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Memento du conseiller en misson locale - Nov 2014

1. Annexes Formulaires et bar mes D Formulaires dossiers pour demande d aides e CMU B Couverture Maladie Universelle Protection de Base S3710c e _ CMU C ACS Couverture Maladie Universelle Compl mentaire et Aide pour la Com pl mentaire Sant S3711e e CMU C choix par le demandeur de l organisme en charge de la CMU C S3712a e CMU C choix pour les membres ayants droit de l organisme en charge de la CMU C 53713a e ACS Aide pour la Compl mentaire Sant S3715a e AME Aide M dicale de l tat S3720d e Exemple d attestation de droit ACS gt Formulaires de d claration d immatriculation e Immatriculation d un tudiant e Immatriculation d un b n ficiaire allocation ch mage gt Formulaires pour ayants droit e Demande de rattachement des enfants l un des parents e Demande de rattachement autre que les enfants e Attestation de qualit d ayant droit D Formulaires de d claration e Attestation sur l honneur de recherche d emploi e D claration de choix de m decin traitant e D claration de changement de situation gt Bar mes e Plafonds d attribution CMU C ACS et AME D Sites ressources e Wwww ameli fr e www cmu fr
2. Pour aider dans le choix d un m decin l Assurance Maladie a d velopp un sys t me en ligne je choisis avant de consul ter regroupant toutes les informations n cessaires sur les professionnels de san t coordonn es tarifs actes pratiqu s base de remboursement Il est possible de demander le tarif du m decin par t l phone Avant de consulter un m decin ou un sp cialiste en secteur 2 ou 3 il est conseill de v rifier que la compl mentaire sant prend en charge une partie ou la totalit des d passements d honoraires Certaines compl mentaires sant sont conventionn es avec des m decins et proposent un meilleur remboursement du reste charge pour leurs adh rents Les tarifs des m decins doivent tre af fich s dans la salle d attente Organismes et affiliation L assurance maladie obligatoire est constitu e de trois principaux r gimes le r gime g n ral le r gime agricole le r gime social des ind pendants Il existe aussi d autres r gimes sp ciaux ayant souvent des origines historiques anciennes SNCF les mines EDF Banque de France CNAMTS Caisse nationale de l assurance maladie des travailleurs salari s Le r gime g n ral des travailleurs g re la couverture sociale de la plupart des salari s et couvre environ 85 de la population fran aise Pour plus d informations www ameli fr CCMSA Caisse centrale de la Mutualit Sociale Agricole
3. ment 3129 en 2014 Dans ce cas la com pl mentaire sant rembourse les frais de sant selon un pourcentage du PMSS qui va rie pour chaque soin Cas n 5 Par exemple une garantie 2 du PMSS prend en charge 2 x 3129 soit 62 60 e Frais r els La compl mentaire sant rem bourse l int gralit du reste charge quel que soit le montant Cas n 6 Exemples de remboursements pour la consultation d un sp cialiste 80 en fonction des garanties souscrites 300 BRSS sous d duction 300 BRSS a Forfait 40 en compl ment par acte 16 80 16 80 16 80 16 80 16 80 16 80 Garantie RSS 300 BRSS 70 BRSS 230 BRSS 55 20 RSS CS 16 8 55 2 72 300 BRSS 300 x 24 72 RSS CS gt d pense donc 80 D pense RT D pense RT 80 72 80 80 8 0 RSS CS 16 8 40 56 80 D pense RT 80 56 8 23 20 300 RSS 300 x 16 8 50 40 RSS CS 16 8 50 4 67 20 D pense RT 80 67 2 12 80 2 PMSS 2 x 3129 62 60 RSS CS 16 8 62 6 79 40 D pense RSS 80 16 8 63 20 RSS CS 16 8 63 2 80 D pense RT 80 80 0 Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C La Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C permet la prise en charge de la part compl mentaire des d penses de sant Aucun d passement d h
4. lev pour le patient e Analyser les besoins de la famille ses habitu des m dicales et son budget Il est inutile de prendre des options superflues e Comparer les prestations les prix varient d une compl mentaire sant l autre avec les m mes prestations Il est recommand de de mander des devis e Se renseigner aupr s de l entourage ou d un conseiller tous pourront orienter dans les d marches et faire part de leur exp rience e Donner la priorit aux remboursements clai rement indiqu s Tarif en en forfait Ne pas h siter demander des explications claires en fonction des besoins en sant ex si port de lunettes se renseigner sur le reste charge e Ne pas ignorer les soins non rembours s par la s curit sociale Certaines prescriptions m dicales comme les vaccins ou les m di caments de sevrage tabagique sont pris en charge par certaines compl mentaires sant e Faire voluer le contrat en fonction des besoins Remarque Attention aux comparateurs de prix sur Internet qui communiquent essentiellement sur des tarifs et non pas sur le contenu des ga ranties Se d placer dans une agence permet de b n ficier des conseils et des explications d un conseiller gt Comprendre les garanties des contrats e Les garanties des compl mentaires sant peuvent tre plafonn es par an et par acte limit es en nombre et dans le temps Il faut bien lire les conditions ou appeler l
5. mois avant l ch ance de la fin de contrat pour assurer un maintien des garanties en renvoyant un dossier aupr s de l organisme de r gime obli gatoire Remarques L ACS n est pas une compl mentaire sant ni une deuxi me CMU C Cette aide est un ch que valoir sur l adh sion une couverture compl mentaire D Obligations des compl mentaires sant LACS doit obligatoirement tre utilis e pour une garantie dite responsable et solidaire caract ris tique qui est indiqu e au b n ficiaire par lorga nisme de compl mentaire sant Ce dispositif encourage le respect du parcours de soins coordonn s la d claration d un m de cin traitant le non remboursement des parti cipations forfaitaires par exemple 1 pour les consultations chez un g n raliste e Frais pris en charge a minima e Consultations des m decins traitants et cor respondants e M dicaments rembours s 65 par le r gime obligatoire prise en charge au moins 30 e Frais d analyse ou de laboratoire pour deux actes de pr vention e Frais non pris en charge e Majoration d e une situation hors parcours de soins coordonn s cf page 10 e Participation forfaitaire et franchises e Frais non couverts par le niveau de garantie R gime compl mentaire R gime compl mentaire Arborescence n 15 B n ficiaire d une compl mentaire sant Ayant droit d un parent ou d un conjoint majeur Contract e titr
6. rateur en cas d affection de longue dur e ALD maternit accident du travail Bon savoir La carte Vitale ne contient pas d information sur l tat de sant D La carte Vitale pour qui e partir de 16 ans Le jeune re oit son domicile un formulaire remplir et renvoyer l organisme de r gime obligatoire du parent de rattachement Il obtient ensuite sa propre carte Vitale comportant sa photo et son num ro d immatriculation la s curit sociale Si la personne ne re oit pas le formulaire il faut se rendre la CPAM la MSA le RSI ou en faire la demande par t l phone Remarques L acc s une carte Vitale avec un nu m ro de s curit sociale personnel ne veut pas dire qu il y ait ouverture de droits Le jeune doit continuer utiliser le num ro d immatriculation de son ou vrant droit son parent ou tuteur l gal pour ses rem boursements Il doit aussi choisir un m decin traitant et le d clarer son organisme de r gime obligatoire e Ouverture des droits Les droits du num ro personnel d immatriculation la s curit sociale sont cr s e l inscription dans un tablissement d enseigne ment sup rieur RO tudiant e au premier emploi apprenti stagiaire r mun r service civil contrat en alternance militaire sous condition d un minimum d heures de travail cf arborescence n 1 page 16 e partir de 25 ans sous conditions dans le c
7. sis m w 3 gt Public concern e justificatif du revenu fiscal de l ann e pr c dente dernier avis d imposition ou de non im position bulletins de paie avis de paiement de P le emploi allocations diverses sauf pour e Conditions destatut Il ne faut pas tre couvert par un r gime obliga toire Le demandeur doit r sider en France de les b n ficiaires du RSA socle et de la CMU C mani re stable et r guli re depuis au moins trois Justificatif des personnes charge si besoin mois e Carte Vitale et attestation d assurance mala die si la personne a d j eu des droits ouverts ult rieurement gt Dossier de demande Formulaire s 3710 c retirer la CPAM du lieu de r sidence ou imprimer sur www cmu fr La cotisation la CMU B R gime obligatoire Pi ces justificatives fournir Pi ce d identit en cours de validit carte d identit passeport Preuve de la stabilit de la pr sence en France depuis plus de trois mois quittances de loyer bail factures sauf pour les b n ficiaires du RSA ou de certaines prestations sociales et les demandeurs d asile Preuve de la r gularit du s jour pour les trangers carte de r sident carte de s jour temporaire autorisation provisoire de s jour r c piss convocation en pr fecture L ouverture des droits est soumise au paiement d une cotisation proportionnelle aux revenus sauf si e les reven
