Produits de nettoyage de l`intestin contenant du phosphate de
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1. apr s PEG 11 Facteurs de risque En tenant compte de tout ce que disent les descrip tions de cas les consid rations physiopatholo giques et les tudes cliniques et pid miologiques nous devons partir du principe que les facteurs de risque jouent un r le d terminant dans l appa rition d une insuffisance r nale apr s prise de NaP Ils figurent maintenant en d tail dans les informations scientifiques et notices d accompa gnement En voici la liste l exemple de l infor mation scientifique suisse sur Colophos Contre indications insuffisance r nale hypo perfusion r nale d s quilibre lectrolytique in suffisance cardiaque grave Facteurs pouvant favoriser une n phrocalcinose apport liquidien insuffisant insuffisance r nale hypoperfusion r nale troubles lectrolytiques hypertension art rielle traitements par diur tiques inhibiteurs de ECA antagonistes de l AT2 ou anti inflammatoires non st ro diens ge gt 50 ans Si ces facteurs de risque jouent un r le central dans l atteinte r nale due au NaP les r sultats de deux tudes pid miologiques notamment sont particuli rement int ressants qui ont examin sp cialement les circonstances de l utilisation du NaP en pratique aux Etats Unis 10 11 70 des patients ayant pris du NaP n avaient eu aucun dosage de leur cr atinine dans les 60 jours pr c dents et sur les 30 restant 15 avaient une MDRD GFR inf rieure2. d ef fets ind sirables par les mesures cit es Ceux qui utilisent d j des syst mes lectroniques de pres cription peuvent ajouter une fonction demandant automatiquement la MDRD GFR et les autres m dicaments que prend le patient avant d diter une ordonnance de NaP Remerciements Nous remercions le Prof Michael Fried Zurich d avoir bien voulu lire le manuscrit et de nous avoir fait part de ses commentaires et critiques CURRICULUM Forum Med Suisse 2009 9 18 336 339 339 Correspondance PD Dr Stefan Russmann Klinik f r Klinische Pharmakologie und Toxikologie Universitatsspital Ramistrasse 100 CH 8091 Z rich stefan russmann usz ch R f rences 1 Desmeules S Bergeron MJ Isenring P Acute phosphate ne phropathy and renal failure N Engl J Med 2003 349 10 1006 7 Gonlusen G Akgun H Ertan A Olivero J Truong LD Renal failure and nephrocalcinosis associated with oral sodium phosphate bowel cleansing clinical patterns and renal biop sy findings Arch Pathol Lab Med 2006 130 1 101 6 Markowitz GS Stokes MB Radhakrishnan J D Agati VD Acute phosphate nephropathy following oral sodium phos phate bowel purgative an underrecognized cause of chron ic renal failure J Am Soc Nephrol 2005 16 11 3389 96 Bock A Stamm B Unexplained renal failure after colono scopy sodium phosphate is dangerous Swiss Med Wkly 2006 136 Suppl 154 6S Beloosesky Y Grinblat J Weiss A Grosman B Ga
3. lec trolytique ou prenaient des inhibiteurs de l ECA antagonistes de l AT2 ou diur tiques Des insuf fisances r nales sous jacentes n ont manifeste ment pas toujours t diagnostiqu es sur la base de la cr atinin mie uniquement et pas sur le cal cul de la GFR Dans le cas cit la cr atinin mie de 88 umol l ne correspondait qu une MDRD GFR de 58 ml min 1 73 m Dans quelques cas aussi la dose maximale de NaP a t d pass e La latence entre la prise de NaP et le diagnostic d insuffisance r nale a vari entre un jour et plu sieurs semaines Mais il est aussi parfaitement possible que dans les cas a latence longue une insuffisance r nale se soit d clar e sans symp tomes cliniques et que le diagnostic ait t pos avec un certain retard D autres patients par contre ont pr sent peu apr s la prise de NaP Vous trouverez les questions a choix multiple concernant cet article a la page 331 ou sur internet sous www smf cme ch CURRICULUM Forum Med Suisse 2009 9 18 336 339 337 br ve dur e et surtout une hyperphosphat mie 5 6 Donc en pr sence de facteurs pr dispo sants il pourrait y avoir un d placement de l qui libre calcium phosphate avec pr cipitation intra tubulaire de cristaux de phosphate de calcium typiques de l image histologique de la n phropa thie phosphatique Un effet tubulotoxique direct de l hyperphosphat mie a galement t sp cul comme patho
