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Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei

1. ES a d 1998 1999 Appendizitis Hernie Cholezystitis Choleithiasis Nieren und Harnleitersteine Krankheitsbild Wie in Abbildung 3 dargestellt Uberwiegt bei dem Personenkreis Uber 15 Jahre der Anteil der Cholezystitis und Cholelithiasis ICD 9 Nr 574 und 575 k nnen zusammengenommen werden mit etwa 24 1994 und etwa 23 1999 Es folgt die Hernie ICD 9 Nr 550 mit ann hernd konstanten 18 sowie Nieren und Harnleitersteine ICD 9 Nr 592 mit schwankenden 15 Der Anteil der akuten Appendizitis ICD 9 Nr 540 verringert sich von 11 1994 auf unter 10 1999 Die Gesamtzahl der Krankenhausf lle der eingeschlossenen Krankheitsbilder steigt im Beobachtungszeitraum von 869 286 1994 auf 974 620 1999 an 5 1 4 2 Ressourcenverbrauch bei der Diagnose Akutes Abdomen Aus gesundheits konomischer Perspektive ist das Syndrom akutes Abdomen bislang nur unzureichend evaluiert worden Da durch die Literaturrecherche keine Krankheitskostenstudie f r das akute Abdomen gefunden wird wird auf einzelne zur Verf gung stehende Kostendaten der einzubeziehenden Krankheitsbilder zur ckgegriffen Als Basis dienen hierzu die Kranken hauskostendaten der Erstkalkulation des deutschen Fallpauschalenkatalogs die 2002 im Auftrag des Bundesministeriums f r Gesundheit BMG sowie des Instituts f r das Entgelt system im Krankenhaus InEG von 3M Medica erhoben werden Die darin angegebenen durchschnit
2. Fortsetzung Tabelle 49 Wellwood J Johannessen S How does computer aided diagnosis improve the management of acute abdominal pain In Annals of the Royal College of Surgeons of England 74 1992 S 40 46254 White SA Sutton CD Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts In Annals of the Royal College of Surgeons of England 82 2000 S 11 157 Williams MD Miller D Graves ED Walsh C Luterman A Laparoscopic appendectomy is it worth it In Southern Medical Journal 87 1994 Nr 6 S 592 598 Williams R Windsor A Rosin R Mann D Crofton M Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training In Annals of the Royal College of Surgeons of England 76 1994 S 228 233 Wilson EB et al Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis In Archives of Surgery 136 2001 S 670 675 Yip WCL Ho TF Value of Abdominal Sonography in the Assessment of Children with Abdominal Pain In Journal of Clinical Ultrasound 1998 Nr 26 S 397 4007 Yu SY Chiu JH Diagnostic laparoscopy indication and Benefit In Chinese Medical Journal 59 1997 S 158 1637 Zaninotto G Rossi M Laparoscopic versus conventional surgery for suspected appendicitis in women In Surgical Endoscopy 1995 Nr 9 S 337 340 Hollerweger A Rettenbacher T Macheiner P Brunner W Gritzmann N
3. Diese Methode wird heute bereits als Routineverfahren in der abdominellen Sonographie eingesetzt Weiterhin k nnen durch die Entwicklung immer kleinerer Ultraschalleinheiten bereits bestehende Zeitvorteile des Ultra schalls in einer Notsituation weiter verbessert werden so dass heute zur Diagnostik akuter Krankheitsbilder etwa nur sieben Minuten notwendig sind gt Um eine eindeutige Aussage zur Beurteilung der Sonographie beim akuten Abdomen aus schlie lich aufgrund der Datenlage treffen zu k nnen sind kontrollierte Studien die unter stan dardisierten Bedingungen d h gleiche Ger tequalit t sowie Ausbildung des Sonographeurs f cher bergreifend und nach einheitlichen Qualit tskriterien durchgef hrt werden notwendig 84 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 6 Zusammenfassung und Empfehlung Die Ergebnisse der ausgewerteten Artikel k nnen unter Ber cksichtigung der Erfahrungen zahlreicher Experten im Klinikalltag eine Grundlage zur Beurteilung der Sonographie beim akuten Abdomen bieten Die Sonographie kann als sinnvolle und bereits etablierte diagnostische Methode beim Krankheitsbild des akuten Abdomens angesehen werden Hierbei sind nicht nur die gute Sensitivit t und Spezifit t bei den unterschiedlichsten Differential diagnosen hervorzuheben sondern auch die fehlende Strahlenexposition und die universell und fl chendeckenden Einsatzm glichkeiten Entscheidend
4. 202 203 204 205 206 207 Pezzilli R Billi P Migliori M Gullo L Clinical value of pancreatitis associated protein in acute pancreatitis In The American journal of gastroenterology 92 1997 Nr 10 S 1887 1890 Phillips B Ball C Sackett D Badenoch D Straus S Haynes B et al Levels of Evidence and Grades of Recommendations Oxford United Kongdom Centre for Evidence based Medicine 2001 Pickuth D Frommhold H Muller Gartner HW Klinische Radiologie systematisch Diagnostische Radiologie Nuklearmedizin Strahlentherapie in 2 Banden 1997 Pradel JA Adell JF Taourel P Djafari M Monnin Delhom E Bruel JM Acute colonic diverticulitis prospective comparative evaluation with US and CT In Radiology 205 1997 Nr 2 S 503 512 Puylaert J When in doubt sound it out In Radiology 191 1994 S 320 321 Puylaert JB Ultrasound of acute Gl tract conditions In European radiology 11 2001 Nr 10 S 1867 1877 Quillin SP Siegel MJ Color doppler US of children with acute lower abdominal pain In Radiographics 13 1993 S 1281 1293 Rao PM Feltmate CM Rhea JT Schulick AH Novelline RA Helical computed tomography in differentiating appendicitis and acute gynecologic conditions In Obstetrics and gynecology 93 1999 Nr 3 S 417 421 Raveenthiran V Emptiness of the left iliac fossa a new clinical sign of sigmoid volvulus In Postgraduate medical journal 76 2000 Nr 900 S 638 641
5. Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Acuson Mountain View Calif Computertomographie GE 9800 HiLite Scanner Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja CTZ CT Computertomographie Tabelle 40 Rahmendaten und Ergebnisse aus Pena et al 1999 US CT US CT Anzahl n 139 108 108 Richtig negativ 83 74 Richtig positiv 22 28 Falsch negativ 21 1 Falsch positiv 0 2 Nicht definierbar 13 3 Sensitivit t 44 97 94 Spezifitat 93 94 94 Genauigkeit 76 94 94 Positiver pr diktiver Wert 79 85 90 Negativer pr diktiver Wert 75 99 97 CT Computertomographie US Ultraschall In der vorliegenden prospektiven Kohortenstudie werden 139 Kinder und junge Erwachsene mit Verdacht auf akute Appendizitis untersucht Zunachst werden die Patienten sonographiert und anschlie end erfolgt eine CT Untersuchung Patienten die nicht laparotomiert werden werden zwei Wochen und f nf Monate sp ter untersucht Von den 139 Patienten erhalten alle eine Ultraschall und 108 eine CT Untersuchung Die Ultraschalluntersuchungen werden jeweils vom behandelnden Arzt durchgef hrt Die Autoren kommentieren die Studienergebnisse dahin gehend dass obwohl die Ultschalluntersuchung aus den bekanten Gr nden routinem ig durchgef hrt wird die Sensitivit rt durch eine zus tzliche CT Untersuchung von 44 auf 94 gesteigert und die negative Laparotomierate von 12 auf 6 reduziert werden kann Die Autoren empfehlen eine
6. Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen weder die Verteilung der Privatpatienten auf die einzelnen Fallgruppen noch der Gesamteffekt exakt zu beziffern ist werden die Gesamtkosten pauschal um 10 gek rzt Vor diesem Hintergrund ergibt sich folgende Sch tzung zu den GKV Behandlungskosten der akuten Appendizitis im station ren Sektor Tabelle 3 Kalkulationsbasis der Fallpauschalen f r eine akute Apendizitis Anzahl aller F lle f le ee een DRG Falle Bund um 10 Appen akuten kosten je ek rzt dizitis Appendizitis lt 15 gt 15 Fal g Jahre Jahre A41Z 52 2 0 08 38 79 7 576 99 797 857 G04A 157 6 0 25 0 238 6 197 63 1 327 532 G04B 188 11 0 46 207 437 3 792 81 2 198 312 G04C 237 16 0 67 300 634 2 754 52 2 315 449 GO7A 355 277 11 53 5 195 10 979 4 507 35 65 611 691 G07B 2 607 2091 87 01 39 208 82 867 2 059 10 226 228 169 Summe 3 596 Bade 100 00 44 948 95 234 298 479 010 DRG Diagnosis Related Group GBE Gesundheitsberichterstattung des Bunds Pro Fall ergeben sich gewichtete Durchschnittskosten von 2 129 Euro Aufgrund der weitreichenden und unsicheren Annahmen ist die Sch tzung der Gesamtkosten fur die Behandlung der akuten Appendizitis hier nur als grobes Beispiel zur Problemdarstellung gew hlt F r eine Sch tzung der direkten Krankheitskosten w re die Ber cksichtigung der Kosten im ambulanten S
7. 1998 1999 Akute Appendizitis Hernie Gastroenteritis lleus Beim berj hrigen Vergleich f llt bei den Patienten unter 15 Jahre der hohe Anteil der akuten Appendizitis ICD 9 Nr 540 ICD 9 International Classification of Diseases Revision 9 mit 44 1994 und 48 1999 auf Einen abnehmenden Anteil zeigt die nicht spezifizierte Hernie ICD 9 Nr 550 mit 25 1994 und 19 1999 wohingegen die nichtinfekti se Gastroenteritis 34 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen ICD 9 Nr 558 einen leicht schwankenden Anteil um 24 Uber die Jahre halt Das vierte wesentliche Krankheitsbild ist der Ileus mit einem Anteil an den Krankenhausfallen von 4 1996 und 5 1999 Die restlichen Krankheitsbilder bilden einen zu vernachlassigenden Anteil an den Fallzahlen von insgesamt etwa 2 7 1994 und etwa 3 3 1999 Uber die Jahre Die Gesamizahl der Krankenhausf lle der einbezogenen Krankheitsbilder nimmt bei den Personen unter 15 Jahre von 107 925 1994 auf 93 829 1999 ab Abbildung 3 Krankenhausf lle der vier haufigsten Krankheitsbilder ab 15 Jahre pro Jahr 1994 1999 250 000 200 000 150 000 F lle pro Jahr 100 000 50 000 KR D
8. Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 4 Franke et al 1999 Franke C B hner H Yang Q Ohmann C Ultrasonography for Diagnosis of Acute Appendicitis Results of a Prospective Multicenter Trial In World journal of surgery 23 1999 S 141 146 Tabelle 25 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Franke 1999 Studie und Setting Chirurgie Universitat Dusseldorf Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall bei Verdacht auf akute Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive Multizenterstudie 11 deutsche sterreichische Zentren N 870 Altersspanne gt 6 Jahre Keine Verblindung keine Randomisierung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall unterschiedliche Ger te Vierfeldertafel vorhanden Nein m glich Tabelle 26 Rahmendaten und Ergebnisse der Studie von Franke 1999 Anzahl n 217 Richtig negativ Richtig positiv Falsch negativ Falsch positiv Nicht definierbar Sensitivit t 55 Spezifit t 95 Genauigkeit 85 Positiver pr diktiver Wert 81 Negativer pr diktiver Wert 85 Gesamtergebnisse aller Pr fzentren Von insgesamt 2 280 Patienten mit akutem Abdomen wird in 217 F llen mit akuter Appendizitis gleichzeitig eine Ultraschalluntersuchung durchgef hrt Die Einzelergebnisse der unterschied lichen Zentren variieren f
9. medizinwissen HTA Bericht 15 E Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Chritoph Vauth Heike Englert Thomas Fischer Werner Kulp Wolfgang Greiner Stefan N Willich Brigitte Stroever Johann Matthias Graf von der Schulenburg Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Health Technology Assessment Herausgeber Deutsche Agentur f r Health Technology Assessment des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI In der elektronischen Zeitschrift gms Health Technology Assessment der Deutschen Agentur fur Health Technology Assessment des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI werden Forschungsbeitrage Untersuchungen Umfragen usw als Diskussionsbeitrage im Auftrag des Bundesministeriums fur Gesundheit und Soziale Sicherung ver ffentlicht Die Verantwortung f r den Inhalt obliegt den jeweiligen Autoren bzw der jeweiligen Autorin Autor DUvd Di Deutsche Agentur fur Health Technology Assessment des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI Informationssystem Health Technology Assessment HTA in der Bundesrepublik Deutschland Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen C Vauth H Englert Th Fischer W Kulp W Greiner St N Willich B Stroever J M Graf von der Schulenburg DAHTA DIMDI
10. scheinlichkeit eine akute rechtseitige Divertikulitis zu erkennen um das 456 5fache im Vergleich zur klinischen Diagnostik Die Ultraschalluntersuchung eignet sich laut den Autoren hervor ragend zur Diagnostik der akuten Divertikulitis und zur diffenzialdiagnostischen Unterscheidung der akuten Appendizitis Dies verhilft dem Operateur zu einem effektiveren Management des Patienten Kommentar Es handelt sich hierbei um eine retrospektive Studie mit den bekannten Nachteilen dieses Studiendesigns 5 3 2 2 Ber cksichtigte Studien mit der Zielpopulation Kinder Insgesamt werden f nf Studien zur Sonographie beim akuten Abdomen bzw akuter Appendizitis f r die Zielgruppe der Kinder ber cksichtigt 60 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 2 1 Karakas et al 2000 Karakas SP Guelfguat M Leonidas JC Springer S Singh SP Acute Appendicitis in Children Comparison of Clinical Diagnosis with Ultrasound and CT Imaging In Pediatric radiology 30 2000 S 94 98 Tabelle 37 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Karakas et al 2000 132 Studie und Setting P diatrische Radiologie und Chirurgie University College of Medicine NY USA Fragestellung und Zielkrankheit Vergleich Ultraschall Computertomographiediagnostik bei Kindern mit akuter Appendizitis Studiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 633 Jungen 292 M dchen 341 Mittleres Alter
11. Alle Rechte auch die des Nachdrucks von Ausz gen der photomechanischen Wiedergabe und der Ubersetzung vorbehalten Schriftenreihe Health Technology Assessment Bd 15 ISSN 1864 9645 1 Auflage DIMDI Waisenhausgasse 36 38a 50676 K ln Telefon 0221 4724 1 Telefax 0221 4724 444 In der elektronischen Zeitschrift gms Health Technology Assessment der Deutschen Agentur f r Health Technology Assessment des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI werden Forschungsbeitr ge Untersuchungen Umfragen usw als Diskussionsbeitr ge im Auftrag des Bundesministeriums f r Gesundheit und Soziale Sicherung ver ffentlicht Die Verantwortung f r den Inhalt obliegt den jeweiligen Autoren bzw der jeweiligen Autorin Autor Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Vorbemerkungen Die Deutsche Agentur f r Health Technology Assessment beim Deutschen Institut f r Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI hat Graf Schulenburg und Partner hsr Center for Health Services Research mit dem HTA Bericht Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen beauftragt Nachdem Anfang Juli 2003 ein vorl ufiger Endbericht vorgelegt wurde wird mit der vorliegen den Arbeit eine endg ltige Version nach der Einarbeitung der Kommentare des Gutachterverfahrens eingereicht Das interne Gutachten eine inhaltliche und eine fo
12. Chirurgie Universit t Z rich Schweiz Ultraschall bei Patienten mit akutem Abdomen 12 monatige prospektive Studie mit Drei Stufen Beurteilung N 496 Patienten 234 47 M nner 262 53 Frauen Mittleres Alter 46 Jahre Altersspanne 16 90 Jahre Keine Verblindung Nein Klinische Untersuchung Blutuntersuchung Tragbares Ultraschallger t 128 XP 10 Acuson Mountain View oder Echocamera SSD 630 Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja Tabelle 5 Rahmendaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Allemann 1999 Ultraschall Klinik Klinik Anzahl n 496 496 Richtig negativ 399 370 Richtig positiv 89 85 Falsch negativ 6 10 Falsch positiv 2 31 Nicht definierbar Sensitivit t 94 89 Spezifit t 99 92 Genauigkeit 98 92 Positiver pr diktiver Wert 98 73 Negativer pr diktiver Wert 99 97 Tabelle 6 Rahmendaten und Ergebnisse der Gallenerkrankungen aus Allemann 1999 Ultraschall Klinik Klinik Anzahl n 496 496 Richtig negativ 441 433 Richtig positiv 49 30 Falsch negativ 5 24 Falsch positiv 1 9 Nicht definierbar Sensitivit t 91 56 Spezifit t 99 98 Genauigkeit 99 93 Positiver pr diktiver Wert 98 77 Negativer pr diktiver Wert 99 95 Ziel der Studie ist es die routinemaRige abdominale Ultraschalluntersuchung bei Patienten mit akuten Bauchschmerzen mit Indikation zur Notoperation zu beurteilen Uber einen Zeitraum von zw lf Monaten werden 496 Pat
13. Entwicklung eines intramuralen Hamatoms und einer L ngsspaltung der Gef wand einher gehen Durch die Dissektion bildet sich ein falsches Gef lumen im Bereich der Media Ursache f r die Entstehung dieser Form ist bei etwa 70 der Patienten ein Hypertonus bei vorbestehender arteriosklerotischer Wandsch digung Insge samt sind etwa 2 der Bev lkerung ber 60 Jahren von dieser Krankheit betroffen Das Aortenaneurysma bleibt lange Zeit asymptomatisch Durch Raumzunahme k nnen jedoch umliegende Organe komprimiert werden so dass Bauch Thorax oder g rtelf rmig ausstrah lende R ckenschmerzen auftreten Eine starke Symptomatik zeigt sich nach einer Ruptur des Aortenaneurysmas in Form von starkem Dauerschmerz und lebensbedrohlichem Schockzu stand Diffenzialdiagnostisch sind besonders bei akuten Thoraxschmerzen der akute Herzinfarkt die Lungenembolie eine Ruptur des Aortenaneurysmas sowie ein Spontanpneumothorax abzu kl ren Gro e Aneurysmen k nnen besonders bei schlanken Menschen per Tastbefund dia gnostiziert werden Eine Vielzahl der asymptomatischen Aortenaneurysmen wird im Rahmen von Ultraschall oder R ntgenuntersuchungen zuf llig entdeckt Der sichere Nachweis sympto matischer Aortenaneurysma gelingt mit der Abdomensonographie sowie mit der CT Mittels einer Angiographie k nnen die genauen Gef verh ltnisse z B Gef abg nge der Nieren arterien beurteilt werden Die Therapie der Aortenaneurysmenruptur beschr nk
14. Johnstone JM Everson NW The diagnostic value of symptoms and signs in childhood abdominal pain In Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 43 1998 Nr 6 S 390 392 Williams RJ Windsor AC Rosin RD Mann DV Crofton M Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training In Annals of the Royal College of Surgeons of England 76 1994 Nr 4 S 228 233 Wilson EB Cole JC Nipper ML Cooney DR Smith RW Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis when are they indicated In Archives of surgery 136 2001 Nr 6 S 670 675 Wong ML Casey SO Leonidas JC Elkowitz SS Becker J Sonographic diagnosis of acute appendicitis in children In Journal of Pediatric Surgery 29 1994 Nr 10 S 1356 1360 Worlicek H Strunk H Simanowski J 3 Stufen Konzept der Sonographie des Abdomens Konsensus der Sektionen Innere Medizin Radiologie und Chirurgie der DEGUM gem Konsensusgesprach in Frankfurt am 31 8 2002 und Aktualisierung beim Drei Lander Treffen in Basel nach Abstimmung in den beteiligten Sektionen am 25 10 2002 http Www degum de D Radiologie Sekrad7 htm 2002 Wistner M Horst F Neufang T Becker H Einfluss der Sonographie auf Appendektomie und Laparoskopiefrequenz In Langenbecks Archiv f r Chirurgie Supplement Kongressband 115 1998 S 1117 1119 Yip WC Ho TF Yip YY Chan KY Value of abdominal sonography in the assessment of children with abdominal pain I
15. Konfidenz intervalle f r stochastische Daten eingesetzt und wird ber die Ergebnisse berichtet Diskussion 48 Wird die Datenqualit t kritisch beurteilt 49 Werden Richtung und Gr e des Einflusses unsicherer oder verzerrter Parametersch tzung auf das Ergebnis konsistent diskutiert 50 Werden Richtung und Gr e des Einflusses struktureller Modellannahmen auf das Ergebnis konsistent diskutiert 51 Werden die wesentlichen Einschr nkungen und Schw chen der Studie diskutiert 52 Werden plausible Angaben zur Generalisierbarkeit der Ergebnisse gemacht 53 Werden wichtige ethische und Verteilungsfragen diskutiert 54 Wird das Ergebnis sinnvoll im Kontext mit unabh ngigen Gesundheitsprogrammen diskutiert DAHTA DIMDI 117 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Schlussfolgerungen 55 Werden in konsistenter Weise Schlussfolgerungen aus den berichteten Daten Ergebnissen abgeleitet 56 Wird eine auf Wissensstand und Studienergebnissen basierende Antwort auf die Fragestellung gegeben 118 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 7 Literaturverzeichnis 1 Di 10 11 20 21 Anonymus ACR standard for performing and interpreting diagnostic ultrasound examinations In American College of Radiology Hrsg 2000 ACR Standards S 565 566 Bundes
16. Nr 11 S 1867 1877 Baker SR Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography a dissenting opinion In Radiology 204 1997 Nr 3 S 45 47 Rao P Feltmate C Helical computed tomography in differeniating appendicitis and acute gynecologic conditions In Obstetrics amp Gynecology 93 1999 Nr 3 S 417 4211 Regan F Schaefer DC The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis In Journal of Computer Assisted Tomography 22 1998 Nr 4 S 648 6421 Rhodri J Alastair C Rosin R Mann Darren Crofton M Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training In Annals of the Royal College of Surgeons of England 76 1994 S 228 2337 Riesener KP Tittel A Truong S Schumpelick V Der Wert der Sonographie in der Routinediagnostik der akuten Appendizitis Eine retrospektive Analyse In Leber Magen Darm 24 1994 S 16 22 Robinson PJA Sheridan MB Pancreatitis Computed tomography and magnetic resonance imaging In European Radiology 2000 Nr 10 S 401 408 Rosen MP Sands DZ Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain In American Journal of Reontgenology AJR 2000 Nr 174 S 1391 13967 Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Te
17. Nr 3 S 269 282 Brazaitis LTC MP Dachman AH The radiologic evaluation of acute abdominal pain of intestinal origin In Medical Clinics of North America 77 1993 Nr 5 S 939 961 Urban BA Fishman EK Targeted helical CT of the acute abdomen appendicitis diverticulitis and small bowel obstrucktion In Seminars in Ultrasound CT and MRI 21 2000 Nr 1 S 20 39249 Byun JY Ha HK CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain emphasis on ischemic bowel disease In Radiology 1999 Nr 211 S 203 209 Catalano O The faeces sign a CT finding in small bowel obstucktion In Der Radiologe 1997 Nr 37 S 417 419 Chau Su O Facog MPH Laparoscopic diagnosis and treatment of nontraumatic acute abdominal pain in women In Journal of Laparoendoscopic amp Advanced Surgical Techniques 10 2000 Nr 1 S 41 45 Chung RS Diaz JJ Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen In Surgical Endoscopy 1998 Nr 12 S 219 222 Coburg AJ Carus Th Laparoskopie bei intraabdomineller Infektion Diagnostischer Stellenwert und therapeutische M glichkeiten In Zentralblatt fur Chirurgie 1999 Nr 124 S 1137 1142 Cohen SB Weisz B Accuracy of the preoperative diagnosis in 100 emergency laparoscopies Performed due to acute abdomen in nonpregnant women In The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 8 2001 Nr
18. Regan F Schaefer DC Smith DP Petronis JD Bohlman ME Magnuson TH The diagnostic utility of HASTE MRI in the evaluation of acute cholecystitis Half Fourier acquisition single shot turbo SE In Journal of computer assisted tomography 22 1998 Nr 4 S 638 642 Renz Polster H Braun J Basislehrbuch Innere Medizin kompakt greifbar verstandlich Urban amp Schwarzenberg 2000 Rhodri J Alastair C Rosin R Mann D Crofton M Ultrasound scanning of the acute abdomen by surgeons in training In Annals of the Royal College of Surgeons of England 76 1994 S 228 233 Riesener KP Tittel A Truong S Schumpelick V Der Wert der Sonographie in der Routinediagnostik der akuten Appendizitis Eine retrospektive Analyse In Leber Magen Darm 24 1994 S 16 22 Riesener KP Klever P Truong SN Schumpelick V Die Rolle der Sonographie als Primardiagnostik beim Akuten Abdomen Prospektive Studie In Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 114 1997 S 1196 1198 Robinson PJ Sheridan MB Pancreatitis computed tomography and magnetic resonance imaging In European radiology 10 2000 Nr 3 S 401 408 Rosen MP Sands DZ Longmaid HE Ill Reynolds KF Wagner M Raptopoulos V Impact of abdominal CT on the management of patients presenting to the emergency department with acute abdominal pain In Am J Roentgenol 174 2000 Nr 5 S 1391 1396 R thlin M Braucht jeder Patient mit Pankreasleiden eine Ultraschall untersuchun
19. S 737 740 Sachs M Encke A Enteroenterale Invagination des D nndarms beim Erwachsenen Eine seltene Ursache des unklaren Abdomens In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 378 1993 Nr 5 S 288 291 Sakuramoto S Sato S Okuri T Sato K Hiki Y Kakita A Preoperative evaluation to predict technical difficulties of laparoscopic cholecystectomy on the basis of histological inflammation findings on resected gallbladder In American Journal of Surgery 179 2000 Nr 2 S 114 121 Santos Garcia J Direct sonographic signs of acute duodenal ulcer In Abdominal Imaging 1999 Nr 24 S 226 227 Sauerland S Lefering R Neugebauer EA Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis In Cochrane Database Syst Rev 2002 Nr 1 CD001546 Schirma W Bildgebende Diagnostik des Akuten Abdomens In Wiener medizinische Wochenschrift 151 2001 Nr 21 22 23 S 532 535 Schnur S Rationelle Ultraschalldiagnostik Grundlagen und problemorientierte Anwendung Berlin Springer 2002 Schoellnast H Reittner P Thalhammer M Preidler K Szolar D Akuter abdominaler Schmerz CT Diagnostik eines Netzvolvulus In R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 174 2002 Nr 11 S 1461 1462 Schrenk P Rieger R Shamiyeh A Wayand W Diagnostic laparoscopy through the right lower abdominal incision following open appendectomy In Surgical endoscopy 13 1999 Nr 2 S 133 135 Schumpelick V
20. Sigmid diverticulitis value of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography In American Journal of Roentgenology AJR 175 2000 S 1155 1160 Crone M nzebrock W Wegener C Nicolas V Pothmann W Die Relevanz der Sonographie in der Diagnostik des Akuten Abdomens auf der Intensivstation In R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 153 1990 S 379 384 Zissin R Rathaus V CT findings in patients with familial mediterranean fever during an acute abdominal attack In The British Journal of Radiology 76 2003 S 22 25 Horton MD Steven F Counter MD Florence MG Hart MD A Prospective Trial of Computed Tomography and Ultrasonography for Diagnosing Appendicitis in the Atypical Patient In American journal of surgery 179 2000 S 379 381 Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erf llt Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Technologievergleich transrektale versus transabdominale Sonographie Zielpopulation Patienten auf der Intensivstation Kein Technologievergleich mit Sonographie Zielpopulation Atypische Patienten DAHTA DIMDI 79 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Beyer D Sc
21. hrt Die Dokumentation der methodischen Qualit t erfolgte anhand der Checkliste zur Beurteilung der methodischen Qualit t gesundheits konomischer Verfahren der German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care vgl Anhang Die zu ber cksichtigenden Kriterien bei der Beurteilung der gesundheits konomischen Publikationen verlangen pr zise Angaben zu den Themen Fragestellung Evaluationsrahmen Analysemethoden und Modellierung Gesundheitseffekte Kosten Diskontierung Ergebnisprasentation Behandlung von Unsicherheiten Diskussion Schlussfolgerungen Ausgeschlossen von der Beurteilung werden Studien die die oben genannten Kriterien nicht erf llen Die Ergebnisdarstellung erfolgt gesondert f r jede einzelne eingeschlossene Publikation Im Diskussionsteil werden die Einzelergebnisse zusammengef hrt und im Kontext mit den Forschungsfragen behandelt 5 4 2 Ergebnisse Auf Basis der Literaturrecherche werden insgesamt 530 medizinische bzw gesundheits kono mische Publikationen gefunden die in die weitere Bewertung eingingen Eine weitere Handrecherche in medizinischen und gesundheits konomischen Fachzeitschriften nach zus tz lichen Artikeln erg nzt punktuell dieses Ergebnis Die Recherche ergibt dass zur Beurteilung der sonographischen Diagnostik des akuten Abdomens bislang keine relevanten HTA Berichte vorliegen Eine Suche in der HTA Datenbank des NHS Centre for Reviews an
22. r die G tekriterien sehr stark Die Sensitivit t liegt zwischen 13 und 90 die Spezifit t zwischen 82 und 100 der positive pr diktive Wert zwischen 50 und 100 und der negative pr diktive Wert zwischen 68 und 96 Die Genauigkeit betr gt in den unterschiedlichen Zentren zwischen 67 und 91 Die Autoren fassen zusammen dass die diagnostische Genauigkeit des Klinikers und der rein klinischen Diagnoseerstellung unabh ngig von der H ufigkeit und Qualit t der Ultraschalluntersuchung ist Kommentar Die Kriterien f r eine Ultraschalluntersuchung sind in den elf verschiedenen Zentren nicht standardisiert Der prozentuale Anteil an durchgef hrten Ultraschalluntersuchungen an Patienten mit akutem Abdomen reicht zwischen weniger als 20 und 85 Aufgrund der hohen Abweichungen der G tekriterien in den einzelnen Zentren ist die Aussagekr ftigkeit der Studienergenisse stark limitiert DAHTA DIMDI 55 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 5 Simonovsky 1995 Simonovsky V Ultrasound in the differential diagnosis of appendicitis In Clinical Radiology 50 1995 S 768 773 227 Tabelle 27 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Simonovsky 1995 Studie und Setting Radiologie Universit t Prag Tschechische Republik Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen DD Appendizitis Studiendesign Verblindung N 609 M nner 222 Frauen 387
23. sowie Verdacht auf akute Appendizitis Die Kostenbetrachtung erfolgt mit Hilfe der vier vorgegebenen Szenarien 1 Patienten mit Appendizitis die operiert werden 2 Patienten ohne Appendizitis die operiert werden 3 Patienten ohne Appendizitis die nicht operiert aber beobachtet werden 4 Patienten ohne Appendizitis die nach einer Eingangsuntersuchung entlassen werden Als Kosten werden die Personal Material inklusive Verbrauchsmaterial anteilige Gemein sowie die Kapitalkosten f r Anlageg ter und die Geb udeunterhaltung einbezogen Alle Kostenans tze beruhen auf Berechnungen des Wellington Hospital auf Basis von 1989 Indirekte Kosten werden nicht ber cksichtigt F r die einzelnen Szenarien werden jeweils ein typisches Patientenprofil sowie ein typischer Bedarf der Patienten erstellt und bewertet Eine Diskontierung der Kosten wird auf Grund des kurzen Beobachtungszeitraums nicht vorge nommen Die inkrementellen Kosten und Ersparnisse werden f r jedes einzelne Szenario berechnet und in Durchschnittskosten je Patient ausgedr ckt Die erwarteten Kosten oder Ersparnisse werden mittels der folgenden Formel berechnet erwartete Kosten bzw Ersparnis T 1 p e t t e O W W wobei gilt T Kosten des Tests p Wahrscheinlichkeit eines falsch negativen Testergebnisses t Wahrscheinlichkeit eines als Pre Test richtig positiven Testergebnisses t Wahrscheinlichkeit eines als Post test richtig posit
24. 1 S 92 94 Dalrymple NC Verga M The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain In The Journal of Urology 159 1998 S 735 740 Dirkx CA Gerscovich EO Sonographic findings in methamphetamine induced ischemic colitis In Journal of Clinical Ultrasound 26 1998 Nr 9 S 479 482 Einschlusskriterien nicht erf llt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Zu geringe Pr valenz dieser Differentialdiagnose des akuten Abdomens DAHTA DIMDI 69 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Dunning PG Goldman MD The incidence and value of rectal examination in children with suspected appendicitis In Annals of the Royal College of Surgeons of England 73 1991 S 233 234 Erez Schneider N Prompt diagnosis of acute groin conditions in infants In European Journal of Radiology 15 1992 S 185 189 Eskelinen M Ikonen J The value of history and clinical examination in the diag
25. 12 Jahre Altersspanne 1 bis 20 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Computertomographie Operation Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Accuson 128 oder ATL Ultramark 9 HDI Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja Tabelle 38 Rahmendaten und Ergebnisse aus Karakas et al 2000 US CT US CT Anzahl n 182 115 38 Richtig negativ 138 76 30 Richtig positiv 26 31 6 Falsch negativ 9 6 0 Falsch positiv 9 2 2 Nicht definierbar Sensitivitat 74 84 75 Spezifit t 94 97 100 Genauigkeit 90 93 95 Positiver pradiktiver Wert 74 94 100 Negativer pradiktiver Wert 94 94 94 Beachte geringere Fallzahl sechs von acht Patienten CT Computertomographie US Ultraschall Die Studie untersucht in einem retrospektiven Studiendesign an 633 Kindern mit klinischem Verdacht auf Appendizitis den Einfluss von den bildgebenden Verfahren der Sonographie und der CT auf die negative Appendektomierate 270 der 633 Kinder werden bereits aufgrund der klinischen Zeichen operiert wahrend 360 Kinder eine Sonographie und oder eine CT Untersuchung erhalten Bei 237 der 270 Kinder kann der klinische Verdacht bestatigt werden Davon haben 68 eine perforierte Appendix Daraus ergibt sich eine negative Appendektonmie von 13 und eine Perforationsrate von 29 182 Kinder erhalten eine preoperative Ultraschalluntersuchung 119 eine CT und 59 sowohl eine Ultraschall als auch
26. 1999 Nr 1 S 203 209 Carthy H Emergency pediatric radiology Berlin Heidelberg New York Springer 1999 Carthy H Pediatric emergencies non traumatic abdominal emergencies In European Radiology 12 2002 Nr 12 S 2835 2848 Catalano O The faeces sign A CT finding in small bowel obstruction In Der Radiologe 37 1997 Nr 5 S 417 419 Chau Su O Facog M Laparoscopic diagnosis and treatment of nontraumatic acute abdominal pain in women In Journal of Laparoendoscopic amp Advanced Surgical Techniques 10 2000 Nr 1 S 41 45 Chmielewski T Wolter F Stellenwert der Sonographie bei der Diagnostik der Appendizitis In Zentralblatt fur Chirurgie 123 Suppl 4 1998 S 38 40 Cho KC Baker SR Depiction of diaphragmatic muscle slips on supine plain radiographs a sign of pneumoperitoneum In Radiology 203 1997 Nr 2 S 431 433 Chou YH Chiou HJ Tiu CM Chen JD Hsu CC Lee CH et al Sonography of acute right side colonic diverticulitis In American journal of surgery 181 2001 Nr 2 S 122 127 Chung RS Diaz JJ Chari V Efficacy of routine laparoscopy for the acute abdomen In Surgical endoscopy 12 1998 Nr 3 S 219 222 DAHTA DIMDI 121 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 Classen M Diehl V Koch K Kochsiek K Pongratz D Scriba
27. 4 NichtberUcksichtigte Publikationen 0 cc eee eeeeeeeeeeeneeeeeeeeeeeeeseeeaeeeseeaeeeeeeaaees 68 5 3 5 DISKUSSION ee contact h land armeen heade hud 80 5 3 5 1 Qualit t der Ergebnisse der Lteraturrecherche A 80 5 3 5 2 Beantwortung der Forschungsfragen ccceeeeeeeeeeeeeeeeeneeeeeenaeeeeeeeneeeeneaas 83 5 3 6 Zusammenfassung und Empfehlung rerarvvvvnnnrvvrnnnnrvvrnnnnrvvrnnnerrrrnnnnrrrrrnnerrrnnens 85 5 4 konomische Bewertung E 85 541 Meth dik TEE 85 541 1 lt Zielpopulationiven ken eateries eas segner alene 85 541 2 Literaturrecherche 22 e tad tention vie pietet id 85 5 4 1 3 Bewertung der Information reraravvrnnnnavvrnnnnnnnrnnnnnnnrnnnrnnnnrnnsrennrrnsrennrreseennnne 86 9 42 Erg bnisses er ka peeked bac eekl bed ected eng cedetd enacted deet 86 5 4 2 1 Berticksichtigte Publikationen ssnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnennnn nn 87 5 4 2 1 1 Axelr d etal 2000 an enden 87 5 4 2 1 2 G ransson et al 903 90 5 4 2 1 3 Guillemin et al 2000 4s4422444nnsnnnnnnnennnnnnnennnnnnnennnnnnennnn nn 92 5 4 2 2 Nichtber cksichtigte Publikationen nn 93 5 4 2 2 1 Arguedas et al 2001 acne isan rn 94 5A222 Breeietal 2001 ag a aaa 98 54223 Grill etal 1996 EERSTEN 99 9 42 24 Stewartetal 1994 ua a ee e EEN eg ed det 99 9 4 3 DISkussion utreder 101 5 4 3 1 Beantwortung der Forschungsfragen rrernnnnnrrnnnnnnvrvnnnnnrrnnnrnnrrenrrnnrrrenren nn 10
28. 9 Spezifitat 99 3 93 9 90 4 Genauigkeit 92 92 89 Positiver pradiktiver Wert 87 5 57 1 41 7 Negativer pradiktiver Wert 92 8 95 9 97 8 Werte werden berechnet Im Rahmen der retrospektiven Studie soll die Aussagekraft der Sonographie fur die fruhzeitige Indikationsstellung zur Laparotomie bei Erkrankungen des Darms evaluiert werden Die sonographischen Ergebnisse von 159 Patienten werden mit den klinischen Ergebnissen gegebenenfalls mit einer Laparotomie verglichen Die Sensitivitat der Sonographie betragt fur die Appendizitis 38 9 f r die Divertikulitis 57 1 und f r den mechanischen Ileus 76 9 bei einer f r alle drei Differenzialdiagnosen hohen Spezifit t von ber 90 Fur die Entscheidungsfindung Laparoskopie ja oder nein bel uft sich der positive pr diktive Wert beim Vorliegen von mehr als zwei sonomorphologischen Kriterien einer Darmpathologie auf 100 Heistermann und seine Mitarbeiter lassen anhand der Ergebnisse die Schlussfolgerung zu dass die niedrige Sensitivit t bei hoher Spezifit t die Notwendigkeit einer intensiveren Einbeziehung des Darms in den sonographischen Untersuchungsgang erfordert Kommentar Die Fragestellung lautet hier nicht Sonographie ja oder nein sondern sucht vielmehr nach der genauen topographische Abgrenzung der Sonographie Die genaue Bezeichnung des Ultraschallger ts sowie die Erfahrung des Untersuchers werden nicht n her beschrieben 54 DAHTA DIMDI
29. 92 93 94 95 96 97 98 99 102 583 457 FT COST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 103 42 864 FT KOSTEN AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 104 277 566 FT BENEFIT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 105 398 888 FT ECONOMIC AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 106 126 105 FT KONOMIE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 107 1 108 058 FT EFFECTIVE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 108 648 FT EFFEKTIVIT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 109 985 916 FT VALUE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 110 6 394 FT WERT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 111 2 905 978 102 103 104 105 106 107 108 109 110 112 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 122 117 630 609 2 748 153 298 285 314 314 599 530 87 AND 101 OR 111 89 AND 101 OR 111 2 AND 21 AND 43 check duplicates unique in s 114 2 AND 58 AND 78 115 AND 101 OR 111 112 OR 113 OR 117 check duplicates unique in s 118 87 AND 89 check duplicates unique in s 120 119 AND 121 check duplicates unique in s 122 DAHTA DIMDI 113 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 6 4 Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualit t medizinischer Gutachten und Diagnosestudien Checkliste 1b Systematische Gutachten und Metaanalysen Berichtnr Referenznr Titel Autoren Quelle Das vorliegend
30. 93 8 Im Rahmen dieser prospektiven Studie werden die Patienten rekrutiert die die Einschluss kriterien Verdacht auf Appendizitis oder die Einweisungsdiagnose akute Appendizitis erf llen Die von vier Chirurgen nach standardisierten Kriterien erarbeiteten sonographischen Befunde werden mit den Ergebnissen der initialen klinischen Untersuchung der Histologie und den im klinischen Verlauf gewonnenen Daten verglichen Bei den 366 eingeschlossenen Patienten kann in 85 F llen histologisch eine akut entz ndliche Appendizitis verifiziert werden 47 der 85 Patienten werden in der initialen klinischen Untersuchung als unmittelbare Operationsindikation korrekt erkannt Sensitivit t 55 3 Bei den verbleibenden 38 Patienten kann zun chst anhand der klinischen Untersuchung diese Diagnose nicht best tigt werden 26 bieten einen klinisch zweifelhaften Befund und in zw lf F llen erscheint eine Appendizitis h chst DAHTA DIMDI 45 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen unwahrscheinlich Bei 15 Patienten wird in der klinischen Untersuchung ein falsch positiver Befund erhoben Spezifitat 94 6 Gesamttreffsicherheit 84 2 Bei 67 der 85 Patienten mit einer histologisch verifizierten akuten Appendizitis k nnen sonographisch eine entz ndete Appendix oder eine periappendizitische Abszessformation dargestellt werden Sensitivitat 78 8 in sieben Fallen werden sonographisch falsch positive Befunde erhobe
31. 94 99 98 Akute Appendi Allemann et zitis al 1999 Akutes Abdomen Chirurgie 496 91 99 99 Gallenerkrankung en Akute Appendizitis Chirurgie 366 79 98 93 Zielke et al 1991 Akute Appendizitis Chirurgie 111 78 73 76 John et al 1990 Akutes Abdomen 139 40 98 kee Appendizitis 61 98 99 De lleus Chirurgie 31 87 100 We Riesener et Divertikulitis 20 30 100 E al Peritonitis 14 93 99 Wer 1997 Cholezystitis 7 57 100 a Pankreatitis Akute Appendizitis Chirurgie 766 36 71 43 Lee et al 2001 Akute Appendizitis Radiologie 99 34 0 17 Wilson et al Chirurgie 2001 7 Akute Divertikulitis Radiologie 64 85 84 84 Pradel et al 1997 Akutes Abdomen Chirurgie 152 96 94 95 Davies et al 1991 Nicht Radiologie 122 88 78 92 Makanjuola traumatisches et al Akutes Abdomen 1998 Appendizitis 159 39 99 92 Divertikulitis Chirurgie 57 94 92 Heisterman Mechanischer 77 90 90 n et al lleus 1995 113 Akute Appendizitis Unfallchirurgie 217 55 95 85 Franke et al 1999 Akute Appendizitis Radiologie 609 91 97 87 Simonovsky et al 1995 Akute Appendizitis Radiologie 302 92 95 92 Amgwerd et al 1994 Akute Appendizitis Chirurgie 145 91 97 95 Chmielewsk i et al 1998 Akute Appendizitis Chirurgie 330 68 97 97 Wustner et 79 al 1998 Akute Divertikulitis Radiologie 621 91 100 100 Chou 2001 A
32. Beobachtung 97 0 1387 ON falsch negativ 5711 Akutes Abdomen 30 N Appendizitis x gt I 531 Untersuchung F 29 0 Negative Exploration 968 71 0 Appendektomie Appendizitis 50 0 11 28 p o N keine Appendektomi Entlassung Wiederaufnahme _ ae Bee 4 344 N Negative Explorati egal Me oration gt 146 Neben diesen Berechnungen basieren die entscheidungsanalytischen Schlussfolgerungen der Autoren auf weiteren Annahmen Erstens wird vorausgesetzt dass alle eingeschlossenen Patienten noch die Appendix vermiformis Wurmfortsatz besitzen Zweitens werden vor der 88 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Appendektomie alle Patienten operiert chirurgische Exploration Drittens wird vorausgesetzt dass an 50 der falsch diagnostizierten Patienten die ohne eine Ultraschalluntersuchung entlassen werden sp ter trotzdem eine Appendektomie durchgef hrt wird Viertens gehen die Autoren aufgrund ihrer Erfahrung davon aus dass bei 100 der Patienten bei denen ein falsch negatives Untersuchungsergebnis vorliegt sp ter eine Appendektomie durchgef hrt wird Der Einfluss der letzten beiden Annahmen auf das Studienergebnis wird durch multivariate Sensitivit tsanalysen gepr ft Ergebnis F r das Modell Akutes Abdomen kommen die Autoren zu dem Ergebnis dass eine obligatorische Ultraschalluntersuchung bei Kindern zus tzliche Kosten in H he von 234 US D
33. CHIRURGISCHE EXPLORATION AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 CTG BLUTUNTERSUCHUNG AND LA GERM OR ENGL AND 31 182 PY gt 1990 32 0 CT BLOODTEST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 33 0 CT HAEMOCULTURE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 34 0 CT H MOCULTURE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 35 0 CT HAEMOTEST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 36 165112 CT MRI AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 37 0 CT MRT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 38 25268 CT LAPAROSCOPY AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 39 15683 CTG LAPAROSKOPIE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 40 3105 CT X RAY AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 41 0 CT R NTGEN AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 42 0 CTG R NTGEN AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 43 310 634 22 23 24 25 26 29 31 36 38 39 40 44 10 272 FT APPENDICITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 45 20 FT SIGMADIVERTICULITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 46 9 131 FT CHOLEHYSTITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 47 861 FT CHOLE YSTOLITHIASIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 48 49 209 FT PANCREATITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 49 7 364 FT ILEUS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 50 4 981 FT INVAGINATION AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 110 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen ISCHEMIC FT AND ABDOM FT AND LA GERM OR ENGL AND 51 3 389 PY gt 1990 HERNIA FT AND ABDOM FT AND LA GERM OR EN
34. CT Untersuchung bei Kindern bei denen die Diagnose auch nach Ultraschalluntersuchung nicht klar gestellt werden kann Aufgrund einer m glichen Verz gerung der Diagnosestellung im Akutfall und eventuell unn tiger Strahlenbelastung sprechen sich die Verfasser gegen einen routinem igen Einsatz des CT aus Kommentar Die Auswertung der CT Untersuchung erfolgt nach Vorliegen des Ultraschallbefunds wenngleich alle unklaren Sonographiebefunde anhand der CT Untersuchung gekl rt werden k nnen Die Untersucherqualitat wird nicht berpr ft so dass dadurch eine Verzerrung der Ergebnisse m glich ist Des fteren werden CT und Ultraschall untersuchung von der gleichen Person durchgef hrt 62 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 2 3 Hahn et al 1997 Hahn H H pner F Kalle T Mcdonald E Prantl F Spitzer Farber D Appendizitis im Kindesalter In Der Radiologe 37 1997 S 454 458 Tabelle 41 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Hahn 1997 Studie und Setting Kinderklinik M nchen Schwabing Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Sonographie bei Kindern mit akuter Appendizitis Studiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 3 546 Jungen 1 702 M dchen 1 844 Mittleres Alter 10 Jahre Altersspanne 1 17 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie Alternatives Diagnoseverfah
35. Colic in Children A true clinical entity In Journal of the American College of Surgeons 182 1996 S 246 250 Gough IR Computer assisted diagnosis of the acute abdomen In The Australian and New Zealand Journal of Surgery 63 1993 S 699 702 Graham KS Ingram DJ ERCP in the management of pediatric pancreatitis In Gastrointestinal Endoscopy 47 1998 Nr 6 S 492 495 Greason KL Rappold JF Incidental laparoscopic appendectomy for acute right lower quadrant abdominal pain In Surgical Endoscopy 1998 Nr 12 S 223 225 Gunnarsson U Heuman R Intraperitoneal rupture of the urinary bladder the value of diagnostic laparoscopy and repair In Surgical Laparoscopy amp Endoscopy 7 1997 Nr 1 S 53 55 Gupta A Kumar S Early laparoscopy for abdominal pain In The Lancet 355 2000 S 2951 Hakansson K Leander P MR Imaging in clinically suspected acute cholecystitis A comparison with ultrasonography In Acta Radiologica 2000 Nr 41 S 322 328 H nggi S Ruttimann U Dubach U Diagnostische Wertigkeit bei dringlich durchgef hrter Sonographie In Schweizer Medizinische Wochenschrift 122 1992 S 382 384 Hayden CK The role of ultrasonography in evaluation of the pediatric gastrointestinal tract In Current Imaging 1990 Nr 2 S 69 79 Heinzelmann M Sch b O Stellenwert der Laparoskopie f r die Behandlung der Appendizitis acuta In Zentralblatt fur Chirurgie 1999 Nr 124
36. Einrichtung der Deutschen Agentur f r HTA des DIMDI DAHTA DIMDI im Jahr 2000 geh ren die Entwicklung und Bereitstellung von Informationssystemen speziellen Datenbanken und HTA Berichten zu den Aufgaben des DIMDI Im Rahmen der Forschungsf rderung beauftragt das DIMDI qualifizierte Wissenschaftler mit der Erstellung von HTA Berichten die Aussagen machen zu Nutzen Risiko Kosten und Auswirkungen medizinischer Verfahren und Technologien mit Bezug zur gesundheitlichen Versorgung der Bev lkerung Dabei fallen unter den Begriff Technologie sowohl Medikamente als auch Instrumente Ger te Prozeduren Verfahren sowie Organisationsstrukturen Vorrang haben dabei Themen f r die gesundheitspolitischer Entscheidungsbedarf besteht D TMID Deutsches Institut f r Medizinische Dokumentation und Information
37. Ergebnisse aus Amgwerd W Die Anzahl n 302 Richtig negativ 180 Richtig positiv 102 Falsch negativ 10 Falsch positiv 10 Nicht definierbar Sensitivitat 92 Spezifitat 95 Genauigkeit 92 Positiver pr diktiver Wert 91 Negativer pr diktiver Wert 95 In dieser Studie sollen die G tekriterien des Ultraschalls bei der Diagnostik der Appendizitis untersucht werden unter Ber cksichtigung der Erfahrung des durchf hrenden Chirurgen In die Studie eingeschlossen werden Patienten mit einer Einweisungsdiagnose der akuten Appendi zitis oder einem akuten Abdomen mit klinischem Verdacht auf Appendizitis Von den untersuchten Patienten werden 139 laparotomiert 119 zeigen intraoperativ und histologisch eine Appendizitis von denen 87 klinisch und 119 sonographisch als eindeutig positiv beurteilt werden Bei den 163 Patienten die nicht operiert werden mussen kann in 60 Fallen anhand der Sonographie eine andere Diagnose gestellt werden Wird trotz negativer Sonographie ein positiver klinischer Befund erhoben ist dies eine Indikation zur Operation In zehn Fallen kommt es infolgedessen zur Negativlaparotomie Fur das gesamte Sonographieteam betragen die Sensitivitat und die Spezifitat 92 bzw 95 bei einer absoluten Trefferquote von 92 Die Sensitivit t und die Spezifit t bei der Durchfuhrung durch sechs angelernte Chirurgen belaufen sich auf 87 bzw 93 Die Sonographie erreicht in der Hand der Chirurgen somit vergleichbare Resultate zu denen
38. Frage beantworten unter welchen Bedingungen die sono graphische Diagnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinischer und konomischer G tekriterien eine Alternative der ersten Wahl zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen ist 2 3 Methodik Die Zielpopulation dieses HTA Berichts sind Kinder und Erwachsene mit akutem Abdomen oder einer der eingeschlossenen Differenzialdiagnosen Die Literaturrecherche erfolgt per Hand recherche in den Datenbanken der bekannten HTA Institutionen in verschiedenen medizi nischen und konomischen Fachzeitschriften sowie strukturiert mit Hilfe des DIMDI in den Datenbanken Biosis Previews BA93 Biotechnobase ET80 Cab Health AZ72 Elsevier Biobase EB94 EMBASE EM74 EMBASE Alert EA08 Ethmed ED93 Euroethics EU93 Gerolit GE79 Heclinet HN69 IHTA HT83 IPA IA70 MEDLINE ME90 MEDLINE Alert MEOA und SciSearch IS74 Die Suchparameter orientieren sich an den eingeschlossenen Differenzialdiagnosen sowie den diagnostischen Ma nahmen beim akuten Abdomen Der Suchzeitraum beginnt 1990 Relevante Sprachen sind englisch deutsch sowie im Zusammenhang mit der Handrecherche franz sisch Die Bewertung der Information erfolgt gestaffelt Aus der Zusammenfassung muss hervor gehen dass sich dieses mit dem ber cksichtigten Themenumfeld des akuten Abdomens befasst Die so identifizierte Literatur wird strukturiert hinsichtlich ihrer methodischen Qualit t und Relevanz analysiert
39. J Lipponen P Acute appendicitis in patients over the age of 65 years comparison of clinical and computer based decision making In International journal of bio medical computing 36 1994 Nr 3 S 239 249 Eskelinen M Ikonen J Lipponen P Contributions of history taking physical examination and computer assistance to diagnosis of acute small bowel obstruction prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain In Scandinavian journal of gastroenterology 29 1994 Nr 8 S 715 721 122 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 Eypasch E Menningen R Paul A Troidl H Die Bedeutung der Laparoskopie bei der Diagnostik und Therapie des Akuten Abdomens In Zentralblatt fur Chirurgie 118 1993 Nr 12 S 726 732 Fagbohun CF Toy EC The evaluation of acute abdominal pain in the elderly patient In Primary Care Update Obsterics Gynecology 6 1999 S 181 185 Famulari C Macri A Galipo S Terranova M Freni O Cuzzocrea D The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis In Hepatogastroenterology 43 1996 Nr 9 S 538 541 Fankhauser G Meyrat R Schnetzer A Maurer W Early operation in radiologically negative adhesion ileus In Helvetica chirurgica acta 58 1992 Nr 6 S 831 835
