DU Approche Neuropsychologique et Troubles des
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1. L IRM r alis e en septembre 2004 montre d une part l absence d asym trie droite gauche l absence de trouble de la giration ou de dysplasie focale l absence d anomalie de corps calleux l absence d anomalie du signal T2 de la substance blanche et d autre part une m ga grande citerne une anomalie de la charni re cervico occipitale malformation d Arnold Chiari de type I absence de syringomy lie d celable II L valuation 1 Les bilans r alis s l h pital L a t suivi avec r gularit depuis au CHU de Montpellier il est trait par Ritaline traitement d but en janvier 2004 pris tous les jours sauf pendant les vacances d t Diff rents bilans ont t r alis s sous Ritaline Date Age Nature examen R sultats Remarques lors de l examen 21 10 03 4 ans PMI moyenne Suivi orthophonique en Bilan psycho moteur 2 mois section cours revoir en visite maternelle Bonhomme t tard m dicale pour troubles Audition RAS de l attention et Vision OG 6 10 troubles du langage OD 8 10 19 01 04 4 ans Compr hension 3 ans 9 mois 4 ans 9 mois si 6 mois de mots isol s 1 d signation attention stimul e graphisme Niveau tr s d cal age 26 04 04 4 ans WPPSI QI V 74 Tr s p nalis par les 9 mois QI P 64 difficult s attentionnelles et praxiques Bilan Bonne connaissance des Ordinateur pr conis p dagogique co2. tait suspendu Ils d crivaient des conduites risque surtout dans la petite enfance veut faire comme superman et se met au bord de la fen tre pour voler se jette litt ralement du haut de l armoire qui peuvent ressurgir lorsque L est interpell par une mission t l par exemple Les parents d crivent m me que lors des v nements du 11 septembre 2001 L alors g de 2 ans aurait t saisi comme p trifi par les images t l visuelles et qu il en aurait per u le sens avec une sensibilit exacerb e Dans le discours parental il ressort que L pr sente une tendance tout comprendre au premier degr avec un acc s difficile l implicite et une agitation constante la maison Sur le plan social L se r v le assez isol avec des difficult s tablir des liens amicaux et se comporter de mani re adapt e dans les groupes en d calage D s le d part du suivi psychologique le contact avec L est difficile tablir Le regard est fuyant L montre peu d int r t pour l adulte mais par contre accepte les t ches propos es Il se montre en difficult d laboration sur du mat riel projectif et est plus rassur lorsque le travail propos est d ordre cognitif On note que les figures d identifications parentales sont floues que l anxi t n est pas majeure mais qu il s agit plut t d une difficult se situer dans la dynamique familiale L peut inventer des histoires mais celles
3. en particulier chez la fille il apprend se faire oublier b Les sympt mes associ s Isol dans 31 des cas le TDAH est plus souvent associ avec une fragilit des affects une intol rance aux frustrations des troubles oppositionnels 40 un trouble anxieux 34 e des tics 11 e des troubles de l humeur 4 un trouble du sommeil e des troubles des apprentissages III Le syndrome d Asperger trouble envahissant du d veloppement Le d but des troubles est pr coce toujours avant trois ans et ils durent toute la vie Le diagnostic est clinique et s appuie sur la triade suivante 6 items sont n cessaires et les troubles doivent d buter avant 3 ans D ficience qualitative des interactions sociales r ciproques besoin de 2 items au moins pas d utilisation des interactions contact oculaire gestualit incapacit de relations avec les pairs manque de r ciprocit au relation d autrui pas de partage des plaisirs et int r ts D ficience de la communication verbale et non verbale besoin de 1 item au moins retard ou absence de langage oral sans communication par geste ou par mimique incapacit dans les conversations usage st r otyp et r p titif du langage absence de jeu de faire semblant ou de jeu d imitation sociale 0 D ficience des activit s imaginatives besoin de 1 item au moins centres d int r ts st r otyp s et restreints adh sion compulsiv
