Formulaire demande subvention
Contents
1. ou 69 61 ou 69 65 FNADT 05 49 08 69 61 Arrondissement de Bressuire Sous Pr fecture de Bressuire 05 49 65 16 11 Arrondissement de Parthenay Sous Pr fecture de Parthenay 05 49 94 19 33 DEPARTEMENT Conseil g n ral des Deux S vres Maison du D partement Mail Lucie Aubrac CS 58880 79028 NIORT cedex 05 49 06 79 79 Appui aux Territoires CAP 79 05 49 04 76 18 Solidarit s et autonomie des personnes 05 49 06 77 88 Enfance et famille 05 49 06 77 25 Insertion sociale et professionnelle 05 49 04 76 10 Culture Sports 05 49 06 79 76 Environnement Agriculture 05 17 18 81 40 Routes 05 49 06 77 73 PIECES A TRANSMETTRE 4 exemplaires pour l tat 2 exemplaires pour le D partement2. d penses QUEL FORMULAIRE UTILISER VERSION SIMPLIFIEE OU COMPLETE Le formulaire unique de demande de subvention des Deux S vres existe en deux versions gt La version simplifi e est utilis e par les associations sollicitant uniquement le D partement gt La version compl te est utilis e par les autres porteurs de projet La version compl te est en ligne sur Le site de l Etat sur www deux sevres gouv fr Le site du D partement sur Www deux sevres com Page d accueil gt bandeau de gauche gt Guide des aides PIECES A FOURNIR Pour toutes les demandes investissement comme fonctionnement Courrier de demande de subvention Ce formulaire de demande de subvention dat et sign Notice explicative d taillant le projet Les tudes pr alables r alis es le cas ch ant Si la demande concerne une tude joindre le cahier des charges ainsi que la r ponse du prestataire au cahier des charges Relev d identit bancaire Pour les projets d investissements Documents graphiques plan de situation plan de masse tat des lieux avec vues en plans coupes fa ades photographies le projet avec vues en plans coupes fa ades croquis perspectifs d insertion les mat riaux et leur coloration Justificatifs d acquisition des terrains et immeubles pr cisant la libre disposition des terrains et immeubles sur lesquels les travaux doivent tre r alis s Devis estim
3. Ex D 22 a Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE DEUX S VRES FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION des Deux S vres Version compl te choix de la version voir page 4 DETR Sale FNADT Autre r serve parlementaire CAP 79 Action sociale Culture Sports DEPARTEMENT EEE nvironnement a Agriculture S curit routi re Autre AUTRES pr ciser y COCHER LES CASES CORRESPONDANT A L ENSEMBLE DES FINANCEMENTS QUE VOUS SOLLICITEZ POUR CE PROJET 1 LE DEMANDEUR Nom de la structure collectivit association Adresse compl te Statut juridique N identification SIREN SIRET INSEE MSA N et date d enregistrement en Pr fecture pour les associations Repr sentant l gal habilit Interlocuteur du projet N de t l phone N de fax E mail 1 conforme la d claration en Pr fecture pour les associations 2 commune structure intercommunale consulaire autre structure publique association loi 1901 autre priv 2 TERRITOIRE DU PROJET pr ciser le territoire sur lequel l action se d roule Communaut de communes ou d agglom ration TOUT LE DEPARTEMENT oui non COMMUNE CANTON Autre p rim tre intercommunal Subvention
4. atifs pr sent s par poste de d penses totalis s sur formulaire avec montant HT des honoraires et travaux Attestation de non commencement de l op ration tudes travaux dat e et sign e ch ancier pluriannuel de l op ration Si le demandeur est une collectivit D lib ration enregistr e en Pr fecture adoptant le projet ci joint et arr tant les modalit s du financement Une collectivit qui sollicite une subvention pour la r alisation de travaux d investissement doit tre comp tente pour agir dans le domaine concern Si le demandeur est une association Bilans comptables des deux derniers exercices et budget pr visionnel de l ann e en cours rapport d activit de l ann e coul e et compte rendu de la derni re assembl e g n rale Statuts de l association d claration d enregistrement des statuts la Pr fecture copie publication au JO liste des membres du Bureau actualis e et r c piss de son d p t en Pr fecture Si le demandeur est une entreprise Bilans comptables des deux derni res ann es Certains programmes de subvention peuvent n cessiter des pi ces compl mentaires N h sitez pas demander ces annexes et r glement aux services en charge de l instruction ENVOI DES DEMANDES ETAT Arrondissement de Niort Pr fecture des Deux S vres 4 rue Du Guesclin 79099 Niort Cedex 9 Bureau du d veloppement local DETR 05 49 08 69 60
5. de FONCTIONNEMENT 3 INTITULE DU PROJET pr ciser phase ou tranche s il y a lieu Subvention d INVESTISSEMENT Fait le Signature et cachet du demandeur MODE D EMPLOI PHOTOCOPIER ce formulaire en autant d exemplaires qu indiqu page 4 ENVOYER vos diff rents dossiers chaque bureau charg de les instruire adresses page 4 4 DESCRIPTIF DU PROJET 1 Contexte 2 Descriptif synth tique 3 a Objectifs a b R sultats attendus b c Indicateurs permettant de mesurer les r sultats joindre tous les documents ou annexes pour compl ments R rs aux outils aide la d cision oui non PEOR dan alable tualisati oui non n pr m isation ui 0 Conduite de projet flexion pr alable la mutualisatio 4 ch ancier Date de d but de lop ration Dur e pr vue pr ciser les phases ou tranches n cessaires 5 Ma tre d uvre Nom le cas ch ant Adresse Subvention d investissement Ma tre d uvre public ou Priv N de T l phone N Fax E Mail 6 Impact conomique oui non neutre cr ation d emplois Emplois cr s Emplois sauvegard s 7 Impact sur Le projet participe t il la protection de l environnement l environnement oui non neutre Si oui commen
6. t Si le projet est gal ou sup rieur 75 000 prend il en compte les valeurs d co responsabilit souhait es par le Conseil g n ral oui non 8 Impact sur l accessibilit oui non neutre des personnes handicap es Si oui handicap moteur visuel auditif mental ou psychique 5 COMMUNICATION L tat et le D partement demandent de faire conna tre leur participation financi re au projet Comment envisagez vous de faire appara tre la participation des financeurs au projet 6 PLAN DE FINANCEMENT DEPENSES en Euros RECETTES en Euros D tails des principaux postes Financements publics Europe pr ciser le fonds le programme FEADER FEDER FSE e tat pr cisez le minist re ou programme R gion pr cisez le programme D partement pr cisez le programme e C de communes ou d agglom ration e Commune Autres organismes publics Etablissements publics autres syndicats Organismes priv s pr cisez y Autofinancement pr cisez Total HT TVA TOTAL TTC TOTAL HT ou TTC Si vous r cup rez la TVA alors le total des recettes est exprimer en HT R cup ration par le FCTVA oui non R cup ration partielle sur quelles
Download Pdf Manuals
Related Search