Relais périop AVK MP.Guillaumont
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1. sans ATCD embolique depuis unan depuis un an Auriculaire paroxystique Risque lev A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE ON DOIT DIFFERER LE GESTE Thrombus de diagnostic r cent Embolie art rielle quelque soit la source r cente DE MOINS D UN MOIS Thrombus Embolie art rielle Valve de Starr ou a disque basculant Aortique ou Mitrale Proth se m canique mitrale Double proth se m canique Proth se m canique Aortique ou Mitrale m me a ailettes 1 Facteur de risque FA CMD Embolie r cente insuffisance cardiaque Contexte n oplasique Proth se Aortique ailettes sans embolie r cente Bioproth se de moins de 3 mois les thromboses sous poplit es doivent b n ficier d un contr le r gulier doppler pour v rifier l absence d extension mais ne justifient pas une prise de risque h morragique Si le geste op ratoire est indispensable indication d interruption de la Veine Cave Inf rieure discuter au cas par cas Proth ses valvulaires m caniques 11 EVALUATION DU RISQUE HEMORRAGIQUE POST OPERATOIRE LA CONCERTATION AVEC LE CHIRURGIEN EST FONDAMENTALE Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 CPA CPA d cision Risque faible v rifier que l INR est en zone th rapeutique lt 3 J 4 Arr t des AVK 4 Arr t EE AVK Pas de prise d AVK le soir RES CE R sultat de INR le soir O de l I NR le R sultat de INR le soir O J 1 INR gt 1 82. 4 heures apr s l injection Arr t HBPM d s que 2 INR cons cutifs sont gt 2 Pr voir une visite syst matique du m decin traitant L h parine non fractionn e en seringue lectrique sera choisie chaque fois que l quipe pense avoir faire une reprise chirurgicale en urgence Ensuite un relais par HBPM doses curative est possible en pont avant la reprise des AVK Chevauchement HEPARINE AVK H parin mie INR 1 j Plaquettes 2 semaine Arr t h parine d s que 2 INR cons cutifs sont gt 2 J AVK d termin par le chirurgien Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 Relais ambulatoire HBPM a dose pr ventive forte une seule injection plaquettes 2 semaine sous HBPM j 1 R sultat de l INR le soir Admission la veille INR gt 1 8 administration de au soir et INR INR lt 1 8 pas de probl me 1 mg maximum de vit K INR avant le geste Derni re administration d HBPM dose pr ventive forte 12 heures avant le geste INTERVENTION h morragique 12 heures minimum sans anticoagulants HBPM dose pr ventive forte une seule injection plaquettes 2 semaine sous HBPM Avis du chirurgien pour le d lai de reprise des AVK J x Parfois possibilit le soir m me Si le patient est depuis plus de 7 jours sous HBPM dose pr ventive et non curative En cas de maladie thromboembolique veineuse Effectuer un doppler veineux sus poplit
3. A J ASPER S E BASHIR M GRIMM R A KLEIN ALL Potential clinical efficacy and cost benefit of a transoesophageal echocardiography guided low molecular weight heparin enoxaparin approach to antithrombotic therapy in patients undergoing immedia cardioversion for atrial fibrillation J Am Soc Echocardiogr 2001 Mar 14 3 200 8 7 ANANTHASUBRAMANIAM K BEATTLE J N How Safely and for How long can warfarin therapy be withheld in prosthetic heart valve patients hospitalized with a major hemorrhage CHEST 2001 119 478 484 8 ROSMAN Howard S Withholding warfarin safe for prosthetic heart valve patients with major bleeding CHEST 2001 119 478 484 9 SRI DHAR R and GRIGG AP The perioperative management of anticoagulation Aust Prescr 2000 23 13 6 10 LABEQUE J N LAFFORT P Traitement des thrombus auriculaires gauches par h parine de bas poids mol culaire a doses curatives Archives des maladies du coeur et des vaisseaux tome 93 N 12 d cembre 2000 1528 1533 11 MONTALESCOT G POLLE V COLLET J P Low molecular weight heparin after mechanical heart valve replacement Circulation 2000 101 1083 86 12 PINI M AIELLO S Low molecular weight heparin versus warfarine in the prevention of recurrences after deep vein thrombosis Thormb Haemost 1994 Aug 72 2 191 7 13 CROWTHER MA DOUKETIS J D SCHNURR T STEIDL L MERA V ULTORI C VENCO A AGENO W Oral vitamin K lowers the internationa
