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2 Grundprobleme und -strukturen der GKV

1. Jahr insgesamt Davon im Alter von bis unter Unter 24 Std 24 Std 7 Tage 7 28 Tage 28 Tage 1 Jahr M nnl Weibl M nnl Weibl M nnl Weibl M nnl Weibl M nnl Weibl 1960 13 771 2 966 1965 2 655 2 090 1 311 1 021 558 420 186 168 609 489 1970 2 670 2 004 1 152 883 736 496 216 178 587 462 1971 2 601 2 003 1 105 858 679 490 237 196 602 476 1972 2 520 1 940 1 026 780 647 496 240 202 641 490 1973 2 583 1 937 955 753 664 467 246 202 746 533 1974 2 391 1 811 883 667 599 437 247 212 667 499 1975 2 216 1 708 767 588 542 414 233 216 681 498 1976 1 969 1 504 633 530 461 340 232 179 644 455 1977 1 724 1 352 552 428 400 302 199 168 579 459 1978 1 652 1 271 491 387 349 265 195 158 622 466 1979 1 535 1 169 433 347 344 255 186 153 565 407 1980 1 415 1 126 399 332 312 211 165 144 523 427 1981 1 300 1 010 303 220 150 460 1982 1 204 972 301 269 238 155 156 145 510 404 1983 1 133 891 306 246 213 157 135 113 492 385 1984 1 067 854 282 237 190 135 135 117 461 366 Quelle Statistisches Bundesamt ohne Berlin West Tabelle 1 S uglings und Kindersterblichkeit 1960 1984 Die Hauptursachen dieser Entwicklungen der gesundheitlichen Lebens qualit t liegen wie schon in anderen Untersuchungen zu den kindlichen Infektionserkrankungen nachgewiesen wurde vor allem in der Verbes Eu vgl McKeown 1982 22 serung
2. Politikziele un insgesamt AOK BKK IKK EK k Ang wichtig Kostend mpfung 1 7 0 6 3 4 4 8 4 2 0 0 MehrLeist 6 8 8 1 5 1 0 0 12 5 0 0 VersichKontakt 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PersKontakt 7 8 8 1 5 1 9 5 12 5 5 9 WeitbildPers 0 7 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 KHUrsach 3 4 5 2 1 7 0 0 0 0 0 0 IA Reduk 20 4 20 2 22 0 14 3 33 3 5 9 Tr ger Kontakt 8 2 7 5 13 6 9 5 4 2 0 0 GA Kontakt 10 5 10 4 13 6 14 3 8 3 0 0 SH Kontakt 5 8 4 0 13 6 0 0 8 3 0 0 FinKontr 0 7 0 0 0 0 0 0 8 3 0 0 Prim rpr vention 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Verhaltpr vention 2 0 1 7 3 4 0 0 4 2 0 0 Quako 1 0 0 6 0 0 0 0 8 3 0 0 Zielangebote 3 7 2 3 8 5 4 8 0 0 5 9 Beitrag senken 9 5 8 1 15 3 9 5 8 3 5 9 A SV 1 4 0 6 1 7 9 5 0 0 0 0 Kassenaktion 10 2 13 3 6 8 0 0 12 5 0 0 AG Bild 7 8 9 8 5 1 4 8 8 3 0 0 HerantragLeist 6 1 7 5 3 4 0 0 8 3 5 9 VersorgNachteile 10 5 9 8 20 3 0 0 0 0 11 8 IA Fr herk 1 0 0 6 0 0 0 0 4 2 5 9 Medik senken 1 4 0 0 5 1 0 0 4 2 0 0 Altern Methoden 4 8 2 9 11 9 0 0 8 3 0 0 Koop VV VS 0 7 0 0 0 0 0 0 8 3 0 0 Richtlinien GF 8 5 8 7 8 5 9 5 8 3 5 9 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 56 Bewertung von Politikzielen als unwichtig nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliedes Wenn wir aufgrund der quantitativen Besetzung wieder haupts chlich AOK und BKK Selbstverwalter betrachten und mit der sehr wichtig
3. Alter Alle Sonstige gewerk Keine sonstige k Ang schaftliche Funkti gewerkschaftliche on Funktion 20 30 0 0 0 0 0 0 0 0 30 40 11 2 11 0 7 7 21 4 40 50 32 3 36 6 3 8 7 1 50 60 38 1 39 0 38 5 21 4 lter 16 3 13 4 46 2 14 3 Keine Angabe 2 0 0 0 3 8 35 7 Anzahl Personen 294 254 26 14 Tabelle 63 Altersstruktur der SV Mitglieder nach sonstige gewerkschaftliche Funktion allge mein Alter Alle Funktion r Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang Einzel GSW DGB Vorsitzen der 20 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 40 11 2 22 9 21 7 8 2 10 0 8 4 9 7 40 50 32 3 45 7 30 4 39 2 35 7 35 1 3 2 50 60 38 1 28 6 47 8 41 2 44 3 37 4 29 0 lter 16 3 2 9 0 0 11 3 10 0 19 1 38 7 Keine Angabe 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 4 Anzahl Personen 294 35 23 97 70 131 31 Tabelle 64 Altersstruktur und sonstige gewerkschaftliche Funktionen detailliert Gerade die Nicht Gewerkschaftsfunktion re sind berdurchschnittlich alt d h zu 46 2 ber 60 Jahre alt Entsprechend sind auch 23 1 dieser Teilgruppe l nger als seit 1962 in der SV 6 5 aber immerhin auch 15 4 erst seit 1986 17 Die Verteilung nach Organzugeh rigkeit unterscheidet sich nur gering d h 34 6 unter den Nicht Gewerkschaftsfunktion ren sind im Vergleich zu durchschnittlich 39 5 aller Selbstverwalter im Vorstand das Verh ltnis bei der Besetzung der VV ist 57 7 zu 52 7 Dur
4. sehr wichtig schaftliche Funkti gewerkschaftliche on Funktion Kostend mpfung 74 5 73 2 92 3 64 3 Mehr Leistungen 33 0 33 9 23 1 35 7 Kontakt Versich 85 0 86 2 84 6 64 3 KontaktePersonal 56 5 55 9 65 4 50 0 Weiterbildung Personal 75 2 74 4 84 6 71 4 Ursachen Kranh 80 6 81 9 80 8 57 1 Leistung IA reduz 7 5 5 5 19 2 21 4 Kontakte andere Tr ger 55 4 55 1 65 4 42 9 Kontakte GA 53 4 53 1 57 7 50 0 Kontakte SH 61 6 62 2 57 7 57 1 FinkontrAnbieter 89 8 91 3 92 3 57 1 Prim rpr vention 96 3 96 9 100 0 78 6 20 Verhaltpr vention 75 2 75 2 80 8 64 3 Quako Anbieter 82 0 83 9 84 6 42 9 GezielteAngebote 60 9 59 8 76 9 50 0 Beitrag senken 32 3 31 9 34 6 35 7 A SV 79 3 80 3 76 9 64 3 Aktionen Kassen 44 2 42 5 57 7 50 0 AG Bildung 44 9 43 7 53 8 50 0 Herantragen Leistun 59 2 59 1 61 5 57 1 gen VersorgNachteile 51 0 49 2 65 4 57 1 IA Fr herkennung 84 0 84 6 84 6 71 4 Medikamente senken 77 9 79 5 73 1 57 1 Altern Methoden 62 2 62 6 61 5 57 1 Koop VV VS 89 5 89 0 100 0 78 6 Richtlinien GF 48 6 47 6 57 7 50 0 Anzahl Personen 294 254 26 14 Tabelle 61 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach sonstiger gewerkschaftlicher Funktion allgemein des SV Mitgliedes Auff llig ist da die Nicht Gewerkschaftsfunktion re die also weder hauptamtlich bei den Gewerkschaften besch ftigt noch betriebliche Funk tion re sind sowohl im Bereich de
5. Einen gewissen Kulminationspunkt erreicht diese Strategie in den Bemer kungen zum Begriff des Amtes Diese sind insofern f r den realen Geist der SV T tigkeit von Interesse als da der Amtsbegriff inhaltlich noch nicht gesetzlich normiert oder in der Praxis fest definiert worden ist Amt ist vor allen Dingen ein Kreis von Pflichten dem auch Rechte gegen berstehen S 178 Wichtig ist dabei nicht nur die berpointierung der Pflichten sondern die Definition der Wahrnehmung des Amtes als Rechtsverh ltnis zwischen dem Organmitglied und dem Versicherungs tr ger S 178 Ein direkter Klientel oder Wahlpublikumsbezug wird in diesem sog eh renamtlichen Organschaftsverh ltnis definitionsgem ausgeschlossen Auch der Hinweis das Organmitglied n hme eine selbstverantwortliche Stellung ein und sei schlie lich nur seinem Gewissen dies allerdings im Rahmen von Gesetz und Satzung unterworfen reicht u E nicht aus die starke Anbindung an den Versicherungstr ger als K rperschaft ffentli chen Rechts grunds tzlich zu relativieren Dieser Eindruck wird eher noch verst rkt wenn man sich die Anmerkun gen zur pers nlichen Wahrnehmung des Amtes in Verbindung mit den Ausf hrungen zur Haftung des Amtsinhabers genauer betrachtet Auch hier fehlt nicht der Hinweis auf die Begrenzung der Selbstgestaltung durch die SV im Rahmen der gesetzlich gesteckten Zust ndigkeit S 180 Interessant ist aber ferner da au er dem
6. berlegung Leistungen gezielt auszudehnen scheinen uns vor allem die Antizipation weiterer Kostend mpfungsprobleme als bremsendes Element existent und wirksam zu sein Die Kehrseite dieses Kostend mpfungsbewu tsein ist aber nicht nur die Nichtbereitschaft Leistungen auszudehnen sondern auch eine offene bis latente Bereitschaft die Leistungs Inanspruchnahme zu beeinflussen und zu reduzieren Immerhin 7 5 unserer Befragten halten dieses Ziel f r sehr wichtig und 63 9 f r bedenkenswert Lediglich 20 4 halten es f r unwichtig Die sehr h ufige Bewertung zweier weiterer gesundheitspolitischer Positi onen oder Absichten als sehr wichtig n mlich der Ermittlung von Krank heitsursachen und die M glichkeiten der Prim rpr vention scheint aber einigen der bisher formulierten Thesen zu widersprechen Warum wir dies nicht so sehen liegt zum einen darin da die Ursachenermittlung von Krankheiten bei aller Wichtigkeit und aller Konfliktf higkeit noch sehr vage und unspezifisch ist und dies auch f r das Ziel der Prim rpr vention gilt Wie noch gezeigt wird stehen beide Ziele auch weitgehend in keinem Zu sammenhang mit handlungsnaheren Zielen und Absichten a welche die allgemeinen Ziele pr zisieren k nnten In beiden F llen handelt es sich um Programmformulierungen die auf ihrem hohen und abstrakten Niveau f r wichtig gehalten werden aber sogar in unserem Fragebogen keinen Niederschlag in pr ziseren operationalisierten
7. chronisch degenera tive Erkrankungen nach Eintritt nicht mehr zu heilende durch viele Faktoren verursachte Krankheiten psychoziale Erkrankungen durch viele berwiegend soziale Faktoren bedingte Krankheiten teilweise heilbar Abbildung 2 Krankheitsartenspektrum Egal ob auf der Basis von Mortalit tsdaten Arbeitsunf higkeitsdaten der GKV oder von Rehasbilitationsdaten der GRV wird dieser Krankheitsar tenwandel deutlich Todesursachen 1960 1970 1985 Insg M nnl Weibl Insg M nnl Weibl Insg M nnl Weibl Tuberkulose 17 0 25 7 9 1 8 3 12 9 4 2 2 0 3 1 1 1 Lungenentz ndung 46 3 45 8 46 7 32 4 33 0 31 9 26 2 24 1 28 1 B sart Neubild 218 6 215 4 221 6 221 4 230 2 213 4 249 6 260 5 239 6 Diabetes Mellitus 15 6 10 1 20 5 32 1 22 8 40 4 17 7 12 3 22 6 Herz Kreisl Erkr 536 8 498 9 571 2 534 4 531 6 536 9 587 9 541 6 630 3 Leberzirrhose 20 1 25 6 15 2 24 6 33 6 16 3 22 2 30 0 15 1 Unf lle 59 9 78 2 43 3 64 3 81 8 48 4 34 3 40 0 29 1 Selbstt tung 19 0 25 3 13 1 21 5 28 5 15 2 20 7 29 4 12 7 Insgesamt 1292 1 1298 9 1285 9 1211 6 1281 7 1147 9 1154 0 1145 5 1161 7 lichkeit wird ausgeschaltet Quelle Statistisches Bundesamt Fachserie 12 Reihe 4 eigene Zusammenstellung Standardisierte Sterbeziffern der Einflu der Ver nderung des Altersaufbaus der Bev lkerung auf die Sterb Tabelle
8. Deshalb sagte ich auch vorhin es mu uns gelingen z B in Vertreterversammlungen in Funktion rs in Mitgliederver sammlungen in Betriebsversammlungen mal dar ber zu re den mal mit denen in die Diskussion kommen Da w rde ich ei ne ganze Menge an M glichkeiten sehen Interview F S 29 Mit der fast im selben Atemzug ge u erten skeptischen Einsch tzung der Verwirklichungschancen eines solchen Aktivierungskonzeptes weist der selbe Selbstverwalter auf eine zentrale Problematik hin die zwar naiven Mobilisierungsvorstellungen entgegensteht aber auch den realen Boden mancher bereits erw hnten bedarfsorientierten sozialpolitischen Alterna tivstrategie darstellt Aber dar ber hinaus ist alles so ein bi chen idealisiert weil praktisch nicht mehr m glich eben aus zeitlichen Gr nden Solche Gewalttourneen wie vor den Sozialwahlen kann man nat rlich zwischendrin auch nicht machen und es besteht dann auch wahrscheinlich nicht sonderlich viel Interesse daran Sozi alpolitik f hrt da ja sowieso interessensm ig ein Schattenda sein Ich bin erst 20 was k mmerts mich was ich mit 65 f r ei ne Rente kriege und so hnlich Bei der Krankenversicherung ist das anders Aber ich glaube das wandelt sich insgesamt doch jetzt schon allm hlich ein klein wenig und das sollte man nutzen und sich bem hen noch mehr daf r zu tun da wirklich noch mehr Interesse f r den ganzen Bereich da ist Interview F S 29 f Ein ande
9. Mit dem im 369 RVO formulierten Ziel die Versicherten mit allen ge eigneten Mitteln ber Fr herkennungsuntersuchungen aufzukl ren ist unser Durchgang durch partizipationsrelevante Regelungen und Normen in der RVO beendet Insgesamt ist es also eine magere Bilanz deren Wir kung wir in der vergangenen Praxis des Versicherungshandelns deutlich erkennen k nnen Bei der zuletzt genannten Regelung handelt es sich wohl aufgrund der relativen Neuheit der Leistung bereits um einen bergang zu einem an deren Niveau der gesetzgeberischen staatlichen Regulierungsinten sit t und tiefe und ein anderes Verst ndnis des Verh ltnisses von Versicherten und Kasse Ersteres bedeutet die Zunahme von sogenannten unbestimmten Rechts begriffen z B alle m glichen oder ausreichende Hilfe oder rechtzei tig gt wenn es darum geht das GKV Handeln gesetzgeberisch zu regeln 50 Die Regelungsdetails also auch die Art und Weise von Beteiligung wer den damit weitgehend in die Gestaltungshoheit der GKV und ihrer SV ge legt Ein schon erheblich demokratischeres Verst ndnis des Verh ltnisses von Kasse und Versicherten liegt im Vergleich zur RVO dem SGB zugrun de Ging die RVO noch von einer Art unsichtbarer Abstimmung zwischen Beitrags bzw Finanzentwicklung Leistungsangebot und inanspruchnahme aus bei der die Mitwirkung der Versicherten mehr oder weniger berfl ssig ist hat man in den letzten 10 Jahren zunehmend
10. sehr wichtig Im gro en und ganzen wird der Verwaltung und Gesch ftsf hrung der Kassen im Kontext der gesundheitspolitischen Ziel berlegungen eine gro e und mitentscheidende Rolle zugemessen Neben einer eher mittleren Relevanz der Kontakte von Selbstverwaltern zum Personal wird der Wei terbildung des Personals eine relativ wichtige Funktion f r 75 2 sehr wichtig beigemessen Dies korrespondiert deutlich mit politischen Pl nen in den alternativen gesundheitspolitischen Bereichen Ein sonst oft ge nanntes Mittel die Gesch ftsf hrung in eine neue Sozialpolitik besser einzubinden n mlich die Vorstands Richtlinien f r die Gesch ftsf hrung steht dagegen weiter im Hintergrund f r 48 6 sehr wichtig und wird von 8 5 der Selbstverwalter sogar offen als unwichtig eingestuft Bevor wir uns die erhobenen politischen Absichten und Einstellungen auf existente Muster und evtl deutlich werdende Bewu tseinsstrukturen und potentielle Handlungsstrukturen hin genauer anschauen wollen wir sie nach den bereits mehrfach verwandten unabh ngigen Merkmalen noch etwas weiter ausdifferenzieren Als erstes soll dies f r die Kassenartzugeh rigkeit geschehen Die nach stehenden drei Tabellen geben dies f r einen der drei m glichen Wichtig keitsr nge der wesentlichen inhaltlichen Merkmale wieder Politikziele seh
11. 1982 Analyse von Planungs und Steuerungsfunktionen der GKV Bonn McKeown Th 1982 Die Bedeutung der Medizin Frankfurt Mosdorf S Hg 1982 Sorge um den Sozialstaat Bilanz nach hundert Jahren Stuttgart Muhr G 1977 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung in Grundlagen der Sozialver sicherung Festschrift f r K Brackmann St Augustin 37 ff Muhr G 1978 Zur Selbstverwaltung keine Alternative in Soziale Sicherheit Heft 11 Murswieck A Hg 1976 Staatliche Politik im Sozialsektor M nchen M nch R 1988 Theorie des Handelns Frankfurt Naschold F 1967 Kassen rzte und Krankenversicherungsreform Freiburg Negt O 1971 Soziologische Phantasie und exemplarisches Lernen 2 Auflage der berarbei teten Neuausgabe Frankfurt Neuhaus R Gro johann K 1980 Sozialversicherung und Gesundheitssicherung Forschungs bericht an das BMAuS Bonn Ms Neumann L F Hg 1979 Sozialforschung und soziale Demokratie Festschrift f r Otto Blu me Bonn Nowak M Schaper K 1981 Reform der Selbstverwaltung in der GKV in WSI Mitteilungen Heft 5 o Verf 1986 Schlussbericht der Wahlbeauftragten ber die allgemeinen Wahlen in der Sozial versicherung im Jahre 1986 vorgelegt vom Bundeswahlbeauftragten f r die Durchf hrung der Wahlen in der Sozialversicherung Dezember 1986 Bonn Oberender P Hg 1985 Gesundheitswesen im Wandel Spardorf Oberwinster G 1954 Parit
12. AOK m Ersatzkassen m PKV m AOK w Ersatzkassen w PKV w Quelle Neubauer Birkner 1980 S 155 56 Abbildung 8 Durchschnittliche rztliche Behandlungszeit f r Versicherte im Alter von 18 bis 55 Jahren in Abh ngigkeit von der Versicherungsart M nchen 1979 Selbst wenn dies mangels empirischer Kausalananalysen schwer beleg bar ist ist die These die diagnostische und therapeutische Qualit t der 37 Versorgung w rde mit abnehmendenm zeitlichen Aufwand sinken plausibel So werden besonders die zeitintensiven Elemente des rztlichen Han delns wie Anamnese und Beratung reduziert Dar berhinaus weist die gesamte Versorgungsqualit t im Gesundheitsbe reich erhebliche prinzipielle Defizite M ngel und effektivit tshemmende Strukturen auf Ursache dieses Problems ist die Dominanz des naturwissen schaftlichen Krankheitskonzeptes mit seiner berbetonung der kurativen Medizin seiner tendenziellen Blindheit gegen ber psychosozialen Entstehungs und Verlaufsfaktoren seiner Kon zentration auf Krankheit statt Krank Sein Der Patient ger t im mer nur als Objekt oder als Tr ger eines Symptoms als der Infarkt usw in ein hochroutinisiertes Dienstleistungssystem seine W nsche ngste seine Vorstellungen ber Gesund heit Krankheit seine Lebensumst nde finden in diesem System keine Beachtung a Als ein grundlegendes Problem der GKV erwies sich bereits die Unterent wicklung des Pr ventionsprinzips F r das
13. Klein G Forster E 1980 Die Organe der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung vor 1933 in Zeitschrift f r Sozialreform Heft 2 K hler P Zacher H Hg 1981 Ein Jahrhundert Sozialversicherung Berlin K nig R Hg 1973 Handbuch der empirischen Sozialforschung Grundlegende Methoden und Techniken der empirischen Sozialforschung Erster Teil Stuttgart K nig R Hg 1974 Handbuch der empirischen Sozialforschung Grundlegende Methoden und Techniken der empirischen Sozialforschung Dritter Teil Stuttgart Krause v Maydell Merten Meydam 1978 Gemeinschaftskommentar zum SGB IV Neuwied Kr mer W 1982 Wer leben will muss zahlen D sseldorf Wien Kriz J 1973 Statistik in den Sozialwissenschaften Reinbek b H Kronberger Kreis Hg 1987 Mehr Markt im Gesundheitswesen Bad Homburg Krumenacker F J 1988 Gesundheit von der Residualgr e zur konkreten Utopie K ln Kruse U 1976 Verspricht das neue Sozialgesetzbuch ein Optimum an sozialer Gerechtigkeit und sozialer Sicherheit in Die Sozialversicherung Heft 5 Kruse U Kruse S 1982 Der Spielraum der Selbstverwaltung der GKV in Soziale Sicherheit Labisch A 1982 Medizinische Versorgung ohne Konzept Kassel Labisch A 1987 Problemsicht Problemdefinition und Probleml sungsmuster der Gesundheits sicherung durch Staat Kommunen und prim re Gemeinschaften in Kaufmann F X Hg 1987 5 91 Lampert H 1984 Soziale
14. die Organsitzung nur die Spitze eines umfangreicheren Bearbeitungsprozesses ist Zum einen konnte dies schon direkt in den Vorbesprechungen der Versichertenvertretergruppe beobachtet werden die berwiegend l nger dauerten und auch inhaltlich tiefer gingen als die sich anschlie enden Organsitzungen In der n chs ten bersicht soll dies anhand einer einfachen Betrachtung verdeutlicht werden Es f llt dabei auf da der Typus lange Vorbesprechungen und kurze Organsitzung h ufig vorkommt und unter der Voraussetzung die Arbeitgebervertreter h tten auch lange Vorbesprechungen als ein Hin weis auf die inhaltliche Themendurchdringung vor der Sitzung und die Relativit t unserer ersten These gewertet werden Zum anderen mu die Eingangsthese aber auch deshalb relativiert wer den weil wir immer wieder darauf stie en da zumindest den Sitzungen der VV und in zeitlich nur geringf gig verk rzter Weise auch den VS Sitzungen ein mehrstufiger Sach und Problembearbeitungs und kl rungsprozess mit Konsensbildungscharakter vorangeht So konnten wir mehrmalig sinngem h ren Du h ttest vor zwei Tagen dabei sein sollen bei der Kommissionssitzung d Verf da war was los w hrend die Sitzung einen v llig blassen Eindruck hinterlie Als berleitung von einer eher auf u ere Bedingungen konzentrierten Betrachtung auf die Darstellung inhaltlicher Konturen der SV Arbeit soll die n chste Abbildung dienen Wenn das Vor
15. eine Bed rfnisorientierung der sozialstaatlichen Leistungssys teme gegen die Eigeninteressen der Experto und Technokratie durchzusetzen indem sie Bed rfnisse der Leistungsempf nger feststellt und vermittelt Noch anders formuliert dies die WSI Studie Die Weiterentwicklung der Sozialpolitik in der BRD verstanden als final orientierte konkrete Lebenslagepolitik ist an die Funk tions und Innovationsf higkeit der Selbstverwaltung gebun 96 den Von der Selbstverst ndlichkeit welche die Aufgabenzuweisung der alter nativen Sozialpolitik an die SV pr gt zeugt ferner noch die folgende Be merkung v Ferbers welche dieser anl sslich des ersten Kostend mp fungsgesetzes formuliert hat Der Selbstverwaltung wer anders k nnte sie dabei vertreten fiele die Aufgabe zu die Adressaten der Sozialpolitik zu mobilisieren ihre Bed rfnisse zu ermitteln und diese der Normierung des Bedarfs durch die Sozialleistungstr ger gegen ber zu stellen die Interessen der Adressaten der So zialpolitik gegen ber den professionellen Interessen der Erb ringer von Leistungen zu vertreten usf Auch wenn z B in diese Position selbstverwaltungskritische Ausf hrungen einflie en sowohl was die Ausf llung derzeitiger Hand lungsspielr ume als auch deren prinzipielle Existenzf higkeit anlangt ber hrt dies nicht die prinzipielle Hoffnung in die Bedeutung der SV Allerdings stehen beide Auffassungen und Einsch tzunge
16. er f r Daten jeglicher Skalie rung d h auch und gerade f r nominalskalierte Daten angewendet wer den kann und keine Anforderungen hinsichtlich der Normalverteilung der Betrachtungswerte stellt Chi Quadrat ist ein Wert der die Abweichung der Werte in den Feldern einer Kontingenztabelle von einer theoretischen Zu fallsverteilung ausdr ckt Die Berechnung von chi Quadrat ist Routineteil der o g und auch anderer Statistik Software Ein allgemeines Problem und bei kleineren Datens tzen wie dem unseren auch eine schnell kritisch werdende Begrenzung der Aussagef higkeit des chi Quadrat Tests liegt in seiner Reagibilit t auf kleine Zellenbesetzungen Strenggenommen wird er dann undurchf hrbar Dabei gibt es h rtere und weichere Grenzen Die generelle Warnung vor Zellenbesetzungen unter n 10 oder 5 wird z B bei CSS durch eine automatische Berechnung der sog Yates Korrektur relativiert Andere Testvarianten f hren hier schon keine Berechnungen mehr durch oder schlagen die alternative Verwen dung des Fisher Tests f r kleine Zellenbesetzungen vor Bortz schl gt dahingegen vor darauf zu achten da der Anteil der Er wartungsh ufigkeiten die kleiner als 5 sind 20 nicht berschreitet In unseren Auswertungen werden wir uns an diese Ratschl ge halten Der Fisher Test wird u a deshalb nicht durchgef hrt weil er bei Zellenbeset zungen von n gt 40 sehr rechenintensiv wird und wir in der Regel sehr ge mischte Tabellenbesetzunge
17. nahmen 35 Inanspruchnahme von Schwangerenvorsorgeuntersuchungen und perinatale Sterblichkeit 2 perinatale Mortalit t 30 waHannover EIBremen 25 20 15 10 1 6 7 09 10 12 13 und mehr Anzahl der Untersuchungen Quelle Collatz 1981 430 Gro raum Hannover n 8459 Bundesland Bremen n 6145 p lt 0 001 Abbildung 6 Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und H ufigkeit der perinatalen Sterblichkeit Neben den nicht n her untersuchten aber offensichtlichen sozialen Unter schiede beim Zugang zu den formal jeder Frau offenstehenden Versor gungsangeboten gibt es aber selbst noch nach einem erfolgreichen Zu gang zum Versorgungssystem mindestens eine weitere subtile Form der Ungleichbehandlung 36 Durchschnittliche Wartezeit in Minuten f r m nnliche und weibliche Versicherte im Alter von 18 55 Jahren in M nchen in Abh ngigkeit von der Versicherungsart 1979 Minuten 50 40 30 20 AOK m Ersatzkassen m PKV m AOK w Ersatzkassen w PKV w Quelle Neubauer Birkner 1980 S 155 56 Abbildung 7 Durchschnittliche Wartezeit f r Versicherte im Alter von 18 bis 55 Jahren in Ab h ngigkeit von der Versicherungsart M nchen 1979 Durchschnittliche rztliche Behandlungszeit in Minuten f r m nnliche und weibliche Versicherte im Alter von 18 55 Jahren in M nchen in Abh ngigkeit von der Versicherungsart 1979 Minuten
18. seien diese Bedingungen nat rli cher oder geschichtlicher materieller oder ideeller Art und da mit Gesellschaft als Form der Auseinandersetzung kon struktiver und restriktiver Faktoren dann erscheint Verge sellschaftung nicht mehr als ein blo interpersoneller kommunikativer oder interaktioneller Zusammenhang sondern als ein gesellschaftlicher Arbeitszusammenhang der durch diese Funktion bestimmt ist Die zentrale Rolle der gesellschaftlichen Praxis als Auseinandersetzung mit qualitativ unterschiedenen Bedingungsfaktoren und damit auch der subjektiven Akteure nicht nur f r das Funktionieren sondern f r die Kon stitution und Definition von Gesellschaft macht Vorstellungen der Verge sellschaftung als eines strukturellen Zusammenhang der die Praxisakteu re ausspart obsolet 65 Damit besitzen wir vorerst lediglich eine theoretische Basis f r die Integra tion von gesellschaftlicher Praxis bzw der Handlungen von Akteuren mit gesellschaftlichen Bedingungen ohne da eine der beiden Seiten aus dem Blickwinkel einer ehernen Gesellschaftstheorie priorit r behandelt o der verworfen wird In Ankn pfung an die Begriffe der Debatten zwischen Struktur und Handlungstheoretikern ist Gesellschaft eben nicht hinrei chend durch einen Inhalt Strukturen oder Handlungsketten bestimm bar und konstituiert sondern als Form der Auseinandersetzung ber diese Inhalte Der zweite wichtige Punkt ist die Autonomie oder Selb
19. steht und da die beobachtete Abweichung des r Wertes von 0 lediglich zufallsbedingt ist Auf die von Clauss Ebner betonte Problematik des je nach Untersu chungsinhalt und Hypothesen flexiblen Umgangs mit der Bewertung eines Korrelationskoeffizienten als schwach und oder stark werden wir im konkreten Fall der Interpretation n her eingehen 9 2 4 Gesundheitspolitische Einstellungen Absichten und Konzepte von Selbstverwaltungsmitgliedern Die Untersuchung dieser wesentlichen Elemente des subjektiven Faktors der GKV Politik soll in den folgenden Teilschritten erfolgen e Selbstreflexion der SV durch ihre Akteure e berlegungen zur konkreten Organisationsprinzipien der SV und Al ternativkonzepte e Analyse der Relevanz wichtiger gesundheitspolitischer Aktivit ten und Handlungen in den gesundheitspolitischen Bewu tseinsformen Sicht weisen Konzepten Pl nen und Handlungsabsichten der Selbstver waltungs Akteure Die Darstellung und analytische Erkl rungsversuche werden jeweils zu sammengefasst 9 2 4 1 Selbstreflexion und Bedeutungseinsch tzung der SV durch ihre Akteure Von vorrangigem Interesse erscheint uns die Selbstbewertung der SV Akteure gegen ber ihrer und der anderen Selbstverwalter T tigkeit Dabei kommt dieser Beurteilung sowohl ein eigent mlicher Wert im Sinne einer selbstreflektierten Zufriedenheit oder Unzufriedenheit zu als auch ein Wert f r eine Analyse der politischen Konzepte und Alternativen der
20. zu berwinden Ausf hrlicher werden in den 88 60 67 SGB I die Mitwirkungspflichten refe riert Moderat im Ton und differenziert im Inhalt werden dort 65 ber dies flexible Grenzen der Mitwirkungspflicht der Versicherten genannt Die Tendenz zur Kooperation von GKV und Versicherten im SGB setzt sich in anderen j ngeren Sozialgesetzen fort So im Rehabilitations Angleichungsgesetz von 1973 das ausf hrliche Beratungsleistungen durch die GKV bzw die Rehabilitationstr ger zur Pflicht macht Neben der Selbstverwaltung wird im 39 SGB IV die Einrichtung von Ver sicherten ltesten und Vertrauensm nnern ausdr cklich als eine ortsnahe Verbindung mit den Versicherten erm glicht 3 2 Praktische Ans tze zu sozialpolitischen Alternativen und ih re Probleme Praktische sozialpolitische Aktivit ten waren vor allem die ab 1977 in re gelm igen Abst nden erfolgenden und damit ihre eigene Ineffektivit t stets selber demonstrierenden Kostend mpfungsgesetze Hierzu z hlt wenngleich auf hohem Niveau auch noch das 1988 verabschiedete soge nannte Gesundheits Reformgesetz GRG bzw SGB V 52 All diesen gesetzgeberischen Aktivit ten einschlie lich des GRG war selbst auf ihr schon eingeengtes Ziel der Kostend mpfung bezogen wenig Erfolg beschieden Das liegt u a daran dass die Entstehungsbedingungen von Krankheiten und der qualitative Umgang mit ihnen nahezu v llig ausgeblendet werden Dies gilt ebenfalls f
21. 4 Vorstellungen zum politischen Subjekt und Tr ger einer alternativen Sozialpolitik _ ____ 56 5 Zum Verh ltnis von System Struktur Handlung und Bewu tsein 60 6 Ausgew hlte Entstehungs und Strukturbedingungen sowie Strukturprobleme der Selbstverwaltung in der GKV 67 6 1 Staat und Selbstverwaltung 67 6 2 Dezentralisierung und Selbstverwaltung 70 6 3 Parit tische Besetzung der Selbstverwaltung durch Versicherten und Arbeitgebervertreter 72 6 4 Selbstverwaltung und Verwaltung 77 7 Stellung der Selbstverwaltung im Bewu tsein der Sozialversicherten und im Spiegel der Sozialwahlen 82 8 Ergebnisse und Probleme strukturtheoretischer Analysen der GKV und SV am Beispiel einer Untersuchung 93 9 Neuere Ans tze zu einer empirischen Analyse des Zustandes und der gesundheitspolitischen Interventionskompetenz und f higkeit der GKV SV 106 9 1 Durchf hrung und Hauptergebnisse von Intensivinterviews mit Selbstverwaltern sowie teilnehmender Beobachtung von SV Organsitzungen 111 9 1 1 Methodische Vorbemerkungen 111 9 1 2 Bedingungen Handlungsm glichkeiten und Restriktionen f r die T tigkeit in SV Organen Darstellung der Ergebnisse von Intensivinterviews 112 9 1 2 1 Zeitliche Belastung der Organmitglieder 113 9 1 2 2 Rekrutierung Information und Qualifikation 115 9 1 2 3 Kooperationsverh ltnisse zwischen Selbstverwaltung Krankenkasse und gesellschaftlichem Umfeld 118 9 1 2 4 Selbstverwaltung und Versichertenn
22. Bank H P 1975 Rationale Sozialpolitik Berlin Berufsordnung 2000 Muster Berufsordnung f r die deutschen rztinnen und rzte in der Fas sung der Beschl sse des 100 Deutschen Arztetages in Eisenach MBO A 1997 in Deut sches rzteblatt 94 Heft 37 A 2354 bis A 2363 Schriewer Hilko 1998 Arzt zwischen Tradition und Wertewandel in Deutsches rzteblatt 95 Heft 43 A 2685 A 2688 Bank H P 1979 Zur Mitwirkung und Mitbestimmung Betroffener an der Sozialpolitik in Neu mann 1979 5 77 Bartolom i R Bodenbender W Henkel H H ttel R 1977 Sozialpolitik nach 1945 Bonn Barttlingck H 1978 Die gegliederte Krankenversicherung verwirklicht echte Selbstverwaltung in Die Betriebskrankenkasse Heft 1 Becher Cl 1976 Der Selbstverwaltungsbericht der Bundesregierung und die Resonanz darauf in Sozialer Fortschritt Heft 7 5 146 Becher E Selbstverwaltungsrecht der Sozialversicherung Berlin Loseblattausgabe Stand Mai 1987 Becker H Ruhland W 1980 B rger und Sozialstaat Bonn Behrens J Leibfried St 1987 Sozialpolitische Forschung in Zeitschrift f r Sozialreform Heft 1 Berg H 1986 Bilanz der Kostend mpfungspolitik im Gesundheitswesen 1977 84 Bonn Berger H 1974 Untersuchungsmethode und soziale Wirklichkeit Frankfurt M Berger J 1977 Handlung und Struktur in der soziologischen Theorie in Argument Bd 101 5 56 ff Berlin Berger P Luckmann Th 1969 Di
23. Elemente sind f r die Skeptiker besonders wichtig d h wo sehen sie die gr ten politi schen Handlungsl cken die neben den noch genauer zu analysierenden organisatorischen Bedingungen letztlich ihre Position zum SV Einflu mit pr gen Welche M glichkeit der politischen Gestaltung sieht dieser Typ von Selbstverwalter oder ist er bereits handlungsunf hig skeptisch Wel che dieser Faktoren sind wenigstens bemerkenswert d h tauchen ber haupt noch am Zielehorizont der SV auf pr gen und strukturieren ihre Sichtweisen und welche sind unwichtig Die gleichen Fragen m ssen auch bei denjenigen untersucht werden die den Einflu der SV f r gut halten Aus der F lle der m glichen Konfigurationen werden hier nur die wich tigsten herausgegriffen In der folgenden Tabelle geht es um die Gewichtung des Politikziels Kos tend mpfung das insgesamt 74 5 aller Befragten f r sehr wichtig 21 4 f r bedenkenswert und lediglich 1 7 f r unwichtig halten Auf die spezielle Bedeutung dieser Konstellation gehen wir an anderer Stelle noch ein Bewertung des Politikziels Kosten Einflu der SV gut d mpfung Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 74 5 71 3 77 1 68 8 bedenkenswert 21 4 27 8 18 8 6 2 unwichtig 1 7 0 9 2 4 0 0 keine Angabe 2 4 0 0 1 8 25 0 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 29 Bewertung des Politikziels Kostend mpfung und Bewertung des SV Einflu es In der n chsten b
24. Kern der Selbstverwalter hat daher eine bewu tseinsm ige Aus gangsposition und organisatorisch strategische F higkeit die bereits analytisch als notwendig bestimmte Aufgabe und Rolle der Reformulie rung und Reinstitutionalisierung der GKV als gesundheitspolitische Regieinstanz subjektiv zu bernehmen und zu erf llen e Da ein harter Kern aber nicht ausreicht und eine relative bewu t seinsm ige Polarisierung der Selbstverwalter de facto existiert ist auch klar da es einer wohlerwogenen F lle politisch ideologischer Anstrengungen und Anstrengungen exemplarischer Erfahrungs sammlung und Lernens bedarf diesen Kern auszudehnen 9 2 4 2 berlegungen zur Zusammensetzung der Selbstverwaltung Da in der kritischen Literatur auch immer wieder auf die problematische Art und Weise der Rekrutierung und Aufstellung der SV Kandidaten ver wiesen wurde spielte dieser berwiegend innergewerkschaftliche Prozess auch in unserer Befragung eine Rolle Bewertung der SV Kandidatenaufstellung akzeptabel 61 9 optimal 12 2 keine Ang 2 4 A nicht akzeptabel 23 5 Abbildung 32 Bewertung der SV Kandidatenaufstellung Nur knapp ber 12 der Befragten halten die Kandidatenaufstellung f r optimal fast doppelt soviel sie dagegen f r unakzeptabel Nach den Hauptgr nden dieser Bewertung gefragt auch hier gab es die M glichkeit vorgegebene Gr nde und andere Gr nde offen zu nen nen stand d
25. Sammlung Erhebung und Aufbereitung von Informationen aus verschie denen Quellen inklusive deren partieller Verkn pfung ber den Zusam menhang von Arbeitsbelastungen und Gesundheit Weil sie wegen der Ausblendung interner Faktoren bzw des subjektiven Faktors die konflikt und konsensfallenfreie Innovationskraft von Bereichen des GKV Handlungsfeldes gegen ihre eigene Analyse wiedereinf hren m ssen und erst damit aus der Sackgasse ihrer eigenen Analyse heraus kommen werden in einem entweder naiven oder hilflosen Sinne wieder Teilelemente des Handlungsfeldes als innovativ herausgenommen Sie erscheinen dann als nicht den sonstigen umf nglich genannten Gesetz m igkeiten unterworfen Die Informationen ber Arbeit und Gesundheitsfaktoren und die maf gebli che Tr gerschaft eines solchen Informationssystem durch die GKV Kassen m ssen hierzu erst einen quasi neutralen Anstrich bekommen und aus den sonstigen Produktions Prozessen symbolischer Politik ausge gliedert werden F r die Kassen bzw die BKKen in ihrem Kooperationsgef ge sieht dies dann so aus Die Tatsache da die BKK als quasi neutrale Zone im be trieblichen Geschehen gilt bringt es mit sich da die Samm lung und Aufbereitung gesundheitsrelevanter Daten aus der Ar beitswelt hier leichter einvernehmlich ausgehandelt werden kann als an jeder anderen Stelle im Betrieb ei F r die kasseninternen Strukturen und Prozesse gilt dann in diesem in haltlic
26. Steuerung der Arbeit der Gesch ftsf hrung durch Richtlinien a E TE T EES I 23 Berichtest du oder deine Organ Kollegen regelm ig ber deine eure T tigkeit in anderen Gremien bzw Versammlungen 24 Wenn ja in welchen der genannten Zusammenh nge 8 Gremium des DGBa 22 tms araenisenenhe I Gremium deiner Einzelgewerkschaft usnnennnennennnnnnennnnnnnennn nn g BstriebsversamMlung aaisen RA EERE A AEAEE AAE ERREA AKRA ETERS g Sonstige g 25 Gibt es f r dein Organ eine Vorbesprechung f r die jeweiligen Sitzungen 27 Wenn du mit der Vorbesprechung nicht zufrieden bist Welche Verbesserungen schl gst du vor Die Vorbesprechung sollte ausreichend vor der Sitzung stattfinden ZB ene WOCNE hedero nan a A R TA TAAT g Es sollten auch Vorbesprechungen unabh ngig von Organsitzungen Cestni oo e1 a PATEE EEA ee a A ARET g Die Betreuung durch den DGB sollte besser sein g Sonstige Vorschl ge und zwar 28 Hast du den Eindruck dass dich deine Kassengesch ftsf hrung ausreichend informiert Umfang Qualit t Aufmachung Ja e aa e g NE m perian g 29 Wie findest du die Aufstellung Gewinnung von Kandidaten f r die Selbstverwaltungsorgane Rekrutierung in deiner Kasse halte ich f r optimal 2 2 g war im gro en und ganzen akzeptabel nennnneennnnennnennnnnnnennnnnnnnnnn I war nicht akzeptabel 2444444404snnnnennnnnnnnennnnnnn
27. d rftigkeit Hier handelt es sich deswegen um etwas qualitativ Neues weil hier nicht berwiegend Krankheit beseitigt werden soll und kann sondern Hilfe bei der Bew ltigung umfassender physischer psychischer sozialer Leiden und Lebenslagen vermittelt werden mu In dem Ma e wie sich aufgrund von sozio konomischen Wandlungspro zessen im Bereich der Frauenerwerbst tigkeit nat rliche Versorgungs zusammenh nge f r diese Pfleget tigkeit bei gleichzeitig wachsendem Bedarf aufl sen wird dessen Befriedigung zu einem weiteren Problem der vorhandenen gesellschaftlichen Sicherungssysteme wie der GKV Die bisher berwiegend private Bew ltigung des Problems ist der Haupt grund daf r da es wenig Informationen zu diesem Problem gibt Gesch tzt wird die Zahl der Pflegebed rftigen derzeit auf ber 1 5 Millio nen Menschen der Anteil der berhaupt Hilfsbed rftigen steigt mit zu nehmendem Alter Von allen ber 65 j hrigen in der Wohnbev lkerung der BRD waren Mitte der 80 er Jahre 11 1 hilfsbed rftig davon 1 7 schwer Bei den ber 80 J hrigen bedurften bereits 28 4 einer Hilfe und schon 6 5 waren schwer hilfsbed rftig Offenkundig ist da die vorrangige Versorgung pflegebed rftiger Men schen durch Heimunterbringung in einer Vielzahl von F llen genau das Falsche f r die Lebensqualit t dieser Menschen ist Es gibt Hinweise auf die geradezu krankmachende Wirkung des Entzugs der eigenen Woh nung Der
28. der SV Direkte Wahl der 19 4 20 0 18 9 20 0 28 6 20 8 10 5 13 0 Wahl der GF 21 4 22 0 21 1 21 8 32 1 20 8 15 8 13 0 Ein SV Organ 7 5 10 0 10 5 3 6 7 1 0 0 10 5 4 3 Arbeitgeber 37 8 34 0 43 2 36 4 32 1 50 0 26 3 30 4 Hauptamt SV 5 1 10 0 4 2 5 5 3 6 4 2 0 0 4 3 Kleine Organe 5 8 8 0 8 4 1 8 0 0 8 3 5 3 4 3 Selbsthilfe 21 8 16 0 23 2 29 1 25 0 16 7 31 6 4 3 Sonst 1 2 4 0 0 5 3 1 8 0 0 0 0 5 3 0 0 Sonst 2 1 0 0 0 1 1 0 0 3 6 0 0 5 3 0 0 Sonst 3 4 1 0 0 4 2 9 1 3 6 4 2 5 3 0 0 Keine Angabe 39 8 38 0 38 9 38 2 42 9 29 2 42 1 56 5 Anzahl Personen 294 50 95 55 28 24 19 23 Tabelle 48 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Zugeh rigkeitsdauer der Befragten zur SV Auf der Basis dieser Tabelle soll dies wieder am Beispiel der Arbeitgeber parit t verdeutlicht werden Eine Hypothese w re da die praktische Re levanz der Arbeitgeber Parit t von jungen Selbstverwaltern noch nicht erkannt und in politische nderungsvorstellungen umgesetzt wird Erst nach einigen Versuchen d h nach einigen Jahren m te die Forderung nach einer nderung auftauchen und dr ngender werden Dies scheint durch unsere Ergebnisse bis 1980 86 zuzutreffen dann aber f r 1968 74er Selbstverwalter nicht mehr f r 1962 68 er aber erneut und zwar deutlicher denn je und schlie lich f r die Selbstverwalter die noch l nger im Amt sind dann wieder nich
29. die schon eine Art von Basisqualifizierung hinter sich haben Erhebung von subjektiven Interessen und Erwartungen von SV Aktiven Schriftliche und anonyme Erhebung der Einsch tzung der Modellseminare zus tzlich zu den m ndlichen Seminarkritiken Die dabei gewonnenen Erkenntnisse sollen bei der prakti schen Ausformulierung eines Referentenleitfadens und weiteren konzeptionellen berle gungen zur SV Qualifizierung herangezogen werden Entsprechend der doppelten Zielsetzung k nnen einige Fragen nicht von allen Kollegen innen beantwortet werden entsprechende Hinweise finden sich im Fragebogen Die Daten des Fragebogens werden elektronisch gespeichert Alle Angaben werden selbstver st ndlich anonym behandelt Alle evtl Hinweise auf die antwortende Person werden sofort nach Eingang des ausgef llten Fragebogens vernichtet Auswertungen werden auf jeden Fall der B cklerstiftung dem DGB Bundesvorstand und der DGB Bundesschule Niederp cking zur Verf gung gestellt Um die Dateneingabe zu erleichtern bitte ich die Bogen leserlich und eindeutig auszuf llen F r die gesamte Mitarbeit danke ich allen Antwortenden schon im voraus herzlich 1 Hast du nach 1980 an einem Selbstverwaltungsseminar f r Krankenversicherungs Selbstverwalter an der DGB Bundesschule Niederp cking teilgenommen las ser g nenne g Falls du diese Frage mit ja beantwortet hast beantworte bitte alle Fragen bis zur Frage 31 ein schlie lich 2 Hast
30. he 121 9 1 3 Erste Ergebnisse teilnehmender Beobachtungen in SV Organsitzungen 124 9 1 3 1 Methodische Vorbemerkungen 124 9 1 3 2 Grundergebnisse der teilnehmenden Beobachtung 125 9 1 3 3 Grundz ge einer M ngel und Defizitanalyse als Ergebnis der teilnehmenden Beobachtung _ 131 9 2 Hauptergebnisse der schriftlichen Befragung von Versichertenvertreter in Selbstverwaltungsorganen 138 9 2 1 Allgemeine Strukturen der Befragungsgruppe 138 9 22 Besondere Strukturen der Befragungsgruppe 145 9 2 3 _ Auswertungsstrategien 150 9 2 3 1 Angewandte Methoden zur Zusammenhangsanalyse Kreuztabellen chi Quadrat Test Kontingenzkoeffizient C 150 9 2 4 _ Gesundheitspolitische Einstellungen Absichten und Konzepte von Selbstverwaltungsmitgliedern 155 9 2 4 1 Selbstreflexion und Bedeutungseinsch tzung der SV durch ihre Akteure 156 9 2 4 2 berlegungen zur Zusammensetzung der Selbstverwaltung 182 9 2 4 3 Hauptaspekte der politischen Einstellungen Absichten und Konzepte von Selbstverwaltern 186 10 Zusammenfassung und Perspektiven 208 11 Abbildungs und Tabellenverzeichnis 210 12 Literaturverzeichnis 214 13 Fragebogen 224 1 Einleitung und Problemeinordnung in das Verh ltnis von Sozialwissenschaften und So zialversicherung Versuch eines berblicks zum Forschungsstand In einem ausf hrlichen Beitrag zur Sozialwissenschaftlichen Forschung in der Sozialversicherung konstatierte F Tennstedt 1977 f r die Soziologie nach
31. hen 43 Prozentuale Ver nderungen wichtiger konomischer Eckdaten 1982 bis 1986 87 GKV Leistungsausgaben Bruttosozialprodukt Volkseinkommen VE Anteile L hne am VE Anteil Gewinne am VE Abbildung 11 Prozentuale Ver nderungen wichtiger konomischer Eckdaten der GKV 1982 bis 1986 87 Eine weitere weder von der GKV noch von den Versicherten urs chlich beeinflu bare Entwicklung auf der Einnahmeseite ist z B der R ckgang des staatlichen Zuschusses zum Beitrag der Rentner f r ihre Krankenver sicherung um ber 50 Punkte Finanzierung der KVdR durch GRV bzw Rentnerbeitr ge in 80 70 60 50 40 1970 1974 1976 1978 1981 1983 1984 1985 1986 Quelle BMA eigene Zusammenstellung Abbildung 12 Finanzierung der KvaR durch Beitr ge von GRV und Rentnern 44 Betrachtet man sich die Angebotsseite noch genauer ergeben sich hin sichtlich der landl ufigen politischen Zuweisung aller Verantwortung an die Versicherten schnell noch mehr Zweifel So ist die Entwicklung der Morbi dit t berwiegend nicht f r die erst in den letzten Jahren drastisch unter schiedlich verlaufenden Pro Kopf Kosten f r ambulante Behandlung von Rentnern und Nichtrentnern AKV verantwortlich Dahinter stehen viel mehr konomische Strategien und spezifische rztlichen Handlungsmus tern gegen ber lteren Patienten Rentner und Nichtrentnerausgaben 1970 86 Leistungsa
32. htem Risiko orientieren vorbeugend einset zen Eine grundlegende Alternative zu den bisherigen Organi sationsformen bietet eine horizontale Koordination der Sozial leistungstr ger und der Leistungsanbieter z B durch Arbeits gemeinschaften mit konkreter Zielsetzung 3 4 Teil Privatisierung des GKV Systems als markt konomi sche Radikalalternative Aus dem konservativen konomenlager kommen im Kontext der be schriebenen Problemwandlungen auch radikale Alternativkonzepte die sieht man sich die Entwicklung der Selbstbeteiligung an sogar schon jetzt einen faktischen Einflu besitzen Was beide Lager noch trennt ist die in den Augen der Markt konomen viel zu geringe Privatisierung der Krank heitsbew ltigung Die derzeitige Selbstbeteiligung w re noch zu gering w rde nicht gesp rt und k nne daher auch nicht steuern beim Trennen den zwischen diesen wissenschaftlichen Positionen und der Sozialpolitik handelt es oft nur noch um graduelle Unterschiede Im Zentrum der Steuerungs und Gestaltungswelt dieser Markt konomen steht die sozialpsychologische These von der angeblich besonders im Ge sundheitsbereich wirkenden Mitnahmementalit t von Konsumenten bzw Versicherten gegen ber den gemeinschaftlich finanzierten und per Be rechtigungsschein als Sachleistung zu erhaltenden Leistungen 54 In plastischen Worten wird dieser Sachverhalt mittlerweile von rechts bis gr n alternativ als Vereinsausflug bz
33. im Kapitalismus und sie besitzt daher ein konservativ revolution res Doppelwesen Dieses beruht auf folgender Konstellation Sozialpolitik sichert die kapitalistische Produktionsgrundlage vor den von der sozialen Bewegung drohenden Gefahren in dem sie der sozialen Forderung nachgibt sie baut den Kapita lismus st ckweise ab und rettet dadurch seinen jeweils verblei benden Rest sie erreicht immer dann und nur dann einen Er folg wenn die Erf llung einer sozialen Teilforderung zur pro duktionspolitischen Notwendigkeit wird a Auch speziell die kritischen sozialwissenschaftlichen Analysen einzelner Strukturprinzipien wie beispielsweise der Kritik an Verrechtlichungs B rokratisierungs und konomisierungstendenzen oder der empirisch ge st tzten Desillusionierung ber die tats chliche prim rpr ventive Hand Giesen Schneider 1984 S 478 a Heimann 1980 3 Heimann 1980 S 213 Zur Problematisierung der scheinbar unaufhaltsamen Dynamik der solcherma en kompensatorischen Sozialpolitik vgl Hickel in Diehl Mombert 1984 S XXXIV vgl hierzu vor allem Tennstedt 1976 S 139 lungsf higkeit der GKV tragen durch ihre struktur und systemtheoreti sche Gewissheit ber scheinbar monolithisch und gesetzm ig existieren de Handlungsstrukturierungen und blockaden in verwaltungsf rmigen A renen letztlich zu einer weiteren Befreiung des eben dann generalisie rend kritisierten Bereichs vor wissenschaftlich fors
34. nge handelt Dabei strebt der Rangkorrelationskoeffizient gegen 0 d h signali siert keinen statistischen Zusammenhang Dieser kann aber bei nichtlinea ren Modellen trotzdem bestehen Die durchgehende Interpretationsschablone der bersicht lautet da je h her wichtiger die erste politische Einstellung ist auch die zweitgenannte h her bzw wichtiger ist und umgekehrt Der Zusammenhang ist dann je weils so stark wie im R Wert angegeben Der Wert von R 1 ist der ma ximal positive Zusammenhang Gesundheitspolitische Einstellungen und Orientierungen Rangkorrelationskoeffizient R Kostend mpfung Leistungsreduktion 0 22 Mehr Leistungen Personalkontakt 0 21 Versichertenkontakt Personalkontakt 0 23 Versichertenkontakt Personalbildung 0 27 Versichertenkontakt Tr gerkontakt 0 24 Versichertenkontakt Gesundheitsamtkontakt 0 24 Versichertenkontakt Selbsthilfekontakt 0 22 Personalkontakt mehr Leistungen 0 21 20 Personalkontakt Tr gerkontakt 0 36 Personalkontakt GA Kontakt 0 31 Personalkontakt Selbsthilfekontakt 0 25 Personalbildung Leistungsreduktion 0 29 Personalbildung Tr gerkontakt 0 23 Personalbildung GA Kontakt 0 25 Leistungsreduktion Tr gerkontakt 0 23 Tr gerkontakt GA Kontakt 0 49 Tr gerkontakt Selbsthilfekontakt 0 40 Gesundheitsamtkontakt Selbsthilfekontakt
35. nur das n tigste Wissen wei tergegeben Hier hat sich das Selbstbewu tsein der SV in Hin sicht auf die Informationsrechte entwickelt Aber auch der Typ des Verwaltungsbeamten hat sich gewandelt Entgegen dem fr her streng hierarchisch orientierten Beamten trifft man heute eher auf zug nglichere aufkl rungsbereitere Beamte Inter view L S 9 Die Anmerkung weder mit der rtlichen Gesch ftsf hrung noch mit Ver bandsgesch ftsf hrungen Probleme zu haben verbindet ein anderer Selbstverwalter mit einem Hinweis auf die m glichen Gr nde Dabei spielt die Tatsache da die Gesch ftsf hrer gr tenteils auch Gewerkschafts mitglieder sind eine gro e Rolle Auf einen wichtigen keineswegs problemlosen inhaltlichen Aspekt der Be ziehungen zwischen Gesch ftsf hrung und SV weist ein weiterer Befrag ter hin Die Beziehung mu eindeutig die unterschiedlichen Aufgabenstel lungen beider Einrichtungen unterstreichen und nicht eine wechselseitige Einmischung in die jeweils anderen eigenen Angelegenheiten sein Ko operation hei t also nicht sich mit jedem ber Alles und Jedes zu unter halten und zu bestimmen Neben diesen Erfahrungen gibt es aber auch andere Kooperationsverh lt nisse die gest tzt auf entsprechende Mehrheitsverh ltnisse in der SV zumindest f r die Versichertenvertreter aus DGB Gewerkschaften v llig unzureichend bzw ausgepr gte Nicht Kooperationsverh ltnisse sind In einem Fall l uft dies darauf
36. r die neuen Bed rfnislagen der Versicherten Beides f hrt dazu die Prim rpr vention weiter zu vernachl ssigen und sich statt dessen voll auf Kostend mpfung zu orientieren Diese nderte wegen ih res verkehrten Ansetzens bei den Versicherten wenig oder nichts an der weitgehend anbieterinduzierten Kostendynamik Wichtige in unserer Problemanalyse schon benannte Strukturprobleme blieben und bleiben ebenfalls ausgeblendet Dabei mu gegen ber manchem Protagonisten der Kostend mpfungsgesetzgebung wie z B den sozialdemokratischen Sozialpolitikern Fuchs und Ehrenberg sogar einger umt werden da sie programmatisch mit dieser Art von Gesetzgebung mehr beabsichtigten So schrieben sie 1980 d h drei Jahre nach dem ersten Kostend mpfungsge setz und bezeichnenderweise rund zwei Jahre vor dem dann wieder aus Kostengr nden notwendig gewordenen Erg nzungsgesetz zutreffend Letztlich hatten alle diese vielf ltigen Fehlentwicklungen ihre Ursache darin da die Anbieter von Gesundheitsleistungen ein konomisches Interesse an einer wirtschaftlichen Leistungser stellung nicht zu haben brauchten Denn sie alleine bestimmten ber den Umfang der Leistungen und weitgehend auch ber den Preis Dieses Kernproblem jeglicher Steuerung im Ge sundheitswesen ist schon fr hzeitig zutreffend erkannt wor den Darum mu te und mu jede erfolgreiche Kostenbegren zung im Gesundheitswesen bei der St rkung der Verbraucher Seite ansetze
37. teure der Sozialwahlen sowie die Aufgaben der Gew hlten deckt aber fast allgegenw rtige Unkenntnis und dar ber hinaus Desinteresse bei den Be fragten auf Gesamt Gewerkschaftsmitglieder Andere Arbeitnehmer Prozent der Antwortenden unbekannt keine Ahnung 62 53 71 Betriebsrat Personalrat 17 18 12 Parteien Regierung 1 3 Zwischensumme 80 71 85 Sozialverwaltung 5 4 6 Wahl in der B rokratie 1 1 Gremien in den Versicherungen 16 25 8 100 100 100 Tabelle 13 Was wird in Sozialwahlen gew hlt 86 Gesamt Gewerkschaftsmitglieder Andere Arbeitnehmer Prozent der Antwortenden unbekannt 70 58 85 Kontrolle Aufsichtsrat 17 18 15 Mitberatung ber Beitr ge 8 17 Interessen der Solidargemeinschaft 3 6 Spesenritter 1 1 Tabelle 14 Bekanntheit der Funktionen von Selbstverwaltungsorganen nach Erl uterung der So zialwahlen Gesamt Gewerkschaftsmitglieder Andere Arbeitnehmer Prozent der Antwortenden keine Ahnung 53 42 64 jeder vers Arbeitnehmer 23 21 26 Gewerkschaftsmitglieder 11 15 6 Vertreter von Kirchen Arbeit 13 22 4 gebern usw Tabelle 15 Wer ist Kandidat in Sozialwahlen Wie die letzte bersicht drastisch zeigt wu ten 1986 lediglich 16 was in den Sozialwahlen gew hlt wird selbst nach einer Erl uterung ber die Sozialwahlen waren die Funktionen der SV noch 70 unter Nicht Gewerkschaf
38. und deren SV sind zweierlei Ebenen wichtig Erstens ist es die Ebene auf der erkannt wird wie die SV selbst ihre Rahmenbedingungen als f rdernd oder hemmend betrachtet bzw ob und wie sie diese thematisiert Zwei tens sind es dann die Bewu itseinsformen inhalte Einstellungen Kon zepte Programme und Absichten welche die Akteure f r ihre Arbeit in den Institutionen besitzen Diese Differenzierung hat nicht zuletzt deshalb ei nen hohen Stellenwert weil Handeln oder Nichthandeln nicht das jeweils lineare individuelle Umsetzen von individuellen Einstellungen und Kon zepten ist sondern wesentlich durch die Existenz von Bedingungen die mit ihnen gef hrten Auseinandersetzung und vor allem auch durch die in dividuelle und kollektive Antizipation tats chlicher oder vermeintlicher Hemmnisse aber auch Stimuli geleitet wird Mit diesen beiden Aspekten besch ftigen sich die beiden folgenden Hauptpunkte Es handelt sich dabei um Ergebnisse der e Durchf hrung von Intensivinterviews mit Selbstverwaltern ber ihre wesentlichen Handlungsbedingungen die einige Konturen eines the matischen Bewu tseins herausarbeiten helfen und der e Durchf hrung einer standardisierten schriftlichen Befragung zu Ein stellungen politischen Handlungskonzepten und ansatzpunkten sowie zu Alternativvorstellungen auf der Basis kritischer Reflexion der eige nen ehrenamtlichen sozialen und politischen T tigkeit Hinzu kommen e Ergebnisse der teilnehmenden Be
39. 0 29 20 7 Alternative Methoden Selbsthilfekontakt 0 36 VV VS Kooperation Personalkontakt 0 25 Richtlinien GF Tr gerkontakt 0 21 Gezielte Angebote Verhaltenspr vention 0 35 Gezielte Angebote ffentlichkeitsarbeit 0 23 Gezielte Angebote Aktion andere Kassen 0 28 Gezielte Angebote Bildung AG s 0 34 Gezielte Angebote herantragen von Leistungen 0 25 Gezielte Angebote Versorgungsnachteile weg 0 34 Gezielte Angebote alternative Methoden 0 35 Gezielte Angebote Richtlinien GF 0 22 Bildung AG s Personalkontakt 0 30 Bildung AG s Personalbildung 0 24 Bildung AG s Tr gerkontakt 0 39 Bildung AG s GA Kontakt 0 31 Bildung AG s Selbsthilfekontakt 0 35 Leistung herantragen mehr Leistungen 0 23 Leistung herantragen Versichertenkontakt 0 23 Leistung herantragen Personalkontakt 0 24 Leistung herantragen Personalbildung 0 28 Versorgungsnachteile weg Tr gerkontakt 0 27 Versorgungsnachteile weg GA Kontakg 0 25 Versorgungsnachteile weg Selbsthilfekontakte 0 20 Fr herkennung Versichertenkontakt 0 21 Fr herkennung Personalkontakt 0 24 Fr herkennung GA Kontakt 0 23 VV VS Kooperation Verhaltenspr vention 0 36 VV VS Kooperation Richtlinien GF 0 25 Leistung herantragen Versorgungsnachteil 0 26 Leistung herantragen Leistungsreduktion 0 23 Leistung herantragen Richtlinien GF 0 22 Tabelle 66 Rangkorrelationskoeffizienten f r ausgew hlte ge
40. 0 46 Selbsthilfekontakt Verhaltenspr vention 0 25 Qualit tskontrolle Finanzkontrolle 0 39 Gezielte Angebote mehr Leistung 0 21 Gezielte Angebote Versichertenkontakte 0 39 Gezielte Kontakte Personalkontakte 0 24 Gezielte Kontakte Personalbildung 0 27 Gezielte Kontakte Tr gerkontakte 0 34 Gezielte Kontakte GA Kontakte 0 36 Gezielte Kontakte Selbsthilfe 0 39 ffentlichkeitsarbeit SV Versichertenkontakt 0 22 ffentlichkeitsarbeit Personalkontakt 0 23 ffentlichkeitsarbeit Tr gerkontakt 0 25 Aktionen mit anderen Kassen mehr Leistungen 0 26 Aktionen mit anderen Kassen Personalkontakte 0 25 Aktionen mit anderen Kassen Tr gerkontakte 0 34 Aktionen mit anderen Kassen GA Kontakte 0 31 Aktionen mit anderen Kassen Selbsthilfekontakte 0 23 Beitrag senken Medikamente senken 0 24 ffentlichkeitsarbeit Verhaltenspr vention 0 23 ffentlichkeitsarbeit Versorgungsnachteile weg 0 23 Aktionen mit anderen Kassen Bildung AG s 0 54 Leistungsreduktion Bildung AG s 0 24 Leistungsreduktion alternative Methoden 0 26 Versorgungsnachteile weg GF Richtlinien 0 30 Leistungsreduktion Nachteile weg 0 24 Leistungsreduktion altenative Methoden 0 23 Medikamente senken Qualit tskontrolle 0 22 Alternative Methoden Verhaltenspr vention 0 30 Alternative Methoden Leistung herantragen 0 26 Fr herkennung Selbsthilfe 0 23 Medikamente Finanzkontrolle 0 22 Alternative Methoden Personalkontakt 0 26 Alternative Methoden Personalbildung 0 28 Alternative Methoden GA Kontakt
41. 1 zu 56 8 bei 57 8 f r alle Stellung in der Selbstverwaltung SV Einflu gut Alle VV VS Ausschu k Ang Ja 36 7 38 7 34 5 37 4 36 0 Nein 57 8 56 8 62 1 59 6 44 0 k Ang 5 4 4 5 3 4 3 0 20 0 Anzahl Personen 294 155 116 99 25 Tabelle 24 Bewertung des SV Einflu es nach SV Organzugeh rigkeit der Befragten Hier spielt selbstverst ndlich wieder das Alter eine mitentscheidende Rol le Sieht man sich die Gruppe der 40 50 J hrigen an sind diese wenn sie im Vorstand sind mit 77 4 deutlich h ufiger skeptisch als die Gesamt population Dieser Zusammenhang ist auf dem 5 Niveau signifikant d h die Nullhypothese hier bestehe kein Zusammenhang kann zur ckgewie sen werden Die St rke des Zusammenhangs ist mit C 0 24 leicht be deutsam SV Einflu gut Alle VV VS Ausschu k Ang Ja 38 9 48 1 19 4 37 0 45 5 Nein 58 9 50 0 77 4 63 0 54 5 k Ang 2 1 1 9 3 2 0 0 0 0 Anzahl Personen 95 54 31 27 11 Tabelle 25 Bewertung des SV Einflu es nach SV Organzugeh rigkeit der Befragten M nner sind leicht skeptischer als die Frauen Der Zusammenhang ist a ber nicht signifikant SV Einflu gut Alle Weiblich M nnlich k Ang Ja 36 7 34 6 37 5 14 3 Nein 57 8 50 0 59 4 28 6 k Ang 5 4 15 4 3 1 57 1 Anzahl Personen 294 26 261 7 Tabelle 26 Bewertung des SV Einflu es nach dem Geschlecht der Befragten Es
42. 1982 Grenzen und Perspektiven einer Kooperation von Selbstverwaltung und Staat in der Strukturpolitik Bonn unver ffentlichtes Manuskript v Ferber Chr 1977 Soziale Selbstverwaltung Fiktion oder Chance Bd 1 Soziale Selbst verwaltung Bonn v Ferber Chr 1977 Soziale Selbstverwaltung Funktion oder Chance in Soziale Selbstver waltung I Bonn v Ferber Chr Kaufmann F X Hg 1977 Soziologie und Sozialpolitik Opladen 1977 v Ferber Chr Badura B Hg 1983 Laienpotential Patientenaktivierung und Gesundheits selbsthilfe M nchen v Ferber Chr u a Hg 1985 Kosten Effizienz im Gesundheitswesen M nchen v Ferber Chr 1987 Ist ein gegliedertes Sozialleistungssystem den Volkskrankheiten gewach sen in Gewerkschaftliche Monatshefte 11 87 v Ferber L 1977 Kommunikation im Medizinbetrieb Referat Berlin Vanberg V 1975 Die zwei Soziologien T bingen Voigt R Hg 1983 Abschied vom Recht Frankfurt Voigt R Hg 1983 Gegentendenzen zur Verrechtlichung Jahrbuch f r Rechtssoziologie und Rechtstheorie Opladen Voigt R Hg 1980 Verrechtlichung K nigstein Ts Wallis W A Roberts H 1977 Methoden der Statistik Reinbek Werner H 1979 Arbeiterbildung und gesellschaftliches Bewusstsein K ln Wertenbruch W 1975 Zur Existenz der Selbstverwaltung im System der sozialen Sicherung in Zeitschrift f r Sozialreform Heft 8 Winterstein H Hg 1983
