Référentiel douleur
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1. possibilit s habituelles peu diminu es pr cautionneux mais complet possibilit s habituelles tr s diminu es toilette et ou habillage tant difficiles et partiels toillette et ou habillage impossibles le malade exprimant son opposition toute tentative 7 Mouvements possibilit s habituelles inchang es possibilit s habituelles actives limit es le malade vite certains mouvements diminue son p rim tre de marche possibilit s habituelles actives et passives limit es m me aid le malade diminue ses mouvements mouvement impossible toute mobilisation entra nant une opposition RETEN TISSEM ENT PSYCHO SOCIAL 8 Communication inchang e intensifi e la personne attire l attention de mani re inhabituelle diminu e la personne s isole absense ou refus de toute communication 9 Vie sociale participation habituelle aux diff rentes activit s repas animations ateliers th rapeutiques participation aux diff rentes activit s uniquement la sollicitation refus partiel de participation aux diff rentes activit s refus de toute vie sociale 10 Troubles du comportement habituel comportement troubles du comportement la sollicitation et it ratif troubles du comportement la sollicitation et permanent troubles du comportement permanent en dehors de toute sollicitation Q BEBE COPYRIGHT 20 21 LES 3 PALIERS DE L O2. Restreint pour les activit s physiques importantes mais patient ambulant et capable de fournir un travail l ger 2 Ambulant et capable de se prendre en charge mais incapable de fournir un travail et alit pendant au moins 50 de son temps a Capacit de prise en charge propre beaucoup plus limit e Passe plus de 50 de son temps au lit ou dans une chaise 4 Compl tement grabataire Incapable de se prendre en charge Le patient reste totalement confin au lit ou dans une chaise DOULEUR NEUROGENE Elle r sulte d un fonctionnement anormal du syst me somato sensoriel central ou p riph rique Elle est le plus souvent en rapport avec des l sions de nerfs p riph riques secondaires la tumeur une intervention chirurgicale ou une chimioth rapie Le diagnostic repose sur la d couverte d anomalies neurologiques et de manifestations sensorielles comme e des Dysesth sies sensation anormale et d sagr able spontan e ou provoqu e e une Allodynie douleur caus e par un stimulus qui n entra ne normalement pas de douleur e ou une Hyperalg sie r ponse exag r e une stimulation normalement douloureuse La topographie de ces sympt mes correspond une distribution compatible avec une syst matisation p riph rique ou centrale Ce sont des douleurs qui r pondent mal aux opiac s elles sont surtout sensibles aux co antalgiques et sont trait es essentiellement par les anti pileptiques e
3. ncomip R seau de canc rologie de Midi Pyr n es C R f rentiel R gional de Prise en Charge Soins de Support Chapitre I DOULEUR Juillet 2005 Animateurs Groupe de Travail Soins de Support Sous groupe Support Psychologique Anne Marie Pronost Sous groupe Support Social Thierry Marmet Sous groupe Soins Palliatifs Thierry Godet Sous groupe Socio Esth tique Sous groupe Prise en charge de la douleur Nathalie Cantagrel Sous groupe Support Di t tique et Nutritionnel Val rie Mauries Cette proposition diagnostique et th rapeutique issue d une discussion pluridisciplinaire au sein du r seau Oncomip n est ni exclusive ni contraignante d autres options alors motiv es pouvant tre envisag es individuellement une r vision au minimum annuelle de cette proposition permettra son actualisation toute proposition de modification peut tout moment tre adress e aux animateurs du sous groupe Prise en charge de la douleur Nicolas Saffon saffon n chu toulouse fr Nathalie Cantagrel cantagrel n chu toulouse Les recommandations qui seront faites par l Institut National du Cancer seront int gr es au fur et mesure ce document Ont plus particuli rement particip la r daction de ce chapitre DOULEUR Soins palliatifs g riatrie Nicolas Saf fon Anesth sie Algologie Nathalie Cantagrel Rhumatologie B n dicte Jamard Pneumologie Laurence Bigay Game M decine interne Marie Fran oise Th
4. tudes r trospectives et n est pas encore standardis e La plupart des tudes r trospectives montrent un impact favorable de la chirurgie tant sur le plan fonctionnel r cup ration neurologique et marche que le sur plan antalgique Schmidt et coll dans une revue de la litt rature ont montr pour les abords avec une d compression adapt e une am lioration des troubles neurologiques dans 90 des cas et une reprise de la marche pour 85 Ces r sultats ont t confirm s par une m ta analyse comparant cette chirurgie adapt e la localisation de la m tastase la radioth rapie seule 1l a t constat que les malades op r s avaient un meilleur r sultat Klimo et coll 2005 La seule tude prospective randomis e Patchell et coll 2005 comparant une chirurgie d compressive par abord direct avec radioth rapie postop ratoire la radioth rapie seule est encore venue conforter ces r sultats avec un impact sur la survie L quivalent de dose quotidien de morphine tait inf rieur dans le groupe op r 24 25 Le LA RADIOTHERAPIE LA RADIOTHERAPIE EXTERNE RTE O TRANSCUTANEE La source d irradiation est l ext rieur du patient Elle bloque l volution tumorale dans le secteur irradi elle agit sur les infiltrations inflammatoires des m tastases compressives ou algog nes Le m canisme antalgique est mal lucid mais l efficacit de ce traitement se traduit par une diminution de l
5. et lors de la mastication lors du brossage des dents parfois s accompagnent d une fistule purulente ou d une extension au sinus l examen sur une zone tendue variable l os alv olaire appara t mis nu avec des s questres d os n crotique et du pus Les radiographies mettent en vidence une ost olyse r gionale avec des condensations en motte correspondant aux s questres d os n crotique Devant la fr quence de la survenue des ON sous biphosphonates des recommandations ont t propos es par l Afssaps en Juillet 2005 e Un examen dentaire avec des soins dentaires pr ventifs appropri s devra tre pris en consid ration avant l instauration d un traitement par BP chez des patients pr sentant des facteurs de risque associ s par exemple cancer chimioth rapie cortico de ou mauvaise hygi ne buccale e Au cours du traitement ces patients devront viter dans la mesure du possible toute intervention dentaire invasive Pour les patients qui d veloppent une ost onecrose de la m choire au cours d un traitement par biphosphonate une chirurgie dentaire peut aggraver cette atteinte Pour les patients n cessitant une intervention dentaire 1l n y a pas de donn e disponible sugg rant que l arr t du traitement par BP diminuerait le risque d ost onecrose de la m choire 395 ee L appr ciation clinique du m decin traitant devrait orienter la prise en charge de chaque patient en se bas
6. tir s atones et du regard regard fixe vide absent larmes Sollicitation Toute sollicitation quelle qu elle soit approche d un soignant mobilisation soins etc Toilette Habillage valuation de la douleur pendant la toilette et ou l habillage seul ou avec aide Mouvements Evaluation de la douleur dans le mouvement changement de position transferts marche seul ou avec aide Communication Verbale ou non verbale Vie sociale Repas animations activit s ateliers th rapeutiques accueil des visites etc Troubles du comportement Agressivit agitation confusion indiff rence glissement r gression demande d euthanasie etc Ion fonda CONSEILS D UTILISATION 1 e L utilisation n cessite un apprentissage Comme pour tout nouvel outl il est judicieux de l exp rimenter avant de le diffuser Devanttoutchangement de comportement le soignant pensera utiliser l chelle Le temps de cotation diminue avec l exp rience quelques minutes au maximum Lorsque c est possible il est utile de d signer une personne r f rente dans une structure de soins donn e 2 e Coter en quipe pluridisciplinaire de pr f rence Q ue ce soit en structure sanitaire sociale ou domicile la cotation par plusieurs soignants de profession diff rente est pr f rable La cotation syst matique l admission du patient servira de base de r f rence domicile on peutint grer la famille et les autres interve
