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Monitorage de la curarisation

1. PTC Le PTC commence avec 15 stimulations simples 1 Hz Comme le PTC est uniquement indiqu pour surveiller des blocs neuromusculaires profonds le TOF Watch bascule automatiquement en mode TOF si le patient r pond avec plus de 5 r ponses cons cutives ces 15 stimulations initiales Lorsque le bloc neuromusculaire est profond le TOF Watch S poursuit avec une stimulation 50 Hz pendant 5 secondes Apres un temps de latence de 3 secondes 15 stimulations simples 1 Hz sont effectu es tandis que le nombre de r ponses d tect es est affich l cran Ce compte post t tanique est mis jour apr s chaque stimulation Le nombre de r ponses d finitivement d tect es est alors affich l cran num rique pendant 12 secondes apr s quoi le TOF Watch S passe automatiquement en mode de stimulation TOF continu Le TOF Watch S interdit automatiquement l utilisation de la touche PTC pendant les deux minutes suivant le dernier PTC r ussi DBS Pour lancer un DBS il faut d abord bri vement activer la touche fonction secondaire avant de presser la touche de stimulation Le mode de stimulation ainsi que l intensit du courant sont indiqu s l cran Par contre l appr ciation de la r ponse se fait tactilement ou visuellement Il ny a pas de possibilit de stimulation r p titive avec ce mode de stimulation Chaque DBS est fait seulement sur demande et doit tre lanc manuellement Un temps de latence de 20 seconde
2. S lection du mode de stimulation 51 Symboles d cran v ebb beet tee eee eeee 54 O Menu d installation 56 O Caract ristiques des diff rents moniteurs de la gamme TOF Watch 59 5 ToF Watch manuel d utilisation Introduction 66 Mode d emploi r sum eee eceeee 66 Installation pr op ratoire ccc eceeceeceeee 67 Description des touches de fonction 70 O Menu d installation 76 Description des symboles d cran 11 Informations compl mentaires 79 Signaux d erreur e vec e cette eee eeee 79 WANs 10 gt 80 O Sp cifications techniques 0 0 occ ceceeeeeeeeee 80 Symboles 81 Mise en garde eve e cect teeter eve eeee 82 Bases de la transmission La transmission neuromusculaire comprend l ensemble des ph nom nes permettant la lib ration d ac tylcholine au niveau de la jonction neuromusculaire et conduisant la contraction musculaire 4 Anatomie de la jonction neuromusculaire Tout motoneurone est issu de la corne ant rieure de la mati re grise dans la moelle pini re Le neurone comprend galement un axone entour d une gaine de my line dont le trajet se fait sans interruption jusqu la jonction neuromusculaire Un seul motoneurone innerve plusieurs fibres musculaires Les cellules musculaires sont innerv es par un seul axone l exception de quelques muscles muscles extra oculaires sphincter sop
3. ac tylcholine suite a une stimulation nerveuse Cette lib ration peut tre inhib e par l administration de curare non d polarisant ou d autres antagonistes nicotiniques L hypoth se serait qu une partie de l ac tylcholine lib r e dans la fente synaptique suite une stimulation nerveuse se fixerait des r cepteurs cholinergiques pr synaptiques afin de permettre la mobilisation d ac tylcholine et sa lib ration La r sultante de ce r trocontr le positif par l interm diaire de r cepteurs pr synaptiques est de favoriser la mobilisation d ac tylcholine depuis les zones de r serve en cas de stimulations r p t es Ces r cepteurs pr jonctionnels sont coupl s des canaux calciques sp cifiques qui agiraient par l interm diaire de la synaptotagmine et de la synapsine pour augmenter la mobilisation des v sicules de stockage vers les zones de lib ration et favoriser leur fusion avec la membrane cellulaire En plus de ces r cepteurs nicotiniques responsables d un r trocontr le positif il Se Bases de la transmission existe des r cepteurs nicotiniques inhibiteurs des r cepteurs cholinergiques muscariniques et des r cepteurs adr nergiques et B dont le r le reste peu connu et discut Contraction musculaire squelettique Les cellules musculaires sont des cellules multinucl es et orient es dans le sens de la longueur Elles contiennent des filaments qui viennent se chevaucher Ces myofilaments
4. de le remettre en place voire de contr ler sa position Un clignotement du symbole du capteur d acc l ration lors de la calibration avertit l op rateur d un signal instable ou trop faible Il est recommand d augmenter manuellement le courant de stimulation Trois signaux d erreur diff rents existent pour des probl mes d e lectrode de stimulation ou du cable de stimulation E Le clignotement de ce symbole indique une mauvaise connexion du cable de stimulation ou un cable de stimulation d fectueux Monitorage de la curarisation ne Ce symbole signale une r sistance cutan e trop lev e L endroit du placement des lectrodes de stimulation doit tre nettoy d graiss ou ras De plus une mauvaise qualit voire la p remption des lectrodes de stimulation peut galement tre l origine de cet avertissement 7 Si ces deux symboles clignotent en m me temps la connexion du c ble de stimulation aux lectrodes est contr ler le plus souvent il n y a aucun c ble de stimulation reli au TOF Watch S Menu d installation Cette derni re partie concerne le menu d installation o un certain nombre de param tres sont pr r gl s par d faut Il permet d individualiser son moniteur instrumental et de garder ces modifications m me si le moniteur est teint ou les piles enlev es Pour viter des malentendus ou des erreurs d interpr tation toute modification dans le menu d installation
5. ou DBS est destin e a la d tection d une ventuelle curarisation r siduelle Elle consiste en deux s ries de stimulations tres br ves 50 hertz s par es par un intervalle de 0 75 seconde Figure 4 Chaque s rie comprend soit trois impulsions DBS 3 3 soit la premi re s rie comprend trois impulsions et la deuxi me seulement deux impulsions DBS 3 2 Figure 4 Ce dernier semble plus sensible la d tection de curarisation r siduelle Lors d une DBS deux contractions musculaires bien individualis es sont observ es et l puisement ventuel de la deuxi me r ponse par rapport a la premi re est estim visuellement ou tactilement M me si cette technique est plus sensible que le train de quatre pour d tecter une curarisation r siduelle elle ne permet quand m me pas de d tecter les curarisations r siduelles de faible importance c est dire un rapport T4 T1 sup rieur 60 Il est admis qu une r cup ration compl te correspond un rapport T4 T1 sup rieur 90 Stimulation R ponse Figure 4 Double Burst Stimulation Monitorage de la curarisation neuromusculaire 4 Compte post t tanique La stimulation t tanique consiste en une stimulation fr quence lev e 50 hertz le plus souvent pendant 5 secondes La contraction musculaire ne peut tre soutenue en cas de bloc non d polarisant Ce mode de stimulation est responsable de la mobilisation de l ac tylcholine du compartiment d
6. La dur e de stimulation par d faut de l lectrode de surface peut tre de 200 ou 300 us Monitorage de la curarisation Electrode de surface clignotante degr de stimulation 50 mA La valeur par d faut de l intensit de stimulation peut tre ajust e entre O and 60 mA 12 uC lectrode aiguille clignotante unit s de stimulation uc Intensit de stimulation de l lectrode aiguille micro coulombs mA Intensit de stimulation de l lectrode aiguille milli amp res Flectrode aiquille clignotante degr de stimulation 0 0 pC La valeur par d faut de l intensit de stimulation peut tre r gl e entre 0 0 et 6 0 mA 0 24 uC CAL clignotant s lection de la s quence de calibration 2 D termination du seuil supra maximal suivi d une calibration de la sensibilit du capteur seuil 10 max 60 mA ou 12 18 uC Calibration de la sensibilit du capteur au courant charge r gl par l utilisateur Haut parleur clignotant 0 Signal sonore de stimulation d sactiv l Signal sonore de stimulation activ DBS clignotant 3 2 Le mode DBS3 2 est utilis 3 3 Le mode DBS3 3 est utilis TOF Watch en pratique O Caract ristiques des diff rents moniteurs de la gamme TOF Watch Monitews ToF Waton TOF Watch TOF Watch Sx Modes de stimulation S TOF wainde quat RSS RS ft ES t tanique 1 Hz simple twitch e fo o o oe oo oe OlHzsimpletwitth e
7. e DBSB3ou3 2 e J gt J TET stimulation t tanique 50Hz ou 100H7 Slow TOF TOFs Algorithme du train de quatre TT2siTaTi gt l o o e RE O a EE Intensit de stimulation e e ee 0 60 mA Dur e d impulsion CS e CS e RS CE RS ES monophasique 200 us Mode de calibration Calibration 1 Cal 1 Calibration 2 Cal2 monophasique 300 us pS Monitorage de la curarisation Moniteurs TOF Watch TOF Watch S TOF Watch SX Modification de la sensibilit du capteur d acc l ration par l utilisateur TOF amp TOFS alarme O Haut parleur RS RS ES Arr t automatique RER DC Sonde de temp rature Interface de communication avec l ordinateur fibre optique ou RS232 Localisation de nerf p riph rique pour l anesth sie locor gionale e Slow TOF TOFs stimulation du train de quatre avec temps de r p tition programmable entre 1 et 60 minutes par l utilisateur e TOF amp TOFs alarme surveillance du train de quatre avec un seuil minimum ou maximum du bloc neuromusculaire d fini par l utilisateur e Modification de la sensibilit du capteur d acc l ration par l utilisateur si le moniteur ne trouve pas de courant de stimulation supra maximal on peut modifier manuellement la sensibilit du capteur d acc l ration pour ainsi faciliter la d termination du courant supra maximal Des valeurs sans dimension entre O et 600 sont disposi
8. e le bloc est trop profond il n est pas n cessaire de r injecter e 3 contractions musculaires sont visibles le bloc est satisfaisant compatible avec la chirurgie e 4 contractions sont pr sentes le bloc est alors insuffisant II faut soit administrer une nouvelle dose d entretien soit acc l rer le d bit de perfusion si l entretien est assur par une technique d administration continue P riode de r veil La pr vention de la curarisation r siduelle repose sur le monitorage de la curarisation ainsi que sur l utilisation d antagonistes Comme le montre l tude de Baillard ef al le monitorage perop ratoire de la curarisation est le facteur pr dictif ind pendant le plus important incitant l utilisation des antagonistes En am liorant l acceptation du monitorage de la curarisation ces auteurs ont pu observer une augmentation significative de l utilisation des antagonistes et ont pu ainsi r duire l incidence de la curarisation r siduelle postop ratoire de plus de 60 moins de 5 L valuation tactile ne permet pas de d tecter les patients qui n ont pas r ellement besoin d tre antagonis s Le monitorage instrumental est la seule m thode permettant d exclure une curarisation r siduelle Avec le d veloppement des techniques bas es sur l acc l rographie le monitorage peut enfin tre r alis en ce La surveillance du bloc pratique clinique On peut alors sur la base de donn
9. es objectives carter en fin d intervention chirurgicale l antagonisation du bloc neuromusculaire chez des patients qui n en ont pas besoin Afin d am liorer la pr cision du monitorage instrumental l utilisation de l acc doit se faire la lumi re de plusieurs travaux r cents Test souhaitable que l acc l rographe soit calibr avant l administration du curare Des mod les r cents le permettent en moins d une minute Ce d lai bref permet de r aliser la calibration de l acc l rographe apr s l induction de l anesth sie mais avant l injection du curare Le monitorage par acc l rographie ne doit pas se faire de mani re ponctuelle a la fin mais plut t continuellement pendant toute l intervention C est ainsi que des mesures pr cises et reproductibles sont obtenues Sur la base de ces donn es on peut par la suite d cider quel patient profite d une antagonisation pharmacologique et quel patient n en a pas besoin Mais il est vident que le monitorage de la curarisation employ isol ment n influence pas l incidence de la curarisation r siduelle Le diagnostic d une curarisation r siduelle confirm par le monitorage doit tre suivi d une intervention th rapeutique telle que l antagonisation pharmacologique C est donc sur une d marche diagnostique suivie d une intervention th rapeutique que repose la pr vention de la curarisation r siduelle rographie e Antagonisation des curares L a
10. manque de pr cision l interpr tation des r ponses tant subjective Des informations exactes sur le degr de bloc peuvent tre obtenues en mesurant la force de contraction d un muscle sp cifique m canomyographie m thode qui a toutefois l inconv nient de faire appel un mat riel relativement volumineux et d tre difficile utiliser en raison de la proc dure complexe de r glage et de sa sensibilit tout mouvement La mesure de l acc l ration acc l romyographie constitue une alternative de choix la mesure de la force Selon la deuxi me loi de Newton La force est gale au produit de la masse par l acc l ration F M x a l acc l ration d un muscle est corr l e de fa on lin aire la force exerc e par ce muscle Il a t d montr qu il existe une bonne corr lation entre les r sultats de l acc l romyographie et de la m canomyographie 1 2 Fonction du syst me Le TOF Watch est un nouveau dispositif destin au monitorage du bloc neuromusculaire en salle d op rations ou de r animation Le TOF Watch qui repose sur le principe de l acc l romyographie peut galement tre utilis comme stimulateur des nerfs p riph riques Il peut enfin servir localiser les nerfs pour une anesth sie loco r gionale En cons quence le TOF Watch ne doit tre utilis que par du personnel m dical qualifi Consulter le chapitre 12 Mise en garde avant toute utilisation 1 3 V rification la
11. on entend a chaque stimulation un bruit Touche train de quatre TOF et slow train de quatre TOFs Le train de quatre est la fonction primaire et le slow train de quatre est la fonction secondaire TOF Une activation courte lance une seule stimulation du train de quatre Si la touche est press e pendant au moins 1 seconde un train de quatre est r p t toutes les 15 secondes Le rapport T4 T1 est affich l cran num rique en pourcentage d s que les r ponses du train de quatre sont d tect es Si par contre moins de 4 r ponses au TOF sont pr sentes ou si la premi re r ponse au train de quatre est encore inf rieure 20 seul le nombre de r ponses est indiqu par le TOF Watch S Dans ce cas le symbole n est pas affich l cran A noter qu une r ponse est seulement consid r e quand elle a atteint au moins 3 Le TOF Watch exclut automatiquement l usage du DBS ou du TOF pendant les 12 secondes suivant le dernier TOF TOFs Stimulation du train de quatre avec un temps de r p tition programmable par l utilisateur entre 1 et 60 minutes Pour lancer un TOFs il faut d abord brievement activer la touche fonction secondaire avant de presser la touche de stimulation _ ee TOF Watch en pratique me Touche Post Tetanic Count PTC ou Double Burst Stimulation DBS Le Post Tetanic Count est la fonction primaire tandis que la Double Burst Stimulation est la fonction secondaire
