DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER
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1. ATTENTION N s curit lL F NOUVEAUX DELAIS Nationalit homme femme Z POUR LES DEPOTS T l personnel Port LI ILI L AL DE DOSSIERS e mail LL Peut on vous joindre sur votre lieu travail non 1111 Poste 111 _ Situation famille c libataire mari e L vie maritale L veuf ve divorc e s par e pacs e 7 Avez vous le statut de travailleur handicap oui joindre justificatifs FORMATION INITIALE Dipl me obtenu Niveau atteint FORMATION INITIALE Dipl me obtenu Niveau atteint PRIMAIRE CEP Fl S BEPC Bac technique O SECONDAIRE CAP Brevet technique 7 BEP Bac g n ral H H BP BTS Master ma trise 0 gt SUP RIEURE DUT Dipl me 3 cycle E DEUG Master 2 DESS DEA Licence Grandes coles Cochez case correspondant dipl me obtenu le plus lev et ou correspondant plus haut niveau atteint sans obtention du dipl me Indiquer l intitul exact du dipl me obtenu le plus lev EE Il Indiquer l intitul exact du niveau atteint le plus lev RE LE 8 RE A EE OS A EE a a IL Depuis combien de temps exercez vous une activit salari e Date d embauche dans l entrep2. mois Indiquez directement sur le calendrier le nombre d heures matin et apr s midi et la nature voir exemple au verso T Cours th oriques et stages dans l organisme de formation Nb d heures jour S Stage d application en entreprise en dehors de l organisme de formation Nb d heures jour Cong vacances E Examen F Jours f ri s WE Samedi Dimanche Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature s Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature W Nb Jour par mois LUE O bisa T TT TL HH ee ON 9 10111 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature Nom et coordonn es de la personne contacter pour des renseignements 14 15 Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature compl mentaires ETC 1 9 1011 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 3 ermi 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 IT EEE EEE ne par mois Cachet de l Organisme de Forma
3. sionnelles il s agit d un compteur d heures 20 h an mini plafonn 120 h d acc s la formation accord n cessaire entre le salari et l employeur 3 PAGE IX STRUCTURES D INFORMATION ET D ORIENTATION SARAPP Sites Antennes Rurales des Ateliers de P dagogie Personnalis e CIO Centre d Information et d Orientation APEC Agence Pour l Emploi des Cadres INFORMATIONS FOURNIR PAR L ORGANISME DE FORMATION PAGE III 4 ORGANISME GESTIONNAIRE DE LA FORMATION Indiquez l adresse de l organisme auquel tout courrier concernant ce dossier devra tre adress 5 N DE D CLARATION D ACTIVIT L 6351 1 Loi du 24 novembre 2009 relative l orientation et la formation professionnelle tout au long la Toute personne qui r alise des prestations de formation professionnelle continue au sens de l article L 6313 1 d pose aupr s de l autorit administrative une d claration d activit d s la conclusion de la premi re convention de formation professionnelle ou du premier contrat de formation professionnelle Dans les trente jours qui suivent la r ception de la d claration le pr fet de r gion d livre un r c piss com portant un num ro d enregistrement l organisme qui satisfait aux conditions d enregistrement de la d claration d activit Except la premi re convention ce num ro devra figurer sur les conventions de formation et tre imp ra tivement communi
4. validation des acquis de l exp rience Financ par un FONGECIF Autre organisme pr ciser _____________________________ Jl aul L JL L JL L Si oui quelle date dul Avez vous d j b n fici d un bilan cr ateur d activit Financ par un FONGECIF Autre organisme pr ciser I Si oui quelle date au l JU Droit Individuel la Formation Dans le cas o cette demande concours financier dans le cadre CIF r sulte d un double d saccord sur deux exercices civils distincts entre vous et votre employeur quant la possibilit d actionner votre DIF il vous sera demand de produire la copie de vos demandes la copie des r ponses crites faites par votre employeur ainsi qu une attestation indiquant le nombre d heures encore accessible au titre du DIF que vous n avez pas encore utilis JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org A remplir par le demandeur fongecif D gt FICHE DE MOTIVATION DESCRIPTION DE VOTRE PROJET joindre la demande de concours financier d ment compl t e Le signe g indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi Avez vous t suivi e par une structure d information et d ori