7. vert brales et discales Elles sont tr s rarement symptomatiques mais de rares cas d aggravation de compression m dullaire ont t d crits essentiellement dans des l sions avec atteinte du mur vert bral post rieur Si la fuite veineuse est au contact de l mergence radiculaire elle peut tre responsable d une douleur radiculaire qui peut tre soulag e par une infiltration Les douleurs rachidiennes peuvent tre transitoirement major es pendant 24 48 heures mais r pondent alors tr s bien aux anti inflammatoires Des complications g n rales ont t d crites infectieuses embolies pulmonaires mais sont bien s r fonction de l tat g n ral du patient 24 E KYPHOPLASTIE INDICATIONS La kyphoplastie peut tre employ e pour obtenir un effet antalgique dans le traitement des fractures vert brales par compression d origine m tastatique Celles ci sont caract ris es la radiographie par la diminution de la hauteur des corps vert braux atteints et bien souvent par une d formation en cyphose de la colonne vert brale L indication doit tre prise de mani re pluridisciplinaire oncologue et ou radioth rapeute neurochirurgien radiologue interventionnel TECHNIQUE La kyphoplastie comme la vert broplastie est r alis e au cours d une courte hospitalisation de 24 48h sous anesth sie g n rale parfois sous neuroleptanalg sie et anesth sie locale Par rapport la vert broplastie
8. vos activit s domestiques entourez la r ponse de votre choix Pas du tout Un petit peu Moyennement Beaucoup nn Ro D e Enorm ment 8 Au cours de ces 4 derni res semaines y a t il eu des moments o votre tat de sant physique ou motionnel vous a g n e dans votre vie ou vos relations avec les autres votre famille vos amis vos connaissances entourez la r ponse de votre choix En permanence l Une bonne partie du temps 2 De temps en temps 3 Rarement 4 Jamais 5 ECHELLES D EVALUATION ANXIETE ET DEPRESSION Les chelles d valuation permettent une valuation de la s v rit des troubles Elles ne sont qu une confirmation du diagnostic clinique Elles sont utiles dans le suivi des patients et souvent pr sentes dans les protocoles de recherche 1 Auto questionnaire mixte anxi t et d pression HAD Hospital Anxiety and Depression Scale Int r t confirmer l existence de troubles anxieux ou d pressifs Les limites sont ceux d un auto questionnaire Ce test m rite s il est positif d tre compl t par des h t ro questionnaires 2 H t ro questionnaires Int r t valuer la s v rit des troubles suivre leur volution et l efficacit des traitements Echelles de d pression Les plus utilis es sont la MADRS et l chelle de d pression de Hamilton La MADRS Montgomery and Asberg Depression Rating Scale est une chelle 10 items qui s
9. ENT SO MATIQ UE 1 Plaintes pasde MaE ze rareiiiienr ririk ger Reka eke eaa somatiques e plaintes uniquement la sollicitation aoaaa aaa e plaintes spontan es occasionnelles plaintes spontanees COnUNU S seresa seee Ni iae Ea eed a e E Ea eA Positions pas de position antalgique antalgiques le sujet vite certaines positions de fa on occasionnelle au repos position antalgique permanente et efficace position antalgique permanente inefficace Protection pas de protection de zones protection la sollicitation n emp chant pas la poursuite de l examen ou des soins douloureuses protection la sollicitation emp chant tout examen ou soins protection au repos en l absence de toute sollicitation M imique mimique habituelle mimique semblant exprimer la douleur la sollicitation mimique semblant exprimer la douleur en l absence de toute sollicitation mimique inexpressive en permanence et de mani re inhabituelle atone fig e regard vide Sommeil sommeil Ha DH We SE TR ne dar re nE OSEE a A a R EE difficult s d endormissement aaa aa a a a a a a r veils fr quents agitation motrice e insomnie avec retentissement sur les phases d veil RETEN TISSEM ENT PSYCHO M O TEUR 6 Toilette et ou habillage possibilit s habituelles inchang es
10. MS Le traitement antalgique des douleurs par exc s de nociception chez l adulte s appuie en partie sur les recommandations de l OMS Organisation Mondiale de la Sant WHO Celles c1 dit es en 1996 concernent initialement les douleurs d origines canc reuses et nociceptives Les douleurs d origine neuropathique font appel d autres th rapeutiques antid presseur et anti pileptique L chelle de POMS trois niveaux repr sente une m thode efficace et simple pour assurer une prise en charge m dicamenteuse de la douleur L utilisation de coantalgique doit tre envisag e chaque niveau de l chelle Certains points sont souligner Le caract re d taill de la prescription prescription crite expliqu e anticipant les acc s douloureux et les effets ind sirables Le premier niveau de POMS est repr sent par le parac tamol et les anti inflammatoires non st ro diens AINS pour traiter les douleurs valu es comme faibles mod r es Si la douleur persiste ou s accentue un opio de faible est ajout En cas d chec le recours aux opio des forts est indiqu Le rythme d valuation et de changement de niveau doit tre adapt au niveau de la douleur et la dur e d action de l antalgique La prescription d opio des fort d embl e est une possibilit en cas de douleurs tr s intenses Il conviendra de s assurer auparavant que le m canisme principal de la d
11. TURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE IRSNA Actuellement seul la duloxetine CYMBALTA a PAMM dans la prise en charge des douleurs neuropathiques li e au diab te LES ANTIEPILEPTIQUES Actuellement seuls deux ont AMM dans les douleurs neuropathiques Leur introduction se fait de fa on progressive et fractionn e Dosage moyen AMM Douleur neuropathique Gabapentine 600 3600 mg p riph rique telle que la NEURONTIN neuropathie diab tique et la n vralgie post zost rienne chez l adulte Pr gabaline LYRICA 150 600 mg Douleurs neuropathiques p riph riques et centrales E REGLES DE BONNES PRATIQUES ET DE PRISES EN CHARGE L valuation du retentissement psychologique de la douleur n cessite dans la mesure du possible une quipe pluridisciplinaire Les traitements m dicamenteux ne sont qu une partie du traitement Les prises en charge non m dicamenteuses sont tout aussi essentielles relaxation sophrologie hypnose psychoth rapies de soutien cognitivo comportementales analytiques mais doivent se faire avec la pleine adh sion du patient 1 TRAITEMENT DE L ANXIETE Anxi t aigu transitoire ou r actionnelle un facteur de stress deuil traumatisme prise en charge m dicamenteuse ponctuelle anxiolytiques type benzodiaz pines ou autres sur une dur e limit e risque de d pendance associ e ou non une approche psychoth rapique de soutien Troubles a
