Assurance-vie - Identification - Votre Accès Client Fortuneo, pour
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1. Nous reconnaissons avoir re u et pris connaissance de la Notice R f 2966 24 comprenant la liste des unit s de compte de r f rence les Informations de votre assureur les conditions d utili sation des services de Banque distance Fortuneo R f 3001 9 et des caract ristiques principales de chaque support s lectionn dans le Document d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant dans la note d taill e ou selon le support dans son annexe compl mentaire de pr sentation remis l adh sion ou lors du premier versement ou arbitrage sur le support concern et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement www fortuneo fr Nous reconnaissons galement avoir t inform s du fait que contrairement aux fonds en euros capital garanti les unit s de compte en actions ou de toute autre nature ne garantissent pas le capital vers De ce fait le risque des placements est assum par les co adh rents au contrat Les performances de ces unit s de compte en actions ou de toute nature doivent donc tre analys es sur plusieurs ann es Nous acceptons d tre inform s de la conclusion de notre contrat par la remise d une lettre recommand e sous forme lectronique Nous sommes inform s pouvoir renoncer la pr sente adh sion pendant 30 jours calendaires r volus compter de la date laquelle nous sommes inform s de la conclusion du contrat Fortuneo Vie mat rialis e par la r ception du2. ind termin e Votre contrat prendra donc fin au moment du 1 ou 2 me d c s selon l option choisie ou par anticipation si vous choisissez d effectuer un rachat total Il est possible par une mention sp cifique sur le bulletin d adh sion d adh rer pour une dur e fixe se reporter la Notice Pour les couples dont l un des adh rents est g de 85 ans et plus dur e fixe de 8 ans obligatoire E LE CHOIX DU MODE GESTION Vous avez le choix entre 2 modes de gestion e La gestion libre Vous s lectionnez librement les diff rents supports d investissement parmi ceux r f renc s dans le contrat OU La gestion sous mandat mandat d arbitrage Cette option r serv e aux adh rents majeurs est accessible partir de 30 000 Veuillez dans ce cas nous retourner galement le mandat d arbitrage t l chargeable sur www fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vien E LES VERSEMENTS PROGRAMM S Leur mise en place est gratuite Vous pouvez galement tout moment les augmenter ou les diminuer les interrompre puis les reprendre Lors de leur mise en place si vous souhaitez mettre en place des versements programm s d un compte bancaire autre que votre compte Fortuneo n oubliez pas ce compl ter signer et nous retourner la demande de pr l vement t l chargeable sur WwW fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie compl ter signer et adresser l autorisation de pr l vement votr
3. certificat d adh sion Cette renonciation doit tre faite par lettre recommand e avec avis de r ception envoy e l adresse suivante SURAVENIR 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 Elle peut tre faite suivant le mod le ci apr s Nous soussign s noms pr noms et adresse des co adh rents d clarons renoncer l adh sion au contrat Fortuneo Vie que nous avons sign e le et vous prions de bien vouloir nous rembourser l int gralit des sommes vers es dans un d lai de 30 jours compter de la r ception de la pr sente lettre Nous reconnaissons galement tre inform s que toutes les garanties cessent la date de r ception par SURAVENIR de la lettre de renonciation Date et signatures L enregistrement de la pr sente demande est confirm par un certificat d adh sion S il ne vous tait pas parvenu dans un d lai d un mois nous vous remercions d en informer SURAVENIR Les informations recueillies dans le pr sent acte ainsi que toutes informations saisies son occasion ou extraites d informations d j fournies sont n cessaires au traitement du dossier de l adh rent d faut l adh sion ne peut tre r alis e ou les informations compl tement trait es Elles ne seront utilis es et ne feront l objet de communication ext rieure la soci t SURAVENIR et ou ses mandataires que pour les seules n cessit s de la gestion ou pour satisfaire aux obligations l gales ou r gleme
4. ou de parrainage tape 3 Dee VOUS AVEZ BIEN RASSEMBL L ENSEMBLE DE CES PI CES TMD Renvoyez les sous enveloppe non affranchie l adresse suivante FORTUNEO Service Clients LIBRE REPONSE 26157 29809 Brest CEDEX 09 NOUS VOUS CONSEILLONS DE CONSERVER UNE COPIE DE VOTRE DOSSIER COMPLET AVANT L ENVOI 210010P0 4x
5. ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels Cette clause pr voit qu au d c s du dernier conjoint le capital sera partag parts gales entre ses enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de ses enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants ses petits enfants Enfin s il n a pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre ses autres h ritiers en fonction de leurs droits dans la succession Cochez la premi re case propos e dite clause g n rale si ces modalit s vous conviennent la clause dite libre si la clause dite g n rale ne vous convient pas vous pouvez d signer nominativement le ou les b n ficiaire s de votre contrat Dans ce cas cochez la case clause libre et pr cisez l identit du es b n ficiaire s et leur adresse en compl tant toutes les zones La somme des quotes parts attribu es chaque b n ficiaire doit tre gale 100 Pensez pr voir des b n ficiaires de second rang Pour plus d informations sur la clause b n ficiaire de votre contrat vous pouvez vous reporter aux pages informations de votre assureur de la Notice Fortuneo Vie
6. Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 4 Juin 2013 1 4 ASSURANCE VIE BULLETIN D ADHESION CONJOINTE FORTUNE VIE L ADH SION CONJOINTE EST R SERV E AUX CONJOINTS MARI S SOUS UN R GIME DE COMMUNAUT BESOIN D UN CONSEIL NOS SP CIALISTES ASSURANCE VIE VOUS REPONDENT AU CLR DU LUNDI AU VENDREDI DE 9H A 20 H gt gt gt MODE D EMPLOI Pour bien remplir votre bulletin d adh sion APPEL GRATUIT DEPUIS UN POSTE FIXE M ACTIVIT PROFESSIONNELLE DES CO ADH RENTS Veuillez reporter sur le bulletin d adh sion rubrique CO ADH RENTS les code profession et code secteurs correspondant la situation actuelle de chaque co adh rent Code profession reportez le code correspondant votre profession actuelle Si vous tes demandeur d emploi ou retrait e indiquez la derni re profession exerc e CODE CODES PROFESSION 01 Artisan 02 Cadre entreprise priv e 03 Cadre fonction Entreprise publique 04 Chef d entreprise 05 Commer ant 07 Employ entreprise priv e 08 Employ fonction Entreprise publique 09 Enseignant chercheur 11 Exploitant agricole 12 Ouvrier 13 Personnel des services aux particuliers 14 Profession artistique 15 Profession lib rale 18 Technicien Code secteur reportez le code correspondant votre secteur d activit actuel Si vous tes demandeur d emploi ou retrait e indiquez le code cor
7. E VENTE DISTANCE Cochez cette zone pour demander l ex cution imm diate de votre contrat Le d lai de renonciation de 30 jours trouve son point de d part au jour de la r ception de votre certificat d adh sion E DATE ET SIGNATURES Afin que le bulletin d adh sion conjointe soit pris en compte les deux co adh rents doivent dater et signer le bulletin dans la zone pr vue cet effet K FORTUNEO BANQUE Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 4 Juin 2013 2 4 DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE BULLETIN D ADH SION CONJOINTE FORTUNEO VIE CONTRAT D ASSURANCE VIE DE GROUPE DE TYPE MULTISUPPORT N 2135 SEREP SYNERGIE PARGNE RETRAITE PR VOYANCE 19 RUE AMIRAL ROMAIN DESFOSS S 29200 BREST Les soussign s ci apr s d sign s co adh rents demandent leur adh sion l association SEREP Synergie Epargne Retraite Pr voyance 19 rue Amiral Romain Desfoss s 29200 Brest et au contrat d assurance vie de groupe de type multisupport Fortuneo Vie souscrit par cette association aupr s de la soci t d assurance Suravenir 1 CO ADH RENTS TOUS LES CHAMPS SONT COMPL TER LES INFORMATIONS DOIVENT TRE LISIBLES ET R DIG ES EN MAJUSCULES CO ADH RENT 1 CO ADH RENT 2 Monsieur Madame Nom Monsieur Madame Nom Nom de jeune fille Pr nom s Nom de jeune fille Pr noms Date de naissance D partement Date de naissance D partement Commune de na
8. IR est une soci t soumise au contr le de l Autorit de Contr le Prudentiel 61 rue Taitbout 75436 Paris Cedex 9 Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 4 Juin 2013 4 4 ASSURANCE VIE JOIGNEZ OBLIGATOIREMENT LES PIECES JUSTIFICATIVES CI DESSOUS sans agrafe ni trombone LES DOSSIERS INCOMPLETS NE POURRONT ETRE TRAITES Pour ne rien oublier cochez les cases au fur et mesure 1 Le formulaire Vos besoins Nos conseils compl t tous les champs sont obligatoires dat et sign par les deux co adh rents Le formulaire Convention d ouverture de compte de d p tsans moyens de paiement compl t dat et sign par les deux co adh rents si vous adh rez dans le cadre d une offre de parrainage ou d une offre promotionnelle et que vous n avez pas encore de compte bancaire ouvert votre nom chez Fortuneo Ce formulaire est t l chargeable sur le site www fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie Le ch que de votre 1 versement sign Ch que tir sur un compte ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints en euros et libell l ordre de Fortuneo 500 minimum pour une gestion libre 30 000 pour une gestion sous mandat Un original de Relev d Identit Bancaire RIB indiquant l IBAN d un compte ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints dans un tablissement financier situ en France La photocopie avec mentions lisibles et photographie reconnai
