PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS PAR LE MEDECIN
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1. tant pas assez pr cises pour d finir une politique de pr vention primaire le d pistage organis du CCR en identifiant les individus atteints d une l sion pr canc reuse ou d un cancer un stade curable est l un des principaux moyens de r duire la mortalit par ce cancer L implication du m decin g n raliste est un facteur d cisif de l adh sion des patients On a pu mesurer lors des exp riences pilotes que le taux de participation la campagne de d pistage est multipli par trois quand le m decin remet le test son patient Le temps consacr au d pistage du CCR au cours d une consultation a t valu 7 minutes en moyenne pendant lesquelles le M G value la conduite tenir en fonction du risque remet le test au patient s il est ligible au d pistage organis explique la finalit du test son mode d emploi et la signification du r sultat venir L exp rimentation depuis 2003 du d pistage organis dans 23 d partements pilotes a permis de mesurer l am lioration de la pr cocit du stade au diagnostic Ainsi dans ce cadre 43 des cancers diagnostiqu s sont de stade I 24 de stade IT 23 de stade III et 10 de stade IV L efficacit du d pistage par recherche de saignement occulte dans les selles avec un test au Ga ac a par ailleurs t d montr e par plusieurs essais randomis s en Su de e Angleterre au Danemark et en France Le test au Ga ac pr sente les2. Le taux de survie brute 5 ans en France est estim 41 le taux de survie relative 57 InVS 2005 L immense majorit des CCR sont des ad nocarcinomes Dans les pays occidentaux 60 80 des CCR r sultent de la transformation d un ad nome Les ad nomes se r partissent peu pr s galement entre le colon droit et le colon gauche En revanche un tiers seulement des CCR sont situ s dans le colon droit Selon les donn es d autopsie un tiers de la population est porteur d un ad nome l ge de 65 ans Sur 1000 ad nomes 100 atteindront la taille de 10 mm et 25 deviendront des cancers dans un d lai de 10 20 ans La pr sence de cancer dans les ad nomes tubuleux est de 1 3 de 11 6 dans les ad nomes tubulo villeux et 14 4 dans les ad nomes villeux Le taux de r cidive 3 ans des ad nomes de plus de 10 mm de diam tre se situe autour de 3 Il est maintenant d montr que la polypectomie endoscopique diminue la mortalit et l incidence du CCR Les diff rents niveaux de risque de CCR Dans la population on identifie 3 niveaux de risque de CCR 0 1 Le niveau moyen On le d finit comme le risque moyen de la population dans son ensemble et on le mesure par le risque net moyen d tre atteint d un CCR avant l ge de 74 ans Le risque net 0 74 ans est le risque d tre atteint d un CCR avant son 75 anniversaire si on vit jusqu cet ge Il est estim 3
3. ge qui d c deront probablement d une autre cause Le d pistage qui doit tre annuel consiste r aliser un toucher rectal et demander un dosage du PSA s rique total Pour le d pistage et le diagnostic du cancer de la prostate l chographie sus pubienne n a pas d int r t car elle n apporte que des informations trop impr cises De m me les espoirs de l chographie transrectale ont t d us du fait de ses faibles sensibilit et sp cificit Cet examen n a donc pas sa place pour le d pistage Il est en revanche tr s performant pour diriger les biopsies prostatiques Les crit res du d pistage L ANAES a r alis la demande de la CNAM une tude intitul e opportunit d un d pistage syst matique du cancer de la prostate par le P S A Le cancer de la prostate repr sente le 2 cancer chez l homme en terme d incidence 50 000 nouveaux cas par an et le 7 en terme de mortalit 10 000 d c s par an Le d pistage n est justifi que si la pathologie remplit les crit res de l OMS La maladie doit repr senter un probl me important de sant publique La mortalit en France est de 16 7 11 en Pologne et 22 en Norv ge En terme de vies perdues ce cancer est tr s inf rieur aux cancers pulmonaires et digestifs Donc probl me de sant publique moins important que ne le laisserait pr voir son incidence et sa pr valence La maladie doit exister un stade la
4. R f rentiels d valuation des pratiques professionnelles Saint Denis ANAES 2004 ANAES Opportunit d tendre le programme national de d pistage du cancer du sein aux femmes g es de 40 49 ans Actualisation Saint Denis 2004 ANAES D pistage du cancer du sein par mammographie valuation de la m ta analyse de Gotzche et Olsen Service valuation des technologies Paris ANAES 2002 Le cancer du sein Paris ANAES 1998 Arr t du 27 septembre 2001 fixant le mod le de la convention type mentionn e l article L 1411 2 du Code de la sant publique Organisation des programmes de d pistage des cancers D pistage organis du cancer du sein J Off 2001 3 octobre Aubert JP Falcoff H Flores P Gilbert S Assoun D Humblot V et al Le d pistage mammographique du cancer du sein chez les femmes de 40 70 ans dans les client les des g n ralistes Communication du groupe d tude du d pistage du cancer du sein e Ile de France GEDCAS 8 septembre 2004 Cancer du sein familial reconna tre et surveiller les femmes risque h r ditaire Rev Prescrire 2001 220 612 616 Le cancer du col ut rin Epid miologie 8 me g me En France le cancer du col ut rin est le cancer chez la femme et la 1 cause de d c s par cancer Minist re de la sant Mars 2007 Le pic d incidence du cancer du col ut rin se situe 40 ans L ge m dian de d couverte de ce cancer
