MODE D`EMPLOI SALARIÉ
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1. Copie de l attestation de votre carte Vitale En m me temps que votre carte Vitale plastifi e vous recevez une P s 7 Relev d identit bancaire RIB copie sur papier de son contenu valant attestation En cas de d a ffi l at ION S VOUS Tout dossier incomplet sera retourn votre employeur pour tre perte de cette attestation votre organisme de S curit sociale vous la compl t Dans l attente nous ne pourrons pas vous remettre la carte d livrera sur simple demande Terciane ni effectuer des versements de prestations changement de situation de famille pour maintenir la t l transmission sou h al tez t re Pour les affiliations aux cat gories SO et S18 compl ter l autorisation de entre la S curit sociale et AG2R Pr voyance adressez nous la copie 02013 20496 dispens 2 Si vous souhaitez am liorer vos remboursements choisissez is ne d affiliation et une des 2 options surcompl mentaires et facultatives renoncer ce EEEIEE PR Bulletin d affiliation recto Bulletin d affiliation verso r gime frais de Dans ce cas sant demandez e cochez la case de l option choisie t t i r RIT VOTE STROY e indiquez la date laquelle vous souhaitez tre couvert par l option bulletin de dispense A d affiliation en compl ment de votre r gime de base utorisation d pr l vement ES 105 449 hutorise l tablissement teneur de mon2. AG2R LA MONDIALE Retrouvez ce mode d emploi en NOUS SOMMES vid o sur notre site VOTRE DISPOSITION AU appel non surtax Vous pouvez consulter notre site LES SIGNATAIRES DE L ACCORD La F d ration g n rale des travailleurs Cr 2e de l agriculture de l alimentation r FGTA et des secteurs connexes Force ouvri re Cr ateur de progr s 7 passage Tenaille 75680 PARIS Cedex 14 T l 01 40 52 8510 4 La F d ration CFTC des Commerces des services et de la force de vente CFTC 128 avenue Jean Jaur s 93697 PANTIN Cedex ETES Ti 0173 30 49 00 La F d ration nationale C Agroalimentaire CFE CGC amp 73 rue de Clichy 75009 PARIS go De T l 01 56 02 66 36 La F d ration g n rale Agroalimentaire CFDT FPATA ea 47 49 avenue Simon Bolivar 75019 PARIS Firm MODE D EMPLOI La F d ration nationale Agroalimentaire et foresti re CGT EIGE 263 rue de Paris Case 428 Se es NAR me 93514 MONTREUIL Cedex T l 01 55 82 84 45 AG2R PR VOYANCE membre du groupe AG2R LA MONDIALE Institution de pr voyance r gie par le code de la S curit sociale 35 boulevard Brune 75014 Paris Membre du GIE AG2R 082013 21763 MDE_ salarie A5 indd 1 2 18 10 13 14 16 S SANT BULLETIN D AFFILIATION SALARI S ADHESION FACULTATIVE AU REGIME SURCOMPLEMENTAIRE R gime surcompl mentaire facultatif AG2R LA MONDIALE ji Convention collective nationale de la Boucherie Vous pouvez ti
3. M ENGAGE RESTITUER SANS D LAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS QUITTER MON EMPLOYEUR ET REMBOURSER AG2R PR VOYANCE DE TOUTE SOMME IND MENT AVANC E o S01 contrat de travail suspendu r gime g n ral sans maintien de salaire POUR MON COMPTE O S18 contrat de travail suspendu r gime Alsace Moselle sans maintien de salaire O MOO salari s en arr t de travail de plus de 6 mois b n ficiaires de prestations de la S curit sociale au titre de la l gislation JUSTIFICATIF JOINDRE POUR L ADH SION FACULTATIVE accident du travail ou maladie professionnelle Autorisation de pr l vement compl t e L entreprise ou le responsable signataire du contrat s engage demander la Fait Faita Ps restitution