12. pendants et l entr e massive de calcium dans la terminaison nerveuse Monitorage de la curarisation neuromusculaire R cepteurs postionctionnels Les r cepteurs nicotiniques de la jonction neuromusculaire appartiennent une superfamille de r cepteurs ligand d pendante qui comprennent un canal ionique au sein de leur structure Cette famille form e de r cepteurs prot iques pentam riques comprend aussi les r cepteurs la s rotonine la glycine et l acide gamma aminobutyrique GABA et GABA Ils ont tous la particularit d tre constitu s de sous unit s prot iques arrang es en forme de rosette avec un pore au centre correspondant au canal ionique Ils sont directement activ s par la fixation de l agoniste sur un site sp cifique au r cepteur Le r cepteur cholinergique nicotinique est constitu de cinq sous unit s dont deux s appellent et sont identiques Ces deux sous unit s poss dent deux groupements cyst ines adjacents indispensables la fixation de l ac tylcholine Les autres sous unit s prot iques sont appel es B et ou y selon le type de r cepteur Les deux sous unit s ne sont pas contigu s mais s par es par une sous unit B Le r cepteur est en position transmembranaire mais sa portion extracellulaire est beaucoup plus volumineuse que la partie intracellulaire Figure 3 onl B1y6 Sous unit s l Bl y al led Site de fixation de ACh au niveau des interface
13. s comme pour la stimulation TOF normale TOF TOF HOw d Stimulation en double salve DBS presser 4 puis rr 2 Lance une stimulation en double salve 3 2 or 3 3 Le TOF Watch compte galement une stimulation en Double Salve DBS double salve comme fonction secondaire Le menu d installation peut tre utilis pour s lectionner DBS3 2 ou DBS3 3 Avec le DBS la relaxation du patient ne peut tre appr ci e que par valuation tactile car aucun enregistrement n est effectu L cran affiche l intensit de la stimulation en mA ou UC mais n affiche aucune r ponse Le TOF Watch interdit automatiquement d utiliser les fonctions DBS et TOF dans les 20 secondes qui suivent le dernier DBS dbS SO Touche de stimulation 0 1 Hz presser 4 puis 24 Lance une stimulation r p titive a 0 1 Hz La troisi me fonction secondaire est la stimulation a 0 1 Hz L cran affiche la hauteur de twitch de la derni re r ponse Toutefois cela n est valide que si le TOF Watch a t calibr Dans le cas contraire les symboles W clignotent et une valeur de r f rence interne est utilis e pour le calcul 4 3 4 4 3 5 T TOF Watch S Manuel gi 00 Bouton us presser d abord 4 puis 4 Modification de la dur e pulse width de stimulation La fonction us permet d alterner la dur e de stimulation entre 200
14. s donnera une s lection incorrecte du gain interne La proc dure suivante doit tre suivie 1 Placer les lectrodes et fixer le capteur d acc l ration sur le pouce du patient avec du ruban adh sif 2 Mettre en marche le TOF Watch en pressant la touche 1 pendant 1 seconde 3 Lintensit de la stimulation mA ou uC peut tre ajust e manuellement en pressant la touche mA uC haut 21 ou bas 23 4 Presser la touche ro 3 La hauteur du twitch de contr le n ayant pas t tablie seul le ratio TOF et non une mesure isol e du twitch donne des informations sur la r cup ration d un patient 2 3 Localisation des nerfs pour anesth sie loco r gionale Il est possible d utiliser le TOF Watch pour localiser les nerfs pour une anesth sie loco r gionale Cette possibilit n cessite l utilisation d un cable de stimulation sp cial Ce cable est muni d un connecteur pression fixer sur une lectrode de surface ronde et d une broche de 2 mm relier une lectrode aiguille Apr s avoir ins r ce c ble dans le TOF Watch l appareil revient automatiquement au mode anesth sie loco r gionale Comme une simple appr ciation visuelle de la r ponse suffit aucune r ponse n est affich e Connecter le c ble de stimulation sp cial au TOF Watch Positionner l lectrode de surface Mettre en marche le TOF Watch en pressant la touche 1 pendant 1 seconde Lancer la stimulation r p titive 1 Hz en press
15. 2 Mode d emploi r sum 26 2 1 Contr le de la relaxation musculaire du patient 26 2 2 Contr le de la curarisation r siduelle du patient 27 2 3 Localisation des nerfs pour anesth sie loco r gionale 27 3 Installation pr op ratoire 27 3 1 Connexions du c ble monitorage objectif 27 32 Connexions du c ble monitorage subjectif 28 3 3 Connexions du c ble anesth sie loco r gionale 28 3 4 Electrodes 28 3 5 Positionnement des lectrodes 28 3 6 Position du capteur 29 3 7 Position du bras 29 3 8 Connexion au stimulateur 29 3 9 R sistance de la peau 29 3 10 Hauteur du twitch de contr le 30 3 11 Calibration 30 3 12 Sensibilit 30 3 13 Unit s de stimulation 30 4 Description des touches de fonction 30 4 1 Fonctions g n rales 30 4 1 1 Touche stop marche arr t 1 30 4 1 2 Touche fonction secondaire 4 31 4 1 3 Touche calibration 22 31 4 1 4 Touches mA uC haut 21 et bas 23 31 4 1 5 Fonction chronom tre 32 4 2 Fonctions principales 32 4 2 1 Stimulation TOF 32 4 2 2 Stimulation 1 Hz 32 4 2 3 Stimulation PTC 33 4 3 Fonctions secondaires 33 4 3 1 Stimulation TOF 4 3 2 Stimulation en double salve DBS 34 4 3 3 Touche stimulation 0 1 Hz 34 4 3 4 Bouton us 35 4 3 5 Bouton sensibilit 35 5 Menu d installation 36 6 Description des symboles d cran 37 d utilisation 10 11 12 Informations compl mentaires 7 1 Nettoyage 7 2 Profils inhabituels Signaux d erreur Accessoires Sp cifications techniques Symbole
16. Il faut soit administrer une nouvelle dose d entretien soit acc l rer le d bit de perfusion si l entretien de la curarisation est assur par une technique d administration continue B Le monitorage par train de quatre au niveau du nerf facial est une autre m thode simple de surveillance d une curarisation profonde Les r ponses contractiles du muscle sourcilier sont observ es visuellement La stimulation peut tre r p t e toutes les 10 12 secondes ce qui n est pas possible avec le compte post t tanique e Si aucune contraction n est observ e le bloc est tr s profond il peut tre all g e Une deux contractions musculaires sont visibles le bloc est profond compatible avec une chirurgie abdominale majeure Monitorage de la curarisation neuromusculaire e Trois quatre contractions sont observ es le bloc est alors insuffisant Il est alors n cessaire d administrer une nouvelle dose d entretien ou d acc l rer le d bit de perfusion Quand une curarisation mod r e est suffisante chirurgie orthop dique ORL etc la paralysie du diaphragme n est plus n cessaire Le monitorage du muscle sourcilier n est plus utile Le monitorage par train de quatre appliqu sur le nerf cubital ou tibial post rieur r p t toutes les 10 12 secondes est suffisant La r ponse visuelle ou tactile est observ e sur l adducteur du pouce ou le fl chisseur du gros orteil e Si aucune contraction n est observ
17. Test Le test clinique le plus sensible reste l impossibilit de retirer un abaisse langue plac entre les dents mais ce test n est que peu employ en raison du degr important de coop ration qu il demande de la part du patient Le monitorage instrumental conna t un regain d int r t en raison de la commercialisation de moniteurs d installation et d utilisation simples De plus c est la seule m thode qui permet de s assurer que le rapport T4 TI a bien atteint le seuil de 90 de r cup ration La mesure d un rapport 14 11 gal ou sup rieur a 90 en acc l rographie confirme l absence de curarisation r siduelle y compris au niveau des muscles des voies a riennes sup rieures D 0 Les points essentiels e La force musculaire augmente progessivement avec l accroissement de l intensit d livr e e Un plateau est obtenu quand tous les axones sont stimul s e Le train de quatre ne permet pas de d tecter la fatigue musculaire pour des rapports T4 T1 gt 40 e Le DBS est plus sensible que le train de quatre il ne permet quand m me pas de d tecter la fatigue musculaire pour des rapports T4 T1 gt 60 e Le compte post t tanique est r serv au monitorage des blocs profonds en l absence de r ponse au train de quatre e L utilisation clinique du t tanos est limit e par sa mauvaise sensibilit e La pr vention de la curarisation r siduelle repose sur le monitorage de la curarisation ainsi que l
18. bloc neuromusculaire En effet masse constante la force d velopp e par un muscle est directement proportionnelle l acc l ration musculaire qui elle peut tre mesur e facilement l aide d un capteur pi zo lectrique Contrairement aux deux autres techniques de mesure objective du bloc neuromusculaire que sont la m chanomyographie et electromyographie l utilisation de l acc l rographie n est pas limit e des fins scientifiques car elle a t d velopp e pour l utilisation en pratique clinique Bien que l installation du capteur sur le pouce soit facile elle n cessite une certaine minutie afin d obtenir des mesures reproductibles Conduite pratique du monitorage Le monitorage de la curarisation doit permettre de r pondre aux questions suivantes Quelle est la vitesse d installation de la curarisation et sa profondeur quand peut on intuber le plus pr cocement possible dans de bonnes conditions B Lors de la phase perop ratoire le bloc est il suffisant pour le bon d roulement de l acte op ratoire C Lors de la p riode de r veil le bloc peut il tre antagonis sans risque de recurarisation le patient est il compl tement d curaris Monitorage de la curarisation neuromusculaire installation de la curarisation Pendant des ann es l adducteur du pouce a t le seul muscle utilis pour monitorer l intubation En raison des discordances d crites avec le di
19. devrait se faire apr s concertation des diff rents utilisateurs du moniteur et apr s d finition de ses propres standards Il est recommand de maintenir ces modifications par la suite L acc s au menu d installation est uniquement possible si le moniteur a t mis en marche mais n est pas activ c est dire s il n est pas en train de stimuler La navigation se fait avec les touches mA haut et mA bas ainsi qu avec la touche calibration e Pour activer le menu d installation il faut presser les touches mA C haut et mA uC bas en m me temps e La modification du param tre affich se fait par la suite soit avec la touche mA uC haut soit la touche mA pC bas e Pour sauvegarder les modifications il suffit d activer de nouveau en m me temps les touches mA pC haut et mA pC bas La touche calibration permet de choisir les diff rents param tres Le param tre choisi par d faut est affich l cran num rique en gras _ oO TOF Watch en pratique TOF Watch S menu d installation Param tre TOF clignotant temps de r p tition TOF 3 Le temps de r p tition TOFS peut tre ajust entre 1 et 60 minutes lectrode de surface clignotante unit s de stimulation mA intensit de stimulation de l lectrode de surface milli amp res uC Intensit de stimulation de l lectrode de surface micro coulombs Electrode de surface stimulation clignotante dur e de stimulation 200 us
20. e pour monitorer la curarisation alors que les diff rents muscles de l organisme r pondent diff remment la fois en termes de d lai d installation de dur e et d intensit de la curarisation Muscles respiratoires Les muscles respiratoires sont plus r sistants aux effets des curares non d polarisants que les muscles p riph riques La courbe dose action du diaphragme est d plac e vers la droite par rapport celle de l adducteur du pouce Le rapport des DA5O dose responsable d une d pression de 50 de la force musculaire du diaphragme et de l adducteur du pouce est compris entre 1 5 et 1 75 Ainsi une dose de curare tout juste suffisante pour entra ner la paralysie de l adducteur du pouce n entrainera pas de paralysie complete du diaphragme Cette r sistance du diaphragme par rapport aux muscles p riph riques explique une d curarisation plus pr coce de ce muscle que de adducteur du pouce Paradoxalement le diaphragme se curarise plus rapidement que l adducteur du pouce Ceci s explique par la vascularisation du diaphragme directement partir de gros troncs et au d bit sanguin relativement plus important qu au niveau de l adducteur du pouce Muscles des voies a riennes La paralysie des muscles laryng s en particulier les adducteurs responsables de la fermeture des cordes vocales est indispensable l obtention de bonnes conditions d intubation La DA5O est comprise entre 1 5 et 2 0 La r sistanc
21. es re ues ne d passe pas 5 pour d tecter un rapport T4 TI inf rieur 90 6 Caract ristiques du bloc neuromusculaire Bloc non d polarisant En cas d utilisation d un curare non d polarisant la r ponse musculaire n est pas soutenue en cas de stimulation t tanique ou de train de quatre Figure 6 alors que chez un patient non curaris la r ponse est soutenue jusqu des fr quences de 50 hertz Cet puisement musculaire lors du bloc non d polarisant est attribu la baisse de lib ration d ac tylcholine li e l effet pr synaptique des curares non d polarisants l autre caract ristique principale du bloc non d polarisant est la facilitation post t tanique BLOC Contr le Stimulation Train T tanos unique de quatre NON DEPOLARISANT 1 D POLARISANT Ill Figure 6 Caract ristiques du bloc neuromusculaire Monitorage de la curarisation neuromusculaire Bloc d polarisant En cas de bloc d polarisant il n existe pas d puisement musculaire ni de facilitation post t tanique Figure 6 C est pourquoi ce type de bloc neuromusculaire ne peut pas tre surveill par le train de quatre la double burst stimulation ou le compte post t tanique 7 Effets des curares sur diff rents muscles de l organisme sites de stimulation Pendant de nombreuses ann es la stimulation du nerf cubital associ e a la mesure de la r ponse de l adducteur du pouce a t syst matiquement utilis
22. et des filaments prot iques qui assurent la stabilit de l ensemble Une fraction des mol cules d ac tylcholinest rase est contenue au niveau de la membrane basale ce qui permet de penser qu une _ oo Bases de la transmission partie de l ac tylcholine puisse tre hydrolys e avant m me qu elle n atteigne la plaque motrice La partie musculaire de la jonction pr sente des invaginations primaires et secondaires Les r cepteurs cholinergiques nicotiniques sont situ s essentiellement au niveau des cr tes de ces replis Le fond de ces replis est riche en canaux ioniques sodiques qui vont jouer un r le dans l apparition des potentiels d action La zone p rijonctionnelle contient peu de r cepteurs cholinergiques mais de nombreux canaux sodiques afin de r pondre aux potentiels de plaque et d assurer la transmission des potentiels d action Potentiel d action nerveux Les neurones et fibres musculaires sont excitables c est dire que leur membrane a la propri t de transmettre une impulsion lectrique lorsqu elle re oit une excitation appropri e lectrique ou chimique Au repos les fibres nerveuses et musculaires contiennent plus de potassium que de sodium alors que l environnement extracellulaire est riche en sodium Lexces de charges ioniques positives a l ext rieur cr e une diff rence de potentiel travers la membrane rendant l int rieur de la cellule n gatif 70 90 mV Le maintien des gradients io
23. la force d velopp e par ce muscle et peut tre objectivement mesur e l aide d un capteur d acc l ration Lacceleromyographie permet ainsi de monitorer tous les muscles dont on peut d terminer l acc l ration En pratique clinique sont typiquement utilises l adducteur du pouce apr s stimulation du nerf ulnaire le muscle sourcilier apres stimulation du nerf facial le muscle fl chisseur du gros orteil apres stimulation du nerf tibial post rieur Afin d am liorer la pr cision du monitorage instrumental l utilisation de l acc l romyographie doit se faire la lumi re de plusieurs travaux scientifiques recents est souhaitable que l accel rographe soit calibr avant l administration du curare Des mod les r cents le permettent en moins d une minute Ce d lai bref permet de r aliser la calibration de l acc l rographe pendant l induction de l anesth sie mais avant l injection du curare Le monitorage par acc l romyographie ne doit pas tre fait de mani re ponctuelle la fin de l intervention mais plut t continuellement pendant toute l intervention C est ainsi que des mesures pr cises et reproductibles sont obtenues Sur la base de ces donn es on peut par la suite d cider quel patient n cessite une antagonisation pharmacologique et quel patient n en a pas besoin C est en respectant ces recommandations que le monitorage instrumental de la curarisation par l accel r