5. crit res requis pour un d pistage de masse Simple faire chez soi pas de r gime alimentaire recommand acceptable peu on reux sans danger La sensibilit su test se situe entre 50 et 60 pour les cancers ce qui doit conduire sensibiliser les patients l importance d une pratique r guli re tous les deux ans et la n cessit de ne jamais n gliger un signe d alerte dans l intervalle Sa sp cificit s l ve 98 ce qui permet de limiter les coloscopies inutiles Sa valeur pr dictive est lev e Si les test est positif 2 3 des cas une coloscopie sur dix d couvre un cancer et trois quatre coloscopies sur dix d couvrent au moins un ad nome La coloscopie est actuellement l examen de r f rence pour mettre en vidence d ventuelles anomalies du colon ou du rectum Elle permet en outre de pratiquer l ex r se des polypes Surveillance des sujets risque tr s lev Les sujets appartenant une famille atteinte de PAF ou de CCR h r ditaire sans polypose HNPCC sont potentiellement risque tr s lev Ces maladies sont identifi es cliniquement et sont transmises sur le mode autosomal dominant 1 des CCR sont atteints de PAF et 1 5 de HNPCC Cette derni re maladie est identifi e par la r union des trois crit res d Amsterdam trois sujets sont atteints de CCR dont l un est uni aux deux autres par un lien de parent au 1 degr deux g n rations suc
6. du cancer de la prostate Paris 2004 Dossier 1 Cas clinique Mademoiselle Jocelyne qui est une patiente g e de 37 ans pr sente un poids de 81 kg pour une taille de 159 cm soit un IMC de 36 5 vous consulte car elle est inqui te et vient pour que vous la rassuriez Sa s ur a n e qui est g e de 45 ans est en cours de traitement pour un cancer du sein d pist sur une mammographie et re oit pour le moment du Tamoxif ne Elle avoue fumer moins d une dizaine de cigarettes par jour Elle n utilise pas toujours de pr servatifs lors des rapports sexuels Son dossier m dical fait tat de quelques pisodes de RCH mais est actuellement asymptomatique et sans traitement sp cifique Question n 1 A D terminer les facteurs de risque chez cette patiente B Sur quels conseils de pr vention vous allez insister aupr s de cette patiente Question n 2 A Quel s d pistage s allez vous proposer cette patiente B Quel serait d apr s vous le d pistage utile C Quelle p riodicit de d pistage allez vous proposer D Conduite tenir si frottis cervico vaginal anormal Question n 3 A Citez la m thode de r f rence du d pistage du cancer du sein B De quel pourcentage le d pistage syst matique du cancer du sein a t il fait diminuer la mortalit C Quel est le niveau de preuve d efficacit du d pistage fond sur l
7. est de 51 ans en France Le nombre de d c s annuel li s ce cancer a diminu entre 1980 et 2000 passant selon les donn es des registres du cancer de 1941 d c s en 1980 1004 d c s en 2000 en 2002 ce nombre a t estim 904 d c s L incidence du cancer du col ut rin a diminu de fa on parall le Les cancers malpighiens sont pr c d s de l sions pr canc reuses l incidence estim e de C IN 2 3 en 2004 en France m tropolitaine a t de 20 30 000 l volution de ces l sions vers le cancer n est pas syst matique Le cancer invasif de d veloppe environ 15 25 ans apr s l acquisition de l infection HPV Les HPV sont galement responsables des condylomes g nitaux L incidence annuelle des condylomes g nitaux a t estim e en France 10 10 000 habitants et les femmes repr sentent environ 40 des cas Ces condylomes ont une r percussion consid rable sur la vie psycho affective L existence d un test de d pistage du cancer du col constitu par le frottis a permis la mise en place d un d pistage organis en Europe du Nord ce qui a r duit l incidence et la mortalit du cancer du col de 80 Cancer 2004 Objectifs des recommandations 2001 En France 6 millions de frottis sont pratiqu s chaque ann e dans le cadre d un d pistage individuel du cancer du col L importance de ce d pistage impose le respect des recommandations suivantes 1998 rev 2001 1 A
8. s par an Le taux de survie 5 ans est de 71 Le nombre de d c s annuels est en constante augmentation depuis 1980 mais cette augmentation se ralentit et diminue pour la tranche d ge des 50 69 ans Les facteurs de risque sont peu accessibles la pr vention primaire l effort doit tre mis sur le d pistage pr coce En France apr s une p riode exp rimentale il existe une campagne nationale de d pistage du cancer du sein c est le PNDS ou Programme National de D pistage du cancer du Sein D cid en 1993 et officialis par arr t le 13 Mai 1994 Le d pistage syst matis organis compl te le d pistage individuel Depuis le 1 semestre 2004 le d pistage de masse organis DMO est g n ralis sur tout le territoire fran ais Il est bas sur les structures m dicales existantes en particulier sur les cabinets de radiologie Scientifiquement l int r t du d pistage du cancer du sein pour r duire la mortalit li e cette maladie a t d montr par plusieurs essais randomis s USA Su de Canada et U K Une r duction relative de la mortalit par cancer du sein de 35 a t observ e apr s un recul de 5 ans pour l ensemble des femmes d pist es 43 pour les femmes les plus g es Ce cancer ne peut faire l objet dune pr vention primaire car on ne lui conna t pas encore de facteurs de risque ma trisable et susceptible de faire l objet d action de pr vention En r
