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1. 4 RAPPELS ANATOMIQUES HISTOLOGIQUES DES FOSSES NASALES ET DES 65 6 RAPPELS DE LA PHYSIOLOGIE DES FOSSES NASALES ET DES SINUS she anses r sonne se ETUDE GENERALE SUR LES MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE LOCALE NASALE EN I IMPORTANCE DE LD ETUDE ssssesseseesessseee METHODES D ADMINISTRATION NASALE LOCALE DES M DICAMENTS 5554 METHODES D EVALUATION DE LA LIBERATION DU M DICAMENTS 555555 A ETUDES QUANTITATIVES 5 25 snuastgueesavsvonsceausvsendsindeinee IV FACTEURS INFLUENCANT LA DISTRIBUTION INTRANASALE DU 0 0 00 0 2 A VALVE NASALE ess B RHINITE HYPERTROPHIE DES TURBINES INI ERIEURES 4 4 00000 06 00 0 0 MODE D EMPLOI DES MEDICAMENTS ADMINISTRATION NASALE sseeesesenesseesee 55 VI PRECAUTIONS D EMPLOI AVANT ADMINISTRATION NASALE DU MEDICAMENT csscscsscsssccscccsscscsccscoscssoncees 57 PRINCIPALES CLASSES MEDICAMENTEUSES UTILISEES EN RHINOLOGIE visccsssesssesssessssw
2. GNI Gob ye igal aadu eal ose i GN Gye Lad 203 SUN aud jel LS las Gus deh ba pal ol ual 250 bas 441 yall ase gadi el gu 5 His 250 GES GY Gill AS 4 dus Apel all AL Gay yall Gadi ale 8 La Ni Gale 435 Ah pb Go Gla dale D El dla cle ll Jai y 204 Bibliographie Aggarval A Cardozo A amp J J Homer The assessment of topical nasal drug distribution Clin Otolaryngol 2004 29 201 205 Alam R Forsythe P Stafford S Heinrich J Bravo R Proost P et al Monocyte chemotactic protein 2 monocyte chemotactic protein 3 and fibroblast induced cytokine three new chemokines induce chemotaxis and activation of basophils J Immunol 1994 153 3155 9 Altman LC Munk Z Seltzer J et al A placebo controlled dose ranging study of montelukast cysteinyl leukotriene receptor antagonist Montelukast Asthma Study Group J Allergy Clin Immunol 1998 102 50 6 Alvi A Joyner Triplett Acute epistaxis how to spot the source and to stop the flow Postgrad Med 1996 99 83 96 Andersson M Andersson P Pipkorn U Topical glucocorticosteroids and allergen induced increase in nasal reactivity relationship between treatment time and inhibitory effect J Allergy Clin Immunol 19
3. 6 Doses et rythme d administration Adultes et enfants de plus de 12 ans 2 sprays 50 ug spray 2 fois par jour avec possibilit d augmentation 2 sprays 3 a 4 fois par jour Il n est pas utile de poursuivre le traitement en absence d am lioration apres 3 jours par ce dernier C AZELASTINE 191 195 L azelastine est une des mol cules avec laquelle les premiers essais ont t r alis s dans la pathologie ORL allergique nasale Il s agit d une mol cule originale appartenant la famille des Phtalazinones connue pour ses propri t s d anti H1 par voie g n rale maintenant utilis e en solution aqueuse par voie locale 1 Pharmacologie Son action pharmacologique est domin e par un antagonisme puissant du r cepteur H1 vis vis duquel la mol cule poss de une forte affinit Ce blocage s accompagne d une inhibition de la synth se et ou 103 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie la lib ration de m diateurs mastocytaires mais galement d actions secondaires notables comme l inhibition de la production de radicaux libres oxyge n s ou la stimulation de la clearance muco ciliaire souvent sollicit e dans la pathologie allergique bronchique et ORL 191 2 Pharmacocin tique La prise biquotidienne d azelastine n entra ne pas d l vation notable de la concentration s rique de la mol cule azelastin mie lt 0 5 mg ml qui du moins n atteint pas les concentrations
4. Infection Herp s virus enfant de moins de 4 ans Hypersensibilit l un des constituants Troubles de l h mostase Epistaxis Infection Herp s virus enfant de moins de 3 ans sportifs le produit actif peut induire une positivit des tests antidopage grossesse peut tre prescrit si besoin allaitement viter en cas de traitement prolong sportifs le produit actif peut induire une positivit des tests antidopage grossesse peut tre prescrit si besoin allaitement viter en cas de traitement prolong sportifs le produit actif peut induire une positivit des tests antidopage grossesse peut tre prescrit si besoin allaitement prescrit en cas de n cessit certaine sportifs le produit actif peut induire une positivit des tests antidopage grossesse peut tre prescrit si besoin allaitement viter en cas de traitement prolong TABLEAU contre indications et pr cautions d emploi des corticoides administration nasale 54 98 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie ANTIHISTAMINIQUES A PRESENTATION DE LA CLASSE L histamine est une substance produite dans l organisme parmi ses moyens de d fense Elle est stock e au niveau des mastocytes dans presque tous les tissus de l organisme Lorsque l organisme fait face des allerg nes les mastocytes stimul s par l allerg
5. Par ailleurs tant donn que les pathologies rhinologiques rhinosinusite et polypose naso sinusienne sont fr quemment associ es entre elles ou d autres comorbidit s telles que la conjonctivite l laboration de ces scores des sympt mes peut rev tir une envergure plus prononc e ou seront int gr es de la m me mani re les douleurs faciales le larmoiement les troubles de l odorat et ceux du go t La prise en consid ration de tous ces param tres a permis l laboration de questionnaires permettant de juger subjectivement de la qualit de vie des patients affect s par ces pathologies ainsi que des ventuelles comorbidit s 36 301 EFFICACITE GLOBALE DES TRAITEMENTS LOCAUX EN RHINOLOGIE Elle est directement d riv e des r sultats obtenus suite l valuation des diff rents param tres d investigation de ces traitements locaux Ceci permet d tablir des conclusions d finitives partir d essais cliniques reposant sur ces valuations qu elles soient objectives ou subjectives Il serait inappropri d num rer ici tous les r sultats et conclusions des traitements rhinologiques par voie locale mais 1l s av re opportun de 184 R sultats des traitements locaux en rhinologie citer quelques aspects de ces derniers jug s importants quant a la pratique quotidienne et des directives des intentions de traitements Efficacit et codifications des traitements de la rhinite allergi
6. aucune diff rence en terme de lib ration du produit que ce soit pour les gouttes que pour les sprays 123 296 E POSITION DE LA La distribution des gouttes nasales au niveau du m at moyen est plus efficiente sous des attitudes vari es qui incitent une position verticale et inf rieure par rapport au vestibule nasal telles que la position de MYGIND t te et cou tendus du c t du lit lorsque l on est en supination 142 144 155 Comme la vitesse des sprays nasaux est suffisante pour rendre tout effet gravitationnel n gligeable il n est pas surprenant que certaines tudes n aient pas trouv de pertinence de la position de la t te dans ce contexte 16 F CONSISTANCE DU MEDICAMENT La consistance en termes de variabilit au sein et entre les sujets n a pas t sp cifiquement investigu e dans une tude quoiqu elle soit d une importance majeure La seule tude quantifiant la lib ration du m dicament au niveau du m at moyen que celui ci soit sous forme de gouttes ou par contre en spray a r v l une tr s grande variabilit entre les sujets 123 Une autre tude valuant la distribution intranasale du m dicament via la scintigraphie gamma a mis en vidence une grande 52 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie variation avec les gouttes comparativement aux sprays en a rosols 50 Une tude mesurant le degr de disponibilit
7. yeux Conjonctival et plus r cemment 1983 Brandtzaeg Su de de NALT pour le syst me immunologique naso sinusien Ce syst me immunitaire muqueux local poss de la propri t caract ristique de constituer un syst me interconnect En effet les lymphocytes T et les lymphocytes B qui lui appartiennent ont le pouvoir de transporter l information immunitaire en se d pla ant d une formation lymphoide muqueuse a une autre par voie lymphatique ou sanguine Cette capacit de mobilit cellulaire que l on appelle l cotaxie permet une bonne diffusion de l information immunitaire et assure une r ponse rapide contre les antig nes bact riens ou viraux qui ont p n tr l organisme soit par ingestion soit par inhalation Ce syst me immunitaire permet galement l acquisition d une m moire immunologique Le syst me immunologique local naso sinusien ou barri re immunitaire naso sinusienne le NALT Constitution Au niveau de l pith lium sont retrouv s trois types de cellule ayant un r le important dans ce syst me immunologique local Les cellules dendritiques de Langerhans qui sont une vari t de macrophage Ce sont des cellules particuli res de forme irr guli re avec des digitations qui infiltrent les cellules de l pith lium On sait qu elles jouent un r le capital dans l information antig nique par leur va et vient incessant entre l pith lium et le chorion Elles sont capables d activer les
8. Au niveau des s cr tions nasales les l ments constitutifs du NALT retrouv s au niveau des s cr tions nasales sont bien s r les immunoglobulines 21 Rappels Les immunoglobulines A s cr toires Les IgAs constituent la classe dominante des immunoglobulines pr sentes dans les s cr tions nasales 80 Elles sont synth tis es localement par les plasmocytes de la lamina propria Les immunoglobulines s cr toires sont de structure dim rique constitu e de deux monom res d IgA comportant chacun deux cha nes lourdes alpha et deux cha nes l g res kappa ou lambda strictement identiques c est dire poss dant la m me sp cificit antig nique Ces deux monom res sont reli s l un l autre au niveau de l extr mit Fc terminale de leurs cha nes lourdes par une pi ce de jonction la pi ce J de nature prot ique synth tis e elle aussi par le plasmocyte Les IgA dim riques li es la pi ce J traversent le chorion et arrivent au niveau du p le basal de l pith lium dont les cellules produisent la pi ce s cr toire PS Celle ci s enroule autour de la mol cule d IgA au niveau du p le basal de la cellule pith liale ce qui permet son transport par pinocytose travers la cellule et leur expulsion vers la lumi re dans le mucus nasal Outre son r le de transporteur la pi ce s cr toire conf re la mol cule d IgA une r sistance accrue aux d gradations prot olytiques existe d
9. Gurevich N et al 1999 Comparison of the clearance of radiolabelled nose drops and nasal spray as mucosally delivered vaccine Nucl Med Commun 20 171 174 _ 2004 Blackwell Publishing Ltd Clinical Otolaryngology 29 201 5 51 Calhoun WJ Lavins BJ Minkwitz MC Evans R Gleich GJ Cohn J Effect of zafirlukast Accolate on cellular mediators of inflammation bronchoalveolar lavage fluid findings after segmental antigen challenge Am J Respir Crit Care Med 1998 157 1381 9 52 Cameron LA Durham SR Jacobson MR Masuyama K Juliusson S Gould HJ et al Expression of IL 4 Cepsilon RNA and Iepsilon RNA the nasal mucosa of patients with seasonal rhinitis effect of topical corticosteroids J Allergy Clin Immunol 1998 101 330 6 53 Cauna N amp Cauna D 1975 The ne structure and innervation of cushion veins of the human nasal respiratory mucosa Anat 181 1 16 54 Cave Alison Peter Arlett Ennis Lee Inhaled and nasal corticosteroids Factors affecting the risks of systemic adverse effects Pharmacology amp Therapeutics 83 1999 153 79 55 Chalton R Mackay L Wilson R et al 1985 Double blind placebo controlled trial of betamethasone nasal drops for nasal polyposis BMJ 291 788 56 Chaplin MD Cooper WC Segre EJ Oren J Jones RE Nerenberg C Correlation of flunisolide plasma levels to eosinopenic response in humans J Allergy Clin Immunol 1980 65 445 53 Bibliographie 57 Chih Jaan Tai a
10. des soufflements du nez et de 17 du pic du flux nasal 83 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 11 R ponse inflammatoire tardive au probl me allergique Les sympt mes composant la r ponse a un probl me allergique nasal ne suivent pas un mod le biphasique strict 109 comme cela est le cas pour les voies a riennes inflammatoires La r ponse nasale tardive ne survient pas un moment fixe d termin dans le temps et les sympt mes sont alt r s et variables Les quelques sympt mes nasaux survenant 2 12 heures apr s probl me allergique peuvent tre presque compl tement limin s par les CPVN 73 95 109 L effet clinique des CPVN est beaucoup plus similaire l effet prononc des sympt mes de la phase tardive comparativement l effet relativement faible lors de la phase pr coce des sympt mes Il est possible que les sympt mes de la phase tardive jouent un r le relativement plus important lors de la maladie clinique par rapport au probl me d allergie Cette hypoth se est devenue plus s rieuse depuis l tude de WANG et coll 308 o les produits de lavage des voies nasales se sont av r s avoir un ratio de la concentration en tryptase marqueur de la phase pr coce concentration en ECP marqueur de la phase tardive plus faible durant la saison de pollen comparativement un probl me allergique Cependant les ternuements et la rhinorrh e aqueuse qui sont le
11. la lettre d oto rhino laryngologie et de chirurgie cervico faciale N 243 mai 1999 Bibliographie 170 London SD A reliable medical treatment for recurrent mild anterior epistaxis Laryngoscope 1999 109 1535 7 171 Lund V J Objective assessment of nasal obstruction Otolaryngol Clin Am 1989 22 279 90 172 Lund V International Consensus Report the Diagnosis Management of Rhinitis International Rhinitis Management Working Group Allergy 1994 49 1 34 173 Lundgren JD Shelhamer JH Pathogenesis of airway mucus hypersecretion J Allergy Clin Immunol 1990 85 399 417 174 Lynch KR O Neill GP Liu Q et al Characterization of the human cysteinyl leukotriene CysLT1 receptor Nature 1999 399 789 93 175 Mabry R L Surgery of the inferior turbinates how much and when Otolaryngol Head Neck Surg 1984 92 571 6 176 Mabry Richard L Recent advances in pharmacotherapy of allergic rhinitis Current Opinion in Otolaryngology amp Head amp Neck Surgery December 1999 7 6 375 177 MacDonald SM Lichtenstein LM Proud D Plaut Naclerio MacGlashan DW et al Studies of IgE dependent histamine releasing factors heterogeneity of IgE J Immunol 1987 139 506 12 178 Malm L Wihl JA Lamm CJ Lindqvist Reduction of metacholineinduced nasal secretion by treatment with a new topical steroid in perennial non allergic rhinitis Allergy 1981 36 209 14 179 Manfredini R Portaluppi F
12. tait efficace en vue de la pr vention des r cidives de polypose naso sinusienne apr s traitement chirurgical retrouvant des taux de r cidives de 10 dans le groupe trait contre 26 5 dans le groupe contr le ceci 6 ann es apr s l op ration 18 188 R sultats des traitements locaux en rhinologie Associations ou combinaisons m dicamenteuses Des associations m dicamenteuses dans le but d une plus grande efficacit des traitements ont g n r la r alisation d une classe particuli re de produits Les exemples types dans ce cadre sont repr sent s par les associations antihistaminique de seconde g n ration vasoconstricteur et antihistaminique de seconde g n rateur antileucotri nes Les r sultats des tudes men es a leur encontre montrent g n ralement une plus grande efficacit que chacun des produits int gr s dans l association consid r individuellement Plusieurs auteurs pr conisent galement des combinaisons m dicamenteuses en cas de co morbidit oculaire ou asthmatique Un des exemples r cents de la litt rature est repr sent par le rapport de DAHL qui pr conise que chez les patients souffrant de rhinite induite par du pollen et d asthme la combinaison de dipropionate fluticasone intranasal et en inhalation est n cessaire en vue du contr le saisonnier des sympt mes concomitants de rhinite et d asthme 68 Allergie des voies a riennes sup rieures et Cancer
13. une congestion nasale Le second m canisme par lequel une l vation de la r sistance l coulement de l air au niveau des voies a riennes survient implique une r ponse exag r e En position de d cubitus lat ral recourb une alt ration du stimulus de la pression sur un c t du corps est responsable d une modification exag r e de l activit vasomotrice nasale 84 Les changements de posture de la position debout celle de supination affectent avec plus d acuit le c t congestionn probablement cause de la baisse du tonus sympathique et de la compliance relative du tissu caverneux de ce c t du nez 161 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 6 Facteurs de la congestion nasale La congestion nasale relative une allergie ou une infection peut s expliquer par les effets des m diateurs vasodilatateurs locaux sur les vaisseaux sanguins et les nerfs nasaux On cite dans ce cadre l histamine les prostaglandines les kinines et les leucotri nes qui sont synth tis es localement au niveau de la muqueuse nasale La congestion nasale et l augmentation des r sistances l coulement de l air apr s exposition un allerg ne sont principalement dues aux effets locaux de m diateurs agissant directement sur les vaisseaux sanguins du nez et causant une congestion du tissu caverneux Ainsi une exposition unilat rale entra ne une congestion unilat rale 110
14. 22 Bergstrom M Cass L M Valind S et al 1999 Deposition and disposition of 11C zanamivir following administration as an intranasal spray Evaluation with positron emission tomography Clin Pharmacokinet 36 Suppl 1 33 9 23 Berridge M S Heald D L Muswick G J et al 1998 Biodistribution and kinetics of nasal carbon 11 triamcinolone acetonide J Nucl Med 39 1972 7 24 Bertrand Doyen Eloy Triosite Implants and Fibrin Glue in the Treatment of Atrophic Rhinitis Technique and Results Laryngoscope 106 May 1996 652 57 25 Birchall MA Henderson JC Studham JM Phillips I Pride NB Fuller RW The effect of topical fluticasone propionate on intranasal histamine challenge in subjects with perennial allergic rhinitis Clin Otolaryngol 1995 20 204 10 Bibliographie 82 26 Bischoff SC Krieger M Brunner T Rot A von Tscharner V Baggiolini M et al RANTES and related chemokines activate human basophil granulocytes through different G protein coupled receptors Eur J Immunol 1993 23 761 7 27 BlomHM GodthelpT FokkensWJ JanAK HolmAF Vroom TM et al Mast cells eosinophils and igE positive cells in the nasal mucosa of patients with vasomotor rhinitis Eur Arch Otorhinolaryngol 1995 252 suppl 533 539 28 Blom Godthelp Fokkens WJ Klein Jan Mulder PG Rijntjes E The effect of nasal steroid aqueous spray on nasal complaint scores and cellular infiltrates in the nasal mucosa of patients with
15. Am J Respir Crit Care Med 1998 157 899 906 15 Bascom R Wachs M Naclerio RM Pipkorn U Galli SJ Lichtenstein LM Basophil influx occurs after nasal antigen challenge effects of topical corticosteroid pretreatment J Allergy Clin Immunol 1988 81 580 9 16 Bateman N D Whymark A D Clifton N J et al 2002 A study of intranasal distribution of azelastine hydrochloride aqueous nasal spray with different spray techniques Clin Otolaryngol 27 327 30 17 Baumgarten CR Togias AG Naclerio RM Lichtenstein LM Norman PS Proud D Influx of kininogens into nasal secretions after antigen challenge of allergic individuals J Clin Invest 1985 76 191 7 Bibliographie 18 Bellussi L Passali F M Damiani V et coll Prevention of relapsing rhino sinusal polyposis efficacity of intranasal furosemide in 104 patients Clin Exp All Rew 2003 3 58 60 19 Bende M Lindqvist N Pipkorn U Effect of a topical glucocorticoid budesonide on nasal mucosal blood flow as measured with 133Xe wash out technique Allergy 1983 38 461 4 20 Bentley AM Jacobson MR Cumberworth V Barkans JR Moqbel R Schwartz LB et al Immunohistology of the nasal mucosa in seasonal allergic rhinitis increases in activated eosinophils and epithelial mast cells J Allergy Clin Immunol 1992 89 877 83 21 Beran B Petrusson M Occurence of epistaxis in habitual nose bleeders and analysis of some etiological factors J Otol Rhinol Laryngol 1986 48 297 303
16. Des investigations relatives une ventuelle relation entre l allergie des voies a riennes et le cancer ne sont pas nombreuses LINDEL a men une tude propos d une ventuelle relation entre l allergie et le cancer qui s est av r e non concluante puisqu elle ne montre aucun effet protecteur de l allergie tout comme elle n a retrouv aucun effet favorisant 168 189 R sultats des traitements locaux en rhinologie Allergie des voies a riennes et Tuberculose L infection par Mycobacterium Tuberculosis semble r duire la pr valence de la rhinite atopique et influencer la r activit des tests cutan s chez les enfants pr sentant une rhinite allergique dans une zone d end mie de la tuberculose Cette relation inverse entre l allergie et la tuberculose m rite d autres analyses en vue de conclusions d finitives 218 Co t de la prise en charge locale des pathologies rhinologiques Un grand nombre de maladies rhinologiques n cessite une prise en charge au long cours L exemple le plus loquent est repr sent par la rhinite Une nouvelle classification de la rhinite allergique en maladie persistante ou intermittente avait t propos e 2001 par le comit ARIA allergic rhinitis and its impact on asthma sponsoris par POMS 38 Une tude pid miologique r cente men e en France montre une diff rence claire entre l ancienne classification et la r vision de la classificatio
17. Figure 14 mode d administration des m dicaments positions habituellement recommand es par les laboratoires pharmaceutiques 56 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie VI PRECAUTIONS D EMPLOI AVANT ADMINISTRATION NASALE DU MEDICAMENT Un certain nombre de pr cautions pr valent lors du d marrage d un traitement par la voie nasale Elles sont relatives aux conditions utilisation du produit Tout d abord il convient de s assurer de la perm abilit des fosses nasales premi re garante d une diffusion optimale du produit En avertir toujours le patient en lui conseillant de les ass cher par mouchage avant instillation Informer toujours le patient sur le rythme et la r gularit des prises sans oublier les d lais d action en vue de l obtention des effets th rapeutiques escompt s En cas d obstruction nasale majeure un examen d taill de la muqueuse nasale s impose toujours En pr sence d une maladie telle que la tuberculose assez fr quente dans notre contexte l instauration d une surveillance troite et d un traitement adapt s impose surtout dans le contexte particulier d un traitement par les cortico des En cas de traitement prolong des examens d taill s de la muqueuse nasale sont requis du fait du risque de retentissement sur cette derni re Cette attitude est particuli rement justifi e en cas de recours des
18. administration nasale pour leur effet d congestionnant 93 227 263 299 108 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie B ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES Des associations combinant un vasoconstricteur et un antihistaminique sont disponibles en vue d une plus grande efficacit contre les sympt mes de la rhinite C CAS PARTICULIER DES ENFANTS PRECAUTIONS D EMPLOI Parmi les vasoconstricteurs les d riv s imidazol s sont des agents alpha adr nergiques utilis s en gouttes ou collyres nasaux L intoxication des enfants par ces agents peut tre responsable d une d pression s v re du syst me nerveux central et d effets secondaires cardiovasculaires surtout chez les tr s jeunes enfants CLAUDET et FRIES 60 ont rapport le cas d une petite fille comateuse avec p leur hypothermie hypertension art rielle bradycardie et apn e apr s instillation nasale de gouttes de naphazoline Les auteurs ont insist sur le fait que l intoxication par l imidazoline qu elle soit accidentelle ou cons cutive une overdose est tr s fr quente chez les enfants Comme les gouttes nasales sont largement disponibles sans ordonnance m dicale les auteurs recommandent de garder les vasoconstricteurs nasaux contenant des d riv s imidazol s loin de la port e des enfants et de ne pas les prescrire avant l ge de 7 ans 109 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie IV
19. chirurgical retrouvant des taux de r cidives de 10 dans le groupe trait contre 26 5 dans le groupe contr le ceci 6 ann es apr s l op ration 18 CONCLUSION DE L ANALYSE DES FAMILLES MEDICAMENT EUSES UTILISEES EN RHINOLOGIE Nous pouvons affirmer que les derniers progr s de la th rapeutique antihistaminique concernent le d veloppement de produits peu s datifs et les pr parations topiques Les cortico des par voie nasale demeurent ce jour la base du traitement de toutes les rhinites et m me de la polypose nasale mais quelques inqui tudes relatives des effets secondaires syst miques sont venues temp rer l enthousiasme de d part Les anticholinergiques sont un outil de plus en plus utilis en vue du contr le de la rhinorrh e dans ces conditions Le r le des modificateurs des leucotri nes lors de la prise en charge de l allergie nasale n est pas encore d finitivement tabli La place de l h parine reste encore d terminer tout comme les recherches se poursuivent quant la 135 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie combinaison id ale de la prise en charge optimale des patients souffrant de rhinite allergique A l heure actuelle chaque sujet qui en souffre est un cas unique 176 XI PRINCIPAUX MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE NASALE DISPONIBLES AU MAROC CORTICOIDES Dipropionate de beclomethasone Beclo rhino Beconase Propionate de fluti
20. de m dicament parvenant respectivement la valve nasale et au m at moyen 1 44 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Limites de la proc dure la couverture de surface de l extr mit ant rieure de la turbine moyenne est une mesure indirecte de la lib ration du m dicament au niveau d un espace tridimensionnel En outre cette m thode est seulement applicable aux sprays nasaux comparativement aux gouttes Lorsque le spray est appliqu la solution se distribue ventuellement sur une grande surface rendant affirmation selon laquelle la quantit de produit qui parvient au cornet moyen refl te la distribution pr valant au niveau du m at moyen raisonnable Figure 12 photographie endoscopique montrant l extr mit ant rieure de la turbine m diane arros e par un spray nasal topique teint par du bleu de m thyl ne 1 122 Les caract ristiques des m thodes d administration des m dicaments par voie locale nasale en termes d avantages et d inconv nients et telles qu elles sont analys es par les moyens d investigation d crits plus haut peuvent tre illustr es comme nonc ci dessous 45 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Sprays sous forme de pompe en phase aqueuse facilit d utilisation zone de distribution dans la cavit nasale tr s grande n cessit d un di
21. la situation du canal naso frontal favorise encore le drainage La pr sence de cellules mobiles lymphocytes mastocytes macrophages temoigne galement de la fonction immunitaire de la muqueuse respiratoire La ventilation sinusienne s effectue par l interm diaire des ostia permettant ainsi les changes gazeux trans muqueux La taille des ostia est ind pendante du volume sinusien mais conditionne la teneur en oxyg ne du gaz intrasinusien Au plan physiopathog nique le dysfonctionnement ostial rend compte de la pathologie douloureuse des sinusites aigu s bloqu es Qu il soit primitif ou secondaire 1l est au centre de la pathologie muqueuse des sinusites chroniques Dans la pathog nie des rhinosinusites chroniques il faut galement retenir les alt rations des cellules cili es et du mucus ainsi que des d ficits immunitaires Enfin les rapports anatomiques troits des pr molaires et molaires avec les sinus maxillaires expliquent qu un foyer dentaire chronique puisse tre l origine d une sinusite maxillaire L anatomie et la physiologie tout fait particuli res de la cavit nasale vont alors tr s naturellement influencer le comportement des m dicaments administr s par voie locale Il importe alors de caract riser les sp cificit s des modalit s qui pr valent lors de pareilles circonstances 37 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie ETUDE GENER
22. n rale des sinus 1 sinus frontal 2 orbite 3 sinus ethmo dal 4 sinus maxillaire 5 cornet sup rieur 6 cornet moyen 7 cornet inf rieur 8 cloison 1 Sinus maxillaire 3 C est la cavit maxillaire la plus volumineuse 5 12cm il pr sente une forme pyramidale ayant pour base la cloison intersinuso nasale et un sommet lat ral externe Ses faces sont sup rieure orbitaire ant rieure jugale post rieure pt rygo maxillaire et inf rieure dentaire La paroi sup rieure r pond au plancher de l orbite Elle est parcourue par la goutti re et le canal vasculo nerveux sous orbitaire 27 Rappels paroi post rieure ou pt rygo maxillaire s pare le sinus maxillaire de la r gion pt rygo maxillaire o cheminent d importants l ments vasculo nerveux savoir l art re maxillaire interne le nerf maxillaire sup rieur le ganglion sph no palatin et le plexus veineux pt rygoidien amp La paroi ant rieure ou jugale sa partie sup rieure se situe le trou sous orbitaire d o merge le nerf sous orbitaire sa partie inf rieure le sinus r pond au vestibule buccal Cette paroi est parcourue par des canalicules osseux o cheminent les nerfs dentaires et les art rioles tout comme au niveau de la paroi post rieure paroi inf rieure ou plancher du sinus situ e au dessous du niveau du plancher de la fosse nasale elle se caract rise par la p
23. taient valu s par la mesure du taux des osinophiles tout comme de celles des concentrations de la prot ine cationique osinophile un effecteur des dommages tissulaires d origine inflammatoire Le traitement pr alable par l h parine r duisait significativement le scores des sympt mes 10 minutes 5 5 contre 8 6 apr s traitement par la solution saline Apr s une heure le groupe trait par l h parine avait un taux d osinophiles issus du produit de lavage nasal significativement plus bas que celui de la solution saline 33 6 contre 52 0 ce qui tait encore le cas apr s 6 heures 35 5 contre 56 7 des r sultats similaires taient observ s pour la prot ine cationique inflammatoire 23 0 contre 36 6 ng ml 122 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Ils apportaient la preuve que l h parine att nuait inflammation B MECANISME D ACTION La r duction significative des sympt mes apr s dix minutes seulement peut tre relative la capacit de l h parine de pr venir la lib ration d histamine partir des mastocytes VANCHERI a affirm dans des revues scientifiques respiratoires que l h parine pourrait interf rer sur la stimulation de la s cr tion des m diateurs des mastocytes par blocage de la lib ration interne de calcium Par la suite l h parine pourrait r duire le recrutement des osinophiles travers deux m canismes OEn emp chant la li
24. v re score de 9 ou de 10 10 sur l chelle de s v rit Le pourcentage refl te la proportion de patients rapportant un sympt me particulier 256 164 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 8 Evaluation objective de la congestion nasale La premi re tentative de mesure objective de la circulation de l air dans le nez a vraisemblablement t entreprise par ZVAARDEMAKER en 1889 qui pla a un miroir froid pr s du nez et mesura la taille des spots de condensation qui en r sult rent 329 Comme cela a t indiqu par d autres auteurs dans le but d avoir des tests objectifs universellement acceptables un certain nombre de crit res devrait tre respect une technique non invasive simple rapide de r alisation et d interpr tation faciles un test standardis reproductible et fiable un test sensible et universellement acceptable La plupart des tests ne r pondent pas a tous ces crit res 46 Cependant leurs principaux avantages et inconv nients seront illustr s par la suite Le pic de la circulation intranasale de l air peut tre mesur en inspiration comme en expiration L avantage de ces m thodes est leur ma trise la fois facile et rapide l quipement n cessaire est peu cher de petite taille facilement transportable Les principaux inconv nients sont le collapsus alaire lors de l inspiration forc e et l expulsion de s cr tions durant l expirati
25. 20 Rappels Les cellules plasmocytaires qui proviennent de la diff renciation des lymphocytes diff renciation qui s est tr s probablement effectu e au niveau des follicules lympho des de l anneau de Waldeyer et en particulier au niveau des amygdales Mais on insiste actuellement sur le ph nom ne de homing qui est un trafic cellulaire en provenance du syst me immunologique local de la muqueuse intestinale le GALT les lymphocytes seraient sensibilis s initialement au niveau de la muqueuse de l intestin au niveau des plaques de Peyer puis gagneraient le chorion et seraient transport s vers d autres sites muqueux en particulier la muqueuse naso sinusienne par un ph nom ne de migration avec assignation a r sidence o ils se diff rencient en plasmocytes producteurs d anticorps Cette assignation a r sidence d pend des mol cules d adh sion que poss dent certains lymphocytes m moire longue En revanche la possibilit d une diff renciation locale n est pas tablie puisque la pr sence de v ritables follicules lymphoides sous pith liaux est encore incertaine actuellement Les plasmocytes IgA sont les plus nombreux 75 puis viennent les plasmocytes IgG IgGl gt IgG3 gt IgG2 gt IgG4 Ensuite on retrouve les plasmocytes IgM puis IgD En revanche on ne retrouve pas de plasmocytes s cr tant des IgE au niveau du NALT les IgE ayant leur origine au niveau des ganglions lymphatiques
26. ADMINISTRATION NASALE Le respect de la m thode d utilisation des m dicaments administration nasale est tr s important quant au succ s du traitement Plusieurs tapes doivent tre suivies cet effet S assurer que les fosses nasales sont perm ables Ass cher le nez par mouchage avant l application Agiter le flacon retirer le capuchon Apr s la premi re utilisation amorcer la pompe par 6 ou 7 pressions jusqu obtention d une pulv risation fine ne r p tez cette op ration avant usage que si vous n utilisez pas le flacon pendant 2 semaines Se boucher une narine avec l index Incliner la t te en avant de fa on regarder ses pieds Ins rer l embout dans l autre narine en tenant le flacon le plus vertical possible Appuyer fermement une fois sur la collerette de l embout nasal pour lib rer une pulv risation tout en inspirant par cette narine la bouche ferm e Expirer ensuite par la bouche R p ter la m me man uvre dans l autre narine La mise en route et la dur e du traitement sont fonction de l exposition allerg nique 55 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Le traitement sera poursuivi en s effor ant de r duire progressivement les doses d s l am lioration des sympt mes Les sch mas de la figure ci dessous d crivent les deux positions habituellement recommand es par les compagnies pharmaceutiques 16
27. DES MEDICAMENTS Il existe trois m thodes principales d administration intranasale d un m dicament les sprays nasaux en propulsion les sprays nasaux en a rosol pompes et enfin les gouttes nasales Les pr parations en poudre incluent les turbo inhalers et les inhalers dose par pression m trique Les avantages et inconv nients de chacune des pr sentations seront pr sent s tout au long de ce chapitre Les qualit s id ales requises pour une lib ration par voie nasale sont les suivantes 1 une grande proportion du m dicament administr qui p n tre la valve nasale 2 une lib ration significative du m dicament au niveau du m at moyen 3 une lib ration minimale au niveau du pharynx et des voies respiratoires inf rieures 41 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie 4 une bonne consistance de la quantit de m dicament lib r e 5 un usage facile afin d augmenter la compliance du patient Les quatre premiers crit res repr sentent les aspects du m dicament topique qui peuvent tre valu s de mani re objective Les m thodes quantitatives doivent tre pr f r es a celles qualitatives a cet effet mais elles doivent n anmoins tre topographiques c est a dire quantifier la lib ration du m dicament comparativement a des zones sp cifiques 1 M METHODES D EVALUATION DE LA LIBERATION DU MEDICAMENT L valuation de la lib ration
28. Des donn es pid miologiques telles que le d lai de r cidive apr s arr t du traitement et le nombre et ou la fr quence des r cidives sont galement analys es dans ce cadre ces valuations 1l convient d ajouter la rhinom trie acoustique et la rhinomanom trie qui ont fait l objet d une tude d taill e dans le chapitre consacr aux g n ralit s sur le traitement par voie nasale 1 Evaluation du taux des osinophiles et de ses m diateurs au niveau des produits de lavage nasal Le taux des osinophiles et de ses m diateurs prot ine cationique osinophile tryptase prot ine X osinophile et my loperoxydase est mesur au niveau des produits de lavage des voies nasales avant et apr s traitements Une tude comparative est ensuite r alis e entre les diff rents traitements administr s et ou avec un placebo Des baisses significatives des valeurs des taux des osinophiles et de ses m diateurs permettent de conclure l efficacit du traitement Il existe une relation tr s troite entre la concentration de IL 5 et l infiltration osinophile En outre il existe des preuves formelles sur la 180 R sultats des traitements locaux en rhinologie corr lation entre l infiltration osinophile et l coulement de l air dans les voies nasales Ainsi les osinophiles nasaux doivent tre consid r s comme le facteur pr dictif le plus important de la fonction des voies nasales CIPRAN
29. Lapp P Rajan RS et al Heterogeneity of metachromatic cells in human nose significance of mucosal mast cells J Allergy Clin Immunol 1985 76 695 702 225 Otsuka H Denburg JA Befus AD Hitch D Lapp P Rajan RS et al Effect of beclomethasone dipropionate on nasal metachromatic cell sub populations Clin Allergy 1986 16 589 95 226 Otsuka Inaba Fujikura Kunitomo M Histochemical and functional characteristics of metachromatic cells in the nasal epithelium in allergic rhinitis studies of nasal scrapings and their dispersed cells J Allergy Clin Immunol 1995 96 528 36 Bibliographie 82 227 Parfitt K ed Martindale The Complete Drug Reference 32nd edn Pharmaceutical Press London 1999 228 Parker CW Koch D Huber MM Falkenhein SF Formation of the cysteinyl form of slow reacting substance leukotriene E4 in human plasma Biochem Biophus Res Commun 1980 97 1038 46 229 Pawankar RU Okuda Hasegawa S Suzuki K Yssel H Okubo et al Interleukin 13 expression in the nasal mucosa of perennial allergic rhinitis Am J Respir Crit Care Med 1995 152 2059 67 230 Pedersen Soren Assessing the effect of intranasal steroids on growth J Allergy Clin Immunol 2001 108 S40 4 231 Peppel K Vinci JM Baglioni The AU rich sequences in the 37 untranslated region mediate the increased turnover of interferon mRNA induced by glucocorticoids J Exp Med 1991 173 349 55 232 Pepys J Hutchcroft BJ Bronchial provo
