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kj Chirurgie ambulatoire mode d`emploi - ARS Poitou

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1. Polyclinique Kennedy N mes Clinique Saint Augustin Bordeaux Clinique chirurgicale le Pr Pasteur Le Mans Clinique Turin Paris Clinique de la Sauvegarde Lyon Ces tablissements ont r pondu l appel candidatures de l ANAP Ils ont t s lectionn s sur la base des crit res suivants gt Disposer d une unit de chirurgie ambulatoire identifi e gt Avoir inscrit le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans leur projet d tablissement cf Recommandation E HAS ANAP et ou CPOM gt Avoir un volume d activit ambulatoire Sup rieur o gal 2 000 actes L un des objectifs de ce projet tait de faire progresser le taux de chirurgie ambulatoire dans ces tablissements volontaires Pour ce faire l accompagnement de l ANAP men sur le terrain pendant 16 mois a consist laborer un diagnostic identifi cation des forces et faiblesses puis de d finir et de mettre en uvre toutes les actions n cessaires pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire l issue de la phase de diagnostic des 20 tablissements de sant une photo de d part et une photo d arriv e ont t r alis es afin de mesurer les progr s accomplis ANAP NOVEMBRE 2013 11 L2 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Introduction Matrice activit Organisation UCA Cl s de lecture des graphiques ci apr s gt La taille des bulles repr sente le nombre de places en UCA de l tablissement
2. Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Nombre de techniques interventionnelles pathologies en gt Moyen ambulatoire b n ficiant d un parcours patient protocolis gt Nombre d v nements ind sirables gt Nombre d interventions d programme s JO FICHES RELI ES Cette fiche est en lien avec l ensemble des fiches REX de ce guide ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Protocoliser la sortie du patient Parcours patient Pr ambule La protocolisation de la sortie du patient consiste notamment faire s accorder les chirurgiens et les anesth sistes pour d finir et formaliser toutes les tapes de la sortie du patient respon sable de la signature de la sortie horaire de la signature de la sortie crit res de sortie etc La sortie est anticip e et les documents remettre au patient pour certains avant la sortie ex ordonnances d antalgiques remises en consultation sp cialis e pr op ratoire et pour d autres au moment de la sortie ex bulletin de sortie lettre de sortie questionnaire de satisfaction sont list s et formali s s Ces documents sont mis disposition des secr tariats de l UCA Objectif La protocolisation de la sortie a pour objectifs gt de diminuer voire viter le temps d attente inutil
3. gt La couleur des bulles correspond la typologie d tablissement gt L axe horizontal repr sente le taux de rotation de l UCA positionn 1 plus un tablissement se situe vers la droite du graphique plus ses places en ambulatoire sont optimis es gt L axe vertical correspond au taux de chirurgie ambulatoire de l tablissement calcul sur le taux moyen des 20 tablissements plus un tablissement se situe vers le haut du graphique plus son taux d ambulatoire est lev Photo de d part 2011 Taux d ambulatoire Hypoth ses Hypoth ses 60 e Maturit des praticiens sur les gestes e Maturit des praticiens sur les gestes mais probl me d organisation e Process avec faible cart aux bonnes pratiques TL e Taux de forain Important e Activit ambulatoire cons quente e Casemix propice l ambulatoire e Activit foraine importante e UCA surdimensionn e e UCA sous dimensionn e 50 40 Taux de rotation 30 20 Hypoth ses 10 e Peu d activit ambulatoire Hypotheses 9 e Probl mes organisationnels forts l UCA Bonne organisation de UCA e R ticence m dicale freins en interne e Faible maturit des praticiens sur l ambulatoire au d veloppement de l ambulatoire e Casemix propice l ambulatoire 0 e UCA surdimensionn e 0 0 4 0 6 0 8 1 1 2 1 4 1 6 1 8 2 2 2 EE ESPIC EE CHU M CH M Priv C Taille de la bulle Nombre de places UCA ANAP NOVEMBRE 2013 C
4. tablir le dossier administratif en pr op ratoire ex le jour de la consultation pr anesth sique Elle permet de simplifier le circuit du patient en courtant ou supprimant une tape le jour de l intervention g n ralement source d inconfort pour le patient ex attente inutile et de retard sa prise en charge risquant de se solder par une hospitalisation compl te voire par une annulation En fonction des organisations la pr admission favorise soit un passage tr s bref l accueil administratif soit un accueil du patient directement dans le service ambulatoire En outre une arriv e chelonn e des patients faire arriver les deux premiers patients la m me heure afin d viter qu un patient ne se pr sentant pas ou en retard entraine des dysfonc tionnements au bloc op ratoire participe l am lioration du circuit du patient Objectifs gt Permettre au patient de compl ter son dossier administratif avant le jour de l intervention gt Fluidifier les flux d arriv e des patients le jour de l intervention gt Assurer au patient une prise en charge d s son arriv e le dispensant d une attente inutile gt viter les retards au bloc li s une admission trop longue gt Limiter les annulations et les d programmations JO gt viter les retards de facturation de l tablissement M thodologie propos e 1 Comment faire pour syst matiser la pr admission Plusieurs options exis
5. ANAP NOVEMBRE 2013 68 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Le score de Chung est compris entre 0 et 10 Pour valider l apti tude la rue du patient le score de Chung doit tre sup rieur ou gal 9 Une fois le score de sortie formalis il convient ensuite de d finir les modalit s de calcul du score gt qui s adresse le score de sortie Dans la majorit des tablissements accompagn s le score de sortie peut S appli quer l ensemble des patients adultes en ambulatoire N anmoins l anesth siste peut d cider pour une raison quel conque de revoir le patient la sortie de l UCA S il estime qu un patient le n cessite Cela n emp che pas le passage du chirur gien pour la remise des consignes ou d autres informations gt Qui r alise le score l UCA ce sont les infirmiers qui cal culent le Score de sortie gt quel moment est r alis le score de sortie Dans une majorit d tablissements l anesth siste donne une heure pr visionnelle de sortie de l UCA lors de son passage en SSP Les infirmiers peuvent donc se baser sur cet horaire pr vision nel pour r aliser le score de sortie Ce score pourra tre recal cul plusieurs fois si n cessaire en fonction des r sultats gt Que se passe t il une fois que le score de sortie a t r alis Si le score est sup rieur ou gal au seuil d aptitude la sortie l issue d p
6. gt Taux de satisfaction des patients gt Taux de satisfaction du personnel de l UCA Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Moyen voire lev dans le cas de contraintes architecturales fortes FICHES RELI ES 2 8 Formaliser le parcours patient 2 9 Protocoliser la sortie des patients 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA 2 11 Optimiser l h bergement en UCA 2 13 Mesurer la satisfaction du patient ANAP NOVEMBRE 2013 Ta 76 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 13 Mesurer la Satisfaction du patient Pr ambule l valuation de la satisfaction des patients est une obligation r glementaire pour les tablissements de sant prise en compte des r sultats dans la certification Elle S inscrit dans une d marche continue d am lioration de la qualit des services offerts par ces tablissements en revanche la chirurgie ambu latoire n entre pas dans la campagne de g n ralisation de l indi cateur I SATIS En outre la DGOS cf Instruction du 27 12 2010 a soulign la n cessit de r aliser cette valuation aupr s de patients ayant b n fici d une chirurgie ambulatoire s agit de prendre en compte la perception du patient quant la qualit des soins mais aussi quant l organisation sp cifique de ce type de prise en charge Objectifs L valuation de la satisfaction du patient
7. ANAP NOVEMBRE 2013 oL be Exemple de description de processus de prise en charge d un patient en ambulatoire propos dans les tablissements accompagn s e Op rateur CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Entr e dans le processus Consultation K XX _ Indication op ratoire Information e Dossier patient e Passeport 7 Pa chiru rgicale e V rification des crit res ambulatoire f j Au moins D e Evaluation pr op ratoire C e Anesth siste Consultation e Information e Dossier patient an anesth sique e V rification des crit res C e Bureau des 2 Tu e Constitution du dossier e Dossier LL pr admissions Pr admission administratif administratif e V rification des crit res e Infirmi re A e V rification des formalit s Agent de l UCA Appel de la veille administratives Poer euan AI E ouii e Information e Secr taire e Accueil A LET Infirmi re Prise en charge UCA e Information R R E X min agent de UCA e V rification pr paration du patient C e Op rateur z e Pr paration de la salle et du O e Anesth siste Intervention au bloc mat riel ee ER L PD e IBODE op ratoire e Accueil du patient entr e en salle 9o IERPeNEn mun T e ADE intervention et sortie du bloc gt e Evaluation des crit res de sortie de g e IDE de la SSPI SSPI pe e Dossier patient X min C 9 O IDE de PUCA Prise en charge UCA e V rification des
8. Afin d valuer et de r ajuster le processus de prise en charge ambulatoire il est Important de tracer l information recueillie lors de l appel de la veille en particulier les causes d annulation Le temps moyen valu dans certains tablissements pour l appel de la veille est compris entre 5 et minutes par appel Ce temps peut varier selon le nombre d informations donn es au patient il ne prend pas en compte les checs d appels patient qui ne r pond pas 3 Inscrire la proc dure dans le passeport ambu latoire Afin de ne pas surprendre le patient la proc dure de l appel de la veille est expliqu e oralement au patient au cours de la consul tation de chirurgie d anesth sie et ou lors de la pr admission Elle est galement inscrite dans le passeport ambulatoire livret d accueil sp cifique de l organisation de la journ e des documents ne pas oublier de la pr paration pr op ratoire etc qui lui estremis Cette double information crite et orale permet d augmenter le taux de d croch s t l phoniques du patient Exemple d information relative l appel de la veille l h pital priv La Casamance Aubagne La veille de l intervention Vous serez appel pour vous confirmer la r alisation de l intervention et vous rappeler les consignes respecter 2 Le soir prenez un diner l ger et sans alcool 2 A partir de minuit restez jeun c est dire Ne pas manger y
9. fournit des cl s de mise en uvre op rationnelle issues des travaux d accompagnement de 20 tablissements de sant 3 CHU 5 CH 4 ESPIC 8 Cliniques La dimension op rationnelle de la d marche propos e dans ce guide a permis aux 20 tablissements de sant accompagn s par l ANAP d augmenter leur taux de chirurgie ambulatoire de fa on importante La multitude et la diversit des enjeux op rationnels auxquels sont confront s tous les tablissements poursuivant cet objectif g n rent d embl e des inqui tudes et des difficult s voire des r sistances qui ne sont pas insurmontables En effet notre exp rience montre qu avec l identification et la mobilisation d une quipe motiv e une m thode rigoureuse et une volont institutionnelle des r sultats rapides et tangibles peuvent tre obtenus Ces r sultats ne peuvent cependant tre atteints qu au fur et mesure que se d veloppe le niveau de maturit de l tablissement I ne faut pas vouloir prendre d embl e en charge des actes chirurgicaux tr s complexes sans avoir au pr alable acquis une bonne exp rience et mener les r flexions n cessaires en mati res d organisation Afin de r pondre la demande croissante des patients d am liorer la qualit et la s curit des soins tout en confortant sa place dans l offre de soins territoriale le d veloppement de la chirurgie ambulatoire est une n cessit pour tout tablissement Cependant il ne s agit q
10. par les pouvoirs publics Issu d un dispositif d accompagnement de 2O tablissements qui ont fait progresser leur taux de chirurgie ambulatoire ce guide pr sente des m thodes et des retours d exp riences concrets qui peuvent tre mis en uvre par tout tablissement souhaitant d velopper son activit de chirurgie ambulatoire isai li eu als Mr Retrouvez les publications de l ANAP sur www anap fr Agence Nationale d Appui la Performance 23 avenue d Italie 75013 Paris et suivez ANAP sur twitter anap_sante des tablissements de sant et m dico sociaux 01 57 27 12 00 contact anap fr
11. pour l ensemble des actions du plan d action gt Mettre en place un tableau de bord de l activit FUCA gt Communiquer tant au sein du groupe projet en d terminant la fr quence des r unions d avancement qu l ensemble de l tablissement pour partager les r sultats et les avanc es notables ANAP NOVEMBRE 2013 zji FE CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire TABLEAU DE BORD DE SUIVI DE L ACTIVIT Il doit permettre au cadre de l UCA bloc de conna tre en continu le niveau d activit et l volution des indi cateurs cl s Le tableau de bord est con u comme un outil de pilo tage op rationnel de l activit ambulatoire Il doit ga lement permettre d identifier les dysfonctionnements et de mettre en place des actions correctives dans le cadre d une d marche d am lioration de la qualit Pour d finir le contenu du tableau de bord l quipe projet doit choisir des indicateurs pertinents au regard du contexte local tout en tenant compte de la possible difficult recueillir les donn es n cessaires Il ne s agit pas de mettre en place un outil complexe les indicateurs doivent tre obtenus rapidement et ana lys s dans un outil facile d appropriation par l quipe de l UCA Pour valuer la pertinence des indicateurs il est n ces saire de d finir au pr alable ls modalit s d analyse de ces derniers ex Qui
12. Supprimer l activit dite foraine ogl 2 18 Fluidifier le brancardage des patients en ambulatoire p 93 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux sp cificit s de la prise en charge en ambulatoire p 95 ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE Sommaire 3 POUR ALLER PLUS LOIN ANNEXES GESTION DE PROJET p 109 D 98 GLOSSAIRE 3 1 Les fondamentaux pour piloter un projet p 110 de d veloppement de la chirurgie ambulatoire di LES 20 TABLISSEMENTS 3 2 Le choix du chef de projet ACCOMPAGN S on p 112 3 3 La mise en place d une quipe projet chirurgie ambulatoire REMERCIEMENTS Er p 114 3 4 Le comit de pilotage chirurgie ambulatoire p 102 3 5 Le calendrier du projet p 102 3 6 Les indicateurs pour diagnostiquer et suivre p 104 3 7 Les instruments de pilotage du projet p 105 3 8 Le support de lancement de projet exemple p 106 ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pr face Favoriser le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre d une r flexion elobale et coh rente D s sa cr ation l ANAP s est fortement impliqu e pour favoriser le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans le cadre d une r flexion globale et coh rente avec le souci permanent d tre en proximit des acteurs de terrain Ce guide intitul Chirurgie ambulatoire mode d emploi
13. and putting the actions on a sustainable footing It offers methods and examples of organisation based on feedback obtained from the 20 facilities it also suggests ways to convince the players and get them on board Keywords outpatient surgery development project mode feedback ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE Pr face D 8 Introduction D 10 Des points cl s pour r ussir D 14 1 D MARCHE OP RATIONNELLE POUR D VELOPPER LA CHIRURGIE AMBULATOIRE D 15 1 1 Organiser et piloter en mode projet D 16 1 1 1 Int r t et pertinence du mode projet AL 1 1 2 Organisation en mode projet p 17 7 1 2 Lancer le projet peU 1 3 R aliser un tat des lieux et diagnostiquer Del 1 3 1 Phase d identification des l ments descriptifs de l organisation de la prise en charge en ambulatoire Dee 1 3 2 Phase d analyse du potentiel ambulatoire de l tablissement D 2 1 3 3 Phase de synth se formalisation d une matrice de type SWOT et mergence des axes op rationnels et strat giques prioritaires DES 1 4 laborer et prioriser les actions D 29 1 5 Mettre en uvre accompagner et mesurer les actions p 31 1 6 P renniser D 33 1 6 1 Des indicateurs pour continuer suivre D 33 1 6 2 Une instance pour continuer piloter et d velopper D 33 1 6 3 Une communication cibl e pour continuer mobiliser D 33 1 6 4 Une personne ressource pour con
14. aux sp cificit s de la prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 14 Mettre en place l appel du lendemain Parcours patient Pr ambule L appel du lendemain est un entretien t l phonique r alis aupr s du patient ambulatoire en suivi imm diat apr s son retour au domicile habituellement r alis dans les 48 heures suivant son intervention permet de r it rer les consignes post op ratoires de S assurer de leur suivi par exemple suivi des douleurs postop ratoires tol rance la nourriture capacit de d ambulation tat d anxi t et de v rifier que le patient ne pr sente pas d effets ind sirables devant n cessiter une r hospitalisation 8 Sa mise en uvre est facilit e lorsque cet appel s appuie sur une check list Objectifs L appel du lendemain a pour objectifs de gt rassurer le patient gt compl ter la prise en charge hospitali re du patient ou le r o rienter en cas de besoin gt suivre et valuer la qualit de prise en charge ambulatoire notamment v rifier que le patient ne pr sente pas de douleur saignements vomissements etc afin d y apporter ventuel lement des r ponses satisfaisantes 8 Cf Ensemble pour le d veloppement dela chirurgie ambulatoire Socle de connaissance HAS ANAP avril 2012 gt r aliser des tudes statistiques sur les gestes
15. avez vous eu recours d autres m dicaments gt S OUI lesguelS i a ae die see Ro een Autom dication Ordonnance du m decin traitant IV MANIFESTATIONS SECONDAIRES EN LIEN AVEC L INTERVENTION g g Pansement souill g g d me g g Saignement o g VI DIVERS Dossier IDE4 ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 Pr ciser les modalit s de r alisation de l appel du lendemain Le processus d appel du lendemain est labor en groupe projet formalis et diffus La r ponse aux questions qui suivent peut faciliter sa r alisation gt Est ce un appel cibl ou syst matique Un appel du len demain cibl sur certains gestes limite la charge de travail associ e dans un contexte de ressources limit es l UCA l appel peut tre cibl sur des gestes d velopp s r cemment en ambulatoire par les chirurgiens l appel peut tre r alis sur l ensemble des patients de chirurgie ambulatoire l exception de ceux ayant subi une intervention qui ne n cessite pas un appel du lendemain par exemple pour un geste qui implique une consultation chirur gicale le lendemain ou le surlendemain de l op ration gt Qui r alise l appel l appel du lendemain est g n ralement r alis par une infirmier de l UCA Dans certains cas cet appel est r alis par le cadre de l UCA Pour certaines prises en charge l tablissement peut
16. decin DIM envoie mensuellement ou tous les deux mois les taux de chirurgie ambulatoire des gestes d ve lopper aux praticiens concern s ex la clinique Saint Augustin Bordeaux gt La communication p dagogique destination des patients R aliser un poster ludique accrocher dans les salles d at tente pour expliquer la prise en charge ambulatoire R aliser un d pliant destin aux enfants expliquant la prise en charge ambulatoire et remis lors de la consultation gt La communication destination des patients ou des m decins traitants Quels gestes Comment se d roule le s jour Afficher ces informations sur le site Internet de l tablisse ment ex la polyclinique de Blois R aliser des fascicules informatifs par type d interventions les mettre disposition dans les salles d attente de l ta blissement ex au GH Tarbes Lourdes CH de Lourdes et les distribuer aux m decins traitants titre informatif et pour une mise disposition dans leur salle d attente ANAP NOVEMBRE 2013 Issu des d exp rience CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Liste des fiches de retours d exp rience l issue de la phase d autodiagnostic et sur la base des r sultats obtenus ces fiches proposent l tablissement un mode d emploi pour mettre en place o am liorer une ou plusieurs actions identifi es co
17. par l infirmier sur la base des constantes vitales La d finition du score de sortie est g n ralement r alis e sur ex temp rature pouls respiration et des sympt mes du la base d un consensus anesth siste chirurgien patient ex d ambulation naus es et vomissements douleurs 67 et saignements Ilen existe plusieurs dans la litt rature mais le plus couramment utilis parmiles 20 tablissements estle score de Chung modi Objectif fi cf crit res et notation indiqu s ci apr s l objectif de la mise en place d un score de sortie de l UCA est gt de donner aux infirmiers des crit res simples fiables communs etreproductibles pour accompagner la d cision de sortie d un patient du secteur ambulatoire gt de fluidifier le parcours patient gt d anticiper les replis gt de favoriser la rotation sur les places l UCA Principes de notation et valeur en nombre de points Constantes vitales Variation inf rieure 20 par rapport la valeur initiale Variation comprise entre 20 et 40 par rapport la valeur initiale Variation sup rieure 40 par rapport la valeur initiale D ambulation Naus es et vomissements Marche assur e sans vertiges Absents Marche possible avec assistance Mod r s Marche non assur e S v res Douleurs Saignement chirurgical Absentes o acceptables Minime Mod r es Mod r S v res S v re
18. personnel e Diminution du temps de nettoyage e Sp cialisation du personnel e Circuit ambulatoire bien distinct et clairement identifi e Besoin d une grande ponctualit Besoin d tre m ticuleux dans la programmation des patients e Besoin d un recrutement important en chirurgie programm e n cessit de remplir une vacation d ambulatoire e Rythme soutenu tout au long de la vacation besoin constant d anticiper les patients suivants Besoin d une coordination extr mement rigoureuse Pour l tablissement minimal Aucun mod le particulier n est r glementairement impos n an moins les textes pr conisent des structures de chirurgie ambu latoire ais ment identifiables par leurs usagers faisant l objet d une organisation sp cifique et disposant en propre de moyens en locaux en mat riel et en personnel Facteurs cl s de succ s La question du volume d interventions r alis es ou venir par groupes d activit est assez structurante dans le choix du mod le bloc gt Le niveau d activit r alis et pr visionnel et la maturit de l quipe peuvent aboutir ce que des salles voire un bloc op ratoire complet soient d di es l ambulatoire Dans les tablissements qui ont une activit ambulatoire sup rieure 50 de l activit de chirurgie globale le mod le avec un bloc ambulatoire d di appara t le plus souvent comme la solution la plus adapt e Concernant des salles d di
19. UCA gt Nombre de dysfonctionnements nombre d v nements ind sirables d clar s et qui concernent la chirurgie ambulatoire UCA ou une autre tape du parcours patient ambulatoire gt Taux d occupation des vacations op ratoires qui correspond au rapport entre l utilisation r elle des salles Temps r el d occupation des salles TROS et le temps offert pour les vacations Temps de vacation offert TVO gt Taux de d bordement qui est le rapport entre le temps de d bordement ex le temps d occupation des salles du bloc op ratoire hors ouverture des vacations et le temps de vacation offert gt Taux d ouverture du bloc op ratoire qui est le rapport entre le Temps de vacation offert aux praticiens TVO et un temps d ouverture de bloc de r f rence fix par la MeaH 54 heures hebdomadaires Pour les tablissements r d s la gestion de projet et avec des circuits d cisionnels courts il est possible de gt raccourcir la phase de construction du plan d action gt raccourcir la phase de mise en uvre ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet 3 7 Les instruments de pilotage du projet La construction et l alimentation d un outil de pilotage peut appara tre chronophage Pour autant ce type d outil est un moyen tr s puissant d viter un certain nombre de d rives du projet L investissement de d part se r v le terme tre u
20. UCA le samedi gt Augmenter le taux de rotation pour prendre en charge plus de patients sans augmenter les capacit s de l UCA gt Modifier certaines pratiques organisationnelles sources d acti vit foraine notamment certaines r gles rigides pour l attribution des chambres bas es sur les pratiques histo riques des quipes soignantes ou les exigences inappropri es des quipes m dicales I est parfois possible d assouplir ces r gles avec des adaptations architecturales des paravents et en fonction des interventions concern es Un tablisse ment du panel a mis en place de grandes salles communes au d but l quipe soignante tait tr s r ticente et finalement les patients demandent souvent ne pas mettre les paravents pour pouvoir changer ANAP NOVEMBRE 2013 91 Se CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience gt Si l activit foraine est concentr e sur une sp cialit o un chirurgien travailler avec les chirurgiens pour comprendre leurs r ticences utiliser l UCA identifier des solutions pour les convaincre et les rassurer Un tablissement du projet a rapatri toute l activit de chirurgie gyn cologique FUCA gr ce une n gociation entre le chef de projet ambulatoire un m decin anesth siste et les chirurgiens gyn cologiques gt Mettre en place l appel de la veille qui permet l identification syst matique des annulations J
21. adh sion Le relai informera l quipe projet des diff rents freins et autres blocages que peuvent ressentir ses coll gues et servira galement d exemple vis vis de ses col l gues mieux inform il pourra asseoir sa l gitimit sera int gr la d marche d s le d but du projet La participation active de plusieurs leaders chirurgicaux et anes th sistes est essentielle En second lieu la cartographie des acteurs et les principales causes de r sistance identifi es seront travaill es avec l quipe projet pour anticiper au maximum les r ponses apporter dans chaque cas Les relais seront charg s de porter ces argu ments au plus grand nombre En outre pour les sujets pol miques des groupes de travail restreints pourront tre organis s ponctuellement Ils auront pour but d liminer les solutions inapplicables pour l tablisse ment et de proposer une o deux solutions relativement avan c es par sujet afin de favoriser la visualisation des volutions n cessaires par le reste du personnel Pour finir il est souvent pr f rable de proposer aux praticiens une augmentation de l ambulatoire par paliers successifs incluant des objectifs interm diaires atteignables Cela permet aux praticiens de se projeter dans la d marche En parall le il est souhaitable de les solliciter sur les moyens et les conditions organisationnelles n cessaires ce d veloppement l quipe projet fait ainsi preuv
22. auront le m rite d interroger la communaut sur une pratique d ve lopper collectivement M thodologie propos e Un groupe mixte compos de professionnels de sant chirur giens et anesth sistes volontaires des cadre et coordonnateur de l UCA mais aussi par exemple des repr sentants de travail leurs Sociaux psychologues doit r aliser au cours d une r union commune une lecture exhaustive de ces l ments puis les diffuser l ensemble de la communaut avec les ventuels com mentaires r alis s 1 D finir des crit res d ligibilit locaux et de non ligibilit Compte tenu des l ments pr c dents d finir un consensus local en consid rant que la Structure r pond la r glementation en vigueur sur la permanence et la continuit des soins doit plut t s envisager comme d finir des situations communes de non ligibilit Quand r cuse t on un patient Cela permettra gt de limiter les replis gt d initier une r flexion sur les chemins cliniques d viter les d saccords trop nombreux gt d inciter une dynamique de d veloppement de la pratique ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 43 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Ces crit res ne sont donc pas fig s et volueront en fonction du niveau de maturit de l quipe pratique clinique et organi sationnelle et des progr s technologiques La prise en charge ambu
23. bloc de l entr e au bloc ou m me du brancardage au sein du bloc gt Si tous les patients ambulatoires sont programm s en d but de vacation aucune rotation n est possible l UCA et la charge de travail des personnels de l UCA n est pasliss e ils sont tr s sollicit s le matin et moins l apr s midi Dans cette situation on observe les actions d am lioration suivantes gt D finir avec les professionnels de l UCA et les chirurgiens et anesth sistes Les gestes qui peuvent tre pris en charge en ambulatoire en demi journ e Les temps pr visionnels d hospitalisation pour ces patients entre l heure de convocation l UCA et l heure de sortie ou de mise dans le salon de sortie le cas ch ant gt Optimiser la programmation et l ordonnancement ex l ordre des patients au sein des vacations op ratoires en mettant cette liste de gestes et les temps d hospitalisation correspondants disposition de la cellule de programmation modifiant les r gles de programmation et d ordonnancement des patients ambulatoires Programmer des patients ambulatoires en demi journ e en d but de vacation du matin et en d but de vacation d apr s midi Ne pas programmer en premier les patients ambulatoires qui n cessitent une surveillance postop ratoire de 6 8 heures en d but de vacation mais plut t au milieu afin de laisser ce cr neau aux S jours permettant une rotation sur les places de l UCA En a
24. de la d marche ex au sein du bloc et au sein de l UCA Ces r unions permettent l quipe projet de se pr senter d expliquer bri vement les diff rentes tapes du projet et de lever certaines inqui tudes ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 3 R aliser un tat des lieux et diagnostiquer Au cours de cette phase il s agit de r aliser un diagnostic partag analyse de l organisation de l activit actuelle et du potentiel de d veloppement L tablissement d crit l ensemble des processus mis en place au cours des trois phases de la prise en charge du patient la pr hospitalisation l hospitalisation en ambulatoire et la posthospitalisation Pour cela les indicateurs cl s cf d finitions dans le chapitre Pour aller plus loin utilis s d s le d marrage du projet sont gt le taux de chirurgie ambulatoire gt le taux de rotation des places de l UCA gt le taux d ambulatoire forain gt le nombre de s jours r alis s l UCA Le taux de chirurgie ambulatoire est un indicateur puissant pour mesurer le d veloppement de ce type d activit dans un ta blissement de sant mais il doit tre analys avec soin notam ment lors de comparaisons avec d autres tablissements De multiples facteurs peuvent avoir un impact tr s fort Sur l volution du taux de chirurgie ambulatoire Ce taux
25. diff rentes tapes gt D finir quel s num ro s de t l phone est sont donn s aux patients ambulatoires dans le livret d accueil ou pas seport ambulatoire en cas de complication postop ra toire ou de question apr s le retour domicile et dans le bulletin de sortie cf d cret du 20 ao t 2012 En journ e et pendant les heures d ouverture de la structure il s agit g n ralement du num ro de l unit de chirurgie ambulatoire La nuit et le week end il peut s agir soit du num ro du service des urgences si l tablissement en dispose soit du service d hospitalisation de la sp cialit concern e Dans tous les cas il est pr f rable de ne pas donner uniquement le num ro du Standard de l tablissement et il est n cessaire quelesinterlocuteurs soient inform s des gestes pris en charge en ambulatoire m me S ils ne travaillent pas dans cette unit I est souhaitable que le patient soit directement mis en relation avec un soignant qui pourra r aliser une premi re valuation clinique du patient par t l phone gt Formaliser des arbres d cisionnels ou la conduite tenir par sp cialit ou par geste Lister les questions poser au patient par t l phone ex nom pr nom ge date d intervention chirurgien r f rent motif de l appel Identifier avec les praticiens les complications postop ra toires les plus courantes par geste douleur fi vre saigne ment naus es etc et
