE FORMATION e La troisi me strat gie int resse les patients dits haut 2 LES POPULATIONS CIBLES risque cardio vasculaire asymptomatiques mais qui pr sentent soit des FdR soit des marqueurs de risque Sont actuellement consid r s comme haut risque et absence de pouls IPS lt 0 9 EIM lev e souffle donc n cessitant une intervention m dicamenteuse en cervical Cette population pose le probleme du d pistage plus des r gles hygi no di t tiques selon les s adresse t il la population g n rale aux porteurs de recommandations de l ESC FdR uniquement des m thodes utilis es invasives non invasives de leur valeurs pr dictives de la strat gie th rapeutique mettre en uvre et surtout de son rapport co t b n fice Par nature h t rog ne cette population Les patients asymptomatiques e Les patients symptomatiques quelque soit le territoire coronaires cerveau MI n cessite une valuation du risque cardio vasculaire Diab tiques de type II ou type avec micro global risque CV absolu class en risque faible risque albuminurie interm diaire et haut risque Pour ce faire de nombreuses Avec niveau tr s lev d un FdR unique atteinte chelles de risque ou scores ont t construits les plus d un organe cible connus tant le score de Framingham score de morbi Avec un risque de morta
32. en cuir Avec maire du fi de caoutchouc ann es 1850 an cvelonpa les bas amp astiques Sans trop se soucier ni dela prassicn exerc e ni d un gradient de pression respecter En 1960 65 Van der Malen Mannasse at Sum inrodueent la mesure da pression d interface et donnent le coup d envoi au dogma de pression degressive de la heuile au mallet ou cuisse On cublia peut tre que e souci de cas auteurs tait d abord la renfort de pression B la chaile dans ie traitement des troubles trophiques veneux eyoluee hypocermees chroniques uceres er sequelae Pourtant Van dar Molen insistant sur le r le de la dystonciion de la pomos musculaire du mollet dans la genase des c o rmss waina et la n cessit de la corriger DE LA PHYSIOLOGIE VEINEUSE A LA PHYSIOPATHOLOGIE DE L INSUFFISANCE VEINEUSE ET AU CHANGEMENT DE CONCEPT EN MATI RE DE DISPOSITIF DE COMPRESSION VEINEUSE Le eines est lent et caaacilir hi amp madgyramigtuas dij rebour veineux des menes vere le C ur est nre care LA Session posli capllare est fain mais le grader re qen est sutfieant en En oralio Gebout i en va autrement les acteurs Chi retour vanal ee heurtenm ia cogne de pression horse Ls pression verness ISIE passe de 10 15 mmHg en d ciubitua 20 50 mg en position er Bii L mmg en position debout mmectila Cast amar che qu gemmet ce ramener pression veineuse 15 40 miming en
33. la base d un IPS lt 0 90 est assez facile celle d une ICC douleurs de d cubitus ou trouble trophique attribuable a une AOMI implique une expertise peu compatible avec l valuation d un grand nombre de patients dans une tude pid miologique 2 Des diff rences de d finition g n rent de grandes diff rences d appr ciation entre les tudes ces diff rences sont li es l volution des d finitions mais surtout l absence de tout crit re h modynamique objectif ou d analyse du lien de causalit anatomo clinique conduisant parfois inclure toute douleur de repos et tout trouble trophique d un MI 3 Les donn es statistiques sur l incidence et la pr valence de l ICC sont souvent d duites de deux marqueurs indirects le taux d amputations majeures en assumant que 25 des cas d ICC seront amput s et l histoire naturelle de l AOMI 22 Les deux sont discutables Le taux d amputations consid r es comme de cause vasculaire varie suivant les pays et m me dans les pays d velopp s nombre d amputations sont encore r alis es sans bilan vasculaire pr alable 23 L histoire naturelle de l AOMI ne suit pas la progression clinique des stades de Fontaine ou de Rutherford II est estim que 5 10 des patients avec AOMI asymptomatique ou responsable de claudication intermittente progresseront en 5 ans vers une ICC que 1 3 des AOMI se pr sentent d embl e en stade d ICC 13 Il s agit alors souvent de patients g
34. la prise en charge d une occlusion de stent FP sont des pr occupations primordiales En cas de RIS l ath rectomie directionnelle ne donne pas de r sultats satisfaisants long terme Le stent m dicamenteux donne un taux de revascularisation de 22 1 an Des tudes ant rieures ont montr des r sultats int ressants avec un ballon enrob de paclitaxel le LASER excimer et le stent graft Des progr s sont attendus dans la prise en charge des stents FP occlus Dans une tude r cente les l sions TASC II C et D et l administration de cilostazol ont t reconnus comme facteurs pr dictifs ind pendants d occlusion apr s stenting FP La surveillance pr coce des l sions de type TASC II C et D par cho Doppler et l administration de cilostazol pourraient pr venir l occlusion de stent et par cons quent r duire le taux de revascularisation chirurgicale La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Parmi les classes de RIS la classe l est associ e au plus haut taux de maladie cardio vasculaire les patients atteints d ath roscl rose diffuse s v re sont candidats une RIS diffuse Une tude ant rieure avait montr que les l sions TASCII C et D l h modialyse la fracture des stents et le traitement par cilostazol taient des facteurs pr dictifs ind pendants de perm abilit primaire Toutefois en ce qui concerne la r cidive de RIS et d occlusion cette analyse multivari e sugg re que le type
35. pour lesquels on tentera d embl e une revascularisation en donnant la pr f rence au stenting si l aspect des l sions est favorable le stenting FP devrait tre r serv aux patients qui restent symptomatiques apr s 3 6 mois de traitement m dical bien conduit associ une r ducation la marche si possible supervis e ii Enfin est il n cessaire de rappeler que l art riopathie oblit rante des membres inf rieurs est un marqueur de risque cardio vasculaire majeur Il importe donc de d pister et de traiter la maladie ath roscl reuse dans son ensemble car la cause principale de d c s du patient claudicant reste l infarctus du myocarde sans oublier l accident vasculaire c r bral et le cancer li au tabac i Frans FA Bipat S Reckers JA et al Systematic review of exercise training or percutaneous transluminal angioplasty for intermittent claudication Br J Surg 2012 Jan 99 1 16 28 ii ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases Document covering atherosclerotic disease of extracranial carotid and vertebral mesenteric renal upper and lower extremity arteries The Task Force on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Artery Diseases of the European Society of Cardiology ESC endorsed by the European Stroke Organisation ESO European Heart Journal 2011 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Ischemie Critique Chronique de membre inferieur Definitions ep
36. poussera gentiment dans la marmite de la FMC et autres bagatelles qu il vous fera d couvrir passionnantes Jean Paul CHANTEREAU tait de ceux qui laissent une empreinte inalt rable Impossible d voquer la r gion sans se souvenir mansu tude confraternit respect passion curiosit inventivite tout a t dit et tout tait vrai Avec lui comme d autres pionniers en d autres lieux l angiologie s est offert ses lettres de noblesse et une reconnaissance de terrain qui nous donne encore aujourd hui l impression d tre dans son sillage Avec lui naissait l pop e des ARFCA et de l AFFCA www stmv fr Formation p dagogie active valuation tout tait d j en place dans sa t te nous ne faisons aujourd hui que rabacher avec d autres termes D veloppement continu la belle affaire Tout tait d ja crit Si les forums creuset des formateurs et rencontres entre cadres des r gions portent son nom cabotant au fil des ann es a Paris Lille Strasbourg Marseille Dijon Nantes Orl ans Marne La Vall e Bordeaux La Rochelle Lyon Nancy Reims c est qu il les avait imagin s et mis en uvre H las il aura disparu sans les voir s panouir comme il n aura pas vu la construction de la SFMV et Poitou Charentes devenir la premi re ARMV historique en 2002 Car la r gion forte de ses bonnes volont s coudes serr s a gard le cap question d honneur et de gratitude Trois a quatre rendez vous de F
37. pression proportionnelle la s v rit de l AOMI 2 et aux stades de Fontaine malgr un certain chevauchement entre 1 Noter que R Leriche ne fait pas partie des signataires de l article princeps La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 28 29 Bibliographie stades II et III Ill et IV 3 Toutefois le travail de Yao reposait sur des cas d AOMI proximales iliaques et f moro poplit es l sions jambi res isol es exclues il excluait de fait ainsi la majorit des cas avec calcification des art res jambi res L ann e suivante Carter montrait la fiabilit de la mesure de pression l orteil pour quantifier l insuffisance art rielle de MI 4 Le terme Isch mie Critique appara t en 1982 pour d crire un degr d isch mie chronique de MI tel qu une amputation sera n cessaire en l absence de revascularisation r ussie 5 Cette d finition incluait une pression la cheville 40 mmHg en cas de douleurs de d cubitus et 60 mm Hg en cas de trouble trophique Cependant il est vite apparu que la pression la cheville n tait pas un bon param tre que la pression l orteil tait un bien meilleur pr dicteur de la viabilit du pied en particulier chez les diab tiques et qu une valuation de la perfusion cutan e pourrait tre utile 6 7 En 1986 taient publi s les premiers Standards SVS ISCVS d di s l isch mie de MI 8 Ils comprenaient une recommandation pour graduer l is
38. protocole les consultations ult rieures d pendront de votre ressenti vis vis de son observance Certains patients sont particuli rement compliants et pourront partir de vos recommandations et votre suivi r aliser d une mani re satisfaisante et autonome leur r adaptation l ext rieur ou sur un tapis roulant La plupart des patients n cessitent cependant un renforcement de cette observance Ceci peut tre obtenu gr ce l aide d un kin sith rapeute lib ral qui vous d taillerez le protocole de marche Les kin sith rapeutes www stmv fr poss dent maintenant dans leur nomenclature Chapitre 2 Article 7 R ducation des cons quences des affections vasculaires la possibilit de r aliser des s ances de r ducation pour art riopathie des membres inf rieurs cot es AMK7 soit 14 28 chacune En l absence de contre indication notamment cardiologique vous pourrez prescrire par exemple 20 s ances de r ducation vasculaire pour AOMI Dans le cadre du suivi distance il vous sera toujours possible de prescrire d autres s ances pour redynamiser votre patient Si la prescription d passe 30 s ances an vous devez demander une entente pr alable Le patient b n ficie ainsi d une ducation la marche accompagn e par le kin sith rapeute Successivement il pourra mettre en pratique cette r ducation de fa on autonome domicile CONCLUSION La r ducation vasculaire est un traiteme
39. remotiver marcher pour revenir ses anciennes valeurs DISTANCE DE MARCHE INF RIEURE 500 M TRES En cas de DDM serr e la demande d am lioration est importante Le protocole de Gardner servira de r f rence mais sera r alis de fa on plus intensive comme en centre de r ducation Le temps n cessaire pour l am lioration sera plus long 3 6 mois I faut expliquer au patient que plus le protocole est intense plus le r sultat est rapide pourra ainsi intensifier le traitement lui m me ce qui va le rassurer sur son efficacit et l encourager y adh rer Le patient sera donc invit marcher tous les jours au moins 2 heures j ou plus en tenant compte des temps d arr t S il le d sire il peut effectuer sa r ducation l aide d un tapis roulant lectrique en r glant la pente et la vitesse de facon ce que la douleur ne survienne pas trop vite pas avant 200m pour viter les l sions d isch mie Le prix d un tapis de qualit satisfaisante dans un magasin de sport est d environ 500 largement amorti par 4 mois d arr t de la prise tabagique Des conseils d achat et utilisation du tapis roulant sont joints en annexe La marche ext rieure est galement possible L am lioration sera plus lente du fait de la DDM tr s serr e parfois 5O m et le patient doit tre pr venu de ce long d lai Le patient doit tre revu 1 mois afin de le restimuler et corriger d ventuelles erreurs de
40. un frein non n gligeable l arr t du tabac bien connu pour son effet r ducteur pond ral Elle se diagnostique par calcul de l Index de Masse Corporelle IMC 25 Kg m2 pour la surcharge pond rale et 30 Kg m2 pour l ob sit L ob sit abdominale est associ e un exc s de risque de d c s CV int r t de la mesure du p rim tre abdominal gt 102 cm chez l H gt 88 cm chez la F Un exc s de risque d AVC isch mique ou h morragique est galement retrouv Pas d association franche entre l ob sit et l AOMI La prise en charge passe essentiellement par l exercice physique r gulier privil giant les activit s d endurance et les r gles hygi no di t tiques visant r duire l apport des graisses satur es au profit des graisses mono ou poly insatur es et les apports glucidiques au profit des glucides d absorption lente Ces changements de mode de vie et de comportements alimentaires n cessitent une volont claire des pouvoirs publics en charge d instaurer une politique de sant adapt e bas e sur l ducation et la pr vention d s l enfance 18 19 FORMATION MEDICALE CONTINUE 5 LES AUTRES FACTEURS INFLUEN ANT LE RISQUE Non pris en compte dans la constitution des scores d valuation du risque CV global ils participent cependant l augmentation du risque On distingue l atteinte r nale et le Syndrome des Apn es Obstructives du Sommeil SAOS L ATTEINTE R NALE Le risqu
41. 01 0 998 1 005 0 50 Reference vessel diameter mm 0 62 0 44 0 87 lt 0 01 0 63 0 44 0 89 lt 0 01 Early restenosis 1 92 1 13 3 23 0 02 1 60 0 94 2 73 0 09 Recurrent in stent restenosis ISR was defined as ISR after target lesion revascularization early ISR was defined as ISR within 6 months after stenting Cl confidence interval HR hazard ratio LEL Univariate and Multivariate Predictors of Recurrent Occlusion Univariate Analysis Multivariate Analysis Variables HR 95 Cl p Value HR 95 Cl p Value ISR class Ill 5 57 2 88 10 77 lt 0 01 4 06 1 79 9 24 lt 0 01 Lesion length mm 1 007 1 004 1 011 0 01 1 003 0 998 1 008 0 23 Reference vessel diameter mm 0 62 0 39 0 99 0 046 0 60 0 36 0 99 0 049 DISCUSSION Apr s angioplastie au ballon d une RIS FP il y a plus de r cidive de st nose ou d occlusion et plus de revascularisation chirurgicale en classe 111 occlusion totale Comparativement au groupe st nose classes et II le taux d absence de r cidive de RIS et d occlusion dans la classe III est particuli rement bas 22 7 vs 42 976 1 an respectivement Cette tude montre donc que si le pronostic d une angioplastie au ballon pour une RIS FP est acceptable l angioplastie au ballon est d conseill e en cas d occlusion sauf ulc re isch mique n cessitant un d bit suppl mentaire temporaire pour permettre une cicatrisation Comme pour les pontages la pr vention et
42. 0857 convertie PA pures de Coleen Fer de ewe 7 k nuc esi d i Graer Sun ribaa W gt Gee Faz Chet Chor Es uL Kaparira maga Ti a eet mo no FE m c eee en r ieee does e BAr r lt Ci Sa ee fee TON ee R KT al eee EE ee ee Che Pee on eee Iris ee ee ee rn rm TED n es 07038 jns CR TE ee eee ci ee rem ee Ti ey as eee lie lie CS Ce Di Chi Eu Ue 0a TR el PES Le ILE ce I LE hy Qi EE hee Se ee EI VON re di en Core ce ue i eee Gee iq ouro CONTA Ar diei q PRC PHABMAMOOIOGHOUEE SCLC fC Sole 0070 e cent Pg usps MEN FOM cugem Il I i resi ccs ee Ores bag Tee Ru oo cles ei io ee oe ee ei ee ee eee ee ee ee ie 2 Nin eee ee Tur Pie ru aja n coe i ee MR cle aie fee rt Are fous hs e GC t ee bk m ims imm mau fie en cam oe Bros cac Riots A tepiero ders RE nt AMM OMNES AUNSNISTHATTVEE 5564 LUH da AT es Mure See eerie es 1984 22 06 AMP OUT 434 4 Cote a T T m Horror More emh Sie Soc raza ral DATE DE JOUR a gt TOMIPHGMDM 3 rue cies i cs LABORATOIRES ML RON ROUCKA E M T 4431 T TONIPHARM
43. A Faire une copie d cran Touches Alt Gr et Imp Syst 9B Cliquer sur Fichier puis Nouveau puis OK 9C Une nouvelle fen tre s ouvre Faire Edition Coller 9D Enregistrer cette image Fichier puis Enregistrer sous en la nommant La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 46 47 Le m decin vasculaire Cette analyse peut galement tre r alis e partir d une coupe transversale de la carotide ou avec d autres outils de contourage de la plaque outil plume par exemple 10 COUPE TRANSVERSALE La version Elements de Photoshop ou d autres logiciels sont galement disposition pour tablir l histogramme d une plaque et l on aura galement bient t des logiciels embarqu s dans nos chographes CONCLUSION Nous disposons avec l exploration cho doppler et les possibilit s d analyse informatique des signaux d un outil performant de caract risation de la plaque carotide vuln rable et les tudes doivent maintenant tre entreprises pour valider les valeurs seuils pertinentes pour une utilisation en pratique clinique D ici les r sultats de ces tudes il vous est possible de vous familiariser avec cette m thode d analyse des plaques et la SFMV vous y aidera par la mise en place d actions de formation et d obtenir ainsi des l ments nouveaux d valuation du risque des plaques carotides chez vos patients 1 Reilly LM Lusby RJ Hughes L et
44. AC Le tabagisme actif est le FdR modifiable principal de survenue d une Art riopathie Oblit rante des MI AOMI avec un Odd Ratio OR 1 7 3 9 avec un risque d amputation multipli par 2 et un risque de thrombose de pontage multipli par 3 Il apparait galement comme responsable de 1 3 des Infarctus du Myocarde IDM dans le monde et repr sente aussi un moindre degr un FdR de survenue d Accident Vasculaire C r bral AVC Le tabagisme passif est galement associ un sur risque CV il est proportionnel au nombre de cigarettes fum es par l entourage et la dur e d exposition L arr t de l intoxication tabagique diminue progres sivement le risque CV Il diminue de 36 le risque de mortalit apr s IDM et de 33 76 le risque de survenue d un AVC ce qui en fait la strat gie la plus efficace en pr vention secondaire devant les m dicaments avec un tr s bon rapport co t efficacit La simple diminution de la consommation n a pas fait la preuve d un b n fice mais elle doit tre valoris e et encourag e pour aboutir l arr t d finitif L aide au sevrage doit suivre la r gle des 5A et la motivation du patient doit tre renforc e technique des DR La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 5A AIDE AU SEVRAGE Ask Demander syst matiquement le statut tabagique Advise Conseiller clairement et fermement l arr t Assess Evaluer le souhait du patient d arr ter de fumer
