Anesthésie du patient toxicomane - Société Française des Infirmier
Contents
1. near death experience sous le nom de vitamine K ou de Special K 5 Le protoxyde d azote fait l objet lui aussi d usages d tourn s sous l appellation Proto Il est inhal sous forme de ballons vendus un prix modique Il entra ne des modifications de la conscience une euphorie des distorsions visuelles et auditives mais aussi des vertiges une angoisse une agitation et des manifestations digestives naus es vomissements M dicaments ou drogues fr quemment associ es M dicaments psychoactifs En France la consommation r guli re de m dicaments psychoactifs pourrait toucher environ un adulte sur dix En 2000 donn es OFDT 12 des hommes et 20 des femmes de 18 75 ans d claraient avoir consomm au cours de l ann e au moins un anxiolytique ou un hypnotique 6 des hommes et 12 des femmes un antid presseur Chez les jeunes de 18 75 ans une enqu te men e en 2003 a montr que 11 des gar ons et 31 des filles avaient consomm un psychotrope au cours des 30 derniers jours La classe m dicamenteuse la plus consomm e est la classe des benzodiaz pines Ces m dicaments sont habituellement pres crits pour leurs propri t s anxiolytiques hypnotiques et myorelaxantes Ils procurent une sensation brieuse Leur tol rance est rapide avec un seuil toxique bas d o une r duc tion de la marge th rapeutique Dans le cadre de la toxicomanie les effets secondaires sont n2. d mes pulmonaires probablement dues la naloxone ont t obser v es En outre la suppression de la s cr tion d hormones thyro diennes pourrait expliquer des infections intercurrentes dans les mois qui suivent le sevrage ainsi que d autres patho logies diverses 5 1 Enfin la mol cule utilis e pour la s dation peut son tour entra ner une d pendance rempla ant une toxicomanie par une autre 89 E Conclusion La toxicomanie concerne une population vari e et jeune Conna tre avec pr cision les drogues utilis es de fa on courante est indispensable afin de permettre une prise en charge anesth sique adapt e de pr voir d ventuelles interactions m dicamenteuses et d viter des complications per et postanesth siques Il faut apporter une surveillance particuli re la p riode postop ratoire o la prise en charge de la douleur s av re d licate Apr s un acte de chirurgie lourde qui prive le patient de son autonomie de mouvement il existe un risque majeur d apparition d un syndrome de sevrage La p riode entourant l acte anesth sique n est certainement pas le moment id al pour proposer un sevrage d finitif 66 Points essentiels EC e La polytoxicomanie associant diverses substances est tr s fr quente et aucun profil psychologique type ne peut tre d fini au premier abord e La connaissance du statut s rologique VIH VHC etc est importante la fois dans la prise en charge du
3. type de bradypn e extr me avec un rythme de Cheyne Stokes obstruction bronchique hypox mie hypercapnie Le myosis serr et l hypothermie sont habituels Plus tardivement apparaissent un coma avec une mydriase due l hypoxie un d me aigu pulmonaire des convulsions hypoxiques et enfin des extrasystoles un tat de choc puis un arr t cardiaque L intoxication aigu s v re la bupr norphine est souvent le fait d une association avec les psychotropes en particulier avec les benzodiaz pines et ou d une utilisation d tourn e des comprim s de Subutex absorb s par voie orale doses habituelles 4 8 mg j voire administr s par voie i v Le traitement ne comporte pas de particularit s Il repose sur la prise en charge de la d pression respiratoire par la ventilation m canique L administration de naloxone 0 4 mg toutes les 2 3 minutes fait r gresser les signes cliniques et peut servir de test diagnostique En revanche son utilisation n cessite des pr cautions d emploi en raison d une demi vie d limination plus courte que celle de l h ro ne La naltrexone est une alternative int ressante car elle a une demi vie de 3 heures mais son administration est uniquement orale 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane Les tats d agitation en rapport avec une surdos
4. cette substance dans le cerveau f tal ainsi que sa persistance au del de son limination du tissu maternel 21 Vingt pour cent des femmes toxicomanes arr tent spontan ment l h ro ne d s qu elles connaissent leur grossesse mais un sevrage brutal lors du premier trimestre comporte des risques d interruption spontan e de la grossesse Une prise en charge par un traitement de substitution diminue le risque Le pro gramme de substitution doit tre r alis de fa on progressive La m thadone est pr f rer la bupr norphine est viter en raison de ses propri t s agonistes antagonistes rendant l utilisa tion de morphiniques difficile en cas d anesth sie pour c sa rienne En cas de substitution bien suivie les pourcentages de petit poids de naissance et de retard de croissance intra ut rin sont comparables ceux d une population non toxicomane Un sevrage tardif apr s le 7 mois a moins d int r t car il ne supprime pas compl tement le risque de syndrome de manque Dans les autres cas il n est pas rare que les femmes cachent leur toxicomanie au moment de l accouchement ce qui peut exposer au risque d un retard de diagnostic du syndrome de manque du nouveau n l 31 Les cons quences obst tricales et n onatales de la toxicoma nie l h ro ne sont r sum es dans le Tableau 8 Coca ne Les effets secondaires de la prise de coca ne sont majeurs chez la femme et chez l enfant Chez la femme
5. ils peuvent mimer des complications s v res de la grossesse lorsque la consomma tion n est pas avou e l l Ainsi une parturiente hospitalis e initialement pour an mie thrombop nie et prot inurie a continu fumer du crack lors de son hospitalisation Elle a d velopp une symptomatologie type de pr clampsie associ e un d me aigu pulmonaire Le diagnostic diff rentiel a t pos devant l absence d hypertension art rielle 45 Un travail pr coce et un risque accru d h matome r troplacentaire sont galement possibles Des h morragies de la d livrance ont t observ es au d cours d une prise r cente de coca ne quel que soit son mode d administration l 10 Tableau 8 Cons quences obst tricales et n onatales de la toxicomanie l h ro ne Syndrome de manque 90 Poids de naissance lt 2 500 g 25 35 Retard de croissance intra ut rin 20 35 Accouchement pr matur 18 28 Infection n onatale 33 An mie 33 Hypocalc mie 28 Hypoglyc mie 28 Pneumopathie d inhalation 14 Membrane hyaline 9 Sur le f tus de nombreuses complications ont t d crites retard de croissance accident vasculaire intra ut rin malforma tions g nito urinaires ent rocolite n crosante etc Les d colle ments placentaires peuvent conduire des atr sies digestives la perte de doigts des infarctus c r braux in utero l 61 Le nouveau n peut pr senter une intoxication ou
6. de champignons En Europe les principales plantes utilis es pour leurs effets hallucinog nes sont la datura et la belladone Principaux euphorisants Les ph nylalcoylamines sont connus sous les noms de 2 CB 4 bromo 2 5 dim thoxyph nyl thylamine ou nexus d riv amph taminique peyotl mexicain mescaline Il existe gale ment des d riv s synth tiques Les effets recherch s sont marqu s par une euphorie avec hyperexcitation suivies d hallu cinations visuelles La phase de r cup ration est g n ralement d pressive Ils peuvent entra ner des naus es des vomissements une incoordination motrice une prostration une mydriase Les ph nom nes d interaction entre plusieurs drogues de ce type notamment avec l ecstasy sont tr s difficiles pr voir Le khat ou gat est une plante dont les feuilles mastiqu es procurent une ivresse un tat de vigilance accru Les effets long terme se caract risent par des troubles gastriques une anorexie une tachycardie une insomnie des troubles psychi ques une anxi t un tat d hyperactivit et plus rarement des hallucinations de type parano de Anesth sie R animation Anesth sie du patient toxicomane M 36 659 A 10 La feuille de b tel se mastique elle diminue la sensation de fatigue et entra ne une euphorie long terme elle augmente le risque de cancer oto rhino laryngologique ORL Toxicomanies ayant un caract re plus collectif se d roulant so
7. ils repr sentaient le deuxi me groupe le plus touch avec 23 7 des cas de sida cumul s partir de 1995 les mesures sp cifiques de la r duction des risques mises en uvre et notamment la cr ation de programmes d changes de seringues ont entra n une chute spectaculaire du nombre de contaminations par le virus du sida chez les toxicomanes ils ne repr sentent aujourd hui que 2 des nouveaux cas d infection En revanche la r duction des risques n a pas encore permis d enrayer la contamination par le VHC 60 80 des usagers de drogues intraveineuses sont contamin s par le VHC et l Institut national de veille sanitaire InVS a estim entre 2 700 et 4 400 le nombre annuel des nouvelles contaminations pour les ann es 2002 et 2003 La co infection VIH VHC est galement tr s fr quente Les traitements antiviraux inhibiteurs nucl osidiques non nucl osidiques antiprot ases doivent tre not s avec soins ils imposent des pr cautions d utilisation particuli res dans le contexte per et p riop ratoire car ils exposent aux risques d interactions m dicamenteuses avec les agents anesth siques 321 Des ant c dents de douleur angineuse surtout au d cours de la prise de coca ne ou de ses d riv s sont rechercher syst ma tiquement Le risque cardiovasculaire est major par les traite ments antir troviraux antiprot ases notamment Examen clinique L objectif d un examen clinique soigneux es
