Pathologies des vols aériens longs courriers
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1. Chest 1988 93 1 81 84 Crawford W A Holcom L C Environment tobacco smoke ETS in airliners a health hazard evaluation Aviat Space Environ Med_1991 62 580 586 Cruickhank J M Gorlin R Jennett B Air travel and thrombotic episodes the economy class syndrom Lancet 1988 2 497 498 Cummins O C Schubach J A Frequency ant types of medical emergencies among commercial air travelers JAMA 1989 261 9 1295 1299 Cummins R O Chapman P J C Chamberlain D A et al In flight deaths during commercial air travel JAMA 1988 259 13 1983 1988 Dedouit F et al Medical liabilities of the french physician passenger during a commercial flight Med Sci Law 2007 1 45 50 Dillard T A Berg B W Rajagopal K R Hypoxemia during air travel in patients with obstructive pulmonary disease Ann Intern Med 1989 111 5 362 367 Drake J W Johnson K Measurements of certain environmental tobacco smoke components on long range fligths Aviat Space Environ Med 1989 61 531 542 Foerch C Kessler KR Sitzer M Brain infarctions caused by paradoxical embolism during long distance flights Dtsch Med Wochenschr 2003 Jan 31 128 5 196 8 German Geomet T Airliner cabin environnement contaminent measurements health risks and mitigations options Washington U S department of transportation 1989 Gong H Jr Air travel and patients with pulmonary and allergic conditions J Allergy Clin Imm 1991 65 879 885 Hata N Tanaka2. K Imaizumi T Ohba T Ohara T Shinada T Yokoyama S Makino T Takano T Prognosis of economy class syndrome treated in intensive care unit Intern Med 2002 Feb 41 2 91 4 Hamada K Doi T Sakura M Matsumoto K Yanagisawa K Suzuki T Kikuchi N Okuda J Miyazaki H Okoshi H Zeniya M Asukata Effects of hydration on fluid balance and lower extremity blood viscosity during long airplane flights JAMA 2002 Feb 20 287 7 844 5 Hertzberg SR Roy S Hollis G Brieger D Chan A Walsh W Acute symptomatic pulmonary embolism associated with long haul air travel to Sydney Vasc Med 2003 8 1 21 3 Homans J Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting New End J Med 1954 211 993 997 Isayev Y Chan RK Pullicino PM Economy class stroke syndrome Neurology 2002 Mar 26 58 6 960 1 Lapostolle F Borron SW Surget V Sordelet D Lapandry C Adnet F Stroke associated with pulmonary embolism after air travel Neurology 2003 Jun 24 60 12 1983 5 Malmfors T Thorburn D Westlin A Air quality in passenger cabins of DC 9 and MD 80 aircraft Environ Technol Letters 1989 10 613 628 Malnick S D Deep vein thrombosis and air travel Postgrad Med 1988 20 1990 11 Mattson M E Boyd G Byar D et al Passive smoking on commercial airline flights JAMA 1989 261 867 872 McEwen BS Sapolsky RM Stress and cognitive function Curr Opin Neurobiol 1995 Apr 5 2 205 16 Murphy JF The folded deckchair position th
3. en 1954 la relation probable entre la survenue de thrombose veineuse profonde et la position semi assise sur les vols longs courriers Cruickshank d crit en 1988 le Syndrome de la classe conomique Benoit affirme en 1992 la corr lation entre la pathologie embolique et la thrombophl bite d immobilisation lors du vol Paganin en 1996 recense 6 cas d embolies pulmonaires s v res sur les vols Paris R union Les publications se multiplient La pathog nie est maintenant bien connue la d shydratation li e la faible hygrom trie de la cabine et major e par les effets diur tiques du caf et du th entra ne une augmentation de la viscosit sanguine la baisse de la PaO2 avec diminution de la saturation de l h moglobine a peu de cons quences chez le sujet sain mais augmente la viscosit sanguine et le taux de fibrinog ne circulant chez le fumeur immobilit prolong e semble plus n faste en classe conomique o l espace entre les si ges est plus restreint Cette immobilit est plus importante pendant les vols de nuit car les passagers consomment des somnif res et s endorment dans des positions peu confortables cramped position De plus les passagers assis pr s des hublots ont un acc s moins ais aux all es Selon Philbrick l incidence de la Mtev est estim e a 1 1 000 avec une mortalit de 2 L incidence serait de vingt sept embolies pulmonaires par millions de vols L cho Doppler r alis syst
4. les m mes proportions Il est donc n cessaire d obtenir l altitude de croisi res des vols longs courriers une pressurisation de la cabine et un apport d oxyg ne en cas de d pressurisation accidentelle 2 2 Les radiations solaires et les radiations cosmiques L atmosph re joue un r le fondamental de filtre des radiations du fait de sa composition Une partie du rayonnement visible du spectre solaire est absorb e par la Vapeur d eau des couches basses de l atmosph re Plus de 90 du rayonnement peut traverser le filtre atmosph rique par temps clair contre 20 par temps couvert Les particules solaires d nergie inf rieure a 30 MeV sont arr t es par les parois de l avion Au dessous de 16 000 m tres d altitude les doses sont insignifiantes Le rayonnement cosmique galactique d pend fortement de la latitude g omagn tique il est plus lev dans les r gions polaires Les doses mesur es bord des avions entre 15 000 et 20 000 m tres d altitude sont de l ordre de 0 5 mrem a 1 mrem heure 3 L environnement technologique 3 1 La pressurisation Elle est rendue n cessaire par l altitude lev e des avions en croisi re L id al serait de disposer d une altitude cabine identique celle du niveau de la mer quelle que soit l altitude de croisi re Or cela n est pas possible en raison de contraintes technologiques et conomiques La r glementation pr cise que tout avion de transport public volant une alt