45. Assist Soutenir et aider le patient Arrange Organiser le suivi 5R AIDE MOTIVATIONNELLE Relevance Encourager a d velopper les raisons de l arr t Risks Aider a r pertorier les risques de la poursuite du tabagisme Rewards Aider a r pertorier les b n fices de l arr t Roadblocks Identifier les difficult s pr visibles Repetition R p ter l entretien motivationnel Les strat gies de sevrage ont fait l objet de recom mandations de l AFSSAPS en 2003 elles font appel des techniques non m dicamenteuses th ories comportementales et cognitives individuelles ou de groupe approche psychologique et des th rapeutiques m dicamenteuses substituts nicotiniques des posologies adapt es en fonction du score de d pendance nicotinique de Fagerstr m Bupropion LP et Var nicline LA DYSLIPID MIE Facteur de risque CV majeur dans la coronaropathie son diagnostic exploration d une anomalie lipidique a la particularit de n cessiter le dosage de plusieurs mol cules le cholest rol total les triglyc rides et le HDL cholest rol Le taux de LDL Cholest rol lipoprot ine la plus ath rog ne est calcul selon la formule de Friedewald LDL C CT HDL C TG 5 r sultat en g l valable pour des valeurs de triglyc rides lt 3 5 gll La r duction du risque CV d pend essentiellement de l action sur le taux de LDL C L valuation du risque CV 16 17 M DICALE FORMATION CONTINUE global et l objectif th
46. B tabloqueurs ne sont pas contre indiqu s Au stade d isch mie critique il vaut mieux les arr ter s il n y a pas d indication cardiaque formelle En cas d AVC AIT l association IEC DT p rindopril indapamide r duit le risque CV IDM AVC d c s de 29 chez le patient hypertendu mais galement de 24 96 chez le patient normotendu Etude PROGRESS L objectif th rapeutique est une PA 140 90 mm Hg chez tous les patients hypertendus y compris chez les personnes g es Pour les patients diab tiques et ou insuffisants r naux l objectif est ramen 130 80 mm Hg LE DIAB TE Important FdR d AOMI proportionnel la s v rit et l anciennet du Diab te l ge et au sexe du patient Le risque concerne le diab te de type 2 mais galement le diab te de type 1 s il est associ une n phropathie Le risque de faire un premier IDM chez un patient diab tique est proche du risque de r cidive d IDM chez un patient non diab tique ce qui fait des diab tiques des patients risque quivalent aux patients ayant une pathologie CV symptomatique Le diagnostic est port sur la valeur de la glyc mie jeun Selon l ADA la normalit est repr sent e par une glyc mie lt 1 0 g l une glyc mie entre 1 0 et 1 26 g l constitue une alt ration de la glyc mie jeun une glyc mie jeun gt 1 26 permet le diagnostic de La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 diab te La surve
47. Chronic critical leg ischaemia must be redefined Eur J Vasc Surg 1993 7 420 6 13 Norgren L Hiatt WR Dormandy JA Nehler MR Harris KA Fowkes FG Bell K Caporusso J Durand Zaleski Komori K Lammer J Liapis C Novo S Razavi M Robbs J Schaper N Shigematsu H Sapoval M White C White J et al Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease TASC II Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 33 Suppl 1 51 75 14 Tyrrell MR Wolfe JH Critical leg ischaemia an appraisal of clinical definitions Joint Vascular Research Group Br J Surg 1993 80 177 80 15 Jacobs MJ Ubbink DT ten Hoedt R Biasi GM Current reflections of the vascular surgeon on the assessment and treatment of critical limb ischaemia Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 9 473 8 16 Pahlsson HI Wahlberg E Olofsson P Swedenborg J The toe pole test for evaluation of arterial insufficiency in diabetic patients Eur J Vasc Endovasc Surg 1999 18 133 7 17 Paraskevas N Ayari R Malikov S Mollo M Branchereau P Hut F Branchereau A Pole test measurements in critical leg ischaemia Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 31 253 7 18 Dattilo PB Casserly IP Critical limb ischemia endovascular strategies for limb salvage Prog Cardiovasc Dis 2011 54 47 60 19 Belch J Hiatt WR Baumgartner l Driver IV Nikol S Norgren L Van Belle E Effect of fibroblast growth factor NVIFGF on amputation and death a randomised placebo controlled trial of gene therapy in c
48. Fa m u E 1 DE P4 Hu cont aar Ramon thea Lecce Bi dam ERE F J P Ars 7 dans fen tre calques prendre l outil cr er calque de r glage 7B cliquer sur niveaux l histogramme de la s lection apparait m LET Couche GE rene 8 C ka Ez s X wd 7C R ajuster le noir gt 6D R ajuster le blanc 7E Cliquer sur OK La standardisation au Noir et au Blanc est faite www stmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 8 CONTOUR DE LA PLAQUE MAIN LEVEE ry liti sg Cd ee Camo mum F ime HA GAIN MELLE ee P vs pile EFE re ich d Liars FEF Hp y piles Viure fun Pal E FL gt r 8A Prendre l outil Lasso dans la barre d outil verticale 8B Contourer la plaque interface lumi re intima et interface m dia adventice Contourer A avec le lasso en appuyant sur la touche gauche de la souris fermer le trac et rel cher la touche gauche Pour contourer B maintenir appuy e la touche majuscule du clavier et tracer le contour avec le lasso 8C La mesure est termin e 106787 pixels ont t pris en compte et le GSM 36 9 POUR ENREGISTRER L IMAGE ET LA MESURE DU GSM 9
49. Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation National Heart Lung and Blood Institute Society for Vascular Nursing TransAtlantic Inter Society Consensus and Vascular Disease Foundation Circulation 2006 113 e463 654 36 Pentecost MJ Criqui MH Dorros G Goldstone J Johnston KW Martin EC Ring EJ Spies JB Guidelines for peripheral percutaneous transluminal angioplasty of the abdominal aorta and lower extremity vessels A statement for health professionals from a special writing group of the Councils on Cardiovascular Radiology Arteriosclerosis Cardio Thoracic and Vascular Surgery Clinical Cardiology and Epidemiology and Prevention the American Heart Association Circulation 1994 89 511 31 37 Bradbury AW Adam DJ Bell J Forbes JF Fowkes FG Gillespie Ruckley CV Raab GM Bypass versus Angioplasty in Severe Ischaemia of the Leg BASIL trial A survival prediction model to facilitate clinical decision making J Vasc Surg 2010 51 52S 68S 38 de Graaff JC Ubbink DT Legemate DA Tijssen JG Jacobs MJ Evaluation of toe pressure and transcutaneous oxygen measurements in management of chronic critical leg ischemia a diagnostic randomized clinical trial J Vasc Surg 2003 38 528 34 39 Ubbink DT Spincemaille GH Reneman RS Jacobs MJ Prediction of imminent amputation in patie
50. ICC 18 En effet la mesure non invasive de pression la cheville est fauss e par la calcification partielle ou compl te des art res jambi res dont le terrain d lection est le m me que celui de l ICC savoir diab te insuffisance r nale terminale et grand ge Le diagnostic en est facile en cas d art res incompressibles Le probl me majeur fr quent et sous diagnostiqu est la calcification partielle des art res jambi res qui permet quand m me d avoir un chiffre de pression par mesure non invasive classique mais un chiffre faux L atout de la mesure de pression l orteil est que la calcification des art res digitales est exceptionnelle L exploration non invasive de la perfusion tissulaire et de la viabilit cutan e comme avec la mesure de ICPO2 l avant pied est encore trop rarement pratiqu e essentiellement pour des raisons de disponibilit et d al as administratifs difficilement compr hensibles que co te un appareillage TcPO2 Laser Doppler en comparaison de l imagerie et du stenting sans limite Bien utilis ce n est que du b n fice en termes de pr cision diagnostique et de pronostic 19 30 31 Bibliographie 3 DONN ES PID MIOLOGIQUES 3 A INCIDENCE ET PR VALENCE L valuation de l incidence et de la pr valence de l ICC la comparaison des donn es d un pays l autre est tr s difficile presque un d fi pour au moins trois raisons 1 Si l identification d une AOMI sur
51. ISR group Totally occluded ISR group gt lt gt mm in length lt gt 5 mm in length Participant Flow Through the Trial and ISR Classification FP femoropopliteal ISR in stent restenosis e Analyses statistiques Les donn es sont exprim es en moyennes et cart types Les variables quantitatives continues sont analys es l aide d un test du t de Student ou d une analyse de variance Les variables cat gorielles sont compar es par un test du Chi carr Les courbes de survie sont g n r es par la m thode de Kaplan Meier puis compar es par le test de log rank Une analyse multivari e par mod le de r gression de Cox a t utilis e pour d terminer les pr dicteurs de RIS r currente Une valeur de p lt 0 05 fut consid r e comme statistiquement significative La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 R SULTATS A 2 ans le taux de r cidive de RIS tait de e 49 9 en classe Une RIS pr coce a t observ e dans 20 des membres 53 3 en classe I inf rieurs 84 8 en classe 111 La dur e moyenne de suivi tait de 24 17 mois e 52 dans le groupe st nose 1 11 Fig 2 et 3 Class vs Il P 0 66 SB Class Class vs 111 lt 0 0001 Class Il vs Ill 0 0003 ISR Class 11 ISR Class III N 133 limbs Follow up interval years 0 Class at risk 39 100 Class at risk 50 100 Class Ill at risk 44 100 Figure 2 Freedom From Recurent ISR by ISR Cla
52. ITUDINALES DE LA CROSSE DE LA VEINE C PHALIQUE AVEC 2 ST NOSES SERR ES QCM QUELLES SONT LES CONS QUENCES POSSIBLES DE CES ST NOSES douleur de la main pendant les dialyses vol distal augmentation du temps de compression gros bras diminution du d bit de FAV augmentation de la pression veineuse diminution du calibre de la FAV en amont augmentation du calibre de la FAV en amont l O OI N La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 36 37 r volutionne la compression m dicale STYVCOTON chacunsa STYL Chaussettes de compression medicale Pour tous les tous les La seule chaussette de compression masculine avec la technologie JarFIX pour une tenue optimale sans effet garrot Coton contact peau BeCool Thermor qulateur fibres techniques bact riostatiques Exclusivit Radiante Pointe Confort Extr me Zone sp cifique moins contentive au niveau de la palette m tatarsophalangienne STYLI COTON 2 ha go ge STYUCOTON Fine A IE Lo da hi5 as DoD CABIN T gn a SIEMENS TT j T 10 5j SONT Figure 3 Ectasie aux points de ponction avec contraste spontan refl tant la stase en amont de la st nose 7 a TANT EPS D SESE Figure 4 Anastomose A V large 18 Eh ES SEI ESA E FOL 10 Fig
53. L essai est donc bel et bien transform Merci aux organisateurs et Isabelle Dauriac les Masters Class vont se poursuivre et s toffer dans un contexte encore plus ambitieux Fort de cette premi re exp rience et sur le th me Cerveau et vaisseaux le lieu du second Master Class sera d cid au CA de septembre en conservant l expertise pluri disciplinaire l interactivit avec discussion de cas cliniques qui ont fait la r ussite de cette premi re dition D j le th me rein vasculaire se r plique en r gion C est aussi cela le Master Class Merci nos h tesses nos experts et aux participants qui ont essuy les premiers bancs de ce Master Class Nous vous donnons donc rendez vous en 2013 10 11 LYON Palais des Congr s 11e Congr s de la SFMV Th me Les vaisseaux de l extr me La pathologie vasculaire de l enfant du sportif et du sujet g Organisation Christine JURUS et l ARMV Rh ne Alpes Site http sfmv lyon2012 fr PARIS Palais des Congr s Porte Maillot Les Journ es Fran aises de Radiologie Informations http sfr radiologie fr PARIS Maison de la Chimie 47 me Congr s du Coll ge Fran ais de Pathologie Vasculaire Information CFPV Mme STAUB F 18 rue de l Universit 75007 Paris 065501 82 13 Fax 33 0 1 55 04 82 17 E mail cfpv jmv wanadoo fr Site http www cfpv fr Sessions Pr sident JL Guilmot La m decine vasculaire un m tier sp cif
54. LISATION D UN TAPIS ROULANT ACHAT Acheter un tapis lectrique non m canique Pente et vitesse r glage automatique pas manuel Tapis repliable si probl me de place domicile Tester avant l achat pour v rifier la facilit d utilisation et la sensation de s curit Privil gier un achat sur place pas internet pour les personnes g es montage sur place du tapis et garantie locale en cas de panne UTILISATION R gler la pente et la vitesse du tapis pour obtenir une marche agr able la claudication ne doit pas apparaitre avant 200 m tres Utiliser des chaussures larges et souples non blessantes D marrer lentement la marche n cessit d un chauffement Arr ter la marche au moment ou survient la g ne douloureuse Attendre 5 minutes avant de repartir m me si la douleur a disparu plus t t Ne jamais forcer sur la douleur risque de l sions musculaires Marcher r guli rement chaque jour si possible l arr t de votre entrainement la marche diminue rapidement la distance de marche 62 63 AFFECTIONS VEINEUSES CHRONIQUES DES MEMBRES INFERIEURS UN PEU D HISTOIRE POUR COMPHENDRE est clazeiqua de aualfisr la compression varneuse aux membres mnferisurs de connua at utilis e avec efficacia deos l Antiquit Mers depuis Hippocrates jusqu au milieu du XTX siecle 3 agicsait da divers disposils in lasticues cibi s aur Ig mallet bandes da lin quate
55. MC r gionale dans l ann e quelques rencontres m morables pour des actions communes avec Pays de Loire Paris Ouest mais le plus souvent Limousin Aquitaine Midi Pyr n es affinit s de terroir ou de comp res la qualit n emp che pas le plaisir Au menu du jour une d clinaison r gionale du DPC initi lors des congr s nationaux apr s une mise en bouche avec STECAR voici en cours l exploration de la grande saph ne Et aussi le GEP Charente Maritime pour les accros qui ne se lassent pas de mettre en commun leur exp rience Pour la vie nationale apr s la participation aux journ es de l AFFCA aux ateliers de la SFMV on se souviendra de deux r unions des pr sidents de r gion en 2004 et 2009 qui ne seront pas content de repriser la tapisserie Un petit regret le site web o s tait lov e toute la m moire de la r gion ses actions ses documents ses enregistrements speechi n a pas surv cu la refonte du site Angionet Cela fait un bail c est vrai mais personne n a pris le temps depuis de ramasser les pi ces La Lettre du M decin Vasculaire n 19 Juin 2012 et de les poser ailleurs Dommage mais d s qu on aura un moment II faut bien des pistes d am lioration sinon on finirait par s ennuyer Et pour contribuer avec modestie mais conviction l avenir de la discipline Poitou Charentes forme chaque ann e un deux tudiants capacit ou DESC de m decine vasculaire avec la volont
56. NK S BOSCH JL DEN HOED PT et al Cost effectiveness of endovascular revascularization compared to supervised hospital based exercice training in patients with intermittent claudication A randomized controlled trial J Vasc Surg 2008 48 1472 80 16 BENDERMACHER BLW WILLIGENDAEL EM aSupervised exercise therapy versus non supervised exercise therapy for intermittent claudication Review The Cochrane Library 2008 Issue 4 17 GARDNER A W Efficacy of Quantified Home Based Exercise and Supervised Exercise in Patients with Intermittent Claudication A Randomised Controlled Trial Circulation 2011 123 491 498 18 BOCCALON H LACROIX P Art riopathies des membres Edition Masson 2001 19 DUTHOIS S R adaptation la marche du patient art ritique apr s revascularisation analyse r trospective de 142 cas Kin sith rapie les annales 2002 10 31 36 20 GARRIGUES D DUTHOIS S R ducation vasculaire de l art riopathe in Trait de M decine Vasculaire Editions MASSON 836 843 21 B VILLEMUR A MARQUER New rehabilitation program for intermittent claudication Interval training with active recovery Pilot study Ann Phys Rehabil Med 2011 Jul 54 5 275 281 22 HAS Service des recommandations professionnelles Avril 2006 Prise en charge de l art riopathie chronique oblit rante ath roscl reuse des membres inf rieurs indications m dicamenteuses de revascularisation et de r ducation CONSEILS POUR L ACHAT ET L UTI
57. Nous aurons une pens e pour Michel Dadon qui a pr sent les standards de qualit de l cho Doppler des art res r nales en avant premi re standards retrouv s dans la LMV de juin et qui a r alis en vid otransmission un examen sur patient dans des conditions d ensoleillement aveuglant au del du raisonnable est apparu en fin de s minaire que la satisfaction g n rale l emportait malgr toutes les anicroches de circonstance inh rentes a toutes les premi res fois La qualit des experts et de leurs expos s fut indiscutable Les sujets trait s l ont t avec pertinence qualit p dagogique et scientifique L information apport e sur le rein vasculaire a t exhaustive et approfondie apportant un plus toutes les actions qui sont disposition des m decins vasculaires L interactivit la discussion ont t privil gi es m me si elles peuvent l tre encore davantage et nos experts se sont particuli rement pr t s cet exercice La Lettre du M decin Vasculaire n 19 Juin 2012 Parmi les points faibles les bancs de la facult bien durs la gestion du timing notamment lors de la matin e du vendredi mais que faire devant autant de talents r unis et d informations cueillir II est certain que le plus grand regret sera le manque de temps pour la discussion de cas cliniques et la formulation de cette session Trop peu de temps en effet puisque nous n avons pu d battre que de 7 cas c
58. QUOI REEDUQUER L am lioration de la distance de marche DDM chez des patients pr sentant une AOMI avait t d crite d s 1898 par le Dr ERB neurologue allemand de la facult d Heidelberg les premiers centres de r adaptation ont t ouverts en Allemagne partir des ann es 1960 2 A cette poque en France l absence d une discipline angiologique la valorisation des gestes de revascularisation le d lai pour obtenir un r sultat visible sur la distance de marche 3 6 mois ainsi que l absence de centres de r ducation ont contribu n gliger cette th rapeutique La r ducation la marche est actuellement recommand e chez les patients avec une claudication intermittente par les principales soci t s savantes ACC AHA HAS TASC 2 ESC en premi re intention Actuellement elle revient au premier plan du fait de La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 l mergence de la m decine fond e sur des preuves des difficult s conomiques des r sultats mod r s du traitement endovasculaire l sions f morales et de l essor de l ducation th rapeutique LES MECANISMES D AMELIORATION DE LA DDM Les m canismes responsables d une am lioration de la tol rance l effort sont multiples 1 LES MODIFICATIONS M TABOLIQUES le m canisme pr pond rant de l am lioration semble tre l augmentation des capacit s oxydatives musculaires l exercice physique entraine le d veloppemen