24. niveau de rel chement diaphragmatique En revanche de nombreux nerfs p riph riques peuvent tre stimul s pour monitorer la curarisation Dans la pratique le nerf cubital est le plus fr quemment employ car il est tr s souvent accessible l anesth siste et facilement stimulable au coude o au poignet parmi les muscles innerv s par le nerf cubital l adducteur du pouce reste le muscle de r f rence La stimulation du nerf cubital au coude entra ne la contraction des muscles cubitaux ant rieurs et fl chisseurs communs profonds des doigts dont la sensibilit est comparable celle de l adducteur de pouce Quand le bras n est pas accessible en perop ratoire le nerf p ronier dorsiflexion du pied ou le nerf tibial post rieur en arri re de la mall ole interne flexion plantaire du gros orteil peuvent tre utilis s La sensibilit de ce dernier est comparable celle du pouce Monitorage de la curarisation neuromusculaire 8 Sites de stimulation Trois sites de stimulations peuvent tre utilis s principalement au cours de l anesth sie Figure 7 le nerf cubital dont la stimulation provoque la flexion des quatre derniers doigts de la main et l adduction du pouce le nerf tibial post rieur dont la stimulation provoque la flexion du gros orteil le nerf facial dont la stimulation provoque la contraction du muscle sourcilier et l l vation de la partie la plus interne du sourcil Diff rents sit
25. patient r pond plus de 5 r ponses cons cutives au cours des 15 premi res stimulations le TOF Watch bascule automatiquement en mode TOF au bout de 5 secondes Le TOF Watch interdit automatiquement l utilisation de la touche PTC pendant 2 minutes apr s un PTC r ussi S il a t activ avant l expiration du temps mort un bip d information sera mis Si aucun test n est en cours le PTC clignote pendant 5 secondes et le TOF Watch revient automatiquement son mode de d part 4 3 Fonctions secondaires Les fonctions secondaires peuvent tre activ es en pressant la touche 4 avant une touche de stimulation Si aucune touche de stimulation n est activ e dans les 5 secondes apr s avoir press la touche de fonction secondaire le TOF Watch reviendra automatiquement son mode de d part Si la touche de fonction secondaire 4 est activ e le symbole M s affichera l cran Monitorage de la curarisation d utilisation 4 3 1 4 3 2 4 3 3 Stimulation TOF presser d abord 4 puis e 3 Lance une stimulation TOF r p titive La stimulation TOF 5 est une stimulation TOF avec temps de r p tition programmable par l utilisateur entre 1 et 60 minutes A utiliser en r animation ou pendant une Intervention chirurgicale de longue dur e Le temps de r p tition peut tre programm dans le menu d installation voir Menu d installation page 36 Les r sultats sont affich
26. siduel de la curarisation que ce Soit au niveau de la perm abilit des voies a riennes ou de la r ponse ventilatoire l estimation visuelle ou tactile de la fatigue musculaire de l adducteur du pouce apr s train de quatre manque de sensibilit de m me que le t tanos 50 hertz Pour pallier ces insuffisances la surveillance par DBS au niveau du nerf cubital est recommand e lors de la recherche d une curarisation r siduelle en raison de sa plus grande sensibilit Si la deuxi me contraction musculaire est plus faible que la premi re il existe une fatigue la d curarisation est partielle il persiste donc une curarisation r siduelle dont le traitement a d j t envisag Cependant cette technique ne permet pas la d tection d une fatigue musculaire de faible intensit correspondant un rapport T4 T1 aux environs de 60 80 Pour cette raison le DBS peut tre associ des tests cliniques simples ou au monitorage instrumental par acc l rographie Le Head Lift Test est le plus simple des tests cliniques Ce test est consid r comme positif si le patient est spontan ment capable de soulever la t te au dessus du plan du lit pendant au moins 5 secondes Ce test pr sente cependant des limites importantes conna tre sujets non coop rants ou pr sentant un probleme de compr hension patients anesth si s ou s dat s nourrissons ou nouveaux n s on peut utiliser le Leg Lift Test qui est un quivalent du Head Lift
27. simultan ment la touche mA uC en haut 21 et en bas 23 pour entrer dans le menu d installation ou mettre en m moire les r glages Il n est possible d acc der au mode installation que si le TOF Watch est l arr t c est dire si le symbole appara t l cran Les r glages r sident en permanence dans la m moire du syst me m me si la pile est retir e Presser la touche mA uC en haut 21 ou en bas 23 pour modifier le r glage d un param tre Touche calibration 22 Presser la touche CAL 22 pour atteindre le param tre suivant modifier Pour revenir aux param tres pr c dents presser 4 puis 22 Il est possible de modifier les param tres suivants dans le menu d installation Les r glages par d faut sont indiqu s en caract res gras Param tre Affichage TOF clignotant temps de r p tition TOF 31 Le temps de r p tition TOFS peut tre ajust entre 1 et TOF 60 minutes 2 q Flectrode de surface clignotante unit s de stimulation mA uC Flectrode de surface stimulation clignotante dur e de stimulation 200 us Intensit de stimulation de l lectrode de surface milli amp res Intensit de stimulation de l lectrode de surface micro coulombs La dur e de stimulation par d faut de l lectrode de surface peut tre de 200 ou 300 us TOF Watch S Manuel Flectrode de surface clignotante degr de stimulation 50 mA La valeur par d fau
28. sont de deux types des filaments pais constitu s de myosine et des filaments plus fins compos s essentiellement d actine qui est li e deux autres prot ines la troponine et la tropomyosine Ces myofilaments sont group s en structures longitudinales de plus grande taille les myofibrilles Le r ticulum sarcoplasmique est une structure li e la membrane cellulaire musculaire dont le principal r le est de servir de r servoir pour les ions calcium Chez la majorit des mammif res il est orient parall lement aux myofibrilles Comme il a t pr c demment envisag le potentiel d action va activer les m canismes de contraction par l interm diaire des tubules T du r ticulum sarcoplasmique et des prot ines contractiles Le potentiel d action d bute au niveau de la plaque motrice avant de s tendre vers les extr mit s de la fibre musculaire La vitesse de propagation de ce courant lectrique dans le muscle 5 10 m s est bien inf rieure aux vitesses rencontr es dans les fibres nerveuses 50 100 m s La diffusion du potentiel d action au sein des fibres musculaires entra ne louverture de canaux calciques et l entr e brutale de calcium normalement stock dans le r ticulum sarcoplasmique Ces canaux calciques sont voltage d pendants et sp cifiques pour lion calcium L entr e de calcium dans la cellule est passive car l int rieur des cellules musculaires le sarcoplasme pr sente une concentration de cal
29. un site de fixation sp cifique pour les agonistes nicotiniques Quand deux mol cules d ac tylcholine se fixent sur le r cepteur elles entra nent un changement de conformation du r cepteur et l ouverture du canal ionique La lib ration spontan e d une v sicule qui contient environ 10 OOO mol cules d ac tylcholine entra ne l activation de nombreux r cepteurs et l apparition d un potentiel de plaque miniature 0 5 1 mV Ce potentiel est la r sultante de l ouverture de 1 000 2 OOO canaux ioniques Il n est pas suffisant pour atteindre le seuil responsable de l apparition d un potentiel d action L arriv e d un potentiel d action au niveau d une terminaison nerveuse entra ne la lib ration simultan e de 200 300 v sicules ce qui permet la lib ration de 1 1 5 million de mol cules d ac tylcholine Apres leur lib ration les mol cules d ac tylcholine peuvent tre hydrolys es par l ac tylcholinest rase dont l affinit pour l ac tylcholine est de 100 uM Cette r action se fait tr s rapidement en quelques microsecondes Environ 80 del ac tylcholine vontse fixer sur les r cepteurs cholinergiques avant de se dissocier de ces r cepteurs et d tre hydrolys s par l ac tylcholinest rase ce qui emp che une nouvelle liaison de l ac tylcholine avec le r cepteur Ce mode de fonctionnement est facilit par la proximit respective des zones de Monitorage de la curarisation neuromuscula
30. Monitorage de la curarisation Bases theoriques et application clinique Thomas Fuchs Buder Claude Meistelman D partement d Anesth sie Reanimation CHU Nancy Brabois AV Alsevia pharma Conforme a la directive 93 42 CE Sommaire L Bases de la transmission neuromusculaire Anatomie de la jonction neuromusculaire ee 5 Potentiel d action nerveux 7 Synth se et stockage de l ac tylcholine ee 8 Lib ration de l ac tylcholine occ cceeee 9 R cepteurs postjonctionnels 0000 eeeecc cece cceee 10 R cepteurs pr jonctionnels cceeeeeeeeee 12 Contraction musculaire squelettique 0 ee 13 Types de fibres musculaires ccceee 14 Mode d action des curares 15 Curarisation r siduelle 0c cc ccccccceccceee 17 2 La surveillance du bloc neuromusculaire Stimulation nerveuse al Conduite pratique du monitorage 33 Installation de la curarisation 34 Surveillance perop ratoire ccceeeeceee 34 P riode de r veil 36 3 Lacceleromyographie Principe de fonctionnement 4 Mode de calibration 43 Algorithme train de quatre ccceeeeeceee 44 Monitorage de la curarisation TOF Watch en pratique Sch ma des touches et symboles d affichage 7 Mise en marche 50
31. a choline issue de l hydrolyse de l ac tylcholine par l acetylcholinesterase Lac tate est synth tis a partir du pyruvate dans les mitochondries de la terminaison nerveuse avant de se combiner avec le coenzyme A Lacetylcholine est pr sente tout au long de l axoplasme mais sa concentration est beaucoup plus importante au niveau des terminaisons nerveuses Apres sa synthese dans l axoplasme l ac tylcholine est transport e en pr vision du stockage et de la lib ration dans des v sicules synaptiques Cinquante quatre vingt pour cent de l ac tylcholine pr sente dans la terminaison nerveuse sont dans ces v sicules _ oo Bases de la transmission synth tis es par l appareil de Golgi Un grand nombre de ces v sicules est concentr dans la terminaison nerveuse proximit de la membrane situ e en face des cr tes des plis de la plaque motrice Lib ration de l acetylicholine Les vesicules se regroupent proximit de la membrane pour former des bandes orient es parall lement aux cr tes des plis de la plaque motrice l o sont situ s la majorit des r cepteurs cholinergiques Seule une petite partie des v sicules 1 stock e contre la membrane est imm diatement disponible c est la zone active L ac tylcholine r cemment synth tis e est stock e pr f rentiellement dans ce pool imm diatement disponible Le reste des v sicules dites de r serve ne sont pas libres dans le cytoplasm
32. a loi du tout ou rien et sont propag s l ensemble de la fibre musculaire Les fibres peuvent tre class es en trois grandes cat gories en fonction de leurs caract ristiques morphologiques biochimiques et fonctionnelles Bien qu il existe encore quelques confusions concernant la nomenclature des fibres musculaires trois groupes sont bien individualis s Les fibres contraction lente sont galement appel es slow oxydative SO ou fibres de type Elles contiennent un grand nombre de mitochondries sont richement vascularis es sont plus riches en reticulum sarcoplasmique que les autres fibres et pr sentent une grande capacit a m taboliser VATP par l oxyg ne Elles presentent des vitesses de contraction et relaxation lentes et sont resistantes a la fatigue Les fibres interm diaires aussi appel es fast oxydative glycolytic FOG ou fibres de type Ila associent vitesse de contraction rapide et r sistance a la fatigue interm diaire Ces fibres repr senteraient un tat transitoire entre fibres lentes et rapides Les fibres a contraction rapide sont aussi appel es fast glycolytic FG ou fibres de type IIb Elles sont moins riches que les fibres de type en mitochondries sont pauvres en r ticulum sarcoplasmique et pr sentent un m tabolisme a robie faible Elles sont plus riches en glycogene ce qui leur procure une capacit ana robie lactique Elles pr sentent une vitesse _ oOo Bases de la transmis
33. aison l algorithme de calcul du rapport T4 TI a t modifi dans les mod les de TOF Watch et de TOF Watch S de la mani re suivante Figure 2 Si avant l injection du curare la deuxi me r ponse du train de quatre est plus importante que la premi re le moniteur fait automatiquement le calcul du rapport T4 T2 la place du rapport T4 T1 habituellement effectu Si malgr cette modification le quotient d passe les 100 il affiche seulement une valeur de 100 Cet algorithme vite des valeurs du rapport T4 TI plus importantes que 100 Ceci facilite l utilisation de l acc l romyographie en pratique clinique sans pour autant r duire leur pr cision lors de l valuation de Monitorage de la curarisation la r cup ration neuromusculaire comme d montr par Kopman et Kopman Contrairement aux mod les de TOF Watch et de TOF Watch S le mod le SX de la gamme TOF Watch qui a t sp cifiquement con u pour une utilisation des fins scientifiques ne poss de pas cet algorithme du train de quatre mais affiche toujours la valeur brute du rapport T4 T1 C est pourquoi il est n cessaire d attendre la stabilisation du rapport 14 T1 des valeurs proches de 1 0 avant d injecter le curare si on utilise ce moniteur O TO F Watch en prati q ue RE TOF Watch S Schema des touches et symboles d affichage LO GD 72 9 TOF Watch TOTTA oW illo Monitorage de la
34. ant la touche 24 l intensit de la stimulation mA or UC affich sur l cran peut tre ajust e manuellement en pressant la touche mA uC haut 21 ou bas 23 Ua D N Le TOF Watch est maintenant pr t localiser les nerfs l aide de l lectrode aiguille Installation pr op ratoire 3 1 Connexions du c ble monitorage objectif Le TOF Watch peut tre utilis pour un monitorage objectif au moyen de deux cable A un cable de capteur d acc l ration et B un cable de stimulation Lors de l utilisation des lectrodes de surface l appareil recourt automatiquement des impulsions de 200 us 300 us 0 60 mA 0 12 18 UC l intensit du courant est r gl e en usine 50 mA Fixer le c ble de stimulation aux lectrodes de surface plac es sur le trajet du nerf cubital A l aide d un ruban adh sif fixer le capteur d acc l ration c t plat contre le pouce Monitorage de la curarisation d utilisation Relier les deux c bles aux sorties code couleur sur le TOF Watch un d trompeur interdit l inversion des c bles 3 2 Connexions du c ble monitorage subjectif L appareil peut tre utilis comme stimulateur des nerfs p riph riques lorsque le capteur d acc l ration n est pas connect au TOF Watch Lors de l utilisation des lectrodes de surface l appareil recourt automatiquement a des impulsions de 200 us 300 us O 60 mA 0 12 18 uC Au lieu de la r ponse du patient