8. patient mais aussi dans les mesures de protection du personnel soignant e l h ro ne la coca ne les amph tamines de synth se et leurs d riv s sont des produits d utilisation fr quente susceptibles d entra ner des interf rences m dicamenteuses avec les m dicaments de l anesth sie e L objectif de la consultation d anesth sie est d tablir un diagnostic de toxicomanie de conna tre les produits utilis s et leur fr quence d administration ainsi que de faire le point sur les comorbidit s e Le protocole d anesth sie doit tre particuli rement pr cis en cas de coca nomanie e Les syndromes de manque postop ratoires sont trait s en fonction du type de toxicomanie e L hospitalisation pour une cause chirurgicale en urgence ou programm e n est pas le moment id al pour envisager un sevrage FA E R f rences 1 Reynaud M Addictologie mode d emploi Synapse 1999 160 1 3 2 Muller A Koch B Ren F Boutillier AL See V Loeffler JP M canis mes de la tol rance et de la d pendance aux opio des Ann Fr Anesth Reanim 1999 18 866 95 3 Deniker P Drogues et toxicomanies modernes Ann Med Psychol Paris 1970 2 68 70 Anesth sie R animation 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 Anesth sie du patient toxicomane M 36 659 A 1
9. que c est possible surtout dans le cadre d une urgence sur estomac plein Afin d viter toute agitation du patient elle est compl t e par une s dation C est une techni que de choix concernant les op rations portant sur les mem bres la r gion sous ombilicale et le p rin e Elle permet une excellente analg sie postop ratoire en utilisant des anesth si ques locaux et ses adjuvants mais elle pose le probl me de la coop ration du patient L absence d information sur l tat s rologique du toxicomane impose le strict respect des recommandations d hygi ne et de pr vention des accidents exposant au sang lors de la manipula tion du mat riel pour les anesth sies locor gionales casaque bonnet gants lunettes etc 8 P riode postop ratoire En salle de surveillance postinterventionnelle Plus que pour tout autre patient le m decin anesth siste r animateur face au toxicomane en salle de surveillance postinterventionnelle SSPI va tre confront la prise en charge de la douleur car le seuil douloureux est abaiss notamment chez l h ro nomane Il n existe pas de prise en charge sp cifique de la douleur car la perception de celle ci est tr s d pendante du caract re individuel et du v cu du patient ce qui appara t comme un point crucial chez le toxicomane Le traitement antalgique doit tenir compte en particulier de l ge du sexe des facteurs socioculturels et du type de chirurgie BU Pr
10. un syn drome de sevrage avec irritabilit agitation hypertonie tremblements pleurs troubles du sommeil augmentation de la fr quence respiratoire Le risque de mort subite est augment Du fait de l alt ration du m tabolisme et ou de la clairance des m tabolites de la coca ne leur limination est plus lente chez le nourrisson Des m tabolites tels que le benzoylecgonine persistent dans la circulation 4 5 jours apr s la naissance ll Un retard de d veloppement et des troubles neurocomporte mentaux peuvent tre observ s long terme chez l enfant Amph tamines L ecstasy passe la barri re placentaire les seules cons quences cliniques r cemment rapport es sont un retard de croissance intra ut rin Technique ultrarapide de d sintoxication aux opiac s sous anesth sie g n rale Principe De nombreux toxicomanes aspirent l arr t de toute prise de toxique ou de th rapeutique de substitution Les cons quences du syndrome de manque induites par les techniques tradition nelles de d sintoxication entra nent une grande proportion de rechutes La d sintoxication ultrarapide aux opiac s sous anesth sie g n rale a t d crite pour la premi re fois dans les ann es 1970 par Resnick et al 147 Le but de cette m thode tait de r duire l intensit et la dur e du syndrome de manque en administrant des antagonistes morphiniques tels que la naloxone ou la naltrexone Il tait alors n cessaire d
11. 0 Dresen S Kempf J Weinmann W Prevalence of gamma hydroxybutyrate GHB in serum samples of amphetamine metamphetamine and ecstasy impaired drivers Forensic Sci Int 2007 173 112 6 Curran HV Morgan C Cognitive dissociative and psychotogenic effects of ketamine in recreational users on the night of drug use and 3 days later Addiction 2000 95 575 90 Gehan G Karoubi P Quinet F Leroy A Rathat C Pourriat JL Optimal dose of lignocaine for preventing pain on injection of propofol Br J Anaesth 1991 66 324 6 Ashton CH Adverse effects of cannabis and cannabinoids Br J Anaesth 1999 83 637 49 Organ Jr CH Surgical procedures upon the drug addict Surg Gynecol Obstet 1972 134 947 52 Houdret N Asnar V Szostak Talbodec N Leteurtre E Humbert L Lecomte Houcke M et al H paton phrite et ingestion massive de bupr nophine Acta Clin Belg 1999 1 29 31 suppl Cregler LL Mark H Medical complications of cocaine abuse N Engl J Med 1986 315 1495 500 Gawin FH Ellinwood Jr EH Cocaine and other stimulants Action abuse and treatment N Engl J Med 1988 318 1173 82 Isner JM Chokshi SK Cocaine and vasospasm N Engl J Med 1989 321 1604 6 Minor RL Scott BD Brown DD Winniford MD Cocaine induced myocardial infarction in patients with normal coronary arteries Ann Intern Med 1991 115 797 806 Ettinger NA Albin RJ review of the respiratory effects of smoking cocaine Am J Med 1989 87 664 8 Fleming JA Byck R Bara
12. 409 13 40 De Prost N Lefebvre A Questel F Roche N Pourriat JL Prognosis of 48 Lorenzi P Marsili M Boncinelli S Fabbri LP Fontanari P Zorn AM cocaine body packers Intensive Care Med 2005 31 955 8 et al Searching for a general anaesthesia protocol for rapid 41 Isner JM Estes 3 NA Thompson PD Costanzo Nordin MR detoxification from opioids Eur J Anaesthesiol 1999 16 719 27 Subramanian R Miller G et al Acute cardiac events temporally related 49 Gowing LR Ali RL The place of detoxification in treatment of opioid to cocaine abuse N Engl J Med 1986 315 1438 43 dependence Curr Opin Psychiatry 2006 19 266 70 F Questel Service de m decine interne orientation toxicologique H pital Fernand Widal AP HP Universit Paris 7 75010 Paris France G Kierzek Service des urgences H pital H tel Dieu Cochin AP HP Facult Paris Descartes Universit Paris 5 75014 Paris France S Pham Tourreau D partement d anesth sie r animation H pital Jean Verdier AP HP Universit Paris 13 93143 Bondy cedex France J L Pourriat jean louis pourriat htd aphp fr Service des urgences H pital H tel Dieu Cochin AP HP Facult Paris Descartes Universit Paris 5 75014 Paris France Toute r f rence cet article doit porter la mention Questel F Kierzek G Pham Tourreau S Pourriat J L Anesth sie du patient toxicomane EMC Elsevier Masson SAS Paris Anesth sie R animation 36 659 A 10 2009 D
13. L intoxication alcoolique est tr s souvent associ e la prise de toxiques et doit tre recherch e chez le patient afin de pr venir le syndrome de sevrage et les complications propres l alcool Il est habituellement potentialisateur de tous les effets cliniques et des effets secondaires Ce sujet n est pas d velopp dans cet article Caract ristiques communes Toutes ces drogues sont g n ralement coup es avec divers constituants tels que l amidon le talc le lactose le sorbitol le mannitol le carbonate de calcium la strychnine la quinine et des produits fibreux De plus il n est pas rare qu elles soient pollu es par des substances comme le mercure ou le plomb qui peuvent entra ner des manifestations cliniques sp cifiques 8 Une s rie d intoxications par de l h ro ne contamin e par du thallium a galement t rapport e 28 De plus si les drogues actuellement sur le march sont tr s vari es leurs modes d administration le sont aussi Tableau 7 et la liste ci dessus n est pas limitative Les cons quences cliniques notamment les complications infectieuses sont toujours envisager dans un tel contexte E Prise en charge anesth sique du patient toxicomane L anesth sie du patient toxicomane peut s effectuer dans le cadre de l urgence afin de traiter une complication propre la prise du toxique par exemple l incision d un abc s ou pour une intervention programm e ind pendante de la to
14. Paris SFAR Elsevier 1999 p 95 102 Balster RL Neural basis of inhalant abuse Drug Alcohol Depend 1998 51 207 14 Drasbek KR Christensen J Jensen K Gamma hydroxybutyrate a drug of abuse Acta Neurol Scand 2007 115 368 70 Bismuth C Dally S Borron SW Chemical submission GHB benzodiazepine and other knock out drops J Toxicol Clin Toxicol 1997 35 595 8 Questel F Dugarin J Dally S Thallium contaminated heroin Ann Intern Med 1996 124 616 Brill S Ginosar Y Davidson EM Perioperative management of chronic pain patients with opioid dependency Curr Opin Anaesthesiol 2006 19 325 31 Tretter F Burkhardt D Bussello Spieth B Reiss J Walcher S Buchele W Clinical experience with antagonist induced opiate withdrawal under anaesthesia Addiction 1998 93 269 75 Mackenzie JW Acute pain management for opioid dependent patients Anaesthesia 2006 61 907 8 Balabaud V Pourriat JL Anesth sie du patient s ropositif EMC Elsevier Masson SAS Paris Anesth sie R animation 36 658 A 10 2008 11 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane 33 Hendley BJ Convulsions after cocaine and propofol Anaesthesia 42 Cooper J Jauniaux E Gulbis B Quick D Bromley L Placental transfer 1990 45 788 9 of fentanyl in early human pregnancy and its detection in fetal brain Br 34 Be