43. 2 Krankheitsartenspektrum 27 Abbildung 3 Ursachen von Rehabilitationsma nahmen 1985 28 Abbildung 4 Anteil der chronisch Kranken an allen kranken Personen 1974 82 29 Abbildung 5 S uglingssterblichkeit nach Geschlecht Personenstand und Nationalit t der Eltern 33 Abbildung 6 Inanspruchnahme von Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchungen und H ufigkeit der perinatalen Sterblichkeit 35 Abbildung 7 Durchschnittliche Wartezeit f r Versicherte im Alter von 18 bis 55 Jahren in Abh ngigkeit von der Versicherungsart M nchen 1979 36 Abbildung 8 Durchschnittliche rztliche Behandlungszeit f r Versicherte im Alter von 18 bis 55 Jahren in Abh ngigkeit von der Versicherungsart M nchen 1979 36 Abbildung 9 Anteil von berwiegend fr hinvaliden Rentner und ihre Ausgabenanteile 39 Abbildung 10 Beratungsw nsche von Herzinfarktpatienten und Beratungsleistungen von rzten im Akutkrankenhaus 41 Abbildung 11 Prozentuale Ver nderungen wichtiger konomischer Eckdaten der GKV 1982 bis 1986 87 43 Abbildung 12 Finanzierung der KvdR durch Beitr ge von GRV und Rentnern 43 Abbildung 13 Rentner und Nichtrentnerausgaben 1970 bis 1986 44 Abbildung 14 Entwicklung der ambulanten Versorgung je GKV Mitglied 1980 bis 1986 45 Abbildung 15 Anteil von Urwahlen bei allen Sozialversicherungstr gern 1953 bis 1986 87 Abbildung 16 Anzahl der wahlberechtigten Sozialversicherten 1953 bis 1986 88
44. 3 Sterbef lle je 100 000 Einwohner nach ausgew hlten Todesursachen Krankheitsgruppe AU F lle je 10 000 Pflichtmitglieder Ver nderung in 1982 1975 Anteil Krankheit an allen AU F llen in 28 Krankheiten d Atmungsorgane 2 707 3 072 11 9 25 3 Krankh d Skeletts d Muskeln u d 1 892 1 322 43 1 17 7 Bindegewebes Verletzungen u Vergiftungen 1 880 17 6 Krankh d Verdauungsorgane 1 099 1 109 0 9 10 3 Krankh d Kreislaufsystems 635 685 7 2 5 9 Infekti se u parasit re Krankh 572 346 65 3 5 3 Krankh d Nervensystems u d Sinnes 373 399 6 5 3 5 organe Krankh d Harn Geschlechtsorg 367 375 2 1 3 4 Krankh d Haut u d Unterhautzellge 269 271 4 4 2 5 webes Psychiatrische Krankh 206 137 50 4 1 9 Neubildungen 94 78 20 5 0 9 Krankh d Blutes u d blutbild Organe 14 16 12 5 0 1 Insgesamt 10 710 8 340 100 0 Ohne Unf lle 8 830 8 340 5 9 Quelle Steffens J Krankheitsartenstatistik 1982 Ortskrankenkasse Heft 20 1984 S 779 eigene Berech nung Tabelle 4 Arbeitsunf higkeitsf lle und tage nach Krankheitsarten 1975 und 1982 nur Pflicht mitglieder Begr ndungen der Massnahme in chronische KH 78 2 Berufskrankheit 0 8 Quelle Wirtschaft und Statistik 7 87 Ursachen von Reha Massnahmen 1985 sonstige Begr ndung 5 8 infekt KH 6 1 Verke
45. 4 30 4 13 4 20 0 24 4 19 4 ein SV Organ 7 5 11 4 17 4 4 1 10 0 6 9 6 5 Arbeitgeber 37 8 48 6 69 6 30 9 40 0 36 6 29 0 Hauptamt SV 5 1 11 4 17 4 2 1 2 9 3 8 3 2 kleine Organe 5 8 8 6 8 7 3 1 10 0 6 1 0 0 Selbsthilfe 21 8 25 7 17 4 26 8 21 4 25 2 16 1 sonst 1 2 4 5 7 0 0 2 1 4 3 3 1 0 0 sonst 2 1 0 0 0 0 0 2 1 1 4 1 5 0 0 sonst 3 4 1 2 9 4 3 3 1 2 9 5 3 0 0 keine Angabe 39 8 20 0 21 7 47 4 37 1 37 4 54 8 Anzahl Personen 294 35 23 97 70 131 31 Tabelle 44 Forderungen von nderungen der SV nach gewerkschaftlicher Funktion der SV Befragten In ihr sind die nderungsvorstellungen der SV auf dem Hintergrund ihrer sonstigen gewerkschaftlichen Funktionen genauer betrachtbar Wesentliche Aussage ist die drastische inhaltliche Differenz zwischen hauptamtlichen Funktion ren in Einzelgewerkschaften und beim DGB auf der einen und Betriebsr ten sowie sonstigen Gewerkschaftsfunktion ren insbesondere Vertrauensleute auf der anderen Seite So sind fast 70 der DGB Funktion re f r eine Ver nderung der Parit t zu Lasten der Ar beitgeber aber nur noch weniger als ein Drittel n mlich 30 9 der Be triebsr te in der SV Zugleich sind es genauso entschieden die hauptamt lichen Funktion re des DGB die extreme Gegner der Ver nderung des status quo ante bei den Sozialwahlen sind Wir haben es mit einer eindeutigen qualitativen Ungleichartigkeit und oder Ungleichzeitigkeit in den Reformvorstellungen zwischen d
46. 49 2 berf rderung Gehobene Angest Beamte 62 72 26 2 brige Angestellte Beamte 270 66 32 2 Facharbeiter 260 43 53 4 An ungelernte Arbeiter 184 34 62 4 Hausfrauen 438 26 70 4 Rentner 327 31 67 2 Gewerkschaftsmitglieder 382 56 42 2 Aktive Mitglieder 193 59 38 3 Nichtmitglieder 1 445 36 61 3 Ehemalige Mitglieder 120 49 49 2 85 Potentielle Mitglieder 88 49 48 3 SPD Anh nger 724 42 55 3 CDU CSU Anh nger 792 38 59 3 FDP Anh nger 97 58 40 2 Anh nger anderer Parteien 20 35 55 10 Pr ferenz unbekannt 194 31 63 6 Versicherte insgesamt 1 339 46 51 3 Versichert bei Arbeiterrentenversicherung 606 40 57 3 Angestelltenrentenvers 395 65 32 3 Ortskrankenkassen 556 39 57 4 Betriebskrankenkassen 193 48 49 3 Ersatzkassen 288 69 28 3 Unfallversicherung 879 47 50 3 Frage Im Jahre 1974 fanden Wahlen f r die Vertreterversammlung der Sozialversicherungstr ger statt War Ihnen das bekannt Quelle Infas Repr sentativerhebungen Bundesgebiet Febr M rz 1975 In Bogs H u a Soziale Selbstverwaltung S 244 Tabelle 12 Bekanntheit der Sozialwahlen 1974 Wie die vorstehende bersicht zeigt waren unter allen Beteiligten lediglich 40 die Tatsache der Sozialwahlen 1974 bekannt und an und unge lernte Arbeiter waren mit 34 Kenntnisstand deutlich unterinformiert Die j ngste Erkundung detaillierter Kenntnisse ber das Ziel und die Ak
47. 5 73 7 52 2 Finkontr Anbieter 89 8 92 0 92 6 89 1 96 4 87 5 78 9 78 3 Prim rpr vention 96 3 96 0 97 9 98 2 100 0 91 7 100 0 82 6 Verhaltpr vention 75 2 70 0 78 9 76 4 75 0 79 2 68 4 69 6 Quako Anbieter 82 0 82 0 85 3 83 6 85 7 70 8 73 7 78 3 Gezielte Ange 60 9 72 0 56 8 56 4 60 7 50 0 73 7 65 2 bote Beitrag senken 32 3 44 0 37 9 25 5 32 1 12 5 31 6 21 7 A SV 79 3 86 0 81 1 78 2 71 4 79 2 73 7 73 9 Aktionen Kassen 44 2 50 0 42 1 40 0 64 3 33 3 36 8 43 5 AG Bildung 44 9 56 0 42 1 40 0 50 0 25 0 57 9 47 8 Herantragen 59 2 68 0 54 7 58 2 67 9 66 7 63 2 39 1 Leistungen VersorgNachteile 51 0 62 0 50 5 43 6 57 1 45 8 52 6 43 5 IA Fr herk 84 0 92 0 84 2 87 3 85 7 75 0 78 9 69 6 Medik senken 77 9 88 0 74 7 72 7 78 6 79 2 84 2 73 9 Altern Methoden 62 2 72 0 60 0 60 0 64 3 58 3 68 4 52 2 Koop VV VS 89 5 84 0 89 5 96 4 92 9 87 5 94 7 78 3 Richtlinien GF 48 6 44 0 43 2 56 4 46 4 54 2 68 4 43 5 Anzahl Personen 294 50 95 55 28 24 19 23 Tabelle 57 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Zugeh rigkeitsdauer zur SV des SV Mitgliedes F r wichtige gesundheitspolitische Fragen gilt da unter den 1986 88 also neu in die SV gekommenen Akteuren noch relativ viel inhaltliche Vorstellungen wichtiger sind als die Kostend mpfungspolitik und in terne Organisationsbedingungen Hier spielt offensichtlich die soziale Zusammensetzung dieser SV Akteurgruppe junge Menschen relativ viel hauptamt
48. 88 2 77 8 75 0 67 4 Personal Ursachen Kranh 80 6 80 7 81 8 82 4 77 8 75 0 76 7 Leistung IA reduz 7 5 6 4 15 9 0 0 0 0 0 0 7 0 Kontakte andere 55 4 55 6 50 0 47 1 55 6 50 0 62 8 Tr ger Kontakte GA 53 4 52 9 50 0 58 8 55 6 50 0 58 1 Kontakte SH 61 6 62 6 54 5 58 8 55 6 50 0 65 1 FinkontrAnbieter 89 8 93 0 86 4 82 4 66 7 100 0 83 7 Prim rpr vention 96 3 97 3 100 0 100 0 88 9 100 0 88 4 Verhaltpr vention 75 2 73 8 79 5 94 1 77 8 100 0 72 1 Quako Anbieter 82 0 85 0 81 8 94 1 77 8 100 0 67 4 Gezielte Ange 60 9 61 5 52 3 58 8 44 4 75 0 69 8 bote Beitrag senken 32 2 32 1 34 1 41 2 44 4 50 0 27 9 A SV 79 3 84 0 63 6 64 7 77 8 100 0 79 1 Aktionen Kassen 44 1 44 4 38 6 23 5 33 3 25 0 55 8 AG Bildung 44 9 42 2 36 4 52 9 55 6 50 0 58 1 Herantragen 59 2 61 0 54 5 52 9 22 2 75 0 60 5 Leistungen VersorgNachteile 51 0 51 3 52 3 47 1 22 2 50 0 53 5 IA Fr herkennung 84 0 83 4 79 5 100 0 100 0 100 0 83 7 Medikamente 77 9 78 1 77 3 100 0 100 0 100 0 67 4 senken Altern Methoden 62 2 62 6 54 5 64 7 44 4 75 0 67 4 Koop VV VS 89 5 88 2 95 5 100 0 88 9 100 0 86 0 Richtlinien GF 48 6 44 9 52 3 52 9 66 7 50 0 58 1 Anzahl Personen 294 187 44 17 9 4 43 Tabelle 59 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Zugeh rigkeit zu Landes oder Bundesverbands SV Organen des SV Mitgliedes Die Auswertung der obigen Tabelle f r die sehr wichtig Bewertungen zeigt da die Selbstverwalter der Einzelkasse
49. 91 3 79 4 78 6 80 9 74 2 Leistung IA reduz 7 5 2 9 0 0 3 1 8 6 7 6 12 9 Kontakte andere 55 4 45 7 26 1 58 8 64 3 60 3 61 3 Tr ger Kontakte GA 53 4 57 1 39 1 56 7 60 0 57 3 48 4 Kontakte SH 61 4 65 7 52 2 64 9 67 1 64 1 54 8 FinkontrAnbieter 89 8 94 3 87 0 89 7 94 3 91 6 77 4 Prim rpr vention 96 3 97 1 100 0 95 9 97 1 96 2 87 1 Verhaltpr vention 75 2 82 9 95 7 70 1 75 7 73 3 71 0 Quako Anbieter 82 0 85 7 95 7 78 4 81 4 83 2 67 7 GezielteAngebote 60 9 68 6 60 9 60 8 54 3 61 8 64 5 Beitrag senken 32 3 31 4 17 4 27 8 37 1 35 1 32 3 A SV 79 3 85 7 69 6 81 4 78 6 81 7 67 7 Aktionen Kassen 44 2 51 4 21 7 47 4 37 1 47 3 54 8 AG Bildung 44 9 48 6 21 7 48 5 41 4 49 6 48 4 Herantragen 59 2 62 9 52 2 66 0 57 1 62 6 54 8 Leistungen VersorgNachteile 51 0 60 0 69 6 49 5 48 6 48 9 54 8 IA Fr herkennung 84 0 91 4 82 6 87 6 84 3 84 0 74 2 Medik senken 77 9 74 3 87 0 75 3 82 9 80 2 61 3 Altern Methoden 62 2 62 9 60 9 62 9 64 3 61 1 51 6 Koop VV VS 89 5 94 3 95 7 87 6 95 7 86 3 87 1 Richtlinien GF 48 6 45 7 34 8 51 5 50 0 46 6 48 4 Anzahl Personen 294 35 23 97 70 131 31 Tabelle 62 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach sonstiger gewerkschaftlicher Funktion detailliert des SV Mitgliedes Bei der Betrachtung der Urteile und Absichtserkl rungen dieser Gruppe taucht ein weiteres Gef lle auf Die Stelle eben erkannten eher innovative Funktion der Nicht Gewerkschaftsfunktion re in der SV n
50. Abbildung 17 Anzahl der wahlberechtigten Krankenversicherten bei Urwahlen 1953 bis 1986 88 Abbildung 18 Wahlen mit Wahlhandlung nach Sozialversicherungstr gern 1986 89 Abbildung 19 Anzahl der teilnehmenden Beobachtungen in SV Organen nach Funktionsbereichen und Kassenarten 1982 84 125 Abbildung 20 Dauer von Selbstverwaltungssitzungen 126 Abbildung 21 Zeitlicher Abstand von SV Vorbesprechungen und Sitzungen 128 Abbildung 22 Inhaltlicher Ablauf von SV Sitzungen 129 Abbildung 23 Diskussionsbeteiligung von Versichertenvertretern in SV Organsitzungen 130 Abbildung 24 Kassenarten der befragten Selbstverwalter 145 Abbildung 25 Befragte nach Mitgliedschaft in SV Organen 146 Abbildung 26 Funktion der Befragten in SV Organen 146 Abbildung 27 Altersstruktur der Befragten 147 Abbildung 28 Amtsalter der befragten Selbstverwalter 148 Abbildung 29 Sonstige gewerkschaftliche Funktionen der Selbstverwalter 149 Abbildung 30 Beurteilung des SV Einflusses durch die Selbstverwalter 157 Abbildung 31 nderungsvorstellungen der Selbstverwalter f r die SV 158 Abbildung 32 Bewertung der SV Kandidatenaufstellung 183 Abbildung 33 Hauptkritikpunkte am Rekrutierungsprozess der Selbstverwalter 184 1 Tabelle 1 S uglings und Kindersterblichkeit 1960 1984 21 Tabelle 2 Entwicklung der Lebenserwartung 1871 1982 22 Tabelle 3 Sterbef lle je 100 000 Einwohner nach ausgew hlten Tod
51. Bewertung des SV Einflu es bei AOK SV Mitgliedern 168 Tabelle 37 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und Bewertung des SV Einflu es bei BKK SV Mitgliedern 168 Tabelle 38 Bewertung des Politikziels Kostend mpfung und Bewertung des SV Einflu es bei der BKK Skeptikergruppe 169 Tabelle 39 Bewertung des Politikziels Aktionen mit anderen Krankenkassen und Bewertung des SV Einflu es ____170 Tabelle 40 Bewertung des Politikziels Bildung von Arbeitsgemeinschaften und Bewertung des SV Einflu es__ 170 Tabelle 41 Bewertung des Politikziels SV Richtlinien f r Gesch ftsf hrung und Bewertung des SV Einflu es_ 170 Tabelle 42 Bewertung des Politikziels Weiterbildung des Kassenpersonals und Bewertung des SV Einflu es ____ 171 Tabelle 43 Forderungen von nderungen der SV nach Kassenart der SV Befragten 172 Tabelle 44 Forderungen von nderungen der SV nach gewerkschaftlicher Funktion der SV Befragten 173 Tabelle 45 Altersstruktur der Selbstverwalter nach gewerkschaftlicher Funktion 175 Tabelle 46 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Altersstruktur der Befragten 175 Tabelle 47 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Stellung der Befragten in der SV 176 Tabelle 48 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Zugeh rigkeitsdauer der Befragten zur SV __177 Tabelle 49 Zusammenh nge von ausgew hlten politischen Zielen und ausgew hlten
52. Das Zirkul re in ihrem relativ monolithisch und stringent erscheinenden strukturtheoretischen Ansatz wird von Hauss et al aber und dies soll hier ausdr cklich positiv vorangestellt werden vor allem deshalb zum Prob lem weil sie im Gegensatz zu vielen anderen Strukturtheoretikern die nur noch an Stabilit tsbedingungen aber nicht mehr an den Inhalten interes siert sind auf eine berwindung des gesundheitspolitischen Status quo hinarbeiten wollen Wie dies genauer aussehen soll k nnen sie aber in ih rem eigenen theoretischen Konstrukt nur irgendwo und irgendwie als machbar identifizieren Eine Unterf tterung dieses Wollens und Glaubens kann allerdings erst die bereits geforderte ernsthafte Analyse des inneren mit Sicherheit wider spr chlichen und gerade dadurch Ansatzpunkte f r politisches Handeln bietenden Gesamt Zustands der SV als Handlungen unter Bedingungen liefern Er ist neben allen strukturellen Bedingungen der mitentscheidende subjektive Faktor des Geschehens 9 Neuere Ans tze zu einer empirischen Analyse des Zustandes und der gesundheitspoliti schen Interventionskompetenz und f higkeit der GKV SV Auf dem Hintergrund der skizzierten sozial und gesundheitspolitischen Entwicklungen den sich daraus ergebenden funktionalen und materialen Anforderungen an eine alternativ gestaltende Sozialpolitik und der meist normativen und appellatiren Inanspruchnahme der SV als einem der wichtigsten Initiatoren F rderer wenn
53. Dervereimgungen in etwa ins Gleichgewicht gebracht wer den Offensichtlich sitzen den b rgerlichen Kr ften selbst nach fast einem Jahrhundert die Erfahrungen mit der vielbeklagten sozialdemokratischen Unterwanderung der GKV im Personalbereich in den K pfen Die f r Ar beiterkinder lange Zeit einzige Chance das Bildungsprivileg des B rger tums durch einen Aufstieg in der Hierarchie der Krankenkassen zu ber winden wird immerhin gelegentlich als eine der wichtigsten Funktion der GKV in der Vergangenheit bezeichnet Die Lustschaffungs Integrations und Kommunikations bungsfunktion kann die parit tische SV aber nur deshalb erf llen weil in den Augen der Parit ts Protagonisten von einer relativen Bedeutungslosigkeit der Leis tungsfunktion ausgegangen wurde und wird W re dies nicht so w rde anders als jetzt so explizit die Vertreter von Parit t die Leistungsfunktion im direkten Gegen ber zur Integrationsfunk tion wieder h her zu bewerten sein Dann w re auch die Parit t dysfunkti 76 onal Dies ist mit anderen Worten der Inhalt der Zusammenfassung einer im Umkreis von Herder Dorneich entstandenen Dissertation zu den Sozi alwahlen die mit einer bemerkenswerten Bemerkung des Sozialrechtlers Bogs gef llt wird F r die Sozialversicherung in ihrer Aufbauphase mag es in be zug auf ihre Leistungsfunktion von Vorteil gewesen sein wenn ihre Tr ger teilweise in die vorrangige Bestimmungsgewalt der Arbei
54. Durchschnittswert In der Gruppe die ber zu viel Funktion re unter den Kandidaten klagt finden sich diese erwartungsgem sehr selten und entsprechend sinkt auch hier die Zahl der Arbeitergeberparit t Kritiker Alle nicht ausdr cklich anders gewerteten Ergebnisse im vorhergehenden Teil sind aber selbst auf dem 5 Niveau nicht signifikant Dies liegt ber wiegend an der geringen Zellenbesetzung und unserer Praxis dann auf Berechnungen zu verzichten Auch wenn der Schwerpunkt der Analysen auf einem Vergleich der Positi onen hauptamtlicher Gewerkschaftsfunktion re und betrieblicher Funkti onstr ger liegt sei hier einmal auch auf die Positionen der Nichtfunktion re unter den gewerkschaftlich organisierten Selbstverwaltern eingegan gen Als Folge des eingangs dargestellten Selektionsbias dieser Untersu chung sind sie mit 26 Personen stark unterrepr sentiert und k nnen daher aus quantitativen Gr nden oft nicht genauer untersucht werden Bei allen Beschr nkungen l t sich aber gerade bei den Fragen zum Einflu der SV und den nderungsvorstellungen auch eine spezifische bewu tseinsm Rige Position dieser Gruppe erkennen Den SV Einflu bewerten Angeh rige dieser Gruppe am kritischsten 69 2 verneinen ihn Die n chste bersicht weist sie in einigen Teilkomplexen auch als weit ver nderungsinteressierter aus als die gewerkschaftlichen Funktionstr ger insgesamt nderungen in Alle Sonstige gewerk Keine s
55. Fahrstuhl Prinzip d h die T tigkeit auf al len drei Ebenen in Anbetracht des Zeitaufwandes so sinnvoll ist Zwar wird an dieser Stelle gelegentlich das Problem angesprochen den einzelnen Mehrfach Funktion ren fehle vielfach die Kapazit t sich mit anstehenden Fragen inhaltlich auseinanderzusetzen andererseits wird es aber f r falsch gehalten In den Bundesverband Kollegen zu entsenden die nicht wis sen was an einem bestimmten Ort l uft Und die Gefahr da bei der Bedeutung die die SV auch innerhalb der Gewerk schaften hat n mlich fast keine gibt es keine R ckkoppe lung ohne auch nur eine minimale Anbindung an den Ort d Verf zu haben oder an das was hier l uft dann ist das ein vollkommenes Gremium So kannst du wenigstens noch sa gen bei uns ist das so und so gelaufen wie ihr euch das vor gestellt habt und aus dieser Erfahrung lernen dann auch die anderen Kollegen wenigstens ein bi chen W rde dann diese Erfahrung vor Ort fehlen w rde dies nicht einmal weitergege ben oder der ganze Informationsflu zu den Verb nden liefe berhaupt nur noch ber den Gesch ftsf hrer d h der Selbst verwalter im Bundesverband h tte auch nur die Informationen die die Verwaltung hier weitergegeben haben aber nicht die SV Interview B S 5 9 1 2 2 Rekrutierung Information und Qualifikation Die SV Mitglieder haben unterschiedliche Chancen in das Ehrenamt hi neinzuwachsen Dies h ngt u a vom Zeit
56. Friedenswahlen ohne Beteiligung der wahlberechtigten Mitglieder durchzuf hren wenn es nur eine ausrei chende Kandidatenliste f r die Wahl gibt Dies wird dann zum Problem wenn es mehrere Gruppen gibt die kandidieren Einigen diese sich nicht auf eine gemeinsame Liste und damit auf Friedenswahlen m ssen die Wahlberechtigten in sogenannten Urwahlen oder auch Direktwahlen ber die Verteilung der Sitze entscheiden Auf eine genaue Einsch tzung kommen wir nach der Darstellung der Er gebnisse f r die Zeit seit den ersten Sozialwahlen in der BRD bis 1986 zu sprechen In diesem Zeitraum berwogen in der gesamten Sozialversicherung bei weitem die sogenannten Friedenswahlen auch wenn wie die folgende graphische Darstellung zeigt die Urwahlen sogar langsam zunehmen Prozentualer Anteil von Urwahlen bei allen Sozialversicherungstr gern 1953 1986 1953 1956 1962 1968 1974 1980 1986 Abbildung 15 Anteil von Urwahlen bei allen Sozialversicherungstr gern 1953 bis 1986 88 Anzahl der wahlberechtigten Sozialversicherten 1953 1936 in Millionen 1953 1956 1962 1968 1974 1980 1986 Abbildung 16 Anzahl der wahlberechtigten Sozialversicherten 1953 bis 1986 Anzahl der wahlberechtigten Krankenversicherten bei Urwahlen 1953 1986 in Millionen 1953 1956 1962 1968 1974 1980 1986 Abbildung 17 Anzahl der wahlberechtigten Krankenversicherten bei Urwahlen 1953 bis 1986 D
57. Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang Einzel GSW DGB Vorsitzen der 20 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 30 40 11 2 22 9 21 7 8 2 10 0 8 4 9 7 40 50 32 3 45 7 30 4 39 2 35 7 35 1 3 2 50 60 38 1 28 6 47 8 41 2 44 3 37 4 29 0 lter 16 3 2 9 0 0 11 3 10 0 19 1 38 7 keine Angabe 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 4 Anzahl Personen 294 35 23 97 70 131 31 Tabelle 45 Altersstruktur der Selbstverwalter nach gewerkschaftlicher Funktion So sind nach der vorstehenden Tabelle fast 22 der DGB Funktion re und 23 der Einzelgewerkschaftsfunktion re unter 40 Jahre alt aber le diglich 8 der Betriebsr te und 10 der sonstigen betrieblichen Funktio n re An dieser Stelle sollen auch m gliche altersspezifische Unterschiede bei den nderungsvorstellungen betrachtet werden Altersgruppen nderungen in Alle 20 30 31 40 41 50 51 60 lter k Ang der SV direkte Wahl der 19 4 0 0 18 2 16 8 20 5 25 0 0 0 SV Wahl der GF 21 4 0 0 30 3 20 0 20 5 22 9 0 0 ein SV Organ 7 5 0 0 18 2 8 4 3 6 8 3 0 0 Arbeitgeber 37 8 0 0 51 5 38 9 39 2 25 0 16 7 Hauptamt SV 5 1 0 0 12 1 7 4 3 6 0 0 0 0 kleine Organe 5 8 0 0 9 1 5 3 4 5 8 3 0 0 Selbsthilfe 21 8 0 0 33 3 18 9 23 2 18 8 0 0 sonst 1 2 4 0 0 0 0 1 1 3 6 4 2 0 0 sonst 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 8 2 1 0 0 sonst 3 4 1 0 0 0 0 3 2 7 1 2 1 0 0 keine Angabe 39 8 0 0 24 2 38 9 39 3 47 9 83 3 Anzahl Personen 294 0 33 95 112 48 6 Tabel
58. Methoden 62 2 76 9 61 3 42 9 Koop VV VS 89 5 100 0 89 3 57 1 Richtlinien GF 48 6 50 0 49 4 14 3 Anzahl Personen 294 26 261 7 Tabelle 60 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Geschlecht des SV Mitgliedes Dies gilt u a f r die Strategie der gezielten Angebote 73 1 Frauen 59 8 M nner und das Herantragen von Leistungen 80 8 57 5 Das trotzdem geringere Interesse der weiblichen Selbstverwalter an der Erforschung der Krankheitsursachen f llt dabei leicht aus dem Rahmen In der Reihe von Teil Analysen der m glichen Zusammenh nge abh ngi ger und unabh ngiger Merkmale besch ftigen wir uns abschlie end nochmals mit den genaueren Auswirkungen des au erhalb der SV T tigkeit erreichten und diese mitpr genden politisch gesellschaftlichen Status Es geht dort erneut um die bekannte Unterscheidung nach haupt amtlichen Gewerkschaftsfunktion ren betrieblichen Funktionstr ger Be triebsr te und Personen die keine sonstige gewerkschaftliche Funktionen mehr einnehmen Die zuletzt genannte Teilgruppe ist mit 26 Personen a ber vergleichsweise schwach vertreten Die Analysen basieren im Kern auf den beiden folgenden Tabellen welche die sehr wichtig Bewertung f r den bereits bekannten politischen Ziel katalog nach den eben genannten gewerkschaftlichen Statusgruppen wie dergeben Politikziele Nennung Alle Sonstige gewerk Keine sonstige k Ang
59. Mitgliedern in den DGB Kreisen Hamburg Bre men Darmstadt und Augsburg Da diese Gruppe insgesamt und damit auch jede ihrer Teilmengen nicht repr sentativ ist und mehrfache Verzerrungen in sich birgt soll sie vor ih rer weiteren Bewertung noch etwas ausf hrlicher dargestellt werden Die n chste bersicht zeigt genauer wie sich die Teilnehmer an den Lehrg ngen der Bundesschule des DGB in Niederp cking die aus der ge samten Bundesrepublik kommen zusammensetzen Merkmale Absolut In M nnlich 532 90 5 Weiblich 56 9 5 20 30 Jahre 7 1 2 30 76 12 9 40 201 34 2 50 222 37 8 60 65 11 0 lter als 60 Jahre 17 2 9 Meister 17 2 9 Angestellter 39 6 6 kaufm Angestellter 28 4 8 techn Angestellter 32 5 4 Facharbeiter 144 24 5 un angelernter Arbeiter 114 19 4 Gewerkschaftssekret r 109 18 5 Rentner 47 8 0 sonstige z B freigest BR Beamte Selbst ndige 58 9 9 Teilnehmer mit Mehrfachteilnahmen insgesamt Daten zum Zeitpunkt der Teilnahme Tabelle 17 Soziale Merkmale der Teilnehmer an SV Bildungsveranstaltungen der DGB Bundesschule Niederp cking 1982 87 Dabei gibt es bei den insgesamt 588 gez hlten Teilnehmern einige Dop pel und Mehrfachteilnehmer die ungef hr in der Gr enordnung von 60 Teilnehmern abgezogen werden m ssen Es sind also 520 echte Teil nehmer im Verlaufe von 5 1 2 Jahren gewesen Einige markante Ver zerrunge
60. Opladen Uledow A K 1972 Die Struktur des gesellschaftlichen Bewusstseins Berlin Universit t Bremen 1985 Sozialpolitik und Sozialstaat Arbeitspapiere des Forschungsschwer punktes Reproduktionsrisiken soziale Bewegungen und Sozialpolitik Nr 51 Bremen v Ferber Chr 1974 Informationssysteme in der Krankenversicherung in Die Ortskranken kasse Heft 19 v Bethusy Huc v Gr fin 1976 Das Sozialleistungssystem der Bundesrepublik Deutschland T bingen v Ferber Chr 1969 Der Beitrag der Soziologie zur Sozialreform in Blind A v Ferber Chr Krupp H J Sozialpolitik und pers nliche Existenz Festgabe f r H Achinger Berlin S 71ff v Ferber Chr 1975 Selbstverwaltung und soziale Sicherung in Gewerkschaftliche Monats hefte Heft 3 v Ferber Chr 1975 M ngelanalyse der sozialen Selbstverwaltung unver ffentlichtes Manu skript v Ferber Chr 1976 Soziale Selbstverwaltung Fiktion oder Zukunft in Bundesarbeitsblatt S 12 v Ferber Chr 1977 Werden die Sozialpolitiker aus den Erfahrungen lernen Theoretisch empirische Voraussetzungen einer ver nderten Sozialpolitik in Gewerkschaftliche Monats hefte 1977 S 151 v Ferber Chr 1977 Wird der sozialpolitische Handlungsspielraum der sozialen Selbstverwal tung ausgesch pft in Borsdorf U u a Hg Gewerkschaftliche Politik Reform aus Soli darit t Zum 60 Geburtstag von Heinz O Vetter K ln 8 373 v Ferber Chr
61. Selbstverwalter Weit unterrepr sentiert sind BKK Selbstverwalter wenn man die Zahl der durch die Einzelkassenanzahl mitbedingten potentiellen SV Mitglieder zugrundelegt Die Mehrzahl der Antwortenden sind Mitglieder der VV 52 7 Mitglied im Vorstand sind dagegen nur 39 5 Eine starke Minderheit mit fast 34 ist auch noch Mitglied in einem VV oder VS Ausschu Betrachtet man sich an dieser Stelle die SV Funktion der Befragten auf Landes und Bundesverbandsebene ihrer Kassenart gibt es immerhin 74 Beantworter die Mitglied in einem Organ der Verb nde sind Darunter sind 44 in der VV eines Landesverbandes LV 9 in der VV eines Bundes verbandes BV 17 im VS eines LV und 4 im VS eines BV Insgesamt d h von Kasse bis zum Bundesverband nehmen die Befrag ten folgende Funktionen ein Befragte nach Mitgliedschaft in SV Organen in 60 50 40 30 20 10 VV VS Ausschu keine Angabe Abbildung 25 Befragte nach Mitgliedschaft in SV Organen Funktion der Befragten in SV Organen in 70 60 50 40 30 20 10 Stellvertreter ord Mitglied Vorsitz keine Angabe Abbildung 26 Funktion der Befragten in SV Organen F r die Beurteilung der Befragungsgruppe ist festzuhalten da die Organ vorsitzenden mit fast 21 deutlich berrepr sentiert sind Dies ist auch im Konzept der Bundesschulungen gewollt und steigert angesichts der Tat sache des je nac
62. Selbstverwaltung als ordnungspolitisches Problem des Sozialstaates I Berlin Winterstein H 1984 Selbstverwaltung als ordnungspolitisches Problem des Sozialstaates II Berlin Wollmann H Hg 1980 Politik im Dickicht der B rokratie Beitr ge zur Implementationsfor schung Opladen Wollmann H 1980 Implementationsforschung eine Chance f r kritische Verwaltungsfor schung in ders Hg 1980 S 9 ff WSI Studie Nr 35 Standfest E u a 1978 Sozialpolitik und Selbstverwaltung K ln Zacher H F Hg 1979 Bedingungen f r die Entstehung und Entwicklung von Sozialversiche rung Berlin Zacher H F 1980 Sozialpolitik und Verfassung im ersten Jahrzehnt der Bundesrepublik Deutschland Berlin Zander M Hg 1987 Anders Altsein Kritik und Perspektiven der Altenpolitik Essen 13 Fragebogen FRAGEBOGEN QUALIFIKATIONSBEDARF VON GEWERKSCHAFTLICHEN SELBSTVERWALTUNGSMITGLIEDERN IN DER GKV Dieser Fragebogen richtet sich an alle Kollegen innen die seit 1980 an Bildungsma nahmen f r Selbstverwalter SV in der GKV an der DGB Bundesschule Niederp cking und oder an den im Auftrag der Hans B ckler Stiftung durch die GfAH in vier DGB Kreisen durchgef hrten Mo dellversuche zur Qualifizierung von SV Mitgliedern schwerpunktm ig 1987 teilgenommen haben Entsprechend versucht der Fragebogen drei Ziele zu erreichen Ermittlung des weiteren Qualifikations Beratungs und Handlungsbedarfs von denjenigen
63. Umformung alternativer gesundheitspoliti scher Konzepte in Handlungen der SV eingegangen werden Dabei geht es ebenfalls und ausf hrlich um die m glichen Bestimmungsgr nde der vorgefundenen konzeptionellen Profile Vor der eigentlichen inhaltlichen Analyse soll nochmals an einige methodi sche Besonderheiten dieses Merkmalbereichs erinnert werden Der Kern der f r diesen Bereich verf gbaren Daten ist ordinalskaliert d h wir k n nen St rke und Richtung der Zusammenh nge anders als bisher genauer untersuchen Zusammen mit der dabei bevorzugten Berechnung des Rangkorrelationskoeffizienten R nach Spearman erfolgt auch die jeweili ge Signifikanzpr fung Insofern lassen sich deutlicher als bisher Muster und Konfigurationen mehrerer politischer Elemente analysieren Bereits bei der Rohdatenerfassung hat sich gezeigt da die Skalen teil weise ausgesprochen ungleichgewichtig oder einseitig besetzt sind Kon kret berwog die positive Bewertung der meisten inhaltlichen Aspekte als insgesamt wichtig fast durchweg und erheblich die als unwichtig Es ist anzunehmen da sich hier auch der Bias dieser Befragungsgruppe deut lich auswirkt Wir interpretieren die verschiedenen R nge der Skala folgenderma en Die Bewertung als sehr wichtig erfolgt aus einer sehr starken pr senten kognitiven emotionalen und oder politischen Hochsch tzung der gesund heitspolitischen Einzelposition die auch hohen praktischen Anspruch be sit
64. am Kassengeschehen Betei ligten trotz unterschiedlicher Interessenlagen eine einheitliche Tendenz haben Gesundheitspolitische Vorschl ge und Pro jekte werden von vornherein so zugeschnitten und reduziert da sie mit der konsenshaften Routine der Kasse vertr glich bleiben Dabei gehen die vermuteten bzw bei fr heren Versu chen erfahrenen berwiegend interessenpolitischen Empfind lichkeiten der jeweiligen Partner schon in den Umfang und die Reichweite der Vorschl ge und Forderungen ein Kompromisse werden also antizipiert bevor berhaupt verhandelt wird Dies hat zwar den Vorteil da sensible Themen berhaupt und zu n chst ohne Konflikt in die Kasse z B in die Selbstverwaltung eingebracht und dort diskutiert werden k nnen Es begrenzt a ber zugleich die Reichweite schon der vorgeschlagenen und erst recht der beschlossenen Projekte auf solche Ma nahmen die mit keiner der letztendlich ber hrten Interessenpositionen ernsthaft kollidieren Wichtig daran ist da die Konsensfalle schon weit im Vorfeld m glicher Konflikte wirksam wird also auch solche Vorschl ge unterbleiben deren Realisierung noch keinen ernsthaften Konflikt heraufbeschw ren w rde Die Konsensfalle allein schon wirkungsvoll genug steht aber in den Au gen von Hauss et al lediglich am Ende eines gewisserma en trichterf r migen Reduktions und Filterungsverfahren f r prim rpr ventiv ge meinte Impulse in der Kasse Es reicht von der erst mit
65. ber ihre Belange allein entscheiden 2 Dabei gab es aber nicht nur radikale Forderungen den Arbeitgebereinflu g nzlich auszuschalten sondern auch konservative Meinungen und Kon zepte zur Halbparit t die sich dann letztlich durchsetzten Es gab aber gleicherma en eine gewerkschaftliche Stimme n mlich die Anton Storchs des Direktors der Verwaltung f r Arbeit im Wirtschaftsrat der mit folgender Argumentation f r die Halbparit t eintrat Da in einer Zeit in der man gerade seitens der Arbeitnehmer schaft darauf dr ngt in eine wirkliche Wirtschaftsdemokratie hi neinzuwachsen der Grundsatz voller Parit t f r die beiden So zialpartner auch auf diesem Gebiet beibehalten werden soll te wir haben Vorbereitungsarbeiten leisten wollen auf Grund deren unsere Sozialversicherung auf die Dauer gesehen aus 74 dem Bereich der politischen Gesetzgebung herausgenommen und viel mehr von den Sozialpartnern in Selbstverwaltung ge nommen wird Damit hatte er nicht nur expressis verbis die Verb nde der Sozialpartner zu eigentlichen Tr gern der SV gemacht sowie die sozialpartnerschaftliche Parit t in der GKV SV zu deren Hauptzweck erkoren sondern dies zugleich in den Rang eines gesellschaftstragenden staatspolitischen Ele ments erhoben Selbstverwaltung in Parit t war ein wichtiger konkreter Ausdruck und Beitrag zur Sozialpartnerschaft als der immer vorherrschen der werdenden Staats und Gesellschaftsdoktrin und Form der R
66. da dies im mer mehr bis alle versuchen neutralisiert sich der Vorteil w h rend die Umlage steigt Dies ist das Trinkerdilemma des Sozial staats Der Sozialstaat ist gewi kein Vereinsausflug Aber der Ver gleich stimmt doch insoweit da je mehr Menschen an einer Umlage beteiligt sind und je mehr Anl sse und F lle das Umla geverfahren umfa t der Freibiereffekt um so st rker wird Jen seits einer kritischen Masse ger t der Sozialstaat zum Selbst bedienungsladen an dessen Kasse der Umsatz anteilig auf alle Kunden umgelegt wird ffentliche und betriebliche Kassen zu schonen erscheint so irrational soviel wie m glich herauszu schlagen als logisch w 55 In der etwas d rreren Sprache von Gesetzesbegr ndungen tauchten die se Grundannahmen ber das zwangsl ufige Scheitern von Solidarsyste men bzw deren Ausbeutung und Ausnutzung durch Wenige zulasten Vieler auch in einer der Begr ndungen f r die Notwendigkeit des GRG wieder auf Die Pflichtgemeinschaft Krankenversicherung die Pflichtsolida rit t kann nicht f r alles zust ndig sein was gesundheitspoli tisch erw nscht ist Sie mu das medizinisch Notwendige zah len dem Kranken helfen Wenn wir uns nicht darauf beschr n ken wenn die Solidarit t f r jedes Angebot in Anspruch ge nommen wird degeneriert sie zur Ausbeutung der Bescheide nen und zur Umverteilung von den einfachen ich nenne sie mit Respekt biederen Mitb rgern zu den cleveren Wir wol
67. der AOK Selbstverwalter aber 15 3 der BKK Selbstverwalter Da und wie sich die Kassenkonkurrenz auf das Verh ltnis unter Selbst verwaltern und zu anderen gesundheitspolitisch relevanten Tr gern und damit letztlich auf ihre eigene gesundheitspolitische Handlungsf higkeit auswirkt l t sich an folgenden Ergebnissen ablesen und nachvollziehen Die BKK Selbstverwalter bewerten die generellen Kontakte zu anderen Sozialversicherungstr gern mit 59 3 zu 53 8 ihrer AOK Kollegen als wichtiger Dies gilt auch und hier liegt eine wichtige Zielverengung vor f r die gemeinsame Aktion mit anderen Kassen 49 2 BKK zu 37 6 AOK und die Bildung von Arbeitsgemeinschaften 44 1 zu 40 5 Nicht gilt dies f r Kontakte zu regionalen Tr gern und oder deutlich ber bzw au erbetrieblichen beispielsweise krankheitsbezogenen Selbsthilfegrup pen Bei deren Beurteilung als relevant dominiert die AOK mit 56 1 ge gen ber 45 8 bez glich des Gesundheitamtes und 63 6 gegen ber 54 2 in Bezug auf die Selbsthilfe Deutlich sind auch Unterschiede zwischen den Kassenarten die sich auf die schon mehrfach angesprochenen neuen bzw alternativen Leistungen und Aktivit ten der GKV beziehen Diese werden mit einer Ausnahme von den AOK Selbstverwaltern weit h her bewertet als durch die BKK Selbstverwalter Hier zeichnet sich eine gewisse unerwartete gt Unab h ngigkeit der gesundheitspolitischen Bewu tseinsbildung und Hand lungsstruktur
68. der Gesch ftsf hrung und kurze R ckfra gen Befragen der Gesch ftsf hrung zu den von ihr vorgetragenen Positionen und Befragen Verlangen nach Auskunft in nicht von der Gesch ftsf hrung selbst angeschnittenen Themenfelder auf dann ergibt sich folgendes Bild Der erste Typ liegt in 8 der zweite in 7 und der letzte Typ in 4 F llen vor 9 1 3 3 Grundz ge einer M ngel und Defizitanalyse als Ergebnis der teilneh menden Beobachtung Wir wollen unsere weiteren Beobachtungen ber M ngel in manifeste und latente M ngel der SV einteilen Mit dieser Aufteilung folgen wir einem Vorschlag v Ferbers der unter manifesten M ngeln jene M ngel verstan den wissen wollte die diskutiert und auf Befragen genannt werden und teilweise so thematisiert sind da sie bereits Selbstrechtfertigungscha rakter besitzen Latente Schw chen werden dagegen nicht bemerkt und stellen die nicht bedachten Folgen dessen dar was als wesentliche Aufgabe der SV angesehen wird W hrend bei der Analyse der Resultate der von uns durchgef hrten Inten sivinterviews die manifesten Schw chen im Vordergrund standen r ckt im Kontext der teilnehmenden Beobachtung mehr die Identifikation latenter Schw chen und M ngel in den Mittelpunkt Die oft beklagte Verrechtlichung der gesundheitlichen Versorgung im Rahmen der GKV und eine lange Zeit ausgepr gte Tendenz der Sozial versicherung Einzelf lle zu betrachten lassen die SV und ihre T tigkei
69. der Mitglieder von Landesverbands Vertreterversammlungen 11 8 der Vorst nde auf Landesverbandsebene und schlie lich nur noch 11 1 aber nur noch 9 Personen der Mitglieder von Bundesverbands Vertreterversammlungen ebenso sehen Betrachtet man den geringen Frauenanteil von 8 8 in der SV berrascht der geringe Anteil von 30 8 unter den weiblichen Befragten der die Kandidatenaufstellung f r nichtakzeptabel fand M nnliche Selbstverwalter teilten diese Bewertung nur auf geringf gig niedrigerem Niveau n mlich zu 23 4 Nach dem Lebensalter betrachtet sind im wesentlichen die jungen 30 40 J hrigen mit 36 4 aber auch die ber 60 J hrigen mit 29 4 ber die Aufstellung unzufrieden 20 f r nichtakzeptabel Wer keine sonstigen gewerkschaftlichen Funktionen hat h lt das Aufstel lungsverfahren zu 30 8 f r inakzeptabel und die hauptamtlichen Ge werkschaftsfunktion re sind auch hier mit 28 6 Einzelgewerkschaften und 39 1 DGB im Gegensatz zu den Betriebsr ten 14 4 und teil weise auch zu den Betriebsratsvorsitzenden 22 9 kritischer Sieht man sich die einzelnen kritischen Aspekte der Aufstellung getrennt nach Kassenarten an zeigen sich erneut und zus tzlich kassenartspezifi sche Bedingungen Kassenarten der Selbstverwalter Kritikpunkte an insgesamt AOK BKK IKK EK k Ang der Kandidaten aufstellung zuviel Funktion 13 3 15 0 3 4 19 0 29 2 0 0 re zuviel Proporz
70. der Vereinigung mehrerer AO 49 Ken 265 RVO brig gebliebene Mitglieder von aufgel sten Kassen werden nach 300 RVO den zust ndigen Kassen zugewiesen hnlich wie schon bei der Vereinigung von Kassen findet man bei weite rer Durchsicht der RVO auch bei der in 88 406 ff RVO geregelten Bildung von Kassenverb nden nichts von einer aktiven bzw teilnehmenden Rolle der Versicherten Der Versicherte taucht lediglich wieder als Objekt auf das im Kassenverband nach einheitlichen Grunds tzen berwacht wer den soll 407 RVO In den wenigen Passagen die Mitwirkungs bzw Teilhabem glichkeiten des Versicherten umfassen sind diese wenig inhaltlich und meistens an Sanktionen gekoppelt So kann einem gutachterlich als erwerbsunf hig angesehenen Versicher ten nach 183 Abs 7 RVO von der Kasse eine Frist gesetzt werden in nerhalb der er sich Rehabilitationsma nahmen zu stellen hat Ein Nicht befolgen f hrt zum sofortigen Verfall des Anspruchs auf Krankengeld wo bei aber nichts dar ber gesagt wird wie der Versicherte entsprechende Ma nahmen zu beantragen hat Lediglich eine Regelung der RVO betrifft Aktivit ten der Kasse die keine Leistungen sondern Informationen als Teilhabeelemente beinhalten Der 325 RVO gesteht den Mitgliedern den Anspruch auf unent geltlichen Er halt eines Satzungsauszuges zu welcher die Bestimmungen ber Mit gliedschaft Leistungen und Beitr ge nebst Krankenordnung enth lt
71. deren Steigerbarkeit im Sinne einer alternativen Sozialpolitik die Durchsetzungs und Pr gekraft einer dann e xistenten innovativen SV gegen eine nichtinnovative Gesch ftsf hrung und schlie lich nach der Betroffenenorientierung der SV gestellt werden Sollte mit der SV nichts gehen w re erg nzend die Ausweichstrate gie in Gestalt einer isoliert innovativen Gesch ftsf hrung zu pr fen In der umfangreichen Untersuchung finden sich aber auf all diese Fragen keine ad quaten Antworten oder Hypothesen Dies ist insbesondere des halb verwunderlich weil sich wie gesehen sehr wohl eindeutige Beur teilungen ber die SV finden lassen und der Anforderung der Steigerbar keit des Problembewu tseins eigentlich einige empirischen Anhaltspunkte zum Ausgangsniveau zugrundeliegen sollten Die wenigen Aussagen ber die relative Qualit t der SV z B im Verh ltnis zur Gesch ftsf hrung sind nicht Ergebnis spezifischer empirischer Analyse sondern allenfalls Re sultat der einseitigen Befragung der Gesch ftsf hrung eines strengge nommen methodisch problematischen Vorgehens Befragt man wie wir Selbstverwalter erscheinen hnlich hohe Pr feren zen der SV f r Prim rpr vention Das empirische Ergebnis des WZB ist also eher ein methodischer Artefakt jedenfalls aber nichts Bewiesenes Gingen wir genauso vor geriete in unserer Untersuchung die Gesch fts f hrung in die Rolle des Bremsers einer SV mit neuem politischen Pro fes
72. deutlich h here Bedeutung zu Bewertung des Politikziels Aktionen Einflu der SV gut mit anderen Krankenkassen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 44 2 40 7 47 6 31 2 bedenkenswert 39 8 40 7 40 0 31 2 unwichtig 10 2 12 0 9 4 6 2 keine Angabe 5 8 6 5 2 9 31 2 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 39 Bewertung des Politikziels Aktionen mit anderen Krankenkassen und Bewertung des SV Einflu es Bewertung des Politikziels Bildung Einflu der SV gut von Arbeitsgemeinschaften Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 44 9 42 6 48 2 25 0 bedenkenswert 42 2 45 4 40 6 37 5 unwichtig 7 8 8 3 7 6 6 2 keine Angabe 4 8 3 7 2 9 31 2 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 40 Bewertung des Politikziels Bildung von Arbeitsgemeinschaften und Bewertung des SV Einflu es Abschlie end soll noch auf einen letzten Aspekt eingegangen werden der indirekt aber bemerkenswert auf die Hintergr nde der Art der Selbstbeur teilung des Einflu es der SV durch Selbstverwalter hinweist Bewertung des Politikziels Richtli Einflu der SV gut nien f r Gesch ftsf hrung Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 48 6 43 5 52 4 43 8 bedenkenswert 37 8 40 7 37 6 18 8 unwichtig 8 5 12 0 7 1 0 0 keine Angabe 5 1 3 7 2 9 37 5 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 41 Bewertung des Politikziels SV Richtlinien f r Ges
73. eine g nstige Atmosph re f r die Verst ndigung auf gute sozialpolitische und wirtschaftspoli tische Gesichtspunkte gleicherma en ber cksichtigende Sach 75 l sungen weil sie die Waffengleichheit der Sozialpartnerorgani sationen im politischen Raum widerspiegelt 102 Die Haupteinw nde gegen das Konkordanzmodell richten sich auf seine latent innovationshemmende Wirkung weil Entscheidungen unter seinen Bedingungen zwangsl ufig oder wenigstens berwiegend auf Kosten ein zelner Interessengruppen gehen die geringe M glichkeiten haben sich mangels gemeinsamer Ziele auf Planung und Koordination einigen zu k nnen und weil wegen des Fehlens einer Opposition keine wirkliche Kontrolle der Verwaltungs Regierung stattfindet Neben mittelbaren und langfristigen Integrationswirkungen der SV und den Erwartungen in eine organisatorisch vermittelte Ein bung sozialpartner schaftlicher Verhaltensweisen bei den Arbeitnehmervertretern erwarten die Vertreter einer SV Parit t aber ebenfalls unmittelbar praktische Herr schaftserfolge Die gleichberechtigte Teilnahme von Arbeitnehmerschaft und Arbeitgeberschaft an der Sozialversicherung erleichtert es auch die leitenden Kr fte der Verwaltung so auszuw hlen da keine gr eren politischen Spannungen zwischen Selbstver waltungsgruppen Gesch ftsf hrung und Aufsicht zu erwarten sind In den obersten Schichten der Hauptverwaltung k nnen die Einfl sse von Gewerkschaften und _Arbeitge
74. einiger politischer Dynamik mobilisierbaren staatlich gezogenen rechtlichen Begren zung Ausgangslage ber die nach wie vor dominierende Rolle von Recht und Geld im Kassenhandeln bis zum politischen Innenleben der Kassen der Sichtweisenstrukturierung der Mitarbeiter und dem Betriebsklima Alles zusammen bedingt eine qualitative Ausrichtung von GKV Handlungen in Richtung symbolischer Politik Dabei spielt wiederum das Vollzugsdefizit der Kassen eine gewichtige Rolle Trotz aller Fokussierung auf Strukturen wendet sich die WZB Defizitanalyse aber im weiteren Verlauf auch noch wesentlichen Akteuren der GKV und ihren internen Problemen zu Die SV steht dabei mehrfach im Mittelpunkt a Die Selbstverwaltung der GKV bt in ihrem derzeitigen Zu stand auf potentielle Versichertenvertreter aus den Gewerk schaften oftmals keine ausreichende Anziehungskraft aus Das liegt nicht nur daran da vor allem f r j ngere Gewerkschaf ter sozialpolitische Themen auf der Priorit ts und Attraktivi t tsskala noch immer hinter Betriebsratst tigkeit und Tarifpolitik rangieren und es auch in dieser Gruppe h ufig an pers nlicher Betroffenheit mit dem Thema Gesundheit ermangelt Vielmehr findet dies auch im Erscheinungsbild der parit tischen Selbst l hmung dieser Institution eine Ursache Sie tendiert deshalb dazu sich politisch und qualifikationsm ig immer wieder auf dem gleichen unbefriedigenden Niveau zu stabilisieren b Be
75. etablierte medizinische Versor gungssystem gilt dessen Vernachl ssigung sogar im besonderen Ma e Selbst wenn neuerdings Teile der Medizin selber ihre Erstarrung in kurati ven Handlungsroutinen beklagen und pr ventive Kompetenz und Zust n digkeit reklamieren ist real noch nichts davon zu bemerken Dazu gibt es prinzipielle Einw nde gegen die F higkeit der Medizin ihre Kompetenz in eine pr ventive Richtung auszudehnen F r die praktische Skepsis spricht vor allem die Effektivit t der Arbeitsme dizin die bereits seit Jahrzehnten faktisch und seit 1974 mit dem Arbeits sicherheitsgesetz auch normativ abgesichert versucht Ursachenforschung und Seayemien im Bereich der arbeitsbedingten Erkrankungen zu betrei ben vgl hierzu auch Brucks Wahl 1987 93 Badura 1 2 1981 S 14 2 So lautet der 3 Abs 1 des ASiG Sie die Betriebs rzte d Verf haben ins besondere Ursachen von arbeitsbedingten Erkrankungen zu untersuchen die Untersuchungsergebnisse zu erfassen und auszuwerten und dem Arbeitgeber Ma nahmen zur Verh tung dieser Erkrankungen vorzuschlagen 38 5 ER 57 Eine F lle mehr oder minder bekannter und m chtiger externer sowie 39 interner Restriktionen behindert diesen Auftrag nachhaltig Ein Indikator f r die Effektivit tsprobleme ist die Entwicklung der Fr hinva lidit t durch Erwerbs und Berufsunf higkeitsberentungen Ihre Relevanz soll bez glich der GKV am Anteil der jungen d h ber
76. etwa in einer Fallstudie an Berliner Altersheimen festgestellte hohe Anteil von psychisch Kranken ist u a deswegen hochproblematisch weil die darin zum Ausdruck kommende relative soziale Isolation mit Si cherheit dysfunktional f r diese Gruppe von Kranken ist Hierunter fallen insbesondere die Konstitution der st dtischen Kleinfamilie und die gerade in der j ngsten Vergangenheit steigende Frauenerwerbst tigkeit Bei des l st bew hrte Versorgungsformen und verh ltnisse im Familienzusammen hang auf vgl als politischen berblick Zander 1987 49 R ckert 1982 nach Braun Georg 1988 26 Auf den Leidensdruck in Heimen und zugleich auf m gliche Ma nahmen dies zu bew ltigen aus dem Bereich der richtigen Lebenselemente weist u a ein positives Beispiel eines geriatrischen Krankenhauses hin Die Ausgangssituation innerhalb eines Interventionsprojektes in der M nner abteilung eines Krankenhauses sah wie folgt aus Diese Station war diejenige im Krankenhaus mit den am meisten beeintr chtigten m nnlichen Patienten M nner die grob desorientiert waren die ihre K rperfunktionen nicht kon trollieren konnten die eine totale Versorgung f r 24 Stunden ben tigten Die Medikation wurde ber 24 Stunden ben tigt und die einfachsten Verrichtungen waren schwierig durchzuf hren Es war eine Station die gro e Anforderungen an das Personal stellte und wenig Gutes offerierte Vor Beginn des Projekts wa ren 26 der 34 Patie
77. gewonnenen Daten voraus Das hei t dann a ber da die aus den Antworten erschlossenen Einstellungen von den Befragten nicht auf bestimmte Situationsumst nde be zogen werden d rfen Um die Situation in der die Einstellungen entstehen vorgefunden und evtl wirksam werden angemessen erfassen zu k nnen gibt es eine gan ze Reihe von methodischen Konstrukten Eines davon ist die Methode der sogenannten Aktionsforschung zu deren Vorteilen etwa Wollmann 1979 folgendes ausf hrt Sie erlaubt ein tiefenscharfes Eindringen in komplexe Handlungs und Wirkungsverl ufe und macht sich verstehend das Common sense und Erfahrungswissen die Wirklichkeitsdeutungen und Kausalhypothesen der Akteure selbst zunutze Die Nachteile werden erstens darin gesehen da es sich um berwiegend reaktive bzw interaktive Untersuchungstechniken handelt wobei den da mit gewonnenen Ergebnissen zu Recht eine geringe Verallgemeinerungs und Theorief higkeit vorgehalten wird Gegen diese Kritik k nnen zus tzliche nichtreaktive Techniken und Me thoden eingesetzt werden die z B den hermeneutisch gewonnenen Aus sagen sekund ranalytische Auswertungen von Aggregatdaten hinzuf gen Ausdr cklich verweisen Methodiker dabei auf die M glichkeit einer stan dardisierten Auswertung von Verwaltungsvollzugsdaten Der zweite Nachteil und Kritikpunkt an den interaktiven Methoden besteht in ihrer vorherrschend handlungstheoretischen Ausrichtung So v
78. gibt auch hier Anzeichen da das Alter die wichtigere Variable zur Er kl rung von Unterschieden ist Schaut man sich nur die Gruppe der 30 40 J hrigen an sind allerdings bei n 6 die Frauen mit 83 3 wesentlich skeptischer als die auch nicht gerade optimistischen gleichaltrigen M nner 70 4 Umgekehrt sieht es aus wenn die 50 60 J hrigen betrachtet werden Dann sind die Frauen diesen Alters weniger skeptisch 44 4 als die gleichaltrigen M nner mit 56 3 Die Analyse der H ufigkeitsverteilung positiver und negativer Bewertun gen des SV Einflu es nach sonstigen gewerkschaftlichen Funktionen er gibt ebenfalls wichtige Problemdifferenzierungen sonstige gewerkschaftliche Funktionen SV Einflu gut Alle Funktion r Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang Einzel GW DGB Vorsitzen der Ja 36 7 25 7 26 1 47 4 32 9 35 9 32 3 Nein 57 8 68 6 69 6 51 5 60 0 57 3 51 6 k Ang 5 4 5 7 4 3 1 0 7 1 6 9 16 1 Anzahl Personen 294 35 23 97 70 131 31 Tabelle 27 Bewertung des SV Einflu es nach Art der gewerkschaftlichen Funktionen So sind offensichtlich die einfachen Betriebsr te mit 51 1 Nennungen ei nes geringen oder fehlenden Einflu es der SV die zufriedensten Selbst verwalter die Funktion re bei Einzelgewerkschaften und beim DGB aber mit die skeptischsten Hier liegt auch ein Fall vor in dem die methodische Festlegung auf das 5 Niveau bei chi Quadrattests als
79. gilt f r die fast durchg ngige Antizipation des Scheiterns und einem sich darauf aufbauenden Verzicht auf eigenes aktives und offensives Auf treten was sich z B in der Aussage eines Teilnehmers einer Vorbespre chung verdichtet die andere Fraktion stimme morgen ab und dann sind wir weg vom Fenster Die Kassen und SV Praxis wird mehr unter dem Gesichtspunkt der Wer bewirksamkeit als unter der Demonstration problemad quater Gesund heitspolitik gesehen Es wird in diesem Sinne zur Leitlinie erkl rt da die GKV Organe ein Minimum sicherstellen wollen um Vorteile der Kasse zu demonstrieren Entsprechend verlagert sich das Gewicht der SV auch mehr auf Entscheidungsfragen und Handelsobjekte E Jahn als auf Gestaltungs und Transparenzfragen Auf die weitverbreitete Meinung innerhalb und au erhalb der SV sie habe aufgrund der geltenden gesetzlichen Regelungen keine Spielr ume mehr ist schon an anderer Stelle kritisch eingegangen worden Dabei spielt konkret in Sitzungen eine Art generelle Regelungsbef rchtung gegen ber staatlichen Einrichtungen z B Versicherungsaufsichts mter eine beherrschende Rolle Die Antizipation dieser externen Regulierung spielt dabei eine gro e Rolle Jeder eigene oder oktroyierte Zweifel ob diese Vorgehensweise wohl rechtens sei oder auch Einw nde der Ge sch ftsf hrung man m sse zuerst einmal die Rechtm igkeit dieser oder jener Ma nahme pr fen blockieren unter diesen Voraussetzungen
80. ihrer berwindung in Winterstein H Hg Sozialpolitik in der Besch ftigungskrise I Berlin 5 207 Helbig N 1987 Psychiatriereform und politisch konomische Strukturkrise in der BRD Mar burg L Hendler R 1983 Selbstverwaltung als Ordnungsprinzip G ttingen Ms Hentschel V 1983 Geschichte der deutschen Sozialpolitik 1880 1980 Frankfurt Herder Dorneich P 1966 Sozial konomischer Grundriss der Gesetzlichen Krankenversiche rung Stuttgart u a Herkommer S Bischoff J u a 1979 Gesellschaftsbewusstsein und Gewerkschaften Hamburg Hettlage S 1982 Befreite Kompetenz in Soziale Welt Heft 1 Hockerts H G 1980 Sozialpolitische Entscheidungen im Nachkriegsdeutschland Stuttgart Horn K Beier Chr Kraft Krumm D 1984 Gesundheitsverhalten und Krankheitsgewinn Opladen INFAS 1977 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Ihre Bedeutung f r die Versi cherten in Soziale Selbstverwaltung Bd I Bonn Kaiser H J Seel H J Hg 1981 Sozialwissenschaft als Dialog Die methodischen Prinzipien der Beratungsforschung Weinheim Basel Karlsen Th K hn H Oppen M Hg 1985 Informationstechnologie im Dienstleistungsbe reich Berlin Kaufmann F X Hg 1987 Staat intermedi re Instanzen und Selbsthilfe M nchen Kaufmann F X Hg 1979 B rgernahe Sozialpolitik Frankfurt New York Kempen O E 1976 Sozialstaatsprinzip und Wirtschaftsordnung Frankfurt New York
81. im Abschnitt 2 dieser Arbeit ausf hr lich begr ndete st rkere Notwendigkeit pr ventiven Handelns Der Hinweis auf angeblich nichtexistente Handlungsrechte und m glichkeiten ist im stark verrechtlichten Sozialsystems Deutschlands ei ner der st rksten systematischen Einw nde gegen innovative Aktivit ten in der GKV Daher untersuchen wir exemplarisch ein anderes wichtiges Element einer notwendigen Innovationsstrategie n mlich die verst rkt partizipative Gestaltung des Verh ltnisses von GKV und Versicherten 48 3 1 1 Partizipationsverh ltnisse im Sozialrecht der RVO und des 67 SGB Partizipationsverh ltnisse PV sind im Sozialrecht unterschiedlich erw hnt und verankert Zum einen spielen PV in weiten Teilen keine eigenst ndige bzw ber haupt keine Rolle In der RVO tauchen sie als Gestaltungsinstrument oder institutionelle Form praktisch nicht auf Erst mit dem SGB tauchen PV in rechtlichen Formulierungen auf Zum zweiten ist festzustellen da PV vornehmlich als Regeln zwischen Versicherten und Einzelkassen kodifiziert wurden Man konnte in der RVO Zeit von einer weitgehenden De Thematisierung der Partizipation sprechen was sich darin ausdr ckt da nur von Rech ten und Pflichten gesprochen wird nicht aber von Beteiligung Statt dessen verschwinden die nat rlich dennoch vorhandenen sozialen Bezie hungen hinter Begriffen wie Mitgliedschaft 306 319a RVO oder Umfang und Gegenstand der Ver
82. ln Deppe H U 1987 Krankheit ist ohne Politik nicht heilbar Frankfurt Deutscher Gewerkschaftsbund Hg 1987 Arbeitsprogramm f r die Selbstverwaltung der sozi alen Krankenversicherung 1986 1992 D sseldorf Deutscher Gewerkschaftsbund 1972 Gesundheitspolitisches Programm des DGB D sseldorf Deutscher Gewerkschaftsbund 1980 Sozialpolitisches Programm des DGB D sseldorf DGB Bundesvorstand 1986 Daten und Fakten Sozialwahlen 1986 Argumentationshilfe D s seldorf Diehl K Mombert P Hg 1984 Sozialpolitik Ausgew hlte Lesest cke zum Studium der po litischen konomie Frankfurt Diehl R Treeck W v 1982 Sachbearbeiter und Computer im Leistungswesen der Ortskranken kassen Kassel Diehl R Treeck W 1982 Sachbearbeiter und Computer im Leistungswesen der Ortskranken kassen Kassel Dorneich P 1976 Die Krankenversicherung in Handbuch der Sozialmedizin Bd III Stuttgart S 515 Durkheim E 1961 Die Regeln der soziologischen Methode Neuwied Ehrenberg H Fuchs A 1980 Sozialstaat und Freiheit Frankfurt Elsner G Hg 1988 Handbuch Arbeitsmedizin Hamburg Engelhardt W W 1977 Solidarische Selbsthilfe und Selbstverwaltung im Gesundheitswesen in Soziale Sicherheit Hefte 2 3 4 6 Engelhardt K Wirth A Kindermann L 1973 Kranke im Krankenhaus Stuttgart Esser J Fach W V th W 1983 Krisenregulierung Zur politischen Durchsetzung konomi scher Zw nge Fra
83. mu der auf die Praxis seines Wissens bedachte Wissenschaftler mit einer kritischen Rezeption mit illusionslosen Erwartungen und genauen Anfor derungen rechnen Sekund rverwissenschaftlichung ist ein Proze der bevorzugt Interaktionsszenarien mit Anwendungs chancen hervorbringt deren Nutzung auf der Seite der Wissen schaft ebensoviel Anpassungsf higkeit und strategisches Ge Pitschas 1980 S 164 Tennstedt 1977 S 507 Tennstedt 1977 S 507 ebd schick wie Nachdruck und pr zise Kenntnisse des Praxisfeldes erfordert Diese Konditionen sind deshalb nicht fiktiv weil die ffnung des Feldzu gangs mit Erwartungen an die Forschung verkn pft wird gewisse Bedin gungen zu erf llen Ein gewisses Desinteresse der Sozialwissenschaft an Sozialversicherung r hrt aber dar ber hinaus davon her wie die Sozialversicherung als eine Ausdrucksform von Sozialpolitik in die jeweiligen theoretischen Versuche eingeordnet wird den gesamtgesellschaftlichen Entwicklungsproze zu beschreiben Dabei verliert sie z B in einem der bedeutendsten Ans tze Sozialpolitik im Kapitalismus zu analysieren n mlich in E Heimanns Schrift Soziale Theorie des Kapitalismus erheblich an eigenst ndiger Kontur Selbst eine nur relativ autonome Bedeutung wird ihr letztlich abge sprochen Dies liegt sicherlich daran da er Sozialpolitik als integralen Bestandteil einer Kapitalismusanalyse betrachtet Sozialpolitik ist ihm Bestandteil und Fremdk rper