9. 5 2 Le niveau lev Il est d finit comme le risque des sujets ayant des ant c dents personnels d ad nome ou de CCR ou celui des sujets ayant un ou plusieurs parents du premier degr atteints d un CCR ou d un ad nome de plus de 10 mm Chez ces patients le risque net avant 74 ans varie de 6 10 selon le nombre de parents atteints et l ge minimum auquel al maladie a t d couverte chez les apparent s Les sujets atteints de maladie inflammatoire chronique de l intestin recto colite ulc ro h morragique RCH et maladie de Crohn sont aussi des sujets risque lev en cas de pancolite 3 Le niveau tr s lev Il est caract ris par le risque des sujets appartenant une famille atteinte de cancers transmission h r ditaire autosomale dominante Un peu moins de 1 des CCR sont dus la polypose ad nomateuse familiale PAF Selon les tudes 1 5 des CCR sont des cancers h r ditaires sans polypose HNPCC Hereditary Human Non Polyposis Colorectal Cancer nouvelle d nomination du syndrome de Lynch Ainsi le CCR est un probl me de sant publique par sa fr quence et sa gravit La pr vention primaire Les tudes exp rimentales et pid miologiques sugg rent le r le de facteurs d environnement dans la survenue du CCR 1 R le de l alimentation Les r sultats des tudes cas t moins et de cohorte sont discordants L effet n faste des viandes et des g
10. POLYCOPIE MODULE OPTIONNEL PREVENTION amp DEPISTAGE PREVENTION ET DEPISTAGE DES CANCERS PAR LE MEDECIN GENERALISTE DCEM 3 Dr Gardon Objectifs d enseignement Facteurs de risque Pr vention et D pistage des cancers Expliquer et hi rarchiser les facteurs de risque des cancers les plus fr quents chez l homme et chez la femme Expliquer les principes de pr vention primaire et secondaire Argumenter les principes de d pistage du cancer Sommaire A Le cancer du sein D pistage amp pr vention justification Outil de d pistage Objectif du D M O Facteurs d efficacit du DMO Bibliographie B Le cancer du col Epid miologie Recommandations Pr vention Conclusion Bibliographie C Les cancers colo rectaux Introduction Les diff rents niveaux de risque La pr vention primaire Le d pistage Surveillance du risque tr s lev Surveillance du risque lev Bibliographie D Le cancer de la prostate Le d pistage individuel Conclusion Bibliographie Dossier 1 Questions dossier 1 Correction dossier 1 Dossier 2 Questions dossier 2 Correction dossier 2 Le Cancer du Sein Justification du d pistage Pr vention En France le cancer du sein est le plus fr quent des cancers de la femme L incidence est de 58 1 million d habitants soit 26 200 nouveaux cas par an Il repr sente le quart des cancers de la femme Il est responsable de 12 000 d c
11. ara t l arr t de la prise du produit Les recommandations font tat que le niveau de preuves est actuellement insuffisant et les effets secondaires potentiels trop importants pour recommander la g n ralisation de la prise d aspirine comme m thode de pr vention du CCR ou des AINS dans les ad nomes sporadiques et la PAF Le d pistage du CCR Deux tudes contr l es et randomis es r alis es dans la population g n rale chez des personnes g es de 45 ans 74 ans ont d montr qu un programme de d pistage bas sur le test HEMOCCULT II r p t tous les deux ans et suivi de coloscopie en cas de positivit peut diminuer la mortalit par CCR de 15 20 8 10 ans apr s sa mise en place si la participation de la population atteint 50 La diminution de la mortalit est d au moins 30 chez les participants au d pistage Exp riment depuis 2003 le d pistage organis du CCR est entr en 2008 en phase de g n ralisation effective l ensemble du territoire national www e cancer fr Destin aux 16 millions d individus g s de 50 74 ans le programme repose sur la r alisation tous les deux ans d un test de recherche de sang occulte dans les selles suivi d une coloscopie en cas de r sultat positif L objectif est de r duire la mortalit par ce cancer Les m decins g n ralistes sont des acteurs d terminants de cette politique de sant publique En effet les connaissances actuelles n
