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Pré-natal e Puerpério - Biblioteca Virtual em Saúde

1. nannaa naana 132 15 ORGANIZA O DA ATEN O PR NATAL E PUERPERAL cciiiiiiciio 142 ANEXOS om abaa puxa ad RCE E UE SRS RS E O E DA SA a 149 Anexo 1 Cart o da gestante nananana anenee 149 Anexo 2 Ficha de aten o pr natal cicciciciiiii 150 Anexo 3 Uso de drogas na amamenta o iliciciiiiiiiiiiici 151 Anexo 4 Rela o de medicamentos essenciais na aten o pr natal cccccc 152 REFER NCIAS BIBLIOGR FICAS cciiiiisisiiii assa 156 Uma aten o pr natal e puerperal de qualidade e humanizada fundamental para a sa de materna e neonatal A aten o mulher na gravidez e no p s parto deve incluir a es de preven o e promo o da sa de al m de diagn stico e tratamento adequado dos problemas que ocorrem neste per odo No Brasil vem se registrando aumento do n mero de consultas de pr natal por mulher que realiza o parto no SUS partindo de 1 2 consultas por parto em 1995 para 5 1 consultas por parto em 2003 SIA Datasus e AlH Datasus 2004 Apesar da amplia o na cobertura do pr natal a an lise dos dados dispon veis demonstra comprometimento da qualidade dessa aten o Isso pode ser evidenciado pela incid ncia de s filis cong nita estimada em 12 casos 1000 nascidos vivos no SUS PN DST Aids 2002 pelo fato de a hipertens o arterial ser a causa mais frequente de morte materna no Brasil e tamb m porque somente pequena parcela das gestantes
2. Os padr es da atividade fetal mudam com a evolu o da gravidez Inicialmente os movimentos s o d beis e pouco frequentes podendo ser confundidos pela gestante com outros fen menos como o peristaltismo Gradativamente medida que prossegue a integra o do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto os movimentos tornam se r tmicos fortes e cont nuos O ritmo da atividade fetal pode sofrer interfer ncia tanto de fatores end genos como na presen a de insufici ncia placent ria isoimuniza o pelo fator Rh ou malforma es cong nitas quanto de fatores ex genos como a atividade materna excessiva o uso de medicamentos sedativos o lcool a nicotina e outros A presen a de movimentos fetais ativos e frequentes tranquilizadora quanto ao progn stico fetal Dada a boa correla o entre a subjetividade da percep o materna e a ultra sonografia em tempo real resulta l gica a utiliza o do controle di rio de movimentos fetais mobilograma realizado pela gestante como instrumento de avalia o fetal simples de baixo custo que n o requer instrumentaliza o e n o tem contra indica es N o existe na literatura padroniza o quanto ao m todo de registro O importante utilizar t cnica simples e por per odo de tempo n o muito longo para n o se tornar exaustivo e facilitar a sua realiza o sistem tica pela mulher Em gesta o de baixo risco o registro di rio dos movimentos fetais po
3. verifica o dos resultados dos testes para s filis VDRL e confirmat rio sempre que poss vel e no caso de resultado positivo o esquema terap utico utilizado na gestante e em seu parceiro al m do resultado dos exames VDRL realizados mensalmente para o controle de cura avalia o dos outros resultados de exames laboratoriais Il Controles fetais ausculta dos batimentos card acos avalia o dos movimentos percebidos pela mulher e ou detectados no exame obst trico lll Condutas interpreta o dos dados de anamnese do exame obst trico e dos exames laboratoriais com solicita o de outros se necess rios tratamento de altera es encontradas ou encaminhamento se necess rio prescri o de suplementa o de sulfato ferroso 60mg de ferro elementar dia e cido f lico 5m g dia orienta o alimentar acompanhamento das condutas adotadas em servi os cl nicos especializados a mulher referenciada ao servi o especializado dever continuar sendo acompanhada pela equipe da aten o b sica realiza o de a es e pr ticas educativas individuais e em grupos os grupos educativos para adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa et ria abordando temas de interesse do grupo Recomenda se dividir os grupos em faixas de 10 14 anos e de 15 19 anos para obten o de melhores resultados agendamento de consultas subsequentes 29 6 3 CALEND RIO DAS CON
4. maior que a habitual e aumenta em propor o direta ao n mero de fetos devida principalmente prematuridade e restri o de crescimento fetal e secundariamente presen a de malforma es fetais altera es placent rias e de cord o etc Est tamb m aumentado o risco materno pelo aparecimento mais frequente de hiper mese trabalho de parto prematuro s ndromes hipertensivas anemia quadros hemorr gicos no parto polidr mnio apresenta es an malas etc Conduta Cabe ao profissional de sa de ter conhecimento de todas as condi es de risco e acompanhar a gestante com consultas mais frequentes e encaminh la ao pr natal de alto risco na presen a de qualquer intercorr ncia cl nica O acompanhamento pr natal das gesta es gemelares nas unidades b sicas de sa de pode ser realizado desde que o profissional esteja ciente dos riscos potenciais e tenha facilidade de encaminhamento para unidade ou hospital que preste assist ncia gesta o de alto risco O parto deve ser programado para ocorrer em unidade capacitada para atender a poss veis complica es que surjam no transcurso do trabalho de parto 14 2 GRAVIDEZ NA ADOLESC NCIA A adolesc ncia importante etapa do desenvolvimento do ser humano para atingir a maturidade biopsicossocial 125 Nessa etapa a sexualidade manifesta se em novas e surpreendentes necessidades e sensa es corporais em desconhecidos desejos e na busca de relacioname
5. 102 ela vari vel durante o per odo gestacional menor quantidade no in cio com tend ncia a aumentar no decorrer da gesta o Sempre que poss vel deve ser usada preferencialmente a insulina humana tanto no diabetes tipo 2 quando n o houve normaliza o dos n veis glic micos como tamb m naquelas pacientes que desenvolvem diabetes na gesta o Recomenda es Monitorizar o da glicemia Todos os valores dentro da varia o alvo a seguir pr refei o e ao deitar de menos de 105mgy dl uma hora p s prandial de menos de 140mg dl duas horas p s prandial de menos de 120mg dl Cetonas urin rias jejum devem ser negativas O profissional deve insistir nas vantagens da alimenta o saud vel distribu das em tr s refei es b sicas e duas a tr s refei es intermedi rias complementares nelas inclu das a refei o noturna composta preferencialmente por alimentos como leite ou fontes de carboidratos complexos e estimula o regular do controle da glicemia por meio de exerc cios f sicos As gestantes com diagn stico de diabetes mellitus na gesta o devem ser acompanhadas conjuntamente pela equipe da aten o b sica e equipe do pr natal de alto risco 13 7 HEPATITE B E TOXOPLASMOSE As principais infec es que podem acometer a gestante s o infec o urin ria DST Aids toxoplasmose hepatites rub ola infec o por citomegalov rus infec o por HTLV varicela tuberculose d
6. 20 dias antes da data prov vel do parto Esquema b sico de vacina o durante a gesta o consta de tr s doses podendo ser adotado um dos esquemas do Quadro 7 Observar hist ria de imuniza o Conduta antitet nica comprovada pelo cart o de vacina Sem nenhuma dose registrada Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente poss vel independentemente da idade gestacional com 3 doses com intervalo de 60 dias ou no m nimo 30 dias Menos de 3 doses Completar as 3 doses o mais precocemente poss vel com intervalo de 60 dias ou no m nimo 30 dias 3 doses ou mais sendo a ltima dose N o necess rio vacinar h menos de 5 anos 71 3 doses ou mais sendo a ltima dose 1 dose de refor o h mais de 5 anos Caso a gestante n o complete seu esquema durante a gravidez este dever ser completado no puerp rio ou em qualquer outra oportunidade Primeira Semana de Sa de Integral consulta puerperal quando levar o rec m nascido para iniciar o esquema b sico de vacina o ou em qualquer outro momento de extrema import ncia que o profissional investigue a hist ria pregressa de vacina o para proceder administra o de doses subsequentes entretanto a imuniza o somente dever ser considerada com a apresenta o do comprovante cart o de vacina Caso a gestante j tenha tomado alguma dose de vacina recomenda se a continua o do esquema vacinal aplicando se as doses que faltam para conc
7. 42 Col mbia 40 Brasil 38 Canad 29 Chile 26 e Nova Zel ndia 20 No entanto a maior parte dos casos de viol ncia contra a mulher ainda n o notificada ou registrada por diferentes motivos o que invisibiliza o problema Diversas propostas de interven o v m sendo implantadas nos ltimos anos com a finalidade de reconhecer e manejar a quest o Uma delas perguntar diretamente a todas as usu rias dos servi os de sa de se enfrentam ou sofreram algum tipo de viol ncia Ao contr rio do que se espera a viol ncia contra a mulher n o diminui necessariamente durante a gravidez De fato cerca de 13 das mulheres relata aumento da frequ ncia ou severidade da viol ncia durante esse per odo A preval ncia de viol ncia f sica e sexual durante a gravidez oscila entre 1 e 20 com ndices igualmente altos nos primeiros seis meses ap s o parto atingindo 25 das mulheres Adolescentes gr vidas s o particularmente mais vulner veis viol ncia apresentando risco duas vezes maior de serem estupradas se comparado ao risco das gr vidas adultas H indicadores de que gr vidas que sofrem viol ncia sexual n o realizam o pr natal ou postergam seu in cio Apresentam maior risco relativo de infec es vaginais e cervicais de ganho de peso insuficiente de trabalho de parto prematuro de baixo peso ao nascer e de infec o do trato urin rio Al m disso a gr vida maltratada desenvolve quadro de estress
8. Caracteriza se por fragilidade hiperemotividade altera es de humor falta de confian a em si pr pria sentimentos de incapacidade depress o menos frequente manifestando se em 10 a 15 das pu rperas e os sintomas associados incluem perturba o do apetite do sono decr scimo de energia sentimento de desvalia ou culpa excessiva pensamentos recorrentes de morte e idea o suicida sentimento de inadequa o e rejei o ao beb lutos vividos na transi o gravidez maternidade perda do corpo grav dico e n o retorno imediato do corpo original separa o m e beb Amamenta o medo de ficar eternamente ligada ao beb preocupa o com a est tica das mamas e se n o conseguir atender s suas necessidades o meu leite ser bom e suficiente dificuldades iniciais sentidas como incapacita o Puerp rio do companheiro ele pode se sentir participante ativo ou completamente exclu do A ajuda m tua e a compreens o desses estados podem ser fonte de reintegra o e reorganiza o para o casal Se o casal j tem outros filhos bem poss vel que apare a o ci me a sensa o de trai o e o medo do abandono que se traduz em comportamentos agressivos por parte das outras crian as H a necessidade de rearranjos na rela o familiar 36 No campo da sexualidade as altera es s o significativas pois h necessidade de reorganiza o e redirecio
9. Como consequ ncia ocorre o aumento do n mero das rela es sexuais muitas delas sem a utiliza o de m todos contraceptivos e do preservativo com maior exposi o maternidade precoce antes dos 20 anos segundo a OMS e s infec es pelo HIV e outras doen as sexualmente transmiss veis Por outro lado a Pesquisa Nacional de Demografia e Sa de de 1996 mostrou que a primeira atividade sexual ocorre mais cedo nas reas urbanas da regi o Norte do Pa s sendo a idade mediana de 15 6 anos para os homens e de 18 6 anos para as mulheres A inicia o sexual para os homens mais tardia em S o Paulo 17 6 anos e para as mulheres na regi o Centro Leste 20 3 anos BENFAM 1997 indicando a vulnerabilidade maior da regi o Norte para a gravidez precoce o que se confirma nos procedimentos de parto e curetagem p s abortamento de 1998 no SUS com o percentual de 5 33 que o maior de todas as regi es brasileiras seguida pela Centro Oeste com 4 64 e pela Nordeste com 4 59 Da popula o adolescente pesquisada pela PNDS de 1996 14 das mulheres na faixa et ria de 15 a 19 anos tinham pelo menos um filho sendo que as mais pobres apresentavam fecundidade dez vezes maior do que as de melhor n vel socioecon mico Entre 1993 e 1998 observou se aumento de 31 no percentual de parto de meninas entre 10 14 anos atendidas pela rede do SUS Em 1998 mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais p blicos par
10. Cpr 5mg Cpr rev 40mg Sol oral 25mg ml Sol inj 100UI ml Cpr 100mg Gt oral 40mg ml Sol inj 100mg ml Cpr 200mg Xarope 20mg ml Cpr 100mg Sus oral 25mg ml Sol inj 100mg ml Sol inj 500mg ml Sol inj 0 45mEq por ml 10 Cpr rev 250mg Sol inj 20mg ml Cpr 40mg Cpr 80mg 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Dexametasona Ritodrina Salbutamol Terbutalina Metoclopramida Ampicilina Cefalosporina 1 gera o Nitrofuranto na Espiramicina Pirimetamina Sulfadiazina cido fol nico Cloroquina base Dicloridrato de quinino Clindamicina Rifampicina Trabalho de parto prematuro broncodisplasia do RN Trabalho de parto prematuro Trabalho de parto prematuro asma Hiper mese Infec o urin ria infec es do RN abortamento infectado septicemia infec o puerperal endocardite bacteriana Infec o urin ria bacteri ria Infec o urin ria bacteri ria Toxoplasmose Toxo feto infectado Toxo feto infectado Toxo feto infectado Mal ria vivax Mal ria falciparum Mal ria falciparum infec es do RN vaginose bacteriana abortamento infectado Hansen ase tuberculose 153 Sol inj 2mg ml Sol inj 4mg ml Xarope 0 4mg ml Aerosol 100ug por dose Sol inj 500ug ml Cpr 2mg Sol ina 5mg ml Cpr 10mg Sol oral 4mg ml Sol inj 5mg ml P para sol inj 19 P par
11. O atraso menstrual a perda sang nea uterina e a presen a de c licas no hipog strio s o dados cl nicos a serem considerados O exame genital de grande import ncia O exame especular permite a visualiza o do colo uterino constatando se a origem intra uterina do sangramento Eventualmente detectam se fragmentos placent rios no canal cervical e na vagina Pelo toque poss vel a avalia o da permeabilidade do colo O exame ultra sonogr fico definitivo para o diagn stico de certeza entre um aborto evit vel presen a de saco embrion rio ntegro e ou concepto vivo e um aborto incompleto presen a de restos ovulares ou aborto retido presen a de concepto morto ou aus ncia de saco embrion rio Presen a de sangramento vaginal discreto ou moderado sem que ocorra modifica o cervical geralmente com sintomatologia discreta ou ausente dor do tipo c lica ou peso na regi o do hipog strio O exame especular identifica sangramento em pequena quantidade proveniente do canal cervical ou apenas coletado no fundo de saco posterior Ao toque vaginal o colo uterino apresenta se fechado e bem formado o corpo uterino compat vel com a idade gestacional e os anexos e fundos de saco normais e livres Em casos de d vida solicitar ultra sonografia O tratamento discut vel Como regra geral o repouso no leito medida aconselh vel para todas as situa es O repouso diminui a ansiedade favorecendo o relaxamento e
12. correlacionado redu o no risco de malforma o fetal porque neste grupo de mulheres a terapia medicamentosa aumenta o consumo de folato Infec es pelo HIV o controle pr concepcional no casal portador do HIV pressup e a recupera o dos n veis de linf citos TCD4 par metro de avalia o da imunidade e a redu o da carga viral de HIV circulante para n veis indetect veis Esses cuidados acrescidos das t cnicas de assist ncia preconizadas para a concep o em casais HIV sorodiscordantes ou soroconcordantes e das a es para a preven o da transmiss o vertical durante toda a gravidez no parto e no p s parto incluindo a n o amamenta o permitem que a gesta o ocorra em circunst ncias de risco reduzido para a mulher e para a crian a promovendo melhores resultados maternos e perinatais Al m de outras situa es como anemias carcinomas de colo uterino e de mama Alguns dos pontos discutidos aqui tamb m aplicam se ao puerp rio imediato para aquelas mulheres que n o tiveram oportunidade de realizar o controle pr gestacional o que muito comum na adolesc ncia Esses conhecimentos lhes ser o teis em gesta es futuras embora sempre deva ser estimulada a realiza o de consulta com a equipe de sa de antes de uma pr xima gravidez 17 O diagn stico de gravidez baseia se na hist ria no exame f sico e nos testes laboratoriais Frente a uma amenorr ia ou atraso menstrual deve se an
13. es de decidir sozinho sobre alguma interven o em raz o de sua complexidade deve primeiramente realizar as interven es urgentes que se fa am necess rias e em seguida abordar o adolescente de forma clara sobre a necessidade de que um respons vel o assista e auxilie no acompanhamento A resist ncia do adolescente em informar determinadas circunst ncias de sua vida fam lia por si s demonstra desarmonia que pode e deve ser enfrentada pela equipe de sa de preservando sempre o direito do adolescente em exercer seu direito sa de Desta forma recomenda se que havendo resist ncia fundada e receio de que a comunica o ao respons vel legal implique afastamento do usu rio ou dano sua sa de aceite se pessoa maior e capaz indicada pelo adolescente para acompanh lo e auxiliar a equipe de sa de na condu o do caso aplicando se o princ pio do art 17 do Estatuto da Crian a e do Adolescente Diante das implica es legais que possam surgir nos casos de maior complexidade recomenda se que o servi o de sa de busque articula o e integra o com o Conselho Tutelar da regi o rg o respons vel pela sociedade de zelar pelo cumprimento dos direitos da crian a e do adolescente e com a Promotoria da Inf ncia 130 e Juventude de forma que possibilite a participa o de seus integrantes na condu o das quest es excepcionais de forma harm nica com os princ pios ticos que regem esse atendimento C
14. es para o uso o que deve ser feito se este apresentar efeitos adversos e instru es para o seguimento Tratar de poss veis intercorr ncias Caso a mulher n o tenha comparecido para consulta na primeira semana ap s o parto realizar as a es previstas para a Primeira Semana de Sa de Integral A escolha do m todo deve ser sempre personalizada Para orientar o uso de m todos anticoncepcionais no p s parto deve se considerar o tempo p s parto o padr o da amamenta o o retorno ou n o da menstrua o os poss veis efeitos dos anticoncepcionais hormonais sobre a lacta o e o lactante 1 A associa o amenorr ia e lacta o exclusiva com livre demanda LAM tem alta efic cia como m todo contraceptivo nos primeiros seis meses ap s o parto ou at que apare a a primeira menstrua o p s parto o que ocorrer primeiro A mulher que passa da amamenta o exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro m todo se o parto tiver ocorrido h mais de 45 dias pois nessa circunst ncia aumenta o risco de gravidez 2 A mulher que est amamentando e necessita ou deseja prote o adicional para prevenir a gravidez deve primeiro considerar os m todos sem horm nios DIU e m todos de barreira 3 O DIU pode ser op o para a mulher na fase de amamenta o e pode ser inserido imediatamente ap s o parto ou a partir de quatro semanas ap s este O DIU est contra indicado para os casos que cursaram com i
15. natal Classifica o da hipertens o arterial em mulheres gestantes 1 Hipertens o arterial cr nica Corresponde hipertens o de qualquer etiologia n vel da press o arterial maior ou igual a 140 90mmkHog presente antes da gravidez ou diagnosticada at a 204 semana da gesta o Mulheres hipertensas que engravidam t m maior risco de desenvolver pr ecl mpsia ecl mpsia 2 Pr ecl mpsia ecl mpsia A pr ecl mpsia ecl mpsia geralmente ocorre ap s a 20 semana de gesta o classicamente pelo desenvolvimento gradual de hipertens o e protein ria Apresenta se quando o n vel da press o arterial for maior ou igual a 140 90 mmHg com protein ria gt 300mg 24h e ap s 20 semanas de gesta o Pode evoluir para ecl mpsia mais comum em nul paras ou gesta o m ltipla Mulheres com hipertens o arterial pregressa por mais de quatro anos t m aumento do risco de desenvolverem pr ecl mpsia de cerca de 25 Outro fator de risco historia familiar de pr ecl mpsia e de doen a renal A ecl mpsia caracteriza se pela presen a de convuls es t nico cl nicas generalizadas em mulher com qualquer quadro hipertensivo n o causadas por epilepsia ou qualquer outra doen a convulsiva Pode ocorrer na gravidez no parto e no puerp rio imediato Em gestante com quadro convulsivo o primeiro diagn stico a ser considerado deve ser a ecl mpsia 3 Hipertens o cr nica com pr ecl mpsia associada Mu
16. nico pode ser feito pela presen a de sangramento vaginal intermitente geralmente de pequena intensidade indolor e por vezes acompanhado da elimina o de ves culas sinal patognom nico A altura uterina ou o volume uterino em geral s o incompat veis com o esperado para a idade gestacional sendo maiores previamente a um epis dio de sangramento e menores ap s tero em sanfona A presen a de hiper mese mais acentuada podendo levar a mulher a estados de desidrata o e dist rbios hidroeletrol ticos Atentar para a presen a de hipertens o arterial precoce j que esta a nica condi o de pr ecl mpsia previamente 20 semana de gesta o O diagn stico ultra sonogr fico e na suspeita cl nica de mola hidatiforme os casos devem ser encaminhados ao hospital de refer ncia Caracteriza se por sangramento genital de pequena intensidade diagnosticado por exame ultra sonogr fico A evolu o em geral boa n o representando quadro de risco materno e ou ovular A conduta conservadora e basicamente consiste no esclarecimento gestante Corresponde a um processo patol gico da segunda metade da gravidez em que a implanta o da placenta inteira ou parcialmente ocorre no segmento inferior do tero As mulheres mult paras e com antecedentes de ces reas s o consideradas de maior risco 89 Na anamnese relatada perda sang nea por via vaginal s bita de cor vermelho viva de quan
17. o por 28 dias consecutivos conforme Quadro 15 137 Associar os medicamentos a e jantar jantar mo o e jantar ou jantar Fonte BRASIL MINIST RIO DA SA DE Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Bras lia DF 2004 Zidovudina 300 mg VO a cada 12 horas caf Lamivudina 150 mg VO a cada 12 horas caf Nelfinavir 750 mg VO a cada 8 horas caf 1250 mg VO a cada 12 horas caf Importante a N o dever o receber a profilaxia para o HIV casos de viol ncia sexual em que a gr vida apresente exposi o cr nica e repetida ao mesmo agressor situa o freq ente em casos de viol ncia sexual dom stica b N o dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual 4 Controle laboratorial Admiss o 2 Semanas Conte do vaginal S filis VDRL ou RSS Anti HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma 6 Semanas 3 Meses 6 Meses Fonte BRASIL MINIST RIO DA SA DE Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Bras lia DF 2004 A avalia o do conte do vaginal compreende a coleta de material para a realiza o de bacterioscopia a cultura e biologia molecular com investiga o do gonococo clam dia e HPV quando houver disponibilidade e suporte laboratorial 138 A coleta i
18. o da bexiga Solicitar exame de urina tipo e orientar segundo o resultado 9 Falta de ar e dificuldade para respirar Esses sintomas s o frequentes na gesta o em decorr ncia do aumento do tero ou ansiedade da gestante Recomendar repouso em dec bito lateral esquerdo Ouvir a gestante e conversar sobre suas ang stias se for o caso Estar atento para outros sintomas associados e para achados no exame cardiopulmonar Agendar a consulta m dica caso haja d vida ou suspeita de problema cl nico 15 10 Dor nas mamas Recomendar o uso constante de suti com boa sustenta o ap s descartar qualquer altera o no exame das mamas N o perder a oportunidade de orientar para o preparo das mamas para a amamenta o 11 Dor lombar dores nas costas Recomendar gestante Corre o de postura ao sentar se e ao andar Uso de sapatos com saltos baixos e confort veis Aplica o de calor local Eventualmente usar analg sico se n o for contra indicado por tempo limitado 12 Cefal ia dor de cabe a Afastar hipertens o arterial e pr ecl mpsia se idade gestacional maior que 24 semanas Conversar com a gestante sobre suas tens es conflitos e temores Eventualmente prescrever analg sico acetaminofen por tempo limitado Referir consulta m dica se persistir o sintoma 13 Sangramento nas gengivas Recomendar o uso de escova de dente macia e orientar para a pr tica de massagem na gen
19. rio que o setor Sa de esteja aberto para as mudan as sociais e cumpra de maneira mais ampla o seu papel de educador e promotor da sa de As gestantes constituem o foco principal do processo de aprendizagem por m n o se pode deixar de atuar tamb m entre companheiros e familiares A posi o do homem na sociedade est mudando tanto quanto os pap is tradicionalmente atribu dos s mulheres Portanto os servi os devem promover o envolvimento dos homens adultos e adolescentes discutindo a sua participa o respons vel nas quest es da sa de sexual e reprodutiva Entre as diferentes formas de realiza o do trabalho educativo destacam se as discuss es em grupo as dramatiza es e outras din micas que facilitam a fala e a troca de experi ncias entre os componentes do grupo importante que se fa am grupos separados para adultos e adolescentes Essas atividades podem ocorrer dentro ou fora da unidade de sa de O profissional de sa de atuando como facilitador deve evitar o estilo palestra pouco produtiva que ofusca quest es subjacentes na maioria das vezes mais importantes para as pessoas presentes do que um roteiro preestabelecido 30 Durante o pr natal e no atendimento ap s o parto a mulher ou a fam lia devem receber informa es sobre os seguintes temas Import ncia do pr natal Higiene e atividade f sica Nutri o promo o da alimenta o saud vel enfoque na preven o dos dist rbios nut
20. 37 semana de gesta o p s termo igual ou mais de 42 semanas de gesta o n mero de rec m nascidos de baixo peso menos de 2 5009 e com mais de 4 0009 mortes neonatais precoces at sete dias de vida n mero e motivo dos bitos mortes neonatais tardias entre sete e 28 dias de vida n mero e motivo dos bitos natimortos morte fetal intra tero e idade gestacional em que ocorreu rec m nascidos com icter cia transfus o hipoglicemia exsang ineo transfus es intercorr ncias ou complica es em gesta es anteriores especificar complica es nos puerp rios descrever hist ria de aleitamentos anteriores dura o e motivo do desmame Gesta o atual data do primeiro dia m s ano da ltima menstrua o DUM anotar certeza ou d vida peso pr vio e altura sinais e sintomas na gesta o em curso h bitos alimentares medicamentos usados na gesta o interna o durante esta gesta o 25 h bitos fumo n mero de cigarros dia lcool e drogas il citas ocupa o habitual esfor o f sico intenso exposi o a agentes qu micos e f sicos potencialmente nocivos estresse aceita o ou n o da gravidez pela mulher pelo parceiro e pela fam lia principalmente se for adolescente Il Exame f sico Geral determina o do peso e da altura medida da press o arterial t cnica no item
21. 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 Cabergolina Carbonato de c lcio Aciclovir Isoniazida Prednisona Aminofilina Teofilina Beclometasona Triancinolona Flunisolida Cromoglicatos Hidrocortisona Metilprednisolona Fenoterol Sulfametoxazol trimetoprim Cefalosporina de 3 gera o cefotaxima ceftazidima ceftriaxona Inibi o da lacta o Defici ncia de c lcio Herpes simples Tuberculose Lupus eritematoso sist mico asma Asma apn ia do RN embolia pulmonar Asma Asma Asma Asma Asma Asma Quimioprofilaxia para Pneumocistis carinii antibioticoterapia Antibioticoterapia infec o urin ria septicemia 155 Cpr 0 5mg Cpr 200mg P para sol inj 250mg Cpr 100mg Cpr 5mg Cpr 20mg Cpr 100mg Sol inj 24mg ml Cpr lib len 100mg e 200mg Aerosol 50ug d Aerosol 250ug d Aerosol 500ug d P para sol inj 100 e 500mg P para sol inj 500mg Xarope 0 05mg ml Xarope 5mmg ml Gt 5mg ml Cpr 2 5 mg Ina 0 5mg 2ml Ina 1 25mg ml Aerosol 4mg ml Aerosol 2mg ml Cpr 400 80mg Sol inj 80 16mg ml Sus oral 40 8mg ml P para sol inj 500mg P para sol inj 1g P para sol inj 19 P para sol inj 250mg ATALAH E S et al Propuesta de un nuevo est ndar de evaluaci n nutricional en embarazadas Rev Med Chile s l v 125 p 1429 1436 1997 BRASIL Minist rio da
22. 8 3 inspe o da pele e das mucosas palpa o da tire ide e de todo o pesco o regi o cervical e axilar pesquisa de n dulos ou outras anormalidades ausculta cardiopulmonar determina o da frequ ncia card aca exame do abd men exame dos membros inferiores pesquisa de edema face tronco membros Espec fico gineco obst trico exame de mamas realizar orienta es para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos principalmente se for adolescente Nos casos em que a amamenta o estiver contra indicada portadoras de HIV HTLV orientar a mulher quanto inibi o da lacta o mec nica e ou qu mica e para a aquisi o da f rmula infantil palpa o obst trica e identifica o da situa o e apresenta o fetal medida da altura uterina ausculta dos batimentos card acos fetais inspe o dos genitais externos exame especular a inspe o das paredes vaginais b inspe o do conte do vaginal c inspe o do colo uterino d coleta de material para exame colpocitol gico preventivo de c ncer se houver indica o e para a pesquisa de infec o por clam dia e gonococo se houver sinais de inflama o e corrimento cervical mucopurulento toque vaginal o exame f sico das adolescentes dever seguir as orienta es do Manual de Organiza o de Servi os para a Sa de dos Adolescentes III Exa
23. 9 7 IgM PARA TOXOPLASMOSE E SOROLOGIA PARA HEPATITE B HBsAg Proceder de acordo com o item 13 7 Hepatite e Toxoplasmose 70 O t tano neonatal tamb m conhecido como mal de sete dias ou t tano umbilical uma doen a aguda grave n o transmiss vel e imunopreven vel causada pelo Clostridium tetani que acomete rec m nascidos geralmente na primeira semana de vida ou nos primeiros quinze dias O problema ocorre por contamina o durante a sec o do cord o umbilical com uso de subst ncias e instrumentos contendo esporos do bacilo e ou pela falta de higiene nos cuidados com o rec m nascido A preven o do t tano neonatal se d por meio da garantia de aten o pr natal de qualidade com vacina o das gestantes do atendimento higi nico ao parto com uso de material est ril para o corte e clampeamento do cord o umbilical e do curativo do coto umbilical utilizando solu o de lcool a 70 Vacina o da gestante a vacina o das mulheres em idade f rtil 10 a 49 anos gestantes e n o gestantes medida essencial para a preven o do t tano neonatal Deve ser realizada com a vacina dupla tipo adulto dT contra a difteria e o t tano nas mulheres que n o t m vacina o pr via ou t m esquema vacinal incompleto De acordo com protocolo do PHPN a gestante pode ser considerada imunizada com no m nimo duas doses da vacina antitet nica sendo que a segunda dose deve ser realizada at
24. ASAJ A exist ncia de diversas limita es para entender os adolescentes enquanto sujeitos de direitos causam dificuldades para o profissional de sa de no atendimento a esta popula o criando receios do ponto de vista tico e legal Para a correta interpreta o e aplica o das diversas normas de tutela deve se compreender primeiramente a concep o dos direitos que envolve a assist ncia sa de do da adolescente o direito sa de e os direitos da crian a e do adolescente O direito sa de constitui direito humano fundamental concebido numa perspectiva integradora e harm nica dos direitos individuais e sociais um direito tutelar que exclui qualquer outra norma que se mostre prejudicial ao bem juridicamente tutelado a sa de da pessoa humana 129 O Estatuto da Crian a e do Adolescente que consolida os direitos b sicos da popula o infanto juvenil em seu art 1 claramente disp e a doutrina da prote o integral determinando a natureza tutelar dos direitos ali elencados que predominar o sobre qualquer outro que possa prejudic lo Desta forma qualquer exig ncia como a obrigatoriedade da presen a de um respons vel para acompanhamento no servi o de sa de que possa afastar ou impedir o exerc cio pleno do adolescente de seu direito fundamental sa de e liberdade constitui les o ao direito maior de uma vida saud vel Caso a equipe de sa de entenda que o usu rio n o possui condi
25. E DESENVOLVIMENTO HUMANO Aten o pr natal e do parto de baixo risco Publica o Cient fica do CLAP s l n 1321 mar 1996 COCHRANE LIBRARY Cochrane Review Oxford Update Software Issue 4 n 2201 156 CUNNINGHAM F G et al Williams obstetrics 21 ed S McGraw Hill 2001 CHALMERS B MANGIATERRA V PORTER R Principles of perinatal care the essential antenatal perinatal and postpartum care course WHO Birth s l v 28 n 3 p 202 207 2001 DREZETT J Viol ncia sexual e aspectos ticos da assist ncia In Rosas C Cadernos de tica em ginecologia e obstetr cia S o Paulo Conselho Regional de Medicina de S o Paulo p 71 8 2002 FERRAZ A E FERREIRA Q Adolescentes jovens e a pesquisa nacional sobre demografia e sa de Rio de Janeiro BEMFAM 1999 GUERREIRO A M C et al Ed Considera es gerais In Epilepsia S o Paulo Lemos Editorial 2000 HEILBORN M L Gravidez na adolesc ncia considera es preliminares sobre as dimens es culturais de um problema In Vieira E M et al Org Semin rio Gravidez na Adolesc ncia Rio de Janeiro Associa o Sa de da Fam lia p 23 32 HEISE L PITANGUY J GERMAIN A Violence against women the hidden health burden Washington The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 1994 255 p INSTITUTE OF MEDICINE Nutrition during pregnancy Washington National Academy Press 1990 JOIN
26. Gr fico 1 no qual se acompanha a curva de ndice de massa corporal segundo semana gestacional ascendente horizontal descendente Realize o acompanhamento do estado nutricional utilizando o Gr fico de IMC por semana gestacional O gr fico composto por eixo horizontal com valores de semana gestacional e por eixo vertical com valores de IMC peso Kg estatura m O interior do gr fico apresenta o desenho de tr s curvas que delimitam as quatro faixas para classifica o do EN Baixo Peso BP Adequado A Sobrepeso S e Obesidade 0 45 Para realizar o diagn stico a cada consulta deve se proceder conforme descrito a seguir 1 Calcule a semana gestacional 2 Calcule o IMC conforme descrito no item I do t pico anterior 3 Localize no eixo horizontal a semana gestacional calculada e identifique no eixo vertical o IMC da gestante 4 Marque um ponto na interse o dos valores de IMC e da semana gestacional 5 Classifique o EN da gestante segundo IMC por semana gestacional conforme legenda do gr fico BP A S O 6 A marca o de dois ou mais pontos no gr fico primeira consulta e subseguentes possibilita construir o tra ado da curva por semana gestacional Ligue os pontos obtidos e observe o tra ado resultante 7 Em linhas gerais considere tra ado ascendente como ganho de peso adequado e tra ado horizontal ou descendente como ganho de peso inadequado gestante de risco Vale ressaltar q
27. MAIS FREQUENTES iiiciiciisiisi cicero 87 3 1 HIper mese Leis gigoirseeirs ahann painii ae gds ae ERES A de ed El 87 3 2 S ndromes hemorr gicas segerea ne enaa e a A rb i da NRG aE Da da 87 EE BS 0 0 E UR RN NERD AES araa PR DR 90 3 4 Hipovitaminose A gr anais pars anh E eta DESE ADE A EE E a Epa a EA RS A ala a DA EG 91 3 5 Hipertens o arterial na gesta o e ecl mpsia n nonna n anna 91 3 6 Diabetes mellitus na gesta o n nanna nanan 99 3 7 Hepatite B e toxoplasmose nonna n anaa 103 3 8 Infec o do trato urin rio ITU naaa a aana anaana aaaeeeaa 107 3 9 S filis e infec o por HIV ris set praie smat eina ma eaa ia ea e i 108 3 IO Quta S DST asia pasta deep to omr e ae E e aa e ao e duail 112 3 11 Trabalho de parto prematuro TPP nonna aaan a aaea 115 3 12 Gesta o prolongada cessa tesse ere nres orna iae Lanre aen Ena ORTE p RE 115 3 13 Varizes e tromboembolismo n a nnana naaa 116 3 14 Parasitoses InLestinals ses se surin aad ipak aE aa aaee E a a Ep q E E RE 117 3 VS Epilepsia sieas Ap Dare song ae EA TS RE A aaa id 121 3 16 Amniorrexe prematura si si ed ars crs direit cnrt an ei ERTE EEE EEEE Ea inia 123 14 CONDI ES ESPECIAIS inc saasnss Las n E ED E ia ada Dis qd 125 14 1 Gesta o m ltiplas sam args euden abs re que E Ea a iame E TAG DS CoD e A 125 14 2 Gravidez na adolesc ncia licciciciiiss 125 14 3 Viol ncia contra a mulher durante a gravidez