15. a perforation Anesth sie du patient toxicomane M 36 659 A 10 Effets cliniques des amph tamines et de l ecstasy Les amph tamines sont connues pour leurs propri t s anorexig nes L excitation l tat d hypervigilance et de bien tre qu elles procurent peut conduire une consommation occasionnelle lors de passage d examen Les usagers d ecstasy recherchent la sensation d nergie la perfor mance la d sinhibition l effet de plaisir et d excitation s ajoute une sensation de libert dans les relations avec les autres L apparition d effets secondaires est accentu e par la prise simultan e d autres toxiques comme l alcool ou d autres substances psychoactives Cardiovasculaires augmentation de la fr quence cardiaque l vation de la pression art rielle pouvant conduire des acc s hypertensifs s v res Respiratoires augmentation de la fr quence respiratoire bronchodilatation elles peuvent aussi provoquer des fibroses pulmonaires Neuropsychiatriques troubles locomoteurs type de syndromes chor iformes long terme d pression hallucinations parano a qui voluent pour leur propre compte m me en l absence de poursuite de la prise du produit par alt rations d g n ratives du syst me s rotoninergique 5 61 Autres effets malnutrition hyperthermie L ecstasy avait la r putation initiale de ne pas avoir d effets secondaires mais avec la recrudescence de sa cons
16. arfois un abord veineux profond Toutefois lors d actes chirurgicaux simples abc s etc l anesth sie par inhalation S vorane s av re tre une bonne solution pour pratiquer l induction Chaque drogue utilis e par le toxicomane entra ne des interactions m dicamenteuses pouvant tre l origine de complications perop ratoires Coca ne et interactions m dicamenteuses De nombreuses complications sont d crites lors d anesth sies pratiqu es apr s consommation de coca ne Il n y a pas de consensus clair pour l induction de l anesth sie g n rale mais l tomidate et le thiopental semblent recomman d s Le propofol ne serait pas indiqu en raison de la possibilit de convulsions 31 Les morphiniques ne semblent pas tre contre indiqu s dans ce cadre Certains halog n s comme l halothane et l isoflurane en association avec la coca ne augmentent le risque d aryth mies 15 De plus l association avec des cat cholamines accen tue encore cet effet En effet la coca ne bloque la recapture de 7 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane la noradr naline et de l adr naline au niveau des terminaisons nerveuses des fibres sympathiques L adr naline peut donc ce titre provoquer de graves troubles du rythme chez un patient intoxiqu Au contrai
17. ation aux opiac s sous anesth sie g n rale qui peuvent tre propos es au cas par cas E Substances pid miologie effets pharmacologiques et cliniques Classiquement les psychotropes se diff rencient en trois groupes selon leurs effets sur le syst me nerveux central Tableau 1 l mais pour la clart de l expos et dans une optique clinique les drogues ou m dicaments utilis s par les toxicomanes seront d crits selon leur fr quence relative de consommation Les effets cliniques qu il s agisse des effets recherch s ou des effets secondaires sont d crits dans les Tableaux 2 6 1 7 191 Cannabis Tableau 2 Le cannabis ou chanvre indien est l une des plantes les plus anciennement connues Il tait l origine cultiv en Asie centrale Il est consomm sous diff rents modes de pr paration 2 Tableau 2 Effets cliniques du cannabis Effets recherch s Sensation d bri t euphorie Anxiolyse Antid presseur Anti m tique Effets secondaires Neuropsychiatriques dysphorie anxi t d pression effets de r miniscence jusqu plusieurs mois apr s l absorption s dation troubles locomoteurs allant de l hyperactivit au d but une ataxie dysarthrie sympt mes divers fuite des id es amn sie r trograde d sinhibition psychosociale troubles de la perception hallucinations d lires parano aques Cardiovasculaires troubles vasomoteurs vasodilatation tachycardie hypote
18. des produits de substitution g n ralement absorb s au cours des tats de manque en h ro ne La cod ine est un alcalo de de l opium antitussif d action centrale La bupr norphine est un opio de h misynth tique dot d une activit mixte agoniste et antago niste au niveau des r cepteurs centraux morphiniques x Elle est disponible sous plusieurs formes le Temg sic r serv au traitement de la douleur et le Subutex et ses m dicaments g n riques depuis 2007 bupr norphine Arrow et Merck fortement dos s et r serv s au traitement de substitution La puissance analg sique est 25 40 fois celle de la morphine Le mode d action agoniste antagoniste limite en principe le risque de surdose dans les conditions normales d utilisation La m thadone est le produit de substitution de l h ro ne habituel lement d livr dans un but de sevrage Sa demi vie est de 25 heures et sa dur e d action est de 36 48 heures 211 La m thadone a un faible passage h matoenc phalique ce qui vite au toxicomane les oscillations permanentes entre euphorie et syndrome de manque La m thadone d livr e sous forme de sirop ne peut pas tre inject e contrairement au Subutex qui peut l tre dans un but d tourn apr s avoir cras les compri m s Certains toxicomanes associent la prise de m thadone de l alcool de la coca ne ou du crack pour rechercher ce qu ils appellent une mont e 221 La consommation d
19. e surveillance plus troite de la part du personnel m dical et param dical et une collaboration aux soins qui n est pas toujours facile mettre en uvre Engager le dialogue permet de mieux comprendre leur situation de d dramatiser la toxico manie et facilite l acceptation des soins Il faut savoir expliquer au personnel les comportements difficiles en rapport avec les ph nom nes de d pendance Celle ci se d finit par la n cessit de poursuivre la prise de la substance pour continuer b n fi cier de ses effets Elle a deux types de cons quences l une psychique se manifeste par un comportement compulsif la recherche de la substance l autre physique s exprime par des manifestations physiologiques li es l abstinence Le syndrome de manque est l une de ses expressions Il s agit alors d une carence aigu en psychotrope avec un retentissement clinique sp cifique de chaque toxique consomm l 1 Ainsi en postop ratoire voire en pr op ratoire le m decin anesth siste r animateur peut tre conduit prendre en charge des tats d agitation li s des syndromes de manque ou au contraire des surdoses overdose en rapport avec l absorption de drogues dans des conditions inhabituelles La femme enceinte toxicomane pr sente des particularit s qui demandent une prise en charge sp cifique Enfin l anesth siste r animateur peut tre impliqu dans les techniques ultrarapides de d sintoxic
20. e aux hallucino g nes sont trait s par de l halop ridol ou une ph nothiazine par voie intraveineuse En cas de prise d anticholinergiques associ s les neuroleptiques ont alors tendance potentialiser leurs effets toxiques Les convulsions sont trait es par du diaz pam du clonaz pam ou de la ph nyto ne Un lavage gastrique peut tre pratiqu en cas d ingestion de psilocybes ou de peyotl Les manifestations cardiovasculaires dues la phencyclidine sont trait es par du propranolol La surdose en cannabis ne n cessite de traitement sp cifique que chez l enfant essentiellement un lavage gastrique Le traitement des surdoses en MDMA est le plus souvent symptomatique Toutefois en cas d hyperthermie l administra tion de dantrol ne est syst matique elle est associ e une r hydratation intraveineuse et un refroidissement cutan 171 E Cas particuliers Femme enceinte toxicomane Cannabis Le THC principe actif du cannabis passe la barri re placen taire il peut donc th oriquement agir sur la neurobiologie f tale Aucun syndrome de manque n a t d crit chez le nouveau n H ro ne L h ro ne et les autres opio des ont un passage transplacen taire d s les premi res semaines de la grossesse apr s une injection maternelle de fentanyl en pr op ratoire avant une interruption volontaire de grossesse un terme allant de 8 14 semaines Cooper et al ont d montr un passage rapide de
21. e masquer les sympt mes du syndrome de manque par une anesth sie g n rale 501 La technique anesth sique ne pr sentait pas de sp cificit s avec les moyens habituels de surveillance Apr s stabilisation h modynamique la naloxone tait perfus e pendant 5 heures 0 8 mg h L administration des m dica ments de l anesth sie tait suspendue 1 heure apr s l arr t de la naloxone Douze heures apr s le r veil et l extubation une nouvelle injection de naloxone tait effectu e 0 8 mg h puis la naltrexone tait administr e une dose de 10 mg j pendant 5 jours 48 Effets secondaires et complications Cette technique a fait l objet de controverses la fois thiques et m dicales en raison de r sultats valu s et d un taux d effets secondaires non n gligeable 49 En effet une simple s dation d accompagnement ne suffit pas Les antagonistes morphiniques sont tr s m tisants et entra nent un risque Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 d inhalation et de d pression respiratoire Une anesth sie g n rale avec une intubation orotrach ale est indispensable avec toutes les mesures de surveillance qu elle implique Cette surveillance doit se poursuivre plusieurs jours associ e une prise en charge psychologique Des complications type d insuffisance r nale d
