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Solutions Pour La Sécurité Des Patients

1. gt Qui fassent bien comprendre au personnel non cli nicien aux patients et leurs familles qu il ne doi vent en aucun cas proc der au branchement ou au d branchement d appareils Ils doivent toujours sol liciter l aide du personnel clinique gt Qui imposent l tiquetage des cath ters haut ris que par exemple les cath ters art riels piduraux et intrath caux L emploi cette fin de cath ters munis de sites d injection doit tre vit e gt Qui obligent le personnel soignant rep rer toutes les tubulures de leur origine jusqu leur point de raccordement pour v rifier les branchements avant de pratiquer d autres raccordements ou rebranche ments ou d administrer des m dicaments solutions ou autres produits gt Qui comportent un processus normalis de v riti cation de la compatibilit des intubations dans le cadre de la communication pr vue lors des chan gements de prestataires Ce processus doit consister rev rifier les raccordements des tubages et re chercher la source de toutes les sondes et cath ters l arriv e du malade dans un nouvel tablissement ou service et chaque rotation du personnel gt Qui interdisent l usage de seringues avec des adap tateurs Luer standards pour administrer des m dica ments oraux ou pour un gavage par sonde gastrique gt Qui pr voient des essais d agr ment et une valua tion des risques analyse des types de d faillance possibles
2. DoBUTamine pour bien marquer les diff rences entre les noms de m dicaments 10 Il est galement recommand d in clure ce probl me des m dicaments similaires ou homonymiques et du risque important d erreurs de m dication qu ils entra nent dans la formation professionnelle et l enseignement g n ra sans quoi on pourra difficilement le r soudre En adoptant de telles mesures les organismes de prestation de soins de sant peuvent r duire dans une large mesure le risque d erreurs de m dication dues aux m dicaments similaires et homonymiques Si de nombreuses erreurs ont lieu en milieu hospitalier le pro bl me est au moins aussi grand dans les services de consultations externes qui exigent la m me rigueur dans la mise en uvre des strat gies de r duction des risques 1 Proc d par lequel une commande orale est re ue transcrite puis relue l exp diteur Ce proc d permet de s assurer que le message a t correctement entendu et transcrit gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les strat gies suivantes 1 Faire en sorte que les organismes de prestation de soins de sant recherchent activement et g rent les risques associ s aux m dicaments similaires ou homonymique a En passant chaque ann e en revue les m dicaments simi laires et homonymiques utilis s par eux b En mettant en uvre des protocoles cliniques qui R duisent au minimum les c
3. homonymes d un m me syst me de soins Utiliser par exemple des bracelets d identification blancs avec un motif ou une marque et des informations pr cises par ex le nom et la date de naissance D finir un protocole institutionnel pour identifier les patients sans identification pr alable ou les 4 Utiliser d autres m thodes non verbales telles que la biom trie pour les patients comateux Intervention Patient Contr ler les d tails de l identit d un patient m me s ils sont connus du prestataire de soins pour s assurer que les soins sont dispens s au patient auquel on les destine Impliquer les patients dans le processus d identification Cet exemple ne vaut pas pour tous les tablissements de soins gt R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Wristbands for hospital inpatients improves safety National Patient Safety Agency Safer practice no tice 11 22 novembre 2005 http www npsa nhs uk site media documents 1440_ Sater_Patient_ Identification _SPN pdf 2 Mannos D NCPS patient misidentification study a summary of root cause analyses VA NCPS Topics in Patient Safety Washington DC United States Department of Veteran Affairs juin juillet 2003 http www va gov ncps TIPS Docs TIPS_Jul03 doc consult le 11 juin 2006 3 Thomas P Evans C An identity crisis Aspects of patient misidentification Clinical Risk 2004 10 18 22 4 2006 National Patient Safety Goals Oakbrook Terrace Il J
4. l h pital ou chez un m decin pour une consultation v gt Inciter les patients leur famille et les aidants tenir jour une liste exacte de tous leurs m dicaments qu ils aient t ou non d livr s sur ordonnance y compris les pr parations phytosanitaires et les suppl ments nutritionnels en indi quant aussi leurs ant c dents vaccinaux et toute r action al lergique ou ind sirable un quelconque m dicament Cette liste doit tre r vis e et mise jour chaque contact avec un prestataire de soins vy gt Indiquer aux patients les risques pr sent s par les m dica ments pris individuellement ou en association en accordant une attention particuli re aux personnes auxquelles des m di cations multiples ont t prescrites par plusieurs prestataires v v Vv gt Inviter les patients et leur famille n utiliser qu une seule pharmacie non seulement pour se procurer les m dica ments mais aussi pour se renseigner leur sujet vy v gt Envisager la mise en place de syst mes d entraide commu nautaires pour aider les patients v rifier leurs listes de m dicaments lorsqu ils sont de retour chez eux gt OBSTACLES POTENTIELS gt Temps requis pour l laboration d une politique la formation p du personnel et la mise au point de formulaires gt P nurie de personnel et perception de cette p nurie Mise en uvre inefficace consistant cr er des t ches sup gt pl me
5. Addo Yobo E et al Oral amoxicillin versus injectable penicillin for severe pneumonia in children aged 3 to 59 months a randomized multicentre equivalency study Lancet 2004 364 1141 48 pi HIV infections in sub Saharan Africa not explained by sexual or vertical transmission David Gisselquist PhD Dr Richard Rothenberg MPH John Potterat BA et Ernest Drucker PHD International Journal of STD amp AIDS 2003 13 657 666 Let it be sexual how health care transmission of AIDS in Africa was ignored David Cisselquist PhD Stephen F Minkin BA John J Potterat BA Dr Richard B Rothenberg MD MPH et Dr Fran ois Vachon International Journal of STD amp AIDS 2003 14 144 147 N Gisselquist D et al Mounting anomalies in the epide miology of HIV in Africa International Journal of STD amp AIDS 2003 14 144 147 Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l c
6. Py LR _ PP The Joint Commission Joint Commission y f CN Organisation International XSS mondiale de la Sant Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients Aide M moire La prestation des soins de sant se heurte des probl mes de s curit tr s divers au niveau mondial Bien que la traditionnelle devise de la m decine avant tout ne pas nuire soit rare ment bafou e intentionnellement par m decins infirmi res et autres personnels de sant il demeure que chaque jour et dans tous les pays des patients subissent des dommages au cours des traitements qu ils re oivent Nous devons avant tout admettre cette v rit d rangeante et rejeter l id e que le statu quo est acceptable Il faut en outre et c est peut tre le plus important agir pour rem dier aux probl mes qui contribuent rendre les soins dangereux Tout patient a droit de recevoir des soins qui soient efficaces et s rs en toute circonstance Les dommages involontairement inflig s aux patients en cours de traitement ne constituent pas un ph nom ne nouveau puis que le premier cas enregistr date du 17 si cle avant J C A cette poque ce genre de cas tait trait de mani re stricte ment punitive en coupant la main du chirurgien par exemple De nos jours les solutions pour l am lioration de la s curit des patients offrent une approche plus constructive dont le suc c s des soins plus s
7. sur les images Praticien po Marquage de l emplacement de l intervention oca g Par la personne qui va la pratiquer Pie DEIE ET D gt A laide d un marqueur ind l bile l op ration Indication des initiales du m decin Patients Faire approuver l emplacement et le marquage par le patient Observer un pause pr op ratoire Bloc op ratoire V rifier que l on a bien affaire au patient qui doit tre op r 2 l ments d identification Sete V rifier la proc dure pr vue ralicien V rifier l emplacement de l op ration Commencer V rifier que le patient est correctement plac sur la table d op ration l op ration V rifier que le mat riel sp cial les implants ou les proth ses sont appropri e disponibles Patients Impliquer les patients et leur famille dans tous les aspects des soins Informer les patients de leur situation m dicale et de l op ration propos e en des termes qu il leur soit toujours possible de comprendre Cet exemple n est pas n cessairement appropri dans toutes les structures de soins gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Interpr tations diff rentes d un signe X pouvant signifier op rer ici ou ne pas op rer ici gt Divergences dans l application du protocole universel entre des h pitaux situ s dans une m me zone g ographique et dont les chirurgiens travaillent dans plusieurs tablissements gt Risque de tatouage permanent sur une p
8. des soins qu ils dispensent gt OBSTACLES VENTUELS gt v v Difficult changer les comportements individuels pour se conformer aux recommandations en vitant les rac courcis et les voies d tourn es Diff rences de proc dures entre les organismes d une m me zone g ographique Diff rences de proc dures entre tablissements emplyant les m mes praticiens par ex code couleur de bracelets ayant des sens diff rent selon l tablissement Co ts associ s aux solutions techniques possibles Int gration des technologies au sein des organisations leur g n ralisation Impression chez les prestataires de soins qu une v rifi cation r p t e de l identit du patient nuit la relation Soignant soign Solutions technologiques ne tenant pas compte de l envi ronnement clinique Augmentation de la charge de travail pour les employ s et temps pris sur les soins aux patients Erreurs de frappe et de saisie lors de l enregistrement des patients sur des syst mes informatis s gt Probl mes culturels notamment gt Pr jug s associ s au port d un bracelet d identification Risque lev d erreur d identification des patients d la structure des noms leur similitude et l inexac titude des dates de naissance des patients g s Usage par certains patients de cartes de sant qui ne leur appartiennent pas pour pouvoir acc der aux SOINS V tements qui masque
9. duit en moyenne de 85 les erreurs de m dication sur une p riode de 10 mois 7 Des centaines d quipes de prestataires de soins diffusent cette strat gie et en favorisent l application dans le cadre des campagnes 100K Lives aux tats Unis d Am rique 5 et Des soins de sant plus s curitaires maintenant au Canada 8 gt QUESTIONS CONNEXES On se heurte de nombreux obstacles pour appliquer ces pro grammes avec succ s partout o des traitements m dicamenteux sont administr s des patients Les conditions de la r ussite sont les suivantes appui des dirigeants participation active des m de cins du personnel infirmier et des pharmaciens quipes efficaces pour la mise en uvre enfin s ances collectives d apprentissa ge 9 Les sites web des organismes et mouvements suivants The Massachusetts Coalition for Prevention of Medical Errors Institute for Healthcare Improvement et Des soins de sant plus s curitai res maintenant indiqu s dans les r f rences bibliographiques donnent un choix d informations pour la mise en uvre d un pro gramme de v rification de la concordance des m dications Il est un autre facteur essentiel prendre en consid ration pour la v rification de la concordance des m dications c est l ad quation entre les traitements m dicamenteux prescrits et la maladie du patient ainsi que ses affections sous jacentes Si les pra tiques en mati re de prescription y compris
10. uvre Politiques Institutionnels gestionnaires Individuels comportementaux Co ts de l infrastructure Co t des solutions hydro alcooliques Echec des tentatives pour convaincre les dirigeants et les gestionnaires des avantages micro conomiques Incapacit de fabriquer les solutions hydro alcooliques P nurie de personnel Conception de la structure de soins Priorit s sanitaires concurrentes Absence d incitations financi res Echec de la d monstration des pour modifier la fa on de travailler avantages macro conomiques Inanciers F D faut d engagement Culture existante d favorable Echec des tentatives pour convaincre Manque de conviction chez les D faut d engagement agents de sant Insuffisance de l infrastructure les gestionnaires et dirigeants des Campagnes non ax es sur les bonnes avantages sanitaires cibles Pas d engagement en faveur de la Manque de temps pour la formation k na formation pr liminaire et en cours d hak D faut de participation et de d emploi du personnel responsabilisation des patients Manque de temps pour contr ler me Culture existante d favorable Manque de conviction chez les dirigeants des institutions Mauvaise prise de conscience de la Mauvaise prise de conscience des charge morbide Oe probl mes Culture institutionnelle existante RN Impression que l hygi ne des mains Le d favorable Impression que l hygi ne des mains ne constitue plus un probl me ne c
11. 11 14 18 20 25 offrent les meilleures chances de succ s en termes d am liora tion de l hygi ne des mains et de r duction des infections L objectif de toute solution bas e sur l hygi ne des mains est donc la mise en place ou le renforcement des moyens n ces saires pour que l am lioration de l hygi ne des mains soit consi d r e comme une partie int grante d une strat gie globale de pr vention des IAS et y soit incorpor e gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les mesures suivantes 1 Promouvoir l application des r gles d hygi ne des mains titre de mesure prioritaire dans les structures de soins de sant ce qui n cessite une direction g n rale et un appui administratif ainsi que des ressources financi res 2 Adopter aux niveaux des pays des r gions et des structures de soins les neuf recommandations des Recommandations de l OMS pour l hygi ne des mains au cours des soins ver sion avanc e notamment en ce qui concerne la mise en uvre dans les structures de soins de strat gies pluridisci plinaires et plurimodales d am lioration de l hygi ne des mains pr voyant a La mise en place de distributeurs de solutions hydro alcoolique ais ment accessibles aux points de d roule ment des soins b Une distribution permanente d eau potable tous les robinets et le mat riel n cessaire pour assurer l hygi ne des mains c L enseignement aux
12. 143 121 128 http www psnet ahrq gov resource aspx resourcelD 2400 19 Forster AJ The incidence and severity of adverse events affecting patients after discharge from hospital Annals of Internal Medicine 2003 138 161 167 http www psnet ahrq gov resource aspx resourcelD 1080 20 The ABCs of health literacy Chicago American Medical Association http www ama assn org amal pub upload mm 15 health_ li teracy doc consult le 11 juin 2006 21 Seldon CR et al Current bibliographies in medicine 2000 1 Health Literary Bethesda MD National Library of Medicine http www nlm nih gov archive 20061214 pubs chm hliteracy html 22 Schillinger D et al Closing the loop physician communications with diabetic patients who have low health literacy Archives of Internal Medicine 2003 163 1 83 90 http www ncbi nml nih gov entrez query fcgi cmd Retrieve amp db PubMed amp list _uids 12523921 amp dopt Abstract gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 Australian Council for Safety and Quality in Health Care Passing the Baton of Care the patient relay National Principles for Clinical Handover avril 2005 Lien www satetyandquality gov au 2 Institut canadien pour la s curit des patients Your healthcare be involved Edmonton AB Lien http www oha com Client OHA OHA_LP4W_LND_WebStation nsf page Your Health Care Be Involved 3 Joint Commission 2006 Critical Access Hospital and Hospital National Patient S
13. LEUR sonnel dispensant les soins Ainsi ce personnel pourra rapidement et ais ment se conformer aux cinq tapes F A M ILE de l hygi ne des mains d finies sur la base des Recommandations OMS pour l hy gi ne des mains au cours des soins version avanc e http whqlibdoc who int gt Aider les patients et leur famille ou leurs visiteurs mieux hq 2005 WHO_EIP_SPO_QPS_05 2_fre pdf e A ee re E PE prendre conscience des risques sanitaires que comporte Le produit doit pouvoir tre utilis au moment voulu sans que l on ait quitter la De 1 zone d activit toute d faillance dans l application au moment requis des La pr sence au point de d roulement des soins est g n ralement assur e par la r gles d hygi ne des mains fourniture de lotions que le personnel peut transporter avec lui dans des flacons de poche ou la mise en place de distributeurs fix s au lit des patients ou leur table gt Donner aux patients et leur famille des informations sou de chevet ou proximit de ces deux points Les distributeurs fix s aux chariots n ou plac s sur un plateau de pansements ou de m dicaments que l on am ne dans lignant Importance d une meilleure hygi ne des mains la zone d activit r pondent cette d finition v Inciter le personnel se nettoyer les mains en pr sence du patient avant de le toucher et inviter les patients de Tableau 1 Obstacles ventuels la mise en
14. Pr cil Losec om prazole Lasix furos mide resli Quelicin succinylcoline Keflin c falotine Celebrex c l coxib Cerebyx fosph nito ne Canada a Losec om prazole Lasix furos mide fluox tine Fluvoxamine France Fa Ban Reminyl galantamine bromhydrate Amarel glim piride Losec om prazole Lasix furos mide Irlande morphine hydromorphone tal Diamox ac tazolamide Zimox amoxicilline trihydrate a Flomax morniflumate Volmax sulfate de salbutamol Almarl arotinolol Amaryl glim piride n i Li Taxotere doc taxel Taxol paclitaxel Dianben metformine Diovan valsartan FSU Ecazide captopril hydrochlorothiazide Eskazine trifluop razine Avastin bevacizumab Avaxim vaccin de l h patite A Su de A Pr Lantus insuline glargine Lanvis thioguanine gt QUESTIONS CONNEXES Le Groupe d experts des D nominations communes internatio nales de l Organisation mondiale de la Sant travaille l labo ration de d nominations communes des substances m dicinales pharmaceutiques pour les faire adopter dans le monde entier Les noms de marques sont eux cr s par le promoteur du produit et diff rent souvent sensiblement d un pays l autre Certains m di caments peuvent suivant les pays contenir des principes actifs diff rents tout en tant commercialis s sous des noms identiques ou ayant une consonance similaire En outre le m me m dica ment peut avoir plu