12. a douleur de 60 90 La r ponse peut appara tre d s la 48 heure et pour des doses de 4 Gy En cas de localisations multiples ou tendues on a recours l irradiation hemicorporelle avec 73 83 de r ponse avec une seule fraction de 6 Gy Mais la toxicit est fr quente 60 entra nant naus es vomissements diarrh es pneumopathies et dans 10 des cas une my losuppression significative RADIOTHERAPIE INTERNE A VISEE ANTALGIQUE DES METASTASES OSSEUSES Le principe de la radioth rapie interne des m tastases osseuses repose sur l injection intra veineuse de radio pharmaceutiques tropisme osseux metteurs d lectrons b ta qui ont un parcours moyen de 0 6 2 4 nm dans la mati re La dose de radiation d livr e la m tastase osseuse est de 30 90 Gray L hyperactivit ost oblastique multifocale visualis e en scintigraphie osseuse permet d envisager cette radioth rapie interne vis e antalgique lorsque le patient pr sente plusieurs sites douloureux non contr lables Les biphosphonates ne sont pas une contre indication si la fixation est suffisante sous traitement La douleur diminue chez 70 des patients dans un d lai de10 jours 6 semaines et pour une dur e variable de 4 semaines 4 mois avec une augmentation significative de la qualit de vie Ce traitement est d autant plus efficace qu il est instaur t t dans la maladie m tastatique et que le nombre de m tastases n est pas tro
13. a tol rance au traitement Ils trouvent leur int r t lors de douleurs intenses et ou de compression m dullaire Il faut souligner que ces produits apportent en outre des effets b n fiques sur l app tit P humeur et le mal tre Hydrocortisone Cortisone Prednisolone M thylprednisolone Triamcinolone B tam thasone Dexam thasone Cortivazol Activit anti inflammatoire 0 8 25 25 60 Activit Equivalence min ralo o de doses cortico de l 20 mg 0 8 25 mg 0 8 5 mg 0 5 4 mg 0 4 mg 0 0 75 mg 0 0 75 mg 0 0 3 mg Demi vie biologique heures 8 12 8 12 12 36 12 36 12 36 36 54 36 54 gt 60 Prednisolone m tabolite pharmacologiquement actif apr s prise orale de prednisone 31 LES MYORELAXANTS Ils vont trouver un int r t s il existe une contracture musculaire associ e pouvant elle m me majorer la douleur Il faudra alors faire la diff rence entre les myorelaxants p riph riques et les myorelaxants centraux Ces derniers sont des benzodiaz pines ils ont donc moindre degr une action anxiolytique et hypnotique Ils peuvent alors majorer l effet s datif s il existe une association avec des morphiniques MYORELAXANTS PERIPHERIQUES thiocolchicoside miorel coltramyl myopl ge MYORELAXANTS CENTRAUX tetrazepam myolastan panos LES BIPHOSPHONATES BP LES M DICAMENTS DISPONIBLES e Acide zol dronique ZOMETA 1 fl de poudre 4mg 5m
14. ait le cas 2 Un peu 1 Pas tellement 0 Pas du tout D Je me r jouis d avance l id e de faire certaines choses 0 Autant qu avant 1 un peu moins qu avant 2 Bien moins qu avant 3 Presque jamais J prouve des sensations soudaines de panique 3 Vraiment tr s souvent 2 Assez souvent 1 Pas tr s souvent 0 Jamais D Je peux prendre plaisir un bon livre ou une bonne mission de radio ou de t l vision 0 Souvent 1 Parfois 1 Rarement 0 Tr s rarement Total anxi t Total d pression RE S U LTATS Echelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale Sont consid r es comme valeurs seuils pour chaque sous chelle 10 dans un objectif de sp cificit 8 dans un objectif de sensibilit Un score global de 19 ou plus traduit un pisode d pressif majeur Un score global de 13 correspond des troubles de l adaptation et aux d pressions mineures ECHELLES DE PERFORMANCE Les chelles de performance ou d autonomie sont utilis es par les quipes m dicales pour valuer l tat g n ral des patients Ces chelles internationales ont l avantage de quantifier l tat g n ral du patient et d tre universellement reconnues Cela permet donc une homog n it de langage et d interpr tation au sein de la communaut des personnels soignants ECHELLE DE L ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE OMS 0 Activit normale sans restriction T
15. algies intenses et rebelles mais n a jamais eu de d monstration convaincante de son efficacit Prescription tr s prudente de par effets secondaires Int r t de l halop ridol ou l vopromazine en soins palliatifs anxi t de fin de vie vomissements LS z ECHELLES D INTENSITE DE LA DOULEUR PATIENT COMMUNIQUANT Elles doivent permettre d valuer l intensit de la douleur et d appr cier et suivre l efficacit des traitements prescrits Diff rentes chelles proposent d appr cier globalement l intensit de la douleur ou son soulagement e Echelle verbale simple EVS e Echelle num rique EN e Echelle visuelle analogique EVA CHELLE VERBALE SIMPLE EVS EN 5 POINTS APPR CIANT L INTENSIT DE LA DOULEUR Quel est le niveau de votre douleur au moment pr sent 0 Pas de douleur 1 Faible Mod r e 3 Intense Extr mement intense PR SENTATION CRITE DE L CHELLE NUM RIQUE EN Pouvez vous donner une note de 0 10 pour situer le niveau de votre douleur e la note 0 correspond pas de douleur e la note 10 correspond la douleur maximale imaginable Donner une seule note de O 10 Be pour la douleur au moment pr sent PR SENTATION CRITE DE L CHELLE VISUELLE ANALOGIQUE EVA La ligne ci dessous repr sente un ethermom tres de la douleur l extr mit gauche correspond pas de douleur l extr mit droite douleur maximale imag
16. ant sur l valuation individuelle du rapport b n fice risque L Afssaps recommande aux prescripteurs de suivre ces recommandations pour les autres BP indiqu s dans le traitement des hypercalc mies malignes et le traitement palliatif des ost olyses d origine maligne dans l attente d ventuelles donn es compl mentaires RECOMMANDATIONS Depuis lors d autres recommandations ont t propos es r cemment par la mayo clinic Mayo Clin Proc August 2006 S1 8 1047 1055 valuation dentaire et soins avant mise en route du traitement Visite annuelle chez le dentiste Respect d une bonne hygi ne bucco dentaire Consultation au moindre sympt me Eviter les extractions dentaires dans la mesure du possible Recours un chirurgien maxillo facial si n cessaire au moins un mois apr s la derni re perfusion et ne reprendre qu gu rison compl te BILAN PR TH RAPEUTIQUE Fonction r nale Bilan phospho calcique compensation des carences Bilan dentaire l initiation
17. condaires limit s c phal es naus es Attention aux associations m dicamenteuses tramadol triptans risque de syndrome s rotoninergique anticoagulants modification INR IRSNA INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE ET DE LA NORADRENALINE les plus r cents Pas d AMM pour l instant Effet antalgique probable doses sup rieures aux doses antid pressives Le minalcipran est en cours d tude dans la fibromyalgie La dulox tine a AMM dans les douleurs neuropathiques li e au diab te Ils sont bien tol r s et leurs effets secondaires sont comparables aux IRS AUTRES mirtazapine NORSET et mians rine ATHYMIL int ressants pour leurs effets s datifs moclob mide MOCLAMINE 2 ANXIOLYTIQUES Aucune indication sp cifique dans la douleur Les benzodiaz pines ont une action myorelaxante mais risque de d pendance m dicamenteuse et sont contre indiqu es en cas d insuffisance respiratoire ou de syndrome d apn e du sommeil elles augmentent le risque de chutes chez le sujet g Attention aux benzodiaz pines cach es RIVOTRIL MYOLASTAN et hypnotiques D autres anxiolytiques type hydroxyzine ATARAX ne donnent pas de d pendance 3 THYMOREGULATEURS ET ANTIEPILEPTIQUES Carbamaz pine et gabapentine ont une AMM sur les douleurs neuropathiques Par ailleurs la pr gabaline a aussi une AMM dans les troubles anxieux g n ralis s TAG 4 NEUROLEPTIQUES Le tiapride TIAPRIDAL a une AMM