5. matiquement d piste 0 5 cas par millions de voyageurs soit un risque multipli par deux li au voyage L incidence qui est nulle pour des vols d une dur e de moins de cinq heures s l ve rapidement varie selon la dur e du vol La Mtev pourrait devenir plus fr quente dans les ann es venir car des sujets g s voyagent de plus en plus dans les conditions de la classe conomique Une m ta analyse a regroup 14 tudes incluant 4 055 Mtev survenues apr s un voyage prolong en avion Comparativement un groupe t moin constitu de sujets qui n ont pas pris l avion le risque relatif global de Mteva t valu 2 00 Une relation de type dose effet a t mise en vidence entre la dur e du voyage avion 1 Peterson D et coll Outcomes of medical emergencies on commercial airline flights N Engl J Med 2013 368 2075 83 correspondances s jour dans les a roports et le risque de Mtev Les tudes s lectionn es n ont inclus que des passengers occidentaux Les destinations lointaines exposent un risque relativement lev de Mtev Selon une tude n o z landaise publi e en 2003 le risque de thrombose pourrait tre de 1 parmi les usagers r guliers de vols long courrier L tude s est faite sur 878 personnes habitu es de vols long courrier g s de 18 70 ans ayant effectu en moyenne 39 heures de vols en six semaines Neuf d entre eux ont souffert d une thrombose veineuse dans les trois mois
6. sont rares Bossley et Balfour Lynn on relev une baisse de la SaO2 de 4 9 points en valeur m diane a t constamment not e chez des nourrissons de 3 mois n s terme et bien portants apr s 6 3 heures pass es dans 15 d oxyg ne Cependant l amplitude de la baisse n tait pas corr l e la valeur de d part de la SaO2 Certains auteurs pr conisent un test d aptitude au vol a rien chez les nourrissons risque lev d hypoxie hypobare test de r alisation difficile en pratique Les ex pr matur s avec d tresse respiratoire n onatale ou dysplasie broncho pulmonaire mais non oxyg no d pendants voient leur SaO chuter de gt 95 en air lt 85 dans 15 d O2 en deux minutes en moyenne La British Thoracic Society d conseille les voyages a riens au cours de la premi re semaine de vie et jusqu l ge corrig de 6 mois chez les ex pr matur s qui pr sentent une infection respiratoire elle pr conise un test d aptitude au vol pour tous les nourrissons qui ont pr sent une maladie pulmonaire en p riode n onatale et l administration d oxyg ne en vol ceux dont la SaO baisse sous 90 ou lt 85 au cours du test En sus des affections habituelles contre indiquant le voyage a rien la mucoviscidose n cessite une valuation soigneuse compte tenu de l hypoxie hypobare et de la s cheresse de l air en cabine Un VEMS inf rieur 50 de la valeur pr dite une d saturation au test d hypoxie
7. C Changes of biochemical markers and functional tests for clot formation during long haul flights Thromb Res 2002 Oct 1 108 1 19 24 Schobersberger W Hauer B Sumann G Gunga HC Partsch H Traveler s thrombosis incidence etiology prevention Wien Klin Wochenschr 2002 Jan 15 114 1 2 14 20 Schuff Werner P Medical events during airline flights N Engl J Med 2002 Aug 15 347 7 535 7 author reply 535 7 Spacil J Venous thrombosis and pulmonary embolisms in air travel Cas Lek Cesk 2002 Feb 1 141 2 43 5 Teruya Theodore Arfvidsson Berndt Eklof Bo Could prolonged air travel be casually associated with subclavian vein thrombosis J Travel Med 2002 Jan Feb 9 1 17 9 Wallace R Sondhaus C A Cosmic radiation exposure in subsonic air transport Aviat Space Environ Med 1978 49 4 610 623 Winget CM DeRoshia CW Markley CL Holley DC A review of human physiological and performance changes associated with desynchronosis of biological rhythms Aviat Space Environ Med 1984 Dec 55 12 1085 96 Yong LC et coll Increased frequency of chromosome translocations in airline pilots with long term flying experience Occup environ Med Publication avanc e en ligne 11 d cembre 2008 12
8. MEDECINE TROPICALE Les pathologies des vols a riens longs courriers B A Ga z re Mise a jour le 30 mai 2013 D apr s un article original de A Bourde A de Courcy D Blaise G Henrion Y Djardem Ph Gomard P Bieda B A Ga z re 1 Introduction Le trafic a rien mondial ne cesse de cro tre avec 2 7 milliards de passagers en 2011 dont 13 de plus de 65 ans Selon une tude r alis e sur une p riode de 2 ans par Air France un v nement m dical se produit pour 20 000 passagers occasionnant un d c s pour 3 millions de voyageurs Soit 10 d c s annuels dont 6 5 inopin s les autres survenant chez des voyageurs porteurs d une maladie chronique Au cours des ann es de l tude 38 vols ont t abr g s pour cause m dicale et dans 89 6 l quipage a pu trouver un m decin a bord Ces donn es illustrent l importance et la fr quence des pathologies observ es bord des avions dont certaines sont en rapport direct avec les vols notamment longs courriers S ajoutent des pathologiques pr existantes d autres pathologies cr es de toute pi ce et directement li es aux conditions atmosph riques et surtout l environnement technologique du vol 2 Le milieu atmosph rique 2 1 L atmosph re les vols longs courriers sont concern s par deux couches de l atmosph re la troposph re essentiellement et la stratosph re La troposph re est la couche la plus basse et la plus dense et s tend du n
