Sportives de haut ni..
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1. SPORTIVES DE HAUT NIVEAU EN SPORTS COLLECTIFS Cardio N 21 D cembre 2009 Re S rE LA REVUE PRATIQUE DE LA CARDIOLOGIE DE L EFFORT V NEMENT Le pentathlon moderne Entretien avec le Dr Alain Frey ENTRA NEMENT Reprendre l exercice Apr s une dissection aortique aigu L AURIEZ VOUS CRU La danse de soci t Quel risque cardiovasculaire Sports collectifs Les adaptations cardiaques des athl tes f minines MISE AU POINT Thrombose veineuse Quand reprendre l exercice Ondes T n gatives Signification chez l adolescent LE C UR FORC DU SPORTIF limite des adaptations cardiovasculaires a l exercice e Le c ur forc du sportif aspects chroniques e La fatigue myocardique comment la reconna tre L U D Sportives de haut niveau en sports collectifs Des adaptations cardiaques particuli res La pratique sportive f minine de masse est un ph nom ne relativement r cent Le mara thon par exemple n est devenu discipline olympique f minine qu en 1984 Les adaptations cardiaques ne sont pas identiques pour les athl tes de sexe f minin par rapport leurs homo logues masculins Cet artide rapporte les r sultats d une tude chocardiographique men e chez des sportives de haut niveau de sports collectifs Dr Laurent Uzan Dr Jacques Gu neron Dr Eric Jousselin J chographie cardiaque est un E examen fondamenta2. 2 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Dimension auriculaire gauche Figure 4 Diam tre TM de l oreillette gauche chez des athl tes des 2 sexes 1 29 l homme sportif Une paisseur de plus de 12 mm chez les sportives et de 15 mm chez les hommes doit faire consid rer qu il s agit jusqu preuve du contraire d une CMH L hypertrophie pari tale du sportif est le plus souvent globale et sym trique Elle peut tre asym trique mais dans ce cas le rapport paroi post rieure paisseur du septum interventriculaire doit toujours tre inf rieur 1 5 L oreillette gauche Le diam tre transverse de l oreillette gauche est augment en moyenne de 16 Fig 4 Dans le contexte dela CMH l examen de l oreillette gauche est important Sa taille mesur e en TM d passe rarement 45 mm chez la sportive et 50 mm chezle sportif et elle doit rester proportionnelle celle du VG Ainsi dans un contexte d hy pertrophie pari tale la d couverte d une oreillette dilat e sans dilatation associ e du ventricule gauche est en faveur d une CMH Le Doppler e Le gradient l existence d un gra dient intraventriculaire gauche de repos observ l analyse Doppler est en faveur d une CMH II n y a pas actuellement de consensus sur la valeur discriminante des gradients obtenus l effort ou par test phar macologique e Le flux mitral le remplissage VG est analys au minimum par le flux mitral Les in
3. A et al The upper limit of phy siologic cardiac hypertrophy in highly trained elite athletes New Engl J Med 1991 324 295 301 11 Gleim GW Stachenfeld NS Coplan NL Nicholas JA Gender differences in the systolic blood pressure response to exercise Am Heart J 1991 121 524 30 12 Pelliccia A Culasso F Di Paolo FM M aron BJ Physiologic left ventricular cavity dilatation in elite athletes Ann Intern Med 1999 130 23 31 13 Pellicda A Avelar E De Castro S Pandian N Global left ventri cular shape is not altered as a consequence of physiologic remo deling in highly trained athletes Am Cardiol 2000 86 700 2 Tableau 3 R capitulatif Arch Mal C ur Vx 2008 1 Probable hypertrophie physiologique Epaisseur pari tale homme lt 13 mm femme lt 12 mm e Echocardiographie normale par ailleurs e Pas d ant c dent familial de CMH ou mort subite Sportif asymptomatique performant Aptitude sans restriction la comp tition 2 Le Q te l 2 Hypertrophie limite CMH possible Sportif masculin paisseur pari tale gt 13 mm et lt 15 mm Absence d autre anomalie associ e sinon 3 ePas d ant c dent familial de CMH ou MS eAsymptomatique examen clinique normal ePas d autres crit res chocardiographiques Performance adapt e au niveau d entra nement ePas d arythmie au repos et l effort ePas d ish mie Poursuite de l entra nement surveillance 3 Hypertrophie suspecte CMH probable
