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La revue ReMeD n°39

1. Photo ReMeD PROTEGEZ JA VOUS CONTRE LE ne Ar B 9 O INSTITUT NATIONAL Y D HYGIENE PUBLIQUE MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE INSTITUT NATIONAL D HYGIENE PUBLIQUE BPV 14 ABIDIAN TEL 25 92 54 25 92 78 Suite page 3 E E EDITORIAL Pr venir pour am liorer l impact Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa Partie 1 paludisme et politique Programmes nationaux de lutte contre le palu disme pharmaciens engagez vous Dr B B Udom Partie 2 paludisme et m dicaments Quel avenir pour les antipaludiques P Millet Partie 3 paludisme et usage rationnel Utilisation des tests de diagnostic rapide du pa ludisme S Cote Mesnier T Bouton D Rouffy J P Diallo C B Sagna M D Sy Usage rationnel des m dicaments contre l acc s palustre simple Dr A Soumare Politique nationale de lutte contre le paludisme et connaissances attitudes et pratiques commu nautaires une ad quation Dr H Piochon H Rumaux USAGE RATIONNEL Que vaut la publicit pharmaceutique Enqu te Kinshasa Dr E Musama VIE DU RESEAU Optimiser la pr vention et la lutte contre le palu disme implication du pharmacien H K Nguyen DALU DN a Traitement du paludisme combien a COURS 7 E E E A E E 22 23 PHARMACOPEE TRADITIONNELLE Desmodium adscendens h patoprotectrice et anti asthmatique Pr J L Pousset LU POUR VOUS Comment pr venir les infections nosocomiales 24 Rub
2. priv s cinq renfermaient de la SP et provenaient toutes de cabinets sant et le TDR dans deux postes de sant Par ailleurs aucune a E o priv s Ce qui t moigne d un r el probl me dans le secteur priv des officines n avait l ACT Seul un des quatre grossistes de Dakar E Sa PPNS pharmacie cabinets m dicaux priv s et la n cessit pour le avait l ACT en stock Le produit tait en rupture chez les trois autres S o PNLP d int grer ce secteur sur les prises de d cisions du plan quin depuis plus de six mois Toutes les ordonnances prescrites ont t i quennal achet es le jour de la prescription Environ trois ordonnances sur dix ont t dispens es par un pharmacien ce qui ne concernait que le secteur priv puisqu il n y avait que des vendeurs dans le public indicateurs rmaclie I 1 Association 54 24 non Respect du protocole PNLP Oui Non Posologie adapt e Oui 53 74 6 18 25 4 Connaissance de la posologie 9 Ce 2 sn Tableau Ill Indicateurs sp cifiques selon le lieu de prescription DR Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place La r alisation du TDR reste dans l ensemble faible 14 1 ce qui est d aux ruptures de stock et sa non disponibilit dans le priv L enqu te souligne que l achat incomplet des ordonnances tait un ph nom ne important pouvant atteindre presque trois ordonnan ces sur dix L absence d
3. 9 est pass e 14 Maintenant il faut traduire les comp tences acquises ici en strat gies sur le terrain et qui vont tre mises en uvre par des hommes bien form s Certes ce sont seulement 22 m decins chefs de districts sanitaires qui en sont b n ficiaires mais en croire le Dr Pape Moussa Thior il est envisag d organiser la deuxi me session au mois de mars 2009 et de continuer chercher du financement pour former l ensemble des acteurs qui interviennent sur le terrain en mati re de paludologie La formation des acteurs au niveau le plus d centralis au niveau communautaire est une n cessit Au niveau du PNLP nous avons d velopp beaucoup de programmes notamment le projet Abcd qui est une initiative pour atteindre les b n ficiaires communautaires travers les districts C est un projet dans lequel nous avons quelques 8 000 organisations communautaires de base qui forment des relais des agents de sant communautaire pour appuyer les populations R cemment nous avons recrut dans des villages o il n y avait aucune structure sanitaire des distributeurs communautaires de soins qui nous avons donn des comp tences pour qu ils puissent leur four soigner les personnes qui en avaient besoin dans les villages o il ny avait pas de structure de sant Evoguant le co t des soins de sant le coordonnateur du PNLP soutient que les m dicaments qu i
4. l autom dication m dicaments d livr s sans or donnance le secteur parall le et les ordonnances n ayant pas t dispens es pour viter les doubles d comptes car il est fr quent que les patients viennent se renseigner sur les prix et reviennent ensuite avec le r glement L ordonnance tait retranscrite int grale ment sur la fiche de recueil de donn es Son co t tait calcul En outre un questionnaire a t labor et administr aux pa tients et un autre aux professionnels de sant Il a t test et a permis de recueillir des donn es sur le TDR test de diagnostic rapide la visite de suivi les m dicaments disponibles dans les Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place pharmacies etc Les informations ont t saisies gr ce au logiciel Excel et analy s es avec les logiciels Epi info 06 et Excel Les principaux indicateurs recueillis et analys s sont d abord des indicateurs g n raux de prescription soit le nombre moyen de m dicaments prescrits par consultation le pourcentage d ordon nances avec plus de trois m dicaments le nombre total de lignes de prescription le type de prescripteur le co t de l ordonnance Ensuite ont t analys s des indicateurs propres la prise en charge du paludisme soit le type de m dicaments antipaludiques prescrits au patient le pourcentage d ordonnances avec la bonne posologie et ou la bonne dur e de traitement le pourcentage d
5. ont t effec A ce propos le Dr Boniface Okouya affirme que les dons massifs tu s par examen visuel pour les contr les selon la l gislation natio de m dicaments perturbent et d stabilisent les circuits existants ce nale examen des notices des indications de tra abilit des nu qui a pour cons quence de renforcer la pauvret et les circuits m ros d enregistrement etc et certains chantillons ont t ana ill gaux et mafieux avec pr sence de contrefa ons et d affaiblir les lys s l aide du minilab mais qui n est pas adapt aux SP en circuits officiels professionnels au risque d officialiser les r seaux raison de probl mes de dissolution Beaucoup d ACT circulent parall les non professionnels associations communautaires o Optimiser la pr vention et la lutte contre le paludisme implication du pharmacien sans enregistrement Il est galement soulev la question du transfert de technologie en vue de fabriquer des traitements localement pourquoi n y a t il pas davantage de produits pr qualifi s par l OMS dans les pays du Sud La r ponse n est pas simple car l valuation est men e selon les crit res de Bonnes pratiques de production de mani re quita ble entre le Nord et le Sud et beaucoup de produits ne passent pas la pr qualification par manque de donn es dans les dossiers En outre comme le souligne le Pr Tour les bailleurs de fonds exi gent non seulement la qualit
6. 50 emballages L analyse comportait l examen des crit res de quali t des informations pharmacologiques minimum b et sur l exis tence de donn es bibliographiques et scientifiques en particulier nombre et qualit des r f rences cit es c Les informations scientifiques recherch es taient les suivantes composition en DCI cat gorie th rapeutique indications administration et posologie effets secondaires pr cautions grossesse et allaitement adresse du fabriquant et du distributeur Kinshasa Que r v le l enqu te sur la publicit pharmaceutique a Kinshasa Des visiteurs m dicaux non form s Sur les 50 pharmaciens visiteurs m dicaux travaillant pour les industries indiennes que nous avons interrog s 40 ont affirm n avoir suivi aucune formation pr alable au marke ting des m dicaments 50 ne se r f rent pas aux renvois bibliographiques indiqu s dans les PIM 32 60 se r f rent le plus souvent Internet 46 soit plus de 90 se r f rent aux notes des cours de pharma cologie sp cialis e 48 ont dit ne pas participer la r daction des affiches ni des PIM 22 ne lisent m me pas les PIM et affiches tous soit 50 50 affirment tre au courant de la politique nationale en mati re de traitement du paludisme ACT mais font la publici t des m dicaments en monoth rapie Des m decins influenc s par les affiches et les prospectus Sur 136 m deci
7. aussi augmenter le risque des El et EIG Elles sont souvent diffici les mettre en vidence de m me que l augmentation des risques U O ON w D A Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place chez les femmes enceintes allaitantes ou les jeunes enfants Une autre difficult de la pharmacovigilance reste de d terminer s il existe un lien de causalit entre les effets observ s et la prise d ACT et de pouvoir ainsi tablir une classification selon les six cat gories d finies par l OMS certaine probable possible impro bable non classifi e ou non classifiable 5 Au niveau du recueil des donn es au dispensaire et l h pital l infirmier ou le m decin par l interrogatoire du patient doit aussi rechercher si les El ou EIG apparus au cours ou la suite du traitement avaient t d j obser v s auparavant et prendre en compte d autres maladies existantes chez le malade en particulier li es au VIH sida la tuberculose ou la malnutrition Le pharmacien un acteur incontournable de la pharmacovigilance Il existe plusieurs mani res pour les pharmaciens de contribuer la s curit d emploi des m dicaments En plus de leurs responsabi lit s sur la d livrance et le bon usage des m dicaments de conseil lers th rapeutiques d ducateurs sanitaires les pharmaciens qu ils soient hospitaliers ou exer ant en officine ont un r le important jouer en pharmacovigilance
8. biodisponibilit par exemple pour le Fansidar des probl mes d absorption du m dicament ont t rapport s la demi vie du produit dans l organisme par exemple il est tr s probable que la longue demi vie de la chloroquine dans la circulation est l origine des r sistances aux amino 4 quinol ines et l index th rapeuti que les doses th rapeutiques de la chloroquine sont proches des doses toxiques d o l impossibilit d augmenter les prises pour contrer les r sistances Ainsi est n le principe d associer plu sieurs mol cules actives ayant des caract ristiques compl mentai res pour augmenter l efficacit du traitement et contrer l volution des chimior sistances Cette strat gie est d j largement adopt e pour le sida ou la tuberculose Les nouveaux antimalariques qui ont fait l objet de d veloppe ments r cents sont tous associ s en bith rapie au moins et se d marquent de la plus ancienne des associations la sulfadoxine Photo J M Milleliri_ Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place pyrim thamine SP Fansidar capable de s lectionner rapidement des mutants r sistants Il existe des associations fixes commercialis es deux principes actifs dans un comprim l atovaquone proguanil Malarone l arth m ter lum fantrine Coartem Riamet En prophylaxie les associations chloroquine proguanil Malarone zones de chloroquino r sistance mais ne
9. me l h pital la moustiquaire est indispensable Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place Pharmacovigilance et antipaludiques le r le du pharmacien Pr Philippe Brasseur IRD S n gal a L extension de la r sistance de Plasmodium falciparum la chloroquine depuis plusieurs d cennies dans la plupart des r gions end miques de paludisme a provoqu une augmentation de la morbidit et un accroissement du nombre de cas enregistr s Ac tuellement plus de 300 millions de cas cliniques et plus d un million de d c s sont signal s chaque ann e dans le monde Depuis 1998 l Organisation mondiale de la sant OMS re commande l utilisation des ACT Artemisine Combination Thera py pour le traitement des acc s non compliqu s de paludisme Plasmodium falciparum L utilisation des ACT est aujourd hui re command e en traitement de premi re intention dans 69 pays en d miques Un syst me de pharmacovigilance devient indispensable pour contr ler ces nouveaux traitements et d tecter les effets ind sirables El ou les effets ind sirables graves EIG qu ils in duisent pour permettre ainsi d identifier les facteurs de risque de ces combinaisons qui sont propos es sur le march pharmaceuti que Le d fi est important car la pharmacovigilance est d j difficile mettre en uvre dans les pays d velopp s elle l est d autant plus dans les pays ressources limit es 1 Effe
10. patique et r nal R le du pharmacien dans la pr vention et la prise en charge du paludisme M Prosper Ahonlonsou pr sente les activit s de son association de pharmaciens Pharmaction au B nin des actions de promotion r duction du prix sur les moustiquaires impr gn es avec insec ticide longue dur e d action campagnes d information et de sensibilisation l appui promotion de l image du pharmacien aupr s des populations lobbying aupr s des responsables de la politique nationale de lutte contre le paludisme PNLP pour les amener reconna tre les pharmaciens comme partenaires et ac teurs de sant publique part enti re Puis le Dr H l ne Piochon et Hasina Rumaux pr sentent les r sultats de leur enqu te Madagascar aupr s des dispensateurs de traitements antipaludiques beaucoup de traitements sont d li vr s de mani re inad quate ce qui peut favoriser l apparition de nouvelles r sistances du parasite Il semblerait qu il y ait une surestimation des cas de paludisme par une sous et ou mauvaise utilisation des tests de diagnostic rapide TDR Aboubakry Soumar et Sophie Cote ainsi que le Dr Collins Sayang Les enqu tes effectu es au S n gal par les Dr au Cameroun convergent vers les m mes r sultats les facteurs d un usage non rationnel des traitements et des TDR sont une in suffisance de formation des professionnels de sant non respect de la PNLP prescription de traitement
