DOSSIER D`INSCRIPTION COTISATIONS 2015
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1. DOSSIER D INSCRIPTION Pi ces fournir LA FICHE DE RENSEIGNEMENTS et les autorisations compl t es et sign es UN CERTIFICAT MEDICAL datant de moins de 3 mois suivant le mod le ci joint 1 PHOTOS D IDENTIT inscrire nom pr nom au dos de la photo Vous pouvez envoyer par mail la photo d identit format JPEG csbjhandball gmail com en sp cifiant le nom et pr nom LE REGLEMENT DE LA COTISATION ch que l ordre du CSBJ HANDBALL Possibilit de paiement en plusieurs fois PHOTOCOPIE DE LA CARTE D IDENTITE d faut photocopie du livret de famille Le recto avec la photo suffit Vous pouvez envoyer par mail votre scan de carte d identit format JPEG csbjhandball gmail com Renvoyer ou remettre le plus rapidement possible le dossier complet l entraineur ou au secr tariat du CSBJ handball Aucune licence ne pourra tre d livr e en cas de pi ces manquantes OUEUR JOUEUSE Ann e de naissance Montant sans ballon 1997 et avant 185 00 1998 2006 145 00 A partir de 2007 60 00 Ecole de Handball S il y a commande de ballon merci de bien vouloir faire 2 ch ques 1 pour la licence et 1 pour le ballon Pour une m me famille r duction de 10 partir de la deuxi me licence CHEQUE IS RE ET CARTE M RA fournir le n accept s AN CONDITIONS D ACCEPATION AUX ENTRAINEMENTS Tout joueur doit venir aux entrainements avec tenue de sport2. np 00Z 9 uojes ddi 3 000 081 iu upuu d appioauj 3 000 OC 3 000 09 3 000 GE Su0 91 z 3 000 St suo 9 lt 00 9L 30085 Z suo 9 3006 2 vo 9t IGN 3 000 Sp Sun 91 z 3 005 4 sosyqouag asaq op s uupapo 1330d302 SIN3GI22V 2 T SIUNVAVO SIG LNVLNOW auobojo enboua o sanbyisads sayjuoiof sap amuse snos gl 0 ap saruaoi 58 5noj I uoipiapa je sanDi sajiuro2 sawyods sajar30s ja saarjiyo seaapods suoyoosso ss e me meg 20 522 ung s saumiuau aJ SlU u1930 d p 53 enb sup nA sanpnurs sap uorDapsiun po 584 09122 SANANI SUAYA S sag quiesso 108p 5 p uon 59 1182717 Hosan 52919 WOJ 49 S x UUO2 s3 D 535 p je pgpuou np lu usuB sua anbyosd o SSTIATISD SSS S 00S IDZ YLL N VWW 124005 3005 0 is Jod uo 0d je 34 2000005 1 anses 700 3006 JOSN sws sod 3 000 000 SI saulopa3 snos siuo Bulp e uou no serus jubabiap np ajouad as 9 O O Ijpqpua ap SSIDSUDIS uojn1opo4 nj SP somuoai Xnp soopio23p s rquD oB sop ounsoy SAI Sifjiqasucdsoy oxunanssy spot ssuszep 18 3200321 snbiplini Uoyd AUSWSUUCIAUS D sajur up UOP syun suo gt uou sjoseupurui sabpunuop suop 411528 u02 Sjo181D uium 49 Sj tz lotu s 5Dututuop sop UOU no sj385003 sr r rouuusn 42 s rz spuus si sodues s 55Suutuop snor smese5 rqo FUAID 311185 NOdS33 1 aua puouu a supp saya sas iinpoid jou 3 2 T
3. 2u321 un 10d uondusnos uou 0 gH44 95 ou2 ua asud Jajarjuswuaugee a33 sun 6 BUS a2u01n Sy JU 3 GLO 4ju2AD JUJ juDeBurp sa ua SUO 9 0 32u 34 aoucunissy DLL 3 GL HISIO 92u20 BAYCIOGJOD 22u22 SUD 9 aua a2ucunssy 211 D SOC lesnpur aouoisissy S L 90 0 o p 0 L0 P 2509 ep sauuo 05 JINVANSSY SARL 3 06t sjpuod uounb5 g sanol Q1 txouz anol 3 LE F I9U P sro4g sJ 1 soad jjftuns Dj ap aquioui un p tiodsuna 4 S924 S124 seuuosied SILNO sop INOL Y 9 SJ 21 SiD44 sdso3 np quawaryodos jo podsups c 934 SiD44 24njouro4d Inor p 5j391 1044 SIDHUDS HOdSUDI no juowotgodoy 3 000 01 395upx j p xnnotpau suros Z 5j994 1044 jodsupa ap sim44 1 sow xow asap uwxgs esipupa lpo ou no juaproop so ue aBDAOA 22u0jstsso z sonumijn26 SSILNWV3WS S33 z 8H33 981015 ua osud ajonuauauaA 920321 sup 6 IIUI 211 2 S00 JIUSAD PU qup Brzip IU Sup 91 P 6 920921 JL 3 O 0 SUD 9 115 0 USD 3A j020d202 S2US2 SUD 6 DUSH DLA 2 08 0 1u09N sup onaid S9oupioaod ap uo osoid op xnp2pour xno3181n2105 s nbun spuuoud JOWO P SIDII sp aun unp ssjsnjusas suoyojsasd aufi un p safanuaaa suonoysaid awa unp s j njuasa suayosad S P uouonpsp snos 90105 PpanIPS sep uoyanpap SNOS MIOS lun s S P uotionpep snos api 05 PUNIPS LE DHUSAUTD juni np 3 00 u 492 juo np 00Z 9 9p jeuuonuaAuo2 juo
4. Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 69FZ8S 9 020191d N 66 66 SZ Ot 10 191 3ONVISISSV VWW 33NV1SISSV WWW 9P 19 gH44 9 9p 9u qosuods o u 6o6u sp unano ua jnad au inb janpoyues uou jusuinsog ljusp20 ins 1 DZ no 80 OZ LL 88 O I ouo mns pZ OZ 82 98 0 PL 38101 NS SINOD INSOD 0078F uoquupe aionbs 461 34101 ANS SANOI 3NSO2 VWW SIN3W3NOI3SN32 SN22 0 p Zi z udpu2 np uoupaijddo sasdb sojjonjnui 43 ajpi20s 2140395 uoyuemuequ s sdp gusnl ri o os ap avad IUD3N sanol 69 ap wnwwow un 2840 snol sod 3 09 lasyusnl asiojos ap apad sno cog luo N St 90 0 np 21 0 10 P S3 INYIN s s tlpuano s ttutu pul ep uinuixoul un 2340 Jnol Jod 3 QE sinol cog ep wnwxow un aan anol aod jo 3120221 04 3 DE sjuap xow iuepaod 3 Qc suap pu lu p 309 3 DOE wap Jd 3 00E sjuap mow uOJSI2AUO32J 4uswojqnopea op stD13 z p oss odoo op Spoag SAHIPAO ISPO s p unj op sug sosouto4d j se414uop sujos quouropo3ipour VW XILINSNOD NOISSIWOLRV SN3Ig XV SJ2VWWOQO S39NV h ssv Dio DqpuDu g wn J l nzuo2 suoouucjuip sjuaua duao sws op SUOUOIE DAC xn020u36 suaus Boy sap 0 appo aod sanad suoipuo lt a supp SUA D ap juauisssi qoie IP SOJ ALIJU Hop siue upo sas ap 1naaDj ua gHJ J 9 ipd 2505 pras jo 92u01n5s0 p 104002 ND 3
5. G suompuo gt i s jos u q sunapodsupaj sap SANIYA xao s Bouutuop sa uaap ni 12 sjucoDuip sap ajeuuosuad Sginsso sap 04 74 93 76 48 Tel Fax www bourgoin handball net csbjhandball gmail com E Mail Site ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 tve agre 1ation sport Associ Je soussign e repr sentant l gal de l enfant mineur ou du majeur prot g pour lequel une licence la FFHB est sollicit e autorise tout pr leveur agr par l agence francaise de lutte contre le dopage AFLD ou missionn par la f d ration internationale de handball IHF d ment mandat cet effet proc der tout pr l vement n cessitant une technique invasive prise de sang pr l vement de phan res lors d un contr le antidopage sur ledit enfant mineur ou le majeur prot g Je reconnais avoir pris connaissance qu un refus de se soumettre un contr le est susceptible d entrainer des sanctions disciplinaires au minimum 2 ans de suspension ferme Fait le Signature du repr sentant l gal Signature du licenci CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandball gmail com Tel Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 HANDBALL CERTIFICAT M DICAL Je soussign e docteur certif
6. adapt e Des baskets propres 1 bouteille d eau ou gourde SON PROPRE BALLON pour les joueurs n s en 2001 et avant cf info sur bon de commande CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandball gmail com Tel Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 NOM du LICENC I PR NOM eerren Date de naissance JJ MM AAAA 1 Ville de Naissance D partement de naissance Ex 38 pour Is re Adresse complete du licenci sssssasssssssssssassssess Code Postal VeA ns TELEPHONE domicile portable 5 e eei saene CAL PEN Pec EI Votre mail est tr s important pour vous informer en cas d annulation de derni re minute et vous envoyez toute la documentation importante Merci d inscrire un mail souvent consult LATERALITE GAUCHER DROITIER AMBIDEXTRE TAILLE en cm Tous les champs pr c d d un sont obligatoire pour la cr ation ou le renouvellement de la licence Si le licenci est mineur NOM DE L ADULTE RESPONSABLE PRENOM P RE gt Adresse si diff rente