12. auto palpation ou examen clinique des seins D Taux minimal de participation une campagne de d pistage pour observer une efficacit E Quel est le taux de participation moyen observ en France F Quels sont les indicateurs de qualit d une campagne de d pistage par la mammographie G Quel est le taux de rappel ou taux de tests suspects acceptable H Quelle tranche d ge est concern e par le d pistage organis d centralis I Quel est le co t de la mammographie dans ce cadre pour la patiente J Pourquoi le d pistage syst matique n est il pas indiqu dans la tranche des 40 49 ans Argumentez K Quel est le pourcentage de cancer du sein risque h r ditaire L Quel est le mode de transmission M Quels sont les g nes impliqu s N Chez une femme porteuse d un de ces g nes mut s quel est le risque de d velopper un cancer du sein avant 50 ans avant 70 ans O Quelles sont les deux recommandations devant une femme fortement identifi e comme porteuse d une mutation d un au moins des g nes impliqu s Correction Dossier 1 Question 1 Ob sit RCH Rapports non prot g s dysplasie du col h patite virale B Ant c dents familiaux Tabac DIS DID ID Perte de poids ducation di t tique Activit physique Vaccination HVB Utilisation d
13. cessives sont concern es chez un des malades le diagnostic d un CCR a t port avant l ge de 50 ans Elle peut impliquer un risque lev de cancers de l endom tre et de l ovaire d autres cancers digestifs et des voies excr trices urinaires Les recommandations sont fond es sur un consensus d experts et de rares tudes contr l es proposition d une consultation d oncog n tique recherche de la mutation chez le sujet index et chez les apparent s avec leur consentement les sujets ayant b n fici d un test g n tique et non porteurs de la mutation familiale doivent tre suivis comme la population g n rale dans la PAF la d tection se fait par la rectosigmo doscopie souple annuelle partir de la pubert jusqu l ge de 40 ans o l expressivit de la maladie est voisine de 1 dans le HNPCC remplissant les crit res d Amsterdam les recommandations internationales actuelles de surveillance sont les suivantes e coloscopie totale tous les deux ans d s l ge de 25 ans ou 5 ans avant l ge au moment du diagnostic du cas le plus pr coce dans la famille e examen gyn cologique annuel apr s l ge de 30 ans avec chographie endo vaginale compl t e d un frottis aspiratif Surveillance des sujets risque lev 15 20 des patients atteints de CCR sporadique ont eu un parent atteint Un seul cas de CCR chez un parent au 1 degr parent fratrie enfa
14. de 60 comme acceptable et 75 comme souhaitable En France le taux atteint est de 28 tous ges confondus et 63 pour les 50 59 ans Ce faible taux s explique partiellement par le taux important de d pistage individuel D L 3 La sensibilit et la sp cificit du test retenu Sensibilit nombre de tests positifs chez les sujets d pist s qui sont effectivement atteints Sp cificit proportion de tests n gatifs chez les individus en bonne sant Seul test retenu et reconnu comme efficace dans le DMO MAMMOGRAPHIE 4 Fr quence du d pistage Entre 2 et 3 ans 5 Prise en charge des femmes pr sentant une image anormale Si la mammographie est positive les examens compl mentaires sont d clench s autres clich s chographie mammaire biopsie Le nombre de femmes d veloppant un cancer parmi les tests positifs Valeur Pr dictive Positive VPP ce nombre doit tre le plus haut possible Il repr sente un indicateur d efficacit pr coce d une campagne de d pistage du cancer du sein 6 Existence d un traitement adapt des femmes effectivement porteuses d un cancer du sein Conclusion L int r t d un programme de d pistage du cancer du sein syst matis ou DMO chez les femmes de plus de 50 ans est scientifiquement tabli L efficacit du DMO d pend des conditions de son d roulement La place du m decin traitant est soulign e dans les textes r glementaires successifs
15. evanche il est accessible une pr vention secondaire c est dire identification pr coce des tumeurs existantes au sein d une population asymptomatique Outil de d pistage La Mammographie bon test de d pistage car r pond aux crit res suivants simple fiable acceptable co t mod r s applique une pathologie grave et fr quente pathologie pouvant tre efficacement trait e Objectif du DMO R duire la mortalit Am liorer la qualit de survie Une femme atteinte de cancer du sein a selon les tudes entre 65 et 71 de chances de survivre 5 ans Cependant le pronostic est fonction du stade de d couverte de la tumeur lataille le grade histologique lenvahissement ganglionnaire sont les 3 param tres qui conditionnent la survie d o l int r t d une d tection pr coce Facteurs conditionnant l efficacit du DMO Plusieurs facteurs sont concern s par le programme de d pistage du cancer du sein 1 D finition de la tranche d ge des femmes cibl es par le programme Les tudes ont montr une r duction significative pour les 50 69 ans Les tudes sont plus controvers es pour les 40 49 ans 2 Participation effective des femmes Facteur fondamental pour la r ussite d un programme de d pistage syst matique Pour l OMS la participation doit tre d au moins 70 pour obtenir une baisse significative de la mortalit L U E value un taux