22. endamment des doses d opio des habituellement consomm es Il serait en partie g n tiquement d termin 39 e le syndrome de manque de la coca ne le crash qui appara t 24 48 heures au d cours d une utilisation chroni que Il se caract rise par une polysomnie une sensation de faim des troubles psychiques de type d pressif des halluci nations et un d lire e le syndrome de manque des amph tamines qui est caract ris par des myalgies des douleurs abdominales des frissons des tremblements une faim marqu e des troubles de l humeur associant sommeil adynamie d pression avec risque de passage l acte et suicide e le syndrome de manque des tranquillisants des anxiolytiques ou des somnif res qui se traduit par une insomnie de l angoisse une excitation des tremblements de la fi vre des douleurs un d lire des convulsions Les cons quences parfois gravissimes d un sevrage des barbituriques imposent qu il soit progressif La conduite tenir devant un syndrome de manque d pend du type de toxique de l anciennet de l intoxication et des doses habituellement prises Ainsi le sevrage du cannabis ne n cessite habituellement pas de traitement particulier Le syndrome de manque de l h ro ne impose la r introduction de morphinomim tiques en n oubliant pas que toute tentative de Anesth sie R animation Anesth sie du patient toxicomane M 36 659 A 10 sevrage est impossible dans le con
23. es r actions dangereuses d f nestration d lire de pers cution etc La redescente est souvent d sagr able avec angoisse crise de panique parano a phobie et bouff e d lirante R miniscence hallucinatoire plusieurs mois apr s l arr t des indoles Alcalo des Effets recherch s Effets secondaires Propri t s hallucinog nes Mydriase tachycardie hyperthermie somnolence coma rougeur et s cheresse de la peau et des muqueuses tat de perception du corps modifi confusion mentale Syndrome de manque sympt mes gastro intestinaux et spasmes musculosquelettiques LSD di thylamine de l acide lysergique Anesth sie R animation 3 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane produit illicite le plus pr cocement exp riment L exp rimen tation se fait en moyenne vers 15 ans Les gar ons sont davan tage concern s et commencent plus jeunes Ainsi on observe de grandes diff rences de comportement selon les ges Chez les jeunes adultes 18 44 ans 16 des hommes et 11 des femmes avaient consomm du cannabis dans l ann e Ces pourcentages deviennent tr s faibles chez les adultes g s de 45 75 ans 2 chez les hommes et peine 1 chez les fem mes Le cannabis est l origine de 27 29 des demandes de soins en centre sp cialis demandes qu
24. eurs jours en raison de l limination urinaire retard e de nombreux produits Le bilan pr op ratoire comporte e une num ration et une formule sanguines un taux de prothrombine un temps de c phaline avec activateur la recherche d une coagulopathie ou d une an mie en rapport avec la prise de toxique ou secondaire l alt ration de l tat g n ral e un ionogramme sanguin pour valuer l tat d hydratation et la fonction r nale e un bilan h patique notamment enzymatique la recherche de perturbations qui se retrouvent dans 40 80 des cas secondaires la prise d adjuvants un alcoolisme ou une h patite e un lectrocardiogramme la recherche de troubles du rythme e une radiographie pulmonaire la recherche de complications pulmonaires fr quentes dans ce contexte Des embolies septiques doivent tre voqu es devant des opacit s diss mi n es de si ge p riph rique de formes arrondies limites floues pouvant aller parfois jusqu de volumineux abc s pulmonaires Elles doivent faire rechercher syst matiquement une atteinte valvulaire tricuspide ou pulmonaire Un aspect micronodulaire ou de fibrose pulmonaire peut tre la cons quence de r actions corps trangers Des images s quellaires d un pneumothorax peuvent se voir apr s injection de drogue par voie sous clavi re ou jugulaire Ces examens sont ven tuellement compl t s en fonction de l examen clin
25. forme de sachet de papier ou de poudre sniffer Sur le plan pharmacologique l ecstasy provoque des augmen tations imm diates et importantes de s rotonine dans la synapse mais aussi de dopamine suivies d un puisement des stocks de ces neurom diateurs L ecstasy ou plus vraisemblable ment un ou plusieurs de ses m tabolites agiraient la fois en bloquant le syst me de recapture de la s rotonine et de la dopamine et en d truisant les neurones par des r actions Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 d oxydation Chez l animal et faible dose ces effets sont r versibles Chez l homme la stimulation des r cepteurs dopamine et adr naline explique les effets cardiovasculaires arythmies hypertension art rielle etc La consommation d ecstasy et de drogues de synth se est en constante augmentation Elle semble actuellement d border le cadre des manifestations festives autour de la musique techno En 2005 source OFDT 3 des hommes et 1 des femmes de 18 64 ans d claraient avoir pris de l ecstasy au moins une fois dans leur vie En 2003 chez les jeunes de 17 18 ans 5 2 des hommes et 3 des femmes d claraient avoir pris de l ecstasy au moins une fois dans leur vie et 2 2 des hommes et 1 des femmes au cours des 30 derniers jours Toujours en 2003 l ecstasy tait l orig
26. h ro ne semble en l g re diminution D apr s l OFDT en 2005 parmi les adultes de 18 64 ans 1 3 des hommes et 0 4 des femmes d claraient avoir consomm de l h ro ne au moins une fois dans leur vie En 1999 l estima tion du nombre de consommateurs r guliers usage nocif et ou d pendance se situait entre 150 000 et 180 000 personnes L ge moyen tait de 30 ans En 2003 donn es OFDT dans les centres sp cialis s l h ro ne tait l origine de 35 40 des prises en charge En effet la majeure partie des personnes d pendantes l h ro ne suit un traitement de substitution la m thadone ou la bupr norphine haut dosage qui justifie un suivi En 2003 on estimait 100 000 personnes environ le nombre de patients b n ficiant d un tel traitement 20 de 4 m thadone 80 de bupr norphine haut dosage L usage d tourn des traitements de substitution est l origine d envi ron 8 des demandes de soins 37 d c s rattach s une surdose d opiac s ont t recens s en 2004 Une nette tendance la baisse est observ e depuis 1994 ann e au cours de laquelle un peu plus de 500 cas de d c s par surdose aux opiac s avaient t recens s Coca ne et crack Tableau 4 La coca ne est connue sous diff rents noms coke blanche et neige lorsqu elle est pure En fait elle est souvent coup e de talc d aspirine ou m lang e de l h ro ne speed ball de la p thidine o
27. i ont notablement augment depuis la fin des ann es 1990 Depuis juin 1999 la loi pr voit la recherche de stup fiants cannabis opiac s coca ne amph tamines chez les conducteurs impliqu s dans un accident mortel de la circulation Le d cret d application relatif la partie r glementaire du code de la route date du 27 ao t 2001 L arr t du 5 septembre 2001 fixe les modalit s du d pistage des stup fiants Une tude r alis e en 2004 value 230 le nombre de d c s par accidents de la route attribuables au cannabis 201 H ro ne et autres opiac s Tableau 3 Les opiac s sont des analg siques d action centrale ils augmentent le seuil de perception de la douleur Ils se fixent de fa on sp cifique sur des r cepteurs membranaires isol s de la plupart des tissus dont il existe cinq grands types Ces r cep teurs abondent surtout au niveau spinal dans la substance de Rolando dans la substance grise p riaqueducale le raph l hypothalamus et le syst me limbique Les morphiniques inhibent s lectivement de nombreuses activit s neuronales L h ro ne est un d riv semi synth tique le diac tylmorphine de la morphine qui est l alcalo de actif de l opium lui m me extrait du latex du pavot C est la substitution en 3 et 6 de la morphine qui modifie les propri t s physicochimiques notam ment en favorisant une p n tration rapide dans le tissu c r bral Les autres opiac s sont repr sent s par
28. imiser ses chances de r ussite et en faire un acte r fl chi H ro nomane substitu Lorsque des toxicomanes substitu s par la m thadone n ces sitent une analg sie postop ratoire plusieurs types de prises en charge sont d crits dans la litt rature e il est possible d arr ter la m thadone en pr op ratoire de mettre en place une ACP de morphine associant un d bit continu et des bolus La m thadone est reprise 36 heures plus tard avec une analg sie tout fait satisfaisante 58 e il est galement possible de poursuivre la dose habituelle de m thadone vis e substitutive et d instituer une ACP en bolus uniquement Cela est concevable car la m thadone est agoniste pure En revanche l association morphine bupr norphine est videmment contre indiqu e en raison des propri t s agonistes antagonistes de la bupr norphine e afin d viter toute confusion sur le traitement de sortie du patient il ne faut pas utiliser des doses suppl mentaires de m thadone vis e antalgique Elle est prescrite sous forme de sirop habituellement avec une dose quotidienne de 30 100 mg H ro nomane sevr Dans le cas d un toxicomane sevr de toute substitution les risques de rechute de la toxicomanie li s l utilisation de morphine sont difficiles valuer Il est classique de dire que chez un toxicomane sevr depuis plusieurs ann es l adminis tration th rapeutique d un morphinique dan