9. dans les longueurs d ondes voisines de 2 400 angstroms La concentration de l ozone augmente avec l altitude pour atteindre un maximum vers 30 et 35 kilom tres L homme peut tol rer des concentrations d ozone dans lair gales a 10 mg litre L ozone pr sente la propri t d tre rapidement dissoci en oxyg ne sous l effet de la chaleur c est ce qui se passe dans les compresseurs de certains avions o est puis l air n cessaire la pressurisation La masse principale de la vapeur d eau L atmosph re contient en permanence pr s de 10 000 milliards de tonnes d eau en circulation La vapeur d eau se concentre dans la troposph re et d croit avec l altitude Elle n est plus que de moiti 2 000 m tres et de 1 10 5 000 m tres La densit de lair diminue aussi avec l altitude mais augmente proportionnellement l accroissement de la pression et l abaissement de la temp rature Un mod le d atmosph re dit atmosph re standard a t labor l aide de donn es statistiques sur les conditions moyennes existant aux latitudes des zones temp r es Tableau Il Atmosph re standard pression temp rature et densit 1 013 2 Les avions longs courriers voluent dans des tranches d atmosph re composition de l air constante L augmentation de l altitude et la baisse de la pression atmosph rique entra nent une diminution des pressions partielles des diff rents gaz constitutifs de lair dans
10. e exerce donc une altitude donn e une pression partielle gale au produit de la pression atmosph rique par la pression partielle d oxyg ne La composition de l air est fixe et l oxyg ne en repr sente 20 95 quelle que soit altitude A 8 000 pieds de pression cabine 2 438 m tres la PiO chute 118 mmHg la pa02 68 mmHg et la saturation de l h moglobine 93 Si cette hypoxie n a pas de cons quence sur le sujet sain en revanche elle peut constituer un l ment d clenchant de certaines pathologies chez certains voyageurs _Tableau V Effets de l altitude sur l oxyg nation M tres 0 305 610 914 1219 1 524 1 829 2 134 2 438 95 93 pB pression atmosph rique PiO pression partielle d oxyg ne dans l air inspir PaO pression partielle du sang inspir SaO saturation de h mogjlobine La courbe de Barcroft de dissociation de l oxyh moglobine montre que la baisse de la pression partielle de l oxyg ne entra ne une chute de la saturation L hypoxie entra ne par le biais des ch mor cepteurs une hyperventilation avec hypocapnie elle m me responsable d alcalose du liquide c phalo rachidien et de d pression respiratoire Quand ces deux m canismes r gulateurs oppos s s quilibrent c est l adaptation l altitude Ce long processus ne peut se mettre en place au cours des transferts a riens longs courriers Les risques sont major s lors des pathologies qu
11. e problem of long haul flights r Med J 2001 ct 94 9 260 Oldaker G B Conrad F C Estimation of effect of environment tobacco smoke on air quality within passengers cabin of commercial aircraft Environ Sci Technol 1987 21 10 994 999 Paganin F Laurent Y Ga zere B A Pulmonary embolism on non stop flights between France and Reunion Island Lancet 1996 347 1195 1196 Perez Rodriguez E Jimenez D Diaz G Perez Walton I Luque M Guillen C Manas E Yusen RD Incidence of air travel related pulmonary embolism at the Madrid Barajas airport Arch Intern Med 2003 Dec 8 22 163 22 2766 70 Philbrick JT Shumate R Siadaty MS Becker DM Air travel and venous thromboembolism a systematic review Society of general internal medicine 2007 22 107 14 Sahiar F Economys class syndrome Aviat Space Environ Med 1994 65 957 960 Sane T Koivisto V A Nikkanen P Adjustement of insulin doses of diabetic patients during long distance flights Br Med J 1990 301 421 422 Sarvesvaran R Sudden natural deaths associated with commercial air travel Med Sci Law 1986 26 1 35 38 Schwarz T Siegert G Oettler W Halbritter K Beyer J Frommhold R Gehrisch S Lenz F Kuhlisch E Schroeder HE Schellong SM Venous thrombosis after long haul flights Arch Intern Med 2003 Dec 8 22 163 22 2759 64 Schobersberger W Fries D Mittermayr M Innerhofer P Sumann G Schobersberger B Klingler A Stollnberger V Fischbach U Gunga H
12. es qui les ont labor es Si la s paration des fumeurs et des non fumeurs semble r duire significativement l exposition de ces derniers la nicotine elle n vite pas la pollution des non fumeurs Certains sympt mes oculaires et O R L peuvent tre directement li s l exposition nicotinique dans les avions Cette symptomatologie irritative serait galement en rapport avec la baisse de l hygrom trie l hypoxie relative la teneur en ozone et la pr sence de dioxyde d azote 4 Pathog nie du transport a rien L hypobarie de cabine pr c demment d crite engendre essentiellement deux cons quences le dysbarisme et I hypoxie 4 1 Dysbarisme D apr s la loi de Boyle Mariotte le volume d un gaz varie en proportion inverse de la pression PV constante Un volume gazeux dans un espace clos se dilate donc en mont e en altitude et se contracte en descente L hypobarie d altitude expose donc a une expansion des cavit s closes de l organisme dans une proportion qui va environ de 20 entre 3 et 5 000 pieds a 30 8 000 pieds de pression cabine 2 438 m tres L expansion de ces cavit s closes rend compte de certaines pathologies 4 2 L hypoxie d altitude Selon la loi de Dalton et Henry lorsque plusieurs gaz sont m l s chacun se comporte comme s il tait seul notion de pression partielle La pression atmosph rique est donc la somme des pressions partielles de chacun des gaz contenu par l air L oxyg n
