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PDF (1ère partie)

1. page 115 IIL 5 2 L analg sie per et post op ratoire page 116 ABEC E eE he E E E EE dents page 116 II 5 2 2 Exemples de protocoles d analg sie per et post p ratoires A page 117 IIL 5 2 3 Importance de l analg sie per et post op ratoire et mise en DOU Sn NOR RS CRT TEE a ie neo eniie page 117 IIL 6 L analg sie r gionale avec les opiac s page 120 MLO IAICAUONS ES RS eine teen page 121 IIL 6 2 Rappels anatomiques page 121 IIL 6 3 Pharmacologie associ e ces injections page 122 ULOGA PAFICURAESS eee es e dents page 124 IIL 6 5 Techniques et lieu d injection page 126 IIL 6 6 Les morphiniques employer pour les injections r gionales page 127 II 7 Les nouvelles techniques d administration ou les voies particuli res autres Que T DIAUPAIRS asia einen dater page 132 IIL 7 1 L analg sie en continue la perfusion page 132 IIL 7 2 L administration intra articulaire page 133 IIL 7 3 L administration intra pleurale de morphine page 134 11 IIL 7 4 Un nouveau d veloppement dans le traitement de la douleur post Op ratoire le pale d tenta y dus een ne tn Antennes page 135 IIL 7 5 La morphine en pr paration orale
2. page 40 ID Pr sentation des morphiniques g n ralit s pharmacologies commune 2 AS 1 108 LE ti IL 2 1 G n ralit s et nature pharmacologique des opiac s page 45 IL 2 2 Les r cepteurs aux opiac s et la s l ctivit des morphiniques page 46 IL 2 2 1 Les r cepteurs opio des et leur action page 46 IL 2 2 2 Affinit des diff rents morphiniques pour les diff rents types de D C DIS MES ERE a Se ss nn page 48 IL 2 3 Les effets analg siques des morphiniques page 49 IL 3 Elements g n raux de pharmacocin tique des morphiniques page 52 D S DEA DSOPDAOM end A ni trad page 52 H 3 2 Metabolisme etex renon is dos ne nie dot es page 52 113 3 Param tres d CIN UQUE 2 nr NN page 53 IL4 Les effets pharmacologiques des morphiniques autres que PFanAlsesie ess nl ss satin suteleadesdestesdese page 54 4 L ACUON SU LASER SN E N nn que page 54 IL 4 2 Action sur la thermor gulation page 54 II 4 3 Action sur le syst me nerveux central page 55 HAT ACUHON ANHLUSSIV aerieni ina etai sine page 56 IL 4 5 Action sur l appareil respiratoire page 56 IL 4 6 Action sur l appareil cardio vasculaire page 57 IT 4 7 Action sur le syst me digestif
3. page 137 IIL 7 6 Une nouvelle formulation pour pallier la courte dur e A O ea E E a on page 138 IIL 8 L analg sie post op ratoire mode d emploi pratique page 139 IIL 8 1 Gestion de la douleur post op ratoire page 139 IIL 8 2 Comparaisons entre diff rents analg siques employ s en post OP PaO ITE a ee Ge dt man ln Le Do ont CO page 139 IIL 8 2 1 Comparaison de l analg sie post op ratoire induite par les m rpmnigues etles AINS sn peidar E EAA a E E A page 137 IIL 8 2 2 Comparaison de quelques morphiniques entre eux page 142 IIL 8 2 3 Traitement comparatif entre morphinique et alpha deux aL E E E E T E T E A E E E E E A E T page 144 IIL 8 3 Les protocoles analg siques lors de thoracotomie page 145 IIL 8 4 Quelques exemples de protocoles employer lors de chirurgie COUTANL LE A A RM He Se Me E due te die ne du page 146 IIL 8 4 1 Exemples de protocoles pour les op rations courantes chez le EEE page 148 IIL 8 4 2 Exemples de protocoles en fonction de la dur e d analg sie EEN E Dates nonce tn Co do an es page 148 IIL 8 4 3 Exemple de protocoles en situations physiologiques DALH UMOLO SR GR ER ds SE O NN Ce page 149 IIL 8 4 4 Exemple de protocole chez le chat page 150 CONCLUSION idees desde detente entente page 155 BIBLIOGRAPHIE essedieneeesssisesssenessaseneseneessssnsssesaesdeenedesesss page 157
4. page 153 12 Divinum est opus sedare dolorem Hippocrates c est une t che divine que de soulager la douleur INTRODUCTION Le v t rinaire dans la pratique courante est constamment confront la douleur animale Cette douleur est pr sente dans de nombreuses situations pathologiques mais aussi pendant et apr s une intervention chirurgicale Sa gestion dans le cadre chirugical est parfois difficile pour plusieurs raisons il faut savoir qu elle existe la reconna tre la mesurer conna tre les diff rents analg siques et savoir s en servir efficacement Pour tout cela le praticien doit avant tout s impliquer dans la prise en charge de la douleur il est responsable de son traitement et se doit d viter toute souffrance ses patients Un analg sique est une mol cule capable de soulager une douleur sans alt rer la conscience On peut diff rencier deux grands types parmi les analg siques les analg siques centraux qui inhibent la transmission du message nociceptif dans le syst me nerveux central et les analg siques p riph riques qui emp chent l initiation m me du message douloureux Certains m dicaments peuvent appartenir aux deux cat gories la fois Les morphiniques pour leur part sont class s parmi les analg siques centraux et s av rent remarquablement efficaces dans la gestion de la douleur per et post op ratoire On peut identifier 5 classes d analg siques 1 les morphiniques 2
5. gt Pharmacodynamie Elle est plut t agoniste x 6 15 Certains auteurs consid rent la bupr norphine comme agoniste partiel et antagoniste x Elle est m tabolis e par glucuronoconjugaison et le principal m tabolite est presque totalement limin par la bile 6 Elle a une activit retard e puisqu elle active lentement les r cepteurs Elle met 45 60 minutes pour agir apr s une IM SC 15 44 56 73 et 30 minutes apr s une IV 90 Elle a une action longue dur e de 4 12 heures 3 34 44 45 56 68 70 73 90 111 La longue dur e serait due sa lente dissociation de ses r cepteurs 6 70 Le T 1 2 est tr s long chez le chien environ 42 heures Le Vd est grand la clairance est mod r e Per os la biodisponibilit de la bupr norphine est tr s faible entre 3 et 6 Elle aurait une courbe d action en cloche impliquant un effet analg sique plafond 56 gt Emploi Elle se r v le cliniquement aussi efficace que la morphine pour la gestion des douleurs orthop diques post op ratoires ou pour les chirurgies de convenance 56 90 Cependant certains auteurs la consid rent moins efficace que la morphine le fentanyl et l oxymorphone 15 Indiqu e surtout en post op ratoire chez le chien pour sa longue dur e d action la bupr norphine est aussi indiqu e lors de douleurs mod r es 6 15 45 D un point de vue pratique il est recommand d administrer la bupr norphine en pr op ratoire afin d obtenir une
6. page 58 IL 4 8 Action sur l appareil urinaire page 59 IL 4 9 Action sur l appareil locomoteur page 59 IL 4 10 Tol rance et d pendance effet stup fiant page 59 MALEAT OC a A a A OE A page 60 II 5 Elements de pharmacologie sp ciale des morphiniques page 61 HS Lesagonistes opioide Seernes sea r er page 62 II 5 1 1 les morphiniques agonistes purs faibles page 62 II 5 1 2 Les morphiniques forts mu agonistes page 66 IS Les aponisteSs Parels ee a E E page 81 II 5 3 Les agonistes antagonistes page 84 II 5 4 Les antimorphiniques page 86 ESF D EG NAlOX ONE AS re ne ne ar at tir ee page 89 M542 La diprenorphine 5208 siemens page 89 II 5 4 3 Les autres antagonistes page 89 II 6 L gislation concernant les opiaC S csecccsecseoceceoceceeceocecoeoceoeoe page 91 E RE page 91 IL 6 2 Comment un docteur v t rinaire peut il se procurer des morphiniques E EEA N EEE E E E E E E Ce page 92 HI Pratique de l analg sie avec les morphiniques page 97 HI 1 Les avantages et les inconv nients des morphiniques page 97 IIL 1 1 Indications et avantages de l emploi des opiac s pag
7. O 4 mg kg 6 79 par les voies IM IV SC Il convient de ne pas d passer 4 mg au total 45 L injection peut tre r p t e toutes les 2 6 heures 15 28 73 79 Par voie IV la dose de 0 2 mg kg elle assure une analg sie de 152 minutes 24 76 En IM 0 15 mg kg l analg sie peut s tendre jusqu 5 heures Chat O OI O 4 mg kg 28 73 79 IM SC et O Img kg en pidurale 3 La dur e d action est de 2 12 heures 3 28 45 73 79 Pour renverser ses effets la dose minimale appropri e de Naloxone semble tre de 0 01 mg kg en IV ou 0 04 mg kg en IM 15 Dans le cadre de la pr anesth sie employ e seule l oxymorphone ne semble pas tre suffisamment s dative Cependant la s dation peut tre optimis e par une association de l oxymorphone avec l ac promazine neurol ptanalg sie 6 7 gt Effets ind sirables L oxymorphone entra ne une faible d pression respiratoire et cardiovasculaire une s dation l g re parfois une hypothermie 15 56 73 76 79 111 Elle induit une tachypn e une bradycardie employer un anticholinergique des troubles de la motilit gastro intestinale voire une hyperacousie 24 76 86 Les effets ind sirables augmentent avec la dose 3 19 La bradycardie peut m me tre accompagn e de blocs auriculo ventriculaires pr venus par une administration d atropine la dose de 0 02 mg kg Ces effets ind sirables peuvent tre r v rs s par la naloxone le butorphanol
8. 4 34 gt Effets ind sirables Une bradycardie une hypotension une d pression respiratoire un opisthotonos un tremor musculaire une mydriase et une hypothermie ainsi qu une d pression de la toux sont des effets ind sirables observ s avec l torphine Elle est tr s s re d emploi car son index th rapeutique est de 9000 Elle engendre moins de vomissements que la morphine et moins d excitation chez le chien au d but 4 6 gt R version Les effets recherch s et ind sirables peuvent tre revers s par la dinorphine On peut aussi employer de la cypr norphine ou de la nalorphine en IV La dipr norphine est employ e 30 mg kg et la r version est obtenue dans la minute chez le chien 6 gt Pr cautions l torphine appara t tr s dangeureuse pour l homme De nombreux v t rinaires sont morts par une mauvaise manipulation Lors d ingestion accidentelle il importe d utiliser de pr f rence la Naloxone chez l homme Les accidents sont fr quents et explique que ce morphinique ne soit que peu utilis hors de certains pays d Europe IL 5 2 Les agonistes partiels Le seuil th rapeutique des agonistes partiels est lev Les effets ind sirables sont marqu s chez l homme Ils sont indiqu s pour les douleurs s v res somatiques ou visc rales Ils ont une forte affinit pour les r cepteurs mais une activit intrins que plus faible que les agonistes purs D un point de vue g n ra
9. hom ostasie Diur se diminu e r tention liquidienne et lectrolytique liquidienne Immunitaire Hypercortisol mie anorexie Infections post op ratoires d ficience immunitaire Gastro intestinal Anorexie il us ulc res Retard de convalescence lipidose h patique h morragies digestives M tabolique Augmentation du catabolisme Retard de gu rison de prot ique diminution des cicatrisation apports hypox mie troubles du sommeil Myo Non usage du membre Amyotrophie retard de arthrosquelettique insuffisance de l amplitude consolidation osseuse des mouvements ost oporose ankylose Tremble urine oreilles basses Difficult de r alisation des Posture comportement D f que siffle prostr au soins risque pour le personnel fond de la cage photophobie soignant hyperexcitabilit posture sternale automutilation Tableau II Les Cons quences cliniques de la douleur 13 61 66 101 106 38 Comment scorer la douleur aspect quantitatif La douleur est une exp rience pour laquelle il n existe pas de moyens simples de mesure En outre 1l n existe pas de marqueur plasmatique sp cifique permettant de quantifier l intensit douloureuse La nociception n est pas quivalente la douleur 43 En pratique on ne parle pas de mesure mais d valuation de l intensit douloureuse Des tudes ont montr qu il existe une tr s faible corr lation entre les chelles s
10. nouvelle g n ration restent parcellaires e Sulfentanil 68 Le sulfentanil est un analogue thiamyl du fentanyl Il poss de un grand potentiel analg sique Sa dur e d action est interm diaire entre celle du fentanyl et celle de l alfentanil 56 Il a moins d effets ind sirables que ces deux derniers 56 86 Les effets cardio vasculaires ou respiratoires sont les m mes que ceux du fentanyl et son utilisation a t d crite chez le chien Une forme lib ration prolong e devrait appara tre prochainement sur le march europ en 15 56 Non disponible pour la m decine v t rinaire fran aise le sulfentanil a t utilis avec succ s pour l induction ou l entretien anesth sique de chien insuffisant cardiaque d compens 76 eLe fentanyl 23 24 37 40 68 Sublimaze Durogesic Figure IX Structure chimique du fentanyl 4 12 96 gt Propri t s _le fentanyl est environ cent fois 4 6 15 24 55 70 86 1000 pour le 37 plus puissant que la morphine doses gales Il est agoniste et agit sur les r cepteurs LL K et 6 Il est plus cher et moins s datif que la morphine 56 gt M tabolisme et pharmacologie il est m tabolis par le foie par hydroxylation et d salkylation La voie principale d limination est la voie urinaire et accessoirement la voie f cale 36 Il est fortement li aux prot ines plasmatiques Il est plus liposoluble que la morphine d o une action d a
11. 30 45 minutes apr s l injection pour une dur e 6 de une deux heures A l Ecole Nationale V t rinaire de Toulouse la voie SC est la voie la plus employ e en post op ratoire toutes les 4 heures chez le chien et toutes les 4 6 heures chez le chat Selon l intensit douloureuse la morphine est administr e raison de 0 05 0 1 mg kg toutes les 4 6 heures chez le chat et la dose de 0 1 0 2 mg kg toutes les 4 heures chez le chien IV La voie intraveineuse reste la voie privil gi e pour administrer la morphine en pr et per op ratoire l ENVT la morphine chlorhydrate est administr e en IV raison de 0 1 O 2 mg kg toutes les une deux heures durant la chirurgie l origine d une dur e d action plus courte la voie veineuse reste peu utilis e car elle est en outre l origine d une histaminolib ration et une hypotension marqu e Cependant l histaminolib ration s av re dose d pendante et reste sans repercussion clinique nette aux 68 doses inf rieures 0 4 0 6 mg kg Lors de douleur tr s intense la morphine peut tre perfus e en continu Voie orale encore peu utilis e en m decine v t rinaire la voie orale est associ e une faible bio disponibilit de la morphine Par cette voie la morphine s utilise la dose de 1 5 mg kg toutes les 4 6 heures bien que sa bio disponibilit ne d passe pas 20 La morphine sulfate est disponible sous forme de sirop comprim
12. 64 Des projections neuronales sont aussi achemin es du noyau para brachial vers l hypothalamus Ces connections sont l origine des aspects v g tatifs et endocriniens de la douleur Des projections vers l amygdale sont impliqu es dans l aspect affectif des manifestations douloureuses 21 21 Le thalamus joue un r le cl dans la perception douloureuse sensation Thalamus lat ral cortex somesth sique Moelle pini re Formation r ticul e thalamus m dian cortex associati composante affective Figure IT R le du thalamus dans la perception douloureuse Actuellement on estime qu il n existe pas de centre de la douleur dans l enc phale et que ce sont plusieurs structures qui participent cette sensation Au niveau du syst me nerveux central et m dullaire des voies inhibitrices descendantes modulent la remont e des influx nerveux douloureux La perception du stimulus douloureux est donc due un cheminement complexe d information qu il est difficile de comprendre pr cis ment dans ses moindres d tails mais qu il est possible de r sumer pour avoir une id e de ce qui se passe au niveau de l organisme lors de la nociception 22 Perception douloureuse Modulation de l int gration du supraspinale message douloureux a au niveau de la moelle pini re int gration localisation a z sensation et m morisation o Bt niveau du cortex cE r bral i nocic eptife
13. g s ou d bilit s s av rent souvent plus sensibles la morphine dont les doses peuvent tre r duites L ur mie les tox mies les convulsions les chocs hypovol miques constituent des contre indications 6 102 La m thadone Dolophine ou Amidone 6 73 Figure VI Formule chimique de la m thadone 4 6 53 70 gt Propri t s la m thadone est un agoniste u ayant une action identique mais plus durable que la morphine 4 6 Elle a une puissance analg sique comparable celle de la morphine de 1 1 5 100 3 pour le 6 Peu employ e en m decine v t rinaire fran aise elle reste utilis e dans les pays anglo saxons et en Belgique Chez l homme la m thadone est prescrite lors de cures de d sintoxication des h roinomaniaques ou cocainomanes gt Pharmacocin tique Elle est rapidement absorb e apr s une administration IM ou SC L absorption par voie orale est quasiment la m me qu en IM ou SC M tabolis e au niveau h patique la m thadone est majoritairement excr t e dans la bile Elle agit en 10 20 minutes gt Emploi et doses En pr anesth sie notamment avant une induction par des barbituriques la m thadone permet de diminuer la dose d induction de moiti 6 En pr anesth sie la m thadone est utilis e raison de 1 1 mg kg en SC En association avec de l ac promazine de la m d tomidine ou de la xylazine la m thadone permet d obtenir une s dation prof
14. les AINS anti inflammatoires non st ro diens 3 les anesth siques locaux 4 les alpha 2 agonistes 5 les autres analg siques divers la k tamine le gaz NO protoxyde d azote les antid presseurs Les deux types d analg siques les plus couramment employ s en m decine v t rinaire restent les AINS et les morphiniques 70 D autres m dicaments tels que les cortico des peuvent par leurs vertus anti inflammatoires tre utiles pour r duire la douleur 68 Les opiac s restent aujourd hui une cl de l analg sie et tout particuli rement la morphine qui est leur chef de file La morphine peut parfaitement malgr ce que l on peut lire parfois tre employ e chez le chien et le chat 110 13 Dans cet crit nous nous attacherons d crire la douleur animale dans le cadre chirurgical ses m canismes ses effets n fastes les moyens de la reconna tre Puis nous d crirons les effets pharmacologiques des morphiniques les diff rentes mol cules existantes et comment se les procurer Enfin nous d taillerons la pratique analg sique relative l emploi des ces opiac s en p ri op ratoire en faisant la revue des mol cules disponibles quand comment par quelle voie les employer et dans quels types de douleur chirurgicale les employer L LA DOULEUR ANIMALE LA CONNAITRE LA COMPRENDRE LA RECONNA TRE Avant d aborder l analg sie pr op ratoire per op ratoire et post op ratoire il
15. pavot est une plante originaire d Asie mineure Elle est cultiv e en Chine en Inde et en Egypte Le pavot pr sente des capsides fruits contenant un latex blanc qui apr s avoir s ch et bruni au soleil donne l opium L opium est utilis depuis l antiquit et cette poque on le connaissait d j pour ses propri t s analg siques et somnif res en M sopotamie en Egypte en Gr ce en Arabie et Rome 4 12 34 102 Galien au II si cle apr s JC utilisa l opium dans une pr paration officinale me e si cle Paracelse au XVI qui sera utilis e jusqu au XIX codifie l emploi th rapeutique de l opium et Syndenhaum au XVII formule le laudanum Les fran ais Derosne et Seguin ont les premiers tudi les constituants de l opium en 1803 La papaverine un des alcalo de de l opium est spasmolytique mais n a pas d action sur le syst me nerveux central La narcotine est anti tussive et la narceine a peu d activit pharmacologique Seuls les alcaloides ph nantr niques s av rent analg siques 4 La morphine semble avoir t isol e de la teinture d opium en 1871 par Sert rner pharmacologue allemand Cependant la date exacte de son isolement reste soumise controverse 38 4 12 et sa structure chimique a t d termin e en totalit en 1923 39 La morphine est un alcalo de v g tal dont le nom est d riv de Morph dieu du sommeil et qui r pr sente 10 du poids de l
16. pression respiratoire eLa Nalorphine agoniste partiel antagonise la plupart des effets ind sirables des opio des 86 eLe Nalmefene Revex a t d velopp pour sa longue dur e d action Dans un essai clinique 1l a renvers les effets de l oxymorphone pendant plus de 4 heures 73 Il n existe pas de donn es v t rinaires quant son utilisation 90 11 6 L gislation concernant les opiac s 1 6 1 Tableau de prescription et de d livrance des m dicaments selon la l gislation LISTE PRESCRIPTION PAR LE VETERINAIRE DELIVRANCE PAR LE PHARMACIEN Support de la Dur e de la Quantit d livr e prescription prescription Stup fiants tableau Carnets souches ou Limit e 7 jours Pour 7 jours maxi B ordonnances avec d rogation compter de la date de s curis es 14 jours pour les prescription et m dicaments base seulement pour la dur e de morphine par restant couvrir au voie orale moment de la Pas de pr sentation de chevauchement l ordonnance avec d ordonnances entre d rogation 14 jours 2 prescriptions sauf pour les m dicaments mention expresse base de sulfate de morphine par voie orale Ex tableau B Carnets souches ou Limit e 28 jours Par fraction de 28 jours ordonnance s curis e Pas de maximum chevauchements Quantit totale d livr e d ordonnances entre pour la dur e restant 2 prescriptions sauf courir au momen
