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Relatório e Monografia Catarina Cabeçadas

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1. Entidade Frequ ncia Anual Par metro Organizadora N Amostras Pr anal tica 2 X Ano P s anal tica 2 X Ano Seguran a Laboratorial 1 X Ano Urina tipo II 3 X Ano 2 amostras Imunologia PCR B2 Microglobulina 2 X Ano 2 amostras IgA IgG IgM Trasnferrina Hemoglobina Glicada 2 X Ano 2 amostras Quimica Clinica Rotina I Acido urico Bilirrubina total Calcio Colesterol 4 X Ano 2 amostras Creatinina Ferro F sforo Glucose INSA PNAEQ Magn sio Triglic ridos ureia Quimica Cl nica Rotina II ALT AST ALP Colesterol Colestrol HDL Colestrol LDL CK Creatinina GGT Ionograma LD Prote nas totais cido a 4X Ano 1 amostra valpr ico Carbamazepina Digoxina Fenito na Fenobarbital Folatos Teofilina Vancomicina Vitamina B12 CEA PSA total Marcadores Card acos CK MB 5 X Ano 2 amostras Troponina I Drogas terap uticas 6 X Ano 2 amostras Amicacina V ancomicina MTX Gases no sangue 6 X Ano 2 amostras Urina Qu mica II cido rico C lcio INSTAND Creatinina F sforo Glucose Ionograma 6 X Ano 2 amostras Magn sio Ureia B2 Microglobulina Marcadores Tumorais AFP CEA CA125 CA19 9 CA 15 3 PSA total SCC 6 X Ano 2 amostras Relat rio de Est gio 110 Controlo de Qualidade Entidade Organizadora Par metro Frequ ncia Anual N Amostras IRLANDOX RIQAS Qu mica Cl nica Geral soro cido
2. Relat rio de Est gio 97 Controlo de Qualidade Par metros Monitoriza o Frequ ncia Controlo Negativo Prote nas Controlo Positivo a Controlo Negativo Urobilinog nio 7 Controlo Positivo 5 1 1 3 RapidLab 348 Tabela 5 3 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento RapidLab 348 Toler ncia Erro Total Par metros Monitoriza o Frequ ncia Admiss vel lt 25 mmHg 2 mmHg pCO 3 niveis Di ria gt 25 mmHg 8 pH 3 n veis Di ria 0 04 lt 100 mmHg 5 mmHg pO2 3 niveis Di ria gt 100 mmHg 5 5 1 1 4 TDx FLx Tabela 5 4 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento TDx FLx Toler ncia Erro Total Par metros Monitoriza o Periodicidade Admiss vel Di ria ou quando lt 1 umol L50 1 pmol L Metotrexato 6 n veis h amostras gt umol L gt 10 5 1 2 Laborat rio de Imunologia Tal como no laborat rio de bioqu mica no laborat rio de Imunologia do servi o de patologia cl nica do IPO o CQI abrange todos os par metros analisados e o crit rio de aceita o o erro total admiss vel ETa Nas seguintes tabelas encontram se os par metros avaliados por controlo interno n mero de n veis frequ ncia e o crit rio de aceita o ordenados por equipamento metodologia autoimunidade Relat rio de Est gio 98 5 1 2 1 BN ProSpec
3. Figura 6 36 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada com o produto LCR 6 4 7 Exsudados de ferida Esta sec o diz respeito ao diagn stico das principais infec es das feridas As infec es das feridas podem ser end genas ou ex genas As primeiras s o provocadas por microrganismos comensais em qualquer regi o do corpo Por exemplo uma ferida cir rgica abdominal infectada por microrganismos do intestino grosso ap s uma opera o que envolva incis o do col n Na infec o ex gena a fonte do microrganismo exterior ao corpo Nas infec es das feridas pode encontrar se grande diversidade de esp cies bacterianas aer bias e anaer bias tais como Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes pneumococos Escherichia coli Proteus spp e Pseudomonas aeruginosa Em muitos casos existe uma infec o mista por mais de uma esp cie Relat rio de Est gio 159 Microbiologia bacteriana Nas infec es cr nicas de cura lenta deve ser considerada a possibilidade da presen a de Mycobacterium tuberculosis Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o e Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes e outros B hemoliticos e Enterobacteriaceae e Pseudomonas aeruginosa e Enterococcus sp e Candida spp e Mycobacterium tuberculosis 6 4 7 1 Colheita Proceder limpeza do local de colheita com uma zaragatoa para retirar o ex
4. Soro de liga o de retinol Rbp e da Resposta de fase aguda vitamina A Marcador nutricional doen a hep tica desnutri o cal rico prote ca Prote na mais abundante do 7 Desidrata o aguda raro plasma Transporta c lcio cidos Resposta de fase aguda Albumina gordos bilirrubina hormonas etc inflama o desnutri o Soro plasma Contribui para a manuten o da cal rico proteica ou LCR press o osm tica Marcador analbumin mia gen tica nutricional Reflecte a capacidade doen a hep tica edema e de s ntese do f gado ascites Relat rio de Est gio 37 Imunologia Par metro Valores elevados 7 e valores Descri o i Amostra baixos Albumina presente na urina A Microalbumina membrana basal do glom rulo f Danos na barreira de Urina renal n o permite normalmente a filtra o glomerular sua passagem Tabela 3 2 Interesse cl nico prote nas da regi o das al globulinas Par metro S Valores elevados 7 e valores baixos Descri o Amostra 1 al antitripsina Prote na glicoprote na da fase aguda com actividade anti prote sica Inactiva a Tt Resposta de fase aguda doen a hep tica estrog nios Defici ncia gen tica s ndrome do Soro desconforto respirat rio neonatal elastase e colagenase dos pancreatite severa doen as que neutr filos ua impliquem perda
5. Complemento C3c Soro ou plasma Forma inactivada de C3b O C3 o componente mais abundante e est presente nas vias de activa o do complemento cl ssica e alternativa Factor essencial para a lise celular mediada pelo complemento opsoniza o e fagocitose 1 Resposta de fase aguda tardia obstru o biliar Doen a autoimune Lupus eritematoso sist mico LES glomerulonefrite aguda e membrano proliferativa s psia coagula o intravascular disseminada Complemento C4 Soro ou plasma Prote na da regi o B Factor essencial na via de activa o do complemento cl ssica 1 Resposta de fase aguda tardia Defici ncia gen tica associada a defici ncia de IgA LES s psia e angioedema heredit rio crioglobulin mias Relat rio de Est gio 39 Imunologia Tabela 3 5 Interesse cl nico prote nas da regi o das y globulinas Par metro ind Valores elevados 7 e Descri o Amostra valores baixos Constitui cerca de 10 15 das f Prolifera o policlonal ou imunoglobulinas do soro Migra na oligoclonal hepatopatias regi o B y A IgA secret ria d mero infec es agudas ou c nicas IgA Soro encontrada nas l grimas suor saliva doen as auto imunes Plasma eee l leite e secre es gastrointestinais e infec es intra uterinas ou br nquicas Tem papel antimicrobiano p
6. Exame directo Ziehl Neelsen Gram Listeria monocytogenes Quando solicitado Pesquisa deBK Corynebacterium diphtheriae Valoriza o n 100 campos Figura 6 34 Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame directo do LCR LCR Exame cultural Meio de Lowenstein Jensen Micologico Incubar 45 dias 37 C Figura 6 7 Complementar com Ziehl Neelsen Candida spp Micobacterium Carta YST tuberculosis Negativo Figura 6 35 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame directo do LCR Relat rio de Est gio 158 Microbiologia LCR I Exame cultural r Bacteriol gico PML para placa apropriada Gelose de sangue Gelose de chocolate PVX Gelose de chocolate para haemophilus Incubar 18 a ToD S EEEE Incubar 18h a 48h 37 C atm 24h 3 PC neubar 18h 24h 37 C a a 48h 37 C SO Col nias Col nias suspeitas Col nias Pr ee suspeitas de de Streptococcus suspeitas de PRE Neisseria Haemophilus Figura 6 1 Figura 6 6 Figura 6 5 Streptococcus Neisseri neumoniae e dos tl P ae he E Haemophilus meningitidis grupos influenzae Cata NH Carta de Es ru TSA manual na GP ATB Haemo
7. UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMACIA RELATORIO DE ESTAGIO Catarina Carapucinha Cabecadas MESTRADO EM ANALISES CLINICAS 2011 Relat rio e monografia apresentados Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa para candidatura ao grau de Mestre UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMACIA RELATORIO DE ESTAGIO INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA FRANCISCO GENTIL ORIENTACAO Dr Maria Cesaltina Louren o Dr Cidalia Vieira Dr Carmo Ornelas Catarina Carapucinha Cabecadas MESTRADO EM ANALISES CLINICAS 2011 RESUMO O Est gio profissional em An lises Cl nicas parte integrante do plano de estudos do Curso de Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio consistiu num per odo de trabalho nos laborat rios inseridos no Servi o de Patologia Cl nica do Instituto Portugu s de Oncologia IPO nas reas de Bioqu mica Imunologia e Virologia o est gio na val ncia de Microbiologia foi feito no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira O presente relat rio tem como objectivo transmitir a experi ncia adquirida durante o est gio nas v rias val ncias laboratoriais de an lises cl nicas O relat rio encontra se dividido por val ncias fazendo refer ncia aos equipamentos e m todos utilizados na execu o das v rias an lises ao interesse cl nico da determina o de cada analito
8. Bioquimica Clinica 2 4 3 Proteinas As prote nas s o macromol culas pol meros formados por amino cidos essenciais que fazem parte de todas as c lulas fluidos e rg os As prote nas que s o o foco da Bioqu mica s o aquelas que circulam no sangue prote nas do plasma prote nas de transporte prote nas do sistema imunit rio enzimas e prote nas da coagula o Contudo existem outras prote nas que t m principalmente fun es intracelulares e por isso a sua presen a no sangue pode reflectir algum dano celular Prote nas de transporte e gerais Na tabela seguinte encontram se descritas as v rias prote nas de transporte e gerais determinadas no laborat rio bem como as raz es da sua determina o intervalos de refer ncia para adultos e situa es patol gicas Tabela 2 10 Descri o objectivo da sua determina o valores de refer ncia e situa es patol gicas das prote nas de transporte e gerais Valores elevados 7 e Par metro Descri o valores baixos Medi o da quantidade de prote nas 7 Desidrata o infec es Prote nas totais principalmente albumina e globulinas no alguns cancros como os soro ou plasma mielomas e linfomas Normalmente o valor de prote nas na urina Insufici ncia renal Prote nas muito baixo Determinada para avalia o s ndrome nefr tico urin rias da fun o renal e monitoriza o de diabetes f rma
9. Controlo de Qualidade Tabela 5 5 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento BN ProSpec Tolerancia Erro Par metros Monitoriza o Frequ ncia Total Admiss vel o 1 Micro Urina 1 n vel Quando h amostras 43 9 o 2 Macro Urina In vel Quando h amostras 34 7 lt 2000 mg dL 200 Albumina 2 niveis Quando ha amostras mg dL gt 2000 mg dL 10 lt 100 mg dL 10 Albumina LCR 1 n vel Quando h amostras mg dL gt 100 mg dL 10 Microalbumina 1 n vel Quando h amostras 46 1 Quando h amostras Alfa 1 Antitripsina 3 n veis 20 2 n veis Quando h amostras C3 3 niveis 12 2 niveis Quando ha amostras C4 3 niveis 11 5 2 niveis Quando ha amostras Ceruloplasmina 3 niveis 7 9 2 niveis Haptoglobina 3 niveis Di ria 2 n veis 27 3 IgA LCR 1 nivel Quando ha amostras 15 IgM LCR 1 nivel Quando ha amostras 15 IgG LCR Inivel Quando ha amostras 15 Quando ha amostras IgG 3 niveis 8 2 niveis IgG Ur 1 nivel Quando ha amostras 20 Quando ha amostras IgG 3 n veis 15 2 n veis Quando h amostras IgG 3 n veis 15 2 n veis Relat rio de Est gio 99 Controlo de Qualidade Tolerancia Erro Parametros Monitoriza o Frequ ncia Total Admiss vel Quando h amostras IgG3 3 niveis 15 2 niveis Quando ha amostras IgG4 3 niveis 15 2 niveis Q
10. Papiloma ce 6e ll principalmente em crian as como lar ngeo resultado da transmiss o perinatal Les es Epidermodis Ocorr ncia de m ltiplas les es planas por pr plasia 2 3 e outros todo o corpo associado a defici ncia de malignas verruciforme c lulas T O HPV o agente etiol gico do carcinoma do colo do tero Cerca de 16 18 31 33 35 70 dos casos est o associados aos e outros gen tipos 16 e 18 e os restantes Les es Cancro gen tipos associados aos gen tipos 31 33 e 35 etc malignas cervical HPV dealto E6 e E7 prote nas de replica o ligam risco se respectivamente a duas prote nas celulares p53 e pRB levando prolifera o celular excessiva e cancro 4 8 Detec o Directa e Indirecta dos Agentes Virais A detec o dos agentes virais no Laborat rio de Virologia pode ser directa ou indirecta A detec o directa consiste na detec o dos antig nios dos respectivos agentes virais no soro do paciente e no seu DNA RNA enquanto a detec o indirecta consiste na detec o dos anticorpos contra os antig nios no soro do paciente 4 8 1 Imunoensaio de Microparticulas por Quimioluminesc ncia Fundamento Esta metodologia CMIA j descrita no cap tulo 2 um imunoensaio de dois passos em que os anticorpos IgM IgG anti v rus presentes em soro ou plasma ligam se s micropart culas revestidas de lisado viral e s micropart culas revestidas de ant
11. o de DNA A extrac o e purifica o do DNA feita em colunas manualmente usando o kit QIAamp MinElte V rus spin da QIAGEN e envolve 4 passos lise precipita o lavagem e elui o A lise feita over night a 54 C com tamp o e proteinase que inactiva as DNases A precipita o feita com etanol para permitir a liga o do DNA membrana das colunas pois sendo a mol cula de DNA n o sol vel em lcool esta tende a formar um aglomerado e precipitar com centrifuga o A lavagem para remover os contaminantes feita com tamp es e etanol e a elui o Ox feita tamb m com tamp o para um tubo de microcentr fuga De seguida o DNA quantificado por espectrofotometria a 260 nm PCR em Tempo Real O PCR em Tempo Real j foi explicado no subcap tulo 4 2 3 No diagn stico de HPV o PCR em tempo real realizado com o corante SYBR Green e trata se de um ensaio qualitativo RFLPs por PCR cl ssico Para a genotipagem do HPV um dos m todos usados o da Reac o em Cadeia da Polimerase Polymerase Chain Reaction PCR cl ssico associado ao Polimorfismo de Fragmentos de DNA obtidos por enzimas de restri o Relat rio de Est gio 90 Virologia PCR RFLP Tal como j foi dito anteriormente o PCR um m todo de s ntese de cidos nucle cos in vitro atrav s do qual um determinado fragmento de DNA pode ser especificamente replicado Requer a presen a de dois oligonucle tidos primers
12. o do cofactor tetra hidrobiopterina e hidroxila o dos amino cidos arom ticos GTP Guanosina trifosfato Guanosine triphosphate GTPCH GTP ciclo hidrolase Guanosine triphosphate cyclohydrolase DHNP dihidroneopterina trifosfato dihydoneopterin triphosphate 6 PTS 6 piruvoil tetra hidropterina sintetase 6 pyruvil tetrahydrobiopterin synthase 6 PT 6 piruvo l tetra hidropterina 6 pyruvil tetrahydrobiopterin DHPR di hidropterina redutase dihydropterin redutase BH2 di hidrobiopterina TYH tirosina hidroxilase tyrosine hydroxylase TRH triptofano hidroxilase tryptophan hydroxylase Assim uma defici ncia ao n vel da PAH conduz apenas a eleva o dos n veis de fenilalanina no sangue designando se esta doen a de fenilceton ria Por outro lado uma defici ncia ao n vel do cofactor BH provoca n o s aumento das concentra o plasm ticas de fenilalanina como tamb m uma s ntese deficiente dos neurotransmissores catecolaminas e serotonina levando a sintomas neurol gicos graves designando se esta situa o de PKU maligna 3 1 Metabolismo da Fenilalanina A fenilalanina pode sofrer metaboliza o por tr s vias hidroxila o a tirosina transamina o e descarboxila o Figura 3 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 200 Bioquimica da Fenilcetontria Block in PKU O HO Phenylalanine hydroxylase NH 0 COOH L Phenylalanine NH HO