84. nur das erste Instrument ist sondern im Kern die Grundvoraussetzung f r die In strumente 2 bis 4 Einer der Gr nde f r eine gewisse praktische Blindheit der bisher analy sierten Bem hungen des WZB um die Voraussetzungen der leistungs steuernden Strukturpolitik liegt sicherlich im weitgehenden Fehlen einer differenzierten Analyse der Ursachen des jetzigen Zustands der GKV und ihrer SV Auf der Hand liegt da eine Untersuchung die sich nur auf das richtige Konstatieren des Zustands also des da und nicht zugleich des warum beschr nkt weder Auskunft zu der prinzipiellen M glichkeit und den An satzpunkten einer Ver nderungsstrategie machen kann noch kann sie dies zur Art und Weise dem wie und damit auch zu den Realisierungs chancen Insbesondere die Analyse der Ursachen einer entgegen verschiedenen Hypothesen und Erwartungen auch bei den Betriebskrankenkassen bei weitem nicht allgegenw rtigen Pr ventionsorientierung in der Arbeitswelt steht dann aber doch im Zentrum der umfangreichen empirischen Arbeit zum Thema BKK und Pr vention des WZB Die daraus abgeleiteten Strategien zur berwindung der pr ventions hemmenden Strukturen und Positionen der GKV und SV werden im Mit telpunkt unserer exemplarischen Betrachtung stehen Die empirische Basis der WZB Untersuchung bestand in der Befragung der zum Zeitpunkt ihrer Durchf hrung bundesweit knapp 800 Betriebs krankenkassen Ohne Mahnaktion antworteten 470 Kassen
85. problematisch erscheint Die Null hypothese f r diese Kreuztabelle k nnte auf dem 15 Niveau n mlich zu r ckgewiesen werden Analysiert man nur den Zusammenhang von Einflu beurteilung und Betriebsratsfunktion ist der Unterschied auf dem 5 Niveau eindeutig signifikant d h berzuf llig Wenn nur die AOK Selbstverwalter betrachtet werden werden die Be triebsr te noch optimistischer d h die Anzahl der Einflu bejaher ber wiegt mit 51 das einzige Mal die der Einflu verneiner Auch wenn an anderer Stelle immer wieder auf die Bedeutung des Le bensalters f r die hier anstehende Beurteilung hingewiesen wurde zeigt sich in diesem inhaltlichen Zusammenhang da andere Merkmale u U einen st rkeren Einflu haben k nnen Wie die n chste bersicht f r 50 60 j hrige AOK Selbstverwalter zeigt schlagen Einstellungen der Betriebsrats Rolle unabh ngig oder jedenfalls nicht entscheidend abh ngig durch die Altersabh ngigkeit der Einflu beurteilung durch sonstige gewerkschaftliche Funktionen SV Einflu gut Alle Funktion r Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang Einzel GW DGB Vorsitzen der Ja 39 7 42 9 30 0 55 0 28 6 37 5 33 3 Nein 54 4 42 9 60 0 45 0 61 9 50 0 66 7 k Ang 5 9 14 3 10 0 0 0 9 5 12 5 0 0 Anzahl Personen _ 68 7 10 20 21 24 6 Tabelle 28 Bewertung des SV Einflu es nach Art der gewerkschaftlichen Funktionen 50 60 J hrige AOK Sel
86. r die Effektivit t der GKV dar Diese Fokussierung ist im Grunde genommen eine zentrale Vorausset zung f r die stillschweigende Absicherung der integrierenden Funktion von Sozialpolitik Durch den Gang und den Druck der Problemlagen drohen aber Teile der Herrschafts und die materielle Funktion der GKV auseinanderzugeraten Zur Herrschaftsseite geh rt n mlich auch die Beteiligung der Arbeitgeber gt Es gibt eine ganze Reihe von Hinweisen da besonders gesundheitsbeein tr chtigende Verhaltensweisen wie z B das Rauchen oder Alkoholtrinken mit Ar beitsbelastungen in engem Zusammenhang stehen 32 an der SV in der GKV Diese sind aber zugleich soziale Akteure in deren allt glichen Zust ndigkeitsbereich ein spezifischer Interventionsbedarf f r die GKV entsteht Drittens existieren trotz und sogar gerade wegen den formal gleichen Rechten auf gesundheitliche Risikobew ltigung und Versorgung noch an wachsende faktische Ungleichheiten bei den Risiken gesundheitlicher Be eintr chtigungen von der Lebenserwartung ber die Arbeitsunf higkeit bis zum Tod Ungleich sind auch die Chancen verteilt diese Risiken m gli cherweise zu bew ltigen Ungleichheiten der Bew ltigung existieren bei spielsweise beim Zugang zur Krankenversorgung und der Art und Weise ihrer Durchf hrung Allen Ideologemen ber die nivellierte Mittelstandsgesellschaft und die e galisierende Funktion der Sozialversicherung zum Trotz manifestieren sich dies
87. sehr wich tig Kostend mpfung 74 5 78 1 72 4 80 8 60 0 Mehr Leistungen 33 0 32 3 31 9 29 3 44 0 Kontakt Versich 85 0 85 2 87 1 86 9 76 0 KontaktePersonal 56 5 59 4 56 0 59 6 40 0 Weiterbildung 75 2 78 7 72 4 72 7 68 0 Personal Ursachen Kranh 80 6 81 3 78 4 86 9 84 0 Leistung IA reduz 7 5 8 4 8 6 7 1 4 0 Kontakte andere 55 4 56 1 52 6 49 5 64 0 Tr ger Kontakte GA 53 4 58 1 47 4 53 5 48 0 Kontakte SH 61 6 65 2 57 8 59 6 52 0 FinkontrAnbieter 89 8 91 6 88 8 94 9 84 0 Prim rpr vention 96 3 96 1 98 3 99 0 88 0 Verhaltpr vention 75 2 72 3 80 2 79 8 68 0 Quako Anbieter 82 0 81 3 83 6 85 9 80 0 Gezielte Ange 60 9 63 2 56 9 59 6 60 0 bote Beitrag senken 32 3 34 2 34 5 29 3 16 0 A SV 79 3 82 6 73 3 79 8 80 0 Aktionen Kassen 44 2 49 0 38 8 39 4 44 0 AG Bildung 44 9 47 1 40 5 44 4 52 0 Herantragen 59 2 63 9 56 0 57 6 48 0 Leistungen VersorgNachteile 51 0 54 8 49 1 52 5 36 0 IA Fr herkennung 84 0 84 5 85 3 87 9 72 0 Medikamente 77 9 77 4 81 9 77 8 64 0 senken Altern Methoden 62 2 65 2 59 5 57 6 60 0 Koop VV VS 89 5 90 3 89 7 90 9 84 0 Richtlinien GF 48 6 48 4 49 1 46 5 48 0 Anzahl Personen 294 155 116 99 25 Tabelle 58 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach SV Funktion des SV Mitgliedes So zeigen sich bei der ausschlie lichen Betrachtung der sehr wichtig Bewertung die VV Selbstverwalter im di
88. sowie Konzepte der Ak teure nicht als blo e Reflexe allgemeiner Struktur und Bewegungsge setze der b rgerlichen Gesellschaft charakterisiert W re dies anders stellte sich die Frage warum man berhaupt noch Prozess oder Handlungsanalysen des konkreten sozialen Feldes durchf hren muss Von den verschiedensten Gesellschaftstheoretikern wird das Verh ltnis von Struktur und Handlung immer wieder als die f r den Aufbau der Ge sellschaftstheorie zentrale Frage bezeichnet Die Basis des Problems formulierte Marx schon sehr fr h so Die Individuen sind immer von sich ausgegangen gehen im mer von sich aus Ihre Verh ltnisse sind Verh ltnisse ihres wirklichen Lebensprozesses Woher kommt es da ihre Ver h ltnisse sich gegen sie verselbst ndigen DSA Akzeptiert man das Auseinanderfallen von Gesellschaft in gesellschaftli che soziale Rahmenbedingungen oder Tatsachen und soziales Verhal ten schlie t sich die Frage nach dem Verh ltnis dieser Differenzierungen an Hier gab und gibt es nunmehr in der traditionellen Soziologie eine Position die mit der Formulierung wir h tten es bei den sozialen Rahmenbedin gungen den Strukturen und Institutionen mit dem Verhalten von Men schen zu tun letztlich wieder eine unmittelbare Gleichsetzung von ge sellschaftlichen Tatsachen und sozialem Verhalten bzw Handlungsver kettungen vornimmt Danach korrespondieren Organisationsprinzipien nicht nur mit Verhaltensweisen sondern si
89. technischen Gr nden sind 18 Teilnehmer nicht in diese Berechnung eingegangen was aber das Ergebnis nicht verzerrt Tabelle 18 Alterszusammensetzung der Teilnehmer an DGB SV Bildungsangeboten nach Berufs gruppen Insofern kann bei den Gewerkschaftssekret ren noch mit einigem Recht von einer Nachwuchsschulung gesprochen werden Trotzdem zeigt sich schon an der Oberfl che die h chst heterogene Zusammensetzung der Teilnehmer Der Arbeiteranteil von 43 9 ist verglichen mit der Sozialstruktur der Gewerkschafts und GKV Mitgliederstruktur relativ niedrig wenn auch ein Teil der Arbeiter in der Gruppe sonstige stecken k nnte In der n chsten bersicht sind noch einige Daten zur Teilnehmerzusam mensetzung nach Funktionen zum Zeitpunkt der Seminarteilnahme erfa t SV Funktion Anzahl Vorstandsvorsitzende 9 Vorstandsmitglieder 30 Vorsitzende Vertreterversammlung 1 Mitglied Vertreterversammlung 43 sonstige Vertreter 11 Tabelle 19 SV Funktion der Teilnehmer an Bildungsveranstaltungen zum Zeitpunkt der Teilnahme Da diese Daten nicht routinem ig erfa t werden kann der Verfasser le diglich auf eine kleinere Beobachtungsgruppe und ihre diesbez glichen Angaben zur ckgreifen Aber auch sie sind h chst interessant Homogener werden die Seminarteilnehmer beim Betrachten des sog SV Alters d h dem Alter in dem ein SV Amt begonnen wird Von insgesamt 49 F llen sind 38 erst nach 1980
90. tische Selbstverwaltung in der Sozialversicherung in Rohrbeck W Hg Beitr ge zur Sozialversicherung Berlin S 1 Oberwinster Pfanzagl J 1972 Allgemeine Methodenlehre der Statistik I Berlin New York Paffrath D Schwabe H Hg 1988 Arzneiverordnungsreport 88 Stuttgart New York Pankoke E Nokielski H 1977 Verwaltungssoziologie Stuttgart u a Pankoke E Nokielski H Beine Th 1975 Neue Formen gesellschaftlicher Selbststeuerung G ttingen Parsons T 1968 Soziale Struktur und Pers nlichkeit Frankfurt Patzer V 1974 Zur Funktion der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung in Autorenkol lektiv Gewerkschaften und Medizin Bedingungen und M glichkeiten Berlin Pawelzig G 1970 Dialektik der Entwicklung objektiver Systeme Berlin Pfanzagl J 1978 Allgemeine Methodenlehre der Statistik II Berlin New York Pitschas R 1980 Soziale Sicherung durch fortschreitende Verrechtlichung in Voigt 1980 5 150 Pitschas R 1983 Entb rokratisierung durch Beratung in Voigt R Hg 1983 S 225 Raspe H H 1976 Informationsbed rfnisse und faktische Informiertheit bei Krankenhauspati enten in Medizinische Klinik Nr 23 5 1016 Redler E 1979 Gesundheit und Gesundheitspolitik in der Bundesrepublik Deutschland Diss Berlin Reidegeld E 1980 Vollzugsdefizite sozialer Leistungen in Voigt Hg 1980 Reidegeld E 1984 Die klassische Sozialversicherung in der En
91. werden weiterhin dominant f r Kurationszwecke eingesetzt das passive Verwal tungshandeln berwiegt bis auf einzelne Krankenkassen noch bei weitem eine zielgruppenspezifische und aktive Gesundheitspolitik die Beeinflu Bung relevanter externer Politikbereiche wie z B der Arbeitswelt ist kaum festzustellen Im eigenen Versuch die Bedingungen f r diese defizit ren Zust nde zu benennen weisen die Autoren der Selbstreorganisation der GKV f r alle genannten Aspekte die Funktion einer entscheidenden notwendigen 96 Voraussetzung zu Die Hauptrolle in dieser Selbstreorganisation spielt dann schlie lich die Selbstverwaltung Insbesondere ist hierbei die Entfaltung der sowohl Legitimation als auch Kontextn he und damit Mobilisierung stiftenden Po tentiale der Selbstverwaltung zu nennen wet Damit befindet sich die SV unverhofft in einer instabilen und wider spruchsvollen Doppelrolle Einerseits ist sie in einer angemessenen Qua lit t und G te die entscheidende Voraussetzung zur Selbstreorganisati on der GKV Andererseits stellt sie aber selbst in dieser ihrer gegenw rti gen Gestalt Arbeitsweise und G te einen Mangelposten in der GKV dar m sste oder ist selber ein Gegenstand der Selbstreorganisation Noch anders ausgedr ckt Bezogen auf die eben beschriebenen F hig keiten und Konturen der SV herrscht bei ihr und bezogen auf die ihr zu gewiesenen bedeutenden Funktion ein Vollzugsdefizit In einem eher
92. 1950 generell das Fehlen einer hinreichenden soziologischen Theo rie der Sozialpolitik sei es auch nur eine mittlerer Reichweite Mit der Betonung der bundesrepublikanischen Wirklichkeit leitet er bereits zu einer m glichen Erkl rung dieser relativen Entkoppelung von Sozial wissenschaft in engerem Sinne und sozialpolitischen Problemlagen und Aktivit ten ber Dazu f hrte Christian v Ferber als einer der wenigen damaligen Sozialpolitikforscher noch einmal 10 Jahre fr her in einem his torischen Vergleich folgendes aus Die infolge der Sozialpolitik eingetretene Drainierung der ge sellschaftlichen Konflikte hat diese Basis sozialwissenschaftli cher Kooperation vor 1933 der Verf aufgehoben Die In stitutionalisierung der Klassengegens tze beseitigte den heil samen Zwang die sozialwissenschaftlichen Aspekte auf ein gemeinsames Problem zu beziehen und sie emanzipierte das sozialpolitische Gesch ft Achinger aus der wissenschaftli chen Beobachtung und Kontrolle a Je umfassender und erfolgreicher die Institutionalisierung der Klassenge gens tze die zumindest oberfl chliche und partielle Nivellierung von so zialen Problemlagen in Gestalt der Sozialversicherung voranschreitet desto abgehobener und losgel ster ist gerade auch diese gesellschaftliche 1 Tennstedt 1977 8 487 2 Es sind also nicht die Wirtschaftswissenschaften und die juristischen Analysen damit gemeint die sich teilweise mehr
93. 1968 S 303 Siebeck Th 1974 AOK Partner der Versicherten und Arbeitgeber in Die Ortskrankenkasse Heft 17 Siebeck Th 1980 Sitzungen der Selbstverwaltungsorgane Essen 3 berarbeitete Auflage Siegel S 1976 Nichtparametrische statistische Methoden Frankfurt Skellow B 1982 Korporative Repr sentationen der Gewerkschaften Frankfurt New York Soziale Selbstverwaltung 1977 Band 1 mit Beitr gen von Bogs v Ferber Infas Bonn Sozialgesetzbuch 1977 Gemeinsame Vorschriften Text und Erl uterungen im Auftrag der Bundesversicherungsanstalt f r Angestellte Berlin Stammer O Hg 1958 Die Mitbestimmung der Angestellten in der Sozialversicherung unter sucht am Beispiel der Wahlen zur Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Standfest E 1975 Sozialpolitik und Verteilung in WSI Mitteilungen S 553 Standfest E 1977 Soziale Selbstverwaltung Zum Problem der Partizipation in der Sozialpoli tik in v Ferber u a 1977 8 424 Standfest E 1977 Reform der sozialen Selbstverwaltung in Soziale Sicherung 1977 8 3553 Standfest E 1979 Sozialpolitik als Reformpolitik K ln Standfest E 1981 M glichkeiten und Grenzen gewerkschaftlicher Sozialpolitik ber die soziale Selbstverwaltung in Sozialer Fortschritt Heft 7 8 Standfest E 1982 Zur Anwendung von Forschungsergebnissen in der Selbstverwaltung der So zialversicherung in Soziale Sicherheit Heft 5 Standfest E 1983 Zu
94. 2 33 07 24 30 16 51 10 09 15 73 Weiblich 1871 80 38 45 148 06 1 48 18 40 19 33 07 26 32 19 29 12 71 7 60 4 22 1891 1900 43 97 53 78 151 71 143 37 35 62 28 14 20 58 13 60 8 10 4 48 1901 10 48 33 57 20 163 35 144 84 36 94 129 16 121 35 14 17 8 45 4 65 1924 26 58 82 163 89 167 11 48 09 39 76 31 37_ 23 12 15 51 9 27 5 06 1932 34 62 81 166 41 159 09 49 84 41 05 32 33 1 23 85 16 07 9 58 5 15 1949 51 68 48 171 01 1 62 84 53 24 43 89 34 67 25 75 11746 1042 5 57 1960 62 72 39 73 46 164 93 55 17 45 53 36 09 127 00 1 1848 11 12 5 85 1970 72 73 83 74 32 65 70 55 97 46 30 36 77 27 65 119 12 11 63 6 16 1973 75 74 54 74 91 166 25 56 49 46 80 37 24 28 10 119 53 11 92 6 31 1975 77 75 21 75 36 166 67 56 92 47 23 37 66 28 49 19 91 12 22 16 50 1977 79 76 07 76 05 167 33 57 56 47 88 38 30 29 10 1 20 48 12 71 6 89 1979 81 76 59 1 76 44 67 70 57 91 48 20 38 60 129 36 120 69 12 87 6 91 1980 82 76 85 1 76 66 167 90 58 10 48 37 38 78 29 552 120 82 12 99 6 98 Quelle Statistisches Bundesamt WiSta 1 1984 Tabelle 2 Entwicklung der Lebenserwartung 1871 1982 F r die n chste Zukunft zeichnet sich eine absolut zunehmende Anzahl von lteren d h ber 60 und besonders auch ber 80 j hrigen Menschen 23 ab 1984 betrug der Anteil der ber 60 J hrigen an der Gesamtbev lke rung der BRD rund 20 F r das Jahr 2030 wird ein Anteil von 37 er wartet unte
95. 20 7 27 2 3 4 19 0 20 8 17 6 zu wenig Be 9 2 87 0 0 28 6 25 0 0 0 triebs zu wenig Junge 16 0 19 7 10 2 9 5 20 8 0 0 Typ 1 2 4 1 7 1 7 4 8 0 0 11 8 Typ 2 0 7 0 6 0 0 0 0 4 2 0 0 Typ 3 7 8 9 8 0 0 23 8 4 2 0 0 keine Angabe 60 5 54 3 84 7 42 9 50 0 76 5 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 52 Kritik an der Aufstellung von SV Kandidaten nach Kassenart der Befragten Da die BKK Selbstverwalter einen relativ geringen Anteil an Funktion ren und wegen der Betriebsgebundenheit praktisch keine Proporzprobleme haben werden diese Faktoren von den dort aktiven Selbstverwaltern auch nur sehr wenig kritisiert Auch die AOK Selbstverwalter selbst berdurch schnittlich h ufig Funktion re halten sich hier deutlich zur ck Sehr kri tisch sind hier lediglich Selbstverwalter aus dem IKK und dem EK Bereich 9 2 4 3 Hauptaspekte der politischen Einstellungen Absichten und Konzepte von Selbstverwaltern An mehreren Stellen haben wir bereits Verbindungen zwischen Bewu t seinsinhalten Alternativkonzepte zur Organisation der SV und ihren politi schen Zielvorstellungen hergestellt untersucht und hierbei einige interes sante Zusammenh nge und Erkl rungen gefunden In diesem Abschnitt soll nun ausf hrlicher auf dieses politische Profil der SV die inhaltlichen Konturen des subjektiven Faktors das Wollen die Intentionen der Akteure und damit auch auf die subjektiven Ansatzpunkte zur Diskussion und praktischen
96. 2552 2 122 2 4 0 0 5 0 1 3 6 Besuche 39 2 3 4 1029 6 9 0 4 0 4 4 0 1 8 5 Eingehende Untersuch 107 4 9 4 1204 0 10 5 4 0 4 6 0 0 8 8 Grundleistungen insg 485 0 42 6 4785 7 141 7 4 0 1 0 0 8 5 9 Ambulantes Operieren 0 8 0 1 46 3 0 4 4 0 23 1 2 1 30 7 Labor 201 7 17 7 1309 9 11 4 2 6 2 1 0 1 0 7 Ultraschall 6 5 0 6 254 0 2 2 4 0 49 1 4 4 48 2 EKG 10 6 0 9 309 4 2 7 4 0 9 0 0 9 14 4 EEG 1 0 0 1 63 6 0 6 4 0 11 2 0 0 15 7 Strahlendiagnostik 27 0 2 4 998 6 8 7 4 0 3 5 2 0 5 5 Computertomographie 0 4 0 0 99 8 0 9 11 4 48 4 1 7 33 5 Techn Diagnostik oh 45 4 4 0 1725 3 15 0 3 2 10 0 0 1 13 7 ne Labor insg brige Leistungen 405 3 35 6 3605 3 31 4 4 1 5 8 3 1 13 6 Alle 1138 1 100 0 11472 6 100 0 3 1 3 2 2 1 8 6 Quelle WidO Leistungsreport rzte in Reiners 1987 S 167 Tabelle 8 Leistungsstruktur der kassen rztlichen Versorgung 1985 im Vergleich zu 1983 Dabei stehen psychische und soziale Auswirkungen dieses Umgangs der Medizin mit Gesundheit bzw kranken Menschen d h seine Objektrolle in nerhalb des technischen Geschehens mindestens gleichrangig neben den konomischen Implikationen dieser Art von Versorgungsschwerpunktset zung Zahlreiche fr here Arbeiten ber die Asymmetrie der Arzt Patient Beziehung und die Existenz sowie absehbare Folge der Unf higkeit des Unwillens oder einer Mischung beider Faktoren zur Auseinanderset zung mit der Existenz psychisch sozial
97. 5 9 40 4 ein SV Organ 7 5 10 3 23 0 14 8 14 9 Arbeitgeber 37 8 48 7 52 5 40 7 57 4 Hauptamt SV 5 1 0 0 11 5 3 7 6 4 kleine Organe 5 8 15 4 14 8 11 1 12 8 Selbsthilfe 21 8 33 3 36 1 33 3 44 7 sonst 1 2 4 0 0 0 0 7 4 2 1 sonst 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 sonst 3 4 1 2 6 4 9 0 0 0 0 keine Angabe 39 8 20 5 18 0 22 2 21 3 Anzahl Personen 294 39 61 27 47 Tabelle 50 Vorstellungen zu nderungen in der SV und Kritik an der Kandidatenaufstellung Die vorstehende Tabelle gibt beleuchtet diesen Zusammenhang ansatz weise Auf die Kritiker der Aufstellungsprozeduren f r Selbstverwalter gehen wir weiter unten noch n her ein Offensichtlich ist da diese auch fast durch gehend berdurchschnittlich ver nderungsbereit hinsichtlich der Organi sationsbedingungen der SV Arbeit sind Da und wie der von uns bereits analysierte wesentliche Einflu der hauptamtlichen Gewerkschaftsfunktion re auch hier zum Tragen kommt zeigt sich erneut am plastischsten an der Stellung zur Arbeitergeberparit t in SV Organen Die relativ jungen hauptamtlichen Funktion re die berdurchschnittlich kritisch gegen ber dieser Parit t sind erkl ren die 57 4 Parit tskritiker in der Kritikergruppe die mehr junge Kandidaten haben wollen Anders in der Gruppe derjenigen die zuwenig Betriebsvertreter in der SV sehen Der h here Anteil von Betriebsr ten in dieser Gruppe senkt die nderungsab sicht bei der Parit t auf 40 7 ab d h fast auf den
98. 8 Warnung vorm Altwerden in Revier Heft 11 Breithaupt G 1934 Die Beschr nkung der Selbstverwaltung der Versicherungstr ger Diss W rzburg 1934 Brennecke R 1985 Zur Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen im Jahre 1981 in Hau ser R Engel B Hg 1985 S 289 Br ck G 1977 Die soziale Selbstverwaltung in der Bew hrungsprobe in Sozialer Fortschritt 1977 8 25 Buchmann M Karrer D Meier R 1985 Der Umgang mit Gesundheit und Krankheit im All tag Bern Stuttgart Buckley W 1968 Society as a Complex Adaptive system in ders Hg Modern System Re search for the Behavorial Scientist Chicago Bull H P 1976 Zur Lage der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung in Die Krankenver sicherung S 175 Bundesregierung Hg 1975 Bericht der Bundesregierung zu Fragen der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Bundestagsdrucksache 7 4244 Bonn B schges G 1983 Einf hrung in die Organisationssoziologie Stuttgart Clauss G Ebner H 1970 Grundlagen der Statistik Frankfurt Clauss G Ebner H 1976 Grundlagen der Statistik Frankfurt Combrink H 1976 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Stellungnahme der Spit zenverb nde zum Bericht der Bundesregierung in Die Ersatzkasse 1976 8 222 D ubler W 1984 Pr ventiver Gesundheitsschutz durch gesetzliche Krankenkassen IIVG pre 84 205 WZB Papiere Berlin Deppe F 1971 Das Bewusstsein der Arbeiter K
99. 9 4 15 0 23 7 23 8 37 5 17 6 SV Wahl der GF 21 4 20 2 16 9 33 3 33 3 17 6 ein SV Organ 7 5 6 9 5 1 14 3 12 5 5 9 Arbeitgeber raus 37 8 41 0 32 2 33 3 37 5 29 4 Hauptamt SV 5 1 6 4 1 7 4 8 0 0 11 8 kleine Organe 5 8 6 4 1 7 9 5 12 5 0 0 Selbsthilfe 21 8 20 8 23 7 28 6 25 0 11 8 sonst 1 2 4 2 3 1 7 4 8 4 2 0 0 sonst 2 1 0 0 6 1 7 0 0 4 2 0 0 sonst 3 4 1 2 9 6 8 4 8 8 3 0 0 keine Angabe 39 8 38 7 44 1 28 6 37 5 52 9 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 43 Forderungen von nderungen der SV nach Kassenart der SV Befragten Die wesentlichen Ergebnisse sind Die direkte Wahl der SV d h die Ab schaffung oder weite Zur ckdr ngung der sog Friedenswahl wird von den AOK Selbstverwaltern am geringsten und von den Ersatzkassen Selbstverwaltern am h chsten bevorzugt bzw gefordert Letzteres h ngt sicherlich von den in dieser Kassenart weitgehend schon praktizierten Di rektwahlen ab deren Vorteile offensichtlich auch auf das Gesamt GKV System bertragen werden sollte In jedem Fall f hrt die Existenz der und die Erfahrung mit der Direktwahl nicht zu einer negativen Bewertung die ses Legitimationsverfahrens Die h here Pr ferenz von Direktwahlen bei den BKK Selbstverwaltern gegen ber den AOK Kollegen resultiert wahr scheinlich aus den positiven Erwartungen der BKK SV Mitglieder in die Wahlchancen in einem berschaubaren Bereich des Betriebs Bemerkenswert sind aber die Nennungen zur Rolle der Gesch ftsf hr
100. 971 Die Stellung der Gesch ftsf hrer von Sozialversicherungstr gern Diss K ln Scharf B 1977 konomie Demokratie und Identit t des Wohlfahrtstaates Diss Regensburg Scharpf F W 1970 Demokratietheorie zwischen Utopie und Anpassung Konstanz Scheuner K 1952 Wirtschaftliche und soziale Selbstverwaltung in Die ffentliche Verwaltung Schlosser O 1976 Einf hrung in die sozialwissenschaftliche Zusammenhangsanalyse Reinbek Schmidt A 1976 Aktuelle Fragen aus der Verbandsarbeit in DOK 1976 5 784 Schmidt A 1977 Zum Entstehen der Selbstverwaltung in der Nachkriegszeit in Bartolom i u a 1977 8 391 Schmidt A Jahn E Scharf B Hg 1988 Der solidarischen Gesundheitssicherung die Zu kunft Bd 2 Vorschl ge zur Strukturreform erarbeitet von der gesundheitspolitischen Struk turkommission beim DGB Bundesvorstand K ln Schmidt A Jahn E Scharf B Hg 1987 Der solidarischen Gesundheitssicherung die Zu kunft Bd 1 Grundm ngel Bericht der gesundheitspolitischen Strukturkommission beim DGB Bundesvorstand K ln Scholmer J 1984 Das Gesch ft mit der Krankheit K ln Schuh J 1988 MPSS Benutzerhandbuch Dortmund Sch tt H G 1979 Rationalit t und Erfahrung in Soziale Welt S 70 Siebeck E 1968 Organe der Selbstverwaltung in Sozialrecht und Sozialpolitik Festschrift f r Kurt Jantz Stuttgart Siebeck E 1968 Ehrenamtliche und korporative Selbstverwaltung in DOK
101. Ak teure Letzteres gilt insbesondere hinsichtlich der Analyse der Zusammenh nge von Bewertung des SV Einflu es und der m glichen Alternativen von SV Organisation im weitesten Sinne Interessant ist die in der n chsten bersicht deutlich werdende Skepsis gegen ber dem Einflu der SV unter den befragten Selbstverwaltern die sich damit in bereinstimmung mit einer Reihe von Kritikern ihrer Funktion und Arbeit befinden Beurteilung des Einflu es der SV durch die Selbstverwalter gut 37 0 k A 5 0 nicht gut 58 0 Abbildung 30 Beurteilung des SV Einflusses durch die Selbstverwalter Mit 57 8 Negativbeurteilungen erreicht diese Selbst Skepsis ein enor mes Niveau Um den Ursachen f r diese negative Beurteilung des SV Einflu es n her zu kommen haben wir den Befragten eine Liste mit nderungsvorstellun gen zur SV vorgelegt und sie um Beantwortung gebeten Diese Liste entstand in zahlreichen Gruppendiskussionen und hnlichen Gespr chen mit SV Mitgliedern die sich u a immer mit dem Problem des Einflu es und der Einflu verbesserung der SV besch ftigten Weitere n derungsvorschl ge konnten aber im Rahmen offener Antwortm glichkei ten genannt werden Die nachfolgende Abbildung zeigt die H ufigkeit mit der die einzelnen Faktoren genannt wurden Mehrfachnennungen m glich nderungsvorstellungen der Selbstverwalter f r die SV in der Selbstverwalter direkte SV Wahl Wahl des G
102. BE Er 30 34 l l l l 149 1188 l l l l l 35 39 140 EEE 2011 08 40 44 i i i i 178 228 ee a Be 45 49 i 1233 EEE 391 i i f 50 54 276 1 438 55 59 l l l 397 A 525 l l l 60 64 586 Ti 65 69 740 801 70 74 798 I l 1966 75 79 877 l l 1074 i 80 84 920 11163 85 89 1099 1166 lter 90 949 l l 11358 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 Quelle Arzneiverordnungsreport 88 S 385 Abbildung 1 Arzneiverbrauchsprofile nach Alter und Geschlecht 1987 s Diese und weitere Zahlen sind bei Braun Georg 1988 zusammengestellt 24 Neben der grunds tzlichen Kritik am medikamentenorientierten Umgang mit Krankheit existieren gerade aus der j ngsten Zeit u erst kritische Be urteilungen der Medikalisierung von lteren Menschen und ihres spezifi schen gesundheitlichen Zustands durch Medikamente Vorrangig wird an der Ad quanz und Effektivit t der medikament sen Be handlung bei berwiegend chronischen d h nicht mehr reversiblen Er krankungen bei alten Menschen gezweifelt Diese Zweifel werden durch Hinweise auf die iatrogenen Folgen des medikament sen Umgangs mit Krankheit gerade in dieser Altersgruppe gest tzt So kritisieren etwa Pharmakologen am Psychopharmakaverbrauch alter Menschen folgendes Der entscheidende Faktor f r die therapeutische Wirksamkeit wobei die Sinnhaftigkeit einer Pharmakotherapie ersteinmal un bestritten sei
103. Bedingungen des SV Alltags relativ schwach vertreten waren Da ein wesentliches Element der sozialwissenschaftlichen Selbstverwal tungsforschung aber das innovative Verh ltnis der SV zu einer alternati ven Sozialpolitik ist kommt einem Schwerpunkt des Fragebogens n m lich der Erhebung von gesundheitspolitischen Einstellungen Absichten und Konzepten zu den Kerninhalten dieser neuen Sozialpolitik ein gro Res Gewicht zu Wichtig ist auch der Grad der Selbstreflexivit t in Gestalt der Bewertungen von mehr oder minder bekannten aber durchaus kontroversen alternativen Organisationsvorstellungen zur GKV und SV 9 2 2 Besondere Strukturen der Befragungsgruppe Unter den insgesamt 294 Selbstverwaltern die den ihnen zugesandten Fragebogen beantworteten haben zwischen 1981 und 1987 88 245 83 3 an Qualifizierungsma nahmen an der DGB Bundesschule Nie derp cking und 116 an regionalen Modellversuchen zur SV Qualifizierung von gewerkschaftlich organisierten Versichertenvertreter in der SV der GKV teilgenommen Es sind also auch eine ganze Reihe von Teilnehmern an beiden Qualifikationsveranstaltungen in unserer Stichprobe was deren Qualifiziertenlastigkeit noch verst rkt Wie die folgende Abbildung zeigt sind die Selbstverwalter aus dem AOK Bereich mit 58 8 die gr te Teilnehmergruppe Kassenarten der befragten Selbstverwalter in AOK BKK IKK EK keine Angabe Abbildung 24 Kassenarten der befragten
104. Beratungsrechte von Versicherten nach dem SGB und die komplement ren Beratungspflichten grunds tzlicher und f r den Alltag zwingender formuliert hat 1987 geschah dies erneut Ka durch das Bundessozialgericht Der erkennende Senat hat in st ndiger Rechtsprechung ent schieden da eine umfassende Beratung der Versicherten die Grundlage f r das Funktionieren des immer komplizierter wer denden sozialen Leistungssystems ist Im Vordergrund steht dabei nicht mehr nur die Beantwortung von Fragen oder Bitten um Beratung sondern die verst ndnisvolle F rderung des Ver sicherten d h die aufmerksame Pr fung durch den Sachbear beiter ob Anla besteht den Versicherten auch von Amts we gen auf Gestaltungsm glichkeiten oder Nachteile hinzuweisen die sich mit seinem Anliegen verbinden denn schon gezielte Fragen setzen Sachkunde voraus ber die der Versicherte oft nicht verf gt Dabei beschr nkt sich die Beratungspflicht nicht auf Normen die der betreffende Sozialversicherungstr ger anzuwenden hat er Die juristisch politischen Anforderungen an das Handeln der Kassenb ro kratie und die weiterreichenden Diskussionen ber andere Versicherten und Versicherungsbed rfnisse zeigen u a auch Wirkungen in der lange Zeit monolithisch erscheinenden verb rokratisierten Sozialversicherung Dabei handelt es sich nicht mehr um Zuf lligkeiten oder das Wirken von gro en Pers nlichkeiten in der Gesch ftsf hrung sondern die Debatte wir
105. Beurteilung politischer Ziele beginnen ergibt sich u v a folgendes Bild Die Kostend mpfung ist vorrangig ein AOK aber auch ein IKK und EK Selbstverwalterproblem nicht so vordringlich eines der BKK Selbstverwalter Auch wenn sich u U deswegen die AOK SV bei der Bewertung von mehr Leistungen relativ zur ckh lt f llt auf da sich insbesondere bei den BKK Selbstverwaltern der als relativ weniger wichtig empfundene Kosten d mpfungsdruck bei den Leistungsausdehnungen nicht so h ufig genannt wird W hrend bei der Kostend mpfung der Abstand von AOK und BKK rund 15 Punkte betr gt schrumpft er bei den Leistungsausdehnungen auf 2 Punkte zusammen Ein Teil der hier ablaufenden Abw gungs und Entscheidungsprozesse tritt bei der Beurteilung der Leistungs Inanspruchnahme Reduktion zutage AOK Selbstverwalter halten dies h ufiger f r sehr wichtig als BKK Selbstverwalter 8 7 zu 3 4 Die komparativen Vorteile der BKKen im Finanzierungs und Risikostruk turbereich f hren dann auch dazu da das Nachdenken ber eine Bei tragssenkung bei weitem nicht so das politische Denken ihrer Selbstver walter beeinflu t und belastet wie das bei ADK Selbstverwaltern W hrend letztere zu 38 7 die Beitragssenkung f r sehr wichtig halten gilt dies lediglich f r 20 3 ihrer BKK Kollegen Entsprechend sieht das Verh ltnis auch bei der Beurteilung und Einstellung zur Unwichtigkeit der Beitrags senkung aus Dieser Meinung sind 8 1
106. Bewu tseinsformen und gesundheitspolitische Einstellungen gewerkschaftlicher Vertreter in der Selbstverwaltung der Gesetzlichen Krankenversi cherung Dissertation zur Erlangung des Grades eines Doktors der Wirtschafts und Sozialwissenschaften Dr rer pol der Universit t Bremen vorgelegt von Bernard Jacques Michel Braun Diplomsoziologe aus Dortmund 1989 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung und Problemeinordnung in das Verh ltnis von Sozialwissenschaften und Sozialversicherung Versuch eines berblicks zum Forschungsstand 4 1 1 Erkenntnisleitende Positionen und Zielsetzungen unserer Untersuchung 18 2 Grundprobleme und strukturen der GKV 20 2 1 Gesundheitliche Hauptprobleme 21 2 2 Funktionalit t und Dysfunktionalit t der Krankenversorgung und der GKV 29 2 3 Finanzierungsprobleme der gesundheitlichen Versorgung 41 3 Schlu folgerungen f r ein alternatives sozial und gesundheitspolitisches Handeln 46 3 1 berblick zu ausgew hlten normativen Ver nderungen des GKV Rechts als Reflex von staatlich gesellschaftlich erkannten Anpassungsnotwendigkeiten des GKV Systems an die ver nderten Problemlagen 47 3 1 1 Partizipationsverh ltnisse im Sozialrecht der RVO und des SGB 48 3 2 Praktische Ans tze zu sozialpolitischen Alternativen und ihre Probleme 51 3 3 Konzeptionelle sozialpolitische Alternativen insbesondere aus dem gewerkschaftlichen Lager52 3 4 Teil Privatisierung des GKV Systems als markt konomische Radikalalternative 53
107. F auf Zeit ein SV Organ Nichtmehr Parit t Arbeitgeber SV als Hauptamt kleinere Organe Selbsthilfe integrieren sonstiges keine Angabe Abbildung 31 nderungsvorstellungen der Selbstverwalter f r die SV Unter den sonstigen Faktoren und Vorstellungen befinden sich vor allem solche die vom Staat nderungen erwarten Interessant ist da eine offensive und breite Zur ckdr ngung des staatli chen Einflu es weder in unseren oben erw hnten Vorgespr chen noch in den Antworten der Befragung eine vorrangige Rolle spielt Stattdessen ist es eine F lle von internen Problemen der Thematisierung Artikulations und Entscheidungsstrukturen Dies ist deshalb interessant weil es nahe liegend und vor allem relativ bequem gewesen w re das Problem des mangelnden EinfluRes weit von internen Einstellungen und Ver nderun gen wegzuverlagern Daran ndert die Tatsache nichts da eine Reihe der pr ferierten Ver nderungen letztlich nur auf dem Weg der politischen Gesetzgebung erfolgen k nnte Auch wenn bei der Pr zisierung der Kritik an der SV die Anzahl der Ant worten sinkt d h dabei 117 Befragte keine Angaben mehr machen zeigt dies u E immer noch ein gro es Ma und eine berraschend detaillierte Tiefe der Reflexion der Umst nde des eigenen ehrenamtlichen Handlun gen Aus den Ver nderungsvorschl gen lassen sich vier Haupttrends bzw ergebnisse entnehmen Erstens betrachten 37 8 der insgesamt Befra
108. Fragestellung unserer eigenen Untersuchung 171 sein 6 4 Selbstverwaltung und Verwaltung Insbesondere im Kontext der Wandlung der GKV Sozialb rokratie von ei ner stark verrechtlichten konomisierten und immer mehr situative Handlungskompetenz verlierenden sozialen Agentur zur interaktions f higen Sozialverwaltung taucht u a immer wieder die Innovationsfunkti on der ehrenamtlichen SV als kritisches und zugleich hoffnungsvoll stim mendes Element auf Kruse selbst Gesch ftsf hrer einer Krankenkasse fasst die Funktions probleme und Defizite der Verwaltung folgenderma en zusammen Einmal wird die vorwiegend durch Unkenntnis verhinderte Kontaktaufnahme des B rgers zum System aufgrund ihrer schichtenspezifischen Auswirkungen zum bedr ckenden Prob lem Zum anderen verlangt eine zielgerichtete Leistungserbrin gung bei dem hohen Niveau der sozialen Sicherung die Einbe ziehung von immer mehr Bedingungen aus dem Leben des B rgers in die Entscheidungsfindung Schlie lich mu ange sichts der Uneinheitlichkeit des Systems sichergestellt werden da auch die richtigen Leistungstr ger erkannt werden ne Mag dies 1976 noch die eher private Sorge eines gesundheitspolitisch sehr engagierten Gesch ftsf hrers gewesen sein so sieht dies mehr als 10 Jahre sp ter in unangenehmer Weise dr ngender und als Problem der 78 Verwaltung verbindlicher aus Dies liegt vor allem an einer obersten Rechtsprechung die einige der
109. Gruppe halten diese Aktivit t auch f r unwichtig d h werden und w rden sie wohl auch nicht aktiv mitbetreiben Dahingegen sind lediglich 15 7 der Einflu Roptimisten dagegen gefeit eine Leistungsreduktion zu ihren politisch re levanten Positionen zu rechnen Bleiben wir bei den Leistungsarten die den Befragten mehr oder weniger wichtig erscheinen ergibt sich folgendes Bild Fast durchgehend messen die Einflu skeptiker den alternativen versichertennahen Leistungen und Zielen eine h here Bedeutung zu als die Einflu optimisten Letztere scheinen hier wesentlich selbst zufriedener zu sein Da die angesproche nen Ziele aber wie auch unsere Analyse gezeigt hat noch nicht einmal im Ansatz durch die GKV verwirklicht bzw in die politische Planung ber nommen worden sind stellen die Skeptiker also immerhin mit 170 Menschen fast 60 der Befragten auch eine Art Innovationsgruppe in der SV dar In jedem Fall verbindet sich die pessimistische Einsch t zung des SV Einflu es noch nicht mit inhaltlicher Resignation Konturlo sigkeit oder Anpassung an den Status quo oder dessen positiver Aner kennung M gliche aber in unserer Fragestellung nicht identifizierbare in haltliche Antizipationen ber das Scheitern bestimmter politischer Ziele f hren immerhin ebenfalls noch nicht zur Aufgabe der Thematisierung und Relevanzbekundungen zu offensichtlichen Konfliktthemen Bei dem an anderer Stelle als sehr konflikttr chtig charakt
110. Handlungen und Selbstkon zeptualisierungen d h vor allem deren inneren Bedingungen Faktoren und Vorstrukturierungen fast immer ausgeblendet und im besten Fall durch spekulative Reflexionen ersetzt Auf die wenigen Versuche dies theoretisch durch eine Pr relevanz und oder faktische Dominanz materieller gegen ber formellen Prozesse zu begr nden sind wir an anderer Stelle schon eingegangen und haben dort die Kurzschl ssigkeit einer dichotomen Argumentationsweise und ih rer latenten Gefahr zu bedenken gegeben relevante Zusammenh nge strukturalistisch zu verk rzen Wir beabsichtigen diese defizit re Situation nachfolgend an einigen Punkten zu verbessern In der Darstellung und Interpretation unserer ei genen empirischen Befunde sind dabei einige der weiteren empirischen Untersuchungen von Teilph nomenen mitber cksichtigt Die eigene empirische Ann herung an die SV und die informationelle Selbstvergewisserung ber sie verl uft in zwei Anl ufen was for schungspraktische organisatorische wie erkenntnistheoretische Gr nde hat Der erste Grund besteht darin da wegen der vielen bereits genannten Zugangsproblemen zum Forschungsfeld noch kein komplexes umfas sendes Forschungsprogramm realisiert werden konnte das verschie dene Methoden und Beobachtungsperspektiven ber cksichtigt Dies be deutet u a anhaltende Schwierigkeiten Handlungen unter den analysierten Bedingungen und auf der Basis von ermittelten Konze
111. In zwei 1974 und 1986 also im relativ sensibilisierten zeitlichen Umfeld der jeweiligen Sozialwahlen durchgef hrten Analysen wurde die Bekannt heit der SV in der GKV untersucht 1974 hatten wie aus der n chsten bersicht hervorgeht lediglich 30 der Sozialversicherten etwas von der SV in der Sozialversicherung geh rt Zahl der Befragten Von der Selbstverwaltung haben Abs Geh rt in Nicht geh rt in Wei nicht k Ang In Befragte insgesamt 1 827 27 72 2 Versicherte insgesamt 1 339 30 69 1 Versicherte bei Arbeiterrentenversicherung 606 26 73 1 Angestelltenrentenvers 395 40 59 1 Ortskrankenkassen 556 25 74 1 Betriebskrankenkassen 193 39 60 0 Ersatzkassen 288 40 59 0 Unfallversicherung 879 33 67 1 Selbst ndige freie Berufe 192 30 69 1 Angestellte 311 40 60 0 Beamte 57 47 53 0 Facharbeiter 312 27 73 0 An und ungelernte Arbei 197 19 81 0 ter Rentner 222 27 71 2 Frage Haben Sie schon einmal etwas von der Selbstverwaltung der Versicherten in den Einrichtungen der so zialen Sicherung geh rt Quelle Infas Repr sentativerhebungen Bundesgebiet Februar M rz 1975 In Bogs H u a Soziale Selbstverwaltung Bd 1 Bonn o J S 230 Tabelle 11 Bekanntheit der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung nach Berufs und Versi chertengruppen 1974 84 Die Kenntnis schwankt je nach Kassen Angestelltenkrankenversicherung 40
112. Interesse an den internen Be dingungen und der Aktionsweise der GKV SV Unserer empirischen Untersuchung liegen folgende berlegungen bzw Erwartungen zugrunde Es gibt unter den SV Akteuren ein entwickeltes differenziertes Problem bewu tsein und Ans tze zu Handlungsorientierungen zu wichtigen alter nativen gesundheitspolitischen Fragen Dies weicht einerseits deutlich von der Realit t der GKV Leistungen ab d h man kann unter den SV Akteuren berschie endes Wollen gefesseltes oder versch ttetes ge sundheitspolitisches Bewu tsein finden Andererseits entspricht oder re flektiert diese Bewu tseinsstruktur auch eine Reihe nicht alle von objek tiv erforderlichen Aktivit ten Bestimmte Teile der Selbstverwaltung haben ein problemad quates Be wu tsein d h es bestehen keine Dissonanzen zu den Anforderungen der gesundheitlichen Problemstrukturen Es bieten sich reale Ankn pfungs punkte gesundheitswissenschaftliche Alternativkonzepte in und mit Teilen der Selbstverwaltung zu verfolgen Es gibt eine Reihe von erkennbaren strukturellen Gr nden wie etwa die Kassenzugeh rigkeit berufliche T tigkeit und die biographischen Erfah rungen mit der SV T tigkeit z B Alter und Dauer der Zugeh rigkeit zur SV welche die Einstellung zu Innovation positiv oder negativ beeinflus sen Innovative Einstellungen von Selbstverwaltern h ngen also nicht von bestimmten exzeptionellen personalen Konstellationen gro e alte M n ner o
113. Interessen wird so systematisch zumindest was die Organforen anbe langt verhindert Zum anderen herrscht aber eine starke Fixierung auf allgemeine Harmo nie und Gemeinwohlkonzeptionen vor In diesem Klima gedeihen die ein deutig konfliktorisch angelegten Regelungen der RVO z B der 384 RVO aber auch der 223 RVO nicht die einen Gestaltungsspielraum ge gen Arbeitgeber und Leistungsanbieter zumindest andeuten Exkursartig m chten wir zur Untermauerung unserer Beobachtungen et was ausf hrlicher auf die Bemerkungen eingehen die sich im Zusammen hang mit detaillierten Erl uterungen der von den Spitzenverb nden he rausgegebenen Muster Gesch ftsordnungen f r SV Organe zur Philoso phie bzw zum politisch ideologischen Geist der SV Organe und ihrer Ar beit finden lassen Dies erscheint uns deshalb wichtig weil wir beobachten konnten da der Buchstabe und der Geist dieser Art normativer Rahmen bedingungen in vielen F llen wirken EXKURS Zur Ideologie der SV Organsitzungen Wir beziehen uns hier auf einen der anerkanntesten Kenner der Praxis der Organe in der GKV Th Siebeck der diese zugleich praktisch mitpr g te Alle Seitenangaben soweit sich keine anderen Angaben finden bezie hen sich auf diese Schrift von Siebeck Interessant ist bereits die allgemeinste Begr ndung der Gesch ftsordnung GO Sie wird nicht etwa schwerpunktm ig als Binnenregelungsinstru ment zur Abwicklung inhaltlicher Gesch fte d
114. Krankheiten treten ber den Stellenwert des medizi nischen Handelns in dessen Mittelpunkt die Heilung von Krankheiten und weder haupts chlich deren Verhinderung noch Linderung steht stehen kann und stehen soll mu in die Richtung nachgedacht werden ob es durch nicht medizinische Aktivit ten zu begleiten oder gar zu substituieren ist 30 Die zunehmende aber meist an der Oberfl che verharrende Eintracht der verschiedensten gesellschaftlichen Gruppen der Sozialmedizin und der kurativen Medizin ber die Notwendigkeit der Prim rpr vention sollte aber nicht von einer eher pessimistisch stimmenden Betrachtung der derzeiti gen Realit ten und den sich daraus wiederum ergebenden Einblicke in die Problemintensit t ablenken Leistungsart 1970 1975 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 Behandlung 21 7 18 5 17 1 17 1 17 4 17 7 17 4 17 3 17 0 16 9 durch niederge lassene rzte Behandlung 6 8 6 8 6 1 6 2 6 2 6 2 6 0 5 9 6 0 5 9 durch Zahn rzte Arzneien Heil u 16 8 14 6 14 0 14 1 14 1 14 4 14 3 14 5 14 7 15 1 Hilfsmittel aus A potheken Heil u Hilfsmittel 2 7 4 2 5 4 5 5 5 1 5 2 5 6 5 7 6 0 6 3 von anderen Stellen Zahnersatz 3 3 6 9 82 8 4 7 3 6 6 6 8 6 7 5 7 5 0 Krankenhausbe 23 9 28 7 28 3 28 3 30 4 30 8 30 6 30 7 31 3 31 5 handlung Krankenhilfe 9 8 7 6 7 4 6 7 6 1 5 8 5 8 5 6 5 7 5 9 Barleistungen Vorbeugung 1 0 1 7 1 0 1 1 1 1 1 2 1 0 1 0 1 4 1 6 Fr herkennung Mutte
115. Selbstverwalter wenn auch auf leicht niedrigem Niveau Dies wird durch die folgende bersicht deutlich unterstrichen Bewertung des Politikziels Weiter Einflu der SV gut bildung des Kassenpersonals Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 75 2 71 3 81 2 37 5 bedenkenswert 17 3 21 3 14 1 25 0 unwichtig 0 7 0 9 0 6 0 0 keine Angabe 6 8 6 5 4 1 37 5 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 42 Bewertung des Politikziels Weiterbildung des Kassenpersonals und Bewertung des SV Einflu es Die Mehrzahl der bisher untersuchten Zusammenh nge sind auf dem 5 Niveau nicht signifikant Untersuchten wir bisher die Gruppe der Befragten die sich generell positiv oder negativ zum Einflu der SV im gesundheitspolitischen Bereich ge u Bert haben konzentrieren wir uns nun auf die Teilgruppe die auf eine Reihe von vorgegebenen und offenen Fragen zur Art und Richtung der Ver nderung der SV und den dazu notwendigen Rahmen und Hand lungsbedingungen geantwortet haben Wegen der teilweise schnell zu ge ring werdenden Besetzungszahlen konzentriert sich unsere Auswertung fast ausschlie lich auf die Orts und Betriebskrankenkassen Dies erm g licht u a den interessanten Vergleich zwischen zwei ph nomenologisch deutlich unterschiedlichen Kassenarten und ihren SV Akteuren Kassenarten nderungen in insgesamt AOK BKK IKK EK k Ang der SV direkte Wahl der 1
116. Selbstverwaltung als ordnungspolitisches Prinzip staatlicher Sozial politik in Winterstein 1984 5 37 Lampert H K hlewind G Hg 1984 Das Sozialsystem der Bundesrepublik Deutschland N rnberg Leith user Th 1976 Formen des Alltagbewusstseins Frankfurt Leontjew A N 1977 T tigkeit Bewusstsein Pers nlichkeit Stuttgart Leopold D 1972 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung Diss W rzburg Leopold D 1974 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung in Zeitschrift f r Sozialre form Heft 1 Leopold D 1980 Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung St Augustin 1980 3 Aufla ge Luhmann N 1971 Politische Planung Aufs tze zur Soziologie von Politik und Verwaltung Opladen Luhmann N Habermas J 1971 Theorie der Gesellschaft oder Sozialtechnologie Frankfurt Maciejewski F Hg 1975 Theorie der Gesellschaft oder Sozialtechnologie Frankfurt Mackenroth G 1952 Die Reform der Sozialpolitik durch einen deutschen Sozialplan Schriften des Vereins f r Sozialpolitik NF Bd 4 Berlin Marplan 1985 Sozialwahlen 86 Untersuchung zur Formulierung eines strategischen Konzepts erarbeitet f r den DGB Bundesvorstand Offenbach Maunz Th Schaft H 1975 Die Sozialversicherung und ihre Selbstverwaltung Loseblattkom mentar Berlin Mayntz R Derlien H U 1979 Die Organisation der gesetzlichen Krankenversicherung Bonn Mayntz R Klitsch W berl nder E
117. Teilzielen finden hnliches gilt f r das Ziel des Versichertenkontakts f r das offensichtlich auch keine konkreteren Vorstellungen vorhanden sind Hier ist sicherlich einerseits das hohe Interesse positiv zu bewerten doch schon eine vorgegebene O perationalisierung in Gestalt der ffentlichkeitsarbeit der SV r ckt auf der Wichtigkeitsskala ein St ckchen nach hinten Eine Frage die ebenso wie die Frage nach den Versichertenkontakten auf die St rkung der intermedi ren Kompetenz der SV abzielt ist die nach dem Verh ltnis zur Selbsthilfebewegung Diese hat sich teilweise aus der erfahrenen Unf higkeit existierender Vermittlungs und Versorgungsfor men zwischen Individuum und politischen Institutionen sowie Versor gungseinrichtungen und ihren Konzeptionen entwickelt Die Selbsthilfe ist f r die SV eindeutig von gro er Wichtigkeit Trotzdem signalisieren die Nennung von 26 9 bedenkenswert Urteilen und die Einstufung als unwichtig durch 5 8 auch ein weiterhin ambivalentes oder mi traui sches Verh ltnis der alten intermedi ren Institution SV und ihrer Akteure zu der neuen Institution Trotzdem ist in Ankn pfung an die Bewertung der externen Institution Selbsthilfe die Bewertung der Kontakte zu anderen sozialversicherungs politisch internen Institutionen durch die SV f r sich und im Vergleich sehr interessant Dies deshalb weil sie den Grad von Verschlei prozesse tra dierter gesundheitspolitischer Interaktions und Koop
118. Ver nderungen in der SV Struktur 178 Tabelle 50 Vorstellungen zu nderungen in der SV und Kritik an der Kandidatenaufstellung 179 Tabelle 51 Vorstellungen zu nderungen der SV und andere gewerkschaftliche Funktionen 181 Tabelle 52 Kritik an der Aufstellung von SV Kandidaten nach Kassenart der Befragten 185 Tabelle 53 Bewertung ausgew hlter Politikziele durch Selbstverwalter 187 Tabelle 54 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliedes 191 Tabelle 55 Bewertung von Politikzielen als bedenkenswert nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliedes 192 Tabelle 56 Bewertung von Politikzielen als unwichtig nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliedes 193 Tabelle 57 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Zugeh rigkeitsdauer zur SV des SV Mitgliedes_ 195 Tabelle 58 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach SV Funktion des SV Mitgliedes 197 Tabelle 59 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Zugeh rigkeit zu Landes oder Bundesverbands SV Organen des SV Mitgliedes 198 Tabelle 60 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Geschlecht des SV Mitgliedes 200 Tabelle 61 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach sonstiger gewerkschaftlicher Funktion allgemein des SV Mitgliedes 201 Tabelle 62 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach sonstiger gewerkschaftlicher Funktion detailliert des SV Mitgliedes 202 Tabelle 63 Altersstruktur der SV Mitglieder
119. Vorstand als dem einen SV Organ der sich auch auf die inhalt liche Ausf llung des Kontaktes zwischen Mitgliedern dieses Organs und den Versicherten auswirkt Eine intensive Kontaktpflege erscheint diesem Selbstverwalter als am Rande der Legalit t angesiedelt Gemessen an dem aus Entwicklungen der gesundheitlichen Probleme ab geleiteten normativen Verst ndnis von Versichertenn he ergeben unsere Interviews erhebliche Korrekturen e In den Sozialwahlen sehen relativ wenige Selbstverwalter die M glich keit unabh ngig von Listenkonkurrenz die Bedeutung der SV darzu stellen e gegen eine st rkere Mobilisierung und Einbeziehung der Versicherten stehen in den Augen vieler SV Mitglieder zahlreiche Barrieren bei den Versicherten selber e auch was die Kontaktpflege zwischen SV und Versicherten anbelangt berwiegt eine eher skeptische Einsch tzung der Realit t und Reali sierbarkeit Es dominiert ebenfalls der Typus des Experten bzw In siderkontakts 9 1 3 Erste Ergebnisse teilnehmender Beobachtungen in SV Organsitzungen 9 1 3 1 Methodische Vorbemerkungen Wir haben oftmals vermittelt ber die an anderer Stelle dargestellten Part ner aus den Intensivinterviews an 38 Organsitzungen und Organvorbe sprechungen aller Kassenarten und auf allen Funktionsebenen teilge nommen In der nachfolgenden bersicht haben wir diese Aktivit ten ge nauer aufgeschl sselt Teilnehmende Beobachtungen in SV Organen nach Funktionsbere
120. aben ihren Ausgangspunkt in einer Untersuchung der Grenzen Restriktionen und Defizite bisheriger Sozialpolitik Ihre zent rale Hypothese lautet da die bestehenden schichten und lebenslagespezifischen Gesundheitsprobleme nur durch eine tiefgreifende Weiterent wicklung und Umgestaltung dieses Politiktypus mit einer aktiven selektiven Gestaltungspolitik im Sinne einer leistungssteuern den Strukturpolitik effektiv angegangen werden k nnen en Positiv wird diese neue Politik zugunsten deren die Autoren auch eine langsame Wende erkennen wollen dann folgenderma en dargestellt Eine solche Politik geht von der zun chst banalen Tatsache aus da aus der lediglich versicherungsrechtlichen Gleichbe handlung ungleicher Gesundheitsprobleme nicht die sozialpoli tisch geforderte Gleichheit von Gesundheitschancen resultieren kann Daraus folgt da Instrumente und Institutionen der Ge sundheitspolitik nicht l nger von den je nach Schichtzugeh rig keit und Lebenslage unterschiedlichen Gesundheitsproblemen 95 abstrahieren d rfen sondern da f r die verschiedenen Prob lemgruppen selektive die Verhaltensbedingungen ber cksichti gende Strategien entworfen und angeboten werden m ssen Ein wesentliches Element solcher Strategien besteht darin da Gesundheitsleistungen nicht nur passiv angeboten sondern aktiv an die jeweilige Problemgruppe herangetragen werden Aktiv bedeutet dabei nicht nur die berwindung der jewe
121. ahre nicht die immer wieder zur Be schreibung der Lage und Begr ndung von konkreten Gegenstrategien z B die Einf hrung von Selbstbeteiligung bem hte Kostenexplosion Es wird lediglich ein im Gleichklang mit verschiedenen volkswirtschaftli chen Gr en stehender Anstieg auf einem allerdings zwischen 1970 und 1975 76 vor allem durch neue Leistungen und den Einbezug neuer Mit gliederkreise in die GKV explosionsartig angehobenen Niveau sichtbar Dar ber hinaus existieren gleichwohl Kostenstrukturen die problematisch sind So bleibt vor allem die Einnahmenseite hinter der Betrachtung der Ausgabenseite ziemlich unbeachtet Konsequent werden dann die Ursa chen der GKV Finanzsituation ausschlie lich bei den Versicherten ge sucht und in Form von Selbstbeteiligungsregelungen bek mpft Ver gleichbares f r die Einnahmenseite findet sich nicht Diese entscheidet je doch bei sonst gleichbleibenden Bedingungen ber die H he des Bei tragssatzes Dieser stellt einen prozentualen Anteil an der Grundlohn summe d h der Lohn und Gehaltssumme der krankenversicherten Bei tragszahler dar und ist insofern auch von der Ver nderung dieser Summe abh ngig Wie die folgende bersicht zeigt hat sich der Anteil der Arbeitseinkom men am Volkseinkommen seit 1982 zugunsten der Gewinneinkommen und Einkommen aus Verm gen verringert Um die dann auftretenden Ein nahmeverluste kompensieren zu k nnen mu te die GKV den Beitrags satz entsprechend erh
122. alpolitikforschung soll hier ohne den Anspruch einer eigenen eigenst ndig aus oder fortformulierten Theorie dreierlei versucht werden e Eine knappe theoretische Ableitung der Notwendigkeit einer ernsthaf ten und forschungspraxisrelevanten handlungstheoretischen Erg n zung system und strukturtheoretischer Ans tze wie umgekehrt der strukturtheoretischen Untermauerung handlungstheoretischer Versu che Dabei geht es vor allem um den f r unsere Analyse nicht nur il lustrativen oder beliebig beil ufigen Stellenwert des subjektiven Fak tors im sozialpolitischen Prozessgeschehen Ohne ihn sind u E weder Wandlungsprozesse zu begr nden noch Hoffnungen sowie Erwartun gen auf Ver nderungen in die Richtung einer alternativen Sozialpolitik begr ndbar e Eine zumindest grobe Skizze einer integrierten und die Wechselbezie hungen step by step herausarbeitenden Theorie sozialpolitischer Strukturen Handlungen und Akteure e Hierf r besitzt die orientierende Einf hrung der relativen Autonomie des subjektiven Faktors des Bewu tseins und der politischen Pra xis in die Analyse einen hohen Stellenwert Dadurch wird unser Ansatz als eigenst ndiger Versuch der Analyse legitimiert und es kann berhaupt erwartet werden etwas anderes zu finden als das was 61 schon aus den strukturtheoretisch angeleiteten Bedingungsanalysen bekannt ist Zugleich sind die vorgefundenen Inhalte Einstellungen Bewu tseinsinhalte und formen Absichten
123. anden bzw untersucht werden Dies hat in der Tat eine weitreichende praktische Bedeutung Wenn man nicht wei welche konkreten Sichtweisen und Problemschwerpunktset zungen in welchen Teilen der SV existieren ob es berhaupt so etwas wie Differenzierungen des niedrigen politischen Niveaus gibt kann weder etwas zur Ver nderbarkeit der SV gesagt noch etwas Praktisches dazu beigetragen werden au er man setzt eben auch hier wieder vollkommen auf strukturelle und exogene Elemente Anstatt in die selbst angedachte Richtung analytisch und praktisch politisch weiter zu gehen versuchen Hauss et al aber einen den internen Bedingungen der SV wiederum u erlichen Ansatzpunkt bzw Katalysator zu benennen Sie kehren damit wieder auf das soziale Feld zur ck des sen Unbegehbarkeit und nahezu unentrinnbares Dethematisierungspo tential sie gerade umf nglich versucht haben nachzuweisen Ganz im Sinne des schon genannten M nchhausen Handelns lautet die dabei gefundene Strategie so Die durch die Einf hrung dieses Themas ausgel ste Politisie rung der Kasse und der Selbstverwaltung k nnte einen wichti gen Beitrag zur Aktivierung der Institution und ihrer Akteure leisten wie er von einer nur linearen Weiterentwicklung der ge genw rtigen Selbstverwaltungspraxis nicht erwartet werden kann Das Thema oder um im Bilde zu bleiben der Zopf ist ein betriebliches Informationssystem Arbeit und Gesundheit d h die kassengetragene
124. ann kommt er zu einer im Kern nicht gerade sehr optimistischen Konstatierung eines generel le n Dilemma s der SV 188 D Die f r die Aufrechterhaltung der Organisation ben tigten Kompetenzen und deren breite Streuung m ssen schon ab ini tio vorausgesetzt werden obwohl sie sich erst in der Praxis langsam wenn berhaupt herausbilden All diese Probleme w rden aber mit Verh llungsrhetorik und Partizipati onsrhetorik als Herrschaft der Phrase 190 Und der Anpassungsform des R ckzugs bew ltigt Betrachtet man sich die beiden Varianten der Bewertung des Verh ltnis ses von SV und Gesch ftsf hrung f llt als erstes das relativ Beliebige der Analysen einzelner Aspekte auf Dies f hrt dazu da die eine Position zur Weiterentwicklung der Verwaltung auf die SV setzt und die andere letztlich auf eine klug informell taktierende Verwaltung Das Endergebnis ist Still stand Der sich gegen ber der SV relativ erwartungsvoll verhaltenden Po sition wie der v llig pessimistisch argumentierenden Sichtweise fehlt im Grunde genommen eine halbwegs zuverl ssige empirische Wissens Basis ber die SV Wirklichkeit Bei den Urteilen G ckenjans handelt es sich berwiegend um Deduktionen aus Funktionsprinzipien die den politischen Prozess der GKV und SV v llig ausklammern Das dann aber letztlich doch noch aufscheinende Innovationsmodell ist fast zwangsl ufig in mehrerer Hinsicht apolitisch und im schlechten Si