59. RS 1 M decin vasculaire Clinique de St Orens 31650 Saint Orens de Gameville Attach service Pr Bura Riviere CHU Rangueuil Toulouse 2 Kin sith rapeute Clinique de St Orens 31650 Saint Orens de Gameville 3 PhD Clinique de St Orens 31650 Saint Orens de Gameville Inserm UMR 1048 La Lettre du M decin Vasculaire n 19 Juin 2012 1 ERB W Dtsche Zschr Nerven beilk 13 1 1898 2 SCHOOP W Bewegungstherapie bei peripheren durchblutungs St rungen Med Welt 1964 1 502 526 3 NORGREN L Hiatt WR Dormandy JA et al Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease TASC 11 EurJ Vasc Endovasc Surg 2007 33 51 575 4 ALAN T HIRSCH ZIV J HASKAL NORMAN R CREAGER ACC AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Lower Extremity Renal Mesenteric and Abdominal Aortic A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery Society for Vascular Surgery Society for Cardiovascular Angiography and Interventions Society for Vascular Medicine and Biology Society of Interventional Radiology and the ACC AHA Task Force on Practice Guidelines Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease Circulation 2006 113 e463 e465 5 STEWART KJ HIATT WR Regensteiner JG Hirsch AT Exercise training for claudication N Engl J Med 2002 347 24 1941 51 6 NAOMI M HAMBURG MD
60. TIVATION Il est toujours important pour conduire l arr t de connaitre la motivation et les craintes du fumeur d arr ter ainsi que les craintes de vivre sans fumer les deux motivations tant parfois dissoci es Cependant m me si la motivation est nulle l arr t du tabac peut et doit tre obtenu chez un fumeur atteint de pathologie vasculaire art rielle La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Prochaska et Di Clemente ont d crit l volution des stades de pr paration au changement d un comportement Apr s une phase o le fumeur n est pas pr t l arr t le fumeur entre dans le cercle de la pr paration au changement il devient h sitant et r pond oui la question souhaitez vous arr ter de fumer un jour mais ne fixe pas de date pour cet arr t puis il r pondra oul la question envisagez vous d arr ter dans 6 mois puis dans le mois Le fumeur est alors pr t l arr t Soit l arr t du tabac est un succ s soit il se produit une rechute 50 des cas et le fumeur rentre nouveau dans le cercle de pr paration au changement Le r le du m decin sera de faire progresser le fumeur vers l arr t en renforcant tous les stades la motivation l arr t en apportant l aide n cessaire chaque stade de pr paration au changement Chez les fumeurs qui ne sont pas pr ts l arr t en plus du renforcement de la motivation par un entretien motiv
61. UER Plusieurs soci t s savantes recommandent que la r ducation vasculaire soit r alis e en centre afin d obtenir les meilleurs r sultats et une Cochrane Review 16 a bien montr l int r t de la r adaptation en centre versus domicile Certains auteurs conscients des probl mes conomiques li s la cr ation de centres de r ducation ont La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 successivement compar l efficacit de la r adaptation r alis e domicile associ e des conseils r guliers et une surveillance par un kin sith rapeute la r ducation effectu e en centre les r sultats 17 montrent une efficacit sensiblement identique sur la DDM dans les deux groupes I nous est donc possible de proposer la r ducation partir de notre cabinet en collaborant avec les kin sith rapeutes locaux Notre r le sera de poser l indication fournir le protocole aux kin sith rapeutes de contr ler l am lioration de la DDM d liminer une erreur de protocole de stimuler la motivation du patient d assurer le suivi ult rieur QUI R EDUQUER INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS A LA REEDUCATION A LA MARCHE Il existe une volution des indications de la r ducation les soci t s am ricaines et europ ennes pr conisent la r adaptation comme premier traitement de l AOMI au stade de l isch mie d effort et quelque soit le niveau de lesion Un bilan d imagerie plus pouss en vu
62. V Pour traiter de ces sujets passionnants et difficiles un comit d organisation rh nalpin alliant Lyon Grenoble Saint tienne n tait pas de trop un comit uni r uni par sa pr sidente soutenu par un comit scientifique clectique et aid par l extr me savoir faire de nos wonder secr taires Isabelle et Nadia La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 qo 00 folie Les Tt tant is shut m ze 11 Congr s rie Seta F rare cn Bees ancre T7 mi EF mq d mde UI folks oe ge oe MIT a W A ce projet il fallait un crin le nouveau palais des congr s relook situ au c ur de la cit internationale entre les m andres du Rh ne et la verdure du parc de la t te d or Enfin comme tout congr s doit aussi apposer sa marque et innover nous allons promouvoir la premi re Journ e consacr e au corps infirmier avec un programme et des ateliers sp cifiques Pour la d tente la soir e de congr s pulse party promet une stimulation extr me de vos papilles et de vos sens par l art culinaire du chef doublement toil la magie du lieu casino de charbonni res et l ambiance Lyon oblige Apr s cette glisse d enfer sur les vaisseaux nul doute qu une motivation extr me vous poussera revenir cet hiver pour profiter des proches sommets enneig s kiffer le fun d autres extr mes Ce congr s nous l avons voulu riche innovant chaleureux en souhaita
63. Vasculaire n 20 Septembre 2012 de fumer par la sensation d avoir trop fum la bouche p teuse parfois des naus es et des palpitations Il invite baisser la posologie 1 3 LE BUPROPION ZYBAN Ce m dicament qui agit de fa on tout fait diff rente des autres traitements est maintenant moins utilis en particulier du fait des effets secondaires qui lui ont t attribu s comme les convulsions les allergies le d clenchement de d pressions mais ce traitement garde des indications et reste utile ventuellement en association avec les autres chez certains fumeurs Sa dur e d utilisation est limit e deux mois 2 LES AUTRES AIDES 2 1 LES M THODES PLACEBO Acupuncture hom opathie phytoth rapie hypnose auriculoth rapie et les autres n ont pas d int r t autre que l effet placebo mais l effet de suggestion li au placebo peut tre une aide suppl mentaire l arr t du tabac Ces m thodes ne doivent tre ni recommand es ni interdites si elles ne s opposent pas aux m thodes efficaces 2 2 ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE Le taux de succ s sera maximum si 3 facteurs sont associ s un malade motiv un fumeur ayant un suivi organis du sevrage un fumeur ayant les bons m dicaments Aucun de ces 3 facteurs ne doit tre n glig L importance de l accompagnement a fait l objet d valuations reprises dans les m ta analyses coordonn es par Fiore dans le rapport du surgeon general 2008
64. affecting the lower extremities Br J Surg 1969 56 676 9 3 Yao ST Haemodynamic studies in peripheral arterial disease Br J Surg 1970 57 761 6 4 Carter SA Lezack JD Digital systolic pressures in the lower limb in arterial disease Circulation 1971 43 905 14 5 Jamieson C The definition of critical ischaemia of a limb Br J Surg 1982 69 Suppl S1 6 Vincent DG Salles Cunha SX Bernhard VM Towne JB Noninvasive assessment of toe systolic pressures with special reference to diabetes mellitus J Cardiovasc Surg Torino 1983 24 22 8 7 McCollum PT Spence VA Walker WF Arterial systolic pressures in critical ischemia Ann Vasc Surg 1986 1 351 6 8 Suggested standards for reports dealing with lower extremity ischemia Prepared by the Ad Hoc Committee on Reporting Standards Society for Vascular Surgery North American Chapter International Society for Cardiovascular Surgery J Vasc Surg 1986 4 80 94 9 Rutherford RB Baker JD Ernst C Johnston KW Porter JM Ahn S Jones DN Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia revised version J Vasc Surg 1997 26 517 38 10 Dormandy JA Rutherford RB Management of peripheral arterial disease PAD TASC Working Group TransAtlantic Inter Society Consensus TASC J Vasc Surg 2000 31 S1 S296 11 Second European Consensus Document on chronic critical leg ischemia Circulation 1991 84 1V1 26 12 Thompson MM Sayers RD Varty K Reid A London NJ Bell PR
65. al Carotid plaque histology using real time ultrasonography Clinical and therapeutic implications Surgery 1983 94 525 6 2 Gray Weale AC Graham JC Burnett JR Byrne K Lusby RJ Carotid artery atheroma Comparison of preoperative B mode ultrasound appearance with carotid endarteriectomy specimen pathology J Cardiovasc Surg 1988 29 678 81 3 Geroulakos G Ramaswami G Nicolaides A James K Labropoulos N Belcaro G Halloway M Characterisation of symptomatic and asymptomatic plaques using high resolution real time ultra sonography Br J Surg 1993 80 1274 7 www stmv fr 4 Johnson JM Kennelly M Decesare D Morgan S Sparrow A Natural history of asymptomatic carotid plaque Arch Surg 1985 120 1010 1012 5 Bock RW Lusby RJ Carotid plaque morphology and interpretation of echolucent lesion In Labs KH ed Diagnostic Vascular Ultrasound London Edward Arnold 1992 6 Mathiesen EB Bgnaa KH Joakimsen O Echolucent plaques are associated with high risk of ischemic cerebrovascular events in carotid stenosis the tromsg study Circulation 2001 May 1 103 17 2171 5 7 Honda O Sugiyama S Kugiyama K Fukushima H Nakamura S Koide S Kojima S Hirai N Kawano H Soejima H Sakamoto T Yoshimura M Ogawa H Echolucent carotid plaques predict future coronary events in patients with coronary artery disease J Am Coll Cardiol 2004 Apr 7 43 7 1177 84 8 El Barghouty N Geroulakos G Nicolaides A Androulakis A Bahal V Computer ass
66. ans L utilisation de stents m dicamenteux ne semble pas apporter de b n fice par rapport aux stents au Nitinol Quant aux stents couverts stent grafts ils semblent utiles en cas de l sion complexe de l AFS avec un r sultat comparable au pontage sus poplit L angioplastie sous intimale et l ath rectomie restent tr s discut es La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Malheureusement les tudes randomis es comparant angioplastie et pontage de l sions FP sont quasi inexistantes et les r sultats parfois discordants Toutefois en cas de longue st nose d AFS ou d occlusion la chirurgie semble encore rester sup rieure l angioplastie La survenue de rest noses r fractaires apr s angioplastie de RIS est devenue un probl me pr occupant Cette tude japonaise a pour buts e l tude de l incidence et des facteurs pr dictifs de la rest nose r fractaire apr s stenting FP e la relation entre les aspects angiographiques de la RIS et la fr quence de rest nose r fractaire MAT RIEL ET M THODE e tude multicentrique r trospective observationnelle incluant 738 patients de septembre 2000 d cembre 2009 915 membres inf rieurs dur e moyenne de suivi 24 17 mois trait s avec succ s par stenting stent au Nitinol pour les l sions de novo 2 types de stents Luminexx Bard Murray Hill New Jersey and S M A R T Cordis J amp J Miami Florida 137 patients 157 membres inf r
67. ationnel il faut proposer la r duction de plus de 50 du tabagisme comme un stade de pr paration l arr t Cette r duction n est efficace que sous substitution nicotinique Elle augmente les chances d arr t complet dans l ann e Chez le fumeur h sitant l outil le plus appropri est l entretien motivationnel consiste faire prendre conscience de l ambivalence du tabagisme par une balance d cisionnelle Le fumeur doit peser les avantages et les inconv nients de fumer et de s abstenir Le m decin l aidera faire pencher la balance du bon c t Le th rapeute doit tablir une v ritable empathie et une alliance th rapeutique avec son patient I s agit d une relation de collaboration sans jugement ni culpabilisation Le patient doit se sentir accompagn par son m decin Le fumeur doit faire sa double valuation Le m decin doit aider le patient percevoir le danger et les m faits du tabac sur sa sant plaque d ath rome etc et accroitre la confiance qui a r ussir son arr t valoriser les succ s ant rieurs en rapport ou non avec le tabac proposer des solutions adapt es etc est important de bien expliquer d embl e que les m decins ont les moyens de l aider viter la plupart des troubles li s au sevrage Chez le fumeur pr t l arr t il convient d accompagner sa demande par un traitement appropri du sevrage ainsi que de ses cons quences La fixation de la
68. aux m dicaments le taux de succ s passe de 23 28 6 mois Le m decin qui n a pas le temps n h sitera pas conseiller au patient d appeler la ligne d arr t Cette ligne permet au fumeur qui le demande d avoir une demi heure d entretien avec un tabacologue et de se faire rappeler 5 fois 15 minutes l heure de son choix au cours de l arr t 8 L ensemble de ces b n fices sont cumulatifs et s observent que les fumeurs aient ou non des m dicaments d aide au sevrage 2 3 R ORIENTER L ALIMENTATION Le fumeur a perdu bien souvent ses capacit s gustatives il mange plus sal et plus gras ce qui permet de garder quelque saveur aux aliments En arr tant de fumer le go t et l odorat reviennent vite Il faut demander au fumeur de se r orienter vers une alimentation plus saine moins sal e moins de fromage moins de graisses et de red couvrir les l gumes dont il avait oubli les saveurs Ces mesures associ es un traitement efficace qui vite le syndrome de manque et le grignotage qui lui est associ permettent de mieux contr ler le poids l arr t du tabac 2 4 AUGMENTER L ACTIVIT PHYSIQUE l augmentation de la pratique de l activit physique aide le fumeur durant son arr t lutter contre l inactivit source de tabagisme lutter contre la prise de poids en br lant les calories lutter contre certains gestes automatiques en faisant bouger autrement son corps Certes la pratique d un sport do
69. bacco htm Clinic 6 Haute Autorit de Sant Art riopathie oblit rante des membres inf rieurs liste des actes et prestations affection de longue dur e www has sante fr juin 2008 Saint Denis 7 Moyou Mogo R Dautzenberg B sevrage tabagique in trait de m decine vasculaire ed Elsevier Masson 2010 8 Norgren L Hiatt WR Dormandy JA et all Inter Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease TASC 11 J Vasc Surg 2007 45 Suppl S S5 67 9 Quist Paulsen P Lydersen S Bakke PS et al Cost effectiveness of a smoking cessation program in patients admitted for coronary heart disease Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006 13 274 80 10 Teo KK Ounpuu S Hawken S et all Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries in the INTERHEART study a case control study Lancet 2006 19 368 9536 621 2 11 Tsiara S Elisaf M Mikhailidis DP Influence of smoking on predictors of vasculardisease Angiology 2003 54 507 30 12 Voors AA van Brussel BL Plokker HW et al Smoking and cardiac events after venous coronary bypass surgery a 15 year follow up study Circulation 1996 93 42 7 13 Willigendael EM Teijink JA Bartelink ML Peters RJ Buller HR Prins MH Smoking and the patency of lower extremity bypass grafts a meta analysis J Vasc Surg 2005 42 67 74 14 Willigendael E M Teijink J A and Bartelink M L et al Influence of smoking on incidence and prevalenc
70. basar Houn 377 Ed 2050 2 Rowe O Sii B Corrpemann rr rein Conoc Sua pau on C SOI de LOUE am quosriarna Planete 2006 62 1 55 FTH a DIT Tres de zi c nt cone rera la Sa clerga 3 4 Etui LIEI som i sure S01 As A ONE LA COMPRESSION M DICALE EN 3 DIMENSIONS ES Cod 1 EXPERT Pow lc ET i L SIGVARIS Ez aG nien IPIE inkor Antalgique veineux GHOD FORT oo Ad b cd fh E Gannon a p uu NN Cora Rire Uu Coie NM Ub dorus TT FEE c dt rox qum er EM ER Coie pra Peo Glee Oe les pore GULE Im colens Fumpedspms Peer che eee ee ee LITE xlii OM Te ee ees q Chi mq eee d ee one ie LO dece kr ras ip Boi mode d odriin iexuftauncs ewenz Irmeosqus 9 g ney 24 ia ka eon as Om w Cee amori d 4 ie po M M BETTE Lu uu uunc Pe Oe es io gies Herrin q aio TE w RSTn 3 m a MI E Ne Ra m m me eo oe ee s s did ques che oon m ete L T lt ea s 1 gorde n precise parku Har oo des err cca o Me 7r S n ne oorr dunes port e oo ois muadinmmesiunme 22
71. bolique thrombotiques thrombophilies vascularites maladie de Buerger pi ges poplit s traumatisme vasculaire Le contexte est diff rent et le tableau clinique est en r gle plus rapidement progressif Enfin un facteur aggravant doit tre consid r avec les 5 10 de variations anatomiques des art res jambi res qui r duisent le lit d aval et les options de revascularisation Au total malgr les limites des donn es pid mio logiques une chose ne fait pas de doute le co t consid rable de l ICC Comme pour les ulc res veineux un faible pourcentage des AOMI co te plus que tout le reste du fait d un taux lev de r interventions d amputations de co morbidit s et d invalidit L augmentation de l ge des patients et de la pr valence du diab te conduira une augmentation de l incidence et de la pr valence de l ICC qui gagnera le statut de probl me majeur de sant publique La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 4 PR SENTATION CLINIQUE Le terme ICC qualifie le stade ultime d insuffisance art rielle chronique de MI o le flux distal et la fonction microcirculatoire adaptation vasomotrice recrutement capillaire sont s v rement compromis 31 Il en r sulte un tableau clinique incluant non seulement des douleurs de repos assez sp cifiques et des troubles trophiques isch miques distaux malis aussi des alt rations cutan es et sous cutan es d ordre h modynamiques et trophiq
72. ch mie de MI qui allait devenir la classification de Rutherford Cette classification est proche de la classification de Fontaine la diff rence pr s majeure qu elle accole chaque item clinique un crit re objectif pression de repos la cheville lt 40 mmHg ou pulsatilit l avant pied nulle ou quasi nulle ou pression l orteil 30 mmHg en cas de douleurs de repos isch miques Grade 1 Category 4 pression de repos la cheville 60 mmHg ou pulsatilit l avant pied nulle ou quasi nulle ou pression l orteil 30 mmHg en cas de trouble trophique mineur Grade 111 Category 5 ou majeur Grade IIl Category 6 Ces crit res sont inchang s dans la r vision 1997 des standards SVS ISCVS 9 Malheureusement dans le premier document TASC 10 et dans le suivant la classification de Rutherford se trouvera r duite aux seuls items cliniques La classification de Rutherford telle qu elle est utilis e aujourd hui perdra ainsi ce qui faisait sa force par rapport celle de Fontaine Apr s ces classification nominales sont apparues les documents de consensus d experts le premier document sp cifique l ICC a t publi en avril 1991 11 il a t discut peu apr s titre individuel 12 et reformul plus tard titre collectif dans les deux documents TASC 10 13 Il est noter que pas plus les experts TASC que Rutherford ne justifiaient les chiffres et bornes de pressions donn s par de larges s ries
73. chronique ulceres el avec FEK vetmeblix por amia En ca troupes el ce Pes prafend jae banc action su le motet esi primordiale l I IEA Em missi une assez fore pression la ch re bos abo de la cu cteement en regard ces SONS Bu nies cies AOS Traphikues pu pour Goren le redux Kus les cas enne cba qu e 6 chenille on Give oec ue MGE On Cause l La pie Taxa vang cop c temo lagu romespoandant aot e mdlsr ad entr i gaucho des rk mo dant iy rry ocurra ke weines sumas Glan amp Gah entitles l aponeiwoog jare tant ie vicars i hesaau une Wick comespondant garhe E gr Fu c Ennius DES PREUVES H MODYNAMIQUES kosti ej ont r cemment tuch le b n fice des deux modes de compressor Che eS ue Bl progressive Sur la ce pom per vei nes ise eure En ubdisam e paani racion d motion d une technique de plemysmeeraphie surale jauge de Mercure is ont Montre Que Fa fraction yeti nile dares Pinesutfisamce veimese ela arm es seus Compression voneuss lastique maus de fa an plus mportanti en compression progresse queam compression degressnas classique UT Mq T are Less auteurs ont auss tich les pressians dinvieriace lls ont d montr une corr lation pasibwe entre la fraction surge et la messen C interface au Mole panl C en anhcstalisme er