35. aphragme ou les muscles adducteurs laryng s la stimulation du nerf facial par train de quatre toutes les 10 secondes et l estimation visuelle des r ponses du muscle sourcilier peuvent tre une alternative L utilisation de cette technique permet de fournir les informations suivantes en fonction du nombre de r ponses au train de quatre Aucune contraction n est observ e au niveau du sourcilier les muscles adducteurs laryng s et le diaphragme sont compl tement curaris s L intubation peut tre r alis e sans attendre dans de bonnes conditions B Une quatre contractions sont observ es les muscles laryng s etrespiratoires ne sont que partiellement curaris s Il faut alors attendre quelques minutes apr s l injection du curare non d polarisant Si apr s ce d lai les contractions sont toujours pr sentes la dose initiale est alors insuffisante une dose suppl mentaire peut tre administr e afin de compl ter la curarisation des muscles laryng s Si le monitorage du sourcilier est utile pour surveiller l installation ou l entretien d une curarisation profonde il n a pas d utilit en p riode de r veil Si un seul site de stimulation est recommand comme c est le cas lors de l utilisation de l accel rographie le couple nerf cubital muscle adducteur du pouce ou encore nerf tibial post rieur dont la stimulation provoque la flexion du gros orteil est alors pr f rable Surveillance perop ratoire L uti
36. ara t lors de six diff rents modes de stimulation Pour des stimulations r p t es ce symbole chronometre indique le temps restant jusqu la stimulation suivante Symbole courant de stimulation Le courant de stimulation peut tre affich l cran en milliamp re mA ou en micro coulomb UC un pr r glage en milliamp re est fait en usine Le TOF Watch S stimule par d faut avec 50 mA mais un intervalle entre O mA et 60 mA peut tre manuellement choisi _ oO TOF Watch en pratique Signaux d erreur D s que le TOF Watch S d tecte une erreur la stimulation est suspendue et l op rateur est inform par deux brefs bips d avertissement suivis du symbole d erreur concern Pour des erreurs internes ou en cas de piles vides l op rateur est averti par un long signal sonore Symbole de pile Ce symbole est uniquement affich l cran num rique en cas de Pile faible ou de pile vide Il est recommand de changer les piles Les r glages dans le menu d installation restent conserv s m me si la pile est retir e 1 ymbole d erreur interne ll avertit l op rateur en cas d erreur interne est alors recommand de contacter l information m dicale au O1 80 46 40 40 Capteur d acc l ration En mode de stimulation le clignotement du symbole du capteur d acc l ration signale que le capteur n a pas t mis a t retir ou que son signale est trop faible Il est donc recommand
37. atch pour s assurer qu il fonctionne normalement avant de l utiliser chez le patient Les patients avec atteinte nerveuse paralysie de Bell myasth nie ou autre paralysie ou probl me neuromusculaire peuvent ne pas r pondre correctement aux stimulations II se peut donc que le TOF Watch pr sente des profils inhabituels chez ces patients Ne pas appliquer les lectrodes sur une zone pr sentant une inflammation ou une blessure Le TOF Watch fournit des informations sur l tat de myorelaxation du patient mais il ne remplace pas le jugement clinique ou tout test effectu avant son utilisation Le monitorage de la transmission ou du bloc neuromusculaire ne peut tre effectu qu avec des lectrodes de surface Utiliser exclusivement des lectrodes marqu es CE L emploi d accessoires de capteurs et de c bles autres que ceux fournis avec le TOF Watch peut alt rer les performances et la compatibilit lectro magn tique de cet appareil pharma
38. ation voulu TOF Watch en pratique e Par ailleurs la dur e de pression sur une touche courte lt 1 seconde ou longue gt 1 seconde d termine sa fonction L activation longue est identifi e par un signale sonore TOF Watch S Informations au pr alable e Placer les lectrodes et fixer le capteur d accel ration sur le pouce avant de placer les lectrodes nettoyer voire d graisser la peau si n cessaire raser lectrode n gative noire est plac e en position distale fixer le capteur avec la base large sur le pouce e Mettre en marche en pressant la touche oy pendant 1 seconde signal sonore CAL E E E automatique recommand Attention la calibration doit tre faite apr s l induction de l anesth sie mais avant l injection du curare Ne jamais calibrer avant que la s dation du patient soit satisfaisante Par contre une calibration apr s injection du curare est inutile Le programme de calibration 2 est appliqu par d faut le moniteur d termine d abord le courant n cessaire pour une stimulation supra maximale Il stimule par la suite avec ce courant supra maximal et ajuste automatiquement le gain du capteur pour obtenir un twitch de contr le de 100 e Garder la touche foe enfonc e 1 sec pour une stimulation TOF r p titive Avec ces trois touches on arrive a surveiller la curarisation de maniere objective Important Si on commence a surveiller la curarisation seulem
39. avertissement suivis de l un des symboles d erreur suivants mais pour Erreur interne et Pile vide un long signal sonore Capteur d acc l ration clignotant 11 Mode normal Le capteur d acc l ration a t retir Mode calibration Signal du capteur instable ou trop faible 44 Electrode de surface clignotante avec signal de coupure 12 Tous modes Mauvaise connexion de l lectrode lectrode de surface clignotante 12 Tous modes La r sistance de la peau est trop lev e Ne Electrode aiguille clignotante avec signal de coupure 13 Tous modes Mauvaise connexion de l lectrode 4 Electrode aiguille clignotante 13 Tous modes La r sistance de la peau est trop lev e eye Les deux symboles clignotent simultan ment 12 13 Tous modes Aucun cable de stimulation n est reli au TOF Watch d utilisation Symbole de pile vide 8 Tous modes Symbole d erreur interne 9 Tous modes E Accessoires Monitorage de la curarisation Pile vide D tection d une erreur interne Standard livr s avec le TOF Watch Manuel d utilisation En option lectrodes de surface Pi ces de rechange Sp cifications techniques capteur d acc l ration avec c ble de 1 5 m C ble de stimulation pour lectrodes de surface 1 5 m Clamp pour montage sur potence de perfusion Cable de stimulation pour aiguille 1 5 m anesth sie loc
40. cium beaucoup plus basse que celle du milieu ext rieur et du reticulum sarcoplasmique Le calcium se fixe la troponine et induit un changement de conformation de cette mol cule qui va supprimer l inhibition de la liaison entre actine et myosine La contraction musculaire est le r sultat de la formation de ponts entre les extr mit s globulaires des filaments de myosine et la partie G des filaments d actine Le retour la relaxation musculaire n cessite le d part du calcium qui permet au Q Monitorage de la curarisation neuromusculaire complexe troponine tropomyosine d exercer de nouveau l inhibition de la liaison actine myosine La captation du calcium par le r ticulum sarcoplasmique est active et n cessite de l nergie Types de fibres musculaires Les muscles peuvent tre class s en plusieurs cat gories Il existe des fibres lentes ou toniques peu fr quentes chez les mammif res et caract ris es par l existence de plus d une plaque motrice par fibre musculaire l absence de propagation du potentiel d action et la survenue d une contraction musculaire lente progressive et soutenue Ce type de fibres est rare chez l homme a l exception des muscles extra oculaires intrins ques laryng s et de la partie sup rieure de l sophage A l exception de ces quelques muscles les muscles de l homme sont compos s quasiment exclusivement de fibres innerv es par un seul nerf Les potentiels d action ob issent l
41. curarisation l Touche marche arr t stop 2 Touche compte post t tanique PTC ou double burst stimulation 3 Touche train de quatre ou train de quatre S Slow 4 Touche fonction secondaire 5 Symbole fonction secondaire 6 Symbole calibration 7 Symbole syst me en marche arr t 8 Symbole tat de la pile 9 Symbole erreur interne 10 Symbole signal sonore de stimulation 11 Symbole capteur d acc l ration 12 Symbole r sistance trop lev e 1S Symbole lectrode aiguille 14 Symbole horloge stimulation 15 Mode de stimulation 16 Symbole fr quence de stimulation L7 Symbole micro coulomb 18 Symbole milliamperes 19 Valeur du rapport TOF hauteur du twitch courant de stimulation ou PTC Valeur de la r ponse ou du courant 20 Symbole de pourcentage Utilis pour le rapport TOF ou la hauteur du twitch 21 Touche mA uC haut 22 Touche calibration 23 Touche mA uC bas 24 Touche stimulation 1 Hz 0 1 Hz A l exception de la touche calibration toutes les touches du TOF Watch S ont une fonction secondaire Il y a deux fa ons diff rentes d activer la fonction secondaire e Touche de fonction secondaire pour choisir les modes de stimulation suivants train de quatre PTC ou stimulation 1 Hz il suffit d activer la touche indiquant cette fonction Par contre pour choisir le mode TOFs DBS ou la stimulation O 1 Hz il faut d abord activer la touche de fonction secondaire et puis la touche de fonction du mode de stimul
42. de surface Monitorage de la curarisation d utilisation us Hz uC mA C EL OU fe Electrode aiguille 13 Set up Indique le r glage de l intensit de stimulation pour l lectrode aiguille Stimulation en cours 14 D lai avant la stimulation suivante 14 us utilis la modification de la dur e de stimulation 25 Fr quence de stimulation 16 uC utilis dans les conditions suivantes changement de l intensit de stimulation DBS c ble anesth sie loco r gionale et si le capteur d acc l ration n est pas d tect 17 mA utilis dans les conditions suivantes changement de l intensit de stimulation DBS c ble anesth sie loco r gionale et si aucun capteur d acc l ration n est d tect Pourcentage utilis pour les stimulations TOF 1 Hz and 0 1 Hz 20 TOF Rapport entre la 1 re et la 4 me r ponse 1 Hz 0 1 Hz Hauteur de twitch par comparaison avec une valeur de r f rence le clignotement de ce symbole signifie que l appareil n a pas t calibr apr s la mise en marche Fonction secondaire shift m me symbole que sur la touche 5 Syst me calibr m me symbole que sur la touche 6 Le clignotement de ce symbole signifie que l appareil n a pas t calibr apr s la mise en marche Syst me en marche arr t m me symbole que sur la touche 7 Erreur interne 9 Pile vide 8 Pile faible 8 TOF Watch S Manuel Informa
43. dispositifs m dicaux classe 2A Monitorage de la curarisation d utilisation Mise en garde AN Attention tats Unis Cet appareil ne peut tre achet que par un m decin ou sur son ordre Ne pas utiliser le TOF Watch sur des patients porteur d un stimulateur cardiaque sans avoir v rifi que la stimulation n aura aucun effet Toujours v rifier qu aucun autre quipement ne touche les lectrodes de stimulation Couvrir les lectrodes avec du mat riel isolant par exemple pour que des cath ters ne soient jamais expos s une stimulation V rifier avant chaque utilisation que le mat riel isolant le capteur d acc l ration et le c ble de stimulation n est pas d t rior Ne jamais toucher les lectrodes avant la fin de la stimulation L affichage du symbole stop 7 indique qu il n y a plus de stimulation Dans le cas contraire presser la touche 1 Ne pas utiliser le TOF Watch en pr sence de gaz anesth siques inflammables La connexion simultan e du patient un appareil de chirurgie de haute fr quence peut provoquer des br lures au site des lectrodes de stimulation et endommager le stimulateur lui m me Toute op ration effectu e dans le voisinage imm diat 1 m d un quipement de th rapie ondes courtes ou micro ondes pourra conduire une sortie instable du stimulateur Ne pas poser directement le TOF Watch sur un autre appareil lectronique Si cela tait n cessaire observer le TOF W
44. dministration continue de curare d polarisant un bloc de phase Il caract ris par une fatigue musculaire lors des stimulations r p t es et l apparition d une facilitation post t tanique peut se d velopper Ces m canismes sont encore mal connus IIS pourraient tre li s l activation excessive des r cepteurs cholinergiques pr synaptiques entra nant un puisement de la lib ration d acetylcholine Un autre m canisme envisag serait l apparition d une inexcitabilite de la plaque motrice qui deviendrait insensible l activation par l acetylcholine Curarisation r siduelle La curarisation r siduelle est une complication plus fr quente que ne l estime la majorit des anesth sistes fran ais En France le recours au monitorage de la curarisation et l antagonisation du bloc en fin d intervention n est que peu r pandu Or en l absence de monitorage et de recours l antagonisation pres d un patient sur deux peut pr senter des signes de curarisation r siduelle en salle de surveillance post interventionelle SSPI avec les cons quences respiratoires qui en d coulent Debaene et coll ont d montr que m me en cas d administration d une dose unique de curare non d polarisant il existait un pourcentage significatif de patients pr sentant une curarisation r siduelle m me deux heures apr s l administration Arbous et coll ont d montr de Monitorage de la curarisation neuromusculaire leur c t
45. e aux curares non d polarisants des muscles adducteurs laryng s et du diaphragme explique pourquoi il est possible d observer lors de l induction de l anesth sie ce oe La surveillance du bloc une paralysie complete de l adducteur du pouce alors que les cordes vocales sont Incompl tement ouvertes ou le patient tousse L installation de la paralysie des muscles adducteurs laryng s est plus rapide qu au niveau de l adducteur du pouce comme c est le cas pour le diaphragme Contrairement aux muscles adducteurs laryng s et au diaphragme les muscles impliqu s dans le maintien de la perm abilit des voies a riennes sup rieures tel que le mass ter sont plus sensibles aux curares non d polarisants leur courbe dose action est d plac e vers la gauche par rapport celle de l adducteur du pouce De m me les muscles impliqu s dans la d glutition sont galement tr s sensibles aux effets des curares non d polarisants Ces donn es confirment le fait qu il soit possible d observer une curarisation r siduelle de ces muscles avec le risque d une obstruction des voies a riennes sup rieures ainsi que le risque d inhalation alors que l adducteur du pouce est d j d curaris Muscles p riph riques II n est pas possible dans la pratique quotidienne de stimuler le nerf r current laryng pour monitorer le degr de paralysie des muscles laryng s ou encore le nerf phr nique en perop ratoire pour s assurer du
46. e flux sodique n existe qu au niveau des n uds de Ranvier Le potentiel d action a la propri t de se propager d un bout l autre de la cellule Il est probable que le potentiel d action ne d passe pas le dernier n ud de Ranvier mais que l activation lectrique se propage jusqu la terminaison nerveuse par simple diffusion Son arriv e est responsable de l activation de canaux calciques voltage d pendants permettant l entr e de calcium dans le nerf et la poursuite de la d polarisation Des canaux potassiques voltage d pendants pr sents dans la terminaison nerveuse permettent ensuite le retour la normale du potentiel cellulaire Synthese et stockage de l ac tylcholine L ac tylcholine avant d tre stock e est synth tis e dans la terminaison de l axoplasme partir de choline et d ac tyl coenzyme sous l action d une enzyme la choline O ac tyltransf rase C est une enzyme soluble synth tis e dans le corps cellulaire avant d tre transport e et pr sente sous forme dissoute dans l axoplasme La choline est issue du milieu extracellulaire elle p n tre dans l axoplasme par l interm diaire d un transporteur de haute affinit sodium d pendant pr sent dans la membrane des terminaisons nerveuses cholinergiques Cette tape est probablement un facteur limitant de la synth se d acetylcholine Approximativement la moiti de la choline utilis e pour la synth se provient du recaptage de l