13. i d placent la courbe de Barcroft vers la droite an mie insuffisante cardiaque acidose m tabolique hyperthermie 4 3 Ambiance thermo hygrom trique Les variations thermiques ne sont pas tr s importantes et restent de l ordre de 20 a 22 Les orifices d administration de lair frais dans la cabine sont suffisamment nombreux et petits pour que la vitesse de d placement de cet air ne se soit pas perceptible et se situe dans la zone de confort Par contre les variations hygrom triques sont bien plus importantes L hygrom trie cabine initiale de 20 a 30 chute au fil du vol malgr le rejet de vapeur d eau par les passagers exception faite du passage de l avion dans les nuages Cette s cheresse extr me de l air pr lev l ext rieur pour cons quence une d perdition hydrique et un ass chement rapide des muqueuses 4 4 Acc l rations et vibrations Les acc l rations ont la particularit de se situer dans les 3 dimensions de l espace acc l rations lin aires et rectilignes dans laxe de l avion acc l rations lin aires radiales par le changement de direction et acc l rations angulaires des trajectoires curvilignes Ces vecteurs sont l origine de forces d inertie qui s appliquent sur la masse du corps Les acc l rations sont surtout ressenties aux atterrissages aux d collages dans les virages ou lors de zones de turbulence Elles sont l origine de deux ph nom nes la chute d objets ou de perso
14. imposent une oxyg nation Il n existe pas de donn es tablies sur les cardiopathies cyanog nes L imperm abilit de la trompe d Eustache et l incapacit d ex cuter une man uvre de Valsalva expliquent la fr quence des sympt mes de barotraumatisme de l oreille otalgies la perforation du tympan est toutefois rare Il convient de faire t ter boire m cher sucer ou se moucher l enfant notamment lors de la descente et de la mont e 10 Les contre indications au voyage a rien long courrier Tableau VI Les contre indications au voyage a rien long courrier infarctus du myocarde de moins de 3 semaines infarctus du myocarde compliqu de moins de 6 semaines Angine de poitrine instable Insuffisance cardiaque d compens e lt 2 semaines Cardio vasculaires Hypertension art rielle compliqu e Trouble du rythme cardiaque symptomatique Hypertension art rielle pulmonaire Cardiopathie cong nitale cyanosante Phl bothrombose volutive Ant c dent d embolie pulmonaire sans anticoagulant Contre indications d ja sp cifi es insuffisance respiratoire Pneumothorax non drain Emphys me Respiratoires Polykystose pulmonaire Asthme volutif Chirurgie thoracique de moins de 2 semaines Tuberculose volutive An mie lt 8 5 g Hb Dr panocytose et Thalass mie H matologiques H mophilie Trouble de la coagulation non contr l e H mopathies terminales Sinusites et otites aigu s O R L Mastoidites Chir
15. itude sup rieure 6 000 m tres 20 000 pieds doit tre pressuris et qu il doit r tablir une pression cabine a une valeur maximale de 2 438 m tres en vol normal 8 000 pieds Lors de la mont e de l avion a son niveau de croisi re s tablit un gradient de pression entre la pression cabine et la pression ext rieure qui impose des contraintes techniques renforcement des parois de la cabine contr le d tanch it suppl ment de puissance de poids de consommation La pression de la cabine est d termin e par la puissance d un compresseur d finissant le rapport pression de la cabine sur pression atmosph rique l altitude de vol ainsi que par la diff rence maximale de pression structurellement admissible entre la pression en cabine et la pression atmosph rique r elle au niveau du vol Cette diff rence de pression est r alis e gr ce un d bit continu d air pr lev l ext rieur par le compresseur ainsi due par une fuite contr l e en cabine Tableau III Pression atmosph rique en fonction de l altitude Le choix de l altitude cabine est dict par diff rents imp ratifs dont la sensibilit a l hypoxie et les cons quences ventuelles d une d compression Les modifications de l altitude cabine sont r gul es par deux types de variations de la vitesse Les variations lentes correspondent au ph nom ne de mont e et de descente au cours desquelles une vitesse de variation d altitude ne doit prov
16. iveau de la mer une altitude de 17 000 m tres au dessus de l Equateur et de 7 000 m tres au dessus des p les du fait de la diff rence d activit thermique entre ces deux r gions Elle se caract rise par des ph nom nes m t orologiques la pr sence de vapeur d eau et l abaissement progressif de la temp rature avec l altitude selon un gradient de 0 6 C par cent m tres La stratosph re s tend jusqu une altitude moyenne de 50 kilom tres et se caract rise par une rar faction consid rable de lair l absence presque totale de vapeur d eau ainsi que par un haut degr de rayonnement ultraviolet La composition chimique de l air reste constante jusqu des altitudes de 100 200 kilom tres en raison du mouvement continuel des masses atmosph riques Tableau la composition de l air des altitudes de 100 200 kilom tres 78 084 ou 0 004 du volume 20 946 ou 0 002 du volume 0 934 ou 0 001 du volume 1 818 ou 0 004 du volume 5 24 ou 0 004 du volume 1 14 ou 0 01 x 10 du volume 5 0 x 10 du volume 8 7 ou 0 1 x 10 du volume 1 5 x 10 du volume 5 0 x 10 du volume 0 01 4 du volume 1 0 x 10 1 x 10 du volume 6 0 x 10 du volume 6 0 x 10 du volume 1 0 x 10 du volume 0 033 ou 0 001 du volume L ozone est form dans la stratosph re par photodissociation de l oxyg ne mol culaire sous l effet des rayons UV