74. connaissance et l utilisation de ce param tre de caract risation et de quantification de l chog nicit des plaques carotides CARACT RISATION DE LA PLAQUE SELON SON CHOG NICIT ET GSM Reilly et al 1 furent les premiers suspecter que l chog nicit de plaques carotides en mode B tait reli e leur composition La premi re classification de la caract risation des plaques carotides selon leur chog nicit et leur texture homog ne h t rog ne a t propos e par Gray Weale en 1988 2 puis modifi e par G roulakos et Nicolaides en 1993 en ajoutant le type 5 3 Elle distingue 5 types TYPE 1 homog ne hypo chog ne avec ou sans fine chape fibreuse TYPE 2 h t rog ne pr dominance hypo chog ne lt 50 de r gions hyper chog nes TYPE 3 h t rog ne pr dominance hyper chog ne lt 50 de r gions hypo chog nes TYPE 4 homog ne hyper chog ne TYPE 5 inclassable car importantes calcifications avec c nes d ombre acoustique www stmv fr Des tudes prospectives ont montr que les plaques hypo chog nes taient plus volontiers associ es des v nements isch miques c r braux 4 5 Le caract re hypo chog ne est reconnu comme un facteur de risque d v nement neuro vasculaire ind pen damment du degr de st nose et des autres facteurs de risques cardio vasculaires 6 et comme un marqueur du risque cardio vasculaire 7 Mais la caract r
75. d associer leur formation universitaire une formation pratique au cabinet encore trop peu d velopp e dans le cursus actuel Ces jeunes confr res participent volontiers aux r unions de l ARMV nul doute qu ils ne tarderont pas rejoindre leurs ain s pour continuer l aventure L quipage de l ARMV PC sera en effet renouvel en 2013 Les jeunes talents et les id es nouvelles seront les bienvenus pour conduire ce fabuleux vaisseau et se rire des vents et mar es Hissez haut Si Dieu veut toujours droit devant Mais avec tout cela il ne faudrait pas oublier dans ses valises les huitres de Marennes et la Fine Champagne les roses tr mi res et les marais salants les demoiselles de Rochefort et le pont transbordeur les glises romanes et les Francofolies la Venise verte et l anguille grill e l exil de Napol on l clade et la soupe de poissons P re Fouras et Passe Partout En fait en Poitou Charentes le risque ca se dit chance ARMV PC HISTORIQUE POITOU CHARENTES 1982 Association des Angiologues de Poitou Charentes 1995 Association R gionales de Formation Continue en Angiologie de Poitou Charentes 2002 Association R gionale de M decine Vasculaire de Poitou Charentes PR SIDENCES ARFCA ET ARMV POITOU CHARENTES DEPUIS 1995 Jean Paul CHANTEREAU Philippe BAILLY Michel FESOLOWICZ Didier TEBOUL Michel FESOLOWICZ C cile THOLLOT 66 67 Sulphur Hexafluoride Examens ch
76. date d arr t est faite par le fumeur la technique de l arr t est propos e par le m decin mais doit tre appropri e par le fumeur qui doit se sentir pilote de son arr t m me si l accompagnement du m decin est consid rable 50 51 Le m decin vasculaire EVALUATION DES COMORBIDIT S PSYCHIATRIQUES En pratique courante le test HAD Hospital Anxiety and Depression Scale permet une valuation rapide Les fumeurs ont 3 fois plus d histoires de d pression dans leur vie que les non fumeurs L arr t du tabac peut s accompagner d une d pression aussi il est Important de rechercher chez tout patient fumeur un tat anxio d pressif ant rieur ou actuel et de le prendre en charge Les inhibiteurs de recapture de la s rotonine qui agissent la fois sur les composantes d pressives et anxieuses sont les m dications les mieux adapt es Les malades psychotiques sont de grands fumeurs IIs payent un lourd tribut aux maladies provoqu es par le tabagisme L arr t du tabac est particuli rement difficile chez eux mais la r duction du tabagisme est bien accept e LES OUTILS DE L ARR T DISPONIBLES 1 LES M DICAMENTS 1 1 LA VAR NICLINE CHAMPIX Ce m dicament de prescription est un agoniste antagoniste de la sous classe 2 4 des r cepteurs nicotiniques ll est le plus efficace des m dicaments pris en monoth rapie I n cessite une mont e progressive des doses durant une semaine pour atteindre d s la d
77. deux scores note maximale de chaque score 21 1 Je me sens tendu e ou nerv e La plupart du temps 3 Souvent 2 De temps en temps 1 Jamais 2 Je prends plaisir aux m mes choses qu autrefois Oui tout autant Pas autant Un peu seulement 2 Presque plus 3 3 J ai une sensation de peur comme si quelque chose d horrible allait m arriver Oui tr s nettement Oui mais ce n est pas trop grave Un peu mais cela ne m inqui te pas Pas du tout Or WW 4 Je ris facilement et vois le bon c t des choses Autant que par le pass Plus autant qu avant Vraiment moins qu avant Plus du tout N H 5 Je me fais du souci Tr s souvent Assez souvent Occasionnellement Tr s occasionnellement O HN 6 Je suis de bonne humeur Jamais Rarement Assez souvent La plupart du temps O HN 7 Je peux rester tranquillement assis e ne rien faire et me sentir d contract e Oui quoi qu il arrive Oui g n ral 1 Rarement 2 Jamais 3 8 J ai l impression de fonctionner au ralenti Presque toujours 3 Tr s souvent 2 Parfois 1 Jamais 9 J prouve des sensations de peur et j ai l estomac nou Jamais Parfois Assez souvent 2 Tr s souvent 3 10 Je ne m int resse plus mon apparence Plus du tout 9 Je n y accorde pas autant d attention que je devrais 2 se peut que je n y fasse plus
78. e sonde Doppler 8 10 mmHg et d un pied gradu en cm Il est particuli rement utile en cas de suspicion de m diacalcose jambi re lorsqu on ne dispose pas d une mesure de pression l orteil 9 HISTOIRE NATURELLE PRONOSTIC 5 A HISTOIRE NATURELLE DES PATIENTS EN ICC Le statut d ICC est s v re avec un risque lev d amputation majeure d invalidit et de d c s II se comporte comme une affection maligne Dans le document de consensus 1991 comme dans les revues de la litt rature ult rieures il est r sum ainsi 10 13 A pr sentation 20 25 des patients sont amput s d embl e 50 60 sont op r s une ou plusieurs fois angioplastie ou chirurgie ouverte 25 sont trait s m dicalement Un an plus tard 20 25 des patients sont d c d s 25 3076 ont eu une amputation majeure 20 sont toujours en ICC 25 sont vivants sans amputation majeure ni signe d ICC Bien que ces chiffres soient r guli rement cit s en introduction des articles sur l ICC ils ne correspondent plus au devenir des patients dans les publications r centes pour au moins deux raisons La premi re est louable La prise en charge du patient cardiovasculaire a beaucoup volu la plupart b n ficie de la best medical therapy qui diminue le risque cardio vasculaire global et am liore sensiblement le pronostic La seconde pose probl me Comme discut pr c demment l volution des d finitions fait que l on est retourn au dil
79. e CV croit en fonction de la prot inurie albuminurie et de l alt ration de la fonction r nale La n phropathie est souvent li e l HTA et au diab te La correction d une microalbuminurie entra ne une baisse du risque CV global L alt ration de la fonction r nale est class e en 4 stades selon l estimation du D bit de Filtration Glom rulaire bas sur le taux de cr atinin mie selon la formule de COCKROFT STADES D FINITIONS DFG ml mn 1 73 m2 Maladie r nale 1 chronique si prot inurie ou 2 60 h maturie 2 IRC mod r e 30 59 3 IRC s v re 15 29 4 IRC terminale T5 La Formule de COCKROFT DFG en ml mn Poids x 140 age cr at en pmol l x 1 23 chez l H x 1 04 chez la Fj n est juste que pour des poids compris entre 5O et 75 Kg En de de 50 Kg et au del de 75 Kg il Exploration d une n phropathie diab tique ou hypertensive MICRO ALBUMINURIE convient de relativiser le r sultat par la Surface Corporelle SC DFG corrig en ml mn 1 73 m2 DFG IMC x 1 73 ou d utiliser la m thode MDRD L effet r ducteur des ARA 2 sur la micro albuminurie a un effet b n fique sur l apparition d une alt ration de la fonction r nale et sur le risque C V en particulier chez le diab tique LE SAOS Il est maintenant consid r comme un CV majeur il est retrouv en association avec l ob sit surtout diastolique ou nocturne des sujets non dippers le diab te
80. e classe Ill et le diam tre du vaisseau de r f rence taient des facteurs pr dictifs ind pendants de r cidive de RIS et d occlusion Tableaux 3 et 4 Class 1 vs 11 P 0 47 N 133 limbs Class vs Ill lt 0 0001 Class II vs Ill P 0 0001 0 Follow up interval years 0 1 at risk 39 30 100 94 1 at risk 50 36 100 89 3 at risk 44 16 100 42 9 Class Class Il Class Ill Figure 4 Freedom From Recurent Occlusion by ISR by ISR Class There were significant differences between class blue line and class Ill green line lt 0 0001 and between class II red line and class 11 p 0 0001 ISR in stent restenosis Stenosis ISR Class Il Occlusion ISR Class III N 133 limbs P 0 0001 096 Follow up interval years 0 1 at risk 89 66 06 100 91 3 at risk 44 16 06 100 42 9 Stenosis Occlusion Figure 5 Freedom From Recurent ISR by Stenosis and Occlusion There were significant differences between the stenosis group red line and the occlusion group green line p 0 0001 ISR in stent restenosis www stmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Table 3 Univariate and Multivariate Predictors of Recurrent ISR Univariate Analysis Multivariate Analysis Variables HR 95 CI p Value HR 95 CI p Value ISR class Ill 2 90 1 83 4 56 lt 0 01 2 44 1 33 4 48 lt 0 01 Lesion length mm 1 004 1 002 1 007 lt 0 01 1 0
81. e d une revascularisation sera effectu en cas de r sultat insuffisant sur la DDM et apr s avoir contr l la qualit de la r ducation Les indications une r ducation la marche sont actuellement e ISCHEMIE D EFFORT en particulier pour les l sions f morales Les patients pr sentant des l sions iliaques ou distales peuvent galement b n ficier de cette th rapeutique avec des r sultats qui peuvent tre tout fait suffisants pour leur qualit de vie 18 e ISCHEMIE DE REPOS CHEZ UN PATIENT PR SENTANT UNE CONTRE INDICATION OP RATOIRE il est pr f rable de r aliser cette r adaptation en centre e SUITE DE CHIRURGIE OU DE TECHNIQUES ENDO VASCULAIRES LES CONTRE INDICATIONS NE PAS N GLIGER Atteinte cardiaque pulmonaire ou c r brale non stabilis e contre indiquant l effort II est n cessaire effectuer une visite cardiologique pr alable e Pathologies graves volutives Atteintes ost o articulaires s v res rendant la marche difficile COMMENT PRESCRIRE LA REEDUCATION EN PRATIQUE AU CABINET Dans le cas de la claudication intermittente nous sommes confront s deux situations cliniques La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Patients qui consultent pour une isch mie d effort mod r e DDM sup rieure 500 m Patients qui pr sentent une isch mie d effort s v re DDM inf rieure 500 m L handicap provoqu par la claudication
82. e majorit des cas l ICC r sulte de l sions ath roscl reuses occlusives multi tag es sur l arbre art riel des MI les FR sont donc communs ceux des autres localisations d ath roscl rose facteur 3 pour le tabagisme chronique facteur 4 pour le diab te 10 13 Parmi les FR le diab te tient une place particuli re II peut tre connu mais l ICC peut aussi bien tre la manifestation inaugurale du diab te et de l AOMI diab tique Dans certains pays l incidence de l ICC est 10 20 fois plus haute chez les diab tiques vs non diab tiques L impact r el du diab te est toutefois difficile pr ciser car du diagnostic de trouble trophique diab tique au diagnostic d art riopathie diab tique au stade d ICC il y a les al as des facteurs de confusion neuropathie sensitive infection micro traumatisme microangio pathie cutan e et de la pr cision du diagnostic m diacalcose jambi re d finition d ICC Ceci influe aussi la comparabilit des s ries d ICC puisque le taux de diab tiques y varie de 35 8076 Il en est un peu de m me avec les patients g s ge moyen du patient avec ICC 75 ans 35 100 ans chez lesquels on retrouve les probl mes de m diacalcose des art res jambi res de neuropathie sensitive de co morbidit s vasculaires et non vasculaires Des facteurs autres que purement ath roscl reux peuvent tre en cause thrombo emboliques plaques ulc r es an vrysmes poplit s cardio em
83. e of peripheral arterial disease J Vasc Surg 2004 40 pp 1158 65 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 TEST DE FAGERSTROM Dans quel d lai fumez vous apr s votre r veil votre premi re cigarette Moins de 5 minutes 31 60 minutes 3 6 30 minutes 2 1 Apr s 60 minutes Avez vous des difficult s pour ne pas fumer dans les endroits interdits Oui Non Quelle cigarette trouvez vous la plus indispensable La premi re Une autre Combien de cigarettes fumez vous par jour 10 ou moins 11 20 1 21 30 2 31 ou plus 4 Fumez vous de fa on rapproch e Non Fumez vous lorsque vous tes malade et devez rester couch toute la journ e Qui Non R SULTATS SCORE DE 0 2 Pas de d pendance SCORE DE 3 4 D pendance faible SCORE DE 5 6 D pendance moyenne SCORE DE 7 10 D pendance forte ou tr s forte La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 54 55 Le m decin vasculaire ECHELLE HAD Hospital Anxiety and Depression scale Quand une personne veut cesser de fumer il importe de connaitre son tat psychologique L chelle HAD est un instrument qui permet de d pister les troubles anxieux et d pressifs Elle comporte 14 items cot s de 3 Sept questions se rapportent l anxi t total A et sept autres la dimension d pressive total D permettant ainsi l obtention de
84. e permet pas d assurer l int grit de la peau d assurer la cicatrisation d une plaie sans revascularisation 2 La pr sence de douleurs de d cubitus de plaie s d ulc re s ou de gangr ne digitale sur un membre avec AOMI n est pas suffisante pour parler d ICC Ces signes doivent tre reconnus comme attribuables l AOMI relation de cause effet en combinant les caract ristiques cliniques de la douleur ou des l sions cutan es la recherche de signes d insuffisance art rielle s v re du pied et des mesures h modynamiques objectives 3 La pression mesur e la cheville de facon non invasive valeur absolue ou IPS n est pas un param tre fiable pour le diagnostic d ICC 4 La mesure de pression l orteil plus pr cise est recommand e pour tout patient suspect d ICC 5 L valuation de la perfusion tissulaire distale par mesure de 2 l avant pied devrait tre recommand e pour la validation du diagnostic d ICC et la stratification du risque au moins dans le cadre d essais cliniques F Becker francois becker wanadoo fr H Robert Ebadi Service d Angiologie et d H mostase H pitaux Universitaires de Gen ve CH 1211 Gen vel4 Suisse La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 1 Fontaine R Kim M Kieny R Surgical treatment of peripheral circulation disorders Helv Chir Acta 1954 21 499 533 2 Yao ST Hobbs JT Irvine WT Ankle systolic pressure measurements in arterial disease
85. emme initial en incluant les patients Fontaine stade III IV ou Rutherford 11 111 sans aucune validation h modynamique ou seulement avec une simple mesure de pression la cheville dont on a vu la m diocre fiabilit chez ces patients Ainsi des patients en isch mie moins s v re sont inclus contribuant une am lioration du pronostic global L tude TAMARIS offre probablement les donn es actuelles les plus fiables quant l histoire naturelle et au pronostic de l ICC 19 Cette tude incluait des patients en ICC d finies selon le document TASC et jug s sans option de revascularisation pour un chirurgien vasculaire Les patients ont t randomis s traitement angiog nique NV1FGF ou placebo De d cembre 2007 juillet 2009 525 patients ont t inclus dans 171 h pitaux de 30 pays aucun patient n a t perdu de vue A 1 an 33 des patients du groupe WWW Sfmv fr placebo 95 IC 27 39 taient amput s ou d c d s amputation majeure 21 d c s 15 Les d c s taient de cause cardiovasculaire dans 49 des cas non CV dans 4196 et inconnue dans 1096 19 9 B STRATIFICATION DU RISQUE Le but des p res de l ICC tait d tablir un diagnostic pr cis bas sur des crit res cliniques et h modynamiques de mani re valuer et comparer les diff rents traitements en termes de devenir du patient et de rapport co t efficacit L tape suivante est de stratifier le risque local et g n ral de mani
86. en faire La dose de nicotine pharmaceutique est progressivement ajust e jusqu obtenir une r duction d au moins 50 du nombre de cigarettes fum es Elle peut ensuite tre augment e jusqu l arr t complet du tabac Si l arr t du tabac est toujours pr f rable l utilisation au moins pour un temps d une th rapie palliative a deux int r ts chez les fumeurs r fractaires elle r duit le tabagisme et par l au moins certains des risques li s au tabac elle augmente la confiance du malade dans sa capacit d arr ter compl tement et augmente le nombre d arr ts dans l ann e LA PR VENTION DES RECHUTES Chez tous les ex fumeurs il est utile de dire chaque contact m dical un mot du tabac et de les f liciter d tre abstinents en soulignant les b n fices et de donner ventuellement des conseils de pr vention des rechutes La moiti des fumeurs qui ont arr t de fumer rechutent dans l ann e qui suit l arr t La pr vention des rechutes peut faire appel aux TCC th rapies cognitives et comportementales et chaque m decin sans tre sp cialiste peut donner quelques conseils en particulier de reconnaitre et d anticiper les situations favorables la rechute Tous les m decins vasculaires doivent donc maintenant apprendre prendre en charge le tabagisme de leurs malades comme ils ont appris le faire ant rieurement pour l HTA et l hypercholest rol mie en liaison avec les sp cialistes de ces troubles
87. enant une cartouche poreuse impr gn e de nicotine L absorption de la nicotine aspir e par le fumeur se fait par les muqueuses buccales comme pour la gomme et le comprim Son int r t repose sur la reproduction de la composante gestuelle du comportement tabagique qui peut satisfaire certains fumeurs Posologie initiale de la substitution nicotinique La posologie initiale doit tre adapt e aux besoins r els du fumeur mesur s principalement par deux des questions du test de Fagerstr m L utilisation conjointe de plusieurs formes gal niques est possible et recommand e dans de nombreuses circonstances Par exemple un timbre de 21 mg 24 heures auquel on associe soit des gommes soit des pastilles sublinguales pour r pondre un besoin plus important certains moments de la journ e apr s les repas lors d un stress ou lors d une situation conviviale Adaptation de la posologie On adaptera apr s 24 ou 48 heures la posologie si cela est n cessaire comme on le ferait pour un traitement antalgique en jouant sur les formes orales prises selon les besoins par le fumeur et par l adaptation de la surface ou du nombre de patchs pour le traitement de fond La dose de patch sera augment e par exemple si le fumeur doit prendre plus de 6 ou 8 formes orales par jour pour ne pas tre en manque Le surdosage en nicotine est exceptionnel et transitoire Il se manifeste chez un sujet qui n a plus aucune envie La Lettre du M decin