30. chez les personnes normales pourraient ne pas tre corr l es avec celles des patients pr sentant une rhinite chronique C RHUME Une augmentation de l coulement nasal lors de l usage de sprays nasaux n est pas associ e a une am lioration de la lib ration du m dicament travers la valve nasale ou sp cifiquement au niveau du meat moyen 122 214 D DISPOSITIF D ADMINISTRATION Les sprays nasaux sous forme de pompe sont sup rieurs ceux propulsion en terme de p n tration du m dicament dans la valve nasale 212 Ceci est probablement le r sultat d un d p t tr s forte v locit des particules m dicamenteuses dans le vestibule Cependant les gouttes nasales p n trent dans la valve plus efficacement que les sprays 112 a aussi t affirm que des gouttes administr es d une mani re correcte devraient parvenir au niveau du m at moyen dans des proportions plus grandes 323 A un certain degr le b n fice clinique sup rieur suppos de l usage des gouttes nasales durant le traitement de la rhinosinusite 21 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie atrophique et de la polypose nasale provient probablement de l absorption syst mique et de l activit du cortico de par voie intranasale le plus utilis savoir la b tam thasone 99 Les tudes ayant recours une membrane positionn e au niveau du m at moyen n ont montr
31. contours prennent sans cesse une nouvelle configuration 7 familles m dicamenteuses sont globalement repr sent es avec une pr pond rance des cortico des et dans un degr moindre des antihistaminiques Lorsque les indications et les r gles de prescription sont respect es le traitement local g n re une disparition prompte des sympt mes et un entretien moyen et long termes de cet tat dans la plus grande majorit des cas Les effets secondaires sont minimes et ou transitoires Ceux qui auraient un caract re de gravit sont tr s rares Bien que les indications des diff rents agents soient codifi es de mani re tr s satisfaisante la pratique clinique quotidienne exige la prise en consid ration d un certain nombre de facteurs savoir gt La coexistence de morbidit s telles que la conjonctivite o l asthme implique souvent la prescription d un traitement destin prendre en charge tous les sympt mes observ s la lumi re de leur physiopathologie et de leur degr de s v rit gt Les objectifs ultimes de ce traitement quant au soulagement de la symptomatologie et de la grande ventualit de r percussions significatives sur la qualit de vie des patients que ce soit dans le contexte professionnel ou scolaire qu en terme de confort quotidien et de qualit du sommeil ceci a sugg r l laboration de scores d valuation des sympt mes la prise en compte des d lais de r cidive apr
32. cortico des L administration a des individus appartenant a des sous groupes particuliers de la population g n rale sportifs femmes enceintes doit se faire apr s une analyse minutieuse des risques potentiels encourus et des effets b n fiques certains jug s indispensables 57 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie PRINCIPALES CLASSES MEDICAMENTEUSES UTILISEES EN RHINOLOGIE 58 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie I CORTICOIDES Actuellement les corticoides sont les m dicaments les plus efficaces disponibles pour le traitement de la rhinite allergique Ils am liorent la symptomatologie a savoir les ternuements les d mangeaisons intranasales la rhinorrh e et la congestion Les cortico des par voie nasale r duisent l d me et les s cr tions en abaissant le nombre de m diateurs histamine et prostaglandines au niveau du nez au cours de la rhinite Ils ont galement une activit symptomatique sur la polypose nasale et r duisent l intensit de la sinusite quand ils sont combin s aux autres moyens de la prise en charge viction des facteurs environnementaux antibioth rapie et ou traitement chirurgical A PRESENTATION DE LA CLASSE Les corticoides par voie nasale CPVN sont des agents ayant une activit cortisone like et appartiennent la famille des st ro des Ces m dicaments sont administr s par voie locale spray inhalation au niveau
33. de filtre pour les mol cules et de barri re pour la plupart des cellules Une barri re dynamique c est le syst me muco ciliaire qui r alise une barri re m canochimique de premi re importance dans la d fense de la muqueuse naso sinusienne 16 Rappels De plus parmi les constituants organiques de ce mucus on retrouve des enzymes lytiques qui sont capables de lyser la paroi de certaines bact ries on retrouve des hydrolases dont le lyzosyme et des glucosidases des inhibiteurs enzymatiques qui prot gent l pith lium et les immunoglobulines contre les enzymes lib r es par certaines bact ries et les leucocytes d truits en particulier les prot ases de l interf ron qui emp che la multiplication virale dans les cellules saines des immunoglobulines des IgA 80 mais aussi des IgG des IgM La deuxi me ligne de d fense Celle ci est sp cifique c est le syst me immunitaire annex la muqueuse nasale que les Anglo Saxons ont nomm le NALT Nasal Associated Lymphoid Tissue La troisi me ligne de d fense Elle est non sp cifique c est l inflammation non sp cifique qui met en oeuvre l activation du compl ment par la voie alterne et la voie classique la d granulation des mastocytes qui permet la lib ration d histamine puis par voie r flexe la lib ration de nombreux neuropeptides dont la substance P la lib ration d enzymes prot olytiques par les cellules inflamm
34. du m dicament au niveau du m at moyen en termes relatifs lorsque l on avait recours des sprays nasaux a aussi r v l une tr s grande variabilit interindividuelle lors des photographies endoscopiques 122 Si l on consid re que ces tudes ont t pratiqu es d une mani re contr l e avec limination des facteurs de mauvaise compliance et r alisation d une technique d administration correcte la variabilit interindividuelle s av re alors tre significativement lev e Il n y a aucune information relative a la variation intraindividuelle mais dans le cas o elle est r ellement lev e elle rendra l tude sur la distribution intranasale du m dicament encore plus difficile En conclusion de cette tude g n rale sur les caract ristiques du traitement local en rhinologie l on peut dire que la disponibilit nasale du m dicament est sous optimale Des progr s dans l valuation de cette lib ration du m dicament l int rieur du nez sont essentiels dans un but d am lioration des potentialit s actuelles De nos jours quelques m thodes seulement combinant une phase quantitative des informations topographiques ont t d crites L on sait cependant qu une quantit significative du m dicament ne passe pas la valve nasale chez les sujets normaux Chez les patients pr sentant par exemple une rhinosinusite chronique avec hypertrophie des turbines inf rieures l extr mit an
35. e l importance de la compr hension de la physiopathologie de ces derniers pour la ma trise des traitements et de leurs indications Nous avons analys dans ce cadre les ph nom nes d hyperr activit de congestion et d obstruction nasale ainsi que l pistaxis tr s fr quents en pratique courante I HYPERREACTIVITE NASALE 233 L hyperr activit nasale est la traduction clinique de ph nom nes sp cifiques ou non affectant la muqueuse nasale Elle r sume la symptomatologie des rhinites chroniques quelle que soit leur tiologie allergique ou non allergique Les sympt mes cliniques de l hyperr activit nasale sont repr sent s par les signes de triade classique voluant par crises obstruction nasale rhinorrh e ternuements Si elle ne pr sente aucune sp cificit sur le plan clinique il existe diff rents m canismes physiopathologiques faisant intervenir ou non des ph nom nes inflammatoires de la muqueuse nasale Elle peut donc tre rencontr e chez des patients r pondant des entit s nosologiques diverses allant de la rhinite inflammatoire allergique aux rhinopathies non inflammatoires d tiologie inconnue Le terme a t choisi par analogie avec l hyperr activit bronchique ce qui souligne la notion d unit de l appareil respiratoire dans sa continuit naso sinuso trach obronchique On entend par hyperr activit nasale l aptitude de la muqueuse nasale r agir anor
36. en vue de d terminer les effets des corticoides par voie nasale sur hypothalamo hypophysaire est parvenue a une absence d action de ceux ci tant chez les adultes que chez les enfants l exception de l une d entre elles qui a mis en vidence une baisse de l excr tion urinaire de cortisol apres administration de budesonide ou de fluticasone 28 De nombreuses tudes ont valu les effets sur la croissance de usage de corticoides durant l enfance Au cours d tudes court terme le budenoside en inhalation et la m thylprednisolone en injection avaient des effets significatifs sur la croissance des membres inf rieurs ce qui n tait pas le cas pour la terf nadine Lorsque deux posologies diff rentes de bud noside inhalation nasale 200 ou 400 mg en une prise quotidienne ont t compar es a un placebo seule la posologie a 400 mg avait un effet significatif sur la croissance a court terme Le furoate de mom tasone par voie intranasale 100 et 200 mg n avait aucun effet significatif sur la croissance court terme des membres inf rieurs Lors d tudes de dur e interm diaire 1 ann e du propionate de b clom thasone 84 mg deux fois par jour a significativement affect le taux de croissance tandis que lors d une autre tude s par e cela n tait pas le cas pour le furoate de mom tasone 100 mg Des tudes long terme b clom thasone et budenoside n ont pas montr d effet
37. endoth liales et pith liales le corticoide inhibe la synth se de s lectine E en r ponse au NF kB Cet effet du complexe cortico de r cepteur du glucocortico de est neutralis avec efficacit par l antagoniste du r ticulum granuleux savoir RU486 163 qui se fixe a NF kB Similairement l effet inhibiteur du corticoide est aussi neutralis par l antagoniste du GR RU486 252 En outre le r ticulum granuleux est sous r gulation autocrine l administration intranasale de corticoide r duit le taux d ARNm du r ticulum granuleux au niveau des lymphocytes p riph riques et augmente concomitamment le taux de ARNm de la m talloth ionine Ha 152 67 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Comme le corticoide agit par le biais du r cepteur intracellulaire en modifiant le g ne de la transcription g nique et en inhibant la production de cytokines pro inflammatoires il existe un d lai entre le moment de l administration et l activit clinique Des exp riences r centes apr s exposition contr l e aux antig nes ont montr que l effet clinique des cortico des par voie nasale peut d buter 3 heures apr s administration 71 F ACCES DES MEDICAMENTS AU NIVEAU DES CELLULES RESPONSABLES DE L INFLAMMATION La significativit clinique relative des diff rentes cellules cibles pour les CPVN n a pas encore t pr cis ment d termin e Les cellules inflammatoires les
38. est pas cependant clarifi Une tude a montr que le traitement par les CPVN 82 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie chez les patients ayant une rhinite allergique perp tuelle r duisait l hypers cr tion nasale induite par la m thacholine 178 10 R ponse pr coce a un probl me allergique On pensait auparavant que les cortico des inhibaient la r ponse tardive induite par un allerg ne sans aucun effet sur celle pr coce 232 Cependant il existe actuellement des preuves convaincantes de leur effet inhibiteur sur les sympt mes de la phase pr coce cette action devient vidente apr s et durant quelques jours ou semaines par les CPVN 19 73 95 124 153 220 305 Un m canisme possible est repr sent par Vinhibition de la lib ration d histamine IgE d pendante partir de mastocytes et de basophiles de l pith lium nasal mais des tudes ult rieures sont n cessaires pour v rifier cette hypoth se Les CPVN poss dent un potentiel prophylactique ceci est tr s important en pratique clinique Le degr d effet protecteur observ apr s utilisation des CPVN varie d tudes en tudes probablement cause des diff rences de conception mais aussi de l intensit du probl me d allergie Le degr de protection peut aussi varier en fonction des sympt mes et signes sp cifiques not s GRONBORG et coll 109 ont trouv une r duction de 72 des ternuements de 37
39. l oxym tazoline enfin la xylom tazoline Les tableaux qui vont suivre pr sentent respectivement les posologies modes d administration et sites r cepteurs de ces agents leurs d lais et dur es d action ainsi que leurs effets secondaires et enfin les pr cautions d emploi et contre indications qui r gissent leur usage 106 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Vasoconstricteur Posologie et mode R cepteurs d administration Eph drine 0 25 0 5 Agonistes a et Badr nergiques Pseudo ph drine Agonistes a adr nergiques non s lectifs Ph nyl ph drine 0 25 0 5 Pr dominance agonistes 04 4 doses par jour adr nergiques 263 299 Agonistes 263 299 Xylom tazoline 0 05 0 1 Agonistes 02 263 299 2 3 doses par jour 227 TABLEAU VIII posologies et modes d administration usuels en plus des sites r cepteurs des vasoconstricteurs sympathomim tiques utilis s en administration nasale 93 227 263 299 Vasoconstricteur D lais dur e d action Effets secondaires Eph drine Rapidement et compl tement Tachycardie anxi t absorb e Action plus insomnie tremor s cheresse puissante mais moins buccale prolong e que celle de l adr naline Pseudo ph drine Rapidement absorb e Demie Idem ph drine rashs vie de 5 8 heures cutan s et hallucinations enfants Ph nyl ph drine Absorption syst mique apr s Idem ph drine administratio
40. leucotri nes qui sont des s cr tagogues ont un effet sur les glandes sous muqueuses au niveau des voies a riennes L effet d congestionnant des vasoconstricteurs est du la stimulation des r cepteurs adr nergiques sur la capacit vasculaire Probablement un effet similaire sur les art res et les art rioles est la cause de la rhinite m dicamenteuse 149 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie Le bromure d ipratopium induit un effet sur la rhinorrh e aqueuse mais pas sur une s cr tion de mucus visqueux Ceci peut tre en partie a l absence de r cepteurs cholinergiques au niveau des cellules en gobelets et a leur pr sence dans les glandes sous muqueuses L on ne sait pas exactement si l effet le plus important est sur les quelques glandes s reuses ant rieures ou sur les nombreuses glandes muqueuses de la cavit nasale Un aspect en faveur des glandes s reuses ant rieures est relatif la notion selon laquelle les s cr tions aqueuses sont principalement produites au niveau de la r gion ant rieure du nez et que le bromure d ipratopium n a aucun effet sur la s cr tion de mucus au niveau des voies a riennes inf rieures 35 37 204 208 289 Conclusion Lors de la rhinite et m me de la polypose nasale la membrane muqueuse malade est de petite taille et est facilement accessible au traitement local Ceci est en principe pr f rable au traitement
41. modulation by topical glucocorticoid therapy Am J Respir Cell Mol Biol 1997 17 17 24 102 Godding V Stark JM Sedgwick JB Busse WW Adhesion of activated eosinophils to respiratory epithelial cells is enhanced by tumor necrosis factor alpha and interleukin 1 beta Am J Respir Cell Mol Biol 1995 13 555 62 103 Godfrey M Maunsell K Pearson R Prednisolone snuff in hay fever a controlled trial Lancet 1957 1 767 104 Godthelp T Holm AF Blom H Klein Jan A Rijntjes E Fokkens WJ The effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray on nasal mucosal inflammation in perennial allergic rhinitis Allergy 1995 50 21 4 105 Gomez E Clague JE Gatland D Davies RJ Effect of topical corticosteroids on seasonally induced increases in nasal mast cells Br Med J Clin Res Ed 1988 296 1572 3 106 Goose J Blair AM Passive cutaneous anaphylaxis in the rat induced with two homologous reagin like antibodies and its specific inhibition with disodium cromoglycate Immunology 1969 16 749 60 Bibliographie 107 Graf P Long term use of oxy and xylometazoline nasal sprays induces rebound swelling tolerance and nasal hyperreactivity Rhinology 1996 34 9 13 108 Gray Henry Anatomy of the human body Organon olfactorius the nose 1918 109 Gronborg H Bisgaard H Romeling F Mygind N Early and late nasal symptom response to allergen challenge the effect of pretreatment with a glucocorticosteroid spray Allergy 1993 48 87
42. moucher Lib rer ainsi les fosses nasales est essentiel pour que les autres pratiques thermales soient efficaces L irrigation nasale est r alis e par une canule nasale branch e sur un flacon d eau thermale pour permettre un grand lavage des fosses nasales surtout en cas de suppuration La douche r tronasale la canule de Moure Le gargarisme agit sur la muqueuse de l oropharynx et n est pas toujours facile r aliser s il existe un important r flexe naus eux Le humage est une inhalation de vapeurs et de gaz r alisant un humage n bulisation constitu de fines gouttelettes d eau thermale qui se d posent sur la muqueuse respiratoire depuis les fosses nasales jusqu aux bronches Les a rosols on utilise actuellement des a rosols pneumatiques mettant des microparticules de 3 10um qui se d posent sur la muqueuse respiratoire de l arbre a rien depuis les fosses nasales jusqu aux alv oles Les a rosols soniques par l action d infrasons qui augmentent le mouvement des particules facilitent leur p n tration dans les sinus 246 Les a rosols manosoniques ajoutent au dispositif 131 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie pr c dent un circuit de compression permettant l insufflation des trompes d Eustache La kin sith rapie respiratoire indispensable la prise en charge des pathologies broncho pulmonaires souvent associ es aux pathologie
43. nes par inhibition de toute enzyme intervenant lors de leur biosynth se Cependant la seule enzyme ayant t s lectivement inhib e a notre connaissance est 5 LO donc t possible d inhiber la formation des leucotri nes en interrompant la liaison d acide arachidonique a la prot ine activatrice 5 LO Les leucotri nes du groupe de la cyst ine entrainent une obstruction des voies a riennes par le biais de la stimulation de r cepteurs sp cifiques appel s r cepteurs cyst iniques de type 1 dont la g ne a t cartographi au niveau du chromosome X 174 La stimulation du r cepteur appel CysLTI entra ne une contraction du muscle lisse avec une transduction du signal survenant par stimulation du turnover phosphoinositide 67 Un autre r cepteur CystLT2 a galement t r cemment caract ris 117 il a une identit aminoacide semblable CystLT1 raison de 38 cependant son r le biologique n a pas encore t d termin Plusieurs antileucotri nes sont maintenant disponibles en spray nasal Seul l un d entre eux est un inhibiteur de synth se savoir l inhibiteur de 5 LO zileuton 139 qui est disponible aux USA Les antagonistes des r cepteurs CysLT1 sont beaucoup plus disponibles zafirlukast 280 et montelukast 3 dans la plupart des pays tandis que pranlukast 12 est actuellement disponible au Japon et en Cor e a t d montr que le LTE4 tait responsable d une inflammati
44. nonallergic noninfectious perennial rhinitis J Allergy Clin Immunol 1997 100 739 47 29 BlomHM VanRijswijk JB Garrelds IM Mulder PG Timmermans Gerth Van Wijk R Intranasal capsaicin is efficacious in non allergic non infectious perennial rhinitis A placebo controlled study Clin Exp Allergy 1997 27 796 801 30 Bochner BS Schleimer RP The role of adhesion molecules in human eosinophil and basophil recruitment J Allergy Clin Immunol 1994 94 427 38 31 Bochner BS Sterbinsky SA Knol EF Katz BJ Lichtenstein LM Mac Glashan DW Jr et al Function and expression of adhesion molecules on human basophils J Allergy Clin Immunol 1994 94 1157 62 32 Bochner BS Sterbinsky SA Briskin M Saini SS MacGlashan DW Jr Counter receptors on human basophils for endothelial cell adhesion molecules J Immunol 1996 157 844 50 33 Boner Attilio L Effects of intranasal corticosteroids on the hypothalamic pituitary adrenal axis in children J Allergy Clin Immunol 2001 108 532 9 Bibliographie 82 34 Borum P Gronborg H Mygind N Seasonal allergic rhinitis and depot injection of a corticosteroid evaluation of the efficacy of medication early and late in the season based on detailed symptom recording Allergy 1987 42 26 32 35 Borum S Nielsen K Bisgaard H Mygind N Experimentally induced nasal secretion does not reduce the efficacy of intranasal levocabastine Rhinology 1999 36 153 6 36 Bousquet J Fayol C Marquis P Valent
45. ou par h parine En conclusion ces donn es sugg rent que les provocations nasale et bronchique AMP induisent une lib ration des m diateurs des mastocytes par un m canisme similaire En outre les donn es sont en faveur de l hypoth se selon laquelle l h parine en inhalation nasale joue un r le protecteur important contre la provocations AMP en inhibant la lib ration des m diateurs de l activation des mastocytes D ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES De nombreuses associations des classes th rapeutiques voqu es dessus sont disponibles sur le march A c t de l association d congestionnant antihistaminique d j voqu e il en existe d autres combinant notamment un antihistaminique et un anti leucotri ne un vasoconstricteur et un corticoide un vasoconstricteur et un antibiotique Ces associations sont dict es par la recherche la fois d une efficacit maximale et d un d lai et d une dur e d action qui soient optimales 125 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie X AUTRES PREPARATIONS MEDICALES UTILISEES EN RHINOLOGIE A ACIDE N ACETYL ASPARTYL GLUTAMIQUE Rhinaxia 253 1 Formes et pr sentations Solution nasale flacons pulv risateurs de 13 ml et de 26 ml munis d une pompe 2 Composition P flacon De 13 ml De 26 ml Acide N ac tyl aspartyl glutamique 0 78 g 1 56 g sel de magn sium TABLEAU XI pr sentation de l acide N
46. possibilit s de saignement transitoires Certaines situations sp cifiques requi rent galement une compliance lev e du patient Enfin des limites du traitement nasal en termes d acc s aux r cepteurs cibles pourraient tre dues aux sympt mes d obstruction de rhinorrh es ou d ternuements 204 208 Distribution intranasale du m dicament Un certain nombre d tudes ont montr que la distribution nasale du m dicament n tait pas optimale Seulement 20 des a rosols pressuris s et 50 des solutions d inhalation fournies sous forme de spray ou de poudre vont atteindre leur cible tant intactes savoir la muqueuse cili e En outre il n y a aucune raison qui puisse permettre de penser que le m dicament par voie intranasale va atteindre le complexe ost o m atal qui est le point d origine des polypes et est de ce fait d une importance capitale pour le d veloppement de la maladie au niveau des sinus paranasaux De plus les m dicaments par voie nasale ne vont pas atteindre les sinus paranasaux 37 204 289 144 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie Irritabilit due aux additifs Il est n cessaire d ajouter certains excipients de pr servation pour les sprays aqueux qui peuvent g n rer une irritation nasale imm diate Ce sympt me qui est en partie d une hyperr activit induite par la rhinite va diminuer avec le temps au fur et mesure
47. pr coce ont t observ es 3 heures apr s administration pour la rhinorrh e et le pic du flux l inspiration nasale Ceci la rapproche effectivement de l efficacit maximale 187 R sultats des traitements locaux en rhinologie des antihistaminiques qui est de 5 a 7 heures apres administration orale 72 Le troisi me exemple concerne l ac tonide de triamcinolone Des tudes men es par SANDRINI et coll 259 ont effet d montr une action efficace de cette mol cule sur les marqueurs de l inflammation des voies a riennes inf rieures oxyde nitrique et peroxyde d hydrog ne exhal s sans que cette derni re ne soit cons cutive d une activit apr s un passage syst mique Le quatri me exemple de l efficacit particuli re d un m dicament concerne la c tirizine en terme de rapport co t efficacit en cas de rhinite allergique la prise en charge au long cours de cette derni re tant particuli rement on reuse BOUSQUET et coll 41 ont valu les co ts de la prise en charge g n r e par l affection et sont parvenus la conclusion d une pargne substantiellement significative suite une option d un traitement par la c tirizine Le cinqui me exemple concerne l efficacit du furos mide en tant que moyen de pr vention des r cidives de polypose naso sinusienne BELLUSSI et coll ont d montr lors d une essai clinique avec cas t moins que le furos mide par voie intranasale
48. que le cortico de sera utilis Cependant l additif de pr servation habituellement utilis au niveau des antibiotiques savoir le chlorure de benzalkonium est cytotoxique et des tudes in vitro ont montr que ce dernier alt rait la motilit ciliaire N anmoins la significativit clinique de cet effet secondaire n a pas encore t rapport e lors d tudes in vivo 204 Effets secondaires locaux Les cortico des administr s par voie nasale locale sont habituellement responsables de saignements et dans de rares circonstances peuvent causer une perforation septale L usage prolong de vasoconstricteurs par voie nasale implique le risque de d veloppement d une rhinite m dicamenteuse non observ avec le traitement oral Le bromure d ipratropium par voie nasale peut tre responsable d une sensation d plaisante de s cheresse nasale Pathologie nasale sympt mes de la rhinite et efficacit des m dicaments Lorsqu une m dication par voie nasale est entreprise au niveau d un nez sujet des ternuements une rhinorrh e et une obstruction nasale 1l est raisonnable de penser que le m dicament pourrait ne pas parvenir tous 145 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie les r cepteurs cibles et que le traitement pourrait de ce fait voir son efficacit r duite Cette question d une importance certaine n a toutefois pas suffisamment t l objet
49. s 111 Leur principale limite est relative au fait qu ils ne peuvent aucunement respecter la complexit de la cavit nasale En outre ces mod les ne sont pas d limit s par de la muqueuse nasale et ne peuvent de ce fait reproduire les diff rents tats observ s lors de la congestion nasale De plus il est difficile d incorporer la nature du vestibule nasal et des valves dans le mod le avec une zone cl qui altere la distribution nasale du m dicament D autres tudes ont eu recours a des examens endoscopiques apres administration de solutions fluorescentes 155 314 Ces derni res peuvent fournir des informations de base seulement par exemple la pr sence ou l absence de solution dans une zone sp cifique mais dans un cadre g n ral seules des descriptions laches de la distribution intranasale existent et il est de ce fait difficile de les utiliser pour une analyse susceptible de g n rer des conclusions d finitives 49 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie IV FACTEURS INFLUENCANT LA DISTRIBUTION INTRANASALE DU MEDICAMENT Un certain nombre de facteurs influencent la distribution intranasale du m dicament Nous allons les passer en revue A VALVE NASALE La valve nasale constitue le point de r sistance le plus important a l coulement de dans les voies nasales et la lib ration distale des m dicaments Ceci s applique pour toutes les pr sent
50. s par voie nasale repr sentent 0 11 404 de tous les cas 357 238 enregistr s au niveau de la base de donn es ADROIT concue a cet effet 54 1 Effets secondaires locaux Les pr parations nasales actuelles sont bien tol r es Une formation de cro tes une s cheresse de la muqueuse et des pistaxis mineures peuvent survenir chez 5 10 leur persistance ventuelle peut motiver l arr t du produit La corticoth rapie intranasale peut tre utilis e au long cours sans provoquer d atrophie de la muqueuse 54 VERRET et coll ont toutefois d montr une travers une revue de la litt rature que des effets n fastes des cortico des au long cours en spray nasal sur la structure de la muqueuse nasale et la fonction ciliaire taient certains Cependant des tudes cliniques de grande envergure sont souhaitables pour tablir d finitivement la responsabilit de cette m dication en cas d usage long terme 302 91 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 2 Effets secondaires g n raux des corticoides administres par voie nasale Leur analyse concerne principalement 5 domaines la suppression de hypothalamo hypophyso surr nalien l ost oporose en fait des modifications de la densit min rale osseuse le retard de croissance chez les enfants la cataracte et le glaucome CAVE ALISON et coll 54 ont r alis une m ta analyse des risques d ordre syst mique g n
51. scansion scintigraphique qui fournit seulement une image bidimensionnelle de l activit de l isotope au sein de la cavit nasale Les informations relatives la quantit de m dicament p n trant la cavit nasale ne sont pas rapidement disponibles savoir au niveau du m at moyen et des autres zones sp cifiques de la cavit nasale 1 La photographie endoscopique de l extr mit ant rieure des m ats moyens HOMER ET RAINE 122 ont d crit une technique par laquelle la distribution du m dicament pouvait tre estim e grace a des photographies endoscopiques de surface de l extr mit ant rieure des turbines moyennes qui taient colori es par une teinture bleue aqueuse au bleu de m thyl ne conf re figure La logique derri re cette proc dure repose sur le fait que l extr mit ant rieure est adjacente l entr e du m at moyen et la lib ration du m dicament ce niveau est repr sentative de celle du m at moyen Cette m thode a aussi t adopt e en ayant recours de la fluoresc ine la place du bleu de m thyl ne 43 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Vue endoscopique ant rieure quantit de m dicament atteignant la valve nasale Vue endoscopique post rieure quantit de m dicament atteignant le m at moyen Figure 11 image endoscopiques ant rieure et post rieure lors de l estimation de la quantit
52. soient peu nombreuses elles ont cependant indiqu qu un traitement local est au moins aussi efficace que celui par des doses syst miques de 7 5 mg de prednisolone L avantage du recours un traitement local la place d une administration par voie syst mique est de ce fait vident en ce qui concerne les cortico des Le traitement local tient la comparaison Un certain nombre d tudes comparatives ont montr que le traitement local par les antihistaminiques tait aussi efficace que l administration orale Un d but d action tr s rapide repr sente un avantage certain dans le cas du traitement local De plus aucun rapport n a fait allusion d ventuels effets syst miques 204 215 289 142 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie En cas de d mangeaisons oculaires associ es le recours des antihistaminiques locaux comporte l avantage d finitif du d lai d action qui est de quelques minutes seulement Par contre le d lai d action en cas d administration par voie orale est d une heure p riode durant laquelle le patient n arr tera pas de se frotter les yeux augmentant par l m me l ventualit d une irritation L effet d un vasoconstricteur topique d bute dans les minutes qui suivent son administration tandis qu une heure est n cessaire en cas d administration orale En outre l effet d congestionnant est plus prononc en cas de rec
53. toux toutes deux transitoires quand il est pris en inhalation orale chez les patients asthmatiques Les principaux effets secondaires du n docromide de sodium sont essentiellement une sensation d sagr able du go t des naus es et des c phal es V ANTICHOLINERGIQUES PAR VOIE NASALE BROMURE D IPRATROPIUM 132 137 C est le principal anticholinergique utilis en traitement local en rhinologie A PRESENTATION DE LA CLASSE Formule Chimique HYDROXY 3 PHENYL 2 PROPIONYL OXY RS 3 ISOPROPYL 8 METHYL 8 AZONIA 8 BICYCLO 3 2 1 OCTANE 18 38 55 BROMURE Classes Chimiques AMMONIUM QUATERNAIRE BROMURE TROPANIUM Mol cule s de base IPRATROPIUM 112 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie B PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES PARASYMPATHOLYTIQUE principale certaine BRONCHODILATATEUR principale certaine C MECANISMES D ACTION e Principal Ammonium quaternaire d riv de l atropine Broncho dilatateur par antagonisme comp titif de l ac tylcholine au niveau des r cepteurs cholinergiques bronchiques Prot ge principalement des bronchospasmes cholinergiques Pourrait galement s opposer aux bronchospasmes provoqu s par l exercice si un d lai suffisant est respect entre l inhalation et le d but de l exercice Ne modifierait pas l activit ciliaire Pas ou tr s peu d effet anticholinergique syst mique notamment cardiovasculaire ou salivaire aux dose
54. une vir mie comme le virus grippal par exemple Il est important de noter que les IgA s cr toires n activent pas le compl ment et de ce fait n entra nent pas de r action inflammatoire locale susceptible de l ser la muqueuse Les immunoglobulines On retrouve des IgA monom riques en tr s faible quantit d origine interstitielle qui suffusent travers les cellules pith liales 23 Rappels Les immunoglobulines G Les IgG sont les anticorps qui pr dominent dans le sang circulant et qui repr sentent la plupart des anticorps protecteurs vis vis des infections Cependant au niveau des s cr tions nasales elles sont beaucoup moins nombreuses Elles proviennent en partie du sang circulant par transudation ou exsudation et en partie d une synth se locale par les plasmocytes IgG du chorion Elles peuvent partiellement suppl er les IgA mais poss dent des actions diff rentes car elles activent le compl ment Par ailleurs elles neutralisent les virus les endotoxines bact riennes et agglutinent les bact ries mais moins efficacement que les IgAs cependant existe quatre sous groupes d IgG Les IgG1 et IgG3 qui fournissent la r ponse immune la plus large et dominante envers les antig nes de nature prot ique et polypeptidique d origine bact rienne ou virale Les IgG2 qui ont la plus forte affinit pour l antig ne polysaccharidique streptococcique dont le pneumocoque Elles ont de plus u
55. 10 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie imm diates et retard es apr s exposition un allerg ne chez les patients pr dispos s 61 162 286 Il r duit l hypersensibilit saisonni re des patients au pollen 66 Le nedocromil de sodium tout comme le cromoglycate de sodium inhibent la bronchoconstriction caus e par des agents activant les nerfs sensoriels agissant au niveau des voies a riennes tels que le doxide de sulphure le m tabisulphite de sodium et les bradykinines avec le n docromil ayant une action plus puissante que le cromoglycate 295 Ces m dicaments agiraient par inhibition des m canismes nerveux des voies a riennes de la m me mani re qu une induction de la toux C MODALITES D ADMINISTRATION Le cromoglycate de sodium est utilis a raison de 4 fois par jour et la r ponse habituellement valu e apr s 2 3 semaines d administration Le rythme d administration du n docromide de sodium est biquotidien D PHARMACOCINETIQUE Moins de 7 de la dose intranasale de cromoglycate de sodium est absorb e La demie vie est de 80 minutes 262 Ceci induit une mauvaise compliance du fait de la n cessit de 4 6 administrations quotidiennes 299 111 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie E EFFETS SECONDAIRES Le cromoglycate de sodium est remarquablement d nu d effets secondaires mis a part une petite irritation locale et une
56. 1994 103 79 87 Bibliographie 154 GA Noorily AD Use of oxymetazoline in the management of epistaxis Ann Otol Rhinol Laryngol 1995 104 704 6 155 Kubba H Spinou E amp Robertson A The effect of head positiononthe distribution of drops withinthe nose Am J Rhinol 2000 14 83 6 156 Kuna P Reddigari SR Schall TJ Rucinski D Sadick M Kaplan AP Characterization of the human basophil response to cytokines growth factors and histamine releasing factors of the intercrine chemokine family J Immunol 1993 150 1932 43 157 Kuna P Lazarovich M Kaplan AP Chemokines in seasonal allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1996 97 104 12 158 Laitinen LA Laitinen A Haahtela T Vikka V Spur BW Lee TH Leukotriene E4 and granulocytic infiltration into asthmatics airways Lancet 1993 341 989 90 159 Lam BK Owen WF Jr Austen Soberman RJ The identification of a distinct export step following the biosynthesis of leukotriene C4 by human eosinophils J Biol Chem 1989 264 12885 9 160 Lam BK Penrose JF Freeman GJ Austen KF Expression cloning of a cDNA for human leukotriene C4 synthase an integral membrane protein conjugating reduced glutathione to leukotriene A4 Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 1994 91 7663 7 161 Laviolette M Malmstrom K Lu S et al Montelukast added to inhaled beclomethasone in treatment of asthma Am J Respir Crit Care Med 1
57. 2 454 5 265 Schleimer RP MacGlashan DW Jr Gillespie E Lichtenstein LM Inhibition of basophil histamine release by anti inflammatory steroids II studies on the mechanism of action J Immunol 1982 129 1632 6 266 Schleimer RP MacGlashan DW Peters SP Pinckard RN Adkinson NF Lichtenstein LM Characterization of inflammatory mediator release from purified human lung mast cells Am Rev Respir Dis 1986 133 614 7 267 Schleimer RP Derse CP Friedman B Gillis S Plaut M Lichtenstein LM et al Regulation of human basophil mediator release by cytokines I interaction with antiinflammatory steroids J Immunol 1989 143 1310 7 268 Schleimer RP Bochner BS The effects of glucocorticoids on human eosinophils J Allergy Clin Immunol 1994 94 1202 13 269 Schroeder JT Kagey Sobotka A Lichtenstein LM The role of the basophil in allergic inflammation Allergy 1995 50 463 72 270 Schroeder JT MacGlashan DW Jr MacDonald SM Kagey Sobotka A Lichtenstein LM Regulation of IgE dependent IL 4 generation by human basophils treated with glucocorticoids J Immunol 1997 158 5448 54 271 Schwiebert LM Stellato C Schleimer RP The epithelium as a target of glucocorticoid action in the treatment of asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 154 S16 9 Bibliographie 82 272 Scott P IL 12 initiation cytokine for cell mediated immunity Science 1993 260 496 7 273 Seiberlink Cutler D Cuss Affrime Lack of systemic activity with i
58. 354 9 196 Meqbel R Cromwell O Kay AB The effect of nedocromil sodium on human eosinophil activation Drugs 1989 37 Suppl 1 19 22 197 Middleton Paul the management of epistaxis Emergency Medicine Australasia 16 Issue 5 6 428 October 2004do1 10 1111 1742 6723 2004 00646 x Bibliographie 82 198 Moneret Vautrin DA Wayoff M Kenny G le syst me immunologique local rhino sinusien An D oto laryngologie 1992 109 162 6 199 Moren F Bjornek K Klint T et al 1988 A comparative distribution study of two procedures for administration of nose drops Acta Otolaryngol 106 286 90 200 Mullol J Xaubet Gaya Roca Ferrer J Lopez Fernandez JC et al Cytokine gene expression and release from epithelial cells a comparison study between healthy nasal mucosa and nasal polyps Clin Exp Allergy 1995 25 607 15 201 Mygind N Glucocorticoids and rhinitis Allergy 1993 48 476 490 202 Lund V Topical corticosteroid therapy of rhinitis Clin Immunother 1996 5 122 36 203 Mygind Niels Nielsen L P Hoffmann H J et al Mode of action of intranasal corticoids J Allergy Clin Immun 2001 108 1 516 522 204 Mygind Niels Oral versus nasal cortical therapy and pharmakokinetics WAO Educational Programs March 2005 205 Naclerio RM Adkinson NF Jr Creticos PS Baroody FM Hamilton RG Norman PS Intranasal steroids inhibit seasonal increases in ragweed specific immunoglobuli