11. Les m dicaments anti paludiques actuels sont essentiellement des schizonticides actifs sur les stades sanguins asexu s responsables des signes cliniques et de la morbidit et mortalit associ es au paludisme EE 191SS0q E oo B Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place Sans l apparition de la chimior sistance des p asmodium dans les ann es 1960 avec une courbe ascendante dramatique dans les ann es 1980 la chloroquine Nivaquine serait toujours utilis e en pr vention et pour le traitement des cas de paludisme sans complications cliniques La quinine reste encore le m dicament de choix dans le traitement des acc s de paludisme grave en Afrique paludisme c r bral an mies s v res d sordres immmunologi ques profonds mais son action est de plus en plus limit e depuis l mergence d une quinino r sistance partir du continent asiati que A l heure actuelle la r sistance de P falciparum aux antipalu diques ne permet pas de disposer d une prophylaxie universelle ment efficace contre toutes les souches de P falciparum En revan che une panoplie d antipaludiques est disponible pour le traite ment de la maladie mais les sch mas th rapeutiques se heurtent tous rapidement au d veloppement de r sistances crois es entre m dicaments Les antipaludigues d ou viennent ils Pour imaginer l avenir des antipaludiques il est indispensable d en rappeler l historique qui c
12. Lexchin communication personnelle Le march des m dicaments est encom Ex jean br de produits inefficaces inappropri s Medi cametts probl mes teux M dicaments probl mes met en RP irrationnels inutiles ou inutilement co lumi re certains des probl mes les plus aigus M dicaments probl mes Adrew Che tley ReMeD 1999 405 p 18 euros MUTUEL EE jeuuone 96esn E Optimiser la pr vention et la lutte contre le paludisme implication du pharmacien Table ronde ReMeD du 3 novembre 2008 Ho ng Kim Nguyen pharmacien PAH L e Pr sident de ReMeD Pr Pierre Tour annonce dans son discours d ouverture que l ann e venir sera une ann e de transi tion dans la mesure o ReMeD ne b n ficiera plus des m mes soutiens financiers et que d autres projets verront le jour Il ap pelle tous les membres actifs du r seau se mobiliser davantage en particulier les confr res et les pharmaciens d officine du Sud Le repr sentant du Minist re des Affaires trang res et euro p ennes M Andr Pouill s Duplaix rappelle que soigner les mala des du paludisme fait partie de l Objectif du Mill naire n 6 pour le D veloppement et que l accent doit tre mis autant sur le plan environnemental assainissement que sur la prise en charge des malades et la mise disposition des traitements Le paludisme b n voles etc est pr sent de mani re end mique dans
13. Ordre des sinine un moindre co t voire gratuits pour les enfants de pharmaciens au Mali ouvre le d bat sur le probl me de la gestion moins de cinq ans notamment dans les pays participants Ces de stocks massifs de m dicaments li s aux dons et l existence de pays doivent tre end miques disposer de deux ans d anciennet nombreux p rim s en attente de destruction Il pr conise de se au moins dans la distribution des ACT tre bien pr par s en terme pencher sur d autres axes que le m dicament et travailler davan de structures d accueil des fonds minist re fondation etc et tage sur l information et les changements de comportements des b n ficier d un r seau d information et d ducation des patients populations Les pharmaciens doivent s impliquer davantage dans les n go ciations en tant qu acteurs de sant publique Cependant certains Qualit des antipaludiques pharmaciens dans l assembl e font remarquer que tant que les officinaux ne seront pas inclus dans les programmes nationaux de L OMS a men une tude sur la qualit des ACT et des m dica lutte avec mise disposition d ACT prix subventionn s des ments base de Sulfadoxine Pyrim thamine SP pr sents sur monoth rapies base de chloroquine seront encore en vente dans les march s formels et informels dont les r sultats ont t rappor certains pays car moins ch res et bien ancr es t s par le Pr Amor Toumi Les essais de conformit
14. Plusieurs tudes r centes en Europe d noncent cependant le peu de cas d El rapport s par les pharma ciens Les raisons les plus souvent invoqu es par eux sont que les El constat es ne sont pas graves qu ils sont d j connus qu ils ne sont pas certains de la relation entre la prise du m dicament et les El observ s enfin d autres avouent qu ils ont oubli de les rapporter ou qu ils n ont pas eu le temps pour le faire 6 7 Ce sont par les pharmaciens hospitaliers que les El sont le plus souvent rapport s en particulier les EIG mais c est aussi l que ces derniers ont le plus de chance d tre observ s et le nombre d hospitalisations cons cutives des EIG est loin d tre n gligeable Devant le d veloppement important des traitements par les nou veaux ACT dans les pays d Afrique subsaharienne o les antipalu diques sont tr s largement distribu s les pharmaciens par leurs comp tences sur le m dicament se doivent d tre des acteurs privil gi s et incontournables pour exercer la pharmacovigilance Certains effets ind sirables attribu s aux ACT sont le plus souvent fond s sur des rumeurs plus que sur des rapports aux centres de pharmacovigilance permettant une v ritable valuation Dans ces conditions on ne peut qu encourager les pharmaciens africains contribuer la s curit d emploi des antipaludiques et en particulier des ACT par des d clarations spontan es bien document es au pr s des autorit s sa
15. amp D Pr venir pour am liorer l impact L mise en uvre de nouveaux programmes pour la pr vention et le traitement du paludisme dans de nombreux pays d Afrique soutenus par des dona teurs internationaux suscite bien des interrogations comment proposer les traitements avec ces nouvelles associations d antipaludiques des prix tr s faibles ou gratuitement tout en procurant des services allant dans le sens du bon usage des ACT combinaisons base d art misinine sachant que la connaissance des protocoles th rapeutiques est encore peu d ve lopp e aupr s des prescripteurs des dispensateurs des agents communautaires et des malades Le paludisme est une maladie bien connue de la population et l autom dication est tr s d velopp e Quelle information donner aux populations sachant que ces nouveaux traitements sont d j vendus dans les march s Dans ce num ro vous seront pr sent s ces nou veaux programmes et vous y retrouverez galement les interrogations des professionnels du m dicament ce sujet Nous essayerons de d finir la place des pharma ciens dans ce nouveau dispositif et nous laisserons galement la parole des tudiants en sant publique qui travers des enqu tes men es au S n gal et Madagascar soulignent les effets collat raux de la mise en uvre de ces programmes En les remer ciant pour leurs contributions m ReMeD Janvier 2009 LUTTE CONTRE LE PALUDISM
16. es Le libell et les illustrations qui figurent dans la publicit s adressant aux professions m dicales et apparent es devraient tre absolu ment conformes aux fiches d information scientifique approuv es pour le m dicament en cause ou toute autre source d information au contenu analogue Le texte devrait en tre parfaitement lisible quence les notes des cours de pharmacologie sp cialis e les conf rences m dicales les revues scientifiques sp cialis es la visite m dicale les affiches et les prospectus pour les produits indiens Les entretiens avec les m decins ont montr que sur dix mol cu les tudi es d origine indienne certaines mol cules sont exig es par les patients eux m mes aupr s de leur m decins sous leur nom Dans certains pays les annonces publicitaires doivent obligatoire ment contenir des informations compl tes sur le produit telles qu elles sont d finies par la fiche d information scientifique approu v e ou un document analogue pendant une certaine p riode partir de la date de la premi re promotion ou pour toute la dur e de vie du produit Les annonces publicitaires contenant un message promotionnel devraient au moins comporter un r sum des infor mations scientifiques La liste ci apr s tablie d apr s l exemple de notice d information sur les m dicaments figurant dans le deuxi me rapport du Comit OMS d experts de l utilisation des m dicaments essentiels 1
17. la fin du manuel se trouve une bibliographie compl mentaire sur divers aspects de la lutte contre les infections nosocomiales E ReMeD Pr vention des infections nosocomiales OMS 2 me dition 2008 80 p Cet ouvrage est disponible en version lectronique la biblioth que de l OMS http www who int csr resources publications Hospinf _F _web pdf E EM
18. le cadre d un projet pilote de prise en charge du paludisme domicile PECADOM que le PNLP est en train d exp rimenter au niveau de trois Boo Traitement du paludisme combien a co te districts pilotes Ran rou Dioffior et Mek h Une mise l chelle est envisag e la suite de l valuation pr vue en avril 2009 Les recettes ne sont pas g r es par l tat mais par les populations elles m mes travers les comit s de sant Les dispen sateurs communautaires de soins sont des b n voles choisis par leur village Leur charge de travail n est pas norme ils ont le temps de poursuivre normalement une autre activit professionnelle L approvi sionnement en m dicament est assur e par le d p t du district travers le circuit classique d p ts district d p t de poste de sant d p t de case dsdom La supervision de routine est du ressort de l infirmier chef de poste de la zone de res ponsabilit et de l quipe cadre de district Le PNLP et les partenaires appuient cette activit dans sa phase pilote C est le volet le plus d licat et il est crucial pour la r us site de l activit Les dsdom sont form s sur la pharmacovigilance Des fiches de reporting d effets ind sirables sont disponi bles au niveau du poste auxquels ils sont rattach s Il leur est demand de noter et de r f rer au besoin l infirmier chef de poste tout cas d effet ind sirable not chez les patients qu
19. par les pharmaciens qui d livrent ces m dicaments En pratique la principale source d information est la d claration spontan e des malades aux professionnels de sant Ces d clara tions spontan es ne doivent pas tre sollicit es aupr s des patients mais simplement recueillies spontan ment et directement C est la m thode la plus simple et la moins on reuse malheureusement elle est peu productive et fournit des informations souvent incom pl tes Ce type d valuation ne permet pas non plus de disposer d un d nominateur pour une quantification pr cise du risque Elle permet cependant de d terminer le profil des El et EIG de chaque association et de d tecter une augmentation dans certains groupes de population D autres m thodes telles que les tudes de cohorte recueillent des donn es plus pr cises permettant non seulement une valua tion de la fr quence et des risques mais galement une tude com parative avec d autres antipaludiques ou d autres ACT Dans les tudes de cohorte tous les malades sont inclus quelque soit leur ge l existence d une autre maladie ou d autres traitements asso ci s Les traitements re us sont supervis s et l on peut inclure un nombre de malades important L tude de cohorte permet aussi de relever une erreur de diagnostic une r sistance ou une activit diminu e aux ACT et un traitement par un faux m dicament Les interactions avec des aliments ou d autres m dicaments peuvent
20. plantes m dicinales mentionnent une information incompl te sur la composition ou le nom de la plante telle que extrait total d une Rubiac e La r daction de l affiche a ensuite t analys e trois l ments ont t pris en compte les fautes d orthographe s v res la langue de la r daction l image f minine d accompagnement Les affiches des firmes indo asiatiques et congolaises d origine indienne sont r dig es 84 avec des fautes d orthographe s PALUDISME 45 ouleurs amp P A i IERS fes Cox ET E y e Le P 2 ti P RE Le paludisme est transmis par la piq re d un moustique anoph le femelle une seule piq re est suffisante Au Moins Z jours apres la piq re infectante survient fa 1 pouss e qui se manifeste par une fi vre des douleurs musculaires abdominales et des maux de t te De nouveaux acc s peuvent survenir plusieurs semaines mais ou ann es apr s 1 2 comprim s 3 fois par jour jusqu maximum 8 comprim s par jour en cas de douleurs plus intenses nee ne or moe i Un apport d eau contre la d shydratation li e la fi vre Quelques conseils non m dicamenteux pour tutter contre la fi vre DOULEURS FI VRE Utiliser des D sses ti d Boire le plus soU possible et plus que d habitude 16 couraus wy D EFERVESC A 2 DA icang S E Ceci est un m dicament Demandez conseil votre pharmacien Lire attentivemen