4. Dr MP GUILLAUMONT D partement d Anesth sie R animation Chirurgicale A H pital Nord CHU AMIENS GESTION PERIOPERATOIRE DES PATIENTS RECEVANT DES ANTICOAGULANTS AU LONG COURS Ces recommandations ne repr sentent qu une aide la d cision du m decin et n ont pas de caract re normatif le m decin conservant son libre arbitre Elles doivent tre p riodiquement r actualis es la lumi re des nouvelles donn es publi es Important Dans le cadre de la mise en place de ces recommandations il est rappel l obligation de d clarer tout effet ind sirable grave accident h morragique ou d faut de pr vention de la thrombose par une notification de pharmacovigilance Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 Groupe de travail du 12 Mars 2004 Pr sents EE Mr le Professeur M ANDREJAK Mme le Docteur P BESSERVE Mme le Docteur M P GUILLAUMONT P Mr Emmanuel LORNE INTERNE ANESTHESIE Mr le Professeur P MERTL ORTHOPEDIE Mine le Docteur M MOUBARAK Mr le Docteur FTROJETTE Mr le Professeur S BELOUCIF ANESTHESIE C Mme le Docteur G JARRY CARDIOLOGIE Mr le Docteur E NGUYEN KHAC HEPATO GASTRO ENTEROLOGIE SE Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 INTRODUCTION PRINCIPES DE PRECAUTION 1 Il est fondamental de savoir pour quelle raison le patient est anticoagul et de tenir compte de la cin tique propre de chaque H parine et chaque AVK et d
5. administration de Admission la veille au soir du 1 mg maximum de vit K per os geste et INR INR lt 1 8 pas de probleme ou sub linguale INR avant le geste INTERVENTION Avis du chirurgien sur le d lai de reprise d une HBPM dose PES pr ventive forte une seule injection jour JO geste a risque h morragique 12 heures minimum sans anticoagulants HBPM dose pr ventive forte plaquettes 2 semaine sous H BPM JO ouj 1 Avis du chirurgien pour le d lai de reprise des AVK J avk parfois possibilit le soir m me HBPM dose pr ventive forte une seule injection jour AVK le soir la dose ant rieure J AVK d termin par le chirurgien INR faire ou pr voir en externe tous les deux jours Arr t HBPM d s que deux INR cons cutifs sont gt 2 Pr voir une visite syst matique du m decin traitant Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 En post op ratoire la priorit est donn e EN GENERAL au risque h morragique avec ses cons quences vitales et fonctionnelles en tenant compte du terrain du patient de l indication des anticoagulants et du geste effectu Le protocole concernant le risque lev peut donc tre substitu transitoirement par celui du risque interm diaire quand en post op ratoire le taux d h morragies graves est trop important ou que les cons quences d une h morragie seraient gravissimes Action HNF en Sering
6. es interactions m dicamenteuses antibioth rapie post op ratoire par exemple 2 En moyenne et si au d part il est bien en zone th rapeutique l INR est 1 5 apr s 4 jours d arr t des AVK a demi vie longue Pr viscan ou Coumadine 48 h pour ceux demi vie courte Sintrom 3 Environ 3 jours apr s leur reprise a dose habituelle chez un patient bien quilibr l INR est a 2 On tiendra donc compte des l ments suivants e on consid re qu en moyenne sans relais la p riode minimum de carence en anticoagulants est de quatre jours e Il est inutile et dangereux de prescrire une H parine tant que l INR est gt 2 4 Le risque de thrombose veineuse est consid rablement plus important en postop ratoire qu en pr op ratoire Penser utiliser la contention veineuse compression pneumatique surtout chez les patients haut risque et chez qui on ne peut utiliser les anticoagulants doses efficaces 5 En ce qui concerne le risque d embolie art rielle l augmentation post op ratoire du risque n est pas prouv 6 En mati re de proth ses valvulaires le plus haut risque de thrombose est pour e les proth ses mitrales e les proth ses a bille ou a disque basculant Starr Bjork e si il y a en plus une fibrillation auriculaire ou une dysf onction ventriculaire gauche e dans un contexte de n oplasie quelque soit la proth se 7 Tous les patients ne rel vent pas d un relais troit e Une a
7. et le cas ch ant passer des doses curatives d HBPM En cas de proth se valvulaire cardiaque passer des doses curatives d H BPM Chevauchement HBPM AVK AVK le soir a la dose ant rieure INR a faire ou a pr voir en externe tous les jours Arr t HBPM des que deux INR cons cutifs sont gt 2 Pr voir une visite syst matique du m decin traitant J AVK d termin par le chirurgien Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 C CAS PARTICULIER LES SOINS DENTAIRES Nous n voquerons que les gestes potentiel h morragique Extractions dentaires uniques ou multiples chirurgie gingivale ou alv olaire gt gt Lorsque que l on arr te une prescription justifi e d AVK le risque embolique et ses cons quences sont toujours sup rieurs au risque d une h morragie locale Tenir compte du fait que les antibiotiques administr s vont entra ner une augmentation de l INR parfois plusieurs jours apr s le geste et ainsi favoriser le saignement 11 faut donc pendant cette p riode surveiller tr s troitement l INR Utiliser de faible dose de vit K per os pour corriger l INR 1 mg maximum 2 SITUATIONS 1 Les risques h morragiques sont extr mement faibles lorsque l INR est en zone th rapeutique 2 3 mieux vaut monitorer l INR qu arr ter les AVK chez les patients tr s haut risque embolique CONSEILS e Ne pas intervenir si l I NR est gt 3 e L efficacit de l h mo
