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Mars 2013

1. Selon l agence nationale de s curit du m dicament et des produits de sant l a opurinol est une des premi res causes de toxidermies graves a incluant syndromes de Lyell de Stevens Johnson et DRESS Drug Reaction with eosinophilia and systemic symptoms en Europe 2 Une analyse r trospective des observations rapport es au syst me national fran ais de pharmacovigilance de 2008 2010 a mis en vidence une incidence lev e 1 cas 2 000 nouveaux patients trait s de toxidermies graves survenant le plus souvent au cours des 2 premiers mois de traitement d issue parfois fatale une pr dominance f minine un non respect des recommandations d adaptation de la dose la fonction r nale dans environ 50 des cas un lien entre dose lev e et risque de toxidermie grave une fr quente utilisation hors autorisation de mise sur le march une prise en charge retard e par m connaissance de ce risque par les professionnels et les patients 60 des cas signal s taient jug s vitables indication non justifi e du m dicament 2 L agence fran aise du m dicament informe de nouvelles recommandations et attire l attention sur la n cessit de respecter les indications de l allopurinol et de ne pas instaurer de traitement en cas d hyperuric mie asymptomatique dose initiale de 100 mg j chez tous les patients quelle que soit leur fonction r nale progressivement
2. une l vation de la pression art rielle 31 En pratique Les pilules de 3 et 4 g n ration sont des nouveaux produits Pour ce qui est des m dicaments nouveau ne signifie pas forc ment meilleur l ancien Ces pilules ne sont pas plus efficaces que les pilules de 2 g n ration Par contre elles augmentent le risque cardiovasculaire potentiellement tr s grave mais relativement rare Mieux vaut s en passer E LDC a Facteur V de Leiden encore appel thombophilie par mutation du facteur V est une variation g n tique d couverte en 1994 par l quipe du Pr R Bertina Leyde Leiden ville des Pays bas Il sagit du remplacement de ad nine par la guanine sur le g ne F5 en position 1691 Ce qui entraine une r sistance l activation par la prot ine activ e La cons quence est que les porteurs de cette mutation ont une coagulation plus rapide du sang R f 28 Extraits de la documentation CEDIM 1 Pilule Marion Larat l injustice transform e en combat Le monde du 14 d c 2012 M J le 15 janv 2013 2 Prescrire R daction Les contraceptifs oraux dits de 3 g n ration augmentent le risque de thromboembolique Rev Prescrire 1996 16 160 215 217 3 Prescrire R daction Contraceptifs oraux dits de 3 me g n ration r valuation par la HAS Rev prescrire 2009 29 309 496 4 Prescrire R daction Contraceptifs oraux dits de 3e g n ratio
3. valuation l agence fran aise du m dicament recommande d ores et d j de ne plus utiliser la cod ine chez les enfants de moins de 12 ans 4 La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 apr s amygdalectomie ou ad no dectomie le syndrome d apn e obstructive du sommeil tant un facteur de risque additionnel chez les femmes qui allaitent De n utiliser la cod ine chez les enfants de plus de 12 ans qu apr s chec du parac tamol et ou des anti inflammatoires non st ro diens W LDC Extrait de la documentation CEDIM ANSM M dicaments base de t traz pam d almitrine de ran late de strontium et de cod ine chez l enfant avis et recommandations du PRAC Communiqu de l EMA R valuation du rapport b n fice risque des m dicaments base de cod ine utilis s comme antalgiques chez l enfant Point d information de l ANSM du 05 novembre 2012 http ansm sante fr Jonville B ra A P Beau Salinas F Cod ine Restrictions d utilisation en raison du risque de d pression respiratoire Centre r gional de pharmacovigilance de la r gion du centre CHRU de Tours avril 2013 1 page a la cod ine na pas d activit pharmacologique propre Elle est m fabolis e via le cytochrome P450 2D6 en morphine son m fabolite actif Chez certains patients m taboliseurs rapides du CYP 2D6 les taux sanguins de morphine sont lev s ce qui augmente le risque
4. Rev Prescrire 2006 26 274 526 14 Prescrire R daction Contraception orale pas de surmortalit Rev Prescrire 2011 31 331 368 15 Contraception estroprogestative RMO parues au J O du 14 novembre 1998 http www theriaque orq 16 Contraception post co tale l vonorgestrel en une prise Rev Prescrire 2003 23 239 378 17 Pilule contraceptive premi re deuxi me troisi me ou quatri me g n ration quelles diff rences http www huffingtonpostfr site visit 10 avril 2013 18 Diff rences entre pilules de 1 re 2 me 3 me et 4 me g n ration http sante medecine net visit le 10 avril 2013 19 Afssaps Classification des contraceptifs oraux Novembre 2011 3 pages www ansm fr 20 Prescrire R daction Thromboses veineuses sous cyprot rone Suite Rev Prescrire 2003 23 242 590 21 Prescrire R daction Les contraceptifs oraux dits de 3e g n ration augmentent le risque thromboembolique Rev Prescrire 1996 16 160 215 217 22 World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Venous thromboembolic disease and combined oral contraceptives results of international multicentre case control study Lancet 1995 346 1575 1582 23 World Health Organization Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception Effect of different progestagens in low oestrogen oral 1
5. en cas Tableau 1 les g n rations de pilules 4 19 G n ration du Progestatif Exemple de sp cialit progestatif pharmaceutique Minidril Lud al Levonorgestrel Ad pal Norgestrel St diril D sogestrel Mercilon Gestod ne M lodia Minesse Pha va Norgestimate Cilest Triaf mi Chlormadinone B lara Cyprot rone Diane 35 Minerva Drospir none Jasmine Yaz Rimendia Di nogest Qlaira de recherche d un effet contraceptif Diane 35 La cyprot rone expose un risque accru de thromboses veineuses difficile justifier par ses effets cutan s R cemment accus es d un usage d tourn les associations estroprogestatives base de cyprot rone ont t retir es du march fran ais 20 LES RISQUES DES PILULES DE NOUVELLES G N RATIONS SONT BIEN DOCUMENT S Les pilules de 3 et 4 g n rations ont t con ues pour viter certains inconv nients des premiers contraceptifs oraux qui taient fortement dos s en estrog nes mais elles ont apport d autres effets ind sirables parfois graves En d cembre 1995 une s rie d tudes publi es dans la revue 7he Lancet r v lait pour la premi re fois que les pilules de 3 me g n ration augmentaient le risque de phl bite ou d embolie pulmonaire Le risque est de 3 9 cas par an pour 100 000 femmes ne prenant pas la pilule 12 La Lettre du CEDIM 1 ann e
6. Vol 16 n 55 mars 2013 10 3 pour 100 000 pour celles prenant une 2 g n ration et de 21 3 avec la 3 g n ration de pilule 21 24 En d cembre 2001 un rapport document du comit europ en des sp cialit s pharmaceutiques conclut un risque de thrombose deux fois plus important avec les pilules de 3 g n ration L agence fran aise du m dicament l poque recommande la restriction de leur usage en France 25 Entre 2005 et 2012 plus d une dizaine d tudes ont confirm le risque accru avec les pilules de 3 g n ration En 2007 aux tats Unis une p tition est lanc e par des experts demandant de bannir d finitivement les pilules de 3 g n ration en vain 26 Entre 2001 et 2009 une vaste enqu te men e au Danemark sur huit millions de femmes d montrant encore le moindre risque des pilules de 2 g n ration En 2011 Une nouvelle analyse des r sultats de cette tude ant rieurement publi s montrent que le risque de Contraceptifs de 3 me g n ration ALAE Ra TeS Figure 1 risque thromboembolique veineux selon le progestatif thrombose veineuse chez des femmes utilisant des contraceptifs oraux dits de 3 g n ration contenant du d sogestrel ou du gestod ne ou de 4 g n ration contenant de la drospir none est 2 fois plus lev qu avec les contraceptifs oraux dits de 2 g n ration contenant du l vonorgestre Ces r sultats ont conduit enfin
7. augment e tous les 1 2 mois adapter la dose en fonction de l uric mie contr ler r guli rement La dose usuelle de lallopurinol est chez les adultes 2 mg 10 mg kg j maximum 900 mg j chez les enfants 10 mg 20 mg kg j en 3 prises maximum 400 mg j adapter la dose en fonction de la clairance de cr atinine informer les patients du risque de r actions cutan es graves qui surviennent le plus souvent dans les 2 premiers mois de traitement de la n cessit d arr ter imm diatement le traitement avant m me une consultation m dicale en cas d ruption cutan e ou d autres signes d hypersensibilit atteinte muqueuse oculaire buccale ou g nitale rosion cutan e fi vre ad nopathie puis de prendre rapidement un avis m dical Le r sum des caract ristiques du produit et la notice des sp cialit s base d allopurinol ont t modifi s 2 3 Au niveau du Burkina Faso il faut rappeler que tout effet ind sirable est signaler au service des vigilances de la direction g n rale de la pharmacie du m dicament et des laboratoires La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 3 ACTUALIT S Pharmacovigilance Restriction d utilisation de m dicaments Extraits de la documentation CEDIM 1 Allopurinol Ratiopharm 200mg comprim in Dictionnaire Vidal Issy les Moulineaux 2012 Version lectronique 2 ANSM Allopurinol