59. 5 120 Holm AF Fokkens WJ Godthelp Mulder PG Vroom TM Rijntjes E Effet of 3 months nasal steroid therapy on nasal T cells and Langerhans cells in patients suffering from allergic rhinitis Allergy 1995 50 204 9 121 Holt PG Immune tolerance and protection against allergic sensitization Allergy 1995 50 34 6 122 Homer J J amp Raine C H Anen doscopic photographic comparisonof nasal drug delivery by aqueous spray Clin Otolaryngol 1998 23 560 3 123 Homer J J Maughan J amp Burniston M A quantitative analysis of the intranasal delivery of topical nasal drugs to the middle meatus spray versus drop administration J Laryngol 2002 116 10 13 124 Horak F Matthes H The protective action of fluocortin butylester FCB in the nasal antigen provocation test a controlled double blind crossover study Ann Allergy 1982 48 305 8 125 Howarth P Treatment of allergic rhinitis In Schleimer R Busse W O Byrne P editors Inhaled glucocorticoids in asthma New York Marcel Dekker Inc 1997 521 50 126 Howarth P Mucosal inflammation and allergic rhinitis In Naclerio R Durham 5 Mygind N editors Rhinitis Mechanisms and management New York Marcel Dekker 1999 109 34 Bibliographie 127 Howarth P H Assessment of antihistamines efficacy and potency Clinical and Experimental Allergy 1999 29 supplement 3 87 97 128 Hutchison KA Scherrer LC Czar MJ Stancato LF Chow YH Jove R et al Reg
60. 88 82 1019 26 Andersson Andersson P Pipkorn U Allergen induced specific and non specific nasal reactions reciprocal relationship and inhibition by topical glucocorticosteroids Acta Otolaryngol Stockh 1989 107 270 7 Aoki amp Crowley J C 1976 Distributionan removal of human serum albumin technetium 99m instilled intranasally Br J Clin Pharmacol 3 869 878 Atsuta J Plitt J Bochner BS Schleimer RP Inhibition of VCAM 1 expression in human bronchial epithelial cells by glucocorticoids Am J Respir Cell Mol Biol 1999 20 643 50 Bibliographie 9 Bamford O S amp Eccles R The central reciprocal control of nasal vasomotor oscillations P ugers Arch 1982 394 139 143 10 Baraniuk JN Pathogenesis of allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1997 99 5763 72 11 Baraniuk JN Neuropeptides Am J Rhinol 1998 12 9 16 12 Barnes NC Pujet JC Pranlukast a novel leukotriene receptor antagonist results of the first European placebo controlled multicentre clinical study in asthma Thorax 1997 52 523 7 13 Baroody F Lichtenstein L Kagey Sobotka A Proud D Naclerio R Topical steroids inhibit antigen induced nasal hyperreactivity to histamine abstract J Allergy Clin Immunology 1989 82 163 14 Baroody FM Rouadi P Driscoll PV Bochner BS Naclerio RM Intranasal beclomethasone reduces allergen induced symptoms superficial mucosal eosinophilia without affecting submucosal inflammation
61. 93 110 Haight J S amp Cole P 1983 Nasal responses to local unilateral stimuli in man Rhinology 21 67 72 111 Hallworth G W amp Padfield J M 1986 A comparison of the regional deposition in a model nose of a drug discharged from metered aerosol and metered pump nasal delivery systems J Allergy Clin Immunol 77 348 53 112 Hardy J G Lee S W amp Wilson C G 1985 Intranasal drug delivery by spray and drops J Pharm Pharmacol 37 294 7 113 Hasegawa 1982 Nasal cycle and postural variations in nasal resistance Ann Otol Rhinol Laryngol 91 112 4 114 Hasegawa M Posture induced nasal obstruction in patients with allergic rhinitis Clin Otolaryngol 1994 19 135 7 115 Hasegawa T Sorensen L Dohi M Rao NV Hoidal JR Marshall BC Induction of urokinase type plasminogen activator receptor by IL 1 beta Am J Respir Cell Mol Biol 1997 16 683 92 116 Heetderks D Observations on the reaction of normal nasal mucosa membrane Am J Med Sci 1927 174 231 44 Bibliographie 117 Heise CE O Dowd BF Figueroa DJ et al Characterization of the human cysteinyl leukotriene 2 receptor J Biol Chem 2000 275 30531 6 118 Laggner AN Mullner Hypertension in patients presenting with epistaxis Ann Emerg Med 2000 35 126 30 119 Herkner H Havel C Mullner M Active epistaxis at ED presentation is associated with arterial hypertension Am J Emerg Med 2002 20 92
62. 999 160 1862 6 Bibliographie 162 Lebel Bousquet J Chanez P et al Spontaneous and non specific release of histamine and PGD2 by bronchoalveolar lavage cells from asthmatic and normal subjects effect of nedocromil sodium Clin Allergy 1988 18 605 13 163 LeVan TD Behr FD Adkins KK Miesfeld RL Bloom JW Glucocorticoid receptor signaling in a bronchial epithelial cell line Am J Physiol 1997 272 L838 43 164 Li H Sim TC Alam R IL 13 released by and localized in human basophils J Immunol 1996 156 4833 8 165 Li H Sim TC Grant JA Alam R The production of macrophage inflammatory protein 1 alpha by human basophils J Immunol 1996 157 1207 12 166 Liden J Delaunay F Rafter I Gustafsson J Okret S A new function for the C terminal zinc finger of the glucocorticoid receptor Repression of RelA transactivation J Biol Chem 1997 272 21467 72 167 Lilly CM Nakamura H Kesselman H Nagler Anderson C Asano K Garcia Zepeda EA et al Expression of eotaxin by human lung epithelial cells induction by cytokines and inhibition by glucocorticoids J Clin Invest 1997 99 1767 73 168 Lindel Et coll Allergy and cancer Allergy 2005 60 1116 1120 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 169 Lindqvist N Holmberg K Pipkorn U Intranasally administered budesonide a glucocorticoid does not exert its clinical effect through vasoconstriction Clin Otolaryngol 1989 14 519 23 169 L obstruction nasale
63. ALE SUR LES MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE LOCALE NASALE EN RHINOLOGIE 38 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Les principales classes th rapeutiques susceptibles d tre l objet d une administration par voie locale nasale sont les cortico des les antihistaminiques les vasoconstricteurs les antileucotri nes l h parine le cromoglycate de sodium le bromure d ipratopium et puis certains m dications utilis es par voie nasale dans des circonstances pr cises solutions d irrigations nasales autres en plus de la cr noth rapie I IMPORTANCE DE L ETUDE La base du traitement local de certaines pathologies rhinologiques telles que la rhinosinusite chronique est reconnue comme tant l administration topique nasale des m dicaments Le mode de lib ration et la distribution de ceux ci rev tent alors une importance clinique significative Comme de nombreux progr s en mati re de m thodologie d valuation de la distribution nasale de ces m dicaments doivent encore tre entrepris la lumi re des connaissances actuelles 1l est alors difficile d am liorer la lib ration nasale du m dicament sans investigations cette derni re tant connue comme tant l heure actuelle sous optimale plusieurs gards L importance de ces tudes se refl te a travers deux pathologies la rhinosinusite et la polypose nasale La recherche en mati re de disp
64. Bibliographie 82 297 Umland SP Nahrebne DK Razac S Beavis A Pennline KJ Egan RW et al The inhibitory effects of topically active glucocorticoids on IL 4 IL 5 and interferon gamma production by cultured primary CD4 T cells J Allergy Clin Immunol 1997 100 511 9 298 Van Cauwenberge amp Watelet J B Epidemiology of chronic rhinosinusitis Thorax 55 2000 Suppl 2 520 521 299 Van Cauwenberge P Bachert C Passalacqua G et al 2000 Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Eur Acad Allergol Clin Immmunol 55 116 34 300 Vancheri C Mastruzzo C Armato F et al Intranasal heparin reduces eosinophil recruitment after nasal allergen challenge in patients with allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 2001 108 703 8 301 Van Drunen C E O Meltzer C Bachert J Bousquet W J Fokkens Nasal allergies and beyond a clinical review of the pharmacology efficacy and safety of mometasone furoate Allergy 2005 60 Suppl 80 5 19 302 Verret D J Marple Bradley Effect of topical nasal steroid sprays on nasal mucosa and ciliary function Current Opinion in Otolaryngology amp Head amp Neck Surgery 2005 13 1 14 18 303 Viegas M Gomez E Brooks J Davies RJ Changes in nasal mast cell numbers in and out of the pollen season Int Arch Allergy Appl Immunol 1987 82 275 6 304 Viduchich RA Blanda MP Low RW Posterior epistaxis clinical features and acute complications Ann
65. CROMOGLYCATE DE SODIUM ET APPARENTES A PRESENTATION DE LA CLASSE Les cromones sont des mol cules qui stabilisent les membranes des cellules mastocytes nasales et bronchiques impliqu es dans l allergie Elles emp chent la lib ration d histamine contenue dans ces cellules Elles ont principalement une activit anti allergique et agissent surtout sur l coulement et les d mangeaisons nasaux Elles sont bien tol r es mais leur action br ve n cessite plusieurs administrations quotidiennes Le cromoglycate de sodium est un d riv synth tique bicrom des plantes herbac es khellin et a t l un des premiers m dicaments utilis s dans la prophylaxie et la pr vention des crises d asthme Le recours ces m dicaments est en plein d clin en pathologie rhinologique avec l introduction des cortico des en spray nasal Le nedocromil de sodium est un compos proche du cromoglycate ayant des propri t s similaires ce dernier Le recours ces agents a fortement diminu ces derni res ann es avec l av nement des CPVN mais ils restent utiles dans des circonstances particuli res ceci gr ce leurs caract ristiques B MODE D ACTION L on a tout d abord pens que le cromoglycate agissait en inhibant la lib ration des m diateurs a partir des mastocytes Il inhibe galement certaines composantes de l activation des osinophiles et des macrophages 106 196 327 Le cromoglycate pr vient les r actions 1
66. CTION NASALE CHEZ L ENFANT ue 122 B CHEZ LE 044 1 02 0 2000120210 173 C CHEZ LE NOURRISSON ET LE PETIT 173 D CHEZ LE GRAND ENFANT ces cccssstcssssossesssesacvasacsosmnendsianeseacasees 174 TV EPISTAXTS 174 AUTRES SYMPTOMES OBSERVES EN RHINOLOGIE ETERNUEMENTS PRURIT NASAL RHINORRHEE 177 RESULTATS DES TRAITEMENTS LOCAUX EN RHINOLOGIE 178 I PRINCIPAUX PARAMETRES ETUDIES EN RHINOLOGIE LORS DE L EVALUATION DU TRAITEMENT ss 179 A EVALUATIONS 5 20 2 2 022440000 180 B EVALUATIONS 5 2 2 183 EFFICACITE GLOBALE DES TRAITEMENTS LOCAUX ENR HINGE OG LB 5255505 dos 184 PERSPECTIVES 193 CONCLUSION 195 RESUMES ln ends 198 BIBLIOGRAPHIE ADN AINS AMP ANTI H1 ARN BUD CPVN DPB ECP EPO FM Ig MPB NALT NF PF PG RAP TNF ABREVIATIONS acide d soxyribonucl ique anti inflammatoires non st ro diens acide monophosphate antihistaminiques acide ribonucl ique bud noside cortico des par voie nasale dipropionate de b clom thasone eosinophilic cationic protein rythropoi tine furoate de mom tasone immunoglobulines monophosph
67. CTION siasncssvttesaus contngeninecnsdad sense tent e n es 110 C MODALITES 111 D PHARMA COCINETIQUE cuties 111 EFFETS SECONDAIRES 2525 este 112 V ANTICHOLINERGIQUES PAR VOIE NASALE BROMURE D IPRATROPIUM cscsssssssssssssssscessssssssssssocssscsees 112 A PRESENTATION DE LA 865 2 2 0 1 022 112 B PROPRIETES PHARMACOLOGIQUES 113 C MECANISMES DACTION des 113 D FFETS SECONDAIRES 114 E 2 40 400 1000 600 115 5 5254 115 G POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION 116 2 116 22 lt 25 117 A PRESENTATION DE LA 86 20 4 2 4 200022 117 B MODE D ACTION DES ANTILEUCOTRIENES 118 C SECURITE D EMPLOI DES ANTILEUCOTRIENES 119 VII ANTIBACTERIENS 119 VM HEPARINE 55 120 A DOMAINE D ACTION DE L HEPARINE EN RHINOLOGIE 121 B MECANISME D AC
68. DI a r cemment apport la premi re preuve ce jour sur la relation existant entre l obstruction nasale et l inflammation osinophilique due Th2 pr sentant une rhinite allergique persistante due une sensibilisation aux acariens 59 2 Etude histologique de la muqueuse Des biopsies sont pratiqu es avant et apr s instauration du traitement Sont valu es le nombre de cellules inflammatoires observ es au niveau de la muqueuse ainsi que sa continuit Une baisse significative du nombre de cellules inflammatoires la fin de la p riode d tude permet de conclure l efficacit du traitement 3 Pic du flux nasal inspiratoire De m me des mesures du pic du flux nasal l inspiration peuvent tre faites avant et apr s le traitement autorisant de tirer des conclusions similaires STARLING SCHWANZ a d montr que dans un chantillon de base dune population d adultes jeunes de grande envergure le pic de coulement nasal l inspiration anglo saxons PNIF est hautement reproductible et tr s corr l aux signes de rhinites tels qu ils sont d termin s par l examen clinique En outre il fournit des informations qui sont qualitativement diff rentes de celles des scores de sympt mes et 181 R sultats des traitements locaux en rhinologie peut s av rer tr s utile lors de du degr d obstruction nasale Son application est d une importance notable dans la
69. E Flier SR et al Pulmonary infiltrates eosinophilia and cardiomyopathy following corticosteroid withdrawal in patients with asthma receiving zafirlukast JAMA 1998 279 455 457 Bibliographie 82 316 Wechsler ME Finn D Gunawardena D et al Churg Strauss syndrome in patients receiving montelukast as treatment for asthma Chest 2000 117 708 13 317 Weido AJ Reece LM Alam R Cook CK Sim TC Intranasal fluticasone propionate inhibits recovery of chemokines and other cytokines in nasal secretions in allergen induced rhinitis Ann Allergy Asthma Immunol 1996 77 407 15 318 Weiner J M Abramson M J Puy Intranasal corticosteroids versus oral receptor antagonists in allergic rhinitis systematic review of randomised controlled trials BMJ 1998 317 1624 9 319 Weller PF Lee CW Foster DW Corey EJ Austen KF Lewis RA Generation and metabolism of 5 lipoxygenase pathway leukotrienes by human eosinophils predominant production of leukotriene C4 Proc Natl Acad Sci USA 1983 80 7626 30 320 Wenzel SE Trudeau JB Kaminsky DA Cohn J Martin RJ Westcott JY Effect of 5 lipoxygenase inhibition on bronchoconstriction and airway inflammation in nocturnal asthma Am J Respir Crit Care Med 1995 152 897 905 321 Widdicombe John Microvascular anatomy of the nose Allergy 1997 40 supplement 52 7 11 322 Wihl JA Andersson KE Johansson SA Systemic effects of two administered glucocorticosteroid
70. Emerg Med 1995 25 592 6 305 Vilsvik JS Jennssen AO Walstad R The effect of beclomethasone dipropionate aerosol on allergen induced nasal stenosis Clin Allergy 1975 5 291 4 Bibliographie 82 306 Wallen N Kita H Weiler D Gleich GJ Glucocorticoids inhibit cytokine mediated eosinophil survival J Immunol 1991 147 3490 5 307 Walsh G M Anti inflammatory properties of antihistamines an update Clin Exp All Rev 2005 5 21 5 308 Wang D Clement P Smitz J De Waele M Derde MP Correlations between complaints inflammatory cells and mediator concentrations in nasal secretions after nasal allergen challenge and during natural allergen exposure Int Arch Allergy Immunol 1995 106 278 85 309 WAO World Allergy Organization Program Allergic Rhinitis And Allergic Conjunctivitis Revised Guidelines June 2003 Gloria Global Resources in Allergy 310 WAF program series WAO 2000 2003 311 Wardlaw AJ Walsh GM Symon FA Mechanisms of eosinophil and basophil migration Allergy 1994 49 797 807 312 Watson MG Shenoi PM Drugs induced epistaxis J R Soc Med 1990 83 162 4 313 Wayoff M Jankowski R Hass F physiologie de la muqueuse respiratoire nasale et troubles fonctionnels Encyclop die m dico chirurgicale d ORL 1995 3 20290 A 10 6 12 314 Weber R Keerl R Radziwill R et al Videoendoscopic analysis of nasal steroid distribution Rhinology 1999 37 69 73 315 Wechsler ME Garpestad
71. Karlsson G Enerback L The cellular response of the human allergic mucosa to natural allergen exposure J Allergy Clin Immunol 1988 82 1046 54 242 Pizzichini E Leff JA Reiss TF et al Montelukast reduces airway eosinophilic inflammation in asthma a randomized controlled trial Eur Respir J 1999 14 12 18 243 Ponath PD Qin S Ringler DJ Clark Lewis I Wang J Kassam N et al Cloning of the human eosinophil chemoattractant eotaxin expression receptor binding and functional properties suggest a mechanism for the selective recruitment of eosinophils J Clin Invest 1996 97 604 12 244 Pothula V Alderson D Nothing new under the sun The management of epistaxis J Laryng Otol 1998 112 331 4 245 Proud D Togias A Naclerio RM Crush SA Norman PS Lichtenstein LM Kinins are generated in vivo following nasal airway challenge of allergic individuals with allergen J Clin Invest 1983 72 1678 85 Bibliographie 246 Pullerits T Praks L Sjostrand M Rak S Skoogh BE Lotvall J An intranasal glucocorticoid inhibits the increase of specific IgE initiated during birch pollen season J Allergy Clin Immunol 1997 100 601 5 247 Queneau P et al M decine thermale Faits et preuves Paris Masson 2000 248 Quine S Aitken P amp Eccles R Effect of submucosal diathermy to the inferior turbinates on unilateral and total nasal aiflow in patients with rhinitis Acta Otolaryngol Stockholm 1999 119 911 5 249 Quin
72. L histamine et les prostaglandines E2 inhibent la lib ration de la noradr naline partir des terminaisons nerveuses sympathiques L action des m diateurs de l inflammation sur les nerfs sympathiques peut tre une cause surajout e de congestion nasale 83 7 Sensation subjective de congestion nasale Des sympt mes tels que des d mangeaisons sont tr s distincts et facilement d crits par le patient rapidement compris par le clinicien Ceci n est pas le cas pour ceux de congestion nasale Lors de sa description le patient s int resse aux aspect g n rateurs d inconfort et ces sympt mes peuvent ne pas tre corr l s ceux qui int ressent le clinicien tels que la libert des voies nasales comme peuvent le t moigner l examen direct sous rhinoscopie ou bien des mesures 162 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie objectives de la libert des voies nasales par rhinomanom trie ou par rhinom trie acoustique Les mesures objectives de la conductance nasale sont principalement influenc es par l paisseur minimale du nez situ e au niveau de la r gion de la valve nasale tandis que la sensation subjective de congestion nasale peut tre influenc e par plusieurs autres facteurs 249 illustr s au niveau de la figurel Comme cela a d j t mentionn la congestion nasale est souvent unilat rale et pourrait alterner d un c t l autre relevant du cycle nas
73. NSTRICTEUR ANTISEPTIQUE MUCOLYTIQUE Rhinofluimucil 138 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie COMPARAISON DES TRAITEMENTS PAR VOIES NASALE ET SYSTEMIQUE EN RHINOLOGIE 139 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie comparaison ci dessous est le fruit d un travail de synth se de la litt rature publi 2005 par Mygind Pour ce faire l auteur s est bas sur un certain nombre de r f rences qui figurent par ailleurs au d but du chapitre 35 37 204 208 215 289 I AVANTAGES ET NECESSITE DU TRAITEMENT LOCAL EN RHINOLOGIE Traitement local d une pathologie confin e au nez La rhinite est confin e au nez qui est un organe de petite taille La surface de la muqueuse nasale est de 200 cm avec une paisseur moyenne de la muqueuse nasale de l ordre de 3 mm le volume de tissu malade en cas de rhinite est d environ 60 cm3 et son poids de 60 g ce qui repr sente 0 1 du poids corporel total Lorsque cette petite quantit de tissu malade peut tre atteinte par un traitement local ceci est de principe et logiquement pr f rable la voie syst mique qui se distribue plus de 60 kg de tissu compl tement normal La v racit de ce principe a t illustr e il y a quelques ann es d j lorsqu il s est av r que les antihistaminiques oraux la terf nadine et l ast mizole pouvaient induire des effets secondaires cardi
74. RUCTION NASALE CHEZ L ENFANT L obstruction nasale est un des motif de consultation les plus fr quents en ORL p diatrique De plus souvent de cause b nigne et gu rissant spontan ment elle peut cependant tre l origine de d tresses 172 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie respiratoires vitales chez le nouveau n ou si elle est prolong e entra ner des cons quences graves chez le nourrisson et l enfant plus grand La recherche de la cause est donc essentielle et guide la strat gie th rapeutique le plus souvent m dicale mais parfois chirurgicale La d marche th rapeutique est tr s variable en fonction de l ge de l enfant Nous citons ici les principales tiologies et le principe du traitement B CHEZ LE NOUVEAU NE Chez le nouveau n l obstruction nasale est source de d tresse respiratoire Elle peut tre en rapport avec une atr sie choanale bilat rale tiologie la plus classique ou bien dans le cas ch ant avec un syndrome de CHARGE une rhinite obstructive n onatale une luxation obst tricale de la cloison nasale une st nose des orifices piriformes voire une exceptionnelle tumeur ou plut t une m ningoc le ou un kyste des voies lacrymales La prise en charge imm diate repose sur la mise en place d une canule de Gu del et d une sonde nasogastrique avant d envisager le traitement tiologique La rhinite obstructive du nouveau n peut imposer l utilisation de s r
75. Salmi R Martini Gallerani Circadian variation in onset of epistaxis analysis of hospital admissions BMJ 2000 321 1112 Bibliographie 180 Masuyama K Rak S Jacobson M Lowhagen O Hamid Q Durham S Rhinitis at the cellular level Eur Respir Rev 1994 4 252 5 181 Masuyama K Jacobson MR Rak S Meng Q Sudderick RM Kay AB et al Topical glucocorticosteroid fluticasone propionate inhibits cells expressing cytokine mRNA for interleukin 4 in the nasal mucosa in allergen induced rhinitis Immunology 1994 82 192 9 182 Masuyama K Till SJ Jacobson MR Kamil A Cameron L Juliusson S et al Nasal eosinophilia and IL 5 mRNA expression in seasonal allergic rhinitis induced by natural allergen exposure effect of topical corticosteroids J Allergy Clin Immunol 1998 102 610 7 183 Matsumoto Funk CD Radmark O Hoog JO Jornvall H Samuelsson B Molecular cloning and amino acid sequence of human 5 lipoxygenase Proc Natl Acad Sci USA 1988 85 26 30 184 Mattoli S Vittori E Marini M Corticosteroids downregulate the increased expression of GM CSF IL6 and IL8 in bronchial epithelium of asthmatic patients abstract J Allergy Clin Immunol 1992 89 164 185 McDowall J Mackie A Ventresca G Bye A Pharmacokinetics and bioavailability of intranasal fluticasone in humans Clin Drug Invest 1997 14 44 186 Mc Garry GW Drug induced epistaxis J R Soc Med 1990 83 165 187 Mc Garry GW Moulton C Th
76. TION 123 C ETUDES PRELIMINAIRES 5 5 123 D ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES ee 125 X AUTRES PREPARATIONS MEDICALES UTILISEES EN becca 126 A ACIDE N ACETYL ASPARTYL GLUTAMIQUE 126 B SOLUTIONS SALINES 128 25 129 D MENTHOL ADMINISTRATION NASALE 134 ee is 135 XI PRINCIPAUX MEDICAMENTS ADMINISTRES PAR VOIE NASALE DISPONIBLES AU MAROC ccccccscsscococecececececececeasececes 136 COMPARAISON DES TRAITEMENTS PAR VOIES NASALE SYSTEMIQUE EN RHINOLOGIE cccccscsssssscsssessscesssessssssececessessseees 139 I AVANTAGES ET NECESSITE DU TRAITEMENT LOCAL EN RHINOLOG IE ccccococococsososocosesecesecesessssssacacaseresecececeececacacecerecese 140 INCONVENIENTS DE LA VOIE NASAL ccccccccscscsesecececececees 144 PRINCIPAUX SYNDROMES ET SYMPTOMES OBSERVES EN heels arc ee et 152 I HYPERREACTIVITE NASALE ccccccsssssssssesececececececececsecacecocacececs 153 CONGESTION NASALE ccccocococececececsssssssesscececececesecsesasscecececececs 156 OBSTRUCTION NASALE ccccccsssssecececsccsscsssssssssececececececeacececacocs 171 A OBSTRU
77. UNIVERSITE HASSAN II FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE DE CASABLANCA ANNEE 2006 THESE N 37 TRAITEMENT LOCAL EN RHINOLOGIE THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 2006 PAR Mme Mariam BASRAOUI N e le 23 Octobre 1979 Casablanca POUR L OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS CLES OBSTRUCTION NASALE RHINITE CORTICOIDE NASAL ANTIHISTAMINIQUE NASAL Mr HAKKOU Professeur de Pharmacologie Mr A A BOUSFIHA Professeur de P diatrie Mr A ABKARI Professeur de P diatrie Mr M ESSAADI Maitre de Conf rence Agr g d O R L Mr M DETSOULI Professeur d O R L PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES q yee ye MEMBRE ASSOCIE 37 ply day hl 2006 4 1 NI Qu gall a shi HN ol Sal 52045 Juil lt Aile g Creal ik y 5 9 ja 1979 351 23 93 Sala jell Gb ge Gl Gl gill duu LSI 5 Ce Choline DALY 2295 Adal 68 di Cua AI ii 2 ale palais 6 AN 4 su cab A 5 y dala 4 hs cpl guid AN 5 jaial dala 4 Page 025 25 1
78. Un cas a t signal apr s usage en n bulisation R action anaphylactique confirmer Un cas a t rapport associant bronchoconstriction hypotension et ruption cutan e apr s utilisation en a rosol Il serait du la l cithine de soja pr sente dans l excipient Atrovent 114 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Anisocorie effet secondaire Un cas chez un enfant trait par une forme en a rosol et attribu une mauvaise utilisation du dispositif d administration l origine d une exposition de l il au produit a t rapport La mydriase unilat rale a r gress en 20 heures Crise de glaucome aigu confirmer Il en a t rapport un cas faisant suite un traitement par a rosol en association avec le salbutamol Effets sur la descendance non t ratog ne chez l animal informations manquantes dans l esp ce humaine E PHARMACODEPENDANCE Aucun cas de pharmacod pendance n a t rapport au niveau de la litt rature a notre connaissance F PRECAUTION D EMPLOI Glaucome angle ferm risque potentiel Ad nome prostatique risque potentiel Allaitement informations manquantes Grossesse informations manquantes 115 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie G POSOLOGIE ET MODE D ADMINISTRATION La dose usuelle par jour en inhalation chez l adulte et l enfant Soixante a cent
79. a cavit nasale les filaments en provenance de la branche alv olaire ant rieure du maxillaire m at et cornet inf rieur le nerf du canal pt rygo dien parties sup rieure et post rieure du septum cornet sup rieur des branches naso palatines partie moyenne du septum palatines ant rieures et nasales cornets moyen et inf rieur du ganglion sph no palatin 108 Ae ge Figure 7 nerfs du septum nasal c t droit 108 14 Rappels 2 Muqueuse nasale 189 198 313 Elle comprend une muqueuse respiratoire et une muqueuse olfactive Seule la muqueuse de type respiratoire fera l objet d une description d taill e dans le cadre de notre travail avec trois l ments principaux retenir l pith lium de surface de type cylindrique pseudo stratifi avec une paisseur de 30 70 u On y reconna t 4 types cellulaires les cellules cili es les cellules caliciformes celles bordure en brosse et celles basales la membrane basale elle est constitu e d une substance amorphe de fibres r ticul es le chorion est un tissu conjonctif contenant une couche lympho de r ticulo histocytaire une couche glandulaire et une couche profonde dite vasculaire Trois fonctions essentielles incombent la muqueuse nasale ciliaire glandulaire s cr toire et vasomotrice a Immunologie de la muqueuse nasale 189 198 313 Les muqueuses nasales sont en contact perman
80. ac tyl aspartyl glutamique Excipients chlorure de sodium acide chlorhydrique qsp pH 6 8 eau purifi e Conservateur chlorure de benzalkonium Un flacon de 13 ml assure en moyenne 185 pulv risations soit environ 9 jours de traitement 3 Indications 126 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Rhinite d origine allergique 4 Posologie et mode d administration 2 pulv risations dans chaque narine 5 fois par jour 5 Pr cautions d emploi Grossesse comme pour tout m dicament et bien qu aucun effet embryotoxique ou t ratog ne n ait t signal lors des exp rimentations animales il est d conseill d employer N ac tyl aspartyl glutamique durant les 3 premiers mois de la gestation 6 Effets ind sirables L acide N ac tyl aspartyl glutamique est g n ralement bien tol r Aucun effet secondaire significatif n a t observ En d but de traitement une irritation occasionnelle et passag re de la muqueuse nasale peut survenir au moment de l application Cet effet est passager et n a pas d influence sur l efficacit th rapeutique du produit 7 Pharmacodynamie L acide N ac tyl aspartyl glutamique inhibe la d granulation des mastocytes de la muqueuse nasale Ces mastocytes sont l origine de la lib ration de m diateurs chimiques de l inflammation responsable des sympt mes de l allergie L acide N ac tyl aspartyl glutamique bloqu
81. aisseaux sanguins du nez et provoquer une ouverture des voies a riennes Toute restriction apr s traitement ad quat par un d congestionnant nasal rel ve de ce fait d une obstruction anatomique telle qu une d viation du septum nasal La sensation g n rale de congestion nasale est cependant due un ensemble de facteurs savoir la r sistance nasale au passage de Pair des modifications plus subjectives telles que l humeur la congestion sinusienne la fonction de la trompe d Eustache celle des r cepteurs au froid situ s au niveau de la muqueuse nasale 249 157 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 2 M canismes de la congestion nasale Le contr le du bon tat ou de l d me de tissu caverneux nasal est tr s peu lucid jusqu nos jours En 1975 CAUNA et CAUNA ont d crit la pr sence d un coussinet veineux ou de veines r gulatrices 53 L on pense que par la contraction des couches musculaires circulaires et longitudinales de leur paroi les veines r gulatrices r gulent le drainage de ces tissus caverneux quoiqu il n existe jusqu pr sent aucune information exacte relative au m canisme de celui ci Une autre hypoth se repose sur l apposition troite des art res et des veines au niveau de la couche p riost e et des canaux osseux des turbines La dilatation de ces art res l int rieur des canaux osseux pourrait tre responsable de la compression des veine
82. aitement Quant aux antagonistes des leucotri nes ces pr parations orales ont un effet marginal sur la rhinite allergique Leur place th rapeutique n est pas encore clairement d finie et est probablement tr s limit e L on doute m me qu ils soient en mesure d offrir une action sup rieure celle des antihistaminiques ou des cortico des Les vasoconstricteurs sont souvent utilis s concomitamment un antihistaminique par voie orale aux USA Ils sont rarement prescrits en Europe cause de leur mauvais index th rapeutique et du risque d effets secondaires potentiels 141 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie Le traitement local apporte les preuves de son efficacit Les avantages du traitement du local en rhinologie sont certains comme sont venus l attester de nombreux auteurs lors d tudes cliniques contr l es 38 39 41 203 301 309 310 Ces bienfaits de la th rapie locale sont ainsi reconnus pour chacune des classes th rapeutiques que nous avons cit es Le traitement syst mique apporte les preuves de ses effets secondaires Les effets secondaires des cortico des syst miques sont bien connus Plus de 100 tudes avec contr le placebo peuvent attester de la grande efficacit du traitement local et de sa s curit d emploi aucun cas de d c s rapport lors du traitement de la rhinite allergique Bien que des tudes comparatives avec contr le
83. al Dans les cas de congestion nasale unilat rale le patient peut se plaindre de congestion nasale alors que les mesures objectives de la conductance nasale sont dans les limites de la normale Les r cepteurs thermiques sensoriels relay s par le nerf trig min conductance nasale sous le vestibule nasal et seraient impliqu s dans la d tection de l coulement nasal En agissant directement sur pompes calciques de ces r cepteurs le menthol stimule les r cepteurs dans la cr ation de la sensation d coulement nasal Bien que l ingestion de menthol n ait montr aucun effet particulier sur la r sistance des voies nasales ceci apr s des mesures objectives elle serait responsable d une modification marqu e de la sensation nasale de la circulation de l air avec impression subjective de d congestion 83 163 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie Nasal congestion 40 Runny nose 28 26 Itchy eyes Itchy palate 22 2 Sneezing Watery eyes itchy ears 18 N Itchy nose 13 L gende nasal congestion congestion nasale runny nose rhinorrh e ant rieure itchy eyes prurit oculaire itchy palate prurit du palais sneezing ternuements watery eyes larmoiement itchy ears prurit du conduit auditif itchy nasal prurit nasal Figure 17 40 de patients ayant une rhinite allergique souffrent de congestion rapport e comme tant s
84. ales 1 Anatomie de la cavit nasale Sa partie ant rieure Elle correspond au vestibule nasal v ritable porte d entr e du nez Ce dernier est tapiss d piderme o s implantent des poils ou vibrisses ce qui le diff rencie du reste de la fosse nasale Il est compris entre l orifice externe et celui interne des fosses nasales Le vestibule est form sa partie sup rieure par la valve nasale angle di dre form par e Le bord inf rieur du cartilage triangulaire ou plica vestibuli e La partie haute du cartilage quadrangulaire Cette zone rev t un int r t physiologique puisqu elle contribue avec la valve septoturbinale a la majeure partie des r sistances nasales et dirige le courant a rien Rappels Chaque cavit nasale est divis e au dessus et en arri re du vestibule en deux parties une r gion olfactive qui consiste au cornet sup rieur et la partie oppos e du septum et une r gion respiratoire qui comprend le reste de la cavit Son plancher Le plancher des fosses nasales est form d avant en arri re par le palais osseux le palais muqueux avant de s aboucher dans le cavum Sa face m diale Le septum nasal est une structure sagittale m diane ost o cartilagineuse form e par la r union de divers l ments cartilage quadrangulaire en bas et en avant e lame perpendiculaire de l ethmo de en haut vomer en arri re Figure 1 rapports du septum
85. ang SF et al Effect of mometasone furoate on early and late phase inflammation in patients with seasonal allergic rhinitis Ann Allergy Asthma Immunol 1998 81 431 7 96 Garrelds De Graaf In t Veld Jansen AP Gerth Van Wijk Zijlstra FJ Effect of fluticasone propionate aqueous nasal spray treatment on platelet activating factor and eiconasoid production by nasal mucosain patients with a house dust mite allergy Mediat Inflamm 1994 3 381 5 97 Garrelds IM DeGraaf In t Veld C NahoriMA Boris Vargaftig B Gerth Van Wijk R Zijlstra FJ Interleukin 5 and eosinophil cationic protein in nasal lavages of rhinitis patients Eur J Pharmacol 1995 275 295 300 98 Garrigo J Danta I Ahmed T Time course of the protective effect of inhaled heparin on exercise induced asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1702 7 Bibliographie 99 Gazis A G Homer J J Henson et al The effect of six Oweeks topical nasal betamethasone drops on the hypothalamo pituitary adrenal axis and bone turnover in patients with nasal polyposis Clin Otolaryngol 1999 24 495 8 100 Gerth Van Wijk R Dieges PH Comparison of nasal responsiveness to histamine methacholine and phentolamine in allergic rhinitis patients and controls Clin Allergy 1987 17 563 70 101 Ghaffar O Laberge S Jacobson MR Lowhagen O Rak S Durham SR et al IL 13 mRNA and immunoreactivity in allergen induced rhinitis comparison with IL 4 expression and
86. antes 41 Le co t de la rhinite allergique persistante et de ses comorbidit s est substantiel BOUSQUET et coll 41 ont rapport l exemple de traitements par la levocetirizine qui permettaient une r duction du co t de 152 93 livres par patient et par mois tout en am liorant les sympt mes et la qualit de vie des patients 192 Perspectives PERSPECTIVES 193 Perspectives Le traitement local en rhinologie est appel a s adapter au jour le jour au gain des connaissances en de distribution des m dicaments et de la physiopathologie des diverses maladies observ es dans ce domaine En effet la mise a nu des interconnections des ph nom nes d hyperr activit s nasales et bronchiques des modalit s des influences entre l environnement et les predispositions individuelles permettront a coup s r d asseoir des th rapeutiques de plus en plus adapt es aux besoins r els Du point de vue de la prise en charge les m decins doivent se tenir inform s et renseigner les patients sur la place des m dications par voie nasale lors de la prise en charge de pathologies telles que la rhinite allergique que ce soit dans le contexte du traitement d une crise survenant de novo que de celui de pr vention des r cidives 194 Conclusion CONCLUSION 195 Conclusion terme de notre travail force est de constater que le traitement local en rhinologie est un domaine en pleine r volution dont les
87. aques s rieux voire le d c s lorsqu ils taient utilis s en m me temps que le k toconazole par exemple Cette d couverte a t faite apr s que la terf nadine ait t l antihistaminique le plus vendu dans le monde durant de nombreuses ann es avec une s curit d emploi suppos e sans reproches 204 140 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie Traitement local au long cours afin de minimiser les effets secondaires Les autres param tres de la n cessit d un traitement local en rhinologie rel vent des inconv nients du traitement par voie g n rale En ce qui concerne les cortico des lorsqu un traitement continu est indiqu l on ne pourra y recourir cause de ses effets secondaires bien connus L on ne pourra alors proc der qu un traitement de courte dur e de 2 3 semaines susceptible de g n rer tr s peu d effets secondaires Pour les antihistaminiques comme cela est mentionn plus haut il est en principe plus correct de limiter les actions et effets secondaires du traitement au tissu malade bien que pratique et un grand nombre d tudes contr l es aient d montr la s curit d emploi et la bonne tol rance des antihistaminiques de seconde g n ration En outre un d lai d action relativement long est un inconv nient notable pour la voie orale comparativement au traitement local sur une base de n cessit de tr
88. assure l examen de la muqueuse des cornets du m at moyen voire du m at sup rieur du r cessus sph no ethmoidal et du cavum Cet examen est compl t par une tomodensitom trie des sinus TDM lorsqu une atteinte sinusienne est suspect e La TDM montre l anatomie des fosses nasales et des complexes ostio m ataux le degr et l extension de l atteinte muqueuse de la simple hypertrophie de la 171 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie muqueuse des fosses nasales l atteinte des sinus maxillaires des cellules ethmoidales ant rieures post rieures etc La rhinomanom trie est l examen de r f rence lorsqu il s agit de mesurer la perm abilit des fosses nasales Elle peut montrer la discordance entre le sympt me et la perm abilit des fosses nasales mesur e par une m thode objective En fonction de l tiologie suspect e divers examens compl teront les pr c dents tests cutan s d allergie de d brouillage ou Prick tests Phadiatop NFS Notons qu l exception des tiologies allergique et infectieuse il n existe aucun consensus sur la classification des rhinites et rhinosinusites Le traitement de ces diff rentes affections fait l objet d un chapitre sp cifique PATHOLOGIES SQUELETTIQUES Les anomalies squelettiques des fosses nasales responsables d obstruction nasale sont les d formations septales les anomalies turbinales et l atr sie choanale A OBST