4. a n e E n e en 1984 issue d une premi re union L a 3 autres s urs n es respectivement en 1987 A 1988 M 1991 S l A propos de M les parents signalent d s la prime enfance des troubles du comportement des maux de t te des acouph nes un autisme a m me t voqu puis infirm lors d une consultation hospitali re sur Montpellier Elle a t suivie par deux p dopsychiatres et est actuellement suivie par le CMP Aucune des s urs n a eu d IRM M est scolaris e en internat semaine en BEP sa s ur plus jeune S l a suivie Donc en semaine seuls restent la maison et L La maman 49 ans travaille comme infirmi re lib rale elle a repris son activit professionnelle en 2000 apr s s tre arr t e plusieurs ann es Le papa 48 ans gendarme a alors pris sa retraite anticip e pour s occuper de L Il regrettait de ne pas avoir pu s occuper de ses filles et a donc choisi de rester la maison La maman dit avoir t dyslexique et hyperactive elle dit avoir t trait e l poque sur Marseille et ne se plaint pas de s quelles particuli res Les parents sont attentifs centr s sur L ils racontent ce qu ils vivent au quotidien les exploits de L langage actes il n y a pas d inqui tude majeure par rapport son devenir Par contre ils sont sensibles et vigilants sa scolarit son int gration et la mani re dont les professionnels s occupent de leur fils 2 Ant c
5. au niveau de la num ration ou de la compr hension Par contre il subsiste une mauvaise organisation dans la pose des op rations ainsi que dans l criture On retrouve ici le trouble de la motricit En g om trie L est en difficult au niveau du trac des figures Ici le trouble du graphisme alli la probl matique de la planification du geste et de l action demande L beaucoup d effort et n cessitera on le verra plus loin des am nagements sp cifiques 3 Retentissement social Les troubles particuliers de cet enfant retentissent sur les apprentissages non pas de fa on majeure mais de mani re g nante Sur le plan social le retentissement du TDAH ainsi que de sa relation particuli re au monde peut amener des difficult s importantes Sur le plan familial on note un puisement parental face l activit d bordante de L mais aussi aux comportements tranges ou risque avec une angoisse importante vis vis du danger potentiel dans lequel peut tre L Saut par la fen tre par exemple De plus L a un sommeil agit et r veille sa famille la nuit Fatigu s ses parents le laissent dormir r guli rement avec eux ce qui ne permet pas une mise distance n cessaire peut perturber la dynamique et les places de chacun dans la famille Par contre il n y a pas de sentiments de rejets vis vis de cet enfant mais plut t une sorte d tonnement face lui Les choses tournent autour de L et pour la f
6. avec un ou deux camarades de classe Le climat cette ann e est beaucoup plus serein ce qui permet L d tre lui aussi plus adapt Toutefois l inscription de L dans des activit s de loisirs reste difficile Inscrit l cole du cirque il a eu une p riode de refus face cette activit Ce refus est intervenu au moment o une repr sentation tait pr vue Il s agissait alors pour les enfants de prendre en compte le contexte ext rieur d assurer la coh sion du groupe d tre ensemble Ici L a eu du mal affronter la relation l autre Les activit s de loisirs doivent donc tre choisies en fonction des capacit s de L int grer un groupe mais galement en fonction de ses capacit s d organisation motrice Il semble cependant qu en grandissant et en prenant de la maturit L puisse s appuyer sur des strat gies sur des acquis et cela avec r ussite 4 Rem diation Pour accompagner au mieux cet enfant l accompagnement pluridisciplinaire du SEM a vis mettre en place des adaptations afin d assurer une meilleure int gration scolaire L tant alors en danger d exclusion Il s agit ici de proposer un apprentissage approfondit de l outil informatique pour les exercices crits 21 Pour les math matiques des grilles de num ration par couleurs ont t propos es pour aider au rep rage dans l espace mais qui en fait aide surtout L dans l organisation de la pose d op ration Il y a aussi app
7. ci sont peu coh rentes sans interaction ni change avec la psychologue L se lance dans des monologues construits partir d l ments de sa r alit mais non ordonn s dans son discours et dans sa pens e Il fait preuve de peu d analyse critique et l change avec lui s av re complexe dans la mesure o ses r ponses ne sont pas toujours appropri es et o il est difficile suivre dans son cheminement verbal En fait il est bien plus l aise dans des t ches pr organis es 14 Un travail d valuation sp cifique de l attention a alors t propos l aide d un mat riel informatique TIFA Test Informatis des Fonctions Attentionnelles qui s est d roul sur plusieurs s ances L est sous Ritaline pour cette valuation Dans ce travail L s est montr volontaire concentr et d sireux de bien faire Les r sultats montrent que L a un d ficit tr s prononc au niveau de l attention partag e en mode visuel ou en mode visuel auditif alors que les autres niveaux test s Temps de r action en mode visuel et auditif Attention soutenue mode visuel et auditif Attention s lective mode visuel sont tout fait pr serv s et m me de bonne qualit La double t che est tr s p nalisante pour cet enfant mais d s qu on lui donne la possibilit de comprendre le m canisme sous jacent la t che effectuer mode d emploi comment faire il peut tre davantage en r ussite Les diff rentes observations cliniq