4. sodium veiller absolument ce que l hydra tation soit suffisante pour chaque flacon de 90 ml de Colophos boire 2 litres de liquide 3 Chez les patients d j en insuffisance r nale GFR lt 60 ml min et en pr sence d autres facteurs de risque insuffisance cardiaque traitement par inhibiteurs de ECA antagonistes de l AT2 et diur tiques d shydratation et troubles lec trolytiques ge avanc renoncer au phosphate de sodium en le substituant par des produits de nettoyage intestinal contenant du poly thyl ne glycol par ex Cololyt Summary Bowel preparations containing Sodium phosphate a risk for renal damage There are several well documented cases of acute irreversible renal failure involving renal calcium phosphate deposits after the use of bowel preparations containing sodium phosphate e g Colophos Neither randomised clinical nor epidemiological studies have established an association between sodium phosphate use and renal damage in patients without preexisting renal dysfunction However it is likely that patients with preexisting renal dysfunction and other risk factors were not sufficiently represented and analysed in these studies and may be at increased risk of further renal damage through sodium phosphate Recommendations for clinical practice 1 Routine determination of renal function through GFR estimation before pre scription of bowel cleansing preparations containing s
5. 60 ml min 29 un diag nostic d insuffisance cardiaque et 41 prenaient depuis peu un inhibiteur de l ECA ou un antago niste de l AT2 55 taient sous diur tiques 11 Il est en outre possible de sp culer qu une d s hydratation l extr me comme dans le cas suisse d crit au d but n est pas une exception et que c est peut tre m me l un des plus impor tants facteurs de risque en pratique courante Analyse finale et recommandations Les cas impressionnants d crits avec les r sul tats des tudes cliniques et pid miologiques Forum Med Suisse 2009 9 18 336 339 338 pourraient a premi re vue sembler contradic toires Il n est donc pas tonnant que la s curit du NaP soit controvers e Si nous prenons les derniers r sultats des rapports de cas ceux des tudes cliniques et pid miologiques et les consid rations physiopathologiques tout devient alors plausible le risque de l sions r nales induites par le NaP semble tout au plus minime chez les patients suffisamment bien hydrat s Mais en pr sence de facteurs de risque et surtout d une insuffisance r nale pr existante et d une d shydratation le NaP peut provoquer une insuffisance r nale aigu et ventuellement irr versible Cette situation peut tre compar e l insuffisance r nale aigu sous anti inflam matoires non st ro diens AINS chez les patients jeunes l inhibition des prostaglandines n est pas import
6. CURRICULUM Forum Med Suisse 2009 9 18 336 339 Produits de nettoyage de l intestin contenant du phosphate de sodium risque pour le rein Stefan Russmann Thomas Szeless Andreas Bock Gerd A Kullak Ublick a Klinik f r Klinische Pharmakologie und Toxikologie Universit tsspital Z rich Abteilung f r Nephrologie Kantonsspital Aarau Quintessence Dans plusieurs cas bien document s une insuffisance r nale aigu r versible mais quelquefois aussi irr versible avec concr tions r nales de phosphate de calcium s est manifest e apr s administration de produits de nettoyage de l in testin contenant du phosphate de sodium par ex Colophos Le phosphate de sodium n a jamais t incrimin de mani re cat gorique dans des l sions r nales chez des patients sans insuffisance r nale sous jacente pas plus dans les tudes cliniques randomis es que dans les tudes pid miolo giques Mais ce sont justement les patients pr sentant des l sions r nales pr exis tantes et d autres facteurs de risque dont ces tudes n ont pas suffisamment tenu compte qui ont probablement un risque accru d atteinte r nale sous l effet du phosphate de sodium Recommandations pratiques 1 Examen de routine de la fonction r nale par mesure de la filtration glom rulaire GFR avant de prescrire des produits de nettoyage intestinal contenant du phosphate de sodium 2 Lors de l emploi de phosphate de