26. du corps m dical la mobilisation de nombreux acteurs et une feuille de route op rationnelle liste des actions et calendrier ainsi qu une organisation ad hoc ins tances de pilotage et de suivi pour partager les avancements mais galement les difficult s du projet D s le lancement du projet dans les 20 tablissements de sant accompagn s par l ANAP il a t constat que la structuration en mode projet n est pas un mode de fonctionnement naturel et que ce projet est souvent v cu comme une contrainte par de nombreux acteurs r unionite superflu perte de temps ou encore chronophage Toutefois au fl du temps cette organisation s est rapidement r v l e comme un mode de fonctionnement indispensable pour mobiliser et soutenir l ensemble des acteurs op rationnels du projet gt Cadrage et cadencement du projet vitant ainsi la dilution li e l talement dans le temps gt Implication et mobilisation des acteurs pour soutenir tout au long du projet une volont de changement gt Int gration du projet chirurgie ambulatoire dans le projet d tablissement gt L gitimit des actions de mise en uvre gt S curisation du processus de validation gt Assurance d une communication optimale et ma tris e Dans le panel des 20 tablissements accompagn s les progr s les plus notables ont t observ s dans les tablissements les plus rod s la gestion de projet ind pendamment du d
27. en chirurgie ambula toire permet gt de d crire la prise en charge propre l ambulatoire du point de vue du patient gt d identifier les dysfonctionnements gt de cibler les mesures correctives qualitatives et ou organi sationnelles mettre en place M thodologie propos e L utilisation d un questionnaire de satisfaction est l outil le plus souvent utilis par les tablissements de sant Parmi les ta blissements du panel douze ont adopt la m thode d labora tion suivante 1 D finir le contenu du questionnaire Pour travailler sur ce sujet il est conseill de constituer un groupe de travail Incluant le cadre le coordonnateur et le per sonnel de l UCA ainsi qu un repr sentant du service de la qualit et de la gestion des risques Le mod le de questionnaire peut tre communiqu la Commission de relation avec les usagers et de la qualit de la prise en charge CRUQPC Les items du questionnaire peuvent tre organis s gt en suivant chronologiquement le parcours du patient Consultation pr op ratoires Ex utilit et clart de l infor mation d livr e lors des consultations chirurgicale et anesth sique Appel de la veille Ex qualit de l information capacit d coute de l interlocuteur Accueil du patient et prise en charge l UCA EX acc s accueil comp tence et disponibilit du personnel de l UCA coute respect de l intimit qualit de la colla
28. es l ambulatoire au sein d un bloc central e R duction du co t de fonctionnement si le nombre de s jours de chirurgie ambulatoire d passe un seuil e Augmentation du co t de fonctionnement si le nombre de S jours de chirurgie ambulatoire ne d passe pas un seuil minimal La question principale r side en l esp ce dans le choix strat gigue et institutionnel de d dier ou non un bloc l ambulatoire gt Laisser une marge de man uvre aux praticiens au cas o il y aurait de la place dans le bloc conventionnel et une surcharge en ambulatoire ou l inverse pour op rer le patient gt Favoriser les mutualisations de ressources et de moyens gt Le circuit ambulatoire doit tre clairement identifi avec un arbitrage qui doit prendre en compte la fois les exigences qualitatives s curitaires et les exigences en termes de productivit gt Risque de figer la structure et d induire une r sistance au changement vers un mod le autonome terme tant le circuit traditionnel est toujours consid r comme le mode de fonctionnement habituel ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Points de vigilance Le nombre de praticiens et un volume d activit suffisant sont des l ments structurants permettant de pr voir si la construc tion d un bloc d di ambulatoire est opportune ou non gt Si le nombre de chirurgiens pratiquant une activit a
29. est syst matiquement pos e Les patients ligibles sont diff renci s de ceux n cessitant une hospitalisation compl te notamment sur la base de crit res m dicaux chirurgicaux psychosociaux environnementaux et gr ce l analyse au cas par cas de la balance b n fice risque pour le patient la pr visibilit de sa prise en charge et de l orga nisation mise en placef M me si le le choix ultime en mati re d ligibilit d un patient une prise en charge en chirurgie ambulatoire est de la respon sabilit du chirurgien et ou de l anesth siste concern la formalisation d une proc dure commune S appuyant notam ment sur les recommandations de bonnes pratiques profession nelles permet de partager les crit res d ligibilit et de les s curiser Ces crit res sont partag s avec le patient Objectifs La d finition de crit res partag s d ligibilit la chirurgie ambu latoire a pour objectifs de pr venir et limiter les risques gt de replis en hospitalisation compl te et les r admissions en urgence gt de r cusations de patients par les chirurgiens et ou anes th sistes 6 Cf Ensemble pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire Socle de connaissance HAS ANAP avril 2012 L objet est surtout d actualiser et d harmoniser les connais sances de l ensemble des praticiens sur l volution des crit res d ligibilit Si les crit res partag s peuvent faire d bat ils
30. faire le choix de ne pas appeler les patients pour des raisons de confidentialit par exemple pour les IVG Dans ce cas ce sont les patientes qui contactent directement l UCA gt Sur quel t l phone appeler le patient L UCA peut contac ter le patient avec son accord soit Sur son t l phone fixe soit sur le portable ce qui peut tre plus co teux que le fixe mais assure un meilleur respect de la confidentialit il pr sente un taux plus lev de r ponse et permet de laisser des messages qui Seront statistiquement plus cout s gt Quelle ligne t l phonique est utilis e l UCA Afin de ne pas emboliser la ligne t l phonique de l UCA d di e princi palement au bloc il peut tre n cessaire de mettre en place une ligne d di e aux appels du lendemain et de la veille le cas ch ant gt quel moment est r alis l appel pour les interventions du vendredi Id alement un dispositif devrait tre mis en place le Samedi matin mais dans la majorit des 20 tablis sements suivis les patients sont contact s le lundi suivant gt Quelle est la proc dure en cas de non r ponse du patient Il est possible de r it rer l appel nombre de fois d terminer dans le processus et de laisser un message sans porter atteinte au secret professionnel de pr f rence sur un t l phone portable gt Quel est le discours tenir si un tiers r pond l appel En aucun cas la personne qui r alise l appe
31. il Sera n cessaire gt d inclure dans le dossier patient papier o informatis une case cocher Sortie de l UCA sur la base du score d apti tude la rue gt d ajouter la grille du Score de sortie dans la fiche de surveil lance le dossier de soins Mettre disposition des infirmiers les abaques qui facilitent le calcul du score concernant les param tres vitaux 3 Former les infirmiers de l UCA et les praticiens La derni re tape consiste former le personnel param dical de FUCA ainsi que l ensemble des praticiens au nouveau processus ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Exemple de fiche de surveillance incluant le Score de Chung au CH d Avignon CORSEUNTES VITALES p i TH TT i il i fa z NG CAOLILELIR SAICGINEMIENT fu Li a DEAMBULATKIH TRANSMISSIONS CIBLEES Connections 69 ver dlsmetie 1 3 h 4 1 6 7 8 49 10 pal pril mi D Men g Ambdhacier Pons oi Sigra de Maimre Facteurs cl s de succ s gt Ce dispositif sera s curis par des infirmiers exp riment es pour d tecter tout signe contre indiquant la sortie d un patient de l unit ou n cessitant un avis m dical suppl men taire gt Le fait d avoir un responsable m dical de l UCA qui encourage les op rateurs autoriser des sorties en milieu de programme est un r el
32. l quipe projet afin de prendre en compte tous les points de vue existantau sein de l tablissement et aupr s des diff rents corps de m tier Exemple de matrice SWOT FAIBLESSES Manque d ad quation des horaires entre le bloc l UCA et la convocation des patients Blocage le matin au niveau de l accueil administratif Engorgement du sas d entr e du bloc le matin Partage de l UCA avec l activit externe D motivation li e la fermeture du service de p diatrie Manque d homog n it de l activit des brancardiers sur l tablissement Parcours patients d finis et sp cialis s au bloc lourd speed et en coh rence avec l organisation des secteurs de l UCA faux de rotation et taux de satisfaction en UCA satisfaisants Indicateurs de suivi de l activit au bloc et l UCA en place et diffus s Diversit du case mix qui permet de d gager des potentiels de d veloppement de l ambulatoire Projet architectural d agrandissement du bloc et de l UCA FAIBLESSES Abondance de l offre chirurgicale dans la m tropole 1 4 laborer et prioriser les actions D clinaison op rationnelle de la recommandation A des recommandations organisationnelles HAS ANAP Suite l identification des axes op rationnels am liorer en rouge ou orange dans l outil d autodiagnostic un plan d action doit tre construit L exp rience des 20 tablissements est traduite dans 19 fiches de retour d exp rienc
33. l iden tification de tous les s jours de chirurgie passant par une autre unit m dicale que celle de FUCA Trois tapes classiques sont n cessaires gt tape 1 Objectiver la situation par un diagnostic pr cis de l activit de chirurgie ambulatoire foraine cf d finitions volume et nature des s jours forains par jour par service et par praticien gt tape 2 Identifier les causes de l activit foraine gt tape 3 Choisir encons quenceles actions les plus adapt es mettre en place pour rapatrier l activit foraine _Axe3 Maturit du corps m dical 2 Mettre en place les actions d finies Ci apr s quelques exemples d actions men es dans le panel des 20 tablissements gt Revoir les vacations op ratoires pour lisser l activit l UCA sur la Semaine Son efficacit est tr s importante car une des causes majeures de l activit foraine est souvent une r par tition des vacations op ratoires non adapt e la chirurgie ambulatoire pour des raisons historiques La difficult est grande tant donn l impact organisationnel et surtout le changement d habitudes pour les praticiens gt Augmenter les capacit s de l UCA en augmentant le nombre de places l UCA en diminuant les p riodes de fermeture de l UCA souvent li es aux cong s scolaires pendant lesquels certaines activit s propices la chirurgie ambulatoire peuvent se faire ORL stomatologie ou encore en ouvrant l
34. la prise en charge tant tr s organis e Cela ne signifie pas qu il n y a pas d am lioration apporter au parcours patient en chirurgie ambulatoire FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE ENQU TE DE SATISFACTION LORS DE L APPEL DU LENDEMAIN Au centre hospitalier d Avignon le questionnaire de satisfaction est administr par les infirmiers de l UCA lors de l appel du lendemain Les questions mesurant la satisfaction des patients ne sont pas tr s nombreuses valuation du temps d attente avant et apr s l inter vention qualit de la nourriture niveau de confort et de confidentialit attitude du personnel soignant Indicateur le plus fr quemment constat dans les 20 tablissements gt Taux de patients satisfaits Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Faible pr f rence ambulatoire hospitalisation d une nuit apr s l intervention Le fait d inclure l administration du questionnaire de satisfaction l appel du lendemain n ajoute donc pas une charge trop importante au per sonnel soignant et garantit un taux de r ponse tr s lev au questionnaire et donc une repr sentativit importante de l avis des patients FICHES RELI ES 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 3 Mettre en place l appel de la veille 2 14 Mettre en place l appel du lendemain 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux
35. la conduite tenir dans chacun des cas repos prise d antalgiques rappel si douleur o saigne ment persistant le soignant appelle le praticien le patient doit venir dans l tablissement le patient peut attendre le lendemain pour prendre un rendez vous de consultation etc Construire les arbres d cisionnels avec les praticiens gt Former les personnels qui devront les utiliser le personnel de nuit et de l unit de chirurgie ambulatoire et mettre les Supports disposition des services gt Suivre les appels re us et remonter l information l unit de chirurgie ambulatoire ex nombre d appels re us motifs r ponse apport e au patient praticien inform l id al est de tenir disposition le dossier du patient dans lequel figure la trace de la prise en charge et du geste effectu ainsi que les traitements ventuels associ s Est trac dans ce dossier l appel du patient et les informations d livr es ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience FOCUS SUR RETOUR D EXP RIENCE LES ARBRES D CISIONNELS la polyclinique Kennedy de N mes un des freins au d veloppement de la chirurgie ambulatoire concernait les inqui tudes des praticiens dans le suivi postop ra toire des patients et notamment la prise en charge de la douleur et des complications postop ratoires Pour r pondre ces pr occupations il a t d cid gt
36. n ralement de constat dans les 20 tablissements Le lien avec le bloc op ratoire est souvent difficile ma triser et les modifications de programme op ratoire ne sont pas sys se t matiquement transmises dans des d lais suffisants aux brancardiers FICHES RELI ES 2 7 Fluidifier le passage en SSPI Indicateurs les plus fr quemment 2 8 Formaliser le parcours patient constat s dans les 20 tablissements 2 11 Optimiser l h bergement l UCA 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux gt Nombre et types d v nements ind sirables en lien avec le aux modalit s de la prise en charge ambulatoire brancardage gt D lais de prise en charge des patients ambulatoires par le brancardage chaque tape du circuit gt D lais d attente de l arriv e du patient au bloc par l quipe d intervention ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux sp cificit s de la prise en charge en ambulatoire Ressources Moyens Pr ambule L un des freins fr quemment mis en avant par certains chirur giens des 20 tablissements de sant la substitution de leur activit en ambulatoire concerne leurs r ticences accepter de confier les patients dont ils ont la responsabilit un service de chirurgie ambulatoire En effet celui ci assure la prise en charge de patients de d
37. par des documents crits auxquels le patient pourra se r f rer tout moment par exemple un passeport ambulatoire Objectifs gt Mettre en coh rence les informations orales et uniformiser les supports crits transmis au patient concernant les moda lit s de sa prise en charge ambulatoire s agit des informa tions d livr es par les chirurgiens puis par les anesth sistes lors des consultations pr op ratoires et des informations d livr es par les autres professionnels intervenant dans le parcours ambulatoire du patient gt clairer le patient sur les modalit s en ambulatoire afin qu il puisse mieux participer sa prise en charge M thodologie propos e 1 R aliser un tat des lieux des documents d infor mation relatifs aux modalit s de prise en charge ambulatoire existants et manquants S appuyer le cas ch ant sur la cellule qualit qui dispose d une vision exhaustive des documents existants notamment gr ce aux travaux r alis s dans le cadre de la certification gt Mettre en place un groupe de travail id alement constitu d un repr sentant de la cellule qualit du m decin coordon nateur et du cadre de l UCA gt Ce groupe de travail a notamment pour mission de lister l ensemble des documents existants dont ceux utilis s par sp cialit et par les diff rents m decins chirurgien et anes th siste au moment de la consultation ANAP NOVEMBRE 2013 41 de CHIRURGIE AM
38. parts de march de la chirurgie classique La d marche de qualit et de S curit autour du patient la for malisation des proc dures la surveillance des indicateurs la r flexion collective sur le parcours du patient la progression vers des prises en charge innovantes sont des l ments f d rateurs renfor ant le sentiment d appartenance une quipe La chirurgie ambulatoire incite entreprendre une r flexion sur les nouvelles missions d l gu es l quipe soignante notamment en mati re d appr ciation globale du patient et de son environnement Enfin la transformation induite par le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans un tablissement est appel e s tendre avec ses avantages non seulement en hospitalisation conventionnelle en chirurgie mais galement en m decine g ria trie etc 6 volution des parts de march de la chirurgie classique dans 20 r gions entre 1999 et 2001 r alit s et perspectives CNAMTS 2004 www ameli fr 1 7 4 Vaincre les r ticences En premier lieu pour vaincre les r ticences des diff rents pro fessionnels au d veloppement de l ambulatoire il est important d inclure dans le groupe projet un repr sentant de chacun des corps de m tier qui tiendra le r le de relai tout au long du projet Le choix de ces relais se fera sur leur capacit influencer positivement influence hi rarchique ou d expertise leur pairs et Sur leur v u d
39. polyvalente de 15 20 places qui ne dispose pas encore de salon de sortie pourrait imaginer d dier dans un premier temps 4 5 fauteuils pour cr er son salon de sortie Selon les besoins d finis en termes de places il s agit ensuite de pr voir la surface n cessaire au salon de sortie S il s agit d une nouvelle UCA dans un b timent neuf une pi ce sp cifique peut tre construite selon les besoins de l UCA Dans la mesure du possible le salon de sortie sera localis en face de la salle de soins de l UCA afin de faciliter la surveillance des patients par le personnel param dical En r gle g n rale pour des raisons de surveillance et de flux de patients le salon de sortie n est pas mutualis avec la salle d attente de l UCA De plus cette configuration irait l encontre du principe de marche en avant qui consiste construire un parcours patient dans lequel le patient ne revient pas dans un m me lieu mais avance tout au long de sa prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 13 74 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Par ailleurs il est important de pr voir un bureau ferm proxi mit du salon de sortie dans lequel l op rateur pourra proc der la sortie m dicale du patient retour sur l intervention consignes postop ratoires prochainrendez vous le cas ch ant etc Pour des raisons de confidentialit la contre visite m di cale ne peu
40. pour l tablissement gt La forte attente des patients non seulement parce que le s jour est court mais aussi parce que ces derniers sont acteurs de leur programme th rapeutique et sont trait s comme des partenaires de l quipe de soins ANAP NOVEMBRE 2013 35 36 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire gt La qualit de la prise en charge ambulatoire a galement un impact sur l attractivit de l tablissement gt L int r t conomique qui devrait permettre de redistribuer les moyens consacr s l h bergement vers les activit s de SOINS gt La diminution des infections transmises dont la fr quence cro t avec la dur e d hospitalisation Le d veloppement de la chirurgie ambulatoire repr sente une volution dynamique de l tablissement bas e sur un mouve ment g n ral de baisse de la dur e moyenne de s jour DMS et d int gration dans le parcours de soins La corr lation entre le taux de chirurgie ambulatoire et la progression de l activit chirurgicale conventionnelle a t mise en vidence par une tude de la CNAMTS qui a mis en place en 2004 un Observatoire national sur la chirurgie ambulatoire Cette tude bas e sur l analyse de 1 5 million d interventions chirurgicales r alis es entre 1999 et 2001 dans 20 r gions confirme la relation existant entre le d veloppement de la chirur gie ambulatoire et l augmentation des
41. praticiens et les autres soignants cf Recommandations D et K HAS ANAP gt Identification d un temps d di au projet gt Identification de praticien s leader s cf Recommandation D 3 Choisir les objectifs gt Priorisation en fonction des motivations des acteurs cf Recommandations D et L HAS ANAP gt Effet d entrainement partir des premiers r sultats d initiatives pilotes gt Choix d indicateurs pertinents 4 R aliser des changes inter tablissements gt Cr ation des conditions permettant ces changes gt R flexion inter tablissements sur les pratiques organisationnelles gt R unions inter tablissements des praticiens d une m me sp cialit et d autres soignants sur les pratiques professionnelles 5 Cr er les conditions d une mulation interne et externe gt Mesure diffusion et partage des indicateurs gt changes sur les organisations et bonnes pratiques ANAP NOVEMBRE 2013 op ratio pour d veloppe la Chirurgie ambulatoire 16 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Pour assurer et p renniser le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans un tablissement de sant il est n cessaire de structurer une d marche op rationnelle de type conduite de projet Ce projet implique de constituer une quipe de personnes dont les comp tences sont assembl es temporairement dur e du projet
42. rable que le chef de projet dispose d un temps d di au projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire pour mener bien l ensemble de ses missions Les comp tences attendues du chef de projet sont notamment gt Une bonne connaissance de la probl matique du d veloppe ment de la chirurgie ambulatoire gt Un positionnement transverse lui permettant de faire le lien entre direction corps m dical quipes soignantes gt Un pilotage efficient et efficace du projet Savoir organiser et animer des groupes de travail Pratiquer une d l gation correspondant aux comp tences des membres de l quipe projet tre capable de ma triser les tapes du calendrier Remonter les alertes aux instances dirigeantes notamment le comit de pilotage Proposer des solutions alternatives le cas ch ant 3 3 La mise en place d une quipe projet chirurgie ambulatoire l quipe projet chirurgie ambulatoire est compos e par le chef de projet Elle a notamment pour r le de gt de mettre en uvre les grandes tapes de la m thodologie de projet R aliser le diagnostic D finir le plan d action Mettre en uvre le plan d action gt de participer au pilotage du projet gt d apporter son expertise sur le Sujet de la chirurgie ambulatoire gt de relayer les messages aupr s des diff rents acteurs de terrain Plusieurs comp tences sont attendues au sein de l quipe projet pour qu elle pui
43. risques en ambulatoire extrait de Vigilance n 15 mai 2009 http new sfar org _ pdi magazines VIGILANCE_15 pdf gt Avec des infirmiers lib raux et ou kin sith rapeutes La formalisation d un protocole de prise en charge avec des infirmiers lib raux kin sith rapeutes et ou prestataires de ser vice de ville est possible en ambulatoire et permet d assurer un suivi soignant de la prise en charge est n cessaire de bien d finir les modalit s de ce partenariat afin de pr venir tout dysfonctionnement Les diff rentes tapes de la mise en place de ce partenariat sont g n ralement les suivantes gt Recenser parmi les gestes d j pris en charge en ambu latoire ou ceux qui pourraient l tre les risques postop ratoires saignements douleurs etc et oules caract ristiques propres aux patients isolement loignement g ographique etc qui n cessiteraient un suivi apr s la sortie de l UCA gt Recenser l offre lib rale existante dans l environnement de l tablissement notamment l aide des contacts des prati ciens du personnel param dical ou des patients des sites de ARS o de l Assurance maladie AMELI gt Organiser des rencontres entre ces prestataires lib raux et l quipe de l unit de chirurgie ambulatoire cadre chirur giens anesth sistes direction afin de d finir les modalit s du partenariat et les conditions n cessaires au bon fonction nement des deux quipes gt Fo
44. sur les m decins g n ralistes sera atteint par des visites dans les cabinets de ville Celles ci peuvent tre r alis es par des praticiens de la structure ou par un repr sentant de la direction de l tablissement dans un tablissement du panel le charg de communication a entrepris de visiter plusieurs cabinets de ville Cette action est nettement plus exigeante en termes de temps consacr elle peut S imaginer de la fa on suivante La lib ration de cr neaux de disponibilit pour les chirurgiens o anesth sistes La pr paration par la cadre de l UCA et le service communi cation des Supports de communication remettre aux m de cins lors des visites puis la validation par les praticiens qui interviennent dans l unit d ambulatoire La prise de rendez vous avec les cabinets de ville afin d op timiser le temps de d placement du praticien de l tablisse ment La r alisation des visites Facteurs cl s de succ s Avoir un ou plusieurs praticiens porteurs pour l tablissement qui acceptent de d dier du temps pour d velopper animer cette communication Point de vigilance L organisation de journ es est chronophage pour l tablisse ment etles r sultats sont parfois d cevants en termes d int r t et de participation des professionnels de ville Il est n cessaire de bien d finir les sujets et les cibles de cette communication Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 ta
45. tat Infirmier dipl m d tat Interruption volontaire de grossesse M decine Chirurgie Obst trique Mission nationale d expertise et d audit hospitaliers Mise sous accord pr alable Outil d analyse PMSI Oto rhino laryngologie Programme de m dicalisation des syst mes d information R sum de sortie anonyme R sum de sortie standardis R sum d unit m dicale Soci t fran aise d anesth sie r animation Sch ma r gional d organisation des soins Service de soins infirmiers domicile Salle de soins postinterventionnelle Tarification l activit Temps r el d occupation des salles Temps de vacation offert Unit de chirurgie ambulatoire Unit fonctionnelle Unit m dicale ANAP NOVEMBRE 2013 LEE Le CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Les 20 tablissements accompagn s COORDONN ES DES CHEFS DE PROJET Centres hospitaliers r gionaux universitaires CHRU CHRU de Brest Christophe BALTUS directeur adjoint directeur r f rent p le ARSIBOU christophe baltus chu brest fr CHRU de Poitiers Stephan MARET directeur de la communication stephan maret chu poitiers fr CHRU de Tours Anne CALAIS directrice r f rente des p les bloc et anesth sie a calais chu tours fr Centres hospitaliers CH CH d Avignon Dr S bastien GUIGOU chirurgien ophtalmologue sguigou ch avignon fr Dr Gilles KREBS anesth siste r animateur gkrebs ch avignon fr CH de M con B n dicte ANDRE cad
46. type passeport ambulatoire Ce passeport est un outil prouv par plusieurs tablissements Le format adopt est variable ex pochettes avec feuillets class s par onglets pr sentation pr paration la veille d roulement sortie o livret reli II permet au patient de recueillir l ensemble des documents n cessaires sa prise en charge au sein d un m me dossier et chaque tape de la prise en charge En termes de contenu du passeport ambulatoire les Items classi ques ci dessous doivent se retrouver l issue des consultations gt Interrogatoire et examen clinique gt V rification des crit res d ligibilit gt Rappel des crit res d exclusion anesth sique gt Examens compl mentaires gt Feuille de recommandation Facteurs cl s de succ s gt Rappeler l ensemble de l quipe chirurgicale et anesth sique les enjeux et les objectifs d une harmonisation commune des informations pr et postop ratoires tant au moment de la consultation chirurgicale que de la consultation d anesth sie et tout au long de la prise en charge gt Provoquer un dialogue et une approche commune entre chirurgiens et anesth sistes trouver un consensus sur la prise en charge de l ambulatoire et en corollaire un consensus sur les informations cl s d livrer laborer une trame commune tous les chirurgiens tout en laissant la place aux sp cificit s de la sp cialit Trouver le consensus entre ane
47. une application du mode projet la chirurgie ambula toire gt Fiches de retour d exp rience un partage des pratiques des 20 tablissements gt Annexes des illustrations de mise en uvre Le pr sent guide n est ni un recueil de r gles opposables ni une synth se de recommandations d experts Chaque fois qu une th matique abord e dans ce guide est en lien avec une recommandation organisationnelle r f renc e de A P covalid e par la HAS et l ANAP le lecteur est invit se r f rer au document diffus sur le site Internet de l ANAP Ensemble pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire Recommandations organisationnelles HAS ANAP mai 2013 ANAP NOVEMBRE 2013 13 14 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Des points cl s pour r ussir Les principaux points pr sent s ci dessous et d velopp s dans le guide ont t observ s au cours de l accompa gnement des 20 tablissements de sant Ils semblent tre des facteurs cl s conditionnant la r ussite du projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire 1 L gitimer le projet gt Inscription dans le projet d tablissement cf Recommandation E HAS ANAP gt Communication institutionnelle d clin e tous les niveaux 2 Mettre en place une organisation op rationnelle gt Organisation en mode projet cf Recommandation K HAS ANAP gt Choix du chef de projet avec une double mission piloter le projet et mobiliser les
48. 2 13 Mesurer la satisfaction du patient cf Recommandations HAS ANAP A B H 2 14 Mettre en place l appel du lendemain cf Recommandations HAS ANAP A B C H 2 15 Assurer la continuit des soins cf Recommandations HAS ANAP H J 2 16 Communiquer aupr s des professionnels de sant de ville sur l offre ambulatoire cf Recommandations HAS ANAP N 2 17 Supprimer l activit dite foraine cf Recommandations HAS ANAP B C 2 18 Fluidifier le brancardage des patients en ambulatoire 40 cf Recommandations HAS ANAP B M 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux sp cificit s de la prise en charge ambulatoire cf Recommandations HAS ANAP O Architecture des fiches REX Tableaux de r f rence l outil d autodiagnostic Maturit de l ES Communication ins r s en d but de chaque fiche REX gt renvoient TEE aux th matiques axes ci contre trait es dans l outil RESTES Ressources Moyens Pr ambule Maturit du corps m dical Objectifs BEN Pilotage et outils M thodologie propos e Facteurs cl s de Succ s Points de vigilance FOCUS Sur un REX Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements Niveau de difficult Fiches reli es ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 1 Harmoniser les Informations relatives aux modalit
49. ATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Temps moyen de passage des patients ambulatoires en SSPI pour les gestes les plus fr quents gt Pour tre mis en place cet indicateur fait l objet d un recueil effectu parles IDE de SSP sur un temps donn sur un mois pour tre significatif afin de d finir des temps cibles pourles gestes les plus fr quents peut tre valu nouveau quelques mois apr s la mise en place de l identification visuelle afin de s assurer de l obtention des r sultats fix s gt Temps moyen entre l horaire d obtention du score de sortie de SSP score d Aldrete modifi par exemple et le d part du patient de la SSPI Cet indicateur peut tre calcul ponctuellement un jour donn trois quatre fois par an pour s assurer que les anesth sistes viennent r guli rement en SSPI pour autoriser les sorties des patients Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Moyen FICHES RELI ES 2 8 Formaliser le parcours patient 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA 2 11 Optimiser l h bergement en UCA 2 18 Fluidifier le brancardage des patients en ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience rormaliser le parcours patient Pr ambule Le parcours pat
50. BULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience gt I d finit le processus de remise des documents en d finissant pr cis ment quels documents sont remettre et quel moment du processus I en existe deux grands types Les documents communs et identiques toute sp cialit ex pr admission informations administratives d accueil et de sortie Les documents sp cifiques aux exigences m dicales de chaque sp cialit La difficult est de trouver le niveau de d tail et le consensus suffisant pour permettre une information de qualit et harmo nis e tout en r pondant aux sp cificit s de chaque sp cialit Un v ritable travail collaboratif est mener aupr s du corps m dical qui devra trouver Un consensus sur les messages cl s 2 Veiller la coh rence des informations existantes et laborer les documents manquants La difficult est de trouver le niveau de d tail et le consensus suffisant pour permettre une information de qualit et harmo nis e tout en r pondant aux sp cificit s de chaque sp cialit Un v ritable travail collaboratif est mener aupr s du corps m dical qui devra trouver Un consensus sur les messages cl s gt Le groupe de travail actualise si besoin les documents d information dont le contenu ne serait pas clair et ou concordant gt labore les documents apparus comme manquants lors du travail de recensement notamment un document de
51. CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience gt Internet en plus de ces deux options certains tablisse ments proposent un enregistrement de la pr admission en ligne tablissements qui poss dent d j un site Internet un extranet Cependant cette solution permet rarement d atteindre un taux de pr admission de 100 2 Comment faire pour chelonner l arriv e des patients Option 1 chelonner les heures de convocation des patients ambulatoires Le principal frein observ dans les 20 tablissements est l arri v e massive de patients le matin tous convoqu s l heure d ouverture de UCA Deux cas de figure peuvent se produire tous les patients ambu latoires sont gt Soit programm s en d but de vacations op ratoires gt Soit convoqu s la m me heure quelle que soit leur heure pr vue de passage au bloc Dans les deux situations l accueil administratif risque de consti tuer un goulot d tranglement dans la prise en charge g n rant un temps d attente inutile qui va se r percuter dans les tapes suivantes de la prise en charge Afin d viter cette situation il est possible de r aliser deux types d actions gt Revoir l attribution des vacations op ratoires et ou l ordon nancement des patients au sein des vacations afin de mieux r partir le passage au bloc des patients ambulatoires tout au long de la journ e gt Revoir les heures de conv
52. HIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire La colonne Taux de remplissage pr sente le pourcentage de questions auquel l tablissement a r pondu pour chacune des th matiques gt Sile nombre des r ponses est inf rieur 50 les r sultats ne sont pas significatifs 3 gt Si le nombre varie entre 50 et 75 les indications peuvent tre suivies mais en restant vigilant sur les conclusions pr sent es gt Au del de 75 les conclusions sont fiables Analyse des r sultats Les scores attribu s pour chacune des cinq th matiques indiquent l tablissement les items sur lesquels il existe des marges de man uvre pour am liorer le fonctionnement exis tant chacune de ces th matiques sont associ es une ou plusieurs fiches de retour d exp rience REX Dans ces fiches d crites au chapitre 2 le lecteur trouvera une aide d taill e pour am liorer les organisations et les pratiques Sur les th matiques concern es l tablissement peut ainsi identifier d une part les freins trans versaux li s la maturit des acteurs et ou aux outils de pilotage et d autre part les freins propres l organisation de la prise en charge Ces freins doivent tre identifi s pour chacune des tapes de la prise en charge et propos s en synth se du dia gnostic l issue de cette phase d analyse qualitative l tablisse
53. HIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Introduction Photo d arriv e 1 trimestre 2013 Hypoth ses e Maturit des praticiens sur les gestes f mais probl me d organisation 60 e Taux de forain important e Casemix propice l ambulatoire e UCA surdimensionn e 50 40 30 20 Hypoth ses e Peu d activit ambulatoire e Probl mes organisationnels forts l UCA e R ticence m dicale freins en interne au d veloppement de l ambulatoire e UCA surdimensionn e 10 0 4 0 6 0 8 1 1 2 EE ESPIC EE CHU E CH nm Priv A Taux d ambulatoire Hypoth ses rit des praticiens sur les gestes cart aux bonnes pratiques mbulatoire cons quente ivit foraine importante sous dimensionn e 2 Taux de rotation Hypoth ses e Bonne organisation de l UCA e Faible maturit des praticiens sur l ambulatoire e Casemix propice l ambulatoire 1 4 1 6 1 8 2 2 2 Taille de la bulle Nombre de places UCA Ce guide est con u pour tre une aide pratique pour les profes sionnels souhaitant d velopper l activit de chirurgie ambula toire au sein de leur tablissement d crit toutes les tapes n cessaires depuis le cadrage du projet jusqu sa mise en uvre Son architecture est la suivante gt Des points cl s pour r ussir une mise en avant des fondamentaux gt D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambu latoire
54. IS 103 Conseils issus du retour d exp rience Afin d viter la dilution li e l talement dans le temps il est important de contraindre strictement dans le temps le projet en tablissant un calendrier pr cis 18 mois au maximun Il est n cessaire de cadencer le projet au cours de cette p riode Le chef de projet jouera sur cet aspect un r le fondamental s assure notamment de la r alisation des actions dont la pro duction de documents ex check list pour l appel du lendemain dans les d lais d finis en d but de projet Un risque fort est signaler sur la phase 1 au cours de laquelle un recueil important de donn es et les analyses qui en d coulent est attendu en un temps tr s court Les variantes possibles En fonction des caract ristiques de l tablissement le calendrier pr c demment propos peut tre adapt Les param tres prendre en compte sont notamment gt La maturit de l tablissement sur le sujet de la chirurgie ambulatoire gt La maturit de l tablissement en mati re de gestion de projet complexe gt La maturit du syst me d information gt Les ressources d di es pour la r alisation de ce projet gt Le climat social de la structure gt L organisation de la Structure en termes de circuits d cision nels ANAP NOVEMBRE 2013 104 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 3 Pour aller plus loin gestion de projet Pour les tablissements ayant aupara
55. L lib rant ainsi des places l UCA le jour et permettant de rapatrier du forain Facteurs cl s de succ s Plus l quipe d encadrement a la ma trise sur l organisation du programme op ratoire plus elle aura de marge de man uvre pour rapatrier le forain La structuration du pilotage de l activit ambulatoire permet d objectiver la situation de l tablissement et de cibler les actions entreprendre Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux d activit dite foraine Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt lev FICHES RELI ES 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire 2 5 Choisir un type de structure 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire 2 11 Optimiser l h bergement l UCA 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux Sp cificit s de la prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 18 Fluidifier le brancardage des patients en ambulatoire Pr ambule Le brancardage estune fonction cruciale d un tablissement de sant dont le fonctionnement est souvent difficile ma triser Les dysfonctionnements g n rent des retards tout au long du circuit patient ex prise en charge au bloc op ratoire
56. LATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 7 Fluidifier le passage en salle de surveillance Dostinterventionnelle Pr ambule La prise en charge ambulatoire n cessite de limiter le S jour du patient au strict temps utile et n cessaire dans la structure notamment lors du passage en Salle de surveillance postinter ventionnelle SSPF un des temps essentiels du circuit du patient La dur e du passage en SSPI non r glement e d pend du type d anesth sie du type d op ration et de l volution du patient Dans certains cas ce passage peut tre tr s court Des temps de passage des patients ambulatoires en SSPI variables pour un m me geste Sans que l tat m dical du patient ne le justifie cr ent parfois des goulots d tranglement ce qui a pour effet de rendre plus difficiles la fois les sorties de salle d op ration des patients Suivants mais aussi le lissage de l acti vit des brancardiers ou agents quiraccompagnentles patients de la SSP UCA Pour les personnels de l UCA ces variations rendent galement plus complexe l anticipation de leur charge de travail et d une fa on plus g n rale ont tendance d grader la qualit de la prise en charge du patient qui peut attendre plus que n cessaire Cutilisation d un Score de sortie de type Aldrete objectivant l tat du patient permet d appuyer la d cision de sortie du patient de SSPI et de la s curiser Objectifs
57. Promoteurs du Projet directeur D et pr sident de la CME PCME Nommer un chef de projet Lancer la promotion du projet chirurgie ambulatoire en diffusant la description synth tique du projet et le nom du chef de projet Promoteurs du Projet D et PCME Promoteurs du Projet D et PCME Constituer un comit de Pilotage chirurgie ambulatoire instance d cisionnelle du projet Constituer une quipe Projet chirurgie ambulatoire instance op rationnelle du projet Promoteurs du Projet D et PCME Chef de Projet Promoteurs du Projet D et PCME Chef de Projet 1 2 7 8 D crire les diff rentes grandes tapes de d roulement Chef de Projet du projet et fixer un calendrier Construire les outils de pilotage du projet Chef de Projet tablir un plan de communication Chef de Projet R unir le comit de pilotage chirurgie ambulatoire de Chef de Projet lancement du projet pour valider la structure de gouvernance les tapes de la d marche et le calendrier du projet 10 Diffuser le support du comit de pilotage de lancement Chef de Projet Une fois l ensemble de ces actions men es gt La structure du projet est construite et valid e gt La m thodologie est d finie et valid e gt Les responsables et contributeurs du projet sont identifi s inform s de leur r le et l gitim s dans leur position au sein de l tablissement l tablissement peut alors se lancer dans le c ur du sujet en
58. a permis d identifier un certain nombre de patients pris en charge en hos pitalisation compl te le patient ayant t d clar non ligible pour lesquels une prise en charge ambulatoire aurait pu tre r alisable Lanalyse qui a t faite a permis de d montrer que dans un certain nombre de cas le patient a t jug non ligible soit par m connaissance mauvaise interpr tation des crit res actuels de bonnes pra tiques professionnelles ex SFAR soit pour faci liter l hospitalisation du patient sur un plan logistique notamment les patients venus de loin et ayant n cessit une consultation ophtalmolo gique le lendemain ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements u 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 8 Formaliser le parcours patient 2 9 Protocoliser la sortie du patient 2 14 Mettre en place un appel du lendemain 2 13 Mesurer la satisfaction du patient 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux Sp cificit s de la prise en charge ambulatoires gt Taux de replis en hospitalisation compl te gt Taux de r admissions en urgence gt Nombre de patients r cus s par les anesth sistes gt Nombre de patients satisfaits Niveau de difficult g n ralement constat dans le
59. ableau de bord de l UCA En fonction des r sultats de l appel du lendemain il pourra tre n cessaire de revoir les informations donn es au patient lors des consultations pr op ratoires et ou de r ajuster les proto coles m dicaux le cas ch ant ANAP NOVEMBRE 2013 81 d CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Point de vigilance Facteurs cl s de succ s Renouveler au patient l information concernant cet appel avant sa sortie afin de limiter les appels non aboutis ou les inqui tudes Revoir ventuellement le contenu et le format de l appel si celui ci appara t trop chronophage pour les quipes Il est pr f rable que cet appel soit r alis par un soignant afin de pouvoir r pondre plus facilement le cas ch ant des questions d ordre sanitaire Le processus d appel du lendemain tant chronophage il est important de dimensionner la charge de travail que repr sente cet appel FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE MISE EN PLACE D UN APPEL DU LENDEMAIN CIBL La clinique Jules Verne Nantes qui dispose d une tr s grande unit de chirurgie ambulatoire plus de 100 patients par jour a fait le choix de mettre en place un appel du lendemain cibl et non syst matique Les crit res de s lection des patients appel s sont d finis au pr alable l ensemble des patients pris en charge pour des gestes nouveaux en ambulatoire v sicules hernies ch
60. acteurs concern s des outils guides et recommandations de bonnes pratiques organisationnelles Dans le cadre de ce partenariat l ANAP a engag quatre projets compl mentaires qui r pondent diff rentes attentes gt Disposer d un outil d analyse prospectif des co ts OP ERA Outil prospectif d valuation conomique relatif l ambulatoire objectivant les conditions requises pour assurer un quilibre conomique de l activit de chirurgie ambulatoire dans les tablissements de sant gt Fournir des productions vis e organisationnelle permettant l adh sion des professionnels et des tablissements de sant Parangonnage cibl Sur quinze tablissements pionniers qui a nourri les recommandations organisationnelles conjointes HAS ANAP quant au d veloppement de la chirur gie ambulatoire gt Faire progresser les r gions ayant un fort potentiel en chirur gie ambulatoire Accompagnement de trois ARS pour analyser les actions men es par les r gions afin de favoriser le d veloppement de la chirurgie ambulatoire au regard de leurs caract ris tiques r gionales offre de sant Sp cificit s g ographiques et sociod mographiques etc gt Accompagner 20 tablissements de sant cf liste ci apr s pour faire progresser leur taux de chirurgie ambulatoire 1 l ensemble des productions labor es dans ce cadre sont disponibles sur le site de l ANAP http Www anap fr 2 Le lien vers la
61. adjointe de direction craffin clinique blois com H pital priv La Casamance Aubagne Caroline BERTHET directrice g n rale d l gu e chberthet clinique la casamance com Clinique des C dres Brive la Gaillarde R gine BOIROUX cadre de bloc bloc les cedres com Polyclinique Kennedy N mes Floriane NAMBERT directrice des soins et des activit s m dicales fnambert kenval fr BE Clinique Saint Augustin Bordeaux Martine LAVIE directrice des soins dssi clinique saint augustin fr Clinique chirurgicale le Pr Pasteur Le Mans Sylvia LE NEVE cadre de sant secretariatdirection clinipre fr Clinique de la Sauvegarde Lyon Marielle RICHARD cadre de sant mrichard capio fr Clinique Turin Paris Fran oise JACOUPY directrice g n rale fjacoupy clinique turin fr ANAP NOVEMBRE 2013 114 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Remerciements L ANAP remercie l ensemble des participants au projet Accompagnement pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire dans 20 tablissements de sant et laboration d un guide m thodologique l implication des chefs de projet et des quipes m dicales et non m dicales des tablissements avec l appui des directions du panel a tr s fortement contribu la r ussite de ce projet le partage de leur exp rience a permis d enrichir ce guide L accompagnement terrain du cabinet Kurt Salmon a permis d embarquer plus facilement les acteurs Les membres de l quipe
62. ambulatoire suppl mentaire par le bloc gt Le taux d occupation des vacations op ratoires gt Le taux de d bordement gt Le taux d ouverture du bloc op ratoire Taux de chirurgie ambulatoire de l tablissement Priv Taux de forain et moyennes constat es dans les 20 tablissements Taux de forain de l tablissement CH ESPIC Priv Pour affiner les conclusions du diagnostic l ensemble de cette analyse indicateurs relatifs l UCA et au bloc op ratoire peut tre r alis par sp cialit lorsque les donn es sont disponibles Il est galement possible d aller plus encore dans le d tail en valuant ces indicateurs par op rateur ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Le diagnostic qualitatif valuer l organisation gt Maturit de l tablissement Communication axe 1 et la maturit de l tablissement gt Ressources Moyens axe 2 gt Maturit du corps m dical axe 3 La seconde partie de l outil d autodiagnostic se pr sente sous gt Pilotage et outils axe 4 forme de grille d analyse avec un ensemble de questions per gt Parcours de prise en charge ambulatoire axe 5 mettant d valuer l tablissement sur plusieurs th matiques axes Diagnostic qualitatif DRE COS CO Des probl mes d effectifs de m decins anesth sistes sont ils mis en Ressour
63. ance postop ra toire ou anesth sique concernant en particulier la prise en charge de la douleur et les coordonn es des personnels de l tablissement de sant assurant la continuit des soins Cf article D 6124 304 du CSP L laboration de la trame d un bulletin de sortie peut tre men e en gt recueillant les documents de sortie actuels Pour certaines sp cialit s qui s appuient d j sur un document de sortie des patients de l UCA celui ci pourra servir de base pour alimenter le bulletin de sortie type Il est donc n cessaire de recueillir tous les documents existants et d en tudier le contenu avant de se lancer dans l tape de formalisation d un bulletin type gt int grant les l ments r glementaires cf supra Lors de cette tape de d finition du contenu du bulletin de sortie type il S av re important d impliquer des repr sentants des principales Sp cialit s intervenant en ambulatoire ainsi qu une infirmier et la cadre de l UCA afin de recenser les besoins de chacun 2 Assurer la continuit des soins au sein de l tablis sement AU cours du suivi postop ratoire o apr s le retour du patient domicile il est important pour le personnel soignant de l ta blissement de conna tre la conduite tenir en cas de complica tion Pour cela de nombreux tablissements les formalisent par crit par exemple sous forme d arbres d cisionnels cf encadr de la page suivante en suivant ces
64. appui sant amp m dico social METTRE C h i rur L ET PARTAGER mode d emploi Les publications de l ANAP s inscrivent dans 3 collections pour transmettre aux professionnels de sant les cl s pour ANTICIPER ET COMPRENDRE une th matique avant de s engager dans une d marche de transformation et d am lioration de leur performance DIAGNOSTIQUER et comparer leurs performances afin de b n ficier d un clairage indispensable l initiation de leur projet METTRE EN UVRE ET PARTAGER leurs exp riences avec leurs pairs en s inspirant de conseils m thodologiques et de pratiques organisationnelles Dr Christian ESPAGNO ANAP christian espagno anap fr Anne BELLANGER ANAP anne bellanger anap fr Dr Stanislas JOHANET ANAP stanislas johanet anap fr Jamel MAHCER ANAP jamel mahcer anap fr Pauline SASSARD ANAP pauline sassard anap fr CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi La chirurgie ambulatoire permet de mettre en uvre dans des conditions qui autorisent le patient rejoindre sa r sidence le jour m me des actes chirurgicaux n cessitant le recours un secteur op ratoire art R6121 4 du CSP Les b n fices de la chirurgie ambulatoire sont d sormais reconnus par une majorit d acteurs de la sant Le taux de chirurgie ambulatoire a d j bien progress en France au cours des cinq derni res ann es N anmoins son potentiel d volution est encore important Au del d
65. ar l ANAP peuvent tre utilement retenus gt S jour chirurgical dont le GHM est cod en C gt Patient pass par une seule unit m dicale mono RUM gt S jour dont les modes d entr e et le mode de sortie sont le domicile gt S jour dont la provenance exclut les urgences gt S jour dont le niveau de s v rit est strictement inf rieur 3 gt S jour d une ou deux nuits principalement et dans un premier temps Cette analyse permet de cibler pour chacune des sp cialit s chirurgicales un premier volume th orique d activit s poten tiellement transf rables en ambulatoire Les informations chiffr es ainsi obtenues et les conditions de substitution objectiv es permettent d tayer les changes avec les praticiens de chaque sp cialit chirurgicale Sur la part de s jours substituables en ambulatoire OPEERA OUTIL PROSPECTIF D VALUATION CONOMIQUE RELATIF L AMBULATOIRE Cet outil permet d valuer l impact du transfert d une partie de votre activit de chirurgie d hospitalisation compl te vers l ambulatoire sur un plan capacitaire et en mati re d volution des co ts et des recettes Ces simulations prennent en compte diff rentes hypoth ses choisies par l tablissement elles concernent gt Le potentiel d activit transf rer en ambulatoire d fini conjointement avec les praticiens gt Le taux d occupation cible en hospitalisation compl te et le taux de rotation cible en chirurgie amb
66. ar t l phone effectu le lendemain de l intervention ANAP NOVEMBRE 2013 77 78 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 5 G n raliser le questionnaire Pour finir le questionnaire est g n ralis selon le mode d administration gt Questionnaire papier la sortie de l UCA il sera n cessaire d organiser en lien avec le personnel de l UCA la remise des questionnaires au patient avant Sa sortie et de disposer o de distribuer les questionnaires en lieu et heure ad quats Le recueil de ces questionnaires devra galement tre organis bo te aux lettres la sortie de l UCA corbeille etc gt Questionnaire administr lors de l appel du lendemain le personnel en charge de l appel du lendemain est form et le dispositif de recueil des donn es est mis en place Facteurs cl s de succ s Privil gier les questions ferm es avec r ponse par oui ou non qui facilitent la r ponse et le traitement de l information Points de vigilance gt Ne pas cr er un questionnaire trop long gt viter de proposer une grille de r ponses de 1 10 qui implique un temps de r ponse plus long de la part du patient gt viter un nombre de r ponses impair qui permettent de r pondre la question au milieu Sans se positionner gt Les taux de satisfaction constat s sont g n ralement plus lev s en ambulatoire que dans le reste de l tablissement
67. atout en compl ment du score de sortie gt Le chirurgien et l anesth siste informent le patient lors de la consultation sur le geste r alis et les ventuelles complications postop ratoires Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de rotation sur les places de l UCA gt Temps d attente postop ratoire des patients gt Taux de replis en hospitalisation compl te Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Moyen FICHES RELI ES 2 8 Formaliser le parcours patient 2 9 Protocoliser la sortie des patients 2 11 Optimiser l h bergement en UCA 2 12 Mettre en place un salon de sortie ANAP NOVEMBRE 2013 70 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 11 Optimiser l h bergement en UCA Pr ambule l inverse des unit s d hospitalisation classiques une UCA permet pour les patients ne n cessitant qu une surveillance postop ratoire de courte dur e ex cataracte canal carpien de prendre en charge plusieurs patients par jour sur une m me place Cet avantage permet d viter d augmenter syst matique ment le nombre de places en proportion de l augmentation de l activit ambulatoire Cette tape d optimisation de l h bergement est l tape pr a lable toute augmentation du nombre de places au sein de l UCA Beaucoup d tablissement ont ainsi mis en place une organisa ti
68. aux les conduites tenir Facteurs cl s de succ s La coordination avec les professionnels de sant lib raux permet de cr er une relation de confiance avec la ville et de recueillir des commentaires sur le retour domicile des patients Elle est d autant plus efficace que les professionnels lib raux sont amen s prendre en charge un volume important de patients ambulatoires pour un m me geste ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Indicateurs les plus fr quemment Niveau de difficult g n ralement constat s dans les 20 tablissements constat dans les 20 tablissements gt Taux de satisfaction des patients pris en charge dans FUCA gt lev gt Taux de satisfaction des patients sur l organisation de la continuit des soins coordination entre l tablissement et le s partenaire s externe s FICHES RELI ES gt Nombre de gestes nouveaux pris en charge en ambulatoire 2 1 Harmoniser les informations relatives aux grace la formalisation de protocoles avec des partenaires modalit s de la prise en charge ambulatoire ext rieurs 2 9 Protocoliser la sortie des patients gt Taux de r hospitalisation des patients dans les 72h suivant 2 14 Mettre en place l appel du lendemain leur sortie de FUCA 2 16 Communiquer aupr s des professionnels de sant gt Taux de r admissions par les urgences li es l intervention de ville sur l offr
69. blis sement soit orient s vers celui ci apr s leur sortie de la structure afin que la continuit des soins y soit assur e d finir quelles r ponses apporter au patient en fonc tion des sympt mes d crits et quel moment le praticien doit tre appel pour envisager une r hos pitalisation gt d orienter les appels de nuit vers les services d hos pitalisation de la sp cialit gt de former le personnel de nuit et de l UCA l utilisa tion de ces arbres d cisionnels gt de mettre disposition du personnel de nuit des services d hospitalisation les dossiers patients ambu latoires et le double des ordonnances de sortie gt Avec les m decins traitants Afin d assurer la coordination avec les m decins traitants sur l aval de la prise en charge ambulatoire il est utile de Syst matiser la remise des comptes rendus op ratoires et d hospitalisation ambulatoire contenant l information li e la gestion post op ratoire des traitements bulletin de sortie ordonnances de sortie au patient mettre en place une fiche de liaison avec le m decin traitant qui indique les principales suites postop ratoires les com plications ventuelles et les conduites tenir le cas ch ant pour les gestes nouveaux notamment pr voir un retour d information de la ville vers l h pital De plus pour certaines prises en charge il est possible de r aliser la consultation postop ratoire par le m dec
70. blissements gt lev FICHES RELI ES 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 8 Formaliser le parcours patient 2 15 Assurer la continuit des soins 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux Sp cificit s de la prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 17 Supprimer l activit dite foraine Pr ambule L activit de chirurgie ambulatoire est obligatoirement r alis e dans une structure identifi e en tant que telle dont l quipe les locaux et le mat riel Sont d di s La r glementation proscrit la chirurgie dite foraine cas o le patient ambulatoire entr et sorti le jour m me de son intervention est h berg dans le secteur d hospitalisation compl te Ce dernier ne b n ficie notamment pas du processus de prise en charge propre ambulatoire Objectifs gt Supprimer l activit foraine qui aurait lieu dans l tablis sement gt Garantir les conditions ne favorisant pas l existence d une activit foraine M thodologie propos e 1 Rechercher si l activit foraine existe et propo ser un plan d action La mobilisation du m decin DIM est indispensable pour valuer gr ce aux donn es du PMSI la proportion de s jours ambula toires de cette activit Cette activit est calcul e gr ce
71. ccupation des salles TROS gt Temps de vacation offert T VO FICHES RELI ES 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire 2 7 Fluidifier le passage en SSPI 2 8 Formaliser le parcours patient 2 11 Optimiser l h bergement en UCA 53 ANAP NOVEMBRE 2013 54 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire _Axe3 Maturit du corps m dical Pr ambule Le mode d h bergement ambulatoire ou hospitalisation com pl te n a dans la majorit des cas aucun impact sur la prise en charge du patient au bloc op ratoire les temps d intervention pour le m me geste sont identiques l anesth sie est la m me le parcours patient au bloc ne change pas etc En revanche la r partition des patients ambulatoires au sein des vacations a un impact direct sur les horaires d arriv e et de d part des patients l UCA et donc sur l occupation des places d UCA Afin de garantir une bonne r partition des patients ambulatoires dans la journ e et sur les jours de la Semaine l UCA ilest n ces saire d int grer la notion du mode d h bergement dans la pro erammation op ratoire hebdomadaire r partition des patients au sein des vacations ouvertes et dans la planification des vaca tions attribution des vacations par praticien o par sp cialit Obj
72. ces Moyens avant Y a t il un probl me d effectif ou de planning param dicaux ou agents Ressources Moyens IBODE IADE brancardiers au bloc op ratoire limiterait le d veloppement de l ambulatoire R Mag quali Eric t Aiae l axe 5 parcours patient comprend les tapes suivantes gt Les consultations pr op ratoires gt La prise en charge postop ratoire du patient l UCA gt La pr admission et Sa Surveillance gt L appel de la veille gt La sortie effective du patient gt L accueil du patient et sa prise en charge l UCA gt L appel du lendemain gt Le bloc et la SSPI ANAP NOVEMBRE 2013 e5 2O CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Les r sultats sont pr sent s sous forme de synth se permettant d attribuer un score sur une base de 100 associ un code couleur pour chacun des items valu s R sultats qualitatifs LEUE remplissage Note sur 100 N B Le fait de r pondre une partie seulement des questions afin d obtenir un score repr sentatif de la r alit pour la th ma n est pas bloquant dans l outil d autodiagnostic Cela facilite la tique concern e prise en main de l outil et permet d obtenir un diagnostic m me sans avoir une r ponse l ensemble des questions Il est n an moins n cessaire de r pondre un nombre suffisant de questions ANAP NOVEMBRE 2013 C
73. compris des chewing gum Ne pas boire Ne pas fumer 2 Prenez vos m dicaments habituels sauf contre indication de l anesth siste 2 Prenez une douche avec la moiti du flacon de B tadine Srub ou Hibiscrub en cas d allergie iode 2 Enlever tous les bijoux et vernis ongles Mouiller le corps et les cheveux Faire le shampoing avec le savon antiseptique a Se laver de haut en bas Z Insister sur le nombril les sillons sous mammaires les ongles les espaces interdigi taux les pieds et la r gion g nito anale 2 Rincer soigneusement les cheveux et le corps 2 Se s cher avec une serviette propre 2 Rev tir un pyjama propre ANAP NOVEMBRE 2013 47 48 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 4 Former les personnels concern s Lorsque le processus est formalis il est n cessaire de former la les personne s identifi e s pour accomplir cette t che Il est pr f rable de former au moins deux personnes cet appel m me s il est habituellement r alis par une seule personne afin de pr venir une absence et ou de couvrir une p riode de cong s et ou une amplitude horaire La proc dure est pr sent e aux praticiens et leur secr tariat quiexpliqueront ce dispositif lors de la consultation pr
74. crit res de sortie e Dossier patient X min gt O a e Signature m dicale de sortie A e g un g Praticien Sortie de UCA Compte rendu d hospitalisation es X min bulletin de sortie Sortie du processus En fonction des r sultats il Sera n cessaire gt soit de faire voluer le parcours patient si des l ments paraissent aberrants en comparaison de la r alit ex revoir le responsable d une t che dans le parcours patient d fini s il s av re que dans la r alit la t che est r alis e par une autre personne et fonctionne correctement gt soit der ajuster les tapes du processus qui le n cessitent ex revoir le processus de signature de sortie si la dur e de l tape sortie du patient semble trop importante par rap port la dur e cible de l tape 2 Tester le parcours patient pilote Le parcours patient ainsi d fini est test sur un chantillon cor respondant aux crit res d entr e dans le processus Pour ce test il est n cessaire de S assurer que le patient suit bien toutes les tapes de la prise en charge que les t ches sont r alis es par les responsables pressentis dans l ordre d fini et dans les temps impartis ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 3 G n raliser l approche de parcours patient et former le personnel concern Le parcours patient pilote test et r aj
