Héparines de bas poids moléculaire/Schéma commun
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1. n rale le dextran 40 voie parent rale 5 Mises en garde et pr cautions particuli res d emploi Bien que les diff rentes sp cialit s d h parines de bas poids mol culaire aient toutes des concentrations exprim es en unit s internationales anti Xa leur efficacit ne se limite pas cette activit anti Xa Il serait dangereux de substituer le sch ma posologique d une HBPM par celui d une autre chaque sch ma ayant t valid par des tudes cliniques sp cifiques Il y a donc lieu d tre particuli rement vigilant et de respecter le mode d emploi sp cifique de chacune des sp cialit s Mises en garde Risque h morragique Il est imp ratif de respecter les sch mas th rapeutiques recommand s posologies et dur es de traitement Dans le cas contraire des accidents h morragiques peuvent s observer surtout chez les sujets risque sujets g s insuffisants r naux Les accidents h morragiques graves ont notamment t observ s chez le sujet g notamment du fait de la d t rioration de la fonction r nale li e l ge en cas d insuffisance r nale en cas de poids inf rieur 40 kg en cas de traitement prolong au del de la dur e moyenne pr conis e de 10 jours en cas de non respect des modalit s th rapeutiques conseill es notamment dur es de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs en cas d association des2. cours d une rachianesth sie ou d une anesth sie p ridurale Le risque d h matome intra rachidien para t plus important avec la p ridurale avec cath ter qu avec la rachianesth sie Le risque de ces v nements rares peut tre augment par l utilisation post op ratoire prolong e de cath ters p riduraux Si un traitement pr op ratoire par HBPM est n cessaire alitement prolong traumatisme et que le b n fice d une anesth sie loco r gionale rachidienne a t soigneusement valu cette technique pourra tre utilis e chez un patient ayant re u une injection pr op ratoire d HBPM condition de respecter un d lai d au moins 12 h entre l injection d h parine et la r alisation de l anesth sie rachidienne Une surveillance neurologique attentive est recommand e en raison du risque d h matome intra rachidien Dans la quasi totalit des cas le traitement prophylactique par HBPM pourra tre d but dans les 6 8 heures qui suivent la r alisation de la technique ou l ablation du cath ter sous couvert d une surveillance neurologique Une attention particuli re sera port e en cas d association avec d autres m dicaments interf rant avec l h mostase notamment anti inflammatoires non st ro diens aspirine Situations risque La surveillance du traitement sera renforc e dans les cas suivants insuffisance h patique ant c dents d ulc res digestifs ou de toute autre l sion organ
3. d une maladie infectieuse ou rhumatologique le traitement prophylactique n est justifi qu en cas d association au moins un des facteurs de risque thrombo embolique veineux suivants ge gt 75 ans cancer ant c dents thromboemboliques veineux ob sit traitement hormonal insuffisance cardiaque insuffisance respiratoire chronique En prophylaxie m dicale l exp rience disponible chez les patients g s de plus de 80 ans et de poids inf rieur 40 kg est tr s limit e Pr cautions d emploi Fonction r nale Avant d instaurer un traitement par HBPM il est indispensable d valuer la fonction r nale et plus particuli rement chez le sujet g partir de 75 ans en calculant la clairance de la cr atinine Cler l aide de la formule de Cockroft en disposant d un poids r cent du patient Chez l homme Cler 140 ge x poids 0 814 x cr atinin mie avec l ge exprim en ann es le poids en kg la cr atinin mie en mol L Cette formule doit tre corrig e pour les femmes en multipliant le r sultat par 0 85 Lorsque la cr atinine est exprim e en mg ml multiplier par un facteur 8 8 La mise en vidence d une insuffisance r nale s v re Cler de l ordre de 30 ml min contre indique la prescription d HBPM dans les indications curatives cf Contre indications Afssaps avril 2002 Surveillance biologique Surveillance plaquettaire Thrombop nie induite par h parine
4. dent l anesth sie pour un traitement pr ventif Traitement pr ventif au cours des 2 me et 3 me trimestres En clinique l utilisation de l noxaparine dose pr ventive au cours d un nombre limit de grossesses au cours des Z et 3 trimestres na apparemment r v l aucun effet malformatif ou foetotoxique particulier ce jour Toutefois des tudes compl mentaires sont n cessaires pour valuer les cons quences d une exposition dans ces conditions En cons quence l utilisation de l noxaparine dose pr ventive au cours des 2 et 3 7 trimestres de la grossesse ne doit tre envisag e que si n cessaire Si une anesth sie p ridurale est envisag e il convient dans la mesure du possible de suspendre le traitement h parinique au plus tard dans les 12 heures qui pr c dent l anesth sie pour un traitement pr ventif Pour les autres HBPM Les tudes effectu es chez l animal n ont pas mis en vidence d effet t ratog ne de En l absence d effet t ratog ne chez l animal un effet malformatif dans l esp ce humaine n est pas attendu 13 Afssaps avril 2002 En effet ce jour les substances responsables de malformations dans l esp ce humaine se sont r v l es t ratog nes chez l animal au cours d tudes bien conduites sur deux esp ces En clinique il n existe pas actuellement de donn es suffisamment pertinentes pour valuer un ventuel effet malformatif ou foetotoxique de la