88. es de ta sfmv RUBRIQUE PILOT E PAR GILLES MISEREY ET PHILIPPE LACROIX P07 55 5 RR P08 2 U mm ACTUALITES INTERNATIONALES L European Society for Vascular Medicine un nouvel lan pour la m decine vasculaire en Europe Patrick CARPENTIER PIO Le Master Class reins et vaisseaux un exemple a suivre Alessandra BURA RIVIERE Pascal GIORDANA et Gilles MISEREY Lyon 2012 go pour un ride de Christine JURUS cjurus armvra gmail com Francois BUCCI francois bucciQwanadoo fr Christophe SEINTURIER se nturier chu grenoble fr 8 ans d j que le congr s national de la SFMV n tait pas revenu s accoquiner avec l excitante ville de Lyon et nous sommes tr s heureux de vous accueillir de nouveau pour le 11 me du nom que nous avons intitul les vaisseaux de l extr me c est fun non Extr me quel dr le de th me et d ailleurs pourquoi extr me Extr mes ces efforts que les sportifs demandent leur corps ces r ponses qu ils attendent de vous Extr mes les ges de certains patients tr s jeunes tr s vieux qui viennent vous patients souvent oubli s des tudes et des recommandations souvent plus fragiles et qui vous poussent l extr me de vos possibilit s Extr me enfin le d veloppement incessant des nouvelles technologies qui sera illustr par la toute nouvelle version du site de la SFM
89. es troubles trophiques en question ont elles le potentiel pour entraver leur cicatrisation En r gle g n rale le patient avec trouble trophique distal ulc re art riel ou gangr ne doit d abord tre examin cliniquement la recherche d autre signes d insuffisance art rielle s v re Cf IV C doit ensuite b n ficier de mesures h modynamiques validant l isch mie et quantifiant l insuffisance art rielle C est une erreur d aller directement l imagerie des gros troncs sans avoir analyser cliniquement et h modynamiquement la situation une fois l imagerie art rielle faite la tentation du geste prend souvent le pas sur le raisonnement anatomo h modynamico clinique 4 C SAVOIR LIRE L INSUFFISANCE ART RIELLE DU PIED Des signes moins connus o plut t oubli s rapidement accessible l inspection et la palpation sont de tr s haute valeur quant l existence d une insuffisance art rielle prononc e 33 34 Ils sont de deux ordres h modynamique et trophique 1 Les signes h modynamiques refl tent la pression distale et le tonus vasomoteur Temps de remplissage veineux En d cubitus normalement une veine superficielle du pied vid e de son sang par le doigt de l examinateur se remplit quasi instantan ment d s que la pression sur la veine est lib r e Le temps de remplissage veineux est d autant plus long que l insuffisance art rielle est plus s v re e Couleur de la peau au changement de position
90. es futurs traitements tels que stents m dicamenteux ballon enrob au paclitaxel LASER excimer et stent graft COMMENTAIRE Apr s angioplastie d une premi re RIS le taux de r cidive atteint plus de 50 2 ans La longueur de la RIS a peu d influence Par contre l occlusion intra stent est un facteur de mauvais pronostic Le diam tre du vaisseau de r f rence est un 2e facteur pronostique significatif La reperm abilisation endo vasculaire FP est donc de mauvais pronostic qu il s agisse d une occlusion art rielle primitive ou d une occlusion intra stent Apr s stenting FP une surveillance r guli re par cho Doppler pourrait peut tre am liorer le pronostic en d tectant les RIS avant l occlusion Cette hypoth se reste prouver mais elle est assez s duisante Rappelons que m me si l angioplastie est devenue la technique de choix en cas de st nose FP elle devra tre discut e au cas par cas en fonction du patient et de l aspect des l sions De plus les progr s du stenting ne doivent pas faire oublier la r ducation vasculaire qui elle seule peut www stmv fr am liorer le p rim tre de marche Une m ta analyse recente 8 tudes randomis es incluant des l sions aorto iliaques et FP isol es ou combin es tend aussi montrer le b n fice de la r ducation vasculaire apr s angioplastie par rapport l angioplastie seule i Hormis les cas d isch mie critique ou de trouble trophique
91. ettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 THROMBOSE amp CANCER mu GET etd E au Ll Nous lancions au congr s de Nice les fiches de la LMV Nous avions imagin s des fiches pratiques utiles lors de la consultation couvrant tous les domaines d expertises de notre m tier Vous pourrez encore vous procurer un classeur au congr s de Lyon ou en contactant Nadia Dauzat et Isabelle Dauriac 17 Parc d rbora 69510 SOUICIEU EN JARREST FRANCE F l 2 78 05 69 64 Fax 04 78 05 69 60 E mail atys atyimedical com htzp www atysmedical cam R ducation vasculaire pourquoi quand et comment La prescrire en cabinet Damien GARRIGUES damien garrigues free fr B atrice FERRARI Thibaut GUIRAUD POUR LE GROUPE ART RIOPATHIES DE LA SFMV En cabinet les m decins vasculaires sont souvent confront s des patients atteints d art riopathie oblit rante des membres inf rieurs AOMI au stade d isch mie d effort La r ducation la marche est partie int grante de la prise en charge de ce type de patients mais cette th rapeutique reste peu prescrite Dans cet article nous rappelons l importance de la r ducation vasculaire ses r sultats cliniques ses modalit s de r alisation et comment la prescrire dans le cadre du cabinet de m decine vasculaire Nous n aborderons pas ici la pratique de la r ducation vasculaire supervis e en centre POUR
92. euxi me semaine la dose de 1mg matin et soir L arr t du tabac doit tre obtenu si possible une semaine mais contrairement aux autres m dicaments du sevrage c est 6 semaines que l on observe le maximum d arr t Il faut persister dans le traitement si le malade fume encore quelques cigarettes 4 ou 5 semaines de traitement Logiquement ce traitement ne sera jamais associ aux substituts nicotiniques car la var nicline inhibe leur action sur les r cepteurs comme il le fait sur la nicotine des cigarettes Les effets secondaires les plus fr quents sont la naus e les r ves tranges ll est d crit avec ce m dicament comme avec tous les m dicaments efficaces de l arr t du tabac un risque de d pression et d id es suicidaires lors du sevrage Tout m decin doit avant l arr t s enqu rir d une d pression chez un fumeur qui veut arr ter de fumer Le traitement de cette d pression est un pr alable l arr t I faut conseiller au malade de consulter s il a des cauchemars s il pleure ou se sent seulement d prim l arr t Ce m dicament est inclus avec les substituts nicotiniques dans la liste des m dicaments donnant droit au remboursement de 50 euros une fois par an quand il est prescrit 1 2 LA SUBSTITUTION NICOTINIQUE La substitution nicotinique permet d une part de r duire le syndrome de manque des premi res semaines de l arr t et d autre part d augmenter le taux d arr t et ce d autant mieux que la dose es
93. gistre de suivi demand par la HAS conjointement la Soci t de Chirurgie Vasculaire et la SFMV qui de registre se transforme en v ritable tude comparative chirurgie versus RF malgr l galement une litt rature internationale abondante Quant au laser endoveineux la situation reste bloqu e depuis 2008 sans que la HAS accepte une r valuation du LEV malgr nos protestations En attendant de multiples actes de RF sont rembours s par assimilation une crossectomie veinage assimilation qui n est pas envisageable pour les m decins vasculaires La Lettre du M decin Vasculaire n 19 Juin 2012 Or la CNAM dans son rapport sur les charges et produits pour l ann e 2013 met en avant ces nouvelles proc dures comme aptes permettre de singuli res conomies multiplier les institutions qui ont autorit chacune voulant avoir le dernier mot rien ne bouge Ce ne sont pas les derniers scandales sanitaires qui am lioreront cette d sesp rante situation En attendant nombre d entre vous souhaitent attendre l avis favorable de l ANSM pour utiliser la mousse d autres que la radiofr quence soit rembours e pour investir et s y lancer Une perte de chance pour nos patients dont nos tutelles sont responsables Je vous en laisse juge Esp rons que les industriels concern s ne fassent pas tout simplement impasse sur la France 68 69 Pour devenir membre de la SFMV Afin de constituer votre d
94. himitsu Soga Osamu lida Takayuki Ishihara Keisuke Hirano Kenji Suzuki Hiroyoshi Yokoi Shinsuke Nanto Masakiyo Nobuyoshi Kitakyushu Amagasaki Yokohama Sendai and Suita Japan Journal of the American College of Cardiology 2012 by the American College of Cardiology Foundation Published by Elsevier Inc Vol 59 No 1 2012 Muriel SPRYNGER msprynger chu ulg ac be POUR LE GROUPE DE TRAVAIL ART RES DES MEMBRES INF RIEURS INTRODUCTION Gr ce aux progr s technologiques et l exp rience croissante des quipes interventionnelles l angioplastie stenting f moro poplit FP a supplant la chirurgie de pontage Le principal d savantage du stenting est la re st nose intra stent RIS et les facteurs de risque FR ind pendants de RIS sont le stade clinique claudication intermittente Isch mie critique la longueur de la l sion initiale et l tat du territoire d aval La nouvelle g n ration de stents auto expansifs au Nitinol et de stents longs jusqu 2 cm de long a permis de r duire le risque de fracture de stent et d aborder des l sions plus longues et plus complexes Les stents auto expansifs au Nitinol ont r duit le taux de RIS de 20 30 1 2 ans par rapport l angioplastie seule Actuellement le taux de perm abilit primaire apr s stenting est estim respectivement 79 8 66 7 et 63 176 1 3 et 5 ans Celui de perm abilit secondaire est estim 90 4 87 3 et 86 2 1 3 et 5
95. hographique NOLIMEAL Permet uni applicalien auicenats sur la sande Gain de lemps conomie de ge 595 TTC Endewveineux btharmeque NOUVEAU Pamge pour tumescenrce 1646 89 TTC Tubulure pour DIP 20 amp DP 30 3 59 TTC pi ce Escabaau de Phl bolagie 2 marches dimensions marche du naut 400 x 300 mmi 330 TTC Cohen 400 men 20 TTC www angiolog fr Pan 16 bis foss s Saint Julien BP 200 14011 CAEN Cedex T l 02 31 54 29 30 Fax 02 31 5001 37 ou 0811 00 2T 12 tarif local partir d un poste fise Phys Tare sur wie angoli fr Le m decin vasculaire oevrage tabagique attitude pratique Roger MOYOU MOGO rmoymog orange fr Le tabagisme est entre autres le principal facteur de risque d art riopathie oblit rante des membres inf rieurs Cette affection chronique aux cons quences redoutables constitue un risque vitable qui n est pas suffisamment pris en charge Le m decin vasculaire qui est au premier plan doit Jouer un r le primordial et d terminant dans cette prise en charge Il lui est indispensable d avoir des connaissances pratiques pour tre utile et efficace devant un patient fumeur Les faits sont clairs et la conclusion parait simple L arr t du tabac est imp ratif chez tout fumeur ayant une complication cardiaque ou vasculaire quelle que soit sa localisation Le risque ayant t longuement expliqu et comment les incitations l arr t ayant t fai
96. idemiologie presentation clinique et pronostic ESVS guidelines for Critical Limb Ischemia and Diabetic Foot Chapter I Definitions epidemiology clinical presentation and prognosis Becker F Robert Ebadi H Ricco JB Setacci C Cao P de Donato G Eckstein HH De Rango P Diehm N Schmidli J Teraa M Moll FL Dick F Davies AH Lep ntalo M Apelavist J Eur J Vasc Endovasc Surg 2011 Dec 42 Suppl 2 S4 12 Review Fran ois BECKER francois becker wanadoo H lia ROBERT EBADI ABREVIATIONS AOMI Art riopathie Oblit rante des Membres Inf rieurs ICC Isch mie Chronique de membre inf rieur MI Membre Inf rieur ICC Isch mie Critique Chronique de membre inf rieur INTRODUCTION Le terme Isch mie Critique Chronique de Membre Inf rieur ICC appara t assez tard dans l histoire de l Art riopathie Occlusive des Membres Inf rieurs AOMI I s applique un degr d insuffisance art rielle chronique tel que le niveau de pression distale r siduelle compromet s v rement la perfusion tissulaire la fonction microcirculatoire et le d bit nutritif du pied Le concept d ICC r pondait un souci de comparer les traitements chirurgicaux sur base d une description pr cise et objective des cas cliniques en abandonnant les qualificatifs subjectifs d isch mie mena ante d intervention pour sauvetage de membre inf rieur MI Cet article pr sente d abord les bases historiques importantes pour comprendre le conce
97. ient 5 fois plus d accidents c r braux lors de proc dures d ATL Stent 7 1 vs 1 5 16 CONFRONTATION ECHO HISTOLOGIQUE L h t rog n it des plaques tant prendre en compte car les GSM n identifie pas les changements focaux n crose ou h morragie intra plaque diff rents calculs sont possibles partir de l histogramme des niveaux de gris A PEP pourcentage echolucent plaque pourcentage de pixels avec niveau de gris lt 40 Cette valeur seuil ayant t d termin e en fonction des r sultats de l tude d Elatrozy tableau 3 17 CLIN SYMPTOMATIQUE ASYMPTOMATIQUE PEP 70 20 P 0 01 EU B Les PDA pixel distribution analysis de Lal et Hobson 18 et index DPTA digital plaque texture analysis de Madycki 19 partent d une confrontation cho histologique attribuant une fourchette de niveau de gris une composante histologique CLASSIFICATION D HOBSON e H morragie niveaux de gris 0 4 Lipides niveaux de gris 8 26 e Tissu musculaire niveaux de gris 41 76 Tissu fibreux niveaux de gris 112 196 Calcium niveaux de gris 2 211 255 Pour former le PDA Lal regroupe les 2 premiers niveaux 0 26 et les deux suivants 41 196 en laissant le dernier 211 255 pour les structures calciques Dans sa s rie il retrouve dans les plaques symptomatiques plus d h morragie intra plaque lt 0 001 et de lipides p 0 002 e mais moins de calcium lt 0 001 un c
98. ieurs ont subi une 2e angioplastie en raison d une RIS 66 de sexe masculin 67 diab tiques 24 dialys s 22 23 Bibliographie e Exclusion des patients trait s par angioplastie au LASER par un nouveau stenting ou avec un suivi lt 3 mois apr s la 2e angioplastie Les 116 patients restants 133 membres inf rieurs ont t inclus e Classification des RIS classification visuelle sur base de l angiographie Fig1 Classe l sion focale lt 50 mm de long situ e dans le stent l extr mit du stent ou combinant les 2 localisations 2996 Classe II l sion diffuse gt 50 mm de long situ e dans le stent ou son extr mit 3896 Classe III occlusion compl te 33 Proc dure de l angioplastie bi th rapie anti plaquettaire acide ac tyl salicylique 100 mg j clopidogrel 75 mg j ou ticlopidine 200 mg j plus de 2 jours avant la proc dure H parine non fractionn e inject e par voie intra art rielle avant la proc dure 3000 5000 UI pour maintenir un TCA gt 200 s Abord de la l sion avec un cath ter guide de 0 035 0 018 ou 0 014 inch et angioplastie par ballon d au moins 60 sec Apr s la proc dure traitement au long cours par acide ac tylsalicylique AAS 100 mg j interruption du traitement par clopidogrel ou ticlopidine le jour ou le lendemain de la proc dure Suivi visites au cabinet ou contacts t l phoniques au moins tous les 6 mois apr
99. illance th rapeutique s appuie par contre sur le dosage de l HbAIc qui est le reflet de la glyc mie moyenne des 6 8 semaines coul es La prise en charge th rapeutique du diab te repose d abord sur les r gles hygi no di t tiques la perte de poids et l exercice physique r gulier qui permettent de pr venir ou de retarder sa progression Elle repose galement sur le traitement antidiab tique avec en premier lieu la metformine La r duction du risque CV repose videmment sur le contr le glyc mique d o l int r t de la surveillance par le dosage de HbA 1c et sur la prise en charge de facteurs non glyc miques comme le LDL C par une statine y compris en pr vention primaire Il est galement important de contr ler de facon stricte la PA et de rechercher prot inurie et pr venir l apparition d une n phropathie diab tique par l utilisation d IEC ou ARA 2 selon les recommandations am ricaines et europ ennes les objectifs th rapeutiques sont l obtention d un dosage de l HbAlc lt 7 un taux de LDL C lt 1 g l voire 0 7 g l en cas de pathologie CV av r e et une PA 130 80 mm Hg L OB SIT Probl me majeur de sant publique dans les pays occidentaux la surcharge pond rale est souvent intriqu e avec l HTA le diab te et les dyslipid mies constituant le syndrome m tabolique ob sit abdominale insulino r sistance hypertriglyc rid mie hypoHDL mie HTA Elle constitue galement
100. invalidit et d une l vation des co ts de sant nombre de d c s et d pendances estim 4 35 M an en Europe Elles ne sont en fait que les manifestations cliniques d une seule entit l ath roscl rose ou maladie ath romateuse atteinte art rielle sous la d pendance de plusieurs Facteurs de Risque FdR avec une p riode de latence de plusieurs ann es On distingue des FdR non modifiables comme l ge le sexe et les ant c dents familiaux et des FdR modifiables Tabac HTA dyslipid mie diab te ob sit pour lesquels une intervention est possible avec une efficacit prouv e sur le pronostic vital d o l int r t de la mise en place d une strat gie pr ventive La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 1 LES STRAT GIES PR VENTIVES On distingue trois strat gies pr ventives La pr vention primaire destin e la population g n rale consiste essentiellement en des mesures hygi no di t tiques Elle ne fait pas appel la prescription m dicamenteuse Elle est du ressort du politique avec des programmes d ducation destin s la Jeunesse et un contr le sanitaire de toute la chaine des produits alimentaires La pr vention secondaire int resse les patients atteints par la maladie symptomatiques pour lesquels l implication m dicale est au premier plan Elle est bas e sur des niveaux de preuve solides elle a pour but d arr ter l volution de la maladie et
101. iovasc Prevention and Rehab 2007 14 suppl 2 2 Trait de M decine Vasculaire Soci t Francaise de M decine Vasculaire SFMV College des Enseignants de M decine Vasculaire CEMV Coll ge Francais de Pathologie Vasculaire CFPV Elsevier Masson 2010 3 Strat gies Th rapeutiques M dicamenteuses et non M dicamenteuses de Aide a l Arr t du Tabac Recommandations de Bonnes Pratiques AFSSAPS 2003 4 Prise en Charge du Patient Dyslipid mique Recommandations AFSSAPS 2005 5 ESC EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias European Heart Journal 2011 6 Prise en Charge de l HTA Recommandations ESH 2007 Journal of Hypertension 2007 25 7 Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document Journal of Hypertension 2009 27 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 7 CONCLUSION La pr vention cardio vasculaire est un enjeu de sant publique Elle n cessite une approche multifactorielle repose tout d abord sur des r gles hygi no di t tiques et l arr t du tabac qui doivent s appliquer en pr vention primaire et secondaire La prise en charge th rapeutique des FdR modifiables classiques galement indispensable est bas e sur les antidiab tiques oraux metformine les statines et les anti hypertenseurs IEC ARA 2 Le traitement anti plaquettaire en pr vention secondaire Les objectifs th rapeutiques doive