17. rinaires en outre manche et outre atlantique emploient plus les morphiniques que les v t rinaires fran ais De plus les morphiniques ont la r putation d tre hors de prix mais ce n est pas justifi au contraire La morphine surtout est peu ch re le prix de revient de 3 injections chez un chat de 5 kilos est de 0 58 F hors taxe et elle co te 0 10 F pour un chien de 10 kg 56 106 2 3 Pratique de lanalg sie chez les v t rinaires caract ristiques Selon une enqu te canadienne 30 les v t rinaires utilisateurs d analg siques les prescrivent sur plus de 50 des chirurgies Les femmes et les jeunes dipl m s sont plus sensibles l existence d une douleur ainsi que les v t rinaires travaillant avec une ASV A ce sujet notons ici l importance de la pain team une quipe concern e prise en compte est plus efficace 66 Les v t rinaires ayant suivi une formation ne semblent pas plus sensibilis s la douleur Soulignons qu en France la formation sur ce sujet est en pleine extension et les conf rences et les articles de vulgarisation des pratiques tentent de combler les retards en mati re de bonnes pratiques analg siques Une tude plus r cente 14 r alis e en Grande Bretagne a montr que les praticiens ont de meilleures connaissances sur les analg siques mais les ovariectomies par exemple ne sont suivies que dans 53 des cas par une administration d analg siques 74
18. riode d excitation apr s une administration parent rale pendant laquelle l animal s agite sans arr t salive puis pr sente des naus es vomit et d f que Par la suite la morphine inhibe la motilit intestinale l analg sie et la s dation s installent 55 79 La morphine peut euphoriser le chat forte dose On se reporte ici au paragraphe sur les effets ind sirables d crit dans le chapitre IT 4 Ils sont typiques de la morphine et nuancer chez les autres opiac s 69 Les effets ind sirables respiratoires de la morphine sont plus importants que les effets cardiovasculaires Une histaminolib ration par la voie IV est d crite mais d pend de la dose et de la vitesse d administration 79 Elle produit une s dation l g re mod r e chez les carnivores domestiques Si elle est administr e un animal non douloureux on assiste un hal tement une bradycardie et des vomissements 15 Elle induit une levation de la pression intra cr nienne 86 gt Pr cautions L atropine 0 05 0 1 mg kg et les anticholinergiques permettent de pr venir les effets gastro intestinaux salivation et s cr tions bronchiques 6 55 La dose l tale chez le chien est de 110 mg kg Une utilisation prudente est conseill e chez les insuffisants r naux et h patiques chez les animaux choqu s ou lors de chirurgie oculaire Elle induit une l vation de la pression intra cr nienne 86 Les nouveaux n s les animaux
19. s une induction au diaz pam k tamine par exemple L hydromorphone peut tre administr e en IV si une analg sie rapide est n cessaire car elle ne produit pas d histaminolib ration 75 gt Effets ind sirables ils sont comparables ceux de la morphine et de l oxymorphone L hydromorphone entra ne une s dation importante une d pression respiratoire et poss de une action anti tussive Il est possible d observer une bradycardie et des vomissements Avec ce m dicament les cas de globes v sicaux ou de constipation sont rares sauf lors d emploi prolong Elle n entra ne par contre pas d hypotension si elle est inject e en IV 75 75 e L alfentanil L alfentanil est un d riv r cent du fentanyl Il pr sente une action ultra courte de 2 5 minutes Il est r serv l usage hospitalier en France On l utilise en IV uniquement pour une analg sie intra op ratoire en bolus ou en infusion IV Il a un faible t 2 un faible Vd et une clairance rapide Il est potentiellement d presseur respiratoire et induit une bradycardie aux doses th rapeutiques Il est recommand de pr venir la bradycardie avec un anticholinergique en pr op ratoire tel que l atropine ou le glycopyrrolate Il est utilis en bolus avant une induction anesth sique de barbituriques ou de propofol L alfentamil poss de un effet d pargne anesth sique lev 56 68 Les donn es v t rinaires sur ce morphinique de
20. tant de fous rires de discussions sans fins non non pas que des ragots les autres comprendront de petits plats d licieux Merci de m avoir aid e quand j en avais besoin d tre toujours l pour moi Merci pour tout ce que vous tes La vie est plus l g re quand vous tes dans la vie Prune on se ressemble beaucoup Merci pour notre amiti On pourra toujours compter l une sur l autre Et vive la Sicile Caro mon amie d enfance notre longue amiti tout ce qu on a partag et ce qu on partagera A Reinald mon ami d enfance que a plane toujours pour toi Qu on soit amis pour la vie A mes amis v tos anciens Carole Val Eric M t o et Benoit A nos d lires tout ce que vous repr sentez notre amiti A mes co promos merci pour ce que vous m apportez pour tous ces moments pass s et venir Anouck et J rome Claire Van Out et Alexis Claire le bigot Claire biener Julie Doudou Gourgui Sophie Hugues Minou Fick Popaul C line Cochon Charles Julien et Maya Elsa Marianne Babar Bubble et fred Coco Sissou Marion Aux autres de l cole Julie R et C line D Marty JD Anne Claire Myl ne Ludo Sarah Bubble Agn s et Sophie Pour votre bonne humeur au quotidien pour tre vous A mes poulots le nouveau brassac Seb Marine Emilie Bonne route A mes amis de Normandie et d ailleurs Audrey C dric bienvenue
21. Il est galement possible de renverser son action Une tude comparative avec la p thidine a r v l que celle ci tait plus efficace lors de chirurgies thoraciques et des extr mit s mais que la pentazocine tait meilleure en cas de chirurgie ophtalmique 6 Comme elle a un effet plafond son emploi est limit aux douleurs faibles mod r es On peut antagoniser les u agonistes par son effet antagoniste et dans cette indication elle appara t plus efficace que le Butorphanol 15 56 gt Doses Potthoff et Carithers l ont utilis e avec succ s chez le chat la dose de O 75 mg kg en IV et ont obtenu une analg sie visc rale de 22 minutes A 1 5 mg kg l analg sie visc rale dure deux heures 79 Chez le chien ces auteurs ont employ la pentazocine 1 5 et 3 mg kg toutes les 2 3 heures et ont observ une ataxie et une d pression 6 79 Aux doses de 1 6 3 5 mg kg par voie IM la pentazocine s est r vel e aussi efficace que la morphine en post op ratoire Son action dure 3 heures 24 Elle est utilisable chez le chien et le chat la dose de 1 4 mg kg en IM SC IV toutes les 2 6 heures 15 28 56 73 Le d lai d action est de 10 20 minutes gt Effets ind sirables La pentazocine est hypotensive durant une courte p riode Elle est galement l g rement d pressive respiratoire 6 La pentazocine pr sente peu d effets ind sirables Du ptyalisme une mydriase des signes d ataxie accompagn s
22. agoniste et LL antagoniste 6 44 Sa puissance analg sique reste limit e et la nalbuphine est consid r e comme un analg sique de palier II gt M tabolisation elle est m tabolis e par le foie 6 gt Emploi Elle est tr s efficace en post op ratoire et procure une analg sie visc rale de bonne qualit chez le chat pendant environ 3 heures 6 La nalbuphine est en outre indiqu e pour ses propri t s antagonistes 0 16 mg kg IV Elle permet de renverser les effets 87 s datifs et cardiovasculaires bradycardie de l oxymorphone 0 1 mg kg IV chez le chien 24 Elle poss de un effet analg sique plafond engendre une s dation minimale et peu d effets syst miques gt Doses chez le chien la nalbuphine peut tre administr e la dose de O 5 2 mg kg par les voies SC IM IV 45 toutes les 3 4 heures 28 Son pouvoir analg sique semble identique celui de la bupr norphine 10 ug kg Chez le chat une dose comprise entre O 2 et O 45 mg kg SC IM IV toutes les 3 heures est d crite 28 gt Effets ind sirables Elle a des effets ind sirables faibles sur les syst mes respiratoires et cardiovasculaires et engendre peu de s dation 6 73 Elle a pour particularit d tre douloureuse l injection 44 Il 5 4 Les anti morphiniques 6 27 37 40 45 68 86 les antagonistes Les morphiniques antagonistes purs sont la naloxone Narcan et la Dipr norphine MSO 50 On peut aussi dans un
23. dans les effets ind sirables des m dicaments u agonistes eLes r cepteurs de type fixent surtout les enk phalines responsables d une analg sie une euphorie une d pression respiratoire une d pendance physique Chez la souris ils r duisent les contractions du canal d f rent 32 eLes r cepteurs de type sont plus sp cifiques de la B endorphine les effets biologiques associ s la stimulation concernent le SNA syst me nerveux autonome mais ils restent peu tudi s 32 eLes r cepteurs de type fixent essentiellement les mol cules de synth se Ils sont associ s une dysphorie des hallucinations une mydriase ou un myosis une hypertonie une tachycardie et une tachypn e 24 32 Ils ne sont cependant pas consid r s par tous les auteurs comme des r cepteurs opio des 32 eLes r cepteurs de type xK ayant la k tocyclazocine et la dynorphine comme ligands endog nes sont responsables d une analg sie spinale une s dation une l g re d pression respiratoire et une l g re d pendance physique ainsi qu un myosis 24 32 85 Sites et modalit s d action des opiac s endog nes eP riph rique des r cepteurs opio des peuvent tre exprim s en p riph rie lors de processus inflammatoires Ce sont des r cepteurs u et des r cepteurs xK eSpinale les r cepteurs opio des sont concentr s dans les couches I et IT aux sites de terminaisons des fibres C Ils sont repr sent s sur les
24. dorsale dont les r ponses sont amplifi es et prolong es 24 Tous ces m canismes se mettent en place au cours de la chirurgie car la plupart des agents anesth siques rendent l animal inconscient mais n emp chent pas le processus de nociception L hypersensibilit p riph rique et centrale est l origine d une prolongation de la sensation douloureuse et donc de la douleur post op ratoire 24 40 Dans le cadre des soins post op ratoires 1l convient de mettre en place un traitement analg sique adapt Ainsi confront une douleur mod r e s v re le chinicien devra recourir l utilisation d analg siques puissants class s palier IT ou palier IM selon l OMS Une analg sie efficace est un des l ments clef d une r cup ration post op ratoire rapide et confortable 46 61 74 41 Il PRESENTATION DES MORPHINIQUES GENERALITES PHARMACOLOGIES COMMUNE ET SPECIALE 11 1 Historique Le terme opiac s d signe des alcalo des d riv s de l opium comme la morphine ou la cod ine 27 86 Par extension sont appel s opiac s ou morphiniques ou opio des ou morphinomim tiques qui comprend cette fois les opiac s endog nes 39 tous les m dicaments ayant le m me mode d action que la morphine dont ils sont structuralement d riv s 27 39 86 Ils sont aussi parfois nomm s narcotiques de par leur capacit induire chez l homme un tat de narcose Papaver somniferum var Album
25. facilitateurs ou inhibiteurs de la transmission vers les centres sup rieurs Leur lib ration entra ne la transmission aux centres sup rieurs par contre la lib ration d opio des endog nes de noradr naline de s rotonine ou de GABA inhibe cette transmission 21 60 63 80 96 1 1 3 4 Les centres sup rieurs Les deutoneurones neurones de convergence r pondant la fois aux stimuli des nocicepteurs et des stimulations tactiles l g res gagnent ensuite certaines r gions du cerveau apr s avoir franchi la ligne m diane de la moelle pini re 21 Les centres sup rieurs int grent toutes les informations re ues cutan es visc rales et musculaires parfois L information est achemin e par les voies extra lemniscales vers les centres sup rieurs Le message remonte essentiellement par le faisceau spino thalamique jusqu au thalamo cortex L int gration se r alise essentiellement dans le faisceau spino r ticulaire et la formation r ticul e o se produit surtout l apprentissage de la douleur sa m morisation 20 37 40 60 67 80 96 Ces aires centrales constituent les points de d part des fibres eff rentes motrices comme par exemple les motoneurones des muscles fl chisseurs l origine du r flexe de flexion 63 Cliniquement certains auteurs expliquent qu une augmentation d activit de la substance r ticul e responsable du niveau d veil engendre parfois un manque d effet des anesth siques g n raux
26. l acide glutamique de la s rotonine diverses cytokines comme le TNF tumor necrosis factor ou le NGF nerve growth factor L ensemble de ces facteurs est regroup sous le terme de soupe inflammatoire 20 106 Certains de ces facteurs sensibilisent les nocicepteurs et d autres les stimulent 21 60 63 67 80 81 96 Cette soupe peut elle m me stimuler directement les terminaisons nerveuses et induire un influx nociceptif Elle agit sur les fibres A et C Ces diff rents facteurs sont impliqu s dans le processus d hypersensibilisation p riph rique l origine d une diminution des seuils de r ponse des nocicepteurs aux stimuli 20 106 Ainsi un stimulus normalement non douloureux peut le devenir par exemple une simple pression m canique sur une peau inflamm e peut d clencher une sensation douloureuse 64 80 Parmi les substances intervenant dans l initiation du message douloureux on distingue les substances activatrices et les substances inhibitrices Les substances activatrices sont 1 les autaco des avec les prostaglandines l ad nosine l histamine 2 les acides amin s excitateurs acide glutamique et acide aspartique 19 3 les neuropeptides tels que le calcitonin gene related peptide la substance P la neurokinine la cholecystokinine la bradykinine la nociceptine le neuropeptide FF le nerve growth factor des cytokines le tumor necrosis factor TNF Parmi les substances inhibitri
27. l avance au petit Thomas en pr paration Fred Fred Guillaume Magguy Michael toute la petite famille Potiez un autre vite Chri et Fafa Julie L et Aur lien Aux bons souvenirs et ceux qui viendront mes amis irlandais de c ur ou de naissance Bettina Elise ma petite pousse Dermot et Paul Qu on ne perde pas contact Cos life is beautiful Aux amis de la famille tous les bons moments qu il y en ait pleins d autres Aux autres internes Ano Candice C line P tra St ph Ensemble dans le m me trip on a appris se d couvrir L ann e a t plus l g re vos c t s A Jean Marie et Jean Pierre merci de m avoir aid e et de m avoir donn ma vocation Merci pour votre patience Au personnel de la clinique de Cherbourg merci pour tout A Iara Totus Biscotte Vicks vous avez t source de ma vocation et avez accompagn mon enfance Je vous garde un coin de mon c ur d enfant A Michouc lapin ma petite t te de caboche trop mignonne que j adore malgr son fichu caract re A l homme de ma vie que j attends pour que tu saches un jour que j ai pens toi ici SOMMAIRE DE LA THESE INTRODUCTION siennes rasne nes ouetecstee sentent ss E page 13 D La douleur animale la conna tre la comprendre la reconna tre page 14 I 1 La physiologie de la douleur chez les animaux domestiques page 14 1 1 1 Les diff rents types d COUleU
28. opium M me si sa synth se compl te a t r alis e en 1952 la morphine est toujours extraite de l opium En Europe on l extrait de l oeillette papaver nigrum 103 Depuis cette d couverte diverses modifications chimiques ont t r alis es pour obtenir des d riv s de la morphine ayant des effets ind sirables limit s Diff rents d riv s ont ainsi t synth tis s comme la p thidine en 1939 43 Il y a 20 ans on ne connaissait pas l existence de r cepteurs aux opiac s On a d couvert les sites de liaison des morphiniques dans le cerveau en 1975 C est cette m me date qu ont t mises en vidence les met enk phalines et la leu enk phaline 12 44 A l inverse de la morphine les enk phalines sont 5 10 fois plus affines pour les sites que pour les sites u Cependant l administration de morphine active de fa on non sp cifique tous types de r cepteurs opioides Ce fait explique l aspect tr s large des actions de cette mol cule Les opiac s tels que la morphine le fentanyl l oxymorphone l torphine et d autres sont utilis s en m decine v t rinaire depuis les ann es 60 6 Aujourd hui les morphiniques constituent le traitement de choix incontournable pour les douleurs mod r es s v res 56 85 Les morphiniques sont class s parmi les analg siques centraux m me s ils agissent d autres niveaux dans la transmission douloureuse 4 27 37 Ils se fixent d
29. ou la nalbuphine 6 L histaminolib ration induite est moindre qu avec la morphine 15 70 73 111 Elle est galement moins m tisante que la morphine 15 74 eL hydromorphone Dilaudid Sophidone 6 56 73 75 gt Propri t s seule la forme orale est disponible en France pour la m decine v t rinaire Elle est 5 7 fois plus puissante que la morphine et est aussi puissante que l oxymorphone dont c est un isom re beaucoup moins cher 75 Les donn es v t rinaires sur l hydromorphone restent tr s parcellaires gt Emploi et m tabolisation on peut l utiliser en pr m dication l induction et en post op ratoire 75 Elle agit 12 heures la suite d une administration per os Son T 2 est de 2 65 heures Elle est m tabolis e par le foie 75 gt Doses On emploie l hydromorphone la dose de 0 05 0 2 mg kg chez le chien uniquement 75 En IM SC IV elle agit en 40 60 minutes pendant 2 12 heures Certains auteurs recommandent des doses en SC de 1 1 2 2 mg kg chez le chien 15 73 75 En pr m dication on l utilise la dose de 0 1 mg kg avant des proc dures douloureuses 75 Pour l induction de patients risque il est possible d associer l hydromorphone 0 05 0 2 mg kg du diaz pam 0 02 mg kg Cette combinaison rend g n ralement possible l intubation endotrach ale de l animal On peut aussi l employer pendant l entretien anesth sique apr
30. perception chez les animaux et chez l homme 81 16 Sch matiquement les voies de la nociception sont compos es par une cha ne de trois neurones le premier part de la p riph rie se projette dans la corne dorsale de la moelle pini re d o part le second neurone qui emprunte les voies ascendantes vers les centres sup rieurs o le troisi me neurone se projette finalement sur le cortex c r bral 60 Figure I Sch matisation des voies de la douleur Paul Coppens 20 17 1 3 1 Les voies aff rentes primaires La transduction du message douloureux d pend de r cepteurs particuliers appel s nocicepteurs In galement r partis dans l organisme les nocicepteurs sont des terminaisons nerveuses libres de neurones amy liniques qui re oivent le stimulus nocif et le transforment en influx nerveux transduction pour acheminer le message algique vers la moelle pini re Ces influx nerveux nociceptifs poursuivent leurs remont es transmission par les neurones aff rents m dullaires 20 37 60 63 80 81 96 Les nocicepteurs se trouvent en grande quantit dans la peau les muscles les tendons et les articulations Ils sont absents dans le cerveau Physiologiquement ces r cepteurs sont les gardiens de l hom ostasie des tissus et ils sont activ s dans des conditions potentiellement d l t res pour les tissus 80 Les messages nociceptifs sont v hicul s par des fibres nerveuses fines A et C responsa
31. qu analg siques ou pour renverser les effets d un agoniste u tout en gardant l analg sie procur e par l action sur le r cepteur K Dans cette cat gorie de morphinique on retrouve le butorphanol la pentazocine la nalbuphine la bupr norphine 45 1 2 2 Les r cepteurs aux opiac s et la s l ctivit des morphiniques I1 2 2 1 Les r cepteurs opioides et leur action Les r cepteurs u K ont t reclass s en OP1 0P2 0P3 68 Les opio des agonistes entra nent des effets pharmacologiques complets et ont une activit de 1 Les agonistes partiels ou les agonistes antagonistes ont une activit inf rieure 1 et les antagonistes ont une activit de 0 e Les r cepteurs u 12 69 70 ils sont situ s essentiellement au niveau du cerveau Ils ont pour ligands endog nes les b ta endorphines La morphine et les morphiniques affins pour ce type de r cepteur sont appel s les agonistes ou morphino agonistes On peut distinguer les r cepteurs ul responsables des effets analg siques des r cepteurs u2 qui entra nent une d pression respiratoire une bradycardie un myosis chez le chien une inhibition de la motricit intestinale une d pendance physique parfois m me une euphorie 6 On ne connait pas ce jour de substance d pourvue d activit u2 Des antagonistes purs existent pour les deux r cepteurs la fois Par exemple la naloxone et la pentazocine Elles n ont pas d effet analg s
32. soci tale forte La profession a trop longtemps ignor la douleur animale et ceci n est plus possible l heure actuelle 66 84 L anesth sie et surtout l analg sie sont des domaines r cents du secteur v t rinaire Le premier livre concernant l anesth sie v t rinaire paru aux Etats Unis date de 1973 Il ne mentionnait pas l existence ou la r alisation d une analg sie 84 L analg sie des animaux domestiques ou de laboratoire a merg seulement depuis les ann es 90 Pour les grands animaux elle reste encore quasi inexistante aujourd hui On a longtemps ignor la douleur en m decine p diatrique et v t rinaire car les enfants et les animaux n taient pas suppos s ressentir de douleur 2 1 Pourquoi traiter la douleur un devoir du v t rinaire praticien 3 17 Parmi ses missions le v t rinaire praticien doit par tous les moyens supprimer la souffrance animale il s agit l de l un de ses devoirs en tant que professionnel de la sant animale Raison thique et morale de soulager la souffrance animale Au XXI si cle le v t rinaire est l un des principaux acteurs pour la pr servation du bien tre animal Ce bien tre passe non seulement par l am lioration de la sant et de l hygi ne animale mais aussi par la prise en charge de la douleur animale La tendance soci tale est plus que jamais la protection animale sous toutes ces formes Cette pr occupation est europ en