75. ctivit a encore lieu dans l tablissement gt analysant r guli rement les potentiels de d veloppement de l ambulatoire Le cadre de l UCA doit galement continuer suivre les indica teurs relatifs l ambulatoire gt laux de rotation gt laux d annulation et causes gt laux de repli et causes gt laux de satisfaction des patients 1 6 2 Une instance pour continuer piloter et d velopper La poursuite du d veloppement de la chirurgie ambulatoire implique une dynamique permanente qui doit s appuyer sur une instance p renne afin de suivre l activit de l ambulatoire Cependant si une instance sp cifique a t mise en place durant la phase projet il est pr f rable pour la suite d inclure le sujet de l ambulatoire dans une instance p renne de type conseil de bloc op ratoire ex CH d Avignon conseil de p le comit de chirurgie ex CH de Martigues Cette organisation permet de passer r guli rement le sujet de l ambulatoire en revue sans d multiplier les instances et d viter ainsi les effets d essoufflement il est n cessaire d inclure le cadre de l UCA pour voquer ce sujet Cette instance est galement l occasion gt de partager et d analyser l volution des indicateurs de l am bulatoire gt d voquer les difficult s rencontr es tout au long du parcours patient en ambulatoire gt d arbitrer des volutions organisationnelles techniques et r glementaires n cessit
76. d appeler les patients la veille secr taire m dicale IDE UCA AS D finir l heure d appel aux patients D finir les modalit s d appel nombre d appels r pondeur Former les acteurs op rationnels la nouvelle proc dure Communiquer aupr s des diff rents acteurs sur la mise en place de la veille et de leur r le dans cette nouvelle activit Coordonner la mise en uvre de l appel de la veille Evaluer le taux de patient appel s la veille et les temps d attente avant passage au bloc gt Pr parer les acteurs au changement en leur expliquant les modifications venir avec une communication r guli re ex note de communication les former l utilisation d outils ad hoc ex tableaux de bord outil de compte rendu outils d va 1 5 Mettre en uvre accompagner et mesurer les actions Les fiches de retour d exp rience REX d crites au chapitre 2 sont autant d outils qui permettent de donner des l ments concrets pour la phase de mise en uvre des actions Tout au long de cette phase il sera n cessaire de r pondre des objectifs multiples au cours d interventions qui pourront se d rouler de mani re concomitante gt Accompagner les quipes la mise en uvre des pr conisa tions contenues dans les plans d action pendant la dur e des travaux et les inciter tre la recherche d am lioration en continu luation des plans d action gt Garantir un avancement coordonn
77. d entre eux Si certains gestes n cessitent une plus longue installation UCA o une pr paration pr op ratoire qui peut prendre plus de temps ex en p diatrie le cadre peut l indiquer aux agents administratifs Sur le programme op ratoire Facteurs cl s de succ s gt Pilotage institutionnel fort de la d marche gt Clart du dossier de pr admission pour le patient gt Appel de la veille gt Orientation du patient facilit e par une signal tique claire Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de pr admission gt Temps d attente des patients leur arriv e l UCA gt Mesure des retards au bloc li s au processus d admission gt Taux d annulation JO gt Taux de d programmation au bloc op ratoire Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Fort FICHES RELI ES 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire 2 3 Mettre en place l appel de la veille 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Choisir un type de Structure Axe Pr ambule Quatre mod les de structure ambulatoire sont g n ralement d crits
78. d identifier avec les praticiens les complications post op ratoires les plus courantes par geste et les conduites tenir adapt es en cas de douleur fi vre ou saignement gt de les formaliser dans des arbres d cisionnels destination des infirmiers d UCA et de nuit afin de 3 Assurer la continuit des soins avec les partenaires ext rieurs gt Avec d autres tablissements Pour assurer la continuit des soins postop ratoires un parte nariat peut tre r alis avec des tablissements de sant g o graphiquement proches et poss dant un service d hospitalisation de la Sp cialit concern e o un service d urgences Dans ce cadre la convention sign e pr cise les modalit s de prise en charge des patients dans cet tablissement sera indiqu au patient ayant subi une intervention de ladite sp cialit les coor donn es de cet tablissement N B Le d cret du 20 ao t 2012 Art 5 D 6124 304 du CSP pr voit que Dans le cas o la structure de chirurgie ambula toire ne serait pas en mesure d assurer elle m me la continuit des soins elle est tenue de conclure une convention avec un autre tablissement de sant accueillant en hospitalisation temps complet des patients relevant de la ou des disciplines pratiqu es par la structure Cette convention d finit notamment les conditions dans lesquelles les patients relevant de la struc ture en cas de besoin sont soit transf r s dans l autre ta
79. d occupation des places d UCA par les patients gt d augmenter le nombre de patients pris en charge l UCA sans augmenter le nombre de places disponibles donc am liorer le taux de rotation sur les places gt d anticiper l activit de nettoyage des chambres box de l UCA pour les quipes du service M thodologie propos e 1 D finir avec le cadre de l UCA et les praticiens la typologie de patients pouvant entrer dans le salon de sortie s agit de r pondre aux questions suivantes gt Quels gestes Ex Hospitalisation en demi journ e gestes peu douloureux gt Quels crit res relatifs au patient Ex ge enfants adultes personnes g es mobilit gt quel moment Ex Combien de temps apr s la sortie de S9PI7 gt Pour quels cr neaux horaires de passage au bloc l objectif du salon de sortie tant de permettre une rotation sur les places de FUCA il est int ressant de placer un patient dans le salon de sortie si sa place l UCA est r utilis e dans la journ e ex patients du matin ou si le nettoyage de sa chambre box peut tre anticip 2 D finir les besoins capacitaires et la surface n ces saire du salon de sortie En prenant en compte l activit actuelle et les perspectives d volution des gestes pris en charge en ambulatoire il est pos sible d valuer le nombre de patients par jour qui pourront se trouver simultan ment dans le salon de sortie titre d exemple une UCA
80. de Martigues Guide pratique de l UCA CH de Saint Joseph Saint Luc Lyon Fiche de pr hospitalisation CHRU de Tours Crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire CH d Avignon Fiche d annulation reprogrammation CHRU de Tours Contenu de l appel J 2 GHICL Lille Fiche de liaison l UCA CHRU de Tours Logigramme parcours patient Clinique Jules Verne Nantes Logigramme du parcours patient l UCA CHRU de Tours Compte rendu d hospitalisation l UCA H pital Saint Joseph Marseille Score PADSS de Chung H pital Saint Joseph Marseille 109 Check list pour l appel du lendemain Clinique de la Sauvegarde Lyon Check list pour l appel du lendemain CH de Martigues ANAP NOVEMBRE 2013 110 Sigle Acronyme CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Glossaire Libell AFCA AG ALR ANAP ARS AS ASA ASH ASO ATIH CH CHI CHRU CHU CMD CME CNAMTS CPOM CR CRH CRO CRUQPC CSIRMT CSP DA DIM DMS DS EPP ES ESPIC Association fran aise de chirurgie ambulatoire Anesth sie g n rale Anesth sie locor gionale Agence nationale d appui la performance des tablissements de sant et m dico sociaux Agence r gionale de sant Aide soignant American Society of Anesthesiologists Agent de service hospitalier Activit de soins Agence technique de l information sur l hospitalisation Centre hospitalier Centre hospitalier intercommunal Centr
81. de sortie Il est ensuite n cessaire de d finir et de formaliser un outil de d cision de mise la rue ex check list de sortie un score de sortie une liste de crit res de sortie Sur la base d un consen sus anesth siste chirurgien cf fiche score de sortie de l UCA en annexes Si un seul praticien signe la sortie il est n cessaire que les anesth sistes et les chirurgiens se soient pr alablement entendus sur les crit res de sortie du patient 3 R diger le protocole de sortie Une fois les crit res de sortie d finis le protocole de sortie peut tre r dig Parmiles l ments de formalisation des diff rentes tapes seront pr cis s les r gles de signature de sortie ainsi que les diff rents documents remettre au patient Ce protocole pr cise le responsable m dical de la signature mais galement quel moment est effectu e la signature de la sortie ex en milieu de vacation pour viter une attente inutile du patient et favoriser la rotation des places 4 Communiquer et former le personnel En dernier lieu le personnel m dical et param dical sera accom pagn la mise en uvre de cette nouvelle proc dure par le biais d une communication ad quate et l acc s une formation ANAP NOVEMBRE 2013 65 66 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Facteurs cl s de succ s La r daction du processus de sortie implique que la communaut
82. de travail associ e temps moyen par appel est valu e en r pondant aux ques tions suivantes gt Qui r alise l appel L appel de la veille peut tre r alis par une infirmier de l UCA une aide soignante ou une secr taire m dicale Dans certains tablissements il est demand aux patients de contacter directement l UCA la veille de l inter vention le personnel de l UCA trace les appels des patients dans la journ e et si certains n ont pas appel en fin de jour n e c est une infirmier qui appelle les derniers patients Dans la majorit des tablissements les patientes venant pour une IVG pour des raisons de confidentialit ne sont pas contac t es par le service mais contactent elles m mes l UCA ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience gt Sur quel t l phone appeler le patient L UCA peut contac ter le patient sur son t l phone fixe o portable au num ro confi par le patient L appel sur le t l phone portable peut tre plus co teux pour l tablissement pr sente un taux plus lev de r ponse Il permet de laisser un message et assure un meilleur respect de la confidentialit gt Quelle ligne t l phonique utiliser l UCA Afin de ne pas saturer la ligne t l phonique de l UCA qui peut tre contact e tout moment en interne par le bloc op ratoire ou en externe par les accompagnants certains tablissements ont mi
83. des indicateurs il sera n cessaire de r ajuster les crit res d ligibilit la chirurgie ambulatoire 7 Cf l Ab c daire de chirurgie ambulatoire Rapport d experts CNAM janvier 2009 Facteurs cl s de succ s 1 Le partage pr alable de l tat de l art est essentiel Il est n cessaire que le paradigme nouveau soit fond sur le fait que la chirurgie ambulatoire soit la norme pour les interventions programm es gt Il n existe plus de liste limitative et exhaustive des actes et crit res gt L adaptation des principes et recommandations la sin gularit de chaque patient et structure doit tre mise en avant 2 Des exemples de pratiques et actes par sp cialit doivent tre utilis s comme illustrations des d veloppements en la mati re 3 Cette r flexion et ce partage doivent tre port s au minimum par un bin me anesth siste chirurgien et id alement en associant la cadre et le coordonnateur de l UCA 4 Il est important de diffuser largement les documents de l tat de l art en la mati re FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE OUTIL D AIDE LA D CISION DE PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DES PATIENTS B N FICIANT D UNE INTERVENTION CHIRURGICALE SUR L IL L quipe du CHRU de Poitiers a construit un outil d aide la d cision guide arbre d cisionnel pour les praticiens int grant des crit res d ligibilit sur la base d un audit a posteriori des dossiers patients hospitalis s Son travail
84. distes et urologues des anesth Unit de Chirurgie Ambulatoire sistes un g riatre la cadre de l UCA et la direction de Nouvelles Perspectives f 7 EE E l tablissement directeur g n ral et directeur de la stra Mercredi 14 mars 2012 20h 89 t gie Lhoraire en soir e a t pr f r pour permettre Salles de r union RDC l l Centre Hospitalier Saint Joseph Saint Luc aux m decins lib raux de se rendre cette conf rence Programme Mod rateur Dr JP Fendler Responsable de Centre de Responsabilit 20h00 E Accueil m decins g n ralistes ce qui montre l int r t plus fort de r J Manchon des soignants lib raux dans le d veloppement de parte DORE nariats avec le centre hospitalier pour la prise en charge D PPS RE T postop ratoire des patients ambulatoires E Peut on sortir de la liste des actes traceurs E E Etre Infirmi re au sein d une UCA Celle ci a attir davantage d infirmiers lib raux que de Mme AM Besses E Y a t il des sp cificit s chez le sujet g Dr T Arnoux Prise en charge de la douleur Dr JP Bongiovanni Dr B Badinand 22h00 Cocktail d natoire EE E Merci d avance pour votre r ponse avant le vendredi 9 mars 2012 Email uro ch stjoseph stluc lyon fr Tel secr tariat 04 78 61 81 24 EE E ANAP NOVEMBRE 2013 90 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience gt L impact le plus lev
85. du projet 1 1 Rappel du contexte et principaux enjeux 1 2 P rim tre de la d marche 2 Objectifs poursuivis et indicateurs associ s 2 1 Objectifs du projet 2 2 Indicateurs cibles qualitatifs et quantitatifs 3 Organisation du projet 3 1 R les et responsabilit s 3 2 Instances de projet 4 D marche g n rale et calendrier de travail 4 1 Principes m thodologiques 4 2 D tail des phases et productions attendues 5 Risques identifi s Les l ments aborder lors de la r union de lancement cf exemple de support type dans le chapitre Pour aller plus loin sont les suivants 1 Les enjeux du projet et les interactions avec d ventuels autres projets en cours dans l tablissement 2 Les objectifs du projet quantitatifs et qualitatifs sp ci fiques l ambulatoire et aux activit s qui lui sont li es ex bloc op ratoire consultations programmation parcours patient 3 La m thodologie retenue et les diff rentes phases du calendrier 4 La pr sentation de l quipe projet 5 Les points de vigilance 6 Les prochaines tapes L ensemble des l ments pr sent s et valid s en r union de lancement devra tre diffus largement l ensemble des acteurs chirurgiens anesth sistes direction quipes m dicales et param dicales du bloc et de l UCA cellule de programmation etc peut tre b n fique d organiser en d but de projet quelques r unions internes de pr sentation
86. e d crites au chapitre 2 de ce guide chacune correspondant l un des cinq axes de l outil d autodia gnostic Ces fiches sont une aide l laboration d actions cibl es 5 SWOT Strengths forces Weaknesses faiblesses Opportunities opportunit s Threats menaces Une fois la liste des actions envisageables d finie il est souhai table de les prioriser afin d en limiter le nombre Le chef de projet doit rester vigilant pour garantir une charge de travail compatible avec les disponibilit s respectives des acteurs du projet et ce au regard d autres projets qui pourraient tre men s en parall le dans l tablissement Cette priorisation peut tre valu e l aune de diff rents cri t res notamment le degr de faisabilit de l action et le gain attendu pour le projet Ces deux param tres sont noter selon une chelle d finir par ex notation de 1 6 ou graduation entre faible moyen ou fort pour aboutir une matrice de prio risation telle que pr sent e dans le sch ma ci apr s ANAP NOVEMBRE 2013 d 30 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Matrice de priorisation des actions a AA A Fort Gains attendus Moyen Faible Actions simples Actions moyennes Actions gains rapides A Actions complexes Complexit de mise en u
87. e des moyens n cessaires au suivi et ou la prise en charge du patient apr s sa sortie de l unit d ambulatoire Pour ce faire elle informe le patient et se coordonne avec les professionnels de sant du domicile du patient ex m decin traitant IDE lib ralfe Les diff rents cas possibles de relation d un patient pris en charge en chirurgie ambulatoire apr s sa sortie sont notam ment gt la consultation chirurgicale postop ratoire au sein de l ta blissement ou en ville gt les Soins postop ratoires par une infirmier lib rale ex pan sements prise en charge de la douleur gt les complications postop ratoires survenues apr s la sortie du patient n cessitant l intervention d un professionnel de sant notamment le m decin traitant gt les interrogations ou inqui tudes du patient qui peut appeler l tablissement au num ro qui lui a t communiqu lors de sa sortie le 15 ou son m decin traitant Trois l ments notamment concourent la continuit des soins gt L information du patient et la remise d un bulletin de sortie gt L appel du lendemain gt La coordination avec les partenaires ext rieurs ex m decin traitant infirmierf re lib ral e Objectifs gt Pr venir les complications postop ratoires gt viter les r hospitalisations inutiles ou le retour du patient par les urgences au sein de l tablissement ou dans une autre structure gt Rassurer le
88. e les r sultats de l enqu te via une instance de type comit de chirurgie o autre et ou directement au personnel concern la CRUQPC En fonction des r sultats des actions correc trices cibl es pourront tre envisag es R ponses pouvant tre directement saisies dans un outil d analyse de donn es du type Excel ou Access Dur e de l appel du lendemain allong e R ponses non anonymes et donc plus difficilement sinc res 4 Tester et r ajuster le questionnaire Une fois le questionnaire et les modalit s d analyse d finis il est indispensable de tester le questionnaire sur une dizaine de patients a minima Cela permettra de rep rer des incoh rences dans le contenu et dans le d roul du questionnaire Ce test permet galement de v rifier que le questionnaire ne n cessite pas un temps d administration et de traitement trop important auquel cas le questionnaire devra tre restructur et all g Les r sultats des tudes de satisfaction men es parmi les 20 tablissements de sant du projet ont montr que la satis faction des patients pris en charge en ambulatoire est lev e Les principaux crit res l origine de ce niveau de satisfaction lev sont gt des d lais d attente courts avant l intervention gt une information en pr et postop ratoire suffisante gt Un environnement du service convivial gt un contr le de la douleur postop ratoire bon gt Un suivi p
89. e ambulatoire en ambulatoire 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux Sp cificit s de la prise en charge ambulatoire 8 ANAP NOVEMBRE 2013 08 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 16 Communiquer aupr s des professionnels de sant de ville sur l offre ambulatoire Pr ambule L activit de chirurgie ambulatoire de par son important d ve loppement au cours de ces derni res ann es devient un l ment important et se diff renciant de l offre de soins des tablisse ments de sant Cependant l offre ambulatoire est souvent mal connue par les professionnels de sant de ville notamment les m decins g n ralistes et Sp cialistes de ville qui sont pourtant les principaux adresseurs De plus les m decins lib raux ainsi que les autres professionnels de sant de ville infirmiersf res lib rauxfales kin sith rapeutes etc peuvent galement tre amen s inter venir en aval de la prise en charge des patients ambulatoires Objectifs La communication aupr s des professionnels de sant de ville aura pour objectifs de gt S assurer que les professionnels de sant de ville connaissent l offre ambulatoire de l tablissement notamment sur les gestes nouveaux pris en charge gt d velopper le r seau pour favoriser un meilleur adressage des patients ligibles la chirurgie ambulatoire vers l tablisse ment et une mei
90. e d coute envers les quipes m dicales etmontre une volont d avancement conjointe dans la d marche 1 7 5 Communiquer La communication est un l ment cl du projet La m thode employ e etles m dias de communication utiliser doivent tre d finis lors de la r union de lancement du comit de pilotage Au del de l objectif de l gitimer le projet d s son lancement le contr le de la communication permet de s assurer qu une information pertinente et r guli re sur l avancement du projet est d livr e l ensemble des acteurs de l tablissement ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire En fonction de l objectif poursuivi plusieurs formats de com munication ont t observ s au cours de l accompagnement des 20 tablissements gt La communication visant impliquer les quipes de l UCA Les fiches actions sont affich es dans la salle de repos et mises jour r guli rement Une r union d information est r alis e p riodiquement avec l ensemble des personnels de FUCA gt La communication visant impulser une dynamique de changement entre les praticiens Les indicateurs de taux de chirurgie ambulatoire par Sp cia lit sont affich s l UCA au bloc op ratoire en salle de repos gt La communication r guli re pour information et rappel des objectifs la communaut m dicale Le m
91. e des patients pr ts sortir de l UCA d un point de vue m dical tout en assu rant une exhaustivit des documents informations remis au patient lors de sa sortie gt d optimiser la rotation sur les places de l UCA et donc d aug menter potentiellement le nombre de patients pris en charge chaque jour FUCA gt de faire la preuve d une r flexion commune et partag e sur la mise en place d une proc dure s curis e M thodologie propos e 1 Recenser les processus actuels de sortie et les probl matiques associ es La description du processus de sortie doit permettre de pr ciser l ensemble des tapes en r pondant aux questions suivantes gt Quoi Recenserles diff rentes actions du processus de sortie depuis le retour du patient du bloc op ratoire jusqu la mise la rue sortie gt Qui Identifier les diff rents acteurs concern s au cours de chacune des tapes gt Comment Lister pour chacune des tapes l ensemble des outils utiliser et ou documents renseigner Dans cet objectif plusieurs supports pour la cr ation d outils sont envisageables tels que le tableau Excel ou la mise en page sous forme de logigramme cf Pour aller plus loin Pour chacune des tapes du processus il est important d iden tifier les risques de dysfonctionnement associ s ce processus ex brancardage d lai calcul de score signature codage 2 D finir et formaliser l outil de d cision
92. e et d objectiver les freins qui demeurent plus importants lorsqu on s interroge sur les nouvelles interventions possiblement r alisables Se comparer rassure je reste convaincu que les indications demeurent tr s nombreuses et que les changes entre les quipes m dicales restent trop restreints Dix ans apr s l aventure continue elle nous pousse vers le redimensionnement du plateau technique et la r duction capacitaire h teli re Le premier b n ficiaire c est le patient sa prise en charge allie qualit et efficience Jean Pierre DEWITTE Directeur g n ral du CHU de Poitiers ANAP NOVEMBRE 2013 10 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Introduction Les impacts positifs de la chirurgie ambulatoire sont maintenant partag s par une majorit d acteurs de la sant Malgr ce constat de nombreux freins son d veloppement subsistent en France tant sur le plan culturel qu organisationnel et pour les lever les pouvoirs publics ont impuls et mis en uvre plu sieurs dispositifs destin s aux tablissements de sant Certains de ces dispositifs s inscrivent dans un partenariat HAS ANAP Ensemble pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire qui vise accompagner les professionnels de sant les gestionnaires d tablissements et les agences r gio nales de sant ARS dans le d veloppement de la chirurgie ambulatoire en France L objectif conjoint est de mettre dis position de l ensemble des
93. e hospitalier r gional universitaire Centre hospitalier universitaire Cat gorie majeure de diagnostic Commission m dicale d tablissement dans les tablissements publics de sant Conf rence m dicale d tablissement dans les tablissements de sant priv s Caisse nationale d Assurance maladie des travailleurs salari s Contrat pluriannuel d objectifs et de moyens Compte rendu Compte rendu d hospitalisation Compte rendu op ratoire Commission des relations avec les usagers et de la qualit de la prise en charge Commission des soins infirmiers de r ducation et m dicotechniques Code de la sant publique Domaine d activit D partement de l information m dicale Dur e moyenne de s jour Directeur des soins valuation des pratiques professionnelles tablissement de sant tablissement de sant priv d int r t collectif ANAP NOVEMBRE 2013 Sigle Acronyme CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Glossaire Libell GHM GHS HAD HAS HC HD HDS HTCD IADE IBODE IDE IVG MCO MEAH MSAP OAP ORL PMSI RSA RSS RUM SFAR SROS SSIAD SSPI T2A TROS TVO UCA UF UM Groupe homog ne de malades Groupe homog ne de s jours Hospitalisation domicile Haute autorit de sant Hospitalisation compl te Hospitalisation de jour Hospitalisation de semaine Hospitalisation de tr s courte dur e Infirmier anesth siste dipl m d tat Infirmier de bloc op ratoire dipl m d
94. e la Sauvegarde Lyon les box ne sont pas attribu s un patient en particulier les patients ne passent pas syst matiquement dans un box mais selon leur tat Le processus de marche en avant est le suivant gt Le patient est pris en charge l UCA par une infirmier entretien d accueil gt Il se change dans un vestiaire qui contient une armoire fermant cl puis attend dans un salon pr op ratoire gt Il est amen par le brancardier pour tre install sur un brancard puis part au bloc op ratoire gt En retour de bloc deux possibilit s Soit le patient est apte marcher en sortie de SSPI il retourne se changer au vestiaire accompagn d un brancardier Soit le patient nest pas apte il est conduit dans un box pour surveillance Une fois le score de sortie atteint type score de Chung il est apte retour ner au vestiaire pour se changer gt Le patient pr t quitter la structure attend le prati cien dans le salon de sortie ANAP NOVEMBRE 2013 VAI TE CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de rotation nombre de patients pris en charge l UCA divis par le nombre de places ouvertes multipli par le nombre de jours d ouverture de l UCA gt D lais de prise en charge pr op ratoire arriv e bloc et d lais postop ratoires s
95. e sortie domicile et dont la date d entr e date de sortie divis par le nombre d actes chirurgicaux GHM en C sur la p riode Combien y a t il de places l UCA 15 Combien de patients ont t pris en charge l UCA sur une ann e Le nombre de patients pris en charge l UCA correspond au nombre total de patients 3870 e3 hospitalis s dans une place de l UCA y compris les explorations fonctionnelles Quel est le taux de rotation de votre unit de chirurgie ambulatoire Le taux de rotation de l UCA correspond au nombre de patients pris en charge PUCA divis 1 2 par le nombre de places ouvertes le nombre de jours d ouverture de PUCA sur la p riode Quel est le taux de forain de votre unit de chirurgie ambulatoire Le taux de forain de l UCA correspond au nombre de patients chirurgicaux h berg s dans un Activit UCA service d hospitalisation compl te et n ayant dormi aucune nuit dans l tablissement divis par 12 0 le nombre de patients chirurgicaux total op r s en ambulatoire donc n ayant pass aucune nuit dans l tablissement Quel est le taux d annulation au sein de votre unit de chirurgie ambulatoire Le taux d annulation de l UCA correspond au nombre de patients annul s quel que soit le 3 0 motif le jour J de l intervention divis par le nombre de patients programm s l UCA Quel est le taux de repli Le taux de repli correspond au nombre de patients chirurgicaux i
96. ectifs l int gration du mode d h bergement dans la programmation op ratoire et dans la planification des vacations a pour objectifs gt d chelonner l arriv e des patients l UCA et donc de d sen gorger les accueils administratif et soignant de l UCA gt d am liorer le taux de rotation sur les places l UCA gt de lisser le nombre de patients accueillis l UCA sur les jours de la Semaine gt de limiter les journ es de pic d activit l UCA et donc diminuer la part d hospitalisation dite foraine M thodologie propos e Selon le niveau de maturit et le niveau d activit de chirurgie ambulatoire dans l tablissement ci apr s les actions priori taires qui peuvent tre men es 1 Si l activit ambulatoire est relativement faible et r partie au sein des vacations Il est possible qu une part cons quente du potentiel de substi tution en ambulatoire r side dans des typologies de gestes d j partiellement prises en charge en ambulatoire mais parfois hos pitalis es en raison d un passage trop tardif au bloc op ratoire Afin d am liorer le taux de recours la chirurgie ambulatoire il est possible dans ce cas de recenser gt le volume de patients ambulatoires pris en charge au bloc par salle et par heure gt l ensemble des s jours d une nuit pour des gestes que l ta blissement prend en charge galement en ambulatoire et comprendre avec les praticiens les raisons de l hospitalisati
97. egr de maturit de l tablissement en mati re de chirurgie ambulatoire 1 1 2 Organisation en mode projet De nombreuses tapes cl s sont respecter pour mettre en uvre le mode projet Cette m thodologie est d crite dans le chapitre Pour aller plus loin mais les principes essentiels sont nonc s ci apr s L gitimer le projet via Formaliser les instances l organisation repr sentatives du projet et dirigeantes Disposer Organiser la des outils communication n cessaires du projet au pilotage de projet ANAP NOVEMBRE 2013 L7 18 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire L gitimer le projet Le chef de projet en charge du d veloppement de la chirurgie ambulatoire doit disposer d une forte l gitimit et des appuis n cessaires pour mener bien ce type de projet La volont de la direction de l tablissement de la communaut m dicale via la CME et param dicale via la CSIRMT sont les bases indispensables pour cr dibiliser le chef de projet et l quipe mobilis e Avant le lancement d un tel projet une annonce formelle lettre de mission cosign e par la direction g n rale et le pr sident de la CME rappelant les principaux objectifs doit imp rativement tre effectu e et compl t e par une communication aupr s de l ensemble des instances concern es Formaliser l organisation du projet s ag
98. el Le contenu etles modalit s de l appel de la veille sont formalis s et int gr s dans un guide ou une check list 1 D finir le contenu de l appel de la veille l appel de la veille aupr s du patient comprend g n ralement les actions suivantes gt V rifier que la consultation d anesth sie a bien t r alis e gt Confirmer la pr sence du malade ou le cas ch ant l annula tion de sa venue et sa cause gt V rifier que l tat de sant du patient permet sa prise en charge chirurgicale ex absence de fi vre toux maux de gorge gt V rifier que les traitements ont t arr t s le cas ch ant selon la prescription m dicale gt Rappeler de venir avec les documents m dicaux n cessaires ex ordonnances avec traitements habituels bilans biolo giques examens d imagerie gt Rappeler de venir avec les documents administratifs n ces saires ex carte vitale et de mutuelle passeport ambula toire tiquettes d admission convocation ordonnance de sortie autorisation d op rer et carnet de sant pour les mineurs gt V rifier la pr sence de l accompagnant pour la sortie de l ta blissement gt Pr ciser l heure d arriv e FUCA gt R pondre aux ventuelles questions 2 valuer les modalit s de r alisation de l appel et la charge de travail Une fois le contenu de l appel formalis les modalit s de r ali sation de l appel sont d finies et la charge
99. end de la proc dure de remise la rue qui a t d finie Dans la majorit des 20 tablissements accompagn s la validation du Score de sortie permet d abandonner pro gressivement la double signature pour la sortie de l UCA seul un praticien signera la sortie une fois le score de sortie valid I s agit souvent du chirurgien mais tout autre praticien de la structure est habilit signer la sortie Dans ce dernier cas le patient peut alors tre orient vers le Salon de sortie S il existe en attendant le praticien Il est important de pr voir un bureau pour la visite post op ratoire qui ne peut pas tre r alis e dans le salon de sortie pour des raisons de confidentialit Pour une minorit d tablissements le score de sortie permet seulement de faire sortir le patient de la chambre pour le placer dans le salon de sortie en attendant le pas sage du chirurgien et de l anesth siste Si le Score est inf rieur au seuil d aptitude la sortie le praticien responsable du patient peut d cider de diff rer la Sortie du patient qui est maintenu en surveillance dans la structure Une proc dure peut tre tablie pour d finir le nombre d it rations du calcul du Score de sortie avant d envi sager la d cision m dicale du repli du patient en hospitali sation conventionnelle 2 Int grer le score dans le dispositif de sortie Le score doit ensuite tre int gr au dispositif de sortie de l UCA Pour cela