13. o objectivo da sua determina o valores de refer ncia e situa es patol gicas dos produtos dos i es Valores elevados 7 e valores baixos Par metro Descri o 1 1 Hiperparatiroidismo alguns cancros Mineral necess rio na forma o do o ingest o excessiva de vitamina D osso e coagula o do sangue on Ee a C lcio Hipoparatiroidismo defici ncia de importante na fun o nervosa e vitamina D doen a renal cr nica muscular pancreatite Mineral importante no metabolismo eet f Insufici ncia renal overdose de Osseo produ o de energia e vitamina D alto consumo de fosfato F sforo fun o nervosa e muscular Ajuda er Uso excessivo de diur ticos ou no diagn stico de problemas do no ae anti cidos hiperparatiroidismo metabolismo do c lcio Mineral essencial para a actividade de muitas enzimas principalmente 1 Doen a renal desidrata o severa as que convertem energia em o Magn sio M absor o pancreatite diarreia fun o muscular Importante na alcoolismo estrutura ssea follow up de valores baixos de c lcio e pot ssio Componente importante da ft Transfus es sangu neas m ltiplas hemoglobina e mioglobina injec es de ferro hemocromatose Ferro Componente de muitas enzimas heredit ria envolvidas no metabolismo energ tico Dieta pobre em ferro perda de sangue 2 4 2 Metabolit
14. o Fc de IgG humana Encontra se aumentado em doen as autoimunes como a artrite Relat rio de Est gio 61 Imunologia reumat ide mas tamb m por exemplo na macroglobulin mia de Waldenstrom em que 10 das paraprote nas M produzidas t m caracter sticas FR No laborat rio de imunologia o factor reumat ide determinado por duas t cnicas uma t cnica mais sens vel RA teste nefelometria e outra t cnica mais espec fica reac o de Waller Rose 3 2 8 1 Reac o de Waller Rose A reac o de Waller Rose consiste numa t cnica de hemaglutina o indirecta um imunoensaio que se baseia nas propriedades hemaglutinantes espec ficas do factor reumat ide IgM anti IgG e usa hem cias de carneiro sensibilizadas com uma frac o de gamaglobulina de coelho anti hem cias de carneiro como reagente revelador Na presen a do factor reumat ide ocorre hemaglutina o do reagente revelador que se traduz na forma o de um halo mais ou menos alargado de cor vermelho acastanhado que cobre a c pula da placa Na aus ncia de aglutina o as hem cias do reagente sedimentam no fundo da c pula sob a forma de um bot o punctiforme Usa se tamb m um reagente testemunha para assegurar que n o h aglutina o espont nea 3 3 Sector dos Marcadores tumorais Um marcador tumoral tal como referido no cap tulo 2 Bioqu mica uma prote na que serve como indicador bioqu mico da presen a de um tumor por ser normalmente
15. o a emiss o de luz aumentada de forma exponencial Esta tecnologia permite ent o a monitoriza o das intensidades de fluoresc ncia durante a corrida de PCR e assim acompanhar a detec o e quantifica o do produto acumulado em tempo real No Laborat rio de Virologia o PCR em Tempo Real usado para determinar a carga viral em soro e plasma com o objectivo de fazer a monitoriza o de um tratamento O PCR em Tempo Real tamb m se encontra inserido na detec o do HPV presente na infec o No caso de determina o da carga viral s o usadas sondas espec ficas TagMan e o ensaio quantitativo em que s o usados calibradores com sequ ncias semelhantes das amostras com o objectivo de se quantificar o n mero de c pias virais no soro No caso do diagn stico da infec o por HPV trata se de um ensaio qualitativo e s o usados corantes inespec ficos SYBR Green uma vez que o objectivo apenas detectar o v rus e n o obter valores Equipamento Abi Prism Sequence Detection Systems da Applied Biosystems Par metros e CMV carga viral e HHV 6 carga viral e HBV carga viral e HCV carga viral e EBV carga viral Relat rio de Est gio 83 Virologia 4 8 5 Imunofluoresc ncia Indirecta Fundamento O ensaio de imunofluoresc ncia indirecta de anticorpos utiliza o m todo indirecto de marca o de anticorpos por fluoresc ncia Na primeira fase o soro e o plasma humanos a serem testados s o postos
16. o de analito h alta concentra o do complexo Ac Ag F e a polariza o alta Se a amostra cont m alta concentra o de analito h baixa concentra o do complexo Ag F Ac e a polariza o baixa Neste imunoensaio o sinal luz polarizada inversamente proporcional do analito na amostra Equipamento TDxFLx da Abbott Amostra Soro e plasma Relat rio de Est gio 15 Bioquimica Clinica Par metros Metotrexato 2 4 Interesse Cl nico 2 4 1 Electr litos e I es Electr litos e i es s o pequenas part culas carregadas positivamente cati es ou negativamente ani es Estas part culas s o encontradas em todos os fluidos quer intra ou extracelularmente S o respons veis pela manuten o da press o osm tica homeostase e s o importantes em muitos processos metab licos Electr litos Os electr litos ajudam no equil brio h drico e cido base do corpo Normalmente a determina o de electr litos como s dio pot ssio e cloro pedida numa s an lise ionograma para avaliar o balan o electrol tico geral O ionograma importante em casos como edema fraqueza confus o arritmias card acas press o sangu nea elevada insufici ncia card aca doen a hep tica e renal Na tabela 2 7 encontra se uma breve descri o de cada electr lito os intervalos de refer ncia para adultos e as diversas situa es patol gicas Tabela 2 4 Descri o intervalos de refer
17. o neuronal na PKU a competi o entre a fenilalanina e outros grandes amino cidos neutros Large Neutral Amino Acid LNAA para o transportador de amino cidos do tipo L 118 Na fenilceton ria a fenilalanina plasm tica encontra se em muito maior quantidade que os outros amino cidos neutros pelo que pode impedir a liga o destes ao transportador e atravessar a barreira hemato encef lica 118 Os LNAA incluem tirosina triptofano treonina metionina valina isoleucina leucina e histidina 119 Nos indiv duos saud veis todos com excep o da tirosina s o amino cidos essenciais No entanto como j referido em indiv duos fenilceton ricos a tirosina torna se Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 219 Tratamento um amino cido essencial O facto de estudos terem observado que alguns doentes adolescentes em dieta apresentavam n veis reduzidos dos neurotransmissores serotonina e dopamina 120 cujos precursores s o tirosina e triptofano conduziu investiga o do uso de LNAA no tratamento da PKU Constatou se ser poss vel bloquear o influxo de fenilalanina atrav s da barreira hemato encef lica mesmo com concentra es plasm ticas superiores a 1000umol L atrav s da suplementa o de LNAA 121 122 O consumo de LNAA reduz os n veis de fenilalanina n o s no c rebro como tamb m no sangue 123 124 apesar de alguns autores n o terem referido esse efeito 121 122 Assim os objectivos do trat
18. restrita metaboliza o da cadeia lateral de alanina sem que ocorra qualquer altera o do anel arom tico como se verifica na via de hidroxila o 35 A via de transamina o n o completamente funcional no beb prematuro nem na fase inicial da doen a e induzida pelo substrato ou seja ocorre apenas quando h acumula o de fenilalanina 29 A terceira via de metaboliza o da fenilalanina consiste na sua descarboxila o em feniletilamina No entanto n o uma via importante para a elimina o do excesso de fenilalanina uma vez que os inibidores da monoamino oxidase bloqueiam o metabolismo posterior da fenietilamina 36 As taxas de elimina o da fenilalanina pelas vias metab licas alternativas diferem entre gen tipos id nticos e influenciam o fen tipo de PKU 37 3 2 Fenilalanina Hidroxilase propriedades e gene Como referido anteriormente a fenilceton ria pode ser causada por muta es no gene que codifica a enzima fenilalanina hidroxilase A fenilalanina hidroxilase maioritariamente expressa no f gado para al m do rim e p ncreas e catalisa irreversivelmente a hidroxila o da fenilalanina em tirosina 31 A PAH uma prote na oligom rica que requer ferro e oxig nio molecular assim como o cofactor pterina BH para a sua actividade catal tica A PAH constitu da por subunidades com id ntica estrutura prim ria e em solu o existe numa mistura de tetr meros e d meros tendo c
19. 130 A integra o nem sempre est vel a express o transit ria e a readministra o do vector exprimindo o cDNA da PAH parece ser inactivada por uma resposta imunit ria ao adenov rus Os vectores adenovirais foram modificados para diminuir ou eliminar a express o Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 221 Tratamento dos genes adenovirais respons veis por promover uma resposta imunit ria mediada por linf citos T 129 Muitos foram os estudos com vectores virais do tipo adenov rus recombinantes recombinant adeno associated viral rAAV 135 137 Estes vectores mostraram ser promissores por possibilitarem a reconstitui o da actividade da PAH hep tica com reconstitui o do fen tipo normal em ratinhos PKU incluindo redu o da fenilalanina plasm tica express o do gene e uma resposta terap utica prolongada mais de 40 dias 136 melhorias neuropatol gicas 138 melhorias no comportamento e correc o da hipopigmenta o 136 A terapia g nica assim um tratamento promissor para a PKU ainda que com muitos obst culos relativamente integra o e express o g nica por ultrapassar Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 222 Fenilceton ria em Portugal 8 FENILCETON RIA EM PORTUGAL Em Portugal o rastreio neonatal iniciou se em 1979 pelo Programa Nacional de Diagn stico Precoce da PKU por iniciativa conjunta do Minist rio da Sa de e do Instituto de Gen tica M dica para
20. Avalia o externa da qualidade seeeeeeeeeeeeseeeessreessserersssrresssereeersereessee 109 INTRODU O CL NICA DE DIAGN STICOS DR FERNANDO TEIXEIRA 0 cccessseeeseeeees 116 6 MICROBIOLOGIA iced eee a a a N die a RG a 117 6 1 EECA ASR SRU RE NPR RT RN RD RPE E NARRA 117 6 2 boju o o Life To EEE RR DRE RD ERRER ERR RDS ERR RICA NENE ES RR E ER 117 6 3 Laborat rio de Microbiologia rr rreereeeeeaeceraees 118 6 4 Produtos OIG SIC OS ns sara ED ras Ta E E E 130 6 5 Controlo de qualidades css sasdaza prensas saias das ainese enei 186 ONCE US O aeaea ipa Sam ea agonia inaga cs Conor Das lina Lia da opaca aaa mania adm 195 BIBLIOGRAFIA jessasesitrauasa bas a a dos Diria SM Lua Sei da SUS O asd tea La bias Dae denis da la ca Sa 196 Introdu o ao Instituto Portugu s de Oncologia Francisco Gentil INTRODUCAO AO INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA FRANCISCO GENTIL O Instituto Portugu s de Oncologia IPO foi fundado em 19 de Dezembro de 1923 com a designa o de Instituto Portugu s para o Estudo do Cancro O instituto foi criado de acordo com v rios objectivos entre eles organizar a luta contra o cancro praticar o estudo do cancro promovendo pesquisas cient ficas e divulgando conhecimentos e preceitos teis ao p blico O projecto teve como principal mentor o director do instituto at 1961 o Prof Francisco Gentil que cedo percebeu que o estudo do cancro e uma assist ncia atenta persona
21. Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame directo para o produto esperma Esperma Exame cultural Galerias Mycoplasma Ureaplasm a Meio de Lowenstein Jensen Micologico C albicans Incubar at 45 dias Negativo Ureaplasma urealyticum Mycobacterium tuberculosis Ureaplasma parvum Mycoplasma hominis Figura 6 41 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural para o produto esperma Relat rio de Est gio 164 Microbiologia Esperma Exame cultural Bacteriol gico Complementar com gram Col nias suspeitas de staphylococcus S aureus Colonias suspeitas de streptococcus Figura 6 1 Restantes grupos de Lancefield S agalactiae Cartas GP TSA Carta GP ATB Strep Figura 6 42 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural bacteriol gico realizada com o produto esperma Relat rio de Est gio 165 Microbiologia Esperma Exame cultural Bacteriologico Complementar com gram e Wright Diplococcus gram com morfologia gonococcus e col nias suspeitas Col nias suspeitas de enterobact rias Figura 6 4 Positivo Figura 6 6 Negativo Enterobact rias Neisseria gonorrhoea
22. Par metro Descri o HCOs Juntamente com os valores de pH podem ajudar a determinar se os calculado desequil brios de acidose ou alcalose s o de origem metab lica Excesso de Base necess rios para corrigir o pH do paciente para o normal O excesso de base uma express o emp rica que permite estimar o n mero de equivalentes de bicarbonato de s dio ou de cloreto de am nio Na tabela seguinte encontram se descritas as v rias situa es que podem levar a acidose ou alcalose respirat ria e acidose ou alcalose metab lica Tabela 2 6 Situa es de desequil brio cido base Situa es pCo pH HCO Acidose Problemas respirat rios que levem reten o l i y Normal respirat ria de CO Hipoventila o Alcalose Perda excessiva de CO Hiperventila o J ii Normal respirat ria Acidose Diabetes Insufici ncia card aca renal Normal J metab lica diarreia Alcalose Perda l quida de ides H por exemplo Normal T T metab lica v mitos Outros ides Muitos outros ides n o fazendo parte do ionograma s o testes comuns no mbito das an lises cl nicas uma vez que tamb m eles fazem parte de muitos tecidos e fun es metab licas Na Tabela 2 7 encontra se uma breve descri o de cada i o e as diversas situa es patol gicas Relat rio de Est gio 18 Bioquimica Clinica Tabela 2 7 Descri
23. Sommerhoff CP et al Tetrahydrobiopterin as an alternative treatment for mild phenylketonuria N Engl J Med 2002 347 2122 32 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 233 Bibliografia 98 Perez Duenas B Vilaseca MA Mas A Lambruschini N Artuch R Gomez L et al Tetrahydrobiopterin responsiveness in patients with phenylketonuria Clin Biochem 2004 37 1083 90 99 Levy HL Milanowski A Chakrapani A Cleary M Lee P Trefz FK et al Efficacy of sapropterin dihydrochloride tetrahydrobiopterin 6R BH4 for reduction of phenylalanine concentration in patients with phenylketonuria a phase III randomised placebo controlled study Lancet 2007 370 504 10 100 Langenbeck U Classifying tetrahydrobiopterin responsiveness in the hyperphenylalaninaemias J Inherit Metab Dis 2008 31 67 72 101 Thony B Ding Z Martinez A Tetrahydrobiopterin protects phenylalanine hydroxylase activity in vivo implications for _ tetrahydrobiopterin responsive hyperphenylalaninemia FEBS Lett 2004 577 507 11 102 Erlandsen H Pey AL Gamez A Perez B Desviat LR Aguado C et al Correction of kinetic and stability defects by tetrahydrobiopterin in phenylketonuria patients with certain phenylalanine hydroxylase mutations Proc Natl Acad Sci US A 2004 101 16903 8 103 Gersting SW Lagler FB Eichinger A Kemter KF Danecka MK Messing DD et al Pahenul is a mouse model for tetrahydrobiopterin responsive phenylalanine hydroxylase deficiency and prom
24. anticorpos anti estreptolisina O formam agregados que dispersam a luz radiada A concentra o do analito ent o proporcional intensidade de luz dispersa que detectada por um espectrofot metro Equipamentos e reagentes BN ProSpec Siemens Amostra Soro 3 2 5 Serologia para Aspergillus O Apergillus um fungo sapr fito capaz de causar da doen a no Homem A esp cie mais comum de causar infec o Aspergillus fumigatus para al m de A flavus A niger A doen a causada pela inala o dos esporos de Aspergillus e manifesta se consoante o estado imunol gico do hospedeiro desde asma extr nseca aspergilose broncopulmonar al rgica apergiloma pulmonar a aspergilose invasiva ou disseminada A aspergilose invasiva ou disseminada uma condi o que afecta mais frequentemente pacientes imunodeprimidos Trata se de uma patologia muitas vezes fatal que se apresenta inicialmente como pneumonia aguda que posteriormente dissemina para o tracto gastrointestinal c rebro f gado rins cora o e pele 3 2 5 1 Detec o do antig nio galactomananos do Aspergillus No laborat rio de imunologia o diagn stico de aspergilose invasiva consiste na detec o do antig nio galactomanano um componente da parede do Aspergillus atrav s da t cnica ELISA sandwich Platelia executada no equipamento Evolis Twin Plus Bio Rad Inicialmente procede se a um tratamento pr vio das amostras de soro pelo calor em p