21. prot gent pas 100 Savarine et atova quone proguanil sont recommand es dans les d un acc s de paludisme D autres associations sont libres un comprim par principe actif et les plus recommand es associent un d riv de l art misi nine Le choix des d riv s de l art misinine provient de leur rapidit d action de l impact sur la transmission contre les formes sexu es du parasite et de l absence de r sistance du parasite En revanche leur dur e de vie tr s limit e dans l organisme quelques heures n cessite l addition d un second antipaludique pour liminer la parasit mie r siduelle Les associations le plus utilis es actuellement sont l art sunate m floquine l art sunate amodiaquine l art sunate Sulfadoxine pyrim thamine et entrent dans un vaste programme international appel Artemisinin based ACT Propos par l OMS et relay par MSF l usage grande chelle Combination Therapies des ACT pourrait devenir possible en Afrique o cette maladie est la premi re cause de mortalit infantile Mais comme les compo sants essentiels de ces combinaisons sont extraits de plantes il est indispensable de planifier les commandes en m dicaments pour qu il y ait suffisamment de plantes disposition afin de r pondre l norme augmentation des besoins en traitements pr vue pour les prochaines ann es De plus en plus de pays avec des taux de r sistances importants aux anciens trai
22. remarque que des ACT sont prescrits plus souvent que le Cette tude a permis de recueillir 71 ordonnances dans les sec D a protocole est plus souvent respect que un TDR est plus souvent teurs priv et public du d partement de Gu diawaye Leur r parti n prescrit que dans celles collect es au niveau des officines En re tion est la suivante paa o on vanche pour ce qui concerne les conseils il n existe pas de diff 19 viennent de postes de sant prescrites par 19 infirmiers E rence entre les deux 52 viennent d officines dont 34 du secteur priv prescrites par 32 Pa _ _ Toutes les ordonnances recueillies dans les postes de sant m decins et 2 infirmiers et 18 du secteur public prescrites par 18 provenaient du secteur public Toutes les ordonnances prescrites infirmiers par des m decins ont t recueillies dans les officines Le nombre d ordonnances et le taux d ordonnances achet s n est A _ Do E Concernant la prise en charge du paludisme l tude a r v l un pas diff rent entre officine et poste de sant En revanche les pos f Mt certain nombre d carts par rapport au protocole standard de traite tes de sant ont un nombre de lignes un prix m dian des ordon ment du paludisme simple au S n gal puisque 31 0 des pres de 3 m dicaments 38 53 ss ments ordonnance Nombre de A de prescription DE E S 6410 1800 5068 539
23. sant nationa les et aux r glementations nationales ainsi que le cas ch ant aux normes adopt es volontairement Toute promotion vantant les propri t s d un m dicament devrait tre fiable exacte v ridique instructive quilibr e jour de bon go t et justifiable Elle ne devrait contenir ni affirmations fallacieuses ou inv rifiables ni omis sions pouvant entra ner la consommation m dicalement injustifi e d un m dicament ou faire courir des risques indus aux malades La mention sans danger ou encore sans risque s r etc ne devrait tre utilis e qu condition d tre assortie des r serves qui s imposent Toute comparaison entre plusieurs produits devrait reposer sur des faits pr cis objectifs et pouvant tre prouv s Le mat riel de promotion ne devrait pas tre con u de fa on d gui ser sa nature v ritable Les donn es scientifiques du domaine public devraient tre mises la disposition des prescripteurs et de toute autre personne habili t e les recevoir sur demande selon leurs besoins Une promo tion sous forme d avantages financiers ou mat riels ne devrait tre ni offerte aux praticiens de sant pour les inciter prescrire des m dicaments ni sollicit e par eux Les activit s scientifiques et ducatives ne devraient pas tre utili s es d lib r ment des fins de promotion Publicit sous toutes ses formes s adressant aux pro fessions m dicales et apparent
24. sinine article complet dans notre prochain num ro Le laboratoire Sanofi Aventis propose une association art su nate amodiaquine sous quatre formes selon l ge dont une soluble pour les nourrissons En 2006 d apr s le Dr Bompart directeur m dical chez Sanofi du d partement acc s aux m dicaments des rumeurs d effets ind sirables ont circul notamment au Ghana nuisant la r putation de cette association Il s est donc av r n cessaire de renforcer la pharmacovigilance sur ce produit afin de documenter le profil de tol rance efficacit sur un grand nombre de patients et en cas d administrations r p t es Pour cela une appro che innovante se fait par des tudes de mise en uvre faire re cueillir les donn es de pharmacovigilance par des personnes for m es qui iront demander aux patients directement s ils ont bien tol r leur traitement dans le cadre d une prise habituelle sans supervision Rappelons que les ACT sont contre indiqu s au premier trimestre de grossesse chez la femme enceinte Le Pr Malan Kla rappelle galement le r le du pharmacien dans la pharmacovigilance en g n ral notamment en ce qui concerne le m susage des m dicaments ainsi que les interactions avec les rem des traditionnels pris en concomitance avec les m dicaments modernes Il nous informe que huit personnes ayant pris l associa tion arth m ter amodiaquine ont subi des effets ind sirables graves aux niveaux h
25. 1 patients f briles pr sentant des signes pouvant faire voquer des affections autres que le paludisme ont eu un TDR alors que selon l ordinogramme ils n auraient pas d en avoir 67 patients f briles pr sentant un des signes du paludisme auraient d b n ficier d un TDR et ne l ont pas eu Un rendez vous a t donn conform ment l ordinogramme dans 3 3 des cas seulement o Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place En J O p 2 D s Les traitements prescrits Quelle strat gie de prise en charge du paludisme Les traitements prescrits sont un antipaludique oral pour 19 4 des malades et un antipaludique injectable pour 13 des malades Le recueil n est pas exhaustif certains registres sont difficilement Un antibiotique a t prescrit dans 39 5 des cas lisibles et toutes les informations n y figurent pas D apr s l ordinogramme dans 59 cas une injection a t prescrite L enqu te a t r alis e au d but de la mise en place des tests tort mais il est possible que des cas graves aient t not s cette m thode tait nouvelle et les infirmiers ne faisaient pas en paludisme simple core confiance au test En outre la formation n a pas concern les agents de sant et un de ces agents ne connaissait pas l ordino Traite i i Antibioti gramme Seuls les infirmiers ont t form s l utilisation des TDR ment les agents de sant les font quand l infirmier est absen
26. 107 pays causant la mort D apr s le Dr Joseph Amoussou la probl matique dans les offici d un million de personnes par an sur trois millions d acc s palus nes est la suivante trop d antipaludiques sont pr sents dans le tres 650 millions de dollars sont consacr s la lutte contre le palu secteur priv de qualit in gale vendus le plus souvent en auto disme dont 300 proviennent de l aide internationale La France a m dication avec des difficult s pour informer et conseiller les pa particip hauteur de 116 M au total pour l ann e 2007 Les par tients En outre la m diatisation excessive des ACT cr e des ma tenariats public priv doivent tre d velopp s lentendus ils ne sont pas disponibles dans les officines priv es au prix annonc et sont pr sent s comme des innovations alors qu ils Paludisme et dons de m dicaments ne le sont pas Le Dr Amoussou appelle les partenaires du Nord donner moins de m dicaments et de moustiquaires afin que Selon le Dr Boi Betty Udom l initiative DMAp Dispositif pour les dans dix ans l on ne dise pas qu il y ait des probl mes avec les m dicaments accessibles pour le paludisme d velopp e dans le ACT et qu ils auront constitu une belle erreur ce qui a suscit de cadre de subventions du programme Roll Back Malaria permettra vives r actions du public l acc s des ACT Combinaisons th rapeutiques base d Art mi Le Dr Nouhoum Coulibaly Pr sident du Conseil de l
27. 9 1000 4075 Part des g n riques dans les m dicaments prescrits en 55 9 99 177 91 8 67 73 66 4 166 250 Tableau I Indicateurs g n raux selon le lieu de prescription Prix m dian des ordon prescrites nances servies E ES Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place cripteurs n avaient pas respect le protocole et la posologie tait Usage rationnel des antipaludiques incorrecte pour 25 4 des ordonnances et parmi elles 70 6 encore des progr s faire taient prescrites par des cabinets priv s Ces r sultats sont comparables aux donn es de la litt rature de travaux sur l usage rationnel du m dicament men s dans d autres pays d Afrique en particulier en ce qui concerne le nombre moyen de m dicaments par ordonnance 3 2 dans le secteur public et 2 8 dans le priv au Mali 3 7 au Nig ria moins de 2 5 en Ethiopie et d Asie 2 7 pour le public et 4 7 pour le priv au Pakistan Les ordonnances pour un traitement antipaludique taient 5 4 fois plus ch res au niveau des officines qu au niveau des postes de TDR sant et le remboursement des m dicaments par un organisme Posologie inconnue selon le pres d assurance maladie ne concernait que 11 3 8 71 des ordon cripteur nances recueillies Rendez vous pour la visite de Les ordonnances prescrites dans le secteur public et achet es suivi donn dans les officines priv es sont 3 5 fois plus ch res que celles pres SS crites
28. A 6 commercial le sild nafil et tadalafil dans 77 des cas les AINS dans 68 des cas l albendazole ainsi que les d riv s de fer ou l association fer acide folique dans 50 des cas les d riv s de l art misinine par exemple le m decin prescrit artesunate et le malade exige le Rimetar capsules d arthem ther dans 40 des cas et dans 26 des cas les antiacides Tous les m decins avouent n avoir jamais tent de rechercher une r f rence bibliographique Les raisons en sont multiples man que de temps pression promotionnelle des visiteurs etc La qualit m diocre des documents crits et des affiches A partir de 80 affiches s lectionn es au hasard parmi celles d pos es dans les pharmacies et dans les cabinets m dicaux nous avons trouv les l ments suivants une grande majorit des affiches soit 74 93 indiquait la DCI Un vol silencieux ue piq re souvent indolore Photo ReMeD Vous ressentez des douleurs et de la fi vre au moins 7 jours apr s la piq re 1 OMS Voyages internationaux et sant 2003 7 140 162 Que vaut la publicit pharmaceutique Enqu te Kinshasa apr s le nom commercial mais 18 parmi les 74 soit 25 avec une taille des lettres non lisible distance trois m tres les six affiches ne mentionnant pas la DCI sont d origine indo asiatique Nous avons galement not que les six affiches de produits base d extraits de
29. E LE PHARMACIEN A SA PLACE Le paludisme est une maladie meurtri re qui ravage le continent africain Aujourd hui 40 de la population mondiale vit dans 107 pays risque Plus d un million de morts chaque ann e est recen s dont 90 sont des enfants d Afrique subsaharienne Afin de lutter efficacement contre ce fl au aux multiples impacts socio conomiques les pharmaciens d Afrique ont un r le r el jouer fant d un point de vue politique et pharmaceutique quau niveau de la prise en charge du patient et de l usage rationnel des m dica ments antipaludigues Partie 1 paludisme et politique Programmes nationaux de lutte contre le paludisme pharmaciens engagez vous Dr Boi Betty Udom Conseill re au secr tariat de Ro Back Malaria Gen ve F ace au d fi de la lutte contre le paludisme le Partenariat Roll Back Malaria RBM est un mouvement qui a vu le jour en 1998 initi par le Dr Gro Harlem Bruntland alors qu elle tait Direc trice g n rale de l Organisation mondiale de la sant OMS La Banque mondiale l OMS le Programme des Nations Unies pour le d veloppement PNUD et l Unicef sont les quatre partenaires fondateurs de ce mouvement Depuis lors de grandes tapes ont t franchies et plusieurs partenaires ont agrandi la famille Aujour d hui nous c l brons les acquis et comptons plusieurs centaines de partenaires En 2005 ce partenariat a labor une strat gie mondiale de lutte
30. aludisme Cette tude indique un d calage entre la politique et les prati ques de prise en charge du paludisme Moramanga et met en vidence le fait que la qualit et l efficacit des produits de sant sont une condition n cessaire mais pas suffisante pour r ussir contr ler la maladie potentiellement mortelle que repr sente le paludisme Il appara t imp ratif d obtenir l adh sion des acteurs tous les niveaux de la pyramide de l acc s aux soins E Ce m moire a t r alis dans le cadre du master de sant interna tionale et pathologie tropicale ISPED Universit Victor Segalen Bordeaux 2 Il est disponible sur le site Internet de ReMeD http www remed org html theses html Remerciements Carinne Bruneton ReMeD Marthe Aline Jutand et Pascal Millet ISPED Centre Ren Labusgui re Universit Bordeaux 2 Miljaona Randrianarivelojosia et Vincent Richard Groupe de recherche sur le paludisme Unit vid mio logie Institut Pasteur de Madagascar EH JeISS0 E oo Que vaut la publicit pharmaceutique Enqu te Kinshasa Ermus Musama pharmacien RDC a L a multiplicit des firmes pharmaceutiques d origine asiatique dans le secteur priv de la pharmacie en RDC occasionne l appari tion de nouveaux modes de comportements notamment dans la publicit pharmaceutique Face aux difficult s r elles en mati re d organisation et de contr le par les diff rents minist r