5. h matome intra rachidien cf Pr cautions d emploi Afssaps avril 2002 Fr quence d administration 1 injection par jour Dose administr e Elle doit tre fonction du niveau de risque individuel li au patient et au type de chirurgie Situation risque thrombog ne mod r Dans le cas d une chirurgie risque thrombog ne mod r et lorsque les patients ne pr sentent pas de risque thromboembolique lev la pr vention efficace de la maladie thromboembolique est obtenue par une injection quotidienne d une dose de UI anti Xa Le sch ma th rapeutique tudi comporte une premi re injection effectu e 2 heures avant l intervention Pr ciser l quivalence des Ul anti Xa en ml lorsque l information est disponible cf tableaux de correspondance disponibles dans certains RCP Situations risque thrombog ne lev e chirurgie de la hanche et du genou la posologie est de UI anti Xa raison d une injection quotidienne Le sch ma th rapeutique tudi comporte une premi re injection de effectu e heures avant l intervention pour Fragmine remplacer la phrase pr c dente par La premi re injection sera pratiqu e soit dans les 2 heures avant l intervention dans le cas d une moiti de dose 2500 UI anti Xa la m me dose sera renouvel e 12 heures plus tard soit le soir pr c dent l intervention dans le cas d une dose totale 5000 Ul anti Xa la m me dose sera renouve
6. lorsqu elle est administr e pendant la grossesse En cons quence par mesure de pr caution il est pr f rable de ne pas utiliser la pendant la grossesse Si une anesth sie p ridurale est envisag e il convient dans la mesure du possible de suspendre le traitement h parinique au plus tard dans les 12 heures qui pr c dent l anesth sie pour un traitement pr ventif Allaitement La r sorption digestive chez le nouveau n tant a priori improbable un traitement par une h parine de bas poids mol culaire n est pas contre indiqu chez la femme qui allaite 8 Effets ind sirables Manifestations h morragiques qui surviennent essentiellement en pr sence de facteurs de risque associ s l sions organiques susceptibles de saigner certaines associations m dicamenteuses Cf contre indications et interactions m dicamenteuses ge insuffisance r nale faible poids de non respect des modalit s th rapeutiques notamment dur e de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids Cf Mises en garde risque h morragique De rares cas d h matomes intrarachidiens ont t rapport s lors de l administration d h parine de bas poids mol culaire au cours d une rachianesth sie d une analg sie ou d une anesth sie p ridurale Ces v nements ont entra n des l sions neurologiques de gravit variable dont des paralysies prolong es ou permanentes Cf Pr cautions d emploi L administration
7. m dicaments majorant le risque h morragique cf Interactions m dicamenteuses Dans tous les cas une surveillance particuli re est indispensable chez les patients g s et ou insuffisants r naux ainsi qu en cas de traitement prolong au del de 10 jours Pour d tecter une accumulation une mesure de l activit anti Xa peut tre utile dans certains cas cf Pr cautions d emploi Surveillance biologique Afssaps avril 2002 Risque de Thrombop nie induite par l h parine TIH Devant un patient trait par HBPM dose curative ou pr ventive qui pr sente un v nement thrombotique tel que une aggravation de la thrombose pour laquelle il est trait une phl bite une embolie pulmonaire une isch mie aigu des membres inf rieurs voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire c r bral isch mique il faut syst matiquement penser une thrombop nie induite par l h parine TIH et faire pratiquer en urgence une num ration des plaquettes cf Pr cautions d emploi Pour les pr sentations en 1 injection par jour dans le traitement curatif Du est r serv e au traitement curatif des TVP et de l embolie pulmonaire pour Innohep et s administre en une seule injection quotidienne Utilisation chez l enfant En l absence de donn es l utilisation des HBPM chez l enfant n est pas recommand e Prophylaxie m dicale uniquement pour Lovenox Dans le cas d un pisode aigu