4. ardiaque 1 Spirito P Pelliccia A Proschan M et al Morphology of the athlete s heart assessed by echocardiography in 947 elite ath letes representing 27 sports Am Cardiol 1994 74 802 6 2 Maron BJ Mitchell J H 26t Bethesda Conference recommen dations for determining eligibility for competition in athletes with cardiovascular abnormalities J Am Coll Cardiol 1994 24 845 99 3 Pluim BM Zwinderman AH van der Laarse A et al The ath lete s heart A meta analysis of cardiac structure and function Circulation 1999 100 336 44 4 Pelliccia A Maron BJ Culasso F et al The athlete s heart in women echocardiographic characterization of 600 highly trai ned and elite female athletes JAMA 1996 276 211 5 5 Huston TP Puffer JC Rodney M oW The athletic heart syn drome N Engl J Med 1985 4 24 32 6 Maron BJ Structural features of the athlete heart as defined by echocardiography Am Coll Cardiol 1986 7 190 203 7 Fagard R Athlete s heart Heart 2003 89 1455 61 C ardio amp Sport n 21 32 8 Pelliccia A Maron BJ Preparticipation cardiovascular eva luation of the competitive athlete perspectives from the 30 year Italian experience Am Cardiol 1995 75 827 9 9 Gardin JM Savage DD Ware JH et al Effect of age sex body surface area on echocardiographic left ventricular wall massin normal subjects Hypertension suppl 11 1987 9 1136 1139 10 Pellicia A Maron BJ Spataro
5. dices de fonction dias tolique sont le plus souvent supra normaux chez les athl tes avec une onde E largement sup rieure l onde A et un temps de d c l ration de l onde E court Chez un sportif de moins de 40 ans un flux transmitral anormal E lt A est un signe d alerte Cependant un flux mitral normal est retrouv dans 50 des CMH En cas de doute l analyse par Doppler tis sulaire puls DTI est utile et la m thode pr conis e est dans ce C ardio amp Sport n 21 9 L U D 2 Dm o D cadre la valeur moyenn e aux 4 sites de l anneau mitral e Le doppler tissulaire une valeur de l onde Ea et ou de l onde S inf rieure 9 cm s est vocatrice d une CMH Si une valeur pathologique au DTI est tr s en faveur d une CMH une valeur normale chez un sujet entra n n carte pas formellement ce diagnostic En pratique les diff rents d termi nants du remodelage ventriculaire gauche chez les athl tes de sexe f mi nin sont principalement la surface corporelle l ge plus lev et la fr quence cardiaque plus basse corres o 10 20 30 40 Cyclisme Aviron Cano Water polo Tennis Athl tisme Equitation Escrime Tir Catch Contr le pondant en fait l intensit et la r gu larit de l entra nement valuation par r gression lin aire En conclusion L hypertrophie pari tale doit tre associ e un bilan chographique strict
6. ement normal voire supra nor mal En cas de doute persistant d autres examens compl mentaires doivent tre r alis s et le raisonne ment diagnostique doit s appuyer sur un faisceau d arguments L autre facteur prendre en compte chez la femme est le type de sport pra tiqu confirmant ainsi l impact pr 50 60 70 80 90 100 Figure 5 Impact relatif de diff rents sports sur le DTD VG chez les athl tes f minines 4 Les limites pour la femme sportive semblent donc inf rieures celles rencontr es chez le sportif masculin C ardio amp Sport n 21 30 dominant des sports d endurance type cyclisme marathon D autres disciplines telles que les sports de balle collectifs ont un impact beau coup plus mod r sur les dimensions ventriculaires Fig 5 Ces r sultats tant coh rents avec les tudes concernant les athl tes masculins gt Etude aupr s des quipes de sports collectifs f minines A l occasion des diff rents champion nats les concernant nous avons r a lis l INSEP un bilan cardiologique ECG cho c ur et preuve d effort des sportives composant les quipes de 3 sports collectifs de balle basket ball handball et volley ball But de l tude Nous avons voulu comparer sur le plan des adaptations chographiques li es la pratique d un sport de haut niveau l ensemble de la population sportive de ces 3 quipes une popu lation contr le s dentaire et
