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1. LES SCORES ET LEURS LIMITATIONS Sur le plan pratique la figure 1 montre que le score Fra mingham est le seul consid rer la pr sence d un traite ment antihypertenseur pr existant dans l valuation du risque Le HDL cholest rol n est pas pris en compte dans le SCORE europ en alors que le score PROCAM n cessite 490 Revue M dicale Suisse wwW revmed ch 10 mars 2010 un profil lipidique complet incluant le HDL et les triglyc rides Ce dernier est aussi le seul consid rer l anamn se familiale dans l estimation du risque La fourchette d ge dans laquelle les scores sont valid s varie galement d un score l autre Framingham propose une estimation du ris que chez les personnes de 20 79 ans SCORE et PROCAM chez les personnes de 35 65 ans Une limitation du score PROCAM est son absence de validation chez les femmes En effet le nombre d v ne ments coronariens chez les femmes dans la population sur laquelle il est d riv est encore faible Comme quatre fois moins d v nements coronariens sont apparus chez les femmes de cette population PROCAM propose de calcu ler le risque des femmes comme correspondant approxi mativement au quart du risque des hommes Le Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose GSLA www gsla ch re commande l utilisation du score PROCAM galement chez les femmes La principale limitation du SCORE europ en est qu il es time le risque absolu d v nement cardiovasculair2. des diff rents scores et des recommandations li es sur le nombre d infarctus poten tiellement vit s Le but tait d examiner quel serait le score le plus adapt en Suisse Nous avons appliqu plus de 5600 hommes et femmes sans maladie cardiovas culaire pr existante les diff rents scores et recommanda tions pour l ligibilit un traitement de statines en pr vention primaire en assumant une compliance parfaite des participants au traitement 20 Nous avons montr qu il existe des diff rences impor tantes entre les scores dans le nombre d individus identi fi s comme tant haut risque de faire un v nement car diovasculaire dix ans figure 2 Le SCORE europ en tait le score qui identifiait le plus d individus haut risque Nous avons trouv galement que la proportion d individus ligibles pour une statine variait de mani re importante selon les recommandations figure 3 Les recommanda tions am ricaines Framingham ATPIIT taient celles qui identifiaient le plus grand nombre d individus comme tant ligibles pour une statine Les recommandations euro p ennes SCORE ESC identifiaient le plus faible nombre d individus ligibles ce qui s explique notamment par le fait que SCORE ESC recommande une statine uniquement chez les personnes haut risque figure 1 Apr s extrapolation des donn es la population mas 492 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 mars 2010 Hommes Femmes 60
3. qu une strat gie de prescription de statines en pr vention primaire bas e sur l estimation du risque cardiovasculaire global permet tait de maximaliser les b n fices en termes de co t et d efficacit pour pr venir un v nement cardiovasculaire par rapport une strat gie bas e sur l ge ou sur le taux de LDL cholest rol uniquement Certains proposent de baser l indication au traitement sur l ge et les ant c dents personnels sans mesurer les FRCV par exemple en utilisant des pr parations m dicamenteuses combin es telle la polypill qui associe notamment des antihyperten seurs faiblement dos s une statine et de l aspirine Des tudes sont en cours en Inde pour valuer cette possibili t 6 mais de nombreux doutes sur l applicabilit de cette strat gie notamment dans les pays d velopp s ont t mis 7 18 QUEL SCORE UTILISER EN SUISSE En Suisse il n existe pas de donn es prospectives sur les implications potentielles du choix de l un ou l autre de ces scores Une enqu te r cente a montr que le score le plus utilis en Suisse par les m decins est le score PROCAM environ 50 suivi du SCORE europ en environ 30 1 Avec les donn es de l tude CoLaus une tude de popu lation effectu e Lausanne ayant valu la pr valence des facteurs de risque cardiovasculaire dans la population lausannoise www colaus ch nous avons mod lis lim pact en Suisse de l utilisation