8. ou tendances h morragiques li es des troubles de l h mostase les coagulations intravasculaires diss min es peuvent tre une exception cette r gle lorsqu elles ne sont pas li es un traitement par l h parine patient voir Section pr cautions d emploi gt de la rubrique Mises en garde et pr cautions particuli res d emploi l sion organique susceptible de saigner e A dose curative ce m dicament NE DOIT PAS TRE UTILIS dans les cas suivants h morragie intrac r brale en l absence de donn es insuffisance r nale s v re d finie par une clairance de la cr atinine de l ordre de 30 ml min selon l estimation de la formule de Cockroft en dehors de la situation particuli re de la dialyse Pour le calcul de la formule de Cockroft il est n cessaire de disposer d un poids r cent du patient voir Section pr cautions d emploi de la rubrique Mises en garde et pr cautions particuli res d emploi Dans ce cas utiliser l h parine non fractionn e de plus une anesth sie p ridurale ou une rachianesth sie ne doivent jamais tre effectu e lors d un traitement curatif par HBPM A dose curative ce m dicament est G N RALEMENT D CONSEILL dans les cas suivants accident vasculaire c r bral isch mique la phase aigu avec ou sans troubles de la conscience Lorsque l accident vasculaire c r bral est d origine embolique le d lai respecter est de 72
9. par voie sous cutan e peut entra ner la survenue d h matomes aux points d injection Ils sont major s par le non respect de la technique d injection ou l utilisation d un mat riel d injection inad quat Des nodules fermes disparaissant en quelques jours traduisent un processus inflammatoire et ne sont pas un motif d arr t du traitement Des thrombop nies ont t rapport es Elles sont de deux types les plus fr quentes de type l sont habituellement mod r es gt 100 000 mm pr coces avant le 5 jour et ne n cessitent pas l arr t du traitement rarement des thrombop nies immuno allergiques graves de type Il TIH Leur pr valence est encore mal valu e cf Rubrique Mises en garde et Pr cautions d emploi De rares n croses cutan es au point d injection ont t signal es avec les h parines Ces r actions peuvent tre pr c d es d un purpura ou de placards ryth mateux infiltr s et douloureux La suspension du traitement doit tre imm diate Rares manifestations allergiques cutan es ou g n rales susceptibles dans certains cas de conduire l arr t du m dicament 14 Afssaps avril 2002 Le risque d ost oporose ne peut tre exclu comme avec les h parines non fractionn es en cas de traitement prolong El vation transitoire des transaminases Quelques cas d hyperkali mie 9 Surdosage Le surdosage accidentel apr s administration sous cutan e de doses massives d h p
10. 00n0nn Technique de l injection sous cutan e pour les flacons multidoses l utilisation d aiguilles de tr s fin calibre au maximum 0 5 mm de diam tre est recommand e Pour les pr sentations en ampoule il convient de mesurer exactement le volume injecter l aide d une seringue gradu e L injection sous cutan e de la doit tre r alis e de pr f rence chez le patient en d cubitus dans le tissu cellulaire sous cutan de la ceinture abdominale ant rolat rale et post rolat rale alternativement du c t droit et du c t gauche L aiguille doit tre introduite perpendiculairement et non tangentiellement sur toute sa longueur dans l paisseur d un pli cutan r alis entre le pouce et l index de l op rateur Ce pli cutan doit tre maintenu pendant toute la dur e de l injection Recommandation g n rale La surveillance r guli re de la num ration plaquettaire est imp rative pendant toute la dur e du traitement en raison du risque de thrombop nie induite par l h parine TIH cf Mises en garde et Pr cautions d emploi Traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie Ces recommandations s appliquent en r gle g n rale aux interventions chirurgicales effectu es sous anesth sie g n rale Pour les techniques de rachianesth sie et d anesth sie p ridurale l int r t de l injection pr op ratoire doit tre valu en raison du risque th orique accru d
11. AGENCE FRAN AISE de S CURIT SANITAIRE des PRODUITS de SANT SCH MA COMMUN H PARINES DE BAS POIDS MOL CULAIRE Information destin e aux professionnels de sant Texte de r f rence utilis pour la r daction des AMM Ce texte a t approuv le 31 janvier 2002 par la Commission d AMM de l Afssaps En plus des mentions l gales communes aux diff rentes sp cialit s les mentions sp cifiques certaines sp cialit s sont mentionn es en rouge sans pr ciser toutefois les formes pharmaceutiques concern es 1 Sp cialit s commercialis es principes actifs Principe actif D nomination Pr sentations existantes Laboratoire FRAXIPARINE 6 dosages en seringue pr remplie SANOFI SYNTHELABO nadroparine FRAXODI 3 dosages en seringue pr remplie FRANCE CLIVARINE 3 dosages en seringue pr remplie KNOLL France Pr ventif 3 dosages en seringue pr remplie tinzaparine INNOHEP LEO Curatif 3 dosages en seringue pr remplie 5 dosages en seringue pr remplie enoxaparine LOVENOX ce p AVENTIS 1 dosage en flacon multidose 4 dosages en seringue pr remplie dalt parine FRAGMINE PHARMACIA 1 dosage en ampoule 2 Indications th rapeutiques Cette h parine est une h parine de bas poids mol culaire HBPM Ses indications sont les suivantes en fonction des dossiers fournis traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie dans les situations risque mod r o