102. ique une sp cialit incontournable SFMV L embolie pulmonaire SFMV SCV SFP les vidences dans le traitement interventionnel des varices SFICV SFMV Thromboses veineuses profondes et traitement endovasculaire La journ e Michel Vayssairat Scl rodermie syst mique Patrick CARPENTIER mercredi 20 mars 2013 NICE Acropolis 28 congr s de la Soci t de Chirurgie Vasculaire de Langue Francaise MARSEILLE Palais des Congr s Parc Chanot 12 Congr s de la SFMV Th me M decine Vasculaire et gestion des risques Organisation Jean No l POGGI et l ARMV Provence C te d Azur MONTPELLIER Corum 13 Congr s de la SFMV Th me D pistage et pr vention en M decine Vasculaire Organisation Dominique BRISOT Jean Pierre LAROCHE et l ARMV Languedoc Roussillon SYDNEY AUSTRALIE 26 ME CONGR S MONDIAL DE L UNION INTERNATIONALE D ANGIOLOGIE Organisation Pr J FLETCHER THUASNE COMPRESSIONCARE FLEX Bas et chaussettes de compression m dicale Iur la femme et pour l homme Ia villa pour la temre Moments cocoonimg ru Facteurs de risque cardio vasculaire strat gies de pr vention Jean N el POGGI racteurs de risque cardio vasculaire strategies de pr vention Jean N el POGGI j n poggiQwanadoo fr Les maladies cardiovasculaires restent la premi re cause de mortalit dans le monde et en Europe elles sont galement une cause importante d
103. isation et le classement des plaques l il nu se sont r v l s peu performants L quipe de Nicolaides a propos une m thode d analyse informatis e de l chog nicit de la plaque en utilisant un logiciel sp cifique de quantification des niveaux de gris puis le logiciel Adobe Photoshop Cette analyse a alors montr que la caract risation de la plaque pourrait tre aussi importante que la quantification de la st nose dans la pr diction des v nements cliniques 8 L histogramme des niveaux de gris d une plaque est r alis et l on obtient diff rents param tres le niveau de gris moyen le niveau de gris m dian c est dire qu existent le m me nombre de pixels de part et d autre de ce niveau la d viation standard Un niveau de gris m dian grey scale median GSM inf rieur 32 chelle 0 255 O noir 255 blanc tait associ une augmentation des infarctus silencieux au scanner qui taient multipli s par 5 9 L analyse informatis e a ensuite t standardis e afin d am liorer la reproductibilit inter machine et inter op rateur 10 11 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 RELATION GSM ET V NEMENTS ISCH MIQUES C R BRAUX On estime environ 15 la proportion d accidents isch miques c r braux en rapport avec une thrombo embolie d origine carotidienne 12 De nombreuses tudes montrant le lien entre un GSM bas et des v nements c r braux symptomatiques ou
104. iste adet arl unc Rn Encre parici pereas E traderent prescrplees r serves aux ET ns suivants crues marque PRL FAA Fatur El ee gneur 340 T T7 SHEE bo e de 1 Macon 92 DB Feri Sec Ens al Lier Four qne complete sz r f rer au dicfonneine iki Esplartant Brasa raypeq Parr 7 pace pent Couronnes 41 LE Fay Cedex dein sna lee ineat Sani si d de chimure ud Ultrasons LE R LEUR LE MONDE A L ENVERS Gilles MISEREY gmiserey wanadoo fr L choscl roth rapie la mousse des varices et les traitements endoveineux thermiques repr sentent un vrai bouleversement dans la prise en charge de l insuffisance veineuse chronique en termes de simplicit de r sultat et de co t Pourtant ces deux proc dures ne sont toujours pas rembours es en France La cotation sp cifique r valu e de l choscl roth rapie la mousse ESM reste bloqu e depuis plus de 18 mois malgr les efforts conjoints du syndicat de la SFP et de la SFMV L avis de 5 sur la mousse n est toujours pas favorable malgr une litt rature internationale abondante et des millions d injections de mousse effectu es de par le monde chaque ann e Les m decins vasculaires qui utilisent la mousse le font en conscience Que dire de la radiofr quence RF dont le remboursement est soumis la mise en place d un re
105. isted carotid plaque characterisation Eur J Vasc Endovasc Surg 1995 9 389 393 9 El Barghouty N Geroulakos G Nicolaides A Androulakis A Bahal V The identification of the high risk carotid plaque Eur J Vasc Endovasc Surg 1996 11 470 478 10 Elatrozy TS Zarka ZA Griffin M Tegost T Nicolaides A The way to standardize reporting on carotid plaque echodensity application of image processing techniques Presented at the 8th Mediterranean congress of angiology and vascular surgery Alexandria 31 May 3 April 1997 11 Elatrozy T Nicolaides A Tegos T Zarka AZ Griffin M Sabetai M The effect of image standardisation on the echodensity of symptomatic and asymptomatic carotid bifurcation plaques Int Angiol 1998 17 179 186 12 Fairhead JF Mehta Z Rothwell PM Population based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke Neurology 2005 65 371 75 13 Sabetai M Tegos T Nicolaides A El Atrozy TS Dhanjil S Griffin M Belcaro G Geroulakos G Hemispheric symptoms and carotid plaque echomorphology J Vasc Surg January 2000 Part 1 e Volume 31 e Number 1 14 Grogan JK Shaalan WE MD Cheng H Gewertz B Desai T Schwarze G Glagov S Lozanski L Griffin A Castilla M RVT Bassiouny HS Chicago 11 B mode ultrasonographic characterization of carotid atherosclerotic plaques in symptomatic and asymptomatic patients J Vasc Surg 2005 42 435 41 15 Reiter M Effenberger l Sabeti S MlekuschW
106. it tre encourag e mais une simple augmentation de l activit physique comme marcher 20 minutes rapidement tous les jours monter les tages par l escalier sont tr s favorables la bonne tol rance de l arr t du tabac ATTITUDE CURATIVE LE TRAITEMENT D ARR T COMPLET DU TABAGISME L arr t complet du tabagisme comprend toujours des conseils Chez les malades d pendants la prescription des m dicaments est n cessaire En absence de contre indication la var nicline ou les substituts nicotiniques peuvent tre propos e en premi re intention La dur e du traitement est dans tous les cas d au moins 3 mois afin de minimiser les risques de rechutes pr coces Le traitement chez les malades vasculaires peut tre poursuivit 6 mois ou plus quand cela est n cessaire 52 53 Le m decin vasculaire LA R DUCTION DU TABAGISME SOUS SUBSTITUTION La r duction du tabagisme est proposer en deuxi me intention chez les fumeurs qui ne veulent ou ne peuvent s arr ter compl tement de fumer Sous substitution la r duction du tabagisme est r elle et s accompagne d une baisse de certains risques Elle favorise chez ces patients la d cision d arr t La r duction du tabagisme est dans la mesure du possible un premier pas vers l arr t Cette strat gie est particuli rement utile mettre en uvre chez les fumeurs ayant une pathologie vasculaire et qui ne sont pas motiv s car chez ces patients il est Impossible de ne ri
107. laire et de la r serve de perfusion Dans le cadre de la stratification du risque diff rents seuils ont t propos s la plupart des s ries sont en accord avec les crit res suivants si la TcPO2 l avant pied en d cubitus est gt 35 40 mmHg le pronostic local est plut t bon m me sous traitement m dical on ne peut pas vraiment parler d ICC Si la TCPO2 l avant pied en d cubitus se situe entre 10 et 35 mmHg le pronostic local est interm diaire Si la TcPO2 l avant pied en d cubitus est lt 10 mmHg seuil de IcPO2 du consensus 1991 11 le pronostic local est r serv Lorsque la TcPO2 l avant pied en d cubitus est lt 20 mmHg la stratification du risque peut tre am lior e en testant la r serve de perfusion par la mesure en position assise ou sous inhalation d oxyg ne ou mieux encore en faisant inhaler l oxyg ne en position assise 41 42 Dans une s rie personnelle de 205 patients en ICC d finie selon le consensus 1991 11 avec une TcPO2 l avant pied en d cubitus lt 10 mmHg tous op r s bypass ou angioplastie avec un suivi d au moins 1 an le taux de survie 1 an sans amputation majeure tait de 50 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 pour l ensemble de la s rie il tait de 75 si la TcPO2 a l avant pied en position assise montait a 40 mmHg ou plus il n tait que de 35 si elle restait lt 40 mmHg Les donn es sont insuffisantes pour donner une recommandati
108. liniques alors que nous en disposions de plus de 20 Il est vident que pour les Master Class venir une part plus grande cet exercice devra tre faite Pourquoi Parce que c est le lieu m me de l interactivit de l change de la confrontation entre le savoir la connaissance l expertise l habitude et la vraie vie le doute du praticien devant son patient tait vident que nos participants auraient aim que cela dure toute l apr s midi La deuxi me cons quence qui n est pas la moindre est que pour essayer de rentrer dans le timing nous avons tent de faire une synth se des diff rents cas cliniques en regroupant les questions formul es selon les th mes et en coupant quelque peu la r flexion et la probl matique Ceci a forc ment entra n un biais dans la discussion qui aura t corrig par les participants auteurs du cas expos qui ont alors reformul leurs questions para t souhaitable que pour les prochaines ditions les participants exposent eux m mes leurs cas afin que leurs questions ne soient pas d form es Une id e pourrait tre de demander aux participants de soumettre un cas avec une probl matique en cinq diapositives maximum Le point fort de cet exercice restera l approche multidisciplinaire de la r ponse ou l on a vu tel expert attirer l attention sur tel probl me alors qu un autre tait alert par un autre item le tout permettant une prise en charge globale du patient
109. lit cardio vasculaire 10 ans mortalit CV et le score europ en ou SCORE Risk adapt gt 5 selon les scores la population europ enne avec l tablissement de deux chelles de risque en fonction des pays Pour la population francaise il est convenu d utiliser l chelle de risque faible fig 1 Ayant des ATCD familiaux au premier degr de maladie C V pr coce Figure 1 4 5 67 B 5 amp 7 B 4 amp T B 150 200 2510 310 grat www stmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 3 LES OBJECTIFS DE LA PR VENTION Maintenir les patients risque faible un niveau de risque bas en respectant les r gles de bonne sant e Abstinence tabagique Pas de surcharge pond rale ni diab te IMC lt 25 Kg m2 glyc mie lt 1 10 g l e Activit physique quotidienne 3 km de marche 30 mn d activit physique e LDL c lt 3 mmol l lt 1 15 g l Cholest rol total lt 5 mmol l lt 1 90 g l Alimentation saine et quilibr e 5 fruits et l gumes jour PA 140 90 mm Hg Abaisser le niveau de risque des patients consid r s haut risque et des patients symptomatiques Le message cl de la pr vention est que la prise en charge des composantes individuelles du risque influe sur le risque global Ainsi si un contr le parfait d un FdR est difficile le risque global peut tre r duit par l action sur les autres FdR 4 LES MOYENS D ACTION LE TAB
110. major Fortement major Mod r ment major Fortement major La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 La prise en charge th rapeutique d pend du niveau de risque CV global qui tient compte du niveau de la PA et des FdR concomitants Elle s appuie d une part sur des r gles hygi no di t tiques arr t du tabac perte de poids activit physique r guli re diminution de la consommation d alcool r duction des apports sod s r duction des graisses satur es au profit des fruits et l gumes et d autre part sur un traitement pharmacologique anti hypertenseur On en distingue 5 classes principales qui ont prouv leur efficacit dans la r duction du risque CV les Inhibiteurs Calciques IC les Inhibiteurs de l Enzyme de Conversion IEC les Diur tiques Thiazidiques DT les B ta Bloquants BB et les Antagonistes des R cepteurs l Angiotensine 2 ARA 2 Ces 5 classes peuvent tre utilis es seules ou en association L association amlodipine p rindopril a montr sa sup riorit sur la morbi mortalit CV face l association atenolol hydrochlorothiazide dans l Etude ASCOT BPLA probablement par un effet de diminution de la Pression Puls e Centrale L Etude HYVET a montr le b n fice en termes de morbidit CV du traitement anti hypertenseur chez le sujet 80 ans En cas d AOMI la HAS recommande un traitement par IEC r duction de 25 des IDM AVC et d c s CV les
111. marche vitesse d termin e r sulte de sch mas biom caniques diff rents suivant la morphologie la vitesse de marche et la nature des muscles mis en jeu Au cours de l AOMI les contractions parasites destin es a compenser la claudication la Surcharge de travail de certains territoires et la douleur de la claudication entrainent une augmentation de la consommation d oxygene Diff rents auteurs ont montr l importance de l am lioration de ces facteurs sur la DDM pour le patient avec AOMI 4 LES EFFETS BIOLOGIQUES a Am lioration de la fonction endoth liale Plusieurs tudes ont montr l alt ration de cette fonction dans l AOMI et son am lioration apres r entraiement aussi bien dans que chez le patient coronarien b Diminution des facteurs inflammatoires avec baisse de la formation de radicaux libres et moindre activation du syst me des neutrophiles c Evolution favorable des facteurs h morh ologiques et microcirculatoires Plusieurs auteurs ont retrouv une telle volution apr s le r entrainement physique aussi bien dans l AOMI que sur le plan coronarien TECHNIQUES ET RESULTATS Les recommandations pr conisent la marche et non le v lo comme premier traitement r ducatif de l AOMI les autres techniques de r ducation n ont pas t valid es et restent pour l instant d un int r t mod r ou mal prouv Diff rents protocoles de marche ont t utilis s comportant de
112. mia CLI CLI is a clinical diagnosis but should be supported by objective tests I faut aller dans le full text pour trouver des pr cisions Ischemic rest pain most commonly occurs below an ankle pressure of 50 mmHg or a toe pressure less than 30 mmHg For patients with ulcers or gangrene the presence of CLI is suggested by an ankle pressure less than 70 mmHg or a toe systolic pressure less than 50 mmHg It is important to understand that there is not complete consensus regarding the vascular hemodynamic parameters required to make the diagnosis of CLI Comme la lecture d un article se limite souvent au r sum et aux encadr s seuls les items douleurs de d cubitus ulc re ou gangr ne se trouvent mis en valeur la validation par des crit res objectifs appara t de fait comme accessoire retour la case Fontaine Le terme ICC reste mais sa raison d tre le souci d une d finition clinique pr cise valid e se perd de vue 2 D REGARD GLOBAL SUR LES PARAM TRES H MODYNAMIQUES UTILIS S POUR VALIDER L ICC La pression systolique la cheville exprim e en indice de pression la cheville ou en valeur absolue n est pas un param tre fiable face une suspicion d ICC Bien qu un IPS lt 0 40 ou une pression lt 50 mmHg mesur e en d cubitus ou en pole test 16 17 soit en accord avec le diagnostic d ICC la mesure de pression l orteil doit tre clairement recommand e pour tout patient MI suspect d
113. mmandation 73 est tr s importante L association sur un m me MI de douleurs de repos ou de trouble trophique en distalit ne signifie pas ipso facto que cette AOMI est au stade d ICC un lien de cause a effet doit tre tabli 2 Relever le seuil de pression la cheville a 70 mmHg tient du compromis et ne r sout rien Le probleme n est pas le seuil de pression mais la mesure de la pression Cf infra 3 Le seuil de pression a l orteil choisi ici est tout juste en dessous de ce que l on trouve chez le claudicant Il en est de m me pour le seuil de 50 mmHg en IcPO2 l avant pied en d cubitus qui est tout juste la limite inf rieure de la normalit Ces seuils signifient simplement qu on est dans l anormal ils ne signent en rien une isch mie s v re terminale 2 C TRANS ATLANTIC INTER SOCIETY CONSENSUS DOCUMENT ON MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE TASC Il DOCUMENT 2007 13 Ici les recommandations pour l ICC apparaissent essentiellement en version r sum simplifi e Recommendation 16 Clinical definition of critical limb ischemia CLI The term critical limb ischemia should La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 be used for all patients with chronic ischemic rest pain ulcers or gangrene attributable to objectively proven arterial occlusive disease The term CLI implies chronicity and is to be distinguished from acute limb ischemia Recommendation 19 Diagnosis of critical limb ische
114. n est pas uniquement li la distance de marche mais aussi aux activit s que le patient souhaite avoir Ainsi une distance de marche de 200 m peut tre satisfaisante pour un patient relativement s dentaire et difficile supporter pour un patient tr s actif La prise en charge r ducative doit en tous les cas comporter un temps d ducation th rapeutique et une correction des facteurs de risque DISTANCE DE MARCHE SUP RIEURE 500 M En g n ral quand la distance de marche d passe les 500 m la demande d am lioration de la DDM est souvent mod r e La marche peut se r aliser en ext rieur et ou sur tapis roulant lectrique et non m canique domicile le v lo n est pas valid et ne permet qu un travail musculaire proximal il est important de proposer au patient une marche agr able son rythme pour qu il ne se d courage pas long terme et qu une certaine forme de plaisir reste pr sente LE PROTOCOLE DE MARCHE utiliser des chaussures larges et souples non blessantes e d marrer lentement la marche n cessit d un chauffement stopper la marche au moment o survient la g ne douloureuse Surtout ne pas forcer sur la douleur attendre 5 minutes avant de repartir bien pr venir que la douleur d isch mie d effort a disparu au bout d environ une minute mais qu il faut quand m me attendre encore quelques minutes proposer une fiche d achat et conseils d achat de tapis roulant cf infra
115. nt tre r guli rement v rifi s HDA1C lt 7 LDL C lt 1 g l PA lt 140 90 mm Hg microalbuminurie lt 30 8 Prise en Charge de Recommandations ESH 2007 Journal of Hypertension 2007 25 9 Reappraisal of European guidelines on hypertension management a European Society of Hypertension Task Force document Journal of Hypertension 2009 27 10 Traitement M dicamenteux du Diab te Type 2 Recommandations de Bonnes Pratiques AFSSAPS HAS 2006 11 Guidelines on diabetes pre diabetes and cardiovascular diseases ESC EASD guidelines European Heart Journal 2007 2011 ACCF AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease Updating the 2005 Guideline A Report of the American College of Cardiology Foundation American Heart Association Task Force on Practice Guidelines J Am Coll Cardiol 2011 12 Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association American Stroke Association Stroke 2011 Classification et impact clinique de la rest nose apr s stenting f moro poplit Muriel SPRYNGER Isch mie Critique Chronique de membre inf rieur D finitions Epid miologie Pr sentation clinique et Pronostic Fran ois BECKER et Helia ROBERT EBADI Classification et impact clinique de la restenose apres stenting femore peplite Atsushi Tosaka Yos
