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1. Contraception du post partum Dipl me universitaire Suivi gyn cologique de pr vention sexualit r gulation des naissances Sommaire L gislation Savoir Physiologie du post partum Sexualit Quelques chiffres a M thodes contraceptives possibles Cas particuliers du post partum a En pratique I PAULARD 2011 savoir 5 d IVG dans le post partum 6 mois apr s une naissance Pose la question du moment de l information dispens e J2 J3 En SDC Quel est le moment le plus ad quat I PAULARD 2011 L Nicoooo TAS PENSE A I PAULARD 2011 L gislation L a volution r cente Arr t du 23 02 2004 fixant la liste des m dicaments que les sages femmes peuvent prescrire Loi du 9 8 2004 Loi du 21 07 2009 I PAULARD 2011 La meilleure contraception est celle que l on choisit Campagne INPES 2007 I PAULARD 2011 6 Beaucoup d incompr hensions L o a Indisponibilit maternelle Qualit de l information Temps consacr s Moment de la dispense savoir Pr alablement action de pr vention et d ducation valuer l efficacit l acceptabilit la r versibilit le co t Post partum p riode de faible r ceptivit N cessit d couter la demande d informer et de susciter une r flexion dans 4 domaines IST Grossesses non d sir es a Facteurs de risque Effet2. ou contraception hormonale progestative I PAULARD 2011 H patopathies gravidiques C I de toute m thode hormonale en post partum imm diat la visite post natale si bilan h patique normalis EE faible dose possible SHAG avis h patologue avant I PAULARD 2011 Diab te gestationnel En PP imm diat toute m thode utilisable sauf oestroprogestatifs et d poprovera activit glucocorticoide Apr s 6 semaines VPN revoir en fonction des FDR cours de V Kerlan Apr s HGPOP 3 6 mois PP revoir en fonction de la d couverte d un ventuel diab te Si HGPO normale EE lt 35yg glyc mie je n si reprise distance ANAES Si HGPO anormale CAT diab te I PAULARD 2011 32 TVP pendant la grossesse et le PP C I absolue et d finitive aux OP M thode locale a DIU cuivre Progestatifs possibles 3 mois apr s accident thromboembolique I PAULARD 2011 34 horioamniotites et endom trites C I absolue au DIU et SIU pendant 3 mois apr s l accouchement ou 3 mois apr s la fin du ttt antibiotique si endom trite a Anneau d conseill en PPI I PAULARD 2011 36 En pratique Modalit s de prescription Mme A 37 ans im60 81Kg fume un peu moins d 1 paquet jour Allaitement artificiel Souhaite reprendre sa pilule d avant oestroprogestatif 351 a VOUS PAULARD 2011 I PAULARD 201
3. thodes contraceptives en cas d allaitement artificiel La contraception locale La contraception orale microprogestative ou microdos e en EE a Le st rilet DIU ou SIU L implant I PAULARD 2011 20 MAMA M thode stigmatis e OMS 1990 Si tr s rigoureuse Allaitement exclusif la demande plus de 6 longues t t es ou 10 courtes pas de 6 h entre 2 t t es jour et nuit L am norrh e doit persister pr servatifs I PAULARD 2011 22 Les microprogestatifs Possible d s J3 reco ANAES 2004 0MS 6 semaines Innocuit sur risque thromboembolique et lactation Pas de modifications de la qualit ni de la quantit du lait maternel Spottings augment s si es dans les 3 premi res semaines du PP e action antigonadotrope en plus I PAULARD 2011 24 Oestroprogestatifs Les microprogestatifs Implant possible d s J3 OMS 6 semaines Patch pilule d s J21 mais lt 30ug EE avec un progestatif de 1 re ou 2 me g n ration Rappel Progestatif de 3 me g n ration ou risque thromboembolique veineux RR X 3 a Anneau gt J21 si c sarienne ou gt 2 mois si AVB tonicit p rin ale quelquefois apres r ducation p rin ale I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 26 Oestroprogestatifs DIU SIU a Dans les 48h apr s un AVB peu pratiqu en France a Pose gt 2 mois si AVB 6 semaines a Pose gt 3 mois si c sarienne pas de preu
4. 1 38 Bibliographie ANAES D cembre 2004 Paris Strat gie de choix des m thodes contraceptives chez la femme Recommandations pour la pratique clinique Nouvelle capacit professionnelle des sages femmes suite la parution de la loi du 9 ao t 2004 APHP En pratique Mme B 27 ans allaite son enfant Souhaite une pilule mais a peur de l oublier IMC 21 tabac Choisir sa contraception brochure INPES 2007 CNOSF Les comp tences des sages femmes et le code de d ontologie Mars 2007 Contraception par progestatif faiblement dos en continu Revue Prescrire mars 2004 tome 24 n 248 FANELLO et all L a contraception du post partum les recommandations m dicales le point de vue des femmes Journal de Gyn cologie Obst trique et Biologie de la reproduction N 36 Elsevier Masson Juin 7 GALLO MF GRIMES DA SCHULZ KF Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception Cochrane Database Syst Review 2003 GAUDU S Ra pea relatifs la contraception hormonale et nouveaut s en mati re de contraception f minine APHP Mai 2005 GOMEZ C La contraception quel r le ponr la sage femme Incidences des nouvelles dispositions l gales La revue de la sage femme Juin 2007 Ed Masson KAPP CURTIS NANDA Frogestogen onl APE use among breastfeeding women a systematic review Contraception ELSEVIER 82 2010 17 3 ROBIN G et al La Me ul du post partum tat des connaissances Gy
