Home

L`évaluation interne - Espace national de réflexion éthique sur la

1. inner 13 2 valuer cinq axes centr s sur les r sidents nent 18 2 1 O et comment rechercher les informations permettant l valuation d Ch que axe pu u geil ivi Mine MoN Le 18 2 2 Quel d roul suivre 2 28m en ARR RU Rat en AR te ete nn 19 2 3 Pourquoi et comment formaliser l analyse de chaque axe a aaaaasra 20 2 4 R capitulatif des axes d valuation des th mes et des indicateurs de suivi recommand s 21 3 Les sures UE ane ia 22 3 1 Comment piloter les suites de l valuation oo n eee see see see see eneeeeeneeas 22 3 2 Pourquoi et comment utiliser des indicateurs de suivi 2 23 3 3 Quelles donn es recueillir dans le syst me d information pour renseigner les indicateurs de suivi nn ssssssssssssssssa 24 3 4 Comment pr senter le rapport d valuation interne 25 2 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Introduction II LA D MARCHE D VALUATION AXE PAR AXE I I U u 27 Axe 1 Garantie des droits individuels et collectifs 38 Th me 1 La garantie des droits individuels 29 Th me 2 La garantie des droits collectifs 33 Axe 2 Pr vention des risques li s a la sant inh rents la URS aie des mis 38 Th me 1 La pr vention et la prise en charge de la douleur 40 Th me 2 La pr vention et la prise en charge des chutes
2. eee cee teeceeeneeeneeeeetaeeeeeeeeneeenenaes 43 Th me 3 La pr vention et la prise en charge des escarres a rasass s 46 Th me 4 La pr vention et la prise en charge de la d nutrition aaa 49 Th me 5 La pr vention et la prise en charge des troubles de l humeur et du comportement 52 Th me 6 L analyse et la ma trise du risque infectieux ntnntn dune 55 Th me 7 La continuit des soins ss 57 Axe 3 Maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de d pendance 62 Th me 1 Le maintien des capacit s de d placement et l accompagnement des personnes non valides 22 22 nn sasaqa i ea aie i ee ede 63 Th me 2 La toilette ccc L n u a un u suu S uq uu uN sas 66 Axe 4 La personnalisation de l aceompas ermemt LLL LIL LLI aa i 70 Th me 1 Le projet personnalis le projet d accueil et d accompagnement 71 Th me 2 La personnalisation des activit s individuelles et collectives 74 Th me 3 La possibilit du maintien des liens sociaux ese teeeeeeeeeeneeeeeteeeeetsetnaeeneenaes 77 Axe 5 Accompagnement de la fin de vie u nnno 82 Th me 1 L accompagnement de la personne 83 Th me 2 Le soutien des proches et des professionnels 85 ANNEXES uu uu m lu S Z nement 91 Annexe 1 R f rences sur l valuation a n 92 Annex
3. gt gt Quel est le nombre de r sidents ayant des troubles de l humeur et ou du comportement b n ficiant d une prise en charge non m dicamenteuse associ e ou non une prise en charge m dicamenteuse gt Quel est le nombre de r sidents ayant des troubles de l humeur et ou du comportement b n ficiant d une prise en charge m dicamenteuse gt Quel est le nombre de r sidents ayant une maladie d Alzheimer ou maladie apparent e ET une prescription de neuroleptique indicateur d alerte du programme AMI Alzheimer de la HAS gt Quel est l avis des proches sur la prise en charge de leur parent d prim ou ayant des troubles du comportement gt Quel est l avis des professionnels gt gt L identification des carts entre les objectifs et les effets constat s par exemple la proportion de r sidents ayant des troubles non valu s entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple la coordination avec le secteur psychiatrique ne fonctionne pas 53 Sur quoi d bouche cette analyse entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple l utilisa tion peu fr quente de l chelle recommand e NPI ES entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le nombre d valuations syst matiques dans l valuation g rontologique initiale g
4. ou Fe 100 Ou sur a 00 r sidents D nominateur Nombre de r sidents inclus dans l enqu te Limites de cet indicateur Une d croissance du pourcentage d escarres acquises dans l Ehpad est le reflet pour les quipes d une bonne qualit du travail de d pistage et de pr vention effectu pour autant que les entrants de l ann e ne soient pas fondamentalement diff rents de la population habituelle gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 48 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 2 Th me 4 Th me 4 La pr vention et la prise en charge de la d nutrition 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre nos objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt gt Pr venir la d nutrition des r sidents gt D pist
5. ou d un pr diagnostic Il s agit d un travail pr liminaire qui peut tre effectu partir de quelques questions identifi es prioritaires d un court r f rentiel ou de l analyse de quelques donn es quantitatives ou qualitatives d j existantes et rapidement exploitables Un m me gestionnaire de structures peut d cider de lancer la d marche dans l ensemble de ces structures Malgr une d marche commune un rapport d valuation interne sp cifique chaque structure autoris e devra tre transmis aux autorit s comp tentes Cela permet au gestionnaire d harmoniser les pratiques de disposer d un diagnostic global et de mutualiser diff rents moyens r unions formation etc N anmoins cette solution n cessite davan tage de temps et d investissement de la part des professionnels Le projet d tablissement s articule diff rents niveaux avec l valuation Le projet d tablis sement nourrit les questions valuatives en identifiant les missions de l tablissement et les objectifs atteindre en caract risant les publics en explicitant la proc dure d valuation en laborant des tableaux de bord etc 28 Toutefois si le projet d tablissement n est pas abouti ou n a pas t actualis il est possible de conduire l valuation interne Elle facilitera la reprise et l aboutissement de ce projet ou sa r vision 28 Anesm laboration r daction et animation du projet d tablissement ou de service Sa
6. RECOMMANDATIONS DE PRATIQUES PROFESSIONNELLES L oaluation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Anesm nationale de l valuation Age et de la qualt des tablissements di INTRODUCTION uuu uuu aussssssssqusstisaqcssasqspasqspassisaqqaysqsasasqspasqapaqqussusapaqqspsssspasqasqsas 5 L valuation des activit s et de la qualit des prestations des tablissements 6 l sobjectifsdel valtation u LU u LL ar Rte ne tin 6 Une dynamique continue donnant du sens aux pratiques 6 Une obligation l gislative sise 7 Le contexte de l valuation dans les Ehpad aaa as 7 Les caract ristiques de la d marche d valuation eee ee l aaa 8 Lesidestinatalres de recommandaneh santa 8 La recommandation mode d emplois 9 Partie 1 la conduite de la d marche d valuation 9 Partie 2 la d marche d valuation axe par axe 9 Partie 3 les Annexes sin unanime An tenant tient rte 9 I LA CONDUITE DE LA D MARCHE D VALUATION a a 11 1 S appuyer sur les d emarchesexistantes u u aa aap aabusiasqpaqiastpiqapkisqasaqaiqas 12 1 1 Comment utiliser le r f rentiel d une d marche qualit existante dans sa d marche d valuation gu l miennes an ee nn Manette 12 1 2 Comment articuler l valuation interne avec les autres obligations r glementaires
7. ce moment l Cadre valuatif la th orie Recueil d information l existant Les objectifs les effets attendus Synth se du questionnement pour conna tre pour les r sidents sont les dispositions mises en place gt Respecter la volont de la personne gt Comment l tablissement s organise t il gt Soulager les douleurs physiques et autres pour respecter la volont de la personne sympt mes Soulager la douleur physique Les autres sympt mes Prendre en compte la souffrance psychologique Accompagner la famille ou les amis du r sident au cours de sa fin gt Prendreencomptelasouffrance psychologique sociale et spirituelle gt Accompagner les proches familles amis au de vie Soutenir les professionnels dans cours de la fin de vie de leur parent l accompagnement de fin de vie gt Soutenir les professionnels dans ce r le gt Quelles sont les proc dures les moyens d accompagnement humains mat riels et financiers pr vus pour ces dispositions D Synth se du questionnement pour observer les pratiques gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour respecter la volont de la Analyse personne Soulager la douleur physique des carts Les autres sympt mes Prendre en compte la souffrance psychologique Accompagner la famille ou les amis du r sident au cours de sa fin de vie Soutenir les professionnels dans l accompagnement de fin de vie gt Combien de fois ces pratiques
8. D p t l gal F vrier 2012 N imprimeur 133680
9. Pour un accompagnement de qualit des personnes avec autisme ou autres troubles envahissants du d veloppement L exercice de l autorit parentale dans le cadre du placement La participation des usagers dans les tablissements m dico sociaux relevant de l addictologie lt laboration r daction et animation du projet d tablissement ou de service gt Le questionnement thique dans les tablissements sociaux et m dico sociaux Qualit de vie en Ehpad volet 1 De l accueil de la personne son accompagnement Le partage d informations caract re secret en protection de l enfance L accompagnement des jeunes en situation de handicap par les Sessad Qualit de vie en Ehpad volet 2 Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad volet 3 La vie sociale des r sidents en Ehpad L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Trois enqu tes nationales relatives l valuation interne des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Deux rapports d analyse nationale concernant l tat du d ploiement des pratiques professionnelles concou rant la bientraitance des r sidents en Ehpad et la perception de leurs effets par les conseils de vie sociale 105 Conception graphique Opixido Impression Corlet imprimeur S A 14110 Cond sur Noireau
10. Quimper Finist re Isabelle BARG S directrice qualit de vie F d ration nationale avenir et qualit de vie des personnes g es Fnaqpa Tassin Rh ne Dr Jean Bernard BOUVOT F d ration fran aise des associations de m decins coordonnateurs en EHPAD Ffamco m decin coordonnateur Ehpad Notre Dame des Mines Moli res sur C ze Gard Serge CANAPE chef du bureau Gouvernance du secteur social et m dico social Dgcs Paris Fabienne DUBUISSON conseill re technique Sous direction de l autonomie des personnes handicap es et des personnes g es Dgcs Paris Bernard DUPORTET pr sident Habeo Villejuif Val de Marne Virginie HOAREAU adjointe au responsable du p le organisation sanitaire et m dico sociale F d ration hospitali re de France FHF Paris Ghislaine JACQMIN Fnaqpa directrice Ehpad Sainte Catherine Labour Toulon Var Murielle JAMOT directrice Centre hospitalier de Puteaux FHF Puteaux Hauts de Seine Adeline LEBERCHE directrice du secteur social et m dico social F d ration des tablissements hospitaliers et d aide la personne Fehap Paris Denis L ONE inspecteur hors classe d l gation territoriale de Paris ARS Ile de France Paris Mich le LENOIR SALFATI chef du service certification des tablissements de sant Haute autorit de sant HAS Saint Denis la Plaine Seine Saint Denis Dr Nathalie MAUBOURGUET pr sidente Ffamco Bordeaux Gironde Titina MENDY conseill re technique
11. d aller et venir les risques li s la contention le consentement et le libre choix du r sident gt De fa on g n rale comment sont recueillies les attentes en mati re de droits civiques de droit la libert de culte etc Quelles organisations pratiques sont mises en place pour r pondre aux demandes Quelles sont les ressources externes gt Quels sont les moyens mis disposition pour favoriser le droit la correspondance crite et orale En garantir la confidentialit gt gt Quel est le nombre de contrats de s jour sign s par la personne elle m me sign s par I pe Les actions le repr sentant l gal non sign s 7 observ es gt Quelle proportion de r sidents g re la fermeture de son logement cl verrou anti panique etc gt Quelle proportion de r sidents a am nag son logement avec des meubles ou des objets personnels gt Quel est le nombre de r sidents que certains professionnels tutoient Pour combien d entre eux les explications sur cette exception sont elles consign es dans leur dossier Etc gt Pour les r sidents ayant une contention les pr conisations de l ANAES de prescriptions de suivi et de r valuation des contentions passives existantes sont elles totalement respect es gt Combien de contentions ont t faites pour des r sidents d sorient s d ambulants ou susceptibles de sortir de l tablissement en se mettant en danger Quelles al
12. gt Comment l valuation faite avant l entr e est elle transmise aux quipes proc dures d accompagnement moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt gt Comment sont adapt s les cabinets de toilette salles de bains barre d appui fauteuil pour douche hauteur lavabo etc gt Comment est faite la r valuation Sa fr quence Sur quelles modalit s gt Comment est assur e la formation des professionnels sur la relation d aide gt Quel est le ratio aide soignant auxiliaire de vie r sident gt Devant une diminution des capacit s pour faire sa toilette comment se fait l valuation gt Comment est valu e l adh sion de la personne la n cessit de la toilette Comment g re t on le refus de l aide n cessaire et ses cons quences pour la personne n gligence odeur rejet mise l cart gt 7 66 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 3 Th me 2 Les actions gt quelle heure sont faites les premi res toilettes Les derni res toilettes Comment observ es le choix de l heure prend en compte les demandes des r sidents gt Comment est planifi e l aide apporter des professionnels au niveau de chaque unit de vie chaque jour Le week end et jours f ri s gt Comment est assur e la tra abilit de l aide apport e Comment les autres professionnels peuvent y avoir
13. la d marche Associer les partenaires Impliquer les r sidents ou leur repr sentant et leurs proches Les repr sentants de la direction informent en amont les professionnels sur e les enjeux et les objectifs de l valuation pour l tablissement e le d roulement de la d marche les diff rentes modalit s de participation des professionnels Ils sont r guli rement avis s de l avancement des travaux et sont galement inform s du plan d am lioration d actions l issue de la d marche Tout au long de la d marche les repr sentants de la direction s appuient sur les profession nels de l encadrement interm diaire pour mobiliser les salari s accompagnant les usagers Les professionnels cadres soignants personnels administratifs agents d intervention etc ont la possibilit de contribuer une r flexion sur leurs pratiques au regard des objectifs de l Ehpad et des effets constat s sur les usagers La diversit de leurs changes et de leurs exp riences favorisent le questionnement sur les activit s de l tablissement La participation des professionnels y compris des lib raux m decins infirmi res kin si th rapeutes s effectue au moyen de groupes de travail d entretiens en face face de questionnaires etc Les partenaires avec lesquels une convention a t sign e sont associ s la d marche sur les sujets qui les concernent e h pital quipes mobiles servi
14. 4 La personnalisation de l accompagnement lt Principe inscrit dans la loi 2002 2 la libert de choix de l usager concernant les modalit s de sa vie et de son parcours appelle des initiatives concr tes de la part des professionnels Reconna tre la personne dans ce qu elle veut tre et lui donner tous les moyens d y parvenir suppose en effet de mettre en place des modalit s pr cises de recueil et de prise en compte de ses pr f rences et de ses difficult s Chaque accompagnement est individuel Il est personnalis s il est bas sur les besoins de la per sonne mais aussi sur ses attentes ses souhaits ses d sirs La personnalisation induit galement la possibilit pour la personne de donner son avis sur les r ponses propos es par les professionnels en termes de pertinence et de qualit et ce tout au long de son parcours La personnalisation de l accompagnement se retrouve dans deux volets du projet d tablissement le projet de soins et le projet de vie sociale parfois appel projet de vie et incluant le projet d ani mation Trois th mes valuer gt le projet personnalis le projet d accueil et d accompagnement gt la personnalisation des activit s sociales individuelles et collectives gt la possibilit du maintien des liens sociaux 2 Anesm La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Saint Denis Anesm 2008 70 L valuation interne rep res pour les ta
15. 83 Les actions gt Quel est le nombre de r sidents d c d s dans l Ehpad D c d s l h pital observ es gt Quelle est la proportion de dossiers de r sidents dans lesquels on retrouve un recueil des souhaits gt Quelle est la fr quence des passages la disponibilit les modalit s d intervention des quipes mobiles ou autres structures ressources avec lesquelles une convention a t pass e gt Quel est le nombre et le type de formations effectu es sur le th me de la fin de vie depuis 5 ans combien de professionnels form s au jour de l valuation Quel est l avis des professionnels form s sur la formation dispens e Etc gt Les effets constat s gt gt Sur la totalit des d c s survenus dans les 12 derniers mois pour les r sidents Quel est l avis des professionnels sur la qualit de l accompagnement effectu pour les r sidents d c d s dans les 12 mois pr c dant l valuation gt Pour cet axe il est propos de prendre les dossiers des 10 derniers d c s survenus dans l tablissement et de rechercher dans ces dossiers les l ments permettant de constater les effets des pratiques observ es L int r t de prendre les 10 derniers d c s est li au fait que l valuation portera certes sur les l ments trac s par crit dans le dossier mais aussi sur la m moire collective du groupe des professionnels concern s Du fait du petit nombre de dossiers l analyse peut tr
16. II faut distinguer la participation des r sidents de celles des proches Il importe de les associer la d marche Il s agit des structures avec lesquelles l Ehpad travaille quipe mobile centre hospitalier mairie services culturels etc Ils sont associ s dans le recueil d information voire dans l analyse 99 Fiche 7 comment caract riser le profil des personnes accompagn es II s agit d identifier les caract ristiques principales de la population effectivement accompagn e et de pr ciser si ces caract ristiques ont volu depuis l autorisation de l tablissement et ou depuis la pr c dente valuation L analyse de ces caract ristiques est n cessairement collective Les caract ristiques principales de la population accompagn e sont de diff rentes natures Elles reposent sur e des caract ristiques individuelles li es aux personnes e des caract ristiques li es leur environnement mat riel social familial etc e des caract ristiques li es leur parcours au sein de l tablissement e S assurer de la contribution de toutes les comp tences professionnelles disponibles Croiser les observations des professionnels et les donn es issues de la consultation et ou de l observation des personnes accompagn es e L analyse des informations doit se faire dans le respect des r gles de confidentialit li es la circulation des informations Favoriser une analyse collective e L analy
17. JJ3 SINPNAS ap slu u 3 saje89 sapre qWd uID S lIlll no32e sauuosiad sap lJOld sRDUEU S u LU9 3 s1u uu Anouu Jl nop p sayjoede gt Ssspueur 021s yd psog ap xneajqe l ayalpe p Suoddey e sulos sap gyyenb ej ap Ins S u1 1 x s 21Jnoss J uolpuuoJ s uuosij d Sap sJ D3JJ3 dWd JWD WID Seyne sauuosied sep lJ01d 3Ip tu ayAIpe p suoddey sesssssssssssssss ss 3DNV1IV31N3I8 343IVNNOI1SinO sJu tu u A9 no suoneAJ sqo sany S A nos S2AHEN EAS suons nO sin e3lpui IANS SuongA1 sqo Ja ins w CONTENANT sasfjeuy SUOI EMaSgO 19 ins w IA ap Ul u uu uSeduuo35v 1u uu u8eduuo22e ap uonesi euuosi d aauepuadap ap uon gt n1is slu tu uSeduuo22e Ja DAY s91 15ede2 sap u nuirew SJU9pIS21 Sap ayjIqeiaupnA aques L e Sagi sanbsu sap uoquengid Z 1 92 09 CE CL PATENT siaSesn s anod sjajja sin je sapaipe s jedpuud sa ins sasaljn3a su s43esn Sap sajuaye je sulosaq xne asuodai ej ap uogenbape ap s jeuy SIn 1e3Ipu Sap 39 uonglolj uue p sue d sap IAINS lllt n e uone ndod yo1d 1x luc ue SUOIJen eA9 Sa 19 Sayed SUOIJUBAUOD Sa s u utu ssi qe p s1 loid Sa nu suone no2i1iv La conduite de la d marche d valuation 2 valuer cinq axes centr s sur les r sidents Les prestations engag es par les structures rel vent des principaux objectifs d intervention impartis au secteur social et m di
18. Responsable de l valuation Son r le recueillir et diffuser l information entre le comit de pilotage les groupes de travail l ensemble des professionnels les usagers etc Il est garant de la d marche de la m thode et de la tra abilit de la d marche Ses comp tences sens de l int r t g n ral vision de l ensemble de l ta blissement et aptitudes animer les groupes de travail planifier et coordonner les actions L implication du m decin coordonnateur de l infirmi re coordonnatrice des cadres est un appui indispensable qui va permettre de mobiliser l ensemble des professionnels Ils sont associ s dans la r flexion dans le recueil et l analyse des informa tions selon diff rents moyens groupes de travail entretiens individuels notes crites questionnaire etc Associer une secr taire ou un professionnel disposant de comp tences administratives et logistiques offre deux avantages le regard ext rieur par rapport aux intervenants du quotidien de l accompagnement et le gain de temps par rapport aux questions techniques et d organisation prise en charge du compte rendu organisation des r unions etc L implication de tous n est pas n cessaire toutes les tapes de la d marche afin de ne pas nuire au bon fonctionnement de l tablissement Ils sont impliqu s diff rentes tapes et les modalit s de leur participation sont vari es consultation concertation coproduction
19. Taux de r sidents dont la mobilit a diminu entre deux valuations Taux de r sidents dont la capacit faire sa toilette a diminu entre deux valuations Taux de r sidents ayant donn leur avis sur leur projet d accompagnement Taux de r sidents satisfaits des activit s collectives propos es Taux de r sidents isol s Taux de recueil des souhaits relatifs la fin de vie L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 3 Les suites de l valuation 3 1 Comment piloter les suites de l valuation L valuation doit d boucher sur des propositions d actions permettant l am lioration de la qualit de l accom pagnement des usagers Proposer hi rarchiser et valider des actions am liorer L analyse du recueil d information axe par axe permet un diagnostic de la situation Le groupe de travail s appuie sur ces constats pour proposer des actions d am lioration Celles ci sont hi rarchis es par le comit de pilotage et valid es par la direction Pour chaque objectif d am lioration sont identifi s 4 l ments n cessaires leurs mises en uvre e Les effets qui sont attendus Les r sultats que l tablissement souhaite atteindre e Les moyens humains Le comit de pilotage d signe une personne qui pilote les actions mettre en place pour atteindre l objectif et les personnes qui l
20. am liorations pr vues Ils communiquent tous les cing ans les r sultats de leur valuation interne aux autorit s ayant d livr l autorisation 21 3 2 Pourquoi et comment utiliser des indicateurs de suivi Les indicateurs recommand s sont propos s ici titre de rep res Sont disponibles sur le site de l Anesm les travaux compl mentaires faits sur leur compr hension et leur faisabilit Les tablissements peuvent enrichir ou adapter la palette d indicateurs de suivi leur situation sp cifique Un indicateur est une information choisie une variable qui aide e interroger un ou plusieurs processus mis en uvre pour r pondre aux objectifs d accompagnement et de soins et leurs effets pour les r sidents Choisir e d clencher un questionnement valuatif du th me tudi lorsque cet indica un indicateur teur signale une qualit insuffisante des effets mesur s ou lorsque sa valeur varie d une mesure l autre mesurer l effet du plan d am lioration mis en place la suite de l valuation Construire Les donn es servant la construction d un indicateur doivent tre v rifiables un indicateur quantifiables et faciles retrouver Prendre en compte les donn es M me lorsqu un indicateur donne une information pr cise celle ci reste de l indicateur toujours partielle et ne prend r ellement du sens qu associ e d autres avec les autres l ments d analyse l ments d analyse Le suivi des