de la carte Terciane en cours de validit remise l assur dans le Date Dat ilai a ES Le pee sp fn op p cadre du contrat avec AG2R Pr voyance dans un d lai de 15 jours suivant son Cachet et signature obligatoires de l entreprise k P 7 a a p e Signature obligatoire du salari d part de l entreprise radiation des effectifs ou d part du groupe assurable S l VO U S AVE Z P LU S D 1 M O l S D AN C l E N N ET E DAN S VOT R E E N T R E P R l S E En cas de non restitution et afin de d gager sa responsabilit l entreprise 3 sera tenue d en informer AG2R Pr voyance dans un d lai de 15 jours suivant le d part du salari VOTRE EMPLOYEUR VOUS A REMIS UNE NOTICE ET UN BULLETIN Partie compl ter par
4. le salari NOM d usage Pr nom D AFFILIATION POUR ADH RER AU R GIME CONVENTIONNEL DE e E a Rue voie LA PROFESSION odepost Vi tape 1 O J ACCEPTE D TRE INFORM PAR MAIL DE L OFFRE DE PRODUITS ET DE SERVICES DES MEMBRES ET PARTENAIRES DU GROUPE AG2R LA MONDIALE POUR VOS REMBOURSEMENTS AFIN DE VOUS VITER UNE D MARCHE ADMINISTRATIVE SUPPL MENTAIRE NOUS UTILISERONS LES CHANGES PAR T L TRANSMISSION AVEC VOTRE CAISSE D ASSURANCE MALADIE DANS LE CAS O VOUS SOUHAITEZ VOUS Y OPPOSER AUTRE MUTUELLE OU CHOIX PERSONNEL VOUS DEVREZ ALORS ATTENDRE LA R CEPTION DU D COMPTE DE VOTRE CAISSE DE S CURIT SOCIALE ET NOUS L ENVOYER ENSUITE POUR OBTENIR VOS REMBOURSEMENTS DANS CE CAS ET UNIQUEMENT DANS CE CAS VOUS DEVEZ COCHER LA CASE O J ATTESTE L EXACTITUDE DES RENSEIGNEMENTS PORT S CI DESSUS JE RECONNAIS AVOIR RE U ET PRIS Fait CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INFORMATION DU R GIME JE M ENGAGE RESTITUER SANS D LAI MA CARTE TERCIANE SI JE VENAIS QUITTER MON EMPLOYEUR ET REMBOURSER AG2R PR VOYANCE DE TOUTE SOMME Date l i li N B CCO rd fra iS IND MENT AVANC E POUR MON COMPTE Signature obligatoire du salari de sant de votre 1 Compl tez et signez votre bulletin d affiliation remis par branche pr voit des cas d e d iS p enses vot re e m p l oye u r JUSTIFICATIFS JOINDRE POUR L ADH SION OBLIGATOIRE ATTESTATION DE CARTE VITALE
5. compte pr lever sur ce dernier si sa situation le permet tous les 3 ve tie tk i H ai i e CO m l etez a u to ril S a t l O n d e re eve m e n t ca r a cot l S at l O n d e Renan srdonn s par AG2R Pr voyance En cas de litige Sonun pr l vement je pourrai en faire suspendre l ex cution sur simple Pmande l tablissement teneur de mon compte Je r glerai le diff rend directement avec le cr ancier OORDONN ES DU TITULAIRE DU COMPTE D BITER TABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE D BITE option sera directement pr lev e sur votre compte bancaire tous me Nom Adresse les mois i Code postal L 1 IVille Joindre obligatoirement un relev d identit bancai Conform ment la loi du 6 janvier 1978 modifi e vous AN INTERNATIONAL BANK ACCOUNT NUMBER b n ficiez d un droit d acc s d interrogation de rectification q HP A H H nn le pp SE EN 6 Lini tisi A TO ii d opposition sur les donn es qui vous concernent sur simple ollectez les pi ces n cessaires suivantes Courrier adress AG2R LA MONDIALE Direction des Risque ate Conformit 104 110 Bd Haussmann 75379 PARIS Cedex 08 ignature du titulaire du compte d biter Pour obtenir votre attestation de n droits S curit e votre attestation de droits S curit sociale sociale e votre RIB pour que vos remboursements soient directement vers s TEE wY connectez vous Autorisation de pr l vemen