47. e mais sont amarr es des filaments d actine et des microtubules La lib ration de ces v sicules de r serve n a lieu qu en cas de stimulation nerveuse r p t e Lacetylcholine est lib r e en continu et spontan ment depuis les terminaisons nerveuses en l absence de toute stimulation Ce ph nom ne entra ne de discrets changements du potentiel de repos de la plaque motrice Ces potentiels de plaque miniatures ont la m me intensit 0 5 1 mV et la m me dur e quelques ms Ils sont li s la lib ration d un quantum d ac tylcholine Il est probable qu un quantum repr sente le contenu d une v sicule Ils surviennent de fa on al atoire une fr quence d environ 1 2 par seconde et sont abolis par les curares Le potentiel de plaque miniature est trop petit pour produire une contraction musculaire car il ne peut g n rer un potentiel de plaque atteignant le seuil n cessaire l apparition d un potentiel d action L arriv e d un potentiel d action au niveau de la terminaison nerveuse permet la lib ration d environ 200 quanta 1 2x10 v sicules d ac tylcholine et l apparition d un potentiel de plaque d amplitude suffisante il passe de 90 mV plus de 40 mV pour produire un potentiel d action ce qui va permettre le d clenchement de la contraction musculaire La lib ration de l ac tylcholine est calcium d pendante L arriv e du potentiel d action entra ne l activation de canaux calciques voltage d
48. e stockage vers le compartiment ou elle est imm diatement disponible d o la possibilit d une facilitation post t tanique lors d une stimulation dans les secondes suivant la stimulation t tanique Ce ph nom ne de facilitation post t tanique est l origine du concept et de l utilisation du compte post t tanique ou post tetanic count PTC Cette stimulation utilisable pour le monitorage des blocs moteurs profonds en absence de r ponse au train de quatre consiste en une stimulation t tanique 50 hertz pendant 5 secondes suivie apres un intervalle libre de 3 secondes de 10 15 stimulations simples une fr quence de 1 hertz Figure 5 Le nombre de contractions visibles apres le t tanos est d termin visuellement ou tactilement L existence d au moins 8 10 r ponses est vocatrice de la Tetanus 50 Hz 3 H Post tetanic count PTC Response Compte post t tanique Figure 5 La surveillance du bloc proximit du retour de la premi re r ponse du train de quatre Un intervalle d au moins 5 minutes est n cessaire entre deux PTC afin de ne pas fausser l estimation ult rieure de la curarisation 5 Stimulation t tanique Certains ont utilis la stimulation t tanique 50 hertz ou 100 hertz pendant 5 secondes pour d tecter d ventuelles curarisations r siduelles Ces tests sont r server au patient encore sous anesth sie car ils sont douloureux Sa sensibilit contrairement certaines id
49. efficace En effet les stimuli douloureux peuvent d clencher la survenue de mouvements chez un patient immobile jusque l et donc apparemment curaris Le retour la normale du volume courant et des changes gazeux normaux en phase de r veil a t longtemps consid r comme le t moin d une d curarisation compl te Ces crit res ne sont cependant pas suffisants pour liminer une curarisation r siduelle car le diaphragme les muscles respiratoires accessoires et les muscles adducteurs laryng s sont parmi les premiers muscles se d curariser bien avant l adducteur du pouce Il peut tre tentant d extuber un patient sur le retour la normale de ces seuls crit res mais ils ne garantissent pas la r cup ration du masseter ou des muscles suprahyoidiens qui assurent la perm abilit des voies a riennes sup rieures et dont la r cup ration est plus tardive La possibilit de lever la t te du plan du lit pendant 5 secondes head lift test positif est le test clinique le plus souvent utilis pour mettre en vidence une curarisation r siduelle en fin d intervention mais il n cessite la compr hension et la coop ration du patient En plus il perd de sa valeur s il est maintenu moins de 5 secondes comme souvent le cas en clinique Monitorage de la curarisation Estimation visuelle ou tactile C est la fa on la plus simple et la plus employ e d estimer le degr de curarisation la suite d une stimulation nerveuse au b
50. ent au cours de l intervention la m me proc dure sauf calibration doit tre suivie Dans cette situation o une valeur de r f rence avant curarisation n a pas pu tre obtenue la calibration n a pas de sens Monitorage de la curarisation Mise en marche Alors que le positionnement des lectrodes et du capteur d acc l ration ainsi que la mise en marche du TOF Watch S peuvent tre fait avant l induction de l anesth sie la calibration et la s lection du mode de stimulation se font apres l induction mais avant la curarisation oy Touche marche arr t stop e Apr s une activation longue de cette touche le TOF Watch S s allume ou s arr te Une fois allum le symbole C apparait l cran e l activation courte met le TOF Watch S en tat de veille Les param tres de calibration sont m moris s pour r activer le moniteur il suffit de presser bri vement sur une touche de stimulation Lors de l utilisation du curare pour intubation et sans r injection perop ratoire cette fonction permet de calibrer le TOF Watch S et de surveiller l installation du bloc moteur ainsi que d valuer la d curarisation la fin de l intervention sans d clencher entre temps une stimulation du train de quatre toutes les 15 secondes Mais attention pour conomiser les piles le TOF Watch S s arr te automatiquement s il n y a pas de stimulation pendant 2 heures Touche de calibration Pour calibrer le TOF Watch S i
51. es dans l obtention d une stimulation supramaximale Monitorage de la curarisation d utilisation 3 10 Hauteur du twitch de contr le Le patient devra tre anesth si avant la mise en route du stimulateur les stimulations peuvent en effet tre douloureuses pour un patient veill La hauteur du twitch de contr le correspond la hauteur du twitch lorsque le patient n est pas curaris Cette hauteur est normalement fix e 100 3 11 Gain L importance du signal du capteur varie d un patient l autre Afin d tablir une valeur de twitch de contr le de 100 pour les modes 1 Hz ou 0 1 Hz le gain du capteur est r gl en pressant la touche 22 pendant plus de 1 seconde Si les r ponses d un patient non curaris sont trop faibles pour une mesure exacte comme c est le cas chez l enfant ou lors de l utilisation du muscle orbiculaire de l oeil une calibration du gain optimisera la sensibilit 3 12 Sensibilit Il peut arriver que le pouce effectue de tr s l gers mouvements bien qu aucune r ponse ne soit pr sent e sur l cran Ce n est pas une erreur cela signifie que le mouvement est inf rieur 3 de la hauteur du twitch de contr le valeur partir de laquelle le TOF Watch commence afficher les r ponses 3 13 Unit s de stimulation Le TOF Watch peut afficher l intensit de la stimulation lectrique en milliamp res mA ou en micro coulombs uC Pour un monitorage en rou
52. es de stimulation Figure La stimulation du nerf cubital ou du nerf tibial post rieur fournit des informations comparables l adducteur du pouce et le fl chisseur du gros orteil ayant des sensibilit s et des profils de curarisation comparables ll est pr f rable de ne pas changer le site de stimulation en cours d anesth sie si on utilise un moniteur objectif tel que le TOF Watch Ceci s explique parce qu un oe La surveillance du bloc changement du site de stimulation pendant l anesth sie m ne automatiquement ala perte de la calibration Initiale et une fois le curare inject une re calibration n a plus de sens Sans calibration pr alable l acc l rographie est malheureusement nettement moins pr cise Le couple nerf cubital muscle adducteur du pouce est le plus souvent utilis Le positionnement des lectrodes est pr cis sur la Figure 2 9 Estimation du bloc neuromusculaire Estimation clinique Pendant longtemps en perop ratoire l anesth siste s est content d estimer la curarisation approximativement en surveillant les changements de pression d insufflation lors de la ventilation contr l e ou en attendant la survenue de mouvements du patient voire encore les demandes du chirurgien Malheureusement ces signes n ont aucune sp cificit et s observent en cas d anesth sie profonde insuffisante l oppos l absence de mouvements n est en aucun cas un garant d une curarisation
53. et 300 us pour le monitorage neuromusculaire La dur e de 300 us peut tre utilis e si une impulsion de 200 us 60 mA ne suffit pas a produire une stimulation supra maximale Si la dur e de stimulation est modifi e alors que le TOF Watch est calibr la calibration sera perdue invalide La modification de la dur e de stimulation n affecte pas le r glage par d faut s lectionn dans le menu d installation voir Menu d installation page 36 Fr CO 300 a O Bouton sensibilit presser d abord 4 puis 22 Sensibilit du capteur d acc l ration La sensibilit du capteur d acc l ration sera affich e pendant 5 secondes lorsque ce bouton est en fonction La sensibilit peut tre accrue r duite en pressant mA uC vers le haut 21 ou le bas 23 pendant que la sensibilit est affich e Cette fonction peut tre utilis e pour optimiser manuellement la hauteur du twitch La sensibilit peut tre ajust e entre 1 et 512 512 repr sentant la sensibilit maximum La sensibilit est r gl e par d faut a 157 Si la sensibilit est modifi e alors que le TOF Watch est calibr la calibration sera perdue invalide 5 Monitorage de la curarisation d utilisation Menu d installation Le menu d installation peut tre activ et manipul l aide des touches d crites ci apr s Notes 071i L4 Touches mA uC haut 21 et bas 23 Presser
54. hagien sup rieur L ensemble constitu par un axone et les fibres musculaires qu il innerve est appel unit motrice Figure 1 MOELLE PINI RE Corps cellulaire Noyau Dendrites Axone Gaine de my line Noeud de Ranvier MUSCLE Terminaison nerveuse Synapse Fente synaptique Fibres musculaires Plaque motrice Repr sentation sch matique d une unit motrice Monitorage de la curarisation neuromusculaire Le nombre de fibres musculaires innerv es par un axone varie de 3 1 OOO en fonction de la pr cision du mouvement concern L ensemble nerf muscle est constitu de centaines d unit s motrices l approche de la fibre musculaire l extr mit de l axone perd sa gaine de my line et devient proche d une zone sp cialis e du muscle appel e plaque motrice Ils sont s par s par un espace troit d environ 50 nm appel fente synaptique L ensemble constitue la jonction neuromusculaire Figure 2 V sicules Cellule de Fente synaptique _ Axone proches dela Schwann contenant la Mitochondrie terminal Zone active terminale membrane basale Myo R cepteur cholinergique Fente Novau fibrilles post jonctionnel secondaire Repr sentation sch matique de la jonction neuromusculaire Figure 2 La jonction neuromusculaire repr sente environ 0 01 0 5 de la longueur d une cellule musculaire La jonction est recouverte par des cellules de Schwann et contient une membrane basale
55. ire lib ration de l ac tylcholine appel es zones actives et des plis des cr tes o les r cepteurs sont concentr s Les potentiels de plaque sont la cons quence de l activation et de l ouverture simultan e de plusieurs milliers de pores qui vont permettre une entr e massive d ions sodium et la d polarisation de la plaque motrice Celle ci est d pendante de la quantit d ac tylcholine lib r e et fix e sur les r cepteurs et peut atteindre 15 mV Le potentiel de plaque n est pas contrairement au potentiel d action propag mais d croit d intensit avec la distance et le temps Quand un potentiel de plaque atteint le potentiel seuil 50 40 mV il d clenche l apparition d un potentiel d action li a l activation de canaux sodiques voltage d pendants Ce potentiel d action r pond la loi du tout o rien et se propage tout le sarcolemme pour d clencher la contraction musculaire R cepteurs pr jonctionnels De nombreux arguments sont en faveur de l existence de r cepteurs cholinergiques au niveau de la terminaison nerveuse de la jonction neuromusculaire Leur existence a t fortement suspect e depuis la mise en vidence d une fatigue musculaire lors de stimulations r p t es apr s administration d un curare non d polarisant De nombreuses exp riences ont d montr que de faibles concentrations d agonistes ac tylcholine nicotine carbachol pouvaient augmenter la lib ration d
56. l faut presser la touche calibration pendant au moins une seconde Il y a deux programmes de calibration diff rents sur ce moniteur calibration 1 le moniteur ajuste uniquement la hauteur du twitch de contr le 100 Le courant est pr r gl a 50 mA et calibration 2 le moniteur d termine d abord le courant n cessaire pour une stimulation supra maximale stimule par la suite avec ce courant supra maximal et ajuste automatiquement le gain du capteur pour obtenir un twitch de contr le de 100 C est ce mode calibration 2 qui est pr r gl en usine Une fois le TOF Watch S calibr le symbole W appara t l cran Il peut galement tre utilis de mani re non calibr e mais les r sultats sont moins pr cis En mode non calibr le symbole W clignote TOF Watch en pratique Touche mA uC haut ou bas Cette touche permet de modifier le courant de stimulation Les modeles TOF Watch S et TOF Watch SX peuvent automatiquement ajuster le courant Supra maximal Dans le mod le TOF Watch par contre le courant est pr r gl a 50 mA mais peut tre modifi manuellement entre O et 60 mA Pour afficher le courant actuel l cran il suffit de presser bri vement cette touche Une deuxi me activation courte augmente ou diminue le courant Une activation soutenue de cette touche par contre permet d augmenter diminuer de fa on continue le courant de stimulation S lection du mode de stimulation Les quatre t
57. laire Le neurom diateur physiologique est l ac tylcholine e Au niveau postsynaptique l ac tylcholine interagit avec un r cepteur nicotinique sp cifique constitu de 5 sous unit s e l occupation de ce r cepteur par des curares inhibe la transmission neuromusculaire et provoque ainsi une paralysie r versible Monitorage de la curarisation neuromusculaire R f rences l Donati F Meistelman C Transmission neuromusculaire Anesth sie R animation Chirurgicale 3 Edition Editeur Samii K Edition Flammarion Paris 2003 pages 90 99 2 Lammens S Hounfodii P Krejci E Plaud B Physiologie de la plaque motrice Congr s National d Anesth sie et de R animation 2007 Elsevier Masson SAS pages 325 340 3 Debaene B Plaud B Dilly MP Donati F Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action Anesthesiology 2003 98 1042 8 4 Arbous MS Meursing AE van Kleef JW De Lang JJ Spoormans HH Touw P Werner FM Grobbee DE Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality Anesthesiology 2005 102 257 68 5 Murphy GS Szokol JW Marymont JH Greenberg SB Avram MJ Vender JS Residual neuromuscular blockade and critical respiratory events in the postanesthesia care unit Anesthesia Analgesia 2008 107 130 7 La surveillance du bloc Stimulation nerveuse Les cu
58. le TOF Watch indique alors uniquement l intensit de stimulation en mA uC et le mode de stimulation Lintensit du courant est r gl e en usine a 50 mA Fixer le cable de stimulation aux lectrodes de surface plac es sur le trajet du nerf cubital cf 3 5 et le relier a la sortie a code couleur situ e sur le TOF Watch un d trompeut interdit l inversion du cable 3 3 Connexions du cable anesth sie loco r gionale Lors de l utilisation du cable sp cial pour lectrode aiguille le TOF Watch peut servir a localiser les nerfs pour une anesth sie loco r gionale Le TOF Watch reviendra automatiquement au mode anesth sie loco r gionale permettant la stimulation avec une dur e d impulsion de 40 us et une intensit de courant allant de O 6 0 mA La charge totale d livr e varie de O 0 24 uC Dans le menu Installation l affichage de l intensit de la stimulation peut tre commut de uC pr r gl mA La valeur par d faut pr r gl e est de O uC Aucune r ponse ne s affiche sur l cran Fixer le c ble sp cial une lectrode aiguille et une lectrode de surface et le relier la sortie code couleur sur le TOF Watch un d trompeut interdit l inversion du cable 3 4 lectrodes Pendant le monitorage du bloc neuromusculaire le TOF Watch doit toujours tre utilis avec des lectrodes de surface rondes connexion pression Afin d obtenir un courant de densit suffisante il est recommand d utiliser de