8. confirment les observations comportementales pr c dentes la tendance enfreindre les r gles l impulsivit les strat gies exploratoires al atoires les bonnes capacit s en raisonnement non verbal la difficult lors des taches associant visuel et geste fin o Sa capacit se contr ler au test de la statue e les fonctions sensori motrices o fatigue soudaine excessive invoqu e o s quences gestuelles non termin es o preuve de pr cision visuomotrice nombreuses erreurs de franchissement e les fonctions visuospatiales o Bonne analyse des relations spatiales o Pas de difficult visuo constructive O O O O O Le bilan neuro psychologique montre donc des capacit s intellectuelles dans la moyenne malgr un comportement impulsif et des troubles attentionnels majeurs qui sont pr sents pour l ensemble des t ches cognitives propos es 3 le SEM bilan PEC observation L a t pris en charge par le SEM d s mai 2006 L tait alors en CP et en difficult importante au niveau scolaire Si ses r sultats taient dits dans la moyenne inf rieure son comportement semblait difficile et mettait en danger son int gration scolaire C est donc en priorit dans ce registre qu il a t important d intervenir Il tait important de rassurer l cole Il fallait permettre L un v cu plus positif du milieu scolaire et travailler autour de ses troubles dyspraxie et troubles attentionnels massifs Lorsqu il est entr au S
9. dents personnels Un placenta praevia a motiv 3 hospitalisations successives pendant la grossesse et a t l origine d un accouchement pr matur 8 mois de grossesse L apgar 10 10 10 Le poids 3030g La taille 48 Le PC 34 Pendant les premi res ann es de vie les parents parlent d un enfant au sommeil perturb agit dans la journ e La marche a t acquise 11 mois le langage s est instaur tardivement avec des troubles de l articulation persistants au del de 3 ans Les premi res inqui tudes apparaissent en premi re ann e de maternelle la ma tresse signale gt Des troubles du comportement agitation gt Un retard de langage gt L absence d acquisition et d apprentissage au fil des mois Un premier bilan est fait chez l ORL il a lieu en octobre 2003 et r v le une otite s reuse sans autre trouble de l audition Une prise en charge orthophonique est d but e en lib ral Le bilan ophtalmo est n gatif Alors qu il est en moyenne section de maternelle il est adress par l ORL en consultation hospitali re Montpellier Service de Neuro P diatrie Docteur Cheminal D s la premi re consultation janvier 2004 un diagnostic d hyperactivit avec trouble attentionnel est voqu ainsi qu une association avec des difficult s motrices le graphisme est tr s d cal par rapport son ge Un traitement par Ritaline et des bilans compl mentaires psychom trique et IRM sont propos s
10. e par les diff rents professionnels et dans le discours des parents D ficit de l attention Impulsivit et Hyperactivit Les signes associ s sont aussi pr sents comme la fragilit des affects l intol rance aux frustrations les troubles du sommeil ainsi que le trouble des apprentissages Un questionnement de tous autour de son mode de relation il ne regarde pas il parle sans vraiment couter l autre nous a fait voquer l id e que ces sympt mes pouvaient faire partis d un tableau plus global tel que le syndrome d Asperger En effet on retrouve chez L un d lai tardif d apparition du langage des bonnes capacit s intellectuelles avec une motricit alt r e Ici le d ficit moteur touche l ensemble de la motricit sur son versant coordination rythme Il est susceptible d am lioration quand les choses sont pr sent es plus lentement s quentialis es et r p t es Au niveau attentionnel L r ussit le test de la statue o aucun mouvement aucun rythme n est en jeu il suffit d inhiber et maintenir t che que L peut r ussir Le trouble de la relation pourrait s ancrer dans le regard fixe fuyant dans le manque de r ciprocit avec autrui L ne montre pas d int r t particulier pour l autre On remarque aussi chez lui l tranget de son discours avec une pragmatique qui para t d cal e L hypoth se d un syndrome d Asperger pourrait tre rejet e en regard du suivi ant rieur en p dopsychiatrie CMP qui