40. Konkremente in Projektion auf die Niere oder die ableitenden Harnwege Das Ausscheidungsurogramm kann Kontrastmittelaus sparungen durch nicht schattengebende Steine erfassen und dient der Interventions vorbereitung ESWL Es wird jedoch in der Akutdiagnostik aufgrund der zeitlichen Verz gerung nicht verwendet Die therapeutischen Ma nahmen bestehen zun chst aus einer Schmerzbek mpfung und F rderung des Steinabgangs durch Fl ssigkeitszufuhr W rmeapplikation und Steigerung der k rperlichen Aktivit t Bleiben die konservativen Ma nahmen erfolglos werden Eingriffe wie ESWL perkutane Ultraschall oder Laserlithotrypsie durch Flankeninzision Ultraschall oder Laserlithotrypsie ber ein Zystoskop oder durch eine endokopische Entfernung erforderlich Eine operative Steinentfernung ber eine Pyelotomie ist heute allerdings kaum noch n tig Aortenaneurysma Beim Aortenaneurysma handelt es sich um eine Strukturst rung der Gef wand mit vereinzelt oder multipel auftretenden Erweiterungen der Aorta 80 aller Aneurysmen sind echte Aneu 20 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen rysmen Aneurysma verum mit sack spindel oder keilf rmigen Ausweitungen der Arterienwand der Aorta abdominalis die Uberwiegend arteriosklerotisch bedingt sind Die rest lichen 20 sind dissezierende Aneurysmen Aneurysma dissecans der Aorta abdominalis und thoracalis die mit einem Einriss der Intima
41. LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 76 151 229 FT X RAY AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 77 ee FT R NTGEN AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 78 768 481 59 60 61 62 63 64 65 67 68 70 72 73 74 75 76 77 79 0 CT TISSUE HARMIONIC IMAGING AND LA GERM OR ENGL AND DAHTA DIMDI 111 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen PY gt 1990 80 4 694 CT DRG AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 81 898 E RELATED GROUP AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 82 539 CTG FALLPAUSCHALE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 83 5 207 80 81 82 84 0 BEE HARMIONIC IMAGING AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 85 21 715 FT DRG OR DIAGNOSIS RELATED GROUP OR FALLPAUSCHALE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 86 940 4 AND 21 OR 58 OR 79 87 783 check duplicates unique in s 86 88 889 4 AND 43 OR 78 OR 84 89 745 check duplicates unique in s 88 90 0 87 AND 84 91 0 89 AND 84 92 186 011 CT COST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 93 5 233 CTG KOSTEN AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 94 13 CT BENEFIT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 95 127 489 CT ECONOMIC AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 96 8 718 CTG KONOMIE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 97 9 CT EFFECTIVE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 98 2 079 CTG EFFEKTIVIT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 99 15 CT VALUE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 100 0 CTG WERT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 101 286 116
42. Laboruntersuchungen k nnen einen Beitrag zur Best tigung der Verdachtsdiagnose leisten sind jedoch nur bedingt hilfreich da normale Messwerte eine Erkrankung nicht sicher ausschlie en k nnen Zu den obligaten Laborparametern z hlen Rotes und wei es Blutbild Entz ndung Leukozytose Linksverschiebung der Granulopoese An mie erniedrigter H matokrit und F rbeindex akute und chronische Blutung mit Eisenmangel Amylase Lipase im Serum Amylase im Urin Erh hte Aktivit ten bei Cholestase Glutamat Oxalacetat Transminase GOT Glutamat Pyruvat Transminase GPT im Serum Hepatitis Herzinfarkt zus tzlich Creatinkinase CK CK MB Myokardtyp Herzmus keltyp im Serum Urinstatus Leukozyturie bei Entz ndungen der Nieren und Harnwege Erythrozyturie bei Entz ndungen Steinen und Tumoren Zylinder Leucozyten Erythrozyten bei Nierenerkrankungen Porphyrine im Stuhl und Urin Deltaaminol vulins ure im Urin Erh hte Messwerte bei Porphyrie und Bleivergiftung Hyperglyk mie Ketoazidose Diabetisches ketoazidotisches Koma Bildgebende Verfahren erg nzen die Testergebnisse der klinischen und laborchemischen Untersuchungen Sie sind zur Diagnosesicherung unverzichtbarer Bestandteil des diagnostischen Prozedere Auch bei klinisch unklaren Situationen wie beispielsweise der generalisierten Peritonitis liefern bildgebende Verfahren wichtige Hinweise zur Einleitung der notwendigen Therapie Durch
43. Lee et al als auch Wilson et al erachten die Ultraschalluntersuchung im Fall der akuten Appendizitis als berfl ssig Die Ergebnisse ihrer Studien zeigen dass die klinische wesentlich sensitiver als die Ultraschalluntersuchung ist 83 versus 36 und die gleiche Sensitivit t wie die CT Untersuchung aufweist Die Resultate von Wilson et al m ssen jedoch kritisch betrachtet wer den da eine hohe Anzahl 76 von 99 F llen nicht definierbarer F lle in die Kalkulationen eingingen Davies et al sehen die Ultraschalluntersuchung nur dann als hilfreich an wenn ein erfahrener Radiologe zur Verf gung steht Der gr te Nachteil der Sonographie ist sicherlich in der starken Schwankungsbreite der Sensitivit t zu erkennen besonders bei der akuten Appendizitis so dass je nach Unter suchererfahrung und Ger tetypus in etwa 25 der sonographierten F lle mit akutem Abdomen ein weiteres diagnostisches Verfahren wie z B eine CT notwendig wird Unter Ber cksichtigung eines modernen diagnostischen Procedere muss jedoch auf den schnellen und universellen Einsatz der Sonographie sowie die fehlende Strahlenexposition des Patienten eine CT des Abdomens entspricht mit 25mSv etwa der Jahresdosis f r beruflich strahlenexponierte Personen hingewiesen werden M gliche Schwankungen lassen sich in den ber cksichtigten DAHTA DIMDI 83 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Studien dieser Arbeit auf unterschiedli
44. Lokalisationen wie z B den Bewegungsapparat 7 Eine Ultraschalleinheit setzt sich zusammen aus Ultraschallgerat Schallsonde Sender Empf nger Scanconverter mit Bildschirm Einem oder mehrerer Schallk pfe verschiedener Frequenzbereiche Bilddrucker Video oder Thermodrucker Optionaler Schnittstelle zum Personal Computer PC DICOM Archiv DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine Das Ultraschallger t arbeitet nach der Impuls Echo Methode Um eine Schallwelle zu erzeugen bedient man sich des reziproken Piezoeffekts Der Sender im Ger t erzeugt einen Spannungs impuls der die Schallsondenelemente zu einer mechanischen Schwingung anregt Dieser Impuls wird durch das Kontaktgel in den K rper weitergeleitet Trifft er auf akustische 30 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Grenzflachen wird ein Teil der Energie reflektiert Die reflektierten Wellen werden Uber die Kris talle der Schallsonde in elektrische Impulse umgewandelt Piezoeffekt deren Amplitude den akustischen Werten im K rper und der Zeit der Ortsinformation entspricht Im Scanconverter werden die verst rkten Signale in digitale Werte umgewandelt damit sie leichter verarbeitet und gespeichert werden k nnen Die entstandenen Bildpunkte werden vertikal im Bildspeicher abgelegt Nachdem eine Zeile verarbeitet wird beginnt der Vorgang erneut Die Zeilen werden nebeneinander abgespeich
45. Nr 11 S 768 773 Sitzmann FC P diatrie Duale Reihe Stuttgart Thieme 2002 Sivit CJ Newman KD Chandra RS Visualization of enlarged mesenteric lymph nodes at US examination Clinical significance In Pediatric radiology 23 1993 Nr 6 S 471 475 Sivit CJ Siegel M Applegate KE Newman KD When appendicitis is suspected in children In Radiographics 21 2001 S 247 262 Sivit C Newman K Boenning D Nussbaum Blask A Bulas D Bond S et al Appendicitis usefulness of US in diagnosis in a pediatric population In Radiology 185 1992 Nr 3 S 549 552 Sofia S Casali A Bolondi L Sonographic diagnosis of adult intussusception In Abdominal Imaging 26 2001 Nr 5 S 483 486 Sozuer EM Bedirli A Ulusal M Kayhan E Yilmaz Z Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain In Journal of laparoendoscopic amp advanced surgical techniques Part A 10 2000 Nr 4 S 203 207 Stadelmayer B Akutes Abdomen Appendicits Chirurgie Skript Merheim letztes Review 1999 1993 Steiner P Crone M nzebrock W Einsatz der Sonographie zur Kl rung der Differenzialdiagnose beim akuten Abdomen In Radiologia Diagnostica 33 1992 S 144 151 Stewart RJ Perry K Bowie RD O Dea DJ Peritoneal cytology for suspected acute appendicitis an economic evaluation In Health economics 3 1994 Nr 5 S 321 332 Stone R Acute abdominal pain In Lippincott s Primary Care Practice 2 1998 Nr 4 S 341 3
46. P Differenzialdiagnose Innere Medizin Urban amp Schwarzenberg 1998 Classen M Diehl V Kochsiek K Innere Medizin Urban amp Schwarzenberg 2002 Coburg AJ Carus T Kempf U Laparoskopie bei intraabdomineller Infektion Diagnostischer Stellenwert und therapeutische M glichkeiten In Zentralblatt fur Chirurgie 124 1999 Nr 12 S 1137 1142 Cohen SB Weisz B Seidman DS Mashiach S Lidor AL Goldenberg M Accuracy of the preoperative diagnosis in 100 emergency laparoscopies performed due to acute abdomen in nonpregnant women In The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists 8 2001 Nr 1 S 92 94 Coulam CH Rubin GD Acute aortic abnormalities In Seminars in Roentgenology 36 2001 S 145 164 Criblez D Akuter Abdominalschmerz die Sicht des Internisten In Praxis 86 1997 S 203 208 Crone M nzebrock W Wegener C Nicolas V Pothmann W Die Relevanz der Sonographie in der Diagnostik des Akuten Abdomens auf der Intensivstation In R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 153 1990 Nr 4 S 379 384 Dalrymple NC Verga M Anderson KR Bove P Covey AM Rosenfield AT et al The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain In The Journal of urology 159 1998 Nr 3 S 735 740 Dang G Aguilera P Dang A Salem L Acute abdominal pain Four classifications can guide assessment and management In Geri
47. Pankreatitis Nephrolithiasis mit Kolik bzw Entz ndung basale Pneumonie akuter Leberabszess akutes Budd Chiari Syndrom Reizdarm oder projizierte Schmerzen beim Wirbels ulensyndrom gt Die Cholezystolithiasis soll wenn sie erst symptomatisch geworden ist immer behandelt werden Neben der Cholezystektomie als Standardverfahren bietet die medikament se Litho lyse die extrakorporale Sto wellenlithotripsie oder die Litholyse mit Methyltertbutylether F r die akute Cholezystitis stellt die Cholezystektomie die Therapie der Wahl dar Pankreatitis Die Pankreatitis ist eine Entz ndung der Bauchspeicheldr se die je nach Verlauf der Krankheit in akute oder chronische Pankreatitis unterteilt wird Mit einer Inzidenrate von 50 bis 100 F llen pro 100 000 Einwohner tritt die akute Pankreatitis etwa f nfmal h ufiger als die chronische auf und zeigt eine hohe Alters sowie Geschlechtsabh ngigkeit So sind Frauen st rker betroffen als M nner und der Altersgipfel liegt bei Vorhandensein einer Cholelithiasis zwischen 40 und 60 Jahren sowie bei Alkoholabusus zwischen 20 und 40 Jahren 1 16 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Zur Atiologie der Erkrankung z hlen verschiedene Mechanismen wie z B Druckerh hung im Pankreas aufgrund eingeklemmter Gallensteine Reflux von Galle und aktivierenden Enzymen oder Blutzirkulations und Stoffwechselst rungen wie Hypercalzamie und Hypertrigl
48. Radiological features of epiploic appendagitis and segmental omental infarction In Clinical radiology 56 2001 Nr 10 S 819 827 McGahan JP Richards J Gillen M The focused abdominal sonography for trauma scan pearls and pitfalls In Journal of ultrasound in medicine 21 2002 Nr 7 S 789 800 McGahan JP Rose J Coates TL Wisner DH Newberry P Use of ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma In Journal of ultrasound in medicine 16 1997 Nr 10 S 653 662 Memon MA Fitztgibbons RJ Jr The role of minimal access surgery in the acute abdomen In The Surgical clinics of North America 77 1997 Nr 6 S 1333 1353 Mendez LE Medina C Late complication of laparoscopic salpingoophorectomy retained foreign body presenting as an acute abdomen In JSLS Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 1 1997 Nr 1 S 79 81 Merhoff AM Merhoff GC Franklin ME Laparoscopic versus open appendectomy In American Journal of Surgery 179 2000 Nr 5 S 375 378 Meuwly J Felley C Vuilleumier H Schnyder P Herwig U Nichttraumatisches Akutes Abdomen Ultraschalldiagnostik der Erkrankungen des Gastro Intestinaltraktes In Ultraschall in der Medizin 23 2002 Nr 1 S 13 12 Mindelzun RE Jeffrey RB Unenhanced helical CT for evaluating acute abdominal pain a little more cost a lot more information In Radiology 205 1997 Nr 1 S 43 45 Mindelzun RE Jeffrey RB The acute abdomen current CT
49. Subgruppen unterteilt werden k nnen um dadurch die jeweils ange messene weiterf hrende Diagnostik anwenden zu k nnen Abbildung 8 zeigt schematisch die empfohlene Untersuchungsstrategie Abbildung 8 Untersuchungsstrategie nach G ransson 1 993 Schritt 1 Akuter Bauchschmerz J Klinische Untersuchung C Reactive Protein Untersuchung Harn Untersuchung Schritt 2 Dringende operative Behandlung erforderlich ohne Versp tung Dringende operative Behandlung vielleicht erforderlich nach R ntgenanalyse Dringende R ntgenaufnahmen erforderlich f r eine korrekte Diagnose und Behandlung Station re Beobachtungen ben tigt f r weitere Evaluationen Zuk nftige R ntgen Untersuchung notwendig Zuk nftiger Besuch des ambulanten Patienten f r weitere Untersuchungen erforderlich Keine abdominelle Erkrankung Diskussion und Schlussfolgerungen Schritt 3 Laparotomie Computertomographie Angiographie Ultraschallsonographie Laparoskopie Endoscopie Diagnostische Peritonealdialyse Computertomographie Angiographie Ultraschallsonographie Endoskopie Wiederholte klinische Untersuchung Laboruntersuchungen R ntgenaufnahmen Organspezifisch Organspezifisch Die Autoren empfehlen ein systematisches Vorgehen im Rahmen einer abgestimmten Untersuchungsstrategie wie sie in Abbildung 8 skizziert wird Die weiterf hrenden dia gnostischen Untersuchungsmethoden in Schritt 3 soll
50. Ultraschall Computertomographie Anzahl n 64 Richtig negativ 26 24 Richtig positiv 28 30 Falsch negativ 5 3 Falsch positiv 5 7 Nicht definierbar Sensitivit t 85 91 Spezifit t 84 77 Genauigkeit 84 84 Positiver pradiktiver Wert 85 81 Negativer pradiktiver Wert 84 88 Ziel der prospektiven Studie ist es die beiden Untersuchungsverfahren der Ultraschall untersuchung und der CT f r die Diagnose der akuten Divertikulitis auf die G tekriterien hin zu berpr fen Insgesamt werden 64 Patienten mit Verdacht auf akute Divertikulitis in die Studie eingeschlossen Die erstellten Bilder werden jeweils verblindet interpretiert und mit der end ltigen Diagnose verglichen Von 64 rekrutierten Patienten wird bei 33 eine akute Divertikulitis diagnostiziert weitere 24 leiden unter einer abdominalen Erkrankung und bei sieben Patienten kann die Diagnose nicht festgestellt werden Sowohl f r die CT als auch f r die Ultraschalluntersuchung ergibt sich eine Genauigkeit der Messmethode von 84 Die Ergebnisse der beiden unterschiedlichen Verfahren sind hinsichtlich der G tekriterien statistisch nicht signifikant verschieden Sensitivit t 91 versus 85 Spezifit t 77 versus 84 positiver pr diktiver Wert 85 versus 81 negativer pr diktiver Wert 84 versus 88 Im Vergleich zu anderen Diagnoseverfahren erzielt die Ultraschalluntersuchung eine Sensitivit t von 33 und die CT von 50 statistisch nicht signifikant ve
51. Zielsetzung Die Ubersichtsarbeit liefert einen vertiefenden Einblick in das Problemfeld der Diagnostik beim akuten Abdomen Speziell wird auf das hohe Ma an Unsicherheit bei der Diagnosestellung eingegangen die durch geeignete Untersuchungsmethoden vermindert werden soll F r die einzelnen Diagnoseverfahren wird ein Vergleich der direkten Untersuchungskosten angegeben Methodik Anhand von drei Prim rstudien werden die wesentlichen Krankheitsbilder die unter dem Begriff Akutes Abdomen zu subsumieren sind eingegrenzt Die einzelnen diagnostischen Methoden wie die klinische Untersuchung Punktbewertungssysteme und Computerunterst tzung verschiedene Labortests CT Sonographie Endoskopie sowie verschiedene operative Methoden werden hinsichtlich ihrer Eignung zur Diagnostik beim akuten Abdomen verglichen Darauf aufbauend wird eine Untersuchungsstrategie vorgestellt die auf Basis obligatorischer prim rdiagnostischer Ergebnisse die Patienten einer weiterf hrenden Diagnostik zuweist Die direkten Behandlungskosten der einzelnen Untersuchungsmethoden werden auf der Grundlage der schwedischen Bewertungsparameter in US Dollar angegeben Eine weiter f hrende Berechnung der Kosteneffizienz f r die einzelnen Methoden wird nicht durchgef hrt Ergebnis Die Autoren stellen f r die einzelnen diagnostischen Methoden die medizinische Eignung sowie die Kosten dar In Abbildung 7 ist die Bewertung der einzelnen Untersuchungsmethoden zusammengef
52. acute abdomen in the pediatric patient In Journal of Ultrasound in Medicine 21 2002 Nr 8 S 887 899 Baird DR Wilson JP Mason EM Duncan TD Evans JS Luke JP et al An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at a university affiliated community teaching hospital In The American surgeon 58 1992 Nr 3 S 206 210 Baker SR Unenhanced helical CT versus plain abdominal radiography a dissenting opinion In Radiology 205 1997 Nr 1 S 45 47 Barbee SL Weber DJ Sobsey MD Rutala WA Inactivation of Cryptosporidium parvum oocyst infectivity by disinfection and sterilization processes In Gastrointestinal endoscopy 49 1999 Nr 5 S 605 611 Barr LL Sonography in the infant with acute abdominal symptoms In Seminars in ultrasound CT and MR 15 1994 Nr 4 S 275 289 Bartels H Akutes Abdomen aus intensivmedizinsicher Sicht In Chirurgische Gastroenterologie 18 2002 S 260 265 Becker H Neufang T Appendektomie 1997 offen oder geschlossen In Der Chirurg 68 1997 Nr 1 S 17 29 Berna JD Zuazu I Madrigal M Garcia Medina V Fernandez C Guirado F Conservative treatment of large rectus sheath hematoma in patients undergoing anticoagulant therapy In Abdominal imaging 25 2000 Nr 3 S 230 234 Beyer D Schulte B Kaiser C Horsch S Rieker O Sonographie der akuten Appendizitis eine prospektive Studie Uber 5 Jahre bei 2074 Patienten In Der Radiologe 33 1993 Nr 7 S 399 406 Bin
53. akuten Bauchschmerzen aufgrund der sicheren nicht invasiven kosteng nstigen genauen und flexiblen Methode die zudem einfach in der Handhabung ist Kommentar Die Studie entspricht dem wissenschaftlichen Standard die Altersspanne schlie t zum einen Kinder zum anderen junge Erwachsene ein exakte Zuordnung zur Zielpopulation Erwachsene oder Kinder nicht m glich 5 3 2 2 5 Nosaka et al 1997 Nosaka S Miyasaka M Miyazaki O Hayakawa M Nakada K Nakajima Y Isikawa T Ultrasound in the pediatric patients with suspected acute appendicitis value in establishing alternative diagnosis In Emergency Radiology 4 1997 S 207 211 174 Tabelle 45 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Nosaka et al 1997 Studie und Setting Padiatrische Radiologie und Chirurgie University Kawasaki Japan Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall bei Kindern mit akuter Appendizitis Studiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 206 Jungen 100 Madchen 106 Mittleres Alter 10 Jahre Altersspanne 2 15 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Operation Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall SSA 270A Toshiba Tokyo Japan Vierfeldertafel vorhanden Ja m glich 64 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 46 Rahmendaten und Ergebnisse aus Nosaka et al 1997 Anzahl n 206 Richtig negativ 108 Richt
54. al 87 und die Genauigkeit bei 94 John et al 93 Bei der einfachen Gegen berstellung der Diagnoseverfahren klinische Untersuchung und Ultraschall k nnen Riesener et al 1997 zeigen dass die klinische Untersuchung sensi tiver als die Ultraschalluntersuchung ist 71 versus 40 die Ultraschalluntersuchung hingegen aber spezifischer ist 74 versus 98 Lee und seine Mitarbeiter untersuchen zus tzlich den Einfluss der CT und k nnen keinen Unterschied zwischen CT und Klinik wohl aber zwischen CT Klinik und Ultraschall erkennen Die Autoren sprechen sich gegen eine routinem ige Ultraschall und oder CT Untersuchung aus und bemerken dass durch die CT Untersuchung im Vergleich zur Klinik kein Pr zisionsgewinn zu erwarten ist Im ung nstigen Fall m sse man aber damit rechnen dass die chirurgische Konsultation und die notwendige Appendektomie verz gert werden k nnen Die Studie von Wilson et al 2001 vergleicht die beiden Verfahren Ultraschall und CT Die Daten zeigen eine Sensitivit t von 34 f r die DAHTA DIMDI 81 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Ultraschalluntersuchung und 66 f r die CT Untersuchung die Spezifit t f r die Ultraschall untersuchung betr gt 0 f r die CT Untersuchung 67 In dieser Studie von Wilson et al werden die Untersuchungen von einer radiologischen Assistentin durchgef hrt Die geringere Erfahrung der Sonographeurin und die hohe A
55. der Sonographiespezialisten und nimmt bei den Autoren entsprechend Platz in der Abklarung der akuten Appendizitis ein Kommentar Die Autoren ber cksichtigen die Erfahrung des Untersuchers bei der Interpretation der Studienergebnisse Die Sonographie wird im Gegensatz zu den bisher referierten Studien mit einem portablen Ultraschallger t durchgef hrt DAHTA DIMDI 57 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 7 Chmielewski et al 1998 Chmielewski T Wolter F Stellenwert der Sonographie bei der Diagnostik der Appendizitis In Zentralblatt f r Chirurgie 123 1998 S 38 40 Tabelle 31 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Chmielewski 1998 Studie und Setting Chirurgie Krankenhaus Magdeburg Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Akute Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive einj hrige Studie N 145 Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Klinische Untersuchung Laparotomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja Tabelle 32 Rahmendaten und Ergebnisse aus Chmielewski 1998 Anzahl n 145 Richtig negativ 109 Richtig positiv 29 Falsch negativ 3 Falsch positiv 4 Nicht definierbar S Sensitivitat 90 6 Spezifitat 97 0 Genauigkeit 95 Positiver pradiktiver Wert 88 Negativer pr diktiver Wert 97 Werte werden nachtr g
56. des akuten Abdomens sind bisher nicht publiziert W hrend die Pr valenz und Inzidenzraten einiger Differenzialdiagnosen wie z B der akuten Appendizitis der Cholezystitis und der Pankreatitis sowie des mechanischen D nndarmileus ber die letzten Dekaden hinweg ann hernd konstante Zahlen zeigen haben die F lle mit perforiertem Ulkus abgenommen Der Pathomechanismus des akuten Abdomens ist zum einen auf abdominale zum anderen auf extraabdominale Ursachen zur ckzuf hren Zu den wichtigsten abdominalen Ursachen z hlen die Perforation und oder die Obstruktion eines Hohlorgans Ulkus mechanischer Ileus D nndarmileus Nephrolithiasis inkarzerierte Hernien Invagination Volvulus intraabdominelle Entz ndungen akute Appendizitis akute Cholezystitis akute Pankreatitis Divertikulitis Peri tonitis Organrupturen Bauchtrauma vaskul r isch mische Erkrankungen Mesenterialinfarkt isch mische Kolitis sowie vaskul r h morrhagische Erkrankungen Blutungen in die Bauch h hle Bauchaortenaneurysma Extraabdominale Ursachen sind z B der Myokardinfarkt die Perikarditis die Pneumonie die Porphyrie die h molytische Krise bei Sichelzellenan mie oder die diabetische Ketoazidose Ziel dieses HTA Berichts ist es die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen aus medizinischer und aus konomischer Perspektive zu bewerten Die Differenzialdiagnosen bzw die Ursachen des akuten Abdomens bedingen hohe di
57. die Kosten und die Verf gbarkeit der alternativen Untersuchungsmethoden Die Autoren geben keine Antworten auf die Frage nach der Kosteneffektivitat der einzelnen Methoden Als Ergebnis empfehlen sie die Entwicklung strukturierter Untersuchungsverfahren wie beispielsweise von Leitlinien DAHTA DIMDI 101 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen In der Studie von Guillemin 2000 werden die direkten Untersuchungskosten der Untersuchungsmethoden Ultraschall R ntgen CT und Endoskopie im Vergleich zur chirur gischen Exploration ausgewiesen Die festgestellten direkten Untersuchungskosten der Sonographie sind verglichen mit anderen einbezogenen Untersuchungsverfahren am geringsten Grundlegende Indikationen f r die Anwendung der Sonographie bestehen nur bei der Subpopulation der unter 15 J hrigen sowie in Teilbereichen auch bei der Subpopulation der Schwangeren Bei diesen Populationen nimmt der Schutz des Individuums vor einer unn tigen Exposition der R ntgenstrahlung einen gewichtigen Stellenwert ein sodass die Sonographie hier aufgrund der medizinischen G te und minimalinvasiven Untersuchungsmethode das diagnostische Mittel der ersten Wahl ist Daneben f llt auf dass die identifizierten gesundheits konomischen Studien sich stark auf einzelne Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens einschr nken Im Rahmen der Frage stellung ist nach einer allgemeinen Eignung bzw Kosteneffektivit t der Sonogr
58. ein Verfahren das einen hohen Nutzen bei vergleichsweise geringeren oder zumindest geringen Kosten gew hrt Einzelne Verfasser bewerten die Sonographie als kosteneffektiver als die in den jeweiligen Studien verglichenen anderen Untersuchungsmethoden Problematisch muss die geringe Zahl gesundheits konomischer Studien gesehen werden Auch werden nicht alle relevanten Technologien bei allen denkbaren Differenzialdiagnosen miteinander verglichen Auch die hohe Spanne der einbezogenen Alterskohorten die in bis auf einer Studie keine Trennung hinsichtlich der untersuchten Zielpopulationen zul sst ist zumin dest als kritisch zu beurteilen Insgesamt erlauben die einheitlichen Ergebnisse der ber cksichtigten Publikationen den Schluss dass die Sonographie eine kosteneffiziente Basisdiagnostik des akuten Abdomens ist die dann je nach Befundkonstellation gegebenenfalls um andere Verfahren erg nzt werden muss 3 5 Ethische Bewertung Im Rahmen dieses HTA Berichts werden keine wesentlichen ethischen oder sozialen Aspekte identifiziert Allenfalls die Reduzierung unn tiger falsch positiver oder falsch negativer Untersuchungsergebnisse sowie das Problem einer ungewollten bzw unn tigen Strahlen exposition k nnen eine ethische Dimension besitzen In der identifizierten Literatur finden sich dazu keine bewertbaren Aussagen 3 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse Das akute Abdomen stellt den behandelnden Arzt vor gro e diagnostische He
59. eine CT Untersuchung Die Ergebnisse zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen Ultraschall CT oder der Kombination von beidem bez glich der negativen Appendektomierate Allerdings liegt die Perforationsrate nach CT oder CT und Ultraschall signifikant h her als nach alleiniger klinischer Untersuchung oder nach alleiniger Ultraschalluntersuchung Die Autoren kommen zu der Schlussfolgerung dass die bildgebenden Verfahren Ultraschall und CT zwar die Genauigkeit der Diagnose erh hen gleichzeitig aber auch die Perforationsrate DAHTA DIMDI 61 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 2 2 Pena et al 1999 Pena BM Mandl KD Kraus SJ Fischer AC Fleisher GR Lund DP Taylor GA Ultrasonography and Limited CT in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children In JAMA The Journal of the American Medical Association 282 1999 S 1041 1046 186 Tabelle 39 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren in Pena et al 1999 Studie und Setting Unfallchirurgie und Radiologie Harvard Medical School USA Fragestellung und Zielkrankheit Vergleich Ultraschall Computerdiagnostik bei Kindern mit akuter Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive Kohortenstudie N 139 davon 108 Ultraschall und CTZ Untersuchung Mittleres Alter 11 Jahre Altersspanne 3 bis 21 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie
60. eines erfahrenen Sonographeurs 6 Abs 1 Ultraschallvereinbarung In den USA werden bereits seit 1989 eine Mindestzahl von 1 000 Ultraschalluntersuchungen unter Supervision empfohlen Die Richtlinien des international renommierten American College of Radiology sehen vor dass rzte zwischen 300 und 500 Ultraschalluntersuchungen unterschiedlicher Schweregradstufen unter Supervision in den letzten 36 Monaten nachweisen m ssen und anschlie end j hrlich mindestens 100 Untersuchungen zur Aufrechterhaltung des Ausbildungsstands durchf hren sollen In Deutschland existieren ebenfalls Bestrebungen die Qualifikationsanforderungen signifikant anzuheben Der Vorschlag der DEGUM soll kurz exemplarisch vorgestellt werden Zur Qualit tssicherung der Basisdiagnostik des Abdomens wird eine Anhebung der vorzu weisenden selbst ndig durchgef hrten Ultraschalluntersuchungen von jetzt 400 auf 800 angestrebt Die Basisdiagnostik der Stufe 1 beinhaltet das Erkennen von Krankheitsbildern DAHTA DIMDI 39 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen hoher Pravalenz mit erwiesenermafsen hoher diagnostischer Sicherheit und leichter Erlernbar keit f r die ein relativ einfacher apparativer Aufwand n tig ist Unter diese Definition fallen beispielsweise die Erfassung von Gallensteinen Erweiterung der Gallenwege sowie Aorten aneurysmen Der Untersucher muss in der Lage sein zu entscheiden welche weiteren diagnostischen
61. eingeschlossenen Krankheitsbilder gesch tzte station re Behandlungskosten aus Perspektive der GKV und auf Basis der DRG von etwa 2 58 Mrd Euro Davon entfallen etwa 0 18 Mrd Euro auf die Population der Kinder und Jugendlichen unter 15 Jahre und etwa 2 4 Mrd Euro auf die ber Population ber 15 Jahre Alternative Sch tzung DBK KS Akutesabaomen gt B Tei oie teal T 0 9 ag KS akutes Abdomen Station re Behandlungskosten der eingeschlossenen Krankheitsbilder Akutes Abdomen BT akutes Abdomen Behandlungstage der eingeschlossenen Krankheitsbilder Akutes Abdomen DBK Durchschnittliche station re Behandlungskosten 5 9 298 190 Behandlungstage 2 e 0 9 2 719 720 757 Im Vergleich dazu ergibt eine alternative Sch tzung auf Basis der Krankenhaustage der eingeschlossenen Krankheitsbilder Bezugsjahr 1999 und auf Basis der durchschnittlichen Kosten eines station ren Berechnungstags Bezugsjahr 2001 station re Behandlungskosten aus Perspektive der GKV in H he von etwa 2 7 Mrd Euro 5 1 4 3 Finanzierung der sonographischen Untersuchung des Abdomens Die sonographische Untersuchung des Abdomens EBM Ziffer 378 EBM Einheitlicher Be wertungsma stab geh rt mit etwa 420 Mio Euro zu den 20 umsatzst rksten Leistungen des EBM in der ambulanten Versorgung etwa 45 aller ambulanten Sonographien Wie viele davon auf akute Behandlungsf lle entfallen ist aus den vorliegenden Daten nicht ers
62. im Ductus choledochus eingeklemmt siehe Cholezystolithiasis bzw Choledocholithiasis kann dies zu akuten oder chronisch rezidivierenden Gallenkoliken f hren und oder eine Entz ndung der Gallenwege ausl sen Die Gallenkoliken sind gekennzeichnet durch schwere ber Minuten zunehmende Schmerzen im rechten und mittleren Oberbauch die bis zu Stunden anhalten k nnen Neben dem Druck und V llegef hl im Oberbauch k nnen zeitgleich belkeit Er brechen sowie ein Ikterus auftreten Ein episodenhaftes Auftreten bei chronischen Verl ufen wird oft von unspezifischen Zeichen wie Meteorismus und Unvertr glichkeit von Fett Gebra tenem Kaffee oder kalten Getr nken begleitet Die Cholezystitis tritt als Komplikation der Cholelithiasis auf Von einer m glicherweise voraus gehenden Gallenkolik unterscheidet sich die akute Cholezystitis durch die genaue Lokalisierung des anhaltenden Schmerzes im Oberbauch Diagnostisches Vorgehen Wegweisend ist der klinische Befund mit Gallenkoliken und positivem Murphy Zeichen Bei akutem Verschlussikterus kommt es zu einem Anstieg der Transaminasen und der alkalischen Phosphatase AP sp ter zu einem Anstieg des Bilirubins Eine Erh hung der BSG und Leucozytose deuten auf eine Cholezystitis hin Die Diagnosesicherung ist in bis zu 98 der F lle durch eine abdominelle Sonographie sicher m glich Diffenzialdiagnostisch m ssen folgende Erkrankungen abgekl rt werden Magen und Zw lffingerdarmgeschw r
63. im station ren Sektor mit Hilfe offizieller Daten des statistischen Bundesamts und des InEG ausgearbeitet 5 4 1 1 Zielpopulation Die Zielpopulation teilt sich in Patienten bis einschlie lich 15 Jahre Kinder sowie in die Gruppe der Personen ab 15 Jahre Erwachsene Die Abgrenzung der beiden Gruppen innerhalb der Zielpopulation wird aus den heterogenen Krankheitsbildern innerhalb der Altersklassen bzw aus der unterschiedlichen Anwendbarkeit der diagnostischen Ma nahmen begr ndet 5 4 1 2 Literaturrecherche Zur Identifikation aller weltweiten HTA Institutionen die Projekte auf dem Gesundheitssektor bearbeiten wird auf ein Verzeichnis vom International Network of Agencies for Health Technology Assessment INAHTA zuruckgegriffen In diesem Verzeichnis sind europ ische kanadische US amerikanische australische und weitere HTA Institutionen aufgelistet Die Homepages dieser Institutionen werden soweit m glich hinsichtlich relevanter Publikationen und laufender Projekte durchsucht Daraufhin wird eine breit angelegte und systematische Recherche in den Datenbanken Biosis Previews BA93 Biotechnobase ET80 Cab Health AZ72 Elsevier Biobase EB94 EMBASE EM74 EMBASE Alert EA08 Ethmed ED93 Euroethics EU93 Gerolit GE79 Heclinet HN69 IHTA HT83 IPA IA70 MEDLINE ME90 MEDLINE Alert MEOA sowie SciSearch IS74 durchgef hrt Als Treffer k nnen zahlreiche medizinische Prim rstudien und bersichtsarbeite
64. imaging techniques In Seminars in ultrasound CT and MR CT MR 20 1999 Nr 2 S 63 67 Mullins Mea Diagnostic laparoscopic of suspected appendicitis in pregnant women comparison of CT and ultrasonography In Emergency Radiology 8 2001 S 262 266 Naik KS Ness LM Bowker AM Robinson PJ Is computed tomography of the body overused An audit of 2068 attendances in a large acute hospital In The British journal of radiology 69 1996 Nr 818 S 126 131 Navez B Arimont JM Guiot P Laparoscopic approach in acute small bowel obstruction A review of 68 patients In Hepatogastroenterology 45 1998 Nr 24 S 2146 2150 DAHTA DIMDI 127 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 Navez B Delgadillo X Cambier E Richir C Guiot P Laparoscopic approach for acute appendicular peritonitis efficacy and safety a report of 96 consecutive cases In Surgical laparoscopy endoscopy amp percutaneous techniques 11 2001 Nr 5 S 313 316 Ng CS Watson CJ Palmer CR See TC Beharry NA Housden BA et al Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause prospective randomised study In BMJ British medical journal 325 2002 Nr 7377 S 1387 Nord HJ Boyd WP Diagnostic laparoscopy I
65. in einer Notsituation weiter verbessert werden so dass heute zur Diagnostik akuter Krankheitsbilder etwa nur sieben Minuten notwendig sind 3 4 konomische Bewertung 3 4 1 Methodik Das Vorgehen bei der Informationsgewinnung und der strukturierten Bewertung entspricht der geschilderten Methodik f r die medizinische Bewertung DAHTA DIMDI 5 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 3 4 2 Ergebnisse Von den insgesamt 560 gefundenen Literaturstellen erf llen nur drei Publikationen die genannten Einschlusskriterien bzw die geforderten Eigenschaften hinsichtlich der metho dischen Qualit t und der Transparenz gesundheits konomischer Studien Die bewerteten konomischen Arbeiten kommen bereinstimmend zu dem Ergebnis dass die Sonographie eine kosteneffiziente Basisdiagnostik des akuten Abdomens ist die dann je nach Befundkonstellation um andere diagnostische Verfahren erg nzt werden muss Zwei Ver ffent lichungen sehen die Sonographie als kosteneffizienter als die verglichenen anderen Verfahren Eine bersichtsarbeit empfiehlt die Anwendung der Sonographie im Rahmen einer struk turierten Untersuchungsstrategie 3 4 3 Diskussion Die vorliegenden Ergebnisse der ber cksichtigten Publikationen lassen den Schluss zu dass die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens eine kosteneffektive Alternative zu anderen vergleichbaren Untersuchungsverfahren ist Alle Autoren sehen in der Sonographie
66. ist eine Erstellung aus den gegebenen Daten m glich Ausgeschlossen von der Beurteilung werden zun chst die Studien die die oben genannten Kriterien zur Beurteilung der Gutachten bzw Diagnosestudien nicht erf llen Au erdem wird die minimale Studienfallzahl auf 50 Patienten festgesetzt Im speziellen Fall der Sonographie beim akuten Abdomen f llt es aufgrund der systemimmanenten Untersucherabh ngig des Ver fahrens und der intrinsischen Kombination verschiedener subjektiver Befundaspekte schwer einen festen Grenzwert anzugeben Folglich wird das Einschlusskriterium Festlegung der Trenngr e im Rahmen des vorliegenden HTA Berichts nicht ber cksichtigt Dennoch ist die Ausschlussrate an Studien zun chst sehr hoch So werden in einem zweiten Analyseschritt jene Studien mit in die Beurteilung aufgenommen die zwar keine Vierfeldertafel aufweisen 42 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Frage 7 aber zumindest Sensitivitat und Spezifitat gegebenfalls auch Genauigkeit und oder die pradiktiven Werte mitteilen Die Ergebnisdarstellung erfolgt gesondert f r jede einzelne Publikation Aufgrund der starken Heterogenit t der eingeschlossenen Studien wird keine Metaanalyse durchgef hrt Im Diskus sionsteil werden die Einzelergebnisse zusammengef hrt und im Kontext zu den Forschungs fragen behandelt 5 3 1 3 Bewertung der verfahrensspezifischen Kriterien Ziel eines diagnosti
67. nachgewiesen werden die vom Z kalpol abgeht und die blind endet kann eine Appendizitis vermutet werden wenn die Appendix einen Au endurchmesser von mehr als 6 mm aufweist ein Appendikolith besteht periappendikul r Fl ssigkeit nachzuweisen ist und wenn vergr erte Lymphknoten in der Umgebung darstellbar sind Die Untersuchung wird mit einem Linearschallkopf unter dosierter Kompression durchgef hrt und unter Umst nden erg nzt durch eine Duplexsonographie Die darstellbare Appendix l sst sich nicht komprimieren und ist deutlich hyperperfundiert Liegt ein Appendixstein vor ist dieser durch den Schallschatten zu erkennen Im Fall einer Abszedierung bzw Perforation ist eine homogene Raumforderung darstellbar die intrapelvin oder subphrenisch gelegen sein kann Bei Peritonitis und Perforation ist freie Fl ssigkeit im Abdomen nachzuweisen L sst sich die Appendix im Durchmesser vergr ert stark perfundiert mit demat ser Wand darstellen kann dies als Hinweis auf eine Appendizitis gewertet werden Der Umkehrschluss gilt jedoch nicht d h ist eine Appendix nicht darstellbar kann nicht daraus geschlossen werden dass keine Appendizitis vorliegt In diesen F llen ist eine Fehllage der Appendix z B retroz kal m glich und die Diagnose l sst sich mittels Ultraschall nicht verifizieren Die bereinstimmung von Sonographie und intraoperativem Befund liegt in den meisten berichteten Kollektiven um 90 In der angloamerikanische
68. nicht gallig sein selten kommt es zu blutigem Erbrechen H maturie und Melaena fordern eine unmittelbare Untersuchung mit Hilfe der Bildgebung Auch die klinischen Zeichen der Peritonitis ein tastbarer Tumor Zeichen des Aszites oder eine lleussituation ben tigen ohne Zeitverlust eine bildgebende Diagnostik 5 1 2 2 2 Untersuchungsmethode Begonnen wird stets mit der bildgebenden Methode die das Kind am wenigsten belastet und die gleichzeitig effizient erscheint d h von der die gr tm gliche Information mit der kleinst m glichen Strahlenexposition zu erwarten ist Mit der Sonographie ist eine Untersuchungsmethode verf gbar die gerade f r das Kind geeignet ist Eine Vielzahl an diagnostischen Informationen wird bereits initial aus der sonographischen Untersuchung gewonnen Weiterf hrende Untersuchungen erfolgen unter Kenntnis dieser Informationen Nicht selten bleibt die Sonographie jedoch die einzige bildge bende Untersuchungsmethode da sie zur Diagnosestellung vollst ndig ausreicht und von zus tzlichen diagnostischen Verfahren keine Erweiterung der Information zu erwarten ist Die Ultraschalluntersuchung hat im Bereich des Abdomens beim Kind unabh ngig vom Alter folgende Fragen zu beantworten Ist das Organ normal gro oder vergr ert Verglichen mit den vorhandenen Normwert ttabellen Ist die Echotextur normal ver ndert oder nur partiell im Organ ver ndert Gibt es freie Fl ssigkeit o Subdiaphragmati
69. r die strukturierte Bewertung 5 Weitere Auslese und Bewertung anhand der Checkliste des DIMDI 5 3 1 2 Bewertung der Information Die Dokumentation der methodischen Qualit t erfolgt anhand der Checklisten 1b f r Gutachten bzw 2b f r Diagnosestudien der Deutschen Agentur f r Health Technology Assessment DAHTA vgl Anhang Gem dieser Checklisten k nnen nur Studien eingeschlossen werden die folgende Fragen bejahen Zu ber cksichtigende Kriterien bei der Beurteilung der Gutachten qualitative quantitative Informationssynthese 1 Ist die Forschungsfrage relevant fur die eigene Fragestellung 2 Werden Validit tskriterien ber cksichtigt 3 Wird das Metaanalyseverfahren angegeben 4 Ist die Informationssynthese nachvollziehbar dokumentiert 5 Werden methodisch bedingte Limitationen der Aussagekraft kritisch diskutiert Zu ber cksichtigende Kriterien bei der Beurteilung der Diagnosestudien 1 Gibt es eine klar formulierte Forschungsfrage vor Beginn der Studie Wird die Zielkrankheit eindeutig definiert Erfolgt eine Festlegung der Trenngr e vor Beginn Wird ein Goldstandard festgelegt und werden Angaben zur Zuverl ssigkeit gemacht ak ON Erfolgt eine Auswertung der Testergebnisse ohne Kenntnisse der Diagnose und umge kehrt die Diagnose ohne Kenntnisse der Testergebnisse wechselseitige Blindheit D Wird die zu untersuchende Technik bei allen Patienten angewendet 7 Ist eine Vierfeldertafel vorhanden bzw
70. sollen geeignete Seminarleiter ausgebildet werden die in der Lage sind die h chstqualifizierte Sonographie im entsprechenden Fachge biet durchzuf hren Diese Seminarleiter bilden die Stufe 3 des DEGUM Vorschlags Als zul ssiger Nachweis f r die hohe Erfahrung des Arztes werden einerseits insgesamt 10 000 durchgef hrte Sonographien bzw 5 000 pathologische Befundungen sowie andererseits 1 500 Sonographien bzw 750 pathologische Befundungen pro Jahr angesehen Auch hier ist zur Aufrechterhaltung des Qualit tsniveaus die Teilnahme an einer anerkannten Fortbildungs veranstaltung nachzuweisen 5 2 Fragestellung 5 2 1 Medizinische Effektivit t Die Summe aller Teilerkenntnisse die Aufschluss Uber das Vorliegen den Schweregrad oder das Stadium einer Krankheit geben wird als Diagnose bezeichnet Diese Erkenntnisse k nnen mittels unterschiedlicher Diagnoseverfahren eruiert werden Entscheidend hierbei ist die Verwendung valider reliabler effizienter und objektiver Diagnoseverfahren die von den G tekriterien Sensitivit t Spezifit t und pr diktiver Wert positiver negativer beschrieben werden Vor diesem Hintergrund stellen sich aus medizinischer Sicht folgende Fragen Gentigen die vorliegenden Studien hinsichtlich ihrer methodischen Transparenz und Qualit t den in den medizinischen Richtlinien formulierten Anforderungen Unter welchen Indikationen ist die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinis
71. umfas sende Leitlinie zur Diagnostik des akuten Abdomens bei Erwachsenen auf Basis der ausge werteten Literatur empfehlenswert zu sein Sowohl das Kriterium der medizinischen Effektivit t als auch die Kriterien der konomischen Effizienz sind nach der Analyse der Literatur f r einzelne Indikationen erf llt Insbesondere die bereits vorhandene breite Verf gbarkeit spricht f r eine Ber cksichtigung der Sonographie als obligatorische Prim rdiagnostik beim Syndrom des akuten Abdomens wobei die genauen konomischen Auswirkungen nicht abschlie end abzusch tzen sind Insbesondere an dieser Stelle k nnte eine eigenst ndige gesundheits konomische Studie Transparenz f r die beteiligten Anspruchsgruppen Kostentr ger Kranken h user Patienten herstellen 10 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 Hauptdokument 5 1 Einleitung 5 1 1 Zielstellung Ziel dieses HTA Berichts ist es die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen aus medizinischer und aus konomischer Perspektive zu bewerten Dazu werden bereits publizierte Studien und bersichtsarbeiten nach einheitlichen Standards auf die bertragbarkeit ihrer Ergebnisse hin bewertet und zusammengefasst Die medizinische Beurteilung orientiert sich an der Wirksamkeit im Rahmen der Diagnosenstellung die kono mische konzentriert sich auf die Darstellung der Kostenwirksamkeit sowie der Kosteneffekt
72. und Erwachsenen 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 Trowbridge RL Rutkowski NK Shojania KG Does this patient have acute cholecystitis In JAMA the journal of the American Medical Association 289 2003 Nr 1 S 80 86 Tytgat SH Bakker XR Butzelaar RM Laparoscopic evaluation of patients with suspected acute appendicitis In Surgical Endoscopy 12 1998 Nr 7 S 918 920 Urban BA Fishman EK Tailored helical CT evaluation of acute abdomen In Radiographics 20 2000 Nr 3 S 725 749 Urban BA Fishman EK Targeted helical CT of the acute abdomen appendicitis diverticulitis and small bowel obstruction In Seminars in ultrasound CT and MR 21 2000 Nr 1 S 20 39 Van Linge A Bleser S Akutes Abdomen bei geistig behinderten Patienten In The European journal of surgery Acta chirurgica 1994 Nr 29 S 7 9 Van Ruyssevelt C Pauls C Sonography of appendicitis and acute diseases of the lower abdomen In Acta gastro enterologica Belgica 59 1996 Nr 2 S 152 153 Vander Velpen GC Shimi SM Cuschieri A Diagnostic yield and management benefit of laparoscopy a prospective audit In Gut 35 1994 Nr 11 S 1617 1621 Vargas HI Averbook A Stamos MJ Appendiceal mass conservative therapy followed by interval laparoscopic appendectomy In American Surgery 60 1994 Nr 10 S 753 758 Vazquez Fr
73. wenn ein erfahrener Radiologe zur Verf gung steht Kommentar Bei Davis ist eine eindeutige Zuordnung zu den Zielpopulationen Erwachsene oder Kinder nicht m glich Alter 1 bis 94 Jahre die Zuordnung erfolgt hier anhand des berichteten mittleren Alters Die G tekriterien falsch und richtig positive Ergebnisse sowie falsch und richtig negative Ergebnisse der Sonographie werden in der vorliegenden Arbeit nicht mitgeteilt 52 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 2 Makanjuola 1998 Makanjuola D The value of ultrasonography in the X ray negative non traumatic acute abdomen In West African Journal of Medicine 17 1998 S 75 80 17 Tabelle 21 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Makanjuola 1998 Studie und Setting Radiologie Universit t King Saudi Saudi Arabien Fragestellung und Zielkrankheit Nutzen der Ultraschalluntersuchung beim nicht traumatischen akuten Abdomen Studiendesign Verblindung Dreij hrige prospektive Studie n 122 Alter 5 78 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard R ntgen Computertomographie Operation Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Sonoline S 1 2 Vierfeldertafel vorhanden I Ja m glich Tabelle 22 Rahmendaten und Ergebnisse aus Makanjuola 1998 Anzahl n 122 Richtig negativ 36 Richtig positiv 76 Falsch negativ 7 Falsch positiv 3 Nicht definier
74. z B der CT kann auf Basis der vorliegenden Literatur nicht best tigt werden 2 6 Schlussfolgerung Im Rahmen einer strukturierten Untersuchungsstrategie z B Leitlinien ist die Sonographie bei Kindern bereits heute das diagnostische Mittel der ersten Wahl Die Aufnahme der Sonographie als Prim rdiagnostik in die noch aufzustellende Leitlinie f r die Untersuchung des akuten Abdomens beim Erwachsenen kann sowohl auf Basis der ber cksichtigten Literatur als auch der bereits breiten Verf gbarkeit sonographischer Ger te empfohlen werden Konkrete kono mische Auswirkungen einer obligatorischen sonographischen Prim rdiagnostik beim akuten Abdomen k nnen aufgrund der nur begrenzt vorhandenen Publikationen nicht prognostiziert werden DAHTA DIMDI 3 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 3 Kurzfassung 3 1 Einleitung Das akute Abdomen ist der Oberbegriff fur eine tiologisch zun chst unklare Akutsituation im Bereich des Abdomens Als akuter Bauch schmerz geh rt das Syndrom zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40 der Konsultationen im ambulanten Bereich dar Aufgrund seiner potenziell lebensbedrohlichen Differenzialdiagnosen erfordert das akute Abdomen eine fr hzeitige und ausreichende Diagnostik Exakte epidemiologische Daten des akuten Abdomens sind bisher nicht publiziert W hrend die Pr valenz und Inzidenzraten ein
75. 0 1 000 000 800 000 600 000 Krankenhausf lle 400 000 200 000 SH Ss FE ZS 107 925 99 532 100 266 100 040 95 980 93 829 0 unter 15 ab 15 unter 15 ab 15 unter 15 ab 15 unter 15 ab 15 unter 15 ab 15 unter 15 ab 15 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Jahr Abbildung 2 skizziert die Entwicklung der Fallzahlen innerhalb der eingeschlossenen Krankheitsbilder der unter 15 Jahre alten Personen f r den Zeitraum 1994 bis 1999 Die ausgewiesenen Zahlen basieren auf den Daten der Gesundheitsberichterstattung des Bunds Die dargestellte Auswahl deckt etwa 97 der Fallzahlen der eingeschlossenen Einweisungs diagnosen ab Abbildung 2 Krankenhausf lle der wesentlichen Krankheitsbilder unter 15 Jahre pro Jahr 1994 1999 60 000 50 000 40 000 30 000 F lle pro Jahr 20 000 10 000 4 HH Re E E E E E E E Di E E 1994 ire fo E 1998 1999 1994 1995 1996 1997 1998 Krankheitsbild 1999 1994 1995 1998 1999 1994 1995 1996 1997
76. 1 5 5 EIRISCNe BOWErtung sense perinatale 104 5 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse arrrnnnrnonnrernrvrnrnrrrnrn renn vrnnnnnnennn 104 5 7 Schlussfolgerung EEN 105 6 Tu E BE 106 e WE Te e TEEN 106 6 2 Fabellenverzelchnisr us s tunnu naa ese tee Bie ea bee eet 107 DAHTA DIMDI IX Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 6 3 Abbildungsverzeichnis cece ern 108 6 4 _ lt Suchstrategie visa etc et ks teten sa sten 109 6 4 Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualit t medizinischer Gutachten und DiIAQNOSOSTUQIGN EE 114 6 5 Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualit t gesundheits konomischer Studo EE 116 d LiteraturverZeichis iisseciescicodsi sz ccotevssccoedsscacodssazaccudessuaccdasdasued evcucdcassdacooedusdacuadevcuadeasszadeey 119 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 1 Gesundheitspolitischer Hintergrund Die Gesundheitspolitik des Jahrs 2003 ist gepr gt durch die Debatte um das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung GMG und den damit verbundenen gesetzgeberischen Reformma nahmen Im Fokus der ffentlichkeit standen in erster Linie die Neuregelungen auf der Leistungs und Finanzierungsseite der Gesetzlichen Krankenver sicherung GKV Daneben bleibt die mit dem GMG verbundene Gr ndung des Instituts f r Qualit t und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen zumindest f r d
77. 10 Haager nnasdare ande 44 5 3 2 1 1 1 Allemann et al 1999 Luk senka aksene et 44 5 3 2 1 1 2 Zielke et al 1991 een 45 5 3 2 1 1 3 John etal 1990 u un Si at Ae ea Ee A RN 46 5 3 2 1 1 4 Ri sener t ak 1997 sara 2 ne nee 47 5 3 2 1 1 5 Les etal 2001 ees ee eating 49 5 3 2 1 1 6 Wilson etal 2001 EE 50 5 3 2 1 1 7 Pradel et al 1997 Justin ei eee dee 51 5 3 2 1 2 Nicht vergleichende Studien uarsrrrrrnravvrnnnnnnnrnnnnonvrnnnnrennrnnnrennrrenrennnnn 52 5 3 2 1 2 1 Davies et al T991 eaeeetegee ea ee ta 52 5 3 2 1 2 2 Makanjuola 19081 53 5 3 2 1 2 3 Heistermann et al 1995 000 54 VIII DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 4 Franke et al o0o0t e 55 5 3 2 1 2 5 simonovsky 1999 u a den en 56 5 3 2 1 2 6 Amgwerd et al 1994 nennen nnnnnnnennnn nenn 57 5 3 2 1 2 7 Chmielewski et al 10081 58 5 3 2 1 2 8 Wustner et al 1998 32 442 822 desire ti 59 5 3 2 1 2 9 Chou et al 2001 intended iin 60 5 3 2 2 Ber cksichtigte Studien mit der Zielpopulation Kinder 60 5 3 2 2 1 Karakas stal 2000 unna td knes 61 5 3 2 2 2 Pena etak 1999 used en 62 5 3 22 3 Hahn et al 199 EE ege eeh Eeselen 63 53224 inte Ke AE ET 64 9 9 2 2 5 Nosak etal 1997 usanne erstatte es 64 5 3 2 3 Zusammenfassung der Ergebnisse f r Erwachsene und Kinder 65 e D EE a En EE 67 5 3