8. contenus dans les pilules de 3 g n ration En mi 2012 la Commission a baiss la cotation du service m dical rendu de ces contraceptifs de important insuffisant Le Minist re fran ais de la sant a alors annonc le d remboursement des contraceptifs oraux estroprogestatifs de 3 me g n ration compter du 30 septembre 2013 4 Suite la plainte de la jeune femme handicap e par un AVC le minist re fran ais de la sant d clare que les pilules de derni res g n rations ne seront plus rembours es partir du 31 mars 2013 avan ant ainsi la date du d remboursement Un communiqu pr cise que es pilules de 3 et 4 g n rations ne doivent plus tre propos es en premier choix 5 D s janvier 2013 une trentaine de femmes d pose plainte contre des firmes pharmaceutiques Ces d marches judiciaires viennent relayer des critiques contre les pilules contraceptives de 3e g n ration notamment aux tats Unis o 13 500 plaintes ont t d pos es contre la pilule Yaz de la firme pharmaceutique Bayer 6 LE CONTEXTE FRAN AIS DE PRESCRIPTION DES CONTRACEPTIFS Selon des t moignages de plusieurs acteurs du syst me de sant fran ais les pilules de 3 et de 4 g n ration sont vendues cher Elles sont surtout prescrites par les m decins sp cialistes gyn cologues endocrinologues moins nombreux que les m decins g n ralistes Puisque ces m dicame
9. de norelgestromine pr sentent une balance b n fices risques d favorable variabilit interindividuelle des concentrations plasmatiques hormonales risque thromboembolique environ deux fois plus lev qu avec les estroprogestatifs oraux 40 SURVEILLANCE CONDITIONS D ARR T DES TRAITEMENTS Chez les femmes en bonne sant sans risque cardiovasculaire particulier et prenant un contraceptif estroprogestatif une surveillance m dicale environ une fois par an est probablement suffisante Elle permet de s assurer de la compr hension des prises et de la conduite tenir en cas d impr vu de mesurer la pression art rielle et de proposer parfois la r alisation d un frottis du col ut rin La surveillance comprend aussi un bilan biologique identique au bilan initial apr s 3 mois 6 mois de traitement compl t ventuellement par un bilan apr s l ge de 35 ans Une surveillance plus rapproch e est justifi e notamment en cas d ant c dents familiaux de coronaropathie d hyperlipid mie ou de diab te d ant c dent personnel de diab te La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 13 SYNC SN ET Re ESS Contraceptifs de 3 me g n ration gestationnel d exc s d anomalies du bilan initial 31 41 pond ral biologique Les signes d alerte imposant l arr t d une contraception estroprogestative sont des c phal es importantes et inhabituelles des troubles oculaires
10. de contraception orale DEN 3 37 3 g n ration M7 4 38 5 58 668 4 g n ration DS 7 9 H1 pour des pilules dos es 30 ou 40 microgrammes d thinylestradiol Nouvelle analyse de O Lidegaard et al Ref 27 publi e dans BMJ du 26 octobre 2011 OPTIONS CARTER Les contraceptifs estroprogestatifs oraux contenant un progestatif dit de 3 7 g n ration d sogestrel gestod ne norgestimate n ont pas d avantage d montr en termes de risque cardiaque ou c r brovasculaire de tol rance fonctionnelle ou d efficacit Ils exposent un risque plus lev de thromboses veineuses par rapport ceux contenant un progestatif plus ancien 31 Les contraceptifs contenant la drospir none un d riv de la spironolactone ayant une activit min ralocortico de n apportent pas de b n fice tangible prouv lls exposent les femmes un risque d hyperkali mie et un risque accru de thromboses veineuses 36 38 L association contraceptive monophasique estradiol nom gestrol promue comme plus naturelle na pas montr d avantage tangible par rapport une association estroprogestative de r f rence base d fhinylestradiol et d un progestatif prouv Selon deux essais cliniques en non aveugle elle expose autant d effets ind sirables graves que l association fhinylestradiol drospir none 39 Les syst mes transdermiques contraceptifs base d thinylestradiol et
11. de loisirs chez certains sujets risque cardiovasculaire Rev Prescrire 1999 19 200 767 774 22 Marcher r duit le risque coronarien Rev Prescrire 2012 32 342 286 23 Choix d une statine Pravastatine et simvastatine sont mieux prouv es que l atorvastatine Rev Prescrire 2006 26 276 692 695 24 Effets ind sirables musculaires des statines Rev Prescrire 2003 23 241 509 514 25 Tendinopathies dues aux statines Aer Prescrire 2010 30 315 29 26 Syndromes de Lyell et syndromes de Stevens Johnson d origine m dicamenteuse Rev Prescrire 2008 28 295 347 350 27 Photodermatoses d origine m dicamenteuse Rev Prescrire 2009 29 305 188 192 28 Neuropathies p riph riques et statines Rev Prescrire 2007 27 282 269 270 29 Fibrillation auriculaire pas de place pour le clopidogrel Rev Prescrire 2006 26 278 850 30 Pr vention cardiovasculaire petite place pour l atorvastatine Rev Prescrire 2003 23 240 462 31 Pr vention de r cidive d AVC simvastatine ou atorvastatine Rev Prescrire 2008 28 296 476 32 Fluvastatine d autres statines sont mieux valu es Rev Prescrire 2008 28 300 744 33 F nofibrate perturbation de la fonction r nale Rev Prescrire 2011 31 329 193 34 simvastatine z timibe Inegy Une association sans int r t tabli pour les patients Rev Prescrire 2006 26
12. effets de l acarbose L association de la co estyramine avec des m dicaments qui ralentissent le transit intestinal augmente le risque de constipation et d occlusion 2 44 SURVEILLANCE CONDITIONS D ARR T DES TRAITEMENTS La surveillance d un traitement par statine comporte un bilan h patique avant le traitement et pendant le traitement jusqu 1 an apr s la derni re augmentation de dose 2 Lors d un traitement par une statine un dosage de l activit cr atine phosphokinase CPK s rique est r aliser et r p ter compte tenu des grandes variations observ es d un moment l autre en cas de douleur ou de faiblesse musculaire ou quand il existe des facteurs de risque accru de rhabdomyolyse insuffisance r nale hypothyro die consommation exag r e d alcool ge sup rieur 70 ans etc Le traitement est interrompre en cas de troubles musculaires majeurs ou d augmentation de l activit cr atine kinase 5 fois sup rieure la valeur habituelle Le patient est informer afin qu il signale au plus t t tout signe musculaire 8 24 La gravit des neuropathies p riph riques caus es par des statines incite rester vigilant et penser au r le des statines devant l apparition de sympt mes vocateurs 28 Les tendinopathies li es aux statines semblent rares mais justifient une surveillance clinique durant la premi re ann e de traitement Le sexe masculin un d
13. est m tabolis e par lisoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 d o un risque lev d interactions d ordre pharmacocin tique Ce n est pas le cas avec la pravastatine qui est la statine de premier choix chez les patients trait s par un inducteur ou un inhibiteur enzymatique 2 L atorvastatine expose de nombreuses interactions m dicamenteuses notamment avec les inhibiteurs de l isoenzyme CYP 3A4 et avec les inducteurs enzymatiques En inhibant la glycoprot ine P l aforvastatine expose une augmentation des effets de la digoxine et d autres substrats de cette prot ine de transport 2 La fluvastatine est m tabolis e par l isoenzyme CYP 2C9 du cytochrome P450 et expose de nombreuses interactions m dicamenteuses 32 Mieux vaut ne pas associer le gemfibrozil avec le gemfibrozil avec le r paglinide ni avec la pioglitazone en raison du risque d hypoglyc mies parfois graves L association gemfibrozil z timibe augmente le risque de lithiase biliaire 2 Colestyramine La colestyramine perturbe l absorption digestive de tr s nombreux m dicaments antibiotiques anticoagulants anti pileptiques contraceptifs oraux digoxine diur tiques thiazidiques l vothyroxine propranolol statines vitamines liposolubles etc Mieux vaut informer le patient et prendre les m dicaments associ s 1 heure 6 heures apr s et surveiller leurs effets 2 3 La colestyramine augmente les