18. douleur chronique volue depuis plus de 3 mois D termination des m canismes d action o douleur par exc s de nociception neuropathique ou mixte Evaluation de l tiologie o due la tumeur canc reuse elle m me o due aux th rapeutiques du cancer douleur post chimioth rapie post radioth rapie douleur post chirurgicale o ou sans lien de causalit directe avec le cancer diab te etc Evaluation de l association possible de plusieurs douleurs et de leur volution dans le temps L approche du patient douloureux doit tre la fois somatique psychologique sociale et familiale du fait de la diversit des dimensions impliqu es EVALUATION DU RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE ASSOCIE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE DE LA DOULEUR 1 POURQUOI EVALUER LE RETENTISSEMENT PSYCHOLOGIQUE facteur de mauvaise observance d o mauvaise r ponse th rapeutique risque suicidaire non n gligeable dans les douleurs ou pathologies chroniques facteur de souffrance et de difficult de gestion pour les soignants mais aussi les aidants alt re le pronostic et la qualit de vie 2 QUOI EVALUER ET QUE REPERER En priorit troubles anxieux et d pression Sans oublier Troubles somatoformes conduites addictives troubles de la personnalit Troubles anxieux Trouble panique trouble phobiques trouble obsessionnel compulsif TOC trouble anxieux g n ralis tat de stress post tra
19. e oui et 0 pour chaque non La somme obtenue donne le Score du Patient not sur 10 gt Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 12 DOULEUR NOCICEPTIVE La douleur nociceptive somatique est d crite comme aigu continue pulsatile ou comme une pression La douleur nociceptive visc rale est plut t mal localis e avec la sensation d tre rong ou tenaill lorsqu un visc re creux est atteint ou bien continue ou fulgurante si elle est due une l sion capsulaire ou m sent rique La douleur nociceptive r agit bien aux traitements morphiniques et non morphiniques ou bien aux techniques anesth siques ou neurochirurgicales Le La ANTIDEPRESSEURS ET ANTIEPILEPTIQUES LES ANTIDEPRESSEURS Les antid presseurs au del de leur action sur l humeur ont pour certains une action sp cifique sur les voies de la douleur et des indications dans le traitement des douleurs neuropathiques LES ANTIDEPRESSEURS TRICYCLIQUES Les plus anciens les moins bien support s les plus tudi s Se donner toujours 1 2 mois pour juger de l efficacit du traitement Dosage moyen AMM Imipramine EONS 75 100 mg DI neuropathique Algie rebelle Clomipramine ANAFRANIL 50 75 mg DI neuropathique adulte Amitriptyline LAROXYL 25 75 mg DI neuropathique p riph rique adulte LES INHIBITEURS DE LA RECAP
20. enne Si oui dans quelles circonstances donner des exemples ITEM 9 A t il une motricit spontan e Si oui s agit 11 de mouvements volontaires de mouvements incoordonn s d un syndrome chor oath tosique ou de mouvements r flexes La cotation est tablie de fa on r trospective sur 8 heures et selon le mod le suivant 0 Manifestations habituelles 1 Modification douteuse 2 Modification pr sente 3 Modification importante a b c d 4 Modification extr me En cas de variation durant cette p riode tenir compte de l intensit maximum des signes Lorsqu un ITEM Z est d pourvu de signification pour le patient tudi 1l est cot au niveau z ro a DO LO PLUS Echelle d valuation comportementale de la douleur chez la personne g e pr sentant des troubles de la communication verbale TOUT CHANGEMENT DE COMPORTEMENT CHEZ UNE PERSONNE G E DOIT FAIRE VOQUER LA DOULEUR www doloplus com Ce document a t r alis gr ce la Fondation CN P Plaintes somatiques Le patient exprime sa douleur par la parole le geste ou les cris pleurs g missements Positions antalgiques Position corporelle inhabituelle visant viter ou soulager la douleur Protection de zones douloureuses Le malade prot ge une ou plusieurs zones de son corps par une attitude ou certains gestes de d fense Mimique Le visage semble exprimer la douleur au travers des traits grima ants
21. ensable e e LE DIAGNOSTIC DE DEPRESSION OU DE TROUBLE ANXIEUX SE FAIT A L INTERROGATOIRE 1 D pression 2 sympt mes majeurs humeur d pressive perte d envie et ou de plaisir voluant depuis plus de 2 semaines sans contexte de deuil r cent n1 prise toxique Signes moins sp cifiques mais important rechercher asth nie plus matinale que vesp rale la journ e passer troubles du sommeil r veil pr coce ou hypersomnie ralentissement id omoteur troubles de la concentration d valorisation troubles de l app tit Ne pas oublier d valuer le risque suicidaire poser la question de l existence ou non d id es suicidaires Rechercher les facteurs de risque suicidaire isolement social c libataire faible revenu ant c dents personnels et ou familiaux de d pression 2 Troubles anxieux Distinguer l anxi t normale compr hensible r actionnelle des stress de la vie de l anxi t pathologique anxi t disproportionn e et ou handicapante pour le sujet Troubles anxieux ensemble de troubles ayant en commun l existence d une anxi t pathologique On distingue Trouble anxi t g n ralis e TAG tension motrice fatigue tension musculaire hypervigilance tat d alerte permanent Trouble panique attaques r currentes d anxi t s v re attaque de panique de survenue impr visible avec cort ge somatique peur de mourir de perdre
22. ert valuer l intensit de la d pression et le changement sous traitement Les l ments sont recueillis lors d un entretien clinique Son int r t est sa passation rapide et sa bonne sensibilit La note seuil de d pression a t fix e 15 La note d inclusion pour les essais m dicamenteux est classiquement de 21 L chelle de Hamilton est un bon indicateur de l intensit globale de la d pression et des changements d intensit de la d pression sous traitement donc de l efficacit ou non des traitements Elle est compos e de 17 items remplis par l valuateur et porte sur la semaine coul e Score de 0 7 pas de d pression 8 17 d pression l g re 18 25 d pression mod r e 26 52 d pression s v re Echelle d anxi t La plus utilis e est l chelle d anxi t d Hamilton Hamilton Rating Scale Anxiety Elle sert valuer la s v rit de l anxi t chez les patients anxieux Elle est compos e de 14 items c t par l valuateur apr s entretien IL est possible d avoir une note d anxi t psychique 1 2 3 4 5 6 14 et d anxi t somatique 7 13 Normes 0 5 pas d anxi t 6 14 anxi t mineure 15 et plus anxi t majeure Q Echelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale Auteurs A S Zigmond et R P Snaith Traduction fran aise J P L pine Entourer votre r ponse A Je me sens tendu ou nerv 3 La
23. existe en association 50 mg ou F cale 5 solution injectable 100 mg Tramadol LP Cp ou g lule 70 90 Urinaire 95 12h 24h de 50 200 mg o F cale 5 DCI d nomination commune internationale BioD biodisponibilit par voie orale Tmax d lai pour obtenir le pic plasmatique T1 2 temps de demi vie d limination PALIER 3 la survenue d effets ind sirables n est pas synonyme de surdosage la d pendance psychique est exceptionnelle en canc rologie sauf la constipation les autres effets secondaires ont tendance dispara tre dans les premi res semaines de traitement un laxatif doit tre prescrit toute la dur e du traitement par morphine ainsi que les r gles hygi no di t tiques modalit s d introduction Modalit s de prescription de la morphine orale posologie Lib ration Equilibration rapide Titration 10 mg 4h Toutes les 24 48h imm diate Gestion des acc s Douleurs tr s instables 5 mg 4h si douloureux Acc s et soins douloureux fragile Moins de risque de Malade fragile surdosage Lib ration Commodit de Situations autres que celles 30 mg 12h Toutes les 48 72h prolong e prescription n cessitant la forme LI seule 10 20 mg 12h si 2 prises par 24h Malade bien quilibr par la forme fragile LI e Tableau des principaux opio des et dur e maximale de prescription Sp cialit s concern es Formes Dur e maximale Opio des voie injectable Ampoules injec