4. 60 9 5 40 40 5 o 2 Le 5 20 20 G I 35 44 45 54 55 64 65 75 Age ann es 35 44 45 54 55 64 65 75 Age ann es FRS ATPIII PROCAM IAS Cr SCORE ESC Recommandations du GSLA suisse www gsla ch et internationales PROCAM IAS International Atherosclerosis Society Recommandations am ricaines FRS ATPIIT Framingham risk score US National Choleste rol Education Program s Adult Treatment Panel III Recommandations europ ennes SCORE ESC European Society of Cardiology Hommes Femmes FRS ATPIII E PROCAM IAS 0 l 20 30 0 10 20 30 Trait ou ligible Trait ou ligible D j sous traitement M Eligible pour un traitement Recommandations du GSLA suisse www gsla ch et internationales PROCAM IAS International Atherosclerosis Society Recommandations am ricaines FRS ATPIII Framingham risk score US National Choleste rol Education Program s Adult Treatment Panel Ill Recommandations europ ennes SCORE ESC European Society of Cardiology culine suisse g e de 35 75 ans le nombre d infarctus pr venus tait plus grand en suivant les recommandations Framingham ATPIII ou PROCAM IAS du moins avant l ge de 65 ans qu avec les recommandations SCORE ESC Tou tefois cet avantage se fait aux d pens du nombre de per sonnes n cessaires traiter NNT plus lev pour Fra mingham ATPIII que pour SCORE ESC figure 4 Dans notre mod lisation les
5. NNT sup rieurs une strat gie se basant sur SCORE ESC Com me propos par le Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose GSLA www gsla ch l utilisation du score de PROCAM en Suisse semble un bon compromis et peut tre recom mand e pour la prise en charge des dyslipid mies 2 La prescription de statines en pr vention primaire tant tr s courante une analyse co t efficacit formelle de l utilisa tion de ces diff rents scores en Europe et en Suisse serait utile E Implications pratiques L estimation du risque cardiovasculaire global permet de cibler les individus qui b n ficient potentiellement le plus d une sta tine en pr vention primaire Parmi les diff rents scores d estimation du risque cardiovas culaire le score PROCAM est le plus utilis par les m decins en Suisse L utilisation du score de PROCAM semble tre un bon com promis pour la prise en charge des dyslipid mies en Suisse et peut tre recommand e comme propos par le Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose www gsla ch Adresse Drs David Nanchen et Nicolas Rodondi Pr Jacques Cornuz PMU Drs David Nanchen Arnaud Chiolero et Pedro Manuel Marques Vidal Institut de m decine sociale et pr ventive IUMSP Prs G rard Waeber et Peter Vollenweider D partement de m decine interne CHUV 101I Lausanne david nanchen chuv ch prevention strategies for lipid lowering Ann Intern scheme for calculating the risk of acute coro
6. Notons qu il n est pas indiqu de calculer le risque avec un score diff rent de celui utilis dans les recommandations de prise en charge correspondantes Lorsque le praticien veut d terminer l indication un traitement de statines pour son patient il d termine en premier lieu si le patient est diab tique ou a des ant c dents de maladie cardiovasculaire comme un infarctus myocardique ou c r bral une art riopathie p riph rique ou une insuffisance cardiaque Dans ce cas l valuation du risque cardiovasculaire l aide des scores n est pas n ces saire et le patient est trait selon son taux de cholest rol tableau 1 Si le patient ne pr sente ni diab te ni ant c dent de maladie cardiovasculaire le praticien calcule le risque dix ans l aide du score sur la base des FRCV du patient La cat gorie de risque du patient haut interm diaire bas voire tr s bas est ainsi d termin e Les valeurs de cholest rol total ou de LDL cholest rol partir des quelles un traitement est indiqu changent en fonction des cat gories de risque tableau 1 De mani re g n rale plus le risque cardiovasculaire est lev plus le seuil de la valeur de cholest rol pour d buter un traitement de statines sera bas en d autres termes il est recommand d intervenir pour un taux de cholest rol plus bas chez les patients haut risque que chez ceux faible risque QUELLES SONT LES DIFF RENCES PRATIQUES ENTRE