12. apr s la 3 SC par jour S environ 4 heures apr s la 2 administration lorsque le m dicament est d livr en 1 injection SC par jour La r p tition du dosage de l activit anti Xa pour mesurer l h parin mie par exemple tous les 2 3 jours sera discut e au cas par cas en fonction des r sultats du dosage pr c dent et une ventuelle modification de la dose d HBPM sera envisag e Pour chaque HBPM et chaque sch ma th rapeutique l activit anti Xa g n r e est diff rente A titre indicatif d apr s les donn es disponibles la moyenne observ e cart type la 4 heure pour YY d livr e la dose de YY en 2 ou 1 injection s par 24 h a t de YY 10 me administration lorsque le m dicament est d livr en 2 injections Afssaps avril 2002 Cette valeur moyenne a t observ e au cours des essais cliniques pour les dosages d activit anti Xa effectu s par m thode chromog nique amidolytique Temps de c phaline avec activateur TCA Certaines HBPM allongent mod r ment le TCA En l absence de pertinence clinique tablie toute surveillance du traitement fond e sur ce test est inutile R alisation d un rachianesth sie anesth sie p ridurale en cas de traitement pr ventif par HBPM Comme avec les autres anticoagulants de rares cas d h matomes intra rachidiens entra nant une paralysie prolong e ou permanente ont t rapport s lors de l administration d HBPM au d
13. arine de bas poids mol culaire pourrait entra ner des complications h morragiques En cas d h morragie un traitement par sulfate de protamine peut tre indiqu dans certains cas en tenant compte des faits suivants son efficacit est nettement inf rieure celle rapport e lors d un surdosage par l h parine non fractionn e en raison de ses effets ind sirables notamment choc anaphylactique le rapport b n fice risque du sulfate de protamine sera soigneusement valu avant prescription La neutralisation est dans ce cas effectu e par l injection intraveineuse lente de protamine sulfate ou chlorhydrate La dose de protamine utile est fonction de la dose d h parine inject e on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l activit de 100 UI anti Xa d h parine de bas poids mol culaire du temps coul depuis l injection de l h parine avec ventuellement une r duction des doses de l antidote N anmoins il n est pas possible de neutraliser totalement l activit anti Xa Par ailleurs la cin tique de r sorption de l h parine de bas poids mol culaire peut rendre cette neutralisation transitoire et n cessiter de fragmenter la dose totale calcul e de protamine en plusieurs injections 2 4 sur 24 heures En cas d ingestion m me massive d h parine de bas poids mol culaire aucun cas rapport aucune cons quence grave n est a priori redouter compte tenu de la tr s faible r sorption d
14. ch ma posologique qu en chirurgie orthop dique de hanche Dur e de traitement le traitement par HBPM accompagn des techniques habituelles de contention lastique des membres inf rieurs doit tre maintenu jusqu d ambulation active et compl te du patient en chirurgie g n rale la dur e du traitement par HBPM doit tre inf rieure 10 jours en dehors d un risque thromboembolique veineux particulier li au patient cf Pr cautions d emploi surveillance plaquettaire gt l int r t d un traitement prophylactique en chirurgie orthop dique de hanche par une injection de he la dose de durant 4 5 semaines Lovenox ou 35 jours Fragmine apr s l intervention a t tabli Cette derni re phrase ne s applique qu aux sp cialit s ayant pr sent des dossiers sp cifiques Lovenox Fragmine Si le risque thromboembolique veineux persiste au del de la p riode de traitement recommand e il est n cessaire d envisager la poursuite de la prophylaxie notamment par les anticoagulants oraux Toutefois le b n fice clinique d un traitement long terme par h parine de bas poids mol culaire ou par anti vitamine K n est pas valu l heure actuelle Traitement prophylactique en milieu m dical pour Lovenox Dose administr e la posologie est de 40 mg soit 4000 Ul anti Xa 0 4 ml raison d une injection sous cutan e par jour Dur e du traitement le b n fice du traitement a