7. ante pour la fonction r nale et leur profil de s curit r nale est bon chez les patients g s d shydrat s trait s en plus par inhibiteurs de ECA ou antagonistes de l AT2 et d j insuffi sants r naux le risque d insuffisance r nale aigu induite par AINS est par contre accru Les plus importantes mesures de pr vention des l sions r nales du NaP sont donc l examen de la fonction r nale par calcul de la GFR avant la pres cription de NaP chez tous les patients le respect des contre indications et l ordre donn aux pa tients de boire suffisamment Chez les patients risque il faut absolument passer un produit al ternatif contenant du PEG ou macrogol comme Cololyt Contrairement au NaP le PEG ne pro voque pratiquement aucun trouble hydro lectro lytique L important volume des sp cialit s de PEG pr tes l emploi peut il est vrai poser un probl me et faire que certains patients ne pren nent pas toute la quantit requise avec efficacit att nu e Ce sont justement ces patients qui ne prendraient pas la quantit de liquide exig e apr s la prise de NaP et auraient donc un risque accru d insuffisance r nale et d autres effets se condaires du NaP Le NaP est finalement un parfait exemple de com ment la prise de m dicaments en pratique est un facteur essentiel qui en d termine la s curit Tous les m decins prescripteurs doivent ici pro fiter de la possibilit de diminuer le risque
8. est vrai que les rapports de cas ne permettent que rarement de d couvrir une relation causale car d autres tiologies ne peuvent souvent pas tre cat goriquement exclues Ils ne donnent en outre aucune information certaine pour identifier des facteurs de risque ou calculer l incidence Mais tous ces rapports permettent de penser que le NaP peut provoquer dans de rares cas une in suffisance r nale Ce signal a donc t pris tr s au s rieux par les autorit s les fabricants les patients et les prescripteurs ce qui a donn des avertissements sur les ventuels facteurs de risque et les modifications du mode d emploi re command Explications physiopathologiques Les produits de nettoyage de l intestin contenant du NaP ont un effet laxatif car la solution de phos phate de sodium fortement hyperosmolaire pro voque un afflux rapide de liquide dans l intestin Avec leur effet osmotique 2 flacons de 90 ml de Colophos attirent plus de 3 litres de liquide dans l intestin raison pour laquelle la notice d embal lage recommande de boire 1 2 litres de liquide apr s chaque flacon de 90 ml Faute de quoi il pourrait se produire une insuffisance pr r nale et secondairement une baisse de la clairance du phosphate avec augmentation de la phosphat mie Une proportion variable du NaP est r sor b e et provoque un d s quilibre lectrolytique de port s sont appuy s par des consid rations phy siopathologiques pla
9. fter U Chagnac A Electrolyte disorders following oral sodium phosphate administration for bowel cleansing in elderly pa tients Arch Intern Med 2003 163 7 803 8 Caswell M Thompson WO Kanapka JA Galt DJ The time course and effect on serum electrolytes of oral sodium phos phates solution in healthy male and female volunteers Can J Clin Pharmacol 2007 14 3 e260 74 7 Tan JJ Tjandra JJ Which is the optimal bowel preparation for colonoscopy a meta analysis Colorectal Dis 2006 8 4 247 58 Brunelli SM Lewis JD Gupta M Latif SM Weiner MG Feldman HI Risk of kidney injury following oral phospho soda bowel preparations J Am Soc Nephrol 2007 18 12 3199 205 Hurst FP Bohen EM Osgard EM Oliver DK Das NP Gao SW et al Association of oral sodium phosphate purgative use with acute kidney injury J Am Soc Nephrol 2007 18 12 3192 8 o0 10 Russmann S Lamerato L Marfatia A Motsko SP Pezzullo JC Olds G et al Risk of impaired renal function after colonoscopy a cohort study in patients receiving either oral sodium phosphate or polyethylene glycol Am J Gastro enterol 2007 102 12 2655 63 11 Russmann S Lamerato L Motsko SP Pezzullo JC Faber MD Jones JK In patients with preexisting renal dysfunction oral sodium phosphate is associated with creatinine increase compared to polyethylenglycol Am J Gastroenterol 2008 103 11 2707 16
10. gen se 2 En r sum les cas rap 2 If sodium phosphate is administered sufficient hydration is crucial 2 L of flu ids should be consumed with each 90 ml bottle of Colophos 3 Sodium phosphate should not be used in patients with preexisting renal dys function GFR lt 60 ml min and in those with other risk factors heart failure concomitant use of ACE inhibitors angiotensin receptor blockers and diuretics preexisting dehydration and electrolyte disorders old age Bowel prepara tions containing polyethylene glycol e g Cololyt should be given to these patients naus e l thargie obnubilation crampes et t ta nie sympt mes cliniques compatibles avec des perturbations aigu s de l quilibre hydro lec trolytique Dans la plupart des cas la fonction r nale a r cup r mais plusieurs cas a volution irr versible ont galement t signal s comme dans le cas ci dessus De nombreuses biopsies r nales ont montr l image d une n phrocal cinose En Suisse aussi plusieurs cas comparables et bien document s ont t rapport s 4 Mention nons sp cialement un cas de m prise sur l ab sorption recommand e de liquide dans lequel plus aucun liquide n avait t bu au lieu des 2 litres recommand s apr s la deuxi me dose de NaP des signes cliniques marqu s d hypertension art rielle ont alors t observ s Linsuffisance r nale grave qui en est r sult e a t irr versible Il