21. d tablissement et n est pas une grille pr tablie de crit res la d marche d valuation interne contribue une d marche autonome d appr ciation de la qualit en vue d clairer les d cisions de la structure et n a pour but ni l obtention d un label ni d aboutir une sanction l entr e dans la d marche est centr e sur la pertinence et les conditions de mise en uvre des activit s pour les r sidents Les destinataires de la recommandation Le pr sent document s adresse aux professionnels exer ant dans des Ehpad Ce document fournit des rep res utiles aux professionnels charg s de conduire ou de participer aux d marches d valuation interne et en particulier aux quipes d encadrement aux dirigeants d organismes gestionnaires d une ou de plusieurs structures auxquels les tablissements peuvent tre rattach s II peut galement tre utile aux organismes habilit s charg s de r aliser l valuation externe et aux autorit s ayant d livr l autorisation destinataires des rapports d valuation transmis par les tablissements Anesm Mise en uvre de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du code l Action sociale et des familles Saint Denis Anesm 2008 p 10 12 Les organismes ici mentionn s sont les personnes morales publiques et priv es gestionnaires d tablissement d nomm es instituions sociales et m dico sociales au sens du Code de l Act
22. d am lioration 36 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 2 Pr vention des risques li s la sant inh rents la vuln rabilit des r sidents ne des missions des Ehpad estla protection des personnes etla pr vention des facteurs de risque li s leur vuln rabilit Les facteurs de risque sont de trois ordres e li s la sant physique et psychologique Ce sont ceux dont la pr vention est valu e dans cet axe e sociaux l isolement la perte identitaire la perte du r le social ils sont valu s dans l axe 4 sur la personnalisation e li s la situation d accompagnement Il s agit du risque de maltraitance valu dans l axe 1 de la garantie des droits Sept th mes valuer gt Le d pistage et la prise en charge de la douleur gt La pr vention et la prise en charge des chutes gt La pr vention et la prise en charge des escarres gt La pr vention et la prise en charge de la d nutrition gt Le d pistage et la prise en charge des troubles de l humeur et du comportement gt L analyse et la ma trise du risque infectieux gt La continuit des soins Liens avec d autres d marches dans l tablissement Douleur Liens avec Ang lique Q94 douleur formation valuation prise en charge e Liens avec questionnaire bientraitance Q2 valuation risques et fragilit Q12 formation sur
23. d hygi ne autres gt Comment sont organis es les vaccinations des professionnels et des r sidents D gt gt Combien de professionnels connaissent et utilisent les protocoles labor s concernant l hygi ne et la pr vention du risque infectieux gt Quelestle pourcentage de professionnels salari s et lib raux jour de leur vaccination contre la grippe lors du dernier hiver gt Quel est le pourcentage de r sidents jour de leur vaccination contre la grippe le pneumocoque lors du dernier hiver gt Quelle consommation de solutions hydro alcooliques de gants usage unique gt Quels sontles chapitres du DARI dont les objectifs sont atteints 100 partiellement Pas du tout gt gt Quelle est l volution du nombre des diff rents types d infections pr sent es par les r sidents gt 55 Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple volution du nombre de au minimum r sidents pr sentant une infection cutan e mycose entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple la proportion de professionnels jour de leur vaccination antigrippale entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple l absence de protocole concernant l hygi ne des mains consultable facilement par tous les professionnels entre les p
24. d z t de la personne son projet Au fonctionnement Cet objectif est valu dans l axe 4 sur le projet es ecarts de l tablissement une prise en charge et un gt Garantir le droit au respect des liens familiaux personnalis accompagnement de qualit la confidentialit gt Associer les r sidents au fonctionnement de A l exercice des droits GMI eS et eh la pratique l tablissement religieuse Aux respects des liens familiaux P gt Lutter contre la maltraitance gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour lutter contre la maltraitance gt Combien de fois ces pratiques ont elles t mises en place P Synth se du questionnement pour les effets Les modes d organisation constat s pour les usagers et les actions pr vues pour gt gt Combien de r sidents participent aux diff rentes atteindre les objectifs sont d finis instances d expression Combien de proches gt Quel est l avis des professionnels sur le respect des r A par l tablissement parir droits individuels Y a t il des droits pour lesquels entre autres des recommandations les conditions de leur application sont plus difficiles Lesquels Pourquoi gt Quelle perception les r sidents qui peuvent s exprimer ont ils du respect de leurs droits gt Indicateurs de suivi gt Taux de contention passive gt Taux de r ponses positives et n gatives apport es aux demandes du CVS Suivi du plan
25. de la convention pluriannuelle pr vue l article 5 1 de la loi n 75 535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et m dico sociales Les caract ristiques de la d marche d valuation L valuation n cessite e une d marche participative et collective La d marche d valuation int gre les points de vue de l ensemble des acteurs concern s les professionnels de l tablissement repr sentants de l organisme gestionnaire pr sident ou membre d sign par le Conseil d administration quipe de direction professionnels de soins d accompagne ment de services logistiques etc les intervenants ext rieurs lib raux partenaires du territoire b n voles les r sidents et leur entourage Elle prend en compte les ventuelles difficult s d expression des r sidents et identifie les meilleures conditions de leur participation une d marche d objectivation La d marche d valuation n cessite une rigueur m thodologique permettant de construire une objectivit bas e d une part sur la fiabilit des donn es recueillies et analys es d autre part sur la confrontation des points de vue des acteurs impliqu s dans la d marche L valuation se distingue des d marches d audit de certification et de contr le dans la mesure o le cadre de l valuation interne est labor partir des particularit s de chaque tablissement mission valeurs population accompagn e etc de leur projet
26. e le Comit d orientation strat gique compos de repr sentants de l tat d lus d usagers de collectivit s territoriales de f d rations de directeurs d tablissements de salari s d employeurs est une instance d change et de concertation qui participe l laboration du programme de travail de l Agence et formule un avis sur le caract re op rationnel des projets de recommandations Les champs de comp tences L Anesm est comp tente dans le champ des personnes g es des personnes handicap es de l inclusion sociale de la protection de l enfance de la protection juridique des majeurs de l addictologie Elle couvre les cat gories de services et d tablissements sociaux et m dico sociaux vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles 104 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Le dispositif d valuation e Les recommandations valid es par l Agence alimentent l valuation interne des ESSMS Les deux tiers d entre eux taient engag s dans cette d marche fin 2010 e L Agence a habilit au 15 mars 2011 un peu plus de 700 organismes qui peuvent proc der l valuation externe la demande des ESSMS Les r sultats de cette valuation fondent exclusivement le renouvellement de l autorisation d livr e par les autorit s de contr le et de tarification Les recommandations de l Anesm Vingt trois
27. et financiers gt l information et la communication gt les partenariats solliciter gt les r sultats des actions mises en place obtenus au cours de la p riode consid r e 25 26 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La d marche d valuation axe par axe 27 Axe 1 Garantie des droits individuels et collectifs collectifs des usagers Elle d finit les droits et libert s individuels et rend obligatoires diff rents a loi n 2002 2 r novant l Action sociale et m dico sociale a renforc les droits individuels et instruments garantissant leur mise en uvre La participation des usagers est ici utilis e dans le sens de la participation au fonctionnement de l Ehpad la participation de l usager dans son accompagnement est trait e de mani re plus appro fondie dans l axe personnalisation La participation au fonctionnement de l tablissement est un droit et non une obligation pour les r sidents institu par la loi Elle en a pr cis les formes conseil de la vie sociale enqu tes de satisfaction groupes d expression etc et en a num r des th mes de consultation des usagers organisation de la vie quotidienne nature et prix des services rendus animation de la vie institu tionnelle etc Permettre tous les r sidents l exercice de leurs droits est un des objectifs du projet de vie sociale volet du projet d tablis
28. exemple sur le nombre de contrats de s jour sign s par le r sident ou son repr sentant l gal entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple la mani re de s adresser aux personnes ou de respecter l intimit de leur logement entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets consta t s un temps x et un temps y par exemple le taux de recours la contention gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l informa tion entre professionnels aux moyens mobilis s en personnel qualification et nombre de professionnels pr sents la formation des professionnels l volution de la population accueillie la s v rit des troubles cognitifs la s v rit des troubles du comportement d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 31 4 Le suivi Une fois le
29. existence d un trouble du comportement ou de l humeur OUI NON 21 date valuation troubles humeur comportement 22 date prescription contention passive 23 date r vision prescription contention passive 24 r sident en fin de vie phase terminale OUI NON 2 Passage aux urgences aller retour urgences Ehpad dans la m me journ e 23 3 4 Comment pr senter le rapport d valuation interne L annexe 3 10 du Code de l Action sociale et des familles relative au contenu du cahier des charges pour la r alisation des valuations externes pr cise par ailleurs au chapitre Ill que les r sultats de l valuation interne et tout document utile la compr hension de sa r alisation ainsi qu une note retra ant les choix op r s pour donner suite aux pr conisations doivent tre fournis l valuateur externe Il est recommand de structurer le document de transmission des r sultats de la fa on suivante 1 partie Pr sentation de l tablissement et des l ments de cadrage des activit s La pr sentation des missions du cadre r glementaire et des objectifs principaux des activit s d ploy es est r alis e de mani re synth tique gt les missions et le cadre r glementaire contenus dans l autorisation gt les contractualisations engag es CPOM conventions tripartites ou autres gt les principales valeurs de l organisme gestionnaire et les r f rences du projet d tablissement ou de service g
30. expression comprend les r sidents mais elle peut ventuellement comprendre leur repr sentant l gal En ce sens elle se distingue mais est compl mentaire des d marches d am lioration de la qualit des tablissements et services Anesm Mise en uvre de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles Saint Denis Anesm 2008 p 10 N w gt uw a 6 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Introduction De par ses modalit s d marche participative et collective elle est la fois un outil de management des quipes et un moyen d implication des r sidents des familles voire d autres partenaires dans les mesures d am lioration mises en ceuvre Une obligation l gislative Dans le cadre de l autorisation la l gislation distingue deux types d valuations l valuation interne et l valuation externe La premi re est men e par l tablissement lui m me ventuellement accompagn e d un prestataire alors que l valuation externe est r alis e par un organisme ext rieur habilit par l Anesm Les deux types d valuations sont compl mentaires et portent sur les m mes champs Elles s inscrivent dans un processus dynamique o chaque valuation s alimente des r sultats de l valuation pr c dente Pour l valuation interne les tablissements tra
31. externes D312 198 D312 205 du CASF calendriers des valuations et modalit s de restitution des r sultats des valuations des tablissements sociaux et m dico sociaux Circulaires administratives e la circulaire n DGCS SD5C2011 398 du 21 octobre 2011 relative l valuation des activit s et de la qualit des prestations d livr es dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux e la circulaire n DGCS DGS 2011 377 du 30 septembre 2011 relative la mise en uvre du programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social Recommandations lt D marche qualit valuation interne dans un tablissement ou service m dico social ou social et recours un prestataire Guide m thodologique gt DGAS mars 2004 L valuation interne Guide pour les tablissements et services sociaux et m dico sociaux CNESMS 2006 Recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur La mise en uvre de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du Code de l Action sociale et des familles Anesm 2008 Recommandations de bonnes pratiques professionnelles sur La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du Code de l Action sociale et des familles Anesm 2009 Calendrier des valuations pour les Ehpad L article 124 de loi n 2009 879 du 21 juillet 20
32. g riatrique gt Comment est organis e la r flexion thique collective sur le lt juste soin gt l anticipation de la d cision le consentement les soins palliatifs etc gt Comment est organis e la distribution l entretien des mat riels adapt s la prise en charge des maladies aigu s tels que a rosols oxyg ne pompe d alimentation ent rale gt 57 Les actions gt Quels sont les moyens r ellement disponibles permettant d assurer la continuit observ es des soins Quelles sont les p riodes o cette continuit est difficilement ou non assur e gt Quels sont les liens effectifs avec les diff rentes structures de la fili re g riatrique gt Combien de professionnels connaissent et utilisent les protocoles labor s sur les conduites tenir en cas d urgence en cas d hospitalisation de retour d hospitalisation D hes Les effets constat s gt gt Combien de r sidents ont d tre hospitalis s dans l ann e coul e En m decine pour les r sidents En chirurgie En psychiatrie gt Combien d hospitalisations en urgence Combien d hospitalisations programm es gt Parmi eux quelle est la proportion de r sidents hospitalis s en moyenne moins de 7 jours Quelle est la proportion de r sidents hospitalis s plus de trois fois dans l ann e Pour quelles indications D 1 Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les
33. le suivi porte galement sur son tat de r alisation O en sommes nous Quelles sont les nouvelles actions mises en place Quelles difficult s rencontr es Quelles adaptations n cessaires Indicateur de suivi Taux de r sidents ayant donn leur avis sur leur projet d accompagnement Une fois par an D ee RAD ne ee Res sa nee ren calculer uniquement Num rateur Nombre de r sidents entr s au cours des 12 derniers mois pour les r sidents et pr sents depuis au moins 6 mois pour lesquels on retrouve une trace entr s depuis 18 mois crite de l avis du r sident donn d une fa on ou d une autre par lui et pr sents depuis m me ou son repr sentant l gal sur son projet d accompagnement au moins 6 mois x100 D nominateur Nombre de r sidents entr s depuis 18 mois et pr sents depuis au moins 6 mois Limites de cet indicateur IIne s agit que d un l ment du projet personnalis portant sur la participation de la personne au projet qui la concerne d autres l ments pourraient tre suivis tels que la globalit de l valuation des besoins et des attentes ou la r valuation r guli re du projet Suivi du plan gt gt tat d avancement des am liorations d cid es d am lioration gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lio
34. lioration Num rateur Nombre de r sidents satisfaits des activit s collectives propos es x100 D nominateur Nombre de r sidents dont on a recueilli l avis Limites de cet indicateur Il mesure la qualit per ue par les r sidents qui est un des l ments de l valuation de la qualit m me si tous les r sidents ne peuvent tre interrog s Les modalit s de recueil de l avis des r sidents sont propres chaque tablissement et diff rentes selon la s v rit des troubles d expression et de communication des r sidents Il ne s agit pas de la qualit per ue par les proches gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 76 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 4 Th me 3 Th me 3 La possibilit du maintien des liens sociaux 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avion
35. mises en place pour stimuler et maintenir les capacit s n cessaires la r alisation des actes de la vie quotidienne gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour favoriser l autonomie dans les d placements Dans la toilette Pour tous 365 j par an gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour accompagner la situation de d pendance des personnes ayant besoin d une aide totale pour les actes de la vie quotidienne Pour tous les actes 365 j par an pe Synth se du questionnement pour les effets constat s pour les usagers gt Quel est le nombre de r sidents dont les capacit s de d placement se sont am lior es ou sont rest es stables depuis leur entr e dans l tablissement depuis les 12 derniers mois gt Quel est le nombre de r sidents cot s en C d placement interne sur la grille AGGIR passant plus de 22 h par jour dans leur logement gt gt Quelle est la proportion de r sidents ayant besoin d une aide totale partielle ou d aucune aide gt Quel est le nombre de r sidents opposants la toilette gt Quel est le nombre de r sidents exprimant leur insatisfaction sur l aide apport e Dee ed hee Indicateurs de suivi gt Taux de r sidents dont la mobilit a diminu entre deux valuations gt Taux de r sidents dont la capacit faire sa toilette a diminu entre deux valuations Suivi du plan d am lioration 69 Axe
36. objectifs et les effets constat s par exemple le taux lev de r sidents au minimum hospitalis s le week end ou pendant les vacances d t entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple la coordination avec les intervenants lib raux entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple les proc dures de transfert d informations utiles lors de l hospitalisation entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le taux d hospitalisations en urgence gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des douleurs des r sidents d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des action
37. ont elles t mises en place gt T Les modes d organisation et les actions Synth se du questionnement pour constater pr vues pour atteindre les objectifs les effets pour les usagers sont d finis par l tablissement partir gt Sur la totalit des d c s survenus dans les 12 entre autres des recommandations derniers mois quel est l avis des proches dont les parents sont d c d s dans l ann e sur le soutien qui leur a t apport gt Sur10dossiers analys s quelaccompagnement tant de la personne que de son entourage a pu tre fait Comment les souhaits concernant la fin de vie ont ils t recueillis Respect s Qu est ce qui n a pas t fait Pourquoi D Indicateurs de suivi gt gt Taux de recueil des souhaits relatifs la fin de vie Suivi du plan d am lioration 89 90 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes 91 Annexe 1 R f rences sur l valuation Les textes relatifs l valuation interne et externe Textes l gislatifs et r glementaires e l article L312 1 du CASF tablissements et services sociaux et m dico sociaux e l article L312 8 du CASF valuation et syst mes d information e l article L313 5 du CASF renouvellement de l autorisation et r sultats de l valuation externe e annexe 3 10 du CASF contenu du cahier des charges pour la r alisation des valuations
38. ont permis de modifier le document pour en am liorer sa lisibilit et sa pertinence La version pr sent e est donc le r sultat de l ensemble de ces travaux Participants quipe projet de l Anesm Marie Pierre HERVY responsable de projet Cyril DESJEUX chef de projet Mich le PONDAVEN responsable de projet Aline METAIS responsable de projet Analyse documentaire Lucie DESARBRES chef de projet Nathalie DUTHEIL responsable de projet tudes et M thodes Patricia MARIE documentaliste Travaux de suivi Carole AUBRY charg e d tudes service tudes et M thodes Mahel BAZIN charg d tudes service tudes et M thodes Sophie MAUNIER responsable de projet service tudes et M thodes Yaba BOUESSE charg e de communication Marianne MORINI Soci t ALCIMED consultant pour l exp rimentation avec 25 Ehpad Marielle JEWANDER Soci t ALCIMED consultant pour l exp rimentation avec 25 Ehpad S bastien EUGENE Soci t ALCIMED consultant pour l exp rimentation avec 25 Ehpad Comit scientifique test indicateurs Pr Jean Claude HENRARD professeur m rite de sant publique Centre de g rontologie H pital Sainte P rine Paris Marie Dominique LUSSIER m decin Agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux Anap Paris Pr Jean Luc NOVELLA responsable du service de m decine interne et g riatrie HDJ Neurologie G riatrie Reims Marne Pr Yv
39. r sidents des proches sur ce th me 24 HAS Argumentaire RBPP valuation et prise en charge des personnes g es faisant des chutes r p t es 2009 43 Les actions gt Quel est le nombre de professionnels qui connaissent et utilisent le s protocole s sur observ es les conduites tenir avec un r sident ayant chut ou risque de chute gt Combien de r sidents faisant des chutes r p t es plus de deux dans l ann e ont eu une consultation sp cialis e gt Combien de r sidents ayant des risques de chutes b n ficient d un am nagement de leur logement gt Les effets constat s gt Quel est le nombre de r sidents ayant fait une ou des chutes en un an pour les r sidents gt Quelles cons quences nombre de fractures nombre d hospitalisations nombre de r gressions psychomotrices lien avec mobilit gt Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple la proportion de r sidents au minimum ayant fait une chute due un d faut d am nagement entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple l atelier quili bre n a pas pu se mettre en place entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple l usage de lits Alzheimer pour les personnes malades risque de chutes entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou en
40. r sidents ayant une r valuation syst matique au moins deux fois par an gt Quel est le nombre de r sidents participant aux activit s de gymnastique activit s physiques adapt es r ducation Combien de fois par semaine gt Les effets constat s gt Quel est le nombre de r sidents dont les capacit s de d placement se sont am lior es ou pour les r sidents sont rest es stables depuis leur entr e dans l tablissement depuis les 12 derniers mois gt Quel est le nombre de r sidents cot s en C pour l item d placement l int rieur sur la grille AGGIR passant plus de 22 h par jour dans leur logement gt Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple 10 des r sidents entr s au minimum il y a 12 mois sont pass s de B C sur l item d placement interne sans explication rapport e des maladies fractures AVC etc entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple le plan d aide tablissant un accompagnement pied la salle manger n est pas respect et la personne est accompagn e en fauteuil entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple la r valuation des capacit s dans les actes de la vie quotidienne n est pas r guli re entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets consta t s un t
41. rences e Plan strat gique national 2009 2013 de pr vention des infections associ es aux soins IAS e Circulaire DGS DGCS du 30 septembre 2011 relative la mise en uvre du programme national de pr vention des infections dans le secteur m dico social 2011 2013 e Document d analyse du risque infectieux associ aux soins DARI DGCS 2011 gt S assurer de la connaissance par les professionnels des r gles d hygi ne standard dont l hygi ne des mains gt Mettre en place un relev syst matique des infections gt Inciter les r sidents et les professionnels la mise jour des vaccinations n cessaires gt tablir un partenariat avec une structure ressource en cas de n cessit de gestion de crise devant une pid mie gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Manuel d valuation risque infectieux dans les Ehpad GREPHH janvier 2011 e Programme Mobiqual outil Risques Infectieux gt Comment l tablissement s organise t il pour remplir annuellement le document d analyse du risque infectieux DARI gt Comment sont diffus es les bonnes pratiques sur l hygi ne des mains pour les professionnels les r sidents et leurs visiteurs les b n voles gt Comment sont labor es valid es les diff rentes proc dures relatives l hygi ne dans l tablissement gt Comment est organis le partenariat avec une personne structure ressource quipe op rationnelle