100. ent du projet dans le temps et l atteinte des objectifs qui auront t fix s Il est important de consacrer du temps en d but de projet pour s curiser son d roulement en pr tant une attention particuli re aux dimensions suivantes gt Formaliser l organisation du projet pour d crire les grandes tapes de d roulement du projet lan cement tat des lieux laboration de plans d action mise en uvre bilan fixer un calendrier identifier les personnes qui seront directement sollicit es dans la r alisation de ce projet et d finir pr cis ment leurs r les respectifs responsables et contributeurs Identification des membres du comit de pilotage Identit et lettre de mission du chef de projet Identification des membres de l quipe projet d finir le fonctionnement des instances d cisionnelle et op rationnelle de votre projet D finir les modalit s de fonctionnement du comit de pilotage et identifier les tapes du processus op rationnel qui ne peuvent tre franchies sans un accord explicite et formel de cette autorit D finir les modalit s de fonctionnement de l quipe projet gt Organiser la communication autour du projet en deux temps En d but de projet les promoteurs du projet directeur et pr sident de la CME expliquent de mani re synth tique et percutante le contenu du projet probl matique soulev e objectifs apports attendus et diffusent cette com
101. ents sont appel s de pr f rence sur leur portable ce qui permet de leur laisser un mes sage en cas de non r ponse le patient doit alors rap peler l UCA pour confirmer sa venue Une ligne t l phonique a t mise en place d di e l appel de la veille et du lendemain afin de ne pas occu per la ligne t l phonique qui sert communiquer avec le bloc op ratoire FICHES RELI ES 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge 2 8 Formaliser le parcours patient 2 14 Mettre en place l appel du lendemain 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux sp cificit s de la prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge 21 Pr ambule La chirurgie ambulatoire est un concept organisationnel centr sur le patient qui repose notamment sur un processus de ges tion des flux de toute nature ex patients ressources humaines mat riel informations qu il est important de contr ler pour r duire au maximum les goulots d tranglement En amont de la prise en charge deux actions concourent au d sengorgement des flux de patients gt La pr admission gt L arriv e de mani re chelonn e La pr admission consiste r aliser l admission administrative notamment
102. es forces et faiblesses des deux modalit s per ues par les tablissements accompagn s sont list es ci dessous Forces Questionnaire papier la sortie de l UCA R ponses anonymes donc plus sinc res Faiblesses Taux de r ponse relativement faible Temps de saisie des r ponses relecture etc Besoin de mise en place d une communication vis vis des patients pour les inciter remplir le questionnaire Enqu te lors de l appel du lendemain Taux de r ponse tr s lev Les deux modalit s n cessitent un temps d analyse statistique 3 D finir les modalit s de traitement et d analyse du questionnaire gt En fonction du mode d administration choisi il est n cessaire de d finir comment les questionnaires seront trait s et par qui gt Saisir les r ponses anonymis es dans un logiciel adapt type Excel ou Access cette t che peut tre r alis e par la secr taire de l UCA par exemple gt Traiter les donn es cette t che peut tre r alis e par le cadre ou la secr taire de l UCA en fonction des comp tences statistiques et informatiques des agents gt Analyser et pr senter les r sultats par exemple sous forme de tableaux graphiques mettre en vidence des r sultats significatifs Cette t che est souvent r alis e par le cadre de UCA gt Communiquer les r sultats et proposer des actions cor rectrices si n cessaire en principe le cadre communiqu
103. es m decins g n ralistes de son bassin de recru tement Lorganisme priv met disposition de l tablis ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience est galement possible d organiser une journ e portes a construction du programme de la journ e ouvertes ou journ e de formation changes sur la chirurgie le ciblage des m decins g n ralistes invit s la journ e ambulatoire en ciblant ventuellement une ou plusieurs sp portes ouvertes formation cialit s de l tablissement Cette action est plus longue la d finition d une date organiser mais le gain escompt est sup rieur Pour ce faire la pr paration et l envoi des invitations les tapes incontournables sont la r alisation de la journ e en recueillant les retours des m decins l aide de questionnaires de satisfaction FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE UNE SOIR E CHIRURGIE AMBULATOIRE Le centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc Lyon a organis une soir e de pr sentation de la nouvelle unit VENTRE MERRTTALLE R de chirurgie ambulatoire destination des m decins EE M Saint Joseph Saint Luc g n ralistes et des infirmiers lib raux de Lyon et ses Le Centre de Responsabilit de environs Les pr sentations ont t r alis es par des Chirurgie Anese SE OBE mique est heureux de vous convier une soir e sur le th me chirurgiens orthop
104. es mesures incitatives prises par les pouvoirs publics des leviers compl mentaires sont actionn s sur le terrain notamment par l ANAP Dans ce contexte 20 tablissements de sant ont t accompagn s par l ANAP de mai 2012 juillet 2013 IIS ont ainsi pu identifier et faire face l ensemble des probl matiques li es au d veloppement de la chirurgie ambulatoire Les chefs de projets de ces tablissements avec l appui de l ANAP se sont organis s en mode projet pour gt mener un tat des lieux et un diagnostic identifiant forces et faiblesses gt d finir et prioriser les actions n cessaires au d veloppement de la chirurgie ambulatoire gt mettre en uvre ces actions Ce guide issu de ce dispositif d accompagnement s adresse aux professionnels de sant et aux gestionnaires d tablissements pour les aider d velopper l activit de chirurgie ambulatoire au sein de leur structure d crit de mani re op rationnelle toutes les tapes indispensables la r ussite du projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire depuis le cadrage du projet jusqu sa mise en uvre et la p rennisation des actions propose des m thodes et des exemples d organisations issus du retour d exp rience des 20 tablissements il donne galement des pistes pour convaincre et embarquer les acteurs Mots cl s chirurgie ambulatoire d veloppement mode projet retour d exp rience Summary Outpatient surgery enable
105. es par la prise en charge ambulatoire de nouveaux gestes chirurgicaux 1 6 3 Une communication cibl e pour continuer mobiliser L information doit galement tre retransmise aux diff rents acteurs impliqu s dans le sujet de l ambulatoire Si l tablissement souhaite que le d veloppement de l ambula toire devienne un sujet permanent ceux qui y contribuent et qui ne participent pas n cessairement l instance de pilotage doivent tre inform s de l volution de l activit des probl ma tiques aff rentes et des arbitrages associ s Cela leur permettra de rester impliqu s dans la d marche et ventuellement de pouvoir proposer des volutions compl mentaires en se basant sur leur exp rience terrain Ce sont souvent les op rateurs qui sont en attente de leurs donn es d activit d taill es si le syst me d information le permet 1 6 4 Une personne ressource pour continuer relayer Un relai ambulatoire est identifi afin d assurer la veille r gle mentaire et bibliographique sur l ambulatoire Ce r le peut tre confi l ancien chef de projet o un autre acteur souhai tant s impliquer sur ce sujet En r gle g n ral il s agit d un chirur gien o d un anesth siste moteur en ambulatoire ex CH d Avignon ou du cadre de FUCA ANAP NOVEMBRE 2013 34 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 7 C
106. es pra ticiens Pour permettre aux cadres d optimiser la planification journali re l UCA et d objectiver les diff rents freins voqu s en lien avec la sortie du patient une tude a t men e par l encadrement de l UCA du site de Tarbes sur une p riode de pr s de deux mois Les d lais de prise en D lais moyens de prise en charge chaque tape du circuit patient depuis son entr e l UCA jusqu sa sortie r LT y Evini Bie n Damian k n E blar saa in BA mes CEE D lai total de prise en charge ambulatoire 8h00 eiia ok prie du i j du LIRE E LS opie diges SAG au e trompe a S ESSURE i Endoscopie VADS scan al BEG HEG D BOG 20 EE 4 Tip bplp Fr gen ee Page M pa E U K cataractes OPH i inger l E ivar D tars mopors de prise en charge VUGA 13 Etude du 2 au 31 mai portant sur 312 interventions prises en charge l UCA Heure Bloc r elle La Heure Bloc i programm e aC n Heure Bloc Arriv e UCA r elle Delta entre l heure de passage au bloc programm et l heure r elle de passage Lu LR Dans es cas Heure Bloc Heure Bloc es aanu a programm e r elle assa mo D lais Pr op ratoires Convocation charge ont t mesur s en pr op ratoire perop ratoire et postop ratoire Cette m thode a permis de d tecter comprendre les carts flagrants aux d lais moyens observ s et de mettre en place des actions correctives
107. est intime ment li l ventail des cas ou case mix des tablissements de sant et les potentiels de d veloppement d activit s ambu latoires peuvent varier fortement entre deux tablissements qui semblent en premi re approche comparables en termes d activit ou de capacit d accueil En outre l arriv e ou le d part de nouveaux praticiens peut faire varier tr s fortement le taux de chirurgie ambulatoire de l ta blissement si leur activit est plus ou moins propice la prise en charge ambulatoire Au cours du projet d accompagnement des 20 ta blissements un outil d autodiagnostic a t con u afin de d finir le niveau de maturit l ambulatoire des tablissements Il se divise en deux parties distinctes proposant un diagnostic 1 quantitatif valuant les indicateurs de prise en charge l UCA 2 qualitatif valuant la maturit de l organisa tion de la prise en charge ambulatoire Loutil propose galement une grille d analyse per mettant d valuer plusieurs sujets aborder avec tous les acteurs cl s de la prise en charge Ces derniers sont rencontrer dans le cadre du dia gnostic pour disposer d une vision compl te de l organisation mise en place dans l tablissement l utilisation de cet outil facilite le d roulement des phases de diagnostic d crites dans les pages suivantes ANAP NOVEMBRE 2013 el CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rati
108. et de d finir les actions mener pour atteindre un objectif pr cis selon un calendrier et un budget Le synoptique suivant a t retenu pour accompagner les 20 tablissements dans leur d marche de d veloppement Lancer le projet R aliser un tat des lieux et diagnostiquer Organiser et piloter en mode projet laborer et prioriser les actions Conduire le changement Convaincre et embarquer Mettre en uvre accompagner et mesurer les actions pour d velopper P renniser DRE 1 1 Organiser et piloter en mode projet D clinaison op rationnelle de la recommandation K des recommandations organisationnelles HAS ANAP Pour d velopper la chirurgie ambulatoire les 20 tablissements se sont organis s en mode projet Le mode projet gt est une m thodologie structur e consistant construire et suivre les tapes n cessaires l atteinte d un objectif d fini gt implique une quipe pluridisciplinaire d acteurs qui vont mettre en uvre cette m thodologie et piloter le projet dans un calendrier d termin ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 1 1 Int r t et pertinence du mode projet l accompagnement des 20 tablissements a mis en vidence l importance du mode projet Le d veloppement de la chirurgie ambulatoire n cessite une forte implication de la direction
109. fficience de la chirurgie ambulatoire doit tre appr hend e de mani re globale en analysant les recettes et les charges gt Le d veloppement de la chirurgie ambulatoire doit Tirer vers le haut le mod le organisationnel de l h pital D teindre sur la chirurgie conventionnelle en termes d organisation et de modes de fonctionnements Devenir la r f rence dans la prise en charge d une majorit d actes chirurgicaux cf objectif DGOS Les objectifs strat giques du projet D velopper renforcer et am liorer l activit de chirurgie ambulatoire de l tablissement Ceci doit se traduire par une augmentation du taux global de chirurgie ambulatoire de 4 points P rim tre Tous les actes de chirurgie Obtenir une m thodologie d analyse du potentiel de d veloppement de la chirurgie ambulatoire incluant les indicateurs et outils pertinents Disposer d une m thodologie de d veloppement et de suivi de l activit ambulatoire au sein des tablissements Obtenir un recueil de bonnes pratiques organisationnelles concr tes et op rationnelles Page 4 l Kurt Salmon ANAP Chirurgie ambulatoire Accompagnement Journ e de lancement D finir le groupe projet tablissement Pour piloter cette mission en interne un groupe projet au sein de l tablissement va tre constitu et sera compos des personnes suivantes nome 2 me A d finir 1 Chirurgien 1 C
110. ge pr et postop ratoire ANAP NOVEMBRE 2013 Ja 96 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 3 D finir le responsable de la formation interne ou externe chirurgien anesth siste cadre administratif et le public cibl IDE de l UCA AS ASH secr taires bran cardiers chirurgiens anesth sistes personnel de nuit dans le cadre de la continuit et de la permanence des soins personnel du bloc professionnels de sant partenaires ext rieurs l tablissement etc ventuellement apporter un appui institutionnel par la direction et la CME de l tablissement au formateur s il est interne afin de d finir les objectifs de la formation formaliser un Support et en assurer l organisation logistique gestion des plannings convocations supports de forma tion salle etc Les formations n cessaires sont inscrites dans la charte de fonctionnement de l unit cf D6124 305 5 Communiquer largement sur les formations organis es en laissant la possibilit des personnels d autres services d y participer notamment les services d hospitalisation com pl te de la sp cialit chirurgicale du chirurgien formateur dans le cadre notamment de la continuit et de la perma nence des soins En effet il n est pas rare que des bonnes pratiques organisationnelles ou de soins utilis es en UCA puissent galement tre mises en uvre dans les services d hospitali
111. gt Lancer la r flexion aupr s des acteurs du bloc et de l UCA sur le temps n cessaire de passage en SSP pour les patients ambulatoires gt Identifier les patients ambulatoires en SSPI pour s parer les flux de patients ambulatoires et conventionnels et assurer ainsi une prise en charge rapide M thodologie propos e 1 Identifier les patients ambulatoires en SSPI l identification des patients ambulatoires en SSP a pour objectif de limiter leur temps de passage en SSP et de S assurer que les patients retournent l UCA d s que leur tat le permet Diff rentes modalit s d identification des patients ambulatoires en SSP sont envisageables dont notamment les suivantes gt Le regroupement de l ensemble des patients ambulatoires dans une partie de la SSPI selon la configuration architectu rale de la SSP avec une signal tique adapt e gt La couleur de la couverture du patient o de sa charlotte gt Le type de brancard utilis gt Le bracelet d identification risque de moindre visibilit que les autres modalit s gt La couleur du dossier pos au pied du lit brancard Cette action doit s accompagner d une sensibilisation des anes th sistes afin qu ils se rendent r guli rement en SSPI pour signer les autorisations de sortie d s que l tat du patient le permet et viter ainsi les signatures par vague l identification des patients ambulatoires en SSPI doit gale ment faire l objet d une com
112. gt Les structures int gr es elles ont un accueil et un s jour ambulatoires d di s avec partage d un bloc op ratoire commun plusieurs unit s sont parfois d ploy es dans l ta blissement Il existe ventuellement des salles d di es l ambulatoire au sein d un bloc op ratoire gt Les structures de fonctionnement autonome elles dis posent de locaux d accueil et de s jour d di s avec un bloc op ratoire d di l ambulatoire gt Les structures satellites elles comprennent l ensemble des moyens mat riels et humains accueil S jour bloc op ratoire et personnel n cessaires l ambulatoire et r unis au sein d une structure ind pendante mais dans l enceinte de l ta blissement de sant gt Les structures ind pendantes Free Standing Centers elles comprennent l ensemble des moyens mat riels et humains accueil S jour bloc op ratoire et personnel n cessaires l ambulatoire et r unis au sein d une structure totalement ind pendante et enti rement d di e cette activit Les quipes matures sur le Sujet de l ambulatoire et d sirant voluer o franchir un stade posent tr s fr quemment la ques tion du mod le organisationnel optimal S il n y a pas un mod le unique promouvoir divers Sc narios d volution sont possibles dont les avantages et inconv nients m ritent d tre pr cis s afin de faciliter les choix Les choix d volution doivent tendre autonomiser au maxi
113. habitudes de prise en charge des patients le patient n est plus dans un lit sur une place ni dans une chambre un box Afin d assurer la bonne utilisation du salon ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience de sortie il est indispensable de partager avec l ensemble des acteurs de l UCA sur le nouveau fonctionnement et les r gles d utilisation du salon de sortie 6 Adapter le Ssyst me d Information l ouverture du salon de sortie Dans certains tablissements il peut tre n cessaire d effectuer des ajustements sur le logiciel de gestion des lits ou de localisa tion des patients l UCA En effet il faut d clarer le salon de sortie comme nouveau lieu de prise en charge et S assurer qu il est possible d y placer autant de patients que de fauteuils install s Sinon il peut arriver que l admission du deuxi me patient la m me place l UCA soit rendue impossible tant que le premier n est pas sorti d finitivement de l tablissement Facteurs cl s de succ s gt Solliciter l avis du personnel de l UCA pour am nagement du salon de sortie afin de le rendre confortable et agr able Tout comme dans une salle d attente quelques am nagements g n ralement simples mettre en uvre peuvent rendre ce lieu agr able fauteuils confortables peinture neuve et lumineuse paravents pour assurer l intimit des patients s il s agit d un lieu ouvert sur l en
114. idi Cependant compte tenu du volume d activit de chirur gie l adaptation des vacations op ratoires l ambula toire ne peut se faire quen objectivant ces variations de flux de patients au bloc op ratoire et l UCA La Clinique a donc labor un outil permettant de visua liser rapidement les flux de patients au bloc op ratoire et l UCA En renseignant les vacations op ratoires actuelles pour les semaines paires et impaires et les temps moyens d occupation de salle par intervention pour chaque sp cialit et selon le mode d h bergement hospitalisation compl te ambulatoire ou activit Facteurs cl s de succ s gt Il est n cessaire que la programmation op ratoire soit centralis e pour lisser les flux de patients sur les jours de la semaine et les heures de la journ e car les chirurgiens ne peuvent pas disposer individuellement d une vision d en semble des flux de patients au bloc op ratoire ou l UCA gt Pour s assurer de l adh sion des chirurgiens dans les modifications des r gles de programmation la contrepartie peut tre l assurance d une arriv e l heure des patients dans la salle de bloc op ratoire et une sortie de salle et de SSPI au fil de l eau par les brancardiers externe cet outil permet de mod liser les flux de patients pris en charge au bloc et l UCA par cr neau horaire Il permet d avoir la vision g n rale de la r par tition du nombre moyen de patients pris en charge au bloc
115. ient en ambulatoire a pour but de d crire pour une technique interventionnelle o une pathologie tous les l ments du processus de prise en charge en suivant le parcours du patient au sein de l tablissement Le parcours patient qui prend notamment en compte les recommandations de bonne pratique professionnelle permet d am liorer la qualit et la s cu rit des soins Le parcours patient en ambulatoire permet de planifier et stan dardiser une prise en charge multifactorielle Le parcours patient volue notamment en fonction du retour d exp rience Objectifs gt Planifier et Standardiser une prise en charge pluridisciplinaire en se basant sur la description de la prise en charge optimale pour une intervention sp cifique gt S approprier les recommandations professionnelles gt Mettre en uvre des protocoles valid s de prise en charge des patients gt Planifier et rationaliser les diff rentes tapes du parcours pour ma triser les risques gt R duire la variabilit non justifi e de la prise en charge ambulatoire gt Am liorer le travail en quipe pluriprofessionnelle et la coor dination entre les acteurs gt Optimiser la qualit la s curit et l quit de la prise en charge e M thodologie propos e 1 laborer un parcours patient pilote gt Lister les actes techniques interventionnels g n ralement pratiqu s dans l tablissement gt Cibler pour commencer une in
116. iff rentes sp cialit s et donc selon les prati ciens conna trait moins bien les sp cificit s de leur sp cialit la diff rence des quipes soignantes d hospitalisation com pl te qui accueillent une seule sp cialit chirurgicale Par ailleurs les quipes soignantes de l UCA rencontrent parfois des difficult s dues la m connaissance ou des oublis par les praticiens des r gles de fonctionnement de FUCA Afin de lever ces r ticences et de fluidifier la prise en charge des patients l tablissement organise des formations en interne sur les sp cificit s de la prise en charge ambulatoire la fois destination des m decins sur le parcours patient et le fonction nement de l UCA et destination des soignants brancardiers et secr taires m dicales sur des prises en charge cibl es par geste o par Sp cialit En outre la formation de tous les membres de l quipe la prise en charge temps partiel o celle d anesth sie ou de chirurgie ambulatoires est une obliga tion r glementaire cf article D 6124 301 1 du CSP Objectifs Ces formations internes relatives la prise en charge ambula toire permettent selon les cas ou les besoins identifi s gt d acqu rir une culture organisationnelle et de qualit des soins commune de la chirurgie ambulatoire gt de rappeler chacun son r le et ses responsabilit s tout au long du circuit du patient gt de savoir laborer et ou s a
117. ilisation e Modalit s actuelles de coordination entre l tablissement et les soins de ville Le m decin DIM e Approfondir la cartographie de l offre de chirurgie ambulatoire actuelle sur la base d l ments quantifi s e D terminer le potentiel en cas de d veloppement de l ambulatoire selon diff rentes hypoth ses Les cadres de sant e Analyse des conditions actuelles de fonctionnement de l UCA e Validation des donn es concernant les ressources soignantes dans les diff rentes unit s et l UCA ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Le diagnostic quantitatif valuer l activit gt Taux de chirurgie ambulatoire ambulatoire l aide d indicateurs gt Taux de rotation sur les places de l UCA gt laux d ambulatoire forain Le diagnostic quantitatif r alis via l outil d autodiagnostic gt Taux de repli taux d chec l ambulatoire permet d valuer l aide d indicateurs cl s et de certains indi gt Taux d annulation JO annulation le jour pr vu de l interven cateurs compl mentaires mesurant la prise en charge l UCA tion le niveau d organisation de la structure Diagnostic quantitatif Questions Quel est le taux de chirurgie ambulatoire Chirurgie Le taux de chirurgie ambulatoire correspond au nombre d actes chirurgicaux GHM en C 31 0 ambulatoire avec le mode d entr e mode d
118. in traitant et non par l op rateur Cela peut permettre de r duire le temps de d pla cement du patient mais induit une charge de travail suppl men taire pour les m decins traitants Par exemple ce dispositif peut tre mis en place en ophtalmo logie sp cialit pour laquelle le volume de patients est souvent lev cataractes notamment Les patients pris en charge en ambulatoire pour ce type d intervention sont majoritairement g s et parfois mobilit r duite et les risques postop ratoires sont statistiquement peu fr quents sur ce type d intervention ANAP NOVEMBRE 2013 85 86 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience FOCUS SUR RETOUR D EXP RIENCE Au sein de la polyclinique S vign Cesson S vign pr s de Rennes Hubert LE H T T m decin anesth siste r animateur est l origine d un r seau de coor dination entre la polyclinique des m decins g n ralistes et des associations de patients qui a permis la mise en place d outils de partage de l infor mation entre les diff rents acteurs notamment un dossier de liaison remis au m decin traitant ainsi que la r alisation de la consultation postop ratoire par les m decins g n ralistes pour des prises en charge en ambulatoire en ORI vasculaire stomatologie chirurgie digestive hernies inguinales et urologie POUR EN SAVOIR PLUS Am lioration de la qualit et de la gestion des
119. ion avec le brancardage car le patient sera achemin directement depuis la salle d op ration vers l unit d ambulatoire Facteurs cl s de succ s gt Choix du mode d identification des patients en SSPI il a t constat dans les tablissements du panel qu il est efficient de confier au personnel soignant de la SSPI le choix des modalit s d identification des patients en SSPI car cela permet de s assurer de sa mise en uvre Ce choix doit cependant se faire en accord avec les services conomiques de l tablissement afin de trouver une solution ne g n rant pas de d penses compl mentaires superflues gt Communication la mise en place de cette identification visuelle doit faire l objet d une large communication aupr s de l ensemble des acteurs du bloc et de UCA afin que la mesure soit bien appliqu e et que l ensemble des acteurs du parcours patient s assurent que le patient n attend pas plus que n cessaire en SSP gt Collaboration chirurgien anesth siste sur les crit res d ligibilit au Fast Tracking la mise en place d un parcours rapide en sortie de salle d op ration n cessite que les chirurgiens et les anesth sistes s entendent sur les crit res d ligibilit au fast tracking des patients et sur la conduite tenir en cas de complication Ces crit res doivent tre formalis s et diffus s l ensemble des acteurs du bloc et de l unit d ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 59 00 CHIRURGIE AMBUL
120. ioration en fonc tion des causes identifi es gt Une des pistes envisageables est de d dier des brancardiers une ou plusieurs activit s et ou Sp cialit s Pour ce faire tudier sur quelle plage horaire l activit de brancardage est la plus Soutenue o sur quel horaire les plus forts dysfonc tionnements sont observ s D finir pr cis ment le type d activit et ou les interventions pour le s quel les on souhaite mettre en place des brancar diers d di s Pr voir combien de brancardiers seraient n cessaires pour prendre en charge cette activit Un tablissement du projet a mis en place un brancardier d di l activit ophtalmolo gique source de flux patients tr s importants gt Dans tous les cas si l tablissement souhaite d dier des bran cardiers l activit de chirurgie ambulatoire il est important de s assurer que toute l information n cessaire est disponible tableaux de programmation situation g ographique des patients dans l tablissement afin de limiter les temps morts Facteurs cl s de succ s gt S assurer que le besoin en brancardage a t correctement valu et dimensionn en mesurant la charge de travail nombre de courses n cessaires temps moyen par course besoin en brancardiers ANAP NOVEMBRE 2013 J3 94 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Point de vigilance Niveau de difficult g
121. irurgie de l paule etc les patients dont le s jour UCA a t compliqu douleurs vomisse ments enfant agit etc ainsi que certains autres patients tir s au sort Le suivi des appels fait l objet d un tableau de bord et une analyse est r alis e par le cadre de l UCA tous les 100 patients appel s FICHES RELI ES 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 8 Formaliser le parcours patient 2 13 Mesurer la satisfaction du patient 2 15 Assurer la continuit des soins 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux sp cificit s de la prise en charge ambulatoire Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de satisfaction des patients gt Nombre de patients qui se pr sentent aux urgences J 1 Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Moyen ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 15 Assurer la continuit des soins Parcours patient Pr ambule Assurer la continuit des soins est une obligation r glementaire dans le cas o la structure ne serait pas en mesure d assurer elle m me la continuit des soins en dehors de ses heures d ouverture elle est tenue de conclure une convention avec un autre tablissement La structure de chirurgie ambulatoire met en uvre l ensembl
122. it de d crire les grandes tapes du projet gt Cadrage gt Lancement gt tat des lieux diagnostic gt laboration d un plan d action calendrier associ chacune des tapes avec les jalons et les tapes de validation gt Strat gie de mise en uvre gt Bilan Le choix du chef de projet se r v le crucial dans la r ussite d un tel projet Parmi les 20 tablissements ayant particip l accompa gnement diff rents profils de chefs de projet ont pu tre observ s Chefs de projet au sein des 20 tablissements accompagn s Profils Forces Membre de la direction hors directeur et directeur des soins Capacit d cisionnelle Habitude g rer des projets complexes Faiblesses Liens de niveaux variables avec la communaut m dicale Disponibilit tablissements concern s 9 tablissements Directeur des soins Capacit d cisionnelle Habitude g rer des projets complexes Lien avec les quipes param dicales coute de la part du corps m dical Disponibilit 4 tablissements Directeur Capacit d cisionnelle Vision globale du projet Disponibilit loignement ventuel du c ur du terrain 2 tablissements Cr dibilit face la communaut m dicale Coordonnateur m dical de l UCA Connaissance aigu du terrain Cr dibilit face la communaut m dicale Chirurgien Anesth siste hor
123. l UCA de convoquer les patients de fa on chelonn e et d avoir une bonne visibilit sur l avancement du programme op ratoire car le bloc prend g n ralement peu de retard sur des vacations ambulatoires ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Les difficult s surmonter peuvent tre les suivantes gt Des r ticences du personnel soignant du bloc cette nouvelle organisation car l activit ambulatoire peut impliquer un flux de patients plus rapide et un rythme plus soutenu que dans un bloc conventionnel gt La n cessit au bloc d un personnel non m dical polyva lent pour prendre en charge des patients de sp cialit s diff rentes Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de rotation l UCA gt Taux de patients ambulatoires convoqu s l ouverture de l UCA gt Taux de retards au d marrage du bloc cause de la pr paration des patients de l UCA gt Taux de patients ambulatoires op r s l apr s midi Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt lev FICHES RELI ES 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge 2 5 Choisir un type de structure 2 7 Fluidifier le passage en SSPI 2 8 Formaliser le parcours patient 2 11 Optimiser l h bergement en UCA 2 12 Mettre en place un salon de sortie 57 ANAP NOVEMBRE 2013 58 CHIRURGIE AMBU