89. ate de b clom thasone nasal associated lymphoid tissue nuclear factor propionate de fluticasone prostaglandines rhinite allergique perannuelle tumor necrosis factor Introduction INTRODUCTION Introduction prise en charge des pathologies rhinologiques a longtemps repr sent un v ritable challenge pour les praticiens En effet plusieurs entit s taient trait es par des th rapeutiques administr es par voie g n rale avec l inconv nient majeur de faibles concentrations peu efficaces du produit au site d action souhait pour des effets ind sirables syst miques potentialis s Ainsi se sont d velopp s de nouveaux protocoles et pr parations pharmaceutiques destin s une administration locale nasale cette derni re tant largement susceptible de procurer l efficacit et la tol rance d sir es A cet gard de nombreuses familles m dicamenteuses ont trouv des indications sp cifiques bouleversant m me parfois l ordre de priorit s des intentions de traitement dans ce contexte Ainsi dans le cadre particulier de la rhinite pathologie la plus fr quente en rhinologie puisque rapport e dans des proportions de 15 20 dans la population travers le monde l mergence des agents st ro diens en tant que premi re option th rapeutique en terme d efficacit et de s curit d emploi fait actuellement l unanimit De m me la prise en charge long terme des pathologies rhi
90. ation of nasal mucosal mast cells in hay fever Int Arch Allergy Appl Immunol 1986 80 44 51 87 Enerback L U Olofsson A Intraepithelial migration of mucosal mast cells in hay fever ultrastructural observations Int Arch Allergy Appl Immunol 1986 81 289 97 88 Facon Fr d ric La polypose naso sinusienne analyses statistiques 4 propos de 403 patients op r s Facult de M decine de Marseille Th se 2002 89 Fianagan P amp Eccles R Spontaneous changes of unilateral nasal airflow in man A re examination of the nasal cycle Acta Otolaryngol Stockholm 1997 117 590 5 Bibliographie 90 Fisher E W Liu M amp Lund V J The nasal cycle after deprivation of air ow a study of laryngectomy patients using acoustic rhinometry Acta Otolaryngol Stockholm 1994 114 443 6 91 Fisher E W Acoustic rhinometry Clin Otolaryngol 1997 22 307 317 92 Fokkens WJ Godthelp T Holm AF Blom H Mulder PG Vroom TM et al Dynamics of mast cells in the nasal mucosa of patients with allergic rhinitis and non allergic controls a biopsy study Clin Exp Allergy 1992 22 701 10 93 Fokkens W J Godthelp T Holm A F et al 1997 Allergic rhinitis and inflammation the effect of nasal corticosteroid therapy Allergy 52 29 32 94 Fox N 1931 The chronic effect of epinephrine and ephedrine on the nasal mucosa Arch Otolaryngol 13 73 79 95 Frieri M Therattil J Chavarria V Cosachov J Kumar NS W
91. ations de m dicaments administration intranasale Les tudes scannographiques sagittales utilisant des cam ras gamma ont estim que la proportion du m dicament n atteignant pas la cavit nasale recouverte de cils tait de 25 80 211 214 La p n tration de la valve est meilleure en cas de gouttes comparativement aux sprays 7 112 quoiqu elle demeure dans un ordre de grandeur de 50 199 L augmentation de l angle conique des sprays nasaux permet une plus grande p n tration de la valve et d accroitre la r gion intranasale de d p t du m dicament 213 B RHINITE HYPERTROPHIE DES TURBINES INFERIEURES Une tude d montr que la lib ration nasale du m dicament au niveau du m at moyen tait significativement r duite lorsque les turbines inf rieures taient hypertrophi es de mani re artificielle en induisant une congestion nasale comparativement des tats de d congestion chez 50 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie les m mes volontaires Ce mod le montre galement que chez les patients pr sentant une rhinite les turbines inf rieures agissent en tant que point de r sistance majeure la distribution nasale d aval du m dicament 78 Par contre c est la valve nasale qui joue ce r le chez les sujets normaux Cette tude a galement d montr que les conclusions manant d tudes sur la distribution nasale du m dicament
92. atistiques montrent l efficacit de la cr noth rapie en ORL des essais cliniques selon des m thodologies modernes scientifiquement tablies sont actuellement possibles et permettront de lever le caract re parfois empirique de cette th rapie ancienne mais qui reste encore la clef de vo te de la strat gie th rapeutique permettant de r soudre des probl mes infectieux ou allergiques ORL difficiles 1 D finition Etymologie cr noth rapie grec kr n source et therapeia soins Traitement par les eaux thermales Cure thermale Tous ces termes peuvent tre consid r s comme des synonymes et d finissent une seule et m me chose l utilisation sur le lieu de leur mergence du sol le griffon des eaux naturelles dites eaux min rales qui permettent du fait de leurs caract ristiques physicochimiques de r aliser un traitement de certaines affections oto rhino laryngologiques ORL en g n ral chroniques infectieuses ou allergiques 130 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 2 Pratiques thermales en rhinologie pratiques courantes Pratiques rhinologiques action locale Lavages de nez la pipette apprendre se laver le nez quel que soit l ge est certainement une action ducative d pendant du m decin comme du personnel de cure et d une importance consid rable pour la suite du traitement surtout chez les enfants qui ne savent pas ou savent mal se
93. atoires polynucl aires etc 17 Rappels 2 Le syst me immunologique local Donn es g n rales Le concept d un r seau immunitaire particulier aux muqueuses fut soup onn il y a environ une cinquantaine d ann es essai d immunisation par voie respiratoire ou digestive Sa connaissance relativement r cente avec la d couverte des immunoglobulines A s cr toires dans les ann es 80 est encore fragmentaire mais s am liore rapidement On sait aujourd hui qu il repr sente une masse importante de tissu lymphoide constitu la fois de formations lympho des organis es macroscopiques anneau de Waldeyer dans l oro pharynx plaques de Peyer au niveau de la muqueuse de l intestin d un infiltrat lympho plasmocytaire diss min l int rieur des rev tements muqueux lymphocytes T lymphocytes B plasmocytes qui peuvent se regrouper sous forme d amas lymphoides microscopiques que l on appel les follicules lymphoides sous pith liaux mais dont l existence est controvers e Le terme de MALT Mucosal Associated Lymphoid Tissue a t propos pour caract riser ces syst mes immunologiques locaux qui constituent des postes avanc s du syst me immunologique central que sont le thymus la rate les ganglions lymphatiques et le sang circulant On a propos ainsi les termes de GALT Gut au niveau de l intestin de BALT au niveau des bronches Bronchus puis de CALT pour les 18 Rappels
94. b ration des m diateurs des mastocytes l h parine peut indirectement exercer un r trocontr le n gatif l adh sion des mol cules sur les cellules endoth liales limitant de ce fait la migration des osinophiles dans la muqueuse nasale outre l h parine fortement anionique pourrait inactiver le facteur d activation des plaquettes une prot ine cationique dot e d une activit chimiotactique puissante quivalente chez les humains celle de la prot ine cationique inflammatoire C ETUDES PRELIMINAIRES PROMETTEUSES L h parine en administration intranasale att nue la r ponse nasale un allerg ne chez les sujets pr sentant une rhinite atopique Elle est bien tol r e et aucun effet secondaire inqui tant n a jusqu alors t observe Cependant d autres tudes sont n cessaires d expliquer compl tement les m canismes de production d une r ponse anti 123 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie inflammatoire de l h parine Ceci permettrait sans aucun doute d optimiser son usage en cas de pathologies allergiques y compris la rhinite et l asthme D autres tudes ont galement montr que de l h parine en inhalation nasale att nuait la r ponse des voies a riennes des allerg nes l exercice la provocation bronchique AMP d pendante certainement travers une inhibition de l activation des mastocytes Le but de cette tude est
95. cal physiological and histological boosters we performed a general analysis of the mechanisms of the nasal distribution of drugs Then we studied the 7 families of drugs which are more prescribed in rhinology and made a comparison with the oral administration After that we studied the more common signs symptoms and diseases encountered in rhinology We achieved this work by an analysis of the outcomes of the local treatment of rhinological diseases Local therapy rhinology presents the ultimate advantage of the cure of a disease located in a very small part of the body without the risks of potential adverse effects of the oral route Many families of drugs are currently available for the purpose of a local treatment in rhinological diseases but corticosteroids ans antihistamines drugs are more used than others such as _antileukotrienes vasoconstrictors anticholinergic drugs or more recently local nasal heparine therapy 201 Summary Local therapy for nasal pathological conditions is characterized by some definite guidelines for the more common diseases of the nose i e rhinitis and polyposis and or their symptoms and signs but local antibiotic therapy for sinusitis remains somewhat ambiguous The adverse effects are rare and transient with those nasal local therapies and the control of symptoms is optimal with a long time improvement of the being and the qualitiy of life The limitations of nasal local treatment are r
96. casone Flixonase Ac tonide de triamcinolone Nasacort Flunisolide Nasalide Budenoside Furoate de mometasone Nasonex ANTIHISTAMINIQUES Azelastine Allergodil ANTICHOLINERGIQUE Bromure d ipratropium Atrovent CROMONES Cromoglycate de sodium Lumusol ACIDE N ACETYL ASPARTIL GLUTAMIQUE Rhinaaxia 136 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie SOLUTIONS DE LAVAGE NASAL St rimar Chlorure de sodium Gilbert Prorhinel 7 ANTIBACTERIENS solutions nasales Soufrane Isofra Locabiotal Argicilline Bactroban Desomedine Humex fournier Necyrane Nostril Rhinedrine Rhinotrophyl ANTIBACTERIENS ESSENCES VEGETALES Balsamorhinol Euranol Huile gom nol e Mucorhine 137 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Nazinette du Dr Gilbert Vaseline gom nol e ANTIBACTERIENS AUTRES SUBSTANCES Prorhinel VASOCONSTRICTEURS Oxymetazoline Aturgyl 0 05 D turgylone Eph drine Biph drine aqueuse 0 41 Eph drine chlorydrate Rhinamide Rhino sulfuryl amp VASOCONSTRICTEUR CORTICOIDE D rinox D turgylone VASOCONSTRICTEUR ANTIBIOTIQUE Humoxal VASOCO
97. cation tests in etiologic diagnosis and analysis of asthma Am Rev Respir Dis 1975 112 829 59 233 Percodani J Didier A Serrano E Syndrome d hyperr activit nasale Encycl M d Chir ditions scientifiques et m dicales Elsevier SAS Oto rhino laryngologie 2001 20 350 A10 8p 234 Peroni D Feather I Wilson S Harrison K Brewster H Howarth P Fluticasone propionate aqueous nasal spray alleviates the symptoms of perennial allergic rhinitis without changing the mucosal inflammatory cell profile abstract J Allergy Clin Immunol 1993 91 260 235 Petruson B Epistaxis in childhood Rhinology 1979 17 83 90 236 Pichler WJ Klint T Blaser M Graf W Sauter K Weiss S et al Clinical comparison of systemic methylprednisolone acetate versus topical budesonide in patients with seasonal AR Allergy 1988 43 87 92 Bibliographie 237 Pipkorn U Andersson P Budesonide and nasal mucosal histamine content and anti IgE induced histamine release Allergy 1982 37 591 5 238 Pipkorn U Budesonide and nasal histamine challenge Allergy 1982 37 359 63 239 U Effect of topical glucocorticoid treatment nasal mucosal mast cells in allergic rhinitis Allergy 1983 38 125 9 240 Pipkorn U Proud D Lichtenstein LM Kagey Sobotka A Norman PS Naclerio RM Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids N Engl J Med 1987 316 1506 10 241 Pipkorn U
98. caux en rhinologie rhinite o leur efficacit semble l g rement sup rieure celle des corticoides Efficacit particuli re sp cifique d une mol cule Le premier exemple qui retient notre attention concerne le furoate de mometasone cortico de action locale qui au fil des ann es et d tudes a prouv sa s curit d emploi autoris d s l ge de 2 ans par la FDA Food and Drug Administration am ricaine et son efficacit autoris dans le traitement de la polypose naso sinusienne aux USA et pr s d une vingtaine de pays de l Europe et en une seule prise quotidienne En effet les cortico des sont r put s avoir une efficacit moins probante en cas de polypose naso sinusienne et sont souvent administr s aux doses maximales tol r es D autres tudes men es dans le m me sens ont montr qu une corticoth rapie syst mique de courte dur e pr alable au traitement local permettait d obtenir de meilleurs r sultats 301 Le second exemple concerne le d lai d action des cortico des Des tudes r centes montrent en effet que le d lai d action d une mol cule comme la b clom thasone en spray intranasal en nouvelle formulation rhinocort aqua est d environ 7 heures d apr s les scores nasal combin et d obstruction nasale Bien que l efficacit maximale des cortico des soit atteinte apr s quelques jours en cas d allergie saisonni re des preuves d une r ponse plus
99. ce of IL 4 IL 5 and IL 6 in human allergic mucosal inflammation J Immunol 1993 151 3853 65 43 Bradding P Feather IH Wilson S Holgate ST Howarth PH Cytokine immunoreactivity in seasonal rhinitis regulation by a topical corticosteroid Am J Respir Crit Care Med 1995 151 1900 6 44 Bradding P Okayama Y Howarth PH Church MK Holgate ST Heterogeneity of human mast cells based on cytokine content J Immunol 1995 155 297 307 45 Bradding P Mediwake R Feather IH Madden J Church MK Holgate ST et al TNF alpha is localized to nasal mucosal mast cells and is released in acute allergic rhinitis Clin Exp Allergy 1995 25 406 15 46 Broms 1982 Rhinomanometry Procedures and criteria for distinction between skeletal stenosis and mucosal swelling Acta Otolaryngol Stockholm 94 361 70 47 Brostjan C Anrather J Csizmadia V Stroka D Soares M Bach FH et al Glucocorticoid mediated repression of NFkappaB activity in endothelial cells does not involve induction of IkappaBalpha synthesis J Biol Chem 1996 271 19612 6 48 Brunner T Heusser CH Dahinden CA Human peripheral blood basophils primed by interleukin 3 IL 3 produce IL 4 in response to immunoglobulin E receptor stimulation J Exp Med 1993 177 605 11 Bibliographie 49 Butterfield JH Ackerman SJ Weiler D Eisenbrey AB Gleich GJ Effects of glucocorticoids on eosinophil colony growth J Allergy Clin Immunol 1986 78 450 7 50 Buyant M L Brown P
100. cl de la cavit nasale en termes de pathog nie et d efficacit du traitement En d pit de son importance le m at moyen a t relativement n glig Ceci s oppose aux innovations chirurgicales mati re de traitements rhinologiques observ es lors des deux derni res d cades primitivement focalis es sur le m at moyen 281 De m me les polypes nasaux surviennent primitivement au niveau du m at moyen 75 L on sait que les cortico des en administration nasale locale sont efficaces tant de mani re subjective que d un point de vue clinique lors du traitement initial et celui postop ratoire de la polypose nasale 55 147 Ceci sugg re qu une partie du m dicament lib r va atteindre sa cible au niveau du m at moyen Cependant dans le but 40 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie d am liorer cette lib ration des progr s doivent tre r alis s m me en mati re d valuation des effets th rapeutiques au niveau de la cavit nasale en g n ral Cette tude g n rale sur l administration topique des m dicaments rhinologie comporte trois phases les m thodes d administration intranasale des m dicaments la distribution du m dicament au niveau de la cavit nasale ainsi que les moyens de l investiguer et enfin les facteurs influen ant cette distribution intranasale du m dicament METHODES D ADMINISTRATION NASALE LOCALE
101. coupe sagittale cartilage septal E lame perpendiculaire de l ethmo de V vomer 88 Rappels Sa paroi lat rale Elle est constitu e de l association de six os qui d finissent trois plans se chevauchant e Le maxillaire sup rieur qui dans sa partie inf rieure voit s aboucher le canal lacrymo nasal e Le sph no de par l interm diaire de la pt rygo de La lame verticale du palatin L unguis qui protege la partie m diane de la voie lacrymale e Le cornet inf rieur L ethmoide Au niveau de cette face lat rale se trouvent les cornets nasaux sup rieur moyen et inf rieur En arri re et lat ralement chaque cornet loge le passage nasal correspondant ou m at Au dessus du cornet sup rieur se trouve un r cessus troit le r cessus sph no ethmoidal dans lequel s ouvre le sinus sph no dal Le m at sup rieur est un passage court oblique s tendant sur la moiti de la longueur du rebord sup rieur du cornet moyen Les cellules ethmoidales post rieures s y ouvrent Le m at moyen se trouve en dessous et lat ralement au cornet moyen et se continue vers l avant par une d pression peu profonde situ e au dessus du vestibule d nomm e atrium antre du m at moyen En sur levant ou en r s quant le cornet moyen la paroi lat rale de ce m at peut tre compl tement visualis e Il s y trouve une sur l vation arrondie ou bulle ethmo dale au dessus et en face de ce
102. cytes humains 150165 et in vitro 62 Au cours de deux tudes men es cet effet des biopsies nasales 237 et des produits de grattage nasal 221 ont t soumis a des exp riences de lib ration d histamine in vitro afin de tester si le traitement topique par les corticoides in vivo modifiait la capacit de lib ration de l histamine par les mastocytes nasaux Au niveau des biopsies il a t sugg r que le pr traitement par les CPVN durant une semaine r duisait le pourcentage d histamine lib r e a partir des mastocytes de la r gion nasale 105 Cependant ce r sultat n a pas t confirm au niveau des mastocytes 78 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie issus des produits de grattage nasaux 221 ainsi des tudes ult rieures sont n cessaires dans ce domaine Des tudes ant rieures ont d montr que les mastocytes de la r gion nasale contenaient des cytokines pr form es en particulier IL 4 IL 5 IL 6 et TNF alpha 42 44 45 Le traitement par les CPVN a supprim de mani re significative l expression des mastocytes associ s l immunor activit IL 4 mais n avait aucun effet sur celle IL 5 193 Ainsi les CPVN pourraient galement inhiber la production de cytokines au niveau des mastocytes de la r gion nasale 6 Cellules de Langerhans GODTHELP et coll 104 HOLM et coll 127 ont identifi des antig nes comportant des cellules dendritiques avec de
103. d tudes contr l es manque cruellement d tudes sur les effets de ce type de m dicament sur les ternuements tandis qu une tude a montr que la pr sence de rhinorrh e ne r duisait pas l efficacit des antihistaminiques administr s par voie nasale 204 En cas d obstruction nasale s v re De toute vidence une m dication nasale ne peut tre administr e au niveau d un nez ou d une narine compl tement obstru e Cependant une tude a montr qu un traitement pr alable par les cortico des syst miques qui va d sobstruer le nez peut significativement augmenter la r ponse ult rieure aux cortico des par voie nasale lors de la rhinite perp tuelle 204 Compliance du patient Lorsqu un patient pr sente une symptomatologie oculaire nasale et m me des voies a riennes inf rieures 1l est plus facile de traiter tous les sympt mes par un seul traitement c est dire un comprim pris une fois par jour D s lors le traitement oral pourrait tre d une meilleure compliance pour le patient que celui nasal Les grandes entreprises pharmaceutiques sont en faveur de cet tat des choses Cependant la diff rence tr s marqu e entre les utilisations des voies orale et nasale entre les pays d montre que les informations et recommandations du m decin sont importantes pour le choix du traitement appropri par 146 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhin
104. d apporter des preuves de l inhibition in vivo de l activation des cellules mastocytaires humaines par de l h parine d apr s un mode non invasif 9 sujets atopiques et 6 non atopiques ont re u un placebo ou de l h parine sodique non fractionn e 5000 UI ml 15 minutes avant une provocation nasale AMP lors d une tude double aveugle avec crossover Les lavages nasaux ont t r colt s chez ces sujets 3 5 15 et 30 minutes apr s contact avec l allerg ne et les concentrations d histamine et de tryptase au niveau du produit de lavage nasal taient mesur es R sultats la provocation nasale AMP d pendante des ternuements tait consid rable et induisait une augmentation transitoire de la lib ration d histamine et de tryptase avec le pic des valeurs enregistr 3 5 minutes apr s contact ceci chez tous les sujets atopiques Comparativement au placebo l h parine en inhalation nasale a significativement att nu la lib ration d histamine et de tryptase induite par le contact avec l allerg ne AMP p respectifs de 0 012 et 0 004 En outre les ternuements induits par l allerg ne taient aussi inhib s par le traitement pr alable par de l h parine p 0 016 Chez les sujets atopiques n a pas induit une augmentation 124 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie significative de histamine et de la tryptase que ce soit apr s traitement par le placebo
105. d un m dicament dans la cavit nasale peut tre r alis e par le biais d tudes quantitatives ou qualitatives A ETUDES QUANTITATIVES amp L imagerie par cam ra gamma apr s radio marquage Une solution de test est marqu e avec un isotope radioactif puis est administr e dans la cavit nasale Cette derni re est ensuite imag e dans le plan sagittal en ayant recours une cam ra gamma La premi re image est prise imm diatement lorsque la solution test est administr e Par la suite ceci se fera a intervalles r guliers Seule la quantit de solution pouvant atteindre la cavit nasale cili e pourra voluer avec le temps La cavit nasale proximit et au niveau de la valve nasale est non cili e Toute solution ne parvenant pas dans cette r gion n volue pas par la suite et demeure au niveau du vestibule o elle a t initialement administr e 42 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Cette m thode peut rapidement valuer la proportion du m dicament lib r p n tre dans la valve nasale La quantit du m dicament qui atteint le nasopharynx l oesophage l estomac et la partie inf rieure de l appareil respiratoire que ce soit directement ou via une action muco ciliaire ult rieure peut galement tre valu e Les limites de cette m thode sont repr sent es par le fait que les images soient visualis es au moyen d une
106. de en termes de score symptomatique Cependant il faut ici remarquer la dur e limit e des essais pour permettre un plein effet des cortico des qui dans certaines circonstances demandent plusieurs mois de traitement 69 195 L azelastine semble donc illustrer les avantages du traitement local par en gardant une efficacit quivalente celle des autres m dicaments de l arsenal th rapeutique anti allergique Des essais compl mentaires plus long terme devront tre faits pour confirmer son action sur les pathologies chroniques et d autres mol cules seront probablement d velopp es pour cette voie d administration 105 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie HI VASOCONSTRICTEURS A PRESENTATION DE LA CLASSE Elle est majoritairement repr sent e par les sympathomim tiques qui ont surtout un effet d congestionnant L avantage des pr parations topiques est certain puisqu elles s averent tre globalement plus efficaces que les pr parations orales en diminuant significativement les sympt mes subjectifs de l obstruction nasale 299 principale caract ristique de cette famille est le d lai d action qui est en g n ral de quelques minutes Ils sont souvent combin s dans des pr parations contenant galement un antihistaminique Les m dicaments de cette classe sont au nombre de 5 la pseudo ph drine la ph nyl ph drine
107. du nez afin de soulager de sympt mes d obstruction nasale d irritation d inconfort relatif au rhume des foins d autres allergies ou d autres probl mes nasaux Les cortico des par voie nasale sont aussi utilis s dans un cadre de pr vention des r cidives apres ex r se chirurgicale 59 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Les corticoides par administration nasale sont disponibles sur ordonnance m dicale seulement et sous les formes suivantes gouttes sprays en a rosol sprays en propulsion pulv risation MEDICAMENTS DE CETTE CLASSE Mol cules Nom commercial Beclomethasone Beconase BeconaseAQ VancenaseAQ Pockethale Beclo rhino Budesonide Rhinocort Flunisolide Nasarel Nasalide Retir du march aux USA Fluticasone Flonase Flixonase Mometasone Nasonex Triamcinolone Nasacort Nasacort AQ Tri Nasal A cette liste des corticoides par voie nasale les plus r cents devrait ajouter d autres m dications plus anciennes Dexamethasone en spray nasal B tam thasone galement en spray nasal 60 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie B MODE D ACTION GC molecule Cell membrane mene __ GR gt 1 a 7 Expression of 6Ani inflammatory molecules a fradrenergic receptors Expressio
108. e Le sujet est fix par un appareillage semblable a celui utilis pour les dents permettant la visualisation de la cavit nasale et les changements de position de la surface de la muqueuse des turbines inf rieures sont enregistr es une grandeur microscopique 107 Des modifications de 0 18 mm peuvent tre d tect es mais cette technique reste principalement un outil exp rimental 171 Jusqu a pr sent le standard id al de l valuation objective de r sistance nasale la circulation de l air est la rhinomanom trie active que celle soit ant rieure ou post rieure 166 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 9 Traitement de la congestion nasale Le traitement de la congestion nasale repose sur des mesures de contr le d ordre environnemental sur le traitement m dical et sur l intervention chirurgicale Le contr le environnemental implique l viction des allerg nes que la poussi re les mites les allergies saisonni res et les poils d animaux TRAITEMENT MEDICAL Le traitement m dical peut influencer la congestion nasale par trois m canismes diff rents Opar inhibition de la s cr tion des m diateurs vasodilatateurs li s la rhinite par blocage des effets sur les vaisseaux sanguins nasaux des m diateurs vasodilatateurs en mimant les effets de transmission des nerfs sympathiques et en causant une constriction des vaisseaux sanguins nasaux En r dui
109. e amp Syst mique en rhinologie Pharmacocin tique Tandis que la pharmacocin tique des traitements syst miques est tudi e en d tail et est bien d crite au niveau des livres m dicaux ceci n est pas le cas pour le traitement local Il existe quelques tudes seulement de la distribution des m dicaments apr s administration nasale cause de la clairance mucociliaire et des diff rences de l absorption partir du nez ou de l intestin 204 Il est prouv que les cortico des les antihistaminiques les vasoconstricteurs et le bromure d ipratropium modernes sont efficaces par voie locale A doses th rapeutiques ces m dicaments ne montrent aucun signe d effet secondaire syst mique bien qu une infime part puisse tre absorb e D aucuns disent que les cortico des modernes ont une tr s faible biodisponibilit mais 1l est difficile d expliquer comment un compos peut atteindre les r cepteurs aux cortico des intracellulaires sans tre absorb Il n existe aucun signe de m tabolisme local ou encore de d sactivation de compos quel qu il soit Pharmacodynamie L on pense g n ralement que le mode d action des cortico des anti inflammatoires est connu mais le type exact et la localisation pr cise des cellules cibles sont tr s peu d finis Seraient ce les cellules de Langerhans les lymphocytes T ou bien les deux les autres types cellulaires participent ils cette action a
110. e S M amp Eccles R Nasal resistance from laboratory to clinic Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 1999 7 20 25 250 Rak S Jacobson MR Sudderick RM Masuyama K Juliusson S Kay AB et al Influence of prolonged treatment with topical corticosteroid fluticasone propionate on early and late phase nasal responses and cellular infiltration in the nasal mucosa after allergen challenge Clin Exp Allergy 1994 24 930 9 251 Rankin JA Hitchcock Merrill W Bach Brashler JR Askenase PW IgE dependent release of leukotriene C4 from alveolar macrophages Nature 1982 297 329 31 252 Ray KP Farrow S Daly M Talabot F Searle N Induction of the Eselectin promoter by interleukin 1 and tumour necrosis factor alpha and inhibition by glucocorticoids Biochem J 1997 328 707 15 253 Rhinaxia Laboratoires Th a 12 rue Louis Bl riot 63017 Clermont Ferrand Bibliographie 254 Robinson D Hamid Q Ying 5 Bentley Assoufi Durham 5 et al Prednisolone treatment in asthma is associated with modulation of bronchoalveolar lavage cell interleukin 4 interleukin 5 and interferon gamma cytokine gene expression Am Rev Respir Dis 1993 148 401 6 255 Roblin D G amp Eccles 2002 What if any is the value of septal surgery Clin Otolaryngol 27 77 80 _ 2004 Blackwell Publishing Ltd Clinical Otolaryngology 29 659 66 256 Roper Public Affairs Group of NOP World Impact of nasal congestion among allergic rhin
111. e compl tement bloqu e par un pr traitement par des CPVN 126 Le processus d apoptose est un moyen important de r gulation du nombre de cellules et de l activit au niveau des tissus Un m canisme similaire des corticoides au niveau des tissus est la promotion de l apoptose des osinophiles 268 Le mode d action appara t tre la combinaison d une production inhib e des facteurs de promotion de la survie des osinophiles IL 3 IL 5 GM CSF 268 et d un effet direct sur les osinophiles 192 306 L action directe est probablement m di e au niveau transcriptionnel Ceci n est pas observ au niveau des neutrophiles chez lesquels une baisse du taux d apoptose survient au cours du traitement par les corticoides 306 13 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Le traitement corticoide par voie topique lors de la rhinite r duit le nombre des osinophiles au niveau de la surface de la muqueuse au sein de l pith lium au niveau de la lamina propria au niveau sanguin apr s exposition un allerg ne 194 250 Il est important de remarquer que les CPVN r duisent la propension la d granulation des osinophiles au niveau du nez tout autant que leur circulation 216 Des auteurs ont r cemment trouv que le traitement intranasal par du PF n abolissait pas seulement l augmentation de l limination nasale de la prot ine cationique osinophile ECP ainsi que de la pe
112. e first aid management of epistaxis by accident and emergency department staff Arch Emerg Med 1993 10 298 300 188 Mc Garry GW Gatehouse S Hinnie J Relation between alcohol and nose bleeds BMJ 1994 309 640 Bibliographie 82 189 Mc Ghee J Mestecky J Ogra PL Bienemstock J Recent advances in mucosal immunology Adv Exp Med Bio 1987 216 1897 190 McKay LI Cidlowski JA Cross talk between nuclear factor kappa B and the steroid hormone receptors mechanisms of mutual antagonism Mol Endocrinol 1998 12 45 56 191 McTavish D et al Azelastine a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic potential Drugs 1989 38 778 800 192 Meagher LC Cousin JM Seckl JR Haslett Opposing effects of glucocorticoids on the rate of apoptosis in neutrophilic and eosinophilic granulocytes J Immunol 1996 156 4422 8 193 Meltzer EO Orgel HA Bronsky EA Furukawa CT Grossman J LaForce CF et al A dose ranging study of fluticasone propionate aqueous nasal spray for seasonal allergic rhinitis assessed by symptoms rhinomanometry and nasal cytology J Allergy Clin Immunol 1990 86 221 30 194 Meltzer EO Orgel HA Rogenes PR Field EA Nasal cytology in patients with allergic rhinitis effects of intranasal fluticasone propionate J Allergy Clin Immunol 1994 94 708 15 195 Meltzer EO et al Azelastine nasal spray in the management of seasonnal allergic rhinitis Ann Allergy 1994 72
113. e importance particuli re vue d une efficacit lev e et d un bon profil de s curit d emploi des CPVN est possible que les CPVN aient un effet b n fique d un point de vue clinique en se combinant avec les r cepteurs des corticoides au niveau des cellules pith liales Des tudes in vitro et in vivo ont indiqu que les corticoides r duisaient l expression du facteur de stimulation des colonies de la lign e granulocytaire et macrophagique GM CSF des interleukines 6 et 8 et de la RANTES cellules T exprim es et s cr t es r gulation par l activation au niveau des cellules pith liales des voies a riennes sup rieures 65 184 271 317 Le traitement corticoide sous forme topique inhibe probablement la production de cytokines par les cellules pith liales de mani re tr s efficace ce ph nom ne tant la cons quence de concentrations tr s lev es du m dicament au niveau des sites des r cepteurs Si le complexe cortico de r cepteur des glucocortico des est expuls par la suite au niveau de la lumi re des voies a riennes ensemble avec les cellules pith liales mortes ou bien les cellules inflammatoires migratoires alors le CPVN repr sente un traitement effectivement topique qui peut tre efficace sans absorption au niveau de la sous muqueuse et de la circulation A pr sent il n y a pas de preuve substantielle qu une telle situation id ale existe au niveau des voie
114. e l activation du 127 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie compl ment m diateur qui exerce un r le d amplification des ph nom nes inflammatoires et d histaminolib ration 8 Conditions particuli res de conservation Apr s ouverture doit tre utilis dans les 30 jours B SOLUTIONS SALINES Les solutions salines usage nasal local sont des pr parations destin es plusieurs fonctions constitue le traitement de premier recours pour soulager les sympt mes de congestion nasale chez la femme enceinte ou qui allaite et pour le nourrisson ramollissement des cro tes comme il en existe tr s souvent lors des pathologies rhinitiques chroniques humidification de la muqueuse dans le m me ordre d id es pr vention de l ass chement de la muqueuse en vue de retarder autant que faire son atrophie Plusieurs pr parations sont disponibles sur le march En pratique courante cette utilisation des solutions salines nasales est avant tout caract ris e par une absence totale de codification quant ses modalit s On cite n anmoins Les solutions salines normales Les solutions salines de bicarbonates de sodium Les solutions de borate de sodium double 128 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie et enfin les solutions de chlorure de sodium en eau plate Par ailleurs il n est pas rare que dans la recherche d un effet antibact rien et a
115. e nom de labyrinthe On les syst matise par rapport la racine cloisonnante du cornet moyen ce qui permet de distinguer l ethmoide ant rieur situ en avant de la racine cloisonnante du cornet moyen et dont toutes les cellules d bouchent dans le m at moyen 31 Rappels l ethmoide post rieur moins important situ en arri re de la racine cloisonnante du cornet moyen et dont les cellules d bouchent dans le m at sup rieur le labyrinthe ethmoidal r pond en haut au plancher du sinus frontal tout en avant et l tage ant rieur de la base du cr ne sur tout le reste de son tendue en dedans la moiti sup rieure de la fosse nasale en avant l apophyse montante du maxillaire sup rieur et l unguis en dehors la cavit orbitaire dont 1l est s par par l os planum 4 Sinus sph no daux Ce sont les cavit s les plus profondes du complexe sinusien Le sinus sph no dal est pair et m dian log dans l os spongieux du corps du sph no de C est la seule cavit qui se draine hors des syst mes m atiques ethmo daux Chaque sinus comporte 6 parois La paroi ant rieure qui r pond principalement dans sa portion externe aux cellules ethmo dales post rieures Dans sa partie m diale elle accueille l ostium Cette paroi est limit e lat ralement par le cornet sup rieur sa partie inf rieure une branche de l art re sph no palatine nomm e art re de la cloison y chemine f
116. e r sistance l entr e des voies respiratoires de l ordre de 40 r sistances ayant une double origine vestibulaire et turbinale La r sistance vestibulaire est due 34 Rappels la turgescence des cornets survenant alternativement dans chaque fosse nasale selon un cycle physiologique variant de deux a cinq heures 2 Fonction de conditionnement Elle permet le r chauffement et I humidification de l air inspir le r chauffement est favoris par les turbulences de l air et la richesse du syst me vasculaire pituitaire Apr s passage dans les fosses nasales l hygrom trie de lair inspir atteint 60 95 et sa temp rature 37 c l humidification provient de l vaporation de l eau du mucus Elle est indispensable l activit des cils 3 Fonction d puration Elle permet la protection des alv oles pulmonaires car les particules en suspension dans l air sont filtr es plusieurs niveaux mais la majorit d entre elles se d posent au niveau de la t te des cornets moyen et inf rieur Les autres sont prises en charge par l activit muco ciliaire permettant l vacuation en avant par mouchages et en arri re par les choanes Le mucus a galement une fonction antibact rienne par les enzymes lytiques lysosyme prot ases et les immunoglobulines A s cr toires Il existe galement des moyens de d fense intramuqueux immunitaires humoraux IgG et cellulaires dans le chor
117. e utilis alt rant les caract ristiques de la distribution intranasale Figure 13 photographie endoscopique montrant la membrane poreuse plac e chirurgicalement entre le cornet moyen et le processus unciforme 123 amp La tomographie mission de positrons PET des anglo saxons La PET a aussi t utilis e dans une tentative de mesurer la distribution intranasale d un m dicament dans un espace tridimensionnel de la cavit nasale et des sinus 22 23 Dans ces cas le m dicament est marqu par un radio isotope et les cavit s nasales imag es par PET avec un enregistrement IRM simultan Cette m thode permet une imagerie dynamique qui en th orie se rapproche de l id al de quantification du 48 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie m dicament dans des r gions sp cifiques de la cavit nasale y compris le m at moyen Les avantages th oriques de cette m thode sont limit s par la mauvaise r solution au niveau des structures m atales Le repositionnement du sujet en vue d obtenir des images de bonne qualit est de r gle En outre la proc dure est on reuse non disponible imm diatement Il est int ressant de noter que cette technique a t analys e lors de deux tudes crites publi es 1998 et 1999 22 23 B ETUDES QUALITATIVES Plusieurs travaux ayant recours des mod les diff rents de cavit s nasales ont t men