42. valuation mais il est galement possible d y associer selon le contexte e des professionnels de diff rents m tiers e des repr sentants du personnel d l gu du personnel etc Quelle taille des partenaires et qui participe e des r sidents ou des repr sentants de r sidents des familles ou repr sentants l gaux e des administrateurs e des b n voles CT Les r les du comit de pilotage de l valuation varient en fonction des phases de l valuation En amont de la d marche phase 1 e d terminer le planning de l valuation e d finir le r le des acteurs et d terminer les moyens et outils n cessaires au recueil d infor Quel est mations le r le du comit e d finir ou valider les objectifs prioritaires de l tablissement qui permettront de construire de pilotage le cadre valuatif de l valuation mi parcours phases 2 et 3 e suivre l tat d avancement du recueil et de l analyse des informations En aval phase 4 e valider l analyse des informations pour tablir un diagnostic partag e hi rarchiser les propositions d am lioration afin qu elles soient valid es par la direction Dans les petites structures la composition du comit de pilotage peut tre identique celle des groupes de travail Il importe dans ce cas de bien diff rencier les fonctions le comit de pilotage suit organise la d marche d valuation et prend les d cisions le groupe d
43. 09 portant r forme de l h pital et relative aux patients la sant et aux territoires dite lt HPST gt codifi a l article 312 8 du Code de l Action sociale et des familles et le d cret d application n 2010 1319 du 3 novembre 2010 relatif au calendrier des valuations et aux modalit s de restitution des r sultats des valuations des ESSMS ont modifi le calendrier des valuations initialement pr vu par la loi du 2 janvier 2002 Evaluation interne L valuation interne repose sur une d marche continue retrac e dans le rapport d activit des Ehpad Principe Les r sultats de l valuation interne sont transmis tous les 5 ans l autorit ayant d livr l autorisation ou lors de la r vision de leur contrat pour les Ehpad qui ont conclu un contrat pluriannuel 26 Cette page est disponible sur www anesm sante gouv fr 27 Cette page est galement disponible sur www anesm sante gouv fr 92 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes D rogation Pour les tablissements et services autoris s et ouverts avant le 21 juillet 2009 les r sultats d une valuation interne au moins sont communiqu s au plus tard trois ans avant la date du renouvellement de leur autorisation valuation externe Principe II r sulte d sormais de l article L312 8 du CASF modifi que les tablissements et services mentionn s l article L312 1 du CASF so
44. BJECTIFS gt Respecter la volont de la personne gt Soulager les douleurs physiques et autres sympt mes gt Prendre en compte les souffrances psychologique sociale et spirituelle R f rences e Articles L311 8 et L313 12 du CASF Loi n 2005 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie e Article D311 38 du CASF D cret n 2006 122 du 6 f vrier 2006 relatif au contenu du projet d tablissement ou de service social ou m dico social en mati re de soins palliatifs e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue l article L313 12 du CASF e INSTRUCTION N DGOS R4 DGCS 2010 275 du 15 juillet 2010 relative aux modalit s d intervention des quipes mobiles de soins palliatifs dans les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Exemples d actions gt Rechercher syst matiquement l existence de lt directives anticip es gt mettre en place gt Recueillir lors de l laboration du projet personnalis les souhaits des r sidents en mati re de rites religieux ou culturels au moment du d c s gt Recueillir l avis des proches pour les personnes non communicantes gt Organiser le passage de l information tous les professionnels y compris l quipe de nuit Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e La B
45. Ehpad Volet 2 Anesm septembre 2011 gt gt Comment ces objectifs sont ils d clin s dans le projet d tablissement Pr sent s aux nouveaux professionnels Aux r sidents et a leurs proches gt gt Comment est faite l valuation g rontologique Quel outil Par qui Quand Comment gt Comment l valuation faite avant l entr e est elle transmise aux quipes d accompagnement gt Comment est faite la r valuation Sa fr quence Sur quelles modalit s gt Quelle est l organisation pour mettre disposition des mat riels d aide au d placement cannes d ambulateur fauteuils Adapt s Comment est pris en compte l avis d un ergoth rapeute gt Quel temps de kin sith rapie Existe t il des groupes de gymnastique D activit s physiques adapt es Un apprentissage au d placement en fauteuil roulant si besoin 63 gt Quelle accessibilit des locaux Quelle signal tique gt Quelle formation sensibilisation du personnel sur ce th me gt Quelle disponibilit du personnel pour accompagner les d placements si besoin gt Quelle valuation des risques li s la perte de la capacit de d placement chutes incontinence isolement d pression etc gt Les actions gt Quel est le nombre de r sidents dont l valuation des capacit s pour les actes de la vie observ es quotidienne est suivie d un plan d aide personnalis si besoin gt Quel est le nombre de
46. Num rateur Nombre de r ponses positives ou n gatives apport es au CVS sur une p riode de 2 ans x100 D nominateur Nombre de demandes remarques not es dans comptes rendus du CVS sur une p riode de 2 ans Limites de cet indicateur Le CVS tant obligatoire l indicateur ne prend en compte que ce dernier mais il est n ces saire de s interroger aussi sur le suivi qui est donn aux demandes des autres instances d expression des r sidents lorsqu il y en a gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 35 Synth se de l axe sur la garantie des droits individuels et collectifs Deux th mes valuer gt la garantie des droits individuels gt la garantie des droits collectifs Cadre valuatif la th orie Recueil d information l existant Les objectifs effets attendus Synth se du questionnement pour conna tre pour les r sidents sont les dispositions mises en place gt gt Garantir le droit au respect de la dignit l int grit gt Comment l tablissement s organise t il pour la vie priv e l int
47. S EVN Doloplus ECPA Algoplus Quand Pour quels r sidents gt Quels moyens th rapeutiques sont disposition M dicaments antalgiques Autres moyens non m dicamenteux gt Comment est assur e la diffusion des protocoles labor s pr cisant les conduites tenir avec un r sident douloureux gt Comment est organis e la coordination avec les acteurs lib raux infirmi re dipl m e d tat IDE kin avec le m decin traitant Quelles modalit s de transmission des effets constat s des th rapeutiques mises en place gt Vers quelle structure ressource est il possible de s orienter dans les cas difficiles Quels liens de partenariat gt Quelles ressources ne sont pas disponibles gt 1 40 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Ax gt gt Quel est le nombre de personnels form s Sur l valuation de la douleur Sur la prise en charge de la douleur gt Quel est le nombre de professionnels qui connaissent et utilisent le s protocole s sur les conduites tenir avec un r sident douloureux gt Quel est le nombre de r sidents ayant un traitement m dicamenteux antalgique Combien ont une prise en charge compl mentaire sur le plan de l antalgie psychomotricit relaxation kin sith rapie gt gt gt Quel est l avis des professionnels sur l efficacit de la prise en charge de la douleur
48. S SSE EOE EOS EEE SEESESEE SEE OES R f rences e Loi 2002 2 Art L311 3 du CASF 3 Une prise en charge et un accompagnement individualis de qualit favorisant son d veloppement son autonomie et son insertion adapt s a son ge et ses besoins gt e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue a l article L313 12 du CASF La qualit sera appr ci e au regard des actions men es pour aider la personne g e a conserver un degr maximal d autonomie sociale physique et psychique dans le respect de ses choix et de ses attentes Exemples d actions gt valuer syst matiquement l entr e les capacit s pour les actes de la vie quotidienne mettre en place avec un outil adapt gt Mettre en place un plan de soins et d aides personnalis es gt R valuer avec le m me outil ces capacit s au moins tous les 6 mois gt Pee meee eee eee n ss eee see eee ess sn ESE HOSE ns esse sn nessesssnssssessenessessssseseessessssesssssss Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Anesm juillet 2008 De l accueil de la personne a son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm f vrier 2011 e Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en
49. a vie jusqu au bout Lorsque la mort survient tout n est pas encore termin pour l quipe soignante qui est souvent confront e au chagrin et au d sarroi des proches endeuill s La pr paration au deuil fait partie de l accompagnement et doit se poursuivre par un soutien et une aide adapt e aux proches endeuill s qui le souhaitent Deux th mes valuer gt l accompagnement de la fin de vie des r sidents gt l accompagnement de leurs entourages proches et professionnels ce moment l Liens avec d autres d marches de l tablissement Liens avec Ang lique Q97 Q98 fin de vie d c s Q111 soutien du personnel e Liens avec questionnaire bientraitance Q12 formation des professionnels Q15 inscription de l Ehpad dans le r seau sanitaire et m dico social de la fili re g riatrique Q17 continuit de la fonction soins Q18 accompagnement fin de vie Q20 avis CVS sur expression volont des r sidents et respect des personnes L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 5 Th me 1 Th me 1 L accompagnement de la personne 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre nos objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents O
50. aborer un plan aideront sa mise en uvre de suivi e Les moyens mat riels et financiers Le co t en euros en temps et en moyens logistiques sont a pr voir e Les moyens de communication La direction l ensemble des professionnels les r sidents et les proches par le biais du CVS doivent tre inform s de l avanc e des actions Ces l ments aideront construire un calendrier pr visionnel La taille du comit de suivi varie en fonction de la taille de l tablissement et du volume des activit s Cependant il est g n ralement plus petit que le comit de pilotage et que les groupes de travail Il se r unit moins souvent Mettre en place un comit de suivi II peut tre anim par un membre du comit de pilotage un cadre ou le r f rent valuation L animateur de ce comit supervise l avanc e de chaque plan d am lioration Les services diffusent les r sultats de l valuation aupr s des diff rents acteurs de la d marche Il est important d adapter le support pr sentation orale articles r sum s etc le mode de transmission r unions par courrier par email etc et le Diffuser vocabulaire en fonction de l interlocuteur professionnels usagers et proches et transmettre partenaires b n voles etc le rapport d valuation Les tablissements doivent mettre en uvre une d marche d am lioration continue et retracer chaque ann e dans leur rapport d activit l tat d avan cement des
51. acc s Le r f rent familial gt Les effets constat s gt Quelle est la proportion de r sidents ayant besoin d une aide totale partielle ou pour les r sidents d aucune aide gt Quel est le nombre de r sidents opposants la toilette gt Quel est le nombre de r sidents exprimant leur insatisfaction sur l aide apport e gt Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple les portes des chambres au minimum restent souvent ouvertes pendant la toilette entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple les toilettes lt difficiles gt ne sont pas toujours faites en bin me entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple pour les personnes n ayant besoin que d une aide partielle c est une aide totale qui leur est apport e entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets consta t s un temps x et un temps y par exemple le nombre de r sidents opposants la toilette gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l informa tion entre professionnels aux moyens mobilis s en personnel qualification et nombre de pro
52. am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 51 Th me 5 La pr vention et la prise en charge des troubles de l humeur et du comportement OBJECTIFS gt Am liorer le diagnostic et la prise en charge des r sidents d prim s gt Am liorer le diagnostic et la prise en charge m dicamenteuse et non m dicamenteuse des r sidents ayant des troubles du comportement R f rences e Plan Alzheimer 2008 2012 mesures 15 16 e Circulaire n DGAS DSS DHOS 2009 195 relative la mise en uvre du volet m dico social du plan Alzheimer et maladies apparent es 2008 2012 Programme national d actions contre le suicide 2011 2014 Exemples d actions gt D pister les troubles de l humeur et du comportement dans le cadre de l valuation mettre en place g rontologique l entr e puis annuelle pour tous les r sidents gt valuer r guli rement en quipe pluridisciplinaire les troubles de l humeur et les troubles du comportement des r sidents d pist s avec les chelles recommand es gt tablir un partenariat avec des personnes ou structures ressources quipe mobile g riatrique secteur psychiatrique gt gt Former les professionnels aux prises en charge non m dicamenteuses des troubles du comportement des r sidents ayant une maladie d Alzheimer ou maladi
53. ation l tablis sement s aide des d marches qu il a d j mises en place 1 1 Comment utiliser le r f rentiel d une d marche qualit existante dans sa d marche d valuation Si le cadre valuatif est sp cifique chaque cat gorie de structure et ne peut correspondre un r f rentiel commun l ensemble des tablissements ces derniers peuvent s appuyer sur le r f rentiel d une d marche qualit existante Ang lique NF x50 058 Qualicert EVA V ronique R f rentiel 24 etc Ce r f rentiel aidera la construction du cadre valuatif au recueil d informations ou son analyse Dans le cadre de la d marche d valuation et de la construction du cadre valuatif l utilisation d un r f rentiel existant n cessite de la part de la structure de 12 V rifier l adaptation du r f rentiel aux sp cificit s de l tablissement Compl ter si n cessaire le r f rentiel V rifier la compr hension du r f rentiel R pondre aux items de mani re collective Motiver les items cot s Lorsque les structures utilisent un r f rentiel commun plusieurs d entre elles elles doivent s assurer qu il correspond bien leurs sp cificit s missions valeurs caract ristiques des populations accueillies etc G n ralement le r f rentiel fait l objet d une adaptation lors de l valuation L valuation interne doit tre en mesure de renseigner trois niveaux d infor matio
54. au etc Fu Une salle disposition pour les r unions L quipement d outils informatiques Des supports de communication le Un projet d tablissement actualis Des tableaux de bord de suivi d j identifi s dans le projet d tablissement Des projets personnalis s mis jour et valu s Un r glement de fonctionnement Un ou des r f rentiels Un syst me d information informatis ee 98 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Fiche 6 quels sont le r le et les comp tences de tous les acteurs de la d marche d valuation Fonctions au sein de l tablissement Le directeur de l tablissement Le r f rent valuation Cette fonction peut tre assur e par le directeur lorsque l tablissement est de petite taille un qualiticien un professionnel de l tablissement comp tent un consultant lorsque la direction a choisi de confier l valuation interne un organisme ext rieur Les cadres le m decin coordonnateur et l infirmi re coordonnatrice Les professionnels soignants m dicaux param dicaux sociaux administratifs techniques Les professionnels lib raux intervenant dans l Ehpad m decins infirmiers kin sith rapeute etc Les r sidents et leurs proches Les administrateurs et les b n voles Les partenaires Comp tences dans l valuation
55. aux soins gt Comment l tablissement s organise t il pour assurer la continuit des soins D velopper un partenariat avec les tablissements de sant de proximit J gt Quelles sont les proc dures les moyens humains mat riels et financiers pr vus pour ces dispositions gt A _ Synth se du questionnement pour observer les pratiques gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour pr venir d pister et prendre en charge la douleur Les risques de chute Les escarres La d nutrition La d pression La juste m dication des r sidents ayant des troubles du comportement Les risques infectieux gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour agencer la continuit des soins D velopper un partenariat avec les tablissements de sant de proximit gt gt Combien de fois ces pratiques ont elles t mises en place gt ee ee Synth se du questionnement pour constater les effets pour les usagers J gt Quel est le nombre de r sidents douloureux non ou mal soulag s au jour de l valuation Quel est le nombre de r sidents satisfaits de la qualit des repas gt Combien de r sidents faisant des chutes r p t es plus de deux dans l ann e ont eu une consultation sp cialis e J gt Quel est le nombre de nouveaux cas d escarres apparus dans l ann e et dans l Ehpad gt gt Combien de r sidents ont une d pression Des troubles du comporte
56. blissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 4 Th me 1 Th me 1 Le projet personnalis le projet d accueil et d accompagnement 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre ces objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt Prendre en compte les besoins et les attentes de chaque r sident gt Garantir le droit la participation directe du r sident ou avec l aide de son repr sentant l gal la conception la mise en uvre et le suivi du projet d accompagnement qui le concerne R f rence e Loi 2002 2 Art L311 3 du CASF Exemples d actions gt valuer les besoins individuels de chaque r sident mettre en place gt Recueillir les attentes de chaque r sident gt laborer en quipe pluridisciplinaire chaque projet individuel en fonction des besoins valu s et des attentes recueillies gt Recueillir l avis de la personne et ou son repr sentant l gal sur les actions propos es du projet personnalis et sur leur mise en uvre gt valuer annuellement en quipe pluridisciplinaire chaque projet personnalis avec le r sident et ou son repr sentant l gal gt 1 Recommandations de bonnes pratiques professionnelles Les attentes de la personne et le
57. ces hospitaliers de g riatrie en particulier sur les axes 2 3 et 5 e municipalit associations culturelles et de loisirs autres sur les axes 1 et 4 Il existe plusieurs niveaux de participation la consultation la concertation la coproduction Aux diff rentes tapes de la d marche d valuation et autant que possible l implication des r sidents et des proches va au del de la seule consultation Pour favoriser une participation active il est utile e d en diversifier les formes participation individuelle et collective e d organiser une r flexion collective au pr alable sur le contenu et les modalit s de parti cipation e de s appuyer sur les modes de consultation et de participation existants pour voir comment les utiliser pour l valuation etc Dans tous les cas il importe de distinguer le point de vue des r sidents de celui des proches 30 Pour plus de d tails sur les principes et modalit s de mise en uvre de la participation des usagers au fonctionnement d un tablissement ou service voir les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l Anesm Expression et participation des usagers dans les tablissements relevant du secteur de l inclusion sociale avril 2008 et La participation des usagers dans les tablissements m dico sociaux relevant de l addictologie avril 2010 97 Fiche 5 comment identifier les moyens et outils facilitant la conduite de l valuation Les outils et moyens
58. co social Ces objectifs sont d finis dans la loi n 2002 2 du 2 janvier 2002 et les crit res d ap pr ciation sont nonc s dans le d cret n 2007 975 du 15 mai 2007 savoir gt la garantie des droits et la participation des usagers gt la protection la gestion et la pr vention des risques gt la personnalisation de l accompagnement gt la promotion de l autonomie et de la qualit de vie des usagers Compte tenu des sp cificit s des Ehpad il est recommand d valuer les activit s centr es sur les r sidents selon cinq axes qui d clinent ces quatre objectifs nonc s dans les textes de r f rence Axe 1 La garantie des droits individuels et collectifs eee La pr vention des risques li s a la sant inh rents Axe2 ae ae la vuln rabilit des r sidents Ages Le maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne 7 et l accompagnement de la situation de d pendance Axe 4 La personnalisation de l accompagnement Axe5 L accompagnement de la fin de vie Cette valuation est une valuation en continu sur cinq ans Le choix de l ordre des axes d valuation est fait par le comit de pilotage au regard de ce qu il juge prioritaire 2 1 O et comment rechercher les informations permettant l valuation de chaque axe Sur les objectifs et les pratiques r alis es par l analyse des documents comme le projet d tablissement le rapport d activit annuel le plan de forma tion les fich
59. de Par qui est il coordonn Comment sa pertinence est elle valu e gt Comment les activit s collectives existantes sont elles pr sent es aux r sidents Quand Quels sont les modes de sollicitation pour les inciter y participer Comment leur pertinence pour les r sidents est elle valu e gt Quels sont les moyens de l tablissement pour r pondre aux demandes Quel est le ratio animateur de la vie sociale r sident Quels sont les moyens pour faciliter les sorties individuelles en groupe avec les proches Quelle accessibilit de l Ehpad trottoirs passages prot g s transports en commun 74 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 4 Th me 2 gt Quel partenariat avec les ressources locales activit s culturelles sportives commerces lieux de culte gt Comment sont facilit es les sorties individuelles pour continuer des activit s ant rieures l entr e dans l Ehpad engagement dans clubs association par exemple gt Les actions gt Quelles sont les activit s individuelles facilit es par l tablissement observ es gt Quelles sont les activit s collectives propos es gt Quelles sont les activit s demand es auxquelles l tablissement n a pas les moyens de r pondre gt Quelles sont les activit s possibles le week end et jours f ri s gt Quelle est l implication labo
60. de faciliter d une part l valuation des th mes et des axes d autre part son appropriation par tous les acteurs Partie 3 les annexes gt Les r f rences des textes l gislatifs r glementaires et administratifs concernant l valuation des tablissements sociaux et m dico sociaux gt Des l ments de m thode de conduite de la d marche d valuation sous forme de fiches pratiques Du fait de la grande h t rog n it des Ehpad sur l avancement de l valuation interne il a t choisi de faire des fiches pratiques qui synth tisent les aspects m thodologiques d velopp s dans la recommandation transversale tous les ESSMS faite par l Anesm en juillet 2009 Elles sont plus destin es aux Ehpad qui ne disposent pas de personne ressource en mati re d valuation interne de d marche qualit que ce soit in situ ou au niveau d un centre de r f rence centre hospitalier si ge de l organisme gestionnaire centre de ressources 3 Anesm La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles Saint Denis Anesm 2009 10 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 11 1 S appuyer sur les d marches existantes L valuation est une d marche qui s int gre la vie de l tablissement Pour faciliter cette int gr
61. de la vie quotidienne continence toilette habillage repas et l valuation de processus permet automa tiquement l valuation d une grande partie des autres transfert continence Le th me de la toilette et de l habillage permet de se questionner galement sur le th me du respect de l intimit Enfin le maintien des capacit s s alimenter est valu dans le cadre de l valuation de la pr vention du risque de d nutrition Liens avec d autres d marches dans l tablissement e Liens avec Ang lique Q54 56 57 60 61 62 maintien de l autonomie e Liens avec questionnaire bientraitance Q2 valuation risques et fragilit Q3 adaptation environnement physique pour soutenir l autonomie Q4 r valuation du projet Q12 formation des professionnels A GMP effectifs budg t s pr sents turn over Q20 avis CVS sur le maintien de l autonomie L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Th me 1 Le maintien des capacit s de d placement et l accompagnement des personnes non valides OBJECTIFS gt Maintenir les capacit s dans les actes de la vie quotidienne gt Favoriser l autonomie dans les d placements gt Accompagner la situation de d pendance li e la perte d finitive des capacit s dans les actes de la vie quotidienne POO mee eee eee eee eee eee eee EEO OEE SEE ne esse SEE SEESESEEESEESS TEESE SSS EES TEESE EO