8. interm diaire B3 B TABLEAU 2 3 protocoles pratiques B1 B2 B3 permet de suivre les rails une fois la d cision prise par l op rateur e Le type de relais pr et post op ratoire e L heure de reprise de l h parine e Le jour de reprise des AVK AVK C CAS PARTICULIER LES SOINS DENTAIRES D PEUT ON SUBSTITUER UNE HBPM A DOSE CURATIVE A L HEPARINE NON FRACTIONNEE AVEC QUELLES MODALITES ET PRECAUTIONS E BIBLIOGRAPHIE Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 A TABLEAU 1 EVALUATION DU NIVEAU DE RISQUE THROMBOEMBOLIQUE ARTERIEL ET VEINEUX DU PATIENT gt Toujours v rifier l indication pr cise de la prise d AVK au long cours PATHOLOGIE J USTIFIANT NIVEAU DE RISQUE LARITE LES AVK PARTICU EMBOLI QUE Risque lev A CHAQUE FOIS QUE POSSIBLE ON DOIT DIFFERER LE GESTE Maladie veineuse thrombo x Peas mois Sd Risque Cleve embolique alitement pr op ratoire facteurs aggravants Cancer de plus de 3 mois thrombophilie paralysie patients ambulatoires chirurgie r gl e FA non valvulaire sans ATCD embolique depuis un an Risque faible Fibrillation Auriculaire FA avec permanente R tr cissement mitral Cardiomyopathie dilat e DE MOINS D UN MOIS Sus poplit e Actuellement en rythme Avec r tr cissement ss Avec r tr cissement mitral sinusal Pibrhation FA non valvulaire sans ATCD FA ron valvulaire
9. l normalized ratio more rapidely than subcutaneous vitamin K in the treatment of W arfarine associated coagulopathy A randomized controlled trial Ann Intern Med 2002 Aug 20 137 4 251 4 Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004
10. nticoagulation efficace postop ratoire de 48 h par H parine majore le risque de saignements majeurs de 3 Chaque quipe chirurgicale devra tablir la proc dure post op ratoire en fonction du geste op ratoire et de la technique anesth sique e Tous les gestes n ont pas les m mes cons quences h morragiques e Tous les gestes n augmentent pas le risque de phl bite en post proc dure 8 L utilisation de la vitamine K est ais e n entraine pas de rebond d hypercoagulation et permet de normaliser l I NR en 12 24 h Mais l utilisation d une dose inutilement lev e va entra ner une r sistance prolong e aux AVK et compliquer consid rablement le relais post op ratoire Donc Vitamine K 1 mg maximum soit en IV soit en gouttes par voie sublinguale Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 MODE D EMPLOI A TABLEAU 1 Ce tableau permet de d terminer dans la majorit des cas s il s agit d un patient a risque thrombo embolique lev interm diaire ou faible En cas de doute naturellement un avis sp cialis sera pris aupr s du prescripteur des AVK au long cours L op rateur aura pris connaissance e du niveau de risque thrombo embolique individuel du patient b n fice attendu du relais anticoagulant e et l aura mise en balance avec le risque h morragique individuel du geste pr vu et ses cons quences e pourra alors choisir un compromis relais minimaliste B1 ou troit B2 ou
11. stase locale joue un r le majeur e Utiliser une anesth sie locale avec un agent vasoconstricteur e Appliquer des ponges g latineuses imbib es d antif ibronilytiques e Prescrire des bains de bouche d antifibronilytiques Acide Tranexamique Exacyl e J amais de bains de bouche sans antifibrinolytiques car ils favorisent le saignement 2 En cas d extractions multiples ou de d impossibilit de r aliser une h mostase locale correcte on utilisera les 3 protocoles ant rieurement d crit B1 B2 B3 en favorisant l utilisation des HBPM pour raccourcir les temps d hospitalisation Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 D PEUT ON SUBSTITUER UNE HBPM A DOSE CURATIVE A L HEPARINE NF El ments Positifs ils l emportent plus simple en ambulatoire plus confortable anticoagulation plus pr dictible moins de sur ou sous dosage temps d quilibration plus rapide et moins variable d un individu l autre par rapport l HNF Thrombop nie autoimmune moins fr quente El ments N gatifs N on encore totalement valid mais de nombreuses tudes sont publi es ou en cours de r alisation sur le caract re efficace et s r des HBPM dans la FA les thrombus intra auriculaires les proth ses m caniques etc la cin tique et la dur e d action des HBPM est diff rente d une mol cule l autre L antagonisation des HBPM n est pas codifi e en cas d h morragie Les doses ne son