118. effets th rapeutiques lors de la rhinite allergique par exemple 203 C ACTIVITE Les cortico des sont les m dicaments actuellement disponibles les plus puissants en mati re de traitement des rhinites allergiques 125 202 Ils sont bien tol r s par la plupart des patients y compris les enfants cependant les effets anti inflammatoires puissants de ces m dicaments peuvent devenir probl matiques en pr sence de concentrations plasmatiques lev es Chez les patients atteints de rhinite allergique l administration intranasale offre une efficacit quivalente la m dication syst mique tout en minimisant les effets secondaires li s l administration orale des cortico des 236 Bien que les cortico des par voie intranasale aient t primitivement r serv s comme m dicaments de seconde intention leur r le a maintenant chang en tant que m dication de premi re intention chez les patients pr sentant des sympt mes journaliers de rhinite 172 Avec l introduction des nouveaux CPVN plusieurs tudes sur la physiopathologie de la rhinite et de la polypose nasale ont t men es tout comme sur l inflammation d origine allergique ainsi que l effet anti inflammatoire des cortico des Les CPVN se sont av r s affecter significativement la production et ou l activit d une vari t de 63 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie m diateurs pro inflammatoires y compris le
119. elative to the possible pr sence in the same patient of ocular and or pulmonary allergic comorbidities likely to be more well and promptly managed by an oral therapy Many efforts are required close to practicians in order to induce them to be more used to the prescription of those drugs for local therapy during nasal diseases 202 gail Tl Ssh ra yo Aula Ye syle Like y Da amp gill Jag WISI jie dg cal Gal Cilia Calas GY grill AIS y gall Gal pel Qi ol gall J slit Baral GUUS gents el sal Aaa sl Goan SN 5 clas g Ja dl y GaN yb Ge huap A 1 Calis Aas bg 244128 shally 43 lie ig y jall Aisia Aga yas al pes ilal ga d 9 Ca Ca gat Anat 0 ah Ed sill 1 alu 7 Dali T JES ANY 5 pane gall ALY El GI BL Ds Gasca je AUS Gb GU pane gall 215 j gin BBS Cael liad ald ce Dall 4 die 5 bide 4464 ll ae hed cialis ail cil 22 5 Gin JS dll cl 93 die 6 yi el gall Sst sie dis ala pal Gy pb Aaa DST asus 200 a CUE y 3 GY Gab eau gel 7 ali 34 SDL ela y CON Ciel he las Gal OU Baise iade
120. ent avec de nombreux agents trangers contenus dans le milieu ambiant bact ries virus toxines A l inverse du rev tement cutan qui par son paisseur et sa coh rence constitue une barri re efficace la p n tration des germes la muqueuse nasale n est recouverte que d un pith lium fin et relativement perm able tait donc indispensable que l organisme se dote de 15 Rappels moyens de protection efficaces pour se d fendre contre le risque infectieux auquel sont constamment expos es les muqueuses Ainsi l environnement nasal contient il de nombreuses bact ries des bact ries saprophytes d une part mais aussi des bact ries pathog nes que l on retrouve chez des individus qui ne pr sentent aucun stigmate d infection clinique Ceci est permis par un syst me immunitaire dont les compartiments locaux et syst miques humoraux et cellulaires agissent en parfaite synergie 1 Les moyens de d fense de la muqueuse nasale La premi re ligne de d fense Elle est non sp cifique Elle est constitu e d une double barri re Une barri re statique c est la barri re pith liale L effet barri re r sulte d une part des propri t s de coh sion intercellulaire par un ph nom ne d adh sivit r versible des membranes cellulaires de la muqueuse d autre part des propri t s de la membrane basale qui assure la coh sion de l assise pith liale et joue par ailleurs un r le
121. es rapports avec le muscle oblique sup rieur la capsule de Tenon le coussinet adipeux orbitaire ainsi que les structures neurovasculaires orbitaires e Un second ethmoidonasal limit lat ralement par le segment orbitaire m dialement par la cloison intersinusienne et en arri re par la r gion ethmoido frontale paroi m diale est variable quant sa position et sa taille Elle s pare les cavit s frontales droite et gauche Le canal naso frontal assure le drainage et la ventilation du sinus frontal De forme et de longueur variables 11 chemine travers les cellules ethmoidales ant rieures et s abouche l extr mit sup rieure de la goutti re uncibulaire 30 Rappels Figure 10 rapports du canal naso frontal cnf F sinus frontal cm et cs Cornet moyen et sup rieur 8 sph no de 88 3 Sinus ethmoidaux Ils sont form s d un ensemble de cavit s pneumatiques ou cellules ethmoidales creus es dans l paisseur de la masse lat rale de l ethmo de Ces cellules empi tent souvent sur les os voisins et s ouvrent dans les fosses nasales aux niveaux des m ats moyen et sup rieur La cellule ethmo dale constitue l unit anatomique du labyrinthe ethmo dal Elle a une forme polygonale avec des faces aplaties et des angles aigus et s abouche dans le m at par un orifice situ en g n ral son p le inf rieur Toutes ces cellules sont enchev tr es de fa on inextricable d o l
122. essactstecssevsteseses chosssbest seasntteooetavastondencacsberseeds 58 1 COR PIC QIDES 59 A PRESENTATION DE CLASSE sis 59 D ACTION nn ea 61 CO ACTIV UTE sis monstre 63 D MOLECULES CORTICOIDES ADMINISTREES PAR VOIE NASALE HISTORIQUE 64 E RECEPTEURS DES CORTICOIDES cms 66 ACCES DES MEDICAMENTS AU NIVEAU DES CELLULES RESPONSABLES DE L INFLAMMATION 68 G PHARMACOCINETIQUE DES CORTICOIDES PAR VOIE INTRANASAEE 87 H EFFICACITE DES CORTICOIDES PAR VOIE NASALE 88 I EFFETS SECONDAIRES DES CORTICOIDES PAR VOIENASAL E ants a a 90 55555 99 A PRESENTATION DE LA CLASSE ss 99 Eiee 100 CAZES TUNED nent 103 VASOCONSTRIETEURS ii sesscesivsssncassesesscscssccessdetesesssstesssedstectseesess 106 A PRESENTATION DE LA 86 000222 0004 106 B ASSOCIATIONS MEDICAMENTEUSES 109 C CAS PARTICULIER DES ENFANTS PRECAUTIONS D EMPLO EE et nee 109 IV CROMOGLYCATE DE SODIUM 110 A PRESENTATION DE LA 86 0 22 2000222 110 B MODE D A
123. et IL 5 Eosinophiles Baisse de s cr tion et d expression de IL 5 Baisse de l expression de ICAM 1 et VCAM 1 Baisse de production de RANTES MCP 1 MCP 4 eotaxine promouvoient l apoptose des osinophiles r duisent la d granulation des osinophiles Basophiles r duisent les basophiles dans les s cr tions nasales r duisent la production par les basophiles e IL 4 et IL 3 r duisent les basophiles chimiotactiques r duisent la lib ration d IgE histamine d pendantes des basophiles r duisent la production par les basophiles de IL 4 in vitro Mastocytes r duisent les mastocytes intra pith liaux r duisent l histamine et la tryptase des produits de lavage des s cr tions nasales r duisent la production des cytokines par les mastocytes IL 4 C de Langerhans r duisent leur pr sence Cytokines Th2 Inhibent leur transformation partir de 0 pourraient inhiber la formation des cellules Th2 de l isotype de transformation des cellules B synth se des anticorps de type IgE TABLEAU I r sum de l action des corticoides sur les cellules effectrices 203 86 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie G PHARMACOCINETIQUE DES CORTICOIDES VOIE INTRANASALE CPVN La pharmacocin tique d termine la proportion du m dicament qui atteint les cellules cibles tout autant que la fraction de la d
124. eur administration la demande semble tre une option th rapeutique mais qui demanderait tre mieux document e La plupart des produits peuvent tre administr s une fois par jour La corticoth rapie est aussi efficace voire plus efficace que les anti H1 oraux dans les rhinites Elle est plus efficace que les cromones par voie locale Elle est partiellement efficace sur les sympt mes oculaires Une m ta analyse r cente a confirm la sup riorit des CPVN sous forme de spray comparativement aux anti histaminiques ceci sur tous les sympt mes nasaux de rhinite allergique 318 Les corticoides par voie intranasale permettraient une am lioration de l asthme en termes de pr sence des sympt mes et d exacerbations 68 Dans toutes les directives de prise en charge des rhinites et de la polypose naso sinusienne la corticoth rapie intranasale est envisag e en premi re ligne th rapeutique dans les cas mod r s s v res 203 318 89 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Le conseil national am ricain sur l allergie l asthme et l immunologie recommande le recours aux cortico des par voie intranasale et aux antihistaminiques en tant qu options th rapeutiques de premi re intention de la prise en charge de la rhinite allergique 68 76 L efficacit de la corticoth rapie par voie intranasale fera l objet d une analyse plus d taill e lors de l tude sp cifique des pathol
125. eurs de croissance ou de chimiokines a partir des lymphocytes des cellules pith liales ou des fibroblastes de la muqueuse nasale est int ressant de noter que les CPVN ont tr s peu d effets voire pas d effet du tout sur le nombre de mastocytes pr sents au niveau de la lamina propria 43 140 141 239 250 77 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie On ne sait pas encore si les CPVN peuvent inhiber la lib ration de m diateurs d pendants des IgE au niveau des mastocytes des voies nasales Plusieurs tudes ont d montr que le pr traitement par un CPVN r duisait les taux d histamine et de tryptase au niveau du produit de lavage nasal durant la phase pr coce apr s exposition un allerg ne 95 172 240 261 Les taux r duits d histamine et de tryptase apr s exposition pourraient refl ter du traitement par les CPVN par plusieurs m canismes diff rents Opar une r duction du nombre de cellules mastocytaires intra pith liales une baisse de la lib ration des m diateurs partir de ces cellules une r duction du transfert des m diateurs lib r s partir de la muqueuse nasale vers le produit de lavage des voies nasales Ainsi il est difficile de discerner l action pr cise des CPVN sur la lib ration de m diateurs par les mastocytes Les cortico des n inhibent pas la lib ration d histamine IgE d pendante au niveau de masto
126. eux sortes d immunoglobulines A les IgA1 et les IgA2 ce qui est fonction de la sous classe alphal ou alpha2 de leur chaine lourde Les IgAI sont plus fragiles que les IgA2 vis vis des prot ases microbiennes c est pourquoi elles sont relativement moins pr sentes au niveau des s cr tions nasales 50 que dans le sang circulant 85 22 Rappels inversement les IgA2 repr sentent 15 des IgA s riques et 50 des IgA s cr toires R le des immunoglobulines A s cr toires Les IgAs agissent en synergie avec la clairance muco ciliaire d une part en participant a la structure fibrillaire du mucus mais aussi en agglutinant les bact ries qui sont ainsi pi g es dans le mucus et plus facilement limin es par le mouvement ciliaire vers l arri re dans les cavit s pharyng es Les IgAs ont aussi une action de neutralisation de certains r cepteurs bact riens emp chant les bact ries d adh rer a l pith lium et par l m me de coloniser la sous muqueuse Elles ont un r le de neutralisation de certaines toxines bact riennes Elles ont galement une action protectrice contre de nombreuses infections virales en limitant la multiplication des virus en particulier ceux dont le cycle de r plication est essentiellement local et limit aux surfaces muqueuses comme le virus para influenzae ou les rhinovirus Elles ont aussi un r le contre les virus dont le cycle de r plication associe une multiplication locale mais aussi
127. ffets secondaires jusqu pr sent inexistants 300 328 En effet Des tudes pr c dentes ont montr que de l h parine en inhalation nasale att nuait la r ponse des voies a riennes des allerg nes la provocation bronchique AMP d pendante 120 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie certainement travers une inhibition de l activation des mastocytes plus de son activit anticoagulante l h parine participe a divers autres processus importants dans l organisme 328 A DOMAINE D ACTION DE L HEPARINE EN RHINOLOGIE Un m dicament peu cher a base d h parine pourrait soulager des sympt mes de rhinite allergique avec tr s peu d effets secondaires Chez les patients ayant une sensibilit l allergie de l h parine en a rosol intranasal 15000 U dans 4 ml administr e avant contact avec un allerg ne r duit significativement autant le score des sympt mes 10 minutes plus tard que celui de l influx des osinophiles six heures apr s le contact 300 Les r sultats sugg rent galement que l h parine endog ne une glycosaminoglycane de haut poids mol culaire pr sente dans les mastocytes pourrait jouer un r le en limitant naturellement la r ponse inflammatoire d origine allergique Bien qu elle soit mieux connue en tant qu agent anticoagulant lorsque l h parine est inhal e elle peut aussi moduler la bronchoconstrict
128. genase inhibitor on exercise induced asthma J Allergy Clin Immunol 2000 106 500 6 Bibliographie 65 Cox G Ohtoshi T Vancheri C Denburg JA Dolovich J Gauldie J et al Promotion of eosinophil survival by human bronchial epithelial cells and its modulation by steroids Am J Respir Cell Mol Biol 1991 4 525 31 66 Crimi E Brusasco V Crimi P Effect of nedocromil sodium on the late asthmatic reaction to bronchial antigen challenge J Allergy Clin Immunol 1989 83 985 90 67 Crooke ST Sarau HM Saussy D Winkler J Foley J Signal transduction processes for the LTD4 receptor Adv Prost Thromb Leuko Res 1990 20 127 37 68 Dahl R Nielsen L P Kips J et coll Intranasal and inhaled fluticasone propionate for pollen induced rhinitis and asthma Allergy 2005 60 875 881 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 69 Davies RJ et al The effect of intranasal azelastine and beclomethasone on the symptoms ans signs of nasal allergy in patients with perennial allergic rhinitis Rhinology 1993 31 159 64 70 Davis S S amp R Eccles Nasal congestion mechanisms measurement and medications Core information for the clinician 2004 Clin Otolaryngol 29 659 66 71 Day JH Buckeridge DL Clark RH Briscoe MP Phillips R A randomized double blind placebo controlled controlled antigen delivery study of the onset of action of aerosolized triamcinolone acetonide nasal spray in subjects with ragweed induced allergic rhinitis J Allerg
129. gique est r gul e par des m canismes similaires ceux r gulant la migration des osinophiles 30 311 Les basophiles expriment les int grines B2 et B7 tout autant que les ligands de surface sialylis s qui pourraient interagir avec VCAM I ICAM I MadCAM I et la s lectine E au niveau des cellules endoth liales 31 32 L expression des mol cules d adh sion endoth liale est r gul e au niveau sup rieur par des cytokines pro inflammatoires et les cytokines IL 4 et IL 13 de type Th2 30 311 Les CPVN inhibent la production de IL 4 52 101 181 193 et de IL 13 101 Au niveau de la muqueuse nasale ceci peut en partie expliquer pourquoi les CPVN r duisent l influx de basophiles au cours de la rhinite allergique Toujours au niveau de la muqueuse nasale la migration des basophiles est dirig e par des facteurs chimiotactiques lib r s par les cellules environnantes Plusieurs chimiokines de type cytosine cytosine c c y compris RANTES et la prot ine inflammatoire macrophagique alpha 1 10 poss dent des caract res chimioattractifs de basophiles importants 26 et la production de ces cytokines est aussi inhib e par les CPVN 126 277 75 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Lors de ph nom nes inflammatoires d origine allergique les basophiles peuvent lib rer de l histamine en r ponse un allerg ne induisant une r action crois e li e la forte affinit des
130. h no palatine irrigue la membrane muqueuse recouvrant les cornets les m ats et le septum tandis que les branches infra orbitaire et alv olaire de l art re maxillaire interne alimentent la membrane cellulaire du sinus maxillaire 11 Rappels Figure 6 1 Art re de la sous cloison 2 Art re ethmoidale ant rieure 3 Lame cribl e 4 Art res ethmo dales post rieures 5 Art re sph no palatine 6 Foramen sph no palatin 7 Art res post ro lat rales 8 Art re maxillaire interne 88 Toutes ces art res s anastomosent r alisant des suppl ances parfois redoutables en cas d pistaxis La plus importante de ces anastomoses demeure la tache vasculaire d crite la fin du XIXe si cle par Little et Kiesselbach Il s agit d une zone de ramifications terminales des art res palatines ant rieures naso palatine ethmo dales ant rieures et de la sous cloison 12 Rappels La microvascularisation du nez comporte trois caract ristiques notables 1 un r seau capillaire sous pith lial dense avec des fenestrations entre les cellules endoth liales Ce r seau apporte les nutriments n cessaires aux pith liums et glandes tout comme 1l permet le passage d eau dans la lumi re en vue de son vaporation et pour le conditionnement de Pair 2 Un syst me de capacitance des vaisseaux ou des sinus qui lorsqu ils sont distendus bloquent la lumi re nasale et lorsqu ils sont vident ouvre les voies nasale
131. h patique ce qui abaisse rapidement par exemple les taux syst miques du DPB dipropionate de b clom thasone actif mais pas 64 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie ceux de son m tabolite actif le monophosphate de b clom thasone MPB 125 202 Le DPB exerce son effet anti inflammatoire local intranasal mais une partie de la dose est absorb e depuis la muqueuse des voies a riennes dans la circulation 322 Ainsi bien que administration topique r duise le taux du m dicament disponible au niveau syst mique elle n limine pas compl tement l absorption syst mique ou encore le risque d effets secondaires syst miques L on sait cependant que les corticoides dont l introduction est r cente le propionate de fluticasone et le furoate de mom tasone ne sont pas absorb s un degr significatif partir de la muqueuse nasale 185 273 A notre connaissance il n existe aucun rapport relatif une activit syst mique apr s application intranasale de PF propionate de fluticasone 152 324 On sait pas encore actuellement comment une mol cule corticoide peut agir exclusivement sur les cellules pith liales inflammatoires de la r gion nasale sans tre absorb e au niveau de la circulation Une possibilit est repr sent e par le m tabolisme local de la forme active du m dicament et l autre stipule que l effet du m dicament est confin la surface de l pith l
132. hauffant la filtration de l air participant ainsi l puration et au m canisme de d fense anti infectieux 33 Rappels Ces trois composantes de la physiologie respiratoire s expliquent par l histologie de la muqueuse pituitaire de type respiratoire cili Cette muqueuse est rev tue d un pith lium de surface comportant plusieurs types de cellules cili es microvillosit s caliciformes s cr tant du mucus basales susceptibles de r g n rer les cellules pr c dentes La muqueuse est galement constitu e de plusieurs autres l ments un chorion contenant des cellules de d fense lymphocytes et plasmocytes un syst me vasculaire compl tement diff renci une innervation sensitive et neurov g tative 1 Fonction respiratoire ou ventilatoire La respiration nasale est la respiration physiologique La respiration buccale n intervient qu en cas d effort ou d obstruction nasale Les courants inspiratoire et expiratoire circulent dans la partie inf rieure des fosses nasales balayant ainsi les m ats et les cornets Lorsque le d bit ventilatoire est faible inf rieur 0 150 litres par seconde le flux est laminaire Lors de gros d bits le flux est turbulent augmentant ainsi les contacts air muqueuse et favorisant la fonction de conditionnement r chauffement et humidification Pour des d bits interm diaires le flux est mixte Les fosses nasales constituent une v ritabl
133. i clive de mani re s lective l acide arachidonique partir des membranes cellulaires Ce dernier est s quentiellement converti en acide 5 HPETE puis par la suite en leucotri ne LT A4 par un complexe catalytique consistant en une enzyme 5 lypoxygenase 5 LO 183 et en la prot ine d activation de 5 LO 77 Dans le micro environnement cellulaire et en pr sence de LTC4 synthase 160 LTA4 est convertie en une mol cule connue sous le nom de LTC4 cette derni re est ensuite transport e hors du cytosol au micro environnement extracellulaire 159 ou la mol cule LTD4 est form e Le clivage de cette derni re par une vari t de dipeptases donne des LTE4 228 Comme elles contiennent toutes de la cyst ine LTC4 LTD4 et LTE4 sont connues sous le termes de leucotri nes de la cyst ine ensemble elles constituent le mat riaux auparavant appel substances r action lente ou slow reacting substance des anglo saxons Elles ont le m me type d effets biologiques LTE4 est cependant moins puissante que ses mol cules pr curseurs Parmi les cellules du poumon et des voies a riennes poss dant l activit enzymatique capables de produire les leucotri nes on cite les mastocytes 266 les osinophiles 319 et les macrophages alv olaires 251 117 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie B MODE D ACTION DES ANTILEUCOTRIENES Il est th oriquement possible d inhiber la production des leucotri
134. iculier du traitement I PRINCIPAUX PARAMETRES ETUDIES EN RHINOLOGIE LORS DE L EVALUATION DU TRAITEMENT Un certain nombre de param tres sont investigu s lors de l valuation des traitements locaux en rhinologie Ils ne r pondent aucune codification pr cise mais leur analyse peut tol rer leur regroupement en deux groupes les valuations objectives et celles subjectives Leur importance ne fait aucun doute de nos jours car elles refl tent directement la qualit de vie des patients aspect de la prise en charge de la plus haute importance au regard des exigences socio conomiques contemporaines En dernier lieu un autre aspect de ces valuations des r sultats th rapeutiques est repr sent par les tudes de groupes cas contr les les tudes de cohortes et les m ta analyses qui ont pour objectif de dresser des conclusions d finitives sur des caract ristiques donn es 179 R sultats des traitements locaux en rhinologie A EVALUATIONS OBJECTIVES Elles sont essentiellement repr sent es par l estimation des indices de l inflammation taux d osinophilie et de ses m diateurs au niveau des produits de lavage nasal par l tude histologique de la muqueuse nasale mais aussi le pic du flux nasal a l inspiration Tous ces param tres ont t l objet d tudes destin es d montrer la forte corr lation qu ils avaient avec la s v rit des atteintes rhino sinusiennes 36 203 301
135. in B et Burtin B Evaluation de la qualit de vie chez des patients ayant une rhinite allergique perannuelle par la version fran aise du questionnaire SF 36 sur l tat de sant J Allergy Clin Immunol 1994 94 182 8 37 Bousquet J Gaudano EM Palma Carlos AG Staudinger H A 12 week placebo controlled study of the efficacy and safety of ebastine 10 and 20 mg once daily in the treatment of perennial allergic rhinitis Allergy 1999 54 562 8 38 Bousquet J Van Cauwenberge Khaltaev Allergic rhinitis and its impact on asthma Clin Immunol 2001 108 5 Suppl S 147 334 39 Bousquet J V Ancauwenberge P Khaltaev N Allergic rhinitis and its impact on asthma ARIA Executive summary Allergy 2002 57 9 841 55 40 Bousquet J Annesi Maesano I Carat L ger D Rugina M Pribil C El Hasnaoui A amp Chanal I 2005 Characteristics of intermittent and persistent allergic rhinitis DREAMS study group Clinical amp Experimental Allergy 35 6 728 732 doi 10 1111 j 1365 2222 2005 02274 x Bibliographie 41 Bousquet J Denarteau N Mullol J et coll Costs associated with persistent allergic rhinitis are reduced by levocetirizine Allergy 2005 60 788 794 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 42 Bradding P Feather IH Wilson S Bardin PG Heusser CH Holgate ST et al Immunolocalization of cytokines in the nasal mucosa of normal and perennial rhinitic subjects the mast cell as a sour
136. ion induite par un antig ne chez les patients atopiques ayant l asthme mais galement pr venir ce dernier quand il est induit par 75 98 De telles propri t s ont conduit VANCHERI CARLO et coll de l universit de Catane en Italie d investiguer comment de l h parine en inhalation nasale pourrait galement att nuer l inflammation d origine allergique de la muqueuse nasale 300 121 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Ces auteurs ont attendu que les taux d allerg nes ambiants pari taria Judaica soient bas chez des sujets sous traitement Alors la prise soit de cromoglycate de sodium soit des corticoides par voies syst mique et topique ou bien des antihistaminiques tait provisoirement suspendue chez 10 sujets allergiques qui avaient entam deux semaines plus t t cette exp rience Apr s inhalation nasale de 4 ml d h parine en n bulisation ou sous solution saline chaque sujet tait soumis des doses suppl mentaires de P juda ca jusqu apparition d un score compos des sympt mes de 6 sur un maximum de 9 possible Le score se basait sur l obstruction nasale les ternuements la rhinorrh e et l irritation oculaire conf re score des sympt mes dans le chapitre des r sultats du traitement Par la suite 10 60 et 360 minutes plus tard les auteurs r valuaient les sympt mes et pratiquaient un lavage nasal Les chantillons de ce lavage
137. ion lymphocytes macrophages 35 Rappels B PHYSIOLOGIE DES SINUS Les sinus de la face sont des expansions diverticulaires des voies respiratoires sup rieures communiquant avec les fosses nasales par des ostia On leur distingue au plan physiologique des fonctions extrins ques et intrins ques Les fonctions extrins ques exerc es dans le complexe cr nio facial d coulent des tudes d anatomie compar e Elles jouent plusieurs r les all gement de l ossature du cr ne protection m canique des structures nerveuses r sonateur conditionnement thermo hygrom trique de l air inhal Aucun de ces r les n a t objectivement d montr Les sinus sont en fait des cavit s fonctionnellement neutres amp Les fonctions intrins ques de ventilation et de drainage sont essentielles et tributaires de la perm abilit des ostia et des caract ristiques du rev tement muqueux endosinusien La muqueuse sinusienne est un pith lium cili riche en cellules mucus r alisant gr ce sa fonction muco ciliaire un v ritable appareil de d fense du milieu intrasinusien Le mouvement muco ciliaire assure un drainage efficace et continu toujours dirig vers l ostium Ainsi pour le sinus maxillaire le drainage s effectue constamment vers le m at condamnant ainsi toute l efficacit d une m atomie inf rieure au 36 Rappels b n fice d une m atomie moyenne Pour le sinus frontal
138. ion pr cise du m dicament atteignant le m at moyen est impossible de cette mani re par exemple pourcentage du volume de m dicament administr de m me la m thode ne peut illustrer la distribution du m dicament dans le reste de la cavit nasale 1 Absorption d un m dicament marqu sur une membrane plac e au niveau du m at moyen Une technique plus r cente de quantification de la distribution intranasale du m dicament implique l insertion chirurgicale d une petite membrane en forme de cro te au niveau du m at moyen et l administration d une solution qui peut tre fluorescente 296 ou marqu e par un isotope 123 conf re figure 9 Dans ce dernier cas de figure la membrane est enlev e et son activit mesur e a l aide d un compteur gamma Ceci procure alors une mesure directe qui va tre corr l e avec le volume absorb par la membrane Le pourcentage de m dicament administr qui est absorb par la membrane peut alors tre calcul Les valeurs mesur es sont de coutume de l ordre de 9 10 Lorsque l on proc de par une m thode de fluorescence l absorption est mesur e selon une m thode semi quantitative 47 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Limites la proc dure est invasive requiert le recours un anesth sique local pour ins rer la membrane et peut causer un certain inconfort Un d congestionnant nasal doit tr
139. irm par GODTHELP et coll 104 Ainsi l action des cortico des sur le nombre total de cellules T appara t tre faible et limit e aux cellules de l pith lium de surface 71 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 3 Eosinophiles Le osinophiles constituent un marqueur important de l inflammation associ e a la rhinite allergique Les corticoides repr sentent un inhibiteur puissant des osinophiles et une s rie de donn es sugg re qu ils modulent leur dur e de vie et leur fonction plusieurs niveaux Les cortico des r duisent la formation d osinophiles au niveau de la moelle osseuse en abaissant la formation des facteurs osinopo tiques 49 Le principal impact appara t tre exerc sur les interleukines IL 5 un d terminant majeur de la diff renciation des osinophiles 275 Ceci inclut les aspects tant de la s cr tion que de l expression muqueuse de la cytokine lors de la rhinite cons cutive une exposition un allerg ne 182 Les osinophiles exercent leur activit sur les tissus par un processus d adh sion locale et de p n tration de l endoth lium L adh sion des mol cules telles que ICAM I et la mol cule 1 d adh sion vasculaire d origine cellulaire V ICAM 1 a montr une certaine influence d activation sur les osinophiles 209 Un certain nombre de cytokines telles que les interleukines IL 1 IL 4 IL 13 et le facteur alpha de n crose tumo
140. is aussi la prot ine 1 d activation Cette interaction r duit l activit transcriptionnelle de NF kB 190 Diff rents domaines ou parties du r cepteur du glucocortico de interagissent avec divers facteurs de transcription 166 3 Les corticoides ont aussi un effet stabilisateur et agissent ainsi sur la transcription d ARNm sp cifiques contenant des s quences riches en ad nosine uracile au niveau de la r gion 3 non traduite 231 66 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Les cortico des agissent en modifiant l activit transcriptionnelle qui en g n ral r sulte une r duction du spectre de cytokines pro inflammatoires produites Les cytokines inhibent la synth se de ICAM 1 de cyclo oxyg nase 1 326 de r cepteur activateur de plasminog ne type urokinase 115 et de 1 synth tase II d oxyde nitrique induite 149 au niveau des cellules pith liales humaines des voies a riennes la plupart d entre elles tant transactiv es par le NF KB et ou la prot ine d activation I Au niveau des cellules endoth liales les interactions des facteurs de transcription du complexe corticoide r cepteur du glucocorticoide s av rant tre d une certaine importance Au niveau des leucocytes le complexe induit la synth se de I kB 47 en plus de l inhibition de la transcription par s questration des facteurs de transcription 325 Au niveau des cellules
141. isonni re gt 4 ans Rhinite allergique perannuelle gt 12 ans Rhinite allergique saisonni re ou per annuelle partir de 3 ans polypose nasale Pharmacocin tique en partie absorb par la muqueuse nasale en partie d gluti m tabolis par le foie excr t sous forme de m tabolites inactifs Biodisponibilit de 33 volume de distribution 31 kg premier passage important 90 clairance lev e biodisponibilit voisine de 0 volume de distribution 260 1 Biodisponibilit lt 0 1 premier passage h patique important excr tion urinaire et biliaire TABLEAU V propri t s et indications th rapeutiques pharmaco cin tique des cortico des administration nasale 54 96 Corticoides Beclom tasone b clo rhino Budenoside rhinocort Propionate de fluticasone flixonase Furoate de mometasone Principales classes m dicamenteuses utilis es rhinologie Effets secondaires locaux candidoses perforations du septum ternuement rhinorrh e prurit hypos cr tion nasale pistaxis irritation locale candidose s cheresse des muqueuses perforation du septum nasal pistaxis irritation locale candidose s cheresse des muqueuses go t odeur d sagr ables pistaxis irritation locale et pharyng e c phal es candidose s che
142. istrations syst mique et topique du cortico de On ne sait pas encore pour quel degr cette diff rence d accessibilit des cellules cibles par le cortico de a une influence sur l efficacit de la forme topique comparativement celle syst mique Quelques tudes cliniques ont indiqu une meilleure action des formes topiques par rapport celles syst miques une dose relativement faible ceci sur les ternuements et la rhinorrh e 34 236 tandis que les deux voies d administration ont un effet sur le blocage nasal 34 Une question reste cependant ouverte l effet optimal anti rhinitique peut il tre obtenu dans tous les cas d application topique seule ou bien l administration par voie syst mique qui permet un acc s de la mol cule de cortico de toutes les cellules cibles est elle n cessaire pour les cas s v res 1 Cellules pith liales Les cellules pith liales produisent une vari t de cytokines et les donn es accumul es sur la production de cytokines et de m diateurs des cellules pith liales indiquent leur importance en tant que cellules cibles 69 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie des corticoides La concentration des CPVN est tr s lev e au niveau de la surface pith liale et la r gulation de la production de cytokines au niveau des cellules pith liales ainsi que des cellules inflammatoires dans la r gion de l pith lium peut tre d un
143. it un afflux d immunoglobulines d origine s rique IgG IgA IgM et IgE faisant intervenir le syst me immunologique central 25 Rappels CONCLUSION Alors que les premieres lignes de d fense des voies a ro digestives sup rieures en g n ral et donc de la muqueuse naso sinusienne taient autrefois consid r es comme peu sp cifiques on doit aujourd hui admettre l existence d une sp cificit des moyens de d fense rapproch s De plus l immunit tait autrefois consid r e comme un ph nom ne g n ral et central qu elle soit humorale ou cellulaire Elle doit d sormais tre consid r e au niveau des diff rents sites p riph riques et l existence d un syst me immunitaire local naso sinusien est une notion maintenant indiscutable Il faut cependant admettre que nos connaissances sur ce syst me immunitaire annex la muqueuse nasale sont encore parcellaires et que d autres travaux permettront sans doute une meilleure compr hension de certaines maladies inflammatoires chroniques naso sinusiennes Ces recherches permettront probablement aussi de conna tre le r le que joue le NALT ou plut t celui qu il ne joue pas dans la rhinosinusite chronique qui est une affection qui semble illustrer sa d faillance alors que l immunit g n rale para t intacte 26 Rappels RAPPEL ANATOMIQUE DES SINUS 88 108 322 La figure ci dessous illustre l anatomie g n rale des sinus Figure 8 anatomie g
144. itis sufferers May June 2004 257 Ryan G Latimer KM Juniper EF Roberts RS Hargreave FE Effect of beclomethasone dipropionate on bronchial responsiveness to histamine in controlled nonsteroid dependent asthma J Allergy Clin Immunol 1985 75 25 30 258 Samuelsson Dahlen Lindgren JA Rouzer Serhan CN Leukotrienes and lipoxins structures biosynthesis and biological side effects Science 1987 237 1171 6 259 Sandrini Allessandra Ferreira Yvonne M Jardim Jos R et coll Effect of nasal triamcinolone acetonide on lower airway inflammatory markers in patients with allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 2003 111 313 20 260 Santos PM Lepore ML Epistaxis In Bailey BJ Healy GB Johnson JT And al Eds Head ans Neck surgery Otorhinolaryngology Philadelphia Lippincott Williams amp Wilkins 2001 Ch 36 261 Scadding GK Darby YC Austin CE Effect of short term treatment with fluticasone propionate nasal spray on the response to nasal allergen challenge Br J Clin Pharmacol 1994 38 447 51 Bibliographie 262 Scadding Rhinitis medicamentosa Clin Exp Allergy 1995 25 391 4 263 Scadding G K amp Church M K 2001 Rhinitis In Allergy 2nd edn Holgate S T Church amp Lichtenstein L M eds 55 76 Harcourt Health Communications London 264 Schleimer RP Lichtenstein LM Gillespie E Inhibition of basophil histamine release by anti inflammatory steroids Nature 1981 29
145. ium Les m canismes par lesquels certaines mol cules de cortico des p n trent dans la circulation syst mique tandis que d autres le font moins demeure non lucid 65 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie E RECEPTEURS DES CORTICOIDES Les corticoides libres sont de petites mol cules lipophiles qui diffusent rapidement a travers la membrane cellulaire dans le cytoplasme ow ils vont se lier au r cepteur des glucocorticoides Ce dernier sous forme inactiv e est associ une prot ine de choc thermique hsp90 Apr s liaison du corticoide hsp90 se dissocie avec le complexe corticoide r cepteur du glucocortico de 128 qui exerce son effet sur la transcription par le biais de des trois voies possibles suivantes 1 1 subit une dim risation et migre au sein du noyau ou il r gule la transcription g nique en se liant aux s quences ADN sp cifiques appel es l ments du r cepteur des glucocortico des au niveau des r gions de promotion des diff rents g nes Les transcriptions de l inhibiteur IkB l inhibiteur du facteur nucl aire NF kB et de la m tallothion ine une prot ine de transport de m taux lourds inductibles sont r gul es par cette voie g nique sp cifique 2 Le complexe cortico de r cepteur du glucocortico de peut interagir avec les prot ines servant de facteurs de transcription par exemple NF kB ma
146. ives cellules Ty0 soit important pour la d termination de leur transformation en cellules TH1 ou TH2 121 272 La transformation de THO en TH2 est facilit e par les cytokines IL 4 et c est avec un grand int r t que KARLSSON et coll 143 utilisant une r action PCR transcriptase reverse pour la mise en vidence de cytokines IL 4 au niveau du tissu nasal ont montr une r gulation un niveau sup rieur de cette cytokine durant les probl mes li s l allerg ne et son exposition tout comme l action inhibitrice des CPVN PAWANKAR et coll 229 ont prouv l existence d une r gulation prononc e un niveau sup rieur d un autre type de cytokine Th2 IL 13 au niveau des cellules pith liales nasales et apr s probl me cons cutif au contact avec un allerg ne Comme les cortico des inhibent l expression g nique des cytokines et leur lib ration au niveau des cellules pith liales nasales 200 il est tentant de sp culer sur le fait que les cortico des en particulier lorsqu ils sont appliqu s localement 80 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie pourraient inhiber la r gulation a un niveau sup rieur des cytokines dont la production est promue par l allergie et en tant que cons quence qu ils inhiberaient la formation cellulaire de Th2 l orientation vers l isotype IgE des cellules ainsi que la synth se des anticorps IgE La significativit de ces m canismes e
147. lai d action rapide L azelastine tout comme la levocabastine am liorent les sympt mes de rhinite allergique qu elle soit saisonni re ou persistante leur potentiel de r duction de la congestion nasale est galement fort 36 37 B LEVOCABASTINE 37 La levocabastine en spray nasal est un antagoniste H1 s lectif de l histamine puissant d lai d action tr s court et avec une dur e d action prolong e 1 Modalit d action Dans les 10 minutes qui suivent son administration nasale elle inhibe les ternuements le prurit et la rhinorrh e induits par la provocation nasale des allerg nes Apr s application topique nasale r p t e les effets antihistaminiques locaux et syst miques contribuent au r sultat clinique global Toutefois bien que ces effets syst miques puissent contribuer l action th rapeutique de la levocabastine ils ne s accompagnent pas d effets s datifs La levocabastine en spray nasal 2 sprays narine trois fois par jour que ce soit la phase aigu que lors de celle stable est d nou e de tout effet secondaire sur le syst me nerveux central telles que le montrent 100 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie les valuations objectives et subjectives par les tests de performance psychologique et les mesures de l activit g n rale du syst me nerveux central 2 Pharmacocin tique Apr s application nasale topique l absorp