62. des r sidents gt Quel est le nombre de r sidents non ou mal soulag s au jour de l valuation gt gt L identification des carts entre les objectifs et les effets constat s par exemple la proportion de r sidents trait s non soulag s entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple la r valuation de la douleur n est pas mesur e entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple l usage d chelles valid es telles que Doloplus ou ECPA entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le nombre de professionnels form s gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des douleurs des r sidents d autres facteurs explicatifs 41 Sur quoi d bouche cette analyse Cette analyse permet l identification des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre c
63. des r sidents Axe 3 Maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de d pendance Axe 4 Personnalisation de l accompagnement Axe 5 Accompagnement de la fin de vie 20 Th mes Garantie des droits individuels Garantie des droits collectifs Pr vention et prise en charge de la douleur Pr vention et prise en charge des chutes Pr vention et prise en charge des escarres Pr vention et prise en charge de la d nutrition Pr vention et prise en charge des troubles de l humeur et du comportement Analyse et ma trise du risque infectieux Continuit des soins Maintien des capacit s de d placement et accompagnement des personnes invalides Maintien des capacit s la toilette et accompagnement des personnes ayant besoin d une aide totale Le projet personnalis Personnalisation des activit s individuelles et collectives Possibilit du maintien des liens sociaux Accompagnement de la personne Le soutien des proches et des professionnels Indicateurs de suivi recommand s Taux de contention passive Taux de r ponses apport es aux demandes du CVS Taux valuation douleur Taux de r sidents ayant chut Taux d escarres acquises dans Ehpad Taux de r sidents pes s une fois par mois Taux valuation troubles humeur comportement Taux de chapitres du manuel du GREPHH valu s Taux d hospitalisation en urgence
64. doit il commencer son valuation interne Quels sont les l ments d clencheurs de la d marche Comment entrer dans la d marche Gestionnaires de plusieurs structures quelle d marche entreprendre Sp cificit s L tablissement s engage dans son valuation interne tout moment dans le respect du cadre l gislatif Il convient pour cela d identifier la date butoir et de tenir compte du temps n cessaire sa r alisation Par rapport l valuation externe l valuation interne doit tre ni trop loign e pour maintenir du sens entre les deux valuations ni trop rapproch e pour laisser du temps la mise en place d actions correctives L cart de deux ans en moyenne entre les deux valuations correspond au bon d roulement d une d marche dynamique et continue L entr e dans la d marche peut s appuyer sur plusieurs l ments e l identification d un point faible ou d un dysfonctionnement majeur la volont d approfondir le questionnement sur l accompagnement du s jour complet des r sidents la n cessit d analyser et de mesurer un objectif que l tablissement a mis en uvre dans le cadre de ses missions e une dynamique impuls e par le si ge de l organisme gestionnaire une f d ration d tablis sement ou les autorit s d autorisation et de tarification Pour faciliter l entr e dans la d marche l tablissement peut partir d un diagnostic rapide
65. douleur Q15 inscription de l Ehpad dans le r seau sanitaire et m dico social de la fili re g riatrique Q18b recours des ressources externes par ex quipe mobile soins palliatifs pour accompagner la fin de vie Liens avec certification HAS indicateur tra abilit de l valuation de la douleur TRD 38 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 2 Chutes e Liens avec Ang lique Q87 chutes Q128 129 e Liens avec questionnaire bientraitance Q2 valuation initiale risques et fragilit s Q7 mode de pr vention des risques et fragilit s individuelles Q12 formation des professionnels Escarres e Liens avec Ang lique Q95 escarres e Liens avec questionnaire bientraitance Q2 valuation initiale risques et fragilit s Q7 mode de pr vention des risques et fragilit s individuelles Q12 formation des professionnels Liens avec certification HAS indicateur g n ralis en SSR pr vention des escarres TRE D nutrition e Liens avec Ang lique Q33 45 84 85 repas boissons poids nutrition d nutrition e Liens avec questionnaire bientraitance Q2 valuation initiale risques et fragilit s Q7 mode de pr vention des risques et fragilit s individuelles Q12 formation des professionnels Liens avec certification HAS indicateur g n ralis d pistage troubles nutritionnels DTN Tr
66. e travail labore le cadre de r f rence recueille analyse les informations et fournit des pistes Sp cificit s d am lioration Les gestionnaires de plusieurs structures lorsqu un gestionnaire de structures d cide de mettre en place une d marche d valuation dans l ensemble de ces structures le gestion naire peut mettre en place un comit de pilotage au niveau du si ge Dans ce cas des groupes de travail sont mis en place au sein de chaque structure 96 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Fiche 4 comment mobiliser l ensemble des acteurs L valuation est une d marche participative et collective qui occasionne des changements et des boule versements dans l organisation de l tablissement Pour mobiliser et sensibiliser les quipes celle ci les repr sentants de la direction doivent communiquer chacune des tapes S ils ne peuvent ou ne souhaitent y participer les professionnels sont a minima inform s de l avancement des travaux Au del des professionnels l information et la participation des partenaires des r sidents et de leurs proches sont galement recherch es La multiplication des angles d approche le croisement des perspectives et des sources d information partici pent l laboration d une analyse partag e et objective Informer l ensemble des professionnels Associer l ensemble des professionnels
67. e 2 l ments de m thode iii 94 Annexe 3 Elaboration de la recommandation nenn 102 4 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Introduction La loi du 2 janvier 2002 r novant l Action sociale et m dico sociale soumet les tablissements et services une l gis lation sp cifique en mati re d valuation et d am lioration continue des activit s et de la qualit des prestations L Anesm a pour mission d laborer des recommandations de bonnes pratiques pour aider les tablissements et services sociaux et m dico sociaux mener leur valuation Dans ce cadre deux recommandations ont d j t publi es La mise en uvre de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du Code de l Action sociale et des familles mars 2008 et La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du Code de l Action sociale et des familles juillet 20092 La production d une recommandation sur L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes s inscrit dans le cadre du programme de travail de l Agence En parall le de cette recommandation l Anesm conduit un programme de recommandations de bonnes pratiques profes sionnelles cibl sur la lt Qualit de vie en Ehpad L valuation des activit s et de la qualit des prestat
68. e 3 explicatifs aux carts L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats Analyser observ s faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire les informations Identification des points forts et des changements Une fois le th me valu le suivi porte sur l indicateur de suivi Indicateurs de suivi Quelle est sa valeur Comment l interpr ter et l analyser Quelles Phase 4 cons quences Piloter les suites Si ce th me a donn lieu un plan d am lioration le suivi porte de l valuation Suivi du plan galement sur son tat de r alisation O en sommes nous d am lioration Quelles sont les nouvelles actions mises en place Quelles difficult s rencontr es Quelles adaptations n cessaires 8 La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles 18 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 2 3 Pourquoi et comment formaliser l analyse de chaque axe La tra abilit des informations utilis es pour l valuation de chaque axe est importante pour pouvoir communiquer l ensemble des acteurs de l Ehpad les points saillants ressortant de l valuation des th mes tudi s suivre r guli rement la mise en uvre et
69. e a le droit de recevoir des soins visant a soulager sa douleur Celle ci doit tre en toute circonstance pr venue valu e prise en compte et trait e e Programme national de lutte contre la douleur 2006 2010 gt gt Former tous les professionnels au d pistage de la douleur gt valuer r guli rement la douleur chez tout r sident prenant un traitement antalgique gt Transmettre les r sultats de l valuation au m decin traitant gt D velopper le partenariat avec les structures ressources du territoire gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e Evaluation et suivi de la douleur chronique chez l adulte en m decine ambulatoire HAS 1999 e valuation et prise en charge th rapeutique de la douleur chez les personnes g es ayant des troubles de la communication verbale HAS 2000 e Douleur chronique reconna tre le syndrome douloureux chronique l valuer et orienter le patient HAS d cembre 2008 D marche Mobiqual outil douleur Les dispositions mises en place proc dures moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt Comment les recommandations existantes HAS BP DGAS Mobiqual sont elles diffus es Quelles sont les limites observ es leur appropriation Etc gt Comment sont utilis es les chelles d auto valuation ou d h t ro valuation de la douleur EV
70. e ainsi que le niveau de r alisation des objectifs d am lioration de la qualit d finis dans la convention tripartite Dans ce sens ces obligations r glementaires apportent galement des informations compl mentaires l valuation interne et en sont un support sans toutefois que l valuation interne puisse consister en un audit de conformit leur lt culture de l valuation gt La convention tripartite a valeur d engagement dans une d marche de promotion de la qualit de l accom pagnement de la part des responsables d tablissement et des autorit s d autorisation et de tarification Cependant cette d marche d auto valuation bas e sur le cahier des charges de cette convention tri partite porte principalement sur l analyse des proc dures et des processus Tout en s appuyant sur cette exp rience ou d autres r f rentiels existants l valuation interne demande d aller plus loin et d interroger les effets de ces processus pour les r sidents 7 La possibilit de faire appel un prestataire est proposes dans la lt D marche qualit valuation interne dans un tablissement ou service m dico social ou social et recours un prestataire Guide m thodologique gt DGAS mars 2004 8 Voir en annexe le calendrier des valuations et la liste des cas particuliers 2 Article L313 1 du Code de l Action sociale et des familles 10 Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges
71. e refaite une fois par an permettant ainsi de suivre les effets des actions d am lioration de la qualit mises en place Sur les 10 dossiers tudi s exemple de questions se poser Les souhaits en mati re de fin de vie sont ils retrouv s crits dans les dossiers des r sidents Sur quels l ments portent ils Quand et par qui ont ils t recueillis Les souhaits exprim s ont ils pu tre respect s Si non pour quelles raisons Parmi les sympt mes d inconfort en fin de vie douleur dyspn e constipation quels sont ceux qui taient soulag s et ceux qui ne l taient pas dans les jours ou heures pr c dant le d c s Les r sidents qui pr sentaient une grande souffrance psychique ont ils b n fici de l accompagnement d un psychologue D un autre professionnel s 84 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 5 Th me 2 Th me 2 Le soutien des proches et des professionnels 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre nos objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt gt Accompagner les proches familles amis au cours de la fin de vie de leur parent gt Soutenir les professionnels dans ce r
72. ement des am liorations d cid es humains changement de contexte v nements intercurrents autres cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration II s agit plus d un indicateur d alerte que de suivi En effet une am lioration de la tra abi lit des chutes entra nera une augmentation artificielle de cet indicateur Par contre lorsque la tra abilit est bien stabilis e une augmentation de cet indicateur permet de gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis 45 Th me 3 La pr vention et la prise en charge des escarres OBJECTIFS gt Pr venir l apparition d escarres au cours du s jour gt Prendre en charge les r sidents porteurs d escarres gt La pr valence des escarres dans les Ehpad retrouv e dans diff rentes tudes locales va de 4 3 10 1 mais on manque en France de donn es pid miologiques pr cises dans ce domaine gt Lge la d pendance un grand nombre de maladies dont peuvent souffrir les r sidents d un Ehpad sont des facteurs de risque d apparition d une ou plusieurs escarres gt La pr vention passe par le d pistage syst matique de ces facteurs de risque et leur prise en charge Exemples d actions gt laborer un protocole d valua
73. emps x et un temps y par exemple le temps pass par les personnes totalement invalides hors de leur logement gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l information entre professionnels aux moyens mobilis s en personnel qualification et nombre de professionnels pr sents la formation des professionnels l volution de la population accueillie la s v rit des troubles moteurs et cognitifs Au manque d initiative ou d envie pour sortir de leur logement d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 64 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes 5 Num rateur Nombre de r sidents dont l item d placement l int rieur s est aggrav entre deux valuations sur la grille AGGIR depuis leur arriv e M O O x100 D nomi
74. en eA3 y quaweseuew Juoneslu uonendod yo1d ayxaquo2 e1reuuonses ainpnas juowa A uuonouoj ap uol esuuolnv T EC uonen eA3 ui lu uonenjeag seinsou A je2 p 9 u AUAIDE p Suoddey uu lu i 3 uolyenjeaa syeyinsoy quawaseuew Juon uone ndod Joid x luo32 teuuons 8 ainpi 1u uu n sa P ssjuspe Je SuloSeq xne suod i e ap uonenb pe ap s euv ul 1u uolen eA3 quawaseuew uonsi uolne ndod o1d eyxaquo2 aureuuonse8 einpnas P Sue GL SUorenfeAs Sa 19 sayyed SUOIJUBAUOD Sa S UBWASSI Ge 9 p SJafoid sa aus suone noruy La conduite de la d marche d valuation CIE uonen eA3 P2Ip ui VY aHAIpe p soddey P2Ip Lu YY aHAIpe p soddey t safey ya s el2os suone u nuteWw P9Ip uu VY aUAIpe p suoddey 4 P9Ip uu VY euApe p suoddey 2Je2Ipau VY auagze p suoddey a Woeioljeute p uejq siesesn sep sejuoye je sujoseq xne suod ej ap uonenb pe ap s euy suoneA1 sqo ya s ins w SIN9 eIIPU Sap ja uon uolj uue p suejd sap IAINS sue suollen eA Sa 19 Sayed SUuOHWu AU0O3 Sd s u utu ssi qt1 p s1 oid s aus suone n5oruy L N a l SUIOS Sap 1u uu u8epduuo22p ap auyenb ej ap nS S sl Iqouu S UI X s 2noss y uoneuuoj ap Suo I Ao uin sJ uuosi d Sap sJN0
75. er les r sidents d nutris gt Prendre en charge les r sidents d nutris R f rence e Programme national nutrition sant 2011 2015 Exemples d actions gt Recueillir les go ts et habitudes alimentaires mettre en place gt Rep rer les situations risque de d nutrition lors de l valuation g rontologique l entr e et annuellement gt Peser tous les r sidents une fois par mois gt Suivre l volution du poids en r union pluridisciplinaire gt Organiser des activit s physiques adapt es gt gt Assurer une hygi ne bucco dentaire aux r sidents gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e Strat gie de prise en charge en cas de d nutrition prot ino nerg tique chez la personne g e HAS avril 2007 e Outil Nutrition Programme Mobiqual 2010 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Comment peut on tenir compte des particularit s go ts besoins habitudes de mises en place chaque r sident Comment est organis le recueil de l avis des r sidents gt Comment favorise t on la convivialit des repas cadre des salles manger plan de proc dures table horaires des re
76. es ROLLAND professeur de g riatrie G rontop le de Toulouse Haute Garonne Comit scientifique appel contribution et exp rimentation Sylvain CONNANGLE membre du conseil scientifique de l Anesm 2007 2010 Jean Pierre HOTTIAUX adjoint au DGA Conseil G n ral Dordogne Pr Claude JEANDEL personnalit qualifi e membre du conseil scientifique de l Anesm 2007 2010 Jo lle LYORIT inspectrice de l action sanitaire et sociale d l gation territoriale Dordogne ARS AQUITAINE Dr G rard NITENBERG conseiller m dical projet COMPAQ HPST Villejuif Val de Marne Pierre SAVIGNAT membre du conseil scientifique de l Anesm 2007 2010 Jean Christian SOVRANO Direction g n rale de la coh sion sociale Dgcs Paris Karine TROUVAIN directrice d l gation territoriale Dordogne ARS Aquitaine 101 Participants l exp rimentation en Dordogne de la premi re version de la recommandation Olivier AUBERGER directeur Ehpad Saint L on sur l Isle Saint L on sur l Isle Nad ge BARTKOWIAK directrice Ehpad de Bourdeilles Bourdeilles Serge CHATEAU directeur Ehpad La feuilleraie Razac sur l Isle St phanie COHORT directrice Ehpad de l h pital local d Excideuil Excideuil Sophie DUCOURET directeur Ehpad La Maison de Go ts Gout Rossignol Soizic FONS Responsable Qualit Ehpad de l h pital local de Saint Astier Saint Astier Jacques FOURCADE responsable qualit Ehpad Le Verger des Balans Annesse et Beaulieu Marc FREIBURGER d
77. es apparent es gt R valuer en collaboration avec les prescripteurs les prescriptions de neuroleptiques et des autres psychotropes antid presseurs anxiolytiques hypnotiques pour les r sidents ayant ou non une maladie d Alzheimer gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e Maladie d Alzheimer et maladies apparent es prise en charge des troubles du compor tement perturbateurs HAS mai 2009 Programme pilote Psycho SA psychotropes et sujet g HAS 2007 2010 L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparent e en tablissement m dico social Anesm f vrier 2009 PROGRAMME AMI ALZHEIMER Alerte et Ma trise de l latrog nie des Neuroleptiques dans la Maladie d Alzheimer HAS octobre 2010 Outil d pression outil maladie d Alzheimer et maladies apparent es Programme Mobiqual 52 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Les dispositions mises en place Les ns observ es dents uoi porte yse imum stat s pour les gt gt Comment sont diffus es les recommandations existantes HAS BP DGAS Mobiqual Anesm gt Comment est assur e la diffusion des protocoles labor s pr cisant les conduites tenir avec un r sident ayant des troubles de l humeur Des troubles du c
78. es de postes les comptes rendus de r unions du conseil de la vie sociale CVS et autres lieux d expression les conventions sign es etc par l analyse des d marches d am lioration de la qualit d j faites que ce soit avec l outil d autodiagnostic Ang lique ou quivalent des r f rentiels de certification le questionnaire Bientraitance le programme Mobiqual ou autres outils etc par le recueil de donn es quantitatives dans les dossiers r sidents les valuations faites avec la grille AGGIR et autre chelle d valuation la grille PATHOS les tableaux de bord m dico administratifs les dossiers des ressources humaines le planning des activit s d animation le registre des effets ind sirables ou autre syst me de recueil des plaintes les rapports d activit s des partenaires de convention etc par l analyse de donn es qualitatives informant sur les objectifs et pratiques en cours etc 16 CIRCULAIRE N DGCS SD5C 2011 398 du 21 octobre 2011 relative l valuation des activit s et de la qualit des prestations d livr es dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux Anesm La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles Saint Denis Anesm 2009 7 AGGIR certes obligatoire n est qu un des l ments de lt l valuation globale de la personne gt Sur les effets des pratiques pour les r
79. est pr vue la diffusion des relev s de conclusion dans le r glement int rieur du CVS gt Comment sont analys s par les professionnels les relev s de conclusions des r unions de CVS gt Comment sont favoris es d autres modalit s de participation des r sidents et de leur entourage la vie collective Commission des menus Commission animation Autres modalit s plus informelles gt Comment le mode de fonctionnement de ces instances s adapte t il aux particularit s des r sidents choix de l horaire des r unions lieu animation de groupe supports visuels et auditifs etc gt Comment sont recueillies analys es les plaintes et les r clamations gt Comment sont signal s les actes de maltraitance au sens p nal du terme gt 33 Les actions gt Quel est le nombre de r unions du CVS ayant eu lieu les 12 mois pr c dents observ es gt Quel est le nombre de r unions des autres commissions si elles existent ayant eu lieu les 12 mois pr c dents gt Quels sont les sujets qui ont t abord s gt Quel est le nombre de relev s de conclusions Combien ont t diffus s aux r sidents si cela est pr vu dans le r glement interne du CVS Quand gt Combien de professionnels ont pris connaissance des relev s de conclusions du CVS gt Combien y a t il eu de plaintes de maltraitance ayant donn lieu un signalement connu de la direction aux autorit s de tutelle gt Quels
80. f rences e Art L311 6 du Code de l Action sociale et des familles e Art D311 3 D311 22 1 du CASF Exemples d actions gt D velopper les diff rentes formes de participation des r sidents la vie de mettre en place l tablissement gt Pr parer avec les r sidents les r unions du CVS gt Faciliter l implication des proches dans les instances de participation gt 1 Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Conseil de la vie sociale www fnapaef fr e Mission du responsable d tablissement et r le de l encadrement dans la pr vention et le traitement de la maltraitance Anesm 2008 e Guide gestion des risques de maltraitance en tablissement www solidarite gouv fr e La vie sociale des r sidents Qualit de vie en Ehpad Volet 3 Anesm 2012 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Quelles sont les modalit s de fonctionnement du CVS Sont elles conformes aux mises en place textes Le nombre de r sidents et leurs repr sentants est il sup rieur la moiti du nombre total des membres du conseil proc dures moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt Comment sont pr par es les s ances du CVS avec les r sidents Avec les proches gt Comment
81. fessionnels pr sents aux moyens mat riels mobilisables douche adapt e l ve malade etc la formation des professionnels la relation d aide la gestion des troubles du comportement l volution de la population accueillie Au niveau de d pendance Aux habitudes de vie ant rieures d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 67 Indicateur de suivi calculer uniquement pour les r sidents entr s depuis 18 mois et pr sents depuis au moins 6 mois Si le nombre des entrants est sup rieur 100 enqu te sur 100 r sidents tir s au sort ordre alphab tique partir d une lettre tir e au sort Suivi du plan d am lioration Taux de r sidents dont la capacit faire sa toilette a diminu entre deux valuations Num rateur Nombre de r sidents dont l item toilette du haut s est aggrav entre deux valuations sur la grille AGGIR depuis leur arriv e D nominateur Nombre de r sidents inclus dans l enqu te ayant eu deux valuations sur la grille AGGIR depuis leur arriv e et sans x100 cr
82. gence est constitu e sous la forme d un groupement d int r t public entre l tat la Caisse nationale de solidarit pour l autonomie et des organismes repr sentant les tablissements sociaux et m dico sociaux les professionnels et les usagers Ses missions Les missions de l Anesm sont directement issues des obligations faites aux ESSMS en mati re d valuation La premi re a pour but de mettre en uvre un syst me d valuation interne en continu des activit s et de la qualit des prestations d livr es par les cat gories d ESSMS vis s l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles partir des r f rences des proc dures et des recommandations de bonnes pratiques professionnelles valid es ou en cas de carence produites par l Anesm La deuxi me consiste habiliter des organismes ext rieurs qui proc dent l valuation externe laquelle sont soumis les ESSMS L tat a confi aussi l Anesm des missions connexes parmi lesquelles la d termination des principes fonda mentaux de l valuation Son fonctionnement L Anesm est dot e d une instance de gestion le Conseil d administration qui valide le programme de travail et le budget et de deux instances de travail le Conseil scientifique compos de 15 personnalit s apporte une expertise formule des avis d ordre m tho dologique et technique et veille la coh rence l ind pendance et la qualit scientifique des travaux