116. nt efficace de l AOMI au stade d isch mie d effort elle permet d augmenter de fa on significative la distance de marche et d am liorer les performances physiques du patient Cette th rapeutique reste cependant peu prescrite au cabinet malgr les recommandations de niveaux lev s des diff rentes soci t s I est actuellement possible de prescrire la r adaptation en ambulatoire et de la faire r aliser par des kin sith rapeutes Le m decin vasculaire doit connaitre les r sultats attendus par le traitement et savoir prescrire pr cis ment le protocole de marche il doit prendre le temps d informer le patient sur les modalit s particuli res de r alisation et pr voir des consultations de surveillance pour d tecter des erreurs de protocoles et valuer la compliance du patient L ducation th rapeutique y joue un r le important Les m decins vasculaires pourraient dans l avenir s approprier des techniques de r ducation et valoriser ce traitement vis vis des techniques de revascularisation plus on reuses et pas toujours plus efficaces Une am lioration de l enseignement des facult s de m decine et des coles de kin sith rapie est aussi souhaitable Enfin des tudes de qualit devraient tre r alis es pour permettre de quantifier clairement l am lioration possible de la DDM en fonction des diff rents niveaux anatomiques des l sions et de comparer les diff rents types de protocole NOTES R DACTEU
117. nt qu il vous fasse progresser r fl chir et vous donne l nergie d affronter tous les extr mes venir d s cette rentr e 2012 Les actualit s de la SFMV ACTUALIT S INTERNATIONALES European Society for Vascular Medicine un nouvel elan pour la medecine vasculaire en Europe Patrick CARPENTIER PCarpentier chu grenoble fr C tait devenu le v ritable serpent de mer de nos conseils d administration on en parlait toujours mais sans jamais rien voir venir et bien ce n tait pas qu un r ve la voil elle finit par arriver notre Soci t Europ enne de M decine Vasculaire II lui a fallu convaincre l IUA International Union of Angiology que ce n tait pas une machine de guerre contre elle et les d tracteurs de l IUA qu elle en tait bien ind pendante II lui a fallu s affranchir de De gauche droite assises Jill Belch Royaume Uni Mariella Catalano Italie Sigird Nikol Allemagne et debout Szolt Pecsvarady Hongrie Dan Olinic Roumanie Patrick Carpentier France Jean Claude Wautrecht Belgique Karel Roztocil R publique Tch que et Pavel Poredos Slov nie www stmv fr VAS le groupe qui a obtenu la cr ation de notre sous section a l UEMS tout en le rassurant sur sa p rennit I lui a surtout fallu faire comprendre aux soci t s nationales et leurs membres que l horizon de la m decine vasculaire ne s arr tait pas leurs fronti res et qu il y a
118. nts with non reconstructible leg ischemia by means of microcirculatory investigations J Vasc Surg 1999 30 114 21 40 Faglia E Clerici G Caminiti M Quarantiello A Curci V Morabito A Predictive values of transcutaneous oxygen tension for above the ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia Eur J Vasc Endovasc Surg 2007 33 731 6 41 F Becker PL Explorations microcirculatoires Ch 6 in Art riopathies des membres inf rieurs Masson ed H Boccalon PLE editor2001 42 Johnson WC Grant HI Baldwin D Hamilton JV Dion JM Supplemental oxygen and dependent positioning as adjunctive measures to improve forefoot tissue oxygenation Arch Surg 1988 123 1227 Le medecin vasculaire RUBRIQUE PILOT E PAR CHRISTINE JURUS P37 P40 2 0 P50 P59 R ducation vasculaire pourquoi quand et comment la prescrire en cabinet Damien GARRIGUES B atrice FERRARI Thibaut GUIRAUD pour e groupe art riopathies de la SFMV P66 P69 Le monde l envers Gilles MISEREY QUIZZ Figure 1 1 re st nose serr e Figure 2 st nose serr e distale de la crosse PATIENT EN H MODIALYSE AVEC FAV BRACHIO C PHALIQUE COUPES LONG
119. o Doppler des gros vaisseaux Contr le des endoproth ses aortiques Suivi des art res carotidiennes Doppler Transcr nien Seed Wee um poudre e sobat pour deinen rcti Geagasi 0 girl de reas Teoria sof L ut Lan j a L 1 1 I 1 Ea 1 I I 1 M FS N f s 1 eS Rp Kama E EE pes E Lans TT ee pe val ama Ent 1 m FE 8r 1 H m a r Frsalogje mode d Vit B des conderet au fig cu d m J mie np 24 mb Awas Pan pa kr pes uber 27 inm er T ans Hypecserait dre 3 hens oe segtm au l un bes At TOGA TS xn mer 2m reca op mac Cafe WEE du Twacande p vx de cone un pu enger ARGUE s poe dans T ser recidere agerreadtion sanae l eerparsiage cackaque cans ks pr c dents ntenenbos tete ar ies caries cu bul aue parer sagged une asd e duree on r cente de nod dct pasame ciniques FEL cand COTIRQUE eiue ae ciae stada Ld NL ou 0300125 du rithme s v res Patenta portans Tm Bunt dro pegche Panertancion rare Severe PY gt nn estesa skay oon caries cafes sma oiie de dire mando Goes eb Mises t garde species precautions d angle Sone dier I EU chez les patents Haul nsque er
120. ollaborative et la qualit des pratiques dans le champ de la m decine vasculaire 3 A promouvoir la sp cialit de M decine Vasculaire en Europe travers les actions pr c demment d crites et en interagissant avec les autres sp cialit s et les autorit s europ ennes Rien de r volutionnaire me direz vous C est vrai nous y retrouvons bien l esprit de notre m decine vasculaire francaise Mais ce qui est marquant c est qu il en est de m me pour les autres pays et que l crire ensemble a cr la conscience de la puissance des liens qui nous unissent et la volont de mieux se connaitre et d apprendre les uns des autres le mouvement est donc maintenant lanc son d veloppement est un nouveau challenge chaque Soci t Nationale et la Soci t Francaise de M decine Vasculaire en particulier de lui apporter sa culture son exp rience son dynamisme et son esprit d ouverture La Kerusi Ps _ saote www esaote fr Th du Bet Ai 10 rue de T rrara 74905 Saint Germain en Lave Tel 12 041 3 2045900 Fax 15 306172 99 ote fr Les actualit s de la SFMV Le Master Class reins et VAISSEAUX un exemple suivre Alessandra BURA RIVIERE bura riviere a chu toulouse fr Pascal GIORDANA giordana pascal numericable fr et Gilles MISEREY gmiserey wanadoo fr Le premier Master Class Reins et Vaisseaux s est d roul Toulouse les 22 e
121. on de classe 1 A mais elles semblent suffisantes pour une recommandation de classe Ila pour une chelle de stratification du risque a baseline en 4 degr s bas es sur la TcPO2 l avant pied en sus d un examen clinique minutieux e Degr 1 10 mmHg lt 2 a l avant pied lt 35 mmHg en d cubitus e Degr 2 TcPO2 l avant pied lt 10 mmHg en d cubitus mais am lioration nette ICPO2 40 mmHg en position assise ou sous inhalation d oxyg ne e Degr 2 l avant pied lt 10 mmHg en d cubitus mais am lioration insuffisante TCPO2 30 40 mmHg en position assise ou sous inhalation d oxyg ne e Degr 4 TcPO2 l avant pied lt 10 mmHg en d cubitus et en position assise sous inhalation d oxyg ne tr s mauvais pronostic CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS La pr valence de l ICC risquant fort d augmenter dans les ann es venir en faisant de l ICC un probl me majeur de sant publique il est important de garder l esprit quelques points clefs pour aider une meilleure caract risation des patients afin d valuer et de comparer les traitements actuels et futurs Ils peuvent tre r sum s ainsi 1 L expression Isch mie Critique Chronique de Membre Inf rieur d finit un stade extr me d insuffisance art rielle du MI o les l sions occlusives de l arbre art riel du MI abaissent la pression d aval un niveau tel que le flux nutritif distal est s v rement compromis et n
122. ord Plaque Study Histological Assessment of 526 Symptomatic Carotid Pathology of recently symptomatic carotid plaques is similar to that of culprit coronary plaques Circulation 2006 113 2320 2328 23 Nighoghossian N Derex L and Douek P The Vulnerable Carotid Artery Plaque Current Imaging Methods and New Perspectives Stroke 2005 36 2764 2772 La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Gestion des dossiers patients pour VAngiologie el Phl bologie L gicial imreilti paales mulli bralicigra Wisden en cabernet de aui mars avec code pareonne pour gerer sa propre um paste peut etre attribue au secretarial Lon a Elai cli d taill antec danis avec lend hi rarchises lente libre el alarme f courier automates geston el Impregalon des THON BANGE mui ALD f ey gration da documents suppl mentaires Bu Dossier palier f relev d honorares avec war issllon et Torallsalion das ectea js i descriptian graphique pour r gal milal et chaque bretement nisiGriua angiologia maquettes personnalit s pour las complas rendus canmogreghie malcalion du sch ma venen Plussaurs fonds de sch ma disponibles Tar TTS kDa vemson 2 Pees BET Eure vilale cr ation ef ouverture de dossier partir de la cane vitale Ph tappiera 267 Euros Eq ECT Compa rie soumes Pour ole
123. orps lipidique plus large p 0 005 une distance la lumi re plus courte chape fibreuse p 0 01 Pour former l index DPTA Madycki regroupe les 3 premiers niveaux et d termine le de la plaque dans ce groupe 0 76 a alors corr lation pour la survenue d accident per endart riectomie avec les plaques de plus de 72 en classe 0 76 Une autre confrontation cho histologique a t faite par Sayed 20 qui retrouve Niveau de gris 150 Structure fibro calcique 9076 p 0 0025 Niveau de gris lt 50 Structure lipidique ou h matome 0 002 40 41 Le m decin vasculaire C Une autre fa on de tenir compte de l h t rog n it de la plaque sera de prendre en compte lors de l analyse par Photoshop de la d viation standard affich e sur l histogramme PLAQUE VULN RABLE Les composantes caract risant une plaque vuln rable haut potentiel de complications thrombo emboliques 21 ont t rappel es dans l Oxford study 22 23 e Riche corps lipidique gt 25 de la plaque H morragie intra plaque e Chape fibreuse fine ou ulc r e e Infiltrat inflammatoire e N o vascularisation THE VULNERABLE PLAQUE adie O Sols aad 2 lragilzat cn alban Lipit cos D apr s N Nighoghossian Stroke 2005 36 2764 2772 Afin d identifier le sous groupe de patients asymptomatiques susceptibles de b n ficier d une endart riectomie ces param tres sont tout
124. ossier de candidature veuillez demander a l adresse du Secr tariat Administratif Nadia DAUZAT le formulaire de candidature Vous l adresserez d ment rempli accompagn de _ SI vous tes m decin vasculaire un justificatif de la certification en vigueur pour la pratique de la M decine Vasculaire dipl me de Capacit d Angiologie de D E S C de M decine Vasculaire qualification en Angiologie et d un bref curriculum vitae _ SI vous n tes pas m decin vasculaire mais que vous souhaitez participer aux activit s de la S F M V Vous avez la possibilit de devenir Membre Associ un bref curriculum vitae ainsi que la lettre de parrainage de 2 membres titulaires de la S F M V Votre candidature sera examin e la plus proche r union du Conseil d Administration et un courrier validant votre admission vous sera adress secretariat administratif et FMC Nadia DAUZAT La Gacheti re 66 Rue des Gabarres 17430 CABARIOT T l 05 46 83 77 30 Fax 09 71 70 44 72 E mail sfmvnd wanadoo fr secretariat scientifique et comptable Isabelle DAURIAC CHU Rangueil Service de M decine Vasculaire 1 Avenue Jean Poulh s TSA 50032 31059 TOULOUSE Cedex 9 T l 05 61 32 29 45 Fax 05 61 32 26 34 E mail SFMV id wanadoo fr m L ENGAGEMENT SIGVARIS DANS LA CLASSE RESPECT DES PRESSIONS ANNONC ES Le niveau de compression m dicale de classe 3 est choisi par le m decin en fonction du degr de s v
125. pt l volution des d finitions les d rives actuelles et les limites des donn es pid miologiques Sont ensuite pr cis s le cadre et les signes cliniques d finissant la probabilit clinique les crit res h modynamiques objectifs validant le diagnostic d ICC et stratifiant le risque CV avant de conclure sur une s rie de recommandations 1 HISTORIQUE En 1952 lors du ler congr s de la Soci t Europ enne de Chirurgie Cardio Vasculaire Fontaine et Coll introduisaient une classification simple en 4 stades de la pr sentation clinique de l AOMI 1 On tait au d but de la chirurgie vasculaire et le patient souffrant d AOMI se pr sentait le plus souvent avec une symptomatologie sans quivoque Les mesures h modynamiques taient quasi inexistantes la d monstration d une chute de pression distale dans cette pathologie tait toute r cente Windsor 1950 mais le court texte de ce qui allait devenir la Classification de Leriche et Fontaine supposait une relation de cause effet entre l AOMI et la symptomatologie Malheureusement la classification de Fontaine a trop souvent d riv en AOMI stade 11 toute douleur d un MI la marche AOMI AOMI stade III toute douleur de repos d un MI AOMI stade IV tout trouble trophique d un MI AOMI En 1969 Yao introduisait la mesure de l index de pression systolique la cheville IPS avec une sonde Doppler 10 MHz l d montrait une chute de
126. rapeutique d pendent de l existence d autre FdR CV e Age gt 50 ans pour les hommes gt 60 ans pour les femmes ATCD familial de coronaropathie pr coce lt 55 ans pour parent du premier degr masculin lt 65 ans pour parent du premier degr f minin e Tabagisme actif ou arr t depuis moins de 3 ans e HTA trait e ou non e Diab te type II e HDL C lt 0 40 g l Un facteur protecteur annulant un des FdR pr c dents HDL C gt 0 60 L AFSSAPS d termine l objectif th rapeutique de LDL C en fonction du nombre de FdR pr sents VALEURS CIBLES NB DE FDR C V DE LDL C 0 lt 2 20 g l 1 lt 1 90 g l 2 lt 1 60 g l gt 2 lt 1 30 g l Pathologie CV av r e ou lt 1 00 g l lt 0 70 g l risque quivalent En Pr vention Primaire les mesures hygi no di t tiques doivent tre initi es seules pour une dur e de 3 mois avant d envisager une intervention m dicamenteuse si l objectif th rapeutique n est pas atteint En Pr vention Secondaire le traitement m dicamenteux doit tre instaur en association aux mesures hygi no di t tiques ll repose sur les statines r duction relative du risque C V de 21 En cas d HDL C bas et ou de TG lev es un traitement par fibrates ou acide nicotinique peut tre propos en association aux statines PA NORMALE NALE HAUTE lt 130 85 lt 140 90 FDR Risque standard 1 OU 2 FDR Faiblement major SU DE Mod r ment major PATHO
127. re identifier les patients susceptibles de b n ficier au mieux de telle ou telle strat gie th rapeutique Un mod le d riv de l tude BASIL a t propos pour faciliter la prise de d cision face au patient en isch mie s v re de MI 37 mais il illustre simplement le fait que ces patients sont haut risque cardiovasculaire et global Il y a besoin d outils de stratification bas sur l valuation quantitative du degr d isch mie du pied L valuation minutieuse des sympt mes et signes d crits plus haut tablit la probabilit clinique d ICC Puis la mesure de pression de perfusion distale pression digitale pole test est n cessaire pour confirmer valider le diagnostic d ICC 38 le r le additionnel de l imagerie vasculaire est essentiellement de d finir l option th rapeutique Les mesures h modynamiques utilis es pour la validation du diagnostic peuvent tre utilis es pour la stratification du risque N anmoins la capacit de la pression distale m me mesur e l orteil pour pr dire le risque d amputation est limit e 7 39 41 La TcPO2 l avant pied si mesur e en respect des r gles m thodologiques particuli rement en vitant les zones de peau paisse ou d aed me est probablement la meilleure m thode actuelle pour la quantification de l isch mie et l valuation du pronostic 36 D une certaine mani re la TcPO2 l avant pied est un marqueur du lit d aval global art riel et art rio
128. rial Disease TASC I TASC II WWW Sfmv fr La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 reste notre sens le document de r f rence indiscutablement le plus document et le plus pr cis 2 B TRANS ATLANTIC INTER SOCIETY CONSENSUS DOCUMENT ON MANAGEMENT OF PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE TASC DOCUMENT 2000 10 Ce document non sp cifique a l ICC inclue les recommandations suivantes propos de l ICC Recommendation 73 Clinical definition of critical limb ischemia CLI The term critical limb ischemia should be used for all patients with chronic ischemic rest pain ulcers or gangrene attributable to objectively proven arterial occlusive disease The CLI implies chronicity and is to be distinguished from acute limb ischemia Recommendation 74 Trials and reporting standards definition of CLI A relatively inclusive entry criterion is favoured the aim being to ensure that the ulceration gangrene or rest pain is indeed caused by peripheral arterial disease and that most would be expected to require a major amputation within the next 6 months to a year in the absence of a significant hemodynamic improvement To achieve this it is suggested to use absolute pressures of either ankle pressure lt 50 70 mmHg or toe pressure lt 30 50 mmHg or reduced supine forefoot 2 lt 30 50 mmHg Quelques points m ritent d tre soulign s 1 L expression attributable to objectively proven PAOD de la Reco
129. rigine d une d pendance psychologique et comportementale Par ailleurs le renforcement n gatif est caract ris par la prise de la nicotine pour viter les m faits li s au manque C est la d pendance physique Le tabagisme doit tre consid r comme une maladie chronique Comme pour toute d pendance il a une volution naturelle qui dure plusieurs ann es rendant sa prise en charge compliqu e En ce domaine les incitations brutales voire les menaces sont toujours inefficaces inadapt es parfois contre productrice voire dangereuses et nuisibles Jamais la connaissance d un risque n a suffi elle seule modifier un comportement Le changement de comportement ne peut avoir lieu que si en plus de la prise de conscience du risque et de la peur du danger du tabagisme on permet au patient d entrevoir une solution sous forme d une issue claire du labyrinthe tabagique dans lequel il s est gar Aucun arr t n est possible si le fumeur n a pas une motivation personnelle forte et profonde Les causes principales des difficult s rencontr es chez les fumeurs atteints de complications vasculaires sont les suivantes e Une faible motivation Un profil psychologique particulier Il est donc indispensable d valuer cette motivation et la renforcer si n cessaire et de rechercher des comorbidit s psychiatriques associ es et les prendre en charge en plus du traitement du sevrage tabagique RECUEIL DE LA MO