16. icaux n en permettent pas toujours l radication et que les r cidives surviennent dans 20 30 des cas Il existe un vaccin le GARDASIL contre les g notypes 6 11 16 amp 18 L efficacit de ce vaccin 2 ans vis vis des l sions cervicales de haut grade CIN 2 3 et des cancer in situ du col de l ut rus associ s l infection par les HPV 16 et 18 est de l ordre de 95 Le d pistage des l sions pr canc reuses et canc reuses du col par frottis reste la seule voie recommand e sachant que la vaccination ne peut se substituer au d pistage La vaccination est recommand e en pr vention des l sions pr canc reuses et canc reuses du col ainsi qu en pr vention des condylomes vulvaires pour les jeunes filles de 14 ans Le vaccin doit tre galement propos aux jeunes filles et jeunes femmes de 15 23 ans qui n auraient pas eu de rapport sexuel ou au plus tard dans l ann e suivant le d but de la vie sexuelle Cette proposition de vaccination peut tre faite l occasion d une primo prescription de contraception d un recours une pilule du lendemain ou pour tout autre motif Conclusion Le d pistage est une pr vention secondaire du cancer du col de l ut rus Le vaccin est une pr vention primaire des l sions pr canc reuses et canc reuses du col de l ut rus et des condylomes g nitaux R f rences bibliographiques 1 Duport N Donn es pid miologiques sur le cancer du c
17. illance Facteurs de risque et Pr vention AJ Ce que nous savons HPV Infection Sexuellement Transmissible Il n existe pas de traitement de l infection HPV La transmission des HPV se fait par voie cutan o muqueuse le plus souvent lors de rapports sexuels et l utilisation de pr servatifs ne prot ge que partiellement de l infection par HPV L infection s acquiert le plus souvent au d but de la vie sexuelle 3 des jeunes filles ont leur 1 rapport avant l ge de 15 ans et 9 avant l ge de 16 ans Il existe 120 g notypes d HPV dont 40 infectent l pith lium g nital certains HPV sont oncog nes HPV 16 amp HPV18 et sont l origine de cancer du col ut rin de la vulve et de l anus d autres non oncog nes sont l origine de condylomes ou v g tations v n riennes HPV6 amp HPV11 En Europe occidentale les g notypes 16 amp 18 sont en cause dans 73 des cancers du col 57 des l sions de haut grade et 24 des l sions de bas grade B Ce qu il est possible de faire En France m tropolitaine le d pistage du cancer du col est actuellement individuel le frottis tant recommand chez les femmes de 25 ans 65 ans tous les 3 ans apr s 2 frottis initiaux normaux un an d intervalle ANAES Nous savons que les traitements appliqu s au CIN 2 3 ont une efficacit proche de 100 que les traitements des condylomes g nitaux qu il soient chimiques physiques ou chirurg
18. istages spontan s restent acceptables Conclusion Le d pistage de masse n est pas recommand mais le d pistage individuel reste une logique d information d livrer au patient Le cancer de la prostate est une maladie grave mais pas toujours l tale Il volue parfois lentement sur plus de 10 ans Le dosage du PSA et le toucher rectal permettent son diagnostic dans la plupart des cas Une valeur normale du PSA n est pas une certitude de l absence d un cancer Un r sultat de PSA anormal ne signifie pas n cessairement qu il existe un cancer Les biopsies prostatiques sont n cessaires pour tablir un diagnostic de certitude Des biopsies n gatives n excluent pas la pr sence d un cancer Le traitement curatif peut entra ner des cons quences sur le plan urinaire et sexuel quelles que soient ses modalit s Le patient correctement inform sera libre de donner un consentement clair R f rences bibliographiques Aus G hugosson J Norlen L Long term survival and mortality in prostate cancer treated with non curative intent J Urol 1995 154 460 465 ANAES Opportunit d u d pistage syst matique du cancer de la prostate par le dosage de l antig ne sp cifique de la prostate Paris 1998 Villers Rebillard X Souli M et coll D pistage du cancer de la prostate Prog Url 2003 13 209 214 ANAES El ments d information des hommes envisageant la r alisation d un d pistage individuel
19. l intervention du m decin g n raliste dans la pratique du d pistage du cancer du sein est consid r e comme n cessaire et utile audit SFTG Le m decin traitant saisit l occasion de la rencontre avec les femmes venues consulter pour d autres motifs Il a galement un r le dans le suivi apr s d pistage La part du d pistage hors programme n est pas n gligeable d pistage individuel mais les estimations ne donnent aucune indication sur la r gularit du d pistage N anmoins on peut penser que la couverture du d pistage du cancer du sein est importante Bulletin cancer 1997 vol 84 L tude EUROCARE comparant l Italie l Allemagne l Angleterre l Espagne et les Pays Bas a mis en vidence le meilleur taux de stade pr coce au diagnostic TO NO MO en France avec un des plus faible taux de stade avanc m tastatique M1 Mais les m decins ont une attitude trop attentiste et curative selon un sondage r alis par la Direction G n rale de la Sant au printemps 2001 corrobor e par une tude du C N G E de Juin 2008 aupr s de 1000 g n ralistes et de 250 gyn cologues Une meilleure information sur le d pistage organis s impose 42 des g n ralistes le m connaissent et 38 des gyn cologues ne sont pas satisfaits Nous verrons plus loin les conditions qui diff rencient un d pistage de masse organis d un d pistage individuel et les facteurs d ligibilit l un ou l autre d pi