25. controlo fornecida pela entidade externa A AEQ permite avaliar a exactid o identificar erros sistem ticos ou tend ncias No mbito da AEQ existem v rios programas e INSA PNAEQ Instituto Dr Ricardo Jorge Portugal e QCMD Quality Control Molecular Diagnostics e INSTAND e RIQAS Irlandox Irlanda e NEQAS National External Quality Assessment Scheme Reino Unido No laborat rio as amostras s o tratadas nas mesmas condi es que as amostras de pacientes e os resultados s o enviados entidade respectiva O tratamento de dados da responsabilidade da entidade externa que envia um relat rio em que constam os resultados de todos os laborat rios participantes Dependendo do resultado o laborat rio pode ter que aplicar medidas correctivas ou preventivas Caso o resultado fique fora dos limites 2SD ou 3SD crit rio de aceita o da maioria dos programas deve ser reanalisado Caso o resultado persista deve se proceder verifica o do erro e calibra o Os resultados obtidos com a calibra o anterior devem ser avaliados e se necess rio proceder a nova an lise 5 2 1 Laborat rio de Bioqu mica Na tabela seguinte encontra se descrita a avalia o externa dos par metros analisados no laborat rio de Bioqu mica do IPO Relat rio de Est gio 109 Controlo de Qualidade Tabela 5 16 Avalia o externa da qualidade dos par metros determinados no laborat rio de bioqu mica
26. directo Microbiologia 1 Gram Trichomonas vaginalis Pesquisa de Valoriza o pa A parasitas qualitativa quantitative raros a H de algumas Valoriza o Peer Leucocitos qualitativa a EE Enitr citos Leveduras Ovos de Shistosoma haematobium Ovos de Enterobius vermicularis Trichomonas Ziehl neelsen Pesquisa de BK Valoriza o n 100 campos Figura 6 50 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame directo do produto Relat rio de Est gio urina ass ptica 176 Microbiologia Urina ass ptica Exame cultural bacteriol gico Meio Cled Sedimento Cultura Sedimento Cultura Complementar com Ziehl Neelsen Complementar com Gram Negativo Positivo Negativo Nova sementeira com ou sem CO Negativo Positivo Figura 6 52 Figura 6 51 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame cultural do produto urina ass ptica Relat rio de Est gio 177 Microbiologia Urina ass ptica Exame cultural bacteriologico Meio Cled gt 10 UFC lt 10 UFC Negativo Complementar com gram Positivo Positivo Negativo Contamina
27. es br nquicas Relat rio de Est gio 150 Microbiologia Expectora o secre es br quicas Exame cultural bacteriol gico complementado com gram Gelose de sangue Incubar 18 a 24h 37 C Colonias suspeitas de Streptococcus NBPP Colonias suspeitas Colonias suspeitas de Staphylococcus de gram Figura 6 4 6 5 e 6 6 Figura 6 2 Figura 6 1 S Streptococcus P hemol ticos Moraxella catarrhalis Klebsiella pneumoniae Pseudomonas S aureus aeruginosa pneumoniae Cartas Carta GP ATB aer rea Cartas GN ENTRO GP Haemo se TSA Haemo TSA Figura 6 28 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural do produto expectora o ou secre es br nquicas 6 4 5 L quidos org nicos Exsudado auricular e ocular Esta sec o diz respeito ao diagn stico dos v rios l quidos org nicos l quido pleural liquido peric rdico liquido asc tico e liquido sinovial etc bem como os exsudados auriculares e oculares uma vez que s o tratados de maneira semelhante Nas descri es seguintes tomo como exemplo os exsudados auricular e ocular uma vez que s o dos descritos anteriormente os mais comuns no laborat rio O exsudado auricular solicitado para fazer o diagn stico de tr s poss veis situa es otite m d
28. for phenylketonuria where are we now Mol Genet Metab 2005 86 Suppl 1 S22 6 111 Kim W Erlandsen H Surendran S Stevens RC Gamez A Michols Matalon K et al Trends in enzyme therapy for phenylketonuria Mol Ther 2004 10 220 4 112 Ikeda K Schiltz E Fujii T Takahashi M Mitsui K Kodera Y et al Phenylalanine ammonia lyase modified with polyethylene glycol potential therapeutic agent for phenylketonuria Amino acids 2005 29 283 7 113 Fritz RR Hodgins DS Abell CW Phenylalanine ammonia lyase Induction and purification from yeast and clearance in mammals J Biol Chem 1976 251 4646 50 114 Sarkissian CN Gamez A Wang L Charbonneau M Fitzpatrick P Lemontt JF et al Preclinical evaluation of multiple species of PEGylated recombinant phenylalanine ammonia lyase for the treatment of phenylketonuria Proc Natl Acad Sci U S A 2008 105 20894 9 115 Gamez A Wang L Straub M Patch MG Stevens RC Toward PKU enzyme replacement therapy PEGylation with activity retention for three forms of recombinant phenylalanine hydroxylase Mol Ther 2004 9 124 9 116 Wang L Gamez A Sarkissian CN Straub M Patch MG Han GW et al Structure based chemical modification strategy for enzyme replacement treatment of phenylketonuria Mol Genet Metab 2005 86 134 40 117 Gamez A Sarkissian CN Wang L Kim W Straub M Patch MG et al Development of pegylated forms of recombinant Rhodosporidium toruloides phenylalanine ammonia lyase for the tr
29. o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame cultural dos produtos l quidos org nicos exsudado ocular e auricular Figura 6 31 Mycobacterium tuberculosis Liquidos org nicos exudado ocular e auricular Exame cultural complementado com Gram Bacteriol gico Gelose de sangue PML em todd sangue para placa apropriada Incubar 18 a 24h 37 C Colonias suspeitas Negativo de Haemophilus Col nias suspeitas de outros gram Figura 6 5 a Valoriza o cl nica de Haemophilus bacilos influenzae ATB Haemo Figura 6 31 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame directo dos produtos l quidos org nicos exsudado ocular e auricular Relat rio de Est gio 154 Microbiologia Liquidos organicos exudado ocular e auricular Exame cultural complementado com Gram Bacteriologico Gelose de sangue PML em todd sangue para placa apropriada Incubar 18 a 24h 2 7 C Colonias suspeitas Colonias suspeitas de Streptococcus de Staphylococcus Negativo Figura 6 1 se S agalactiae Strept 3 pneumoniae S ireptococcus Restantes tipo viridans omposde S aureus Lancefield Cartas GP TSA Cartas GP TSA Carta GP ATB Step Con
30. o determinados com a tecnologia de imunoensaio em dois passos de micropart culas por quimioluminesc ncia CMIA No primeiro passo ocorre a combina o e incuba o entre as micropart culas paramagn ticas revestidas com o anticorpo e o analito da amostra Ap s lavagem para eliminar o que n o ficou ligado adicionado o conjugado de anticorpos marcado com derivado de acrid nio formando um complexo sandwich Para que haja produ o de luz s o adicionadas as solu es activadora NAOH e pr activadora H202 A reac o quimioluminescente medida em unidades relativas de luz RLUs em que existe uma rela o directa entre a concentra o de antig nio na amostra e as RLUs detectadas pelo fot metro Equipamento Architect Ci8200 da Abbott Relat rio de Est gio 13 Par metros Bioqu mica Cl nica Na tabela seguinte encontram se os par metros analisados pela tecnologia CMIA Tabela 2 3 Par metros determinados no laborat rio de Bioqu mica por quimioluminesc ncia bem como o respectivo equipamento e metodologias Fundamento Par metro Amostra CEA Soro e plasma CA 125 Soro e plasma CA 19 9 Soro e plasma CA 15 3 Soro e plasma SCC Soro e plasma AFP Soro plasma e l quido amni tico PSA Total Soro Ciclosporina Sangue total Tacrolimus Sangue total Vitamina B12 Soro e plasma cido f lico Soro plasma e sangue total Ferritina Soro e plasma Troponin
31. o precoce dos rec m nascidos afectados poss vel atrav s de um sistema de rastreio neonatal institu do na maioria dos pa ses desenvolvidos desde a d cada de 80 6 Ap s um resultado positivo no rastreio necess rio realizar um teste de diagn stico a fim de classificar a fenilceton ria com vista a aplicar o tratamento mais apropriado A fenilceton ria causada pela defici ncia em PAH apresenta uma grande heterogeneidade fenot pica devido natureza das muta es 7 o que se vai reflectir em diferentes concentra es de fenilalanina no sangue dos doentes Os n veis plasm ticos de fenilalanina permitem assim a classifica o dos diferentes fen tipos PKU cl ssica fenilalanina gt 1200 mol L PKU moderada fenilalanina 600 1200 umol L hiperfenilalanin mia moderada n o PKU fenilalanina gt 600 pmol L 8 Os doentes fenilceton ricos t m tido a possibilidade de ter uma vida relativamente normal ausente de sintomas cl nicos desde o aparecimento da terapia diet tica h 60 anos 4 A dieta da PKU consiste numa restri o do consumo de prote nas naturais de maneira a minimizar a ingest o de fenilalanina Esta condi o diet tica pode ser conseguida atrav s de comidas especializadas e suplementos suficientes de amino cidos essenciais energia vitaminas e minerais 9 De maneira a evitar o atraso mental a dieta deve ser iniciada logo nas primeiras semanas de vida 5 e por isso o rastreio neonatal esse
32. oxidase negativa No laborat rio s o usadas tiras impregnadas com N N N N tetrametil p fenileno diamina mono hidrocloridrato Este reagente quando oxidado tem a cor p rpura No teste de oxidase o citocromo oxidase produzido pelo microrganismo n o oxida directamente o reagente mas sim o citocromo C que por sua vez oxida o reagente para formar um composto com a cor p rpura TSI Lisina e Ureia Os meios TSI Triple Sugar Iron lisina e ureia s o usados como testes bioqu micos no laborat rio de microbiologia para distinguir algumas enterobact rias Salmonella Shigella e Proteus O meio TSI cont m glicose lactose sacarose indicador de pH vermelho de fenol para detectar a produ o de cidos resultantes da fermenta o dos hidratos de carbono tiossulfato de s dio sendo este um substrato para distinguir produtores de sulfureto de hidrog nio H2S e sulfato de ferro para detec o desse produto final A leitura faz se da seguinte maneira na rampa faz se a leitura da lactose e sacarose no fundo da glicose e no meio do cilindro onde foi inoculado a de H2S Ap s incuba o podem ser Relat rio de Est gio 123 Microbiologia determinadas as actividades fermentativas a produ o de g s e a produ o de H3S podendo ocorrer os seguintes resultados e Cilindro cido amarelo e rampa alcalina vermelha Apenas glicose fermentada e alguma produ o de cido Todas as enterobact rias fermentam glicose No
33. produzido pelas c lulas tumorais Estes marcadores s o a express o de fen menos de transforma o neopl sica O marcador ideal deveria as seguintes caracter sticas espec fico sendo apenas produzido pelo tecido tumoral em quest o sens vel permitindo detectar a presen a de um tumor mesmo nos est dios precoces deveria ter interesse no diagn stico progn stico e na monitoriza o terap utica e possuir valores correlativos fase da doen a No entanto os marcadores actuais n o satisfazem estas exig ncias Os marcadores tumorais revelaram grande import ncia na monitoriza o da terap utica A diminui o da concentra o do marcador uma indica o do sucesso do tratamento A velocidade de diminui o da concentra o do marcador deve estar de acordo com a prevista tendo em conta a semi vida do marcador pelo que uma diminui o mais lenta do que a esperada poder indicar que o tumor n o foi totalmente eliminado Ap s um tratamento bem sucedido recomendado continuar a monitorizar o Relat rio de Est gio 62 Imunologia marcador mesmo ap s os nivels terem estabilizado Um posterior aumento pode indicar uma recorr ncia Os marcadores tumorais raramente s o usados como ferramentas de diagn stico podendo apenas num contexto cl nico auxiliar o diagn stico Actualmente neste laborat rio de imunologia apenas se faz o doseamento s rico de tr s marcadores tumorais NSE Cyfra 21 1 e CA 72 4 3 3
34. prote na transmembranar TMP Os anticorpos anti TMP encontram se normalmente entre os primeiros a aparecer quando se d a seroconvers o dos indiv duos infectados pelo HIV Pouco tempo depois da infec o pelo HIV mas antes da seroconvers o o antig nio do HIV pode ser detectado em amostras de soro ou plasma A prote na estrutural do HIV mais frequentemente utilizada como marcador de antigen mia a prote na do core p24 diminuindo desta forma a janela de seroconvers o e melhorando a detec o precoce da infec o pelo HIV S o estes os dois par metros determinados para o diagn stico de HIV tabela 4 14 4 7 Papilomav rus Os Papilomas v rus Humanotrata se de um grupo de v rus oncog nicos de DNA circular de dupla cadeia com c pside icosa drica e sem inv lucro Destes o v rus respons vel por causar tumor no humano o V rus do Papiloma Humano HPV Relat rio de Est gio 78 Virologia 4 7 1 Virus do Papiloma Humano O HPV inicialmente reconhecido como a causa das verrugas cut neas um dos g neros da fam lia Papillomaviridae com genoma DNA S o conhecidos mais de 200 gen tipos de HPV sendo alguns oncog nicos As vias de transmiss o deste v rus s o sexual a principal via de transmiss o das verrugas genitais vertical via de transmiss o de papiloma lar ngeo e de verrugas nas crian as e contacto directo com material infectado normalmente atrav s de feridas O HPV tem tropismo para o epi
35. ria tem sido usada como modelo para a descoberta de mais de 200 erros metab licos Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 198 Bioquimica da Fenilcetontria 3 BIOQUIMICA DA FENILCETONURIA A fenilalanina apesar de existir sob a forma de enanti meros D e L na forma L L phe que se torna um amino cido essencial e importante na dieta humana para a s ntese de prote nas 28 Tal como acontece com outros metabolitos a fenilalanina encontra se sujeita a mecanismos reguladores que permitem apenas pequenas oscila es das concentra es de fenilalanina nos diferentes tecidos promovendo assim a homeostasia da fenilalanina As concentra es de fenilalanina apesar de diferentes nos v rios compartimentos biol gicos s o mantidas num estado estacion rio Este estado resulta de um balan o entre mecanismos de aporte ex genos atrav s da dieta e end genos atrav s da pool de amino cidos livres e de polip ptidos e mecanismos de elimina o que envolvem a incorpora o da fenilalanina em prote nas a sua oxida o em tirosina e a sua convers o em metabolitos menores 29 Figura 1 Um dist rbio num destes mecanismos pode levar a um desequilibro e conduzir a uma doen a metab lica a fenilceton ria Diet Protein Polypeptide Linkage Diet Protein a A ERES ao O ige ey ANO s Fumarate y Phenyllactate 4 Phenylethylamine Phenylpyruvate Acctoacctate Phenylacetate o hydroxyphenylacetate
36. tica Etapa Ac es Avalia o de crit rios de Avaliar a amostra de forma a verificar se cumpre os crit rios de aceita o Caso se verifique um dos aceita o rejei o de crit rios de rejei o acima descritos a amostra dada amostras como falta de produto no sistema inform tico de maneira a solicitar nova colheita A entrada de produtos efectuada no sistema inform tico atrav s do c digo de barras do produto Entrada do produto Ap s entrada os produtos s o centrifugados e ou colocados nos respectivos suportes Centrifuga o de produtos se aplic vel Os tubos de gel seco s o centrifugados a 3500 rpm 10 minutos ap s forma o completa do co gulo Os tubos com citrato de s dio tubo de coagula o s o centrifugados a 3500 rpm 10 minutos em centr fuga refrigerada Rejei o ap s centrifuga o As amostras hemolisadas s o analisadas tendo em conta o grau de hem lise apresentado e dos par metros a efectuar Orienta o das amostras para os diferentes laborat rios As amostras destinadas central autom tica s o colocadas nos suportes dos equipamentos As amostras destinadas aos v rios laborat rios s o colocadas em suportes identificados juntamente com as requisi es Conserva es das amostras Ap s as 16h as amostras destinadas aos restantes para os diferentes laborat rios s o conservadas na central auto