33. substance P agit comme neurotransmetteur entre les neurones p riph riques et la moelle pini re Elle est aussi une substance puissamment algog ne et intervient dans le ph nom ne d hyperalg sie Les opiac s jouent un r le dans le contr le de cette substance P les opio des diminuent sa lib ration par une action pr synaptique La substance P ne cause pas d activation directe ou de sensibilisation des nocicepteurs mais une extravasation qui provoque l afflux de substances algog nes 96 20 Les seconds neurones impliqu s dans la remont e du message douloureux se situent dans la corne dorsale de la substance grise de la moelle pini re dans la substance g latineuse de Rolando La substance grise de la moelle pini re se divise en 10 lames Les lames 1 6 sont dans la corne dorsale Les synapses entre les deux premiers neurones proto et deutoneurone impliqu s se situent dans les couches superficielles de Rextedt 21 64 67 La convergence des influx d origine cutan e et visc rale permet d expliquer les ph nom nes de douleur projet e La plupart des fibres A se terminent dans la lamina I une des plus superficielle et les fibres C aboutissent pour leur part en grande partie dans la lamina II 60 La r ponse un stimulus nocif peut supprimer ou acc l rer l int gration ou la transmission d un stimulus Des peptides sp cifiques sont stock s et relargu s dans la corne dorsale ils sont class s en
34. tactiles thermiques de la douleur per ue au niveau des r cepteurs sp cifiques de la corne dorsale de la moelle pini re avec influence des structures supra spinales transmission de l influs douloureux SRE Ch enminement de Pnflux nociceptf he long des nerfs sensis ulation des terminaisons nerveuses sensorielles les nocicepteurs figure III Le cheminement de la douleur Paul Coppens 20 1 4 R trocontr le de la transmission des influx nerveux nociceptifs 40 1 4 1 Le contr le spinal ascendant Le r trocontr le spinal repose essentiellement sur le ph nom ne d crit sous le nom de gate control Le signal qui arrive au cerveau est en fait la somme de signaux excitateurs et inhibiteurs Il existe des interneurones T qui interagissent diff remment selon que les fibres aff rentes sont des fibres A B ou C Ces interneurones sont des filtres modulant la transmission douloureuse Si les fibres Aa et B de gros calibre transmettent un message douloureux les interneurones stoppent ce message mais si cette transmission est assur e par 23 les fibres A et C de fin calibre alors la voie spinothalamique est facilit e les interneurones T sont inhib s Il semble exister deux niveaux de r tro contr le spinal Le premier agirait l entr e de la corne dorsale et le second concernerait les signaux aff rents aux colonnes ascendantes dorsales Ainsi au niveau de la c
35. terminaisons centrales des aff rences primaires nociceptives les cellules de la corne dorsale et les dendrites des neurones spinaux nociceptifs Le pouvoir analg sique repose ici sur une action pr synaptique inhibition de la lib ration des peptides et des acides amin s excitateurs issus des aff rences primaires et post synaptique hyperpolarisation membranaire et r duction de l excitabilit neuronale li e une inhibition des courants calciques et une activit des courants potassiques L action pr synaptique domine 26 e Action supra spinale les r cepteurs u et sont tr s pr sents dans les noyaux du tronc c r bral impliqu s dans les voies inhibitrices descendantes Cependant certaines tudes tendent montrer que ces r cepteurs inhiberaient le contr le inhibiteur descendant Cette action supra spinale reste encore mal comprise 24 Chaque classe pharmacologique d analg sique poss de des sites d action privil gi s le long des voies de la douleur Pharmacologiquement ils r duisent la transmission et ou la perception des influx nerveux nociceptifs Pour r sumer les sites d action des opiac s expliquent qu ils concourrent e L inhibition de la transduction douloureuse les morphiniques peuvent r duire in situ l intensit de la soupe inflammatoire et la stimulation des fibres p riph riques e La modulation des voies m dullaires et l inhibition de l int gration de l inf
36. tousser 24 81 100 106 avec pour complications une hypercapnie une acidose une hypox mie et une at l ctasie ou une pneumonie Certains auteurs consid rent que la fr quence cardiaque ne serait pas un signe clinique pertinent pour rep rer des tats douloureux 66 Lors de l anesth sie une tachycardie indique le plus souvent un manque d analg sie mais peut aussi r sulter d une activation baror flexe compensatrice d une hypotension Le clinicien peut tre troubl face ces variations de fr quence car l administration de morphiniques peut induire un ralentissement cardiaque par effets pharmacologiques Ainsi une r duction de fr quence cardiaque n indique pas forc ment la disparition d une douleur 42 R ponses corticale et dienc phalique Cliniquement les r ponses corticales et dienc phaliques se traduisent par un syndrome en hypo d pression prostration peur ou en hyper vocalises agressivit morsure de la zone op r e auto mutilation troubles du sommeil violence fuite 8 24 Les alt rations de postures de m me que le changement d attitude sont aussi fonction de la zone si ge de la douleur Par exemple une douleur abdominale sera notamment accompagn e d un hal tement d une contracture abdominale d un dos vouss 24 Lors de chirurgie thoracique ou abdominale la diminution du volume respiratoire provoqu par la douleur entra ne une at l ctasie pulmonaire l origin
37. 12 TABLE DES ILLUSTRATIONS Figures pr sentes dans la th se Figure I Sch matisation des voies de la douleur page 17 Figure IT R le du thalamus dans la perception douloureuse page 22 Figure III Le cheminement de la douleur ses page 23 Figure IV Les cons quences physiopathologiques de la douleur page 32 Figure V Formule chimique du dextropropoxyph ne page 64 Fig re VI Form le de la morphin 28 ei Le Ste page 67 Figure VII Formule de la m thadone page 70 Figure VIU Form le dela MeperndihC risici rni A dire page 72 Feure IA Formule du Tentany oac u ANR Nes page 77 Figure X Formule de L tOTDAIN 2 ne ne EE EEE EA EETA A page 80 Fg re XL PFormul de laDal rphine ses nn E O esse a page 82 Fisure XIL Formul de la pentze nessen E A E page 84 Fisure XI Formule de la Naloxone 2 has eae a ete page 89 Figure XIV Formule de la Dipr no fphine ss essieu mate nn page 90 Figure XV Principe de l analg sie balanc e page 110 Figure XVI Sites d administration pour les analg sies loco r gionales et L SLOMAIO Se a ee de dt die ao dr E Se LE page 120 Figure XVII Sites d injection autour de la moelle page 122 sure XVM T chnique d l pid rale sieste ie page
38. 126 Figure XIX Structure d un patch de fentanyl page 137 Tableaux pr sents dans la th se Tableau I Les signes cliniques de la douleur 2 page 37 Tableau IT Les cons quences cliniques de la douleur page 38 Tableau IlI Affinit des diff rents morphiniques diff rents r cepteurs page 48 Tabled IV LeS MOFDIMAIQU S Eee A anne page 61 Tableau V Tableau de pr scription et de d livrance des mophiniques page 91 Tableau VI Sp cialit s morphiniques utilisables en m decine v t rinaire et celles employ es AIE A E N E E E E E N N page 94 Tableau VII Pr vision de la douleur engendr e en fonction de la chirurgie r alis e page100 Tableau VII Rappel sur les morphiniques page 105 Tableau IX Neuroleptanalg sies particuli res page 114 Tableau X Doses et produits utiliser en pidurale page 128 Tableau XI Comparaison morphine AINS page 140 Tableau XII Les protocoles analg siques en fonction de l intensit douloureuse page 146 Tableau XII Protocoles de palier IIT page 147 Tableau XIV Protocoles analg siques chez le chat page 151 Tableau XV Pratique des morphiniques chez le chat
39. 55 une hypotension des naus es des vomissements et une hypothermie 6 15 24 36 56 86 89 Certains auteurs recommandent de ne pas l associer aux barbituriques Il n entra ne pas de lib ration d histamine 15 La d pression respiratoire serait dose d pendante Cette d pression est marqu e en per anesth sie la dose de 2 ug kg IV 24 Il n est pas d presseur du syst me nerveux central chez le chat 89 La salivation et les d f cations ainsi que la bradycardie peuvent tre pr venues avec de l atropine sulfate 0 05 mg kg 55 86 Pour r verser ses effets on peut injecter de la naloxone ou un agoniste antagoniste 15 T8 L utilisation de fentanyl doit tre prudente chez les insuffisants h patiques ou r naux chez les patients g s ou de petite taille Dans le cadre de l utilisation des timbres cutan s la pr sence d une hyperthermie acc l re la lib ration et la diffusion du produit 36 eLa ph nop ridine 37 40 56 R1406 vet ND gt Propri t s La ph nop ridine est le seul agoniste pur qui ait t commercialis en France avec une AMM v t rinaire Elle n est aujourd hui plus commercialis e Elle est 40 70 fois plus puissante que la morphine et est tr s efficace contre les douleurs s v res d origine musculo squelettique ou ost o articulaire Morphinique proche du fentanyl la ph nop ridine est 25 50 fois plus puissante que la morphine Dans le cadre de la neuroleptana
40. Beaucoup de v t rinaires disposent d analg siques dans leur clinique mais peu d entre eux combinent les analg siques entre eux 91 des v t rinaires ayant r pondu au questionnaire disposent d un 30 opiac dans leur clinique 64 ont cit la bupr norphine et seulement 1 ont cit la morphine 94 ont pr tendu avoir des anti inflammatoires disposition pour la gestion de la douleur Les AINS de derni re g n ration tels que le carprof ne et le meloxicam sont le plus souvent utilis s Plus de 90 des v t rinaires interrog s taient capables de citer le nom d un opiac Les agonistes partiels apparaissent les plus utilis s car il semblerait que l utilisation des agonistes pleins soit l origine de craintes notamment concernant leur d tention et leurs effets ind sirables Une enqu te semblable a t r alis e chez les techniciens v t rinaires canadiens Ils craignaient comme les v t rinaires les risques dus l utilisation de morphine et d oxymorphone agonistes pleins en p riode post op ratoire 68 d entre eux consid raient que leurs connaissances en analg sie taient suffisantes contre 24 pour les v t rinaires Cette observation illustre le besoin de formation pour ces deux cat gories soignantes 29 40 66 Une tude similaire effectu e en Australie aupr s de quatre cent quatre vingt six v t rinaires a montr que les analg siques les plus employ s chez les chiens et les c
41. SENS inaen POSA ANAS AA R FRS ECOLE NATIONALE VETERINAIRE ANNEE 2003 THESE 2003 TOU 3 4093 TOULOUSE MORPHINE ET MORPHINIQUES DANS LA GESTION DE LA DOULEUR PERI OPERATOIRE CHEZ LES CARNIVORES DOMESTIQUES THESE pour obtenir le grade de DOCTEUR VETERINAIRE DIPLOME D ETAT pr sent e et soutenue publiquement en 2003 devant Universit Paul Sabatier de Toulouse par Aur lie Marie Julie LECACHEUX N e le 1 juillet 1976 CAEN Calvados Directeur de th se M le Docteur Patrick VERWAERDE JURY PRESIDENT M Christian VIRENQUE Professeur l Universit Paul Sabatier de TOULOUSE ASSESSEUR M Patrick VERWAERDE Ma tre de Conf rences l Ecole Nationale V t rinaire de TOULOUSE M Marc HENROTEAUX Professeur l Ecole Nationale V t rinaire de TOULOUSE Partie 1 2 MINISTERE DE L AGRICULTURE ET DE LA PECHE ECOLE NATIONALE VETERINAIRE DE TOULOUSE P DESNOYERS R FLORIO R LAUTIE J FERNEY G VAN HAVERBEKE A BRIZARD L FALIU C LABIE C PAVAUX F LESCURE A RICO A CAZIEUX V BURGAT D GRIESS Directeur Directeurs honoraires Professeurs honoraires ZZZzzz SSRESEZ PROFESSEURS CLASSE EXCEPTIONNELLE S ES CABANIE Paul Histologie Anatomie pathologique CHANTAL Jean Pathologie infectieuse DARRE Roland Productions animales DORCHIES Philippe Parasitologie et Maladies Parasitaires GUELFI Jean Fran ois Pathologie m dicale des Equi
42. Selon les auteurs la dose de dextropropoxyph ne appara t tr s diff rente certains recommandent 52 5 15 mg kg d autres 4 6 mg kg toutes les 8 heures en voie orale Chez le chat il est contre indiqu 106 gt Effets A dix fois la dose th rapeutique il est possible d observer une d pression respiratoire des vomissements un myosis des vertiges et une tachycardie Des convulsions ainsi que des hallucinations peuvent survenir Lors d intoxication une assistance respiratoire une administration de Naloxone Narcan en IV et de diaz pam sont recommand s Les effets ind sirables digestifs sont peu fr quents et b nins Le dextropropoxyph ne est contre indiqu chez l insuffisant h patique ou r nal Une pr caution d utilisation est galement d crite chez les sujets prenant des sulfamides hypoglyc miants 56 100 l Apomorphine Obtenue par traitement chimique de la morphine par un acide min ral L apomorphine est moins puissante que la morphine Elle est tr s active sur la trigger zone L apomorphine 65 est un puissant m tisant utilis lors d intoxications 4 Les indications v t rinaires de l apomorphine sont sans rapport avec l analg sie I1 5 1 2 Les morphiniques forts u agonistes Ces morphiniques sont selon la classification de l OMS des analg siques de palier II ou de pallier II eLa morphine 68 chlorhydrate Morphine Aguettant Morphine Cooper Morphine Lavoisie
43. Ts Sens heroes page 14 1 1 2 Definitions generalt S 200 M Rte en an Ae page 15 1 3 Les voies de l information douloureuse page 16 1 3 1 les voies aff rentes primaires page 18 1 3 2 Initiation du message douloureux page 19 1 3 3 Transmission des influx nociceptifs au niveau de la moelle DIRIG S RS E A E ae ta in Die to a Di es page 20 13 Ph Les Centres Sporne US ree Re e rt page 21 1 4 R trocontr le de la transmission des influx nerveux nociceptifs page 23 LE Le contr le spinal ascendant ss sum assises page 23 L142 L control descendants as sun aa page 24 1 4 3 Le contr le biochimique de la douleur par les opio des page 25 I 2 Les v t rinaires praticiens face la douleur animale page 28 2 2 Pourquoi l analg sie n est elle pas tr s r pandue page 29 2 3 Pratique de l analg sie chez les v t rinaires caract ristiques page 30 I 3 La douleur post op ratoire ses m canismes ses d savantages comment la P CONDAILEG sis nie sense ossotendebi end ositesatoineedtees page 31 3 1 La douleur post op ratoire cons quences page 32 3 2 Les manifestations cliniques de la douleur et son valuation page 35 3 3 Origine de cette douleur post op ratoire
44. V associ e au drop ridol 24 En raison de la courte dur e d action il semble n cessaire de renouveler les injections 24 En pratique il est recommand de r aliser une administration par titration pour renverser les effets ind sirables des u agonistes gt Effets ind sirables aucun effet ind sirable n est tr s remarquable avec la Naloxone 24 Elle aurait des effets arythmog nes 6 19 Par contre la naloxone augmente la contraction du myocarde en provoquant un relargage de cat cholamines 6 Il est important de noter qu il faut la diluer avec du Na CI pour r aliser des IV et les faire lentement 111 89 1 5 4 2 La dipr norphine Figure XIV structure chimique de la dipr norphine La dipr norphine est l antagoniste sp cifique de l torphine Les donn es tant pharmacocin tiques que cliniques restent tr s parcellaires en m decine v t rinaire 1 5 4 3 Les autres antagonistes ele Butorphanol Les morphiniques ayant des propri t s antagonistes ou agonistes partiels permettent de limiter les effets ind sirables des agonistes tout en conservant une analg sie Le butorphanol peut tre employ comme antagoniste des r cepteurs u tout en gardant l analg sie due aux x r cepteurs 23 Dans cette indication il est recommand chez le chien et le chat une dose comprise entre O OOI et O 04 mg kg IM IV SC On peut r p ter les injections Le butorphanol n engendre pas de d
45. analg sie efficace en p riode post op ratoire Une utilisation par voie pidurale a t d crite et permet d obtenir une analg sie d une dur e de 18 24 heures 90 gt Doses La bupr norphine s emploie chez le chien et le chat des doses comprises entre O 005 O 02 mg kg par les voies IM IV SC PO 3 6 15 28 37 73 toutes les 6 12 heures 28 73 A 10 ug kg elle soulage la douleur cons cutive une arthrotomie durant 7 heures 24 gt Effets ind sirables Des cas de d pression respiratoire bien que rares ont t d crits en m decine v t rinaire Ces d pressions apparaissent diff r es par rapport l administration La bupr norphine n est pas antagonis e par la naloxone car l affinit pour les r cepteurs est tr s forte 24 73 La bupr norphine permet en cas de surdosage de 83 morphine de diminuer la d pression respiratoire On rapporte des cas de bradycardie et de s dation 6 24 70 111 Elle n appara t pas responsable de lib ration d histamine La bupr norphine r siste aux propri t s antagonistes de la nalbuphine chez le chien 24 Elle a peu d effets syst miques 11 5 3 Les agonistes antagonistes Les agonistes antagonistes sont des opiac s qui ont soit un effet agoniste partiel envers un r cepteur opioide narcotique soit une activit diff rente selon les sous types de r cepteurs D une mani re g n rale ils ont un effet agoniste sur les x et des effets a
46. arement apr s une injection de morphine 69 70 La morphine est spasmog ne sur les tuniques circulaires Elle renforce la segmentation rythmique ralentit le transit car les mouvements p ristaltiques sont diminu s le long des petits et gros intestins 34 La morphine provoque un retard d vacuation gastrique en favorisant des contractions spastiques du pylore et une hypers cr tion gastrique 10 34 69 70 Le contenu digestif se d sseche Le tonus du sphincter anal appara t tr s augment 58 Avec les agonistes partiels l effet digestif s av re moindre 44 Le butorphanol ou la bupr norphine au contraire induisent une action anti metisante chez le chien La p thidine a une action spasmolytique sur l intestin due son action anticholinergique 68 L augmentation du tonus du sphincter d Oddi contre indique l utilisation des opiac s lors d obstruction biliaire ou de pancr atite 69 101 11 4 8 Action sur l appareil urinaire L utilisation de la morphine et des agonistes u s accompagne d une diminution de la diur se lib ration accrue d ADH contribuant une ventuelle hypotension Cliniquement cependant il est possible d observer une miction l initiation de l action de la morphine 24 Elle augmente galement le tonus v sical miction volontaire plus difficile et induit un spasme ur tral 37 Par contre les Kx agonistes inhibent le re largage de l ADH et favorisent la diur s
47. atoire et le potentiel constipant 6 cod ine Une substitution sur le groupe OH amplifie les effets de narcose et de d pression respiratoire Une substitution sur n importe lequel des groupes hydroxyle diminue les pouvoirs m tisants cod ine et oxymorphone gt Pharmacodynamie pharmacocin tique 53 Bien qu tudi e chez l animal les principales donn es pharmacocin tiques de la morphine ont surtout t publi es pour l homme Le pic de concentration plasmatique apr s une IV est imm diat et apparait apr s 30 minutes la suite d une injection IM Le T1 2 apr s une IM est de 2 heures Il est de 1 heure apr s une IV 70 La morphine est faiblement li e aux prot ines plasmatiques 40 50 et pr sente une faible liposolubilit Elle est largement distribu e dans l organisme La biotransformation est h patique par glucuronoconjugaison et donne le 6 glucuronide 70 m tabolite plus actif que la morphine L excr tion est r nale 90 sous forme conjugu e et l limination est rapide 90 en 24 heures 111 67 La morphine persiste plus longtemps dans le liquide c phalorachidien que dans le plasma Les chats ne m tabolisent pas aussi rapidement la morphine que les chiens ainsi le rythme d administration est diff rent chez ces deux esp ces Chez le chat la morphine est bien tol r e Sa demi vie est de 3 heures compar e une heure chez le chien 44 Les effets th rapeutiques sont maxima
48. azocine Butorphanol Etorphine u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste cetKk u U K et antagoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste u agoniste et K agonistes u et K agoniste u agoniste Efficacit analg sique 5 7 1 5 1 3 70 100 300 500 3000 10 30 1 0 1 Tableau IV Les morphiniques 17 d apr s VIGUIER 23 45 56 73 8 6l 1 5 1 Les agonistes opioides Ils sont caract ris s par un effet dose d pendant Une augmentation de dose approfondit l analg sie et aggrave les effets ind sirables Les douleurs mod r es s v res constituent leurs indications principales Les agonistes faibles sont la cod ine la dihydrocod ine le dextropropoxyph ne et le tramadol Les agonistes forts sont la morphine l oxymorphone l hydroxymorphone la ph nop ridine le fentanyl le sulfentanyl l alfentanyl la p thidine Leur indice th rapeutique est lev Ils ne pr sentent pas d effet plafond Ils ont une forte affinit pour les r cepteurs u et une affinit variable pour les r cepteurs K et Ils se r v lent particuli rement efficaces pour les douleurs dites somatiques superficielles peau pl vre et profonde musculo squelettique ou ost o articulaire Chez le chat les agonistes morphiniques sont indiqu s pour tous les types de douleurs visc rales 56 66 I11 5 1 1 Les morphiniques agdonistes pu