20. m liorer la formation des professionnels aux techniques de frottis la qualit du pr l vement doit tre irr prochable 2 Assurer la qualit dans les structures de cyto pathologie 3 Assurer un suivi clinique et un traitement correct des pathologies identifi es par frottis Technique distance des rapports sexuels gt 48 heures et en dehors des r gles expliquer la technique et rassurer viter le toucher vaginal avant le frottis exposer le col l aide d un sp culum le pr l vement doit concerner la totalit de l orifice cervical externe et de l endocol Les anomalies sont class es selon la terminologie de BETHESDA 2001 absence de l sion malpighienne intra pith liale ou de signe de malignit _ atypies des cellules malpighiennes __ ad nocarcinome in situ CiN1 2 ou 3 n oplasie intra pith liale cervicale Le probl me pos est celui du choix du moyen diagnostique et celui des modalit s de surveillance Le r f rentiel d valuation des pratiques professionnelles en m decine g n rale a aboutit aux recommandations suivantes en cas de frottis cervico vaginal anormal 2 possibilit s 1 colposcopie d embl e si colposcopie satisfaisante soit biopsie dirig e soit conisation vis e diagnostique 2 frottis cervico ut rin 6 mois si anomalies cytologiques soit colposcopie soit 2 frottis 12 mois d intervalle si anomalie colposcopie ou surve
21. ns d volution de la maladie Bibliographie Survie des patients atteints de cancer en France tude des registres du r seau FRANCIM Ed Springer 2007 Goulard H Ancelle Park R Julien M Bloch J Le cancer colorectal en France valuation 2002 2004 http www invs sante fr Faivre et al Gastroenterology2004 Le d pistage du cancer colorectal tat des lieux et perspectives Etienne Dorval Ed Springer 2006 Le cancer de la prostate Le d pistage individuel du cancer de la prostate Le d pistage individuel du cancer de la prostate a pour objectif la d tection du cancer un stade pr coce et asymptomatique En effet plus le diagnostic du cancer est fait un stade pr coce plus les chances de gu rison du patient sont lev es Dans l attente des r sultats d finitifs des tudes prospectives internationales destin es valuer le bien fond du d pistage il importe d informer les patients sur l existence d un test de d pistage et de ses cons quences Ce dernier ne sera r alis qu avec son consentement Au pr alable un cancer de la prostate ne donne jamais de sympt mes lorsqu il est localis et il ne peut tre gu ri que s il est diagnostiqu au stade local Il est donc imp ratif de la d pister r guli rement sans attendre des signes cliniques d appel chez tous les hommes entre 50 ans et 75 ans pas au del compte tenu de l esp rance de vie des hommes cet
22. nseil minimal efficace Est ce que vous fumez Voulez vous arr ter de fumer Offrir une brochure ceux qui r pondent oui Gain de 2 d arr t dans la population des fumeurs m U Question 3 Mammographie Coloscopie Frottis ORL Bucco Dentaire ph pd pd p pah Mammographie dans le cadre d un d pistage organis W Tous les deux ans Coloscopie tous les 5 ans Frottis tous les 3 ans Question 4 Augmenter la consommation de l gumes Augmenter l activit physique R duire les apports caloriques Lutter contre les facteurs de risque Risque lev Coloscopie gt 45 ans Ou 5 ans avant ge du diagnostic du cas index Si parent 1 degr lt 60 ans Ou 2 parents quelque soit l ge Apr s une coloscopie normale tous les 5 ans Si ATOD personnel de cancer Ou ad nome villeux Coloscopie 3 ans Si normale prochaine coloscopie 5 ans R duire l volution vers la maladie Identifier la maladie son d but Probl me important de sant publique Fr quence gravit Y avoir un stade latent reconnaissable et suffisamment long Histoire de la maladie bien comprise Existence d un traitement efficace Tests performants pour le d pistage Sensibilit sp cificit Et
23. nt multiplie le risque personnel par 2 Cependant si le parent est g de moins de 45 ans au diagnostic le risque relatif est multipli par 4 alors qu il est voisin de celui de la population g n rale si ce parent avait plus de 60 ans si 2 parents du 1 degr ont t atteints d un CCR quelque soit leur ge le risque relatif est galement multipli par 4 Les recommandations il est conseill une coloscopie de d pistage chez tout apparent au 1 degr d un malade atteint de CCR avant 60 ans ou si 2 parents au 1 degr sont atteints d un CCR quel que soit l ge du diagnostic La coloscopie est faite partir de 45 ans ou 5 ans avant l ge du diagnostic du cas index Apr s une coloscopie normale une surveillance tous les 5 ans est suffisante le risque th orique lorsque les apparent s ont des ad nomes m me si leur taille est sup rieure 1 cm n atteint pas un niveau de preuve suffisant pour une recommandation sur la strat gie de d pistage utiliser Les sujets ayant des ant c dents personnels d ad nomes de CCR ou de maladie inflammatoire de l intestin RCUH Crohn sont galement risque lev Dans de cas d ant c dents de CCR ou d ad nome sup rieur 1 cm d ad nomes avec contingent villeux une coloscopie est effectu e 3 ans et si la coloscopie est normale 5 ans apr s En cas de pancolite une coloscopie est conseill e tous les 2 ans apr s 15 a