37. tica ou heterozig tica portador para a fenilceton ria dependendo do gen tipo do pai Esta patologia consequ ncia de um excesso de fenilalanina intrauterina no compartimento fetal devido a um gradiente transplacent rio positivo 52 A raz o feto mae m dia para a hiperfenilalanin mia materna de 1 5 tendo se contudo registado valores que variam desde 1 1 a 2 9 o que torna dif cil prever o valor plasm tico de fenilalanina do feto a partir do valor correspondente da m e 29 Assim o tratamento pr concepcional ter como objectivo a manuten o dos valores de fenilalanina o mais pr ximo poss vel do normal e o mais cedo poss vel na gravidez Os valores recomendados s o de 100 360umol L 53 A fenilceton ria materna tem uma grande relev ncia cl nica na medida em que est provado que altas concentra es de fenilalanina s o teratog nicas e aumentam o risco de aborto 54 Al m disso constatou se que as crian as e ou fetos que nascem de m es hiperfenilalanin micas n o tratatas apresentam atraso no crescimento intra uterino dismorfismo facial baixa estatura microcefalia doen a card aca cong nita anomalias sseas e atraso intelectual 53 55 56 A preven o torna se assim o caminho correcto a seguir Tem se constatado que a implementa o de uma dieta restrita em fenilalanina iniciada antes da concep o e mantida at ao parto promove o nascimento de uma crian a mental psicol gica e fisicamente no
38. tipo cl nico 43 57 o que poder influenciar a fenilceton ria materna Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 207 Rastreio e Diagn stico 6 RASTREIO E DIAGN STICO Os objectivos do rastreio neonatal e do diagn stico da hiperfenilalanin mia s o a interven o m dica precoce e correcta respectivamente de doen as que seriam detectadas apenas com o aparecimento de manifesta es irrevers veis ou mesmo da morte A detec o e interven o precoces conduziram nos ltimos anos a uma elimina o ou diminui o da mortalidade e das incapacidades associadas a estas doen as 24 62 pois a fenilceton ria apesar de relativamente rara tem uma morbilidade significativa 63 A introdu o do rastreio neonatal veio alterar muito o progn stico da doen a permitindo que muitas das crian as e adultos fenilceton ricos sejam mental e fisicamente normais O progn stico depende da idade em que diagnosticada a doen a e iniciado o tratamento mas tamb m do tipo de muta o no gene PAH Actualmente cr se que cerca de 95 100 da popula o dos pa ses desenvolvidos est coberta pelo rastreio neonatal 62 64 Os valores de fenilalanina no sangue dos rec m nascidos fenilceton ricos apenas come am a aumentar ap s a separa o da placenta Segundo o American Academy of Pedriatics Committee on Genetics as determina es de fenilalanina plasm tica devem ser feitas entre o 2 e o 4 dia de vida 65 Caso seja dada a
39. 36 ENV Glicoprote na transmembranar Relat rio de Est gio 87 Virologia p 34 POL Endonuclease p 26 GAG Proteina interna p 16 GAG Prote na interna Relat rio de Est gio 88 Virologia Tabela 4 8 Interpreta o dos perfis poss veis para o HIV 2 Interpreta o Perfil Positivo ENV GAG POL ENV GAG ENV POL GAG POL GAG POL ENV Indeterminado Tiras n o referenciadas Negativo Nenhuma tira Podem ser obtidos perfis positivos e indeterminados por contamina o com outro soro positivo 4 8 9 Detec o de V rus do Papiloma Humano HPV No laborat rio de virologia do servi o de patologia cl nica do IPO o diagn stico de HPV segue uma marcha geral mais complexa que os outros v rus e com metodologias exclusivas pelo que optei explic la parte O diagn stico de patologias causadas pelo v rus do papiloma humano feito a partir de esfrega os bi psias e zaragatoas Na seguinte figura encontra se o algoritmo da detec o de HPV Relat rio de Est gio 89 Virologia Extrac o e purnifica ode DNA Quantifica o do DNA PCR em tempo real a NERO Positivo Negativo Resultado Genotipagem negativo para HPV RFLPs PCR as Inno Lipa MicroArrays classico Figura 4 2 Marcha geral para o diagn stico das infec es causadas por HPV Extrac o e purifica
40. Bacteriol gico Complementar Em sangue Figura 6 7 com gram menstrual M hominis C albicans Figura 6 10 e Pesquisa de 6 11 OBK JS U urealyticum U parvum Carta YST Cultura BK Figura 6 8 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada com o produto exsudado vaginal Relat rio de Est gio 133 Microbiologia Exudado vaginal Exame directo Wright e ou Gram Em campo escuro Pesquisa de Treponema parasitas Valoriza o pallidum qualitativa Valoriza o Valoriza o raros qualitativa de quanlitativa algumas Flora sap fita a HH muitas Fa abundantes Presen a ou Trichomonas de regen vacinal DESEN aus ncia de lence ise Bcilos de por Doderlein a S ics Ovos de 5 aint Quando solicitado Trichomonas Enterobius vermicularis Figura 6 9 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada no exame directo com o produto exsudado vaginal Exsudado vaginal Exame cultural complementado com Gram Gelose de sangue Incubar 18 a 24h 37 C Gelose de chocolate para haemophilus Incubar 18 a 48h 37 C em Colonias suspeitas de Colonias CO Streptococcus spp suspeitas de estafilococos Col nias Figura 6 1 suspeitas Figura 6 2 Streptoco
41. Brucelose 3x Ano 1 Amostra Albumina Ur 6x Ano 2 Amostras Albumina IgA IgM e IgG LCR 4x Ano 2 Amostras CA 72 4 NSE Cyfra 21 1 2x Ano 2 Amostras ASMA F actina 2x Ano 2 Amostras AMA 2x Ano 2 Amostra INSTAND APCA 2x Ano 2 Amostras LKM 1 2x Ano 2 Amostras S filis 2x Ano 2 Amostras Salmonelose 2x Ano 2 Amostras Hidatidose 1x Ano 2 Amostras 6 x Ano Imunofixa o Soro e urina NEQAS 6x Ano Imunofixa o Bence Jones Soro e urina Relat rio de Est gio 112 Controlo de Qualidade Entidade Par metros Frequ ncia organizadora Imunofixa o LCR 6x Ano 1 Amostra ANA HF 5x Ano 2 Amostras 5 x Ano 2 tTg IgA Amostras 5 x Ano 2 DNA IFI Amostras ANCA IFI PR3 MPO 5x Ano 2 amostras ATC anti Cardiolipina IgG IgM ATC 5x Ano 2 Amostras anti B2Glicop I IgG IgM Sifilis 2x Ano 2 Amostras ANA HF 1x Ano 1 Amostra DNA IFI 1x Ano 1 Amostra MBL ASMA F actina 1x Ano 1 Amostra AMA 1x Ano 1 Amostra ANA HF 2x Ano 3 Amostras DNA IFI 2x Ano 2 Amostras Euroimunn ANCA IFI PR3 MPO 2x Ano 2 Amostras ATC anti Cardiolipina IgG IgM ATC 2x Ano 2 Amostras anti B2Glicop I IgG IgM a 1 Micro a 2 Macro Ur NA IgD NA N o dispon vel IgG IgG IgG e IgG4 NA IgG Ur Lambda Ur Kappa Ur NA IgG IgA IgM NA 5 2 3 Laborat rio de Virologia O laborat rio de virologia do servi o de patologia
42. CO HO Phenylacetylglutamine Figura 59 Metabolismo da fenilalanina e principais vias de entrada e sa da da fenilalanina 1 Via de sa da atrav s da hidroxila o para a tirosina reac o catalisada pela PAH seguida de oxida o 2 Via de sa da atrav s da descarboxila o para feniletilamina 3 Via de sa da atrav s de transamina o para fenilpiruvato 4 Via de sa da atrav s da incorpora o de fenilalanina em pools de polip ptidos Adaptado de 29 A fenilceton ria e as variantes de hiperfenilalanin mia t m origem num bloqueio do sistema de hidroxila o discutido posteriormente Este bloqueio pode ser ao n vel da enzima fenilalanina hidroxilase ou ao n vel da regenera o e s ntese do cofactor tetrahidrobiopterina No organismo existem outras hidroxilases cujo cofactor BH e que actuam sobre outros amino cidos nomeadamente a tirosina e triptofano Figura 2 A tirosina hidroxilase catalisa a hidroxila o do triptofano em 3 4 di hidroxifenilalanina DOPA um importante Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 199 Bioquimica da Fenilcetontria neurotransmissor e precursor da epinefrina e norepinefrina A triptofano hidroxilase catalisa a convers o do triptofano em 5 hidroxitriptofano um precursor da serotonina BH BH Aromatic Amino Acid Synthesis Regeneration Hydroxylases STP aH Tyr DOPA ss S HT GPT cccecccece gt BH Phe Tyr Trp Figura 60 Biossintese e regenera
43. Est gio 170 Hemocultura Sangue perif rico Exame cultural bacteriol gico Gelose de sangue Incubar 18ha 24h 37 C Colonias suspeitas de Streptococcus Figura 6 1 Streptococcus B S viridans hemoliticos S pneumoniae Cartas GP Carta GP ATB Srep TSA Negativo Microbiologia Figura 6 46 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto hemocultura Relat rio de Est gio 171 Microbiologia Hemocultura Sangue periterico Exame cultural bacteriol gico Gelose de sangue Colonias de Colonias suspeitas Staphylococcus de Moraxella E poe Figura 6 2 Figura 6 6 Moraxella catarrhalis coagulase S aureus Cartas GP TSA Carta NH ATB Haemo Figura 6 47 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto hemocultura 6 4 10 Urina ass ptica No mbito das an lises cl nicas as infec es mais frequentes s o as do tracto urin rio Estas infec es s o muitas vezes causadas pela flora intestinal Os grupos mais suscept veis de sofrerem infec es urin rias s o as crian as e os pacientes algaliados No caso das crian as os beb s devido ao uso de fralda em que a urina e as fezes podem ficar algum tempo e
44. HHV 6 IgG Relat rio de Est gio 84 Virologia 4 8 7 Immunoblot 4 8 7 1 INNO LiA Fundamento O imunoensaio Inno Lia consiste num ensaio imunoenzimatico com prote nas virais de natureza recombinante e p ptidos sint ticos fixadas em membrana de nylon em bandas individualizadas O Inno Lia baseia se no princ pio ELISA Nesta metodologia s o usadas tiras que cont m antig nios aos quais se ligam os anticorpos a estudar na amostra Posteriormente adicionado anticorpo anti IgG humana marcado com fosfatase alcalina que se liga aos complexos previamente formados A reac o enzim tica com um substrato cromog nio produz uma cor castanho escura proporcional com a quantidade de anticorpos espec ficos presentes na amostra No laborat rio de virologia este imunoensaio usado como confirmat rio dos v rus HTLV I II e HIV I II Dadas as implica es de seropositividade para estes v rus bem como a exist ncia de reac es falsamente positiva com os testes de screening obrigat rio efectuar um teste de confirma o antes de fornecer um resultado positivo No caso do v rus HTLV I II os antig nios usados s o p19 I II p24 II gp46 MII gp21 I II que confirmam a presen a de anticorpos contra HTLV I e II Os antig nios p19 I e gp46 I s o espec ficos de HTLV I e gp46 II espec fico de HTLV II e servem para diferenciar infec es por HTLV I e HTLV II Para al m dos antig nios tamb m se encontram 4 bandas uma de con
45. Jg toon Tetrahydro Quinonoid aptas biopterin _ dihydrobiopterin H Transamination o Oe COOH Pheoylpyravic acid NAD P NAD P H Tautomerization Dihydropteridine reductase 7 8 Dihydrobiopterin u an NADP NADPH Dehydrogenase Dihydrofolate reductase OH BP O on Qe Ood COOH OH OH H Phenyllactic acid Phenylacetic acid o Hydroxyphenylacetic acid Figura 61 Metabolismo da Fenilalanina Fonte 30 O sistema de hidroxila o da fenilalanina em tirosina 31 ocorre no f gado e depende dos seguintes componentes e Enzima fenilalanina hidroxilase PAH e Cofactor de natureza n o proteica tetrahidrobiopterina BH4 e Enzimas usadas na regenera o do BHy dihidropteridina redutase DHPR e 4a carbinolamina desidratase A fenilalanina convertida em tirosina por ac o da PAH que necessita do cofactor BH4 para exercer a sua actividade catal tica 32 Durante a reac o a BH inicialmente convertido em 4 a carbinolamina e seguidamente em di hidrobiopterina quinon ide convers o catalisada pela 4 a carbinolamina desidratase 33 A BH regenerada a partir da forma quinon ide por ac o da DHPR sendo usado NADH como coenzima Na aus ncia de DHPR a di hidrobiopterina quinon ide rearranja se de uma forma n o enzim tica em 7 8 dihidrobiopterina a qual convertida a BHy por ac o da dihidrofolato redutase DHFR 34 usando como coenzima NADPH A hidroxi
46. antig nios podem ser divididos em dois tipos som ticos e flagelares Os antig nios som ticos s o o antig nio O presente em todas as esp cies de Salmonella e o antig nio vi presente apenas na S typhi e S paratyphi C Os antig nios flagelares H est o ligados aos flagelos 3 2 1 1 Reac o de Widal Fundamento No laborat rio de imunologia o diagn stico da febre tif ide e paratif ide feito atrav s da Reac o de Widal A t cnica consiste na aglutina o directa em placa entre antig nios som ticos O e flagelares H de Salmonela typhi grupo D e Salmonella paratyphi grupo A e B e as aglutininas do soro do paciente usando dilui es de soro 1 20 1 40 1 80 1 160 1 320 Equipamento material reagentes e Teste de antig nios febris BD e Placas de vidro para t cnicas de aglutina o directa Amostra Soro Relat rio de Est gio 53 Imunologia Interpreta o A aglutina o positiva pode ocorrer em pacientes saud veis devido a imuniza o pr via causada por uma infec o do passado ou a presen a de antig nios relacionados reac o cruzada No entanto a titula o nestes casos no geral menor e sem grandes varia es No caso de infec o activa ou imuniza o recente as titula es detectadas s o mais elevadas e tendem a aumentar pelo que necess rio avaliar duas ou mais amostras de soro colhidas em intervalos de 3 a 5 dias do in cio da doen a Um aumento progressivo
47. assim como um VNTR no s tio Hind II 80 81 6 4 Diagn stico Molecular O rastreio e diagn stico da PKU pode ser feito tamb m ao n vel do gen tipo atrav s da identifica o de muta es no DNA do doente A an lise de muta es no gene PAH pode ser especialmente til no diagn stico pr natal e na detec o de portadores como referido posteriormente Actualmente usada uma grande variedade de t cnicas de gen tica molecular tais como southern blotting digest o com enzimas de restri o an lise de heteroduplex electroforese em gel com gradiente desnaturante chemical cleavage of mismatch hibridiza o com oligonucl otidos espec ficos de alelos e RT PCR 29 Existem diversos tecidos usados como fonte de DNA tais como sangue venoso sangue seco a partir dos cart es de Guthrie c lulas da cavidade bucal e fibroblastos 29 82 A an lise de DNA tem grande potencial por possibilitar a correspond ncia entre o gen tipo e o fen tipo atrav s da determina o da actividade enzim tica de PAH permitindo um melhor progn stico e a implementa o de uma dieta mais personalizada de acordo com o grau de defici ncia em PAH 83 84 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 212 Tratamento 7 TRATAMENTO A fenilceton ria al m de ser uma doen a gen tica heredit ria pode ser tamb m considerada uma doen a nutricional por depender do teor de um amino cido essencial a fenilalanina encontrado numa d
48. avalia o da precis o e exactid o de cada m todo controlar a qualidade dos resultados das an lises realizadas rotineiramente e indispens vel para a detec o de erros e a sua imediata correc o Esta garantia de qualidade permite um diagn stico eficaz O CQI baseia se num processo estat stico que permite verificar a fiabilidade dos resultados das amostras dos utentes a partir da utiliza o regular de produtos de controlo de qualidade material de refer ncia O material de refer ncia deve ser da mesma matriz que as amostras testadas ou seja soro humano sangue total urina etc existem em 3 n veis patol gico baixo normal e patol gico alto e s o testados nas mesmas condi es que as amostras Na rotina de um laborat rio de an lises cl nicas podem ocorrer dois tipos de erro erro aleat rio e erro sistem tico Os erros aleat rios cuja direc o e magnitude n o pode ser prevista revelam se atrav s da dispers o em redor da m dia de um conjunto de medi es efectuadas na mesma amostra logo est o relacionados com a precis o de um dado m todo Estes erros podem ser detectados pelas cartas de controlo interno e eliminados atrav s do uso de um novo controlo nova aliquota ou novo lote Os erros sistem ticos assumem sempre a mesma direc o provocando um desvio na m dia em rela o valor convencionalmente exacto logo est o relacionados com a exactid o de um dado m todo pelo que s o evidenciados ao l