28. Reprodutivos Caderno n 5 ISBN 85 334 0885 4 1 Sa de materna 2 Sa de da mulher 3 Presta o de cuidados de sa de Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Il T tulo IIl S rie NLM WA 310 Cataloga o na fonte Editora MS OS 2005 0151 T tulos para indexa o Em ingl s prenatal and puerpera humanized and qualified care techinical manual Em espanhol prenatal y puerperio atenci n calificada y humanizada manual t cnico APRESENTA O ais asas ei Das Mn E a ED SER ad O SL AO TS a 5 1 PRINC PIOS GERAIS E DIRETRIZES PARA A ATEN O OBST TRICA E NEONATAL 7 2 ACOLHIMENTO is iia ss assis quod a s a E RR DE E a E RU ES Ar a a 13 3 AVALIA O PR CONCEPCIONAL cccccciiscssscecee eee 15 4 DIAGN STICO DA GRAVIDEZ cccccccccc cite trees eee 18 5 FATORES DE RISCO REPRODUTIVO sccs snsc a o ha io aA 20 6 ATEN O PR NATAL cccccccccccrccererre cara rerercere rece rsa secar 23 6 1 Roteiro da primeira consulta ccccicicccisiisi 23 6 2 Roteiro das consultas subseguentes licciiiciiiiiiici 29 6 3 Calend rio das consultas cus es sas ma ses aa e banik E pi IERDE REEN E a 30 GA A es educativas a iss sata dia e Sea grande doping d sb cette E end nda nbr 30 7 ASPECTOS EMOCIONAIS DA GRAVIDEZ E DO PUERP RIO cciiiic
29. Sa de Amamenta o e uso de drogas Bras lia 2000 Doen as infecciosas e parasit rias guia de bolso 3 ed Bras lia 2004 2 v Gesta o de alto risco manual t cnico 4 ed Bras lia 2000 Manual de aten o b sica sa de de adolescentes no prelo Manual de controle de doen as sexualmente transmiss veis 3 ed Bras lia 1999 Manual de organiza o de servi os para adolescentes no prelo Parto aborto e puerp rio assist ncia humanizada mulher Bras lia 2001 Plano nacional de reorganiza o da aten o a hipertens o arterial e diabetes mellitus Bras lia 2001 Pol tica nacional de aten o integral sa de da mulher Bras lia 2004 47 p Preven o e tratamento dos agravos resultantes da viol ncia sexual contra mulheres e adolescentes norma t cnica Bras lia 2002 32 p Programa de humaniza o no pr natal e nascimento Bras lia 2000 Urg ncias e emerg ncias maternas guia para diagn stico e conduta em situa es de risco de morte materna Bras lia 2000 Divis o Nacional de Epidemiologia Programa Nacional de Imuniza es Manual de vacina o Bras lia 1984 69 p S rie A Normas e manuais t cnicos 15 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002 Morbidity and Mortality Weekly Report s l v 51 n RR 6 10 may 2002 CENTRO LATINO AMERICANO DE PERINATOLOGIA
30. USG Fetal quando dispon vel Evid ncia de acometimento fetal Iniciar sulfadiazina pirimetamina e cido fol nico e encaminhar para unidade de refer ncia 106 13 8 INFEC O DO TRATO URIN RIO ITU Infec o comum em mulheres jovens e representa a complica o cl nica mais frequente na gesta o Dois a 10 das gestantes apresentam bacteri ria assintom tica com 25 a 35 desenvolvendo pielonefrite aguda A gesta o ocasiona modifica es algumas mediadas por horm nios que favorecem as ITU estase urin ria pela redu o do peristaltismo ureteral aumento da produ o de urina glicos ria e aminoacid ria favorecendo o crescimento bacteriano e infec es Os microorganismos envolvidos s o aqueles da flora perineal normal principalmente a Escherichia coli que responde por 80 a 90 das infec es Outros gram negativos como Klebsiela Enterobacter e Proteus respondem pela maioria dos outros casos al m do enterococo e do estreptococo do grupo B A bacteri ria assintom tica a mais frequente sendo que as infec es sintom ticas poder o acometer o trato urin rio inferior cistites ou ainda o trato superior pielonefrite definida como a condi o cl nica de mulher assintom tica que apresenta urocultura positiva com mais de 100 mil col nias por ml Se n o tratada 25 das mulheres desenvolver o sintomas e progress o para pielonefrite Outras complica es s o trabalho de parto prematuro TPP an
31. a atividades produtivas educativas e recreativas visando ocupa o do tempo livre aos estilos de vida valorizando a diversidade cultural e a abordagem das rela es de g nero a etnia e a classe social como eixos norteadores do processo de trabalho com adolescentes 14 3 VIOL NCIA CONTRA A MULHER DURANTE A GRAVIDEZ A viol ncia contra a mulher fen meno universal que atinge todas as classes sociais etnias religi es e culturas ocorrendo em popula es de diferentes n veis de desenvolvimento econ mico e social A Conven o Interamericana para Prevenir Punir e Erradicar a Viol ncia contra a Mulher da qual o Brasil signat rio define por viol ncia contra a mulher todo ato baseado no g nero que cause morte dano ou sofrimento f sico sexual ou psicol gico mulher tanto na esfera p blica como na privada As estat sticas sobre viol ncia contra a mulher revelam elevada incid ncia e preval ncia do problema Estima se que a viol ncia sexual acometa 12 milh es de pessoas a cada ano em todo o mundo Nos EUA e no Canad cerca de 25 das mulheres experimentaram algum tipo de contato sexual n o consentido O agressor frequentemente pr ximo e conhecido da mulher No Jap o 75 das mulheres 132 foram submetidas a alguma forma de viol ncia f sica psicol gica ou sexual por parte de seu companheiro Taxas igualmente expressivas foram reportadas em Porto Rico 58 Nicar gua 52 Bol via 46 Qu nia
32. a ingest o do ovo embrionado a larva tem origem no intestino grosso ceco evoluindo para verme adulto O verme provoca rea o inflamat ria leve e admite se que as manifesta es sejam decorrentes de a o irritativa sobre as termina es nervosas da mucosa cecal sendo respons vel pelo aumento do peristaltismo e da reabsor o de l quidos O verme tamb m suga sangue da mucosa intestinal 2 Protozooses causadas por protozo rios que passam a habitar o trato intestinal permanecendo a ele limitadas ou eventualmente invadindo outros rg os Alguns protozo rios n o s o considerados patog nicos para o tubo digestivo Entamoeba coli Lodamoeba buetschli Chilomastix mesnili Endolimax nana Trichomonas hominis N o necessitam portanto de nenhum tipo de tratamento espec fico Ameb ase protozoose causada pela Entamoeba histolytica Pode apresentar se nas formas intestinal e extra intestinal A grande maioria dos acometidos apresenta a doen a benigna manifestando se sob a forma intestinal diarr ica Giard ase as manifesta es cl nicas est o presentes em 50 das vezes ou 119 mais relacionando se possivelmente com a participa o de fatores predisponentes como altera es da flora intestinal e desnutri o A manifesta o mais comum a diarr ia s vezes acompanhada de desconforto abdominal ou dor em c lica flatul ncia n useas e v mitos Na giard ase n o se observam de modo geral manifesta
33. a seguir 122 Droga Dose m dia Meia vida Doses por dia horas tomadas m nima m xima Carbamazepina 1 000 6 24 2 4 Clonazepam 4 20 60 1 2 Oxcarbazepina 1 500 10 25 2 3 Fenobarbital 100 50 150 1 Fenito na 300 12 100 1 2 Valproato 1 500 6 17 1 2 As gestantes com epilepsia podem ter o acompanhamento pr natal realizado na unidade b sica de sa de importante enfatizar que a droga anticonvulsivante n o deve ser suspensa s porque a mulher engravidou ou porque tenha apresentado crises convulsivas mesmo com o uso da droga Nessa condi o recomend vel referir a gestante para a avalia o de especialista para adequar o tratamento aumentando a dosagem da droga trocando a ou associando Seria ainda recomend vel sempre que poss vel solicitar exame de ultra sonografia especificamente para o rastreamento de poss veis malforma es fetais Uma recomenda o adicional refere se ainda ao uso de vitamina K Kanakion 1 ampola IM dia duas a quatro semanas pr vias ao parto pelo efeito anticoagulante dos anticonvulsivantes Amamenta o As medica es anticonvulsivantes est o presentes no leite por m n o h contra indica o da amamenta o Deve se ter cuidado especial em usu rias de fenobarbital e benzodiazep nicos pois causam sonol ncia e irrita o nas crian as Por se tratarem de mulheres que podem ter crises convulsivas enquanto amamentam sugere se que o fa am sentadas no ch o ou
34. ainda outras curvas nacionais e internacionais E 33 33 utilizadas por alguns servi os isoladamente lt pso 4 29 b10129 Ponto de corte ser o considerados 527 27 par metros de normalidade para o Ra crescimento uterino o percentil 10 para o E E limite inferior e o percentil 90 para o limite 4 ig superior 17 17 15 15 Representa o do indicador por meio de gr fico constitu do de duas linhas a inferior representa o percentil 10 e a 7 7 superior o percentil 90 13 1517 19 21232527 293133 3537 39 CEMANAC RE GECTAC O 53 Posicionar a gestante em dec bito dorsal com o abd men descoberto Delimitar a borda superior da s nfise p bica e o fundo uterino Por meio da palpa o procurar corrigir a comum dextrovers o uterina Fixar a extremidade inicial Ocm da fita m trica flex vel e n o extens vel na borda superior da s nfise p bica passando a entre os dedos indicador e m dio Proceder leitura quando a borda cubital da m o atingir o fundo uterino Anotar a medida em cent metros na ficha e no cart o e marcar o ponto na curva da altura uterina Na figura acima mostrada a t cnica de medida na qual a extremidade da fita m trica fixada na margem superior do p bis com uma m o deslizan
35. como rotura prematura de membranas parto prematuro ou endometrite p s parto entre outras O diagn stico pode ser cl nico e os achados mais comuns s o prurido vulvar e presen a de conte do vaginal com placas esbranqui adas e aderidas parede vaginal candid ase Tratar preferencialmente com antif ngico t pico por sete dias derivados imidaz licos miconazol terconazol clotrimazol em qualquer idade gestacional N o usar tratamento sist mico secre o vaginal abundante cinza esverdeada com odor f tido vaginose bacteriana e ou tricomoniase Tratar com metronidazol t pico uma aplica o vaginal por sete noites ou sist mico metronidazol 250mg VO de 8 8 horas por sete dias ou secnidazol 29 VO em dose nica ap s o primeiro trimestre Se for poss vel deve se solicitar an lise microsc pica da secre o vaginal com exames a fresco com KOH10 ou pelo m todo de Gram Os seguintes achados sugerem os respectivos diagn sticos clue cells c lulas chave ou flora vaginal escassa ou ausente vaginose bacteriana microorganismos flagelados m veis tricomon ase hifas ou esporos de leveduras candid ase Em outros casos ver condutas no Manual de Tratamento e Controle de Doen as Sexualmente Transmiss veis DST Aids MS 8 Queixas urin rias Explicar que geralmente o aumento da fregu ncia de mic es comum no in cio e no fim da gesta o aumento do tero e compress
36. da faixa de obesidade SEMANA DE GESTA O BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso 101 Obesa Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o IMC 6 2 w 2 n 6 u w xr a a ia non 3 3 w SEMANA DE GESTA O BP Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa 47 de extrema import ncia o registro do estado nutricional tanto no prontu rio como no cart o da gestante A avalia o do estado nutricional capaz de fornecer informa es importantes para a preven o e o controle de agravos sa de e nutri o contudo vale ressaltar a import ncia da realiza o de outros procedimentos que possam complementar o diagn stico nutricional ou alterar a interpreta o deste conforme a necessidade de cada gestante Assim destaca se a avalia o cl nica para detec o de doen as associadas nutri o ex diabetes a observa o da presen a de edema que acarreta aumento de peso e confunde o diagn stico do estado nutricional a avalia o laboratorial para diagn stico de anemia e outras doen as de interesse cl nico conforme as normas deste manual Deve se observar que a classifica o do estado nutricional na gesta o aqui proposta n o espec fica para gestantes adolescentes devido ao crescimento e imaturidade biol gica nesta fase do ciclo de vida No entanto essa classifica o pode ser usada desde que a interpreta o dos achados seja flex vel
37. de movimentos fetais al m do crescimento uterino s o sinais de boa vitalidade fetal Achado BCF n o aud vel com estetosc pio de Pinard quando a IG for gt 24 semanas Bradicardia e taquicardia Conduta Alerta Verificar erro de estimativa de idade gestacional Afastar condi es que prejudiquem boa ausculta obesidade materna dificuldade de identificar o dorso fetal Em se mantendo a condi o recorrer ao sonar doppler e em caso de persistir inaud vel solicitar ultra sonografia ou referir para servi o de maior complexidade Sinal de alerta Afastar febre e ou uso de medicamentos pela m e Deve se suspeitar de sofrimento fetal O m dico da unidade deve avaliar a gestante e o feto Na persist ncia do sinal encaminhar a gestante para servi o de maior complexidade ou pronto atendimento obst trico Ap s contra o uterina movimenta o fetal ou est mulo mec nico sobre o tero aumento transit rio na frequ ncia card aca fetal sinal de boa vitalidade Al m dos eventos registrados acima pode se utilizar ainda o registro di rio da movimenta o fetal realizado pela gestante RDMF ou mobilograma e ou teste de vitalidade fetal simplificado para o acompanhamento do bem estar fetal 58 A presen a de movimentos do feto sempre se correlacionou como sinal e constata o de vida todavia a monitoriza o dos movimentos fetais como meio de avalia o do seu bem estar relativamente recente
38. definir o esquema terap utico mais apropriado devendo ser encaminhadas ao centro de refer ncia Notificar a s filis materna a forma cong nita obrigat ria e outras DST observadas no per odo gestacional por meio de fichas de notifica o pr prias pelo SINAN Considerar a associa o entre as DST e a infec o pelo HIV Fazer o aconselhamento pr teste e oferecer a realiza o de sorologia anti HIV que dever ser repetida tr s meses depois se negativa caso a infec o tenha sido adquirida no transcorrer da gesta o Orientar a absten o das rela es sexuais at a conclus o do tratamento e o desaparecimento dos sintomas quando presentes orientar o uso de preservativo que deve ser mantido ap s o tratamento em todas as rela es sexuais De acordo com dados de estudos sentinelas a infec o por HIV tem preval ncia em gestantes de 0 6 O diagn stico durante a gesta o ou ainda no momento do trabalho de parto com institui o de medidas apropriadas pode reduzir significativamente a transmiss o vertical da m e para o filho O teste anti HIV deve ser oferecido na primeira consulta de pr natal a todas as gestantes de acordo com recomenda es descritas no item 9 6 deste Manual Condutas diante do diagn stico de infec o por HIV na gesta o Prestar suporte psicol gico necess rio informar sobre o uso da terapia anti retroviral TARV e a necessidade de acompanhamento m dico especi
39. diagn stica encaminhar como emerg ncia ao hospital de refer ncia Deve se lembrar de que apesar de epidemiologicamente associados hipertens o arterial atualmente os casos de descolamento prematuro de placenta sobretudo aqueles ocorridos entre mulheres vivendo na periferia dos grandes conglomerados humanos est o freqientemente associados ao uso de drogas il citas notadamente a coca na e o crack 13 3 ANEMIA Conceitua se anemia na gravidez quando os valores de hemoglobina s o iguais ou menores que 11 0g dl OMS 1974 No entanto os valores de hemoglobina assim como os do hemat crito e do n mero total de gl bulos vermelhos ficam na depend ncia do aumento da massa eritrocit ria ambos vari veis nas gestantes Assim mesmo as mulheres saud veis apresentam redu o das concentra es de hemoglobina durante a gravidez n o complicada Essa redu o manifesta se em torno da oitava semana progride lentamente at a 34 semana e ent o permanece estabilizada at o parto N o causa danos m e ou ao feto pois embora a concentra o da hemoglobina esteja diminu da a hipervolemia possibilita a perfus o e a oxigena o adequadas dos tecidos 90 Desta forma interessante adotarem se outros crit rios para a conceitua o e para o diagn stico de anemia Os ndices corpusculares principalmente o Volume Corpuscular M dio VCM 81 95dl n o sofrem varia es em rela o ao volume plasm tico e podem ent
40. disfun o dano ou fal ncia de v rios rg os As complica es cr nicas incluem a nefropatia com poss vel evolu o para insufici ncia renal a retinopatia com a possibilidade de cegueira e ou neuropatia com risco de lceras nos p s amputa es artropatia de Charcot e manifesta es de disfun o auton mica incluindo disfun o sexual Pessoas com diabetes apresentam risco maior de doen a vascular ateroscler tica como doen a coronariana doen a arterial perif rica e doen a vascular cerebral Os sintomas decorrentes de hiperglicemia acentuada incluem perda inexplicada de peso poli ria polidipsia e infec es Os est gios cl nicos do diabetes mellitus v o desde a normalidade passando para a toler ncia glicose diminu da e ou glicemia de jejum alterada at o diabetes mellitus propriamente Classifica o Diabetes mellitus tipo 1 destrui o da c lula beta geralmente ocasionando defici ncia absoluta de insulina de natureza auto imune ou idiop tica Diabetes mellitus tipo 2 varia de predomin ncia de resist ncia insul nica com relativa defici ncia de insulina a defeito predominantemente secret rio com ou sem resist ncia insul nica Outros tipos espec ficos defeitos gen ticos funcionais da c lula beta defeitos gen ticos na a o da insulina doen as do p ncreas ex crino endocrinopatias induzidas por f rmacos e agentes qu micos infec es formas
41. e considere a especificidade deste grupo Para adolescentes que engravidaram dois ou mais anos depois da menarca em geral maiores de 15 anos a interpreta o dos achados equivalente das adultas Para gestantes que engravidaram menos de dois anos ap s a menarca prov vel que se observe que muitas ser o classificadas como de baixo peso Nestes casos o mais importante acompanhar o tra ado que dever ser ascendente tratar a gestante adolescente como de risco nutricional refor ar a abordagem nutricional e aumentar o n mero de visitas unidade de sa de 8 3 CONTROLE DA PRESS O ARTERIAL PA Objetivo detectar precocemente estados hipertensivos Conceitua se hipertens o arterial na gesta o 1 A observa o de n veis tensionais iguais ou maiores que 140mmkHg de press o sist lica e iguais ou maiores que 90mmHg de press o diast lica mantidos em duas ocasi es e resguardado intervalo de quatro horas entre as medidas Este conceito mais simples e preciso 2 O aumento de 30mmHg ou mais na press o sist lica m xima e ou de 15mmHg ou mais na press o diast lica m nima em rela o aos n veis tensionais pr gestacionais e ou conhecidos at a 16 semana de gesta o um conceito que foi muito utilizado no passado e ainda utilizado por alguns entretanto apresenta alto ndice de falso positivo sendo melhor utilizado como sinal de alerta e para agendamento de controles mais pr ximos 3 A prese
42. em no m ximo sete dias e maci a referir imediatamente ao pr natal de alto risco Bact rias sem sinais cl nicos de infec o do trato urin rio deve se solicitar urocultura com antibiograma e agendar retorno mais precoce que o habitual para resultado do exame Se o resultado for positivo tratar segundo o item 13 8 Hem ceas se associadas bacteri ria proceder da mesma forma que o anterior Se hemat ria isolada excluir sangramento genital e referir para consulta especializada Cilindros referir ao pr natal de alto risco 9 4 HEMATIMETRIA DOSAGEM DE HEMOGLOBINA E HEMAT CRITO Hemoglobina gt 11g dl aus ncia de anemia manter a suplementa o de 60mg dia de ferro elementar a partir da 20 semana e 5mg dia de cido f lico Recomenda se ingest o uma hora antes das refei es Hemoglobina lt 11g dl e gt 89 dl diagn stico de anemia leve a moderada Solicitar exame parasitol gico de fezes e tratar parasitoses se presentes segundo o item 13 14 Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva 120 a 240mg de ferro elementar dia de 2 a 4 dr geas de sulfato ferroso via oral dia uma hora antes das principais refei es 67 SULFATO FERROSO 1 comprimido 200mg o que corresponde a 40mg de ferro elementar Repetir o exame em 60 dias Se os n veis estiverem subindo manter o tratamento at a hemoglobina atingir 11g dl quando dever ser mantida a dose de suplementa o 1
43. esfigmoman metro aparelho de press o estetosc pio cl nico estetosc pio de Pinard fita m trica flex vel e inel stica esp culos pin as de Cheron 144 material para coleta de exame colpocitol gico sonar doppler se poss vel gestograma ou disco obst trico disco para IMC ndice de Massa Corporal 4 Apoio laboratorial para a unidade b sica de sa de garantindo a realiza o dos seguintes exames de rotina dosagem de hemoglobina Hb dosagem de hemat crito Ht grupo sang neo e fator Rh sorologia para s filis VDRL glicemia em jejum exame sum rio de urina Tipo l colpocitologia onc tica teste anti HIV sorologia para hepatite B HBsAg sorologia para toxoplasmose IgM urocultura teste de toler ncia glicose TTG 5 Instrumentos de registro processamento e an lise dos dados dispon veis visando a permitir o acompanhamento sistematizado da evolu o da gravidez do parto e do puerp rio por meio da coleta e da an lise dos dados obtidos na unidade de sa de ou no domic lio O fluxo de informa es entre os servi os de sa de no sistema de refer ncia e contra refer ncia deve ser garantido Para tanto devem ser utilizados cart o da gestante instrumento de registro Deve conter os principais dados de acompanhamento da gesta o os quais s o importantes para a refer ncia e co
44. inferiores por m na presen a de hipertens o ou ganho de peso aumentado e ou protein ria urina Edema generalizado face tronco e membros ou que j se manifesta ao acordar acompanhado ou n o de hipertens o ou aumento s bito de peso Edema unilateral de MMII com dor e ou sinais flog sticos Conduta Acompanhar a gestante seguindo o calend rio de rotina Verificar se o edema est relacionado postura ao fim do dia ao aumento da temperatura ao tipo de cal ado Orientar repouso em dec bito lateral esquerdo Verificar a presen a de sinais sintomas de pr ecl mpsia grave e interrogar sobre os movimentos fetais Marcar retorno em sete dias na aus ncia de sintomas Deve ser avaliada e acompanhada pelo m dico da unidade Encaminhada para servi o de alto risco Gestante de risco em virtude de suspeita de pr ecl mpsia ou outras intercorr ncias Deve ser avaliada pelo m dico da unidade e encaminhada para servi o de alto risco Suspeita de processos tromb ticos tromboflebites TVP Deve ser avaliada pelo m dico da unidade e encaminhada para servi o de alto risco 8 7 O PREPARO DAS MAMAS PARA O ALEITAMENTO Conhecer os aspectos relacionados pr tica do aleitamento materno fator fundamental no sentido de colaborar para que m e e crian a possam vivenciar a amamenta o de forma efetiva e tranquila recebendo do profissional as orienta es necess r
45. inscritas no Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento PHPN consegue realizar o elenco m nimo de a es preconizadas pelo Programa SISPRENATAL Os dados tamb m evidenciam que a aten o no puerp rio n o est consolidada nos servi os de sa de A grande maioria das mulheres retorna ao servi o de sa de no primeiro m s ap s o parto Entretanto sua principal preocupa o assim como a dos profissionais de sa de com a avalia o e a vacina o do rec m nascido Isso pode indicar que as mulheres n o est o suficientemente informadas para compreenderem a import ncia da consulta puerperal Diante desta situa o est clara a necessidade de esfor o coletivo de setores governamentais e n o governamentais para a melhoria da qualidade da aten o pr natal e puerperal em todo Pa s Reiteramos aqui a import ncia da participa o social neste processo O Minist rio da Sa de publica esta quarta edi o revisada e ampliada do Manual T cnico de aten o ao pr natal e ao puerp rio com a finalidade de oferecer refer ncia para a organiza o da rede assistencial a capacita o profissional e a normatiza o das pr ticas de sa de A revis o e amplia o deste Manual foram realizadas por t cnicos e consultores dos v rios setores do Minist rio da Sa de relacionados com a aten o obst trica e neonatal considerando as evid ncias cient ficas atuais e as recomenda es da Organiza o Mundial da S
46. manifestam se ou agravam se na gesta o por fatores heredit rios pela congest o p lvica pela compress o mec nica do tero gr vido e por altera es hormonais S o mais frequentes nos membros inferiores sobretudo no direito mas podem aparecer tamb m na vulva Nessa localiza o habitualmente desaparecem ap s o parto Na hist ria cl nica importante perguntar sobre a ocorr ncia de situa o semelhante em familiares As varizes est o associadas a edema e sensa o de desconforto ou dor nas pernas As orienta es pr ticas sobre condutas para esta situa o encontram se no Cap tulo 11 desta publica o A oclus o total ou parcial de uma veia por um trombo com rea o inflamat ria prim ria ou secund ria de sua parede caracteriza se como tromboembolismo sendo mais comum nos membros inferiores e como consequ ncia de varizes da imobiliza o prolongada no leito da obesidade e ou de compress o da musculatura da panturrilha Podem existir antecedentes de trombose 116 O diagn stico feito por meio da hist ria cl nica de dor na panturrilha ou na coxa aumento da temperatura local edema dificuldade de deambula o e ou dor dorsoflex o do p sinal de Homans Na suspeita desta condi o a mulher deve ser encaminhada ao centro de refer ncia para confirma o do diagn stico e tratamento 13 14 PARASITOSES INTESTINAIS A incid ncia de protozooses e helmint ases intestinais continua alta no Bra
47. material para o diagn stico utilizando se a t cnica de campo escuro ou a imunofluoresc ncia direta 4 O diagn stico sorol gico realizado pelo VDRL Venereal Disease Research 109 Laboratory e o FTA abs Fluorescent Treponema Antigen Absorbent MHATPp Micro hemoaglutina o para Treponema pallidum ou Elisa O VDRL teste diagn stico mais utilizado torna se reativo a partir da segunda semana depois do aparecimento do cancro s filis prim ria e em geral est mais elevado na fase secund ria da doen a Os t tulos tendem a decrescer gradativamente at a negativa o com a institui o do tratamento a partir do primeiro ano de evolu o da doen a podendo permanecer baixos por longos per odos ou at por toda a vida cicatriz sorol gica Assim t tulos baixos tais como 1 2 ou 1 4 podem representar doen a muito recente em evolu o ou antiga tratada ou n o Essa d vida pode ser esclarecida pela anamnese exame f sico e realiza o de provas de sorologia trepon mica espec fica como o FTA abs Esse teste importante para a confirma o da infec o entretanto n o se presta para seguimento p s tratamento pois tende a se manter positivo pelo resto da vida Na aus ncia de hist ria de s filis e ou tratamento pregressos a gestante com VDRL reagente deve ser considerada como portadora de s filis de tempo indeterminado Tratamento S filis prim ria penicilina benzatina 2 4 milh es UI via intra
48. metab lica aguda ou sintomas bvios de DM Rastreamento positivo 85 90 109mg dl gt 110mg dl TTG 75g 2h Repetir glicemia de 24 a 28 sem jejum prontamente Jejum lt 110mg dl Jejum gt 110mg dl 2 h lt 140mg dl 2 h gt 140mg dl porog Teste Diabetes Diabetes negativo gestacional gestacional Em caso de forte suspeita cl nica continuar a investiga o 101 Exames complementares nos casos de diabetes mellitus gestacional Hemoglobina glicada Glicemia capilar Colesterol total Colesterol HDL Triglic rides Creatinina cido rico Pesquisa de elementos anormais sedimento na urina Eletrocardiograma Clearance de creatinina Pot ssio Protein ria de 24 horas Microalbumin ria Ecografia gestacional de acordo com o protocolo do MS A mulher portadora de diabetes mellitus pode ter gesta o normal e ter fetos saud veis desde que sejam tomadas as seguintes precau es 1 Planejar a gravidez pela import ncia das primeiras s tima a oitava semanas da concep o quando ocorre a forma o embrion ria de v rios rg os essenciais do feto 2 Controlar rigorosamente o n vel de glicose no sangue 3 Detectar precocemente os fatores de risco evitando suas complica es 4 Adotar de forma sistem tica h bitos de vida saud veis alimenta o balanceada e controlada pr tica de atividades f sicas regulares 5 Consultar regularmente o m dico para adequar a dosagem de insulina j que
49. n o ocorrer proceder leitura da press o diast lica no ponto onde se perceba marcado abafamento Esperar um a dois minutos antes de realizar novas medidas Anotar o resultado na ficha e no cart o da gestante A press o arterial tamb m poder ser medida com a mulher em dec bito lateral esquerdo no bra o direito mas NUNCA EM POSI O SUPINA deitada de costa 49 Achado N veis de PA conhecidos e normais antes da gesta o Manuten o dos mesmos n veis de PA N veis de PA desconhecidos antes da gesta o Valores da press o inferiores a 140 90mmHg N veis de PA conhecidos e normais antes da gesta o Aumento da PA em n vel menor do que 139 90mmhHg sinal de alerta N veis de PA desconhecidos antes da gesta o Valores da PA 140 90mmhHg sem sintomas e sem ganho ponderal maior que 500g semanal N veis de PA superiores a 140 90mmhHg protein ra positiva e ou sintomas cl nicos cefal ia epigastralgia escotomas reflexos tend neos aumentados Paciente com hipertens o arterial cr nica moderada ou grave ou em uso de medica o anti hipertensiva Conduta N veis tensionais normais Manter calend rio habitual Cuidar da alimenta o Praticar atividade f sica Diminuir a ingest o de sal Aumentar a ingest o h drica Paciente com suspeita de pr ecl mpsia leve Repetir medida ap s per odo de repouso preferencialmente ap s 4 horas Remarcar consulta em 7 ou 15 dias Orientar
50. ncia sexual tamb m devem receber dose nica de IGHAHEB 0 06ml kg IM A IGHAHB pode ser utilizada at no m ximo 14 dias ap s a viol ncia sexual A vacina para hepatite B deve ser aplicada em delt ide N o deve ser realizada na regi o gl tea por resultar em menor imunogenicidade Para a hepatite C n o existem alternativas de imunoprofilaxia Associar os medicamentos Vacina anti hepatite B IM 0 1 e 6 meses Imuniza o ativa aplicar em delt ide Imunoglobulina humana anti hepatite B 0 06 ml kg IM dose nica Imuniza o passiva aplicar em gl teo Fonte BRASIL MINIST RIO DA SA DE Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Bras lia DF 2004 Importante a N o dever o receber a imunoprofilaxia para hepatite B casos de viol ncia sexual em que a gr vida apresente exposi o cr nica e repetida com mesmo agressor situa o frequente em casos de viol ncia sexual dom stica b N o dever o receber a imunoprofilaxia para hepatite B gr vidas cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo masculino ou feminino durante todo o crime sexual c Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda Devido dificuldade pr tica de se comprovar o fato nas circunst ncias de viol ncia sexual o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres
51. o amplamente reconhecidos e a maioria dos estudos converge para a id ia de que esse per odo um tempo de grandes transforma es ps quicas de que decorre importante transi o existencial O presente objetivo aqui portanto enumerar alguns desses aspectos emocionais ansiedades medos e mudan as nos v nculos afetivos e sugerir formas poss veis de abord los no espa o de intera o do profissional com a gestante visando principalmente a aliviar e trabalhar os problemas mais emergentes Ao procurar o profissional para a primeira consulta de pr natal pressup e se que a mulher j p de refletir sobre o impacto do diagn stico da gravidez Nesse momento de certa maneira j ocorreram decis es conscientes quanto a dar continuidade gesta o No entanto existem inseguran as e no primeiro contato com o profissional a gestante busca Confirmar sua gravidez Amparar suas d vidas e ansiedades Certificar se de que tem bom corpo para gestar Certificar se de que o beb est bem Apoiar se para seguir nessa aventura 33 importante que o profissional de sa de Reconhe a o estado normal de ambival ncia frente gravidez Toda gestante quer e n o quer estar gr vida um momento em que muitas ansiedades e medos primitivos afloram da a necessidade de compreender essa circunst ncia sem julgamentos Acolha as d vidas que surjam na gestante quanto sua capacidade de gerar um beb
52. o embora seja procedimento bastante corriqueiro permanece como assunto controverso N o existe ainda demonstra o cient fica de que esse procedimento rotineiramente realizado tenha qualquer efetividade sobre a redu o da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna Entretanto existe sim evid ncia cient fica de que sua realiza o precocemente durante a gravidez relaciona se com uma melhor determina o da idade gestacional detec o precoce de gesta es m ltiplas e malforma es fetais clinicamente n o suspeitas Essa ltima caracter stica associa se indiretamente a uma menor mortalidade perinatal espec fica por malforma es fetais nos pa ses onde a interrup o precoce da gravidez permitida legalmente Os poss veis benef cios sobre outros resultados permanecem ainda incertos Dessa maneira pode se dizer que o exame de ultra som pode ser recomendado como rotina nos locais onde ele esteja dispon vel e possa ser realizado no in cio da gesta o A sua n o realiza o n o constitui omiss o nem diminui a qualidade do pr natal Outra situa o completamente distinta a indica o do exame de ultra som mais tardiamente na gesta o por alguma indica o espec fica orientada por suspeita cl nica notadamente como complemento da avalia o da vitalidade do feto ou outras caracter sticas gestacionais ou fetais 27 O diagn stico da infec o pelo HIV no per odo pr concepcional ou no in ci
53. o atingir grandes propor es seja pelo aumento da vasculariza o sejam pelas altera es hormonais e imunol gicas que ocorrem nesse per odo Como as les es durante a gesta o podem proliferar e tornar se fri veis muitos especialistas indicam a sua remo o nessa fase N o est estabelecido o valor preventivo da opera o cesariana portanto essa n o deve ser realizada baseando se apenas na preven o da transmiss o do HPV para O rec m nascido j que o risco da infec o naso far ngea do feto muito baixa Apenas em raros casos quando tamanho e localiza o das les es est o causando 113 obstru o do canal de parto ou quando parto vaginal possa ocasionar sangramento excessivo a opera o cesariana dever ser indicada A escolha do tratamento vai se basear no tamanho e no n mero das les es Nunca usar PODOFILINA PODOFILOTOXINA ou IMIQUIMOD durante qualquer fase da gravidez Les es pequenas isoladas e externas eletro ou criocauteriza o em qualquer fase da gravidez Les es grandes e externas ressec o com eletrocaut rio ou cirurgia de alta frequ ncia ou ex rese por al a diat rmica ou LEEP em qualquer fase da gravidez Esse procedimento exige profissional habilitado visto que pode provocar sangramento consider vel Les es pequenas colo vagina e vulva eletro ou criocauteriza o apenas a partir do segundo trimestre Mulheres com condilomatose durante a gravidez dever o s