11. es clairement L ne sachant pas comment se positionner dans la triade oedipienne il a du mal construire une image masculine forte et les identifications sont floues De plus nous savons que sa maman et ses s urs pourraient avoir eu des troubles des apprentissages L est alors dans une probl matique transg n rationnelle o les troubles cognitifs se transmettraient de m re en fille alors que lui m me en est atteint Il ne peut donc qu avoir des difficult s se situer en tant que figure masculine On peut donc gager ici que l organisation de cette famille met d embl e l enfant dans un syst me o il va devoir se construire au travers d l ments paradoxaux L est un enfant au contact tr s particulier En effet son regard est fuyant il regarde rarement son interlocuteur L montre tr s peu d int r t pour l autre ne questionne jamais l intervenant alors qu il peut se laisser interviewer sans difficult particuli re Malgr un vocabulaire ch ti son discours est labile et peut contenir plusieurs sujets et id es la fois Il est donc souvent difficile de soutenir une conversation avec L de fa on continue Les parents notent des difficult s l endormissement des r veils nocturnes pendant lesquels L rejoint la chambre parentale il y a d ailleurs un matelas pr vu Cela est pr existant au traitement par Ritaline 17 6 L hypoth se du Syndrome d Asperger Dans le diagnostic de TDAH la triade est retrouv
12. n avait rien r v l de tel Cependant ces l ments de suspicion nous am nent pr ciser l hypoth se d un syndrome d Asperger pour cet enfant Pour cela il faudrait valuer la pragmatique du langage la reconnaissance des visages des motions l habilet gestuelle l attention l autre la perception du mouvement la personnalit 18 IV Retentissement des troubles sur la scolarit 1 Pr ciser le diagnostic pour am liorer le suivi A partir du diagnostic de TDAH et de dyspraxie des observations sur le terrain et du contact particulier de cet enfant nous nous sommes interrog es sur la possibilit d un syndrome plus large Asperger Nous avions alors le souci de ne pas passer c t d une pathologie relevant du secteur p dopsychiatrique Des consultations en CMP ont eu lieu en 2006 et n avaient rien r v l es en ce sens Si le regard de L reste fuyant et son contact particulier on note des am liorations sur le plan scolaire Son comportement en classe est adapt en r cr ation il semble moins isol Ses r sultats sont bons en fran ais comme en math matiques Il a toutefois toujours besoin de l AVS et des adaptations Il utilise l ordinateur de fa on r guli re Lors des r ducations il est volontaire et participe bien Au vu de l volution positive de L la pr cision diagnostique d un ventuel Syndrome d Asperger nous semble moins urgent d autant que les parents sont tr s d fe
13. oral ne montre pas de difficult particuli re tant sur le versant expressif que r ceptif Le bilan de langage crit est galement satisfaisant Le travail est ax sur le raisonnement les contenus de pens e et les math matiques d L objectif du soutien scolaire sp cialis La MIS intervient depuis septembre 1 fois par semaine Elle pr sente L comme un l ve vif intelligent et curieux qui rencontre des difficult s d apprentissage en lien avec ses troubles d attention et d organisation La lecture et la compr hension sont bonnes L orthographe l ordinateur est satisfaisante L poss de une connaissance des nombres et un raisonnement corrects mais des difficult s d ordre spatial lors des op rations ou lorsqu il faut utiliser des grilles ou des tableaux 13 La MIS a mis en place un support de couleurs et travaille sur des logiciels adapt s et sur des strat gies verbales pouvant tre reprise par l AVS Elle note que par rapport au d but de l ann e L est plus calme plus attentif moins perturbant pour la classe et qu il est capable de progression Les strat gies mises en place semblent l aider e L accompagnement psychologique Il a t mis en place afin de mieux cerner le v cu de L tant au niveau de sa scolarit que de ses troubles et de ses cons quences Ses parents le d crivaient comme un enfant agit m me sous traitement et impossible g rer pendant les p riodes de vacances o le traitement
14. s moteurs 43 jeunes entre 6 et 18 ans actuellement cela peut varier d une ann e sur l autre en nombre et en ge L handicap est variable d un enfant l autre et l aussi peut varier avec les ann es 70 ont une atteinte des 4 membres 20 une h mipl gie 30 ont eu au moins une crise d pilepsie 50 sont IMC 20 ont une maladie volutive 70 ont une ou deux voire 3 pathologies surajout es type de pathologie urologique ou r nale respiratoire ou cardiaque 50 ont des probl mes de poids surcharge 25 insuffisance pond rale 25 65 une dyspraxie dont une enfant qui a une dyspraxie pure au sens de non associ e Un seul enfant orient par la MDPH en juin 2006 sort du lot c est de lui que nous avons choisi de parler Nous pr senterons d abord les bases th oriques puis le cas de L et nos questionnements Nous aborderons les retentissements sur les apprentissages et les rem diations envisager A Les bases th oriques I Malformation d Arnold Chiari La malformation d Arnold Chiari type I se caract rise par un tirement du cervelet et un d placement caudal des amygdales c r belleuses au travers du foramen magnum N Elle est li e une perturbation lors de la phase de neurulation pendant la quatri me semaine de gestation lors de la diff rentiation neurale de piblaste m dian quand le tube neural se forme Chez l enfant cette malformation est g n ralement asymptomatique ou accom