14. et beaucoup de femmes d couvrent avec stup faction ce qu une partie du monde m dical sait depuis longtemps toutes les pilules contraceptives sont potentiellement dangereuses et les plus r centes le sont 2 3 fois plus Le fait que l information est retrouv e dans la presse sp cialis e est devenu une information cl qui souligne le dysfonctionnement de plusieurs acteurs de la cha ne du m dicament En effet d s 1996 Prescrire crivait qu avec les contraceptifs de 3 g n ration on levait le risque de thrombose 2 En 2007 un rapport de la haute autorit de sant en France HAS a mis un avis sur les contraceptifs de 3 me g n ration qui aurait pu conduire des d cisions plus rapides en faveur des patients le service m dical rendu des contraceptifs estroprogestatifs oraux dits de 3e g n ration est important mais ils n apportent pas d am lioration compar s ceux de 2eme g n ration La HAS a par ailleurs soulign dans son rapport l augmentation du risque de survenue d accidents thromboemboliques veineux et d AVC isch mique associ e aux contraceptifs oraux de 3 me g n ration 3 En d cembre 2011 la Direction g n rale de la sant DGS a de nouveau saisi la Commission de la transparence pour une r valuation du service m dical rendu des contraceptifs oraux estroprogestatifs base de d sogestrel de gestod ne et de norgestimate des progestatifs
15. l absorption intestinale du cholest rol n est pas tabli sur des crit res cliniques Associer l z timibe avec une statine permet une diminution suppl mentaire de la LDL cholest rol mie mais sans preuve de b n fice clinique tangible pour les patients alors que cette association expose notamment une augmentation de la fr quence des atteintes musculaires Un effet canc rog ne est suspect avec l z timibe 2 34 40 41 L acide nicotinique lib ration prolong e seul ou associ au laropiprant n a pas d efficacit pr ventive d montr e en termes de mortalit globale ni d accidents cardiovasculaires chez les patients ayant une hypercholest rol mie alors que ses effets ind sirables bouff es vasomotrices et troubles digestifs notamment sont fr quents et parfois s v res Une h patotoxicit a t rapport e Le laropiprant augmente notamment la fr quence des troubles digestifs et h patiques et induit des troubles de la coagulation aux cons quences cliniques incertaines 2 4 5 INTERACTIONS Interactions communes statines et aux fibrates La cons quence clinique la plus pr occupante d une interaction avec une statine ou un fibrate est une atteinte musculaire telle qu une rhabdomyolyse notamment par addition d effets ind sirables musculaires y compris quand on associe une statine et un fibrate Des interactions d ordre pharmacocin tique en pr sence d inhibiteur
16. sant et ou en compl tant pour certains leur parcours professionnel le DIU atteste de comp tences et de connaissances exploitables sur un plan pratique Toutefois le DIU n est pas un dipl me national dipl me d tat et n a pas de valeur de grade universitaire Beaucoup d argent est mobilis pour former des candidats qui par ailleurs investissent du temps Mais sans le dipl me les coll gues ou collaborateurs des ex candidats ont l impression que ceux ci n ont rien appris C est malheureusement la logique qui pr vaut dans l environnement francophone le dipl me qui est le plus important Il importe donc de faire en sorte de ne d courager ni les financeurs de cette formation qui d boursent pour chaque participant entre 1 700 et 3 700 1 16 millions et 2 41 millions de FCFA ni les potentiels candidats qui risquent d h siter venir pour les prochaines sessions Mieux vaut analyser s rieusement les causes profondes de ces checs afin d envisager des solutions idoines Cela vaudra mieux pour la p rennit du DIU Les organisateurs auraient vite pris la mesure de la question en organisant une r union consacr e aux checs d s la fin de cette session De nombreuses interrogations ont t soulev es notamment le niveau de base des pharmaciens qui viennent pour la formation une s lection rigoureuse s av rerait n cessaire et le type de dipl me d livr la fin de la formation un master se
17. son autorisation de mise sur le march Dans l attente des r sultats de la r valuation europ enne l agence fran aise du m dicament rappelle que le t traz pam n est qu un traitement symptomatique et qu il existe des alternatives en particulier des prises en charge non m dicamenteuses quand le f tfraz pam doit tre utilis la dur e de traitement doit tre limit e au strict minimum Extrait de la documentation CEDIM ANSM T traz pam Myolastan et g n riques des effets ind sirables parfois graves sont susceptibles de remettre en cause le rapport b n fice risque de ces sp cialit s point d information janvier 2013 2 pages http ansm sante fr Jonville B ra A P Beau Salinas F T traz pam Myolastan et g n riques R valuation du rapport b n fice risque en raison d effets ind sirables cutan s graves Centre r gional de pharmacovigilance de la r gion du centre CHRU de Tours janv 2013 1 page COD INE RISQUE DE D PRESSION RESPIRATOIRE la suite du signalement aux tats Unis de cas graves parfois fatals de d pression respiratoire chez des enfants m taboliseurs rapides a trait s par cod ine apr s amygdalectomie ou ad no dectomie une r valuation du rapport b n fice risque de la cod ine a t engag e par l agence europ enne du m dicament EMA dans le traitement de la douleur chez l enfant Dans l attente des conclusions de cette
18. traitement chez les adultes Are Morei troubles du go t ruptions cutan es prurits photosensibilisations alop cies thrombop nies an mies leucop nies hypoglyc mies augmentations des transaminases lithiases biliaires myopathies et rhabdomyolyses risque major en cas d insuffisance r nale La plupart des fibrates semblent avoir un effet d l t re sur la fonction r nale sauf probablement le gemfibrozil 2 33 Le profil d effets ind sirables de la colestyramine comporte des troubles gastro intestinaux notamment des constipations fr quentes avec risque de f calome ou de b zoard obstructions sophagiennes st atorrh es et diminution de l absorption des vitamines liposolubles A D E et K ruptions cutan es et prurits 2 Quand l effet d une statine est jug insuffisant on ne sait pas si une association avec un autre hypocholest rol miant est utile en termes de morbimortalit Le mieux est de privil gier la monoth rapie la plus adapt e y compris en termes d observance 34 OPTIONS CARTER En l absence de donn es cliniques favorables la consommation d aliments enrichis en phytost rols ou phytostanols na pas sa place parmi les mesures non m dicamenteuses de pr vention cardiovasculaire m me en cas de risque cardiovasculaire lev 35 Chez des patients avec ant c dent s cardiovasculaire s un essai de grande taille mais de faible niveau de preuves
19. 182 205 217 32 Prescrire R daction Contraception estroprogestative alias la pilule Rev Prescrire 2011 31 334 635 637 33 Prescrire R daction Contraception orale association monophasiques bi ou triphasique Rev Prescrire 2005 25 265 696 34 Prescrire R daction estradiol di nogest Qlaira Contraception orale l estradiol n est pas un progr s Rev Prescrire 2009 29 314 890 892 35 Prescrire R daction estradiol di nogest Qlaira et saignements menstruels abondants En rester un estroprogestatif par ailleurs prouv dans la contraception orale Rev Prescrire 2012 32 343 342 36 Prescrire R daction thinylestradiol drospir none comme contraceptif un dosage de plus Rev Prescrire 2007 27 279 19 gt gt Suite de la bibliographie p 16 A EE DIU GESTION DES APPROVISIONNEMENTS PHARMACEUTIQUES 2013 a 3 session du dipl me interuniversitaire DIU sur la gestion des approvisionnements pharmaceutiques s est tenue du 04 f vrier au 02 mars 2013 Ouagadougou La formation est organis e par le minist re de la sant du Burkina Faso et l Universit de Ouagadougou en collaboration avec l universit d Auvergne Clermont Ferrand 1 France sous l gide du R seau africain des formations sur le VIH sida avec le soutien de l Organisation mondiale de la sant et de divers partenaires techniques et financiers En rappel l object
20. 276 651 version compl te sur le site www prescrire org 3 pages 35 Aliments enrichis en phytost rols et phytostanols Petite baisse de la LDL cholest rol mie mais aucune valuation clinique long terme Rev Prescrire 2005 25 266 763 768 36 acides gras polyinsatur s om ga 3 Omacor II y a mieux faire en pr vention cardiovasculaire Rev Prescrire 2006 26 270 167 171 37 Acides gras polyinsatur s om ga 3 en pr vention cardiovasculaire secondaire r gime m diterran en d abord Rev Prescrire 2006 26 270 194 199 272 II de couv 38 Rosuvastatine en pr vention cardiovasculaire trop d incertitudes Rev Prescrire 2009 29 304 130 39 Pas de f nofibrate en pr vention cardiovasculaire Rev Prescrire 2006 26 271 296 40 z timibe Ezetrol Un hypocholest rol miant sans int r t clinique d montr Rev Prescrire 2004 24 251 405 409 41 z timibe exc s de cancer dans un essai comparatif Rev Prescrire 2010 30 317 187 42 ticagr lor Brilique Syndromes coronariens aigus pas d emballement Rev Prescrire 2011 31 333 488 493 43 Fiche P3 Fixation de substances et formation de complexes en bref Rev Prescrire 2011 31 350 suppl 526 44 4 1 5 Patients sous acarbose ou miglitol Rev Prescrire 2011 31 350 suppl 163 45 Agir sur la cholest rol mie Peu d efficacit en pr vention primaire card