83. gt Respecter l intimit la pudeur des personnes eeassss sesessssosecosooossccosecssscossecsscoosecsssosssessssssscosessoscossesssssosesssscosssssssosscessoeoosesoe R f rences e Loi 2002 2 Art L311 3 du CASF e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue l article L313 12 du CASF Exemples d actions gt Adapter les cabinets de toilette pour faciliter l autonomie la toilette mettre en place gt Personnaliser l aide apporter en fonction des habitudes des besoins et des capacit s de chaque r sident gt Faire en bin me les toilettes lt difficiles gt des r sidents invalides douloureux anxieux gt secsssosssesssssssocsscesssossccsssossscssssosscesseosscosssessscossesssssssecssososcessesssseossssssecssesosseoseeess Recommandations de bonnes pratiques professionnelles De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm f vrier 2011 e Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad Volet 2 Anesm septembre 2011 e La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Anesm 2008 e Bientraitance personnes g es d pendantes en tablissement sanitaire m dico social et domicile Programme MOBIQUAL Les dispositions gt gt Comment est faite l valuation g rontologique Quel outil Par qui Quand mises en place Comment N
84. hpad est ant rieur la loi pr cit e et que l ouverture effective a t effectu e apr s la publication de celle ci cet Ehpad n est pas r gi par ces dispositions Il faut dans ce cas se reporter aux principes fix s par la loi e communication des r sultats de l valuation interne tous les 5 ans e 2 valuations externes entre la date d autorisation et son renouvellement Calendrier g n ral des valuations des Ehpad hors d rogation ou cas particuliers Renouvellement Autorisation de l autorisation de fonctionnement de fonctionnement P riode d autorisation de fonctionnement THO HRe0000 0 0 0 0 0 0 0 0 00 00 00 00 00 00 0 0 0 0 9 0 9 0 0 0 0 0 0 00 00 00 00 90 9 0 9 0 9 0 9 0 9 0 0 00 00 90 90 80 80 9 0 9 0 9 09 0 9 00 00 90 00 00 9e gt T 15 ZE T 5 T 10 T 15 1 rapport d valuation interne 2 rapport d valuation interne T lt 7 T lt 13 3 rapport d valuation interne CCOECEECLELCCELCENT dE CELCECECEE ELEC 1 rapport 2 rapport d valuation externe d valuation externe 93 Annexe 2 l ments de m thode Sont regroup s dans ces annexes certains l ments de m thode compl mentaires de ceux d crits dans la recommandation Conduite de l valuation interne dans les ESSMS mais laquelle les lecteurs se r f reront s ils veulent approfondir les points de m thode Fiche 1 quand et par quoi commencer Quand l tablissement
85. ientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Anesm juillet 2008 e Le questionnement thique dans les ESSMS Anesm octobre 2010 e Programme Mobiqual Outil soins palliatifs e Modalit s de prise en charge de l adulte n cessitant des soins palliatifs ANAES d cembre 2002 e Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proches conf rence de consensus ANAES SFAP d cembre 2006 2 L accompagnement de la personne Recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Comment est organis e l information des proches sur l tat de leur parent Comment mises en place recueille t on leur avis sur le confort physique et psychique de leur parent gt Comment la souffrance des proches est elle rep r e Quels sont les moyens sp cifiques proc dures mis en place pour les aider entretiens avec des professionnels de l tablissement mise moyens humains en lien avec des associations de soutien orientation vers des consultations m dicales moyens mat riels etc fi eS gt Outre la formation dispens e cf point 5a 2 quelles modalit s de soutien pour les professionnels analyse de pratiques supervision r union d quipe possibilit d entretien avec psychologue etc gt
86. ilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies risque de d nutrition des r sidents d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 50 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Taux de r sidents pes s une fois par mois Num rateur Nombre de r sidents ayant entre un trois poids not s dans le dossier lors du dernier trimestre x100 D nominateur Nombre total de r sidents inclus dans l enqu te Limites de cet indicateur Le suivi du poids est l l ment la base du d pistage et de la prise en charge de la d nu trition mais cet indicateur ne renseigne pas sur ce qui est fait de cette information gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d
87. imit et la s curit des r sidents garantir le droit au respect de l intimit et de la gt gt Garantir le droit une prise en charge et un vie priv e Pour garantir le droit la s curit Au accompagnement de qualit favorisant son libre choix l information la participation de autonomie la personne son projet Au fonctionnement de l tablissement gt Garantir le libre choix entre les prestations propos es et le respect du consentement clair de la personne ou de son repr sentant l gal et le droit gt Comment l tablissement s organise t il pour lutter contre la maltraitance la renonciation gt gt Quelles sont les proc dures les moyens humains p y gt gt Garantir le droit l information mat riels et financiers pr vus pour ces dispositions gt Garantir le droit la confidentialit des informations gt 1 concernant les personnes Synth se du questionnement pour observer gt Garantir le droit l exercice des droits civiques la les pratiques ratique religieuse f gt EE S gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour garantir le droit au respect de l intimit et de gt Garantir le droit la participation de la personne la vie priv e Pour garantir le droit la s curit et ou de son repr sentant l gal la conception Analyse Au libre choix l information la participation et la mise en uvre du projet qui la concerne N B
88. indicateurs permet l tablissement de disposer de donn es quantitatives sur son activit et peut constituer un point de d part un questionnement Les constats r alis s sur leur volution permettent d entrer dans la d marche Suivre d valuation interne ou de la poursuivre et d interroger les pratiques profes les indicateurs sionnelles L valuation aide comprendre les constats effectu s analyser les carts constat s par rapport soi m me Le suivi des indicateurs permet de mesurer le cheminement de l tablissement entre deux valuations mais n a pas pour objectif la comparaison entre tablissements 22 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 3 3 Quelles donn es recueillir dans le syst me d information pour renseigner les indicateurs de suivi II s agit des donn es inclure dans le syst me d information dossier du r sident sous forme de base de donn es pour le suivi des indicateurs de suivi de la qualit propos s Il est noter que les indicateurs sur le suivi des demandes du CVS l analyse des risques infectieux ou la satis faction des r sidents par rapport aux activit s collectives propos es ne peuvent tre suivis par ce tableau car ils n cessitent des relev s d informations sp cifiques qui ne sont pas dans les dossiers des r sidents 1 identifiant 2 date de
89. int Denis Anesm 2010 p 17 94 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Fiche 2 comment d finir un planning d valuation Comme tout projet l valuation se planifie en tenant compte du calendrier r glementaire des objets valuer des ressources mobilisables et des contraintes organisationnelles de l tablissement La d finition du planning est n cessaire dans la mesure o elle permet de concilier la d marche avec les imp ratifs de la vie de l tablis sement et d viter que l valuation ne se fasse au d triment de l accompagnement Au cours des 5 ann es durant lesquelles l tablissement doit r aliser son valuation interne sauf dispositions particuli res l tablissement doit avoir valu l ensemble de ses presta tions c est dire avoir trait l ensemble des 5 axes2 Selon le temps les moyens disponibles d une part le degr d avancement dans d autres d marches d am lioration de la qualit Choisir d autre part plusieurs possibilit s s offrent aux tablissements comment entrer compl ter la d marche d j faite au regard des l ments apport s dans la recommanda dans la d marche tion et non pris en compte dans le r f rentiel utilis autre th me approfondissement du d valuation questionnement en particulier en termes d effets pour les r sidents des processus mis en place indicateurs de suivi compl mentai
90. intervention di t ticienne bilan buccodentaire etc gt Combien de r sidents ont une activit physique quotidienne marche activit physique adapt e autres gt Les effets constat s gt Quel est le nombre de r sidents satisfaits de la qualit des repas pour les r sidents gt Quel est l avis des professionnels sur la satisfaction des r sidents gt Quel est le nombre de r sidents ayant un diagnostic de d nutrition et une prise en charge adapt e et personnalis e au jour de l enqu te gt Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple la proportion de r sidents au minimum satisfaits des repas entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple les horaires de repas entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple le suivi mensuel du poids entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets consta t s un temps x et un temps y par exemple la proportion de r sidents d nutris ayant une alimentation par sonde gastrique ou gastrostomie gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mob
91. ion interne repartira de ces objectifs pour en valuer la pertinence les dis positions mises en place les pratiques effectu es et les effets pour les r sidents Chaque Ehpad dispose d un projet d tablissement dont l actualisation doit tre effectu e au moins tous les cinq ans e Il d cline les missions g n rales confi es par le biais de l autorisation Ces orien tations sont li es au contexte implantation territoire etc et aux ressources Le projet internes et externes mobilisables ressources humaines organisation management architecture coordinations etc e Il pr cise le profil de la population accueillie formalise les objectifs et pr sente la mani re dont les modalit s d intervention sp cifiques sont adapt es chaque personne d tablissement C est dans le projet d tablissement que l on retrouve les objectifs qui permettent d laborer le cadre valuatif Les valuations internes pr vues au premier alin a de l article L312 8 reposent sur une d marche continue retrac e chaque ann e dans le rapport d activit des tablissements et services concern s Article D312 203 du CASF Chaque ann e la direction de l tablissement rend compte de son activit aux autorit s de contr le et de tarification dans un rapport d activit RA mentionn Le rapport d activit l article R314 50 du Code de l Action sociale et des familles Un rapport d activit m dicale RAM est r dig s
92. ion sociale et des familles Ils seront nomm s dans la recommandation organismes gestionnaires 8 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Introduction La recommandation mode d emploi Le document est constitu de trois parties Partie 1 la conduite de la d marche d valuation gt L articulation avec les d marches existantes gt L valuation de cinq axes centr s sur les r sidents gt Les suites de l valuation Cette partie est destin e tous les professionnels mais permettra aux responsables de l valuation direction encadrement d avoir une vision globale de la d marche afin de pouvoir communiquer avec les quipes Un diaporama r sumant cette partie est disponible sur le site de l Anesm Partie 2 La d marche d valuation axe par axe gt La garantie des droits individuels et collectifs gt La pr vention des risques li s la sant inh rents la vuln rabilit des r sidents gt Le maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et l accompagnement de la situation de d pendance gt La personnalisation de l accompagnement gt L accompagnement de la fin de vie Cette partie est destin e tous les professionnels mais particuli rement des groupes de travail sur l valuation d un ou plusieurs th mes de un ou plusieurs axes Pour chaque th me l ensemble de la d marche est d clin concr tement afin
93. ions des tablissements Les objectifs de l valuation L valuation des activit s a pour objectif d am liorer la qualit des prestations pour les r sidents Elle aidera adapter le fonctionnement de l tablissement et les pratiques des professionnels aux caract ristiques aux sp cificit s aux attentes et aux besoins des r sidents dans le cadre des missions et des contraintes en particulier budg taires qui lui sont impos es Cette valuation porte une appr ciation sur les actions mises en place et leurs effets pour la population accompagn e au regard des caract ristiques de cette derni re des missions et des valeurs de la structure La d marche propos e dans ce document centre l valuation sur les effets des prestations pour l usager mais elle interroge galement l organisation interne de l tablissement organisation du travail gestion ressources humaines etc le projet d tablissement et la position de la structure par rapport son environnement L valuation interne ne vise pas d embl e l exhaustivit de tous les th mes mais elle proc de par tapes successives et vise d gager avec la participation de tous les acteurs des n uds points de tension forte entre les intentions affich es et les r alisations effectives entre les effets attendus pour les r sidents et les effets constat s Les diff rents cycles d valuation permettront de compl ter au fur et mesure l exercice e
94. irecteur Ehpad La Bastide Beaumont Florence GADRAT FALLERT directrice Ehpad de Neuvic Neuvic Aude GALINOU LORMANT directrice Ehpad Tib riade Fondation John Bost La Force Michel GOUNEAU directeur Ehpad du Centre hospitalier de Bergerac Bergerac Fr d ric GREGOIRE directeur Ehpad R sidence de la Belle Mareuil sur Belle Micka l GUALDE directeur Ehpad R sidence Les 4 Saisons Terrasson la Villedieu Marie Th r se GUEGUEN directrice Ehpad R sidence Le Moulin de l Isle Tr lissac Fran ois LELOUP directeur Ehpad L Obligeois Le Bugue Franck LESTRADE directeur Ehpad de l h pital local de Belves Belves Jo l Le LEVIER directeur Ehpad Le Plantier Sarlat la Caneda Sylvie MALLET directrice Ehpad Rivi re esp rance Lalinde Laurent MONTEIL directeur Marie Andr e NICOLAS cadre sup rieure de sant Ehpad Foix de Candalle Montpon Menesterol Julien MOURET directeur Ehpad Le Colombier Thiviers Alain NEUVILLE directeur Ehpad Saint Rome Carssac Aillac Vincent POUMEROL directeur Ehpad Les Jardins d Iroise Lamothe Montravel Andr e SERVOLLE assistante qualit Ehpad La Madeleine Bergerac Astrid SOULAS qualiticienne Ehpad de l h pital local de Nontron Nontron Marie Aim e STEYAERT cadre de sant Ehpad R sidence Le P rigord Monpazier Groupe de travail Marie Th r se ARGENSON repr sentante des familles F d ration nationale des associations de personnes g es et de leurs familles Fnapaef
95. it re d exclusion Crit res d exclusion e Nombre de r sidents cot s incapables de faire leur toilette du haut seul cot s C sur l item toilette haut la premi re valuation AGGIR e Nombre de r sidents en fin de vie phase terminale e Nombre de r sidents ayant eu une seule valuation depuis leur arriv e Limites de cet indicateur Il est bas sur la grille AGGIR car celle ci est le seul outil d valuation individuelle commun tous les Ehpad il peut cependant tre modifi en fonction de l outil utilis RAI SMAF etc Pour un Ehpad donn n ayant pas modifi ses crit res d admission l augmentation du taux a une valeur d alerte gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 68 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 3 Synth se Synth se de l axe sur le maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de d pendance Deux th mes valuer gt le maintien des capaci
96. l efficacit des actions d am lioration e garder trace de la r flexion collective sur le sujet une ann e N pour tre utilis e lors du suivi l ann e N 1 e crire le rapport d valuation interne qui est remettre aux autorit s de tarification et d autorisation e fournir des l ments de preuve de l valuation de cet axe lors de l valuation externe Cette tra abilit peut tre r alis e sous deux formes compl mentaires e un compte rendu de r union qui peut tre structur de la mani re suivante les principaux constats les principaux carts et leur analyse pr sent s de mani re synth tique les objectifs d am lioration les moyens mobiliser en termes de moyens humains et de comp tences l organisation et le management l information et la communication les partenariats a solliciter les donn es quantitatives et qualitatives suivre le calendrier de suivi les personnes charg es de collecter les informations sur le suivi des actions e un tableau de suivi des informations quantitatives qui peut tre mis en place et aliment r guli rement par la ou les personnes responsables de la collecte des informations 2 4 R capitulatif des axes d valuation des th mes et des indicateurs de suivi recommand s Axes d valuation Axe 1 La garantie des droits individuels et collectifs Axe 2 Pr vention des risques li s la sant inh rents la vuln rabilit
97. lain VILLEZ conseiller technique Union nationale interf d rale des uvres et organismes priv s sanitaires et sociaux Uniopss Paris Groupe de lecture Thierry de MONTGOLFIER directeur R sidence La Martini re Saclay Essonne Dr Alain TACNET R sidence Les Forges Royales Gu rigny Ni vre Genevieve BAUD APAMAD Mulhouse Haut Rhin Isabelle COSSEC animatrice qualit Fondation Mass Tr vidy Quimper Finist re Merci aux 115 Ehpad qui ont particip au test de faisabilit et compr hension des indicateurs propos s en juillet 2010 Merci aux 119 professionnels et usagers qui ont r pondu l appel contribution d avril juin 2011 Liste des tablissements visit s Au cours de ces visites un groupe de r sidents CVS CVS largi groupe de r sidents et ou un groupe de professionnels a t interview collectivement et ou individuellement pour recueillir leur avis sur les domaines d activit retenus et sur leur conception de la qualit dans un Ehpad gt Ehpad lt Maison de retraite protestante gt Nantes Loire Atlantique gt Ehpad lt R sidence Sainte Catherine Laboure gt Toulon Var gt Ehpad lt Maison de retraite Saint Cyr gt Rennes Ille et Vilaine gt Ehpad lt R sidence du Parc gt Panazol Haute Vienne gt Ehpad lt R sidence le P rigord gt Capdrot Monpazier Dordogne Coordination Th r se HORNEZ chef du service Recommandations Analyse juridique La v rification et la co
98. le d accompagnement R f rences e Articles L311 8 et L313 12 du CASF Loi n 2005 370 du 22 avril 2005 relative aux droits des malades et la fin de vie e Article D311 38 du CASF D cret n 2006 122 du 6 f vrier 2006 relatif au contenu du projet d tablissement ou de service social ou m dico social en mati re de soins palliatifs e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue l article L313 12 du CASF Exemples d actions gt Identifier le r f rent familial et les autres proches impliqu s dans l accompagnement mettre en place de leur parent gt Rep rer la souffrance morale pour proposer un accompagnement par un psychologue gt Organiser mat riellement la pr sence des proches dans le logement du r sident y compris la nuit gt Passer une convention avec une quipe mobile de soins palliatifs SP une hospitalisation domicile HAD PD sesh isi Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Anesm juillet 2008 e Le questionnement thique dans les ESSMS Anesm octobre 2010 e Outil soins palliatifs Programme Mobiqual Modalit s de prise en charge de l adulte n cessitant des soins palliatif ANAES d cembre 2002 e Accompagnement des personnes en fin de vie et de leurs proche
99. logie du territoire gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e valuation et prise en charge des personnes g es faisant des chutes r p t es HAS 2009 Les disp s gt gt Comment les professionnels sont ils form s sur les conduites tenir devant une mises chute Comment est assur e la diffusion des protocoles labor s pr cisant les eee conduites a tenir avec un r sident ayant chut ou a risque de chutes proc d i gt gt Comment est fait le bilan de la personne ayant chut Par qui Quel partage des informations en quipe pluridisciplinaire 3 gt gt Commentestorganis e la r ducation de la personne ayant chut Quel apprentissage du relever du sol Quelle adaptation du mat riel de d ambulation gt gt Comment est organis l acc s une consultation sp cialis e g riatrie neurologie ORL un p dicure podologue gt gt Comment compense t on les risques de chutes li s l environnement Sols glissants marches Luminosit gt gt Comment pr vient on d ventuelles fractures secondaires aux chutes pour les r sidents risque Protecteurs de hanches Lits bas Matelas au sol Autres Quelle r flexion pluridisciplinaire sur avantages inconv nients gt Quelle r flexion thique sur le lt droit au risque gt Quel accompagnement des
100. lusieurs indicateurs de r sultats sur la pr valence des infections et les taux de informatique du manuel vaccination des r sidents qui font partie du recueil d informations ae Sai rit http www grephh fr Suivi du plan gt gt Etat d avancement des am liorations d cid es d am lioration gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 56 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Th me 7 La continuit des soins gt gt Organiser la continuit des soins au sein de l tablissement gt D velopper un partenariat avec les tablissements de sant de proximit en particulier la fili re g riatrique hospitali re DOOR meee eee eee eee ee Eee HOES EEE EO ESTEE EE HOES SESE EEE S ESSE SES EES SEE SS SEES SEE OE SEES ESOS EES ESSE EEE SE ESSE TEESE ESTE ES R f rences e D cret du 27 mai 2005 relatif la qualification aux missions et au mode de r mun ration du m decin coordonnateur exer ant dans un Ehpad e D cretn 2007 547 du 11 avril 2007 relatif au temps d exercice du m decin coordonnateur e
101. m dico social Syndicat national des maisons de retraite priv es Synerpa Paris Patrick MORENO Fnadepa directeur Maison de retraite protestante Nantes Loire Atlantique Catherine MOUACI directeur Qualit de vie Groupe DomusVI Dolc a Paris Norbert NAVARRO AD PA directeur ESMS R sidence Gautier Beauregard l v que Puy de D me Dr Bernard ODDOS m decin coordonnateur Ffamco Ehpad Le Repos Marin Soulac sur Mer Gironde Charlotte PENTECOUTEAU charg e de mission Qualit efficience performance bureau Gouvernance du secteur social et m dico social Dgcs Paris 102 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Jean Christian SOVRANO adjoint au chef du bureau des services et des tablissements Sous direction de l autonomie des personnes handicap es et des personnes g es Dgcs Paris B n dicte ROCH DURAND conseiller Sant Social Personnes Ag es Fehap Paris Florian ROGER Synerpa directeur Ehpad Melavie Montgeron Essonne Dr Genevi ve RUAULT d l gu e g n rale SFGG responsable du programme Mobiqual Suresnes Hauts de Seine Fran oise TOURSIERE directeur Fnadepa Saint Denis Seine Saint Denis Christian VALETTE Fnadepa directeur g n ral des services du Syndicat intercommunal vocation m dico sociale Sivom Trith Saint L ger et environs Nord Eric VANBRUGGHE directeur D partement Qualit Groupe Korian Paris A
102. maintenir les liens sociaux du r sident Analyse gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour car s assurer de la satisfaction du r sident sur les activit s des carts propos es De ses modalit s de choix de l activit Par qui quelle fr quence gt Synth se du questionnement pour constater les effets pour les usagers gt Sur 10 projets personnalis s analys s quelles valuations sont faites des besoins et des attentes Quelles r ponses propos es Sur quels champs de l accompagnement Quel est l avis des r sidents sur la pertinence des r ponses Les modes d organisation et les actions apport es Des proches A t on adapt les r ponses pr vues pour atteindre les objectifs LAURE EN COEUR EDS sont d finis par l tablissement partir gt E E e entre autres des recommandations J gt Quelestle nombre de r sidents ayant des visites contacts t l phoniques courriers sorties de proches r guli res de une quatre visites par mois J gt Quel est le nombre de r sidents accompagn s par des b n voles Le nombre de r sidents n ayant ni visite de proche ni de b n vole que ce soit par choix de leur part ou non J gt Quel est le nombre de r sidents pour lesquels l avis du repr sentant l gal a t sollicit D Indicateurs de suivi gt Taux de r sidents ayant donn leur avis sur leur projet d accompagnement gt Taux de r side