15. DU Approche Neuropsychologique et Troubles des Apprentissages 2006 2007 ETUDE DE CAS AU SEIN DU SERVICE D EDUCATION MOTRICE PERPIGNAN El A Les bases th oriques I Malformation d Arnold Chiari II Le TDAH 1 D finition 2 Les r gions c r brales impliqu es 3 Le diagnostic positif a Les crit res de diagnostic b Les sympt mes associ s III Le syndrome d Asperger trouble envahissant du d veloppement B Le cas clinique I L anamn se 1 Ant c dents familiaux 2 Ant c dents personnels II L valuation 1 Les bilans r alis s l h pital 2 Le bilan neuropsychologique en lib ral 3 Le SEM bilan PEC observation a L objectif de la PEC en ergoth rapie b L objectif de la PEC en psychomotricit c L objectif de la PEC en orthophonie d L objectif du soutien scolaire sp cialis e L accompagnement psychologique f Le suivi ducatif III Nos r flexions 1 Sur le plan anatomique 2 Sur le plan g n tique 3 Au niveau du TDAH 4 Au niveau de la dyspraxie 5 Influence des relations intra familiales 6 L hypoth se de syndrome d Asperger IV Retentissement des troubles sur la scolarit 1 Pr ciser le diagnostic pour am liorer le suivi 2 Retentissement sur les apprentissages a Lecture b Ecriture c Math matiques 3 Retentissement social 4 Rem diation CONCLUSION Nous travaillons toutes les deux dans un Service d Education Motrice un SESSAD qui accueille des handicap
16. EM il a t mis en place 1 s ance d orthophonie 2 S ances d ergoth rapie un suivi psychologique et un accompagnement ducatif Depuis septembre 2006 il a chaque semaine 1 s ance d orthophonie 1 d ergoth rapie 1 de psychomotricit 1 suivi psychologique 1 soutien scolaire avec la MIS ma tre itin rant sp cialis et un suivi ducatif 12 a L objectif de la PEC en ergoth rapie Cette PEC se d roule dans le cadre de l cole L est d crit comme attentif et concentr capable de s approprier les aides propos es Les difficult s attentionnelles n apparaissent que lors des exercices d criture et cela m me l ordinateur La PEC est orient e sur l am lioration de l utilisation de l ordinateur et la mise en place de strat gies visant am liorer la planification des diverses t ches b L objectif de la PEC en psychomotricit Elle se d roule elle aussi sur l cole L est d crit comme trange dans sa bulle Il est participant et pers v rant avec un trouble de l attention et de la concentration ainsi que de la motricit fine Il est bien situ dans l espace et le temps Ses gestes sont brusques impulsifs maladroits un peu raide ce qui retentit sur le graphisme Un temps de relaxation et de prise de conscience du corps am liore sa participation dans la suite de la s ance c L objectif de la PEC en orthophonie Elle est r duite depuis septembre une s ance par semaine Le bilan de langage
17. e Sur le plan comportemental il est n cessaire de permettre cet enfant de renforcer ses capacit s relationnelles et son rapport la r alit CONCLUSION La discussion autour du cas de L nous a amener poser des questions Quel tie ntre Syndrome d Asperger TDA H dyspraxie Quel lien entre malformation d Arnold Chiari et manifestations EUNE Cet enfant suivi par le SEM pour ung dur e de 2 ans minimum volue positivement Cette r flexion men e travers cet crit Va nous permettre d adapter notre accompagnement d tre vigilant la relation de L son environnement et de travailler Av e e oph s c jour dans les r ducations x La pathologie de L n entre pas tout fait dans cadre ro notre agr ment il faudra le r orienter La r tJerion mendeic ig aisi que Ig sq Stions pos es vont nous y aider F rss
18. e des habitudes ou rituels sp cifiques non fonctionnels St r otypies pr occupations par des l ments non fonctionnels d objets odeurs bruits vibrations Chez l enfant Asperger il y a un trouble de la qualit des interactions sociales avec une intelligence conserv e C est un enfant qui regarde peu dans les yeux mais qui peut avoir un regard fixe qui transfixie Le plus souvent on retrouve un trouble de la motricit globale et fine un d lai d apparition du langage oral sans retard de langage ce qui dysfonctionne dans le langage c est la pragmatique Intarissable sur le sujet qui l int resse l enfant ne d code pas les signaux non verbaux ex a suffit Il per oit le monde par le d tail a besoin de temps pour mettre en place une vision globale Il est toujours dans ce qui est juste il suit la r gle et dit ce qu il pense Pour certains le syndrome d Asperger se rapproche de la dysphasie s mantico pragmatique Certaines hypoth ses biocliniques invoquent un dysfonctionnement c r belleux et retrouvent sur le plan anatomique une atrophie de certains lobules c r belleux Ces r gions interviennent dans l engagement et le d sengagement de l attention Les troubles peuvent tre am lior s par la Ritaline quand il y a une composante d inattention B Le cas clinique I L anamn se 1 Ant c dents familiaux L est n le 12 juillet 1999 dans une famille recompos e Monsieur a une fille