5. la dur e de chaque s quence ou module de formation la distinction entre la partie th orique et pratique en centre et la partie application en entreprise les m thodes p dagogiques utilis es les moyens d valuation mis en uvre 17 RYTHME DE LA FORMATION Pr ciser le rythme horaire hebdomadaire ainsi que le nombre exact de semaines pleines de formation et de jours effectivement pass s en formation cong s d duits Tout compl ment d information sur le rythme de la for mation est communiquer avant l tude de la demande par la commission paritaire Cette valuation conditionne la prise en charge par le FONGECIF Midi Pyr n es N oubliez pas de remplir le total la qualit du traitement du dossier De la qualit des informations donn es d pend lt INFORMATIONS FOURNIR I PAR L EMPLOYEUR POUR UN CONGE INDIVIDUEL DE FORMATION CIF TE Page 1 18 AUTORISATION D ABSENCE Afin de compl ter les demandes d informations et de don n es en vue de statistiques pour l Etat et le FPSPP l entre prise doit aussi fournir des informations et des donn es relatives son n Siret l adresse de son si ge social et les effectifs globaux ind pendamment de celles relatives l tablissement Lorsqu une entreprise n a pas d tablis sement juridiquement distinct les informations relatives l tablissement se rapporteront l entreprise remplir alors uniquement lt L EMPL
6. renvoy es l exp diteur sans faire l objet d un enregistrement s agit des demandes qui ne respectent pas les d lais pr cit s _____________ _______ FONGECIF MIDI PYR N ES des demandes dont les dates de formation sont ra tur es ou surcharg es des demandes incompl tes Lors de l enregistrement de votre dossier un cour rier vous sera adress pour vous informer de la date de l examen de votre demande de concours financier par la Commission Paritaire Pour information tous les imprim s constitutifs du dossier sont t l chargeables sur le site du FONGE CIF Midi Pyr n es au www fongecifmp org
7. collective indiquez les r f rences ex arr t de parution au Journal Officiel Page IV 12 DATES DE D BUT ET FIN DE FORMATION Si ces dates sont ratur es un courrier devra tre joint attestant de l accord de chaque partie organisme de formation employeur salari pour les dates pr cises de formation 13 STAGE D APPLICATION Le FONGECIF Midi Pyr n es ne prend en consid ra tion que les stages d application l galement obligatoires c est dire inscrits dans le r f rentiel Dans les autres cas la prise en charge varie entre O et 30 des heures de pr sence en centre de formation Les stages d ap plication ayant lieu dans l entreprise du salari ne donnent pas lieu une prise en charge Si le lieu du stage d application n est pas connu au moment du d p t du dossier le pr ciser avant l tude de la demande 14 PRIX DE CETTE ACTION Les frais d inscription ne sont pas pris en charge par le FONGECIF Midi Pyr n es 15 PLACE DE L ACTION DANS LA FILI RE Cette action est elle isol e ou bien se situe t elle dans une progression comprenant d autres tapes en amont ou en aval permettant un prolongement de cette action 16 DESCRIPTION DE L ACTION DE FORMATION Joindre un programme de formation d taill c est dire un descriptif crit et d taill des contenus de formation faisant appara tre avec pr cision la progression p dagogique en regard des objectifs atteindre
8. de session par an convention collective Q Certificat de fin de formation Q Pr ciser ventuellement d autres modalit s caract ristiques de cette action Intitul JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org A remplir par P organisme de formation Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi DATES DUR E NOMBRE D HEURES pour la p riode dont le financement est demand au FONGECIF Midi Pyr n es Joindre l extrait de r f rentiel indiquant les dur es minimales obligatoires Pr visionnel Date d but Ll IL Date fin 1 1 l L Ces dates ne doivent tre ni ratur es surcharg es 1 2 Dur e totale en h heures Dur e en h enseignements th oriques et pratiques A E e heures Dur e en h stage en entreprise 13 heures Le stage en entreprise est il l galement obligatoire oui non Q si oui joindre les extraits JO ou BO Dur e en h de l examen heures Joindre imp rativement le calendrier pr visionnel de la formation PRIX DE CETTE ACTION montant HT montant TVA Organisme non assujetti la TVA Monta