7. Prescription de Statines en pr vention primaire quel score pratique L 1 de risque cardiovasculaire faut il Utiliser en Suisse Rev Med Suisse 2010 6 488 93 D Nanchen Chiolero M Marques Vidal Cornuz Waeber Vollenweider Rodondi Statin prescription in primary prevention which cardiovascular risk score should be used in Switzerland Primary prevention of cardiovascular disease by physicians is achieved by management of individual risk factors The eligibility for treatment with statins is based on both an estimate of the risk of developing cardiovas cular disease and the LDL cholesterol Three risk scores are commonly used the PROCAM score the Framingham score and the Euro pean score In Switzerland the Swiss Group Lipids and Atherosclerosis GSLA recom mendes to use the PROCAM score with an ad justment of the level of risk for Switzerland A survey also showed that PROCAM is the most used in Switzerland In this article the diffe rences of these scores and their practical ap plications regarding the prescription of sta tins in primary prevention are discussed The consequences and potential benefits of ap plying these scores in Switzerland are also discussed 488 Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 mars 2010 La pr vention primaire des maladies cardiovasculaires par les m decins s effectue par une prise en charge individualis e des facteurs de risque L indi
8. cation un traitement par stati nes se base sur une estimation du risque de survenue d une ma ladie cardiovasculaire et sur le taux de LDL cholest rol Trois scores de risque sont couramment utilis s le score PROCAM le score Framingham et le SCORE europ en En Suisse le Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose GSLA recommande en premi re instance l utilisation du score PROCAM avec une adaptation du niveau de risque pour la Suisse Une enqu te a aussi montr que c est le score le plus utilis en Suisse Dans cet article les particularit s de ces scores et leurs applica tions pratiques en ce qui concerne la prescription de statines en pr vention primaire sont discut es Les cons quences et les b n fices potentiels de l application de ces scores en Suisse sont galement abord s INTRODUCTION En pratique clinique la pr vention des maladies cardiovas culaires s effectue par la recommandation de certaines habi tudes de vie et par la prescription de traitements m dica menteux tels que les statines aux patients risque lev Afin de d terminer l indication un traitement les m decins doi vent identifier les patients qui vont probablement le plus en b n ficier En pr vention primaire une estimation du risque absolu de maladie cardiovasculaire ou du risque absolu de d c s par maladie cardiovasculaire est utilis e pour identifier ces patients L estimation de ce risque se fait l aide de sc
9. e mortel dix ans et ne tient pas compte des v nements cardio vasculaires non mortels au contraire des scores PROCAM ou Framingham Il ne prend aussi en compte que le choles t rol total qui peut parfois tre augment en raison d un taux lev de HDL cholest rol ou de triglyc rides Une limitation du score de Framingham est que dans certaines populations europ ennes il tend surestimer le risque cardiovasculaire Pour les m mes raisons des doutes quant l applicabilit du SCORE europ en sont galement apparus car il est tr s d pendant de l ge Dans une population nord europ enne il identifiait presque 90 des hommes comme tant haut risque Cependant les auteurs avaient utilis une version non calibr e du score de risque et ESC recommande que chaque pays v rifie et calibre le score de risque selon les caract ris tiques de la population Actuellement plus de treize pays dont la Suisse ont effectu cette calibration Les autres diff rences entre les scores ont t discut es ailleurs 12 FAUT IL UTILISER LES SCORES EN PRATIQUE CLINIQUE Il existe de nombreuses tudes sur la pr cision pr dic tive des scores et sur leur impact en termes d aide la d cision Cependant l efficacit potentielle de leur utilisation sur la pratique clinique et sur la diminution des v ne ments cardiovasculaire n a pas t formellement test e l Pletcher et coll ont r cemment montr