54. para presen a de sintomas como cefal ia epigastralgia escotomas edema redu o volume ou presen a de espuma na urina redu o de movimentos fetais Orientar repouso principalmente p s prandial e controle de movimentos fetais Verificar presen a de prote na emexame de urina tipo 1 Se poss vel solicitar protein ria fita urin ria com resultado positivo ou mais e ou dosagem em urina de 24 horas positivo a partir de 300mg 24h Paciente com suspeita de pr ecl mpsia grave Referir imediatamente ao pr natal de alto risco e ou unidade de refer ncia hospitalar Paciente de risco Referir ao pr natal de alto risco Obs O acompanhamento da PA deve ser avaliado em conjunto com o ganho s bito de peso e ou presen a de edema principalmente a partir de 24 semana Mulheres com ganho de peso superior a 500g por semana mesmo sem aumento da press o arterial devem ter seus retornos antecipados considerando maior risco de pr ecl mpsia Quadro 3 84 PALPA O OBST TRICA E MEDIDA DA ALTURA UTERINA AU Objetivos Identificar o crescimento fetal Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da rela o entre a altura uterina e a idade gestacional Identificar a situa o e a apresenta o fetal A palpa o obst trica deve ser realizada antes da medida da altura uterina Ela deve iniciar se pela delimita o do fundo uterino bem como de todo o contorno da superf cie uterina esse pr
55. reduzindo os est mulos contr teis do tero Preferencialmente deve ser domiciliar A administra o por tempo limitado de antiespasm dicos hioscina 1 comprimido VO de 8 em 8 horas tem sido utilizada O uso de tocol ticos n o eficiente uma vez que nessa fase de gesta o os beta receptores uterinos n o est o adequadamente sensibilizados Tranquilizantes e ou sedativos em doses pequenas podem ser administrados A amea a de abortamento pode evoluir para gesta o normal ou para abortamento inevit vel Na admiss o hospitalar devido a abortamento evit vel ou n o deve se solicitar o VDRL para afastar o diagn stico de s filis Em caso de resultado reagente iniciar o tratamento com antibioticoterapia conforme esquema descrito no item 13 9 88 x Corresponde nida o do ovo fora da cavidade uterina A mulher frequentemente apresenta hist ria de atraso menstrual teste positivo para gravidez perda sang nea uterina e dores no baixo ventre No exame f sico avaliam se condi es gerais sinais de irrita o peritoneal etc O exame especular pode mostrar a presen a do sangramento Pelo toque vaginal verifica se amolecimento do colo e presen a ou n o de aumento uterino e a palpa o das zonas anexiais pode provocar dor e demonstrar presen a de tumor Na suspeita diagn stica encaminhar a mulher para hospital de refer ncia para exame ultra sonogr fico defini o e tratamento O diagn stico cl
56. saud vel de vir a ser m e e desempenhar esse novo papel de forma adequada Reconhe a as condi es emocionais dessa gesta o se a gestante tem um companheiro ou est sozinha se tem outros filhos se conta com o apoio da fam lia se teve perdas gestacionais se desejou conscientemente engravidar e se planejou a gravidez Enfim o contexto em que essa gravidez ocorreu e as repercuss es dela na gestante Compreenda esse estado de maior vulnerabilidade ps quica da gestante para acolh la sem banalizar suas queixas Perceba que a gestante pode estar buscando figura de apoio assim o profissional fica muito idealizado e por isso passa a ser constantemente procurado s vezes por d vidas que possam ser insignificantes para ele mas terrivelmente amea adoras para ela Estabele a rela o de confian a e respeito m tuos Proporcione espa o na consulta para a participa o do parceiro para que ele possa tamb m se envolver no processo grav dico puerperal ativamente favorecendo equil brio adequado nas novas rela es estabelecidas com a chegada de um novo membro fam lia Dando continuidade ao pr natal observam se ao longo da gesta o algumas ansiedades t picas que podem ser percebidas de acordo com o per odo gestacional Primeiro trimestre Ambival ncia querer e n o querer a gravidez Medo de abortar Oscila es do humor aumento da irritabilidade Primeiras modifica es corporais e alguns d
57. ser cuidadosamente descritos e registrados em prontu rio m dico 9 Recomenda es finais A gr vida em situa o de viol ncia que recorre aos servi os de sa de encontra se geralmente fragilizada e vulner vel comum que manifeste sentimentos de humilha o vergonha culpa medo desestrutura o ps quica ou depress o Existe forte necessidade de acolhimento e o profissional de sa de deve ter postura cuidadosa e sens vel lembrando a import ncia de estabelecer bom v nculo N o se deve em nenhum momento colocar a veracidade da sua hist ria em quest o ou as circunst ncias em que tenha acontecido por mais incomuns que possam parecer Deve se manter postura o mais neutra poss vel evitando julgamentos e manifesta es de valores pessoais Al m disso necess rio respeitar as limita es emocionais e a fragilidade de cada mulher especialmente no momento do exame cl nico Os profissionais de sa de devem estar preparados para o manejo cl nico e psicol gico das gestantes em situa o de viol ncia Negligenciar esses aspectos particularmente os emocionais pode resultar na revitimiza o da mulher lamentavelmente produzida pelos servi os de sa de 141 l Construindo a qualidade no pr natal No contexto da aten o integral sa de da mulher a aten o pr natal e puerperal deve ser organizada de forma a atender s reais necessidades das mulheres durante a gesta o e ap s o parto mediante utiliz
58. 0 semana no momento do parto ou em caso de abortamento em virtude dos riscos sempre presentes de infec o re infec o 66 VDRL positivo solicitar teste confirmat rio FTA Abs ou MHATP sempre que poss vel Se o teste o confirmat rio for n o reagente descartar a hip tese de s filis e considerar a possibilidade de rea o cruzada pela gravidez e ou outras doen as como lupus e encaminhar a gestante para consulta com especialista Se o teste o confirmat rio for reagente o diagn stico de s filis est afirmado devendo ser institu do o tratamento e o acompanhamento segundo esquema descrito no item 13 9 Na impossibilidade de se realizar teste confirmat rio em tempo h bil e a hist ria passada de tratamento n o puder ser resgatada considerar o resultado positivo em qualquer titula o como s filis em atividade O tratamento ser institu do imediatamente mulher e a seu s parceiro s sexual is na dosagem e periodicidade adequadas correspondente a s filis tardia latente de tempo indeterminado 9 3 URINA TIPO Valorizar a presen a dos seguintes componentes Prote nas tra os sem sinais cl nicos de pr ecl mpsia hipertens o ganho de peso repetir em 15 dias positivo na presen a de hipertens o pr ecl mpsia leve Orientar repouso e controle de movimentos fetais alertar para a presen a de sinais cl nicos se poss vel solicitar protein ria em urina de 24 horas e agendar retorno
59. 233 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Tra ado Evoluindo entre as curvas superiores e inferiores Evoluindo acima da curva superior e com a mesma inclina o desta ou Evoluindo abaixo da curva inferior e com a mesma inclina o desta Evoluindo acima da curva superior e com inclina o maior que esta Evoluindo com inclina o persistentemente menor que a curva inferior Interpreta o Crescimento normal poss vel que a IG seja maior que a estimada poss vel que a IG seja menor que a estimada poss vel tratar se de gesta o m ltipla polidr mnio macrossomia ou outra situa o Se o tra ado cruzar a curva inferior ou estiver afastando se dela prov vel restri o do crescimento fetal Conduta Seguir calend rio b sico Encaminhar gestante consulta m dica para confirmar tipo de curva confirmar a IG se poss vel com ultra sonografia referir ao pr natal de alto risco na suspeita de desvio do crescimento fetal Referir ao pr natal de alto risco Se poss vel solicitar ultra sonografia Referir ao pr natal de alto risco Obs Deve se pensar em erro de medidas quando ocorrer queda ou eleva o abrupt
60. 3 2 41 25 0 25 1 29 2 29 3 33 2 33 3 42 25 0 25 1 29 2 29 3 33 2 33 3 Fonte Atalah et al 1997 43 4 Classifique o estado nutricional EN da gestante segundo IMC semana gestacional em BP baixo peso A adequado S sobrepeso O obesidade Obs O ideal que o IMC considerado no diagn stico inicial da gestante seja o IMC pr gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medi o realizada at a 13 semana gestacional Caso isso n o seja poss vel inicie a avalia o da gestante com os dados da primeira consulta de pr natal mesmo que esta ocorra ap s a 13 semana gestacional lll Condutas segundo a avalia o do estado nutricional encontrado Baixo Peso BP investigar hist ria alimentar hiper mese grav dica infec es parasitoses anemias e doen as debilitantes dar orienta o nutricional visando promo o do peso adequado e de h bitos alimentares saud veis remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calend rio habitual Adequado A seguir calend rio habitual explicar gestante que seu peso est adequado para a idade gestacional dar orienta o nutricional visando manuten o do peso adequado e promo o de h bitos alimentares saud veis Sobrepeso e Obesidade S e O investigar obesidade pr gestacional edema polidr mnio macrossomia gravidez m ltipla dar orienta o nutricional visando promo o do peso adequado e de h bitos alimentares s
61. 6 e 20 semanas Podem se utilizar a altura uterina mais o toque vaginal considerando os seguintes par metros at a sexta semana n o ocorre altera o do tamanho uterino na oitava semana o tero corresponde ao dobro do tamanho normal na d cima semana o tero corresponde a tr s vezes o tamanho habitual na 12 semana enche a pelve de modo que palp vel na s nfise p bica na 16 semana o fundo uterino encontra se entre a s nfise p bica e a cicatriz umbilical na 20 semana o fundo do tero encontra se na altura da cicatriz umbilical a partir da 20 semana existe rela o direta entre as semanas da gesta o e a medida da altura uterina Por m esse par metro torna se menos fiel a partir da 30 semana de idade gestacional Quando n o for poss vel determinar a idade gestacional clinicamente solicitar o mais precocemente o exame de ultra sonografia obst trica Objetivo estimar o per odo prov vel para o nascimento Calcula se a data prov vel do parto levando se em considera o a dura o m dia da gesta o normal 280 dias ou 40 semanas a partir da DUM mediante a utiliza o de calend rio Com o disco gestograma colocar a seta sobre o dia e m s correspondente ao primeiro dia da ltima menstrua o e observar a seta na data dia e m s indicada como data prov vel do parto Uma outra forma de c lculo somar sete dias ao primeiro dia da ltima menstrua o e subtrai
62. Caso a gestante seja HBsAg positivo ela deve ser encaminhada ap s o parto para avalia o em servi o de refer ncia e nas primeiras 12 horas de vida do rec m nascido deve se administrar a imunoglobulina humana anti hepatite B HBlg e a imuniza o ativa vacina com doses subsequentes com um e seis meses necess rio que se confirme a imunidade p s vacinal pela realiza o do anti HBs na crian a at um ano de idade Fluxo de conduta para hepatite B Triagem sorol gica HBsAg Negativo Positivo Vacinar gestante se esta HBlg estiver na faixa et ria at 19 1 dose da vacina para o RN anos Complementar investiga o da m e Vacinar RN no p s parto Confirmar a imunidade p s vacinal do RN pela realiza o do anti HBs at um ano de idade A garantia da primeira dose da vacina contra hepatite B nas primeiras 12 horas de vida seguida das doses complementares medida segura e eficaz para preven o da hepatite B e deve ser administrada sempre que poss vel Essa deve ser meta para todos os servi os e maternidades pelo custo efetividade extremamente favor veis 104 Infec o causada pelo Toxoplasma gondii TG que assume especial relev ncia quando ocorre no per odo gestacional pela possibilidade de acometimento do feto A gravidade das manifesta es cl nicas no feto ou no rec m nascido inversamente proporcional idade gestacional de ocorr ncia da transmiss o transplacent ria da infec o Ac
63. Lopez V zquez Monique Nancy Sessler Regina Sarmento Ricardo H Fescina Rivaldo Mendes de Albuquerque Rui Rafael Durlacher Susana Martha Penzo de Fescina Suzanne Serruya e Veronica Batista Gon alves dos Reis Colaboradores Ana L cia Ribeiro de Vasconcelos Bernardo Augusto Numan Carla Brasil Carlos Alberto Machado Carlos Augusto Alencar J nior Denise P Gigante Eduardo Campos de Oliveira Elizabeth Accioly Em lio Francisco Marussi Feizi Milani Fernanda Nogueira Gerusa Maria Figueiredo Greg rio Loren o Ac cio Isa Paula Hamouche Abreu Ivone Peixoto Gon alves de Oliveira Jo o Eduardo Pereira Joselito Pedrosa Kelva Karina de Aquino Kleber Cursino de Andrade Laurenice Pereira Lima Luciana Teodoro de Rezende Lara Malaquias Batista Maria Helena Ben cio Maria L cia Rosa Stefanini Maria Merc s Aquino Tereza Cristina C D Bessa e Tochie Massuda Ilustrador Fernando Castro Lopes Impresso no Brasil Printed in Brazil Ficha Catalogr fica Brasil Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Pr natal e Puerp rio aten o qualificada e humanizada manual t nico Minist rio da Sa de Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas Bras lia Minist rio da Sa de 2005 158 p color S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos
64. MINIST RIO DA SA DE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 5 Bras lia DF 2005 O 2005 Minist rio da Sa de Todos os direitos reservados permitida a reprodu o parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e n o seja para venda ou qualquer outro fim comercial A responsabilidade pela cess o dos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea T cnica S rie A Normas e Manuais T cnicos S rie Direitos Sexuais e Reprodutivos Caderno n 5 Tiragem 1 edi o 2005 1 000 exemplares Elabora o distribui o e informa es MINISTERIO DA SAUDE Secretaria de Aten o Sa de Departamento de A es Program ticas Estrat gicas rea T cnica de Sa de da Mulher Esplanada dos Minist rios Bloco G Edif cio Sede 6 Andar Sala 629 CEP 70058 900 Bras lia DF Tel 61 315 2933 Fax 61 322 3912 E mail saude mulherQOsaude gov br Home page http Anww saude gov br Autores Adauto Martins Soares Filho Ana Sud ria de Lemos Serra Deurides Ribeiro Navega Cruz Helaine Maria Besteti Pires Janine Schirmer Jefferson Drezett Jos Guilherme Cecatti Jos J lio Tedesco Marcia Cavalcante Vinhas Lucas Maria Auxiliadora da Silva Benevides Maria S lvia Velutini Set bal Mary Angela Parpinelli Mercegarilda Costa M nica
65. RENATAL e os indicadores de impacto descritos no Cap tulo 1 deste Manual no item Monitoramento da aten o ao pr natal e ao puerp rio Il Execu o da aten o ao pr natal e ao puerp rio papel da equipe multiprofissional A aten o pr natal e puerperal deve ser prestada pela equipe multiprofissional de sa de As consultas de pr natal e puerp rio podem ser realizadas pelo profissional m dico ou de enfermagem De acordo com a Lei de Exerc cio Profissional de Enfermagem Decreto n 94 406 87 o pr natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo a enfermeiro a Realiza visitas domiciliares identificando gestantes e desenvolvendo atividade de educa o da gestante e de seus familiares orientando sobre os cuidados b sicos de sa de e nutri o cuidados de higiene e sanit rios Deve encaminhar a gestante ao servi o de sa de ou avisar ao enfermeiro ou ao m dico de sua equipe caso apresente febre calafrio corrimento com mal cheiro perda de sangue palidez contra es uterinas frequentes aus ncia de movimentos fetais mamas endurecidas vermelhas e quentes e dor ao urinar Deve avisar ao m dico ou ao enfermeiro no caso de adolescente sobre a n o aceita o da gravidez pela adolescente ou por sua fam lia Orienta sobre a periodicidade das consultas identifica situa es de risco e encaminha para diagn stico e tratamento Realiza a capta o precoce de gestante para a p
66. SULTAS As consultas de pr natal poder o ser realizadas na unidade de sa de ou durante visitas domiciliares O calend rio de atendimento pr natal deve ser programado em fun o dos per odos gestacionais que determinam maior risco materno e perinatal Deve ser iniciado precocemente primeiro trimestre e deve ser regular e completo garantindo se que todas as avalia es propostas sejam realizadas e preenchendo se o cart o da gestante e a ficha de pr natal O PHPN estabelece que o n mero m nimo de consultas de pr natal dever ser de seis consultas preferencialmente uma no primeiro trimestre duas no segundo trimestre e tr s no ltimo trimestre A maior frequ ncia de visitas no final da gesta o visa avalia o do risco perinatal e das intercorr ncias cl nico obst tricas mais comuns nesse trimestre como trabalho de parto prematuro pr ecl mpsia e ecl mpsia amniorrexe prematura e bito fetal O acompanhamento da mulher no ciclo gr vido puerperal deve ser iniciado o mais precocemente poss vel e s se encerra ap s o 42 dia de puerp rio per odo em que dever ter sido realizada a consulta de puerp rio 6 4 A ES EDUCATIVAS Informa es sobre as diferentes viv ncias devem ser trocadas entre as mulheres e os profissionais de sa de Essa possibilidade de interc mbio de experi ncias e conhecimentos considerada a melhor forma de promover a compreens o do processo de gesta o necess
67. T NATIONAL COMMITTEE ON PREVENTION Detection evaluation and treatment of high blood pressure EUA 2003 MARTIN S L et al Physical abuse of women before during and after pregnancy JAMA v 285 n 12 p 1581 1584 2001 NEME B Coord Obstetr cia b sica 2 ed S o Paulo Sarvier 2000 NULMAN LASLO D KOREN G Treatment of epilepsy in pregnancy Drugs s 1 v 57 n 4 p 535 544 1999 SAMREN E B et al Antiepileptic drug regimens and major congenital abnormalities in the offspring Ann Neurol s l v 46 n 5 p 739 746 1999 SCHMIDT M et al Gestational diabetes mellitus diagnosed with a 2h 75g oral glucose tolerance test and adverse pregnancy outcomes Diabetes Care s l v 24 n 7 p 1151 1155 2001 SCHRAIBER L B D OLIVEIRA A F P L Viol ncia contra mulheres interfaces com a sa de Comunica o Sa de Educa o s l v 3 n 5 p 11 27 1999 157 SEEDS J W PENG T Impaired growth and risk of fetal death is the tenth percentile the appropriate standard Am J Obstet Gynecol s l v 178 n 658 1998 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Consenso brasileiro sobre diabetes 2002 Rio de Janeiro 2003 SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENS O ARTERIAL SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA V Diretrizes Brasileiras de Hipertens o Arterial S o Paulo 2002 TORRES J H R Aspectos jur dicos do atendimento s v tim
68. a o cruzada aleitamento da crian a por outra mulher est formalmente contra indicada A crian a dever ser alimentada com f rmula infantil durante os seis primeiros meses de vida necessitando posteriormente da introdu o de outros alimentos conforme orienta o do Guia Pr tico de Preparo de Alimentos para Crian as Menores de 12 Meses que n o Podem Ser Amamentadas Para mais informa es sobre este assunto consultar o documento de consenso Recomenda es para a Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Anti retroviral em Gestantes 86 13 1 HIPER MESE Caracteriza se por v mitos cont nuos e intensos que impedem a alimenta o da gestante ocasionando desde a desidrata o e olig ria perda de peso e transtornos metab licos com alcalose pela perda maior de cloro hipocloremia perda de pot ssio e altera es no metabolismo das gorduras e dos carboidratos Nos casos graves pode chegar insufici ncia hep tica renal e neurol gica Aspectos emocionais e adapta es hormonais s o apontados como causadores desse transtorno Pode tamb m estar associada gesta o m ltipla mola hidatiforme pr ecl mpsia diabetes e isoimuniza o Rh H outras coisas que podem levar a v mitos com a mesma gravidade e que devem ser afastadas tais como lcera g strica cisto torcido de ov rio gravidez ect pica insufici ncia renal infec es intestinais Os v mitos tardios da gravidez
69. a o dos conhecimentos t cnico cient ficos existentes e dos meios e recursos dispon veis mais adequados para cada caso A organiza o da aten o obst trica na rede SUS consiste na organiza o e regula o da rede de aten o gesta o ao parto ao p s parto e ao rec m nascido estabelecendo a es que integrem todos os n veis de aten o e garantam o adequado atendimento mulher durante todo o ciclo grav dico puerperal Dentro deste contexto o sistema de sa de deve assegurar a cobertura de toda a popula o de mulheres na gesta o e ap s o parto garantindo a aten o obst trica e neonatal de maneira integrada mediante regula o do atendimento nos n veis ambulatorial b sico e especializado e do controle de leitos obst tricos e neonatais Condi es para aten o pr natal e puerperal efetiva 1 Humaniza o da aten o obst trica e neonatal como fator essencial para o adequado acompanhamento das mulheres durante a gesta o O parto e o puerp rio e do rec m nascido 2 Di logo permanente com a popula o em especial com as mulheres sobre aspectos relacionados assist ncia pr natal na unidade de sa de e nas diversas a es comunit rias 3 Capta o precoce das gestantes para acompanhamento pr natal no primeiro trimestre da gravidez visando a interven es oportunas em todo o per odo gestacional sejam elas preventivas sejam terap uticas Deve se garantir s mulheres real
70. a de OMS As secretarias estaduais e municipais de sa de devem adaptar colocar em pr tica e avaliar a aplica o dessas normas visando a garantir o atendimento integral e os requisitos b sicos para promo o de atitudes e condutas favor veis ao desenvolvimento adequado da gravidez do parto e do puerp rio em um contexto de humaniza o da aten o HUMBERTO COSTA Ministro da Sa de A aten o obst trica e neonatal prestada pelos servi os de sa de deve ter como caracter sticas essenciais a qualidade e a humaniza o dever dos servi os e profissionais de sa de acolher com dignidade a mulher e o rec m nascido enfocando os como sujeitos de direitos A humaniza o diz respeito ado o de valores de autonomia e protagonismo dos sujeitos de co responsabilidade entre eles de solidariedade dos v nculos estabelecidos de direitos dos usu rios e de participa o coletiva no processo de gest o A aten o com qualidade e humanizada depende da provis o dos recursos necess rios da organiza o de rotinas com procedimentos comprovadamente ben ficos evitando se interven es desnecess rias e do estabelecimento de rela es baseadas em princ pios ticos garantindo se privacidade e autonomia e compartilhando se com a mulher e sua fam lia as decis es sobre as condutas a serem adotadas Estados e munic pios necessitam dispor de uma rede de servi os organizada para a aten o obst trica e neonatal co
71. a recep o da mulher desde sua chegada na unidade de sa de responsabilizando se por ela ouvindo suas queixas permitindo que ela expresse suas preocupa es ang stias garantindo aten o resolutiva e articula o com os outros servi os de sa de para a continuidade da assist ncia quando necess rio Cabe equipe de sa de ao entrar em contato com uma mulher gestante na unidade de sa de ou na comunidade buscar compreender os m ltiplos significados da gesta o para aquela mulher e sua fam lia notadamente se ela for adolescente O contexto de cada gesta o determinante para o seu desenvolvimento bem como para a rela o que a mulher e a fam lia estabelecer o com a crian a desde as primeiras horas ap s o nascimento Interfere tamb m no processo de amamenta o e nos cuidados com a crian a e com a mulher Um contexto favor vel fortalece os v nculos familiares condi o b sica para o desenvolvimento saud vel do ser humano cada vez mais frequente a participa o do pai no pr natal devendo sua presen a ser estimulada durante as atividades de consulta e de grupo para o preparo do casal para o parto e durante a interna o para o parto A hist ria que cada mulher gr vida traz deve ser acolhida integralmente a partir do seu relato e do seu parceiro S o tamb m parte desta hist ria fatos emo es ou sentimentos percebidos pelos membros da equipe envolvida no pr natal Contando suas his
72. a curetagem p s abortamento sendo que quase tr s mil delas tinham apenas de 10 a 14 anos apontando para a crescente vulnerabilidade desse grupo que muitas vezes est exposto viol ncia sexual 126 No entanto a matura o sexual dissocia se da compet ncia social e econ mica e muitas vezes da emocional porque estas ocorrem mais tardiamente sendo fator de desvantagens para m es e pais adolescentes no seu contexto de vida Segundo Heilborn 1998 as mudan as na sociedade brasileira diminu ram o valor moral que era dado virgindade sendo que a gravidez se tornou ent o forma de constituir fam lia de mudar de status social uma vez que a maternidade valorizada socialmente e vista como elemento formador da identidade por meio da constitui o de nova fam lia Aponta ainda que as fam lias cada vez mais protegem as m es adolescentes e seus filhos para que n o mudem totalmente o seu estilo de vida e continuem trabalhando ou estudando No entanto essa prote o nem sempre ocorre pois est relacionada a diferentes fatores tais como os costumes familiares e os valores morais da sociedade onde acontece a gravidez as dificuldades econ micas sociais familiares e a aceita o da gravidez pela jovem entre outros Assim o aumento da gravidez nessa fase da vida que no contexto social vigente de percep o das idades e de suas fun es deveria ser dedicada prepara o para a idade adulta principalmente
73. a em curva que vinha evoluindo normalmente 56 8 5 AUSCULTA DOS BATIMENTOS CARD ACOS FETAIS BCF Objetivo constatar a cada consulta a presen a o ritmo a frequ ncia e a normalidade dos batimentos card acos fetais BCF considerada normal a frequ ncia card aca fetal entre 120 a 160 batimentos por minuto Ausculta dos batimentos card acos fetais BCF com estetosc pio de Pinard Posicionar a gestante em dec bito dorsal com o abd men descoberto Identificar o dorso fetal Al m de realizar a palpa o deve se perguntar gestante em qual lado ela sente mais os movimentos fetais o dorso estar no lado oposto Segurar o estetosc pio de Pinard pelo tubo encostando a extremidade de abertura mais ampla no local previamente identificado como correspondente ao dorso fetal Encostar o pavilh o da orelha na outra extremidade do estetosc pio Fazer com a cabe a leve press o sobre o estetosc pio e s ent o retirar a m o que segura o tubo Procurar o ponto de melhor ausculta dos BCF na regi o do dorso fetal 57 Controlar o pulso da gestante para certificar se de que os batimentos ouvidos s o os do feto j que as frequ ncias s o diferentes Contar os batimentos card acos fetais por um minuto observando sua frequ ncia e ritmo Registrar os BCF na ficha perinatal e no cart o da gestante Avaliar resultados da ausculta dos BCF Quadro 4 A percep o materna e a constata o objetiva
74. a estimativa dependem da data da ltima menstrua o DUM que corresponde ao primeiro dia de sangramento do ltimo per odo menstrual referido pela mulher l Quando a data da ltima menstrua o DUM conhecida e de certeza o m todo de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares e sem uso de m todos anticoncepcionais hormonais Uso do calend rio somar o n mero de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta dividindo o total por sete resultado em semanas Uso de disco gestograma colocar a seta sobre o dia e m s correspondente ao primeiro dia da ltima menstrua o e observar o n mero de semanas indicado no dia e m s da consulta atual Il Quando a data da ltima menstrua o desconhecida mas se conhece o per odo do m s em que ela ocorreu Se o per odo foi no in cio meio ou final do m s considerar como data da ltima menstrua o os dias 5 15 e 25 respectivamente Proceder ent o utiliza o de um dos m todos acima descritos 38 III Quando a data e o per odo da ltima menstrua o s o desconhecidos Quando a data e o per odo do m s n o forem conhecidos a idade gestacional e a data prov vel do parto ser o inicialmente determinadas por aproxima o basicamente pela medida da altura do fundo do tero e pelo toque vaginal al m da informa o sobre a data de in cio dos movimentos fetais habitualmente ocorrendo entre 1
75. a sol inj 500mg Cpr 500mg Cps 500mg Sus oral 50mg ml Cpr 100mg Sus oral 5mg ml Cpr rev 500mg Cpr 25mg Cpr 500mg Cpr 15mg Cpr 150mg Cpr 500mg Sol inj 300mg ml Cps 150mg Cps 75mg Sol inj 150mg ml Cps 300mg 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 Dapsona DDS Clofazimina Minociclina Ofloxacina Penicilina benzatina Dipirona Paracetamol Hioscina e butilescopolamina Dimeticona e simeticona Hidr xido de alum nio e magn sio Metronidazol Metronidazol creme vag Nistatina creme vag Eritromicina Bromocriptina Hexahidro benzoato de estradiol Hansen ase Hansen ase Hansen ase Hansen ase S filis Analg sico antit rmico Analg sico antit rmico C licas Gases Azia Vaginites infec o puerperal septicemia abortamento infectado corioamnionite Corrimentos colpite abortamento infectado Corrimentos colpite Antibioticoterapia Hiperprolactinemia Inibi o da lacta o 154 Cpr Cpr 50mg 100mg Cps 50mg Cps 100mg Cpr 100mg Cpr 400mg P para sol inj 600 000UI e 1 200 000UI Sol oral 500mg m Sol inj 500mg ml Cpr 500mg Sol oral 100mg m Cpr 10mg Cpr mastig vel 200mg 200mg Sus oral 35 6mg 37mg ml Cpr 250mg Creme vag 5 Creme vag 25 000UI g Cps 500mg Cpr rev 500mg Sus oral 25mg ml 45
76. ada pela pu rpera amamentando sem orienta o m dica Na eventualidade da medica o utilizada ser classificada como de uso criterioso ou contra indicada durante a amamenta o o procedimento de escolha optar por outras alternativas terap uticas e n o suspender o aleitamento Para mais detalhes ver o Anexo 3 e o Manual de Amamenta o e Uso de Drogas MS 2000 Mulheres portadoras do HIV HTLV contra indica o para o aleitamento O risco de transmiss o do HIV pelo leite materno elevado entre 7 a 22 e renova se a cada exposi o mamada A transmiss o ocorre tanto pelas m es sintom ticas quanto pelas assintom ticas O risco de transmiss o do HTLV1 e 2 v rus linfotr fico humano de c lulas T pela amamenta o vari vel e bastante alto sendo mais preocupante pelo HTLV1 H refer ncias que apontam para risco de 13 a 22 Quanto mais a crian a mama maior ser a chance de ela ser infectada As gestantes HIV e HTLV dever o ser orientadas para n o amamentar Quando por falta de informa o o aleitamento materno tiver sido iniciado torna se necess rio orientar a m e para suspender a amamenta o o mais rapidamente 85 poss vel mesmo em mulheres em uso de terapia anti retroviral Ap s o parto a lacta o dever ser inibida mecanicamente enfaixamento das mamas ou uso de suti justo e considerar a utiliza o de inibidor da lacta o respeitando se as suas contra indica es A amament
77. ais em gr vidas que sofrem viol ncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercuss o cl nica relevante Est indicada nas situa es de exposi o com risco de transmiss o dos agentes independentemente da presen a ou gravidade das les es f sicas e idade da mulher O esquema recomendado de associa o de medicamentos encontra se no Quadro 12 Associar os medicamentos Penicilina G Benzatina 2 400 000 UI IM dose nica Profilaxia da s filis Ceftriaxona 500mg IM dose nica Profilaxia da gonorr ia Azitromicina 19 VO dose nica Profilaxia da clamid ase e do cancro mole Metronidazol 29 VO dose nica Profilaxia da tricomon ase Fonte BRASIL MINIST RIO DA SA DE Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Bras lia DF 2004 Evitar uso no primeiro trimestre de gravidez 134 A gravidez em qualquer idade gestacional n o contra indica a profilaxia para as DST n o virais O metronidazol e suas alternativas tinidazol e secnidazol devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez e o tianfenicol contra indicado em todo o per odo gestacional O uso de quinolonas ofloxacina contra indicado em gestantes 2 Hepatite B A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de viol ncia sexual em que ocorrer exposi o da gestante ao s men sangue ou outros fluidos corporais do agressor Gestantes imunizadas pa
78. al e a consulta de puerp rio Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal e todos os exames b sicos Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal a consulta de puerp rio e todos os exames b sicos Percentual de gestantes inscritas que receberam imuniza o antitet nica no m nimo duas doses durante o pr natal ou dose de refor o em mulheres j imunizadas ou nenhuma dose nas mulheres com imuniza o completa Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr natal a consulta de puerp rio e todos os exames b sicos o teste anti HIV e a imuniza o antitet nica Outros indicadores devem ser acompanhados para an lise mais ampla do conjunto da aten o obst trica Percentual de rec m nascidos com diagn stico de s filis cong nita em rela o ao total de rec m nascidos vivos do munic pio Percentual de rec m nascidos com t tano neonatal em rela o ao total de rec m nascidos vivos do munic pio 10 Coeficiente de incid ncia de s filis cong nita no munic pio comparado com o do ano anterior Coeficiente de incid ncia de t tano neonatal no munic pio comparado com o do ano anterior Raz o de mortalidade materna no munic pio comparada com a do ano anterior Coeficiente de mortalidade neonatal precoce no munic pio comparado com o do ano anterior Coefi
79. alizado durante toda a gesta o Na impossibilidade de refer ncia imediata para o servi o especializado o profissional poder solicitar avalia o da carga viral e dos n veis de TCD4 instituir a zidovudina AZT oral se a gestante estiver ap s a 14 semana e assintom tica encaminhando a em car ter priorit rio para profissional que assista portadoras do HIV informando gestante sobre a necessidade de acompanhamento m dico especializado para avalia o cl nico laboratorial criteriosa e institui o da terap utica anti retroviral mais adequada para o controle de sua infec o Se dispon vel a gestante poder ser igualmente encaminhada para servi o de pr natal que seja refer ncia para gestantes infectadas pelo HIV SAE materno infantil 111 Informar sobre os riscos da transmiss o vertical pela amamenta o orientando sobre como alimentar o beb com f rmula infantil Guia Pr tico de Preparo de Alimentos para Crian as Menores de 12 Meses que N o Podem Ser Amamentadas dispon vel no site www aids gov br biblioteca Informar sobre a contra indica o igualmente do aleitamento cruzado amamenta o por outra mulher Discutir a necessidade da testagem do parceiro e do uso de preservativo masculino ou feminino nas rela es sexuais Informar sobre a necessidade de acompanhamento peri dico da crian a em servi o especializado de pediatria para crian as expostas ao HIV e oferecer informa es sobr
80. almente nos ltimos tr s meses de gravidez Por outro lado as reservas de vitamina A no organismo do feto s o baixas causando assim baixas quantidades de vitamina A no f gado do rec m nascido Desta forma a suplementa o de vitamina A para pu rpera garante a adequa o de suas reservas corporais e o aporte adequado de vitamina A no leite materno garantindo menor risco de defici ncia dessa vitamina entre as crian as amamentadas Para combater esta car ncia nutricional preconiza se em especial para estas regi es a suplementa o de megadose de vitamina A ainda nas maternidades para as m es garantindo assim o aporte necess rio dessa vitamina para a m e e o rec m nascido por meio do leite materno 13 5 HIPERTENS O ARTERIAL NA GESTA O E ECL MPSIA A pr ecl mpsia ecl mpsia a primeira causa de morte materna no Brasil e determina o maior n mero de bitos perinatais al m do aumento significativo do n mero de neonatos com sequelas quando sobrevivem aos danos da hip xia cerebral Duas formas de hipertens o podem complicar a gesta o hipertens o preexistente cr nica e hipertens o induzida pela gesta o pr ecl mpsia ecl mpsia que podem ocorrer isoladamente ou de forma associada 91 Diferenciar uma hipertens o preexistente da pr ecl mpsia s ndrome espec fica da gesta o com vasoconstri o exagerada e perfus o de rg o reduzida tarefa importante da equipe de aten o no pr
