ACCORD AVENIR - Banque Accord
Contents
1. 4800 5100 5300 5400 5500 5600 6100 6600 6900 8100 8200 Contrema tres agents de ma trise Employ s de la fonction publique Policiers et militaires Employ s administratifs d entreprise Employ s de commerce Personnels des services directs aux particuliers Ouvriers qualifi s Ouvriers non qualifi s Ouvriers agricoles Chomeurs n ayant jamais travaill Inactifs divers autres que retrait s La r glementation en mati re de lutte contre Le blanchiment des capitaux et Le financement du terrorisme oblige les organismes financiers interroger leur client le concernant leur situation vis vis de certaines fonctions politiques juridictionnelles ou administratives bien pr cises article L 561 10 du Code Mon taire et Financier d finissant les personnes politiquement expos es Veuillez imp rativement cocher oui ou non aux deux questions r glementaires pos es Si oui veuillez noter le code de la fonction d apr s la liste ci dessous De m me s il s agit d une personne de votre entourage veuillez pr ciser votre lien avec cette personne d apr s la liste ci dessous LISTE DES FONCTIONS POLITIQUES JURIDICTIONNELLES OU ADMINISTRATIVES 01 02 03 04 05 06 07 08 09 Chef d tat chef de gouvernement membre d un gouvernement national ou de la Commission Europ enne Membre d une assembl e parlementaire nationale ou du Parlement europ en Membre d une cour supr me d un2. t mixte r gie par le code des assurances Siren 330 033 127 RCS Brest SURAVENIR est une soci t soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Banque Accord Notice d aide Accord Avenir Octobre 2013 Page 4 4
3. Communaut de meubles et acqu ts S paration de biens Participation aux acqu ts Communaut universelle Communaut universelle avec clause d attribution int grale 4 Dur e de l adh sion Deux options vous sont propos es Q La dur e viag re Si vous cochez la case dur e viag re votre contrat prendra fin au moment de votre d c s ou par anticipation en cas de rachat total Qi la dur e fixe Cochez la case dur e fixe et renseignez la dur e de votre contrat en nombre d ann es si vous souhaitez fixer vous m me la dur e de votre adh sion e La dur e d un contrat d assurance vie doit tre coh rente et vraisemblable avec la dur e de La vie humaine C est pourquoi nous vous conseillons de d finir La dur e de vie de votre adh sion selon la r gle suivante 85 ans dur e d esp rance de vie votre ge au 31 d cembre de l ann e en cours Exemple vous aurez 59 ans cette ann e La dur e que nous vous conseillons est de 26 ans 85 59 Veillez ce que cette dur e soit au moins gale 8 ans 5 Versement initial Compl tez le montant du versement initial minimum 400 euros Votre versement initial peut tre pay en 1 fois ou fractionn en 10 r glements mensuels de m me montant Si vous optez pour un paiement en une seule fois Le r glement est payable par ch que libell l ordre de Suravenir Si vous optez pour un paiement en 10 mensualit s identiques e La premi re m
4. e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r glementaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par BANQUE ACCORD et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant BANQUE ACCORD CS 60006 59895 Lille Cedex 9 L enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer BANQUE ACCORD LE PR SENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en 2 exemplaires le Signature de l adh rent pr c d e de la mention Lu et approuv BANQUE ACCORD 40 avenue de Flandre 59170 Croix www banque accord fr SA au capital de 28 888 200 euros RCS Lille M tropole 546 380 197 Correspondance CS 60006 59 895 Lille Cedex 9 Immatriculation ORIAS n 07 023 261 ACCORD AVENIR est un contrat d assurance vie de groupe de type
5. famille ou de votre entourage exerce t elle ou a t elle exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France 1 Oui 1 Non Si oui quelle fonction dans quel pays quel est votre lien avec cette personne 7 Date de l adh sion 1 1 1 1 Dur e de l adh sion 1 Viag re option par d faut si aucune case n est coch e Qi Fixe ans 85 ans moins votre ge minimum 8 ans Versement initial minimum 400 frais inclus d R glement en une fois ou Fractionnement en 10 r glements mensuels du m me montant soit un montant de minimum 40 par mois frais inclus pendant 10 mois lle 1 r glement s effectue l adh sion par ch que l ordre de SURAVENIR joindre un RIB ou RICE Frais sur versement 3 de votre versement initial soit montant net R f 3194 12 10 2013 Exemplaire adh rent Page 1 3 Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vouloir pr ciser l origine des fonds Li pargne d j constitu e 1 R alisation d actifs 1 H ritage donation 1 Int r ts dividendes stock options 1 Gain aux jeux T Indemnisation dommages amp int r ts O Autre pr ciser Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre un justificatif Versements programm s Si le versement initial ci dessus est fractio
6. vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Je reconnais galement tre inform e que toutes les garanties dont la garantie d c s cessent la date de r ception par SURAVENIR de la lettre de renonciation Date et signature Les informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r glementaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par BANQUE ACCORD et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant BANQUE ACCORD CS 60006 59895 Lille Cedex 9 L enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en
7. 8 et suivants de la loi n 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s 1 Versements programm s pour les contrats Vie et Cotisations p riodiques pour les contrats Pr voyance et les contrats Emprunteurs 2 Versement exceptionnel pour les contrats Vie et Cotisation unique pour les contrats Pr voyance retourner SURAVENIR 232 RUE G N RAL PAULET 29802 BREST CEDEX 9 ACCORD AVENIR COMMENT REMPLIR VOTRE BULLETIN D ADH SION Notice d aide d tacher 1 Statut professionnel Veuillez cocher la case correspondant votre statut professionnel actuel Merci d indiquer votre profession actuelle pr cise Si demandeur d emploi ou retrait le indiquez votre profession ant rieure Code CSP veuillez noter le code correspondant la cat gorie socio professionnelle de votre emploi dans la liste CSP ci dessous LISTE CSP CAT GORIES SOCIO PROFESSIONNELLES 1000 2100 2200 2300 3100 3200 3600 4100 4600 4700 Agriculteurs exploitants Artisans Commercants et assimil s Chefs d entreprise Professions lib rales et assimil s Cadres de la fonction publique professions intellectuelles et artistiques Cadres d entreprise Professions interm diaires de l enseignement de la sant de la fonction publique et assimil s Professions interm diaires administratives et commerciales des entreprises Techniciens 2 Renseignements compl mentaires
8. ACCORD AVENIR i Synergie pargne Retraite Pr voyance Contrat d assurance vie de groupe de type multisupport n 2141 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest Lella soussign e ci apr s d sign e adh rent e demande son adh sion l association SEREP et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport ACCORD AVENIR souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance SURAVENIR IM Mme Mlle Nom Pr nom Nom de naissance Date de naissance Il 1 1 Commune de naissance Pays de naissance Adresse Code postal Commune Pays T l phone domicile 11 11 LIL 1 IL 1 I1 Portable 1 I1 JL LIL 1 11 1 E mail 1 Je souhaite recevoir gratuitement les offres personnalis es BANQUE ACCORD N de carte BANQUE ACCORD Capacit juridique Mineur 1 sous administration l gale des parents d sous administration l gale sous contr le judiciaire T sous tutelle I mancip e Majeur L capable L sous tutelle 1 sous curatelle I sous sauvegarde judiciaire Si mineur ou majeur non capable indiquez les coordonn es du des repr sentant s L gal aux Nom pr nom Adresse Code postal Ville Situation familiale Mari e pr ciser le r gime matrimonial T C libataire PACS e T Union libre T Veuf ve T Divorc e T S par e Nombre d enfants charge Statut professionnel I Actif Q tudiant
9. anciers la hausse comme la baisse Suravenir s engage sur un nombre d unit s de compte pas sur leur valeur Se reporter la Liste des supports d investissement plac e la fin de la Notice ainsi qu aux Documents d Informations Cl s pour l Investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion Ces documents sont par ailleurs disponibles sur le site Internet de Banque Accord www banque accord fr et sur les sites des soci t s de gestion 9 Vente distance Cochez cette zone pour demander l ex cution imm diate de votre contrat La garantie prend ainsi effet imm diatement et le d lai de renonciation de 30 jours trouve son point de d part au jour de la r ception de votre certificat d adh sion 10 B n ficiaires Deux solutions vous sont propos es pour d signer les b n ficiaires en cas de d c s de votre contrat T La clause dite g n rale Cette clause pr voit qu votre d c s le capital sera vers en totalit votre conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle vous avez conclu un pacte civil de solidarit en vigueur La date du d c s En l absence de conjoint non s par de corps ou de partenaire pacs ou s il est d c d le capital sera partag parts gales entre tous vos enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du co