125. auf ihre Konkurrenz verschwen det Materielle Grundlage ist eine anhaltende ungleiche Belastung vor allem der Ortskrankenkassen mit sogenannten Risikogruppen d h Arbeitslosen Sozialhilfeempf nger und Versicherten mit relativ niedriger Grundlohn summe Niedrigere Einkommensbasis bei gleichzeitig durch risikotr chti gere Arbeits und Lebensverh ltnise h heren Ausgaben dieser Versi chertengruppe tragen zu erheblichen Beitrags und damit u a wiederum sozialen Attraktivit tsnachteilen bei 46 Beitrags AOK BKK IKK Seekran Bun Arbei Ange Alle KK Mitglie Mitglie satz von kenkas deskna ter EK stellten der in derin bis unter se ppschaf EK 1000 Punkte t 7 5 9 0 34 34 40 0 2 9 0 10 0 148 1 1 150 416 2 0 10 0 11 0 3 248 12 2 2 267 1766 8 7 11 0 12 0 33 197 27 1 1 1 1 261 2748 13 5 12 0 13 0 61 75 58 1 4 199 9360 46 0 13 0 14 0 102 16 44 3 165 3913 19 3 14 0 15 0 67 3 12 82 2015 9 9 15 0 u 3 1 1 5 79 0 4 mehr Summe 269 722 155 1 1 8 7 1163 20337 100 0 Quelle Die Ersatzkasse 3 1987 S 113 Tabelle 10 Verteilung der Beitragss tze nach Kassenarten am 1 1 1987 Zahl der Krankenkas sen und der Mitglieder Eine gesundheitssoziologisch an sich sinnvolle Dezentralisierung wie et wa die Gemeinde 6 Versicherten oder Problemn he gewinnt angesichts der derzeitigen finanziellen Ungleichbelastunge
126. batte eingebracht werden k n nen Mit der erheblichen Einschr nkung dabei keine f rmlichen Beschl s se fassen zu d rfen besteht so wenigstens die M glichkeit Ma nahmen in die Wege zu leiten S 64 die zweckdienlich sind Hier sind also An satzpunkte f r gezielte z B auf Informierung durch die Gesch ftsf hrung dringende Anfragen gegeben Aber auch hier kann die Vorschrift der GO da sich alle Beteiligten vor der Aufstellung der Tagesordnung ber diese ins Benehmen setzen m ssen 8 5 S 53 schon bremsend wirken Bezeichnenderweise taucht die Funktionsbeschreibung der SV Organe ausf hrlicher wieder bei der Kommentierung der Befugnisse des Leiters von Organsitzungen auf Dieser Sitzungsleiter hat als wesentliche Aufgabe die Aufrechterhaltung der Sitzungsdisziplin S 75 notfalls mit dem Mittel des Wortentzugs zu bew ltigen Aber nicht nur Gewalt und Zwangsmittel stehen zur Verf gung Es wird die richtige Einstellung und Gesinnung zum und ber den korrekten Ablauf der Sitzung verlangt Dieser Typ von Ablauf ist n mlich am ehesten bei einer fairen und loyalen Einstellung aller Organmitglieder gew hrleistet S 78 Und schlie lich Beratungen und Beschlussfassungen haben den Zweck un terschiedliche Standpunkte und Interessen zur Geltung kom men zu lassen Der Vorsitzende mu ber den Gruppen ste hen Seine Aufgabe ist es der Diskussion m glichst freien Lauf zu lassen jedoch mit Umsicht und Einf hlu
127. bedarf ab aber auch von den Erfahrungen aus anderen Ehren mtern im gewerkschaftlichen und Sozial versicherungsbereich Teilweise sind die Befragten flie end in diese Funktion reingewachsen indem sie zun chst als Stellvertreter spora disch an Sitzungen teilgenommen haben und dann irgendwann als ordent liches Mitglied die Funktion voll ausf llen mu ten Andere wurden ins kalte Wasser geworfen und mu ten sich freischwimmen Dies ist auch f r die Ersatzkassenvertreter ein besonderes Problem weil dort eine Kenntnis der rtlichen Gegebenheiten nicht in dem Ma e vorhanden sein kann wie dies durch die Stufenvertretung der RVO Kassen formal ge w hrleistet ist Die Selbstverwaltung ist zu alt Dies wird von zwei Befragten angespro chen In diesem Zusammenhang wird auch Kritik an der Gewerkschaft laut die hierauf zu wenig Einflu nahme Der gesamte Mittelbau in der Altersstruktur fehlt Es gibt nur alte und meist erfahrene Kollegen und solche die ganz jung im Gesch ft sind Entsprechend unterschiedlich ist der Wissensstand und das Informationsbed rfnis Die Erfahrungen sind auch oft nicht einfach weitervermittelbar W hrend fr her viel im Selbststudium erarbeitet werden mu te weil es Schulungen in dem Ma e wie heute noch nicht gab m ssen sich heute die Jungen sehr bem hen den Anschlu zu kriegen zumal in Anbetracht der immer komplizierter werdenden Materie Was f r die Betriebsratsarbeit als selb
128. belle 21 Bewertung des SV Einflu es nach Kassenzugeh rigkeit der Befragten 160 Tabelle 22 Bewertung des SV Einflu es nach Alter der Befragten 160 Tabelle 23 Bewertung des SV Einflu es nach Zugeh rigkeit zur SV der Befragten 160 Tabelle 24 Bewertung des SV Einflu es nach SV Organzugeh rigkeit der Befragten 161 Tabelle 25 Bewertung des SV Einflu es nach SV Organzugeh rigkeit der Befragten 161 Tabelle 26 Bewertung des SV Einflu es nach dem Geschlecht der Befragten 161 Tabelle 27 Bewertung des SV Einflu es nach Art der gewerkschaftlichen Funktionen 162 Tabelle 28 Bewertung des SV Einflu es nach Art der gewerkschaftlichen Funktionen 50 60 j hrige AOK Selbstverwalter 163 Tabelle 29 Bewertung des Politikziels Kostend mpfung und Bewertung des SV Einflu es 164 Tabelle 30 Bewertung des SV Einflu es und Bewertung des Politikziels Kostend mpfung 164 Tabelle 31 Bewertung des Politikziels Leistungsausdehnung und Bewertung des SV Einflu es 165 Tabelle 32 Bewertung des Politikziels Reduktion der Leistungs Inanspruchnahme und Bewertung des SV Einflu es 166 Tabelle 33 Bewertung des Politikziels Gezielte Angebote f r Gruppen Probleme und Bewertung des SV Einflu es 167 Tabelle 34 Bewertung des Politikziels Herantragen von Leistungen und Bewertung des SV Einflu es 167 Tabelle 35 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und Bewertung des SV Einflu es 167 Tabelle 36 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und
129. bstverwalter W re hier etwas wie Alters Sanftmut d h weniger negative Urteile zu erwarten so gilt dies f r Betriebsratsvorsitzende und hauptamtliche DGB Funktion re nicht Die Betriebsr te sind aber weiterhin relativ optimistisch Umgekehrt wird bei den 30 40 j hrigen AOK Selbstverwaltern die Wucht der Kritik wiederum deutlich bei den Betriebsr ten gebremst Lediglich 60 dieser Gruppe gegen ber 100 der Funktion re bei Einzelgewerk schaften und 80 der DGB Funktion re verneinen einen nennenswerten Einflu der SV Bis auf die bereits als Ausnahmen gekennzeichneten Kontexte sind aber alle Zusammenh nge nicht signifikant Trotzdem l t sich die Gruppe der 40 50 j hrigen SV Mitglieder und die SV Mitglieder die hauptamtlich bei Einzelgewerkschaften und DGB besch ftigt sind als eher skeptische Gruppe identifizieren Die Gruppe der Betriebsr te ist weniger skeptisch bis hin einer leicht berwiegen den positiven Einflu beurteilung Der n chste Schritt der Untersuchung besch ftigt sich mit den H ufigkei ten von positiven wie negativen Einflu beurteilungen sowie den Beurtei lungen von gesundheitspolitischen Zielvorstellungen und Konzepten Die Analyse der Verteilungen der verschiedenen Verkn pfungen interes siert sich genauer f r die Gestaltungsvorstellungen der bisher lediglich ge nerell charakterisierten Einflu Optimisten und Skeptiker unter den Selbst verwaltern Welche politischen Bereiche Fragestellungen
130. ch ftsf hrung und Bewertung des SV Einflu es In der vorhergehenden Tabelle wird die Relevanzeinsch tzung f r Ge sch ftsf hrungsrichtlinien nach dem 35 SGB IV nach Einflu beurtei lergruppen dargestellt Alles deutet darauf hin da und wie die Skepsis zu einem gewissen Teil als von der relativen starken Autonomie und Pr gungskraft der Gesch ftsf hrung abh ngig empfunden wird und insofern auch nderungen f r wichtig gehalten werden Da dies 163 von insgesamt 294 Befragten d h rund 55 sind kann auch nicht mehr von einem klei nen Problem gesprochen werden Diese Zusammenh nge lassen sich auch noch durch die Einsch tzungen der Informationsqualit t der Gesch ftsf hrung plastisch machen 88 der Nichtskeptikergruppe und lediglich 73 5 der Einflu skeptiker unter den Selbstverwaltern hielten die Information durch ihre Gesch ftsf hrung f r gut Nicht gut fanden dies umgekehrt nur 11 1 der ersten aber 24 7 der zweiten Gruppe Diese Ergebnisse sind auf dem 5 und 1 Niveau signifikant Die kritische Besch ftigung mit der Rolle der Gesch ftsf hrung die ja auch bereits an weiteren Stellen auftauchte verdient daher weiter starke Beachtung In diesem Zusammenhang ist sicherlich wichtig da die SV und gerade jene ihrer Teile die eher skeptisch und selbstkritisch sind den Kontakten zum Kassenpersonal und dessen Weiterbildung einen sehr hohen Stel lenwert einr umen Dies gilt freilich auch f r alle anderen
131. chehens die dieses lediglich auf das ungebrochene Wirken von allgemeinen konomischen und politischen Gesetzm igkei ten reduzieren Das Fatale und Beschr nkte dieser Art von Reduktion des Sozialen als le bendigem Geschehen auf Sozialmechanismen tritt dann zutage wenn real existierende Abweichungen von einem erwarteten Systemzustand wie etwa Innovationen in einzelnen Krankenkassen nicht mehr im Kontext der strukturalistischen Analyse erkl rt werden k nnen Interessanterweise bem ht derselbe Ansatz dann mystische oder radikal individualistisch personale Leistung eines gro en alten Mannes Erkl rungsmuster Zur berwindung der jeweils extrem verh rteten und erkenntnism ig un befriedigenden und unergiebigen Positionen von Handlungs und Struk turtheorie durch die empirische Analyse des subjektiven Faktors in der SV beizutragen ist ein bergreifendes gesellschaftstheoretisches Ziel die ser Arbeit Inhaltlich nimmt sie folgenden Gang An erster Stelle steht eine knappe Analyse der materiellen Probleme und Regulierungsanforderungen der GKV sowie eine Skizze einiger organisatorischer Aspekte der GKV und ih rer SV Beides gibt das Raster f r die weitere Analyse und schlie lich die Bewertung der vorgefundenen subjektiven Faktoren ab Zweitens geben wir einen berblick ber die wesentlichen bisherigen Reflexionen und A nalysen ber Hauptprobleme der SV Deren analytischen Verk rzungen stehen dabei im Mittelpunkt unsere
132. chender Betrachtung bei Hier wird v llig vernachl ssigt da diese Strukturen nicht immer existiert haben d h historische Resultate oder zu Struktur gewordene Interessen sind Auch eine harte analytische Trennung von formellen policy making Akteure und materiellen Sozialpolitikprozessen nicht Akteure mu aufpassen da diese Trennung nicht zu einer faktischen wird Die Feststellung dieser o g Nichtkooperation gilt aber nicht nur im Hinblick auf die generellen gesellschaftlichen Funktionen und Wirkungen der Sozi alpolitik und der Sozialversicherung Sie gilt vielmehr auch f r ihre internen Legitimations Herrschafts Macht Artikulations Thematisierungs und Entscheidungsprozesse Tennstedt hat bei diesen organisationssoziologischen wei en Flecken der Sozialversicherung besonders die mangelnde Aufmerksamkeit f r die Verb nde die Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und rz ten und das Verh ltnis von Einzelgewerkschaften zum DGB hervorgeho ben Erg nzt werden k nnte diese auch noch nach 10 Jahren weitgehend unbearbeitete Desiderata Liste durch den Hinweis auf fehlende Analysen zur Thematisierung und Implementation gesundheitspolitischer Ziele und Programme in der Sozialversicherung und insbesondere der GKV ebenso wie ber das konkrete Zustandekommen die Karriere bestimmter staat lich gesetzlicher Vorhaben in Interaktion mit der Sozialversicherung Wel che Einstellungen und Bedingungen oder sonsti
133. chschnitt hnliches gilt f r die jeweilige Repr sentanz im Vorsitz von Organen Auch eine Repr sentanz oder Nichtrepr sentanz in den Verbandsorganen erkl rt die Unterschiede nicht denn der Anteil z B in Landesverbands Vertreterversammlungen unterscheidet sich zwischen den Gruppen Ge werkschafts und Nicht Gewerkschaftsfunktion r nicht Den einzigen Merkmalsunterschied bei den uns bekannten Merkmalen ist der in der n chsten bersicht erkennbare nach der Kassenart der Selbst verwalter Kassenart Alle Sonstige gewerk Keine sonstige k Ang schaftliche Funkti gewerkschaftliche on Funktion AOK 58 8 59 8 61 5 35 7 BKK 20 1 22 0 7 7 7 1 IKK 7 1 6 7 7 7 14 3 EK 8 2 7 1 15 4 14 3 Keine Angabe 5 8 4 3 7 7 28 6 Anzahl Personen 294 254 26 14 Tabelle 65 Kassenzugeh rigkeit der SV Mitglieder nach sonstige gewerkschaftliche Funktion allgemein Lediglich 7 7 der Nicht Gewerkschaftsfunktion re statt 22 bei denjeni gen die noch andere Gewerkschaftsfunktionen haben sind Selbstver walter in einer BKK Deutlich h her ist dagegen der Anteil derjenigen Nicht Gewerkschaftsfunktion re die in einer EK Selbstverwaltung amtie ren F r die BKK scheint der gegen ber dem Durchschnitt aller Kassen deutlich geringf gigere Anteil dieser Gruppe 3 4 gegen 8 8 die Nicht Pr senz hauptamtlicher Gewerkschafts funktion re und die ber pr senz betrieblicher Funktion re das bei ihnen fests
134. chsende Bedeutung f r die Art und die Ausrichtung des Handelns der Versicherungstr ger Da zu Recht ein Grund f r diese Entwicklung in einem m glichen Funkti onswandel der GKV von der nachtr glichen Entsch digung eingetretener Gesundheitssch den hin zur Pr vention gesundheitlicher Beeintr chtigun gen und dem daf r notwendigen informatorischen Fr hwarnsystem gese hen wird wird dem Herrschaftswissen in diesen Punkten auch emanzi patorischer Gehalt und Brisanz zugemessen In der erh hten Transparenz ber Risikozusammenh nge wie z B dem von Arbeit und Gesundheit wird sogar eine M glichkeit gesehen die festgefahrenen Strukturen und sozi a ul a EZ in der GKV wieder in Bewegung zu verset zen Umfassender gilt diese Einsch tzung von Forschungsdefiziten aber auch f r die Erforschung der Struktur und Handlungsbedingungen der Selbst verwaltung Sie ist in der Sozialversicherung zumindest formal der zentrale Entscheidungstr ger und der Modus zur Repr sentation von Mitgliederin teressen Eine sozialpolitische Einrichtung die von fast allen politischen Gruppie rungen und zumindest von einem Teil der Wissenschaft auf der normati Tennstedt 1977 S 511 33 Ditschas 1980 S 164 7 vgl hierzu Braun Georg 1989 gt vgl hierzu die weiter unten erfolgende Auseinandersetzung mit Ergebnissen des WZB ven Ebene f r notwendig sinnvoll und gegen ber staatlichen oder total privatisierten oder individualisierten Regulierungskon
135. ck Hau 1985 5 177 Braun B 1987 Selbstverwaltung in der gesetzlichen Krankenversicherung Ein Konzept zwi schen Selbsthilfe Betroffenenorientierung und Staatsregulierung am Beispiel pr ventiven Arbeits und Gesundheitsschutzes in Fricke u a 1987 S 181 Bonn Braun B 1988 Zur Problematik wissenschaftlicher Politikberatung in der GKV in Die Kran kenversicherung Heft 8 9 Braun B Georg A 1989 Arbeitsweltbezogene Gesundheitsforschung und Arbeitssoziologie in Sociologica del trabajo Madrid Braun B Reiners H 1988 Handbuch f r die Selbstverwaltung in der Krankenversicherung Dortmund D sseldorf Braun B Reiners H Teske U 1983 Selbstverwaltung in der Krankenversicherung Bedin gungen und Chancen gewerkschaftlicher Gesundheitspolitik als sozialpolitische Mitbestim mung in Soziale Sicherheit Heft 10 Braun B Teske U 1982 Datenfriedhof nein danke Welche Informationen braucht die Selbstverwaltung in der Krankenversicherung in Soziale Sicherheit Heft 6 Braun B Teske U 1983 Resultate einer Bilanzierung der Arbeit der Selbstverwaltung in der Krankenversicherung Dortmund unver ffentlichtes Manuskript Braun B Teske U Reiners H 1983 berlegungen zur Erforschung und Entwicklung von Partizipationsverh tnissen in der Krankenversicherung Dortmund unver ff Braun B Zeller I 1988 Das Arbeitssicherheitsgesetz in Elsner Hg 1988 S 15 ff Braun B Georg A 198
136. d dies seit ber 100 Jahren eine objektiv weitreichende und viel schichtige Funktion erf llen soll und erf llt und sich dies in vielgliedri gen und berwiegend rigiden Institutionen stark verrechtlichten Ver waltungsabl ufen in gelegentlich erdr ckenden eingeschliffenen Inte raktions und Regulierungsroutinen Handlungsimperativen Themati sierungs und Dethematisierungskorridoren niederschl gt existiert f r die Sozialwissenschaften eine F lle von spezifischen Kooperations anforderungen die nicht einfach zu erf llen sind Es ist zum einen der Zwang zur Interdisziplinarit t eine gewisse Ansammlung von ab rufbaren relevanten Wissensbest nden in der Person des jeweils be fragten Sozialwissenschaftlers als Grundvoraussetzung einer Ko operation Zum anderen geht um die bergreifende praktische Bef hi gung im System der Sozialversicherung und seinen immanenten Be schr nktheiten zu denken und zu forschen Bei der Sozialversicherung handelt es sich au erdem um ein typisches Feld f r Sekund rverwissenschaftlichung deren bzw dessen spezifi sche Probleme folgenderma en umschrieben wurden 23 24 25 26 Sind im Praxisfeld nicht nur Kenntnisse ber Struktur und Strategien wissenschaftlicher Forschung vorhanden sondern dar ber hinaus auch noch in die Struktur und Strategien prakti schen Handelns eingedrungen dies ist bei der GKV z B im ju ristischen Bereich der Fall d Verf so
137. d festgestellt das Kritischer Werden d h mehr Kontrollieren und Nachhaken trage nat rlich dazu bei den Zeitaufwand auszudehnen Differenziert werden mu hinsichtlich des Arbeitsaufwandes bei den RVO Kassen nach den verschiedenen Ebenen Die rtliche Ebene spielt bei al len Befragten die bis auf eine Ausnahme allen drei Ebenen rtliche Kas se Landes und Bundesverband angeh ren in dieser Hinsicht eine un tergeordnete Rolle Dies gilt auch dann wenn ein Befragter in einer Aus sage reflektiert da dort nach dem Konzept der Versichertenn he ja ei gentlich nach den Idealvorstellungen die Hauptarbeit der SV liegen soll ie Je h her die Funktion des Organmitglieds ist umso mehr Funktionen kommen automatisch dazu insbesondere bei den Organvorsitzenden Daher sind auch Vorstellungen ber eine Arbeitsteilung oft nicht realisier bar und die Tendenz zur Heranbildung fast hauptamtlicher SV Mitgliedern ist in gewissem Sinne zwangsl ufig Im folgenden sollen die Gefahren die mit solch einer Ver Hauptamtlichung oder Semiprofessionalisierung der SV einhergehen mit u erungen eines SV Mitglieds verdeutlicht werden Wenn ich mir jetzt also vorstelle da andere ein Drittel oder auch mehr ihrer Arbeitszeit f r die Selbstverwaltungsarbeit brauchen etwas was ich meine was unbedingt verhindert werden m te ist da es so hauptamtliche SV Mitglieder gibt Wenn die also innerhalb der gewerkschaftlichen Arbeit ke
138. d informeller Kontakte und die daraus folgende oder ihnen zugrundeliegende pers nliche Wertsch tzung Herr war ein sehr versierter Mann hingewiesen Hinsichtlich der Kontakte zu rzten herrscht bei der SV eine gewisse Un sicherheit die bis zu Ber hrungs ngsten reicht Was die regionale Kooperation von Tr gern der gesundheitlichen Versor gung betrifft so ist dies in zahlreichen Programmen eine wesentliche Auf gabe der SV zur St rkung ihrer Kompetenz In der Wirklichkeit sieht dies allerdings so aus da entweder die SV aus solchen Arbeitsgemeinschaf ten oder ihnen hnlichen Zusammen schl ssen ausgeschlossen ist oder diese so zuf llig und beliebig existieren da ihr Zweck nicht zum Tragen kommt Zum ersten Ph nomen liefert die folgende Bemerkung eine inte ressante Begr ndung Es gibt im Kreis eine Arbeitsgemeinschaft aller Krankenkas sen aber nur auf der Gesch ftsf hrerebene Die kommen re gelm ig zusammen Aber die Selbstverwalter sind daran nicht beteiligt weil es bei den Ersatzkassen auf der Ortsebene Selbstverwaltungsleute nicht gibt Interview D S 9 In eine hnliche Argumentationsrichtung l uft auch eine andere Beobach tung nur da jetzt der Verwaltung ein Monopol der Tr gerkontakte zuge billigt oder gewiesen wird Mit Beh rden wie dem Gesundheitsamt hat die SV wenig zu tun da k me eher die Verwaltung infrage Da w ren allerdings in bezug auf Leistungen Ersparnisse m glich Interv
139. d nunmehr auch in den mittleren und niedrigen R ngen der Kassenb rokratie gef hrt So zeigt eine Befragung von Sachbearbeitern der nieders chsischen Ortskrankenkassen zur Einf hrung einer neuen EDV Konzeption die gera de bei ihnen vorhandenen Interessen an einer Umstrukturierung der Kas se im Sinne pr ventiver Zielsetzungen selbst wenn dabei nat rlich auch eigene soziale Zukunftsinteressen mit im Spiel sein d rften Die alphabetische Betreuung w rde ich gerne ersetzen durch eine betriebsbezogene oder wohnungsbezogene Betreuung E gal welche Form der Vertiefung der Beziehungen dient die w rde ich vorziehen Der Betrieb w re insofern interessant weil arbeitsplatzspezifische Kenntnisse des Sachbearbeiters ziem lich gro e Vorteile w ren Individuelle Beratung Umweltfragen 79 Krankheitsrisiken bestimmter Arbeitsbedingungen Ansprech partner Arbeitgeber und zwar im Paket d Eine systematische Befragung von Kassen ber die Bewertung und die eigene Realisierung verschiedenster pr ventionsdienlicher Aktivit ten der GKV erbrachte insofern wichtige Ergebnisse als sie im Soll Ist Vergleich f r verschiedene m glichen Ma nahmen ein ausge pr gtes Potential allerdings subaktiver Problemerkenntnis ein teilweise drastisches Umsetzungsdefizit und damit auch ein er hebliches Spannungsverh ltnis von Soll und Ist demonstriert Sofern sich diese Spannungen lediglich in Unbehagen oder auch letztlich technokratisch gem
140. den Sichtweisen und Reaktionsformen des Staates strukturiert sein eben in einem weiten Sinne entstaatlicht sein Offensichtlich wird das Verh ltnis von Staat und SV in der GKV dadurch nicht einfacher sondern eher noch komplizierter praktisch widerspr chli 70 cher und reibungsvoller Deutlich ist aber auch die Genesis in den materi alen Problemen von Sozialpolitik zwischen Staat und B rgern Verfassungsrechtlich vage hat sich diese intermedi re Konkretisierung des Sozialstaatsprinzips gleicherma en dem Bundesverfassungsgericht in seinem NC Urteil aus dem Jahre 1972 gestellt Je st rker der moderne Staat sich der sozialen Sicherung und kulturellen F rderung der B rger zuwendet desto mehr tritt im Verh ltnis zwischen B rger und Staat neben das urspr ngliche Postulat grundrechtlicher Freiheitssicherung vor dem Staat die komplement re Forderung nach grundrechtlicher Verb rgung der Teilhabe an staatlichen Leistungen er Die Gesetzgebung selber hat die Ermessensspielr ume daf r nicht zu antizipierende Bedarfslagen und existierende Partizipationsbedarfe durch die GKV befriedigen zu lassen und zu k nnen insbesondere in den be reits erw hnten unbestimmten Rechtsbegriffen und regelungen insbeson dere des SGBs er ffnet 6 2 Dezentralisierung und Selbstverwaltung Die damals noch wesentlich st rkere aber trotzdem noch heute existente und f r wichtig erachtete Dezentralisierung von Sozialversicherung auf nichtstaat
141. der allgemeinen Hygiene und der sozialen Bedingungen unter de nen Kinder aufwachsen und nur zum geringeren Teil an medizinischen Interventionen Die folgende bersicht beleuchtet die Bedeutung der Kindersterblichkeit f r die Lebenserwartung in einer fast hundertj hrigen L ngsschnittbeo bachtung und zeigt den langfristigen Trend der Verl ngerung an Durchschnittliche fernere Lebenserwartung bei vollendetem Alter von Jahren 0 1 10 20 30 40 50 60 70 80 1871 80 35 58 146 25 46 51 38 45 31 41 24 46 17 98 12 11 7 34 4 10 1891 1900 40 56 51 85 149 66 141 23 33 46 25 89 19 00 12 82 7 76 4 23 1901 10 44 82 55 12 151 16 142 56 34 55 26 64 119 43 13 14 7 99 4 38 1924 26 55 97 62 24 155 63 46 70 38 56 30 05 21 89 14 60 8 74 4 77 1932 34 59 86 164 43 15728 48 16 39 47 30 83 22 54 15 11 9 05 4 84 1949 51 64 56 167 80 159 76 50 34 41 32 32 32 123 75 16 20 9 84 5 24 1960 62 66 86 68 31 59 88 50 34 41 14 31 91 23 10 15 49 9 60 5 24 1970 72 67 41 68 20 159 68 50 21 41 00 31 77 23 05 15 31 9 35 5 36 1973 75 68 04 168 70 160 10 50 59 41 27 32 01 1 23 30 115 54 9 42 5 37 1975 77 68 61 168 98 160 35 50 84 41 53 32 26 1 23 56 15 80 9 58 5 47 1977 79 69 36 169 52 160 86 51 31 42 01 32 71 24 00 16 22 19 88 5 71 1979 81 69 90 169 91 161 22 51 63 42 28 32 94 124 19 16 41 10 01 5 70 1980 82 70 18 1 70 11 1 61 40 51 79 42 4
142. der vom individualistischen Geschick f r informelle Strategien ab Sie h ngen eher von gewissen sozialen Konstellationen und Pers nlich keits ausstattungen der Akteure ab Insofern findet die bereits zitierte Feststellung die SV m sse einer der Haupttr ger gesundheitspolitischer Ver nderungen sein in den Bewu tseinsformen Einstellungen Absichten und Konzepten eines Teils der SV Akteure einen materiellen Anhaltspunkt und Sockel Eine derartige Erwartung ist also weder voluntaristisch noch rein spekulativ 20 2 Grundprobleme und strukturen der GKV Will man die Einstellungen der Akteure in der SV und der GKV untersu chen und bewerten f llt einer Kenntnis der materiellen Probleme Prozes se und Strukturen der gesellschaftlichen Gesundheitsverh ltnisse eine zentrale Bedeutung zu Gesundheitliche Problemlagen sind zwar nicht prim r Resultat politischer Entscheidungen und sozialer Gestaltungsprozesse der SV GKV stellen a ber wichtige Ranmenbedingungen und die Basis f r deren Problemartiku lationen und Entscheidungsfindung dar So ist die Analyse der Ad quanz von Politik und materiellen Problemen und der Angemessenheit von Strukturen in denen die Bew ltigung vor gefundener Problemlagen erfolgt ein wichtiger Schritt Die dabei gewon nenen Urteile sind die ber Effektivit t und Effizienz des selbstverwalteten Regulierungsprozesses Der Umgang der Akteure mit den Problemlagen ist dann selber eine wichtige Bedingung die d
143. derungen nach nichtmedizinischen Leistungen ber partizipative Strukturen an die Medizin herangebracht werden 2 3 Finanzierungsprobleme der gesundheitlichen Versorgung Neben den bisher skizzierten qualitativen Folgen des Wandels der Krank heitsarten deren Bew ltigungsformen und chancen spielen schlie lich Finanzierungs und Kostenfragen eine gewaltige politisch von vielen Ak teuren in der GKV sogar als entscheidend eingestufte Rolle Jahr Gesundheitsaus Gesundheitsausgaben je Kopf in je Gesundheitsausgaben je Kopf in Prei gaben insges weiligen Preisen und Index sen von 1970 und Index In Mrd In DM 1970 1975 1980 DM 1970 1975 1980 DM BSP 100 100 100 100 100 100 1970 70 3 6 4 1 159 100 1 159 100 42 1975 134 6 9 1 2 177 188 100 1 516 131 100 1980 196 3 9 2 3 188 275 146 100 1 793 155 118 100 1981 208 2 9 5 3 375 291 155 106 1 798 155 119 100 1982 209 9 9 5 3 406 294 156 107 1 726 149 114 96 1983 217 4 9 4 3 539 305 163 111 1 737 150 115 97 1984 229 5 9 5 3 752 324 172 118 1 804 156 119 101 1985 241 5 9 6 3 958 342 182 124 1 868 161 123 104 Quelle Wirtschaft und Statistik 8 1987 eigene Berechnungen Reiners 1937 S 41 Tabelle 9 Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970 bis 1985 Ein Blick auf die verschiedensten Indikatoren der Kostenentwicklung in der GKV seit 1970 zeigt f r die letzten J
144. die Relevanz der Beteiligung von Versicherten als Mitwirkende und Mitbe troffene f r die Akzeptanz und Effektivit t des Gesundheitswesens er kannt Dies hat Auswirkungen auf die Stellung der Versicherten im sozialen Ge samtzusammenhang der GKV und auf die Kommunikation zwischen der Verwaltung und ihrer Umwelt Ein Beispiel f r letzteres ist folgendes War fr her der Betrieb lediglich Daten bermittler f r Bestandsf hrung und Leistungssteuerung z B f r Arbeitsunf higkeits Meldungen taucht er jetzt beispielsweise mit dem 20 des GRG Pr ventionsauftrag und Ko operation der GKV mit allen geeigneten anderen Einrichtungen auch ex plizit als ein wichtiger aktiver Akteur f r derartige Ziele auf Die zunehmend gestaltende Zielsetzung der GKV ist aber auf die Mitar beit der Betroffenen und damit auf interaktive Verfahrensbeteiligung an 71 gewiesen Ausf hrlicher formuliert Wenn der Verwaltungsvorgang nicht durch einen einmaligen Entscheidungsakt abgeschlossen wird sondern die Verwal tungsleistung gerade darin besteht ber Prozesse der Ver handlung der Beratung der F rderung und Unterst tzung der Klienten zu eigenem zweckbezogenen Entscheiden und Han deln zu motivieren dann erh lt die Beziehung zum Publikum einen spezifischen Stellenwert Insoweit in der Beziehung zum Klienten erst die Voraussetzungen f r ein inhaltlich sinnvolles und situationsgerechtes Entscheiden geschaffen werden wird die Relations
145. differenzierter Be gr ndung f r dieses Begehren 280 Waren diese Bem hungen in einer gr Beren Anzahl von Kassen nicht mit Erfolg gekr nt Im Zentrum der inhaltli chen Begr ndungen f r Weigerungen Adressen zu berlassen stehen der Daten und Geheimnisschutz Diese waren auch nicht durch Hinweise auf das mehrfach ffentliche Geschehen von der Kandidatur bis zur vorge schriebenen ffentlichen Bekanntmachung der Wahlergebnisse und das explizit ffentliche Amt zu ersch ttern Politisch und funktional m te es f r die SV die freilich teilweise selber an diesen Informationsverweigerun gen mitgewirkt hat geradezu erw nscht sein ffentlich bekannt zu sein Insoweit sind diese Restriktionen bei der Bildung der Grundgesamtheit auch nicht nur technische Probleme sondern werfen ein bezeichnendes Licht auf das Verh ltnis von SV GKV zur ffentlichkeit Wegen dieser Probleme greift die hier durchgef hrte empirische Untersu chung zu gesundheitspolitischen Einstellungen Problembewu tsein und internen Strukturen der SV auch nicht auf eine repr sentative Stichprobe der GKV SV zur ck Sie basiert stattdessen auf der Totalbefragung aller Teilnehmer an s mtlichen seit 1981 an der DGB Bundesschule in Nieder p cking stattgefundenen Fort und Weiter bildungsveranstaltungen f r gewerkschaftlich organisierte Selbstverwalter in der GKV sowie der Teil nehmer an einem regionalisierten Modellversuch zur Qualifizierung von gewerkschaftlichen SV
146. du an einem der Modellseminare f r Selbstverwaltungsmitglieder in der GKV teilge nommen jae g NEM g 3 Falls du diese Frage mit ja beantwortest hast beantworte bitte alle Fragen bis Frage 36 4 In welchem Jahr hast du einen Lehrgang besucht evtl Mehrfachnennungen m glich 5 Auf welche wessen Anregung hast du dich zu diesem Lehrgang gemeldet Mehrfachnen nungen m glich Lekt re des Bildungsprogrammprosprektes 4 nssennnennn Hinweis des rtlichen DGB s urs2ssnnnsnesnnennnnnennennnn nennen Anregungen von Selbstverwaltungskollegen 44444 nn Hinweise der Kassengesch ftsf hrung useersnnesnnennnnnnnennnnennnnn Sonstiges 6 Entsprach der Lehrgang deinen Erwartungen bzw Bed rfnissen 7 Wie beurteilst du die nachfolgend genannten Inhalte dieser Lehrg nge Bitte zu jedem In haltselement eine Antwort geben sollte angemessen werden mittelt werden Grundwissen Haushaltsrecht etc Im ERROR EUER EOR Politische Grundsatzdiskussion z B Strukturreformgesetze m TETES Erfahrungsaustausch mit anderen Kollegen Ei een Diskussion von praktischen Alltagsproblemen z B Umgang mit Jahresrechnung i FE Erz Umgang mit Gesch ftsf hrung E KEET Vermittlung der DGB Programmatik Ei 8 In welcher Kassenart bist du Selbstverwalt
147. e verhindert da die Arbeiter unter der Herrschaft des Sozialisten gesetzes eine legale M glichkeit einer neuen Organisation bekamen Mit vielen Modellierungen und der Beseitigung der offen repressiven Funktion wird bis heute am dezentralisierten Prinzip der GKV und SV fest gehalten wobei eine endg ltige Entscheidung ber die Position der Ver b nde als zwischenzeitlich m chtiger institutioneller Zentralisierung noch nicht erkannt werden kann Es gibt lediglich warnende Hinweise da die Einbindung von Versicher teninteressen in die Meinungsbildung und Entscheidungsfindung der Ver b nde einige Probleme in sich birgt Wenn diese Verb nde aber aus den verschiedensten Gr nden eine immer gr ere Rolle in der GKV spielen spitzt sich das nachfolgend umschriebene Problem der verbandlichen Vernachl ssigung gesundheitspolitischer Interessenvertretung noch zu bzw entstehen neue Widerspr che Das gemeinsame Interesse der in der Selbstverwaltung auf Landesebene repr sentierten Vertreter der Arbeitgeber und Versicherten an g nstigen Beitragss tzen f hrt alleine nicht da zu da auch eine gesundheitspolitische Orientierung gefunden wird Ein ffentlich transparenter Zielbildungsproze unter Be r cksichtigung der Versicherteninteressen innerhalb der Selbst verwaltung der Landesverb nde und vorausgehend auf Ortse bene findet nur unzureichend statt Die Artikulation ihrer der Versicherten d Verf Bed rfnisse und Erwa
148. e Ansatz Tjadens der eine gr ndliche eigenst ndige Analyse der Akteursseite bzw des subjektiven Faktors in sich einschlie t und dem Handeln eine relativ selbstbestimmte Rolle zumisst scheint uns angemessen und tauglich f r das weitere Ver st ndnis und Forschung zu sein Die Analyse der Bewu tseinsformen und Einstellungen der Selbstverwal ter erbrachte eine F lle von verschiedenen differenzierten Einstellungs muster die zeigen da und wie sich die SV durchaus reflexiv mit ihrer T tigkeit den ihr zugrundliegenden gesundheitlichen Problemlagen ausei nandersetzt sowie gezielte Vorstellungen ber ausgew hlte Grundele mente einer alternativen Gesundheitspolitik und deren sozialen und orga nisatorischen Voraussetzung hat Es gibt Anzeichen daf r da es sich dabei um systematisch und struktu rell beeinflu te Einstellungen handelt und nicht um extrem individuelle Po sitionen Der Analyse der Problemlagen entspricht daher auch das subjektive poli tische Bewu tsein bestimmter Teile der Selbstverwalter Andere Teile sind aber auch v llig einer Stabilisierung des Status quo selbst zulasten der Versicherten zugewandt Es gibt Anzeichen daf r da die Einstellungen kassenspezifisch bzw je nach sonstiger sozialer T tigkeit variieren und da es eine Innovatorenhie rarchie in der SV gibt 11 Abbildungs und Tabellenverzeichnis Abbildung 1 Arzneiverbrauchsprofile nach Alter und Geschlecht 1987 23 Abbildung
149. e Ungleichheiten entlang der alten Klassenlinie zwischen Arbeiter klasse Mittel und Oberschichten Exemplarisch soll die gesundheitlich ungleichen Risiken an den Risiko punkten S uglingssterblichkeit Arbeitsunf higkeit und Mortalit t darge stellt werden Mit dieser Auswahl ist u a beabsichtigt die lebensl nglich biographische Pr gung der sozialen Lebenslage durch derartige unglei chen Gesundheitsrisiken zu verdeutlichen Bei der S uglingssterblichkeit ist das Risiko der aus insgesamt schlechten sozialen Verh ltnissen hierf r stehen Indikatoren der Familienform kommenden S uglinge zu sterben erheblich h her als beim Durchschnitt oder bei S uglingen aus besseren sozialen Verh ltnissen 33 je 1000 Lebendgeborene S uglingssterblichkeit nach Geschlecht Personenstand und Nationalit t 1982 w ehelich deutsch m ehelich deutsch w ehelich nichtdeutsch w nichtehelich deutsch m ehelich nichtdeutsch m nichtehelich nichtdeutsch m nichtehelich deutsch w nichtehelich nichtdeutsch 0 5 10 25 Quelle Wirtschaft und Statistik 1 84 S uglingssterblichkeit erfasst die Sterbef lle Neugeborener im ersten Lebensjahr Abbildung 5 S uglingssterblichkeit nach Geschlecht Personenstand und Nationalit t der Eltern Bei den Arbeitsunf higkeitsf llen zeigt sich ein deutlich erh htes Risiko f r diejenigen Arbeiter die unter ausgepr gteren Belastungsverh ltnis
150. e bestehen aus diesen 11 Aus dieser Perspektive bestehen Gesellschaften aus nichts anderem als nor mativ integrierte n Handlungsketten Soziale Strukturen sind letztlich Interaktionsmuster die zu einem bestimmten Zeitpunkt relative Stabilit t aufweisen Gegen diese verschiedenen Versuche der neueren Soziologie an alten Traditionen der individualistischen Handlungstheorie anzusetzen und Ge sellschaft in intra und interindividuelle Handlungen aufzul sen bzw sie dadurch konstituiert und erkl rt zu sehen werden verschiedene Einw nde formuliert Erstens ist damit nicht recht erkl rbar warum die Rahmenbe dingungen so wenig mit den erkl rten individuellen Handlungs absichten bereinstimmen und zweitens gibt es eine Reihe von gesellschaftlichen 62 Tatsachen die nicht individualistisch oder interaktionstheoretisch rekon struierbar sind Bei ihnen handelt es sich n mlich neben Gruppen und sozialen Normen auch um solche Gebilde wie gesellschaftliche Organi sationsformen etwa die Trennung von Lohnarbeit und Kapital oder das Verwandtschaftssystem und soziale Strukturen etwa die Einkommens verteilung die nichts oder wenig mit sozialem Verhalten individualisti scher Pr gung zu tun haben und ber die man sich nicht einfach interak tiv oder individuell hinwegverhalten bzw setzen kann Die Versuche den Problemen einer handlungs oder interaktionstheoreti schen Verk rzung gesellschaftlicher Verh ltnisse zu entr
151. e die Kosten der Wahlen w rde dieser Weg in der Tat immer h ufiger begangen Da 56 Wahlen aber ein wesentliches Steuerungsinstrument zur Durchsetzung der Partizipation an der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung sind m ssten angesichts der insuffizienten Ausgangslage die Wahlen in ein erweitertes Entscheidungssystem eingebunden werden k nnen Der Alternativvorschlag der Markt konomen lehnt sich an vorhandene enge Grenzen der Kassenkonkurrenz an d h der M glichkeit des Wett bewerbs der Kassen untereinander in dem Versicherte zu anderen be vorzugten Kassen abwandern k nnen Da diese M glichkeit immer noch sehr eingeschr nkt ist l uft die Forderung zur St rkung und komplemen t ren Erg nzung der Selbstverwaltung darauf hinaus die Konkurrenz 1 auszubauen 3 Das Wahlsystem wird hier also durch ein Marktsystem erg nzt und verbindet sich mit diesem zu einem komplexen Ganzen Eine alternative Sozialpolitik wird die konservativen Alternativkonzepte ernster nehmen m ssen als bisher Deshalb haben wir sie in diesem Kontext ausf hrlicher dargestellt Mit ihrer Anbiederung an das Alltagsbewu tsein vieler Krankenversicher ten und ihren f r Teile der Versicherten z B f r junge Nichtkranke zuerst einmal vorteilhaften finanziellen Auswirkungen werden sie angesichts der absehbaren negativen Weiterentwicklungen des GRG reformierten Ge sundheitssystems sehr schnell noch mehr ideologisch pr se
152. e die inneren Faktoren der SV trotz der verschiedenen Defizitanalysen ihrer Struktur und des Han delns ihrer Akteure eigentlich berechtigen von der SV als Triebfeder und Initiator der Regieinstanz WZB einer alternativen Sozialpolitik auszuge hen Dabei wird zu schnell gradlinig blind oder gar ignorant dar ber hinweg gegangen da eben diese SV unter nahezu den gleichen Bedingungen und teilweise personenidentisch die zu Recht als inad quat ineffektiv und ineffizient kritisierte Sozialpolitik der Vergangenheit und Gegenwart aktiv oder zumindest ohne erkennbaren Widerstand mitgestaltet oder getragen hat Sie war selber Element von Fehlsteuerung und nicht autonomes Subjekt dieses Politikprozesses gewesen Allgemein richtig merkt daher v Ferber an Die Weiterentwicklung der sozialen Krankenversicherung st t heute nicht allein an die Grenzen der Medizin sondern auch an die Grenzen der Selbstverwaltung 22 59 In der Position des dennoch kann und darf es nur die SV sein wer auch sonst dr ckt sich eine Haltung aus die SV und Sozialpolitik lediglich u erlich miteinander verbindet Eine wichtige Folge dieser analytischen Schw che ist ihr latenter Volunta rismus d h letztlich die Unf higkeit herzuleiten auf der Basis welcher derzeitiger und absehbarer realistischer Faktoren Entwicklungen und Strukturen der SV ihr richtungsweisender Beitrag entstehen und umge setzt werden kann Dies gilt geradewegs f r die scha
153. e durch Gesetz oder auf grund gesetzlicher Vorschriften errichtet werden um mit Orga nen in denen gew hlte Vertreter der Beteiligten ehrenamtlich t tig sind die ihnen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben ffentli cher Daseinsvorsorge als eigene im eigenen Namen und in ei gener Verantwortung nach Ma gabe und Gesetz und Satzung und unter staatlicher Aufsicht zu erf llen In dieselbe Kerbe schlug das Bundesverfassungsgericht als es 1975 der SV der Ortskrankenkassen die F higkeit abgesprochen hat Tr ger von gegen den Staat gerichteten Grundrechten zu sein und sich dabei ausf hrlicher zur eigent mlichen Stellung der GKV zum Staat u erte Von dem Grundsatz der Selbstverwaltung waren sie die Hilfs kassen der Arbeiter indessen nicht derart bestimmt da die 69 Staatsaufsicht nur eine Randbedeutung hatte und sie deshalb vom Staat unabh ngig waren In Wahrheit sind heute die all gemeinen Ortskrankenkassen und damit nat rlich auch alle anderen Kassen d Verf dem Staat eingegliederte K rper schaften Die Hauptaufgabe der Sozialversicherungstr ger be steht in dem Vollzug einer detaillierten Sozialgesetzgebung ee Auf dieses Urteil sowie auf Betrachtungen zum praktischen Wirken der SV gest tzt wird ihr in der staats und verfassungsrechtlichen Diskussion mit gro em argumentativen Aufwand die verfassungsrechtlich verankerte ei genst ndige neben dem Staat existierende Rolle Normierung und Legiti mation
154. e gesellschaftliche Konstruktion der Wirklichkeit Frankfurt Billerbeck U 1982 Soziale Selbstverwaltung und Gewerkschaftsbewegung in Jahrbuch der Arbeiterbewegung Frankfurt M Billeter Frey E P Vlach V 1982 Grundlagen der statistischen Methodenlehre Stuttgart Bogs H 1977 Strukturprobleme der Selbstverwaltung einer modernen Sozialversicherung Bad Godesberg Bogs H 1977 Strukturprobleme der Selbstverwaltung einer modernen Sozialversicherung in Soziale Selbstverwaltung Bd 1 Bonn Bogs H u a Hg 1982 Gesundheitspolitik zwischen Staat und Selbstverwaltung K ln Bogs W u a 1966 Soziale Sicherung in der Bundesrepublik Deutschland Sozialenquete Stuttgart Bogs H Herder Dorneich P Scheuch E Wittk mper G 1982 Gesundheitspolitik zwischen Staat und Selbstverwaltung K ln Bortz J 1985 Lehrbuch der Statistik f r Sozialwissenschaftler 2 Auflage Berlin Heidelberg u a B hret C Klages H Reinermann H Siedentopf H Hg 1987 Herausforderungen an die In novationskraft der Verwaltung Opladen Brackmann K 1964 Zum Begriff der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung und ihren verfassungsm igen Grundlagen in DOK 1964 S 627 Brackmann K 1987 Handbuch der Sozialversicherung 4 B nde St Augustin Loseblattausga be Stand August 1987 Braun B 1985 Selbstverwaltung und Selbstverwalter als Pr ventionsanw lte Probleme und Perspektiven in Rosenbro
155. edingungen als Restriktion mitzureflektieren Der n chsten bersicht liegt die normative Grund berlegung zugrunde da die SV Organt tigkeit umso positiver zu beurteilen ist je intensiver und auch spontan aktuell die thematische Arbeit in den Sitzungen verl uft Das Auftreten neuer Fragen d h einer nicht durch die Tagesordnung abschlie end geregelten inhaltlichen Diskussion liegt z B dann vor wenn ankn pfend an ein Referat ber die Rolle des Vertrauens rztlichen Dienst eine ausf hrliche kontroverse und vorw rtsgerichtete Debatte ber den Krankenstand stattfindet Inhaltlicher Ablauf von Sitzungen Verh ltnis von vorbereiteter und spontaner Arbeit Ref Vortrag o Disk Ref Vortrag m Disk Neue Fragen o Disk neue Fragen m Disk 0 20 40 60 80 100 W rtliche Kass Verb nde EK in 17 Doppelnennungen m glich Abbildung 22 Inhaltlicher Ablauf von SV Sitzungen Zusammenfassend berwiegen in unseren Beobachtungssitzungen Sit zungsverl ufe die nahezu keine berraschungen in sich bargen und ent sprechend geringe Ausspracheanteile aufweisen F r Innovationsdis kussionen jeglicher Art hei t dies ziemlich deutlich da sie leicht als St rfaktor abstempelbar sind welche die strukturellen Verfestigungen bzw Rituale zu beeintr chtigen in der Lage sind Dies hei t anders aus gedr ckt da wir die gel ufigen Ablauftypen nicht einfach als l
156. eformpr ferenzen nach Organzugeh rigkeit siehe die letzte Tabelle h ngt u E teilweise von der berdurchschnittlichen Pr senz von Gewerkschafts Hauptamtlichen in den Vorst nden der Ortskranken kassen ab Dies ist der Hauptgrund f r die leicht berdurchschnittliche Pr ferenz der Aufhebung der Arbeitgeber Parit t in den Reihen der VS Mitglieder Ein weiteres Zeichen f r diesen Zusammenhang ist die unterdurchschnitt liche Forderung nach direkten SV Wahlen Verst ndlich aber niedriger als erwartet ist die massive Forderung nach der Einf hrung des hauptamtlichen Ehrenamtlichen in der SV durch 6 9 der Mitglieder von SV Vorst nden Eine letzte bemerkenswerte Differenz zwischen VS und VV Akteuren in der SV existiert bei der berlegung bzw Forderung aus den zwei bisheri gen Organen ein Organ zu machen Die eindeutige Bevorzugung durch die VS Mitglieder reflektiert erhebliche bisherige Funktionsprobleme zwischen den Organen und ihren Mitgliedern Auf eine ausf hrlichere Untersuchung der Zusammenh nge von Ver nde rungskonzepten und Beginnzeitpunkt in der SV wird hier verzichtet Grob zeigt sich ein relativ uneinheitliches Bild das den Versuch einer eindeuti gen Interpretation fast zu jedem Teilproblem scheitern l t Die Gr e der Stichprobe ist einer der h rtesten Hemmfaktoren f r weitere Analysen Beginn der Selbstverwaltungst tigkeit nderungen in Alle 86 88 80 86 74 80 68 74 62 68 l nger k Ang
157. egt dann sehr leicht intern die Einsch tzung keine Diskussion ber Finanzausgleich im Plenum zu f hren da wir davon noch zu wenig Ahnung haben Au erdem verbreitet sich h ufig ein selbsteinsch chterndes Gef hl andere sind besser vorbe reitet Der zweite M ngelkomplex ist nicht zuletzt deshalb ein Problem weil zum einen diese Probleme der faktischen aber nicht unbedingt kodifizierten bermacht des Vorstandes im Gesamthandeln der SV zwar gelegentlich angesprochen gt werden aber dies ohne Konsequenzen bleibt Zum anderen mu nichts kritischer beurteilt werden als der schleichende Verfall bzw die augenzwinkernde Selbstbescheidung dieser Art von Akteuren Oftmals ist die resignative Klage in Vertreterversammlungen zu h ren im Vorstand werde fast alles fix und fertig vorgekl rt Die VV erscheint ein bi chen sinnlos viele langj hrige VV Mitglieder sind von dieser Arbeit entt uscht eine Selbstl ufermentalit t greift um sich Umgekehrt also aus der Sicht einiger VS Mitglieder wird diese Situation lediglich so gese hen da ich der VV die Kontrolle des Vorstands und der Verwaltung vor tragen mu nach dem Motto Was m t ihr machen Unter diesen Um st nden verwundert es nicht wenn sich VV Mitglieder als Gesangsverein empfinden Diese Art von letztlich bremsender Hierarchisierung setzt sich im Raum zwischen den Verb nden und den Einzelkassen aber auch zwi schen den Landesverb nden und den Bundesv
158. egulation sozialer Gegens tze in der BRD Die parit tische SV sollte die paradigmatische Funktion sozialpartner schaftlicher Konfliktregulierung einnehmen sie war als Integrationsinstru ment bzw als bungsplatz und R ckzugsterrain f r streitende soziale Kr fte pr destiniert Trotz der durchaus selber erkannten Folgen f r die Sachgerechtigkeit der Entschlie ungen deren Leistungsinhalt nach landl ufigem Verst ndnis der Hauptzweck der Sozialversicherung sein sollte gibt Bogs zu beden ken Solchen Gefahren und Nachteilen stehen aber Vorz ge eines parit tischen Vertretungssystems gegen ber Es f rdert die Be reitschaft der Gruppen zum wirklichen Mittun eine minderheitli che Vertretung w rde leicht die Lust zur Mitarbeit verlieren weil sie nicht auch zur vollen Mitverantwortung gerufen ist Die glei che St rke der Sozialfraktionen zwingt auch in gewissem Um fang dazu bei Sach und Personalentscheidungen mit Argu menten sich gegenseitig zu berzeugen Stimmenmehrheit verleitet zum selbstherrlichen Gebrauch Wiederum im Kontrast zu einer Reihe von politikwissenschaftlichen Ein w nden gegen die Effektivit t von Konkordanz gegen ber Konkurrenz modellen weist Bogs der parit tischen SV neben der Lustfunktion zus tzlich noch die mehr atmosph rische Funktion zu ein Klima f r fruchtbare Gespr che zu schaffen und diese dann auch selber so zu f h ren Sie die Parit t d Verf schafft
159. eicht korri gierbare und subjektiv der spontanen Faulheit geschuldete Ph nomene sondern als strukturelle Barrieren in der Eigendynamik dieser Organe an sehen m ssen Die Aktivit ten der Versichertenvertreter werden wiederum zuerst qunan titativ dargestellt In der folgenden bersicht geschieht dies in Gestalt der unterschiedlichen Beteiligung der Mitglieder mit Beitr gen in den Debatten der SV Organe Diskussionsbeteiligung von Versichertenvertretern in Organsitzungen 100 80 60 40 20 0 rtliche Kassen Verb nde EK mkeine Beteiligung DI1x Mbis zu 5x DI gt 5x in 17 Abbildung 23 Diskussionsbeteiligung von Versichertenvertretern in SV Organsitzungen Auch hier ist ein eher unteraktives Verhalten zu verzeichnen Dabei mu gesagt werden da die Beteiligung auch von einer gezielten Vorbereitung in den Vorbesprechungen abh ngig ist Dies weist erneut auf die Wichtig keit des zeitlichen Abstandes beider Sitzungen hin Versucht man die Beteiligung bzw Nichtbeteiligung der Versichertenver treter inhaltlich zu beurteilen bieten sich u a ihr artikuliertes Verh ltnis bzw ihr Umgang mit den Arbeitgebervertretern dem Vorstand aus der Sicht der VV und der Gesch ftsf hrung an In dieser ersten Auswertung wollen wir uns nur auf das zuletzt genannte Verh ltnis konzentrieren Teilt man das Beziehungsfeld in die Typen Mehrfachnennungen m glich passives Verhalten gegen ber
160. einte Ineffizienzbewertungen umsetzen erw chst der SV die Aufgabe diesem Absacken durch Aufgreifen der darin liegenden innovativen Aspekte ent gegenzuwirken a Siebeck langj hriger Gesch ftsf hrer in der GKV sah schon vor einiger Zeit die SV in der Rolle und Lage der berwinderin dieser Leistungsdefi zite der professionellen B rokratie Die Krankenkassen m ssen Initiativen entwickeln um auch aus eigener Kompetenz die Zielsetzungen des sozialen Rechtsstaats verwirklichen zu k nnen Sie m ssen wo es nur m glich ist auf die Versicherten und die Arbeitgeber zugehen statt sie an sich herankommen zu lassen Das ist eine Abkehr von herk mmlichen Anschauungen die davon ausgingen eine Verwaltung brauche nur zu reagieren wenn eine Forderung geltend gemacht wird oder eine Verpflichtung zu erf llen ist Die moderne Verwaltung mu agieren Sie mu unbeschadet ihrer Bindung an das Gesetz generell und im Einzelfall vorausschau end planend und gestaltend t tig werden Dies ist der eigentli che noch stark ausbauf hige Bereich der Selbstverwaltung und der Selbstdarstellung RR berwogen in unserer Betrachtung des Verh ltnisses von Verwaltung und SV bisher in bewu ter Verkehrung der sonst blichen Reihenfolge die positiven Seiten einer Verwaltung die aus welchen Gr nden auch immer Ver nderungen ihrer Routinen will und einer SV die in den Augen der Verwaltung hierf r wichtiger positiver Impulsgeber sein sollte
161. emeinen Trend Die beiden folgenden bersichten dienen vor allem dazu den allgemeinen quantitativen Rahmens der SV Sitzungst tigkeit kurz zu charakterisieren Sie beruhen auf Beobachtungen in 17 Organsitzungen Dauer von Selbstverwaltungssitzungen 100 100 100 100 80 F 60 40 H 20 0 rtliche Kassen LV BV Ersatzkassen 31 60 Min 2161 120 Min 0121 180 Min Ell nger als 180 Min in Minuten n 17 Abbildung 20 Dauer von Selbstverwaltungssitzungen Die erste bersicht unterstreicht auf den ersten Blick eine ziemlich er n chternde Einsch tzung zur teilweise offen propagierten oder auch still schweigend geduldeten Irrelevanz und Unattraktivit t von Sitzungen des SV Organs Vertreterversammlung Meinungen die darauf hinweisen da die Sitzung so schnell wie m glich ber die B hne geht oder gar stolze Ank ndigungen in der beobachteten Sitzung w rde der bisherige Re kord von 24 Minuten noch unterschritten und schlie lich eine Strate gie die Vertreterversammlung auf ffentliche 2 3 Minuten zu begrenzen und dann nicht ffentlich weiterzutagen sind keineswegs krasse lllustratio nen dieser These Nach dem zweiten Blick mu allerdings die naheliegende Schlu folgerung einer schon aufgrund der zeitlichen Ressourcen viel zu begrenzten Ausei nandersetzung mit der teilweise komplexen Materie relativiert werden Dies beruht insgesamt darauf da
162. en Unter Auswirkungen verstehen wir hier die Folgen von Handlungen und von Nichthandlungen der Sozialversicherungstr ger Entsprechend eines Gesamtverst ndnisses der Relevanz von Sozialversicherung das an an derer Stelle expliziert wird sind nicht nur konomische oder direkt ge sundheitliche Auswirkungen von Interesse Gleicherma en sind es poli tisch ideologische die Einstellung und das Verhalten von Individuen zu Erkrankungsprozessen gestaltende bzw konditionierende Haltungen Die unter den Bedingungen des Sozialversicherungsverh ltnisses organisierte Privatisierung und Individualisierung des letztlich gesellschaftlichen Risi kos krank fr hinvalide und pflegebed rftig zu werden sowie die im derzeit organisierten Versorgungsverh ltnis dominante Passivierung des Kranken im Umgang mit seinen gesundheitlichen St rungen haben nicht nur f r 9 Tennstedt 1977 S 484 Vgl hierzu Tennstedt 1977 S 488 2 Immerhin ist die gesetzliche Krankenversicherung GKV mit einem Versiche rungsschutz f r mehr als 90 der Bev lkerung eine der gr ten Publikumsein richtungen in der BRD den Bereich der Sozialversicherung pr genden und wiederum stabilisie renden Stellenwert Da der Umgang mit Krankheit ein nicht unwesentlicher Teil der gesell schaftlichen Handlungen des Individuums ist beeinflu t seine eben skiz zierte Bestimmung auch ganz andere Sph ren gesellschaftlichen Lebens Konkret gesagt Wer bei Krankheiten bere
163. en Schrift zum Sozialleistungsystem in der BRD kein Wort zur Selbstverwaltung in irgendeinem der Bestandteile auf Lam pert K hlewind 1983 gt vgl hierzu Braun 1988 eg Wir gehen dabei mit v Bethusy Huc 1976 S 281 davon aus da f r den Mi Rerfolg dieser Kontakte nicht nur Zuf lligkeiten und menschliche Unzul nglich keiten verantwortlich sind sondern da der Mi erfolg vielmehr tiefere Gr nde haben mu e Wie die wenigen sozialwissenschaftlichen Analysen ber die verschie densten Auswirkungen des Sozialversicherungssystems zeigten ge riete die konfliktregulierende und gesellschaftsstabilisierende Funktion der Sozialversicherung bei zunehmender Wahrnehmung von nach wie vor existierenden Klassen oder schichtspezifischer Unterschiede Ge gens tze oder Disparit ten bei formal gleichen Bedingungen in Be dr ngnis e Egal ob die Sozialversicherung objektiv mit dieser Funktion berfordert war und ist oder ob sie als Teil der gesellschaftlichen Verh ltnisse und Institutionen selber mehr oder minder aktiv durch Handeln oder Nicht handeln zur Weiterexistenz unterschiedlicher gesundheitlicher Risiken und unterschiedlicher Chancen ihrer Bew ltigung beitr gt oder gar neue Unterschiede und Dysfunktionalit ten schafft die erhoffte oder intendierte pr stabilisierte Harmonie w rde beeintr chtigt wenn nicht gar zerst rt e Neben den auf die grunds tzliche gesellschaftsstabilisierende Funkti on der Sozialversicher
164. en selber Auch wenn Wahlen und gerade auch die relativ komplizierten Sozialwah len gewiss nicht die alles entscheidenden Gelegenheiten zur Erh hung der Wirksamkeit der intermedi ren Funktion der SV in der GKV und Sozi 90 alpolitik sind ist die Nicht Urwahl mit Sicherheit negativ und eine Ursache f r die beobachteten Nichtkenntnisse ber die Institution SV berhaupt Wenn weder die Wahlen als Institution d h als formale M glichkeit der Verkn pfung von SV und Mitgliedern bekannt noch die empirischen Wahlen bekannt sind darf es nicht wundern da die SV von den Mitglie dern nicht als Institution zum Transfer und der Artikulation ihrer Bed rfnis se und Bedarfe anerkannt und genutzt wird Ein gel ufiges Argument die Mitglieder seien letztlich v llig an den Wah len desinteressiert die Durchf hrung einer Wahl mithin eine Verschleude rung von Mitgliedsbeitr gen stimmt aber schon sachlich nicht Au er dem l t es die generelle berlegung zur inhaltlichen Relevanz der Parti zipation au er acht Zugleich ignoriert sie die notwendige Anlaufphase ei ner u a auch durch Wahlen stimulierbaren und stimulierten Partizipations dynamik Die Wahlbeteiligung als ein Ausdruck des Partizipationswillens ist in der vorigen bersicht ausgewiesen Sie ist der vorl ufige Endpunkt einer Ent wicklung des Partizipationsgrades der schon von 1953 bis 1980 kontinu ierlich angestiegen ist Auff llig ist an der Wahlbeteiligun
165. er Komponenten von Krankheit wurden j ngst durch eine umfangreiche Studie zur Herzinfarkt Rehabilitation best tigt und weitergef hrt Wie die folgende bersicht zum Verh ltnis von Patientenerwartungen und Arztverhalten im Akutkrankenhaus zeigt verharrt Medizin selbst bei akti vem Dr ngen der Patienten und bei hoher Plausibilit t der Notwendigkeit nichtmedizinischer Hilfen f r die Rehabilitation innerhalb eines engen Konzepts kurativer naturwissenschaftlicher Beratung 41 Beratungsw nsche von Herzinfarktpatienten und Beratungsleistungen von rzten im Akutkrankenhaus Krankheit Medikamente Sexualit t Berentung ambulante Koronzrgruo cn ME 7 Belastung im Alas R E RETN e 0 20 40 60 80 100 in der Patienten w nschten und erhielten W ausdr cklicher Patientenwunsch tats chliche Arztleistung Quelle Oldenburger Herzinfarkt Rehastudie Abbildung 10 Beratungsw nsche von Herzinfarktpatienten und Beratungsleistungen von rzten im Akutkrankenhaus Die in der Oldenburger Herzinfarktstudie zuletzt festgestellte Diskrepanz von Patienteninteressen und Medizinerreaktion im Bereich der nichtmedi zinischen Selbsthilfe in Koronargruppen verweist auf das v llige oder weitgehende Fehlen irgendwelcher Partizipationsm glichkeiten f r Pati enten im Gesamtkonzept der medizinischen Versorgung Zugleich ver deutlicht das zitierte Fallbeispiel den massiven Widerstand wenn kollekti ve For