31. atoire ou signes suspects ayant entra n la r alisation d un TDR L objectif tait d valuer l application sur le terrain de la strat gie Nb Nb F bri F bri inclus f bri les les tants les consul inclus tants P d Ziguin 149 63 42 3 92 6 chor Gsm es Je fon ru PS Lyndiane 50 50 633 100 a aa a CECELIA EMMENETS 8 ET TX Go fe osn oan EME SE NETSES de prise en charge des cas de paludisme simple La prise en charge du patient a pu tre observ e jusqu la pres cription les tapes d livrance et administration n ont pas pu tre tudi es Le test mis disposition est le Paracheck qui d tecte la pr sence de l antig ne HRP2 de Plasmodium falciparum dans le sang CS Bignona P d Bignona PS Badioncoto PS Coubanao et fabriqu par Orchid Biomedical Systems Les r f rentiels sont l ordinogramme de prise en charge du palu disme simple avec les TDR la fiche technique de traitement du paludisme simple les directives nationales pour le traitement du PS Niamone PS Ouonck e PS Sindialon La fiche de recueil comporte des informations sur le district le PS Tobor paludisme version janvier 2006 et la fiche technique du TDR I s qe Jn 199 s fs ms 7 148 ja 2 55 24 ES CRE ES ES poste de sant l ge 5 ans et le sexe des patients la prise de la temp rature consid rant qu elle est prise quand elle est no t e le motif de consultation la r a
32. ave Si on additionne les deux premiers items et en ne tenant compte que des sujets ayant eu un TDR il appara t que l efficacit du test r alis sur le terrain est bonne se 0 02 sp 0 01 Mais 67 cas de paludisme qui n ont pas b n fici du TDR et qui ont t trait s par ACT et un patient avec paludisme grave avait un TDR n gatif reste savoir quels ont t les crit res de diagnostic utilis s le pharmacien a sa place R sultats TDR Diagnostic n Pau fose J3 Lun Ind termi Positif N gatif Total fait fait 1 Er o 6 7 8 3 infections R sultat TDR Motif de cons Signes voquant le palu Signes autres Vomisse Autres e TOTAL 108 201 aux calcul s sur total des TDR faits faux calcul s sur total des patients avec ou sans TDR Tableau V r sultats du TDR selon le motif de consultation L h t rog n it entre les centres est tr s importante il n a pas t possible d en explorer les raisons ce qui pourrait tre fait lors d une prochaine tude Par ailleurs nous avons pu constater dans le centre de sant de Badioncoto sur le registre de garde du centre que durant les heures de garde avaient t pratiqu s 45 TDR dont 21 sur des sujets non f briles avec 13 positifs sur ces 21 Utilisation de l ordinogramme 54 TDR ont t pratiqu s sur des sujets non f briles dont 9 positifs 144 Cette utilisation est r sum e sur la figure 1 page 1
33. blanc d art sunate Il est indispensable d viter les ruptures de test car si elles inter viennent l infirmier va prescrire des ACT pour toute suspicion de paludisme ce qui provoquera des ruptures secondaires d ACT Le bon usage des TDR est indispensable au bon usage des ACT E a pharmaciens PAH Caen b respectivement m decin chef du district de Bignona Ziguinchor et de la r gion de Zinguinchor c Programme national de lutte contre le paludisme du S n gal Plan strat gique de lutte contre le paludisme 2006 2010 http www pnlp sn index php dgcnet n consultation lans un Usage rationnel des m dicaments contre l acc s palustre simple Enqu te Dakar district sanitaire de Gu diawaye Dr Aboubakry Soumare pharmacien L e S n gal a adopt en 2007 une nouvelle politique m dica menteuse pour le traitement des formes simples de paludisme qui repose sur les ACT Combinaisons th rapeutiques base d art misinine Le traitement par la chloroquine est ancr dans les habitudes des populations depuis pr s de 60 ans et le passage aux ACT peut s av rer difficile En outre les ACT sont aussi plus chers et d administration moins facile pour certains Changer de politique en mati re de traitement antipaludique n cessite de promouvoir l usage rationnel des antipaludiques et de conna tre les comporte ments de toutes les personnes impliqu es dans les processus de prescription de dispensation et d u
34. dans le public et achet es sur place 6 359 Fcfa soit Tableau IV Indicateurs sp cifiques selon le prescrivteur a 9 69 euros contre 1 800 Fcfa soit 2 74 euros D apr s l enqu te Seulement dix TDR ont t faits et 43 patients n avaient pas l De o o o o men e aupr s des prescripteurs cette diff rence tait en partie due obtenu de rendez vous pour une visite de suivi 66 4 des m di O Lo _ Lo aux prescriptions qui se font non seulement en tenant compte d un caments prescrits tait des g n riques Cette proportion tait de ventuel remboursement par une mutuelle sant mais aussi pour 91 8 au niveau des postes de sant et de 55 9 au niveau des ya LL o viter les effets secondaires de l ACT dus l amodiaquine officines La non disponibilit du m dicament concernait 9 8 S a pa La conformit de prescription aux standards th rapeutiques reste 7 71 des ordonnances recueillies dans cette tude et toutes ont Oa Lo E o am liorer La monoth rapie 23 9 constitu e le plus sou t recueillies dans le secteur public Les substitutions g n riques o o vent de la chloroquine ne concernait que les ordonnances recueil et th rapeutiques d antipaludiques taient inexistantes dans cette a o o lies dans les officines et 70 6 taient prescrites par des cabinets tude L ACT Falcimon tait en rupture dans trois postes de LL
35. e ment et pas sur d autres Le cas du registre de garde du centre de sant de Badioncoto montre que l efficacit de la clinique peut surpasser celle du TDR avec 13 tests positifs sur 21 demand s sans fi vre Il est vident que les TDR sont beaucoup plus efficaces et moins lecteurs d pendants que la goutte paisse mais dans l tude des pratiques concernant le TDR il faut prendre en compte l impact sur la gestion des centres le TDR est gratuit pour le patient mais l infirmier le g re ce qui lui prend du temps alors que la goutte paisse est payante et permet un apport financier la structure qui la r alise De m me les ACT ne permettent qu une marge r duite alors que les autres antipaludiques permettent un b n fice pour la structure L infirmier a alors tendance prescrire de la quinine normalement r serv e au paludisme grave et la femme enceinte La prise en charge du patient a pu tre observ e jusqu la pres cription et pas au niveau de la d livrance car souvent il n y a pas de registre de sortie par patient Le probl me de fond de la strat gie traitement par ACT au vu d un r sultat de TDR est que cela ne doit pas entra ner de retard de prise en charge question qui devra tre tudi e par une enqu te prospective Enfin comme souvent au S n gal il a t rapport que l amodia quine tait mal tol r e et que des patients jetaient le comprim jaune d amodiaquine et ne prenaient que le comprim
36. e prescriptions conformes aux directives du PNLP le pourcentage de patients ayant eu une prise de sang pour le TDR et le pourcentage de patients ayant un rendez vous pour une visite de suivi Ont t galement pris en compte des indicateurs de dispensa tion le pourcentage de m dicaments dispens s par rapport aux nances prescrites et servies plus bas que les officines et une 46 5 53 5 Nombre de m di lt OU 3 m dicaments caments de 3 m di ordonnance caments part de m dicaments g n riques plus lev e Nb moyen de lignes de prescrip tion Achat global Nombre de m dica ments prescrits en nombre Prix moyen des ordonnances pres 6826 3884 crites Fcfa Tableau lI Indicateurs g n raux selon le prescripteur m dicaments prescrits le pourcentage d ordonnances totalement achet es le pourcentage de substitution le pourcentage de mala des connaissant la posologie correcte ainsi que la dur e du traite ment le d lai moyen d achat et le type de dispensation Le nombre d ordonnances avec plus de trois m dicaments et le taux moyen d achat en nombre sont similaires selon le prescrip Comment sont prescris et dispens s les antipaludi teur en revanche les infirmiers prescrivent moins de lignes et le s i i co t de leurs ordonnances est plus bas ques Comment les patients sont ils pris en charge Dans les ordonnances recueillies au niveau des postes de sant S l on
37. e une tude clinique sur des hommes atteints d h patite B l h pital de Bamako Mali a montr une diminution rapide de l ict re des transaminases et de la bilirubine chez les malades trait s par une d coction de 10 grammes de Desmodium dans un litre d eau par jour Concernant le traitement de l asthme c est la DHS Dehydrosoyasaponine qui semble tre responsable En effet ce produit est le plus puis sant inducteur de l ou verture des canaux potassiques tr s r pan dus dans les muscles lisses des poumons Cette ouverture provo que une hyperpolarisa tion des membranes et Photo ReMeD une relaxation des bron ches ce qui expliquerait son emploi tr s r pandu pour traiter l as thme au Ghana McManus L on trouve dans les pharmacies et sur Internet des tisanes ou des g lules contenant du Desmodium pour soigner les h patites ou soulager les crises d asthme Emploi traditionnel faire bouillir pendant quinze minutes dix gram mes de plante s che tiges et feuilles dans un litre et demi d eau et filtrer Boire dans la journ e Continuer le traitement jus qu disparition des sympt mes E McManus O B Harris G H Giangiacomo K M Feigenbaum P Reuben J P Addy M E Burka J F Kaczorowski G J Garcia M L An activator of calcium dependent potassium channels isolated from a medicinal herb Biochemistry 1993 32 6128 6133 Kitagawa l Yoshkawa M Wang H K Saito M Tosirusik V Fujiwa
38. e leur travail les campagnes de vacci nations et les formations Mais peut tre est ce pr vu dans le principe chaque patient r gle sa prescription les avances offertes aux pa tients ne sont pas envisag es or la r alit quotidienne est toute autre en particulier pendant l hivernage si bien que la tr sore rie est tr s vite en n gatif nous avons pu observer une prescription anormale de quinine injectable pour des cas de paludisme simple dans certaines structures de sant la question est de savoir si ce n est pas une d rive li e un tarif et une marge b n ficiaire de ces pro duits qui permettent une r mun ration des agents de sant la diff rence des ACT E dominique _rouffy yahoo fr Message de Gabriel Bukasa Kaleka MPH du 19 12 08 M pour l intervention de D Rouffy qui pose le vrai probl me Si l Etat prend l option de subventionner le co t des soins il doit tenir compte du fait que les prestataires doivent maintenir leur niveau de motivation Le cas des ACT que tu viens d voquer conduit certainement a des d rives car en dispensant ce m dica ment l infirmier risque de ne pas pouvoir se payer le salaire car il ne gagne rien En cons quence il va pr f rer administrer la quinine injectable qui contribue sa survie G n ralement dans nos pays on se contente de r duire le co t des m dica ments cas des ACT sans penser au personnel appel administrer ces pro duit
39. es de tutelle le march pharma ceutique priv est totalement domin par la loi de l offre et de la demande Ainsi des r gles de l thique laissant la place aux seules lois du march le m dicament est devenu une denr e ordinaire de consommation perdant sa qualit de bien de sant Dans cette tude nous analysons divers aspects de la publicit telle qu elle est pratiqu e par les industries pharmaceutiques par les grossistes r partiteurs et par certains importateurs de m dica ments Certains grossistes fonctionnent d ailleurs comme des agen ces de promotion faisant fabriquer en Inde des m dicaments qui sont appel s Kinshasa les fabriqu s pour Face la demande toujours croissante dans une ville de plus de dix millions d habitants certaines mol cules ont jusqu une dizaine de noms commerciaux voisins phon tiquement Nous citerons titre d exemple pour l arthem ther Rimetar Gvither Arther Artheglen Artesiane Larither Polyther Cether Caisther Artmet etc pour la ciprofloxacine Ciproz Ciprokin Ciprodac Cipro 500 Ciproglen Cebran Cifin Shalcip Ciprobiotic Ciprotec etc pour cyproheptadine Superapetit Surappetit Bonapeti Apeti plus Proapetit Apetitforce Forcapetit Cypomex Nutriline Zenape tit Les d l gu s m dicaux sont recrut s souvent parmi les jeunes pharmaciens pour assurer la promotion Dans cette enqu te nous tudions l impact de la visite m dicale et de