7. es limites de la normale Les facteurs d terminants Le niveau d entra nement L adaptation Cardiaque AC du sportif ne s observe que chez des prati quant e s de haut niveau d entra ne ment correspondant comp tition et entra nement compris au moins 10 heures par semaine plus de 60 de la consommation maximale d oxy g ne VO gt max Si cette AC est bien exclusivement li e l entra nement elle doit obligatoirement tre asso ci e une performance physique cor respondant au type et la quantit de l entra nement suivi La meilleure mesure objective de cette perfor mance reste la VO max Le type de sport pratiqu Tab 1 On oppose th oriquement les exer cices musculaires en fonction des contraintes cardiovasculaires qu ils imposent e les exercices dynamiques a robie endurance imposent une contrainte cardiaque principalement en volume eles exercices isom triques ana robie statique imposent plut t une contrainte barom trique associ s fr quemment des efforts en Valsalva c est dire avec blocage respiratoire En r alit la plupart des sports sont mixtes avec des composantes dyna miques et isom triques plus ou moins fortes Tab 2 La pr dominance d une de ces contraintes h modyna miques pourrait expliquer les l g res diff rences d adaptation myocardique observ es selon les sports La caract ristique principale de l AC du sportif est une dilatation cavi
8. eure 13 mm et peu fr quente Elle est rare ment comprise entre 13 et 15 mm et doit alors tre consid r e dans une zoned incertitude diagnostique r cla mant un bilan compl mentaire com plet avant que ne soit propos e une attitude d finitive Une paisseur pari tale sup rieure 15 mm est jusqu preuve du contraire en faveur d une cause pathologique d hypertrophie Les diam tres ventriculaires Classiquement le diam tre ventricu laire gauche en t l diastole d passe rarement 60 mm chez le sportif et exceptionnellement 70 mm Fig 1 Ces grandes dilatations sont plus souvent observ es chez des sportifs hyperen durants comme les cyclistes sur route ou pr sentant des surfaces corporelles importantes comme les basketteurs Il est donc pr f rable d indexer les don n es par la surface corporelle La limite denormalit est de 31 mm m Chez la femme adulte sportive Les paisseurs pari tales Chez la sportive de haut niveau de performance la limite de cette adap tation est plus basse Ainsi en repre nant les diff rents l ments de la litt rature il est possible de conclure que l paisseur pari tale ne d passe qu exceptionnellement 12 mm Fig 2 Au del le diagnostic de cardiomyo pathie hypertrophique CMH doit tre voqu et recherch jusqu preuve du contraire Dans ce cas le clinicien devra s aider d un faisceau d arguments pouvant combiner IRM myocardique arr t de
9. iqu G n ralit s Les 3 principaux d terminants phy siologiques de ces adaptations sont g n tiques h modynamiques et neuro hormonaux L chocardiographie a permis d en pr ciser les caract ris tiques morphologiques et fonctionnelles et plus r cemment d autres m thodes non invasives comme l IRM ont confirm ces param tres Chez les sportifs l chographie car diaque transthoracique est le plus souvent normale Elle peut aussi 26 Les sports de balle collectifs ont un impact mod r sur les dimensions ventriculaires mettre en vidence des modifications morphologiques type hypertro phie dilatation Cette adaptation concerne les quatre cavit s avec des modifications quilibr es homog nes et proportionnelles Elle s observe dansles deux sexes et tout ge Ces adaptations sont dans la grande majorit des cas mod r es aux limites sup rieures de la normale et loin des Valeurs relev es en pathologie Com par es aux valeurs moyennes obser v es dans une population s dentaire le diam tre ventriculaire gauche est major e de 3 6 mm environ et les paisseurs pari tales de 2 3 mm Ce n est que dans une tr s faible pro portion moins de 5 des cas que des modifications plus importantes sont observ es Sur le plan fonction nel cette adaptation est associ e un remplissage VG normal ou sou vent supranormal et une fraction d jection ventriculaire gauche dans l