8. La Mutualit Sociale Agricole est l organisme de protection sociale du monde agricole Pour plus d informations www msa fr RSI R gime Social des Ind pendants Le R gime Social des Ind pendants est le 3 grand r gime obligatoire d assurance mala die Il couvre la plupart des professionnels non concern s par le r gime g n ral ou agricole Pour plus d informations www rsi fr R gime obligatoire Salari s CDD CDI Int rimaires Emplois caract re saisonnier B n ficiaires d un contrat CIVIS Salari s agricoles Exploitants agricoles Emplois caract re saisonnier Travailleurs ind pendants Artisans commer ants Professionnels lib raux La personne est rattach e la CPAM du lieu de r sidence en fonction de sa situation personnelle et professionnelle L affiliation se fait par l employeur au moment de l embauche l exception d un contrat CIVIS Pour b n ficier des prestations de base de l assurance maladie elle doit justifier avoir travaill au moins 60h sur un mois ou au moins 120h sur un trimestre ou 1200h sur 12 mois l exception d un contrat CIVIS ou d un emploi caract re saisonnier pour lequel au moins 800h de travail sur 12 mois sont demand es Il est possible d tre l ayant droit des parents du conjoint cotisant ou encore du partenaire li par un Pacte civil de solidarit PACS La personne est rattach e la MSA du lieu de r sidenc
9. Si pas d activit professionnelle ou insuffisante Arborescence n 2 O Oui O Non O NSP Ressources financi res des 12 derniers mois sses O Oui Aide financi re des parents D claration de revenus individuelle Autres ressources O Oui Cas sp cifiques tudiant B n ficiaire du CIVIS Signataire du RSA Allocation adulte handicap Arborescence n 3 Arborescence n 4 Arborescence n 5 Arborescence n 6 Militaire ou ancien militaire Arborescence n 7 Formation professionnelle Arborescence n 8 Mineur ou femme isol e avec enfant Arborescence n 9 D tenu ayant droit Arborescence n 10 D c s de l ouvrant droit Arborescence n 11 Expatri Arborescence n 12 Personne trang re CE Arborescence n 13 Personne trang re hors CE Arborescence n 14 O NSP 1 NSP Non O En cours O Non O En cours O Non O NSP O Non O NSP OMSA O Autre O NSP O NSP Possession de la carte Vitale Oui O Oui O Oui D claration de m decin traitant jour O Oui R gime d assurance maladie O CPAM ORSI B n ficiaire de la CMU Base O Oui O Non O En cours Ayant droit d un assur Carte Vitale jour O Aune compl mentaire sant CS Arborescence n 15 O N a pas de CS O NSP B n ficiaire de la CMU C O Oui O Non Ayant droit d une CS par le parent ou le conjoint Arborescence n 16 O En cours I NSP O Oui O Non O NSP O Oui O Non O NSP O En cours O NSP
10. Syst me de sant M decins lib raux secteurs 1 2 et 3 Les m decins lib raux peuvent accepter d exercer dans le cadre d une convention avec les organismes d assurance maladie selon deux options secteur 1 et 2 ou refuser et pratiquer hors convention secteur 3 D M decins conventionn s Secteur 1 Un m decin exer ant en secteur 1 est un m decin conventionn par la s curit sociale qui pratique un tarif fixe quel que soit son lieu d exercice sans d passement d honoraires Ses honoraires correspondent aux tarifs qui servent de base au remboursement de l assurance mala die La compl mentaire sant peut compl ter le remboursement de la s curit sociale en fonction de la garantie souscrite e Exemple de remboursement en secteur 1 Prix de la consultation d un m decin g n raliste en secteur 1 23 chiffres de 2014 e Remboursement du r gime obligatoire 16 10 e Forfait la charge de assur 1 e Reste charge pour l assur 6 90 e Remboursement maximum possible par la compl mentaire sant 6 90 Secteur 2 Le secteur 2 est appel secteur conventionn honoraires libres Les tarifs pratiqu s par les m decins exer ant en secteur 2 sont libres et fix s par les professionnels et donc enclins aux d passements d honoraires hors contrat d ac c s aux soins Les d passements d honoraires sont fix s selon les exigences de la caisse d assurance maladie ave
11. conditions que les autres assur s e Frais pris en charge e Remboursement de la part obligatoire ex les 70 sur la consultation du m decin g n raliste e Prise en charge des actes et des m dicaments en cas de maladie et de maternit e Frais non pris en charge e Ticket mod rateur part des d penses res tant charge apr s le remboursement par l assurance maladie e Participation forfaitaire de 1 sur les actes m dicaux e Franchises m dicales de 0 50 sur les m di caments actes param dicaux et transports dans la limite de 50 par an e Forfait journalier et forfaits hospitaliers gt Changement de situation Si la personne est b n ficiaire de la CMU B et qu elle n est plus en situation r guli re elle peut faire une demande d Aide M dicale d tat AME sous conditions de ressources cf page 40 R gime obligatoire 3 R gime obligatoire Arborescence n 1 Ouverture des droits par une activit professionnelle Ouverture des droits par une activit professionnelle Recherche de la caisse de s curit sociale d affiliation selon l activit professionnelle CPAM MSA RSI et v rification des droits A d j eu une activit salariale sur une ann e de mani re cumul e ou en une seule fois au moins 1200h sur l ann e 800h pour un emploi saisonnier ou 120h sur un trimestre ou 60h sur un mois Ou exerce une activit ind pendante titre principal Ouve
12. curit sociale carte d assurance maladie D IDENTITE Vitale Ex 2 89 10 24 322 001 15 6060606 060 sexe de la personne 1 homme 2 femme ann e de naissance mois de naissance d partement de naissance num ro INSEE de la commune de naissance O num ro d enregistrement l tat civil dans le mois sur cette commune clef de contr le Dans cet exemple la personne est une femme n e en 1989 au mois d octobre Elle est n e dans le d partement de la Dordogne P rigueux Il s agit du premier enregistrement du mois d octobre sur cette commune retenir l ouverture des droits avec le contrat CIVIS Le contrat CIVIS Contrat d Insertion dans la Vie Sociale s adresse aux jeunes de 16 25 ans rencontrant des difficult s particuli res d insertion professionnelle D une dur e d un an renouvelable son objectif est d organiser des actions n cessaires la r alisation d un projet d insertion dans un emploi durable Conclu entre le jeune et la mission locale le CIVIS ouvre d s sa signature des droits personnels aupr s la CPAM du d partement voir arborescence n 4 page 19 Le dispositif CIVIS est distinguer du contrat Jeunes Majeurs et du contrat Garantie jeunes men titre exp rimental jusqu fin 2015 Ces deux formes d accompagnement en mission locale n accordent pas directement de droits aupr s de l assurance maladie N anmoins elles repr
13. de dur e 18 minimum par jour d hospitalisation Elle propose galement un forfait en optique dentaire et audition Elle permet une couverture gratuite il n y a pas de cotisation r gler durant une ann e R gime compl mentaire R gime compl mentaire e Elle dispense d avance de frais chez les profes sionnels tiers payant social Les 23 deman d s par un g n raliste la fin d une consulta tion ne seront pas r gler e Elle exon re des franchises ex 1 pour la consultation d un g n raliste et des partici pations forfaitaires gt Public concern e Conditions de statut e R sider en France de mani re stable et r gu li re depuis plus de trois mois e tre g de 25 ans et plus e ou tre ayant droit conjoint concubin PACS et personnes charge d une personne b n ficiant de la CMU C Sont aussi concern s e les jeunes de 16 ans et plus ayant rompu tout lien familial e les 18 25 ans ne vivant plus au domicile des parents ayant une autonomie fiscale et finan ci re ou attestant par crit sur l honneur d y acc der l ann e suivante par une d claration fiscale individuelle e Conditions de ressources Il existe un plafond des ressources qui varie se lon la composition familiale et le lieu de r si dence red fini chaque ann e au 1 juillet cf www cmu fr pour le conna tre Il faut compter dans ces ressources les revenus imposables et no