10. boursement doit tre pr sent e dans les 8 semaines suivant la date de d bit de votre compte pour un pr l vement autoris sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de pr l vement non autoris Vos droits concernant le pr sent mandat sont expliqu s dans un document que vous pouvez obtenir aupr s de votre banque Veuillez compl ter les champs marqu s Nom Pr nom s Nom Pr nom s du d biteur Adresse Num ro et nom de la rue Code postal Ville Pays Coordonn es du compte LO A D D LALALALA LALL Num ro d identification international du compte bancaire IBAN International Bank Account Number Code international d identification de votre banque BIC Bank Identifier Code Nom du cr ancier SURAVENIR Identifiant Cr ancier SEPA I C S FR372 77263184 Adresse 232 rue G n ral Paulet 29802 Brest cedex 9 France Type de paiement Paiement r current r p titif Paiement ponctuel Sign LE EP Lieu Date Signature s Veuillez signer ici Les informations contenues dans le pr sent mandat qui doit tre compl t sont destin es n tre utilis es par le cr ancier que pour la gestion de sa relation avec son client Elles pourront donner lieu l exercice par ce dernier de ses droits d opposition d acc s et de rectification tels que pr vus aux articles 3
11. cipales de chaque support s lectionn dans le Document d Informations Cl s pour l Investisseur DICI ou Le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation Je reconnais galement avoir t inform e du fait que contrairement au fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par l adh rent au contrat Les performances de ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es J accepte d tre inform e de la conclusion de mon contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique Je suis inform e pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaires r volus compter de la date laquelle je suis inform e de la conclusion du contrat ACCORD AVENIR mat rialis e par la r ception du certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec accus de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest Cedex 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Je soussign le nom pr nom et adresse de l adh rent d clare renoncer l adh sion au contrat ACCORD AVENIR n que j ai sign e le et vous prie de bien vouloir me rembourser l int gralit des sommes
12. e cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les d cisions ne sont pas sauf circonstances exceptionnelles susceptibles de recours Membre d une cour des comptes Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale Ambassadeur charg d affaires consul g n ral et consul de carri re Officier g n ral ou officier sup rieur assurant le commandement d une arm e Membre d un organe d administration de direction ou de surveillance d une entreprise publique Dirigeant d une institution internationale publique cr e par un trait Notice d aide Accord Avenir Octobre 2013 Page 1 4 LISTE DES LIENS AVEC LA PERSONNE EXER ANT LA FONCTION POLITIQUE JURIDICTIONNELLE OU ADMINISTRATIVE 01 Le conjoint ou le concubin notoire 03 En ligne directe les ascendants descendants et alli s au premier degr ainsi que leur conjoint leur partenaire li par un pacte civil de solidarit ou par un contrat de partenariat enregistr en vertu d une loi trang re 05 Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires troits avec la personne expos e Dans le cas d un oui l une et ou l autre des deux questions l adh sion au contrat ACCORD AVENIR sera effective exclusivement apr s validation par SURAVENIR du dossier d adh sion 3 R gime matrimonial Si vous tes mari e merci de pr ciser votre r gime matrimonial Communaut l gale r duite aux acqu ts
13. eant de moins de 3 mois Qi une photocopie d un justificatif d identit en cours de validit de l h bergeant T une photocopie d un justificatif de domicile au nom de l h bergeant T Un justificatif d origine des fonds pargne d j constitu e h ritage donation int r ts dividendes stock option gain aux jeux indemnisation dommages et int r ts pour tout versement d un montant sup rieur ou gal 150 000 euros o si le cumul des versements sur votre contrat d passe 150 000 euros Merci de retourner sans affranchir l ensemble de ces pi ces l adresse suivante BANQUE ACCORD Accord Avenir Autorisation n 80105 59789 Lille Cedex 9 Besoin d un renseignement compl mentaire ou d aide pour compl ter votre bulletin d adh sion Appelez nous au 0 825 03 10 10 0 15 TTC mn depuis un poste fixe du lundi au vendredi de 8h 20h et Le samedi de 8h30 17h Nos conseillers sont votre disposition BANQUE ACCORD 40 avenue de Flandre 59170 Croix www banque accord fr SA au capital de 28 888 200 euros RCS Lille M tropole 546 380 197 Correspondance CS 60006 59 895 Lille Cedex 9 Immatriculation ORIAS n 07 023 261 ACCORD AVENIR est un contrat d assurance vie de groupe de type multisupport g r par SURAVENIR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest Cedex 9 Soci t anonyme directoire et conseil de surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros Soci