148. lit s th rapeutiques nouvelles suscitent Nous avons de ce fait proc d apr s quelques rappels anatomiques et physiologiques et histologiques une tude g n rale sur l administration nasale des m dicaments Nous avons en deuxi me ressort analys les diff rentes classes m dicamenteuses les plus courantes utilis es localement rhinologie avant de r aliser une br ve confrontation des avantages et inconv nients comparativement la voie g n rale Une tude des principaux sympt mes et maladies de la cavit nasale a par la suite t r alis e avant de parachever notre travail par les r sultats th rapeutiques observ s lorsque l on a recours cette voie d administration La voie locale nasale pr sente l avantage ultime de prise en charge d une petite quantit tissulaire corporelle sans faire subir au reste de l organisme d ventuels effets n fastes de la th rapie De nombreuses familles m dicamenteuses sont disponibles pour un traitement local lors d affections rhinologiques Les cortico des et les antihistaminiques occupent cependant une place de choix dans les intentions de traitement devant d autres classes telles que les 199 R sum antagonistes des leucotri nes les d congestionnants les anti cholinergiques bromure d ipratropium ou les derniers venus dans cette modalit th rapeutique tels que l h parine administration nasale Ce traitement local en rhinol
149. lymphocytes T en particulier sont cibl es pour le traitement par CPVN Cependant on ne sait pas encore si la p n tration seule de la mol cule de corticoide dans la muqueuse nasale est suffisante ou si le corticoide doit p n trer pr s de la membrane muqueuse peut tre pour p n trer dans la circulation et partir de la la moelle osseuse d agir sur toutes les cellules cibles et avoir une efficacit optimale L efficacit clinique du corticoide des CPVN avec une activit syst mique et une p n tration tr s lentes par exemple FM PF et budesonide BUD sont en faveur de l argument selon lequel leurs effets th rapeutiques sont obtenus seulement travers des actions locales au niveau de la muqueuse nasale Ceci ne g ne en rien la possibilit que des actions locales sur certaines cellules inflammatoires situ es au niveau ou imm diatement pr s de la muqueuse telles que des cellules 68 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie pith liales des lymphocytes Th2 et les osinophiles modulent la production ou les actions des m diateurs inflammatoires tels que les IgE et les cytokines qui ont des acc s libres au compartiment syst mique 203 La densit des mol cules de cortico des au niveau des sites r cepteurs de la surface pith liale de la lamina propria des vaisseaux sanguins les cellules circulantes ainsi que de celles de la moelle osseuse varie norm ment entre les admin
150. lymphocytes T et de lib rer de l interleukine I Elles peuvent 19 Rappels tre porteuses d immunoglobulines et tre activ es en pr sence de l allerg ne correspondant Les cellules M d nomm es ainsi par analogie aux cellules M retrouv es au niveau des plaques de Peyer elles ont un r le actif de phagocytose des antig nes qu elles pr sentent ensuite aux lymphocytes T Les lymphocytes intra pith liaux ce sont presque uniquement des lymphocytes T suppresseurs cytotoxiques CD8 avec un pouvoir cytotoxique m diation cellulaire et anticorps d pendant du fait m me de leur situation en premi re ligne puisqu au niveau de l pith lium il est licite de penser que ces cellules jouent un r le important dans la d fense de l organisme Au niveau du chorion lamina propria sont retrouv s comme cellules importantes dans la d fense immunitaire de la muqueuse naso sinusienne des macrophages qui ont une fonction phagocytaire et de pr sentation antig nique aux lymphocytes T Les lymphocytes de type qui sont plus nombreux que les lymphocytes B Les lymphocytes T helper sont en nombre sup rieur aux lymphocytes suppresseurs et ou cytotoxiques est a noter que les lymphocytes suppresseurs CD8 sont concentr s plus nettement dans les r gions p riglandulaires Les lymphocytes B quel que soit leur statut Jeune m ture ou activ sont pars et peu nombreux dans la muqueuse nasale saine
151. malement diff rents 153 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie stimuli physiques chimiques ou pharmacologiques La muqueuse nasale dispose d un quipement m canique biochimique cellulaire et immunologique qui s oppose normalement aux diff rents agents agresseurs Dans l hyperr activit nasale 1l existe un abaissement du seuil des r actions de la muqueuse nasale Il n y a toutefois pas de mesure standardis e de la r activit nasale L exemple type de l hyperr activit nasale sp cifique est l allergie mais d autres agents peuvent tre responsables d une hyperr activit nasale de type non sp cifique Quel que soit le stimulus les sympt mes cliniques de l hyperr activit nasale sont repr sent s par les signes de la triade classique voluant par crises obstruction nasale rhinorrh e ternuements cette triade classique s ajoutent le prurit nasal palatin ou oculaire les c phal es les troubles de l olfaction Si aucun l ment tir de clinique n est sp cifique du syndrome d hyperr activit nasale diff rentes techniques plus ou moins complexes ont t d velopp es pour tudier la r ponse nasale tant sur le versant obstructif que s cr toire des stimuli vari s Sur le plan tiologique l hyperr activit nasale accompagne des degr s divers l ensemble des rhinites chroniques allergiques ou non Physiopathol
152. me bulle 88 Figure 5 r cessus sph no ethmoidal gauche Vue endoscopique 0 cloison nasale OS ostium du sph noide CM cornet moyen 88 10 Rappels gt La vascularisation muqueuse des fosses nasales est tr s richement vascularis e par des contingents art riels provenant des art res carotides interne et externe avec une anastomose de ces deux syst mes au niveau de la tache vasculaire e Le syst me carotidien interne vascularise les fosses nasales par l interm diaire des art res ethmo dales ant rieure et post rieure issues de l art re ophtalmique Ces deux art res pr dominent dans la vascularisation de la partie sup rieure et externe des fosses nasales e Le syst me carotidien externe Il tient une place pr pond rante 75 de la vascularisation gr ce l art re maxillaire interne et l art re faciale La premi re prend le nom d art re sph no palatine lors de sa sortie du foramen sph no palatin o elle donne naissance aux art res post ro septale et post ro lat rale L art re faciale donnera naissance l art re labiale qui apr s anastomose avec son homologue controlat rale formera l arcade coronaire Cette arcade donne une branche destin e septale ou art re de la sous cloison figure 6 Les art res ethmo dales ant rieure et post rieure vascularisent les cellules ethmo dales les sinus frontaux et la vo te nasale la branche sp
153. mesure o il peut tre pratiqu a domicile et renseigne directement sur l efficacit des doses administr es 282 4 D lai de r cidive apr s traitement L tude du d lai de r cidive apr s traitement est utile lors de l valuation long terme de th rapies qui ne peuvent tre administr es que durant une p riode de temps d termin e ou qui sont consomm es caract re pr ventif Ainsi de longues p riodes de r mission ou de r duction significative des sympt mes t moigneront de l efficience du traitement 5 Nombre et ou fr quence des r cidives La fr quence et ou le nombre de r cidives dans l ann e ou durant une p riode de temps d termin e sont galement des param tres souvent utilis s lors de l valuation des traitements en rhinologie Cette valuation se fait encore une fois comparativement un placebo ou un agent d une autre classe th rapeutique Ces deux derniers param tres sont moins objectifs que les trois premiers car tributaires de plusieurs facteurs tels que l exposition des allerg nes et ou l viction vis vis de ces derniers la p riode de l ann e 36 301 182 R sultats des traitements locaux en rhinologie B EVALUATIONS SUBJECTIVES Les valuations subjectives sont celles ou un individu est appel a quantifier le degr d acuit d un sympt me sur une chelle de s v rit Les principaux param tres mesur s dans ce cadre sont les score
154. n antibodies J Allergy Clin Immunol 1993 92 717 21 206 Naclerio RM Hubbard W Lichtenstein LM Kagey Sobotka Proud D Origin of late phase histamine release J Allergy Clin Immunol 1996 98 721 2 207 Naclerio RM Pathophysiology of perennial allergic rhinitis Allergy 1997 52 36 Suppl 7 13 Bibliographie 92 208 Naclerio RM Durham SR Mygind N eds Rhinitis Mechanisms and management New York Marcel Dekker 1999 1 539 209 Nagata M Sedgwick JB Kita H Busse WW Granulocyte macrophage colony stimulating factor augments ICAM 1 and activation of eosinophil function Am J Respir Cell Mol Biol 1998 19 158 66 210 Nayak AS Schenkel E Desloratadine reduces nasal congestion in patients with intermittent allergic rhinitis Allergy 2001 56 11 1077 80 211 Newman S P Moren amp Clarke S W The nasal distributionof metered dose inhalers J Laryngol Otol 1987 101 127 132 212 Newman S P Moren F amp Clarke S W Deposition patternfrom a nasal pump spray Rhinology 1987 25 77 82 213 Newman S P Moren F amp Clarke S W Deposition pattern of nasal sprays in man Rhinology 1988 26 111 20 214 Newman S P Steed K P Hardy J G et al The distribution of intranasal insulin formulation in healthy volunteers effect of different administration techniques J Pharm Pharmacol 1994 46 657 60 215 Nielsen LP Mygind N Dahl R Intranasal corticosteroids for allergic rhinitis D
155. n JM Effects of treatment with zileuton a 5 lipoxygenase inhibitor in patients with asthma JAMA 1996 275 931 6 140 Juliusson S Holmberg K Karlsson G Enerback L Pipkorn U Mast cells and mediators in the nasal mucosa after allergen challenge effects of four weeks treatment with topical glucocorticoid Clin Exp Allergy 1993 23 591 9 141 Juliusson S Aldenborg F Enerback L Proteinase content of mast cells of nasal mucosa effects of natural allergen exposure and of local corticosteroid treatment Allergy 1995 50 15 22 142 Karagama Y G Lancaster J L Karkanevatos A et al Delivery of nasal drops to the middle meatus which is the best head position Rhinology 2001 39 226 9 143 Karlsson MG Davidsson A Viale G Graziani D Hellquist HB Nasal messenger RNA expression of interleukins 2 4 and 5 in patients withallergic rhinitis Diagn Mol Pathol 1995 4 85 92 144 Kayarkar R Clifton N J amp Woolford T J An evaluation of the best head position for instillation of steroid nose drops Clin Otolaryngol 2002 27 18 21 145 Kayser R Die exacte messung der luftdurchgangigkeit der nase Arch Laryngol Rhinol 1895 3 101 20 146 Keen MS Moran WJ Controle of epistaxis in the multiple trauma patient Laryngoscope 1985 95 874 5 Bibliographie 82 147 Keith P Nieminen J Hollingworth K et al Efficacy and tolerability of uticasone propionate nasal drops 400 lg once daily compared with placebo f
156. n de ARIA par le fait que seulement 55 4 des patients souffrant de rhinite perannuelle seront maintenant cat goris s comme ayant une rhinite persistante et 56 3 de ceux pr sentant une rhinite allergique saisonni re seront group s sous le vocable de rhinite allergique intermittente 40 Une autre tude ayant recours la nouvelle classification a estim que la pr valence g n rale de la rhinite 190 R sultats des traitements locaux en rhinologie allergique au sein de la population en Europe de l Ouest tait de 22 7 parmi lesquels 29 avaient une rhinite allergique persistante 58 Du point de vue de la soci t le co t de la prise en charge de la rhinite allergique est significatif comme un nombre lev de patients en souffre 41 Or tr s peu d tudes ont investigu sur ce dernier en Europe Les informations relatives ce sujet proviennent de donn es am ricaines Une tude a estim le co t m dical direct de la rhinite allergique en France en 1997 510 millions de livres 41 Il serait int ressant de mener une tude en ce sens dans notre contexte Ces co ts de la rhinite en France sont plus lev s que ceux de l pilepsie 340 millions de livres en 1998 du cancer colo rectal 470 millions de livres en 199 Parmi les co ts directs de la rhinite allergique l achat de m dicaments et les visites m dicales viennent en t te repr sentant respectivement 24 68 et 32 73 de tous les c
157. n nasale allerg nique permet de confirmer les liens existant entre hyperr activit nasale et inflammation allergique 201 En effet 1l a t d montr chez les patients allergiques aux acariens de la poussi re de maison qu un traitement par dipropionate de fluticasone diminuait la r ponse imm diate et tardive apr s tests de provocation allerg nique ou 155 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie l histamine 73 Les cortico des locaux diminuent galement la production de PAF et de PG 96 L augmentation du taux de PILS apr s provocation allerg nique est inhib e apr s administration de fluticasone 97 semble que l hyperr activit nasale aggrave significativement les scores des sympt mes de la rhinite obtenus par le biais des questionnaires de qualit de vie 74 B HYPERR ACTIVIT NASALE ET RHINITE NON ALLERGIQUE c t des rhinites non allergiques osinophiliques qui r pondent classiquement la corticoth rapie nasale les autres types de rhinites non allergiques sont consid r s comme des pathologies non inflammatoires r pondant mal la corticoth rapie locale 27 28 Cela suppose dans ces cas de rhinopathies non allergiques non osinophiliques d autres m canismes encore inconnus faisant intervenir les syst mes nerveux sensitifs L application r p t e de capsa cine sur la muqueuse nasale diminue les sympt mes chez les patients pr sentant une rhini
158. n of ra proinflammatory molecules Langerhans cells f Lymphocytes Gene Mast calls DNA Basophis Eosinophils j Nucleus Figure 15 action de la mol cule des glucocorticoides GC lors de processus inflammatoires La GC se lie son r cepteur GR complexe travaille en vue de modifier l activit transcriptionnelle qui r sulte une r duction de l expression des cellules et mol cules pro inflammatoires savoir les cellules de Langerhans les lymphocytes les mastocytes les basophiles et les osinophiles tandis qu il augmente l activit des mol cules anti inflammatoires et des r cepteurs b ta adr nergiques 203 61 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Le mode des corticoides par voie locale intranasale est complexe On sait pas encore s ils p n trent la muqueuse nasale ou agissent sur les cellules cibles Cependant leur activit syst mique r duite est en faveur du concept d action locale sur la muqueuse nasale Cet action locale peut n anmoins influencer une vari t de cellules inflammatoires et leurs m diateurs tels que les cellules pith liales les lymphocytes les basophiles les mastocytes et les cellules de Langerhans La lib ration d histamine d pendante de l inhibition des immunoglobulines E induite par les corticost ro des est possible quoique son mode d acti
159. n topique hypertension art rielle tachycardie r flexe bradycardie Oxym tazoline Absorption syst mique Idem ph drine naus es D lai d action en quelques c phal es irritation minutes Dur e d action 12 transitoire vertiges heures Xylom tazoline Absorption travers la Idem oxym tazoline membrane muqueuse D lai d action 5 10 minutes Dur e 10 heures TABLEAU IX d lais dur es d action et effets secondaires des vasoconstricteurs sympathomim tiques couramment utilis s en administration nasale pour leur effet d congestionnant 93 227 263 299 107 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Vasoconstricteur Pr cautions d emploi Contre indications Eph drine Hyperthyro die diab te Inhibiteurs de la monoamine HTA glaucome oxydase car interaction hypertrophie prostatique ph nelzine moclob mide insuffisance r nale crise hypertensive Ph nyl ph drine Idem ph drine Pr cautions Idem ph drine glaucome particuli res pour enfants hyperthyro die s v re vieillards hypersensibilit crois e la pseudo ph drine Oxym tazoline Idem ph drine Pr cautions Idem ph drine porphyrie particuli res pour enfants vieillards Xylom tazoline Idem ph drine Idem ph drine enfants de moins de 3 ans TABLEAU X pr cautions d emploi et contre indications des vasoconstricteurs sympathomim tiques habituellement utilis s en
160. nce Postgrad Med J 1998 74 113 14 Bibliographie 288 Svensson C Klementsson H Andersson M Pipkorn U Alkner U Persson CG Glucocorticoid induced attenuation of mucosal exudation of fibrinogen and bradykinins in seasonal allergic rhinitis Allergy 1994 49 177 83 289 Szefler SJ Pharmacokinetics of intranasal corticosteroids J Allergy Clin Immunol 2001 108 526 31 290 Tan LKS Calhoun KH Epistaxis Med Clin North Am 1999 83 43 56 291 Taverner D Bickford L amp Draper Nasal decongestants for the common cold Cochrane Review In The Cochrane Library John Wiley and Sons Chichester 2004 292 Toft Wihl JA Toxman J Mygind Double blind comparison between beclomethasone dipropionate as aerosol and as powder in patients with nasal polyposis Clin Allergy 1982 12 391 401 293 Tomkinson A Bremmer Smith A Craven C Roblin DG Hospital epistaxis rate and ambient temperature Clin otolaryngol 1995 20 239 40 294 Tomkinson A Acoustic rhinometry its place in rhinology Clin Otolaryngol 1997 22 189 91 295 Trigg CJ Manolitsas ND Wang J et al Placebo controlled immunopathologic study of four months of inhaled corticosteroids in asthma American Journal of Respiratory amp Critical Care Medicine 1994 150 17 22 296 Tsikoudas amp Homer J J 2001 The delivery of topical nasal sprays and drops to the middle meatus a semiquantitative analysis Clin Otolaryngol 26 294 7
161. nd Pa Chun Wang Comparisons of two intranasal corticosteroid preparations in treating allergic rhinitis Otolaryngol Head Neck Surg 20033129 518 25 58 Ciprandi Cirrillo I Vizzaccaro A et coll Seasonal and perennial allergic rhinitis is this classification adherent to real life Allergy 2005 60 882 887 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 59 Ciprandi G Marseglia G L Kliersy C et al relationship between allergic inflammation and nasal airflow in children with persistent allergic rhinitis due to mite sensitization Allergy 2005 60 957 60 60 Claudet I Fries F Danger of nasal vasoconstrictors in infants A propos of case Arch Pediatr 1997 Jun 4 6 538 41 61 Cockcroft DW Murdock Ky Comparative effects of inhaled salbutamol sodium cromoglycate and beclomethasone dipropionate on allergen induced early asthmatic responses late asthmatic responses and increased bronchial responsiveness to histamine J Allergy Clin Immunol 1987 79 734 740 62 Cohan VL Undem BJ Fox CC Adkinson NF Jr Lichtenstein LM Schleimer RP Dexamethasone does not inhibit the release of mediators from human mast cells residing in airway intestine or skin Am Rev Respir Dis 1989 140 951 4 63 Consensus Statement on the Treatment of Allergic Rhinitis Allergy 2000 55 116 34 64 Coreno A Skowronski M Kotaru C McFadden ER Jr Comparative effects of long acting beta2 agonists leukotriene receptor antagonists and a 5 lipoxy
162. ne action protectrice contre l infection des bact ries encapsul es en particulier l Haemophilus influenzae Les IgG4 ont un r le important dans la r action allergique Les immunoglobulines M Les IgM sont de structure pentam rique 5 monom res reli s par une piece J Elles seraient synth tis es localement et leur transport serait assur selon le sch ma de transport des IgAs Cependant l action locale des IgM reste d montrer 24 Rappels a 3 Mise en place des moyens de d fense La d fense de la muqueuse nasale se fait selon deux tapes Les agents infectieux sont d abord pris en charge par la clairance muco ciliaire cette barri re m cano chimique est tr s efficace et les IgA s cr toires qui ainsi assurent une exclusion immunitaire emp chant l entr e de ces agents pathog nes dans la muqueuse et de ce fait vitant l inflammation nasale d une part mais aussi l immunisation Si ces moyens sont insuffisants les agents infectieux p n trent dans la muqueuse et on assiste la mise en jeu des ph nom nes inflammatoires au sein desquels les polynucl aires les macrophages les IgG et les lymphocytes et jouent le r le essentiel d limination immunitaire Cette deuxi me tape permet de mettre en jeu les ph nom nes d immunisation et donc de m moire immunologique Lorsque les germes ont travers cette premi re ligne de d fense muqueuse et que ces moyens sont d pass s il se produ
163. ne lib rent leurs stocks d histamine L histamine ainsi lib r e se lie a ses r cepteurs H1 dans ce cadre causant une r action en cha ne qui r sulte l observation des sympt mes allergiques S en suit une augmentation du flux sanguin au niveau de la r gion de l allergie avec lib ration d autres m diateurs chimiques qui vont contribuer la r ponse allergique En cas d allergie nasale telle qu un rhume des foins l histamine va tre responsable d une inflammation des membranes nasales Ceci r sulte l apparition de sympt mes tels qu une rhinorrh e des ternuements et une congestion nasale Les antihistaminiques agissent au niveau du nez en bloquant la liaison de l histamine aux r cepteurs H1 On observe en retour une inhibition de la lib ration des autres m diateurs de l allergie avec emp chement de l augmentation du flux sanguin local Les antihistaminiques en spray nasal soulagent des sympt mes typiques observ s au niveau des membranes nasales En pratique courante deux agents antihistaminiques sont disponibles pour un usage par voie nasale l azelastine et la levocabastine 99 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie L azelastine et la levocabastine sont galement des m dicaments figurant en premiere ligne dans les intentions de traitement de la rhinite allergique s v re mod r e 191 195 leur administration est bi quotidienne et leur d
164. nologiques dont l objectif premier est d viter autant que faire se peut les rechutes et d am liorer la qualit de vie des patients a largement b n fici de cet apport des th rapies locales Une meilleure connaissance de la pharmacodynamie nasale a galement largement contribu majorer les bienfaits de ce mode th rapeutique Introduction A travers cette revue de la litt rature du traitement local nasal en rhinologie nous nous proposons d s lors apr s des rappels anatomophysiologiques succincts sur la cavit nasale de d battre sp cifiquement des principales familles m dicamenteuses en rhinologie en mettant l accent sur leurs indications et place dans l arsenal th rapeutique leur mode d action ainsi que les r sultats th rapeutiques observ s au cours de leur emploi Rappels RAPPELS Rappels I RAPPELS ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES A RAPPELS ANATOMIQUES ET HISTOLOGIQUES DES FOSSES NASALES 88 108 321 Les fosses nasales sont deux cavit s situ es au milieu du massif facial sup rieur s par es par une cloison sagittale Elles sont prot g es en avant par la pyramide nasale arri re chaque narine dimensions moyennes 2 5 cm ant ropost rieure x 1 25 cm transverse d bouche dans le cavum par un orifice osseux ou choane dimensions moyennes 2 5 cm verticale x 1 25 cm transverse Lat ralement les fosses ou cavit s nasales communiquent avec les sinus ou cavit s paranas
165. ntiseptique local but curatif avec limination des d charges purulentes et de la colonisation bact rienne des solutions a base d antibiotiques soient utilis es L une des solutions les plus couramment employ es en cas de rhinite chronique est une solution de 80 ml de gentamycine dans un litre de solution saline D autres moyens sont a port e du praticien pour lutter contre la s cheresse des parois nasales Ces moyens anti vaporation peuvent consister en diff rents agents glyc rine huile min rale m lange menthol paraffine Enfin l application locale de pilocarpine ou d atropine peut faire partie des proc dures d hydratation de la cavit nasale C CRENOTHERAPIE 247 La cr noth rapie en oto rhino laryngologie ORL est une tr s ancienne th rapeutique dont l efficacit sur les voies a riennes sup rieures est reconnue depuis longtemps non seulement en pathologie infectieuse ORL mais aussi en pathologie allergique ORL 129 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Les travaux exp rimentaux montrent que le principe actif principal des eaux thermales utilis es en ORL est le soufre en infectiologie et l arsenic en allergologie Mais d autres facteurs sont aussi en cause silice oligo l ments etc En France les soins thermaux sont en partie ou totalement rembours s par la S curit sociale ce qui n est pas encore le cas au Maroc Si toutes les st
166. ntranasal mometasone furoate abstract J Allergy Clin Immunol 1996 97 198 274 Shaheen OH Arterial epistaxis J Laryng Otol 1975 89 17 34 275 Shalit M Sekhsaria S Malech HL Modulation of growth and differentiation of eosinophils from human peripheral blood CD34 cells by ILS and other growth factors Cell Immunol 1995 160 50 7 276 Sim TC Hilsmeier KA Alam R Allen RK Lett Brown MA Grant JA Effect of topical corticosteroids on the recovery of histamine releasing factors in nasal washings of patients with allergic rhinitis a double blind randomized placebo controlled study Am Rev Respir Dis 1992 145 1316 20 277 Sim TC Reece LM Hilsmeier KA Grant JA Alam R Secretion of chemokines and other cytokines in allergen induced nasal responses inhibition by topical steroid treatment Am J Respir Crit Care Med 1995 152 927 33 278 Sipila J amp Suonpaa J A prospective study using rhinomanometry and patient clinical satisfaction to determine if objective measurements of nasal airway resistance can improve the quality of septoplasty Eur Arch Otorhinolaryngol 1997 254 387 90 279 Sorensen Mygind N Pedersen CB Prytz S Long term treatment of nasal polyps with beclomethasone dipropionate aerosol III morphological studies and conclusions Acta Otolaryngol Stockh 1976 82 260 2 Bibliographie 280 Spector SL Glass M Birmingham BK et al Effects of 6 weeks of therapy with oral doses of ICI 204 219 a leukot
167. ntre les deux voies nasales Notre compr hension des facteurs susceptibles d influencer le cycle nasal est tr s limit e On a tout d abord estim que l coulement de l air tait important dans ce cadre mais il a t d montr que chez un patient laryngectomis en absence d coulement de l air le ph nom ne de congestion et la d congestion survenait toujours 91 L oscillation de l activit des centres du contr le autonome pourrait avoir un effet sur le cycle nasal Lors d tudes animales la stimulation hypothalamique 160 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie g n ration une vasoconstriction bilat rale en r ponse 81 Dans le m me ordre d id es une stimulation lectrique alternative des deux c t s du tronc c r bral provoquait des modifications r ciproques du tonus sympathique des vaisseaux sanguins du nez 9 5 Effet de la posture Des modifications de l coulement de lair dans les voies nasales li es la posture ont t mises en vidence chez des sujets volontaires 113 Cette r ponse tait souvent exag r e en cas de rhinite o une obstruction nasale unilat rale totale peut tre not e 114 Lors du passage de la position assise celle de supination une augmentation de la pression veineuse de 8 mm Hg est responsable d un effet hydrostatique passif qui r sulte une l vation de la pression dans le tissu caverneux et par cons quent
168. o ts m dicaux directs existe aussi un co t associ la perte de temps li e a la r duction des activit s Ces param tres sont importants pour plusieurs pathologies telles l arthrite les dorsalgies l asthme les c phal es chroniques ou la d pression Les co ts de la perte de temps sont ceux associ s la perte de productivit au travail ou bien la valeur associ e la perte de temps pour les activit s quotidiennes courantes Cependant l absent isme d la rhinite allergique semble tr s bas Plusieurs patients allergiques pourraient souffrir d une perte de productivit due leur maladie comme les sympt mes sont souvent pr sents au travail ou l cole 191 R sultats des traitements locaux en rhinologie Dans une perspective communautaire le co t total de la rhinite allergique persistante sans traitement prolong a t estim a 355 06 livres patient mois Dans une perspective de s curit sociale le traitement par la levocetirizine engendr un co t additionnel de 2 78 livres patient mois comparativement a une absence de traitement Cependant cette derni re a r duit le co t total de la rhinite allergique et de ses comorbidit s de 152 93 livres patient mois dans une perspective communautaire et de 64 70 livres patient mois dans une perspective de travail La majeure partie de ce gain provient de la r duction de la perte de jours de travail et des activit s journali res cour
169. oate de mometasone 4 400 lt 0 1 Ac tonide de triamcinolone 220 3 1 TABLEAU II disponibilit syst mique en et demie vie en heures de quelques corticoides apr s administration intranasale 54 289 Par ailleurs toutes les donn es relatives aux modalit s d administration sont fournies a la fin de ce chapitre consacr aux corticoides H EFFICACITE DES CORTICOIDES PAR VOIE NASALE CPVN Les corticoides par voie intranasale contr lent efficacement les sympt mes nasaux chez la majorit des patients pr sentant une rhinite intermittente ou persistante m me dans la polypose nasale malgr une efficacit jug e moindre 203 88 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Quelques tudes r centes ont n anmoins affich une tr s grande efficacit de mol cules cortico des sur la polypose nasale preuve histologique 301 Ils sont en g n ral efficaces sur tous les sympt mes nasaux cependant le b n fice n est pas le m me chez tous les patients Les checs th rapeutiques sont souvent dus une prise irr guli re du m dicament une pulv risation incorrecte ou des effets secondaires locaux L existence d un effet prophylactique de la corticoth rapie intranasale a t sugg r e par des essais cliniques 203 301 Les cortico des par voie intranasale sont efficaces en quelques heures mais ils n atteignent leur pleine efficacit qu apr s deux semaines L
170. ogie Plusieurs m canismes ont t avanc s pour expliquer l hyperr activit nasale augmentation de la perm abilit pith liale facilitant la stimulation des fibres nerveuses sensitives p rivasculaires et p riglandulaires 154 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie augmentation du seuil de sensibilit des terminaisons nerveuses p riph riques sensitives les prostaglandines PG et les leucotri nes facilitent cette stimulation 11 modification de la r ponse vasculaire et glandulaire avec r ponse s cr toire augment e lors des tests de provocation la m tacholine chez les patients allergiques ou non 80 285 Aspects th rapeutiques de l hyperr activit nasale La prise en charge th rapeutique sp cifique des diff rents types de rhinites chroniques allergiques ou non allergiques a t d taill e dans un autre chapitre de notre analyse Cependant nous allons achever cette approche de l hyperr activit nasale en tant que facteur intrins que de signes responsables de consultations fr quentes n cessitant une prise en charge qui tr s souvent a une composante action locale nasale par la consid ration de cette hyperr activit lors de la rhinite allergique et de celle non allergique A HYPERREACTIVITE NASALE ET RHINITE ALLERGIQUE L action des traitements anti inflammatoires locaux notamment des corticost ro des lors des tests de provocatio
171. ogie se caract rise tout d abord par des indications et conduites tenir pr cises pour les pathologies les plus courantes savoir la rhinite et la polypose naso sinusienne tandis que l antibioth rapie par voie nasale garde un caract re ambigu La s curit d emploi est des meilleures telle que le montre sous r serve du respect des indications et conditions d utilisation la quasi inexistence d effets secondaires s v res que ce soit court ou long terme corr l e avec un contr le optimal des sympt mes morbides qui dans le cas de la rhinite se traduit par un soulagement rapide des sympt mes et une meilleure qualit de vie Cette voie d administration pr sente n anmoins quelques limites relatives la possibilit de coexistence de sympt mes allergiques oculaires et ou pulmonaires chez un m me patient susceptibles d tre mieux et plus rapidement pris en charge par voie g n rale Des efforts sont toutefois n cessaires aupr s des m decins traitants en vue de l accoutumance de ces m dications lors des intentions de traitements 200 Summary SUMMARY work is review of the literature relative to the local treatment in rhinology The study have been designed because this modality of therapy presents indeed many advantages that are not always known by the praticians and also many changes occured recently concerning the guidelines for many nasal diseases After succinct anatomi
172. ogies les plus courantes observ s en rhinologie I EFFETS SECONDAIRES DES CORTICOIDES PAR VOIE NASALE Le traitement local par les cortico des n est pas sans risque tant pour la cavit nasale o il est administr que pour certaines fonctions g n rales au niveau de l organisme cause du passage potentiel dans la circulation g n rale En effet nonobstant une dose significativement plus faible de cortico des pour traiter par exemple une rhinite allergique par rapport un asthme en Angleterre 400 ug de b clom thasone ou de dipropionate de fluticasone repr sentent la dose quotidienne maximale pour la rhinite une dose consid rable sera aval e et aura un premier passage m tabolique dans le foie Comme cons quence une quantit r duite de m dicament sera absorb e par la muqueuse nasale D autres facteurs savoir l abondance de la vascularisation de la muqueuse nasale la plus grande lipophilie et puissance des cortico des de derni re g n ration peuvent contribuer g n rer une activit syst mique th orique non n gligeable 90 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Toutefois en pratique courante et dans le contexte de la recherche la voie nasale procure une s curit d emploi des plus satisfaisantes avec tr s peu d effets secondaires En Angleterre le suivi des effets secondaires des m dicaments est tr s pointu ceux concernant les corticoides administr
173. ologie le patient Probablement des informations relatives aux avantages du traitement nasal local qui procurent un soulagement prompt avec peu ou pas d effets secondaires syst miques vont augmenter le recours ce type de traitement Il existe alors quelques situations o le traitement par voie syst mique gardera des indications de premi re intention Des exp riences cliniques indiquent que lorsque le nez est s v rement obstru un traitement de courte dur e par les cortico des syst miques est souvent indiqu Celui ci est aussi consid rablement plus efficace que le traitement local quand l on tient compte de du sens de l odorat en cas de polypose nasale Plusieurs patients pr f rent recourir aux antihistaminiques par voie orale de seconde g n ration non pas seulement parce qu ils sont d nu s d effets secondaires s datifs mais aussi pour leur longue dur e d action Il est galement plus facile de traiter des sympt mes oculaires et nasaux concomitants en ayant recours un seul comprim pris le matin En principe cela repr sente un avantage qu une pr paration orale de vasoconstricteurs puisse atteindre toutes les parties de la muqueuse nasale les sinus paranasaux et l oreille moyenne Cependant des rapports sur le traitement de sinusites et d otites moyennes ne montrent gu re un effet significatif dans ces conditions 204 215 147 Comparaison des traitements par voie nasal
174. on osinophilique des voies a riennes 64 et des tudes publi es r cemment ont d montr que d une g n rale les antagonistes des 118 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie r cepteurs des leucotri nes ou bien les inhibiteurs de synth se att nuaient l osinophilie sanguine 158 161 et celle des voies a riennes 320 m me temps qu ils r duisaient l inflammation due aux r actions allergiques 242 C SECURITE D EMPLOI DES ANTILEUCOTRIENES Tr s peu d tudes relatives la s curit d emploi ont t pratiqu es a l encontre des antileucotri nes par voie nasale Des tudes concernant la voie orale existent cependant Lors de l une d entre elles incluant plus de 3000 patients Pr s de 4 5 recevant le zileuton avaient une l vation r versible des transaminases avec des valeurs sup rieures trois fois la limite de la normale Les l vations surviennent lors des 2 3 premiers mois d utilisation pour s abaisser un niveau comparable au placebo 139 En outre plusieurs cas de syndrome de Churg et Strauss ont t rapport s apr s initiation du traitement par le zafirlukast et le montelukast 51 315 Les patients asthmatiques sous corticoth rapie orale concomitante sont particuli rement a risque apres r duction de cette derni re bien que ce risque ne soit pas exclusif 316 ANTIBACTERIENS Un certain nombre d agents ayant des p
175. on Comme ces m thodes sont effort d pendantes l on suppose une fonction normale des voies respiratoires inf rieures 171 Un autre inconv nient est repr sent par le fait que la r p tition du test entra ne une modification du contenu sanguin dans le tissu caverneux ce qui avec le temps va causer un changement de la r sistance des voies nasales 165 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie La rhinom trie acoustique est une m thode d valuation utile de l anatomie nasale et des modifications microscopique du volume vasculaire li es la congestion Au cours de cette proc dure un son est soumis au nez via une partie du nez et la r flexion de ce dernier est enregistr e au moyen d un microphone L amplitude et le d lai de transmission sont calcul s par analyse informatis e et l paisseur du nez et par cons quent son anatomie peut alors tre d duite Cette m thode n apporte aucune information relative la dynamique de la circulation de l air dans le nez tout comme tr s peu d informations cliniques sur la prise en charge du patient que ne le pourraient l endoscopie du nez et le scanner 294 La rhinost r om trie est une m thode non invasive d valuation des modifications de l oed me de la muqueuse dans les turbines inf rieures Un microscope est mont sur une table microm trique avec possibilit de mouvement dans les trois directions dans l espac