9. e tablissement bancaire E LES B N FICIAIRES Deux solutions vous sont propos es pour d signer les b n ficiaires de votre contrat en cas de d c s la clause dite g n rale en cas d adh sion conjointe D nouement au 1 d c s en cas de d c s de l un des co adh rents les capitaux d c s seront vers s au co adh rent survivant la date du d c s d faut aux enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s des co adh rents par parts gales d faut les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels Cette clause pr voit qu au premier d c s le capital sera vers en totalit au conjoint survivant En l absence de conjoint le capital sera partag parts gales entre tous vos enfants y compris ceux qui sont n s depuis la signature du contrat ou na tre Si l un de vos enfants est d c d au moment du versement du capital la part qui lui revient sera vers e par parts gales ses repr sentants c est dire ses enfants vos petits enfants Enfin si vous n avez pas ou plus d enfants ni de petits enfants le capital sera partag entre les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en fonction de leurs droits dans la succession D nouement au 2 d c s en cas de d c s du dernier co adh rent les capitaux d c s seront vers s
10. issance Commune de naissance Pays de naissance Nationalit Pays de naissance Nationalit Capacit juridique Majeur capable Capacit juridique Majeur capable Adresse de correspondance Adresse de correspondance Code Postal Code Postal Ville Pays Ville Pays Adresse fiscale si diff rente Adresse fiscale si diff rente Code Postal Code Postal Ville Pays ville Pays T l phone domicile T l phone mobile T l phone domicile T l phone mobile E mail E mail Statut professionnel actif l ve tudiant apprenti demandeur d emploi Statut professionnel actif l ve tudiant apprenti demandeur d emploi retrait sans activit salari e Code Profession Code Secteur retrait sans activit salari e Code Profession Code Secteur Comment avez vous connu Fortuneo Vie Internet TV Presse Radio Comment avez vous connu Fortuneo Vie Internet TV Presse Radio Affichage Courriers ou documents imprim s Salon Bouche oreille ou amis Affichage Courriers ou documents imprim s Salon Bouche oreille ou amis Parrainage Autres pr cisez Parrainage Autres pr cisez R gime matrimonial ss D NOUEMENT DU CONTRAT Au 1 d c s les adh rents reconnaissent tre mari s sous un r gime de communaut OU Au 2 d c s les adh rents reconnaissent tre mari s sous le r gime de communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de communaut avec clause de pr cip
11. nt sur le contrat d assurance vie La demande de pr l vement compl t e et sign e si vous souhaitez mettre en place des versements programm s d un compte bancaire autre que votre compte Fortuneo Un justificatif d origine des fonds pour tout versement d un montant sup rieur ou gal 150 000 Si vous avez s lectionn le s support s d investissement suivant s Certificat 100 M TAUX PR CIEUX NLOO06191470 Certificat 100 OR NLOO06454928 g Lyxor ETF Dow Jones GL Titans 50 dit Tracker FR0007075494 vous devez IMP RATIVEMENT compl ter dater et signer l annexe sp cifique ce s fonds t l chargeable s sur le site www fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie et l les adresser FORTUNEO avec votre bulletin d adh sion DERNI RES RECOMMANDATIONS AVANT TOUTE ADH SION O Les deux co adh rents ont ils sign tous les documents Avez vous bien v rifi le libell de votre clause b n ficiaire 2 O Votre ch que est il bien libell 2 Q Avez vous pens signer votre ch que Avez vous joint la demande de pr l vement si vous souhaitez mettre en place des versements programm s d un compte bancaire autre que Fortuneo Q Avez vous pr cis l origine des fonds en cas de versement sup rieur 50 000 2 Q Avez vous compl t et sign la convention d ouverture de compte de d p t sans moyens de paiement si vous adh rez dans le cadre d une offre promotionnelle