103. ment D Indicateurs de suivi Suivi du plan d am lioration 60 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 3 Maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et accompagnement de la situation de d pendance 62 Le plus souvent l entr e en Ehpad est li e une perte de l autonomie pour les actes de la vie quo tidienne Celle ci est due des raisons multiples qui ne tiennent pas seulement un tat de sant fragilis mais aussi aux ressources mobilisables l existence et la taille du r seau familial et social la perte d initiatives et aux limites des solutions mises en ceuvre domicile La compensation par l Ehpad des incapacit s de la personne peut lui permettre de r cup rer en partie ou totalement des capacit s pour les actes de la vie quotidienne ou d viter au moins une aggravation de la situation de d pendance due d autres raisons qu une aggravation de ses patho logies Deux th mes valuer gt le maintien des capacit s de d placement et l accompagnement des personnes non valides gt le maintien des capacit s la toilette et l accompagnement des personnes ayant besoin d une aide totale Les processus autour des autres actes de la vie quotidienne peuvent bien s r tre galement valu s Le th me du d placement a t privil gi car il est tr s troitement li aux autres actes
104. n e Quelles sont les dispositions mises en place en termes de moyens humains mat riels financiers et de proc dures e Quelles sont les pratiques observ es e Quels sont les effets constat s pour l usager Si la structure utilise un r f rentiel elle doit v rifier que ce dernier permet de r pondre ces trois niveaux d information et aux cinq axes d valuation recommand s cf infra Le cas ch ant la d marche d valuation devra compl ter les l ments manquants il s agit g n ralement des effets consta t s pour les usagers Le r f rentiel doit tre compr hensible aussi bien par l quipe de direction les administrateurs et les professionnels de l tablissement que par les r sidents leurs proches et les b n voles Des sessions de travail pour discuter et reformuler le r f rentiel sont conseill es Il importe que l appr ciation des items du r f rentiel soit effectu e de mani re collective g n ralement en groupe de travail Les r ponses apport es sont le r sultat d un consensus d un diagnostic partag Avant de r pondre et de confronter les points de vue un temps de r flexion individuelle peut s av rer n cessaire Une cotation chiffr e ou allant de A D n est pas suffisante elle doit tre justifi e et peut tre compl t e par des pr conisations Ces commentaires permettront d identifier les pistes d am lioration L valuation interne rep res pour les tablissemen
105. n approfondissant l valuation des axes propos s Une dynamique continue donnant du sens aux pratiques De par son objet les activit s centr es sur les r sidents et leurs conditions de r alisation l valuation interne permet aux professionnels de r fl chir leurs pratiques et de donner ou retrouver du sens leur engagement dans l accompagnement des personnes g es d pendantes L article L312 8 du CASF et le d cret n 2007 975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l valuation des activit s et de la qualit des prestations des tablissements et des services sociaux et m dico sociaux en d finissent les modalit s Ces recommandations s appuient en partie sur les travaux engag s par le Conseil national de l valuation sociale et m dico sociale CNESMS valuation interne le guide pour les tablissements et services sociaux et m dico sociaux septembre 2006 Anesm De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Saint Denis Anesm 2011 Anesm Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad Volet 2 Saint Denis Anesm 2011 Anesm La vie sociale des r sidents Qualit de vie en Ehpad Volet 3 Saint Denis Anesm 2012 Anesm Qualit de vie li e la sant Qualit de vie en Ehpad Volet 4 Saint Denis Anesm 2012 para tre en 2012 Lorsqu il est fait mention des attentes et des besoins des r sidents l
106. n des professionnels sur le sujet de l accompagnement de fin de vie et des soins palliatifs l volution de la population accueillie s v rit des troubles cognitifs pathologies particuli res etc d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 87 4 Le suivi Une fois le th me valu le suivi porte sur l indicateur de suivi Quelle est sa valeur Comment l interpr ter et l analyser Quelles cons quences Si ce th me a donn lieu un plan d am lioration le suivi porte galement sur son tat de r alisation O en sommes nous Quelles sont les nouvelles actions mises en place Quelles difficult s rencontr es Quelles adaptations n cessaires Indicateur de suivi Une fois par an Enqu te sur tous les entrants des 12 derniers mois Si le nombre des entrants est sup rieur 100 enqu te sur 100 r sidents tir s au sort ordre alphab tique partir d une lettre tir e au sort Suivi du plan d am lioration Taux de recueil des souhaits relatifs la fin de vie Num rateur Nombre de r sidents entr s dan
107. naissance 3 date d entr e dans l Ehpad 4 date de sortie de l Ehpad 5 motif de sortie d finitive retour domicile autre Ehpad hospitalisation d c s autres 6 lieu du d c s Ehpad service soins palliatifs urgences h pital service hospitalier 7 Implication du r sident dans le projet personnalis OUI NON 8 isolement social complet ni proche ni visite OUI NON 9 hospitalisation programm e date d but date fin 10 hospitalisation non programm e date d but date fin 11 date passage aux urgences jj mm aaaa 12 GIR l entr e tous les 6 mois a coh rence A B C b orientation A B C c toilette haut A B C d toilette bas A B C e habillage haut A B C f habillage moyen A B C g habillage bas A B C h alimentation se servir A B C i alimentation manger A B C j limination urinaire A B C k limination f cale A B C L transfert A B C m d placements l int rieur A B C n d placements l ext rieur A B C o communication distance A B C 13 diagnostic de maladie d Alzheimer ou maladie apparent e OUI NON 14 existence d une douleur OUI NON 15 dates valuations douleur avec chelle valid e chelle verbale simple EVS chelle verbale num rique EVN Doloplus Algoplus ECPA jj mm aaaa 16 dates chutes jj mm aaaa 17 date d but escarre mm aaaa 18 date fin escarre mm aaaa 19 dates poids jj mm aaaa historique possible sur ensemble du s jour au moins trois ans 20
108. nateur Nombre de r sidents inclus dans l enqu te ayant eu deux valuations sur la grille AGGIR depuis leur arriv e et sans _ crit re d exclusion asas sss en NEES Sasa ats R Crit res d exclusion e Nombre de r sidents cot s incapables de se d placer cot s C sur l item d placement interne la premi re valuation AGGIR e Nombre de r sidents en fin de vie phase terminale au moment de l enqu te e Nombre de r sidents ayant eu une seule valuation depuis leur arriv e Limites de cet indicateur Il est bas sur la grille AGGIR car celle ci est le seul outil d valuation individuelle commun tous les Ehpad il peut cependant tre modifi en fonction de l outil utilis RAI SMAF etc Pour un Ehpad donn n ayant pas modifi ses crit res d admission l augmentation du taux peut avoir une valeur d alerte gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 65 Th me 2 La toilette OBJECTIFS gt Favoriser l autonomie pour la toilette gt Apporter des soins corporels de qualit
109. nformit juridique de ce document a t effectu e par Me Olivier POINSOT avocat la Cour charg de cours la facult de droit de Toulouse SCP GRANDJEAN POINSOT BETROM Montpellier H rault Coordination ditoriale Dominique LALLEMAND responsable de la Communication et des relations institutionnelles de l Anesm Yaba BOUESSE charg e de communication Anesm Bibliographie et travaux d appui Sont disponibles sur le site de l Anesm www anesm sante gouv fr rapport d analyse du test de faisabilit et de compr hension des indicateurs rapport d analyse de l appel contribution rapport de l exp rimentation e bibliographie les versions PDF ou les liens pour acc der aux textes l gislatifs et aux recommandations cit s dans le document e un Powerpoint de pr sentation de la d marche d valuation interne en Ehpad 103 L Agence nationale de l valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Anesm Cr e par la loi de financement de la s curit sociale pour 2007 l Agence nationale de l valuation et de la qualit des tablissements et services sociaux et m dico sociaux Anesm est n e de la volont des pouvoirs publics d accompagner la mise en uvre de l valuation interne et externe dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux ESSMS dispositif institu par la loi du 2 janvier 2002 r novant l action sociale et m dico sociale L A
110. nsmettent l autorit ayant d livr l autorisation les r sultats de leur valuation interne tous les 5 ans soit trois valuations internes pour une p riode d autorisation de 15 ans Pour l valuation externe les tablissements proc dent deux valuations externes entre la date de l auto risation et le renouvellement de celle ci Les r sultats de la premi re valuation externe sont transmis au plus tard 7 ans apr s la date de l autorisation Les r sultats de la seconde sont transmis au plus tard deux ans avant le renouvellement de l autorisation Celui ci qu il soit total ou partiel est exclusivement subordonn aux r sultats de l valuation externe gt Le contexte de l valuation dans les Ehpad Depuis 1999 les Ehpad sont engag s dans une d marche d am lioration continue de leurs prestations aux r sidents au travers de la r alisation de l auto valuation et du suivi de l engagement qualit pris dans le cadre de la convention tripartite La d marche d valuation interne en Ehpad s appuie sur leur comp tence en conduite de projet La m thodologie d ploy e pour renouveler la convention tripartite actualiser le projet d tablissement ou r diger le rapport d activit offre un savoir faire pour conduire la d marche d valuation Dans le cadre de leurs obligations r glementaires ils doivent justifier leur respect de la l gislation en vigueur leur activit et ses conditions de mise en uvr
111. nt sont int gr es des grilles d valuation compl mentaires de la grille AGGIR moyens financiers obligatoire Comment sont valu s les diff rents types de besoins cadre de vie rythme de vie aide aux actes de la vie quotidienne soins vie sociale spirituelle affective gt Quand comment sont recueillies les attentes des r sidents Dans tous les volets de l accompagnement gt Quelles modalit s particuli res pour les personnes non ou mal communicantes 71 gt Quelles modalit s d implication des proches Des repr sentants l gaux gt Comment est organis e la coordination de projet L implication de toutes les parties prenantes de l accompagnement dans l laboration du projet Dans son suivi Dans sa r vision Quels professionnels n y sont pas associ s gt 1 Les actions gt Quelle est la p riodicit effective des r unions d quipe sur les projets des r sidents observ es gt Combien de projets personnalis s portent sur tous les volets de l accompagnement vie quotidienne soins vie sociale spirituelle affective autres etc gt Combien de projets ont t r valu s au cours des 12 mois pr c dents gt Quel est le nombre de projets personnalis s existants au jour de l valuation gt Les effets constat s gt Quelle est la proportion de chambres am nag es par les r sidents et leurs proches pour les r sidents gt Quel est le nombre de r sidents ayant effec
112. nt tenus de proc der deux valuations externes entre la date de l autorisation et le renouvellement de celle ci Le d cret n 2010 1319 du 3 novembre 2010 codifi l article D312 205 du CASF pr voit que les Ehpad doi vent proc der deux valuations externes entre la date d autorisation et son renouvellement la premi re au plus tard 7 ans apr s la date de l autorisation et la seconde au plus tard deux ans avant son renouvellement En cas de contrat pluriannuel le calendrier peut tre pr vu dans le contrat dans les limites r glementaires D rogation Afin de tenir compte de la fin de validit des autorisations g n ralement de 15 ans et des obligations faites aux Ehpad depuis la loi du 2 janvier 2002 les mesures transitoires ont t prises pour d finir ce qui serait exig d ici 2017 date de fin des autorisations des Ehpad autoris s au titre de la loi du 2 janvier 2002 Par d rogation les tablissements et services mentionn s l article L312 1 du CASF autoris s et ouverts avant la promulgation de la loi du 21 juillet 2009 proc dent au moins une valuation externe au plus tard deux ans avant le renouvellement de leur autorisation Les Ehpad doivent donc adresser les r sultats de l valuation externe aux autorit s de contr le et de tarifi cation avant le 03 01 2015 N B Concernant les dispositions transitoires pr vues par la loi HPST du 21 juillet 2009 si l arr t d autori sation d un E
113. ntrat de s jour L valuation du projet personnalis donne t elle lieu un avenant syst matiquement Si non pourquoi gt Comment les moyens architecturaux et mat riels permettent ils de respecter l intimit et la vie priv e Quelles sont les proc dures pour les professionnels au sujet du respect de la vie priv e des r sidents au cours de la vie quotidienne fermeture des chambres discr tion lors de la toilette dignit de l habillement mani re de s adresser aux personnes Sont elles expliqu es tous les nouveaux professionnels gt Comment favorise t on l appropriation par le r sident de son nouveau domicile Comment concilie t on le respect des rythmes de vie individuels et les contraintes li es la vie collective gt Quelles sont les cons quences des obligations r glementaires en mati re de s curit incendie hygi ne sur les autres droits que le droit la s curit des r sidents gt Comment est abord e la r flexion thique sur la question libert s curit Sur la libert d aller et venir Sur le refus de soins et d aide gt gt Comment est recherch le recueil du consentement des r sidents ou de leur repr sentant l gal Le dispositif d information sur la personne de confiance est il en place gt Quelle est la formation des professionnels sur les modalit s et les risques de la contention gt Comment se fait la r flexion avec les proches sur le droit la libert
114. nts satisfaits des activit s collectives propos es gt Taux de r sidents isol s Suivi du plan d am lioration 80 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 5 Accompagnement de la fin de vie 82 Pour une majorit des personnes accompagn es l Ehpad est le dernier lieu de vie M me s il est dif ficile pour les professionnels de circonscrire pr cis ment la fin de vie ils accompagnent les r sidents jusqu la mort quels que soient les modalit s ou le lieu du d c s D finition des soins palliatifs et de l accompagnement Soci t Fran aise d accompagnement et de soins palliatifs Les soins palliatifs sont des soins actifs d livr s dans une approche globale de la personne atteinte d une maladie grave volutive ou terminale L objectif des soins palliatifs est de soulager les douleurs physiques et les autres sympt mes mais aussi de prendre en compte les souffrances psychologique sociale et spirituelle Les soins palliatifs et l accompagnement sont interdisciplinaires Ils s adressent au malade en tant que personne sa famille et ses proches domicile ou en institution La formation et le soutien des soignants et des b n voles font partie de cette d marche Selon le Conseil conomique et social Enfin dans les soins palliatifs et l accompagnement de fin de vie l objectif n est pas de pr parer la mort mais d accompagner l
115. omportement gt Comment et quand se fait le d pistage et l valuation des troubles consultation sp cialis e entretiens chelles valid es autres etc gt Existe t il des dispositifs tels qu une unit d h bergement renforc e UHR p le d activit et de soin adapt PASA unit Alzheimer centre interne de jour autres dans l tablissement gt Comment est organis le partage des observations afin d assurer la pluridisciplinarit de l valuation gt Comment recueille t on l avis des proches gt Quelle coordination avec les acteurs lib raux IDE Kin avec le m decin traitant gt Comment est organis le suivi des prescriptions de m dicaments psychotropes gt gt Combien de professionnels sont form s l utilisation de l chelle d valuation et de d pistage des troubles du comportement NPI ES cf plan Alzheimer et HAS gt Combien de professionnels connaissent et utilisent les diff rents protocoles mis en place gt Combien de r sidents ayant des troubles de l humeur et ou du comportement sont suivis par un sp cialiste g riatre psychiatre neurologue gt Quel temps disponible de psychologue Psychomotricien Ergoth rapeute gt Combien de prescriptions de neuroleptiques ont elles t confirm es argument es dans le dossier par rapport au nombre total de prescriptions de neuroleptiques indicateur de ma trise du programme AMI Alzheimer de la HAS
116. on suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 23 D finition de la contention physique passive utilisation de tout moyen m thode mat riel ou v tement qui emp che ou limite les capacit s de mobilisation vo lontaire de tout ou partie du corps dans un but de s curit pour une personne g e qui pr sente un comportement dangereux ou mal adapt Ne pas confondre avec les contentions physiques vis e r ducative la contention dite posturale qui participe au maintien d une attitude corrig e dans le cadre d un traitement r ducatif et la contention dite active r alis e le plus souvent par un masseur kin sith rapeute qui pr pare la verticalisation apr s une p riode d alitement prolong e R f ANAES 32 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 1 Th me 2 Th me 2 La garantie des droits collectifs 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre nos objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt Associer les r sidents au fonctionnement de l tablissement gt Lutter contre la maltraitance R
117. onduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre Indicateur de suivi Une fois par an Enqu te sur la totalit des r sidents pr sents le jour de l enqu te si le nombre est gal ou inf rieur 100 Ou sur 100 r sidents tir s au sort ordre alphab tique partir d une lettre tir e au sort si le nombre total de r sidents est sup rieur 100 Suivi du plan d am lioration 1 1 Num rateur Nombre de r sidents pour lesquels il existe au moins un r sultat de mesure de la douleur avec une chelle dans le dossier du r sident non douloureux ou au moins deux r sultats de mesure de la douleur avec une chelle dans le dossier du _ r sident douloureux x100 D nominateur Nombre total de r sidents inclus dans l enqu te Limites de cet indicateur Cet indicateur porte plus sur la tra abilit de l valuation que sur l efficacit de la prise en charge N anmoins l valuation en quipe pluridisciplinaire la r valuation fr quente et l ta blissement d une cin tique des scores sur la feuille de soins du patient ou le cahier de liaison domicile au m me titre que d autres param tres de surveillance seront le gage de la mise en route d un traitement antalgique adapt HAS 2008 gt tat d avancement des am liorations d cid e
118. os es et le respect du consentement clair de la personne ou de son repr sentant l gal et le droit la renonciation gt Garantir le droit l information gt Garantir le droit la confidentialit des informations concernant les personnes gt Garantir le droit l exercice des droits civiques la pratique religieuse gt Garantir le droit au respect des liens familiaux gt Garantir le droit la participation de la personne et ou de son repr sentant l gal la conception et la mise en uvre du projet qui la concerne N B Cet objectif est valu dans l axe 4 sur le projet personnalis R f rences e Art L311 3 du Code de l Action sociale et des familles e Arr t du 8 septembre 2003 relatif la charte des droits et libert s de la personne accueillie mentionn e l article L311 4 du Code de l Action sociale et des familles Exemples d actions gt gt Croiser les regards lors de la d cision d admission sur le consentement des personnes mettre en place gt Adapter tous les documents d information pour les r sidents sur le fond et la forme gt Organiser le questionnement thique au sein de l tablissement gt gt Former les professionnels la bientraitance gt Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Charte des droits et libert s de la personne g e en situation de handicap ou de d pendance Fondation Nationale de G rontologie 2007 e La Bientrai
119. ossier du r sident ne pr sentant pas de trouble de ce type ou au moins deux r sultats de mesure des troubles de l humeur comportement avec une chelle dans le dossier du r sident pr sentant ce type de trouble x100 D nominateur Nombre total de r sidents inclus dans l enqu te Limites de cet indicateur Cet indicateur porte plus sur la tra abilit de l valuation des troubles avec une chelle valid e et non sur la qualit de la prise en charge N anmoins l valuation avec une chelle valid e est la premi re tape d une prise en charge adapt e gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 54 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes gt Identifier et analyser le risque infectieux gt G rer le risque infectieux gt Informer tous les acteurs concern s de la d marche de pr vention du risque waqesaaeoaass R f
120. oubles de Vhumeur et du comportement e Liens avec Ang lique Q88 a 93 d t rioration intellectuelle troubles psychiatriques Q81 82 83 prescrip tions m dicaments e Liens avec questionnaire bientraitance A pourcentage de r sidents accueillis atteints de la maladie d Alzhei mer ou apparent e existence de structure sp cifique la prise en charge Q2 valuation initiale risques psychologiques et ou comportementaux Q4 r valuation du projet Q6 exploration des facteurs Q9 proc dure gestion des v nements ind sirables Q12 formation des professionnels Risques infectieux e Liens avec Ang lique Q124 e Liens avec le DARI document d analyse du risque infectieux Continuit des soins e Liens avec Ang lique Q66 84 organisation des soins Q114 117 119 ouverture sur l ext rieur coordination e Liens avec questionnaire bientraitance Q15 inscription de l Ehpad dans le r seau sanitaire et m dico social de la fili re g riatrique Q17 continuit de la fonction soins Th me 1 La pr vention et la prise en charge de la douleur OBJECTIFS Exemples d actions mettre en place gt gt D pister syst matiquement la douleur gt Soulager la douleur Oe ee meee nes nes tere eee eee eee EOE EEE SEE HEE EES EEE SEEEESEE SEE EESEESSE SESE EOS SEEESEEESEE EEE E OSES ESE ESSE ESSE EE ESEEEES R f rences e Loi n 2002 303 du 4 mars 2002 art L1110 5 lt Toute personn
121. ous la responsabilit du m decin coor donnateur avec le concours de l quipe soignante et doit tre sign par le responsable d tablissement conform ment aux dispositions de l article D312 158 du m me code Dans ce rapport d activit de nombreuses donn es en particulier concernant l valuation de l axe 2 et 3 cf infra pp 40 64 sont disponibles L tablissement fait appel un prestataire parmi les organismes habilit s par l Anesm pour r aliser l valuation externe Pour faire ce choix l tablissement labore un document de mise en concurrence qui d finit les finalit s de l valuation externe et MAN s occa ses modalit s de mise en uvre Le rapport r alis par le prestataire est destin a l tablissement qui le remet aux autorit s ayant d livr l autorisation Un des objectifs de l valuation externe est d examiner les suites r serv es aux r sultats issus de l valuation interne d cret 15 mai 2007 article annexe 3 10 14 Anesm laboration r daction et animation du projet d tablissement ou de service Saint Denis Anesm 2010 15 Voir en annexe la fiche 7 lt Comment caract riser le profil des personnes accompagn es gt ui 1x OU LE uoresuoqne quawia jaanouay uo d ui lu 3Ip uu aziaipe p suoddey uoljeneAa syeynsay 09 Ua 8v o d jp Sejuajje Jo suios q xne esuodai v ap uonenb pe ap s jeuy ul lu uol
122. pas qualit gustative des repas moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt Comment est organis e l aide apporter pour les repas valuation des besoins d aide installation couverts adapt s gt Comment les professionnels sont ils form s au d pistage de la d nutrition gt Comment est organis e la surveillance du poids Y compris pour les r sidents lourdement d pendants avec des balances adapt es et disponibles gt Comment avec qui quand sont analys es les modifications de poids observ es gt Comment est assur e la diffusion des protocoles labor s pr cisant les conduites tenir avec un r sident d nutri ou risque de d nutrition gt Comment sont discut es avec l quipe avec le r sident ses proches les indications d alimentation par sonde gastrique ou gastrostomie Comment ces indications sont elles r valu es gt Comment pr vient on le risque de d shydratation gt 49 Les actions gt Quel temps effectif ont les r sidents pour prendre leurs repas observ es gt Quel est le temps de je ne nocturne gt Quel est le nombre de professionnels disponibles pour aider au repas par rapport au nombre de r sidents cot s B et C alimentation sur la grille AGGIR gt Quel est le nombre de r sidents dont le suivi de la courbe de poids a permis de mettre en uvre des actions adapt es signalement au m decin traitant bilan compl mentaire