17. logies cardio vasculaires d compens es contre indiquent les vols 5 3 Les pathologies respiratoires Blaise recense 4 5 de son chantillon avec des manifestations respiratoires Dillard montre dans une s rie de patients g s de 68 ans en moyenne et porteurs de BPCO une chute de la Pa02 qui passe de 72 mmHg 47 mmHg apr s 45 minutes de vol en croisi re cabine 8 000 pieds Selon cet auteur une PaO inf rieure 50 mmHg au sol n cessite une suppl mentation en oxyg ne lors du vol Les sujets porteurs de troubles obstructifs s v res sont des sujets risques s ils r pondent aux crit res suivants capacit vitale inf rieure 50 ventilation inf rieure 40 L mn hypercapnie sup rieure a 50 mmHg au sol hypox mie inf rieure 55 mmHg au sol D autres contre indications formelles existent pneumothorax non drain tuberculose bacillaire contagieuse pouss e d insuffisance r nale aigu 5 4 Les pathologies O R L Elles sont surtout dues aux effets physiques des variations de la pression barom trique sur les gaz contenus dans les cavit s du corps loi de Boyle Mariotte les a rodontalgies apparaissent partir de 1 500 m tres sur des dents saines ou pr sum es telles trait es ou malades Une douleur de pulpite aigu peut survenir la mont e brutalement mais d une fa on transitoire avec une notion d altitude seuil L hypoth se d une hypoxie pulpaire s ajoute a la notion d un bar
18. nes ceci afin de ne pas le dissuader d intervenir Selon le code p nal fran ais articles 113 4 223 6 et le code de d ontologie m dicale de 1995 un citoyen fran ais est oblig de porter assistance une personne en danger La l gislation pr cise qu une n gligence volontaire d un m decin sera sanctionn e que le danger soit r el ou hypoth tique que l aide fournie soit efficace ou non que le m decin soit comp tent et qualifi ou non qu il soit actif ou retrait En l absence de solides arguments maladie personnelle incapacit physique mais pas fatigue ou mal de lair abus de boisson ou prise d un somnif re les peines pr vues pour non assistance sont 75 000 d amende et jusqu cing ans de prison La plupart des compagnies internationales disposent d un personnel de cabine form au premier secours Ce personnel a acc s une trousse qui lui est r serv e contenant avec un mode d emploi r dig par un m decin de la compagnie des m dications usuelles r put es pour leur innocuit tels antalgiques antipyr tiques collyres anti m tisants d congestionnants nasaux antispasmodiques pansements gastriques Certaines de ces trousses contiennent parfois du Temg sic Il existe une trousse d urgence destin e exclusivement a un m decin qui permet de faire face aux grandes urgences drogues vis e cardio vasculaire corticoides anti inflammatoires broncho dilatateurs psychotropes anti palud ens
19. nnes et l apparition de crises neurov g tatives responsables du mal de l air par stimulation des canaux semi circulaires de l oreille interne en contradiction avec les sensations somesth siques et visuelles Seules les vibrations de basse fr quence 4 12 Hz provoquent des ph nom nes de r sonance au niveau des visc res Les avions r action longs courriers mettent des vibrations inoffensives de l ordre de 60 Hz 4 5 Niveau sonore Bien qu il reste inf rieur la limite de tol rance habituellement admise pour les risques d atteinte d acuit auditive 80 d cibels il est tout de m me suffisamment lev 50 70 d cibels et majore les facteurs de stress 5 Les pathologies rencontr es Une tude r trospective publi e dans le New England Journal of Medicine a port sur tous les appels r pertori s entre le 1er janvier 2008 et le 31 octobre 2010 aux centres d assistance m dicale de 5 grandes compagnies a riennes am ricaines et internationales repr sentant 10 du trafic passager mondial 11 920 dossiers ont t inclus soit un appel pour 604 vols soit en extrapolant ces donn es la totalit du trafic international 44 000 appels chaque ann e dans le monde Cinq types d urgences repr sentent plus des trois quarts des observations par ordre d croissant les syncopes et les pr syncopes les troubles respiratoires les naus es et les vomissements les sympt mes cardiaques et les crises comitiales Da