10. et recommandations du GSLA Suisse Score de Framingham et recommandations SCORE europ en et recommandations Diab te ou maladie cardiovasculaire Evaluation du risque cardiovasculaire Score de PROCAM avec e Age e Sexe e Status tabagique e Tension art rielle e HDL cholest rol e LDL cholest rol e Triglyc rides e Ant c dents familiaux Calcul du risque Haut risque gt 20 Risque interm diaire 20 10 Bas risque lt 10 Cat gories de risque Traitement selon taux de LDL Strat gie de traitement am ricaines AT PIII Diab te ou maladie cardiovasculaire Score de Framingham avec e Age e Sexe e Status tabagique e Tension art rielle e Cholest rol total e HDL cholest rol e Triglyc rides e Traitement contre l hypertension Haut risque gt 20 Risque interm diaire Bas risque lt 10 europ ennes ESC Diab te ou maladie cardiovasculaire Oui Non Cholest rol 8 mmol l ou LDL 6 mmol l ou tension art rielle 180 1 10 mmHg Oui Non SCORE europ en avec e Age e Sexe e Status tabagique e Tension art rielle e Cholest rol total Haut risque 5 Bas risque lt 5 R valuation 20 10 Traitement selon taux de LDL r Traitement selon taux de cholest rol total ou de LDL Adapt des recommandations internationales IAS Recommandations GSLA suisse www gsla ch et internationales IAS International At
11. fac tors Diabetes Care 2008 3 S226 S8 19 Burnier M Noll G Guidelines challenges and frustrations Enquiry into primary care management of cardiovascular patients in Switzerland Forum M dical Suisse 2008 8 679 83 20 Nanchen D Chiolero A Cornuz J et al Cardio vascular risk estimation and eligibility for statins in pri mary prevention comparing different strategies Am J Cardiol 2009 103 1089 95 21 Pasche O Pache S Cornuz J Darioli R Rodondi N How to apply clinical guidelines in medical practice The example of dyslipidemia Rev Med Suisse 2008 4 662 5 lire lire absolument Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 mars 2010
12. ham et ATP III 2001 am ricaines Estime le risque absolu d v nement coronarien mortel ou non mortel dix ans Haut risque gt 20 Bas risque lt 10 Tr s bas risque lt 10 et max facteur de risque SCORE et ESC 2007 europ ennes Estime le risque absolu de mort cardio vasculaire dix ans Diab te ou maladie cardiovasculaire ou forte augmentation d un facteur de risque isol cholest rol 8 mmol l LDL 6 mmol l tension art rielle 180 110 mmHg Haut risque 5 Diab te ou maladie cardiovasculaire e LDL 2 6 mmol l e LDL 2 6 mmol l Risque interm diaire 10 20 e LDL 3 4 mmol l e LDL 4 1 mmol l e LDL 4 9 mmol l e Cholest rol 5 mmol l ou LDL 3 mmol l a Facteurs de risque tabagisme actif tension art rielle 140 90 mmHg ou m dicaments antihypertenseurs histoire familiale positive HDL lt I mmol l homme g de 45 ans femme g e de 55 ans GSLA Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose www gsla ch IAS International Atherosclerosis Society ATP III US National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel Ill ESC European Society of Cardiology PIAS ou de l ATPIII par la recommandation d une statine uniquement chez les personnes haut risque cardiovas culaire alors que celles de l IAS ou de l ATPIII recomman dent une statine galement chez les personnes moyen ou bas risque en fonction de leurs taux de LDL cholest rol tableau 1