24. i t et D pression Pr sentation sessssesesesesessesesesesesreseseseseseses 5 Echelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale ss 6 R SULTATS Echelle HAD Hospital Anxiety and Depression scale 7 chelle de PS OA airera nn A EEES Douleur Neuro g n A anei nA dede sean en ae eh asc ae nn etant tete sense en ce 9 OUCSODA SON a de en E 10 R sultats Questionnaires ONE area ne te de 11 DOME NORD N E E A 12 Antid presseurs et Anti pileptiques sisi 13 R dles de Bonnes PAS a a 14 TRAITEMENTS ANTIDEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES oesoscosceccesoesoesoscoscocoecoesoesoesossossosoo 15 Echelle d intensit patient communiquant iii 16 Patent Non COMMISE eee as eos ee ee ESES 17 Echelle Enfant San Salvador anne mn access aie annees 18 Mode d emploi Echelle Doloplus seecsseseeseseessseessrcrescesssressrcrssrressrerserreses 19 ECH L E DO OR ed ea da 20 LES palas OMS a non ee on de ne es a un 21 LeS ODOC S e E E 23 TRAITEMENTS SPECIFIQUES esocceccesoesocsoccoccoscoccosoesoesocsocsocsoscocoosoesoesossocsosoocoecoesoesoesossossosoo 24 LC O a E E 24 ES RO AD E EE 25 Venera aen a a Ce ao 21 PIFAROPLA TIE ooer E E E E 28 AINS EI COROCOTHERAPIE Se ane aan 29 CORTICOIDE sere A A E A 30 LES MOREL ARR ANT SR esirin a aN a EN tee see sas iai 31 LES BIPHOSPRONA TEG a resoa Eoen Er A EEE OEO EE E 32 L EVALUATION DU PATIENT DOULOUREUX D termination du caract re aigu ou chronique de la douleur e Une
25. iercelin Neurochirurgie Vincent Lubrano Psychiatrie C cile Lestrade M decine nucl aire Delphine Basti R seau de canc rologie de Midi Pyr n es DOULEUR SOMATIQUE DOULEUR NEUROGENE Questionnaire DN4 gt 4 lt 4 Traiter selon intensit Antid presseurs ou et selon retentissement TRAITEMENTS Anti pileptiques Psychologique Composante musculaire Composante inflammatoire Composante Myorelaxant Centraux Gel AINS Myorelaxant Corticoth rapie p riph rique Traitements Sp cifiques Vert broth rapie Radioth rapie Cimentoplastie externe et ou m tabolique KYPHOPLASTIE SOMMAIRE INTERACTIF Nociceptive Selon Intensit OMS 0 3 PALIER 1 4 6 PALIER 2 7 10 PALIER 3 Biophosphanate SUR LE THEME QUI VOUS INTERESSE Retentissement Evaluation de Psychologique la Qualit de Associ VIE Hospital Anxiety and Echelle de Performance Depression Scale Evaluation Antid presseurs Intensit Anxiolytiques Patient NON Patient Communicant Communiquant Echelle DOLOPLUS Echelle SAN SALVADOUR SOMMAIRE Evaluation Patient DOUIOD D sens sie ss sde ed and nn ins cn sta asc te anse dot s insu 1 Ressentiment Psychologique associ issus eesssessensssnrsse 2 LE DIAGNOSTIC DE DEPRESSION O DE TROUBLE ANXIEUX sesssssssssssessssssesesseessess 3 Evaluation de la qualit de vie iii ses ceesssceesssccensseeensee 4 Echelle d valuation Anx
26. inable Tracer sur la igne un trait correspondant au niveau de votre douleur au moment pr sent Douleur maximale Pas de douleur Imaginable hd kd 16 17 ECHELLES D INTENSITE DE LA DOULEUR PATIENT NON COMMUNIQUANT ECHELLE DOLOPLUS ET SAN SALVADOUR Il s agit d chelles comportementales qui visent valuer une modification du comportement du patient faisant suspecter une attitude douloureuse Elles n cessitent une connaissance du patient observer et sont bas es sur un travail d quipe C est travers des valuations r p t es et la mise en place d un traitement antalgique d preuve que l on jugera de l efficacit ventuelle du traitement L ECHELLE SAN SALVADOUR est adapt e l enfant et l adulte handicap non communiquant L ECHELLE DOLOPLUS int resse le sujet g non communiquant D ECHELLE DOULEUR ENFANT SAN SALVADOUR ETIQUETTE DA E E NL E E INFORMATIONS DE BASE ITEM 1 L enfant crie t il de fa on habituelle Si oui dans quelles circonstances 7 Pleure t il parfois Si oui pour quelles raisons eesssesssossssseseeeeeeeresssssssssssssereererersssssssssssseterrrrrsssssssssssssseeerereessessssssseses ITEM 2 Existe t il des r actions motrices habituelles lorsqu on le touche ou le manipule Si oui lesquelles sursaut acc s tonique tr mulations agitation vitement ITEM 7 Ses raideurs sont elles g nantes dans la vie quotidi
27. ines apr s l injection 1 4 semaines apr s l injection radioprotection Augmentation transitoire des douleurs chez 10 des patients Surveillance h matologique A ee ii Apr s 3 mois Apr s 8 semaines traitement NFS hebdomadaire de la 2 semaine jusqu normalisation VERT BROPLASTIES ET KYPHOPLASTIES VERT BROPLASTIE INDICATIONS La vert broplastie peut tre employ e pour obtenir un effet antalgique d s la d couverte d une m tastase spinale lors d une r cidive ou en cas d inefficacit totale ou partielle d un autre traitement local Elle appara t particuli rement indiqu e en premi re intention pour les m tastases instables non chirurgicales ou hyperalgiques et en cas de r cidive ou devant la persistance de douleurs locales apr s traitement par radioth rapie et ou chirurgie N anmoins avant de poser l indication et d anticiper d ventuelles complications fuites de ciment 1l faut bien conna tre l anatomie de la ou des vert bres traiter Les radiographies standards et le scanner permettent d tudier le mur vert bral post rieur et les foramens l IRM permet de chercher une ventuelle extension pidurale ou para rachidienne La vert broplastie est contre indiqu e en cas d envahissement pidural de compression m dullaire et ou radiculaire et selon certaines quipes en cas de l sion du mur vert bral post rieur L indication doit tre prise de mani re pluridisciplina
28. ire oncologue et ou radioth rapeute neurochirurgien radiologue interventionnel TECHNIQUE La vert broplastie est r alis e au cours d une courte hospitalisation de 24 48h sous neurolep analg sie et anesth sie locale exceptionnellement sous anesth sie g n rale Pour les tages thoraciques et lombaires le patient est en d cubitus ventral et l abord vert bral est le plus souvent transp diculaire A l tage cervical le patient est en d cubitus dorsal et l abord est ant rolat ral Une ou deux aiguilles sont mises en place dans le corps vert bral le ciment est inject et sa progression est suivie attentivement sous contr le fluoroscopique ventuellement par imagerie bi plan ou tomodensitom trique RESULTATS La vert broplastie permet d obtenir tr s rapidement un effet antalgique dans les 24 48 heures apr s le geste mais aussi de stabiliser la vert bre Son efficacit peut tre attribu e la consolidation du corps vert bral par le ciment induisant une r duction des douleurs m caniques li es la m tastase et une destruction des cellules m tastatiques li e l hyperthermie d gag e lors de la polym risation du ciment Dans des tudes r trospectives h t rog nes m tastases osseuses my lome tassements ost oporotiques la vert broplastie a permis de soulager les douleurs dans 70 85 des cas Les complications sont peu fr quentes fuites de ciment veineuses pidurales ou p ri
29. l solv 4 mg dans 100 cc de NaCl 9 sur 15 min e Pamidronate AREDIA fl 90mg 10ml 90 mg dans 500 cc de NaCl 9 sur 2h minimum e Clodronate disodique CLASTOBAN g l 400 mg Lytos Cp 520 mg 2cpx2 e Ibandronate IV BONDRONAT 1 amp 2mg 2ml 6 mg en IV Disponibilit Cancer de Autres du produit sein prostate tumeurs solides El Re MR RER PS DE oral Fe Re M MR RE EE QV zoledronique V Faa a RS PS a V Tableau 1 tudes disponibles sur l utilisation des BP dans les ost olyses malignes SCH MA D ADMINISTRATION POUR LES FORMES IV L administration est mensuelle pour le zol dronate et le pamidronate RECOMMANDATIONS DE L UTILISATION DES BP DANS LE MYELOME Mayo Clin Proc August 2006 81 8 1047 1053 My lome avec l sions lytiques BP IV mensuel My lome avec ost op nie ou ost oporose BP IV mensuel My lome latent Pas de BP Dur e du traitement mensuel pendant deux ans puis trimestriel s1 le patient n cessite toujours un traitement pour son my lome ou arr t si la patient est stabilis sans traitement RECOMMANDATIONS DE L UTILISATION DES BP DANS LE CANCER DU SEIN Journal of Clinical Oncology Vol 21 Issue 21 November 2003 4042 4057 e Perfusion mensuelle chez des patientes ayant des l sions osseuses objectiv es sur des radiographies ou sur une scintigraphie osseuse et qu il existe des douleurs ou sur une 34 scintigraphie et que les anomalies con