20. ns trois quarts des cas l aide d un voyageur professionnel de sant m decin dans 48 infirmi res 20 a t not Le taux de d routement du vol tait de 7 3 9 4 de d routement du vol s il s agit d un m decin 6 2 s il s agit d une infirmi re de transport vers un h pital l arriv e 25 8 d hospitalisation de 8 6 Ce sont les sympt mes voquant un accident vasculaire c r bral ou gyn co obst tricaux qui ont donn lieu au plus grand pourcentage de d routements 38 arr ts cardiaques sont survenus en vol avec 7 survies Le d fibrillateur automatique externe a t utilis pour 137 patients dans la plupart des cas pour sa fonction de monitoring et seuls 5 chocs lectriques ont t d livr s A l a roport de Roissy une tude men e pendant 7 ans chez 135 290 000 passagers l arriv e a retrouv 56 embolies s v res l arriv e soit une incidence par million de passagers Les risques sont proportionnels la distance parcourue 0 inf rieur 2500 km 0 11 2500 4999 km 0 4 5000 7499 km 2 66 7500 9999 km 4 77 sup rieur 10 000 km Quatre patients pr sentaient un risque lev chirurgie r cente immobilisation gt 3 jours ant c dents de thromboembolie cancer insuffisance cardiaque et 49 patients taient risque mod r varices traitement hormonal ge sup rieur 40 ans ob sit tabagisme 5 1 La maladie thromboembolique veineuse Homans a d crit
21. o actifs constituent une alternative la compression en cas d insuffisance veineuse superficielle Recommandation de grade A pour les flavonoides diosmine Daflon En r sum une personne porteuse d une thrombophilie pr sente en dehors de tout voyage un risque relatif de maladie thromboembolique en vol Mtev gal 6 et gal 16 en voyage Une femme sous traitement oestro progestatif pr sente un risque relatif spontan multipli par 4 et par 14 si elle voyage Sont consid r s risque mod r les personnes g es de plus de quarante ans les femmes sous traitement oestro progestatif les ob ses risque relatif multipli par 5 si PIMC est sup rieur 30 kg m les porteurs d une insuffisance veineuse chronique le sportif de haut niveau les femmes enceintes risque relatif multipli par 2 5 et en post partum risque multipli par 20 les consommateurs excessifs d alcool de caf de tabac d hypnotiques pendant le vol Sont consid r s risque lev les personnes aux ant c dents de Mtev ou de thrombophilie les canc reux les cas d intervention chirurgicale ou de traumatisme r cents 5 2 Les pathologies cardiaques L abaissement de la pression partielle en oxyg ne peut avoir des cons quences chez les sujets aux capacit s d adaptation limit es L angine de poitrine instable est donc une contre indication au vol en raison de la survenue de la n crose myocardique Toutes les patho
22. on de 2 4 de la dose quotidienne d insuline par heure de d calage tait n cessaire 5 7 Les pathologies psychiatriques L a rodromophobie ou aviophobie se caract rise des sympt mes qui sont ceux de toutes les phobies tachycardie sueurs profuses voire pertes de connaissance Ces troubles apparaissent au moment de la mont e dans l appareil du d collage et de l atterrissage durant le vol lui m me voire parfois la seule vocation de prendre un avion Les d placements a riens sont donc fortement limit s ce qui au XXIe si cle peut s av rer pr judiciable au plan professionnel Plusieurs types de traitements sont propos s anxiolytiques ou des antid presseurs psychoth rapie comportementale cognitive ou analytique stages d adaptation Un syndrome de sevrage est possible chez les tabagiques sur les vols non fumeurs avec agitation et instabilit de m me que chez thylique Enfin faire voyager un malade psychiatrique mal quilibr l expose au risque d une d compensation aigu nocive pour aussi bien pour lui que l quipage et les autres passagers 5 8 Le mal de l air est devenu moins fr quent depuis l av nement des avions r action volant haute altitude Il frappe les sujets dont le vestibule est intol rant aux basses oscillations Il est alors conseill de prendre place au centre de gravit de l appareil pr s des ailes et d un hublot et de fixer un point immobile l hori
23. oquer aucun inconfort Les variations rapides et de courtes dur es sont bas es sur le seuil de perception de la diff rence de pression entre l oreille moyenne et lair ambiant Le pilote r alise une mont e progressive de l altitude cabine depuis le d collage jusqu l altitude de croisi re avec une vitesse de variation la plus faible possible La consigne est de maintenir la vitesse de mont e de l altitude cabine en dessous de 2 5 m seconde 500 pieds minute et la vitesse de la descente de l altitude cabine en dessous de 1 5 m seconde 300 pieds minute 3 2 L atmosph re cabine Le syst me de pressurisation est galement con u pour approvisionner la cabine en air et vacuer les gaz respiratoires et les fum es tabac Les avions subsoniques sont des avions froids dont il faut r chauffer la circulation int rieure Les temp ratures cabine peuvent varier de 12 C 32 C fonction de la sensation de confort d sir d finie en g n ral par un couple de valeurs temp rature ambiante degr d hygrom trie En g n ral cette sensation de confort est obtenue pour une atmosph re usuelle 20 C avec 70 d humidit En cabine la temp rature est le plus souvent aux alentours de 18 C et l hygrom trie varie entre 10 et 20 bien en dessous du seuil de 40 en dessous duquel surviennent les premi res sensations d inconfort En ce qui concerne la qualit de l air il existe plusieurs normes variables selon les organism
