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1. M 1ISE AU POINT Principes de la lecture critique d un article scientifique L R Salmi R SUM La lecture critique recouvre des crit res qui permettent de gagner du temps et de rep rer l information utile dans la litt rature scien tifique Un lecteur peut d abord faire preuve d esprit critique en choisissant de ne lire que les revues qui soumettent les manuscrits une lec ture par les pairs et qui garantissent leur ind pendance et l absence de conflits d int r ts Les crit res m thodologiques importants pour la lecture d un article sont le choix d un sch ma d tude et d une taille d chantillon adapt s la question pos e et l absence d erreur pouvant entra ner un biais de s lection de mesure ou de confusion Enfin le lecteur critique doit se poser les questions fondamentales de la pertinen ce de la question pos e de la population tudi e des mesures faites et de l importance clinique des r sultats rapport s Une lecture critique alliant bon sens et rigueur m thodologique peut tre le fondement d un raisonnement clinique ou de sant publique permettant d asseoir des d cisions utiles et de qualit Mots cl s Lecture critique R daction scientifique M thodes ne approche critique la lecture des articles scien tifiques nous est n cessaire que nous soyons cli niciens biologistes ou autres professionnels de sant La lecture critique nous permet d abord de gagner du temps dans2. cessus ditorial par rapport au propri taire de la revue doit clai rement appara tre dans les coordonn es de la revue et dans les instructions aux auteurs La pr sence de publicit dans une revue n est pas forc ment synonyme de manque d ind pendance La politique ditoriale doit cependant tre tr s claire par rapport la place de la publi cit La Convention de Vancouver insiste ainsi sur l impor tance de pouvoir facilement distinguer la publicit des contri butions scientifiques et d viter la juxtaposition dans un m me num ro d articles et de publicit s sur le m me sujet 2 17 Les annonceurs doivent aussi tre vari s et il faut questionner l ind pendance des revues qui ne font appel qu un ou deux annonceurs Si la politique ditoriale est diff rente pour les sup 412 pl ments de la revue par exemple si les suppl ments peuvent tre achet s par des entreprises priv es le lecteur doit en tre clairement inform Un corollaire important de l ind pendance de la revue concerne sa politique vis vis des conflits d int r ts 2 17 Un conflit d int r ts peut survenir lorsque les auteurs les r dacteurs ou les pairs ont des liens directs ou indirects avec l industrie ou sont en comp tition scientifique les uns avec les autres L ori gine des auteurs cependant n implique pas obligatoirement un jugement biais dans les faits Par exemple l implication d une indu
3. tiquement significatif si les fr quences observ es de gu rison taient de 52 et de 50 La signification clinique de cette diff rence de 2 serait cependant jug e tr s diff remment selon que la comparaison concernerait une maladie mortelle on viterait un d c s chaque fois que l on traiterait 50 patients ou la disparition de sympt mes peu invalidants Dans ce der nier cas la diff rence serait consid r e comme manquant de signification clinique par un lecteur qui ne jugerait pas utile de changer ses habitudes th rapeutiques pour une diff rence de seulement 2 414 CONCLUSION La lecture critique repose donc sur deux questions compl mentaires peut on avoir confiance dans les r sultats Les r sultats font ils une r elle diff rence dans la mani re dont nous consid rons le probl me La r ponse ces deux questions per met d analyser les probl mes de mani re objective d viter de s enflammer trop rapidement pour les nombreuses promesses de r volutions th rapeutiques ou sanitaires dont la litt rature abonde et de prendre de bonnes d cisions Un principe important qui d coule de ces deux questions est qu il n y a pas une seule mani re absolue et d finitive de lire un article En effet si les crit res m thodologiques doivent concerner tous les lecteurs un biais important de s lection de mesure ou de confusion peut tre fatal une tude quelle que soit sa pertin