12. ntaires Elles peuvent tre galement utilis es des fins de prospection commerciale par FORTUNEO des soci t s du Groupe auquel elle appartient et ou ses partenaires Vous disposez tout moment d un droit d acc s de rectification et d opposition dans les conditions pr vues par la loi 78 17 du 6 janvier 1978 relative l informatique aux fichiers et aux libert s modifi e par la loi du 6 ao t 2004 quant leur usage des fins de prospection commerciale en crivant FORTUNEO Correspondant Informatique et Libert s BP 20045 29801 Brest CEDEX 9 Le pr sent bulletin et l ensemble de ses annexes valent proposition d assurance Fait Co Adh sion pr sent e par Fortuneo Fortuneo Vie est une marque d pos e Le 20 X FORTUNEO Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital de 64 928 634 euros RCS Nanterre 384 288 890 Si ge Social Tour Ariane 5 place de ignatur adh rent 1 ignatur adh rent 2 la Pyramide 92088 Paris La D fense Courtier en assurance immatricul au registre Signature du co adh re Signature QUES CONS des interm diaires en assurance sous le n 07 008 441 SURAVENIR Si ge social 232 rue G n ral Paulet BP 103 29802 Brest CEDEX 9 x 210010P03 x Soci t Anonyme Directoire et Conseil de Surveillance au capital enti rement lib r de 400 000 000 euros Soci t mixte r gie par le code des assurances SIREN 330 033 127 X RCS Brest SURAVEN
13. onglet Assurance Vie 4I VERSEMENTS PROGRAMM S L_ Oui nous souhaitons mettre en place des versements programm s de sans frais 50 minimum P riodicit mensuelle trimestrielle semestrielle annuelle Date du 1er versement programm Ces versements seront effectu s de la fa on suivante Par pr l vement sur le compte bancaire Fortuneo ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints indiquant l IBAN __IBAN n Par pr l vement sur le compte bancaire autre que Fortuneo ouvert au nom du couple ou de l un des conjoints indiquant l IBAN IBAN n Veuillez dans ce cas IMP RATIVEMENT compl ter signer et nous retourner la demande de pr l vement t l chargeable sur www fortuneo fr rubrique Formulaires onglet Assurance Vie accompagn e d un RIB original au nom du couple ou de l un des conjoints indiquant l IBAN du compte bancaire autre que Fortuneo d sign ci dessus En l absence de ces documents Votre demande ne pourra tre trait e Transmettez l Autorisation de pr l vement votre tablissement bancaire 010P02 x 210 Bulletin adh sion Conjointe Fortuneo Vie R f 100552002 3769 4 Juin 2013 3 4 DOCUMENT RENVOYER NOUS VOUS CONSEILLONS D EN CONSERVER UNE COPIE R PARTITION DES VERSEMENTS PROGRAMMES Si vous optez pour un contrat en Gestion Libre et uniquement si vous avez coch la case de mi
14. ont vers s au co adh rent survivant la date du d c s d faut aux enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s des co adh rents par parts gales d faut les h ritiers de l adh rent dont le d c s entra ne le d nouement du contrat en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels D nouement au 2 d c s en cas de d c s du dernier co adh rent les capitaux d c s seront vers s ses enfants n s ou na tre vivants ou repr sent s par parts gales d faut ses autres h ritiers en proportion de leurs parts h r ditaires y compris les l gataires universels CLAUSE LIBRE r serv e aux co adh rents qui ne souhaitent pas souscrire la clause g n rale autre s b n ficiaire s d signer ci dessous Si nombreux b n ficiaires et ou si b n ficiaires de second rang reportez la liste compl te des b n ficiaires sur papier libre dat et sign Nom Pr nom Date o7 use Ville Pays de naissance Adresse compl te Quote part Nom Pr nom Date a ipti Ville Pays de naissance Adresse compl te Quote part Nom Pr nom Date r diag pian Ville Pays de naissance Adresse compl te Quote part TOTAL 100 VENTE DISTANCE Nous demandons l ex cution imm diate de notre contrat avant l expiration du d lai de renonciation de 30 jours pr vu par l ordonnance du 6 juin 2005 relative la vente distance 6 D CLARATION DES CO ADH RENTS INFORMATIONS
15. respondant la derni re profession exerc e CODE CODES SECTEUR O1 A ronautique 02 Administration publique ducation formation 03 Agroalimentaire 04 Immobilier b timent travaux publics 05 Audiovisuel 06 Automobile 07 Banque assurance finance 08 Bois papier carton imprimerie 09 Chimie parachimie Commerce de d tail 1 N goce import export 2 Commerce de l art 3 Commerce du jeu 4 Communication documentation information marketing 5 lectronique lectricit 6 tudes conseil 7 Grande distribution 8 Informatique 9 Justice 20 M canique 21 M tallurgie 22 nergie armement march s publics 23 Restauration h bergement 24 Sant 25 D fense s curit 26 Sport 27 T l communications 28 Transport logistique E LE D NOUEMENT DU CONTRAT Deux options vous sont propos es D nouement au premier d c s Le contrat prendra fin au moment du premier d c s D nouement au second d c s Le contrat prendra fin au moment du second d c s Cette option est limit e aux conjoints mari s sous le r gime de communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t au conjoint survivant ou sous un r gime de communaut avec clause de pr ciput portant notamment sur le contrat d assurance vie x 210010P01 E LA DUR E DE L ADH SION Un contrat dur e viag re est souscrit pour une dur e