124. l du lendemain n est autoris e divulguer des informations personnelles un tiers Cependant il est n cessaire de formaliser le discours tenir dans le cas o un proche r pond l appel du lendemain et demande ventuellement des informations sur l interlocuteur o sur l intervention r alis e gt L information est elle trac e Afin d valuer et de r ajuster le processus de prise en charge ambulatoire il est Important de tracer l appel et l information recueillie ex la check list est compl t e et int gr e dans le dossier du patient Ces modalit s devront galement figurer dans la check list ou la trame de l appel du lendemain 3 Informer le patient de la proc dure notamment dans le passeport ambulatoire Afin de rassurer le patient Sur la prise en charge ambulatoire et de le pr venir qu il Sera appel 1 la proc dure de l appel du lendemain doit tre explicit e de mani re orale et inscrite dans le passeport ambulatoire 4 valuer la charge de travail associ e temps moyen par appel 5 Former le personnel concern Suite la formalisation de ce processus il est n cessaire de former la les personne s identifi e s pour accomplir cette t che et d expliquer la nouvelle proc dure aux praticiens qui pourront communiquer sur ce dispositif lors de la consultation pr op ra toire afin de rassurer le patient sur Sa prise en charge 6 Suivre les r sultats de cet appel dans le t
125. la communication et conna tre leurs difficult s Distinction du taux de rotation sur lit du taux de rotation sur fauteuil pour identifier les possibilit s op rationnelles et organisationnelles facilitant la marche en avant selon le type arriv e au bloc en fauteuil o en brancard patients plac s en salon de sortie ou dans une chambre au retour etc tape 2 Analyser les diff rentes tapes du circuit du patient en ambulatoire au sein de l tablissement de sant et le jour de l intervention arriv e accueil enregistrement pr paration transfert pr anesth sie intervention en salle d op ration sortie de la salle d op ration passage en Salle de soins post interven tionnelle SSPI r habilitation valuation de l aptitude la rue prise en charge par l accompagnant tape 3 Identifier les points de blocage ventuels dans le cir cuit qui emp chent un taux de rotation cible fix en fonction du case mix tape 4 Trouver et mettre en uvre les pistes de solutions adapt es la structure en fonction des probl matiques rencontr es ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Pistes explorer gt Piste 1 Organiser la prise en charge de l activit externe qui ne rel ve pas d une structure de chirurgie ambulatoire en dehors de FUCA gt Piste 2 Organiser deux circuits de prise en charge au sein de l UCA circuit cou
126. latoire r side en fait dans la capacit qu a le patient assumer sa prise en charge domicile et dans la capacit qu a l organisation optimiser et S curiser le parcours du patient La d cision d une prise en charge ambulatoire ne doit se faire qu au Cas par Cas apr s analyse du b n fice risque du triptyque acte patient et structure Les l ments suivants pourront tre consid r s gt Nature des actes Quels actes programm s non programm s souhaite t 0n d velopper par Sp cialit Quelle dur e de l intervention a priori Quel type d anesth sie est le plus indiqu Quel est le degr d acceptation des risques 44 gt Crit res patients Crit res m dicaux tat du patient Score ASA personne mobilit r duite y a t il des crit res que l quipe juge r dhibitoires au moment de la r flexion Si oui pour quels types d inter ventions Crit res psychosociaux Pour chaque crit re quel est le niveau qui doit faire r cu ser le patient Compr hension de ce qui est propos Aptitude observer les prescriptions m dicales Conditions d hygi ne et de logement Disponibilit d une personne accompagnante responsable et valide loignement g ographique d une structure de soins adap t e depuis le domicile Rapidit d acc s un t l phone 2 valuer et r ajuster le cas ch ant apr s six mois de mise en uvre En fonction notamment de l volution
127. lleure prise en charge en aval M thodologie propos e Il existe plusieurs degr s de communication aupr s des profes sionnels de ville le choix d pendra principalement des motiva tions des praticiens en interne Les cibles sont par ailleurs multiples Les professionnels de sant de ville peuvent tre contact s par le biais des actions suivantes gt Le premier niveau peut consister en l envoi d un communiqu publipostage ou lettre d information aux professionnels de sant de ville en ciblant principalement les m decins g n ralistes Cette action est simple mais Son impact ne sera pas forc ment lev Les tapes de r alisation sont la r daction du mail ou de la lettre par l quipe de chirurgie ambulatoire cadre de l UCA m decin r f rent appui d un administratif si besoin a validation du contenu du mail o de la lettre par les prati ciens de l tablissement et la direction g n rale a collecte des adresses mail o des adresses postales des m decins g n ralistes cibl s l envoi des mails o des lettres FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE LE PUBLIPOSTAGE sement une base de donn es jour des adresses postales des m decins g n ralistes avec un tri par code postal et assure l envoi des lettres d information destination de l ensemble du public cibl La clinique Jules Verne Nantes fait appel un pres tataire ext rieur de publipostage pour communiquer avec l
128. m dicale chirurgiens et anesth sistes le personnel soignant et le personnel administratif s entendent sur une organisation homog ne et consensuelle permettant ainsi un respect rigoureux par tous de la prise en charge ambulatoire Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Temps d attente des patients pr ts sortir d un point de vue m dical gt Taux de rotation sur les places de l UCA Niveau de difficult g n ralement constat gt Moyen FICHES RELI ES 2 1 2 7 2 8 2 10 2 11 2 12 2 13 2 14 2 15 ANAP NOVEMBRE 2013 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire Fluidifier le passage en SSPI Formaliser le parcours patient Mettre en place un score de sortie de l UCA Optimiser l h bergement en UCA Mettre en place un salon de sortie Mesurer la satisfaction du patient Mettre en place l appel du lendemain Assurer la continuit des soins CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 10 Mettre en place un Score de sortie de l UCA Parcours patient Pr ambule M thodologie propos e Le score de sortie de l UCA permet de s curiser la d cision m di Trois tapes principales sont g n ralement constat es cale d aptitude la rue du patient suite une intervention chirur gicale en ambulatoire 1 D finir un score de sortie Il est calcul
129. mbu latoire est suffisant pour occuper les vacations du futur bloc d di et que chacun de ces chirurgiens est par ailleurs en mesure d occuper totalement sa vacation op ratoire alors la construction d un bloc d di prend tout son sens gt contrario il a t observ dans certains tablissements avec un bloc d di l ambulatoire un surdimensionnement des vacations op ratoires que les chirurgiens trop peu nombreux r aliser de l activit ambulatoire ne pouvaient occuper suf fisamment I s ensuivait une Sous occupation critique du bloc op ratoire d di ambulatoire avec des taux d occupation de vacations inf rieurs 50 gt Parall lement cette contrainte le nombre de m decins anesth sistes est un facteur cl prendre en consid ra tion Un manque important d anesth sistes peut entra ner une impossibilit occuper un bloc op ratoire d di En outre la maturit de l quipe et de l tablissement quant sa capacit et volont de d velopper la chirurgie ambulatoire para t essentielle La mise en place d un bloc d di et de flux autonomes n cessite de S assurer au pr alable d un volume d activit suffisant Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de chirurgie ambulatoire gt Taux de rotation sur les places de l UCA gt Temps moyen de brancardage entre l UCA et le bloc gt Taux d occupation des vacations du bloc gt Temps r el d o
130. ment peut galement identifier les points forts et les axes d am lio ration de la prise en charge ambulatoire L ensemble des travaux r alis s lors de cette phase constitue les bases de l laboration des plans d action de l tablissement 1 3 2 Phase d analyse du potentiel ambulatoire de l tablissement D clinaison op rationnelle de la recommandation I des recommandations organisationnelles HAS ANAP La phase d analyse permet de d finir le potentiel de d veloppe ment de l activit ambulatoire de l tablissement Ce potentiel peut tre r alisable de deux mani res 1 Par substitution de l activit actuellement prise en charge en hospitalisation conventionnelle 2 Via la prise en charge de nouveaux gestes en ambula toire non r alis s actuellement dans l tablissement Pour ce faire une tude du case mix Sur l ensemble des actes pratiqu s actuellement en ambulatoire par l tablissement ou susceptibles d tre pratiqu s demain au regard du diagnostic externe permet d alimenter les deux r flexions suivantes gt Pensez vous avoir un potentiel de d veloppement par subs titution en ambulatoire et si oui quelles conditions Est il possible que certaines conditions soient n cessaires mais non r unies actuellement Si oui quels sont les actions mettre en place pour faciliter le d veloppement d activit ambula toire gt Existe t il des actes qui pourraient tre r alis s en ambula
131. mettant en uvre les diff rentes tapes de la m thodologie de projet retenue 3 2 Le choix du chef de projet Une attention particuli re devra tre port e au choix du chef de projet pourra conditionner en partie la r ussite ou l chec du projet L envergure d un projet de d veloppement de la chirur gie ambulatoire suppose de d ployer une v ritable m thodologie et de v ritables comp tences en mati re de gestion de projet Le chef de projet chirurgie ambulatoire a pour principales mis sions de gt de participer l laboration du projet de chirurgie ambulatoire Construire et ma triser les aspects m thodologiques du projet Composer son quipe projet de mani re s entourer des comp tences n cessaires et suffisantes les r ponses doivent pouvoir tre obtenues lors des s ances de travail et les travaux de l quipe reconnus comme l gitimes l quipe ne doit pas tre trop importante et risquer de rendre les d bats difficiles et la prise de d cision plus complexe gt d assurer le portage du projet chirurgie ambulatoire Participer la construction des outils de pilotage S assurer de l alimentation de ces outils Effectuer le compte rendu aux membres du comit de pilotage gt de garantir la mise en uvre des grandes tapes de la m tho dologie de projet ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet est pr f
132. mme perfectibles Ces fiches ne sont pas des recommandations de bonne pratique mais sont issues des organisations et processus qui ont t observ s tout au long de l accompagnement des 20 tablissements 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire cf Recommandations HAS ANAP A I KE O 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire cf Recommandations HAS ANAP E K 2 3 Mettre en place l appel de la veille cf Recommandations HAS ANAP 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge cf Recommandations HAS ANAP A B H 2 5 Choisir un type de structure cf Recommandations HAS ANAP L P 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire cf Recommandations HAS ANAP H 2 Fluidifier le passage en salle de surveillance postinterventionnelle cf Recommandations HAS ANAP A B C H 2 8 Formaliser le parcours patient cf Recommandations HAS ANAP A B H 2 9 Protocoliser la sortie du patient cf Recommandations HAS ANAP A B H 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA cf Recommandations HAS ANAP C K Ja ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 11 Optimiser l h bergement en UCA cf Recommandations HAS ANAP F 2 12 Mettre en place un salon de sortie cf Recommandations HAS ANAP A B H
133. mum les flux ambulatoires Objectifs s agit dans cette fiche de donner les cl s de lecture un tablissement qui souhaiterait revoir son circuit patient d ambu latoire afin de faciliter son choix entre les diff rents types d organisations possibles Le sujet est trait sur le plan organisationnel avantages et inconv nients d une UCA et ou d un bloc int gr s ou non et non pas sur le plan architectural contraintes propres chaque tablissement M thodologie propos e La m thode qui suit permet de d crire les avantages etles incon v nients d un bloc ambulatoire ou des salles d di es l ambula toire ANAP NOVEMBRE 2013 il a CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Avantages et inconv nients d un bloc ambulatoire ou de salles d di es Avantages d une structure d di e Pour le patient e Diminution du temps de passage au bloc e Attractivit importante Inconv nients Contraintes d une structure d di e e Diminution du nombre de possibilit s de programmation d une intervention sur les plages ambulatoires uniquement Pour les op rateurs etles anesth sistes pas de croisement ambulatoire traditionnel e Equipe sp cialis e et d di e e Utilisation plus fluide pour les op rateurs e Gain de temps et d efficacit e Pas d interf rence avec les urgences en g n ral ou les complications des programmes lourds Pour le
134. muni cation institutionnelle au sein de la structure Cette tape permet d informer l ensemble des acteurs et d officialiser le lan cement du projet de clarifier les enjeux de ce projet d envergure de l gitimer au plus haut niveau l action future des parti cipants au projet Tout au long du projet il est Important de communiquer r guli rement sur l avancement du projet pour viter que le souffl ne retombe en laissant les acteurs en alerte sur le Sujet de la chirurgie ambulatoire l id al est de prendre le temps d s le lancement du projet de construire un v ritable plan de communication I s agira d identifier le canal de communication le plus adapt de d finir la fr quence de communication de d finir le contenu et le format de la communication d identifier Une personne responsable de cette commu nication gt Formaliser les outils de pilotage du projet indispensables impliquant de multiples acteurs indispensables son suivi dans le temps Plusieurs actions cl s permettent de couvrir l ensemble de ces dimensions La feuille de route suivante a servi de canevas la construction des projets dans le cadre de l exp rimentation ANAP NOVEMBRE 2013 da 100 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet Exemple de feuille de route Actions mener laborer une description synth tique et percutante du projet Responsables
135. munication aupr s de l quipe de brancardage pour assurer la sortie des patients de SSP d s que possible ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 D finir un temps cible de passage en SSPI pour les principaux gestes pris en charge en ambulatoire Afin de r guler les al as de temps de prise en charge en SSPI il peut tre utile de d finir un temps cible par geste calcul sur des l ments de retour d exp rience ce temps cible reste bien entendu un ordre de grandeur et non une base de r f rence contrainte et fig e Ce temps cible doit prendre en compte les cas les plus fr quents Sans complication ni sp cificit du patient qui n cessiterait une surveillance prolong e II doit tre d fini de fa on consensuelle entre les anesth sistes et les chirurgiens et partag par le per sonnel de la SSPI D s lors que le temps cible de passage en SSPI est coul le personnel soignant peut contacter l anesth siste si celui ci n est pas venu signer auparavant l autorisation de sortie de SSP Une alternative consiste d finir des temps cibles de prise en charge des patients ambulatoires en postop ratoire entre l heure de sortie de Salle d op ration et l heure de sortie de l UCA pour les gestes forte volum trie de patients pris en charge UCA Ainsi si le temps de prise en charge en SSPI est variable en fonction du geste op ratoire l qui
136. n gain de temps et un gage de s curit pour le projet Des d rives fr quemment rencontr es dans le cadre d un projet S talant dans le temps sont cit es ci apr s elles peuvent tre en partie vit es en utilisant un outil de pilotage gt Changement des intervenants en cours de projet l outil permet rapidement de mettre niveau toute nouvelle per sonne intervenant dans le projet gt Indisponibilit Subite non pr vue du chef de projet l outil contient la m moire du projet pour que toute autre per sonne puisse remplacer le plus ais ment possible le chef de projet gt Changement de position de certains acteurs en cours de projet l outil contient la trace des d cisions prises au cours des diff rentes r unions gt Demande de justification de la direction en cas de d rives du calendrier l outil r pertorie toutes les difficult s rencontr es en cours de projet et pouvant justifier d ventuels retards Un logiciel tableur de type Excel est adapt pour r aliser l outil de pilotage Il peut s agit d un fichier unique d di au projet et compos de diff rents onglets Exemple de rubriques de l outil de pilotage Onglet Feuille de route du projet Planning partag des intervenants au projet Int r t Il ne s agit pas du plan d action La feuille de route r pertorie toutes les actions mener d un bout l autre du projet sur le plan op rationnel R pertorie les disponibili
137. ng RSS des entretiens 1 Anesih sss be Page 6 Kurt Salmon ANAP Chirurgie ambulatoire Accompagnement Journ e de lancement ANAP NOVEMBRE 2013 107 108 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 3 Pour aller plus loin gestion de projet Points de vigilance et sujets traiter e Une contrainte majeure le calendrier tr s contraint Un risque fort est signaler sur la phase de diagnostic au cours de laquelle un recueil important de donn es et les analyses qui en d coulent sont attendus en un temps imparti tr s court La phase d laboration des plans d actions risque de se d rouler en partie durant l t 2012 p riode o les ressources de l tablissement seront moins disponibles Avancer sur la mission de fa on tr s pragmatique Ne pas chercher embarquer n cessairement l ensemble des acteurs mais profiter de l engagement des personnes volontaires Recueillir au cours de la phase de diagnostic la volont d investissement des chirurgiens et anesth sistes au moyen d un questionnaire en ligne Quel est votre contexte Quel est votre retour d exp rience sur le d ploiement de la chirurgie ambulatoire dans votre tablissement Quel est le niveau d engagement et de maturit de la communaut m dicale dans votre tablissement Page 7 Kurt Salmon ANAP Chirurgie ambulatoire Accompagnement Journ e de lancement Pr sen
138. nitialement pr vus en 21 ambulatoire et transf r s en fin de journ e dans un service d hospitalisation conventionnelle i divis par le nombre de patients pass s l UCA Combien d ETP de cadre y a t il l UCA Combien d ETP d IDE y a t il l UCA Ressources COMbien d ETP d AS y a t il l UCA humaines UCA Combien d ETP d ASH y a t il l UCA Combien ii de secr taires m dicales y a t il l UCA st ON ns G Combi TP d agents d accueil y a t il l UCA Diag quali R sultats gt ANAP NOVEMBRE 2013 c CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire R sultats quantitatifs Taux de chirurgie ambulatoire incluant les moyennes constat es dans les 20 tablissements ESPIC Taux de rotation de l UCA et moyennes constat es dans les 20 tablissements 1 38 Taux de rotation de l tablissement CH ESPIC Priv D autres indicateurs peuvent galement tre suivis pour d crire l activit et le fonctionnement de l UCA gt Le nombre de r admissions 24h et 48h gt Le nombre de r interventions gt Le nombre de dysfonctionnements gt ventuellement l impact des mises sous autorisation pr a lables sur le taux d ambulatoire pour les gestes marqueurs Par ailleurs des indicateurs relatifs au bloc op ratoire sont int ressants analyser afin de mesurer la capacit d absorption d activit
139. nsformer en salon de sortie Dans ce cas il s agit d une pi ce ferm e qu il faudra am nager pour que le personnel puisse voir facilement les patients porte ouverte fen tre int rieure etc S il s agit d un espace ouvert ex grand hall d entr e dans le service il est n cessaire de l am nager pour assurer un minimum de confidentialit aux patients cloisons paravents plantes etc et rendre le salon de sortie agr able FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE CR ATION D UN SALON DE PR SORTIE La polyclinique Kennedy N mes l occasion du d m nagement et de l agrandissement de son UCA passant de 18 22 places a cr un salon de pr sortie en am nageant une chambre d hospitalisation exis tante Ce salon a t repeint dans des couleurs vives et diff rentes des autres chambres de l UCA il est com pos de quatre fauteuils avec tablettes pour servir la collation aux patients et d une t l vision La salle de bains existante a t transform e en toilettes Ce salon de pr sortie est situ en face de la salle de soins ainsi le personnel soignant proximit peut surveiller les patients et accueillir les accompagnants 5 Communiquer aupr s de l quipe de l UCA et des praticiens sur l ouverture du salon de sortie et sa nouvelle organisation La mise en place d un salon de sortie peut provoquer certaines r ticences de la part des quipes de l UCA soignantes ou m di cales car elle modifie les
140. ocation des patients ambulatoires Pour la Seconde action il est possible de d finir une heure de convocation gt en fonction de l heure pr vue de passage au bloc op ratoire et du temps n cessaire de pr paration pr op ratoire du patient gt en incluant les temps d accueils administratif soignant de pr paration et de trajet jusqu au bloc op ratoire Ce temps de pr paration du patient doit tre discut et valid par l en semble des praticiens et le cadre du bloc L heure de convocation chelonn e est communiqu e au patient au cours de la consultation de chirurgie o d anesth sie ou lors de l appel de la veille apr s validation du programme op ratoire Option 2 Prendre en charge les patients l accueil admi nistratif dans l ordre du programme op ratoire a t g n ralement constat dans les tablissements du panel queles patients arrivent plus t t que leur horaire de convocation notamment le matin Afin de garantir l arriv e l heure l UCA de tous les patients le cadre de l UCA peut mettre disposition des agents administratifs le programme op ratoire du jour et l ordre de passage des patients au bloc op ratoire Cela permet aux agents administratifs d accueillir les patients dans l ordre du programme op ratoire plut t que par ordre d arriv e Certains tablissements ont fait le choix de convoquer les patients deux par deux pour pallier le retard o la non venue ventuelle de l un
141. oint de vigilance 2 3 Mettre en place l appel de la veille 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge 2 8 Formaliser le parcours patient La prise en charge ambulatoire tant pluridisciplinaire et sur des 2 9 Protocoliser la sortie du patient temps r duits la bonne et juste r alisation de chaque maillon 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA permet le succ s du suivant faisant de la formation continue 2 14 Mettre en place l appel du lendemain un l ment incontournable ce type de prise en charge gt to oo d cd Indicateurs les plus fr quemment J7 constat s dans les 20 tablissements gt Nombre de gestes nouveaux pris en charge en ambulatoire la suite des formations gt Taux de participation aux formations propos es gt Taux de satisfaction des formateurs sollicit s en interne et des b n ficiaires des formations ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet Pour approfondir les connaissances en termes de gestion de projet il est ici propos aux tablissements d aller plus loin dans la m thodologie pr alablement d crite dans le chapitre D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 3 1 Les fondamentaux pour piloter un projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire La construction de votre projet de chirurgie ambulatoire est une tape fondamentale qui va conditionner le d roulem
142. on compl te en distinguant si possible si la nuit pr c de l acte chirurgical ou le Suit Si ces raisons rel vent de l horaire de passage au bloc il peut tre b n fique d avancer la programmation de ces patients en d but de vacation du matin ou au besoin de revoir la planification op ratoire si les vacations actuelles ne per mettent pas au praticien concern d op rer le matin ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 Si l activit ambulatoire est plus importante et la programmation des patients ambulatoires se fait principalement en d but du programme est souvent observ que la programmation des patients ambu latoires se fait en d but de programme op ratoire pour assurer le retour domicile du patient le soir m me Cependant l chelle d un bloc op ratoire cette organisation peut devenir rapidement bloquante pour les raisons suivantes gt Un nombre tr s important de patients est convoqu l heure d ouverture de l UCA IIS doivent tous en m me temps tre pris en charge par l accueil administratif puis si besoin tre pr par s par le personnel soignant de l UCA ce qui induit n cessairement une charge de travail cons quente pour les personnels et des temps d attente in vitables pour les patients gt Ce ph nom ne peut entra ner des dysfonctionnements et accentuer les retards au niveau du brancardage entre l UCA et le
143. on permettant un taux de rotation rapport du nombre de patients par jour sur le nombre de places install es sup rieur 1 lorsque la typologie des patients le leur permettait Lun des grands principes qui sous tend cette organisation s appelle la marche en avant qui permet de recevoir les patients selon un flux unique continu de telle sorte que le patient ne repasse jamais par une tape pr alable au cours de son parcours de prise en charge ambulatoire Objectifs gt Simplifier le parcours du patient gt viter de faire repasser le patient par le m me endroit gt Limiter le S jour au strict temps utile et n cessaire gt Optimiser la rotation des patients UCA gt Augmenter le volume d activit capacit gale gt Rapatrier l UCA l activit ambulatoire r alis e en hospitali sation compl te activit dite foraine M thodologie propos e Plusieurs tapes sont mettre en uvre pour atteindre une organisation fonctionnant avec un flux continu de patients selon le principe de la marche en avant tape 1 R aliser un tat des lieux de la rotation des patients et identifier les marges de progression gt Pour cela l analyse doit tre r alis e sur plusieurs niveaux Analyse du taux de rotation global pour conna tre le niveau d optimisation possible l UCA en g n ral Analyse du taux de rotation par Sp cialit pour identifier les sp cialit s cibler pour renforcer
144. onduire le changement convaincre et embarquer D clinaison op rationnelle des recommandations D et G des recommandations organisationnelles HAS ANAP La mise en uvre d un projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire se heurte parfois l opposition d acteurs inquiets des changements susceptibles d impacter leur propre situation Le facteur humain est donc d terminant pour la r ussite du changement Ne pas le prendre en compte peut g n rer des retards des blocages ou compromettre grandement la r ussite du projet Pour mener bien le changement il est n cessaire de com prendre les jeux d acteurs d identifier les craintes de d ve lopper les arguments de persuasion pour vaincre les r ticences et de mener une campagne de communication adapt e 1 7 1 Comprendre les jeux d acteurs Comme dans tout projet induisant des changements d organi sation d habitudes et ou de pratiques des attitudes n gatives se feront jour Elles sont m me consubstantielles de tout projet collectif visant modifier l tat normal de fonctionnement d une organisation L analyse des jeux d acteurs peut permettre d expliquer com ment aboutissent les initiatives collectives bas es sur des int r ts individuels parfois contradictoires Elle permet d clairer les jeux d alliance et de conflit potentiels au sein de l tablissement et permet d valuer les capacit s d initiative et d action des diff rents gro
145. onnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 3 1 Phase d identification des l ments jusqu sa mise la rue sa sortie suivie de l appel du lende descriptifs de l organisation de la prise en charge main Ce recueil constitutif de la phase de diagnostic porte sur en ambulatoire un p rim tre multiple comportant diff rents lieux UCA bloc op ratoire SSPI domicile du patient et faisant intervenir diff Il s agit de recueillir l ensemble des l ments permettant de rents acteurs personnels administratifs soignants m dicaux d crire le parcours du patient depuis sa premi re consultation et patient R partition des r les et missions des acteurs au cours de la phase de diagnostic Un ou plusieurs repr sentant s de la direction Avoir un aper u complet de l historique du d veloppement ambulatoire dans l tablissement de sant e Conna tre les contraintes majeures et les perspectives d volution de cette activit Les chefs de p les et ou les chefs de service le coordonnateur de l UCA e Donn es d activit partag es par sp cialit taux d ambulatoire performance ambulatoire TVO et TROS dans les salles de bloc de l UCA temps interop ratoire e Attentes et freins majeurs au d veloppement de l ambulatoire e Modalit s actuelles d organisation de l UCA points positifs et dysfonctionnements am liorer rapidement e Outils de pilotage existants et des pr cisions quant leur ut
146. op ratoire 5 Suivre les r sultats de cet appel dans le tableau de bord de l UCA En fonction du taux d annulation et des causes aff rentes il sera peut tre n cessaire de revoir les informations d livr es au patient lors des consultations pr op ratoires FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE ORGANISATION DE L APPEL DE LA VEILLE R ALIS SUR UNE LIGNE D DI E Lh pital priv La Casamance Aubagne a mis en place l appel de la veille au sein de son UCA Les agents de service sous la responsabilit de la cadre ou des infir miers du service r alisent cet appel une fois que le programme du bloc op ratoire est finalis Lagent de service rappelle au patient les consignes ex douche pr op ratoire je ne avant l intervention r sultats d examens apporter et lui communique son horaire d arriv e sur le principe des entr es d cal es pour viter des temps d attente inutiles avant l intervention et permettre une meilleure occupation des box Cet Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Nombre d annulation JO gt Nombre de patients en salle d attente gt Taux de satisfaction des patients Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Faible appel permet galement de faire le point sur le pro gramme annulation des patients patients ayant des contraintes de traitement ex anticoagulants non arr t s etc Les pati
147. op ratoire selon les jours de la semaine et selon le cr neau horaire matin ou apr s midi et par cons quent la r partition du nombre moyen de patients accueillis l UCA selon les jours de la semaine et le cr neau horaire La Clinique a ainsi pu objectiver les variations d activit selon les jours de la semaine Par la suite ce travail permettra d engager le dialogue avec les praticiens sur les r gles de programmation au sein de leurs vacations et sur la planification des vacations op ratoires entre les diff rents op rateurs L tablissement souhaite ga lement mener la m me analyse sur les p riodes de cong s scolaires au cours desquelles l activit ambu latoire varie fortement par rapport aux autres mois de l ann e activit p diatrique renforc e notamment en stomatologie et en urologie Points de vigilance Plusieurs tablissements se sont pos la question de d dier des vacations l ambulatoire Des vacations exclusivement ambu latoires semblent ne pr senter un int r t que si le volume d acti vit ambulatoire est important et si ce volume est suffisant pour occuper des vacations compl tes de bloc op ratoire Ces vaca tions peuvent tre en demi journ e mais il faut suffisamment de praticiens en mesure d occuper ces vacations l avantage des vacations d di es l ambulatoire r side dans la meilleure r partition des patients ambulatoires tout au long de la journ e ce qui permet notamment