166. er SV Organe gesehen son dern ihr wird vor allem die Funktion zugewiesen die Einhaltung bestimm ter Regeln zu gew hrleisten schon um die Geschlossenheit nach au Ben zu gew hrleisten S 12 Welche prinzipielle operative Bedeutung dieses Verst ndnis hat zeigt sich bei der Betrachtung des diese Position befl gelnden Kollegialsystems das wohl als konstitutiv f r die SV betrachtet werden kann Mit diesem Prinzip das Entscheidungen aus gemeinsamer Einsicht und Erfahrung anstrebt w re es nicht zu vereinbaren wenn sich die Organmitglieder in der Sitzung berraschenden Situationen ausgesetzt s hen auf die sie nicht vorbereitet sind S 59 Um diese Spontaneit tsbremse auch noch zu komplettieren gebietet die Muster GO da nachtr gliche nderungen oder Erg nzungen der GO ei ner gruppen bergreifenden Mehrheit bed rfen also a priori konsensf hige Themen sein m ssen Zusammenfassend Es ist zu ber cksichtigen da das Kollegialprinzip die Pflicht zur Beratung und ggf zur Abstimmung einschlie t wenn dies von der Mehrheit der Mitglieder verlangt wird S 62 Hier steht also dem Recht auf Gew hrleistung einer sachgerechten Aus bung des Amtes S 45 noch nicht einmal ein Recht auf Beratung bei Parit tenpatt gegen ber Der einzige Lichtblick ist die verbreitete bung auf Sitzungen von SV Organen routinem ig den Punkt Anfragen und Mitteilungen einzuf gen zu dem auch aktuelle Elemente in die De
167. er niederschl gt und der sie zugleich mit Leben erf llt ist die Zeit konomie dieser T tigkeit Um einen Eindruck zu erhalten welche zeitlichen Belastungen die be fragten Organmitglieder ausgesetzt sind wurde nicht nur der Zeitaufwand f r die SV Funktionen abgefragt Die Fragen nach der Berufst tigkeit und weiteren Ehren mtern neben der SV T tigkeit wozu auch sonstige ge werkschaftliche Funktionen geh ren vermitteln einen zus tzlichen Ein druck der das Bild ber die gesamte Zeit konomie abrundet Von durchweg allen Befragten wird erkl rt der Zeitaufwand f r ihre SV T tigkeit sei insgesamt sehr hoch und h her als erwartet und oder allge mein bekannt ist Durch die in den letzten Jahren besonders h ufig thematisierte Kosten steigerung im Gesundheitswesen die anwachsende Sozialgesetzgebung und die sich daraus ergebenden Beratungsnotwendigkeiten in der GKV wuchs die Sitzungsh ufigkeit und der Aufwand f r die Vorbereitung der einzelnen Sitzungen zumindest und oder berwiegend f r die Selbstver walter in den Verbandsorganen deutlich an Ein erh hter Zeitaufwand ergibt sich u a auch schon aus dem ge nderten inhaltlichen Verst ndnis der SV T tigkeit Zwar gab es fr her weniger Probleme einger umt wird aber sie k nnten m glicherweise nur nicht er kannt worden sein Dies geht mit dem Artikulieren eines verst rkten Bil dungsbed rfnisses auf diesem Gebiet einher Von verschiedenen Gespr chspartnern wir
168. erationsbeziehungen und einen damit einhergehenden Vertrauensverlust in die Kompetenzen dieser Institutionen zeigen Egal ob man die Kontakte zu anderen Sozial versicherungstr gern sehr wichtig 55 4 Kontakte zum Gesundheits amt sehr wichtig 53 4 oder gar die Aktionen mit anderen Kassen mit 44 2 sehr wichtig Nennungen nimmt sie werden alle mehr oder weni ger nicht als so wichtig angesehen wie die Verbindungen zur Selbsthilfe Auch die Einstufung als unwichtig variiert zwischen 10 5 Gesund heitsamt und 8 2 Sozialversicherungskontakte Schlechte Erfahrungen marketinggef rbte Tr geregoismen oder niedrige Horizonte der Problemsicht und daraus resultierende Hoffnungen auf den Erfolg isolierter Einzelaktionen beeintr chtigen erheblich die M glichkei ten durch interne Optimierung des Sozialversicherungssystems innovati ven sozialpolitischen Aktivit ten n herzukommen Folgerichtig wird das u a von den Autoren der WSI Studie von 1977 als notwendige Erg nzung der Handlungsf higkeit f r zentral erkl rte politi sche Modell der Arbeitsgemeinschaften zwischen den Kassenarten und anderen Sozialversicherungstr gern ebenfalls sehr niedrig beurteilt Nur 44 9 halten die Bildung von Arbeitsgemeinschaften f r sehr wichtig und 7 8 dagegen sogar f r unwichtig Dabei sind es die SV Mitglieder mit weiteren gewerkschaftlichen Funktionen die dieses Ziel am entschie densten d h zu 8 7 ablehnen wohingegen unter denjenigen Bef
169. erb nden fort So bezeich net die knappe Feststellung eines VV Mitglieds die Entscheidungen fal len im Verband und die VV s sind Stimmvieh keineswegs eine krasse Ausnahmesituation Ein Mitglied eines Landesverbands VS sieht seine Stellung in diesem Or gan von dem Ruf dessen gepr gt der aus Bonn kommt w hrend ein anderes Mitglied eines solchen Landesverbandsorgans feststellt Man mu im Landesverbandsvorstand sein sonst hat man Durchsetzungs probleme vor Ort Dasselbe SV Mitglied beklagt aber auch da es schon schwierig ist LdO Sachen LdO ist ein Landesverband der Ortskrankenkassen d Verf bei der AOK unterzubringen Eine der praktischen Kehrseiten dieser sicherlich durch die gesetzlich ab gesicherte starke Stellung der Verb nde gepr gten und bef rderten Si tuation wird auch auf Verbandsebene gelegentlich selbstkritisch gesehen Wir sind noch gl cklich wenn wir uns um jede Kleinigkeit k mmern Die SV wird von zahlreichen ihrer Akteure als politikfreie Sph re in dem Sinne gesehen da politisch kontroverse Positionen durch die Betonung einer quasi ber den Parteien stehende Versichertenverpflichtung bzw ideologie aus dem Kreise der GKV und SV ausgesperrt werden Es wird z B daran appelliert als SV nicht zu weit aufs politische Feld vorzudr n gen stattdessen lieber sich auf die Versichertengemeinschaft zu konzent rieren Andersherum wird oft betont man sollte unsere Kasse m glichst
170. erisierten Ziel Prim rpr vention sind sich noch beide Gruppen ber die extreme hohe Bedeutung fast 100 sehr wichtig in beiden Gruppen einig Hinsichtlich gezielter Angebote f r Versichertengruppen und Probleme ei nem zentralen Element der Bedarfsorientierung in der Gesndheitsversor gung sind die Skeptiker wie die n chste Tabelle zeigt wesentlich aufge schlossener als die Einflu Optimisten Bewertung des Politikziels Gezielte Einflu der SV gut Angebote f r Gruppen Probleme Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 60 9 60 2 62 9 43 8 bedenkenswert 31 0 29 6 31 8 31 2 unwichtig 3 7 5 6 2 9 0 0 keine Angabe 4 4 4 6 2 4 25 0 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 33 Bewertung des Politikziels Gezielte Angebote f r Gruppen Probleme und Bewertung des SV Einflu es Zieht man die sehr wichtig und die bedenkenswert Nennungen zu sammen gilt dies auch f r das Ziel Leistungen heranzutragen Bewertung des Politikziels Heran Einflu der SV gut tragen von Leistungen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 59 2 62 0 58 8 43 8 bedenkenswert 29 3 25 0 33 5 12 5 unwichtig 6 1 7 4 4 7 12 5 keine Angabe 5 4 5 6 2 9 31 2 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 34 Bewertung des Politikziels Herantragen von Leistungen und Bewertung des SV Einflu es Noch deutlicher zeigt dieses gesundheitspolitische Profil in der bersicht d
171. ersicht geht es darum da in der Gruppe der Selbst verwalter die Kostend mpfung f r sehr wichtig 59 8 wie unter denjeni gen die sie f r unwichtig 80 halten die Einflu skeptiker dominieren Einflu SV gut Bewertung des Politikziels Kostend mpfung Insges Sehr wichtig Bedenkens unwichtig k Ang wert ja 36 7 35 2 47 6 20 0 0 0 nein 57 8 59 8 50 8 80 0 42 9 keine Angabe 5 4 5 0 1 6 0 0 57 1 Anzahl Personen 294 219 63 5 7 Tabelle 30 Bewertung des SV Einflu es und Bewertung des Politikziels Kostend mpfung Andersherum sieht es aus wenn man sich die Einflu bewertungsgruppen in der vorletzten Tabelle noch etwas genauer betrachtet F r 77 1 der Einflu skeptiker ist die Kostend mpfung sehr wichtig aber auch f r 2 4 unwichtig Es gibt also zwei Varianten von Skeptikern Die einen versuchen sich den Einflu ber die Kostend mpfung wieder zu verschaffen hoffen damit einen finanziellen Gestaltungsspielraum ersparen zu k nnen Sie sehen in einer gelungenen Kostend mpfung wahrscheinlich auch einen Beleg f r die Wieder Gewinnung von SV Einflu Die andere Gruppe allerdings mit n 5 sehr klein sieht die Einflu losigkeit entweder in ganz anderen so zialpolitischen Bereichen dokumentiert oder bef rchtet die Kostend mp fung versch tte die Gestaltungsspielr ume gesundheitspolitischer Alterna tivkonzepte F r letzteres sprechen auch die in der n chsten Tabel
172. erwaltern Offensichtlich spielt hier die h ufige Personalunion von DGB Kreisvorsitzendem und AOK SV Mitglied eine starke nichtintegrative Rolle Neben den jetzt schon bekannt gewordenen Verzerrungen unserer Befra gungsgruppe gibt es aber noch einen bedeutenderen bias der mit dem Anlass zusammenh ngt aus dem der Kontakt zu den Befragten herr hrt Alle Befragten haben ein berdurchschnittlich positives Verh ltnis zu ihrer eigenen Weiterqualifikation d h sie haben die Notwendigkeit eingesehen und investieren hierf r z B an der Bundesschule eine Woche oder in den Modellseminaren auch eine Woche bzw 4 5 Wochenenden Vor einer Teilnahme an einem Bundesschulkurs m ssen wegen der relativ privile gierten Position eines Teilnehmers eine Reihe von Selektionsprozessen durchlaufen werden Dies reicht von den Verhandlungen mit dem eigenen Arbeitgeber ber Bildungsurlaub bis zur Auswahl auf DGB Kreisebene Dabei werden u a Kriterien der bisherigen Qualifikation und des Engage ments angelegt Bis auf wenige Ausnahmen handelt es sich also um eine mehrfach positiv verzerrte Gruppe die z B sehr h ufig hauptamtliche junge Gewerkschaftsfunktion re ver nderungswillige Interessierte und schon relativ problembewu te SV Mitglieder umfasst Wichtig ist f r die weitere Beurteilung dieser Gruppe da sie u E relativ homogen in die se positive Richtung verzerrt ist Dies bedeutet da Selbstverwalter welche von der unverr ckbaren staatl
173. es inhaltlichen Entscheidungsprozesses der SV Mit dem Abr cken von einem universellen Anspruch der analytischen Erfassung und Be schreibung der SV T tigkeit und dem Einr umen da es ganz andere M glichkeiten des Auftretens und der Bearbeitung von gesundheitspoliti schen Themen in der SV gibt f r deren Analyse dann allerdings noch ganz andere Dimensionen z B die des subjektiven Faktors untersucht werden m ssen w re das gerade umrissene Dilemma zu bew ltigen Daf r gibt es ansonsten bei den eben ausf hrlich zitierten Protagonisten der strukturtheoretischen Analyse einige Anzeichen Dies zeichnet sich in Rosenbrocks Reflexion ber Einstiegsstufen f r eine problembezogene Aktivierung der BKK ab in der die starren Gesetz m igkeiten der bisher zitierten Analysen in spezifischer Art und Weise aufgeweicht werden Die Strukturen der BKK ben zwar im Durchschnitt einen sehr wirksamen Einflu auf die Thematisierungs und Bearbei tungsprozesse aus doch bleiben gen gend Kontingenzen und Freiheitsgrade die ein individuelles Abweichen von die sem Durchschnitt erlauben ohne sogleich die blockierende Wirkung der Konfliktfalle oder die Konsensfalle auszul sen Da das Aktivit tsniveau der BKK in bezug auf arbeitsweltbezo gene Pr vention insgesamt noch sehr niedrig ist haben auch einzelne Akteure sowohl aus Selbstverwaltung als auch aus Gesch ftsf hrungen relativ hohe Chancen mit strategi
174. esamten Merkmale zu den politischen Vor stellungen und die Frage nach der Kandidatenaufstellung als ordinalska liert anzusehen auch wenn drei R nge die unterste Grenze f r eine Ordi nalskala darstellen Die Angaben zum Termin des Beginns in der SV und die zum Alter sind intervallskalierte Daten F r diese Daten sind andere h here statistische Auswertungsverfahren anwendbar als bei den nomi nalskalierten Merkmalen Dies allerdings nur bei Analysen in ihrem eige nen Bereich nicht bei kombinierten Auswertungen mit den Nominaldaten Im wesentlichen finden hier Rangkorrelationsberechnungen statt die und das ist ihr h herer Wert gegen ber den chi Quadrat Tests sowohl die St rke als auch die Richtung von Zusammenh ngen zwischen zwei Merkmalen bestimmen helfen Die Spannbreite liegt zwischen r 1 und r 1 r 0 signalisiert da kein statistischer Zusammenhang besteht Die bei intervallskalierten Daten im Prinzip m gliche Berechnung von Ma kor relationswerten wird deshalb nicht vorgenommen weil bei den inhaltlich allein sinnvollen Kombinationen mit ordinalskalierten Daten deren Skalen niveau die statistischen Verfahren bestimmt und nicht umgekehrt Dort wo Rangkorrelationen berechnet werden wird jeweils auch der Signi fikanztest von r herangezogen d h auch hier wird hnlich und qualitativ auch mit dem chi Quadrat Test vergleichbar die Nullhypothese getestet da in der Population kein Zusammenhang zwischen den Variablen be
175. estehen sich aufl sen oder ver ndern und Gesellschaft zu einem kontinuierlichen morphogenetischen Pro ze wird Dies hei t f r die Analyse sozialer Ordnung Soziale Ord nung wird nicht einfach normativ festgesetzt und automatisch aufrechter 66 halten sondern mu in Gang gehalten und fortlaufend wieder hergestellt 130 werden Was nun in diesem theoretisch bestimmten Verh ltnis von strukturellen Bedingungen und gesellschaftlicher Praxis oder Handlungen das Bewu t sein und die Einstellungen anlangt soll abschlie end ebenfalls angespro chen werden Wenn Gesellschaft eine Form der Auseinandersetzung ber die konstitutiven und teilweise gegenl ufigen gesellschaftlichen Bedin gungen ist dann kann Bewu tsein nicht in eins mit dem Sein fallen Es geht also um ein weiteres gewichtiges Argument gegen platte Verballhor nungen der materialistischen Position von der letztlichen Bestimmung des Bewu tseins durch das gesellschaftliche Sein Diese Nichtidentit t macht gerade eine getrennte und spezifische Analyse auf der Basis einer m g lichst gr ndlichen Untersuchung der materiellen Bedingungen wichtig und interessant Dabei ist die Identifikation der Abweichungen von zu erwartenden bewu t seinsm igen Bearbeitungsformen und inhalten von der Wirklichkeit be sonders interessant zeigt sie doch den Stand der Auseinandersetzung ber restriktive und f rdernde gesellschaftlichen Verh ltnissen an Betrachtet ma
176. esursachen 27 Tabelle 4 Arbeitsunf higkeitsf lle und tage nach Krankheitsarten 1975 und 1982 nur Pflichtmitglieder 28 Tabelle 5 Anteil der Leistungsausgaben an den Reinausgaben der GKV 1970 1987 in 30 Tabelle 6 Arten und Umfang von Erkrankungen nach Belastungsgruppen 34 Tabelle 7 Mortalit t nach Berufsgruppen in Stuttgart M nner 30 bis unter 70 Jahre je 100 000 1976 78 34 Tabelle 8 Leistungsstruktur der kassen rztlichen Versorgung 1985 im Vergleich zu 1983 40 Tabelle 9 Entwicklung der Gesundheitsausgaben 1970 bis 1985 42 Tabelle 10 Verteilung der Beitragss tze nach Kassenarten am 1 1 1987 Zahl der Krankenkassen und der Mitglieder 46 Tabelle 11 Bekanntheit der Selbstverwaltung in der Sozialversicherung nach Berufs und Versichertengruppen 197483 Tabelle 12 Bekanntheit der Sozialwahlen 1974 85 Tabelle 13 Was wird in Sozialwahlen gew hlt 85 Tabelle 14 Bekanntheit der Funktionen von Selbstverwaltungsorganen nach Erl uterung der Sozialwahlen 86 Tabelle 15 Wer ist Kandidat in Sozialwahlen 86 Tabelle 16 Wahlberechtigte und Wahlteilnehmer in der GKV 89 Tabelle 17 Soziale Merkmale der Teilnehmer an SV Bildungsveranstaltungen der DGB Bundesschule Niederp cking 1982 87 141 Tabelle 18 Alterszusammensetzung der Teilnehmer an DGB SV Bildungsangeboten nach Berufsgruppen 142 Tabelle 19 SV Funktion der Teilnehmer an Bildungsveranstaltungen zum Zeitpunkt der Teilnahme 142 Tabelle 20 Merkmale der Teilnehmer an den Modellseminaren 143 Ta
177. f r die T tigkeit in SV Organen Darstellung der Ergebnisse von Intensivinterviews Es wurden bei weitem nicht alle gestellten Fragen und Antworten ausge wertet Bei der Darstellung der Ergebnisse ging es darum die Vielf ltig keit Differenziertheit und die gegens tzlichen Aussagen jeweils bezogen auf den Kontext des Antwortenden darzustellen Auf der anderen Seite ging es darum eine Tendenz herauszuarbeiten wobei die modifizierenden Faktoren ber cksichtigt wurden Dort wo es angebracht und m glich er schien wurde in der Darstellung darauf geachtet vor allem die verschie denen Kassenarten oder auch Funktionsebenen der Akteure zum Aus druck zu bringen Um den laufenden Text m glichst bersichtlich zu halten die lebendige Empirie aber nicht wieder v llig verschwinden zu lassen haben wir fol gende Darstellung der Ergebnisse gew hlt In diesem Teil sind zu den re levanten Resultaten der Intensivgespr che Zusammenfassungen enthal ten die sich lediglich punktuell auf w rtliche Wiedergaben der Selbstver walter u erungen st tzen 9 1 2 1 Zeitliche Belastung der Organmitglieder Eine der viel geh rten allgemeinen Problematisierungen des SV Prinzips und seiner Ausf llung ist das Wissens Macht und Kompetenzgef lle zwischen hauptamtlicher professioneller B rokratie und der ehrenamtli chen und schwerpunktm ig politisch agierenden sv Ein formaler As pekt in dem sich diese Problematik politischer Ehren mt
178. f r sehr wichtig gehaltenen Ziele mit den Ver nderungsabsichten im Bereich der Arbeitgeber Parit t und der befristeten Gesch ftsf hrerwahl verglichen Politikziele Nennung sehr wichtig nderung Abbau der Arbeitgeber nderung regelm ige Wahl der parit t Durchschnittsnennung Gesch ftsf hrung Durchschnitts 37 8 nennung 21 4 Kostend mpfung 40 6 26 Mehr Leistungen 45 4 18 6 Krankheitsursachen 41 8 23 6 Inanspruchnahme reduzieren 27 3 22 7 Prim rpr vention 38 5 21 6 Beitrag senken 35 8 16 8 Abbau Versorgungsnachteile 41 3 26 0 Richtlinien f r Gesch ftsf hrung 42 7 21 7 Tabelle 49 Zusammenh nge von ausgew hlten politischen Zielen und ausgew hlten Ver nderun gen in der SV Struktur Dabei ergeben sich einige durchg ngige Muster politischen Bewu tseins So wird nur von den Selbstverwaltern die ebenfalls das Ziel bzw die Ab sicht verfolgen die Leistungs Inanspruchnahme 27 3 und den Beitrag zu senken 35 8 die Beseitigung der Arbeitgeber Parit t f r unwichtig gehalten Wer Leistungen ausdehnen will oder Nachteile abbauen m chte fordert auch berdurchschnittliich diese strukturelle Ver nderung Die strategisch instrumentelle Bedeutung der Parit t wird offensichtlich gerade von der innovationsfreudigen Gruppe der Selbstverwalter erkannt Umge kehrt h ngt aber auch die Wichtigkeit der Ver nderung der Parit t vom Vorhandensein anderer inhaltlic
179. feld der Organsitzungen allge mein eine gro e Relevanz besitzt ist u a auch die zeitliche Konfiguration von Vorbesprechungen und Sitzungen wichtig Dient erstere der Entwick lung und Diskussion von sitzungsbezogenen Fragestellungen d h einer rationalen Thematisierung und Fundierung gesund heitspolitischer The men mu zumindest die zeitliche M glichkeit zum Nachfassen und f r Zusatzrecherchen oder vergleichbare Aktivit ten vorhanden sein Nur dann ist von einer ausreichenden Vorbereitungsfunktion der Vorbespre chung in einem rationalen Entscheidungsfindung und vorbereitungsmodell zu sprechen Zeitlicher Abstand von Vorbesprechungen und Sitzungen 100 100 100 100 80 F 60 F 40 H 20 0 unmittelbar v Sitzg 1 Tag vor Sitzg gt 1 Tag v Sitzg W rtliche Kass EIVerb nde EK in 17 Abbildung 21 Zeitlicher Abstand von SV Vorbesprechungen und Sitzungen Auf der Basis unserer Beobachtungen mu von einer unzureichenden Konfiguration dieser beiden Elemente bzw Ebenen gesprochen werden Obwohl die Vorbesprechung h ufig eine bedeutende Stellung im Mei nungsfindungs und bildungsprozess darstellt ist die Ausnutzung ihrer M glichkeiten schon allein wegen ihrer oftmals engsten zeitlichen N he zur Sitzung nicht optimal Bei einer Beurteilung des inhaltlichen Ablaufs von SV Organsitzungen aus organisationssoziologischer Sicht sind die eben genannten Daten zu den u eren B
180. folgt nun das negative Gegenteil 80 Es ist durch eine Vielzahl von Charakteristika gepr gt Die kritischen Stimmen gehen von der Dominanz des Apparates bzw der Gesch ftsf h rung gegen ber der ehrenamtlichen SV aus die durch Parit t und e ben das Ehrenamt ein strukturelles Defizit in Sachen inhaltlicher Kom petenz und Verbindlichkeit gegen ber der Gesch ftsf hrung hat Das Kompetenzgef lle bedeutet da in der Interaktionsbezie hung von Kassenverwaltung und Selbstverwaltungs Organen letztere in der Regel nicht die steuernde Instanz sind sondern ihnen umgekehrt eher die Funktion als zentrale Aktions und Legitimationshebel der Verwaltung zukommt Dies wird um so deutlicher je ambitionierter eine Gesch ftsf hrung ist Die Selbstverwaltung kann dann unter besonderen Bedingungen zu ihrer politischen Handlungsressource werden nat Wichtiger so G ckenjan auf der Basis eigener Untersuchungen der GKV im Rahmen des WZB Pr ventionsprojektes als die positiven Kompeten zen sind jedoch die negativen M glichkeiten der SV die Gesch ftsf h rung abzublocken was unter dem Begriff der negativen Institutionie rung systematischen Stellenwert gewinnt Da aus einer solchen Position der SV in der Tat keine innovativen Kon zepte oder gar Impulse zu erwarten sind spricht G ckenjan von einer weiteren dieses Mal paradoxen Institutionierung 1 4 Sie beinhaltet eine angebliche Verkehrung der Verh ltnisse z
181. formationen anders aufgenommen Der Umgang mit einer Kontinuit t der Gesch ftsf hrung die herausragend aus einer sp rlichen Informationspolitik besteht stellt sich f r neugew hlte Organmitglieder als besonders schwierig heraus Notwendig ist hier die Unterst tzung durch die lteren Kollegen die ih nen die Grundbegriffe beibringen k nnen damit sie sich nicht berfahren lassen Dies birgt nat rlich auch die Tendenz in sich hergekommene Verfahrensweisen formal weiterzuschreiben ohne ihre Angemessenheit f r neue politische Inhalte und Konzepte zu hinterfragen Konflikt re neue Inhalte wie die Pr vention in der Arbeitswelt sind aber z B nur sehr schwer mit Mitteln der fr hstm glichen Konsensbildung zu bearbeiten Trotz intensiven Gedankenaustausch wird es neuen SV Mitgliedern aber erst nach sp testens einem Jahr m glich organbezogen mitzureden Wichtig ist dabei ein Selbstbewu tsein zu entwickeln und sich nichts gefallen zu lassen Es mu u a eine Art Pers nlichkeitsbildung erfol gen um das Nichtmitwirken vieler Selbstverwalter zu berwinden 9 1 2 3 Kooperationsverh ltnisse zwischen Selbstverwaltung Krankenkasse und gesellschaftlichem Umfeld Im vorhergehenden Abschnitt wurde auf die Informationspolitik als einer wichtigen Art der Kooperation zwischen SV und Kassen Gesch ftsf h rung bereits kurz eingegangen Hier soll noch etwas allgemeiner auf die Kooperation der Versichertenvertreter
182. fte in der SV um ihre Mehrheit die sie evtl in Urwahlen zu verlieren f rchten Zwar sollten die Versicherteninte ressen in der INFAS Befragung der Versicherten im Jahre 1974 im Urteil von 30 der Befragten von Gewerkschaftsvertretern wahrgenommen werden aber dar ber hinaus zu 28 von anderen Berufsinteressensver b nden und 21 von Einzelkandidaten 31 der Befragten waren sich noch ber nichts schl ssig Das Nichtdurchf hren einer Urwahl aber als Friedenswahl zu bezeichnen ist sprachlich wie sachlich ein Unding In der Begr ndung ihrer Funktion taucht aber eine berlegung auf die sehr viel ber die Ursachen der verbreiteten Friedenswahlen aussagt Solange die Wahl in den Satzungen vorgesehen ist werden die Gruppen zu Verhandlungen zusammengef hrt Auf die er folgreichen Verhandlungen steht f r alle Verb nde die Pr mie da dadurch die Wahl umgangen werden kann und die Funkti on re der wirklichen Bew hrungsprobe aus dem Wege gehen k nnen Trotz dieser sehr praktischen Erw gungen zeichnet sich ab da die Wei terentwicklung oder gar eine grunds tzlich breitere Entfaltung der Sozial wahlen als partizipatives Element f r und in der SV weniger von Analogie schl ssen zu politischen Wahlen sondern mehr von einer politischen Funktionstheorie der GKV und ihrer SV abh ngig ist In ihr k nnen Wahlen zusammen mit anderen Elementen eine integrative Funktion im Sinne der 0 9 Theorie der Nichteingeschlossenheit bes
183. g nzen viele Gespr chspartner verfestigt dieses Wissen und l t Handlungskompetenz entstehen Das neugew hlte Mitglied ist aber nach Meinung vieler alter Selbstver walter letztendlich in starkem Ma e auf sich allein gestellt Bei den qualifikatorischen Anfangserfordernissen geht ein Befragter noch etwas weiter F r dieses Ehrenamt sollte man sich auch mit Kommunal Gewerkschafts und Arbeitgeberpolitik besch ftigen d h sich nicht aus schlie lich im Bereich der SV weiterbilden sondern auf die Verkn pfung der verschiedenen Informationsbereiche hinwirken Diese erweiterte Perspektive wird in allgemeinerer Form auch von anderen Befragten ge teilt Die gesetzlichen Vorschriften m sse ein Organvertreter zwar grob ken nen aber nicht auswendig da die SV in erster Linie eine politische Funktion habe und man die RVO nur bedingt brauche eher schon die Satzung und die Versicherungsbedingungen der Kasse Die Kollegen f hlten sich in der Regel immer noch als die besseren Sachbearbeiter und weil ihnen oftmals und zus tzlich ein allgemeines po litisches Bewu tsein f r dieses Amt fehlt sind sie meistens noch verwal tungsgl ubig W re die Relevanz der Selbstverwaltungst tigkeit st rker im gewerk schaftlichen Bewu tsein verankert w rde auch die Anlaufzeit f r die Einarbeitung in dieses Amt nicht so lange sein Mit einem entsprechenden politischen Bewu tsein werden n mlich auch schon In
184. g bei stattfindenden Urwahlen die expo nierte und auch heute noch an die Beteiligung bei manchen allgemeinpoli tischen Kommunalwahlen heranreichende Wahlbeteiligung von ber 60 bei den BKKen Aber auch die trotz Briefwahl immer noch recht kompli zierte Ausgangslage z B durch zahlreiche Einzellisten bei den Ersatz kassen f hrt dennoch noch zu einem Beteiligungsgrad der geeignet ist die Durchf hrung von Urwahlen ex post positiv zu begr nden Die Untersuchung des Sozialwahlkomplexes hat zwei Sachverhalte zu unterscheiden Erstens die Ursachen der geringen Anzahl von Urwahlen berhaupt und zweitens die Ursachen der gemessen an anderen politi schen Wahlen z B auf Bundesebene niedrigeren Wahlbeteiligung bei durchgef hrten Urwahlen Die meisten Untersuchungen zu den Sozialwahlen stammen aus der ko nomischen Schule Herder Dorneichs und legen daher der Analyse der Wahlbeteiligung eine konomische Theorie des kollektiven Handelns von Gruppenmitgliedern zugrunde Wahlen und Wahlbeteiligung unterliegen Gesetzen zweckrationalen Handelns das an Nutzenvorstellungen orien tiert ist Entscheidungen zu w hlen oder nicht sind quasi konomische 91 Entscheidungen ber das Verh ltnis von Kostenaufwand und Nutzen der Wahlhandlung Neben einer Reihe von Detailkalk len ber die Kosten der Stimmabgabe f hrt Gro haus in seinem Versuch einer konomischen Theorie der Sozi alwahlen zum Nutzen als Ausgangspunkt vor allem die Theorie der N
185. ge intervenierende Vari ablen und formale Organisationsmuster haben z B in der Frage der Kos tend mpfungspolitik in der Sozialversicherung zu bestimmten Folgen ge f hrt oder wer oder was bewegt sie in dieser und anderen Bereichen wie und warum Bevor wir diese Fragestellungen weiter vertiefen soll aber nicht unter schlagen werden da in einigen Punkten gegen ber der Einsch tzung 2 Es geht vielmehr darum Pfade der Entwicklung der Strukturierung und des Funktionszuschnitts herauszuarbeiten gewisserma en die Korridore sozialpoli tisch geronnener Sozialm chtigkeit zu vermessen innerhalb derer sich das All tagsgesch ft von Sozialpolitik konkretisiert Uni Bremen 1985 S 430 Tennstedts von 1977 Fortschritte zu verzeichnen sind Insbesondere im Bereich der auf Wissen beruhende n Herrschaft der Sozialversiche rung bewegte sich in den letzten Jahren durch staatliche Auftragsfor schung einiges Als Ausl ser dieser Bem hungen k nnen durchaus die sich ver ndernden Anforderungen einer kompensatorischen Sozialpolitik im Rahmen der normativen Anpassungen der Sozialgesetzgebung durch Sozialgesetzb cher an das Verwaltungshandeln angesehen werden Die ses Handeln ist mehr als je verfahrens und handlungsorientiert und auf die flankierende Entwicklung einer sozialen Informationstechnologie gt angewiesen So gewannen insbesondere im GKV Bereich sogenannte Sekund rdaten analysen aus verschiedensten Gr nden eine wa
186. geh rigkeit der Befragten Die jungen d h 31 40 j hrigen Selbstverwalter sind mit 72 7 gegen ber 57 8 f r alle Altersgruppen deutlich skeptischer gegen ber dem SV Einflu Auch bei den lteren Selbstverwaltern lassen sich unerwartet keine deutlich positiveren Einsch tzungen des SV Einflu es finden Altersgruppen SV Einflu gut Alle 20 30 31 40 41 50 51 60 lter k Ang Ja 36 7 0 0 27 3 38 9 40 2 33 3 16 7 Nein 57 8 0 0 72 7 58 9 55 4 56 2 16 7 k Ang 5 4 0 0 0 0 2 1 4 5 10 4 66 7 Anzahl Personen 294 0 33 95 112 48 6 Tabelle 22 Bewertung des SV Einflu es nach Alter der Befragten Betrachtet man sich die Einflu beurteilungen nach dem Zeitraum Beginns der T tigkeit in der SV sind diejenigen die zwischen 1962 68 begonnen haben mit 75 Negativbeurteilungen die skeptischste Gruppe die Grup pe die von zwischen 1968 und 1974 begann aber die optimistischste Zeitraum des Beginns der SV T tigkeit SV Einflu gut Alle 86 88 80 86 74 80 68 74 62 68 l nger k Ang Ja 36 7 36 0 38 9 36 4 42 9 20 8 31 6 43 5 Nein 57 8 62 0 55 8 56 4 57 1 75 0 63 2 39 1 k Ang 5 4 2 0 5 3 7 3 0 0 4 2 5 3 17 4 Anzahl Personen 294 50 95 55 28 24 19 23 Tabelle 23 Bewertung des SV Einflu es nach Zugeh rigkeit zur SV der Befragten Die Vorstands Selbstverwalter verneinen deutlich h ufiger einen guten SV Einflu als ihre VV Kollegen 62
187. gkeit reale Ver nderungen in terpretieren bzw zuk nftige Aktivit ten innovativer Natur antizipieren zu k nnen Die Grenzen zeigen sich entweder im kontrafaktischen R ckfall oder Ver harren in einem strukturtheoretischen Fatalismus demzufolge sich in der GKV SV nichts mehr bewegen k nne oder in der Einf hrung extrem per sonalistischer oder undurchschaubaren Erkl rungen f r Ver nderungen Entscheidend ist eine methodische Verengung gerade strukturtheoreti scher Positionen auf eindimensionale und scheinbar widerspruchsfreie Strukturen Dabei vernachl ssigen und oder ignorieren diese Analysen vorhandene dem Proze des gesellschaftlichen Umgangs und der Funk tionen von Gesundheitspolitik entspringende Widerspr che Zum Beispiel gilt dies f r den Widerspruch zwischen Integrations und Leistungsfunktion in der Gesundheitspolitik Die der gesellschaftlichen Ressource Gesund heitspolitik jeweils zugleich inh renten hemmenden und f rdernden Fakto ren werden ebenfalls nicht oder zu wenig ber cksichtigt 42 Tjaden 1972 8 235 W hrend sich f r strukturtheoretische Arbeiten Gesundheitspolitik der SV letztlich als das subjektlose und den Akteuren aufgeherrschte Wirken eherner Gesetze darstellt sind wir der Ansicht da sie die Form der Aus einandersetzung mit und ber diese verschiedenen Bedingungen ist und das Resultat ma geblich von dieser Auseinandersetzung abh ngig ist Daher r hrt theoretisch wie praktisch unser
188. globalen Hinweis auf 30 Abs 1 SGB IV der diese Norm enth lt keine detaillierten oder we nigstens exemplarischen Hinweise auf konkrete Zwecke f r diese ffentli chen Funktionen gegeben werden Dies ist um so verwunderlicher als im Zusammenhang ausdr cklich her vorgehoben wird da das einzelne Organmitglied die in den Bereich die ser Zust ndigkeiten fallenden Aufgaben auch vollst ndig erf llen mu Wie dies ohne die Detailkenntnisse der Zust ndigkeiten funktionieren soll bleibt unklar Hier berwiegt der Verdacht es handle sich bei dieser Ar gumentation um eine Generalabwehr gegen ber berbordenden SV Anspr chen Diese Anspr che sollen sich trotz ge nderter Formulierung im Selbst verwaltungsrecht vgl S 180 auf die Treuepflicht gegen ber dem Versi cherungstr ger auf die Pflicht zu einer getreuen Gesch ftsf hrung und nicht zuletzt auf amtliche Pflichten die gewissenhaft selbstlos und ve rantwortungsbewu t zu erf llen sind S 180 beschr nken Nicht ohne einen erneuten Hinweis auf die Gemeinwohlverpflichtung des SV Handelns gipfeln die Ausf hrungen schlie lich in der Bemerkung Wer die Funktionen seines Amtes mit konsequenter Sach lichkeit erf llt handelt in Wahrnehmung berechtigter Interes sen also niemals widerrechtlich S 180 9 2 Hauptergebnisse der schriftlichen Befragung von Versicher tenvertreter in Selbstverwaltungsorganen 9 2 1 Allgemeine Strukturen der Befragun
189. gsgruppe Wie mehrfach kritisch ausgef hrt gab es bisher keine umfangreicheren empirischen Untersuchungen der SV und daher auch keine mittels schrift lich standardisierter Befragungsinstrumente Dies hat grunds tzliche for schungspraktische aber auch theoretische Gr nde Die eher theoretischen Gr nde sind die gerade in der Sozialpolitikforschung verbreiteten Ver nachl ssigungen akteursanalytischer bzw formelle Sozialpolitikprozesse untersuchende Ans tze die durchaus mit einer weitgehenden Abstinenz gegen ber wirkungsanalytischen Studien z B der GKV Aktivit ten korres pondieren Die ebenfalls nicht besonders elaborierten Bedingungsanaly sen sozialpolitischen Handelns werden jedenfalls kaum oder nicht durch Untersuchungen der subjektiven Strukturen und Einstellungen erg nzt Es gibt aber auch praktische Gr nde f r diese wei en Flecken die ihrer seits die theoretische Abstinenz bedingen oder f rdern Es gibt trotz einer entwickelten B rokratie im Bereich der GKV und auch der SV wie z B der B ros der Bundes und Landeswahlbeauftragten f r die Sozialwahlen wie den bei den meisten Bundes und Landesverb nden aller Kassenarten e xistierenden SV B ros sowie den bei vielen gro en Kassen genau abge grenzten SV Betreuungsaufgaben in den Funktionsbeschreibungen von Gesch ftsf hrungs Assistenten und nicht zuletzt den Betreuungs und Verwaltungsapparaten bei den rtlichen DGB Verwaltungen und einiger Einzelgewerkschaften noc
190. gten oder fast 63 der auf diesen Fragenbereich berhaupt Antwortenden die Arbeitgeberparit t als ein gro es Problem Damit zeigt sich zumindest eine gewisse berein stimmung mit dem in der Literatur des fteren behaupteten Blockadepo tential der parit tischen Konstruktion der GKV SV f r Innovationen bzw f r innovative Einstellungen Zweitens und das ist u E berraschend wird die vorerst unspezifische Einbeziehung der Selbsthilfebewegung gruppen von 21 8 bzw ber 36 der Selbstverwalter der erste Wert ist wieder auf alle Befragten der zweite auf die Antwortenden bezogen in die SV Arbeit als ein zus tzli ches Bindeglied zur Thematisierung und Umsetzung von Bedarfen von Versicherten und Patienten in die GKV hinein f r wichtig gehalten Interessanterweise erst an dritter Stelle der H ufigkeiten folgt die zeitlich begrenzte Wahl der Gesch ftsf hrung hier als Wahl der GF bezeich net d h eine Forderung die indirekt die subjektive Bewertung der Rolle bzw die Erfahrung des Einflu es der Gesch ftsf hrung reflektiert mit 21 4 bzw fast 36 Die Gesch ftsf hrungen stellen bisher insoweit ei nen extrem stabilen Faktor dar und beziehen daraus auch einen Teil ih rer innovationshemmenden Beharrungskraft weil sie nach erfolgter Wahl praktisch nicht mehr abw hlbar sind Viertens tritt die direkte Legitimations und Kontaktm glichkeit der SV d h die direkte Wahl der SV durch die Versicherten bzw im Fall de
191. h Stellung beklagten oder bef rworteten dominanten Einflu es von Organvorsitzenden auch die Relevanz von Ergebnissen f r eine strategische Analyse der SV Entwicklungschancen Wie aus anderen Untersuchungen und Berichten schon bekannt oder vermutet und daher auch hier zu erwarten war dominieren die m nnlichen Selbstverwalter mit 88 8 d h absolut 261 Antwortern Die Geschlechtsstruktur der gesam ten SV d rfte daher in unserer Befragungsgruppe repr sentativ widerge spiegelt werden In groben Z gen gilt dies auch f r die Altersstruktur Altersstruktur der Befragten in 50 40 30 20 20 30 31 40 41 50 51 60 lter 60 keine Angabe Abbildung 27 Altersstruktur der Befragten Wie die vorausgehende Abbildung zeigt fehlen die unter 30 J hrigen und stellen die ber 60 J hrigen d h zum gr ten Teil Rentner einen ver gleichsweise hohen Anteil Die n chste Abbildung zeigt das Amtsalter der Befragten d h die Zeit punkte des Beginns der SV T tigkeit in der GKV Beginnzeitraum der SV Mitgliedschaft in 1986 88 1980 86 1974 80 1968 74 1962 68 vorher keine Angabe Abbildung 28 Amtsalter der befragten Selbstverwalter Fast 50 sind erst seit 1980 in der SV t tig d h die These eines rapiden und enormen Generationswechsels in der SV wird hier best tigt Dennoch ist der Anteil der alten Selbstverwalter mit T tigkeitsbeginn vor 1968 mit fast 15 noch relativ
192. h da nichts den Eindruck habe ich Die leben vor sich hin und das ist f r sie v llig uninteressant in wel cher Berufsgenossenschaft in welcher Krankenkasse und in welcher Rentenversicherung sie sind Interview G S 15 Vielfach wird auch die innergewerkschaftliche Unf higkeit kritisiert selbst die eigenen Mitglieder z B bei den Direktwahlen in den Angestellten Ersatzkrankenkassen voll zu mobilisieren Was die Kontakte zwischen Versicherten und SV und die Information der Versicherten ber die SV Arbeit im weiteren Sinne anbelangt scheinen die Erfahrungen sehr weit auseinanderzuklaffen Dabei berwiegt die Meinung diese Kontakte gibt es nicht Ausnahmen sind allenfalls jene Betriebe in denen unter Arbeitskollegen zuf llig einer als SV Mitglied bekannt ist Ansonsten stellt ein anderer Selbstverwalter fest Zu den Versicherten selbst habe ich gar keinen Kontakt Den meisten Versicherten in unserer Kasse und in meinem Wohnort ist gar nicht bekannt da es mich gibt Interview A S 40 Die Ursachen f r die insgesamt unterentwickelten Kontakte zwischen den Versicherten und der Selbstverwaltung werden von zwei Selbstverwaltern in unterschiedlicher Weise benannt Im einen Falle soll dies an einem bei den Versicherten tats chlich oder vermeintlich falsch entwickeltem Be wu tsein ber den Charakter der GKV als Solidargemeinschaft liegen Im anderen Fall liegt der Grund in dem besonderen nicht ffentlichen Cha rakter des
193. h einen Wert zwischen O und 1 einnehmen Er ist gleich 0 wenn beide Variablen v llig unabh ngig voneinander sind und er hat den Wert 1 wenn eine totale Abh ngigkeit voneinander besteht Praktisch nimmt der Wert C wegen der Abh ngigkeit von der Tafelgr e nicht den Wert 1 an Bei der von uns oft benutzten 3 x 3 Felder Tabelle er reicht er maximal C 0 8165 bei 9 x 9 Feldertafeln aber z B maximal 0 94 In Anlehnung an eine Aussage ber den Kontingenzkoeffizienten Ye werden bei uns die Koeffizienten hinsichtlich ihrer Aussage ber Zusam menhangsst rken folgenderma en gedeutet e kleiner als 0 20 kleiner fast zu vernachl ssigender Zusammenhang e 0 20 0 40 mittlerer echter Zusammenhang e 0 40 0 60 betr chtlicher hoher Zusammenhang e 0 60 0 80 sehr hoher Zusammenhang Vor einer zu schematischen und isolierten Verwendung der Indexzahlen mu aber gewarnt werden Werden viele unabh ngigen Variablen immer wieder mit abh ngigen Variablen gekreuzt und dabei die Kontingenzkoef fizienten vergleichend betrachtet sinkt auch der Wert von C zwangsl ufig Da die politischen Einstellungen der SV Akteure mit Sicherheit durch viel f ltige Faktoren bestimmt werden sind keine sehr starken Zusammen h nge zu erwarten Bedeutsam und zu weiteren berlegungen anregend sind daher hier schon c Werte die deutlich ber 0 20 liegen Einige der Untersuchungsvariablen sind ordinal oder sogar intervallska liert Es sind zum einen die g
194. h nicht einmal eine genaue bundesweite ber sicht zur Anzahl der Selbstverwaltungsmitglieder Ganz zu schweigen ist von weiteren sinnvollen und f r eine Beurteilung des Zustands und der zuk nftigen Entwicklung notwendigen Kenntnisse z B ber die Ge schlechts Alters und Funktionszusammensetzung Wenn berhaupt et was zu Quantit ten gesagt wird geschieht dies auf der Basis von teilweise heroischen Hochrechnungen Jede Initiative f r eine repr sentative Be fragung steht daher schon vor dem enormen Problem da sie nicht ein mal ber die allergr bsten Kenntnisse zum Umfang und Struktur ihrer Grundgesamtheit verf gt Gerade bei der zergliederten Gesamtstruktur der GKV und dem schon be kannten internen Macht Interessen und Bewu tseinsgef lle z B zwi schen VV und VS besitzt die Frage der Repr sentativit t nicht nur eine l stige formale sondern eine eminent inhaltliche Bedeutung Im Gegensatz zu anderen gesellschaftlichen Teilbereichen versch rft sich das Problem des wissensgesteuerten Zugangs zum Forschungsfeld in der GKV noch durch ein nicht neuartiges aber dennoch akut sich unerwartet auswirkendes aktives Informationsblockadeverhalten der Krankenkassen So erfordert allein der Versuch Zugang zum Adressenmaterial von Selbstverwaltungsmitgliedern aller GKV Kassen unterhalb der Ebene zent ralisierter Verwaltungsdaten zu gewinnen einen nicht einkalkulierten Zeit aufwand Trotz formaler Erinnerungen und inhaltlich
195. hen Kontext Solche Projekte sind von keiner der drei wesentlichen Gruppen in der Kasse Versichertenvertreter Unternehmervertreter Kassenmanagement mit guten Argumenten abzulehnen Die gesundheitspolitischen Bem hungen aller drei Gruppen in den Kassen k nnen sich diesem Feld ohne Verletzung ihrer je eige nen Interessen zuwenden Das gilt unabh ngig davon wer die aus den aufbereiteten Daten zu folgernden Ma nahmen tat s chlich im Betrieb umsetzt Auch wo die Position der BKK es nicht erlaubt pr ventive Ma nahmen im Betrieb einzuleiten und diese Aufgabe infolgedessen den Sozialparteien zuf llt ist der Einsatz der Kassen f r diesen Zweck sinnvoll und legi s pan242 tim Es ist leicht nachzuvollziehen da sp testens nach dem angesprochenen Einsatz der Kassen f r die konflikttr chtige Auseinandersetzung zwi schen den Sozialparteien das Thema Informationssystem Arbeit und Ge sundheit ebenfalls konfliktgeladen wird Es entbehrt in der Tat nicht einer gewissen Ironie da die berwindung der Konsensfalle ausgerechnet auf einem inhaltlichen Feld erwartet wird dessen Nichtexistenz oder weit gehende Ausblendung von anderen Autoren zum Kernargument gegen die parit tische Beteiligung der Arbeitgeber herangezogen wird So z B Frank 1983 mit den Worten Weiterhin in die Waagschale f r eine parit tische L sung ge worfene Argumente wie die der Forderung der Sozialbildung oder der gesellschaftlichen Integra
196. her Stellenwert im Ge samtregulierungsprozess zugewiesen Der darin verborgenen Gefahr idealistischer Analyse entgehen wir indem wir die Bewertung dieser individuellen Beobachtungen auf der Basis einer Analyse der materiellen Probleme und Strukturen der GKV Sozialpolitik vornehmen Die subjektive Seite des Prozesses wird als ein Element des Wechselspiels zwischen objektiven Problemlagen und politischer Wahr nehmung Thematisierung und Bearbeitung mit dem Resultat sozialpoliti scher Entscheidungen betrachtet Eine solche Untersuchung setzt sich in zweierlei Hinsicht mit existenten wissenschaftlichen Positionen zum Thema auseinander Erstens pl diert sie gegen eine makrosoziologische Position egal ob sozialpolitisch affir mativ oder kritisch welche die Analyse dieser Detailprobleme in gro en Systemanalysen erledigt bzw beinhaltet sieht Gerade weil Sozialversi 39 gl hierzu Labisch 1987 S 108 ff R Dies lag und liegt vor allem in der Erarbeitung eines DGB Handbuches f r die Selbstverwaltung in der Krankenversicherung begr ndet Braun Reiners 1988 cherung die von v Ferber beschriebene soziale Pazifierungsfunktion hat diese aber nicht mehr stillschweigend und vor allem effektiv erf llen kann ist eine Auseinandersetzung mit den Details der Regulierung und Fehlre gulierung von Sozialpolitik Sozialversicherung und SV wichtig Zweitens wendet sie sich explizit gegen strukturtheoretische Analysen des sozialpolitischen Ges
197. her Ziele ab Auch bez glich der Rolle der Gesch ftsf hrung zeigt sich ein differenzier tes Bild Von denjenigen Befragten die Beitragssenkungen und Leis tungsausdehnungen f r wichtig hielten fordert nur ein unterdurchschnitt lich gro er Anteil die befristete Wahl der Gesch ftsf hrung Diejenigen die das Ziel Versorgungsnachteile abzubauen als wichtig betrachten fordern die befristete Wahl der Gesch ftsf hrung dagegen weit ber durchschnittlich Hier wird offensichtlich bef rchtet da die Verwaltung solchen Zielen eher negativ oder z gerlich gegen ber steht und daher die M glichkeit einer personellen Alternative existieren mu F r weitere Aus wertungen auf breiterer Basis ist insbesondere die Ursache des latenten Widerspruchs zwischen dem Ziel Leistungen ausdehnen und der dieses Ziel objektiv konkretisierenden Absicht Nachteile abbauen genauer zu untersuchen Bei der Untersuchung von Bewu tseins und Politikzielinhalten unter schiedlicher Art und Konsistenz und Stabilit t ist auch der Vergleich zwi schen den nderungsforderungen vor allem an den Gesetzgeber und je nen intern an die Gewerkschaften gerichteten Kritiken und impliziten Alter nativen relevant nderungen in Alle Zuviel Funktio Zuviel Proporz Zu wenig ein Zu wenig Junge der SV n re fache Betriebs angeh rige direkte Wahl der 19 4 38 5 27 9 33 3 27 7 SV Wahl der GF 21 4 28 2 36 1 2
198. herung sich den anstehenden Problemen nicht gewachsen zeigen Wenn die Selbstverwaltung dies alles nicht macht d Verf wird sie in eine schwere finanzielle und in eine ge sundheitspolitische Vertrauenskrise geraten u Warum sie dies trotz der bedrohlichen Perspektive nicht machte und macht bleibt im Dunkeln Man dreht sich auch hier schnell im Kreis Es ist doch interessant und wichtig zu wissen warum die SV dieses enge Ver 60 h ltnis zu den Mitgliedern die sie sogar nach anderen bereits zitierten berlegungen ihrerseits erst mobilisieren soll und die Beziehung zur For schung nicht gesucht und organisiert hat und eher aus den weiterwirken den Gr nden auch zuk nftig gegen appellative Aufforderungen resistent sein d rfte Der bereits angesprochene komplexe Reformprozess kann aber wiederum ohne die genauere Kenntnis der inneren Verh ltnisse der Selbstverwal tung und ihrer Akteure weder als notwendig begriffen noch mit Hoffnung auf Erfolg eingeleitet werden M glich ist aber nat rlich auf der Basis der unterentwickelten empirischen Kenntnisse zu den Bewu tseinsformen der SV ebenfalls da er gar nicht eingeleitet werden kann 5 Zum Verh ltnis von System Struktur Hand lung und Bewu tsein Angesichts der vielf ltigen theoretischen und praktischen Anmerkungen und Reflexionen ber die vielf ltigen Schwierigkeiten von struktur oder systemtheoretischen Arbeiten gerade auch im Bereich sozialwissenschaft licher Sozi
199. hinaus da die Gesch ftsf hrung mit der Zu stimmung der Organmehrheit praktisch auf schriftliche Beratungsunterla gen verzichtet Einige Selbstverwalter die erhebliche Schwierigkeiten mit ihrer Verwal tung haben geben zugleich einen entscheidenden Hinweis auf einige Dreh und Angelpunkte positiver Ver nderungen des Kooperationsklimas aber auch auf die inhaltlichen Begrenzungen von Kooperation Die Konfliktbereitschaft mu auch irgendwo da sein man mu auch mal bereit sein sich auf Teufel komm raus in Sachfragen mit der Verwaltung zu schlagen Interview H S 6 In den Beziehungen zwischen Versichertenvertretern und Arbeitgeberver tretern spiegelt sich grunds tzlich das Problem der parit tischen SV mit Einigungszwang wider Ein SV Mitglied bringt das Problem des Einigungs zwangs bei Beibehaltung der Handlungsf higkeit folgenderma en vor Wenn also die Arbeitgeber sagen Nein wir machen da nicht mit dann klappt das auch nicht Man mu also immer eine Mehrheit haben Mehrheit kann man nur bekommen wenn die Arbeitgeber da mitstimmen Ich kenn einen Arbeitgeber der mir mal gesagt hat Wissen Sie die Parit t ist eine gute Sache Man kann damit alles das was man nicht will kaputt ma chen Man mu also immer wieder versuchen die Arbeitgeber von bestimmten Notwendigkeiten zu berzeugen Interview D S 3 und 7 Immer wieder wird in diesem Zusammenhang auf die Rolle langj hriger teilweise oder berwiegen
200. hoch Da dies u a ein Anzeichen daf r ist da in der SV eine gewisse Amtsbeharrlichkeit d h eine in der Regel mehrere Le gislaturperioden andauernde T tigkeit blich ist ist die Analyse der politi schen Einstellungen neuer Mitglieder auch eine Art prospektive Analyse einer l ngeren Zukunft der SV Mit 17 3 ist der Anteil von Befragten die noch andere SV mter bei an deren Tr gern haben nicht gerade klein Die meisten dieser Multi Selbstverwalter sind noch in der Arbeitsverwaltung und der Rentenversi cherungs SV t tig lediglich 11 in der SV der Berufsgenossenschaften Die Frage nach den anderen SV Funktionen der Befragungsgruppe er brachte in dieser Richtung bereits deutliche Hinweise auf nicht geringe Mehrfachfunktionen Belastungen aber nat rlich auch politische M glich keiten die sich daraus ergeben Interessant ist auch die Frage nach den anderen gewerkschaftlichen Funktionen Weiter oben wurde deutlich da insbesondere aktive Ge werkschaftsmitglieder ein hohes Interesse an Mitarbeit in einem Sozialver sicherungs Ehrenamt haben In unserer Befragungsgruppe best tigt sich dies Nur 26 der Befragten haben keine 254 dagegen weitere gewerk schaftliche Funktionen Zugleich gibt es aber auch Anhaltspunkte f r eine kritische Reflexion von Mehrfach mtern Mit der M glichkeit der Mehrfachnennung nehmen diese 254 SV Mitglieder die verschiedensten in der folgenden Abbildung zusammenge stellten anderen gewerk
201. hre F higkeit zur ck die theoretische Folie zur L sung der Stabilit tsanforde rungen moderner Managementsysteme zu liefern Hier in den neueren hochtechnologischen Industrien d Verf hat sich das Problem von der ef fizienten Aufgabenerf llung verlagert zur Ber cksichtigung von Strukturen die die erforderliche Flexibilit t aufweisen um das berleben des Sys tems angesichts rapiden Wandels zu erm glichen In diesem Zusammenhang f llt auf da allein schon auf der begrifflichen Ebene systemtheoretischer Arbeiten im Sozialpolitikbereich aus der Me chanik stammende Formeln Strukturen und Formen der Bearbeitung so zialer Ph nomene dominieren Erinnert sei hier an die an anderer Stelle dieser Arbeit ausf hrlicher dargestellten berlegungen zu einem Arena konzept der Bearbeitung sozialpolitischer Probleme den dabei auftau chenden Karriereleitern von Themen Trichter und Filterprozessen und last not least der Konsensfalle F r die weitere Kl rung der Frage nach dem Verh ltnis von Struktur und Handlung unter der Zielsetzung die Relevanz der jeweiligen Akteure und Handlungstr ger f r die gesellschaftliche Entwicklung im Gro en und Kleinen zu verdeutlichen erscheint uns die gesellschaftstheoretische Po sition K H Tjaden besonders geeignet zu sein Diese entstand im Versuch sich konkret mit Habermas Versuch der handlungstheoretischen Erg nzung der Systemtheorie Luhmanns durch 64 kommunikationstheoreti
202. hrsunfall 1 3 angebor Behinderung 2 2 Arbeitsunf lle 5 6 Abbildung 3 Ursachen von Rehabilitationsma nahmen 1985 Nichtadministrative d h prim r erhobene Daten wie die aus dem Mikro zensus best tigen diesen Trend 29 Anteil der chronisch Kranken an allen kranken Personen 1974 1982 der kranken Personen 100 m1974 1976 221978 331980 311982 unter 15 16 40 41 65 66 und lter insgesamt Quelle Statistisches Bundesamt Wirtschaft und Statistik 1984 Mikrozensus Abbildung 4 Anteil der chronisch Kranken an allen kranken Personen 1974 82 2 2 Funktionalit t und Dysfunktionalit t der Krankenversorgung und der GKV Die zuletzt dargestellte Entwicklung stellt wohl das bedeutendste Grund problem f r alle gesundheitspolitischen Regulierungsprozesse und Aktivi t ten dar Ihre Auswirkungen auf berkommene Handlungsroutinen der GKV lassen sich auf drei Punkte zusammenfassen Eine auf Entsch digung und Heilung eingetretener Krankheiten orientierte Gesundheitspolitik mu erstens immer erfolgloser teurer und inhumaner werden An die Seite des GKV Zweckes Wiederherstellung Gesundheit SGB I mu mindestens gleichberechtigt wenn nicht sogar priorit r der Zweck der Sicherung von Gesundheit d h die Verhinderung des Eintritts insbesondere der letztlich irreversiblen unheilbaren und oft nur schwer o der mit gro en Folgesch den verbundenen Linderung der Probleme chro nisch degenerativer
203. ht wird dem Abbau von Ver sorgungsnachteilen f r Einflu skeptiker unter den AOK Selbstverwaltern eine noch h here Bedeutung zugemessen Bei diesen nicht aber bei den Optimisten sinkt auch der Anteil der unwichtig Nemnungen Ganz an ders sieht die Relevanz dieser Selbstverwalter aus politischen Zielsetzung bei BKK Bewertung des Politikziels Versor Einflu der SV gut gungsnachteile abbauen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 37 3 33 3 42 4 0 0 bedenkenswert 33 9 45 8 24 2 50 0 unwichtig 20 3 16 7 24 2 0 0 keine Angabe 8 5 4 2 9 1 50 0 Anzahl Personen 59 24 33 2 Tabelle 37 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und Bewertung des SV Einflu es bei BKK SV Mitgliedern Dort zeigt sich bei derselben Auswertung da u a selbst die generell einflu skeptischen BKK Selbstverwalter zu fast einem Viertel d h dreimal so h ufig wie die vergleichbare Gruppe in der AOK SV den Abbau von Versorgungsnachteilen f r unwichtig halten Der Abbau von Versor gungsnachteilen spielt insgesamt gt politisch also f r die BKK SV eine deutlich untergeordnetere Rolle als f r die AOK SV hnliche Unterschiede ergeben sich auch in anderen inhaltlichen Berei chen Ohne da es bezogen auf die genannten Problemen Anzeichen und Gr nde f r gewaltige materielle Unterschiede zwischen den Kassen g be sehen die BKK Selbstverwalter deutlich weniger Probleme als die AOK Selbstverwalte
204. htenden gewerkschaftlichen und teilweise sozialdemokratischen Alternativkonzepte im Kern noch an sozialpolitischen Grundprinzipien der GKV wie dem des Solidargedan kens und des Sachleistungsprinzips fest kann dies f r die Kostend mp fungspolitik ab 1977 nur noch stark eingeschr nkt und f r die zahlreichen und zunehmenden markt konomischen Privatisierungskonzepte f r das Gesundheitswesen nicht mehr festgestellt werden Mit der Einf hrung von Selbstbeteiligungsregelungen unter sozialliberaler Regierungsmacht de ren Perfektionierung und Ausdehnung sowie der Einf hrung des Kosten erstattungsprinzips z B beim Zahnersatz der isolierten Wahlfreiheit f r h herverdienende GKV Mitglieder und der M glichkeit von Beitragsr ck erstattung f r Versicherte ohne Leistungs Inanspruchnahme durch die derzeitige konservative Bundesregierung wird diese Aufweichung der so zialen Prinzipien der GKV von innen stetig weiterbetrieben 3 1 berblick zu ausgew hlten normativen Ver nderungen des GKV Rechts als Reflex von staatlich gesellschaftlich er kannten Anpassungsnotwendigkeiten des GKV Systems an die ver nderten Problemlagen Es gibt mittlerweile eine Reihe gesundheitspolitisch alternativ orientierter juristischer und rechtssoziologischer Untersuchungen der faktischen Wandlungen und interpretatorischen Wandlungsm glichkeiten des derzei tigen Rechts in Bezug auf eine sachlich notwendige Umorientierung des GKV Handelns Dies gilt z B f r die
205. i gegebener personeller und politischer Ausstattung und Anleitung wird die Selbstverwaltung dieses Niveau nicht von selbst verlassen k nnen Wenn in dieser Situation von au en seitens der programmgebenden Zentralen immer nur neue An spr che formuliert werden ohne da die handlungshemmen den Strukturen und ihre berwindung explizit in Problemdefini tionen und Strategieentw rfe einbezogen werden dann tritt zum niedrigen politischen Niveau noch eine gewisse Unaufrich tigkeit hinzu die letztlich die politische Potenz der SV noch weiter schw chen mu c Unter diesen Umst nden findet auch ein sich abzeichnendes neues Professionsverst ndnis der Gesch ftsf hrer keine guten Entfaltungsm glichkeiten Gerade die bei solchen Projekten h ufig bestehende Unsicherheit hinsichtlich des Erfolges macht eine stabile und zumindest begrenzt experimentierfreudige Un terst tzung aus der Selbstverwaltung erforderlich ba Mit diesem auf den ersten Blick differenzierten Eingehen und Einlassen auf interne Faktoren motivationaler und rollentheoretischer Art verf llt die se Untersuchung jedenfalls nicht von Anfang einigen der relevantesten Problemverk rzungen Sie konstatiert auch zutreffend da die genannten Probleme nicht allein durch bessere Schulung der Selbstverwalter und breitere Diffusion von Programmtraktaten zu l sen sind Statt dessen bzw zuvor sollten Fragen nach dem Problembewu tsein und dem Qualifikationsniveau der SV und
206. ich tausschlie barkeit an Diese bedeutet u a folgendes Bei kollektiven G tern als solche sch tzt er auch Gesundheit ein d Verf ist es n mlich wegen der meist administrativen Regelung mehr aus technischen denn aus konomischen Gr nden unm glich einzelne Gruppenmitglieder vom Konsum des Gutes auszuschlie en Der einzelne wird deshalb bestrebt sein seinen Finanzierungsbeitrag so gering wir nur m glich zu halten und trotzdem den gr ten Nutzen aus dem Gut zu zie hen Damit besteht die M glichkeit die Trittbrettfahrerhaltung einzunehmen Wenn alle Gruppenmitglieder dies tun wird das Kollektivgut nicht oder nur unzureichend erstellt werden u Als M glichkeiten diesen letzten Effekt zu vermeiden f hrt er 6 Strategien an e kleine Gruppen e f derale Strukturen Gro gruppe aus Kleingruppe aufgebaut e ungleiche Verteilung feudale Strukturen e solidarische Haltung e selektive Anreize selektive Belastungen Zwang Aus einer ganz anderen Sicht argumentiert ein Insider der GKV Bei ihm h lt gerade das Vertrauen in das Funktionieren der GKV den Versicherten von der Wahl ab Dieses Vertrauen f hrt dazu da der durchschnittliche Versi cherte glaubt irgendeine Aktivit t nicht entfalten zu m ssen besonders dann nicht wenn es um Einzelheiten dieser Ein richtungen geht eoe 92 Abgesehen von der generellen Br chigkeit der Theorie vom zweckrational handelnden homo oeconomicus und der Nega
