Découpe d`un volet cornéen au laser femtoseconde IntraLase
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1. en images D coupe d un volet corn en au laser femtoseconde IntraLase mode d emploi Didier Chong Sit n juillet 2004 le laser femtoseconde IntraLase faisait son entr e dans les salles asep tis s de deux cliniques parisiennes et dans les habitudes des chirurgiens r fractifs Les premiers articles en langue fran aise furent essentiellement des mises au point tech niques sur le mode de fonctionnement et les perspectives d avenir ainsi que des r flexions th oriques concernant les avantages et les inconv nients dont le prix de ce nouvel outil Apr s 18 mois d utilisation il nous a sembl utile de pr senter les l ments qui permet traient aux lecteurs d appr hender concr tement cette nouvelle technique et ainsi certaine ment de r duire leur courbe d apprentissage d j courte en toute s curit pour les patients IFS2 laser femtoseconde de la firme IntraLase Ce laser solide ne n cessitant ni eau ni gaz met dans l infrarouge Il produit une fracture optique obtenue apr s r sorption du plasma m lange de gaz et d eau lib r par un micro impact laser Cette deuxi me version commerciale cadenc e 15 kHz est distribu e en France par Topcon figure 1 Un mod le disposant d une fr quence 60 kHz sera dispo nible en France en juin 2006 il devrait permettre de mieux g rer les nergies et de raccourcir le temps de proc dure de moiti environ 255 Dispositif de d liv2. Advantages and disadvantages of the femtosecond laser micro keratome J Fr Ophtalmol 2005 May 28 5 535 46 Tran DB Sarayba MA Bor Z Garufis C Duh Yj Soltes CR J uhasz T Kurtz RM Randomized prospective clinical study comparing induced aberra tions with IntraLase and Hansatome flap creation in fellow eyes potential impact on waw front guided laser in situ keratomileusis J Cataract Refract Surg 2005 J an 31 1 97 105
3. en vidence la qualit de la d coupe par l IntraLase notamment la diminution des aberrations de haut degr et la r gula rit de l paisseur des coupes Nous avons nous m mes particip des travaux pour tudier en microscopie confocale la cicatrisation apr s d coupe laser chongsit yahoo fr Clinique de la Vision Paris Les Cahiers a Ti l on apr 45 en images La console de programmation permet d ajuster les param tres Les param tres de la d coupe du volet corn en Flap propos s par d faut peuvent tre ajust s Le mode Raster en trame lin aire est le seul disponi ble pour la r alisation du volet de lasik Le mode Spiral est r serv la cr ation des tunnels avant la pose d Intacs et ou lors des greffes lamellaires La position de la charni re Hinge classiquement sup rieure peut tre galement nasale en cas d astig matisme inverse important ou de pt rygion susceptible de g ner la d coupe L int r t d une charni re temporale est discutable chez certains hyperm tropes dont la fixa tion est excentr e en nasal La profondeur de la d coupe est r glable de 90 400 um par incr ment de 10 um Le diam tre r el maximum du capot est de 9 5 mm Le param tre Bed energy permet d ajuster l nergie d livr e pour la d coupe du plan horizontal A l origine les nergies utilis es taient d environ 3m L importante r duction de celles ci ex
4. mouvement dirig vers le haut a pour but de lib rer la charni re T Figure 11b Second mouvement de cisaillement actions du manipulateur vers le bas et de l il vers le haut T 35s Ce mouvement fermement r alis pour cliver les micro ponts tissulaires r siduels doit n anmoins tre contr l afin de ne pas exercer de traction excessive sur la char ni re notamment sur les volets les plus fins Le clivage du volet nouveau geste chirurgical impose un apprentissage Il est optimis par la gestion pr cise de l nergie et des espacements entre les impacts laser en fonction de l paisseur du capot Apr s contr le vid o huit secondes ont t n cessaires pour lever les adh rences tissulaires figure 110 Malgr une finesse programm e qui lui donne une tex ture cellophane le volet est r clin sans difficult figu res 11d et 11e Le lit stromal est pr t pour la photo ablation L aspect du lit stromal est lisse et r gulier figure 12a Gage de qualit de la photo ablation celle ci s effectue sur un stroma naturellement moins humide qu apr s une d coupe m canique En microscopie confocale l effet du laser excimer sur le stroma corn en est similaire que la d coupe ait t r alis e par un microk ratome ou par laser figure 12b Bien que de 100um les berges de la d coupe sont plus Figure 11c Les adh rences tissulaires sont lev es T H7s Figures 11d Le volet e