30. le contr le Troubles phobiques agoraphobie phobie sociale etc Trouble obsessionnel compulsif obsessions id es pens es impulsions v cues comme inappropri es ou compulsions comportements r p titifs ou actes mentaux visant pr venir l anxi t Etat de stress post traumatique survenant dans les 6 mois suivants un v nement traumatique avec reviviscences r p t es cauchemars EVALUATION DE LA QUALIT Comment r pondre Les questions qui suivent portent sur votre sant telle que vous la ressentez Ces informations nous permettrons de mieux savoir comment vous vous sentez dans votre vie de tous les jours Veuillez r pondre toutes les questions en entourant le chiffre correspondant la r ponse choisie comme il est indiqu Si vous ne savez pas tr s bien comment r pondre choisissez la r ponse la plus proche de votre situation 1 3 Dans l ensemble pensez vous que votre sant est entourez la r ponse de votre choix Excellente 1 Tr s Bonne 2 Bonne 3 M diocre 4 Mauvaise 5 Par rapport l ann e derni re la m me poque comment trouvez vous votre tat de sant en ce moment Bien meilleur que l an dernier Plut t meilleur A peu pr s pareil Plut t moins bon nn RS D e Beaucoup moins bon Au cours de ces 4 derni res semaines et en raison de votre tat physique entourez la r ponse de votre choix une par ligne Oui Non a Avez vous r duit
31. le temps pass votre 7 travail ou vos activit s habituelles b Avez vous accompli moins de choses 3 que vous auriez souhait c Avez vous du arr ter de faire certaines 1 2 choses d Avez vous eu des difficult s faire i votre travail ou toutes autres activit s Au cours de ces 4 derni res semaines et en raison de votre tat motionnel comme vous sentir triste nerveux se ou d prim e entourez la r ponse de votre choix une par ligne Oui Non a Avez vous r duit le temps pass votre I 2 travail ou vos activit s habituelles b Avez vous accompli moins de choses I 2 que vous auriez souhait c Avez vous eu des difficult s faire ce que vous aviez faire avec autant de soin et 1 2 d attention que d habitude Questionnaire de Sant SF 36 DATES 5 Au cours de ces 4 derni res semaines dans quelle mesure votre tat de sant physique ou motionnel vous a t il g n e dans votre vie sociale ou vos relations avec les autres votre famille entourez la r ponse de votre choix Pas du tout 1 Un petit peu 2 Moyennement 3 Beaucoup 4 Enorm ment 5 6 Au cours de ces 4 derni res semaines quelle a t intensit de vos douleurs physiques entourez la r ponse de votre choix Nulle 1 Tr s faible 2 Moyenne 3 Grande 4 Tr s grande 5 7 Au cours de ces 4 derni res semaines dans quelle mesure vos douleurs physiques vous ont elles limit e dans votre travail ou
32. nants en s aidant d un cahier de liaison du t l phone voire d une r union au lit du malade l chelle est int grer dans le dossier soins ou le cahier de liaison 3 Ne rien coter en cas d item inadapt Il n est pas toujours possible d avoir d embl e une r ponse chaque item en particulier face un patient inconnu dont on n a pas encore toutes les donn es notamment sur le plan psychosocial O n cotera alors les items possibles la cotation pouvant s enrichir cependant au fil du temps 19 4 e Les comportements passifs Sont moins frappants mais tout aussi parlants et importants que les comportements actifs par exemple les troubles du comportement peuvent s exprimer sur un mode hyperactif tel que l agressivit inhabituelle mais aussi sur un mode de repli 5 e la cotation d un item isol N a pas de sens c est le score global qui est consid rer Si celui ci se concentre sur les derniers items la douleur est peu probable 6 e Ne pas comparer les scores de patients diff rents La douleur est une sensation et une motion subjective et personnelle La comparaison des scores entre patients n a donc aucun sens Seule l volution des scores d un patient donn nous int resse 7 tablir une cin tique des scores La r valuation sera quotidienne jusqu s dation des douleurs puis s espacera ensuite en fonction des situations tablir une cin tique des scores en la faisant appara t
33. nxieux proprement dits triple prise en charge dans l id al avec psycho ducation traitement m dicamenteux et psychoth rapies recommandations ANAES L association antid presseurs psychoth rapies s est r v l e la plus efficace Seules les th rapies cognitivo comportementales ont t valu es et valid es Les antid presseurs s rotoninergiques IRS ou mixtes IRSNA ont une AMM dans les troubles anxieux ainsi que la pr gabaline LYRICA dans le trouble anxieux g n ralis TAG 2 TRAITEMENT DE LA DEPRESSION Il est essentiel d valuer la s v rit de la d pression le risque suicidaire urgence les ressources contexte social qualit de l entourage Le traitement antid presseur doit tre mis en place pour une dur e minimale de 6 mois voire 12 mois Si douleur au premier plan privil gier tricycliques ou IRSNA Les psychoth rapies sont associer dans la mesure du possible la prise en charge m dicamenteuse Le type de th rapie sera discut selon l intensit de la d pression et les capacit s du patient Les comorbidit s anxi t addictions troubles de la personnalit seront aussi prises en compte 3 COMMENT PRESENTER L AVIS SPECIALISE ET LA PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE Tout soignant doit tre capable d une valuation minimale La recherche de sympt mes psychiatriques doit se faire avec prudence Formulation utile est ce que vous pensez que la douleur a un retenti
34. omplication Ce risque est plus important que celui de fracture vert brale pathologique Une indication chirurgicale doit tre discut e pour des douleurs et ou des troubles neurologiques Une parapar sie d butante est une urgence compte tenu du risque d volution rapide vers une parapl gie compl te pour laquelle les chances de r cup ration sont pratiquement nulles Une instabilit r elle ou potentielle li e la destruction osseuse peut aussi tre une indication chirurgicale La d cision th rapeutique et les moyens utilis s vont d pendre de l ge de l tat g n ral du pronostic de la pr sence d autres m tastases du caract re chimio ou radior sistant du cancer primitif de l tat neurologique du si ge de la l sion sur le rachis et du nombre de vert bres atteintes TECHNIQUES Le but du traitement est d viter la survenue ou l aggravation de troubles neurologiques et de lutter contre la douleur Pour cela 1l faut d comprimer la moelle ou les racines en enlevant le maximum de tumeur et si n cessaire corriger les d formations et stabiliser le rachis pour permettre la verticalisation du patient et la marche sans corset Diff rentes techniques correspondant diff rents abords chirurgicaux voie ant rieure ou post rieure sont envisageables Elles doivent tenir compte des l ments sus cit s si ge de la l sion RESULTATS La prise en charge des m tastases du rachis repose surtout sur des