59. lisation du monitorage de la curarisation pendant l intervention chirurgicale permet d adapter le niveau de la curarisation aux besoins chirurgicaux et permet ainsi d am liorer les conditions chirurgicales tout en vitant le surdosage et _ oO La surveillance du bloc l accumulation du myorelaxant Lors d une intervention chirurgicale le choix du type et du si ge de stimulation est d pendant de la profondeur de la curarisation souhait e Quand une curarisation profonde est n cessaire chirurgie abdominale thoracique gyn cologique ou urologique la disparition du train de quatre au niveau de l adducteur du pouce ne met pas l abri du risque de toux ou d ext riorisation des visc res li l absence de paralysie compl te du diaphragme Il est n cessaire d administrer une dose de curare non d polarisant suffisante pour entra ner la disparition des quatre r ponses l adducteur du pouce Dans cette situation deux techniques de monitorage sont alors possibles A Les r ponses au compte post t tanique PTC peuvent tre estim es visuellement ou tactilement l adducteur du pouce e Aucune r ponse musculaire n est observ e le bloc est tr s profond il n est pas n cessaire de r injecter e Une cing contractions musculaires sont visibles l adducteur du pouce le bloc est satisfaisant compatible avec la chirurgie e Plus de 5 contractions sont pr sentes le bloc est alors insuffisant
60. livraison Lors de la livraison de votre TOF Watch veuillez v rifier que le contenu de l emballage est complet et qu il n a subi aucun d g t pendant le transport Le TOF Watch doit tre gard temp rature et humidit ambiantes Mode d emploi r sum 2 1 Contr le de la relaxation musculaire du patient Dans le menu d installation du TOF Watch l affichage de l intensit de stimulation peut tre commut de mA r glage par d faut uC selon les pr f rences Le courant de stimulation est r gl en usine 50 mA 1 Placer les lectrodes et fixer le capteur d acc l ration sur le pouce du patient avec du ruban adh sif 2 Mettre en marche le TOF Watch en pressant la touche 1 pendant 1 seconde 3 Administrer l inducteur d anesth sie 4 Lorsque la s dation du patient est satisfaisante presser la touche 22 pour effectuer une calibration automatique facultatif 5 Garder la touche C 3 enfonc e pour une stimulation TOF r p titive TOF Watch S Manuel Le TOF Watch est maintenant pr t au monitorage du bloc neuromusculaire Pendant une intervention chirurgicale la relaxation musculaire peut tre surveill e en continu pour juger de la n cessit d une nouvelle administration de myorelaxant ou de l utilisation d un antagoniste lors de la r cup ration 2 2 Contr le de la curarisation r siduelle du patient L utilisation du r glage automatique du TOF Watch sur des patients d j myorelax
61. loc op ratoire ou en salle de r veil Figure 8 Stimulateur de nerf simple L estimation ne pose pas de probl me quand il s agit de compter le nombre de r ponses musculaires lors d un train de quatre ou d un compte post t tanique Le principal probl me reste la mise en vidence de la fatigue musculaire avec un stimulateur de nerf simple m me pour un observateur entra n en cas de rapport T4 T1 sup rieur 0 4 ou encore avec un DBS en cas de rapport 14 11 sup rieur 0 6 Il manque cette valuation visuelle ou tactile la sensibilit pour d tecter des faibles niveaux de curarisation r siduelle Malheureusement ces faibles niveaux de curarisation r siduelle peuvent compromettre la perm abilit de voies a riennes sup rieures et ne sont donc pas anodins pour le patient 31 La surveillance du bloc Monitorage instrumental Certains ont propos la surveillance instrumentale de la curarisation plut t que l estimation visuelle ou tactile de la fatigue musculaire Bien que plus pr cis le monitorage instrumental est rest longtemps peu utilis en raison des difficult s d installation et surtout d absence de mat riels adapt s l utilisation clinique Ceci a chang consid rablement ces derni res ann es Avec le d veloppement des techniques bas es sur l acc l rographie sont apparus des capteurs pi zo lectriques d installation rapide permettant de mesurer la profondeur du
62. n moins de 10 secondes e Calibration 2 Ce programme de calibration permet de d terminer pour chaque patient individuellement le gain du capteur et le seuil de stimulation supra maximal Le moniteur d termine d abord le courant n cessaire pour obtenir une stimulation supra maximale Il stimule par la suite avec ce courant supra maximal et ajuste automatiquement le gain du capteur pour obtenir un twitch de contr le Monitorage de la curarisation de 100 L avantage par rapport au programme de calibration 1 est sa plus grande pr cision dans la d termination du seuil de stimulation supra maximal En contrepartie la calibration prend un peu plus de temps environ 30 secondes sont n cessaires avec ce programme de calibration Algorithme train de quatre Lors de l valuation du bloc moteur par l acc l romyographie on peut ventuellement observer des valeurs TA TI sup rieures 100 Ce ph nom ne n est toujours pas compl tement clair mais l analyse d taill e des quatre r ponses du train de quatre montre une augmentation des r ponses 2 4 par rapport la premi re Figure 2 Il est suppos que l absence de retour du pouce sa position initiale apr s les stimulations pourrait au moins en partie tre l origine de cette observation Ce ph nom ne est sp cifique de l acc l romyographie et n est pas observ avec la m canomyographie ou Algorithme du Td4 esiT2 gt T1 T4 T2 e si TOF Ratio encore g
63. ne mol cule d ac tylcholine sur chaque sous unit a Il s agit d une interaction de type comp titif la proportion de sites li s l agoniste va d pendre de l affinit de l agoniste pour le site de fixation de celle de l antagoniste mais aussi de la concentration respective de chacune des mol cules dans la fente synaptique Lors de l arriv e d un potentiel d action au niveau de la terminaison nerveuse la quantit d acetylcholine lib r e est en exces par rapport celle n cessaire pour g n rer un potentiel de plaque qui atteigne le seuil et permette l apparition du potentiel d action musculaire Seul un petit nombre de r cepteurs a besoin d tre activ pour entra ner la d polarisation de la plaque motrice d o la notion de marge de s curit de la Monitorage de la curarisation neuromusculaire jonction neuromusculaire La curarisation se produit l int rieur d une bande relativement troite d occupation des r cepteurs Le bloc induit par les curares non d polarisants ne sera pas d tectable cliniquement et la force musculaire ne diminuera pas tant que 75 des r cepteurs post synaptiques ne seront pas occup s par ce type d antagoniste Le bloc est complet au niveau des muscles p riph riques quand environ 92 des r cepteurs sont occup s Les muscles respiratoires comme le diaphragme ont une marge de s curit encore plus importante la paralysie n apparaissant que quand plus de 90 de
64. ne stimulation unique pouvant tre normale en pr sence d une curarisation r siduelle recuse son usage en fin d intervention Au jour d aujourd hui l utilisation du compte post t tanique PTC voir ci dessous est la seule application clinique des stimulations uniques Ce type de stimulation est encore aujourd hui r guli rement utilis des fins scientifiques 2 Train de quatre td4 Le train de quatre td4 ou train of four TOF consiste en quatre stimulations supramaximales chacune s par e d une demi seconde Figure 3 Ce mode de stimulation repose sur l observation que l augmentation de la fr quence de stimulation s accompagne de l apparition d une fatigue musculaire li e la diminution de la lib ration d ac tylcholine chaque impulsion en cas de bloc non d polarisant 4 Cet puisement ou fade est de plus en plus visible pour des fr quences de stimulation croissantes de 0 1 a 2 hertz puis reste constante jusqu une fr quence de stimulation de 50 hertz Une fr quence de 2 hertz une stimulation toutes les demi secondes a finalement t retenue car elle permet de d tecter facilement les reponses tout en observant une fatigue aussi importante que lors de stimulations a des fr quences plus lev es Quatre stimulations successives sont alors suffisantes a cette fr quence car la fatigue musculaire d tectable atteint son maximum d s la quatri me stimulation Le train de quatre ne doit pas tre r
65. ne touche n est activ e un temporisateur incorpor de 5 secondes renvoie au mode principal longue Activation d sactivation du bip de stimulation En pressant cette touche plus de 1 seconde le bip de stimulation passe de l tat activ l tat d sactiv et le symbole D 10 s affiche pendant 1 seconde cf menu d installation page 36 Si le bip de stimulation est activ un bref signal sonore sera mis lors de chaque stimulation effectu e par le TOF Watch Si vous pensez que les signaux d autres syst mes sont plus importants d sactiver le bip ex monitorage cardiaque Touche calibration 22 longue Lance la calibration ajuster le gain a 100 de la hauteur du twitch de contr le ou revient au gain standard La calibration n est possible que si le symbole appara t l cran Si le symbole clignote apr s une calibration cela signifie que le signal du capteur d acc l ration est trop faible ou trop instable Touches mA uC haut 21 et bas 23 courte l intensit de stimulation est affich e l cran ou en augmentation ou en diminution longue L intensit de stimulation est en augmentation ou en diminution continue Si les touches haut et bas sont activ es simultan ment le mode installation est entr Voir page 36 pour plus d informations US og Monitorage de la curarisation d utilisation 4 1 5 Fonction chronom tre L cran permet d afficher diff rents symbole
66. niques est assur par une pompe transmembranaire la Na K ATPase dont l nergie est fournie par l ad nosine triphosphate ATP Les potentiels d action nerveux sont d clench s par une commande issue du syst me nerveux central ils correspondent a une inversion du potentiel cellulaire et se propagent sur toute la longueur du nerf Les potentiels d action sont d clench s par les variations de potentiel intracellulaire qui activent vers 15 mV un canal sodique sp cifique voltage d pendant qui s ouvre et est responsable d un flux entrant de sodium Les ions sodium sont attir s l int rieur de la cellule par la diff rence de potentiel et le gradient favorable Lors de la phase ascendante du potentiel d action la conductance sodique d passe la conductance potassique le flux r sultant entra ne une augmentation de potentiel jusqu l obtention du pic Ensuite la conductance sodique diminue et le flux potassique sortant est plus important que le flux sodique entrant ce qui va entra ner la repolarisation et le retour au potentiel de repos Apres un court laps de temps appel p riode r fractaire la membrane est pr te tre O Monitorage de la curarisation neuromusculaire activ e de nouveau Si dans de nombreuses esp ces le retour du potentiel de membrane est li l inactivation des canaux sodiques et l activation des canaux potassiques il semblerait que pour les fibres my linis es comme les motoneurones l
67. ns sont moins douloureuses Malheureusement la pr cision est insuffisante et la variabilit augmente trop pour pouvoir recommander cette pratique en routine clinique Dans la pratique une intensit d au moins 40 mA est n cessaire mais on utilise habituellement 50 60 mA Chaque stimulation doit tre de dur e comprise entre 0 2 et 0 3 ms une dur e sup rieure pouvant g n rer deux potentiels d action pour une m me stimulation Le voltage d livr par un stimulateur de nerf est compris entre 200 400 volts Le stimulateur est reli a deux lectrodes qui se trouvent a proximit du nerf stimul Figure 2 Il est pr f rable de placer l lectrode n gative en position Positionnement des lectrodes Figure 2 distale Les lectrodes de type lectrocardiogramme ECG pourvues de gel conducteur fournissent g n ralement d excellents r sultats En diminuant la r sistance cutan e le nettoyage voire le d graissage pr alable de la peau l alcool am liore les conditions de stimulation nerveuse ce La surveillance du bloc Diff rents types de stimulation 1 Stimulation unique C est le mode de stimulation le plus simple Une fr quence de O 1 hertz une Stimulation toutes le 10 secondes est habituellement employ e Ce mode est relativement indolore mais il n est pas utilisable en routine car il n cessite une valeur contr le avant toute administration de curare Son manque de sensibilit la reponse a u
68. ntagonisation de la curarisation ne doit jamais tre d cid e en fonction des informations fournies par la r apparition du train de quatre au niveau du muscle sourcilier car certains muscles impliqu s dans la perm abilit des voies a riennes sup rieures peuvent tre encore profond ment curaris s Le patient doit bien entendu tre normothermique La stimulation en train de quatre sur le nerf cubital est appliqu e toutes les 10 secondes Les contractions de l adducteur du pouce sont visuellement ou tactilement observ es La conduite tenir d pend de la classe du curare utilis pendant la chirurgie e Diagnostic d une curarisation r siduelle Le diagnostic d une ventuelle curarisation r siduelle est primordial car celle ci peut tre l origine d une d pression respiratoire postop ratoire a t longtemps Monitorage de la curarisation neuromusculaire consid r qu un train de quatre sup rieur a 0 mettait l abri de toute curarisation r siduelle Plusieurs tudes r centes ont pu d montrer qu il fallait obtenir un rapport T4 T1 gal ou sup rieur 90 en raison de la sensibilit aux curares non d polarisants des muscles des voies a riennes sup rieures De plus les curares ont un effet d presseur sur la r ponse ventilatoire l hypoxie en raison de leur action au niveau des ch mor cepteurs carotidiens Un rapport T4 T1 l adducteur du pouce au moins gal 90 minimise le risque d effet r
69. o r gionale Capteur d acc l ration avec c ble de 1 5 m C ble de stimulation pour lectrodes de surface 1 5 m Appareil contr l par microprocesseur Affichage cristaux liquides avec pr sentation num rique des donn es du twitch Calibration automatique Modes de stimulation Sortie exactitude 5 de la pleine chelle lectrodes de surface Electrode aiguille Ajustement automatique du gain optimal et de la r f rence 100 TOF Train Of Four TOF train of four avec temps de r p tition programmable PTC Post Tetanic Count 1 Hz twitch 0 1 Hz twitch DBS3 3 and 3 2 Double Salve Courant constant O 60 mA 0 12 18 uC jusqu 5 kOhm Monophasique dur e d impulsion 200 us ou 300 us Courant constant O 6 mA or O 0 24 uC jusqu 5 kOhm Monophasique dur e d impulsion 40 ps Capteur Pile Voltage Type Poids Dimensions S curit EMC TOF Watch S Manuel Capteur d acc l ration exactitude 5 de la pleine chelle 9V Alcaline or NiCd 6LR61 6AM6 9V 110 mA max AEN Environ 250 g avec la pile 200 x 90 x 50 mm Conforme la directive IEC601 1 Conforme la directive EMC 89 336 EEC 10 part 1 avec ses accessoires d origine ou en option Symboles Attention consulter la documentation jointe Mat riel Type BF Degr de protection contre l entr e d eau non prot g Conforme la directive 93 42 EEC sur les