24. ol de l ut rus tat des connaissances Saint Maurice InVS 2006 2 Remontet L Esteve J Bouvier AM Grosclaude P Launoy G Menegoz F et al Cancer incidence and mortality in France over the period 1978 2000 Rev Epidemiol Sante Publique 2003 51 3 30 3 Miles Cockburn J Smith RA Wardle J A perspective from countries using organized screening programs Cancer 2004 101 1201 13 4 EPAR Gardasil 2006 www emea eu int humandocs PDFSs EPAR gardasil H 703 PI fr pdf Pr vention d pistage et prise en charge des cancers du colon Introduction En France le cancer colorectal CCR est le plus fr quent des cancers dans l ensemble de la population Les donn es d incidence fournies par le r seau fran ais des registres de cancers permettent d estimer 37 400 environ le nombre de nouveaux cas par an dont 21 500 65 sont des cancers du colon INC 2005 Le CCR est le troisi me cancer le plus fr quent apr s ceux du sein et de la prostate L ge moyen lors du diagnostic est de 70 ans Le nombre de d c s par CCR est de l ordre de 15 000 17 000 par an Le CCR est rare avant 50 ans moins de 6 des cas L incidence augmente rapidement partir de cet ge Le taux d incidence du cancer colique a augment r guli rement de 1970 1990 et semble actuellement se stabiliser En revanche le taux de d c s est rest stable durant ces 20 derni res ann es Le pronostic s est dons am lior
25. onal substitutif Ce traitement a t prescrit depuis 7 ans par son ancien m decin pour des bouff es vasomotrices invalidantes Son p re est d c d l ge de 60 ans d un cancer colique Elle fume 10 cigarettes par jour et boit 4 verres de vin par jour Son IMC est 28 Elle travaille dans une petite imprimerie familiale et ne mange aucun fruit ni l gume en raison d une colite Question 1 Quels sont les facteurs de risque de cancer pr sent s par cette patiente Quels sont les principaux facteurs de risque de cancer en France de d c s par cancer Qui peut vous renseigner sur une ventuelle exposition professionnelle Question 2 Lors de son interrogatoire sur ses ant c dents elle vous questionne sur ses risques de cancer et vous demande comment les viter Quels conseils de pr vention vis vis des cancers en g n ral allez vous lui donner Quelle est l action de pr vention sur le tabagisme qui a fait la preuve de son efficacit au cabinet du MG Et pour quel b n fice Question 3 Ses facteurs de risque vont vous inciter lui proposer des d pistages Lesquels Argumentez la p riodicit et le contexte des 3 principaux d pistages propos s cette patiente dans l hypoth se o il ne se rajoute aucun autre facteur de risque Question 4 En fin de consultation la patiente vous avoue son inqui tude croissante l vocation du d c s de son p re survenu alors q
26. raisses n a t observ que dans une minorit d tudes L effet protecteur des l gumes et l effet n faste d un apport excessif de calories sont les faits les mieux tablis Les tudes d intervention sur les vitamines anti oxydantes n ont pas montr d effet protecteur Celles concernant les fibres alimentaires sont en cours Un effet protecteur de l activit physique a t mis en vidence Aussi compte tenu du niveau de preuves actuelles les recommandations ne peuvent se limiter qu des conseils d hygi ne g n rale Fond mondial de Recherche contre le Cancer 2007 augmentation de la consommation de l gumes fruits et c r ales r duction globale des apports caloriques en luttant contre la surcharge pond rale augmentation de l activit physique au moins trente minutes par jour viter les boissons sucr es limiter la consommation de viandes rouges b uf porc ou agneau et charcuterie limiter la consommation d alcool 2 Aspirine et AINS L effet protecteur de l aspirine et des AINS sugg r par des tudes de cohortes de malades atteints de polyarthrite rhumato de a t confirm par l exp rimentation animale Les AINS bloquent l initiation et la croissance des ad nomes Des tudes pid miologiques cas t moin et de cohortes ont montr qu une prise prolong e pendant 10 20 ans est n cessaire pour que l effet apparaisse il n est que suspensif et disp
27. re acceptable par la population Apporter un b n fice en terme de sant publique B n fices analys s en int grant des facteurs conomiques e e m me me e m m me me e m meje NIN SO Question 5 A Risque familial Un parent 1 degr gt 60 ans ou plusieurs parents 1 degr atteints de cancer Ou ad nome gt 1 cm Risque personnel Ant c dent d ad nome ou cancer Maladie inflammatoire chronique de l intestin RCUH depuis 15 20 ans Crohn depuis 15 20 ans B D une famille atteinte de cancer transmission h r ditaire autosomale dominante P A F C Hemoccult D pistage organis NS et me m m Valable si au moins 50 de la population concern e maintenue pendant toute la dur e du programme Lecture en laboratoire centralis D piste 50 des cancers 20 des ad nomes
