document suivant - Crédit Coopératif
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1. x N e N N N N Co N A N Cc N D N N N e co c co A 29 N co Co Co A co Cc co o co cer co co co e A e A2 A N A2 co A A 4A Cc A o 4A par Total Il TOTAL IHI Date et signature du titulaire de la carte Date and cardholder s signature2. TRANSACTION S DATE DE TRANSACTION es D MONTANT transaction date amount 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total I Date et signature du titulaire de la carte Date and cardholder s signature VOTRE CARTE EST EN VOTRE POSSESSION ANNEXE 2 YOUR CARD IS IN YOUR POSSESSION ANNEX 2 Nom du titulaire Cardholder s surname Pr nom First name Indiquez Provide Le num ro de la carte 6 premiers chiffres et 4 derniers chiffres de la carte The card number first 6 digits and last 4 digits of the card XXXXXX Votre Relev d Identit Bancaire Your bank account details Code banque Code tablissement Num ro de compte Cl rib Bank code Branch code Account number Control key Veuillez cocher la case vous concernant Please tick the appropriate box Cas N 1 Je reconnais avoir effectu le paiement suivant pr cis dans le cadre ci dessous intitule D tail des op ration s contest e s mais je n ai effectu qu une seule op ration de chez ce commer ant mais elle a t d bit e plusieurs fois sur mon compte I acknowledge that I made the following payment described in the table blow entitled Details of the Disputed Transaction s but I only made one single transaction of with this merchant whereas it has been debited several times from my account CAs N 2 C Je conteste et d clare sur l honneur n a
3. ail Ma carte est usage cochez la case correspondante My card is used for the following purposes please tick the appropriate box below personnel personal O professionnel professional Si vous tes un professionnel vos collaborateurs utilisent ils votre carte bancaire If you are a business do your employees use your bank card oui yes L non no Confirmation de la mise en opposition de la carte Confirmation of the card cancellation R f rence d opposition qui m a t communiqu e par le centre d opposition Cancellation reference number sent to me by the card cancellation centre Date laquelle j ai fait opposition Date I cancelled the card I I jour mois ann e day month year Ma carte est cocher la case correspondante My cara is please tick the appropriate box below O Perdue lost vol e stolen Veuillez compl ter l annexe 1 uniquement Please complete Annex 1 only L En ma possession Veuillez compl ter l annexe 2 uniquement In my possession Please complete Annex 2 only Date et signature du titulaire de la carte Date and cardholder s signature HMM 0614 VOTRE CARTE A ETE VOLEE OU A ETE PERDUE ANNEXE 1 YOUR CARD HAS BEEN LOST OR STOLEN ANNEX 1 Nom du titulaire Cardholder s surname Pr nom First name Indiquez votre Relev d Identit Bancaire Provide your bank account details Code banque Code tablissement Num ro de c
4. ompte Cl rib Bank code Branch code Account number Control key Veuillez cocher la case vous concernant Please tick the appropriate box Ma carte a t My card has been Perdue Lost Vol e Stolen O se trouvait le code confidentiel au moment des faits Where was the pin number at the time Date de constat de la perte ou du vol Date you became aware of the loss or theft I I jour mois ann e day month year Quelle est la derni re op ration que vous avez effectu e avec votre carte avant la perte ou le vol What was the last transaction you made with your card before it was lost or stolen D claration d taill e des circonstances de la perte de la carte bancaire Detailed statement of the circumstances surrounding the loss of the bank card lje conteste et d clare sur l honneur n avoir jamais effectu avec ma carte bancaire la ou les op rations pr cis es dans le cadre ci dessous intitul d tail des transactions contest es J autorise le Groupe Cr dit Coop ratif utiliser les informations que je lui communique pour d poser plainte le cas ch ant I dispute and solemnly swear that I never used my bank card to make the transactions described in the table below entitled Details of the Disputed Transaction s hereby authorise the Cr dit Coop ratif Group to use the information provide to press charges if necessary DETAILS DE S TRANSACTION S CONTESTEE S DETAILS OF THE DISPUTED
5. v CREDIT COOPERATIF Service Moyens de Paiement Madame Monsieur Vous avez constat un d bit d op rations effectu es frauduleusement sur votre relev de compte et vous souhaitez contester ces op rations faites avec votre carte bancaire Ce kit est destin vous aider dans votre d marche Il est indispensable de compl ter avec soin toutes les rubriques pour nous permettre de vous apporter une r ponse rapide Tout dossier incomplet ne pourra pas tre trait et vous sera retourn Mode d emploi 1 Pi ces renseigner et retourner gt La pr sente page ainsi que les ou l annexe s correspondante s d ment compl t es et sign es gt En cas de vol de votre carte bancaire vous devez joindre la copie du d p t de plainte effectu par vos soins au commissariat ou l autorit de police ou gendarmerie de votre lieu de r sidence 2 Transmettez l ensemble des pi ces gt Par courriel contestation ch credit cooperatif coop Afin d acc l rer le traitement de votre demande nous vous conseillons d adresser vos documents par courriel gt Ou d faut sous pli affranchi l adresse suivante Cr dit Coop ratif Service Moyens de Paiement Cellule Mon tique 12 boulevard Pesaro CS 10002 92024 NANTERRE Cedex Titulaire de la carte bancaire Cardholder s details Nom Surname Pr nom First name Adresse Address Code postal Postcode Ville Town Paris E m
6. voir jamais effectu avec ma carte bancaire la ou les op rations s pr cis es dans le cadre ci dessous intitul D tails de s op ration s contest e s J autorise le Groupe Cr dit Coop ratif utiliser les informations que je lui communique pour d poser plainte le cas ch ant dispute and solemnly swear that I never used my bank card to make the transaction s described in the table below entitled Details of the Disputed Transaction s hereby authorise the Cr dit Coop ratif Group to use the information I provide to press charges if necessary D claration d taill e des circonstances Detailed statement of the circumstances DETAILS DE S TRANSACTION S CONTESTEE S DETAILS OF THE DISPUTED TRANSACTION S DATE DE TRANSACTION kic ear AE MONTANT transaction date amount 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Total 1 Date et signature du titulaire de la carte Date and cardholder s signature ANNEXE SUPPLEMENTAIRE A UTILISER UNIQUEMENT POUR LES CONTESTATIONS SUPERIEURES A 10 OPERATIONS ADDITIONAL ANNEX TO BE USED SOLELY FOR DISPUTES CONCERNING MORE THAN 10 TRANSACTIONS DETAILS DE S TRANSACTION S CONTESTEE S SUITE DETAILS OF THE DISPUTED TRANSACTION S CONT DATE DE TRANSACTION NOM DU COMMERCANT MONTANT transaction date merchant sname amount x x x x x x x x Oo Bo
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