4. Question pos e Sch ma d tude adapt Crit res principaux Quelle est la performance d un test diagnostique Comparaison avec un test de r f rence Ind pendance des tests compar s Panorama complet de malades et de non malades Proc dures d insu Un nouveau traitement est il efficace et bien tol r Essai randomis Proc dures d insu tirage au sort et mesures Analyse incluant tous les patients tir s au sort Quels sont les facteurs de risque d une maladie tude de cohorte ou cas t moins Mesures valides de l exposition cas t moins Mesures valides de la maladie cohorte Quels sont les facteurs pronostiques d une maladie tude de cohorte Panorama repr sentatif de tous les malades La description des m thodes de s lection des principales mesures et de l analyse statistique doit permettre au lecteur cri tique de v rifier l absence de probl mes m thodologiques Les probl mes qui peuvent remettre en cause les conclusions d une tude sont de trois types Premi rement il peut y avoir une erreur dans l inclusion des sujets dans l analyse finale qui entra nerait un biais de s lec tion Par exemple si les retraits au cours d un essai th rapeu tique taient observ s plut t dans le groupe recevant un nou vel antibiotique que dans celui recevant l antibiotique de r f rence et concernaient plus volontiers des sujets allergiques les r sultats de tol rance s
5. m thodes d un article scientifique fournisse au lecteur tous les l ments garantissant que l tude est de qualit Ces l ments sont le type d tude et une des cription d taill e de la s lection de la population tudi e et des mesures faites sur cette population et des techniques statistiques utilis es pour l analyse des donn es La description du type d tude comporte deux l ments cri tiques l nonc de la question pos e et le sch ma d tude L nonc de la question doit appara tre sous forme d un objec tif g n ralement la fin de l introduction Le sch ma d tude qui peut tre le premier l ment d crit dans les m thodes doit tre adapt cet objectif tableau II La lecture rapide de ces deux l ments doit permettre de rep rer tr s vite les tudes bas es sur des sch mas qui ne peuvent pas fournir de r ponse la question Par exemple la mise en vidence d une relation de cause effet entre la prise d un antibiotique et la survenue de la gu rison tude de l effet d un traitement ou d un effet ind sirable tude de facteurs de risque ne peut tre fond e que sur une tude comparative Une s rie de cas ne peut donc ser vir qu soulever des hypoth ses La Lettre de l Infectiologue Tome XIV n 9 novembre 1999 M 1ISE AU POINT Tableau IL Les principaux crit res m thodologiques sp cifiques selon le type de question pos e
6. manque d originalit de l tude est une rai son g n ralement suffisante pour ne pas lire un article 413 M 1ISE AU POINT Deuxi mement la question n a aucun int r t pour le lecteur qui ne se sent pas concern Par exemple un essai d un nouvel antibiotique pour le traitement de la pneumonie communau taire de la personne g e peut tre correct mais manquer com pl tement d int r t pour un lecteur qui n est jamais amen traiter ce probl me C est cet aspect qui fait ventuellement sauter la lecture des sommaires tous les articles de recherche fondamentale ou les articles pid miologiques selon le contexte dans lequel le lecteur pratique Une tude peut encore manquer de pertinence si la population est trop peu repr sentative pour que les r sultats soient appli cables aux patients qui int ressent le lecteur Par exemple un essai d un nouvel antibiotique pour le traitement de la pneu monie communautaire qui porterait sur une population d adultes jeunes pourrait ne pas s appliquer une population g e les micro organismes impliqu s la gravit des manifestations et la tol rance du m dicament pouvant tre diff rents Une tude peut encore manquer de pertinence quand les mesures faites ne sont pas les plus int ressantes Cette perti nence peut concerner les mesures r alis es l entr e dans l tude ou la survenue d v nements pendant l tude Par exemple d
7. variables importantes sont prises en compte VIII Tu ne retiendras que les tudes dont la taille est adapt e la question pos e IX Tu v rifieras que la question les populations les mesures et les r sultats sont pertinents X Tu ne retiendras que les r sultats qui feront une r elle diff rence dans ta pratique 411 M 1 1SE AU POINT LECTURE CRITIQUE ET S LECTION DES REVUES Une revue ne m rite d tre lue que si elle garantit au lecteur que son contenu est utile et scientifiquement valide Cette garan tie est l objet de la lecture des manuscrits avant acceptation pour publication par les pairs scientifiques des auteurs 16 Ces pairs scientifiques sont soit les membres du comit de lec ture de la revue soit des lecteurs ext rieurs Un lecteur id al qu il soit interne ou externe la revue doit ma triser les connais sances les plus r centes et les m thodes adapt es l tude rap port es dans l article Cette double comp tence tant rare les bonnes revues soumettent les manuscrits la lecture par deux pairs aux comp tences compl mentaires Le premier crit re de s lection d une revue est donc l existence d un comit de lecture La composition de ce comit doit tre fournie aux lecteurs et le processus de lecture par les pairs notamment le nombre et la qualit des lecteurs doit tre d crit dans les instructions aux auteurs Deux autres l ments sugg rant une lecture p