49. cerca de 2 4 kb constituindo 2 9 da sequ ncia gen mica e codifica um polip ptido de 452 amino cidos Figura 4 29 O gene humano da PAH apresenta uma grande varia o al lica tendo sido j descobertas 528 nos 13 ex es do gene e nas regi es que o ladeiam 3 Fezz Y a no o Cilmi bE Chromosome 12 zzzi The PAH gene Intron Exon 1 2 3 4 5 6 78 910111213 Figura 62 Estrutura do gene PAH humano Fonte 42 As muta es podem ser de v rios tipos 29 e Muta es missense 62 dos alelos PAH e Pequenas e grande delec es 13 e Defeitos de splicing 11 e Polimorfismos silenciosos 6 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 203 Bioquimica da Fenilcetontria e Muta es nonsense 5 e Inser es 2 Algumas muta es s o mais graves que outras dependendo do seu efeito na estrutura e fun o da enzima No entanto o efeito destas no fen tipo do indiv duo vari vel 43 n o havendo ainda um consenso se por exemplo existe ou n o uma correla o entre o quociente de intelig ncia do indiv duo fenilceton rico e o seu gen tipo PAH 44 45 V rios estudos relacionam a gravidade das muta es com as taxas de hidroxila o da fenilalanina na maioria dos indiv duos 46 No entanto existem excep es relacionadas com o facto de a actividade da PAH depender do cofactor BH 47 pelo que h gen tipos que respondem melhor a um tratamento com BH que outr
50. circulantes Apesar de muito diferentes entre si apresentando sintomas em comum como fadiga febre mialgias perda de peso e muitas vezes artralgias 3 4 1 M todos de diagn stico 3 4 1 1 Imunofluoresc ncia indirecta A IFI usada para a determina o semi quantitativa do auto anticorpo em estudo Na amostra em estudo os auto anticorpos eventualmente presentes fixam se aos antig nios do substrato O anti soro polivalente conjugado com isotiocianato de fluoresce na FITC adicionado ao substrato fixa se ao anticorpo ligado formando um complexo sandwich Depois da lavagem para remover o conjugado em excesso a prepara o Relat rio de Est gio 65 Imunologia vista ao microsc pio de fluoresc ncia Olympus BH2 RFCA e os kits que fornecem as l minas com os susbtratos s o da Euroimunn excepto o kit para os anticorpos anti DNA que FLUORO nDNA Test MBL e ANA cujo kit da Diamedix Um resultado positivo quando se observa uma fluoresec ncia brilhante verde ma no organelo ou tecido que se est a estudar ao microsc pio de fluoresc ncia Esta t cnica normalmente a primeira t cnica usada para pesquisa da maior parte dos auto anticorpos Tem como vantagens a f cil execu o elevada sensibilidade e possibilidade de detectar simultaneamente mais do que um auto anticorpo No entanto trata se de uma t cnica subjectiva dif cil de padronizar e os resultados s o semi quantitativos A escolha do subs
51. citos dism rficos indicam origem glomerular Figura 2 1 V rios tipos de eritr citos dism rficos x1000 Relat rio de Est gio 32 Bioquimica Clinica Leuc citos Os leuc citos presentes na urina s o maioritariamente granul citos Intervalo de refer ncia 0 5 campo Figura 2 2 Leuc citos eritr citos e bact rias x1000 C lulas epiteliais pavimentosas e C lulas epiteliais escamosas s o de origem uretral ou genital externa e s o consideradas contamina o e C lulas epiteliais transicionais s o mais pequenas que as anteriores prov m de tracto urin rio eferente e C lulas epiteliais renais s o distinguidas pelo seu grande n cleo redondo prov m dos tubulos encontram se muitas vezes junto de leuc citos S o as nicas com significado cl nico Figura 2 3 C lulas epiteliais pavimentosas x1000 Cilindros e Cilindros cont m prote nas e prov m dos t bulos renais e Cilindros hialinos s o transparentes s o forma es de prote na Tamm Horsfall uma mucoproteina produzida pelos t bulos distais N o t m significado cl nico Normalmente est o presentes na urina a seguir a exerc cio f sico imobiliza o prolongada febre Relat rio de Est gio 33 Bioquimica Clinica e Cilindros granulares presentes normalmente na glomerulonefrite cr nica A matriz constitu da por c lulas lisadas e prote nas plasm ticas e Cilindros eritrocit rios s o constitu dos
52. de novo pelas c lulas dos plexos cor ides A eleva o das prote nas no LCR pode indicar uma ruptura da barreira hemato encef lica BHE e ou s ntese intratecal de imunoglobulinas A altera o da permeabilidade da BHE ocorre por exemplo no caso de meningite encefalite tumor e hemorragia intracraniana A s ntese intratecal de imunoglobulinas ocorre em doen as do sistema nervoso central SNC como a esclerose m ltipla neuros filis linfoma etc Para determinar a origem dos n veis elevados de IgG IgA ou IgM efectua se o doseamento das imunoglobulinas e da albumina por nefelometria no soro e LCR e Relat rio de Est gio 52 Imunologia calcula se a raz o imunoglobulina albumina e o indice de imunoglobulina Uma vez que a albumina n o produzida no SNC valores elevados de imunoglobulinas e albumina indicam les o da BHE e a raz o ser semelhante do LCR normal Pelo contr rio se houver produ o intratecal a raz o imunoglobulina albumina encontra se aumentada 3 2 Serologia 3 2 1 Serologia para Salmonella A Salmonella um bacilo gram negativo transmitido atrav s da ingest o de comida e gua contaminada respons vel por intoxica es alimentares febres tif ides e paratif ides A febre tif ide causada por Salmonella typhi e as febres paratif ides por Salmonella paratyphi A B ou C O g nero Salmonella subdividido em mais de 1500 ser tipos com diferentes combina es de antig nios Os
53. di xido de carbono pCOz Relat rio de Est gio 12 Bioquimica Clinica 2 3 4 Amperometria A amperometria uma t cnica electroqu mica utilizada para dosear a quantidade de analito em solu o atrav s da aplica o de uma tens o fixa entre dois el ctrodos numa c lula electroquimica medindo a corrente que a atravessa Quando a amostra entra em contacto com os el ctrodos aplicada uma tens o conhecida ao c todo el ctrodo medidor O analisador de pH e gases sangu neos usa esta metodologia para medir a press o parcial de oxig nio em sangue arterial heparinizado O oxig nio dissolvido na amostra reduzido no c todo enquanto a prata do nodo oxidada sendo a quantidade de oxig nio reduzido directamente proporcional ao n mero de electr es ganhos no c todo Assim medindo a altera o da corrente fluxo de electr es entre o nodo e o c todo determina se a quantidade de oxig nio presente na amostra 2 3 5 Quimioluminesc ncia Fundamento A quimioluminesc ncia a designa o para a emiss o de luz quando um electr o passa de um n vel de energia superior ou excitado para um n vel energ tico inferior A excita o causada por uma reac o qu mica que envolve a oxida o de um composto org nico Num imunoensaio quimioluminescente uma mol cula quimioluminescente usada como marcador para detectar e quantificar reac es imunol gicas No Laborat rio de Bioqu mica muitos dos par metros s
54. do t tulo de anticorpos a principal evid ncia de infec o activa ou imuniza o recente 3 2 2 Serologia para Treponema pallidum A s filis infec o sexualmente transmiss vel causada pela espiroqueta Trepronema pallidum A infec o normalmente adquirida por contacto sexual podendo tamb m ser transmitida ao feto infec o cong nita no caso de infec o prim ria durante a gravidez Trata se de doen a de evolu o cr nica que se caracteriza pelo aparecimento de les es granulomatosas ulceradas na pele e mucosas na regi o genital perianal inguinal e eventualmente noutros rg os internos A doen a na aus ncia de diagn stico e tratamento tem a seguinte evolu o s filis prim ria caracterizada pelo aparecimento de uma les o ulcerada n o dolorosa de base endurecida com secre o serosa escassa cancro duro s filis secund ria em que predominam as manifesta es sist micas que se podem complicar afectando o sistema nervoso e cardiovascular na fase terci ria O diagn stico da s filis pode ser feito atrav s da detec o de anticorpos que reagem in vitro com uma suspens o coloidal de l pidos m todos n o trepon micos ou com antig nios de Treponema pallidum m todos trepon micos 3 2 2 1 Testes n o trepon micos Os m todos n o trepon micos s o inespec ficos e detectam anticorpos IgG e IgM contra l pidos cardiolipina lecitina e colesterol da superf cie celular de T
55. ent o resultado da fuga de enzimas da c lula causada por dano celular Na tabela seguinte encontra se descrito o significado cl nico de cada enzima e as respectivas situa es patol gicas Relat rio de Est gio 24 Bioquimica Clinica Tabela 2 12 Descri o objectivo da sua determina o valores de refer ncia e situa es patol gicas de enzimas Par metro Descri o Valores elevados 7 e valores baixos Principalmente encontrada no f gado 1 Hepatite cirrose S ndrome de ALT Reye hepatoma dano hep tico Permite a avalia o da doen a hep tica induzido por drogas Grande parte presente no f gado _ f Doen a hep tica ataque AST cora o e m sculo esquel tico Permite card aco trauma a avalia o da doen a hep tica 1 Doen a hep tica ssea e em Encontrada nos ossos intestino rins e per odos de crescimento sseo ALP f gado Permite a avalia o de doen as tam Baixo fosfato hipotiroidismo sseas e hep ticas o anemia perniciosa g Presente no f gado e noutros tecidos f Obstru o biliar doen a T Indicador desordem hep tica hep tica alco lica Grande parte distribu da por tecidos como cora o pulm es f gado rins Ataque card aco doen a m sculo esquel tico Existe em 5 LD l hep tica pulmonar trauma formas de LD 1 a LD 5 predominando Defici ncia em ferr
56. equipamento mini API e ATB STREP 5 permite determinar a sensibilidade dos estreptococos e pneumococos aos antibi ticos bem como determinar a CMI de dois B lactamicos para os pneumococos penicilina e cefotaxima Ap s incuba o a leitura do crescimento pode ser feita visualmente ou no equipamento mini API Tabela 6 1 e Tabela 6 2 Para ambas as galerias a interpreta o e valida o dos resultados devem ser efectuados tendo em conta o contexto cl nico a origem da amostra identifica o da estirpe e os resultados de testes complementares quando existem Galeria MycoView O kit MycoView para al m de permitir a identifica o de Ureaplasma spp Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum e Mycoplasma hominis a partir de produtos urogenitais tamb m permite testar a resist ncia das esp cies a nove antibi ticos O principio do teste baseia se nas propriedades metab licas espec ficas e resist ncia natural de cada esp cie e U urealyticum Hidr lise da ureia e resist ncia lincomicina e M hominis Hidr lise da arginina e resist ncia eritromicina e O crescimento das duas esp cies visualizado pela mudan a de cor do indicador de pH de amarelo alaranjado para vermelho ou rosa Cartas teste de sensibilidade a antibi ticos do VITEK 2 No Laborat rio para o equipamento VITEK 2 s o usadas cartas para a determina o da sensibilidade de Relat rio de Est gio 121 Microbiologia estafilococos entero
57. filis Os t tulos inferiores 1 160 indicam reac es n o significativas ou quisto antigo calcificado e pouco evolutivo Os t tulos iguais ou superiores a 1 160 s o clinicamente significativos e os t tulos superiores a 1 320 indicam reac o significativa e sugerem hidatidose evolutiva 3 2 7 Serologia para o v rus Epstein Barr A mononucleose infecciosa MI a infec o mais comum causada pelo v rus Epstein Barr EBV Mais frequente nos jovens adultos tem como sintomas febre constante faringite e linfoadenopatia difusa al m de fadiga astenia e hepatoesplenomeg lia tamb m muitas vezes presentes A infec o transmitida atrav s de saliva O v rus entra no organismo atrav s da cavidade oral e replica se no epit lio da orofaringe e gl ndulas salivares Os linf citos B infectados difundem se a partir da orofaringe quer pela via linf tica quer pela sangu nea atingindo locais distantes onde formam focos de infoprolifera o Ap s a primo infec o o v rus permanece latente num pequeno n mero de linf citos B podendo ser reactivado e eliminado de forma intermitente Os linf citos T respondem s c lulas B infectadas especialmente atrav s Relat rio de Est gio 60 Imunologia da activa o e prolifera o das c lulas T supressoras CD8 levando ao aparecimento de linf citos at picos no sangue perif rico 3 2 7 1 Monospot Fundamento No laborat rio de imunologia o diagn stico da MI f
58. fim de 7 10 dias de vida para rec m nascidos que apresentem n veis de fenilalanina superiores a 10 mg dL 1 A import ncia do seguimento da dieta para o resto da vida deve se ao facto de a sua interrup o conduzir deteriora o na capacidade de aprendizagem e concentra o resultante de um desenvolvimento de doen a neurodegenerativa da mat ria branca e no caso das gr vidas com PKU teratog nese com defici ncia no desenvolvimento fetal microcefalia atraso mental e doen a card aca cong nita designado s ndrome de PKU materna como discutido anteriormente 13 87 A restri o diet tica inicia se com pequenas quantidades de fenilalanina proveniente do leite materno ou de f rmulas comercializadas adequadas 42 Em crian as mais velhas o consumo de prote na di rio calculado dependendo das concentra es de fenilalanina no plasma e o controlo metab lico conseguido atrav s da ingest o de pequenas quantidades de fenilalanina atrav s do consumo de comidas medicinais fontes de prote nas medicinais produtos modificados de baixo teor proteico bem como de vegetais e frutas pobres em fenilalanina 1 89 A monitoriza o feita atrav s de determina es peri dicas de fenilalanina no sangue juntamente com uma an lise do consumo e estado nutricional 1 A toler ncia fenilalanina 200 500 mg dia tem uma varia o quer interindividual quer intrafamiliar ou seja doentes com o mesmo gen tipo mutante de PAH a
59. fotom tricos O computador onde se encontra o software Relat rio de Est gio 118 Microbiologia do equipamento armazena os dados processa os interpreta os e transmite os para a impressora As cartas de identifica o usadas no laborat rio s o GP card identifica o de bact rias gram positivo GN card identifica o de bact rias gram negativo NH card identifica o de Neisseria spp Haemophilus spp Campylobacter spp etc YST card identifica o de leveduras 6 3 1 2 Mini API O equipamento mini API usado no laborat rio de microbiologia da cl nica com o objectivo de fazer o teste de sensibilidade aos Haemophilus spp e Moraxella catarrhalis atrav s da galeria ATB HAEMO e Streptococcus B hemoliticos atrav s da galeria ATB STREP 5 testes estes que n o s o feitos pelo VITEK 2 As galerias s o constitu das por pares de c pulas com uma ou duas concentra es c e C O mini API l a turva o presente nas c pulas resultante da reac o da bact ria com o antibi tico A leitura feita da seguinte maneira Para os antibi ticos testados com duas concentra es Relat rio de Est gio Tabela 6 1 Leitura dos resultados dos antibi ticos testados com duas concentra es Aspecto das c pulas Resultados A estirpe c C c C Claro Claro Sens vel Turvo Claro Interm dio Turvo Turvo Resistente 119 M