10. ives compar s un groupe contr le 31 des sportives et le groupe contr le retrouve une diff rence statistique ment significative P lt 0 005 sur les param tres morphologiques des 2 populations les sportives sont plus grandes et ont une surface cor porelle SC plus importante Fig 8 Les sportives pr sentent une aug mentation des dimensions ventri culaires gauches des paisseurs pari tales ainsi que de la masse ven triculaire En comparaison avec cette population contr le les ath l tes ont aussi une augmentation des dimensions auriculaires gauches Les athl tes ont un DTD VG plus grand 49 5 mm et une paisseur septale plus grande 8 6 1 mm que le groupe contr le 47 3mm et 8 1 mm Les dimensions ventriculaires gauches et septales sont en moyenne de 5 7 plus grandes chez les sportives Malgr ces modifications morpholo giques la population sportive tudi e ne pr sente pas d alt ration des para m tres de fonction systolique FEVG gt 50 ni diastolique valu s par dop pler pic de v locit des ondesE A ainsi que TDM La v locit de l onde A est discr tement plus lente chez les athl tes cons quence possible de la bradycardie des sujets entra n s De m me en ce qui concerne les pres sions pulmonaires il n existe pas de diff rence statistiquement significa tive La masse ventriculaire gauche index e est statistiquement sup rieure chez les sportives mais
11. jusqu la preuve du contraire Sportif paisseur VG hommes gt 15 mm femmes gt 12 mm Ou hypertrophie limite anomalie associ e Arr t de l entra nement e Tests g n tiques si possible eD conditionnement strict pendant 6 mois maxi et contr le 3 mois Si tests g n tiques n gatifs paisseur VG normalis e Entra nement progressif puis comp tition sans limite Si test g n tique positif ou absence de r gression significative de l paisseur VG contre indication d finitive la comp tition pour des sports haut niveau nerg tique des entra nements soutenus Entra nement gt 10 h semaine Performance de haut niveau CMH familiale Mort subite familiale Sympt mes Ondes Q de psudo n crose Diam tre VGTD gt 55 mm Diam tre VGTD lt 45 mm Hypertrophie asym trique S PP gt 1 5 Remplissage VG anormal lt 40 ans Anomalie Doppler tissulaire Adaptation insuffisante TA l effort VO max gt 120 valeur de r f rence Arythmie Persistance apr s d conditionnement Tests g n tiques 33 C ardio amp Sport n 21
12. l pour le diagnostic des cardiopathies risque de mort subite chez les spor tifs de haut niveau La pratique d une activit physique r guli re et haut niveau est respon sable de modifications morpholo giques et fonctionnelles des 4 cavit s cardiaques le plus fr quemment type d hypertrophie et dilatation Ces modi fications sont souvent mod r es II est donc indispensable pour le car diologue de conna tre ces adaptations pour mieux d pister les pathologies chez nos sportifs lites des 2 sexes et pour adapter ces donn es la masse des sportif ve s pratiquant e s gt C ur d athl te chographie hommes femmes mode d emploi L entra nement r gulier intense et longterme induit un remodelage car diaque comprenant une augmenta gt gt gt Institut C ur Effort Sant INSEP Paris gt gt gt INSEP Paris C ardio amp Sport n 21 tion des dimensions des cavit s car diaques des paisseurs pari tales et de la masse ventriculaire Tous ces l ments r pondant une surcharge h modynamique chronique d e l exercice De nombreuses tudes ont d crit ces ph nom nes adaptatifs appel s plus commun ment c ur d athl te chez l homme Les tudes concernant ces adaptations chez la femme sont plus restreintes Dans cet article seules les modifications cho graphiques seront d velopp es Le c ur d athl te varie selon l ge le sexe la morphologieetletype de sport prat