13. herosclerosis Society Recommandations am ricaines ATPIII US National Cholesterol Education Program s Adult Treatment Panel III Recommandations europ ennes ESC European Society of Cardiology Le score de Framingham est le premier avoir t d velopp Il est issu du suivi d une population am ricaine sur des dizaines d ann es La derni re version recomman d e par le Third Report of the Expert Panel on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Adult Treatment Panel III ATPIIH est disponible sous format lectronique l adresse internet http hp2010 nhlbihin net atpiii calculatorasp usertype prof A l aide de huit FRCV le score de Framingham estime le risque ab solu d v nement coronarien mortel ou non dix ans fi gure 1 Si le risque d passe 20 le patient est consid r comme tant haut risque En Europe la Soci t europ enne de cardiologie Eu ropean Society of Cardiology ESC recommande l utilisa tion de SCORE un score de risque d velopp partir de treize cohortes europ ennes Apr s enregistrement gratuit une version lectronique est disponible sur le site www heartscore org Pages welcome aspx Il existe une version pour les pays europ ens haut risque cardiovasculaire Finlande Royaume Uni et une version pour les pays bas risque France Italie dont la Suisse fait partie D ap proche visuellement plus intuitive il estime le ris
14. nary events based on the l0 year follow up of the prospective car diovascular Munster PROCAM study Circulation 2002 105 310 5 2 Executive summary of the third report of the na tional cholesterol education program NCEP expert panel on detection evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults adult treatment panel III JAMA 2001 285 2486 97 3 Conroy RM Pyorala K Fitzgerald AP et al Estimation of ten year risk of fatal cardiovascular disease in Europe The SCORE project Eur Heart 2003 24 987 1003 4 International Atherosclerosis Society Harmonized guidelines on prevention ofatherosclerotic cardiovascu lar diseases Full report www athero org 30 April 2003 5 Wilson PWV D Agostino RB Levy D et al Prediction of coronary heart disease using risk factor categories Circulation 1998 97 1837 47 6 Graham Atar D Borch Johnsen K et al Euro pean guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice Executive summary Eur Heart 2007 28 2375 414 7 Brindle P Emberson J Lampe F et al Predictive ac curacy of the Framingham coronary risk score in British men Prospective cohort study BMJ 2003 327 1267 Framingham risk function overestimates risk of coro nary heart disease in men and women from Germany results from the MONICA Augsburg and the PRO CAM cohorts Eur Heart J 2003 24 937 45 9 Getz L Sigurdsson JA Hetlevik l et al Estimating the high risk group for ca
15. ores sur la base de donn es cliniques ge sexe et de facteurs de risque cardiovasculaire FRCV tels que la pression art rielle ou les lipides sanguins Cependant l im pact potentiel de l utilisation des diff rents scores de risque cardiovasculaire en Suisse n avait t que peu tudi jusqu r cemment Dans cet article nous re voyons les diff rences entre les scores leur utilisation et leur importance dans la pr vention des maladies cardiovasculaires en Suisse SCORES COURAMMENT UTILIS S EN SUISSE Trois scores sont principalement utilis s en Suisse et dans le monde le score Prospective Cardiovascular M nster PROCAM le score am ricain de Framin gham et le score europ en Systemic Coronary Risk Evaluation SCORE En Suisse le Groupe Suisse Lipides et Ath roscl rose GSLA www gsla ch recommande d estimer le risque cardiovasculaire global l aide d une version adapt e pour la Suisse du score PROCAM Une version lectronique de ce score est disponible sur le site internet du GSLA www agla ch Le score PROCAM a t d velopp partir d une population allemande et est galement recommand par la Soci t internationale d ath roscl rose International Atherosclerosis So ciety IAS 4 A l aide de huit FRCV PROCAM estime le risque absolu d v nement coronarien mortel ou non dix ans figure 1 Si le risque d passe 20 le patient est consid r comme tant haut risque Score de PROCAM