81. antia do bem estar materno e neonatal Uma aten o pr natal e puerperal qualificada e humanizada se d por meio da incorpora o de condutas acolhedoras e sem interven es desnecess rias do f cil acesso a servi os de sa de de qualidade com a es que integrem todos os n veis da aten o promo o preven o e assist ncia sa de da gestante e do rec m nascido desde o atendimento ambulatorial b sico ao atendimento hospitalar para alto risco Estados e munic pios por meio das unidades integrantes de seu sistema de sa de devem garantir aten o pr natal e puerperal realizada em conformidade com os par metros estabelecidos a seguir 1 Capta o precoce das gestantes com realiza o da primeira consulta de pr natal at 120 dias da gesta o 2 Realiza o de no m nimo seis consultas de pr natal sendo preferencialmente uma no primeiro trimestre duas no segundo trimestre e tr s no terceiro trimestre da gesta o 3 Desenvolvimento das seguintes atividades ou procedimentos durante a aten o pr natal 3 1 Escuta da mulher e de seus suas acompanhantes esclarecendo d vidas e informando sobre o que vai ser feito durante a consulta e as condutas a serem adotadas 3 2 Atividades educativas a serem realizadas em grupo ou individualmente com linguagem clara e compreens vel proporcionando respostas s indaga es da mulher ou da fam lia e as informa es necess rias 3 3 Anamnese e exam
82. ar a consulta de puericultura com 15 dias Atividades Caso a mulher e o rec m nascido j tenham comparecido para as a es da primeira semana de sa de integral realizar avalia o das condi es de sa de da mulher e do rec m nascido registro das altera es investiga o e registro sobre amamenta o retorno da menstrua o e atividade sexual realiza o das a es educativas e condu o das poss veis intercorr ncias Passos para a consulta Escutar a mulher verificando como se sente suas poss veis queixas e esclarecendo d vidas Realizar avalia o cl nico ginecol gica incluindo exame das mamas Avaliar O aleitamento Orientar sobre higiene alimenta o atividades f sicas atividade sexual informando sobre preven o de DST Aids cuidado com as mamas refor ando a orienta o sobre o aleitamento considerando a situa o das mulheres que n o puderem amamentar cuidados com o rec m nascido direitos da mulher direitos reprodutivos sociais e trabalhistas Orientar sobre planejamento familiar e ativa o de m todo contraceptivo se for o caso informa o geral sobre os m todos que podem ser utilizados no p s parto explica o de como funciona o m todo da LAM amenorr ia da lacta o se a mulher n o deseja ou n o pode usar a LAM ajudar na escolha de outro m todo 82 disponibiliza o do m todo escolhido pela mulher com instru
83. ar a mamada para garantia de adequado posicionamento e pega da ar ola Observar a crian a no geral peso postura atividade espont nea padr o respirat rio estado de hidrata o elimina es e aleitamento materno ectoscopia caracter sticas da pele presen a de palidez icter cia e cianose cr nio orelhas olhos nariz boca pesco o t rax abd men condi es do coto umbilical genit lia extremidades e coluna vertebral Caso seja detectada alguma altera o solicitar avalia o m dica imediatamente Identificar o RN de risco ao nascer residente em rea de risco baixo peso ao nascer menor que 2 5009 prematuro menor que 37 semanas de idade gestacional asfixia grave apgar menor que sete no quinto minuto crian as com intercorr ncias ou internadas nas maternidades ou unidades de assist ncia orienta es especiais quando da alta da maternidade ou da unidade de assist ncia 81 RN de m e adolescente lt 18 anos RN de m e com baixa instru o lt que oito anos de estudo hist ria de morte de crian as com menos de cinco anos na fam lia Obs Caso sejam identificados alguns desses crit rios solicitar avalia o m dica imediatamente e agendamento para o ambulat rio para RN de alto risco Realizar o teste do pezinho e registrar o resultado na caderneta da crian a Aplicar vacinas BCG e contra hepatite B e registr las em prontu rio Agend
84. as de viol ncia consulta feita pelo Minist rio da Sa de 2003 Dispon vel em http Avww ipas org br VERMILLION S T et al Wound infection after cesarean effect of subcutaneous tissue thickness Obstet Gynecol s l n 95 p 923 2000 WHO COLLABORATIVE STUDY Maternal anthropometry and pregnancy outcomes WHO Bull s l v 73 p 1 98 1995 WORLD HEALTH ORGANIZATION Physical status the use and interpretation of anthropometry Geneva WHO 1995 Technical Report Series 854 158 A cole o institucional do Minist rio da Sa de pode ser acessada gratuitamente na Biblioteca Virtual do Minist rio da Sa de http www saude gov br bvs O conte do desta e de outras obras da Editora do Minist rio da Sa de pode ser acessado gratuitamente na p gina http Awww saude gov br editora NS Cat EDITORA MS Coordena o Geral de Documenta o e Informa o SAA SE MINIST RIO DA SA DE Normaliza o impress o e acabamento SIA trecho 4 lotes 540 610 CEP 71200 040 Telefone 61 233 2020 Fax 61 233 9558 E mail editora ms Osaude gov br Home page http www saude gov br editora Bras lia DF mar o de 2005 OS 0151 2005
85. atividades do controle pr natal necess rio identificar os riscos a que cada gestante est exposta Isso permitir a orienta o e os encaminhamentos adequados em cada momento da gravidez indispens vel que esta avalia o do risco seja permanente ou seja aconte a em toda consulta A avalia o de risco n o tarefa f cil O conceito de risco est associado ao de probabilidades e o encadeamento entre um fator de risco e um dano nem sempre est explicitado Os primeiros sistemas de avalia o do risco foram elaborados com base na observa o e experi ncia dos seus autores e s recentemente t m sido submetidos a an lises persistindo ainda d vidas sobre sua efetividade como discriminadores Os sistemas que utilizam pontos ou notas sofrem ainda pela falta de exatid o do valor atribu do a cada fator e a associa o entre eles assim como a constata o de grandes varia es de acordo com sua aplica o a indiv duos ou popula es Assim a realidade epidemiol gica local dever ser levada em considera o para dar maior ou menor relev ncia aos fatores mencionados no quadro sobre fatores de risco para a gravidez atual Da mesma forma a caracteriza o de uma situa o de risco n o implica necessariamente refer ncia da gestante para acompanhamento em pr natal de alto risco As situa es que envolvem fatores cl nicos mais relevantes risco real e ou fatores preven veis que demandem interven es mais
86. aturalidade proced ncia endere o atual unidade de refer ncia Dados socioecon micos Grau de instru o Profiss o ocupa o Estado civil uni o N mero e idade de dependentes avaliar sobrecarga de trabalho dom stico 23 Renda familiar Pessoas da fam lia com renda Condi es de moradia tipo n de c modos Condi es de saneamento gua esgoto coleta de lixo Dist ncia da resid ncia at a unidade de sa de Antecedentes familiares hipertens o arterial diabetes mellitus doen as cong nitas gemelaridade c ncer de mama e ou do colo uterino hansen ase tuberculose e outros contatos domiciliares anotar a doen a e o grau de parentesco doen a de Chagas parceiro sexual portador de infec o pelo HIV Antecedentes pessoais hipertens o arterial cr nica cardiopatias inclusive doen a de Chagas diabetes mellitus doen as renais cr nicas anemias dist rbios nutricionais desnutri o sobrepeso obesidade epilepsia doen as da tire ide e outras endocrinopatias mal ria viroses rub ola hepatite alergias hansen ase tuberculose ou outras doen as infecciosas portadora de infec o pelo HIV em uso de retrovirais quais infec o do trato urin rio doen as neurol gicas e psiqui tricas cirurgia tipo e data transfus es de sangue Ant
87. aud veis ressaltando que no per odo gestacional n o se deve perder peso remarcar consulta em intervalo menor que o fixado no calend rio habitual Mais informa es sobre procedimentos poder o ser encontradas no Caderno de Aten o B sica componente de alimenta o e nutri o Minist rio da Sa de 2004 Estime o ganho de peso para gestantes utilizando o Quadro 2 Estado Ganho de peso total Ganho de peso semanal Ganho de nutricional kg no 1 trimestre m dio kg no peso IMC 2 e 3 trimestres total kg Baixo Peso 2 3 0 5 12 5 18 0 Adequado 1 6 0 4 11 5 16 0 Sobrepeso 0 9 0 3 7 0 11 5 Obesidade 0 3 7 0 Fonte IOM 1992 adaptado Em fun o do estado nutricional pr gestacional ou no in cio do pr natal Quadro 1 estime o ganho de peso total at o fim da gesta o Para cada situa o nutricional inicial baixo peso adequado sobrepeso ou obesidade h uma faixa de ganho de peso recomendada Para o primeiro trimestre o ganho foi agrupado para todo per odo enquanto que para o segundo e o terceiro trimestres o ganho previsto por semana Portanto j na primeira consulta deve se estimar quantos gramas a gestante dever ganhar no primeiro trimestre assim como o ganho por semana at o fim da gesta o Essa informa o deve ser fornecida gestante Observe que as gestantes dever o ter ganhos de peso distintos de acordo com seu IMC inicial Para a previs o do ganho faz se necess rio ca
88. cados 5g em cada n dega Esse esquema deve ser o preferido pois produz cobertura terap utica por quatro horas ap s as inje es e evita os riscos de infus o descontrolada de sulfato de magn sio durante o transplante O m dico deve obrigatoriamente acompanhar a mulher durante a remo o Estrat gias para facilitar a ades o ao tratamento anti hipertensivo Como qualquer portador de hipertens o arterial a gestante hipertensa especialmente pela gravidade do impacto na mortalidade e morbidade materna e fetal deve ser direcionada para ades o ao tratamento e conseq ente controle da hipertens o A educa o em sa de o primeiro passo a ser dado na tentativa de desenvolver e estimular o processo de mudan as de h bitos e transforma o no modo de viver Por m isso n o tarefa f cil diante de v rios fatores que influenciam o comportamento e determinam as mudan as necess rias para o controle efetivo da doen a O conhecimento da doen a e do seu tratamento apesar de ser o primeiro passo n o implica necessariamente ades o pois requer mudan as de comportamentos que muitas vezes s s o conseguidas a m dio ou longo prazo Toda atividade educacional deve estar voltada para o autocuidado O trabalho em grupos de pacientes e equipe de sa de til por propiciar troca de informa es favorecer esclarecimentos de d vidas e atenuar ansiedades pela conviv ncia com problemas semelhantes De prefer ncia as mulh
89. ccccccio 33 8 PROCEDIMENTOS T CNICOS iil inn iii rear 38 8 1 M todos para c lculo da idade gestacional IG e da data prov vel do parto DPP 38 8 2 Avalia o do estado nutricional EN e do ganho de peso gestacional n n 40 8 3 Controle da press o arterial PA lcicciciiiiii 48 8 4 Palpa o obst trica e medida da altura uterina AU no a naaa anaana 51 8 5 Ausculta dos batimentos card acos fetais BCF aaauaa caaan u naeun 57 8 6 Verifica o da presen a de edema nannan anana 61 8 7 O preparo das mamas para o aleitamento clcccciiiiiiiiii 63 9 INTERPRETA O DOS EXAMES LABORATORIAIS E CONDUTAS 66 9 1 Tipagem sang nea Fator Rh ciccciccc a aaan 66 9 2 Sorologia para s filis VDRL zis recetna orean aee a nan eaa Enn E a a Ea 66 A RE MD nt 1811 0 9 aered e SD AR DOR ER E an E EE 67 9 4 Hematimetria dosagem de hemoglobina e hemat crito o on anaana anana 67 9 5 Glicemia de jejum pepi erie ils 68 9 6 Teste amti N se ss Eae sa sn p aa eg E at Rae DADE GD gana Bea A a dy 69 9 7 IgM para toxoplasmose e sorologia para hepatite B HBsAg cccciciciciioo 70 10 PREVEN O DO T TANO NEONATAL IMUNIZA O ANTITET NICA 71 11 CONDUTAS NAS QUEIXAS MAIS FREQUENTES cccciciccicicicicttccereee 73 12 ATEN O NO PUERP RIO cccciccisis css rare eee 78 13 INTERCORR NCIAS CL NICAS
90. cient fica dispon vel e por estudos controlados aleatorizados quando seja poss vel e apropriado 11 4 Ser regionalizado e baseado em sistema eficiente de refer ncia de centros de cuidado prim rio para centros de cuidado secund rio e terci rio 5 Ser multidisciplinar com a participa o de profissionais da sa de como parteiras tradicionais obstetras neonatologistas enfermeiros educadores para parto e maternidade e cientistas sociais 6 Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais emocionais sociais e culturais das mulheres seus filhos e fam lias e n o somente um cuidado biol gico 7 Estar centrado nas fam lias e ser dirigido para as necessidades n o s da mulher e seu filho mas do casal 8 Ser apropriado tendo em conta as diferentes pautas culturais para permitir lograr seus objetivos 9 Levar em conta a tomada de decis o das mulheres 10 Respeitar a privacidade a dignidade e a confidencialidade das mulheres Estes princ pios asseguram fortemente a prote o a promo o e o suporte necess rio para se atingir um cuidado perinatal efetivo Eles est o sendo incorporados nos materiais t cnicos bem como nas ferramentas de monitoriza o e avalia o da OMS 12 acolher 1 dar acolhida a dar agasalho a 2 dar cr dito a dar ouvidos a 3 admitir aceitar receber 4 tomar em considera o Aur lio O acolhimento aspecto essencial da pol tica de humaniza o implica
91. ciente de mortalidade neonatal tardia no munic pio comparado com o do ano anterior Coeficiente de mortalidade neonatal total no munic pio comparado com o do ano anterior A interpreta o dos indicadores de processo do Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento PHPN importante instrumento para organiza o da assist ncia Recentemente a Organiza o Mundial da Sa de OMS divulgou recomenda es essenciais para a aten o pr natal perinatal e puerperal Tais recomenda es basearam se em revis o sistem tica de estudos controlados e da aplica o dos conceitos da Medicina Baseada em Evid ncias Os dez princ pios fundamentais da aten o perinatal assinalados pela OMS indicam que o cuidado na gesta o e no parto normais deve 1 N o ser medicalizado o que significa que o cuidado fundamental deve ser previsto utilizando conjunto m nimo de interven es que sejam realmente necess rias 2 Ser baseado no uso de tecnologia apropriada o que se define como conjunto de a es que inclui m todos procedimentos tecnologia equipamento e outras ferramentas todas aplicadas para resolver um problema espec fico Este princ pio direcionado a reduzir o uso excessivo de tecnologia ou a aplica o de tecnologia sofisticada ou complexa quando procedimentos mais simples podem ser suficientes ou ainda ser superiores 3 Ser baseado em evid ncias o que significa ser embasado pela melhor evid ncia
92. complexas devem ser necessariamente referenciadas podendo contudo retornar ao n vel prim rio quando se considerar a situa o resolvida e ou a interven o j realizada De qualquer maneira a unidade b sica de sa de deve continuar respons vel pelo seguimento da gestante encaminhada a um n vel de maior complexidade no sistema Na classifica o a seguir s o apresentadas as situa es em que deve ser considerado o encaminhamento ao pr natal de alto risco ou avalia o com especialista 1 Caracter sticas individuais e condi es sociodemogr ficas desfavor veis Idade menor que 15 e maior que 35 anos Ocupa o esfor o f sico excessivo carga hor ria extensa rotatividade de hor rio exposi o a agentes f sicos qu micos e biol gicos estresse Situa o familiar insegura e n o aceita o da gravidez principalmente em se tratando de adolescente Situa o conjugal insegura 20 Baixa escolaridade menor que cinco anos de estudo regular Condi es ambientais desfavor veis Altura menor que 1 45m Peso menor que 45kg e maior que 75kg Depend ncia de drogas l citas ou il citas 2 Hist ria reprodutiva anterior Morte perinatal explicada ou inexplicada Rec m nascido com restri o de crescimento pr termo ou malformado Abortamento habitual Esterilidade infertilidade Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que cinco anos Nuliparidade e multiparidade S ndromes hemorr gicas P
93. dades ou referenci la a servi os especializados Para mais informa es recomenda se consultar a Norma T cnica Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes 8 Aspectos ticos e legais A viol ncia contra a mulher condi o intersetorial e interdisciplinar com importante interface com quest es policias e judiciais Embora n o seja poss vel neste cap tulo abranger todos os aspectos envolvidos algumas informa es s o cr ticas para os profissionais de sa de que atendam a gestante em situa o de viol ncia f sica e sexual A Lei n 10 778 03 de 24 de novembro de 2003 estabelece a notifica o compuls ria no territ rio nacional dos casos de viol ncia contra a mulher que forem atendidos em servi os de sa de O cumprimento dessa medida fundamental para o dimensionamento do problema e de suas consequ ncias contribuindo para a implanta o de pol ticas p blicas de interven o e preven o do problema Em crian as e adolescentes menores de 18 anos de idade a suspeita ou confirma o de maus tratos ou abuso sexual deve obrigatoriamente ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Inf ncia e da Juventude sem preju zo de outras medidas legais conforme art 13 do Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA Essa medida de extremo valor para oferecer a necess ria e apropriada prote o para crian as e adolescentes incluindo se as gestan
94. de evolu o prim ria secund ria e latente recente S filis adquirida tardia com mais de um ano de evolu o latente tardia e terci ria S filis cong nita recente casos diagnosticados at o segundo ano de vida S filis cong nita tardia casos diagnosticados ap s o segundo ano de vida O diagn stico cl nico na fase prim ria dado pela identifica o do cancro duro Esse sinal quando localizado internamente vagina colo uterino pode passar despercebido na mulher Na fase secund ria o diagn stico cl nico dado por erup es cut neas generalizadas ros olas sifil ticas em especial quando se observam les es palmoplantares al m de queda de cabelo alopecia e placas midas na regi o vulvar e perineal condiloma plano Na fase terci ria a les o caracter stica a goma sifil tica que pode ocorrer em pele ossos c rebro etc Na gesta o a s filis pode ser causa de abortamento tardio a partir do quarto m s natimortos hidropsia fetal e parto prematuro Estudos demonstram fetos abortados com nove semanas de gesta o que apresentavam o treponema ao exame histopatol gico indicando que abortamentos precoces tamb m podem ser causados por s filis O exame microbiol gico apenas poss vel quando da exist ncia de les es principalmente cancro duro e les es de secundarismo Placenta cord o umbilical e les es cut neo mucosas da crian a tamb m podem ser timas fontes de
95. de ser iniciado a partir de 34 semanas de idade gestacional Existem v rios m todos descritos ver Gesta o de Alto Risco Manual T cnico MS 2000 O m todo a seguir recomendado por sua praticidade O m todo descrito j foi testado e utilizado em v rios servi os A gestante recebe as seguintes orienta es Escolher um per odo do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais Alimentar se previamente ao in cio do registro Sentar se com a m o sobre o abd men Regitrar os movimentos do feto nos espa os demarcados pelo formul rio anotando o hor rio de in cio e de t rmino do registro Quadro 5 59 A contagem dos movimentos realizada por per odo m ximo de uma hora Caso consiga registrar seis movimentos em menos tempo n o necess rio manter a observa o durante uma hora completa Entretanto se ap s uma hora n o foi capaz de contar seis movimentos dever repetir o procedimento Se na pr xima hora n o sentir seis movimentos dever procurar imediatamente a unidade de sa de Assim considera se como inatividade fetal o registro com menos de seis movimentos por hora em duas horas consecutivas Para favorecer a coopera o materna em realizar o registro di rio dos movimentos fetais importante que a gestante receba orienta es adequadas quanto import ncia da atividade do feto no controle de seu bem estar Outro fator que interfere na qualidade do registro o est m
96. diagn stico laboratorial da toxoplasmose Interpreta o dos exames e conduta Na presen a de anticorpos IgM positivos est indicada a utiliza o imediata da espiramicina 1 500 000 UI na dose de 1g de oito em oito horas via oral Nota Quando dispon vel realizar testes confirmat rios da infec o aguda teste de avidez de IgG Caso se confirme a infec o aguda baixa avidez de IgG a medica o dever ser mantida at o parto Se o teste demonstrar alta avidez de IgG deve se considerar como diagn stico de infec o antiga interromper o uso da espiramicina e continuar o seguimento pr natal normal Diagn stico de infec o fetal A gestante com diagn stico de infec o aguda ap s ser informada sobre os riscos da infec o para o feto rec m nascido deve ser encaminhada para acompanhamento conjunto em servi o de refer ncia para diagn stico da infec o fetal Esse diagn stico pode ser feito por meio da pesquisa do microorganismo ou de anticorpos no l quido amni tico ou no sangue do cord o umbilical PCR A ultra sonografia fetal s diagnostica as complica es tardias dessa afec o altera es morfol gicas 105 Na ocorr ncia de comprometimento fetal confirmado est indicada a terapia com sulfadiazina 500 a 1 000mg VO de seis em seis horas associada a pirimetamina 25mg VO tr s vezes ao dia nos primeiros tr s dias seguido de 25mg de 12 em 12 horas VO a partir do quarto dia e cid
97. do a fita entre os dedos indicador e m dio da outra m o at alcan ar o fundo do tero com a margem cubital dessa m o 54 Posi o do ponto obtido na primeira medida em rela o s curvas Gr fico Ponto Entre as curvas inferiores e superiores 13 1517 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O ALTURA UTERINA cm Acima da curva superior 13 1517 1921232527 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O Abaixo da curva inferior 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 SEMANAS DE GESTA O 55 Conduta Seguir calend rio de atendimento de rotina Atentar para a possibilidade de erro de c lculo da idade gestacional IG Deve ser vista pelo m dico da unidade e avaliada a possibilidade de polidr mnio macrossomia gemelar mola hidatiforme miomatose e obesidade Solicitar ultra sonografia se poss vel Caso permane a d vida marcar retorno em 15 dias para reavalia o ou se poss vel encaminhamento para servi o de alto risco Atentar para a possibilidade de erro de c lculo da IG Deve ser vista pelo m dico da unidade para avaliar possibilidade de feto morto oligodr mnio ou restri o de crescimento intra uterino Solicitar ultra sonografia se poss vel Caso permane a d vida marcar retorno em 15 dias para reavalia o ou se poss vel encaminhamento para servi o de alto risco Consultas subsequentes Gr fico UTERINA em m Am 13 15 17 19 21
98. do negativo esse resultado poder significar que a mulher n o est infectada ou que foi infectada t o recentemente que n o houve tempo para seu organismo produzir anticorpos em quantidade que possa ser detectada pelo teste utilizado janela imunol gica Nesses casos a necessidade de novo teste poder ser considerada pelo profissional com base nas informa es colhidas durante o processo de aconselhamento pr teste Diante dessa suspeita o teste anti HIV dever ser repetido entre 30 e 90 dias orientando se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo masculino ou feminino em todas as rela es sexuais O profissional de sa de dever colocar se disposi o da mulher sempre que necess rio para prestar esclarecimento e suporte durante o intervalo de tempo que transcorrer at a realiza o da nova testagem Em todos os casos o profissional dever discutir o significado do resultado refor ar as informa es sobre os modos de transmiss o do HIV de outras DST e as medidas preventivas refor ar a informa o de que teste negativo n o significa preven o nem imunidade informar que o teste deve ser repetido a cada nova gesta o Resultado indeterminado esse resultado poder significar falso positivo ou verdadeiro positivo de infec o recente cujos anticorpos anti HIV circulantes n o est o ainda em quantidade suficiente para serem detect veis pelo teste utilizado Nessa situa o
99. dr gea ao dia e repetir o exame em torno da 30 semana Se os n veis de hemoglobina permanecerem estacion rios ou em queda referir a gestante ao pr natal de alto risco Hemoglobina lt 8g dl diagn stico de anemia grave A gestante deve ser referida imediatamente ao pr natal de alto risco 9 5 GLICEMIA DE JEJUM A dosagem da glicemia de jejum o primeiro teste para avalia o do estado glic mico da gestante O exame deve ser solicitado a todas as gestantes na primeira consulta do pr natal como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional DMG independentemente da presen a de fatores de risco O resultado deve ser interpretado segundo o esquema a seguir Se a gestante est no primeiro trimestre a glicemia de jejum auxilia a detectar altera es pr vias da toler ncia glicose Glicemia de jejum 1 consulta lt 85 90 mg dl gt 85 90 mg dl Glicemia de jejum Rastreamento ap s a 20 positivo semana lt 85 90 mg dl gt 85 90 mg dl Rastreamento Rastreamento negativo positivo Em caso de forte suspeita cl nica continuar a investiga o 68 9 6 TESTE ANTI HIV Deve ser sempre volunt rio e acompanhado de aconselhamento pr e p s teste O aconselhamento pr teste est descrito no item 6 1 Com o resultado do exame em m os o profissional de sa de que tamb m dever estar capacitado para aconselhar adolescente far o aconselhamento p s teste conforme se segue Resulta
100. e ativa o de m todo contraceptivo se for o caso informa o geral sobre os m todos que podem ser utilizados no p s parto explica o de como funciona o m todo da LAM amenorr ia da lacta o se a mulher n o deseja ou n o pode usar a LAM ajudar na escolha de outro m todo disponibiliza o do m todo escolhido pela mulher com instru es para o uso o que deve ser feito se esse apresentar efeitos adversos e instru es para o seguimento 80 Aplicar vacinas dupla tipo adulto e tr plice viral se necess rio Oferecer teste anti HIV e VDRL com aconselhamento pr e p s teste para as pu rperas n o aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto Prescrever suplementa o de ferro 60mg dia de ferro elementar at tr s meses ap s o parto para gestantes sem anemia diagnosticada Tratar poss veis intercorr ncias Registrar informa es em prontu rio Agendar consulta de puerp rio Verificar a exist ncia do cart o da crian a e caso n o haja providenciar abertura imediata Verificar os dados do rec m nascido ao nascer peso estatura apgar capurro condi es de vitalidade Observar as condi es de alta da maternidade unidade de assist ncia do RN Observar e orientar a mamada refor ando as orienta es dadas durante o pr natal e na maternidade destacando a necessidade do aleitamento materno exclusivo at o sexto m s de vida do beb Observar e avali
101. e cl nico obst trico da gestante 3 4 Exames laboratoriais ABO Rh Hemoglobina Hemat crito na primeira consulta Glicemia de jejum um exame na primeira consulta e outro pr ximo 30 semana de gesta o VDRL um exame na primeira consulta e outro pr ximo 30 semana de gesta o Urina tipo 1 um exame na primeira consulta e outro pr ximo 30 semana de gesta o Testagem anti HIV com um exame na primeira consulta Sorologia para hepatite B HBsAg com um exame de prefer ncia pr ximo 30 semana de gesta o Sorologia para toxoplasmose IgM na primeira consulta se dispon vel 3 5 Imuniza o antitet nica aplica o de vacina dupla tipo adulto at a dose imunizante segunda do esquema recomendado ou dose de refor o em mulheres j imunizadas 3 6 Avalia o do estado nutricional da gestante e monitoramento por meio do SISVAN 3 7 Preven o e tratamento dos dist rbios nutricionais 3 8 Preven o ou diagn stico precoce do c ncer de colo uterino e de mama 3 9 Tratamento das intercorr ncias da gesta o 3 10 Classifica o de risco gestacional a ser realizada na primeira consulta e nas subsequentes 3 11 Atendimento s gestantes classificadas como de risco garantindo v nculo e acesso unidade de refer ncia para atendimento ambulatorial e ou hospitalar especializado 3 12 Registro em prontu rio e cart o da gestante inclusive registro de intercorr ncias urg ncia
102. e deve manter profilaxia de nova ITU com nitrofuranto na 100mg dia ou sulfametoxazol trimetropim 800 160mg 1 comprimido dia ou amoxicilina 250mg dia at o fim da gesta o e realizar uroculturas de controle a cada seis semanas uma das complica es mais comuns e mais s rias durante a gesta o ocorrendo em 1 a 2 das gestantes Clinicamente a sintomatologia evidente com febre alta calafrios e dor na loja renal al m da refer ncia pregressa de sintomas de infec o urin ria baixa A presen a de n useas e v mitos al m de taquicardia dispn ia e hipotens o podem sugerir evolu o para quadro s ptico O tratamento inicial deve ser hospitalar Na suspeita de pielonefrite a gestante deve ser encaminhada para o hospital de refer ncia 13 9 S FILIS E INFEC O POR HIV Doen a infecciosa de car ter sist mico e de evolu o cr nica sujeita a surtos de agudiza o e per odos de lat ncia O agente etiol gico o Treponema pallidum uma espiroqueta de transmiss o predominantemente sexual ou materno fetal vertical podendo produzir respectivamente a forma adquirida ou cong nita da doen a A s filis na gesta o requer interven o imediata para que se reduza ao m ximo a possibilidade de transmiss o vertical A s filis cong nita considerada como verdadeiro evento marcador da qualidade de assist ncia sa de materno fetal em raz o da efetiva redu o do risco de transmiss o transp
103. e emocional constante que se associa com baixa estima isolamento e suic dio uso excessivo ou abusivo de cigarro lcool ou drogas A viol ncia contra a mulher constitui uma das mais antigas e amargas express es da viol ncia de g nero representando inaceit vel viola o de direitos humanos sexuais e reprodutivos Mas igualmente necess rio entend la como grave problema de sa de p blica Dados do Banco Mundial revelam que a viol ncia contra a mulher encontra se entre as principais causas de anos de vida perdidos por incapacidade superando os efeitos das guerras contempor neas ou dos acidentes de tr nsito As consequ ncias psicol gicas embora mais dif ceis de mensurar produzem danos intensos e devastadores muitas vezes irrepar veis A viol ncia exerce grande impacto para a sa de da gestante com consegu ncias que podem tamb m comprometer a gesta o e o rec m nascido De toda forma a viol ncia pode ser mais comum para a gestante do que a pr ecl mpsia o diabetes gestacional ou a placenta pr via e lamentavelmente pode se afirmar que o ciclo grav dico puerperal n o confere prote o para a mulher No entanto a assist ncia pr natal momento privilegiado para identificar as mulheres que sofrem viol ncia e muitas vezes a nica oportunidade de interromper o seu ciclo O atendimento apropriado para gr vidas que sofrem viol ncia f sica sexual ou psicol gica representa apenas uma de muitas medidas a s
104. e experi ncia possui ou se j vivenciou alguma vez a amamenta o Al m disso importante tamb m oferecer s gestantes oportunidades de troca de experi ncias por meio de reuni es de grupo que objetivem informar as vantagens e o manejo para facilitar a amamenta o 65 De acordo com o Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento crit rio fundamental para o acompanhamento pr natal a solicita o dos seguintes exames Grupo sang neo e fator Rh quando n o realizado anteriormente Sorologia para s filis VDRL Urina tipo Hemoglobina e hemat crito Hb Ht Glicemia de jejum Teste anti HIV com aconselhamento pr teste e consentimento da mulher IgM para toxoplasmose Sorologia para hepatite B HBsAg Colpocitologia onc tica se necess rio 9 1 TIPAGEM SANG NEA FATOR Rh Fator Rh positivo escrever no cart o o resultado e informar gestante sobre seu tipo sang neo Fator Rh negativo e parceiro com fator Rh positivo e ou desconhecido solicitar teste de Coombs indireto Se o resultado for negativo repeti lo em torno da 30 semana Quando o Coombs indireto for positivo encaminhar a gestante ao pr natal de alto risco 9 2 SOROLOGIA PARA S FILIS VDRL VDRL negativo escrever no cart o e informar gestante sobre o resultado do exame e o significado da negatividade orientando a para o uso de preservativo masculino ou feminino quando indicado Repetir o exame em torno da 3
105. e onde poder ser feito esse acompanhamento Continuar o acompanhamento da gestante encaminhada com aten o para a ades o s recomenda es prescri es Obs Para mais informa es consultar o documento de consenso do Minist rio da Sa de PN DST Aids Recomenda es para Profilaxia da Transmiss o Vertical do HIV e Terapia Anti retroviral em Gestantes 13 10 OUTRAS DST As DST podem ocorrer em qualquer momento do per odo gestacional Podemos agrup las em s ndromes 1 S ndrome de lcera genital presen a de les o ulcerada em regi o anogenital de causa n o traum tica nica ou m ltipla podendo ser precedida por les es vesiculosas As causas mais comuns s o exce o da s filis prim ria o cancro mole e o herpes genital Tratamento da gestante Penicilina G benzatina 1 200 000 U IM em cada gl teo em dose nica total 2 400 000 U e eritromicina estearato 500mg VO de 6 6h por dez dias O tratamento das les es herp ticas no decorrer da gesta o poder ser feito com alguma vantagem nos casos de primo infec o ou em situa es de grande n mero de recorr ncias especialmente pr ximo ao parto com aciclovir 400 mg VO 8 8h por sete a dez dias 2 S ndrome de corrimento vaginal corrimento de colora o branca acinzentada ou at amarelada acompanhado de prurido ou dor durante a rela o sexual pode ocorrer durante a gesta o As causas mais comuns s o a candid ase a tricom
106. ealiza visita domiciliar quando for o caso Atende as intercorr ncias e encaminha as gestantes para a unidade de refer ncia quando necess rio HI Visitas domiciliares As visitas domiciliares dever o ser realizadas preferencialmente pelos agentes comunit rios na frequ ncia poss vel para cada localidade por m no m nimo duas por gesta o Ela dever refor ar o v nculo estabelecido entre a gestante e a unidade b sica de sa de e apesar de estar voltada gestante dever ter car ter integral e abrangente sobre a fam lia e o seu contexto social Assim sendo qualquer altera o ou identifica o de fator de risco para a gestante ou para outro membro da fam lia deve ser observado e discutido com a equipe na unidade de sa de O acompanhamento domiciliar da gestante deve ter como objetivos Captar gestantes n o inscritas no pr natal Reconduzir gestantes faltosas ao pr natal especialmente as de alto risco uma vez que podem surgir complica es Acompanhar a evolu o de alguns aspectos da gesta o segundo orienta o da unidade de sa de nos casos em que o deslocamento da gestante unidade em determinado per odo seja considerado inconveniente ou desnecess rio Completar o trabalho educativo com a gestante e seu grupo familiar Reavaliar dar seguimento ou reorientar as pessoas visitadas sobre outras a es desenvolvidas pela unidade de sa de Dever ser visto o cart o da gestante e d