78. 2000 Nr 10 S 930 937 Makanjuola D The value of ultrasonography in the x ray negative non traumatic acute abdomen In West African journal of medicine 17 1998 Nr 2 S 75 80 126 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 Malone AJ Unenhanced CT in the evaluation of the acute abdomen the community hospital experience In Seminars in ultrasound CT and MR 20 1999 Nr 2 S 68 76 Manner M Stickel W Ultraschallkriterien des Gallenstein ileus In Der Chirurg 69 1998 Nr 3 S 270 273 Mariani A Is secretin magnetic resonance cholangio pancreatography an effective guide for a diagnostic and or therapeutic flow chart in acute recurrent pancreatitis In JOP Journal of the pancreas 2 2001 Nr 6 S 414 421 Marincek B Akutes Abdomen Bildgebung heute In Deutsches Arzteblatt 99 2002 Nr 45 S A3010 A3017 Marshall RE Steger AC Delicata R Wafula JM Brunell CL Wyatt AP Does pre scan oxygen improve ultrasonic imaging of the pancreas In Clinical radiology 50 1995 Nr 1 S 26 28 McCahill LE Pellegrini CA Wiggins T Helton WS A clinical outcome and cost analysis of laparoscopic versus open appendectomy In American Journal of Surgery 171 1996 Nr 5 S 533 537 McClure MJ Khalili K Sarrazin J Hanbidge A
79. 5 berichten Makanjuola et al 1998 Simonovsky et al 1995 Amgwerd 1994 Chmielewski WEE Aufgrund der grofsen Abweichung zwischen den elf Zentren der Multizenterstudie von Franke et al Sensitivitat 13 bis 90 Spezifitat 82 bis 100 Genauigkeit 67 und 91 k nnen die dargestellten gemittelten Werte nicht problemlos mit den Ergebnissen oben ge nannter Autoren verglichen werden W stner et al differenzieren in ihrer Ergebnisdarstellung die G tema e nach dem Erfahrungsstatus der Untersucher Hierbei ergibt sich f r die Sensitivi t t eine Differenz von 11 68 f r Untersucher mit niedrigerem Erfahrungsstatus und 79 f r Untersucher mit h herem Erfahrungsstatus bei gleicher Spezifit t f r beide Subgruppen 97 Weitere Abweichungen zu anderen Studienergebnissen lassen sich h chstwahrscheinlich durch den unterschiedlich verwendeten Ger tetypus der hier nicht genauer beschrieben wird erkl ren Aufgrund der hohen Sensitivit t 91 und Spezifit t 100 bei Patienten mit Divertikulitis sehen Chou et al 2001 die Ultraschalluntersuchung als ein geeignetes Dia gnoseverfahren und eine grofse Hilfe fur den Operateur zu einem effektiveren Management des Patienten Fur die Zielpopulation Kinder k nnen insgesamt f nf Studien zur Sonographie beim akuten Abdomen bertcksichtigt werden Alle Artikel beziehen sich auf die Differentialdiagnose akute Appendizitis Pena et al WEEN und Karakas et al 2000 g
80. 57 Strecker W Schulte M Elanga M Ngemba A Fleischmann W Diagnosis of pyogenic abscesses by ultrasound In Annales de la Soci t belge de m decine tropicale 75 1995 Nr 4 S 305 320 Strickland P Lourie DJ Suddleson EA Blitz JB Stain SC Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small bowel obstruction In Surgical endoscopy 13 1999 Nr 7 S 695 698 Stroedter L Hoffmann K The acute abdomen in children indications for laparoscopy In Pediatric Endosurgery amp Innovative Techniques 1 1997 Nr 1 S 23 28 Taourel P Baron MP Pradel J Fabre JM Seneterre E Bruel JM Acute abdomen of unknown origin impact of CT on diagnosis and management In Gastrointestinal Radiology 17 1992 Nr 4 S 287 291 Taourel P Pradel J Fabre JM Cover S Seneterre E Bruel JM Role of CT in the acute nontraumatic abdomen In Seminars in ultrasound CT and MR 16 1995 Nr 2 S 151 164 Taylor EW Kennedy CA Dunham RH Bloch JH Diagnostic laparoscopy in women with acute abdominal pain In Surgical laparoscopy amp endoscopy 5 1995 Nr 2 S 125 128 Tehrani HY Petros JG Kumar RR Chu Q Markers of severe appendicitis In American Surgery 65 1999 Nr 5 S 453 455 Toth P Takacs I Kerekes L Sapy P Chirurgische Behandlung der intraabdominellen Blutung bei Peliose der Leber In Der Chirurg 73 2002 Nr 1 S 83 85 DAHTA DIMDI 131 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern
81. 91 Abbildung 8 Untersuchungsstrategie nach G ransson 1993 svaie 91 Abbildung 9 Entscheidungsbaum nach Arguedas 2001 Seidl LE EE 95 Abbildung 10 Erwahrtete Gesamtkosten in US Dollar bei unterschiedlich hoher Wahr scheinlichkeit von Gallensteinen nennen 96 Abbildung 11 Sensitivit tsanalyse Gallensteine und erwartete Gesamtkosten seesceeeeen 96 Abbildung 12 Kosteneffektivitat nach Arguedas 2001 7 97 Abbildung 13 Entscheidungsanalytisches Modell nach Bree 2001 Eeer eegen 98 108 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 6 4 Suchstrategie Die Suchstrategie wird von den Auftragnehmern erstellt und an das DIMDI Ubermittelt Die Trefferzahlen beziehen sich auf den Tag der Recherche Durchf hrung 21 Februar 2003 Alle genutzten Suchvariablen entstammen dem DIMDI Datenbanken Benutzerhandbuch Lau tenge Trefferzahl Suchbegriffe Num mer 1 47 084 642 MEOA ME90 GE79 EU93 HN69 ED93 ET80 EB94 IA70 AZ72 EM74 BA93 EA08 HT83 IS74 ACUTE CT OR AKUTES CTG AND LA GERM OR ENGL AND 2 263 593 PY gt 1990 14 491 ABDOMEN CT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 4 2 510 2 AND 3 5 4 470 CT APPENDICITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 6 1 CT SIGMADIVERTICULITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 7 3 181 CT CHOLEHYSTITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 8 0 CT CHOLE YSTOLIHIASIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 9 16 397 CT PANCREATITIS AN
82. 99 Him dE d 55 Rahmendaten und Ergebnisse der Studie von Franke 1 999 kee shes 55 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Simonovsky SEET eeh 56 Rahmendaten und Ergebnisse der Simonovsky 1995 nat hinders 56 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Amgwerd 1994 S 57 Rahmendaten und Ergebnisse aus Amgwerd 994 57 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Chmielewski 1998 een d 58 Rahmendaten und Ergebnisse aus Chmielewski 19981 58 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in W stner 1998 AE E 59 Rahmendaten und Ergebnisse aus W stner 9981 59 DAHTA DIMDI 107 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 35 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Chou 2001 aren EIER VENEN gege 60 Tabelle 36 Rahmendaten und Ergebnisse aus Chou 2001 rd aa mene 60 Tabelle 37 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Karakas et al 2000 gt eide 61 Tabelle 38 Rahmendaten und Ergebnisse aus Karakas et al 2000 regent 61 Tabelle 39 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Pena et al 1999 redet 62 Tabelle 40 Rahmendaten und Ergebnisse aus Pena et al 1999 1 ber dad 62 Tabelle 41 Studiensetting und berticksichtigte Verfahren in Hahn 19971 63 Tabelle 42 Rahmendaten und Ergebnisse aus Hahn 1997 eege Manette 63 Tabelle 43 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Wong 1994 naken 64 Tabelle 44 Rahmenda
83. Abdomens darstellt Insbesondere bei Kindern ist die Sonographie die Methode der ersten Wahl da sie eine zus tzliche Strahlenexposition im Kindesalter vermindert und aufgrund der medizinischen G te zu einer sicheren Diagnose stellung f hrt Problematisch erscheint die hohe Schwankungsbreite der medizinischen G te und Aussagekraft Sensitivit t und Spezifit t der Sonographie zu sein Bei etwa 25 der sonographierten F lle des akuten Abdomens ist der Literatur zufolge ein weiteres diagnos tisches Verfahren wie z B eine CT notwendig Als Gr nde f r diese insgesamt als hoch einzu sch tzende Schwankungsbreite bei der Robustheit der Ergebnisse sind unter anderem das ausgew hlte Spektrum der in der Studie untersuchten Differenzialdiagnosen das Fachgebiet und der Erfahrungsstand des Untersuchers sowie die technische Ausstattung des Unter suchungszentrums zu nennen Zur Ermittlung der sich daraus ergebenden Folge und Zusatzkosten besteht weiterer Forschungsbedarf Auch sollen m gliche Ans tze eines ganz heitlichen Qualit tsmanagements analysiert werden welche eine einheitlich hohe Ger te und Untersucherqualitat gew hrleisten k nnen Die derzeit verf gbare Literatur legt aus konomischer Sicht nahe dass sich die Sonographie als kosteneffektive Untersuchungsmethode des akuten Abdomens im Vergleich zur CT dem R ntgen und der chirurgischen Exploration darstellt Die Autoren der vier ber cksichtigten Ver ffentlichungen kommen weitg
84. Abdominal Emergencies Diagnostic and Therapeutic Laparoscopy In Surgical infections 3 2002 Nr 3 S 269 282 Brazaitis MP Dachman AH The radiologic evaluation of acute abdominal pain of intestinal origin A clinical approach In The Medical clinics of North America 77 1993 Nr 5 S 939 961 Breda Vriesman AC de Mol van Otterloo AJ Puylaert JB Epiploic appendagitis and omental infarction In The European journal of surgery Acta chirurgica 167 2001 Nr 10 S 723 727 Bree RL Arnold RJ Pettit KG Kaniecki DJ O haeri C LaFrance ND et al Use of a decision analytic model to support the use of a new oral US contrast agent in patients with abdominal pain In Academic radiology 8 2001 Nr 3 S 234 242 Brisbois D Magotteaux P Bounali K Rausin L Lastra M Acute abdomen Is ultrasonography useful essential or unnecessary In Acta Gastroenterol Belg 59 1996 S 134 136 Britt H Bridges Webb C Sayer G Neary S Charles J Traynor V The diagnostic difficulties of abdominal pain In Australian Family Physician Journal of the Royal Australian College of General Practitioners 23 1994 Nr 3 S 375 381 Bruch HP Schiedeck T Der unklare Unterbauchschmerz Stellenwert der Laparoskopie In Der Chirurg 68 1997 S 12 16 Byun JY Ha HK Yu SY Min JK Park SH Kim HY et al CT features of systemic lupus erythematosus in patients with acute abdominal pain emphasis on ischemic bowel disease In Radiology 211
85. Anteil der Krankenh user mit bis zu 250 Betten leicht unterrepr sentiert ist Universitatskliniken haben sich an der Datenerhebung nicht beteiligt Die Verteilung der Kostentr gerschaft spiegelt die Gesamtverteilung in Deutschland wider Die Kostenans tze erfolgen auf Basis einer zuvor definierten in einem Pretest evaluierten und von allen beteiligten Krankenh usern angewandten Kostentr gerrechnung Die auf einer modifi zierten Vollkostenrechnung basierende Kostentr gerrechnung der Krankenh user schlie t folgende Kostenarten ein Personalkosten rztlicher Dienst Personalkosten Pflegedienst Personalkosten medizinisch technischer Dienst Funktionsdienst Sachkosten Arzneimittel Sachkosten Implantate Transplantate Sachkosten briger medizinischer Bedarf Personal und Sachkosten medizinische Infrastruktur Personal und Sachkosten nicht medizinische Infrastruktur Diese Kostenans tze werden Schritt fur Schritt auf den einzelnen Behandlungsfall herunter gebrochen Auf Basis dieser Annahmen und der damit verbundenen Erhebungsmethodik werden die Relativgewichte des ersten deutschen Fallpauschalenkatalogs ermittelt Gleichzeitig erm glicht diese Datenbasis eine Sch tzung der direkten Krankenhaus behandlungskosten des akuten Abdomens in Deutschland indem die Behandlungsfallkosten der eingeschlossenen Krankheitsbilder als Referenzkosten angesetzt sind Am Beispiel der akuten Appendizitis w
86. CBDS 0 75 ERCP 17 289 93 4 Dominant Wahrscheinlichkeit von CBDS 0 9 ERCP 13 943 93 8 Dominant ERCP ist dominant oder kosteng nstiger und effektiver als EUS MRCP und Beobachtung I IOC In diesem Falle sollten die Werte der Kosteneffektivitat nicht in die Kalkulation einberechnet werden CBDS Common bile conduct stones IOC Intraoperative Cholangiography EUS Endoskopischer Ultraschall ERCP Endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie ICER Incremental Cost Effectiveness Ratio USD US Dollar Diskussion und Schlussfolgerungen Die Autoren weisen in ihrer Diskussion auf die in der Literatur dargestellten heterogenen Studienergebnisse bei fr hzeitiger obligatorischer ERCP vor einer Cholezystektomie hin Sie kommen zu dem Schluss dass eine fr hzeitige ERCP bei den Krankheitsbildern mit vorliegender Gelbsucht galliger Sepsis erweiterten Galleng ngen sowie einer schweren oder schnell fortschreitenden Pankreatitis zu empfehlen sei Kritisch verweisen die Verfasser auf die m glicherweise zu effektiven Untersuchungsergebnisse bei der endoskopischen Ultraschalluntersuchung sowie MRCP da die ausgew hlten Studien in hoch spezialisierten Einrichtungen durchgef hrt werden Kommentar Die Studie gibt eine dem aktuellen Stand der Wissenschaft entsprechende Antwort auf die Fragestellung jedoch werden die Kriterien f r die Auswahl der genutzten Publikationen nicht deutlich Au erdem gehen die Auto
87. D LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 10 5 270 CT ILEUS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 11 186 CT INVAGINATION AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 ISCHEMIC CT AND ABDOM CT AND LA GERM OR ENGL AND 12 375 PY gt 1990 13 7 CT ISCHEMIC AND ABDOM AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 CT CHOLE YSTOLITHIASIS AND LA GERM OR ENGL AND 14 3 165 PY gt 1990 HERNIA CT AND ABDOM CT AND LA GERM OR ENGL AND 15 2 918 PY gt 1990 16 3 705 CT NEPHROLITHIASIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 17 7 CT ADNEXITIS CT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 CT GASTROENTERITIS CT AND LA GERM OR ENGL AND 18 1 636 PY gt 1990 ULCER CT AND PERFORAT CT AND LA GERM OR ENGL AND 19 1 789 PY gt 1990 20 5 752 AORTIC ANEURYSM CT AND ABDOM CT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 21 47 370 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 DAHTA DIMDI 109 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 22 40 808 CT SONOGRAP AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 23 16 865 CT ULTRASOUND AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 CT COMPUTER TOMOGRAP AND LA GERM OR ENGL AND 24 83 760 3 PY gt 1990 25 132 CT CT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 CT CLINICAL EXAMINATION AND LA GERM OR ENGL AND 26 15 316 PY gt 1990 CTG KLINISCHE UNTERSUCHUNG AND LA GERM OR ENGL AND 27 0 PY gt 1990 28 0 CTG KLINISCHE UNTERSUCHUNG AND PY gt 1990 CT SURGICAL EXPLORATION AND LA GERM OR ENGL AND 29 2 PY gt 1990 30 0 CTG
88. Filly RA Ultrasound the stethoscope of the future In Radiology 167 1988 Nr 2 S 400 Filly RA Radiology residency training in diagnostic sonography In Journal of Ultrasound in Medicine 8 1989 Nr 9 S 475 Fischer T Filimonow S Petersein J Beyersdorff D Bollow M Badakhshi HR et al Sonographie am Krankenbett Zeitgewinn durch Nutzung eines tragbaren Ultraschallgerates In Ultraschall in der Medizin 23 2002 S 311 314 Fluckiger R Styger S Huber A Diverticulitis of the cecum and ascending colon In Der Chirurg 69 1998 Nr 2 S 174 179 Ford RD Passinault WJ Morse ME Diagnostic ultrasound for suspected appendicitis does the added cost produce a better outcome In The American surgeon 60 1994 Nr 11 S 895 898 Forde KA Treat MR The role of peritoneoscopy laparoscopy in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients In Surgical endoscopy 6 1992 Nr 5 S 219 221 Franke C Bohner H Yang Q Ohmann C Roher H Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis results of a prospective multicenter trial In World Journal of Surgery 23 1999 S 141 146 Franke C Bohner H Yang Q Ohmann C Roher HD Ultrasonography for diagnosis of acute appendicitis results of a prospective multicenter trial Acute Abdominal Pain Study Group In World Journal of Surgery 23 1999 Nr 2 S 141 146 Franke C Ohmann C Bohner H Roher HD Ist die Ultraschalluntersuchung bei der akuten Apend
89. GL AND 52 6 921 PY gt 1990 53 9 475 FT NEPHROLITHIASIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 54 461 FT ADNEXITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 55 18 242 FT GASTROENTERITIS AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 ULCER FT AND PERFORAT FT AND LA GERM OR ENGL AND 56 4 917 PY gt 1990 57 13 678 AORTIC ANEURYSM FT AND ABDOM FT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 58 133 955 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 59 84 643 FT SONOGRAP AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 60 193 379 FT ULTRASOUND AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 FT COMPUTER TOMOGRAP AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 62 238 473 FT CT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 FT CLINICAL EXAMINATION AND LA GERM OR ENGL AND 61 16 215 63 38 535 PY gt 1990 KLINISCHE UNTERSUCHUNG AND LA GERM OR ENGL AND 64 64 PY gt 1990 FT SURGICAL EXPLORATION AND LA GERM OR ENGL AND 65 5 317 3 PY gt 1990 CHIRURGISCHE EXPLORATION AND LA GERM OR ENGL AND 66 o PY gt 1990 67 2 975 BLUTUNTERSUCHUNG AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 6 2 FT BLOODTEST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 69 118 FT HAEMOCULTURE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 70 333 FT H MOCULTURE AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 71 0 FT HAEMOTEST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 72 4 FT H MOTEST AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 73 138 556 FT MRI AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 74 7208 FT MRT AND LA GERM OR ENGL AND PY gt 1990 75 20 940 FT LAPAROSKOP AND
90. Gallensteinen Wahrscheinlichkeit von ERCP MRCP EUS Beobachtung bzw IOC Gallensteinen in 10 18355 17826 17693 17287 ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopankreatography 20 18130 17800 17656 17888 MRCP Magnetic Resonance Cholangiopancreatogaphy 30 17962 17781 17629 18371 EUS Endoscopic Ultrasonography 40 17794 17761 17603 18883 IOC Intraoperative Cholangiography 50 17625 17742 17576 19423 60 17457 17722 17549 19992 70 17345 17709 17531 20386 80 17176 17690 17504 21001 90 17008 17670 17477 21644 Abbildung 11 Sensitivitatsanalyse Gallensteine und erwartete Gesamtkosten Sensitivitatsanalyse der einzelnen Untersuchungsmethoden Gesamtkosten in tausend USD 0 05 0 287 0 525 0 762 1 Wahrscheinlichkeit von Gallensteinserkrankung e ERCP Ta EUS MRCP e Beobachtungen IOC MRCP ERCP Endoskopisch retrograde Cholangiographie EUS Endoskopischer Ultraschall IOC Intraoperative Cholangiography USD US Dollar Abbildung 11 verdeutlicht die Ergebnisse der Sensitivit tsanalyse f r die Kostendaten Zu erkennen ist dass der Einsatz der Sonographie mit gleichbleibenden Gesamtkosten in Relation zur Eintrittswahrscheinlichkeit Vorliegen einer Gallensteinerkrankung einhergeht Dem gegen ber ist bei einer station ren Beobachtung und sp terer intraoperativer Cholangiographie des Patienten ein deutlicher Anstieg der Gesamtkosten in positiver Abh ng
91. German Working Group for Technology Assessement in Health Care Deutsche Empfehlungen zur gesundheits konomischen Evaluation revidierte Fassung des Hannover Konsens In Gesundheits konomie und Qualit tsmanagement 4 1999 S 62 65 Geusens E Vervloessem I Vanbeckevoort D Smet M Oyen R Ultrasonography in the evaluation of the acute abdomen intestinal pathology In Emergency Radiology 8 2001 S 134 143 Gill BD Jenkins JR Cost effective evaluation and management of the acute abdomen In The Surgical clinics of North America 76 1996 Nr 1 S 71 82 G ransson J Lasson Decision making in acute abdominal pain accuracy costs and availability of various diagnostic methods In Theoretical Surgery 8 1993 S 44 52 Gorenstin A Serour F Katz R Usviatsov Appendiceal colic in children a true clinical entity In Journal of the American College of Surgeons 182 1996 Nr 3 S 246 250 Gough IR Computer assisted diagnosis of the acute abdomen In The Australian and New Zealand journal of surgery 63 1993 Nr 9 S 699 702 Graham KS Ingram JD Steinberg SE Narkewicz MR ERCP in the management of pediatric pancreatitis In Gastrointestinal endoscopy 47 1998 Nr 6 S 492 495 Greason KL Rappold JF Liberman MA Incidental laparoscopic appendectomy for acute right lower quadrant abdominal pain Its time has come In Surgical endoscopy 12 1998 Nr 3 S 223 225 Guillemin F Cao MM Girard F Tortuya
92. Gesundheitszust nde gew hlt und eindeutig genannt 21 Wird die Evidenz der Gesundheitseffekte ausreichend belegt Siehe gegebenenfalls entsprechende Kontextdokumente 116 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Kosten 22 Werden die den Kosten zugrunde liegenden Mengenger ste hinreichend gr ndlich dargestellt 23 Werden ad quate Quellen und Methoden zur Ermittlung der Mengenger ste gew hlt sowie eindeutig genannt 24 Werden die den Kosten zugrunde liegenden Preisger ste hinreichend gr ndlich beschrieben 25 Werden ad quate Quellen sowie Methoden zur Ermittlung der Preise gew hlt und eindeutig genannt 26 Werden die einbezogenen Kosten anhand der gew hlten Perspektive und des gew hlten Zeithorizonts schl ssig begr ndet und werden alle relevanten Kosten ber cksichtigt 27 Werden Daten zu Produktivit tsausfallskosten falls ber cksichtigt getrennt aufgef hrt und methodisch korrekt in die Analyse einbezogen 28 Wird die W hrung genannt 29 Werden W hrungskonversionen ad quat durchgef hrt 30 Werden Preisanpassungen bei Inflation oder Deflation ad quat durchgef hrt Diskontierung 31 Werden zuk nftige Gesundheitseffekte und Kosten ad quat diskontiert 32 Wird das Referenzjahr f r die Diskontierung angegeben bzw bei fehlender Diskontierung das Referenzjahr f r die Kosten 33 Werd
93. JS Halpern D Amyand s Hernia Prospective CT diagnosis In Journal of Computer Assisted Tomography 24 2000 Nr 6 S 884 886 Majewski W Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma In Surgical Endoscopy 2000 Nr 14 S 930 937 Malone AJ Unenhanced CT in the evaluation of the acute abdomen the community hospital experience In Seminars in Ultrasound CT and MRI 20 1999 Nr 2 S 68 761 Manner M Stickel W Ultraschallkriterien des Gallensteinileus In Der Chirurg 1998 Nr 69 S 270 273 Mariani A Is secretin magnetic resonance cholangio pancreatography an effective guide for a diagnostic and or therapeutic flow chart in acute recurrent pancreatitis In Journal of the Pancreas 2 2001 Nr 6 S 414 421 Marshall REK Steger AC Does pre scan oxygen improve ultrasonic imaging of the pancreas In Clinical Radiology 50 1995 S 26 28 McClure MJ Khalili K Sarrazin J Hanbidge A Radiological features of epiploic appendicitis and segmental omental infarction In Clinical Radiology 56 2001 S 819 827 McGahan J Richard J Gillen M The focused abdominal sonography for trauma scan Pearls and pitfalls in Journal of Ultrasound in Medicine 21 2002 S 789 900 McGahan J Rose J Coates T Wisner D Newberry P Use of the ultrasonography in the patient with acute abdominal trauma In Journal of Ultrasound in Medicine 16 1997 S 653 662 Kein Technologiev
94. L Mark 8 oder Acuson 128 Vierfeldertafel vorhanden Nein m glich UK United Kingdom Tabelle 20 Rahmendaten und Ergebnisse aus Davies 1991 Anzahl n 152 Richtig negativ Richtig positiv Falsch negativ Falsch positiv Nicht definierbar Sensitivit t 96 Spezifit t 94 Genauigkeit 95 Positiver pradiktiver Wert 96 Negativer pradiktiver Wert 94 Im Rahmen dieser prospektiven Studie werden 152 Patienten mit akutem Abdomen mittels klinischer Untersuchung und mit Hilfe des Ultraschalls untersucht Von den 152 Patienten werden 16 11 unmittelbar nach Einlieferung in die Klinik und weitere 66 43 routinem ig innerhalb von 24 Stunden sonographiert In den restlichen 70 F llen 46 ist eine Ultraschalluntersuchung nicht zwingend notwendig Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung kann in einem Fall die Diagnose korrigiert werden anstatt einer Appendizitis wird eine Cholezystitis diagnostiziert In zwei weiteren Fallen k nnen ein Aortenaneurysma und ein Empyem der Gallenblase trotz Ultraschalluntersuchung nicht erkannt werden Die Ergebnisse der G tekriterien der Ultraschalluntersuchung und der klinischen Untersuchung f r Appendizitis liegen exakt im gleichen Bereich Die Autoren kommen zu dem Ergebnis dass bereits anhand der klinischen Untersuchung die meisten Diagnosen richtig gestellt werden k nnen und dar ber hinaus die zus tzliche Information der Ultraschalluntersuchung nur dann hilfreich ist
95. Mittleres Alter 23 7 Jahre Altersspanne 5 Monate 97 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr Be Nein Goldstandard Laparotomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Toshiba SSA 100A Toshiba SSA 220A oder Toshiba SSA 250A Vierfeldertafel vorhanden Ja m glich DD Differentialdiagnose Tabelle 28 Rahmendaten und Ergebnisse der Simonovsky 1995 Anzahl n 609 Richtig negativ 426 Richtig positiv 105 Falsch negativ 10 Falsch positiv 15 Nicht definierbar 53 Sensitivitat 91 3 Spezifit t 96 6 Genauigkeit 87 Positiver pr diktiver Wert 88 Negativer pradiktiver Wert 98 Werte werden nachtraglich berechnet Das Ziel der Studie ist es die Genauigkeit der Sonographie bei Verdacht auf Appendizitis zu berpr fen Von den 609 Patienten die sonographiert werden best tigte sich der Verdacht auf Appendizitis in 426 F llen nicht Es werden in 154 F llen gastrointestinale in 32 F llen gyn kologische in acht F llen urologische Abnormalit ten und in elf F llen Gallenerkrankungen beobachtet sowie f nf F lle mit sonstiger Genese Bei drei sonographierten Patienten werden falsche Differenzialdiagnosen mit schwerwiegenden Folgen gestellt Die Ultraschall untersuchung ist nicht nur beim Erkennen von akuten Appendiziten hilfreich sondern auch zur Differenzialdiagnostik bei richtig negativen Befunden mit ungekl rten Symptomen Unabh ngig vom eigentlichen Beschwerdebild deckt die Ultrasc
96. Nutzen Schaden Abw gung f r die vier Ergebnisgruppen durchgef hrt QB 14 Werden die Folgen von Fehlklassifikationen angemessen diskutiert Beurteilung Die vorliegende Publikation wird ber cksichtigt ausgeschlossen DAHTA DIMDI 115 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 6 5 Checklisten zur Beurteilung der methodischen Qualit t gesundheitsokonomischer Studien Checkliste methodischen Qualitat 1 Va erf llt O Kriterium nicht erf llt nr nicht relevant Kriterium erf llt 1 0 nr Kriterium teilweise Fragestellung 1 Wird die Fragestellung pr zise formuliert 2 Wird der medizinische und konomische Problemkontext ausreichend dargestellt Evaluationsrahmen 3 Werden alle in die Studie einbezogenen Technologien hinreichend detailliert beschrieben 4 Werden alle im Rahmen der Fragestellung relevanten Technologien verglichen 5 Wird die Auswahl der Vergleichstechnologien schl ssig begr ndet 6 Wird die Zielpopulation klar beschrieben 7 Wird ein f r die Fragestellung angemessener Zeithorizont f r Kosten und Gesundheitseffekte gew hlt und angegeben 8 Wird der Typ der gesundheits konomischen Evaluation explizit genannt 9 Werden sowohl Kosten als auch Gesundheitseffekte untersucht 10 Wird die Perspektive der Untersuchung ein
97. Phasen in denen keine klinischen Symptome erkennbar sind Auch die Invagination wird ausschlie lich sonographisch diagnostiziert und in der Mehrzahl der F lle therapiert Sonographisch findet sich das so genannte SchieRscheiben Phanomen in dem die einzelnen ineinander gest lpten Darmw nde im Querschnitt dargestellt werden k nnen und im Querscan an eine Schie scheibe erinnern Im L ngsscan l sst sich ebenfalls der ineinander gest lpte Darm darstellen der das Bild einer Pseudoniere ergibt Auch die Therapie als so genannte hydrostatische Desinvagination erfolgt heute in der Regel ausschlie lich ultraschallgesteuert Das Invaginat wird durch einen Kochsalzeinlauf unter sonographischer Kontrolle wieder ber die Bauhin Klappe zur ckgeschoben Erst der sichere Nachweis des Invaginats jenseits der Bauhin Klappe kann als gelungene Desinvagination gelten Lediglich nach 24 Stunden ist eine Kontrollsonographie erforderlich die den anhaltenden Therapieeffekt beweist Nicht selten ereignen sich rezidivierende Invaginationen in deren Folge eine chirurgische Intervention unvermeidbar ist Es wird nicht nur die Desinvagination 26 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen vorgenommen sondern erfolgt gleichzeitig eine Fixierung des terminalen lleums um weitere Invaginationen zu verhindern Fremdk rperingestionen Von der M nze ber das Spielzeug bis zu Dosenverschl ssen gibt e
98. R ntgen oder der chirurgischen Exploration Gelten diese Aussagen gleicherma en f r alle Subpopulationen Wie die im Kapitel Ber cksichtigte Publikationen dargestellten und bewerteten Ver ffentlichungen gezeigt haben kann die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens eine kosteneffektive Alternative zu anderen vergleichbaren Untersuchungsmethoden sein Die betrachteten Methoden sind CT Chirurgische Exploration R ntgenuntersuchung sowie in einzelnen Studien noch weitere diagnostische Verfahren wie ERCP und MRT wobei die MRT aufgrund der fehlenden Eignung zur Notfalldiagnostik zu hoher Zeitbedarf bis zur Diagnosenstellung von der Bewertung innerhalb dieses HTA Berichts ausgeschlossen wird Die Studie von Axelrod 2000 kommt zu dem Ergebnis dass bei unklaren Erstdiagnosen die obligatorische Anwendung der Sonographie zu Kostenersparnissen f hren kann da die sono graphische Untersuchung einer nicht begr ndeten Aufnahme bzw einer nicht erforderlichen chirurgischen Exploration entgegenwirkt Die Autoren leiten aus den technologischen und medizinischen Vorteilen der Sonographie minimalinvasiver Eingriff breite Verf gbarkeit aus reichende medizinische G te sowie der Kosteneffektivit t die Schlussfolgerung ab dass ein obligatorischer Einsatz bei Kindern und Jugendlichen mit unklarer klinischer Erstdiagnose zu bef rworten ist Die bersichtsarbeit von G ransson und Lasson 1993 S gibt einen Uberblick Ober
99. Rahmen einer notfallmedizinischen Akutdiagnostik beim akuten Abdomen geeignet zu sein Mittels einer sonographischen Prim rdiagnostik besteht beispielsweise die berechtigte Hoffnung unn tige Appendektomien sowie chirurgische Explorationen zu vermeiden Gleichzeitig er ffnet die Sonographie dem behandelnden Arzt weitere diagnostische Optionen So besteht die M glichkeit nach einer durchgef hrten Sonographie anschlie end zielorientiert weiterf hrende diagnostische Unter suchungen durchzuf hren die eine effektive und effiziente Therapie des Patienten erm glichen sollen Ob dies f r alle angezeigten Differenzialdiagnosen gleicherma en gilt kann an dieser Stelle nicht beantwortet werden da sich in der identifizierten Literatur dazu keine Antworten finden Eine weiterf hrende medizinische und gesundheits konomische Forschung ist empfehlenswert Grunds tzlich ist auf Basis der identifizierten und bewerteten Literatur festzustellen dass die sonographische Diagnostik aufgrund der minimalinvasiven Untersuchungsmethode der ausreichenden medizinischen G te sowie dem geringen Zeitaufwand als Mittel der ersten Wahl bei unklaren Eingangsdiagnosen mit dem Syndrom des akuten Abdomens angesehen werden kann Aus diesem Grund erscheint die Aufnahme der Sonographie in eine noch zu ent wickelnde umfassende Leitlinie zur Diagnostik des akuten Abdomens beim Erwachsenen auf Basis der ausgewerteten Literatur empfehlenswert zu sein Sowohl das Kriterium der m
100. S 1130 1136 Jadallah FA Abdul Ghani AA Diagnostic laparoscopy reduces unnecessary sppendicectomy in fertile women In The European journal of surgery Acta chirurgica 160 1994 S 41 45 Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Studieneinschlusskriterien werden nicht erf llt Keine Diagnosestudie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie DAHTA DIMDI 71 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Jain KA Ablin DS Sonographic differential diagnosis of right lower quadrant pain other than appendicitis In Clinical Imaging 1996 Nr 20 S 12 16 Johnson D Diagnosis of acute right lower quadrant pain and appendicitis by CT scan Do we still need the clinician In The American Jourrnal of Gastroenterology 95 2000 Nr 5 S 1355 1357 7 Jones PF Computed tomography in suspected acute appendicitis In Surgery 129 2001 Nr 4 S 514 515 Kaiser AM Katkhouda N Laparoscopic management of the perforated viscus In
101. Schipper E Hat die laparoskopische Appendektomie noch einen Stellenwert bei der akuten Appendizitis In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 377 1992 S 317 321 Schusdziarra V Leitsymptome in der Inneren Medizin Eine praxisorientierte Anleitung f r Studenten M nchen Urban amp Schwarzenberg 1997 Shaffer HA Jr Perforation and obstruction of the gastrointestinal tract Assessment by conventional radiology In Radiologic clinics of North America 30 1992 Nr 2 S 405 426 Sharma R Gandhi D Berry M Case of the season Emphysematous cholecystitis In Seminars in roentgenology 36 2001 Nr 2 S 78 80 Sherif A McPherson S Spiral CT of the abdomen increased diagnostic potential In European Journal Radiology 31 1999 S 43 52 Siegel M Appendicitis in childhood usefulness of ultrasound in diagnosis In Pediatric Surgery International 10 1995 S 62 67 Simon HK Muehlberg A Linakis JG Serum amylase determinations in pediatric patients presenting to the ED with acute abdominal pain or trauma In The American journal of emergency medicine 12 1994 Nr 3 S 292 295 130 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 Simonovsky V Ultrasound in the differential diagnosis of appendicitis In Clinical Radiology 50 1995
102. Schritte zur Abkl rung eines Befunds erforderlich und geeignet sind Er muss erkennen in welchen Situationen eine Sonographie durch einen h her qualifizierten Unter sucher der Stufe 2 oder 3 andere bildgebende diagnostische Verfahren ersetzen kann Sonographeure der Stufe 2 unterliegen demgegen ber einem h heren Anforderungsprofil Da sie in der Lage sein sollen ber die Basisdiagnostik hinausgehende sonographische Frage stellungen zu beantworten und den Untersuchern der Stufe 1 als Referenz zu dienen ist eine weitergehende Qualifikation notwendig Die DEGUM fordert eine ber die Facharztausbildung hinausgehende Qualifikation die unter anderem eine mindestens dreij hrige Aus bung der Ultraschalldiagnostik im jeweiligen Fachgebiet 6 000 eigenverantwortlich durchgef hrte Ultra schalluntersuchungen oder 3 000 Untersuchungen mit klinisch relevantem pathologischen Befund sowie eine vierw chige Hospitation bei einem qualifizierten Ausbilder vorsieht Von Seiten der DEGUM wird vorgeschlagen dass am Ende dieser Weiterbildung eine theoretische und praktische Pr fung liegen k nnte Zur Aufrechterhaltung des Qualifikationsniveaus sollen die Stufe 2 Untersucher dar ber hinaus j hrlich an einer Fortbildungsveranstaltung teilnehmen sowie auf Verlangen 1 000 eigenst ndige Untersuchungen oder die Untersuchung von 500 Pa tienten mit klinisch relevantem pathologischen Befund im Jahr nachweisen k nnen Zur Qualifikation der Untersucher nach Stufe 2
103. Seminars in Laparoscopic Surgery 9 2002 Nr 1 S 46 53 Keim V Teich N Polyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis In Clinical Chemistry 43 1997 Nr 12 S 2339 2344 Keith Hayden C Advances in the ultrasonographic evaluation of the pediatric gastrointestinal tract In Ultrasound Quarterly 9 1991 Nr 3 S 139 1691 Kipper SL The role of radiolabeled leukocyte imaging in the management of patients with acute appendicitis In The Quarterly Journal of Nuclear Medicine 43 1999 Nr 1 S 83 92 Kitagawa H Nakada K Two cases of torsion of the gallbladder diagnosed preoperatively In Journal of Pediatric Surgery 32 1997 Nr 11 S 1567 1569 Klotter HJ et al Sonographie beim akuten abdominellen Notfall In Der Chirurg 63 1992 S 597 605 Konen O Edelstein E Sonographic appearance of an appendiceal diverticulum In Journal of Clinical Ultrasound 30 2002 Nr 1 S 45 47 Kraemer M Franke C Acute appendicitis in late adulthood incidence presentation and outcome Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature In Archives of surgery 2000 Nr 385 S 470 481 Kremer K Kraemer M Die diagnostische Wertigkeit der rektalen Untersuchung von Patienten mit akuter Appendizitis In Langenbecks Archiv f r Chirurgie Supplement Kongressband 1998 S 1120 1122 Kuster G Gi
104. Sensitivitat 100 34 94 66 Spezifitat 0 0 92 67 Genauigkeit 17 66 Positiver pr diktiver Wert 71 92 Negativer pr diktiver Wert Nicht berechenbar 94 Unklare F lle eingeschlossen CT Computertomographie In der vorliegenden Studie werden 99 Patienten mit Verdacht auf Appendizitis mittels CT und oder Ultraschall untersucht 6 zeigen eine Perforation Die negative Appendektomierate bel uft sich auf 10 Die durchschnittliche Zeit f r die CT Ultraschalluntersuchung und abschlieRende klinische Untersuchung betragt im Mittel 161 Minuten zwischen 42 und 365 Minuten Die Untersuchungsergebnisse werden von einem verblindeten Gutachter bewertet Die CT Untersuchung beeinflusst die Diagnose anhand einer klinischen Untersuchung in 76 der Falle Eine zweite klinische Untersuchung in 35 der F lle die Ultraschalluntersuchung in 15 Die Autoren schlie en aus den oben genannten Ergebnissen dass eine CT Untersuchung gemeinsam mit einer zweiten klinischen Untersuchung die Genauigkeit der Diagnose erh hen und die negative Appendektomierate senken kann Eine isolierte Ultraschalluntersuchung zeigt keine Vorteile gegen ber der klinischen Untersuchug Die Autoren warnen davor eine voreilige CT Untersuchung einer sorgf ltigen klinischen Unter suchung vorzuziehen Eine routinem ige CT Untersuchung wird von den Verfassern nicht unterst tzt Kommentar In der vorliegenden Studie wird die Ultraschallun
105. Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Zielpopulation Schwangere Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Diagnose Leukemie Kein Technologievergleich mit Sonographie 74 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Olazabal A Guasch I Case Report CT Diagnosis of nonobstructive left paraduodenal hernia In Clinical Radiology 46 1992 S 288 289 Olsen JB Myr n CJ Randomized study of the value of laparoscopy before appendicectomy In British Journal of Surgery 80 1993 S 922 923 Otte WD Schneider K Stellenwert der Laparoskopie beim akuten Abdomen In Zentralblatt Chirurgie 125 2000 S 74 76 Paltiel HJ Pediatric abdominal applications of color doppler ultrasonography In Ultrasound Quarterly 18 2002 Nr 3 S 161 185 Paterson Brown S The use of laparoscopy in the acute abdomen In Current Practice in Surgery 1993 Nr 5 S 207 210 Paterson Brown S The acute abdomen the role of laparoscopy In Bailliere s Clinical Gastroenterology 5 1991 Nr 3 S 691 703 Puylaert JBCM Ultrasound of acute Gl tract conditions In European Radiology 2001
106. TA DIMDI 25 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen einer Obstruktion oder eines Volvulus hervorrufen Die Diagnose ist in der Mehrzahl der F lle ausschlie lich sonographisch zu stellen selten kann die Durchf hrung einer Magnetresonanz tomographie MRT zusatzlich erforderlich werden Gallenwegsfehlbildungen Neugeborene mit Gallengangsatresie haben einen prolongierten Ikterus der jedoch auch bei einer Galaktosamie oder einer Hepatitis vorhanden sein kann Die Gallengangsatresie wird ebenfalls initial sonographisch untersucht wobei der Nachweis einer Gallenblase zwar gegen eine komplette Atresie nicht jedoch gegen eine Teilatresie spricht Die hepatobili re Szinti graphie ist zur Diagnosestellung zus tzlich erforderlich Das Radiopharmakon reichert sich in der Leber nicht jedoch im Gastrointestinaltrakt an Die bioptische Sicherung der Diagnose ist unabh ngig von den genannten bildgebenden Verfahren in jedem Fall unverzichtbar Fehl bildungen des Gallenwegssystems Choledochuszysten Typ I bis Typ IV lassen sich einfach sonographisch abkl ren und bed rfen unter Umst nden wenn der sonographische Befund unklar ist einer zus tzlichen MRT bzw Magnetresonanzcholangiographie MRCP 5 1 2 2 4 Akutes Abdomen des S uglings und Kleinkindes Hypertrophische Pylorusstenose Eine hypertrophische Pylorusstenose tritt bei 1 900 S uglingen auf Diese Kinder werden klinisch durch schwallartiges Erbrech
107. Transparenz gesund heits konomischer Studien Die bewerteten konomischen Studien kommen zu dem Ergebnis dass die Sonographie eine kosteneffiziente Basisdiagnostik des akuten Abdomens ist In zwei Ver ffentlichungen beurteilen die Verfasser die Sonographie als kosteneffizienter als die verglichenen anderen Verfahren Eine bersichtsarbeit empfiehlt die Anwendung der Sonographie im Rahmen einer strukturierten Untersuchungsstrategie Eine bertragbarkeit der Untersuchungsergebnisse der einzelnen Publikationen auf Deutsch land erscheint zumindest fraglich da die den Studien zugrunde liegenden Preis und Mengen ger ste nicht den in Deutschland vorherrschenden Verh ltnissen entsprechen und aus diesem Grund angepasst werden m ssten 4 4 3 Diskussion Die vorliegenden Ergebnisse der ber cksichtigten Publikationen lassen den Schluss zu dass die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens eine kosteneffektive Alternative zu anderen vergleichbaren Untersuchungsverfahren ist Alle Autoren sehen in der Sonographie ein Verfahren das einen hohen Nutzen bei vergleichsweise geringeren oder zumindest geringen Kosten gew hrt Einzelne Verfasser bewerten die Sonographie als kosteneffektiver als die in den jeweiligen Studien verglichenen anderen Untersuchungsmethoden Problematisch muss die geringe Zahl gesundheits konomischer Studien gesehen werden Ausserdem werden nicht alle relevanten Technologien bei allen denkbaren Differenzialdia gnosen mi
108. Wong et al 1994 Wong M Casey S Leonidas J Elkowitz S Becker J Sonographic diagnosis of acute appedicitis in Children In Journal of Pedriatic Surgery 29 1994 S 1356 1360 77 Tabelle 43 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren in Wong 1994 Studie und Setting P diatrische Radiologie Universit t New Hyde Park USA Fragestellung und Zielkrankheit Sonographie bei der akuten Appendizitis bei Kindern Studiendesign Verblindung Prospektive Studie N 93 Jungen 45 M dchen 48 Altersspanne 5 25 Jahre Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie Alternatives Diagnoseverfahren Sonographie Acuson Sunnyvale Kalifornien Vierfeldertafel vorhanden m glich Nein Tabelle 44 Rahmendaten und Ergebnisse aus Wong 1994 Anzahl n 93 Richtig negativ 65 Richtig positiv Falsch negativ Falsch positiv 26 Nicht definierbar 2 Sensitivitat 86 Spezifitat 98 Genauigkeit 95 Positiver pradiktiver Wert 96 Negativer pradiktiver Wert 94 Zwischen November 1989 und Juni 1993 werden 93 Kinder junge Erwachsene im Alter zwischen 5 und 25 Jahren mit Verdacht auf akute Appendizitis in der Studie erfasst Zwei der 93 Ultraschalluntersuchungen k nnen nicht ausgewertet werden so dass die Bezugsgr e von Sensitivitat 86 2 Spezifitat 98 4 und der Gesamtgenauigkeit 98 4 bei n 91 liegt Die Autoren bef rworten den routinem igen Einsatz der Ultraschallmessung bei Kindern mit
109. Zielpopulation der Kinder kommen zu dem Ergebnis dass die Sonographie als Basisuntersuchung bei akuten abdominellen Schmerzen bei Kindern zu empfehlen ist was die bereits bestehende Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF zur Diagnostik bei akuten Bauchschmerzen bei Kindern doku mentiert 4 3 3 Diskussion Die Sonographie wird von allen Autoren als Verfahren mit zusatzlichem Erkenntnisgewinn bei der Diagnostik des akuten Abdomens angesehen Als ihr wesentlicher Schwachpunkt wird jedoch von den Verfassern die bisweilen hohe Schwankungsbreite hinsichtlich der Sensitivitat der Ergebnisse angesehen Hier scheint der Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Untersuchers und der G te des Untersuchungsergebnisses teilweise best tigt zu werden Aus diesem Grund sollen die Ausbildungsstandards der Sonographie zumindest evaluiert werden um eine dem derzeitigen Stand der medizinischen Technik entsprechende gleichbleibende Untersucherqualitat zu gew hrleisten Als weiterhin problematisch muss die in bis auf einer Studie fehlende Verblindung angesehen werden Auch die hohe Spanne der einbezogenen Alterskohorten die h ufig eine Trennung hinsichtlich der untersuchten Zielpopulationen nicht zul sst ist zumindest als kritisch zu bewer ten 8 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Insgesamt ber cksichtigen die bewerteten Studien auf Basis des
110. aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft nach vielfach nicht den enormen Erkenntniszugewinn gerade in Bezug auf die technische Weiterentwicklung in der modernen Sonographie und Mehrzeilen CT So k nnen durch den Einsatz moderner Ultraschallverfahren wie dem THI sowohl die Bildqualitat als auch die Detailerkennbarkeit pathologischer Prozesse deutlich verbessert werden Das THI wird heute bereits als Routineverfahren in der abdominellen Sonographie eingesetzt Weiterhin k nnen durch die Entwicklung immer kleinerer Ultraschalleinheiten bestehende Zeitvorteile des Ultraschalls in einer Notsituation weiter verbessert werden so dass heute zur Diagnostik akuter Krankheitsbilder etwa nur sieben Minuten notwendig sind 4 4 konomische Bewertung 4 4 1 Methodik Das Verfahren der Informationsgewinnung und der strukturierten Bewertung entspricht der geschilderten Methodik f r die medizinische Bewertung Als Bewertungskriterien dient f r den konomischen Teil die Checkliste zur Beurteilung gesundheits konomischer Studien der German Scientific Working Group Technology Assessement for Health Care 4 4 2 Ergebnisse Von den insgesamt 560 gefundenen Literaturstellen in der Regel Hintergrund und bersichts arbeiten klinische Studien technische Berichte sehr wenige gesundheits konomische Evaluationen erf llen nur drei Publikationen die genannten Einschlusskriterien bzw die geforderten Eigenschaften hinsichtlich der methodischen Qualit t und
111. amt f r Strahlenschutz Hrsg Jahresbericht 1999 2000 Krankenhausstatistik 2001 http dkg digramm com pdf 228 pdf 02 09 2004 Kassen rztliche Bundesvereinigung Hrsg Grunddaten zur vertrags rztlichen Versorgung in Deutschland 2001 Sachverst ndigenrat Hrsg Gutachten 2000 2001 Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit Band Ill 2002 3M Medica Hrsg Kalkulation der ersten deutschen Bewertungsrelationen f r das G DRG System Dezember 2002 Band I Projektbericht 2002 3M Medica Hrsg Kalkulation der ersten deutschen Bewertungsrelationen f r das G DRG System Dezember 2002 Band Il G DRG Tabellen 2002 Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverb nde der Krankenkassen Verband der privaten Krankenversicherung Hrsg Kalkulation von Fallkosten Handbuch zur Anwendung in Krankenh usern Version 2 0 2002 DEGUM Hrsg 3 Stufenkonzept f r Untersucher der Sektion Innere Medizin der DEGUM In http www degum de D Geraeteliste stufendergeraete htm 2003 DIMDI Hrsg Datenbanken Benutzerhandbuch Ausgabe 1 09 2003 Statistisches Bundesamt Robert Koch Institut Hrsg Gesundheitsberichterstattung des Bundes Informationssystem der Gesundheitsberichterstattung Bundesministerium f r Gesundheit und Soziale Sicherung Bundesministerium f r Bildung und Forschung http Awww gbe bund de 2003 International Network of Agencies for Health Technology Assessment Hrsg Member agencies in 20 countri
112. angenommen Personalkosten bleiben unber cksichtigt Daraus ergibt sich folgender Modellansatz Fig Anzahl Krankenh user e RE 3 750 el FUS Finanzierungsbedarf Ultraschall im stationaren Sektor pro Jahr Bei 2 240 Krankenh usern 2001 folgt eine eine Finanzierungsnotwendigkeit von etwa 84 Mio Euro f r die sonographische Diagnostik im station ren Sektor Wird auch hier ein 40 prozentiger Anteil der Sonographien beim akuten Abdomen angenommen so ergeben sich 33 6 Mio Euro GKV Leistungsausgaben im Krankenhausbereich Da insbesondere bei weiterf hrenden Krankenh usern h herer Versorgungsstufen weit mehr Ultraschallger ten zugrunde gelegt werden k nnen Charit Berlin ber 60 St ck Stand Mai 2003 sollen die angenommenen Parameter deutlich unter den tats chlich anzusetzenden Werten liegen 5 1 4 4 Zusammenhang zwischen Ausbildungsstand des Untersuchers und der medizi nischen Qualit t des Untersuchungsergebnisses Der Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Untersuchers und der Aussagequalitat der Ultraschalldiagnostik wird in der Literatur kontrovers diskutiert So finden sich sowohl zahlreiche Studien die diesen Punkt als relevant ansehen gt gt 48 w hrend andere auf diesen Sachverhalt nicht eingehen oder ihm keine Relevanz beimessen Die rztlichen Fortbildung im Bereich der Sonographie verlangt entsprechend 5 Abs 2 Nr 9 der Ultraschallvereinbarung 400 Abdomenuntersuchungen unter Supervision
113. angiopankreatographie ESWL Extrakorporale Sto wellentherapie FF Franz sischer Franc GKV Gesetzliche Krankenversicherung GMG Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung GOT Glutamat Oxalacetat Transaminase GPT Glutamat Pyruvat Transaminase HE Hounsefield Einheit HTA Health Technology Assessement ISD 9 International Classification of Diseases Revision 9 ICER Incremental Cost Effectiveness Ratio InEG Institut f r das Entgeltsystem im Krankenhaus MRCP Magnetresonanzcholangiopankreatographie MRT Magnetresonanztomographie 106 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen NZD PC pH PI THI New Zealand Dollar Personal Computer Pondus hydrogenii Phototopic Imaging Tissue Harmonic Imaging 6 2 Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Tabelle 2 Tabelle 3 Tabelle 4 Tabelle 5 Tabelle 6 Tabelle 7 Tabelle 8 Tabelle 9 Tabelle 10 Tabelle 11 Tabelle 12 Tabelle 13 Tabelle 14 Tabelle 15 Tabelle 16 Tabelle 17 Tabelle 18 Tabelle 19 Tabelle 20 Tabelle 21 Tabelle 22 Tabelle 23 Tabelle 24 Tabelle 25 Tabelle 26 Tabelle 27 Tabelle 28 Tabelle 29 Tabelle 30 Tabelle 31 Tabelle 32 Tabelle 33 Tabelle 34 Ursachen des akuten Abdomens beim Ernwachsenen nen 11 Differenzialdiagnosen bei Kinde 23 Kalkulationsbasis der Fallpauschalen f r eine akute Apendizitis 37 Studiensetting und ber cksichtigte V
114. aparoscopic approach in acute small bowel obstruction A review of 68 patients In Hepato Gastroenterology 45 1998 S 2146 3150 Navez B Delgadillo X Laparoscopic approach for acute appendicular peritonitis efficacy and safety a report of 96 consecutive cases In Surgical Laparoscopy Endoscopy amp Percutaneous Techniques 11 2001 Nr 5 S 313 316 Ng C Watson C Evaluation of early abdominopelvic computed tomography in patients with acute abdominal pain of unknown cause prospective randomisesed study In British Medical Journal 325 2002 S 1387 1389 Nordentoft T Bringstrup FA Effect of laparoscopy on bacteremia in acute appendicitis a randomized controlled study In Surgical Laparoscopy amp Percutaneous Techniques 10 2000 Nr 5 S 302 304 Ohmann C Kraemer M J ger S Sitter H Pohl C Stadelmayer B Vietmeier P Wickers J Latzke L Koch B Thon K Akuter Bauchschmerz standardisierte Befundung als Diagnoseunterst tzung In Chirurg 63 1992 S 113123 Ojala AE Lanning FP Abdominal ultrasound findings during and after treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia In Medical and Pediatric Oncology 29 1997 S 266 271 Okuda K Hepatobiliary and pancreatic Acute abdominal pain and liver CT abnormalities In Journal of Gastroenterology and Hepatology 15 2000 S 1339 S 1342 13437 Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit
115. aphie beim akuten Abdomen gefragt Studienans tze allgemeiner Art im Sinn der Fragestellung werden nicht identifiziert Als weiterer einschr nkender Faktor muss bei allen Studien der Einfluss der technologischen Ausstattung der genutzten Untersuchungsger te sowie der Ausbildungs und Erfahrungsstand der durchf hrenden Untersucher auf das Studienergebnis identifiziert werden Die Auswertung der medizinschen Literatur zeigt dass die Schwankungsbreite der medizinischen G te Sensitivit t und Spezifit t der Sonographie zwischen 30 und 98 Sensitivit t bzw zwischen 67 und 100 Spezifit t liegt Als Folge ist bei einem Viertel aller sonographischen Untersuchungen im Anschluss eine CT oder eine hnliche weiterf hrende Diagnostik notwendig Diese Folgeuntersuchungen aufgrund mangelnder medizinischer Aussagekraft verursachen Folgekosten die mittelbar der Sonographie zuzuordnen sind Insbesondere die auf mangelnde Ausbildung bzw Erfahrung des Untersuchers zur ckzuf hrenden notwendigen Folgeuntersuchungen k nnen mit dem notwendigen Qualit tsmanagement vermindert werden Einerseits ist es im Rahmen der Fortbildung m glich und erscheint auch notwendig h here Anforderungen an die Ausbildung der Sonographeure zu stellen Andererseits kann durch die Aufstellung von Leitlinien die Rate von falsch negativen und falsch positiven Diagnose stellungen vermindert werden Unn tige Folgeuntersuchungen bzw unn tige chirurgische Eingriffe mit den einh