15. QUESTIONS CONNEXES Parmi les principaux domaines o des erreurs d identification des patients peuvent se produire figurent l administration des m dicaments la phl botomie les transfusions sanguines et les interventions chirurgicales La tendance la limitation des heures de travail des membres des quipes cliniques a pour cons quence un accroissement du nombre de personnels soi gnant un m me patient ce qui augmente le risque de probl mes de communication notamment lors des changements de prestataires 3 La mauvaise identification des patients tant consid r comme la cause principale de nombreuses erreurs la Commission commune a plac aux tats Unis d Am rique l am lioration de l identification des patients en t te de ses ob jectifs nationaux pour la s curit des patients fix s en 2003 et cette am lioration demeure une condition requise pour obtenir accr ditation 4 Dans certains pays on utilise habituellement des bracelets pour identifier les patients hospitalis s mais leur absence ou l inexactitude des informations qui s y trouvent limitent l efficacit de ce syst me L usage d un code couleur avec les bracelets facilite une reconnaissance visuelle rapide de probl mes pr cis mais l absence d un syst me de codage nor malis est une source d erreurs chez les personnels qui dispen sent des soins dans plusieurs tablissements 5 Des techniques r centes telles que les codes barres perm
16. agents de sant des me sures prendre pour assurer l hygi ne des mains L affichage sur le lieu de travail de messages promo gt MESURES ULT RIEURES tionnels rappelant la n cessit d une bonne hygi ne 1 Envisager de mesurer les aspects conomiques et fi des mains nanciers des infections associ es aux soins de sant 14 e L valuation de l observance des r gles d hygi ne des pour aider en tablir l impact mains par un contr le du comportement des agents de sant suivi d une r troinformation N Informer et duquer les patients pour leur faire prendre conscience de l importance de l hygi ne des mains et 3 Dans les cas o les solutions hydro alcooliques ne sont er n pas disponibles ou trop co teuses envisager la pro duction locale de lotions pour les mains bas es sur la formule d crite dans le document de l OMS intitul gt APPLICATION Guide pour une Production Locale gt Dans toutes les structures de sant o des soins ou traite Definition Point de d roulement des soins il s agit de l endroit o un produit ments sont dispens s des patients pour l hygi ne des mains sera ais ment accessible au personnel parce que situ aussi pr s que possible dans la mesure o les ressources le permettent du point de contact avec le patient Le produit du point de d roulement des soins doit tre port e de main du per gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE
17. avec le profil d mographique de la population desservie pose un autre probl me qui peut nuire la communication 9 Les probl mes de langue r sultant du recours un grand nombre de professionnels de la sant venus d autres pays peut galement entra ner des difficult s de communication Des le ons sur l am lioration de la communication lors des changements de prestataire peuvent tre tir es d autres indus tries haut niveau de risque telles que l aviation et le nucl ai re L une d elles est la n cessit d une langue commune pour communiquer des informations critiques Des techniques d in formation sur la situation comme le SCER Situation Contexte Evaluation et Recommandation peuvent permettre de dispo ser d un syst me de communication normalis pour les soins aux patients lors des changements de prestataires 10 11 En donnant simplement aux prestataires de soins l occasion de poser des questions et d obtenir des r ponses on peut am lio rer l efficacit de la communication lors des changements de prestataires 12 et en simplifiant et en normalisant les notifica tions des rapports infirmiers de changement d quipe on peut d velopper l esprit critique et r duire au minimum le temps pass loin du patient 13 La relecture qui consiste pour la personne recevant l information de la noter par crit puis de la relire l envoyeur pour se faire confirmer qu elle l a bien com prise est aussi une techniqu
18. des Etats Unis d Am rique v Consensus d experts gt APPLICATION gt Dans les h pitaux les services ambulatoires et les struc tures chirurgicales d entreprise gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Faire participer les patients toutes les phases du proces sus de v rifications pr op ratoires pour leur permettre de v confirmer au personnel leur accord au sujet de la proc dure envisag e v Impliquer autant que possible le patient dans le processus de marquage de l emplacement de l op ration v Examiner ces questions au cours du processus d obten tion du consentement clair du patient et confirmer les d cisions finales lors de la signature de l acte de consentement gt OBSTACLES EVENTUELS gt Insuffisance des effectifs et des comp tences pour contes Ea ter le bien fond des proc dures gt D saccorddu chirurgien au sujet de l approche normalis e et difficult modifier les mentalit s et les comportements gt Automatisation des comportements au cours de la pause pr op ratoire on agit machinalement sans que s instaure gt issan ri r n r icati i Non reconnaissance des risques courus dans des cadres une communication utile de travail autres que la salle d op ration a gt Insuffisance des recherches donn es et justifications gt R ticence des infirmi res et autres personnels remettre conomiques universellement acceptables sur le rapp
19. entre 1997 et 2004 quatre notifications de l sions ou d accidents vit s de justesse la suite de l administration par voie intraveineuse de m dica ments oraux liquides aliments ou rin ages 11 Une tude conduite par le National Reporting and Learning System du Royaume Uni montre que l on a signal du 1 janvier 2005 au 31 mai 2006 32 incidents o des m dicaments oraux li quides ont t administr s par voie intraveineuse sept inci dents ou des traitements piduraux ont t perfus s et six in cidents o des m dicaments intraveineux ont t administr s par voie pidurale gt QUESTIONS CONNEXES Diverses approches ont t propos es pour pr venir les er reurs de branchement des cath ters et l administration de m dicaments par la mauvais voie mais la premi re mesure qui s impose consiste accorder une attention m ticuleuse aux moindres d tails lorsque l on administre des m dicaments et des aliments choix de la bonne voie d administration et lorsque l on branche des appareils sur des patients choix du bon raccord et de la bonne tubulure En appliquant des me sures pr ventives souvent simples et peu co teuses on peut liminer la plupart des erreurs de voie d administration gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les strat gies suivantes 1 Veiller ce que les organismes de sant mettent en place des syst mes et proc dures
20. errors at admission to hospital a systematic review Journal de l Association m dicale canadienne 2005 173 510 515 17 Using medication reconciliation to prevent errors Sentinel Event Alert N 35 23 janvier 2006 Commission commune Lien ttp www joint commission org SentinelEvents SentinelEventsAlert sea_35htm 18 Vira T Colquhoun M Etchells EE Reconcilable differences correcting medication errors at hospital admission and discharge Quality amp Safety in Health Care 2006 000 1 6 Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni
21. l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de
22. les risques inh rents toute polypharmacoth rapie d passent le cadre d une telle solution il n en demeure pas moins que la v rification de la concordance des m dications offre l occasion de reconsid rer le bien fond des traitements admi nistr s au patient chaque fois que l tat de celui ci volue ou qu il est pris en charge par de nouveaux prescripteurs gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les me sures suivantes 1 Veiller ce que les organismes de soins de sant mettent en place des syst mes normalis s pour collecter et docu menter des informations sur tous les traitements m dica menteux en cours chez chaque patient et communiquent la liste ainsi tablie tout nouveau prestataire de soins lors de chacun des changements admission transfert sortie consultation externe Voici quelques unes des in formations qu il convient de collecter M dicaments d livr s ou non sur ordonnance vitami nes suppl ments nutritionnels aliments pouvant don ner lieu une interaction pr parations phytosanitaires et drogues douces Dose fr quence voie d administration et moment de la derni re prise s il y a lieu Chaque fois que cela est pos sible v rifier avec le patient la liste des m dicaments pris domicile et d terminer dans quelle mesure le pa tient se conforme actuellement aux doses prescrites Origine s des m dications du patie
23. lieu dans les unit s de soins il n est pas possible au premier venu d y acc der pour en pr lever et les injecter D aucuns pourraient objecter que ces mesures emp chent de r pondre rapidement aux besoins des patients en cas d urgen ce mais il importe de savoir que des plans et proc dures desti n s faire face une telle ventualit peuvent tre pr vus pour qu en pareille circonstance on puisse se procurer des lectroly tes concentr s en toute s curit A cette fin il est recommand d instaurer une collaboration entre m decins infirmi res et phar maciens Des modifications institutionnelles et culturelles peuvent s av rer n cessaires pour mettre en place des syst mes s rs et viter ainsi les d c s ou l sions invalidantes dus un usage inap propri de solutions d lectrolytes concentr es Si les KCI concentr s sont le traitement m dicamenteux le plus fr quemment associ aux erreurs d administration d lectrolytes le concentr de phosphate de potassium et les solutions sal es hy pertoniques 0 9 ont aussi des cons quences l tales lorsqu ils ne sont pas correctement administr s Avant que de r cents pro bl mes n entra nent une r vision des pratiques en vigueur il arrivait fr quemment que des solutions d lectrolytes concentr es soient stock es dans des unit s ou dispensaires proximit d autres so lutions moins dangereuses ayant un conditionnement et un ti quetage similaires C
24. mit e des champs de saisie qui entra ne la troncature des noms ou le d clenchement de syst mes d auto fill coupure auto matique entre deux mots des lignes trop longues en cours de frappe Il faut explorer les moyens d int grer dans ces program mes de prescription informatis e des d finitions de suffixes et des syst mes d alerte gt DONN ES PROBANTES gt Opinion concordante d experts gt APPLICATION gt gt gt Autorit s et organismes de r glementation Soci t s pharmaceutiques Programme des D nominations communes internationales de l Organisation mondiale de la Sant Partout o des m dicaments sont command s d livr s ou administr s Dans les cas de traitement du malade alit y compris l auto administration des m dicaments et leur administration par la famille ou un aidant v v v v v IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Conseiller instruire et sensibiliser les patients les familles et les aidants au sujet des probl mes que peuvent poser les m dica ments similaires et homonymiques et des moyens de les viter par ex en leur indiquant comment lire les caract res Tall Man sur les tiquettes Encourager les patients les familles et les aidants faire de la d nomination commune le principal moyen d identification de leurs m dicaments Inciter les patients alerter les aidants lorsqu un m dicament leur semble diff re
25. pid miologie Universit de Buenos Aires Argentine Diane C Pinakiewicz MBA Pr sident National Safety Foundation tats Unis d Am rique Didier Pittet Directeur du programme de lutte contre les infections H pitaux universitaires de Gen ve HUG Suisse Shmuel Reznikovich Minist re isra lien de la Sant Tel Aviv Israel Barbara Rudolph Director of Leaps and Measures Leapfrog Group tats Unis d Am rique Susan E Sheridan Pr sident Consumers Advancing Patient Safety CAPS tats Unis d Am rique Dr LUI Siu fai Hong Kong Hospital Authority Hong Kong RAS Chine Ronni P Solomon Jd Vice pr sident ex cutif et Conseiller g n ral ECRI tats Unis d Am rique Per Gunnar Svensson Directeur g n ral F d ration inter nationale des h pitaux Suisse Stuart Whittaker Chief Executive Council for Health Services Accreditation for South Africa COHSASA Afrique du Sud Robin Youngson MD New Zealand EpiQaul Committee Nouvelle Z lande Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des pu
26. produire Les changements de prestataire peuvent survenir dans de nombreuses situations tout au long du traitement y compris lors de l admission partir d un service de sant primaire de l envoi du patient par son m decin traitant chez un sp cialiste des rapports tablis l occasion du change ment d quipe ou du transfert d un patient d une unit ou d un tablissement l autre des rapports d anesth sie destin s au per sonnel de salle de r veil de la communication entre la salle d ur gence et le personnel de l tablissement d accueil transf r et le d part du patient pour son domicile ou un autre tablissement gt QUESTIONS CONNEXES Les probl mes de changement de prestataire sont un sujet de pr occupation dans le monde entier l Australie 5 et le Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord 6 ont r cemment examin cette question et mis des recommandations pour la r duction des risques Il n existe pas ce jour de meilleures pra tiques pour am liorer la communication lors des changements de prestataires mais diverses strat gies ont t mises en uvre et sont actuellement tudi es Une tude sur les changements de praticiens conclut qu une communication en face face pr cise et sans ambigu t est le meilleur moyen de limiter les risques aff rents aux changements de prestataire 7 Toutefois les sp cialis tes de la s curit des patients s accordent dire q
27. qualityforum org projects completed safe_practices 2 NPSA Alert Lien ttp www npsa nhs uk site media documents 883_CSS 20PSA06 20FINAL pdf 3 The Universal Protocol Tool Lien http www jcipatientsatety org show asp durki 10815 amp site 149 amp return 9334 Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de pr
28. quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant P P The Joint Commission Centre Collaborateur de l OMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients y Organisation LEZ PP MEN Joint Commission
29. que le produit a t correctement identifi avant de recevoir un traitement m dicamenteux gt OBSTACLES VENTUELS gt Dans certaines institutions les services de pharmacie sont rudimentaires v Impression que l on a besoin de concentr s d lectrolytes imm diatement disponibles notamment en cas d urgence ou de situation impr vue v Raisons conomiques les produits pharmaceutiques concentr s sont relativement peu co teux et des poches de KCI pr m lang reviendraient plus cher gt Insuffisance des moyens techniques requis pour une administration sans danger par exemple dispositifs de perfusion gt Mauvaise perception des risques par le personnel gt Insuffisance des recherches donn es et justifications co nomiques concernant le rapport co ts avantages ou le re tour sur investissement des mesures recommand es gt RISQUE D EFFETS IND SIRABLES gt Retards inacceptables dans les livraisons de solutions d lectrolyte par la pharmacie gt Stockage progressif de solutions inutilis es dans les unit s de soins en vue d un usage ult rieur d R F RENCES Medication error prevention potassium chloride Sentinel Event Alert N 1 27 f vrier 1998 Commission commune http www jointcommission org SentinelEvents SentinelEventAlert sea_1 htm 2 Alert on potassium chloride solutions National Patient Safety Agency Royaume Uni 23 juillet 2002 3 DiPaulo M et al Accid
30. rs d pend d une part de la capacit des soignants travailler en quipe et communiquer efficacement entre eux ainsi qu avec les patients et d autre part de l atten tion port e la conception des modes de prestation de soins et des syst mes d appui Alors que l on prend de plus en plus conscience des probl mes de s curit dans les soins de sant le moment est venu d laborer et de diffuser des solutions pour la s curit des patients Fort heureusement les dirigeants de certains pays d veloppent des arguments en faveur d une r forme des soins de sant qui passe par l l vation de leur qualit et l limination ou la correc tion de certaines pratiques connues pour tre dangereuses ou sources de gaspillages De m me les patients et leurs familles maintenant mieux m me d obtenir des informations leur per mettant de d cider de leurs traitements et de choisir leurs presta taires exigent aussi plus de s curit dans les soins Les sont enfin davantage en mesure de baser leurs prises de d cisions cliniques sur des connaissances factuelles L Organisation mondiale de la Sant OMS a lanc en 20085 l AI lance mondiale pour la s curit des patients et identifi six do maines d action L laboration de Solutions pour la s curit des patients est l un de ces domaines La Commission commune et la Commission commune internationale furent la m me ann e d sign es Centre collaborateur de l
31. s aux professionnels de la sant Eduquer les patients sur l importance et l int r t d une bonne identification des patients effectu e d une ma ni re constructive sans porter atteinte la vie priv e gt MESURES ULT RIEURES gt Envisager la mise en place de syst mes automatis s par ex l enregistrement informatis des prescriptions les codes barres l identification par radio fr quences la biom trie pour diminuer le risque d erreurs d identi fication dans toute la mesure du possible gt DONN ES PROBANTES gt Opinions concordantes d experts et rapports de divers tablissements faisant tat d une baisse significative des erreurs apr s l application de nouvelles m thodes d iden tification des patients gt APPLICATION gt Partout o des soins sont dispens s gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Eduquer les patients sur les risques associ s la mauvaise identification des patients Demander au patient ou la famille de v rifier les don n es d identification pour confirmer leur exactitude Demander aux patients de d cliner leur identit avant de recevoir des soins et avant tout diagnostic ou intervention th rapeutique Encourager les patients leur famille ou leurs proches participer activement l identification exprimer leurs inqui tudes au sujet de la s curit et des erreurs poten tielles et poser des questions sur la qualit
32. s qu administr s par voie orale Des membres de la famille estiment que le partage de seringues entre membres d une m me famille n est pas plus dangereux que des contacts occasion nels Les patients consid rent aussi que le partage de seringues avec des voisins s inscrit dans les relations de bon voisinage Les patients pensent qu ils ne risquent plus d tre infec t s pour la simple raison qu ils ne l ont pas encore t Il s coule parfois des ann es avant que des organis mes pathog nes transmis par le sang comme le VIH le VHB ou le VHC aient des effets suffisamment sensibles dans une population pour que le risque soit reconnu gt Les croyances et les initiatives malencontreuses des m decins et des agents de sant Les m decins et les agents de sant sont incapables d aider les patients comprendre que les m dica tions orales sont efficaces Les m decins et les agents de sant craignent que les patients ne se conforment pas int gralement au traitement oral prescrit La formation dispens e aux m decins et agents de san t au sujet des m thodes de lutte contre les infections est insuffisante en raison de la p nurie de ressources Les agents de sant omettent souvent de se confor mer aux bonnes pratiques et interventions de lutte contre les infections gt l insuffisance des ressources On se heurte une p nurie de ressources On ne dispose pas des fonds n cessaires l ac