14. le b n ficiaire de AME doit se rapprocher de l orga nisme obligatoire CPAM MSA RSI r gime tu diant pour faire valoir l ouverture de ses droits l assurance maladie ainsi qu aux ventuelles aides qui peuvent lui tre propos es en mati re d acc s aux soins Autre dispositif aJinpoidas e sute duusx3 Pour le conseiller DATE ee Pr nom sise Date de naissance Lieu de naissance hssissrsrerncerssnnetnnenns N d e s curit social scresnissnnenenenennenenamenns O C libataire O Mari pacs en couple O Veuf divorc s par Nb d enfants charge s ss ssssseseena O Non Installation dans les 12 derniers sur le d partement O Oui Si oui d partement d origine ssssssssssssssssssrsessreersne H bergement C H berg titre gratuit I Locataire I Propri taire O Sans logement O Chez les parents Oui O Non O En cours O Oui O Non Contrat Jeunes Majeurs Garantie jeunes O Oui O Oui Aide au logement O NSP Demandeur d emploi O Non Bulletins de salaire des 12 derniers mois O Non Si activit professionnelle dans les 12 derniers mois Statut Arborescence n 1 O Salari O Salari agricole Ind pendant O Autre Si activit salariale a travaill au minimum 1 1200h sur l ann e O 120h sur le trimestre O 60h sur le mois Autres ressources O Non I Non CINSP Aide financi re des parents D claration de revenus individuelle O Oui
15. le remboursement de la s curit sociale La mention sous d duction ou en compl ment est alors pr sente sur le tableau des garanties transmis par la compl mentaire sant e Sous d duction signifie que le montant de la garantie inclut le montant du remboursement de la s curit sociale Cas n 1 e En compl ment signifie que le montant de la garantie s ajoute au montant du rembour sement de la s curit sociale Cas n 2 e Forfait en euros par acte ou par an Pour certaines prestations soins dentaires et optiques les garanties indiquent des montants forfaitaires c est dire les montants plafonds de remboursement par acte ou par an Cas n 3 Si la d pense de sant est inf rieure au montant forfaitaire le remboursement sera int gral et la partie restante du forfait pourra tre utilis e ul t rieurement e Autres possibilit s de prise en charge Les remboursements pr vus dans la garantie peuvent galement tre exprim s en e Pourcentage du remboursement de la s curit sociale RSS La garantie pratiqu e est bas e sur le tarif rembours par la s curi t sociale Cas n 4 Par exemple si la s curit sociale rembourse 16 80 sur la consultation d un sp cialiste une garantie 300 du RSS prend en charge 300 x 16 80 soit 50 40 e Pourcentage du plafond mensuel de la s curit sociale PMSS Le plafond mensuel de la s curit social PMSS est fix annuelle
16. re et g ographique et ne percevant pas de pension alimentaire 18 25 ans parents ou venir vivant chez leurs parents Voir les aides possibles aupr s des organismes de s curit sociale Si oui faire le dossier d ACS renouveler tous les ans 2 mois avant la date de fin de contrat Si toutes les conditions remplies dossier de CMU C ACS renouveler tous les ans Si pas d autonomie demande de CMU C et d claration sur l honneur pour faire les d marches dans l ann e Autre dispositif Aide M dicale d tat AME l Aide M dicale d tat AME permet aux personnes trang res r sidant en France sans titre de s jour de b n ficier sous certaines conditions d une prise en charge de leurs d penses de sant jusqu 100 des tarifs fix s par l assurance maladie D Public concern e Conditions de statut e R sider en France de mani re irr guli re c est dire ne pas disposer de titre de s jour ou d un document attestant d une demande d obten tion de titre de s jour en cours e R sider en France de mani re stable c est dire depuis une dur e ininterrompue d au moins trois mois Remarque Les mineurs sont dispens s du d lai de r sidence e Conditions de ressources Les revenus ne doivent pas d passer un montant fix 8645 par an en France m tropolitaine pour une personne seule m mes conditions de ressources que la CMU C Ces conditions varient selon l
17. s la fin du contrat Ce dispositif ne doit pas tre confondu avec les contrats Jeunes Majeurs et Garantie Jeunes Seul le contrat CIVIS permet une ouverture des droits aupr s de la CPAM 8 R gime obligatoire 8 R gime obligatoire Arborescence n 5 Revenu de solidarit active RSA Activit professionnelle suffisante Couvert par le r gime obligatoire arborescence n 1 CPAM MSA RSI RSA Couple RSA socle jeunes Mise jour des droits et de la carte Vitale RSA Activit s x tude des anciens droits o arborescence n 1 Activit professionnelle insuffisante Ouverture de droits personnels arborescence n 2 sous le r gime CMU B Arborescence n 6 Jeune handicap gt 20 ans Si activit professionnelle Couvert par le r gime suffisante obligatoire CPAM MSA RSI Avec une activit professionnelle et l AAH Si activit professionnelle insuffisante tude de l activit Jeune handicap professionnelle arborescence n 1 Pi ces fournir Ouverture de droits justificatif de la MDPH personnels en tant qu assur pi ce d identit RIB num ro d allocataire Avec uniquement l AAH R R gime obligatoire 8 R gime obligatoire Arborescence n 7 Militaire ou ancien militaire Si activit professionnelle Couvert par le r gime suffisante obligatoire CPAM MSA RSI Si nouvelle activit professionnelle hors militaire tude des condition
18. une compl mentaire sant e Les mutuelles R gies par le code de la Mutualit elles fonc tionnent gr ce la solidarit de leurs adh rents Il s agit d organismes but non lucratif Ils n ont pas d actionnaires r mun rer et doivent r investir leurs ventuels exc dents au service de la sant de leurs adh rents e Les instituts de pr voyance R gis par le code de la S curit Sociale ils sont sp cialis s dans les contrats qui vont au del de la couverture sant court terme Les instituts de pr voyance sont des soci t s de personnes et non de capitaux but non lucratif e Les soci t s assurances R gies par le code des Assurances les soci t s d as surances sont des soci t s de capitaux but lucratif MA DN avec des actionnaires r mun rer Les prix des ga ranties sant peuvent tre fonction des ant c dents et des frais m dicaux engag s pour un assur gt Pourquoi prendre une compl mentaire sant e Une compl mentaire sant s adresse tous salari s du priv fonctionnaires professions ind pendantes professions agricoles jeunes et moins jeunes tudiants ch meurs retrai t s vivant seul avec des enfants ou en famille e M me en tant peu malade une simple consultation chez un g n raliste n est pas rembours e en totalit par la s curit sociale 16 10 rembours s sur 23 d pens s e Certaines prises en charge telles
19. 14 Affiliation de plein droit la CMU B aupr s de la CPAM Possession d une carte vitale et droits mis jour Oui penser remettre jour les droits tous les ans et chaque changement de situation sur une borne pharmacies CPAM Non demander une carte Vitale aupr s de l organisme de r gime obligatoire CPAM MSA RSI E R gime obligatoire Arborescence n 3 tudiant lt 28 ans Au 31 12 si activit professionnelle tude des droits arborescence n 1 tudiant arr tant Maintien des droits ses tudes ou jusqu au 31 d cembre en fin de scolarit avec la mutuelle tudiante Au 31 12 si pas d activit professionnelle ou activit professionnelle insuffisante arborescence n 2 Couvert par le r gime obligatoire CPAM MSA RSI Mise jour des droits et de la carte Vitale Prolongation des droits aupr s de la CPAM durant 1 an D marche effectuer par le jeune Pi ces fournir carte tudiante RIB carte Vitale ancienne attestation d affiliation la s curit sociale tudiante Arborescence n 4 Contrat CIVIS Pi ces fournir photocopie du contrat pi ce d identit RIB derni re attestation de droits Pas d tude des anciens droits Droits ouverts durant Contrat CIVIS Ouverture obligatoire de droits toute la dur e personnels la signature du Hoi contrat aupr s de la CPAM MEn aR Etre KOLN 1 an apr
20. 3 des journ es de sensibilisation pour les professionnels sur les th matiques de protection sociale en partenariat avec les Caisses Primaires d Assurance Maladie CPAM Ces travaux ont permis de mettre en vidence e importance des questions de sant dans l accompagnement effectu en mission locale aupr s des jeunes e e besoin de conforter les connaissances des conseillers en mati re de droits et de dispositifs d acc s aux soins Pour r pondre aux besoins exprim s par les professionnels en mission locale la Mutualit Fran aise Aquitaine a cr un memento sous forme de classeur comprenant un aide m moire des fiches synth tiques et des arborescences Il vise favoriser l tude de la situation du jeune en mati re de couverture sociale lors d un entretien individuel Cette documentation a pu tre labor e avec les conseils de la CPAM de la Dordogne et de la MSA Dordogne Lot et Garonne et a b n fici de l appui du Conseil R gional d Aquitaine et de l ARML Le Conseil R gional d Aquitaine a r uni un comit de pilotage compos de l ARS Aquitaine Agence R gionale de Sant les CPAM les Centres d Examens de Sant des CPAM l IREPS Aquitaine Ins tance R gionale d Education et de Promotion de la Sant et l ARML La Mutualit Fran aise Aquitaine remercie l ensemble des partenaires ayant contribu ce projet Avant propos Sommaire gt Mode d emploi page 4 gt Aide m moire page 6 g