9. logement constituant une charge suppl mentaire d e la formation Conserverez vous votre logement actuel durant la formation I H Si oui des justificatifs originaux vous seront demand s et vous pouvez remplir les l ments ci dessous Si non les frais de logement ne seront pas pris en compte S il existe une possibilit d h bergement dans le centre de formation demander un devis au centre de forma tion d taillant les frais de logement et les frais de repas en effet les frais de repas ne font pas l objet d une participation par le FONGECIF Midi Pyr n es Si le FONGECIF Midi Pyr n es participe ce sera hauteur d un maximum de 25 par nuit pour un stage temps partiel A et de 385 par mois pour un stage temps plein B Choisissez A Nombre de nuits x ou B Nombre de mois x entendu s parant 2 journ es cons cutives de formation Commentaires Reporter ci dessous les montants demand s H D placements plafonn 230 par mois pour une formation temps plein H Logement plafonn 385 par mois pour une formation temps plein 25 par nuit pour une formation temps partiel Date Signature TOUTE FICHE INCOMPL TEMENT REMPLIE NE POURRA FAIRE L OBJET D UNE PRISE EN CHARGE Cette participation qui n est pas obligatoire l galement ou contractuellement constitue un plafond maximum Le remboursement
10. ne pourra s effectuer que sur production des justificatifs originaux hauteur du plafond allou note d h tel quittance de loyer facture d h bergement justificatif de domicile du logement principal contrat de location du logement occup pendant la formation titre de transport d faut attestation sur l honneur en indiquant le nombre de km suppl mentaires parcourus Les frais de repas ne sont pas pris en charge Si cette fiche n est pas remplie lors du d p t du dossier le FONGECIF Midi Pyr n es ne pourra pas envisager de participer ces frais JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org REMPLIN POUR LES SALARI S tonge cig midi pyr n es MODE D EMPLOI INFORMATIONS FOURNIR PAR LE DEMANDEUR I PAGE 1 JUSTIFICATIF DE TRAVAILLEUR HANDICAP A joindre si vous avez une reconnaissance de travailleur handicap toujours jour au moment de la demande 2 PAGE IX POUR CETTE FORMATION AVEZ VOUS FAIT UNE DEMANDE DE FINANCEMENT VOTRE EMPLOYEUR Plan de formation professionnalisation Votre entreprise peut vous accompagner dans le financement de votre projet formation Se renseigner aupr s de votre employeur DIF Permet au salari de d velopper compl ter renouveler sa qualification et ses comp tences profes
11. qui servent effectivement ou peuvent servir d finir des crit res d valuation MOYENS SP CIFIQUES SUPPORTS COURS Citer les principaux Si une liste toute pr te existe d j pri re de la joindre PERSONNE CONTACTER nom et coordonn es du correspondant p dagogique de la formation E Ae ANA e Po JE AE AE AN YE A SJ SP P oP Pet YES A Pop A TA NHA Date 7 l L du responsable SIGNATURE du responsable cachet de l organisme JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org A remplir par le demandeur fongecif Bj midi V pyr n es ATTESTATION JOINDRE POUR UNE DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER DANS LE CADRE DE LA FORMATION HORS TEMPS DE TRAVAIL Je SOUS Atteste sur l honneur Ld Ma formation se d roule totalement en dehors de mon temps de travail titre d information l action de formation se d roule Sur du temps habituellement non travaill exemple cours du soir fin de semaine Pr cisez Sur du temps d gag sur mon temps habituel de travail exemple Cong s pay s RTT Pr cisez les modalit s Autre Pr cisez J ai conn
12. sur la moyenne des 12 derniers mois d activit Salaire mensuel brut de base celui du dernier mois tra avant le d p t de la demande de concours financier Primes mensuelles indiquer la nature et le montant mensuel de chaque prime Pour les primes fixes ex d anciennet etc indiquer le montant du dernier mois Pour les primes variables faire la moyenne des 12 derniers mois de r f rence Primes trimestrielles semestrielles ou annuelles indiquer la nature et le montant annuel de chaque prime Seules les primes caract re permanent sont prises en compte Charges patronales les colonnes Taux sur plafond et Taux sur tranche B ne sont remplir que si la r mu n ration mensuelle d passe le plafond Durant le CIF le taux accident du travail appliquer est sp cifique aux stagiaires de la formation professionnelle continue code risque 85 3 HA JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org 7 ENREGISTRER SA DEMANDE ENREGISTREMENT DE LA DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER L enregistrement de votre demande de concours fi nancier consiste en l attribution d un num ro votre dossier ce num ro est attribu par nos services et aura un caract re lt chronologique gt Un des cri