28. stage Il faut savoir qu en 1986 a d marr le programme Europe contre le Cancer de la Commission Europ enne visant financer le d pistage syst matique de masse pour des types de cancers pour lesquels une telle action tait consid r e comme efficace Les cancers colorectaux du col de l ut rus et du sein ont r pondu aux crit res d ligibilit Pour le sein les objectifs de qualit ont t grad s et hi rarchis s en fonction de leur niveau de preuve les crit res d valuation n ont t retenus que s ils taient pertinents pour la pratique valu e c est dire acceptables applicables et utiles pour le praticien 1 S assurer que toutes les femmes g es de 50 69 ans ont b n fici d un d pistage du cancer du sein par mammographie Grade A 2 S assurer que le d lai entre deux mammographies ne peut tre sup rieur 2 ans dans la tranche d ge retenue Grade A 3 Rechercher l existence de facteurs de risque major s de cancer du sein des femmes vue en consultation Grade A 4 Conna tre le r sultat et la qualit de la mammographie prescrite Grade B 5 S assurer qu une d marche de soins adapt e est mise en place l issue de la mammographie Grade C BIBLIOGRAPHIE Base fran aise d valuation en sant ANAES http bfes anaes fr Inpes d pistage des cancers outils p dagogiques pour les formateurs inpes inpes sante fr ANAES
29. tent reconnaissable l histoire naturelle de la maladie incluant le d veloppement du stade latent au stade d clar doit tre correctement compris 95 sont des ad nocarcinomes L histoire naturelle est tr s longue 40 des hommes de plus de 50 ans peuvent tre porteurs d un cancer de la prostate seuls 8 sont susceptibles de parler cliniquement et 5 ont une probabilit d en d c der D autre part les cancers non trait s montrent des taux d survie lev s 5 10 ou 15 ans Il doit exister un traitement efficace Actuellement il existe 3 alternatives prostatectomie radicale offre le meilleur contr le mais existence de complications tardives importantes la radioth rapie externe conformationnelle ou la curieth rapie les ultrasons focalis s de haute intensit Une autre attitude consiste en l abstention th rapeutique avec surveillance En fait il n existe pas d tude montrant la sup riorit d un traitement par rapport un autre Il doit exister des tests performants pour le d pistage PSA avec biopsie si positivit du test Le test doit tre acceptable pour la population et b n fique en terme de sant publique test simple fiable reproductible et valid En fait il n y a pas d tude randomis e montrant le b n fice d un d pistage syst matique de masse du cancer de la prostate et les facteurs conomiques sont en d faveur d un d pistage de masse cependant les d p
30. u il avait 60 ans d un n o du colon trait pendant plusieurs ann es Elle a lu qu elle pr sente beaucoup de risques d avoir ce cancer Quels actes de pr vention primaire allez vous proposer cette patiente vis vis du cancer colorectal Quel est l objectif principal de la pr vention primaire Quels actes de pr vention secondaire allez vous proposer cette patiente pour le CCR selon sa classe de risque Quel est l objectif principal de la pr vention secondaire Quel est l objectif principal du d pistage A quels crit res doit r pondre une pathologie pour justifier la mise en uvre d un d pistage selon l OMS Quels sont les sujets risque dans les cat gories de risque lev et tr s lev de CCR Comment d pister les sujets risque moyen dans de bonnes conditions Correction dossier 2 Question 1 Tabac Alcool Cancer du colon chez le p re ge lt ou 60 ans Alimentation sans fruit ni l gume Activit professionnelle THS Age NO ES Nutrition Tabac Alcool Infections virus parasites Maladies de la vie reproductive Expositions professionnelles N m m m m M decin du travail Question 2 Arr t du tabac R duire la consommation de vin 2 verres jour maximum Manger des fruits et des l gumes Envisager l arr t du THS NI Le co
31. un pr servatif RH U Question 2 Mammographie P Frottis cervico vaginal Coloscopie seulement apr s 15 ans d volution Mammographie annuelle partir de 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus pr coce dans la famille Frottis imm diat contr le un an et contr le tous les trois ans b n fice limit d un contr le rapproch risque de traiter des l sions spontan ment r solutives Deux possibilit s Colposcopie d embl e avec biopsies dirig es ou conisation vis e diagnostique ou Frottis de contr le 6 mois avec surveillance gyn cologique r guli re 6mois ou colposcopie Question 3 Mammographie 30 Aucun 60 40 Taux de rappel et biopsies 1 50 74 ans SIND ID IS Oo Oo w A Gratuite Effets ind sirables risques plus lev s de radiation VPP plus faible cet ge D tection possible de cancers non volutifs P 5 Autosomique dominant BRCAI amp BRCA2 30 50 contre 2 dans la population g n rale 60 80 contre 8 dans la population g n rale Examen clinique tous les 4 6 mois d s 20 ans Mammographies annuelles d s 30 ans ou 5 ans avant le cancer le plus pr coce dans la famille NINININININ Dossier n 2 Madame Albertine 54 ans consulte pour le renouvellement de son traitement horm
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