33. traitement 4 sous une forme qui leur soit compr hensible Communication Utiliser une m thode normalis e pour r duire au minimum les risques de confusion lors des Pr voir un d lai suffisant pour permettre au personnel de poser des questions et de r pondre changements de prestataire Entre les quipes Entre les services prestataire celles qu on leur pose Inclure des tapes de r capitulation et de relecture dans la proc dure de changement de Limiter les changes d information ce qui est n cessaire la prestation de soins sans risques Changement de Fournir au patient et au prestataire suivant des informations concernant les diagnostics de prestataire Communication la sortie Sortie les sch mas th rapeutiques les m dicaments et les r sultats d examen Cet exemple ne vaut pas pour tous les tablissements de soins gt R F RENCES 1 Root causes of sentinel events all categories Oakbrook IL Joint Commission 2006 http www jointcommission org NR rdonly res FA465646 5F5F 4543 ABS8F E8AF6571E372 0 root_cause_se jpg consult le 12 juin 2006 2 Andrews C Millar S Don t fumble the handoff MAG Mutual Healthcare Risk Manager 2005 11 28 1 2 http www magmutual com mmic articles 2005_11_28 pdf 3 Zinn C 14 000 preventable deaths in Australia BMJ 1995 310 1487 4 2006 National Patient Safety Goal FAQs Oakbrook Terrace IL Joint Commission 2006 http ww
34. utilisant des techniques tels que des caract res gras et des variations de couleur pour r duire le risque de confu sion associ l usage de noms de m dicaments similaires et homonymiques sur les tiquettes les boites de range ment et les tag res les crans d ordinateur les distribu teurs automatiques et les archives m dicales f En laborant des strat gies pour impliquer les patients et leurs soignants dans la r duction des risques notamment En fournissant aux patients et leurs soignants une information m dicale crite comportant l indication th rapeutique la d nomination commune et le nom de marque et les effets secondaires possibles En laborant des strat gies pour les patients souffrant d un handicap visuel parlant une autre langue ou ayant une connaissance limit e des soins de sant en pr voyant l examen par le pharmacien des m dicaments prescrits en consultation avec le patient pour confirmer les indications et v rifier que le pro duit a bien l apparence requise notamment lorsque l on sait que son appellation pose probl me g En veillant ce que toutes les tapes du processus de ges tion des m dicaments soient ex cut es par des personnes qualifi es et comp tentes Inclure une formation sur les m dicaments dont la similarit et l homonymie risque de poser probl me dans les program mes d enseignement d orientation et de formation continue destin s aux profess
35. 2601 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 Improve core processes for dispensing medications eliminate or reduce the availability of multiple medi cation strengths IHI Patient Safety Medication System Changes Cambridge MA Institute for Healthcare Improvement 2006 http www ihi org IHI Topics PatientSafety MedicationSystems Changes Improve Core Processes for Dispensing Medications htm consult le 11 Juin 2006 2 Look alike sound alike medication errors Safety First Alert Janvier 2001 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors Attp www macoalition ore documents SafetyFirst4 pdf 3 National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care http www qualityforum org projects completed safe_practices Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ
36. Jj NES mondiale de la Sant International NZ Aide M moire Cath ters Sondes et Intubations viter les Erreurs de Branchement Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 7 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT Les intubations cath ters et seringues sont la base des soins dis pens s quotidiennement aux patients auxquels on injecte des m dicaments et des liquides Ces dispositifs sont con us de telle ma ni re qu il est possible sans le vouloir de raccorder une seringue un tubage pour lequel elle n tait pas pr vue et d administrer ainsi au patient un m dicament ou un liquide par une voie incorrecte De telles erreurs sont dues au fait que les multiples dispositifs utili s s pour les diverses voies d administration peuvent tre branch s ensemble La meilleure solution consiste concevoir des types d appareils qui interdisent toute erreur de branchement et obligent l utilisateur adopter imm diatement la mesure qui s impose Parmi les autres causes ou facteurs d erreurs on peut citer gt Les adaptateurs Luer Utilis s de fa on quasi universelle pour relier des dispositifs entre eux dans diverses op ra tions m dicales notamment l administration de liquides par voie parent rale intravasculaire spinale et pidurale et l insufflation de gaz dans des cath ters ballonnet des sondes endotrach ales et des sphygmomanom tres auto matiques ils r
37. MPACT Les erreurs de proc dure chirurgicale qu elles concernent le c t op r l emplacement exact de l op ration l implant voire l identit de la personne op r e sont des incidents peu fr quents mais certainement pas rares comme en t moigne l augmentation r guli re du nombre de cas signal s C est ainsi qu aux tats Unis d Am rique 88 cas ont t rapport s en 2005 la Commission commune et plusieurs autres organismes ont galement notifi de nombreux cas chaque ann e Consid r s comme des v nements vitables ces cas sont lar gement dus un d faut de communication et un manque d in formation ou des informations erron es Une analyse d taill e montre que l un des principaux facteurs est l absence d une proc dure pr op ratoire normalis e et probablement aussi un certain degr d automatisme chez le personnel qui agit sans r fl chir au cours des proc dures de contr le pr op ratoire Dans les ann es 1980 l Acad mie d orthop die des tats Unis d Am rique et l Association canadienne d orthop die ont consid r que les erreurs d emplacement du geste chirurgi cal posaient un probl me et ont pr conis pour les pr venir un marquage de l endroit op r Depuis que la Commission commune a commenc enregistrer des v nements senti nelles et analyser leurs causes aux tats Unis il y a plus de dix ans les gestes chirurgicaux pratiqu s au mauvais endroit sont le type
38. OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients avec la charge d entreprendre et de coordonner l laboration et la diffusion de solutions pour la s curit des patients Les conclusions de cette composante de l Al lance mondiale seront soumises la communaut mondiale des soignants en tant que solutions pour la s curit des patients gt D FINITION PRIORISATION ET DIFFUSION DES SOLUTIONS Des erreurs et effets ind sirables peuvent r sulter de divers pro bl mes diff rents niveaux du syst me de soins de sant par exemple au niveau du soutien de l tat par ex le financement au niveau d un tablissement ou d un syst me de soins par ex l infrastructure ou les proc dures ou au point de contact en tre patients et praticiens par ex l erreur humaine Les Solutions qui r sulteront de cette initiative ne concerneront pas les causes sous jacentes des probl mes de la s curit des patients par ex moyens inadapt s mais viseront plut t les niveaux sp cifiques o une bonne conception des proc dures peut viter que d ven tuelles erreurs humaines ne nuisent au patient Les Solutions auront donc pour objectif de promouvoir un environnement et des syst mes d appui qui minimisent le risque de dommages malgr la complexit et le d faut de normalisation des soins de sant modernes Dans le pr sent contexte le terme Solution pour la s curit des patients est d fini com
39. POUR LA S CURITE DES PATIENTS Titre de la Solution pour la s curit des patients Expos du probl me et impact Contexte et principaux points Mesures propos es Mesures ult rieures Application gt gt gt gt gt gt gt Implication des patients et de leur famille gt Donn es probantes gt Obstacles ventuels la mise en uvre gt Risques d effets ind sirables gt R f rences bibliographiques gt Autre choix de r f rences gt PREMI RES SOLUTIONS POUR LA S CURITE DES PATIENTS 1 M dicaments qui se ressemblent ou ont des noms consonance similaire 2 Identification des patients 3 Communication lors des changements de prestataires 4 Pratiquer le bon geste chirurgical au bon endroit 5 Contr ler la concentration des solutions d lectrolytes 6 Veiller la conformit des traitements m dicamenteux lors des changements de prestataire 7 Cath ters sondes intubations viter les erreurs de branchement 8 Utilisation d un mat riel d injection usage unique 9 Am liorer l hygi ne des mains pour viter les infec tions associ es aux soins gt TAPES SUIVANTES Le processus de d finition de priorisation et de diffusion des Solutions d crit plus haut a t rendu n cessaire par la com plexit et les difficult s de la mise en uvre de ces derni res dans le monde En outre mesurer efficacement l impact et les effets long terme de chaque
40. S PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE gt Inciter les patients et leur famille poser des questions sur les m dicaments administr s par voie parent rale ou par sonde pour garantir une bonne d livrance des m dications gt Enseigner aux patients aux familles et aux aidants la bonne utilisation des sites d injection parent rale et des sondes pour les soins domicile et leur donner des instructions sur les pr cautions prendre pour viter les erreurs de voie d administration gt OBSTACLES VENTUELS gt Difficult inculquer au personnel la notion de pr ven tion des erreurs de voie d administration gt Difficult faire accepter par le personnel l interdiction de modifier des adaptateurs incompatibles pour faire des raccordements gt Co t des changements n cessaires pour rendre les dis positifs d administration des m dicaments mat riellement incompatibles gt Incapacit cr er une m thode de normalisation des syst mes gt Difficult assurer dans certains pays la continuit ou la fiabilit de la cha ne d approvisionnement gt Insuffisance de recherches donn es et justifications co nomiques largement accept es sur le rapport co t avan tages ou le retour sur investissement de l application des recommandations gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Retards possibles dans le traitement pour obtenir un ma t riel compatible lorsque des raccordements compatibles ne so
41. Solution s av re difficile Afin de mieux d finir les probl mes li s la mise en uvre des Solutions ainsi qu l valuation de leur impact et de leurs ef fets long terme un programme pilote distinct est galement en cours d ex cution Ses r sultats serviront de base de futu res strat gies pour une large mise en uvre des Solutions La transformation de fond que souhaite l Alliance mondiale implique une volution des cultures institutionnelles et pro fessionnelles mais de nombreuses difficult s appara tront mesure que l on s attaquera aux valeurs aux croyances et aux comportements des instances dirigeantes des institutions et des organismes professionnels Une telle transformation est requise d urgence pour faciliter les changements n cessaires en premi re ligne c est dire l o les soins sont effecti vement dispens s Les Solutions offrent les connaissances et les moyens n cessaires pour prendre en charge la s curit des patients plusieurs niveaux y compris mais pas seule ment aux niveaux gouvernemental et industriel au niveau des syst mes et des structures de soins de sant et enfin aux niveaux individuels du praticien et du patient L information cumul e relative au programme des Solutions est trait e sur une seule base de donn es s curis e et rendue accessible au public sur un site internet stable h berg par la Commission commune internationale pour la s curit des patients P
42. afety Goals Oakbrook Terrace IL 2006 Link www jointcommission org PatientSafety NationalPatientSafetyGoals 06_npsg_cah htm 4 National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care http www qualityforum org projects completed safe_practices Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits c
43. agit de demander au patient de d crire ce qu il vient d entendre afin d valuer son niveau de compr hension gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les strat gies suivantes 1 Faire en sorte que les organismes de prestation de soins de sant adoptent une approche normalis e pour la commu nication lors des changements de prestataires entre les personnels les quipes et les services concern s par des transferts de patients Cette approche peut comporter l usage de la technique SCER Situation Contexte Evaluation et Recommandation l am nagement de d lais suffisants pour communi quer les informations importantes et permettre au per sonnel de poser des questions et d y r pondre sans tre interrompu dans tous les cas o cela est possible le processus de changement de prestataire doit com porter des tapes de r capitulation et de relecture L apport d informations concernant l tat du patient des m dicaments qui lui sont administr s les sch mas th rapeutiques les instructions pr alables et toute volution importante de l tat du malade La limitation des changes d information ceux qui sont n cessaires la prestation de soins sans risques au malade 2 Faire en sorte que les organismes de soins de sant adoptent des syst mes qui garantissent qu la sortie de l h pital le patient et le prestataire de soins suivant re oivent les in
44. al Medication reconciliation a practical tool to reduce the risk of medication errors Journal of Critical Care 2003 18 4 201 205 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 Building a case for medication reconciliation ISMP Medication Safety Alert 10 8 21 avril 2005 Lien http www ismp org Newsletter acu tecare articles 20050421 asp 2 CCHSA Buts en mati re de s curit des patients et pratiques institutionnelles requises Questions fr quemment pos es Ottawa ON Conseil canadien d agr ment des services de sant 6 juin 2005 Lien http www cchsa ca pdf patientsafetyFAQ June062005 pdf 3 CCHSA Buts en mati re de s curit des patients et pratiques institutionnelles requises Ottawa ON Conseil canadien d agr ment des services de sant d cembre 2004 Lien http www cchsa ca pdf PSCommunique2 pdf 4 Comish PL et al Unintended medication discrepancies at the time of hospital admission Archives of Internal Medicine 2005 165 424 429 5 Forster AJ et al Averse events among medical patients after discharge from hospital Journal de l Association m dicale canadien ne 2004 170 3 345 349 en anglais seulement 6 Ketchum K Grass CA Padwojski A Medication reconciliation AJN 2005 105 11 78 85 7 Medication errors involving reconciliation failures USP Patient Safety CAPSLink octobre 2005 Lien http www magnetmail net actions email_web_version cfm recipient_id 17651743 amp message_id 130435 am
45. au moment de la sortie la liste des m dications est mise jour de mani re indiquer tous les traitements nouveaux ou en cours que le patient doit suivre sa sortie ainsi que les traitements domiciliaires pr c demment interrom pus qui doivent tre repris Cette liste doit tre com muniqu e au x prestataire s de soins suivant s ainsi qu au patient dans le cadre des instructions donn es la sortie Le mieux serait que le patient se d barrasse des m dicaments qui ne doivent plus tre pris Une claire r partition des r les et responsabilit s toutes les tapes du processus de v rification de la concordance des m dications entre des personnes qualifi es qui sont tenues de rendre compte de leurs activit s Parmi ces personnes peuvent figurer le m de cin du service de soins de sant primaires du patient d autres m decins des infirmi res des pharmaciens et autres cliniciens Les qualifications des personnes res ponsables seront d termin es par l organisme de sant dans les limites des lois et r glements en vigueur L acc s l information appropri e et aux avis du phar macien dans la mesure du possible toutes les ta pes du processus de v rification de la concordance des m dications Incorporer une formation sur les proc dures de v rifi cation de la concordance des m dications dans les pro grammes d enseignement d orientation et de formation continue destin s aux profession
46. blications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judic
47. cal Care Medicine 2004 32 358 363 Hilburn J et al Use of alcohol hand sanitizer as an infec tion control strategy in an acute care facility American Journal of Infection Control 2003 31 109 116 Lam BC Lee J Lau YL Hand hygiene practices in a neonatal intensive care unit a multimodal in tervention and impact on nosocomial infection Pediatrics 2004 114 e565 571 Won SP et al Handwashing program for the pre vention of nosocomial infections in a neonatal in tensive care unit Infection Control and Hospital Epidemiology 2004 25 742 746 Zerr DM et al Decreasing hospital associated rotavirus infection a multidisciplinary hand hygiene campaign in a children s hospital Pediatric Infectious Disease Journal 2005 24 397 403 Rosenthal VD Guzman S Safdar N Reduction in nosocomial infection with improved hand hygiene in intensive care units of a tertiary care hospital in Argentina American Journal of Infection Control 2005 33 392 397 24 Johnson PD et al Efficacy of an alcohol chlorhexidine hand hygiene program in a hospital with high rates of nosocomial methicillin resistant Staphylococcus aureus MRSA infection Medical Journal of Australia 2005 183 9 14 25 Pittet D Boyce JM Revolutionizing hand hygiene in health care settings guidelines revisited Lancet Infectious Diseases 2003 3 269 270 26 Harrison WA et al Bacterial transfer and cross contamination potential associated with pap
48. can Society of Health System pharmacists 2005 13 Wright v Abbott Lab Inc Nurse s act intervenes to preclude manufacturer liability 10 Circuit 6 ao t 2001 14 United States Department of Defense Patient Safety Program Patient Safety Center Alert Concentrated electrolyte solu tions and high dose epinephrine 21 novembre 2003 Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pa