148. oration du parcours patient pour un acte bien standardis type cataracte on acquiert de l exp rience pour laborer des parcours plus complexes Points de vigilance gt Cette d marche est au d but relativement chronophage notamment la partie Mesure et validation des temps de prise en charge gt est n cessaire de bien s quencer le circuit du patient pour fiabiliser la localisation des points de blocage ex S paration entre le temps en salle d op ration et le temps en SSPI ANAP NOVEMBRE 2013 63 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience 04 FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE OPTIMISATION DU PARCOURS PATIENT Lors du diagnostic en mai 2012 au GH Tarbes Lourdes CH de Bigorre il avait t constat que les axes dam lioration de la prise en charge ambulatoire l UCA se situaient essentiellement la fin de la prise en charge du circuit patient et avaient pour cons quence de ralen tir leur sortie Certains praticiens avaient cit comme frein au d veloppement de la chirurgie ambulatoire le manque de places l UCA notamment le matin l essen tiel de l activit chirurgicale tant concentr e sur ces plages Sur la base de ces l ments de diagnostic le groupe de travail du projet ambulatoire a choisi d inscrire au plan d action gt Lidentification des dur es des s jours ambulatoires gt La mise en place de protocoles de sortie avec l
149. ortie SSPI mise la rue gt Temps d attente du patient chaque tape du circuit Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Fort gt Les conditions architecturales peuvent tre un frein l orga nisation physique d un circuit efficace FICHES RELI ES 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge 2 5 Choisir un type de structure 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation du bloc op ratoire 2 7 Fluidifier le passage en SSPI 2 8 Formaliser le parcours patient 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA 2 12 Mettre en place un salon de sortie ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 12 Mettre en place un salon de sortie Parcours patient Pr ambule Le Salon de sortie appel galement salon d aptitude ou d auto nomie la rue salon de repos ou salon de pr sortie est un espace am nag au sein de l unit d ambulatoire compos de si ges o de fauteuils et dans lequel les patients qui ont t op r s sont install s d s que leur tat clinique le permet obten tion du score de sortie ou de remise la rue Le salon de sortie peut tre directement utilis au retour du bloc op ratoire ou apr s un passage dans un lit ou une place de l UCA Objectif La mise en place d un salon de sortie doit permettre gt de r duire le temps inutile
150. page web contenant l outil est disponible dans la rubrique Bibliographie Ce guide a t r alis dans le cadre de ce dernier projet Il est b ti autour de points forts tels que des solutions organi sationnelles des actions pour mener bien les travaux des fiches explicatives des exemples d indicateurs des illustrations des mod les de documents et des cl s pour conduire le changement ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Introduction Liste des 20 tablissements de sant accompagn s par l ANAP Cat gorie d tablissement Centres hospitaliers r gionaux universitaires CHRU Centres hospitaliers CH tablissements de sant priv s d int r t collectif ESPIC ESPIC et tablissement de sant priv tablissement de sant priv but non lucratif tablissements de sant priv s CHRU de Brest Brest CHRU de Poitiers Poitiers CHRU de Tours Tours CH d Avignon Avignon CH de M con M con CH de Martigues Martigues Groupe hospitalier Tarbes Lourdes CH de Bigorre et de Lourdes H pital Nord Ouest Tarbes Lourdes Villefranche sur Sa ne Groupement des h pitaux de l Institut catholique Lille de Lille GHICL Centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc Lyon Clinique jules Verne Nantes H pital Saint Joseph Marseille Polyclinique de Blois Blois H pital Priv La Casamance Aubagne Clinique des C dres Brive la Gaillarde
151. patient sur le retour domicile et la premi re nuit gt Rassurer les praticiens de l tablissement et de ville sur la prise en charge ambulatoire et encourager la prise en charge de gestes nouveaux en ambulatoire gt Renforcer les liens entre l unit de chirurgie ambulatoire et son environnement notamment diffuser l information sur ce type de prise en charge M thodologie propos e 1 Informer le patient et lui remettre un bulletin de sortie Au pr alable l information du patient concernant les diff rentes tapes de sa prise en charge ambulatoire doit tre la plus com pl te possible est notamment important de l informer au cours de la consul tation de chirurgie et ou d anesth sie que Sa prise en charge peut n cessiter l intervention d un autre professionnel de sant apr s son retour domicile ex infirmier kin sith rapeute m decin traitant Cela permet au patient d anticiper sa sortie en identifiant et choisissant lesdits professionnels susceptibles d intervenir Son domicile ANAP NOVEMBRE 2013 03 04 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Avant son d part de la structure ambulatoire il est remis au patient un bulletin de sortie Ce bulletin sign par l un des m decins de la structure mentionne l identit des personnels m dicaux ayant particip l intervention les recommandations sur les conduites tenir en mati re de surveill
152. pe de l UCA peut adapter sa prise en charge postop ratoire Dans ce cas il est n cessaire pour l UCA de tracer l heure de sortie de salle d op ration cette information doit tre renseign e par le personnel de salle du bloc op ratoire et accessible pour le personnel de l UCA dans le dossier patient papier ou informatis 3 Renseigner une fiche de score type Aldrete Les deux types de scores de sortie majoritairement utilis s dans les 20 tablissements accompagn s sont les suivants gt Le score d Aldrete gt Le score d Aldrete modifi qui prend en compte les variations relatives des param tres physiologiques et non plus leurs valeurs absolues La mesure de la saturation art rielle en oxyg ne par oxym trie de pouls SpO2 y est ajout e L un ou l autre est renseign pour valider la sortie de la SSP ou du bloc cf ci dessous paragraphe 4 vers le service d hospitalisation N B Ces scores ne tiennent pas compte de facteurs galement importants comme la douleur les naus es ou les vomissements 4 Pour aller plus loin D terminer quels patients et ou gestes ambulatoires pourraient ne pas passer en SSPI le Fast Tracking Le Fast fracking donnera la possibilit d organiser une sortie plus rapide de certains patients du bloc en vitant le passage en SSPI concerne les patients ayant b n fici d une anesth sie loco r gionale p riph rique sans s dation n cessite Surtout une bonne coordinat
153. permis d valuer et de comprendre les diff rences de pratique face cet objectif commun gt Plusieurs anesth sistes d une structure se disent pr ts uvrer pour le d veloppement de la chirurgie ambulatoire mais en consultation d anesth sie il appara t que de nombreux patients sont r cus s pour ce mode de prise en charge alors que le chirur patient Il est dans ce cas utile de r unir les chirur giens et anesth sistes pour changer sur les crit res d ligibilit des patients la chirurgie ambulatoire et d assurer une logique dans les indications appor t es au patient gt Il est galement observ des jeux d acteurs issus de la direction et ou du pr sident de la CME qui s en gagent dans le d veloppement de la chirurgie ambu latoire mais en partie pour r pondre aux exigences des tutelles et sans porter r ellement le projet La raison finalement voqu e est parfois l impact sur les recettes qui semble n gatif Pour r pondre cette pr occupation bien l gitime de la part des instances dirigeantes il est propos d utiliser l outil OPEERA pour obtenir une v ritable valuation de l impact de la substitution de gestes vers l ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 7 2 Identifier les craintes Pour identifier clairement les craintes explicites ou implicites des diff rent
154. pproprier les outils ex chemin clinique gt d tablir ou r tablir un climat de confiance entre le personnel m dical de l tablissement qui intervient dans la structure et les soignants de l UCA gt deremotiver les quipes soignantes de l UCA et les faire adh rer aux volutions de leur activit diversit de patients accueillis toujours plus large gt d assurer une prise en charge de qualit et en toute s curit des patients en ambulatoire gt de cr er des temps d change autour des pratiques profes sionnelles et de s engager dans une d marche individuelle et collective d am lioration continue gt de permettre aux nouveaux entrants dans l tablissement soignants et m dicaux secr taires brancardiers de mieux appr hender ma triser rapidement l organisation de l UCA et les sp cificit s de ce type de prise en charge M thodologie propos e La m thodologie de formation peut se d rouler en six tapes 1 Recenser aupr s des praticiens et des personnels soi gnants les besoins en formation la fois pour soi zone d inconfort incompr hensions r p t es avec un autre acteur de la prise en charge etc et pour les autres manque de confiance dans une prise en charge sp cifique consignes non appliqu es etc 2 Recenser aupr s des praticiens les gestes nouveaux qui pourraient tre pris en charge en ambulatoire condition que le personnel de l UCA soit form la prise en char
155. projet ANAP Dr Christian ESPAGNO directeur associ Anne BELLANGER Dr Stanislas JOHANET Jamel MAHCER Pauline SASSARD ANAP NOVEMBRE 2013 Mentions l gales Financement les contenus publi s par l ANAP sont le r sultat du travail de ses salari s et de soci t s de conseil dont les prestations sont ex cut es dans le cadre de march s publics et financ es par le budget de l ANAP Conflits d int r ts les contenus et conclusions de l ANAP sont ind pendants de toute relation commerciale L ANAP n approuve ni ne recommande aucun produit proc d ou service commercial particulier Usage l ANAP garantit la validit des informations la date de leur publication Les contenus sujets volution particuli re sont susceptibles d tre actualis s Propri t intellectuelle les contenus sont la propri t intellectuelle de l ANAP Toute utilisation caract re commercial est formellement interdite Toute utilisation ou reproduction m me partielle doit mentionner imp rativement Chirurgie ambulatoire mode d emploi ANAP 2013 et respecter l int grit du contenu Conception Content Design Lab Novembre 2013 UN R alisation Planet 7 S Secr taire de r daction Fanny LENTZ m Cr dit photos ANAP pEPC Oat photos A PEFC 10 51 045 Imprim par ACI sur du papier PEFC La chirurgie ambulatoire est un enjeu majeur pour les tablissements de sant son d veloppement est encourag
156. quer permet de S assurer qu une information pertinente et r guli re est d livr e l ensemble des acteurs de l tablissement Des outils simples pour piloter le projet La construction et l alimentation d un outil de pilotage ex tableau d avancement r troplanning sur tableur Excel va per mettre de suivre le plan d action d assurer un compte rendu r gulier destination du comit de pilotage et ou de la direction et de pr venir les risques inh rents au projet ANAP NOVEMBRE 2013 1 co CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 2 Lancer le projet Une fois le cadrage tabli la phase de lancement du projet mat rialis e par la r union des diff rents intervenants a notamment pour objet de gt marquer le d but de la mobilisation des diff rentes ressources valider les tapes de la d marche et le calendrier gt acter la composition et la fr quence de r union des instances op rationnelles et de d cision gt s accorder sur les objectifs atteindre et leur faisabilit gt organiser le lancement officiel en compl tant notamment l action de communication effectu e en amont parles promo teurs du projet La note de cadrage du projet est mise jour et valid e l issue de la r union de lancement elle sera support de la communication EXEMPLE DE SOMMAIRE DE NOTE DE CADRAGE 1 Contexte et p rim tre
157. re sup rieur de sant p le ambulatoire beandre ch macon fr CH de Martigues Fr d ric DEBISE directeur adjoint frederic debise ch martigues fr GH Tarbes Lourdes CH de Bigorre et de Lourdes Khalid BOUSSIF anesth siste r animateur CH de Lourdes kboussif ch lourdes fr Val rie FRIOT directrice des affaires financi res Vfriot ch tarbes vic fr St phane JAULERRY chirurgien ophtalmologie CH de Bigorre sjaulerrv ch tarbes vic fr H pital Nord Ouest Villefranche sur Sa ne Marie Rose TEINTURIER directrice de la strat gie mrteinturier lhopitalnordouest fr ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Les 20 tablissements accompagn s tablissements de sant priv s d int r t collectif ESPIC Groupement des h pitaux de l Institut catholique de Lille GHICL Isabelle BRASSART adjointe de direction en charge du projet m dical brassart isabelle ghicl net Clinique Jules Verne Nantes ESPIC et clinique priv e Laurence PAQUEREAU directrice du contr le de gestion laurence paquereau mla fr Centre hospitalier Saint Joseph Saint Luc Lyon Dr Patrick SIMON chirurgien orthop diste m decin r f rent ambulatoire psimon ch stjoseph stluc lyon fr tablissement de sant priv but non lucratif H pital Saint Joseph Marseille Genevi ve NOBLE directrice des soins gnoble hopital saint joseph fr tablissements de sant priv s Polyclinique de Blois Carine RAFFIN PEYLOZ
158. res pourle patient chirurgie Impossible si absence de conditions sociales intellectuelles et environnementales En Substance pourquoi changer nos habitudes Certaines pratiques chirurgicales se pr tent mieux la chirurgie ambulatoire il faut donc les prioriser cependant toutes les disciplines chirurgicales sont concern es des degr s divers mais elles doivent r solument s engager dans la chirurgie ambulatoire l incitation doit tre forte et aller jusqu la suppression de liste de chirurgie Si aucune activit nouvelle n est propos e en substitution Quels sont les apports majeurs de ce mode de prise en charge Tout d abord il est demand par le patient et sa satisfaction est grande Cette pratique modifie la mission de l h pital en cr ant un circuit court diff rent qui efface le caract re trop hospitalier Cette pratique transforme la pratique op ratoire renfor ant la programmation et la protocolisation elle unit et solidifie le couple chirurgiens et anesth sistes Elle laisse augurer une tr s forte r duction des capacit s d h bergement d un tablissement Aujourd hui nous offrons deux espaces de 15 places dont un sous ensemble d di la p diatrie L activit cro t de plus de 10 par an mais il faut accepter des paliers de d veloppement bien que notre taux de chirurgie ambulatoire soit d environ 30 nous avons b n fici des accompagnements de l ANAP Les travaux ont permis d auditer la situation actuell
159. retour l UCA et entra nent un ralentissement de la rotation des patients sur les places de FUCA En chirurgie ambulatoire le r le de r gulation de flux de patients jou par le brancardage est majeur Objectifs gt Responsabiliser r affirmer les brancardiers notamment via des actions de formation interne dans leur r le de r gulateurs gt valuer l organisation du brancardage au regard des sp cifi cit s de l ambulatoire gt Identifier les dysfonctionnements goulots d tranglement et apporter les solutions pour fluidifier l organisation M thodologie propos e Plusieurs tapes concourent l objectif vis tape 1 R aliser un tat des lieux de la fluidit du bran cardage des patients ambulatoires gt Organisation du brancardage circuits ressources horaires gt Entretien avec le s responsable s de la fonction brancardage et les brancardiers gt Recueil des v nements ind sirables et entretien avec les cadres de l UCA et du bloc gt Mesure des d lais d attente tape 2 Identifier les causes des v nements ind sirables gt Rep rer les causes de dysfonctionnement les plus r currentes gt D finir en groupe de travail pluridisciplinaire infirmiers cadres brancardier responsable brancardage des pistes d am liora tion pour chaque dysfonctionnement majeur gt Prioriser les pistes d am lioration mettre en uvre tape 3 Mettre en place des pistes d am l
160. risque postop ratoires gt mesurer la Satisfaction du patient de son s jour en ambula toire si cela n a pas t r alis par le biais d un questionnaire remis en fin de journ e d hospitalisation cf fiche 2 13 Mesurer la satisfaction du patient M thodologie propos e 1 D finir le contenu de l appel Le contenu de l appel du lendemain est formalis par l quipe sous forme d un guide ou d une check list En g n ral l appel du lendemain inclut les tapes suivantes gt valuer l tat m dical du patient gt R orienter le patient en cas de besoin gt valuer la satisfaction du patient gt R pondre aux questions ventuelles du patient ANAP NOVEMBRE 2013 pie CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Exemple de check list d appel du lendemain du centre hospitalier de Martigues LA CHIRURGIE AMBULATOIRE U C A PL ML LR TE Fa FOT TE A Etiquette du patient CHECK LIST APPEL DU LENDEMAIN Date e EE DE Nam d IDE inna Heures 17 Appel smunonis Absent o Message laiss o 2 Appels Absent Doit rappeler m 3Sme Appel eessen Absent o OUI NON I ETAT PHYSIQUE A pass une bonne nuit II DOULEUR EN RAPPORT AVEC L INTERVENTION Permanente Occasionnelle Provoq e DA ee aa a irii III PRISE D ANTALGIQUES Syst matique En cas de douleur Respect de la posologie Efficacit Si non
161. rmer les soignants lib raux la prise en charge m di cale et soignante r alis e dans l tablissement par geste o par Sp cialit selon les besoins pr senter le parcours patient les crit res d ligibilit la prise en charge chirurgicale et anesth sique r alis e les soins postop ratoires r alis s l UCA et les soins attendus domicile gt Partager la conduite tenir en cas de complication postop ratoire qui aura t pr alablement formalis e Le soignant domicile doit avoir disposition un num ro appeler en cas de difficult la journ e la nuit le week end ce num ro est galement inscrit dans le bulletin de sortie remis au patient gt Apr s la mise en uvre de la nouvelle organisation pr voir de r aliser un retour d exp rience avec les soignants lib raux afin d ajuster d ventuels dysfonctionnements informations manquantes ordonnances partielles ou m dicaments non achet s par le patient praticien non joignable pansements inadapt s etc gt R aliser ponctuellement des appels appels al atoires deux fois par an sur un chantillon s lectionn la fin de la prise en charge par les professionnels de sant lib raux afin de recueillir l avis des patients sur l organisation de la prise en charge au sein de l tablissement et domicile Cela entrant dans le processus qualit et permettant de r ajuster avec les professionnels de l tablissement et les lib r
162. rt circuit long Mesurer les d lais de prise en charge par intervention Identifier un volume d actes par d lai des prises en charge par exemple Les prises en charge de moins de trois quatre heures Les prises en charge de cinq six heures Les journ es compl tes R partir l activit dans les deux circuits gt Piste 3 R duire les temps de prise en charge pr op ratoires des patients S curiser l ordre de passage au bloc pour ajuster l heure de convocation des patients lt 2h Supprimer les temps d attente avant le passage au bloc gt Piste 4 R duire les temps de prise en charge postop ratoire des patients Adapter les temps de surveillance postop ratoire aux stricts besoins des patients en SSPI et ou UCA Mettre en place un salon de sortie Ne pas faire attendre le patient inutilement signature sortie signature anticip e gt Piste 5 Augmenter l amplitude d ouverture de UCA tape 5 R valuer le taux de rotation selon une fr quence pr alablement d finie Facteurs cl s de succ s gt Formalisation de l ensemble des proc dures UCA r alis e et suivie gt N cessit de conditions architecturales minimales pour structurer un circuit patient efficace Point de vigilance Pour mettre en place la marche en avant il est n cessaire d avoir des locaux adapt s FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE LE FLUX UNIQUE OU MARCHE EN AVANT la clinique d
163. s surgical procedures requiring an operation under conditions that allow the patient to return home the same day Article R6121 4 of the French Public Health Code Its benefits are now acknowledged by most players in the health sector The rate of outpatient surgery in France has already progressed well in the last five years However there is still much potential for further development Apart from the incentives provided by the public authorities additional levers have been activated in the field particularly by ANAP French National Agency to Support the Performance of Health and Social Care Organisation In this context 20 health facilities were supported by ANAP from May 2012 to July Z013 They were thus able to identify and confront all problems related to the development of outpatient surgery The project managers in these facilities with support from ANAF entered project mode in order to gt carry out a review and diagnosis to identify strengths and weaknesses gt define and prioritise the actions needed to develop outpatient surgery gt implement these actions This guide resulting from this support scheme is intended for health professionals and managers of facilities in order to help them develop outpatient surgery activity within their facilities It describes in operational terms all the steps that are essential to the success of a plan to develop outpatient surgery from framing the project to implementing it
164. s de la prise en charge ambulatoire _Axe3 Maturit du corps m dical Pr ambule Au del des informations relatives l tat de sant et la r a lisation de l acte chirurgical et d anesth sie identiques celles d livr es lors d une hospitalisation compl te cette fiche pr cise les enjeux d une information claire et compr hensible d livr e au patient L information est adapt e aux modalit s de prise en charge ambulatoire Les contenus d information d livr s sur les modalit s de la prise en charge ambulatoire peuvent tre tr s diff rents selon les professionnels mais galement variables selon les tapes Des informations incompl tes et ou insuffisantes risquent notam ment de g n rer une d programmation Une incompr hension et ou anxi t du patient voire un refus de ce dernier Ces modalit s portent sur les mesures pr op ratoires ex je ne gestion des traitements pr paration cutan e postop ratoires ex conditions de sortie accompagnement par un tiers suites ventuelles de la prise en charge dont l analg sie modes de recours en cas d v nements non pr vus et administratives ex pr admission Les modalit s de sortie doivent galement tre expliqu es aux accompagnants Une information coh rente entre les diff rents intervenants claire pr coce et renouvel e chaque tape de la prise en charge est gage d adh sion du patient Cette information orale est compl t e
165. s n cessaires gt Indicateurs ou r sultats attendus gt Calendrier de mise en uvre date de d but jalons interm diaires et date de fin gt Statut d avancement lancer en cours termin en retard annul ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Exemple de fiche action Mettre en place un appel de la veille syst matique e Cadre UCA e M decin coordonnateur UCA e Pr requis fiabilisation des horaires du bloc eJanvier 2013 eAm liorer la qualit de la prise en charge des patients en vitant notamment des temps d attente trop long eAm liorer l organisation de PUCA en contr lant le flux d arriv e des patients Optimiser l interface Bloc UCA en mettant en ad quation les heures d arriv e des patients l UCA avec les heures de passage au bloc Taux cible de patients appel s la veille 100 Temps d attente cible avant entr e au bloc du patient 1h30 2h max Modalit s pratiques de l action d marche engager LELEI Acteurs Ech ance Suivi d avancement Evaluer la charge de travail induite par l appel de la veille Identifier les informations n cessaires pour r aliser l appel de la veille n tel du patient heure de passage au bloc et d finir les modalit s de transmission de ces informations D finir les modalit s de l appel de la veille Identifier la les personne s charg e s
166. s 20 tablissements gt Moyen 45 ANAP NOVEMBRE 2013 46 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Mettre en place l appel de la veille Pr ambule L appel de la veille est un appel t l phonique au patient pro gramm en ambulatoire r alis dans les 48 heures pr c dant son intervention et qui permet de lui rappeler les consignes pr op ratoires la liste des documents qu il doit apporter et de lui communiquer l heure pr cise laquelle il devra se pr senter l UCA Objectifs L appel de la veille a pour objectifs de gt rappeler et pr ciser si besoin l information d livr e au patient gt r duire le temps d attente du patient son arriv e l UCA gt S assurer de la bonne pr paration du patient domicile ex pr paration cutan e objets retirer documents administra tifs et m dicaux apporter gt diminuer le nombre de patients accueillir simultan ment l UCA gt limiter les annulations non connues JO et anticiper la r af fectation de la place disponible le cas ch ant M thodologie propos e l appel de la veille implique gt de disposer d un programme op ratoire fiable 2 gt de poss der le num ro de t l phone du patient demand lors de la consultation pr op ratoire gt de S assurer que l information soit bien transmise l UCA gt de d dier du temps de travail pour r aliser cet app
167. s acteurs il est n cessaire de rechercher les causes racines de la r sistance au changement Ces causes peuvent tre recens es selon trois types de r sistances li es gt la nature m me du changement gt la mise en uvre du changement gt des facteurs individuels Dans le tableau ci apr s figurent de mani re non exhaustive quelques exemples d id es pr con ues et de positions face la chirurgie ambulatoire qui alimentent les r sistances au changement Causes de r sistances li es des facteurs individuels la nature du changement la mise en uvre du changement Jug non l gitime Les patients pr f rent rester une nuit c est plus rassurant Jug non n cessaire On a toujours fait comme a et cela fonctionne Dans la pr paration les acteurs ne sont pas suffisamment sensibilis s inform s sollicit s Dans l ex cution les moyens ne sont pas mis disposition manque de temps manque de ressources manque de communication Les acteurs sont amen s sortir de leur zone de confort Accroissement de la charge de travail Jug non efficace Les patients ne sont pas l heure au bloc op ratoire quand ils viennent en ambulatoire Le d veloppement de l ambulatoire entra ne des modifications de l ordonnancement des patients dans la journ e op ratoire Age et anciennet dans la profession Envisag comme trop complexe l organi
168. s du projet chirurgie ambulatoire le chef de projet le m decin DIM e m decin coordonnateur de FUCA Le comit de pilotage de chirurgie ambulatoire se r unit pour valider les grandes tapes de la d marche et exceptionnelle ment prendre les d cisions sortant du champ de comp tence de l quipe projet 3 5 Le calendrier du projet Le calendrier du projet n est pas uniquement le calendrier de r alisation du plan d action il Se positionne un niveau plus macroscopique Il permet de repr senter de mani re synth tique et visuelle dans le temps les grandes tapes du projet Un calendrier type peut tre le Suivant exemple issu de l accom pagnement des 2 tablissements un projet compos de trois grandes phases mettre en uvre sur 15 mois gt Phase 1 r alisation d un diagnostic en trois o quatre mois Cette premi re phase comprend galement la phase amont d laboration du projet gt Phase 2 d finition du plan d actions op rationnel en 3 mois gt Phase 3 mise en uvre du plan d action sur 8 mois Les travaux r alis s par l quipe projet au cours de chacune de ces trois phases sont pr sent s par le chef de projet et valid s par le comit de Pilotage COPIL Le COPIL de fin de phase d clenche le lancement de la phase suivante ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet Exemple de calendrier de projets 3 MO
169. s en place une ligne d di e aux appels de la veille et le cas ch ant du lendemain gt quel moment r aliser l appel pour les interventions du lundi En r gle g n rale les patients sont contact s le ven dredi pr c dant l intervention ou le Samedi matin si une infir mier est disponible dans le cas o elle r alise galement les appels du lendemain des patients du vendredi par exemple noter de plus en plus d tablissements r alisent l appel de la veille l avant veille de l intervention ce qui laisse plus de marge aux patients pour organiser Sa venue ainsi qu au per sonnel de l tablissement en cas d annulation pour r attribuer la plage op ratoire et la place FUCA gt Quelle est la proc dure en cas de non r ponse du patient Il est possible de rappeler un certain nombre de fois nombre d terminer par l UCA et de laisser un message pour deman der au patient de rappeler l UCA Dans tous les cas le chirur gien aura donn une heure d arriv e au patient lors de sa consultation chirurgicale gt Quel est le discours tenir si un tiers r pond l appel En aucun cas l appelant n est autoris divulguer des infor mations personnelles un tiers Il est n cessaire de formaliser le discours tenir dans le cas o un proche r pond l appel de la veille et demande ventuellement des informations sur l interlocuteur ou sur l intervention venir gt L information est elle trac e
170. s le coordonnateur m dical Connaissance aigu du terrain 3 Commission des soins infirmiers de r ducation et m dicotechniques Gestion de projets dans les aspects logistiques et administratifs Disponibilit Gestion de projets dans les aspects logistiques et administratifs Disponibilit ANAP NOVEMBRE 2013 1 tablissement 1 chirurgien 1 tablissement 1 chirurgien CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Profils Forces Cadre du bloc Connaissance du bloc Capacit organiser ses quipes Connaissance du bloc et de l UCA Capacit organiser ses quipes Cadre sup rieur de sant p le chirurgie Cadre de l UCA Connaissance de l UCA Capacit organiser ses quipes Pivot de l organisation ambulatoire Positionnement face Difficult s si le projet sort Positionnement face Difficult s si le projet sort Positionnement face aux Difficult s si le projet sort Faiblesses tablissements concern s 1 tablissement aux quipes m dicales en cas de tensions du champ UCA bloc 1 tablissement aux quipes m dicales en cas de tensions du champ UCA bloc l tablissement quipes m dicales en cas de tensions du champ UCA bloc Le r le du chef de projet est d assurer le pilotage op rationnel du projet notamment en gt con
171. sation compl te sur les m mes gestes pour les nouveaux gestes en ambulatoire notamment 6 R aliser les formations et mesurer la satisfaction des participants et des organisateurs au fur et mesure de leur d roul afin de pouvoir en adapter le format ou le contenu Sin cessaire FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE ORGANISATION D UNE FORMATION La clinique Turin Paris a mis en place avec l inter vention d un prestataire ext rieur une formation sur la prise en charge ambulatoire ses sp cificit s et ses exigences Cette formation tait destin e l quipe soignante de l UCA avec pour objectif de remotiver l quipe et de conforter ses membres sur la pertinence des actions mises en uvre Les r sultats ont t tr s positifs Elle a permis l quipe soignante de comprendre les contraintes auxquelles tait soumis le service Les pro fessionnels se sont sentis valoris s d offrir une prise en charge de qualit et de pointe aux patients FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE FORMATION PAR LES M DECINS POUR LES SOIGNANTS DE L UCA Certains chirurgiens de la polyclinique Kennedy N mes ont mis en avant comme frein la prise en charge de gestes nouveaux en chirurgie ambulatoire le manque de confiance envers l quipe soignante de l UCA et l absence de sp cialisation de cette quipe leur discipline chirurgicale Afin d am liorer la confiance entre les quipes soi gnantes et m dicales et d assurer
172. sation g n re trop de gestion administrative Incompr hension du changement demand Jug non pertinent Pourquoi l ambulatoire permettrait il de faire des conomies 1 7 3 D velopper les arguments de persuasion Outre les r ticences vaincre il est galement n cessaire de persuader les praticiens que le d veloppement de l ambulatoire est n cessaire Pour cela l quipe projet peut s appuyer sur diff rents argu ments gt Les potentiels de d veloppement existant en ambula toire avec l aide du m decin DIM l quipe projet peut pr senter aux sp cialit s chirurgicales les potentiels de d ve loppement en ambulatoire et comparer les taux actuels avec les r sultats des parangonnages r gionaux r alis s par l ARS Manque de motivation gt La mise en place de mesures incitatives en effet suppor t e par une d marche institutionnelle la direction peut d ci der d octroyer plus de moyens aux sp cialit s qui s efforcent de d velopper l ambulatoire ex augmentation des vacations au bloc op ratoire ou achat de mat riel op ratoire gt Le partage de savoir pour d velopper les comp tences l tablissement peut proposer aux op rateurs et anesth sistes de participer des forums des S minaires sur le sujet de l ambulatoire gt l change avec des confr res plus avanc s sur certains gestes peut impulser la prise en charge de gestes plus nova teurs