29. ine d un peu plus de 1 des demandes de soins en structure sp cialis e En 2004 cinq d c s li s aux amph tamines ont t recens s par la police Autres drogues Tableau 6 Solvants L ther le chloroforme la colle les d tachants diluants ac tone et autres solvants organiques s utilisent par inhalation et sont tous facilement accessibles 5 L action est imm diate intense et th oriquement r versible de fa on rapide Nitrite volatile Les m langes de nitrites de butyle ou d isobutyle en solution 90 dans de l thanol et des essences v g tales sont connus sous le nom de poppers et commercialis s sous des noms divers bolt rush thrust quick silver Le popper est un vasodilatateur et un relaxateur des muscles lisses effet quasiment imm diat absorb par inhalation Indoles Le LSD LSD 25 ou di thylamine de l acide lysergique est encore appel acide ou DMT Il est obtenu partir de l ergot de seigle Il s utilise en imbibant un petit carr de buvard avec un liquide incolore et inodore puis en l absorbant on parle alors de micropointe par analogie une mine de crayon Un trip contient entre 50 et 400 ug Son action dure de 5 12 heures Les effets secondaires sont importants mais il n y a pas de syndrome de sevrage Principaux alcalo des hallucinog nes Ils sont issus des r gions tropicales La principale vari t consomm e est la psilocybine extraite
30. insi que des tatouages destin s cacher des cicatrices de points de ponction des d mes des r actions des corps trangers proximit de ces diff rentes l sions cutan es une atteinte des parties molles voire une atteinte articulaire doivent tre recherch es L tat veineux est souvent catastrophique en rapport avec des thromboses secondaires aux administrations it ratives de substances intraveineuses Le patient conna t g n ralement bien son capital veineux et peut indiquer ses veines encore utilisa bles En outre il existe fr quemment des fistules art rioveineu ses des an vrismes des faux an vrismes et des an vrismes mycotiques Sur le plan neurologique avant d envisager une anesth sie locor gionale il est important de rechercher une neuropathie p riph rique pr existante favoris e par la prise de coca ne et de ses d riv s 231 Examens compl mentaires S il persiste un doute sur la toxicomanie et surtout dans le cadre d une chirurgie non programm e une analyse toxicologi que par bandelette urinaire Behring peut tre r alis e Elle permet de d tecter la pr sence de coca ne de cannabis d opia c s de barbituriques et de benzodiaz pines Ce n est qu un examen de d pistage dont l interpr tation n cessite d viter les faux positifs et les faux n gatifs car il est plus sp cifique d une classe m dicamenteuse que d un toxique pr cis La positivit de l examen persiste plusi
31. interf rences pharmacologiques peuvent tre d l t res Les ant c dents m dicaux et chirurgi caux ainsi que les traitements peuvent tre li s cette toxico manie Plus particuli rement la connaissance du statut s rologique est importante virus de l immunod ficience humaine VIH virus de l h patite C VHC etc la fois pour 1 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane Tableau 1 Classification des psychotropes Psycholeptiques d presseurs Hypnotiques somnif res du syst me nerveux central barbituriques Tranquillisants mineurs anxiolytiques benzodiaz pines Neuroleptiques Psychodysleptiques Hallucinog nes cannabis LSD modificateurs du syst me k tamine nerveux central Stup fiants opiac s coca ne crack Enivrants alcool ther chloro forme protoxyde Psychoanaleptiques Nooanaleptiques amph tamines stimulants du syst me ecstasy nerveux central Thymoanaleptiques antid presseurs Psychostimulants divers nicotine yohimbine khat et b tel colles d tachants ac tone nitrites volatils LSD di thylamine de l acide lysergique la prise en charge du patient mais aussi pour les mesures de protection du personnel soignant Sur le plan psychologique la pr sence d un patient toxicomane dans un service n cessite un
32. ique par une chographie cardiaque et des h mocultures en cas de suspicion d endocardite ou par une angiographie la recher che d an vrismes Les s rologies virales doivent tre prati qu es VIH VHC etc Anesth sie R animation Anesth sie du patient toxicomane M 36 659 A 10 Visite pr anesth sique La visite pr anesth sique en cas d urgence est un moment privil gi pour faire le point sur l tat de sant du patient et pour aborder l ensemble de la probl matique d crite plus haut De plus l information du personnel soignant y compris celui du bloc op ratoire et de la salle de r veil doit tre formalis e Cette visite permet galement de s assurer de la pr sence du patient car il n est pas rare que certains d entre eux quittent le service pour se procurer leur dose habituelle de toxique Un nouvel interrogatoire s av re donc indispensable la recherche d une prise de toxique dans les heures pr c dant l anesth sie Pr m dication Les principes de pr m dication restent les m mes que pour la population g n rale Le patient toxicomane d un naturel anxieux doit b n ficier d une pr m dication adapt e au type de toxicomanie Chez l h ro nomane il faut pr ciser les doses habituellement consomm es et les consid rer comme un besoin physiologique bien qu elles soient difficiles tablir La substitution se fait par de la morphine prescrite au mieux une heure avant
33. isponibles sur www em consulte com 12 Vid os Animations Arbres d cisionnels Iconographies suppl mentaires Documents l gaux Auto valuations Informations suppl mentaires Information au patient Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 Cet article comporte galement le contenu multim dia suivant accessible en ligne sur em consulte com et em premium com 1 auto valuation Cliquez ici 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684
34. l interven tion afin que son effet soit optimal Le risque de surdose persiste si le patient continue la prise de toxique de mani re cach e Chez le toxicomane substitu par la m thadone sa dose habituelle est prescrite pour le matin de l intervention en plus de la pr m dication En cas de substitution par le bupr nor phine haut dosage du fait de la longue dur e d action 36 heu res de celle ci et de son effet antagoniste partiel on pratique volontiers un relais pr op ratoire par la morphine en cas de chirurgie douloureuse Chez l ancien toxicomane une pr m di cation par des benzodiaz pines est recommand e 29 Techniques d anesth sie La technique choisie doit avant tout assurer le confort et la s curit optimale du patient La toxicomanie seule ne doit pas tre le crit re de choix d cisif Les pathologies associ es comme une dysfonction h patique des troubles de l h mostase une an mie une hypotension art rielle des sympt mes neurologi ques d ficitaires ou des signes d infection restent les principaux crit res d cisionnels Anesth sie g n rale L anesth sie g n rale s av re souvent tre un choix plus simple et surtout plus s r dans le cas d une urgence chirurgicale ou lorsque le patient toxicomane pr sente un tat d agitation des troubles psychologiques ou des anomalies du comportement La recherche d une voie veineuse p riph rique est une difficult fr quente obligeant p
35. laire de 50 mg de loxapine Loxapac renouvel e ventuellement jusqu 300 mg j est efficace En unit chirurgicale Le m decin anesth siste r animateur peut tre confront la survenue d un syndrome de manque l oppos il peut tre galement confront des surdoses en raison de la modifica tion du circuit de d livrance de la drogue y compris par vols dans la pharmacie du service et donc d effets diff rents de ceux rencontr s habituellement Syndrome de manque Le syndrome de manque est sp cifique de la drogue utilis e mais le traitement reste symptomatique associant des neuro leptiques voire de la clonidine ou des produits de substitution On distingue e le syndrome de manque du cannabis qui se manifeste par des troubles de l humeur et du sommeil des naus es une anorexie une hypersudation une hyperthermie des tremble ments e le syndrome de manque des opiac s qui se traduit en moins de 12 heures par une alternance de p riodes de sommeil et d anxi t une mydriase une hypers cr tion nasale lacrymale et sudorale des frissons et des spasmes musculaires 21 moyen terme 24 72 heures d autres signes sont observ s agitation insomnie douleurs musculaires polypn e tachy cardie crampes abdominales diarrh es jaculation spontan e hypoglyc mie d shydratation et collapsus Le syndrome de manque est toujours bruyant mais il varie dans son intensit ind p
36. m 36 659 A 10 Anesth sie du patient toxicomane F Questel G Kierzek S Pham Tourreau J L Pourriat La toxicomanie est un probl me majeur touchant essentiellement une population jeune Toutes les drogues peuvent entra ner d importants effets secondaires Les interactions m dicamenteuses entre les drogues et les agents anesth siques sont un r el probl me notamment au cours de la p riode p riop ratoire Ces interactions m dicamenteuses sont majeures avec la coca ne De plus il existe une recrudescence de la polytoxicomanie qui rend la prise en charge anesth sique de ces patients d autant plus difficile que les comorbidit s sont nombreuses Une attitude ferme mais empathique du m decin anesth siste r animateur est n cessaire afin d identifier au mieux les drogues en cause Outre la coca ne les patients d pendants aux opiac s ont une difficile prise en charge de l analg sie postop ratoire 2009 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Mots cl s Toxicomanie H ro ne Coca ne Ecstasy Sevrage Plan m Introduction 1 m Substances pid miologie effets pharmacologiques et cliniques Cannabis H ro ne et autres opiac s Coca ne et crack Ecstasy et autres amph tamines Autres drogues M dicaments ou drogues fr quemment associ es Caract ristiques communes m Prise en charge anesth sique du patient toxicomane Consultation pr anesth sique Visite pr anesth sique Pr m dicati