15. cier l efficacit d un traitement par HBPM Toutefois la surveillance biologique par d termination de l activit anti Xa peut tre utile pour g rer le risque h morragique dans certaines situations cliniques fr quemment associ es un risque de surdosage Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM en raison des doses administr es quand existe S une insuffisance r nale l g re mod r e clairance estim e selon la formule de Cockroft de l ordre de 30 ml min 60 ml min en effet contrairement l h parine standard non fractionn e les HBPM s liminent en grande partie par le rein et toute insuffisance r nale peut conduire un surdosage relatif L insuffisance r nale s v re constitue quant elle une contre indication l utilisation des HBPM aux doses curatives cf Contre Indications S un poids extr me maigreur voire cachexie ob sit S une h morragie inexpliqu e A l inverse la surveillance biologique n est pas recommand e aux doses prophylactiques si le traitement par HBPM est conforme aux modalit s th rapeutiques conseill es en particulier pour la dur e du traitement ainsi qu au cours de l h modialyse Afin de d tecter une possible accumulation apr s plusieurs administrations il est le cas ch ant recommand de pr lever le sang du patient au pic maximal d activit selon les donn es disponibles c est dire S environ 4 heures
16. cyl s Utiliser un analg sique antipyr tique non salicyl type parac tamol A I N S voie g n rale Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro duod nale par les anti inflammatoires non st ro diens Si l association ne peut tre vit e surveillance clinique troite Dextran 40 voie parent rale Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire par le Dextran 40 Associations faisant l objet de pr cautions d emploi Anticoagulants oraux Potentialisation de l action anticoagulante Lors du relais de l h parine par l anticoagulant oral renforcer la surveillance clinique Associations prendre en compte Antiagr gants plaquettaires autres que acide ac tylsalicylique doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires et AINS abciximab acide ac tylsalicylique aux doses anti agr gantes dans les indications cardiologiques et neurologiques beraprost clopidogrel eptifibatide iloprost ticlopidine tirofiban Augmentation du risque h morragique 12 Afssaps avril 2002 Chez le sujet de moins de 65 ans aux doses pr ventives d HBPM Associations prendre en compte L utilisation conjointe de m dicaments agissant divers niveaux de lh mostase majore le risque de saignement Ainsi quel que soit l ge l association des HBPM doses pr ventives aux anticoagulants oraux aux a
17. ement en raison de l importante variabilit intra et interindividuelle et de la dur e de la s ance Posologies recommand es pour des s ances gt 4 heures Dose initiale injection directe de UI anti Xa kg Dose d entretien perfusion de UI anti Xa kg h Lovenox information sur les h modlialys s haut risque h morragique Traitement curatif des thromboses veineuses profondes TVP et des embolies pulmonaires non graves pour Innohep Toute suspicion de TVP doit tre confirm e rapidement par des examens adapt s Fr quence d administration 2 injections par jour espac es de 12 heures ou 1 injection par jour suivant les dossiers Dose administr e la dose par injection est de UI anti Xa kg La posologie des HBPM n a pas t valu e en fonction du poids corporel chez les patients d un poids sup rieur 100 kg ou inf rieur 40 kg Il peut appara tre une moindre efficacit des HBPM pour les patients de poids sup rieurs 100 kg ou un risque h morragique accru pour les patients de poids inf rieur 40 kg Une surveillance clinique particuli re s impose Ajouter l information avec une dose maximale de par injection lorsqu elle existe Dur e de traitement des TVP Le traitement par HBPM doit tre relay rapidement par les anticoagulants oraux sauf contre indication La dur e du traitement par HBPM ne doit pas exc der 10 jours d lai d quilibration par l
18. es AVK inclus sauf en cas de difficult s d quilibration cf Pr cautions d emploi surveillance plaquettaire Le traitement anticoagulant oral doit donc tre d but le plus t t possible Dur e de traitement dans l embolie pulmonaire non grave pour Innohep La dur e moyenne de traitement est de 7 jours Traitement curatif de l angor instable IDM sans onde Q pour Lovenox Fragmine Fraxiparine Lise est administr e en 2 injections sous cutan es par jour espac es de 12 heures de UI Anti Xa kg chacune en association avec l aspirine posologies recommand es 75 325 mg par voie orale apr s une dose de charge minimale de 160 mg La dur e recommand e de traitement est de jours environ jusqu stabilisation clinique Afssaps avril 2002 Si un traitement thrombolytique s av re n cessaire en l absence de donn es cliniques sur l administration conjointe de et de thrombolytique il est recommand d interrompre le traitement par et de prendre en charge ce patient de fa on habituelle 4 Contre indications e Quelles que soient les doses curatives ou pr ventives ce m dicament NE DOIT PAS TRE UTILIS dans les situations suivantes __hypersensibilit la ant c dents de thrombop nie induite par l h parine ou TIH grave de type Il sous h parine non fractionn e ou sous h parine de bas poids mol culaire cf Pr cautions d emploi manifestations