40. et cases de sant ne saurait tre faite ou du moins bien faite par un infirmier qui se forme au cours du programme par des s minaires Il n existe aucune coordination des activit s au niveau d centralis entre le public et le priv pour rendre les ruptures moins bruta les et la pharmacovigilance plus efficace La pharmacovigilance mon avis est un syst me de cha ne constitu e par tous les agents de sant dont le pharmacien s il n est le maillon essentiel Analysons avec la rigueur scientifique qui sied nos syst mes de sant pour les am liorer E dioptalla hotmail com Message de Dominique Rouffy Docteur en Pharmacie Association PAH du 18 12 08 U n traitement 150 ou 300 francs Cfa rend effectivement accessible le m di cament un grand nombre de patients Quelques remarques cependant le prix d achat des ACT par les structu res de sant est sensiblement le m me que le prix de vente donc ne permet quasi ment aucune marge b n ficiaire ce qui a pour effet un appauvrissement de la tr so rerie des structures de sant communau taires postes et cases alors que dans l ensemble les frais de fonctionnement augmentent le co t du r approvisionnement n est pas anodin pour la plupart des structures loi gn es des PRA m me dans une struc ture bien g r e au r approvisionnent men suel le m me probl me s applique pour les frais de supervision des infirmiers tr s pris entr
41. et joint en appendice pour la commodit de la r f rence illustre le type de renseignements que de telles annonces publicitaires devraient contenir nom s de la des substance s active s d sign e s par la d nomination commune internationale DCI ou le nom g n rique approuv du m dicament nom de marque teneur en substance s active s par dose ou sch ma poso logique nom des autres substances dont on sait qu elles peuvent tre la cause de probl mes indications approuv es dose unitaire ou posologie effets secondaires et principales r actions ind sirables pr cautions d emploi contre indications et mises en garde principales interactions nom et adresse du fabricant ou du responsable de la mise sur le march r f rences scientifiques si besoin est Lorsque les annonces publicitaires peuvent ne pas contenir de messages vantant les propri t s d un m dicament publicit de rappel elles devraient comporter au moins le nom de marque la d nomination commune internationale ou le nom g n rique ap prouv le nom de chaque substance active ainsi que le nom et l adresse du fabricant ou du responsable de la mise sur le march pour obtenir des informations suppl mentaires E T l charger le document dans son int gralit http www who int medicinedocs collect medicinedocs pdf whozip0O7f whozip07f pdf ns C ON Q Q D 3 0 O D
42. ide du paludisme Enqu te en Casamance au S n gal S Cote Mesnier T Bouton D Rouffy a J P Diallo C B Sa gna M D Sy b a Casamance est une r gion naturelle du S n gal situ e au Sud ouest du pays entre la Gambie et la Guin e Bissau elle est compos e des r gions administratives de Ziguinchor et de Kolda L association PAH participe depuis plusieurs ann es la gestion pharmaceutique sur la communaut rurale de Ouonck situ e dans la r gion de Ziguinchor En octobre 2007 les tests de diagnostic rapide du paludisme TDR sont mis en place au niveau des postes de sant dans le but de rationaliser les prescriptions des ACT bith rapie base d art misinine C est essentiellement l association art sunate amodiaquine Falcimon qui est utili s e par le programme national de lutte contre le paludisme en Ca samance Il s agit d une co formulation sous blister double avec des comprim s d art sunate 50 mg et des comprim s d amodiaquine 153 mg base Durant cette Photo ReMeD _ Super MOUSTIQUAIRE p riode sont constat es des ruptures dans l approvisionne ment En outre une proportion importante de tests r alis s montre des r sul tats n gatifs Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place La prise en charge du patient repose sur plusieurs tapes re cueil du motif de consultation TDR traitement standard fi vre aide a
43. ils auront traiter L approvisionnement des dsdom se fait travers le syst me de sant public o tra vaillent des pharmaciens E pape thior pnip sn Message du Dr Talla Diop du 19 12 08 J e commencerai par remercier le Dr Thior pour ses claircissements mais il me donne l occasion de parler de ce j appelle la faiblesse de nos syst mes de sant La sant publique au S n gal et m me dans beaucoup de pays africains souffre de la confusion avec la sant dans le sec teur public Le m dicament est le nerf de la guerre dans la sant Ce m dicament est prot g par un monopole qui est ba fou par celui qui devait le prot ger en l occurrence l Etat Dans nos pays la politi que de sant est r duite des program mes qui d poss dent le pharmacien de son r le dans le syst me de sant Cha que programme utilise pour son approvi sionnement le levier de la PNA Pharmacie nationale d approvisionne ment qui a donc tendance traiter en priorit les commandes des programmes dont les financements sont acquis au d triment de produits essentiels Au S n gal perdure une rupture d ambpicilline de poches sang sans parler de celles d im munoglobulines D de vitamine K1 ou de diaz pam cela ne choque personne puis que l on n attend pas de f licitations du Fonds mondial qui seraient suivies de secondes tranches de financement en cas de r glement La supervision des dispen sations au niveau postes
44. ins hasa alors que toutes les affiches de laboratoires europ ens et congolais sont en fran ais Les affiches publicitaires des m dicaments antipaludiques p dia triques pr sentent toutes l image d un petit gar on retrouvant sa sant et son sourire Pour d autres produits fer ou fer acide folique antiacides antibiotiques cyproheptadine AINS albenda zole antihypertenseurs bains de bouches vitamines l affiche pr sente des images de femmes sexy et pour les m dicaments des troubles rectiles sild nafil tadalafil les affiches montrent des images ou des photos de couples en extase Nous retrouvons ces m mes images sur les emballages des m dicaments Des prospectus d information m dicale PIM incomplets Une s lection au hasard dans une s rie des cabinets m dicaux et dans une s rie de pharmacies a permis de retenir 60 PIM Il n existe aucune r f rence bibliographique une revue m di cale connue dans 85 des PIM d origine indo asiatique Dans certains cas les PIM indiquent cependant des r f rences tr s diffici les retrouver Certains PIM comparant les l ments pharmacocin tiques et cliniques entre deux mol cules portent la mention selon une tude sans indiquer la r f rence bibliographique concern e no tamment sur l am lioration des indices de la fonction rectile Kifaru de Shalina par exemple l absorption du Fe Ill la posolo gie de l albendazole le spectre bact rien couvert par
45. ismes qui sont impliqu s dans la r sistance Le parasite dispose pour son d veloppement intra rythrocytaire d un m tabolisme et de moyens de d fense sp cifiques qui constituent autant de cibles aux antipaludiques Les mol cules recherch es agissent au niveau de la vacuole digestive par inhibition des prot inases vacuolaires qui participent la prot olyse de l h moglobine du cytoplasme par interaction avec le m tabolisme du fer de la membrane plasmique parasi taire par blocage du transporteur de choline ou par r version de la chloroquinor sistance en retenant les principes actifs du noyau par blocage des topoisom rases ou de la synth se des isopr noi des Plusieurs partenariats public priv PP internationaux s int ressent au d veloppement de nouvelles mol cules et l industrie europ enne Sanofi aventis a entrepris de mani re ind pendante plusieurs projets de d veloppement depuis quatre ans Les r cents progr s dans l identification par la recherche de nouvelles mol cules devraient donc permettre de disposer d un choix plus important d antipaludiques dans un proche avenir Mais pour des raisons de limitation des risques associ s au d veloppe ment et la toxicit potentielle de l action sur de nouvelles cibles les modes d action des nouvelles mol cules d velopp es actuelle ment par l industrie sont le plus souvent identiques ceux des anti paludiques actuels Pour d bloquer la situa
46. les antibioti ques tudi s Aucune pr cision n est donn e quant aux pr cautions d emploi en cas de grossesse et allaitement on note souvent des mentions telles que en absence d tudes t ratog nes sur le f tus se r f rer votre m decin ou votre pharmacien Nous avons aussi constat des traductions de l anglais au fran ais par ordinateur Carton rouge pour la publicit pharmaceutique a Kinshasa La qualit de la promotion des m dicaments est m diocre et ne v hicule pas l information correcte au service de la prescription rationnelle Les monoth rapies base des d riv s d art misinine restent les m dicaments les mieux vendus et souvent en vente libre sans ordonnance Cette promotion est faite sur le mod le des quatre P promo tion produit prix et place o l on peut s en procurer ce qui n est pas une d marche scientifique mais commerciale La visite m dicale a le m rite certes de pousser les ventes mais n a pas de qualit scientifique Ce genre de promotion favorise le march illicite des m dicaments dans une ville o tout le monde est appel pharmacien Corruption des prescripteurs La fid lisation des m decins se fait de mani re agressive par les objets de promotion carnets de prescription stylos montres bracelets k pis et autres objets Cer taines firmes offrent des t l phones portables pour r compenser les meilleurs prescripteurs Les conf rences scie
47. lisation ou non du TDR et son r sultat le diagnostic le traitement prescrit la gestion des rendez vous conform ment l ordinogramme Comment sont d tect s les cas de paludisme Sur 1964 consultants 552 patients ont t inclus dont 226 pour le district de Ziguinchor et 326 pour celui de Bignona Au total 498 patients sont not s f briles et 54 patients non f briles mais qui ont eu un TDR La r partition des patients inclus selon leur origine est rapport e dans le tableau l Donn es socio d mographiques des patients Il y a 312 sujets de sexe masculin et 240 de sexe f minin La r partition selon le sexe n est pas statistiquement diff rente pour les centres ruraux comme pour les centres des deux villes p 0 2 Tableau r partition des patients f briles inclus Ce tableau montre une tr s grande h t rog n it selon les cen tres quant la proportion des inclus et des f briles par rapport au nombre de consultants p lt 10 Ces variations ne semblent pas li es aux proportions respectives dans les diff rents centres entre enfants et adultes chi2 de tendance 2 2 p 0 1 ni selon le genre chi2 de tendance 1 3 p 0 8 Les autres signes cliniques La fi vre contr l e et ou d clar e est accompagn e chez 110 patients d un des signes du paludisme simple maux de t te fris sons et courbatures douleurs articulaires asth nie et chez 92 de signes infectieux autres Chez 118 patients il es
48. ls utilisent pour lutter contre le paludisme sont des ACT dont le traitement pour un enfant co te 150 francs Cfa et 300 francs Cfa pour les adultes Dans le priv ces traitements sont peut tre multipli s par dix Le minis t re de la Sant a fait des efforts et nous allons poursuivre ces efforts pour r duire encore le co t Reste savoir o vont aller ces 150 et 300 francs Cfa Message de Franck Biayi pharmacien Kinshasa du 17 12 08 J ajouterai une question suppl men taire quel est le syst me de distribution de collecte et le circuit de l information sur les consommations p remptions E biayifranck yahoo fr Message de Dr Pape Moussa Thior coordonnateur du PNLP du 18 12 08 L syst me de distribution des m dicaments au S n gal est assur par la pharmacie nationale d approvisionnement PNA et ses d membrements pharmacies r gionales d p ts de dis tricts de postes de sant et de cases de sant Les dispensateurs communautai res de soins re oivent une dotation initiale gratuite ensuite avec le recouvrement ils se r approvisionnent au niveau de la base dont ils d pendent Dans le syst me de sant public au S n gal les recettes g n r es sont g r es par les comit s de sant mis en place par les populations conform ment la politique de l initiative de Bamako Cette activit des Dsdom dispensateurs communautaires de soins s exerce dans
49. ludi que publi e en d cembre 2005 recommande le remplacement de la chloroquine CQ par la combinaison th rapeutique base de d riv d art misinine ACT art sunate amodiaquine en traite ment de premi re ligne pour l acc s palustre simple et pr conise le retrait de la chloroquine dans les districts sanitaires partir du mo ment o les ACT sont disponibles L objectif principal de l tude tait de r aliser un tat des lieux des modalit s d utilisation des m dicaments antipaludiques au niveau communautaire et des centres de sant Des entretiens ont t conduits en mai 2008 aupr s de responsa bles centraux du syst me de sant puis des enqu tes ont t me n es aupr s de la population et du personnel de sant en milieu p riurbain Moramanga en juin 2008 enqu te par questionnaire sur le march et au niveau des pharmacies publiques et priv es inventaire des m dicaments antipaludiques questionnaire aux dispensateurs description d ordonnances d antipaludiques et obser vation de leur dispensation observation de la dispensation de m dicaments antipaludiques en autom dication et questionnaire aux patients la sortie de la pharmacie et enqu te au niveau des piceries inventaire des m dicaments antipaludiques et question naire au vendeur Un total de 86 dispensations de m dicaments antipaludiques sur ordonnance a pu tre observ 79 ordonnances de m dicaments antipaludique