107. ecedentes ginecol gicos ciclos menstruais dura o intervalo e regularidade uso de m todos anticoncepcionais pr vios quais por quanto tempo e motivo do abandono infertilidade e esterilidade tratamento doen as sexualmente transmiss veis tratamentos realizados inclusive pelo parceiro 24 doen a inflamat ria p lvica cirurgias ginecol gicas idade e motivo mamas altera o e tratamento ltima colpocitologia onc tica papanicolau ou preventivo data e resultado Sexualidade in cio da atividade sexual idade da primeira rela o dispareunia dor ou desconforto durante o ato sexual pr tica sexual nesta gesta o ou em gesta es anteriores n mero de parceiros da gestante e de seu parceiro em poca recente ou pregressa uso de preservativos masculino ou feminino uso correto uso habitual Antecedentes obst tricos n mero de gesta es incluindo abortamentos gravidez ect pica mola hidatiforme n mero de partos domiciliares hospitalares vaginais espont neos f rceps ces reas indica es n mero de abortamentos espont neos provocados causados por DST complicados por infec es curetagem p s abortamento n mero de filhos vivos idade na primeira gesta o intervalo entre as gesta es em meses isoimuniza o Rh n mero de rec m nascidos pr termo antes da
108. edesaa euidipajiu OD p gt ap sieue gt ap saJopeanbolg soD eubia ojojage jojouedoJd J14 4 1d s zope nbojqez g joJetwnDIp uuenem eunedaH SOpejeu SIBJO SSJOPPIP IPODUOJg SOJaP0 0 X SODIHJONN s zueuos buos q euIpejeJo Ja ja1d SODIUILUBISIY NUy euopuaduiop epudesije epudouwoJg epiueidopojzou epudesp euipgowe eupgues euipowln soppenuy opdeINp eN ap OSN sapioJjsoDp1oS olugbojsaboud wo nq seponeuodsa wabesopo u BUOJ3 SaBOJd sIeuOlDdDUODNUY eUIXOJ euinsu euijeusJpy PUILUBIdILUOD oDIoJd en oppe euidazeweque gt sajueaIs nAuoDguy uedazeJo wed zexo soDIudazeipozuag BUIuun Bou op ozeruownue PUIUIRJUIA SODNQUIOSSOJSINDSANUY SODJUJUIjSU QUY BUIAN OSSUD g BUIDLIDJOJUB JOZEUILQJO D jOZEUODN L BUNeIsIU OZEUODIUU SODNPDILUNUY UBJL NSSOUOUI OUBpUI OJ9X9 SePDIQLISI SUIPLNXOPI AOPE SIBJAQUY SODNSBISOjnDJgn4 eupIdueju seuipiDema euDILIODUI PUDILUONUE P CUDILUONIZE CUDILIOS PUNDILUODUBA euue do gt o Wweuoayze soap so gt jbouitue seuodso 2j3 gt Uso de drogas na amamenta o sI2J9 2 0D SO 1 Led eue e 12IO IUOWU Opnquod sien qey no SIBUOISPDO s sop w SOpeSN 1 S W pPOd PUNODIN S2821 9022 sepigag PUIdIasoy OUS HJ0ZId PUIPIVO D jopoidosue gt PULJ9 IUDL PUIJOZEJIUUIXO PUIOZEJEN souabIssninuy BUMNOUOBIS CUDOJDO
109. em situa o de viol ncia sexual n o imunizadas ou com esquema incompleto 3 Infec o pelo HIV A infec o pelo HIV representa a principal preocupa o para cerca de 70 das mulheres em situa o de viol ncia sexual Os poucos estudos existentes indicam que a possibilidade de contamina o pelo HIV em casos de viol ncia sexual oscila entre 0 8 e 2 7 Esse risco compar vel e at mesmo superior ao observado em outras formas de exposi o sexual nica ou em acidentes p rfuro cortantes entre profissionais de sa de 136 Pouco se conhece at o momento sobre a profilaxia do HIV com uso de anti retrovirais em situa es de viol ncia sexual De fato n o h estudos definitivos que assegurem prote o Da mesma forma n o existem investiga es que afastem essa possibilidade Entretanto cabe considerar o xito da profilaxia anti retroviral na dr stica redu o da transmiss o do HIV durante a gravidez e o parto bem como nos acidentes entre profissionais de sa de Al m disso servi os especializados no atendimento a mulheres em situa o de viol ncia sexual t m alcan ado indicadores consistentes da efic cia profil tica dos anti retrovirais com expressiva ades o das mulheres ao tratamento Quando o agressor sabidamente HIV a profilaxia para o HIV est indicada nos casos de penetra o vaginal e ou anal com contato direto do agressor com as mucosas da gestante Em situa es de viol ncia sexual com
110. em poltrona segura 13 16 AMNIORREXE PREMATURA Conceitua se amniorrexe prematura quando a rotura da bolsa se d antes de instalado o trabalho de parto Constitui causa importante de partos prematuros cerca de 1 3 dos casos o que contribui para o aumento da morbidade perinatal A morbidade materna tamb m agravada pelos riscos de infec o O diagn stico basicamente cl nico A anamnese informa sobre perda l quida em quantidade grande molha roupas s bita e habitualmente indolor O exame f sico est dentro dos padr es de normalidade e o exame obst trico mostra volume uterino adequado para a idade gestacional referida tero normot nico partes fetais mais facilmente palp veis e batimentos card acos fetais presentes 123 A presen a de l quido em fundo de saco vaginal as paredes vaginais limpas e a visualiza o de sa da de l quido amni tico pelo orif cio do colo espontaneamente ou ap s esfor o materno indicam a confirma o diagn stica Estas informa es podem ser facilmente obtidas por meio de exame vaginal com esp culo Os casos suspeitos ou confirmados de amniorrexe prematura n o devem ser submetidos ao exame de toque vaginal porque isso aumenta o risco de infec es amni ticas perinatais e puerperais Como entretanto nem sempre estes dados s o obtidos utilizam se tamb m outros m todos para diagn stico por exemplo Prova de cristaliza o consiste em colher material do fundo de sac
111. emia e restri o do crescimento intra uterino RCIU O rastreamento da bacteri ria assintom tica deve ser feito obrigatoriamente pela urocultura j que na maior parte das vezes o sedimento urin rio normal O tratamento pode ser realizado preferencialmente guiado pela suscetibilidade no antibiograma com um dos seguintes esquemas terap uticos Sulfametoxazol trimetropim 800 160m9g 1 comprimido via oral duas vezes ao dia por tr s dias Amoxicilina 500mg via oral tr s vezes ao dia por tr s dias Ampicilina 2g dia via oral por dez dias 1 dr gea de 500mg de 6 6h Cefalosporina 2g dia via oral por dez dias 1 dr gea 500mg de 6 6h Nitrofuranto na 300mg dia via oral por dez dias 1 comprimido 100mg de 8 8h O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de tr s a sete dias ap s o t rmino do tratamento caracterizada pela presen a de sintomas cl nicos evidentes como dis ria polaci ria e urg ncia urin ria A an lise do sedimento urin rio evidencia geralmente leucocit ria e hemat ria francas al m do grande n mero de bact rias O tratamento 107 pode ser realizado com as mesmas op es da bacteri ria sendo iniciado mesmo antes do resultado da urocultura j que as pacientes s o sintom ticas O controle do tratamento deve ser realizado com urocultura de tr s a sete dias ap s o t rmino do tratamento Na presen a de duas infec es do trato urin rio baixo a gestant
112. entos fetais fortes e bruscos na observa o do abd men materno durante a realiza o do est mulo TESTE NEGATIVO aus ncia de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos O teste dever ser realizado duas vezes com intervalo de pelo menos dez minutos para se considerar negativo Na presen a de teste simplificado negativo e ou desacelera o da frequ ncia card aca fetal est indicada a utiliza o de m todo mais apurado para avalia o da vitalidade fetal Referir a gestante para um n vel de maior complexidade ou pronto atendimento obst trico 8 6 VERIFICA O DA PRESEN A DE EDEMA Objetivo detectar precocemente a ocorr ncia de edema patol gico Nos membros inferiores Posicionar a gestante em dec bito dorsal ou sentada sem meias Pressionar a pele na altura do tornozelo regi o perimaleolar e na perna no n vel do seu ter o m dio face anterior regi o pr tibial 61 Na regi o sacra Posicionar a gestante de dec bito lateral ou sentada Pressionar a pele por alguns segundos na regi o sacra com o dedo polegar O edema fica evidenciado mediante presen a de depress o duradoura no local pressionado Na face e em membros superiores Identificar a presen a de edema pela inspe o 62 Achado Anote Edema ausente Apenas edema de tornozelo sem hipertens o ou aumento s bito de peso Edema limitado aos membros
113. er seguidas com citologia oncol gica ap s o parto S filis A mulher tratada em decorr ncia de s filis durante a gesta o ou no momento do parto dever ser acompanhada com VDRL no p s parto em intervalos trimestrais A negativa o do teste indica alta ambulatorial o que geralmente acontece no primeiro ano A eleva o dos t tulos em duas dilui es pode indicar reinfec o parceiro n o tratado ou novo parceiro neuross filis ou manifesta es tardias por tratamento inadequado indicando reavalia o cl nico laboratorial completa Condiloma acuminado Mulheres com condilomatose durante a gravidez devem ser acompanhadas com realiza o da citologia onc tica Portadora de les es tratadas durante a gravidez ter seguimento regular para manuten o do tratamento se necess rio O parceiro dever ser avaliado para poss vel tratamento conjunto Outras DST Casos diagnosticados e tratados durante a gesta o devem ser reavaliados no puerp rio para verificar a necessidade de retratamento Em casos de recorr ncias frequentes o s parceiro s deve m ser avaliado s quanto necessidade de tratamento concomitante exceto para tricomon ase quando o parceiro deve ser sempre tratado Avaliar as contra indica es de uso de medicamentos no per odo da amamenta o 114 HIV Aids As mulheres identificadas como portadoras do HIV no per odo pr concepcional durante a gesta o ou no parto puerp rio imediato
114. era es genitais s o os mais frequentes Nas les es vulvo perineais superficiais e sem sangramento deve se proceder apenas com assepsia local Havendo sangramento indica se a sutura com fios delicados e absorv veis com agulhas n o traum ticas sendo recomend vel a profilaxia para o t tano Na presen a de hematomas a aplica o precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente Quando inst veis os hematomas podem necessitar de drenagem cir rgica 6 Coleta de material para identifica o do agressor A identifica o de achados que constituam provas m dico legais de grande import ncia na viol ncia sexual tanto para a comprova o do crime como para a identifica o do agressor Cerca de 96 dos agressores n o s o condenados por falta de provas materiais muitas vezes exigidas pela Justi a Material do conte do vaginal anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar sendo acondicionado em papel filtro est ril e mantido em envelope lacrado preferentemente em ambiente climatizado Nos servi os que disp em de congelamento do material tal medida poder ser adotada O material n o deve ser acondicionado em sacos pl sticos que por manterem umidade facilitam a prolifera o bacteriana que destr i c lulas e DNA Deve se abolir o uso de fixadores incluindo se lcool e formol pela possibilidade de desnaturar o DNA O material dever ficar arquivado no servi o em condi es adequadas disposi
115. erem adotadas para enfrentar o fen meno da viol ncia Entretanto a oferta de servi os permite acesso imediato a cuidados de sa de que podem mudar dramaticamente o destino dessas mulheres Destacam se a seguir as principais medidas a serem adotadas no atendimento a gestantes em situa o de viol ncia 133 1 Doen as sexualmente transmiss veis As DST adquiridas em decorr ncia da viol ncia sexual podem implicar graves consequ ncias f sicas e emocionais Estudos consistentes t m mostrado que entre 16 a 58 das mulheres que sofrem viol ncia sexual s o infectadas por pelo menos uma DST Entre gr vidas que sofrem abuso sexual a preval ncia de DST duas vezes maior quando comparada com gr vidas n o violentadas Embora n o estejam devidamente esclarecidos os efeitos para os resultados perinatais admite se que as DST ofere am grande impacto para o bin mio materno fetal Parte importante das DST decorrentes da viol ncia sexual pode ser evitada Gonorr ia s filis clamidiose tricomon ase e cancro mole podem ser prevenidos com o uso de medicamentos de reconhecida efic cia profil tica Embora n o seja poss vel estabelecer com exatid o o tempo limite para a introdu o da profilaxia das DST n o virais certo que melhores resultados s o obtidos quanto mais precocemente se inicia a medida principalmente dentro das primeiras 72 horas da viol ncia sexual A profilaxia das infec es de transmiss o sexual n o vir
116. eres que desejam engravidar devem ser avaliadas para conhecer sua press o arterial pr via e se hipertensa avaliar sua severidade poss veis causas secund rias sobretudo feocromocitoma presen a de les o de org o alvo e planejar estrat gias de tratamento Nas mulheres hipertensas que desejam engravidar fundamental que se avaliem as drogas que est o sendo utilizadas e caso necess rio que se fa a a troca por aquela que reconhecidamente segura para o feto e a gestante como metildopa e betabloqueadores 97 Inibidores da ECA devem ser suspensos logo que a gravidez for confirmada As mulheres que t m doen a renal progressiva devem ser aconselhadas e encorajadas a ter o n mero de filhos que deseje enquanto sua fun o renal estiver relativamente preservada Insufici ncia renal leve com creatinina s rica igual ou menor que 1 4mg dl tem efeitos m nimos sobre o feto e fun o renal subjacente geralmente n o piora durante a gesta o Todavia moderada e severa insufici ncia renal na gesta o pode acelerar a hipertens o e a doen a subjacente e reduz notadamente a sobrevida fetal M es hipertensas podem amamentar normalmente com seguran a desde que se tenham cuidados e condutas especiais Todavia as drogas anti hipertensivas estudadas s o excretadas pelo leite humano sendo assim mulheres hipertensas no est gio 1 e que desejem amamentar por alguns meses podem suspender a medica o anti hipertensiva c
117. erial diast lica gt 110mmHg com presen a de sintomatologia cl nica o controle press rico deve ser r pido em at uma ou duas horas A impossibilidade de previs o na evolu o do quadro imp e como medida ideal o encaminhamento e a interna o da paciente para acompanhamento hospitalar Conduta terapia anti hipertensiva enquanto se aguarda transfer ncia para o hospital de refer ncia Hidralazina o cloridrato de hidralazina relaxante direto da musculatura arterial lisa sendo a droga preferida para o tratamento agudo da hipertens o arterial grave na gesta o Cada ampola cont m 20mg Dilui se o conte do de 1 ampola em 9ml de solu o salina ou gua destilada A dose inicial recomendada de 5mg ou 2 5ml da solu o por via intravenosa IV seguida por per odo de 20 minutos de observa o Se n o for obtido controle da press o arterial queda de 20 dos n veis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHo pode se administrar de 5mg a 10mg 2 5ml a 5 0ml da solu o em intervalos de 20 minutos at dose cumulativa m xima de 20mg A aus ncia de resposta deve ser considerada como hipertens o refrat ria O efeito hipotensor tem dura o entre duas a seis horas Apresenta como efeitos colaterais rubor facial cefal ia e taquicardia Labetalol betabloqueador a droga de segunda escolha na crise hipertensiva A dose inicial recomendada de 10mg IV Se necess rio press o diast lica acima de 110mmbHo ap
118. ermagem d se in cio ao acompanhamento da gestante com seu cadastramento no SISPRENATAL Os procedimentos e as condutas que se seguem devem ser realizados sistematicamente e avaliados em toda consulta de pr natal As condutas e os achados diagn sticos sempre devem ser anotados na ficha perinatal e no cart o da gestante Nesse momento a gestante dever receber as orienta es necess rias referentes ao acompanhamento pr natal sequ ncia de consultas visitas domiciliares e reuni es educativas Dever o ser fornecidos O cart o da gestante com a identifica o preenchida o n mero do SISPRENATAL o hospital de refer ncia para o parto e as orienta es sobre este O calend rio de vacinas e suas orienta es A solicita o dos exames de rotina As orienta es sobre a participa o nas atividades educativas reuni es e visitas domiciliares importante enfatizar que uma informa o essencial que deve constar explicitamente no cart o da gestante o nome do hospital de refer ncia para o parto ou intercorr ncias durante a gesta o Se no decorrer da gesta o surgir alguma situa o que caracterize risco gestacional com mudan a do hospital ou maternidade de refer ncia isso tamb m deve estar escrito no cart o Essa informa o considerada fundamental para que a mulher e seu companheiro ou familiares possam reivindicar o direito de atendimento nessa unidade de sa de 19 Para implementar as
119. es a suspens o da droga pela pr pria gestante por medo de efeitos delet rios ao feto Tem se associado in meras complica es durante a gesta o o parto e o puerp rio de mulheres com epilepsia e uso de anticonvulsivantes Essas complica es incluem abortamentos espont neos morte perinatal prematuridade anomalias cong nitas e anormalidades de crescimento fetal e desenvolvimento nas crian as em taxas maiores que a da popula o geral No entanto n o est ainda esclarecido se estes efeitos s o secund rios s crises convulsivas ou s drogas utilizadas para o seu controle 121 Malforma o fetal em gestantes epil pticas medicadas De modo geral pode se assumir que o risco de malforma es fetais dobra quando comparado popula o geral importante frisar que a monoterapia tem menor associa o com altera es fetais As malforma es mais frequentes s o o l bio leporino e palato fendido A fenito na associa se com hipertelorismo e hipoplasia digital e o cido valpr ico tem associa o de 2 a 3 com defeitos de fechamento do tubo neural Conduta N o existem evid ncias de que crises parciais simples ou complexas crises de aus ncia ou miocl nicas tenham efeito adverso na gesta o ou no feto No entanto as crises generalizadas t nico cl nicas podem levar a acidentes graves e potencialmente podem levar hip xia materna e fetal Portanto nestas situa es est recomendado o tratamento
120. es sist micas e n o ocorrem altera es do hemograma n o provocando tamb m a eosinofilia Helmint ase Ancilostom ase Ascarid ase Enterobi ase Esquistossomose Estrongiloid ase Himenolep ase Ten ase Tricur ase Protozoose Ameb ase Giard ase Medicamento Mebendazol Mebendazol Mebendazol Oxaminiquine Praziquantel Ditioletiona Tiabendazol Praziquantel Niclosamida Mebendazol Mebendazol Medicamento Metronidazol Metronidazol 120 Posologia 100mg duas vezes ao dia por VO durante tr s dias seguidos 100mg duas vezes ao dia por VO durante tr s dias seguidos 100mg duas vezes ao dia por VO durante tr s dia seguidos CONTRA INDICADOS TRATAR NO PUERP RIO 5Omg Kg dia por VO em duas tomadas manh noite durante dois dias seguidos CONTRA INDICADOS TRATAR NO PUERP RIO 200mg por VO duas vezes por dia manh noite durante quatro dias seguidos 100mg duas vezes por dia por VO durante tr s dias seguidos Posologia 250mg tr s vezes ao dia por VO durante dez dias 250mg duas vezes por dia por VO durante sete dias seguidos 13 15 EPILEPSIA Por n o se tratar de doen a ou mesmo de s ndrome espec fica n o h defini o satisfat ria para epilepsia No entanto admite se como epilepsia um grupo de doen as que tem em comum crises convulsivas que recorrem na aus ncia de condi es t xico metab licas ou febris As cr
121. esconfortos n useas sonol ncia altera es na mama e cansa o Desejos e avers es por determinados alimentos 34 Segundo trimestre Introspec o e passividade Altera o do desejo e do desempenho sexual Altera o da estrutura corporal que para a adolescente tem uma repercuss o ainda mais intensa Percep o dos movimentos fetais e seu impacto presen a do filho concretamente sentida Terceiro trimestre As ansiedades intensificam se com a proximidade do parto Manifestam se mais os temores do parto medo da dor e da morte Aumentam as queixas f sicas importante que o profissional Evite o excesso de tecnicismo estando atento tamb m para essas caracter sticas comuns das diferentes etapas da gravidez criando condi es para escuta acolhedora em que os sentimentos bons e ruins possam aparecer Observe e respeite a diferen a de significado da ecografia para a m e e para o m dico Os m dicos relacionam a ecografia com embriologia do feto e os pais com as caracter sticas e a personalidade do filho Eles necessitam ser guiados e esclarecidos durante o exame pelo especialista e pelo obstetra Forne a para al vio das ansiedades da mulher orienta es antecipat rias sobre a evolu o da gesta o e do parto contra es dilata o perda do tamp o mucoso rompimento da bolsa Devem se no entanto evitar informa es excessivas procurando transmitir orienta es simples e claras e ob
122. ferentes a maior deve ser utilizada para classifica o de est gio Quadro 8 Condutas Mulheres com est gio 1 de hipertens o arterial t m baixo risco de complica es cardiovasculares durante a gesta o e s o candidatas a somente modificarem seu estilo de vida como estrat gia terap utica n o existem evid ncias de que o tratamento farmacol gico tenha melhores resultados neonatais 93 Al m disso normalmente a press o arterial cai na primeira metade da gesta o facilitando o controle da hipertens o sem medicamentos ou com suspens o dos medicamentos que estiverem sendo usados Como ado o de h bitos saud veis de vida deve se observar que os exerc cios aer bicos devem ser restritos com base nos conhecimentos te ricos de que o fluxo placent rio inadequado pode aumentar o risco de pr ecl mpsia e a redu o de peso pode n o ser observada mesmo em gestantes obesas Embora os dados sejam esparsos e n o concludentes muitos especialistas recomendam a restri o de sal s dio na dieta a valores semelhantes hipertens o arterial prim ria em geral ou seja de 2 49 Uso de lcool e cigarro deve ser fortemente desencorajado durante a gesta o S o indicativos de Urg ncia press o arterial diat slica gt 110mmHg com aus ncia de sintomatologia cl nica o n o comprometimento de rg os alvo permite o controle press rico em at 24h se o quadro n o se agravar Emerg ncia pess o art
123. giva Agendar atendimento odontol gico sempre que poss vel 14 Varizes Recomendar gestante N o permanecer muito tempo em p ou sentada Repousar 20 minutos v rias vezes ao dia com as pernas elevadas N o usar roupas muito justas e se poss vel utilizar meia cal a el stica para gestante 76 15 C imbras Recomendar gestante Massagear o m sculo contra do e dolorido e aplicar calor local Aumentar o consumo de alimentos ricos em pot ssio c lcio e vitamina B1 Evitar excesso de exerc cios 16 Cloasma grav dico manchas escuras no rosto Explicar que comum na gravidez e que costuma diminuir ou desaparecer em tempo vari vel ap s o parto Recomendar a n o exposi o do rosto diretamente ao sol Recomendar o uso de filtro solar t pico se poss vel 17 Estrias Explicar que s o resultado da distens o dos tecidos e que n o existe m todo eficaz de preven o As estrias que no in cio apresentam cor arroxeada tendem com o tempo a ficar de cor semelhante da pele Ainda que controversas podem ser utilizadas massagens locais com subst ncias oleosas na tentativa de preveni las 71 A aten o mulher e ao rec m nascido RN no p s parto imediato e nas primeiras semanas ap s o parto fundamental para a sa de materna e neonatal O retorno da mulher e do rec m nascido ao servi o de sa de depois do parto deve ser incentivado desde o pr natal e na maternidade Objetivo
124. hados comuns s o prematuridade baixo peso coriorretinite estrabismo icter cia e hepatomegalia A infec o no primeiro trimestre mais grave embora menos frequente acarretando desde abortamento espont neo at a S ndrome da Toxoplasmose Cong nita caracterizada por altera es do SNC microcefalia calcifica es cerebrais retardo mental espasticidade convuls es entre outras altera es oculares coriorretinite microftalmia altera es auditivas surdez e outras Se a infec o ocorre no ltimo trimestre o rec m nascido pode ser assintom tico ou apresentar principalmente aus ncia de ganho de peso hepatite com icter cia anemia plaquetopenia coriorretinite miocardite ou pneumonia Como a toxoplasmose habitualmente assintom tica e a anamnese pouco fidedigna para determinar o comprometimento passado recomendamos que a hip tese dessa doen a seja considerada em todos os processos febris ou adenomeg licos que acometam a gestante especialmente se houver hist ria de contato com felinos manuseio de terra ou carne crua sem prote o com luva Al m disso recomendamos sempre que poss vel a triagem por meio da detec o de anticorpos da classe IgM Elisa ou imunofluoresc ncia para todas as gestantes que iniciam o pr natal A detec o de anticorpos IgG apesar de ser classicamente realizada n o modifica a tomada de decis o terap utica n o sendo considerada portanto como essencial para o
125. ias e adequadas para o seu xito 63 Pensando que a mulher passa por longo per odo de gesta o at que possa concretamente amamentar seu filho entende se que o preparo para a amamenta o deva ser iniciado ainda no per odo de gravidez importante no caso de adolescente gestante que a abordagem seja sistem tica e diferenciada por estar em etapa evolutiva de grandes modifica es corporais que s o acrescidas daquelas referentes gravidez e que podem dificultar a aceita o da amamenta o Durante os cuidados no pr natal importante conversar sobre as vantagens da amamenta o para a mulher crian a fam lia e comunidade al m de garantir orienta es sobre o manejo da amamenta o Para a mulher Fortalece o v nculo afetivo Favorece a involu o uterina e redu o do risco de hemorragia Contribui para o retorno ao peso normal Contribui para o aumento do intervalo entre partos Previne osteoporose Para a crian a um alimento completo n o necessitando de nenhum acr scimo at os seis meses de idade Facilita a elimina o de mec nio e diminui a incid ncia de icter cia Protege contra infec es Aumenta o v nculo afetivo Diminui as chances de desenvolvimento de alergias Para a fam lia e a sociedade limpo pronto e na temperatura adequada Diminui as interna es e seus custos gratuito 64 O sucesso do aleitamento materno est relacionado ao adequado conhecimento quant
126. ica dever manter o acompanhamento da gestante observando a realiza o das orienta es prescritas pelo servi o de refer ncia 22 Na primeira consulta de pr natal deve ser realizada anamnese abordando aspectos epidemiol gicos al m dos antecedentes familiares pessoais ginecol gicos e obst tricos e a situa o da gravidez atual O exame f sico dever ser completo constando avalia o de cabe a e pesco o t rax abd men membros e inspe o de pele e mucosas seguido por exame ginecol gico e obst trico Nas consultas seguintes a anamnese dever ser sucinta abordando aspectos do bem estar materno e fetal Inicialmente dever o ser ouvidas d vidas e ansiedades da mulher al m de perguntas sobre alimenta o h bito intestinal e urin rio movimenta o fetal e interrogat rio sobre a presen a de corrimentos ou outras perdas vaginais As anota es dever o ser realizadas tanto no prontu rio da unidade quanto no cart o da gestante Em cada consulta deve se reavaliar o risco obst trico e perinatal Para auxiliar nesse objetivo deve se observar a discrimina o dos fatores de risco no cart o de pr natal identificados pela cor amarela A presen a dessas anota es dever ser interpretada pelo profissional de sa de como sinal de alerta 6 1 ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA l Hist ria cl nica observar cart o da gestante Identifica o nome n mero do SISPRENATAL idade cor n
127. ijDiuod UUSA LUI jODUSjue JO eupItepui gt 3 SODIL IJILNY SOIDYIdO 3 sojejbijes eulpnod SOMOLVIA eupnad eujspo gt eulLIOW oL eJnp eun ap osn euoudip eulspo gt eui1ouw opebuojoJd osn sepengjo s soq VI4NIILNY owejDeJeg LUNDIYDJOD ousjoJdng ouajoJdoj3 gt ou xosdey SODIINSILINY UBDIXOJIJ ODBUBJOPI ODILUPUS N ODILUPUSjIUU Sopy ouajixodoJdonxap euDejawopu euozeznqlu 4 OINO op sies SODISIDIVNV OV5VIDVT INOD Oy VIDVI Y ILNYYNA sv90Y4q Id T3 LLVdINOD OSN OY Y1Y1 V ILNVENA OSOIYILIYD OSN oavIdNI YYLNOD OSN SOdNY9 151 N 10 11 12 13 ANEXO 4 Rela o de medicamentos essenciais na aten o pr natal Medicamento cido f lico Sulfato ferroso Insulina Fenobarbital Carbamazepina Fenito na 250mg Sulfato de magn sio a 50 Gluconato de c lcio a 10 Alfa metildopa Pindolol Hidralazina 20mg Verapamil Betametasona Uso Anemia preven o de defeitos tubo neural e anemia megalobl stica Preven o e tratamento da anemia Diabetes Epilepsia Epilepsia Ecl mpsia convuls es do RN Ecl mpsia convuls o e hipertens o arterial hipomagnesemia do RN Ant doto do sulfato de magn sio em casos de parada respirat ria hipocalcemia do RN Hipertens o arteria Hipertens o arteria Hipertens o arteria Hipertens o arteria Trabalho de parto prematuro 152 Apresenta o RENAME
128. incomuns de diabetes imunomediadas outras s ndromes gen ticas geralmente associadas ao diabetes O diabetes mellitus gestacional a diminui o da toler ncia glicose de magnitude vari vel diagnosticada pela primeira vez na gesta o podendo ou n o persistir ap s o parto Abrange os casos de diabetes propriamente dita e de toler ncia glicose diminu da detectados na gravidez 99 Est gios da toler ncia glicose e diagn stico A evolu o para o diabetes mellitus ocorre ao longo de per odo de tempo vari vel passando por est gios intermedi rios que recebem as denomina es de glicemia de jejum alterada e toler ncia glicose diminu da O primeiro representa evid ncia precoce de disfun o de c lula beta o segundo na presen a de glicemia de jejum normal representa quadro de resist ncia insul nica Na presen a de ambos os est gios h um quadro misto com maior risco para progress o para diabetes e doen a cardiovascular Quaisquer dos est gios pr cl nicos ou cl nicos podem caminhar em ambas as dire es progredindo para o estado diab tico ou revertendo para a normalidade da toler ncia glicose Hist ria pr via de diabetes gestacional Diabetes na fam lia com parentesco em 1 grau Baixa estatura lt 1 50m Idade superior a 25 anos Obesidade IMC gt 27 ou ganho excessivo de peso na gravidez atual S ndrome do ov rio polic stico e outras patologias que levam a
129. is cong nita e orientar sobre os cuidados preventivos Para as outras DST nos casos positivos instituir diagn stico e tratamento 16 no momento da consulta abordagem sindr mica e orientar para sua preven o Obs importante tamb m a avalia o pr concepcional do parceiro incluindo a testagem para s filis e HIV Aids A avalia o pr concepcional tem se mostrado altamente eficaz quando existem doen as cr nicas tais como Diabetes mellitus o controle estrito da glicemia pr vio gesta o e durante esta tanto no diabetes pr grav dico como no gestacional bem como a substitui o do hipoglicemiante oral por insulina associado ao acompanhamento nutricional e diet tico t m reduzido significativamente o risco de macrossomia e malforma o fetal de abortamentos e mortes perinatais O melhor controle do diabetes durante a gesta o comprovadamente leva a melhores resultados maternos e perinatais Hipertens o arterial cr nica a adequa o de drogas o acompanhamento nutricional e diet tico e a avalia o do comprometimento card aco e renal s o medidas importantes para se estabelecer progn stico em gesta o futura Epilepsia a orienta o conjunta com neurologista para o uso de monotropia e de droga com menor potencial teratog nico por exemplo a carbamazepina tem mostrado melhores resultados perinatais A orienta o para o uso de cido f lico pr vio concep o tamb m tem se
130. iscutido os aspectos ligados s consultas vacina o aos sintomas que ela est apresentando aos aspectos relacionais com os demais membros da fam lia e outros Qualquer altera o dever ser anotada e informada ao enfermeiro e ao m dico da unidade sendo avaliada em equipe a necessidade de mudan a no esquema de consultas preestabelecido 148 ANEXO 1 Cart o da gestante Este documento encontra se dispon vel para download na p gina do Minist rio da Sa de wmww saude gov br Para mais informa es contactar a rea T cnica de Sa de da Mulher pelo e mail saude mulherQsaude gov br 149 ANEXO 2 Ficha de aten o pr natal Es T jel aaja ma Cita O limas E em e qr p em E ss tur rin ma O mea Elma emo O ni Dam Duma Fanmi pum Es rss meo iia ST ue disto ias ma Let da te es Ci ria ma Mmi comi manhna fem ima Tt A T U Ca mm i g ke i a oo Pii e meme G M r kai ms 1 Mi i ama Li Dai iga Pa a Mea la i Em TT E Bu inm mi CJ im OR Ea so g 7 kirt yeer a rr mato Este documento encontra se dispon vel para download na p gina do Minist rio da Sa de www saude gov br Para mais informa es contactar a rea T cnica de Sa de da Mulher pelo e mail saude mulher saude gov br 150 ANEXO 3 sien qey sasop w oJnbas ajuauepusjod osn SBUDBA SeuIngo bounuw seuen SOAI eXe eUIEDOPI SODHoJNIg euizejeJpiy judoyde gt edop nau sonsusuadiy nuw Ju
131. ises convulsivas s o eventos cl nicos que refletem disfun o tempor ria de um conjunto de neur nios de parte do enc falo crises focais ou reas mais extensas que envolvem os dois hemisf rios cerebrais crises generalizadas A preval ncia da epilepsia muito vari vel estimando se que cerca de 0 5 das gestantes apresentam essa condi o Em apenas cerca de um ter o destes casos o fator causal ou desencadeante consegue ser identificado A epilepsia afetada pelos horm nios sexuais o que pode gerar complica es para a sa de reprodutiva da mulher especialmente durante a gesta o Os ester ides ovarianos alteram a excitabilidade neuronal e a conectividade sin ptica Os estr genos aumentam a excitabilidade e diminuem o limiar para desencadeamento de crises A progesterona por sua vez diminui a excitabilidade e aumenta o limiar de desencadeamento de crises Assim existe uma a o pr convulsivante do estr geno e anticonvulsivante da progesterona Entre 17 a 37 das mulheres t m aumento da freq ncia das crises em especial no terceiro trimestre Isso se deve s altera es sist micas pr prias da gravidez como ganho de peso altera es hormonais e aumento do volume plasm tico que levam a altera es na absor o das drogas aumento do metabolismo e outras altera es fisiol gicas que culminam com diminui o do seu n vel s rico Outro fator que comumente leva ao aumento da freq ncia de cris
132. iza o do teste de gravidez na unidade de sa de sempre que necess rio O in cio precoce da aten o pr natal e sua continuidade requer cuidado permanente com o v nculo entre os profissionais e a gestante assim como com a qualidade t cnica da aten o 4 Acompanhamento peri dico e cont nuo de todas as mulheres gr vidas tanto na unidade de sa de como em seu domic lio visando a garantir o seguimento durante toda a gesta o com classifica o do risco gestacional na primeira consulta e nas consultas subsequentes assegurando esclarecimentos e orienta es necess rias por meio da realiza o de a es educativas 5 Cumprimento das responsabilidades nos tr s n veis de gest o 142 Assessorar estados munic pios e Distrito Federal na organiza o de seus respectivos sistemas de aten o obst trica e neonatal com defini o das unidades de refer ncia e contra refer ncia estrutura o das centrais de regula o e implanta o dos sistemas m veis de atendimento Alocar recursos destinados ao co financiamento das a es referentes aten o obst trica e neonatal Monitorar o desempenho do sistema de aten o obst trica e neonatal e os resultados alcan ados mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal no mbito federal Elaborar em articula o com as respectivas Secretarias Municipais de Sa de os Planos Regionais organizando seus sistemas estaduais regionai
133. izmente menos comum que a causada por Taenia saginata a cisticercose humana est relacionada com a Taenia solium A transmiss o da ten ase por Taenia saginata d se pela ingest o de carne bovina e da Taenia solium por carne su na Estes hospedeiros intermedi rios do parasita albergam no em sua forma larv ria denominada Cisticercus O homem o nico hospedeiro do verme adulto Por conseguinte s o as fezes humanas que cont m proglotes gr vidos cheios de ovos ou ovos livres as respons veis pela contamina o do solo da gua e dos vegetais e subsequentemente o gado bovino ou su no contamina se pela ingest o de ovos infectantes Embora nenhuma destas parasitoses habitualmente constitua se em situa o de grande import ncia cl nica durante a gesta o importante lembrar que a anemia delas decorrente pode agravar a anemia fisiol gica ou a ferropriva t o comuns na gravidez Assim recomenda se a realiza o de exame protoparasitol gico de fezes em todas as mulheres gr vidas sobretudo naquelas de n vel socioecon mico mais desfavorecido para o adequado tratamento ainda na vig ncia da gesta o O momento oportuno para o tratamento o mais precoce poss vel logo ap s as 16 20 semanas para evitar os potenciais riscos teratog nicos destas drogas e a somat ria de seu efeito em tico emese da gravidez Tricur ase causada pelo Trichuris trichiura comum a ocorr ncia de infec o assintom tica Ap s