207. ichen Determinanz der GKV SV oder einer vergleichsweise ehernen Arbeitgeberblockade gesundheitspoliti scher Initiativen in der SV ausgehen praktisch nicht in dieser Gruppe ver treten sind Daher gilt f r eine Analyse der Befragungsergebnisse dieser Gruppe die Grundannahme da es bezogen auf die an anderer Stelle geschilderten Handlungselemente einer alternativen Sozialpolitik in einer repr sentati ven Stichprobe von Selbstverwaltern schlechter und ineffizienter auss he als in dieser Gruppe Wenn es in der hier befragten Gruppe bereits schlecht aussieht wird es in einer repr sentativen Gruppe noch schlechter aussehen Zum praktischen Zustandekommen unserer Befragungsgruppe ist noch folgendes anzumerken Insgesamt sind 638 Selbstverwalter darunter 118 Teilnehmer an dem o g Modellversuch und 520 Besucher der DGB Bundesschule Niederp cking schriftlich um die Beantwortung eines bei gelegten Fragebogens gebeten worden Obwohl der Grund der Einbezie hung in diese Befragung teilweise Jahre zur cklag und obwohl nicht ge mahnt wurde wurde der Fragebogen im Laufe von ca 8 Wochen von 294 Empf ngern ausgef llt und zur ckgesandt Dies bedeutet eine R cklauf quote von gut 46 und damit hat ein noch ertr glicher Anteil geantwortet Inhaltlich bleibt zum Fragebogen noch anzumerken da aufgrund des Kontextes Fragen nach Qualifikationsangeboten und deren qualitativen Beurteilung sehr stark vertreten und daf r z B Fragen nach den realen
208. ichen und Kassenarten 1982 84 10 Vorstand Vertreterversammlung Vorbesprechung VS Vorbesprechung VV WAOK EIBKK ZIIKK MEK n 38 Abbildung 19 Anzahl der teilnehmenden Beobachtungen in SV Organen nach Funktionsberei chen und Kassenarten 1982 84 Allgemein bleibt festzuhalten da in allen Organsitzungen die Anwesen heit von unbekannten Personen auff llt d h eine v llig problemlose teil nehmende Beobachtung nicht leicht m glich ist Einer Mehrzahl der Sit zungsteilnehmer f r welche die Teilnahme von Personen als normale Versicherten ffentlichkeit offensichtlich nicht selbstverst ndlich ist war der Sinn und Zweck unserer Teilnahme explizit bekannt gemacht worden Die Tatsache da unsere Teilnahme schon besonders begr ndet werden mu ist zugleich charakterisierend f r ein St ck SV Realit t 9 1 3 2 Grundergebnisse der teilnehmenden Beobachtung Im Hinblick auf die Funktion von Sitzungen als Ebene zur Gewinnung und Verarbeiten von Informationen wurden folgende Aspekte genauer beo bachtet Dauer der Sitzungen Vorbereitung der Sitzungen Aktivit ten der Versichertenvertreter allgemein Verh ltnis der Vertreterversammlung zum Vorstand Verh ltnis der SV zur Gesch ftsf hrung Informationslage der Sitzungsteilnehmer Alle folgenden Angaben sind im strengen Sinn nicht repr sentativ liegen aber nach einem zus tzlich durchgef hrten Expertenrating durchaus in ei nem allg
209. icherteninitiativen Undibrer Vorstelunge Mrena a nt RRNA I Sonstige I 33 Hast du au er an dem Modellseminar noch andere Bildungsveranstaltungen f r deine Selbstverwaltungst tigkeit besucht Ike EAEAN g ME p E IAE TA EEE I 34 Wenn ja welcher Art waren diese Veranstaltungen Mehrfachnennungen sind m glich rtlicher DGB s0 2 0121 I Einzelgewerkschaft eneen DGB Bundesschule 0u nennen Schule der Kassenatt u 00u0n nen 0 0 02 O Sonstige 35 Bist du mit den Seminaren im Modellversuch insgesamt zufrieden gewesen laser g ME EET g 36 In welchen Punkten w rdest du die Seminare noch unbedingt f r verbesserungsbed rftig halten Statistiken area Einer P ee alkge I rechtliche Grundlagen 4442 44444sssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn I Beispiele aus der Praxis 4400unsnsssennnennnnnnennnnennnnnnnnanennnnennnnn nme g Arbeiten in Arbeitsgruppe an Fallbeispielen z4ussssserseeeennenene I Dauer des Seminafs ru R E ATR I Einbezug von Hauptamtlichen ssrssssnnnnnnennnennnnennnnn nenn g Ausrichtung auf die Heranbildung eines st ndigen AK Soziale Sicherung Selbstverwalter g Langfristigere Planung von Bildungsangeboten z B f r 1 2 Jahre I
210. ie bersichten zeigen da der absolute Gro teil der Tr ger in denen Urwahlen stattfanden Krankenversicherungstr ger und unter ihnen absolut die Betriebskrankenkassen sind Die Ersatzkassen mit 8 Urwahl tr gern sind deshalb interessant weil wiederum das Gros der in Urwahlen Wahl berechtigten als Angestellte dort versichert sind 89 Wahlen mit Wahlhandlung nach Tr gern 1986 Abbildung 18 Wahlen mit Wahlhandlung nach Sozialversicherungstr gern 1986 In der folgenden Tabelle wird dieser Sachverhalt durch die Betrachtung der nach Kassenarten differenzierten Wahlberechtigten in Urwahlen und den jeweiligen Wahlbeteiligungen verdeutlicht Kassenart Wahlberechtigte der Tr Wahlbeteiligung ger mit Urwahl in Mio Abs g ltig Ersatzkassen 11 741 637 5 265 344 45 07 AOK 328 302 142 819 44 56 BKK 265 658 143 528 60 55 GKV insgesamt 12 335 597 5 551 691 45 39 Tabelle 16 Wahlberechtigte und Wahlteilnehmer in der GKV Angesichts der auch von uns zitierten und plausibel gemachten Notwen digkeit einer Betroffenenorientierung der GKV und darin der SV und der Bedeutung der soziologischen N he der SV und GKV zu den sozialen und gesundheitlichen Problemlagen und den davon Betroffenen macht die ge ringe Anzahl der Urwahlen nachdenklich Dies gilt auch auf dem Hinter grund der oben zitierten sehr hohen Bewertung der Relevanz von Mitwir kungsrechten in der Sozialversicherung durch die Versichert
211. ie Kritik am Proporz der Einzelgewerkschaften auf der DGB Liste und an einer Vergreisung der Kandidaten und Funktionstr ger im Vordergrund Im Vordergrund der sonstigen Antworten und Kritiken standen Hauptkritikpunkte am Rekrutierungsprozess der Selbstverwalter in der Selbstverwalter zuviel Proporz zu wnig Betriebsfunktion re zu wenig Junge zuviel Funktion re o Ang sonstige oO N gt oO e2 oO 80 Mehrfachnennungen m glich Abbildung 33 Hauptkritikpunkte am Rekrutierungsprozess der Selbstverwalter Nach einem kurzen Blick auf die innere Struktur der allgemeinen Kritiker der Kandidatenaufstellung wollen wir etwas ausf hrlicher die Gruppe der jenigen Selbstverwalter untersuchen die wiederum konkrete Kritik und im plizit Alternativkonzepte zur Rekrutierung artikuliert Auch hier gibt es wie die n chste Tabelle zeigt deutliche Unterschiede zwischen AOK und BKK Selbstverwaltern Unter der Ma gabe der oben betonten Randstellung der Ersatzkassen in unserer Analyse f llt zus tz lich auf da fast die H lfte der EK Selbstverwalter die Kandidatenaufstel lung f r nicht akzeptabel halten Je weiter die ausge bte SV Funktion von der jeweiligen Basis entfernt ist desto h her ist die Akzeptanz der Kandidatenaufstellung So haben durchschnittlich 23 5 aller Befragter Akzeptanzprobleme bei der Rekru tierung w hrend dies lediglich noch 19 7 aller Organvorsitzenden 18 7
212. ie sich mit den Nennungen zum Ziel besch ftigt die Versorgungs nachteile abzubauen Bewertung des Politikziels Versor Einflu der SV gut gungsnachteile abbauen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 51 0 45 4 55 9 37 5 bedenkenswert 32 3 38 0 30 0 18 8 unwichtig 10 5 12 0 10 0 6 2 keine Angabe 6 1 4 6 4 1 37 5 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 35 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und Bewertung des SV Einflu es Gesundheitspolitisch bemerkenswert ist hier zuerst der offensichtliche Stellenwert als Reizthema Darauf verweist u E der relativ hohe Anteil von unwichtig Nennungen hinter denen sich bei allen sonstigen Unterschie den wohl auch die prinzipielle Nichtakzeptanz des Problems verbirgt und nicht nur die Nichtinteressiertheit am Abbau erkannter Nachteile Bei einer weiteren Differenzierung zeigt sich z B f r die AOK SV eine Pointierung und weitere Umgewichtung dieser ersten Interpretation Bewertung des Politikziels Versor Einflu der SV gut gungsnachteile abbauen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 54 9 48 5 59 0 57 1 bedenkenswert 30 1 33 3 30 0 0 0 unwichtig 9 8 12 1 8 0 14 3 keine Angabe 5 2 6 1 3 0 28 6 Anzahl Personen 173 66 100 7 Tabelle 36 Bewertung des Politikziels Versorgungsnachteile abbauen und Bewertung des SV Einflu es bei AOK SV Mitgliedern Wie die vorhergehende Tabelle deutlich mac
213. ierung von der unmittelbaren Erfahrung in der selbstverwal teten Krankenkasse ab Dies gilt von der Prim rpr vention 97 7 AOK 94 9 BKK f r sehr wichtig ber die Bem hungen gezielte Angebote zu unterbreiten 63 6 49 2 bis zu dem Ziel Versorgungsnachteile abzubauen 54 9 37 3 Eigent mlicherweise f llt das Ziel Leistungen an die Versicherten heranzutragen dabei heraus 59 0 AOK 66 1 BKK was evtl mit den ganz praktischen Bef rchtungen und Problemen der in der Regel gr e ren Aufwendungen in den gr eren Versichertengemeinschaften der AO Ken zu tun hat Unter der F lle der Beobachtungen f llt die Auswertung nach den Be ginnterminen noch besonders auf Politikziele Nen Alle 86 88 80 86 74 80 68 74 62 68 l nger k Ang nung sehr wich tig Kostend mpfung 74 5 70 0 73 7 76 4 92 9 79 2 73 7 56 5 Mehr Leistungen 33 0 32 0 37 9 32 7 35 7 16 7 21 1 39 1 KontaktVersicher 85 0 88 0 84 2 83 6 92 9 79 2 89 5 78 3 KontaktePersonal 56 5 64 0 51 6 61 8 67 9 50 0 57 9 39 1 Weiterbildung 75 2 78 0 72 6 70 9 82 1 75 0 89 5 69 6 Personal Ursachen Krank 80 6 94 0 76 8 76 4 89 3 66 7 84 2 78 3 heiten LeistunglA redu 7 5 8 0 7 4 7 3 7 1 12 5 5 3 4 3 zieren Kontakteanderer 55 4 58 0 56 8 49 1 53 6 50 0 57 9 65 2 Tr ger Kontakte GA 53 4 62 0 56 8 50 9 42 9 45 8 47 4 52 2 Kontakte SH 61 6 70 0 54 7 63 6 64 3 62
214. iese stabilisiert im Sinne der Betroffenen noch versch rft oder mildert Insofern kommt dem Agieren der gesellschaftlichen Einrichtung GKV auch eine aktive Rolle bei der Ent wicklung der gesundheitlichen Lage der Bev lkerung zu Die Untersuchung der gesundheitlichen Grundprobleme stellt diese Prob leme daher als Bedingung f r und Resultat des politischen Umgangs der SV mit ihnen dar Unsere Untersuchung der gesundheitspolitischen Hauptprobleme f r und in der SV gliedert sich in folgende Punkte 1 Gesundheitliche Lage und insbesondere die neuen Risiken und An forderungen 2 Funktionalit t und Dysfunktionalit t der Krankenversorgung Normative und organisatorische Wandlungsprozesse der GKV 3 Finanzierungsprobleme der GKV 43 gl dazu auch Uni Bremen 1985 8 420 ff 21 2 1 Gesundheitliche Hauptprobleme Bei Betrachtung der administrativ durch die GKV sowie durch andere So zialversicherungstr ger in der BRD wie etwa die Gesetzliche Rentenversi cherung GRV erfa ten Informationen zum Gesundheitszustand der Be v lkerung zeigen sich folgende Haupttendenzen Erstens nahm die Lebenserwartung durch eine Absenkung der S uglings und Kindersterblichkeit sowie durch den Auf und Ausbau der Intensivme dizin f r ltere Menschen in den letzten Jahrzehnten deutlich zu In der folgenden bersicht wird dies gesondert f r die Entwicklung der S ug lings und Kindersterblichkeit in der j ngeren Vergangenheit gezeigt
215. iesen beiden Gruppen zu tun Je nach Blickwinkel kann dies als politische Abgehobenheit der Gewerk schafts Hauptamtlichen von ihrer Basis oder als Ausdruck einer in dieser Basis und ihrem betrieblichen Kontext wirkenden Sozialpartnerschaftsori entierung in den nichtbetrieblichen sozialpolitischen Bereich hinein ge wertet werden Dies gilt besonders f r die Forderung nach Beseitigung der Arbeitgeberparit t in der GKV SV Dies gilt auch dann noch wenn die Differenz zwischen normalen Betriebs ratsmitglieder und Betriebsrats Vorsitzenden betrachtet wird Zumindest bei der Forderung nach der Relativierung des Arbeitgeber einflu es in der SV hnelt die Position der Betriebsratsvorsitzenden sehr stark derjenigen der Hauptamtlichen aus den Gewerkschaftsapparaten und weniger der der einfachen Betriebsr te Bezogen auf den Unterschied zwischen AOK und BKK Selbstverwalter ist wichtig da unter den befragten BKK Selbstverwaltern kein hauptamt licher Gewerkschaftsfunktion r vertreten ist unter den AOK Selbstverwaltern hingegen mit 13 9 Einzelgewerkschafts und 12 7 DGB Funktion ren Durchschnitt f r alle 11 9 und 7 8 berdurch schnittlich viele Vertreter mit diesen Funktionen Nicht unerw hnt bleiben soll da sicherlich neben der Tatsache der hauptamtlichen Funktion auch noch ihre Altersstruktur eine erkl rende Rolle spielt gewerkschaftliche Funktionen Alter Alle Funktion r
216. iew L S 11 Diese beiden Bemerkungen unterstreichen auch die teilweise Richtigkeit der von einem anderen SV Mitglied ge u erten Vermutung es g be mehr Arbeitsgemeinschaften der Gesch ftsf hrer als der Selbstver waltungsorgane und der daran gekn pften Vermutung es handle sich dann in der Regel um ein Instrument gegen die Selbstverwaltung In terview A S 45 Hervorhebung durch d Verf Zusammenfassend l t sich zum Zustand und der Beurteilung von Bin nenkooperationen unter Ausklammerung der Verh ltnisse in den Ersatz kassen sagen da solche Kontakte zunehmend existieren und berwie gend im Sinne einer konfliktfreien Gestaltung der Organsitzungen begrif fen und instrumentalisiert werden Die Au enkooperation ist seitens bzw unter Beteiligung der SV stark un terentwickelt Dies h ngt zum einen mit Ber hrungs ngsten zum anderen aber auch mit vorschnellen Fehlschl ssen hinsichtlich der politischen Re levanz der Inhalte solcher Kontakte zusammen 9 1 2 4 Selbstverwaltung und Versichertenn he Das Verst ndnis und die Ausgestaltung der Versichertenn he ist in zwei erlei Hinsicht zumindest f r die Vertreter der sog RVO Kassen von zent raler Bedeutung Zum einen ist es f r die Begr ndung der Existenzbe rechtigung des gegliederten Systems der Krankenversicherung im Sinne von orts betriebs und letztlich problemnah von gro er Wichtigkeit Zum anderen ist die Versichertenn he die nicht nur eine r um
217. ifes ter werdenden Bewu tsein der Nichtber cksichtigung spezifischer Prob lemlagen ausgeht liefert eine bessere Erkl rung aktueller Ph nomene und gibt zugleich eine materiale Basis daf r ab die Sozialwahlen zuk nftig berhaupt erst einmal zu forcieren Bezogen auf die derzeitige Wahlbeteiligung und auf die berlegungen die Sozialwahlen zu beleben halten wir die weiteren angef hrten Ursachen f r die geringe Attraktivit t wie z B die parit tische Besetzung und das geringe Entscheidungsvolumen der Organe nicht f r stichhaltig Die Bemerkung Herder Dorneichs Kassen die w hrend der Wahlperiode keinen direkten Kontakt mit ihren Mitgliedern unterhalten k nnen ihn nicht pl tzlich zum Wahltermin schaffen beschreibt Richtiges taugt aber gerade deswegen nicht f r eine Argumentation gegen Sozialwahlen 93 Die Ursachen der insgesamt verschwindend geringen Anzahl von Urwah len werden weit weniger offen debattiert Ganz im Vordergrund stehen bei der Begr ndung der dazu erforderlichen Einlisten Konstallation d h meistens auf Versichertenseite einer DGB o der von den Gewerkschaften angef hrten Liste die Kosten einer Wahl durchf hrung und deren Fragw rdigkeit als Wahl ohne Alternative Es gibt zumindest keine Wahl zwischen zwei oder mehreren inhaltlich differie renden Listen und oder Programmen Vielleicht sind es aber u a vordergr ndig pragmatische Bef rchtungen der etablierten gewerkschaftlichen Kr
218. ili gen Zugangsbarrieren zu erkennen sondern schlie t Aktivie rung der Zielgruppen bei der L sung ihrer sich gesundheitlich u ernden Probleme ein Eine Voraussetzung ist die Erweite rung des Handlungsspielraums der dezentralen Tr ger der Ge sundheitspolitik Insoweit sind nderungen der Struktur der GKV in Richtung auf mehr Kontextn he und engere Verkn p fung mit ihrem Klientel Selbstverwaltung Versicherten lteste erforderlich 7 Die WZB Autoren teilen daher nicht die Meinung vieler Kritiker der GKV deren Problem l ge in der Aufgabenlosigkeit und insofern w re ihre Le thargie oder Stagnation gesundheitspolitisch letztlich bedeutungslos Sie vertreten eher das Gegenteil Gegen ber der h ufig vertretenen Auffassung da die GKV und insbesondere ihre Selbstverwaltung keinen politikrelevan ten Entscheidungsspielraum mehr haben ist demnach festzu stellen da gerade auf den volksgesundheitlich relevanten Fel dern einer leistungssteuernden Strukturpolitik wesentliche An satzpunkte bestehen Zutreffender als die These von den man gelnden Handlungsm glichkeiten der GKV d rfte deshalb die eines erheblichen Vollzugsdefizits sein wie F r eine zuk nftige Realisierung der leistungssteuernden Strukturpolitik im Gesundheitswesen sehen ihre konzeptionellen Vordenker aber wenig ide ale fl chendeckenden Voraussetzungen So gab es u a wenig innovative Impulse auf die staatliche Gesundheitspolitik die Ressourcen
219. immt jetzt die Gruppe der hauptamtlichen Gewerkschaftsfunktion re ein und die Gruppe der betrieblichen Funktion re bewertet auch die politischen Innovations ans tze hnlich wie die bereits untersuchten organisatorischen Ver nde rungsvorstellungen der SV als eher weniger relevant Dies kann wiederum an den Zielen bzw der Einstellungen zu den Zielen Herantragen von Leistungen und Versorgungsnachteile abbauen am besten abgelesen werden Umgekehrt gilt dies auch f r die Einstellung 20 zum Leistungs Inanspruchnahme Abbau F r DGB Funktion re ist dies zu 34 8 f r Betriebsratsvorsitzende nur noch zu 14 3 unwichtig Es zeichnet sich also bezogen auf die wesentlichen sozialpolitischen Einstellungen und Ziele der SV ein Bewertungs und Akzeptanzge f lle ab das von Nicht Gewerkschaftsfunktion ren ber hauptamtli che Gewerkschaftsfunktion re bis hin zu leitenden betrieblichen Funktion ren reicht Beim Versuch hierf r Erkl rungen zu finden st t man auf einige As pekte die auch an anderer Stelle der Analyse Erkl rungen liefern Gele gentlich ist schon das Alter als erkl render Faktor etwa f r Innovationsein stellungen angef hrt worden Dies hilft aber wie die beiden n chsten Ta bellen zeigen lediglich f r Erkl rungen des Verh ltnisses zwischen haupt amtlichen Gewerkschaftsfunktion ren und betrieblichen Funktion ren nicht aber f r dasjenige zwischen Nicht Funktion ren und Funktion ren
220. in die SV gekommen 7 im Zeitraum 1974 80 1 im Zeitraum 1968 74 und noch 3 in fr heren Jah ren Interessant bleibt abschlie end noch die Analyse der Kassenarten in de nen die von uns untersuchten Teilnehmer ihre SV Funktionen wahrneh men Umgekehrt proportional zur Gesamtzahl und zur streckenweise selbstreklamierten Bedeutung ist die deutliche Unterrepr sentanz von Selbstverwaltern aus BKKen Insgesamt haben lediglich 23 BKK aber 71 AOK 4 IKK und 3 Ersatzkassenvertreter teilgenommen Wie sich die insgesamt 118 Teilnehmer an den Modellseminaren in vier DGB Kreisen insgesamt und genauer zusammensetzen zeigt die nachfol gende bersicht Bremen Hamburg Augsburg Darmstadt Abs Abs Abs Abs AOK 22 56 4 12 66 7 17 80 9 36 90 0 BKK 3 7 8 2 11 1 4 19 1 2 5 0 IKK 7 17 9 4 22 2 2 5 0 Ersatzkasse 7 17 9 Vorstandsmitglied 10 25 6 6 33 3 9 42 9 12 30 0 Vertreterversamm 29 74 4 12 66 7 12 57 1 28 70 0 lungsmitglied Hauptamtlich bei 4 10 3 2 11 1 6 28 6 6 15 0 Gewerschaften be sch ftigt Nicht Hauptamtliche 35 89 7 16 88 9 15 71 4 34 85 0 SV Mitglied seit 1986 20 51 3 13 72 2 10 47 6 20 50 0 seit 1980 3 7 8 3 9 42 9 10 25 0 seit 1974 9 23 0 16 7 2 8 5 3 7 5 l nger Mitglied 7 17 9 2 11 1 7 17 5 Tabelle 20 Merkmale der Teilnehmer an den Modellseminaren Auff llig ist erneut die hohe relative Teilnahme von AOK Selbstv
221. ine Basis mehr haben dann lohnt sich deren Arbeit auch nicht mehr denn das ist f r mich die Basis Wenn ich nicht mehr wei wie unsere Mitgliedschaft drau en ber ganz bestimmte Dinge denkt oder wie wir es als Organisation vom Grunds ftzli chen politisch sehen und ich auch dann versuchen mu dies in der SV einzubringen oder sogar durchzusetzen Wenn ich diesen R ckhalt also nicht mehr habe sondern nur noch fast wie ein Hauptamtlicher bei der Kasse besch ftigt arbeite dann sehe ich dieses als ein gro es Problem an Etwas was wirklich nicht erstrebenswert ist weil die anderen Dinge auch berufli che Dinge erhalten bleiben m ssen Interview F s27 Von einigen der Befragten werden auch noch andere gesellschaftspoliti schen Interessen ge u ert die dadurch da der SV Job wenn man ihn ernst nimmt nahezu ein Vollzeit Job sei nicht mehr befriedigt werden k nnen Das mu ich dann ja alles in meine sonstige berufliche T tig keit Familie hab ich auch irgendwie einpassen denn eigent lich mein ganzes gewerkschaftliches Engagement hat sich auf diesen Bereich inzwischen beschr nkt und dar ber bin ich gar nicht gl cklich weil ich das als eine ziemliche Au enseitert tig keit betrachte Die Gewerkschaften interessieren sich nicht sehr daf r Das ndert sich ja jetzt vielleicht etwas Interview B S 4 Aus diesem Grunde wurde im Verlauf eines anderen Gespr chs die Frage diskutiert ob das vorhandene
222. innen f hren al lerdings schnell in die andere strukturtheoretische Sackgasse Diese kann vor lauter Bedingungen Bestimmungen und Bestimmtwerden beispiels weise nicht mehr die M glichkeiten und Ursachen von Ver nderungen er kl ren oder macht dies eben nur idealistisch oder voluntaristisch Dies f hrt im Extremfall zu einer grundlegenden Dehumanisierung der Gesellschaft die f r Habermas in der kritischen Auseinandersetzung mit Positionen des Systemtheoretikers Luhmann dadurch gekennzeichnet ist da in ihr die Individuen nur mehr zur Umwelt ihres sozialen Systems geh ren Die Gesellschaft gewinnt ihnen gegen ber eine Objektivit t die sich weil sie auf Subjektivit t gar nicht mehr bezogen ist in einen inter subjektiven Lebenszusammenhang auch nicht mehr einbringen l rt S Der obige Idealismusvorwurf an eine Systemtheorie die aus verschiede nen Gr nden an gesellschaftlicher Entwicklung oder Ver nderung interes siert ist wiegt umso schwerer da sie mit ihren kritischen Einw nden gegen den Idealismus der scheinbar grenzenlosen Selbstbestimmung der Indivi duen in manchen handlungstheoretisch bestimmten Positionen v llig recht hat W hrend also in der traditionellen Soziologie und vielen zeitgen ssischen Handlungstheorien der Ausschlu von Vergegenst ndlichungen mensch licher T tigkeit gepflegt wurde eliminiert die moderne Systemtheorie den Ausschlu ihrer der Vergegenst ndlichungen d Verf Urheber a
223. it ist bzw angehalten wird die Ursachen im privaten Fehlverhalten zu suchen und zu sehen und die Fol gen durch passive symptomatisch orientierte Medikalisierung und Medi kamentisierung beseitigen zu lassen wird ersteres zumindest leichter auch bei Problemen der Einkommensverteilung so machen und umge kehrt Selbst wenn es erscheinen mag als ob das Nebeneinander von Sozial wissenschaft und Sozialversicherung haupts chlich durch die Sozialversi cherung hergestellt und gewollt wurde hat die Sozialwissenschaft einen enormen Eigenanteil an dieser Konstellation So interessiert sich z B nicht nur der Gro teil der Sozialversicherung materiell nicht f r die Auswirkun gen ihres Handelns bzw ihrer Interventionen im Bereich der gesellschaftli chen Verh ltnisse und hier z B bei der Gesundheit sondern ein Teil der Sozialwissenschaft ignoriert bereits auf der vergleichsweise bescheidenen technischen Ebene Informationen zu beschaffen die M glichkeiten der Sozialversicherung Explizit gilt dies f r die Industrie und Arbeitssoziologie die z B trotz um fangreicher Debatten ber neue Formen der Arbeit und ihre verschiede nen positiven wie negativen Auswirkungen auf das Wohlbefinden der Ar beitenden die Kenntnisse der verschiedenen Sozialversicherungstr ger in der BRD ber gesundheitliche Probleme als einem Ausdruck von Ar beitsverh ltnissen bisher nicht mitber cksichtigt Stattdessen wird lieber auf teilweise hochspekulati
224. kratischen Eigenlegitimation der SV F r eine Ann herung an die Wirklichkeit eignen sich die hier umfangrei cher und aktuell vorliegenden Informationen ber den Bekanntheitsgrad der SV und der Sozialwahlen und deren Ergebnisse ganz gut Zuvor sollten aber noch zwei allgemeine gesellschaftliche Bewertungen der Bedeutung der Themen Gesundheit und Mitwirkungsrechte in der Sozialversicherung beachtet werden Bis in die Gegenwart durch zahlreiche Meinungsumfragen und andere Untersuchungen best tigt gilt die Einsch tzung Nascholds aus dem Jahre 1967 Gesundheit und Bildung wurden zu h chst bewerteten Fakto ren und auf dem Hintergrund der konomischen demokrati schen und sozialen Entwicklung zu den wichtigsten Problemen des ffentlichen Lebens Dieser berragenden aber schichtspezifisch variierenden Bewertung der Gesundheit korrespondiert wieder auf sehr abstraktem Niveau die Bewertung der Bedeutung von Mitwirkungsrechten in der Sozial versicherung Fragt man explizit nach ihr zeigte sich 1974 berraschen derweise da sie 83 f r wichtiger gehalten werden als die Mitwirkungsrechte im Be trieb 64 Prozent der Befragten insgesamt geben an da die Mitwirkungsrechte in der Sozialversicherung besonders wichtig seien 26 Prozent geben an da sie weniger wichtig seien Vom Betrieb sagen 60 Prozent da Mitwirkungsrechte doch besonders wichtig seien und 32 Prozent da sie weniger wichtig seien a8
225. kte Allzu zahlreich besetzte Mitglieder versammlungen pflegen erfahrungsgem f r eine sachliche und f rder same ZENENSNNG der Gesch fte einer K rperschaft wenig geeignet zu sein Das Verh ltniswahlrecht als Versuch eingesch tzt die Arbeiterbewe gungslisten zu zersplittern und die sprunghafte Ausdehnung der kasuisti schen Ausrichtung des GKV Handelns durch die RVO kamen noch mittel bar als Faktoren der Einflu st rkung der Arbeitgeber hinzu Nach der 1934 erfolgten Zerschlagung der demokratisch verfassten GKV und Sozialversicherung durch den Faschismus und ihre Umstrukturierung nach dem F hrerprinzip versuchten sozialdemokratische kommunistische und gewerkschaftliche Kr fte nach 1945 zum ersten Mal den Gedanken der Einheitsversicherung zu realisieren Zum anderen versuchten sie wenigstens wieder die Minorit tsstellung der Arbeitgeber in der SV von vor 1933 herzustellen Das maximale Ziel war allerdings auch hier jeglichen Arbeitgebereinflu es in der Sozialversicherung 155 auszuschalten In der Vorbereitung des dann endg ltig 1950 durch den Bundestag verab schiedeten Gesetzes war dieses im Kern schon 1949 im Wirtschaftsrat diskutiert worden Der SPD Abgeordnete Willi Richter pl dierte dort u a mit folgenden Argumenten f r einen bereits ins Auge gefassten Kompro mi einer 2 3 Mehrheit der Arbeitnehmervertreter Die Versicherung ist in erster Linie f r die Versicherten da Sie sollten eigentlich
226. kturtheoretischen An satzes nach dem wie gezeigt die Bedingungen und Strukturen sozial m chtig wirken in letzter Konsequenz wieder auf die Innovationsf higkeit der SV setzen erlaubt es diesen anderen Pol einer weitgehend nichtem pirisch gef hrten Debatte als M nchhausenposition zu bezeichnen Wie grundlegend und nicht nur f r wissenschaftliche Interessen sondern auch f r vorwissenschaftliche Zwecke defizit r die Besch ftigung mit der SV ist mag das Faktum erleuchten da es noch nicht einmal eine exakte bersicht ber die Anzahl die Alters und Geschlechtsverteilung und we nige weitere Grundmerkmale der Akteure in der SV gibt Hierzu gibt es le diglich spekulative Angaben 36 B die Arbeit von Gro haus 1977 Bis auf wenige Ausnahmen gibt es keine Untersuchungen zu den ge sundheitspolitischen Einstellungen Bewu tseinsformen Interessen Ab sichten Zielvorstellungen und Erfahrungen der sich derzeit auf rund 1200 Krankenversicherungstr ger verteilenden sch tzungsweise rund 25 bis 30 Tausend Arbeitgeber und Arbeitnehmervertreter in der SV Unabh ngig ob im Sinne einer voluntaristischen Handlungstheorie den Akteuren ihren Absichten ihrem Willen Wollen und ihrem Handeln der entscheidende Primat zuf llt oder ob eine letztlich station re Struktur theorie die rigide Determination der Akteure durch Strukturzw nge konsta tiert Die Nichtuntersuchung der Akteurseite bleibt unverst ndlich spielt sie d
227. lassen bleiben k nnte ob er bereit ist diese Irrtumswahrscheinlichkeit zu ak zeptieren F r die sozialwissenschaftliche Forschungspraxis f hrt er aber fort Um jedoch eine gewisse Vergleichbarkeit und Qualit t statis tisch abgesicherter Entscheidungen zu gew hrleisten hat es sich in den Sozialwissenschaften eingeb rgert eine Nullhypo these erst dann zu verwerfen wenn die Wahrscheinlichkeit des alpha Fehlers bzw die Irrtumswahrscheinlichkeit kleiner oder gleich 5 ist F hrt eine Untersuchung zu einer so gut abgesi cherten Entscheidung dann sprechen wir von einem signifi kanten Ergebnis Allgemein formuliert Betr gt die Wahr scheinlichkeit des gefundenen oder eines extremeren Un tersuchungsergebnisses unter der Annahme die H o sei richtig h chstens 5 so wird dieses Ergebnis als signifi kant bezeichnet Betr gt diese Wahrscheinlichkeit h chs tens 1 so ist das Ergebnis sehr signifikant en Man mu sich dabei aber stets vergewissern da selbst bei auf dem 1 Niveau signifikanten Unterschieden die Alternativhypothesen nicht als bewiesen betrachtet werden k nnen Die Nullhypothese kann durch Stichprobenergebnisse g nstigstenfalls widerlegt keineswegs jedoch be wiesen werden In dieser Untersuchung wird der chi Quadrat Test berwiegend auf dem 5 Niveau durchgef hrt d h ein schlechteres Niveau f hrt in der Regel zur Beibehaltung der Nullhypothese Der chi Quadrat Test hat den Vorteil da
228. le 46 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Altersstruktur der Befragten Deutlich wird die Haltung zur Arbeitgeberparit t durch das Alter mitge pr gt Bei den unter 40 J hrigen ist dies z B ein vorrangiges Ziel Wichtig ist da eine erhebliche Minderbewertung dieser nderungsabsicht erst bei SV Mitgliedern auftaucht die ber 60 Jahre alt sind Da das Alter durchaus durch andere Funktionen und Einfl sse als Erkl rungsfaktor mehr oder weniger radikaler Ver nderungsabsichten berlagert und ver dr ngt werden kann zeigt sich bei der Forderung nach der direkten Wahl der Selbstverwalter Dort bremst u E die Arbeitsbelastung durch Wahlen auch die j ngeren hauptamtlichen Gewerkschaftsfunktion re erheblich Stellung in der Selbstverwaltung nderungen in Alle VV VS Ausschu k Ang der SV direkte Wahl der 19 4 22 6 15 5 20 2 12 0 Wahl der GF 21 4 21 9 21 6 24 2 16 0 ein SV Organ 7 5 4 5 11 2 8 1 4 0 Arbeitgeber 37 8 34 8 40 5 45 5 36 0 Hauptamt SV 5 1 3 9 6 9 8 1 4 0 kleine Organe 5 8 5 8 5 2 5 1 4 0 Selbsthilfe 21 8 22 6 20 7 21 2 16 0 sonst 1 2 4 1 3 4 3 0 0 0 0 sonst 2 1 0 0 6 1 7 2 0 0 0 sonst 3 4 1 1 9 7 8 6 1 0 0 keine Angabe 39 8 40 0 37 9 38 4 52 0 Anzahl Personen 294 155 116 99 25 Tabelle 47 Vorstellungen zu ausgew hlten nderungen der SV nach Stellung der Befragten in der SV Die Verteilung der R
229. le enthaltenen Ver teilungen f r die Absichten die Leistungen auszudehnen Bewertung des Politikziels Leistun Einflu der SV gut gen ausdehnen Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 33 0 34 3 34 1 12 5 bedenkenswert 54 1 52 8 55 9 43 8 unwichtig 6 8 8 3 5 3 12 5 keine Angabe 6 1 4 6 4 7 31 2 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 31 Bewertung des Politikziels Leistungsausdehnung und Bewertung des SV Einflu es In der Gruppe der Einflu pessimisten halten 90 gegen ber 87 bei den Optimisten die Ausdehnung von Leistungen f r sehr wichtig oder beden kenswert Mit 5 3 bei den Pessimisten aber wieder 3 weniger als bei den Optimisten die Leistungsausdehnung f r unwichtig Ein letztes Indiz f r diese Hypothese ist die folgende Tabelle Bewertung des Politikziels Redukti Einflu der SV gut on der Leistungs Inanspruchnahme Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 7 5 5 6 8 8 6 2 bedenkenswert 63 9 67 6 62 4 56 2 unwichtig 20 4 15 7 24 1 12 5 keine Angabe 8 2 11 1 4 7 25 0 Anzahl Personen 294 108 170 16 Tabelle 32 Bewertung des Politikziels Reduktion der Leistungs Inanspruchnahme und Bewertung des SV Einflu es Sie zeigt das Interesse der SV die Leistungs Inanspruchnahme zu redu zieren Die Selbstverwalter die einen SV Einflu verneinen dr ngen zu 8 8 zu einer Reduktion bzw sind dazu bereit aber 24 1 derselben
230. len weder die Ausbeutung der Bescheidenen noch eine Umvertei lung zugunsten der Cleveren u Da die Leistungsanbieter in all diesen Modellen faktisch keine mitverant wortliche Rolle spielen zielen die Alternativkonzepte ebenfalls allein auf die Nachfrager d h die versicherten Kranken Auf eine weitere gesundheits konomische Auseinandersetzung mit die sem Paradigma der konservativen konomen verzichten wir an dieser Stelle und verweisen auf die umf ngliche kritische Literatur Die markt konomischen Kalk le sickern aber nicht nur zunehmend in die Leistungsbeziehungen zwischen GKV und ihren Versicherten ein bzw werden hierf r erst noch voll eingefordert sondern dringen auch an ganz anderen Stellen weiter vor In engem Zusammenhang mit jenem Teilaspekt unserer Untersuchung der sich mit der Frage der Partizipation der Versicherten an der GKV durch die intermedi re Institution Selbstverwaltung besch ftigt werden mittlerweile auf dem Hintergrund berechtigterweise kritischer Defizitanaly sen beispielsweise der Sozialversicherungswahlen markt konomische Erg nzungen besonderer Art gefordert Nicht zuf llig im Rahmen einer Arbeit die im Kreis um Herder Dorneich entstanden ist kommen die Autoren zu der These die SV bef nde sich bezogen auf die Friedenswahlm glichkeit gleichfalls in einer Art Freibier situation Da die Verb nde die M glichkeit haben sich die Sitze auch oh ne die Versicherten zu beschaffen d h also ohn
231. lerdings kalkuliert und kalkulierbar ist Entweder kann eine an sich richtige Nullhypothese auf Grund der Stichprobenergebnisse zugunsten der Alternativhypothese verworfen werden alpha Fehler oder Fehler erster Art oder es wird die Nullhypothese akzeptiert obwohl die Alternativ hypothese richtig ist beta Fehler oder Fehler zweiter Art Zu Recht verweist Bortz 1985 S 146 auf die praktisch verh ngnisvollen Konsequenzen von je nach Fragestellung m glichen Fehlern der ers ten oder zweiten Art Da der bei weitem gr te Teil aller Experimente und empirischen Unter suchungen in den Sozialwissenschaften auf die Zur ckweisung der Null hypothesen gerichtet ist ist die Kalkulation des dabei m glichen Fehlers eben des Fehlers erster Art oder alpha Fehlers wichtig Diese Fehler oder Irrtumswahrscheinlichkeit l t sich berechnen Mittels statisti scher Methoden l t sich die jeweilige Wahrscheinlichkeit da wir uns bei der Entscheidung zugunsten der Alternativhypothese und gegen die Null hypothese irren genau prozentuieren Dabei gibt es aus dem rechneri schen Verfahren heraus keine Grenze oder Schwelle ab der eine Irr tumswahrscheinlichkeit oder ein Fehler erster Art nicht mehr akzeptabel ist Bortz stellt in diesem Sinne fest da es selbst bei einer Irrtumswahr scheinlichkeit von 0 62 d h der Wahrscheinlichkeit da in 62 von 100 F llen die Nullhypothese zur ckgewiesen wird dem Forscher ber
232. liche son dern auch eine soziale Gr e ist zentral f r die Legitimation und in die Zukunft gerichtete Kompetenz der SV selber Hinsichtlich der Bewertung der Sozialwahlen als einem potentiell wichti gen und tradierten Element der Versichertenn he stellt sich bei fast allen Gespr chspartnern das Problem da die Einrichtung der sog Friedens wahlen weit verbreitet ist Es ist festzustellen da fast alle die sich zum Wahlverfahren ge u ert haben Argumente f r die Durchf hrung dieser Wahl ohne Wahlhandlung anf hren aber mit einer Art latenten schlechten Gewissen auch selbst die Problematik dieser Strategie mitre flektieren So f hrt ein Selbstverwalter die durch viele Kleinbetriebe verursachte He terogenit t des Rekrutierungsfeldes der von ihm mitverwalteten Kasse als Argument f r die dortige Friedenswahl an Aber da ist auch eine Absprache mit dem anderen Verband d Verf um hier sog Friedenswahlen machen zu k nnen Denn wenn man mit diesem Flickenteppich eine echte Sozial wahl durchf hren wollte w te ich nicht was da raus k me So haben wir es einfach wir bestimmen im Grunde wer da rein geht und dann hat sich das Selbstverwaltung verkehrt aber so funktioniert sie wenigstens Interview G S 2 Zu Recht weisen einige Selbstverwalter aber auch darauf hin da eine ausschlie liche Konzentration auf die Sozialwahlen und deren Wahlkampf nicht ausreichend f r eine versichertennahe SV Arbeit ist
233. liche Funktion re eine gro e Rolle Umgekehrt zeichnet sich ein Anpassungsdruck der l ngeren SV T tigkeit ab Dies zeigt sich bei der vergleichenden Betrachtung der Einstellungen zur Kostend mpfung im Kontext anderer wichtiger Fragen Die Kostend mp fung ist bei neuen Selbstverwaltern unterdurchschnittlich sehr wichtig das gezielte Angebot von Leistungen berdurchschnittliich sehr wichtig der Abbau von Versorgungsnachteilen ebenfalls berdurchschnittlich sehr wichtig die Kooperation zwischen VV und VS sowie die Richtlinienbin dung der Gesch ftsf hrung durch den Vorstand aber wieder unterdurch schnittlich sehr wichtig Da dies f r das Ziel den Beitrag zu senken nicht gilt berdurchschnitt lich sehr wichtig zeigt schon die Widerspr chlichkeit der SV Neulinge ausgesetzt sind und in der sie evtl inhaltlich abgeschliffen werden Hier treffen eine Vielfalt verschiedenartigster und teilweise auch nur schwer in kurzer Zeit miteinander zu vereinbarender Zielvorstellungen aufeinander F r viele von ihnen besteht die Gefahr an diesen selbsterkannten oder von amtserfahrenen Mitakteuren Arbeitgebern und Gesch ftsf hrungen eingewandten Widerspr chen und Schwierigkeiten zu scheitern Die n chste Tabelle differenziert die politischen Einstellungen der SV nach weiteren Kriterien Funktion in der Selbstverwaltung Politikziele Nen Alle VV VS Ausschu k Ang nung
234. liche Tr ger und der innerhalb dieser gro en Organisationsform nochmals erfolgenden Verteilung auf viele Einzeltr ger hatte eine interes sante und daher etwas ausf hrlicher zitierte funktionale Begr ndung Bei der Errichtung des Krankenkassenwesens leitete den Gesetzgeber der Gesichtspunkt tunlichster Zentralisation auf berufsgenossenschaftlicher Grundlage Der sonst f r das Ver sicherungswesen im allgemeinen als zweckm ig anerkannte Grundsatz da die Lasten umso leichter und sicherer getragen werden je breiter die Schultern sind denen man sie auferlegt wurde bewu t verlassen mit R cksicht auf die Eigenart des Ri sikos in der Krankenversicherung Diese liegt zun chst und vornehmlich darin da der Versicherungsfall sich nach au en nicht mit der Bestimmtheit und Zweifellosigkeit abhebt wie an dere Versicherungsf lle z B Tod sondern da dem subjekti ven Empfinden und den eigenen Angaben des Berechtigten selbst eine gro e Bedeutung zukommt u 71 Den repressiven Herrschaftsaspekt von dezentraler selbstverwalteter GKV fasst Tennstedt in Anlehnung an die Position der Reichsregierung von 1882 in drei Punkte zusammen 1 sei das Krankheitsrisiko verh ltnism Big gleich 2 sei die Selbstverwaltung leichter durchf hrbar und 3 sei die Kontrolle gegen Simulation einfach weil sie durch die Betroffenen selber erfolge Er f gt ferner die zutreffende Beurteilung hinzu mit der Dezentralisation wurd
235. losigkeit der Leistungsfunktion der SV vor Wir haben gerade die konservativen Begr ndungen deshalb so ausf hrlich gew rdigt und analysiert weil sie an sich die oft geh rte konomische Be gr ndung f r die Halbparit t der Beitrag w rde 50 50 von Arbeitgebern und Arbeitnehmern getragen eher in den Hintergrund dr ngt und statt dessen sozialpolitische Erw gungen in den Vordergrund schiebt Gegen solche Argumentationen laufen Hinweise gewerkschaftsnaher So zialwissenschaftler die Gewerkschaften k nnten die von ihnen favori sierte L sung der Abschaffung der Parit t d Verf wie eine reife Frucht 77 vom Baum pfl cken wenn sie sich endlich ernsthaft bem hen wollten den wirtschaftstheoretisch l ngst als Lohnbestandteil ausgewiesenen Arbeit geberbeitrag abzuschaffen v llig ins Leere Im brigen ist es richtig und trotzdem immer wieder berraschend da ausgerechnet konservative konomen tats chlich fast selbstverst ndlich den Arbeitgeberbeitrag als Lohnbestandteil einordnen 1 Leistungs und Integrationsfunktion sind in dem von Gro haus vorgestell ten Modell als ein System kommunizierender R hren konzipiert d h die Ausdehnung der Leistungsfunktion mindert die Integrationsfunktion und die Basis und Existenz der Halbparit t Ob und in welchen Kombinationen Leistungs und Integrationsfunktion in politischen Konzepten der Selbstverwalter zur Parit t selber integriert sind wird eine interessante
236. ls eine Halbparit t e xistierte F r die aus den ehemaligen freien Hilfskassen gebildeten Ersatz kassen wurde damals eine alleinige Versicherten SV eingef hrt Die Entwicklung des Mandatsverh ltnisses von Arbeitgebern und Arbeit nehmern bzw Versicherten l t sich selbst au erhalb der einschneiden den Parit tsver nderungen als eine langsame indirekte und schleichende Vergr erung des Einflu es der Arbeitgeber beschreiben So ist zur RVO Gesetzgebung Anfang dieses Jahrhunderts die formal die Arbeitgeber mit 1 3 Anteil in der SV verankerte erg nzend festzustellen da sie einzelne wichtige Zweige der Gesch ftsf hrung der Krankenkas sen eingehend regelt und dabei den Einflu der Arbeitgeber auf die Ver waltung ohne ihren Beitragsanteil zu ndern st rkt Dies wurde vor allem durch das Prinzip itio in partes bewerkstelligt das bedeutet da die Kassenorgane in bestimmten F llen ihre Beschl sse in getrennter Abstimmung der Gruppen der Arbeitgeber und der Versi cherten fassen mu ten und ein g ltiger Beschlu erst dann vorlag wenn die Mehrheit der beiden Gruppen bereinstimmte Dadurch war der kleine ren Gruppe der Arbeitgeber in wichtigen Entscheidungen der gleiche Einflu einger umt wie der Gruppe der Versicherten 73 Hinzu kam die Abschaffung der plebiszit ren Generalversammlung zu de ren Stellenwert die zeitgen ssische Kommentierung im damaligen Entwurf der RVO folgendes kritisch anmer
237. mit der Gesch ftsf hrung insge samt aber auch die mit den Arbeitgebern eingegangen werden Damit sind die Binnen Kooperationsverh ltnisse abgedeckt Zu den ebenfalls betrachteten Au enbeziehungen der SV geh ren vor al lem jene zu den Leistungsanbietern und zu anderen Tr gern der gesund heitlichen Versorgung im lokalen Umfeld wie beispielsweise dem Ge sundheitsamt Auf dem Hintergrund der bisher bekannten unterschiedlichen Verh ltnisse in den von unseren Gespr chsparitnern selbstverwalteten Krankenkassen verwundert es nicht wenn sich auch das Kooperationsverh ltnis mit der jeweiligen Gesch ftsf hrung sehr unterschiedlich und gegens tzlich dar stellt u erst selbstbewu t hebt ein Interviewter den sehr guten Kontakt zur Verwaltung und die Einflu m glichkeit auf deren Arbeit hervor Hier ist es seit Jahrzehnten unter sehr gro k pfigen Vorg n gern ausgesprochene grimmige Pers nlichkeiten der Ge sch ftsf hrung nie gelungen das selbst in die Hand zu neh men Die ist also seit Jahrzehnten gewohnt auf jeden Wunsch hin bis ins Letzte und Pr ziseste zu informieren Das ist auch so weitergelaufen Also an Informationen fehlt es nicht Inter view G S 13 ber die Wandlungsprozesse der Kooperation und ihre Ursachen spricht ein anderer Gespr chspartner Auch in bezug auf die Gesch ftsf hrung haben sich die Dinge im Vergleich zur Vergangenheit gewandelt Das Verh ltnis war uninformativ es wurde abgehakt
238. mit der Gesundheitspolitik und ihren Institu tionen besch ftigt haben und dies bis in die Gegenwart hinein tun gt v Ferber 1966 zit nach Tennstedt 1977 S 484 3 Generell soll hier f r die gesamte Arbeit darauf hingewiesen werden da berall wo nichts anderes gesagt wird wir unter Sozialversicherung berwiegend oder ausschlie lich die Gesetzliche Krankenversicherung GKV verstehen Einrichtung von wissenschaftlicher Beobachtung Kontrolle Begleitung o der Beratung Stellt die Sozialversicherung ein wesentliches Mittel bzw eine gesell schaftliche Form dar soziale Lebenslagen und soziale Spannungen zu entsch rfen dann folgt daraus aber auch ein hnliches Verh ltnis zur So zialwissenschaft Dabei mu die Feststellung diese beiden Institutionen und Disziplinen h tten sich trotz fast gleichzeitiger Entstehung und des Aufeinanderverwiesenseins weitgehend nebeneinander entwickelt noch etwas differenziert werden Zutreffend ist die These von der wechselseitigen Indifferenz Ignoranz o der gar aktiven Ausgrenzung und Verweigerung vor allem f r m gliche Forschung und daraus evtl folgende Beratung ber die Wirkungen der Sozialversicherung auf verschiedenen Ebenen Diese reichen von der Definition und des Einflusses auf Bed rfniskonstellationen ber die Wir kungen der Sozialleistungen auf die Familie bis hin zu den Auswirkungen der formalen Organisation Sozialversicherung auf die Publikumsposition der Sozialversichert
239. n 3 3 Konzeptionelle sozialpolitische Alternativen insbesondere aus dem gewerkschaftlichen Lager Ehrenberg und Fuchs befanden sich an manchen Punkten durchaus im begrifflichen und oder verbalen Einklang mit ebenfalls im Kontext der Kostend mpfungspolitik entwickelten Forderungen nach einer zur bishe rigen Tradition weitgehend alternativen Sozialpolitik Diese Forderungen redeten einer Alternative aber wesentlich geschlossener und entschiede ner das Wort 53 Die zunehmende Komplexit t der sozialen und gesundheitli chen Probleme erfordert eine komplexe bedarfsgerechte d h den verschiedenen Bed rfnissen nach Hilfe entsprechende Or ganisierung der Sozialpolitik i In der f r die gewerkschaftliche Diskussion pr genden Untersuchung des WSI mit dem programmatischen Titel Sozialpolitik und Selbstverwaltung aus dem Kostend mpfungs Jahr 1977 wurden die Prinzipien einer alter nativen Sozialpolitik so skizziert Die Alternative zu diesem kausalen Denken in Mitgliedschafts rechten ist die finale Orientierung d h Ausrichtung der sozial politischen Ma nahmen an der Zweckm igkeit der Hilfeleis tung wie kann am besten geholfen werden In der berkom menen Sozialpolitik dominiert die Versorgung bereits eingetre tener Sch den In diesem Sinne ist sie reaktive Sozialpolitik Angesichts der weithin fehlenden Erfolgsaussichten kurativer Ma nahmen m ssen sozialpolitische Ma nahmen die sich an Personen mit erh
240. n Um diese Auswahl nicht v llig willk r lich bzw durch arbeits konomische und Darstellungskalk le bestimmt ablaufen zu lassen werden Merkmale und ihre Kreuztabellierung heraus gesucht die m glichst aussagekr ftig sind d h pr fstatistisch besonders signifikant sind Eine Reihe von Analysen werden aus Gr nden der bersichtlichkeit in graphischen Darstellungen umgesetzt 9 2 3 1 Angewandte Methoden zur Zusammenhangsanalyse Kreuztabellen chi Quadrat Test Kontingenzkoeffizient C Auf der ersten Stufe des Einstiegs in die Zusammenhangsanalysen von abh ngigen bestimmte bewu tseinsm ige politische ideologische Ein stellungen und Konzepte reflektierende subjektiven Variablen mit quasi objektiven unabh ngigen Merkmalen wie Beruf Alter oder Kassenart er geben sich fast immer unterschiedliche Verteilungen die interessante und wichtige Hinweise auf unterschiedliche Arten und Intensit ten von Zu sammenh ngen oder Nichtzusammenh ngen geben Die Kreuztabelllena nalyse hat daher auch eine hohe Bedeutung f r die Datenexploration f r die Gewinnung von Auswertungsideen und damit letztlich f r die weitere Strukturierung der Analyse Klar ist aber auch da auf der Ebene der Kreuztabellierung das Ergebnis da eine bestimmte politische Einstellung oder eine Alternativvorstellung bei einer Gruppe von Selbstverwaltern st rker oder schw cher vertreten ist v llig zuf lliger Natur sein kann In dieser Untersuchung wird z
241. n ber der Einflu m glichkeit von SV f hrt nicht zu totaler Resignation oder ungerichtetem Selbstmitleid sondern verbindet sich weiterhin bei viel SV Mitgliedern mit differenzierten und gewichteten Vorstellungen zur Ver nderung der SV und ihrer T tig keitsinhalte Dabei dominieren Vorstellungen zur Ver nderung eher interner Funk tionsbedingungen der T tigkeit w hrend das Klagen ber die staatli che Pr dominanz bzw Appelle f r eine Entstaatlichung der SV eher nachrangig sind Die innovative Gruppe der SV Mitglieder wird vorrangig durch junge hauptamtliche Gewerkschaftsfunktion re gestellt wobei sich selbst bei traditionellen gewerkschaftlichen Forderungen Arbeitgeber Parit t ei ne gewisse Polarisierung zur betrieblichen Funktion rsbasis abzeich net und sich auch hauptamtliche Gewerkschaftsfunktion re durch in terne Rollenerw gungen m glicherweise die bef rchtete Arbeitsbe lastung in einigen Bereichen von Innovation zur ckhalten z B di rekte Sozialwahl Auf die Rolle der Nicht Gewerkschaftsfunktion re im Hauptamt und im Betrieb werden wir noch genauer eingehen e Diese Polarisierung wirkt in das Verh ltnis von AOK und BKK hinein e Die Innovationsfreudigkeit d h die hohe Bereitschaft ber aktive und alternative Gesundheitspolitik intensiv und detailliert konzeptionell nachzudenken handeln zu wollen und organisatorische Umstrukturie rungen anzugehen besitzt eine relativ konsistente Breite Ein harter
242. n Handlungen als Vergesellschaftungsarbeit ist dazu die A nalyse der Einstellungen von Interesse Sie sind nicht zwangsl ufig mit Handlungen identisch Das Gegenteil d h ein Bruch zwischen den Ein stellungen zugeschriebenen Aktionstendenzen und dem wirklichen Ver halten der Personen ist sogar wahrscheinlich und empirisch oft nach gewiesen Diese Grund berlegung macht es zus tzlich interessant und wichtig gleichwertig neben der Analyse der verschiedenen Bedingungen Analy sen des Bewu itseins und der Einstellungen der Akteure durchzuf hren Nur so k nnen n mlich die in sich widerspr chlichen Resultate der jeweili gen Vergesellschaftungsstufe identifiziert verstanden und interpretiert werden 67 6 Ausgew hlte Entstehungs und Strukturbe dingungen sowie Strukturprobleme der Selbstverwaltung in der GKV Da im Mittelpunkt dieser Arbeit die empirische Analyse der inneren Bedin gungen und subjektiven Zust nde der gegenw rtigen SV steht verzich ten wir auf eine ausf hrlichere systematische Darstellung ihrer j ngeren Geschichte Die dazu existierenden Versuche sind aber zu Recht als l ckenhaft sozialrechtlich verk rzend oder als einer vorherrschenden Bis marck Orthodoxie und einem unterschwelligen oder offenen nationalen Stolz ber die Sozialversicherung als deutsche Erstleistung fr nend kritisiert worden Dennoch sollen diejenigen historischen Weichenstellungen und ihre Be gr ndungen d h die ih
243. n der Teilnehmerstruktur zeigen sich wenn man sie an einer allerdings vagen Gesamtstruktur der SV Mitglieder mi t Die Teilnehmer sind mehrheitlich M nner und selbst ein leicht gef rderter Wandel der Ge schlechterverh ltnisse in den letzten Jahren schl gt sich im Gesamter gebnis praktisch nicht nieder Wenn die Seminare konzeptionell auf die Qualifikation von noch amtsjungen aktiven Funktion ren ausgerichtet sind waren und sind die Teilnehmer viel zu alt Bei Betrachtung des beruflichen Status f llt wiederum mit 8 der relativ hohe Anteil der Rentner auf der so hoch wie der Anteil kaufm nnischer und technischer Angestellter ist Bemerkenswert hoch ist auch noch der Anteil der Gewerkschaftssekret re der sicherlich auch in der Gesamt SV relativ hoch ist Sie dies zeigen differenziertere Auswertungen stellen a ber immerhin den Gro teil der wenigen jungen Teilnehmer Die berufsspezifische Alterszusammensetzung haben wir in der n chsten bersicht ein wenig transparenter gemacht W hrend 62 8 der teilneh menden Gewerkschaftssekret re unter 50 Jahre alt waren betrug dieser Anteil unter den Teilnehmern mit anderen Berufen nur 45 1 Gewerkschaftssekret re Alle anderen Berufsgruppen Abs Abs 20 30 Jahre 0 5 1 1 30 40 Jahre 25 23 8 49 10 5 40 50 Jahre 41 39 0 156 33 5 50 60 Jahre 32 30 5 183 39 4 60 65 Jahre 7 6 7 55 11 7 lter als 65 Jahre 17 3 7 Anmerkung aus
244. n haben Das Herauspicken passender Ta bellenteile halten wir f r problematisch und unterlassen es daher ebenso wie ein Bereinigen von Tabellen f r den chi Quadrat Test Neben der bereits gemachten Einschr nkung da auch ein hohes Signifi kanzniveau nicht die Alternativhypothese beweist sondern nur die Null hypothese zur ckweisen hilft liefert der chi Quadrat Test auch keine An gaben dar ber wie stark der Zusammenhang zwischen zwei Variablen ist Da sich bei nominalskalierten Merkmalen im Gegensatz zu metrischen o der intervallskalierten Daten keine Ma korrelation berechnen lassen bzw dies unzul ssig ist mu und kann die St rke eines Zusammenhangs bei dieser Klasse von Merkmalen nur mit dem Kontingenzkoeffizienten ge messen werden Dies ist allerdings nur dann m glich wenn der Signifi kanztest signifikante Ergebnisse ergab Wenn nicht ist der Koeffizient un sinnig In unserer Untersuchung wurde auf der genannten Grundlage der Kontin genzkoeffizient C f r die St rke des Zusammenhangs berechnet Es wurde bereits diskutiert da die H he des chi Quadrat nur etwas ber die H ufigkeit aussagt mit der bestimmte Auspr gungen der einen Vari able mit bestimmten Auspr gungen der anderen Variablen berzuf l lig gemeinsam auftreten Der Kontingenzkoeffizient C kann wie auch z B der Kontingenzkoeffizient V auf dessen Vorteile wir weder in der Diskussion noch praktisch n her eingehen wollen theoretisc
245. n recht lose nebeneinander 58 Die gleiche Beobachtung und Kritik gilt f r die Bemerkung es g be ge genw rtig keine andere Alternative als die Weiterentwicklung der Selbst verwaltung 1 Es existieren aber au er grunds tzlich richtigen aber allzu sehr grunds tz lichen strukturellen Erw gungen z B zur Arbeitgeberrolle in der SV we nig Vorstellungen und Vorschl gen die innere Verfassung und Funktions weise der SV von den Einstellungen der Akteure bis zur Dynamik hoch formalisierter und zweckinstrumentalisierter apolitischer Sitzungen und ih ren Insuffizienzen Restriktivit ten und Problemen genauer darzustellen zu analysieren oder z B ihren Beitrag zu bemessen warum Handlungs spielr ume in der GKV zu wenig ausgesch pft werden Exemplarisch hierf r ist der Gang und das Ziel der Argumentation in der ansonsten durchweg empirisch fundierten WSI Untersuchung Nach der richtigen Beschreibung der verbreiteten Unkenntnis ber die Selbstver waltung auf der deinen und den meist unvermittelten Forderungen sie zu st rken oder der achselzuckenden Resignation und der Aufforderung sie abzuschaffen auf der anderen Seite konzentriert sich diese Studie schwerpunktm ig auf den Stellenwert dieses Organisationsprinzips und die Begr ndung des Selbstverwaltungsprinzips Sie vernachl ssigt a ber die Seite des ob und wie des Funktionierens dieses Prinzips v l lig Es wird ebenfalls nicht analysiert ob und wi
246. n soll ist die zeitliche Begrenzung der Therapie Da diese aber weder bei den lteren Menschen noch bei den unter 60 j hrigen eingehalten wird m ssen alle Psychophar maka vor allem f r den Alterspatienten sehr kritisch gewertet werden da bei zahlreichen Substanzen altersgem die F hig keit zur Elimination abnimmt so da Kumulation mit zuneh mender Einschr nkung der intellektuellen und motorischen F higkeiten resultieren kann Ferner sollte nach unumstrittener Expertenmeinung darauf hingewiesen werden da chronische Schlafst rungen nicht durch Dauerverordnungen von Schlaf mitteln und Tranquilizern zu bek mpfen sind Auch hier sind a ber nicht allein Zweifel an der erwarteten und propagierten po sitiven Wirkung angebracht sondern auch genau gegenteilige Wirkungen bekannt Solche Schlafst rungen werden dadurch nur verschlimmert Als ein Resultat der eben beschriebenen Morbidit tssituation lterer Men schen und als eine Teilbest tigung da Medikalisierung eine falsche Re aktionsform ist sowie als Ausdruck sich generell wandelnder sozialer in Dieser ist enorm d h ca 13 der ber 60 J hrigen werden dauernd mit Tran quilizern oder Schlafmittel therapiert Vgl Einzelheiten im j hrlichen erscheinenden Arzneiverordnungsreport z B Paffrathn Schwabe 1988 25 tergenerativer Lebenszusammenh nge entsteht in den letzten Jahren als qualitativ neue gesundheitlich soziale Problemlage die der Pflegebe
247. n und daraus folgenden Verwerfungen im GKV Gef ge zumindest in der derzeitigen Gestalt des gegliederten GKV Systems eine eher kontraproduktive und dysfunktio nale Bedeutung 3 Schlu folgerungen f r ein alternatives sozial und gesundheitspolitisches Handeln Auf dem Hintergrund dieser in der kritischen sozialpolitischen Diskussion durchaus gel ufigen Problembeschreibungen gab es eine Reihe prakti scher wie konzeptionell theoretischer Versuche und Anl ufe Sozialpolitik und speziell die Politik der GKV umzuorientieren Mit Voraussetzung und Ausdruck sind eine Reihe von normativen Modifikationen in den Anfangs jahren der sozialliberalen Bundesregierungszeit Diese erfolgte bei der Formulierung des Sozialgesetzbuches SGB als langfristigem Ersatz f r die traditionelle Reichsversicherungsordnung RVO oder in anderen neu en Gesetze wie z B dem Arbeitssicherheitsgesetz von 1974 oder dem Rehabilitations Angleichungsgesetz von 1973 Unabh ngig von dem Grad ihrer positiv bestimmten Auspr gung schufen und schaffen sie politische Formulierungs Konzeptualisierungs und Gestaltungsspielr ume die z B der schon postulierten Notwendigkeit ei 47 ner Verkn pfung von quivalenz und Bedarfsprinzip sis in der GKV verschufen eine gewisse Ba Hielten diese Versuche die zuvor in steigendem Ma e defizient regulierten gesundheitspolitischen und sozialen Problem und Lebenslagen neu zu kodifizieren ebenso wie die noch zu betrac