6. obligatoire qui sera retenue N Compl ment zone tage immeuble b t Rue voie COMMERCIALISATION PAR UNE TECHNIQUE DE VENTE DISTANCE o OU D MARCHAGE O Code postal L i i i Ville J ATTESTE AVOIR RE U ET PRIS CONNAISSANCE DES INFORMATIONS VIS ES PAR LES ARTICLES L 932 15 1 ET R 932 2 3 DU CODE DE LA S CURIT SOCIALE QUI SONT REPRODUITS DANS P a A LA NOTICE D INFORMATION DU R GIME JE M ENGAGE UTILISER LA LANGUE FRAN AISE PENDANT LA DUR E DE L ADH SION Date d adh sion du salari 1O 1171 J ACCEPTE QUE MON ADH SION AUPR S D AG2R PR VOYANCE COMMENCE S EX CUTER PARTIR DE LA DATE DE SIGNATURE FIGURANT SUR LE BULLETIN D AFFILIATION ET JE 4 fr A n PERNT EEY i RECONNAIS AVOIR T INFORM DU MONTANT DES COTISATIONS DUES JE RECONNAIS AVOIR PRIS CONNAISSANCE QUE JE B N FICIE D UN DROIT RENONCIATION DANS LES J atteste que le salari l anciennet requise pour b n ficier du r gime CONDITIONS D FINIES DANS LA NOTICE D INFORMATION 0 J AUTORISE AG2R PR VOYANCE PR LEVER SUR MON COMPTE BANCAIRE LE MONTANT DES COTISATIONS DUES ET JE REMPLIS L AUTORISATION DE PR L VEMENT N de cat gorie d affiliation JE RECONNAIS AVOIR RE U ET PRIS CONNAISSANCE DE LA NOTICE D INFORMATION SALARI S RELEVANT DE LA CCN BOUCHERIE BOUCHERIE CHARCUTERIE BOUCHERIE HIPPOPHA SEE re Te GIQUE TRIPERIE COMMERCE DE VOLAILLES ET GIBIERS O A01 salari s r gime g n ral 0 A18 salari s r gime Alsace Moselle JE
7. t sur www ameli fr sur votre compte bancaire rubrique Mon compte AG2R PR VOYANCE MEMBRE DU GROUPE AG2R LA MONDIALE INSTITUTION DE PR VOYANCE R GIE PAR 062013 20496 4 Remettez l ensemble des documents votre employeur bulletin d affiliation p Vous recevrez chez vous votre carte de tiers payant Terciane pour attestation de droits S curit sociale ne RIB ercIane b n ficier de l avance des frais autorisation de pr l vement si vous avez choisi une option Vous recevrez galement votre kit salari e votre guide pratique de gestion les documents pour couvrir votre famille CARTE e la fiche de correspondance pour modifier votre contrat TIERS PAYANT rA lt gt lt a n w H w lt Le 082013 21763 MDE_ salarie A5 indd 3 4 18 10 13 14 16
8. tre individuel am liorer les prestations pr vues par le r gime conventionnel en choisissant une des 2 options boucherie charcuterie boucherie hippophagique ci dessous j f D 5 N de contrat AG2R Pr voyance OEF8681M triperie commerce de volailles et gibiers n 3101 R gimes conventionnel et surcompl mentaire Cochez l option choisie Salari D OPTION 1 001 10 O OPTION 2 002 20 RETOUR DOCUMENT AG2R Pr voyance Affiliations sant TSA 60001 93416 Saint Denis Cedex Les cotisations mensuelles suppl mentaires sont la charge exclusive du salari Le r glement de celles ci s effectue Pour tout renseignement 0970 80 97 00 code 60 ou www sante boucherie fr mensuellement terme chu par pr l vement direct sur votre compte bancaire ADH SION OBLIGATOIRE Pour cela veuillez remplir l autorisation de pr l vement jointe Tous les salari s ayant 1 mois d anciennet dans l entreprise sont affili s obligatoirement au r gime conventionnel La date d adh sion au r gime surcompl mentaire doit tre post rieure ou gale la date d adh sion au r gime conventionnel rer A F P L Partie compl ter par l entreprise obligatoire o a PE i ii p P RF F a N de SIRET N de contrat AG2R Pr voyance Date d adh sion souhait e au r gime surcompl mentaire 10 11 Sinon renseign e c est la date du r gime Raison sociale F conventionnel
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