60. identifica o de microrganismos patog nicos ex ticos Nos doentes tratados com antibi ticos por exemplo durante interven o cir rgica abdominal pode ocorre enterocolite grave devido a uma estirpe de Staphylococcus aureus resistente ao antibi tico Al m disso pode surgir diarreia simples mas benigna em consequ ncia do tratamento prolongado por um ou mais antibi ticos o qual desequilibra a flora intestinal normal e predisp e para a infec o por Candida albicans ou Cryptosporidium Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o e Staphylococcus aureus e Salmonella spp e Shigella spp e Eschirichia coli enteropatog nico e Campylobacter jejuni e Yersinia enterocolitica e Vibrio cholerae e Toxina A e B de Clostridium perfrigens e Ovos e quistos de parasitas intestinais e Mycobacterium tuberculosis e Candida spp 6 4 11 1 Colheita Colher para frasco de boca larga uma por o equivalente a uma noz ou no caso de fezes l quidas um ter o do frasco Entregar no laborat rio at 2 horas ap s a colheita No caso de este prazo n o ser poss vel de cumprir colher para recipiente com meio de Relat rio de Est gio 181 Microbiologia transporte ETM e manter temperatura ambiente Em crian as ou beb s podem ser usados zaragatoa nus rectal ou fraldas respectivamente Rejeitar e Amostras com mais de 2 horas sem meio de transporte No caso de
61. incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Expectora o Secre es br nquicas Exame directo Wright modificado Ziehl Neelsen Fresco Pesquisa de Valoriza o cl nica S Se ER ape re l BK es es a de c lulas Aspergillus spp eosinofilos leuc citos e eritr citos Valoriza o lt 10 is OU campos 10 25 Quando solicitado gt 25 Figura 6 25 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame directo com os produtos expectora o e secre es br nquicas Relat rio de Est gio 149 Microbiologia Expectora o secre es broquicas Exame cultural E SEN Exame owenstein micol gico Jensen Incubar 45 dias 37 C Figura 6 7 Mycobacterium tuberculosis Negativo E C Carta YST albicans Figura 6 26 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame cultural com os produtos expectora o e secre es br nquicas Expectora o secre es broquicas Exame cultural bacteriol gico complementado com gram Gelose de chocolate para Haemophilus NBPP Incubar 18ha 48h 37 C Hemophilus influenzae ATB haemo Figura 6 27 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame cultural com os produtos expectora o e secre
62. lise das c lulas tumorais Na NSE n o existe qualquer correla o com a zona de met stases nem com met stases cerebrais mas existe uma boa correla o com a fase cl nica ou seja a extens o da doen a S o detectadas concentra es aumentadas de NSE em doentes com doen a benigna no pulm o e do c rebro Relat rio de Est gio 63 Imunologia CYFRA 21 1 CYFRA 21 1 a designa o para o conjunto de fragmentos sol veis de uma prote na do citoesqueleto das c lulas dos epit lios simples a citoqueratina 19 O teste CYFRA 21 1 tem como principal indica o a monitoriza o da evolu o do carcinoma pulmonar das c lulas n o pequenas non small cell lung cancer NSCLC Tamb m marcador do carcinoma da bexiga de formas m sculo invasivas N veis s ricos elevados deste marcador indicam um tumor num est dio avan ado e mau progn stico ou podem surgir na insufici ncia renal e na doen a hep tica A terap utica bem sucedida documentada por uma descida r pida do n vel s rico de CYFRA 21 1 para o intervalo normal As doen as pulmonares benignas como a doen a obstrutiva cr nica e doen as infecciosas apresentam valores elevados CA 72 4 O CA 72 4 uma glicoprote na presente em adenocarcinomas digestivos Este marcador tem como principal caracteristica a sua elevada especificidade E usado como marcador do carcinoma g strico e tamb m do ov rio encontrando se elevado tamb m em situa es benignas como pa
63. lt 20 pg mL 2 pg mL Amicacina 3 niveis Di ria gt 20 ug mL 10 lt 20 pg mL 2 pg mL Vancomicina 3 niveis Di ria gt 20 ug mL 10 Ciclosporina 3 niveis 3 e 6 feira 25 Tacrolimus 3 n veis 2 e 5 feira 25 Ferritina 3 n veis Di ria 16 lt 7 ng mL 30 Folatos 3 n veis Di ria gt 7 ng mL 15 lt 100 pg mL 27 1 Vitamina B12 3 niveis Di ria pg mL gt 100 pg mL 20 Relat rio de Est gio 96 Controlo de Qualidade Parametros Monitoriza o Frequ ncia ia ats Admiss vel lt 30 12 ng mL 6 02 a fetoproteina 3 niveis Diaria ng mL gt 30 12 ng mL 20 CA 125 2 niveis Di ria 20 CA 15 3 2 n veis Di ria 20 9 CA 19 9 2 niveis Di ria 39 CEA 2 n veis Di ria 20 PSA total 2 n veis Di ria 33 6 SCC 3 niveis Di ria 20 5 1 1 2 Urisys 2400 Tabela 5 2 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento Urisys 2400 Par metros Monitoriza o Frequ ncia Controlo Negativo Bilirrubina aa Controlo Positivo Controlo Negativo Corpos cet nicos Controlo Positivo Controlo Negativo Densidade Controlo Positivo Controlo Negativo Glucose Controlo Positivo no Di ria Controlo Negativo Hemoglobina Controlo Positivo Controlo Negativo Leuc citos Controlo Positivo no Controlo Negativo Nitritos Controlo Positivo Controlo Negativo pH Controlo Positivo
64. na Tabela 3 9 Tabela 3 9 Padr es nucleares comuns e as respectivas associa es cl nicas Padr es ao Aopen Descri o Associa o cl nica nucleares Fluoresc ncia difusa e uniforme de LES l pus induzido por Homog neo n cleos em interfase Mitoses f rmacos AR e esclerose positivas d rmica Fluoresc ncia granular fina ou LES MCTD SS PM Mosqueado grosseira dos n cleos em interfase esclerodermia Mitoses negativas 40 a 60 pontos fluorescentes S ndrome CREST cirrose Centr mero ME T o distribu dos nos n cleos em interfase biliar prim ria Fluoresc ncia apenas nos nucl olos Esclerodermia miosite Nucleolar mitoses positivas ou negativas LES Alguns ANA s o muitas vezes associados especificamente a certas doen as sendo considerados marcadores destas Como exemplo o anticorpo contra o antig nio Smith Sm e o anticorpo anti dsDNA est o fortemente associados ao LES enquanto o ANA anti centr mero est associado a CREST S ndrome de calcinose fen mero de Raynaud disfun o esof gica esclerodactilia telangiectasias Crithidia luciliae protozo rio monoflagelado que possui uma mitoc ndria gigante o cinetoplasto que cont m uma dsDNA circular muito condensada Esta massa parece ser livre de histonas ou de quaisquer auto antig nios Na presen a de anticorpos anti dsDNA detectada fluoresc ncia no cinetoplasto e mais fracamen
65. ncia O potencial corresponde actividade do 140 e est directamente relacionado com a sua concentra o na solu o sendo expresso pela equa o de Nernst No mbito das an lises cl nicas s o usados el ctrodos selectivos de i es ion selective electrodes ISE que permitem medir o potencial de um nico tipo de i o sem interfer ncia dos restantes ides da solu o Estes el ctrodos s o constitu dos por membranas de permeabilidade selectiva para a carga e tamanho do i o analisar Outro equipamento que tem a potenciometria como metodologia o analisador de pH e gases sangu neos O el ctrodo de pH sendo um ISE constitu do por uma membrana de vidro sens vel e espec fica para ides de hidrog nio O sensor de pCO trata se de um el ctrodo de pH revestido por uma solu o de bicarbonato de cloro e com uma membrana perme vel ao CO gasoso que separa esta solu o da amostra Para al m da potenciometria o RapidLab 348 tamb m utiliza a amperometria na determina o da pO Este equipamento para al m de medir pH pCO e pOn calcula tamb m a concentra o de bicarbonato padr o e real excesso de base no sangue e satura o de oxig nio estimado Equipamentos e Architect C8000 Ci8200 da Abbott e RapidLab 348 de Siemens Amostra e Soro plasma urina todos os electr litos e LCR Cloro e Sangue arterial heparinizado pH e pCO Par metros e S dio e Pot ssio e Cloro e pH e Press o parcial de
66. ncia e situa es patol gicas dos electr litos determinados no laborat rio Valores elevados 7 e valores Par metro Descri o baixos Principal cati o extracelular respons vel por manter a distribui o normal de gua e 7 Desidrata o S ndrome de press o osm tica no compartimento de Cushing Diabetes insipidus cd flu do extracelular Os seus n veis no sangue Diarreia e v mitos Doen a s o controlados pela excre o e reabsor o de Addison doen a renal nos rins 7 Choque falha circulat ria Principal cati o intracelular respons vel pela doen a renal Pot ssio contrac o muscular e por manter o Diarreia e v mitos uso de batimento card aco normal medicamentos diur ticos alguns cancros Relat rio de Est gio 16 Bioquimica Clinica Principal aniao extracelular Mesmas fun es que s dio Juntamente com o s dio 1 Desidrata o um constituinte osmoticamente activo por Cloreto Valor baixo de s dio no isso altera es nas suas concentra es sangue v mitos reflectem altera es nas concentra es do s dio Gasimetria arterial A gasimetria arterial uma an lise cl nica que determina o pH e as concentra es de oxig nio di xido de carbono e assim determina o equilibro cido base Esta an lise importante por exemplo na monitoriza o de terapia em pacientes com respira o assistida em
67. nica s o e Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum e Leveduras Relat rio de Est gio 162 Microbiologia e Streptococcus B hemol tico e Staphylococcus aureus e Mycobacterium tuberculosis e Neisseria gonorrhoeae e Pseudomonas aeruginosa e Trichomonas vaginalis e Enterobact rias 6 4 8 1 Colheita A colheita feita para recipiente esterilizado ap s masturba o de acordo com as normas descritas na recep o Caso a colheita seja feita fora do laborat rio o transporte deve ser feito temperatura ambiente e no espa o de 1 hora Rejeitar e Colheitas com mais de 2 horas e Colheitas conservadas em frigor fico 6 4 8 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para esperma Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Relat rio de Est gio 163 Microbiologia Esperma Exame directo Exame a Zeel fresco Neelsen Gram Pesquisa de BK Pesquisa de Candida spp parasitas Carta YST Trichomonas vaginalis Valoriza o Quando solicitado n 100 campos Figura 6 40
68. nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Relat rio de Est gio 168 Microbiologia Hemocultura Mielocultua oo Sangue perif rico Sangue medular Incubar 24h a 48h 37 C Pesquisa de Brucella Incubar 21 dias 37 C Exame cultural micologico PML para placa apropriada m Col nias suspeitas de Brucella Figura 6 7 Negativo Candida spp Negativo Complementar com gram Gram Identifica o por aglutina o com anti soro monoespeecifico Brucella meliteniis Brucella abortus TSA manual Quando solicitado Figura 6 44 Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural micol gico e pesquisa de Brucella realizada com o produtos hemocultura e mielocultura Relat rio de Est gio 169 Microbiologia Hemocultura Sangue perif rico _ Exame cultural bacteriologico m Gelose de Chocolate para Haemophilus Incubar 18h a 48h Negativo 37 C Colonias suspeitas de Haemophilus Figura 6 5 Haemophilus influenzae Identifica o ATB Haemo Figura 6 45 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural bacteriol gico e pesquisa de Haemophilus realizada com o produtos hemocultura e mielocultura Relat rio de
69. o Cultura pura Crian as Gr vidas Reisolamento para placa apropriada Imunodeprimidos Figura 6 53 Figura 6 52 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame cultural do produto urina ass ptica Relat rio de Est gio 178 Microbiologia Urina ass ptica Apos reisolamento e ou nova sementeira E are Meio Cled on mo Incubar 18 a 24h 37 C Colonias suspeitas Negativo de gram Figura 6 4 6 5 e 6 6 Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaciae spp Acinetobacter spp Figura 6 53 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame cultural do produto urina ass ptica Relat rio de Est gio 179 Microbiologia Urina ass ptica Ap s reisolamento e ou nova sementeira oh HU Gelose de sangue Gelose de Chocolate PVX Incubar 18 a 24h 37 C Incubar 18 a 48h 37 C CO Col nias suspeitas de Colonias suspeitas Negativo 5 dococcus Col nias Streptococcus de Staphylococcus ativo Pia suspeitas de Negative Neisseria Figura 6 1 Figura 6 2 Figura 6 6 Streptococcus spp S coagulase Neisseria gonorrhoeae Carta GP ATB Strep Carta NH TSA manual Figura 6 54 continua o Fluxograma ilustrando quais os m
70. pallidum que se traduz na forma o de um halo mais ou menos alargado de cor vermelho acastanhado que cobre a c pula da placa Deste teste podem resultar ocasionalmente falsos positivos devido a situa es como toxicodepend ncia lepra mononucleose infecciosa e doen as autoimunes O teste ELISA usado para a determina o quantitativa in vitro de anticorpos IgG IgM anti Treponema pallidum em soro ou plasma humano O teste em tudo semelhante ao m todo ELISA explicado noutros cap tulos 3 2 2 3 Diagn stico O diagn stico cl nico de S filis n o deve realizar se tendo em conta o resultado de um nico ensaio mas deve resultar de um conjunto integrado de dados cl nicos e laboratoriais De acordo com as ltimas guidelines publicadas o laborat rio de imunologia estabeleceu o seguinte protocolo para o diagn stico serol gico da s filis Teste de diagn stico Testes recomendados EIA IgG e IgM ou TPHA N o s o recomendados testes n o trepon micos como testes de rastreio devido ao elevado n mero de falsos negativos associados ao fen meno pr zona O laborat rio Relat rio de Est gio 55 Imunologia optou por um teste de MicroElisa IgG e IgM por ser sens vel na infec o prim ria e automatizado MAGO da Diamedix Teste confirmat rio Testes recomendados TPHA Quilaban Ap s o diagn stico recomendado como teste confirmat rio um teste trepon mico diferente do usado no rastre
71. parte dos analitos de interesse da bioqu mica por exemplo encontram se no plasma Logo a prepara o do sangue para an lise consiste em remover a por o que cont m as c lulas o que poss vel atrav s da centrifuga o Antes de dar in cio ao trabalho e entre cada colheita o t cnico dever verificar se a sala est em boas condi es e se tem dispon vel o material necess rio Posteriormente dever proceder higieniza o das m os com gua e sab o ou solu o alco lica a 70 ou colocar luvas novas Depois de colocado o garrote deve se seleccionar a zona da pun o segundo os seguintes crit rios Relat rio de Est gio 2 Pr Analitica e Seleccionar uma veia que seja facilmente palpavel e N o seleccionar o bra o do lado de uma mastectomia e Nunca puncionar uma fistula e N o seleccionar um local do bra o onde o doente foi submetido a uma infus o intravenosa e Nao seleccionar um local com hematoma edema ou contus o e N o seleccionar um local com m ltiplas pun es Ap s desinfectar o local da pun o com lcool a 70 e com o garrote colocado introduzir a agulha suave e rapidamente num ngulo de 15 a 45 no centro da veia 1 1 5 cm ao longo da veia Assim que o sangue come a a fluir no tubo da butterfly ou na seringa pedir ao doente para abrir a m o No caso de sistema butterfly ajustar os tubos ao adaptador at ficarem cheios Retirar o garrote o quanto antes Ao retirar a agulha
72. por eritr citos embebidos numa matriz homog nea Apontam para uma origem renal de hemat ria e Cilindros epiteliais consistem em epit lio tubular descamativo e s o indicativo de necroses tubulares Figura 2 4 Cachos de eritr citos x1000 Microrganismos e Bact rias podem ser contamina o mas juntamente com leucocit ria s o indicativo de infec o e Trichomonas melhor observadas a fresco para se observar o seu movimento Figura 2 5 Bact ria numa c lula epitelial pavimentosa x1000 Artefactos O reconhecimento de artefactos essencial para evitar interpreta es erradas e Gotas de gordura s o contamina o devido a cremes res duos de suposit rios ou lubrificantes de cateteres e Cristais s o normalmente considerados artefactos porque s o causados pelo pH alterado devido refrigera o da urina Os cristais apenas t m significado cl nico quando s o cristais de cistina leucina e tirosina e Fungos s o contamina o pois as infec es f ngicas s o raras Relat rio de Est gio 34 Bioquimica Clinica e Fibras s o contaminantes 2 5 Calibra o A calibra o trata se de um procedimento que permite fazer correspond ncia entre o sinal anal tico obtido no equipamento com a concentra o do par metro A calibra o feita atrav s da an lise nas mesmas condi es que as amostras do sinal obtido por uma s rie de solu es com concentra es conhecidas de analito Os r