21. Adh rent d une CS en personne B n ficiaire de l ACS O Oui O Non Prochain rendez vous s sesesesesesesesesesesesosesessse Papiers n cessaires pour le prochain rendez vous D claration d imposition individuelle Bulletins de salaire des derniers mois Montant aide financi re des parents Montant allocation adulte handicap Titre de s jour Carte Vitale personnelle Carte de compl mentaire sant Pour le jeune DATE NE rene Papiers n cessaires pour le prochain rendez vous D claration d imposition individuelle Bulletins de salaire des derniers mois Montant aide financi re des parents Montant allocation adulte handicap Titre de s jour Carte Vitale personnelle Carte de compl mentaire sant Prochain rendez vous Conseiller re de votre Mission Locale Merci de pr venir en cas d impossibilit de vous rendre au rendez vous Coordonn es de votre Mission Locale Fiche contacts gt CPAM Nom Nom Pr nom Pr nom Fonction k Fonction ss ee gt MSA Nom Nom Pr nom x Pr nom Fonction Fonction esse se 0e gt RSI Nom _ Nom Pr nom k Pr nom Fonction Fonction esse see ee 0 es eee Nom Nom Pr nom Pr nom Fonction Fonction ee eee ess ge Nom Nom 5 Pr nom _ Pr nom Fonction Fonction gt O I O gt 43
22. Emploi mploi lt 5 Sant Droits Information v a d Insertion Famille Orientation Conseils ons Formation Solidarit e Jeunes 7 Q Acc s aux droits la sant des 16 25 ans MEMENTO DU CONSEILLER EN MISSION LOCALE AN Missions Locales D AQUITAINE MUTUALIT R GION AQUITAINE ARML ASSOCIATION REGIONALE DES MISSIONS LOCALES Avant propos L acc s aux soins constitue un droit fondamental Pourtant il est loin d tre une r alit chez les 16 25 ans Faute de moyens financiers suffisants et davantage pr occup s par une recherche d em ploi ou de logement nombre de jeunes renoncent se soigner Confront s un syst me de pro tection sociale complexe ils m connaissent les dispositifs auxquels ils peuvent pr tendre et ne font pas valoir leur situation Parmi les publics vuln rables les jeunes en insertion professionnelle sont particuli rement concern s S engageant dans la r duction des in galit s de sant la Mutualit Fran aise Aquitaine a r alis en 2011 avec le soutien du Conseil R gional d Aquitaine et en collaboration avec l Association R gio nale des Missions Locales d Aquitaine ARML une enqu te aupr s des 23 missions locales de la r gion L objectif tait de mieux conna tre les besoins et les attentes des professionnels pour leur fournir des outils adapt s Suite cet tat des lieux la Mutualit Fran aise Aquitaine a organis en 2012 201
23. Suisse de mani re l gale Een etda TE Affiliation obligatoire Mise jour des droits au r gime tudiant et de la carte Vitale Arborescence n 14 tranger hors Communaut Europ enne Affiliation au r gime En situation tudiante obligatoire tudiant Si activit professionnelle Couvert par le r gime suffisante obligatoire CPAM MSA RSI Avec un titre de s jour Mise jour des droits en cours de validit et de la carte Vitale Recherche d ouvrant droit parent ou conjoint Si activit professionnelle insuffisante et pas Demande de CMU B d ouvrant droit tranger hors CE Demande d Aide M dicale d tat AME Sans titre de s jour aupr s de la CPAM avec l aide d un CCAS ou d associations R gime obligatoire R gime compl mentaire Choix d une compl mentaire sant Le r gime obligatoire de s curit sociale ne rembourse qu une partie des d penses de soins L autre partie appel e ticket mod rateur est financ e directement par le particulier ou par l interm diaire d une couverture compl mentaire en sant laquelle il cotise La compl mentaire sant agit en compl ment de la s curit sociale obligatoire Elle a pour r le de couvrir tout ou une partie des d penses non rembours es par la s curit sociale 4 5 E f ti D Les organismes de compl mentaire sant Plusieurs types d organismes peuvent proposer
24. a composition du foyer gt Dossier de demande Formulaire s 3720 d retirer la CPAM ou im primer sur www ameli fr Pi ces justificatives fournir Pi ce d identit en cours de validit carte d identit passeport extrait d acte de naissance traduit Domiciliation justificatif ou attestation de domiciliation Un organisme agr CCAS ou association agr e peut jouer ce r le Preuve de la stabilit de la pr sence en France depuis plus de trois mois quittances de loyer bail factures date d entr e en France sur le passeport Justificatif du revenu fiscal de l ann e pr c dente en France ou l tranger au moment de la d cla ration dernier avis d imposition ou de non im position bulletins de paie avis de p le emploi Chiffres au 1 juillet 2014 Donn es actualis es disponibles sur www cmu fr ou www ameli fr pensions alimentaires allocations diverses si le logement est titre gracieux sauf pour les b n ficiaires du RSA socle et de la CMU C e Photo d identit e Justificatif des personnes charge avec les m mes justificatifs que pr c demment et les photos des personnes concern es gt Ouverture des droits Le b n ficiaire sera invit retirer personnelle ment sa carte de b n ficiaire de l AME aupr s de la CPAM du lieu de r sidence Sa dur e de validit est d un an avec possibilit de reconduire la demande deux mois avant la date d e
25. adre de la Couverture Maladie Universelle de Base CMU B l identit de l assur et celle des ayants droit de moins de 16 ans le num ro d immatriculation la s curit sociale le r gime d assurance maladie auquel la personne est affili e la caisse d assurance maladie laquelle la personne LA LA meg Fr D La carte Vitale en pratique e Mise jour de la carte Vitale chaque changement de situation professionnelle ou personnelle apr s en avoir inform la caisse d assurance maladie e Changement de droits entr e dans la CMU B la CMU C et ou renouvellement changement entre les diff rents r gimes obligatoires tu diant premier emploi e Changement d tat civil ou de situation fami liale mariage naissance divorce ajout ou retrait possible d un ou de plusieurs ayants droit e D m nagement affiliation la caisse d assu rance maladie du nouveau d partement e Maternit affection de longue dur e droit l exon ration du ticket mod rateur Et pour tous chaque ann e il faut mettre jour la carte Vitale une date choisie Pour y penser il est conseill de retenir une p riode fixe ou la date not e sur la carte Vitale Avoir une carte Vitale permet des rembourse ments dans un d lai rapide 5 jours ainsi qu une dispense d avance des frais dans les pharmacies tiers payant gt Pour aller plus loin e Le num ro d immatriculation la s
26. agence concern e e Certains actes demandent des accords de prises en charge pr alables Sans accord les frais ne seront pas rembours s e Lorsque la garantie couvre certaines d penses dites de confort ost opathie contraceptif sevrage tabagique il faut demander des factures pour les envoyer la compl men taire sant afin d tre rembours selon les conditions pr vues au contrat de la garantie gt Pour aller plus loin Les garanties d une compl mentaire sant sont le plus souvent exprim es en pourcentage de la base de remboursement de la s curit sociale BRSS ou en euros Dans tous les cas les pres tations vers es ne peuvent jamais d passer les d penses r elles R gime compl mentaire R gime compl mentaire e Pourcentage de la base de remboursement BRSS La base de remboursement de la s curit sociale BRSS est un tarif r glement fix par la s curit sociale pour d terminer le montant du rembour sement de chaque acte r f renc dans la liste des actes et prestations de l assurance maladie LAP Quelles que soient les d penses la s curit sociale et la compl mentaire sant remboursent les frais de sant sur la base de ce tarif et non sur les d penses r elles Le remboursement de la s curit sociale RSS s effectue selon un pourcentage de la BRSS Attention Une garantie exprim e en pourcentage de la base de remboursement peut inclure ou ex clure