37. na t actuellement un d veloppement consid rable Il est caract ris par sa puret et la possibilit d une consommation sous forme de vapeurs cigarettes pipe eau etc passant dans le sang au niveau des alv oles pulmonaires L effet du crack est identique celui d une injection intraveineuse et se d veloppe en quel ques secondes Il doit son nom au petit bruit mis lorsqu il est chauff avant sa consommation il se pr sente sous forme de cristaux grossiers Les ph nom nes d accoutumance et de d pendance sont beaucoup plus importants qu avec la coca ne La consommation de crack tr s concentr e sur la r gion parisienne et les Antilles est beaucoup plus rare que celle de la coca ne moins de 1 0 9 des jeunes de 17 18 ans d cla rent l avoir exp riment une fois dans leur vie L usager de crack est plus g que la moyenne des usagers de coca ne 32 ans et il est tr s d socialis Ecstasy et autres amph tamines Tableau 5 Les amph tamines et analogues sont des substances synth tiques 41 Elles se pr sentent sous la forme de poudre blanche ou jaun tre et elles sont souvent associ es des opiac s ou de la coca ne Elles sont connues sous diff rents noms speed crank go ice cristal Une amph tamine est actuellement tr s en vogue le MDMA m thyl ne dioxy m thamph tamine plus commun ment appel ecstasy mais aussi XTC E Adam M amp M MDM Elle se pr sente sous
38. nsion orthostatique Autres effets c phal es vomissements anorexie Il existe th oriquement une bronchodilatation mais des crises d asthme sont possibles dues la pr sence fr quente de levures dans le cannabis Tableau 3 Effets cliniques de l h ro ne et de ses d riv s Effets recherch s Effet imm diat flash sensation d euphorie d apaisement d extase Parfois vertiges et naus es Effets anxiolytique et antid presseur Effets secondaires Respiratoires d pression centrale dose d pendante pouvant persister 4 5 heures et tre potentialis e par d autres drogues ou m dicaments Grande variabilit inter et intra individuelle Encombrement bronchique crises d asthme Cardiovasculaires bradycardie vagale troubles du rythme arr t cardiaque Digestifs vomissements constipation retard de la vidange gastrique H patiques anomalies de la fonction h patique bupr norphine Neurologiques perte de la conscience coma d pendance Autres effets r tention d urine spasme du sphincter v sical oligurie augmentation de la s cr tion d hormone antidiur tique insuffisance r nale aigu bupr norphine Le prurit est fr quemment retrouv marijuana haschich huile de haschich Le principe actif est le delta 9 t trahydrocannabinol THC que l on trouve des concentrations variables dans diff rentes cat gories de chanvre Le THC inhibe sp cifiquement les r cepteurs m
39. nuer une sensation de malaise interne devient impossible r fr ner et se poursuit en d pit de la connaissance qu a le sujet de ses cons quences n gatives ll L intoxication tabagique et l intoxication alcoolique rentrent dans le cadre des patholo gies de la d pendance ou conduites addictives mais elles ne sont pas trait es dans ce chapitre En France le cannabis 61 1 et l h ro ne 34 8 sont les principales drogues consomm es avec un maximum d usagers entre 15 et 25 ans Cependant il existe une tr s grande diversit de produits utilis s et la polytoxicomanie associant diverses substances est tr s fr quente De plus aucun profil psychologi que type ne peut tre d fini au premier abord Ainsi il est difficile de parler de la toxicomanie au singulier d autant plus qu elle touche des milieux socioculturels tr s diff rents et qu mergent de nouvelles drogues dites de synth se Le m decin anesth siste r animateur peut tre confront au patient toxicomane plus ou moins fr quemment selon le lieu o il exerce mais il doit savoir dans une attitude la fois ferme et compassionnelle appr hender les probl mes m dicaux engendr s par la toxicomanie ainsi que les probl mes psycho logiques voire psychiatriques aigus susceptibles de se d masquer dans la p riode p riop ratoire Sur le plan m dical il doit pouvoir identifier la toxicomanie les substances et la fr quence d utilisation car certaines
40. obl mes sp cifiques au patient h ro nomane D s le r veil il est souvent difficile de dissocier la douleur des besoins en opiac s qui se traduisent par des myalgies des douleurs abdominales et lombaires renforcement paroxystique La titration de morphine est effectu e avec les pr cautions habituelles puis la douleur est ensuite valu e r guli rement gr ce une chelle visuelle analogique et une surveillance respiratoire stricte fr quence respiratoire ronflement apn e saturation en oxyg ne h modynamique fr quence cardiaque pression art rielle et neurologique tat d veil spontan l appel de son nom la stimulation tactile Toutefois la tol rance est souvent plus basse du fait de la toxicomanie Les doses n cessaires pour calmer la douleur sont donc plus importantes que pour une population non toxicomane Il n y a pas de consensus en ce qui concerne l utilisation des morphini ques par la technique d analg sie contr l e par le patient ACP Pour le toxicomane non sevr l hospitalisation pour une intervention chirurgicale n a pas pour but le sevrage La substitution n est pas faite par de la m thadone mais par de la morphine en plus des doses antalgiques Une substitution insuffisante aurait pour cons quence probable une sortie pr matur e de l h pital avec tous les risques que cela comporte La demande d une ventuelle cure de d sintoxication doit tre prise la sortie pour opt
41. ombreux marqu s notamment par une perte du jugement avec soumission et une amn sie des faits r cents Avec le flunitraz pam ces propri t s ont t utilis es pour commettre des actes de d linquance avec soumission chimique 22 271 Une nouvelle forme gal nique colore en vert bleu le liquide dans lequel se dissout le comprim ce qui permet de limiter ce risque La consommation de flunitraz pam Rohypnol a consid rablement diminu depuis 2001 ann e de son classe ment comme stup fiant D autres benzodiaz pines notamment le clonaz pam Rivotril font aujourd hui l objet d un m susage croissant Le risque essentiel r side en particulier en association avec les opiac s et l alcool recherche de l effet de d fonce dans une potentialisation des effets d presseurs respiratoires 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 36 659 A 10 M Anesth sie du patient toxicomane Tableau 7 Mode d administration des diff rentes drogues Peros Intra Inhalation Sniff Sous veineux cutan Cannabis H ro ne Opium Morphine Cod ine Bupr norphine M thadone Coca ne Crack Ecstasy LSD Amph tamines Tranquillisants Antid presseurs Solvants Psilocybine Nitrite volatil 2 CB Khat LSD di thylamine de l acide lysergique Alcool
42. ommation de nombreux effets ont t d crits syndrome de manque arythmies hyperthermie parfois fulminante convulsions rhabdomyolyse insuffisance r nale aigu coagulopathie de consommation insuffisance h patique s v re pouvant n cessiter une greffe Tableau 6 Effets cliniques des drogues plus rarement utilis es Solvants Effets recherch s Sensation d ivresse anxiolyse euphorie Effets secondaires Troubles locomoteurs c phal es hallucinations ryth me nasolabial pistaxis ulc rations buccopharyng es toux r cidivante d mes aigus pulmonaires l sionnels Nitrite volatil Effets recherch s Br ve bouff e vertigineuse et stimulante sensation de chaleur interne d euphorie et de sensualit exacerb e pendant environ 2 minutes Am lioration des performances sexuelles Effets secondaires Tachycardie hypertension art rielle tachypn e bouff es de chaleur ryth me de la face Augmentation de la pression intraoculaire c phal es parfois violentes Plus rarement bradycardie hypotension art rielle vertiges syncopes long terme possibilit d an mie m th moglobin mie dermatite faciale Indoles LSD Effets recherch s Propri t s hallucinog nes puissantes illusions distorsions sensorielles fous rires incontr lables d lires Effets secondaires Au minimum tachycardie hypertension art rielle hyperthermie hypersudation mydriase Au maximum vertiges perte du jugement qui peut conduire d
43. on Techniques d anesth sie P riode postop ratoire m Cas particuliers Femme enceinte toxicomane Technique ultrarapide de d sintoxication aux opiac s sous anesth sie g n rale OO DUNNO A O Unit E ANN i mi i O m Conclusion E Introduction Selon l Organisation mondiale de la sant la toxicomanie se d finit comme l absorption volontaire abusive p riodique ou chronique nuisible l individu et la soci t de drogues ou substances naturelles ou synth tiques Ces substances se d finissent en elles m mes comme des stup fiants produits licites ou illicites qui alt rent le fonctionnement c r bral d gradent la personnalit et cr ent une d pendance ou une accoutumance La perte de l effet recherch au fil du temps pour une dose identique d finit la tol rance ce qui implique Anesth sie R animation la n cessit d augmenter cette dose pour l obtention d un effet donn Elle est habituellement tr s variable selon les patients Depuis une dizaine d ann es le concept d addiction s est substitu la notion de toxicomanie Il a pour but au del du clivage par produit d tudier les pratiques de consommation et les m canismes d acquisition de la d pendance afin de mieux cerner la prise en charge et le traitement Ainsi on peut d finir l addiction comme le processus par lequel un comportement pouvant permettre la fois d obtenir du plaisir et d carter ou d att