8. ans une tude pronostique si la mesure des facteurs pronostiques tudi s est fond e sur des examens de laboratoire auxquels le lecteur n aura jamais acc s dans sa pratique l tude perd tout int r t pour ce lecteur Dans un essai randomis sur des sujets g s ayant une pneumonie communautaire le suivi peut consister mesurer la survenue de complications L tude perdra une partie de son int r t si elle ne rapporte pas le nombre d hospitalisation ou les r sultats des examens bact riologiques Enfin les r sultats eux m mes peuvent manquer de pertinence et entra ner le rejet d une tude Ce manque d int r t des r sul tats survient essentiellement quand les auteurs d une tude per dent de vue la diff rence entre signification clinique et signifi cation statistique Un r sultat est dit statistiquement significatif si la probabilit d avoir observ des r sultats aussi extr mes que ceux de l tude est inf rieure un seuil g n ralement fix 0 05 correspondant au risque amp voqu plus haut Cette pro babilit la valeur p r sultant d un test statistique ne nous garan tit pas que les r sultats statistiquement extr mes sont effecti vement cliniquement importants Par exemple s il tait envisageable de mener des essais comparant deux groupes de 5 000 malades recevant un nouvel antibiotique ou l antibiotique de r f rence il serait possible de conclure un r sultat statis
9. ar les pairs sont la publication annuelle de la liste des lecteurs et l indication pour chaque article des dates de soumission et d acceptation Cependant on se m fiera des revues pour lesquelles le d lai d acceptation est syst matiquement court Le processus de lecture par les pairs suivi g n ralement d une r vision de l article par les auteurs puis d une relecture au moins par les r dacteurs de la revue est en effet un processus qui dure facilement plusieurs semaines plusieurs mois Une autre indication importante est que la revue souscrit aux Normes de pr sentation des manuscrits soumis aux revues bio m dicales 2 17 Ces normes habituellement connues sous le nom de Convention de Vancouver sont un ensemble de r gles techniques et d ontologiques que plus de 550 revues internationales se sont engag es respecter La pr sentation des r f rences des articles de La Lettre de l Infectiologue par exemple se conforme au mod le de Vancouver Un des engagements les plus importants de la Convention de Vancouver est celui de l ind pendance de la r daction 2 17 Les personnes qui prennent la d cision de publier ou de reje ter un article ne doivent en effet avoir d autres crit res que scien tifiques L diteur d une revue scientifique peut avoir des int r ts commerciaux mais les r dacteurs doivent garder leur libert et leur int grit ditoriale Cette ind pendance du pro
10. e 2 dition Paris Ed Masson 1996 d le sch ma d tude est adapt la question pos e e toutes les variables importantes ont t mesur es lll Indiquez les raisons qui font qu un article peut man quer de pertinence pau un lecteur a la population tudi e ne comporte pas les sujets pris en charge par le lecteur b la population comporte d autres sujets en plus de ceux pris en charge par le lecteur c l tude est le quinzi me essai rapportant des r sultats similaires d l tude ne rapporte qu une partie des r sultats cliniques et aucun r sultat biologique e les r sultats sont statistiquement significatifs et la popu lation incluse est tr s grande Voir r ponses page 427 Les articles publi s dans La Lettre de l Infectiologue le sont sous la seule responsabilit de leurs auteurs Tous droits de reproduction d adaptation et de traduction par tous proc d s r serv s pour tous pays octobre 1985 EDIMARK S A Imprim en France Differdange S A 95110 Sannois D p t l gal 4 trimestre 1999 La Lettre de l Infectiologue Tome XIV n 9 novembre 1999 415