130. ritical limb ischaemia Lancet 2011 377 1929 37 20 Wolfe JH Wyatt MG Critical and subcritical ischaemia Eur J Vasc Endovasc Surg 1997 13 578 82 21 White JV Rutherford RB Ryjewski C Chronic subcritical limb ischemia a poorly recognized stage of critical limb ischemia Semin Vasc Surg 2007 20 62 7 22 Catalano M Epidemiology of critical limb ischaemia north Italian data Eur J Med 1993 2 11 4 23 Fosse S Hartemann Heurtier A Jacqueminet S Ha Van G Grimaldi A Fagot Campagna A Incidence and characteristics of lower limb amputations in people with diabetes Diabet Med 2009 26 391 6 24 Varu VN Hogg ME Kibbe MR Critical limb ischemia J Vasc Surg 2010 51 230 41 25 Setacci C Critical Limb Ischemia New developments and perspectives Edizioni Minerva Medica Turin ed Editor CS editor2010 26 Sigvant B Wiberg Hedman K Bergqvist D Rolandsson O Andersson B Persson E Wahlberg E A population based study of peripheral arterial disease prevalence with special focus on critical limb ischemia and sex differences J Vasc Surg 2007 45 1185 91 27 Jensen SA Vatten LJ Myhre HO The prevalence of chronic critical lower limb ischaemia in a population of 20 000 subjects 40 69 years of age Eur J Vasc Endovasc Surg 2006 32 60 5 28 Vouyouka AG Kent KC Arterial vascular disease in women J Vasc Surg 2007 46 1295 302 29 Rajagopalan S Grossman PM Management of chronic critical limb ischemia Cardiol Clin 2002 20 535 45
131. s la proc dure D finitions RIS rapport de pic de vitesse systolique PVS 2 4 en cho Duplex ou st nose gt 50 en angiographie Absence de signal Doppler dans le stent occlusion compl te RIS pr coce survenant dans les 6 mois apr s le stenting R cidive de RIS ou occlusion RIS ou occlusion intra stent apr s revascularisation de la l sion cible Fracture de stent mineure fracture d 1 seul strut mod r e fracture 1 strut s v re s paration compl te des segments du stent Maladie coronarienne MC angor stable avec MC document e ant c dent d angioplastie coronarienne pontage aorto coronarien ou infarctus myocardique Maladie c r bro vasculaire MCV d finie sur base d un rapport d hospitalisation ou d un rapport neurologique avec diagnostic d accident isch mique transitoire ou d accident isch mie c r bral constitu www stmv fr Etude de la circulation sous poplit e par angiographie avant ou apres la proc dure Amputation de jambe amputation au dessus de la cheville Successful FP stenting 738 patients 915 limbs Repeat angioplasty for IRS 137 patients 157 limbs 21 patients 24 limbs excluded laser angioplasty additional stenting less than 3 months follow up after repeat angioplasty Enrollment 116 patients 133 limbs Classified by visual estimate angiography Class Class Il Class Ill Focal ISR group Diffuse
132. s s dentaires ou mobilit r duite ne claudicant pas de patients avec neuropathie sensitive ne sentant pas ou avec co morbidit s r duisant la perfusion distale insuffisance cardiaque par ex Des s ries sugg rent que la moiti des patients avec ICC sont indemnes de sympt me d AOMI dans les 6 mois pr c dents l apparition des signes d ICC 24 L incidence de l ICC d riv e des taux d amputation majeure et de l histoire naturelle de l AOMI a t estim e 500 1000 million an en Europe et aux USA 150 cas an pour les USA 13 L incidence de l ICC bas e sur de larges tudes de population est de 220 nouveaux cas million an en population g n rale 25 La pr valence de l ICC dans la population de 60 90 ans est estim e 196 0 5 1 2 mais l estimation varie beaucoup entre tude de population et tude de registre vasculaire Par exemple en Su de durant l ann e 2004 la pr valence de l ICC a t estim e 15 000 patients mais le nombre d interventions pour ICC a t seulement www stmv fr de 1 700 dans la m me p riode 26 ll en est de m me du sexe ratio dans les s ries le ratio H F est d environ 3 1 13 alors que dans les tudes de population la pr valence de l ICC est la m me chez l homme et la femme et ceci est coh rent avec les tudes de pr valence de l AOMI en population g n rale bas e sur la mesure d IPS 26 28 3 B FACTEURS DE RISQUE FR Dans la vast
133. s diff rences dans le moment de l arr t de la marche lors de l apparition d une g ne ou douleur dans le temps de r cup ration dans la fr quence des s ances Actuellement la plupart des revues et des soci t s savantes TASC2 ACC AHA HAS ESC Cochrane Review recommandent le protocole de r ducation de Gardner Ce protocole consiste marcher au moins 3 fois par semaine e 30 minutes 1heure chaque fois pendant 3 6 mois Le patient doit arriver la limite de la douleur s arr ter et surtout ne pas forcer en respectant un temps de r cup ration de 5 minutes avant de repartir pour laisser le temps aux pressions distales de remonter au moins www stmv fr partiellement Si le patient ne respecte pas ce temps de r cup ration les muscles restent en sub isch mie et il peut se produire des l sions musculaires douloureuses persistantes qui vont d courager le patient et provoquer l abandon de sa r ducation De nombreuses tudes ont valu les r sultats de ce protocole de marche en particulier une m ta analyse 8 et une revue Cochrane dans ces publications on retrouve une am lioration moyenne de la DDM de 150 a 180 ce qui quivaut a une am lioration de la DDM de pr s de 3 fois bien sup rieure aux r sultats du traitement m dical seul Il faut noter cependant que ces tudes sont souvent de qualit moyenne portant sur de petites s ries avec des protocoles mal standardis s et tr
134. s vari s et que d autres techniques de r ducation y sont galement associ es mouvements analytiques piscine v lo lectro stimulation les patients recrut s pr sentent de plus des l sions mono ou plurisegmen taires aussi bien illaques que f morales ou distales ce qui rend difficile de quantifier exactement l am lioration tage par tage l am lioration se r v le tre plus importante si l atteinte est f morale la DDM peut tre augment e d une fa on tr s significative 5 fois avec un protocole de marche plus intensif 9 R cemment une tude parue dans la revue Circulation a montr l int r t de la r ducation sur la DDM m me pour les l sions aorto ilaques classiquement consid r es plus difficiles am liorer par la r ducation La qualit de vie et les troubles de l humeur sont aussi am lior s 7 Quelques tudes ont compar les r sultats de la r ducation par rapport aux techniques de revascularisation endovasculaire ou chirurgicale chez le patient claudicant Malgr le fait que ces publications soient de qualit m diocre publications anciennes chantillons faibles randomisation non syst matique protocole parfois non standardis s les r sultats concernant la DDM moyen et long terme apparaissent comparables De plus l valuation m dico conomique montre que les techniques chirurgicales sont bien plus on reuses pour notre syst me de sant OU REEDUQ
135. ss There were significant differences between class blue line and class Ill green line p lt 0 0001 and between class Il red line and class 111 p 0 0003 ISR in stent restenosis P lt 0 0001 Stenosis ISR Class 11 Occlusion ISR Class III N 133 limbs 096 Follow up interval years 0 1 Stenosis at risk 89 53 100 68 6 Occlusion at risk 44 9 06 100 22 7 Figure 3 Freedom From Recurent ISR by Stenosis and Occlusion There were significant differences between the stenosis group red line and the occlusion group green line p lt 0 0001 and class III p 0 0003 ISR in stent restenosis La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 24 25 Bibliographie i Le taux de r cidive d occlusion tait de 15 9 en classe e 18 9 en classe 11 e 64 6 en classe Ill e 17 6 dans le groupe st nose I II Figs 4 et 5 La diff rence tait significative entre les classes et III entre les classes 11 et III et entre le groupe st nose et la classe 111 ISR Class ISR Class Il ISR Class III 14 patients sont d c d s toutes causes confondues Une chirurgie de pontage a t r alis e sur 11 membres inf rieurs et 1 seule amputation Bien que le taux de Survie ne soit pas significativement diff rent dans les diverses classes le taux de chirurgie de pontage tait significativement sup rieur pour les classes III L analyse multivari e a montr que la RIS d
136. t 23 juin C tait une ambition de la nouvelle quipe que d organiser un s minaire d excellence pluridisciplinaire sur une th matique choisie plut t consacr e un organe avec une vue globale Sollicit s par Alessandra de nombreux experts d horizons diff rents n phrologue hypertensiologue pharma cologue radiologue interventionnel o non m decins vasculaires ont r pondu pr sents L universit de Toulouse avait mis gracieusement notre disposition une salle historique la salle des th ses dont le caract re Spartiate de l assise f t oubli de par la qualit des experts Le nombre restreint des participants 30 tait voulu pour deux raisons la n cessit de pratiquer de mani re r guli re l cho Doppler des art res r nales et dans ce sens le pr requis tait la soumission d un cas clinique et le souhait d une interactivit maximale Le programme f t dense et m me tr s dense le vendredi o l on a pu ressentir chez nos participants un certain puisement en fin d apr s midi En effet plus de sept heures d expos s et de d bats recouvrant la pathologie ath roscl reuse les dysplasies le Takayasu l exploration www stmv fr ultrasonographique et l imagerie en g n ral du rein mals aussi une discussion autour des cas cliniques sur laquelle nous reviendrons plus tard Le samedi matin fut aussi intense avec la pharmacologie le risque cardio vasculaire de l insuffisant r nal le greffon
137. t adapt e www stmv fr l existe plus de 100 pr sentations diff rentes de substituts nicotiniques Ils sont class s sous 5 formes gal niques disponibles en France Les timbres ou patchs l existe dosages diff rents famille de patch ils d livrent par vole transdermique une quantit contr l e de nicotine travers la peau L absorption de la nicotine se fait lentement et le plateau de nicotin mie recherch est obtenu deux heures apr s la pose du premier timbre Celui ci doit tre laiss en place pendant 16 ou 24 heures selon la marque et chang quotidiennement Certains fumeurs n cessitent d embl e 2 patchs Les formes orales L absorption de la nicotine d livr e travers la muqueuse buccale permet de soulager le manque au bout de quelques minutes Ces substituts existent sous formes de gommes m cher de pastilles sucer de comprim s laisser fondre sous la langue et d inhaleurs Les gommes doivent tre conserv es dans la bouche pendant 20 30 minutes Leur utilisation n cessite le respect de quelques r gles la croquer une fois par minute ne pas avaler trop rapidement sa salive au risque de voir apparaitre des effets d sagr ables hoquets pigastralgies Les comprim s sublinguaux et sucer ont une cin tique d absorption similaire la gomme sans les inconv nients li s la mastication et aux probl mes des gommes L inhaleur est une sorte de fume cigarette cont
138. t de la chaine enzymatique de phosphorylation oxydative et l augmentation de la capacit d extraction de l oxyg ne par les cellules musculaires La production d ATP n cessaire la contraction musculaire est donc major e La r gularisation de la fonction endoth liale concourt cette am lioration du m tabolisme oxydatif par une meilleure perfusion musculaire Diff rents marqueurs taux cellulaire de la cytochrome oxydase dosage de l acyl carnitine varient en fonction de l am lioration de la distance de marche La pr dominance de ce m canisme m tabolique explique l absence de modification des param tres h modynamiques constat e habituellement apr s r entrainement physique malgr une am lioration clinique 2 LE D VELOPPEMENT D UNE CIRCULATION COLLAT RALE M me si nous utilisons ce terme pour expliquer aux patients l am lioration de la DDM ce m canisme reste probablement mod r avec une absence de modification des indices de pression systolique IPS ou de la mesure de pression transcutan e TcpO2 malgr une am lioration de la DDM Cependant certains travaux 58 59 Le m decin vasculaire mettent en avant le r le du remodelage vasculaire dans les changes d oxyg ne la faveur d une dilatation des vaisseaux existants et de la cr ation de n o vaisseaux avec sensibilit accrue aux facteurs de croissance tels que VEGF et FGF 2 3 L AM LIORATION DES FACTEURS BIOM CANIQUES une activit de
139. tes www stmv fr avec toute la fermet n cessaire le r sultat obtenu heurte le bon sens Plus de la moiti des sujets ayant une affection cardio vasculaire continuent fumer La raison de cette situation apparemment paradoxale est connue Le tabagisme est un comportement renforc par une d pendance dont la nicotine est responsable Cette d pendance est li e des m canismes comportementaux et pharmacologiques qui sont identiques ceux des drogues dures L OMS d fini la d pendance comme un tat psychique et parfois physique r sultant de l interaction entre un organisme vivant et une substance caract ris par des r ponses comportementales avec compulsion craving a prendre la substance de fa on r p t e pour ressentir La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 ses effets psychiques et ou parfois viter l inconfort de son absence syndrome de sevrage la tol rance peut tre pr sente ou non La cigarette en favorisant l inhalation de la fum e permet l absorption et une diffusion tr s rapide de la nicotine qui se fixe en moins de 10 secondes sur des r cepteurs nicotiniques c r braux Il en r sulte un apprentissage comportemental avec un renforcement positif caract ris par la prise de la nicotine la recherche de ses bienfaits plaisir d tente stimulation intellectuelle effets anxiolytique anorexig ne antid presseur convivialit automatismes Ceci est l o
140. tion the following information is also desirable e arteriography to delineate the anatomy of the large vessel disease throughout the leg and foot e toe arterial pressure in all patients including those who are not diabetic e a technique for quantifying the local microcirculation in the ischemic area e g capillary microscopy transcu taneous oxygen pressure TcP02 or laser Doppler IcPO2 is usually lt 10 mmHg in supine position in CCLI patients and is not increased with inhalation of oxygen further sensitivity may be obtained by performing the measurements in sitting position Peu apr s cette d finition a t critiqu e principalement propos du seuil de pression la cheville jug trop bas De plus l int r t m me de la pression la cheville tait discut en particulier pour le diab tique 12 14 N anmoins ces crit res semblaient bien accept s par les chirurgiens vasculaires comme en t moigne un vote r alis lors du congr s de la Soci t Europ enne de Chirurgie Vasculaire Barcelone en 1993 8376 des votants acceptaient les seuils de pressions la cheville lt 50 mmHg ou l orteil lt 30 mmHg et 1276 pr f raient ajouter un param tre microcirculatoire pour d finir l ICC 15 Ce document 1991 du deuxi me consensus sur l ICC 2 Society for Vascular Surgery International Society for ardioVascular Surgery 3 Trans Atlantic Inter Society Consensus Document on Management of Peripheral Arte
141. ues qui font de l avant pied la vitrine de l isch mie 4 A DOULEURS DE D CUBITUS ISCH MIQUES DD Le consensus 1991 11 renvoie la description pr cise qu en a donn Cranley La douleur isch mique de repos ou de d cubitus int resse l avant pied orteils t te de m tatarses tr s rarement elle concerne la partie plus proximale du pied Elle apparait en d cubitus ou la sur l vation du talon au dessus du plan du lit Elle est calm e ou seulement r duite par la position verticale de la Jambe pied d clive Dans plus de 90 des cas les orteils sont concern s 32 On distingue 3 degr s 1 les douleurs apparaissent au primo d cubitus mais s estompent assez vite permettant le sommeil l peut s agir de sensation d engourdissement ou de picotements 2 le patient a besoin de laisser pendre sa Jambe hors du lit pour dormir 3 le patient est oblig de passer la nuit assis pour soulager la douleur Dans ces deux derniers cas un d me du pied va se d velopper aggravant encore l isch mie lorsque la pression tissulaire viendra s opposer a la pression capillaire La limite de ce sympt me est dans la perception de la douleur qui peut tre r duite ou abolie en cas de neuropathie sensitive secondaire a un diab te au grand age volre a l isch mie elle m me 4 B ULCERE ISCHEMIQUE ET GANGRENE Les troubles trophiques art riels de l AOMI sont distaux int ressant d abord les orteils et le pied au niveau
142. ure 5 D bit brachial 1086 ml min La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Sont correctes 2 4 5 et 7 Cette st nose distale va induire une augmentation de la pression veineuse et du temps de compression un d veloppement an vrysmal de la veine c phalique puis une diminution du d bit de la fistule En l absence d hyperd bit le traitement consistera en une angioplastie transluminale de la terminaison de la crosse c phalique sans stent dans un premier temps les r cidives tant fr quentes et pouvant alors amener secondairement mettre un stent en place Dans le cas pr sent la FAV est de gros d bit en rapport avec Une anastomose art rio veineuse large et ce malgr la st nose distale Une ATL de la crosse risque d entrainer un hyperd bit Une r duction de d bit pr alable ou concomitante l ATL distale est souhaitable avec an vrysmorraphie de la dilatation veineuse risque de thrombus de cet an vrysme apr s r duction du d bit www Sfav org Turmel Rodrigues L Pengloan J Baudin S et al Treatment of stenosis and thrombosis in haemodialysis fistulas and grafts by interventional radiology Nephrol Dial Transplant 2000 15 2029 2036 38 39 Le m decin vasculaire OSM pourquoi et comment Michel DADON m dadon orange fr pour le groupe US de la SFMV Qu est ce que le GSM GSM gray scale madian niveau de gris m dian Ce texte est une introduction la
143. vait beaucoup apprendre de la mani re avec laquelle elle se d veloppait ailleurs mais tout cela est maintenant du pass et l affaire est cette fois bien enclench e La Lettre du M decin Vasculaire n 20 Septembre 2012 Une premi re r union fondatrice a rassembl les repr sentants de neuf pays d Europe chez nous la Maison de l Angiologie en avril dernier clich aplani les r ticences cultiv l enthousiasme et pos les bases de la future structure f d rale de la soci t Le congr s mondial de l IUA Prague en juillet a permis de franchir une deuxi me tape avec l officialisation de la cr ation de la Soci t Europ enne l occasion d une s ance publique sp cifique du congr s et une r union de l Interim Board avec les repr sentants de quatorze soci t s nationales de m decine vasculaire o ont t labor s avec une conviction commune qui a permis de d passer assez facilement les nombreuses difficult s contextuelles chaque pays les fameux statuts que chaque soci t membre va maintenant ratifier A quoi va donc servir cette Soci t Europ enne Et bien les statuts sont clairs 1 renforcer les liens entre les Soci t s Nationales de M decine Vasculaire en Europe et encourager la cr ation de Soci t s Nationales l ou elles n existent pas encore legais i beur dadisi pore 2 A promouvoir les changes scientifiques la formation la recherche c

LMV 20 ACTUS - Société Française de Médecine Vasculaire

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