116. asst worden Basierend auf den Ergebnissen einer Literaturrecherche 90 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Abbildung 7 Bewertung einzelner Untersuchungsmethoden nach G ransson 1993 Diagnose Methoden Sensitivit t f r Spezifit t f r Kosten US Anforderungen speziell Verf gbar 24 schwere eine Stunden Erkrankungen spezifische basis Erkrankung Klinische Untersuchungen Nein Ja Station re Beobachtung 350 Nein Ja Punktbewertungssysteme Punktergebnis Diagramm Ja Computer Unterstitzung Computer Datenbank Harn Analyse 4 Nein Ja Blut Analyse Routine 25 Nein Ja Erythrozyten Rate 12 Nein Ja Wei e Blutk rperchen Z hlung 18 Nein Ja C reaktives Protein 9 Nein Ja Andere Akut Phasen Proteine Spezielle Labortests Nein Andere spezielle Labortests Spezielle Labortests Nein Radiologie Computerisierte Tomographie 450 CT Untersucher Ultrasonographie 200 US Untersucher Endoskopie 300 Untersucher Angiographie 650 Untersucher Operativ Diagnostische Bauchfell Sp lung 25 Nein Ja Laparoskopie 430 Chirurg Laparotomie 820 Chirurg An sthesie CT Computertomographie US Ultraschall Als Untersuchungsstrategie schlagen die Autoren ein dreistufiges Verfahren vor mit dessen Hilfe die Patienten nach
117. ationsstellung indiziert Unter den konventionell radiologischen Verfahren sind zur Differenzialdiagnose die Ubersichtsaufnahme des Abdomens im Stehen die Thoraxaufnahme basale Pneumonie Herzerkrankungen die CT und schlie lich die Angiographie aufschlussreich Die Darstellung des Magen Darm Trakts der D nndarm und Kolonkontrasteinlauf nach Sellink sowie die Cholegraphie sind Verfahren die insbesondere durch die verbesserte Technik der Sonographie sowie der CT in der heutigen Untersuchungsstrategie keine Rolle mehr spielen und durch die genannten Methoden ersetzt werden Entscheidend bei der Therapiewahl des akuten Abdomens ist die Operationsindikation Bei etwa 66 der Diagnosen handelt es sich um Falle bei denen ein chirurgischer Eingriff notwendig ist wie z B bei massiven Blutungen bei akuter Appendizitis bei schwerem mecha nischem lleus bei generalisierter Peritonitis bei Mesenterialgef verschluss oder bei einer Organruptur mit Blutungen Bei den restlichen 34 ist eine konservative Therapie z B zur Schmerzlinderung oder zum Volumenausgleich m glich gt 5 1 2 2 2 Differenzialdiagnosen Unter den zahlreichen Ursachen des akuten Abdomens sind Uber 90 durch die folgenden Krankheitsbilder bedingt Appendizitis Die akute Appendizitis z hlt zu den h ufigsten Abdominalerkrankungen in der Medizin Die Pr valenz liegt bei etwa 10 der Bev lkerung der Manifestationsgipfel liegt im Jugendalter Es handelt sich bei d
118. atrics 57 2002 Nr 3 S 30 42 Davies AH Mastorakou I Cobb R Rogers C Lindsell D Mortensen NJ Ultrasonography in the acute abdomen In The British journal of surgery 78 1991 Nr 10 S 1178 1180 Delorme S Van Kaick G Cui bono Comments on cost benefit analysis in ultrasound diagnosis In Der Radiologe 36 1996 Nr 4 S 285 291 Dirkx CA Gerscovich EO Sonographic findings in methamphetamine induced ischemic colitis In Journal of clinical ultrasound 26 1998 Nr 9 S 479 482 Dreuw B Truong S Riesener KP Fuzesi L Schumpelick V Stellenwert der Sonographie bei der Diagnostik der Appendizitis In Der Chirurg 61 1990 Nr 12 S 880 886 Dunning PG Goldman MD The incidence and value of rectal examination in children with suspected appendicitis In Annals of the Royal College of Surgeons of England 73 1991 Nr 4 S 233 234 Erez I Schneider N Glaser E Kovalivker M Prompt diagnosis of acute groin conditions in infants In European journal of radiology 15 1992 Nr 3 S 185 189 Eskelinen M Ikonen J Diagnostic approaches in acute cholecystits a prospective study of 1333 patients with acute abdominal pain In Theoretical Surgery 1993 Nr 8 S 15 20 Eskelinen M Ikonen J The value of history and clinical examination in the diagnosis of acute appendicitis in hildhood with special reference to computer based decision making In Theoretical Surgery 8 1993 S 203 209 Eskelinen M Ikonen
119. auch oder Beckenorganen tumor sen Prozessen und Gef stauungen In der t glichen Praxis wird die Methode meist nach durchgef hrter Bildgebung Ultraschall CT zur Therapie wie bei spielsweise zur laparoskopischen Appendektomie eingesetzt Kei 32 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 1 3 2 Technologie beim Kind Zumindest in gro en kinderradiologischen und p diatrischen Zentren sollen solche sog High End Ger te modernster Technolgien zur Anwendung kommen die ber eine Farbdopplerein heit verf gen Da die Sonographie h ufig einzige bildgebende diagnostische Ma nahme bleiben kann ist die optimale Darstellung von Anatomie insbesondere aber von pathologisch anatomischen Ver nderungen erforderlich Zus tzlich ist die Angabe ber die Durchblutung und die ver nderte Durchblutung eines erkrankten Organs notwendig Die fehlende Kooperation des Kindes muss durch eine optimale ger tetechnische Ausr stung kompensiert werden k nnen beispielsweise mit schnellem Bildaufbau und zus tzlichen M g lichkeiten wie THI sowie sehr guten Farbdopplereinheiten gt Die Zusammensetzung der Gewebe insbesondere im Bereich des kindlichen Abdomens das im Gegensatz zum Erwachsenen wenig Fettgewebe enth lt erm glicht eine sehr gute sono graphische Darstellung der Organe des Oberbauchs des Retroperitoneums und des kleinen Beckens Zur Anwendung kommen Druckwandler aller Fre
120. bar Sensitivit t 88 Spezifit t 78 Genauigkeit 92 Positiver pradiktiver Wert 96 Negativer pradiktiver Wert 83 Werte werden nachtraglich berechnet Im Rahmen einer Dreijahresstudie werden 122 Patienten mit akutem Abdomen bei negativem R ntgenbildbefund sonographiert Ziel der Studie ist es herauszufinden inwiefern die Ultraschalluntersuchung bei diesen Patienten diagnostisch hilfreich ist Hierbei werden Ent z ndungsmerkmale von Organen Ver nderungen der Darmwand und Darmbewegungen ber cksichtigt In 86 von 122 F llen wird ein operativer Eingriff durchgef hrt Zu den h ufigsten Krankheitsbildern z hlen Appendizitis Verengungen des Intestinaltrakts und gyn kologische Auff lligkeiten Von den 86 per Operation diagnostizierten Erkrankungen k nnen 76 88 bereits durch den Ultraschall erkannt werden Die Sensitivit t der Ultraschalluntersuchung liegt bei 88 die Spezifit t bei 78 der positive pr diktive Wert bei 96 und der negative p diktive Wert bei 83 Unter den sieben falsch negativen Diagnosen wird f lschlicherweise dreimal die Pankreatitis diagnostiziert Makanjuola et al zeigen dass in 88 der F lle mit akutem Abdomen und negativem R ntgenbefund anhand einer Ultraschalluntersuchung eine richtige Diagnose gestellt werden kann Die Autoren sehen einen gro en Vorteil der Sonographie darin dass gleichzeitig mit der Ultraschalluntersuchung notwendige Therapien eingeleitet werden k nnen Komenta
121. bei Kindern ist zus tzlich die Vermeidung unn tiger Strahlen expositionen durch R ntgen von hoher Relevanz Hier ist die Sonographie bei der Unter suchung des akuten Abdomens bereits das diagnostische Mittel der ersten Wahl Problematisch erscheint die hohe Schwankungsbreite der medizinischen G tekriterien Sensitivit t Spezifit t der Sonographie Bei etwa 25 der sonographierten F lle des akuten Abdomens ist den Studienprotokollen zufolge ein weiteres diagnostisches Verfahren wie z B eine CT notwendig Als Gr nde f r diese insgesamt als hoch einzusch tzende Schwankungs breite bei der Robustheit der Ergebnisse sind unter anderem das ausgew hlte Spektrum der in der Studie untersuchten Differenzialdiagnosen das Fachgebiet und der Erfahrungsstand des Untersuchers sowie die technische Ausstattung des Untersuchungszentrums zu nennen Aus ethischer Perspektive haben die Autoren keine relevanten Fragestellungen identifizieren k nnen die eine strukturierte Bewertung rechtfertigen k nnen 4 7 Schlussfolgerung Auf Basis der identifizierten und bewerteten Literatur liegt der Schluss nahe dass die sonogra phische Diagnostik aufgrund der nichtinvasiven Untersuchungsmethode der ausreichenden medizinischen G te sowie dem geringen Zeitaufwand als Mittel der ersten Wahl bei unklaren Eingangsdiagnosen mit dem Syndrom des akuten Abdomens angesehen werden kann Aus diesem Grund erscheint die Aufnahme der Sonographie in eine noch zu entwickelnde
122. bei der Diagnose von Nierenarterienstenosen 2003 Bd 30 Vergleich verschiedener chirurgischer Verfahren zur elektiven Leistenhernienoperation bei Erwachsenen Ein Health Technology Assessment 2003 Bd 31 Stenting versus Ballondilation bei koronarer Herzkrankheit Systematische Ubersicht zur medizinischen Effektivitat und gesundheits konomische Bewertung 2003 Bd 32 Knochen und Knochenersatzmaterialien zur paradontalen Regeneration und zum Knochenaufbau fur Implantate Eine systematische Bewertung der medizinischen Wirksamkeit 2003 Bd 33 Knochen und Knochenersatzmaterialien zur paradontalen Regeneration und zum Knochenaufbau fur Implantate Ein gesundheits konomisches HTA 2003 Bd 34 Methodenmanual f r HTA Schnellverfahren und Exemplarisches Kurz HTA Die Rolle der quantitativen Ultraschall verfahren bei der Ermittlung des Risikos f r osteoporotische Frakturen 2003 Bd 35 D nnschichtpr parationen und computergest tzte Untersuchungen von Zervixabstrichen im Rahmen der Krebsfr h erkennung Medizinische Effektivitat gesundheits konomische Evaluation und systematische Entscheidungsanalyse 2003 Die systematische Bewertung medizinischer Prozesse und Verfahren Health Technology Assessment HTA ist mittlerweile integrierter Bestandteil der Gesundheitspolitik HTA hat sich als wirksames Mittel zur Sicherung der Qualit t und Wirtschaftlichkeit im deutschen Gesundheitswesen etabliert Seit
123. ch Axelrod 2000 siti 7 POSEN 4 744 positiv a 93 8 62 4 ON falsch positiv falsch positiv 3 546 6 2 Ultraschall negativ AO 400 Entlassung Pa 63 5 ON falsch negativ S p pe 12 190 negativ e 36 5 37 6 negativ Akutes Abd E soe eng 3 el Weitere Beobachtung 63 5 1367 ON falsch negativ sa 5711 36 5 Appendiziti A kan 4 344 Operation e 12 2 Negative Exploration 3 146 27 8 Die Daten des Entscheidungsbaums unklares Untersuchungsergebnis werden den Ergebnissen einer Literaturrecherche entnommen die als Treffer f nf offene Prim rstudien f r diesen Bereich lieferte Die jeweiligen Patientenkollektive setzen sich aus p diatrischen Patienten mit einem Durchschnittsalter von zehn bis zw lf Jahren zusammen wobei zwei Arbeiten keine Altersangaben liefern Die in der Literatur beobachtete Sensitivit t und Spezifit t der einzelnen Studien wird mit Hilfe der SROC Kurve Summary Receiver Operating Charac teristic Curve in einer Metaanalyse ber cksichtigt und in vergleichbare Werte umgerechnet In Abbildung 6 wird der Entscheidungsbaum unklares Untersuchungsergebnis n her dargestellt Abbildung 6 Entscheidungsbaum unklares Untersuchungsergebnis nach Axelrod 2000 siti 1 pomy 4 744 positiv a 84 4 31 9 ON falsch positiv u 3 546 15 6 Ultraschall negativ 400 Entlassung 4 97 0 ON falsch negativ j d gt Eh JEE negativ 3 0 68 1 N negativ Weitere
124. chaft der wissenschaftlich medizinischen Fachgesellschaften AWMF Universit t D sseldorf Prof Dr Matthias Schrappe Wissenschaftlicher Fachberater f r Methodik Dr Regina Kunz Wissenschaftliche Vertreterin des Koordinierungsausschuss Dr Antonius Helou Wissenschaftlicher Vertreter des Ausschuss Krankenhaus Dr Paul Rheinberger 2 Wissenschaftlicher Vertreter des Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen Petra Corvin Wissenschaftliche Vertreterin des Bundesausschuss der Zahn rzte und Krankenkassen Prof Dr Walter Lehmacher Wissenschaftlicher Fachberater f r Biometrie Statistik Prof Dr Stefan Felder Wissenschaftlicher Fachberater f r Gesundheits konomie Prof Dr Reinhard Busse Wissenschaftlicher Fachberater f r Gesundheitssystemforschung Public Health Dr Dittmar Padeken Wissenschaftlicher Fachberater f r Medizintechnik Prof Dr Ulrich Jaehde Wissenschaftlicher Fachberater f r Pharmazie Prof Dr Detlef Heidemann Wissenschaftlicher Fachberater f r die Deutsche Gesellschaft f r Zahn Mund und Kieferheilkunde Bis jetzt als Buch erschienene HTA Berichte In der Schriftenreihe von DAHTA DIMDI sind bisher erschienen Bd 1 2 Auflage Stellenwert von Ultraschallverfahren im Rahmen der Osteoporoseversorgung Fruherkennung des Frakturrisikos 2003 Bd 2 Methoden der Metaanalyse von diagnostischen Genauigkeitsstudien 2003 Bd 3 Bewertung unterschiedlicher Hygienekonzepte zur Kontrolle von MRSA Methi
125. che Gr nde zur ckf hren wie z B Spektrum unterschiedlicher Differenzialdiagnosen Fachgebiet und Erfahrungsstand des Untersuchers und die technischen Ausstattung des Studienzentrums Besonders wird dies in der Multizenterstudie von Franke et al 1999 deutlich Die angegebenen Werte von Sensitivit t Spezifit t und Genauigkeit schwanken in Abh ngigkeit des Pr fzentrums zwischen 13 bis 90 82 bis 100 und 67 bis 91 Gibt es Leitlinien die den Diagnoseprozess hinsichtlich der medizinischen Effizienz opti mieren Die Methode ist in den Leitlinien der P diatrischen Radiologie bei der AWMF und der Deutschen R ntgen Gesellschaft jeweils aufgef hrt Im Rahmen der DEGUM Sektion P diatrie werden Ger teneuerungen und diagnostische Fortschritte diskutiert und validiert Die Gesellschaft f rdert Forschung in der Sonographie berpr ft die Qualifikation der Ausbilder und fordert regelm ige Weiterbildung siehe Kapitel Leitlinien K nnen die bisher vorliegenden Informationen zur Effizienz Grundlage medizinischer Entscheidungen sein Aufgrund der konstant hohen Spezifit t in allen ber cksichtigten Studien und den Erfahrungen zahlreicher Experten sind sich die Autoren des HTA Berichts einig dass die Sonographie ein Verfahren mit zus tzlichem Erkenntnisgewinn insbesondere bei dem klinisch h ufig uncharakteristischen Krankheitsbild des akuten Abdomens beim Erwachsenen darstellt Die Verfasser sehen weitere Vorteile der Sono
126. chen der Studie geben die Autoren verschiedene Sachverhalte an Die nicht vollst ndig abgrenzbaren Definitionen des akuten Abdomens sowie des unklaren Untersuchungsergebnisses erfordern eine grundlegende und abgrenzbare klinische Definition Au erdem beruhen die Kostenberechnungen auf den Daten nur eines Krankenhauses wodurch eine Abh ngigkeit von der dort gew hlten Verteilung von fixen und variablen Kosten besteht Ihrer Meinung nach ist die Ultraschalldiagnostik stark von den F higkeiten des Untersuchers abh ngig In der ber cksichtigten Literatur werden die Untersuchungen von geschulten P diatern im Rahmen eines Studienprotokolls durchgef hrt Zudem beruhen die Literaturdaten auf offenen Studien da randomisierte Studien f r diese Fragestellung unter anderem aufgrund ethischer Probleme nicht vorliegen Kommentar Die Studie gibt in wesentlichen Teilen eine dem Wissensstand entsprechende und in den Schlussfolgerungen konsistente Antwort auf die Fragestellung wieder Allerdings sind die Ergebnisse aufgrund von Preisunterschieden der fehlenden Definition und Abgrenzung der einzubeziehenden Kosten sowie des m glicherweise unterschiedlichen Ausbildungsniveaus der Untersucher nicht ohne weiteres auf Deutschland bertragbar 5 4 2 2 2 G ransson et al 1993 G ransson J Lasson Decision making in acute abdominal pain accuracy costs and availability of various diagnostic methods in Theoretical Surgery 8 1993 S 44 52
127. cher G tekriterien Sensitivit t Spezifit t pr diktiver Wert eine Alternative zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen wie etwa der CT dem R ntgen oder der chirurgischen Exploration Gilt dies gleicherma en f r die gesamte Zielpopulation Gibt es Leitlinien die den Diagnoseprozess hinsichtlich der medizinischen Effizienz optimieren K nnen die bisher vorliegenden Informationen zur Effizienz Grundlage medizinischer Entscheidungen sein Wo besteht weiterer medizinischer Forschungsbedarf 40 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 22 Gesundheits konomische Effizienz Vor dem Hintergrund stagnierender Krankenhausinvestitionskostenzusch sse durch die Bundesl nder wie auch unter Beachtung der anhaltenden Deckungsl cken in der GKV ist die konomische Effizienz des Ressourceneinsatzes von besonderer Bedeutung f r die politischen Entscheidungstr ger Aus gesundheits konomischer Sicht stehen folgende Fragen im Mittelpunkt der Effizienz betrachtung Ist die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens eine kosteneffektive Alternative zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen wie etwa der CT dem R ntgen oder der chirurgischen Exploration Gelten diese Aussagen gleicherma en f r alle Subpopulationen Entsprechen die vorliegenden Kostenstudien hinsichtlich ihrer methodischen Transparenz und Qualit t den in den gesundheits konomischen Ri
128. chnologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnostikstudie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie DAHTA DIMDI 75 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Rothlin M Braucht jeder Patient mit Pankreasleiden eine Ultraschalluntersuchung In Swiss Surgery 2000 Nr 6 S 211 2157 Rothrock SG Green SM Plain abdominal radiography in the detection of acute medical and surgical disease in children A retrospective analysis In Pediatric Emergency Care 7 1991 Nr 5 S 281 285 Rothschild JG What alternatives has minimally invasive surgery provided the surgeon In Archives of Surgery 1998 Nr 133 S 1156 115970 Rypins EB Kipper SL Scintigraphic determination of equivocal appendicitis In The American Surgeon 2000 Nr 66 S 891 8957 Saadaoui H Toppet VM Acute torsion of a wandering spleen in a child preoperative diagnosis by ultrasonography and computed tomography In European Journal of Radiology 1998 Nr 26 S 205 2097 Saborido BP Romero CJ Medina EM Calvo AG P rez PR Casado OA Milla LA Gonz lez EM Idiopath
129. chtlinien formulierten Anforderungen Gibt es Leitlinien die den Diagnoseprozess hinsichtlich der konomischen Kosteneffizienz optimieren K nnen die bisher vorliegenden Informationen zur Kosteneffektivit t Grundlage f r gesundheitspolitische Entscheidungen sein Wo besteht weiterer gesundheits konomischer Forschungsbedarf 5 3 Medizinische Bewertung 5 3 1 Methodik 5 3 1 1 Datenquellen und Recherchen Um die diagnostische Wertigkeit der Sonographie beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen beurteilen zu k nnen wird eine ausf hrliche Literaturrecherche f r den Zeitraum Januar 1990 bis Februar 2003 in folgenden Datenquellen durchgef hrt 1 Suche nach HTA Berichten von bekannten Institutionen zum Thema Sonographie und akutes Abdomen Suche nach bersichtsarbeiten und evidenzbasierten Leitlinien Elektronoische Literaturdatenbankrecherche ber die Datenbanken MEDLINE EMBASE HT83 Meditec HA85 Health 875 EBM Reviews EBM Cochrane Libary ACP Journal Club 4 Publikationen der DEGUM und der Gesellschaft f r Padiatrische Radiologie 5 Handsuche 6 Ubersichtsartikel Referenzlisten vorliegender Artikel Kongressbande etc oN 7 Empfohlene Ver ffentlichungen von Experten Die Literaturrecherche erfolgt getrennt f r die beiden Zielpopulationen Erwachsene und Kinder Aus den Treffern der elektronischen Literatursuche wird manuell nach folgenden Kriterien selek tiert 1 Im Titel oder in der Zusammen
130. chung von Breitbandantibiotikum DAHTA DIMDI 15 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen indiziert Beim Auftreten eines persistierenden Darmverschlusses Fistelbildung Perforation in die Bauchh hle oder nicht zu stillenden Blutungen werden bei weniger als einem Viertel der Patienten chirurgische Eingriffe notwendig Cholezystolithiasis Cholezystitis Eine mittel bis langfristige Ver nderung der Gallenzusammensetzung f hrt bei 10 bis 15 der Bev lkerung zu Gallensteinen Davon haben 80 einen berwiegenden Cholesterinanteil w hrend die restlichen 20 Pigmentgallensteine bzw deren Mischformen aufweisen Die Inzi denzraten der Cholelithiasis zeigen Unterschiede im Hinblick auf Alter Geschlecht Geographie und Heredit t Die Cholelithiasis tritt selten vor dem 20 Lebensjahr und vermehrt im Alter auf und hier vornehmlich bei Frauen und Mehrgeb rdenden W hrend in Nordamerika und in Skandinavien die Erkrankungsrate wie z B bei den Pima Indianerinnen bis zu 70 betragen kann liegt sie in den zentralafrikanischen Regionen weitaus niedriger Durch bergewicht durch fettreiche Ern hrung durch ausgepr gten Gewichtsverlust oder durch parenterale Ern hrung kann die Bildung der Gallensteine gef rdert werden Eine erh hte Pr valenz tritt oft in Kombination mit Adipositas und Diabetes mellitus auf Die Cholelithiasis ist meist asymptomatisch Werden die Steine jedoch im Ductus cysticus oder
131. cillin resistente Staphylococcus aureus 2003 Bd 4 Medizinische Effektivit t beim Einsatz von GP IIb Illa Rezeptorantagonisten in der Therapie von akuten Koronarsyndromen 2003 Bd 5 Bewertung der M glichkeiten und Verfahren zur Aufbereitung medizinischer Einwegprodukte 2003 Bd 6 Gesundheits konomische Kurz HTA Berichte Eine systematische bersichtsarbeit zur Methodik und Implementation 2003 Bd 7 Glycoprotein IIb IIla Rezeptorantagonisten in der Therapie akuter koronarer Syndrome Ein gesundheits konomischer HTA Bericht 2003 Bd 8 Antivirale Therapie bei Patienten mit chronischer Hepatitis C in Deutschland Medizinische und konomische Evaluation der initialen Kombinationstherapie mit Interferon Peginterferon und Ribavirin 2003 Bd 9 Methoden zur Erfassung ethischer Aspekte und gesellschaftlicher Wertvorstellungen in Kurz HTA Berichten Eine internationale Bestandsaufnahme 2003 Bd 10 Ultraschall in der Schwangerschaft Beurteilung der routinem igen Schwangerschafts ultraschalluntersuchungen unter Ma gabe der Mutterschaftsrichtlinien 2003 Bd 11 Stroke Units Update des HTA Berichts Die Evaluation von Stroke Units als medizinische Technologie 2004 Supplement 1 4 Symposium Health Technology Assessment Bewertung medizinischer Verfahren 13 14 November 2003 Krefeld 2004 Bd 12 H rscreening fur Neugeborene Ein Health Technology Assessment der medizinischen Effektivit t und
132. ck Darm im Bruchsack kommt es zur Abschn rung des Darmlumens und konsekutiv zum mechanischen lleus Die inkarzerierte Hernie ist die haufigste Ursache fur den mechanischen Ileus Zus tzlich besteht die Gefahr einer ven sen Stase mit Odembildung Schwellung des Darms mit arterieller Zirkulationsst rung Darmstrangulation und Nekrosen bildung der Darmwand sp ter die Gefahr einer Darmperforation Um irreversible Darmsch digungen zu verhindern ist bei der inkarzerierten Hernie sofortiges therapeutisches Handeln gefordert Unmittelbar nach der Einklemmung der Hernie ist der Ver such einer manuellen Reposition m glich bei l ngerem Bestehen eine Notfalloperation indiziert Mechanischer lleus Man unterscheidet je nach Ursache der mechanischen Behinderung den Strangulationsileus vom Obstruktionsileus Ein Strangulationsileus entsteht infolge einer Abschn rung eines Darmabschnitts bei gleichzeitiger Darmwand Durchblutungsst rung Er bedeutet h chste Gefahr einer Infarzierung und Nekrosebildung Ursachen hierf r k nnen sein Einklemmung einer inneren oder u eren Hernie inkarzerierte Hernie Volvulus Invagination oder Darm abknickung bei Verwachsungen Beim Obstruktionsileus kommt es ebenfalls zu einer Verlegung des Darms jedoch ohne Durchblutungsst rung Dies geschieht durch Behinderung in der Darmlichtung z B durch Fremdk rper W rmer Gallensteine unverdaute Nahrungsmittel etc durch Verdickung der Darmwand aufgrund von Tumor
133. d Dissemination der Universit t York f hrt ebenfalls zu keinen relevanten Ergebnissen 86 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Anhand der Suchstrategie werden schlie lich 13 gesundheits konomische Literaturquellen identifiziert von denen f nf Prim rstudien aufgrund der fehlenden Themen bereinstimmung Gegenstand der Betrachtung sind therapeutische Ma nahmen ein Kontextdokument auf grund der fehlenden Aussagequalit t sowie vier Studien aufgrund unterschiedlicher Einzelfragen ausgeschlossen werden m ssen Eine bersicht der ausgeschlossenen Publika tionen sowie der einzelnen Ausschlussgr nde findet sich im folgenden Kapitel Nichtbe r cksichtigte Publikationen Die nur geringe Zahl an gesundheits konomischen Arbeiten basiert im vorliegenden Fall nicht auf einer zu strikten Literaturauswahl Die Datenbankrecherche zielt auf eine m glichst breite Gesamterhebung ab Die dann indentifizierten 13 Publikationen werden im Anschluss von zwei Wissenschaftlern unabh ngig voneinander bewertet bzw ein oder ausgeschlossen 5 4 2 1 Ber cksichtigte Publikationen Tabelle 50 Ber cksichtigte Publikationen Titeldaten Art der Publikation Gegenstand der Publikation Axelrod DA Sonnad SS Hirschl RB Kosteneffektivit tsstudie Kosten der Ultraschall An economic evaluation of untersuchung und Operation sonographic examination of werden bei alternativen children with suspect
134. d appendicitis by CT scan Do we still need the clinician In The American Jourrnal of Gastroenterology 95 2000 Nr 5 S 1355 1357 Jones PF Computed tomography in suspected acute appendicitis In Surgery 129 2001 Nr 4 S 514 515 Kaiser AM Katkhouda N Laparoscopic management of the perforated viscus In Seminars in laparoscopic surgery 9 2002 Nr 1 S 46 53 Kald A Kullmann E Anderberg B Wir n M Carlsson P Ringqvist I et al Cost minimisation analysis of laparoscopic and open appendicectemoy In The European Journal of Surgery 165 1999 S 579 582 Kan JH Fines BP Funaki B Conventional and hydrocolonic US of the appendix with CT correlation performed by on call radiology residents In Academic radiology 8 2001 Nr 12 S 1208 1214 Karakas SP Guelfguat M Leonidas JC Springer S Singh SP Acute appendicitis in children comparison of clinical diagnosis with ultrasound and CT imaging In Pediatric radiology 30 2000 Nr 2 S 94 98 DAHTA DIMDI 125 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 Keim V Teich N Reich A Fiedler F Mossner J Polyclonal pancreatic elastase assay is superior to monoclonal assay for diagnosis of acute pancreatitis In Clinical chemistry 43 1997 Nr 12 S 2339 2344 Keith HC Advances i
135. de Jedoch k nnen auch in der Neonatalperiode entz ndlich bedingte Erkrankungen und Raumforderungen ein akutes Abdomen zur Folge haben Im S uglingsalter sind hypertrophische Pylorusstenose und Invagination typische Krankheits bilder die mit einem akuten Abdomen einhergehen k nnen Es handelt sich dabei um Erkrankungen die beim lteren Kind nicht mehr auftreten wie die hypertrophische Pylorus stenose oder aber mit anderer Ursache erscheinen k nnen wie die Invagination Im Kleinkindesalter k nnen renale Ursachen einem akuten Abdomen zugrunde liegen oder es werden metabolische Erkrankungen ber ein akutes Abdomen erstmals klinisch manifest Im Schulkindalter sind Erkrankungen m glich wie z B die Appendizitis die Cholecystitis oder die Pankreatitis die auch beim Erwachsenen auftreten Somit muss die Pathologie des gesamten Kindesalters bedacht werden um ber die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung das akute Abdomen therapieren zu k nnen Die klinischen Zeichen des akuten Abdomens sind auch beim Kind vorwiegend Erbrechen und Fieber die jedoch nicht in jedem Fall auftreten m ssen Bauchschmerzen m ssen als solche erkannt werden da sie die Mehrzahl der Kinder nicht artikulieren k nnen Pr valenz und Inzidenzraten sind f r das akute Abdomen im Kindesalter generell nicht anzu geben Sie sind immer auf die Grundkrankheit und diese wiederum auf das kindliche Ent wicklungsstadium in dem es sich mit einem akuten Abdomen
136. der konomischen Effizienz 2004 Bd 13 Wertigkeit von Tumornekrosefaktor alpha Antagonisten in der Behandlung der rheumatoiden Arthritis 2005 Bd 15 Entscheidungsanalysche Modelle zur Sicherrung der bertragbatrkeit internationaler Evidenz von HTA auf den Kontext des deutschen Gesundheitssystems 2005 Bd 16 Der Einfluss von HTA Berichten auf die gesundheits konomische Entscheidungsfindung 2004 Die folgenden Berichte sind in der Schriftenreihe HTA des DIMDI erschienen und im Rahmen des Projekts Aufbau einer Datenbasis f r die Evaluation von medizinischen Verfahren und Technologien mit der Medizinischen Hochschule Hannover entstanden Bd 1 Bestandsaufnahme Bewertung und Vorbereitung der Implementation einer Daten sammlung 1998 Bd 2 Die Evaluation von R ckenschulpro grammen als medizinische Technologie 1998 Bd 3 Das Mammographiesreening als Verfahren zur Brustkrebsfr herkennung 1998 Bd 4 Biochemisches Screening f r fetale Chromosomenanomalien und Neuralrohrde fekte Eine Verfahrensbewertung 2001 Bd 5 PSA Screening beim Prostatakarzinom 1999 Bd 6 Verfahrensbewertung der Magnet Resonanz Tomographie MRT in der Diagnostik des Mammakarzinoms 1999 Bd 7 Minimal invasive Therapie der benignen Prostatahyperplasie BPH Syndrom 1999 Bd 8 Evaluation pr operativer Routine diagnostik R ntgenthorax EKG Labor vor elektiven Eingriffen bei Erwachsenen 1999 Bd 9 Stellenwe
137. der German Scientific Working Group Technology Assessement for Health Care 1999 Ausgeschlossen von der Beurteilung werden Publikationen die die genannten Kriterien nicht erf llen oder nicht in den einge schlossenen Kontext des akuten Abdomens einzubeziehen sind 4 3 2 Ergebnisse Von den insgesamt 560 identifizierten Literaturstellen erf llen nur 21 Ver ffentlichungen die genannten medizinischen Einschlusskriterien bzw die Eigenschaften hinsichtlich der metho dischen Qualit t und Transparenz F r die Zielpopulation der Erwachsenen werden 18 Publika tionen bewertet f r die Population der Kinder drei Studien Die beurteilten Arbeiten f r die Zielpopulation der Erwachsenen kommen bereinstimmend zu dem Ergebnis dass die sonographische Untersuchung des akuten Abdomens eine ausreichend hohe medizinische G te aufweist um als Alternative zu anderen vergleichbaren Unter suchungsmethoden genutzt zu werden Die Spanne der Sensitivit t reicht von 30 bei der Differenzialdiagnose Peritonitis bis hin zu 98 bei lleus Die Spezifit t liegt zwischen 67 bei sigmoider Divertikulitis bis zu 100 bei Peritonitis Divertikulitis und Pankreatitis Die Studien kommen insgesamt zu dem Ergebnis dass durch den obligatorischen Einsatz der Sonographie die Rate falsch negativer bzw falsch positiver Befunde vermindert werden kann und zus tzlich eine verbesserte und fr hzeitigere Differenzialdiagnostik zu erwarten ist Die Arbeiten f r die
138. deutig gewahlt und explizit genannt Analysemethoden und Modellierung 11 Werden adaquate statistische Tests Modelle zur Analyse der Daten gewahlt und hinreichend gr ndlich beschrieben 12 Werden in entscheidungsanalytischen Modellen die Modellstruktur und alle Parameter vollst ndig und nachvollziehbar dokumentiert in der Publikation bzw einem technischen Bericht 13 Werden die relevanten Annahmen explizit formuliert 14 Werden in entscheidungsanalytischen Modellen ad quate Datenquellen f r die Pfadwahrscheinlichkeiten gew hlt und eindeutig genannt Gesundheitseffekte 15 Werden alle f r die gew hlte Perspektive und f r den gew hlten Zeithorizont relevanten Gesundheitszust nde ber cksichtigt und explizit aufgef hrt 16 Werden ad quate Quellen f r die Gesundheitseffektdaten gew hlt und eindeutig genannt 17 Werden das epidemiologische Studiendesign und die Auswertungsmethoden ad quat gew hlt und beschrieben Werden die Ergebnisse detailliert dargestellt falls auf einer einzelnen Studie basierend 18 Werden angemessene Methoden zur Identifikation Extraktion und Synthese der Effektparameter verwendet Werden sie detailliert beschrieben falls auf einer Informationssynthese basierend 19 Werden die verschiedenen Gesundheitszust nde mit Pr ferenzen bewertet und daf r geeignete Methoden sowie Messinstrumente gew hlt und angegeben 20 Werden ad quate Quellen der Bewertungsdaten f r die
139. die topographische Zuordnung des akuten Abdominalschmerzes kann die Wahl der ad quaten bildgebenden Verfahren erleichtert werden wiederum ist auf eine zeitnahe Diagnostik zu achten Die Sonographie des Abdomens erm glicht eine zeitnahe und detaillierte Darstellung der Leber der Gallenblase mit den extrahepatischen Gallenwegen der Niere der Milz des Pankreas der Blase der gro en Blutgef e des Uterus und des Gastrointestinaltrakts F r die Darstellung des Magens Duodenum D nn oder Dickdarms eignet sich die Sonographie nur bedingt Umschriebene Darmwandverdickungen fl ssigkeitsgef llte Darmschlingen mit pathologischer Peristaltik oder Divertikel k nnen bei entsprechender Erfahrung des Untersuchers jedoch sicher erfasst werden Bleibt eine abdominelle Symptomatik im Bereich des Darms unklar kann als Folgediagnostik die CT wegweisend sein Als endoskopische Verfahren kommen bei der Dia gnosestellung des akuten Abdomens die sophagogastroduodenoskopie Speiser hre Duode num und Magen seltener die Koloskopie Rektum Kolon und terminales lleum und die DAHTA DIMDI 13 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Proktoskopie Analregion sowie die endoskopisch retrograde Cholangiopankreatikographie ERCP Pankreasgang und Gallenwege zur Anwendung Die endoskopischen Verfahren finden nur geringe Bedeutung bei der Diagnostik von D nndarm und Milzerkrankungen und sind nur bei strenger Indik
140. drhein Westfalen Teil Il In R fo Fortschritte auf dem Gebiet der R ntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren 175 2003 S 46 57 Kuster GG Gilroy SB The role of laparoscopy in the diagnosis of acute appendicitis In American Surgery 58 1992 Nr 10 S 627 629 Lee KB Wong SK Emergency laparoscopic surgery the Changi General Hospital experience In Annals of the Academy of Medicine Singapore 31 2002 Nr 2 S 155 157 Lee SL Walsh AJ Ho HS Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis In Archives of surgery 136 2001 Nr 5 S 556 562 Leibl B Schmedt C Bittner R Das Akute Abdomen eine Ubersicht In Chirurgische Gastroenterologie 18 2002 S 196 201 Lerch MM Riehl J Buechsel R Kierdorf H Winkeltau G Matern S Bedside ultrasound in decision making for emergency surgery its role in medical intensive care patients In The American journal of emergency medicine 10 1992 Nr 1 S 35 38 Lingawi SS Buckley AR Focused abdominal US in patients with trauma In Radiology 217 2000 Nr 2 S 426 429 Lobe TE The role of laparoscopy In Seminars in Pediatric Surgery 6 1997 Nr 2 S 81 87 Luchs JS Halpern D Katz DS Amyand s hernia prospective CT diagnosis In Journal of computer assisted tomography 24 2000 Nr 6 S 884 886 Majewski W Diagnostic laparoscopy for the acute abdomen and trauma In Surgical endoscopy 14
141. e Analyse eines diagnostischen Verfahrens Keine Analyse eines diagnostischen Verfahrens Kein Technologievergleich mit Sonographie keine Transparenz hinsichtlich der Bewertungs methodik Ausgeschlossene Technologie keine Transparenz hinsichtlich der Bewertungsmethodik Keine Analyse eines diagnos tischen Verfahrens Arguedas et al 2001 Arguedas MR Dupont AW Wilcox CM Where do ERCP endoscopic ultrasound magnetic resonance cholangio pancreatographie and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis A decision analysis model In The American Journal of Gastroenterology 96 2001 Nr 10 S 2892 2899 Zielsetzung Die Untersuchungsmethoden ERCP endoskopische Ultraschalluntersuchung MRCP sowie intraoperative Cholangiographie bei akuter galliger Pankreatitis werden hinsichtlich ihrer Kosteneffektivit t im Rahmen eines entscheidungsanalytischen Modells verglichen 94 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Methodik Studienpopulation Epidemiologie und Kostendaten beziehen sich auf die Vereinigten Staaten von Amerika und speziell auf die Mitglieder der Medicare Krankenversicherung Das entscheidungsanalytische Modell basiert auf vier unterschiedlichen Untersuchungspfaden 1 ERCP 2 MRCP gefolgt von ERCP bei positivem Befund 3 endoskopische Ultraschall untersuchung gefolgt von ERCP bei positivem Befund u
142. e Dokument enthalt qualitative Informationssynthesen o quantitative Informationssynthesen Ja Nein Klas A Fragestellung QA 1 Ist die Forschungsfrage relevant f r die eigene Fragestellung Klas B Informationsgewinnung 1 Dokumentation der Literaturrecherche QA a Werden die genutzten Quellen dokumentiert QB b Werden die Suchstrategien dokumentiert QB 2 Werden Einschlusskriterien definiert QB 3 Werden Ausschlusskriterien definiert Klas C Bewertung der Informationen 1 Dokumentation der Studienbewertung QA a Werden Validitatskriterien ber cksichtigt QB b Wird die Bewertung unabh ngig von mehreren Personen durchgef hrt Qc c Sind ausgeschlossene Studien mit ihren Ausschlussgr nden dokumentiert QC 2 Ist die Datenextraktion nachvollziehbar dokumentiert QC 3 Erfolgte die Datenextraktion von mehreren Personen unabhangig Klas D Informationssynthese 1 Quantitative Informationssynthesen QA a Wird das Metaanalyseverfahren angegeben QB b Werden Heterogenitatstestungen durchgef hrt QC c Sind die Ergebnisse in einer Sensitivit tsanalyse auf Robustheit berpr ft 2 Qualitative Informationssynthesen QA a Ist die Informationssynthese nachvollziehbar dokumentiert QB b Gibt es eine Bewertung der bestehenden Evidenz Klas E Schlussfolgerungen QB 1 Wird die Forschungsfrage beantwortet QB 2 Wird die bestehende Evidenz in den Schlussfolgerungen konsequent umg
143. e untersuchten Diagnosestrategien sind a ein oder zwei R ntgenuntersuchungen des Abdomens als alleinige Diagnostik b ein oder mehrere R ntgenuntersuchungen des Abdomens gefolgt von einer CT c R ntgen untersuchung gefolgt von einer Ultraschalluntersuchung oder einer Endoskopie d CT gefolgt von keiner oder anderen Untersuchungen und e Ultraschalluntersuchung oder Endoskopie oder eine andere Untersuchung Erfolgsparameter werden nicht explizit genannt W hrend dieses Zeitraums werden die Kostendaten der verschiedenen beobachteten diagnos tischen Ma nahmen von 122 untersuchten Patienten je 61 M nner und Frauen mit dem Krankheitssyndrom Akutes Abdomen erhoben Die Kalkulation umfasst die mit der spezifi schen Untersuchungsmethode einhergehenden Materialkosten anteilige Ger tekosten Verbrauchsmaterial etc sowie die zurechenbaren Kosten des medizinischen und nicht medizinischen Personals Als Verrechnungsgr e f r die verursachten Kosten dient die Anzahl der durchgef hrten Untersuchungen bzw die Anzahl der ben tigten Zeiteinheiten Alle Preise und Kosten werden in franz sischen Franc FF auf Basis von 1997 ausgedr ckt Die epidemiologischen Daten sowie die ermittelten Kosten werden mit Hilfe deskriptiver statistischer Tests Chi Test t Test Varianzanalyse beschrieben und analysiert Weiter gehende Sensitivit tsanalysen zur Absch tzung der Robustheit der Ergebnisse werden nicht vorgenommen Ergebnis Die dir
144. e wird untersucht auf Vorw lbungen z B durch Hernien auf eine vermehrte verminderte Peristaltik als m gliches Zeichen einer Darmversteifung z B beim mechanischen lleus oder eine Zyanose in der Periumbilikalregion Cullen Zeichen bzw der Flanken und Leistengegend Turner Zeichen charakteristisch bei schweren h morrhagisch nekrotisierenden Pankreatitiden Mittels Palpation der Bauchdecke kann der Schweregrad der Abwehrspannung als Hinweis auf eine Irritation des Peritoneum 12 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen parietale z B infolge einer Peritonitis abgeschatzt und der Hauptschmerzpunkt lokalisiert werden Bei Gesunden lassen sich oft als Resistenzen der Leberrand das Kolon sowie die Nieren tasten wahrend die Aorta an ihrer Pulsation erkennbar ist Die rektale Untersuchung ist Teil der palpatorischen Untersuchung Lokale Peritonitiden im kleinen Becken lassen sich durch eine rektale Untersuchung mit Palpation von Prostata Portio paraproktischem Bindegewebe und Douglas Raum feststellen Druckverschiebeschmerz und topographisch weitgehend zuordnen Anamnese Urinausscheidung sowie die Messung der Vitalparameter erganzen die klinischen Basisbefunde Durch Bauchauskulation k nnen Str mungsger usche bzw Anomalien der Str mungsger usche festgestellt werden z B beim paralytischen Ileus Die Perkussion schlie lich gibt Aufschluss ob Meteorismus oder Aszites vorliegt
145. ecutive patients In BMJ British medical journal 313 1996 Nr 7053 S 333 337 Heindel W Datene S Lauterbach K Gandjour A Prospektive Observationsstudie zur Abdomen Sonographie im radiologischen Bereitschaftsdienst einer Universitatsklinik Ans tze zur Rationalisierung In R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 124 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 Heinzelmann M Schob O Gianom D Platz A Simmen HP Stellenwert der Laparoskopie f r die Behandlung der Appendizitis acuta In Zentralblatt f r Chirurgie 124 1999 Nr 12 S 1130 1136 Heistermann HP Joosten U Krawzak HW Hohlbach G Der Enflu der Darmsonographie auf die chirurgische Verfahrenswahl beim akuten Bauchschmerz In Ultraschall in der Medizin 16 1995 Nr 6 S 288 292 Hofmann V Deeg KH Hoyer PF Ultraschalldiagnostik in Padiatrie und Kinderchirurgie Stuttgart New York Thieme 1996 S 192 472 Holcomb GW III Sharp KW Neblett WW III Morgan WM Ill Pietsch JB Laparoscopic cholecystectomy in infants and children modifications and cost analysis In Journal of pediatric surgery 29 1994 Nr 7 S 900 904 Hollerweger A Rettenbacher T Macheiner P Brunner W Gritzmann N Sigmoid diverticulitis value
146. ed Krankheitsbildern analysiert appendicitis in Journal of Pediatric Surgery 35 2000 Nr 8 S 1236 1241 G ransson J Lasson A Decision bersichtsarbeit Die f r die Diagnose des akuten making in acute abdominal pain Bauchschmerzes relevanten accuracy costs and availability of Untersuchungsmethoden werden various diagnostic methods in beschrieben und hinsichtlich der Theoretical Surgery 8 1993 S 44 verursachten Kosten sowie der 52 9 medizinischen Eignung verglichen Guillemin F Cao MM Girard F Kostenvergleichs bzw Kostenberechnung fur Tortuyaux JM Chone L ToussaintE Behandlungskostenstudie verschiedenen bildgebende Bressler L Regent D Boissel P Verfahren zur Diagnose des Co t des pratiques d imagerie akuten Abdomens m dicale dans les syndromes abdominaux aigus in La Presse M dicale 29 2000 Nr 15 S 829 834 1 5 4 2 2 1 Axelrod et al 2000 Axelrod DA Sonnad SS Hirschl RB An economic evaluation of sonographic examination of children with suspected appendicitis in Journal of Pediatric Surgery 35 2000 Nr 8 S 1236 1241 Zielsetzung Die Untersuchung der Kosteneffektivitat der sonographischen Diagnostik bei akuter Appendizitis bei Kindern wird vor dem Hintergrund der Kosten und der Epidemiologie der Vereinigten Staaten von Amerika erstellt Gegenstand der Betrachtung sind die alternativen diagnostischen Ergebnisse Akutes Abdomen und unklares Untersuchungsergebn
147. edizinischen Effektivit t als auch die Kriterien der konomischen Effizienz sind nach der Analyse der Literatur erf llt Insbesondere die bereits vorhandene breite Verf gbarkeit spricht f r eine Ber cksichtigung der Sonographie als obligatorische Prim rdiagnostik beim Syndrom des akuten Abdomens wobei die genauen konomischen Auswirkungen nicht abschlie end einzusch tzen sind Insbesondere an dieser Stelle k nnte eine eigenst ndige gesundheits konomische Prim rstudie Transparenz f r die beteiligten Anspruchsgruppen Kostentr ger Krankenh user Patienten herstellen DAHTA DIMDI 105 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 6 Anhang 6 1 Abk rzungsverzeichnis AMP Adenosinmonophosphat AWMF Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AP Alkalische Phosphatase BMG Bundesministerium f r Gesundheit BMGS Bundesministerium f r Gesundheit und Soziale Sicherung BSG Blutk rperchensenkungsgeschwindigkeit cAMP Zyklisches Adenosinmonophosphat CO Kohlendioxid CRP cAMP Rezeptorprotein CT Computertomographie DAHTA Deutsche Agentur f r Health Technology Assessment DEGUM Deutsche Gesellschaft f r Ultraschall in der Medizin DICOM Digital Imaging and Communications in Medicine DIMDI Deutsches Institut f r medizinische Dokumentation und Informatik DRG Diagnosis Related Group EBM Einheitlicher Bewertungsma stab ERCP Endoskopisch retrograde Chol
148. efore appendicectomy In The British journal of surgery 80 1993 Nr 7 S 922 923 Otte W Schneider K Stellenwert der Laparoskopie beim akuten Abdomen In Zentralblatt f r Chirurgie 125 2000 S 74 76 O Malley ME Wilson SR Ultrasonography and computer tomography of appendicitis and diverticulitis In Seminars in Roentgenology 2001 Nr 2 April S 138 147 Paltiel HJ Pediatric abdominal applications of color Doppler ultrasonography In Ultrasound quarterly 18 2002 Nr 3 S 161 185 Paterson Brown S The use of laparoscopy in the acute abdomen In Current Practice in Surgery 1993 Nr 5 S 207 210 Paterson Brown S The acute abdomen the role of laparoscopy In Bailli re s clinical gastroenterology 5 1991 Nr 3 Pt 1 S 691 703 Pena BM Mandl KD Kraus SJ Fischer AC Fleisher GRLDP Taylor GA Ultrasonography and Limited CT in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children In JAMA the journal of the American Medical Association 282 1999 S 1041 1046 Pennington DJ Zerin JM Imaging of the urinary tract in children In Pediatric Annals 28 1999 S 678 685 Petit P Pracros J Role of ultrasound in children with emergency gastrointestinal diseases In Journal de Radiolgie 82 2001 S 764 780 128 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201
149. egmente vorliegen die vom sog ultrakurzen Segment bis zum vollst ndig aganglion ren Kolon reichen k nnen Klinisch fallen die Kinder mit einem Morbus Hirschsprung durch ein gebl htes Abdomen und durch den Wechsel von Durchfall und Obstipation auf Der bersichtsaufnahme folgt beim lteren Kind die Kolondarstellung mit deren Hilfe die L nge des aganglion ren Segments bestimmt werden kann Sonographisch kann lediglich die Darmdistension erkannt werden Eine Stufenbiopsie ist stets erforderlich Gastroenteritis Eine Gastroenteritis kann in jeder Phase des Kindesalters auftreten und mit sehr unter schiedlich schweren Symptomem einhergehen Sonographisch ist au er einer Erweiterung der Darmschlingen einer Verdickung der Darmwand in aller Regel eine Lymphadenitis mes enterialis darstellbar Eine zus tzliche Bildgebung au er der Sonographie erfolgt bei der Gastroenteritis nicht Darmduplikaturen Duplikaturen k nnen vom sophagus bis zum Anus auftreten In 15 der F lle befinden sie sich im Bereich des distalen lleums Duplikaturen sind angeborene zystische Raumforderungen innerhalb des Abdomens die mit intestinaler Mukosa h ufig mit Magen oder Darmschleimhaut ausgekleidet sind und von Ringmuskulatur umgeben sind Sie haben keine Verbindung zum Magen Darm Trakt Klinisch symptomatisch werden vor allem Kinder mit Magen Duodenum oder Kolonduplikaturen und zwar dann wenn diese raumfordernd wirken und das klinische Bild DAH
150. ehend zu dem Schluss dass ein Einsatz der Sonographie beim akuten Abdomen unter konomischen Gesichtspunkten zu bef rworten ist Jedoch be steht aus konomischer Sicht noch weiterer Forschungsbedarf bei der Evaluation der Kosteneffekte der einzelnen Untersuchungsmethoden Das gilt auch f r die Entwicklung medizinisch effektiver und konomisch effizienter Leitlinien zur Diagnostik des akuten Abdomens 104 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 7 Schlussfolgerung Im Rahmen dieses HTA Berichts haben die Autoren die Problemstellung der sonographischen Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen aus den Perspektiven der medizinischen Effektivit t sowie der konomischen Effizienz begutachtet Die identifizierten und bewerteten Publikationen lassen den Schluss zu dass die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens in der Praxis als effektive und effiziente Alternative zu den bildgebenden Verfahren R ntgen und CT sowie zur chirurgischen Exploration anerkannt ist Aufgrund ihrer durchweg ausreichenden medizinischen G te ihrer breiten Verf gbarkeit sowie des minimal invasiven Eingriffs ist sie insbesondere bei der Diagnostik von Kindern und Jugendlichen aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung die Alternative der ersten Wahl Die Leitlinie f r bildgebende Diagnostik bei akutem Bauchschmerz der AWMF verdeutlicht dies Daneben scheint die Sonographie f r den Einsatz im
151. ei dieser Lo kalisation sind radiologische Untersuchungen nicht erforderlich Zur Bestimmung der Aus dehnung im D nndarm erfolgt jedoch die Durchleuchtungsuntersuchung mit Kontrastmittel Im Verlauf wird der Morbus Crohn ausschlie lich sonographisch kontrolliert Eine Komplikation kann ein weiteres Schnittbildverfahren erforderlich machen in aller Regel die MRT Nierenerkrankungen Grunds tzlich k nnen alle Nierenerkrankungen wie Pyelonephritis Abszess Hydronephrose die in der Folge einer Ureterabgangsstenose auftreten kann Refluxnephropathie Konkremente Trauma in jedem Abschnitt des Kindesalters auftreten An einem h molytisch ur mischen Syndrom erkranken Kleinkinder oder Schulkinder Seit dem Einsatz der Sonographie in der Geburtshilfe ist bei der berwiegenden Mehrzahl der Kinder die angeborene Nierenfehlbildung bereits vor der Geburt diagnostiziert Postnatal wird die vermutete Fehlbildung best tigt oder ausgeschlossen und unter Umst nden durch eine zus tz liche radiologische Untersuchung in aller Regel das Miktionszystourethrogramm kompletter 28 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Zur Darstellung der Morphologie reicht die Sonographie vollstandig aus Es werden Fehllagen der Nieren eine Hufeisenniere oder Doppelnieren zuverlassig dargestellt Die Sonographie hat die Ausscheidungsurographie fast vollstandig ersetzt Diese
152. eile Gelenke oder Lymphknoten ein Schallkopf mit einer Frequenz von 5 bis 12 MHz not wendig Vorteilhaft wirkt sich hier die Entwicklung von so genannten Multi Array Schallk pfen aus die eine frei w hlbare Einstellung des Frequenzbereichs erm glichen Als realistischer Zeitbedarf f r eine Oberbauchsonographie vom Anschalten des Ger ts bis zur Erstellung des schriftlichen Befundberichts werden in der aktuellen Literatur 25 bis 30 Minuten angesehen wobei die reine Untersuchungszeit des Arztes 11 7 bis 16 5 Minuten betr gt Durch Wartezeiten am Fahrstuhl und richtige Positionierung fahrbarer Ger te am Krankenbett des Notfallpatienten sowie das Aufsuchen geeigneter Stromquellen ist ein enormer Zeitverlust zu registrieren der in Akutsituationen entscheidend sein kann Die in j ngster Zeit entwickelten DAHTA DIMDI 31 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen tragbaren bzw leicht fahrbaren Ultraschallger te erm glichen eine schnelle orientierende Untersuchung in einer Notfallsituation ohne den genannten Zeitverlust als realistische Unter suchungszeit k nnen hier etwa 16 Minuten fur den gesamten Untersuchungs und Befundungs prozess angegeben werden Die Ergebnisse einer sonographischen Untersuchung k nnen dargestellt werden als Normalbefund z B homogenes reflexreiches feink rniges Muster Pathologischer Befund z B kokardenf rmige Darmstruktur im rechten Unterbauc
153. eim akuten Abdomen Studiendesign Verblindung Prospektive Studie N 584 M nner 258 Frauen 326 Mittleres Alter 33 Jahre 23 Altersspanne 2 93 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Klinische Untersuchung Anamnese Laparotomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall ohne genaue Angaben Vierfeldertafel vorhanden Nein m glich DAHTA DIMDI 47 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 12 Rahmendaten und Ergebnisse aus Riesener 1997 Ultraschall Klinische Diagnose Anzahl n Richtig negativ Richtig positiv lt 1 Falsch negativ Falsch positiv Nicht definierbar Sensitivitat Appendizitis n 139 40 1 lleus n 61 98 84 Divertikulitis n 31 87 90 Peritonitis n 20 30 50 Cholezystitis n 14 93 100 Pankreatitis n 7 57 43 Spezifitat Appendizitis n 139 98 74 lleus n 61 99 96 Divertikulitis n 31 100 98 Peritonitis n 20 100 99 Cholezystitis n 14 99 99 Pankreatitis n 7 100 99 In der vorliegenden prospektiven Studie wird der Wert der Sonographie an 584 station r aufgenommenen Patienten mit akutem Abdomen untersucht Bei 353 Patienten erfolgt die Diagnosesicherung durch eine Laparotomie Die verbleibenden 231 Patienten werden konservativ therapiert und im Mittel nach 4 8 Tagen aus der station ren Behandlung entlassen Be