13. la pratique sportive et r valuation des pais seurs VO max et Holter ECG Les diam tres ventriculaires Le diam tre ventriculaire gauche en t l diastole d passe rarement 55 mm et exceptionnellement 65 mm spor tives hyper endurantes surfaces cor porelles importantes Fig 3 Bien que d authentiques CMH tr s particuli res puissent pr senter des hypertrophies pari tales G aux limites sup rieures de la normale il est admis qu une hypertrophie pari tale inf rieure ou gale 13 mm chez l homme l f 8 9 et 12 mm chez la femme tr s entra n e asymptomatique et per formant e sans ant c dents fami liaux ou personnels pouvant faire suspecter une cardiomyopathie est a priori li e l entra nement physique Dans la zone d incertitude entre 13 et 15 mm d paisseur ventriculaire gauche le diagnostic de CMH devra tre voqu syst matiquement chez E Athl tes masculins El Athl tes f minines Au dessus deslimites sup rieurs 2 11 12 13 14 15 16 Epaisseur pari tale maximale mm Figure 2 Distribution des paisseurs pari tales chez 738 athl tes masculins et 600 f minines 4 Nombre d athl tes 42 44 46 48 50 E s dentaires E Sportives 54 56 58 60 62 64 66 Diam tre t l diastolique VG Figure 3 Diam tre t l diastolique VG chez des femmes sportives versus s dentaires 4 0 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 3
14. nous avons voulu par ailleurs comparer les 3 populations sportives entre elles Participantes En tout nous avons valu 78 athl tes f mininesinternationales de haut niveau d ge moyen de 24 7 ans range 18 32 ans s entra nant plus de 10 heures semaine en moyenne un groupe contr le de 19 sujets f minins s dentaires d ge moyen 23 7 ans range 17 30 ans indemnes de pathologies car diovasculaires et s entra nant moins de 2heures semaine en moyenne Principales mesures r alis es e Mesures en TM des dimensions ven triculaires gauches diam tre t l systolique et t l diastolique du VG DTD VG et DTSVG e Mesure en TM du diam tre de l oreillette gauche e Enregistrement en Doppler puls et continu du flux mitral et des pressions pulmonaires R sultats L analyse des 3 sous groupes de la population sportive ne montre aucune diff rence statistiquement AO SIND DIdVG PP DtsvG significative que ce soit sur les para m tres morphologiques ou les para m tres Doppler Fig 6 et 7 Les adaptations de ces sports collec tifs semblent donc quivalentes pour la population f minine L analyse principale entre le groupe FE IMVGgm2 OG OGSurf O0 Surf 150 220 mmHg ms Figure 7 Param tres Doppler des athl tes en fonction du sport pratiqu 538888583888 8888583888 o o ull Septum MG Aorte DTDVG 1 oG FEVG Figure 8 Param tres morphologiques des sport
15. t tre pas les m mes Bibliographie Pour finir il faut aussi se rappeler que les adaptations pour des athl tes ultra endurantes marathon cyclisme ne sont pas les m mes si on se r f re la litt rature gt Conclusion Tab 3 Les limites morphologiques chogra phiques pour la femme sportive sont inf rieures celles rencontr es chez le sportif masculin La stimulation due l activit physique n entra ne pas les m mes cons quences m me si les charges de travail semblent parfois quivalentes Les athl tes de haut niveau en sport collectif f minin montrent des adap tations cardiaques physiologiques un entra nement intense et r gulier Toutefois ces adaptations restent pour l immense majorit dans les limites dela normale Dans une revue dela litt rature en Valeur absolue le DTD VG d passe les limites dela normale dansunetr s faible proportion tous sports confondus 8 et atteint les limites dela CMD ou dela CMH dans un nombre extr me ment faible de cas 1 des athl tes Ces r sultats sugg rent que le pro Les athl tes de haut niveau en sport collectif f minin montrent des adaptations cardiaques physiologiques un entra nement intense et r gulier bl me de la distinction c ur d ath l te CM H semble tre un dilemme concernant principalement le spor tif de haut niveau i MOTS CL S Echographie cardiaque Sport collectif Athl tes f minines Adaptation c