21. 4 La Lettre du CEDIM 1 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 contraceptives on venous thromboembolic disease Lancet 1995 346 1582 1588 24 Jick H et coll Boston Collaborative Drug Surveillance Program Risk of idiopathic cardiovascular death and non fatal venous thromboembolism in women using oral contraceptives with differing progestagen components Lancet 1995 346 1589 1593 25 Rapport public d valuation du Comit des sp cialit s Pharmaceutiques CSP de l Agence europ enne pour l valuation des m dicaments EMEA du 28 septembre 2001 http ansm sante fr 26 Pilules de 3e g n ration l alerte a t lanc e d s 1995 http sante lefigaro fr dition de 07 janvier 2013 27 jvind Lidegaard et all Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism national follow up study BMJ 2009 339 b2890 28 Thrombophilie constitutionnelle www ismaap org Visit le 20 mars 2012 http 29 Prescrire R daction ethynylestradiol chlormadinone B lara Ni me association contraceptive orale sans plus Rev Prescrire 2006 26 275 570 version compl te www prescrire org 3 pages 30 Prescrire R daction ethinylestradion 20 microg levonorgestrel 100 microg Leelo G Moins dos e mais sans avantage notable Rev Prescrire 2010 30 324 729 31 Prescrire R daction Accident cardiovasculaires de la contraception hormonale orale Rev Prescrire 1998 18
22. ESSIONNELS des fautes professionnelles Ces fautes sont constitu es par les manquements aux devoirs nonc s par les codes de d ontologie et les r glements organisant la profession mais aussi des fautes techniques ou des manifestations coupables en mati re de probit ou de moralit que la juridiction peut reconna tre et appr cier Toutefois les sanctions appliqu es ne peuvent s carter de celles pr vues par les textes avertissement bl me suspension du droit d exercer ou radiation du tableau de l Ordre conduisant l interdiction d exercer les Ordres d tiennent un pouvoir administratif pour le contr le de l acc s la profession Ce pouvoir ne se limite pas la simple v rification que le demandeur poss de les dipl mes ou les qualifications pr vues Il s tend l appr ciation des garanties que le postulant pr sente en mati re de moralit et d ind pendance ou d aptitude physique ou mentale l exercice les Ordres ont un pouvoir d limit sur la profession Ils font l objet de contr les de la part des pouvoirs publics lls sont parfois consult s pour leur expertise Pour ce qui concerne les Ordres professionnels de sant apr s le vote des lois place aux codes de d ontologie et aux r glements D ici mi 2013 tous ces Ordres devraient avoir tous leurs textes fondamentaux disponibles Il faudra pouvoir les appliquer dans des conditions o d autres arr t s et d cr
23. La Lettre du CEDIM Bulletin d information pharmacoth rapeutique du Burkina Faso Publication trimestrielle du Centre de Documentation et d Information sur le M dicament CEDIM 1 ann e Volume 16 n 55 Mars 2013 ISSN 0796 7802 SOMMAI RE DITORIAL Ordres professionnels 2 ACTUALIT S Restriction d utilisation de m dicaments 3 PATHOLOGIE Hypercholest rol mie traitement chez les adultes 6 SAVOIRS ET PRATIQUES Les pilules de 3 me g n ration remises en question s sssesssssererrerrerrenrnrns 11 FORUM DIY 20T3 OP 15 LA PAGE DU CEDIM Supervision des activit s de lutte contre le paludisme 16 Chez les femmes ayant choisi une contraception hormonale la r f rence est une association base d thinylestradiol et d un progestatif prouv tel que le l vonorgestrel ou la nor thist rone administr e par voie orale Une dose d thinylestradiol entre 30 ug et 40 ug appara t optimale Mieux vaut viter les pilules dites de 3 me ou de 4 me g n ration Lire p 11 15 La Lettre du CEDIM Minist re de la Sant 03 B P 7009 Ouagadougou 03 Burkina Faso CEDIM T l 226 50 32 46 59 Fax 226 50 30 34 32 Email cedim cenatrin bf La Lettre du CEDIM LDC 18 ann e Volume 16 n 55 mars 2013 ISSN 0796 7802 Directeur de Publication Minist re de la Sant R dacteur en chef Clotaire Nanga Comit de r dactio
24. SANITAIRES Dans ces structures l quipe de supervision s est entretenue avec les quipes cadres de district et les changes ont port sur Les r sultats de la supervision de 2012 les points forts et les points am liorer ont permis de faire des recommandations qui LE CEDIM Y A PRIS PART ont t traduites en strat gies op rationnelles pour une meilleure lutte contre le paludisme les donn es pid miologiques provisoires qui montrent une augmentation de l incidence du paludisme en 2012 Elles montrent aussi une modification de la cartographie du paludisme des zones r put es de forte incidence palustre ont vu leur incidence baisser tandis que des zones suppos es de faible incidence palustre ont vu leur incidence augmenter les activit s de lutte contre le paludisme inscrites dans les plans d actions 2013 et 2014 des structures sanitaires l quipe de supervision a aussi donn des informations sur les financements acquis dans le cadre de la lutte contre le paludisme en 2013 et 2014 la campagne de distribution de moustiquaires impr gn es longue dur e d action organis e par le minist re de la sant et pr vue pour 2013 cet effet un outil de planification t labor et transmis au charg de l information statistique sanitaire et pid miologique des directions r gionales de la sant SUPERVISION H PITAUX ET DES CENTRES DE SANT DE BASE Le serv
25. a montr un b n fice modeste des acides gras om ga 3 en termes de mortalit et de pr vention des r cidives D autres essais ayant valu ces substances sous forme de capsules d huile de poisson ont eu des r sultats discordants voire inqui tants Les donn es concernant les b n fices mais aussi les risques en particulier sur le long terme toxicit des contenus dans les poissons peroxydation des acides gras polyinsatur s longue cha ne augmentation mod r e de la LDL cholest rol mie sont insuffisantes pour recommander les acides gras om ga 3 m me en cas de risque cardiovasculaire lev 36 37 polluants La balance b n fices risques de la rosuvastatine n est pas favorable son efficacit n est pas solidement d montr e en termes de morbimortalit tandis qu elle expose une incidence accrue de diab te et des effets ind sirables r naux et musculaires plus fr quents semble t il que les autres statines 23 38 Dans un essai clinique le b zafibrate n a pas r duit l incidence des accidents coronariens Dans un autre essai clinique chez des patients diab tiques de type 2 le f nofbrate ne s est distingu du placebo que par ses effets ind sirables plus fr quents notamment r naux Ces fibrates n ont pas de place en pr vention cardiovasculaire 33 39 En monoth rapie quand une statine n est pas utilisable l int r t de l z fimibe un inhibiteur de
26. boses veineuses suite Rev Prescrire 2011 31 337 827 39 Prescrire R daction estradiol nom ges trol Zoely Contraceptif oral promu comme plus naturel mais sans avantage clinique tangible Rev Prescrire 2012 32 344 408 40 Prescrire R daction evra risques confir m s mais RCP toujours trop timor Rev Pres crire 2007 27 284 424 41 Prescrire R daction Contraception estro progestative orale alias la pilule Rev Prescrire 2012 32 334 635 637 ISSN 0796 7802
27. cident vasculaire c r bral isch mique ou apr s un infarctus du myocarde chez les patients ayant une hypercholest rol mie Elle r duit aussi la fr quence des accidents cardiovasculaires chez les patients hypertendus ayant d autres facteurs de risques cardiovasculaires associ s et chez les patients diab tiques de type 2 ayant une hypercholest rol mie Mais elle n a pas d effet d montr sur la mortalit globale 6 23 29 30 31 La fluvastatine est moins bien valu e que la simvastatine et la pravastatine 32 Le gemf brozil un fibrate ou la colestyramine une r sine sont utiliser en cas d inefficacit ou d effet ind sirable des statines Chez les patients n ayant pas de complication cardiovasculaire ces substances n ont une efficacit pr ventive tablie qu en cas d hypercholest rol mie plus importante LDL cholest rol mie d passant 4 9 mmol l 1 9 g l sans effet d montr sur la mortalit globale 10 13 Apr s infarctus du myocarde le gemfibrozil est le seul fibrate commercialis au Burkina Faso pour lequel un b n fice sur le risque d infarctus du myocarde mortel ou non a t d montr mais sans effet d montr sur la mortalit globale 13 Le profil d effets ind sirables des fibrates est surtout constitu de troubles digestifs fr quents c phal es sensations vertigineuses fatigues troubles visuels insomnies impuissances Hypercholest rol mie