154. eit erh ht Die Ergebnisse beziehen sich jedoch lediglich auf die Differentialdiagnosen akute Appendizitis und Gallenwegserkrankungen mit der Zielpopulation Erwachsene 5 3 2 1 1 2 Zielke et al 1991 Zielke A Malewski U Lindlar R F rster R Klotter H R schoff J Sitter H Rothmund M Sonographie bei Verdacht auf Akute Appendizitis M glichkeit oder Notwendigkeit f r den Chirurgen In Der Chirurg 62 1991 S 743 749 7 Tabelle 7 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Zielke 1991 277 Studie und Setting Chirurgie Universit t Marburg Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive klinische Studie N 366 M nner 159 Frauen 207 Mittleres Alter 25 8 Jahre Altersspanne 0 3 90 Jahre Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie klinische Untersuchung Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Siemens Sonoline SL1 und AC real time scanner Vierfeldertafel vorhanden Nein m glich Tabelle 8 Rahmendaten und Ergebnisse aus Zielke 1991 Klinik Ultraschall Ultraschall Klinik Anzahl n 366 Richtig negativ 266 274 Richtig positiv 47 67 Falsch negativ 38 18 Falsch positiv 15 366 366 Nicht definierbar Sensitivit t 55 78 8 85 9 Spezifit t 94 6 97 5 96 4 Genauigkeit 84 2 93 1 94 Positiver pradiktiver Wert 75 8 90 5 Negativer pradiktiver Wert 87 3
155. ekten Kosten der Untersuchungsstrategie Ultraschalluntersuchung oder Endoskopie als Eingangsuntersuchung werden von den Autoren mit 681 bis 764 FF angegeben Die direkten Kosten der Untersuchungsstrategie R ntgenuntersuchung als Eingangsuntersuchung liegen zwischen 978 und 1 073 FF Die direkten Kosten einer prim rdiagnostischen CT werden mit 996 bis 1 150 FF angegeben Als direkte Kosten der chirurgischen Exploration geben die Autoren ein Intervall von 808 bis 880 FF an Die direkten Kosten der medizinischen Behandlung belaufen sich auf 1 019 bis 1 071 FF Indirekte Kosten werden nicht ermittelt Diskussion und Schlussfolgerungen Die Autoren weisen auf die m glicherweise nicht repr sentativen Kosten und Untersuchungs daten hin zu denen sie aufgrund der Datenerhebung in einem einzigen Krankenhaus gekommen sind Als bemerkenswertes Ergebnis sehen die Verfasser die Gegen berstellung 92 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen der direkten Kosten der beobachteten bildgebenden Verfahren und den direkten Kosten der chirurgischen Exploration sowie der medizinischen Behandlung an Die gewonnenen Kostendaten k nnen laut den Autoren Grundlage f r weiterf hrende Untersuchungen der Kosteneffektivit t sein Kommentar Die vorliegende Studie ist nicht ohne weiteres auf Deutschland bertragbar da die Kostendaten f r das franz sische Gesundheitssystem erhoben worden sind Au erde
156. ektor notwendig Da diese hier aufgrund fehlender Daten nicht einberechnet werden k nnen liegen die direkten Krankheitskosten der akuten Appendizitis eher ber als unter diesem Kostenansatz Entsprechend dieser Annahmen und Einschr nkungen wird der Ressourcenverbrauch der eingeschlossenen Krankheitsbilder ermittelt und in Abbildung 4 zusammengefasst DAHTA DIMDI 37 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Abbildung 4 Direkte station re Behandlungskosten verschiedener Krankheitsbilder 1999 600 500 E 400 Ss Z 300 624 5 200 308 9 100 203 0 227 8 233 8 2047 164 4 S 05 4 120 7 67 0 Ge ab15 lt 15 ab15 Jahre Jahre Jahre ab 15 Jahre lt 15 Jahre ab 15 Jahre lt 15 Jahre ab 15 Jahre lt 15 ab 15 Jahre Jahre lt 15 Jahre lt 15 ab15 Jahre Jahre lt 15 Jahre ab15 lt 15 ab 15 Jahre Jahre Jahre lt 15 ab15 lt 15 Jahre Jahre Jahre lt 15 Jahre ab 15 Jahre lt 15 ab15 Jahre Jahre Peritonitis Ulkus perforation Nieren und Pankreatitis Hamleitersteine Aorten Hernie aneurysma Akute Diverticulitis Gastroenteritis Appendizitis Adnexitis Cholezystitis lleus Insgesamt ergeben sich f r die
157. eldertafel aufweisen Kapitel Ber cksichigte Publikationen mit der Zielpopulation Erwachsene Frage 7 die aber mindestens ber Sensitivit t und Spezifit t gegebenfalls auch Genauigkeit und oder die pr diktiven Werte berichten Mit Ausnahme der Publikationen von Amgwerd et al 1994 und Chou et al 2001 Uberlappt sich die Altersspanne der eingeschlossenen Patienten in allen anderen Studien von der Zielpopulation Erwachsene mit der Zielpopulation Kinder Eine Zuordnung zur Zielpopulation erfolgt aufgrund des mitgeteilten mittleren Alters der Kohorte Die Folge ist hier eine unscharfe Trennung der beiden Zielpopulationen Erwachsene und Kinder Keine der Studien wird randomisiert durchgef hrt und lediglich die Studie von Wilson et al 2001 ist teilweise verblindet so dass ein Untersucherbias nicht auszuschlie en ist 80 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Allerdings sei an dieser Stelle erwahnt dass die Verblindung medizinischer Studien zur sonographischen Diagnostik nur bei Vergleichsuntersuchungen angebracht ist z B Ultraschall versus CT 14 der 21 bewerteten Studien werden prospektiv die verbleibenden sieben retrospektiv durchgef hrt Das retrospektive Studiendesign birgt allgemein die Gefahr von Dokumentations Informationsl cken unbekannten Ausma es Ein Gro teil der verschiedenen Arbeitsgruppen der vorliegenden Studien verwenden f r ihre Untersuchu
158. en Entz ndungen Strikturen oder durch Druck auf den Darm aufgrund von Tumoren und Verwachsungen Vorwiegende klinische Zeichen des mechanischen lleus der in 25 der F lle im Dickdarm auftritt sind Obstipation Meteroismus und kolikartige Abdominalschmerzen Durch die luminale Druckerh hung und der Drehung des Darmrohrs kann es zur Perforation mit nachfolgender 18 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Peritonitis sowie einer Durchwanderungsperitonitis mit sekund rem paralytischem lleus kom 80 men Die klinische Symptomatik zeigt ein gespanntes geblahtes Abdomen mit lokal vermehrten Darmgerauschen und gesteigerter Peristaltik die durch die Bauchdecke sichtbar ist Zum weiteren Aufschluss der Erkrankung dienen R ntgenaufnahmen mit Kontrastmittel und die Sonographie die nach der Perforation den ausgetretenen Darminhalt nachweisen kann Die Untersuchung der Wahl zur Diagnosesicherung des Ileus ist die Abdomen bersichtsaufnahme im Stehen um Spiegelbildungen sowie freie Luft unter dem Zwerchfell bei vorliegender Per foration darzustellen Die Therapie der Wahl ist eine operative Entfernung des Passage hindernisses Paralytischer lleus Der paralytische Ileus ist ein adynamischer subakut beginnender Ileus infolge einer Darm lahmung und somit der gesamten Darmmotorik Er kann verschiedene Ursachen haben toxisch Folgezustand nach diffuser Peritonitis reflektorisch bei
159. en Schmerzen Die Ergebnisse der Kostenberechnung werden durch einseitige und multivariate Sensitivit tsanalysen berpr ft Die alternativen Untersuchungsstrategien sind Abbildung 13 zu entnehmen Abbildung 13 Entscheidungsanalytisches Modell nach Bree 2001 SonoRx enhanced US or US without SonoRx Optimal or Suboptimal US ig In CT Scan Diagnosis lt Biopsy D A d d Repeat ry es 5 O je Repeat 0 Diagnosis CT Scan US Ultraschall CT Computertomographie Ergebnisse Die Kosten der beiden analysierten Untersuchungsstrategien unterscheiden sich signifikant Die Ultraschalluntersuchung unter Zuhilfenahme von SonoRx ist kosteneffektiv gegenuber einer konservativen Ultraschalluntersuchung unbeachtet der Tatsache ob die Verg tung durch die Medicare oder durch Privatliquidation erfolgt Diskussion und Schlussfolgerung Die Autoren verweisen in ihrer Diskussion auf die Abhangigkeit der Kostenbetrachtung von der medizinischen Qualit t der durchgef hrten Ultraschalluntersuchung Je h her die Wahrschein 98 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen lichkeit einer optimalen Ultraschalluntersuchung sei desto signifikanter falle der Kostenunter schied der untersuchten diagnostischen Methoden aus Kommentar Die vorliegende Studie kann nicht ber cksichtigt werden da hier nicht akute Krankhe
160. en das nicht gallig ist sowie durch eine Gedeihst rung auff llig Die in der dritten bis sechsten Lebenswoche sich entwickelnde Hypertrophie der Pylorusmuskulatur wird heute ausschlie lich sonographisch diagnostiziert Die Verdickung der Muskulatur die ber 4mm misst der enge Pyloruskanal der h ufig keinerlei Nahrung transportiert und eine Verl ngerung ber 16 mm aufweist sowie ein stark gef llter Magen mit Hyperperistaltik sind der Beweis f r das Vorliegen einer hypertrophischen Pylorusstenose Pr operativ ist au er der Sonographie keine weitere Bildgebung erforderlich invagination Bei der Invagination schiebt sich der teleskopartig proximal gelegene D nndarm zusammen mit seinem Mesenterium in den distalen D nndarm ein Der H ufigkeitsgipfel dieser Erkrankung liegt bei drei bis neun Lebensmonaten die Genese ist weiterhin unklar Gehen Lymphknoten ein Meckelsdivertikel Polypen oder Duplikaturen als f hrender Teil voran und bewirken eine Invagination handelt es sich um sog Substratinvaginationen die Kinder jenseits des ersten Lebensjahrs betrifft Eine Invagination kann ileokolisch ileo ileal kolokolisch oder ileo ileo kolisch auftreten H ufigste Form ist die ileokolische Ivagination die in 90 der F lle vorliegt Die Kinder fallen klinisch durch Schreiattacken Erbrechen nicht selten durch blutige St hle auf eine tastbare Walze kann vorhanden sein Auch eine Schocksymptomatik ist m glich sie ist gefolgt von
161. en Abdo men auf ihre medizinische und auf ihre konomische Effizienz anhand der bewerteten Artikel zu berpr fen 5 3 5 1 Qualit t der Ergebnisse der Literaturrecherche An dieser Stelle ergibt sich die Frage ob die vorliegenden publizierten Daten hinsichtlich ihrer methodischen Transparenz und Qualit t zur Beantwortung der Forschungsfragen geeignet sind Wie die Darstellung der ausgewerteten Artikel zeigt gibt es nur wenige Ver ffentlichungen die die Bedingungen der German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care erf llen Von den insgesamt 530 gesichteten Titeln und 220 bewerteten Artikeln k nnen insgesamt 21 zur Beantwortung der Forschungsfrage herangezogen werden Als Hauptursache f r die hohe Ausschlussquote sind zu nennen zu kleine Fallzahlen Kasuistiken Ver ffentlichungs Untersuchungsjahr liegt vor 1990 methodische Qualit tskriterien werden nicht erf llt G tekriterien werden nicht ermittelt Beurteilung eines nicht fl chendeckend und akut einsetzbaren Untersuchungsverfahren z B MRT Bewertung eines falschen Krankheits bilds z B stumpfes Bauchtrauma Die eingeschlossenen Studien entsprechen im Wesentlichen den in den medizinischen Richtlinien formulierten Standards hinsichtlich ihrer methodischen Transparenz und Qualit t Allerdings werden einige Arbeiten erst in einem zweiten Analyseschritt in die Studie aufgenommen Hierbei handelt es sich gr tenteils um die Studien die keine Vierf
162. en Preis und Mengenger sten notwendig 102 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Die Ubersichtsarbeit von G ransson und Lasson 1993 liefert einen unmittelbaren und transparenten Uberblick Ober die Technologie und die verschiedenen Differenzialdiagnosen bei der Untersuchung des akuten Abdomens Problematisch erscheint die nahezu 15 Jahre zuruckliegende Datenbasis zu sein die in der Arbeit als Referenzliteratur angegeben ist Aufgrund technologischer Weiterentwicklungen der letzten Jahre innerhalb der bildgebenden Verfahren kann nicht ausgeschlossen werden dass nach heutigen Ma st ben die Schlussfolgerungen als in Teilbereichen veraltet angesehen werden m ssen Die Kostenvergleichsstudie von Guillemin 2000 berechnet auf der Grundlage einer Prim rdatenerhebung die direkten Behandlungskosten verschiedener bildgebender Verfahren Die Kalkulationsbasis sowie die Ergebnisse der Prim rdatenerhebung werden transparent und nachvollziehbar dargestellt Problematisch erscheint die nicht erfolgte Sensitivit tsanalyse der Studienergebnisse in Bezug auf die gew hlten Annahmen Gibt es Leitlinien die den Diagnoseprozess hinsichtlich der 6konomischen Kosteneffizienz optimieren Im Zuge der Literaturrecherche sind nur die im gleichnamigen Kapitel beschriebenen Leitlinien identifiziert worden die als Fokus eine auf medizinischen Kriterien beruhende Untersuchungs empfehlung abgeben Leitlin
163. en die Diskontraten angegeben 34 Wird die Wahl der Diskontraten bzw der Verzicht auf eine Diskontierung plausibel begr ndet Ergebnispr sentation 35 Werden Ma nahmen zur Modellvalidierung ergriffen und beschrieben 36 Werden absolute Gesundheitseffekte und absolute Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt 37 Werden inkrementelle Gesundheitseffekte und inkrementelle Kosten jeweils pro Kopf bestimmt und dargestellt 38 Wird eine f r den Typ der gesundheits konomischen Evaluation sinnvolle Ma zahl f r die Relation zwischen Kosten und Gesundheitseffekten angegeben 39 Wird von reinen nicht lebensqualit tsadjustierten klinischen Effekten berichtet 40 Werden die relevanten Ergebnisse in disaggregierter Form dargestellt 41 Werden populationsaggregierte Kosten und Gesundheitseffekte dargestellt Behandlung von Unsicherheiten 42 Werden univariate Sensitivit tsanalysen f r die relevanten Parameter durchgef hrt 43 Werden multivariate Sensitivit tsanalysen f r die relevanten Parameter durchgef hrt 44 Werden Sensitivit tsanalysen f r die relevanten strukturellen Elemente durchgef hrt 45 Werden in den Sensitivit tsanalysen realistische Werte oder Wertebereiche bzw Strukturvarianten ber cksichtigt und angegeben 46 Werden die Ergebnisse der Sensitivit tsanalysen hinreichend dokumentiert 47 Werden ad quate statistische Inferenzmethoden statistische Tests
164. en in variabler Lage und in sehr unterschiedlicher Gr e als echofreie Raumforderungen dargestellt werden Sie ben tigen vier Wochen f r ihre Entwicklung und k nnen singul r oder multipel auftreten Eine raumfordernde Wirkung der Zysten auf den Gastrointestinaltrakt oder das bili re System ist m glich Diese kann ebenfalls sonographisch nachgewiesen werden Nur in den F llen in denen die Pankreatitis nicht typisch verl uft und unter Umst nden keinen eindeutigen sonographischen Befund ergibt werden die CT oder die MRT zur Komplettierung der Diagnose eingesetzt Lymphadenitis mesenterialis Im Rahmen der Gastroenteritis kann auch bei Schulkindern eine Lymphadenitis mesenterialis nachgewiesen werden wobei die Lymphknoten eine unterschiedliche Gr e haben und eine divergente Echotextur aufweisen k nnen Gleichzeitig bestehen eine Verdickung der Darmw nde und eine Hyperperistaltik des Darms Entz ndliche Darmerkrankungen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa k nnen initial ber ein akutes Abdomen klinisch manifest werden Ein akutes abdominelles Erscheinungsbild bewirken auch die Komplikationen des Morbus Crohn wie Abszess und Fistelbildung oder im Fall der Colitis ulcerosa ein toxisches Megakolon Der sonographische Nachweis verdickter Darmw nde und einer verdickten Mesenterialwurzel gelingt bei Morbus Crohn Dieser wird initial in Oesophagus Magen sowie im Bereich des Kolons endoskopisch untersucht und durch eine Biopsie verifiziert B
165. en nach Auffassung der Autoren durch einen Spezialisten durchgef hrt werden um eine auf den individuellen Krankheitsfall abge stimmte Untersuchung zu gew hrleisten DAHTA DIMDI 91 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Kommentar Die Ubersichtsarbeit liefert eine unmittelbare Antwort auf die Fragestellung Aufgrund der bereits mehr als zehn Jahre alten Datenbasis ist die Ubertragbarkeit der Ergebnisse auf Deutschland zumindest als problematisch anzusehen Insbesondere die technologische Weiterentwicklung im Bereich der bildgebenden Diagnostik als auch der Laboruntersuchungen k nnte zu neuen Schlussfolgerungen bei den in der Ubersichtsarbeit herausgearbeiteten Bewertungen zur Eignung und zu den Kosten der verschiedenen Untersuchungsmethoden f hren Grunds tzlich sind die genannten Bewertungen der Autoren auch heute noch von Relevanz Guillemin et al 2000 Guillemin F Cao MM Girard F Tortuyaux JM Chone L Toussaint E Bressler L Regent D Boissel P Co t des pratiques d imagerie m dicale dans les syndromes abdominaux aigus in La Presse M dicale 29 2000 Nr 15 S 829 834 Zielsetzung Es wird eine Kostenvergleichsstudie f r verschiedene bildgebende Untersuchungsstrategien zur Diagnose des akuten Abdomens in Frankreich erstellt Methodik Die Studie basiert auf einer Primardatenerhebung im Zeitraum Mai bis Juni 1997 im Centre Hospitalier Universitaire im franz sischen Nancy Di
166. endaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Lee 2001 Ultraschall Computertomographie Klinische Untersuchung Anzahl n 183 47 Richtig negativ 37 35 Richtig positiv 28 Falsch negativ 118 6 Falsch positiv 0 6 Nicht definierbar Sensitivit t 35 5 83 8 83 Spezifitat 71 2 40 0 31 7 Genauigkeit 43 4 74 5 74 9 Positiver pr diktiver Wert 81 3 83 8 86 7 Negativer pr diktiver Wert 23 9 40 0 25 7 Diese retrospektive Studie zeigt dass sowohl die CT als auch der Ultraschall die Genauigkeit der Diagnostik der akuten Appendizitis nicht verbessern k nnen Es werden insgesamt 766 Patienten mit Verdacht auf akute Blinddarmentz ndung appendektomiert Die negative Appendektomierate liegt bei 15 7 der h chste positive pr diktive Wert 91 kann bei wan dernden Bauchschmerzen beobachtet werden Bei positivem Laborbefund Leucozytose ist gr er als 12 10 pro Liter liegt der pr diktive Wert bei 90 1 bei der CT Untersuchung um die 83 und bei der Ultraschalluntersuchung um 81 3 Diese Patienten sollten sich unver z glich einer Appendektomie unterziehen Bildgebende Verfahren wie CT und Ultraschall verbessern die Genauigkeit der Untersuchung nicht verz gern aber im ung nstigen Fall die chirurgische Konsultation und die notwendige Appendektomie Kommentar Diese Studie stellt retrospektiv drei Diagnoseverfahren nebeneinander und kommt zu dem Ergebnis dass weder eine isolierte Sonograph
167. enring Hernien R ntgen des Abdomens Zwerchfell bis Leistenring US Pneumonie Pleuritis R ntgen des Abdomens Pneumoniebauch des Thorax Cholezystitis lithiasis US Magnetresonancholangiopankreatographie Pankreatitis US MRT mit Kontrastmittel Pyleonephritis Siehe Leitlinie Harnwegsinfektionen Nephrolithiasis US R ntgen im Liegen Siehe Leitlinie H maturie Harnverhalt US Bei Knaben einschlie lich Urethra Bei Tumorverdacht MRT Ovarialzyste torsion US Mit gef llter Harnblase Psoasabszess US MRT bei sonographischem Verdacht US Ultraschall MRT Magnetresonsanztomographie CT Computertomographie DAHTA DIMDI 67 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 4 Nichtber cksichtigte Publikationen Die folgende Tabelle enthalt jene Literaturquellen die zwar in der Recherche ausgewahlt werden die aber die Studieneinschlusskriterien nicht erfullt haben bzw keinen Therapie vergleich mit der Sonographie beschreiben oder nicht dem Studientyp Diagnosestudien zuzuordnen sind und deshalb nicht ber cksichtigt werden Aufgrund der hohen Anzahl ausgeschlossener Literatur wird hier nicht n her auf die einzelnen Literaturquellen eingegangen Tabelle 49 Ausgeschlossene Publikationen Referenz Adedeji OA McAdam WAF Murphy s sign acute cholecystitis and elderly people In The Royal College of Surgeons of Edinburgh 1996 Nr 41 S 88 89 Agre
168. er F lle ist die Appendix jedoch nicht deutlich sichtbar so dass sich die Messsch rfe auf 70 reduziert Und bei 41 kann die Appendix berhaupt nicht gesichtet und somit nicht beurteilt werden Durch die zus tzliche Ultraschalluntersuchung kann die negative Laparotomierate von 16 auf 12 7 ge senkt werden In 75 der F lle wird die Entscheidung des Chirurgen durch die Ultraschall untersuchung nicht beeinflusst Bei 12 wird anhand des Ultraschallbefunds eine Laparotomie notwendig und bei 4 5 kann die Ultraschalluntersuchung eine unn tige Laparotomie verhin dern Die Autoren sprechen sich f r eine zus tzliche Ultraschalluntersuchung aus um die nega tive Laparotomierate zu verringern besonders in unklaren Situationen Kommentar John et al beobachten eine Verbesserung der Sensitivit t der Spezifit t und der Genauigkeit bei sonographischer und klinischer Untersuchung versus klinischer Untersuchung Eine Vierfeldertafel ist anhand der angegebenen Daten nicht projizierbar 5 3 2 1 1 4 Riesener et al 1997 Riesener KP Klever P Truong S Schumpelick V Die Rolle der Sonographie als Prim rdiagnostik beim Akuten Abdomen Prospektive Studie In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 2 1997 S 1196 1198 Tabelle 11 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Riesener 1997 202 Studie und Setting Chirurgie Uniklinik Aachen Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Rolle der Sonographie bei der Prim rdiagnostik b
169. er Umst nden kann eine Durchleuchtungsuntersuchung mit Kon trastmittel erforderlich werden die jedoch in den meisten F llen entbehrlich ist Mekoniumileus Der Mekoniumileus ist der erste klinische Hinweis auf das Vorliegen einer zystischen Fibrose Die Kinder fallen durch galliges Erbrechen ein gebl htes Abdomen sowie fehlenden Mekonium abgang auf Das eingedickte Mekonium das als mechanisches Hindernis wirkt ist in aller Regel 24 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen im topographischen Bereich der Bauhin Klappe nachzuweisen Es ist dort jedoch selten direkt an Lufteinschlussen erkennbar Beim Verdacht auf das Vorliegen eines Mekoniumileus ist die Sonographie in aller Regel nicht diagnostisch weiterf hrend zumal der D nndarm stark luftgef llt ist Diagnostische und zugleich therapeutische Ma nahme ist der Kolonkontrast einlauf Passiert das Kontrastmittel die Bauhin Klappe und erreicht das eingedickte Mekonium kann dieses in der Mehrzahl der F lle mit Hilfe des Kontrastmittels von der Darmwand gel st werden Nekrotisierende Enterokolitis Die Genese der nekrotiserenden Enterokolitis ist weiterhin unklar Angenommen wird eine umschriebene Isch mie eine Sepsis oder eine Stresssituation k nnen Ausl ser sein Die Erkrankung tritt h ufiger bei sehr unreifen Fr hgeborenen als beim reifen Neugeborenen auf Die Kinder fallen klinisch durch ein stark gebl htes Abdomen blu
170. er akuten Appendizitis meistens um eine enterogene Infektion seltener h matogener oder Iymphogener Natur des Appendix vermiformis deren ausl sende Faktoren bisher noch nicht vollst ndig gekl rt sind Beg nstigt wird die Entz ndung die in der Schleimhaut beginnt durch Stauung des Wurmfortsatzinhalts z B Kotsteine oder Verengung Verlegung des Appendixlumens Strangulationen oder Schwellungen der Lymphfollikel Durch die Obstruktionen kommt es zu erh hten intraluminalen Dr cken mit ven sen Stauungen der Appendixwand Thrombosen der Wandgef e und schlie lich zur Entz ndung der Schleimhaut Innerhalb von zwei Tagen kann sich diese Infektion durch die Appendixwand bis hin zur Tunica serosa ausbreiten Weiter Ausbreitungsformen sind neben der Gewebeinfiltration die eitrige Peritonitis oder selten die Pylephlebitis Nur etwa 50 der Betroffenen zeigen eine klassische Symptomfolge wie Appetitlosigkeit belegte Zunge belkeit und Erbrechen ziehende kolikartige Schmerzen priumbilikal oder im Epigastrium mit einer Schmerzverlagerung in den rechten Unterbauch Punktschmerz nach acht bis zw lf Stunden Oft werden die genannten Symptome von leichtem Fieber 38 5 C begleitet Es werden folgende Verlaufsformen der Appendizitis unterschieden katarrhalische phlegmon se ulzerierende eitrig abszedierende oder nekrotisierende gangr n se Aufgrund der zahlreichen Differenzialdiagnosen gyn kologische Ursachen akute lleitis t
171. erfahren bei Allemann 1999 EEEE 44 Rahmendaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Allemann 1999 e 44 Rahmendaten und Ergebnisse der Gallenerkrankungen aus Allemann 1999 pekes 44 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Zielke 9911 45 Rahmendaten und Ergebnisse aus Zielke 1991 7 Gecke 45 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in John 1990 cscessesseeseseeseeees 46 Rahmendaten und Ergebnisse aus John 99011 47 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Riesener 1997 EISEN 47 Rahmendaten und Ergebnisse aus Riesener 997 48 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren bei Lee GO 49 Rahmendaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Lee 2001 ere ine 49 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in der Studie Wilson 200177 erd 50 Rahmendaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Wilson 2001 7 Hd 50 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren in Pradel 99217 51 Rahmendaten und Ergebnisse aus Pradel 9971 51 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Davies 1991 GENEE Ee 52 Rahmendaten und Ergebnisse aus Davies 1991 Mit REINE LEEREN 52 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Makanjuola 1998 EEE NIEREN 53 Rahmendaten und Ergebnisse aus Makanjuola 9981 53 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Heistermann 1995 5 v te 54 Rahmendaten und Ergebnisse aus Heistermann 1995 EEE 54 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Franke 19
172. ergehenden Zusatzkosten k nnen so vermieden werden Entsprechen die vorliegenden Kostenstudien hinsichtlich ihrer methodischen Transparenz und Qualit t den in den gesundheits konomischen Richtlinien formulierten Anforderungen Die Literaturrecherche zeigt dass bislang nur wenige Publikationen existieren die eine konomische Betrachtung der Diagnostik des akuten Abdomens und hier insbesondere der sonographischen Untersuchung des akuten Abdomens vornehmen Existierende HTA Berichte k nnen mit Hilfe der Literaturrecherche nicht identifiziert werden Die drei bewerteten Ver ffentlichungen entsprechen im Wesentlichen den in den gesundheits konomischen Richtlinien formulierten Standards hinsichtlich der methodischen Transparenz und Qualit t Die Studie von Axelrod 2000 bewertet auf Grundlage eines entscheidungsanalytischen Modells die Kosteneffektivit t der Sonographie beim akuten Abdomen bei Kindern Die Methodik wird transparent dargestellt und stellt vor dem Hintergrund der gew hlten Studienperspektive eine nachvollziehbare Bewertungsbasis f r den obliga torischen Einsatz der Sonographie bei der Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern dar Problematisch ist allerdings die geringe Datenbasis der Prim rerhebung von 138 Behandlungsf llen aus nur einem Krankenhaus die zu einer als gering einzusch tzenden externen Validit t der Studie f hrt Zur bertragung des Studienergebnisses auf Deutschland w ren zumindest Anpassungen in d
173. ergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Diagnose Akutes Bauchtrauma DAHTA DIMDI 73 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Memon MA The role of minimal access surgery in the acute abdomen In Surgical Clinics of North America 77 1997 Nr 6 S 1333 13539 Mendez LE Medina C Late complication of laparoscopic salpingoophorectomy retained foreign body presenting as an acute abdomen In Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons JSLS 1997 Nr 1 S 79 811 Merhoff AM Craig Merhoff G Laparoscopic versus open appendectomy In The American Journal of Surgery 179 2000 S 375 378 Mullins ME et al Diagnostic laparoscopic of suspected appendicitis in pregnant women comparison of CT and ultrasonography In Emergency Radiology 8 2001 S 262 266 Naik KS Ness LM Is computed tomography of the body overused An audit of 2068 attendances in a large acute hospital In The British Journal of Radiology 69 1996 S 126 131 Navez B Arimont JM L
174. erminalis Infektionen mesenteriale Lymphadenitis entz ndetes Meckeldivertikel und der h ufig atypischen Lage der Appendix ist die Diagnostik der Appendizitis nicht immer eindeutig Zu den m glichen Diagnoseverfahren z hlt die k rperliche Untersuchung mit den Schmerzprovo kationstests die die Schmerzempfindlichkeit eruieren sollen Diese Tests pr fen Druck und Klopfempfindlichkeit im rechten Unterbauch McBurney Punkt und Lanz Punkt 14 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Indirekte Schmerzausl sung Fernschmerz an der Appendix durch den ipsi und kontralateralen Loslassschmerz Blumberg Zeichen und den Verschiebeschmerz Rovsing Zeichen Psoasschmerz Au erdem lokale Abwehrspannung Da die H lfte der eingelieferten Patienten eine atypische Symptomatik aufweist sind weitere Untersuchungstechniken wie im Labor und bildgebende Verfahren indiziert z B Labor Blutbild mit Thrombos cAMP Rezeptorprotein CRP Elektrolyte Kreatinin Blutzucker alpha Amylase Leucozyten Blutk rperchensenkungsgeschwindigkeit BSG Urinsediment Bildgebende Verfahren Sonographie CT Die Therapie der Wahl ist die Appendektomie wenn m glich Fr hoperation im sicheren akuten Stadium innerhalb der ersten 48 Stunden Eine konservative Therapie ist nur in Ausnahmef llen angezeigt Zu den Komplikationen z hlen Perforation mit umschriebener bzw diffuser Perit
175. ert So entsteht ein komplettes Schnittbild mit Bildspeicher Man unterscheidet bei der Sonographie f nf unterschiedliche Modeverfahren die sich auf die Registrierm glichkeiten von Echosignalen beziehen A Bild Amplitude Mode M Bild Motion Mode Dopplerverfahren 3 D Sonographie und das am meisten gebr uchliche B Mode Ver fahren Brightness Mode In j ngster Zeit werden zur Steigerung von Bildqualit t Kontrast und Beurteilbarkeit der Bilder zwei unterschiedliche Techniken eingef hrt das sog harmonische Bildgebeverfahren THI und das phototopische Verfahren Phototopic Imaging PI W hrend beim B Mode Verfahren das fundamentale Echo zur Bildzeugung genutzt wird wird beim THI ausschlie lich die zweite harmonische Schwingung zur Bilderzeugung verwendet Der Vorteil des THI liegt in einer Mini mierung des Rauschens und einer erh hten Lateralaufl sung Das rechnerkontrollierte Verfahren der Pl Methode macht sich einen Algorithmus zu nutze der Helligkeit und Kontrast des Bilds verbessert und es gleichzeitig anf rbt Sowohl THI als auch PI steigern die Bildqualit t und machen eine bessere Abgrenzbarkeit fokaler L sionenin parenchymat sen Oberbauch organen wie der Leber m glich Die Ausnutzung einer verbesserten Bildqualit t und Detail erkennbarkeit durch THI wird in der Praxis bereits in der t glichen Routinediagnostik des Abdomens eingesetzt auch Ultraschallger te der unteren und mittleren Ausstattungsstufe bieten mitt
176. erweile die M glichkeit des THI Einsatzes Die sonographische Darstellung qualitativer Form und Kontur und quantitativer Gr e und Anzahl Objekteigenschaften beruht auf der physikalischen Wechselwirkung von Ultraschall wellen mit Grenzfl chen in Geweben und Organen z B Parenchym Bindegewebe Blutge f e Ultraschallwellen werden durch Reflexion Absorption Brechung und Streuung abge schw cht wenn sie auf Schichten unterschiedlicher r umlicher Anordnung und Dichte treffen Die Schallintensit t ver ndert sich also in Abh ngigkeit von der akustischen Schallleitf higkeit des durchlaufenden Mediums Multiple Grenzfl chen mit stark unterschiedlichem Schallwellen widerstand z B Luft Fl ssigkeit erzeugen ein echoreiches Reflexmuster wodurch jedes Organ ein charakteristisches Aussehen im Ultraschallbild erh lt Ist das Reflexverhalten eines Organs in seiner Intensit t oder Verteilung ver ndert l sst sich auf einen krankhaften Befund schlie en Die Grundlage eines sonomorphologischen Befunds ist die objektive Beschreibung u erlicher und innerer Gestaltsmerkmale eines Organs und auff lliger Fremdstrukturen inner halb des Organs z B Rundherde gt Die Wahl des Schallkopfs richtet sich nach den topographischen Kriterien des zu unter suchenden Organs F r die tief liegenden Organe wie Abdomen und Retroperitoneum ist ein Schallkopf mit einer Sendefrequenz von 3 5 MHz bei den oberfl chlichen Organen wie Weich t
177. es http www inahta org 31 08 2004 Deutsche Agentur f r Health Technology Assessement Hrsg Methodische Anforderungen zur Erstellung eines HTA Berichtes Standardanforderungen 2003 Spitzenverb nde der Krankenkassen Kassen rztliche Bundesvereinigung Hrsg Vereinbarung von Qualit tsvoraussetzungen gemaB 135 Abs 2 SGB V zur Durchf hrung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik Ultraschall Vereinbarung 2003 Adedeji OA McAdam WA Murphy s sign acute cholecystitis and elderly people In Journal of the Royal College of Surgeons of Edinburgh 41 1996 Nr 2 S 88 89 Agresta F Michelet I Coluci G Bedin N Emergency laparoscopy a community hospital experience In Surgical endoscopy 14 2000 Nr 5 S 484 487 Alaish SM Stylianos S Diagnostic laparoscopy In Current Opinion in Pediatrics 10 1998 Nr 3 S 323 327 Alanen A Diagnostic aspiration of abdominal fluid in patients with acute abdomen In European journal of radiology 11 1990 Nr 3 S 171 174 Allemann F Cassina P Rothlin M Largiader F Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain a prospective study In The European journal of surgery Acta chirurgica 165 1999 Nr 10 S 966 970 Alterman D Hochsztein J Computed tomography in acute cholecystitis In Emergency Radiology 3 1996 Nr 1 S 25 29 Amano Y Oishi T Takahashi M Kumazaki T Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatiti
178. esenterialarterien sind bei der Auskulation abdominelle Str mungsger usche zu h ren die der Diagnosestellung dienlich sind aber eine digitale Sub traktionsangiographie oder CT und Evaluation der retroperitonealen Arterien mittels farb kodierter Duplexsonographie nicht ersetzen k nnen Therapeutische M glichkeiten bei der chronischen Mesenterialstenose ist zum einen eine Gef operation oder Ballonangiographie zur operativen Entfernung des Thrombus oder zum anderen die Implantation eines Bypasses im stenosierten Darmabschnitt Nephrolithiasis Bei der Nephrolithiasis auch Urolithiasis genannt kommt es zu Steinbildungen im Nieren beckenkelchsystem und den ableitenden Harnwegen Die Pr valenz liegt bei etwa 5 der Bev lkerung und tritt zwei bis dreimal so h ufig bei M nnern auf ber einen Zeitraum von zehn Jahren entwickelt jeder zweite Betroffene ein Rezidiv Die h ufigsten Harnsteinarten sind die Kalziumoxalatsteine 60 die meistens auf eine idiopathische Hyperkalziurie idiopathische Hyperoxalurie oder einen prim ren Hyperpara thyreoidismus zur ckzuf hren sind Die Kalziumphosphatsteine die etwa 20 der Nieren steine ausmachen finden ihre Ursache ebenso wie die Struvitsteine 10 bis 20 in Harnwegs infekten und entstehen durch harnstoffspaltende Bakterien Die Harns uresteine 5 bis 15 entstehen zu 50 aufgrund einer idiopathischen Hyperurikosurie und zu 50 aufgrund erh hter Harns urewerte Zystinsteine hi
179. esetzt QA 3 Werden methodisch bedingte Limitationen der Aussagekraft kritisch diskutiert 4 Werden Handlungsempfehlungen ausgesprochen 5 Gibt es ein Grading der Empfehlungen 5 Wird weiterer Forschungsbedarf identifiziert 6 Ist eine Aktualisierung der Ubersichtsarbeit eingeplant Klas F bertragbarkeit der internationalen ausl ndischen Ergebnisse und Schlussfolgerungen Bestehen Unterschiede hinsichtlich der des a Epidemiologie der Zielkondition b Entwicklungsstandes der Technologie c Indikationsstellung d Versorgungskontexte bedingungen prozesse e Verg tungssysteme f Sozio konomischen Konsequenzen g Patienten und Providerpr ferenzen Abschlie ende Beurteilung Die vorliegende Publikation wird ber cksichtigt o ausgeschlossen 114 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Checkliste 2b Diagnosestudien Berichtnr Titel Autoren Quelle Ja Nein Klas A Beschreibung der Ausgan
180. f r den diagnostischen Zugewinn in der Notfallsituation beim akuten Abdomen ist der m glichst fr he und gezielte Einsatz der Sonographie durch den erfahrenen und qualifizierten Untersucher Neben den parallel vorliegenden Laborwerten Paraklinik sowie der klinischen Untersuchung soll die Sonographie ebenfalls am Beginn des diagnostischen Procedere stehen bevor in unklaren F llen weitere Diagnostik wie z B die CT notwendig wird Bei klarer Diagnose kann dann eine entsprechende Therapie effektiv und wiederum zeitnah eingeleitet werden 5 4 konomische Bewertung 5 4 1 Methodik Um die Forschungsfragen zu beantworten soll berpr ft werden ob und in welchem Ma internationale Studien ber den Einsatz der sonographischen Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen auf deutsche Verh ltnisse bertragbar sind Hierzu sollen einerseits Publikationen aus internationalen HTA Einrichtungen zugrunde gelegt werden andererseits bersichtsarbeiten und gegebenenfalls Prim rstudien Insbesondere Ver ffent lichungen aus dem deutschsprachigen Raum soweit sie in den oben genannten Arbeiten keine Erw hnung finden sollen bei der Beurteilung mit ber cksichtigt werden Die Literaturrecherche konzentriert sich auf das Auffinden von HTA Berichten systematischen bersichtsarbeiten Prim rstudien sowie Metaanalysen Erg nzend dazu werden Sch tzungen der direkten Krankheitskosten der eingeschlossenen Krankheitsbilder des akuten Abdomens
181. fassung muss mindestens eines der folgenden Schlag worte f r die Zielpopulation Kinder und oder Erwachsene auftauchen akutes Abdo men Differenzialdiagnostik des akuten Abdomens Ultraschall CT Laparoskopie R ntgen 2 Jahrgang 1990 bis Februar 2003 Die untere Jahresgrenze wird auf 1990 gesetzt da die Entwicklung der Ultraschallger tetechnologie vor 1990 noch nicht ausgereift ist und qualitativ mit der neuen Technik nicht zu vergleichen ist Gerade der Ger tetechnik DAHTA DIMDI 41 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen kommt neben der Untersuchererfahrung eine entscheidende Rolle als methodischer Einflussfaktor bei der Dignostik zu 3 Englische oder deutsche Sprache Aufbauend auf einer zun chst breiten strukturierten Literatursuche soll auf der Basis sinnvoller Eingrenzungen eine Auswahl relevanter Publikationen begutachtet werden Das Vorgehen der Literaturauswahl erfolgt in einem mehrstufigen Verfahren 1 Sichtung der Titel der Publikationen und erste Vorauswahl anhand der Titeldaten 2 Sichtung der nunmehr reduzierten Publikationen Bestellung von Volltexten anhand der Beurteilung der Zusammenfassung 3 Sichtung der Volltexte 236 Volltexte werden beim DIMDI bestellt und geliefert Dabei handelte es sich sowohl um Prim rstudien als auch um Literaturzusammenfassungen und medizinische Hintergrundartikel zum Krankheitsbild 4 Ber cksichtigung nur der Prim rstudien f
182. fenschnittbild sichtbar Helle Werte deuten auf eine hohe Absorption Knochen dunkle Werte auf eine niedrige Absorption hin Luft CS R ntgenbild Bei der Durchstrahlung eines K rpers mit R ntgenstrahlung entsteht durch die unterschiedliche Absorption der durchstrahlten Gewebe ein inhomogenes Schattenbild auch als Summations bild bezeichnet das direkt auf einem strahlungsempfindlichen Schirm sichtbar gemacht oder auf einem R ntgenfilm zwischen Verstarkerfolien in einer R ntgenfilmkassette aufgezeichnet werden kann Magnetresonanztomographie MRT Der Vollstandigkeit halber wird an dieser Stelle auf die MRT hingewiesen die ein weiteres bildgebendes Verfahren zur Diagnosestellung des akuten Abdomens darstellt Sie wird im Rahmen dieser Analyse jedoch nicht weiter ber cksichtigt da der hohe Zeitaufwand der Methode die komplexe Lagerung des Patienten die ernormen Kosten des Verfahrens und die nicht fl chendeckend in Deutschland einsetzbaren Ger te gegen den Einsatz der hoch sensitiven Messtechnik im Rahmen der Akutdiagnostik sprechen 17 5 1 3 1 2 Laparoskopie Die Laparoskopie ist eine Bauchspiegelung und dient der Inspektion der Bauchh hle mit einem starren Spezialendoskop Laparoskop das unter sterilen Vorsichtma regeln nach paraum bilikaler Stichinzision gegebenenfalls nach Gasinsufflation CO2 und Einstechen eines Trokars in die Bauchh hle eingebracht wird Die Laparoskopie ist indiziert zur Beurteilung von B
183. g In Emergency Radiology 2002 Nr 9 S 73 747 Waclawiczek HW Schneeberger V Der Stellenwert der diagnostischen Laparoskopie und minimal invasiver Verfahren beim akuten Abdomen In Zentralblatt fur Chirurgie 1997 Nr 122 S 1108 112 Wagner M Aronsky D Laparoscopic stapler appendectomy prospective study of 267 consecutive cases In Surgical Endoscopy 1996 Nr 10 S 895 899 Wallstabe L Veitt R Diagnosis of Perforated Gastric Ulcers by Ultrasound In Gastroenterology 2002 Nr 40 S 877 8807 Walsh P Ceawford D Crossling F Sutherland G Negrette J Shand J The Value of Immediate Ultrasound in Acute Abdominal Conditions A Critical Appraisal In Clinical Radiology 42 1990 S 47 497 Wells Samuel A Surgeon performed Ultrasound Imaging in Acute Surgical Disorders In Current Problems in Surgery 38 2001 Nr 3 S 143 150 Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Keine Diagnosestudie Keine Diagnosestudie 78 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen
184. g In Swiss surgery 6 2000 Nr 5 S 211 215 Rothrock SG Green SM Harding M Bervel D Rush JJ Pignatiello G et al Plain abdominal radiography in the detection of acute medical and surgical disease in children a retrospective analysis In Pediatric emergency care 7 1991 Nr 5 S 281 285 Rothschild JG What alternatives has minimally invasive surgery provided the surgeon In Archives of surgery 133 1998 Nr 11 S 1156 1159 DAHTA DIMDI 129 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 Rozycki GS Cava RA Tchorz KM Surgeon performed ultrasound imaging in acute surgical disorders In Current problems in surgery 38 2001 Nr 3 S 141 212 Rypins EB Kipper SL Scintigraphic determination of equivocal appendicitis In American Surgery 66 2000 Nr 9 S 891 895 Saadaoui H Toppet VM Hubloux G Horth M Cadiere GB Spehl MR Acute torsion of a wandering spleen in a child preoperative diagnosis by ultrasonography and computed tomography In European Journal of Radiology 26 1998 Nr 2 S 205 209 Saborido B Romero C Medina E Calvo A P rez P Casado O et al Idiopathic segmental infarction of the greater omentum as a cause of acute abdomen report of two cases and review of the literature In Hepato Gastroenterology 2001 Nr 48
185. g l Kologlu M Tanyel F Intraabdominal pressure a parameter helpful for diagnosing and predicting a complicated course in children with appendicitis In Journal of pediatric surgery 35 2000 Nr 4 S 559 563 Bj rnestad E Lie R Janssen C The diagnostic potential of some routine laboratory tests In The British Journal of Clinical Practice 47 1993 Nr 5 S 243 245 Blackbourne LH Earnhardt RC Sistrom CL Abbitt P Jones RS The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of biliary obstruction In The American surgeon 60 1994 Nr 9 S 683 690 120 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 Blaivas M DeBehnke D Sierzenski P lan M Tissue harmonic imaging improves organ visualization in trauma ultrasound when compared with standard ultrasound mode In Academic emergency medicine official journal of the Society for Academic Emergency Medicine 9 2002 S 48 53 Borgstein PJ Gordijn RV Eijsbouts QA Cuesta MA Acute appendicitis a clear cut case in men a guessing game in young women A prospective study on the role of laparoscopy In Surgical endoscopy 11 1997 Nr 9 S 923 927 Boubalos A Bret P Diagnosis of epigastric appendicitis based on sonographic findings In Am J Roentgenol 159 1992 Nr 1 S 222 Branicki FJ
186. gelm igkeiten mit Fieber und Leukozytose selten Blut und Schleimbeimengungen im Stuhl bemerkbar macht Die genaue Ursache der Divertikulose Divertikulitis ist noch nicht gekl rt sicher ist jedoch dass die Entstehung durch eine chronische Druckerh hung im Kolon Z kum und Rectum wie dies bei der chronischen Obstipation der Fall ist beg nstigt wird Dies erkl rt die Verdickung der Darmwand im Bereich der Divertikel Der Prozess der Divertikelentz ndung kann durch eine Verstopfung des Halses durch F zes ausgel st werden In der abgeschlossenen H hle k nnen sich dann Bakterien ungehindert vermehren Zu den diagnostischen Ma nahmen z hlen neben der R ntgenabdomen bersicht zum Aus schluss der Perforation und des Ileus die Sonographie des Abdomens mit der M glichkeit der Abgrenzung gyn kologischer Prozesse Abszesse und gegebenenfalls die CT Im akuten Schub besteht eine strenge Indikation f r die R ntgendiagnostik mit enteraler Kontrastmittel gabe und Endoskopie Diffenzialdiagnostisch besteht bei Fistelbildung und Perforation Verdacht auf Morbus Crohn sowie Appendizitis oder isch mischer Kolitis 8 Um den Druck im Sigma und die Unterbauchschmerzen zu reduzieren wird als therapeutische Ma nahme eine faserreiche Ern hrung oder kolloidale Laxantien auf Agar oder Methyl zellulose Basis verordnet die der Entstehung von Divertikeln entgegenwirken Im Entz ndungs fall ist Nahrungskarenz parenterale Ern hrung und Verabrei
187. graphie wie das Aufdecken von Zufallsbefunden die Zeiteinsparung durch Einleitung einer effektiven Therapie oder die Senkung der negativen Laparotomierate z B bei der akuten Appendizitis Die Sonographie hat sich auch beim Kind f r zahlreiche Untersuchungen so auch beim akuten Abdomen l ngst als unverzichtbares Schnittbildverfahren erwiesen In den H nden eines erfahrenen Untersuchers dem die Pathologie des gesamten Kindesalters vertraut ist ist die Sonographie eine valide und effiziente diagnostische Methode Insbesondere unter dem Aspekt der geringen Bel stigung vor allem aber der Reduktion der Strahlenexposition ist dieses Schnittbildverfahren beim Kind nicht nur die Methode der ersten Wahl sondern h ufig auch das einzige Verfahren das eindeutig zur Diagnose f hrt Die Sicherheit in der Diagnostik hat in der Kinder Chirurgie l ngst berzeugt Sensitivit t Spezifit t und pr dikativer Wert sind bekannt und haben die Methode zur unverzichtbaren Alternative insbesondere zu R ntgenuntersuchungen werden lassen Wo besteht weiterer Forschungsbedarf Die bereits genannten Studien ber cksichtigen unserer Meinung nach vielfach nicht den enormen Erkenntniszugewinn gerade in Bezug auf die technische Weiterentwicklung in der modernen Sonographie und Mehrzeilen CT So konnte durch den Einsatz moderner Ultraschallverfahren wie dem THI sowohl die Bildqualit t als auch die Detailerkennbarkeit pathologischer Prozesse deutlich verbessert werden
188. gssituation QA 1 Gibt es eine klar formulierte Fragestellung vor Beginn der Studie QA 2 Wird die Zielkrankheit eindeutig definiert QA 13 Erfolgte eine Festlegung der Trenngr e vor Beginn QA 14 Wird ein Goldstandard festgelegt und Angaben Uber seine Zuverl ssigkeit gemacht Klas B Durchf hrung der Pr fung QB 1 Ausreichende Beschreibung f r Nachpr fungen o QA 22 Erfolgt die Auswertung der Testergebnisse ohne Kenntnis der Diagnose und umgekehrt die Diagnose ohne Kenntnisse der Testergebnisse wechselseitige Blindheit QB 3 Wird die Zusammensetzung der Versuchskollektive in Bezug auf die bertragbarkeit der Ergebnisse ber cksichtigt QA 14 Wird die zu untersuchende Technik und der Goldstandard bei allen Patienten angewendet Klas C Ergebnispr sentation QA 11 Ist eine Vierfeldertafel vorhanden bzw ist eine Erstellung aus den gegebenen Daten m glich QB 22 Erfolgt eine Verwendung von eindeutig definierten Parametern zur Beschreibung der Ergebnisse Klas D Diskussion QB 11 Wird die Abh ngigkeit des pr diktiven Wertes von der a priori Wahrscheinlichkeit ausreichend diskutiert QB 22 Wird die Definition des pathologischen Testergebnisses als Erkrankung selbst vermieden QB 3 Wird eine
189. h bei Appendizitis Kontrollbed rftiger Befund geringste Mengen freier Fl ssigkeit Nichtklassifizierbarer Befund z B bei massiver Luft berlagerung Computertomographie CT Die CT erm glicht nicht zuletzt durch die Einf hrung des Mehrschichten CT die Darstellung einer beliebigen Schnittebene des menschlichen K rpers Hierbei wird hnlich wie bei der R ntgenuntersuchung die unterschiedliche Schw chung der Strahlung einer R ntgenr hre durch menschliches Gewebe genutzt Die R ntgenr hre rotiert um die L ngsachse des Patien ten Schnittebene Detektoren messen die durch den Patienten durchtretende Strahlung Beide Untersuchungsverfahren haben eine rotierende R ntgenr hre Der Unterschied liegt in der Anordnung der Detektoren die entweder in Form eines Kreisausschnitts oder als ortsfester Detektorkranz angebracht sind W hrend einer Rotation um 180 entstehen durch die simultane Registrierung der Detektormesssignale umfangreiche Daten aus denen durch entsprechende R ckprojektionsverfahren eine Verteilung des Absorptionsverhaltens in der betrachteten Ebene berechnet werden kann Der errechnete Absorptionswert Hounsfield Einheit HE wird mit dem Referenzwert von Wasser verglichen W hrend Wasser den HE Wert von 0 besitzt so hat z B Luft einen HE Wert von 1 000 und festes Knochenmaterial einen HE Wert von 1 000 hnlich wie in einem konventionellen R ntgenbild wird das Untersuchungsergebnis in einem Graustu
190. h narrative Schlussfolgerungen zu einzelnen Effekten der fr hzeitigen Einbeziehung von Chirurgen werden gezogen Kommentar Die vorliegende Arbeit enth lt keine Daten zur kosteneffizienten Untersuchung oder Behand lung des akuten Abdomens Stewart et al 1994 Stewart RJ Perry K Bowie RD O Dea DJ Peritoneal cytology for suspected acute appendicitis an economic evaluation in Health Economics 3 1994 Nr 3 S 321 332 Zielsetzung Die vorliegende Studie vergleicht die Kosten und den Nutzen die aus der obligatorischen Anwendung einer zytologischen Untersuchung des Bauchfells bei vermuteter Appendizitis resultieren Aufgrund dieser Analyse soll die konomische Eignung dieses zytologischen Tests bewertet werden Methodik Aus Perspektive eines Budgetverantwortlichen im Krankenhaus wird die Eignung zytologischer Tests bei Verdacht auf Appendizitis untersucht Die vier zentralen Ergebnisparameter sind der Gesundheitsnutzen mit einer Kostenersparnis Gesundheitsnutzen mit einer Kostenzunahme Gesundheitsschaden mit einer Kostenersparnis Gesundheitsschaden mit einer Kostenzunahme Als Datenbasis dienen zwei Prim rstudien die zwischen 1985 und 1990 im Wellington Hospital in Neuseeland durchgef hrt werden Die ber cksichtigte Studienpopulation 192 Patienten DAHTA DIMDI 99 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen unterteilt sich in die Subgruppen randomisierte klinische Kontrollgruppe
191. halluntersuchung unter Umst nden Zufalls befunde auf Die Autoren favorisieren die routinem ige Ultraschaluntersuchung Kommentar Die Genauigkeit sowie positiver und negativer pr diktiver Wert k nnen anhand der Angaben nacht glich berechnet werden Es gibt keine genaue Bezeichnung der Untersuchungsger te und keine Angaben zu den Erfahrungen des Untersuchers Mit einer mittleren Altesgrenze von 24 Jahren handelt es sich in dieser Studie um junge Erwachsene Altersspanne 0 5 Jahre bis 97 Jahre 56 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 6 Amgwerd et al 1994 Amgwerd M R thlin M Candinas D Schimmer R Klotz H Largiader F Appendizitis sonographie durch Chirurgen Erfahrenssache In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 379 1994 S 335 340 Tabelle 29 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Amgwerd 1994 Studie und Setting Chirurgie Universit tsspital Z rich Schweiz Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Appendizitis Studiendesign Verblindung N 302 Manner 169 Frauen 133 Mittleres Alter 32 Jahre Altersspanne 16 89 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie klinische Untersuchung Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall mit tragbarem Ultraschallger t Aloka SSD 630 Schweiz Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja Tabelle 30 Rahmendaten und
