Demande de cartes
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1. Demande de cartes CD 12689 01 1 Identification de la demande Carte d invalidit Carte priorit pour personne handicap e Carte de stationnement pour personne handicap e E Premi re demande R examen LC Renouvellement date d ch ance ssl ss Si renouvellement ou r examen pr ciser le N de dossier MDPH 2 Identification de l adulte ou de l enfant concern par la demande Nom de naissance Nom d poux se Pr nom N de s curit sociale de la personne concern e par la demande es Sal 3 Proc dure simplifi e E Je souhaite b n ficier d une proc dure simplifi e Je m oppose ce que mon dossier fasse l objet d une proc dure simplifi e Le choix de la proc dure simplifi e et ses cons quences sont expliqu s dans le mode d emploi figurant l int rieur de la chemise de demande qui vous a t fournie avec ce formulaire 4 Date et lieu de la d claration Fait Le AA a rs Signature L de la personne concern e ou L de son repr sentant l gal La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d clarations Article L 114 13 du Code de la s curit sociale Article 441 1 du Code p nal Article L 135 1 du Code de l action sociale et des familles La loi n 78 17 du 6 janvier 1978 modifi e relative l informatique aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites sur ce formulaire Elle garan2. e face visage d couvert r cente et parfaitement ressemblante de la personne concern e par la demande Les pays de l Union Europ enne et de l Espace conomique Europ en Allemagne Autriche Belgique Bulgarie Chypre Danemark Espagne Estonie Finlande Gr ce Hongrie Irlande Islande Italie Lettonie Liechtenstein Lituanie Luxembourg Malte Norv ge Pays Bas Pologne Portugal R publique Tch que Roumanie Royaume Uni Slovaquie Slov nie Su de
3. tit un droit d acc s et de rectifications pour les donn es vous concernant aupr s de la Maison d partementale des personnes handicap es Les donn es issues de ce formulaire seront trait es par voie informatique et seront communicables dans le respect des textes r glementaires en vigueur page 1 1 1 exemplaire retourner la MDPH 2 exemplaire conserver a Demande de cartes verso 5 Pi ces joindre Pour permettre le traitement rapide de votre demande pensez joindre ce formulaire dat les documents suivants gt Pi ces obligatoires communes l ensemble des demandes du dossier L Certificat m dical rempli par votre m decin traitant et dat de moins de 3 mois OU le cas ch ant Photocopie de justificatif d attribution de pension d invalidit de troisi me cat gorie E Si vous tes fran ais ou ressortissant de l espace conomique europ en Photocopie lisible E de la carte nationale d identit E ou du livret de famille E ou du passeport E ou un extrait d acte de naissance L Si vous tes ressortissant d un tat hors de l espace conomique europ en Photocopie lisible du titre de s jour en cours de validit L si vous tes sous tutelle ou curatelle Attestation du jugement de tutelle ou curatelle sauvegarde de justice L Justificatif de domicile facture EDF GDF quittance de loyer l1 photographie d identit 3 5 cm x 4 5 cm en couleur d
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