248. n weit weniger von Leis tungsausdehnungen halten als ihre Verbandskollegen auf Landes und Bundesebene Trotzdem halten erstere dann in Detailfragen der versi chertenorientierten Leistungspolitik diese wieder f r wichtiger als die Ver bands Selbstverwalter Dies zeigt sich bei der Zielsetzung gezielte Ange botspolitik zu machen 61 5 52 3 und bei der Politik des Herantra gens von Leistungen 61 54 5 Interessant ist dazu da es auf dem anderen Pol d h dem Ziel Leistungsinanspruchnahme zu reduzieren zwar eine starke Gruppe von Landesverbands Selbstverwalter 15 9 a ber deutlich weniger 6 4 Einzel Kassen Selbstverwalter 6 4 gibt die dieses Ziel mit Hochdruck verfolgen wollen Hier zeichnen sich Strukturen ab welche die Gefahr des systematischen Aneinandervorbeiredens von Verbands und Kassen Selbstverwaltung in sich bergen Anregungen der Landesverbands Selbstverwaltung mehr Leistungen anzubieten bleiben schwach und unkonkret und k nnen au erdem als Versuch der problem abgehobenen Einmischung von au en oder oben verd chtigt und abge tan werden Dies gilt vor allem dann wenn zugleich vom selben Akteur dringliche Aufforderungen existieren die Leistungs Inanspruchnahme zu reduzieren Sowohl bei den Akteuren auf Landesverbandsebene als auch in ihrem Verh ltnis zur Basis SV mu dies mindestens l hmende Wirkung haben kann aber nicht zu einer klaren Handlungsorientierung f hren Entsprechend gibt es auch eine s
249. nach haltig Initiativen alternativen gesundheitspolitischen Zuschnitts Aus Angst vor der Aufsicht wird eine Initiativ Selbstl hmung bevorzugt Diese Fixie rung auf eine Art Allmacht der Rechtsaufsicht f hrt auch dazu da sich Mitglieder einer VV die Vorlage einer Vorbemerkung zum Haushaltsplan mit der Bemerkung hier handelt es sich um die Begr ndung gegen ber dem Versicherungsamt vorenthalten l t Ankn pfend an unseren Beobachtungen zur Politikfreiheit der SV funkti oniert sie als parit tische oder dort wo es keine erkl rten Arbeit gebervertreter gibt als multifraktionelle Institution auf der Basis einer weit reichenden Vorstellung von Harmonie und Konfliktfreiheit Die notwendi gen Einigungs bzw Abstimmungsprozesse werden oftmals nicht als poli tischer und auch evtl nichtl sbarer konfliktiver Vorgang sondern als l sti ger technischer Zwang zur Einigung gesehen Eine Konfliktartikulation und regulation wird dem Organ vorgelagert was sich in u erungen wie der zeigt da es nicht ohne die Fraktion der Inte ressengemeinschaft geht weshalb wir uns vorher mit ihr einigen m s sen Die bestehenden Konflikte werden zum einen durch den v llig ge gen ber der ffentlichkeit abgeschirmten Abstimmungsprozess in Kom missionen und Aussch ssen entpolitisiert soda dem nachfragenden Be obachter lediglich davon erz hlt werden kann Eine aktive Einbeziehung der Versicherten und deren Mobilisierung f r ih re
250. nach sonstige gewerkschaftliche Funktion allgemein 203 Tabelle 64 Altersstruktur und sonstige gewerkschaftliche Funktionen detailliert 203 Tabelle 65 Kassenzugeh rigkeit der SV Mitglieder nach sonstige gewerkschaftliche Funktion allgemein 204 Tabelle 66 Rangkorrelationskoeffizienten f r ausgew hlte gesundheitspolitische Einstellungen und Orientierungen von SV Mitgliedern 207 12 Literaturverzeichnis Abholz H Dreykluft H R 1983 rztliches Abrechnungssystem und Qualit t der Versorgung in Argument Sonderband 102 Berlin S 5 ff Achinger H 1958 Sozialpolitik als Gesellschaftspolitik Hamburg Affeld D 1982 Gesundheitsforschung und Gesundheitspolitik in Die Ortskrankenkasse Heft 1 Auerbach W 1957 Sozialplan f r Deutschland Berlin Hannover Aye R 1948 Die Selbstverwaltung in der deutschen Sozialversicherung Diss K ln 1948 Badura B 1985 Gesundheitspolitik Probleme und Reformperspektiven in Gewerkschaftliche Monatshefte 6 Badura B Hg 1976 Seminar Angewandte Sozialforschungsstudien ber Voraussetzungen und Bedingungen der Produktion Diffusion und Verwertung sozialwissenschaftlichen Wis sens Frankfurt Badura B v Ferber Chr Hg 1981 Selbsthilfe und Selbstorganisation im Gesundheitswesen M nchen Badura B v Ferber Chr Kr ger J Riedm ller B Thiemeyer Th Trojan A 1981 Sozialpo litische Perspektiven in Badura B v Ferber Chr Hg 1981 S 5
251. nden Integration Griffig formuliert geht es darum herauszubekommen was hinter dem R cken der Akteure vorgeht und was die Strukturen teilwei se untergr ndig modifiziert Die Kritiker der standardisierten Fragebogenerhebungen und die entspre chenden Alternativkonzepte favorisieren entweder wieder eine einzige bzw einzelne Methode wie z B die hermeneutische Textinterpretation und die der differenzierten Erhebung eines berindividuellen thematischen Bewu tseins oder eine Mischung von Methoden als verschiedenen Zug ngen zur Wirklichkeit Diese dadurch besser und ad quater erkennen zu k nnen ist allerdings auch lediglich ein Programm da eine Addition von jeweils interessanten und erfolgversprechenden Methoden aus den verschiedensten Blickwinkeln der Erkenntnisgewinnung noch lange nicht den Erkenntnisgewinn zu steigern braucht Da ein bergreifendes theoretisches Modell der GKV und ihrer SV nicht zuletzt durch die empirische Ignoranz der Sozialwissenschaft fehlt wird auch die Diskussion ber methodische Feldzug nge in diesem Gebiet noch weiter im Bereich der Hypothesenbildung verbleiben zu der dies Stu die aber auch etwas beitragen will In der vorliegenden Arbeit werden allerdings auch nicht alle methodischen Zug nge zur Realit t erprobt F r die Auswahl zweier der drei von uns praktisch bearbeiteten Analyseebenen war folgende berlegung relevant F r die Analyse der Ver nderungs und Handlungsm glichkeit der GKV
252. nen zugewiesenen oder von ihnen erwarteten Funktionen etwas ausf hrlicher dargestellt werden die erkennbar auch in der Gegenwart eine gro e Rolle f r die SV und ihre Praxis spielen Es sind dies die Elemente des Verh ltnisses der SV zum Staat und da mit die konstitutive Stellung der SV berhaupt es ist die parit tische Konstruktion der SV speziell nach 1952 die Dezentralisierung der GKV und der SV und zuletzt das Verh ltnis von ehrenamtlicher Selbstver waltung zu professioneller Verwaltungsb rokratie als generellem Problem der Selbstverwaltungstheorie 6 1 Staat und Selbstverwaltung Als Prinzip entstanden dem absolutistischen Staat durch Beteiligung der B rger ein Gegengewicht entgegenzustellen 4 und damit als erstes im Kommunalbereich praktiziert taucht der Begriff Selbstverwaltung f r eine solche Position Mitte des 19 Jahrhunderts zum ersten Mal auf Ein Staatstheoretiker definiert Selbstverwaltung als die Heranziehung der B rger zu den Staatsaufgaben die Teil nahme von Laien an der Verwaltungst tigkeit die Durchsetzung des Beamtentums mit ehrenamtlichen Laien Ob eine Interpretation die SV stehe vom Begriff her im Gegensatz zur Staatsverwaltung zwangsl ufig stimmt ist zu bezweifeln 1 Eindeutig aber ist die innere Abh ngigkeit und Verwobenheit von Staat und SV Dies umfasst durchaus auch aktive Tendenzen von Entstaatlichung wie 68 sie z B in einer der ersten Begr ndungen aus der Arbeiterbe
253. ngsverm gen zu ei nem Ausgleich der Standpunkte beizutragen S 78 In dieses in gewisser Weise entpolitisierte Harmonisierungsmodell passen sich die Ausf hrungen im Zusammenhang mit Fragen der Vertraulichkeit und des Schutzes des Sozialgeheimnisses ein So sieht Siebeck eine Pflicht zu vertraulicher Behandlung von gewissen Gegenst nden d Verf auch au erhalb der nicht ffentlichen Sitzung S 147 Die Begr ndung f r das generell nicht ffentliche Tagen der Vorst nde und das ausdr ckliche Betonen des Vertraulichkeitsgebotes hinsichtlich des Verlaufs dieser Sitzungen und auch der Besprechung von nichtvertrauli chen Punkten zeigt ein weiteres Mal die Begrenztheit des Umgangs mit Organinformationen im Kalk l der SV Rechtsetzung Dieses Gebot ver folgt nicht nur Schutzzwecke es f rdert auch die Bereitschaft zu freier und unbefangener Meinungs u erung wie sie von den Organmitgliedern er wartet wird S 147 Die damit gesetzten Thematisierungs und Artikulati onsbarrieren sind auf jeden Fall vorhanden Schlie lich und endlich kommt auch Siebeck auf ein dem gesamten SV Geschehen innewohnendes Spannungsverh ltnis S 173 zu sprechen Es wird aber in der Folge so unspezifisch verstanden da auch dieser Ansatz im schon bekannten Fahrwasser landet Die T tigkeit der Selbstverwaltungsorgane soll neben den Interessen der Versicherten und Arbeitgebern auch dem Gemeinwohl dienen S 173 Hervorh d d Verf
254. nicht sogar Protagonisten dieser Wandlungsprozesse trat die mangelhafte empirische Analyse u a der SV besonders deutlich als Defizit zutage Es entstand die paradoxe Situation eines Nebeneinanders von hohen normativen Erwartungen bzw eines Ensembles der Notwendigkeiten und einer aus Desinteresse allgemeinen Annahmen ber Funktionsdefizite der SV und der GKV als gro er sozialer Institution aus dem Kontext allgemei ner soziologischer Analyse der B rokratie und nderungspessimisti schen Teilbeobachtungen des Status quo gen hrten Negativbeurteilung desselben Akteurs Bewegen konnte sich hier wenn dies berhaupt noch erwartet wurde etwas nur noch auf idealistischer voluntaristischer oder gar metaphysischer Ebene Ohne selbst schon hier etwas konkreter sagen zu k nnen besteht u E ein Hauptproblem dieses Paradoxons oder Dilemmas in der letztlich unbe griffenen Realit t des gesamten sozialpolitischen und regulativen Pro zesses d h in einer begrifflichen und danach auch empirischen Ausblen dung oder Vernachl ssigung des sozialen Akteurs oder Subjekts dem da von unabh ngig entweder die M nchhausen eine Bremser oder letzt lich doch keine Rolle zugewiesen wird Auch in den wenigen Arbeiten die sich empirisch gr ndlich mit dem Ge samtproze oder auch nur mit Einzelfragen der sozialpolitischen Regulati on und Gestaltung auseinandersetzen werden die Akteure deren Ein stellungen Bewu tseinsinhalte und formen
255. nkfurt Etzioni A 1975 Die aktive Gesellschaft Opladen Fargel M Strauf H G Timper M 1982 Abschlussbericht der sozialwissenschaftlichen Be gleituntersuchung zu DOMINIG Fallstudie zur Projektf rderung von Datenverarbeitungs anwendungen im Krankenhaus M nchen 1982 Feige L 1980 Sozialpolitische Analyse der Organisation von Interessen in der gesetzlichen Krankenversicherung Diss K ln Fink U Hg 1982 Wie krank ist unsere Gesundheit Berlin Frank G 1983 Sozialstaatsprinzip und Gesundheitssystem Frankfurt New York Fricke W Johannson K Krahn K Kruse W Peter P Volkholz V Hg 1987 Jahrbuch Ar beit und Technik in Nordrhein Westfalen 1987 Bonn Friedrichs J 1973 Methoden empirischer Sozialforschung Reinbek Fr hlingsdorf K H 1969 Der Schlussbericht zur Sozialwahl 1968 in Die Krankenversiche rung Heft 6 Berlin u a Gesellschaft f r Versicherungswissenschaft und gestaltung 0 J Tagebuch der Sozialreform 3 B nde 1956 1965 Giesen B Schneider W 1984 Von Missionaren Technokraten und Politikern in Soziale Welt S 458 ff Gie en K H 1976 Die Gewerkschaften im Prozess der Volks und Staatswillensbildung Berlin G ckenjan G 1980 Politik und Verwaltung pr ventiver Gesundheitssicherung in Soziale Welt Heft 2 G ckenjan G 1981 Verrechtlichung und Selbstverantwortlichkeit in der Krankenversicherung in Leviathan Heft 3 Griese A 1971 Philos
256. nn formal Es setzt n mlich voraus bzw unterstellt empirisch da die SV kei ne Kompetenz und keine politischen Alternativkonzepte entwickeln oder aneignen k nne diese dann ebenfalls nicht in politische Diskussionen mit den Arbeitgebern einbringen k nne bzw wolle und last not least die zuvor als prinzipiell restriktiv gekennzeichneten Arbeitgeber nicht merkten wenn die Gesch ftsf hrung auf verwinkelte Weise informell die Positionen der Versichertenvertreter einbr chten und die SV zu ihrer Ressource machten Gerade weil diese informelle Strategie im Prinzip und auch praktisch als 82 bert lpelung erkennbar und erkannt ist aber trotzdem Innovationen e xistieren sieht der Implementationsproze zumindestens in vielen F llen anders als bei G ckenjan u a aus 7 Stellung der Selbstverwaltung im Bewu tsein der Sozialversicherten und im Spiegel der So zialwahlen Zu Recht ist die Existenz und die Qualit t vitaler und funktionsf higer Be ziehungen zwischen der GKV und deren Akteure und der Basis von Be troffenen bzw Sozialversicherten in j ngster Vergangenheit vor allem auch eine zentrale leistungssteuernde und ad quanzerh hende Grundla ge der sozialpolitischen Diskussion und Aktivit ten geworden Neben dem unter dem Stichwort bedarfsgerechte Sozialpolitik existenten sachpolitischen Interesse an der Art und Weise der Beziehungen von GKV SV und Versicherten steht nachwievor die Frage nach dem Zustand der demo
257. nnnnnnnnennennnnernnnn nn g 30 Wenn du die Aufstellung f r nicht akzeptabel h ltst welche der folgenden Punkte sind nach deiner Ansicht daf r entscheidend Mehrfachnennungen sind m glich Zuviel hauptamtliche Gewerkschaftsfunktion re g Zuviel R cksichtnahme auf das Gewicht von Einzelgewerkschaften g 9 Zu wenig gewerkschaftliche Funktion re aus Betriebsr ten etc I Zu wenig junge frische Kandidaten I Sonstige Punkte g 31 H ltst du die Stellung und Einflussm glichkeiten der Selbstverwaltung in der derzeitigen Form f r gut bzw ausreichend e E AE g Neie les g 32 Wenn nein welche der nachfolgenden grundlegenden nderungsvorstellungen entspre chen deinen Vorstellungen Mehrfachnennungen sind m glich direkte Wahl der Selbstverwaltung durch Versicherte als Regel g zeitlich begrenzte Wahl der Gesch ftsf hrung eeseeeeeeeeeerrererrrresrerreseen I Beseitigung der Vetreterversammlung und Bildung eines einzigen Selbstverwaltungsorgans sse444eenennnnnnnennnnnnnennnnnnnennnnnnnnennn AER nn g Beseitigung des parit tischen Einflusses der Arbeitgeber g Einf hrung von hauptamtlichen Elementen Assistenten Entsch digung etc in die Selbstverwaltung u sunssnsnnnnennnnnnnenennnen g Verkleinerung der Organe usernnesnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnnnnnnn nenn g St rkere Einbeziehung von Selbsthilfegruppen Vers
258. ns berwiegend mit den differenzierten Problemperzeptionen der Akteure d h z B der Selbstverwalter d Verf bereinstimmen um in das Handlungsinventar des Akteurs bernommen zu werden Anders gewendet Pr ventive Stra tegien werden dann akzeptiert wenn sie sich sinnvoll in Problemsicht a und Handlungskompetenz eines Akteurs einord nen Handlungstr ger und Wissenstr ger m ssen in Teilbereichen de ckungsgleich interagieren sonst werden die gesundheitspolitischen Erwartungen nicht erf llbar sein Die Mindestschlu folgerung aus diesen berlegungen ist die das diffe renzierte Handlungsinventar der Akteure zu analysieren Trotz einiger nach 1977 sicherlich beobachtbarer Ans tze das geschil derte Nebeneinander in diesen Bereichen zu beheben ist das zuvor vorhandene Defizit weder aufgearbeitet worden noch ist f r die Zukunft von einer stabilisierten Kontinuit t der Kooperation auszugehen Das Gegenteil also eine tendenzielle Desintegration sowie ein unter dem Mantel des Rufes nach unbedingter Anwendungs und Praxisbezogenheit verstecktes Desinteresse zeichnet sich noch vor dem entfalteten Wirken positiver j ngster Fortschritte ab Zu den allgemeinen Gr nden l t sich ber die oben angef hrte These v Ferbers hinaus gerade f r die j ngste Vergangenheit folgendes sagen 15 Labisch 1987 8 109 1 ebd 17 gl u a hierzu als berblick Behrens Leibfried 1987 gt So taucht in einer j nger
259. nsofern interessant weil es zeigt da selbst im Falle des landl ufig als Manager bzw Ober schichtenkrankheit und Todesursache eingesch tzten Herzinfarkts Ar beiter ein h heres Risiko tragen Berufsgruppe Gesamt Magen Ca Kolonrek Bronchial Myokard Leberzir tum Ca Ca infarkt rhose Einf Beamte Angest Ar 1498 160 117 234 746 543 beiter Mitt Beamte Angest 922 97 99 195 472 252 Handw Facharbeiter Gehob Beamte Angest 687 47 94 61 449 136 Handwerksmeister H here u leitende Beamte 582 23 64 58 382 75 Angest freie Akad Quelle Sachverst ndigenrat KaiG 1987 S 178 Tabelle 7 Mortalit t nach Berufsgruppen in Stuttgart M nner 30 bis unter 70 Jahre je 100 000 1976 78 Wenn man so will ist ein Teil der ungleichen Erkrankungsrisiken schon mit Resultat ungleicher Chancen zur Vermeidung oder Fr hbehandlung von Erkrankungen d h ungleicher Versorgungschancen Hier wiederum k n nen es ungleiche Chancen oder sozial spezifische Erschwernisse des Zu gangs oder der faktischen sozialen Ungleichbehandlung in Versorgungs situationen Dabei bleibt hier noch offen ob die vorrangig gew hlten medi zinischen Versorgungsformen berhaupt geeignet sind die Mehrzahl der Risiken ad quat bzw effektiv bew ltigen zu k nnen Die Ungleichheit der Versorgungschancen zeigt sich am Beispiel der Inan spruchnahme und Wirksamkeit unterschiedlicher Fr herkennungsma
260. nt sein 4 Vorstellungen zum politischen Subjekt und Tr ger einer alternativen Sozialpolitik Die vorgestellten insbesondere gewerkschaftlichen Alternativkonzepte f r die Gesundheitspolitik mit in und au erhalb der GKV enthalten ausf hrli chere berlegungen zum Initiator Tr ger Akteur d h zum Subjekt der a nalytisch konzeptionell entwickelten Wandlungsprozesse und Ziele Egal ob allein oder im Kontext einer Konzeptualisierung eines Programms b rgernaher Sozialpolitik das z B die Leistungsschw chen institutiona lisierter und zentralisierter Sozialpolitik sowohl bei der Identifizierung von sozialpolitischen Bed rfnissen wie bei der Vermittlung sozialpolitischer Dienste und G ter eliminieren oder doch reduzieren soll ohne das zu mindest potentielle Leistungsverm gen organisierter Systeme sozialer Si cherung aufzugeben spielt die traditionelle Institution der sozialen Selbstverwaltung eine zentrale Rolle 57 Diese berge ein bisher unausgesch pftes Potential f r die Formulierung und Durchsetzung einer st rker an den Interessen der sozialpolitischen Klientel orientierten Sozialpolitik Sie ist geeignet durch Partizipation die Legitimationsl cke zu schlie en die notwendigerweise mit einem zunehmenden staatlich b rokratischen Einflu entsteht sie ist geeignet eine gleich berechtigte Inanspruchnahme herzustellen indem sie die Inte ressen benachteiligter Gruppen wahrt und sie ist in der Lage
261. nten inkontinent und mu ten mit G rteln festgeschnallt werden um eine Selbstbesch digung zu vermei den Am Ende des ersten Monats waren es nur noch 17 Pati enten und am Ende des n chsten Monats waren bis auf 9 Pa tienten alle anderen nicht mehr inkontinent und mu ten nicht mehr angeschnallt werden Die Zahl der Patienten die sich bewegen konnten nahm von 7 auf 25 zu und blieb auf diesem Niveau Die Medikation mit Psychopharmaka ging stark zur ck von 25 auf 7 Patienten Die scheinbar triviale Ursache dieser Ver nderungen stellte die Einf hrung eines Alkoholausschanks im Krankenhaus dar ein Beispiel das zeigt da das Potential lebensweltlicher Ressourcen in bezug auf die Verbes serung des Gesundheitszustandes und der Lebenserwartung gr ere Be deutung hat als medizinische Ma nahmen Zweitens ver ndert sich in j ngerer Zeit in allen mit der deutschen Ge sellschaft vergleichbaren Gesellschaften das Krankheitsartenspektrum Folgt man einem weithin anerkannten sozialmedizinischen Schema der Krankheitsarten dann nehmen die chronisch degenerativen und psycho sozial verursachten bzw bedingten Krankheiten gegen ber den Infekti onskrankheiten einen immer gr eren Stellenwert ein 2 Kastenbaum 1979 a 27 Krankheitsartenspektrum Arten und Definitionen Infektionserkrankungen akute durch einen meist von au en kommenden Erreger verursachte meist folgenlose Erkrankung
262. ntliches einfaches Mitglied g Vorsitzendefr 4424444 nenn g 16 Welches Geschlecht hast du weiblich I m nnlich I 17 Wie alt bist du Bitte nur das Geburtsjahr angeben 18 Welcher Einzelgewerkschaft geh rst du an 19 Hast du sonstige gewerkschaftliche Funktionen 20 Wenn ja welche Funktionen hast du hauptamtlicher Funktion r Einzelgewerkschaft 444 nenn g hauptamtlicher Funktion r DGB srsrsesnnnnennenennenennnnnnen nenn g Betriebsratsmitglied u Haase ii g Betriebsratsvorsitzendefr 444444 nen nnnnnnennnnnnnnnnnnnnnennnnnnnnnn I Sonstige 21 Welchen Beruf bst du aus 22 Wie bewertest du pers nlich die nachfolgend genannten politischen Ziele in der Selbstver waltung sehr halte un wichtig ich f r wichtig bedenkens wert Kostend mpfung eenen Im EEN m EE g Leistungen ausdehnen o eieeikiies Elena I Kontakte zu den Versicherten Ei I E AY I Kontakte zu den Kassenbesch ftigten IE Akekieikete Ka EEE g Weiterbildung des Kassenpersonals z Audsakee EP g Ursachen von Krankheiten ermitteln ine ms I Inanspruchnahme Leistungen reduzieren T n g Kontakte zu anderen Sozialversicherungstr gern z B Rentenversicherung I RR In JRR ee I K
263. obachtung an Sitzungen der SV in einer Reihe von Krankenversicherungstr gern und ihren Verb nden An die Darstellung empirischer Resultate aus diesen drei methodisch und inhaltlich verschiedenartigen Analysen schlie t sich dann der Versuch an empirisch besser gest tzte und befruchtete Hypothesen ber die sozialen Dimensionen der GKV SV Regulierung zu bilden 9 1 Durchf hrung und Hauptergebnisse von Intensivinterviews mit Selbstverwaltern sowie teilnehmender Beobachtung von SV Organsitzungen 9 1 1 Methodische Vorbemerkungen F r die Entwicklung eines Interviewerleitfadens konnte nicht auf nennens werte empirische Untersuchungen bez glich des Erkenntnisinteresses von SV Organmitglieder und der Einsch tzung der Rahmenbedingungen ihres Handelns zugegriffen werden Deshalb begannen die Vorarbeiten in Ges talt von explorativen Interviews mit Experten Diese wurden u a zu fol genden Fragen interviewt zeitlicher Rahmen ihrer T tigkeit Information und Kooperation Anspruch und Wirklichkeit der Handlungskompetenz von SV und Aufgaben der SV Der endg ltige Fragenleitfaden f r die 26 durchgef hrten Intensivinter views beruhte schlie lich auf einigen weiteren Bildungs und Reflexi onsprozessen Dazu geh rte die Besch ftigung mit den gesetzlichen Grundlagen der SV T tigkeit aber auch mit den innergewerkschaftlichen politischen Selbstverst ndnisdiskussionen Die Methode des Intensivinterviews h lt f r Interviewe
264. och in beiden theoretischen Konzepten eine spezifische und konkrete Rolle F r eine handlungstheoretische Position in der Sozialpolitikforschung ist eine Nichtuntersuchung insofern noch relevanter und unverst ndlicher weil gerade sie nicht so tun kann als ob bei den SV Akteuren der prinzi pielle uneingeschr nkte friktionslose und widerspruchsfreie Wille zu einer alternativen Sozialpolitik best nde sie also bis ins Detail alles zu ihrer Verwirklichung tun wollten und nur durch die Bedingungen so z B durch die Suche nach dem kleinsten gemeinsamen Nenner daran gehindert werden Die vom Wissenschaftszentrum Berlin WZB in einer wichtigen Untersu chung vertretene Position die SV antizipiere die Konsensfalle und w re dadurch in ihrer pr ventiven Handlungsf higkeit gel hmt oder behindert setzt einen subjektiven politischen Willen und das K nnen zu pr ventivem Handeln voraus Genau dies wird aber gar nicht mehr untersucht Die vorliegende Untersuchung beabsichtigt einen Beitrag zur berwindung soziologischer Abstinenz gegen ber den selbstverwalteten sozialen Regu lierungsformen bzw prozessen und dessen Akteuren zu leisten Sie ver sucht insbesondere die Akteurseite in der SV nicht mehr nur als illustrati ves Element von Theorien sondern als wesentlichen f rdernden oder hemmenden Faktor einer sozialpolitischen Regulierungstheorie zu analy sieren 3 Hierzu z hlen ohne Zweifel die Arbeiten v Ferbers die des Verfasse
265. onstigen ge k Ang der SV schaftliche Funktio werkschaftlichen nen Funktionen direkte Wahl der 19 4 17 7 30 8 28 6 SV Wahl der GF 21 4 21 7 23 1 14 3 ein SV Organ 7 5 7 1 11 5 7 1 Arbeitgeber 37 8 38 2 42 3 21 4 Hauptamt SV 5 1 5 5 3 8 0 0 kleine Organe 5 8 5 9 3 8 7 1 Selbsthilfe 21 8 22 4 19 2 14 3 sonst 1 2 4 2 8 0 0 0 0 sonst 2 1 0 1 2 0 0 0 0 sonst 3 4 1 4 7 0 0 0 0 keine Angabe 39 8 40 2 38 5 35 7 Anzahl Personen 294 254 26 14 Tabelle 51 Vorstellungen zu nderungen der SV und andere gewerkschaftliche Funktionen Dies gilt besonders f r die Frage der direkten Wahl der SV aber auch f r die Haltung gegen ber der Arbeitgeberparit t Es zeichnet sich also ber die bisherige Polarisierung hauptamtlicher und betrieblicher Gewerkschaftsfunktionstr ger eine Dreigliederung oder stufigkeit zwischen den genannten Gruppen und nun zus tzlich der Nicht Gewerkschaftsfunktionstr ger in der SV ab in der ein deutliches Gef lle bzw eine Interessensdifferenzierung existiert Zusammenfassend l t sich zu den gesundheitspolitischen Positionen und Ver nderungsinteressen der SV Akteure sagen Es gibt eine unerwartet differenzierte und verbreitete kritische selbst reflexive Besch ftigung mit der eigenen T tigkeit Von einem durch g ngigen niedrigen politischen Niveau kann danach nicht die Re de sein Die generelle Skepsis gege
266. ontakte zu rtlichen Gesundheitseinrichtungen z B Gesundheitsamt En Free IE ER I Kontakte zu Selbsthilfegruppen I ee m g Finanzkontrolle von Leistungsanbietern m PERTEN I I Aktivit ten zur Pr vention bzw Verhinderung von Krankheiten z B in der Arbeitswelt a ee a I Aktivit ten zur Pr vention im Verhaltensbereich z B Raucherkurse 0e nennen te EEE g Leistungsqualit tskontrolle Leistungsanbieter O Taia g Gezielte Angebote f r Mitgliedergruppen und deren besondere Probleme z B f r Rentner T II PRELREEN g Beitragssatz senken Phasen E ET g ffentlichkeitsarbeit der Selbstverwaltung En er I RER g Gemeinsame Aktivit ten mit anderen Kassen vor Ort ia il g Bildung von Arbeitsgemeinschaften mit anderen Kassen und Sozialversicherungstr gern EI RT EEE g Herantragen von Leistungen an Versicherte O Taia g Versorgungsnachteile f r bestimmte Versicherten Gruppen z B ausl ndische Mitglieder abbauen T Cheii I Inanspruchnahme von Fr herkennungsuntersuchungen erh hen an ernennen E SERNA E RASEN g Medikamentenverbrauch senken Fi m auustien g Angebot alternativer Heilmethoden Autogenes Training ete Jasmon ah n EEEN E ETE g Gute Kooperation von Vorstand u Vertreterversamml e ee ars g
267. ophischer Gesetzesbegriff und dialektisch materialistische Entwick lungstheorie in Deutsche Zeitschrift f Philosophie Berlin Gro haus C 1977 Sozialpolitische Analyse der Arbeitnehmervertretung in den Wahlen der So zialversicherung Diss K ln Gro haus C Herber R 1985 Sozial konomische Analyse der Sozialversicherungswahlen Berlin Haas J E Drabek T T 1973 Complex Organizations New York Habermas J Henrich D 1974 Zwei Reden Frankfurt Habermas J 1981 Theorie des kommunikativen Handelns Bd 1 und 2 Frankfurt Hahn E 1965 Soziale Wirklichkeit und soziologische Erkenntnis Berlin Harder Th 1974 Werkzeug der Sozialforschung M nchen Hauser R Engel B Hg 1985 Soziale Sicherung und Einkommensverteilung Frankfurt New York Hauss F G ckenjan G Rosenbrock R 1985 Betriebskrankenkassen und Pr vention Schlussbericht eines Projektes Berlin Hauss F Naschold F Rosenbrock R 1981 Schichtenspezifische Versorgungsprobleme im Gesundheitswesen Bonn Hauss F Naschold F Rosenbrock R 1981 Schichtenspezifische Versorgungsprobleme und leistungssteuernde Strukturpolitik im Gesundheitswesen in diess 1981 Hegner F 1979 B rgern he Sozialb rgerrolle und soziale Aktion Bielefeld Heimann E 1980 Soziale Theorie des Kapitalismus Theorie der Sozialpolitik Frankfurt Helberger Chr 1986 Die Krisenanf lligkeit der Sozialversicherung und M glichkeiten zu
268. orteilhaft und positiv die damit verbundene Absicht ist manifeste Handlungs absichten Interessen oder gar strategische Kalk le auf der Ebene be wu ten Handelns der Akteure zu erfassen und damit eine hermeneu tische Rekonstruktion von Handlungsabl ufen und geflechten 257 oder Handlungsm glichkeiten bedingungen vorzunehmen st t man doch schnell an Grenzen Zentral ist z B das Problem da die Akteure bereit sein m ssen unverzerrte Mitteilungen ber ihre Handlungen und deren Bedingungen zu machen Es wird davon ausgegangen da f r sie ber haupt die M glichkeit besteht dies so zu tun Es ist also die Frage ob es sich um intentionale oder um andere au erhalb des Willens der Mitteilen den liegende Angelegenheiten handelt Es ist sicherlich im Rahmen einer Forschungsstrategie welche die Akteu re aus der Sichtweise der Aktionsforschung zum Subjekt der Forschung machen will selber wieder problematisch solche Einw nde zu verabsolu tieren und etwa als subjektives Mi trauen gegen ber den Angaben Mit teilungen und Beobachtungen dieser Interaktionspartner zu entfalten Eine L sung dieser Nachteile darf ihrerseits nicht zum direkten Gegenteil von Handlungsanalyse f hren d h ausschlie lich der Bedingungsstruktur analyse verfallen Der Ausweg aus diesem Dilemma besteht methodisch zuerst einmal in einer Ausdehnung der Vielfalt analytischer Methoden und Schritte und der anschlie enden Versuche einer m glichst weitreiche
269. programmatisch orientierten Beitrag des WZB st t man bei der Suche nach berlegungen wie das Vollzugsdefizit insbesondere f r die SV berwunden werden kann nur auf weitere Verfeinerungen Diffe renzierungen und Erweiterungen des Konzepts ber den Inhalt von Ver nderungen nicht aber auf materiale Analysen der Ansatzpunkte und der Art und Weise kurz des wie des Ver nderungsprozesses Insofern ist die Analyse vom Typus jener verbreiteten Studien oder Pro gramme die mehr oder minder richtige Defizitanalysen der SV umstands los derart praktisch erg nzen und abschlie en da sie ohne den analyti schen Rahmen zu verlassen die eben radikal kritisierte Institution zum Dreh und Angelpunkt der Defizit berwindung machen Im Begriff der Selbstreorganisation schwingt selbst semantisch ein Hauch M nchhau sen mit Die abschlie ende Bemerkung zur berwindung der stagnierenden De batte um lebenslagebezogene Sozialpolitik beschr nkt sich f r Hauss et al daher auch auf vier einigerma en gesicherte und einander bedingen de Reform Merkmale im Sinne notwendiger Instrumente zur Durchsetzung einer solchen Politik Diese Instrumente sind 1 die Reform der Selbstverwaltung 2 die Reor ganisierung der GKV Verwaltung 3 die Dezentralisierung und Rationali sierung sozialpolitischer Ma nahmen und 4 die Entwicklung von regional spezifischen Gesundheitskampagnen 97 Wichtig ist da die Reform der SV im Grunde genommen nicht
270. pten sowie deren positiver wie negativer Wirkungen im Zeitverlauf zu messen bzw zu beo bachten Es muss versucht werden dies durch kontextuale Integration von Teilana lysen zu verschiedenen Zeitpunkten und aus verschiedenen Anl ssen zu berwinden Solange die Analysezeitpunkte nicht zu weit auseinanderlie gen wird von einer relativen Konstanz des Forschungssubjekts und damit der Zul ssigkeit integrativer Methoden ausgegangen Der erkenntnistheoretische Grund liegt vor allem in einer grunds tzlich richtigen Kritik an der Messung von sozialen Prozessen Strukturen Aktio nen sowie von Einstellungen durch standardisierte skalierende Verfahren und Techniken Die Haupteinw nde hat Berger 1974 so zusammengefasst Die drei wichtigsten Verfahren der skalierenden Fragebogen erhebung d Verf erfassen soziale Orientierungen nur hin sichtlich ihres affektiven Wertgehalts nicht hinsichtlich ihrer kognitiven Differenzierungen Aufgrund des erforderlichen Kon sensus ber die wertm ige Einordnung der statements mu sich der Fragebogen in der Regel auf affektiv besetzte state ments mit geringem kognitiven Gehalt beschr nken Einstellun gen mit ambivalentem evaluativen Gehalt sind durch die auf eindeutige Lokalisierung zielenden Skalen nicht ausreichend erfa bar Einstellungen von multidimensionaler Struktur werden entweder linear verf lscht oder von vornherein aus einem Me system ausgeschaltet das nur auf eindimensionale We
271. r An einer differenzierten Auswertung die auf ein bereits weiter oben ge zeigtes Beispiel zur ckgreift soll dies noch einmal deutlicher gemacht werden Im Gegensatz zu der Einstellung der gesamten Skeptikergruppe zur Kostend mpfung sehr wichtig 77 1 ist dieses Ziel f r die BKK Skeptikergruppe mit 57 6 sehr wichtig Nennungen ein eher geringeres Ziel Bewertung des Politikziels Kosten Einflu der SV gut d mpfung Insges Ja Nein k Ang sehr wichtig 62 7 70 8 57 6 50 0 bedenkenswert 30 5 29 2 30 3 50 0 unwichtig 3 4 0 0 6 1 0 0 keine Angabe 3 4 0 0 6 1 0 0 Anzahl Personen 59 24 33 2 Tabelle 38 Bewertung des Politikziels Kostend mpfung und Bewertung des SV Einflu es bei der BKK Skeptikergruppe Die relative Innovationsfreudigkeit der Skeptikergruppe zeigt sich aller dings mit einigen zu erkl renden Schwankungen aber auch bez glich or ganisatorischer Bedingungen im Gesundheitswesen So sind den Einflu skeptikern Kontakte zu anderen Sozialversicherungstr gern zu 51 8 Durchschnitt alle 59 3 sehr wichtig aber immerhin auch zu 11 2 4 6 unwichtig Bei den Kontakten zum Gesundheitsamt und zu Selbsthilfeeinrichtungen unterscheiden sich beide Gruppen in ihren Einsch tzungen nicht wesentlich Den Aktionen mit anderen Kassen und der Bildung von Arbeitsgemeinschaften mit anderen Kassen aber auch mit anderen Sozialversicherungstr gern messen die Skeptiker aber eine
272. r insgesamt AOK BKK IKK EK k Ang wichtig Kostend mpfung 74 5 78 0 62 7 81 0 87 5 52 9 Mehr Leistungen 33 0 31 8 33 9 28 6 33 3 47 1 Kontakt Versi 85 0 86 7 83 1 81 0 83 3 82 4 cherte Kontakt Personal 56 5 57 2 66 1 47 6 54 2 29 4 Weiterbildung 75 2 74 0 76 3 81 0 75 0 76 5 Personal Ursachen Krank 80 6 79 2 76 3 95 2 87 5 82 4 heiten Leistung IA redu 7 5 8 7 3 4 14 3 4 2 5 9 zieren Kontakte anderer 55 4 53 8 59 3 57 1 62 5 47 1 Tr ger Kontakte GA 53 4 56 1 45 8 71 4 45 8 41 2 Kontakte SH 61 6 63 6 54 2 81 0 54 2 52 9 Finkontr Anbieter 89 8 95 4 83 1 81 0 83 3 76 5 Prim rpr vention 96 3 97 7 94 9 100 0 95 8 82 4 Verhaltpr vention 75 2 85 0 54 2 76 2 66 7 58 8 QuakoAnbieter 82 0 82 7 83 1 85 7 70 8 82 4 gezielte Ange 60 9 63 6 49 2 71 4 54 2 70 6 bote Beitrag senken 32 3 38 7 20 3 33 3 20 8 23 5 A SV 76 3 85 0 64 4 76 2 75 0 83 4 Aktionen Kassen 44 2 37 6 49 2 71 4 54 2 47 1 AG Bildung 44 9 40 5 44 1 66 7 54 2 52 9 Herantragen 59 2 59 0 66 1 71 4 54 2 29 4 Leistungen VersorgNachteile 51 0 54 9 37 3 66 7 54 2 35 3 IA Fr herk 84 0 86 7 79 7 95 2 79 2 64 7 Medikamente 77 9 82 7 72 9 81 0 58 3 70 6 senken Alternative Me 62 2 65 9 57 6 76 2 41 7 52 9 thoden Koop VV VS 89 5 93 1 86 4 90 5 83 3 70 6 Richtlinien GF 48 6 47 4 49 2 38 1 66 7 47 1 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 54 Bewertung von Politikzielen als sehr wichtig nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliede
273. r Anwendung von Forschungsergebnissen in der Selbstverwaltung der So zialversicherung in Soziale Sicherheit Heft 5 Standfest E 1986 Soziale Sicherungssysteme Sozialpolitik Sozialpolitik Sozialstaat und Wirt schaftsdemokratie in Die Mitbestimmung Heft 8 9 5 478 Steinmetz H Matiske B Zalewski T Beske F 1986 Selbstverwaltung in der gesetzlichen Selbstverwaltung Kiel St ner R 1978 Die Staatsaufsicht in der Sozialversicherung St Augustin Tennstedt F 1976 Zur konomisierung und Verrechtlichung in der Sozialpolitik in Murs wieck 1976 5 139 Tennstedt F 1977 Soziale Selbstverwaltung Bd 2 Geschichte der Selbstverwaltung in der Krankenversicherung Bonn Tervooren F 1976 Selbstverwaltung auf dem Pr fstand in Krankenversicherung 1976 5 37 Thiemeyer Th 1984 Selbstverwaltung im Gesundheitsbereich in Winterstein 1984 5 63 Thompson E P 1987 Die Entstehung der englischen Arbeiterklasse Bd 1 und 2 Frankfurt Tiemann B Tiemann S 1983 Kassenarztrecht im Wandel Die GKV zwischen Kostend mpfung und Strukturver nderung Berlin u a Tjaden K H 1975 Bemerkungen zur historisch materialistischen Konzeption der Struktur ge sellschaftlicher Systeme in Maciojewski 1975 Tjaden K H Hebel A Hg 1971 Soziale Systeme Neuwied 22 Tjaden K H 1972 Soziales System und sozialer Wandel Stuttgart Uehlinger H M 1988 Politische Partizipation in der Bundesrepublik
274. r Ar beitgeber durch diese selber mit 19 4 bzw 32 z B deutlich gegen ber den Verbindungen zur Selbsthilfebewegung als einer anderen M glichkeit der Basisorientierung zur ck Immerhin zeigt die H ufigkeit der Nennungen dieser beiden Alternativen eine offensichtlich subjektiv empfundene Schw che an Basislegitimation und der relativen Ferne des SV Handelns zu wichtigen Problemzonen und deren Publikum auf Einf hrend zu einer genaueren Analyse der Bestimmungsfaktoren und der wesentlichen Vorstellungen ber Richtung und Intensit t von Ver nderun gen soll die generelle Beurteilung des Einflu es der SV n her betrachtet werden Im Mittelpunkt sollen dabei die Zusammenh nge der diesbez glich positi ven wie negativen Urteile mit dem Alter der Kassenart den Organfunktio nen und den gesundheitspolitischen Einstellungen der SV Akteure unter sucht werden Bei der Kassenartzugeh rigkeit scheinen BKK Selbstverwalter den Einflu der SV leicht besser 40 7 ja gegen ber 36 7 bei allen und die IKK Selbstverwalter deutlich schlechter 66 7 gegen ber 57 8 bei allen einzusch tzen als Selbstverwalter der jeweils anderen Kassenarten Kassenarten SV Einflu gut Alle AOK BKK IKK EK k Ang Ja 36 7 38 2 40 7 23 8 33 3 29 4 Nein 57 8 57 8 55 9 66 7 58 3 52 9 k Ang 5 4 4 0 3 4 9 5 8 3 17 6 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 21 Bewertung des SV Einflu es nach Kassenzu
275. r Inhalte neuer Sozialpolitik als auch bei den Fragen der notwendigen und m glichen Formen der B ndelung politi scher Macht z B durch Arbeitsgemeinschaften teilweise sogar deutlich h here Einsch tzungen abgeben als die Gruppe die irgendeine sonstige Gewerkschaftsfunktion hat Eklatant ist z B der Unterschied von rund 16 Punkten beim Ziel Versor gungsnachteile zu beseitigen Auf m glicherweise widerspr chliche Strukturen im Bereich der Kosten d mpfungsziele und der zur ckhaltenden Bewertung des Leistungsaus baus sei verwiesen Zugleich ist f r 30 8 der Gruppe der Nicht Gewerkschaftsfunktionstr ger das Ziel Leistungsinanspruchnahme zu re duzieren unwichtig und das im Vergleich mit 20 1 der gewerkschaftli chen Funktionstr ger Hier handelt es sich im brigen um einen auf dem 1 Niveau signifikanten Zusammenhang mit einem Kontingenzkoeffi zienten von C 0 19 Politikziele Nen Alle Funktion r Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang nung sehr wich Einzel GW DGB Vorsitzen tig der Kostend mpfung_ 74 5 80 0 65 2 64 9 78 6 74 8 83 9 20 2 Mehr Leistungen 33 0 40 0 43 5 36 1 35 7 33 6 22 6 Kontakt Versich 85 0 80 0 87 0 85 6 85 7 87 8 77 4 KontaktePersonal 56 5 57 1 69 6 58 8 51 4 55 0 61 3 Weiterbildung 75 2 77 1 65 2 75 3 70 0 75 6 77 4 Personal Ursachen Kranh 80 6 82 9
276. r denen fast doppelt soviel ltere Frauen als M nner leben werden 1950 gab es ca 500 000 ber 80 J hrige in der Mitte der 80 er Jahre 1 36 Millionen Anfang der 90 er Jahre wird bereits mit mindestens 2 Millionen gerechnet Die wachsende Anzahl der alten und hochbetagten Menschen ist einer seits ein positives Ergebnis sozialer und medizinischer Ver nderungen und Intervention birgt aber andererseits auch neue Probleme in sich Zum einen handelt es sich um die Existenz einer enormen altersspezifischen Multimorbidit t insbesondere bei den Hochbetagten Dieser Multimorbidit t wird im derzeit existierenden kurativen Krankenversorgungssystem noch weitgehend mit dessen auf Heilung gerichteten Mitteln d h vor allem durch eine umfassende kostenm ig anwachsende und qualitativ nicht mehr kontrollierbare Medikalisierung begegnet Die Medikalisierungsdy namik bei alten Menschen dr ckt sich insbesondere in der wachsenden Verordnung und Einnahme von Medikamenten aus Dies zeigt sich bei spielsweise in der folgenden bersicht in der die verordneten Tagesdo sen pro Krankenversicherten nach Altersgruppen wiedergegeben sind Arzneiverbrauchsprofile nach Alter und Geschlecht 1937 rechnerische Tagesdosen je Versicherten i i i i Im ea Er er E I N 10 14 i i i 97 r ee a u u aa 15 19 i i i i i 88 BEE 102 O 00 20 24 i 98 128 i Te umn u n i 25 29 oo 1B EE 0o BEE
277. r die Selbstverst ndnisdiskussi on der Selbsthilfebewegung F r diese ist die GKV und deren SV allenfalls noch Raum Vermieter nicht aber ein Modell an dem u U viele der eige nen Funktionsprobleme analysiert oder antizipiert werden k nnen Im weiteren Zusammenhang mit der Analyse neuer Formen gesellschaft licher Selbststeuerung verwarfen es die selber der Selbsthilfebewegung nahestehenden Autoren im Kapitel Selbststeuerungspotentiale im sozia len Bereich ihrer Studie die Selbstverwaltung st rker einzubeziehen Dies wurde damit begr ndet da in Zusammenhang mit generalisierter und organisierter Sozial politik nur geringe Chancen einer Entfaltung neuartiger Selbst steuerungspotentiale abzusehen 14 seien Die Distanz von sozialwissenschaftlich und medizinisch orientierten An s tzen der Gesundheitswissenschaften gegen ber den Handlungstr gern in der Sozialversicherung und hier vor allem der SV hat auch einen prak tisch politischen Nachteil Unabh ngig davon ob Gesundheitswissen schaftler Strategien konzipieren oder gesundheitsrelevante Konzepte implementieren wollen ist ein enger Konnex zu den Handlungstr gern von entscheidender Bedeutung und umgekehrt Die Vorschl ge der Gesund 1 v Ferber 1975 S 150 12 INFAS 1977 S 207 13 Erank 1983 S 96 14 Dankoke u a 1975 S 109 heitswissenschaftler oder Sozialpolitikforscher zur Pr vention in der Ar beitswelt oder zu Verhaltens nderungen sollten wenigste
278. r wie f r den Inter viewten eine Reflexionschance offen Fragestellungen k nnen beiderseitig modifiziert und erweitert werden So stellt jedes Interview auch einen Lernproze dar da es jeweils neue Informationen und Erkenntnisse mit sich brachte Die neugewonnenen Erkenntnisse wurden in den nachfol genden Interviews ber cksichtigt Die Interviews beanspruchen keinerlei Repr sentativit t da vorrangig die Absicht bestand die Vielfalt der Meinungen darzustellen Die Gespr che verliefen in sehr kooperativen Rahmen da der DGB Bundesvorstand in der Regel die Kontakte vermittelte Positiv kann bemerkt werden da die Zeitfrage i d R keine gro e Rolle spielte Die Befragten waren bereit sehr ausf hrlich auf Fragen einzugehen Die L nge der schriftlichen Do kumentation der Gespr che differierte zwischen 18 und 65 Seiten Informationen ber den Handlungsrahmen der SV lassen sich zus tzlich durch die im optimalen Fall auch ber eine gewisse Zeit stetige teilneh mende Beobachtung von Vertreterversammlungen und den Vorbe sprechungen der Versichertenvertretern gewinnen Die teilnehmen de Beobachtung bietet den Vorteil Interaktionen in komplexeren Hand lungssituationen beobachten zu k nnen Dabei war uns das Risiko bzw der Nachteil dieser Methode bewu t n mlich die latent drohende Selekti vit t der Beobachtung durch eine Standardisierung der Beobachtungsin halte 9 1 2 Bedingungen Handlungsm glichkeiten und Restriktionen
279. rag senken 95 32 3 152 51 7 28 9 5 A SV 233 79 3 43 14 6 4 1 4 Aktionen Kassen 130 44 2 117 39 8 30 10 2 Bildung AG 132 44 9 124 42 2 23 7 8 Herantragen Leist 174 59 2 86 29 3 18 6 1 Versorgungsnachteile 150 51 0 95 32 3 31 10 5 IA Fr herkennung 247 84 0 32 10 9 3 1 0 Medikamente senken 229 77 9 54 18 4 4 1 4 Alternative Methoden 183 62 2 86 29 3 14 4 8 Koop VV VS 263 89 5 21 7 1 2 0 7 Richtlinien GF 143 48 6 111 37 8 25 8 5 Anzahl Personen 294 294 294 Tabelle 53 Bewertung ausgew hlter Politikziele durch Selbstverwalter Hieraus ergeben sich folgende wesentliche Ergebnisse Die Kostend mpfung und in weiterem Sinne die Finanzprobleme der GKV sind die konkreten gesundheitspolitischen Herausforderungen die alle an deren Inhalte an Relevanz weit berschreiten und dominieren Dies zeigt sich an der herausragenden Bewertung der Faktoren Kostend mpfung Finanzkontrolle Leistungsanbieter und weil letztlich auch stark finanzori entiert der Qualit tskontrolle der Leistungsanbieter Eine Ausdehnung des Leistungsangebotes aber auch eine Beitragssen kung haben bei weitem nicht den Stellenwert der Kostend mpfung Dieses Ziel erweist sich daher als rein reaktives und defensives Ziel aus dessen Bew ltigung keine positiven Aktivit ten z B f r die Leistungsgestaltung folgen Dies reflektiert u E eine Notsituation in der sich die SV bei der Fi nanzierung laufender Aktivit ten w hnt oder tats chlich steckt Bei der
280. ragten die au er der SV Funktion keine weitere gewerkschaftliche Funktion ha ben keiner ist der dieses Ziel f r unwichtig h lt Wenn wir oben gesehen haben da sehr allgemeine Ziele einer pr venti ven bedarfsorientierten Gesundheitspolitik berraschend deutlich eine hohe Relevanz f r die politischen Absichten der SV haben reduziert sich dies bei der Bewertung spezifischer werdenden Zielsetzungen und Ein stellungen drastisch berall wo das gesundheitspolitische Bedarfsprinzip programmatisch und praktisch pr zisiert werden soll sinkt die H ufigkeit der Bewertung als sehr wichtig und steigt die Anzahl der unwichtig Urteile Um die 60 der Befragten halten das Herantragen von Leistungen und die Schaffung gezielter Angebote f r Problemgruppen als Elemente einer kompensatorischen Sozialpolitik f r sehr wichtig aber nur 51 meinen dasselbe zum aktiven Ziel des Abbaus von Versorgungsnachteilen Dieses Ziel wird auch von 10 5 f r unwichtig gehalten Hinter diesen Durch schnittswerten verbergen sich aber Werte die von 20 3 bei BKK Selbstverwaltern bis zu 6 bei IKK Selbstverwaltern reichen Andere wichtige gesundheitspolitische Ziele entweder stark konomisch induziert oder traditioneller Art werden in der Regel h her bewertet Dies gilt f r die Verbesserung der Inanspruchnahme von Fr herkennungsma nahmen f r 84 sehr wichtig und auch das Ziel die Verordnung von Medikamenten zu senken f r 77 9
281. rekten Vergleich mit den VS Selbstverwaltern bei neuen politischen Feldern und Aktionen mit externen Akteuren und Institutionen als insgesamt interessierter und handlungs freudiger Besonders stark zeigt sich dies bei der Betonung der Wichtigkeit gezielter Angebote 63 2 zu 56 9 bei den Aktionen mit anderen Kas sen 49 zu 38 8 und den Kontakten zur Selbsthilfe 65 2 zu 57 8 Die Ergebnisse dieser integrierten Betrachtung sind auf dem 1 Niveau signifikant Verweisen schon die unterschiedlichen Ergebnisse bei politischen Rele vanzzuweisungen zwischen VV und VS Selbstverwaltern auf erhebliche Schwierigkeiten der selbstverwaltungsinternen Diskussion Aufgabenthe matisierung und Entscheidung die eben nicht durch ein plattes oben unten Verh ltnis oder ein simples Kompetenz und Machtgef lle Modell sondern inhaltlich erkl rt werden kann und mu setzt sich dies bei einem Vergleich von Kassen und Verbands Selbstverwaltern noch fort Politikziele Nen SV Mitgliedschaft in Landes oder Bundesverband nung sehr wich tig Insges Nein VV LV VS LV VV BV VS BV k Ang Kostend mpfung 74 5 75 4 65 9 88 2 77 8 100 0 74 4 Mehr Leistungen 33 0 29 9 43 2 41 2 44 4 25 0 30 2 Kontakt Versich 85 0 87 2 79 5 82 4 88 9 100 0 81 4 KontaktePersonal 56 5 55 1 54 5 82 4 55 6 100 0 55 8 Weiterbildung 75 2 77 5 70 5
282. rer Selbstverwalter fa t in scharfer Form den nach seiner Mei nung katastrophal schlechten Kontakt zwischen Krankenkasse ihrer Selbstverwaltung und Versichertenschaft zusammen und u ert zus tzlich Zweifel an der Effektivit t gezielter Aufkl rung ber das Geschehen die Relevanz und die Probleme der GKV Der Ist Zustand ist schandbar schlecht Aber allgemein ist fest zustellen da Selbstverwaltung eine unbekannte Sache ist Wer wei das schon Wir wissen selbst da trotz viel M h und vielf ltigster Motivation die Wahlbeteiligung auch nicht sprung haft gestiegen ist Das ist eben f r den Normalb rger oder Normalversicherten v llig uninteressant Das l t den v llig kalt Der h lt seine Krankenkasse in der Regel sowieso f r eine Staatsbeh rde die man unbedingt meiden mu Wenn er ein bi chen aufgekl rter ist und sogar Gewerkschaftsmitglied ist da ist das Bewu tsein da ich als Sozialversicherter in der Solidargemeinschaft bin v llig unterentwickelt und nicht vor handen Wir haben dann einiges getan ber die Gewerk schaftszeitung Aber der Effekt ist gleich Null Ich habe mir sogar die M he gemacht unsere Kollegen die in Sozialversi cherungsfragen irgendwelche Funktionen bernommen haben die habe ich mit Kurzbeschreibung und Anschrift etc ber nommen in eine Zeitschrift d Verf Also Br der wenn ihr Sorgen habt das sind die und die die Adresse steht da wendet euch an die Es r hrt sic
283. rfen Kritiker der SV Funktionsweise die einerseits mit einer enormen analytischen Wucht und Sch rfe die Unentrinnbarkeit der strukturellen Selbstblockade der SV in Konsensfallen so insbesondere die Forschungen am WZB herausar beiten um dann aber doch ihre nahezu einzige Hoffnung f r eine offensi vere Pr ventionspolitik der GKV in diese soziale Institution zu setzen Um dieses Dilemma zu berwinden reicht es keineswegs aus an einer reformierten SV v Ferber zu arbeiten sofern hier nur wieder die Mak robedingungen der SV ver ndert werden sollen Die Relevanz der oft angesprochenen innovationshemmenden oder ver hindernden Parit t von Versicherten und Arbeitgebervertreter in der SV besteht nat rlich ohne Zweifel Freilich zeigt aber die reale sich von ande ren Kassenarten wenig unterscheidende Situation im Bereich der Ersatz kassen in deren Organen formal nur Versicherte und keine Arbeitgeber sitzen da eine Reform ein deutlich komplexerer Vorgang unter Einbe ziehung weiterer objektiver und vor allem auch subjektiver Bedingungen der SV Akteure sein mu Es reicht nicht aus an die richtige Hypothese von der die Weiterentwick lung der GKV mithemmenden Funktion der SV ankn pfend lediglich eine weitere These des folgenden Typs aufzustellen Ohne ein engeres Verh ltnis zu den Mitgliedern und ohne eine sichtbare Beziehung zur organisationswissenschaftlichen For schung wird die Selbstverwaltung in der Krankenversic
284. rs und mit Abstrichen die von Mayntz und Beske 38 4 Ferber 1977 S 389 Es kommt ihr dabei durchaus praktisch politisch darauf an die Problem sicht den Probleml sungsbedarf und die Handlungsbereitschaft wie kompetenz der Selbstverwalter in der GKV genauer zu analysieren und damit den Sozialpolitikwissenschaften einen genaueren Einblick in den Implementationskorridor gesundheitspolitischer Interventionen oder gar von alternativen Konzepten zu geben Im Mittelpunkt der Analyse stehen die gewerkschaftlich organisierten Ver sichertenvertreter in den Organen der gesetzlichen Krankenversicherung Die Konzentration auf die Gewerkschaftsfunktion re in der SV erfolgt des halb weil sie mit sch tzungsweise 80 85 der Organvertreter die Mehr heit in der Masse der Krankenkassen au er in den Ersatzkassen stellen Sie sind daher die inhaltlich entscheidende Fraktion in der SV Schlie lich spielt f r diese Auswahl auch der durch die bisherigen Forschungsarbeiten des Verfassers gut aufbereitete relativ einfache Zugang eine Rolle Die inhaltliche Analyse konzentriert sich auf die Gewinnung eines sozio konomischen Basiswissens z B ber die Bekanntheit Legitimation durch Wahlen die soziale Zusammensetzung und faktische Verfassung der SV Vor allem interessiert sich diese Untersuchung f r die gesundheitspoliti schen Einstellungen Konzepte Ziel wie Alternativ vorstellungen der Ver sichertenvertreter in der SV Letzteren wird ein ho
285. rschaft 4 4 2 8 3 4 3 4 3 2 2 9 2 4 2 4 2 1 1 9 Schwangerenvor sorge Sonstige Leistun 4 5 3 5 4 8 4 9 4 4 4 4 5 4 5 4 5 3 5 1 gen Leistungsausga 94 7 95 4 95 7 95 7 95 3 95 2 95 3 95 3 95 2 95 2 ben insges Verwaltungsaus 5 3 4 6 4 3 4 3 4 7 4 8 4 7 4 7 4 8 4 8 gaben Quelle BMA KV 45 eigene Berechnungen u a Vertrauens rztlicher Dienst Genesendenf rsorge Sterbe geld Tabelle 5 Anteil der Leistungsausgaben an den Reinausgaben der GKV 1970 1987 in Betrachtet man sich n mlich die in der letzten bersicht ber die letzten Jahre hinweg zusammengestellten pr ventionsbezogenen Leistungsaus gaben der GKV f llt eine gewaltige Diskrepanz zu den programmatischen Priorit tsbekundungen auf Es besteht im Grunde ein diametraler Gegen satz zwischen ihnen Geht man von der Notwendigkeit der Prim rpr vention aus m te zwei tens der traditionelle Handlungstypus der Institution GKV ge ndert wer den War die GKV lange Zeit reaktiv passiv und auf nachtr gliche Regu 31 lierung meist finanzieller Sachverhalte und Folgen angelegt deren Wir kung sich in der betriebswirtschaftlich orientierten Abwicklung der Kran kenversorgung ersch pfte verlangt die neue Aufgabe eine radikal andere Vorgehensweise Um zuk nftig irreversible Folgen verhindern zu k nnen mu die GKV die Ursachen dieser Krankheitsarten analysieren d h aktiv Bedarfsanalyse betreiben Sie m
286. rthaltun gen zugeschnitten ist Die Intersubjektivit tsnorm Pr zision und Me barkeit steigert nicht den Objektivit tsgehalt von Beo bachtungen sondern reduziert ihn Zu den Problemen der Einstellungsuntersuchungen weist derselbe Autor auf weitere erhebliche Probleme hin Indem die Sozialpsychologie Einstellungen als zweigliedrige Relationen zwischen Tr gersubjekt und Objekt definiert schlie t sie im Ansatz aus da Einstellungen mit der Situation wechseln und dieselben Menschen je nach Lebensumst nden verschiedene Auffassungen zu sozialen Themen haben k nnen Nach dieser begrifflichen Vorentscheidung gelten Einstellungen als allgemeine Haltungen ihrer Tr ger und obwohl sie sich le bensgeschichtlich ver ndern k nnen h ngt ihre Geltung nicht von wechselnden Handlungsbez gen sozialer Auffassungen ab Da gesellschaftliches Bewu tsein als Muster situationsu nabh ngiger Einstellungen definiert wird ist nun eine notwendi ge Bedingung um es durch standardisierte Techniken und durch Me skalen erfassen zu k nnen Die angemessene Ver wendung vorfixierter Frageb gen unterstellt da die Antworten der Befragten nicht nennenswert durch die sozialen Umst nde der Befragung bestimmt sind Vor allem aber setzt die Forde rung statistischer Auswertung die sich ja mit der Idee einer standardisierten Untersuchung und der Anwendung von Me skalen verbindet eine Vergleichbarkeit der in verschiede nen Interviews
287. rtungen wird kaum gef rdert und kann insofern nicht in die Zielbildung des Landes verbandes als der zentralen Planungs und Steuerungsorgani sation eingehen Die Vertrags und Planungspolitik beschr nkt sich deshalb weitgehend auf die finanzielle Dimension des Leistungsgeschehens Die Qualit t und die Art des Angebotes an medizinischen Leistungen kann aus diesem Grunde kaum beeinflu t werden 72 6 3 Parit tische Besetzung der Selbstverwaltung durch Versi cherten und Arbeitgebervertreter Die parit tische Besetzung von SV Organen mit Vertretern von Arbeit gebern und krankenversicherten Arbeitnehmern hat je nach der grund s tzlichen Bewertung der SV eine zentrale argumentative erkl rende oder entschuldigende Rolle In groben Z gen l t sich die Entwicklung der GKV unter dem Gesichts punkt der Wandlungen der Parit t folgenderma en skizzieren Vor der Bismarckschen Sozialgesetzgebung gab es wegen der ausschlie lichen Orientierung der Sitzverteilung nach dem Finanzierungsanteil von Arbeit gebern und Versicherten eine Vielzahl von Sitzverteilungsmodellen die von halbparit tischen ber 2 3 Arbeitnehmer zu 1 3 Arbeitgeber Modellen bis zu Modellen mit fast v lligem Ausschlu des EinfluRes der Versicher ten auf die Verwaltung reichten Nach der RVO Einf hrung berwogen nach der Beitragsaufteilung be messen mit 2 3 der Mandate die Versicherten bei den Orts und Betriebs krankenkassen w hrend bei den IKKen schon dama
288. s Politikziele be insgesamt AOK BKK IKK EK k Ang denkenswert Kostend mpfung 21 4 20 2 30 5 14 3 8 3 29 4 Mehr Leist 54 1 56 1 52 5 61 9 54 2 29 4 VersichKontakt 10 5 10 4 11 9 14 3 12 5 0 0 PersKontakt 29 6 30 1 22 0 33 3 33 3 41 2 WeitbildPers 17 3 19 7 15 3 9 5 25 0 0 0 KHUrsach 9 9 8 7 16 9 4 8 12 5 0 0 lAReduk 63 9 63 6 64 4 71 4 54 2 70 6 Tr gKontakte 31 0 33 5 22 0 33 3 33 3 29 4 GA Kontakt 27 9 27 7 27 1 14 3 37 5 35 3 SH Kontakt 26 9 26 6 27 1 19 0 37 5 23 5 Finkontr 5 8 2 9 11 9 14 3 8 3 0 0 Prim rpr vention 1 4 0 6 3 4 0 0 4 2 0 0 Verhaltpr vention 17 7 10 4 35 6 14 3 29 2 17 6 Quako 11 6 12 1 13 6 4 8 16 7 0 0 Zielangebote 31 0 30 1 37 3 23 8 45 8 5 9 Beitrag senken 51 7 48 0 55 9 52 4 70 8 47 1 A SV 14 6 11 0 27 1 9 5 25 0 0 0 Kassenaktionen 39 8 44 5 39 0 23 8 33 3 23 5 AG Bild 42 2 45 1 45 8 23 8 37 5 29 4 HerantrLeist 29 3 28 9 22 0 28 6 37 5 47 1 VersorgNachteile 32 3 30 1 33 9 33 3 45 8 29 4 IA Fr herk 10 9 9 8 16 9 0 0 16 7 5 9 Med senken 18 4 16 2 18 6 19 0 37 5 11 8 Altnern Methoden 29 3 28 9 27 1 19 0 50 0 23 5 Koop VVI VS 7 1 4 6 11 9 9 5 8 3 11 8 Richtlinien GF 37 8 40 5 37 3 42 9 25 0 23 5 Anzahl Personen 294 173 59 21 24 17 Tabelle 55 Bewertung von Politikzielen als bedenkenswert nach Kassenzugeh rigkeit des SV Mitgliedes
289. s chliche Politik anders aus Da dies in anderen Kassenarten sicher eher noch schlechter sein wird gelten die nachfolgenden berlegungen im Grunde genommen ebenfalls f r die gesamte GKV Anders als in ihren ersten Ausf hrungen zum Thema GKV und SV kon zentriert sich ein Gro teil der Bem hungen von Hauss et al in ihrer BKK Studie auf die Erforschung der Ursachen dieser Diskrepanz von Pro gramm und Wirklichkeit Vorab wird hier noch einmal auf die m gliche Rolle der GKV als notwen diger Regieinstanz bei der Datenbereitstellung Ma nahmenentwurf und deren Koordination mit dem betrieblichen Arbeitsschutz und dem re gionalen Versorgungssystem hingewiesen Die wichtigste gemeinsame Ursache f r die wenn ber haupt nur bruchst ckhaft und in verd nnter Form erfolgende Bearbeitung von arbeitsweltlichen Gesundheitsproblemen in nerhalb und au erhalb der Kassen haben wir mit dem Begriff 231 der Konsensfalle zusammengefasst Im Kern auf die kritische Debatte zur Parit t der Sozialpartner in der GKV SV rekurrierend elaborieren Hauss et al den Wirkungsmechanis mus dieses Einigungszwangs in der SV so umfassend dass er noch wir kungsvoller fugenloser und innovationshemmender erscheint als zuvor Dabei werden eine Reihe sozialpsychologischer und konfliktsoziologischer Erkl rungsans tze angeboten 99 Die umfassende und scheinbar un berwindbare Wirkung dieser Falle besteht vor allem darin da alle