44. on souvent amplifi e chez ces patients angoiss s peut tre pr venue par l adjonction de lidoca ne 161 Les morphiniques sont inject s de pr f rence apr s la perte de conscience Sans qu aucune preuve scientifique n ait pu tre apport e cela permettrait de diminuer la fr quence des rechutes chez le toxicomane sevr Dans le cadre d une anesth sie associant des agents halog n s l halothane est limin en raison de sa toxicit h patique de son effet arythmog ne et d presseur myocardique le desflurane l isoflurane ou le s voflurane sont utiliser de pr f rence Le choix des curares reste d terminer en fonction des anomalies h patiques ou r nales pr existantes et en respectant les contre indications de chacun La survenue perop ratoire d une hypotension art rielle est un probl me difficile Elle peut tre l expression d une hypovol mie d un syndrome de manque d un surdosage en produit anesth sique En dernier ressort il faut liminer la possibilit d un dysfonctionnement surr nalien qui r pond rapidement l administration intraveineuse i v de 100 mg d h misuccinate d hydrocortisone Anesth sie locor gionale L anesth sie locor gionale chez le toxicomane comporte les m mes contre indications que pour tout autre patient en particulier le sepsis les troubles de la coagulation et les neuropathies pr existantes Cette technique doit tre favoris e chaque fois
45. ort avec une rhabdomyolyse ou des infarctus r naux l exception de l accident de rupture de boulettes dont l issue est le plus souvent fatale le traitement a pour but en priorit de maintenir ou de restaurer un tat h modynamique stable L hypertension art rielle et la tachycardie sont contr l es de pr f rence par du lab talol ou de l esmolol Les inhibiteurs calciques ont aussi un int r t dans ce contexte Les arythmies sont trait es par de la lidoca ne l isch mie myocardique par la nitroglyc rine En cas d infarctus du myocarde un traitement standard est institu Les tremblements et les convulsions r pondent bien aux benzodiaz pines le diaz pam est alors classiquement le traitement de premi re intention avec des propri t s anxiolytiques galement utiles dans ce contexte l vidence le midazolam pourrait avoir le m me effet Les pisodes psychiatriques aigus sont trait s par des neuroleptiques d action rapide comme la loxapine Les hyperthermies b n fi cient d un traitement symptomatique associant un refroidisse ment cutan et une r hydratation La surdose aux opiac s se manifeste par des signes cliniques dont l intensit et le type sont fonction de l horaire de la prise et de la quantit de drogue ing r e Initialement la surdose se traduit par une excitation psychomotrice inhabituelle une anxi t et des vomissements La d pression respiratoire survient dans un second temps
46. re l absence de r ponse l ph drine habituellement plus fr quente s explique chez le consommateur chronique par une d pl tion des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses 41 La gestion des traitements vasoactifs peut tre difficile dans ce contexte 35 La k tamine potentialise la toxicit cardiovasculaire de la coca ne et pr dis pose aux arythmies l hypertension art rielle l d me aigu pulmonaire Les bloquants purs comme le propranolol sont relativement contre indiqu s car ils entra nent une stimulation a adr nergique aggravant l hypertension art rielle Il est alors conseill d utiliser les a B bloquants comme le lab talol ou l esmolol 56 Les interactions possibles avec toutes les classes de psychoti ques ne sont pas pr visibles Les antid presseurs tricycliques bloquant la recapture de la noradr naline ont eux aussi des interactions complexes avec la coca ne H51 H ro ne et interactions m dicamenteuses Du fait d une tol rance crois e l induction classique par des barbituriques thiopental n cessite de fortes doses avec toujours le risque d un r veil pr coce Ces probl mes sont parfois amplifi s par l abus d alcool Le propofol est galement utilis pour l induction anesth si que ainsi que pour l entretien Toutefois le morphinomane n cessite fr quemment des doses lev es pour le maintien d une anesth sie ad quate 571 La douleur l injecti
47. rnards CM Teijeiro A Illicit cocaine ingestion during anesthesia J Anaesth 1999 82 929 31 Anesthesiology 1996 84 218 20 43 Ludlow J Christmas T Paech MJ Orr B Drug abuse and dependency 35 Cooke JE Vila H Kaplan R Anesthetic complication 14 hours after the during pregnancy anaesthetic issues Anaesth Intensive Care 2007 35 use of crack cocaine Anesth Analg 1993 76 676 7 881 93 36 Gay GR Loper KA The use of labetalol in the management of cocaine 44 Chasnoff IJ Lewis DE Griffith DR Willey S Cocaine and pregnancy crisis Ann Emerg Med 1988 17 282 3 clinical and toxicological implications for the neonate Clin Chem 37 Pfab R Hirtl C Zilker T Opiate detoxification under anesthesia no 1989 35 1276 8 apparent benefit but suppression of thyroid hormones and risk of 45 Campbell D Parr MJ Shutt LE Unrecognized crack cocaine abuse in pulmonary and renal failure J Toxicol Clin Toxicol 1999 37 43 50 pregnancy Br J Anaesth 1996 77 553 5 38 Boyle RK Intra and postoperative anaesthetic management of an 46 Volpe JJ Effect of cocaine use on the foetus N Engl J Med 1992 327 opioid addict undergoing caesarean section Anaesth Intensive Care 399 407 1991 19 276 9 47 Resnick RB Kestenbaum RS Washton A Poole D Naloxone 39 Cook TM Collins PD Rapid opioid detoxification under anesthesia precipitated withdrawal a method for rapid induction onto naltrexone Hosp Med 1998 59 245 7 Clin Pharmacol Ther 1977 21
48. s un contexte p riop ratoire est susceptible de r activer la d pendance dans pr s de 20 des cas Ainsi il est pr f rable d utiliser de premi re intention d autres analg siques ou des techniques d anesth sie locor gionale Si l utilisation de morphine s av re indispensable il est pr f rable d utiliser des morphiniques demi vie courte par exemple le r mifentanil Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 Place de l analg sie locor gionale L analg sie locor gionale est une autre m thode efficace pour la p riode postop ratoire L injection d anesth siques locaux de longue dur e d action de leurs adjuvants ainsi que la mise en place de cath ters avec d bit continu ou bolus permettent une bonne gestion de la douleur Toutefois elles ne mettent pas l abri du syndrome de sevrage qui est trait de fa on pr ventive en poursuivant par exemple les doses habituelles de m thadone Agitation en salle de soins postinterventionnelle Un tat d agitation extr me non expliqu par une complica tion postop ratoire n cessite l adjonction d un traitement par neuroleptiques s datifs doses souvent importantes par voie parent rale ou orale Des r administrations sont souvent n cessaires car l effet sur l agitation et l agressivit est de courte dur e L injection intramuscu
49. sh PG Pharmacology and therapeutic appli cation of cocaine Anesthesiology 1990 73 518 31 Schweitzer VG Osteolytic sinusitis and pneumomediastinum deceptive otolaryngologic complications of cocaine abuse Laryngoscope 1986 96 206 10 Hadfield RJ Parr MJ Ecstasy MDMA In Yearbook of intensive care and emergency medicine Brussels Springer Verlag 1999 p 633 45 McCann UD Szabo Z Scheffel U Dannals RF Ricaurte GA Positron emission tomographic evidence of toxic effect of MDMA Ecstasy on brain serotonin neurons in humain beings Lancet 1998 352 1433 7 Jones AL Drugs of abuse in the intensive care unit setting In Yearbook of intensive care and emergency medicine Brussels Springer Verlag 1999 p 623 32 Laumon B Gadegbeku B Martin JL Biecheler MB the SAM group Cannabis intoxication and fatal road crashes in France population based case control study BMJ 2005 331 1371 Afchain J Toxicomanes et traitements de substitution Inf Psychiatri que 1995 3 248 54 Danel V Intoxications m dicamenteuses nouveaut s en toxicologie In Conf rences d actualisation 40 congr s national d anesth sie et de r animation Paris 1998 Paris SFAR Elsevier 1998 p 625 33 Cheng DC Le patient toxicomane Can J Anaesth 1997 44 R101 R111 Mols P Dedecker N Taton G Amuli Itegwa M Accidents aigus des nouvelles toxicomanies In M decine d urgence 41 congr s national d anesth sie et de r animation Paris 1999
50. t de la puret des produits De plus en cas d hospitalisation programm e le toxicomane a pu spontan ment se pr parer en diminuant sa propre consommation La mise en route d une substitution pr op ratoire expose alors le patient une surdose si les doses d livr es pour la substitution sont calcul es partir des doses habituelles l oppos le patient a pu augmenter sa consommation dans les jours pr c dant l hospitalisation dans le but de faire face l anxi t pr op ratoire et pour se cr er une r serve 30 Lorsque le patient invoque une prise en charge au sein d une structure de d sintoxication il doit pouvoir fournir un certificat la photocopie de l ordonnance s curis e ou de sa carte de suivi dans un centre sp cialis attestant la d livrance et les doses de m thadone ou de bupr norphine haut dosage BU En fait la marginalisation est malheureusement la r gle et les toxicomanes restent souvent en dehors des fili res habituelles de soins Parmi les ant c dents du patient il faut savoir identifier les pisodes de syndrome de manque ou de surdose les hospitali sations cons cutives la prise du toxique les ventuelles infections intercurrentes Le toxicomane est parfois en mesure de pr ciser son statut s rologique viral VIH VHC Epstein Barr virus EBV cytom galovirus CMV herp s B En ce qui concerne le VIH il existe une forte pr valence chez les toxico manes En 1995