50. mais aussi la reproductibilit de cette qualit dans le temps afin de cr er une confiance dans l outil indus triel II faut reconna tre que des laboratoires marocains et chinois ont obtenu la pr qualification pour certains produits et que la quali t n est donc pas l apanage des pays industrialis s occidentaux Situation du march de l art misinine Jacques Pilloy pr sente le projet Oteci Artepal qui vise stabili ser le march de la mati re premi re des d riv s de l art misinine feuilles d Arfemisia annua afin de r pondre la demande venir Apr s une p riode de surproduction en 2006 2007 essentiel lement au Vi t Nam et en Chine le march a observ une forte chute en 2008 Le prix de la feuille a connu une hausse massive due la crise asiatique et l entr e de l Afrique et Madagascar dans le club des producteurs II se passe 14 mois entre la planta tion de la graine et le premier lot de produit fini et il faut 12 mois de repos entre deux cultures sur un m me terrain Ajout s cela les probl mes d extraction purification engendrant des probl mes de qualit et de stabilit on risque une forte hausse du prix de la ma ti re premi re car un d ficit de production est d j pr vu pour 2009 Or si les prix varient trop fortement il est impossible d tablir des programmes de sant sur le long terme Des recherches sont en cours pour une production semi synth tique de d riv s de l art mi
51. nitaires qui se chargeront ensuite de les ras sembler et de les analyser pour surveiller les risques et tablir des recommandations En Afrique les pharmaciens et les infirmiers des dispensaires sont aux premi res loges pour d pister les El non graves E a UMR 198 Institut de Recherche pour le D veloppement Dakar S n gal 1 Safety monitoring of medical products The importance of pharmacovigilance WHO Geneva 2002 2 Talisuna A O Staedke S G D Alessandro U Pharmacovigilance of antimalarial treatment in Africa is it possible Malar J 2006 5 50 3 Steffen R Somaini B Severe cutaneous adverse reactions to sulphadoxine pyrimethamine in Switzerland Lancet 1986 610 4 Phillips Howard P A West L J Serious adverse reactions to pyrimethamine sulphadoxine pyrimethamine dapsone and to amodiaquine in Britain J Roy Soc Med 1990 83 82 85 5 A practical handbook on the pharmacovigilance of antimalarial medicines WHO Geneva 2008 6 Irujo M Beitia G Bes Rastrollo M Figueiras A Hernandez Dias Lasheras B Factors that influence under reporting adverse drug reactions among community pharmacists in a Spanish region Drug Saf 2007 30 1073 1082 7 Lopez Gonzales E Herdeiro M T Figueiras A Determination of under reporting of adverse drug reactions a systematic review Drug Saf 2009 32 19 31 Partie 3 paludisme et usage rationnel Utilisation des tests de diagnostic rap
52. ns 100 hommes et 36 femmes interrog s 114 d clarent tre influenc s par les affiches coll es dans leur cabinet Ils s y r f rent pour retrouver le nom de marque d une mo l cule qu ils d sirent prescrire 104 m decins 75 ont dit que le nom commercial inscrit en grand caract re sur l affiche en face d eux les influence D Que vaut la publicit pharmaceutique Enqu te Kinshasa 80 d clarent tre mal l aise avec les fautes r dactionnelles mais se souviennent de l image de la femme sur l affiche qu ils as socient au nom commercial du produit Seuls 35 des 136 m decins ont lu les PIM soit un m decin sur quatre Sur les 101 qui n ont pas lu 60 affirment ne pas retrouver une information utile parce que plus commerciale que scientifique et 24 disent avoir t d courag s par les nombreuses fautes Les principales sources d information compl mentaire sur les m dicaments cit es par les m decins sont dans l ordre de fr Crit res thiques applicables la promotion des m dicaments extraits OMS Promotion Dans le pr sent contexte promotion signifie toute activit d infor mation et d incitation men e par les fabricants et les distributeurs pour faire prescrire acheter et ou utiliser des m dicaments La promotion active dans un pays devrait tre exclusivement r serv e aux m dicaments qui peuvent y tre obtenus l galement La promotion devrait tre conforme aux politiques de
53. nt des proposi tions financer Pratiquement tous les pays end miques en Afrique en b n ficient La place du pharmacien se situe au sein du CCM et des quipes de r daction des propositions pour les conseiller sur les choix des produits et les activit s mener afin d assurer la qua lit de ces produits et leur utilisation d tre le premier logisticien car il vit au quotidien l approvisionne ment le stockage et la distribution du m dicament les pays au jourd hui ont d normes probl mes dans ce domaine Par exemple au niveau du Fonds mondial l un des crit res pour un dossier com plet et la signature des subventions est l laboration du plan GAS gestion des achats et des stocks c est un goulot d trangle ment pour les pays qui fait que les subventions ne sont sign es en moyenne que 285 jours apr s les d cisions prises par le Conseil du Fonds mondial L objectif de RBM est de r duire ce d lai moins de 180 jours afin que les pays puissent acc der plus rapidement au financement Nous avons besoin de l appui des pharmaciens Gr ce un pharmacien Nig rian le Fonds mondial dispose d un mod le de plan GAS qui peut tre adapt par les pays selon leurs sp cificit s d tre le ma tre de la pharmacovigilance car il d tient les secrets des interactions contre indications et effets secondaires des m di caments et produits m dicamenteux et chimiques il est le mieux plac pour veiller l utilisation
54. ntifiques anim es par les firmes semblent tre une m thode appr ci e pour la qualit de l information La promotion a une grande influence dans le cas du march pharmaceutique de Kinshasa Mais face une qualit m diocre et inacceptable de la publicit nous recommandons puisque l affiche et les PIM constituent les l ments essentiels du travail de promo tion que la Direction de la pharmacie et du m dicament DPM et les firmes s entendent sur les normes thiques respecter afin de porter tous la bonne information tant donn que ces supports sont distribu s m me dans les officines de non pharmaciens La cr ation sans d lai d une agence de surveillance de la promo tion pharmaceutique est recommander ainsi qu un projet de pro motion des associations th rapeutiques contre le paludisme La DPM devra r glementer cette activit recenser les visiteurs m di caux et contr ler leurs comp tences Il n est pas recommandable de donner des AMM des m dica ments dont les noms de marque ont des phon tiques semblables Les images et photos doivent tre bannies des emballages car c est contre l thique et la publicit des m dicaments doit tre r serv e stricto sensu aux professionnels E Remerciements au Pr Tamba Vemba de l universit de Kinshasa au Pr J Lexchin de l universit de Toronto et au Dr J L Rey pour leur soutien a ermuswin yahoo fr b Tamba Vemba communication personnelle c J
55. omprend deux phases les mol cu les issues de la phytoth rapie suivies des mol cules de synth se issues de la chimie La quinine extraite du quinquina ou Cinchona Sud am ricain et les extraits de la plante chinoise Arfemisia annua sont issus de la pharmacop e traditionnelle Leur efficacit a t d montr e depuis plusieurs si cles par leur utilisation sur le terrain Au XXe si cle les mol cules antipaludiques ont b n fici des progr s de la science d abord de la chimie puis par la mise en place des principes de base du d veloppement pharmaceutique recherche d veloppe ment pr clinique d veloppement clinique L implication des pays industrialis s dans la conqu te puis l orientation politique des pays tropicaux a largement contribu au d veloppement des antipaludiques Dans les ann es 1930 l Alle magne veut conqu rir le monde et doit trouver le moyen de prot ger ses troupes contre le paludisme dans les r gions quatoriales La quinine a servi de base aux industries pharmaceutiques alle mandes pour la synth se de plusieurs centaines de mol cules pour la majorit des amino 4 et amino 8 quinol ines La chloro quine Nivaquine est l antipaludique majeur issu de ces tra Vaux A la fin de la seconde guerre mondiale l arm e am ricaine a transf r tous les travaux des chimistes allemands dans ses labora toires et a continu les recherches soutenues financi rement par les guerres de C
56. ons rurales peu impliqu es dans un circuit conomique Cette situation se complique par le constat que les parasites de chaque r gion end mique du globe pr sentent un degr de r sis tance sp cifique chaque classe d antipaludique existant deman dant chaque pays d adopter une th rapie g n ralement bi th rapie adapt e chaque situation pid miologique en atten dant l arriv e sur le march d un m dicament innovant prix abor dable permettant nouveau une cure radicale universelle E a Universit Victor Segalen Bordeaux2 146 rue L o Saignat 33076 Bordeaux Cedex e mail pascal millet u bordeaux2 fr Ambroise Thomas P Traitement du paludisme pr venir les r sistances par les associa tions d antipaludiques Med Trop 2000 60 219 222 Ambroise Thomas P G nomique biologie mol culaire et paludisme quelles avanc es m dicales Bull Soc Pathol Exo 2004 97 155 160 Danis M Avanc es th rapeutiques contre le paludisme en 2003 Med Trop 2003 63 267 270 Pradines B Vial H Olliaro P Prophylaxie et traitement du paludisme probl mes r cents d veloppements et perspectives Wed Trop 2003 63 79 98 Touze J E Fourcade L Pradines B Hovette P Paule P Heno Ph Les modes d ac tion des antipaludiques Int r t de l association atovaquone proguanil Med Trop 2002 62 219 224 www msf org www tropival org www medecinetropicale free fr www mmv org M
57. or e et du Vietnam La m floquine Lariam est issue de ces travaux Depuis les ann es 1990 le d sengagement des pays du Nord dans les conflits des pays d Asie d Afrique et d Am rique du Sud a entra n une r duction drastique de l int r t strat gique pour le d veloppement de nouveaux antipaludiques L OMS a alors mis en place l initiative Ro Back Malaria voir article page 3 accom pagn e par la cr ation d un consortium Medicines for Malaria Venture MMV pr sent privatis e fondation qui est bas sur un r seau d industries pharmaceutiques am ricaines et britanni ques r alisant plusieurs projets de d veloppement de nouveaux antipaludiques en liaison troite avec l OMS et financ en majorit par la fondation Bill et Melinda Gates Face au d sengagement de l industrie pharmaceutique l OMS a red couvert l art misinine extrait de plante utilis depuis des si cles par les chinois et a entrepris de compl ter le d veloppement pharmaceutique de cette famille de mol cules Malgr les progr s de la synth se chimique le d veloppement des antipaludiques reste tourn vers la phytoth rapie Les associations d antipalud ques une strat gie d efficacit du traitement Les checs th rapeutiques et le d veloppement des r sistances sont le r sultat de mutations g n tiques du parasite souvent li es certaines caract ristiques des mol cules actives en particulier la
58. ra T Tomita K Revised structures of Soyasapogenols A B and E oleanene sapogenols from soybean structures of soyasaponins Il and lll Chem Pharm Bull 1982 30 2294 2297 Miyao H Arao T Udayama M Kinjo J Nohara T Kaikasaponin IIl and Soyasaponin 1 major triterpene saponins of Abrus cantoniensis act on GOT and GPT Influence on transaminase elevation of rat liver cells concomitantly exposed to CCl4 for one hour Planta Medica 1998 64 1 233 236 Harboe N Ingild A nmunisation isolation of immunoglobulins estimation of antibody titre Scand J Immunol Suppl 1973 1 163 164 Plantes m dicinales d Afrique comment les reconna tre et des utiliser Pr J L Pousset Edisud 2004 287 p 22 euros LU POUR VOUS Comment pr venir les infections nosocomiales es infections nosocomiales sont connues dans le monde entier et touchent aussi bien les pays d velopp s que les pays pau vres en ressources tout moment plus de 1 4 million de personnes dans le monde souffrent de complications infectieuses acquises l h pital Ce manuel s adresse tous les tablissements de sant s atta che pr senter des recommandations rationnelles faciles mettre en uvre dans les tablissements dont les ressources sont relative ment limit es Les informations qu il contient aideront mettre sur pied un programme de lutte contre les infections nosocomiales avec ses l ments sp cifiques
59. rationnelle des m dicaments et com battre l autom dication d autant plus que l approche communau taire est propos e pour une meilleure accessibilit des m dica ments aux populations d tre un ducateur en formant les futurs pharmaciens et autres agents de sant afin d assurer les bonnes pratiques et utilisation rationnelle des m dicaments le pharmacien conseille aussi bien les prestataires de soins que le malade L initiative Afordable Medicines Facility for malaria AMFm DMAp dispositif pour les m dicaments accessibles pour le palu disme sera lanc e prochainement permettant aux pays d avoir acc s aux antipaludiques moindre co t En particulier les ACT combinaisons th rapeutiques base d Art misinine seront fortement subventionn s au niveau de la production afin que le malade les obtienne prix abordable tant dans le secteur priv que public Pour la mise en uvre de cette initiative cinq pays franco phones B nin Niger S n gal Madagascar et Cambodge et cinq anglophones Ghana Kenya Nigeria Rwanda Tanzanie et Ouganda ont t propos s Il reviendra aux pharmaciens de par ticiper aux n gociations au moment opportun dans chaque pays pour les pr parer l application de cette initiative La place du pharmacien dans les programmes nationaux ne doit pas tre sous estim e Afin de vaincre le paludisme le devoir du pharmacien est d exercer son r le tous les niveaux de mise en