19. ffection et le d sir de fa on conjointe et li e Ils sont impliqu s dans l aspect motivationnel en lien avec l action la punition la r compense Le Cervelet intervient dans la motricit et l automatisation 3 Diagnostic positif a Les crit res de diagnostic gt DSM IV trouble chronique existant depuis plusieurs mois associant 6 sympt mes d inattention ou d hyperactivit impulsivit retrouv s dans au moins 2 contextes diff rents maison jeux cole d butant avant 7 ans parfois bien plus t t et ayant un retentissement sur le fonctionnement de l enfant gt CIM10 d ficit d attention difficult s se concentrer facilement distrait para t ne pas couter perd ses objets de travail ne termine pas ce qu il entreprend ne filtre pas les distracteurs impulsivit n attend pas son tour est impatient se pr cipite pour r pondre interrompt souvent les conversations passe d une activit l autre incapacit tenir en place ne filtre pas les distracteurs l inverse peut tre tr s concentr sur une activit qui l int resse il perd alors la vigilance il ne per oit plus les distracteurs par exemple l appel des parents a du mal organiser son travail ne peut se conformer aux ordres est incapable de pr voir les cons quences de ses actes hyperactivit motrice court et grimpe s agite ne reste pas assis ne joue pas en silence prend des risques dans les formes sans hyperactivit
20. n peut l encore se poser la question d une transmission g n tique d autant plus que l on conna t l influence du facteur g n tique dans des pathologies comme le TDA ou l autisme 3 Au niveau du TDAH Le trouble de l attention l impulsivit et l hyperactivit malgr une certaine am lioration sont retrouv s au quotidien par l ensemble des professionnels 4 Au niveau de la dyspraxie Nous l avons vu L nous a t adress pour une dyspraxie avec trouble de l attention Or les diff rents bilans montrent une absence de trouble visuo spatial et visuo constructif Par contre le geste fin et grapho moteur est d ficitaire Lors de la passation du WISC IV c est dans les preuves qui sollicitent la motricit fine la coordination le rythme les variations de vitesse que les troubles de l attention et la fatigue ont t les plus importants On peut donc penser que c est l organisation et la planification du geste qui sont touch es On retrouve d ailleurs ce genre de difficult dans les autres domaines comme l organisation et l encha nement des actions du discours et de la pens e L est galement en grande difficult lorsqu il doit partager son attention entre deux stimuli qu il doit organiser son fonctionnement cognitif en fonction de la t che accomplir Par contre cette difficult s amoindri lorsque une strat gie lui est propos e et que la t che est pr organis e pour lui apport d une strat gie pour le d
21. ncepts de base Effet de la Ritaline Activit graphique et positif visuospatiale chut es Poursuite du traitement Expression orale recommand e difficile 06 09 04 Bilan scolaire Trouble du langage du Est sous Ritaline graphisme de l attention retard intellectuel 10 09 04 5 ans IRM Arnold Chiari de type 1 2 mois 01 06 05 5ans WPPSI QI V 61 Impulsivit des 11 mois QI P 101 r ponses Persistance des difficult s attentionnelles Demande expresse d utiliser l ordinateur Bilan Compr hension Conseil utilisation p dagogique conscience syllabique et ordinateur discrimination visuelle RAS Difficult s d attention D faut de prononciation Graphisme de type dyspraxique 9 11 06 7ans 4 Bilan Lecture oralis e Favoriser l utilisation de mois p dagogique niveau 1 trimestre CE1 l ordinateur Compr hension correcte Introduire la Expression crite g n e calculatrice par l criture manuelle Math matiques niveau juste en raison de difficult s de calcul pose des op rations Raisonnement correct Ce tableau r capitule les l ments fournis par les courriers issus de l h pital Ce sont les seuls l ments de compr hension et de conseils notre disposition 2 Le bilan neuropsychologique en lib ral En septembre 2005 une prise en charge neuropsychologique en lib ral est mise en place par la famille raison d une heure par semaine Un bilan neuro psychol