51. t de mettre en vidence des pathologies encore m connues souvent par faute de soins ou n gligence du patient L auscultation cardiaque recherche un souffle vocateur d endocardite L association une f bricule et des abc s cutan s oriente vers une origine staphylococcique dans 40 70 des cas Plus rarement le germe en cause est Pseudomonas Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 aeruginosa 7 les autres micro organismes ne sont pas exceptionnels Candida Aspergillus streptocoques 5 10 La mesure de la pression art rielle couch debout est indis pensable du fait des nombreuses interactions des diff rentes drogues avec le syst me cardiovasculaire l 1 L auscultation pulmonaire peut mettre en vidence des signes patents ou s quellaires d une pneumopathie La pr sence de r les cr pitants en rapport avec un sub d me pulmonaire ne se con oit qu au d cours d une prise r cente d h ro ne ou de coca ne H4 En ce qui concerne l tat cutan il n est pas rare de retrouver des abc s principalement dus au staphylocoque dor Plus rarement ces l sions sont dues Pseudomonas ou d autres bacilles Gram n gatif Elles contre indiquent formellement l anesth sie locor gionale dans le territoire infect Des ad no pathies sont fr quemment retrouv es a
52. texte p riop ratoire L asso ciation des neuroleptiques de type loxapine 50 mg intramus culaire i m toutes les 4 heures est souvent n cessaire tout comme dans tous les autres syndromes de sevrage La clonidine i v peut tre associ e 125 ug dilu s dans 100 ml de s rum physiologique sur 1 2 heures et par jour ou par voie ent rale 3 4 cp j Surdose Le tableau classique de la surdose aigu la coca ne se rencontre habituellement chez le passeur qui ayant ing r parfois plusieurs dizaines de sachets appel es boulettes de coca ne compact e chaque sachet pesant environ 5 g pr sente des concentrations plasmatiques extr mement lev es si un ou plusieurs sachets se rompent dans le tube digestif 01 Les complications cardiopulmonaires se manifestent par une hypertension art rielle une tachycardie des troubles du rythme une dissection aortique un spasme coronaire pouvant aboutir un infarctus un d me pulmonaire La coca ne d prime l activit spontan e du pacemaker cardiaque et elle poss de un effet inotrope n gatif Les propri t s sympathomi m tiques propres de la coca ne masquent cet effet d presseur cardiaque 11 Les r actions anaphylactiques sont extr mement rares Les complications neurologiques sont type de convulsions vasospasme c r bral hyperthermie pouvant mimer une hyper thermie maligne Les complications r nales sont type d insuffisance r nale en rapp
53. u des barbituriques Plus r cemment de l atropine et de la ph nac tine ont t retrouv es comme produit de cou page La coca ne est g n ralement sniff e mais elle peut aussi tre administr e par voie sous cutan e ou tre fum e ou ing r e La coca ne produit une stimulation centrale et p riph rique par inhibition de la recapture pr synaptique de la dopamine et de la noradr naline elle augmente la lib ration de dopamine et la concentration de la prot ine kinase acide ad nosine mono phosporique AMP cyclique d pendante 1 Les concentrations sanguines de coca ne sont tr s fluctuantes apr s inhalation du fait des grandes variabilit s interindividuelles des ph nom nes de vasoconstriction locale 15 231 Bien que tr s loin derri re le cannabis la coca ne est la deuxi me substance illicite la plus exp riment e En 2005 4 des hommes et 1 5 des femmes de 18 64 ans d claraient avoir consomm au moins une fois de la coca ne dans leur vie En 2003 1 2 des hommes et 0 6 des femmes de 17 18 ans d claraient en avoir consomm au moins une fois dans les 30 derniers jours L ge moyen du consommateur tait de 29 ans La coca ne est l origine de 5 6 des demandes de soins en centre specialis 15 d c s par surdose ont t recens s par les services de police et de gendarmerie en 2004 Ce nombre est en augmentation depuis 10 ans Le crack est un d riv de la p te de coca et il con
54. uence cardiaque et de la pression art rielle risques d infarctus et de troubles du rythme secondaires une vasoconstriction locale une augmentation de la consommation myocardique N a Effets secondaires en oxyg ne ou des thromboses coronaires s Respiratoires augmentation de la fr quence respiratoire d me aigu pulmonaire bronchiolite oblit rante h moptysie toutes symptomatologies en rapport avec une augmentation brutale des pressions art rielles pulmonaires une crise d asthme peut appara tre m me chez des patients sans aucun ant c dent respiratoire D autres complications sont plus rares comme un pneumom diastin ou un pneumop ricarde Neuropsychiatriques tremblements musculaires par augmentation des r flexes spinaux pisodes d amn sie confusion mentale hallucinations h morragies c r brales intracr niennes convulsions cela m me apr s une dose unique Autres effets les cons quences sur la sexualit sont recherch es en raison des vertus aphrodisiaques et de l am lioration des performances Cependant assez rapidement la coca ne a plut t tendance diminuer ces m mes performances avec des troubles de l rection et de l jaculation Les autres complications fr quemment rapport es sont l hyperthermie l augmentation de la pression oculaire l atrophie de la muqueuse nasale la diminution de l odorat la n crose de la cloison nasale pouvant conduire l
55. uscariniques du syst me parasympathique avec une augmentation globale du turnover de l ac tylcholine Les cannabino des sont m tabolis s dans le foie et certains produits de transformation sont plus actifs que le THC C est la drogue la plus r pandue sur le territoire national avec une consommation en hausse en particulier chez les jeunes En 2005 32 des adultes de 18 64 ans d claraient avoir consomm du cannabis au moins une fois dans leur vie Selon les donn es de l Observatoire fran ais des drogues et des toxicomanies OFDT en 2005 la France comptait 1 2 million de consommateurs r guliers de cannabis dix fois ou plus au cours des 30 derniers jours dont 550 000 consommateurs quotidiens Dans la tranche d ge 17 18 ans 38 des gar ons et 26 des filles d claraient avoir consomm du cannabis au moins une fois dans les 30 derniers jours 18 des gar ons et 8 des filles d claraient un usage r gulier 10 fois ou plus au cours des 30 derniers jours Le cannabis est le Anesth sie R animation 2011 Elsevier Masson SAS Tous droits r serv s Document t l charg le 20 10 2011 par BIU Sante Paris Descartes 292684 Tableau 4 Effets cliniques de la coca ne et du crack l41 Effets recherch s Effets secondaires Tableau 5 Euphorie confiance en soi sentiment Effets recherch s d omnipotence et de plaisir intense excitabilit amplifi e Cardiovasculaires augmentation de la fr q
56. uvent au cours de r unions festives type rave parties L acide gamma hydroxybutyrique gamma OH est connu sous de nombreuses appellations dont les plus courantes sont GBH grievous bodily harm GHB liquid ecstasy fantasy Autrefois employ en anesth sie il est actuellement utilis des fins non m dicales ou abusivement depuis une dizaine d ann es Il est vendu en poudre ou en granul s dissoudre dans leau Son utilisation outre que festive est parfois crimi nelle d o son nom de date rape drug drogue du viol en raison des propri t s de la mol cule amn sie tat semblable l bri t d lai d action tr s court Absorb par voie orale il entra ne au minimum une sensation d euphorie mais au maximum il peut conduire la perte de conscience la perte du contr le des voies a riennes la pneumopathie d d inhala tion des troubles du rythme et l arr t cardiaque 261 La k tamine est galement bien connue des anesth sistes r animateurs Elle est diffus e sous le nom de Sp cial K et vendue sous forme de comprim s parfois faussement labellis s ecstasy o elle est souvent associ e des substances ou des m dicaments comme l ph drine ou la s l giline au Royaume Uni Elle peut tre galement sniff e en ligne sous les appellations Ket Ketty etc Elle est notamment tr s souvent utilis e dans les exp riences de voyages aux confins de la mort
57. xicomanie Beaucoup plus rarement il s agit d une intervention program m e en rapport avec la toxicomanie par exemple un rempla cement valvulaire Le d nominateur commun de ces hospitalisations est l absence de demande de sevrage Un sevrage d but dans ces conditions est vou l chec car il ne r pond pas une demande pr alablement r fl chie par le toxicomane mais plut t la volont de se pr senter comme un bon patient 2 l La consultation d anesth sie ou la visite pr anesth sique est un moment cl de la prise en charge de ces patients 6 Consultation pr anesth sique Interrogatoire La consultation pr anesth sique doit permettre la mise en vidence de la r alit de la toxicomanie ce qui n est pas facile si le m decin se dispense d une attitude empathique et s il n tablit pas un climat de confiance La toxicomanie peut alors tre totalement ni e la fois par sentiment d incompr hension de culpabilisation de crainte r pressive qui r gne autour d un acte ill gal Les cons quences anesth siques peuvent alors tre notables majoration de l anxi t prise cach e de toxiques risque d interf rences m dicamenteuses overdose etc Une fois la toxicomanie tablie la nature des drogues la fr quence et le mode d administration sont pr ciser Cepen dant les doses effectivement consomm es sont difficiles valuer en raison d une tr s grande h t rog n i
Download Pdf Manuals
Related Search