5. un capot du plus grand diam tre possible deuxi me il du m me patient Le clivage du volet justifie un apprentissage En fin de proc dure la succion est rel ch e et le bras du laser relev On r alise successivement les d coupes des volets des deux yeux Le bl pharostat ayant t retir le patient doit tre r in stall pour la photo ablation r fractive Un geste technique et d licat Langle d attaque des bords du volet tant assez vertical il est n cessaire d utiliser une fine spatule afin de cliver une petite zone proche de la charni re sans cr er de l sion pith liale figure 10 Figure 10 Utilisation d une fine spatule pour cliver le volet au bord de la charni re noter que le temps d installation du patient sous le laser excimer a suffi la corn e pour s claircir ce qui permet la mise en route de l eye tracker avant de soulever le capot La reconnaissance irienne peut cependant tre g n e pendant quelques minutes Puis un manipulateur mousse est pass de part en part du volet parall lement la charni re Un premier mouvement dirig vers le haut a pour but de lib rer la charni re figure 11a Un second mouvement de cisaillement est r alis par la double action du manipulateur vers le bas et de l il du patient vers le haut figure 11b Figures 11 a b c d e Clivage du volet par un manipulateur mousse Figure 11a Le premier
6. de augmente la surface th rapeutique IntraLase 46 Les Cahiers Ce ET LE capot planar dont l paisseur est identique au centre et en p riph rie contrairement aux capots m nisqu s des microk ratomes L angle d attaque de 70 r duit beaucoup moins la zone effectivement th rapeutique Par exemple une d coupe au laser femtoseconde opti mise nettement la zone r ellement accessible au laser hyperm tropique sur une corn e plate 41 D Une pr paration soigneuse avant la d coupe du capot Un kit usage unique est utilis pour chaque patient Pour une proc dure bilat rale il comprend une seringue cr ant la d pression et ainsi la succion per op ratoire deux c nes d aplanation solidaires de la t te du laser et deux pinces bloquantes munies de jupes en silicone pour stabi liser la jonction entre l oail et le c ne Pose centrage rigoureux de l anneau et succion s effectuent de fa on classique figure 3 Figure 3 Pose et centrage de l anneau Dans mon exp rience aucun chec de pose n a t not On observe cependant parfois une dilatation pupillaire et une perte transitoire de l acuit visuelle Le c ne solidaire de la t te du laser est d licatement approch de l anneau lui m me solidaire de l il figure 4 Figure 4 Le c ne est approch de l anneau La d coupe est calibr e par rapport l extr mit de la t te du laser et tient comp
7. faire office de soupape pour les gaz mis Son usage Pocket On par d faut n est pas syst matique et d pend des habitudes de chaque chirurgien figure 9a Figure 9a L mission du laser peut d buter par la confection d une poche qui fait _ office de soupape pour les gaz mis fonction Pocket On Les Cahiers TC in lens apr 47 en images Elle permet ventuellement d acc l rer la disparition du gaz au niveau de l interface avant la photo ablation et de r duire la pression sur certains capots fins et parfois fragiles Cette poche d marre environ 200um et rejoint en biais le plan de d coupe horizontal la profondeur choisie figure 9b Figure 9b Poche en cours premier oil L exc s de gaz et d eau issu des bulles de cavitation se mat rialise en avant de la trame par un petit front de dissection du stroma corn en La d coupe horizontale progresse impact par impact La d coupe horizontale se poursuit figure 9c et 9o apr s la poche si celle ci a t programm e ou directe ment dans le cas contraire Figure 9d La d coupe horizontale se poursuit Figure 9c La d coupe horizontale dure environ 405 La trame est r alis e impact par impact et cette phase dure environ 40s temps directement fonction de l espa cement des tirs et du diam tre du volet Le laser n entra ne aucune sensation douloureuse ou olfactive Seule la pressio
8. n de l anneau de succion est per ue par le patient La profondeur du plan de d coupe choisi est g n rale ment de 100 120 um La d coupe d un capot plus fin ou plus pais imposerait de modifier l nergie requise Bed Energy augmenter d environ 0 1 m pour approfondir de 20 um Le risque de capot libre dispara t En progressant de la profondeur vers la surface la d coupe verticale met un terme la proc dure en une dizaine de secondes temps prolong si le volet est plus 48 Les cahiers d El ds apr pais Elle pr serve la charni re selon l angle pr d termin 45 par d faut L augmentation de l angle pourrait am liorer la r sis tance de la charni re et le respect de certains plexus nerveux corn ens A l inverse une grande charni re r duit la surface de photo ablation Les risques de capot libre et de button hole free cap sont bien entendu d finitivement cart s figure 98 _ D coupe verticale Figure 9e Fin de la d coupe Le risque de capot libre est d finitivement cart Avec l option Pocket Off on obtient le plus grand volet possible mesurant 9 5 mm de diam tre Cette possibilit est particuli rement int ressante chez l hyperm trope L expansion des bulles de cavitation dans le stroma ant rieur le plus souvent est un peu plus tendue qu a vec l option Pocket On figure 9f Figure 9f L option Pocket off permet d obtenir