14. en gestion libre en fixant vous m me la r partition de vos versements entre les supports propos s e Si vous optez pour un profil de gestion pr d fini cochez la case Gestion par profil et la case du profil choisi Vous avez le choix entre 4 profils du plus s curis au plus dynamique Dynamique J quilibr Niveau D Mod r de risque T S curit Cochez le profil qui correspond votre sensibilit au risque Nous attirons votre attention sur le fait que les profils Mod r Equilibr et Dynamique varient la hausse comme la baisse en fonction des march s financiers En cas de doute choisissez le profil s curit qui vous garantit la s curit de votre capital net investi e Si vous optez pour une gestion libre cochez la case Gestion libre et renseignez la r partition de votre vos versement s en pourcentage entre les diff rents supports d investissement propos s Le total doit tre gal 100 Plusieurs supports sont propos s dans le cadre du contrat ACCORD AVENIR un fonds en euros capital garanti le montant net vers est garanti et revaloris un taux d termin annuellement vingt trois unit s de compte elles vous permettent d avoiracc s aux march sfinanciersfran ais europ ensetinternationaux et des secteurs d activit comme l immobilier l or et les mati res premi res Les sommes investies sur ces supports sont soumises aux fluctuations des march s fin
15. ensualit est payable l adh sion par ch que libell l ordre de Suravenir e puis pendant 9 mois cons cutifs le m me montant sera pr lev automatiquement sur votre compte pour alimenter votre contrat ACCORD AVENIR Veillez compl ter et signer l autorisation de pr l vement mandat de pr l vement joint e votre bulletin d adh sion Les frais sur versement s appliquent aux montants vers s Reportez le montant des frais calcul en fonction du montant vers ainsi que Le montant net du versement 6 Versements programm s e Si vous effectuez un versement initial en une seule fois et souhaitez mettre en place des versements programm s comptez un d lai minimum de 1 mois et demi entre la date d adh sion et la date du 1 versement programm Veuillez indiquer Le montant de chaque versement programm et La p riodicit choisie par mois par trimestre par semestre ou par an e Si vous souhaitez payer en 10 fois le versement initial et l issue de ces r glements initiaux mettre en place des versements programm s ces versements programm s devront tre mensuels et du m me montant que les versements initiaux Veuillez indiquer le montant de chaque versement programm minimum 40 euros en reprenant le m me montant que les versements mensuels initiaux et cocher La p riodicit par mois Les frais sur versement s appliquent aux montants vers s Reportez le montant des frais calcul en fonction du monta
16. es unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es J accepte d tre inform e de la conclusion de mon contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique Je suis inform e pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaires r volus compter de la date laquelle je suis inform e de la conclusion du contrat ACCORD AVENIR mat rialis e par la r ception du certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec accus de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest Cedex 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Je soussign le nom pr nom et adresse de l adh rent d clare renoncer l adh sion au contrat ACCORD AVENIR n que j ai sign e le et vous prie de bien vouloir me rembourser l int gralit des sommes vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Je reconnais galement tre inform e que toutes les garanties dont la garantie d c s cessent la date de r ception par SURAVENIR de la lettre de renonciation Date et signature Les informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis
17. informer BANQUE ACCORD LE PR SENT BULLETIN ET L ENSEMBLE DE SES ANNEXES VALENT PROPOSITION D ASSURANCE Fait en 2 exemplaires le Signature de l adh rent pr c d e de la mention Lu et approuv BANQUE ACCORD 40 avenue de Flandre 59170 Croix www banque accord fr SA au capital de 28 888 200 euros RCS Lille M tropole 546 380 197 Correspondance CS 60006 59 895 Lille Cedex 9 Immatriculation ORIAS n 07 023 261 ACCORD AVENIR est un contrat d assurance vie de groupe de type multisupport g r par SURAVENIR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest Cedex 9 Soci t anonyme directoire et conseil de surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros Soci t mixte r gie par le code des assurances Siren 330 033 127 RCS Brest SURAVENIR est une soci t soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Banque Accord R f 3194 12 10 2013 Exemplaire adh rent Page 3 3 MANDAT DE PR L VEMENT SEPA En signant ce formulaire de mandat vous autorisez SURAVENIR envoyer des instructions votre banque pour d biter votre compte et votre banque d biter votre compte conform ment aux instructions de SURAVENIR Vous b n ficiez du droit d tre rembours par votre banque selon les conditions d crites dans la convention que vous avez pass e avec elle Une demande de rem