7. de celle du licenci ene gt T l phone ZMibrowisl m Uoc c u aap pha uqulla dapusqa PH H gt Email pour les imfos Club 2 ecrit tees etes emere uv pa IP na SIX PARE Ru EE iere gt Profession Soci t 4 eere asserens M RE si domicile s par gt Adresse si diff rente de celle du licenci gt T l phone Up dlol 2E Wil uoisg cc eL gt Email pour les infos club 44 mese he esse ese ee esee eren gt ProfessiOn SOCI L Susu eee e Ur e Xe URDU In E IP er DE INFORMATIONS IMPORTANTES Les mineurs sont sous la responsabilit du CSBJ handball exclusivement pendant la dur e de l activit entrainements ou matchs Un enfant ne peut tre laiss seul sans que l adulte qui l accompagne ne se soit assur de la pr sence sur place d un responsable du CSBJ handball Pour les cat gories mini hand et 12 les parents doivent r cup rer leurs enfants dans le gymnase Sauf difficult s impr vus les entrainements ont lieu toutes les semaines aux lieux et jours d finis en d but de saison Pour les mineurs il n y a pas d entrainement pendant les vacances scolaires sauf information contraire de l entraineur CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandbal
8. des et partager ensemble l intensit d un match Frais d placement R duction d imp ts Mode d emploi Les d penses engag es pour r aliser ces d placements permettent une r duction d imp t Comment en b n ficiez e Remplissez le formulaire ci dessous et retournez une copie au club Conservez les justificatifs e Nous vous d livrerons un re u fiscal e Reportez les informations de ce recu fiscal sur votre d claration dans la rubrique lt Dons aux uvre d int r t g n ral ou d utilit publique DECLARATION DE FRAIS ENGAGES DANS LE CADRE D UNE ACTIVITE BENEVOLE B n vole NOMME Preno EET RE TREE AG EE au nka aapisa aypana naq aanayau E V hicule utilis Marque 2 N immatriculation Je certifie avoir utilis mon v hicule personnel lors des d placements dont les caract ristiques sont pr cis es ci dessous et inh rents ces d placements Je d clare renoncer au remboursement des frais engag s dans le cadre de mon activit b n vole au profit de l association CSBH Handball La pr sente d claration est tablie en vertu des dispositions de l article 200 du CGI Date Objet r union intervention Lieu Distance totale repr sentation match etc parcourue CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandball gmail com Tel
9. ie avoir examin ce jour M M rayez la mention inutile n e le ij mm aaaa et n avoir d cel aucune contre indication la pratique du handball en comp tition ou en loisir Date jj mm aaaa Signature et tampon du praticien obligatoires Donn es morphologiques facultatives communiqu es pour permettre une analyse globale f d rale anonym e Taille m cm Poids kg Mod le 2015 2016