27. borescence n 1 Couvert par le r gime obligatoire CPAM MSA RSI f R gime obligatoire R gime obligatoire Arborescence n 11 D c s de l ouvrant droit Si pas d autre parent ordonnance du tribunal pour d cider d un tuteur l gal C2 Ayant droit de ce tuteur l gal Si ayant droit mineur Mise jour des droits et de la carte Vitale D c s de F Si autre parent Ayant droit de ce parent l ouvrant droit Si ayant droit majeur Si recherche d emploi et pas d autre ouvrant droit Paane cae ae i Arborescence n 12 Expatri Travailleur expatri salari ou ind pendant g R gime obligatoire e 7 l tranger Remplir le formulaire pour ouverture des droits par la caisse d assurance maladie en tant qu expatri ayants droit couverts Demande de carte Vitale si n cessaire Mettre jour les droits et la carte Vitale chaque ann e ou aux changements de situation Retour en France Inscription la caisse selon l activit professionnelle CPAM MSA RSI Ayants droits couverts vivant en France ou non x R gime obligatoire Arborescence n 13 tranger de la Communaut Europ enne Faire une demande de Carte Europ enne ATTENTION En situation de d Assurance Maladie La CEAM ne permet pas la prise en charge de certains soins recherche d emploi aupr s de l organisme d affiliation dans le pays d origine tranger CE EEE
28. c tact et mesure La s curit sociale rembourse la consultation chez un m decin de secteur 2 sur le tarif de base La compl mentaire sant prend en charge hau teur des garanties souscrites les consultations et visites des m decins conventionn s e Exemple de remboursement en secteur 2 Prix moyen de la consultation d un m decin g n raliste en secteur 2 50 chiffres de 2014 e Remboursement du r gime obligatoire 16 10 e Forfait la charge de assur 1 e Reste charge pour l assur 33 90 e Remboursement maximum possible par la compl mentaire sant 33 90 gt M decins non conventionn s Secteur 3 Les m decins de secteur 3 n ont pas sign de convention avec la s curit sociale Ils fixent li brement leurs tarifs Ces m decins repr sentent environ 500 professionnels de sant en France N tant pas conventionn une consultation chez un m decin de secteur 3 sera prise en charge hauteur d 1 par la caisse d assurance maladie Le remboursement du reste charge par la compl mentaire sant n est pas garanti e Exemple de remboursement en secteur 3 Prix moyen de la consultation d un m decin g n raliste en secteur 3 75 chiffres de 2014 e Remboursement du r gime obligatoire 1 e Forfait la charge de l assur 1 e Reste charge pour l assur 73 e Remboursement maximum possible par la compl mentaire sant 73 Avant de consulter
29. e L affiliation se fait apr s une inscription au centre de Formalit s des Entreprises par l employeur au moment de l embauche La signature du dossier d affiliation par la personne marquera son entr e au r gime agricole Pour b n ficier des prestations de base de l assurance maladie elle doit justifier avoir travaill au moins 60h sur un mois ou au moins 120h sur un trimestre ou 1200h sur 12 mois l exception d un emploi caract re saisonnier pour lequel au moins 800h de travail sur 12 mois sont demand es Il est possible d tre l ayant droit des parents du conjoint cotisant ou encore du partenaire li par un Pacte civil de solidarit PACS L affiliation se fait apr s une inscription au Centre de Formalit s des Entreprises La caisse RSI proc de automatiquement au rattachement de la personne en fonction du lieu de r sidence et prend contact avec elle L inscription prend effet partir de la date du d but de l activit professionnelle Il est possible d tre l ayant droit des parents du conjoint cotisant ou encore du partenaire li par un Pacte civil de solidarit PACS Couverture Maladie Universelle de Base CMU B La Couverture Maladie Universelle de Base CMU B permet aux personnes qui ne sont pas affili es un r gime de s curit sociale de b n ficier d une couverture maladie de base Elle est g r e exclusivement par le r gime g n ral Neea cer TP ESL
30. e personnel Pr sence d une compl mentaire sant mutuelle assurance institut de pr voyance CMU C Contract e par l ancien emploi B n ficiaire en propre de la CMU C V rifier aupr s de l organisme compl mentaire s il existe une limite d ge Voir si la garantie convient si les besoins en sant ont volu et si les ressources ont chang V rifier si maintien des droits Pr voir un dispositif futur Faire tablir plusieurs devis ATTENTION renouveler tous les ans 2 mois avant la date d ch ance Si les revenus ont diminu il est possible de faire une demande d Aide la Compl mentaire Sant ACS ou de CMU Compl mentaire CMU Q Si les revenus d passent le plafond il est conseill de faire faire des devis pour comparer les garanties en partant des besoins en sant Arborescence n 16 Non b n ficiaire d une compl mentaire sant Pas de compl mentaire sant 8 R gime compl mentaire Sup rieures au plafond de la CMU C V rifier les ressources du foyer Inf rieures au plafond de la CMU C Si revenus sup rieurs au plafond d ACS faire le point sur les besoins et les d penses de sant et faire faire des devis V rifier si possibilit d ACS Revenus des 12 derniers mois compris entre le plafond CMU C et 35 Autres conditions n cessaires 16 ans et ayant rompu tout lien familial 18 25 ans justifiant d une autonomie fiscale financi
31. e transport e Lors de d penses de sant importantes une aide ponctuelle peut tre demand e aupr s du r gime obligatoire de s curit sociale CPAM MSA RSI Les aides sont diff rentes d un d partement l autre il est donc n cessaire de se renseigner e Sila personne est adh rente une compl mentaire sant mutuelle institut de pr voyance ou assurance il est galement possible de faire une demande d aide ponc tuelle aupr s de son fond d action sociale Les conditions d attribution diff rent selon les organismes compl mentaires e Changements de situation e Pour tout changement de situation situa tion professionnelle personnelle d m na gement d c s naissance la carte Vitale doit tre mise jour l aide d une borne pharmacie CPAM MSA RSI e Pour tout changement de r gime obligatoire exemple de passage de la CPAM la MSA ou inversement la personne doit se rendre dans l agence la plus proche de son domicile de son nouveau r gime obligatoire avec sa carte Vitale et l ensemble des papiers attes tant de son ancien r gime pour faciliter les d marches e Pour tout renouvellement de dispositif CMU ACS AME les d marches se font 2 mois minimum avant la fin des droits pour viter un arr t brutal des prises en charge Mode d emploi Aide m moire Pour le conseiller Date Pour le jeune Dater rra ERA Papiers n cessaires pour le pr
32. ins lors d une hospitalisation e Les soins lors d une urgence e Les soins l tranger e Interruption Volontaire de Grossesse IVG m dicamenteuse Situations hors parcours de soins coordonn s e Absence de d claration de m decin traitant le remboursement sera moindre e Consultation d un autre m decin g n raliste l initiative du patient le remboursement ne sera pas int gral e Consultation d un sp cialiste sans l avis ou contre l avis du m decin traitant en cas de consultation d un sp cialiste sans courrier d accompagnement du m decin traitant le remboursement ne sera pas int gral et des d passements d honoraires peuvent m me tre demand s Exemple de remboursements consultation d un g n raliste en secteur 1 tarif 23 Avec un m decin traitant Remboursement du r gime obligatoire 70 16 10 Participation forfaitaire la charge de l assur 1 Remboursement du r gime compl mentaire 6 90 Si l assur a souscrit un contrat de garantie Soit un reste charge de 7 90 Sans un m decin traitant Remboursement du r gime obligatoire 60 13 80 Participation forfaitaire la charge de l assur 1 Remboursement du r gime compl mentaire 9 20 Si l assur a souscrit un contrat de garantie et si la compl mentaire sant prend en charge les d passements d hono raires Soit un reste charge de 10 20 Syst me de sant
33. ion Locale Formation professionnelle Arborescence n 8 Mineur ou femme isol e avec enfant Arborescence n 9 D tenu ayant droit Arborescence n 10 D c s de l ouvrant droit Arborescence n 11 Expatri Arborescence n 12 Personne trang re CE Arborescence n 13 Personne trang re hors CE Arborescence n 14 Syst me de protection sociale fran ais R gime compl mentaire RC r gime d assurance maladie appel couramment NET s curit sociale mutuelles assurances instituts de pr voyance base de remboursement des d penses de sant compl ment de remboursement des d penses de sant Droits ouverts par un contrat de travail la CPAM la MSA le RSI Droits ouverts par le r gime tudiant lt 28 ans LMDE Vittavi Droits ouverts par des r gimes propres certains m tiers SNCF militaires Droits ouverts par la Couverture Maladie Universelle de Base CMU B si aucune autre affiliation Dispositif sp cifique pour les personnes trang res Aide M dicale d tat AME RO RC Syst me de sant Syst me de sant Carte Vitale La carte Vitale est une carte puce qui contient les l ments administratifs n cessaires la prise en charge des soins de la personne est rattach e e les ventuels droits la Couverture Maladie Uni verselle Compl mentaire CMU C e les ventuels droits l exon ration du ticket mo d