134. lacent ria devido relativa simplicidade diagn stica e f cil manejo cl nico terap utico Os recursos de diagn stico e tratamento s o dispon veis em toda a rede de sa de A infec o do feto depende do est gio da doen a na gestante ou seja quanto mais recente a infec o materna mais treponemas est o circulantes e portanto mais grave e frequente ser o comprometimento fetal Nesse caso o risco de acometimento fetal varia de 70 a 100 e as manifesta o cl nicas podem variar do abortamento 108 precoce ao natimorto ou do nascimento de crian as assintom ticas o mais comum aos quadros sintom ticos extremamente graves e potencialmente fatais Estas considera es justificam a necessidade de testar sistematicamente no m nimo duas vezes na gesta o in cio do pr natal e 30 semana e no momento de sua interna o hospitalar seja para parto seja para curetagem uterina p s abortamento momento em que apesar de n o se conseguir evitar a ocorr ncia da doen a ao menos propicia o tratamento precoce da crian a interrompendo a evolu o da infec o e suas sequelas irrevers veis A realiza o do teste VDRL no in cio do terceiro trimestre permite que o tratamento materno seja institu do e finalizado at 30 dias antes do parto intervalo m nimo necess rio para que o rec m nascido seja considerado tratado intra tero A s filis classifica se em S filis adquirida recente com menos de um ano
135. lcular quanto a gestante j ganhou de peso e quanto ainda deve ganhar at o fim da gesta o em fun o da avalia o cl nica Gestantes de baixo peso dever o ganhar entre 12 5 e 18 0kg durante toda a gesta o sendo esse ganho em m dia de 2 3Kg no primeiro trimestre da gesta o at 14 semana e de 0 5Kg por semana no segundo e terceiro trimestres de gesta o Essa variabilidade de ganho recomendado deve se ao entendimento de que gestantes com BP acentuado ou seja aquelas muito distantes da faixa de normalidade devem ganhar mais peso at 18kg do que aquelas situadas em rea pr xima faixa de normalidade cujo ganho deve situar se em torno de 12 5kg Da mesma forma gestantes com IMC adequado devem ganhar ao fim da gesta o entre 11 5 e 16 0kg aquelas com sobrepeso devem acumular entre 7 0 e 11 5Kg e as obesas devem apresentar ganho em torno de 7 0kg com recomenda o espec fica e diferente por trimestre Nas consultas subsequentes a avalia o nutricional deve ser feita repetindo se os procedimentos l e Il do t pico anterior Essa avalia o permite acompanhar a evolu o do ganho de peso durante a gesta o e examinar se esse ganho est adequado em fun o do estado nutricional da gestante no in cio do pr natal Este exame pode ser feito com base em dois instrumentos o Quadro 2 que indica qual o ganho recomendado de peso segundo o estado nutricional da gestante no in cio do pr natal e o
136. lguma intercorr ncia na gesta o no parto ou no p s parto febre hemorragia hipertens o diabetes convuls es sensibiliza o Rh Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para s filis ou HIV durante a gesta o e ou parto Uso de medicamentos ferro cido f lico vitamina A outros Perguntar como se sente e indagar sobre Aleitamento frequ ncia das mamadas dia e noite dificuldades na amamenta o satisfa o do RN com as mamadas condi es das mamas Alimenta o sono atividades Dor fluxo vaginal sangramento queixas urin rias febre Planejamento familiar desejo de ter mais filhos desejo de usar m todo contraceptivo m todos j utilizados m todo de prefer ncia Condi es psicoemocionais estado de humor preocupa es des nimo fadiga outros Condi es sociais pessoas de apoio enxoval do beb condi es para atendimento de necessidades b sicas Avalia o cl nico ginecol gica Verificar dados vitais Avaliar o estado ps quico da mulher Observar estado geral pele mucosas presen a de edema cicatriz parto normal com episiotomia ou lacera o ces rea e membros inferiores 79 Examinar mamas verificando a presen a de ingurgitamento sinais inflamat rios infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamenta o Examinar abd men verificando a condi o do tero e se h dor palpa o Examinar per neo e genitais externos verificar si
137. lher hipertensa com protein ria 20 semanas antes da gesta o com s bito aumento de duas a tr s vezes na protein ria Um novo quadro de protein ria ap s 20 semanas de gesta o s bito aumento da press o arterial Trombocitopenia TGO e TGP elevados 92 4 Hipertens o gestacional Trata se de hipertens o sem protein ria que ocorre ap s 20 semanas de gesta o um diagn stico tempor rio e pode representar hipertens o cr nica recorrente nessa fase da gravidez Pode evoluir para pr ecl mpsia e se severa pode levar a altos ndices de prematuridade e retardo de crescimento fetal 5 Hipertens o transit ria De diagn stico retrospectivo a press o arterial volta ao normal cerca de 12 semanas ap s o parto Pode ocorrer nas gesta es subsequentes e prediz hipertens o arterial prim ria futura Obs importante considerar a presen a de outros fatores de risco les es em rg os alvo e outras co morbidades PA Sist lica mmHg PA Diast lica mmHg Classifica o lt 120 lt 80 tima lt 130 lt 85 Normal 130 139 85 89 Lim trofe Hipertens o arterial 140 159 90 99 Est gio 1 leve 160 179 100 109 Est gio 2 moderada gt 180 gt 110 Est gio 3 grave gt 140 lt 90 Hipertens o sist lica isolada O valor mais alto da sist lica ou diast lica estabelece o est gio do quadro hipertensivo Quando as press es sist lica e diast lica situam se em categorias di
138. lus o deste independentemente do momento em que foi aplicada a ltima dose Fora da gravidez a dose de refor o deve ser administrada a cada dez anos Em caso de nova gesta o dever ser observado o esquema do Quadro 7 O objetivo a ser atingido a vacina o de 100 das mulheres em idade f rtil gestantes e n o gestantes Eventos adversos Caso ocorram eventos adversos vacina estes podem se manifestar na forma de dor calor vermelhid o edema ou endura o local ou febr cula de dura o passageira podendo ocasionar mal estar geral A continuidade do esquema de vacina o est contra indicada quando houver rea o de hipersensibilidade rea o anafil tica ap s a administra o de qualquer dose 72 As altera es fisiol gicas da gravidez produzem manifesta es sobre o organismo da mulher que muitas vezes s o percebidas como doen as Cabe ao profissional de sa de a correta interpreta o e a devida orienta o mulher sem a banaliza o de suas queixas As orienta es a seguir s o v lidas para os casos em que os sintomas s o manifesta es ocasionais e transit rias n o refletindo geralmente doen as cl nicas mais complexas A maioria dos sintomas e sinais diminui e ou desaparece com orienta es alimentares posturais e na maioria das vezes sem o uso de medicamentos que devem ser evitados ao m ximo 1 N useas v mitos e tonturas Explicar que esses s o sintomas comun
139. m a cabe a abaixada ou deitar em dec bito lateral respirando profunda e pausadamente melhora a sensa o de fraqueza e desmaio 5 Dor abdominal c licas flatul ncia e obstipa o intestinal Certificar se de que n o sejam contra es uterinas Se a gestante apresentar flacidez da parede abdominal sugerir exerc cios apropriados Se houver flatul ncias gases e ou obstipa o intestinal orientar alimenta o rica em fibras consumo de frutas laxativas e com baga o verduras de prefer ncia cruas e cereais integrais recomendar que aumente a ingest o de gua e evite alimentos de alta fermenta o recomendar caminhadas movimenta o e regulariza o do h bito intestinal solicitar exame parasitol gico de fezes se necess rio 6 Hemorr idas Recomendar gestante Alimenta o rica em fibras a fim de evitar a obstipa o intestinal Se necess rio prescrever suposit rios de glicerina N o usar papel higi nico colorido ou spero molh lo e fazer higiene perianal com gua e sab o neutro ap s evacua o Fazer banhos de vapor ou compressas mornas Agendar consulta m dica caso haja dor ou sangramento anal persistente 7 Corrimento vaginal Explicar que aumento de fluxo vaginal comum na gesta o 74 N o prescrever cremes vaginais desde que n o haja diagn stico de infec o vaginal A presen a de fluxo vaginal pode estar relacionada a complica es consider veis
140. m mecanismos estabelecidos de refer ncia e contra refer ncia considerando os seguintes crit rios Vincula o de unidades que prestam aten o pr natal s maternidades hospitais conforme defini o do gestor local Garantia dos recursos humanos f sicos materiais e t cnicos necess rios aten o pr natal assist ncia ao parto e ao rec m nascido e aten o puerperal com estabelecimento de crit rios m nimos para o funcionamento das maternidades e unidades de sa de Capta o precoce de gestantes na comunidade Garantia de atendimento a todas as gestantes que procurem os servi os de sa de Garantia da realiza o dos exames complementares necess rios Garantia de atendimento a todas as parturientes e rec m nascidos que procurem os servi os de sa de e garantia de internamento sempre que necess rio Vincula o Central de Regula o Obst trica e Neonatal de modo a garantir a interna o da parturiente e do rec m nascido nos casos de demanda excedente Transfer ncia da gestante e ou do neonato em transporte adequado mediante vaga assegurada em outra unidade quando necess rio SAMU Garantia de atendimento das intercorr ncias obst tricas e neonatais Aten o mulher no puerp rio e ao rec m nascido O principal objetivo da aten o pr natal e puerperal acolher a mulher desde o in cio da gravidez assegurando ao fim da gesta o o nascimento de uma crian a saud vel e a gar
141. m morte fetal e malforma es fetais Constitui se em emerg ncia e a paciente deve ser transferida o mais r pido poss vel para o hospital de refer ncia Enquanto se procede a transfer ncia devem se tomar algumas provid ncias medidas gerais terapia anticonvulsivante e anti hipertensiva Medidas gerais Manuten o das vias a reas livres para reduzir o risco de aspira o Oxigena o com a instala o de cateter nasal ou m scara de oxig nio mido 5 litros minuto Sondagem vesical de demora Pun o venosa em veia calibrosa Terapia antihipertensiva Terapia anticonvulsivante 95 Sulfato de magn sio a droga anticonvulsivante de elei o a grande vantagem sobre os demais anticonvulsivantes consiste no fato de n o produzir depress o do SNC Mais importante do que interromper uma convuls o j iniciada a preven o de nova crise Deve se estar atento para as diferentes concentra es das apresenta es existentes no mercado MgS04 7H20 a 50 1amp 10ml 5g MgS04 7H20 a 20 1amp 10ml 29 MgS04 7H20 a 10 1amp 10ml 1g Dose de ataque esquema misto EV e IM para transfer ncia da gestante Administrar sulfato de magn sio 4g 4 ampolas a 10 ou 2 ampolas a 20 EV lentamente em 20 minutos Logo ap s aplicar mais 10g de sulfato de magn sio a 50 2 ampolas divididas em duas aplica es IM 1 ampola 59 em cada gl teo profundamente Benzodiazep nicos s o potentes no contr
142. m o estabelecimento precoce da idade gestacional que pode estar falseado na presen a de irregularidades menstruais uso de anticoncepcionais hormonais lacta o etc Nestas situa es o exame ultra sonogr fico precoce recurso eficaz no correto estabelecimento da idade gestacional Conduta O controle da gestante nesta situa o visa a identificar a eventualidade de hip xia consequente insufici ncia placent ria Dessa forma os cuidados dirigem se ao controle das condi es de vitalidade fetal Ela pode ser avaliada na unidade b sica de sa de pelo registro materno da movimenta o fetal mobilograma e pela normalidade na evolu o do pr natal Por volta da 41 semana de idade gestacional ou antes disso se houver diminui o da movimenta o fetal encaminhar a gestante para centro de refer ncia para outros testes de vitalidade fetal incluindo cardiotocografia ultra sonografia dopplervelocimetria amnioscopia se as condi es cervicais o permitirem Nestes casos os profissionais do centro de refer ncia devem orientar adequadamente a gestante e a unidade b sica de sa de respons vel pelo pr natal segundo recomenda es do Manual T cnico Gesta o de Alto Risco importante enfatizar que embora seguida pelo centro de refer ncia para avalia o de vitalidade nenhuma gestante deve receber alta do pr natal da unidade b sica antes da interna o para o parto 13 13 VARIZES E TROMBOEMBOLISMO As varizes
143. mediata de sangue e de amostra do conte do vaginal realizada na admiss o da gestante que sofre viol ncia sexual necess ria para estabelecer a eventual presen a de DST ou HIV pr vios viol ncia sexual A realiza o nos servi os de emerg ncia de anti HIV deve ser feita ap s aconselhamento e consentimento verbal da gestante A realiza o de hemograma e transaminases necess ria somente para gestantes que iniciem a profilaxia com anti retrovirais Quadro 16 5 Traumatismos f sicos Poucas mulheres em situa o de viol ncia sexual sofrem traumas f sicos severos Contudo dados do FBI mostram que 31 das mulheres americanas assassinadas foram mortas por seus companheiros ou ex companheiros Gestantes que sofrem abuso sexual s o menos atingidas por danos f sicos quando comparadas com as demais mulheres 43 contra 63 para as les es extragenitais e 5 contra 21 para as les es genitais No entanto os danos f sicos influem negativamente nos resultados perinatais com maior risco de prematuridade e de baixo peso ao nascer Na ocorr ncia dos traumatismos f sicos genitais ou extragenitais necess rio avaliar cuidadosamente as medidas cl nicas e cir rgicas que atendam as necessidades da mulher da gravidez e do concepto o que pode resultar na necessidade de aten o de outras especialidades Embora a mulher em situa o de viol ncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos f sicos os hematomas e as lac
144. medicamentoso com drogas antiepil pticas DAE conforme as recomenda es abaixo Quadro 11 Recomenda es para o uso de drogas antiepil pticas durante a gesta o 1 Discutir com a mulher os poss veis riscos da gesta o para ela mesma e para o feto al m dos potenciais efeitos teratog nicos das DAE Essa orienta o deve ser dada antes da gesta o para evitar a ansiedade da gestante e poss vel interrup o da medica o por falta de informa o adequada 2 Uso de cido f lico na dosagem de 5mg ao dia O ideal que a paciente inicie o uso de cido f lico pelo menos tr s meses antes da gesta o 3 Em pacientes sem crises h mais de dois anos discutir a suspens o da droga na periconcep o e primeiro trimestre 4 Uso preferencial de DAE em monoterapia e em doses fracionadas Por m n o alterar o regime terap utico durante a gesta o a n o ser sob orienta o de especialista 5 N o existe uma droga de escolha para ser usada durante a gesta o Al m disso nenhuma DAE apresenta perfil de teratogenicidade espec fico A exce o para o uso de valproato que tem sido associado com risco de 1 a 2 de espinha b fida mas seu uso em combina o com a carbamazepina parece diminuir esse risco nica ocasi o em que a politerapia com DAE diminui os efeitos teratog nicos De maneira geral as drogas atualmente mais utilizadas e melhor conhecidas durante a gesta o est o resumidas no quadro
145. mes complementares Na primeira consulta solicitar dosagem de hemoglobina e hemat crito Hb Ht grupo sang neo e fator Rh sorologia para s filis VDRL repetir pr ximo 30 semana 26 glicemia em jejum repetir pr ximo 30 semana exame sum rio de urina Tipo repetir pr xima 30 semana sorologia anti HIV com o consentimento da mulher ap s o aconselhamento pr teste ver item IV sorologia para hepatite B HBsAg de prefer ncia pr ximo 30 semana de gesta o sorologia para toxoplasmose IgM para todas as gestantes e IgG quando houver disponibilidade para realiza o Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina m nima em algumas situa es especiais protoparasitol gico solicitado na primeira consulta sobretudo para mulheres de baixa renda colpocitologia onc tica papanicolau se a mulher n o a tiver realizado nos ltimos tr s anos ou se houver indica o bacterioscopia da secre o vaginal em torno da 30 semana de gesta o particularmente nas mulheres com antecedente de prematuridade sorologia para rub ola urocultura para o diagn stico de bacteri ria assintom tica em que exista disponibilidade para esse exame ultra sonografia obst trica realizada precocemente durante a gesta o nas unidades j estruturadas para isso com o exame dispon vel A ultra sonografia de rotina durante a gesta
146. minhar a mulher para hospital de refer ncia O trabalho de parto prematuro constitui situa o de risco gestacional Deve portanto ser encaminhado para centro de refer ncia Detalhes espec ficos relativos conduta nesta situa o encontram se no Manual T cnico Gesta o de Alto Risco do Minist rio da Sa de importante lembrar para o profissional que faz o acompanhamento pr natal que a hist ria de prematuridade anterior o fator de risco que isoladamente tem a maior capacidade em prever a prematuridade na atual gesta o Por isso nestas situa es estaria recomendado o rastreamento para a vaginose bacteriana por meio do exame de bacterioscopia vaginal nos lugares onde ele estiver dispon vel O tratamento desta condi o diagnosticada diminui o risco de prematuridade 13 12 GESTA O PROLONGADA Conceitua se gesta o prolongada tamb m referida como p s datismo aquela 115 cuja idade gestacional encontra se entre 40 e 42 semanas Gravidez p s termo aquela que ultrapassa 42 semanas A fun o placent ria atinge sua plenitude em torno da 36 semana declinando a partir de ent o A placenta senil apresenta calcifica es e outras altera es que s o respons veis pela diminui o do aporte nutricional e de oxig nio ao feto associando se dessa maneira com aumento da morbimortalidade perinatal A incid ncia de p s datismo em torno de 5 O diagn stico de certeza somente pode ser feito co
147. muscular em dose nica 1 2 milh es IM em cada gl teo S filis secund ria e latente recente menos de um ano de evolu o penicilina benzatina 2 4 milh es UI via intramuscular repetida ap s uma semana Dose total de 4 8 milh es UI S filis latente tardia terci ria ou com evolu o por tempo indeterminado penicilina benzatina 2 4 milh es UI via intramuscular semanal por tr s semanas Dose total de 7 2 milh es UI Recomenda es O s parceiro s deve m sempre ser testado s e tratado s As gestantes tratadas requerem seguimento sorol gico quantitativo mensal durante a gesta o devendo ser novamente tratadas mesmo na aus ncia de sintomas se n o houver resposta ou se houver aumento de pelo menos duas dilui es em rela o ao ltimo t tulo de VDRL ex de 1 2 para 1 8 As gestantes com hist ria comprovada de alergia penicilina devem ser encaminhadas para centro de refer ncia para dessensibiliza o Na impossibilidade deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato 500mg VO de 6 6h por 15 dias para s filis recente e por 30 dias para s filis tardia O uso dessa droga exige estreita vigil ncia pela menor efic cia e o feto n o deve ser considerado tratado Portadoras de HIV podem ter a hist ria natural da s filis modificada 110 desenvolvendo neurossi filis mais precoce e facilmente Nesses casos est indicada quando poss vel a pun o lombar para que se possa
148. n a de press o arterial diast lica gt 110mmHg em uma nica oportunidade ou aferi o 48 Certificar se de que o aparelho de press o esfigmoman metro esteja calibrado Explicar o procedimento mulher Certificar se de que a gestante a n o est com a bexiga cheia b n o praticou exerc cios f sicos c n o ingeriu bebidas alco licas caf alimentos ou fumou at 30 minutos antes da medida Com a gestante sentada ap s um per odo de repouso de no m nimo cinco minutos apoiar lhe o antebra o numa superf cie com a palma da m o voltada para cima altura do cora o desnudando lhe o bra o Localizar a art ria braquial por palpa o Colocar o manguito ao redor do bra o da gestante ajustando o acima da dobra do cotovelo Palpar a art ria na dobra do cotovelo e sobre ela colocar a camp nula do estetosc pio com leve press o local Nunca prend lo sob o manguito Colocar as olivas do estetosc pio nos ouvidos Solicitar mulher que n o fale durante o procedimento da medida Inflar o manguito rapidamente at mais de 30mmhHg ap s o desaparecimento dos ru dos Desinflar lentamente o manguito Proceder leitura o ponto do man metro que corresponder ao aparecimento do primeiro ru do ser a press o sist lica m xima a press o diast lica m nima ser lida no momento em que os ru dos desaparecerem completamente Nos casos em que o desaparecimento completo dos ru dos
149. n o devem ser confundidos com hiper mese grav dica Apoio psicol gico a es educativas desde o in cio da gravidez bem como reorienta o alimentar s o as melhores maneiras de evitar os casos mais complicados Nas situa es de emese persistente o profissional de sa de deve prescrever drogas antiem ticas por via oral ou intravenosa al m de hidrata o Antiem ticos orais Metoclopramida 10mg de 4 4h Dimenidrato 50 mg de 6 6h Antiem ticos injet veis Metoclopramida 10mg Tamp 10ml de 4 4h Dimenidrato 50 mg Tamp 1ml de 6 6h Nos casos de hiper mese grav dica que n o responderam terap utica inicialmente institu da ou quando a unidade de sa de n o tiver disponibilidade para estas medidas a interna o faz se necess ria e o profissional de sa de deve encaminhar a gestante imediatamente para um hospital 13 2 S NDROMES HEMORR GICAS As mais importantes situa es hemorr gicas na gravidez s o Primeira metade abortamento descolamento c rio amni tico gravidez ect pica neoplasia trofobl stica gestacional benigna mola hidatiforme Segunda metade placenta pr via PP descolamento prematuro da placenta DPP 87 a morte ou expuls o ovular ocorrida antes de 22 semanas ou quando o concepto pesa menos de 5009 O abortamento dito precoce quando ocorre at a 13 semana e tardio quando ocorre entre a 13 e 22 semanas O diagn stico cl nico e ultra sonogr fico
150. nais de infec o presen a e caracter sticas de l guios Verificar poss veis intercorr ncias altera es emocionais hipertens o febre dor embaixo ventre ou nas mamas presen a de corrimento com odor f tido sangramentos intensos No caso de detec o de alguma dessas altera es solicitar avalia o m dica imediata caso o atendimento esteja sendo feito por outro profissional da equipe Observar forma o do v nculo m e filho Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da ar ola O posicionamento errado do beb al m de dificultar a suc o comprometendo a quantidade de leite ingerido uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos Em caso de ingurgitamento mam rio mais comum entre o terceiro e o quinto dia p s parto orientar quanto ordenha manual armazenamento e doa o do leite excedente a um Banco de Leite Humano caso haja na regi o Identificar problemas necessidades da mulher e do rec m nascido com base na avalia o realizada Condutas Orientar sobre higiene alimenta o atividades f sicas atividade sexual informando sobre preven o de DST Aids cuidado com as mamas refor ando a orienta o sobre o aleitamento considerando a situa o das mulheres que n o puderem amamentar cuidados com o rec m nascido direitos da mulher direitos reprodutivos sociais e trabalhistas Orientar sobre planejamento familiar
151. nal a consulta que o casal faz antes de uma gravidez objetivando identificar fatores de risco ou doen as que possam alterar a evolu o normal de uma futura gesta o Constitui assim instrumento importante na melhoria dos ndices de morbidade e mortalidade materna e infantil Ainda n o podemos esperar por parte das mulheres expressiva porcentagem de procura espont nea para esta atividade Mas enquanto profissionais de sa de podemos motiv las para essa avalia o em momentos distintos de educa o em sa de em consultas m dicas ou de enfermagem n o esquecendo de motivar especialmente as adolescentes Sabe se que pelo menos metade das gesta es n o s o inicialmente planejadas embora possam ser desejadas Entretanto em muitas ocasi es o n o planejamento deve se falta de orienta o ou de oportunidade para a aquisi o de um m todo anticoncepcional e isso ocorre comumente com as adolescentes Faz se necess rio portanto a implementa o da aten o em planejamento familiar num contexto de escolha livre e informada com incentivo dupla prote o preven o da gravidez e do HIV e outras DST nas consultas m dicas e de enfermagem nas visitas domiciliares durante as consultas de puericultura puerp rio e nas atividades de vacina o A regulamenta o do planejamento familiar no Brasil por meio da Lei n 9 263 96 foi conquista importante para mulheres e homens no que diz respeito afirma o do
152. namento do desejo sexual levando se em conta as exig ncias do beb as mudan as f sicas decorrentes do parto e da amamenta o importante que o profissional Esteja atento a sintomas que se configurem como mais desestruturantes e que fogem da adapta o normal caracter stica do puerp rio Leve em conta a import ncia do acompanhamento no p s parto imediato e no puerp rio prestando o apoio necess rio mulher no seu processo de reorganiza o ps quica quanto ao v nculo com o seu beb nas mudan as corporais e na retomada do planejamento familiar 37 Para um bom acompanhamento pr natal necess rio que a equipe de sa de realize correta e uniformemente os procedimentos t cnicos durante o exame cl nico e obst trico Do contr rio ocorrer o diferen as significativas prejudicando a compara o e a interpreta o dos dados Cabe aos profissionais de forma o universit ria promover a capacita o dos demais membros da equipe visando a garantir que todos os dados colhidos sejam fidedignos importante ressaltar no contexto da qualidade de aten o e da prote o biol gica a necessidade da lavagem das m os do examinador antes e ap s o atendimento gestante e especialmente na eventualidade da realiza o de procedimentos 8 1 M TODOS PARA C LCULO DA IDADE GESTACIONAL IG E DA DATA PROV VEL DO PARTO DPP Objetivo estimar o tempo de gravidez a idade do feto Os m todos para est
153. nfec o puerperal at tr s meses ap s a cura 4 O anticoncepcional hormonal oral apenas de progestog nio minip lula boa op o para a mulher que est amamentando e pode oferecer prote o extra se a mulher assim o desejar O seu uso deve ser iniciado ap s seis semanas do parto 5 Injet vel trimestral com progestog nio isolado acetato de medroxiprogesterona 150mg deve se indicar o in cio do uso desse m todo nas lactantes a partir de seis semanas ap s o parto Seu uso tem sido preferencial nas situa es de doen as maternas como diabetes hipertens o e outras 6 O anticoncepcional hormonal oral combinado n o deve ser utilizado em lactantes pois interfere na qualidade e quantidade do leite materno e pode afetar adversamente a sa de do beb 83 7 A laqueadura tub ria por ser m todo definitivo deve respeitar os preceitos legais e se indicada a sua realiza o dever ser postergada para ap s o per odo de aleitamento e nessa situa o introduzido o m todo contraceptivo transit rio 8 Os m todos comportamentais tabelinha m todo billings etc s poder o ser usados ap s a regulariza o do ciclo menstrual Nas conversas com as gestantes recomend vel orientar sobre a preven o de situa es de dificuldade somente se esses assuntos forem citados por elas 1 Pega incorreta do mamilo A pega incorreta da regi o mamilo areolar faz que a crian a n o consiga retirar lei
154. ntada na coluna correspondente a adequado Sobrepeso quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores apresentada na coluna correspondente a sobrepeso Obesidade quando o valor do IMC for igual ou maior do que os valores apresentados na coluna correspondente a obesidade 42 Semana gestacional Baixo peso Adequado Sobrepeso Rae IMC IMC entre IMC entre 6 19 9 20 0 24 9 25 0 30 0 30 1 8 20 1 20 2 25 0 25 1 30 1 30 2 10 20 2 20 3 25 2 25 3 30 2 30 3 11 20 3 20 4 25 3 25 4 30 3 30 4 12 20 4 20 5 25 4 25 5 30 3 30 4 13 20 6 20 7 25 6 25 7 30 4 30 5 14 20 7 20 8 25 7 25 8 30 5 30 6 15 20 8 20 9 25 8 25 9 30 6 30 7 16 21 0 21 1 25 9 26 0 30 7 30 8 17 21 1 21 2 26 0 26 1 30 8 30 9 18 21 2 21 3 26 1 26 2 30 9 31 0 19 21 4 21 5 26 2 26 3 30 9 31 0 20 21 5 21 0 26 3 26 4 31 0 31 1 21 21 7 21 8 26 4 26 5 31 1 31 2 22 21 8 21 9 26 6 26 7 31 2 31 3 23 22 0 22 1 26 8 26 9 31 3 31 4 24 22 2 22 3 26 9 21 0 31 5 31 0 25 22 4 22 5 27 0 27 1 31 6 31 7 26 22 6 22 1 27 2 21 3 Bd 31 8 27 22 7 22 8 27 3 27 4 31 8 31 9 28 22 9 23 0 27 5 27 6 31 9 32 0 29 23 1 23 2 27 6 27 7 32 0 32 1 30 23 3 23 4 27 8 21 9 32 1 32 2 31 23 4 23 5 27 9 28 0 32 2 32 3 32 23 6 23 7 28 0 28 1 32 3 32 4 33 23 8 23 9 28 1 28 2 32 4 329 34 23 9 24 0 28 3 28 4 32 5 32 6 35 24 1 24 2 28 4 28 5 32 6 32 7 36 24 2 24 3 28 5 28 6 32 7 32 8 37 24 4 24 5 28 7 28 8 32 8 32 9 38 24 5 24 6 28 8 28 9 32 9 33 0 39 24 7 24 8 28 9 29 0 33 0 33 1 40 24 9 25 0 29 1 29 2 33 1 3
155. ntes tiveram destaque especial no 8 E do Cap tulo VII do texto Direitos Reprodutivos e Sa de Reprodutiva preconizando O encorajamento de comportamentos sexuais e reprodutivos respons veis e saud veis incluindo a abstin ncia volunt ria e a disponibilidade de servi os e aconselhamento adequados especificamente destinados a esse grupo et rio 127 Os pa ses devem garantir o acesso dos das adolescentes aos servi os e informa es de que necessitam Estes servi os devem salvaguardar o direito dos das adolescentes privacidade confidencialidade consentimento expresso e respeito s cren as religiosas bem como direitos deveres e responsabilidades dos pais Os pa ses devem proteger e promover o direito dos das adolescentes educa o informa o e cuidados de sa de reprodutiva e reduzir consideravelmente o n mero de casos de gravidez na adolesc ncia No Brasil o Estatuto da Crian a e do Adolescente ECA T tulo dos Direitos Fundamentais Cap tulo do Direito Vida e Sa de art 7 disp e o seguinte a crian a e o adolescente t m direito prote o vida e sa de mediante a efetiva o de pol ticas sociais p blicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio harmonioso e em condi es dignas de exist ncia O art 8 assegura no SUS o atendimento pr e perinatal determinando acompanhamento para a gestante vincula o entre servi os e profissionai
156. nto interpessoal ocasionados pelas altera es hormonais da puberdade sendo foco importante de preocupa o e curiosidade para adolescentes de ambos os sexos A maneira como os as adolescentes v o lidar com a sua sexualidade como v o viv la e express la influenciada por v rios fatores entre os quais est o a qualidade das rela es afetivas que vivenciaram e ainda vivenciam com pessoas significativas na sua vida pelas transforma es corporais psicol gicas e cognitivas trazidas pelo crescimento e desenvolvimento at os valores normas culturais e cren as da sociedade na qual est o inseridos No Brasil ao tempo em que vem se registrando redu o da taxa de fecundidade total para o grupo de mulheres de 15 a 19 anos a tend ncia da fecundidade em adolecentes segue sentido inverso Diferentes fatores contribuem para este fato entre os quais se encontra o in cio cada vez mais precoce da puberdade o que ocorre desde a d cada de 40 e acarreta decr scimo na idade da primeira menstrua o instalando se mais cedo a capacidade reprodutiva Isso se confirma na pesquisa Comportamento Sexual e Percep es da Popula o Brasileira sobre HIV Aids Berqu 1999 a qual aponta que a vida sexual dos jovens come a cada vez mais cedo A precocidade maior entre os homens cujas m dias variam de 14 5 a 16 4 anos enquanto que para as mulheres que se iniciam sexualmente mais tardiamente as m dias foram de 15 2 a 20 6 anos
157. ntra refer ncia Dever ficar sempre com a gestante ficha perinatal instrumento de coleta de dados para uso dos profissionais da unidade Deve conter os principais dados de acompanhamento da gesta o do parto do rec m nascido e do puerp rio ficha de cadastramento de gestante instrumento com informa es da gestante mapa de registro di rio instrumento de avalia o das a es de assist ncia pr natal Deve conter as informa es m nimas necess rias de cada consulta prestada 6 Medicamentos essenciais anti cido antiem tico sulfato ferroso cido f lico dimeticona suposit rio de glicerina hioscina analg sicos antibi ticos anti hipertensivos anticonvulsivantes cremes vaginais 7 Avalia o permanente da aten o pr natal com vistas identifica o dos problemas de sa de da popula o alvo bem como o desempenho do servi o Deve subsidiar tamb m quando necess rio a mudan a de estrat gia com a finalidade de melhorar a qualidade da assist ncia A 145 avalia o ser feita segundo os indicadores constru dos a partir dos dados registrados na ficha perinatal no cart o da gestante nos mapas de registro di rio da unidade de sa de nas informa es obtidas no processo de refer ncia e contra refer ncia e no sistema de estat stica de sa de do estado Para avalia o da aten o prestada dever o ser utilizados os indicadores de processo disponibilizados pelo SISP
158. o posi o da m e e do beb e pega da regi o mamilo areolar importante respeitar a escolha da mulher pois ela dever se sentir confort vel e relaxada Desse modo a amamenta o pode acontecer nas posi es sentada deitada ou em p O posicionamento da crian a deve ser orientado no sentido de garantir o alinhamento do corpo de forma a manter a barriga da crian a junto ao corpo da m e e assim facilitar a coordena o da respira o suc o e degluti o A pega correta acontece quando o posicionamento adequado e permite que a crian a abra a boca de forma a conseguir abocanhar quase toda ou toda a regi o mamilo areolar Desse modo poss vel garantir a retirada adequada de leite do peito capaz de proporcionar conforto para a mulher e adequado crescimento e desenvolvimento da crian a Avaliar as mamas na consulta de pr natal Orientar a gestante a usar suti durante a gesta o Recomendar banhos de sol nas mamas por 15 minutos at dez horas da manh ou ap s s 16 horas durante a gravidez ou banhos de luz com l mpadas de 40 watts a cerca de um palmo de dist ncia Esclarecer que o uso de sab es cremes ou pomadas no mamilo deve ser evitado Orientar que a express o do peito ou ordenha durante a gesta o para a retirada do colostro est contra indicada importante identificar os conhecimentos as cren as e as atitudes que a gestante possui em rela o amamenta o que tipo d
159. o dispon vel poder ser utilizado o antrop metro vertical Calcanhares n degas e esp duas devem se aproximar da haste vertical da balan a No caso de se usar antrop metro vertical a gestante dever ficar com calcanhares n degas e esp duas encostados no equipamento A cabe a deve estar erguida de maneira que a borda inferior da rbita fique no mesmo plano horizontal que o meato do ouvido externo O encarregado de realizar a medida dever baixar lentamente a haste vertical pressionando suavemente os cabelos da gestante at que a haste encoste no couro cabeludo Fazer a leitura na escala da haste No caso de valores intermedi rios entre os tra os da escala considerar o menor valor Anotar o resultado no prontu rio lll Procedimentos para avalia o da idade gestacional seguir as instru es do item 8 1 ORIENTA ES PARA O DIAGN STICO E O ACOMPANHAMENTO DO ESTADO NUTRICIONAL DA GESTANTE O primeiro passo para a avalia o nutricional da gestante a aferi o do peso e da estatura maternos e o c lculo da idade gestacional conforme t cnicas descritas anteriormente Na primeira consulta de pr natal a avalia o nutricional da gestante com base em seu peso e sua estatura permite conhecer seu estado nutricional atual e subsidia a previs o de ganho de peso at o fim da gesta o Essa avalia o deve ser feita conforme descrito a seguir 41 I Calcule o IMC por meio da f rmula ndice de Ma