22. nsifs vis vis de la psychiatrie La recherche d un trouble de la pragmatique du langage nous semble n cessaire cette tape et un bilan orthophonique sera propos dans le cadre du service Cela permettra dans les r ducations de prendre en compte cet aspect du fonctionnement de L et d adapter les propositions ducatives 2 Retentissement sur les apprentissages a Lecture L a un niveau de lecture correct avec une bonne compr hension Il est sensible l atmosph re environnante et peut alors interrompre sa lecture Il a alors besoin d tre reconduit vers sa t che Sa lecture est et reste fatigable Ici c est le trouble attentionnel qui est en jeu en lien ou pas avecun trouble pr coce de la perception du mouvement et du traitement temporel b Ecriture 19 L criture est maladroite fatigable s adapte mal l espace de la feuille l espace disponible Il y a une mauvaise coordination et planification du geste Ici c est le trouble dyspraxique qui intervient L ordinateur am liore la production crite mais ne r sout pas la distractibilit ni toutes les difficult s d organisation L a encore besoin de mani re ponctuelle de l accompagnement de l AVS pour pouvoir se recentrer sur la t che en cours C est dans cette activit que l on per oit le mieux l imbrication du trouble attentionnel du trouble du geste et de la planification c Math matiques L ne para t pas avoir de difficult s particuli res
23. ogique est effectu en avril 2006 6ans 7 mois L efficience intellectuelle globale au WISC IV se situe dans la moyenne de son ge sans diff rence significative entre les performances verbales et non verbales Indice de compr hension verbale 108 homog ne avec cependant une note de 14 Similitudes Bonnes capacit s de conceptualisation et de cat gorisation verbale habilet s linguistiques tout fait correctes L ensemble de ces preuves est p nalis par les difficult s de canalisation de L Les preuves non verbales sont homog nes et dans la moyenne de la classe d ge avec le subtest Cubes 14 seul chiffre donn Les aptitudes de conceptualisation et de raisonnement non verbal sont dans la moyenne Les gnosies visuelles sont pr serv es Ces preuves sont galement p nalis es par l impulsivit La vitesse de traitement et la m moire de travail se situent la moyenne inf rieure l augmentation de charge cognitive entra ne des difficult s de traitement associ Les comp tences en arithm tiques sont correctes A noter o Sa capacit se corriger 11 o ses commentaires nombreux faisant preuve d une imagination d bordante ses strat gies d exploration al atoires la difficult respecter les consignes la fatigue la lassitude et le d couragement facile face aux difficult s e les preuves d attention et fonctions ex cutives montrent des r sultats dans la moyenne de sa classe d ge mais
24. pagne des troubles des apprentissages Chez les adolescents et les jeunes adultes cette malformation peut provoquer des maux de t te et d velopper des paralysies des nerfs cr niens voire une syringomy lie pr sence de cavit kystique dans la moelle pini re II Le TDA H 1 D finition Le TDAH est un d sordre comportemental h t rog ne avec des facteurs tiologiques multiples Neuroanatomie Origines g n tiques Neurochimie dl TDA Q L sions du SNC Facteurs d environnement rechercher chez P ri et pr natal TDAH On distingue 3 formes clinico anatomiques De fa on constante m me dans la forme attentionnelle pure il existe une composante d impulsivit qui a des retentissements sur les r sultats scolaires TDA TDA H TDA H Forme attentionnelle Forme hyperactive Forme mixte pure pure Surtout chez fille Tr s rare Surtout chez gar on are forme le trouble des conduites Avec trouble des conduites simple comorbidit ou forme symptomatique 2 les r gions c r brales impliqu es Le cortex pr frontal oriente l attention dans les domaines o c est n cessaire Le gyrus cingulaire fait passer l attention d un domaine l autre plus utile ou plus int ressant il sert inhiber Chez l hyperactif cette inhibition n existe pas et il ny a pas semble t il d activation du gyrus cingulaire Le Noyau caud et le Cortexrbitofrontal agissent dans l a
25. ratrie cela peut venir r veiller quelques rivalit s inconscientes 20 Les difficult s de L peuvent mettrent en chec la vie sociale de la famille et la singulariser c est toute le famille qui est en difficult d int gration sociale notamment dans le village Au niveau scolaire le CP a t difficile pour L En effet L tait alors v cu comme un enfant tr s agit ne voulant rien faire en classe et exclu par rapport au groupe Ses comportements pouvaient tre interpr t s comme risque pour lui m me comme pour les autres cette poque L tait suivi en lib ral et l cole n avait pas connaissance de la r alit des troubles et des adaptations n cessaires ni des capacit s certaines de L L tait en chec l apprentissage de l crit tait difficile et le reste des apprentissages tait affect s par cette difficult L tait alors rejet tant par le milieu enseignant que par ses pairs consid r comme d bile L accompagnement par le SEM a permis au corps enseignant de mieux comprendre la pathologie de cet enfant et de se sentir paul dans sa mission Cet accompagnement a galement permis de diminuer les comportements anxieux de L de diminuer son agitation en le s curisant d abord sur ses comp tences puis en proposant des adaptations diminuer la charge graphique la double t che Actuellement il n existe plus de comportements risque l cole Dans la cour il commence m me jouer