13. APP GIPE St LARY SOULAN Suite la validation de votre pr inscription si le moyen utilis est Internet veillez valider d finitive ment votre d marche il sera attribu un num ro d enregistrement provisoire votre projet de formation correspondant la date de validation de la pr inscription Ce num ro ne sera communi qu qu au moment de la r ception par le FONGECIF Midi Pyr n es de votre dossier de demande de concours financier complet et dans le respect des modalit s en vigueur notamment en termes de dates voir ci dessous correspondant au pro jet indiqu dans la pr inscription Vous pouvez ainsi accroitre l ant riorit associ e votre dossier NB Lors de l enregistrement de votre pr inscription il vous sera de mand de fournir certaines informations Certaines d entre elles per mettront d une part de faciliter l enregistrement de votre demande de concours financier et ou de mieux cerner votre projet D LAIS RESPECTER POUR D POSER VOTRE DOSSIER COMPLET AU FONGECIF MIDI PYR N ES CONG INDIVIDUEL DE FORMATION CDI et FORMATION HORS TEMPS DE TRAVAIL Mois d examen du dossier par la commission paritaire l jeudi du mois en principe Exemple Si votre formation d bute en janvier votre dossier complet devra nous tre transmis au plus tard le ler septembre et il sera pr sent la Commission Paritaire du mois de novembre Attention les demandes irrecevables sont
14. Cadre r serv au FONGECIF Midi Pyr n es A remplir par le demandeur Date de d p t CPFR N de dossier TREMPLIN POUR LES SALARI S diet g DEMANDE DE CONCOURS FINANCIER PTT CONG INDIVIDUEL DE FORMATION CDI FORMATION HORS TEMPS DE TRAVAIL cochez le dispositif pour lequel vous sollicitez le FONGECIF Midi Pyr n es Fonds Social Europ en i indi i Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi Avez vous proc d une pr inscription L OUI voir page Il LI Non _ Si OUI quel moyen avez vous utilis internet Voie postale fiche de pr inscription HOM L j pu 74 POL T P TPO OP PT k T p P pa po Nom jeune file l T L Coller ici une Pr nom Datedenaisane photo d identit Ville de naissance Pays de naissance Adresse L Codepostal Commune
15. LA FORMATION Les d crire en termes op rationnels par exemple tre capable de 9 FORMATION OUVERTE ET DISTANCE Les actions utilisant cette modalit p dagogique peuvent entrer sous r serve de respecter certaines conditions p riodes de regroupement r guli res encadrement p da gogique et technique mesure de l assiduit dans le champ de la formation professionnelle continue Il sera demand un Protocole Individuel de Formation se rensei gner aupr s du FONGECIF Midi Pyr n es 10 CONDITIONS D INSCRIPTION Si les tests de s lection n ont pas t effectu s au moment de la constitution du dossier il sera n cessaire d en faire conna tre le r sultat au FONGECIF Midi Pyr n es au moins avant l examen du dossier par la commission paritaire JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org 11 VALIDATION Niveau vis Bac 5 et plus Licence Ma trise BTS DEUG DUT IV Baccalaur at V BEP CAP VI Infra Type sanction de la formation S il s agit d un titre RCNP R pertoire National de la Certification Professionnelle ou homologu CQP Certificat de Qualification Professionnelle CPNE Commission Paritaire Nationale de l Emploi ou une qualification reconnue par une convention
16. OYEUR 19 EFFECTIFS est particuli rement important d indiquer la totalit des effectifs des tablissements situ s en Midi Pyr n es C est un des crit res de d cision du FONGECIF Midi Pyr n es 20 ORGANISME COLLECTEUR Pr cisez le nom de l organisme aupr s duquel vous avez vers la cotisation au titre du plan de formation 21 P RIODES D INTERRUPTION DE LA FORMATION Pendant les p riodes de fermeture de l organisme de forma tion le salari se trouve dans l une des situations suivantes il retourne dans son entreprise si l employeur l accepte il utilise son droit cong s pay s hauteur de son droit habituel il est en stage d application dans une entreprise d accueil il est en cong sans solde Page VI 22 VALUATION DE LA R MUN RATION REMBOURSER PAR LE FONGECIF MIDI PYR N ES Cette valuation est faire par l employeur pour un mois ll se basera sur le dernier bulletin de salaire tabli son employ ou bien sur la moyenne des 12 derniers mois Le FONGECIF Midi Pyr n es valuera la charge financi re pour la dur e de la formation Rythme de travail du salari indiquer le plus pr cis ment possible le rythme de travail hebdomadaire de votre sala ri En cas de rythme de travail variable porter distincte ment la mention VARIABLE sur le tableau Horaire hebdomadaire et horaire mensuel il s agit de l horaire contractuel du salari