176. on demeure non mis en vidence Les cellules pith liales sont des cibles importantes des cortico des et la concentration des cortico des administr s par voie intranasale est lev e au niveau de la surface pith liale Les CPVN cortico des par voie nasale peuvent se lier aux r cepteurs des cortico des situ s au niveau des cellules pith liales qui sont alors expuls s dans la lumi re des voies a riennes ensemble avec les cellules pith liales mortes ou les cellules migratoires inflammatoires Un influx r duit des cellules m diatrices peut expliquer certains des effets des CPVN sur les sympt mes de la rhinite mais 1l ne peut toutefois pas les expliquer tous Les CPVN r duisent galement la phase pr coce d ternuement et des rhinorrh es apr s une exposition des allerg nes en dehors de la saison de pollen Dans cette situation le nombre de mastocytes de surface et de basophiles est bas comme cela est le cas en absence de rhinite allergique Le m canisme par lequel les CPVN r duisent les d mangeaisons les ternuements et la rhinorrh e lors des rhinites 62 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie allergiques qui sont les sympt mes caract ristiques de la phase pr coce mettant en jeu la lib ration d histamine par les mastocytes reste tre d termin Des tudes doivent tre men es afin de caract riser la large gamme des m canismes par lesquels les CPVN produisent leurs
177. onibilit du m dicament en rhinologie est tr s souvent entreprise en consid rant la cavit nasale comme moyen de lib ration du m dicament dans le milieu syst mique Une muqueuse de grande surface perm able et vascularis e avec viction du premier passage m tabolique facilite l absorption du m dicament avec un d lai 39 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie d action tr s court Tr s peu d tudes ont cependant t r alis es surtout dans le domaine de la distribution nasale du m dicament dans la cavit nasale en vue du contr le des pathologies rhinologiques notamment la rhinosinusite chronique Cette derni re a une pr valence moyenne estim e dans la population g n rale estim e a 14 et le traitement de premi re intention dans ce cadre est l administration intranasale locale de m dicaments habituellement les corticoides La chirurgie est prise en consid ration lorsque ce traitement choue le traitement local est dans ces conditions une adjonction th rapeutique 1 La recherche s est focalis e que l administration soit topique ou syst mique sur la p n tration de la valve nasale savoir la partie la plus troite des voies nasales La distribution des diff rents types de m dicaments au niveau de diverses zones de la cavit nasale a de ce fait t l objet de moins d attentions De ces derni res zones le m at moyen est la zone
178. or the treatment of bilateral polyposis inadults Clin Exp Allergy 30 1460 1468 2004 Blackwell Publishing Ltd Clinical Otolaryngology 2000 29 201 5 148 Kirkegaard J Secher Borum Mygind Inhibition of histamineinduced nasal symptoms by the H1 antihistamine chlorpheniramine maleate demonstration of topical effect Br J Dis Chest 1983 77 113 22 149 Kleinert H Euchenhofer Ihrig Biedert I Forstermann U Glucocorticoids inhibit the induction of nitric oxide synthase II by down regulating cytokine induced activity of transcription factor nuclear factorkappa B Mol Pharmacol 1996 49 15 21 150 Klementsson H Svensson C Andersson M Venge P Pipkorn U Persson CG Eosinophils secretory responsiveness and glucocorticoidinduced effects on the nasal mucosa during a weak pollen season Clin Exp Allergy 1991 21 705 10 151 Kluytmans J Reduction of surgical sites infections in major surgery elimination of nasal carriage of staphylococcus aureus Journal of Hos ol Infection I 998 40 525 529 152 Knutsson U Stierna P Marcus C Carlstedt Duke J Carlstrom K Bronnegard M Effects of intranasal glucocorticoids on endogenous glucocorticoid peripheral and central function J Endocrinol 1995 144 301 10 153 Konno A Yamakoshi T Terada N Fujita Y Mode of action of a topical steroid on immediate phase reaction after antigen challenge and nonspecific nasal hyperreactivity in nasal allergy Int Arch Allergy Immunol
179. ose qui atteint la circulation syst mique Dans le cadre des CPVN les qualit s d sir es videntes seront une clairance syst mique rapide apr s absorption gastro intestinale premier passage m tabolique h patique lev une demie vie courte une absence de metabolites actifs et enfin une forte affinit pour le r cepteur des corticoides 1 Absorption La quantit de produit atteignant la circulation syst mique correspond a la somme de celle disponible apr s absorption de la muqueuse nasale et de celle provenant du tractus gastro intestinal L absorption syst mique d pend de chaque cortico de 2 M tabolisme Les corticost ro des sont principalement m tabolis s au niveau du foie Le premier passage h patique est important Les CPVN de derni re g n ration se caract risent par une biodisponibilit qui est de l ordre 102 pour le Budesonide mais inf rieure 0 1 pour le furoate de mometasone 54 Cette derni re traduit la quantit de produit qui atteint la circulation g n rale 87 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Le tableau ci dessous illustre la disponibilit syst mique et la demie vie d un certain nombre de cortico des administr s par voie nasale Cortico de Dose Disponibilit Demie vie Dipropionate de b clom thasone 1000 6 5 budesonide 36 100 102 2 3 flunisolide 50 117 49 1 5 2 Propionate de fluticasone 51 800 1 8 14 4 Fur
180. ours un vasoconstricteur nasal comparativement une administration par voie orale du produit De plus un vasoconstricteur oral va agir sur tous les vaisseaux sanguins au niveau de l organisme aura un index th rapeutique tr s bas au regard des effets secondaires syst miques qu il est susceptible d engendrer et il existe de ce fait un grand nombre de contre indications pour cette administration orale Lorsque la rhinorrh e aqueuse devient le probl me r soudre le recours par voie nasale du bromure d ipratropium qui est un anticholinergique peut significativement r duire les sympt mes dans les 30 minutes D un autre c t l administration par voie syst mique de cet agent th rapeutique sera responsable d effets secondaires intol rables tels qu une s cheresse buccale prononc e Pour cette raison l usage syst mique des anticholinergiques n est pas indiqu pour le traitement de la rhinorrh e Un nez qui coule est pr f rable une s cheresse buccale prononc e et durable 35 289 143 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie INCONVENIENTS DE LA VOIE NASALE Il existe toutefois un certain nombre d inconv nients du traitement nasal local Ceux ci sont relatifs a la distribution intranasale du m dicament a l ventuel potentiel irritatif des excipients notamment le chlorure de benzalkonium aux effets secondaires locaux de ce traitement irritations
181. par une hyperr activit nasale un d me de la muqueuse induit ou aggrav par l abus de vasoconstricteurs locaux 107 Un facteur cl du d veloppement de la rhinite m dicamenteuse est l effet de rebond de la congestion nasale qui survient apr s que l effet du d congestionnant s estompe Les d congestionnants par voie orale ont g n ralement un effet moins puissant sur le soulagement de la congestion nasale que les pr parations locales mais elles comportent un risque moins important de g n rer un effet de rebond l arr t du traitement 299 L intervention chirurgicale est bien reconnue comme modalit th rapeutique de la congestion nasale Elle est pratiqu e dans le but de restaurer la fonction respiratoire du nez en am liorant la circulation de Pair 169 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie CONCLUSION SUR LA CONGESTION NASALE La congestion nasale est l une des complaintes les plus courantes lors de la rhinite que celle c1 soit aigu ou chronique Les modifications observ es lors de cette congestion associ es au cycle nasal et changements de posture compliquent la pr sentation du sympt me tant pour la clinicien que pour le patient Dans la majorit des cas de rhinite li s une infection ou une allergie des traitements sans ordonnance peuvent soulager des sympt mes Dans les cas chroniques avec chec d un traitement m dical bien conduit la chirurgie nasale
182. peut s av rer n cessaire pour corriger tout probl me anatomique tel qu une d viation du septum nasal Voie nasale normale Voie nasale congestionn e Figure 18 exemple illustratif de voies nasales normale et congestionn e telles qu elles sont visualis es en rhinoscopie 70 170 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie HI OBSTRUCTION NASALE 169 328 L obstruction nasale est un motif de consultation extr mement fr quent en oto rhino laryngologie et nombres d affections qu elles soient infectieuses tumorales inflammatoires vasculaires ou autres peuvent se r v ler par ce sympt me La fr quence des pathologies intriqu es associ e au manque de sp cificit de ce sympt me d obstruction nasale invite le praticien faire preuve de rigueur voire d humilit dans l abord du patient et l oblige un examen clinique complet et minutieux Diverses tiologies sont reconnues l obstruction nasale elles concernent principalement les r gions des muqueuses celles squelettiques la pathologie de la valve nasale et enfin les tumeurs amp PATHOLOGIES MUQUEUSES On retient dans ce contexte les rhinites les sinusites et la polypose naso sinusienne Le diagnostic des rhinites et rhinosinusites repose essentiellement sur un interrogatoire d taill et sur l examen clinique qui est domin par l endoscopie des fosses nasales fibroscope souple ou optique rigide a 0 et 30 qui
183. postop ratoire chez les patients ayant subi des interventions chirurgicales ORL notamment rhinosinusiennes pour des pathologies infectieuses ou tumorales ou apr s chirurgie otologique il convient d attendre au moins 1 mois et demi 2 mois apr s l op ration pour ne pas risquer de d clencher des saignements Bien entendu si une allergie au soufre ou l arsenic est connue la cure est contre indiqu e En r gle g n rale bien des m decins pensent que la cure thermale est une th rapeutique anodine L exp rience montre qu il n en est rien Les crises thermales par exemple sont des manifestations paradoxales survenant au cours d une cure sous la forme de signes g n raux asth nie malaise g n ral contractures etc et de manifestations focales En dehors de cette classique crise thermale on constate parfois l apparition d asth nie importante physique et psychique avec anorexie et perte de poids Cela d montre qu il faut parfois tre prudent dans les pratiques thermales chez les tr s jeunes enfants mais surtout l autre extr mit des ges chez les personnes g es 133 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie D MENTHOL A ADMINISTRATION NASALE 83 84 227 1 Pr sentation mode d action et effets th rapeutiques Le menthol est souvent utilis dans de nombreuses contr es du monde en application nasale locale lors de rhinites ou autres p riodes de refroidi
184. pparemment les cortico des n ont aucun effet sur les mastocytes En outre les cortico des ne sont pas 148 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie efficaces dans des pathologies telles que le rhume des foins qui est caract ris par une inflammation a pr dominance neutrophile L on ne sait pas encore exactement si la cible principale du traitement est l pith lium de surface de la sous muqueuse qui est atteint par des concentrations m dicamenteuses tr s diff rentes lors des traitements locaux et par voie g n rale Les r cepteurs H1 de l histamine sont retrouv s au niveau des vaisseaux sanguins de la muqueuse nasale mais les antihistaminiques ont un effet mitig sur l obstruction nasale Apparemment les r cepteurs de l histamine situ s au niveau des terminaisons nerveuses pith liales sont responsables de l action marqu e sur les d mangeaisons les ternuements et la rhinorrh e Les glandes sous muqueuses et les cellules en gobelets ne poss dent pas de r cepteurs histaminiques H1 En ce qui concerne les antagonistes aux leucotri nes une stimulation nasale par les leucotri nes n induit pas d ternuement ou de d mangeaisons indiquant l absence de r cepteurs nerveux aux leucotri nes D un autre c t une stimulation par les leucotri nes a un l ger effet seulement sur les vaisseaux sanguins des cavit s nasales et il est bien reconnu que les
185. que La pr valence de la rhinite allergique est en augmentation partout a travers le monde Divers groupes ont tabli des codifications de sa prise en charge au regard de la forme et de la s v rit de la maladie pr sent e par le patient positionnant les corticost roides et les antihistaminiques comme les deux classes th rapeutiques pr valentes lors des intentions de traitement Une m ta analyse a par la suite permis d tablir la sup riorit des corticoides sur les antihistaminiques en terme de maitrise de tous les symptomes de la rhinite allergique 318 Le mieux connu d entre tous ces groupes est celui du Task force group accr dit par POMS qui a tabli les recommandations et les indications th rapeutiques relatives au syst me ARIA allergic rhinitis an dits impact on asthma des anglo saxons et qui pr conise actuellement que la classification actuelle en rhinites allergiques saisonni re et persistante n tait illustrative de la r alit en pratique courante Dans le m me ordre d id es une tude publi e r cemment par CIPRANDI apporte la preuve qu environ 80 des patients ayant une rhinite allergique pr sentent une forme mixte Elle confirme encore une fois que les d finitions de rhinite saisonni re et persistante sont peu 185 R sultats des traitements locaux en rhinologie adapt es aux r alit s de la pratique courante De m me une atteinte pulmonaire est tr s courante che
186. qui peuvent tre cat goris s en d ordre environnemental local syst mique et m dicamenteux Les connaissances relatives aux premiers soins de l pistaxis sont tr s pauvres que ce soit de la part du public que du monde professionnel La prise en charge imm diate de l pistaxis dans un service d urgence d pend des priorit s de l valuation et du traitement y compris la r animation si n cessaire ensemble avec la r alisation de techniques oto rhino laryngologiques relativement 174 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie simples Il n existe pas beaucoup de preuves de la qualit des traitements de routine d alternative ou adjuvant L pistaxis est tr s courante Approximativement 10 de la population a eu une pistaxis un moment de sa vie 274 et 30 de tous les enfants g s de 0 5 ans 56 de ceux entre 6 et 10 ans 64 de ceux entre 11 et 15 ans ont eu au moins un pisode d pistaxis dans leur vie 235 56 des adultes pr sentant des saignements r currents du nez ont souffert de pareils probl mes lors de leur enfance 21 HIPPOCRATES et d autres auteurs pensaient que comme la maladie tait caus e par un d s quilibre des humeurs l pistaxis tout comme les vomissements et les expectorations taient potentiellement curatives pour des pathologies situ es au dessus du diaphragme Il traitait ainsi les saignements prolong s par applications de serviette
187. r cepteurs IgE In vitro les cortico des peuvent inhiber la lib ration d histamine qui est sous la d pendance des IgE au niveau des basophiles 264 265 266 Cependant il reste d montrer que les CPVN inhibent ventuellement galement la lib ration d histamine d pendante des IgE au niveau de basophiles des s cr tions nasales in vivo En plus de la lib ration d histamine IgE d pendante un certain nombre de cytokines pourrait stimuler directement la lib ration d histamine a partir des basophiles Ces cytokines ont t d crites en tant que facteurs de lib ration de l histamine Ainsi plusieurs chimiokines C C a savoir MCP 1 MCP 3 RANTES et MIP la agissent en tant que facteurs tr s puissants de lib ration d histamine 2 26 156 D autres cytokines en particulier IL 3 126 177 276 277 n induisent pas une lib ration significative histamine mais g n rent une amorce une augmentation de lib ration histamine IgE d pendante au niveau de ces basophiles Les facteurs de lib ration d histamine peuvent tre tr s importants lors de la rhinite allergique comme ils sont pr sents au niveau des produits de lavage des voies nasales 177 En outre le traitement par les CPVN r duit le niveau des facteurs de lib ration d histamine au niveau des chantillons de produits de lavage des voies nasales 126 276 277 R cemment il a t d montr que le basophile humain tait capable de produire de
188. r quemment La paroi inf rieure 1l s agit d une structure paisse responsable de la vo te de la partie post rieure des cavit s nasales Elle est parcourue par les canaux sph no vom riens vidiens et pt rygo palatins 32 Rappels La paroi sup rieure elle r pond aux tages ant rieur et moyen de la base du crane dont elle est s par e par la dure m re A l avant de celle ci se trouve la r gion olfactive avec a son centre le canal optique et en arri re l hypophyse La paroi post rieure est en regard de l tage post rieur de la base du cr ne dont elle est s par e par la dure m re le sinus occipital transversal le tronc basilaire et la paire cr nienne La paroi lat rale elle est en rapport d arri re en avant avec le sinus caverneux le canal optique la paroi m diale de l orbite mais aussi la carotide interne et les nerfs oculomoteurs La paroi m diale est inconstante et s pare chacun des sinus du septum nasal RAPPELS DE LA PHYSIOLOGIE DES FOSSES NASALES ET DES SINUS 198 313 A PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE DES FOSSES NASALES Les fosses nasales sont diff renci es en deux secteurs distincts la partie sup rieure assure olfaction la partie inf rieure constitue l tage respiratoire La physiologie respiratoire nasale assure trois fonctions le passage de lors de l inspiration le conditionnement de en l humidifiant et en le r c
189. r s par la corticoth rapie intranasale Elle englobait toute la litt rature anglo saxonne illustrative a cet effet Les conclusions de leur travail sont r sum es ci dessous Bien qu une tude publi e au niveau de la litt rature ait d montr la survenue d un blocage de l axe hypothalamo hypophyso surr nalien elle est demeur e oppos e de nombreuses autres soulevant un doute sur la pertinence clinique av r e de ce ph nom ne 33 54 Le traitement cortico de intranasal au long cours peut affecter le rythme de la croissance des plus jeunes mais la taille finale est g n ralement normale Les preuves sont insuffisantes quant la provocation de glaucomes et de cataractes par les traitements continus de cortico des par voie nasale tout comme elles le sont en mati re d ost oporose Les caract ristiques de ces effets secondaires ont galement t tudi es par d autres auteurs fr quence de survenue et la s v rit des effets secondaires observ s apr s corticoth rapie nasale d pendent d un certain nombre de variables savoir les caract ristiques du m dicament lipophilie pharmaco 92 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie cin tique pharmacodynamie la posologie et la susceptibilit du patient En g n ral aucun probleme n est observ chez les patients adultes N anmoins la revue de la litt rature montre que la multitude d tudes r alis es
190. r sence d art rioles dentaires Les dents qui contractent ainsi un rapport dents sinusiennes avec cette paroi sont les premi res et deuxi mes molaires et la deuxi me pr molaire La paroi interne ou cloison intersinuso nasale repr sente la moiti inf rieure de la paroi externe de la fosse nasale la zone de jonction entre les parois sup rieure et interne un int r t capital car c est la que si ge l ostium maxillaire qui fait communiquer le sinus maxillaire avec la fosse nasale 28 Rappels Figure 9 coupe frontale passant par les sinus maxillaires 88 2 Sinus frontaux Ils correspondent aux cavit s a riques les plus ant rieures situ es dans un d doublement de l os frontal Leur pneumatisation est sujette a de nombreuses variations Quatre parois et un canal leur sont d crits amp La paroi ant rieure Elle est en rapport avec le p rioste le muscle frontal et le muscle sourcilier ainsi qu avec des l ments vasculo nerveux 29 Rappels paroi post rieure Elle forme un angle aigu avec la paroi inf rieure sa partie interne elle devientnaso ethmoidale et se prolonge par le toit de l ethmo de La paroi inf rieure est le si ge de l orifice nasal du sinus frontal et pr sente deux segments d crire e Un premier orbitaire qui correspond la reunion de l os frontal de Pos lacrymal de planum et de la lame papyrac e Il pr sente d
191. rale TNFa 101 102 sont importantes pour la production des mol cules d adh sion ainsi que de leurs ligands Les corticoides r duisent l expression des mol cules d adh sion primitivement par inhibition de la synth se de ces cytokines 254 La r gulation des V CAM 1 endoth liales hautement s lective pour les osinophiles a t mise en vidence pour des cortico des diff rents 8 Cependant des preuves r centes ont apport une certaine contradiction r v lant une 72 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie action des CPVN sur la muqueuse superficielle mais aucune influence sur les et les autres mol cules d adh sion au niveau de couches plus profondes 14 Le chimiotactisme des osinophiles au niveau des sites d inflammation est m di par de nombreuses chimiokines diff rentes y compris la RANTES la prot ine chimiotactique macrophagique MPC 1 MPC 4 et l otaxine 156 243 284 Les cellules pith liales sont la principale source de RANTES Cette chimiokine attire plusieurs types cellulaires diff rents tandis que l otaxine s av re tre sp cifique aux osinophiles 243 La production des deux chimiokines est inhib e par les cortico des 167 283 Il est galement int ressant de noter que l augmentation de RANTES au niveau des s cr tions nasales apr s exposition aux allerg nes chez les patients ayant une rhinite allergique pouvait tre presqu
192. ration 4 Une vasoconstriction efficace est utile Elle peut tre pratiqu e l aide de tiges de coton satur es soit dans de l pin phrine solution d adr naline au milli me de l oxym tazoline 154 170 ou 4 de coca ne 118 293 combin e avec de la lignoca ne afin de procurer une anesth sie locale Les tiges de coton sont souvent assez normes pour comprimer la cavit nasale V AUTRES SYMPTOMES OBSERVES EN RHINOLOGIE ETERNUEMENTS PRURIT NASAL RHINORRHEE Les ternuements le prurit nasal et la rhinorrh e sont des ph nom nes qui rel vent avant tout de la lib ration d histamine Ainsi tout facteur inhibant cette derni re va subs quemment agir sur ces sympt mes 177 R sultats des traitements locaux en rhinologie RESULTATS DES TRAITEMENTS LOCAUX EN RHINOLOGIE 178 R sultats des traitements locaux en rhinologie Les traitements locaux rhinologie sont l objet ces derni res ann es de nombreuses valuations En effet les comparaisons au sein ou entre les diff rentes classes th rapeutiques en mati re de d lai et de dur e d action mais aussi d efficacit globale foisonnent Les comparaisons entre ces divers travaux sont toutefois d licates cause des divergences en mati re de protocoles semble n anmoins n cessaire de pr senter les diff rentes modalit s d valuation des r sultats th rapeutiques en rhinologie avant d aborder sp cifiquement cet aspect part
193. resse des muqueuses perforation du septum Effets secondaires syst miques hypertension oculaire retentissement sur la croissance enfants surdosage gt freination hypophyso surr nalienne voire hypercorticisme hypertension oculaire retentissement sur la croissance enfants risque d insuffisance corticotrope latente si traitement prolong prurit ruption cutan e d me angioneurotique hypertension oculaire risque d effets syst miques hypertension oculaire effets syst miques ralentissement de la croissance freination cortico surr nalienne TABLEAU VI effets secondaires rapport s des diff rents cortico des administration nasale 54 97 Beclom tasone b clo rhino Budenoside rhinocort Propionate de fluticasone flixonase Furoate de mometasone Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Corticoide Contre indications Pr cautions d emploi particuli res Hypersensibilit l un des constituants Troubles de l h mostase Epistaxis tuberculose pulmonaire ulc re digestif en volution Hypersensibilit l un des constituants Troubles de l h mostase Epistaxis Infection Herp s virus enfant de moins de 6 ans Hypersensibilit l un des constituants Troubles de l h mostase Epistaxis
194. riene D4 receptor antagonist in subjects with bronchial asthma Am J Respir Crit Care Med 1994 150 618 23 281 Stammberger H Endoscopic endonasal surgery concepts in treatment of recurring rhinosinusitis Part I Anatomic pathophysiologic considerations Otolaryngol Head Neck Surg 1986 94 143 7 282 Starling Schwanz R et coll Repeatability of peak nasal inspiratory ow measurements and utility for assessing the severity of rhinitis Allergy 2005 60 795 800 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 283 Stellato C Beck LA Gorgone GA Proud D Schall TJ Ono SJ et al Expression of the chemokine RANTES by a human bronchial epithelial cell line modulation by cytokines and glucocorticoids J Immunol 1995 155 410 8 284 Stellato C Collins P Ponath PD Soler D Newman W La Rosa G et al Production of the novel C C chemokine MCP 4 by airway cells and comparison of its biological activity to other C C chemokines J Clin Invest 1997 99 926 36 285 Stj rne P Lundblad L Anggard A Lundberg J Local capsaicin treatment of the nasal mucosa reduces symptoms in patients with nonallergic nasal hyperreactivity Am J Rhinol 1991 5 145 51 286 Stoendsen UG Nielsen NH Frolund L Madsen F Weeke B Effects of nedocromil sodium and placebo delivered by pressurised aerosol in bronchial antigen challenge Allergy 1986 41 468 70 287 Strachan D England J First aid treatment of epistaxis cofirmation of widespread ignora
195. rine pulv risation 50ug 2 pulv narine X 2 j matin et soir ncaa nasale 1 pulv narine X 4 j 1 2 pulv narine matin et soir rhinocort pulv risation 64ug 2 pulv narine j Propionate de Suspension pour 2 pulv narine j le 1 pulv narine j le fluticasone pulv risation 50ug matin matin flixonase Furoate de Suspension pour 2 pulv narine j le 1 pulv narine j le mometasone pulv risation 50ug matin matin nasonex TABLEAU IV pr sentation posologies et modes d administration des divers corticoides 4 administration nasale 54 95 Corticoides Beclom tasone b clo rhino Budenoside rhinocort Propionate de fluticasone flixonase Furoate de mometasone Principales classes m dicamenteuses utilis es rhinologie Propri t s th rapeutiques D congestionnant nasal local Activit anti inflammatoire locale D congestionnant nasal local Activit anti inflammatoire locale D congestionnant nasal local Activit anti inflammatoire locale D congestionnant nasal local Activit anti inflammatoire locale Indications th rapeutiques rhinites allergiques per annuelles ou saisonni res rhinites inflammatoires osinophiles Rhinite allergique gt 6 ans polypose nasale symptomatique Rhinite allergique sa
196. ropri t s bact ricides sont administr s par voie nasale La grande h t rog n it de cette classe quant l origine des diff rents agents qui la composent ainsi que la controverse quant a leurs indications en premi re intention th rapeutique 119 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie en pr sence d une infection nasale font toute la difficult de l expression des modalit s de cette classe m dicamenteuse Certains m dicaments ont n anmoins fait leur preuve en ce qui concerne la pr vention des infections nosocomiales staphylocoques o le portage nasal joue un r le important De m me en cas de rhinite chronique surtout dans sa forme atrophique certains antibact riens sont habituellement prescrits au cours de la prise en charge Les modalit s de prescriptions dans ce cadre ne font l objet d aucune codification pr cise au niveau de la litt rature On cite n anmoins la bacitracine la mucoporine gentamycine a raison de 80 mg dans une solution saline VII HEPARINE L h parine est l un des derniers agents venus augmenter la panoplie des m dicaments disponibles pour le traitement local en rhinologie Bien que des tudes soient encore n cessaires pour mettre en vidence les m canismes profonds par lesquels elle agit dans ce contexte les r sultats pr liminaires de son utilisation sont tr s encourageants avec un soulagement prompt des sympt mes pour des e
197. roxydase osinophile EPO durant la saison de pollen mais inhibait aussi l augmentation du taux sanguin des osinophiles tout autant que les taux s riques d ECP et 216 ne sait pas encore comment l action des CPVN est associ e une baisse des sympt mes y a des preuves de la contribution des prot ines osinophiles aux l sions pith liales et la r ponse exag r e hyperr activit lors de l asthme cependant on n observe aucune l sion pith liale cas de rhinite 4 Basophiles Les basophiles sont pr sents au niveau des s cr tions nasales qui sont collect es chez des patients allergiques durant une exposition naturelle a des allerg nes Cependant le r le exact des basophiles au cours de la rhinite allergique n est pas clair 219 222 224 269 existe une phase tardive d influx de basophiles dans les s cr tions nasales apr s probl mes li s l exposition un allerg ne nasal 15 131 Cet influx co ncide avec une augmentation tardive du taux des histamines au 74 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie niveau des s cr tions nasales apr s lavage 15 206 240 est int ressant de remarquer que le traitement par les CPVN r duit tant le nombre de basophiles au niveau des s cr tions nasales 15 que augmentation tardive des taux d histamine 240 La migration des basophiles au niveau des foyers inflammatoires d origine aller
198. rs H2 est galement pr sente 263 Les antihistaminiques prescrits pour soulager des sympt mes sont des antagonistes aux r cepteurs qui n ont aucune action antiH2 ainsi lorsqu ils sont utilis s seuls au cours du traitement de la congestion nasale les antihistaminiques provoquent rarement un soulagement total des sympt mes Le soulagement imm diat de la congestion nasale est apport par une classe m dicamenteuse appel e d congestionnants Les pr parations disponibles pour un usage clinique incluent les adr nergiques agonistes alpha 1 par exemple la ph nyl phrine les agonistes alpha 2 par exemple les amines xylom tazoline les imidazol s oxym tazoline les lib rateurs de la noradr naline ph drine et pseudo ph drine ainsi que les m dicaments qui pr viennent la r cup ration de noradr naline coca ne antid presseurs tricycliques 299 Les agonistes alpha 2 168 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie adr nergiques sont contenus dans plusieurs pr parations sans ordonnance clandestines L oxym tazoline a une plus grande dur e d action que la xylom tazoline mais comporte galement un effet de rebond de la congestion nasale l arr t du traitement 262 Les effets secondaires de cette classe ont t mis en exergue pour la premi re fois en 1932 94 puis en 1945 LAKE donna le nom de rhinite m dicamenteuse la condition pathologique caract ris e
199. rugs in press 216 Nielsen LP Bjerke T Christensen MB Skamling M Peterson CG Mygind N et al Eosinophil markers in seasonal allergic rhinitis intranasal fluticasone propionate inhibits local and systemic increases during the pollen season Allergy 1998 53 778 85 217 Norman PS Winkenwerder WL Agbayani Migeon CJ Adrenal function during the use of dexamethasone aerosols in the treatment of ragweed hay fever J Allergy 1967 40 57 61 Bibliographie 82 218 Obihara C C Et coll Inverse association between Mycobacterium tuberculosis infection and atopic rhinitis in children Allergy 2005 60 1121 1125 Copyright _ Blackwell Munksgaard 2005 219 Okuda M Kawabori S Otsuka H Electron microscope study of basophilic cells in allergic nasal secretions Arch Otorhinolaryngol 1978 221 215 20 220 Okuda Senba Effects of beclomethasone dipropionate nasal spray on subjective and objective findings in perennial allergic rhinitis Clin Otolaryngol 1980 5 315 21 221 Okuda Sakaguchi K Ohtsuka H Intranasal beclomethasone mode of action in nasal allergy Ann Allergy 1983 50 116 20 222 Okuda Sakaguchi Y Suzuki F Ohtsuka Kawabori S Ultrastructural heterogeneity of the basophilic cells in the allergic nasal mucosa Ann Allergy 1985 54 152 7 223 Onrust SV Lamb HM Mometasone furoate a review of its intranasal use in allergic rhinitis Drugs 1998 56 725 45 224 Otsuka H Denburg J Dolovich J Hitch D
200. s 196 Conclusion traitement c t des autres valuations plus objectives des tudes qualitatives ou quantitatives de la qualit de la prise en charge gt La conduite du traitement proprement dite qui doit prendre en consid ration les al as de la compliance du patient et proposer des formes m dicamenteuses les plus efficaces l gard des sympt mes observ s pour une utilisation des plus simples Nonobstant toutes ces contraintes le traitement local en rhinologie est une r alit mais qui se doit d tre renforc e car les principaux cueils sont repr sent s par la m connaissance de la part des m decins du potentiel de cette modalit d administration en terme d avantages au niveau de la qualit de la prise en charge et surtout de r duction des effets ind sirables de la voie g n rale Les sp cialistes insistent actuellement sur le caract re urgent d une campagne d information aupr s des sp cialistes de la sant afin de mettre exergue tous les bienfaits d une conduite th rapeutique prenant en compte hauteur de sa valeur r elle cette modalit 197 R sum RESUMES 198 R sum RESUME N travail est une revue de litt rature relative au traitement local en rhinologie nous a t dict par les avantages ind niables de cette voie d administration lors du traitement de pathologies locales et par les bouleversements en termes de prescription que ces possibi
201. s 70 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie a riennes mais la faible biodisponibilit qui est rapport e pour les doses de CPVN qui soient efficaces comme dans le cas de FM 273 et de FP 185 peut en th orie tre expliqu e par ce m canisme 2 Lymphocytes Les cellules ainsi que les cytokines qu ils secr tent jouent des r les importants lors de la r action inflammatoire de la rhinite allergique et l activation des cellules avec production des cytokines est hautement sensible aux corticoides Par exemple une tude in vitro a montr que le FM furoate de mom tasone inhibait la production par les lymphocytes des interleukines IL 4 et IL 5 a des concentrations basses a hauteur de 0 19 0 27 nmol l 297 Lors d une tude in vitro relative au probl me d allergie nasale le pr traitement par le PF propionate de fluticasone a significativement r duit le nombre de CD3 CD4 CD8 CD25 cellules T activ es ainsi que de cellules productrices d interleukines IL 4 180 Lors d une autre tude 43 le traitement cortico de a r duit le nombre cellules contenant des interleukines IL 4 dont l augmentation avait t induite par l allerg ne Chez les patients ayant une rhinite allergique perannuelle RAP PERONI et coll 32 n ont trouv aucun effet du PF sur le nombre de cellules CD3 CD4 CD8 et CD25 au niveau de la lamina propria un r sultat qui a t conf
202. s Allergy 1997 52 620 6 323 Wilson R Sykes D A Chan K L et al Effect of head position on the efficacy of topical treatment of chronic mucopurulent rhinosinusitis Thorax 1987 42 631 2 Bibliographie 82 324 Wilson AM McFarlane LC Lipworth BJ Effects of repeated once daily dosing of three intranasal corticosteroids on basal and dynamic measures of hypothalamic pituitary adrenal axis activity J Allergy Clin Immunol 1998 101 470 4 325 Wissink S van de Stolpe A Caldenhoven E Koenderman L van der Saag PT NF kappa B Rel family members regulating the ICAM 1 promoter in monocytic THP 1 cells Immunobiology 1997 198 50 64 326 Wissink S van Heerde EC vand der Burg B van der Saag PT A dual mechanism mediates repression of NF kappaB activity by glucocorticoids Mol Endocrinol 1998 12 355 63 327 Woodcock AA Johnson MA Geddes DM Theophylline prescribing serum concentrations and toxicity Lancet 1983 2 610 3 328 Zeng D Prosperini G Russo C Spicuzza L Cacciola RR Di Maria GU Polosa R Heparin attenuates symptoms and mast cell degranulation induced by AMP nasal provocation J Allergy Clin Immunol 2004 114 2 316 20 328 Zerbib David Matus V Bonfils P Cours pathologie rhino sinusienne chronique Rhinologie on line France 329 Zwaardemaker H Ademaaslag als diagnosticum der nasale stenose Ned Tijdschr Geneeskd 18891 267
203. s Les modifications de leur volume vont affecter les fonctions de filtrage et de conditionnement de l air qui incombent au nez 3 Des anastomoses art rioveineuses qui permettent un passage rapide du sang vers la muqueuse Elles sont probablement tr s importantes dans le conditionnement de l air et lors des m canismes de contre courant qui tendent conserver le cerveau intact dans des conditions climatiques chaudes et s ches La relation anatomique entre ces diff rents syst mes n est pas encore bien ma tris e tout comme le contr le diff rentiel en termes d actions des m diateurs et des nerfs Au cours d inflammations neurog nes les nerfs sensoriels sont excit s et lib rent des m diateurs action locale tels que la substance P via les r flexes axonaux Ces neuropeptides sensoriels vont causer une vasodilatation une congestion vasculaire avec extravasation des liquides partir des veinules post capillaires ce qui va entra ner un d me et 13 Rappels x une exsudation Il peut galement y avoir une s cr tion partir des glandes sous muqueuses 321 Le r seau veineux est quant lui pr dominant la partie lat rale des fosses nasales cornets moyens et inf rieurs plus partie inf rieure du septum o il s organise en un v ritable tissu caverneux Les nerfs vou s aux sensations ordinaires sont la branche naso ciliaire de l ophtalmique partie ant rieure du septum et paroi lat rale de l
204. s Nature 1990 343 282 4 78 Dowley A C amp Homer J J 2001 The effect of inferior turbinate hypertrophy on nasal spray distribution to the middle meatus Clin Otolaryngol 26 488 90 79 Drake Lee A B 1997 Nasal Polyps In Scott Brown s Otolaryngology Kerr ed 4 10 1 16 Butterworth Heinemann Oxford 80 Druce HW Wright RH Kossof D Kalliner MA Cholinergic nasal hyperreactivity in atopic subjects J Allerg Clin Immunol 1985 76 445 52 Bibliographie 81 Eccles R amp Lee R The influence of the hypothalamus on the sympathetic innervation of the nasal vasculature of the cat Acta Otolaryngol Stockholm 1981 91 127 34 82 Eccles R Bende amp Widdicombe J G 1987 Nasal blood vessels In Allergic and Vasomotor Rhinitis Pathophysiological Aspects Mygind N amp PipKorn U eds 63 76 Munksgaard Copenhagen 83 Eccles R Jawad M S amp Morris 8 The effects of oral administration of menthol on nasal resistance to airflow and nasal sensation of air ow in subjects suffering from nasal congestion associated with the common cold J Pharm Pharmacol 1990 42 652 4 84 Eccles R 2000 Nasal airflow in health and disease Acta Otolaryngol Stockholm 120 580 95 85 Edsbacker S Andersson KE Ryrfeldt A Nasal bioavailability and systemic effects of the glucocorticoid budesonide in man Eur J Clin Pharmacol 1985 29 477 81 86 Enerback L Pipkorn U Granerus G Intraepithelial migr