35. ouleur est bien nociceptif Antalgiques opio des forts Morphine et d riv s adjuvants Antalgiques opio des faibles Cod ine tramadol dextropropoxyph ne Antalgiques non opio des adjuvants Antalgiques non opio des Parac tamol Aspirine AINS adjuvants A savoir SOR 2002 PALIER 1 le parac tamol est recommand en premi re intention pour les douleurs d intensit faible dose 1000 mg 4 6 h les AINS sont recommand dans les douleurs inflammatoires douleurs osseuses aucun AINS n est sup rieur un autre Attention l association AINS et chimioth rapies n phrotoxiques PALIER 2 les opio des faibles sont utilis s dans les douleurs d intensit mod r e la constipation doit tre pr venue de fa on syst matique lors de la prise de cod ine le tramadol ne doit pas tre associ aux IMAO prendre des pr cautions s il existe une pilepsie ou si association avec des antid presseurs s rotoninergique ils peuvent tre associ s au palier 1 Les antalgiques opio des de niveau 2 OMS disponibles Forme gal nique BioD T max T 1 2 Elimination Intervalle d administration heures de 10 60 on F cale a 4 Dihydrocod ine LP Cp 60mg 1h30 2h TT pee urinaire CS Dextropropoxyph ne G lule de 27 30 mg 70 1 5h 6 12h urinaire toujours en Suppo 60 mg moy 2h association Tramadol Cp ou g lule 37 5 mg 3 90 Urinaire 95
36. p lev La toxicit h matologique est quasi constante avec baisse des taux de leucocytes et de plaquettes d environ 40 50 L utilisation de ces traitements est donc d conseill e chez les patients pr sentant une alt ration de la fonction m dullaire Il existe actuellement deux produits qui ont obtenu l autorisation de mise sur le march fran ais 20 PRODUITS DISPONIBLES EN FRANCE EN 2006 POUR LA RADIOTHERAPIE INTERNE DES METASTASES OSSEUSES o j Tne PRO I i Samarium 153 Principe actif Strontium 89 analogue calcique EDTMP diphosphonate Caract ristiques Demi vie 50 5 jours Demi vie 46 3 heures physiques Emetteur P exclusif Emetteur D et y ndications S Elimination urinaire rapide et Pharmacocin t tique Elimination urinaire lente P importante M tastases osseuses multiples M tastases osseuses multiples douloureuses hyperfixantes en I douloureuses d un carcinome a i scintigraphie quelque soit le prostat que B primitif Hospitalisation de jour en En ambulatoire m decine nucl aire pour recueil Arr t de toute m dication des urines des 6 premi res heures calcique 2 semaines avant radioprotection de l environnement Pour les patients incontinents sondage urinaire pendant 10 jours et vidange des poches urine dans les toilettes avant de les jeter Pour les autres utilisation des toilettes R sultats 70 de r ponses dont 30 de r ponse compl te 10 j 6 sema
37. plupart du temps 2 Souvent 1 De temps en temps 0 Jamais D Je prends plaisir aux m mes choses qu autrefois 0 Oui tout autant 1 Pas autant 2 Un peu seulement 3 Presque plus J ai une sensation de peur comme si quelque chose d horrible allait m arriver 3 Oui tr s nettement 2 Oui mais ce n est pas trop grave 1 Un peu mais cela ne m inqui te pas 0 Pas du tout D Je ris facilement et vois le bon c t des choses 0 Autant que par le pass 1 Plus autant qu avant 2 Vraiment moins qu avant 3 Plus du tout A Je me fais du souci 3 Tr s souvent 2 Assez souvent 1 Occasionnellement 0 Tr s occasionnellement D Je suis de bonne humeur 3 Jamais 2 Rarement 1 Assez souvent 0 La plupart du temps Je peux rester tranquillement assis ne rien faire et me sentir d contract 0 Oui quoi qu il arrive 1 Oui en g n ral 2 Rarement 3 Jamais D J ai l impression de fonctionner au ralenti 3 Presque toujours 2 Tr s souvent 1 Parfois 0 Jamais A J prouve des sensations de peur et j ai l estomac nou 0 Jamais 1 Parfois 2 Assez souvent 3 Tr s souvent D Je ne m int resse plus mon apparence 3 Plus du tout 2 Je n y accorde pas autant d attention que je le devrais 1 Il se peut que je n y passe plus autant attention 0 J y pr te autant attention que par le pass A J ai la bougeotte et n arrive pas tenir en place 3 Oui c est tout f
38. re sur la feuille de soins au m me titre que la temp rature ou la tension art rielle sera un argument primordial dans la prise en compte du sympt me et dans la mise en route du traitement 8 e En cas de doute ne pas h siter faire un test th rapeutique antalgique adapt O n admet qu un score sup rieur ou gal 5 30 signe la douleur Pour les scores inf rieurs ce seuil il faut laisser le b n fice du doute au malade si le comportement observ change avec la prise d antalgique la douleur sera donc incrimin e 9 e l chelle cote la douleur et non la d pression la d pendance ou les fonctions cognitives Il existe de nombreux outils adapt s chaque situation et il est primordial de comprendre que l on cherche rep rer les changements de comportement li s une ventuelle douleur Ainsi pour les items 6 et 7 on n value pas la d pendance ou l autonomie mais bien la douleur 10 Ne pas recourir syst matiquement l chelle DO LO PLUS Lorsque la personne g e est communicante et coop rante il est logique d utiliser les outils d auto valuation Cependant au moindre doute l h t ro valuation vitera la sous estimaton D Conception et r alisation Zid et Zen communication 01 46 49 96 79 ECHELLE DO LO PLUS EVALUATION CO MPO RTEM EN TALE DE LA DOULEUR CHEZ LA PERSONNE AGEE NOM Pr nom DATES Service O bservation comportementale RETEN TISSEM
39. simple injection de ciment dans le corps vert bral la kyphoplastie utilise des ballonnets gonflables en g n ral 2 par vert bre par voie transp diculaire ou extrap diculaire selon le niveau rachidien pour corriger la d formation vert brale avant l injection de ciment L injection se d roule galement sous contr le fluoroscopique ventuellement par imagerie bi plan ou tomodensitom trique Les avantages th oriques de la kyphoplastie par rapport la vert broplastie sont de r duire le risque de fuites de ciment dans le canal vert bral et dans le syst me vasculaire ciment plus visqueux et injection plus faible pression et de r duire la cyphose La proc dure est en revanche un peu plus longue et plus co teuse RESULTATS Comme la vert broplastie la kyphoplastie permet d obtenir tr s rapidement un effet antalgique dans les 24 48 heures apr s le geste et de stabiliser la vert bre De plus une correction de 15 56 de la perte de la hauteur du corps vert bral est enregistr e dans environ 2 3 des cas et une r duction significative du degr de cyphose est parfois obtenue Les complications d clar es sont peu fr quentes Des ruptures de ballonnets des fuites de ciment rarement symptomatiques et de nouvelles fractures vert brales ont t rapport es Des complications g n rales li es l tat g n ral du patient sont bien s r possibles Dans les tudes comparatives non contr l es la kyphoplas
40. ssement sur votre moral Le recours au psychiatre et ou psychologue devra se faire en ayant averti le patient et avec son accord Pr senter cette d marche comme un plus en tablissant un lien soma psych notion de cercle vicieux Savoir accepter le refus du patient pour ne pas le bloquer et pouvoir reproposer Les patients les plus r ticents une valuation psychologique sont souvent ceux qui en ont le plus besoin la douleur anti souffrance plus facile de dire J ai mal que je suis mal Importance du lien entre les diff rents intervenants et relation empathique e TRAITEMENTS ANTIDEPRESSEURS ANXIOLYTIQUES 1 ANTIDEPRESSEURS Effet antalgique ind pendant de l effet antid presseur Action suppos e sur les voies descendantes de contr le de la douleur noradr naline s rotonine 3 classes principales TRICYCLIQUES les plus anciens et les plus tudi s Amitriptyline LAROXYL imipramine TOFRANIL clomipramine ANAFRANIL sont les seuls qui ont une AMM douleur Doses antalgiques 25mg inf rieures aux doses antid pressives 75mg Nombreux effets secondaires trouble du rythme constipation glaucome Prescription prudente et d but petite dose surtout chez le sujet g IRS INHIBITEUR DE LA RECAPTURE DE LA SEROTONINE les plus prescrits et dont le plus connu est la fluox tine PROZAC Pas d AMM douleur Efficacit antalgique controvers e Bien tol r s et effets se