17. aissance que ce dispositif ne s adresse qu aux seuls salari s aussi je certifie que mon contrat de travail CDI CDD est toujours en cours d ex cution copie ci joint Je ne b n ficie pas d autres financements pour la partie du co t de formation pour laquelle une demande de prise en charge est faite aupr s du FONGECIF Midi Pyr n es Atteste tre inform e que Si ma formation se d roule en tout ou partie durant mon cong maternit ou mon cong parental je dois en informer pr alablement la Caisse d Allocations Familiales CAF Si ma formation se d roule durant un arr t maladie accident du travail ou de mi temps th rapeutique je dois pr alablement en informer la Caisse Primaire d Assurance Maladie CPAM et dans les deux cas je m engage me conformer aux recommandations qui me seront faites Le FONGECIF Midi Pyr n es ne proc dera aucun remboursement des frais p dagogiques si les infor mations indiqu es ci dessus s av raient tre inexactes apr s contr le Le FONGECIF Midi Pyr n es ne proc dera au paiement de tout ou partie des frais p dagogiques que sur la transmission des attestations de pr sence d ment compl t es et cosign es par l organisme de formation et le stagiaire Signature du salari Dans le cas o la Commission Paritaire de Financement donne une r ponse favorable votre demande de concours financier il vous sera demand de fournir la copie de vo
18. ble de participer aux frais de d placement et ou de logement frais annexes occasionn s par la formation et cela apr s examen au cas par cas par la Commission Paritaire de Financement et de Recours et UNIQUEMENT POUR LES PERSONNES PERCEVANT UNE REMUNERATION MENSUELLE MOYENNE INFERIEURE OU EGALE AU SMIC MENSUEL en vigueur lors de l examen du dossier en Commission paritaire de financement et de recours Cette parti cipation ventuelle sera calcul e selon les modalit s d taill es dans cette fiche La commission paritaire est souveraine dans ses d cisions I VALUATION DES FRAIS DE D PLACEMENT Si le FONGECIF Midi Pyr n es participe cela concernera uniquement les kilom tres suppl mentaires effec tu s pour vous rendre en formation par rapport aux trajets quotidiennement parcourus pour vous rendre sur votre lieu de travail et par aller retour Le montant de cette participation pourra alors se faire hauteur de 0 20 par kilom tre suppl mentaire Le montant maximum de la participation sera plafonn 230 par mois pour une formation temps plein l Calcul des kilom tres Si votre formation occasionne des frais suppl mentaires par rapport vos trajets habituels trajets domicile lieu de travail remplissez cette fiche selon les indications suivantes Nombre de kilom tres entre votre domicile et votre entreprise km Aller retour Nombre de kilom tres entre votre domicile et le lieu de votre fo
19. entation dans la d finition de votre projet Si oui laquelle 3 SARAPP Mission locale Bureau Territorial R gional Reb tir P le Emploi Point Relais Conseil VAE L CIO APEC Maison Commune Emploi Formation MCEF Cap emploi Prestataire bilan 9 Autre Indiquer la localit de la structure VOTRE VOLONT DE CHANGEMENT description de votre fonction actuelle des sources de satis faction d insatisfaction par rapport votre situation exemples niveau de r mun ration environnement professionnel conditions de travail VOTRE OBJECTIF PROFESSIONNEL ET VOS ATTENTES Nouvelle activit envisag e Am liorations que vous attendez Nouvelles perspectives offertes LES D MARCHES QUE VOUS AVEZ EFFECTU ES expliquant les raisons de votre choix sur ce type de formation pr cis ment Avez vous fait un bilan de comp tences oui Si oui et si vous le souhaitez vous pouvez joindre la synth se de votre bilan faisant appara tre la n cessit du parcours de formation par rapport la r alisation de votre projet professionnel Avez vous particip un Atelier Boussole du FONGECIF Midi Pyr n es oui non Vous avez rencontr des professionnels Vous vous tes renseign e sur des perspectives d emploi de ce secteur d activit Vous avez fait des recherches documentaires emploi m tiers formation Indi
20. ion stage en entreprise INTITUL DE L ACTION DE FORMATION L CN LPP l l l l l R f rence 7 Formacode OBJECTIFS 8 _ _ _ _ _ T T EEE EE L L o I SERRES ER E P p ER PUBLIC HABITUELLEMENT CONCERN MODALIT S DE R ALISATION CONDITIONS D INSCRIPTION Formation par correspondance oui non V rification de niveau avant entr e oui Utilisation du multim dia oui non Sous quelle forme o t e 68 8 T Formation en alternance au sens l gal oui non R sultat de cette v rification admis _ inconnu ce jour Formation distance FOAD 9 non Dates des r sultats 10 ___ l L Si oui pr ciser le s moyen s utilis s Internet VALIDATION 11 CONDITIONS DE NOMBRE Niveau de qualification vis H IV V VI Nombre de participants par session entourer le niveau mini T ee Dipl me d tat National Q Observations Titre RNCP ou homologu a a 1 1 l ll l CPNE ou qualification reconnue par l Nombre