49. bles des sensations douloureuses et thermiques 63 On distingue Les r cepteurs reli s des fibres A activ s par des stimuli m caniques et thermiques de courte dur e ils sont appel s m cano thermor cepteurs de type A 80 Apr s des stimulations r p t es le seuil d activation diminue et leur activit augmente 60 67 Les r cepteurs polymodaux associ s aux fibres C qui peuvent tre activ s par des stimuli m caniques thermiques br lures et chimiques ou de longue dur e 20 appel s m cano thermor cepteurs de type C 67 80 96 Ils ont la capacit de se sensibiliser mais ils le font moins vite que les r cepteurs A 80 Physiologiquement la nociception d bute si le stimulus s av re suffisant seuil pour d clencher un influx nerveux qui chemine le long des fibres aff rentes primaires Les neurones aff rents primaires issus de ces nocicepteurs sont toujours de faible diam tre De leur diam tre et surtout de leur my linisation d pend la vitesse de conduction de l influx nerveux nociceptif Les fibres A mesurant de 2 5 microns sont peu my linis es et conduction rapide 5 35 m s 20 63 Elles sont l origine de la premi re sensation de douleur d crite chez l homme 20 63 La douleur est alors aigu bien localis e et transitoire 20 60 80 Les fibres C amy linis es mesurant de 0 3 3 microns conduisent l influx lentement 0 5 1 4 m s 20 60 63 80 96 Elles sont responsable
50. ces on trouve 1 des neurom diateurs l ac tylcholine la dopamine la noradr naline la s rotonine 2 des neuropeptides les enk phalines les endomorphines la b ta endorphine la dynorphine A la neurom dine N la neurotensine la somatostatine 3 des d riv s de l acide arachidonique anandamide En fonction de la balance entre les facteurs inhibiteurs ou activateurs l intensit du stimulus et du message envoy par les protoneurones la moelle pini re variera 21 En outre l inflammation remanie les r cepteurs la p riph rie Certains auteurs ont ainsi montr par exemple l apparition d un grand nombre de r cepteurs u en cas d inflammation affins aux u morphiniques par exemple 20 1 3 3 Transmission des influx nociceptifs au niveau de la moelle pini re Les fibres nociceptives A et C neurones aff rents primaires rejoignent la moelle pini re par l interm diaire des racines dorsales et se terminent dans la corne dorsale 96 Les corps cellulaires des fibres nerveuses primaires se situent dans les ganglions de la racine spinale dorsale 67 80 96 Les neurotransmetteurs impliqu s dans la transduction du message restent mal connus Certains auteurs ont voqu la substance P mais bien d autres semblent impliqu es le glutamate l aspartate la somatostatine le VIP la cholecystokinine le GRP l angiotensine IT le CGRP l enk phaline et la dynorphine 96 La
51. d une faible d pression du SNC la dose de 3 mg kg ont t d crits 24 79 83 85 eButorphanol Torbug sic Torbutrol Stadol Morphasol 6 24 45 56 68 70 gt Propri t s Le butorphanol est tr s employ en Grande Bretagne et aux USA comme agent de pr m dication ainsi qu en post op ratoire 67 106 Le butorphanol est un morphinique synth tique 100 Non disponible en France le butorphanol est commercialis avec une AMM v t rinaire dans tous les pays europ ens et nord am ricains Le butorphanol est un agoniste K faible antagoniste u 6 44 54 76 86 101 et il a une affinit faible pour les r cepteurs 54 111 Selon certains auteurs le butorphanol est un agoniste u et un antagoniste K En pratique v t rinaire on l utilise pour ses propri t s agonistes Il est 5 8 fois plus analg sique que la morphine et engendre peu d effets ind sirables quelle que soit l esp ce 6 15 54 76 79 Il pr sente un effet analg sique plafond gt Pharmacodynamie m tabolisme Il est compl tement absorb apr s une IM ou une SC et le pic plasmatique est atteint en 30 45 minutes 68 86 Il est hpophile Le T 2 est court 1 2 heures Il peut tre administr par les voies IM SC IV VO et par voie pidurale Il est m tabolis par le foie excr t par les reins et tr s peu par voie f cale 54 gt Emploi Le butorphanol peut tre utilis en pr anesth sie avec ou sans tranquillisant pour
52. d s et Carnivores PROFESSEURS 1 CLASSE SESESSELESESESE AUTEFAGE Andr Pathologie chirurgicale BODIN ROZAT DE MANDRES NEGRE Guy Pathologie g n rale Microbiologie Immunologie BRAUN Jean Pierre Physique et Chimie biologiques et m dicales DELVERDIER Maxence Histologie Anatomie pathologique EECKHOUTTE Michel Hygi ne et Industrie des Denr es Alimentaires d Origine Animale EUZEBY Jean Pathologie g n rale Microbiologie Inmunologie FRANC Michel Parasitologie et Maladies Parasitaires MARTINEAU Guy Pathologie m dicale du B tail et des Animaux de basse cour MILON Alain Pathologie g n rale Microbiologie Immunologie PETIT Claude Pharmacie et Toxicologie REGNIER Alain Physiopathologie oculaire SAUTET Jean Anatomie TOUTAIN Pierre Louis Physiologie et Th rapeutique PROFESSEURS 2 CLASSE Mme BENARD Genevi ve Hygi ne et Industrie des Denr es Alimentaires d Origine Animale BERTHELOT Xavier Pathologie de la Reproduction CORPET Denis Science de l Aliment et Technologies dans les industries agro alimentaires DUCOS DE LAHITTE Jacques Parasitologie et Maladies parasitaires ENJALBERT Francis Alimentation KOLF CLAUW Martine Pharmacie Toxicologie LEFEBVRE Herv Physiologie et Th rapeutique LIGNEREUX Yves Anatomie PICAVET Dominique Pathologie infectieuse SCHELCHER Fran ois Pathologie m dicale du B tail et des Animaux de basse cour PROFESSEUR ASSOCIE M M HENROTEAUX Marc M deci
53. douleurs post op ratoires la technique chirurgicale reste un l ment important de la prise en charge analg sique d un patient La douleur facteurs individuels et subjectifs La vocalise fr quente chez l homme est plus rare chez l animal On ne conna t pas chez l animal de signes caract ristiques de la douleur Ainsi un stimulus algog ne peut engendrer un retrait de la partie stimul e lors de douleur aigu et une contracture de la partie concern e en cas de douleur chronique L homme n est pas le seul animal qui souffre mais c est le seul qui puisse parler de sa douleur L AUQUIER 9 37 66 Le chien est une esp ce qui normalement souffre en silence Cependant l expression douloureuse peut tre exacerb e chez les sujets trop g t s par leur ma tre Un patient p diatrique ou g riatrique aura des manifestations cliniques douloureuses plus importantes 24 84 Certaines races apparaissent moins expressives boxer setter rottweiler 35 les chiens de chasse 13 43 55 et d autres plus sensibles caniche fox loulou de Pom ranie 13 24 55 66 Les huskys et les malamutes vocalisent facilement alors que les terriers expriment peu leur douleur 43 66 Chaque individu exprime diff remment sa douleur chacun poss de une plus ou moins grande r sistance la douleur Cependant le seuil de douleur est le m me chez les diff rents individus 44 55 Le ma tre a souvent tendance
54. du la hausse de la temp rature corporelle puis une d pression profonde lorsque la temp rature baisse La respiration baisse en fr quence et en amplitude Cliniquement on constate une d pression des r flexes de toux et d ternuements aux faibles doses une g ne des mouvements par rigidit musculaire et une bronchoconstriction par histaminolib ration 37 44 Les morphiniques d priment directement les centres bulbaires Les centres respiratoires sont moins sensibles la pression partielle de CO dans le sang art riel 22 34 44 La respiration se ralentit et le volume courant diminue des doses lev es des apn es peuvent appara tre l origine d une mort par asphyxie L hypoventilation est galement aggrav e par l augmentation du tonus musculaire qui g ne les mouvements respiratoires Elle est dose d pendante Une apn e peut tre favoris e par induction anesth sique avec le thiopental Dans ce cas 1l convient de ventiler artificiellement l animal et d injecter en IV de la naloxone afin d antagoniser la d pression morphinique En fait des faibles doses de morphine ne diminuent pas le volume respiratoire et la consommation d oxyg ne de plus de 10 6 Cet effet ind sirable n appara t pas comme un probl me clinique majeur chez les animaux 24 part en cas d utiisation de fentanyl ou d alfentanyl en per op ratoire Ces deux morphiniques imposent le recours une ventilation assist e Cepe
55. e Aux fortes doses l effet anti diur tique peut tre important En pratique il importe alors de surveiller l apparition d un ventuel d me post op ratoire ou d un globe v sical 69 Ce probl me ne semble pas tre majeur en m decine v t rinaire 8 I1 4 9 Action sur l appareil locomoteur Aux doses th rapeutiques les opiac s peuvent induire une diminution de l activit motrice spontan e chez le chien et le chat 11 4 10 Tol rance et d pendance effet stup fiant Il est rare d utiliser des opiac s pour une p riode de plus de 4 ou 5 jours chez les animaux de compagnie La tol rance ou la d pendance ne sont que rarement observ es en m decine v t rinaire Cependant la d pendance peut se produire en cas d utilisation prolong e chez les animaux canc reux par exemple 8 24 59 I1 4 11 Autres La morphine peut engendrer une hyperacousie Elle stimule galement la lib ration de GH et d ACTH chez le rat Elle induit une diminution de s cr tion de prolactine et des hormones gonadotropes 45 60 Alcalo des D riv s h misynth tiques D riv s synth tiques Morphine VO u agoniste Morphine SC ou IM Morphine p ridurale Cod ine Diac tyImorphine Oxycodone Oxymorphone Bupr norphine Nalbuphine Nalorphine Naloxone L vorphanol M p ridine Ph nop ridine Fentanyl Sulfentanyl Alfentanyl M thadone Propoxyph ne Tramadol Pent
56. e les opiac s sont absorb s au niveau de l intestin gr le et certains pourraient tre aussi absorb s l tage gastrique Par voies intra musculaire et sous cutan e l absorption est compl te La morphine n est pas absorb e par la peau intacte contrairement d autres morphiniques comme le fentanyl L absorption transcutan e d pend de la lipophilie des mol cules 6 Les morphiniques sont faiblement li s aux prot ines plasmatiques 11 3 2 M tabolisme et excr tion Par voie orale la bio disponibilit des morphiniques reste faible sauf pour la morphine 20 et l hydromorphone 60 Les morphiniques sont transform s dans le foie principalement par glucurono ou sulfo conjugaisons L limination se fait par voie biliaire avec un cycle ent ro h patique Une 52 faible fraction est limin e par le rein 56 101 Les morphiniques subissent un fort effet de premier passage h patique Ainsi les animaux souffrant de troubles de perfusion de shunts h patiques ou de cirrhose ont une clairance des morphiniques diminu e 56 70 Certains m tabolites des morphiniques ont des effets analg siques La morphine 6 glucuronide m tabolite de la morphine appara t comme plus active que la morphine elle m me Cependant son action analg sique n a pas encore t rapport e chez le chien 69 Chez l homme 50 de la morphine appara t sous une forme 3 0 glucuronide dans l urine Le m tabolisme r nal de la mo
57. e 97 10 NE 1 3 Contre 1NdICAUONS as ane nantes page 97 III 1 4 Interactions m dicamenteuses page 98 DL LS MO KICAUONS En IE nm een page 99 HI 2 Chirurgie et anticipation des douleurs iatrog nes ssssee page 99 IIL 3 Mise en place du protocole analg sique sssccccccsseseeeee page 101 IIL 3 1 G n ralit s sur le traitement de la douleur post op ratoire les traitements non pharmacologiques page 101 IIL 3 2 Les principes d une analg sie efficace page 102 IIL 3 3 Les diff rents opiac s et leur emploi en p ri op ratoire page 105 15 51 G n MaAIMes s nn res A ere page 105 III 3 3 2 Donn es bibliographiques concernant l emploi pratique des differents IMOTDAMAU S 82 ee rate data orme page 106 IIL 4 La th rapie multimodale seeseseesescesecsescececcesecceseoceseeceeseo page 108 MAG nera erener en ere E mue sauces neo page 108 IIL 4 2 Exemples de combinaisons analg siques page 110 IILS L analg sie pr et per op ratoire essesecsecceceeseccesecceceeceoeesoo page 112 IIL 5 1 L analg sie pr anesth sique page 112 TS LL G RN AMH SS Renan At die page 112 II 5 1 2 Cas particulier de la neuroleptanalg sie page 113 IIL S5 1 3 Exemple de protocoles pr op ratoire
58. e cardiaque et de la pression art rielle de mani re transitoire puis s installe progressivement une bradycardie et une hypotension g n ralement de faible intensit aux doses th rapeutiques 11 4 7 Action sur le syst me digestif _ 8 10 24 34 45 68 70 L utilisation des morphiniques comme anti diarrh ique appara t historiquement comme une des premi res utilisations de la morphine Deux mol cules qui ne traversent pas la barri re h mato m ning e sont employ es comme anti diarrh iques Ce sont le lop ramide Imodium ou le diph noxylate Lomotil 69 70 Sur la sph re digestive l action de la morphine est biphasique Apr s une stimulation initiale et une hypermotilit salivation naus es vomissements d f cation 56 44 elle tend supprimer la motilit intestinale appara t alors une constipation Les vomissements se produisent surtout l initiation d un traitement la morphine Son action m tisante r sulte d une stimulation de la trigger zone 5 10 minutes apr s une SC elle peut faire vomir le chat 3 101 et le chien particuli rement si les animaux sont vigiles 68 111 Cependant les doses m tisantes s av rent beaucoup plus lev es chez le chat que chez le chien D un point de vue th rapeutique il est possible de pr venir ces vomissements par une administration pr alable d anti m tiques m toclopramide Soulignons qu un animal douloureux en post op ratoire vomira r
59. e certaine mesure employer des agonistes partiels Nalorphine Levallorphan ou des agonistes antagonistes butorphanol nalbuphine 6 qui permettent d antagoniser notamment les effets ind sirables des morphiniques u agonistes 88 1 5 4 1 La naloxone Figure XIII Structure chimique de la naloxone 6 34 gt Description La naloxone n a pas d action analg sique Elle antagonise la d pression respiratoire induite par les agonistes u 6 La naloxone est un d riv chimique de l oxymorphone Elle est antagoniste u faibles doses Des doses plus lev es permettent d antagoniser les r cepteurs K La naloxone n a pas d action sur les r cepteurs 6 24 Elle est 10 30 fois plus puissante que la nalorphine A dose lev e la naloxone poss de des propri t s dopaminergiques 6 Elle agit en moins de deux minutes La naloxone est consid r e comme un antagoniste morphinique pur gt Doses Les doses d crites vont de 0 005 1 mg kg par les voies IM SC ou IV chez les chiens et chats 28 100 Pour la voie IV on emploie de 0 005 0 02 mg kg chez le chien et le chat 27 pour une dur e d action de 45 70 minutes 45 68 et environ 0 04 mg kg en IM la dur e passe alors 2 5 3 heures Elle annule les effets ind sirables de l oxymorphone chez le chien la dose de 0 02 0 03 mg kg par voie IV Elle r verse la morphine la dose de 1 1 mg kg IV et le fentanyl la dose de 0 04 mg kg I
60. e d une hypox mie et par suite d une hypoxie tissulaire La r ticence tousser fait stagner les s cr tions 24 et favorise l mergence de processus infectieux 34 Lors de chirurgie orthop dique la douleur ne permet pas une r utilisation rapide du membre et favorise l ankylose et l atrophie musculaire 24 En outre l absence de sollicitations m caniques des rayons osseux retarde la consolidation osseuse et favorise l ost oporose 100 Il est galement essentiel dans ce cadre de traiter l tat douloureux e R ponses gastro intestinales Outre ces r percussions plus ou moins sp cifiques la douleur post op ratoire est l origine de diff rentes modifications fonctionnelles du tractus digestif Ainsi il est fr quent lors de ph nom ne algique d observer une anorexie un 1l us paralytique des ulc rations gastro intestinales Ces complications peuvent tre l origine d un retard de convalescence d une lipidose h patique chez le chat ou d une h morragie digestive 100 1 3 2 Les Manifestations cliniques de la douleur et son valuation Avant de pouvoir traiter la douleur il faut savoir la reconna tre 17 24 37 40 42 82 Pour un r tablissement post op ratoire rapide il appara t essentiel d viter le stress chirurgical en privil giant les techniques peu d labrantes et en r alisant des gestes les plus atraumatiques possibles Si la chirurgie est la cause dominante des
61. e fa on r versible sur les r cepteurs de type u et K situ s dans le cerveau et la moelle pini re o ils reproduisent l action des endorphines et enk phalines endog nes Bien qu il existe maintenant de nombreux d riv s d efficacit sup rieure et pr sentant moins d effets ind sirables la morphine reste la mol cule analg sique de r f rence 10 17 38 40 53 68 Il existe 24 alcalo des diff rents dans l opium seule la morphine et la cod ine pr sentent un int r t m dical en analg sie Ces alcalo des peuvent tre r partis en deux familles Les d riv s de l isoquinol ine Ces d riv s correspondant actuellement la noscapine narcotine la papav rine et la narc ine Dans l opium on trouve aussi mais en tr s faible quantit la papav raldine la laudamine la laudamidine la laudanosine Ces d riv s sont surtout spasmolytiques et peu analg siques Ils n engendrent pas de d pendance physique 12 e Les d riv s du ph nantr ne La morphine la cod ine et la th ba ne sont les trois mol cules majeures d riv es du ph nantr ne Leurs propri t s sont voisines mais la morphine est plus active La th baine est la moins analg sique 4 12 44 Ces alcalo des ont t largement utilis s en pharmacie biochimie et chimie notamment pour laborer de nouveaux analg siques d pourvus des effets toxicomanog nes de la morphine Seuls quelques uns des d riv s obtenus sont au
62. e nociceptif Les morphiniques ont en fait une action d pressive cibl e sur les r ponses nerveuses secondaires des stimuli nociceptifs les r ponses des stimulations de faible intensit ne sont pas affect es La morphine n a pas d action sur les fibres AG elle d prime plus l activit des fibres A et C Au niveau de la moelle pini re les r cepteurs opio des sont pr sents dans les couches les plus superficielles de la corne dorsale plus pr cis ment dans la zone marginale de Waldeyer couche I et dans la substance g latineuse couche IT Les neurones convergents sont plus largement r partis dans la couche V Ils poss dent des arborisations dendritiques qui s tendent vers les zones plus superficielles de la corne dorsale o se terminent la majorit des fibres C 62 Stimul s les r cepteurs opio des activent des prot ines G qui modifient l activit de l ad nylate cyclase G n ralement 1l y a une inhibition de l ad nylate cyclase 68 Cette inhibition interf re avec les transports transmembranaires de calcium et de potassium mais aussi avec la lib ration de neurotransmetteurs en pr synaptique tels que l ac tylcholine la noradr naline la dopamine et la substance P Ces r cepteurs sont aussi impliqu s dans l hyperpolarisation membranaire par accroissement de la conductance du potassium Il existe aussi des preuves exp rimentales que les opiac s mobilisent le calcium intracellula
63. entations orales 15 30 et 60 mg et sous forme de sirop 5 mg ml 70 Chez le chien il est possible d employer l association cod ine 60 mg parac tamol 300 mg en comprim s la dose de 1 2 mg de cod ine kg toutes les 6 8 heures Chez le chien on peut prescrire 1 2 comprim de la combinaison de 10 30 mg de cod ine avec 300 500 mg de parac tamol toutes les 8 heures sans risque 100 Cependant chez le chat ces associations contenant du parac tamol sont formellement contre indiqu es 70 100 63 gt Effets ind sirables les effets ind sirables observ s avec la cod ine concernent essentiellement des sph res digestive et respiratoire Cependant leurs incidences et leurs intensit s s av rent moindre que celles observ es avec la morphine 100 Remarque La dihydrocod ine n est pas employ e dans les douleurs aigu s 100 Elle pr sente une action longue et un d lai d action lev La litt rature v t rinaire ne fait pas mention de son utilisation pratique eLe dextropropoxyph ne Antalvic 37 40 CH2 CH3 CH3 CH3 CC 0 C CH CH2 sL ll CH3 O Figure V formule chimique du dextropopoxyph ne _ formule d velopp e gt _ Propri t s Il est commercialis en France sous forme de chlorhydrate de dextropropoxyph ne Antalvic Il est non narcotique et n induit pas d accoutumance Il est moins analg sique que la morphine environ 10 fois m