160. o hiperinsulinismo Antecedentes obst tricos de morte fetal ou neonatal macrossomia ou diabetes gestacional Hipertens o ou pr ecl mpsia na gravidez atual crescimento fetal excessivo e polidr mnios Diagn stico do diabetes gestacional Objetivo detectar precocemente n veis elevados de glicose no sangue no per odo gestacional Quadro 9 Medida da glicose no soro ou plasma ap s o jejum de oito a 12 horas Teste padronizado de toler ncia glicose TTG a OMS recomenda 75g de glicose entre a 24 e 28 semana de gesta o 100 Obs A hemoglobina glicada e o uso de tiras reagentes de glicemia n o s o adequados para o diagn stico do diabetes gestacional Categoria Jejum 2h ap s 75g Casual de glicose Glicemia normal lt 110 lt 140 Toler ncia glicose diminu da gt 110a lt 126 lt 140 a lt 200 Diabetes gt 126 gt 200 gt 200 com sintomas mellitus cl ssicos O jejum definido como falta de ingest o cal rica em per odo m nimo de oito horas Glicemia plasm tica casual definida como aquela realizada a qualquer hora do dia sem observar o intervalo desde a ltima refei o Os sintomas cl ssicos de diabetes mellitus DM incluem poli ria polidipsia e perda inexplic vel de peso Nota O diagn stico de diabetes gestacional DG deve sempre ser confirmado pela repeti o do teste em outro dia a menos que haja hiperglicemia inequ voca com descompensa o
161. o ser tomados com tal finalidade Para fins pr ticos tomando se o VCM como indicador identificam se tr s tipos de anemia microc ticas VCM lt 85dl normoc ticas VCM entre 85 e 95dl e macroc ticas VCM gt 95dl A anemia ferropriva evidenciada por altera es dos n veis de hemoglobina deve ser tratada de acordo com esquema terap utico descrito no item 9 4 Al m da anemia fisiol gica da gravidez comum a presen a de anemias secund rias a outras causas principalmente aquelas devidas s car ncias de vitaminas e minerais As anemias carenciais s o muito frequentes em nosso meio principalmente a ferropriva e megalobl stica Al m delas s o tamb m relativamente comuns no Pa s a anemia falciforme a talassemia e a anemia microangiop tica Para abordagem dirigida a estas situa es reportar ao Manual T cnico Gesta o de Alto Risco 13 4 HIPOVITAMINOSE A Verifica se a alta preval ncia de hipovitaminose A principalmente na regi o Nordeste e em reas espec ficas como norte de Minas Gerais A vitamina A nutriente que atua no sistema imunol gico auxiliando no combate s infec es tais como diarr ia e sarampo Ajuda tamb m no crescimento e desenvolvimento al m de ser muito importante para o bom funcionamento da vis o A falta de vitamina A pode resultar em cegueira Tem sido observado que durante o per odo de gesta o pode haver redu o das quantidades de vitamina A no organismo da m e especi
162. o da gesta o possibilita melhor controle da infec o materna e melhores resultados na profilaxia da transmiss o vertical desse v rus Por esse motivo este teste deve ser oferecido com aconselhamento pr e p s teste para todas as gestantes na primeira consulta do pr natal independentemente de sua aparente situa o de risco para o HIV O profissional deve avaliar os conhecimentos da gestante sobre a infec o pelo HIV Aids e outras DST e inform la sobre o que ela n o sabe especialmente acerca de seu agente etiol gico meios de transmiss o sobre a diferen a entre ser portador da infec o e desenvolver a S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida Aids sobre os conceitos vulnerabilidade e situa es de risco acrescido e sua import ncia na exposi o ao risco para a infec o pelo HIV em ocasi o recente ou pregressa Explicar o que o teste anti HIV como feito o que mede suas limita es explicando o significado dos resultados negativo indeterminado e positivo ver item 9 6 Explicar os benef cios do diagn stico precoce na gravidez tanto para a m e quanto para o beb refor ando as chances de reduzir a transmiss o vertical pelo acompanhamento especializado e as medidas profil ticas durante a gesta o no parto e no p s parto e o controle da infec o materna Garantir o car ter confidencial e volunt rio do teste anti HIV Durante todo esse processo a gestante dever ser estim
163. o da Justi a 139 7 Interrup o legal da gravidez decorrente da viol ncia sexual Entre as conseg ncias da viol ncia sexual a gravidez destaca se pela complexidade das rea es psicol gicas sociais e biol gicas que determina Geralmente encarada como segunda viol ncia intoler vel para a maioria das mulheres De acordo com o art 128 inciso Il do C digo Penal o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro Constitui direito da mulher que tem garantido pela Constitui o Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos o direito integral assist ncia m dica e plena garantia de sua sa de sexual e reprodutiva No entanto a maioria das mulheres ainda n o tem acesso a servi os de sa de que concordem em realizar o abortamento Convencidas em interromper a gesta o grande parte recorre aos servi os clandestinos muitas vezes em condi es inseguras com desastrosas consequ ncias que podem culminar na morte da mulher Na eventual identifica o desses casos durante a assist ncia pr natal necess rio que a mulher seja esclarecida sobre seus direitos e suas op es Deve ser informada das possibilidades de manter a gesta o de proceder com a doa o da crian a ap s o nascimento ou de interromper a gesta o de at 20 semanas de idade gestacional Para cada op o os servi os de sa de devem estar capacitados para atender a mulher dentro de suas necessi
164. o fol nico 1Omgy dia O tratamento tr plice acima citado deve ser alternado com a espiramicina a cada tr s semanas at o termo A pirimetamina est contra indicada no primeiro trimestre da gesta o devido ao potencial efeito teratog nico e o uso da sulfadiazina no terceiro trimestre deve ser monitorado devido possibilidade de kernicterus no rec m nascido Interromper portanto o uso da sulfadiazina duas semanas antes do parto Toda gestante com sorologia negativa IgM deve ser orientada para evitar a contamina o e se poss vel repetir a sorologia ao longo da gesta o A orienta o consiste em evitar o uso de produtos animais crus ou mal cozidos caprinos e bovinos incinerar as fezes de gatos lavar as m os ap s manipular carne crua ou terra contaminada e evitar contato com gatos Nota Nos locais onde os procedimentos para investiga o de acometimento fetal n o estiverem dispon veis avaliar a possibilidade de utiliza o do esquema terap utico supracitado para tratamento fetal Fluxograma de conduta para toxoplasmose Triagem pesquisa de anticorpos IgM Positivo Negativo suscetibilidade ou infec o passada infec o recente aconselhamento para evitar infec o Iniciar espiramicina 1g VO de 8 8h Teste de avidez IgG quando dispon vel Alta avidez Baixa avidez infec o antiga infec o recente Seguimento pr natal normal PCR L quido Amni tico amniocentese Interromper espiramicina
165. o para o cliente quanto para terceiros a exemplo de situa es de abuso sexual id ia de suic dio informa o de homic dios e outros Recomenda se portanto a Que a equipe m dica busque sempre encorajar o adolescente a envolver a fam lia no acompanhamento dos seus problemas j que os pais ou respons veis t m a obriga o legal de prote o e orienta o de seus filhos ou tutelados b Que a quebra do sigilo sempre que poss vel seja decidida pela equipe de sa de juntamente com o adolescente e fundamentada no benef cio real para a pessoa assistida e n o como uma forma de livrar se do problema As pol ticas de promo o e aten o sa de dos das adolescentes devem contemplar a heterogeneidade dessa popula o com estrat gias diferenciadas que privilegiem os grupos mais vulner veis e promovam o bem estar e desenvolvimento saud vel para todos Por outro lado as a es relacionadas sa de sexual e reprodutiva devem ser iniciadas antes da gravidez influenciando no processo de decis o sobre anticoncep o e gravidez com a valoriza o do desenvolvimento da auto estima da autonomia do acesso informa o e a servi os de qualidade que ofere am promo o e assist ncia geral da sa de sexual e reprodutiva e acesso cont nuo aten o em planejamento familiar com escolha livre e informada H necessidade ainda da implementa o de pol ticas intersetoriais que enfoquem e garantam o acesso
166. o teste dever ser repetido em 30 dias orientando se a mulher e seu parceiro para o uso de preservativo masculino ou feminino em todas as rela es sexuais Diante desse resultado o profissional dever discutir o significado do resultado encorajar para a nova testagem oferecendo apoio emocional sempre que se fizer necess rio orientar para procurar o servi o de sa de caso surjam sinais e sintomas n o atribu veis gesta o refor ar sobre as medidas para preven o do HIV e de outras DST Nota Se a gestante se enquadrar em um dos seguintes crit rios de vulnerabilidade portadora de alguma DST e usu ria ou parceira de usu rio de drogas injet veis em pr tica de sexo inseguro e tiver o resultado da nova testagem negativa o exame deve ser repetido no final da gesta o 36 37 semanas ou no momento da interna o para o parto teste r pido anti HIV 69 Resultado positivo diante desse resultado o profissional dever discutir o significado do resultado ou seja refor ar a informa o de que estar infectada pelo HIV n o significa portar a S ndrome da Imunodefici ncia Adquirida Aids que o est gio avan ado da infec o e que existem rem dios para controlar a infec o materna e reduzir muito a possibilidade de transmiss o para o beb devendo para isso a m e ser avaliada e medicada adequadamente por profissional especializado na assist ncia a pessoas portadoras do HIV
167. o vaginal e pr ximo do orif cio do colo sobre uma l mina Ap s a secagem do material coletado a observa o ao microsc pio permite confirmar a presen a de l quido amni tico no conte do vaginal se ocorrer cristaliza o na forma de samambaia Entretanto s o comuns os resultados falso negativos sobretudo quando decorrido maior tempo entre a rotura de membranas e o exame Verifica o de pH do conte do vaginal a indica o direta ou indireta de valores mais elevados de pH gt 6 sugere o diagn stico de amniorrexe embora v rias situa es estejam relacionadas com resultados falso positivos e negativos Exame de ultra sonografia com a medida do ndice de l quido amni tico ILA a estimativa de medida de ILA abaixo do limite inferior para a respectiva idade gestacional em uma curva de valores normais til na confirma o diagn stica Conduta O elemento fundamental para a conduta em cada caso diagnosticado como de amniorrexe prematura a idade gestacional Nas gesta es de termo o profissional de sa de da unidade b sica dever encaminhar a gestante para o hospital ou maternidade j designados para o atendimento ao parto Nas gesta es pr termo com maior risco de complica es maternas e perinatais as mulheres devem ser imediatamente referidas para o hospital incumbido do atendimento s gesta es de risco daquela unidade onde procedimentos proped uticos e terap uticos adicionais ser o providenciado
168. ocedimento reduz o risco de erro da medida da altura uterina A identifica o da situa o e da apresenta o fetal feita por meio da palpa o obst trica procurando identificar os p los cef lico e p lvico e o dorso fetal facilmente identificados a partir do terceiro trimestre Pode se ainda estimar a quantidade de l quido amni tico Manobras de palpa o 1 tempo 2 tempo 51 3 tempo 4 tempo O feto pode estar em situa o longitudinal mais comum ou transversa A situa o transversa reduz a medida de altura uterina podendo falsear sua rela o com a idade gestacional As apresenta es mais frequentes s o a cef lica e a p lvica Situa o Longitudinal Transversa 52 Apresenta o Apresenta o cef lica p lvica Condutas Registrar a medida da altura uterina encontrada no gr fico de AU semanas de gesta o Realizar interpreta o do tra ado obtido A situa o transversa e a apresenta o p lvica em fim de gesta o podem significar risco no momento do parto Nessas condi es a mulher deve ser sempre referida para unidade hospitalar com condi es de atender distocia Objetivo Estimar o crescimento fetal correlacionando se a medida da altura uterina com o n mero de semanas de gesta o Padr o de refer ncia curvas de altura uterina para idade gestacional desenhadas a partir dos dados do Centro Latino Americano de Perinatologia CLAP Existem
169. oen a de Chagas e mal ria Entre essas as que devem ser prioritariamente rastreadas em todas as mulheres gr vidas por apresentarem possibilidade de interven o positiva em rela o gestante e ao rec m nascido s o infec o urin ria s filis infec o por HIV hepatite B e toxoplasmose Neste t pico trataremos especificamente da hepatite B e da toxoplasmose Doen a viral causada pelo V rus da Hepatite B VHB que pode cursar de forma assintom tica ou sintom tica Os sintomas mais frequentes s o mal estar cefal ia febre baixa icter cia anorexia astenia fadiga artralgia n useas v mitos desconforto no hipoc ndrio direito e avers o por alguns alimentos 103 Considerando a alta preval ncia e que a maioria dos expostos ao VHB eliminam no O principal esfor o deve ser destinado prote o do feto que se infectado no per odo perinatal apresentar maior chance 70 90 de evolu o para cronicidade e suas complica es cirrose e c ncer de f gado A medida mais eficaz para preven o dessa infec o a vacina o No Brasil a vacina indicada para toda a popula o menor de 20 anos e para pessoas de grupos populacionais com maior vulnerabilidade para a doen a Com o objetivo de prevenir a transmiss o vertical da hepatite B recomendamos a triagem sorol gica durante o pr natal por meio do HBsAg que deve ser realizado preferencialmente pr ximo 30 semana de gesta o
170. ole de convuls es em geral esquema terap utico dose de ataque 10mg EV em um ou dois minutos efeitos indesej veis seda o prolongada com risco aumentado para aspira o dificuldade de controle neurol gico aumento de saliva o e secre o br nquica No rec m nascido ocorre maior depress o respirat ria hipotermia e hipotens o Os benzodiazep nicos s devem ser utilizados se n o houver outras op es terap uticas Fenito na droga eficaz para controle e preven o de convuls es epil pticas esquema terap utico dose de ataque 500mg dilu dos em 200ml de solu o salina para aplica o intravenosa durante 20 minutos efeito colateral arritmia card aca se a infus o for r pida Transfer ncia e transporte da mulher com ecl mpsia O transporte adequado da mulher ecl mptica at hospital de n vel secund rio ou terci rio de import ncia capital para a sobrevida da gestante Nessa situa o a gestante deve estar sempre com Vaga confirmada em centro de refer ncia idealmente hospital terci rio Veia perif rica calibrosa cateterizada evitando se a hiper hidrata o 96 Sonda vesical com coletor de urina instalado Press o art rial controlada com hidralazina 5 10mg EV ou nifedipina 10mg VO Dose de ataque de sulfato de magn sio aplicada ou seja 4g de sulfato de magn sio EV em 20 minutos E manuten o com o esquema IM 10g de sulfato de magn sio sendo apli
171. om cuidadoso monitoramento da press o arterial e reinstituir a medica o logo que suspender o per odo de amamenta o Nenhum efeito adverso de curto prazo foi descrito quanto exposi o ao metildopa hidralazina propanolol e labetalol que s o os preferidos se houver indica o de betabloqueadores Diur ticos podem reduzir o volume de leite ou at suprimir a lacta o A m e hipertensa que amamenta e a crian a amamentada no peito devem ser monitoradas para prevenir potenciais efeitos adversos A hipertens o recorre em larga propor o 20 a 50 nas gesta es subsequentes Os fatores de risco s o Aparecimento de hipertens o arterial logo na primeira gesta o Historia de hipertens o arterial cr nica Hipertens o persistente ap s cinco semanas p s parto Eleva o precoce da press o na gravidez Mulheres que tiveram pr ecl mpsia t m maior tend ncia para desenvolver hipertens o arterial do que as que tiveram gesta o como normotensas 98 13 6 DIABETES MELLITUS NA GESTA O Conceito o diabetes mellitus uma s ndrome de etiologia m ltipla decorrente da falta de insulina e ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos Caracteriza se por hiperglicemia cr nica frequentemente acompanhada de dislipidemia hipertens o arterial e disfun o do endot lio As consequ ncias do diabetes mellitus a longo prazo decorrem de altera es micro e macrovasculares que levam a
172. on ase e a vaginose bacteriana A candid ase vaginal por m n o considerada de transmiss o sexual 112 Tratamento da gestante Qualquer um dos tratamentos t picos pode ser usado em gestantes deve ser dada prefer ncia a miconazol terconazol ou clotrimazol por um per odo de sete dias N o deve ser usado nenhum tratamento sist mico Para vaginose e tricomon ase tratar somente ap s completado o primeiro trimestre com metronidazol 29 VO dose nica 3 S ndrome de corrimento cervical presen a de corrimento muco purulento proveniente do orif cio externo do colo do tero acompanhado ou n o por hiperemia ectopia ou colpite As causas mais comuns s o infec o por gonococo e clam dia Tratamento da gestante O tratamento da gestante deve ser feito com Amoxicilina 500mg VO de 8 8h por sete dias ou Eritromicina estearato 500mg VO de 6 6h por sete dias ou Azitromicina 19 VO dose nica Associado a Cefixima 400mg VO dose nica ou Ceftriaxona 250mg IM dose nica ou Espectinomicina 29 IM dose nica 4 Codiloma acuminado caracterizado por les es verrugosas isoladas ou agrupadas midas ou secas e queratinizadas geralmente localizadas na vulva per neo e regi o perianal Podem ser subcl nicas e afetar o colo uterino Alguns subtipos do HPV s o fortemente associados a neoplasia cervical subtipos 16 18 31 e 35 Tratamento da gestante Na gesta o as les es condilomatosas poder
173. onsiderando que a revela o de determinados fatos para os respons veis legais podem acarretar consequ ncias danosas para a sa de do jovem e a perda da confian a na rela o com a equipe o C digo de tica M dica n o adotou o crit rio et rio mas o do desenvolvimento intelectual determinando expressamente o respeito opini o da crian a e do adolescente e a manuten o do sigilo profissional desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e conduzir se por seus pr prios meios para solucion lo Diversos c digos de tica profissional e o pr prio C digo Penal seguem o mesmo entendimento e expressamente determinam o sigilo profissional independentemente da idade do cliente prevendo sua quebra apenas nos casos de risco de vida ou outros riscos relevantes para a pr pria pessoa ou para terceiros como por exemplo recusa do paciente informar para o a parceiro a sexual que portador do v rus HIV e com quem mantenha rela o sem o uso de preservativo dist rbios ps quicos do paciente que o fa am rejeitar tratamento ou risco de suic dio ou homic dio 131 Adolescentes e jovens devem ter a garantia de que as informa es obtidas no atendimento n o ser o repassadas aos seus pais e ou respons veis bem como aos seus pares sem a sua concord ncia expl cita Entretanto devem ser informados das situa es que requerem a quebra de sigilo ou seja quando houver risco de vida ou outros riscos relevantes tant
174. opebuojoJd osn sepeaa a Ssasop SapIQ1 SODNO gt ozewnau joziuequeo jpesnnjdosg SIBJO Saque tuoDIfDodiH soueIuosun Jedyuy eD22nbexua gue euituejobia ep sopeauag euIzenodid eulzepuon euizenuad eulzeuayn s puizewoJdona7 euizemgodid euizepuoin puizepuod euizeua n euizeuiosdona euizewoldiop epuid ns epizowid jopuadoJp jopuadojey soDnoo sdnyuy uuedazeuopo epituixnsoja eulojuepiyjuajip euopiwisd euquegeing jeyiquegoua sajueaIsjnuoDpuy PUnaxoJed euljpoJdeu eunaxon epituagopouw o eurvuesduu euidigimwe soAIssaJdapyuy pUOsdop eultIZejO D eutuezawnid SODUP WN UN euopijozeIny jozepium JOZepIUONaIN OZ2UODOSI jOzeUODIB OZeUODE OZEUODOJDD SODNQDIUUNUM UBIL NSSOUOLU OUepui SeplIqeosI SILJANUM UDeXO HOU J14 4 4d UDEXO JOJJI JeZind seuojouint oDIXpIjeu oppe eujojueInjonIu sepiueuoyjns OZeXOjawey ns ajuatueanIuiap no eupIoduIS og ezuawewe e Jopusdsns euoIpulua4 SPANOIpeJ SeDULISqNS S JOSS IANSSOUNW SOIIXQ O soDIsejdosunuy PUOIEpOIUIN VINVTIDSIIN sepenaja s sop sou b 14s7 uozsud pIN JO sosdosIN euljobiage gt eunduoowoig sou puy U9 IXOUB SYLSINO YLNY d SOINQINHOH TVYLNJD OSOAHAIN VINILSIS eqUodew IST ON IAVALV IND BUJOJSU PUJeD0D seuluejajuy SOLNINYIIAIN SOSOIDDJJANIILNY guIJIDEXO e uaque gt eui xowe eulpdwe seu
175. os as adolescentes jovens procurem os servi os torn los reservados e confi veis assim como caracteriz los por atendimento que d apoio sem emitir ju zo de valor importante que os profissionais de sa de assegurem servi os que ofere am Privacidade para que adolescentes e jovens tenham a oportunidade de ser entrevistados e examinados sem a presen a de outras pessoas no ambiente da consulta se n o for estritamente necess rio ou caso assim o desejem Confidencialidade para que adolescentes e jovens tenham a garantia de que as informa es obtidas no atendimento n o ser o repassadas aos seus pais e ou respons veis bem como aos seus pares sem a concord ncia expl cita A viabiliza o desses princ pios no atendimento de adolescentes e jovens contribui para iniciativas interpessoais mais eficientes colaborando para melhor rela o cliente profissional o que favorece a descri o das condi es de vida problemas e d vidas Estes princ pios tamb m ampliam a capacidade do profissional de sa de no encaminhamento das a es necess rias e favorece a possibilidade de retorno de adolescentes e jovens aos servi os Tamb m asseguram a adolescentes e jovens o direito de serem reconhecidos como sujeitos capazes de tomarem decis es de forma respons vel Quanto ao atendimento espec fico adolescente gestante os profissionais devem guiar se pelas recomenda es do PHPN e pelo Manual de Organiza o de Servi os da
176. pamentos garantem a qualidade das medidas coletadas l Procedimentos para pesagem Balan a de adulto tipo plataforma com escala apresentando intervalos de 1009 ou eletr nica se dispon vel Antes de cada pesagem a balan a deve ser destravada zerada e calibrada A gestante descal a e vestida apenas com avental ou roupas leves deve subir na plataforma e ficar em p de costas para o medidor com os bra os estendidos ao longo do corpo e sem qualquer outro apoio Mover o marcador maior kg do zero da escala at o ponto em que o bra o da balan a incline se para baixo voltar ent o para o n vel imediatamente anterior o bra o da balan a inclina se para cima Mover o marcador menor g do zero da escala at o ponto em que haja equil brio entre o peso da escala e o peso da gestante o bra o da balan a fica em linha reta e o cursor aponta para o ponto m dio da escala Sobre a avalia o da gestante adolescente ver observa es ao fim deste item 40 Ler o peso em quilogramas na escala maior e em gramas na escala menor No caso de valores intermedi rios entre os tra os da escala considerar o menor valor Por exemplo se o cursor estiver entre 200 e 3009 considerar 2009 Anotar o peso encontrado no prontu rio e no cart o da gestante II Procedimentos para medida da estatura A gestante deve estar em p e descal a no centro da plataforma da balan a com os bra os estendidos ao longo do corpo Quand
177. puerp rio Import ncia da participa o do pai durante a gesta o e do desenvolvimento do v nculo pai filho para o desenvolvimento saud vel da crian a Gravidez na adolesc ncia e dificuldades sociais e familiares Import ncia das consultas puerperais Cuidados com o rec m nascido Import ncia da realiza o da triagem neonatal teste do pezinho na primeira semana de vida do rec m nascido Import ncia do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da crian a e das medidas preventivas vacina o higiene e saneamento do meio ambiente 32 O avan o do conhecimento cient fico dos fen menos f sicos em obstetr cia tem proporcionado habilidades fundamentais a m dicos e enfermeiros permitindo lhes a pr tica de atendimento que gera realmente estado de confian a maior na mulher No entanto as condutas baseadas somente nos aspectos f sicos n o s o suficientes Elas necessitam ser potencializadas especialmente pela compreens o dos processos psicol gicos que permeiam o per odo gr vido puerperal notadamente no caso de gestantes adolescentes que pelas especificidades psicossociais da etapa evolutiva vivenciam sobrecarga emocional trazida pela gravidez O profissional de sa de deve portanto acrescentar sua avalia o cl nica essencial uma avalia o da mulher com sua hist ria de vida seus sentimentos e suas ansiedades Hoje os aspectos emocionais da gravidez do parto e do puerp rio s
178. r ecl mpsia ecl mpsia Cirurgia uterina anterior Macrossomia fetal 3 Intercorr ncias cl nicas cr nicas Cardiopatias Pneumopatias Nefropatias Endocrinopatias especialmente diabetes mellitus Hemopatias Hipertens o arterial moderada ou grave e ou em uso de anti hipertensivo Epilepsia 21 Infec o urin ria Portadoras de doen as infecciosas hepatites toxoplasmose infec o pelo HIV s filis e outras DST Doen as auto imunes lupus eritematoso sist mico outras colagenoses Ginecopatias malforma o uterina miomatose tumores anexiais e outras 4 Doen a obst trica na gravidez atual Desvio quanto ao crescimento uterino n mero de fetos e volume de l quido amni tico Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada Ganho ponderal inadequado Pr ecl mpsia ecl mpsia Amniorrexe prematura Hemorragias da gesta o Isoimuniza o bito fetal Identificando se um ou mais destes fatores a gestante dever ser tratada na unidade b sica de sa de UBS conforme orientam os protocolos do Minist rio da Sa de Os casos n o previstos para tratamento na UBS dever o ser encaminhados para a aten o especializada que ap s avalia o dever devolver a gestante para a aten o b sica com as recomenda es para o seguimento da gravidez ou dever manter o acompanhamento pr natal nos servi os de refer ncia para gesta o de alto risco Nesse caso a equipe da aten o b s
179. r tr s meses ao m s em que ocorreu a ltima menstrua o ou adicionar nove meses se corresponder aos meses de janeiro a mar o Regra de N egele Exemplos Data da ltima menstrua o 13 9 01 Data prov vel do parto 20 6 02 134 7 20 9 3 6 Data da ltima menstrua o 27 1 01 Data prov vel do parto 3 11 02 274 7 34 34 31 3 149 1 11 39 8 2 AVALIA O DO ESTADO NUTRICIONAL EN E DO GANHO DE PESO GESTACIONAL Objetivo avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gesta o para Identificar a partir de diagn stico oportuno as gestantes em risco nutricional baixo peso sobrepeso ou obesidade no in cio da gesta o Detectar as gestantes com ganho de peso baixo ou excessivo para a idade gestacional Realizar orienta o adequada para cada caso visando promo o do estado nutricional materno as condi es para o parto e o peso do rec m nascido Atividade Medida do peso e da estatura da gestante Avalia o do estado nutricional durante a gesta o O peso deve ser aferido em todas as consultas de pr natal A estatura da gestante adulta idade gt 19 anos deve ser aferida apenas na primeira consulta e a da gestante adolescente pelo menos trimestralmente Recomenda se a utiliza o da balan a eletr nica ou mec nica certificando se se est em bom funcionamento e calibrada O cuidado com as t cnicas de medi o e a aferi o regular dos equi
180. ra hepatite B com esquema vacinal completo n o necessitam de refor o ou do uso de imunoglobulina humana anti hepatite B IGHAHB Aquelas n o imunizadas ou com esquema vacinal incompleto devem receber uma dose da vacina e completar o esquema posteriormente 0 1 e 6 meses A dose da vacina em microgramas ou mililitros varia de acordo com o fabricante devendo se seguir as orienta es da bula e as normas do Programa Nacional de Imuniza es PNI A abordagem sorol gica da gestante em situa o de viol ncia sexual em rela o profilaxia da hepatite B pode ser observada no Quadro 13 HBsAg ANTI HBc DIAGN STICO CONDUTA IgM Infec o aguda Repetir HBsAg e anti h pelo menos 15 dias HBc IgM em seis meses Realizar em 15 dias anti HBc IgM infec o aguda Repetir Infec o aguda precoce HBsAg e anti HBc IgM em h menos de 15 dias seis meses ou fazer anti HBc total Hepatite cr nica se indica infec o cr nica anti HBs cura doen a cr nica Infec o aguda Repetir HBsAg e anti HBc Negativo N o produz anticorpo IgM em seis meses Vacina o e IGHAHB Fonte BRASIL MINIST RIO DA SA DE Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes Bras lia DF 2004 Condi o muito rara 135 A gravidez em qualquer idade gestacional n o contra indica a imuniza o para a hepatite B As gr vidas em situa o de viol
181. relacionada aos estudos e a um melhor ingresso no mercado de trabalho vem preocupando n o s o setor Sa de como outros setores que trabalham com adolescentes e tamb m as fam lias porque as repercuss es de uma gravidez em idades precoces e se desprotegida podem trazer riscos para as adolescentes O abandono do parceiro ou da fam lia a perda de unicidade com o grupo de iguais a descontinuidade e mesmo a interrup o de projetos de vida e riscos materno fetais s o alguns destes riscos Os nus relacionados maternidade e constitui o da fam lia podem dificultar o progresso da escolariza o das m es afetando a sua inser o exitosa no mercado de trabalho colaborando assim para a continuidade do ciclo de pobreza com todas as m s consequ ncias para a qualidade de vida dessas jovens Os homens adolescentes tamb m carregam o nus de uma gravidez precoce quando assumem a paternidade sem estrutura econ mica e s vezes emocional para cuidar e educar um filho devendo ser contemplados na aten o dentro do mbito da sa de reprodutiva Essa realidade multicausal revela defici ncias na implementa o de pol ticas p blicas exigindo movimento do governo e da sociedade para promover a sa de e o desenvolvimento da juventude Na Confer ncia Internacional sobre Popula o e Desenvolvimento Cairo 1994 cujas determina es foram acatadas pelo Brasil as quest es de sa de sexual e reprodutiva dos das adolesce
182. ricionais e das doen as associadas alimenta o e nutri o baixo peso sobrepeso obesidade hipertens o e diabetes e suplementa o de ferro cido f lico e vitamina A para as reas e regi es end micas Desenvolvimento da gesta o Modifica es corporais e emocionais Medos e fantasias referentes gesta o e ao parto Atividade sexual incluindo preven o das DST Aids e aconselhamento para o teste anti HIV Sintomas comuns na gravidez e orienta o alimentar para as queixas mais frequentes Sinais de alerta e o que fazer nessas situa es sangramento vaginal dor de cabe a transtornos visuais dor abdominal febre perdas vaginais dificuldade respirat ria e cansa o Preparo para o parto planejamento individual considerando local transporte recursos necess rios para o parto e para o rec m nascido apoio familiar e social Orienta o e incentivo para o aleitamento materno e orienta o espec fica para as mulheres que n o poder o amamentar Import ncia do planejamento familiar num contexto de escolha informada com incentivo dupla prote o Sinais e sintomas do parto Cuidados ap s o parto para a mulher e o rec m nascido estimular o retorno ao servi o de sa de Sa de mental e viol ncia dom stica e sexual 31 Informa o acerca dos benef cios legais a que a m e tem direito Impacto e agravos das condi es de trabalho sobre a gesta o o parto e o
183. rimeira consulta e para consultas subsequentes Realiza visitas no per odo puerperal acompanha o processo de aleitamento orienta a mulher e seu companheiro sobre planejamento familiar 146 Realiza a es educativas para as mulheres e suas fam lias Verifica o peso a altura e a press o arterial e anota os dados no cart o da gestante Fornece medica o mediante receita m dica ou medicamentos padronizados para o programa Aplica vacina antitet nica Participa das atividades educativas Realiza a es educativas para as mulheres e suas fam lias Realiza consulta de pr natal de gesta o de baixo risco Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do servi o Encaminha gestantes identificadas como de risco para o m dico Realiza atividades com grupos de gestantes grupos de sala de espera etc Realiza visita domiciliar quando for o caso Fornece o cart o da gestante devidamente atualizado a cada consulta Realiza coleta de exame citopatol gico Realiza consulta de pr natal intercalando com o a enfermeiro a Solicita exames e orienta tratamento conforme as Normas T cnicas e Operacionais Orienta as gestantes quanto aos fatores de risco Identifica as gestantes de risco e as encaminha para a unidade de refer ncia Realiza coleta de exame citopatol gico 147 Fornece o cart o da gestante devidamente atualizado a cada consulta Participa de grupos de gestantes e r
184. rotineiro de bebidas alco licas e outras drogas Orienta es quanto ao uso de medicamentos e se necess rio mant los realizar substitui o para drogas com menores efeitos sobre o feto Avalia o das condi es de trabalho com orienta o sobre os riscos nos casos de exposi o a t xicos ambientais Administra o preventiva de cido f lico no per odo pr gestacional para a preven o de defeitos cong nitos do tubo neural especialmente nas mulheres com antecedentes desse tipo de malforma es 5mg VO dia durante 60 a 90 dias antes da concep o Medidas educativas como orienta es para registro sistem tico das datas das menstrua es e est mulo para aumento do intervalo interpartal m nimo de dois anos Em rela o preven o e s a es a serem tomadas quanto s infec es s o consideradas eficazes as investiga es para Rub ola e hepatite B nos casos negativos providenciar a imuniza o pr via a gesta o Toxoplasmose HIV Aids incentivar a realiza o do teste anti HIV com aconselhamento pr e p s teste Em caso de teste negativo orientar para os cuidados preventivos e em casos positivos prestar esclarecimentos sobre os tratamentos dispon veis e outras orienta es para o controle da infec o materna e para a redu o da transmiss o vertical do HIV S filis nos casos positivos tratar a mulher e seu s parceiro s para evitar a evolu o da doen a e a s fil
185. s Avaliar o estado de sa de da mulher e do rec m nascido Avaliar o retorno s condi es pr grav dicas Avaliar e apoiar o aleitamento materno Orientar o planejamento familiar Identificar situa es de risco ou intercorr ncias e conduzi las Avaliar intera o da m e com o rec m nascido Complementar ou realizar a es n o executadas no pr natal Uma vez que boa parte das situa es de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana ap s o parto o retorno da mulher e do rec m nascido ao servi o de sa de deve acontecer logo nesse per odo Os profissionais e os servi os devem estar atentos e preparados para aproveitar a oportunidade de contato com a mulher e o rec m nascido na primeira semana ap s o parto para instituir todo o cuidado previsto para a Primeira Semana de Sa de Integral Primeira Semana de Sa de Integral a es a serem desenvolvidas Acolhimento da mulher e do RN por profissional de sa de habilitado Receber a mulher com respeito e gentileza e apresentar se Escutar o que ela tem a dizer incluindo poss veis queixas e estimulando a a fazer perguntas Informar sobre os passos da consulta e esclarecer d vidas 78 Anamnese Verificar o cart o da gestante ou perguntar mulher sobre Condi es da gesta o Condi es do atendimento ao parto e ao rec m nascido Dados do parto data tipo de parto se ces rea qual a indica o Se houve a