70. omyographie permet de d tecter avec fiabilit les patients Monitorage de la curarisation chez qui on peut en toute s curit renoncer l antagonisation pharmacologique du bloc neuromusculaire la fin de l intervention chirurgicale Les curam tres de la gamme TOF Watch utilisent ce principe de lacc l ro myographie Figure 1 Actuellement on distingue trois moniteurs TOF Watch avec des sp cifications techniques et des profils d utilisation diff rents le TOF Watch le TOF Watch S le TOF Watch SX Alors que les mod les TOF Watch et TOF Watch S ont t d velopp pour l utilisation clinique le mod le TOF Watch SX a t plus sp cifiquement con u pour la recherche Les diff rences entre ces trois moniteurs concernent essentiellement leurs modes de calibration ainsi que l algorithme de calcul du rapport 14 T1 Les trois moniteurs permettent galement la localisation de nerf p riph rique pour l anesth sie locor gionale Moniteur instrumental TOF Watch Figure 1 V acceleromyographie Mode de calibration La hauteur du twitch de contr le T1 correspond la hauteur du twitch lorsque le patient n est pas curaris Pendant la calibration sa hauteur est normalement fix e 100 et va servir de comparaison pour des stimulations ult rieures La hauteur du twitch peut tre influenc e par l importance du signal du capteur d acc l ration ainsi que par l intensit du c
71. onstat qu une l g re pression sur les lectrodes tait susceptible d augmenter consid rablement la stimulation II est donc conseill d augmenter la pression en fixant les lectrodes sur la peau avec un ruban adh sif RL Figure 2 Positionnement de l lectrode et du capteur 3 6 Position du capteur Le capteur d acc l ration doit tre plac avec le c t plat contre le pouce Le c ble doit tre fix de fa on a ce qu il n y ait aucune traction sur le capteur et que le mouvement du pouce soit libre De l gers mouvements lat raux du pouce peuvent tre observ s pendant la stimulation Dans ce cas le capteur devra tre d plac afin d obtenir un mouvement perpendiculaire Plus le capteur est plac en avant sur le pouce plus le signal d acc l ration du capteur est fort Ceci peut tre mis profit pour ajuster la force du signal 3 7 Position du bras Le bras employ pour la mesure de l acc l ration doit tre maintenu dans la m me position pendant tout le processus Un mouvement du bras peut entra ner un changement tr s important de la hauteur du twitch M me si la hauteur du twitch peut encore diff rer de la valeur initiale la valeur du TOF reste correcte Vers la fin de la p riode de r cup ration il arrive que le patient fasse un mouvement involontaire de la main il en r sulte des mesures erron es 3 8 Connexion au stimulateur Avant de toucher aux lectrodes contr lez toujours
72. ouches restantes permettent de choisir six modes de stimulation diff rents Alors que la r ponse au train de quatre ainsi que la r ponse aux stimulations uniques soit 1 Hz soit 0 1 Hz peuvent tre quantifi es objectivement la r ponse aux deux modes restants DBS PTC ne se pr te pas une valuation objective Donc m me en utilisant un monitorage instrumental cette derni re doit tre valu e de mani re tactile o visuelle Touche fonction secondaire Les trois touches de stimulations suivantes ont toutes une fonction secondaire Touche Train de quatre TOF et Slow Train de quatre TOFs DBS Touche Compte post t tanique PTC et Double Burst Stimulation DBS Touche stimulation 1 Hz et 0 1 Hz e La fonction secondaire est activ e en pressant d abord bri vement la touche fonction secondaire puis la touche de stimulation choisie par exemple DBS Monitorage de la curarisation A c t du mode de stimulation appara t galement l cran le symbole pour la fonction secondaire Si par contre dans les 5 secondes qui suivent l activation de la touche fonction secondaire on n a pas choisi un mode stimulation le moniteur se remet automatiquement au dernier mode de stimulation utilis e Si la touche de fonction secondaire est press e au moins pendant 1 seconde le signal sonore est activ voire arr t et le symbole po s affiche pendant 1 seconde l cran Si le signal sonore est activ
73. ourant de stimulation La calibration permet de contr ler ces deux facteurs l intensit du signal fourni par le capteur d acc l ration peut varier d un patient l autre Afin d tablir une valeur de r f rence avant d injecter le myorelaxant la sensibilit du gain du capteur est r gl e pour obtenir un twitch de r f rence gal 100 Pour obtenir cette valeur de r f rence le courant est progressivement augment jusqu obtenir une r ponse musculaire et donc une hauteur du twitch maximale et stable a plus ou moins 10 C est seulement quand ce seuil et la hauteur du twitch ne sont plus influenc s par l intensit du courant de stimulation que l on consid re avoir obtenu la stimulation supramaximale Selon les programmes de calibration int gr s dans les diff rents mod les de la gamme TOF Watch la sensibilit du gain du capteur ainsi que l intensit du courant de stimulation sont d termin es suivant des algorithmes diff rents e Calibration 1 Apres quelques stimulations simples le gain du capteur d acc l ration est automatiquement ajust pour obtenir une hauteur du twitch de contr le de 100 Le courant de stimulation est pr r gl 50 mA mais il peut tre modifi manuellement La valeur par d faut d intensit de stimulation peut tre ajust e dans le menu d installation des valeurs entre O et 60 mA Avec ce programme l acc l romyographe est calibr et pr t l utilisation e
74. p t des intervalles de temps inf rieurs dix secondes sous peine de modifier l estimation ult rieure de la curarisation Lors de l installation d un bloc non d polarisant les quatre r ponses ont tendance diminuer progressivement en commen ant par la quatri me r ponse la 2 Monitorage de la curarisation neuromusculaire premi re r ponse disparaissant en dernier Figure 3 L existence d une seule r ponse signifie que la force musculaire est comprise entre O et 10 de la valeur contr le la r apparition de la deuxi me r ponse correspond une force musculaire comprise entre 10 et 20 La quatri me r ponse r appara t quand la force musculaire atteint au moins 25 de la valeur contr le Figure 3 D s que les quatre r ponses sont pr sentes on peut valuer l intensit de la quatri me par rapport a la premi re c est le rapport T4 T1 Figure 3 Un rapport 14 11 sup rieur 90 correspond une r cup ration neuromusculaire suffisante pour exclure une curarisation r siduelle L inconv nient du train de quatre reste la difficult voir l impossibilit d tecter par estimation visuelle ou tactile toute fatigue musculaire pour des rapports T4 T1 sup rieurs 40 Injection de curare non d polarisant y al Lf tJ Bloc intense Bloc mod r R cup ration Le train de quatre Figure 3 La surveillance du bloc 3 Double burst stimulation La double burst stimulation
75. petites lectrodes p diatriques Pour assurer une qualit r guli re du test employer exclusivement des lectrodes marqu es CE 3 5 Positionnement des lectrodes L acc l romyographie peut s effectuer en stimulant le nerf facial et en suivant la r ponse du muscle orbiculaire de l oeil ou en stimulant le nerf tibial post rieur et en suivant la r ponse du muscle court fl chisseur du gros orteil Toutefois en monitorage de routine on pr f re g n ralement stimuler le nerf cubital et mesurer les acc l rations au niveau du muscle adducteur du pouce Les lectrodes sont plac es sur le trajet du nerf cubital sur la face interne du poignet L lectrode distale doit tre situ e au dessus du pli de flexion du poignet au niveau du muscle cubital ant rieur L lectrode proximale doit tre plac e 2 ou 3 cm au del de l lectrode distale ou sur le trajet du nerf cubital au niveau du coude Un positionnement correct des lectrodes est indispensable De faibles d placements peuvent entra ner des changements importants du courant de stimulation n cessaire De plus il est n cessaire de placer les lectrodes de fa on stimuler le nerf en question et non le muscle Placer d licatement les lectrodes de chaque c t du trajet suppos du nerf cubital Cette position permet de r duire toute erreur sur la position correcte du nerf TOF Watch S Manuel Il a t c
76. que l antagonisation de la curarisation en fin d intervention permettait de diminuer la mortalit dans les 48 heures postop ratoires Enfin plusieurs tudes r centes ont fait le lien entre l existence d une curarisation r siduelle et la survenue de complications respiratoires en SSPI 6 Seul le monitorage instrumental en quantifiant avec pr cision le rapport T4 T1 permet d objectiver les curarisations r siduelles les plus discr tes Il n a pas t employ pendant de nombreuses ann es en raison du peu de moniteurs int gr s et de leur complexit d utilisation Le d veloppement des techniques bas es sur l acc l rographie a permis l apparition de capteurs pi zo lectriques d installation rapide et ais e sur la deuxi me phalange du pouce pour mesurer la force musculaire de l adducteur du pouce En permettant la quantification pr cise du rapport 14 11 l acc l rographie contribue diminuer la fr quence de la curarisation r siduelle en d tectant avec pr cision en fin d intervention les patients ayant un rapport T4 TI inf rieur 90 Le monitorage instrumental est la seule m thode permettant d exclure avec certitude une curarisation r siduelle Bases de la transmission Les points essentiels e La transmission neuromusculaire correspond a une serie d tapes moleculaires qui assurent la transformation d un potentiel d action du motoneurone en un potentiel d action au niveau de la fibre muscu
77. que le TOF Watch est d sactiv ou que l cran affiche le symbole 7 L lectrode proximale doit tre connect e la fiche blanche Positive du cable du stimulateur L lectrode distale doit tre connect e la fiche noire N gative Si les deux lectrodes sont proches du poignet la polarit est moins importante Les impulsions de stimulation sont monophasiques Le fait d inverser les lectrodes changer le avec le peut parfois augmenter consid rablement la stimulation 3 9 R sistance de la peau La r sistance de la peau est une des composantes de la totalit de la r sistance dans le circuit de stimulation ce qui comprend galement la r sistance des lectrodes Le stimulateur du TOF Watch est de type courant constant Cela signifie que le voltage de stimulation augmente automatiquement en fonction de la r sistance Tant que le voltage reste au dessous d une certaine valeur maximale 300 V le stimulateur peut d livrer le courant fix Pour un courant fix 60 mA la r sistance maximale sera de 5 kOhms Si la r sistance se situe au dessus de cette valeur le symbole 12 appara t l cran et la stimulation s arr te Lors de la r duction du courant le voltage correspondant diminue et la stimulation peut se poursuivre Un nettoyage insuffisant de la peau peut provoquer une trop grande r sistance cutan e Il faut noter qu une r sistance cutan e trop forte n entra ne pas n cessairement des probl m
78. ques pr sents en grand nombre La concentration de curare pr sent sous forme libre diminue et de nouvelles mol cules vont atteindre la jonction neuromusculaire en raison du gradient de concentration Ce ph nom ne s arr te quand la concentration de curare pr sent sous forme libre sera gale de part et d autre de la fente synaptique Quand un curare peu puissant est utilis beaucoup plus de mol cules doivent tre administr es que dans le cas d un curare plus puissant _ oo Bases de la transmission L installation du bloc neuromusculaire est alors plus pr coce en raison de la saturation beaucoup plus rapide des r cepteurs selon la loi d action de masse e Les curares d polarisants Les curares d polarisants entra nent une d polarisation de la membrane post synaptique comparable celle li e a l action de l acetylcholine mais de dur e prolong e L installation du bloc d polarisant se caract rise par un tat d excitation avec fasciculations des fibres musculaires li l activation al atoire des terminaisons nerveuses La d polarisation de la plaque motrice s accompagne de l apparition d une zone d inexcitabilit en p riph rie de celle ci qui emp che la propagation des potentiels d action En cas de d polarisation prolong e le muscle va s enrichir en ions sodium mais va perdre des quantit s importantes de potassium qui peuvent expliquer l augmentation de la kali mie observ e En cas d a
79. rares agissent en bloquant la transmission au niveau de la jonction neuromusculaire le monitorage de la curarisation repose sur le principe de la stimulation nerveuse en amont et la mesure de la reponse en aval au niveau musculaire Un axone d une fibre nerveuse r pond la stimulation lectrique selon la loi du tout ou rien En revanche un nerf est constitu d un grand nombre d axones dont la sensibilit peut diff rer l g rement Lors d une stimulation nerveuse la force musculaire augmente progressivement avec l accroissement de l intensit d livr e un plateau est obtenu quand tous les axones sont stimul s Figure 1 l intensit maximale est alors atteinte et la r ponse musculaire n augmente plus malgr l augmentation de l intensit Stimulation supramaximale 30 mA 10 20 30 40 50 60 Courant d livr mA Figure 1 Courant de stimulation Monitorage de la curarisation neuromusculaire d livr e Cette intensit peut varier d un nerf l autre et selon les patients elle est d environ 40 55 mA pour le nerf cubital et 30 40 mA pour le nerf facial Une intensit sup rieure de 10 ce seuil Supramaximale est habituellement choisie pour garantir des conditions de stimulation stables dans le temps Certains ont propos l utilisation d intensit s de stimulation submaximales 20 25 mA pour le nerf cubital en particulier lors de la phase de r veil car ces stimulatio
80. s Mise en garde 33 518 A Monitorage de la curarisation 39 39 39 39 40 40 41 42 TOF Watch S Manuel TOF Watch S Sch ma des touches et symboles d affichage Touche stop marche arr t Touche Post Tetanic Count Double Burst stimulation double salve Touche Train Of Four Train de quatre Train Of Four Touche fonction secondaire Symbole fonction secondaire Symbole calibration Symbole syst me en marche arr t Symbole tat de la pile Symbole erreur interne Symbole signal sonore de stimulation Symbole capteur d acc l ration Symbole r sistance trop forte Symbole lectrode aiguille Symbole horloge stimulation Mode de stimulation Symbole fr quence Symbole micro coulomb Symbole milli amp res Valeur du rapport TOF train de quatre hauteur du twitch courant de stimulation ou PTC Symbole de pourcentage utilis pour le rapport TOF ou la hauteur du twitch Touche mA UC haut Touche calibration Touche mA uC bas Touche stimulation 1 Hz 0 1 Hz Symbole micro seconde us 668680680608686606606666600000000e oW Illi Monitorage de la curarisation d utilisation Introduction 1 1 G n ralit s Le monitorage de l effet des agents curarisants peut s effectuer de plusieurs fa ons La mani re la plus courante est l valuation clinique effectu e l aide d un stimulateur de nerfs p riph riques Cette m thode facile certes
81. s recepteurs sont occup s Cette marge de s curit encore plus importante des muscles respiratoires permet d assurer la transmission neuromusculaire en cas de diminution mod r e de la lib ration d ac tylcholine li e a des stimulations r p t es et prolong es Le bloc non d polarisant n est pas pr c d de fasciculations mais se caract rise par l apparition d une fatigue musculaire en cas de stimulation r p t e comme le train de quatre ou le t tanos pendant 5 secondes probablement par effet pr synaptique En effet ces modes de stimulation augmentent la synth se et la mobilisation d ac tylcholine vers les zones ou elle est imm diatement disponible ce qui explique l augmentation de la force musculaire observ e lors d une stimulation nerveuse dans les secondes qui suivent une stimulation t tanique Ce principe est l origine du compte post t tanique ou post tetanic count PTC utilis pour le monitorage des curarisations profondes Les curares non d polarisants diff rent essentiellement par la vitesse d installation du bloc neuromusculaire qui est corr l e a leur puissance Plus celle ci est importante plus le d lai d action est prolong Ce concept est connu sous le nom de buffered diffusion Il s explique de la mani re suivante quand un curare non d polarisant atteint la jonction neuromusculaire la grande majorit des mol cules se fixent au niveau des r cepteurs nicotiniques cholinergi