49. ches donn es et justifications conomiques commun ment accept es au sujet du rap port co t avantages ou du retour sur investissement de la mise en uvre de ces recommandations gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Surcro t de d penses aff rent au changement de mat riel gt Risque que les patients ne re oivent pas certains soins par exemple des vaccinations par suite d une p nurie de mat riel st rile gt Certains patients risquent de ne pas se faire soigner si les injections ne font pas partie du traitement standard car il s attend ce que les prestataires lui administrent une injection gt R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Transmission of Hepatitis B and C Viruses in Outpatient Settings New York Oklahoma et Nebraska 2000 2002 MMWR 26 septembre 2003 52 38 901 906 ND T moignage du Dr Yvan Hutin chef de projet du R seau mondial pour la s curit des injections lors d une audi tion publique de la Commission du S nat pour l examen des solutions au probl me de la transmission du VIH SIDA dans le cadre des soins de sant en Afrique por tant notamment sur la s curit des injections la s curit h matologique les m thodes d accouchement sans risque et l assurance de la qualit dans les soins m dicaux 31 juillet 2003 en anglais seulement Organisation mondiale de la Sant Biregional strategy for harm reduction 2005 2009 HIV and injecting drug 2005 A
50. cit de la formation des agents de sant dans le domaine de la s curit des injections i Donner aux patients et leur famille des informations sur les modes de traitement aussi efficaces que les injec tions pour r duire le recours aux injections La transmission des micro organismes pathog nes v hicul s par le sang Les pr cautions prendre pour les injections a D terminer et appliquer des m thodes de gestion des d chets qui r pondent aux besoins de chaque organis me de sant Promouvoir des m thodes s res en les planifiant et en les finan ant y compris l achat du mat riel Envisager en particulier l emploi de dispositifs d injection sans aiguille dermo jets gt MESURES ULT RIEURES Envisager de participer au R seau mondial de l OMS pour la s curit des injections qui rassemble toutes les principales parties prenantes pour promouvoir et mainte nir la s curit des injections dans le monde entier Dans le cadre de ce r seau l OMS donne des avis et propose diverses formes d orientation g n rale de gestion et de promotion pour aider les pays se procurer un mat riel s r et d un prix abordable et promouvoir la formation du personnel de sant et l usage rationnel des injections e N Inciter vivement les donateurs et organismes de pr t qui financent des produits injectables financer aussi des quantit s appropri es de dispositifs d injection ainsi
51. com main Default aspx P Contents amp ArticleID 326253 consult le 10 juin 2006 Cousins DH Upton DR Medication errors oral paracetamol li quid administered liquid administered intravenously time for hospitals to issue oral syringes to clinical areas Pharmacy in Practice 2001 7 221 10 Cousins DH Upton DR Medication errors increased funding can cut risks Pharmacy in Practice 1997 7 597 598 11 Building a safer NHS for patients improving medica tion safety Londres Department of Health 2004 http www dh gov uk en Publicationsandstatistics Publications PublicationPolicyAndGuidance DH__4071443 consult le 10 juin 2006 12 Koczmara C Reports of epidural infusion errors CACCN Dynamics 2004 15 4 8 http www ismp canada org download CACCN Winter04 pdf 13 Preventing wrong route errors with oral enteral medications feeds and flushes National Patient Safety Agency Patient Safety Alert Draft responses to 1st consult janvier mars 2006 http www saferhealthcare org uk NR rdonlyres 3F9F3FB2 8986 4633 ACE9 A51EC2023EBC 0 NPSAdraftpatientsafetyalertonoralconnectorsforstakeholderconsultation paf 14 Preventing misconnections of lines and cables Health Devices 2006 35 3 81 95 15 Common connectors pose a threat to safe practice Texas Board of Nursing Bulletin avril 2006 16 Moore R Making the right connections Medical Device Technology 2003 14 2 26 27 Co SO Organ
52. ctent des drogues et peuvent un moment ou un autre partager des aiguilles seringues ou autre mat riel s exposent un risque d infection transmise par voie sanguine On es time 13 2 millions le nombre de personnes qui s injectaient des drogues dans le monde la fin de 2003 et 10 3 millions d entre elles vivaient dans un pays en d veloppement 3 L OMS estime que dans l Afrique subsaharienne 18 en viron des injections sont faites avec des seringues ou des aiguilles r utilis es sans st rilisation tout en notant d impor tantes variations d un pays l autre Il semble toutefois que les injections m dicales risque sont plus fr quentes dans les r gions de l Asie du Sud Est de la M diterran e orien tale et du Pacifique occidental Prises globalement celles ci totalisent 88 de toutes les injections administr es avec un mat riel r utilis sans st rilisation 4 Les graves cons quen ces de la r utilisation des aiguilles montrent qu il est n ces saire de renforcer l application par les agents de sant des techniques fondamentales de lutte contre les infections 2 Trois articles publi s en 2003 affirment que l pid mie de SIDA en Afrique a t activ e par des pratiques m dicales dangereuses y compris des injections et transfusions l aide d aiguilles non st rilis es 5 7 Dans le cadre de l Initiative mondiale de lutte contre le SIDA financ e hauteur de 15 milliards de dolla
53. d v nement sentinelle le plus fr quemment si gnal Deux bulletins d alerte aux v nements sentinelles ont t publi s sur ce sujet l un en 1998 et l autre en 2001 1 2 En 2003 la Commission commune sur les objectifs nationaux en mati re de s curit des patients s est attaqu e ce probl me en formulant trois prescriptions 3 Etant donn toutefois que l on continuait signaler des erreurs concernant l empla cement du geste chirurgical la proc dure utilis e et l identit de la personne op r e 4 5 la Commission commune a or ganis un Sommet sur les erreurs d emplacement des gestes chirurgicaux en collaboration avec 30 autres groupement pro fessionnels des tats Unis Elle a ensuite cherch obtenir un large assentiment sur la r alit du probl me et la possibilit de l viter sur les principes fondamentaux d une action pr ven tive et sur des recommandations sp cifiques dont l ensemble constitue d sormais un protocole universel pour la pr vention des erreurs d emplacement du geste chirurgical qui couvre tous les types d op ration et toutes les proc dures Plus de 50 associations et organismes professionnels ont depuis approuv ce Protocole universel Au cours d une p riode de larges consultations on a re u plus de 3000 r ponses manant de chirurgiens infirmi res et autres professionnels de la sant dont la grande majorit tait favorable au Protocole universel P
54. de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant P P The Joint Commission Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients PY oint Commission ES N International AN Organisation mondiale de la Sant Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 9 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT On estime qu un moment quelconque plus de 1 4 million de personnes dans le monde souffrent d une infection nosoco miale 1 2 Des infections associ es aux soins de sant IAS se produisent dans le monde entier et touchent tous les pays tant d velopp s qu en d veloppement Dans les pays d velopp s 5 10 des patients contractent une ou plusieurs infections et l on estime que 15 40 des patients admis en r animation sont atteints de ce type d infection 3 En cas de p nurie de ressources les taux d infection peuvent d passer 20 4 mais les donn es disponibles sont rares et des recherches plus pous s es s imposent d urgence pour permettre d valuer la charge de morbidit dans les pays en d veloppement et en transition Aux tats Unis d Am rique un patient sur 136 tombe gravement malade apr s avoir contract une infection nosocomiale 5 ce qui correspond 2 millions de ca
55. dicine 2005 354 329 331 10 Emerging technology hospitals turn to RFID Healthleaders ao t 2005 http www healthleadersme dia com print cfmecontent_id 71598 amp parent 106 11 Secure identification the smart card revolution in health care The Silicon Trust 4 juin 2003 http www silicon trust com trends tr_healthcare html consult le 1 avril 2007 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 Greenly M Helping Hippocrates a cross functional approach to patient identification Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 32 463 469 ao t 2006 2 McDonald CJ Computerization can create safety hazards a bar coding near miss Annals of Internal Medicine 2006 144 510 516 3 National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care http www qualityforum org projects completed sate_practices 4 Poon EG et al Medication dispensing errors and potential adverse drug events before and after Annals of Internal Medicine 2006 145 426 434 Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de
56. e efficace lors des changements de prestataires Des techniques telles que l enregistrement lectronique de la sortie des patients se sont av r es efficaces pour r duire les taux d effets secondaires vitables 14 Des r unions communes interdisciplinaires permettent galement d am liorer la communication et le transfert d informations importantes sur les soins du patient 15 La participation du patient et de la famille dans le processus des soins est consid r e de plus en plus comme un aspect important du traitement Le patient et sa famille tant la seule constante ils ont donc un r le essentiel jouer dans le main tien de la continuit des soins 16 La sortie de l h pital est une tape critique o la communication d informations aux patients et aux familles devient vitale 17 19 La participa tion des patients est parfois rendue plus difficile par l insuffi sance de leurs connaissances en mati re de sant Le terme connaissances en mati re de sant a t d fini comme tant la capacit des individus obtenir traiter et comprendre les informations et services de base requis pour prendre des d ci sions appropri es en mati re de sant 20 On estime qu aux tats Unis au moins 50 des adultes ont un faible degr de connaissances en mati re de sant 21 La r capitulation est une technique utilis e pour s assurer que le patient a bien compris les informations qui lui ont t fournies 22 I s
57. e voie d administration 13 a On a aussi pr conis l adoption d une strat gie pr ven tive combin e pour la d tection et l valuation des ris ques d erreur de branchement en incitant les fabricants concevoir des cath ters et tubulures diff rents qu il est mat riellement impossible de connecter entre eux in compatibilit inh rente la conception en encourageant l acquisition d un mat riel dont la conception rend les er reurs de branchement improbables et en recommandant la mise en uvre d une politique visant r duire au mini mum les risques d erreur de branchement 14 15 P I convient de normaliser le codage couleurs du tubage et des raccordements L organisme europ en de nor malisation a tudi certaines applications de ce codage et a recommand d examiner dans certains cas des so lutions de rechange pour les adaptateurs Luer 16 NN Il convient d tablir et de promouvoir des normes indus trielles et des mod les de fabrication pour des sondes et cath ters m dicaux destin s un organe ou un usage d termin s et ne pouvant pas tre branch s ensemble gt DONN ES PROBANTES gt Consensus d experts gt APPLICATION gt Partout o l on soigne des patients h pitaux tablisse ments psychiatriques structures communautaires services ambulatoires tablissements de long s jour dispensaires cabinets m dicaux organismes de soins domicile gt IMPLICATION DE
58. eau immature enfants pr matur s gt Sentiment d une augmentation de la charge de travail chez le personnel ce qui risque de r duire son efficacit gt R F RENCES 1 Lessons learned wrong site surgery Sentinel Event Alert N 6 28 ao t 1998 Commission commune http www jointcommission org sentinelEventAlert sea_6 htm 2 tude de suivi sur des actes chirurgicaux pratiqu s au mauvais endroit Sentinel Event Alert N 24 5 d cem bre 2001 Commission commune http www jointcommission org sentinelEventAlert sea_24 htm 3 Objectifs nationaux de 2003 en mati re de s curit des patients Oakbrook Terrace IL Commission com mune 2003 http www acha org info_resources jcaho2_02 pdi consult le 12 juin 2006 4 D claration sur les moyens de veiller ce que les op rations chirurgicales soient pratiqu es sur le bon patient au bon endroit et conform ment la bonne proc dure Bulletin of the American College of Surgeons 87 12 d cembre 2002 http www facs org fellows_info statements st 41 html 5 L AAOS lance la campagne publicitaire de 2003 en faveur du service public AAOS Bulletin f vrier 2003 Initiative Signez votre emplacement de l American Academy of Orthopaedic Surgeons 6 Correct site surgery alert Londres National Patient Safety Agency 2 mars 2005 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care Lien http www
59. endent possible le raccordement de deux tubulures ou cath ters ayant des fonctions diff rentes gt l utilisation courante de sondes ou cath ters des fins auxquelles ils ne sont pas destin s Par exemple l emploi de rallonges de tubulure pour des anesth sies pidura les des irrigations des drainages ou comme cath ters de veine centrale ou encore pour allonger des sondes gastriques de gavage gt La mise en place de deux tubulures ayant des fonctions diff rentes proximit l une de l autre Par exemple l uti lisation d une sonde gastrique de gavage pr s d un ca th ter gastrique de gavage et de sa tubulure gt Passage du patient d un tablissement ou d un service l autre gt Fatigue du personnel associ e un travail en quipe en trecoup de br ves p riodes de repos Les erreurs de branchement des sondes et cath ters peuvent conduire administrer des m dicaments par la mauvaise voie et entra ner de graves l sions voire un d c s chez le patient Alors que ces erreurs sont le plus souvent ais ment vitables de multiples rapports faisant tat de l sions et d c s dus l adminis tration de m dicaments par la mauvaise voie montrent qu elles sont relativement fr quentes 1 7 Elles concernent notamment l administration d a rosols Aux tats Unis d Am rique neuf cas d erreurs de branchement dont ont t victimes sept adultes et deux nourrissons ont t signal s
60. ental death due to erroneous intravenous in fusion of hypertonic saline solution for hemodialysis International Journal of Artificial Organs 2004 27 9 810 812 4 High alert medications and patient safety Sentinel Event Alert N 11 19 novembre 1999 Commission commune http www jointcommission org SentinelEvents SentinelEventAlert sea_11 htm 5 Intravenous potassium chloride can be fatal if given inappropria tely Le chlorure de potassium injectable peut tre mortel s il est mal administr Satety and Quality Council Australie Medication Alert octobre 2003 6 Update on the implementation of recommanded safety controls for potassium chloride in the NHS tat de la mise en uvre des contr les de s curit recommand s pour le chlorure de potassium dans le Service national de sant National Patient Safety Agency Royaume Uni 6 novembre 2003 7 More on potassium chloride compl ment d information sur le chlorure de potassium Bulletin de l Institut canadien pour l utilisa tion s curitaire des m dicaments ISMP 3 11 novembre 2003 8 Un danger qui se reproduit les solutions de chlorure de potas sium concentr es Bulletin de l Institut canadien pour l utilisation s curitaire des m dicaments 4 3 mars 2004 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES 1 American latrogenic Association Fatal errors hospital learn lessons the hard way 1997 2 Brown TR Institutional pharmacy practice 4 ed Be
61. ents Le risque croissant d erreurs d aux m dicaments similaires ou homonymiques a t soulign aux tats Unis d Am rique dans la publication de la Commission commune Sentinel Event Alert 7 et incorpor dans ses objectifs nationaux pour la s curit des pa tients 8 Les recommandations insistent sur la n cessit de garan tir la lisibilit des ordonnances en am liorant leur criture ou leur impression ou en utilisant des bons de commande pr imprim s ou la prescription lectronique Exiger que les commandes de m dicaments et les ordonnances indiquent la fois le nom de mar que et la d nomination commune la forme gal nique la concen tration les indications et le mode d emploi aiderait diff rencier les m dicaments similaires ou homonymiques L obligation de re lire les commandes orales et d am liorer la communication avec les patients sont d autres moyens de r duire le risque d erreurs 9 Parmi les autres recommandations visant r duire au minimum les confusions entre des noms m dicaments similaires figurent l ana lyse p riodique des noms de nouveaux produits le rangement part des m dicaments pr tant confusion dans toutes les zones de stockage la mention sur les commandes de m dicaments du nom de marque et de la d nomination commune pour faire res sortir les doublons et l emploi de la police de caract res tall man m langeant majuscules et minuscules par ex DOPamine compar
62. er towel dispensing American Journal of Infection Control 2003 31 387 391 27 Barker J Vipond IB Bloomfield SF Effects of cleaning and disinfection in reducing the spread of Norovirus contamination via environmental surfaces Journal of Hospital Infection 2004 58 42 49 28 El Shafie SS Alishaq M Leni Garcia M Investigation of an outbreak of multidrug resistant Acinetobacter baumannii in trauma intensive care unit Journal of Hospital Infection 2004 56 101 105 29 Sartor C et al Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a liquid nonmedicated soap Infection Control and Hospital Epidemiology 2000 21 196 199 30 Duckro AN et al Transfer of vancomycin resistant Enterococci via health care worker hands Archives of Internal Medicine 2005 165 302 307 31 Passaro DJ et al Postoperative Serratia marcescens wound infections traced to an out of hospital source Journal of Infectious Diseases 1997 175 992 995 32 Chang HJ etal An epidemic of Malassezia pachydermatis in an intensive care nursery associated with co lonization of health care workers pet dogs New England Journal of Medicine 1998 338 706 711 33 Recommandations OMS pourl hygi ne des mains au cours des soins version avanc e 2006 gt AUTRE CHOIX DE R F RENCES AAOS online fact sheet Twelve steps to a safer hospital stay www orthoinfo aaos org AHRQ Publication No 01 0040a www ahrq gov consumer Cent
63. ers for Disease Control and Prevention http www cdc gov cleanhands The First Global Patient Safety Challenge ttp www who int epsc en index html v A ND S The Joint Commission Speak Up Safety Initiative www jcaho org general public gp speak up infec tion_control_brochure pdf Si National Patient Safety Agency cleanyourhands campaign www npsa nhs uk cleanyourhands National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care http wwvw qualityforum org projects completed safe_practices NPSF Preventing Infections in the Hospital www npsf org html prevent_intections html Partners in Your Care www med upenn edu mcguckin handwashing 10 Swiss Noso http www swiss noso ch 11 United States Guidelines on Hand Hygiene http www cdc gov handhygiene 12 H pitaux universitaires de Gen ve Am liorer l hygi ne des mains site web http wwvw hopisatfe ch 13 Alliance mondiale pour la s curit des patients http www who int patientsafety en Organisation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit p