18. inimum 400 frais inclus d R glement en une fois ou Fractionnement en 10 r glements mensuels du m me montant soit un montant de minimum 40 par mois frais inclus pendant 10 mois lle 1 r glement s effectue l adh sion par ch que l ordre de SURAVENIR joindre un RIB ou RICE Frais sur versement 3 de votre versement initial soit montant net R f 3194 12 10 2013 Exemplaire Suravenir Page 1 3 Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vouloir pr ciser l origine des fonds Li pargne d j constitu e 1 R alisation d actifs 1 H ritage donation 1 Int r ts dividendes stock options 1 Gain aux jeux T Indemnisation dommages amp int r ts O Autre pr ciser Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre un justificatif Versements programm s Si le versement initial ci dessus est fractionn les versements programm s suivants s effectueront au terme du versement initial fractionn et devront obligatoirement tre positionn s PAR MOIS et respecter les m mes caract ristiques de montant brut de frais de versement et de r partition que le versement initial Montant frais inclus Li par mois 1 par trimestre Li par semestre Li par an 40 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus Frais sur versements 3 de chaque versemen
19. l ve apprenti 1 Demandeur d emploi I Retrait T Autre inactif Profession si demandeur d emploi retrait profession ant rieure Code CSP correspondant la profession Tranche de revenus annuels du foyer I Moins de 50K 1150 100K 1100 150 K Q Sup rieur 150 K Patrimoine du foyer 1 Moins de 50 K 1 50 100 K 1100 150K 11150 750 K 1 750 1 500 K 1 Sup rieur 1 500 K Objectif principal du contrat Constitution d un capital Pr paration la retraite I Transmission un seul choix possible I Revenus Rentes D Pr voyance Autre pr ciser Renseignements compl mentaires e Exercez vous ou avez vous exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France 1 Ouid Non Si oui quelle fonction dans quel pays e Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce t elle ou a t elle exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France 1 Oui 1 Non Si oui quelle fonction dans quel pays quel est votre lien avec cette personne 7 Date de l adh sion 1 1 1 1 Dur e de l adh sion 1 Viag re option par d faut si aucune case n est coch e Qi Fixe ans 85 ans moins votre ge minimum 8 ans Versement initial m
20. multisupport g r par SURAVENIR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest Cedex 9 Soci t anonyme directoire et conseil de surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros Soci t mixte r gie par le code des assurances Siren 330 033 127 RCS Brest SURAVENIR est une soci t soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel et de R solution 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Banque Accord R f 3194 12 10 2013 Exemplaire Suravenir Page 3 3 ACCORD AVENIR i Synergie pargne Retraite Pr voyance Contrat d assurance vie de groupe de type multisupport n 2141 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest Lella soussign e ci apr s d sign e adh rent e demande son adh sion l association SEREP et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport ACCORD AVENIR souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance SURAVENIR IM Mme Mlle Nom Pr nom Nom de naissance Date de naissance Il 1 1 Commune de naissance Pays de naissance Adresse Code postal Commune Pays T l phone domicile 11 11 LIL 1 IL 1 I1 Portable 1 I1 JL LIL 1 11 1 E mail 1 Je souhaite recevoir gratuitement les offres personnalis es BANQUE ACCORD N de carte BANQUE ACCORD Capacit juridique Mineur 1 sous administration l gale des parents d sous administration l gale sous con