16. que ab solu d v nement cardiovasculaire mortel dix ans l aide de cinq FRCV seulement figure 1 Il ne tient pas compte des v nements cardiovasculaires non mortels ni du HDL cholest rol Si le risque d v nement cardiovasculaire mor tel d passe 5 le patient est consid r comme tant haut risque COMMENT UTILISER LES SCORES La figure 1 illustre le mode d emploi des diff rents sco res de risque chaque score correspond une recomman dation de prise en charge pour la pr vention des maladies cardiovasculaires recommandations de l IAS4 adapt es par le GSLA en Suisse www gsla ch pour le score PROCAM recommandations de l ATPII pour le score de Framingham et recommandations de l ESC pour le SCORE europ en tableau 1 Pour la prise en charge des dyslipid mies les recommandations de l ESC se distinguent de celles de Revue M dicale Suisse www revmed ch 10 mars 2010 489 Scores de risque et recommandations correspondantes PROCAM et IAS 2003 adapt en Suisse par le GSLA Estime le risque absolu d v nement coronarien mortel ou non mortel dix ans Haut risque gt 20 Bas risque lt 10 Conditions n cessaires Diab te ou maladie cardiovasculaire Risque interm diaire 10 20 Eligible pour statines si e LDLZ2 6 mmol l e LDL 2 6 mmol l e LDL 3 4 mmol l e LDL 4 1 mmol l Tr s bas risque lt 10 et max facteur de risque e LDLZ4 9 mmol l Framing
17. rdiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines Modelling study BMJ 2005 33 1 551 10 Marques Vidal P Rodondi N Bochud M et al Pre dictive accuracy and usefulness of calibration of the ESC SCORE in Switzerland Eur Cardiovasc Prev Re habil 2008 I 5 402 8 l I Riesen WF Darioli R Noseda G Bertel O Buser P au nom des comit s du GSLA et de la SCC Recom mandations pour la pr vention de l ath roscl rose Bull Med Suisses 2005 86 2055 61 12 Rodondi N Cornuz J The role of aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease Rev Med Suisse 2006 2 646 5 1 13 Sheridan S Pignone M Mulrow C Framingham based tools to calculate the global risk of coronary heart di sease systematic review of tools for clinicians Gen Intern Med 2003 18 1039 52 14 Pletcher MJ Lazar L Bibbins Domingo K et al Comparing impact and cost effectiveness of primary Med 2009 I 50 243 54 15 Wald NJ Law MR A strategy to reduce cardio vascular disease by more than 80 BMJ 2003 326 1419 16 Yusuf S Pais P Afzal R et al Effects of a polypill Polycap on risk factors in middle aged individuals with out cardiovascular disease TIPS A phase Il double blind randomised trial Lancet 2009 373 1341 51 I7 Watts G What happened to the polypill BMJ 2008 337 a 822 18 Stirban AO Tschoepe D Should we be more ag gressive in the therapy against cardiovascular risk
18. recommandations internationales PRO CAM IAS permettaient d viter pratiquement le m me nombre d infarctus que les recommandations am ricaines mais pour un NNT plus bas Infarctus du myocarde potentiellement vit s NNT sur dix ans sur dix ans 00 3000 80 2000 60 40 1000 20 0 T m T T T 1 35 44 45 54 55 64 65 75 Age ann es Q T T T 35 44 45 54 55 64 65 75 Age ann es FRS ATPIII PROCAM IAS o SCORE ESC Recommandations du GSLA suisse www gsla ch et internationales PROCAM IAS International Atherosclerosis Society Recommandations am ricaines FRS ATPIIL Framingham risk score US National Choleste rol Education Program s Adult Treatment Panel III Recommandations europ ennes SCORE ESC European Society of Cardiology CONCLUSIONS Diff rents scores d estimation du risque cardiovascur laire global sont utilis s en Suisse L estimation du risque cardiovasculaire global permet de cibler les individus qui b n ficient potentiellement le plus d une statine en pr vention primaire En Suisse une strat gie se basant sur PROCAM IAS ou Framingham ATPII ciblant les individus risque cardiovasculaire interm diaire ou bas mais avec un LDL cholest rol lev permettrait d viter un plus grand Bibliographie l Assmann G Cullen P Schulte H Simple scoring 8 Hense HW Schulte H Lowel H Assmann G Keil U nombre d v nements coronariens mais au prix de
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