64. es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre Collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessaireme
65. es mesures suivantes e Les solutions d lectrolytes concentr es ne doivent tre achet es par les organismes de soins qu des concen trations normalis es et limit es Les organismes de soins de sant ne doivent acheter et utiliser que des solut s injectables pr m lang s s L organisme doit intervenir aupr s des laboratoires phar maceutiques pour qu ils apposent des tiquettes portant la mention PRODUIT TR S DANGEREUX sur tous les flacons de solutions d lectrolytes concentr es r Les organismes de r glementation et les laboratoires pharmaceutiques doivent tre incit s am liorer la s curit de fabrication de ces types de solutions d lec trolytes concentr es gt DONN ES PROBANTES gt Consensus d experts gt LIEUX D APPLICATION gt Dans les h pitaux services de soins ambulatoires cen tres chirurgicaux ambulatoires centres de dialyse et tou te autre structure utilisant et administrant des solutions d lectrolytes concentr es gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Demander quels traitement m dicamenteux sont admi nistr s et pourquoi v v Apprendre reconna tre que les solutions de chlorure de potassium et autres solutions d lectrolytes tr s concen tr es peuvent cr er des situations dangereuses Demander des claircissements sur leur n cessit et si leur utilisation s impose sur leur voie d administration v S assurer
66. es subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre Collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit internatiponal d orientatino et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la olitique officielle de l Organisation mondiale de la Sant P The Joint Commission Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients PY oint Commission International Organisation mondiale de la Sant Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 1 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT L existence de noms de m dicaments qui pr tent confusion est l une des causes d erreur de m dication les plus r pandues et constitue un sujet de pr occupation dans le monde entier 1 Avec les dizaines de milliers de m dicaments pr sents sur le march le risque d erreur due des noms pr tant confusion est important Ces noms com prennent des d nominations communes et des noms commerciaux marques ou noms d pos s De nombreux noms de m dicaments se ressemblent ou ont la m me consonance Contribuent galement cette confusion les critures illisibles la connaissance imparfaite des noms de m dicaments les produits r cemment mis sur le march les emballages ou tiquetages similaires la similarit des usages cli niques des concentra
67. et de leurs effets etc pour rep rer les risques d erreur de raccordement au moment de l achat de nouveaux cath ters ou sondes 2 Incorporer une formation sur les risques d erreur de raccordement des tubulures et autres dispositifs dans l orientation professionnelle et la formation continue des praticiens et des agents de sant 3 Favoriser l achat de tubulures et cath ters con us pour am liorer la s curit et pr venir les erreurs de branche ment avec d autres dispositifs ou tubulures gt MESURES ULT RIEURES 1 I faut cr er des obstacles mat riels par exemple des incompatibilit s inh rentes la conception pour limi ner dans la mesure du possible tout risque de raccor dement entre des tubages et cath ters m dicaux desti n s des usages diff rents d Il est conseill d utiliser un tiquetage sp cial pour les sites d injection des dispositifs afin d viter de raccorder des tubulures intraveineuses des ballonnets de cath ter 3 m On a aussi propos l utilisation de pompes perfusion sp ciales pour chaque type d application par exemple les perfusions pidurales m L utilisation exclusive de seringues oro gastriques pour l administration de m dicament par la voie oro gastrique en vitant les adaptateurs et les robinets trois voies figu re parmi plusieurs projets de recommandation propos s par la National Patient Safety Agency du Royaume Uni pour viter les erreurs d
68. ette situation associ e l habitude de faire pr parer les solut s injectables par le personnel de l unit ou du dispensaire augmentait le risque d une administration accidentelle d lectrolytes concentr s pouvant entra ner dans certain cas le d c s du patient Heureusement un tel risque d erreur catastrophique peut tre enti rement vit l aide de quelques pr cautions l mentaires gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager l adop tion des mesures suivantes 1 Veiller ce que les organismes de prestation de soins de sant mettent en place des syst mes dans lesquels a La promotion de pratiques s res l gard du chlo rure de potassium et autres solutions d lectrolytes concentr es constitue une priorit et les solutions apport es ces probl mes se fondent sur des valua tions efficaces des risques l chelle de l institition b Le chlorure de potassium est consid r comme une substance soumise contr le et fait l objet de prescriptions qui restreignent les commandes et po sent des conditions en mati re de stockage et de documentation c Les solutions d lectrolytes concentr es sont en principe retir es de toutes les unit s de soins et stock es uniquement dans une pharmacie ou un local ferm clef Si des flacons de potassium sont stock s dans un service de soins sp cialis s ils doi vent tre marqu s s par ment au
69. ettent d am liorer l identification des patients et certaines sont d un bon rapport co t efficacit 6 11 Quelque soit la technologie ou l approche employ e pour iden tifier les patients avec exactitude une planification d taill e des op rations de soins garantit une identification convenable du patient avant chaque intervention m dicale et assure une plus grande s curit des soins avec un risque d erreurs sensi blement r duit gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les strat gies suivantes 1 Faire en sorte que les organismes de prestation de soins de sant disposent de syst mes a Qui fassent du personnel soignant le principal responsable des mesures prendre pour v rifier l identit des patients et s assurer que chaque patient re oit les soins par ex tests de laboratoire pr l vement d chantillons op rations qui lui sont vraiment destin s avant leur administration b Qui encouragent l usage d au moins deux l ments d identification par ex le nom et la date de naissance pour v rifier l identit d un patient son arriv e ou lors de son transfert dans un autre tablissement et avant l administration des soins Le num ro de chambre du patient ne doit pas constituer un de ces l ments c Qui normalisent les m thodes d identification des patients utilis s dans les divers tablissements d un m me syst me de soins de sant Par
70. exem ple l usage de bracelets d identification blancs sur lesquels figurent un motif ou une marque normal is es et des informations pr cises par ex le nom et la date de naissance ou la mise en uvre de tech niques biom triques d Qui pr voient des protocoles clairs pour identifier des patients non identifi s par d autres moyens et pour distinguer les identit s de patients portant le m me nom I faut laborer et utiliser des techniques autres que verbales pour identifier les patients coma teux ou souffrant de confusion mentale e Qui encouragent les patients participer toutes les tapes du processus f Qui encouragent l tiquetage en pr sence du pa tient des conteneurs utilis s pour le sang et autres chantillons g Qui pr voient des protocoles clairs pour que l identit des patients reste indiqu e sur leurs chantillons tout au long des op rations de pr analyse d analyse et de post analyse h Qui pr voient des protocoles clairs pour la remise en question des r sultats de tests de laboratoire et autres examens lorsqu ils ne co ncident pas avec les ant c dents cliniques du patient i Qui pr voient plusieurs v rifications et examens pour viter la multiplication automatique d une erreur de saisie informatique Inclure une formation sur les proc dures de v rification de l identit d un patient dans les programmes d ensei gnement d orientation et de formation continue desti n
71. fer place for patients learning to improve patient safety Londres National Audit Office 2005 http www nao org uk pn 05 06 0506 456 htm consult le 11 juin 2006 4 Sullivan C et al Medication reconciliation in the acute care setting opportunity and challenge for nursing Journal of Nursing Care Quality 2005 2002 95 98 5 Reconcile medication at all transition points IHI Patient Safety Medication Systems Changes Cambridge MA Institute for Healthcare Improvement http www ihi org IH1 Topics PatientSatety MedicationSystems Changes Reconcile Medications at All Transition Points htm consult le 11 juin 2006 The case for medication reconciliation Nursing Management 2005 36 9 22 Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors www macoalition org initiatives shtml consult le 11 juin 2006 Safer Healthcare Now http www saferhealthcarenow ca Default aspx folderld 82 amp contentid 124 consult le 11 juin 2006 Rogers G et al Reconciling medications at admission safer practice recommendations and implementation strategies Joint Commission Journal on Quality and Safety 2006 32 1 37 50 10 Rozich JD et al Standardization as a mechanism to improve safety in health care Joint Commission Journal on Quality and Satety 2004 30 1 5 14 11 Gebhart F Setting up a medication reconciliation system Drug Topics 2005 149 2 Health System Edition supplement 1 2 ONS 12 Pronovost P et
72. formations cl s concernant le diagnos tic de sortie les sch mas th rapeutiques les m dica ments et les r sultats d examens 3 Inclure dans les cursus d enseignement et de formation continue des professionnels de sant des instructions pour une communication efficace lors des change ments de prestataire 4 Encourager la communication entre les organismes qui dispensent en parall le des soins au m me pa tient par exemple des prestataires traditionnels et non traditionnels gt MESURES ULT RIEURES gt Envisager lorsqu elles sont disponibles l usage de techno logies pouvant am liorer l efficacit de la communication lors des changements de prestataire telles que l informati sation des dossiers m dicaux les syst mes de prescription informatis s et la v rification informatis e de la concor dance des m dications pour simplifier l acc s aux infor mations et leur change gt Pour garantir l interactivit et l efficacit des t ches met tre en oeuvre des proc dures bas es sur des technologies lectroniques et pr voir des d lais pour des questions ou mises jour concernant les soins au patient gt APPLICATION gt Pour tous les organismes et tablissements de soins de sant gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE gt Fournir aux patients des informations sur leur tat de sant et leur sch ma th rapeutique sous une forme qui leur soit compr hensible gt In
73. former les patients des m dicaments qui leur ont t prescrits des dosages et des intervalles requis entre cha que prise gt Indiquer aux patients quel est le prestataire responsable de leurs soins chaque changement d quipe et qui ils doivent s adresser s ils ont des inqui tudes concernant leur s curit ou la qualit de leurs soins gt Permettre aux patients de consulter leur dossier m dical dans le cadre de la strat gie pour la s curit des patients gt Donner aux patients et leur famille l occasion de poser aux prestataires toute question concernant les traitements ou d exprimer leurs inqui tudes ventuelles gt Informer les patients et les membres de la famille des prochaines tapes du traitement pour qu ils puissent si n cessaire les communiquer au prestataire de l quipe suivante ou pour qu ils soient pr ts tre transf r s d un service ou tablissement un autre ou leur domicile gt Faire participer les patients et les membres de la famille aux d cisions concernant leurs soins dans la mesure o ils le souhaitent gt DONN ES PROBANTES gt Opinions concordantes d experts et plusieurs tudes descriptives gt OBSTACLES VENTUELS gt R ticence des soignants modifier leurs comportements gt Manque de temps du fait des soins dispens s au patient et d autres responsabilit s gt Co t de la formation et temps n cessaire pour la mise en uvre de
74. hat des fournitures requises Les solutions propos es pour l limination des d chets sont inappropri es Par exemple la combus tion ciel ouvert provoque des missions toxiques et l parpillement des d chets L incin ration r duit les missions toxiques et l parpillement des d chets mais elle est co teuse et les sites d enfouissement peuvent aussi entra ner une exposition aux d chets gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS sont invit s envisager les me sures suivantes Promouvoir dans les structures de soins une utilisation uni que des mat riels d injection titre de mesure de s curit prioritaire ce qui n cessite une direction g n rale et lenga gement actif de tous les agents de sant de premi re ligne ESS e Da D velopper l intention des agents de sant les program mes de formation en cours et les ressources consacr es l information en mettant l accent sur les points suivants gt Principes de la lutte contre les infections m thodes d injection sans risque et limination des seringues et aiguilles apr s usage gt Efficacit des m dications non injectables gt Informations aux patients et leur famille sur les so lutions de rechange l utilisation de m dications in jectables par exemple traitement oraux Nouvelles techniques d injection par exemple sys t mes sans aiguille ou dermo jets pa Evaluer et mesurer l effica
75. iel de planifier la disponibilit l accessibi lit la prescription les commandes la pr paration la distribu tion l tiquetage le contr le l administration et le suivi de ces agents de mani re viter et si possible liminer les accidents ventuels La normalisation des dosages des unit s de mesure et de la terminologie est la condition sine qua non d un usage sans risque des solutions d lectrolytes concentr es En outre il faut se garder d intervertir ces solutions en confondant par exemple le chlorure de sodium et le chlorure de potassium Ces efforts n cessitent une attention soutenue des connaissances appro pri es une collaboration interprofessionnelle des processus de v rification et des autorit s de contr le qui assurent une utilisa tion sans risque gt QUESTIONS CONNEXES Le retrait des solutions concentr es d lectrolytes et plus particu li rement du chlorure de potassium pr sentes dans les unit s de soins a notablement contribu r duire le nombre de d c s et de l sions incapacitantes associ s ces agents Plusieurs mesures contraignantes sont inh rentes la d cision de retirer ces agents des unit s de soins en effet il faut que le m dicament soit pres crit et command il doit tre convenablement pr par dilu conditionn et tiquet enfin il doit tre administr avec soin par un personnel comp tent Si ces produits ne se trouvent pas en premier
76. ins Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 6 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT Les erreurs sont fr quentes entre le moment o l on se procure les m dicaments et celui o on les administre au patient en passant par la prescription la d livrance et les contr les mais c est surtout aux stades de la prescription et de l administration qu elles risquent de se produire 1 Les r percussions sont loin d tre n gligeables puisqu on estime qu aux tats Unis d Am rique ces erreurs sont responsables chaque ann e de 1 5 mil lion de l sions et de plusieurs milliers de d c s ce qui co te au pays un minimum de 3 5 milliards de dollars par an 1 D autres pays industrialis s dans le reste du monde ont aussi constat que les v nements ind sirables en rapport avec les m dicaments constituent dans leur syst me de sant une cause majeure de l sions et de d c s 2 3 Dans certains pays jusqu 67 des ant c dents pharmaceutiques des patients comportent une ou plusieurs erreurs 4 et jusqu 46 des erreurs de traitement m dicamenteux se produisent lors de la r daction d une nouvelle ordonnance l entr e ou la sortie du pa tient 5 l harmonisation des traitements est un processus con u pour pr venir les erreurs au moment du passage du patient d un service o d un prestataire un autre 6 I consiste gt tablir la liste la plus compl te et la pl
77. ionnels de la sant Veiller ce que les organismes en charge de l approvision nement en m dicaments a incluent dans leur processus d acquisition de nouveaux produits des mesures concernant les m dicaments similai res et homonymiques avec des tests aupr s des usagers b Sachent qu un m me nom de marque peut tre associ des m dicaments diff rents suivant les pays Faire accorder une attention accrue la s curit des patients lors du choix des noms de m dicaments et contribuer l li mination des noms de m dicaments pr tant confusion en participant aux travaux des instances nationales et internatio nales de r glementation de normalisation et de consultation Collaborer avec les organismes internationaux et l industrie pour mettre en oeuvre a L adoption d une convention universelle pour la d nomi nation des m dicaments b La comparaison avant son agr ment de tout nouveau nom de m dicament avec les noms existants c La normalisation des suffixes par ex m dicaments lib ration prolong e d Des strat gies axant les efforts sur les m dicaments nou vellement mis sur le march gt MESURES ULT RIEURES gt Les tats Membres qui envisagent de recourir des technolo gies telles que la prescription m dicale informatis e les codes barres ou les distributeurs automatiques doivent conna tre les risques li s l informatisation Parmi ceux ci figure la taille li
78. isation mondiale de la Sant 2007 Tous droits r serv s Il est possible de se procurer les publications de l Organisation mondiale de la Sant aupr s des Editions de l OMS Organisation mondiale de la Sant 20 avenue Appia 1211 Gen ve 27 Suisse t l phone 41 22 791 2476 t l copie 41 22 791 4857 adresse lectronique bookorders who int Les demandes relatives la permission de reproduire ou de traduire des publications de l OMS que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d
79. l safety check Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2005 31 1 47 53 3 Hoffman JM Proulx SM Medication errors caused by drug name confusion Drug Safety 2003 26 445 452 4 Drug name confusion preventing medication errors FDA Consumer Magazine Juillet Ao t 2005 39 4 http www fda gov fdac features 2005 405_contusion html 5 Look alike sound alike drug names a step forward Hospital News Janvier 2004 http ismp canada org download HNews0401 pdf 6 La liste des m dicaments fr quemment confondus tablie par lISMP Canada Huntingdon Valley PA Institute for Safe Medication Practices 1 Avril 2005 http www ismp org Tools confuseddrugnames pd consult le 11 Juin 2006 7 Look alike sound alike drug names Sentinel Event Alert Num ro 19 Mai 2001 Joint Commission http www jointcommission org SentinelEvents SentinelEventAlert sea_19 htm 8 2006 National Patient Safety Goals Oakbrook Terrace IL The Joint Commission 2006 http www jointcom mission org PatientSafety NationalPatientSafetyGoals 06_npsg_cah htm print yes consult le 11 Juin 2006 9 Davis NM Cohen MR Teplitsky B Look alike and sound alike drug names the problem and the solution Hospital Pharmacy 1992 27 95 98 102 105 108 110 10 Filik R et al Drug name confusion Evaluating the effectiveness of capital Tall Man letters using eye mo vement data Social Science amp Medicine 2004 59 2597