11. ence le jugement de pertinence d pend du contexte sp cifique au lecteur Par exemple une excellente tude virologique r volutionnant le diagnostic d une maladie en milieu sp cialis peut manquer d int r t pour un lecteur g n raliste et n implique pas que la nouvelle technique puisse tre int ressante pour le d pistage en population g n rale L uti lisation au quotidien de la lecture critique doit donc viter le pi ge de l absolutisme La lecture critique est plus un mode de pens e qu une tech nique Cette approche de la litt rature allie la vision m thodo logique au bon sens dans une d marche qui peut devenir le fondement du raisonnement clinique ou de sant publique 19 Cette d marche peut tre utile au lit du malade et dans les minist res pour asseoir les d cisions concernant la sant des patients ou des populations 20 Ces d cisions en s appuyant sur une approche scientifique int grant un jugement explicite de la pertinence deviennent ainsi transparentes et donc plus acceptables m R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Bloch Mouillet E Les bases de donn es internationales trang res Medline et Internet Grateful Med V2 6 Pr sentation et mode d emploi Sant 1998 8 379 86 2 Salmi L R Lecture critique et r daction m dicale scientifique Comment lire r diger et publier une tude clinique ou pid miologique Paris Elsevier 1998 3 Department of Clinical Epidem
12. eraient difficilement interpr tables Deuxi mement il peut y avoir une erreur dans la mani re de mesurer les variables principales qui entra nerait un biais de mesure Par exemple dans une tude comparant un nouveau test s rologique avec les tests analytiques de r f rence per mettant de porter le diagnostic d une infection virale l inter pr tation des r sultats s rologiques par une personne connais sant le diagnostic final tendrait surestimer la sensibilit et la sp cificit du nouveau test Troisi mement l absence de prise en compte au moment de la s lection de groupes comparer ou de l analyse des don n es des variables pronostiques importantes entrafnerait un biais de confusion Par exemple la comparaison de la fr quence des r actions allergiques dans une cohorte de patients chez qui ont t prescrits divers antibiotiques n aurait aucun sens si l ana lyse ne tenait pas compte de l ge des ant c dents d allergie et d autres variables qui peuvent influencer la prescription et sont associ es au risque allergique Un autre probl me m thodologique souvent rencontr est T tude d un chantillon trop petit pour pouvoir r pondre la question avec suffisamment de certitude Le calcul de la taille d chantillon qui doit avoir t fait avant que l tude ne soit men e doit surtout pr ciser quel effet les auteurs consid rent comme cliniquement important par exemple quel
13. iology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals I Why to read them and how to start reading them critically Can Med Assoc J 1981 124 555 90 4 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals IL To learn about a diagnostic test Can Med Assoc J 1981 124 703 10 5 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals II To learn the clinical course and prognosis of disease Can Med Assoc J 1981 124 869 72 6 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals IV To determine etiology or causation Can Med Assoc J 1981 124 985 90 7 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals V To distinguish useful from useless or even harmful therapy Can Med Assoc J 1981 124 1156 62 La Lettre de l Infectiologue Tome XIV n 9 novembre 1999 8 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Health Sciences Centre How to read clinical journals VI To learn about the quality of clinical care Can Med Assoc J 1984 130 377 80 9 Salmi L R Collet J P le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universi