64. epteurs 47 e Les r cepteurs Ces r cepteurs opioides restent encore assez mal connus Leurs stimulations auraient des effets sur le syst me nerveux autonome Bien que controvers 1l semble que leur ligand endog ne soit la B endorphine 68 1 2 2 2 Affinit des diff rents morphiniques pour les diff rents tvpes de r cepteurs alfentanil agoniste buprenorphine antagoniste butorphanol antagoniste naloxone antagoniste Tableau IH affinit des morphiniques leurs r cepteurs 24 44 68 73 L gende Un indique faiblement et un indique beaucoup ND non d termin 48 11 2 3 Les effets analg siques des morphiniques Les morphiniques sont analg siques en agissant la fois sur la physiologie et la psychologie de la douleur Ils augmentent le seuil de perception douloureuse et engendrent une indiff rence ou une plus grande tol rance aux stimuli algiques de par leur action notamment sur le syst me nerveux central 4 Les morphiniques sont des opio des exog nes Ils miment l action des opio des endog nes en se fixant sur les r cepteurs opio des pr sents notamment dans le syst me nerveux central Leurs actions pharmacologiques recherch es sont principalement l analg sie et la s dation Leur action se situe trois niveaux au niveau de la moelle pini re du tronc c r bral et des centres sup rieurs 37 Il existe une action directe sur
65. exag rer la douleur de son animal Cependant le clinicien devra prendre en compte cette attente th rapeutique L expression douloureuse est tr s diff rente selon l esp ce Le chien est sujet aux vocalises pleurniche il cache rarement la partie douloureuse 13 44 Le chat douloureux est plus discret il exprime souvent sa douleur par suppression de la toilette Il se cache et masque la partie douloureuse diminue son activit sto cisme isolement 43 44 C est surtout le manque de comportement caract ristique qui signe une douleur chez le chat 20 101 Il convient de souligner que contrairement une id e re ue le chat ronronne souvent jusqu la mort 101 Les animaux n expriment pas de faci s particulier lors de douleur Une position particuli re du corps est souvent r v latrice de douleur prosternation lordose suppression d appui 13 Parfois l origine de crise de folie la douleur entra ne souvent chez le chat une tristesse et un abattement avec la suppression du jeu et une immobilit 13 Pour valuer la douleur chez un animal le chinicien doit disposer de r f rences comportementales pour l esp ce qu il soigne Cette approche peut tre facilit e en consid rant que tout ce qui sera douloureux chez l homme le sera chez l animal Cette approche priori permet de fonder le plan analg sique sur l exp rience 20 Ainsi en pratique il est recommand de consid rer que tout traumat
66. ffet ind sirable justifie l utilisation de tramadol faible dose dans cette esp ce 56 100 106 La cod ine m thyl morphine gt Propri t s La cod ine repr sente O 5 de la masse de l opium La formule est la m me que celle de la morphine avec un m thyl en plus Actuellement cette mol cule est essentiellement produite par semi synth se partir de la morphine Elle est 10 fois moins analg sique que la morphine 37 La cod ine poss de un effet d presseur de la toux et peut donc tre utilis e lors de chirurgie du larynx Associ e au parac tamol la cod ine engendre une bonne analg sie Elle est utilis e en cas de douleur l g re 4 56 Elle est galement l g rement constipante En m decine v t rinaire son indication principale reste l analg sie gt M tabolisme Elle est rapidement m tabolis e chez le chien La moiti du principe actif est limin e en 6 heures et toute la dose en 24 heures Chez le chien 50 de la cod ine administr e sont limin s sous forme de glucuronide dans l urine Lors de son m tabolisme environ 10 est transform en morphine chez l homme mais cette conversion limit e de cod ine en morphine n est pas observ e chez le chien Les particularit s m taboliques du chat font que la cod ine est contre indiqu e dans cette esp ce 56 70 gt Doses 0 5 4 mg kg par voie orale toutes les 6 heures environ 6 70 100 La cod ine existe sous diverses pr s
67. fique de l esp ce y compris le comportement social 63 81 A la suite de cette d finition force est de constater que le diagnostic d un tat douloureux n est pas chose ais e Il faut avoir de l exp rience et tre conscient des diff rences entre l homme et les carnivores domestiques au sujet de la douleur Pour un animal il n est pas possible d exprimer verbalement l existence d une douleur Ceci pose le probl me de l interpr tation de la douleur chez nos patients 9 20 40 46 56 60 63 67 96 La douleur inclut la fois une composante physiologique et une 15 composante psychologique et motionnelle 8 60 63 En m decine v t rinaire la composante affective appara t difficile valuer De plus la manifestation de la douleur semble sp cifique et individuelle 37 Des animaux un peu trop g t s par leurs propri taires seront plus enclins manifester exag rement une douleur l g re par exemple En pratique si le praticien est confront une difficult valuer la douleur d un animal 1l peut raisonnablement consid rer que ce qui est douloureux pour l homme l est aussi pour l animal c est le principe d analogie 25 46 84 De toute fa on 1l faut accorder nos patients le b n fice du doute et pratiquer l analg sie si la chirurgie est r put e douloureuse 61 Il semblerait pourtant que les animaux soient plus r sistants que l homme car pour des proc dures chirurgicale
68. gonistes partiels voire antagonistes sur les r cepteurs u Leur usage se limite des douleurs visc rales l g res mod r es Ils pr sentent un effet analg sique plafond qui malgr leur s curit d emploi limite leur efficacit et leur utilit clinique Ils antagonisent galement partiellement ou compl tement les agonistes purs Ils pr sentent des risques limit s en cas de surdosage 45 56 e La pentazocine fortal talwin 24 37 40 45 Pentazocine Lactate Figure XII Formule chimique de la pentazocine 6 53 La pentazocine est un agoniste K et un antagoniste u faible 6 Certains auteurs 15 consid rent la pentazocine comme un agoniste u et un antagoniste x Plus couteuse que la morphine elle est quatre fois moins analg sique 79 84 gt M tabolisme La dur e de l analg sie est fonction de la dose 6 Le pic plasmatique se produit apr s 15 minutes par voie SC ou IM chez le chien et apr s une heure chez le chat 86 Le T 1 2 est de 22 minutes chez le chien et 97 minutes chez le chat Elle est fortement li e aux prot ines plasmatiques 6 Le plafond analg sique est obtenu par la voie IV pour une dose de 0 8 mg kg chez le chien et 0 1 mg kg chez le chat On l emploie la dose de 0 8mg kg en SC dans les deux esp ces 15 gt Utilisation on l emploie surtout en pr anesth sie car elle n induit pas de s dation profonde Elle est recommand e chez des animaux jeunes ou g s
69. h matiques M M MATHON Didier Pathologie chirurgicale me MESSUD PETIT Fr d rique Pathologie infectieuse Mme PRIYMENKO Nathalie Alimentation Mme RAYMOND LETRON Isabelle Anatomie pathologique M SANS Pierre Productions animales Mile TRUMEL Catherine Pathologie m dicale des Equid s et Carnivores M VALARCHER Jean Fran ois Pathologie m dicale du B tail et des Animaux de basse cour M VERWAERDE Patrick Anesth sie R animation MAITRES DE CONFERENCES 2 CLASSE M BAILLY Jean Denis Hygi ne et Industrie des Denr es Alimentaires d Origine Animale Mile CADIERGUES Marie Christine Dermatologie Mile CAMUS Christelle Biologie cellulaire et mol culaire Mme COLLARD MEYNAUD Patricia Pathologie chirurgicale M FOUCRAS Gilles Pathologie du B tail M GUERIN Jean Luc Productions animales Mile HAY Magali Zootechnie M MARENDA Marc Pathologie de la Reproduction M MEYER Gilles Pathologie des ruminants MAITRES DE CONFERENCES 2 CLASSE M GRANDJEAN Christophe Gestion de la sant en levage des ruminants ASSISTANTS D ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE CONTRACTUELS Mme MEYNADIER TROEGELER Annabelle Alimentation M MOGICATO Giovanni Anatomie Imagerie m dicale M MONNEREAU Laurent Anatomie Embryologie REMERCIEMENTS A notre pr sident de th se M Le professeur Virenque Professeur des universit s Praticien hospitalier Anesth sie r animation Qui nous a fait l honneur d accepter la pr s
70. hanol est disponible en forme orale comprim aux Etats unis et s emploie la dose de 1 4 mg kg toutes les 1 4 heures 70 ou 0 5 1 mg kg 2 3 fois par jour 6 En pr anesth sie en combinaison avec les anesth siques xylazine k tamine ou ac promazine k tamine le butorphanol augmente la relaxation musculaire et l analg sie per et post op ratoire Il peut tre utilis la dose de 0 4 mg kg 99 La dose plafond est proche de 0 8 mg kg par voie IM SC ou IV 54 69 Une perfusion IV n est pas recommand e car certains auteurs ont d crit une d pression cardio vasculaire importante 54 gt Effets ind sirables Le butorphanol engendre une bradycardie et une d pression respiratoire moindres que celles des morphiniques u agonistes 3 24 54 76 86 101 Il n est pas s datif chez le chat 56 Il est anti m tique et antitussif cent fois plus puissant que la cod ine 6 15 54 56 79 On peut aussi si n cessaire l employer comme antagoniste u lors de surdosage tout en gardant les propri t s analg siques K 101 Il n engendre pas d histaminolib ration en IV 15 73 Il d prime la s cretion d ADH et poss de un effet diur tique important eNalbuphine Nubain gt Descriptif formule La nalbuphine est un opio de l g rement moins puissant que la morphine 24 C est un agoniste antagoniste semi synth tique ayant une structure chimique proche de celle de l oxymorphone 7 36 Elle est K
71. hats taient la p thidine et la bupr norphine Les v t rinaires australiens ont galement corrhobor le fait qu une des raisons pour lesquelles les v t rinaires employent peu de morphiniques repose sur la lourdeur administrative li e leur utilisation 109 Si il appara t que les connaissances fondamentales sont un acquis essentiel pour traiter la douleur le v t rinaire reste confront un enjeu d licat la reconnaissance et le diagnostic de la douleur I 3 La douleur post op ratoire ses m canismes ses d savantages comment la reconna tre Contrairement la douleur aigu physiologique salutaire la douleur post op ratoire est un syndrome qu il faut combattre 42 Un v t rinaire praticien se doit de la traiter avant que ses cons quences ne soient d l t res pour l organisme Elle fait partie int grante de la r animation post op ratoire et vise optimiser le r sultat de la chirurgie tout en limitant la morbi mortalit 27 Une chirurgie m me codifi e appara t toujours comme un acte invasif l origine de d g ts tissulaires plus ou moins tendus mais toujours douloureux 31 3 1 La douleur postop ratoire cons quences La douleur post op ratoire constitue un stress intense pour l organisme TEER pame syst me nerveux autonome hypophyse parasympathique inhibition de la motilit intestinale centre de la faim ILEUS ad nohypophyse anorexie orthosympathiq
72. idence de notre jury de th se Qu il veuille bien accepter l expression de nos remerciements les plus respectueux A notre jury de th se M Verwaerde Patrick De l cole nationale v t rinaire de Toulouse Anesth sie r animation En remerciement de son soutien et de ses pr cieux conseils Qu il veuille bien accepter ici le t moignage de notre reconnaissance et de notre profond respect M Le professeur Henroteaux Marc De l cole nationale v t rinaire de Toulouse Chef des cliniques M decine des Carnivores Professeur de gastro ent rologie Li ge Qui nous a fait l honneur de faire partie de notre jury de th se Respectueux hommage A mes parents Jean et Sylviane qui m ont toujours soutenue tous points de vue merci pour tout Je vous aime A mon fr re Thomas on se ressemble on s entend bien on se comprend si bien toi ton bonheur que le meilleur te soit r serv A mes deux grands m res Mamie Blue et Mamie Line mes mamies g teau vous avez mon respect et tout mon amour mes papis Fran ois et Alexis je ne vous oublie pas vous tes dans mon c ur A mes oncles et tantes Catherine Corinne Fran is Marie Agn s Maryvonne R mi et Richard Qu on soit toujours unis A mes cousins Pierre Victor Ricardo Charlie que vos v ux se r alisent Jeanine petite toile je te vois briller d o je suis Doudou et Maria que dire tant de moments partag s
73. importe de d finir la douleur comprendre sa physiologie et les r ponses associ es ainsi que les m canismes qui pr sident son installation et ses m faits La ma trise de l ensemble de ses m canismes physiologiques s av re indispensable pour entreprendre de traiter la douleur efficacement 1 1 La physiologie de la douleur chez les animaux domestiques 1 1 1 Les diff rents types de douleur 9 17 64 Il est essentiel de distinguer deux manifestations diff rentes de la douleur la douleur physiologique et la douleur pathologique La douleur physiologique est li e une agression tissulaire La perception douloureuse est proportionnelle l intensit du stimulus 60 64 Elle est localis e aigu et temporaire Elle agit comme un signal d alarme c est un syst me de d fense de l organisme L animal est inform qu il doit se soustraire au stimulus agressif Cette douleur est indispensable la relation de l tre son environnement 15 56 63 108 La douleur p ri op ratoire non trait e rentre dans cette cat gorie de douleur 100 Cependant l impossibilit 14 de se soustraire anesth sie aux stimulations aggressives est souvent l origine du d veloppement d une douleur pathologique La douleur pathologique douleur post op ratoire ou douleur canc reuse en phase terminale par exemple ne s explique pas physiopathologiquement uniquement par la seule nociception La
74. induit d abord une agitation une d sorientation puis du ptyalisme des naus es des vomissements l animal d f que puis son tonus musculaire fl chit 1l se couche et s endort L action d pressive r sulte de l effet sur le cortex c r bral L effet excitant est du l action sur l hypothalamus encore mal lucid e qui aurait une composante dopaminergique adr nergique ou gabaergique 34 Pour conclure chez le chien la morphine est l g rement s dative en IM Img kg et excitante en IV 2 mg kg 24 La s dation chez le chien peut tre recherch e car elle aide l endormissement anesth sique et la r cup ration post op ratoire 56 55 I1 4 4 Action antitussive Les opiac s tels que la morphine ou la cod ine ont une action antitussive Les m dicaments agissant sur les r cepteurs K et semblent tre efficaces contre la toux Il y a peu de rapports entre l action antitussive et l action analg sique 44 68 et les doses antitussives sont inf rieures aux doses analg siques 6 8 68 Par exemple la cod ine et le butorphanol ont des actions antitussives des doses sub analg siques 44 I1 4 5 Action sur l appareil respiratoire 10 22 24 45 56 68 70 111 La d pression respiratoire repr sente l effet ind sirable le plus craindre avec les agonistes purs Le chat semble tr s peu sensible cette d pression respiratoire 34 56 La morphine entra ne d abord un hal tement
75. ique 23 38 40 45 56 Les agonistes de ces r cepteurs sont efficaces pour des douleurs somatiques superficielles cutan e pleurale et surtout profondes myo arthro squelettique eLes r cepteurs K et y La stimulation des r cepteurs y est associ e a une analg sie sans d pression respiratoire On ne conna t actuellement aucun y agoniste de synth se Les r cepteurs K stimul s sont l origine d une s dation et d une analg sie surtout s ils sont situ s dans la moelle pini re avec une d pression cardio respiratoire moindre que celle induite par les u agonistes Les deux types de r cepteurs provoquent donc une analg sie une dysphorie une s dation Ils entra nent aussi un myosis une d pendance et une tr s l g re d pression respiratoire 12 23 38 40 45 56 70 Leur ligand endog ne semble tre la dynorphine Les agonistes exog nes sont la pentazocine le butorphanol la nalbuphine la bupr norphine la nalorphine Les agonistes K sont principalement indiqu s en cas de douleur visc rale 101 46 Il est possible de renverser l analg sie engendr e par les agonistes des deux types en employant un antagoniste K et un antagoniste u standard tel que la naloxone Les agonistes K et u semblent avoir des effets analg siques additifs 38 Les effets ind sirables observ s avec les agonistes K s av rent moins importants que ceux rencontr s lors d utilisation de u agonistes 56 e Les r cepteur
76. ire par l activation de la phospholipase C 68 gt Action analg sique au niveau de la moelle pini re Les morphiniques agissent au niveau pr synaptique en favorisant la d polarisation des terminaisons des aff rences primaires par louverture des canaux potassium u et et la fermeture des canaux calcium K Ils freinent donc l entr e de Ca dans les terminaisons des fibres C et emp che la lib ration des neurotransmetteurs activateurs tachykinines peptides et acides amin s 38 Ce m canisme repose sur les r cepteurs u et pas sur les r cepteurs K La r duction de la lib ration des neurotransmetteurs est analg sique L effet post synaptique 50 des opio des s exerce de fa on indirecte par la mise en jeu d interneurones inhibiteurs gabaergiques ou enk phalinergiques L action des morphiniques est assur e par le Gate control et l inhibition des voies aff rentes de la douleur La stimulation des r cepteurs opio des permet en effet la fermeture du portillon ce qui inhibe la transmission de l influx nerveux le long de la moelle pini re Cette analg sie m dullaire est l action recherch e notamment lors d administration pidurale ou intrath cale gt Action anals sique p riph rique 38 24 Il existe de plus en plus d vidence sur un r le p riph rique des opiac s exog nes Des r cepteurs opio des se situent sur les terminaisons p riph riques des aff rences primaire
77. isme notamment chirurgical induit une sensation douloureuse qui doit faire l objet d une prise en charge th rapeutique L analyse du comportement indiquera ensuite si l analg sie est suffisante 43 Cependant les patients les plus douloureux perdent souvent toute capacit exprimer un comportement algique Lorsqu ils souffrent trop les animaux sont souvent prostr s et calmes 42 43 66 Ainsi pour r v ler la douleur post op ratoire le clinicien devra manipuler la zone op r e ou la cicatrice pour induire une r action r v latrice Ce moyen prop deutique est efficace pour valuer la douleur animale en p riode post op ratoire 13 36 Les modifications physiologiques et comportementales face la douleur Les modifications physiologiques et comportementales induites par la douleur permettent d valuer son intensit tableau I et IT param tres Fr quence cardiaque direct Fr quence respiratoire Vocalises Agitation R actions Palpation plaie normale B postop d augmentation normale L animal est silencieux L animal joue est calme a une activit c r brale en dormant L animal cherche le contact la caresse Aucune r ponse 10 30 d augmentation Rythme l g rement augment assistance abdominale Cessent si r confort plainte la manipulation Pas d activit c r brale si endormit agitation L animal est un peu d pri
78. jourd hui employ s en th rapeutique 10 12 45 raux de D D 11 2 Effets des opiac s l ments pharmacodynamie n 1 1 2 g n ralit s et nature pharmacologiaue des opiac s Les morphiniques se classent en trois cat gories en fonction de leur affinit et de leur activit sur les r cepteurs opio des On peut distinguer les agonistes purs les agonistes antagonistes et les antagonistes purs Ils se lient aux r cepteurs pour produire une analg sie une s dation et une euphorie des degr s divers 24 27 69 73 Les agonistes purs ont une forte affinit pour les r cepteurs opio des et induisent l effet biologique associ la stimulation de ses r cepteurs Les m dicaments disponibles sont essentiellement des agonistes u et K La morphine la m p ridine le fentanyl et l oxymorphone sont des u agonistes Les antagonistes purs ont eux aussi une forte affinit pour les r cepteurs opio des mais ils ne les activent pas Ils entrent en comp tition avec les autres opioides et renversent leurs effets C est l exemple de la Naloxone Narcan Les agonistes antagonistes ont une forte affinit pour les r cepteurs opio des mais ils ne les activent pas tous de la m me mani re Ils sont surtout agonistes sur les r cepteurs K et entrent en comp tition avec les agonistes purs Ils se fixent sur les r cepteurs u sans les activer Les opio des mixtes peuvent donc tre utilis s en tant
79. l usage hospitalier et restent non disponibles pour les v t rinaires Si l on compare la situation fran aise celle des autres pays europ ens force est de constater que les v t rinaires fran ais ne disposent que de peu d armes th rapeutiques contre la douleur animale Ainsi si en Grande Bretagne par exemple le butorphanol la burp norphine l torphine la ph nop ridine le fentanyl le sulfentanil l alfentanil la m thadone la morphine et les autres sont disponibles notamment dans leurs formes injectables en France seul le chlorhydrate de morphine est utilisable en m decine v t rinaire Au sein de l cole nationale v t rinaire de Toulouse les morphiniques utilis s principalement sont le chlorhydrate de morphine le fentanyl timbre le tramadol le sulfate de morphine et l hydromorphone 94 Prix les plus courants pour les morphiniques employ s La morphine La morphine Lavoisier est vendue par 50 mg dans des ampoules de 5 ml et conditionn e en bo te de 10 ampoules Le prix de la bo te est de 17 94 euros Le co t de l analg sie avec la morphine pour une dose de 0 1 mg par kilo est de 0 0036 euro par kilo de chien ce qui est tr s peu on reux La morphine sulfate c est le Moscontin par exemple Il se pr sente sous forme de comprim s 10 mg par comprim en bo te de 14 comprim s Le prix de la bo te est de 4 euros et 79 centimes On le trouve galement en comprim s de 30 60 100 e