192. hrte Ende des Jahres 2000 zur Einrichtung der Deutschen Agentur f r HTA des DIMDI DAHTA DIMDI Zu ihren Aufgaben geh ren die Entwicklung und die Bereitstellung von Informationssystemen speziellen Datenbanken und HTA Berichten Im Rahmen der Forschungsf rderung durch das DIMDI werden HTA Berichte erstellt die nicht nur eine wissenschaftliche Grundlage zu medizinischen Aspekten aus Forschung und klinischem Alltag liefern sondern auch Stellung nehmen zu relevanten konomischen sozialen ethischen und juristischen Zusammenh ngen Notwendige Voraussetzungen f r die Qualit t und Aktualit t der Berichte sind anerkannte Standards f r die Bewertung wissenschaftlicher Texte Vorrang haben Themen f r die gesundheitspolitischer Entscheidungsbedarf besteht Die Inhalte der HTA Berichte beziehen sich auf folgende Aspekte Experimentelle Wirksamkeit efficacy e Wirksamkeit unter Alltagsbedingungen effectiveness e Vergleichende Bewertung der Wirksamkeit comparative effectiveness e Gesundheits konomische Bewertung efficiency e Soziale rechtliche und ethische Implikationen Die Themenfindung und die Priorit tensetzung f r die zu erstellenden Arbeiten werden durch ein Kuratorium in einem mehrstufigen Verfahren festgelegt Die Zusammensetzung des Kuratoriums bildet einen repr sentativen Querschnitt durch die Selbstverwaltung des deutschen Gesundheitssystems erg nzt durch Verbraucher bzw Patientenvertreter sowie Vertreter aus der Indus
193. hulte B Kaiser C Horsch S Rieker O Studienbeginn bereits 1987 Sonographie der akuten Appendizitis eine prospektive Studie Ober 5 Jahre bei 2074 Patienten In Der Radiologe 33 1993 S 399 406 Kan JH Fines BP Funaki B Conventional and Technologievergleich conventional und Hyrocolonic US of the Appendix with CT hydrocolonic im Bereich Ultraschall Fallzahl Correlation Performed by On call Radiology 31 Patienten Residents In Academic radiology 8 2001 S 1208 1214 Dreuw B Truong S Riesener KP F zesi L Studie wird zwischen 1988 und 1989 Schumpelick V Stellenwert der Sonographie bei durchgef hrt der Diagnostik der Appendizitis In Der Chirurg 61 1990 S 880 886 5 3 5 Diskussion Das akute Abdomen mit seinen unterschiedlichen Differentialdiagnosen wie akute Appendizitis akute Cholezystitis Ileus akute Pankreatitis Kolondivertikulitis oder Ulkusperforation ist auch heute noch eine diagnostische Herausforderung mit einem weiten Spektrum von Ursachen und komplexem Management Es erfordert eine rasche Diagnose nicht selten eine notfallm ige operative Therapie In bis zu 45 der Notfallzuweisungen liegen unspezifische Abdominal schmerzen vor deren topographische Zuordnung die Wahl der zur Verf gung stehenden bildgebenden Untersuchungsverfahren wie R ntgen Ultraschall CT oder MRT erleichtert gt Ziel des vorliegenden HTA Berichts ist es die Sonographieuntersuchung beim akut
194. i knapp einem Drittel der Patienten wird bereits vom Erstuntersucher eine konservativ zu behandelnde Ursache der Beschwerden vermutet Durch die Sonographie wird bei einem Drittel der untersuchten Patienten eine chirurgische Ursache der Beschwerden diagnostiziert In Abh ngigkeit der diagnostizierten Differenzialdiagnose des akuten Abdomens mittels klinischer Untersuchung und Laparoskopie k nnen unterschiedliche Werte f r die Sensitivit t und die Spezifit t ermittelt werden Eine hohe Sensitivit t wird f r die Differenzialdiagnosen Divertikulitis Cholezystitis und des Ileus eine hohe Spezifit t f r die Appendizitis erzielt Die Sonographie erlaubt eine Differenzierung zwischen chirurgischen und nichtchirurgischen Ursachen der Abdominalbeschwerden mit einer Spezifit t von 95 und einer Sensitivit t von 61 Es ergibt sich eine Genauigkeit der Sonographiediagnostik von 82 Falsch positive Befunde finden sich bei weniger als 1 der Patienten Die Rate der falsch negativen Unter suchungen wird wesentlich durch die Nichterkennung der katarrhalischen Appendizitis ohne Organvergr erung und der diffusen Peritonitis bestimmt Die Autoren fordern dass insbesondere wegen der hohen Spezifit t der Befunde die Sonographie als Screeningmethode in der Akutdiagnostik bei Abdominalschmerzen routinem ig eingesetzt werden soll Kommentar Ein Manko der Studie sind die fehlenden Angaben von falsch und richtig positiven sowie falsch und richtig negati
195. ialdiagnosen Die Literaturrecherche erfolgte per Hand recherche in den Datenbanken der bekannten HTA Institutionen in verschiedenen medizinischen und konomischen Fachzeitschriften sowie strukturiert mit Hilfe des DIMDI in DAHTA DIMDI 7 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen den Datenbanken Biosis Previews BA93 Biotechnobase ET80 Cab Health AZ72 Elsevier Biobase EB94 EMBASE EM74 EMBASE Alert EA08 Ethmed ED93 Euroethics EU93 Gerolit GE79 Heclinet HN69 IHTA HT83 IPA IA70 MEDLINE ME90 MEDLINE Alert MEOA und SciSearch IS74 Die Suchparameter orientieren sich an den eingeschlossenen Differenzialdiagnosen sowie den diagnostischen Ma nahmen beim akuten Abdomen Der Suchzeitraum beginnt 1990 Relevante Sprachen sind englisch deutsch sowie im Rahmen der Handrecherche franz sisch Die Bewertung der Information erfolgt gestaffelt Grundvoraussetzung f r eine weitergehende Begutachtung der durch strukturierte Suche gefundenen Literatur ist zun chst dass aus der verf gbaren Kurzfassung das ber cksichtigte Themenumfeld des akuten Abdomens hervor geht Die so identifizierte Literatur wird weitergehend hinsichtlich ihrer methodischen Qualit t und Relevanz analysiert um anschlie end im Rahmen dieses HTA Berichts unter Erf llung qualitativer Mindestanforderungen bewertet und diskutiert zu werden Als Kriterien f r die medizinische Qualit t dienen die Checklisten
196. ias JA Castaneda P Valencia S Cueto J Laparoscopic diagnosis and treatment of an acute epiploic appendagitis with torsion and necrosis causing an acute abdomen In JSLS Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 4 2000 Nr 3 S 247 250 Ventrucci M Pezzilli R Montone L Plate L Buonamici L Bergami R et al Serum pancreatic enzyme assays in acute abdomen a comparative prospective study In The Italian journal of gastroenterology 24 1992 Nr 3 S 115 118 Vitellas K Potential role of conventional and contrast enhenced magnetic resonance cholangiography in the evaluation of the acute abdomen in the emergency setting In Emergency Radiology 9 2002 S 73 74 Vogt DP Gallbladder disease an update on diagnosis and treatment In Cleveland Clinic journal of medicine 69 2002 Nr 12 S 977 984 Waclawiczek HW Schneeberger V Bekk A Dinnewitzer A Sungler P Boeckl O Der Stellenwert der diagnostischen Laparoskopie und minimal invasiver Verfahren beim akuten Abdomen In Zentralblatt fur Chirurgie 122 1997 Nr 12 S 1108 1112 Wagner M Aronsky D Tschudi J Metzger A Klaiber C Laparoscopic stapler appendectomy A prospective study of 267 consecutive cases In Surgical Endoscopy 10 1996 Nr 9 S 895 899 Waldschmidt J Die akute Appendizitis beim Kind In Zentralblatt fur Chirurgie 123 1998 Nr Supplement 4 S 66 71 Wallstabe L Veitt R Korner T Diagnosis of perforated gastric ulcers by ultrasou
197. ic segmental infarction of the greater omentum as a cause of acute abdomen report of two cases and review of the literature In Hepato Gastroenterology 2001 Nr 48 S 737 7407 Sachs M Encke A Enteroenterale Invagination des D nndarms beim Erwachsenen Eine seltene Ursache des unklaren Abdomens In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 1993 Nr 378 S 288 291 Sakuramoto S Sato S Preoperative evaluation to predict technical difficulties of laparoscopic cholecystectomy on the basis of histological inflammation findings on resected gallbladder In The American Journal of Surgery 2000 Nr 179 5 114121 Santos Garcia JM Direct sonographic signs of acute duodenal ulcer In Abdominal Imaging 1999 Nr 24 S 226 2277 4 Sauerland S Lefering R Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis In The Cochrane Library 2003 Nr 12 Schoellnast H Reittner P Akuter abdominaler Schmerz CT Diagnostik eines Netzvolvulus In Der Interessante Fall R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmedizin 174 2002 S 1459 1462 Schrenk P Rieger R Diagnostic laparoscopy through the right lower abdominal incision following open appendectomy In Surgical Endoscopy 1999 Nr 13 S 133 1357 Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht e
198. ichtlich Auf Basis der Angaben aus Britt WEED und Stone 1998 wird ein Anteil der akuten 38 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Behandlungsf lle von 40 als realistisch angesehen Als Sch tzwert f r die sonographische Untersuchung des akuten Abdomens ergeben sich etwa 170 Mio Euro GKV Leistungs ausgaben im ambulanten Sektor F r den station ren Sektor liegen keine gesicherten Einzeldaten vor Um trotzdem eine Sch tzung f r die station ren Kosten der Sonographie zu bekommen wird auf innerbetriebliche Kostendaten einzelner Krankenh user sowie auf Angaben der Deutschen Gesellschaft f r Ultraschall in der Medizin DEGUM zur ckgegriffen Es wird angenommen dass jedes Krankenhaus der Grund und Regelversorgung mit zumindest einem Ultraschallger t mit Farb dopplerfunktion ausgestattet ist wof r 67 500 Euro Anschaffungskosten angesetzt werden Dieses entspricht nach Angaben von Praktikern in etwa den derzeitigen Marktpreisen eines Farbdopplerultraschallger ts und liegt innerhalb des von der DEGUM angegebenen Kosten intervalls f r Ultraschallger te der Stufe 2 Um Kapitalkosten sowie Wartung und Instand haltung abzugelten werden 50 der Anschaffungskosten angesetzt Die zurechenbaren Einzelkosten Ultraschallgel Liegenpapier Thermopapier f r Ausdrucke etc werden ent sprechend den um j hrlich 5 diskontierten Werten in Delorme 1996 mit 3 750 Euro pro Jahr
199. ie Zielpopulation der Kinder funf Verdffentlichungen Drei der 16 bewerteten Artikel f r Erwachsene vergleichen die Gutekriterien des Ultraschalls versus denen von Ultraschall plus klinische Untersuchung vier Studien vergleichen die G tekriterien des Ultraschalls mit der CT oder der klinischen Untersuchung und neun Studien beschreiben die G tekriterien einer isoliert durchgef hrten Ultraschalluntersuchung Mit Ausnahme einer Publikation beziehen sich alle Daten auf die Differentialdiagnose akute Appendizitis wobei sich ein Artikel zus tzlich mit den Entit ten Cholezystitis Divertikulitis Peritonitis Pankreatitis und Ileus besch ftigt ein weiterer mit Gallenerkrankungen Eine Arbeit untersucht ausschlie lich den Stellenwert der Sonographie bei Patienten mit chronischer Divertikulitis Alle f nf Artikel der Zielpopulation Kinder beziehen sich auf die akute Appendizitis Zwei der f nf Artikel vergleichen den additiven Effekt der Ultraschall mit einer zus tzlichen klinischen bzw CT Untersuchung Tabelle 47 liefert einen berblick ber die G te der ber cksichtigten Publikationen zum akuten Abdomen und deren Differenzialdiagnosen beim Erwachsenen und bei Kindern DAHTA DIMDI 65 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 47 Zusammenfassung der medizinischen Ergebnisse der Studien Diagnose Abteilung N Sensiti Spezifit t Genauigkeit Referenz vitat Akutes Abdomen Chirurgie 496
200. ie bislang weitgehend unber cksichtigt lassen Daneben ist aus Kostentr ger bzw Gesellschaftsperspektive die Einbeziehung der Investitions und Kapitalkosten im Sinne einer Vollkostenanalyse von gro em Interesse Au erdem vernachl ssigen die identifizierten Studien indirekte Kosten bei unn tigen oder zus tzlichen Krankenhausaufenthalten Der Einfluss der Qualit t der Untersuchungsgerate als auch der Einfluss des Ausbildungs und Erfahrungsstands des behandelnden Mediziners sind noch genauer wissenschaftlich zu analysieren Zus tzlicher Forschungsbedarf besteht ferner in der Frage der Entwicklung und Implemetierung von medizinisch effektiven und konomisch effizienten Leitlinien zur strukturierten Unter suchung des akuten Abdomens Der obligatorische Einsatz strukturierter Leitlinien kann einerseits zu einer signifikanten Reduzierung von Fehldiagnosen f hren mit ihren negativen Kosteneffekten und andererseits eine suffiziente und fr hzeitigere Therapie erm glichen Gerade das Syndrom des akuten Abdomens stellt den behandelnden Arzt noch immer vor DAHTA DIMDI 103 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen gro e diagnostische Herausforderungen Strukturierte Untersuchungsmethoden wie Leitlinien sollen nach medizinischen und nach gesundheits konomischen Anforderungen auf ihre Wir kung berpr ft werden 5 5 Ethische Bewertung Im Rahmen dieses HTA Berichts sind von den Autoren keine relevante
201. ie breite ffentlichkeit eher ein Randthema Jedoch wird durch die Gr ndung dieses Instituts die Bewertung neuer therapeutischer und diagnostischer Verfahren durch den Gesetzgeber weiter institutionalisiert Daneben existiert seit Jahren das Projekt Bestandsaufnahme Bewertung und Vorbereitung der Implementation einer Datensammlung Evaluation medizinischer Verfahren und Technologien in der Bundesrepublik Deutschland Die bertragbarkeit von im Ausland erarbeiteten Verfahrens bewertungen auf bundesdeutsche Verh ltnisse soll anhand verschiedener Beispielthemen berpr ft werden Vor diesem Hintergrund sind auch die medizinische und die konomischen Bewertung der sonographischen Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen zu sehen Das akute Abdomen geh rt zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40 der Konsultationen im ambulanten Sektor Als lebensbedrohliches Krankheitsbild erfordert es neben der sofortigen Krankenhauseinweisung eine unmittelbare Diagnostik sowie darauf aufbauend fr hzeitige und umfassende thera peutische Ma nahmen Ohne das Thema innerhalb dieses HTA Berichts weiter zu vertiefen soll in diesem Zusammenhang auf die Frage nach der medizinischen Notwendigkeit von R ntgenunter suchungen verwiesen werden Bei der Diagnostik des akuten Abdomens kann es je nach Befundkonstellation erforderlich sein R ntgenuntersuchungen zur weiteren diagnos
202. ieht sich auf die hochqualifizierte Sonographie des Abdomens die zus tzlich zu den Aufgaben der Basisdiagnostik die Referenzdiagnostik f r die Stufe 1 Untersuchung umfasst Die Stufe 3 spricht die Qualit t des Seminarleiters der DEGUM an dessen Aufgabe zus tzlich zur Basissonographie die h chstqualifizierte Sonographie im entsprechenden Fachgebiet darstellt Die Qualifikation der Stufe 3 schlie t die der Stufen 1 und 2 mit ein und ist als deren Referenzsonographie zu sehen Leitlinien zur Sonographie bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen der AWMF AWMF Hrsg Leitlinien f r Bildgebende Diagnostik der Gesellschaft f r P diatrische Radiologie Akuter Bauchschmerz au er posttraumatisch 2003 Alle Kinder erhalten eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens einschlie lich des Retroperitonealraums Dabei m ssen Pericard und basaler Pleuraspalt mitbeurteilt werden Dies ist in den meisten F llen ausreichend Tabelle 48 Leitline bei Kindern der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF 2003 Fragestellung Empfohlene Bildgebung Kommentar Peritonitis US R ntgen des Paralytischer lleus Abdomens Appendizitis US Bei unklarem Befund CT Invagination US Volvulus US R ntgen des Abdomens Obstipation US R ntgen des Abdomens Enteritis Enterocolitis US R ntgen des Abdomens lleus Briden US R ntgen des Ultraschalluntersuchung vom Zwerchfell bis Abdomens Leist
203. ien die auf einen effizienteren Ressourceneinsatz zielen werden nicht gefunden K nnen die bisher vorliegenden Informationen zur Kosteneffektivit t Grundlage f r gesundheitspolitische Entscheidungen sein Aufgrund der einheitlichen Studienergebnisse dass die sonographische Untersuchung des akuten Abdomens als konsteneffektive Alternative zu anderen Untersuchungsmethoden anzusehen ist k nnen die bisher vorliegenden Informationen Grundlage f r gesundheits politische Entscheidungen sein Gleichwohl ist die undifferenzierte bertragbarkeit der Ergebnisse nur eingeschr nkt m glich da die zugrunde gelegten Preis und Mengenger ste der durchweg im Ausland durchgef hrten Studien nicht den deutschen Gegebenheiten entsprechen Wo besteht weiterer gesundheits konomischer Forschungsbedarf Eine gesundheits konomische Bewertung und W rdigung des akuten Abdomens finden sich bisher nur vereinzelt in der Literatur Gerade Studienans tze die eine Analyse aller verf gbaren Untersuchungstechnologien vor dem Hintergrund einer Vielzahl von Differenzialdiagnosen vornehmen sind aus wissenschaftlicher Perspektive erforderlich um eine robuste Empfehlung hinsichtlich der Kosteneffektivit t der einzelnen Untersuchungsmethoden beim akuten Abdo men abgeben zu k nnen Beim Vergleich der einbezogenen Studien f llt auf dass die angewandten gesundheits konomischen Modellierungen Folgekosten einer fehlerhaften Diagnosenstellung im Bereich der Therap
204. ienten im Rahmen einer dreistufigen Evaluierung untersucht Jeder Patient wird routinemaRig durchgecheckt und von dem behandelnden Chirurgen sono graphiert Es werden verglichen klinische Diagnose klinische Diagnose plus Ultraschall und endg ltige Diagnose Die Ergebnisse werden untergliedert in vier verschiedene Entit ten Akute Appendizitis n 12 Appendizitis und Enteritis n 64 Gallenwegserkrankungen n 54 unspezifische Abdominalbeschwerden n 95 die zum akuten Abdomen f hren und den klinischen Alltag in etwa widerspiegeln Es zeigt sich dass die Ultraschalluntersuchung die Diagnoserate von 70 auf 83 verbessern kann Die Genauigkeit der Diagnose f r akute 44 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Appendizitis und Gallenerkrankungen kann durch den Ultraschall von 92 auf 98 und von 93 auf 99 verbessert werden Entsprechend liegt die Sensitivitat der akuten Appendizitis bei 94 die Spezifit t bei 99 bzw f r die Gallenerkrankungen bei 91 und 99 Laut Autoren lassen die Ergebnisse die Schlussfolgerung zu dass die Ultraschalluntersuchung Teil der routinem igen Untersuchung sein soll Kommentar Die Autoren k nnen in einer dem wissenschaftlichen Stand entsprechenden Studie den Nachweis erbringen dass eine Sonographie zus tzlich zur klinischen Untersuchung die G tekriterien Sensitivit t Spezifit t positiver und negativer pr diktiver Wert sowie die Genauigk
205. iesem Grund f llt die Studie nicht unter die Einschlusskriterien entsprechend der Fragestellung DAHTA DIMDI 97 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Bree et al 2001 Bree RL Goldberg Arnold RJ Pettit KG Kaniecki DJ O Haeri C LaFrance ND Toaff AL Use of a decision analytic model to support the use of a new oral US contrast agent in patients with abdominal pain in Academic Radiology 8 2001 Nr 3 S 234 242 Zielsetzung Es wird eine entscheidungsanalytische Kosteneffektivit tsstudie der abdominellen Ultraschall untersuchung ohne Kontrastmittelgabe im Vergleich zur Ultraschalluntersuchung mit Nutzung des Kontrastmittels SonoRx bei einer vermuteten Pankreaserkrankung mit geringem Krebsver dacht bei nicht akuten abdominellen Schmerzen fur die Vereinigten Staaten von Amerika erstellt Methoden Die alternativen Untersuchungspfade sowie die wesentlichen Pfadwahrscheinlichkeiten des entscheidungsanalytischen Modells basieren auf den Ergebnissen einer Expertenbefragung unter zwei Radiologen Die Sensitivitat und die Spezifitat fur Ultraschalluntersuchungen CT und Biopsie basieren auf Literaturangaben Die Kostenans tze werden den Verg tungsans tzen der Medicare Krankenversicherung sowie dem Physicians Fee and Coding Guide der American Medical Association von 1998 entnommen Wesentliche Grundannahme des Modells ist ein hinreichender Pankreas Krebsverdacht bei vorliegenden abdominell
206. ieuntersuchung noch eine CT Untersuchung Vorteile gegen ber der klinischen Untersuchung bringt In der Studie werden keine additiven Effekte der Diagnoseverfahren untersucht Die Autoren beschreiben weder den Typ der Ger te noch die Erfahrung der Untersucher Eine gro e Limitation der Studie ist die retrospektive Herangehensweise DAHTA DIMDI 49 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 1 6 Wilson et al 2001 Wilson EB Cole JC Nipper ML Cooney DR Smith RW Computed Tomography and Ultrasonography in the Diagnosis of Appendicitis In Archives of surgery 136 2001 S 670 675 Tabelle 15 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren in der Studie Wilson 2001 270 Studie und Setting Chirurgie und Radiologie University of Temple USA Fragestellung und Zielkrankheit CT und Ultraschall bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive Studie N 99 Manner 50 Frauen 49 Mittleres Alter 27 Jahre Altersspanne 4 81 Jahre Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard CT Appendektomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Vierfeldertafel vorhanden Nein Ja m glich CT Computertomographie Tabelle 16 Rahmendaten und Ergebnisse der Appendizitis aus Wilson 2001 270 Ultraschall CT Anzahl n 99 99 Richtig negativ 0 33 Richtig positiv 17 33 Falsch negativ 0 2 Falsch positiv 7 3 Nicht definierbar 76 28
207. ievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie DAHTA DIMDI TT Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Breda Vriesman AC De Mol van Otterlo AJC Epiploic appendagitis and omental infarction In The European Journal of Surgery Acta chirurgica 2001 Nr 167 S 723 727 Van Linge A Bleser S Akutes Abdomen bei geistig behinderten Patienten In The European journal of surgery Acta chirurgica 1994 Nr 29 S 7 97 Van Ruyssevelt C Pauls C Sonography of appendicitis and acute diseases of the lower abdomen In Acta Gastro Enterologica Belgica 1996 Nr 59 S 152 153 Vargas HI Averbook A Appendiceal mass conservative therapy followed by interval laparoscopic appendectomy In The American Surgeon 1994 Nr 60 S 753 758 Vazquez JA Castaneda P Laparoscopic diagnosis and treatment of an acute epiploic appendagitis with torsion and necrosis causing an acute abdomen In Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons 2000 Nr 4 S 247 250254 Vander Velpen GC Shimi SM Diagnostic yield and management benefit of laparoscopy a prospective audit In Gut 1994 Nr 35 S 1617 1621 Vitellas Kenneth M Potential role of conventional and contrast enhanced magnetic resonance cholangiography in the evaluation of the acute abdomen in the emergency settin
208. ig positiv 85 Falsch negativ Falsch positiv 4 Nicht definierbar Sensitivitat 90 Spezifitat 96 Genauigkeit 94 Positiver pradiktiver Wert 96 Negativer pradiktiver Wert 92 Werte werden nachtraglich berechnet Das Ziel dieser Studie ist es den Wert der Ultraschalluntersuchung bei 206 Kindern mit akuten Bauchschmerzen im unteren rechten Quadranten zu evaluieren Bei jedem einzelnen Fall wird die Sonographieuntersuchung mit der endg ltigen Diagnose verglichen und auf die G tekriterien hin berpr ft Die Genauigkeit der Ultraschalluntersuchungen betr gt 94 Unter den 108 Ultraschalluntersuchungen mit negativem Befund k nnen in 42 F llen Abnormalit ten anderer Organe z B des Intestinums der Gallenblase oder der Ovarien erkannt werden Die Autoren kommen zu dem Fazit dass der Ultraschall ein geeignetes diagnostisches Hilfsmittel sowohl zur Diagnostik der akuten Appendizitis aber auch f r Erkrankungen mit hnlicher Symp tomatik darstellt Kommentar Das retrospektive Studiendesign stellt eine Limitation der Studie dar Der Erfahrungsstatus der Untersucher wird nicht ber cksichtigt 5 3 2 3Zusammenfassung der Ergebnisse f r Erwachsene und Kinder Von den insgesamt 530 gesichteten Titeln und 220 gesichteten Artikeln k nnen f r die erwachsene Zielpopulation 16 Publikationen ber cksichtigt werden die den nicht traumatischen Bereich des akuten Abdomens und dessen Differentialdiagnosen diskutieren sowie fur d
209. iger Differenzialdiagnosen wie z B der akuten Appendizitis der Cholezystitis und der Pankreatitis sowie des mechanischen D nndarmileus ber die letzten Dekaden hinweg ann hernd konstante Zahlen zeigen haben die F lle mit perforiertem Ulkus abgenommen Ziel dieses HTA Berichts ist es die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und bei Erwachsenen aus medizinischer sowie aus konomischer Perspektive zu bewerten Die Differenzialdiagnosen bzw die Ursachen des akuten Abdomens f hren zu hohen direkten Behandlungskosten die in der Regel aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Lage im station ren Bereich anfallen Als bildgebendes Verfahren ist die Sonographie an der Differenzialdiagnostik beteiligt und in der Praxis bereits weit verbreitet Neben der Sonographie werden die Untersuchungsmethoden der klinischen Untersuchung mit Inspektion und Palpation chirurgische Exploration und Laparoskopie sowie die bildgebenden Verfahren CT und R ntgen untersuchung bei der Diagnostik des akuten Abdomens angewandt 3 2 Fragestellung Auf Basis des medizinischen und des sozio konomischen Hintergrunds ist zu bewerten welchen Stellenwert die Sonographie innerhalb der Untersuchungsstrategie beim akuten Abdo men aus medizinischer und aus konomischer Sicht einnimmt Dieser HTA Bericht wird insbesondere die Frage beantworten unter welchen Indikationen die sonographische Dia gnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinischer und ko
210. igkeit von der Eintrittswahrscheinlichkeit zu erkennen Kosteneffektivit t Liegen Gallensteine mit einer Wahrscheinlichkeit von unter 7 vor so ist die Beobachtung der Patienten und sp ter m gliche intraoperative Cholangiographie die kosteneffektivere Strategie im Vergleich mit der endoskopischen Ultraschalluntersuchung Bei einer Eintrittswahrschein lichkeit zwischen 7 und 45 ist die endoskopische Ultraschalluntersuchung kosteneffektiv gegen ber ERCP Liegt eine Eintrittswahrscheinlichkeit von 45 bis 58 vor so ist ERCP kosteneffektiv Bei h heren Eintrittswahrscheinlichkeiten ist die ERCP die dominante Strategie mit geringeren Kosten und einer h heren medizinischen Effektivit t Die Untersuchungs strategie der MRCP verursacht in allen F llen h here Kosten gegen ber den zur Verf gung stehenden Alternativen Gleichzeitig f hrt MRCP in allen F llen zu geringeren Todesf llen aufgrund der akuten galligen Pankreatitis Abbildung 12 stellt die Ergebnisse kurz dar 96 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Abbildung 12 Kosteneffektivitat nach Arguedas 2001 Verfahren Kosten USD Uberlebende ICER Wahrscheinlichkeit von CBDS 0 1 Beobachtung IOC 17 287 90 8 EUS 17 693 94 4 67 667 Wahrscheinlichkeit von CBDS 0 25 EUS 17 638 91 9 ERCP 18 018 92 0 380 000 Wahrscheinlichkeit von CBDS 0 5 EUS 17 459 92 5 ERCP 17 625 92 8 25 333 Wahrscheinlichkeit von
211. in 175 2003 S 1207 1213 Holcomb GW Sharp KW Neblett WW Morgan WM Pietsch JB Laparoscopic cholecystectomy in infants and children modifications and cost analysis In Journal of Pediatric Surgery 29 1994 Nr 7 S 900 904 Kald A Kullmann E Anderberg B Wir n M Carlsson P Ringqvist Rudberg C Cost minimisation analysis of laparoscopic and open appendicectemoy In The European Journal of Surgery 165 1999 S 579 582 13 McCahill LE Pellegrini CA Wiggins T Helton S A clinical outcome and cost analysis of laparoscopic versus open appendectomy In American Journal of Surgery 171 1996 S 533 537 Mindelzun RE Jeffrey RB Unenhanced helical CT for evaluation acute abdominal pain A little more cost a lot more information In Radiology 205 1997 S 43 47 1 Vitellas KM Potential conventional and contrast enhenced magnetic resonance cholangiography in the evaluation of the acute abdomen in the emergency setting In Emergency Radiology 9 2002 S 73 74 7 Williams MD Miller D Graves ED Walsh C Luterman A Laparoscopic appendectomy is it worth it In Southern Medical Journal 87 1994 Nr 6 S 592 598 role of Observationsstudie Kostenvergleichsstudie Kostenvergleichsstudie Kostenvergleichsstudie bersichtsarbeit Vorwort bersichtsarbeit Kostenvergleichsstudie Keine Aussagen zur Kosteneffizienz Keine Analyse eines diagnostischen Verfahrens Kein
212. ing und ber cksichtigte Verfahren in John 1990 125 Studie und Setting Chirurgie Kreisspital B lach Schweiz Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Appendizitis Studiendesign Verblindung Prospektive klinische Studie N 111 M nner 47 Frauen 64 Mittleres Alter 28 Jahre Altersspanne 8 65 Jahre Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie klinische Untersuchung Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Toshiba real time scanner Vierfeldertafel vorhanden Nein m glich 46 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Tabelle 10 Rahmendaten und Ergebnisse aus John 1990 Klinik Ultraschall Ultraschall Klinik Anzahl n 111 Richtig negativ Richtig positiv Falsch negativ Falsch positiv Nicht definierbar Sensitivitat 95 78 100 Spezifit t 84 73 87 Genauigkeit 89 76 93 Positiver pr diktiver Wert Negativer pr diktiver Wert Ziel der Studie ist es herauszufinden ob die Ultraschalluntersuchung bei der Diagnose der akuten Appendizitis die negative Laparotomierate senken kann Insgesamt werden 111 Patien ten mit Verdacht auf Appendizitis rekrutiert Sowohl Radiologen als auch Chirurgen untersuchen die Patienten unabh ngig von einander In 32 der F lle kann die Appendix genau erkannt werden Hier liegt die Genauigkeit der Methode bei 80 In 27 d
213. ird die Methodik erl utert Grundlage der Sch tzung der Behandlungskosten der akuten Appendizitis ist trotz der Schwachen durch die fehlenden F lle der Universit tskliniken die Annahme der Validitat der Datenerhebung zur Kalkulation der DRG Relativgewichte durch 3M Medica Auf Basis der gewichteten prozentualen Anteile der Hauptdiagnose Akute Appendizitis bei den einzelnen DRG wird eine Verteilung der Krankenhausf lle von 19991 auf die einzelnen Fallgruppen vorgenommen und zu den durchschnittlichen diskontierten Vollkosten der Krankenhaus behandlung gerechnet Es wird angenommen dass die durchschnittlichen Vollkosten den Fallpauschalbetr gen entsprechen Die Problematik dass die durchschnittlichen Vollkosten auf Basis der Preise von 2002 berechnet werden bleibt f r die Kostenabsch tzung unber ck sichtigt F r die Altersverteilung der Krankenhausf lle auf die einzelnen Fallgruppen herrscht ein erh htes Ma an Unsicherheit da hier Proportionalit t unterstellt wird Hinsichtlich des Ressourcenverbrauchs f r die GKV wird schlie lich davon ausgegangen dass etwa 10 der Patienten privat versichert sind Diese Annahme l sst die Gesamtkosten aus Sicht der GKV sinken die volkswirtschaftlichen Gesamtausgaben f r die Behandlung aber gegen ber der Sch tzung ansteigen da bei Privatpatienten f r Wahlleistungen wie Chefarzt behandlung und Ein Bett bzw Zwei Bett Zimmer ein Zuschlag abgerechnet werden kann Da 36 DAHTA DIMDI
214. is bei einem nicht akuten Krankheitsbild Methodik Die Kostenstudie basiert auf einem analytischen Entscheidungsmodell und untersucht die beiden alternativen Untersuchungsans tze Ultraschalluntersuchung sowie operativer Eingriff hinsichtlich ihrer Kosteneffektivit t Die Kostenstrukturen beruhen auf einer retrospektiven Vollkostenanalyse von 138 Behandlungsf llen im C S Mott Children s Hospital im Zeitraum Mai 1994 bis Marz 1997 Der Preis einer sonographischen Untersuchung gr ndet auf der Einzelleistungsverg tung der University of Michigan von 2000 DAHTA DIMDI 87 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Die Studie wird aus Perspektive der Kostentr ger durchgef hrt und ber cksichtigt die direkten medizinischen Kosten der Behandlung w hrend indirekte Kosten unber cksichtigt bleiben Der Zeithorizont der Studie ist unspezifisch als ein Behandlungsfall gew hlt worden Die auftretenden Kosten werden in US Dollars mit Bezugsjahr 2000 kalkuliert Aufgrund des unspezifischen Beobachtungszeitraums wird keine Diskontierung vorgenommen Die Daten der diagnostischen Wirksamkeit der verglichenen Untersuchungsmethoden werden der Literatur entnommen Der Entscheidungsbaum Akutes Abdomen basiert auf dem Modell von Sivit CJ Newman KD Boenning DA 231 von 1992 Abbildung 5 stellt die Auswertung durch Axelrod 2000 dar Abbildung 5 Entscheidungsbaum Akutes Abdomen na
215. ist nur noch erforderlich wenn die anatomischen Verh ltnisse pr operativ nicht eindeutig sonographisch geklart werden k nnen oder wenn z B vor einer Lithotrypsie die Lage der Nierensteine prazise bestimmt werden muss Nach der Lithotrypsie sind sonographische Kontrollen jedoch ausreichend Ist zur Darstellung der Anatomie pr operativ eine zus tzliche Untersuchung erforderlich da unter Umst nden der sonographische Befund nicht eindeutig ist wird beim Kind aus strahlenhygienischen Gr nden die MRT der radiologischen Diagnostik vorgezogen Obwohl dem h molytisch ur mischen Syndrom ein akutes Nierenversagen zugrunde liegt k nnen die Kinder mit einem akuten Abdomen auff llig werden das nicht selten auf eine akute Gastroenteritis ausgel st durch Escherichia coli folgt Au er den Zeichen des akuten Abdo mens besteht eine Oligurie Sonographisch sind vergr erte Nieren nachweisbar die einen Verlust der normalen Markrindendifferenzierung aufweisen auch ein Aszites kann existieren Ovarialerkrankungen Eine Torsion des Ovars bzw eine Torsion einer Ovarialzyste kann die Symptome einer Appendizitis nachahmen Sonographisch lassen sich zystische Strukturen neben dem Ovar unter Umst nden eine zur Gegenseite differente Lage des Ovars und im Fall der Zystenruptur freie Fl ssigkeit im Douglas Raum nachweisen Sind innerhalb einer Raumforderung andere Gewebestrukturen wie Fett oder Kalzifikationen zu erkennen muss ein Teratom oder ei
216. itsf lle bei abdominellen Schmerzen untersucht werden Zus tzlich liegt der Fokus der Betrachtung im Bereich des Bauchspeicheldr senkrebses der nicht zu den eingeschlossenen Krankheits bildern des akuten Abdomens sondern abweichend zu den abdominellen Krankheitsbildern zu z hlen ist Au erdem scheinen Interessenskonflikte bei der Interpretation der Ergebnisse zumindest m glich zu sein da der Hersteller des Kontrastmittels an der Studie beteiligt ist Grill et al 1996 Grill BD Jenkins JR Cost effective evaluation and management of the acute abdomen In The Surgical Clinics of North America 76 1996 Nr 1 S 71 82 Zielsetzung Die Arbeit stellt die Kosten bei der Untersuchung und Behandlung des akuten Abdomens anhand des Krankheitsbilds der akuten Appendizitis dar Methodik und Ergebnis Die Arbeit ist rein deskriptiv und enth lt keine konkrete Fragestellung Sozio konomische Daten sowie Kostendaten werden retrospektiv f r drei verschiedene Datens tze ausgewertet Kostendaten f r einzelne diagnostische Methoden werden nicht genannt Kosten werden ausschlie lich in Form von Durchschnittskosten nach einzelnen Krankenversicherungen regio naler Verteilung und nach Patientenkohorten angegeben Weiterf hrende statistische Tests oder Sensitivit tsanalysen werden nicht vorgenommen Diskussion und Schlussfolgerungen Es werden keine Aussagen oder Analysen zu den Effekten einzelner Untersuchungsstrategien von den Autoren getroffen Lediglic
217. iven Ra EE EEE RE F r die wesentlichen Parameter und Annahmen dieser Formel werden Sensitivit tsanalysen durchgef hrt und diskutiert Ergebnis F r die Szenarien 1 bis 4 ergeben sich folgende Durchschnittskosten je Patient Szenario 1 2 630 New Zealand Dollar NZD je Fall Szenario 2 2 650 NZD je Fall Szenario 3 905 NZD je Fall Szenario 4 290 NZD je Fall Der Grund f r die signifikante Kostenabweichung der Szenarien 1 und 2 ist die gemessene unterschiedliche durchschnittliche Verweildauer 4 05 Tage gegen ber 4 11 Tage nach der Operation Als Resultat der Kostenberechnung gem der oben genannten Formel ergeben sich erwartete Ersparnisse in einem Intervall von 16 NZD bis 28 NZD je Behandlungsfall und Testpopulation Werden infolge dessen alle Patienten mit einem negativen Testergebnis sofort entlassen d h ohne station re Beobachtung wie in Szenario 3 so betr gt die Nettoersparnis 124 NZD je Fall Diskussion und Schlussfolgerung Die Autoren stellen fest dass die Anwendung obligatorischer zytologischer Tests des Bauchfells bei vermuteter Appendizitis sowohl einen positiven Gesundheitseffekt hat weniger 100 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen unn tige Appendektomien als auch zu Kostenersparnissen f hrt In ihrer Diskussion weisen die Verfasser darauf hin dass die berechneten Ergebnisse durch Lerneffekte bei den handelnden Medizinern beeinflusst sein k n
218. ivit t der Sonographie allein und im Vergleich mit anderen alternativen oder komplement ren diagnostischen Verfahren 5 1 2 Beschreibung der Zielkondition 5 1 2 1 Das akute Abdomen beim Erwachsenen Das akute Abdomen ist der Oberbegriff f r eine tiologisch zun chst unklare Akutsituation im Bereich des Abdomens mit den Kardinalsymptomen starke akute Bauchschmerzen abdominelle Abwehrspannung und partielle bis totale Kreislaufdekompensation Exakte epidemiologische Daten des akuten Abdomens sind bisher nicht publiziert W hrend die Pr valenz und Inzidenzraten einiger Differenzialdiagnosen wie z B der akuten Appendizitis der Cholezystitis und der Pankreatitis sowie des mechanischen D nndarmileus ber die letzten Dekaden hinweg ann hernd konstante Zahlen zeigen vgl auch Kapitel Sozio komischer Hintergrund haben die F lle mit perforiertem Ulkus abgenommen 2 Der Pathomechanismus des akuten Abdomens ist zum einen auf abdominale zum anderen auf extraabdominale Ursachen zur ckzuf hren Zu den wichtigsten abdominalen Ursachen z hlen Perforation und oder Obstruktion eines Hohlorgans Ulkus mchanischer lleus D nndarmileus Nephrolithiasis inkarzerierte Hernien Invagination Volvulus Intraabdominelle Entz ndungen akute Appendizitis akute Cholezystitis akute Pankreatitis Divertikulitis Peritonitis Organrupturen Bauchtrauma Vaskul r isch mische Erkrankungen Mesenterialinfarkt Isch
219. izitis verzichtbar In Langenbecks Archiv fur Chirurgie Supplement Kongressband 115 1998 S 1114 1116 Frazee RC Roberts JW Symmonds R Snyder SK Hendricks J Smith R et al What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy In American journal of surgery 164 1992 Nr 5 S 491 494 Furst G Radiologische Akutdiagnostik bei Verdacht auf Dickdarmperforation In Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Kongressband 2001 S 307 310 Gade J Kruse P Andersen OT Pedersen SB Boesby S Physicians abdominal auscultation A multi rater agreement study In Scandinavian journal of gastroenterology 33 1998 Nr 7 S 773 777 Gaitan H Angel E Sanchez J Gomez I Sanchez L Agudelo C Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age In International journal of gynaecology and obstetrics 76 2002 Nr 2 S 149 158 Gauderer MW Crane MM Green JA DeCou JM Abrams RS Acute appendicitis in children the importance of family history In Journal of pediatric surgery 36 2001 Nr 8 S 1214 1217 Geis WP Kim HC Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis In Surgical endoscopy 9 1995 Nr 2 S 178 182 DAHTA DIMDI 123 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113
220. kute Appendizitis P diatrie 633 74 94 90 Karakas et al 2000 Akute Appendizitis Unfallchirurgie 139 44 93 76 Pena et al Radiologie 1999 Akute Appendizitis P diatrie 35 90 97 96 Hahn et al 46 1997 Akute Appendizitis P diatrie 93 86 98 95 Wong et al 1994 Akute Appendizitis P diatrie 206 90 96 94 Nosaka et al 1997 Sehr erfahrene Untersucher Mittels angegebener Werte berechnet Berechnung nicht m glich 66 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 3 Leitlinien Leitlinien zur Sonographie bei Erwachsenen mit akutem Abdomen der DEGUM Worlicek H Strunk H Simanowski J 3 Stufen Konzept der Sonographie des Abdomens Konsensus der Sektionen Innere Medizin Radiologie und Chirurgie der DEGUM gem Konsensusgespr ch in Frankfurt am 31 8 2002 und Aktualisierung beim Drei L nder Treffen in Basel nach Abstimmung in den beteiligten Sektionen am 25 10 2002 Das Dreistufenkonzept der Sonographie des Abdomens wird zur Sicherstellung einer fl chendeckenden Versorgung in der Ultraschalldiagnostik mit einer qualifizierten Basisdiagnostik eingef hrt Die Abstufungen der Qualit t in Stufe 1 und 2 beziehen sich auf die Untersucher und die Ger tequalit t Die Stufe 1 l st die bisher existierenden Richtlinien der kassen rztlichen Vereinigung zur Qualifizierung der Untersucher und Ger te ab Die Stufe 2 bez
221. l Heistermann et al 1995 als auch Riesener et al 1997 k nnen in ihren Studien zeigen dass dieses Dia gnoseverfahren besonders bei der Differentialdiagnostik des lleus sehr sensitiv 98 und spezifisch 99 reagiert und den routinemaRigen Einsatz rechtfertigt Die mittlerweile gute Verf gbarkeit macht die Spiral CT zur Methode der Wahl bei der Abkl rung von Patienten bei unklaren klinischen und sonographischen Befunden So kann beispielsweise bei Verdacht auf lleus eine genaue Eingrenzung der m glichen Ursache und des betroffenen Darmabschnitts erfolgen Die Ergebnisse von Chou et al lassen die Schlussfolgerung zu dass sich die Sono graphieuntersuchung ebenfalls zur Diagnosestellung der Divertikultis eignet Pradel und seine Mitarbeiter k nnen bei der Gegen berstellung der Ultaschall und der CT Untersuchung nach weisen dass die Genauigkeit der Ultraschalluntersuchung bei der Differentialdiagnostik der Divertikulitis sich statistisch nicht signifikant von der CT Untersuchung unterscheidet und hier den routinem igen Einsatz der Ultraschalluntersuchung rechtfertigt Mit Ausnahme von Lee et al 2001 Wilson et al 2001 und Davies et al 1991 bef r worten alle anderen Autoren der ber cksichtigten Artikel aufgrund der vorliegenden Studien ergebnisse den routinem igen Einsatz der Ultraschalluntersuchung bei der Differentialdia gnostik der akuten Appendizitis sowohl beim Erwachsenen als auch beim Kind Sowohl
222. lich berechnet In der vorliegenden einj hrigen Studie zur Sonographie bei der Diagnostik der Appendizitis werden folgende Ergebnisse erzielt In 29 von 32 Patienten mit akuter Appendizitis kann die Sonographie die pathologisch ver nderte Appendix vermiformis direkt beschreiben Bei drei Patienten kann eine Laparoskopie durch den sonographischen Befund berfl ssig gemacht werden Der intraoperative best tigt den sonographischen Befund wobei die diagnostische Gesamtsensitivit t auf 97 gesteigert werden kann In drei weiteren F llen kann die akut entz ndlich ver nderte Appendix sonographisch nicht dargestellt werden hier ist eine zus tz liche klinische Untersuchung unverzichtbar Wie die Arbeit zeigt besitzt die Sonographie einen sehr hohen diffenzialdiagnostischen Stellenwert Bei zehn Patienten k nnen eindeutige pathologische Befunde z B freie intraabdominale Fl ssigkeit mesenteriale Lymphknoten vergr erung festgestellt werden Die Autoren sprechen sich f r eine routinem ige Einf hrung der Sonographie aus da eine bessere Differenzierung von intraabdominell erhoben en Befundpathologien erwartet werden kann Kommentar Die Autoren verzichten auf eine genauere Beschreibung des Ultraschallger ts und des Ausbildungsstatus der Untersucher 58 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 8 W stner et al 1998 W stner M Horst F Neufang T Becker H Einfl
223. llen Schmerzen bei Kindern zu empfehlen ist 3 3 3 Diskussion Die Sonographie wird von allen Autoren als Verfahren mit zus tzlichem Erkenntnisgewinn bei der Diagnostik des akuten Abdomens angesehen Als ihr wesentlicher Schwachpunkt wird von den Verfassern jedoch die bisweilen hohe Schwankungsbreite hinsichtlich der Sensitivit t der Ergebnisse angesehen Hier scheint der Zusammenhang zwischen der Erfahrung des Unter suchers und der G te des Untersuchungsergebnisses teilweise best tigt zu werden Als weiter hin problematisch muss die in bis auf einer Studie fehlende Verblindung angesehen werden Auch die hohe Spanne der einbezogenen Alterskohorten die h ufig eine Trennung hinsichtlich der untersuchten Zielpopulationen nicht zul sst ist zumindest als kritisch anzusehen Insgesamt ber cksichtigen die bewerteten Studien auf Basis des aktuellen Stands der medizinischen Wissenschaft vielfach nicht den enormen Erkenntniszugewinn gerade in Bezug auf die technische Weiterentwicklung in der modernen Sonographie und Mehrzeilen CT So kann durch den Einsatz moderner Ultraschallverfahren wie dem Tissue Harmonic Imaging THI sowohl die Bildqualit t als auch die Detailerkennbarkeit pathologischer Prozesse deutlich verbessert werden Diese Methode wird heute bereits als Routineverfahren in der abdominellen Sonographie eingesetzt Weiterhin k nnen durch die Entwicklung immer kleinerer Ultraschall einheiten bereits bestehende Zeitvorteile des Ultraschalls
224. llenwegsteine und Strukturen Die symptomatische Behandlung besteht zum einen aus einer Schmerzbehandlung der Behandlung des akuten Schubs und der Substitution der exokrinen und oder endokrinen Insuffizienz Inkarzerierte Hernie Unter einer Hernie versteht man das Austreten von Eingeweideteilen in eine abnorme Aus st lpung des Peritonealsacks Man unterscheidet die u ere z B Inguinalhernie Narben hernie von der inneren Hernie z B Hiatushernie Wahrend sich bei der auReren Hernie der Bruchsack durch die Bauchdecke nach au en vorw lbt liegt er bei der inneren innerhalb der Bauchh hle oder im Thorax Mit einer Pravalenz von 5 bis 10 in der Bev lkerung geh ren Hernien zu den h ufigsten chirurgischen Leiden wobei eine klare Pradominanz des Manns 90 erkennbar ist Die Pathogenese der Hernie erklart sich vor allem durch die mannliche Anatomie Im Bereich der Inguinal und Nabelgegend kann es bei anlagenbedingter Schwache der Bauchdecke und Erh hung des intraabdominalen Drucks z B Bauchpresse Aszites zur Entstehung einer Hernie kommen Im Normalfall kann der Bruchsackinhalt leicht in das Abdomen reponiert werden Besteht eine Hernie jedoch Uber einen langeren Zeitraum kann es zur Verwachsung des Bruchsacks mit dem Bruchsackinhalt kommen und somit die Gefahr einer Irreponibilitat erh hen Die schlechteste Ausgangsposition einer Irreponibilitat ist die Inkarzeration des Bruchsackinhalts Findet sich ein St
225. lroy S The role of laparoscopy in the diagnosis of acute appendicitis In The American Surgeon 1992 Nr 58 S 627 629 Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Zielpopulation Notfallpatienten Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie 72 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Cho KC Baker SR Depiction of diapragmatic muscle slips on supine plain radiographs a sign of pneumoperitoneum In Radiology 1997 Nr 203 S 431 433 Lee KBL Wong K Emergency laparoscopic surgery the Chani general hospital experience In Annals of the Academy of Medicine Singapore 2002 Nr 31 S 155 157 Lerch M Riehl J Buechsel R Kierdorf H Winkeltau G Matern S Bedside ultrasound in decision making for emergency surgery its role in medical intensive care patients The American Journal of Emergency Medicine 10 1992 S 35 38 Lingawi S Buckley A Focused abdominal US in patients with trauma In Radiology 217 2000 S 426 429 4 Luchs
226. m fehlen allgemeine Aussagen zur Kosteneffektivit t wodurch die Studie insgesamt an Wert verliert Nichtber cksichtigte Publikationen Der folgende Abschnitt enth lt die aufgrund der genannten Ausschlusskriterien ausge schlossenen Arbeiten Aufgrund der geringen Anzahl von Publikationen mit gesundheits konomischen Fragestellungen sollen diese Quellen in Einzelf llen dennoch kurz dargestellt und diskutiert werden Ein solches Vorgehen erscheint auch im Sinn einer dynamischen Vor gehensweise bei der Erstellung von HTA Berichten angezeigt da diese verf gbaren Informationen als Ansatzpunkte f r eventuelle Erweiterungen zu diesem Thema dienen k nnen Folgende Studien sind bei der Literaturrecherche identifiziert worden und werden im Rahmen des vorliegenden HTA Berichts nicht ber cksichtigt Tabelle 53 Ausgeschlossene Literatur Titeldaten Art der Publikation Grund des Ausschlusses Arguedas MR Dupont AW Wilcox Kosteneffektivitatsstudie Andere Technik als die klassische CM Where do ERCP endoscopic Sonographie von aufsen endos ultrasound magnetic resonance kopischer Ultraschall cholangio pancreatographie and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis A decision analysis model In The American Journal of Gastroenterology 96 2001 Nr 10 S 2892 2899 Bree RL Goldberg Arnold RJ Pettit Kosteneffektivitatsstudie Nicht akutes bzw ausge KG Kaniecki DJ O Haeri C schl
227. m toxischen Kreislaufversagen f hren kann D Neben dem genannten Trias k nnen vegetative Begleiterscheinungen wie Erbrechen und Fie ber in Erscheinung treten Weitaus starker und anhaltender als bei entzUndlichen Baucher krankungen ist das Erbrechen bei gastrointestinalen Passagest rungen Die schnelle Einleitung der entsprechenden Therapie ist entscheidend fur die Prognose des Patienten mit akutem Abdomen Die universal ohne Strahlenbelastung f r Patient und Personal und praktisch in jeder Akutsituation einsetzbare Sonographie bietet hier entscheidende Vorteile gegen ber anderen bildgebenden Verfahren wie die CT oder dem konventionellen R ntgen Hervorzu heben ist jedoch die notwendige und gezielte klinische Indikationsstellung gt Die Diagnose des akuten Abdomens erfordert eine diffenzialdiagnostische Abkl rung wobei die Akuit t des jeweils vorliegenden klinischen Bildes Uber die zentrale Frage chirurgische Inter vention ja oder nein entscheidet Die Basisdiagnostik des akuten Abdomens bestehend aus klinischer laborchemischer und apparativer Untersuchung soll m glichst rasch und parallel durchgef hrt werden 7 248 Zur kompletten klinischen Untersuchung geh ren Anamnese Inspektion Auskulation Palpation Perkussion rektale Untersuchungen Vitalparameter Urinausscheidung und wenn n tig Peritoneallavage Bereits die Inspektion des Abdomens kann wichtige Hinweise ber die Ursache des akuten Abdomens geben Die Bauchdeck
228. mische Kolitis Vaskul r h morrhagische Erkrankungen Blutungen in die Bauchh hle Bauch aortenaneurysma Extraabdominale Ursachen sind z B der Myokardinfarkt die Perikarditis die Pneumonie die Porphyrie die h molytische Krise bei Sichelzellenanamie oder die diabetische Ketoazidose gt Tabelle 1 zeigt die h ufigsten Ursachen des akuten Abdomens Wie aus der Tabelle entnom men werden kann ist die Appendizitis mit 55 Hauptursache des akuten Abdomens davon etwa 29 als akute Appendizitis Tabelle 1 Ursachen des akuten Abdomens beim Erwachsenen Erkrankung Prozentuale Verteilung Appendizitis Etwa 55 Gallenkolik Etwa 15 Mechanischer Ileus Etwa 10 Generalisierte Peritonitis Etwa 5 Pankreatitis Etwa 5 Rest Etwa 10 DAHTA DIMDI 11 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 1 2 2 1 Symptome Der Bauchschmerz ist das Leitsymptom bei allen Formen des akuten Abdomens Eine erste diffenzialdiagnostische Orientierung ergibt sich h ufig aus dem Schmerztyp dem verlauf und der lokalisation Typische Schmerzlokalisationen beim akuten Abdomen sind Rechter oberer Quadrant des Abdomens gastroduodenale Ulzera Cholezystitis Pankreatitis Pyelitis und die retroz kal plazierte Appendix Rechter unterer Quadrant des Abdomens Entz ndungen im Bereich des terminalen lleums der harnableitenden Wege der Appendix rechte Adnexes der Frau Adnexitis stielgedreh
229. n Dermoid angenommen werden In diesen F llen ist pr operativ eine MRT erforderlich Hydrometrokolpos Aus einer fehlenden Fusion der Muller Gange mit dem Sinus urogenitalis k nnen Atresie der Cervix der Vagina oder des Hymen resultieren die dann manifest werden wenn die Madchen trotz einer normalen Pubert tsentwickung eine Amenorrhoe aufweisen und zyklisch Uber starke Bauchschmerzen klagen Sonographisch kann in diesen Fallen der Nachweis von echogener Fl ssigkeit in Vagina oder Uterus rasch zur Diagnose f hren Raumforderungen des Abdomens In allen Phasen des Kindesalters k nnen Raumforderungen zum klinischen Bild eines akuten Abdomens f hren Selten werden die Kinder in der Neugeborenenperiode mit abdomineller Raumforderung auff llig Es gibt jedoch Neuroblastome die in diesem Alter diagnostiziert werden oder H mangioendotheliome der Leber Leber Beim lteren Kind sind das Hepatoblastom und seltener beim Schulkind das hepatozellul re Karzinom sind h ufigste maligne Raumforderungen der Leber deren Erstdiagnose sonogra phisch erfolgt Retroperitoneum Im Bereich des Retroperitoneums sind Neuroblastome die vom Grenzstrang oder von der Nebenniere ausgehen k nnen meist maligne Raumforderungen Nierentumoren beim Kind sind berwiegend Nephroblastome Auch renale Tumoren werden prim r sonographisch untersucht eine MRT ist zus tzlich in aller Regel erforderlich Kleines Becken Teratom ventrale Meningomyelozele Ova