80. la base de donn es de la Commission sur les v ne ments sentinelles Il en est r sult huit d c s et une perte de fonc tion permanente 8 Des incidents similaires ont t rapport s d autres organismes notamment l ECRI Institute la Food and Drug Administration des tats Unis d Am rique l ISMP Institute for Safe Medication Practices et la Pharmacop e des tats Unis USP Les donn es communiqu es par ces instances font appa ra tre une fr quence significative des erreurs de branchement et montrent que les cons quences peuvent tre mortelles 9 10 Les tubulures et cath ters les plus fr quemment associ s aux cas signal s la Commission commune sont les cath ters de la veine centrale les cath ters par voie veineuse p riph rique les intubations nasogastriques les sondes gastriques de gavage percutan es les cath ters pour dialyse p riton ale les sondes ballonnets pour trach otomie et les cath ters extr mit gonflable pour la prise automatique de la pression art rielle Parmi les erreurs mentionn es on peut citer le branchement d une sonde gastrique de gavage sur un cath ter intraveineux quatre cas celui d un cath ter insufflateur pour la prise de la pression art rielle sur un cath ter intraveineux deux cas et l injection d un liquide intraveineux dans une sonde gonflable pour trach otomie un cas Au Royaume Uni il y a eu entre 2001 et 2004 quatre notifications de d c s et
81. les pays d velopp s que ceux en voie de d veloppement Selon les Centers for Disease Control and Prevention des tats Unis d Am rique quatre des principales pouss es pid miques d h patite aux tats Unis ont t attribu es au fait que des agents de sant travaillant dans des cabinets m dicaux avaient r utilis des seringues ou pratiqu d autre m thodes risque 1 Entre 2000 et 2002 des pouss es de VHB et de VHC dans les tats de New York de l Oklahoma et du Nebraska ont infect plus de 300 personnes Ces in fections taient dues des m thodes d injection dangereu ses notamment la r utilisation de seringues et d aiguilles ou la contamination de flacons de m dicament doses multiples 1 Un mod le math matique con u par l Organisation mon diale de la Sant permet de penser que dans les pays en d veloppement ou en transition la r utilisation du mat riel d injection est responsable d un nombre de cas nouveaux d infection VHB estim 22 millions environ 40 du total g n ral de deux millions de cas d infection VHC envi ron 5 du total et d environ 250 000 cas d infection VIH environ 5 du total ce pourcentage est le m me pour l en semble du monde Ces infections contract es au cours de la seule ann e 2000 devraient entra ner la perte entre 2000 et 2030 d un total estimatif de neuf millions d ann es de vie corrig des incapacit s 2 En outre tous ceux qui s in je
82. me suit Toute conception de syst me ou intervention ayant d montr sa capacit de pr venir ou d att nuer les dommages caus s aux patients par les modes de prestation des soins de sant L laboration de solutions pour ce domaine d action de l Al lance mondiale pour la s curit des patients requiert des re cherches approfondies afin de d finir et prioriser les probl mes de s curit devant tre trait s et d examiner toute solution ces probl mes pouvant tre adopt e adapt e ou affin e en vue d une diffusion internationale Un comit d orientation international r unissant des experts internationaux dans le domaine de la s curit des patients supervise le choix des sujets et l laboration d une s rie de Solutions Les Solutions candidates sont ensuite prioris es selon leur impact potentiel les donn e probantes et la faisabilit de leur mise en uvre ou de leur adaptation dans tous les pays compte tenu des diff rences culturelles et conomiques Les Solutions prio ritaires sont ensuite examin es par des groupes consultatifs r gionaux dans diff rentes parties du monde et peuvent faire l objet d une valuation sur le terrain par internet ce qui per met toute partie int ress e de pr senter des commentaires et des propositions Enfin le Comit d orientation internatio nal approuve les Solutions qui sont alors transmises l OMS pour publication et diffusion gt STRUCTURE DES SOLUTIONS
83. me un m dicament haut risque par des institutions d Australie du Canada et du Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord 1 8 Aux tats Unis d Am rique dix d c s de patients dus des erreurs d admi nistration de solutions concentr es de chlorure de potassium ont t rapport s la Commission commune au cours des deux premi res ann es de son programme de notification des v nements sentinelles soit 1996 et 1997 1 Au Canada 23 incidents dus la m me cause sont survenus entre 1993 et 1996 2 On a en outre signal des d c s accidentels caus s par l administration inappropri e d une solution sa l e concentr e 3 Si tous les m dicaments substances biologiques vaccins et produits de contraste ont un certain profil de dangerosit les solutions concentr es d lectrolytes injectables pr sentent un risque particuli rement lev On re oit constamment des rapports tragiques sur des d c s et des l sions ou incapacit s graves dus une administration inad quate de ces m dicaments Le plus souvent il n est pas cliniquement possible d inverser les effets d lectrolytes concentr s qui n ont pas t convena blement administr s erreur de dilution confusion avec un autre m di caments etc de sorte que le d c s du patient est l issue g n ralement constat e En bref ces agents sont mortels lorsqu ils ne sont pas correc tement pr par s et administr s Il est tout fait essent
84. moyen d une ti quette fluorescente bien visible portant la mention DOIT TRE DILU d Lorsqu on ne dispose pas d une pharmacie ou d un local pour le stockage et la pr paration de ces solu tions elles ne peuvent tre pr par es que par une personne qualifi e m decin infirmi re pr para teur en pharmacie etc e Apr s la pr paration d une solution une deuxi me personne convenablement form e et qualifi e pro c de une v rification distincte L institution doit avoir r dig une liste de contr les qui est utilis e cette occasion f Avant l usage on doit apposer sur la solution ainsi pr par e une tiquette portant la mention PRODUIT TR S DANGEREUX g Pour administrer une solution concentr e on utilise une pompe perfusion d faut on peut envisa ger d autres appareils tels que les tubulures buretrol munies d un r ceptacle entre la poche de solution et le cath ter qui permet de r guler le volume ad ministr mais il faut v rifier fr quemment les per fusions de solutions concentr es h La formation de personnes qualifi es s appuie sur une infrastructure institutionnelle de s curit comportant des politiques des proc dures des meilleures prati ques et des recertifications annuelles appropri es i Les ordonnances des m decins doivent indiquer les taux de perfusion pour ces solutions gt MESURES ULT RIEURES Les Etats Membres sont invit s envisager l
85. n chirurgicale pour pouvoir ensuite d termi ner avec pr cision o doit s effectuer l incision ou l insertion Qui pr voient une pause pr op ratoire que tout le personnel devra observer imm diatement avant de commencer la proc dure op ratoire y compris l anesth sie correspondante La pause pr op ratoire doit permettre de s entendre au sujet de la position du patient sur la table d op ration de la proc dure envisag e de l emplacement du geste chirurgical et s il y a lieu de tout implant ou proth se 1 Par pause pr op ratoire on entend une p riode sp cialement pr vue pendant de laquelle toute activit clinique est suspendue Au cours de cette p riode tous les membres de l quipe v rifient s par ment le bien fond et la bonne ex cution du geste clinique envisag gt MESURES ULT RIEURES Les tats Membres doivent envisager gt De contr ler la fr quence et l incidence des erreurs de lo calisation du geste chirurgical dans le cadre d un dispositif de notifications volontaires v D utiliser tout rapport d incident pour promouvoir une collaboration pluridisciplinaire en vue d une r vision g n rale de toutes les proc dures op ratoires gt DONN ES CONSID R ES COMME PROBANTES Analyses tir es de la base de donn es de la Commission v commune sur les v nements sentinelles et de la base de donn es de l Acad mie des chirurgiens orthop diques
86. n of methicillin resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing with triclosan Journal of Paedicatrics and Child Health 1994 30 59 64 Zafar AB et al Use of 0 3 triclosan Bacti Stat to eradi cate an outbreak of methicillin resistant Staphylococcus aureus in a neonatal nursery American Journal of Infection Control 1995 23 200 208 Pittet D et al Effectiveness of a hospital wide program me to improve compliance with hand hygiene Infection Control Programme Lancet 2000 356 1307 1312 Larson El et al An organizational climate inter vention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections Behavioral Medicine 2000 26 14 22 Conly JM et al Handwashing practices in an intensive care unit the effects of an educational program and its relationship to infection rates American Journal of Infection Control 1989 17 330 339 Simmons B etal The role ofhandwashing in prevention of endemic intensive care unit infections Infection Control and Hospital Epidemiology 1990 11 589 594 MacDonald A et al Performance feedback of hand hygiene using alcohol gel as the skin decontami nant reduces the number of inpatients newly affec ted by MRSA and antibiotic costs Journal of Hospital Infection 2004 56 56 63 Swoboda SM et al Electronic monitoring and voice prompts improve hand hygiene and decrease noso comial infections in an intermediate care unit Criti
87. nels de la sant gt MESURES ULT RIEURES 1 Elaborer un mod le de fiche ou autre formulaire norma lis que le patient portera sur lui et o figurera la liste d taill e des m dicaments qu il prend Envisager de recourir la technologie et d utiliser des dos siers m dicaux lectroniques pour faciliter le processus de v rification de la concordance des m dications gt DONN ES PROBANTES gt De multiples tudes comparatives non contr l es indiquent une r duction des taux d erreur de m dication lorsque des programmes de v rification de la concordance des m dica tions ont t appliqu s avec succ s 10 12 gt APPLICATION gt Dans tous les types d organismes de sant gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE Pour tre parfaitement efficace le processus de v rification de la concordance des m dications doit impliquer les patients et leur famille il faut donc encourager les patients participer et leur donner les moyens de le faire Il faut en outre Enseigner aux patients comment utiliser les m dications sans risque et leur donner acc s une information fiable pertinen te et compr hensible sur leurs traitements m dicamenteux Le patient tant le mieux plac pour conna tre tous les trai tements prescrits par de multiples soignants penser lui de v mander de mettre tous ses m dicaments dans une poche et de les prendre avec lui chaque fois qu il va
88. nouvelles proc dures lors des changements de prestataire gt Diff rences culturelles et linguistiques entre les popula tions de patients et le personnel v Faible degr de connaissances en mati re de sant v Manque de ressources financi res et p nurie de personnel gt Manque de connaissances sur la mani re d am liorer les syst mes gt Incapacit des responsables imposer l adoption de nouveaux syst mes et comportements gt D faut d infrastructure pour les technologies de l infor mation et compatibilit entre les syst mes gt Insuffisance des recherches donn es et justifications conomiques universellement reconnues concernant le rapport co ts avantages ou le retour sur investissement de la mise en uvre de ces recommandations gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Retards dans les soins au malade dus l allongement de la dur e des changements de prestataire EXEMPLE de Communication lors des Changements de Prestataire Prestataire Faire en sorte qu un prestataire responsable dispose des informations jour concernant l tat du patient le sch ma th rapeutique les instructions pr alables et toute volution notable de l tat du patient l Faire participer les patients et les membres de la famille aux d cisions concernant les Soins dans la mesure o ils le souhaitent Patient Fournir aux patients des informations sur leur tat de sant et leur plan de
89. nt S assurer le cas ch ant de la collaboration du ou des pharmaciens et prestataires de soins de la communaut du patient pour collecter et v rifier les donn es sur les m dications pri ses domicile 2 Veiller ce que les organismes de soins de sant aient adop t des politiques et des proc dures claires imposant L affichage permanent de la liste des traitements m di camenteux en cours du patient en un lieu bien visible par exemple sur la feuille de temp rature o elle soit ais ment consultable par les m decins qui r digent les ordonnances l utilisation de la liste des m dicaments pris domi cile comme r f rence pour prescrire des m dicaments lors du traitement du patient dans un dispensaire ou un service des urgences ou l entr e dans un service hospitalier La v rification de la concordance des m dications comparaison de la liste des traitements m dicamen teux en cours avec la m dication prescrite pour rep rer les omissions les doubles emplois les incompatibilit s entre les m dications et l tat clinique du patient les erreurs de dosage et les interactions potentielles dans des d lais bien d finis par exemple dans les 24 heu res qui suivent l admission des d lais encore plus brefs doivent tre pr vus pour les m dicaments haut risque les variations de dosage potentiellement dan gereuses et ou les traitements imminents Un processus permettant de s assurer qu
90. nt de celui qui est habituellement pris ou administr Pr venir les patients du probl me des noms similaires lorsqu ils commandent leurs m dicaments sur internet Encourager les patients utiliser leur pharmacie locale pour obtenir des renseignements sur les m dicaments similaires et homonymiques et autres sources d erreurs de m dication et sur les moyens d viter de telles erreurs lt OBSTACLES VENTUELS v v v v v v v v v v v v v v Maintien de la production et de la commercialisation de m di caments similaires et homonymiques Pr f rences personnelles des prescripteurs et leur refus de se contenter d un formulaire limit Complexit des campagnes requises pour informer patients et praticiens Co ts relatifs l introduction d applications de la prescription lectronique Grande diversit des nationales r glementations pharmaceutiques Barri res linguistiques entre des professionnels de sant de na tionalit s diff rentes notamment chez ceux qui exercent en tant qu expatri s dans un pays dont la langue principale est diff rente de la leur Manque de ressources pour mettre en uvre un appui techno logique tel que la prescription informatis e Usage croissant par l industrie de conditionnements ax s sur la reconnaissance de la marque D veloppement croissant de produits associ s concentrations mutliples avec les m mes suffixes descripteur
91. nt l identit gt M connaissance des noms locaux chez un nombre croissant d agents de sant trangers gt Insuffisance de recherches donn es et justifications co nomiques universellement reconnues sur le rapport co ts avantages ou le retour sur investissement de l application de ces recommandations gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Pr occupation excessive l gard des dispositifs et solu tions techniques ou non sans avoir suffisamment envisag les possibilit s offertes par les m thodes l mentaires de soins Recours des solutions techniques sans adapter les s quences des t ches aux nouveaux syst mes d appui Application de solutions techniques imparfaites sans tenir compte de leurs limites Elimination des proc dures de v rification humaine apr s la mise en place de syst mes automatis s Erreurs d identification des patients masqu es par leur r plication rapide dans les r seaux d ordinateurs Atteinte ventuelle au droit la confidentialit des infor mations et la vie priv e des patients avec des syst mes d identification normalis s EXEMPLE d identification de Patients Admission num ro de chambre Utiliser au moins deux l ments d identification pour contr ler l identit d un patient l exclusion du 4 Normaliser les m thodes d identification des patients utilis s dans les diff rents tablissements l ments d identification du patient
92. nt les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant P P The Joint Commission International Centre Collaborateur de l OMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients PY oint Commission CY Organisation WSS mondiale de la Sant Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 2 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT Dans toute l industrie de la sant l incapacit correctement identifier les patients continue d entra ner des erreurs de m dication de transfusion et d examens ainsi que des erreurs de personnes lors des op rations et des cas de nourrissons remis une autre famille que la leur D apr s l agence national du Royaume Uni pour la s curit des patients 236 incidents et pro bl mes vit s de justesse dus l absence de bracelets d identifi cation ou des bracelets portant des informations erron es ont t recens s de novembre juillet 2005 1 Un d faut d iden tification des patients est cit par le centre national pour la s curit des patients du minist re des anciens combattants des tats Unis d Am rique dans plus de 100 analyses individuelles des causes profondes d erreur lors d incidents survenus entre janvier 2000 mars 2003 2 Fort heureusement on dispose de diverses mesures et strat gies pour r duire sensiblement les risques d erreur dans l identification des patients gt
93. nt pas disponibles gt CHOIX DE R F RENCES ET AUTRES SOURCES 1 Tunneled intrathecal catheter mistaken as central venous line ac cess Bulletin de l ISMP Canada 30 octobre 2005 http www ismp canada org download ISMPCSB2005 08Intrathecal pdf en anglais seulement 2 Problems persist with life threatening tubing misconnections ISMP Medication Safety Alert 17 juin 2004 http www ismp org news letters acutecare articles 20040617 asp ptr y 3 Wichman K Hyland Medication safety alerts Inflation ports risk for medication errors Journal des Pharmaciens d H pitaux du Canada 2004 575 299 301 http www ismp canada org down load cjhp0411 pdf Ramsay SJ et al The dangers of trying to make ends meet acci dental intravenous administration of enteral feed Anaesthesia and Intensive Care 2003 31 324 327 Pope M A mixup of tubes American Journal of Nursing 2002 102 4 23 Wrong route errors Safety First Massachusetts Coalition for the Prevention of Healthcare Errors June 1999 http www macoali tion org documents SafetyFirst pd consult le 10 juin 2006 va S NN Tubing misconnections a persistent and potentially deadly oc currence Sentinel Event Alert avril 2006 Commission commune http www joincommission org SentinelEvents SentinelEventAlert sea_36 htm Vecchione A JCAHO warns of tubing errors Health System Edition 22 mai 2006 http www mediwire healingwell