12. t pas encore bien d termin es chez l insuffisant r nal la personne ag e l enfant la femme enceinte les poids extr mes cf CI classiques Elles sont en cours d tablissement Retenons que le risque de surdosage par accumulation n appara t qu au bout de 5 jours ce qui est en g n ral la dur e suffisante d utilisation pour un relais Conseils respecter les Cl d utilisation des HBPM en particulier clairance lt 30 ml min Utiliser de pr f rence les HBPM s administrant en deux injections par jour surveiller les plaquettes aussi deux fois par semaine pendant 3 semaines puis 1 semaine ne pas commencer l HBPM doses curatives avant J 2 elle est inutile tant que l I NR est gt 2 n utiliser des doses curatives que si l indication de relais troit est indiqu Le geste doit tre pr c d o d une p riode libre de 12 h depuis la derni re injection d HBPM s il s agit d une HBPM s utilisant en deux injections jours Lovenox Fraxiparine Fragmine 24h s il s agit d I nnohep ou de Fraxodi o d un contr le de l INR parfois l I NR descend plus lentement que pr vu un Anti Xa Faire un contr le de l Anti Xa d s que l on est oblig de d passer 5 jours de traitement CURATIF dans un but de pr vention des accidents h morragiques par accumulation si o La clairance de la cr atinine est entre 30 et 60 ml min o Poids extr me surtout lt 40 kg o Syndrome h morragique Tenir compte des caract ristiq
13. ue Electrique Action HBPM dose curative CPA d cision Risque lev v rifier que l INR est en zone th rapeutique lt 3 J 4 Arr t des AVK pas de prise d AVK le soir Amsimkmtm tim le matin et INR d Cogs r gl e admission pr vue a J 1 au soir SiINR gt 2 E ieee HBPM a dose curative en deux mise sous H parine SE sans bolus SE pas de injections Probl me PER D MAA ARR RENTREE RSS Plaquettes 2 fois semaine Plaquettes 2 fois semaine INR gt 1 8 administration HBPM dose curative en deux injections Plaquettes 2 fois semaine H parine SE J l et INR de 1 mg max TCK et adaptation de la dose de vit K Plaquettes 2 fois semaine INR avant le geste Admission le soir et INR Derni re administration d anticoagulant 12 heures avant le geste INTERVENTION Avis du chirurgien sur le d lai de reprise de l h parine ou de l HBPM J 0 geste risque 12 heures minimum sans anticoagulants hemorragique HBPM a dose curative en deux injections Plaquettes 2 fois semaine Anti Xa au moins une fois a J 2 4 heures apr s l injection JO ouj 1 Avis du chirurgien pour le d lai de reprise des AVK J avk Parfois possibilit le soir m me Chevauchement HBPM AVK SE H parine sans bolus H parin mie 4 heures apr s de d but de la SE 1 5 2 x t moin et au minimum TCK 1 j plaquettes 2 semaines INR 1 j Plaquettes 2 semain Anti Xa au moins une fois 2
14. ue de chaque produit dont le seuil h morragique est diff rent Fraxiparine anti Xa gt 1 2 Lovenox anti Xa gt 1 5 Fragmine anti Xa gt 1 2 Fraxodi anti Xa gt 1 6 o Innohep anti Xa gt 12 Cela est inutile dans tous les autres cas On doit respecter la posologie recommand e en fonction du poids et ne pas tenir compte de l Anti Xa pour valuer l efficacit de l anticoagulation Dr MP Guillaumont et Groupe de travail r uni le 12 Mars 2004 E BIBLIOGRAPHIE 1 KEARON C HIRSCH J Management of anticoagulation before and after elective surgery N Engl J Med 1997 336 1056 11 2 WAHLMJ Dental surgery in anticoagulated patients Arch intern med vol 158 aug 10 24 1998 1610 16 3 ANSELLJ HIRSCH J Managing oral anticoagulant therapy CHEST 2001 119 22S 385S 4 J AFRI Syed M MD Facc Detroit Mich Periprocedural thromboprophylaxis in patients receiving chronic anticoagulation therapy Am Heart J 2004 147 3 15 5 STELLBRI NK Christoph MD NIXDORFF Uwe MD HOFMANN Thomas MD LEHMACHER Walter PhD ACE Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin Study Group Safety and Efficacy of Enoxaparin Compared With Unfractionated Heparin and Oral Anticoagulants for Prevention of Thromboembolic Complications in Cardioversion of Nonvalvular Atrial Fibrillation The Anticoagulation in Cardioversion using Enoxaparin ACE Trial Circulation 2004 109 997 1003 6 MURRAY R D DEITSCHERSR SHAH
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