80. l les agonistes partiels ont une action prolong e par rapport la morphine 8 56 66 81 e La nalorphine Figure XI Formule chimique de la nalorphine 34 Elle a une activit agoniste sur les r cepteurs K et nulle ou antagoniste sur les r cepteurs u Certains auteurs 9 consid rent la nalorphine comme un agoniste partiel u et antagoniste K 4 34 53 gt Action emploi la nalorphine engendre une analg sie avec moins d effets ind sirables que les agonistes purs mais pr sente un effet plafond Au del d une certaine dose les effets ind sirables augmentent mais pas l analg sie La nalorphine s av re surtout utilis e comme antagoniste de la morphine 4 34 gt Dose on l emploie la dose de 11 22 mg kg toutes les 2 3 heures Son action analg sique se met en place en 10 40 minutes apr s une administration par les voies IM ou SC 15 gt Effets ind sirables Une dysphorie des hallucinations et des naus es ont t observ es 4 34 54 Les v t rinaires fran ais ne peuvent pas encore se la procurer 56 On l utilise pourtant couramment aux USA et en Grande Bretagne Les situations cliniques dans 82 lesquelles les v t rinaires fran ais sont confront s la bupr norphine sont pour l essentiel des cas d intoxications La formule chimique est tr s proche de celle de la m thadone dont elle d rive Elle est 30 75 fois plus puissante que la morphine 4 70
81. la moelle pini re et une action indirecte qui fait intervenir les structures supra spinales L action sur la moelle pini re appara t comme la mieux connue Il a r cemment t montr que l action analg sique des morphiniques poss de une composante p riph rique En effet en administration tronculaire de morphine on induit une analg sie locale expliqu e par un m canisme d anesth sique local imperm abilisation des canaux sodiques et une stimulation des r cepteurs morphiniques situ s sur la membrane des neurones Cette action p riph rique devient vidente en cas d inflammation car les processus inflammatoires induisent la pr sence de r cepteurs au niveau des terminaisons nerveuses 68 En tous les cas toute drogue tant agoniste montre un effet analg sique Le degr d analg sie d pendra ensuite du fait qu il soit agoniste partiel ou total L analg sie r sulte de l interaction des morphiniques avec les r cepteurs u et K A l inverse les agonistes antagonistes ou les agonistes partiels sont l origine d une analg sie dose d pendante 69 44 49 eLes sites des r cepteurs aux opiac s 38 La plus grande quantit de r cepteurs opio des se situe autour des terminaisons des fibres C dans la lamina 1 et la substance g latineuse lamina 2 et3 La morphine reproduit l action des enk phalines en se fixant sur les interneurones inhibiteurs et induit alors une inhibition du messag
82. lg sie la ph nop ridine peut tre associ e du droleptan drop ridol La dur e d action est de 45 minutes gt Doses chez le chien et le chat la ph nop ridine s administre raison de O 2 O 4 mg kg par les voies IM IV eLa dextromoramide palfium ND 40 gt Propri t s emploi la dextromoramide est 5 3O fois plus puissante que la morphine et d rive de la m thadone Son action est tr s rapide Elle agit deux minutes apr s une injection sous cutan e et a une dur e d action de 40 minutes Son limination est urinaire et elle peut tre administr e par voie orale Les donn es v t rinaires concernant ce morphinique apparaissent tr s parcellaires gt Doses chez le chien et le chat on l emploie la dose de O 5 mg kg par les voies IMIV gt Effets ind sirables elle engendre une d pression respiratoire potentialis e par les barbituriques Elle peut provoquer des naus es des vomissements et de la constipation 79 e L torphine 34 M99 Immobilon Figure X Formule chimique de l torphine 4 6 34 gt Descriptif l thorphine est un d riv semi synth tique de la th ba ne alcalo de de l opium Elle entra ne une immobilisation rapide d un animal une s dation et une analg sie importante 6 L activit immobilisante est 1000 fois sup rieure celle de la morphine et son activit analg sique est 10 000 fois sup rieure 4 6 34 Elle e
83. lux Les morphiniques renforcent l activit des syst mes inhibiteurs m dullaires et centraux Ils inhibent galement l int gration de la douleur 20 80 Ils inhibent l hypersensibilisation centrale ils diminuent la sensibilit la douleur mais n alt rent pas les sensations la proprioception ou les fonctions musculaires e L inhibition de l int gration centrale de l influx le cheminement des influx nerveux nociceptifs fait l objet diff rents tages d un r trocontr le n gatif qui est favoris par les agents morphiniques Cette approche de la physiologie et des voies de la douleur permet de replacer les diff rents niveaux o interviennent les opiac s Ainsi en pratique l analg sie avec les morphiniques permettra d agir l tage central et m dullaire mais aussi p riph rique Si il appara t que les voies de la douleur sont complexes force est de constater que le praticien v t rinaire confront la douleur animale est maintenant encore en peine pour r aliser un diagnostic et mettre en place une th rapeutique efficace 27 1 2 Les v t rinaires praticiens face la douleur animale Les v t rinaires surtout ceux qui sont dipl m s depuis plus de 10 ans se trouvent pris au d pourvu devant l int r t soudain du public pour la souffrance et la douleur animale Jamais on ne leur a tant parl d analg sie D sormais le v t rinaire doit r pondre une attente
84. m et nerveux Essaie de se soustraire 31 50 d augmentation Plus de 51 d augmentation Tachypn e et tirage costal net Plainte spontan e D pression possible mouyements fr quents insomnie Se touche la plaie Reste couch vite de bouger Plainte tourne la t te pour regarder mouvements de langue comme pour avaler Cris incessants Coma Le chien crie plus facilement quand la douleur est externe Tremblements g n ralis s hyperesth sie grande agitation automutilation Animal immobile urine d f que a un d sint r t pour l environnement Tente de mordre retrait vocalises Position de pri re couch en position anormale ne tient pas en place Animal peu et est difficile son repas et s arr te de suite Tableau I Les signes cliniques de la douleur 13 24 66 106 109 37 mange Animal commence Anorexie Les cons quences d l t res de la douleur doivent galement tre connues afin de percevoir tout l int r t qui r side dans son traitement syst me Facteurs Complications cliniques physiopathologiques Cardio vasculaire Tachycardie hypertension H morragie d faillance isch mie cardiaque arythmie cardiaque mort subite Pulmonaire D cubitus prolong Hypercapnie acidose limitation des mouvements respiratoire hypox mie respiratoires r ticence at l ctasie pneumonie tousser R nal Atteinte de l
85. mer les conditions remplir pour se procurer des stup fiants en m decine v t rinaire 1 Il faut tre inscrit au conseil national sup rieur des v t rinaires art R 5171 du code de la Sant publique 2 Il faut s approvisionner en ordonnances s curis es aupr s d un fournisseur agr e par l association fran aise de normalisation d cret n 99 249 du 31 03 99 et arr t du 31 03 99 3 Il faut r aliser une auto prescription pour une ou plusieurs sp cialit s sur ordonnance s curis e aupr s du pharmacien d officine le plus proche de son lieu d exercice en remplissant une ordonnance pour chaque produit art 4 de l arr t du 22 02 90 93 Les principaux morphiniques utilis s ou utilisables en m decine v t rinaire fran aise D nomination commune Accessibilit sp cialit Aux v t rinaires alfentanyl Non sulfentanyl Non ph nop ridine Non V t rinaire non disponible fentanyl patch humaine buprenorphine Non humaine butorphanol Non veterinaire pethidine Non humaine cod ine Forme orale humaine dihydrocod ine Forme orale humaine dextropropoxyph ne Forme orale humaine tramadol Forme orale humaine naloxone Non humaine pentazocine Non humaine Tableau VI Sp cialit s morphiniques utilisables en m decine v t rinaire et_ celles employ es en France mol cules soulign es 67 En France les formes injectables de morphiniques sont pour l essentiel reserv es
86. ndant leurs formes injectables font partie de la r serve hospitali re et ne sont donc pas disponibles en m decine v t rinaire 68 56 Une tude portant sur cette ventuelle d pression respiratoire n a pas conclu une d pression significative mis part une augmentation de la fr quence respiratoire et une r ponse moindre au gradient de CO lors de l inspiration et une baisse du volume r siduel respiratoire 22 Il faut ajouter que certains auteurs ont avanc qu un animal douloureux respire plus vite et modifie sa respiration compensant ainsi la d pression respiratoire des morphiniques sauf sous anesth sie g n rale Certains auteurs n ont en outre jamais observ de d pression respiratoire ou consid rent qu elle ne survient que tr s rarement en m decine v t rinaire 8 10 22 24 45 56 66 68 69 70 111 11 4 6 action sur l appareil cardio vasculaire 10 24 34 45 56 68 70 111 Les effets des opiac s sur la sph re cardio vasculaire sont vari s Ils d pendent de l esp ce du morphinique employ de la voie d administration et du type de pr paration Ils apparaissent cliniquement peu marqu s La morphine le fentanyl et l alfentanil induisent une bradycardie d origine vagale une hypotension par inhibition du tonus sympathique et une vasoconstriction coronaire 44 On a une d pression du n ud sino atrial un ralentissement de la conduction atrio ventriculaire qui ne sensibilise pa
87. ne Les m dias parlent norm ment de ce bien tre les gens sont tr s sensibilis s prennent leur animal de plus en plus comme un membre de la famille attendent avant tout que leur v t rinaire soulage leur animal quand ils viennent le consulter c est devenu pour le praticien un devoir 20 46 65 84 100 101 106 28 Raisons m dicales Un animal qui ne souffre pas se r tablit rapidement La prise en charge de la douleur permet de r duire la morbimortalit notamment en post op ratoire La douleur tue il est essentiel d en tre conscient Il s agit ici de distinguer la douleur pathologique de la douleur physiologique qu il faut pr server comme syst me de d fense de l organisme Lorsque la douleur pathologique est trait e efficacement les complications post op ratoires sont plus faibles Les animaux trouvent plus facilement un sommeil r parateur on n assiste pas aux modifications m taboliques et neuroendocriniennes d l t res pour l organisme 56 L tat de stress post op ratoire avec augmentation du catabolisme prot ique et une anorexie qui engendrent des complications peut tre vit De plus diverses tudes montrent que la douleur op ratoire favorise la diss mination m tastatique de cellules canc reuses 20 84 100 101 106 Raison conomique Une bonne analg sie entra ne forc ment une satisfaction de la client le Les propri taires sont tr s sensibles l int r t por
88. ne des carnivores TAMZALI Youssef Clinique quine PROFESSEURS CERTIFIES DE L ENSEIGNEMENT AGRICOLE Mme MICHAUD Fran oise Professeur d Anglais M SEVERAC Beno t Professeur d Anglais MAITRES DE CONFERENCES HORS CLASSE M JOUGLAR Jean Yves Pathologie m dicale du B tail et des Animaux de basse cour MAITRES DE CONFERENCES 1 CLASSE M ASIMUS Erik Pathologie chirurgicale M BERGONIER Dominique Pathologie de la Reproduction M BERTAGNOLI St phane Pathologie infectieuse Mme BOUCRAUT BARALON Corine Pathologie infectieuse Mlle BOULLIER S verine Immunologie g n rale et m dicale Mme BOURGES ABELLA Nathalie Histologie Anatomie pathologique M BOUSQUET MELOU Alain Physiologie et Th rapeutique Mme BRET BENNIS Lydie Physique et Chimie biologiques et m dicales M BRUGERE Hubert Hygi ne et Industrie des Denr es Alimentaires d Origine Animale M CONCORDET Didier Math matiques Statistiques Mod lisation Mile DIQUELOU Armelle Pathologie m dicale des Equid s et des Carnivores M DUCOS Alain Zootechnie M DOSSIN Olivier Pathologie m dicale des Equid s et des Carnivores Mme GAYRARD TROY V ronique Physiologie de la Reproduction Endocrinologie M GUERRE Philippe Pharmacie et Toxicologie Mme HAGEN PICARD Nicole Pathologie de la Reproduction M JACQUIET Philippe Parasitologie et Maladies Parasitaires M JAEG Jean Philippe Pharmacie et Toxicologie M LYAZRHI Faouzi Statistiques biologiques et Mat
89. nolib ratrices une hypotension peut tre observ e apr s une administration en IV 3 15 56 73 86 Cet effet ind sirable explique que l emploi en IV de la p thidine n est pas recommand gt Toxicit avec une dose de 20 30 mg kg en SC on provoque des convulsions que l on peut contr ler par du pentobarbital La naloxone antagonise la d pression respiratoire induite par ces doses lev es de p thidine 6 55 eL oxymorphone 19 23 24 40 45 56 70 Numorphan gt Propri t s L oxymorphone est un morphinique semi synth tique non distribu en France Elle est dix fois plus analg sique que la morphine 6 7 15 70 73 76 79 et pr sente moins d effets ind sirables En m decine v t rinaire l oxymorphone est recommand e en 73 n onatalogie en g riatrie et en orthop die Elle s av re plus couteuse que la morphine 56 86 En raison d une incompatibilit chimique l oxymorphone ne doit pas tre m lang e dans la m me seringue que les barbituriques gt Doses et emploi Tr s fr quemment l oxymorphone est utilis e en pr anesth sie et en post op ratoire sur les douleurs mod r es s v res 24 56 86 Elle est efficace et son action est prolong e 86 Elle est recommand e en cas de douleur myo arthrosquelettique 3 Elle est galement efficace contre la toux 19 Elle agit 4 6 heures 15 86 Son action apparait en 20 minutes apr s une administration IM Chien O 05
90. ntra ne une puissante d pression du SNC avec une analg sie autorisant toute chirurgie Les v t rinaires anglo saxons employent cette mol cule en routine sur tous les animaux Pour une radio ou une castration de chat par exemple l emploi seul de cette mol cule serait suffisant pour une man uvre douloureuse rapide sans n cessiter d induction anesth sique sensus stricto Cette mol cule n est pas disponible en France L torphine n est plus commercialis e hors des pays anglo saxons europ ens gt Pharmacologie sp ciale l torphine se caract rise par une large distribution tissulaire La Cmax est obtenue apr s 20 minutes par voie orale Elle poss de une excr tion f cale rapide Elle est 20 fois plus sp cifique des r cepteurs opiac s que la morphine 4 Chez le chien il est recommand d utiliser l torphine associ e un neuroleptique L torphine peut tre associ e avec des ph nothiaziques comme l ac promazine la m thotrim pazine Immobilon Le m thomim tique potentialise les effets immobilisants et antagonise en partie les effets parasympathicomim tiques de l torphine comme la bradycardie La combinaison utilis e est de l torphine la dose de 7 5 mg kg et de la m thotrim prazine en IM la dose de 6 mg kg Les effets d butent en 2 5 minutes et durent trois heures On 80 observe une bradycardie transitoire une l g re d pression respiratoire et une hypothermie
91. og nes tels que la proenk phaline A la pro opio m lanocortine et la proenk phaline B Les enk phalines d rivent de la pro enk phaline et la pro opio m lanocortine est le pr curseur de l endorphine 24 32 eLes r cepteurs opio des D couverts dans les ann es 70 l aide de la radiofluorescence 32 les r cepteurs aux opio des sont situ s sur la membrane plasmique et ils sont coupl s une prot ine G dont l activation met en jeu deux types d effecteurs les canaux ioniques calcium ou potassium et des syst mes de second messager tels le couple ad nylate cyclase AMPc Les opio des endog nes sont neuromodulateurs Ils interviennent dans le contr le de fonctions physiologiques vari es comme la nociception la r gulation de la pression art rielle la thermor gulation la motricit gastro intestinale ou certaines fonctions endocrines 32 Classification Actuellement on distingue 5 types de r cepteurs opio des 24 25 eLes r cepteurs de type u dont le ligand de r f rence est la morphine L effet biologique associ sa stimulation est une analg sie supra spinale et spinale une s dation une euphorie une d pression respiratoire une bradycardie une d pendance physique un myosis et une hypothermie 24 32 86 Dans le groupe des u r cepteurs on peut distinguer deux sous ensembles les LI et les u2 Les 1 seraient responsables de l analg sie alors que les u2 seraient impliqu s
92. oins et 200 fois moins affin pour les u r cepteurs que la morphine Il est structurellement similaire la m thadone 6 100 Il n a pas d AMM v t rinaire 3 Le dextropropoxyph ne est parfois consid r comme un analg sique de palier I ou de palier II 64 gt Pharmacocin tique 52 Le pic de concentration plasmatique est atteint en 2 heures environ apr s une prise par voie orale en 30 minutes apr s une IM et il est quasi instantan apr s une IV Le T 2 est de 14 heures Il est fortement li aux prot ines plasmatiques 80 et se concentre dans les tissus adipeux La biotransformation est surtout h patique et l excr tion est essentiellement biliaire sous forme libre et conjugu e 52 Il est efficace en 20 40 minutes 106 et son action dure 6 10 heures 100 106 Sa m tabolisation h patique est l origine de sa contre indication chez le chat d ficient en capacit de glucuronoconjugaison Son emploi chez les carnivores domestiques est limit l esp ce canine gt Emploi On l utilise lors de douleurs visc rales mod r es 56 et pour contr ler durablement des douleurs continues 101 Associ au parac tamol diantalvic il procure une bonne analg sie centrale et p riph rique gt Doses Chez le chien le dextropropoxyph ne peut tre prescrit la dose de 4 6 mg kg j en 2 ou 3 prises soit un demi un comprim d Antalvic pour 10 Kkg jour en deux ou trois prises 100 106
93. oins 3 ans 101 Si le v t rinaire constitue un stock pour administrer lui m me les stup fiants 1l doit utiliser un bon de commande de stup fiants deux feuillets d un carnet souche dit par 92 l ordre national des pharmaciens tenir un registre des stup fiants avec duplicata et tenir un syst me d enregistrement des ordonnances ex cut es Il indiquera la date l identification du produit ainsi que de l animal et la quantit pr lev e 101 e D tention Le v t rinaire peut d tenir des stup fiants condition qu ils soient plac s dans une armoire ferm e clef ou un local ferm muni d une alerte ou d un syst me de s curit renforc 46 recopi de PINAULT E N V N 56 Art 1 de l arr t du 22 02 90 101 108 e Le cas de la France pour la disponibilit des stup fiants Le butorphanol serait en passe d avoir une AMM en France 56 Depuis que l INNOVAR VET drop ridol fentanyl et le R 1406 VET ph nop ridine ont t retir du march fran ais il n existe plus de morphiniques sur le march v t rinaire fran ais Le v t rinaire peut cependant se fournir chez le pharmacien et s en servir pour les soins qu il procure condition qu il ne distribue pas ses produits au public La morphine ou le fentanyl timbre cutan s av rent d approvisionnement relativement simple et demeurent les deux principaux morphiniques utilis s en post op ratoire e Pour r su
94. onde chez les carnivores domestiques 68 Ses effets peuvent tre antagonis s par la Naloxone 6 En analg sie la m thadone peut tre administr e par voies SC ou IM raison de 0 11 0 55 mg kg 6 73 100 chez le chien et 0 1 0 3 mg kg chez le chat L administration doit tre renouvel e toutes les 2 5 heures chez le chien et toutes les 3 5 heures chez le chat 28 44 73 100 gt Effets ind sirables Ils sont moins importants que ceux induits par la morphine 6 8 46 La m thadone n induit pas de vomissements chez le chien Elle engendre moins d histaminolib ration et peut tre administr e en IV 8 73 Elle accro t le tonus des muscles lisses intestinaux et sphincteriens Elle est anti tussive 4 et engendre moins de s dation que la morphine 44 Elle entra ne peu de d pression respiratoire 100 Il est d crit chez le chat des crises convulsives Des tudes compl mentaires seraient n cessaires pour valuer sa s curit d emploi et son efficacit chez le chien 6 71 La p thidine en Europe ou m p ridine Dolosal D merol Figure VIII Formule d velopp e de la m p ridine 6 34 53 gt Propri t s la p thidine ou m p ridine a t le premier opioide synth tique r alis en recherchant une structure atropine like et spasmolytique 86 44 79 86 Elle est 5 fois moins puissante que la morphine 15 53 55 70 73 79 86 gt Pharmacologie m tabolisme La p thidine est r
95. oordonn es compl tes du propri taire l identification compl te de l animal les doses et quantit s prescrites de stup fiants Le m dicament doit toujours tre prescrit sous sa forme utilisable directement Dans le cas de prescription au propri taire le v t rinaire ne peut pas prescrire pour plus de 7 jours de morphiniques sauf d rogations e Approvisionnement Le praticien v t rinaire d sireux de s approvisionner en morphiniques doit r diger un bon de commande sur l ordonnance sp ciale et doit la pr senter pour ex cution au pharmacien dont le nom doit tre signal l ordre des v t rinaires La mention usage professionnel devra tre port e sur l ordonnance La provision obtenue doit se limiter 10 unit s de prise Pour chaque unit utilis e il faut r diger une ordonnance bleue et la conserver Le praticien peut galement remettre une ordonnance au propri taire de l animal qui la pr sente au pharmacien 108 Dans ce cas l ordonnance devra signaler l identification compl te de l animal et de son propri taire et respecter la r gle des 7 jours R approvisonnement E Pour reconstituer son stock le docteur v t rinaire doit montrer les ordonnances r dig es pour les diff rentes unit s au pharmacien afin de justifier les quantit s command es Il devra d finir avec le pharmacien les modalit s de justification 56 Les documents justificatifs devront tre conserv s au m