11. ne tr s pr cieuse contribution l valuation de la s curit des m dicaments et plusieurs ont examin le risque d insuffisance r nale du NaP dans des conditions bien r elles dont trois tudes de cohortes qui ont compar le NaP au poly thyl ne glycol PEG avec d finition des crit res et validation ult rieure des cas potentiels sur les dossiers de ces patients 8 10 Deux de ces tudes n ont trouv aucune association entre NaP et insuffisance r nale 8 10 et une par contre un risque environ deux fois plus grand 9 Ces tudes ont en outre t diff rentes quant la d finition de leurs cri teres et leur design g n ral et il est bien possible que les diff rences dans leurs r sultats en soient en partie la cons quence Mais les intervalles de confiance 95 des estimations du risque de ces trois tudes sont semblables et ces diff rences CURRICULUM pourraient galement tre dues au hasard Fait int ressant ces tudes montrent que les inhibi teurs de ECA et les antagonistes de l AT2 aug mentent le risque d insuffisance r nale apr s la prise de NaP Mais les patients d j en insuf fisance r nale ne sont que tr s peu repr sent s dans ces trois tudes Une nouvelle tude pid miologique la premi re avoir examin exclusi vement des patients ayant une GFR lt 60 ml min a trouv un risque d ascension additionnelle de la cr atinine beaucoup plus lev apr s NaP qu
12. odium phosphate Les produits de nettoyage de l intestin contenant du phosphate de sodium NaP sont tr s souvent de premi re intention pour la pr paration aux coloscopies examens radiologiques avec pro duits de contraste et interventions chirurgicales De nombreux cas d insuffisance r nale aigu peu apr s l absorption de NaP ont t signal s ces derni res ann es Nous pr sentons ci dessous les connaissances actuelles de rapports de cas d tudes cliniques et pid miologiques sur ce sujet pour en donner des recommandations concr tes pour la pratique clinique Casuistique L un des premiers cas d crits avec r sultats his tologiques date de 2003 1 Une insuffisance r nale aigu a t diagnostiqu e chez une pa tiente de 71 ans 2 semaines apr s la prise de NaP Sa cr atinin mie a grimp de 88 398 umol I Un an plus tard son insuffisance r nale n est rest e que partiellement r versible avec une cr atinine 150 umol l A la biopsie r nale des concr tions cristallines intratubulaires de phosphate de cal cium ont t frappantes ce qui fait que ce cas a donn naissance au terme de n phropathie phosphatique aigu De nombreux cas sembla bles ont t publi s par la suite dont notamment d importantes s ries 2 3 Pratiquement tous ces patients avaient plus de 70 ans et ou avaient d ja des n phropathies et ou maladies concomitantes susceptibles de perturber l quilibre hydro
13. usibles Etudes cliniques randomis es et pid miologiques Les r sultats de nombreuses tudes cliniques sur le NaP avec plusieurs milliers de patients semblent contradictoires avec ce qui vient d tre vu car autant la tol rance que la s curit du NaP ont t jug es positives 7 Aucun cas de grave insuffisance r nale irr versible tels que ceux d crits plus haut n a t observ Un inconv nient des tudes cliniques souvent sous estim et peut tre particuli rement important dans ce cas pr cis ment est le fait que les caract ris tiques des patients et l emploi des m dicaments ne concordent pas n cessairement avec les conditions de la pratique clinique Les patients risque surtout sont souvent sous repr sent s dans les tudes cliniques Les insuffisants r naux ceux souffrant d autres maladies tr s g s ou trait s par inhibiteurs de l ECA antagonistes de l AT2 ou diur tiques sont pratiquement ab sents des tudes cliniques avec le NaP ou en ont t exclus d embl e Les effets ind sirables tr s rares ne peuvent en outre se pr senter de ma ni re statistiquement suffisamment significative que dans de tr s importants collectifs Pour un effet ind sirable se manifestant chez 1 patient sur 10000 il faudrait suivre quelque 30 000 patients ce qui n est pas r alisable dans les tudes cli niques Dans une telle situation les tudes pid miolo giques peuvent apporter u
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