14. le r duction du risque de complications justifierait un changement d atti tude th rapeutique et quels risques statistiques les auteurs taient pr ts prendre le risque ot qui est la probabilit de conclure dans l tude que cette r duction cliniquement impor tante existe alors qu elle n existe pas dans la population source le risque P qui est la probabilit de conclure qu il n y a pas de La Lettre de l Infectiologue Tome XIV n 9 novembre 1999 Suivi standardis et suffisamment long r duction alors que cette r duction existe dans la population Le lecteur critique se m fiera notamment des conclusions d tudes de petite taille dans lesquelles un effet cliniquement int ressant n est pas statistiquement significatif L ad quation du sch ma d tude et de la taille d chantillon et la ma trise des biais de s lection de mesure et de confusion sont des crit res de lecture critique qui s appliquent quelle que soit la question pos e D autres crit res sp cifiques d une ques tion ou d un type d tude permettent au lecteur critique d approfondir sa recherche des erreurs m thodologiques tableau II Ainsi pour les tudes diagnostiques le fait que le test valu fasse partie de la strat gie diagnostique de r f rence est l origine du biais d incorporation qui entra ne une sures timation de la sensibilit Dans la plupart des sch mas d tude un crit re s
15. m thodologique qu un lec teur critique doit v rifier dans un article a la taille de la population tudi e est suffisamment grande b ily a des proc dures d insu pour mesurer les variables prin cipales c les crit res d inclusion et d exclusion sont clairs M 1SE AU POINT 14 Salmi L R Collet J P le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universit McMaster Lecture critique des articles m dicaux VI Champ d application et limites Rev Prat Paris 1992 42 477 9 15 Moher D Jadad A R Nichol G Penman M Tugwell P Walsh S Assessing the quality of randomized controlled trials an annotated bibliography of scales and checklists Controlled Clin Trials 1995 16 62 73 16 Sterling K W Through a glass darkly taking a new look at peer review Am Med Writers Ass J 1995 10 69 77 17 International Committee of Medical Journal Editors Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals Ann Intern Med 1997 126 36 47 18 Contandriopoulos A P Champagne F Potvin L Denis J L Boyle P Savoir pr parer une recherche La d finir la structurer la financer Montr al Les Presses de l Universit de Montr al 1990 19 Sackett D L Haynes R B Tugwell P Clinical epidemiology a basic science for clinical medicine Boston Little Brown and Company 1985 20 Grenier B valuation de la d cision m dicale Introduction l analyse m dico conomiqu
16. notre emploi du temps surcharg de professionnels confront s une litt rature toujours plus abondante Par exemple une recherche sur Medline 7 indique la parution de 1 111 tudes cliniques sur les antibiotiques publi es en anglais ou en fran ais entre le 1 janvier et le 31 d cembre 1998 La lecture critique permet surtout de ne retenir que l information qui sera utile aux d cisions que le professionnel de sant est amen prendre quel que soit le contexte clinique ou de sant publique dans lequel il travaille Les techniques de lecture critique reposent sur le bon sens et les principes m thodologiques de la bonne recherche 2 Elles recouvrent un ensemble de crit res de lecture rapide ou de lec ture approfondie qui permettent d atteindre ces objectifs de gain de temps et de rep rage de l information utile Les crit res de lecture rapide initialement propos s par des Canadiens 3 8 et qui ont fait l objet d une adaptation en fran ais 9 14 consis tent ne lire que les articles dont les r sultats seraient appli cables directement la pratique du lecteur Les crit res de lec ture approfondie d velopp s par des m thodologistes dans le cadre de synth ses critiques de la litt rature 15 permettent de compl ter le jugement sur l utilit potentielle des r sultats par un jugement explicite sur la qualit des tudes Institut de Sant publique d pid miologie et de d veloppement unive
17. p cifique est l utilisation de proc dures d insu qui garantissent que les personnes qui interpr tent des r sultats importants ne sont pas influenc es par l appartenance des sujets un groupe plut t qu un autre Par exemple la recherche de lexposition un facteur de risque dans une tude cas t moins doit se faire par une personne qui ne sait pas si les sujets sont des cas ou des sujets t moins L inclusion de patients tous les stades de la maladie est un autre crit re sp cifique particuli rement important dans les tudes diagnostiques et pronostiques LECTURE CRITIQUE ET UTILIT DE L TUDE La recherche m ticuleuse des principaux biais est importante parce qu une erreur l origine de r sultats faux peut faire prendre de mauvaises d cisions cliniques ou de sant publique La rigueur m thodologique n est donc qu un outil qui doit com pl ter le bon sens du lecteur Ce bon sens est le fondement de crit res de lecture critique importants dont l objectif est de v ri fier l utilit de l tude Ce jugement de l utilit comme les cri t res de qualit de l tude va porter sur la question pos e la population tudi e les mesures faites et les r sultats rapport s Une tude n est utile que si la question pos e est pertinente Une question peut manquer de pertinence pour deux raisons Premi rement la question est int ressante mais la r ponse est d j connue Le