24. oraux ont un risque multipli par 13 9 de d velopper une EP apr s un voyage en avion L existence d une thrombophilie ou les contraceptifs oraux augmentent donc consid rablement le risque d EP apr s voyage en avion Des facteurs favorisants connus caract risent les vols et les populations risques dur e du vol sup rieure 3 4 heures ant c dents d insuffisance veineuse et de varices femmes de plus de 40 ans hommes de plus de 50 ans avec des varices des membres inf rieurs n oplasies volutives syndromes n phrotiques A bord des vols longs courriers il est donc conseill de marcher une fois par heure dans les all es de s hydrater abondamment avec des boisons non diur tiques d viter l usage d alcool et de tabac de ne pas prendre des hynoptiques qui favorisent l assoupissement dans des positions compressives de voyager sur un si ge permettant d allonger les jambes Le risque d embolie n est pas n gligeable et doit tre pr venu par des prises d aspirine la dose de 100 mg la veille et le jour du voyage une injection d anticoagulants h parine par voie sous cutan e ou fondaparinux 2 5 mg Arixtra des boissons abondantes une d ambulation r guli re en vol le port de bas de contention de classe Il au genou Efficacit d montr e avec un pourcentage d v nements thromboemboliques passant de 3 7 0 2 avec port de bas le port de v tements et de sous v tements amples Les vein
25. orloge biologique est perturb e cause de l induction par le noyau suprachiasmatique d une lib ration accrue de cortisol Une exposition chronique des taux lev de cortico des circulants a des r percussions n gatives sur la fonction cognitive des personnels naviguant depuis plus de 3 ans Le d calage horaire influe sur les performances la sant physique et psychologique des individus Kwangwook Cho a d montr que chez les h tesses de l air les moins favoris es au niveau de la r cup ration pr sentaient l IRM une r duction significative du volume des lobes temporaux droits avec une diminution des facult s mn siques et d apprentissage spatial 7 Le m decin bord Le champ et l interpr tation des lois applicables en vol sont per us diff remment selon la nationalit des passagers des m decins et de l quipage En mati re p nale la convention de Tokyo du 14 septembre 1963 affirme la comp tence de l tat d immatriculation de l avion pour conna tre des actes et infractions bord En mati re civile il n existe pas une comp tence obligatoire attach e l immatriculation Ainsi le m decin intervenant pourrait tre poursuivi pour les fautes commises dans son action aussi bien que pour les cons quences de son abstention en toute juridiction comp tente Une loi am ricaine Good Samaritan Act tendrait limiter la responsabilit du m decin appel en cas d urgence sur les vols des lignes nord am ricai
26. otraumatisme exclusif les otites externes barotraumatismes apparaissent essentiellement la descente et sont dues des petites h morragies sous pith liales Les otites moyennes sont dues une augmentation du volume de lair contenu dans l oreille moyenne et apparaissent en cas de dysfonctionnement de la trompe d Eustache La man uvre de Valsalva suffit le plus souvent compenser ce dysfonctionnement les sinusites barotraumatiques rel vent du m me m canisme lors d obstruction des orifices sinusiens de simples rhino pharyngites peuvent conduire d conseiller un voyage a rien 5 5 Les pathologies digestives L expansion des gaz intestinaux est cause de flatulence chez le sujet sain et de douleurs plus nettes chez les sujets aux ant c dents de chirurgie abdominale majeure Il est conseill de limiter f culents et boissons gazeuses avant et pendant le vol Les toxi infections alimentaires sont entr es dans la l gende 5 6 Les pathologies endocriniennes Les patients diab tiques doivent ajuster leur traitement au travers des fuseaux horaires De nombreux sch mas sont possibles Alors que l utilisation de biguanides est sans cons quence particuli re les sulfamides hypoglyc miants exposent au risque d hypoglyc mie Le diab te insulino d pendant impose une diminution des doses lors des d placements vers l Est et une augmentation lors des d placements vers l Ouest Sane a d montr qu une variati
27. qui ont suivi leur voyage Parmi les personnes qui ont particip l tude 17 d entre eux portaient des bas de contention et 31 avaient pris de l aspirine Malgr ces pr cautions plusieurs ont souffert de thrombose Au printemps 2002 une tude conduite sur 899 passagers de plusieurs vols Londres Johannesburg a d montr que 1 d entre eux ont d velopp une thrombose L existence d une thrombophilie ou l utilisation de contraceptifs oraux augmentent consid rablement le risque de maladie thromboembolique veineuse apr s voyage en avion Martinelli et coll ont dans une tude cas contr le valu le risque de maladie thromboembolique apr s voyage en avion chez des porteurs d une anomalie de la coagulation ou chez les femmes sous contraceptif oral Deux cent dix patients avec un pisode document d embolie pulmonaire et 210 volontaires sains ont t inclus Dans le mois pr c dent l pisode d EP ou la visite pour les contr les 31 patients 15 et 16 contr les 8 rapportaient un voyage en avion ce qui repr sentait un odds ratio de 2 1 Une thrombophilie tait retrouv e chez 102 patients 49 et 26 contr les 12 des contraceptifs oraux taient utilis s par 48 patients et 19 contr les respectivement 61 et 27 des patientes en ge de procr er Le risque de survenue d une EP apr s voyage en avion chez les patients porteurs d une thrombophilie tait multipli par 16 1 Les femmes sous contraceptifs