10. l gmail com Tel Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 INFORMATIONS ASSURANCES document des garanties accord es la fin du dossier Tout pratiquant peut se blesser dans le cadre de la pratique de l activit sans que la responsabilit de l association ou celle d un tiers ne soit engag e A d faut d assurance lt individuelle accident gt visant couvrir les dommages corporels il aura supporter lui m me les co ts financiers li s aux frais m dicaux l interruption ventuelle des activit s professionnelles et aux cons quences d une incapacit totale ou partielle Des garanties de base sont comprises dans le prix de la licence Les conditions des garanties de base li es la licence ainsi qu une proposition de garanties compl mentaires sont jointes au pr sent dossier d inscription La garantie de base n est pas obligatoire r gle de la libre concurrence En cas de refus joindre obligatoirement un justificatif d assurance me couvrant lors de la pratique du handball au sein du CSBJ Pour souscrire une garantie suppl mentaire adressez vous au CSBJ handball pour obtenir le bulletin d adh sion garanties compl mentaires du licenci A RETOURNER SIGN 1 rayer les mentions inutiles Je soussign e 1 Mr Mme Melle se eere ren
11. nen Joueur ou joueuse au CSBJ handball ou responsable l gal de l enfant nom pr nom reconnais avoir pris connaissance des conditions d assurance pr vues dans le contrat souscrit aupr s de la M M A par le CSBJ via la FFHB reconnais avoir t inform de l int r t souscrire une assurance individuelle accident et qu une formule de garantie compl mentaire m a t propos e option 1 et option 2 reconnais avoir t inform de la possibilit de souscrire une assurance individuelle accident autre que celle li e la licence r gle de la libre concurrence autorise le CSBJ handball utiliser 1 mon image celle de mon enfant toute fin de publication de documents relatifs la promotion du CSBJ handball reconnais avoir pris connaissance des informations figurant dans le dossier d inscription autorise le club prendre toutes les dispositions m dicales n cessaires 1 me concernant concernant mon enfant en cas d accident au cours de l activit pratiqu e au CSBJ handball Signature CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandball gmail com Tel Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 NOMisiinesenneiniinannininnnntiihss dessen p a Date de naissance RE N de t l phone j D D
12. o rrlc Eaa Code postal Ville sms Sexe C F CIM Cat gorie Description ballon v Gre UV E P Taille T00 cG TO d T1 r T2 0 T3 Prix unitaire de 25 pour TO T1 T2 T3 et de 18 pour TOO Bon retourner accompagn du r glement ch que l ordre du CSBJ Handball ou esp ces Pour toutes demandes d informations suppl mentaires merci de vous adresser directement l entraineur TOO cat mini hand TO cat 12 ans et avant T1 cat 14 ans T2 cat 16 ans F 18 ans F S nior f minine et 15 16 ans M T3 cat 17 ans M et apr s CSBJ Handball Palais des sports Avenue des Fr res Lumi re 38300 BOURGOIN JALLIEU E Mail csbjhandball gmail com Tel Fax 04 74 93 76 48 Site www bourgoin handball net Association sportive agr ment Jeunesse et Sport N 38 07 016 N Siret 409 567 799 00013 D placement Equipes Jeunes Information l attention des parents Le CSBJ Handball ne pouvant pas mettre de bus dispositions de chacune des nombreuses quipes trop on reux nous comptons sur votre aide pour accompagner les quipes jeunes lors des d placements pour des matchs ou des tournois Pour que la saison se d roule dans les meilleures conditions l entraineur sera amen vous solliciter quelques fois dans la saison pour accompagner votre enfant et ses camara
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