28. cliniques Selon des donn es pid miologiques ce r gime est aussi b n fique chez les personnes n ayant jamais eu d accident La Lettre du CEDIM 1 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 5 PR okori Hypercholest rol mie traitement chez les adultes cardiovasculaire En pratique il est raisonnable de proposer ce type d alimentation riche en c r ales fruits l gumes et pauvre en graisses satur es principalement graisses animales dans la mesure o il semble peu contraignant et d nu d effet ind sirable grave 16 19 Chez les patients ob ses indice de masse corporelle sup rieur 30 kg m2 les mesures di t tiques visant faire perdre du poids associ es une augmentation de l exercice physique diminuent la LDL cholest rol mie Cependant les b n fices pr visibles sont de faible ampleur 16 20 D autres interventions de pr vention cardiovasculaire sont mettre en oeuvre r duction d un surpoids limitation des apports glucidolipidiques avec prise en compte de la densit calorique des aliments limitation des boissons alcoolis es action sur les autres facteurs de risque cardiovasculaire notamment le tabagisme 1 2 Activit physique L effet pr ventif des activit s physiques de loisirs na pas t valu lors d essais sur des crit res cliniques Cependant elles ont un effet favorable sur l hypercholest rol mie et selon des tudes pid miologiques co
29. deffets ind sirables notamment de d pression respiratoire patients ayant une hypercholest rol mie PATHOE EOGIE HYPERCHOLEST ROL MIES TRAITEMENT CHEZ LES ADULTES Plusieurs interventions de pr vention cardiovasculaire sont mettre en uvre chez les ventuellement m dicaments hypocholest rol miants OBJ ECTIFS PRINCIPAUX DU TRAITEMENT CRIT RES D INTERVENTION L objectif principal des traitements hypocholest rol miants est de diminuer le risque de mort pr matur e et la fr quence des v nements cardiovasculaires majeurs et non de corriger le taux de lipides s rique crit re interm diaire L exp rience a en effet montr que des m dicaments qui diminuent la cholest rol mie c rivastatine clofibrate induisent parfois une surmortalit 2 5 Le contexte clinique ge sexe diab te ant c dents cardiovasculaires etc est prendre en compte Ainsi un ant c dent cardiovasculaire type de coronaropathie d infarctus du myocarde d accident vasculaire c r bral ou d art riopathie symptomatique des membres inf rieurs augmente le risque cardiovasculaire Chez les patients ayant ce type d ant c dent la balance b n fices risques des traitements hypocholest rol miants diff re de celle des m mes traitements chez les patients sans ant c dent cardiovasculaire 2 9 Il est important de consid rer la motivation du patient suivre un r gime qui reste co
30. eption estroprogestative En comparaison avec les dispositifs intra ut rins st rilets cet indice est d environ 0 6 0 8 Selon des tudes de cohorte l indice de Pearl varie de 0 plus de 10 avec les progestatifs faiblement dos s Pour les pr servatifs masculins il est compris entre 0 8 et 36 Pour les autres m thodes contraceptives contraception naturelle spermicides cet indice est nettement moins bon estim entre 3 et 40 selon les essais 9 13 Selon des tudes de cohorte portant sur des dizaines de milliers de femmes suivies sur plus de 20 ans la contraception orale n augmente pas la mortalit globale 14 Objectifs de la contraception estroprogestative Toute m thode contraceptive doit tre simple efficace bien tol r e et r versible On consid re que l efficacit contraceptive des diff rents types de pilules estroprogestatives donn es au long cours est quivalente les checs de la contraception estroprogestative sont dus une mauvaise utilisation oubli troubles digestifs interactions m dicamenteuses Le taux d interruption de la contraception estroprogestative est de 10 en moyenne comparable entre les diff rents types de pilules combin es Ceci est plus en rapport avec une r ticence vis vis de la m thode qu avec une mauvaise tol rance 15 Classification Toutes les formulations estroprogestatives contiennent de l fthinylestradiol les contraceptifs e
31. es 2 morts vit es pour 1 000 patients trait s pendant un an Chez les patients ayant un ant c dent d accident cardiovasculaire accident vasculaire c r bral isch mique infarctus du myocarde art riopathie des membres inf rieurs patients coronariens la pravasfatine ou la simvastatine r duisent les r cidives voire la mortalit Chez les patients diab tiques de type 2 ayant une hypercholest rol mie un traitement par ces statines vite entre 1 et 2 v nements cardiovasculaires par an pour 100 patients trait s La pravastatine est la statine de premier choix chez les patients risque d interactions 6 8 10 23 Le profil d effets ind sirables des statines est surtout constitu de troubles digestifs fr quents c phal es sensations vertigineuses insomnies troubles visuels atteintes musculaires rhabdomyolyses parfois mortelles rares tendinopathies qui touchent surtout le tendon d Achille augmentations des transaminases rares h patites troubles cutan s avec rarement syndromes de Lyell et de Stevens Johnson et 6 La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 photodermatoses rares pancr atites polyneuropathies p riph riques pneumopathies interstitielles et fibroses pulmonaires r actions d hypersensibilit 2 24 28 M dicaments de deuxi me ligne L atorvastatine a une efficacit d montr e en termes de diminution des r cidives apr s un ac
32. es Le plus souvent une prise en charge proche de celle propos e aux sujets de la population g n rale ayant une hypercholest rol mie Rev Prescrire 2005 25 258 121 126 13 Quelle place pour les fibrates en pr vention cardiovasculaire Rev Prescrire 2001 21 219 555 556 14 Pr vention primaire cardiovasculaire chez les femmes Rev Prescrire 2004 24 255 778 15 rosuvastatine Crestor 6e statine mieux vaut les statines valu es sur des crit res cliniques Rev Prescrire 2004 24 249 245 248 16 Ob sit maigrir sans m dicament Troisi me partie R gime quilibr vitant les aliments forte densit calorique et activit physique Rev Prescrire 2007 27 282 275 281 29 309 II de couv 17 R gime alimentaire m diterran en chez les coronariens Rev Prescrire 2005 25 264 613 614 18 Le r gime m diterran en reste t il int ressant en pr vention cardiovasculaire malgr certaines accusations de fraude scientifique Rev Prescrire 2006 26 270 236 version compl te sur le site www prescrire org 2 pages 19 R gime m diterran en aussi en pr vention primaire Rev Prescrire 2008 28 302 926 20 Ob sit maigrir sans m dicament Deuxi me partie Des interventions non m dicamenteuses pour r duire la morbidit Rev Prescrire 2007 27 281 197 201 21 Pr vention cardiovasculaire Promouvoir les activit s physiques
33. es cours se sont d roul s en trois modules dispens s durant 132 5 heures Le CEDIM a contribu cette formation en proposant un module sur information m dico pharmaceutique base de choix des produits de sant de bonne qualit et deux autres modules sur la probl matique et les strat gies de promotion de l usage rationnel des m dicaments Le CEDIM a aussi particip une table ronde o il a livr son entendement sur les moyens techniques et les strat gies de lutte contre les faux m dicaments en Afrique En termes de r sultats de la session 2013 l issue de l valuation finale sur les 54 participants qui ont pass les preuves hebdomadaires et l valuation finale 45 ont t admis 9 n ont pas re u de dipl me En comparant les r sultats des 3 derni res ann es on s aper oit que lors de la session de 2011 2 participants sur les 39 n avaient pas obtenu leur dipl me soit un taux d chec de 5 13 En 2012 6 participants sur les 60 ayant pris part aux examens ont chou soit un taux d chec de 10 En 2013 9 participants sur 54 sont retourn s au pays bredouille 16 67 La s rie est encore courte mais on constate une augmentation du taux d chec d ann e en ann e On ne peut certainement pas se satisfaire de ces r sultats Ces taux d chec relativement lev s sont une menace pour le DIU En largissant les connaissances dans le cycle d approvisionnement des produits de
34. et risque de survenue de toxidermies graves Lettre aux professionnels de sant F vrier 2013 2 pages http ansm sante fr 3 Jonville B ra A P Beau Salinas F Allopurinol Risque de toxidermies graves et nouvelles recommandations Centre r gional de pharmacovigilance de la r gion du centre CHRU de Tours f v 2013 1 page a une toxidermie est une dermatose toxique d origine m dicamenteuse T TRAZ PAM R VALUATION DE LA BALANCE B N FICES RISQUES EN RAISON D EFFETS IND SIRABLES CUTAN S GRAVES Le f traz pam est une benzodiaz pine commercialis e en France depuis 1969 Il est utilis dans le traitement des contractures musculaires douloureuses en rhumatologie chez les adultes En 2011 en France le signalement d un nouveau cas d effets ind sirables cutan s a d clench une enqu te nationale de pharmacovigilance portant sur la p riode du d but de commercialisation de la substance juin 2012 Cette enqu te a mis en vidence une fr quence lev e d effets ind sirables cutan s graves syndrome de Lyell syndrome de Stevens Johnson et DRESS syndrome associ s au f traz pam alors que ce type d effet ind sirable n est pas habituel avec les autres benzodiaz pines Compte tenu de l efficacit du t traz pam et des atteintes cutan es sp cifiques la commission fran aise de pharmacovigilance a recommand la r valuation de son rapport b n fice risque et la suspension de