9. plique la dispari tion des ph nom nes inflammatoires TLSS d crits aux tats Unis fr quence lt 1 2000 dans notre exp rience J ouer sur l espacement des lignes de la trame Line Sep et des impacts de laser Spot Sep doit permettre de cliver ais ment le volet sans surdosage nerg tique Ces crit res sont assez d licats g rer et il peut tre conseill de ne les modifier qu la fin de la courbe d ap prentissage du chirurgien L nergie de la d coupe verticale est galement r glable L angle de d coupe par rapport au plan horizontal est r gl 70 par d faut ce qui est satisfaisant figure 2 La largeur de la charni re est d finie par l arc de cercle non d coup lors de la coupe verticale On peut choisir de cr er ou non une poche offrant une sou pape de pression aux gaz lib r s Pocket On ou Off L angle de d coupe 70 et l aplanation de la corn e augmentent la surface th rapeutique L angle d attaque des lames de microk ratome est inf rieur 30 ce qui r duit notablement la surface utile pour la photo ablation On conna t par ailleurs la ariabi lit de la taille du capot en fonction de la k ratom trie capot d autant plus petit que la celle ci est faible En aplanissant la corn e le laser IntraLase s affranchit de sa courbure plate ou cambr e et permet d obtenir un Figure 2 L angle d attaque de 70 par d faut du laser femtosecon
10. rance du faisceau cran et clavier et clavier D Bouton d arr t Support d urgence X cher de chargement de l interface Cl On Off oni N Panneau de et de CD Rom commande Console laser Figure 1 IFS2 Deuxi me version du laser femtoseconde de la firme IntraLase Outre les indications le chirurgien doit ma triser l utilisation du laser Dans le cadre du lasik la n cessit de r aliser des capots fins d paisseur contr l e semble faire l unani mit pour limiter les risques d ectasie corn enne Par ailleurs les indications les plus sp cifiques du laser femtoseconde sont maintenant bien connues k rato m tries extr mes corn e plates ou cambr es finesse corn enne compte tenu des am tropies corriger hyperm tropie pathologie pith liale minima et ge sup rieur 45 ans La r alisation de tunnels corn ens pour la pose d an neaux intra corn ens Intacs myopie k ratoc ne ou ectasie ou d un volet avant mise en place d inlay hyper m tropique sont des indications plus anecdotiques Plusieurs mois ont t n cessaires aux pionniers pour ma triser ce nouvel outil gestion et choix de l paisseur du capot des nergies programmer de l espacement des impacts du laser traitement au travers de cicatrices k ratotomie radiaire k ratoplastie transfixiante mais surtout s lection des meilleures indications Des publications internationales ont mis
11. ser d un volet corn en est nettement plus longue qu une proc dure m ca nique A noter toutefois un b n fice en termes de ges tion du mat riel puisque le nettoyage et la maintenance des microk ratomes disparaissent 50 Les cahiers d El ds apr Malgr cela l IntraLase a su s duire l ensemble des chirurgiens qui l ont utilis y compris ceux qui y tait initialement r ticents Quelle est la raison de ce succ s Est ce l effet laser cher nos patients qui joue sur les chirurgiens L attrait de la nouveaut La s r nit du chirurgien pendant la d coupe m me les plus exp riment s l ont ressentie Sans r futer ces hypoth ses la plus vraisemblable est l im pressionante efficacit et la pr cision de ce bistouri laser Il serait en tout cas certainement faux de limiter le succ s du laser femtoseconde a des effets de mode et de marketing La qualit la pr dictibilit et la s curit tant parmi les ma tres mots de la chirurgie r fractive nous ne doutons pas du d veloppement des d coupes au laser femtose conde dans les ann es venir D s pr sent le choix d une d coupe au laser IntraLase en premi re intention semble l gitime pour l ensemble des candidats au lasik Ainsi il a d j t r alis plus de 500000 proc dures tra vers le monde 370 lasers en cours d utilisation dont 3000 interventions la Clinique de la Vision Paris en 2005 Par ailleurs limiter cet ins