173. sse fonctionner de mani re efficace et autonome gt Des comp tences organisationnelles cadre de l UCA cadre du bloc ou directeur des soins DS gt Des comp tences m dicales Coordonnateur m dical gt Des comp tences donn es d activit DIM et contr leur de gestion l quipe projet peut tre compos e selon deux options gt Avec repr sentant de la communaut m dicale gt Sans repr sentant de la communaut m dicale Dans ce cas les praticiens sont sollicit s par un autre canal EX Clinique Saint Augustin Bordeaux Toute la partie op rationnelle est g r e par l quipe projet DS cadre de l UCA cadre du bloc coordonnateur m dical MAR DIM En parall le mise en place d une autre instance la commis sion ambulatoire EX H pital Nord Ouest de Villefranche sur Sa ne Le groupe projet est constitu du cadre de bloc cadre de l UCA membre de la direction cadre sup rieur DIM contr le de gestion Le coordonnateur est syst matiquement destina taire des synth ses et il est convi le cas ch ant au groupe Pour que l quipe projet fonctionne il est souhaitable de privi l gier gt Un groupe assez restreint deux six personnes qui Offre une efficacit accrue lors des s ances de travail vite d aboutir syst matiquement des solutions trop consensuelles Facilite la gestion du calendrier notamment pour se r unir gt Des points chirurgie amb
174. ssociant le cadre de l UCA la cellule de programmation op ratoire hebdomadaire car il apportera Sa connaissance des dur es de surveillance postop ratoire et pourra ainsi adapter l organisation des places et pr voir les rotations partir du programme op ratoire valid gt Perfectionner la planification ventuellement en modifiant la r partition de certaines vacations op ratoires afin de donner des cr neaux op ra toires d apr s midi des praticiens qui peuvent prendre en charge des patients en demi journ e change au sein de la m me sp cialit ou entre des sp cialit s diff rentes a t constat que les places d UCA sont mieux utilis es lorsque le nombre de patients ambulatoires hospitalis s en demi journ e est quitablement r parti entre le matin et l apr s midi ANAP NOVEMBRE 2013 D5 56 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE OUTIL DE LISSAGE DES FLUX DE PATIENTS AU BLOC OP RATOIRE La clinique Jules Verne Nantes dispose de 68 places d ambulatoire de 21 salles de bloc pouvant tre ouvertes jusqu 11 heures par jour et de 2 plannings de vacations op ratoires pour les semaines paires ou impaires Au cours de l accompagnement l quipe projet a conscience que le volume d activit de chirur gie ambulatoire est variable selon les jours de la semaine et les cr neaux horaires matin ou apr s m
175. sth siste et chirurgien sur le sp cialiste qui remet l ordonnance postop ratoire au moment de la consultation pr op ratoire Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Nombre de patients ayant re u un document de type pas seport ambulatoire gt Nombre de patients n ayant pas respect les consignes de pr paration gt Nombre d annulations JO gt Nombre de patients ayant r pondu positivement l item Qualit de l information re ue pour la prise en charge ambu latoire contenu dans le questionnaire de satisfaction Niveau de difficult g n ralement constat dans les 20 tablissements gt Faible FICHES RELI ES 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire 2 8 Formaliser le parcours patient 2 9 Protocoliser la sortie du patient 2 13 Mesurer la satisfaction du patient 2 19 Former les personnels m dicaux et non m dicaux aux Sp cificit s de la prise en charge ambulatoire ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience Harmoniser les criteres d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire Axe3 Maturit du corps m dical Pr ambule l identification des patients ligibles l ambulatoire est une tape cl du processus de prise en charge au cours de laquelle la question de la pertinence de l hospitalisation compl te
176. struisant la feuille de route op rationnelle gt identifiant les principaux contributeurs et formant une o plusieurs quipes projet pas plus de 5 6 personnes suffi samment repr sentatives des diff rentes composantes pour couvrir la ou les th matiques choisies gt participant l laboration des diff rentes tapes du projet de chirurgie ambulatoire gt laborant un r troplanning gt pr parant les r unions de l quipe projet ou des quipes gt maintenant la motivation des membres de l quipe tout au long de la dur e du projet gt accompagnant la r solution des ventuelles difficult s gt assurant la communication et la circulation de l information autour de l avancement du projet gt rendant compte la direction et la CME Un comit de pilotage chirurgie ambulatoire compos a minima de certains membres de l quipe de la direction du pr sident de la CME ou de son repr sentant se r v le galement un atout majeur dans la r ussite du projet Ce comit valide les diff rentes r alisations et prend les d cisions en cas de litige Communiquer sur le projet La communication est un l ment cl du projet La m thode employ e et les moyens de communication utiliser sont d finis lors de la r union de lancement ex courrier du directeur et du pr sident de la CME journal interne extranet Au del de l ob jectif de l gitimer le projet d s son d marrage communi
177. t s des participants Permet d valuer l ad quation entre la charge de travail pr vue et les disponibilit s des participants et le cas ch ant d adapter le calendrier Facilite la fixation de dates pour la tenue Remarque Incontournable Moins utile s il existe un syst me d agenda partag au sein de la structure des instances et l organisation de groupes de travail Planning des instances Annuaire projet Centralise les dates des instances du projet R pertorie les coordonn es des intervenants au projet Le remplissage de l annuaire est peut tre fastidieux mais viter de rechercher syst matiquement les coordonn es des diff rents interlocuteurs Incontournable D pend de la taille de l tablissement et du syst me d annuaire d j existant Ex D pend des relations interactions d j existantes entre les participants Suivi des r unions ateliers de travail points d quipe Documentation projet Matrice des risques R pertorie l ensemble des r unions organis es dans le cadre du projet Pour chaque r union sont indiqu s date participants et relev de d cision Liste l ensemble des documents utilis s dans le cadre de ce projet C est la biblioth que du projet Elle permet de retrouver facilement des documents produits plus d un an auparavant Indique les difficult s rencontr es en cours de projet exemple retard d part d un participant susceptibles de met
178. t sans risque major la sortie du patient le jour m me de son admission gt Des d finitions diff rentes selon les pays qui complexifient les analyses comparatives Alternative l hospitalisation compl te Avec ou sans nuit d hospitalisation Dur e de moins de 12 heures en France H tel m dicalis etc Calendrier g n ral de notre intervention Piep A Capriabestion n a CEE PT OT AEn R alisation d un DORE ET questionnaire L siFunihes d asbpun che poetin din irekiaren bi rra iaaea chere ins Habiaren en ligne ES ROET E E a e T AE EA TERA a E O E i 2 P pat rgan Err 15 Page 2 l l Kurt Salmon ANAP Chirurgie ambulatoire Accompagnement Journ e de lancement ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 3 Pour aller plus loin gestion de projet W avas TE E a gt La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge centr sur le patient qui se caract rise par une gestion de flux autour d une unit de lieu UCA de temps moins de 12h et d action action coordonn e et globale de l quipe de soins v En rupture avec la pratique traditionnelle o le patient est en attente des v nements g n r s par les diff rents services admission radiologie bloc op ratoire etc gt L am lioration du parcours clinique de la chirurgie ambulatoire augmente l app tence pour ce mode de prise en charge gt Sur le plan conomique l e
179. t pas tre r alis e dans le salon de sortie 3 D finir la nouvelle organisation La mise en place d un Salon de sortie n cessite de revoir la prise en charge postop ratoire du patient gt Lorsque l IDE calcule le score de sortie de l UCA et qu il permet d envisager la sortie du patient apte la rue le patient quitte sa chambre ou box avec ses affaires et est accompagn dans le Salon de sortie gt D s lors la chambre ou le box peut tre nettoy e et r utilis e gt Le patient est install Sur un fauteuil du Salon de sortie une collation peut lui tre servie s il ne l a pas d j re ue dans sa chambre gt LIDE lui explique qu il restera cette place jusqu l ventuelle contre visite du chirurgien et ou de l anesth siste et l arriv e de Son accompagnant gt LIDE v rifie que le chirurgien et ou l anesth siste a sign la sortie du patient gt Sile praticien a besoin de revoir le patient avant sa sortie pour un entretien m dical il peut tre n cessaire qu il ait acc s un bureau m dical ferm proximit du salon de sortie gt LIDE pr vient l accompagnant que le patient est sortant et accompagne ce dernier dans le salon de sortie Le patient peut alors quitter le Service 4 Am nager le salon de sortie La majorit des tablissements am nagent des locaux existants pour cr er un Salon de sortie I est possible d utiliser une chambre d hospitalisation o un bureau pour le tra
180. tation des prochaines tapes Recueillir les donn es n cessaires la r alisation du diagnostic quantitatif Les documents et indicateurs disposition Pour le Bloc op ratoire Taux d occupation des vacations Taux de d bordement Nombre d interventions par sp cialit Charte de bloc R partition des vacations cr neaux op ratoires Pour l UCA Nombre de places Nombre de s jours en ambulatoire 2009 2011 Taux de rotation Taux d ambulatoire sur les 18 gestes marqueurs 2009 2011 Taux d ambulatoire forain P riode ventuelle de mise sous autorisation pr alable 2008 2011 Effectifs m dicaux et param dicaux du bloc op ratoire et de l UCA Chirurgiens et Anesth sistes nombre ETP IDE IBODE IADE a minima nombre ETP Exemple du dossier patient ambulatoire sp cifique Tout autre document relatif ambulatoire ch ance mardi 26 juin Page 8 l Kurt Salmon ANAP Chirurgie ambulatoire Accompagnement Journ e de lancement ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Annexes Sont list s ici des illustrations et ou mod les de documents mis en place par les tablissements accompagn s par l ANAP Tous ces documents sont disponibles au t l chargement sur le site Internet de l ANAP Projet de fiche de poste du m decin coordonnateur des unit s m dico chirurgicales ambulatoires GHICL Lille Charte de fonctionnement de l UCA CH
181. tent pour permettre au patient d effectuer cette d marche administrative en amont de son intervention Les diff rentes options requi rent un travail diff rents niveaux dans l tablissement gt Secr tariats m dicaux de consultation de chirurgie ou d anesth sie sile contexte de la structure permet de confier l enregistrement de la pr admission aux secr tariats m dicaux de chirurgie ou d anesth sie cette t che pourra tre effec tu e lors de la consultation Les postes des secr taires m di cales doivent tre quip s de l interface n cessaire gt Bureau des admissions si l tablissement confie la pr admission au bureau des admissions cette t che pourra tre effectu e apr s la consultation d anesth sie ou de chirurgie Dans ce cas l tablissement pourra 1 travailler sur la communication de l information il s agit de former les quipes praticiens et secr taires m dicales informer le patient sur le passage n cessaire en pr admission Il est possible de communiquer au patient un fascicule d information de type passeport ambulatoire 2 adapter la signal tique de l tablissement pour faciliter l orientation du patient tout au long de son parcours 3 optimiser l organisation du bureau des entr es pour tre en capacit d absorber le flux de patients et viter des d lais d attente trop longs susceptibles de d courager les patients ANAP NOVEMBRE 2013 49 50
182. tervention fr guente dans l tablissement avec une variabilit de prise en charge permettant une prise en charge homog ne pour laquelle il sera possible d obtenir un consensus profes sionnel et une motivation des acteurs au sein de l tablis sement gt Formaliser le processus de prise en charge cible en d crivant toutes les tapes cl s et tous les actes permettant de r aliser cette prise en charge Ce travail est r alis avec une quipe pluriprofessionnelle repr sentative de l ensemble du parcours patient en ambulatoire Entr e dans le processus pathologie concern e popula tion cibl e Processus description du processus de prise en charge en d compos e sous forme de t ches l mentaires suivant le parcours du patient Pour chaque t che l mentaire il s agira de formaliser le responsable de la t che l objet de la t che etle temps standardis n cessaire la r alisation de la t che et les indicateurs associ s Les risques de sortie de proces sus sont anticip s ex patient non pr par retard du patient et les barri res de s curit de type pr vention r cup ration ou att nuation des effets sont pr vues Fin du processus fin de la prise en charge Ce travail n cessite pour chaque tape de la prise en charge de recueillir et d analyser le cadre r glementaire les recommandations de pratiques professionnelles a documentation qualit existante
183. tinuer relayer D 1 7 Conduire le changement convaincre et embarquer D 34 L 1 Comprendre les jeux d acteurs D 34 1 7 2 Identifier les craintes piem 1 73 D velopper les arguments de persuasion Maa 1 74 Vaincre les r ticences p 36 1 75 Communiquer D 36 ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 MODE D EMPLOI ISSU DES RETOURS D EXPERIENCE p 38 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire D 41 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit des patients une prise en charge ambulatoire D 43 2 3 Mettre en place l appel de la veille p 46 2 4 Fluidifier l amont de la prise en charge p 49 2 5 Choisir un type de structure D 51 2 6 Int grer l ambulatoire dans la planification et la programmation au bloc op ratoire p 54 2 7 Fluidifier le passage en salle de surveillance postinterventionnelle p 58 2 8 Formaliser le parcours patient p 61 2 9 Protocoliser la sortie du patient D 65 2 10 Mettre en place un score de sortie de l UCA D 0 2 11 Optimiser l h bergement en UCA D O 2 12 Mettre en place un salon de sortie D 3 2 13 Mesurer la satisfaction du patient D 6 2 14 Mettre en place l appel du lendemain D 9 2 15 Assurer la continuit des soins p 83 2 16 Communiquer aupr s des professionnels de sant de ville sur l offre ambulatoire D 88 2 17
184. tion Intervention EX prise en charge accompagnement coute identification des acteurs impliqu s douleur Surveillance l UCA et sortie Ex douleur utilit et clart des explications sur le retour domicile qualit du salon de sortie gt en suivant le service rendu au patient Information re ue avant et apr s l intervention Personnel soignant EX disponibilit coute organisation Personnel m dical EX disponibilit coute organisation Qualit de la prise en charge EX attente angoisse confort froid d lai l chelle de r ponses conseill e est la suivante gt Tres satisfaisant gt Satisfaisant gt Peu satisfaisant gt Pas du tout satisfaisant gt Ne se prononce pas NSP ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Mode d emploi issu des retours d exp rience 2 D finir les modalit s de l enqu te de satisfaction Dans la majorit des tablissements accompagn s la satisfac tion est valu e en routine c est dire valuation syst matique de tous les patients pris en charge l UCA leur sortie selon deux modes pr alablement choisis gt Un questionnaire papier remis au patient soit par le secr tariat au moment de l entr e soit par l infirmier au moment de la sortie Le patient le rend compl t sa sortie de l UCA gt Une enqu te t l phonique effectu e lors de l appel du lendemain Les principal
185. toire et qui ne le sont pas aujourd hui Si oui sous quelles conditions pourriez vous les r aliser acquisition de mat riels formation o recrutement de personnels soignants organi sation du suivi domicile des patients ad quation des locaux la prise en charge etc Dans un premier temps il est oppor tun de s int resser aux patients pr sentant une faible s v rit ASA 1 ou 2 et passant peu de temps dans l tablissement une ou deux nuits 4 Le diagnostic externe r alis l aide d indicateurs ex case mix parts de march pratiques utilisation des places a pour objectif de situer l tablissement dans son environnement sanitaire de lui permettre d valuer sa situation actuelle en chirurgie ambulatoire et de d gager des perspectives d volution future ANAP NOVEMBRE 2013 G co CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire Il est important de recueillir les ressentis des praticiens quant aux freins existant au d veloppement de cette activit Pour objectiver le potentiel de substitution un travail d extrac tion des s jours de chirurgie en hospitalisation compl te potentiellement transf rables en ambulatoire est effectuer avec le m decin DIM Pour ce faire les crit res utilis s dans OPEERA Outil prospectif d valuation conomique relatif l ambulatoire d velopp et d ores et d j publi p
186. tr e de l unit fontaine eau ou machine caf en libre service poste de t l vision tablettes pour prendre la collation etc Point de vigilance Si l tablissement fait le choix de mettre en place un salon de sortie il doit se donner le temps de l appropriation de ce dernier par les quipes En effet le Salon de sortie ne faisant pas partie du circuit patient classique il est n cessaire de laisser les quipes int grer ce nouveau concept avant de conclure sur son ventuel non utilit FOCUS SUR UN RETOUR D EXP RIENCE LE SALON DE SORTIE TENDU AUX UNIT S D HOSPITALISATION COMPL TE Le salon de sortie nest pas n cessairement sp cifique htto www performance en sante fr fileadmin user_ la chirurgie ambulatoire et peut tre d clin pour d autres services de l h pital Pour en savoir plus consulter le retour d exp rience du CH de Martigues qui a ouvert un salon de sortie pour am liorer la gestion des flux patients de ses unit s d hospitalisation compl te upload UDT_SEPT2011 PDF Presentations Depeches_APM Ateliers_REX 1_Un_salon_de_sortie_ cree_au_CH_de_Martigues_pour_mieux_reguler_les_ fux_des_patients pdf http wwwr etatssenerauxsanteregions fr wp content uploads 2012 10 38 CH Martigues pdf Indicateurs les plus fr quemment constat s dans les 20 tablissements gt Taux de rotation sur les places de l UCA gt Temps d occupation moyen des places d UCA en post op ratoire
187. tre en danger le d roulement du projet chaque fois il est pr cis la date de survenue du risque son degr de gravit les solutions propos es et les personnes charg es de leur mise en uvre la disparition ou non de ce risque Incontournable Incontournable ANAP NOVEMBRE 2013 105 106 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 3 Pour aller plus loin gestion de projet Une bonne utilisation de ce type d outil suppose d tre gt consultable en lecture uniquement tous les participants au projet plate forme commune gt aliment par une seule et m me personne le chef de projet de pr f rence tout au long du projet gt utilis pour effectuer le compte rendu du projet au comit de pilotage ou la direction de l tablissement gt mis jour r guli rement Soit a minima en direct lors des r unions de l quipe projet Soit une fr quence plus r guli re par le chef de projet 3 8 Le support de lancement de projet exemple AAA 1 Positionnement enjeux et comparaison internationale Si LUS ui gt Un concept organisationnel centr sur le patient avec une d finition commun ment admise de la chirurgie ambulatoire Conf rence de consensus Actes chirurgicaux programm s r alis s dans les conditions techniques de s curit d un bloc op ratoire sous anesth sie de mode variable et suivie d une surveillance postop ratoire permettan
188. ue d une tape dans la r organisation globale de l h pital qui doit am liorer son efficience notamment en adaptant son dimensionnement capacitaire L h pital de demain doit tre de moins en moins un lieu d h bergement au profit d un ensemble de plateaux techniques autour desquels S articulent des flux bien organis s de patients L hospitalisation de demain sera de plus en plus une tape limit e au juste temps n cessaire et int gr e dans un parcours de soins ou de sant L ANAP esp re que ce guide aidera tout tablissement qui souhaite s engager dans le d veloppement de la prise en charge ambulatoire Christian ANASTASY Directeur g n ral de l ANAP ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pr face L aventure de la chirurgie ambulatoire c est d ja une longue histoire au CHU de Poitiers Une d marche initi e en 2001 ce qui prouve qu il faut compter avec le temps En tant que directeur g n ral j avais propos un voyage d tudes aux USA pour voquer d autres modes d exercice dont la chirurgie ambulatoire qui s y d veloppent dans les h pitaux et hors des h pitaux choc des cultures qui suscita de l int r t Deux ans plus tard en 2003 nous inaugurions un espace architectural ouvert de 15 places de chirurgie ambulatoire Les oppositions demeuraient nombreuses techniques nonstabilis es absence de bloc d di d calage entre les acteurs chirurgiens et anesth sistes craintes s curitai
189. ulatoire gt L volution des personnels en hospitalisation compl te Le renseignement de l outil requiert a minima l implication du contr le de gestion du m decin DIM et de la direction des soins pour assembler les diff rentes donn es n cessaires Cet outil a t con u par l ANAP sur la base d un travail men avec cinq tablissements de sant CHU de Toulouse CH de B ziers clinique Saint Martin Caen clinique Mathilde Rouen Institut Mutualiste Montsouris Paris Loutil se pr sente sous la forme d un fichier Excel 2007 et est accompagn de son guide d utilisation Il est disponible au t l chargement sur le site de l ANAP http www anap fr detail dune publication ou dun outil recherche outil prospectif devaluation economique relatit a lambulatoire opeera ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 3 3 Phase de synth se formalisation d une matrice de type SWOT et mergence des axes op rationnels et strat giques prioritaires Les phases pr c dentes du diagnostic r alis es un premier travail de synth se va permettre de structurer la r flexion pour identifier clairement les pistes de travail mettre en uvre Cette synth se se fait ais ment au moyen d une matrice qui d crit les forces faiblesses opportunit s et menaces SWOT du projet Cet exercice doit tre r alis avec l ensemble de
190. ulatoire r guliers dont la fr quence est d finir en fonction du degr d avancement du projet Quelques propositions En d but de projet d une fois par Semaine 1 fois par mois En phase de suivi d une fois fois par quinzaine 1 fois par trimestre ANAP NOVEMBRE 2013 101 102 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi Pour aller plus loin gestion de projet 3 4 Le comit de pilotage chirurgie ambulatoire est souhaitable de constituer un comit de pilotage sp cifique au projet afin gt de r unir au sein d une m me instance les acteurs cl s de la chirurgie ambulatoire Les comit s existant traditionnellement dans un tablissement de sant ne regroupent pas les acteurs attendus sur un tel projet gt d adapter la fr quence de cette instance au rythme du projet de d veloppement de la chirurgie ambulatoire Le r le de ce comit de pilotage est notamment de gt de valider la lettre de mission du chef de projet et de son quipe projet gt de valider les phases cl s du projet gt de prioriser les actions mettre en uvre gt d arbitrer en cas de litige Ce comit configuration restreinte peut tre id alement compose gt de personnes repr sentatives des instances d cisionnelles de l tablissement le directeur g n ral ou son repr sentant le pr sident de la CME le Cadre sup rieur de sant directeur des soins gt de personnes ressources cl
191. une prise en charge de qualit l UCA la direction de la clinique a demand aux chirurgiens les gestes pour lesquels une formation du personnel sur la prise en charge postop ratoire leur semblait utile Au vu de l int r t de ce type de formation pour le per sonnel soignant il a t d cid que le personnel soi gnant des services d hospitalisation de jour et de nuit pourrait galement participer ces formations en effet le personnel de jour est amen prendre en charge les m mes gestes en hospitalisation compl te et le per sonnel de nuit est amen prendre en charge par t l phone des patients ambulatoires qui appellent la clinique la premi re nuit pas de service d urgences ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 2 Mode d emploi issu des retours d exp rience Sn Niveau de difficult generalement gt Le principal facteur cl de succ s r side dans la motivation constate dans les 20 tablissements des acteurs r fl chir leur pratique professionnelle et organisationnelle gt Moyen gt La pratique renforc e de la chirurgie ambulatoire a mis en exergue la n cessit de s interroger de fa on encore plus pointue sur la pertinence des circuits et sur la qualit et la FICHES RELI ES s curit des soins prodigu s en ambulatoire 2 1 Harmoniser les informations relatives aux modalit s de la prise en charge ambulatoire 2 2 Harmoniser les crit res d ligibilit P
192. upes d acteurs Les jeux d acteurs peuvent tre analys s l aide de deux m thodes gt L observation des acteurs sur le terrain gt Des entretiens avec diff rents acteurs un point de vue ne pourra en aucun cas se suffire lui seul il est important de toujours replacer les ressentis dans leur contexte et de croiser les sources d information In fine l important est de comprendre ce qui motive chacun agir ou s opposer la d marche de d veloppement de la chirur gie ambulatoire au sein de l tablissement Les r sultats de cette cartographie permettront de d ter miner qui seront les acteurs moteurs de la d marche et sur quels leviers il Sera important d agir dans la mesure du possible pour embarquer les autres acteurs EXEMPLES DE JEUX D ACTEURS ISSUS DE L ACCOMPAGNEMENT DES 20 TABLISSEMENTS ET R PONSES POSSIBLES gt Un chef de service rencontr en entretien s engage gien avait propos ce type de prise en charge au sur un d veloppement de l activit de chirurgie ambulatoire tout en diminuant l activit foraine cons quente dans sa sp cialit Mais il existe une v ritable probl matique de remplissage des lits dans son service d hospitalisation conventionnelle et il appara t que le taux d ambulatoire forain ne dimi nue pas au bout de plusieurs mois La mise en place d indicateurs de suivi de la part ambulatoire et notamment du forain par sp cialit et par prati cien a
193. ust servira de base la protocolisation d autres techniques interventionnelles en ambulatoire les plus courantes et ou les plus critiques seront prioris es Les professionnels impliqu s dans la prise en charge ambulatoire sont form s l appropriation des chemins cliniques ad hoc 4 Mesurer les carts et revoir r guli rement les processus En mode routine une analyse des carts aux parcours patient type sera r guli rement mise en place Les r sultats de cette analyse permettront de cibler les carts les plus fr quents et de mettre en place des plans d action pour r duire ces carts Compte tenu de l volution des pratiques et des organisations les parcours patients devront tre r vis s a minima une fois par an Facteurs cl s de succ s gt Information et ou implication de la structure qualit qui peut apporter une aide m thodologique et tre un relai au sein de l tablissement gt Formation du chef de projet la m thode gt La mesure des temps de prise en charge est une information essentielle pour permettre une planification optimale des interventions en ambulatoire Elle permet galement de cibler les goulots d tranglement du circuit patient et dobjectiver les temps durant lesquels la pr sence du patient l UCA n est pas ou plus pertinente ex valuation du temps o le patient reste l UCA dans l attente de la signature de sortie du praticien gt En commen ant par l lab
194. va produire et ou renseigner ces indicateurs Dans quel outil Quels dysfonctionne ments peuvent tre point s par l indicateur Quelles actions correctives Ce tableau de bord a vocation tre communiqu l ensemble de l quipe de l UCA aux praticiens et la direction Exemple de tableau de bord l h pital Saint Joseph Marseille Ann e en cours Taux d annulation JO Taux d chec taux de repli Patient rajout Patient rajout sans accord Taux de satisfaction TAUX DE ROTATION PAR JOUR DE LA SEMAINE Mercredi Vendredi Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi DETAIL VOLUME ACTIVITE UCA PAR SPECIALITE Donn es int grer manuellement dans le tableau de bord ANAP NOVEMBRE 2013 CHIRURGIE AMBULATOIRE mode d emploi 1 D marche op rationnelle pour d velopper la chirurgie ambulatoire 1 6 P renniser I est n cessaire que l tablissement s assure qu il a mis en place toutes les actions n cessaires la p rennisation de la d marche de d veloppement de la chirurgie ambulatoire 1 6 1 Des indicateurs pour continuer suivre Le m decin DIM en collaboration avec le contr leur de gestion le cas ch ant doit poursuivre l analyse des donn es d activit en ambulatoire notamment en gt Suivant les taux de chirurgie ambulatoire par sp cialit et par op rateur Si le syst me d information de l tablissement le permet ainsi que le taux de forain si cette a
195. vant engag des travaux l inverse pour les tablissements dont l ensemble des donn es sur la chirurgie ambulatoire un certain nombre de donn es etindicateurs sont produire ex mise en place de recueils de peuvent d ores et d j tre disponibles dans ce cas la phase de donn es la phase de diagnostic risque d tre plus longue diagnostic est facilit e et raccourcie moins de ressources suffisantes pour respecter les d lais d finis lors du lancement 3 6 Les indicateurs pour diagnostiquer et suivre D FINITION DES PRINCIPAUX INDICATEURS gt Taux de repli nombre de patients ambulatoires transf r s en fin de journ e dans un service d hospitalisation conventionnelle divis par le nombre de patients pris en charge l UCA gt Taux dambulatoire forain nombre de patients de chirurgie ambulatoire au sens PMSI du terme i e aucune nuit dans l tablissement h berg s dans un service d hospitalisation compl te divis par le nombre de patients total pris en charge en chirurgie ambulatoire gt Taux d annulation JO nombre de patients non venus ou annul s le jour de l intervention divis par le nombre de patients programm s l UCA gt Nombre de r admissions 24h et 48 h le nombre de patients ambulatoires qui se sont pr sent s aux urgences ou qui ont d tre r hospitalis s pour la m me pathologie ou cause de complications postop ratoires dans les 24 h ou 48 h suivant leur sortie de l
196. vre A Organisation UCA Actions simples e Simple sur le fond et la forme e Rapide mettre en uvre Pratique m dicale et pilotage Actions moyennes e Simple sur le fond et la forme et long mettre en uvre e Moyen sur le fond et la forme et rapide mettre en uvre A Organisation BLOC Relation avec l amont l aval Actions complexes e moyenne sur le fond et la forme et long mettre en uvre e complexe sur le fond d cision et rapide mettre en uvre Les actions identifi es comme de complexit faible et forts gains doivent tre consid r es comme prioritaires dans la mise en uvre du plan d action elles constituent des actions gains rapides Ces actions permettent d initier la d marche de changement Sera ais pour l quipe projet de communiquer rapidement sur des r alisations concr tes Une fois que l quipe projet s est entendue sur une liste d actions prioritaires mener elle labore le plan d action d taill Ce plan est compos de fiches actions dans lesquelles sont rensei en es a minima les rubriques suivantes gt Objectif de l action gt Pilote de l action personne en charge de suivre l avancement de l action de garantir le respect des d lais et de contribuer pour partie Sa mise en uvre gt Contributeurs ensemble des personnes solliciter pour la mise en uvre de l action gt Descriptif d taill de l action t ches acteurs moyen

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