123. plaintes et les r clamations gt gt Comment sont signal s les actes de maltraitance au sens p nal du terme gt 1 gt Quelle est la proportion de r sidents d c d s durant les 12 derniers mois entour s de leurs proches au moment de la fin de leur vie gt Quelle est la proportion de proches accompagn s par les professionnels dans cette m me p riode Par quels professionnels gt En cas d instance de parole et de r flexion pour les professionnels quel est le nombre de r unions ayant eu lieu les 12 mois pr c dents le nombre de professionnels y ayant particip Quel est l avis des professionnels sur la qualit du soutien apport gt gt Sur la totalit des d c s survenus dans les 12 derniers mois Quel est l avis des proches dont les parents sont d c d s dans l ann e sur le soutien qui leur a t apport gt Sur les 10 dossiers analys s Les r sidents ayant un entourage familial ont ils pu tre entour s de leurs familles et ou de b n voles Les r sidents isol s ont ils b n fici d un accompagnement de b n voles 86 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 5 Th me 1 th me 2 3 L analyse des constats th me 1 th me 2 L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs s
124. position de l instance d valuation ou groupe projet gt modalit s de consultation des usagers aux diff rentes tapes de la d marche pr cisant les types de donn es recueillies gt modalit s d association des professionnels aux diff rentes tapes de la d marche pr cisant les types de donn es recueillies Les grandes modalit s de la remont e des informations gt les principaux indicateurs retenus gt les r f rentiels ventuellement utilis s gt les tudes ou recherches sp cifiquement men es ou exploit es gt les grilles d observation de recueil de donn es utilis es ou cr es gt les outils compl mentaires ventuellement mobilis s 3 partie Pr sentation des r sultats Les principaux constats sont pr sent s de mani re synth tique gt le niveau de r alisation des objectifs gt le niveau d int gration des recommandations de pratiques professionnelles gt les effets constat s pour les usagers et la pertinence des activit s d ploy es Le plan d am lioration du service rendu est pr cis Il comprend gt les objectifs d am lioration prioris s gt les r sultats attendus les indicateurs de suivi et de r sultat retenus gt le calendrier de son d ploiement Les moyens mobilis s ou mobiliser sont d clin s sur plusieurs registres gt les moyens humains et les comp tences gt l organisation et le management gt les moyens mat riels
125. pr sent s ci dessous ne sont pas des conditions indispensables pour entreprendre la d marche d valuation mais ils sont un moyen de la faciliter Bien que n cessaire au pilotage de l activit il est possible par exemple de conduire une valuation interne sans un projet d tablissement actualis N anmoins il est pr f rable que celui ci existe et ou soit r actualis Exemples de modes d organisation Exemples de moyens mat riels Exemples d outils Il existe un poste de qualiticien dans l tablissement Une d marche d am lioration de la qualit a d j t faite dans l tablissement L quipe de direction est form e la conduite de l valuation interne et externe Les professionnels sont form s sensibilis s l valuation La structure a mis en place un groupe de travail pour changer sur les recommandations et aider les quipes se les r approprier Les professionnels changent r guli rement entre eux sur leurs pratiques r unions d quipe suivi r gulier avec le professionnel d encadrement analyse de pratiques etc Les r sidents leurs proches les partenaires sont invit s participer des r unions orga nis es par l Ehpad changer avec les professionnels sur l organisation Le syst me de recueil des donn es pour construire les indicateurs n cessaires l valuation est programm et le recueil de certaines donn es est syst matis par informatique dans un table
126. projet personnalis Anesm d cembre 2008 De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm f vrier 2011 e Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad Volet 2 Anesm septembre 2011 Pour rappel l laboration d un projet personnalis est une obligation il est issu d une valuation g rontologique et fait suite une p riode d observation pluridisciplinaire II doit prendre en compte les attentes de la personne qui peut en permanence exprimer son avis sur le projet Il n est pas un document formel mais bien un outil permettant de garder trace d adapter l accompagnement et de prendre en compte toutes les dimen sions du projet de vie soin vie quotidienne vie sociale relations etc 2 Projet personnalis Recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Comment ces objectifs sont ils d clin s dans le projet d tablissement Pr sent s aux mises en place nouveaux professionnels Aux r sidents et leurs proches proc dures gt Quelles sont les possibilit s de personnalisation des logements des r sidents moyens nets gt Quand comment par qui sont valu s les besoins Quelles proc dures existe t il moyens mat riels Comme
127. ques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le nombre d activit s collectives autres que le repas possibles chaque jour ou le taux de participation ces activit s gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l informa tion entre professionnels aux moyens mat riels mobilisables locaux mat riel v hicule la formation des professionnels l animation de la vie sociale l volution de la population accueillie Au niveau de d pendance Au niveau socioculturel en mati re de loisirs d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 75 Indicateur de suivi Enqu te une fois par an sur l ensemble des r sidents pr sents L tablissement choisit des modalit s stables de recueil de cette information et adapte ses m thodes et outils Suivi du plan d am
128. r les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes eee ha Indi Enqu te Num rateur Nombre de r sidents n ayant ni visite ni contact avec famille ami ou b n vole x100 D nominateur Nombre total de r sidents Limites de cet indicateur Il s agit d un indicateur lt en creux gt permettant de s interroger sur les raisons pour lesquels les r sidents isol s restent isol s Le degr d isolement peut tre une appr ciation port e par les professionnels en contact direct avec les r sidents sur la base de leurs observations tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 79 Synth se de l axe sur la personnalisation de l accompagnement Trois th mes valuer gt le projet personnalis gt la personnalisation des activit s sociales individuelles et collectives gt le maintien des liens sociaux Cadre valuatif la th orie Recueil d information l existant Les objectifs les effets attendus Synth se du questionnement pour conna tre pour les r siden
129. r syst matiquement la douleur Soulager la douleur Pr venir les chutes et leurs cons quences Prendre en charge les cons quences des chutes Pr venir l apparition d escarres au cours du s jour Prendre en charge les r sidents porteurs d escarres Pr venir la d nutrition des r sidents D pister et prendre en charge les r sidents d nutris YYYYYYYY Am liorer le diagnostic et la prise en charge des r sidents d prim s gt Am liorer le diagnostic et la prise en charge m dicamenteuse et non m dicamenteuse des r sidents ayant des troubles du comportement gt gt identifier analyser et g rer le risque infectieux J gt informer tous les acteurs concern s de la d marche de pr vention du risque infectieux gt Organiser la continuit des soins au sein de l tablissement gt D velopper un partenariat avec les tablissements de sant de proximit Les modes d organisation et les actions pr vues pour atteindre les objectifs sont d finis par l tablissement partir entre autres des recommandations Les objectifs les effets attendus pour les Ire a 42 ueil inrormat Synth se du questionnement pour conna tre les dispositions mises en place gt Comment l tablissement s organise t il pour pr venir d pister et prendre en charge la douleur Les risques de chute Les escarres La d nutrition Les troubles de l humeur et du comportement Le risque d infections associ es
130. ration mise en uvre et suivi dans ces activit s des professionnels de l accompagnement quotidien auxiliaires de vie aide soignant Soignants IDE r ducateurs psychologue m decin Administratifs gt Quelle est la fr quence des r unions pluridisciplinaires auxquelles participent les professionnels de l animation Des r unions d encadrement gt 1 Les effets constat s gt Quel est le taux de participation activit s pour les r sidents gt Quelle est la proportion de r sidents n ayant aucune activit individuelle facilit e par l tablissement et ne participant aucune activit collective Est ce un choix de ces r sidents gt 3 L analyse des constats L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse au entre les objectifs et les effets constat s par exemple les demandes individuelles minimum ne sont pas satisfaites entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple les personnes les plus d pendantes participent peu ou pas aux activit s collectives mises en place entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple la pr sentation des activit s existantes au moment de l accueil par les professionnels entre les prati
131. ration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 73 Th me 2 La personnalisation des activit s individuelles et collectives 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre ces objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt Offrir aux r sidents la possibilit de choisir des activit s correspondant leurs attentes dans le cadre de la vie quotidienne et sociale gt S assurer r guli rement de la satisfaction des r sidents sur les activit s propos es R f rence e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue l article L313 12 du CASF Exemples d actions gt Recueillir les souhaits des personnes l accueil et au moins une fois par an mettre en place gt Partager en quipe les demandes des r sidents transmises tout au long de leur s jour gt Favoriser l expression des souhaits des r sidents ayant des difficult s de communication gt gt Coordonner les actions n cessaires la mise en place d activit s gt tablir des partenariats avec les structures sociales culturelles de loisirs de la cit g
132. ratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple l volution de la proportion de r sidents pr sentant une grippe au cours du dernier hiver gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des douleurs des r sidents d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre Indicateur de suivi R sultat de l auto valuation r alis e avec la manuel du GREPHH Pourcentage d objectifs r alis s Une fois par an Cet indicateur est calcul Limites de cet indicateur automatiquement Il s agit d un indicateur de processus global le manuel d auto valuation du GREPHH lors de l utilisation comporte p
133. re les effets consta t s un temps x et un temps y par exemple le taux de projets personnalis s r valu s annuellement gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l information entre professionnels aux moyens mobilis s en personnel qualification et nombre de professionnels pr sents la formation des professionnels l volution de la population accueillie A la s v rit des troubles de la commu nication et de l expression d autres facteurs explicatifs 72 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 4 Th me 1 Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 4 Le suivi Une fois le th me valu le suivi porte sur l indicateur de suivi Quelle est sa valeur Comment l interpr ter et l analyser Quelles cons quences Si ce th me a donn lieu un plan d am lioration
134. recommandations de bonnes pratiques professionnelles disponibles sur www anesm sante gouv fr L expression et la participation des usagers dans les tablissements relevant du secteur de l inclusion sociale lt La mise en uvre de l valuation interne dans les tablissements et services vis s par l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles lt La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre gt Mise en uvre d une strat gie d adaptation l emploi des personnels au regard des populations accompagn es Les conduites violentes dans les tablissements accueillant des adolescents pr vention et r ponses L ouverture de l tablissement Les attentes de la personne et le projet personnalis lt Mission du responsable d tablissement et r le de l encadrement dans la pr vention et le traitement de la maltraitance gt L accompagnement des personnes atteintes d une maladie d Alzheimer ou apparent e en tablissement m dico social La conduite de l valuation interne dans les tablissements et services sociaux et m dico sociaux relevant de l article L312 1 du code de l Action sociale et des familles lt Mission du responsable de service et r le de l encadrement dans la pr vention et le traitement de la maltraitance domicile lt Concilier vie en collectivit et personnalisation de l accueil et de l accompagnement gt
135. res traiter l ensemble des axes d am lioration mais sans viser d embl e l exhaustivit du questionnement sur tous les th mes l approfondissement des th mes se fait au fur et mesure des diff rents cycles d valuation et au cours des moments consacr s au suivi La dur e de la d marche d pend des choix qui ont t effectu s pr c demment Dans tous les cas il convient de fixer un d lai entre la phase de structuration de la d marche et celle Identifier de l laboration du plan d actions la dur e Lorsque les axes sont trait s de mani re concomitante sans s appuyer sur une d marche de la d marche pr existante la d marche l exception du suivi du plan d actions s effectue g n ralement d valuation entre 6 et 9 mois Le suivi annuel du plan d action et des diff rents indicateurs est fait en continu par les pilotes d sign s mais demande au comit de suivi une quinzaine de demi journ es de travail par an Les imp ratifs temporels du fonctionnement de l tablissement sont identifier autant que possible dans le planning de l valuation transmission du rapport d activit remont e des indicateurs laboration du budget cong s annuels assembl es g n rales r ponse un appel projet etc Prendre en compte les imp ratifs organisationnels Prendre en compte les moyens La dur e de la d marche d pend galement des moyens et outils mobilisables en interne n cessaires 29 La garan
136. rotocole de soins n a pu tre labor entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple l absence de coussins anti escarres pour les fauteuils entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple la diminution des escarres acquises entre deux ann es gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie Modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des escarres des r sidents d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 47 Indicateur de suivi Taux d escarres acquises dans l Ehpad Une fois par an Num rateur Nombre de r sidents ayant une escarre acquise dans l tablissement x100
137. s gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 42 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Th me 2 La pr vention et la prise en charge des chutes S gt gt Pr venir les chutes gt Pr venir les cons quences des chutes gt Prendre en charge les cons quences des chutes L incidence des chutes nombre de chutes survenant en un an en tablissement d h ber gement et de soins pour personnes g es d pendantes est valu e 1 7 par personne et par an L ge la polymorbidit et le fait de vivre en institution sont des facteurs qui augmen tent le risque de chuter Les cons quences des chutes sont multiples traumatiques et psychologiques avec une peur de chuter et une aggravation de la perte d autonomie qui en d coule Exem gt valuer le risque de chute lors de l laboration et la r valuation du projet m personnalis gt Mettre en place des ateliers lt quilibre gt gt D velopper le partenariat avec les consultations sp cialis es g riatrie neurologie rhumato
138. s mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 58 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Taux d hospitalisations en urgence Num rateur Nombre de r sidents ayant t hospitalis s en urgence une ou plusieurs fois au cours des 12 derniers mois x100 1 D nominateur Nombre total de r sidents ayant t hospitalis s dans l ann e Limites de cet indicateur Il est analyser au regard des caract ristiques de la population accueillie de l implanta tion de l Ehpad et de ses moyens N anmoins il permet de s interroger sur l organisation de la continuit de soins et sur le partenariat avec les quipes mobiles les consultations et les services hospitaliers gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 59 Synth se de l axe sur la pr vention des risques li s la sant inh rents la vuln rabilit des r sidents dre valuatif la th orie r sidents sont gt D piste
139. s conf rence de consensus ANAES SFAP d cembre 2006 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Quelles sont les modalit s de fonctionnement du CVS Sont elles conformes aux mises en place textes Le nombre de r sidents et leurs repr sentants est il sup rieur la moiti du nombre total des membres du conseil se gt gt Comment sont pr par es les s ances du CVS avec les r sidents Avec les proches moyens humains re r A sages y Zh gt gt Comment est pr vue la diffusion des relev s de conclusion dans le r glement int rieur moyens mat riels du CVS moyens financiers i gt gt Comment sont analys s par les professionnels les relev s de conclusions des r unions de CVS gt gt Comment sont favoris es d autres modalit s de participation des r sidents et de leur entourage la vie collective Commission des menus Commission animation Autres modalit s plus informelles 85 Les actions observ es Les effets constat s pour les r sidents gt gt Comment le mode de fonctionnement de ces instances s adapte t il aux particularit s des r sidents choix de l horaire des r unions lieu animation de groupe supports visuels et auditifs etc gt Comment sont recueillies analys es les
140. s b n voles intervenants n ont que peu de contacts avec les professionnels entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple le recueil de l avis des proches sur l accompagnement de leur parent entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le pourcentage de r sidents ayant des visites r guli res de leurs proches La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place la situation g ographique de la structure par rapport l origine des r sidents l accessibilit de la structure aux moyens mobilis s en personnel qualification et nombre de professionnels pr sents la formation des professionnels la qualit de l accueil des proches par les professionnels l volution de la population accueillie Aux troubles de l humeur l isolement social d autres facteurs explicatifs Cette analyse permet l identification des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 78 L valuation interne rep res pou
141. s l Ehpad au cours des 12 derniers mois et pr sents depuis trois mois ou plus pour lesquels on retrouve un recueil de leurs souhaits en mati re de fin de vie dans leur dossier i x100 D nominateur Nombre de r sidents entr s dans l Ehpad au cours des 12 derniers mois et pr sents depuis trois mois ou plus Limites de cet indicateur Les donn es servant la construction de cet indicateur sont v rifiables quantifiables faciles retrouver Cependant il ne s agit que d un l ment de l accompagnement de fin de vie et lui seul il ne peut pas refl ter la qualit de toute la d marche d accompagne ment et de soins palliatifs gt gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am lioration suivi des indicateurs choisis cibl s sur les actions d am lioration programm es gt Analyse crois e de ces donn es pour ventuelle adaptation du plan d am lioration 88 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 5 Synth se Synth se de l axe sur l accompagnement de fin de vie Deux th mes valuer gt l accompagnement de la fin de vie des r sidents gt l accompagnement de leur entourage proche et professionnel
142. s mat riels n cessaires au lit au fauteuil gt Comment les escarres constitu es sont elles prises en charge Existe t il un protocole de soins gt 1 46 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 2 Th me 3 Les actions gt Quel est le nombre de r sidents pour lesquels on retrouve une valuation du risque observ es d escarres dans leur dossier gt Combien de r sidents risque d escarres disposent au jour de l valuation de mat riel prise en charge adapt s gt Pour combien d escarres le protocole de soins est il suivi Sinon pour quelles raisons gt Les effets constat s gt Quel est le nombre de nouveaux cas d escarres apparus dans l ann e et dans l Ehpad pour les r sidents gt Quel est le nombre de r sidents pr sentant une ou des escarres au jour de l enqu te Combien ont t acquises dans l Ehpad gt 3 L analyse des constats L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse au entre les objectifs et les effets constat s par exemple la proportion de r sidents minimum ayant acquis une escarre dans l Ehpad entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple le p
143. s nous pr vu de faire pour atteindre ces objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt Maintenir l ensemble des liens familiaux et affectifs de la personne g e avec son environnement social R f rence e Arr t du 26 avril 1999 fixant le contenu du cahier des charges de la convention pluriannuelle pr vue l article L313 12 du CASF Exemples d actions gt Faciliter les liens des r sidents avec leurs proches familles amis mettre en place gt Organiser l accompagnement des personnes isol es par des b n voles gt Faciliter la possibilit de maintenir les liens sociaux des r sidents ant rieurs leur entr e dans l tablissement Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e Les attentes de la personne et le projet personnalis Anesm d cembre 2008 e La Bientraitance d finition et rep res pour la mise en uvre Anesm juillet 2008 De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm f vrier 2011 e Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad Volet 2 Anesm septembre 2011 e La vie sociale des r sidents Qualit de vie en Ehpad Volet 3 Anesm 2012 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r siden
144. s professionnels la conduite de r union la facilitation de l expression de chacun en groupe l volution de la population accueillie Au niveau de d pendance Au niveau d implication dans la vie collective d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 34 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes 4 Le suivi Axe 1 Th me 2 Une fois le th me valu le suivi porte sur l indicateur de suivi Quelle est sa valeur Comment l interpr ter et l analyser Quelles cons quences Si ce th me a donn lieu un plan d am lioration le suivi porte galement sur son tat de r alisation O en sommes nous Quelles sont les nouvelles actions mises en place Quelles difficult s rencontr es Quelles adaptations n cessaires Indicateur de suivi Une fois par an Analyse des comptes rendus des r unions de CVS sur 24 mois pr c dents faite par le pr sident du CVS et la direction Suivi du plan d am lioration Taux de r ponses apport es aux demandes du CVS
145. se collective permet galement de r interroger le contenu des projets personnalis s en mettant en vidence les informations dont les professionnels ont besoin e Les dossiers des personnes accompagn es Mobiliser le arie Les projets personnalis s projets individuels projets d accompagnement existants e Les tableaux de bord de suivi Etablir une synth se des donn es r cup r es pr cisant e la date du recueil d information e les caract ristiques communes d gag es de l observation des situations individuelles Pr senter les informations recueillies GRINS Dianne nae e ventuellement les volutions significatives 31 ANESM Les attentes de la personne et le projet personnalis d cembre 2008 p 34 100 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Annexes Annexe 3 laboration de la recommandation Une premi re version de cette recommandation a t labor e par un groupe de travail selon la m thode de consensus simple d octobre 2009 d cembre 2010 Au cours de l t 2010 un test de faisabilit et de compr hension de 30 indicateurs a permis d en retenir 15 dans une premi re version Un appel contribution sur le site de l Anesm et l exp rimentation avec un panel de 25 Ehpad de la d marche d valuation interne telle que pr sent e dans le premier document ont t conduits d avril septembre 2011 Ces travaux