96. orne dorsale s effectue un tri entre les influx douloureux qui seront ou non achemin s vers les centres sup rieurs Les interneurones avec leurs enk phalines localis es dans la moelle diminuent la lib ration des substances facilitatrices C est ce niveau qu interviennent la dopamine la noradr naline la s rotonine lib r es par des neurones descendants qui r priment la lib ration m dullaire des messagers de la douleur par les protoneurones 21 1 4 2 Le contr le descendant Le fait exp rimental que la stimulation lectrique de certaines r gions du cerveau engendre une analg sie a permis de mettre en vidence l existence d un contr le intrins que descendant de la douleur Les deux centres principaux de ce m canisme sont la substance grise p ri aqueducale dans le cerveau moyen et la moelle ventro m diale Les voies inhibitrices m dullaires sont command es notamment par les centres supra spinaux Les centres supra spinaux sont le point de d part des fibres nerveuses s rotoninergiques descendantes dominant dans la moelle pini re centres inhibiteurs descendants D autres neurotransmetteurs inhibiteurs interviendraient dans ces voies de r trocontr le comme la noradr naline et les opiac s endog nes Le contr le inhibiteur diffus repose sur le fait que des neurones nociceptifs peuvent tre inhib s par une autre stimulation nociceptive appliqu e distance Ce ph nom ne est mis profit en prati
97. orphiniques sont pour l essentiel sous la condition de r serve hospitali re Des r flexions r centes au niveau l gal sont engag es pour assouplir la l gislation sur la r serve hospitali re des morphiniques et certains autres m dicaments n ayant pas d quivalent en m decine v t rinaire Cette lev e m me partielle de cette restriction devrait permettre au praticien v t rinaire de parfaire la prise en charge de la douleur animale notamment en p riode post op ratoire Dictionnaire VIDAL 2003 96
98. oute subsiste sur le statut douloureux d un animal il est recommand de traiter Cependant le praticien devra garder l esprit que les vocalises peuvent tre absentes 18 En effet un chien puis par la douleur couch sur le c t avec une respiration calme peut n anmoins tre en douleur intol rable et ne plus pouvoir l exprimer 66 1 3 3 Origine de cette douleur post op ratoire En p riode post op ratoire la douleur r sulte pour l essentiel des l sions tissulaires cr es lors de l incision de la peau des muscles des fascias des ligaments des os et des nerfs l s s Ces d g ts tissulaires entra nent la lib ration de substances algog nes la s rotonine les prostaglandines la bradykinine l histamine les cytokines et la substance P qui abaissent le seuil de perception de la douleur en modifiant la perm abilit membranaire 17 40 40 A la suite de ce processus initial on observe trois types d v nements gt Des spasmes des muscles lisses et des muscles squelettiques qui augmentent la douleur qui r sulte de l activit de la corne ventro lat rale de la moelle pini re gt Des modifications endocriniennes par la mise en jeu de l hypothalamus supra seogmentaire gt Une expression motionnelle de la douleur qui est directement li e la stimulation corticale La stimulation r p t e des fibres aff rentes conduit une hyperexcitabilit des neurones de la corne
99. permettre la glucurono conjugaison Les opiac s ont g n ralement des Vd gt 1 L kg et la plupart du temps gt 3 ou 4 L kg Tr s lipophiles ils diffusent rapidement vers le syst me nerveux central apr s une intra veineuse De m me apr s une pidurale l oxymorphone diffuse rapidement vers la circulation p riph rique 69 53 Les tudes pharmacocin tiques ne peuvent cependant pas pr voir la dur e d action de tous les opiac s La m p ridine par exemple agit si peu de temps que l on pourrait mettre en doute son efficacit clinique Pour certains autres morphiniques la dur e appara t plus longue que celle pr visible peut tre parce que l limination partir du LCR est plus lente que celle du plasma Dans le cas de la bupr norphine sa grande affinit aux r cepteurs u engendre une dissociation lente et donc une demi vie d limination plus longue 56 68 69 Il 4 Les effets pharmacologqiques des morphiniques autres que l analg sie 3 17 45 106 Les effets ind sirables des morphiniques chez les animaux domestiques sont le plus souvent extrapol s partir de publications concernant l homme Ils devraient faire l objet d tudes plus sp cifiques 101 Dans ce chapitre nous aborderons les effets ind sirables typiques de la morphine et pour chaque opiac nous nuancerons ces effets en les comparant ceux de la morphine I1 4 1 Action sur liris La morphine entra ne un myosis pa
100. pparition rapide mais de courte dur e 6 Il a un faible poids mol culaire est l g rement basique passe facilement travers la peau et la barri re h matom ning e 36 Cette liposolubilit est l origine du d veloppement d une forme gal nique transdermique gt Pharmacocin tique son action est tr s rapide par IV 5 minutes ou IM 10 minutes 55 La dur e d action du fentanyl est de 15 30 minutes par voie IV et 30 60 minutes apr s une administration IM chez le chien 44 86 Sa courte dur e d action limite son utilisation en post op ratoire Son Vd est de 3 5L kg et son T 1 2 est de 2 4 heures 96 gt Emploi en m decine v t rinaire le fentanyl reste tr s utilis dans le cadre de neuroleptanalg sie ou de narconeuroleptanalg sie Il peut tre associ au drop ridol ou au diaz pam pour induire une anesth sie g n rale 4 6 TI Administr en bolus intra veineux ou par perfusion le fentanyl peut tre utilis pour la gestion intra op ratoire de la douleur Il a une action d apparition tr s rapide mais de courte dur e 56 86 111 Son action courte dur e le rend impropre soulager les douleurs post op ratoires moins de l employer sous forme de dispositif transdermique ou de perfusion continue 24 Ces timbres cutan s initialement con us pour la m decine humaine ont t appliqu s aux animaux et la concentration plasmatique atteinte est lev e On peut galemen
101. que acupuncture contre irritation tord nez Au niveau de la substance grise p riaqueducale l activit des neurones inhibiteurs descendants s rotoninergiques et noradr nergiques est accrue par les endorphines La substance p riaqueducale est un lieu important d action des opiac s pour moduler la transmission douloureuse 21 40 24 1 1 4 3 Le contr le biochimique de la douleur par les opioides eLes opio des endog nes Les opio des endog nes ont t d couvertes lors d tudes pharmacologiques sur les morphiniques Il existe des r cepteurs sp cifiques des opio des endog nes sur la membrane des diff rents neurones Ces r cepteurs sont situ s dans la partie superficielle de la corne dorsale dans certains noyaux limbiques et thalamiques Physiologiquement les opio des endog nes interviennent surtout selon Pothoff en situation de stress en inhibant le message nociceptif On distingue trois familles d opio des endog nes les endorphines B surtout les enk phalines m t et leu et les dynorphines A et B Actuellement 20 peptides opio des diff rents sont connus Les dynorphines sont tr s actives Elles stoppent le message en r duisant la quantit de substance P re largu e dans la synapse Leur action analg sique est de courte dur e car elles sont rapidement d grad es par des peptidases non sp cifiques l aminopeptidase et l endopeptidase neutre Il existe d autres opiac s end
102. r Morphine M ram gt Pr sentation propri t s La morphine est le chef de file des opio des C est un opiac naturel se pr sentant sous la forme d une poudre blanche am re peu soluble cristallis e 12 La morphine est un agoniste u Elle est efficace s re d utilisation car son index th rapeutique est lev Son co t est remarquablement faible et elle n a pas d effet plafond En m decine v t rinaire la morphine est l analg sique de r f rence lors de douleurs de nature et d intensit vari es et surtout lors de douleurs s v res sourdes et permanentes 8 44 55 86 111 Sa mauvaise r putation clinique chez le chat date de l exp rience toxicologique r alis e par Joel et Arndts publi e en 1925 qui avaient observ 20 mg kg des troubles graves du comportement folie morphinique La morphine est psychodysleptique euphorisante et anxiolytique Elle supprime l appr hension chez le malade qui tol re alors mieux la douleur l environnement et les soins 103 La morphine n a pas d AMM v t rinaire 106 66 Figure VI Formule chimique d velopp e de la morphine 4 6 34 53 Chimiquement l ac tylation de la morphine produit l h roine qui a les m mes propri t s analg siques que la morphine mais dont les effets de toxicomanie en interdisent l utilisation 53 Un changement sur le groupe hydroxy ph nolique r duit les capacit s analg siques les effets de d pression respir
103. r stimulation des noyaux du nerf oculo moteur commun chez le chien Le myosis est maximal pour une dose de 2 mg kg chez le chien Chez le chat on observe une mydriase qui r sulte de la stimulation du syst me sympathique Cette action concerne les u et K agonistes Les agonistes entra nent une mydriase dans tous les cas 10 40 110 111 11 4 2 Action sur la thermor qulation Lors d administration rep t e de morphine il est possible d observer chez le chien une hypothermie 10 40 111 En cas de relaxation musculaire profonde cette hypothermie peut atteindre 3 4 C Elle repose sur une action u agoniste Chez le chat la morphine peut entra ner une hyperthermie Cependant cliniquement cette hyperthermie n est que tr s rarement observ e 6 111 54 1 4 3 Action sur le syst me nerveux central _ 10 45 68 Les opiac s stimulent et d priment le syst me nerveux central en m me temps Ces deux actions d pendent de la dose de l esp ce et de la voie d administration Les effets s datifs et narcotiques dominent chez le chien ils sont dose d pendants Chez le chat la s dation s av re moindre sauf si le morphinique est associ des tranquillisants tels que l ac promazine 34 69 70 L euphorie est caract ristique des u agonistes 69 Les u agonistes agissent sur l anxi t et le stress Ainsi dans un environnement tranger le patient appara t en confiance Cet effet s av re tr s utile no
104. rphine n existe pas chez le chien Le fentanyl pour sa part est limin en partie par le tissu pulmonaire Le fentanyl et l alfentanil subissent une d salkylation ou une d m thylation suivies de l hydrolyse de la liaison amide Les m tabolites sont excr t s de fa on dominante par les urines La bupr norphine est tr s fortement m tabolis e seulement 1 du produit initial est retrouv dans l urine ou la bile 6 1 3 3 Param tres de cin tique Les param tres pharmacocin tiques des morphiniques utilis s en m decine v t rinaire n ont pas toujours fait l objet de publication chez le chien ou le chat Les opiac s subissent g n ralement une distribution rapide dans l organisme et pr sentent de grands volumes de distribution Vd une m tabolisation et une limination rapides Les morphiniques se caract risent souvent par des T 2 relativement courts et agissent dans la demi heure Mais certains comme le butorphanol ou la bupr norphine agissent plus longtemps 96 Administr s en intra Veineux les morphiniques ont un temps de demi vie d limination court La morphine pr sente un temps de demi vie de 1 1 1 6 heure et un Vd de 4 7 L kg ainsi qu une clairance de SL kg h chez l homme Apr s une injection intra musculaire de morphine l absorption est rapide et le T 2 reste inchang Chez le chien le T 1 2 est de 1 heure et il est de 3 heures chez le chat auquel il manque certaines enzymes pour
105. rs faibles eTramadol Topalgic Contramal Zamudol 57 100 Ces analg siques sont consid r s par l OMS comme de pallier IL Ils sont indiqu s lors de douleurs faibles mod r es 100 gt Propri t s Le tramadol pr sente un effet u agoniste de faible puissance 0 015 Il semble poss der en outre un effet 2 agoniste Il a des effets inhibiteurs sur la recapture de noradr naline et de s rotonine 21 Le tramadol existe sous une forme gal nique de g lule et d injgectable non disponible en m decine v t rinaire Il ne poss de pas d AMM v t rinaire 106 gt Emploi Le tramadol est classiquement prescrit lorsque les animaux algiques sont rendus leurs propri taires Le tamadol peut ventuellement tre associ des AINS lors de douleur mod r e ayant notamment une composante inflammatoire importante gt Doses 0 25 5 mg kg en 4 6 prises par jour 3 Pour les formulations gal niques dites lib ration prolong e le tramadol doit tre prescrit chez le chien raison de 2 5 mg kg 62 matin et soir Par IV l action est obtenue en quelques minutes Par voie orale 1 analg sie est observ e en 10 15 minutes 106 La dur e d action est de 4 10 heures pour les formes orales 106 gt Effets ind sirables Encore mal identifi s en m decine v t rinaire le tramadol serait l origine de troubles neurologiques chez le chat L existence de ce type d e
106. s Ils sont peu nombreux et responsables des effets hallucinog nes des opiac s Leur stimulation est en outre associ e une tachypn e une tachycardie une mydriase des mouvements incessants une anxi t et une dysphorie Ils engendrent galement une hypertonie musculaire 23 38 40 69 70 On conna t mal leurs agonistes 45 La naloxone est un antagoniste On pense d sormais que le r cepteur ne remplit pas les conditions pour tre consid r comme un r cepteur aux opiac s 56 68 Il serait le lieu d interaction des formes dextrogyres des drogues Il n apporte pas d analg sie 6 e Les r cepteurs La stimulation des r cepteurs engendre une analg sie 23 Les ligands endog nes tels que la leu enk phaline et met enk phaline sont des agonistes endog nes 6 Une interaction avec un agoniste entra ne une analg sie une d pression respiratoire une euphorie et une d pendance physique 38 56 La stimulation de ces r cepteurs est relier aux changements de comportements induits par les morphiniques 81 Selon certains auteurs il y aurait deux sous types de r cepteurs un serait troitement associ avec les r cepteurs u et lautre non Cependant ce jour cette hypoth se n a pas t valid e par la biologie mol culaire 69 70 L antagoniste est la naloxone mais il faut employer des fortes doses 45 56 Ces r cepteurs opio des s av rent moins connus que les autres r c
107. s quivalentes ils semblent se r tablir plus vite 13 55 Cette observation ne peut cependant pas tre une justification suffisante pour ne pas soulager la douleur per et post op ratoire Au final il faut bien avouer que diagnostiquer une douleur chez un chien ou un chat n est pas facile et que le praticien devra en ce domaine d velopper sa propre exp rience 1 1 3 Les voies de l information douloureuse Il est admis que les m canismes de transmission de la douleur vers le syst me nerveux central sont identiques chez l animal et l homme bien qu au niveau central l interpr tation que les animaux en ont est peut tre plus sommaire 46 Le message douloureux d bute par une nociception du stimulus douloureux puis le message chemine par la moelle pini re jusqu son int gration par le cortex c r bral o na t l appr ciation de la sensation 8 La douleur est une sensation qui poss de donc une dimension subjective 40 La nociception correspond l ensemble des m canismes qui assurent la perception d un stimulus nocif Elle r sulte g n ralement d une alt ration tissulaire au niveau p riph rique projet e vers des structures centrales avant toute int gration dans les circuits de l motion ou de la m moire La nociception est le terme qui regroupe la transduction la transmission et la modulation du signal nerveux douloureux 15 60 Les r cepteurs nociceptifs ont les m mes seuils de
108. s cr tion accrue de cortisol accentue le catabolisme prot ique retardant le processus de cicatrisation 24 106 Il induit aussi une immunod ficience l origine de complications infectieuses post op ratoires On assiste galement une diminution de l insuline et de la testost rone 8 24 49 M tabolisme Lors de douleur on assiste une hyperglyc mie une majoration des acides gras libres plasmatiques lipolyse et une augmentation du catabolisme azot 24 100 Ces modifications m taboliques sont notamment imputables une activation sympathique Au plan des quilibres hydro lectrolytiques diverses tudes ont mis en vidence une r tention hydro sod e une hypokali mie et une diminution du liquide extra cellulaire 24 100 106 33 eRespiratoire cardio vasculaire Les complications les plus fr quentes sont les dysrythmies cardiaques les lymphangites et l d me La tachycardie et l hypertension art rielle pr disposent aux d faillances myocardiques La vasoconstriction notamment du territoire splanchnique peut aboutir une hypoxie tissulaire importante L hypertension art rielle augmente le risque d h morragie post op ratoire qui peut favoriser une d faillance cardiaque et une mort subite 49 La douleur notamment post op ratoire est en outre associ e des probl mes de ventilation li s un bronchospasme une hyperventilation centrale un d cubitus prolong une r ticence
109. s et de g lules selon les formulations normales ou prolong es le nombre de prises quotidiennes est compris entre 1 et 6 prises 70 La voie rectale reste peu pratique en m decine v t rinaire et sans b n fice 24 Les voies locales intra pleurale et intra articulaire sont possibles La morphine est peu lhiposoluble Elle requiert donc un contact prolong avec les nerfs pour agir Ainsi le d lai d apparition en intra articulaire est de l ordre de 30 40 minutes chez le chien Contrairement aux articulations la pl vre est tr s vascularis e et la morphine s av re vite absorb e ce qui limite sa fixation aux terminaisons nerveuses 93 gt Doses Le chlorhydrate de morphine est recommand des doses comprises entre 0 1 et 5 mg kg IM et SC toutes les 4 heures chez le chien 73 et entre 0 05 et 0 5 mg kg chez le chat SC IM toutes les 4 8 heures 15 44 55 73 79 106 Elle agit en 15 30 minutes 15 En IV les doses recommand es sont comprises entre 0 05 et 0 5 mg kg et entre 0 1 et 1 mg kg h en perfusion En intra articulaire 1 5 mg dilu dans 5 10 ml de NaCl O 9 Elle agit en 30 50 minutes pendant 8 10 heures 15 Le sulfate de morphine Moscontin Kapanol ActisSkenan par voie orale est recommand la dose de 2 5 mg kg par voie orale et agit en 30 minutes pendant 4 10 heures selon la formulation administr e 15 gt Effets ind sirables Chez le chien on observe parfois une br ve p
110. s nociceptives L inflammation induit l expression des r cepteurs opio des normalement absents dans les tissus sains C est le cas des r cepteurs u et associ s ces effets ainsi que leurs ligands endog nes la b ta endorphine et la met enk phaline qui sont produites sur les sites d inflammation par les lymphocytes les monocytes et les macrophages Ces r cepteurs quand ils sont activ s inhibent l activit des nocicepteurs en inhibant l ad nylate cyclase et s opposent la propagation du potentiel d action et la lib ration de substances pro inflammatoires P en activant les courants potassiques et en inhibant les courants calciques Cette analg sie p riph rique par les morphiniques est particuli rement recherch e lors d administration locale en intra articulaire par exemple gt _Action analg sique centrale eLocalisation des r cepteurs 38 Les r cepteurs opio des se trouvent surtout au niveau du noyau du raphe magnus de la substance grise du noyau p ri aqueducal et du noyau p ri ventriculaire Les types u et ont t identifi s Les r cepteurs u apparaissent pr dominants dans ces r gions nerveuses On trouve galement ces r cepteurs dans des r gions centrales comme le thalamus ou le cortex sensitif de m me que dans le tractus solitaire Cette localisation expliquerait la d pression respiratoire et l inhibition de la toux observ es avec les morphiniques La pr sence de r cep
111. s de la deuxi me sensation de douleur chez l homme qu on dit tre une sensation de br lure plus diffuse 20 63 80 Ce sont les plus nombreuses 60 90 des fibres aff rentes primaires Elles r pondent des stimuli de diff rentes natures lorsqu elles sont connect es aux r cepteurs polymodaux 63 18 Les informations d ordre tactiles ou proprioceptives picritiques sont v hicul es par des fibres de plus gros diam tre les fibres Aa et AB de 6 22 microns de diam tre conduction rapide 20 63 64 67 Lorsque la stimulation est faible les fibres Af sont mises en jeu et entra nent uniquement une sensation tactile Lorsque l intensit de cette stimulation augmente alors les fibres A sont stimul es et une sensation douloureuse localis e br ve et tol rable est alors ressentie Une augmentation plus importante de la stimulation induit alors une activation des fibres C responsables d une sensation douloureuse plus diffuse et intense 67 1 3 2 Initiation du message douloureux Lorsque les tissus sont endommag s l organisme recrute diff rents types cellulaires pour faire face l agression Ces cellules plaquettes macrophages mastocytes fibroblastes polynucl aires lib rent des substances sensibihisatrices telles que les prostaglandines de l histamine de la bradykinine des protons H des ions K du NO de la substance P de la neurokinine A du calcitonin gene related peptide de