94. ntaires au lieu de revoir l organisation du travail EXEMPLE de Mesures permettant de Garantir l Exactitude des M dications lors d un Changement de Prestataire Prestataire Assignation de t ches des personnes dont on n a pas d ter min l aptitude les ex cuter Temps requis pour v rifier de la concordance des m dica ments chaque consultation On estime qu l issue de la formation les d lais n cessaires pour cette op ration sont les suivants 10 minutes au moment de l admission 30 45 minutes lors du transfert d une unit de soins coronariens et 10 minutes la sortie 10 Insuffisance des effectifs de professionnels de sant dis ponibles qu il s agisse de m decins d infirmi res ou de pharmaciens Insuffisance des fonctions de direction et de soutien Mauvaise compr hension de la complexit du probl me Absence dans la plupart des pays de dossiers sanitaires lectroniques Limites impos es par des tiers payants la disponibilit et au remboursement des m dicaments Insuffisance de recherches donn es et justifications co nomiques concernant le rapport co t avantages ou re tour sur investissement de la mise en uvre des pr sentes recommandations RISQUES D EFFETS IND SIRABLES Temps additionnel requis chaque consultation pour v rifier de la concordance des traitements m dicamenteux Erreurs de prescription de m dicaments r sultant d ventuel les inexactitude
95. oduits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant 40 n PP The Joint Commission Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients PF oint Commission International Organisation mondiale de la Sant Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 5 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT Le concentr de chlorure de potassium est consid r com
96. oint Commission 2006 http wwwicipa tientsafety org show asp durki 10293 amp site 164 amp return 10289 consult le 11 juin 2006 5 Use of color coded patient wristbands creates unnecessary risk Patient Safety Advisory Supplement Vol 2 Sup 2 Harrisburg Pennsylvania Patient Safety Authority 14 d cembre 2005 http www psa state pa us psa advisories v2_s2_sup__ advisory_dec_14_2005 pdi consult le 11 juin 2006 6 Edozien L Correct patient correct site correct procedure Safer Health Care 27 juillet 2005 http www saferhealthcare org uk NR rdonlyres 6D89DBA8 4414 4092 9CF0 62BEBB80F8D8 0 shc_pa tientidentification pdf 7 Right patient Right care Improving patient safety through better manual and technology based systems for identification and matching of patients and their care London National Patient Satety Agency 2004 Attp www npsa nhs uk site media documents 781_Right 20patient 20right 20care 29final 20 report pdi consult le 11 juin 2006 8 Dighe A et al Massachussetts General Hospital bar coded patient wristband initiative a CPM initia tive IHI National Forum storyboard presentation d cembre 2004 Safety Improvement Reports safe rhealth care 2005 http www saterhealthcare ore uk IHI Topics InTheRealWorld Patientidentification ImprovementkReports MassachussettsGeneralHospital htm consult le 1 avril 2007 9 Wright AA et al Bar coding for patient safety New England Journal of Me
97. ommandes verbales et t l phoniques gt insistent sur la n cessit de lire attentivement l tiquet te chaque fois que l on va chercher un m dicament et de nouveau avant l administration au lieu de se fier une simple reconnaissance visuelle la m morisation du lieu d entreposage ou d autres vagues signaux gt insistent sur la n cessit de d terminer quelles fins le m dicament a t prescrit command et de v rifier avant de l administrer qu il existe bien un dia gnostic correspondant l indication Comportent l indication de la d nomination commu ne ainsi que du nom de marque des m dicaments sur les commandes et les tiquettes la d nomination commune tant inscrite proximit du nom de mar que avec des caract res de plus grande taille c En laborant des strat gies qui permettent d viter les confusions et les erreurs d interpr tation caus es par des ordonnances ou des commandes de m dicaments illisi bles et notamment les strat gies qui gt Exigent que les noms et le dosage des m dicaments soient imprim s Fassent ressortir les diff rences entre les noms de m dicaments par des m thodes telles que l emploi de la police de caract res tall man d En stockant les m dicaments qui posent probl me part ou dans un ordre autre qu alphab tique par exemple par num ro de bo te de rangement sur les tag res ou dans des distributeurs automatiques e En
98. ommerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre Collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant PP The Joint Commission Centre Collaborateur de l OMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients LEZ ARN organisati PY oint Commission O Organisation WSS mondiale de la Sant International SZ Aide M moire Pratiquer le Bon Geste Chirurgical au Bon Endroit Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 4 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET I
99. onstitue plus un probl me Scepticisme quant l impact de l hygi ne des mains sur l issue du traitement du patient Perceptions mander aux membres du personnel s ils se sont lav les mains avant le traitement dans la mesure o une telle question est culturellement acceptable Enseigner aux patients les bonnes techniques d hygi ne des mains et leur donner des indications pour qu ils sachent quels moments ils doivent veiller l hygi ne des mains gt DONN ES PROBANTES gt Bas es sur des tudes exp rimentales cliniques et pid miolo giques sur des raisons th oriques et sur un consensus d experts gt OBSTACLES VENTUELS LA MISE EN UVRE Des obstacles existent divers niveaux qui vont de l engage ment politique national au travail de l agent de sant La mise en uvre est aussi influenc e par le niveau de ressources l approche g n rale de la qualit et les perceptions Les obs tacles ventuels sont indiqu s ci apr s dans le tableau 1 gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Aggravation de l inqui tude du malade et de l aidant si les messages passent mal Probl mes de s curit li s l ingestion d une solution hydro alcoolique par les patients des services p dia triques les toxicomanes ou les personnes souffrant de confusion mentale Bien que le risque soit tr s faible probl mes d inflam mabilit et dangers d incendie associ s aux solutions hydro alc
100. ooliques Les avantages de ce type de lotion d passent largement ses inconv nients qui sont infimes gt R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES l Tikhomirov E Programme OMS de lutte contre les infec tions nosocomiales Chimioth rapie 1987 3 148 151 Vincent JL Nosocomial infections in adult intensive care units Lancet 2003 361 2066 2077 Lazzari S Allegranzi B Concia E Making hospitals sa fer the need for a global strategy for infection control in healthcare settings World Hospitals and Health Services 2004 32 34 36 42 Pittet D Infection control and quality health care in the new millenium American Journal of Infection Control 2005 33 5 258 267 Starfield B Ils US health really the best in the world Journal of the American Medical Association 2000 284 483 485 The Socio economic burden of hospital acquired infec tion Public Health Laboratory Service 1999 Mayor S Hospital acquired infections kill 5000 patients a year in England BMJ 2000 321 1370 Zaidi AK et al Hospital acquired neonatal infections in developing countries Lancet 2005 365 1175 1188 SO Casewell M Phillips I Hands as route of transmission for Klebsiella species BMJ 1977 2 1315 1317 Doebbeling BN et al Comparative efficacy of alterna tive hand washing agents in reducing nosocomial infec tions in intensive care units New England Journal of Medicine 1992 327 88 93 Webster J Faoagali JL Cartwright D Eliminatio
101. opie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re
102. ort NP S A en question les d cisions du chirurgien lorsqu ils suspec co t avantages ou le retour sur investissement de la mise tent une erreur ventuelle en uvre de ces recommandations EXEMPLE de Bon Geste Chirurgical Pratiqu au Bon Endroit La politique de l Organisation d crit une approche normalis e permettant de veiller ce que les bons Politique gestes soient pratiqu s dans tous les cas sur les patients auxquels on les destine Organiser un processus d obtention du consentement clair Exactitude du gt A i le patient des principes du plan des options et des risques de i op ration Praticien a En obtenant et en documentant son consentement pour l ensemble de i mo l op ration avec l indication du nom complet de l intervention de son de l op ration emplacement sur le corps du patient du plan d anesth sie ou du mode d anesth sie pr f r V rification pr op ratoire Veiller ce que les m decins aient des informations jour sur la situation m dicale du patient et sur le plan d op ration propos obtenir le dossier du patient Prestataires a ia mie V rifier que toutes les pi ces appropri es y compris le document attestant de soins P du consentement clair du patient sont pr sentes et correspondent bien au patient que l on va op rer Se procurer les r sultats des preuves de laboratoire et imageries m dicales appropri es et v rifier que le patient est correctement identifi
103. our de plus amples informations ou pour pr senter des suggestions sur les Solutions venir se rendre l adresse internet suivante www jcipatientsafety org gt REMERCIEMENTS Les Solutions pour la s curit des patients ont pu tre labo r es gr ce au soutien et l expertise des membres du Comit d orientation international suivants Dr Ahmed Abdellatif Bureau r gional de l OMS pour la r gion de la M diterran e orientale Egypte James P Bagian MD PE Directeur VA National Center for Patient Safety tats Unis d Am rique Dr Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovaci n y Calidad Mexique Michael Cohen RPh MS Sc D Pr sident Institute for Safe Medication Practices tats Unis d Am rique Diane Cousins RPh Vice pr sidente United States Pharmacopeia tats Unis d Am rique Charles R Denham Pr sident Leapfrog Group Safe Practices Program tats Unis d Am rique gt Kaj Essinger Pr sident Hope Su de Dr Giorgi Gegelashvili membre du Parlement Pr sident adjoint G orgie Helen Glenister Director Safer Practice National Patient Safety Agency Royaume Uni Carolyn Hoffman Directrice des op rations Institut ca nadien pour la s curit des patients Canada gt DrDiana Horvath Directeur g n ral Australian Commission for Safety and Quality in Health Care Australie Dr Tawfik Khoja Directeur ex cutif Health Ministers Council for the Gulf Coo
104. our la vente ou une diffusion non commerciale doivent tre envoy es aux Editions de l OMS l adresse ci dessus t l copie 41 22 791 4806 adresse lectronique permissions who int Les appellations employ es dans la pr sente publication et la pr sentation des donn es qui y figurent n impliquent de la part de l Organisation mondiale de la Sant aucune prise de position quant au statut juridique des pays territoires villes ou zones ou de leurs autorit s ni quant au trac de leurs fronti res ou limites Les lignes en pointill sur les cartes repr sentent des fronti res approximatives dont le trac peut ne pas avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La
105. our souligner encore davantage l importance de la pr ven tion l Association des infirmi res p riop ratoires dipl m es a parrain une Journ e nationale de la pause Au Royaume Uni de Grande Bretagne et d Irlande du Nord l Agence nationale pour la s curit des patients NPSA et le Royal College of Surgeons ont mis en place un syst me d alerte similaire pour viter les erreurs de localisation du geste chirurgical qui a t approuv par six organismes de praticiens et un forum sur les soins de sant 6 gt QUESTIONS CONNEXES En examinant l effet de la mise en oeuvre du Protocole uni versel de la Commission commune on constate que loin de diminuer le nombre d actes chirurgicaux effectu s du mauvais c t qui sont signal s aux tats Unis augmente Ce r sultat peut tre simplement d une meilleure notification mais il n en demeure pas moins que l incidence et la fr quence du probl me n ont pas baiss depuis le lancement du Protocole Il serait donc indiqu d entreprendre des recherches plus pouss es et de formuler des recommandations visant am liorer l organi sation du syst me de soins de sant ainsi que l ensemble des soins dispens s dans le bloc chirurgical et permet tre de mieux comprendre les mentalit s et comportements des prestataires de soins et de leurs institutions respecti ves I faut aussi s attacher valuer le r le des chirurgiens et des autres membres de l quipe Ce
106. p user_id USP 8 Medication reconciliation in the hospital and beyond Bulletin de ISMP Canada 9 juin 2006 6 3 Lien http www ismp canada org down load ISMPCSB2006 03Med Rec pdf 9 2006 National Patient Safety Goals Oakbrook Terrace IL Commission commune Lien http www jointcommission org PatientSatety NationalPatientSatetyGoals 06_npsg_cah htm 10 National Quality Forum NQF Safe Practices for Better Health Care http www qualityforum org projects completed sate_practices 11 Nickerson A et al Drug therapy problems inconsistencies and omissions identified during a medication reconciliation and seamless care service Healthcare Quarterly 2005 8 65 72 12 Nickerson A et al Inconsistencies and omissions identified during a medication reconciliation and seamless care service Healthcare Quaterly 2005 8 dition sp ciale 65 72 13 Ong S et al Drug related problems on hospital admission relationship to medication information transfer Annals of Pharmacotherapy 40 3 406 413 14 Safer Healthcare Now Medication Reconciliation Getting Started Kit Lien http www saferhealthcarenow ca Default aspx olderd 82 amp contentid 124 15 Seamless Care Task Force de l Association des pharmaciens du Canada et de la Soci t canadienne des Pharmaciens d h pitaux Ottawa ON Soci t canadienne des Pharmaciens d h pitaux 2004 16 Tam VC et al Frequency type and clinical importance of medication history
107. peration Arabie Saoudite Niek Klazinga Projet relatif aux indicateurs de la qua lit des soins de sant Division sanitaire de l OCDE Professeur et Directeur du D partement de m decine so ciale de l universit d Amsterdam Pays Bas Dr Chien Earn LEE Directeur principal Healthcare Performance Group Minist re de la Sant Singapour Dr Tebogo Kgosietsile Letlape Pr sident The World Medical Association Inc Afrique du Sud Dr Beth Lilja Directrice Soci t danoise pour la s curit des patients Danemark Henri R Manasse Jr PhD ScD Vice pr sident ex cutif American Society of Health System Pharmacists tats Unis d Am rique M Rashad Massoud MD MPH Vice pr sident Institute for Healthcare Improvement tats Unis d Am rique Dr Ross McL Wilson Director Centre for Healthcare Improvement Northern Sydney Australia Andre C Medici Economiste sanitaire principal Division des programmes sociaux Banque interam ricaine de d veloppement Am rique Latine Dr Ali Jaffer Mohammad Directeur g n ral des affaires sanitaires Minist re de la Sant Sultanat d Oman William B Munier MD Directeur Center for Quality Improvement and Patient Safety Agency for Healthcare Research and Quality tats Unis d Am rique Margaret Murphy Irlande Melinda L Murphy RN MS CAN Vice Pr sidente National Quality Forum tats Unis d Am rique Dr Zulma Ortiz Professeur d
108. pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant P P The Joint Commission Centre Collaborateur de l OMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients PF oint Commission International Organisation mondiale de la Sant Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 8 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT L un des principaux probl mes auxquels le monde doit fai re face est la propagation du virus de l immunod ficience humaine VIH et du virus de l h patite C VHC due la r utilisation du mat riel d injection Ce probl me dont de nombreuses tudes ont montr la port e et la gravit est universel et touche aussi bien
109. pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant 7 pe
110. probl me n cessite un ensemble de mesures associant une r organisation du syst me et une modification des comportements indivi duels pour am liorer les r sultats Les principes de cette Solution doivent s appliquer tous les domaines o l on pratique des interventions et lorsqu elle est utilis e la strat gie doit l tre uniform ment pour tous les types d op ration et dans toutes les circonstances en vue d am liorer la r gularit et l obser vance des prescriptions gt MESURES PROPOS ES Les tats Membres de l OMS devraient envisager d adopter les strat gies ci apr s 1 Veiller ce que le bon geste chirurgical soit pratiqu au bon endroit du corps de l op r et faire en sorte que cette pr caution soit consid r e dans tous les ta blissements de sant comme une mesure de s curit prioritaire qui n cessite une direction d ensemble et la participation active de tous les praticiens et autres personnels de sant de premi re ligne 2 Veiller ce que les structures de soins de sant met tent en place des protocoles Qui permettent de v rifier au stade pr op ratoi re l identit du patient et le caract re appropri de la proc dure utilis e de l emplacement du geste chirurgical et de tout implant ou proth se ventuels Qui obligent la personne pratiquant l op ration marquer tr s clairement sur le corps du patient avec son assentiment l emplacement de linter ventio
111. que le co t de l limination des aiguilles usag es gt DONN ES PROBANTES gt Opinions d experts consensus et comptes rendus de cas gt APPLICATION gt Dans tous les tablissements et services de sant ou des injections sont pratiqu es h pitaux services de consulta tions externes unit s de long s jour centres de chirurgie ambulatoire services psychiatriques services m dicaux d entreprise et domicile du patient gt IMPLICATION DES PATIENTS ET DE LEUR FAMILLE gt Les patients et leur famille doivent tre inform s des prin cipes de la lutte contre les infections et des divers modes de traitement gt Enseigner aux patients observer les prestataires et les encourager liminer imm diatement les dispositifs d in jection dans les r gles en les jetant dans des r cipients sp cialement con us pour recevoir les aiguilles et autres instruments perforants apr s l usage gt Aider les patients et leur famille liminer en toute s curit les seringues et aiguilles lorsque des m dications injectables doivent tre administr es domicile en sou lignant que pour une s curit maximum une aiguille ne doit tre utilis e qu une seule fois gt OBSTACLES VENTUELS gt Cultures et croyances gt Co t des solutions gt Commodlit des solutions gt Incitations financi res offertes au personnel pour prati quer les injections gt Besoins actuels de recher