26. rentissage de logiciels de g om trie l outil informatique en s quentialisant les actions aide L planifier les t ches cognitives et donc lui permet l acc s un traitement s quentiel moins co teux L ordinateur a galement l avantage pour cet enfant de m diatiser la relation Pour augmenter ses capacit s attentionnelles et diminuer les comportements dispers s il a t r cemment mis en place un syst me de fiches Dans un premier temps il s agit de donner L un mode d emploi de l action mener par exemple la dict e ou le probl me de math En tant crit il constitue une trace permanente laquelle L peut se r f rer C est en quelque sorte un cadre action mat rialis les autres enfants ayant int gr et automatis ce cadre De plus il donne L des rep res d attitudes sur son poste de travail 4 affichettes de pictogramme visant rappeler l coute le regard Le travail quotidien de L lui permet de prendre confiance en ses comp tences d tre moins agit plus apais Il est capable de se saisir des strat gies propos es L objectif est que L puisse tre un maximum autonome dans l organisation et la planification des t ches cognitives soit parce qu il aura automatis certaines actions soit parce qu il saura utiliser les adaptations n cessaires C est aussi par une meilleure connaissance de son fonctionnement et de ses troubles que L pourra gagner en autonomie et en strat gi
27. roulement de l action De m me la double t che am ne une gestion difficile et une fatigabilit importante minimis es si le d roulement est s quentialis ralentit et ordonn Toutefois le surco t en temps perdure On observe que au fil des mois L s approprie les strat gies propos es et devient plus performant Les relations sociales sont difficiles pour L et on peut mettre l hypoth se qu il s agit alors du m me type de difficult savoir l organisation de la pens e et du discours du jeu dans l interaction avec l autre 16 Ici pour cet enfant TDAH c est le trouble de la planification et de l organisation qui interf re de fa on majeure dans son fonctionnement cognitif On peut se poser la question de savoir si cela interf re galement dans le secteur relationnel 5 Influence des relations intra familiales L est le seul gar on de la famille et le petit dernier C est une position intra familiale particuli re qui a tr s certainement jou un r le au niveau psycho ducatif avec le fait que le papa ait arr t de travailler pour s occuper et profiter de cet enfant sa maman privil giant le c t professionnel Actuellement c est toujours Monsieur qui s occupe de la gestion et de l organisation de tout ce qui concerne L comme les RDV m dicaux les diff rentes r unions le planning des r ducations etc Dans les planches du CAT on note que les images parentales ne sont pas identifi
28. ues autour de cet enfant ont amen des questionnements tant au niveau de sa personnalit que de son fonctionnement cognitif f Le suivi ducatif Il s agit au niveau ducatif de faire le lien entre l cole la famille et le service ainsi qu avec les possibles lieux d int grations sociales et activit s p riscolaires L ducatrice note les progr s obtenus au niveau de l cole L est mieux accept par la ma tresse comme en r cr ation Toutefois elle note le besoin de travailler en petits groupes son int gration afin qu il puisse mieux comprendre les int ractions avec les autres qu il puisse se positionner au mieux l int rieur d un groupe Elle rappelle la n cessit de prendre en compte sa fatigabilit III Nos r flexions 1 Sur le plan anatomique L pr sente une malformation d Arnold Chiari de type I anomalies de la charni re cervico occipitale avec franchissement des amygdales c r belleuses sans syringomy lie Il s agit d une malformation qui survient t t dans le d veloppement c r bral 4 semaine et qui est donc susceptible d influer sur le d veloppement du cerveau On peut donc se poser la question du lien entre cette atteinte et les troubles de la coordination de la planification de la motricit fine et du rythme 15 2 Sur le plan g n tique La maman et deux des s urs de L ont eu des troubles des apprentissages et au moins pour une des s urs des troubles de la relation O
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