21. nt TTC l l lt Ne pas int grer les frais d inscription dans ce devis 14 Est elle subventionn e pour le fonctionnement oui Q Si oui par quel organisme l Est elle subventionn e oui non pour la r mun ration des stagiaires Si oui par quel s organisme s l 1 Commentaires sur les frais p dagogiques Le financement demand peut ne pas commencer en m me temps que la formation si tel est le cas indiquez ci apr s la date partir de laquelle le financement est demand date de d but JL l PR REQUIS Formuler le niveau de d part en terme de capacit d aptitude de qualification titres indiquer s il s agit de pr requis exig s ou recommand s PLACE DE L ACTION DANS LA FILI RE 15 Situer l action de formation dans la fili re laquelle elle appartient DESCRIPTION DE L ACTION CONTENU DE L ACTION ET ARCHITECTURE T tes de chapitre et dur es correspondantes Joindre le programme d taill 16 l l l l l ll l l lll l l l l lll EU AN EE l l l l l ll ANIMATION M THODES P DAGOGIQUES D crire succintement les m thodes p dagogiques et types d anima tions utilis s EVALUATION En cours et en fin de formation Pr ciser les m thodes d valuation retenues en cours de formation les indicateurs de r ussite
22. oyens vous financez cette p riode Indiquez en page IV de la demande de concours financier la date de d but de financement demand e Si votre projet de formation d passe la dur e l gale de prise en charge 1 an temps plein ou 1200 heures temps partiel ou discontinus mais aussi dans le cas o les frais p dagogiques demand s sont sup rieurs aux plafonds d intervention indiqu s en page 16 quelles solutions de financement avez vous envisag es au del de la prise en charge du FONGECIF Midi Pyr n es VOTRE FORMATION PROFESSIONNELLE Avez vous d j suivi au cours de votre vie professionnelle des formations en dehors d un cong individuel de formation Propos es par votre employeur L Demand es par vous Intitul du JL Jl au JL L dur e en heures Intitul du j au dur e en heures Financ par qui 2 Avez vous d j b n fici d un cong individuel de formation Financ par un FONGECIF 8 Autre organisme pr ciser Intitul du Il I aul dur e en heures Intitul du Il j dur e en heures Avez vous d j b n fici d un cong bilan de comp tences Financ par un FONGECIF Autre organisme pr ciser ILL aul Si oui quelle date dul Avez vous d j b n fici d un cong
23. qu au FONGECIF Midi Pyr n es afin de permettre l enregistrement du dossier Les organismes n ayant pas de num ro devront apporter la preuve que les d marches sont bien en cours aupr s des services de l Etat 6 CODE STATUT JURIDIQUE Secteur public et parapublic GRETA 12 Universit s 13 CNAM 14 AFPA 15 Autres organismes sous tutelle publique para publique ou territoriale 19 Autres Secteur consulaire 21 Chambres de commerce et d industrie et organismes rattach s 22 Chambres d agriculture et organismes rattach s 23 Chambres de m tiers et organismes rattach s 29 Autres Secteur entreprise 31 Organismes rattach s une branche professionnelle 32 Organismes rattach s plusieurs branches pro fessionnelles 33 Organismes d pendant d un groupement professionnel 34 Organismes rattach s une entreprise ou un groupement d entreprises 39 Autres Secteur associatif 41 Associations d ducation populaire y compris familiales et syndicales 42 Associations d insertion conomique et sociale 49 Autres associations Secteur priv lucratif 51 SA SARL SAS 52 Structures unipersonnelles juridiques Profession lib rale Entreprise individuelle EURL St en Nom propre 53 Intervenants individuels hors structures 59 Autres priv s lucratifs 7 R F RENCE R f rence de l action de formation chez l organisme de formation s il en existe une 8 OBJECTIFS DE
24. quez aupr s de quelles structures ou bien quelles sont vos sources d information et quels renseignements vous avez recueillis JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org A remplir par le demandeur D MARCHES EFFECTU ES suite Quel est votre besoin en formation Quelles qualifications ou comp tences nouvelles recherchez vous Sur quels crit res avez vous choisi votre organisme de formation Quelles sont les tapes pr voir apr s votre formation pour r aliser votre projet professionnel AUTRES INFORMATIONS que vous jugez utiles de nous communiquer SYNTH SE r sum de votre objectif ceci appara tra sur une fiche de synth se qui pr sentera succinctement votre projet JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org TREMPLIN POUR LES SALARI S fongecif midi NOM Pr nom 47 pyr n es 7 FICHE D EVALUATION DES FRAIS DE DEPLACEMENT ET LOGEMENT Si vous ne demandez bas de frais cochez cette case Le FONGECIF Midi Pyr n es est suscepti