35. ets du minist re de la sant ont du mal s appliquer La R daction La Lette du CEDIM participe l ISDB r seau international de revues ind pendantes de formation en th rapeutique leurs membres qui ont commis La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 aa RESTRICTION D UTILISATION DE M DICAMENTS Une veille sur le site de l agence fran aise du m dicament et de certains centres de pharmacovigilance permet de pr ter attention certains m dicaments dont la prescription et la dispensation sont courantes au Burkina Faso Nous r sumons ici des alertes concernant quelques m dicaments et les principales recommandations issues des observations e march burkinab du m dicament en particulier des sp cialit s pharmaceutiques d pend en grande partie du march europ en notamment fran ais Ainsi la plupart des d cisions prises par lautorit sanitaire fran aise relatives aux m dicaments concernent notre march aussi Suite aux observations et analyse de pharmacovigilance des recommandations ont t formul es ALLOPURINOL RISQUE DE TOXIDERMIES GRAVES ET NOUVELLES RECOMMANDATIONS Selon le dictionnaire Vidal l allopurinol est un inhibiteur de la xanthine oxydase Ce m dicament emp che la formation de l acide urique L af opurinol est utilis dans le traitement des hyperuric mies de la goutte des hyperuricuries et hyperuraturies et de la lithiase urique 1
36. iab te une hyperuric mie la pratique sportive un ant c dent de tendinopathie semblent tre des facteurs favorisants M me si cette dur e de la suspension est empirique mieux vaut suspendre pr ventivement la statine en cas de pratique sportive intensive programm e ou lors de la mise en route d un traitement dont la toxicit tendineuse est av r e telles les fluoroquinolones 25 Quand le traitement hypocholest rol miant est efficace et bien tol r il est logique de le poursuivre pendant plusieurs ann es Quand la cholest rol mie retrouve sous traitement une valeur moindre l interruption du traitement m dicamenteux permet de v rifier si les modifications hygi no di t tiques ne sont pas elles seules suffisantes En cas d inefficacit ou de mauvaise tol rance des traitements il ne para t pas justifi de s acharner faire baisser la cholest rol mie sauf en cas d hypercholest rol mie majeure 45 SITUATIONS PARTICULI RES Plusieurs observations d anomalies chez des nouveau n s expos s in utero aux statines ainsi que des r sultats d tudes de t ratog n se animale justifient de bannir l utilisation de statines pendant la grossesse et de surveiller les grossesses expos es 46 Chez les patients infect s par le HIV trait s par antir troviraux la prudence est recommand e en cas d utilisation d une hypolip miant dont la toxicit h patique ou musculaire s ajou
37. ice de p diatrie des Centres hospitaliers r gionaux de Gaoua et de Koudougou ainsi qu un Centre de sant et de promotion sociale CSPS dans chacune des DRS ont t visit s par l quipe de supervision afin d appr cier l application des directives 16 La Lettre du CEDIM 1 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 nationales de prise en charge du paludisme Des difficult s ont t relev es parmi lesquelles le probl me des formations continues des agents de sant les disponibilit s de ressources financi res l insuffisance en ressources humaines le manque de coordination l int rieur des quipes La disponibilit des tests de diagnostic rapide et des kits d urgence a t constat e lors du passage des superviseurs Au terme de cette mission il appara t que des efforts sont consentis pour lutter contre le paludisme Toutefois cette lutte ne doit pas rester du seul ressort du Minist re de la sant Mieux vaut que les secteurs en charge de l environnement des Ressources animales apportent leur concours Un accent particulier est mettre sur la formation initiale des agents de sant afin que ces derniers soient en conformit avec les nouveaux protocoles de prise en charge gt gt gt Suite bibliographie p 15 37 Prescrire R daction Drospir none un risque lev de thromboses veineuses Rev Prescrire 2010 30 323 673 675 38 Prescrire R daction Drospir none throm
38. if de cette formation est d am liorer la gestion du cycle d approvisionnement des m dicaments et intrants li s aux trois maladies prioritaires l infection VIH la tuberculose et le paludisme Cette formation postuniversitaire dipl mante est donc destin e aux pharmaciens uvrant dans la fili re des m dicaments et des intrants des trois maladies prioritaires Elle propose un programme pour renforcer leurs comp tences op rationnelles sur le cycle d approvisionnement et de gestion des m dicaments Elle propose aussi un approfondissement des connaissances sur les sp cificit s des m dicaments et intrants li s aux trois maladies sur les enjeux r glementaires l assurance qualit et l usage rationnel les concernant Cette troisi me session a regroup 54 participants de 12 pays d Afrique francophone Ces pharmaciens retenus pour la formation exercent dans des h pitaux des centrales d achat de m dicaments essentiels des directions de la pharmacie et du m dicament des services de forces de d fenses et de s curit des organisations non gouvernementales des programmes nationaux de lutte contre les trois maladies prioritaires des centres de transfusion sanguine administrations publiques et districts sanitaires Les cours ont t dispens s par 39 enseignants travaillant dans des organisations internationales le minist re de la sant l Universit de Ouagadougou et des consultants ind pendants L
39. iovasculaire Rev Prescrire 1990 10 97 250 257 46 Gare aux statines chez les femmes enceintes Rev Prescrire 2005 25 266 748 749 47 Dyslipid mies dues aux antir troviraux Rev Prescrire 2001 21 216 300 La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 9 SAVOIRS amp PRATIQUES LES PILULES DE 3 E G N RATION REMISES EN QUESTION Les m thodes contraceptives sont nombreuses et d efficacit s diff rentes Le choix d une m thode de contraception d pend de l objectif vis refus de toute grossesse espacement des naissances pr vention simultan e des infections sexuellement transmissibles absence de contraintes quotidiennes etc L utilisation d estroprogestatifs par voie orale ou pilule pour la contraception est courante On trouve une grande vari t de pilules sur le march La prescription de certaines cat gories de pilules a fait l objet d une vive pol mique en France fin 2012 Cette synth se reprend quelques points cl s sur les pilules contraceptives EN FRANCE UNE POL MIQUE RELANCE LE D BAT SUR L INT R T DES PILULES DE NOUVELLE G N RATION Le 14 d cembre 2012 une jeune femme g e de 25 ans handicap e 65 depuis un accident vasculaire c r bral AVC porte plainte contre la firme pharmaceutique Bayer Sant pour atteinte involontaire l int grit de la personne humaine 1 L affaire fait grand bruit dans la presse fran aise
40. isposition est cens e leur donner plus de l gitimit et de force pour mener bien leurs missions En rappel la cr ation des Ordres professionnels pas seulement de sant a r pondu historiquement un souci de prot ger la soci t contre des professionnels sans comp tence ou sans scrupule Un Ordre repr sente pour une profession un bon moyen de garantir son ind pendance vis vis de la puissance publique et de d fendre ses int r ts L existence d un Ordre peut aussi conf rer une image d honorabilit Une soci t humaine bien organis e garantit la s curit de ses membres une soci t est s re quand ses diff rents membres sont contr l s Pour ce faire les pr rogatives d un Ordre vis vis de la profession sont nombreuses professionnels participent au pouvoir r glementaire en tant charg s de proposer de pr parer ou de r diger les textes non ant les devoirs des membres de la profession et les r gles de leur exercice codes de d ontologie r glement int rieur la plupart du temps et clauses essentielles des contrats types C est au regard de ces textes que les fautes professionnelles sont appr ci es Toutefois la mise en application d finitive est assur e par le pouvoir ex cutif le code d ontologique faisant l objet d un d cret les Ordres sont dot s d un pouvoir disciplinaire leur permettant de prononcer des sanctions contre DITORIAL ORDRES PROF
41. les autorit s sanitaires fran aises recommander aux m decins de les utiliser d abord 26 27 En France les pilules de 3 7 g n ration restent prescrites majoritairement malgr l vidence d un risque accru Elles seraient l origine de 10 30 d c s par an 7 Il n est pas possible de pr dire quelles femmes souffriront de thrombose veineuse sous pilule mais certains facteurs doivent alerter ant c dents familiaux pr sence de facteurs V ou Il de Leiden a etc 28 MIEUX PRESCRIRE LES CONTRACEPTIFS Premier choix La contraception estroprogestative de r f rence est une association base d fhinylestradiol et d un progestatif prouv tel que le l vonorgestrel ou la nor fhist rone administr e par voie orale Une dose d fhinylestradiol entre 30 ug et 40 ug appara t optimale Le risque cardiovasculaire augmente avec une dose plus lev e 29 32 Il n y a gu re de diff rence tangible entre les associations contraceptives estroprogestatives mono bi et triphasiques en termes de balance b n fices risques Il n est pas non plus tabli que l efficacit de l association quadriphasique estradiol di nogest soit plus efficace que l association thinylestradiol l vonorgestrel notamment pour diminuer les saignements menstruels abondants 33 35 Risque 2 g n ration M 1 91 Gestod ne D sogestrel Diane Cyproterone acetate Drospir none Pas