16. taire Elle est associ e une hyper trophie pari tale plus ou moins importante selon les sports Les dis ciplines pr dominance dyna mique induisent une dilatation cavitaire avec une hypertrophie r actionnelle modeste C est dans les disciplines mixtes commele cyclisme l aviron et le cano kayak que sont observ es les modifica tions les plus marqu es dilatation et hypertrophie Dans les sports forte composante isom trique l hy pertrophie pari tale peut tre pro portionnellement plus nette que la dilatation qui est n anmoins tou jours pr sente des degr s variables II faut bien comprendre que cette dif f rence est purement th orique et que bien souvent les entra nements combinent des activit s en endu rance et d autres en r sistance Lesexe Pour mieux d finir ces ph nom nes adaptatifs chez la femme il est indispensable de les conna tre et de les comprendre comme chez l homme Tableau 1 Impact des sports pratiqu s sur les dimensions ventriculaires gauches 1 Cyclisme Ski de fond Cano Aviron Football Water polo Natation Boxe Hockey sur glace Rugby Catch Athl tisme Judo Tennis Basket ball Patinage Hockey sur gazon Luge Escrime Volleyball Gymnastique Handball Bobsleigh Karat Tir Equitation Voile Ski alpin Tennis de table 27 C ardio amp Sport n 21 L U D Imagerie Nombre d athl tes Tableau 2 Classifica
17. tion de Mitchell 2 Dynamique Statique A Faible lt 40 VO max B Moyenne 40 70 VO max C Forte gt 70 VO max l Faible lt 20 FMV Billard Bowling Cricket Tir arme feu Golf Baseball Volley ball Escrime Tennis de table Football Tennis Badminton Squash Racket ball Course LD Course d orientation Marche athl tique Ski de fond dassique Il Moyenne 20 50 FMV Tir l arc Plong e sous marine Automobilisme Motocyclisme Equitation Sprint Sauts athl tisme Patinage artistique Football am ricain Rugby Surf Natation synchronis e Basket ball Handball Hockey sur glace Ski de fond kating Course pied MD Natation Ill Forte gt 50 FMV Lancers Halt rophilie Gymnastique Luge Escalade Voile Planche voile Ski nautique Sports de combat Lutte Body building Ski alpin Surf des neiges Skateboard Cano kayak Aviron Boxe D cathlon Cydisme Triathlon Patinage de vitesse VO max consommation maximale d oxyg ne FMV Forc Maximale Volontaire M s dentaires E Sportives 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 Diam tre ventriculaire gauche mm Figure 1 Distribution des diam tres ventriculaires gauches 3 C ardio amp Sport n 21 28 Chez l homme adulte sportif Les paisseurs pari tales Une paisseur pari tale sup ri
18. toujours dans les normes Discussion Parmi les athl tes les dimensions VG vont de 44 mm 57 mm et sont sup rieures aux valeurs normales gt 54 mm chez 5 femmes 6 et ne sont dans les limites pouvant conduire au diagnostic de cardio myopathie dilat e CMD gt 60 mm chez aucune athl te C ardio amp Sport n 21 9 L U D 2 Dm o D Parmi les athl tes les paisseurs pari tales vont de 7 mm 11 5 mm et sont sup rieures aux valeurs normales gt 11 mm chez 2 femmes 2 et ne sont dans les limites pouvant conduire au dia gnostic de CMH gt 12 mm chez aucune de ces athl tes Un l ment important prendre en compte est la surface corporelle ainsi en indexant les r sultats il n existe plus de diff rence statisti quement significative sauf pour la masse ventriculaire gauche Les limites hautes en valeur absolue des dimensions ventriculaires gauches sont augment es gr ce la pratique r guli re et haut niveau d une acti vit physique et ou sportive chez la femme Mais ces augmentations res tent dans les limites de la normale Ce qui conforte par ailleurs l id e selon laquelle chez la sportive de haut niveau en sport collectif l chographie cardiaque est dabord normale Nous nous sommes int ress s unique ment des jeunes femmes athl tes de haut niveau Les adaptations chez des sportives d endurance de plus de 40 ou 50 ans ne sont peu
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