19. heures La preuve de l efficacit des HBPM dose curative n a cependant pas t tablie ce jour quelles que soient la cause l tendue et la s v rit clinique de l infarctus c r bral __endocardite infectieuse aigu en dehors de certaines cardiopathies embolig nes insuffisance r nale l g re mod r e clairance de la cr atinine gt 30 et lt 60 ml min De plus ce m dicament doses curatives est G N RALEMENT D CONSEILL chez tous les sujets quel que soit l ge en association avec cf Interactions m dicamenteuses l acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires les AINS voie g n rale le dextran 40 voie parent rale Afssaps avril 2002 e A dose pr ventive ce m dicament est G N RALEMENT D CONSEILL dans les cas suivants insuffisance r nale s v re clairance de la cr atinine de l ordre de 30 ml min selon l estimation de la formule de Cockroft voir Section Pr cautions d emploi de la rubrique Mises en garde et pr cautions particuli res d emploi dans les 24 premi res heures qui suivent une h morragie intrac r brale De plus ce m dicament doses pr ventives est G N RALEMENT D CONSEILL chez le sujet g de plus de 65 ans en association avec cf Interactions m dicamenteuses l acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires les AINS voie g
20. ique susceptible de saigner maladies vasculaires de la chorior tine en p riode post op ratoire apr s chirurgie du cerveau et de la mo lle pini re la r alisation d une ponction lombaire devra tre discut e en tenant compte du risque de saignement intra rachidien Elle devra tre diff r e chaque fois que possible 11 Afssaps avril 2002 6 Interactions avec d autres m dicaments et autres formes d interactions Certains m dicaments ou classes th rapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d une hyperkali mie les sels de potassium les diur tiques hyperkali miants les inhibiteurs de enzyme de conversion les inhibiteurs de l angiotensine Il les anti inflammatoires non st ro diens les h parines de bas poids mol culaire ou non fractionn es la ciclosporine et le tacrolimus le trim thoprime La survenue d une hyperkali mie peut d pendre de l existence de facteurs de risque associ s Ce risque est major en cas d association des m dicaments sus cit s Chez le sujet de moins de 65 ans aux doses curatives d HBPM et chez le sujet g gt 65 ans quelle que soit la dose d HBPM Associations d conseill es Acide ac tylsalicylique aux doses antalgiques anti pyr tiques et anti inflammatoires et par extrapolation autres salicyl s Augmentation du risque h morragique inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro duod nale par les sali
21. l e 24 heures plus tard pour Fraxiparine la posologie est adapt e en fonction du poids 38 Ul anti Xa kg en pr op ratoire soit 12 heures avant l intervention en postop ratoire d s la 12 me heure apr s la fin de l intervention puis quotidiennement jusqu au 3 me jour post op ratoire inclus 57 UI anti Xa kg partir du 4 me jour post op ratoire e Autres situations lorsque le risque thromboembolique li au type de chirurgie notamment canc rologique et ou au patient notamment ant c dents de maladie thromboembolique para t major on peut envisager le recours une posologie prophylactique identique celle de l orthop die risque lev hanche genou La phrase ci dessus ne s applique qu aux sp cialit s Lovenox et Clivarine pour la Fraxiparine la dose administr e ne peut en aucun cas tre identique celle de l orthop die risque lev cette posologie ne correspond pas au sch ma th rapeutique de cette sp cialit 2850 Ul anti Xa Afssaps avril 2002 pour Innohep ce libell introduirait une notion nouvelle l utilisation d une dose identique celle de la chirurgie risque lev Ceci ne correspond pas au RCP d Innohep qui pr conise une dose interm diaire 3500 Ul anti Xa pour Fragmine remplacer la phrase pr c dente par En chirurgie oncologique la dalt parine a tabli son efficacit la posologie de 5000 Ul anti Xa par jour selon le m me s
22. ntiagr gants plaquettaires abciximab AINS acide ac tylsalicylique quelle que soit la dose clopidogrel eptifibatide iloprost ticlopidine tirofiban et aux thrombolytiques doit tre prise en compte en maintenant une surveillance clinique et ventuellement biologique 7 Grossesse et allaitement Grossesse Pour Lovenox Les tudes effectu es chez l animal n ont pas mis en vidence d effet t ratog ne des HBPM En l absence d effet t ratog ne chez l animal un effet malformatif dans l esp ce humaine n est pas attendu En effet ce jour les substances responsables de malformations dans l esp ce humaine se sont r v l es t ratog nes chez l animal au cours d tudes bien conduites sur deux esp ces Traitement pr ventif au 1er trimestre et traitement curatif En clinique il n existe pas actuellement de donn es suffisamment pertinentes pour valuer un ventuel effet malformatif ou foetotoxique de l noxaparine lorsqu elle est administr e dose pr ventive pendant le premier trimestre de la grossesse ou dose curative pendant toute la grossesse En cons quence par mesure de pr caution il est pr f rable de ne pas utiliser l noxaparine dose pr ventive pendant le 1 trimestre de la grossesse ou dose curative pendant toute la grossesse Si une anesth sie p ridurale est envisag e il convient dans la mesure du possible de suspendre le traitement h parinique au plus tard dans les 12 heures qui pr c