230. n Endoscopy 28 1996 S 147 155 Nordentoft T Bringstrup FA Bremmelgaard A Stage JG Effect of laparoscopy on bacteremia in acute appendicitis a randomized controlled study In Surgical laparoscopy endoscopy amp percutaneous techniques 10 2000 Nr 5 S 302 304 Nosaka S Miyasaka M Miyazaki O Hayakawa M Nakada K Nakajima Y et al Ultrasound in the pediatric patients with suspected acute appendicitis value in establishing alternative diagnosis In Emergency Radiology 4 1997 S 207 211 Ockert D Bergert H Konopke R Saeger HD Das Akute Abdomen In Der Gyn kologe 35 2002 Nr 4 S 336 339 Ohmann C Kraemer M Jager S Sitter H Pohl C Stadelmayer B et al Akuter Bauchschmerz standardisierte Befundung als Diagnoseunterstitzung In Der Chirurg 63 1992 Nr 2 S 113 122 Ojala AE Lanning FP Lanning BM Abdominal ultrasound findings during and after treatment of childhood acute lymphoblastic leukemia In Medical and pediatric oncology 29 1997 Nr 4 S 266 271 Okuda K Nakashima K Ohtake Y Images of interest Hepatobiliary and pancreatic acute abnormal pain and liver CT abnormalities In Journal of gastroenterology and hepatology 15 2000 Nr 11 S 1339 1342 1339 1343 Olazabal A Guasch I Casas D Case report CT diagnosis of nonobstructive left paraduodenal hernia In Clinical Radiology 46 1992 Nr 4 S 288 289 Olsen JB Myren CJ Haahr PE Randomized study of the value of laparoscopy b
231. n Journal of clinical ultrasound 26 1998 Nr 8 S 397 400 Yu SY Chiu JH Loong CC Wu CW Lui WY Diagnostic laparoscopy indication and benefit In Zhonghua Yi Xue Za Zhi Taipei 59 1997 Nr 3 S 158 163 Zaninotto G Rossi M Anselmino M Costantini M Pianalto S Baldan N et al Laparoscopic versus conventional surgery for suspected appendicitis in women In Surgical Endoscopy 9 1995 Nr 3 S 337 340 Zielke A Malewski U Lindlar R Forster R Klotter HJ Ruschoff J et al Sonographie bei Verdacht auf akute Appendizitis M glichkeit oder Notwendigkeit fur den Chirurgen In Der Chirurg 62 1991 Nr 10 S 743 749 Zissin R Rathaus V Gayer G Shapiro Feinberg M Hertz M CT findings in patients with familial Mediterranean fever during an acute abdominal attack In The British journal of radiology 76 2003 Nr 901 S 22 25 Zoller W Kellner H Schwerk W Stellenwert der Sonographie in der Diagnostik der akuten Appendizitis In Bildgebung 63 1996 S 78 82 DAHTA DIMDI 133 Health Technology Assessment bei DAHTA Die systematische Bewertung medizinischer Prozesse und Verfahren Health Technology Assessment HTA ist ein wesentliches Instrument f r die gesundheitspolitische Entscheidungsfindung HTA wird als Werkzeug gesundheitspolitischer Beratung seit Mitte der 90er Jahre in der deutschen Gesundheitspolitik eingesetzt Die Integration von HTA als Mittel zur Qualitatssicherung im deutschen Gesundheitswesen f
232. n Spezifitat 97 5 Den entscheidenden Vorteil ergibt die Sonographie bei den klinisch unsicheren F llen So kann mit der Ultraschalldiagnostik in 26 von 38 klinisch nicht eindeutig definierten F llen die Diagnose der akuten Appendizitis gestellt werden Die Kombination von klinischer Untersuchung und Sonographie f hrt zu einer Treffsicherheit von 94 Sensitivit t 85 9 Spezifit t 96 4 Die negative Laparotomierate betr gt 7 9 Die Autoren folgern aus den erzielten Ergebnissen dass die Kombination aus klinischer und Ultraschalluntersuchung auch bei sonographisch durchschnittlich erfahrenen Chirurgen eine sehr gute Treffsicherheit aufweist Kommentar Zielke et al zeigen dass mittels Sonographie Klinischer Untersuchung die G tekriterien im Vergleich zur alleinigen klinischen Untersuchung erh ht werden k nnen Die Studie bezieht sich ausschlie lich auf die Differentialdiagnose der akuten Appendizitis Die Studie erf llt im Wesentlichen die wissenschaftlichen Anforderungen berichtet jedoch nicht vollst ndig ber die G tekriterien Die Zugeh rigkeit zur Zielpopulation Kinder bzw Erwachsene ist nicht eindeutig zuordbar da die Altersspanne zwischen 0 3 und 90 Jahren liegt Zuordnung erfolgt aufgrund des Durchschnittsalters 5 3 2 1 1 3 John et al 1990 John H Neff U Kelemen M Hilft die Sonographie in der Diagnostik der Appendizitis In Helvetica Chirurgica Acta 57 1990 S 671 677 gt Tabelle 9 Studiensett
233. n jedoch nur wenige Metaanalysen und gesundheits konomische Studien ermittelt werden die f r die Fragestellung von Relevanz sind DAHTA DIMDI 85 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Die Suche wird auf den Zeitraum ab 1990 eingeschrankt da durch den technischen Fortschritt der letzten 15 Jahre insbesondere bei den bildgebenden Verfahren eine Vergleichbarkeit von Studienergebnissen sonst nicht mehr gew hrleistet ist Die genaue Suchstrategie ist im Anhang aufgef hrt 5 4 1 3 Bewertung der Information Aus den Treffern der elektronischen Literatursuche wird manuell nach folgenden Kriterien selektiert Im Titel oder in der Zusammenfassung muss mindestens eines der folgenden Schlagworte f r die Zielpopulation Kinder und oder Erwachsene auftauchen akutes Abdomen Differenzialdiagnostik des akuten Abdomens Ultraschall CT Laparoskopie R ntgen Jahrgang 1990 bis Februar 2003 Englische oder deutsche Sprache Die untere Jahresgrenze wird auf 1990 gesetzt da die Entwicklung der Ultraschalltechnologie vor 1990 noch nicht ausgereift ist und qualitativ nicht mit der neuen Technik zu vergleichen ist Gerade der Ger tetechnologie kommt neben der Untersuchererfahrung eine entscheidende Rolle als methodischer Einflussfaktor bei der Diagostik zu Gleichzeitig hat eine noch sp ter anzusetzende Jahresuntergrenze z B 1995 zu weitaus geringeren Treffern bei der systematischen Recherche gef
234. n DAHTA DIMDI Kuratorium Health Technology Assessment HTA des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DIMDI Stand Juni 2004 Besetzung des Gemeinsamen Bundesausschusses gem 91 SGB V G BA f r rztliche Angelegenheiten Besetzung des G BA f r die vertrags rztliche Versorgung Besetzung des G BA f r die vertragszahn rztliche Versorgung Kassenzahnarztliche Bundesvereinigung Deutscher Pflegerat Deutsche Krankenhausgesellschaft Spitzenverbande der Krankenkassen Verband der privaten Krankenver sicherung Besetzung des G BA f r die Bundesarbeitsgemeinschaft der Krankenhausbehandlung R PatientInnenstellen und initiativen e Bundesausschuss der Arzte und e Arbeitsgemeinschaft der wissenschaft Krankenkassen lich medizinischen Fachgesellschaften e Bundesausschuss der Zahn rzte und e Wissenschaftlicher Beirat Health Krankenkassen Technology Assessment beim DIMDI e Bundesarztekammer e Kassen rztliche Bundesvereinigung St ndige G ste sind ein Vertreter eine Vertreterin folgender Institutionen e Bundesverband Medizintechnologie e V e Bundesverband der Pharmazeutischen Industrie e V e Verband forschender Arzneimittelhersteller e V Wissenschaftlicher Beirat Health Technology Assessment HTA des Deutschen Instituts fur Medizinische Dokumentation und Information DIMDI Stand Juni 2004 Vorsitzender Prof Dr Christian Ohmann Wissenschaftlicher Fachberater der Arbeitsgemeins
235. n Emissions Tomographie Ein gesundheits konomischer HTA Bericht 2001 Bd 21 Die Wertigkeit der Stressecho kardiographie in der Prim rdiagnostik der koronaren Herzkrankheit 2003 Bd 22 Operative Eingriffe an der lumbalen Wirbelsaule bei Bandscheibenbedingten R cken und Beinschmerzen Eine Verfahrensbewertung 2003 Bd 23 Die Verwendung des Excimer Lasers in der refraktiven Augenchirurgie 2003 Bd 24 Positronen Emissions Tomographie Systematische bersichten zur Wirksamkeit bei ausgew hlten Indikationen 2003 Bd 25 Das Schlafapnoe Syndrom Eine systematische bersichtsarbeit zur Diagnostik Therapie und Kosteneffizienz 2003 Bd 26 Wertigkeit des Einsatzes der intravaskul ren Ultraschallbildgebung IVUS im Rahmen von diagnostischen und therapeu tischen Herzkatheteruntersuchungen Medizinische Effektivit t 2003 Bd 27 Wertigkeit des Einsatzes der intravaskul ren Ultraschallbildgebung IVUS im Rahmen von diagnostischen und therapeuti schen Herzkatheteruntersuchungen Ein gesundheits konomischer HTA Bericht 2003 Bd 28 Wertigkeit des Einsatzes der genotypischen und ph notypischen Resistenzbestimmung im Rahmen der Behandlung von HIV infizierten Patienten Systematisches Review und entscheidungs analytische Modellierung zur medizinischen Effektivitat und Kosteneffektivitat 2003 Bd 29 Verfahrensbewertung der CT Angio graphie MR Angiographie Doppler Sonogra phie und Szintigraphie
236. n Literatur wird von der gro en Treffsicherheit computertomographischer Untersuchungen bei der Appendizitis im Kindesalter berichtet In Deutschland hat sich aus strahlenhygienischen Gr nden diese Methode nicht etabliert Es wird zur Diagnostik der Appendizitis keine CT durchgef hrt 7 ue Cholelithiasis Die Cholelithiasis ist im Kindesalter selten Gallensteine k nnen als Komplikation bei enteraler Ernahrung bei zystischer Fibrose Hamoglobinopathien und kongenitalen Fehlbildungen des biliaren Systems auftreten Sonographisch sind Wandverdickung und Konkremente mit einer Schallschattenbildung nachweisbar DAHTA DIMDI 27 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Pankreatitis Die Ursache der Pankreatitis ist im Kindesalter in der Mehrzahl der Falle das Trauma und eine der haufigsten Ursachen das stumpfe Bauchtrauma Auch im Rahmen einer Kindes misshandlung kann eine Pankreatitis auftreten die dann Uber eine Pseudozystenbildung wie eine traumatische Pankreatitis abheilt Klinisch fallen die Kinder durch Erbrechen Fieber unter Umst nden einen Ikterus und in den Fallen ber einen tastbaren Tumor auf in denen sich bereits Pseudozysten gebildet haben In aller Regel lasst sich die Pankreatitis sonographisch gut darstellen Das Pankreas ist insgesamt vergr ert demat s und daher echo rmer Es besteht eine Fl ssigkeitsansammlung peripankreatisch sowie ein mesenteriales dem Pseudozysten k nn
237. n ethischen oder sozialen Aspekte identifiziert worden Allenfalls k nnen die Problemkreise Vermeidung unn tiger Appendektomien sowie Vermeidung unn tiger Strahlenbelastungen unter diesem Themenfeld subsumiert werden Eine systematische Bewertung wird von den Verfassern nicht vorgenommen Alternativ wird auf die Ausf hrungen in der Einf hrung des Hauptdokuments verwiesen 5 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse Die Diagnostik des akuten Abdomens stellt die behandelnden Mediziner vor groke Herausforderungen da eine sofortige und unmittelbare Diagnostik unbedingt erforderlich ist Epidemiologisch handelt es sich beim akuten Abdomen um eine der Hauptursachen f r Notfalleinweisungen in das Krankenhaus Bis zu 45 gehen auf nicht traumatologische akute Abdominalschmerzen zur ck Der bildgebenden Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen kommt in den letzten ein bis zwei Jahrzehnten bedingt durch den technologischen Fortschritt eine immer starkere Bedeutung zu Die Sonographie kann hierbei eine wichtige Position einnehmen Wie die bewerteten medizinischen Studien belegen ist die Sonographie zumindest bei einzelnen Fragestellungen eine gleichwertige Alternative zu den beiden anderen wichtigen akutmedizinischen bildgebenden Verfahren R ntgen und CT Die Autoren der ber cksichtigten Studien kommen alle zu dem Schluss dass die Sonographie einen zus tzlichen Erkenntnis gewinn bei der Diagnostik des akuten
238. n sich oft im Verlauf der Krankheit durch eintretende Komplikationen wie z B der Ulkusperforation Bei der Ulkusperforation kommt es zu einem Durchbruch des Ulkus in die Bauchh hle wobei gleichzeitig Luft austreten kann Von einer Ulkuspenetration spricht man wenn es zu einem Durchbruch des Ulkus in die Bauchh hle kommt jedoch ohne Austritt von Luft Die Pr valenz der Ulkusperforation liegt bei Patienten mit Duodenalulkus bei 10 und mit Magenulkus bei etwa 2 bis 5 Die Symptomatik der Ulkusperforation ist gekennzeichnet durch Akutes Abdomen mit heftigen in den R cken ausstrahlenden Schmerzen Abwehrspannung und Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens evtl Blutdruckabfall und Tachykardie Die Diagnosesicherung erfolgt mit Hilfe der Endoskopie wenngleich R ntgen bersichts aufnahmen des Thorax im Stehen erste Aufschl sse ber die Diagnose geben k nnen Ist im Bauchraum freie Luft erkennbar bleibt als n tige Therapiekonsequenz der chirurgische Eingriff mit endoskopischer Kontrolle 5 1 2 2 Das akute Abdomen beim Kind Beim Kind sind die zugrundeliegenden Krankheitsbilder die klinisch mit einem akuten Abdomen einhergehen im Gegensatz zum Erwachsenen sehr variabel Erkrankungen die bei einem Kind zum akuten Abdomen f hren k nnen stehen in unmittelbarer Abh ngigkeit zu seinem Alter und haben daher eine sehr unterschiedliche Genese Im Neugeborenenalter liegt in der Mehrzahl der F lle eine angeborene Fehlbildung zugrun
239. n the ultrasonographic evaluation of the pediatric gastrointestinal tract In Ultrasound Quarterly 9 1991 Nr 3 S 139 169 Kipper SL The role of radiolabeled leukocyte imaging in the management of patients with acute appendicitis In The quarterly journal of nuclear medicine 43 1999 Nr 1 S 83 92 Kitagawa H Nakada K Enami T Yamaguchi T Kawaguchi F Nakada M et al Two cases of torsion of the gallbladder diagnosed preoperatively In Journal of pediatric surgery 32 1997 Nr 11 S 1567 1569 Klotter HJ Zielke A Nies C Sitter H Rothmund M Sonographie beim akuten abdominellen Notfall In Chirurg 63 1992 Nr 8 S 597 605 Konen O Edelstein E Osadchi A Shapiro M Rathaus V Sonographic appearance of an appendiceal diverticulum In Journal of Clinical Ultrasound 30 2002 Nr 1 S 45 47 Kraemer M Franke C Ohmann C Yang Q Acute appendicitis in late adulthood incidence presentation and outcome Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature In Langenbeck s archives of surgery 385 2000 Nr 7 S 470 481 Kremer K Kraemer M Fuchs KH Ohmann C Die diagnostische Wertigkeit der rektalen Untersuchung von Patienten mit akuter Appendizitis In Langenbecks Archiv f r Chirurgie Supplement Kongressband 115 1998 S 1120 1122 Krug B Bottge M Coburger S Reineke T Zahringer M Smekal U et al Qualitatskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nor
240. nd 4 Beobachtung und intraoperative Cholangiographie mit preoperativer ERCP bei vorliegen einer galligen Sepsis Innerhalb der Pfade werden verschiedene Krankheitszust nde ber cksichtigt die Einfluss auf Kosten und oder Untersuchungsmethoden haben Abbildung 9 zeigt den Aufbau des Entscheidungsbaums auf dem das entscheidungsanalytische Modell basiert Abbildung 9 Entscheidungsbaum nach Arguedas 2001 Recover Cholecystectomy No ERCP Complications I N Die from ABP Positivce Test True Positive False Positive Therapeutic ERCP l Recover Cholecystectomy ERCP Complications t No Biliary end CBDS T Strategy N Dic from ABP and or Complications of ur Recover Cholecystectomy Negative Test True Negative False Negative Mild Pancreatitis Nb 0 Recover Cholecystectomy NoERCP Complications Pa TR N Die from ABP Biliary Sepsis Therapeutic ERCP I Recover Cholecystectomy ABP ERCP Complications 0 N Die from ABP andor Complications of ERCP N Recover Cholecystectomy No ERCP Complications 0 N Die from ABP Severe Pancreatitis Therapeutic ERCP i Recover Cholecystectomy ERCP Complications 0 I Die from ABP and or Complications of ERCP N Die Pfad und Ubergangswahrscheinlichkeiten innerhalb des Modells basieren auf Literaturdaten Die Kostendaten entsprechen den Durchschnittskosten einer Untersuchungs strategie eines Behandlungsfalls bzw einer Prozedur in der Medicare Krankenversicheru
241. nd In Zeitschrift fur Gastroenterologie 40 2002 Nr 10 S 877 880 Walsh PF Crawford D Crossling FT Sutherland GR Negrette JJ Shand J The value of immediate ultrasound in acute abdominal conditions a critical appraisal In Clinical Radiology 42 1990 Nr 1 S 47 49 Wells S Surgeon performed Ultrasound Imaging in Acute Surgical Disorders In Current Problems in Surgery 38 2001 Nr 3 S 143 150 Wellwood J Johannessen S Spiegelhalter DJ How does computer aided diagnosis improve the management of acute abdominal pain In Annals of the Royal College of Surgeons of England 74 1992 Nr 1 S 40 46 132 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 White SA Sutton CD Berry DP Chillistone D Rees Y Dennison AR Experience of combined endoscopic percutaneous stenting with ultrasound guidance for drainage of pancreatic pseudocycts In Annals of the Royal College of Surgeons of England 82 2000 Nr 1 S 11 15 Wilcox RT Traverso LW Have the evaluation and treatment of acute appendicitis changed with new technology In Surgical Clinics of North America 77 1997 Nr 6 S 1355 1370 Williams MD Miller D Graves ED Walsh C Luterman A Laparoscopic appendectomy is it worth it In Southern medical journal 87 1994 Nr 6 S 592 598 Williams NM
242. nd dem Studiendesign retrospektiv versus prospektiv begr ndet sein Die drei Studien zur isolierten Betrachtung der Ultraschalluntersuchung bei der Differential diagnose des akuten Abdomens der akuten Appendizitis Hahn et al 1997 Nosaka et al 1997 Wong et al 1994 berichten trotz unterschiedlicher Fallzahlen zwischen 93 und 3 546 untersuchte F lle ber dicht beieinander liegende Werte f r die G tekriterien Sensitivit t 86 bis 90 Spezifit t 96 bis 98 und Genauigkeit 94 bis 96 Die oben genannten Autoren bef rworten den routinem igen Einsatz des Ultraschalls bei Kindern mit akuten Bauchschmerzen aufgrund der sicheren nicht invasiven genauen und flexiblen Methode 5 3 5 2 Beantwortung der Forschungsfragen Unter welchen Indikationen ist die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinischer G tekriterien Sensitivit t Spezifit t pr diktiver Wert eine Alternative zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen wie etwa der CT dem R ntgen oder der chirurgischen Exploration Gilt dies gleicherma en f r die gesamte Zielpopulation Im Klinikalltag hat die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens in den letzten 10 bis 15 Jahren deutlich an Stellenwert gewonnen Sie ist eine wertvolle Entscheidungshilfe in der Wahl der richtigen Therapie Die Sonographie ist die effizienteste Methode bei der unklaren klinischen Diagnose einer Cholezystitis Allemann 1999 Sowoh
243. nen So zeigt sich dass sp tere Behandlungsf lle signifikant h ufiger nach einem negativen zytologischen Test entlassen werden als das in fr heren F llen der Fall ist Au erdem betonen die Autoren dass bei Ber cksichtigung indirekter Kosten die Ersparnis durch den obligatorischen zytologischen Test noch h her ausfallen kann Kommentar Diese Studie wird von der Bewertung ausgeschlossen da hier kein Technologievergleich mit der Sonographie oder anderen bildgebenden Verfahren durchgef hrt wird Dennoch wird die Arbeit zumindest kurz dargestellt da sie f r die klinische Praxis im Bereich des akuten Abdomens von Interesse sein k nnte 5 4 3 Diskussion Die Ziele dieses HTA Berichts sind die medizinische und die konomische Bewertung der Sonographie beim akuten Abdomen Das Syndrom des akuten Abdomens stellt den behandelnden Mediziner noch heute vor gro e diagnostische Herausforderungen Da die Symptome bis hin zu lebensbedrohlichen Krankheitszust nden reichen ist eine sofortige und unmittelbare Diagnostik erforderlich damit umgehend mit der erforderlichen Therapie begonnen werden kann Auf Basis der bewerteten Publikationen erfolgt nun die Beantwortung der Forschungsfragen aus dem Kapitel Gesundheits konomische Effizienz 5 4 3 1 Beantwortung der Forschungsfragen Ist die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens eine kosteneffektive Alternative zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen wie etwa der CT dem
244. ng Als Erfolgsparameter wird die erwartete Anzahl der aufgrund der akuten galligen Pankreatitis verstorbenen Personen genutzt Kosten werden je verstorbenen Patienten f r die einzelnen Untersuchungsstrategien berechnet Die Kosteneffektivit t wird als inkrementelle Kosten effektivit tsrate ICER angegeben Zur berpr fung der Ergebnisse sowie des Einflusses einzelner Parameter auf das Gesamtergebnis werden einseitige sowie multivariate Sensitivit ts tests durchgef hrt Ergebnisse Gesamtkosten Die ber cksichtigten Untersuchungsmethoden differieren hinsichtlich ihrer Gesamtkosten entwicklung in Abh ngigkeit von der Eintrittswahrscheinlichkeit einer Gallensteinerkrankung Bei einer Wahrscheinlichkeit von unter 15 auf das Vorliegen von Gallensteinen ist die Beobachtung von Patienten und sp tere intraoperative Cholangiographie die Untersuchungs strategie mit den geringsten Kosten Bei einer Wahrscheinlichkeit zwischen 15 und 58 verursacht die Untersuchungsstrategie der endoskopischen Ultraschalluntersuchung bei einer Eintrittswahrscheinlichkeit gr er als 58 die ERCP die geringsten Kosten Abbildung 10 stellt DAHTA DIMDI 95 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen die Ergebnisse der Veranderung der Gesamtkosten in Abhangigkeit von der Wahrscheinlichkeit einer Gallensteinerkrankung dar Abbildung 10 Erwahrtete Gesamtkosten in US Dollar bei unterschiedlich hoher Wahrscheinlichkeit von
245. ngegen treten nur sehr selten auf 1 bis 2 und sind kausal mit der Zystinurie in Verbindung zu bringen Der Pathomechanismus der Nephrolithiasis erkl rt sich durch ein Ungleichgewicht zwischen steinf rdernden und verhindernden Substanzen Bei einem erh hten Auftreten lithogener Salze im Urin mit gleichzeitiger bers ttigung kommt es zur Nukleation d h zu einer initialen Kristall bildung die im weiteren Verlauf Aggregate von Kristallen entstehen l sst und zu Steinen heranwachsen Hierbei k nnen pr disponierende Risikofaktoren wie z B ein geringes Harn volumen hohe Ausscheidungsrate von Calcium Oxalat und Harns ure abnormaler pH Wert pH pondus hydrogenii im Urin sowie das Fehlen von Hemmsubstanzen f r die Steinbildung Citrat Magnesium Pyrophosphat etc den Vorgang stark beeinflussen und beschleunigen Ebenso kann eine Dehydratation die Steinbildung f rdern Wichtig bei der diagnostischen Vorgehensweise sind neben der Anamnese Familien anamnese Lebens und Ern hrungsgewohnheiten Blutuntersuchung Kalzium Phosphat Harns ure Kreatinin alkalische Phophatase Parathormon Urin Urinstatus Urinsediment und 24 Stunden Sammelurin sowie Steinanalyse chemische Analyse Infrarotspektroskopie oder R ntgendiffraktometrie die bildgebenden Verfahren wie beispielsweise die Sonographie Parenchymver nderungen schattengebende Konkremente und die konventionelle Nieren bersichtsaufnahme zur Dokumentation r ntgendichter
246. ngen unterschiedliche Ultraschallger te und ein Drittel der Autoren Riesner et al 1997 Lee et al 2001 Wilson et al 2001 Heistermann et al 1995 Franke et al 1999 Chmielewski et al 1998 W stner et al 1998 verzichten sogar vollst ndig auf eine Ultraschallger te beschreibung Dadurch ist eine exakte Vergleichbarkeit der Studienergebnisse nicht mehr m glich Ein weiterer Aspekt ist die Untersuchererfahrung Lediglich W ster et al 1998 differenzieren die berichteten Gutekriterien nach der Untersuchererfahrung Die Untersuchung des Einflusses der Sonographie beim akuten Abdomen beschrankt sich bei den vorliegenden Studien im Wesentlichen 20 von 21 Studien auf die Differentialdiagnose akute Appendizitis Allemann et al untersuchen zus tzlich den Einfluss auf die Differential diagnose Gallenerkrankungen wahrend Chou et al 2001 sich in ihrer Studie ausschlie lich auf die Divertikulitis konzentrieren Riesner et al 1997 observieren zus tzlich Patienten mit den Differentialdiagnosen Ileus Divertikulitis Peritonitis Cholezystitis und Pankreatitis die letztere werden aufgrund der geringen Fallzahl zwischen 7 und 31 Patienten nicht ausge wertet Die Mindestfallzahl der eingeschlossenen Studien Differentialdiagnosen bel uft sich auf 50 und variiert im vorliegenden HTA Bericht zwischen 93 und 3 546 F llen F r den vorliegenden HTA Bericht werden folgende Publikationen eingeschl
247. nomischer G tekriterien eine Alternative zu anderen vergleichbaren diagnostischen Ma nahmen ist 3 3 Medizinische Bewertung 3 3 1 Methodik Auf Basis der Evidenzhierarchie nach Phillips 2001 werden relevante Publikationen mittels Handrecherche sowie mit Hilfe einer strukturierten Datenbankrecherche identifiziert Die Zielpopulation dieses HTA Berichts sind Kinder und Erwachsene mit akutem Abdomen oder einer der eingeschlossenen Differenzialdiagnosen Die Literaturrecherche erfolgt per Hand recherche in den Datenbanken der bekannten HTA Institutionen in verschiedenen medizi nischen und konomischen Fachzeitschriften sowie strukturiert mit Hilfe des DIMDI in den Datenbanken Biosis Previews BA93 Biotechnobase ET80 Cab Health AZ72 Elsevier Biobase EB94 EMBASE EM74 EMBASE Alert EA08 Ethmed ED93 Euroethics EU93 Gerolit GE79 Heclinet HN69 IHTA HT83 IPA IA70 MEDLINE ME90 MEDLINE Alert MEOA sowie SciSearch IS74 Die Suchparameter orientieren sich an den eingeschlossenen Differenzialdiagnosen sowie den diagnostischen Ma nahmen beim akuten Abdomen Der Suchzeitraum beginnt 1990 Rele 4 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen vante Sprachen sind englisch deutsch sowie im Zusammenhang mit der Handrecherche franz sisch Die Bewertung der Information erfolgt gestaffelt Grundvoraussetzung f r eine weitergehende Begutachtung der durch strukturier
248. nosis of acute appendicitis in hildhood with special reference to computer based decision making In Theoretical Surgery 1993 Nr 8 S 203 209 Eskelinen M Ikonen J Acute appendicits in patients over the age of 65 years comparison of clinical and computer based decision making In International Journal of Bio Medical Computing 36 1994 S 239 249 Eypasch E Menningen R Die Bedeutung der Laparoskopie bei der Diagnostik und Therapie des Akuten Abdomens In Zentralblatt f r Chirurgie 118 1993 S 726 7327 Fagbohun CF Toy EC The evaluation of acute abdominal pain in the elderly patient In Primary Care Update Obsterics Gynecology 6 1999 Nr 6 S 181 185 Famulari C Macri A The role of ultrasonographic percutaneous cholecystostomy in treatment of acute cholecystitis In Hepato Gastroenterology 43 1996 S 535 541 Forde A Treat MR The role of peritoneoscopy laparoscopy in the evaluation of the acute abdomen in critically ill patients In Surgical Endoscopy 1992 Nr 6 S 219 221 Franke C Ohmann C Bohner H Roher H et al Ist die Ultraschalluntersuchung bei der akuten Apendizitis verzichtbar In Langenbecks Archiv f r Chirurgie Supplement 2 1998 S 1114 1116 Frazee RC Roberts JW What are the contraindications for laparoscopic cholecystectomy In The American Journal of Surgery 164 1992 S 491 495 Furst G Radiologische Akutdiagnostik bei Verdacht auf Dickda
249. nzahl an nicht definierbaren F llen erkl ren h chstwahrscheinlich die starken Abweichungen der G tekriterien zu anderen Publikationen Pradel und seine Mitarbeiter vergleichen in Ihrer Studie die Aussagekr ftigkeit der Ultraschall untersuchung mit der CT Untersuchung f r die Differentialdiagnose Divertikultis Die Ergebnisse der beiden Verfahren sind hinsichtlich der G tekriterien Sensitivit t 85 versus 91 Spezifit t 84 versus 77 Genauigkeit 84 versus 84 statistisch nicht signifikant voneinander Heistermann et al stellen die drei Differentialdiagnosen Appendizitis Divertikulitis und mechanischer Ileus nebeneinander und lassen eine Zunahme der Sensitivit t von Appendi zitis 39 ber Divertikulitis 57 bis mechanischer Ileus 77 und eine Abnahme der Spe zifit t in der gleichen Reihenfolge 99 94 90 erkennen Die Autoren fordern aufgrund der Studienergebnisse eine intensivere Einbeziehung des Darms in den sonographischen Untersuchungsgang Die Abweichung der G tema e zu anderen Studien lassen sich durch m gliche Unterschiede in der Untersuchererfahrung und den verwendeten Ultraschallger ten erkl ren Nicht vergleichende Studien Acht weitere Studien ermitteln die G tema e einer isolierten Ultraschalluntersuchung bei Ver dacht auf akute Appendizitis ber hnliche Werte wie Davies et al 1 991 f r die G tema e Sensitivit t 88 bis 96 Spezifit t 78 bis 94 und Genauigkeit 87 bis 9
250. of transrectal sonography in addition to transabdominal sonography In Am J Roentgenol 175 2000 Nr 4 S 1155 1160 Horton KM Fishman EK Computed tomography evaluation of intestinal ischemia In Seminars in roentgenology 36 2001 Nr 2 S 118 125 Horton MD Counter SF Florence MG Hart MJ A prospective trial of computed tomography and ultrasonography for diagnosing appendicitis in the atypical patient In American journal of surgery 179 2000 Nr 5 S 379 381 Horwitz E Gastrointestinaltrakt In Benz Bohm G Hrsg Kinderradiologie Stuttgart New York Thieme 1997 S 147 172 Incesu L Coskun A Selcuk MB Akan H Sozubir S Bernay F Acute appendicitis MR imaging and sonographic correlation In Am J Roentgenol 168 1997 Nr 3 S 669 674 Jadallah FA Abdul Ghani AA Tibblin S Diagnostic laparoscopy reduces unnecessary appendicectomy in fertile women In The European journal of surgery Acta chirurgica 160 1994 Nr 1 S 41 45 Jain KA Ablin DS Jeffrey RB Brant WE Sonographic differential diagnosis of right lower quadrant pain other than appendicitis In Clinical imaging 20 1996 Nr 1 S 12 16 John H Neff U Kelemen M Hilft die Sonographie in der Diagnostik der Appendizitis In Helvetica chirurgica acta 57 1991 Nr 5 S 671 677 John SD The use of advanced imaging for appendicitis in children In Emergency Radiology 7 2000 S 331 338 Johnson D Diagnosis of acute right lower quadrant pain an
251. ollars verursacht soweit gleichzeitig eine unmittelbare Operation notwendig ist Falls Patienten nach einer falsch negativen Diagnosestellung aus dem Krankenhaus entlassen werden so fallen zus tzliche Kosten in H he von 1 114 US Dollars an Die Autoren empfehlen aufgrund eines geringen negativen Vorhersagewerts von 0 5 und den hohen zus tzliche Kosten dass bei negativem Ultraschallergebnis Patienten zur Beobachtung im Krankenhaus aufgenommen werden sollen Tabelle 51 veranschaulicht die wesentlichen Ergebnisse der Kostenberechnung Tabelle 51 Kosten je Patient beim Entscheidungsbaummodell Akutes Abdomen Kosten der Behandlungsstrategie Voraussichtliche Kosten je Patient Ultraschall gefolgt von Entlassung des Patienten bei mnegativem 5 254 USD Untersuchungsergebnis Ultraschall gefolgt von Aufnahme des Patienten bei negativem 4 374 USD Untersuchungsergebnis Sofortige Operation 4 140 USD USD US Dollar Als Ergebnis des Entscheidungsbaummodells unklares Untersuchungsergebnis bei nicht akutem Krankheitsbild ermitteln die Autoren bei Entlassen nach negativem Ultraschallergebnis im Vergleich zu sofortigem Entlassen ohne Ultraschalldiagnostik eine Kostenersparnis von 373 US Dollar je Patient Im Vergleich zu einer eint gigen station ren Beobachtungsphase ohne Ultraschalldiagnostik kommen die Autoren zu einer Ersparnis von 260 US Dollar je Patient Falls nach einer ergebnislosen Ultraschalluntersuchung ein Patient station r a
252. ologie beim Erwachsenen 5 1 3 1 1 Bildgebende Verfahren Die Anwendung bildgebender Verfahren zur Abklarung abdomineller Erkrankungen ist bedingt durch die technische Entwicklung in den letzten Jahren einem raschen Wandel unterworfen Im folgenden Abschnitt werden die verschiedenen f r das akute Abdomen relevanten bildge benden Diagnostikverfahren beschrieben Sonographie Die konventionelle Sonographie ist in den letzten zwei Dekaden zu einem bildgebenden Verfahren herangereift das eine nichtinvasive Diagnosestellung f cher bergreifender Aspekte der Medizin erm glicht Das Medium Ultraschall wird seither von vielen als das Stethoskop der Zukunft bezeichnet Wie bei allen anderen bildgebenden Verfahren sind eine ad quate Technik regelm ige bung mit ihrem Umgang und eine rationelle Interpretation der Ergebnisse im klinischen Zusammen hang entscheidend f r die Anwendung und den Nutzen der Sonographie II Ihre spezifischen Richtlinien sind in der rztlichen Weiterbildungsordnung und der Ultraschallvereinbarung f r alle Fachgebiete festgelegt fachbezogene Sonographie Etwa 45 der Haus rzte nutzt zur Diagnosestellung die M glichkeit der Sonographie In der prim r rztlichen Praxis wird der Gro teil der vieldeutigen und unspezifischen Beschwerde Symptom und Syndrombilder etwa 90 sonographiert Die organbezogene sonographische Diagnostik betrifft bei 75 die Bauchregion bei 10 die Schilddr se und bei 15 andere
253. omen ist der Oberbegriff fur eine tiologisch zun chst unklare Akutsituation im Bereich des Abdomens Als akuter Bauch schmerz geh rt das Syndrom zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40 der Konsultationen im ambulanten Bereich Das akute Abdomen erfordert aufgrund seiner potenziell lebensbedrohlichen Differenzialdiagnosen eine fr hzeitige und unmittelbare Dia gnostik Ziel dieses HTA Berichts ist es die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern und Erwachsenen aus medizinischer und aus konomischer Perspektive zu bewerten Die Differenzialdiagnosen bzw die Ursachen des akuten Abdomens bedingen hohe direkte Behandlungskosten die in der Regel aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Lage im station ren Bereich anfallen Als bildgebendes Verfahren ist die Sonographie an der Differenzialdiagnostik beteiligt und in der Praxis bereits weit verbreitet Neben der Sonographie werden die Untersuchungsmethoden der klinischen Untersuchung mit Inspektion und Palpation chirurgische Exploration und Laparoskopie sowie die bildgebenden Verfahren Computer tomographie CT und R ntgenuntersuchung bei der Diagnostik des akuten Abdomens angewandt 2 2 Fragestellung Es ist zu bewerten welchen Stellenwert die Sonographie innerhalb der Untersuchungsstrategie beim akuten Abdomen aus medizinischer und aus konomischer Sicht einnimmt Dieser HTA Bericht wird insbesondere die
254. oni tis besonders bei S uglingen und Kleinkindern Douglas Abszess pylephlebitischer Leber abszess Verwachsungen mit Nachbarorganen und der Ileus Die Letalit t der akuten Appendizitis liegt bei fr hzeitiger Diagnosestellung unter 1 bei Perforation und eitriger Peritonitis bei etwa 10 208 266 Dickdarmdivertikel Divertikulose und Divertikulitis Dickdarmdivertikel treten vor allem bei Patienten im h heren Lebensalter auf Etwa 20 der 60 j hrigen und 60 der 80 j hrigen weisen Ausst lpungen der Dickdarmwand bzw der Mukosa auf Die Hauptlokalisation der Divertikel befindet sich im Sigmoid seltener im gesamten Kolon Meistens handelt es sich um Pseudodivertikel die im Bereich von Dickdarmabschnitten mit hohem Innendruck besonders im Colon descendens und Colon sigmoideum sowie an Durchtrittstellen von Gef en entstehen und zur Divertikulose f hren Da der Gro teil der Patienten bei komplikationsfreiem Verlauf meistens symptomlos bleibt geschieht die Diagnosestellung h ufig per Zufallsbefund Selten wird von Kr mpfen im linken Unterbauch Flatulenz und alternierende Diarrhoe und Obstipationsbeschwerden berichtet Die k rperliche Untersuchung ist meistens unauff llig mit Ausnahme des Tastbefunds der im linken Unterbauch oft einen Druckschmerz ausl st In etwa 10 bis 25 der F lle kommt es zu einer Entz ndung der Divertikel der Divertikulitis die sich durch kolikartige Schmerzen im linken Unterbauch Stuhlunre
255. operativen Eingriffen im Bauchraum schweren abdominellen Organerkrankungen wie Pankreatitis Koliken akuter Appendizitis toxischem Megakolon selten bei Pleuritis oder nach stumpfen Brust Bauchtrauma oder meta bolisch Elektrolytst rungen metabolische Entgleisung wie z B der Hypokaliamie Klinische Symptome sind neben den Anzeichen der Grunderkrankung ein stark aufgetriebenes druckempfindliches Abdomen sowie Stuhl und Windverhaltung Die diagnostische Vorgehensweise besteht aus einer k rperlichen Untersuchung sowie aus R ntgenaufnahmen In der Abdomenleeraufnahme sind bei positivem Befund Fl ssigkeits spiegel in allen Darmabschnitten stark geblahte und gedehnte Dunndarm und Dickdarm abschnitte zu beobachten In Abhangigkeit der Grunderkrankung ist bei zugrunde liegender Peritonitis ein operativer Eingriff notwendig ohne Peritonitis ist entsprechend ein konservatives Vorgehen indiziert Bei der konservativen Therapie ist das prim re Ziel die Wasser und Elektrolytverluste zu korri gieren und die Dickdarmperistaltik anzuregen Stenose der Mesenterialarterien akuter Mesenterialverschluss Bei einem akuten Mesenterialverschluss der Arteria mesenterica superior aufgrund einer Embolie aus dem linken Herzen oder einer arteriellen Thrombose sterben etwa 70 der Patienten Die klinischen Zeichen des Mesenterialinfarkts beginnen mit schmerzhaften Abdominal beschwerden die in den darauf folgenden sechs Stunden verebben und in ein
256. ossen Vergleichende Studien Die meisten Studien k nnen f r die Differentialdiagnose des akuten Abdomens die akute Appendizitis eingeschlossen werden Hier sind besonders die vergleichenden Studien von Allemann et al 1999 Zielke et al 1991 und John et al 1990 zu nennen die den Mehrgewinn der Ultraschalluntersuchung im Vergleich zur alleinigen klinischen Untersuchung bei der Diagnosestellung der akuten Appendizitis beim Erwachsenen untersuchen Allemann et al zeigen dass eine Kombination von klinischer und Ultraschalluntersuchung die Sensitivit t von 89 klinische Untersuchung auf 94 Klinische Untersuchung plus Ultraschallunter suchung die Spezifit t von 92 auf 99 und die Genauigkeit von 92 auf 98 erh hen kann Eine noch gr ere Verbesserung der G tekriterien k nnen die Autoren f r die Differential diagnose Gallenerkrankungen erzielen Die Sensitivit t der isolierten klinischen Untersuchung liegt bei 56 die Spezifit t bei 98 und die Genauigkeit bei 93 Die Ultraschall untersuchung erweist sich als zus tzliche Unterst tzung zur Diagnosefindung und erh ht die Sensitivit t auf 91 die Spezifit t auf 99 und die Genauigkeit ebenfalls auf 99 In den Untersuchungen von Zielke et al und John et al k nnen hnliche Ergebnisse erzielt werden die Sensitivit t von Klinischer Untersuchung und Ultraschalluntersuchung liegt bei 86 John et al 100 die Spezifit t bei 96 John et
257. ossenes Krankheitsbild LaFrance ND Toaff AL Use of a decision analytic model to support the use of a new oral US contrast agent in patients with abdominal pain In Academic Radiology 8 2001 Nr 3 S 234 242 Ford RD Passinault WJ Morse ME Deskriptive Darstellung Veralterte Vergleichsdaten 1986 Diagnostic ultrasound for bis 1989 auRerhalb des einge suspected appendicitis does the schlossenen Zeitraums in erster added cost produce a better Linie klinische Aussagen outcome In The American Surgeon 60 1994 S 895 898 Gill BD Jenkins JR Cost effective Deskriptive Darstellung Keine Ausagen zur Kosten evaluation and management of the effizienz fehlende Fragestellung acute abdomen In The Surgical Clinics of North America 76 1996 Nr 1 S 71 82 Stewart RJ Perry K Bowie RD Kosten Nutzen Analyse Kein Technologievergleich mit O Dea DJ Peritoneal cytology for Sonographie suspected acute appendicitis an economic evaluation In Health Economics 3 1994 Nr 3 S 321 332 DAHTA DIMDI 93 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 54 Heindel W Daten S Lauterbach K Gandjour A Prospektive Observationsstudie zur Abdomen Sonographie im radiologischen Bereitschaftsdienst einer Universit tsklinik Ans tze zur Rationalisierung In R Fo Fortschritte auf dem Gebiete der R ntgenstrahlen und der Nuklearmediz
258. pendektomierate betr gt mit pr operativer Sonographie 7 sowie ohne pr operative Sonographie 31 bei einer Perforationsrate von 24 bzw 19 Entsprechend verbessert sich die negative Laparotomierate bei pr operativer Sonographie von 52 auf 17 die Perforationsrate steigt statistisch nicht signifikant von 0 auf 25 an Umgekehrt verbessert die diagnostische Laparoskopie die Appendizitistrefferquote nicht Die Autoren empfehlen lediglich bei einer Diskrepanz zwischen klinischem und sonographischem Befund eine Laparoskopie durchzuf hren Kommentar Die Autoren berichten lediglich ber die G tekriterien Sensitivit t und Spezifit t so dass eine weitere Berechnung der fehlenden Werte nicht m glich ist Es erfolgt eine Unterscheidung der ermittelten Sensitivit t und Spezifit t nach dem Erfahrungsstatus des Untersuchers Eine genaue Bezeichnung des Untersuchungsger tes fehlt jedoch DAHTA DIMDI 59 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 9 Chou et al 2001 Chou YH Chiou HY Tiu CM Chen JD Hsu C Lee C Lui W Hung G Yu C Sonography of acute right side colonic diverticulitis In American Journal of Surgery 181 2001 S 122 127 Tabelle 35 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Chou 2001 Studie und Setting Radiologie Universit t Yang Ming Taiwan Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen rechtseitige akute Divertikulitis S
259. pr sentiert zu beziehen 22 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Pathologisch anatomische Ursachen des akuten Abdomens beim Kind und ihre breite F cherung erfordern eine entsprechende dem Lebensabschnitt des Kindes angepasste diffenzialdiagnostische Abkl rung vgl Tabelle 2 Tabelle 2 Differenzialdiagnosen bei Kindern Neugeborenenperiode S ugling und Kleinkind Schulkind Atresien Stenosen Hypertrophische Pylorusstenose Appendizitis Mekonium lleus Duplikatur Lymphadenitis mesenterialis Nekrose Invagination Entz ndliche Darmerkrankungen Malrotation Gastroenteritis lleus Volvulus Lymphadenitis mesenterialis Urologische Erkrankungen Morbus Hirschsprung Fremdk rperingestion Ovarialerkrankungen Gastroenteritis Renale Fehlbildungen Abdominelle Malignome Gallenwegsfehlbildungen Metabolische Erkrankungen Pankreatitis Tumore Meckelsches Divertikel Metabolische Erkrankungen Duplikatur Raumforderungen Entz ndliche Weichteill sionen Wie Tabelle 2 zeigt ist gerade beim Kind mit unklarer abdomineller Symptomatologie eine umfassende klinische Untersuchung unverzichtbar die Laboruntersuchungen sind dem ver muteten Krankheitsbild entsprechend vorzunehmen 07 5 1 2 2 1 Symptome Neben Erbrechen Bauchschmerzen und gelegentlich Fieber ist der Schmerz f hrendes Symptom Seine Lokalisation ist umso schwieriger je j nger das Kind ist Das Erbrechen kann gallig oder
260. prim rer Hyperparathyreoidismus Hyperlipid mie Mucoviszidose oder schlie lich idiopathischer Genese sein Die typischen Hinweise f r eine chronische Pankreatitis sind meistens Sp tzeichen die es fr h zu erkennen gilt Typische klinische Zeichen sind rezidivierende Oberbauchschmerzen mit Ausstrahlung in den R cken und von belkeit V llegef hl und Meteorismus begleitet sind Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu Funktionsausf llen der Insulinproduktion und konsekutiv zum Diabetes mellitus sowie zu Zeichen der Malabsorption wie Fettst hle Gewichtsverlust und Mangelanzeichen Diese k nnen jedoch ebenso auf mittel und langfristigen Alkoholabusus hin weisen Erh hte Laborparameter wie Amylase und Lipase deuten auf eine Erkrankung des Pankreas hin Der Sekretin Pankreozymin Test ist der sensibelste Funktionstest der chronischen DAHTA DIMDI 17 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Pankreatitis und erm glicht oft eine Fr hdiagnose Die bildgebenden Verfahren der Sonogra phie CT und ERCP erfassen Anfangsstadien einer chronischen Pankreatitis nicht sind aber wichtig f r die diffenzialdiagnostische Abgrenzung eines Pankreaskarzinoms Die kausale Therapie der chronischen Pankreatitis besteht neben lebenslanger Alkoholkarenz aus der Vermeidung pankreastoxischer Medikamente wie z B Tetrazykline sowie der endos kopischen bzw chirurgischen Beseitigung der Abflussbehinderung durch Ga
261. quenzen von 2 5 bis 13 MHz je nach Alter des Kindes und zu untersuchendem Organ Sektor oder Curved Array Schallk pfe k nnen bei der Untersuchung des kindlichen Abdomens verwandt werden Linearschallk pfe mit den Frequen zen von 5 10 13 MHz sind zur Darstellung des Darms erforderlich 5 1 4 Sozio konomischer Hintergrund 5 1 4 1 Eingeschlossene Krankheitsbilder Das akute Abdomen geh rt zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40 der Konsultationen im ambulanten Sektor Als lebensbedrohliches Krankheitsbild erfordert es neben der sofortigen Krankenhauseinweisung eine unmittelbare und suffiziente Diagnostik sowie fr hzeitige therapeutische Ma nahmen Medizinisch handelt es sich beim akuten Abdomen lediglich um eine Arbeitsdiagnose unter der eine u erst heterogene Gruppe von bis zu 70 unterschiedlichen Krankheitsbildern subsumiert wird Wie bereits in der Zielstellung erl utert wird werden in diesen HTA Bericht die Krankheitsbilder mit der h chsten Pr valenz innerhalb der Differenzialdiagnose akutes Abdomen einge schlossen Abbildung 1 zeigt die Entwicklung der Krankenhausf lle pro Jahr 1994 bis 1999 f r die eingeschlossenen Krankheitsbilder DAHTA DIMDI 33 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Abbildung 1 Krankenhausf lle der einbezogenen Krankheitsbilder Akutes Abdomen pro Jahr 1994 1999 1 200 00
262. r Hier ist eine Zuordnung zur Studienpopulation Erwachsene oder Kinder nicht m glich Es finden sich keine Angaben des mittleren Alters H ufigste Differentialdiagnosen sind Appendizitis Verengung des Intestinaltrakts und gyn kologische Auff lligkeiten Es werden keine Angaben ber die Erfahrungen der Untersucher gemacht DAHTA DIMDI 53 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 3 Heistermann et al 1995 Heistermann H Joosten U Krawzak H Hohlbach G Der EinfluB der Darmsonographie auf die chirurgische Verfahrenswahl beim akuten Bauchschmerz In Der Ultraschall in der Medizin 16 1995 S 288 292 1 Tabelle 23 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Heistermann 1995 5 Studie und Setting Chirurgie Universit t Bochum Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Studiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 181 M nner 76 Frauen 105 Mittleres Alter 46 Jahre Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Laparotomie klinische Untersuchung Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Vierfeldertafel vorhanden Ja m glich Tabelle 24 Rahmendaten und Ergebnisse aus Heistermann 1995 7 Appendizitis Divertikulitis Mechanischer lleus Anzahl n 159 159 159 Richtig negativ 140 139 132 Richtig positiv 7 8 10 Falsch negativ 11 6 3 Falsch positiv 1 6 14 Nicht definierbar Sensitivitat 38 9 57 1 76
263. rausforderungen Die Ergebnisse der bewerteten medizinischen und konomischen Publikationen haben gezeigt dass die Sonographie wichtige medizinische Erkenntnisgewinne kosteneffektiv gew hren kann Bei der Diagnostik des akuten Abdomens bei Kindern ist zus tzlich die Vermeidung unn tiger Strahlenexpositionen durch R ntgen von hoher Relevanz Hier ist die Sonographie bei der Untersuchung des akuten Abdomens bereits das diagnostische Mittel der ersten Wahl Aus ethischer Perspektive werden keine relevanten Fragestellungen identifiziert die eine strukturierte Bewertung rechtfertigen k nnen 3 7 Schlussfolgerung Auf Basis der bewerteten Literatur kann die Ber cksichtigung der Sonographie als Prim r diagnostik bei der Aufstellung von Leitlinien zur Diagnostik des akuten Abdomens bei Erwachsenen bef rwortet werden 6 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 4 Wissenschaftliche Kurzfassung 4 1 Einleitung Das akute Abdomen ist der Oberbegriff fur eine tiologisch zun chst unklare Akutsituation im Bereich des Abdomens Als akuter Bauch schmerz geh rt das Syndrom zu den drei wichtigsten Ursachen bei der Aufnahme von Patienten in die Notaufnahme und stellt bis zu 40 der Konsultationen im ambulanten Bereich 7 Aufgrund seiner potenziell lebensbe drohlichen Differenzialdiagnosen erfordert das akute Abdomen eine fr hzeitige und unmittelbare Diagnostik Exakte epidemiologische Daten
264. rekte Behandlungskosten die in der Regel aufgrund der potenziell lebensbedrohlichen Lage im station ren Bereich anfallen Als bildgebendes Verfahren ist die Sonographie an der Differenzialdiagnostik beteiligt Sie ist in der Praxis bereits weit verbreitet Neben der Sono graphie werden die Untersuchungsmethoden der klinischen Untersuchung mit Inspektion und Palpation chirurgische Exploration und Laparoskopie sowie die bildgebenden Verfahren CT und R ntgenuntersuchung bei der Diagnostik des akuten Abdomens angewandt 4 2 Fragestellung Auf Basis des medizinischen und des sozio konomischen Hintergrunds ist zu bewerten welchen Stellenwert die Sonographie innerhalb der Untersuchungsstrategie beim akuten Abdomen aus medizinischer und aus konomischer Sicht einnimmt Dieser HTA Bericht wird insbesondere die Frage beantworten unter welchen Bedingungen die sonographische Diagnostik des akuten Abdomens hinsichtlich medizinischer und konomischer G tekriterien eine Alternative der ersten Wahl im Vergleich zu anderen diagnostischen Ma nahmen wie der CT R ntgen oder der chirurgischen Exploration ist 4 3 Medizinische Bewertung 4 3 1 Methodik Auf Basis der Evidenzhierarchie nach Phillips 2001 werden relevante Publikationen mittels Handrecherche sowie mit Hilfe einer strukturierten Datenbankrecherche identifiziert Die Ziel population dieses HTA Berichts sind Kinder und Erwachsene mit akutem Abdomen oder einer der eingeschlossenen Differenz
265. ren Ultraschall Acuson XP 128 Mountain View Kalifornien Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja Tabelle 42 Rahmendaten und Ergebnisse aus Hahn 1997 Anzahl n 3 546 Richtig negativ 3 045 Richtig positiv 376 Falsch negativ 44 Falsch positiv 81 Nicht definierbar Sensitivitat 90 Spezifitat 97 Genauigkeit 96 Positiver pradiktiver Wert 82 Negativer pradiktiver Wert 99 Von 1989 bis 1995 werden 3 741 Kinder mit Verdacht auf akute Appendizitis stationar eingewiesen Davon werden 3 546 im Alter zwischen einem und 17 Jahren sonographiert und 518 zusatzlich laparotomiert Bei 420 Kindern best tigt sich histopathologisch eine akute Entz ndung oder perforierte Appendix 11 8 Bei den brigen bessert sich die Symptomatik bei entsprechender Bettruhe und Nahrungskarenz Die Sensitivitat der Ultraschalluntersuchung betragt 90 und die Spezifitat 97 Wegen der hohen diagnostischen Treffsicherheit der akuten Appendizitis ist die Sonographie eine entscheidende Basisuntersuchung bei Schmerzen im rechten Mittel und Unterbauch Die Voraussetzung f r zuverl ssige Ergebnisse ist neben einer qualitativ hochwertigen Ultraschall ausr stung eine qualifizierte Ausbildung des Untersuchers Kommentar Die Studie entspricht dem wissenschaftlichen Standard wenngleich der Erfahrungsstatus des Untersuchers nicht ermittelt wird DAHTA DIMDI 63 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 2 4
266. ren nicht auf m gliche Annahmen und deren Auswirkungen der zugrunde liegenden Prim rstudien ein wodurch die Robustheit der Ergebnisse zumindest als eingeschr nkt zu bezeichnen ist Zun chst wenig interessant erscheinen die Ergebnisse zur Abh ngigkeit der Gesamtkosten der verschiedenen Untersuchungsmethoden von der Eintrittswahrscheinlichkeit von Gallensteinen zu sein da bei bekannter Eintrittswahrscheinlichkeit eine umfassende Differentialdiagnostik wie beim akuten Abdomen nicht mehr notwendig sei Wenn aber der Einsatz der Sonographie zu gleichbleibenden Gesamtkosten auf insgesamt niedrigem Niveau f hrt so ist dieses von Bedeutung f r die Planungssicherheit von Kosten bzw Preisans tzen Dies ist vor allem dann der Fall wenn die ber cksichtigten Methoden sich hinsichtlich ihrer medizinischen G te nicht wesentlich unterscheiden Da dieses Ergebnis nur f r eine Differenzialdiagnose des akuten Abdomens vorliegt k nnen keine R ckschl sse auf die anderen eingeschlossenen Krankheits bilder gezogen werden Da sowohl die Zielpopulation als auch die Kostenparameter stark auf die Gruppe der Medicare Versicherten in den Vereinigten Staaten von Amerika zugeschnitten sind ist eine bertrag barkeit der Untersuchungsergebnisse auf Deutschland nur eingeschr nkt m glich Die Studie wird aus der Bewertung dieses HTA Berichts ausgeschlossen da sie eine stark von der klassischen Sonographie abweichende Technik von Au en ber cksichtigt Aus d