21. nn les versements programm s suivants s effectueront au terme du versement initial fractionn et devront obligatoirement tre positionn s PAR MOIS et respecter les m mes caract ristiques de montant brut de frais de versement et de r partition que le versement initial Montant frais inclus Li par mois 1 par trimestre Li par semestre Li par an 40 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus 100 minimum frais inclus Frais sur versements 3 de chaque versement programm soit montant net Ajustement annuel O oui option par d faut si aucune des 2 cases n est coch e L non e Gestion par profil 11 S curit O Mod r T quilibr 1 Dynamique ou e Gestion libre dans ce cas veuillez pr ciser les supports d investissement et leur r partition Si n cessaire reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign 1 Je demande l ex cution imm diate de mon contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance L adh rent d signe comme b n ficiaire s en cas de d c s avant Le terme de l adh sion T Clause g n rale son conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle l adh rent a conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date du d c s d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par par
22. nt vers ainsi que Le montant net du versement tout moment conform ment La Notice du contrat point 2 4 vous pourrez ensuite augmenter ces versements ou les diminuer dans la limite de 40 euros Les interrompre puis les reprendre si vous Le souhaitez Veillez compl ter et signer l autorisation de pr l vement mandat de pr l vement joint e votre bulletin d adh sion Notice d aide Accord Avenir Octobre 2013 Page 2 4 Ajustement annuel des versements programm s Vous pouvez opter pour l ajustement annuel de vos versements programm s OUT Cochez oui si vous souhaitez que le montant de votre versement programm soit r valu automatiquement et annuellement en fonction d un indice communiqu chaque ann e par Suravenir 1 NON Cochez non si vous ne souhaitez pas que le montant de votre versement programm soit index Sauf demande expresse de votre part votre contrat sera dans ce cas aliment du m me montant d une p riode l autre 7 Origine des fonds En application de la loi relative la lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme vous devez mentionner l origine des fonds pour tout versement d un montant sup rieur ou gal 50 000 euros et joindre un justificatif de provenance pour tout versement sup rieur ou gal 150 000 euros 8 Choix du profil de gestion Vous r partissez votre vos versements selon un profil de gestion pr d fini ou
23. ntrat ou na tre Si l un de vos enfants est d c d au moment du versement du capital La part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants vos petits enfants Enfin si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre vos autres h ritiers en fonction de leurs droits dans la succession Cocher la premi re case propos e clause g n rale si ces modalit s vous conviennent Q La clause dite libre Si la clause dite g n rale ne vous convient pas vous pouvez d signer nominativement le ou les b n ficiaires de votre contrat Dans ce cas cochez la case clause libre et pr cisez l identit du es b n ficiaire s et leur adresse en compl tant toutes les zones La somme des quotes parts attribu es chaque b n ficiaire doit tre gale 100 Pensez pr voir des b n ficiaires de deuxi me et troisi me rangs Pour plus d informations sur la clause b n ficiaire de votre contrat vous pouvez vous reporter aux pages relatives la rubrique Informations de votre assureur du livret ACCORD AVENIR Notice d aide Accord Avenir Octobre 2013 Page 3 4 11 Date et signature Afin que votre bulletin d adh sion soit pris en compte vous devez le dater et Le signer dans les zones pr vues cet effet LISTE DES PI CES FOURNIR LORS DE VOTRE ADH SION T votre bulletin d adh sion compl t dat et
24. ptions s lectionn e s et le s joindre au bulletin d adh sion 1 Les trois options d arbitrages programm s et l option de rachats programm s sont d taill es au point 8 de la Notice Se reporter au mode d emploi Comment remplir votre bulletin d adh sion Se reporter la Liste des supports d investissement plac e la fin de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s pour l Investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de BANQUE ACCORD www banque accord fr R f 3194 12 10 2013 Exemplaire Suravenir Page 2 3 Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 3192 8 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence des Informations de votre assureur et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d Informations Cl s pour l Investisseur DICI ou Le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation Je reconnais galement avoir t inform e du fait que contrairement au fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par l adh rent au contrat Les performances de c