23. ou TIH Il existe un risque de thrombop nie grave parfois thrombosante induite par l h parine h parine non fractionn e et moins fr quemment h parines de bas poids mol culaire d origine immunologique dite de type Il voir aussi Effets ind sirables En raison du risque de TIH une surveillance de la num ration plaquettaire est n cessaire quelles que soient l indication du traitement et la posologie administr e Pratiquer une num ration plaquettaire avant traitement ou au plus tard dans les 24 heures apr s l instauration du traitement puis deux fois par semaine pendant la dur e usuelle du traitement Si un traitement prolong s av re n cessaire dans certains cas particuliers c est dire chirurgie de la hanche pour Lovenox et Fragmine deuxi me et troisi me trimestre des grossesses risque pour Lovenox aux doses pr ventives cf rubrique Grossesse allaitement le rythme de contr le sera de 2 fois par semaine pendant le premier mois de traitement p riode de risque maximale puis port une fois par semaine et cela jusqu l arr t du traitement Une TIH doit tre suspect e devant un nombre de plaquettes lt 100 000 mm et ou une chute relative des plaquettes de 30 50 sur 2 num rations successives Elle appara t essentiellement entre le 5 me et le 21 me jour suivant l instauration du traitement h parinique avec un pic de fr quence aux environs du 10 me jour Mais elle peut survenir beauc
24. oup plus pr cocement lorsque des ant c dents de thrombop nie sous h parine existent et des cas isol s ont t rapport s au del de 21 jours De tels ant c dents seront donc syst matiquement recherch s au cours d un interrogatoire approfondi avant le d but du traitement En outre le risque de r cidive en cas de r introduction de l h parine pourrait persister plusieurs ann es voire ind finiment cf Contre indications Dans tous les cas l apparition d une TIH constitue une situation d urgence et n cessite un avis sp cialis Toute baisse significative 30 50 de la valeur initiale de la num ration plaquettaire doit donner l alerte avant m me que cette valeur n atteigne un seuil critique La constatation d une diminution du nombre des plaquettes impose dans tous les cas 1 un contr le imm diat de la num ration 2 la suspension imm diate du traitement h parinique si la baisse est confirm e voire accentu e lors de ce contr le en l absence d une autre tiologie vidente Un pr l vement doit tre r alis sur tube citrat pour r aliser des tests d agr gation plaquettaire in vitro et des tests immunologiques Mais dans ces conditions la conduite tenir imm diate ne repose pas sur le r sultat de ces tests d agr gation plaquettaire in vitro ou immunologiques car seuls quelques laboratoires sp cialis s les pratiquent en routine et le r sultat n est obtenu dans le meilleu
25. r des cas qu au bout de plusieurs heures Ces tests doivent cependant tre r alis s pour aider au diagnostic de cette complication car en cas de poursuite du traitement h parinique le risque de thrombose est majeur Afssaps avril 2002 3 la pr vention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH Si la poursuite de l anticoagulation semble indispensable l h parine doit tre relay e par une autre classe d antithrombotiques danaparo de sodique ou hirudine prescrits suivant les cas dose pr ventive ou curative Le relais par les AVK ne sera pris qu apr s normalisation de la num ration plaquettaire en raison du risque d aggravation du ph nom ne thrombotique par les AVK Relais de l h parine par les AVK Renforcer alors la surveillance clinique et biologique temps de Quick exprim en INR pour contr ler l effet des AVK En raison du temps de latence pr c dant le plein effet de l antivitamine K utilis l h parine doit tre maintenue dose quivalente pendant toute la dur e n cessaire pour que l INR soit dans la zone th rapeutique souhaitable de l indication lors de deux contr les successifs Contr le de l activit anti facteur Xa La majorit des tudes cliniques qui ont d montr l efficacit des HBPM ayant t conduites avec une dose adapt e au poids et sans surveillance biologique particuli re l utilit d une surveillance biologique n a pas t tablie pour appr