42. n d remboursement annonc pour mi 2013 Rev Prescrire 2012 32 350 903 905 5 Minist re des affaires sociales et de la sant Communiqu de presse http www social sante gouv fr actualite presse 42 communiques 2322 6 Pilule contraceptive d pos es en janvier dition du 30 12 2012 30 nouvelles plaintes http www sudouest fr 7 Agence nationale de s curit du m dicament Estimation du nombre de cas d accidents thromboemboliques veineux attribuables aux contraceptifs oraux combin s en France entre 2000 et 2011 2013 Rapport 35 pages 8 Contraception estroprogestative orale alias la pilule Rev Prescrire 2011 31 334 635 637 9 Prescrire R daction Pr servatif f minin Une alternative au pr servatif masculin Rev Prescrire 2005 25 259 213 218 10 Prescrire R daction Contraception par progestatif faiblement dos en continu Une alternative la contraception estroprogestative au prix d irr gularit s du cycle Rev Prescrire 2004 24 248 196 206 11 Prescrire R daction thinylestradiol tonogestrel en anneau vaginal Peut tre pour certaines situations Rev Prescrire 2005 25 267 i 810 version compl te www prescrire org 6 pages 12 Prescrire R daction Les contraceptions naturelles une efficacit difficile appr cier Rev Prescrire 2000 20 210 685 13 Prescrire R daction Contraception gare aux spermicides utilis s seuls
43. n CR Abdel Kader Serm gastro ent rologue CHUYO Abdoulaye Traor m decin sant publique UFR SDS B renger B Ki ma Pharmacien DPV Blaise Sondo m decin sant publique UFR SDS Georgette Sanou m decin DDSS Jean Kabor Neurologue CHUYO Jonas Y Kint ga pharmacien Pharmacie Mamsi Tenkodogo Patrice Zabsonr cardiologue UFR SDS Paul N Somda pharmacien inspecteur Pierre I Guissou pharmacologue toxicologue UFR SDS Rasman Semd Pharmacien gal niste UFR SDS Rasmata Ou draogo pharmacien biologiste UFR SDS Th r se Diallo pr paratrice en pharmacie CEDIM Relecteurs hors CR pour ce num ro Ars ne Ou draogo DAP Laopan Jean Par ONPBF Robert Ou draogo ONAAB Simon Kabor RAME Appui technique et financier Organisation Mondiale de la Sant Prescrire Paris quipe du CEDIM Clotaire Nanga Kadiatou Zerbo Sabane Ou draogo Sandrine Kouassi Th r se Diallo Adresse La Lettre du CEDIM 411 Avenue Kumda Y onr 03 BP 7009 Ouagadougou 03 Burkina Faso T l 226 50 32 46 59 Fax 226 50 30 34 32 Mail postmaster cedim bf org cedim cenatrin bf Site web www cedim bf org Impression PANAP BURKINA Ouagadougou Burkina Faso EN ATIONAL NS K DRUG Le les Ordres u Burkina Faso les Ordres des professions de sant humaine ont connu en mi 2012 leur cr ation par loi Cette nouvelle d
44. nduites chez des hommes g s de 35 ans 60 ans les accidents coronariens ont t statistiquement moins fr quents chez les personnes ayant des activit s physiques de loisirs que chez les personnes s dentaires 21 22 L entra nement physique a un effet favorable modeste sur d autres facteurs de risque cardiovasculaire poids pression art rielle HDL cholest rol mie glyc mie Cet effet a t d montr surtout chez des patients ob ses 21 Les activit s physiques de loisirs ont parfois des effets ind sirables surtout des traumatismes et des l sions ost oarticulaires chroniques Le risque d accident de la circulation notamment pour la course pied et le cyclisme sont aussi prendre en compte Les activit s physiques de loisirs intenses exposent des accidents cardiaques li s l effort dont parfois des infarctus du myocarde voire des morts subites surtout chez les hommes non entra n s La pr vention de ces accidents repose sur un d pistage des personnes risque et sur des conseils pour la pratique sportive 20 21 M dicaments de premier choix Quand un m dicament est justifi le mieux est de choisir la pravastatine ou la simvastatine les hypocholest rol miants les mieux valu s sur des crit res de morbimortalit Chez les patients n ayant pas d ant c dent d accident cardiovasculaire la pravastatine r duit la mortalit globale et les accidents cardiovasculair
45. nseill m me apr s l instauration d un traitement m dicamenteux et ou prendre un traitement m dicamenteux pendant de nombreuses ann es 10 Apr s essai d une intervention di t tique visant faire diminuer la cholest rol mie la LDL cholest rol mie calcul e et v rifi e repr sente le crit re d cisionnel biologique le mieux valid pour instaurer un traitement hypocholest rol miant 11 La prise en charge des hypercholest rol mies familiales est en g n ral assez proche de celle des hypercholest rol mies de la population g n rale 12 Patients non diab tiques sans ant c dent cardiovasculaire Pour les hommes de moins de 70 ans non diab tiques sans ant c dent d accident cardiovasculaire la valeur seuil de LDL cholest rol pour l instauration d un traitement m dicamenteux hypocholest rol miant est d environ 4 5 mmol l 1 7 g l 8 13 Chez les femmes non diab tiques sans ant c dent cardiovasculaire aucune tude n a mis en vidence une r duction du risque cardiovasculaire par un traitement m dicamenteux hypocholest rol miant Pour les hommes de plus de 70 ans non diab tiques sans ant c dent cardiovasculaire les indications des m dicaments hypocholest rol miants sont aussi mal cern es Le traitement para t alors justifi seulement en cas d hypercholest rol mie tr s importante 8 10 14 Patients diab tiques Les donn es de l valuation incite
46. nt traiter les patients diab tiques g s de plus de 40 ans avec ou sans affection cardiovasculaire quand la LDL cholest rol mie d passe 3 mmol l surtout en mesures hygi no di t tiques et pr sence d autres indicateurs de risque hypertension art rielle notamment 6 Patients avec ant c dent cardiovasculaire Apr s un accident vasculaire c r bral isch mique ou un infarctus du myocarde ou en cas de coronaropathie ou d art riopathie des membres inf rieurs un traitement hypocholest rol miant est justifi quand la LDL cholest rol mie est sup rieure 2 4 mmol l 0 9 g l Il en est de m me chez les patients diab tiques de type 2 ayant une complication cardiovasculaire 6 8 15 CHOIX DES TRAITEMENTS Agir sans m dicament Mesures hygi no di t tiques Chez les patients ayant une hypercholest rol mie une intervention di t tique adapt e est proposer en pr alable puis en compl ment du traitement m dicamenteux 10 16 17 Les patients ayant une hypercholest rol mie ont int r t choisir un r gime proche du r gime dit m diterran en a pour lequel les preuves d une efficacit pr ventive cardiovasculaire sont relativement toff es notamment chez les patients ayant un ant c dent cardiovasculaire Chez ces derniers par comparaison indirecte cet effet para t quivalent ou sup rieur celui d un traitement par statine sur des crit res
47. nts sont rembours es par la s curit sociale les firmes pharmaceutiques exercent beaucoup de pressions sur les sp cialistes pour faire prescrire ces pilules de 30 et 4 g n ration Ces derniers font leur tour pression sur les femmes dans ce sens m me quand leur g n raliste leur a prescrit auparavant une pilule de 2 me 10 La Lettre du CEDIM 1 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 Contraceptifs de 3 me g n ration AAAA ER e g n ration Une sorte de pseudo modernit pousse prescrire toujours la derni re pilule D apr s l ANSM les contraceptifs oraux estroprogestatifs de 3 et 4 g n ration repr sentent environ 50 des ventes de contraceptifs oraux estroprogestatifs en France en 2011 et leur prescription est en augmentation r guli re 7 RAPPELS PHARMACOLOGIQUES SUR LA CONTRACEPTION ORALE La contraception hormonale la plus commune repose sur une association de deux hormones un estrog ne de synth se l thinylestradiol et un progestatif de synth se d riv des 19 norst ro des Elle est habituellement d nomm e la pilule Ces estroprogestatifs font partie des moyens de contraception les plus efficaces chez les femmes quand ils sont pris de mani re r guli re 8 Selon les donn es des essais cliniques l indice de Pearl nombre de grossesses pour 100 femmes utilisatrices d une contraception pendant 1 an est estim environ 0 1 1 pour la contrac