34. me sauf urgence Les droits sont ouverts pour un an e Choix de l organisme gestionnaire La CMU C peut tre g r e soit par la CPAM la MSA soit par un organisme de compl men taire mutuelle institut de pr voyance ou assu rance inscrit sur une liste nationale disponible sur www cmu fr Attention Dans le dossier de demande il faut veiller bien cocher l option choisie pour d si gner l organisme de gestion de la CMU C Option A assurance maladie Option B compl mentaire Si la personne avait auparavant une compl men taire sant propos e par un organisme r f renc dans la liste nationale elle peut la conserver en tant sous le r gime de la CMU C Elle n aura plus r gler la cotisation si le dossier est accept e Renouvellement Si les revenus ne d passent toujours pas le pla fond les droits la CMU C peuvent tre conserv s pour le b n ficiaire et ses ayants droit Il faut nouveau remplir un dossier de demande de CMU C Il faudra joindre un justificatif de r si dence en France de fa on permanente pendant plus de 6 mois durant les 12 derniers mois ainsi que le document remis par l organisme compl mentaire pr cisant la date de fin de la protection compl mentaire Attention Le renouvellement de la CMU C doit tre demand deux mois avant la date de fin de la protection compl mentaire pour ne pas perdre les droits e D cision de la caisse d assurance maladie La caisse d a
35. n imposables en France et l tranger des 12 derniers mois y compris ceux du conjoint et des personnes charge de moins de 25 ans Cette condition de ressources n est pas applicable aux b n ficiaires du revenu de solidarit active RSA et aux membres de leur foyer Il est possible de faire une simulation de droits sur le site www ameli fr Attention Si la personne est b n ficiaire d une aide au logement h berg e gratuitement ou propri taire de son logement un montant forfaitaire est ajout aux ressources gt Dossier de demande Formulaire S3711e retirer la caisse d assu rance maladie du lieu de r sidence ou la CAF pour les b n ficiaires du RSA ou imprimer sur www cmu fr Pi ces justificatives fournir Pi ce d identit en cours de validit carte d identit passeport e Preuve de la stabilit de la pr sence en France depuis plus de trois mois quittances de loyer bail factures e Justificatif du revenu fiscal des 12 derniers mois bulletins de paie Justificatifs des personnes charge si besoin Carte vitale et attestation d assurance maladie Formulaire de choix de l organisme de ges tion La liste des organismes est consultable sur www cmu fr e Un tat bancaire peut tre demand gt Ouverture des droits e Affiliation la CMU C Le d lai d obtention est de deux mois maximum et prend effet compter du 1 du mois suivant la d cision de l organis
36. nt le jeune Lors de l entretien individuel le conseiller ou le r f rent sant peut s appuyer sur l aide m moire pour questionner le jeune et comprendre sa situation Il se reporte ensuite aux arborescences indiqu es Les arborescences recensent toutes les situations possibles et en fonction de chaque situation les d marches et les possibilit s offertes pour l acc s aux soins D Conseils pratiques e Mises jour du classeur e Les bar mes et les plafonds pour l acc s la CMU B la CMU C et l ACS sont r actuali ser tous les 1 juillet en consultant le site internet www cmu fr e Les formulaires mis disposition la fin du classeur sont v rifier et mettre jour chaque ann e e Les crit res d attribution de la CMU B la CMU C et l ACS sont susceptibles de modifi cations Penser les v rifier et les corriger le cas ch ant e Aides la constitution des dossiers e Avant de constituer un dossier il est possible de faire une simulation sur le site internet www ameli fr e Certains d partements demandent un tat des comptes bancaires certifi par la banque comptes courants et comptes d pargne lors de la constitution de dossiers ayant no tamment comme conditions d attribution les revenus e Autres aides e attribution de la CMU C entra ne automa tiquement des baisses de tarifs de l lectri cit et du gaz Des r ductions peuvent tre attribu es sur les cartes d
37. ochain rendez vous Possession de la carte Vitale Oui Non UlEncours CNSP Date de naissance sesser Ayant droit d un assur Ooui O Non En cours CI NSP Lieu de nA SSANCE Carte Vitale jour Oou O Non CINSP Nede s curit sociale iesi nuana ai D claration de m decin traitant jour Cl Oui Non CNSP O C libataire C Mari pacs en couple C Veuf divorc s par R gime d assurance maladie cpPam ORS Omsa Autre CONSP Nb d enfants charge mp B n ficiaire de la CMU Base Oui Non En cours CI NSP Installation dans les 12 derniers sur le d partement Oui C Non Si oui d partement d origine eesse D claration d imposition individuelle Bulletins de salaire des derniers mois Montant aide financi re des parents Montant allocation adulte handicap Titre de s jour Carte Vitale personnelle C Aune compl mentaire sant CS Arborescence n 15 Carte de compl mentaire sant H bergement L H berg titre gratuit Locataire C Propri taire E N a pas de CS Arborescence n 16 C Sans logement lChez les parents O NsP Aide au logement Oui Non AEn cours CNSP B n ficiaire de la CMU C 0ui Non EEn cours CNSP Demandeur d emploi Oui C Non Ayant droit d une CS par le parent ou le conjoint Oui Non CONSP Contrat Jeunes Majeurs Garantie jeunes Oui C Non Adh rent d une CS en personne Oou Non OINSP Bulletins de salaire des 12 derniers mois Oui CI Non B n ficiaire de l ACS Oou N
38. on En cours CONSP owwW pIy Si activit professionnelle dans les 12 derniers mois Arborescence n 1 Prochain rendez vous ssssessssssesssssssesssssessseseesne Statut C Salari C Salari agricole ind pendant O Autre Papiers n cessaires pour le prochain rendez vous Si activit salariale a travaill au minimum D claration d imposition individuelle L 1200h sur l ann e C1 120h sur le trimestre LI 60h sur le mois Autres ressources C Oui OI Non Bulletins de salaire des derniers mois Montant aide financi re des parents Aide financi re des parents L Non D claration de revenus individuelle Oui Non CNSP Montant allocation adulte handicap Titre de s jour Si pas d activit professionnelle ou insuffisante Arborescence n 2 Carte Vitale personnelle D claration de revenus individuelle Oui Non CNSP Carte de compl mentaire sant Ressources financi res des 12 derniers mois neeesser Autres ressources C Oui Aide financi re des parents Prochain rendez vous Cas sp cifiques tudiant Arborescence n 3 B n ficiaire du CIVIS Arborescence n 4 Conseiller re de votre Mission Locale Signataire du RSA Arborescence n 5 Merci de pr venir en cas d impossibilit de vous rendre au rendez vous Allocation adulte handicap Arborescence n 6 Militaire ou ancien militaire Arborescence n 7 Coordonn es de votre Miss
39. onoraires ne peut tre factur par un professionnel de sant Aussi les d penses de sant sont prises en charge 100 des tarifs de la s curit sociale Aucune avance des frais n est n cessaire Les d penses de sant sont directement r gl es par l assurance maladie et l organisme qui g re la CMU C D Principe de la CMU C La CMU C fonctionne comme une compl men taire sant elle proc de au remboursement de la partie compl mentaire exemple des 30 restant lors d une consultation chez un g n raliste apr s le remboursement de la partie r gime obligatoire et offre de nombreux avantages sant Les personnes couvertes par la CMU C doivent respecter le parcours de soins coordonn s comme tout assur social et d clarer un m decin traitant aupr s de l organisme d assurance maladie retenir Pour acc der tous les services et avan tages propos s dans le cadre de la CMU C il faut obligatoirement avoir sa carte Vitale et fournir son attestation jour D Prestations de la CMU C Elle ne permet pas aux professionnels de pra tiquer des d passements d honoraires tarifs opposables Elle prend en charge un panier de soins sur la base du remboursement de la s curit so ciale Les d penses de sant sont prises en charge hauteur de 100 des tarifs de la s curit sociale Elle rembourse l int gralit du ticket mod ra teur reste charge et du forfait hospitalier sans limitation