290. s Interesses Drittens soll dann auf der Basis einer Befragung von Selbstverwaltern eine erste Ann herung an ih re Rolle als subjektiver Faktor in der GKV Politik versucht werden Die Analyse sieht sich als einen Beitrag zur Auslotung der realen Handlungs m glichkeiten potentieller Tr ger gesundheitspolitisch fortschrittliicher Entwicklun gen und zur Offenlegung der Feinmechanik der Macht in der Gesundheitspolitik Rosenbrock 1984 S 145 1 1 Erkenntnisleitende Positionen und Zielsetzungen unserer Untersuchung Entsprechend der Zweiteilung unserer Untersuchung in einen ersten Teil der sich mit verschiedenen theoretischen und empirischen Untersuchun gen der Strukturprobleme und Funktionsprobleme der SV in der GKV und einen zweiten der unsere eigenen empirischen Arbeiten enth lt gibt es zwei Hypothesenkomplexe F r den ersten Bereich lassen sich folgende erkenntnisleitende Positionen formulieren Die Mehrzahl der vorliegenden Arbeiten orientiert sich strukturtheoretisch Dabei unterlaufen ihnen jeweils eine Reihe von Verabsolutierungen ein zelner oder auch kombinierter struktureller Faktoren Parit t Staatsdomi nanz was u a eine verk rzte und reduzierte Darstellung des tats chli chen sozialen Prozesses bzw der gesellschaftlich politisch organisatorischen Aktionsweise des untersuchten sozialen Geschehens als operatives und interpretatives Tun nach sich zieht Entscheidendes Defizit ist dabei die Unf hi
291. sant ist die Position da je wichtiger die Bildung von Arbeitsgemeinschaften wird auch die Wichtigkeit der Kontakte mit der Selbsthilfebewegung steigt Es ist also die Bereitschaft vorhanden sich zweckorientiert ber die Be grenzungen tradierter Formen hinwegzusetzen obwohl nat rlich Arbeits gemeinschaften alleine auch noch lange nicht allt glich sind Zu drittens Der Kassen Personalkontakt ist umso wichtiger desto wichti ger eine Beziehung zu externen Partnern gewollt wird Im Falle der Besei tigung von Versorgungsnachteilen sieht die SV auch in besonderer Weise die Wichtigkeit Notwendigkeit von Gesch ftsf hrungs Richtlinien An Einzelheiten knapp unter der 0 30 Grenze ist z B auch die gleichge richtete Wichtigkeit von Versichertenkontakten und Personal Weiterbildung 0 27 zu erw hnen 10 Zusammenfassung und Perspektiven Bezogen auf unsere Hypothesen und Zielsetzungen sind in unseren ver schiedenen Teiluntersuchungen und den Untersuchungen anderer Wis senschaftler folgende relevanten Ergebnisse zu erkennen Die einseitig strukturtheoretischen Analysen haben f r die Untersuchung der verschiedensten Probleme der GKV SV ihre Begrenztheit gezeigt Ins besondere bei der der Abw gung einer prinzipiellen Ver nderbarkeit und der Analyse der Ver nderungen verstricken sich solche Analysen auch bei bestem gesundheitspolitischen Wollen in erhebliche argumentative Widerspr che Der hier vorgestellte gesellschaftstheoretisch
292. sch durchdachtem Handeln einen sichtbaren Effekt zu erzielen Selbst wenn eine Dynamisierung oder Weiterentwicklung der Interessen positionen mitber cksichtigt wird verstrickt sich Rosenbrock im Bem hen vorhandene innovative Ans tze insbesondere im Pr ventionsbereich zu erkl ren immer tiefer in den restriktiven Fu angeln der strukturtheore tischen Grundannahmen Im Mittelpunkt unserer Kritik steht die explizite These einzelne Akteure h tten die Chance zu innovativen Vorst en weil das Aktivit tsniveau noch nicht so hoch sei Da aber dessen H he ebenfalls durch die Kon sensfallenstrukturen bestimmt wird wird nichts anderes behauptet als da nichtinnovative Strukturen und Politiklagen deshalb so gut durch Akteure berwunden und ver ndert werden k nnen weil ihre bisherige Ver n derung erfolgreich durch Strukturen verhindert wurde Ein Grund warum unter anderem Rosenbrock berhaupt versucht eine strukturtheoretische Begr ndung f r Ver nderungen zu finden und dann in zirkul ren Widerspr chen landet liegt in seinem verst ndlichen Bem hen nicht nur und direkt wiederum beim ausschlie lichen Wirken gro er Per s nlichkeiten als Grundlage m glicher praktisch politischer Ver nderun gen zu enden Da aber im brigen selbst diese Variante der berwin dung des strukturtheoretischen Immobilismus nicht ausgeschlagen wird zeigen die zahlreichen Hinweise auf die im Extremfall einzelnen Akteu ra 247
293. schaftlichen Funktionen wahr Sonstige gewerkschaftliche Funktionen der Selbstverwalter Funktion r Einzel GW Funktion r DGB Betriebsrat BR Vorsitz sonstige keine Angaben in Abbildung 29 Sonstige gewerkschaftliche Funktionen der Selbstverwalter Deutlich ist ein sehr starker Betriebsratsblock und der Anteil hauptamtli cher Gewerkschaftsfunktion re die wahrscheinlich auch den gr ten Teil der 17 sog Beauftragten in der Befragungsgruppe stellen Unter den sonstigen Gewerkschaftsfunktion ren sind die Vertrauensleute stark ver treten Abschlie end kann zur qualitativen Zusammensetzung die hohe Qualifi zierungsbereitschaft betont werden die sich u a in dem Mehrfachbesuch an der Bundesschule und in den teilweise parallel verlaufenden regionalen Qualifizierungsangeboten widerspiegelt Dies gilt auch bezogen auf die Angaben von 165 Befragten noch andere Lehrg nge besucht zu haben Mit 120 Nennungen des rtlichen DGB 59 Nennungen anderer Bundes schulen des DGB und der Lehrg nge von Einzelgewerkschaften mit 57 Nennungen stehen diese Anbieter an der Spitze der besuchten Tr ger Der Besuch von Bundesschulen der Versicherungstr ger ist mit 44 Nen nungen ebenfalls noch betr chtlich 9 2 3 Auswertungsstrategien Der Untersuchung standen 294 auswertbare Frageb gen mit 72 Merkma len zur Verf gung Wegen der F lle des Materials wurden die Frageb gen elektronisch auf einem PC erfa t und dami
294. sche Ans tze auseinanderzusetzen und etwas gegen den dabei insgesamt aufkommenden Eindruck des Ungen gens zu tun Ungen gend erscheinen ihm Habermas wie Luhmanns Ansatz deshalb weil beide nicht in der Lage seien die gesellschaftliche Entwicklung aus ihren inneren Gesetzm igkeiten zu erkl ren und zwei fundamentale The sen miteinander zu verbinden die sonst miteinander unvereinbar sind Unter allen Bedingungen existieren objektive Gesetze Die Menschen ma chen ihre Geschichte selbst 1 Beide Positionen stellen f r Tjaden eine Abstraktion von den realen Voll zugsbedingungen gesellschaftlicher T tigkeit dar In beiden Theorieva rianten wird nur jeweils in der anderen Richtung von den nicht eindimen sionalen sondern im Kern zwei Seiten umfassenden in den gesellschaftli chen Praxiszusammenhang eingehenden Bedingungen vergesellschaf teten Lebens abstrahiert also ein komplexer Zusammenhang verk rzt halbiert verf lscht Dabei handelt es sich um die Einheit von restriktiv begrenzenden und konstruktiv f rdernden Bedingungen vergesellschafteten Lebens die Tja den nicht als quasi objektive Strukturen wirken sieht sondern die f r ihn durch gesellschaftliche Praxis bet tigt und erneuert oder ver ndert und vereinnahmt sowie miteinander vermittelt werden Begreift man gesellschaftliche T tigkeit derart als praktische Vermittlung von f rdernden und begrenzenden Bedingungen vergesellschafteten Lebens
295. scho nen wenn es z B um die Konsequenzen eines Gesetzes geht Genau in dieselbe Kerbe schl gt eine Meinung die hervorhebt die SV sch tze das Gemeingut Der R ckzug auf die Belange der Versichertengemeinschaft erfolgt aber letztlich auch nicht konsequent denn ein wesentlicher Mangel der SV ist ihre Ferne gerade auch zur Versicherten ffentlichkeit Eine of fensive Bezugnahme auf diese ffentlichkeit oder auf ffentlichkeit allge mein hie e nicht nur eine bessere Public Relations Politik zu betreiben sondern vor allem auch eine gezielte und systematische Bed rfnis Be darfs und Wirkungsanalyse durchzuf hren Erg nzend dazu mu festgestellt werde da die SV Sitzungen d h die einzig rechtlich ffentliche Sitzung der VV vors tzlich oder durch die Art und Weise der Problemabarbeitung und l sung vor der entsprechenden Sitzung f r jegliche ffentlichkeit berwiegend uninteressant sind F r die erste Variante steht eine Strategie den ffentlichen Teil der VV auf 2 3 Minuten zu begrenzen und den Rest nicht ffentlich zu veranstalten Ins gesamt dominiert ein technokratisches Verst ndnis des Gut ber die B hne Gehens Es ist problematisch wenn in einer VV Sitzung unterstrichen wird es h tte bis jetzt Gott sei Dank kein Streit stattgefunden u erst problematisch wird aber der Verzicht auf die Artikulation von Minderheitspositionen mit der Begr ndung man werde Alleinunterhalter und Buhmann Das glei che
296. sen ar beiten m ssen Merkmale und Er Stark belastet Stark belastet Wenig be Wenig belastet Durchschnitt krankungen lastet aller Grup pen Belastungen Nachtarbeit Schicht mit und Zugluft Zugluft Leistungslohn ohne Nachtarb teilweise Steharbeit Taktarbeit Taktarbeit Steharbeit Monotonie Steharbeit Vibration Konzentration Monotonie L rm Steharbeit Schwerarb Monotonie Pflichtversicherte 9 400 1 700 1 500 1 000 180 000 15 29j hrige in 30 24 25 17 27 30 45j hrige in 46 46 42 31 43 gt 45j hrige in 24 30 33 52 30 Frauenanteil in 7 26 13 17 13 Ausl nderanteil in 18 27 4 9 19 AU F lle pro 100 V 251 8 216 3 105 8 126 2 190 6 AU Tage pro Fall 17 3 38 3 13 2 23 2 15 0 davon 34 Herzbeschw 3 5 3 1 1 3 3 5 2 8 infarkt Kreislauferkr 6 1 12 7 2 7 4 0 5 9 Ulcus 2 5 3 5 1 2 2 0 1 9 Magen 12 2 14 5 2 9 4 4 7 8 funk st rungen Wirbels ulenerkr 37 5 35 7 16 8 19 7 27 0 Rheumatische Erkr 14 9 16 2 4 5 7 8 10 9 Akute Atemweg 62 5 40 8 24 6 29 8 46 6 serkr Lesebeispiel Im Durchschnitt aller 180 000 Untersuchten traten 190 6 AU F lle 100 Versicherten auf Bei der hoch belasteten Gruppe 17 aber 251 8 AU F lle pro 100 Versicherten Quelle Braun u a 1984 S 144 Tabelle 6 Arten und Umfang von Erkrankungen nach Belastungsgruppen Das Beispiel zur Mortalit t in der Region Stuttgart ist i
297. sicherung 88 165 224 RVO Ganz anders schon sprachlich das Verh ltnis zu rzten 368 ff RVO In ihm wirken alle Beteiligten zusammen Im einzelnen lassen sich f r die RVO folgende Trends feststellen Das immanente Verh ltnis ist das des eingetretenen Schadens bzw Krank heitsfalls der berwiegend monet r und oder durch professionalisierte Einrichtungen in naturwissenschaftlicher Art und Weise eindeutig abge schlossen bzw beseitigt werden kann Davon weichen nur wenige Rege lungen ab die sich eine Verhinderung von Krankheiten zum Ziel gesetzt haben z B 182b und 184a RVO Alles in allem hneln die einschl gigen Normen der RVO einer typischen Anstaltsbenutzung die bei Nichtbefolgung Repressionen vorsieht z B 184 und 192 RVO Es dominiert ein prinzipielles Mi trauen gegen ber den Versicherten ganz so wie bei einer privaten Haftpflichtversicherung Es wird genau beschrieben was der Versicherte nicht darf ber positive Mitbestimmungsm glichkei ten und rechte findet man in der RVO kaum etwas Der 223 RVO kennt zuerst einmal die berpr fung und dann als Kann Vorschrift die Unterrichtung wobei deutlich die Erwartung einer passiven Klientel mitschwingt Viele der die Versicherten durchaus betreffenden strukturellen Ver nderungsm glichkeiten gehen nach dem Willen des Ge setzgebers und danach dem der Sozialverwaltung ber die K pfe der Ver sicherten hinweg Dies gilt z B f r den Fall
298. sionsverst ndnis Einige Feststellungen ber das Image der SV gerade bei jungen und en gagierten Gewerkschaftern sind u E ebenso falsch Schon in der INFAS Befragung 1974 waren es gerade diese Gruppe der aktiven Gewerk schaftsmitglieder die weit berdurchschnittlich mit 28 zu 12 bei 21 f r alle Gewerkschaftsmitglieder an der bernahme eines Ehrenamtes in der SV interessiert waren Der gelegentliche Eindruck vom Fehlen die ser Teilgruppe in der SV resultiert sicherlich aus der bis ca 1980 berwie genden Amtsbeharrlichkeit der alten Selbstverwaltungsmitglieder Seit damals sieht dies u E tendenziell anders aus Der Grund f r diese methodisch fragw rdigen Interpretationen und f r das Stehenbleiben bei grunds tzlichen Fragen an die Entwicklungsf higkeit der SV liegt aber u E im grunds tzlich theoretischen Verst ndnis des WZB Dieses umfasst u a ein letztliches Desinteresse an der Analyse des derzeitigen detaillierten Zustands des Problembewu tseins der Organzu sammensetzung kurz des Zustands des subjektiven Faktors Diesen Bedingungen wird im Gegensatz zu strukturellen Aspekten entweder eine deutlich untergeordnete Rolle beim Gesamtgeschehen in der GKV zuge wiesen oder ihre Analyse erscheint durch die Untersuchung des Wirkens struktureller Faktoren abgedeckt Dies geht aber nur wenn die gesell schaftlichen Strukturen nicht als Resultat der Auseinandersetzung von Akteuren mit verschiedenen Bedingungen verst
299. stbestimmung die ser gesellschaftlichen Praxis und ihrer Akteure Wie weit kann sich die Praxis von den Bedingungen entfernen oder f llt sie etwa doch mit ihnen zusammen d h ist sie linear und ohne jegliche Freiheitsgrade durch sie bestimmt In Ankn pfung an die systemtheoretisch postulierte Einheit von Selbstbe stimmung und Bestimmtwerden wendet sich Tjaden der Rolle der Selbstbestimmung bzw der Autonomie der Akteure und Praxis in der Vermittlung entwickelnder und beschr nkender Bedingungen vergesell schafteten Lebens zu Einerseits geht sie hier ist expressis verbis die Arbeit ge meint es k nnen aber auch andere Vermittlungsformen sein d Verf als Bet tigung und Erneuerung ihrer konstruktiven Faktoren ber die sie restringierenden Bedingungen hinaus und ist insoweit selbstbestimmt Doch sind ihre konstruktiven Be dingungen nur als Ver nderung und Vereinnahmung von re striktiven Faktoren wirksam so da sie andererseits insoweit durch sie bestimmt wird So zitiert McCarthy 1986 auch wenn er im Bereich der grundlegenden gesellschaftstheoretischen Analyse eher einem letztlich interaktionstheo retischen Modell zuneigt einige zutreffende Ausf hrungen Buckleys zu den gesellschaftlichen Mikroprozessen die das Problem der Selbstbe stimmung variieren Danach verweist der Prozess auf Handlungen und Interaktionen eines fortbestehenden Systems in dem variierende Struktu rierungsniveaus entstehen fortb
300. struktur ausschlaggebend f r die Effektivit t des Verwaltungshandelns 2 Diese finale Orientierung schl gt sich etwa in den 88 1 und 4 des SGB deutlich nieder Unabh ngig davon da im 2 Abs 1 SGB einschr n 51 kend davon gesprochen wird diese Aufgaben und Rechte k nnten nur im Rahmen von RVO Regelungen geltend gemacht werden sind sie als In terpretationshilfe und Leitlinie f r das konkrete Handeln der GKV nutzbar W hrend dem Sozialrechtskonzept der RVO eine Tendenz abstrakter In dividualisierung bzw Standardisierung innewohnt die auf die soziale La ge des Einzelnen kaum R cksicht nimmt und ihn zum Versicherungsfall als Ausgleichstatbestand der Sozialversicherung zurechtbiegt hat das SGB eine soziale Sto richtung Dies kommt u a im 33 SGB zum Ausdruck in dem die pers nlichen Verh ltnisse zur Handlungsricht schnur in F llen gemacht werden sollen die nach Art und Umfang nicht im einzelnen bestimmt sind Vor allem aber die seit Mitte der 70er Jahre existierenden 13 15 SGB enthalten Regelungen und Vorschriften zu den Aufkl rungs und Informa tionspflichten der GKV die als Grundlage einer umfassenden Partizipati onsstrategie dienen k nnen Ferner bietet der 17 SGB die Chance die bislang durch die RVO gest tzte passive Institutionalisierung der Selbst verwaltung das Zuwarten der B rokratie auf da sich die sozialen Not st nde bei ihr melden und einen Antrag stellen
301. stverst ndlich gilt und wof r es in Gestalt des Vertrauensleutek rper auch eine Einrichtung gibt n mlich aus dem Mitgliederkreis rechtzeitig Leute nachzuziehen die mit der Prob lematik vertraut sind ist im Bereich der Sozialpolitik bzw der sozialpoliti schen Mitbestimmung noch nicht zum Allgemeingut geworden Dazu gibt es weder eine Konzeption noch die Infrastruktur Die Auswahl der Organmitglieder erfolgt nicht unbedingt entlang der Qua lifikation Als daf r ma gebliche Gr nde daf r werden z B angegeben Es gibt zu viele Kassen die nicht mit qualifizierten SV Mitgliedern besetzt werden k nnen weil diese vielfach bereits in anderen Funktionen stecken oder man hat ihnen dieses Amt gegeben weil ein anderer ausgelaufen war oder weil er das alte Amt nicht mehr wollte Lediglich ein Befragter spricht an da bei der Auswahl der Vertreter dar auf geachtet wird welche ehrenamtlichen T tigkeiten bisher ausge bt wurden und daher eine entsprechende F higkeit f r das Aus ben dieser T tigkeit gegeben ist Von einem Drittel der Befragten wird ausdr cklich gefordert der Kandidat m sse sich schon vor der Wahl ein wenig um die sen Bereich gek mmert haben etwas gelesen haben o Von vielen wird die Teilnahme an Lehrg ngen empfohlen Das wird insbe sondere dann f r notwendig erachtet wenn die eben genannten Vorerfah rungen nicht gegeben sind Aber erst die konkrete Umsetzung der gelern ten Inhalte in der Praxis so er
302. sundheitspolitische Einstellungen und Orientierungen von SV Mitgliedern Die Rangkorrelationsberechnungen helfen drei Zusammenh nge genauer zu identifizieren Erstens Es gibt unter den Selbstverwaltern einige stabile gesundheitspo litische Muster Bewu tseinsformen und Einstellungskonfigurationen die erlauben von einem ausgepr gteren alternativen gesundheitspolitischen Bewu tsein zu sprechen Zweitens Es gibt offensichtlich aus einem realistischen Gef hl der m g lichen oder schon wirklichen Widerst nde gegen eine offensive SV Politik ein sehr starkes strategisches Streben der Vertreter alternativer Positio nen nach vielf ltigen Verbindungen der Kasse zu externen Institutionen aller Art Drittens Die SV reflektieren ebenfalls realistisch auf B ndnisse nach in nen d h mit der Verwaltung und setzen dabei auf st ndige intensive Kontakte Wir beschr nken unsere Interpretation auf jene Zusammenh nge die ei nen Wert von ber 0 30 haben Zu erstens Hierunter fallen z B die gleichgerichtete Bewertung der Wich tigkeit alternativer Methoden gezielter Angebote und der Verhaltenspr vention Au erdem werden berlegungen gezielte Angebote zu entwi ckeln mit dem Ziel des Abbaus von Versorgungsnachteilen eng verkn pft gesehen Zu zweitens Hierzu z hlen insbesondere die gleichstarke Relevanz f r Tr gerkontakte Gesundheitsamt und Selbsthilfekontakte bei einer Politik gezielter Angebote Gleichfalls interes
303. t als eine ausgesprochene Sozialversicherungs Expertenveranstaltung erscheinen An ihr kann sich das einzelne SV Mitglied entweder nur aufgrund quasi juristischer autodidaktischer Qualifi kation wegen eines Alterserfahrungs Vorsprungs der Entscheidungen auf der Basis langj hriger Vergleichsm glichkeiten trifft oder auf der Basis von hierarchisch begr ndeten Qualifikationsvorspr ngen optimal beteiligen Sehr allgemein bezeichnen einige Autoren dies als einen umfassenden Entdemokratisierungsproze der GKV Dies bedeutet u a eine u erst langwierige Integration neugew hlter SV Mitglieder in die aktive Arbeit eine nicht nur dem tats chlichen Kompetenzgef lle bezogen auf das st ndige GKV Handeln entsprechende Hierarchievorstellung vom Verh ltnis von Vorstand zu Vertreterversammlung und ein hnliches Oben Unten Verh ltnis von rtlicher Kasse und Lan desverband sowie diesen und dem Bundesverband das lebendige d h problemad quate Aktivit ten behindert Der erste Mangel dr ckt sich u a in oft h rbaren Klagen dar ber aus man sei obwohl vor 2 Jahren in das Organ gew hlt noch Gr nling Dabei wird die Arbeitspraxis der SV gerade gegen ber Qualifikationsforderungen junger SV Mitglieder und oft gegen jegliche Neuerungsforderungen ins Feld gef hrt Es handle sich um berechtigte Fragen aber auch um The men f r wochenlange Diskussionen und Schulungen Bei relativ jungen SV Mitgliedern berwi
304. t f r maschinelle Datenverar beitung verf gbar Die Datenerfassung Datenverwaltung die Grundaus z hlung und grundlegende Auswertungen erfolgten mittels des sozialwis senschaftlichen Statistikpakets MPSS die statistischen Tests mit der neuesten Version des Statistikpakets CSS Wir haben es in unserer Untersuchung mit drei unterschiedlich skalierte Datenarten zu tun Die meisten Merkmale sind nominalskaliert die Daten zur politischen Einstellung und Konzeption sind alle ordinalskaliert und werden durch einige andere Merkmale gleicher Skalierung erg nzt Zwei Merkmale sind intervallskaliert Die statistischen Analysen halten sich streng an die M glichkeiten dieser Skalenniveaus Bei im mittleren Falle mindestens 72 Variablen die aber durch Neubildun gen von Variablen umfangm ig leicht erweitert werden k nnen liegt die M glichkeit vor eine F lle von Kreuztabellierungen zum Zwecke der Un tersuchung m glicher Zusammenh nge zwischen und Abh ngigkeiten von Variablen zu machen Insbesondere die kreuztabellenanalytische Aus wertung der Zusammenh nge von politischen Einstellungen Absichten und Alternativvorstellungen als abh ngige Variablen und soziodemogra phischen Merkmalen wie Alter SV Beginntermin Kassenarten oder Be rufe als unabh ngige Variablen bieten sich als teilweise sehr feingliedrige Orientierungsanalysen an Aus der F lle dieser Auswertungen kann in dieser Arbeit nur eine kleine Anzahl herausgenommen werde
305. t mehr Letzteres deutet auf eine Er kl rungsm glichkeit hin nach der frustrierte Selbstverwalter aufh ren und eine relativ zufriedene Selbstverwaltung zur cklassen Dann w re allerdings der Anteil von 50 der Befragten welche die Parit t ndern wollen bei den 1962 68 er Selbstverwaltern schwer zu erkl ren In jedem Fall wird eines deutlich Die in vielen anderen Untersuchungen unterstellten linearen Zusammenh ngen von antizipierten Konsensfallen und einem u a daraus resultierenden Arrangement mit der Arbeitgeber pr senz in der SV ist lediglich das instabile Produkt eines weit differen zierteren und widerspr chlicheren Prozesses der Auseinandersetzung der Selbstverwalter mit diesen Strukturen Da es sich also um nichtlineare Zusammenh nge mit Friktionen und zahl reichen points of return handelt ist die Chance ihre Wirksamkeit zu durchbrechen das Problem zu thematisieren und evtl offen politisch aus zutragen gr er als dies die o g Analysen vermuten lassen Jedenfalls bestehen in den Einstellungen und Bewu tseinsstrukturen der Akteure vielf ltige Ansatzpunkte Abschlie end zu diesem Komplex untersuchen wir die Zusammenh nge von Ver nderungskonzepten mit gesundheitspolitischen Zielvorstellungen sowie mit innerorganisatorischen bzw innergewerkschaftlichen Kritikposi tionen noch etwas genauer F r den ersten Themenkreis wurde nachfolgend eine Auswahl getroffen und zwar wurden einzelne inhaltliche jeweils
306. tarke Gruppe von Landesverbands Selbstverwaltern in deren Vertreterversammlung 11 4 der Akteure mehr Leistungen f r unwichtig halten was aber nur eine 5 9 umfassende Gruppe bei der Kassen SV teilt Bemerkenswert bei der nach Geschlecht getrennten Analyse der politi schen Einstellungen ist die teilweise ausgepr gtere Hochsch tzung zent raler und neuer gesundheitspolitischer Ziele durch die Frauen Politikziele Nennung Alle Weiblich m nnlich k Ang sehr wichtig Kostend mpfung 74 5 76 9 74 7 57 1 Mehr Leistungen 33 0 38 5 33 3 0 0 Kontakt Versich 85 0 88 5 85 4 57 1 KontaktePersonal 56 5 50 0 57 5 42 9 Weiterbildung Personal 75 2 69 2 76 2 57 1 Ursachen Kranh 80 6 73 1 82 0 57 1 Leistung IA reduz 7 5 3 8 7 7 14 3 Kontakte andere Tr ger 55 4 53 8 55 9 42 9 Kontakte GA 53 4 53 8 54 4 14 3 Kontakte SH 61 6 65 4 61 7 42 9 FinkontrAnbieter 89 8 88 5 90 8 57 1 Prim rpr vention 96 3 100 0 96 9 57 1 Verhaltpr vention 75 2 80 8 75 5 42 9 Quako Anbieter 82 0 76 9 83 5 42 9 Gezielte Angebote 60 9 73 1 59 8 57 1 Beitrag senken 32 3 30 8 33 0 14 3 A SV 79 3 92 3 78 5 57 1 Aktionen Kassen 44 2 42 3 44 4 42 9 AG Bildung 44 9 38 5 45 2 57 1 Herantragen Leistun 59 2 80 8 57 5 42 9 gen VersorgNachteile 51 0 53 8 51 0 42 9 20 0 IA Fr herkennung 84 0 88 5 84 7 42 9 Medikamente senken 77 9 73 1 79 3 42 9 Altern
307. tellbare weniger in novative bzw immobile Bewu tsein mitbedingt zu haben Insgesamt sind die BKKen Selbstverwaltungsorganen aber mit einem An teil von 94 9 Gewerkschaftsfunktionstr gern gegen 86 4 im Durch schnitt aller Kassen die funktion rsreichste Kassenart berhaupt Zum Abschlu versuchen wir noch etwas Genaueres ber evtl existente politische Einstellungs und Bewu tseinsstrukturen sowie m glicherweise erkennbare Handlungskonstellationen in der Vielfalt der abgefragten politi schen Merkmalen zu erforschen Zu diesem Zweck haben wir Rangkorre lationskoeffizienten errechnet die jeweils die St rke und die Richtung des Zusammenhangs zweier Stichprobenvariablen anzeigen Diese Koeffi zienten wurden auch auf ihre Signifikanz gepr ft In der folgenden bersicht sind die durchweg positiven Koeffizienten mit St rken ber 0 20 zusammengestellt Sie sind alle mindestens auf dem 5 Niveau signifikant Positive Korrelationen bedeuten da je gr er der Wert des Merkmals x wird desto gr er wird der des Merkmals y Kon kreter Je wichtiger eines der von uns abgefragten politischen Ziele wird desto wichtiger wird eben auch das mit ihm korrelierte Methodisch soll nochmals betont werden da hier R Werte von ber 0 20 schon als leichte und schnell bedeutsam werdende Zusammenhangsst r ke interpretiert werden Die insgesamt relativ niedrigen Werte k nnen u E daher r hren da es sich teilweise um nichtliineare Zusammenh
308. timmter Bedarfe haben 8 Ergebnisse und Probleme strukturtheoreti scher Analysen der GKV und SV am Beispiel einer Untersuchung 94 Eine der wenigen Ausnahmen von der zu Beginn dieser Arbeit dargestell ten und kritisierten Ignoranz der GKV und ihrer SV durch weite Teile der Sozialwissenschaften ist die Untersuchung des WZB ber Pr ventions konzepte und aktivit ten in den Betriebskrankenkassen Dies hat nicht nur in der langj hrigen Besch ftigung des WZB mit Ge sundheitspolitik und seinem Versuch zu tun diese als eine leistungssteu ernde Strukturpolitik zu entfalten sondern in gleicher Weise mit einer be sonderen praktischen Ausgangslage f r empirische Analysen Diese be stand darin da nie zuvor in der Geschichte der GKV sich eine Kassenart einer derart fl chendeckenden und tiefgreifenden Erforschung eines ihrer wichtigen Politikfelder ge ffnet hat er Die dabei entstandene Arbeit ist aber nicht nur empirisch ein Fortschritt sondern zugleich ein entschiedener Versuch sich auf dem Boden spezi fisch verarbeiteter struktur und systemtheoretischer berlegungen Grundproblemen der GKV und ihrer SV zu n hern Deswegen besch fti gen wir uns auch exemplarisch mit ihr Dabei werden nicht nur die inneren Begrenzungen eines solchen theoretischen Entwurfs am Gegenstand her ausgearbeitet sondern ebenso die Notwendigkeit einer dar ber hinausge henden handlungstheoretischen Analyse verdeutlicht Die Arbeiten des WZB h
309. tion gehen zumindest f r den Gesundheitsbereich an den hier aufgezeigten Schwierig keiten vorbei die sich daraus ergeben da die relevanten Kon fliktfelder nicht in dem Spannungsverh ltnis von Arbeitgebern und Arbeitnehmern zu suchen sind Da sogar hier nicht von einer tabula rasa Situation ausgegangen werden kann ist es nahezu sicher da schon die Konstitution und Begr ndung dieses Berichtssystem allen vom WZB so detailliert analysierten Bearbei tungs und Dethematisierungsroutinen unterworfen ist In der eigenen Lo gik m te daher auch dieses Thema wegen der einfachen Antizipierbar keit des Konflikts und des Scheiterns oder wegen des tats chlichen sofor tigen Konflikts bald nur noch symbolischen Charakter haben Warum eigentlich ausgerechnet dieses Thema dann von welcher internen Gruppe auch immer artikuliert und thematisiert werden soll und kann wo her dann die an anderer Stelle beklagte mangelnde Konfliktf higkeit der SV kommen soll und kann vermag in dem geschlossenen Geb ude der strukturellen Gesetzm igkeiten ebenfalls nicht hergeleitet werden Entweder ist daher ein Informationssystem berhaupt unm glich oder die gesamte Mechanik der Themenkarrieren des WZB gehorcht letztlich doch anderen als den behaupteten Gesetzm igkeiten verarbeitet Vor aussetzungen anders und kalkuliert Folgen unterschiedlich und ist eine allerdings sehr interessante und sicherlich nicht sehr seltene Art und Wei se d
310. tion des Wirkens rationaler wie irrationaler politisch ideologischer Faktoren im Entscheidungsproze erscheint uns statt der konomischen Theorie der Nichtausschlie barkeit bei der heutigen Problemlage eine soziologische Theorie der Nichteinge schlossenheit konkreten Bedarfs als Theorie mittlerer Reichweite viel fruchtbarer zu sein Erg nzt werden k nnte sie um eine Strategie die M glichkeit differenzierter Bedarfsdeckung nach dem Bedarfsprinzip dar zustellen Wie wir gesehen haben ist es ja gerade nicht so sehr das gesundheitspo litische Problem jemand von Leistungen oder vom Konsum von G tern auszuschlie en als vielmehr die Bed rftigen gar nicht in den Genu des auf ihre Bedarfslage spezifizierten G ter kommen zu lassen ja diese gar nicht wahrzunehmen bzw wahrnehmen zu k nnen Eine Theorie die nicht von Nutzen sondern von Bedarfskalk len aus geht ist imstande zu erkl ren warum in den gro en Ersatzkassen die z B weder besondere Zwangsmechanismen noch unbedingt solidarische re Mitglieder haben die Wahlbeteiligung doch relativ hoch ist Hier spielt z B die H hersch tzung der Gesundheit durch Angestellte eine gro e Rolle Die Nutzentheorie der Nichtausschlie barkeit legt nur die u U nichtinten dierte politische Schlu folgerung nahe die Partizipation in Gestalt der So zialwahlen wegen der deduzierbaren praktischen Erfolglosigkeit nicht weiterzuverfolgen Eine m gliche Bedarfstheorie die von einem man
311. tnehmer gestellt wurden Heute hat der Gesetzgeber die Schutzfunktion der Sozialversicherung voll entwickelt Damit ist das Bed rfnis f r eine sozialpolitische Beschlu f higkeit der Versicherungsorganisation ein geringeres geworden Selbst die wenigen noch offenen Gestaltungsr ume der Sozialversiche rungstr ger im Au enverh ltnis zu den Versicherten ordnet heute immer mehr der Gesetzgeber Er handelt dabei wie unter einem Zwang der wohl weniger in dem Machtgel st der Partei en als noch mehr in dem Streben einer Zeit nach Egalisierung und Uniformierung des Sozialstatus seine Ursache haben d rf te Bogs 1973 S 163 f Da die Einsch tzung eines praktischen Bedeutungsverlustes der Leis tungsfunktion faktisch gerade nicht zutrifft und die gesundheitlichen Prob leme f r ihre Bew ltigung genau eine nichtstaatliche Flexibilit t im Bereich der Problemerkennung und l sung verlangen zieht diese Argumentation den Parit tsbef rwortern unfreiwillig den Boden unter den F en weg Die strategische Bedeutung der Einrichtung SV wird dann klar wenn ihre Aufgabe des gruppendynamischen Konfliktl sungsmechanismus wir kungsvoll nur auf der Basis von Konfliktvermeidungsstrategien 7 funkti onieren kann von denen eine das Ausklammern von strukturellen Fra gen ist bernimmt dann der Staat die Bew ltigung dieser Fragen liegt ganz im Sinne einer self fulfiling prophecy eine weitere Begr ndung f r die Bedeutungs
312. tscheidung deutsche und al liierte Kr fte und Interessen vor und nach 1945 in Zeitschrift f r Sozialreform 11 12 Reiners H 1987 Ordnungspolitik im Gesundheitswesen Ausgangspunkte und Konzepte Bonn Reiners H 1988 Gesundheit als Ware in Argument AS 155 Berlin S 62 Ridder P 1974 Die Patientenkarriere Von der Krankheitsgeschichte zur Krankengeschichte Stuttgart Rosenbrock R 1984 Gesundheitsforschung aus der Defensive in Argument Sonderband AS 113 Berlin 5 138 Rosenbrock R 1985 Kassen k mmern sich kaum um arbeitsorientierte Gesundheitspolitik in Angestelltenmagazin 10 85 Rosenbrock R 1985 Pr vention arbeitsbedingter Erkrankungen durch die GKV Ein Thema in einer Arena in Naschold F Hg Arbeit und Politik Gesellschaftliche Regulierung der Arbeit und der sozialen Steuerung Frankfurt New York Rosenbrock R 1985 Re Politisierung der Selbstverwaltung als Voraussetzung und Folge wirk samer Pr vention durch Institutionen der GKV in Rosenbrock Hauss Hg 1985 Rosenbrock R Hauss F Hg 1985 Krankenkassen und Pr vention Berlin Rossi P Freeman H Hofmann G 1988 Programm Evaluation Stuttgart Sach e Ch Tennstedt F Hg 1986 Soziale Sicherheit und soziale Disziplinierung Frankfurt Salzwedel W 1962 Staat und Selbstverwaltung in der gesetzlichen Rentenversicherung Frankfurt Schaefer H Blohmke M 1978 Sozialmedizin Stuttgart Schallen R 1
313. tsmitgliedern sogar 85 der Befragten unbekannt Ange sichts dieser Wissens und Informationsdefizite verwundert es nicht da deutlich weniger als 20 der Befragten nur halbwegs zutreffend wissen wer zu den Sozialwahlen kandidieren kann Eine interessante Erkl rung der sich abzeichnenden Widerspr che ver sucht INFAS Die Einstellungen der Versicherten zur Selbstverwaltung sind also ambivalent Einerseits m chte man bei diesem wichtigen Problem wenn in genereller Form gefragt wird mehr mitwir ken auf der anderen Seite dominiert stark die Auffassung die komplexen Probleme der sozialen Sicherung sollten als Ge genleistung zum Beitrag von den daf r zust ndigen Experten gel st werden a Ein weiterer Ausdruck und zugleich eine m gliche Ursache dieser Distanz und der latenten legitimationsgef hrdenden und leistungsstruktur deformierenden Blockade des sachlich gebotenen Bed rfnisartikulations 87 und transferprozesses von den Betroffenen in die Versicherungspraxis ist die Art und Weise der Sozialwahlen in der Sozialversicherung selber Vor einer genaueren Betrachtung der Wahlergebnisse der Sozialwahlen die immerhin die lteste Wahlform in Deutschland sind mu auf die Be sonderheit der Wahl ohne oder mit Wahlhandlung f r die SV hingewiesen werden Gem 46 Abs 3 SGB IV ist es in Ankn pfung an eine lange Tradition n mlich m glich sog Wahlen ohne Wahlhandlung Wahlen oh ne W hler bzw sogenannte
314. u aktiv und offensiv in den meist au er halb ihres direkten Zust ndigkeits und Zugriffsbereichs liegenden Verur sachungsbereichen Informationen sammeln und aufbereiten intervenie ren und zwar nicht mit Geld sondern mit anderen Medien wie z B Wis sen Moral und gesellschaftliichen Risiko und Nichthandlungsfolgen Szenarien Die Wirkung aller dieser Handlungen werden in Gesundheits Zuw chsen gemessen sind also anders als die Heilung von Krankheit nicht einfach wahrzunehmen Die Zunahme der chronisch degenerativen Krankheiten problematisiert a ber nicht nur die Art und Weise der GKV Handlungen und verlangt deren Formwandel sondern schlie t eine Umordnung der Handlungsorte der GKV ein Die fr her das Krankheitsgeschehen quantitativ und qualitativ dominierenden Infektionserkrankungen wurden sicherlich entscheidend durch soziale Verh ltnisse wie z B Wohnhygiene mitverursacht Die Be deutung der sozialen Arbeits Umwelt und Lebensverh ltnisse gegen ber den allerdings nur analytisch pr zise zu trennenden individuellen Verhaltensweisen ist aber selbst bei den oftmals multifaktoriell beding ten heute dominanten chronischen Krankheiten hoch und noch zuneh mend Das Intervenieren in der durch das private Eigentum an Produktionsmitteln gepr gten Arbeitswelt und der durch private Verwertung und politisch legi timierte staatliche Normierung mitgepr gten Umwelt stellt dann aber eine immer wichtiger werdende Voraussetzung f
315. um Bei spiel die Frage untersucht werden ob bestimmte politische Einstellungen und Konzepte von AOK Selbstverwaltern h ufiger pr feriert werden als von BKK oder IKK Selbstverwaltern Solange nicht das Gegenteil bewiesen ist mu man davon ausgehen da es zwischen den Selbstverwaltern der verschiedenen Kassenarten keine konzeptionell politischen Unterschiede gibt Diese in sozialwissenschaftlichen Analysen allgemein angewandte Aus gangshypothese wird auch Nullhypothese genannt Die Verfahren die mit solchen Hypothesenbildungen in Gang gesetzt werden und diese letzt lich kl ren k nnen sind statistische Signifikanztests und nicht mehr die einfache Kreuztabellenanalyse Die Nullhypothese wird erst dann zugunsten der eigentlichen statistischen Alternativhypothese zur ckgewiesen wenn die auftretenden Unterschiede zwischen erwarteter und beobachteter H ufigkeit in der Stichprobe nach der Wahrscheinlichkeitstheorie nicht mehr zuf llig sind Das Zur ckweisen bedeutet dann dass signifikante tats chliche Unterschiede zwischen den politischen Konzepten der verschiedenen Kassenarten bzw deren Selbst verwaltern bestehen Generell dominieren in H ufigkeitsvergleichen mit tels der chi Quadrat Methode sogenannte Unterschiedshypothesen wo hingegen Zusammenhangshypothesen erst mit der Korrelationsrechnung gepr ft werden k nnen bzw sollten Bei der statistischen Signifikanzaussage gibt es ein bestimmtes Fehlerrisi ko das al
316. und Ortskrankenkassen 25 oder Berufsgruppenzugeh rigkeit Beamte 47 und Arbeiter 19 Kenntnis ber SV 1986 hatten in einer erneuten Befragung 41 der Angestellten 34 der gewerblichen Arbeitnehmer aber lediglich 27 der Nichtberufst tigen Kenntnis von der SV In der etwas anderen Fragestellung nach der Bekanntheit und der Kennt nis ber Sozialversicherungswahlen sah es in einer fr hen Studie aus dem Jahr 1958 noch recht gut aus Von den darin ausschlie lich befragten An gestellten auch heute die insgesamt kenntnisreichere soziale Gruppe hatten 65 5 allgemein Kenntnis von den SV Wahlen Von diesen Ken nern waren fast 80 auch noch ber einzelne Listen informiert In der bereits zitierten Untersuchung im Jahre 1974 sah es bei den Ange stellten mit 72 gehobene Angestellte Beamte und 66 brige Ange stellte und Beamte vergleichsweise weiterhin gut aus Die Ergebnisse f r die dabei ebenfalls befragten anderen sozialen Gruppen stimmen aber wesentlich pessimistischer Zahl der Befragten Da Sozialwahlen stattfefunden haben ist Abs Bekannt Nicht bekannt in Wei nicht k Ang In Befragte insgesamt 1 827 40 57 3 Volksschule ohne Lehre 503 22 75 3 Volksschule mit Lehre 814 42 55 3 Real Fachschule 376 56 41 3 Abitur Studium 125 54 42 4 Berufst tige 961 49 48 3 Selbst ndige freie Berufe 178 41 56 3 Selbst ndige mit Arbeitge 59 49
317. ung des Arbeitgebers und des hauptamtlichen Status der SV T tigkeit Durch gehend sind dies f r die BKK Selbstverwalter deutlich unterwertige As pekte bei ihren nderungsvorstellungen Positiv kann dies als h here Zu friedenheit mit dem Status quo interpretiert werden Nimmt man noch die Forderung nach der Bildung von kleineren Organen hinzu dann kontrastieren AOK und BKK Selbstverwalter im Bereich der Hauptfaktoren der organisatorischen und konstitutionellen Bedingungs faktoren der SV markant Die AOK Selbstverwalter haben dabei insgesamt betrachtet deutlich ber durchschnittlich die BKK Selbstverwalter ebenso deutlich unterdurch schnittlich nderungsabsichten oder vorstellungen Bezogen auf andere Absichten wie z B die Bildung eines SV Organs statt bisher zwei oder der st rkeren Einbeziehung der Selbsthilfe sind diese Unterschiede weit weniger deutlich Eine wesentliche Erkl rung f r die AOK BKK Unterschiede und einen f r die Entwicklung und Diffusion politischer Konzepte oder plakativer ausge dr ckt die Politisierung oder Repolitisierung der SV und GKV hochinte ressanten Hinweis findet man bei der Analyse der folgenden Tabelle gewerkschaftliche Position nderungsforde Alle Funktion r Funktion r Betriebsrat BR sonstige k Ang rungen in der SV Einzel GW DGB Vorsitzen der direkte Wahl der 19 4 14 3 4 3 18 6 22 9 26 0 19 4 SV Wahl des GF 21 4 31
318. ung gerichteten Gr nden gibt es noch andere allt glichere eher organisationssoziologische und sozial konomische Gr nde So beinhalten Wirkungsanalysen Erkenntnisse ber die Ef fektivit t und Effizienz eingesetzter konomischer und organisatori scher Mittel Formen oder Ressourcen e Angesichts der allein im Bereich der GKV quantitativ enormen kono mischen Umverteilungsprozesse von derzeit ca 130 Milliarden DM und der eindeutigen Richtung aus den beitragspflichtigen Lohnein kommen in die verschiedensten Einnahmen und Gewinnt pfe der zahlreichen Leistungsanbieter w rden bei Zweifeln an Effektivit t und Effizienz der Aktivit ten schnell Fragen nach der sozialen und kono mischen Ertr glichkeit des allt glichen sozialpolitischen Gesch fts auftauchen e Gerade bei der Verwirklichung des Bedarfsprinzips als der qualitativ Besonderheit einer neuen Sozialpolitik ist die Organisation der Sozi alpolitik nicht neutral sondern eine f r den Erfolg mit in Rechnung zu stellende Handlungsvariable Die kontrollierende Einwirkung auf die Sozialverwaltung ist also integraler Bestandteil einer neuen Sozialpoli al vgl dazu u a die Debatte bei Heimann 1980 22 Ferber 1977 8 391 tik ebenso wie die Entwicklung von Strukturen interaktionsf higer So 23 zialverwaltung Ein weiterer wichtiger Grund ist ein immanenter wissenschafts oder forschungssoziologischer Faktor Gerade weil die Sozialversicherung un
319. ungsmitglied Ersatzkasse sollte mehr ver 0 0 0 n weniger vermittelt werden 9 Seit wann bist du Mitglied in einem Selbstverwaltungsorgan der gesetzlichen Krankenversi cherung seit bitte Jahr angeben 10 In welchem Kassenorgan bist du gegenw rtig Mehrfachnennungen m glich Vertreterversammlung g Vorstand g Aussch sse g 11 Bist du auch Mitglied in einem Selbstverwaltungsorgan eines anderen Sozialversicherungs tr gers Jarier a g EE S E g 12 Wenn ja bist du Mitglied in der SV der Mehrfachnennungen m glich Rentenversicherung 4 een g Unfallversicherung 444 gt g Organe der Arbeitsverwaltung g 13 In welchem Landes oder Bundesverbandsorgan deiner Kassenart bist du gegenw rtig Mehrfachnennungen m glich KENGI a E AEE Ri AA g in Vertreterversammlung des Landesverbandes seen I in Vorstand des Landesverbandes 4rnesnnnnenennnnnnnnnnnnnn nn I in Vertreterversammlung des Bundesverbandes 2444 see I in Vorstand des Bundesverbandes nsnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnn nennen I 14 In welcher Eigenschaft bist du Organmitglied Beauftragter g Versicherter I 15 In welcher Funktion bist du als Mitglied deines Kassenorgans Stellvertreter sirsie anika teen g orde
320. us dem Gesellschaftszusammenhang berhaupt Es ist offensichtlich da diese kontradiktische und apodiktische Front stellung der beiden hier nur in den Grundz gen vorgestellten Konzepte relativ unfruchtbar ist Auf ihre Genesis eingehend kann man von Aus schl gen des Pendels gesellschaftstheoretischer Reflexion nach zwei ver schiedenen Seiten eines von beiden Extremversionen nicht verstandenen 63 Problembereichs sprechen Dabei stellen beide Ausschl ge Reaktionen auf die Verabsolutierung des jeweils anderen Ausschlages dar Eines der Probleme besteht in der Vernachl ssigung interner Faktoren Strukturen Prozesse Probleme durch die Theorie organisierter Systeme In ihrer Reaktion auf die berbetonung solcher Faktoren durch die klassische Theorie und deren Ver nachl ssigung der Bedeutung der Umwelt einer Organisation f r die Art und Weise wie diese strukturiert ist wie sie funktio niert und welche Ziele sie verfolgt ist die Systemtheorie zu oft in das entgegengesetzte Extrem verfallen au Diese Position der Systemtheorie sieht dann folgenderma en aus Ratio nale Planung und Entscheidungsfindung scheinen beinahe gar nicht zu e xistieren und wenn berhaupt dann wird den interpersonalen Beziehun gen zwischen den Mitgliedern nur wenig Aufmerksamkeit zuteil Warum die Systemtheorie trotz dieser schon vordergr ndig erkennbaren empirisch analytischen Verk rztheit so popul r ist f hrt McCarthy auf i
321. usgaben je Mitgliedsgruppe in DM P in Tausend DM BIAKV EIKVdR 1970 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 Quelle BMA KV 45 Abbildung 13 Rentner und Nichtrentnerausgaben 1970 bis 1986 In die gleiche Richtung weist im brigen die Analyse der Komponenten der ambulanten Versorgung pro GKV Versicherten zwischen 1980 und 1986 45 Entwicklung der ambulanten Versorgung 1980 86 Entwicklung je GKV Mitglied 35 30 25 20 Erstinanspruchnahme Leistungsmenge Honorarvolumen Quelle WidO ZI Abbildung 14 Entwicklung der ambulanten Versorgung je GKV Mitglied 1980 bis 1986 Bei sinkender Erst Inanspruchnahme also bei faktisch zur ckgehender Bereitschaft oder Absicht der Versicherten bei jeglicher Beeintr chtigung der gesundheitlichen Befindlichkeit sofort zum Arzt zu gehen steigen gleichwohl die Anzahl der Leistungen und die Honorarvolumina Beide empirischen Erkenntnisse belegen die These von der wesentlich anbie terinduzierten Ausgabenentwicklung gerade auch f r die Entwicklung der letzten Jahre sehr griffig Zuletzt existiert unmittelbar im Kontext der Kostenentwicklung eine folgen reiche zersplitterte Struktur der Krankenkassen welche nicht nur keine einheitliche politische Verhandlungsmacht gegen ber den ihrerseits relativ monolithisch verfassten Leistungsanbietern darstellt sondern einen Teil der politischen Kraft der einzelnen Tr ger
322. ve Beobachtungen mit weitreichenden Schlu folgerungen gesetzt Die oft geh rte Formel Krankheit ist meine Privatsache d h die Privatisierung von Verhaltensweisen und die instrumentelle Orientierung des Bewu tseins ber Krankheit Gesundheit sind ihrerseits teilweise der ad quate Ausdruck objektiv ge ringer Identifikations und politischer Partizipationsm glichkeiten in der Produkti on und der Gestaltung der gesundheitlichen G ter Die sowieso in der Krank heitssituation manifeste Privatisierungsposition wird somit noch verst rkt 2 Hier handelt es sich um die GKV die gesetzliche Rentenversicherung GRV und die Unfallversicherung BG 2 vgl hierzu ausf hrlicher Braun Georg 1989 Bereits gegen die theoretischen und praktischen Mitbestimmungs und Partizipationsdebatten der beginnenden 70 er Jahre ist schon kritisch ein gewandt worden in ihnen w rde die SV als immerhin schon formal reali siertes Modell der Demokratisierung keine Rolle spielen obwohl es als empirisch berpr fbarer Testfall f r die Funktionsf higkeit von Partizi pationsmechanismen in komplexen Institutionen h tte dienen k nnen 1 So wurde schnell nach dem Abebben der Demokratisierungsdebatte vor einer berbewertung des Selbstverwaltungsmodells gewarnt Diese Nicht Auseinandersetzung mit dem Resultat der Ignoranz oder fun damentalkritischen berwindung des SV Modells durch andere partizi pativere Modelle pr gt auch heute wiede
323. vorenthalten bzw abgesprochen Gerade diese u a gegen die SV gewandte Pr dominanz des Staates und seine Regelungskompetenzen macht paradoxerweise die eben zitierte Minimierung autonomer M glichkeiten der GKV SV gegen ber und zu gunsten des Staates obsolet Der staatliche Versuch das Sozialstaatsprinzip des Grundgesetzes oder dessen Forderung nach der Gleichartigkeit der gesundheitlichen Verh lt nisse u a durch Vorschriften f r die Sozialversicherungstr ger zu realisie ren f hrt nicht automatisch zum Erfolg Es ist sogar m glich da sich die Problemlagen noch versch rfen Der Widerspruch zwischen dem dem staatlichen Handeln notwendiger weise immer anhaftenden Element tats chlicher oder gar nur scheinbarer rechtlicher Gleichbehandlung und der Individualisierung oder Segmen tierung d Verf der Bedarfslagen n ist hierf r die Triebfeder Hieraus folgt f r staatliches Handeln und dessen Normen seine Allkom petenz und generalisierende Allgegenw rtigkeit zu relativieren und im Verh ltnis zur GKV eine Distanz bzw einen Spielraum zu schaffen in dem die GKV und ihre SV als intermedi re Organisationen flexibel in die nicht planm ig und staatlich beherrschbaren L cken einspringen kann Dieser Distanzraum kann aber selbst nicht wie Maunz Schaft dies sicherlich s hen im Detail staatlich geregelt werden da dann von Beginn an wieder dysfunktionale Folgen auftr ten Insofern mu der Raum der GKV SV kontr r zu
324. w Freibier Problem bezeichnet In direktem Bezug auf den Nestor der konservativen Gesundheits kono mie Herder Dorneich und ihm teilweise unreflektiert zustimmend f hrt ei ner der Theoretiker der ko libert ren Vertreter unter den Gr nen J Hu ber folgendes aus Die vielgepriesenen sozialen Sicherungssysteme insbesonde re auch das Gesundheitswesen stellen mittlerweile weniger die solidarischen Umlagesysteme dar als die sie gepriesen wer den Mehr noch sind sie anonymisierte Mechanismen Kosten auf andere abzuw lzen Philipp Herder Dorneich hat dies am Beispiel eines Vereinsaus flugs illustriert der per Umlage finanziert wird Egal ob die Be teiligten sich abstinent verhalten oder kr ftig ber den Durst ze chen alle zahlen die gleiche Umlage Wer sich in einer solchen Situation ranh lt ist fein raus Denn die Umlage erh ht sich der Vielverbraucher wegen zwar aber f r die Vielverbraucher selbst nur geringf gig weil sich alle auch die Abstinenzler in die Umlage teilen Man mu in einer solchen Situation also fi nanzielle Nachteile erwarten wenn man sich zur ckh lt kann jedoch mit erheblichen finanziellen Vorteilen rechnen wenn man zulangt Dies ist der Freibiereffekt Hat einmal eine gewisse kritische Menge der Beteiligten dies erkannt und begonnen sich danach zu verhalten entsteht f r alle ein unausweichliches Dilemma um Nachteile zu vermei den holt man den m glichsten Vorteil heraus aber
325. was die Auto ren als Basis f r relativ valide Aussagen einsch tzen Gefragt wurden die Kassen in Gestalt ihrer Gesch ftsf hrungen u nach ihrer Pr ventionspraxis ihrer pr ventionspolitischen Sichtweise so wie ihrer Kenntnis betrieblicher Gesundheitsprobleme Damit konnten Zu sammenh nge zwischen diesen Informationen und betriebs wie kassen SHURILIEIEN Daten ermittelt werden Letztere wurden teilweise gleich mit erhoben Hemmende wie f rdernde Bedingungen Diskrepanzen oder Konkordan zen zwischen Programmen und Realit t der Pr vention als einem Haupt element der schon vielfach apostrophierten alternativen Sozialpolitik 98 konnten auf einer bislang so nicht existierenden Wissensbasis genauer a nalysiert werden Das Hauptergebnis l t sich mit Rosenbrock einem der Autoren so zu sammenfassen 85 der Kassen halten Pr vention f r ein vorrangiges ge sundheitspolitisches Ziel aber nur 7 haben auch tats chlich Ma nahmen ergriffen die sich auf die Gesundheitsrisiken in dem ihnen n chstliegenden Bereich dem Betrieb beziehen Zuletzt betrachten sich 8 der Kassen explizit als unzust ndig f r Fragen der Gesundheitsbelastung in der Arbeitswelt Obwohl die BKKen im Wettbewerb zwischen den Kassenarten neuerdings programmatisch als einen ihrer komparativen Vorteil ihre Betriebsn he und daraus besser zu entwickelnde und durchzuf hrende Pr vention in der Arbeitswelt reklamieren sieht also die tat
326. wegung f r Gesundheitspflegevereine sowie Krankenunterst tzungs und Sterbe kassen aus dem Jahre 1850 auftauchen Wie man in vielen Landesteilen dem Arbeiter noch nicht einmal die freie Wahl der Arbeit und des Arbeitgebers gestattet so m chte man den Gesellschaften wie einst den Seelsorger nun gar den Arzt aufzwingen und die Verwalter ihrer mit Sorge und M he aufgebrachten Kassen Doch die Zeit reift wo der schwerf llige Mechanismus der Vielregiererei in das alte Eisen geworfen wird und es liegt an uns die Kr fte der Selbstver waltung zu ben denn nur der F hige wird seinen Wirkungs kreis erobern und behaupten Darum sind wir berall von den Grunds tzen der Selbsthilfe und der Selbstverwaltung aus 13 gegangen Dieses Verh ltnis spielt dann positiv wie negativ eine bis heute pr sente Rolle bei allen Definitionen der SV und der GKV Der im Staatsverst ndnis enthaltene Horizont der SV bestimmt daher oft ihren Handlungswillen und grenzen Ein Musterbeispiel f r eine Definition angesichts deren st ndigem ge h uften Betonen ja Beschw ren man fragen mu was die SV dann ei gentlich wirklich materiell noch au er als Anh ngsel des Staates soll lie fern Maunz und Schaft in ihrer Kommentierung der Bedeutung von SV in der Sozialversicherung Sie ist gesetzlich geordnete Rechtsetzungsbefugnissen Autonomie verbundene Verwaltung durch als solche rechtsf hige K rper schaften des ffentlichen Rechts di
327. wiegend fr hinva liden Rentner in der Versichertenschaft verdeutlicht werden Eine durchaus repr sentative Modellstudie in der Region Heilbronn f r derte folgende altersspezifischen Fr hinvalidenanteile zu Tage Anteil von berwiegend fr hinvaliden Rentnern und Anteil der auf sie entfallenden Ausgaben nach ausgew hlten Altersgruppen E Anteil KVdR Mitglieder 60 EJAnteil der Ausgaben f r KVdR Mitglieder 35 44 45 54 55 64 Quelle Modellversuch Heilbronn Abbildung 9 Anteil von berwiegend fr hinvaliden Rentner und ihre Ausgabenanteile Die Vernachl ssigung der psychosozialen Dimension von Krankheiten l t sich trotz einer jahrelangen wissenschaftlichen und praktischen Diskussion ber ihre Relevanz aktuell in verschiedener Art und Weise belegen So verzeichnen technische Diagnostik und Apparatemedizin im Zeichen eines verbreiteten Null Risiko Denkens der Medizin so enorme Zu wachsraten da in Analogie zu milit rischen Kalk len der Aufbau einer diagnostischen over kill capacity Stefan Kirchberger kritisiert wird F r die letzten Jahre zeichnet die n chste bersicht diesen mit einer Stagnation pers nlicher kommunikativer Leistungen einher gehenden Pro zess deutlich nach 40 Gruppe Leistungen Umsatz Preisef Ver nderungen in In Mio In In Mio In en Menge Struktur Umsatz Beratungen 338 4 29 7
328. wischen SV und Gesch ftsf h rung Die SV eigentlich dispositions und politisch steuerungsbefugt ber nehme ausschlie lich legitimatorische Funktionen w hrend die Ge sch ftsf hrung als eigentlich nur Exekutionsbefugter der GKV immer mehr dispositionsf hig w rde Folglich bestehen die gr ten Progressivit tschancen in sol chen Kassen in denen eine engagierte Gesch ftsf hrung mit einer Selbstverwaltung kooperiert die bereit ist in vorgeschla sin f 185 gener Weise mitzuziehen Insgesamt ist die Entscheidungssituation verwinkelt und besteht aus dem Versuch die Gesch ftsf hrung informell f r bestimmte Ziele zu inte ressieren und dem resultierendem Versuch der Gesch ftsf hrung die Selbstverwaltung tats chlich als Verwaltungsressource zu gewinnen Solche auf die GKV und ihre Pr ventionspolitik spezifizierten kritischen Ausf hrungen bewegen sich im Kontext einer wirtschaftswirtschaftlichen Analyse von Selbstverwaltungskonzepten die hnlich grunds tzlich und 81 skeptisch Disparit ten zwischen Management und mit der Steuerung von konomie betrauten SV konstatiert Es besteht eine erhebliche Ressourcendisparit t zwischen Management und Basis und die SV Organe sind organ s without objective er Wissensmacht der Verwaltung steht lediglich eine formale Legitimati onsmacht der SV gegen ber Wenn Hettlage dar ber nachdenkt ob und wie die SV diesen Wissensvorsprung aufholen k
329. zepten mit hohen komparativen Vorz gen ausgestattet wurde analytisch empirisch so zu vernachl ssigen ist unverst ndlich Selbst wenn es mittlerweile einige gesundheits konomische Studien aus der K lner Schule Herder Dorneichs ber die legitimierende Seite der Wahlen zur Selbstverwaltung gibt kontrastieren die normativen Aufga benkataloge f r die Selbstverwaltung SV die im Umkreis der neueren Defizitanalysen zur bedarfsorientierten Sozialpolitik entstanden sind ei gent mlich mit der Nichtanalyse ihrer bisherigen und zu erwartenden Funktionsf higkeit und breite Gleiches gilt bez glich ihrer F higkeit die in sie gesetzten spezifischen Erwartungen zu erf llen Dieser deus ex machina Position zur SV stehen weitgehend spekulative oder aus der konomischen SV Diskussion plausibel abgeleitete Funkti onsdefizitanalysen der SV gegen ber die detailliert begr nden da und warum die SV nicht in der Lage ist und sein kann die an sie gestellten Aufgaben zu l sen So positiv sie im emanzipatorischen Sinne der Partizi pation an Herrschaftsprozessen prinzipiell auch sein mag sie ist in diesen Analysen blockiert durch die technische informatorische und administrati ve berlegenheit der gesch ftsf hrenden Professionals gel hmt und durch die Konsensfallen der parit tischen Machtverteilung auf Arbeitgeber und Arbeitnehmer f r jegliche konfliktorische Innovation paralysiert Da am Ende selbst konsequente Vertreter des stru
330. zt Die Bewertung bedenkenswert zeigt eine mittlere nicht st ndig stabil pr sente Wertsch tzung die nur latenten praktischen Anspruch hat Zwischen den berlegungen und Handlungen liegen in diesem Fall noch vielf ltige Diskussionen Reflexionen und auch Schritte welche die Ab sicht zum Scheitern bringen k nnen Die Bewertung unwichtig signali siert die aktuelle Nichtexistenz jeglicher programmatisch politischer ber legungen und praktischen Umsetzungsbem hungen zu dem Einzelziel In der n chsten umf nglichen bersicht sind f r alle politischen Merkmale die drei verschiedenen Bewertungsm glichkeiten zusammengestellt wor den Politikziele Sehr wichtig bedenkenswert unwichtig Abs Abs Abs Kostend mpfung 219 74 5 63 21 4 5 1 7 Leistungen ausdehnen 97 33 0 159 54 1 20 6 8 Kontakte Versicherte 250 85 0 31 10 5 0 0 0 Kontakt Personal 166 56 5 87 29 6 23 7 8 Weiterbildung Personal 221 75 2 51 17 3 2 0 7 Ursachen Krankheiten 237 80 6 29 9 9 10 3 4 Leistungs IA reduzie 22 7 5 188 63 9 60 20 4 ren Kontakte Tr ger 163 55 4 91 31 0 24 3 2 Kontakte GA 157 53 4 82 27 9 31 10 5 Kontakte SH 181 61 6 79 26 9 17 5 8 Finanzkontrolle 264 89 8 17 5 8 2 0 7 Verh ltnispr vention 283 96 3 4 1 4 0 0 0 Verh ltnispr vention 221 75 2 52 17 7 6 2 0 Quako Anbieter 241 82 0 34 11 6 3 1 0 Gezielte Angebote 179 60 9 91 31 0 11 3 7 Beit

2 Grundprobleme und -strukturen der GKV

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