60. rique cahier articles scientifiques aucun article n a t accept pour ce num ro BONNE ANN E 2009 A TOUS x Vous souhaitez b n ficier d un r seau d informations en sant publique Vous souhaitez partager votre exp rience avec 2000 professionnels de 70 pays Adh rez ReMeD Bulletin r ponse adresser ReMeD OUI je souhaite adh rer ReMeD et tre inform des diff rentes formations professionnelles dispens es par les ex 35 rue Daviel 75013 Paris perts du r seau m inscrire au forum E MED et recevoir la newsletter et le journal de l association Nom DE NO MNESSSn csadee date aamuss an ana lar encens essences Profession iii eiereereereeres Adresse COMPIBIR Teridan A sente ne ne anses setDanne a cesse nes oi pa ai ra nn anses ete acier aeaiiai D a Rd es ee EMA a Montant des cotisations Cotisations des personnes physiques France et Union Europ enne 40 Pays en d veloppement hors expatri s 10 tudiants jeunes dipl m s ch meurs 10 Dons remed remed org Souscriptions des personnes morales 100 Associations 80 Soutien financier 450 Directeur de la publication Pierre Tour R daction Carinne Bruneton Secr taire de r daction Mathilde Cuchet Chosseler Rermerciements Michelle Hingant Jeanne Maritoux Pascal Millet Mireille Nicolosi Jean Loup Rey Composition Mathilde Cuchet Chosseler Impression P
61. romoprint R seau M dicaments amp D veloppement ReMeD 35 rue Daviel 75013 Paris remed remed org www remed org Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place Programmes nationaux de lutte contre le paludisme pharmaciens engagez vous Suite de la page 1 contre le paludisme GSP pour porter l chelle mondiale tou tes les interventions de lutte contre la maladie En septembre 2008 le plan d action mondial contre le paludisme a t lanc Ce plan est le business model destin financer et mettre en uvre effi cacement les interventions curatives et pr ventives en appui aux programmes nationaux de lutte contre le paludisme Par sa connaissance des antipaludiques et sa relation privil gi e avec les malades le pharmacien se doit d y participer et d tre le premier agent de plaidoyer bien que la vente des m di caments antipaludiques influence norm ment le chiffre d affaires des officines c est une lourdeur financi re pour chaque m nage de conseiller sur les prises de d cision et l gislation concernant les politiques de traitement et l laboration des programmes nom breux sont les pharmaciens qui ont contribu aux d cisions prises au niveau mondial La qualit des produits pharmaceutiques d pend de leur expertise Depuis bient t cinq ans le Fonds mondial lance chaque ann e un appel propositions Les pays travers les instances de coordinations CCM soumette
62. s Nous en appelons donc ceux qui ont le pouvoir de d cider de pouvoir tenir compte de la motivation du personnel de sant qui est suppos dispenser les ACT lorsqu ils mettent en place des m canis mes de subvention E g _bukasa yahoo com p w uns n u p iono E oo E PHARMACOPEE TRADITIONNELLE E Desmodium adscendens h patoprotectrice et anti asthmatique Pr Jean Louis Pousset ReMeD e Desmodium adscendens est une plante r pandue du S n gal jus RAS Ce qu au Congo Ses feuilles sont utilis es au Ghana comme anti asthmatique en C te d ivoire comme antidysent rique et anti ict rique au Congo pour soigner la baisse d acuit visuelle et les verti ges Son utilisation dans les h patites a t d couverte par le Docteur Tubery dans le Nord Cameroun Cette plante contient des saponosi des des alcalo des et des flavono des Les trois saponosides isol s McManus sont les m mes que ceux trouv s dans les feuilles du soja DHS Dehydrosoyasaponine Soyasaponine l Soyasaponine lil Kitagawa Les soyasaponines et IIl ont t test s sur des h patocytes de rats cultiv s et trait s par le t trachlorure de carbone Miyao et par des anticorps h patocytaires produits chez le lapin Harboe Dans les deux cas les soyasaponines diminuent signi ficativement l augmentation des transaminases h patiques provo qu e par les deux toxiques sur les h patocytes De m m
63. s m thodes associ es de promotion sur la rationalit de la prescription m dicale et sur la consommation des m dicaments Kinshasa Ainsi cette enqu te a permis d valuer la qualit des m thodes de publicit pratiqu es par les firmes pharmaceutiques Kinshasa la pertinence des infor mations contenues dans les affiches et les prospectus d information m dicale PIM et leur influence sur les comportements des acteurs et l application des normes dans la composition et la pr sentation des emballages des m dicaments et des supports promo tionnels L tude s est d roul e au cours de l ann e 2005 Un premier questionnaire a t administr un chantillon de 62 visiteurs m dicaux 50 de firmes d origine indo asiatique et 12 de firmes euro p ennes Le questionnaire comportait des questions sur la forma tion sp cifique du d l gu sa participation la composition des supports de promotion les sources d informations pharmacologi ques et cliniques chang es avec les m decins lors des visites m dicales Un deuxi me questionnaire a t administr 136 m decins tous g n ralistes pratiquant Kinshasa comprenant des questions sur l influence de l information re ue lors d une visite m dicale et leur participation la d marche des tudes cliniques ran domis es Nous avons galement analys un chantillon pris au hasard de 80 affiches dont 52 pour les firmes indo asiatiques 60 PIM et
64. s ont pu tre collect es 61 dispensations de m dica ments antipaludiques en autom dication ont pu tre constat es 137 patients ont r pondu au questionnaire la sortie de la pharma cie et 30 piceries ont t enqu t es Nos r sultats montrent qu en 2008 les connaissances de base sur le paludisme de la population g n rale de la zone d tude res tent faibles La CQ est encore largement utilis e dans la prise en charge du paludisme et de fi vre Moramanga Elle est en vente dans les piceries disponible la pharmacie du centre hospi talier de district via des dons et repr sente un quart du stock des officines La CQ et la sulfadoxine pyrim thamine sont les m di caments antipaludiques les plus utilis s en autom dication la qui nine et la combinaison art m ther lum fantrine sont les plus pres crits sur ordonnance Au niveau des officines de Moramanga le co t d un traitement complet par art m ther lum fantrine revient respectivement 2 et 2 5 fois le prix d un panier journalier de dix biens de consommation courante pour un enfant de un cinq ans et 2 2 et 5 fois ce prix pour un adulte tandis que les ACT sont distribu s gratuitement dans les formations sanitaires publiques o la gestion des stocks pose probl me le stock d un des centres de sant de base tait p rim la centrale d achats n est pas impliqu e dans l approvisionnement qui est g r par le service de lutte contre le p
65. s pr somptifs le prix des m dicaments diff rences entre les g n riques et le princeps ou entre la chloroquine et les ACT et une mauvaise observance des patients La mauvaise gestion des stocks est galement un facteur cas des TDR qui sont pour le moment gratuits mais qui n cessi tent une gestion appropri e pour viter les ruptures Qui soigner se demande le Dr Piero Olliaro repr sentant de l OMS En effet des cas de pr sence du parasite dans le sang sans maladie ou avec une maladie autre que le paludisme ont t relev s ainsi que des cas de fi vre sans parasite fi vres non paludiques et des cas de fi vre avec parasite mais caus e par une maladie autre que le paludisme Le traitement pr somptif reste la pratique courante en l absence de moyens diagnostiques Ceci a des cons quences en termes de d penses de toxicit de r sis tance future du parasite et de mauvaise prise en charge des autres pathologies mn ne s np SIA E Optimiser la pr vention et la lutte contre le paludisme implication du pharmacien Perspectives pour le vaccin antipaludique zone end mique o l efficacit pourra tre inf rieure 100 vaccin dit altruiste En termes de sant publique rechercher une efficacit de 30 50 serait admis par consensus La recher Selon le Pr Jean Louis P rignon de l Institut Pasteur il existe che vaccinale est fond e sur l analyse de l imm
66. t le plus Dia ini souvent ils ont t form s par l infirmier Tous les infirmiers connais gnostic saient le mode d emploi des tests Les pratiques des infirmiers varient beaucoup sur des crit res que nous n avons pas pu mettre en vidence Il appara t que la prise de temp rature est plus souvent pratiqu e devant des signes associ s au paludisme et devant des signes voquant une autre affection Vomissements et fi vre sont souvent consid r s comme des signes clairs ne n cessitant pas une prise de temp rature En revanche le TDR est plus souvent r alis pour confirmer une fi vre pr sum e palustre quelque soit le mode de recueil ce qui correspond l application de l ordinogramme ou devant un Tableau VI conduites th rapeutiques vomissement Les thermom tres ne font pas partie de la dotation de mat riel et 552 patients inclus FIEVRE D clar e ou mesur e NON Mais signes suspects 54 Pr sence de signes pouvant faire voquer des affections autres que le paludisme NON 498 319 179 OUI 992 233 319 35 TDR PAS de TDR TDR 309 2 168 143 65 168 54 114 PAS de TDR 35 239 2 65 176 39 TDR ininterpr tables Suite ordinogramme 2 Figure I Utilisation de l ordinogramme Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place certains infirmiers ont des difficult s pour s en procurer ce qui expli que que sur certains sites la temp rature est prise syst matiqu
67. t d clar un signe pouvant faire voquer une autre affection que le paludisme toux crachats angine ruption cutan e coulement de l oreille Enfin 11 des patients pr sentaient des vomissements A Lutte contre le paludisme La temp rature est plus souvent prise chez des malades pr sen tant tous les autres signes que devant une fi vre pr sum e palustre p 0 0001 D cision de r alisation du TDR Un TDR a t fait dans 56 3 des cas et un tiers des tests faits est positif En outre 54 ont t faits chez des sujets non f briles La pratique du TDR se fait selon les tableaux suivants Vomis Fi vre Autres pr su signes sements m e Infec palus tre Non fait Tableau II r alisation du TDR selon les signes cliniques Le TDR est plus souvent pratiqu devant une fi vre pr sum e palustre ou des vomissements que devant des signes cliniques voquant le paludisme ou devant des signes voquant une autre affection p lt 10 temp ra ture ou Fait 185 311 55 9 0 C 3 am m R Tableau IlI r alisation du TDR selon la prise de temp rature Il n existe pas de relation significative entre la prise de temp ra ture et la pratique d un TDR p 0 8 Le diagnostic final Le diagnostic global se r partit selon le tableau IV Le diagnos tic port est dans 28 4 des cas paludisme dans 2 4 des cas paludisme simple et dans 1 6 des cas paludisme gr
68. t la notice Si les sympt mes persistent consulter votre m decin Posologie r serv e l adulte et l enfant de plus de 50 kg Toujours respecter un intervalle de 4 heures entre les prises Pour les enfants de 13 50 kg se r f rer la notice sD UPSA 1 Pilly E Paludisme In Maladies infectieuses et tropicales 2M2 Ed 2004 91 460 461 2 Malvy D et al Plasmodies Malaria Formes cliniques diagnostic Encycl M d Chir Maladies infectieuses 5 507 A 20 2000 16p 3 R sum des caract ristiques du produit Vidal 2007 Une marque de Bristol Myers Subb UPSA se moque de la vie des malgaches et adopte une attitude criminelle Paludisme douleurs et fi vres Efferalgan ne supprime pas la fi vre du paludisme Des r f rences scientifiques en inad quation avec l argumentaire Publicit trouv e dans une pharmacie de Madagascar par H l ne Piochon pharmacien juin 2008 o Que vaut la publicit pharmaceutique Enqu te Kinshasa rieuses La fr quence de ces fautes est statistiquement plus lev e pour les affiches d origine asiatique p 0 04 En revanche les trois producteurs locaux de m dicaments base des plantes ayant une AMM ont des affiches ne contenant pas de fautes M me r sul tat pour les 28 affiches des m dicaments des firmes europ ennes Il appara t par ailleurs que 37 des affiches sont r dig es en anglais et 19 en portugais deux langues non pratiqu es K