18. rsit Victor Segalen Bordeaux 2 33000 Bordeaux La Lettre de l Infectiologue Tome XIV n 9 novembre 1999 L objectif de cet article est de r sumer certains des principes de la lecture critique en insistant sur trois aspects tableau I Premi rement un lecteur peut faire preuve d esprit critique en choisissant les revues dans lesquelles il ira chercher l infor mation lui permettant de progresser dans sa pratique profes sionnelle Deuxi mement le lecteur critique doit conna tre quelques principes m thodologiques simples qui lui permet tront de rep rer les erreurs grossi res remettant en cause la cr dibilit d une tude Troisi mement l esprit critique consiste surtout faire preuve de bon sens dans le jugement des retom b es r elles des nombreux r sultats auxquels nous sommes confront s quotidiennement Tableau I Les dix commandements de la lecture critique I Tu ne liras que les revues soumettant les manuscrits une lecture par les pairs II Tu te m fieras des revues dont l ind pendance n est pas garantie II Tu veilleras ce que les conflits d int r ts ne menacent ni les r sul tats ni ton sens critique IV Tu v rifieras que le sch ma d tude est adapt la question pos e V Tu v rifieras que les m thodes garantissent l absence de biais de s lection VI Tu v rifieras que les m thodes garantissent l absence de biais de mesure VII Tu v rifieras que toutes les
19. strie pharmaceutique dans un essai clinique voire la signa ture de l article par un employ de cette industrie ne doit pas entra ner une remise en cause syst matique des r sultats si les r gles suivantes sont clairement respect es Premi rement toute affiliation des auteurs susceptible d tre l origine d un conflit d int r ts doit tre signal e aux r dac teurs d s la soumission de l article et ult rieurement aux lec teurs de la revue Deuxi mement la r daction de la revue doit avoir les m mes exigences vis vis des lecteurs externes qui devraient eux m mes d clarer leurs affiliations et ventuellement refuser de critiquer un article quand ils pourraient tre en comp tition scientifique directe avec les auteurs Troisi mement la s lection des articles publi s travers le processus de lecture par les pairs doit reposer sur une approche critique des m thodes et des conclusions scientifiques de T tude Cette approche peut reposer sur des crit res de qualit m thodologique et d utilit clinique tels que ceux qui sont d crits dans cet article LECTURE CRITIQUE ET QUALIT DES M THODES Un article scientifique peut tre vu comme une question pos e et une r ponse propos e 18 Un bon article est donc avant tout le rapport d une d marche reposant sur des m thodes libres d erreurs et adapt es la question pos e Ce principe g n ral implique que la section
20. t McMaster Lecture critique des articles m dicaux I Introduction Rev Prat Paris 1991 41 2598 605 10 Salmi L R Collet J P le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universit McMaster Lecture critique des articles m dicaux IL Juger de l in t r t d un test diagnostique Rev Prat Paris 1991 41 2734 43 11 Collet J P Salmi L R le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universit McMaster Lecture critique des articles m dicaux II Comprendre l histoire naturelle et le pronostic d une maladie Rev Prat Paris 1992 42 76 9 12 Salmi L R Collet J P le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universit McMaster Lecture critique des articles m dicaux IV D terminer la causalit Rev Prat Paris 1992 42 213 8 13 Collet J P Salmi L R le D partement d pid miologie et de biostatistique de l universit McMaster Lecture critique des articles m dicaux V Juger de l in t r t d une nouvelle th rapeutique Rev Prat Paris 1992 42 335 9 1 Parmi les caract ristiques suivantes d un revue quelle s est sont celle s qui signe nt obligatoirement un d faut d esprit critique a la revue n a pas sign la Convention de Vancouver b la revue n a pas de comit de lecture c la revue comporte de la publicit d la revue n est pas sp cialis e e la revue publie des suppl ments Il Quel est le premier crit re
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