5. a prolactine est Pa pendant 2 semaines puis diminue partir de J10 J15 a La s cr tion devient ensuite pulsatile jusqu 3 mois L hyperprolactin mie d synchronise la s cr tion pulsatile de GnRH ce qui entra ne des perturbation la s cr tion de FSH et LH ce qui bloque la fonction ovarienne am norrh e et anovulation L ovaire n est logiquement pas fonctionnel avant le 25 me jour du post partum plut t J35 340 1 d ovulation entre J25 et J35 et plut t avec bromocriptine I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 14 Physiologie L endom tre cicatrise et est r g n r dans un d lai situ entre 15 et 45 jours lorsque l allaitement est artificiel r cup ration ut rine 2 3 mois si c sarienne Atrophie vaginale jusqu J15 minimum r ceptif aux hormones ensuite R cup ration p rin ale 2 mois si AVB I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 gt 16 Quelques chiffres L 4 Sexualit D pend des modalit s d accouchement et du v cu du couple Pr sence du b b et allaitement modifie aussi le d sir sexuel Int r t pour la sexualit amoindri image du corps variation de l humeur modifications cognitives biorythme maternel transform S cheresse vaginale fr quente en cas d am norrh e prolong e 40 des ovulations surviennent dans les 6 semaines en cas d allaitement artificiel 1 5 des ovulations ont lieu avant 6 mois en cas d allaitement maternel Le ris
6. n cologie Obst trique et Fertilit 36 2008 603 61 SARFATI D La contraception Masson Paris 2007 VAN DER WIJDEN C and AL Lactational amenorrhea for family planning Cochrane DATABASE sys reV 2003 54 cd001329 WINKLER M Contraception mode d emploi Edition 2003 Au diable vauvert Sites www choisirsacontraception fr I PAULARD 2011 40 Www gyneweb fr I PAULARD 2011
7. que de grossesse est lt 2 dans les 6 mois qui suivent l accouchement chez les femmes qui allaitent compl tement consensus de Bellagio de 1988 et 1995 Reprise de l activit sexuelle a i mois 62 2 mois 62 3 mois 81 6 mois 89 I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 18 Les m thodes contraceptives en cas d allaitement maternel La contraception locale La m thode MAMA La contraception orale microprogestative et OP a Le st rilet DIU ou SIU L implant I PAULARD 2011 La contraception locale Pr servatifs masculins et f minins efficacit moindre maniement intra vaginal moins ais pour le pr servatif f minin en PP L Spermicides possibles d s J21 nonoxinol C I ce l allaitement chlorure de enzalkonium ou de miristalkonium Diaphragme et cape partir de J25 d s la reprise des rapports c sarienne apr s 2 mois si AVB Pour des couples tr s au clair sur les corps et la contraception I PAULARD 2011 MAMA a Pourtant Cochrane database revue 2003 Van der Wijden C KLEIJNEN J Van den Berk T Pas de diff rence significative en terme de taux de grossesse entre l utilisation de la m thode LAM et patientes pratiquant un allaitement complet en am norrh e et n utilisant aucune m thode contraceptive 6 mois selon les tudes 0 45 2 45 de grossesses ou 0 7 5 de grossesses I PAULARD 2011 Les m
8. s secondaires et interactions possibles o n Chaque praticien doit y r fl chir I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 8 Le post partum Le post partum p riode transitoire sp cifique chaque accouch e D pend du mode d allaitement De la reprise ou non des rapports sexuels fr quence diminu e De l tat psychologique des patientes Souvent centr es sur le nouveau n probl mes d observance Quelques pistes a D s les consultations pr natales et en couple ANAES 2004 En post natal Et quand I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 10 Physiologie Biologie les facteurs de coagulation diminuent et se normalisent en 3 semaines excepte le taux de fibrinog ne qui se normalise en 1 2 mois a L activit fibrinolytique se normalise en 15 jours Physiologie E n l absence d allaitement maternel Chute du taux d oestrog nes apr s la d livrance gt production de FSH entre J10 et J14 G Folliculog n se 3 Pic de LH vers J24 ovulation L quilibre entre les 2 se traduit par une tendance l hypercoagulabilit pendant 3 semaines risque thromboembolique notoire a M tabolisme glucido lipidique normal en 2 3 mois I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 12 Physiologie En l absence d allaitement maternel Physiologie E n cas d allaitement maternel a Chute des oestrog nes et da la progest rone stimule la s cr tion de prolactine L
9. ve scientifique possible en perop ratoire En pratique apr s le d lai d au moins 4 semaines Diminution de la quantit de lait si dosage EE gt 35ug M ta analyse de Truitt and al 2003 Passage dans le lait inf rieur 1 voire 0 5 a Dans tous les cas EE apr s 21 jours et proposer prise vesp rale apr s la derni re t t e a Recommandations AGOC et WHO apr s 6 semaines si allaitement I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 28 Progestatifs injectables Et toujours La roue de secours m me en cas d allaitement D poprov ra 150 mg d ac tate de d pom droxyprogest rone renouveler tous les 3 mois Injection douloureuse tol rance cyclique m diocre am norrh es spotting m trorragies Action antigonadotrope puissante freine la s cr tion ovarienne d oestradiol d o carence oestrog nique Risque thromboembolique A viter en PP si PLAATE I PAULARD 2011 I PAULARD 2011 30 Cas particuliers du post partum Diab te gestationnel Pathologies vasculoplacentaires TVP pendant la grossesse et le PP H patopathies gravidiques Chorioamniotite et endom trites I PAULARD 2011 Pathologies vasculoplacentaires a Recherche tiologique n cessaire 2 mois apr s l accouchement recherche d une thrombophilie cong nitale ou acquise Thrombophilie av r e C I absolue aux EE a En attendant contraception m canique non hormonale
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