40. que les hos pitalisations peuvent engendrer des co ts tr s lourds supporter e Certaines consultations sp cialis es et actes m dicaux peuvent conduire des sommes non n gligeables gt Contrat individuel contrat famille et contrat collectif quelles diff rences e Le contrat individuel La compl mentaire sant peut tre souscrite titre individuel Cela signifie que la personne s adresse un organisme de compl mentaire sant qui lui propose selon sa situation des contrats avec des garanties adapt es pour prendre en charge tout ou une partie des d penses non rembours es par la s curit sociale e Le contrat famille Lorqu une personne souscrit un contrat qui lui per met de couvrir l ensemble de sa famille on parle alors de contrat famille e Le contrat collectif Dans certaines entreprises l employeur souscrit une compl mentaire sant le plus souvent obli gatoire et n gocie les garanties pour l ensemble des salari s On parle alors de contrat collectif Ce contrat peut couvrir le salari seul ou galement l ensemble des membres de sa famille En 2016 toutes les entreprises du secteur priv auront obligation de proposer un contrat collectif D Choisir une compl mentaire sant e Examiner les garanties Optique lentilles et lunettes Dentaire Hospitalisation ces soins sont les moins bien rembours s par le r gime obligatoire de s curit sociale avec un reste charge
41. rescence n 15 B n ficiaire d une compl mentaire sant page 38 Arborescence n 16 Non b n ficiaire d une compl mentaire sant page 39 Autre dispositif page 40 e Aide M dicale d tat AME page 40 gt Annexes page 42 g e Aide m moire exemplaire reproduire page 42 g e Fiche contacts page 43 E e Formulaires et bar mes page 44 Mode d emploi Mode d emploi Ce classeur est destin aux professionnels des missions locales Il a pour objectif de faciliter l tude de la situation du jeune en mati re de couverture sociale l occasion d un entretien individuel D L aide m moire L utilisation de cette liste d items par le conseiller ou le r f rent sant est facultative Elle s organise en deux parties e La partie gauche recense les principales questions pour situer le jeune dans le par cours l acc s aux droits et oriente vers des arborescences adapt es Elle est remplir par le conseiller avec le jeune et est conser v e dans son dossier e La partie droite remettre la personne la fin de l entretien est un r capitulatif des documents et des d marches qui lui faudra entreprendre avant le rendez vous suivant D Les fiches et les arborescences Gr ce aux arborescences sur les r gimes obliga toire et compl mentaire ainsi qu aux fiches synth tiques le classeur permet de mieux comprendre l organisation et le fonctionnement du syst me de sant et d orienter efficaceme
42. roits et de la carte Vitale Ne peut pas devenir l ayant droit de son conjoint m me majeur tant qu elle est mineure sinon Pour une fille mineure ordonnance de placement du tribunal devenant m re Mineur ou femme isol e Inscription CAF demande RSA socle M re isol e avec enfant na tre major droits personnels ouverts automatiquement Pour une femme isol e jusqu 25 ans sans emploi devenant m re Droits ouverts automatiquement Pour son enfant apr s demande de RSA socle de Ayant droit de sa m re la m re la CAF Arborescence n 10 D tenu Couvert par L ouvrant droit l administration p nitentiaire d tenu d s son incarc ration pas d tude des anciens droits ATTENTION Couvert dans le d partement du centre Pendant la d tention de d tention Mise jour des droits et 3 de la carte Vitale L ayant droit Couvert comme famille et ou conjoint ayant droit par la CPAM D tenu ancien d tenu ou ayant droit de d tenu Maintien des droits pour l ouvrant droit et ses ayants droit aupr s de la CPAM du d partement d incarc ration pendant 1 an Si d m nagement sur un d partement autre que celui du centre de d tention ou changement de situation d marche faire par le jeune aupr s de la CPAM Apr s la d tention ___Cas sp cifique Mise jour des droits et Se r f rer aux arborescences de la carte Vitale Affiliation par une activit professionnelle ar
43. rte ment diminu incitant vivement d clarer un m decin traitant et respecter les d marches du parcours de soins coordonn s gt Situations particuli res de parcours de soins coordonn s e Consultation d un rempla ant du m decin traitant si le m decin traitant est indisponible son rempla ant utilisera ses feuilles de soins et le remboursement se fera normalement e Consultation lors d un d placement si le patient est loin de chez lui il peut consulter un autre m decin Ce dernier cochera hors r sidence sur la feuille de soins Le rembour sement se fera normalement e Consultation en urgence le m decin coche ra la case urgence sur la feuille de soins e Consultation d un m decin la demande du m decin traitant si le m decin traitant oriente vers un confr re g n raliste ou sp cialiste ce lui ci devra noter sur la feuille de soins les coor donn es et le nom du m decin traitant pour un remboursement normal sur le tarif en vigueur e Consultation de certains sp cialistes les gy n cologues ophtalmologues psychiatres si le patient a entre 16 et 25 ans ou stomato logues peuvent tre consult s sans courrier du m decin traitant Le m decin sp cialiste cochera la case acc s direct sp cifique sur la feuille de soins pour un remboursement normal e Exceptions sans cons quences financi res au parcours de soins coordonn s e Les actes de d pistages organis s e Les so
44. rture de droits personnels la s curit sociale Si conditions remplies maintien des droits pendant 1 an apr s cessation d activit professionnelle Si indemnisation par P le emploi droits ouverts durant la p riode d indemnit Si fin d indemnisation par P le emploi maintien des droits pendant 1 an Si conditions non remplies voir arborescence n 2 Possession d une carte vitale et droits mis jour Oui penser remettre jour les droits tous les ans et chaque changement de situation sur une borne pharmacies CPAM Non demander une carte Vitale aupr s de l organisme de r gime obligatoire CPAM MSA RSI Arborescence n 2 Absence d activit professionnelle ou insuffisante Ayant droit d un parent ou d un conjoint majeur Ayant droit mais en rupture Absence d activit professionnelle ou insuffisante Pas d ouvrant droit majeur Pupille de l tat g R gime obligatoire partir de 20 ans formulaire remplir pour maintien des droits aupr s de l ouvrant droit Demande exceptionnelle de CMU B la CPAM du d partement Attention pas toujours r alisable Cas sp cifiques voir arborescences tudiant n 3 CIVIS n 4 RSA n 5 Handicap n 6 Militaire n 7 Formation n 8 Mineur avec enfant ou femme isol e n 9 D tenu n 10 Ouvrant droit d c d n 11 Expatri n 12 tranger CE n 13 tranger hors CE n
45. s arborescence n 1 Si activit professionnelle insuffisante Couvert par la CNMSS Caisse Nationale Militaire de S curit Sociale Militaire ou ancien militaire Mise jour des droits et de la carte Vitale Si pas d activit Maintien des droits professionnelle pendant 1 an par la CNMSS Arborescence n 8 Stagiaire Formation Professionnelle Apr s 60h de travail sur 1 mois en formation professionnelle D marche faire pour ouverture des droits Activit professionnelle suffisante gt Couvert par le r gime obligatoire arborescence n 1 CPAM MSA RSI Mise jour des droits et de la carte Vitale tude de l activit Formation professionnelle avant la Professionnelle formation Stagiaire Ayant droit d un parent ou d un conjoint Voir si ouverture de droits personnels sous le r gime CMU B possible Activit professionnelle insuffisante ou pas d activit avant la formation arborescence n 2 Cas sp cifique Se r f rer aux arborescences Autre situation x R gime obligatoire E R gime obligatoire Arborescence n 9 Mineur ou femme isol e avec enfant na tre Ayant droit de sa m re si isol e et apr s demande de RSA socle major Droits ouverts automatiquement Pour son enfant T apr s inscription la CAF Ayant droit de son p re si les deux parents vivent ensemble Ayant droit d un parent ou repr sentant l gal Mise jour des d
46. s aupr s d un organisme com pl mentaire conventionn Le ch que sera d duit du montant total de la cotisation annuelle de la compl mentaire sant Chaque membre du foyer g de plus de 16 ans re oit un ch que son nom cf bar mes en an nexes Exemple une personne g e de 18 ans recevra un ch que d un montant de 200 d duire de sa cotisation annuelle L obtention de ACS permet galement de rece voir une attestation de tiers payant social valable 18 mois Sur pr sentation elle permet d viter l avance des frais sur la partie du r gime obliga toire chez les professionnels de sant D Public concern e Condition de statut Il faut r sider en France de mani re stable et inin terrompue depuis plus de trois mois en situation r guli re L ACS concerne l ensemble du foyer e Conditions de ressources Les revenus des 12 derniers mois doivent tre compris entre le plafond d attribution de la CMU C et ce m me plafond augment de 35 Bon savoir L ensemble des revenus du foyer sont pris en compte dans l tude du dossier Toutefois un jeune majeur ne vivant plus chez ses parents faisant une d claration fiscale s par e ou attestant par crit sur l honneur en faire une l ann e suivante et ne percevant pas de pension alimentaire peut faire une demande d ACS titre individuel D Demande del ACS Il existe deux formulaires de demande reti rer aupr s de l organisme du lie