41. stat es ont t document es par une TDM ou une IRM e Pas d indication pour l instant une administration pr ventive e Poursuite de leur utilisation jusqu la d gradation de l tat g n ral des patientes EFFETS INDESIRABLES e G n raux fi vre transitoire syndrome pseudo grippal c phal es Douleurs osseuses transitoires arthralgies myalgies douleurs diffuses crampes musculaires hypocalc mie symptomatique ou non hypophosphor mie Naus e vomissement anorexie diarrh e constipation douleurs abdominales An mie leucop nie thrombop nie transitoire Troubles tensionnels insuffisance cardiaque congestive par surcharge hydrique Dyskali mie insuffisance r nale Trouble du bilan h patique Ost on crose de la m choire Ost on crose de la m choire ON D crite pour la premi re fois en 2003 depuis de nombreux auteurs ont rapport des cas sporadiques ou des petites s ries apportant quelques pr cisions sur cette complication dont la physiopathologie est inconnue Dans un travail r cent l incidence est estim e 6 8 9 9 parmi les my lomes 6 5 dans les cancers de prostate et 2 9 dans les cancers du sein J Clin Oncol 2005 23 8560 La survenue de ON augmente avec la dur e d exposition semble plus importante avec l acide zol dronique et favoris e par une extraction ou un soin dentaire pr alable Les signes cliniques voquent un abc s avec des douleurs spontan es
42. t les antid presseurs Le questionnaire DNA est un outil simple disposition du m decin pour rechercher l existence d une composante neurog ne aux douleurs du patient 2 QUESTIONNAIRE DN4 un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non QUESTION 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes QUESTION 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants QUESTION 3 la douleur est elle localis e dans un territoire o l examen met en vidence 8 Hypoesth sie au tact 9 Hypoesth sie la piq re QUESTION 4 la douleur est elle provoqu e ou augment e par CC LT 10 Le frottement SE i D apr s Bouhassira D et al Pain 2004 108 3 248 57 10 11 QUESTIONNAIRE DN4 OUI 1 point NON 0 point Score du Patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items cocher Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire A chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non A la fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaqu
43. tables MORPHINE chlorhydrate de morphine ampoules de nI 10 20 50 100 200 400 500 mg avec syst me actif de OXYNORM INJECTABLE Ampoules injectables perfusion 28J chlorhydrate d oxycodone ampoule de 20 mg Morphine buvable sulfate de morphine LI 4h ampoules 10 20 mg Morphine sirop 5mg ml ORAMORPH amp Flacon compte goutte 20 mg 1 ml Unidose 10 30 100 mg 5ml Opio des voie orale cp ou g l sulfate de morphine LI 4h ACTISKENAN g l 5 10 20 30 mg SEVREDOL cp s cable 10 20 mg MOSCONTIN cp LP 12h 10 30 60 100 200 mg SKENAN LP g l 28J 10 30 60 100 200mg KAPANOL g l LP 24h 20 50 100 mg OXYCONTIN cp LP 12h 5 10 20 40 80 mg chlorhydrate d oxycodone OXYNORMO g l LI 4h 5 10 20 mg chlorhydrate d oxycodone SOPHIDONE g l LP 12H 4 8 16 24 mg chlorhydrate d hydromorphone www chu toulouse fr morphiniques 23 Le TRAITEMENTS SPECIFIQUES LA CHIRURGIE INDICATIONS C est une chirurgie palliative ayant pour but de supprimer la douleur et de r tablir une fonction dans des d lais compatibles avec l esp rance de vie des malades Les m tastases rachidiennes si gent souvent dans la partie post rieure du corps vert bral et du fait de la proximit du mur vert bral post rieur qui peut tre d truit le risque de compression m dullaire ou radiculaire par pidurite m tastatique est la principale c
44. teractions m dicamenteuses L utilisation concomitante de plusieurs AINS doit tre vit e Un traitement par l acide ac tylsalicylique en pr vention cardio vasculaire doit toutefois tre poursuivi lors de l utilisation d un AINS en particulier s il s agit d un AINS COX 2 s lectif Un IPP sera associ si le patient a plus de 65ans il existe des ant c dents d ulc re gastroduod nal ou de complications ulc reuses il y a recours simultan un AINS et un anticoagulant oral ou un cortico de ou l aspirine ces associations doivent en principe tre vit es 4 SURVEILLANCE des effets ind sirables notamment digestifs des manifestations cutan es syndromes de Stevens Johnson et de Lyell 1 Rappel des r gles de bon usage des AINS AFSSAPS 24 10 2006 2 NSAIDS or parac tamol alone or combined with opioids for cancer pain Cochrane Database Syst Rev 2005 Jan 25 1 CDO05180 Review 20 E CORTICO DE Le choix d une corticoth rapie se fait sur un quilibre acceptable entre une activit anti inflammatoire suffisante et des effets ind sirables tol rables R sum des Caract ristiques du Produit Le classement des produits peut tre r alis en fonction de la demi vie de l activit anti inflammatoire et min ralo cortico de La posologie est variable en fonction du diagnostic de la s v rit de l affection du pronostic de la r ponse du patient et de l
45. tie provoque moins de fuites de ciment 3 6 9 7 que la vert broplastie 25 mais parfois plus de nouvelles fractures 12 21 vs 4 mais moins que le traitement m dical 30 50 28 E AINS ET CORTICOTHERAPIE AINS Ils sont utiles et efficaces dans les douleurs de m tastases osseuses L implication des prostaglandines dans la gen se des m tastases osseuses a t d montr e et l effet potentiel antiprostaglandine des AINS est essentiel pour obtenir une r ponse analg sique Avant leur introduction 1l faut toutefois L EVALUER LES RISQUES Digestif perforation ulc re saignement Cardio vasculaire r tention hydrosod e thrombose art rielle R nal insuffisance r nale aigue 2 CHOIX AINS Le choix d un AINS doit se faire en tenant compte de son profil de s curit d emploi sur la base du R sum des Caract ristiques du Produit et des facteurs de risques individuels du patient Les AINS peuvent tre class s par demi vie s lectivit vis vis de la cyclo oxyg nase famille chimique inscription sur liste liste 1 liste 2 hors liste Aucun AINS n a fait la preuve d une efficacit sup rieure dans le traitement des douleurs du cancer 3 PRESCRIPTION AINS Les AINS doivent toujours tre prescrits et utilis s la dose minimale efficace pendant la dur e la plus courte possible il faut tenir compte des contre indications des pr cautions d emploi et des in
46. umatique 30 60 des douloureux chroniques pr sentent un trouble anxieux Les troubles anxieux se manifestent eux m mes parfois par des douleurs ou des sympt mes somatiques Ex Pseudo infarctus de l attaque de panique Episode d pressif 40 50 des douloureux chroniques pr sentent une d pression caract ris e La d pression se manifeste dans 60 des cas par des sympt mes somatiques Un tableau particulier la d pression dite masqu e sympt mes somatiques au devant du tableau plaintes digestives c phal es Troubles somatoformes somatisation hypochondrie peur d avoir une maladie grave conversion Caract ris s par des sympt mes physiques mimant une affection somatique sans cause organique retrouv e Ce ne sont pas des simulations Importants rep rer pour viter une errance diagnostique et th rapeutique Conduites addictives alcool toxicomanies d pendances m dicamenteuses Fr quemment associ es aux troubles anxieux et ou d pressifs Troubles de la personnalit valuation de sp cialiste mais important prendre en compte parfois pour adapter la prise en charge ou le choix d un traitement Ex personnalit s addictives 3 EVALUATION CLINIQUE ESSENTIELLE AU DIAGNOSTIC Troubles essentiels rep rer troubles anxieux et d pression Si tableau complexe ou comorbidit s conduites addictives troubles de la personnalit avis Sp cialis souhaitable voire indisp
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