25. r la demande et reconnais avoir t inform e des possibilit s de participation des r unions d informations Date Signature FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org JUIN 2014 aw A remplir par l organisme de formation TREMPLIN POUR LES SALARI S fongecif midi 7 e FORMATION DEMAND E Le signe indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi Toutes les rubriques doivent tre compl t es d faut le dossier sera retourn au salari ORGANISME DE FORMATION 4 RAISON SOCIALE L L T T T T L T T l T L Adese l l l l l l ll l OR L L RD AS OS UE OR OR S LAURE ES A ER OR ER L Code postal L_ Commune _ T l __ L H IL L IL l Fax L L jH LD AL jl e mail Site Internet N d claration d activit 5 NSRET Code statut juridique lt 6 LIEU DE LA FORMATION si diff rent de l adresse ci dessus adresse compl te l bol JAM T Po pu J M POP P A A6 AANE AN YEN PAGAN o Pot JA Adresse du lieu de la p riode d applicat
26. re la copie des demandes crites que vous avez formul es les r ponses crites de votre employeur produire galement une attestation sur le nombre d heures qui vous est aujourd hui accessible au titre du DIF O L autorisation d absence obtenue par votre employeur et l valuation de votre r mun ration d ment remplie par votre employeur O Contrats de travail pour les salari s sous contrat de droit priv avec La Poste France T l com Pi ces fournir dans le cadre de la FHT T 0 Photocopie de votre dernier bulletin de salaire au moment du d p t du dossier O La copie de votre contrat de travail qui permettra d valuer votre anciennet professionnelle au sein de l entreprise qui vous emploie O L attestation lt formation hors temps de travail gt d ment compl t e et sign e e SIVOUS AVEZ FAIT UNE PR INSCRIPTION Dans le cas o entre la pr inscription que vous avez enregistr e et le dossier que vous d posez aujourd hui il existe un ou plusieurs changement s sur un de ces trois points intitul de l action de formation organisme de formation et dates de formation pr sentez ci dessous les raisons de ces changements L gt NB en l absence de justifications explicitant ces ventuelles modifications vous vous exposez perdre le b n fice de l ant riorit associ e la pr inscription J atteste la sinc rit de tous les renseignements port s su
27. rise actuelle l L 1 LL D crivezle posteoccup L 1 1 1 1 1 L L L L L l La loi n 78 17 du 06 Janvier 1978 relative l information aux fichiers et aux libert s s applique aux r ponses faites ce document Elle garantit un droit d acc s et de rectification pour les donn es vous concernant aupr s du fichier du FONGECIF Midi Pyr n es Vous devez noter que seuls les services techniques et la commission paritaire qui d cide le financement ven tuel de votre demande ont l autorisation d exploiter ces informations L absence de r ponse de votre part aux questions pos es rend impossible la prise en compte de votre demande JUIN 2014 am FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org TREMPLIN POUR LES SALARI S V midi A remplir par le demandeur ENGAGEMENT DU DEMANDEUR ATTENTION SI VOTRE DEMANDE NOUS PARVIENT INCOMPL TE MAL RENSEIGN E OU NE RESPECTE PAS LES DATES LIMITES DE D P T ELLE NE SERA PAS ENREGISTR E PAR LE FONGECIF MIDI PYR N ES ET VOUS SERA RETOURN E Avant de renvoyer votre dossier au FONGECIF Midi Pyr n es assurez vous O Que toutes les rubriques aient t correctement remplies par l organisme de formation par votre employeur dans le cadre du CIF et par vo
28. rmation km Aller retour Nombre de kilom tres suppl mentaires occasionn s par votre formation km Aller retour 2 Calcul du montant de vos frais Choisissez la fr quence de vos d placements et remplissez le cadre concern aller retour par jour 1 aller retour par semaine Nbre de Kms suppl mentaire O Nbre de Kms suppl mentaire Nbre de jours de formation O Nbre de semaines de formation O Nbre de Kms x O 9 Nbre de Kms x 9 Montant demand pour la dur e totale Montant demand pour la dur e totale de la formation x 0 20 la formation x 0 20 Q 1 aller retour par mois NB Que votre moyen de transport Nbre de Kms suppl mentaire soit votre v hicule personnel ou un autre moyen Nbre d is de f le montant vous pouvez demander se calcule res sns D quand m me comme indiqu ci contre Nbre de Kms x O Des justificatifs vous seront demand s Montant demand pour la dur e totale de au moment du remboursement la formation x 0 20 Commentaires JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org A remplir par le demandeur II VALUATION DES FRAIS DE LOGEMENT Cette valuation porte sur des frais de