26. t tabli pour une dur e de traitement comprise entre 6 et 14 jours Aucune donn e n est actuellement disponible concernant l efficacit et la s curit d une prophylaxie prolong e au del de 14 jours Si les facteurs de risque thromboemboliques persistent il est n cessaire d envisager un traitement prophylactique prolong notamment par anti vitamine K Pr vention de la coagulation du circuit de circulation extracorporelle h modialyse INJECTION PAR VOIE INTRAVASCULAIRE dans la ligne art rielle du circuit de la dialyse Chez les patients b n ficiant de s ances d h modialyse it ratives la pr vention de la coagulation dans le circuit d puration extra r nale est obtenue en injectant une dose initiale de Ul kg dans la ligne art rielle du circuit de dialyse en d but de s ance Cette dose administr e en bolus intravasculaire unique n est adapt e que pour les s ances de dialyse de 4 heures ou moins Elle est susceptible d tre modifi e ult rieurement en raison de l importante variabilit intra et interindividuelle La dose maximale recommand e est de UI anti Xa kg Afssaps avril 2002 A adapter selon la sp cialit en particulier Innohep adaptation posologique pour les poids extr mes Fragmine remplacer Elle est susceptible d tre modifi e ult rieurement en raison de l importante variabilit intra et interindividuelle par Elle est susceptible d tre modifi e ult rieur
27. u lev en chirurgie oncologique pour Fragmine traitement prophylactique des thromboses veineuses profondes chez les patients alit s pour une affection m dicale aigu pour Lovenox uniquement une insuffisance cardiaque de stade lll ou IV de la classification NYHA une insuffisance respiratoire aigu Afssaps avril 2002 ou un pisode d infection aigu ou d affection rhumatologique aigu associ au moins un autre facteur de risque thromboembolique veineux pr vention de la coagulation du circuit de circulation extra corporelle au cours de l h modialyse s ances en g n ral d une dur e de 4 heures traitement curatif des thromboses veineuses profondes constitu es traitement curatif des embolies pulmonaires sans signe de gravit en l absence de pathologie cardio pulmonaire pr existante et l exclusion de celles susceptibles de relever d un traitement thrombolytique ou chirurgical pour Innohep uniquement traitement de l angor instable et de l infarctus sans onde Q la phase aigu en association avec l aspirine pour Fragmine Lovenox Fraxiparine 3 Posologie et mode d administration VOIE SOUS CUTAN E en dehors de l indication en h modialyse Cette pr sentation est adapt e l adulte La possibilit d ins rer ult rieurement des posologies p diatriques est envisag e Ne pas injecter par voie I M 1 mI de correspond environ UI anti Xa de 0n
28. u produit aux niveaux gastrique et intestinal 10 Propri t s pharmacodynamiques B01 AB ANTI THROMBOTIQUE GROUPE DE L H PARINE Ets est une h parine de bas poids mol culaire dans laquelle les activit s anti thrombotiques et anticoagulants de l h parine standard ont t dissoci es Elle est caract ris e par une activit anti Xa plus lev e que lactivit anti lla ou antithrombinique Pour la le rapport entre ces deux activit s est compris entre et Aux doses prophylactiques la n entra ne pas de modification notable du TCA Aux doses curatives au pic maximum d activit le TCA peut tre allong de x y fois le temps du t moin Cet allongement est le reflet de l activit antithrombinique r siduelle de 15 Afssaps avril 2002 11 Propri t s pharmacocin tiques Les param tres pharmacocin tiques sont tudi s partir de l volution des activit s anti Xa plasmatiques Biodisponibilit apr s injection par voie sous cutan e la r sorption du produit est rapide et proche de 100 l activit plasmatique maximale est observ e entre la et la 4 heure si la est administr e en 2 injections par jour Ce pic d activit est d cal si la est administr e en 1 injection par jour M tabolisme il s effectue essentiellement au niveau h patique d sulfatation d polym risation Distribution apr s injection par voie sous cutan e la demi
29. vie de l activit anti Xa est sup rieure pour les h parines de bas poids mol culaire comparativement aux h parines non fractionn es Cette demi vie est de l ordre de 3 4 heures Quant l activit anti Ila elle dispara t plus rapidement du plasma que l activit anti Xa avec les h parines de bas poids mol culaire Elimination l limination s effectue principalement par voie r nale sous forme peu ou pas m tabolis e Populations risque Sujet g La fonction r nale tant physiologiquement diminu e la demi vie est allong e h Cette modification n a pas d influence sur les doses et le rythme des injections en traitement pr ventif tant que la fonction r nale de ces patients reste dans des limites acceptables c est dire faiblement alt r e Il est indispensable d valuer syst matiquement la fonction r nale des sujets g s de plus de 75 ans par la formule de Cockroft avant l instauration d un traitement par HBPM cf Pr cautions d emploi Insuffisance r nale l g re mod r e clairance de la cr atinine gt 30 ml min il peut tre utile dans certains cas de contr ler l activit anti Xa circulante pour liminer un surdosage dans les indications curatives cf Pr cautions d emploi H modialyse Mentions sp cifiques par sp cialit si elles existent 16 Afssaps avril 2002
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