146. sement Deux th mes valuer gt La garantie des droits individuels gt La garantie des droits collectifs Liens avec d autres d marches dans l tablissement e Liens avec Ang lique Q12 13 24 29 31 32 droits Q96 contention physique Q18 Q30 Q139 Q142 expression qualit Liens avec le questionnaire bientraitance Q6 exploration des facteurs d clenchant les troubles psychologiques ou comportementaux Q9 proc dure recours la contention Q13 Q5 expres sion volont participation Q20 avis CVS sur respect des personnes 22 Anesm La vie sociale des r sidents Qualit de vie en Ehpad Volet 3 Saint Denis Anesm 2012 28 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 1 Th me 1 Th me 1 La garantie des droits individuels 1 Le cadre valuatif Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e quels sont nos objectifs Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre nos objectifs Quels effets en attendait on pour les r sidents OBJECTIFS gt Garantir le droit au respect de la dignit l int grit la vie priv e l intimit et la s curit des r sidents gt Garantir le droit une prise en charge et un accompagnement de qualit favorisant son autonomie gt Garantir le libre choix entre les prestations prop
147. sidents par le recueil de donn es qualitatives aupr s des professionnels des r sidents et de leur entourage lors de r unions d entretiens de questionnaires etc par la comparaison des grilles AGGIR ou autres outils d valuation faites tout au long du s jour des r si dents etc par l analyse collective pluridisciplinaire d un certain nombre de dossiers de r sidents etc 2 2 Quel d roul suivre Pour chaque axe d valuation propos ci apr s il est recommand de suivre les quatre phases de la d marche d valuation selon le sch ma suivant Au regard des missions qui nous sont conf r es par les textes de nos valeurs et des caract ristiques de la population accompagn e Phase 1 Les objectifs e Quels sont nos objectifs Quels effets en attendait on pour les D finir le cadre r sidents valuatif Les actions mettre en place pour atteindre Qu avions nous pr vu de faire pour atteindre ces objectifs ces objectifs Les dispositions a e Comment nous sommes nous organis s Avec qui Quand mises en place Avec quels moyens Quelles sont les modalit s Phase 2 I AE Les pratiques Que faisons nous effectivement Recueillir les informations Les effets constat s e Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir pour les usagers mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Identification des carts Recherche d l ments Phas
148. sont les domaines sur lesquels portent les plaintes D li Les effets constat s gt Combien de r sidents participent ces modes d expression r unions des instances pour les r sidents r unions de pr paration suggestions directes aupr s des repr sentants gt Combien de proches D 1 3 L analyse des constats L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple l expression et la participa au minimum tion r elle des r sidents entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple les documents distribu s au CVS sont peu lisibles pour les r sidents entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple le nombre de r unions du CVS entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le suivi des remarques et demandes du CVS gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et ou d animation des instances de participation aux moyens humains mobilisables la formation de
149. t Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les attentes de la personne et le projet personnalis Anesm d cembre 2008 e Ouverture de l tablissement et sur son environnement Anesm d cembre 2008 De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm f vrier 2011 e Organisation du cadre de vie et de la vie quotidienne Qualit de vie en Ehpad Volet 2 Anesm septembre 2011 e La vie sociale des r sidents Qualit de vie en Ehpad Volet 3 Anesm 2012 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Comment ces objectifs sont ils d clin s dans le projet d tablissement Pr sent s mises en place aux nouveaux professionnels Aux r sidents et leurs proches Comment le projet d animation est il pr sent dans le projet d tablissement proc dures moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt Comment quand par qui sont recueillies les souhaits d activit s individuelles et collectives gt Pour les r sidents ayant des difficult s d expression quelles sont les modalit s de ce recueil gt Lorsqu un r sident exprime un souhait comment et par qui est mis en uvre le projet pour r pondre cette deman
150. t La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des douleurs des r sidents d autres facteurs explicatifs Cette analyse permet l identification des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre Indicateur de suivi Une fois par an Enqu te sur la totalit des r sidents pr sents le jour de l enqu te si le nombre est gal ou inf rieur 100 Ou sur 100 r sidents tir s au sort ordre alphab tique partir d une lettre tir e au sort si le nombre total de r sidents est sup rieur 100 Suivi du plan d am lioration Taux d valuations troubles de l humeur et du comportement Num rateur Nombre de r sidents pour lesquels il existe au moins un r sultat de mesure des troubles de l humeur comportement avec une chelle dans le d
151. t les orientations et les objectifs g n raux qui en d coulent La caract risation de la population est expos e et renvoie toutes les dimensions de l accompagnement soins ducatif social psychologique formation gt les caract ristiques communes identifi es et les volutions significatives constat es dans le temps La pr sentation de la sp cification des objectifs partir des activit s communes aux tablissements sociaux ou m dico sociaux est expos e synth tiquement ce que signifie concr tement pour la population gt la garantie des droits individuels et la participation des r sidents gt la pr vention des risques li s la vuln rabilit des r sidents gt le maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et l accompagnement de la situation de d pendance gt la prise en compte personnalis e des besoins et des attentes gt l accompagnement de la fin de vie 21 Annexe 3 10 du CASF chapitre III point 3 1 8 24 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 2 partie l ments de m thode Protocole d valuation gt choix d entr e et temporalit gt difficult s ventuelles rencontr es Les modalit s de l implication des instances d lib ratives et dirigeantes des professionnels et des usagers dans la d marche gt com
152. t s de d placement et l accompagnement des personnes non valides gt le maintien des capacit s la toilette et l accompagnement des personnes ayant besoin d une aide totale Cadre valuatif la th orie Les objectifs les effets attendus pour les r sidents sont gt Maintenir les capacit s dans les actes de la vie quotidienne gt Favoriser l autonomie dans les d placements gt Accompagner la situation de d pendance li e la perte d finitive des capacit s dans les actes de la vie quotidienne gt Favoriser l autonomie pour la toilette gt gt Apporter des soins corporels de qualit gt Respecter l intimit la pudeur des personnes Analyse des carts Les modes d organisation et les actions pr vues pour atteindre les objectifs sont d finis par l tablissement partir entre autres des recommandations Recueil d information l existant Synth se du questionnement pour conna tre les dispositions mises en place gt Comment l tablissement s organise t il pour stimuler maintenir les capacit s n cessaires la r alisation des actes de la vie quotidienne gt Comment l tablissement s organise t il pour accompagner la situation de d pendance gt Quelles sont les proc dures les moyens humains mat riels et financiers pr vus pour ces dispositions gt 1 Synth se du questionnement pour observer les pratiques gt gt Quelles sont les pratiques r ellement
153. tance d finition et rep res pour sa mise en uvre Anesm 2008 Le questionnement thique dans les ESSMS Anesm 2010 De l accueil de la personne son accompagnement Qualit de vie en Ehpad Volet 1 Anesm 2011 e Limiter les risques de la contention physique de la personne g e ANAES 2000 e Libert d aller et venir dans les ESSMS et obligation de soins et de s curit ANAES 2004 e Bientraitance personnes g es d pendantes en tablissement sanitaire m dico social et domicile Programme MOBIQUAL 29 2 Le recueil d information Comment nous sommes nous organis s Que faisons nous effectivement Comment nous assurons nous aupr s des r sidents d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus gt Comment la loi 2002 2 et les diff rentes chartes relatives aux droits des usagers sont Les dispositions elles discut es avec les professionnels D clin es dans le projet d tablissement mises en place gt Comment le r glement de fonctionnement reprend t il les droits des r sidents proc dures Comment le livret d accueil et le r glement de fonctionnement ont ils t adapt s la moyens humains population accueillie formulations taille de la police utilis e etc moyens mat riels gt Comment s assure t on du consentement ou de l assentiment de la personne son moyens financiers entr e en Ehpad gt Quand et comment est labor le co
154. ternatives de prise en charge de ces troubles Quelles autres formes de contention contention m dicamenteuse sont rep r es dans l Ehpad gt Quel est le nombre de r unions ayant eu lieu dans les 12 mois pr c dents sur des questions thiques Quels sont les sujets abord s Combien de professionnels y ont particip Quelle diffusion y a t il eu des changes gt 30 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Axe 1 Th me 1 Les effets constat s gt Quel est l avis des professionnels sur le respect des droits individuels Y a t il des droits pour les r sidents pour lesquels les conditions de leur application sont plus difficiles Lesquels gt Quelle perception les r sidents qui peuvent s exprimer ont ils du respect de leurs droits gt Quel est le nombre de r sidents ayant une contention physique passive au jour de l valuation gt 3 L analyse des constats L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple le respect du consentement au minimum de chaque personne et la perception qu en ont les r sidents entre les actions pr vues et les pratiques observ es par
155. th me valu le suivi porte sur l indicateur de suivi Quelle est sa valeur Comment l interpr ter et l analyser Quelles cons quences Si ce th me a donn lieu un plan d am lioration le suivi porte galement sur son tat de r alisation O en sommes nous Quelles sont les nouvelles actions mises en place Quelles difficult s rencontr es Quelles adaptations n cessaires Indicateur de suivi Une fois par an Enqu te un jour donn sur la totalit des r sidents cot s et B transfert et ou d placement l int rieur sur grille AGGIR Suivi du plan d am lioration Taux de contention passive Num rateur Nombre de r sidents cot s ou B transfert et ou d placement l int rieur sur grille AGGIR et ayant une contention passive x100 D nominateur Nombre de r sidents cot s A ou B transfert et ou d placement l int rieur sur grille AGGIR inclus dans l enqu te Limites de cet indicateur II ne s agit que d un l ment sur le droit d aller et venir et il n interroge pas les autres droits Il est cependant le plus facile mesurer parmi les autres l ments de respect des droits individuels gt tat d avancement des am liorations d cid es gt Analyse des causes d un ventuel retard disponibilit des moyens mat riels et humains changement de contexte v nements intercurrents autres gt Selon le calendrier d fini dans le plan d am liorati
156. tie des droits individuels et collectifs la pr vention des risques li s la sant inh rents la vuln rabilit des r sidents le maintien des capacit s dans les actes de la vie quotidienne et l accompagnement de la situation de d pendance la personnalisation de l accompagnement l accompagnement de la fin de vie qui permettront ensuite d interroger le projet de service l organisation du service et l ouverture du service sur son environnement 95 Fiche 3 pourquoi et comment mettre en place un comit de pilotage de l valuation Le comit de pilotage de l valuation a un r le strat gique Il pense la d marche dans sa globalit lancement mise en uvre suivi plan d am lioration et prend les d cisions concernant la structuration de la d marche d valuation Il assure la fonction de conduite de l valuation Le comit de pilotage de l valuation se diff rencie e du Conseil d administration de par ses participants et ses objectifs Quel lien avec les instances existantes e du des groupe s de travail charg s de la mise en uvre e du conseil de la vie sociale CVS La composition du comit de pilotage de l valuation peut tre comparable celle du groupe ayant labor le projet d tablissement La taille du comit de pilotage varie en fonction de la taille de l tablissement et du volume d activit s Le comit de pilotage int gre a minima les principaux d cideurs et le r f rent
157. tien d admission gt Quel est le nombre de r sidents ayant des proches avec lesquels les professionnels n ont pas de contact 77 Les effets constat s pour les r sidents 3 L analyse des constats gt Quel est le nombre de b n voles intervenants dans la structure Quels r les aupr s des r sidents visite individuelle activit s d animation accompagnement fin de vie etc gt gt Quel est le nombre de r sidents ayant des visites contacts t l phoniques courriers sorties de proches r guli res de une quatre visites par mois gt Quel est le nombre de r sidents accompagn s par des b n voles gt Quel est le nombre de r sidents n ayant ni visite de proche ni de b n vole que ce soit par choix de leur part ou non gt Quel est le nombre de r sidents ayant encore des proches mais sans lien avec eux gt L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte l analyse au minimum Sur quoi d bouche cette analyse gt L identification des carts entre les objectifs et les effets constat s par exemple seulement la moiti des r sidents ayant des proches ont des contacts visites courrier t l phone avec ces derniers entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple le
158. tion des risques d escarres conforme mettre en place aux recommandations gt gt laborer un protocole de pr vention des escarres chez les r sidents a risque gt laborer un protocole de prise en charge et de suivi des escarres conforme aux recommandations ci dessous gt tablir un partenariat avec une personne structure ressource interne ou externe l tablissement welsaaessaeesaooooaesoaaoossa Recommandations de bonnes pratiques professionnelles Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 e Pr vention et traitement des escarres de l adulte et du sujet g ANAES conf rence de consensus novembre 2001 e Dispositifs m dicaux d aide la pr vention et d aide au traitement des escarres avis de projet de nomenclature amp cahier des charges techniques CNEDIMTS du 22 d cembre 2009 1684 Les dispositions gt Comment sont diffus es les recommandations de la HAS Comment est organis e la formation sur ce sujet Existe t il une personne ou structure ressource interne ou externe r f rente pour la prise en charge des escarres constitu es proc dures gt Comment et par qui est faite l valuation du risque Avec quel outil Quelle moyens humains p riodicit moyens mat riels moyens financiers mises en place gt Comment est organis e la mise disposition de
159. tivement donn leur avis sur le projet labor gt Quel est le nombre de r sidents pour lesquels l avis du repr sentant l gal a t sollicit Sur 10 projets personnalis s tir s au sort gt Quelles ont t les valuations qui ont t faites des besoins et des attentes Combien de ces valuations ont t r alis es gt Quelles r ponses propos es Sur quels champs de l accompagnement gt Quel est l avis des r sidents sur la pertinence des r ponses apport es Des proches gt gt A t on adapt les r ponses au cours de l ann e Pourquoi he 3 L analyse des constats L analyse a pour but de comprendre d interpr ter les constats faits d laborer le plan d am lioration et de mobiliser les diff rents acteurs sur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple 100 des r sidents ont un au minimum projet individuel mais seulement 20 ont donn leur avis sur le projet labor entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple les r unions de projet pr vues une fois par mois n ont pas lieu r guli rement entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple la participation du r sident en fonction de ses capacit s m me s il a des troubles cognitifs entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou ent
160. tre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le nombre de r gressions psychomotrices chez les r sidents ayant chut gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te des actions mettre en place aux modalit s d organisation et de transmission avec le m decin traitant aux moyens humains et mat riels mobilisables la formation des professionnels l volution de la population accueillie la modification du profil pathologique pathologies susceptibles d entra ner des douleurs des r sidents d autres facteurs explicatifs Sur quoi d bouche Cette analyse permet l identification cette analyse des points forts sur lesquels s appuyer afin de les p renniser des points sur lesquels un changement doit tre conduit La conduite du changement passe par l laboration d axes d am lioration avec une liste et un calendrier des actions mener ainsi que des crit res permettant de les suivre 44 L valuation interne rep res pour les tablissements d h bergement pour personnes g es d pendantes Taux de r sidents ayant chut Num rateur Nombre de r sidents ayant chut au moins une fois en 12 mois x100 D nominateur Nombre total de r sidents Limites de cet indicateur s interroger sur les causes possibles et les bilans faits gt tat d avanc
161. ts sont les dispositions mises en place gt Prendre en compte les besoins et les attentes de chaque gt gt Comment le service s organise pour prendre en compte r sident les besoins et les attentes du r sident Les faire participer gt Garantir le droit la participation directe du r sident ou leur projet avec l aide de son repr sentant l gal la conception la gt Comment le service s organise pour s assurer de la satis mise en uvre et le suivi du projet d accompagnement qui faction du r sident sur les activit s propos es De ses le concerne modalit s de choix de l activit gt Offrir aux r sidents la possibilit de choisir des activit s gt Comment le service s organise pour maintenir les liens correspondant leurs attentes dans le cadre de la vie sociaux du r sident quotidienne et sociale P gt Quelles sont les proc dures les moyens humains mat riels gt S assurer r guli rement de la satisfaction des r sidents sur et financiers pr vus pour ces dispositions les activit s propos es gt os J gt Maintenir l ensemble des liens familiaux et affectifs du 7 r sident avec son environnement social Synth se du questionnement pour observer les pratiques gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour prendre en compte les besoins et les attentes des r sidents Le faire participer son projet gt gt Quelles sont les pratiques r ellement mises en place pour
162. ts d avoir mesur les effets attendus Comment appr cions nous les effets inattendus Les dispositions gt Comment ces objectifs sont ils d clin s dans le projet d tablissement Pr sent s aux mises en place nouveaux professionnels Aux r sidents et leurs proches gt gt Comment est organis e l information sur le r f rent familial La personne de confiance proc dures moyens humains moyens mat riels moyens financiers gt Comment sont recueillies les attentes des proches Leur avis sur le projet personnalis de leur parent Leur avis sur les activit s propos es leur parent gt Quand comment par qui sont accueillis les proches lors de l entr e dans l tablissement de leur parent Comment est transmise l information concernant ces derniers gt Comment sont am nag s les logements les lieux collectifs pour que le r sident puisse accueillir ses proches Communiquer avec eux t l phone internet courrier etc gt Comment est organis e l action des b n voles Comment leur action est elle coordonn e avec les professionnels dans le cadre du projet personnalis et de l accompagnement gt Comment sont facilit es les sorties avec les proches gt Les actions gt Quelles sont les activit s des r sidents partag es avec leurs proches observ es gt Quelle est la proportion de proches ayant eu un entretien formalis avec un ou des professionnels en dehors de l entre
163. ts d h bergement pour personnes g es d pendantes La conduite de la d marche d valuation 1 2 Comment articuler l valuation interne avec les autres obligations r glementaires Les documents tels que le projet d tablissement et la convention tripartite pluriannuelle font tat d l ments de contexte de population cible de ressources mobilisables d organisation pr vue et d objectifs poursui vis donn es de base n cessaires l valuation interne Le questionnement valuatif va permettre de mettre en vidence l volution du contexte du profil des person nes effectivement accueillies des ressources effectivement mobilis es des pratiques effectivement d ploy es et des effets pour les usagers Au cours d une p riode d autorisation de 15 ans la vie d un tablissement pour personnes g es d pendantes a pour particularit d tre rythm e par la convention tripartite pluriannuelle CTP sign e avec le Pr sident du Conseil G n ral et le Direc teur G n ral de l Agence R gionale de Sant Son renouvellement est quinquennal La convention La CTP d finit lt les conditions de fonctionnement de l tablissement tant au plan tripartite financier qu celui de la qualit de la prise en charge des personnes et des soins gt Le processus de renouvellement est articul autour des objectifs fix s et des engage ments pris dans la convention pr c dente pour l am lioration de la qualit L valuat
164. ur les enjeux des changements conduire Sur quoi porte gt L identification des carts l analyse entre les objectifs et les effets constat s par exemple permettre la personne au minimum de d c der dans l Ehpad si tel tait son d sir et le nombre de personnes d c d es dans l Ehpad conform ment leur d sir entre les actions pr vues et les pratiques observ es par exemple accompagner psy chologiquement les proches et le temps qui leur est accord par les professionnels entre les pratiques recommand es et les pratiques observ es par exemple la forma tion des professionnels l accompagnement de fin de vie et aux soins palliatifs entre les pratiques observ es un temps x et un temps y ou entre les effets constat s un temps x et un temps y par exemple le pourcentage de recueil de souhaits dans le dossier gt La recherche des l ments d explication des carts identifi s en se demandant s ils sont li s une d finition incompl te d objectifs op rationnels aux moyens mobilis s qualification des professionnels nombre de professionnels pr sents mat riel adapt etc la qualit du partenariat avec les personnes et structures ressources les interve nants ext rieurs lib raux m decins traitants infirmi res etc aux outils de recueil utilis s l organisation du travail au passage de l informa tion entre professionnels ala formatio
165. xer ant dans un tablissement h bergeant des personnes g es d pendantes mentionn au de l article L313 12 du Code de l Action sociale et des familles e D cret n 2011 1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d exercice et aux missions du m decin coordonnateur exer ant dans un tablissement h bergeant des personnes g es d pendantes mentionn au de l article L313 12 du Code de l Action sociale et des familles e Circulaire du 28 mars 2007 relative la fili re de soins g riatriques Articles D312 156 D312 159 1 du CASF gt gt laborer une proc dure de pr paration au transfert l h pital et de l h pital gt Conna tre les diff rents niveaux de la fili re g riatrique gt D finir les limites de prise en charge m dicale de la structure gt Mettre en place une commission de coordination avec les intervenants lib raux gt mettre en place Recommandations de bonnes pratiques professionnelles e Les bonnes pratiques de soins en Ehpad DGS DGAS SFGG octobre 2007 A Les isposi mises en ple tions gt Commentest organis e la continuit des soins Commentestorganis e la collaboration ce avec les m decins traitants gt Comment est organis e la poursuite de l accompagnement pour les r sidents hospitalis s gt Comment sont pr par s avec l h pital les retours apr s hospitalisations gt Comment est organis le recours la fili re

L`évaluation interne - Espace national de réflexion éthique sur la

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

L`&eacute;valuation interne - Espace national de r&eacute;flexion &eacute;thique sur la

Contents

Download Pdf Manuals

Related Search

Related Contents

L`évaluation interne - Espace national de réflexion éthique sur la