112. rs le S nat des tats Unis d Am rique a r cemment entendu un d bat public sur les preuves d une contribution des pratiques m dicales dangereuses la trans mission du VIH Il a donc accept un amendement destin stopper en Afrique la transmission du VIH SIDA due des injections m dicales dangereuses et des transfusions san guines non contr l es et il a demand au Gouvernement f d ral des tats Unis d Am rique de consacrer au minimum US 75 millions des programmes ax s sur la s curit des injections et des transfusions sanguines en Afrique En cons quence il appara t qu une action d cisive s impose d s pr sent pour pr venir les risques dus la r utilisation du mat riel d injection Pour tre sans risque une injection ne doit pas nuire au patient exposer les agents de sant un danger vitable ou entra ner le rejet de d chets dangereux pour la communaut Il faut d urgence publier et diffuser largement des solutions ce probl me mondial pour r duire les risques auxquels la pi tre qualit de certains soins m dicaux expose les patients gt QUESTIONS CONNEXES Les raisons qui sont l origine de la r utilisation du mat riel d injection sont complexes et associent divers facteurs socioculturels conomiques et culturels parmi lesquels on peut citer gt Les croyances erron es du patient Certains patients croient que les m dicaments sont plus efficaces perfus
113. s Absence de m thode standard pour l emploi des caract res tall man Emploi syst matique des noms de marque au lieu des d nomi nations communes Pressions commerciales des soci t s pharmaceutiques en fa veur de l usage des noms de marque H sitation des Autorit s sanitaires et professionnels peu en clins encourager l usage des d nominations communes des m dicaments Crainte que l emploi des d nomination communes n entra ne une diminution de la qualit des m dicaments si des m dica ments g n riques souvent commercialis s sous leur d nomination commune sont substitu s aux m dicaments de marque Insuffisance des recherches donn es et justifications cono miques universellement reconnues sur le rapport co ts avanta ges ou le retour sur investissement de l application de ces recommandations gt RISQUES D EFFETS IND SIRABLES gt Besoin subjectif d augmenter des co ts de productions qui se r percutent sur les patients et les institutions gt Promotion de l usage des noms de marque en mettant l accent sur des strat gies de r duction des risques plut t que sur leur pr vention par l emploi des d nominations communes gt R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1 Lambert BL et al Similarity as a risk factor in drug name confusion errors Medical Care 1999 37 12 1214 1225 2 McCoy LK Look alike sound alike drugs review include look alike packaging as an additiona
114. s avoir fait l objet d un accord d finitif La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agr s ou recommand s par l Organisation mondiale de la Sant de pr f rence d autres de nature analogue Sauf erreur ou omission une majuscule initiale indique qu il s agit d un nom d pos L Organisation mondiale de la Sant a pris toutes les dispositions voulues pour v rifier les informations contenues dans la pr sente publication Toutefois le mat riel publi est diffus sans aucune garantie expresse ou implicite La responsabilit de l interpr tation et de l utilisation dudit mat riel incombe au lecteur En aucun cas l Organisation mondiale de la Sant ne saurait tre tenue responsable des pr judices subis du fait de son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant PP The Joint Commission y Joint Commission Organisation International mondiale de la Sant Aide M moire Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients Veiller la Conformit des Traitements M dicamenteux Chaque Changement de Service ou de Prestataire de So
115. s d un nom de marque s il est commercialis par plusieurs soci t s Les noms de marques ou commerciaux galement appel s noms d pos s sont approuv s par des autorit s de r glementation telle que la Food and Drug Administration aux tats Unis ou le comit des sp cialit s pharmaceutiques CPMP dans l Union Europ enne Ces derni res ann es les autorit s ont parmi d autres crit res du choix de la d nomination valu le risque de confusion avec d autres m dicaments Les fabricants de m dicaments ont gale ment introduit des m thodes informatis es de s lection et des tests aupr s de praticiens dans leur processus d laboration des noms de m dicaments Malgr ces efforts on approuve encore de nouveaux noms identiques des noms existants et des erreurs de m dication continuent de se produire De plus l adoption de deux noms simi laires ne pose pas seulement des probl mes dans le pays d origine mais galement ailleurs C est ainsi que les m dicaments Losec om prazole et Lasix furos mide constituent un probl me dans le monde entier Il faut davantage de recherches pour mettre au point les meilleures m thodes permettant d viter de confondre les nou veaux noms de marques et les nouvelles d nominations commu nes Les autorit s mondiales de r glementation et l industrie phar maceutique doivent en outre accorder une plus grande attention aux probl mes de s curit associ s aux noms de m dicam
116. s dans la liste communiqu e par le patient dose Liste gt fr quences de m dicaments VOIES lt actuelle d administration moment de la I derni re dose Apposer le formulaire Comparer la liste avec les nouvelles ordonnances pour rep rer les omissions doubles emplois erreurs de dosage ou interactions potentielles dans un d lai d termin dans les 24 heures qui suivent l admission dans un d lai plus bref pour les m dicaments haut risque et les variations de dosage potentiellement dangereuses Corriger toute incompatibilit Patient un endroit bien visible sur la feuille de temp rature Ordonnances initiales Da V rifier la Ordonnances concordance des gt nouvelles ou m dications r vis es Changement d tablissement de service de niveau de soins ou de prestataire communiquer la liste au prestataire suivant et au patient R p ter l op ration Cet exemple ne s applique pas n cessairement tous les cas d R F RENCES BIBLIOGRAPHIQUES Preventing medication errors Washington DC Institute of Medicine 2006 2 Baker GR Norton PG The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canada Etude cana dienne sur les v nements ind sirables incidence des v nements ind sirables chez les patients hospitalis s au Canada Journal de l Association m dicale canadienne 2004 170 11 1678 1686 3 A sa
117. s par an il en r sulte un co t additionnel de US 4 5 5 7 milliards et environ 90 000 d c s En Angleterre 100 000 cas d IAS co tent la s curit sociale NHS un montant estimatif d au moins 1 milliard par an et entra nent chaque ann e plus de 5000 d c s directement impu tables cette cause 7 Au Mexique on estime le nombre d in fections 450 000 elles provoquent 35 d c s pour 100 000 admissions n onatales soit un taux de l talit de 4 56 8 gt CONTEXTE ET PRINCIPAUX POINTS Il semble d sormais tabli qu une bonne antisepsie des mains r duit l incidence des IAS 9 24 l hygi ne des mains est donc une pr caution fondamentale pour assurer la s curit du pa tient et elle doit intervenir en temps voulu et de fa on efficace au cours des soins Or on constate partout des manquements inacceptables cette r gle 25 qui contribuent la transmis sion de germes capables de provoquer des IAS vitables Une meilleure observance des directives et politiques relatives l hygi ne des mains permet de r duire la propagation des IAS 26 32 Les cibles cl s de l action requise sont non seulement les agents de sant mais aussi les d cideurs ainsi que les diri geants et les gestionnaires des organismes de sant 33 Les travaux de recherche publi s sur ce sujet donnent penser que des strat gies plurimodales et pluridisciplinaires mettant l accent sur une r forme du syst me en place
118. son utilisation La pr sente publication exprime les vues collectives du Centre Collaborateur de l OMS pour les solutions en mati re de s curit des patients et celles de son comit international d orientation et ne refl te pas n cessairement les d cisions ou la politique officielle de l Organisation mondiale de la Sant 44 Sa KZN Organisati P P The Joint Commission PP Joint Commission y SN bre mg ml Sant International LSA mondiale de la sante Centre Collaborateur de VOMS pour les Solutions en Mati re de S curit des Patients Aide M moire Solutions pour la S curit des Patients volume 1 solution 3 Mai 2007 gt EXPOS DU PROBL ME ET IMPACT Lors d une maladie ou au cours d une p riode de soins un ma lade peut tre soign par plusieurs m decins et sp cialistes dans plusieurs services y compris pour les premier soins les soins ambulatoires sp cialis s les soins d urgence les soins intensifs et la r ducation En outre les patients doivent souvent se d placer entre les services de diagnostic de traitement et de soins et peuvent rencontrer chaque jour trois quipes de personnels ce qui cr e chaque fois un risque pour leur s curit La com munication qui a lieu chacun des changements de prestataire pouvant survenir au sein d un m me service ou d une m me quipe de soins peut omettre des informations essentielles ou certaines informations peuvent tre mal comprises Ces lac
119. tal model for improving communication between clinicians 2006 32 3 167 175 http wwvw jcipatientsafety org docViewer aspx 12 Strategies to improve hand off communication implementing a process to resolve questions Joint Commission Perspectives on Patient Safety 2005 5 7 11 11 1 http www jcipatientsafety org show asp durki 10742 amp site 184 amp return 10737 13 Hansten R Streamline change of shift report Nursing Management 2003 34 8 58 59 14 Peterson LA et al Using a computerized sign out program to improve continuity of inpatient care and prevent adverse events Joint Commission Journal on Quality Improvement 1998 24 2 77 87 15 Joint Commission International Center for Patient Safety Communication Expert Panel r union d octobre 2006 16 Comit d orientation du Centre collaborateur international de l OMS R union des 11 12 juin Voir aussi la D claration de Londres Des patients pour la s curit des patients Alliance mondiale de l OMS pour la s curit des patients 29 mars 2006 http www who int patientsafety information_center London_Declaration_May06 pdf 17 Coleman EA The care transitions intervention results of a randomized controlled trial Et al Archives of Internal Medicine 2006 166 1822 1828 http www psnet ahrq gov resource aspx resourcelD 4408 18 Roy CL et al Patient safety concerns arising from test results that return after hospital discharge Annals of Internal Medicine 2005
120. thesda MD American Society of Health System Pharmacists 2006 3 External Patient Safety Review Calgary Health Region Juin 2004 4 ISMP Canada R sum des recommandations sur les pr cautions prendre avec le chlorure de potassium http wwWw hgca pages news_pages FINAL_ISMP pdf Pi Joint Commission Sentinel Event Alert High Alert Medications and Patient Safety 19 novembre 1999 N 11 http www jointcommission org SentinelEvents SentinelEventAlert sea_11 htm Si Manasse HR Thompson KK Medication safety a guide for health care facilities Bethesda MD American Society of Health System Pharmacists 2005 Medication Safety Recommendations from the Institute of Medicine s To Err is Human Building a Safer Health System http www nap edu catalog php record_id 9728 N Co Medication Safety Taskforce of the Australian Council for Safety and Quality in Healthcare Intravenous potassium chloride can be fatal if given inappropriately Octobre 2003 SO NPSA Alert on potassium chloride concentrate solutions http www npsa nhs uk site media documents 486_riska lertpsaOl pdf 10 National Quality Forum Never Events http wwvw quality forum org pdf news txSREReportAppeals10 15 06 pdf 11 Stevenson T The National Patient Safety Agency Archives of Disease in Childhood 90 2005 12 Tisdale JE Miller DA Drug induced diseases prevention detection and management Bethesda MD Ameri
121. tions des formes gal niques et des fr quences d administration et enfin l incapacit des fabricants et des autorit s de r glementation reconna tre les risques d erreur et proc der une valuation rigoureuse des risques de confusion tant pour les d nominations communes que pour les noms commerciaux avant de donner leur aval de nouveaux noms de produits 2 3 On d nombrait en 2004 plus de 33 000 marques d pos es et 8 000 d nominations communes de m dicaments dans les seuls tats Unis d Am rique 4 et l on estime 24 000 le nombre de produits th rapeutiques pr sents sur le march canadien 5 L Institut pour l utilisation s curitaire des m dicaments ISMP a tabli une liste de 8 pages de noms de m dicaments ayant caus des erreurs de m dication 6 Il existe de nombreux autres groupes de noms simi laires ou ayant une m me consonance qui peuvent conduire des erreurs de m dication Le tableau 1 met en parall le des paires de noms qui ont t une source de confusion dans plusieurs pays Tableau 1 Mise en parall le de paires de noms de m dicaments pr tant confusion dans certains pays Nom commercial en italique D nomination commune en gras Pays Nom commercial d nomination commune Nom commercial d nomination commune Avanza mirtazapine Avandia rosiglitazone Australie a Losec om prazole Lasix furos mide
122. ue les solutions bas es sur une refonte des syst mes de sant sont les plus effica ces pour am liorer la communication lors des changements de prestataire 8 Une meilleure conception des syst mes augmente la capacit des prestataires communiquer efficacement en ti rant parti de la connaissance des facteurs humains comment les tres humains sont amen s faire des erreurs en introduisant des r p titions dans le processus de soins en cr ant des m canismes contraignants et en diminuant le nombre d tapes des op rations ce qui r duit les risques d erreur Les probl mes li s aux changements de prestataires ont en partie leur origine dans la formation ou le manque de forma tion des prestataires de soins l entra nement d quipes et aux techniques de communication dans le manque de bons mod les de r les et dans un syst me de sant qui favorise et r compense l autonomie et la performance individuelle l attitude des m decins qui n ont pas jusqu ici encourag les patients et les familles participer l adminis tration des soins est galement responsable De plus alors que la sp cialisation des prestataires de soins est de nature am liorer le traitement m dical elle conduit aussi ce qu un plus grand nombre de personnes et de services contribuent soigner le malade et la communication peut alors tre ren due plus compliqu e Le fait que la structure du personnel peut ne pas co ncider
123. unes de la communication peuvent entra ner de graves d faillances dans la continuit des soins l administration de traitements inappropri s et ventuellement des dommages chez le patient Les lacunes de la communication ont t la cause principale d v nements sentinelles signal s la Commission commune aux tats Unis d Am rique entre 1995 et 2006 1 et la cause principale la plus fr quente des r clamations r sultant d un transferts de patients dont a t saisie une soci t d assurance des tats Unis couvrant la responsabilit m dicale 2 Parmi les 25 30 000 effets secondaires vitables ayant entra n une invalidit permanente en Australie 11 taient dus des probl mes de communication et seulement 6 l incomp tence du praticien 3 La communication lors des changements de prestataire est le processus par lequel des informations concernant le patient sont transmises d un soignant un autre d une quipe de soignants une autre ou des soignants la famille dans le but d assu rer la continuit et la s curit des soins 4 La communication lors des changements de prestataire s entend aussi du transfert d informations d un type d organisme de sant un autre ou de l organisme au domicile du patient Les informations chang es portent habituellement sur l tat actuel du patient son volution r cente le traitement en cours et les changements ou complica tions qui peuvent se
124. us exacte possi ble de tous les traitements m dicamenteux en cours chez le patient ou les meilleurs ant c dents pharmaceutiques possibles du patient que l on appelle aussi la liste des traite ments m dicamenteux pris domicile comparer cette liste au moment de prescrire un traite ment m dicamenteux avec les ordonnances r dig es lors de l admission du transfert et ou de la sortie du patient rep rer les diff rences ventuelles et les porter l attention du professionnel de sant qui r dige l ordonnance s il y a lieu modifier les prescriptions en s assurant que les chan gements sont justifi s mettre la liste jour mesure que de nouveaux trai tements sont prescrits pour qu elle indique tous les traite ments en Cours A communiquer la liste au prestataire de soins suivant cha que fois que le patient est transf r ou renvoy son domi cile et la remettre au patient au moment de son d part Impliquer efficacement le patient et sa famille dans la v rification de la concordance des traitements m dicamenteux est une strat gie cl pour rep rer et pr venir les erreurs de prescription et d adminis tration et partant r duire le risque d effets nocifs chez le patient C est ainsi que lors de la mise en uvre d un programme de v rifi cation de la concordance des traitements m dicamenteux ax sur les patients trois h pitaux du Massachusetts tats Unis d Am ri que ont r
125. w jointcommission org NR rdonlyres 25E48E23 6946 43F4 916C 65E116960FD5 0 06_npsg_faq2 pdf consult le 11 juin 2006 5 Clinical handover and patient safety literature review report Australian Council for Satety and Quality in Health Care mars 2005 http www safetyandquality org clinhovrlitrev pdf consult en 2007 6 Safe handover safe patients guidance on clinical handover for clinicians and managers Hospital at Night Risk Assessment Guide London National Patient Safety Agency 2004 http www npsa nhs uk site media documents 1037 Handover pdf consult le 12 juin 2006 7 Solet DJ et al Lost in translation challenges and opportunities during physician to physician communication during patient handoffs Academic Medicine 205 80 1094 1099 8 Comit d orientation du Centre collaborateur international de l OMS r union des 11 12 juin 2006 9 National Standards for Culturally and Linguistically Appropriate Services in Health Care Washington DC United States Department of Health and Human Services Office of Minority Health mars 2001 http www omhrc gov assets pdf checked finalreport pdf consult le 12 juin 2006 10 SBAR technique for communication a situational briefing model Cambridge MA Institute for Healthcare Improvement http www ihi org 1HI Topics PatientSatety SafetyGeneral Tools SBARTechniquetor Communication ASituationalBriefingModel htm consult le 12 juin 2006 11 SBAR a shared men

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