16. se en place de versements programm s veuillez d signer les supports d investissement et la r partition des versements programm s Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign Nom Code ISIN 7 Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S les sommes investies sur ce fonds ne peuvent exc der 50 du montant total de votre versement TOTAL 100 d faut de pr cision de la part des co adh rents SURAVENIR appliquera la r partition entre les supports d investissement indiqu e pour le versement initial Pour faire votre choix reportez vous la pr sentation des supports d investissement de la Notice ainsi qu aux Documents d informations Cl s de l investisseur DICI ou le cas ch ant aux notes d taill es ou en fonction des supports aux annexes compl mentaires de pr sentation de chaque support concern remis l adh sion et disponibles sur le site Internet de Fortuneo actuellement www fortuneo fr et sur le site de l AMF www amif france org Les Documents d informations Cl s de l investisseur DICI et les notes d taill es sont galement disponibles sur le site de chacune des soci t s de gestion 5 B N FICIAIRES LES CO ADH RENTS D SIGNENT COMME B N FICIAIRE S EN CAS DE D C S AVANT LE TERME DE L ADH SION CLAUSE GENERALE D nouement au 1 d c s en cas de d c s de l un des co adh rents les capitaux d c s ser
17. ssable d une pi ce d identit en cours de validit pour chaque co adh rent une photocopie recto verso des cartes nationales d identit ou une photocopie des 4 premi res pages des passeports en cours de validit pages faisant appara tre n passeport signature titulaire date de naissance domicile date de d livrance et date d expiration Un justificatif de domicile votre nom de moins de 3 mois Photocopie de votre derni re facture d lectricit d eau de gaz de t l phonie fixe ou d internet de moins de 3 mois les factures de t l phone portable ne sont pas admises Ou Un ch ancier de l ann e en cours de ces m mes types de factures Si la facture n est pas votre nom Attestation de l h bergeant de moins de 3 mois et Photocopie d une pi ce d identit en cours de validit de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus et Photocopie d un justificatif de domicile au nom de l h bergeant conforme aux r gles cf ci dessus Le justificatif de l acte tablissant le r gime matrimonial des poux Si adh sion conjointe avec d nouement au premier d c s Extrait d acte de mariage acte notari ou copie du livret de famille justifiant d un r gime de communaut Si adh sion conjointe avec d nouement au second d c s Acte notari justifiant le r gime de la communaut universelle avec clause d attribution int grale en pleine propri t ou la clause de pr ciput porta
18. ut portant notamment sur le contrat d assurance vie 2 CODE OP RATION CODE PARRAIN Je dispose d un Code op ration se reporter la liste page 1 ou Code parrain Parrain Nom Pr nom 3 CARACT RISTIQUES DE VOTRE ADH SION AU CONTRAT FORTUNE VIE Dur e de l adh sion X Viag re illimit e MONTANT DE L ADH SION Versement initial sans frais 500 minimum 30 000 minimum si les co adh rents ont choisi le mandat d arbitrage par ch que libell l ordre de Fortuneo e Pour tout versement sup rieur ou gal 50 000 merci de bien vouloir pr ciser l origine des fonds Succession Donation Vente d actif immobilier Vente d actif mobilier pargne d j constitu e Autres pr cisez Pour les montants sup rieurs ou gaux 150 000 merci de joindre obligatoirement un justificatif CHOIX DU MODE DE GESTION Veuillez cocher la case de votre choix E GES D signez les supports d investissement et la r partition de votre versement initial Si nombreux supports reportez la totalit de votre choix sur papier libre dat et sign Nom Code ISIN Fonds en euros SURAVENIR RENDEMENT Fonds en euros SURAVENIR OPPORTUNIT S les sommes investies sur ce fonds ne peuvent exc der 50 du montant total de votre versement O TOTAL 100 o JS MAN AGE PA Veuillez IMP RATIVEMENT compl ter et nous retourner le mandat d arbitrage t l chargeable sur www fortuneo fr rubrique Formulaires
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