267. rersrrnnsernnn 27 5 1 3 Beschreibung der Technologie usnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnennnnnnnennnnnnnnnnn nn 30 5 1 3 1 Technologie beim Erwachsenen rrrnnnannnrrnnnannvrnnnennrrnnnrnnrrenrennrrrrrennrressennnnne 30 5 1 3 1 1 Bildg b nde Verfahren 30 5 1 3 1 2 Laparosk pie ae iu el 32 5 1 3 2 Technologie beim Kind ie eigene 33 5 1 4 Sozio konomischer Hintergrund nenn 33 5 1 4 1 Eingeschlossene Krankheitsbilder AA 33 5 1 4 2 Ressourcenverbrauch bei der Diagnose Akutes Abdomen 35 5 1 4 3 Finanzierung der sonographischen Untersuchung des Abdomens 38 5 1 4 4 Zusammenhang zwischen Ausbildungsstand des Untersuchers und der medizinischen Qualit t des Untersuchungsergebnisses nn 39 52 e E e EE 40 5 2 1 Medizinische Effektivit t ueennennnnnnnennnnnnnennnnnnnennnnnnnnnnnnnnnnnnennnnnnnn nn 40 5 2 2 Gesundheits konomische Efttzienz AA 41 5 3 Medizinische Bewertung nn rmnensornennnonnennnnornennnnnonnnnnnonnnnnnnonnnnnnnonnnnnssnsnnnnsnsnnnn 41 8 3 Methodik 28 ge tet EA 2 48 en en eesti di eee 41 5 3 1 1 Datenquellen und Recherchen 41 5 3 1 2 Bewertung der Information nenn 42 5 3 1 3 Bewertung der vertabrensspezfschenkrterten nennen 43 Daa e TEE 43 5 3 2 1 Ber cksichtigte Publikationen mit der Zielpopulation Erwachsene 44 5 3 2 1 1 Vergleichende Studien i 2424 4444424424440 H7 404
268. rfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie 76 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Schumpelick V Schipper E Hat die laparoskopische Appendektomie noch einen Stellenwert bei der akuten Appendizitis In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 377 1992 S 317 321 Sharma R Gandhi D Case of the season In Seminars in Roentgenology 36 2001 Nr 2 S 78 80 Simon HK Muehlberg A Serum amylase determinations in pediatric patiens presenting to the ED with acute abdominal pain or trauma In American Journal of Emergency Medicine 1994 Nr 12 S 292 295 Sivit CJ Newman KD Visualization of enlarged mesenteric lymph nodes at US examination clinical significance In Pediatric Radiology 1993 Nr 23 S 471 475 Sofia S Casali A Sonographic diagnosis of adult intussusception In Abdominal Imaging 2001 Nr 26 S 483 4867 S z er EM Bedirli A Laparoscopy for diagnosis and treatment of acute abdominal pain In Journal of Laparoendoscopic amp Advanced Surgical Techniques 10 2000 Nr 4 S 203 207 Strecker W Schulte M Diagnosis of pyogenic absces
269. rial und Dottersacktumoren sind wie auch die Rhabdomyosarkome des Urogenitaltrakts h ufige Tumoren des Kindesalters die im kleinen Becken lokalisiert sind Die Prim rdiagnostik erfolgt auch bei Tumoren in dieser Lokalisation mit Hilfe der Sonographie die zus tzliche Untersuchungsmethode ist nachfolgend die MRT DAHTA DIMDI 29 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Skrotum Veranderungen des Skrotums und des Skrotalinhalts werden in seltenen Fallen ein akutes Abdomen verursachen Es k nnen sich jedoch Leistenhernien in das Skrotum fortsetzen und als akutes Abdomen imponieren Selten wird die Hodentorsion die Symtomatik eines akuten Abdomens verursachen oder auch ein Hodentumor Hernien Hernien einschlie lich der inkarzerierten Hernie werden ausschlie lich durch die Ultraschall untersuchung diagnostiziert gleiches gilt fur die Hodentorsion die Uber die fehlenden Durch blutung durch eine Farbduplexsonographie festgestellt wird Entz ndliche Weichteilerkrankungen Primare Mainifestation eines Psoasabszesses kann ebenfalls das akute Abdomen sein Es lasst sich die Psoasverbreiterung die Abnahme seiner Echogenitat die erheblich gesteigerte Perfusion stets im Seitenvergleich sonographisch darstellen Der Abszess ist im Verlauf der Erkrankung gut darstellbar Zum Nachweis oder Ausschluss einer begleitenden Osteomyelitis erfolgt die MRT 5 1 3 Beschreibung der Technologie 5 1 3 1 Techn
270. rigte H matokrit und Elektrolytwerte eine Leukozytose BSG Beschleunigung und erh hte Creatininphosphatwerte Die Therapie wird auf die Grunderkrankung und Schwere des Krankheitsbilds abgestimmt Eine symptomatische Therapie mit oraler Fl ssigkeitsgabe ist bei leichten Krankheitsanzeichen ausreichend soll jedoch bei einer schweren Symptomatik durch eine orale Rehydration ersetzt werden Zur Bek mpfung der Gastroenteritis werden spezifische antimikrobielle Substanzen verabreicht IP DAHTA DIMDI 21 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Ulkus Ulkusperforation Derzeit leiden etwa 3 der Bev lkerung an einer Ulkuskrankheit z B Ulkus duodeni Ulkus ventrikuli Wahrend der Magenulkus bei Mannern und Frauen im gleichen Verh ltnis auftritt leiden dreimal so viele Manner wie Frauen am Duodenalulkus Die Faktoren die eine Ulkuskrankheit beg nstigen oder verursachen sind zahlreich Hyper sekretion von Magens ure Rauchen Alkohol Helicocobacter pylori Stress usw Die klinischen Merkmale der Ulkuskrankheit sind zun chst unspezifisch und k nnen nicht von anderen Ursachen der Dyspepsie unterschieden werden 20 der Ulkuspatienten sind asymptomatisch Bei 80 ist die Ulkuskrankheit von epigastrischen Schmerzen sowie belkeit V llegef hl und Inappetenz begleitet Die Schmerzsymptomatik des Ulkus ist charakterisiert durch einen nagenden rhythmischen Schmerz mit Periodizit t Symptome zeige
271. rmale Kontrolle der Arbeit wurde durch Mitarbeiter von DAHTA DIMDI durchgef hrt Die externe Begutachtung erfolgte durch Prof Dr Christian Ohmann Koordinierungszentrum f r klinische Studien des Universitatsklinikums D sseldorf Die Basis der Finanzierung des Gesamtberichts bildet der gesetzliche Auftrag nach Artikel 19 des GKV Gesundheitsreformgesetzes 2000 und erfolgte durch die Deutsche Agentur f r Health Technology Assessment des Deutschen Instituts f r Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums f r Gesundheit und Soziale Sicherung VI DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Inhaltsverzeichnis 1 Gesundheitspolitischer Hintergrund mms rasavnnnnvvnnnnvnnnnnnnnnnnnnnnvnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnnner 1 KT EC E Te EE 2 A NEE Ge GE 2 2 2 gt Fragestellung OG 2 2 3 Methodik EE 2 ZA Ergebnssernalagukandaanpk spiders ensuop ii 3 2 9 DISKUSSION 2 2 in hei Riese 3 TE ee EE 3 Ta ETT go ee 4 KS WE ee GEET 4 3 2 Fragestellung EE 4 3 3 Medizinische Bewertung 4 331 Methodik TE 4 3 32 Egebnisse us dis enn Ee ed 5 3 3 9 DISKUSSION wien gle atid sager hetere 5 3 4 konomische EE 5 SA Methodik sea erkenne 5 3 42 re TEE 6 3 4 3 DISKUSSION 2 22 22 EI Aaa ee en 6 3 5 Ethische Bewertung raita n iin kai Re 6 3 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse 6 Ee e Ce eet vise diese bees ee hese devi
272. rmperforation In Deutsche Gesellschaft fur Chirurgie Kongressband 2001 S 307 310 Gaitan H Angel E Laparoscopic diagnosis of acute lower abdominal pain in women of reproductive age In International Journal of Gynaecology and Obstetrics 76 2002 S 149 158 Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie 70 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Gauderer M Crane MM Acute Appendicitis in Children The importance of family history In Journal of Pediatric Surgery 36 2001 Nr 8 S 1214 1217 Geis WP Kim HC Use of laparoscopy in the diagnosis and treatment of patients with surgical abdominal sepsis In Surgical Endoscopy 1995 Nr 9 S 178 182 Geusens E Vervloessem I Vanbeckevoort D Smet M Oyen R Ultrasonography in the evaluation of the acute abdomen intestinal pathology In Emergency Radiology 8 2001 S 134 143 Gorenstein A Serour F Appendiceal
273. rschieden Es werden au erdem anhand der CT neun perikolische Abszesse sichtbar von denen aber nur sechs im Ultraschall erkannt werden Die Autoren fassen abschlie end zusammen dass die Genauigkeit der beiden Verfahren CT und Ultraschall bei der berpr fung der Diagnose der akuten Divertikulitis statistisch nicht signifikant unterschiedlich ist Kommentar In der vorliegenden Studie werden die beiden Diagnoseverfahren Sonographie und CT gegen bergestellt Die Studie erf llt im Wesentlichen die wissenschaftlichen Standards beschr nkt sich in ihrer Aussage allerdings auf die Differentialdiagnose des akuten Abdomens der Divertikulitis DAHTA DIMDI 51 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 2 Nicht vergleichende Studien 5 3 2 1 2 1 Davies et al 1991 Davies A Mastorakou R Cobb R Rogers C Lindsell D Mortensen M Ultrasonography in the acute abdomen In The British Journal of Surgery 78 1991 S 1178 1180 en Tabelle 19 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Davies 1991 Studie und Setting Chirurgie Oxford UK Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall bei akutem Abdomen Studiendesign Verblindung Prospektive Studie N 152 M nner 84 Frauen 68 Mittleres Alter 52 Jahre Altersspanne 1 94 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Klinische Untersuchung Operation Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall AT
274. rt der Magnet Resonanz Tomographie im Rahmen der Versorgung von Patienten mit R ckenschmerzen Kurz HTA Update einer Best Evidence Synthese 1999 Bd 10 Stenting versus Ballondilatation bei koronarer Herzkrankheit 1999 Bd 11 Bewertung von Verfahren zur Diagnostik der akuten Sinusitis maxillaris bei Erwachsenen 1999 Bd 12 Spezifische Hyposensibilisierung mit Allergenextrakten bei extrinsischem Asthma bronchiale und Insektengiftallergie 1999 Bd 13 Die Rolle der Osteodensitometrie im Rahmen der Prim r Sekund r und Terti rpr vention Therapie der Osteoporose 2000 Bd 14 Evaluation arthroskopischer Operationen bei akuten und degenerativen Meniskusl sionen 2000 Bd 15 Die Evaluation von Stroke Units als medizinische Technologie 2000 Bd 16 Hochdosis Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation zur Therapie des metastasierenden Mammakarzinoms 2000 Bd 17 Vergleichende Effektivit t und Differentialindikation von Ballondilatation PTCA versus Bypasschirurgie bei Ein und Mehrgef erkrankungen der Herzkranzgef e 2000 Bd 18 H ftgelenkendoprothetik bei Osteo arthrose Eine Verfahrensbewertung 2000 Bd 19 PSA Screening beim Prostatakarzinom Systematischer gesundheits konomischer Review Entwicklung und Anwendung eines Instrumentariums zur systematischen Beschreibung und Bewertung gesundheits konomischer Studien 2001 Bd 20 konomische Evaluationen der Positrone
275. s In Abdominal imaging 26 2001 Nr 1 S 59 63 DAHTA DIMDI 119 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Amgwerd M R thlin M Candinas D Schimmer R Klotz H P Largiad r F Appendizitissonographie durch Chirurgen Erfahrungssache In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 379 1994 S 335 340 Arguedas MR Dupont AW Wilcox CM Where do ERCP endoscopic ultrasound magnetic resonance cholangiopancreatography and intraoperative cholangiography fit in the management of acute biliary pancreatitis A decision analysis model In The American journal of gastroenterology 96 2001 Nr 10 S 2892 2899 Askenasi R Lheureux P Cavenaile JC Evaluation acute abdominal pain in the emergency department View of the emergency physician In Acta gastro enterologica Belgica 59 1996 Nr 2 S 133 AWMF Hrsg Leitlinien f r Bildgebende Diagnostik der Gesellschaft f r P diatrische Radiologie Akuter Bauchschmerz au er postraumatisch http www uni duesseldorf de VWW AWMF 25 4 2003 25 04 2003 www leitlinien net AWMF Leitlinien Register Nr 064 001 02 09 2004 Axelrod DA Sonnad SS Hirschl RB An economic evaluation of sonographic examination of children with suspected appendicitis In Journal of pediatric surgery 35 2000 Nr 8 S 1236 1241 Babcock DS Sonography of the
276. s D nn darmmesenteriums vorliegt und der D nndarms spiralf rmig um die Gef e des rechten Dickdarms angelegt sind ist bildgebend nicht weiter abzukl ren Die Ursache des Ileus kann nur eine Operation kl ren Dies gilt auch f r u ere Stenosen d h solche die durch Malrotation Mesenterialreste die so genannte Ladd B nder oder ein Pancreas anulare hervorgerufen werden Ein charak teristischer Sonographiebefund und die Abdomen bersichtsaufnahme f hren ausschlie lich zur Diagnose Malrotation und Volvulus Zum Zeitpunkt der Geburt ist im Normfall die Mesenterialwurzel in ganzer L nge von der Flexura duodenojejunalis bis zum distalen lleum ausgepr gt Bleiben die normalerweise drei zeitigen Drehungen des Darms intrauterin um 90 Grad gegen den Uhrzeigersinn entweder vollst ndig oder auch teilweise aus ergibt sich eine Mal oder eine Nonrotation Da das Mesenterium bei der Malrotation verk rzt ist kann bei dieser angeborenen Fehlbildung eine postnatale Drehung des Darms ein so genannter Volvulus eintreten Ein Volvulus ist unter Umst nden an der Fehllage der Vena mesenterica erkennbar die sonographisch bzw duplex sonographisch dargestellt werden kann Dieses Mesenterikazeichen ist zuverl ssiger als die Ver nderungen auf der Abdomen bersichtsaufnahme die eher variabel sein k nnen und nicht immer das typische so genannte whirlpool sign lufthaltiger erweiterter Darmschlingen im Mittelbauch aufweisen Unt
277. s kaum einen Fremdk rper den das Kleinkind nicht zu schlucken versucht oder erfolgreich verschluckt Die Fremdk rper ingestion f hrt jedoch nur im Ausnahmefall zum akuten Abdomen In der Regel gehen alle Fremdk rper wenn sie die Engen des sophagus passiert haben auf nat rlichem Weg ab Einige Fremdk rper lassen sich sonographisch im Magen Darm Trakt nachweisen die Mehr zahl jedoch in der R ntgennativaufnahme des Abdomens Diese wird nur angefertigt wenn das Kind unmittelbar nach der Ingestion vorgestellt wird klinisch auff llig ist oder wenn bei sicherer Ingestion der Fremdk rper auch bei einem symptomfreien Kind nach acht Tagen nicht ausgeschieden wird 5 1 2 2 5 Akutes Abdomen beim Schulkind Appendizitis Die akute Appendizitis ist weiterhin die h ufigste Ursache zur Laparotomie beim Kind der H ufigkeitsgipfel liegt zwischen 12 bis 14 Lebensjahr Die Appendizitis tritt selten in den ersten drei Lebensjahren auf Es gibt jedoch auch Appendizitiden bei Neugeborenen Da die Erkrankung klinisch unspezifisch verl uft ist die Perforation umso h ufiger je j nger das Kind ist Der Verlegung des Appendixlumens folgt eine Distension der Appendix die Isch mie hat die Bakteri mie zur Folge Perforation Peritonitis und Abszess sind gef rchtete Komplikationen Die Diagnose erfolgt in aller Regel klinisch wo immer m glich wird die Sonographie jedoch zus tzlich eingesetzt Kann durch den Ultraschall eine tubul re Darmstruktur
278. sch o Parakolisch o Interenterisch o Im Douglas Raum Bestehen mesenteriale Lymphknoten Ist die Darmwand verdickt Ist die Peristaltik ver ndert DAHTA DIMDI 23 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen E Besteht eine Raumforderung o Solide o Zystisch o Von gemischter Echogenit t Ist die Raumforderung o stark durchblutet o wenig durchblutet o glatt begrenzt o nicht abgrenzbar zu Nachbarorganen o nicht abgrenzbar zu den gro en Gef en 5 1 2 2 3 Akutes Abdomen in der Neonatalperiode Atresien und Stenosen Kinder mit angeborenen Atresien und Stenosen im Magendarmtrakt werden um so schneller klinisch auff llig je h her die Obstruktion liegt d h bei einer Duodenalatresie erbricht das Neugeborene postpartal sehr rasch gallig bei einer l leumatresie kann das Erbrechen erst nach einigen Tagen f hrendes Symptom sein Bildgebung der ersten Wahl ist in diesen Verdachtsf llen die Sonographie der unter Umst nden eine R ntgenaufnahme d h eine Abdomen bersichtsaufnahme in aufrechter K rperhaltung folgt Diese weist die H he der Obstruktion nach Weiterf hrende bildgebende Verfahren insbesondere Durchleuchtungsuntersuchungen mit Kontrastmittel sind in aller Regel nicht erforderlich Auch komplizierte lleumatresien wie das so genannte Apple Peel Syndrom bei dem die Ar teria mesenterica superior und gro e Anteile des lleums fehlen eine Hypoplasie de
279. schen Verfahrens ist es praktische Entscheidungshilfen zur Diagnostik bestimmter Krankheitsbilder zu liefern Das Ergebnis der konventionellen sonographischen Untersuchung ist im Idealfall mit einer diagnostischen und therapeutischen Konsequenz verbunden Der Vergleich mit dem objektiven Goldstandard und seine Beschreibung durch G tekriterien erm glicht eine verfahrensspezifische Bewertung aller diagnostischen Tests Die G tema e Sensitivit t Spezifit t und pr diktiver Wert geben Auskunft ber die Aussagekraft Validit t eines diagnostischen Tests W hrend hochsensitive Testverfahren berwiegend Anwendung zum Ausschluss von Erkrankungen finden werden hochspezifische Tests haupts chlich zur Best tigung von Erkrankungen benutzt Der pr diktive Wert gibt den Anteil der Patienten an bzw derjenigen die bei negativem Testergebnis tats chlich nicht an der Krankheit leiden negativer pr diktiver Wert Weitere zu evaluierende G tekriterien sind Zuverl ssigkeit Reliabilit t Test Retest Korrelation Treffsicherheit Effizienz und Unabh ngigkeit Objektivit t 5 3 2 Ergebnisse Bei der Literaturrecherche werden insgesamt 530 medizinische bzw gesundheits konomische Publikationen gefunden die in die weitere Bewertung eingehen Eine zus tzliche Handsuche in medizinischen und in gesundheits konomischen Fachzeitschriften nach zus tzlichen Artikeln erg nzt punktuell dieses Ergebnis Die Recherche ergibt dass zur Beurteil
280. se eee sd da eee tee 6 4 Wissenschaftliche Kurzfassung cccecseeceeeseeeeeeeseeeeeenseeeeeeenseeeeeenseaeeeenseeeeeenseeeeeeenseeeeeenss 7 4 7 E ET 7 4 2 Fragestellung sericis nn en dan teh NAASES mane i 7 4 3 Medizinische Bewertung errrrrrn00rrrrenverrrrrnnersrrennerrrrrnnnersrrennersnrnnnersrnnnnersrnrennersrrennerenne 7 4 31 Methodik sirinin m een ei Green 7 432 reel 8 4 3 3 DISKUSSION un ads nee ke dagar Ri He 8 4 4 konomische EE 9 LAT Methodik iiien a a E de 9 442 Ergebnisse sorar ete ed EEN a de 9 4 4 3 REEL 9 4 5 Ethische BEwenunng ait si vita HR ru Hass Is 10 4 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse 10 eT SCHIUSSIOIQ CTU 2 smie jan eu Dieu pak eid Hiet Pin Tends fisken 10 5 Hauptdokument EENEG 11 5 1 sBINGHUNG ET 11 5 1 1 Z lstellungunuuintiud ia 11 5 1 2 Beschreibung der Zelkondrton 11 DAHTA DIMDI VII Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 1 2 1 Das akute Abdomen beim Erwachsenen uuussssnesnnsnnnennennnnnnnennnnnne nn 11 5 1 2 1 1 Symplome skare lan intern 12 5 1 2 1 2 Difterenzialdiagnosen nennen 14 5 1 2 2 Das akute Abdomen beim Kind 22 5 1 2 2 1 rue el 23 5 1 2 2 2 Untersuchungsmethode AA 23 5 1 2 2 3 Akutes Abdomen in der Neonatalperiode 44r nen 24 5 1 2 2 4 Akutes Abdomen des S uglings und Klemnkindes AA 26 5 1 2 2 5 Akutes Abdomen beim Schulkind rrenronnrrnnnonnrrnnnennrrnnnensrrnnn
281. ses by ultrasound In Annales de la Societe belge de medicine tropicale 75 1995 S 305 320 Strickland P Lourie DJ Is laparoscopy safe and effective for treatment of acute small bowel obstruction In Surgical Endoscopy 1999 Nr 13 S 695 698 Stroedter L Hoffmann K The acute abdomen in children indications for laparoscopy In Pediatric Endosurgery amp Innovative Techniques 1 1997 Nr 1 S 23 28 Taourel P Baron MP Acute abdomen of unknown origin impact of CT on diagnosis and management In Gastrointestinal Radiology 1992 Nr 17 S 287 291 Taylor E Kennedy CA Diagnostic laparoscopy in women with acute abdominal pain In Surgical Laparoscopy amp Endoscopy 5 1995 Nr 2 S 125 128 T th P Takacs Chirurgische Behandlung der intraabdominellen Blutung bei Peliose der Leber In Der Chirurg 2002 Nr 73 S 83 85 Tytgat SH Bakker XR Laparoscopic evaluation of patients with suspected acute appendicitis In Surgical Endoscopy 1998 Nr 12 S 918 920 Kein Technologievergleich mit Sonographie Keine Diagnosestudie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erfullt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technolog
282. sta F Michelet I Emergency laparoscopy In Surgical Endoscopy 2000 Nr 14 S 484 487 a Alaish SM Stylianos S Diagnostic laparoscopy In Current Opinion in Pediatrics 1998 Nr 10 S 323 327 Alanen A Diagnostic aspiration of abdominal fluid in patients with acute abdomen In European Journal of Radiology 1990 Nr 11 S 171 174 Alterman DD Hochsztein JG Computed tomography in acute cholecystitis In Emergency Radiology 3 1996 Nr 1 S 25 29 Amano Y Oishi T Nonenhanced magnetic resonance imaging of mild acute pancreatitis In Abdominal Imaging 2001 Nr 26 S 59 637 Askenasi R Lheureux Ph Evaluation acute abdominal pain in the emergency department View of the emergency physician In Acta Gastro Enterologica Belgica 1996 Nr 59 S 133 Baird DR Wilson JP An early review of 800 laparoscopic cholecystectomies at a university affiliated community teaching hospital In The American Surgeon 1992 Nr 58 S 206 210 Barbee SL Weber DJ Inactivation of cryptosporidium parvum oocyst infectivity by disinfection and sterilization processes In Gastrointestinal Endoscopy 49 1999 Nr 5 S 605 Barr LL Sonography in the infant with acute abdominal symptoms In Seminars in Ultrasound CT and MRI 15 1994 Nr 4 S 275 289 Becker H Neufang T Appendektomie 1997 offen oder geschlossen In Der Chirurg 1997 Nr 68 S 17 29 Berna JD Zuazu Conservative treatment of large rec
283. symptomfreies Intervall bergehen dem so genannten Stadium der Wandnekrose Es entwickelt sich eine Peritonitis mit raschem k rperlichen Verfall und blutigen St hlen Insbesondere die echoreiche Darmwandverdickung und der duplexsonographisch nachweis bare Verschluss der Arteria mesenterica superior k nnen bereits die Indikation zur Operation bedingen Wird fr her h ufig die Angiographie zur Diagnosesicherung eingesetzt erlauben die heutigen modernen CT Scanner eine angiographische Darstellung die in jeder Schnittf hrung rekonstruiert werden kann Insbesondere die genaue Lokalisation des bereits nekrotischen Darmabschnitts ist zur operativen Therapieplanung als entscheidender Vorteil der CT zu sehen Der aufgrund der Mehrzeilen CT Technik bedingte geringere Zeitaufwand der Untersuchung ist hervorzuheben Geeignete therapeutische Ma nahmen sind die Embolektomie und die Seg mentresektion der betroffenen Darmsegmente Chronische Mesenterialarterienstenosen sind in der Regel auf eine Arteriosklerose zur ckzu f hren die aufgrund einer Kollateralbildung erst sehr sp t Symptome aufzeigt Als Leitsymptom gelten die nach Mahlzeiten auftretenden Leibschmerzen bei Angina Claudicatio intestinalis Au erdem kann eine Kolonentz ndung mit einher gehenden blutigen Durchf llen belkeit und Fieber vorliegen DAHTA DIMDI 19 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Bei arteriosklerotisch veranderten M
284. t vergleichen den diagnostischen Vorteil einer Ultraschalluntersuchung versus CT und Ultraschalluntersuchung plus CT Unter suchung In beiden Studien ist die CT Untersuchung sensitiver als die Ultraschalluntersuchung Pena et al berichten von einer Verbesserung der Sensitivit t des Ultraschalls zwischen 44 und 94 sowie der Genauigkeit zwischen 76 und 94 durch den kombinierten Einsatz von Ultraschall und CT Die Autoren kommentieren die Studienergebnisse dahingehend dass zwar die Sensitivit t der routinem ig durchgef hrten Ultraschalluntersuchung mittels zus tzlicher CT erh ht und gleichzeitig die negative Laparotomierate von 12 auf 6 gesenkt werden kann dass aber der routinem ig kombinierte Einsatz von Ultraschall und CT eine Verz gerung der Diagnosestellung sowie eine zus tzliche Strahlenbelastung f r die Kinder bedeutet Die Ver fasser bef rworten daher eine zus tzliche CT Untersuchung nur bei den Kindern deren genaue Diagnose nach der Ultraschalluntersuchung noch nicht gestellt werden kann Die Ergebnisse der Studie von Karakas et al 2000 zeigen keinen statistisch signifikanten Unterschied zwischen isolierter Ultraschalluntersuchung und kombinierter Ultraschall CT Untersuchung 82 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Die Abweichungen der Ergebnisse der beiden Studien von Pena und Karakas k nnen in der unterschiedlichen Ger tetechnik Untersuchererfahrung u
285. t sich bei einem Querdurchmesser ber 5 cm auf eine Operation Rupturierte Aortenaneurysmen haben ein hohes Operationsrisiko und f hren in ber 50 der F lle zum Tod beim elektiven Vorgehen hingegen sind die Prognosen mit einer Letalitat unter 5 sehr g nstig Eine weitere Behandlungsm glichkeit bietet bei geeig neter Aortenmorphologie die gecoverte stentfixierte Prothese Gastroenteritis Die Gastroenteritis ist eine gleichzeitige Entz ndung des Magens und des D nndarms even tuell unter Einbeziehung des Dickdarms Die h ufigsten Ursachen der Gastroenteritis sind Infektionen z B durch Bakterien Shigellen Escherichia Coli durch Kontamination von Lebensmitteln mit pathogenen Keimen Salmo nellen durch Viren Norwalk agens oder Protozoen Lamblien Eine weitere Ursache der Gastroenteritis ist die Intoxikation z B durch Bakterien Staphylokkokus aureus Medikamente Antibiotika Zytostatika Schwermetalle oder Alkohlabusus Brechreiz belkeit und Diarrhoe kennzeichnen das klinische Bild der Gastroenteritis Der akute Verlust von Wasser und Elektrolyten f hrt besonders bei lteren Menschen zur Dehydration Da die akute Gastroenteritis meist nach zwei bis vier Tagen abgeklungen ist erfordert sie keine besondere Diagnostik Bei l nger anhaltender Gastroenteritis ist eine Untersuchung des Stuhls auf pathogene Keime sowie eine Rektoskopie mit Biopsieentnahme indiziert Der Laborbefund bei der Gastroenteritis zeigt ernied
286. te Suche gefundenen Literatur ist zun chst dass aus der Zusammenfassung das berlcksichtigte Themenumfeld des akuten Abdomens hervorgeht Die so identifizierte Literatur wird weitergehend hinsichtlich ihrer methodischen Qualit t und ihrer Relevanz analysiert um anschlie end im Rahmen dieses HTA Berichts unter Erf llung qualita tiver Mindestanforderungen bewertet und diskutiert zu werden 3 3 2 Ergebnisse Von den insgesamt 560 identifizierten Literaturstellen erf llen nur 21 Publikationen die genannten medizinischen Einschlusskriterien bzw die Eigenschaften hinsichtlich der metho dischen Qualit t und Transparenz F r die Zielpopulation der Erwachsenen werden 18 Publikationen bewertet f r die Population der Kinder drei Studien Die beurteiten Arbeiten f r die Zielpopulation der Erwachsenen kommen bereinstimmend zu dem Ergebnis dass die sonographische Untersuchung des akuten Abdomens eine ausreichend hohe medizinische G te aufweist um als Alternative zu anderen vergleichbaren Unter suchungsmethoden genutzt zu werden Einerseits kann durch den obligatorischen Einsatz der Sonographie die Rate falsch negativer bzw falsch positiver Befunde vermindert werden andererseits ist durch den obligatorischen Einsatz der Sonographie eine verbesserte und fr hzeitigere Differenzialdiagnostik zu erwarten Die bewerteten Studien f r die Zielpopulation der Kinder kommen zu dem Ergebnis dass die Sonographie als Basisuntersuchung bei akuten abdomine
287. teinander verglichen Auch die hohe Spanne der einbezogenen Alterskohorten die in bis auf einer Studie keine Trennung hinsichtlich der untersuchten Zielpopulationen zul sst ist zumindest als kritisch zu bewerten Insgesamt erlauben die einheitlichen Ergebnisse der ber cksichtigten Publikationen den Schluss dass die Sonographie als kosteneffiziente Basisdiagnostik des akuten Abdomens anzusehen und zu ber cksichtigen ist Jedoch besteht weiterer gesundheits konomischer Forschungsbedarf hinsichtlich einer ganzheitlichen konomischen Bewertung aller relevanten Technologien sowie in diesem Zusammenhang hinsichtlich langfristig zu erwartender direkter und vor allem indirekter Kosteneffekte DAHTA DIMDI 9 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 4 5 Ethische Bewertung Im Rahmen dieses HTA Berichts werden keine wesentlichen ethischen oder sozialen Aspekte identifiziert Allenfalls die Reduzierung unn tiger falsch positiver oder falsch negativer Untersuchungsergebnisse k nnen unter diesem Aspekt diskutiert werden worauf die Autoren jedoch verzichtet haben 4 6 Zusammenfassende Diskussion aller Ergebnisse Das akute Abdomen stellt den behandelnden Arzt vor groRe diagnostische Herausforderungen Die Ergebnisse der bewerten medizinischen und konomischen Publikationen zeigen dass die Sonographie wichtige medizinische Erkenntnisgewinne kosteneffektiv gew hren kann Bei der Diagnostik des akuten Abdomens
288. ten und Ergebnisse aus Wong 1994 EE 64 Tabelle 45 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in Nosaka et al 1997 sete 64 Tabelle 46 Rahmendaten und Ergebnisse aus Nosaka et al 1997 PE T 65 Tabelle 47 Zusammenfassung der medizinischen Ergebnisse der Studien 0 66 Tabelle 48 Leitline bei Kindern der Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften AWMF 20021 67 Tabelle 49 Ausgeschlossene Publikationen nn 68 Tabelle 50 Ber cksichtigte Publikationen A 87 Tabelle 51 Kosten je Patient beim Entscheidungsbaummodell Akutes Abdomen 89 Tabelle 52 Kosten je Patient beim Modell unklares Untersuchungsergebnis SEENEN 89 Tabelle 53 Ausgeschlossene Literatur 93 6 3 Abbildungsverzeichnis Abbildung 1 Krankenhausf lle der einbezogenen Krankheitsbilder Akutes Abdomen pro Jahr NEE E 34 Abbildung 2 Krankenhausfalle der wesentlichen Krankheitsbilder unter 15 Jahre pro Jahr 1994 1999 EE 34 Abbildung 3 Krankenhausfalle der vier haufigsten Krankheitsbilder ab 15 Jahre pro Jahr NIGHT QOD as RATE 35 Abbildung 4 Direkte stationare Behandlungskosten verschiedener Krankheitsbilder 1999 38 Abbildung 5 Entscheidungsbaum Akutes Abdomen nach Axelrod 2000 E 88 Abbildung 6 Entscheidungsbaum unklares Untersuchungsergebnis nach Axelrod 2000 88 Abbildung 7 Bewertung einzelner Untersuchungsmethoden nach G ransson 1993 eden
289. tersuchung von einer technischen Assistentin durchgef hrt ohne dass ein Radiologe anwesend ist Aufgrund der hohen Anzahl unklarer F lle k nnen die Ergebnisse nur schlecht mit anderen Studien verglichen werden Auch hier erfolgt keine klare Abgrenzung der Altersgrenzen in Kinder oder Erwachsene Die Zuteilung zur Zielpopulation Erwachsene ergibt sich aufgrund des mittleren Alters von 27 Jahren 50 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 1 7 Pradel et al 1997 Pradel J Adell JF Taurel P Djafari M Delhom E Bruel JM Acute colonic diverticulitis prospective comparative evaluation with US and CT In Radiology 205 1997 S 503 512 192 Tabelle 17 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren in Pradel 1997 Studie und Setting Radiologie Universit t Montpellier Frankreich Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschschall und CT beim akuten Abdomen akute Divertikulitis Studiendesign Verblindung Prospektive Studie Dauer 20 Monate N 62 Mittleres Alter 64 Jahre Altersspanne 38 87 Jahre Verblindung Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard CT Somatom DRH Siemens DRH Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Ultramark 9 high definition imaging unit Advanced Technology Laboratories Bothell USA Vierfeldertafel vorhanden Ja m glich CT Computertomographie Tabelle 18 Rahmendaten und Ergebnisse aus Pradel 1997
290. tes Ovar Tuboovarialabszess Linker oberer Quadrant des Abdomens Magenulzera Pankreasschwanzpankreatiden Milzinfarkte Pyelonephritiden oder einstrahlende Schmerzen infolge eines Myokard infarkts oder einer Pleuritis Linker unterer Quadrant des Abdomens Sigmadivertikulitis Entz ndungen der harn ableitenden Wege und der weiblichen Adnexes Das akute Abdomen beginnt meistens mit einem dumpfen kolikartigen schwer lokalisierbaren Entz ndungsschmerz ausgehend vom betroffenen Organ viszeraler Schmerz der bei Mitbefall des Peritoneums von einem hellen klar lokalisierbaren dauerhaften Schmerz peritonealer Schmerz Uberdeckt wird Die dadurch ausgel ste Abwehrspannung kann lokal lokalisierte Peritonitis auftreten oder auf die gesamte Bauchdecke generalisierte Peritonitis verteilt sein Sie entspricht einer Dauerkontraktion der Bauchmuskulatur und ist als reflektorische Antwort auf die sensorischen Afferenzen der Peritonitis aufzufassen Ein weiteres Leitsymptom des akuten Abdomens ist die Kreislaufdekompensation mit ihren Folgen Unruhe Angst Bl sse Kaltschwei igkeit Tachykardie Oligurie Die Kreislaufdekompensation ist anf nglich als eine Schmerzreaktion aufzufassen die sp ter aufgrund eines Verlusts von Intravasalvolumen und Extrazellul rfl ssigkeit z B Ansammlung von Fl ssigkeit in den Darmschlingen beim lleus zu einer Hypovol mie sowie schlie lich durch systematische Bakterien und Endotoxininvasion zu eine
291. tige St hle Zeichen der Sepsis und eine lleussituation auf Die Gefahr einer Perforation ist sehr hoch Sonographisch k nnen distendierte Darmschlingen nachweisbar sein Unter Umst nden lassen sich in der verdickten Wand des Darms Gaseinschl sse nachweisen Das Gas das die Bakterien des Darms bilden wird in der Darmwand sichtbar Diese so genannte Pneumatosis intestini besteht in 60 der F lle Sie ist radiologisch d h auf der bersichtsaufnahme des Abdomens im Liegen stets eindeutig zu erkennen Das intramurale Gas wird ber die Mes enterialvenen transportiert in der Leber entsteht das so genannte Pneumoportogramm In diesen F llen ist das Gas im Portalvenensystem radiologisch und ebenso sonographisch nachzuweisen Die Diagnose ist unter Umst nden zu erh rten durch eine Duplexsonographie die einen erh hten Widerstandsindex in der Arteria mesenterica superior zum Nachweis bringen kann Sonographie Duplexsonographie und bersichtsaufnahmen reichen zur Dia gnose der nekrotisierenden Enterokolitis aus denn eine Kontrastmitteluntersuchung gef hrdet das Kind Morbus Hirschsprung Aganglion res Megakolon Beim Morbus Hirschsprung liegt eine Aplasie des intramuralen Parasympathicus vor Es weist der extramurale Parasympathicus eine Hypertrophie auf es wird vermehrt Acetylcholin ausge sch ttet Die Folge ist eine Dauerkontraktion der Ringmuskulatur Betroffen sind vorwiegend Rektosigmoid wobei unterschiedlich lange aganglion re S
292. tischen Ab kl rung durchzuf hren Jedoch wird der zunehmende Einsatz der R ntgendiagnostik seit den beiden intensiv diskutierten Publikationen des Bundesamts f r Strahlenschutz 2000 sowie der Ver ffentlichung von Krug Bottke Lauterbach u a 2003 von einigen Autoren sowie von der ffentlichkeit nicht nur positiv gesehen So wird insbesondere ihr undifferenzierter Einsatz als Quelle f r unn tige Strahlenexpositionen bewertet Falls durch andere diagnostische Verfahren bei gleicher Befundkonstellation die R ntgendiagnostik punktuell ersetzbar erscheint so ist dies demzufolge positiv zu beurteilen Zus tzlich zu dieser qualitativen Fragestellung wird der wirtschaftlichen Perspektive der sonographischen Diagnostik ein wesentliches Gewicht beigemessen So wird es insbesondere im station ren Sektor durch die Einf hrung der Diagnosis Related Groups DRG zu einem noch starkeren Kostendruck kommen Falls im Einzelfall alternative diagnostische Verfahren existieren so ist die Methode zu wahlen die die geringeren Kosten bei vergleichbaren Ergebnissen verursacht Die Resultate des vorliegenden HTA Berichts werden aus diesem Grund gerade f r die station ren Leistungserbringer von gro em Interesse sein da die erfor derlichen sonographischen Gerate in der Regel bereits vorhanden sind DAHTA DIMDI 1 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 2 Zusammenfassung 2 1 Einleitung Das akute Abd
293. titis nahe Weitere Hinweise sind erweiterte extrahepatische Gallenwege sowie charakteristische morpho logische Ver nderungen im Sonogramm und in der CT zu erkennen wobei zu beachten ist dass die Sonographie erst etwa 72 Stunden nach den ersten Symptomen charakteristische morphologische Ver nderungen der Bauchspeicheldr se zeigt und somit eher zur diffenzial diagnostischen Abkl rung z B einer Cholezystitis eingesetzt wird Aufgetriebene entz ndete Papillen mit eingeklemmten Galllensteinen werden in der ERCP sichtbar und k nnen mit dieser Methode therapeutisch angegangen werden Labordiagnostisch ist eine erh hte Aktivit t der Amylase und Lipase wegweisend Folgende Erkrankungen sind diffenzialdiagnostisch abzukl ren Gallensteinerkrankungen Magen und Zw lffingerdarmgeschw r chronische mesenteriale Durchblutungsst rungen akute Porphyrie chronische Bleivergiftung Reizmagen Reizdarm und projizierte Schmerzen beim Wirbels ulensyndrom Die chronische Pankreatitis die in akuten Sch ben vgl akute Pankreatitis oder chronisch progredient verlaufen kann verursacht irreversible Sch den Im Gegensatz zu den Industriestaaten in denen sich etwa 75 der F lle durch chronischen Alkoholabusus erkl ren lassen sowie der Pankreas zahlreiche Verkalkungsstellen aufzeigt ist die Ursache der chronischen Pankreatitis in Entwicklungsl ndern gr tenteils auf chronischen Eiwei mangel zur ckzuf hren Weitere Ursachen k nnen
294. tlichen Kosten je Behandlungsfall werden als Referenzma stab f r die noch nicht bundesweit festgelegten Fallpauschalenpreise genutzt Da nach geltender Gesetzeslage die Fallpauschalen bereits seit dem 01 Januar 2003 auf freiwilliger Basis eingesetzt werden und am 01 Januar 2004 die bisherige Verg tungspraxis aus Abteilungs und Basispfleges tzen zwingend abl sen werden findet eine Ber cksichtigung der bisherigen tagesgleichen Pflege s tze hier nicht mehr statt Die Kosten der Diagnostik und Therapie des akuten Abdomens im DAHTA DIMDI 35 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen ambulanten Sektor werden f r die Ermittlung des Ressourcenverbrauchs zun chst nicht beachtet da es beim akuten Abdomen um ein potenziell lebensbedrohliches Syndrom handelt das eine sofortige Krankenhauseinweisung nach sich zieht Die Methodik der Erstkalkulation des Fallpauschalenkatalogs basiert auf verschiedenen Rahmendaten Insgesamt beteiligen sich 125 Krankenh user an der Datenerhebung mit ihren individuellen Krankheitsf llen und Behandlungskosten Nach Plausibilit tskontrollen und an schlie ender Bereinigung k nnen die Daten aus 116 Krankenh usern etwa 5 2 der allgemeinen Krankenh user mit 494 325 F llen etwa 3 aller Krankenhausf lle des ersten Quartals 2001 in die Kalkulation eingehen Die einbezogenen Krankenh user stellen mit 55 060 Betten etwa 9 8 der bundesdeutschen Krankenhausbetten wobei der
295. trie als Beobachter Basis der Themenfindung ist eine Themensammlung die f r eine standardisierte Eingabe von Themenvorschl gen ffentlich zug nglich ist www dimdi de HTA Wie erh lt man die Berichte Eine elektronische und kostenlose Version des Berichts als pdf Dokument ist ber unsere Internetseite erh ltlich http www dimdi de HTA Die Buchversion eines Berichts ist ber den Buchhandel oder direkt im DIMDI Webshop f r jeweils 20 zzgl Versandkosten Inland 4 Ausland 6 bestellbar www dimdi de DIMDI Webshop Eine Ausnahme sind die Arbeiten der Medizinischen Hochschule Hannover die bei der Nomos Verlagsgesellschaft Band 1 bis 23 und im Asgard Verlag Band 24 bis 35 erschienen sind Auf den jeweiligen Internetseiten der Verlage finden Sie n here Informationen sowie Bestellm glichkeiten www nomos de www asgard de Zus tzlich finden Sie in der INAHTA Datenbank bersetzungen der Zusammen sowie der Kurzfassung fremdsprachiger HTA Berichte An Ihren Fragen oder Anregungen zu dem vorliegenden Bericht sind die Autoren sehr interessiert Wir leiten sie gerne an die Autoren weiter und stellen bei Interesse einen Kontakt her Unsere Adresse lautet Deutsche Agentur f r Health Technology Assessment des Deutschen Instituts f r Medizinische Dokumentation und Information DAHTA DIMDI Waisenhausgasse 36 38a 50676 K ln Tel 49 221 4724 425 Fax 49 221 472 444 E Mail dahta dimdi de Gremien vo
296. tudiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 934 Mittleres Alter 56 Jahre Altersspanne 38 76 Jahre Keine Verblindung Festlegung der Trenngr Be Nein Goldstandard Operation Copmputertomographie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall ATL UM8 Bothell Washington 128XP Mountain View Montana Vierfeldertafel vorhanden Ja m glich Tabelle 36 Rahmendaten und Ergebnisse aus Chou 2001 Anzahl n 621 Richtig negativ 597 Richtig positiv 21 Falsch negativ 2 Falsch positiv 1 Nicht definierbar S Sensitivitat 91 3 Spezifit t 99 8 Genauigkeit 99 5 Positiver pr diktiver Wert 95 5 Negativer pr diktiver Wert 99 7 313 Patienten mit nicht operativen Bauchschmerzen werden nicht ber cksichtigt Ziel der retrospektiven Studie ist die Beurteilung der Ultraschalluntersuchung bei der rechtseitigen Divertikulitis Insgesamt werden 934 Patienten mit akuten Bauchschmerzen im rechten unteren Quadranten in die Studie aufgenommen 23 Patienten haben eine unkomplizierte akute Divertikulitis Davon k nnen mittels Ultraschalluntersuchung 21 F lle erkannt werden zwei Patienten werden falsch negativ und ein Patient falsch positiv eingestuft Die Ultraschalluntersuchung erreichte eine Sensitivit t von 91 3 eine Spezifit t von 99 8 und eine Genauigkeit von 99 5 bei einem positiven pr diktiven Wert von 95 5 und einem negativen pradiktiven Wert von 99 7 Ein positiver Sonographiebefund erh ht die Wahr
297. tus sheath hematoma in patients undergoing anticoagulant therapy In Abdominal Imaging 2000 Nr 25 S 230 234 Blackbourne LH et al The sensitivity and role of ultrasound in the evaluation of bilary obstruction In American Surgeon 60 1994 S 683 690 Borgstein PJ Gordijn RV Acute appendicitis a clear cut case in men a guessing game in young women In Surgical Endoscopy 1997 Nr 11 S 923 927 Ausschlusskriterium Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Einschlusskriterien nicht erf llt Kein Technologievergleich mit Sonographie Kein Technologievergleich mit Sonographie Diagnose Verengung der Galleng nge Kein Technologievergleich mit Sonographie 68 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Fortsetzung Tabelle 49 Boubalos A Bret P Diagnosis of epigastric appendicitis based on sonographic findings In AJR American Journal of Reontgenology 1992 Nr 159 S 222 Branicki FJ Abdominal Emergencies Diagnostic and therapeutic laparoscopy In Surgical Infections 3 2002
298. ufgenommen wird so ergeben sich zus tzliche Kosten in H he von 245 US Dollar im Vergleich zu einer station ren Aufnahme ohne vorherige Ultraschalldiagnostik Tabelle 52 veranschaulicht die wesentlichen Ergebnisse der Kostenberechnung Tabelle 52 Kosten je Patient beim Modell unklares Untersuchungsergebnis Kosten der Behandlungsstrategie Voraussichtliche Kosten je Patient Ultraschall gefolgt von Entlassung des Patienten bei negativem 1 967 USD Untersuchungsergebnis Ultraschall gefolgt von Aufnahme des Patienten bei negativem 2 472 USD Untersuchungsergebnis Sofortiges Entlassen keine Ultraschalluntersuchung 2 340 USD Station re Beobachtung ein Tag keine Ultraschalluntersuchung 2 227 USD USD US Dollar Diskussion und Schlussfolgerung Die Autoren kommen zu dem Schluss dass eine obligatorische Ultraschalluntersuchung von Kindern und Jugendlichen bei vorherigem unklarem Untersuchungsergebnis bzw bei Verdacht auf Appendizitis kosteneffizient ist Die Vorteile dieser Untersuchungstechnik sind f r sie geringe Kosten der nichtinvasive Eingriff sowie die breite Verf gbarkeit der Technologie Bei Patienten mit einem akuten Abdomen oder einem begr ndet hohen Verdacht auf akute DAHTA DIMDI 89 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen Appendizitis beurteilen sie die Ultraschalluntersuchung als nicht kosteneffizient im Vergleich zu einer sofortigen Operation an Als Schw
299. und anschlie end bei Erf llung qualitativer Mindestanforderungen im Rahmen dieses HTA Berichts bewertet 2 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 2 4 Ergebnisse Die medizinische Effektivit t sowie die konomische Effizienz der sonographischen Diagnostik k nnen anhand der identifizierten und bewerteten Studien Metaanalysen und bersichts arbeiten f r einzelne Fragestellungen bzw Indikationen gezeigt werden Die beurteilten Arbeiten f r die Zielpopulation Kinder kommen zu dem Ergebnis dass die Sonographie als Basisuntersuchung bei akuten abdominellen Schmerzen bei Kindern zu empfehlen ist 2 5 Diskussion Die vorliegenden Studien verdeutlichen kein breites und ganzheitliches Bild von der sono graphischen Diagnostik des akuten Abdomens sondern geben jeweils nur einen kleinen Ausschnitt wieder Leider fehlen weitestgehend medizinische Studien die eine Verblindung vorgenommen haben Des Weiteren gibt es keine gesundheits konomischen Arbeiten die die derzeit verf gbaren Technologien bei der Diagnostik des akuten Abdomens im Vergleich zuein ander beurteilen Insgesamt jedoch zeigen die identifizierten und bewerteten Publikationen dass die Sonographie bei einzelnen Fragestellungen die Alternative der ersten Wahl im Vergleich zu anderen diagnostischen Ma nahmen bei der Untersuchung des akuten Abdomens ist Eine sich daraus ableitende allgemeine Dominanz der Sonographie gegen ber
300. ung der sono graphischen Diagnostik des akuten Abdomens bislang keine relevanten HTA Berichte vor liegen Von den per Suchstrategie ermittelten Studien erf llen 15 f r die Zielpopulation der Er wachsenen sowie drei Arbeiten f r die Zielpopulation der Kinder die Einschlusskriterien und k nnen somit im Rahmen dieses HTA Berichts ber cksichtigt werden Aufgrund der Heterogenit t der beurteilten Studien wird keine Metaanalyse der bewerteten Stu dien durchgef hrt Die auswertbaren Studien werden getrennt f r die Studienpopulation der Erwachsenen und Kinder a vergleichende Studien Sonographie versus Alternativverfahren bzw Sonographie versus Sonographie Alternativverfahren und b in tabellarischer und beschreibender Form dargestellt DAHTA DIMDI 43 Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 Ber cksichtigte Publikationen mit der Zielpopulation Erwachsene 5 3 2 1 1 Vergleichende Studien 5 3 2 1 1 1 Allemann et al 1999 Allemann F Cassina P R thlin M Largiader F Ultrasound scans done by surgeons for patients with acute abdominal pain a prospective study In The European Journal of Surgery Acta chirurgica 165 1999 S 966 970 Tabelle 4 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren bei Allemann 1999 Studie und Setting Fragestellung und Zielkrankheit Studiendesign Verblindung Festlegung der Trenngr e Goldstandard Alternatives Diagnoseverfahren
301. uss der Sonographie auf Appendektomie und Laparoskopiefrequenz In Langenbecks Archiv f r Chirurgie 2 1998 S 1117 1119 Tabelle 33 Studiensetting und ber cksichtigte Verfahren in W stner 1998 Studie und Setting Chirurgie Universit t G ttingen Deutschland Fragestellung und Zielkrankheit Ultraschall beim akuten Abdomen Akute Appendizitis Studiendesign Verblindung N 330 Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard Klinische Untersuchung Laparotomie Appendektomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Vierfeldertafel vorhanden m glich Ja 273 Tabelle 34 Rahmendaten und Ergebnisse aus W stner 1998 Anzahl n 330 Richtig negativ Richtig positiv Falsch negativ Falsch positiv Nicht definierbar Sensitivit t 68 79 Spezifit t 97 97 Genauigkeit Positiver pr diktiver Wert Negativer pr diktiver Wert Angaben f r erfahrene Untersucher In die Studie eingeschlossen werden Patienten die mit Bauchschmerzen in die Klinik eingeliefert werden und bei denen ein klinischer Befund vorliegt Appendektomiert wird mittels laparoskopischen Vorgehens immer dann wenn kein alternativer Befund die Symptomatik erkl rt auch wenn Appendix unauff llig wirkt Von insgesamt 146 Appendektomien werden 118 offen und 28 laparoskopisch durchgef hrt 72 Appendektomien werden nach pr operativer Ultraschallbeurteilung 74 ohne diese durchgef hrt Die negative Ap
302. ux JM Chone L Toussaint E et al Co t des pratiques d imagerie m dicale dans les syndromes abdominaux aigus In Presse M dicale 29 2000 Nr 15 S 829 834 Gunnarsson U Heuman R Intraperitoneal rupture of the urinary bladder the value of diagnostic laparoscopy and repair In Surgical laparoscopy amp endoscopy 7 1997 Nr 1 S 53 55 Gupta A Kumar S Chadha P Sethi R Pandey Y Early laparoscopy for abdominal pain In Lancet 355 2000 Nr 9222 S 2251 Gupta H Dupuy DE Advances in imaging of the acute abdomen In Surgical Clinics of North America 77 1997 Nr 6 S 1245 1263 Hahn H Hopner F von Kalle T Macdonald E Prantl F Spitzer et al Appendizitis im Kindesalter In Der Radiologe 37 1997 Nr 6 S 454 458 Hakansson K Leander P Ekberg O Hakansson HO MR imaging in clinically suspected acute cholecystitis A comparison with ultrasonography In Acta radiologica 41 2000 Nr 4 S 322 328 H nggi S R ttimann U Dubach U Diagnostische Wertigkeit bei dringlich durchgef hrter Sonographie In Schweizer Medizinische Wochenschrift 122 1992 S 382 384 Hayden CK The role of ultrasonography in evaluation of the pediatric gastrointestinal tract In Current Imaging 2 1990 S 69 79 Hedstrom J Sainio V Kemppainen E Haapiainen R Kivilaakso E Schroder T et al Serum complex of trypsin 2 and alpha 1 antitrypsin as diagnostic and prognostic marker of acute pancreatitis clinical study in cons
303. ven Angaben Von Sensitivit t und von Spezifit t wird berichtet wenngleich aufgrund der fehlenden Angaben nicht nachvollziehbar Auch in dieser Studie liegt die Altersspanne zwischen zwei und 93 Jahren so dass eine Zurdnung zur Zielpopulation Erwachsene aufgrund des Durchschnittsalters geschieht In der vorliegenden Studie werden zwei Diagnoseverfahren gegen bergestellt ohne gegebenenfalls den Mehrgewinn an Informa tion durch eine Kombination der beiden Diagnoseverfahren zu untersuchen Bez glich der verwendeten Ger te und der Erfahrung der Untersucher werden keine Angaben gemacht 48 DAHTA DIMDI Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei Kindern und Erwachsenen 5 3 2 1 1 5 Lee et al 2001 Lee S Walsh A Hung S Computed tomography and ultrasonography do not improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis In Archives of surgery 136 2001 S 556 562 H Tabelle 13 Studiensetting und beriicksichtigte Verfahren bei Lee 2001 144 Studie und Setting Chirurgie University of California USA Fragestellung und Zielkrankheit CT und Ultraschall bei Patienten mit Verdacht auf akute Appendizitis Studiendesign Verblindung Retrospektive Studie N 766 Manner 424 Frauen 342 Festlegung der Trenngr e Nein Goldstandard CT Appendektomie Alternatives Diagnoseverfahren Ultraschall Vierfeldertafel vorhanden Nein Ja m glich CT Computertomographie 144 Tabelle 14 Rahm
304. ycerid mie Bei der akuten Pankreatitis werden hinsichtlich des Schweregrads der Erkrankung die leichte Pankreatitis mit Pankreas dem und peripankreatischen Fettgewebsnekrosen die in der Regel nahezu vollstandig ausgeheilt werden kann von der mittelschweren Pankreatitis mit Hyper glykamie und Leucozytose unterschieden Eine dritte Form ist die schwere hamorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis mit Autodigestion und einher gehendem Schockzustand bis hin zum Tod In etwa 90 der Falle handelt es sich um eine demat se Pankreatitis die bei Verschlimmerung der Symptomatik in eine hamorrhagisch nekrotisierende Pankreatitis Uber gehen kann Bez glich der betroffenen Pankreasteile kann zwischen Pankreaskopf Pankreasschwanz pankreatitis oder einer Entz ndung des gesamten Pankreas unterschieden werden Entsprechend der Lokalisation k nnen heftige brennende Schmerzen im rechten Oberbauch Pankreaskopf oder im linken Oberbauch Pankreask rper und schwanz wahrgenommen werden Eine Ausstrahlung der Schmerzen in die linke Schulter signalisiert eine Ausbreitung der Infektion in die Umgebung des linken Zwerchfells Die Diagnose der akuten Pankreatitis ergibt sich aus der Anamnese dem Untersuchungs befund und der Pankreasenzymbestimmung Bei Vorliegen einer typischen Schmerz symptomatik vegetativen Begleiterscheinungen sowie einem aufgetriebenen Leib mit leicht erh hter Bauchdeckenspannung und Fieber liegt die Diagnose der akuten Pankrea

Sonographische Diagnostik beim akuten Abdomen bei

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