73. que Par metro Descri o e utilidade esta presente Glicoproteina frac o do TA 4 mol cula descoberta a Pele es fago SCC partir do cancro do colo do tero Monitoriza o de bexiga pr stata tratamento pulm es etc Glicoprote na sintetizada no f gado saco embrion rio e tracto gastrointestinal fetal Substitui a albumina na F gado ov rios AFP manuten o da press o osm tica Monitoriza o do testicular tratamento Preven o de reca da 2 4 4 L pidos e Lipoprote nas Os lipidos s o biomol culas constitu das por carbono hidrog nio e oxig nio caracterizadas como insol veis em gua e sol veis em solventes n o polares como o lcool As lipoprote nas s o complexos de l pidos prote nas nos quais os l pidos s o transportados na corrente sangu nea No mbito das an lises cl nicas os l pidos e as lipoprote nas s o principalmente usados como indicadores do risco de doen a cardiovascular Alguns destes par metros podem estar elevados como resultado de doen as como hipotiroidismo diabetes ou doen a renal pelo que a interpreta o dos resultados das an lises tem que ter em conta v rios factores a fim de evitar tratamentos desnecess rios Na tabela seguinte encontra se descrito o significado cl nico dos l pidos e lipoprote nas Relat rio de Est gio 27 Bioquimica Clinica Tabela 2 14 Descri o objectivo da sua determina o valores de r
74. rico Albumina Amilase ALT AST ALP Bilirrubina total Bilirrubina directa C lcio Colestrol CK Creatinina Ferro F sforo GGT Glucose Ionograma LD Magn sio Prote nas totais Triglic ridos Ureia UIBC PSA total 2 X M s 1 amostra Prote nas Espec ficas AFP PCR Ferritina B2 Microglobulina IgA IgG IgM Transferrina 2 X M s 1 amostra Imunoensaio Acido Valpr ico Carbamazepina Digoxina Fenito na Fenobarbital Teofilina Folatos Vitamina B12 CA 125 CA15 3 CA 19 9 CEA PSA total Ferritina 2 X M s 1 amostra BIOGNOSTICA NEQAS Ciclosporina 1 X M s 3 amostras Tacrolimus 1 X M s 3 amostras Relat rio de Est gio 111 5 2 2 Laborat rio de Imunologia Controlo de Qualidade Tabela 5 17 Avalia o externa da qualidade dos par metros determinados no laborat rio de imunologia Entidade ree Par metros Frequ ncia organizadora a 1 Antitripsina Albumina C3 C4 Ceruloplasmina IgE Haptoglobina 2x M s RIQAS f Kappa Lambda Kappa Livre Lambda 1 amostra livre RA e TASOm Pr albumina a l Antitripsina Albumina C3 C4 Ceruloplasmina IgE Haptoglobina 2x Ano Kappa Lambda Kappa Livre Lambda 2 amostras livre RA e TASOm Pr albumina INSA PNAEQ Proteinograma 4x Ano 2 Amostras Electroforese das hemoglobinas 2x Ano 2 Amostras S filis 3x Ano 1 Amostra
75. 1 Fundamento A metodologia usada para a determina o dos marcadores tumorais imunoensaio electroquimioluminescente ECLIA que tem como base a quimioluminesc ncia j descrita no cap tulo 2 O m todo consiste na forma o de um complexo sandwich entre um anticorpo monoclonal anti marcador tumoral biotinilado marcador tumoral e um anticorpo monoclonal anti marcador tumoral marcado com rut nio Ap s a incorpora o de micropart culas revestidas de estreptovidina o complexo liga se fase s lida atrav s da liga o da biotina estreptovidina A mistura de reac o ent o aspirada para a c mara de leitura onde as micropart culas s o fixadas magneticamente superf cie de um el ctrodo No el ctrodo ap s a aplica o de corrente el ctrica ocorre uma reac o electroquimioluminescente do rud nio que emite luz medida por um fotomultiplicador A concentra o do marcador tumoral proporcional luz medida 3 3 2 Par metros Enolase espec fica dos neur nios NSE A NSE uma isoenzima glucol tica enolase que interv m na glic lise anaer bia e est presente no tecido neuronal e nas c lulas do sistema neuroend crino A NSE descrita como o marcador de primeira escolha na monitoriza o do carcinoma br nguico das c lulas pequenas e neuroblastomas Em resposta terap utica observa se um aumento tempor rio do n vel de NSE 24 a 72 horas ap s o primeiro ciclo de terap utica em resultado da cit
76. 2005 5 5 57 Lee PJ Lilburn M Baudin J Maternal phenylketonuria experiences from the United Kingdom Pediatrics 2003 112 1553 6 58 Koch R Hanley W Levy H Matalon K Matalon R Rouse B et al The Maternal Phenylketonuria International Study 1984 2002 Pediatrics 2003 112 1523 9 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 230 Bibliografia 59 Maillot F Lilburn M Baudin J Morley DW Lee PJ Factors influencing outcomes in the offspring of mothers with phenylketonuria during pregnancy the importance of variation in maternal blood phenylalanine Am J Clin Nutr 2008 88 700 5 60 Oberdoerster J Guizzetti M Costa LG Effect of phenylalanine and its metabolites on the proliferation and viability of neuronal and astroglial cells possible relevance in maternal phenylketonuria J Pharmacol Exp Ther 2000 295 295 301 61 Clarke JT The Maternal Phenylketonuria Project a summary of progress and challenges for the future Pediatrics 2003 112 1584 7 62 Routine neonatal screening for phenylketonuria in the United Kingdom 1964 78 Medical Research Council Steering Committee for the MRC DHSS Phenylketonuria Register Br Med J Clin Res Ed 1981 282 1680 4 63 Levy HL Albers S Genetic screening of newborns Annu Rev Genomics Hum Genet 2000 1 139 77 64 Streetly A Grant C Pollitt RJ Addison GM Survey of scope of neonatal screening in the United Kingdom BMJ 1995 311 726 65 American Academy of Pediatrics Committee on Ge
77. 5 FENILCETON RIA EM PORTUGAL 16 CONCLUS O BIBLIOGRAFIA 193 194 195 197 199 200 202 205 206 208 208 210 212 212 213 213 216 218 219 221 223 225 227 INDICE DE FIGURAS Figura 1 Metabolismo da fenilalanina e principais vias de entrada e sa da da fenilalanina 199 Figura 2 Bioss ntese e regenera o do cofactor tetra hidrobiopterina e hidroxila o dos amino cidos APOMATICOS io sina ida go a ll aa a sado aa 200 Figura 3 Metabolismo da Fenilalanina ceras rereeenanannaa 201 Figura 4 Estrutura do gene PAH humanos passagem som soris dum alas ain eh inte ace span sus o 203 Figura 5 Exemplo de um cart o para gotas de sangue seco usado para a colheita de sangue d TEC M NASCI OS niisiis iksi casa na E healt dada sg a Salma quad ua hear lee eee eee 209 Figura 6 Algoritmo para um resultado de fenilalanina elevada no rastreio de rec m nascidos APS RNP IN RP DID RSA RARE OR SRD NOR DOS E E DDR RE RODO O SRD SN RPRD RR 211 Figura 7 Sagueta de PRU els ms sait Stade datas as 216 Figura 8 Saqueta de PRU Express sena sic pipe caga sap 216 Figura 9 Dicloridrato de sapropterina cys senda a DENSA a A 217 Figura 10 Degrada o da fenilalanina eres cereeerranada 218 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 193 LISTA DE ABREVIATURAS 6 PT 6 piruvo l tetra hidropterina 6 pyruvil tetrahydrobiopterin 6 PTS 6 piruvo l tet
78. A Abbott Laboratories Diagnostics Division 2010 Slides das aulas das disciplinas de Imunologia Bioquimica Clinica I Bioquimica Clinica II Virologia Bacteriologia Micologia Parasitologia leccionadas no Mestrado em An lises Clinicas 2009 2011 Spicer JW Bacteriologia Micologia e Parasitologia Clinica 1 ed Guanabara Koogan 2002 Strasinger S Dilorenzo M Urinalysis and Body Fluids 5 ed F A Davis Company 2008 Thomas L Proteins in Clinical and Laboratory Medicine Siemens Editions Bula do Vitek 2 BioM rieux Bio Rad Internet Citado a 15 Jun 2011 Dispon vel de http www bio rad com Struthers JK Westran RP Clinical Bacteriology London Manson Publishing 2003 Relat rio de Est gio 197 UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMACIA MONOGRAFIA TRATAMENTO E DIAGNOSTICO DA FENILCETONURIA ORIENTACAO Professora Doutora Isabel Maria Antolin M C Croce Rivera MESTRADO EM ANALISES CLINICAS Catarina Carapucinha Cabecadas LISBOA 2011 Resumo A fenilceton ria Phenylketonuria PKU um erro do metabolismo da fenilalanina de hereditariedade autoss mica recessiva que resulta de uma defici ncia na enzima fenilalanina hidroxilase phenylalanine hydroxylase PAH A PKU e as hiperfenilalanin mia associadas hyperphenylalaninaemia HPA s o causadas por muta es no gene da PAH localizado no cromossoma 12q23 2 A PKU n o tratada associa se a um fen tipo an malo que vari
79. Acad Sci U S A 1988 85 8146 50 134 Harding CO Wild K Chang D Messing A Wolff JA Metabolic engineering as therapy for inborn errors of metabolism development of mice with phenylalanine hydroxylase expression in muscle Gene Ther 1998 5 677 83 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 236 Bibliografia 135 Harding CO Neff M Jones K Wild K Wolff JA Expression of phenylalanine hydroxylase PAH in erythrogenic bone marrow does not correct hyperphenylalaninemia in Pah enu2 mice J Gene Med 2003 5 984 93 136 Mochizuki S Mizukami H Ogura T Kure S Ichinohe A Kojima K et al Long term correction of hyperphenylalaninemia by AAV mediated gene transfer leads to behavioral recovery in phenylketonuria mice Gene Ther 2004 11 1081 6 137 Harding CO Gillingham MB Hamman K Clark H Goebel Daghighi E Bird A et al Complete correction of hyperphenylalaninemia following liver directed recombinant AAV2 8 vector mediated gene therapy in murine phenylketonuria Gene Ther 2006 13 457 62 138 Embury JE Charron CE Martynyuk A Zori AG Liu B Ali SF et al PKU is a reversible neurodegenerative process within the nigrostriatum that begins as early as 4 weeks of age in Pah enu2 mice Brain Res 2007 1127 136 50 139 Vaz Os rio R Vilarinho L Pires Soares M Almeida MF Carmona C E M Programa Nacional para o Diagn stico Precoce 20 anos de rastreio neonatal Arq Med 1999 13 163 8 140 Vilarinho L Rocha H Sousa C Ma
80. L 15 U L Fosfatase alcalina 3 niveis Manh tarde gt 100 UL gt 15 F sforo 3 n veis Manh tarde 10 2 lt 60 U L gt 8 U L y GT 3 n veis Manh tarde gt 60 UL gt 15 Glucose 3 niveis Manh tarde 10 lt 10 0 5 g dL Hemoglobina Alc 2 niveis 4 feira gt 10 5 Colesterol HDL 3 niveis Di ria 11 1 Imunoglobulina A 3 niveis Diaria 13 5 Imunoglobulina G 3 niveis Diaria 8 Imunoglobulina M 3 niveis Di ria 16 8 Manh tarde S dio 3 n veis 4 mmol L noite Manh tarde Pot ssio 3 n veis 5 8 noite Manh tarde Cloro 3 n veis 5 noite LDH 3 niveis Manh tarde 20 Colesterol LDL 3 n veis Di ria 13 6 Manh tarde Magn sio 3 n veis 25 noite PCR 2 niveis Di ria 10 Prote nas Totais 3 n veis Di ria 10 Transferrina 3 n veis Di ria 5 Triglic ridos 3 n veis Di ria 25 Relat rio de Est gio 95 Controlo de Qualidade Toler ncia Erro Total Parametros Monitoriza o Frequ ncia Admiss vel Ureia 3 n veis Manh tarde 15 7 Prote nas 2 n veis Di ria 15 Urina LCR CK MB 3 n veis Di ria 25 Troponina I 3 niveis Di ria 15 Quando h Acido valpr ico 3 n veis 15 amostras Quando h Carbamazepina 3 n veis 25 amostras Quando h Digoxina 3 n veis 20 amostras Quando h Fenito na 3 n veis 25 amostras Quando h Fenobarbital 3 n veis 10 amostras Quando h Teofilina 3 n veis 25 amostras
81. Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para urina ass ptica Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Relat rio de Est gio 174 Microbiologia Cat teres Exame bacteriol gico Exame micol gico Sementeira por rolamento Sementeira por rolamento lt 15 UFC Negativo gt 15 UFC gi q q Negativo Gelose de sangue Candida spp Carta YST Figura 6 48 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame micol gico e bacteriol gico do produto cat teres Incubar 18 a 24h 37 C Valoriza o igual da urina ass ptica figura Urina ass ptica Exame cultural Meio de Lowenstein Micol gico Jensen Incubar 45 dias 37 C Candida spp Carta YST Galeria Mycoplasma Ure aplasma M hominis Negativo Mycobacterium tuberculosis Figura 6 49 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame cultural do produto urina ass ptica U urealyticum Relat rio de Est gio 175 Urina ass ptica Sedimento Exame
82. O laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira envolve bacteriologia micologia e parasitologia e encontra se separado dos restantes laborat rios As instala es encontram se equipadas com Equipamento geral e Filtro para renova o de ar e Estufas de incuba o a 30 C e 37 C calibradas e Frigor ficos e Centrifugas e Microsc pios pticos e C mara de fluxo laminar e Bico de Bunsen e Vortex e Camara de fluxo laminar Equipamento especifico e VITEK 2 da BioM rieux e Mini API da BioM rieux 6 3 1 1 VITEK 2 O equipamento de identifica o autom tica usado no laborat rio de microbiologia o VITEK 2 Este equipamento automatiza todos os passos para chegar identifica o e aos testes de sensibilidade O VITEK 2 constitu do por uma esta o de enchimento incubadora leitor computador e impressora A esta o de enchimento trata se de uma c mara de v cuo que for a as amostras dilu das a fluir para as cartas A incubadora leitor incuba e faz a leitura das cartas tendo como metodologia a colorimetria para a identifica o e a turbidimetria para os antibiogramas As cartas de identifica o cont m substratos desidratados usados pelas bact rias e leveduras enquanto as cartas teste de sensibilidade cont m antibi ticos desidratados A reac o das bact rias e ou leveduras com os substratos e antibi ticos vai resultar numa cor ou turva o lida pelos sensores
83. P los e cabelos Arrancar o p lo com uma pin a e Escamas no couro cabeludo Remov las com a ajuda de uma pin a e Escamas de pele Ap s desengordurar o local procede se raspagem da les o da periferia para o centro com a ajuda de um bisturi 6 4 12 2 Marcha geral O diagn stico das micoses superficiais no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira feito atrav s de visualiza o das amostras de pele unhas e cabelo ao microsc pio ap s tratamento com KOH 10 20 dependendo do tipo de amostra O exame tem por base a presen a de microcon dios macrocon dios clamid sporos e estrutura das hifas 6 5 Controlo de qualidade 6 5 1 Controlo de Qualidade Interno No mbito da microbiologia cl nica o controlo de qualidade feito com estirpes de refer ncia Estas estirpes designadas de ATCC American Title Culture Collection n o s o mais do que estirpes bacterianas com valor te rico conhecido que s o testadas nas mesmas condi es que as amostras de pacientes e usadas como controlo positivo ou negativo aos microrganismos testados De seguida encontra se a tabela referente ao controlo de qualidade interno realizado no laborat rio Relat rio de Est gio 186 Microbiologia Tabela 6 3 Controlo de qualidade interno dos equipamentos do laborat rio Limites de Equipamento Procedimento Frequ ncia tolerancia Variamente Registo de Frigor fico
84. a 31 Kaufman S The phenylalanine hydroxylating system Adv Enzymol Relat Areas Mol Biol 1994 67 77 264 32 Citron BA Kaufman S Milstien S Naylor EW Greene CL Davis MD Mutation in the 4a carbinolamine dehydratase gene leads to mild hyperphenylalaninemia with defective cofactor metabolism Am J Hum Genet 1993 53 768 74 33 Lazarus R Benkovic S Phenylalanine hydroxylase stimulator protein is a 4a carbinolamine dehydratase J Biol Chem 1983 258 10960 62 34 Kaufman S Metabolism of the phenylalanine hydroxylation cofactor J Biol Chem 1967 242 3934 43 35 Kaufman S A model of human phenylalanine metabolism in normal subjects and in phenylketonuric patients Proc Natl Acad Sci U S A 1999 96 3160 4 36 Rampini S V llmin J Bosshard H M ller M Curtius H Aromatic acids in urine of healthy infants persistent hyperphenylalaninemia and phenylketonuria before and after phenylalanine load Pediatr Res 1974 8 704 9 37 Treacy E Pitt JJ Seller K Thompson GN Ramus S Cotton RG In vivo disposal of phenylalanine in phenylketonuria a study of two siblings J Inherit Metab Dis 1996 19 595 602 38 Hufton SE Jennings IG Cotton RG Structure and function of the aromatic amino acid hydroxylases Biochem J 1995 311 Pt 2 353 66 39 Ledley FD Grenett HE Woo SL Biochemical characterization of recombinant human phenylalanine hydroxylase produced in Escherichia coli J Biol Chem 1987 262 2228 33 40 Lidsky AS Law ML Mo