69. tements commencent utiliser les ACT avec de tr s bons r sultats Les traitements ACT sont utilis s depuis plus que dix ans en Asie mais sont nouveaux pour l Afrique Ils sont d s lors un l ment essentiel de l action de Roll Back Malaria sur le continent africain Quatorze pays africains ont d j officiellement chang leurs protocoles nationaux et inclus l ACT Cinq autres pays l Afrique du Sud le Burundi les Comores la Zambie et la Tanza nie l utilisent d j dans leurs cliniques publiques Beaucoup d au tres pays sont en train de revoir leurs politiques nationales afin d tudier si un changement l ACT s impose Afin de faciliter l administration des ACT la fondation Drug for Neglected Disease initiative DNDi en liaison avec plusieurs partenaires internationaux incluant le partenariat public priv bor delais TropiVal d veloppe deux formulations fixes d art sunate amodiaquine et d art sunate m floquine MMV et l OMS ont annonc derni rement la synth se chimique d un d riv de l art misinine O Z277 RBX 11160 cule pourrait remplacer moyen terme les cultures d Arfemisia Cette mol annua apr s avoir pass tous les obstacles du d veloppement pharmaceutique dans une dizaine d ann es moins d utiliser les EE 191SS0q E Burundi Cameroun Congo C te d Ivoire R publique D mocratique du Congo Guin e Eq AS AQ 1 Gabon Ghana Guin e Lib ria Madagascar Ery
70. thr e Mali Mauritanie S n gal AFRIQUE Sao Tom amp Principe ST amp P Sierra Leone Soudan S Tchad Zanzibar Angola B nin Botswana Burkina Faso Centrafrique Comorres Ethiopie Gambie Guin e AL 1 Bissau Kenya Malawi Mozambique Namibie Niger Nig ria Rwanda Ouganda Afrique du Sud Tanzanie Togo Zambie Zimbabwe C te d Ivoire Djibouti Gabon Soudan ST amp P Zanzibar De Djibouti Somalie Soudan Cambodge Malaisie Birmanie Tha lande a Bhoutan Laos Philippines Iles Salomon Sri Lanka Vanuatu ASIE AS SP AS MQ AS AQ AS SP Afghanistan Inde Iran Pakistan Arabie Saudite Tajikistan Yemen moona O S EE EE Tableau 74 pays ont adopt des ACT octobre 2007 AQ amodiaquine AlL artemether lumefantrine AS artesunate DP dihydroartemisinin piperaquine MQ mefloquine SP sulfadoxine AS SP AMERIQUE DU SUD pyrimethamine 1 premi re intention 2 deuxi me intention suivant chec th rapeutique Lutte contre le paludisme le pharmacien a sa place raccourcis et donc les risques autoris s pour le d veloppement des mol cules traitant le sida Vers de nouvelles th rapeutiques antivaludiques Face la chimior sistance en constante volution des esp ces plasmodiales la compr hension des modes d action cellulaire des m dicaments antipaludiques est essentielle pour optimiser leur emploi et pour comprendre les m can
71. tilisation de ces m dicaments L objectif de l tude est d tudier les pratiques des professionnels de sant quant la prescription et dispensation des antipaludiques et de les comparer aux recommandations du programme national de lutte contre le paludisme PNLP Cette tude s est d roul e en mars avril 2008 dans le district sani taire de Gu diawaye qui correspond au d partement de Gu dia waye quatri me d partement de la r gion de Dakar qui est peupl par environ 500 000 habitants Le district de Gu diawaye comporte un centre de sant de r f rence et 12 postes de sant publique et 36 officines priv es y sont recens es L tude s est d roul e dans dix postes de sant et dans dix offici nes priv es tir s au sort Il s agissait d une enqu te transversale o taient recueillies dans toutes les officines et centres de sant s lectionn s un jour donn toutes les ordonnances comportant un m dicament antipaludique et ou un antipyr tique isol Etaient in cluses toutes les ordonnances pour adultes et enfants ayant fait l objet d une dispensation m me partielle manant de cabinets pri v s m decins infirmiers sages femmes de m decine g n rale de p diatrie ou de gyn cologie de centres ou postes de sant de consultations externes d h pitaux Etaient exclues de l enqu te les ordonnances pour les hospitali s s les ordonnances des m decins sp cialistes sauf p diatrie et gyn cologie
72. tion Il appara t essentiel que les agences r glementaires prennent en compte la notion de b n fice risque associ e au d veloppement de m dicaments destin s aux popula tions risque mais faibles revenus Par ailleurs face au nombre important de laboratoires du secteur public impliqu s dans l identifi cation de nouvelles cibles et mol cules antipaludiques il appara t indispensable de r aliser un recensement de ces mol cules issues de la recherche et bloqu es dans leur processus de d veloppement par une absence de moyens logistiques et financiers La publication scientifique repr sente la seule issue pour la majorit d entre elles et reste le seul moyen de valorisation des laboratoires publics Or la diffusion des connaissances dans le domaine public implique l abandon de toute propri t intellectuelle de brevet d invention et en retour accro t le d sint r t des groupes industriels priv s pour le d veloppement de ces m dicaments potentiels Le march est bel et bien existant pour les antipaludiques j ai pu en recenser 15 marques diff rentes dans une seule pharmacie du centre de Yaound Cameroun et le march mondial propose plusieurs dizaines de g n riques y compris sur Internet Le palu disme n est donc pas une maladie orpheline mais plut t une situa tion sanitaire mal g r e encore n glig e par les pouvoirs publiques de plusieurs pays end miques car elle concerne en majorit des populati
73. ts ind sirables des ACT peu de donn es Par d finition un El est une r ponse nuisible et inattendue un m dicament utilis des doses normales chez l homme et un EIG est d fini comme tout effet m dical d favorable d un m dicament pouvant provoquer le d c s mettre la vie en danger exiger ou prolonger une hospitalisation un handicap incapacit une anoma lie cong nitale ou une malformation la naissance 2 Bien que les ACT apparaissent actifs bien tol r s et sans danger pour les patients il existe encore peu de donn es disponibles ac tuellement sur ces combinaisons Des syst mes de pharmacovigi lance sont indispensables pour la surveillance des ACT Ils com mencent seulement se mettre en place dans quelques pays afri cains alors que les ACT sont de plus en plus utilis s et pas unique ment pour traiter des cas de paludisme confirm s Dans de nom breuses r gions hyper end miques d Afrique ces traitements peu vent tre donn s de fa on r p titive pour traiter des fi vres consi d r es comme des acc s de paludisme sans confirmation par une goutte paisse ou un test de diagnostic rapide Les ACT sont de plus en plus utilis s en routine d livr s par les dispensaires les centres de sant publics et les pharmacies d officine du secteur priv En outre dans nombre de pays africains ils sont vendus sur le march informel ce qui accroit encore le risque de traitements inappropri s incomplets o
74. u diagnostic diagnostic prescription d livrance et administration du L tude s est d roul e dans deux districts Ziguinchor et Bignona Dans le district de Ziguinchor ont t enqu t s le centre de sant de Ziguinchor service p diatrie et adultes les postes de sant de Lyndiane et Nema Pour le district de Bignona ont t audit s le centre de sant de Bignona service p diatrie et adulte les postes de sant de Badioncoto Niamone Ouonck Sindialon Coubanao et Tobor Il s agit d une tude r trospective sur la p riode du 16 au 29 octo bre 2007 deux semaines partir des registres de consultation et 0 5 Il y a 202 enfants et 350 adultes La r partition des patients est statistiquement diff rente p lt 0 0001 pour l ge sur l ensemble des centres de sant ruraux La plupart des centres ont deux trois fois plus d adultes que d enfants sauf le centre de Lyndiane les villes de Ziguinchor et Bignona ont un centre pour adultes et un pour enfants La prise de la temp rature La temp rature a t prise dans 60 des cas dans les 40 restant la fi vre tait seulement d clar e par le patient ou ses pa rents corps chaud La r partition selon les villages est donn e dans le tableau En 191SS0q E Sont inclus tous les patients avec fi vre temp rature axillaire Centres de Nb sup rieure ou gale 37 5 C ou notion de fi vre corps chaud i consul sant l interrog
75. u m dicament dans une structure de sant s explique soit par une rupture de stock soit parce que le m dica ment ne figure pas sur la liste nationale des m dicaments essen tiels Dans notre tude elle ne concernait que le secteur public et repr sentait plus de 31 8 7 22 des non achats La posologie et la dur e du traitement taient incorrectes chez 21 1 des patients et 86 6 de la dispensation tait faite par des vendeurs Des tudes sur les habitudes de prescription men es dans d autres pays ont relev le nombre lev de cet indicateur 35 6 au Niger 62 8 en Tanzanie 45 0 au Cambodge et au Bengladesh La d livrance d un m dicament doit s accompagner d une information correcte du dispensateur c est lui d informer le patient sur la fr quence d administration et la dur e du traitement E Ce m moire a t r alis dans le cadre du master de sant publi que de l UVSQ et du certificat de sp cialisation sant publique et d veloppement CNAM Il est disponible sur le site Internet de ReMeD http www remed org html theses htmi Remerciements toute l quipe de ReMeD et plus particuli rement au Dr Jean Loup Rey et au Dr Carinne Bruneton Politique nationale de lutte contre le palu disme et connaissances attitudes et prati ques communautaires une ad quation Enqu te Madagascar Dr H l ne Piochon Hasinandrianina Rumaux A Madagascar la nouvelle politique de traitement antipa
76. u pris des doses incorrectes Dans ces conditions la d tection des El et en particulier des effets ind sira bles graves EIG pouvant tre li s la prise d un ACT devient indispensable Ceci est d autant plus important que des EIG avec certains composants de ces combinaisons sont connus en particu lier avec la sulfadoxine pyrimethamine 3 ou l amodiaquine utili s e en prophylaxie 4 Bien qu il n existe pas de contre indication pour l utilisation de l artesunate et de l amodiaquine pour traiter le paludisme pendant les deux derniers trimestres de la gros sesse on ne poss de pas donn es sur les El ou les EIG qui peu vent ventuellement survenir Pour un syst me de pharmacovigilance efficace Un syst me de pharmacovigilance doit tre capable de d tecter les El et EIG en temps r el de la consommation des ACT par une population importante et qui n ont pas t d tect s au cours des tudes pr cliniques ou cliniques effectu es sur un nombre limit d individus L objectif principal est de les d tecter et de transmettre rapidement ces informations aux autorit s sanitaires pour d termi ner leur relation avec le m dicament administr et valuer leur fr quence et les risques pour les malades La capacit d un tel syst me est troitement li e au recueil des El et des EIG qui doit tre effectu par toutes les cat gories de per sonnels de sant du secteur public et du secteur priv et en particu lier
77. unit humaine et sur deux axes de recherche d un vaccin contre le Plasmodium soit la forme sanguine asexu e du parasite Des candidats vaccins sont bloquer l infection donc agir au niveau de la phase h patique en cours d tude sur le terrain contre les formes pr rythrocytaires soit emp cher la survenue prot ine MSP3 vaccin RTS S mais galement dans le cadre d une int gration dans les d acc s cliniques en agissant sur la phase sanguine du cycle para sitaire vaccinations classiques du nourrisson E L objectif d efficacit vaccinale est diff rent selon que l on s int T l charger les communications de la table ronde 2008 http resse une population individuelle le voyageur par exemple o www remed org html table _ronde _2008 html il faut rechercher une efficacit de 100 ou une population en Traitement du paludisme combien a co te Le th me de la lutte contre le paludisme tait l honneur sur e med en d cembre Les d bats ont t amorc s par la publica tion par Assane Deme dans Le Quotidien de Dakar du 16 d cembre 2008 d une interview du Dr Pape Moussa Thior coordonnateur du Programme national de lutte contre le paludisme PNLP une session de formation a t organis e a l intention de m decins chefs de districts sanitaires Nous avons t tr s contents de voir qu l issue des tests d entr e la moyenne de la classe qui tait
78. uvre du niveau mondial jusqu au plus petit village Il revient au pharmacien de s impliquer au maximum dans les programmes na tionaux de lutte contre le paludisme les m canismes de RBM au niveau global r gional et national et de d fendre sa place comme ma tre de la gestion des m dicaments et produits chimiques utilis s dans cette lutte E Partie 2 paludisme et m dicaments Quel avenir pour les antipaludiques Pascal Millet Universit Victor Segalen Bordeaux 2 a L e paludisme est caus par la rencontre obligatoire de trois tres vivants le Plasmodium sp en particulier Plasmodium falci parum agent du paludisme grave l anoph le femelle agent vecteur et l homme h te r servoir infect et infectant Le contr le du palu disme peut donc tre obtenu en loignant le vecteur des habitations lutte anti vectorielle et en limitant la pr sence du parasite lutte par des m dicaments antipaludiques Mais l activit hu maine joue galement un r le capital dans la transmission du palu disme les conflits arm s et les d placements massifs de popula tions provoquent de graves pid mies et une mauvaise prise en charge ou une absence de soins entretiennent le cycle du parasite Les antipaludiques peuvent tre utilis s contre le parasite en pr vention ou pour le traitement de la maladie Il n existe pas l heure actuelle de vaccin antipaludique efficace mais plusieurs sont en phase de d veloppement clinique

La revue ReMeD n°39

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