47. sentent une occasion de faire le point sur la situation du jeune en mati re de protection sociale Pour d terminer les d marches r aliser il est alors n cessaire de se r f rer au statut de la personne au moment de la signature du contrat Syst me de sant Syst me de sant 5 5 Parcours de soins coordonn s Le parcours de soins coordonn s consiste choisir et consulter en priorit un m decin dit m decin traitant pour son suivi m dical gt Public concern Le choix d un m decin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonn s concerne tous les b n ficiaires de l assurance maladie de 16 ans et plus Le plus souvent c est le m decin g n raliste qui est d clar m decin traitant N anmoins si le jeune a une pathologie lourde avec un suivi r gu lier il peut choisir un sp cialiste Un formulaire de d claration est remplir et signer avec le m decin l occasion par exemple d une premi re consultation Il est conseill d im primer ce formulaire avant le rendez vous pour le pr senter au m decin Une fois compl t ce document doit tre envoy l organisme d assu rance maladie CPAM MSA RSI D Remboursements e Avec un m decin traitant Le remboursement se fait selon le tarif en vigueur l exception de la franchise qui est charge du patient 1 par consultation e Sans un m decin traitant Le remboursement des consultations est fo
48. ssurance maladie signifie par courrier sa d cision apr s v rification des crit res d attribution e Si la r ponse est positive l ensemble des personnes mentionn es sur le dossier sont couvertes par la CMU C Il faut proc der la mise jour de l ensemble des cartes Vitales du foyer et remettre chacun un exemplaire de l attestation de droits CMU C Cette at testation est notamment n cessaire chez les professionnels de sant pour viter de faire l avance des frais e Si la r ponse est n gative une nouvelle de mande pourra tre effectu e en cas de di minution de revenus ou de changement de situation familiale D Sortie de CMU C Si le renouvellement a t refus la personne a droit au maintien pendant un an de la dispense de frais sur la part obligatoire De plus si la CMU C tait g r e par un organisme compl mentaire la personne a droit un contrat de compl mentaire sant avec un tarif avantageux durant un an il s agit du contrat de sortie CMU C R gime compl mentaire R gime compl mentaire Aide la Compl mentaire Sant ACS L Aide la Compl mentaire Sant ACS est une aide financi re pour l acquisition d une compl mentaire sant Cette aide est d livr e par le r gime obligatoire r gime g n ral agricole ou des ind pendants et est soumise conditions de ressources gt Modalit s LACS se pr sente sous forme d un ch que utili ser dans les 6 moi
49. t Fiches et arborescences page 7 Syst me de sant page 7 e Syst me de protection sociale fran ais page 7 e Carte Vitale page 8 e Parcours de soins coordonn s page 10 e M decins lib raux secteurs 1 2 et 3 page 12 R gime obligatoire page 13 e Organismes et affiliation page 13 e Couverture Maladie Universelle de Base CMU B page 14 e Arborescences r gime obligatoire page 16 Arborescence n 1 Ouverture des droits par une activit professionnelle page 16 Arborescence n 2 Absence d activit professionnelle ou insuffisante page 17 Arborescence n 3 tudiant lt 28 ans page 18 Arborescence n 4 Contrat CIVIS page 19 Arborescence n 5 Revenu de solidarit active RSA page 20 Arborescence n 6 Jeune handicap gt 20 ans page 21 Arborescence n 7 Militaire ou ancien militaire page 22 Arborescence n 8 Stagiaire Formation Professionnelle page 23 Arborescence n 9 Mineur ou femme isol e avec enfant page 24 Arborescence n 10 D tenu page 25 Arborescence n 11 D c s de l ouvrant droit page 26 Arborescence n 12 Expatri page 27 Arborescence n 13 tranger de la Communaut Europ enne page 28 Arborescence n 14 tranger hors Communaut Europ enne page 29 R gime compl mentaire page 30 e Choix d une compl mentaire sant page 30 e Couverture Maladie Universelle Compl mentaire CMU C page 33 e Aide la Compl mentaire Sant ACS page 36 e Arborescences r gime compl mentaire page 38 Arbo
50. u de r sidence qui g re le r gime obligatoire ou imprimer sur www cmu fr e Formulaire S3711e le m me que pour la CMU C S il y a un refus pour la CMU C le dos sier est automatiquement tudi pour l ACS OU e Formulaire 3715 d ACS uniquement si la personne est certaine de ne pas pouvoir b n ficier de la CMU C e Pi ces justificatives fournir identiques celles pour la CMU C Elles tiennent compte des ressources du foyer et de la composition familiale e Pi ce d identit en cours de validit carte d identit passeport e Preuve de la stabilit de la pr sence en France depuis plus de trois mois quittances de loyer bail factures e Justificatif du revenu fiscal des 12 derniers mois d claration fiscale autres documents e Justificatifs des personnes charge si besoin e Carte vitale et attestation de s curit sociale e Un tat bancaire peut tre demand gt Ouverture du droit e Deux mois pour le traitement du dossier Il faut compter deux mois entre la date de r cep tion du dossier et celle de la r ponse adress e par courrier e Dur e de l aide L aide est attribu e pour un an compter de e la date de remise du ch que l organisme compl mentaire pour un contrat en cours si la personne a d j une mutuelle e la date de d but de contrat si la personne prend un nouveau contrat e Renouvellement La demande de renouvellement est faire deux
51. us annuels sont inf rieurs 9601 par an 800 nets par mois Le plancher des revenus annuels est revu chaque ann e au 1 juillet cf www cmu fr la personne b n ficie du RSA ou de la CMU C Cotisation 8 x revenu fiscal du foyer 9601 Chiffres au 1 juillet 2014 en vigueur au 1 octobre 2014 Donn es actualis es disponibles sur www cmu fr gt Ouverture des droits La proc dure va prendre entre un deux mois e Affiliation la CMU B Sous 10 jours un courrier est envoy la per sonne Si la demande d affiliation la CMU B est accept e le courrier est retourn avec l attesta tion de droits pr senter lors des d marches m dicales Les droits sont ouverts d s la date de d p t du dossier pour la personne et ses ayants droit pendant une dur e de 12 mois e Renouvellement Avant le 1 ao t de chaque ann e une nouvelle d claration de ressources est envoy e la personne par la CPAM du lieu de r sidence Il faut la retourner avant le 15 septembre qui suit avec les preuves de la stabilit et de la r gularit de pr sence sur le territoire et ou signaler tout changement de situation mariage divorce reprise d activit Remarque Pour un renouvellement de CMU B il faut vivre plus de 6 mois en tout sur le territoire fran ais D Couverture de base La CMU B permet d tre rembours des d penses de sant y compris l h pital dans les m mes
52. xpiration des droits gt Couverture de base et compl mentaire LAME prend en charge les d penses de sant jusqu 100 des tarifs maximum fix s par lassu rance maladie Sur pr sentation de la carte AME la personne peut b n ficier d une dispense d avance des frais e Frais pris en charge e Frais de m decine g n rale et sp ciale e Frais de soins et de proth ses dentaires e M dicaments e Frais d analyses et examens de laboratoire e Frais d hospitalisation et intervention chirurgicale e Frais d examen pr nuptial li s la contracep tion ou la grossesse Interruption Volontaire de Grossesse IVG e Frais pour certains vaccins ou d pistages e Forfait journalier hospitalier participation for faitaire et franchises Remarque Le dispositif de m decin traitant et de parcours de soins coordonn s ne s applique pas aux b n ficiaires de AME e Prestations exclues de AME e Les d passements d honoraires ne sont pas pris en charge e l existe pas de forfait suppl mentaire pour la prise en charge des soins dentaires lu nettes et proth ses auditives e Les cures thermales et les frais relatifs la Procr ation M dicalement Assist e PME ne sont pas couverts Bon savoir Pour les mineurs les frais m dicaux restent pris en charge 100 dans tous les cas D Changement de situation En fonction du changement de situation survenu ayant permis sa r gularisation sur le territoire

Memento du conseiller en misson locale - Nov 2014

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