12. st tr s fin Figure 11e Le volet est facilement r clin Les Cahiers ne 49 en images Figure 12a et 12b Le lit stromal r gulier est pr t pour la photoablation En microscopie confocale l aspect post op ratoire est le m me que l on ait utilis un microk ratome ou le laser femtoseconde Dr Sonigo franches qu avec un microk ratome car quasi perpen diculaires la courbure corn enne ce qui facilite le contr le du repositionnement en fin d intervention En post op ratoire les bords du capots apparaissent plus nettement qu apr s microk ratome figure 13 L angle de la coupe est en partie responsable de cette opacit mais le processus cicatriciel diff rent des deux modes de d coupe y participe aussi Les reprises chirurgicales qui taient r put es diffici les ne le sont pas sp cifiquement y compris apr s neuf mois bien que l on ait d montr la majoration de l ad h rence du capot apr s d coupe laser Figure 13 En post op ratoire les bords du capots sont beaucoup plus visibles qu apr s une d coupe au microk ratome ici une cicatrice deux mois Les raisons du succ s Le laser femtoseconde est sans aucun doute la plus grande avanc e technologique de la d cennie en mati re de chirurgie lamellaire corn enne Fait exceptionnel en chirurgie ophtalmologique ce pro gr s ne s est pas accompagn d un gain de temps op ratoire puisque la d coupe au la
13. te d une dimension standard du c ne 10 um pr s Ainsi la pr cision de la pro fondeur d pend essentiellement du c ne utilis atten tion donc une ventuelle contrefa on De ce fait une deuxi me d coupe sur un m me oil si la premi re a d tre interrompue impose l usage du m me c ne pour retrouver le m me plan La d marche serait identique s il s agissait de r aliser une greffe lamellaire ant rieure il faut utiliser le m me c ne sur l aol du don neur et celui du receveur afin d obtenir la m me paisseur L aplanation doit tre compl te L int grit du c ne et en particulier de la glace d aplana tion sont les garants d une d coupe compl te et de qualit Le bras m canique porteur de la t te du laser assure une descente d licate lumi re verte au contact de l il figure 5 Il existe un syst me de contr le avec alarme en cas de surpression lumi re rouge Figure 5 D but d aplanation sans incident lumi re verte Quand l aplanation est quasi compl te un petit m nisque persiste en p riph rie figure 6 Il est important de bien rechercher ce d faut d aplanation pour l liminer sans quoi la d coupe de cette zone serait incompl te Figure 6 Aplanation incompl te en p riph rie ce stade c est souvent un discret mouvement d ascen sion de l anneau de succion qui permet d obtenir un contact sur toute la surface d aplanation pl
14. trument chirurgical la r alisa tion d un capot de lasik serait regrettable Diverses indica tions se d velopperont tant en chirurgie r fractiwe avec les incisions arciformes et les ablations intrastromales qu en th rapeutique pour optimiser les k ratoplasties trans fixiantes ou lamellaires ant rieures et post rieures Cette volution devrait tre renforc e par la mise disposition dans les mois venir du laser femtoseconde IntraLase 60kHZ ainsi que ceux d autres faricants Femtek Bibliographie Bokobza Y Le laser femtoseconde lasik 100 laser Les Cahiers d Ophtalmologie N 84 Nov 2004 Durrie DS Kezirian GM Femtosecond laser versus mechanical keratome flaps in wavefront guided laser in situ keratomileusis prospective contra lateral eye study J Cataract Refract Surg 2005 J an 31 1 120 6 Kezirian GM Stonecipher KG Comparison of the IntraLase femtosecond laser and mechanical keratomes for laser in situ keratomileusis J Cataract Refract Surg 2004 30 804 11 Lebuisson D lasik total ou le bonheur d utiliser le laser femtoseconde R flexions ophtalmologiques N 77 Tome 9 Sept 2004 Sonigo B Chong Sit D Ancel J M Auclin F Bokobza Y Baudouin C In vivo confocal microscopy evaluation of corneal changes induced after lasik using the IntraLase femtosecond laser technique Fr Ophtalmol 2005 May 28 5 463 72 Touboul D Salin F Mortemousque B Chabassier P Mottay E Leger F Colin J
15. ut t que la poursuite de la descente du c ne L aplanation compl te dont l obtention peut tre d licate notamment au d but de la courbe d apprentissage est imp rative Si l anneau n tait pas parfaitement centr les d place ments XY n cessaires une bonne aplanation peuvent entra ner un l chage de succion On peut alors corriger facilement la position de l anneau en effet la jupe en silicone ne cr e pas de goutti re sur la conjonctive en images ce stade la proc dure laser peut tre mise en route La visualisation pr cise du futur volet et d une mire cen tr e contr le le centrage du capot figure Un palonnier virtuel permet le recadrage num rique d un capot qui ne serait pas parfaitement centr avec parfois discr te diminution du diam tre de la d coupe Figure 7 Visualisation du futur volet en jaune et v rification du centrage avant la d coupe D a i cree pr ii La d coupe moment de s r nit pour le chirurgien Une s rie de clicks valide le bon d roulement de la programmation suivie d un d marrage au pied de la proc dure figure 8 Figure 8 La proc dure peut tre d marr e la p dale La fonction Pocket On permet de cr er une soupape d vacuation pour les gaz mis Pendant le temps effectif du laser l inscription Laser Emission est bien visible Cette tape d bute par la r alisation d une poche qui doit
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