25. sign Q l autorisation de pr l vement mandat de pr l vement compl t e et sign le un ch que correspondant votre premier versement libell l ordre exclusif de SURAVENIR tir d un tablissement bancaire situ en France et sur vos propres avoirs En cas de fractionnement du versement initial en 10 r glements le premier versement doit correspondre 1 10 du versement initial T un Relev d Identit Bancaire RIB ou de Caisse d pargne RICE Il pourra tre modifi tout moment par notification crite Li une photocopie recto verso de deux pi ces d identit en cours de validit avec mentions lisibles et photographie reconnaissable photocopie de votre carte nationale d identit des 4 premi res pages de votre passeport de votre carte de s jour et ou de votre permis de conduire Qi un exemplaire de la fiche de renseignements pr alables l adh sion compl t e et sign e D une photocopie de justificatif de domicile de moins de trois mois facture d eau de gaz d lectricit de t l phonie fixe portable non accept e ou de c ble ch ancier d eau de gaz d lectricit de t l phonie fixe portable non accept e ou de c ble quittance de loyer d livr e par un organisme ou une agence immobili re avis d imposition sur le revenu ou taxe d habitation Pour les personnes h berg es n ayant pas de justificatif de domicile leur nom T une attestation de l h berg
26. t programm soit montant net Ajustement annuel O oui option par d faut si aucune des 2 cases n est coch e L non e Gestion par profil 11 S curit O Mod r T quilibr 1 Dynamique ou e Gestion libre dans ce cas veuillez pr ciser les supports d investissement et leur r partition Si n cessaire reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign 1 Je demande l ex cution imm diate de mon contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance L adh rent d signe comme b n ficiaire s en cas de d c s avant Le terme de l adh sion T Clause g n rale son conjoint non s par de corps ou la personne avec laquelle l adh rent a conclu un pacte civil de solidarit en vigueur la date du d c s d faut ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels par d faut si aucune des 2 cases n est coch e ou T Clause libre autre s b n ficiaire s d signer ci dessous si n cessaire reportez la totalit de votre clause sur papier libre dat et sign Si vous d cidez de positionner une option d arbitrages programm s et ou de rachats partiels programm s sur votre contrat veuillez compl ter le s formulaire s de l option ou des o
27. tr le judiciaire T sous tutelle I mancip e Majeur L capable L sous tutelle 1 sous curatelle I sous sauvegarde judiciaire Si mineur ou majeur non capable indiquez les coordonn es du des repr sentant s L gal aux Nom pr nom Adresse Code postal Ville Situation familiale Mari e pr ciser le r gime matrimonial T C libataire PACS e T Union libre T Veuf ve T Divorc e T S par e Nombre d enfants charge Statut professionnel I Actif Q tudiant l ve apprenti 1 Demandeur d emploi I Retrait T Autre inactif Profession si demandeur d emploi retrait profession ant rieure Code CSP correspondant la profession Tranche de revenus annuels du foyer I Moins de 50K 1150 100K 1100 150 K Q Sup rieur 150 K Patrimoine du foyer 1 Moins de 50 K 1 50 100 K 1100 150K 11150 750 K 1 750 1 500 K 1 Sup rieur 1 500 K Objectif principal du contrat Constitution d un capital Pr paration la retraite I Transmission un seul choix possible I Revenus Rentes D Pr voyance Autre pr ciser Renseignements compl mentaires e Exercez vous ou avez vous exerc depuis moins d un an une fonction politique juridictionnelle ou administrative importante pour le compte d un autre Etat que la France 1 Ouid Non Si oui quelle fonction dans quel pays e Une personne de votre
28. ts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels par d faut si aucune des 2 cases n est coch e ou T Clause libre autre s b n ficiaire s d signer ci dessous si n cessaire reportez la totalit de votre clause sur papier libre dat et sign Si vous d cidez de positionner une option d arbitrages programm s et ou de rachats partiels programm s sur votre contrat veuillez compl ter le s formulaire s de l option ou des options s lectionn e s et le s joindre au bulletin d adh sion 1 Les trois options d arbitrages programm s et l option de rachats programm s sont d taill es au point 8 de la Notice Se reporter au mode d emploi Comment remplir votre bulletin d adh sion Se reporter la Liste des supports d investissement plac e la fin de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s pour l Investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de BANQUE ACCORD www banque accord fr R f 3194 12 10 2013 Exemplaire adh rent Page 2 3 Je reconnais avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 3192 8 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence des Informations de votre assureur et des caract ristiques prin
Download Pdf Manuals
Related Search