29. t res pris en compte dans l attribution des financements tant la chronologie il est vivement conseill d engager votre d marche le plus longtemps possible l avance le d lai d un an minimum parait souhaitable Pour enregistrer votre demande de concours finan cier vous devrez d poser votre dossier complet dans le respect des modalit s en vigueur au FONGECIF Midi Pyr n es Pour accroitre l ant riorit qui sera associ e votre dossier vous avez la possibilit de pr enregistrer votre projet de formation via une proc dure de pr inscription POURQUOI ET COMMENT SE PR INSCRIRE ll vous est possible en r alisant une pr inscription d accroitre l anciennet associ e votre dossier Cette derni re est accessible d s lors que vous avez d termin votre projet formation c est dire que vous avez identifi l intitul de l action de formation l organisme aupr s duquel vous suivrez cette action et la date de d but de formation Pour enregistrer votre pr inscription vous avez deux possibilit s vous connecter sur notre site www fongecifmp org cliquer sur cr ation et consultation de votre pr inscription compl ter et retourner par voie postale la fiche de pr inscription que vous trouverez dans ce dossier Pour vous accompagner dans cette tape vous pou vez galement vous rapprocher d une structure re lais du FONGECIF Midi Pyr n es Antenne SAR
30. tion ar mois Date et signature P Nb Jour par mois lt oZ omo TOTAL G N RAL DES HEURES DE FORMATION L I HEURES TOTAL G N RAL DES JOURS DE FORMATION JOURS JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org Exemple 1234567 8 9 101112131415 161718192021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Nb Heure 102 Ella 3 3 3 3 3 0 0 3 3 3 3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 3 3 FE mam TT YS Me DSL LL M T T S S ewe e el A remplir par le demandeur fongecif g mi z FICHE DE MOTIVATION ET pr s DESCRIPTION DE VOTRE PROJET joindre la demande de concours financier d ment compl t e Le signe g indique un renvoi pour explication sur la fiche mode d emploi I Pr nom Comment par qui avez vous eu connaissance la formation que vous souhaitez suivre Comment par qui avez vous eu connaissance du FONGECIF Midi Pyr n es Pour cette formation avez vous fait une demande du financement votre employeur plan de formation Professionnalisation DIF 2 oui nonQ Si oui quelle r ponse a t apport e votre demande Si votre formation a d but avant le d marrage du financement indiquez par quels m
31. tre dernier bulletin de salaire pr c dent l entr e en formation v rifier la persistance de votre lien contractuel Le concours financier ne sera d finitivement valid qu apr s r ception de ce document JUIN 2014 FONGECIF MIDI PYR N ES Parc Technologique du Canal 4 rue Giotto CS 72280 31522 RAMONVILLE ST AGNE CEDEX T l 05 62 26 87 87 T l copie 05 62 26 87 81 infos fongecifmp org www fongecifmp org PI CE D TACHER MOD LE DE CALENDRIER CIL PHOTOCOPIER COMPLETER ET A JOINDRE Compl ter autant de mod les Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature Nb Jour que d ann es de formation par mois Nom du stagiaire Pr nom A LE 4 5 Intitul la formation 31 Nb Heure par mois Nb Jour par mois Nb H Matin Nb H Apr s midi Nature Nb Heure Formation dul J A lt r s midi r qu L LII LI R _ par mois RYTHME 17 L Formation temps partiel Nb H Matin moins de 30 heures de cours semaine Nb H Apr s midi C Formation temps plein Nature au moins 30 heures de cours semoine Nb de semaines 1 semaines Enseignement th orique pratique en centre Nb de semaines LlIl semaines Stages en entreprise Nb total semaines semaines et Lll jours avec Nb de jours d examen Nb total de mois
32. us m me sans ratures ni surcharges O Que tous les documents remplis ne soient pas agraf s Pi ces fournir communes aux deux dispositifs O La demande de concours financier O Programme de la formation d livr l organisme de formation indiquant le contenu de la formation et conforme aux indications du renvoi 15 du mode d emploi O Fiche de motivation et description de votre projet ci jointe O Curriculum Vitae O Calendrier rythme de la formation ci joint O Fiche d valuation des frais de d placement et logement ci jointe O Relev d identit bancaire du demandeur O Justificatif de travailleur handicap en cours de validit 0 Pour les formations aupr s d un GRETA fiche synth se du projet se renseigner aupr s du GRETA Pour les formations aupr s de P AFPA compte rendu l Evaluation des Comp tences et des Aptitudes Professionnelles se renseigner aupr s l AFPA O Pour les formations int grant de la FOAD Formation Ouverte et A Distance fournir le Protocole Individuel de Formation se renseigner aupr s d un conseiller FONGECIF Midi Pyr n es Pi ces fournir dans le cadre du CIF CDI O Photocopie de vos 12 derniers bulletins de salaire O DIF Dans le cas o cette demande de concours financier r sulte d un double d saccord sur deux exercices civils distincts entre vous et votre employeur quant la mise en uvre du DIF gt produi
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