82. s entre sous umit s Forme f tale Forme adulte Le recepteur cholinergique nicotinique constitu de cing sous unit s Figure 3 Bases de la transmission Lorsque le r cepteur est au repos les domaines membranaires des cing sous unit s se touchent de sorte que le canal ionique est ferm Les r cepteurs nicotiniques se r partissent en deux classes selon que la derni re sous unit est de type ou y Les r cepteurs jonctionnels ou matures contiennent une sous unit qui est remplac e par une sous unit y pour les r cepteurs extrajonctionnels ou immatures Ces derniers sont retrouv s chez le foetus dans les muscles avant l innervation Ils sont ensuite remplac s dans les premi res semaines de vie par des r cepteurs matures et disparaissent alors presque completement Ils sont encore pr sents en faible nombre 20 um la surface de la fibre musculaire l ext rieur de la plaque motrice Ils peuvent r appara tre et tre pr sents sur toute la surface musculaire dans les territoires l s s dans les suites d une d nervation Limmobilisation de longue dur e un bloc prolong comme c est le cas apres administration de curare en r animation sur une longue p riode peut galement favoriser leur prolif ration l activation du r cepteur nicotinique n cessite la fixation d un agoniste endog ne ou d un agent pharmacologique d origine exogene Les deux sous unites sont chacune porteuses d
83. s est impos entre deux DBS Le TOF Watch S permet de choisir entre un DBS 3 2 et un DBS 3 3 Le mode DBS 3 2 est pr r gl en usine il peut tre chang en DBS 3 3 dans le menu d installation S Stimulation 1 Hz ou 0 1 Hz La stimulation 1 Hz une stimulation par seconde est la fonction primaire tandis que la stimulation 0 1 Hz une stimulation toutes les 10 secondes est la Q Monitorage de la curarisation fonction secondaire L activation de la fonction secondaire se fait comme d crit auparavant L cran affiche la hauteur du twitch de la derni re r ponse Toutefois cette indication n est valide que si le twitch a t calibr Si aucune calibration n a t effectu e apr s la mise en marche le signal de calibration clignote ainsi que le symbole pourcentage une valeur de r f rence interne du twitch de contr le est utilis e pour le calcul l activation courte de cette touche de stimulation lt 1 seconde lance une stimulation unique alors que l activation longue gt 1 seconde lance des stimulations r p t es Symboles d cran En plus des informations sur le fonctionnement actuel du TOF Watch S d ja d crit en d tail au chapitre pr c dent sur la fonction secondaire la calibration la mise en marche On peut galement trouver les symboles d cran suivants Symbole horloge stimulation eas Le rond au centre du symbole indique qu il y a une stimulation en cours Il app
84. s li s aux fonctions d horloge ele C gt Chronom tre indiquant le temps restant jusqu la stimulation suivante TS Le rond au centre du chronom tre indique que le TOP Watch effectue une Pr stimulation Apr s une stimulation l cran conserve normalement un r sultat pendant 15 secondes environ Apr s ce d lai la mesure est jug e trop ancienne pour une bonne valuation clinique et le r sultat est effac 4 2 Fonctions principales En g n ral lorsqu une fonction non autoris e est activ e le syst me mettra un signal sonore Par ailleurs pendant un temps mort PTC cette fonction sera galement clignotante si le TOF Watch est en mode stop Au cas o une fonction serait autoris e mais seulement apr s un temps de latence 13 5 secondes pour le TOF 20 secondes pour le DBS un compte rebours sera lanc et indiqu l cran 4 2 1 Stimulation TOF Train of Four presser e 3 TOF courte Lance une stimulation TOF sur demande longue Lance une stimulation TOF r p titive La stimulation TOF se produit par cycles de 15 secondes L cran num rique affiche le ratio TOF en si les 4 r ponses sont d tect es Si moins de 4 r ponses sont d tect es ou si le premier twitch est inf rieur 20 seul le nombre de r ponses est affich sans le symbole Le TOF Watch exclut automatiquement l usage du DBS et du TOF pendant les 12 secondes suivant le dernier TOF BU 1 4 2 2 Stim
85. sion de contraction lev e et une moindre r sistance a la fatigue Elles ne sont pas adapt es aux contractions soutenues La vitesse de contraction d un muscle d pend du pourcentage respectif de chaque type de fibres A titre d exemple adducteur du pouce est compos essentiellement de fibres de type alors que les muscles respiratoires sont constitu s d un m lange de fibres et Il La diff rentiation entre les diff rents types de fibres d pend en partie de la vitesse de conduction du motoneurone innervant la fibre musculaire Il semble que le type de fibres soit un des facteurs qui gouvernent la sensibilit aux curares les fibres lentes ayant tendance a tre plus sensibles aux curares non d polarisants peut tre a cause d un nombre r duit de r cepteurs nicotiniques Quant l affinit des r cepteurs cholinergiques post synaptiques elle ne semble pas modifi e en fonction du type de fibres Mode d action des curares e Les curares non d polarisants Les curares non d polarisants agissent en se fixant de mani re comp titive avec l acetylcholine sur les m mes sites au niveau de la sous unit du r cepteur cholinergique nicotinique Ils sont incapables de produire un changement dans la conformation des prot ines et d ouvrir le canal ionique La fixation d un antagoniste nicotinique quel qu il soit sur l une des deux sous unit s o du r cepteur emp che son activation celle ci n cessitant la liaison d u
86. t 100 automatique 100 Si la 2 r ponse du train de quatre est plus importante que la 1 le moniteur affiche le rapport T4 T2 et non plus le rapport T4 TI Lalgorithme du train de quatre Figure 2 V acceleromyographie l electromyographie La calibration ne contribue pas la r solution du probl me car elle modifie uniquement le T1 mais ne r sout pas le probl me des valeurs T4 T1 sup rieures 100 Ce ph nom ne rend l interpr tation de la r cup ration du rapport T4 T1 parfois probl matique Par exemple si le rapport est de 130 avant l injection du curare une r cup ration du T4 TI 90 consid r e comme crit re de r cup ration du bloc neuromusculaire permettant l extubation du patient en toute s curit correspondrait ce moment un rapport T4 T1 quivalent a 69 de la valeur initiale et non 90 Dans ce cas de figure le niveau de la r cup ration du bloc neuromusculaire est donc surestim Pour r ellement atteindre le seuil de 90 de la valeur initiale du rapport T4 T1 une r cup ration du T4 TI 117 serait n cessaire Ce probl me d interpr tation de la r cup ration du rapport T4 T1 peut tre vit si des valeurs de d part sont proches de 1 0 Malheureusement ceci n cessite parfois un temps de stabilisation de la r ponse musculaire de plusieurs minutes ce qui peut tre un obstacle l utilisation de l accel romyographie en pratique clinique Pour cette r
87. t de l intensit de stimulation peut tre ajust e entre O and 60 mA 12 UC lectrode aiguille clignotante unit s de stimulation uC Intensit de stimulation de l lectrode aiguille micro coulombs mA Intensit de stimulation de l lectrode aiguille milli amp res Electrode aiguille clignotante degr de stimulation 0 0 uC La valeur par d faut de l intensit de stimulation peut tre r gl e entre 0 0 et 6 0 mA 0 24 UC CAL clignotant s lection de la s quence de calibration 2 D termination du seuil supra maximal suivi d une calibration de la sensibilit du capteur a seuil 10 max 60 mA ou 12718 uC i Calibration de la sensibilit du capteur au courant charge r gl par l utilisateur Haut parleur clignotant 0 Signal sonore de stimulation d sactiv J Signal sonore de stimulation activ DBS clignotant 3 2 Le mode DBS3 2 est utilis 33 Le mode DBS3 3 est utilis W Description des symboles d cran js Haut parleur 10 indique l installation du son 1 ou O clignote pour indiquer si le bip est activ ou d sactiv Capteur d acc l ration 11 clignotant Mauvaise connexion de l lectrode de surface 12 clignotant Absent ou signal irr gulier trop faible pendant une calibration lt lectrode de surface 12 clignotant R sistance de la peau trop lev e Set up Indique le r glage de l intensit de stimulation pour les lectrodes
88. tine le r glage par d faut est exprim en mA pour une anesth sie loco r gionale il est exprim en uC Il est possible de passer de l un a l autre mode par le menu d installation cf page 36 Description des touches de fonction Certaines touches ont une double fonction une fonction lorsqu elle est activ e seule et une utilisation diff rente si la touche de fonction secondaire 4 est press e avant la touche de fonction activation d une fonction secondaire est indiqu e par le symbole M apparaissant l cran Par ailleurs la dur e de pression sur une touche d termine le mode d ex cution de la fonction Une activation courte lt 1 s d clenche une stimulation unique une activation longue gt 1 s une stimulation continue Abr viations Activation courte courte lt 1s Activation longue longue gt 1 s identifi e par un bref signal sonore 4 1 Fonctions g n rales 4 1 1 Touche Stop marche arr t 1 oO Courte Arr t stimulation effacement cran Longue Marche arr t TOF Watch pression de plus de 1 s Nota 4 1 3 CAL Yy Notes TOF Watch S Manuel Touche de fonction secondaire 4 courte Activation du mode fonction secondaire Si cette touche est press e avant une touche fonction secondaire description au dessus de la touche la fonction secondaire est ex cut e au lieu de la fonction principale Cela est indiqu par le symbole M apparaissant l cran Si aucu
89. tion La valeur pr r gl e en usine est de 157 e Arr t automatique arr t automatique du moniteur apr s deux heures d inactivit TOF Watch en pratique R f rences Iie 2 ae A B Fuchs Buder T Schreiber JU Meistelman C Monitoring neuromuscular block an update Anaesthesia 2009 64 Suppl 1 82 89 Capron F Alla F HottierC Meistelman C Fuchs Buder T Canacceleromyography detect low levels of residual paralysis A probability approach to detect a mechanomyographic train of four ratio of 0 9 Anesthesiology 2004 100 1119 24 Samet A Capron F Alla F Meistelman C Fuchs Buder T Single acceleromyographic train of four 100 Hertz tetanus or double burst stimulation which test performs better to detect residual paralysis Anesthesiology 2005 102 51 6 Kopman AF Kopman DJ An analysis of the TOF Watch algorithm for modifying the displayed train of four ratio Acta Anaesthesiol Scand 2006 50 1313 4 Fuchs Buder T Claudius C Skovgaard LT Eriksson LI Mirakhur RK Viby Mogensen J Good clinical research practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular blocking agents II the Stockholm revision Acta Anaesthesiol Scand 2007 51 789 808 Monitorage de la curarisation TOF Watch S Manuel DLLD ARM E Sommaire Sch ma des touches et symboles d affichage 25 1 Introduction 26 1 1 G n ralit s 26 1 2 Fonction du syst me 26 1 3 V rification la livraison 26
90. tions compl mentaires 7 1 Nettoyage Le TOF Watch peut tre nettoy avec un chiffon humide Un nettoyage soigneux du dispositif peut tre obtenu en utilisant un chiffon humidifi soit avec de l ethanol 70 du m thanol une solution de chlorohexidine soit avec une solution d hypochlorite 0 5 D autres nettoyants chimiques sont susceptibles d attaquer le bo tier et ne sont donc pas recommand s Ne pas utiliser d ponge abrasive cela endommagerait la surface du bo tier Ne pas laisser p n trer de liquide l int rieur de l appareil 7 2 Profils inhabituels R ponses persistantes Stimulation directe Une r ponse apparente ne disparaissant pas peut survenir si le pouce est influenc par une stimulation directe des muscles sur lesquels les lectrodes sont plac es Pour liminer ce ph nom ne la main doit tre plac e de telle sorte que la stimulation musculaire ne provoque aucun mouvement du pouce Il est galement possible d inverser la polarit ou d essayer de changer la position des lectrodes ou de r duire le courant de stimulation Remarque Le TOF Watch peut pr senter des twitches sup rieurs 100 Les grands twitches s observent surtout lorsque l appareil n a pas t calibr ou pendant un court moment apr s administration d un myorelaxant d polarisant E Signaux d erreur D s que le TOF Watch d tecte une erreur la stimulation est suspendue et l op rateur est averti par deux brefs bips d
91. ulation 1 Hz presser 24 4H courte Lance une stimulation sur demande longue Lance une stimulation 1 Hz r p titive L cran affiche la hauteur de twitch de la derni re r ponse Toutefois cette indication n est valide que si le twitch a t calibr Si aucune calibration n a t effectu e apr s la mise en marche le symbole W clignote ainsi que le et une valeur de r f rence interne du twitch de contr le est utilis e pour le calcul TOF Watch S Manuel je bM 4 2 3 Stimulation PTC Post Tetanic Count presser 2 PTO Lance le Post Tetanic Count si autoris Le PTC commence avec des stimulations 1 Hz pendant 15 secondes L cran affiche PTC Si aucune r ponse n est d tect e lorsque le bloc neuro musculaire est profond il s ensuit une stimulation 50 Hz pendant 5 secondes Apr s une pause de 3 secondes les stimulations sont effectu es la fr quence de 1 Hz pendant 15 secondes tandis que le nombre de r ponses d tect es Post Tetanic Count mis jour apr s chaque stimulation est affich l cran Un bip d information indique que le PTC est achev le nombre de r ponses d tect es est alors affich pendant 12 secondes apr s quoi le TOF Watch passe automatiquement en mode de stimulation TOF continu PIC E Le PTC ne peut tre utilis que lorsque les r ponses 1 Hz 0 1 Hz ou TOF ont disparu relaxation profonde du patient Si le
92. utilisation des antagonistes e i est souhaitable d utiliser l acc l rographe de mani re calibr e et en continu La surveillance du bloc Monitorage de la curarisation neuromusculaire R f rences l Fuchs Buder T Meistelman C Monitorage de la curarisation et pr vention de la curarisation r siduelle AFAR 2009 28 S40 S44 2 Fuchs Buder T Schreiber JU Meistelman C Monitoring neuromuscualar block an update Anaesthesia 2009 64 Suppl 1 82 89 3 Baillard C Diagnostic et incidence de la curarisation r siduelle post op ratoire Journ es d enseignement post universitaire J E P U 2009 pages 119 124 L acc l romyographie Laccel romyographie facilite la surveillance du bloc neuromusculaire et permet de mesurer de mani re objective en pratique clinique quotidienne le degr de curarisation Lacc leromyographie est nettement plus pr cise que l valuation tactile ou visuelle du bloc moteur l aide d un simple stimulateur de nerfs p riph riques Cette m thode est d autre part plus simple utiliser que d autres techniques de mesure objective telles que la m canomyographie ou l lectromyographie Principe de fonctionnement Le principe de l acc l romyographie repose sur la deuxi me loi de Newton selon laquelle la force F est gale au produit de la masse M par l acc l ration a F M x a l acc l ration d un muscle est donc corr l e de fa on lin aire

Monitorage de la curarisation

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