48. ont caract ris es par une baisse des doses d fhinylestradiol dans l espoir d une diminution de certains effets ind sirables des pilules de 1 g n ration Mais la prise de poids et parfois lacn provoqu es par ces pilules est souvent mal v cue par les femmes Ces pilules pr sentent aussi un risque faible de thrombose veineuse phl bite embolie pulmonaire notamment en cas d ant c dents familiaux 17 18 Les pilules de 3 g n ration commercialis es partir des ann es 1990 3 nouveaux progestatifs font leur apparition le d sogestrel le gestod ne et le norgestimate Ces pilules sont cens es avoir moins d effet androg nique et donc att nuer l acn et la prise de poids tout comme la tol rance cardio vasculaire Mais dans en r alit ces pilules font courir le risque thromboembolique deux fois plus lev que les pilules de 2 me g n ration 18 19 Autre g n ration de pilules les derni res avoir fait leur apparition sont aussi dit les pilules de 4 g n ration Les progestatifs sont la drospir none le di nogesit la cyprot rone etc Leurs effets ind sirables sont globalement similaires ceux des pilules de 3 me g n ration 18 19 La cyprof rone a des effets antiandrog ne et progestatif Elle est contenue dans des m dicaments dont le r sum des caract ristiques du produit est ambigu ne citant que l acn comme indication mais d taillant le mode d emploi
49. r Lodal s Rev Prescrire 1996 16 159 100 102 4 acide nicotinique laropiprant Tredaptive Le laropiprant ajoute des effets ind sirables Rev Prescrire 2009 29 312 726 729 5 acide nicotinique Niaspan LP Lib ration prolong e ou pas trop de risques pour un int r t clinique non d montr Rev Prescrire 2006 26 275 567 version compl te sur le site www prescrire org 6 pages 6 Diab te de type 2 une statine pour certains patients Tenir compte des autres indicateurs de risque cardiovasculaire et pr f rer la simvastatine Rev Prescrire 2005 25 263 520 525 7 Pr vention secondaire m dicaments cardiovasculaire primaire et Premi re partie Choisir les hypocholest rol miants et antihypertenseurs les mieux adapt s Rev Prescrire 1999 19 194 281 282 8 Statines du nouveau en pr vention secondaire et chez les diab tiques Pravastatine et simvastatine restent les mieux valu es Rev Prescrire 2003 23 238 287 293 9 Pr vention primaire coronaire la pravastatine efficace Rev Prescrire 1996 16 159 158 159 10 M dicaments hypocholest rol miants Une efficacit d montr e pour certaines substances mais un int r t diff rent en pr vention primaire ou secondaire Rev Prescrire 1999 19 194 282 288 11 Discussions techniques cholest rol Rev Prescrire 1999 19 201 876 12 Les hypercholest rol mies familial
50. rait en tude en plus du DIU La prochaine session aura lieu du 03 f vrier au 01 mars 20148 Tableau 3 ans de DIU GAPh Ann e inscrits Taux d chec me o a La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 15 PAGE DU CEDIM ee SUPERVISION SEMESTRIELLE DES ACTIVIT S DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME ans le cadre de ses activit s d appui aux Directions r gionales de la sant DRS le Programme national de lutte contre le paludisme PNLP a initi une mission de supervision du 17 au 30 mars 2013 Cette mission couvrait toutes les r gions sanitaires du Burkina Faso Le CEDIM qui a pris part cette mission a particip la visite des r gions sanitaires du Sud ouest et du Centre ouest Le paludisme demeure un probl me majeur de sant publique au Burkina Faso et ce malgr la mise en uvre de mesures pr ventives et curatives Selon les donn es du syst me national d information sanitaire en 2011 le paludisme constitue la premi re cause de consultation 44 4 d hospitalisation 54 3 et de d c s 34 7 dans les formations sanitaires La mission avait pour but d changer avec les responsables des Directions r gionales de la sant DRS des h pitaux et des Districts sanitaires sur la mise en uvre des activit s de lutte contre le paludisme et pr senter les perspectives pour les ann es 2013 et 2014 SUPERVISION DANS LES DIRECTIONS R GIONALES ET DISTRICTS
51. s enzymatiques du cytochrome P450 pour certaines statines ou en pr sence de m dicaments diminuant l limination r nale pour les fibrates augmentent aussi le risque d atteintes musculaires 2 aux L association d une statine ou d un fibrate avec un antivitamine K expose des augmentations de l INR International normalized ratio avec risque d h morragie accru 2 L association d une statine ou d un fibrate avec la ciclosporine est d licate La ciclosporine augmente fortement les concentrations plasmatiques de la pravastfatine et mod r ment celles de la simvastatine Les fibrates exposent une surdose en ciclosporine avec un risque d atteinte r nales d o accumulation des fibrates Lors de l association de la ciclosporine avec un de ces hypocholest rol miants mieux vaut assurer une surveillance de la ciclosporin mie de la cr atin mie et de l activit cr atine phosphokinase s rique 2 Statines Le ficagr lor un antiagr gant plaquettaire expose des interactions avec les statines La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 7 Aaro Moreii Hypercholest rol mie traitement chez les adultes m tabolis es par l isoenzyme CYP 3A4 du cytochrome P450 ou substrats de la glycoprot ine P 42 Mieux vaut viter d associer une statine avec l acide fusidique des cas de rhabdomyolyse ayant t rapport s lors de cette association 2 La simvastatine
52. stroprogestatifs se distinguent les uns des autres par la dose d fhinylestradiol la nature et la dose du progestatif et par la r partition des doses respectives de ces st ro des au cours du cycle On les classe en Estroprogestatifs combin s En fonction de la quantit d fhinylestradiol La quantit par comprim varie selon les pilules de 20 microg 50 microg En fonction de la r partition des doses des composants au cours du cycle on distingue les associations monophasiques et le progestatif sont doses fixes dans chaque comprim au cours du cycle biphasiques l fhinylestradiol et ou le progestatif ont un dosage plus lev dans la seconde partie du cycle triphasiques l fhinylestradiol et ou le progestatif sont des doses l thinylestradiol variables avec trois phases diff rentes au cours du cycle 15 Estroprogestatifs s quentiels Pendant les sept premiers jours du cycle les comprim s contiennent uniquement de l fhinylestradiol 50 microg puis pendant le reste du cycle une association thinylestradiol progestatif La dur e du traitement est de vingt deux jours par cycle Ces estroprogestatifs s quentiels ne sont pratiquement plus prescrits en raison de leur efficacit moindre et du risque de survenue de complications graves notamment de cancer de l endom tre lors de leur utilisation prolong e Ils sont plus particuli rement adapt s dans les s
53. te celles des antir troviraux 47 Quand une association d un antidiab tique oral et d un fibrate est d cid e mieux vaut surveiller la glyc mie et adapter la dose de l hypoglyc miant 2 Texte tir des productions Prescrire les Id es Forces Prescrire a W y a diff rentes modalit s de r gime avant la co estyramine ou 4 heures mesure n est pas valu e et si la inentaire di m dieran en Les 8 La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 Hypercholest rol mie traitement chez les adultes AM Ke Ne erh caract ristiques principales du m diterran en sont r gime e une augmentation de la consommation des c r ales pain p tes riz semoule etc des fruits des l gumes dont les pommes de terre et les l gumineuses haricots f ves etc des noix noisettes amandes etc l huile d olive comme principale source de graisse e une consommation en quantit mod r e de poissons volailles de yaourts et fromages e une r duction de la consommation de viandes rouges ventuellement une quantit mod r e de vin aux repas R f 19 Extraits de la documentation CEDIM 1 Domaine cardiovasculaire des RMO utiles Rev Prescrire 1997 17 175 510 513 2 2 6 Patients ayant une hyperlipid mie Rev Prescrire 2011 31 350 suppl 139 147 3 simvastatine en pr vention secondaire Zoco
54. uites imm diates d un curetage afin d viter la formation de syn chies 15 Contraceptifs estroprogestatifs d urgence ou postco tal Diff rents m dicaments commencer dans les 72 heures suivant un rapport sexuel non prot g ont un effet contraceptif une association fhinylestradiol 50 ug vonorgestrel 250 ug en 2 prises de 2 comprim s 12 heures d intervalle m thode de Yuzpe ou le vonorgestrel 750 ug 2 prises de 1 comprim 12 heures d intervalle ou encore plus simplement le vonorgestrel 1 comprim 1 500 ug dans les 72 heures suivant le rapport sexuel non prot g Cette derni re m thode est assez efficace pour tre tent e dans les 5 jours suivant le rapport 15 16 DIFF RENTES G N RATIONS DE PILULES CONTRACEPTIVES Les pilules de 1 g n ration ont t commercialis es dans les ann es 1960 Le progestatif est la nor thist rone Ces pilules contiennent de fortes doses La Lettre du CEDIM 18 ann e Vol 16 n 55 mars 2013 11 SYNC SEVRES Contraceptifs de 3 me g n ration d fhinylestradiol Les principaux effets ind sirables sont le gonflement des seins des naus es des migraines et des troubles vasculaires Une seule pilule de ce type demeure commercialis e au Burkina Faso Triella 17 18 Les pilules de 2 me g n ration sont apparues dans les ann es 1970 Les progestatifs sont le norgestrel et le vonorgestrel Ces pilules s

Mars 2013

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