205. s ORL Pratiques thermales m dicales particuli res Le lavage des sinus par la m thode de Pro tz dite m thode de d placement L aspiration limine les s cr tions stagnant dans les sinus alors que l eau thermale y p n tre et agit ainsi sur la muqueuse C est une mani re simple de faire p n trer l eau thermale dans les sinus En France le maximum de s ances remboursables par la S curit sociale est de dix pour une cure 3 Contre indications de la cure thermale Il est des contre indications g n rales et formelles la cr noth rapie toutes les grandes insuffisances visc rales cardiaque h patique r nale sanguine pulmonaire le cancer la tuberculose volutive l infarctus du myocarde r cent l hypertension art rielle compliqu e d accidents vasculaires les tats cachectiques et la s nilit avanc e le syndrome de l immunod ficience acquise sida Doivent faire diff rer la date de la cure les maladies infectieuses les affections aigu s dont les affections allergiques notamment on tient compte du calendrier pollinique et de son d calage suivant l altitude afin d viter l exposition des enfants en particulier une stimulation allergique 132 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Il est admis qu il est difficile de faire suivre correctement une cure chez un enfant de moins de 3 ans et demi Pour r aliser des cures thermales en
206. s d obstruction nasale le score global des sympt mes obstruction rhinorrh e prurit ternuements 1 Scores des sympt mes nasaux Les scores des diff rents sympt mes nasaux peuvent tre obtenus au cours de cette analyse Ils concernent notamment le score d obstruction nasale celui de la rhinorrh e ou encore celui du prurit et des ternuements L chelle du score est elle m me tablie de diverses mani res en fonction des tudes Alors que certains auteurs se basent sur une codification simpliste 0 1 ou 2 0 pas de sympt me 1 sympt me confirm par le patient a l interrogatoire mais non signal spontan ment 2 sympt me signal spontan ment par le patient d autres pr f rent recourir une codification quasi similaire 0 1 ou 2 o z ro repr sente l absence de tout sympt me 1 un sympt me peu g nant et 2 un sympt me tr s g nant 2 Score global des sympt mes La somme des scores d obstruction nasale de rhinorrh e du prurit ternuements correspond au score global des sympt mes Elle est 183 R sultats des traitements locaux en rhinologie souvent utilis e en pratique quotidienne au cours de l valuation subjective de la s v rit de l atteinte mais galement de l efficacit du traitement Ce score global permet souvent de juger sur des crit res cliniques de l efficacit du traitement au long cours avec possibilit d valuations interm diaires
207. s sympt mes pr dominants de la rhinite allergique clinique surviennent lors de la phase pr coce et de mani re parse durant la r ponse tardive 84 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 12 Hyperr activit nasale La r ponse anti inflammatoire apr s exposition un allerg ne ou naturelle augmente l hyperr activit a des stimulations sp cifiques allerg ne et non sp cifiques histamine methacholine Cette augmentation de la r activit est r duite par les CPVN 4 6 109 153 Une explication possible ce ph nom ne est la r duction du nombre de mastocytes pith liaux et de celui de basophiles Comme les CPVN sont autant actifs dans le blocage de l hyperr activit apr s stimulation sp cifique que non sp cifique 13 153 d autres explications telles qu un effet sur les nerfs sensitifs les cellules pith liales et les glandes sous muqueuses peuvent aussi tre valides 13 R sume de l action des cortico des sur les cellules effectrices Un r sum de l action globale des cortico des sur les cellules effectrices que nous venons de d velopper est repr sent ci dessous sous la forme d un tableau r capitulatif 85 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Cellules effectrices Action des corticoides Epith liales Baisse de l expression de GM CSF IL 6 IL 8 RANTES Lymphocytes Baisse de production de IL 4
208. s IL 4 48 des IL 13 164 et des MIP la en r ponse a l affinit crois e tr s lev e des r cepteurs aux IgE a aussi t 76 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie d montr in vitro que les corticoides pourraient inhiber la production de IL 4 sous la d pendance des IgE des basophiles 270 Cependant la pertinence de ces r sultats relativement au mode d action des CPVN lors de la rhinite allergique reste a tre tablie 5 Mastocytes Les mastocytes sont des cellules effectrices tr s importantes au cours des ph nom nes allergiques 10 Les deux vari t s mastocytaires MC MC rc peuvent tre identifi es au niveau de la muqueuse nasale humaine mais l abondance relative de ces sous types d pend de la localisation anatomique les pr dominent au niveau de la lamina propria tandis que les MC sont pr minents au niveau de l pith lium nasal 20 129 130 140 226 Au cours de l exposition a l allerg ne des patients atopiques les mastocytes nasaux sont redistribu s a travers la surface de la muqueuse 86 87 92 153 241 303 avec une augmentation du nombre de au niveau intra pith lial 20 Cette redistribution peut tre inhib e par les CPVN 105 193 221 225 r duisent le nombre de MC intra pith liaux 140 Les m canismes mol culaires sous jacents ne sont pas connus mais pourraient impliquer une baisse de s cr tion de fact
209. s caract ristiques de cellules de Langerhans au niveau de l pith lium et de la lamina propria nasaux humains ils ont montr que le nombre de ces cellules augmentait apr s probl me et exposition un allerg ne 104 et les auteurs ont alors avanc l hypoth se selon laquelle les cellules de Langerhans qui poss dent des r cepteurs ayant une affinit lev e pour les IgE sont responsables non seulement de la sensibilisation initiale et de la synth se des IgE mais aussi de la stimulation des cellules T et de l inflammation ult rieure Le traitement par les CPVN inhibe presque totalement l augmentation induite par l allerg ne du nombre de cellules de Langerhans et r duit galement leur nombre lors de la rhinite allergique perannuelle 120 Ce r sultat corrobore les exp riences sur les traitements dermatologiques 79 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie avec les corticoides mais l influence exacte sur la symptomatologie de la rhinite reste a tre tablie Au cours d une tude de rhinite non allergique perp tuelle BLOM et coll 28 ont trouv une r duction induite par les corticoides du nombre de cellules de Langerhans mais le traitement n avait aucun effet sur la symptomatologie nasale 7 Cytokines de type TH2 et orientation vers l isotype IGE Il existe des preuves solides sur le fait que le profil des cytokines dans le microenvironnement de cellules T helpers nat
210. s cytokines les mol cules d adh sion les mastocytes et les osinophiles En outre l exp rience clinique a d montr que ces agents soulageaient des ternuements de la rhinorrh e et du blocage nasal associ s la rhinite allergique saisonni re et de la rhinite allergique perp tuelle D MOLECULES CORTICOIDES ADMINISTREES PAR VOIE NASALE HISTORIQUE Les tentatives de d velopper des cortico des pouvant tre administr s localement afin d viter les effets secondaires syst miques ont t initi es dans les ann es 1960 avec des cortico des peu puissants savoir l hydrocortisone et la prednisolone Ces tentatives ont t sanctionn es par un chec mais il s est av r par la suite que le phosphate de dexam thasone et le phosphate de b tam thasone taient efficaces sous administration topique 103 Comme ces mol cules ne subissent pas un premier passage h patique elles taient encore une fois associ es des risques syst miques d effets secondaires 217 L introduction du dipropionate de b clom thasone DPB a repr sent une avanc e dans le traitement par les CPVN En effet le DPB a un effet prononc sur les sympt mes nasaux a des doses non associ es une activit syst mique significative ou de risque d effets secondaires 125 202 Le b n fice clinique r sulte d un effet cortico de puissant affinit lev e aux r cepteurs et d un m tabolisme accru de premier passage
211. s de drainage restreignant par la m me occasion l coulement partir du tissu caverneux Cette hypoth se explique aussi la pr sence d une congestion nasale li e la r duction du tonus sympathique 82 3 Facteurs individuels de la perception de la sensation de congestion nasale Facteurs qui influencent la perception du patient de la congestion nasale La r sistance nasale a la circulation de lair est principalement d termin e par la zone transversale de la r gion de la valve nasale la pointe du cornet inf rieur La perception de l obstruction par les patients peut tre influenc e par la stimulation des r cepteurs au froid au niveau des voies a riennes par l administration des menthol ou encore par 158 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie l humeur La congestion de l r gion ethmoidale celle des ostia des sinus paranasaux ou de la trompe d Eustache g n rent une perception de la congestion et de la pression qui est n est aucune modification de la r sistance aux voies a riennes comme ces derniers se trouvent distance de la valve nasale Sensation influenc e par l humeur la temp rature ambiante les r cepteurs au froid et le menthol R sistance nasale principalement influenc e par la r gion de la valve nasale Congestion de la r gion ethmoidale Congestion des ostia des sinus paranasaux Conge
212. s froides sur le cr ne ras en plus du m chage de la cavit nasale 244 La m connaissance des premiers soins a prodigu en cas d pistaxis que ce soit de la part du public ou des professionnels de sant est manifeste Une enqu te a r v l en 1997 que seulement 11 de la population pouvait prendre les mesures correctes dans cette circonstance 287 Une autre a montr que seulement 33 des membres du staff des accident s et des urgences d un CHU majeur de Grande Bretagne taient en mesure de proc der la position correcte des doigts afin de comprimer les points r put s comme saignant le plus souvent alors que le pourcentage chez le personnel m dical form cet effet n atteignait m me pas les 50 187 175 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie Des 871 articles de la litt rature traitant de l pistaxis 56 concernaient exclusivement sa prise en charge dans le cadre de l urgence L pistaxis r sulte de multiples facteurs Les premiers que nous voquons sont environnementaux des fr quences lev es des pistaxis sont observ es de novembre de mars pour des temp ratures en dessous de 5 avec un rythme circadien consistant en un grand pic le matin un petit le soir et un nadir durant la nuit 179 293 304 Ce mode biphasique est tr s semblable aux variations de la tension art rielle Les facteurs locaux sont quant a eux repr sent s par les traumatismes qu ils
213. s sur la croissance L on ne sait pas toujours d o provient cette diff rence entre les r sultats moyen et long termes 230 93 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Effet syst mique Adultes Enfants observable Suppression Survient a des doses Survient a des doses surr nalienne th rapeutiques mais th rapeutiques mais pertinence clinique pertinence clinique incertaine incertaine Ost oporose BMD Preuves insuffisantes Preuves insuffisantes Retard de croissance Non applicable Survient doses th rapeutiques mais taille finale souvent normale Cataracte Preuves insuffisantes Preuves insuffisantes Glaucome Preuves insuffisantes Preuves insuffisantes TABLEAU r sum des conclusions relatives au potentiel des cortico des par voie nasale g n rer des troubles syst miques d apr s une revue de la litt rature men e par CAVE et coll 54 Les tableaux suivants d crivent les indications th rapeutiques les contre indications les effets secondaires et les pr cautions d emploi les posologies et modes d administration des divers agents cortico des administr s par voie nasale 94 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Corticoides Pr sentation Posologie mode Posologie mode d administration d administration adultes enfants Beclom tasone Suspension pour 1 pulv narine X 4 j 1 2 pulv na
214. s usuelles administr es en inhalation Secondaire action sur la rhinorrh e d o les indications suivantes rhinorrh e rhinites aigu s non infect es Dans le cas de la rhinite pr vention de la congestion nasale due au cyclophosphamide Le bromure d ipratopium r duirait galement la dur e de la rhinorrh e 113 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie D EFFETS SECONDAIRES Divers effets secondaires ont t r pertori s avec l usage du bromure d ipratopium La liste non exhaustive ci dessous en donne un aper u Eruption cutan e certain et rare S cheresse de la bouche certain et fr quent Ulc ration de la bouche certain et tr s rare la condition exclusive de survenue de cette complication est repr sent e par le mode d administration en a rosol Quelques cas ont t rapport s la pharmacovigilance en Grande Bretagne 56 Toux effet secondaire certain et fr quent Bronchoconstriction effet secondaire certain et rare Il proviendrait de l hypotonicit de la solution utilis e en a rosol Vertige certain et rare C phal es effet secondaire certain et rare Insomnie effet secondaire certain et rare Excitation psychomotrice effet secondaire certain et rare Occlusion intestinale confirmer Un cas apr s utilisation en a rosol chez un sujet atteint de mucoviscidose a t rapport R tention d urines confirmer
215. sant la lib ration des cytokines et des chemokines les corticoides ont un effet anti inflammatoire puissant ils r duisent ainsi Vinfiltration cellulaire 93 Les pr parations topiques sont habituellement prescrites comme le risque rapport de d veloppement d une suppression de surr nale glande pituitaire hypothalamus est manifestement tr s bas comparativement au recours la voie syst mique Le b n fice maximal de cette corticoth rapie locale n est pas cependant imm diat il peut m me requ rir plusieurs jours pour tre manifeste 299 167 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie Une autre classe th rapeutique capable d inhiber la lib ration des m diateurs vasodilatateurs est repr sent e par les cromones l agent le plus souvent prescrit dans ce cadre tant le cromoglycate bisodique Leur m canisme d action sp cifique demeure inconnu mais semble li la paroi cellulaire des mastocytes et ou des ph nom nes intracellulaires faisant suite la liaison des allerg nes aux IgE 299 N anmoins la fr quence d administration savoir 4 6 fois par jour entra ne souvent une mauvaise compliance de la part du patient L histamine est un m diateur majeur impliqu dans le d veloppement de la congestion nasale associ e l allergie Son action vasodilatatrice se fait en pr dominance sur les r cepteurs mais une certain stimulation via les r cepteu
216. soient accidentels ou induits les d viations du septum nasal l inflammation les tumeurs ou mes an vrysmes ils peuvent tre iatrog nes apres chirurgie Les facteurs syst miques englobent l ge l hypertension les th rapies m dicamenteuses l alcoolisme les coagulopathies 118 119 146 188 260 290 304 En ce qui concerne les m dicaments de nombreux agents peuvent interf rer avec la coagulation normale Une tude comparant 50 cas d pistaxis des contr les appari s pour l ge a r v l que 42 des patients pr sentant une pistaxis taient sous warfarine pyramidole ou sous anti inflammatoires non st ro diens contre 3 pour les contr les 312 Les AINS avec en t te l aspirine sont les m dicaments qui interf rent le plus souvent sur la coagulation avec 44 des cas rapport s lors d une autre tude 186 Compression digitale 290 entre l index et le pouce au dessus des cartilages alaires et de la r gion septale ant rieure application de glace envelopp e dans une serviette au niveau du nasion positionnement de 176 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie la t te pench e en avant Localisation du site du saignement 90 des cas pistaxis ant rieure Prise en charge sp cifique examen g n ral la recherche de p t chies de purpura ou de meurtrissures Les caillots sanguins doivent tre enlev s soit en soufflant dans le nez soit par aspi
217. spositif d amorce variabilit des doses d livr es Sprays propulsion rapport volume dose consistant facilit d utilisation zone de distribution du m dicament dans la cavit nasale limit e faible p n tration dans la valve nasale alt ration par le surfactant de la solubilit du m dicament dans un milieu liquide recours des produits chlorofluorocarbon s Gouttes intranasales La p n tration accrue au niveau de la valve nasale L augmentation accrue de la distribution du m dicament au niveau du m at dans des positions t te basse ou similaires celles recommand es La position de la t te affecte la distribution du m dicament Une quantit mesurable du m dicament est raval e La variabilit du volume de la dose administr e Les difficult s de compliance avec les m thodes d instillation requ rant un syst me de connexion 46 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie Dans le cas de gouttes nasales il y a un petit nombre de gouttelettes qui ne vont pas n cessairement s agripper l extr mit ant rieure du cornet moyen de la m me mani re que si le produit avait t directement lib r au niveau du m at moyen Ainsi toute tude ayant recours cette m thode pour investiguer sur la distribution du m dicament est th oriquement limit e En outre la quantificat
218. ssement e Cet usage est justifi par le soulagement subjectif de la congestion qu il g n re sans pour qu il y ait un effet d congestionnant certain 227 L action du menthol TK se r alise par une stimulation des pompes calciques des nerfs sensoriels Le d lai d action est imm diat 2 Effets secondaires pr cautions d emploi et contre indications e Le principal effet secondaire susceptible d tre observ apr s usage par voie intranasale de menthol TK est repr sent par la sensibilit au produit se traduisant par une dermatite de contact e Les pr cautions d emploi sont relatives a l administration chez les enfants peuvent tre observ s un collapsus ou une apn e apr s application locale nasale 83 84 227 e Une r action d hypersensibilit repr sente la principale contre indication au recours au menthol 83 134 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie E FUROSEMIDE Du furos mide peut tre administr par voie nasale dans la cadre de la pr vention des r cidives de polyposes naso sinusiennes Les d tails des modalit s de prescription et de la surveillance des effets sont cependant tr s peu disponibles au niveau de la litt rature BELLUSSI et coll ont d montr lors d un essai clinique avec cas t moins que le furos mide par voie intranasale tait efficace en vue de la pr vention des r cidives de polypose naso sinusienne apr s traitement
219. st corrobor e par les travaux de NACLERIO et coll 205 qui ont trouv une inhibition de l augmentation saisonni re des anticorps IgE sp cifiques au pollen au niveau du plasma lors du traitement pas les CPVN ce r sultat a t confirm par PULLERITS et coll 246 8 Vaisseaux sanguins L application topique de corticoides induit une paleur cutan e et des tests de palissement provocation de p leur cutan ont t utilis s afin de grader le potentiel anti inflammatoire de ces m dicaments Cependant la capacit de palissement n est pas directement corr l e au potentiel d action anti inflammatoire au niveau des voies a riennes Il semble raisonnable que la vasoconstriction de la sous muqueuse puisse expliquer en partie l efficacit clinique des cortico des en cas de rhinite Cependant le traitement par du budenoside BUD intranasal chez des personnes normales n a aucun effet sur la capacit vasculaire tel que cela a t d termin par la mesure des r sistances des voies nasales 169 238 ou encore sur la r sistance vasculaire tel que cela est d montr par la technique d limination du x non 19 En outre il n y avait aucune modification corticoinduite de la capacit vasculaire en r ponse une stimulation alpha ou b ta adr nergique 169 81 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Une augmentation de la perm abilit vasculaire joue probablement galement
220. stion de la trompe d Eustache Figure 16 facteurs influencant la perception de la congestion nasale chez un individu donn 70 159 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 4 Cycle nasal Le terme cycle nasal a t utilis pour exprimer les modifications spontan es et souvent r ciproques de l coulement unilat ral de lair dans les voies nasales li es la congestion puis la d congestion des sinus veineux nasaux 84 La premi re description physiologique rapport e cet effet est de KAYSER en 1895 145 bien qu il n ait pas utilis le terme cycle nasal Apr s une s rie d observations directes HEETDERKS a tabli que les turbines d un c t du nez se remplissaient tandis que celles de l autre c t vacuaient les s cr tions Lorsque le remplissage atteint son maximum dans un c t l autre est compl tement vide permettant l existence de plus d espace pour la respiration d termina que ces changements r ciproques survenaient chez 70 80 des individus 116 mais ceci fut remis en cause par d autres auteurs qui conclurent que 21 des volontaires pr sentaient ce cas de figure 89 Jusqu a pr sent la signification fonctionnelle du cycle nasal chez les sujets sains ou malades demeure ind termin e bien qu une hypoth se int ressante selon laquelle le cycle pour partitionner le r chauffement de l air de conditionn e
221. syst mique cause des effets m dicamenteux locaux et des risques dus aux effets secondaires qui seront confin s au tissu malade Cependant il existe un certain nombre d inconv nients du traitement local ce qui requiert de bonnes informations et instructions de la part du praticien Les r sultats commerciaux montrent que de plusieurs patients pr f rent la voie orale La pharmacocin tique des agents pris par voie orale est bien tudi e ceci qui n est pas le cas pour les pr parations locales En outre les connaissances de la pharmacodynamie des pr parations locales sont tr s peu maitris es 150 Comparaison des traitements par voie nasale amp Syst mique en rhinologie Les patients consultent en rhinologie ou sollicitent un traitement local dans cette sph re parce qu ils souhaitent la s dation rapide d un certain nombre de sympt mes g nants qu ils pr sentent Ainsi avant d entamer une tude sp cifique des pathologies les plus courantes en rhinologie susceptibles d tre l objet d un traitement local nous allons passer en revue les dits sympt mes ou syndromes 204 151 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie PRINCIPAUX SYNDROMES ET SYMPTOMES OBSERVES EN RHINOLOGIE 152 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie Un aper u sur les sympt mes et syndromes les plus fr quents en rhinologie est utile nos yeux lors de cette tude tant donn
222. t rieure de ces derni res pourrait 53 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie repr senter la zone de limitation majeure a la disponibilit distale du m dicament administr Tandis que l on sait qu une quantit significative du m dicament parvient aux zones cl s du m at moyen l on ne sait pas actuellement comment am liorer cet tat des choses Les questions relatives la sup riorit des gouttes vis vis des sprays dans ce contexte pr cis n ont quant elles pas encore trouv de r ponses d finitives La plupart des tudes ont t r alis es chez des sujets normaux chez lesquels les caract ristiques de la distribution intranasale du m dicament sont tr s diff rentes comparativement aux patients pr sentant par exemple une rhinosinusite Une tr s grande variabilit intra et interindividuelle est probable avec toute forme d administration nasale quelle qu elle soit mais des tudes d taill es font cruellement d faut cet gard Des essais cliniques ult rieurs sont requis afin d tudier la disponibilit et la distribution du m dicament administr par voie nasale particuli rement au niveau du m at moyen et chez les patients pr sentant des pathologies pr cises telle une rhinosinusite ou une polypose nasale 1 54 Etude g n rale sur les m dicaments administr s par voie locale nasale en rhinologie V MODE D EMPLOI DES MEDICAMENTS A
223. te chronique non allergique 29 CONGESTION NASALE 70 La congestion nasale est un sympt me courant de la pathologie nasale la rhinite que cette derni re soit aigu ou chronique Nous nous sommes particuli rement int ress s la compr hension a l tiologie et au traitement de la congestion nasale qui s oppose aux autres sympt mes couramment observ s en rhinologie qui sont quant eux majoritairement dus l action de l histamine 156 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie 1 Congestion nasale causes La congestion nasale est li e une inflammation de l pith lium nasal et la s cr tion de m diateurs inflammatoires responsables de la dilatation des vaisseaux sanguins du nez Elle est un sympt me courant de la rhinite et en tant que telle et comme tous les facteurs causaux de celle ci savoir les allerg nes les virus les bact ries et les agents d congestionnants elle demeure un facteur causal potentiel de congestion nasale La congestion nasale est caus e par l d me des vaisseaux sanguins du nez qui vont restreindre et parfois compl tement obstruer les voies d coulement de l air au niveau de l une ou des deux voies nasales L obstruction nasale li e cette congestion peut tre distingu e de celle anatomique par administration d un d congestionnant nasal sous forme de spray 46 Ce dernier va entra ner une constriction des v
224. th rapeutiques obtenues apr s administration par voie g n rale 2 mg ml Cette action purement locale ne s accompagne pas d effets syst miques et surtout ne modifie pas les param tres de vigilance fr quemment alt r s lors de la prise d anti H1 par voie g n rale 3 Efficacit L efficacit de l azelastine par voie locale semble comparable ou sup rieure celle de la voie g n rale sur les mod les exp rimentaux de provocation allerg nique tudi s en rhinomanom trie Cependant ces mod les sont souvent sujets caution et l appr ciation de l efficacit des anti H1 par voie locale doit en fait tre compar e celle des autres m dicaments utilis s en pathologie allergique ORL 104 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie 4 Indications Dans la pathologie saisonni re essentiellement li e aux pollens de gramin es les essais men s versus la cetirizine ou la loratadine anti H1 de g n ration r cente montrent des scores symptomatiques comparables entre les groupes 4 court et moyen termes ne semble pas exister de symptome cible de pr dilection et la rapidit d action est a l avantage de l anti H1 local Dans la pathologie rhinitique perannuelle souvent a une allergie aux acariens l azelastine a t compar e la corticoth rapie par voie locale L aussi les r sultats versus beclom tasone ou bud sonide sont comparables sans avantage pour l anti Hl ou le corticoi
225. tion de la levocabastine est incomplete et sa biodisponibilit absolue estim e de 60 a 80 chez les sujets volontaires et chez les malades ayant une rhinite allergique 3 Indications La principale indication de la levocabastine est repr sent e par le traitement symptomatique de la rhinite allergique a savoir les ternuements le prurit nasal et la rhinorrh e Les contre indications sont relatives a une hypersensibilit l un des composants 4 Pr cautions d emploi Grossesse et allaitement il n existe aucune tude clinique de l usage de la levocabastine en spray nasal chez la femme enceinte ou allaitante Ainsi ce produit ne devrait pas tre utilis dans ces conditions sauf si le b n fice potentiel d passe les risques encourus par le foetus La l vocabastine n est pas recommand e en spray nasal chez les enfants de moins de 12 ans except apres avis d un m decin Des exp riences cliniques avec ce produit manquent pour les enfants de moins de 5 ans 101 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie La levocabastine n est g n ralement pas source de s dation importante d un point de vue clinique tout comme elle n alt re pas les performances psychomotrices d apr s les comparaisons avec un placebo Si on est en pr sence d un effet s datif chez un individu donn des pr cautions doivent tre prises Comme l excr tion de la levocabastine est r nale des pr cau
226. tions sont de rigueur quant a l administration nasale de ce produit chez un patient pr sentant une insuffisance r nale De m me la s curit d emploi et l efficacit du produit n ont pas t tablies chez le sujet de plus de 65 ans Des interactions avec l alcool ou avec d autres m dicaments n ont jamais t rapport es lors d tudes cliniques de l usage intranasal de la levocabastine Pour des travaux sp cifiquement con us cet effet il n y avait aucun signe de potentialisation de l alcool ou du diaz pam par la levocabastine pour des doses normales de cette derni re 5 Effets secondaires L effet secondaire le plus fr quemment observ lors de l usage par voie nasale de la levocabastine est l irritation nasale Des tudes apr s la phase 4 apr s la mise sur le march montrent une tr s grande raret des r actions allergiques La plupart des effets secondaires survenus dans ce cadre sont transitoires et n cessitent rarement l arr t de la consommation du produit 102 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie Il n existe pas de rapport relatif un surdosage de la levocabastine en spray nasal au niveau de la litt rature Cependant un certain effet s datif n est pas a exclure dans ces conditions En cas d ingestion accidentelle une plus grande consommation liquidienne est conseill e Le traitement ne n cessite toutefois pas de mesures g n rales
227. tte derni re s observe le hiatus semi lunaire Ce dernier est limit en bas par le bord saillant concave du Rappels processus uncin de l os ethmoide et se poursuit par une fente courbe ou infundibulum limit en haut par la bulle ethmo dale et en bas par le processus uncin de l os ethmoide Sa vo te Elle pr sente une forme de goutti re concave sur sa face inf rieure Ses bords lat raux correspondent aux parois lat rales des fosses nasales et au septum Elle peut tre divis e en trois segments e Un segment ant rieur fronto nasal oblique en haut et en arri re et r pondant a nasale a la face post rieure des os propres du et la vo te septotriangulaire Un segment moyen horizontal constitu par la lame cribl e puis par le processus ethmoidal du corps du sph no de Un segment post rieur ou sph noidal oblique en bas et en arri re L approche endoscopique est un excellent moyen de visualisation et d tude de l anatomie des fosses nasales notamment de la r gion turbinale du m at moyen et du r cessus sph no ethmoidal Rappels Cornet inf rieur Figure 2 paroi lat rale de la fosse nasale gauche 88 Figure 3 vue endoscopique de la fosse nasale droite G orifice accessoire de Girald s CM queue du cornet moyen 88 Rappels Figure 4 endoscopie de la fosse nasale gauche et de son m at moyen C cornet moyen U uncifor
228. ulation of glucocorticoid receptor function through assembly of a receptor heat shock protein complex Ann N Y Acad Sci 1993 684 35 48 129 Igarashi Y Kaliner MA Hausfeld JN Irani AA Schwartz LB White MV Quantification of resident inflammatory cells in the human nasal mucosa J Allergy Clin Immunol 1993 91 1082 93 130 Igarashi Y Goldrich MS Kaliner MA Irani AM Schwartz LB White MV Quantitation of inflammatory cells in the nasal mucosa of patients with allergic rhinitis and normal subjects J Allergy Clin Immunol 1995 95 716 25 131 O Baroody FM Naclerio RM Bochner BS Kagey Sobotka A Lichtenstein LM Histamine containing cells obtained from the nose hours after antigen challenge have functional and phenotypic characteristics of basophils J Immunol 1992 148 2223 8 132 Ipratropium bromure Drugs 1980 20 237 133 Ipratropium Bromure review Drug Intell Clin Pharm 1985 19 5 12 REVUE 134 Ipratropium Bromure Symposium Am J Med 1986 81 Suppl SA 1 102 135 Ipratropium Bromure Med Lett Edition fran aise 9 77 80 136 Ipratropium Bromure N Engl J Med 1988 319 486 494 Review 137 Ipratropium Bromure Inpharma 1987 592 19 Bibliographie 138 Irifune Mohiriho Ogino Satoshi Harada Tamotsu Abe Yoshiyuki Topical treatment of nasal polyps with a beclomethasone dipropionate powder preparation Auris Nasus Larynx 26 1999 49 55 139 Israel E Cohn J Dube L Draze
229. um adr nalin dilu toxicit chez l enfant C CHEZ LE NOURRISSON ET LE PETIT ENFANT L obstruction nasale du nourrisson et du petit enfant r pond aux m mes tiologies que celle du nouveau n A noter que l hypertrophie des v g tations ad no diennes peut entra ner une v ritable obstruction nasale qui peut r cidiver apr s ad no dectomie 173 Principaux syndromes amp sympt mes observ s rhinologie D CHEZ LE GRAND ENFANT Chez le grand enfant l obstruction nasale chronique est souvent n glig e Pourtant elle peut avoir un retentissement sur la croissance du massif facial et engendrer un authentique syndrome d apn es du sommeil qui doit toujours tre recherch Les causes sont multiples rhinite voire rhinosinusites chroniques hypertrophie ad no dienne atr sie choanale unilat rale m connue corps tranger polypose devant faire rechercher une mucoviscidose etc Le bilan et le traitement sont orient s par l interrogatoire et l examen clinique mais dans tous les cas l examen des fosses nasales et du cavum au nasofibroscope souple s impose pour ne pas m conna tre une tumeur IV EPISTAXIS 197 L pistaxis est une complainte fr quente souvent responsable d une grande anxi t chez les patients et les cliniciens Elle r sulte de l interaction de facteurs qui endommagent les limites de la muqueuse nasale affectent la paroi des vaisseaux et alt rent la coagulation sanguine
230. un role dans la r ponse allergique nasale Non pas seulement les cellules mais aussi des mol cules actives telles que le kininog ne fuient dans la muqueuse nasale durant la r action allergique 17 245 Le traitement journalier par les CPVN r duit l augmentation de l albumine 153 279 et de la bradykinine 288 induite par l allerg ne ceci au niveau du produit de lavage des voies nasales Cette action anti exsudative des CPVN refl te leur potentiel anti inflammatoire plut t qu un effet vasculaire direct 288 9 Hypersecretion de la muqueuse La rhinorrh e observ e au cours de la rhinite allergique est caus e par une hypers cr tion des glandes et un moindre degr des cellules en gobelet qui produisent de petites quantit s de s cr tions visqueuses 173 L histamine est le m diateur le plus important au cours de la rhinorrh e elle stimule les nerfs sensoriels et induit un r flexe parasympathique avec stimulation des glandes r sultant une hypers cr tion aqueuse 148 Un ensemble de s cr tagogues y compris les leucotri nes a un effet direct sur les cellules productrices de mucus et 1l contribue probablement la formation de quantit s plus r duites de mucus nasal visqueux 178 On sait partir d tudes cliniques que les CPVN r duisent ou abolissent autant la rhinorrh e aqueuse que l hypers cr tion visqueuse au cours de la rhinite allergique 125 202 Leur mode d action exact n
231. vingt microgrammes en 3 prises par jour Lors du traitement de l asthme L effet d pend largement de la qualit de la technique d inhalation H PHARMACOCINETIQUE La demie vie du bromure d ipratopium est de 3 heures L limination du produit se fait par voie f cale Les donn es relatives l absorption apr s administration topique nasale manquent Apr s inhalation ou administration per os survient une r sorption de faible amplitude Compte tenu de sa structure d ammonium quaternaire le bromure ipratopium ne franchit pas ou peu la barri re placentaire ou la barri re h mato enc phalique Son m tabolisme se fait par formation de divers d riv s d nu s d activit anticholinergique L limination se r alise par voie f cale qui est la voie principale limination l ahalat d limination lors d administration per os ou par inhalation ou sous forme topique dans ces deux dernier cas correspond a la fraction d glutie lors de l inhalation ou l administration topique nasale 116 Principales classes m dicamenteuses utilis es en rhinologie VI ANTILEUCOTRIENES A PRESENTATION DE LA CLASSE Les leucotri nes sont des d riv s ubiquitaires des constituants de l acide arachidonique des membranes et font partie d un large groupe de biomol cules connues sous le nom d eicosano des 259 La synth se des leucotri nes est initi e par l action de la phospholipase A2 qu
232. y Clin Immunol 1996 97 1050 7 72 Day H James Maureen P Briscoe Elizabeth Rafeiro Anne K Ellis Onset of action of intranasal budesonide Rhinocort Aqua in seasonal allergic rhinitis studied in a controlled exposure model J Allergy Clin Immunol 2000 105 489 94 Bibliographie 82 73 De Graaf In t Veld C Garrelds IM Jansen AP Van Toorenenbergen AW Mulder PG Meeuwis J et al Effect of intranasal fluticasone propionate on the immediate and late allergic reaction and nasal hyperreactivity in patients with a house dust mite allergy Clin Exp Allergy 1995 25 966 73 74 De Graaf In t Veld C Koenders S Garrelds IM Gerth Van Wijk R The relationships between nasal hyperreactivity quality of life and nasal symptoms in perennial allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 1996 98 508 13 75 Diamant Z Timmers MC van der Veen H et al Effect of inhaled heparin on allergen induced early and late asthmatic responses in patients with atopic asthma Am J Respir Crit Care Med 1996 153 1790 5 76 Di Lorenzo G F Gervasi A Drago M Esposito Pellitteri et coll Comparison of the effects of fluticasone propionate aqueous nasal spray and levocabastine on inflammatory cells in nasal lavage and clinical activity during the pollen season in seasonal rhinitics Clinical and Experimental Allergy 1999 29 1367 77 77 Dixon RA Diehl RE Opas E et al Requirement of a 5 lipoxygenase activating protein for leukotriene synthesi
233. z les patients ne rapportant que des sympt mes nasaux 58 Efficacit compar e de mol cules de classes diff rentes La comparaison des deux classes th rapeutiques utilis es en premi re intention dans le cas de rhinite allergique a permis de mettre en exergue la meilleure efficacit des corticoides ceci par des valuations a la fois objectives et subjectives taux des osinophiles et de ses m diateurs pour les tests objectifs chelle subjective de quantification des sympt mes lors de l tablissement des scores des sympt mes nasaux 76 Efficacit compar e entre les mol cules d une m me classe La sup riorit des cortico des en mati re de r solution de tous les sympt mes de rhinite allergique ayant t tablie un aspect important d finir tait la sup riorit au sein de la classe Les divers travaux comparatifs en ce sens montrent des efficacit s similaires des diff rents agents quoique certaines diff rences d am lioration des comp tences immunologiques aient t retrouv es 57 Pour les antihistaminiques la pr minence des antihistaminiques de seconde g n ration gr ce leur meilleure tol rance ne fait aucun doute Les tudes comparatives entre les diff rentes mol cules ont montr des efficacit s similaires 318 Les anti histaminiques sont galement tr s int ressants en pr sence de sympt mes oculaires associ s ceux de 186 R sultats des traitements lo

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