186. s conforme especificado no Manual T cnico Gesta o de Alto Risco Existem evid ncias de que a prematuridade e o tempo de rotura de membranas est o associados a maior risco de transmiss o vertical do HIV A taxa de transmiss o aumenta progressivamente ap s quatro horas de bolsa rota durante o trabalho de parto cerca de 2 a cada hora at 24 horas No entanto n o existem dados que possam definir com seguran a a melhor conduta a ser tomada quando a gestante HIV apresenta rotura de membranas antes da 34 semana de gesta o Assim sendo a conduta dever ser institu da conforme as rotinas previstas para amniorrexe prematura nas mulheres em geral buscando promover a maturidade fetal a redu o dos riscos de transmiss o perinatal do HIV e da morbimortalidade materna 124 14 1 GESTA O M LTIPLA Gravidez que ocorre com presen a de dois ou mais fetos Relaciona se com Maior idade materna Ra a negra Multiparidade Hist ria familiar pelo lado materno Frequ ncia maior de rela es sexuais T cnicas de indu o da ovula o ou de fertiliza o assistida O diagn stico de suspei o feito por meio de dados cl nicos pela medida da altura uterina maior que a esperada para a idade gestacional a palpa o de dois p los cef licos a sobredistens o uterina e a presen a de dois focos separados a mais que 10cm e com fregu ncias diferentes A ultra sonografia confirma o diagn stico A mortalidade perinatal
187. s 10 minutos administrar labetalol 20mg IV 94 Nifedipina bloqueador de canal de c lcio produz relaxamento da musculatura arterial lisa facilmente administrada por via oral com a o entre dez a 30 minutos e com dura o de a o entre tr s a cinco horas A dose inicial recomendada de 5 a 10mg por via oral podendo ser repetida a cada 30 minutos at total de 30mg O USO SUBLINGUAL 1 C PSULA 10mg PODE PRODUZIR HIPOTENS O SEVERA COM RISCO TANTO MATERNO QUANTO FETAL A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial cefal ia e taquicardia ATEN O furosemide n o deve ser utilizado na hipertens o aguda pois reduz o volume intravascular e a perfus o placent ria Somente tem indica o em casos de insufici ncia renal aguda comprovada ou de edema agudo de pulm o Alfametildopa bem como os betabloqueadores orais n o apresentam indica o para a crise hipertensiva pois apresentam tempo para in cio de a o superior a quatro seis horas a droga de escolha para o tratamento de manuten o na hipertens o arterial pela sua capacidade de manter o fluxo sang neo tero placent rio e a hemodin mica fetal est veis e pela aus ncia de efeitos adversos a longo prazo no desenvolvimento da crian a submetida a exposi o da metildopa intra tero Inibidores da enzima conversora da angiotensina ECA captopril enalapril e outros est o proscritos na gesta o por estarem associados co
188. s de assist ncia obst trica e neonatal que contemplem todos os n veis de aten o Estruturar e garantir o funcionamento das centrais estaduais de regula o obst trica e neonatal Assessorar munic pios na estrutura o das centrais municipais de regula o obst trica e neonatal e na implanta o dos sistemas m veis de atendimento Alocar complementarmente recursos financeiros pr prios para o desenvolvimento do Programa de Humaniza o no Pr natal e Nascimento Monitorar o desempenho do sistema de aten o obst trica e neonatal e os resultados alcan ados mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal no mbito estadual Assessorar os munic pios no processo de implementa o controle avalia o e acompanhamento da aten o ao pr natal ao parto e ao puerp rio Participar da elabora o dos Planos Regionais para organiza o da aten o obst trica e neonatal em conjunto com a Secretaria Estadual de Sa de Garantir o atendimento de pr natal e puerp rio em seu pr prio territ rio e realizar o cadastramento e acompanhamento das gestantes 143 Garantir o acesso realiza o dos exames laboratoriais de seguimento do pr natal em seu pr prio territ rio ou em outro munic pio de acordo com a programa o regional Garantir o atendimento a todas as parturientes e rec m nascidos que procurem os servi os de sa de e assegurar internamento sempre que nece
189. s direitos reprodutivos Conforme consta na referida Lei o planejamento familiar entendido como o conjunto de a es de regula o da fecundidade que garanta direitos iguais de constitui o limita o ou aumento da prole pela mulher pelo homem ou pelo casal art 2 A aten o em planejamento familiar contribui para a redu o da morbimortalidade materna e infantil pois Diminui o n mero de gravidezes n o desejadas e de abortamentos provocados Diminui o n mero de ces reas realizadas para fazer a ligadura tub ria Diminui o n mero de ligaduras tub rias por falta de op o e acesso a outros m todos anticoncepcionais Aumenta o intervalo interpartal contribuindo para diminuir a frequ ncia de beb s de baixo peso e para que os beb s sejam adequadamente amamentados Possibilita a preven o e ou posterga o de gravidez em mulheres 15 adolescentes ou com patologias cr nicas tais como diabetes cardiopatias hipertens o portadoras do HIV entre outras As atividades a serem desenvolvidas na avalia o pr concepcional devem incluir anamnese e exame f sico exame ginecol gico completo al m de alguns exames laboratoriais Podem ser institu das a es espec ficas quanto aos h bitos e o estilo de vida Orienta o nutricional visando promo o do estado nutricional materno e do rec m nascido e das condi es para o parto Orienta es sobre os riscos do tabagismo e do o uso
190. s no in cio da gesta o Orientar a mulher para alimenta o fracionada seis refei es leves ao dia evitar frituras gorduras e alimentos com cheiros fortes ou desagrad veis Re sd evitar l quidos durante as refei es dando prefer ncia ingest o nos intervalos ingerir alimentos s lidos antes de levantar se pela manh Agendar consulta m dica para avaliar a necessidade de usar medicamentos ou referir ao pr natal de alto risco em caso de v mitos frequentes Nos casos em que estas medidas n o forem efetivas reportar ao item 13 1 hiper mese 2 Pirose azia Orientar a gestante para Alimenta o fracionada evitando se frituras Evitar caf ch preto mates doces alimentos gordurosos picantes e irritantes da mucosa g strica lcool e fumo Obs Em alguns casos a crit rio m dico a gestante pode fazer uso de medicamentos anti cidos 3 Sialorr ia saliva o excessiva Explicar que esse um sintoma comum no in cio da gesta o Orientar alimenta o semelhante indicada para n useas e v mitos 73 Orientar a gestante para deglutir a saliva e tomar l quidos em abund ncia especialmente em pocas de calor 4 Fraquezas e desmaios Orientar a gestante para que n o fa a mudan as bruscas de posi o e evite a inatividade Indicar alimenta o fracionada evitando jejum prolongado e grandes intervalos entre as refei es X Explicar gestante que sentar co
191. s que fazem o pr natal e os que realizar o o parto das adolescentes Sendo a adolesc ncia uma fase em que o ser humano est em condi o peculiar de desenvolvimento ECA pelas mudan as biol gicas psicol gicas e sociais ainda n o bem estruturadas a superposi o da gesta o acarreta sobrecarga f sica e ps quica principalmente para as adolescentes de 10 a 15 anos de idade aumentando a vulnerabilidade aos agravos materno fetais e psicossociais como j foi explicitado anteriormente O atendimento humanizado e com qualidade no pr natal no parto e no puerp rio fundamental para diminuir esses agravos importante ainda a inclus o de medidas de preven o e promo o da sa de ao inv s da assist ncia estritamente biol gica e curativa A rea de Sa de do Adolescente e do Jovem ASAJ do Minist rio da Sa de visando melhor qualidade no atendimento preconiza os seguintes princ pios e diretrizes Adequa o dos servi os de sa de s necessidades espec ficas de adolescentes e jovens Considera o do modelo de aten o vigente no local e dos recursos humanos e materiais dispon veis Considera o das caracter sticas da comunidade nos aspectos socioecon micos e culturais al m do perfil epidemiol gico da popula o local Participa o ativa de adolescentes e jovens no planejamento desenvolvimento divulga o e avalia o das a es 128 Uma das estrat gias para que
192. s que requeiram avalia o hospitalar em situa es que n o necessitem de interna o 4 Aten o mulher e ao rec m nascido na primeira semana ap s o parto com realiza o das a es da Primeira Semana de Sa de Integral e realiza o da consulta puerperal entre a 30 e 42 semanas p s parto Para que seja poss vel o monitoramento da aten o pr natal e puerperal de forma organizada e estruturada foi disponibilizado pelo DATASUS um sistema informatizado SISPRENATAL de uso obrigat rio nas unidades de sa de e que possibilita a avalia o da aten o a partir do acompanhamento de cada gestante A avalia o da aten o ao pr natal e ao puerp rio prev a utiliza o de indicadores de processo de resultado e de impacto Para o profissional de sa de provedor da assist ncia pr natal propriamente dita os indicadores de processo dever o ser monitorados continuamente para a avalia o da aten o prestada O SISPRENATAL disponibilizar todos os indicadores de processo por localidade e per odo Percentual de gestantes que se inscreveram no programa e realizaram a primeira consulta at o quarto m s em rela o popula o alvo n mero de gestantes existente ou estimado pelo n mero de nascidos vivos do munic pio Percentual de getantes inscritas que realizam no m nimo seis consultas de pr natal Percentual de gestantes inscritas que realizaram no m nimo seis consultas de pr nat
193. seguir o a rotina de consultas em servi os especializados para portadoras do HIV SAE de acordo com a frequ ncia determinada pelo profissional de sa de assistente Lembramos a contra indica o amamenta o 13 11 TRABALHO DE PARTO PREMATURO TPP Conceitua se gravidez pr termo aquela cuja idade gestacional encontra se entre 22 ou 154 dias e 37 ou 259 dias semanas Para diagn stico de trabalho de parto prematuro devem se considerar a contratilidade uterina e as modifica es cervicais importante lembrar que existem contra es uterinas durante a gesta o denominadas de Braxton Hicks que s o diferentes daquelas do trabalho de parto pela aus ncia de ritmo e regularidade O trabalho de parto definido pela presen a de duas a tr s contra es uterinas a cada dez minutos com ritmo e frequ ncia regulares Podem ser acompanhadas de modifica es cervicais caracterizadas pela dilata o maior ou igual a 2cm e ou esvaecimento maior que 50 Condutas Na presen a de contra es uterinas r tmicas e regulares por m sem modifica o cervical caracteriza se o falso trabalho de parto prematuro Esses casos costumam evoluir bem apenas com o repouso principalmente se identificada e tratada a causa de base Na eventualidade de as contra es persistirem h necessidade de uso de tocol ticos e portanto a mulher dever ser encaminhada para hospital de refer ncia Na presen a de TPP com colo modificado enca
194. servar o seu impacto em cada mulher na sua individualidade Prepare a gestante para os procedimentos m dicos do pr parto para aliviar as viv ncias negativas que causam mais impacto Puerp rio Estado de altera o emocional essencial provis rio em que existe maior vulnerabilidade ps quica tal como no beb e que por certo grau de identifica o permite s m es ligarem se intensamente ao rec m nascido adaptando se ao contacto com ele e atendendo s suas necessidades b sicas A pu rpera adolescente mais vulner vel ainda portanto necessita de aten o especial nesta etapa 35 A rela o inicial m e beb ainda pouco estruturada com o predom nio de uma comunica o n o verbal e por isso intensamente emocional e mobilizadora A chegada do beb desperta muitas ansiedades e os sintomas depressivos s o comuns O beb deixa de ser idealizado e passa a ser vivenciado como um ser real e diferente da m e As necessidades pr prias da mulher s o postergadas em fun o das necessidades do beb A mulher continua a precisar de amparo e prote o assim como ao longo da gravidez As altera es emocionais no puerp rio manifestam se basicamente das seguintes formas baby blues mais frequente acometendo de 50 a 70 das pu rperas definido como estado depressivo mais brando transit rio que aparece em geral no terceiro dia do p s parto e tem dura o aproximada de duas semanas
195. sexo oral exclusivo n o existem subs dios para assegurar a indica o profil tica dos anti retrovirais at o momento mesmo com ejacula o dentro da cavidade oral Nestes casos riscos e benef cios do uso profil tico dos anti retrovirais devem ser cuidadosamente ponderados Em casos em que o estado sorol gico do agressor n o pode ser conhecido em tempo eleg vel a profilaxia pode ser indicada em situa es de penetra o vaginal anal e ou oral Sugere se que crit rios de maior gravidade sejam considerados na tomada de decis o de indicar a profilaxia sexo anal extens o e gravidade das les es mucosas n mero de agressores etc juntamente com a motiva o e o desejo da gestante em se submeter a esse tipo de tratamento Mulheres em situa o de viol ncia sexual que estejam amamentando dever o ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia anti retroviral pela possibilidade de exposi o da crian a aos anti retrovirais passagem pelo leite materno e tamb m para evitar o risco de transmiss o vertical No Brasil desde 2002 a profilaxia anti retroviral para o HIV est inclu da na segunda edi o da Norma T cnica Preven o e Tratamento dos Agravos Resultantes da Viol ncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes e a medida tamb m pode ser oferecida para as gestantes Os medicamentos devem ser introduzidos no menor prazo poss vel com limite de 72 horas da viol ncia e mantidos sem interrup
196. sil A maioria das parasitoses tem transmiss o a partir de fezes humanas disseminadas no meio ambiente onde predominam condi es prec rias de higiene habita o alimenta o e saneamento b sico 1 Helmint ases s o infec es ou infesta es sintom ticas ou inaparentes causadas por vermes que passam a habitar o trato intestinal geralmente limitando se a essa localiza o em sua fase adulta Na fase larv ria os helmintos podem ser encontrados no tubo digestivo e em outros rg os de acordo com seu ciclo biol gico e com determinadas circunst ncias imunodepress o As helmint ases mais comuns s o ancilostom ase ascarid ase enterob ase estrongiloid ase himenolep ase ten ase e tricur ase Ancilostom ase causada por nemat ides da fam lia Ancylostomidae subfam lias Ancylosminae e Necatorinae A infec o ocorre por meio do contato com solo contaminado por mat ria fecal As larvas filari ides infectantes penetram no organismo humano atrav s da pele se ingeridas podem penetrar pela mucosa A infec o pode ser sintom tica ou inaparente na depend ncia do n mero de parasitas presentes As manifesta es cl nicas s o dependentes da etapa de migra o do parasita e de seu n mero Penetrando atrav s da pele as larvas infectantes podem causar eritema e prurido locais Alcan ando a corrente sang nea chegam aos pulm es onde pelos capilares atingem os alv olos e depois as vias respirat rias
197. ss rio em seu pr prio territ rio ou em outro munic pio de acordo com a programa o regional Estabelecer a refer ncia para a assist ncia ambulatorial e hospitalar gestante de alto risco em seu pr prio territ rio ou em outro munic pio de acordo com a programa o regional Estruturar e garantir o funcionamento da central municipal de regula o obst trica e neonatal e o funcionamento do sistema m vel de atendimento pr e inter hospitalar Alocar complementarmente recursos financeiros pr prios para o desenvolvimento da aten o ao pr natal ao parto e ao puerp rio Monitorar o desempenho do sistema de aten o obst trica e neonatal e os resultados alcan ados mediante o acompanhamento de indicadores de morbimortalidade materna e neonatal no mbito municipal 1 Disponibilidade de recursos humanos que possam acompanhar a gestante segundo os princ pios e diretrizes da pol tica nacional de aten o integral sa de da mulher adulta e adolescente no seu contexto familiar e social 2 rea f sica adequada para atendimento gestante e familiares na unidade de sa de com boas condi es de higiene e ventila o E fundamental garantir a privacidade nas consultas e exames cl nicos ou ginecol gicos 3 Equipamentos e instrumentais m nimos mesa e cadeiras para entrevista mesa de exame ginecol gico escada de dois degraus foco de luz balan a para adultos peso altura
198. ssa Corporal IMC Peso kg Estatura m O valor do IMC tamb m pode ser obtido utilizando se o DISCO para IMC Esse instrumento formado por dois planos circulares sobrepostos O plano maior inferior possui em suas bordas valores de peso em quilogramas na parte externa e na parte interna os valores do IMC que permitem a classifica o nutricional O plano menor superior possui valores da estatura em cent metros uma seta e um visor Faz se a leitura do disco emparelhando os valores do peso e da estatura da gestante e lendo o valor de IMC na janelinha ll Realize o diagn stico nutricional utilizando o Quadro 1 1 Calcule a semana gestacional Obs Quando necess rio arredonde a semana gestacional da seguinte forma 1 2 3 dias considere o n mero de semanas completas e 4 5 6 dias considere a semana seguinte Exemplo Gestante com 12 semanas e 2 dias 12 semanas Gestante com 12 semanas e 5 dias 13 semanas 2 Localize na primeira coluna do Quadro 1 a semana gestacional calculada e identifique nas colunas seguintes em que faixa est situado o IMC da gestante calculado conforme descrito no item 1 3 Classifique o estado nutricional EN da gestante segundo o IMC por semana gestacional da seguinte forma Baixo Peso quando o valor do IMC for igual ou menor aos valores apresentados na coluna correspondente a baixo peso Adequado quando o IMC observado estiver compreendido na faixa de valores aprese
199. ssa situa o exige avalia o m dica para o estabelecimento do tratamento 84 medicamentoso apropriado A amamenta o na mama afetada deve ser mantida sempre que poss vel e quando necess rio a pega e a posi o devem ser corrigidas Ordenha manual no pr natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser garantido Para que haja retirada satisfat ria de leite do peito preciso come ar com massagens circulares com as polpas dos dedos indicador e m dio na regi o mamilo areolar progredindo at as reas mais afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos Para a retirada do leite importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar no limite da regi o areolar seguido por leve compress o do peito em dire o ao t rax ao mesmo tempo em que a compress o da regi o areolar deve ser feita com a polpa dos dedos Contra indica es S o raras as situa es tanto maternas quanto neonatais que contra indicam a amamenta o Entre as maternas encontram se as mulheres com c ncer de mama que foram tratadas ou est o em tratamento mulheres HIV ou HTLV mulheres com dist rbios graves da consci ncia ou do comportamento As causas neonatais que podem contra indicar a amamenta o s o na maioria transit rias e incluem altera es da consci ncia de qualquer natureza e prematuridade S o poucas as medica es que contra indicam a amamenta o Nenhuma medica o deve ser utiliz
200. superiores Nessa fase as larvas podem ser eliminadas pelo escarro ou deglutidas O trajeto larv rio pela rvore respirat ria pode provocar sintomas e sinais de bronquite e ou pneumonia No aparelho digestivo os parasitas adultos alojam se no duodeno e tornam se respons veis pelas manifesta es locais da doen a Para sua nutri o sugam sangue da mucosa determinando les es mec nicas e espolia o de gl bulos vermelhos A anemia resultante do tipo ferropriva microc tica e hipocr mica importante ressaltar que a perda sang nea inclui prote nas vitaminas e outras subst ncias que s vezes necessitam ser repostas Os sinais e sintomas decorrentes s o representados por palidez cefal ia mialgias e dor no hipoc ndrio direito No hemograma al m de anemia costuma estar presente eosinofilia e no exame parasitol gico de fezes pode se encontrar sangue oculto Ascarid ase causada por Ascaris lumbricoides a transmiss o d se por interm dio da ingest o de ovos embrionados por meio de m os sujas de 117 terra e da ingest o de alimentos contaminados A infec o pode ser sintom tica ou inaparente na depend ncia da carga parasit ria e das condi es do hospedeiro Depois de eclodirem os ovos ingeridos as larvas atravessam a mucosa do intestino delgado e alcan am a veia porta passando pelo f gado e chegando nos pulm es Podem haver manifesta es cl nicas s ndrome de Loeffler com tosse escarro hemop
201. t ico estertores febre de pequena intensidade e eventualmente sinais de insufici ncia respirat ria A regress o espont nea das altera es cl nicas verifica se habitualmente no fim de uma semana Ap s cair nos alv olos e atravessar as vias a reas superiores as larvas s o deglutidas e chegam ao tubo digestivo onde se tornam vermes adultos dois a tr s meses depois A sintomatologia cl nica na fase adulta relaciona se principalmente com o n mero de vermes presentes Dor abdominal em c lica n useas e v mitos e meteorismo s o os mais comuns Ocorrem s vezes anorexia palidez e perda de peso Verifica se ao leucograma presen a de eosinofilia leve a intensa Enterob ase a enterob ase ou oxiur ase causada pelo Enterobius vermiculares A transmiss o d se de modo geral por interm dio da ingest o ou inala o dos ovos infectantes que chegam ao duodeno e evoluem para vermes adultos e completam seu desenvolvimento no intestino grosso A a o do verme principalmente de natureza mec nica e irritativa a sua migra o pelo nus e reas adjacentes respons vel pelo principal sintoma da enterob ase o prurido A partir de sua localiza o anal o verme pode migrar para vulva e vagina e excepcionalmente alcan ar o trato genital superior O leucograma costuma apresentar eosinofilia O diagn stico etiol gico efetuado pelo exame parasitol gico de fezes empregando se o m todo da fita gomada para cole
202. t rias as gr vidas esperam partilhar experi ncias e obter ajuda Assim a assist ncia pr natal torna se um momento privilegiado para discutir e esclarecer quest es que s o nicas para cada mulher e seu parceiro aparecendo de forma individualizada at mesmo para quem j teve outros filhos Temas tabus como a sexualidade poder o suscitar d vidas ou necessidade de esclarecimentos O di logo franco a sensibilidade e a capacidade de percep o de quem acompanha o pr natal s o condi es b sicas para que o saber em sa de seja colocado disposi o da mulher e da sua fam lia atores principais da gesta o e do parto Uma escuta aberta sem julgamentos nem preconceitos que permita mulher falar de sua intimidade com seguran a fortalece a gestante no seu caminho at o parto e ajuda a construir o conhecimento sobre si mesma contribuindo para um nascimento tranquilo e saud vel 13 Escutar uma gestante algo mobilizador A presen a da gr vida remete condi o de poder ou n o gerar um filho seja para um homem seja para uma mulher Suscita solidariedade apreens o Escutar um ato de autoconhecimento e reflex o cont nua sobre as pr prias fantasias medos emo es amores e desamores Escutar desprendimento de si Na escuta o sujeito disp e se a conhecer aquilo que talvez esteja muito distante de sua experi ncia de vida e por isso exige grande esfor o para compreender e ser capaz de oferecer aj
203. ta do material Outros m todos d o resultado positivo em apenas 5 a 10 dos casos Estrongiloid ase causada pelo Strongiloides stercoralis Usualmente a infec o ocorre por interm dio da penetra o atrav s da pele de larvas filari ides poss vel tamb m a transmiss o pela ingest o de gua ou vegetais contaminados com larvas Penetrando na pele as larvas caem na circula o sang nea v o aos pulm es caem na luz alveolar e chegam s vias a reas superiores acabam deglutidas e alcan am a luz intestinal duodeno e jejuno Os sintomas digestivos observados s o quase sempre proporcionais intensidade do parasitismo e das condi es nutricionais do hospedeiro Podem ocorrer surtos de diarr ia alternados com obstipa o e dor abdominal do tipo cont nuo ou em c lica simulando s ndrome ulcerosa Na fase intestinal do parasitismo o hemograma apresenta eosinofilia O diagn stico efetuado por interm dio do exame de fezes Himenolep ase causada pelo Hymenolepis nana e Hymenolepes diminuta A infec o tem preval ncia moderada em crian as sendo 118 incomum em adultos O leucograma apresenta eosinofilia e o diagn stico etiol gico feito por interm dio do exame parasitol gico de fezes Ten ase causada por platelmintos da classe Cestoidea e fam lia Taeniidae Taenia solium e Taenia saginata A ocorr ncia de ten ase mais comum em adultos e adolescentes A ten ase por Taenia solium fel
204. te suficiente levando agita o e choro A pega errada s no mamilo provoca dor e fissuras e faz que a m e fique tensa ansiosa e perca a autoconfian a acreditando que o seu leite seja insuficiente e ou fraco 2 Fissuras rachaduras Habitualmente as fissuras ocorrem quando a amamenta o praticada com o beb posicionado errado ou quando a pega est incorreta Manter as mamas secas n o usar sabonetes cremes ou pomadas tamb m ajudam na preven o Recomenda se tratar as fissuras com leite materno do fim das mamadas banho de sol e corre o da posi o e da pega 3 Mamas ingurgitadas Acontecem habitualmente na maioria das mulheres do terceiro ao quinto dia ap s o parto As mamas ingurgitadas s o dolorosas edemaciadas pele brilhante s vezes avermelhadas e a mulher pode ter febre Para evitar ingurgitamento a pega e a posi o para amamenta o devem estar adequadas e quando houver produ o de leite superior demanda as mamas devem ser ordenhadas manualmente Sempre que a mama estiver ingurgitada a express o manual do leite deve ser realizada para facilitar a pega e evitar fissuras O ingurgitamento mam rio transit rio e desaparece ap s 24 a 48 horas 4 Mastite um processo inflamat rio ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante habitualmente a partir da segunda semana ap s o parto Geralmente unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento indevidamente tratado E
205. tes com idade inferior a 18 anos 140 A palavra da gestante que busca os servi os de sa de afirmando ter sofrido viol ncia deve ter credibilidade tica e legalmente devendo ser recebida como presun o de veracidade O objetivo do servi o de sa de garantir o exerc cio do direito sa de e n o se deve confundir seus procedimentos com aqueles reservados pol cia ou Justi a O boletim de ocorr ncia BO registra a viol ncia para o conhecimento da autoridade policial que determina a instaura o do inqu rito e investiga o O laudo do Instituto M dico Legal IML documento elaborado para fazer prova criminal A exig ncia de apresenta o destes documentos para atendimento nos servi os de sa de incorreta e ilegal Embora sejam de indiscut vel import ncia a assist ncia sa de da gestante priorit ria N o h impedimento legal ou tico para que o profissional de sa de preste a assist ncia que avaliar como necess ria Ap s o atendimento m dico se a mulher tiver condi es poder ir delegacia para lavrar o BO prestar depoimento ou submeter se a exame pelos peritos do IML Se por alguma raz o n o for mais poss vel a realiza o dos exames periciais diretamente pelo IML os peritos podem fazer o exame de forma indireta com base no prontu rio m dico Assim os dados sobre a viol ncia sofrida e suas circunst ncias bem como os achados do exame f sico e as medidas institu das devem
206. tes de tudo suspeitar da possibilidade de uma gesta o Na pr tica para as mulheres que procuram os servi os com atraso menstrual que n o ultrapassa 16 semanas a confirma o do diagn stico da gravidez pode ser feita pelo profissional de sa de da unidade b sica por meio de um teste imunol gico para gravidez TIG de acordo com os procedimentos especificados no fluxograma a seguir O teste laboratorial inicialmente recomendado para que o diagn stico n o demande o agendamento de consulta o que poderia postergar a confirma o da gesta o Para as mulheres com atraso menstrual maior que 16 semanas ou que j saibam estar gr vidas o teste laboratorial dispens vel A consulta deve ser realizada imediatamente para n o se perder a oportunidade da capta o precoce Se o TIG for negativo deve ser agendada consulta para o planejamento familiar principalmente para a paciente adolescente Avaliar Ciclo menstrual Data da ltima menstrua o Atividade sexual Atraso ou irregularidade menstrual n useas e aumento do volume abdominal Atraso menstrual em mulheres maiores de 10 anos com atividade sexual Solicitar teste imunol gico de gravidez Resultado Resultado positivo negativo Gravidez Ra i confirmada p Resultado Iniciar negativo acompanhamento da gestante Persistindo amenorr ia Encaminhar para avalia o cl nico ginecol gica 18 Ap s a confirma o da gravidez em consulta m dica ou de enf
207. tidade vari vel n o acompanhada de dor epis dica recorrente e progressiva O exame obst trico revela volume e tono uterinos normais frequentemente apresenta o fetal an mala Habitualmente os batimentos card acos fetais est o mantidos O exame especular revela presen a de sangramento proveniente da cavidade uterina e na suspeita cl nica deve se evitar a realiza o de toque vaginal O diagn stico de certeza dado pelo exame ultra sonogr fico O profissional de sa de deve referenciar a gestante para continuar o pr natal em centro de refer ncia para gesta o de alto risco a separa o abrupta da placenta antes do nascimento do feto Ocorre em cerca de 0 5 a 1 de todas as gesta es sendo respons vel por altos ndices de mortalidade perinatal e materna O diagn stico preferencialmente cl nico Feito pelo aparecimento de dor abdominal s bita com intensidade vari vel perda sang nea de cor vermelho escura e em quantidade s vezes pequena que pode ser incompat vel com quadro materno de hipotens o ou de choque Em alguns casos o sangramento pode ser oculto Ao exame obst trico o tero em geral encontra se hipert nico doloroso sens vel s manobras palpat rias os batimentos card acos fetais podem estar alterados ou ausentes H comprometimento vari vel das condi es gerais maternas desde palidez de pele e mucosas at choque e dist rbios da coagula o sang nea Na suspeita
208. uda ou melhor trocar experi ncias As mulheres est o sendo estimuladas a fazer o pr natal e est o respondendo a esse chamado Elas acreditam que ter o benef cios quando procuram os servi os de sa de Depositam confian a e entregam seus corpos aos cuidados de pessoas autorizadas legalmente a cuidarem delas Como abrir m o dos pap is predeterminados socialmente reaprender a fala popular aproximar se de cada sujeito respeitando sua singularidade e n o perdendo de vista seu contexto familiar e social Como ser capaz de corresponder confian a que as mulheres demonstram ao aderir assist ncia pr natal As respostas a essas perguntas s o da compet ncia de cada pessoa que escolheu trabalhar com a pr tica geral da sa de ou especificamente com gestantes ou ainda que por for a das circunst ncias depara se com essa fun o no seu dia a dia Este um desafio a ser aceito Na pr tica cotidiana dos servi os de sa de o acolhimento e a humaniza o podem ser percebidos por meio de atitudes e a es evidenciadas na rela o di ria estabelecida entre profissionais e usu rios as dos servi os a exemplo da forma cordial do atendimento com os profissionais se apresentando chamando pelo nome informando sobre condutas e procedimentos escutando e valorizando o que dito pelas pessoas garantindo a privacidade incentivando a presen a do a acompanhante entre outras 14 Entende se por avalia o pr concepcio
209. ue a inclina o recomendada para o tra ado ascendente ir variar de acordo com o estado nutricional inicial da gestante conforme quadro abaixo EN da gestante Inclina o da curva 1 avalia o Curva de ganho de peso deve apresentar inclina o maior que a da curva que Baixo Peso BP delimita a parte inferior da faixa de estado nutricional adequado SEMANA DE GESTA O Peso A Adequado S Sobrepeso O Obesa Deve apresentar inclina o paralela s curvas que Adequado A delimitam a rea de estado nutricional adequado no gr fico SEMANA DE GESTA O BF Baixo Peso A Adequado S Sobrepeso 10i Obesa 46 Deve apresentar inclina o ascendente semelhante da curva que delimita a parte inferior da faixa de sobrepeso ou curva que delimita a E de ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o parte superior desta faixa a depender do seu estado nutricional inicial Por exemplo Sobrepeso S se uma gestante de sobrepeso inicia a gesta o com IMC pr ximo ao limite inferior desta faixa sua curva de ganho EA de peso deve ter inclina o ja a fi ascendente semelhante curva que delimita a parte inferior desta faixa no gr fico Gr fico de Acompanhamento Nutricional da Gestante ndice de Massa Corporal segundo semana de gesta o Deve apresentar inclina o semelhante ou inferior Obesidade 0 desde que ascendente curva que delimita a parte inferior
210. ulada a expressar seus sentimentos e d vidas em rela o a essas informa es IV Condutas c lculo da idade gestacional e data prov vel do parto avalia o nutricional fornecimento de informa es necess rias e respostas s indaga es da mulher ou da fam lia orienta o sobre sinais de riscos e assist ncia em cada caso refer ncia para atendimento odontol gico encaminhamento para imuniza o antitet nica vacina dupla viral quando a gestante n o estiver imunizada refer ncia para servi os especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade quando indicado mesmo com refer ncia para servi o especializado a mulher dever continuar sendo acompanhada conjuntamente na unidade b sica refer ncia para atendimento odontol gico 28 6 2 ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQUENTES Revis o da ficha pr natal Anamnese atual sucinta Verifica o do calend rio de vacina o l Controles maternos c lculo e anota o da idade gestacional determina o do peso para avalia o do ndice de massa corporal IMC Anotar no gr fico e observar o sentido da curva para avalia o do estado nutricional medida da press o arterial observar a aferi o da PA com t cnica adequada palpa o obst trica e medida da altura uterina Anotar no gr fico e observar o sentido da curva para avalia o do crescimento fetal pesquisa de edema
211. ulo constante dado a cada consulta de pr natal pelo profissional de sa de 1 Alimentar se antes de come ar o registro 2 Em posi o semi sentada com a m o no abd men 3 Marcar o hor rio de in cio 4 Registrar seis movimentos e marcar o hor rio do ltimo 5 Se em uma hora o beb n o mexer seis vezes parar de contar os movimentos Repetir o registro Se persistir a diminui o procurar a unidade de sa de Dia Hor rio in cio Movimentos fetais Hor rio t rmino 1 2 3 4 5 6 1 Material necess rio Sonar doppler Buzina Kobo buzina de bicicleta 60 2 T cnica Colocar a mulher em dec bito dorsal com a cabeceira elevada posi o de Fowler Palpar o p lo cef lico Auscultar os BCF por quatro per odos de 15 segundos e calcular a m dia Obs n o deve estar com contra o uterina Realizar o est mulo sonoro colocando a buzina sobre o p lo cef lico fetal com ligeira compress o sobre o abd men materno aplicar o est mulo durante tr s a cinco segundos ininterruptos Durante a realiza o do est mulo deve se observar o abd men materno procurando identificar movimentos fetais vis veis Imediatamente ap s o est mulo repetir a ausculta dos BCF por novos quatro per odos de 15 segundos e refazer a m dia dos batimentos 3 Interpreta o do resultado TESTE POSITIVO presen a de aumento m nimo de 15 batimentos em rela o medida inicial ou presen a de movim

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