28. s rum glucos hypertonique st thoscope tensiom tre canules clamps garrots seringues La moiti des passagers interrog s pensent qu un m decin est toujours pr sent bord Selon Baudouin en cas de situation d urgence l quipage trouve un m decin pr sent dans l avion dans 85 des cas Dans certaines circonstances l avion peut tre d rout vers un a roport poss dant des moyens m dicaux adapt s Il s agit toujours d une d cision difficile et co teuse Certaines compagnies ont commenc exp rimenter la mise en place des d fibrillateurs semi automatiques et les transmissions d lectrocardiogrammes de l avion vers le sol 8 Naissance bord Quelle est la nationalit d un b b qui na t bord d un avion Celle de son p re de sa m re ou du pays survol Le Haut Commissariat aux Droits de l Homme et plus pr cis ment la Convention sur la r duction des cas d apatride datant de 1951 pr cise que La naissance bord d un navire ou d un a ronef sera r put e survenue sur le territoire de l Etat dont le navire bat pavillon ou dans lequel l a ronef est immatricul 9 Les jeunes enfants Respirer dans la cabine d un avion pressuris quivaut respirer au sol avec une FiO de 17 15 Les petits nourrissons ayant une propension l hypoxie il existe donc des risques d hypoventilation voire d apn es Toutefois les cas de mort subite rapport s apr s un voyage a rien
29. u transport a rien du pilote de ligne Paris Institut A ronautique Jean Mermoz 1990 236 p Blaise D Les pathologies rencontr es chez les passagers lors des vols longs courriers A propos d une enqu te r alis e l a roport de la R union et d une revue de la litt rature internationale Th se de m decine Universit de Franche Comt Facult de M decine de Besan on 1993 n 097 Burk U Lung embolism during and following long distance flight Schweiz Med Wochnsche 1989 119 287 289 Burslem C D Kelly M J Preston F S Food poisoning a major threat to airline operations J Soc Occup Med 1990 40 97 100 Bossley C et Balfour Lynn IM Taking young children on aeroplanes what are the risks Arch Dis Child 2008 93 526 533 Caillard G Marsepoilt Starkman M Pathologie thromboembolique et voyage en a ronef Med A ronaut Spat 1991 30 120 465 471 Campbell C Rayner CF Guidelines on prevention of venous thromboembolism during long haul flights Thorax 2003 Jan 58 1 91 2 author reply 92 Chandra D et coll Meta analysis travel and risk for venous thrombo embolism Ann Int Med 2009 151 180 190 Cho K Ennaceur A Cole JC Suh CK Chronic jet lag produces cognitive deficits J Neurosci 2000 Mar 15 20 6 RC66 10 Cho K Chronic jet lag produces temporal lobe atrophy and spatial cognitive deficits Nat Neurosci 2001 Jun 4 6 567 8 Cottrel J J Altitude exposures during aircraft flight
30. urgie otologique r cente Chirurgie abdominale r cente Diverticulose et colite en phase aigu Digestives Ulc re h morragique de moins de 3 semaines C lioscopie inf rieure a 7 jours Hypertension portale avec varices Ophtalmologiques Chirurgie ophtalmologique de moins de 2 semaines K ratite volutive Troubles phobiques graves Neuropsychiatriques Psychose grave non stabilis e Epilepsie r cidivante Chirurgie c r brale de moins de 3 semaines AVC de moins de 3 semaines Gyn co Obst tricales Grossesse au dessus de 35 semaines Menace d accouchement pr matur Infectieuses Coqueluche Dengue chol ra fi vre de Lassa etc Traumatologiques Pl tre inf rieur 48 heures Sportives Plong e en bouteille lt 12 24 heures pr c dentes 11 D calage horaire et m dicaments D s l arriv e destination il convient d avancer la prise de m dicament de deux heures Et ce chaque jour du s jour jusqu retrouver l heure habituelle en France Par exemple lors d un voyage Calcutta soit 6 heures de d calage lorsqu il est 21h Paris il est 3h du matin A l arriv e au lieu de prendre la pilule contraceptive 3h 21h Paris il faut la prendre 1h du matin le lendemain 23h et le surlendemain a 21h M me chose si lorsqu on voyage vers l ouest Ces conseils sont valables pour tous les traitements et contraceptifs l exception de l insuline R f rences Bale M R glementation d
31. zon 5 9 Le d calage horaire se caract rise par des troubles de sommeil avec fatigue trouble de la vigilance et somnolence diurne Ces troubles sont mineurs lors de la travers e de moins de 4 fuseaux Le d calage vers l Ouest est mieux support que le d calage vers l Est Aux USA la m latonine est utilis e assez largement mais n a pas encore fait l objet d une valuation En cas de s jour 3 jours il est recommand de vivre au rythme du pays de d part Inversement en cas de s jour sup rieur 3 jours il est recommand d essayer de se synchroniser avec l horaire de destination 5 10 Les d sagr ments ophtalmologiques concernent les nombreux passagers porteurs de lentilles ou ceux qui souffrent d insuffisance lacrymale s cheresse de l air Le port des lentilles est d conseill pour les vols dont la dur e d passe 3 4 heures 6 Pathologies des quipages 6 1 Le risque de translocations chromosomiques est augment chez les pilotes dans le quartile de nombre d ann es de vol le plus lev sugg rant un effet biologique significatif des radiations ionisantes pour ceux ayant vol le plus longtemps Ces radiations augmentent le risque de cancer mais chez les pilotes l absence d homog n it des r sultats des travaux existants et la dur e souvent insuffisante du suivi ne permettent pas de conclure 6 2 Diminution des facult s mn siques et d apprentissage spatial Lors de vols trans m ridiens l h
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