112. s le myocarde aux cat cholamines 69 111 La bradycardie par action bulbaire et parasympathomim tique et la vasodilatation histaminolib ration sont les effets les plus couramment d crits 101 avec la morphine ou la m p ridine La bradycardie peut tre trait e avec des anticholinergiques atropine glycopyrollate La bradycardie associ e aux injections IV de fentanyl ou d alfentanil appara t souvent intense La p thidine induit en outre une hypotension en particulier lors d injection IV histaminolib ration 44 Le ph nom ne d histaminolib ration rencontr avec certains morphiniques pourrait expliquer la rougeur le prurit et l hypotension qui apparaissent parfois lors d injection sous cutan e ou pidurale Les effets d l t res de ce ph nom ne peuvent tre contr s avec des H1 antagonistes diph nydramine 69 70 Les injections de morphiniques n induisent pas de d pression du myocarde et le d bit systolique ne varie pas avec la plupart des opiac s sauf avec la p thidine qui m me aux doses th rapeutiques diminue significativement l inotropisme cardiaque 68 57 L immobilon association torphine m thotrimeprazine encore commercialis dans les pays anglo saxons induit une hypotension et une bradycardie intense syst matiquement 68 En fait chez le chien l action cardio vasculaire des morphiniques est biphasique La premi re phase se caract rise par une augmentation de la fr quenc
113. sant en p riode post op ratoire Chez le chat l efficacit de la p thidine est controvers e et 1l convient d viter les fortes doses 45 gt Doses_ En pr anesth sie la p thidine s utilise la dose de 2 5 6 5 mg kg chez le chien En post op ratoire il est recommand d administrer la p thidine la dose de 3 5 10 mg kg en IM ou 10 I15mg kg en SC toutes les 1 3 h chez le chien 3 15 24 28 45 55 73 79 Chez le chat il est recommand d utiliser 3 5 10 mg kg en IM ou 10 15 mg kg en SC toutes les 2 3 h 6 44 Les doses sup rieures sont pr conis es lors d administration sous cutan e biodisponibilit inf rieure Une dose de 2 mg kg par voie IV assure une analg sie post op ratoire de 36 39 minutes 24 et 4 4 mg kg en IM chez le chien toutes les 3 6 heures assure une bonne analg sie post op ratoire 6 Elle agit en 15 20 minutes 15 90 gt Effets ind sirables La p thidine a moins d effets ind sirables digestifs que la morphine 6 8 44 55 56 70 86 101 Elle r duit la quantit de salive et de s cr tions respiratoires 6 44 86 En g n ral elle a moins d effets ind sirables que la morphine et convient mieux aux femelles gravides que la morphine 4 6 Il est cependant possible d observer une bradycardie une hypotension et une broncho constriction 6 D un point de vue pratique les administrations IM ou SC sont connues comme tant douloureuses En raison de ses propri t s histami
114. sensation douloureuse appara t plus grande que le stimulus qui la cause apr s une inflammation par exemple dans la zone op ratoire la douleur ressentie est d multipli e La douleur pathologique est associ e de nombreux m canismes physiopathologiques auto aggravants l origine d une morbidit complexe dysproportionn e par rapport aux stimuli causaux Si la douleur physiologique est transitoire ou aigu la douleur pathologique peut voluer de fa on chronique ou aigu La douleur physiologique syst me de d fense de l organisme face aux risques d aggravation des l sions ne doit pas faire l objet d une th rapeutique La douleur pathologique l origine d une morbidit parfois s v re doit quant elle faire l objet d une approche th rapeutique adapt e et efficace 1 1 2 D finitions g n ralit s L association internationale pour l tude de la douleur IASP d finit la douleur comme l expression d une exp rience sensorielle et motionnelle d sagr able li e une l sion tissulaire existante ou potentielle ou d crite en ces termes d une telle l sion Selon l IASP la douleur animale est une sensation d sagr able et une exp rience motionnelle en r ponse une atteinte r elle ou potentielle qui provoque des r actions motrices et v g tatives protectrices conduit l apprentissage d un comportement d vitement et peut modifier le comportement sp ci
115. sorb e rapidement apr s une administration parent rale Elle est m tabolis e par le foie Elle est peu biodisponible par voie orale et subit un effet de premier passage h patique Chez le chien le T 1 2 apr s une IV est de 0 75 heure et le Vd est de 2 4 L kg Son T 2 est de 0 7 heure chez le chat 90 Puisqu elle est rapidement limin e on l emploie plus en pr anesth sie qu en post op ratoire 6 Elle est hyperthermisante chez le chat Ce ph nom ne est dose d pendant Elle agit rapidement en moins de 10 minutes 55 et poss de une courte dur e d action d environ 45 minutes chez le chien 4 55 En raison de sa courte dur e d action la p thidine est indiqu e chez les patients instables 15 On l emploie chez les insuffisants respiratoires brachyc phales par exemple gt Emploi On peut l administrer en IM ou en SC 3 8 15 37 40 73 Elle agit tr s rapidement apr s une IM 68 Elle procure une bonne analg sie et poss de un puissant effet antispasmodique utile dans le cadre de l urolithiase f line 66 101 Son action rapide d nu e d effets ind sirables importants en fait un bon analg sique en n onatalogie et g riatrie Son action analg sique est 72 fortement potentialis e par les AINS 56 Il est possible de r p ter 3 fois par jour son administration sans risque 55 Certains auteurs 3 soulignent que sa puissance analg sique est telle que son emploi n est pas toujours suffi
116. soulager des douleurs visc rales faibles mod r es per et post op ratoire mais sur des dur es relativement courtes de 30 150 minutes 6 15 56 101 106 Son action s dative est synergique avec celle de l ACP la dose de 0 02 0 05 mg kg ou la xylazine la dose de 0 1 0 2 mg kg en IV 3 15 99 Il est bien tol r chez le chat des doses ne d passant pas 0 2 mg kg 3 7 et certains auteurs voquent que l analg sie induite par le butorphanol dure plus longtemps dans cette esp ce 5 heures 56 Il est tr s employ pour les pancr atites et les p ritonites chimiques 111 On observe un effet plateau pour les propri t s analg siques Chez le chien l tude de Sawyer et all de 1991 montre qu une dose de O 4 mg kg en sous cutan e engendre une analg sie visc rale plus longue qu une dose deux fois plus lev e Parmi les indications du butorphanol son pouvoir antagoniste sur les r cepteurs peut tre mis profit pour antagoniser les effets ind sirables des morphiniques agonistes purs 24 gt Doses chez le chien et le chat le butorphanol s utilise une dose comprise entre O I et O 8 mg kg par les voies IM SC IV toutes les 2 4 heures 8 15 28 45 54 73 79 et toutes 80 les 3 6 heures chez le chat 47 Chez le chat le clinicien privil giera les doses les plus faibles surtout en IV 79 Le butorphanol agit en 10 20 minutes 15 La dose optimale semble tre de 0 2 mg kg 75 Le butorp
117. t par le v t rinaire leur animal 101 106 La pain team est aussi un bon argument L quipe soignante r alise un meilleur travail lorsqu elle est soud e par un objectif de qualit et de respect du bien tre des animaux qu elle a en charge 106 De plus un chenil non bruyant les animaux n y souffrent pas constitue une marque de qualit et de s rieux pour la clinique 106 L analg sie est donc tout d abord un devoir du praticien envers ses patients mais elle constitue aussi une plus value conomique pour la structure de soin qui la pratique au quotidien 84 100 1 2 2 Pourquoi l analg sie n est elle pas tr s r pandue En France un certain nombre de v t rinaires ne se pr occupent pas de l analg sie dans le cadre op ratoire On peut invoquer pour cela la non reconnaissance des tats douloureux 29 pour certains la non verbalisation de la douleur la croyance que les animaux souffrent moins que les hommes la crainte de supprimer un garde fou naturel la m connaissance des analg siques la crainte des effets ind sirables et pour les morphiniques les aspects r glementaires tels que l obtention et la d tention qui apparaissent fastidieuses la peur de masquer l tat clinique de l animal avec des analg siques fr quences cardiaque et respiratoire 9 20 24 27 40 56 66 101 106 109 Cette r ticence l usage des morphiniques est soulign e par une tude montrant que les v t
118. t l utiiser en voie p ridurale la dose de 6 ug kg Dans ce cas il assure 20 minutes d analg sie efficace des membres post rieurs avec peu d effets ind sirables Associ la lidoca ne son effet appara t tr s prolong 24 gt Doses_ Le fentanyl s utilise une dose de 0 001 0 008 mg kg chez le chien et 0 002 0 003 chez le chat en IM SC IV toutes les 20 30 min Certains auteurs ont d crit une utilisation 5 ug kg suivie d une perfusion 3 6 ug kg h chez le chien et 2 3 ug kg puis 2 3 ug kg h chez le chat Sous forme de timbre cutan le fentanyl est employ raison de 2 4 microgramme kg h 36 44 73 Commercialis dans tous les pays d Europe sauf la France le fentanyl peut tre associ avec du drop ridol Innovar fentanyl 0 4 mg ml 2 ug kg et drop ridol 20 mg ml 1 mg kg et s utilise raison de 1 ml 7 10 kg en IM et 1 ml 10 20 kg en IV Cette combinaison procure une analg sie et une s dation de 1 heure 6 24 55 Il est conseill l emploi contemporain d atropine 6 Cette association peut aussi tre employ e chez le chat la dose de 1 ml pour 9 kg en SC Innovar est utilis chez les chats et chiens pour la neuroleptanalg sie ou la s dation 55 68 gt Les effets ind sirables il a t observ avec le fentanyl une rigidit musculaire des d f cations une hypersalivation 55 86 une hyperacousie 55 un myosis chez le chat 89 ainsi qu une bradycardie prononc e
119. t 200 mg Le prix de revient de l analg sie par kilo de chien est de 2 euros environ si on emploie une dose moyenne de Moscontin La m p ridine ou p thidine Dolosal Elle se pr sente sous forme injectable contenant 100 mg dans 2ml et en conditionnement de 5 ampoules Le prix de la bo te est de 4 19 euros Le prix de revient de l analg sie pour un kilo de chien est de O 42 euro Le fentanyl n est disponible que sous forme de patchs transdermiques Durog sic Les patchs de 25 ug heure coutent 42 87 euros Les patchs de 50 ug heure coutent 70 90 euros Le prix de revient de l analg sie au fentanyl est de 5 euros environ par kilo de de chien C est relativement on reux mais la dur e de l analg sie est alors de 48 72 heures Le dextropropoxyph ne est un morphinique faible employ seul Antalvic ou associ au parac tamol Di Antalvic ND 89 Le topalgic 50 mg 100 mg 150 mg 200 mg se pr sente par 30 g lules La bo te de topalgic 50 co te 8 euros et 67 centimes Le tramadol Il peut tre vendu sous forme effervescente ce qui n est pas utilisable en m decine v t rinaire Le tramadol 50 mg vendu par 30 comprim s coute 6 euros et 89 centimes 95 Dans le cas des antagonistes purs La naloxone Elle est vendue par bo te de 10 ampoules de 1 ml contenant 0 4 mg ml de solution injectable au prix de 58 74 euros Elle est on reuse et n est employ e que pour les cas d urgence Les m
120. t de la mention expresse pr sentation de l ordonnance Liste I ex tableau A Simple ordonnance Limit e douze Pour 30 jours Prescription m dicale mois maximum Non renouvelable Sur pr sentation d une sauf mention expresse ordonnance contraire Liste Il ex tableau Simple ordonnance Limit e douze Par fraction de 30 jours Prescription m dicale mois maxi Renouvelable sur Sur pr sentation d une pr sentation de ordonnance datant de l ordonnance sauf moins de trois mois mention expresse C Tableau __V tableau de pr scription et de d livrance des morphiniques Queneau et Osterman En italique les mesures de 92 JO 40 1993 91 1 6 2 Comment un docteur v t rinaire peut il se procurer des morphiniques Le cadre l gal ainsi que les contraintes qui y sont associ es sont l origine de la grande r ticence des praticiens v t rinaires l utilisation et la prescription des morphiniques L ordonnance qui permet de se procurer les morphiniques est une ordonnance sp ciale dite s curis e num rot e imprim e l encre bleue dit e et distribu e par l ordre agr e par l AFNOR elle comporte les coordonn es compl tes et le n d inscription l ordre du v t rinaire le num ro d identification du lot d ordonnances et un double carr pr imprim en bas pour le nombre de m dicaments prescrits 108 Lors de prescription l ordonnance doit faire appara tre les c
121. tamment pour faciliter les soins de l animal 69 70 Apr s une administration de morphine le chat est plus enclin que le chien l excitation dysphorie hyperexcitabilit 70 Cette particularit serait due une distribution des r cepteurs opio des dans certaines r gions du cerveau L animal appara t alors comme inquiet il miaule se d place sans cesse 10 34 Cette dysphorie parfois observ e en clinique a longtemps t confondue avec la folie morphinique du chat qui est observ e lors de surdosage Beaucoup d articles parlent encore de la folie morphinique 2 id e re ue qui repose sur les travaux de Joel et Arnodts en 1925 106 Il n est de toute fa on pas recommand d administrer de la morphine par voie intra veineuse un chat conscient 44 Ces effets de dysphorie peuvent tre trait s l aide de ph notiaziques anti dopaminergique 70 ou de butyroph none 69 Des r actions paradoxales type excitation intense chez le chien peuvent tre galement observ es partir de 10 mg kg mais cette dose s av re supra th rapeutique 110 La morphine quand elle est bien utilis e n engendre que rarement des ph nom nes d excitation chez les chiens ou les chats Le butorphanol uniquement inject seul des doses th rapeutiques semble pouvoir induire une dysphorie et un tat de stress 69 Ainsi une tude montre que chez le chien 50 mg dose suprath rapeutique de morphine en sous cutan e
122. teurs opio des dans le locus coeruleus serait le support organique du ph nom ne 51 e Modalit d action L action la plus connue est celle exerc e sur le tronc c r bral ainsi que sur les voies modulatrices descendantes Deux hypoth ses contradictoires s affrontent pour l effet de la morphine au niveau c r bral sup rieur La morphine pourrait soit renforcer l action des neurones inhibiteurs descendants soit d primer ces contr les lorsqu ils sont engendr s par la nociception 62 38 56 On aurait de nouveau le passage d influx nociceptifs mais cela des doses inf rieures celles qui affectent l tage m dullaire C est l effet de contraste entre les deux activit s de deux populations de neurones qui est l origine du d clenchement des processus li s la douleur Cet effet est certainement supra spinal mim en injectant de la morphine en intrac r bral dose plus lev e un m canisme additionnel de r duction du contraste est apport par l effet spinal direct des morphiniques Sur les centres sup rieurs l action de la morphine reste mal connue Elle semble emp cher la m morisation de la douleur et inhibe le comportement sp cifique d esp ce face la douleur En r sum la morphine provoque une analg sie comportementale par action sur les centres nerveux sup rieurs 37 56 1 3 El ments _ g n raux de _pharmacocin tique des morphiniques 11 3 1 Absorption Par voie oral
123. ubjectives et les chelles objectives d valuation de la douleur 18 Les chelles subjectives pouvant tre utilis es en m decine v t rinaire sont e L chelle analogique visuelle tr s utilis e en m decine humaine les patients d placent un curseur sur une chelle de O 100 pour valuer leur souffrance entre pas de douleur et douleur insupportable En m decine v t rinaire cette auto valuation appara t impossible Les chelles analogiques visuelles peuvent tre utilis es en m decine v t rinaire pour une h t ro valuation Cet emploi n est cependant pas reproductible d un observateur l autre 100 o L chelle descriptive simple consiste classer la douleur observ e dans une des 4 ou 5 cat gories propos es douleur absente l g re mod r e s v re insoutenable Cette chelle appara t peu sensible peu pr cise mais s av re reproductible et valid e en m decine v t rinaire 56 106 Pour la douleur animale un observateur clinicien est indispensable la quantification de la douleur L h t ro valuation est l origine d une difficult la subjectivit de l observateur Ainsi il est recommand en m decine v t rinaire d utiliser pour le diagnostic et l valuation de la douleur des chelles multifactorielles ou multidimensionnelles e Echelles multifactorielles ou multidimensionnelles Ces grilles inventorient divers signes cliniques et comportementa
124. ue ACTH b ta endorphines adr naline noradr naline modification de r ponse enk phalines immunitaire angiotensine IT analg sie VIP substance P glucocortico des tachycardie vasoconstriction p riph rique Douleur retard de gu rison travail du myocarde risque d infection oxyg ne hypoperfusion m diateurs inflammatoires hyperglyc mie Figure n IV Les cons quences physiopathologiques de la douleur 17 42 56 106 108 32 L gende VIP peptide vasoactif intestinal infl inflammatoires Chez le chien et le chat le taux de cortisol s rique augmente durant une op ration De nombreuses tudes d montrent que l administration d un morphinique diminue ce stress et r duit les concentrations s riques de cortisol Les modifications neurov g tatives En pr sence d un processus douloureux on assiste Une r action vagale entra nant des sueurs et des naus es Une r action sympathique l origine d une hypertension art rielle d une hyperthermie d une sudation d une tachypn e d une lib ration de cat cholamines d une vasoconstriction d une mydriase et d une sialorrh e Des perturbations du sommeil 8 24 40 81 106 Les modifications neuroendocriennes Les concentrations plasmatiques de diverses hormones augmentent notamment celles de l hypophyse et des surr nales l ACTH l hormone de croissance GH la prolactine la vasopressine le cortisol 100 La
125. ux vocateurs de douleur auxquels sont attribu s un score g n ralement entre O et 3 Le clinicien doit rechercher chez l animal suspect comme douloureux l ensemble des signes et crit res de la 39 grille la fin de son examen le clinicien doit faire la somme des scores et dispose alors d une valeur totale permettant de quantifier la sensation douloureuse Il existe diff rentes grilles multifactorielles d velopp es notamment pour l valuation de la douleur post op ratoire mais aucune n a ce jour fait l objet d une validation Cependant ces chelles permettent de limiter la subjectivit de l observateur pour classer la douleur animale en l g re mod r e ou s v re et ainsi adapter l analg sie l intensit douloureuse Cf annexe n 1 et annexe n 2 Bernie Hansen recommande au sujet de la douleur op ratoire que le clinicien 43 1 se concentre sur le bien tre animal Afin de satisfaire non seulement son thique mais aussi ses clients 2 n attende pas l apparition des manifestations de douleur avant de traiter Quand une intervention est douloureuse il importe de traiter la douleur pr cocemment 3 r value r guli rement l efficacit de l analg sie mise en place et l adapte si n cessaire D un point de vue pratique les risques associ s l utilisation des analg siques restent moins importants que ceux associ s une douleur persistante Ainsi quand un d
126. ux apr s une heure et ils durent 6 8 heures chez le chat 65 de la morphine est limin apr s 24 heures 55 Barnhart et all ont tudi la biodispomibilit de l administration par voie rectale Non associ e un premier effet de passage h patique la voie rectale pourrait tre priori associ e une plus grande efficacit th rapeutique Cependant leur tude montre qu il n y a pas d avantages th rapeutiques significatifs employer la morphine par voie rectale 2 La morphine traverse le placenta et une d pression respiratoire pourra de ce fait tre observ e chez les nouveaux n s 4 gt Utilisation lors d analg sie syst mique 24 L effet de la morphine par voie syst mique est dose d pendant Son action est spinale et supra spinale La voie parent rale reste la voie privil gi e en m decine v t rinaire IM cette voie est associ e une absorption rapide et compl te L effet se prolonge de 4 6 heures 111 En pr anesth sie la dose de 0 3 mg kg elle assure 7 heures d analg sie post op ratoire la suite d une arthrotomie chez le chien 24 A la dose de 0 1 O 2 mg kg par IM ou SC elle induit une analg sie de 6 8 heures chez le chat sans effet excitateur 101 SC cette voie est tr s pratique et l administration SC appara t la voie la plus utilis e La bio disponibilit SC est l g rement plus faible et le pic plasmatique plus tardif par rapport la voie IM

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