85. a zaragatoa 6 4 3 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para o exsudado nasofar ngeo Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os Relat rio de Est gio 141 Microbiologia procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Exsudado nasal Exame directo m Wright modificado Pesquisa de eosinofilos 2 laminas Ziehl Neelsen Valorizacao qualitativa a est aed acuos A Hansen Quando solicitado Figura 6 18 Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame directo para o produto exsudado nasal Relat rio de Est gio 142 Microbiologia Exsudado nasal Exame cultural Exame bacteriologico Gelose de chocolate para haemophilus Incubar 18 a 48h 37 C NBPP Col nias suspeitas de Haemophilus Figura 6 5 H influenzae ATB Haemo Figura 6 19 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural para o produto exsudado nasal Relat rio de Est gio 143 Microbiologia Exsudado nasal Exame cultural Exame bacteriol gico Gelose de sangue Incubar 18
86. a 24h 37 C Colonias suspeitas de Figura 6 2 S aureus Cartas GP TSA Staphylococcus 1 M S St E M Streptococcus catrhalis pneumoniae agalactiae Col nias A ia Sona suspeitas de Ae as de so a e Moraxella vii eptococcus ebsielia Figura 6 1 Cartas GN TSA Figura 6 6 restantes grupos Cartas GP Carta NH ATB Srep ATB Haemo Cartas GP TSA Figura 6 20 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada com o produto exsudado nasal Relat rio de Est gio 144 Microbiologia Exsudado faringeo Exame directo Pesquisa de associa o fuso espiralar na angina lcero nec tica de Vincent Ziehl Neelsen Espiroquetas e fusiformes Borrelia Vincentii e Quando solicitado Fusobacterium spp Figura 6 21 Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame directo realizado com o produto exsudado far ngeo Exsudado far ngeo Exame cultural Exame micologico Candida albicans Meio de Loeffler Incubar 24 48h 37 C Corar lamina Azul de metileno Carta YST Pesquisa de Bacilo dift rico Corynebacterium x E diphteriae Quando solicitado Figura 6 22 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto exsu
87. a septic mia e meningite do rec m nascido Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o Microrganismos transmitidos sexualmente e Bact rias Neisseria gonorrhoeae Desequil brios na flora intestinal normal e Bact rias Streptococcus agalactiae Candida albicans Relat rio de Est gio 137 Microbiologia 6 4 2 1 Colheita A colheita feita com a introdu o de uma zaragatoa suavemente atrav s do esf ncter anal deixar 10 30 segundos para fixar os microrganismos e retirar Introduzir a amostra em meio de transporte com carv o que se deve ser mantido temperatura ambiente 6 4 2 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para o exsudado rectal Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Exudado rectal Exame cultural a Micol gico E ee Figura 6 7 m C albicans Carta YST Figura 6 15 Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural micol gico para o produto exsudado rectal Relat rio de Est gio 138 Microbiologia Exsudado rectal Exame culrutal Bacteriolog
88. a I Soro e plasma CK MB Soro e plasma 2 3 6 Imunoensaio enzim tico homog neo competitivo O imunoensaio enzim tico homog neo competitivo baseia se na competi o entre o anticorpos monoclonais de ratinho anti f rmaco f rmaco presente na amostra e o f rmaco ex geno marcado com a enzima glucose 6 fosfato desidrogenase G6PDH relativamente a locais de liga o ao anticorpo Uma vez que a actividade da G6PDH diminui medida que o f rmaco da amostra se Relat rio de Est gio une aos anticorpos a concentra o do f rmaco na amostra pode ser quantificada em termos de actividade enzim tica A G6FDH activa converte o NAD em NADH originando uma altera o na absorv ncia medida espectrofotometricamente 14 Bioquimica Clinica Equipamento Architect Ci8200 da Abbott Amostra Soro e plasma Par metros e Carbamazepina e Fenito na e Fenobarbital e Teofilina 2 3 7 Imunoensaio de Fluoresc ncia Polarizada Fundamento O imunoensaio de fluoresc ncia polarizada FPIA trata se de um imunoensaio de fluoresc ncia competitivo homog neo em que o analito Ag compete com o antig nio marcado com fluoresce na Ag F pelos locais de liga o ao anticorpo Ac Este imunoensaio depende do tamanho molecular ou seja quanto maior a mol cula menor a sua rota o pelo que a luz absorvida emitida no mesmo plano ocorrendo polariza o No caso de a amostra conter baixa concentra
89. a PKU Dois anos mais tarde inicia se o rastreio simult neo do Hipotiroidismo Cong nito o primeiro alargamento do rastreio neonatal 139 Ap s divulga o dos objectivos do rastreio e discuss o do modelo organizativo proposto os distritos de Porto Braga e Funchal foram os primeiros a apresentar ta as de cobertura significativas Em 1986 a taxa de cobertura atingiu os 85 Em 1987 a Faculdade de Farm cia de Lisboa iniciou o estudo de exclus o de PKU maligna atrav s do perfil de metabolitos pter nicos e da actividade de DHPR e no ano seguinte o Minist rio da Sa de aprovou a comparticipa o no custo dos alimentos hipoproteicos Em 1992 um milh o de crian as tinha sido rastreado e em 1993 foi criada a Associa o Portuguesa de Fenilceton ria APOFEN A APOFEN foi criada com o objectivo de implementar um melhor relacionamento dos pais e doentes PKU portugueses com os dos outros pa ses europeus O rastreio em Portugal efectuado atrav s do sangue colhido por picada no p actualmente entre o 3 e o 6 dia para uma ficha com um papel de filtro adequado Esta colheita de sangue pode ser efectuada nos v rios Centros de Sa de do pa s Desde 2005 o rastreio realizado apenas por espectrometria de massa em Tandem MS MS 140 Presentemente o rastreio identifica 25 doen as o Hipotiroidismo Cong nito e 24 Doen as Heredit rias do Metabolismo das quais 16 ligadas ao metabolismo das prote nas 140 O rastreio em Portug
90. a de acordo com o gen tipo do doente e pode manifestar se atrav s de atraso no crescimento microcefalia convuls es e atraso mental e intelectual No entanto desde a introdu o dos programas de rastreio neonatal e devido interven o diet tica as crian as afectadas t m a possibilidade ter uma vida relativamente normal A frequente desist ncia da dieta verificada principalmente na adolesc ncia e vida adulta conduziu a uma crescente investiga o de novas estrat gias terap uticas algumas j aplicadas na pr tica cl nica O rastreio pr natal seguido de genotipagem tamb m visto como uma op o para melhorar a qualidade de vida dos indiv duos fenilceton ricos pois permitir a aplica o de uma dieta mais personalizada Embora haja um grande interesse e desenvolvimento nesta rea necess ria ainda uma melhor compreens o das bases bioqu micas gen ticas e moleculares da PKU de maneira a ultrapassar esses obst culos providenciando um melhor tratamento aos doentes fenilceton ricos Abstract Phenylketonuria PKU is an autosomal recessive inborn error of phenylalanine metabolism resulting from deficiency of phenylalanine hydroxylase PAH Most forms of PKU and hyperphenylalaninaemia HPA are caused by mutations in the PAH gene on chromosome 12q23 2 Untreated PKU is associated with an abnormal phenotype that varies according with the patient genotype and it can include growth failure microcephaly seizures
91. a de PAH n o est relacionado com a ac o do cofactor mas sim com a estabiliza o da prote na ao desacelerar a agrega o e a degrada o e reduzindo a hidrofobicidade da prote na 85 7 1 Restri o Diet tica O tratamento com base na dieta pobre em fenilalanina permite o controlo dos n veis deste amino cido no sangue a fim de prevenir os danos neurol gicos e consequentemente melhorar o desempenho psicol gico e neurol gico e 86 uma vez que se sabe que as manifesta es cl nicas caracter sticas como a defici ncia mental e intelectual na fenilceton ria s o devido acumula o de fenilalanina ou um dos seus metabolitos 2 87 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 213 Tratamento No entanto antes de iniciar o tratamento aconselhado que a hip tese de defici ncia em tetra hidrobiopterina seja exclu da O tratamento ptimo deve ser iniciado o mais cedo poss vel ap s o nascimento mantido para o resto da vida mesmo durante a concep o e gravidez em mulheres fenilceton ricas restri o do consumo de fenilalanina a pequenas quantidades de maneira a manter os seus n veis no sangue o mais perto poss vel do normal mas o suficiente para garantir a normal s ntese proteica a restri o excessiva pode comprometer o bom desenvolvimento e crescimento 1 88 A altura correcta para iniciar a dieta ainda n o de consenso geral mas alguns profissionais concordam que a dieta deve ser iniciada ao
92. a elimina o de dieta como tratamento ou uma diminui o na restri o diet tica dependendo do seu gen tipo 95 97 99 Os mecanismos inerentes a esta resposta positiva parecem ser estimunar os alelos variantes que apresentam cin ticas que afectam a liga o de BH enzima PAH e o cofactor actuar como chaperone evitando o misfolding da PAH mutante e a sua degrada o proteol tica mantendo a enzima numa configura o activa 100 103 A descoberta desta caracter stica farmacol gica incentivou a investiga o e desenvolvimento de f rmacos com base numa forma sint tica de BH4 dicloridrato de sapropterina 16 99 104 105 Um dos exemplos desses f rmacos o Kuvan comercializado pela BioMarin Corporation e pela Merck Serono 106 aprovado recentemente pela FDA e Comiss o 105 107 108 O dicloridrato de sapropterina Figura 9 a vers o sint tica do cofactor tetrahidrobiopterina BH Como j referido para os indiv duos como doentes BH4 responsive a terapia com dicloridrato de sapropterina permite melhorar o controlo e at mesmo eliminar a necessidade de restri o diet tica em indiv duos com formas muito moderadas de hiperfenilalanin mia tornando se assim uma alternativa dieta vi vel e aliciante para muitos doentes O Kuvan comercializado em embalagens de comprimidos de 100 mg que podem ser tomados directamente ou dissolvidos em gua 105 106 Apenas doentes com idade igual ou superior a 4 anos e com re
93. a resulta de uma infec o prim ria progressiva pulmonar ou mesent rica O LCR l mpido ou ligeiramente turvo com um n mero moderado de leuc citos Tal como na hemocultura deve se ter em grande considera o a hip tese de contamina o por bact rias comensais da pele por exemplo Staphylococcus epidermidis durante a colheita Relat rio de Est gio 156 Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de cl nica s o Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Srtreptococcus grupo A e B B hemol tico Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes Corynebacterium diphteriae 6 4 6 1 Colheita Microbiologia microbiologia da Colheita feita por pessoal especializado fora do laborat rio para recipiente esterilizado O envio para o laborat rio deve ser feito imediatamente ou deve se proceder conserva o em estufa a 37 C 6 4 6 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para o LCR Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Relat rio de Est gio 157 Microbiologia
94. a sua interpreta o encontram se nas tabelas seguintes Tabela 4 5 Antig nios presentes nas tiras de immunoblot para o HIV 1 Antig nios Nomenclatura Natureza gp 160 ENV Glicoprote na precursora de gp 110 120 e gp 41 Relat rio de Est gio 86 Virologia Antig nios Nomenclatura Natureza gp 110 120 ENV Glicoproteina do envelope p 68 66 POL Transcriptase reversa p55 GAG Precursor das prote nas do core p 52 51 POL Transcriptase reversa gp 41 ENV Glicoprote na transmembranar p40 GAG Precursor das proteinas do core p 34 31 POL Endonuclease p 24 25 GAG Proteina do core p 18 17 GAG Proteina do core Tabela 4 6 Interpreta o dos perfis poss veis para o HIV 1 segundo a OMS Interpreta o Crit rios de Organiza o Mundial de Sa de OMS Positivo 2 ENV GAG POL Indeterminado 1 ENV GAG POL GAG POL GAG POL Negativo Sem bandas Nenhuma tira O indeterminado pode dever se a seroconvers o infec o por HIV 2 ou reac o cruzada com outros retrov rus ou contamina o com outro soro positivo Tabela 4 7 Antig nios presentes nas tiras de immunoblot para o HIV 2 Antig nios Nomenclatura Natureza gp 140 ENV Precursor de gp 105 e gp 36 gp 105 gp 125 ENV Glicoprote na de revestimento p 68 POL Transcriptase reversa p 56 GAG Precursor de prote nas internas gp
95. ada subunidade uma massa molecular de 50 kDa 38 O Km aparente da enzima para a fenilalanina na presen a de BH de 50uM 39 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 202 Bioquimica da Fenilcetontria A enzima possui diferentes dom nios funcionais o dom nio regulador cont m um res duo de serina envolvido na sua activa o por fosforila o o dom nio catal tico cont m um motivo de cerca de 27 amino cidos respons vel pela liga o ao cofactor pterin nco o dominio C terminal pensa se estar relacionado com a liga o inter subunidades 38 A PAH extremamente sens vel a varia es na concentra o de fenilalanina Esta sensibilidade assegura que a exposi o dos tecidos a altas concentra es de fenilalanina seja m nima e assegura que a hidroxila o de fenilalanina em tirosina n o conduza a uma deple o da fenilalanina de maneira a comprometer a s ntese proteica 29 Este equil brio conseguido atrav s dos seguintes mecanismos de regula o activa o inactiva o alost rica causada pela interac o com o substrato fenilalanina ou com o cofactor BH4 respectivamente 29 activa o desactiva o por processos de fosforila o desfosforila o catalisados por ac o da prote na cinase cAMP dependente 29 40 O gene PAH encontra se localizado no bra o longo do cromossoma 12 na regi o 12q23 2 ocupa cerca de 171 266 pb de DNA gen mico e estrutura se em 13 ex es 40 41 O mensageiro tem
96. agregados maiores que os imunocomplexos formados pelo f rmaco a analisar Relat rio de Est gio 10 Bioquimica Clinica pelo que a turva o medida inversamente proporcional concentra o do f rmaco da amostra Na seguinte tabela encontram se os par metros analisados atrav s do m todo da turbidimetria Equipamento Architect C8000 Ci8200 da Abbott Par metros Os par metros determinados pela metodologia de imunoturbidimetria s o os seguintes Em sangue total e Hemoglobina Alc Em soro plasma e urina e 2 Microglobulina Em soro e plasma e Prote na C Reactiva Transferrina e JIg e IgG e IgM e Acido Valpr ico e Digoxina e Amicacina Vancomicina 2 3 3 Potenciometria Fundamento No Laborat rio de Bioqu mica Cl nico a potenciometria indirecta a metodologia utilizada para determinar a concentra o dos electr litos S dio Pot ssio e Cloro no soro plasma ou urina A potenciometria a medida do potencial el ctrico entre dois el ctrodos de uma c lula electroqu mica na aus ncia de correntes el ctricas apreci veis O el ctrodo de Relat rio de Est gio 11 Bioquimica Clinica refer ncia tem potencial constante conhecido e insens vel composi o da solu o a analisar e o el ctrodo indicador selectivo para o i o a analisar Ambos os el ctrodos est o ligados a um volt metro que compara o potencial medido com o potencial do el ctrodo de refer
97. aios realizados no laborat rio de virologia e descritos no cap tulo 4 encontram se nas seguintes tabelas 5 1 3 1 Architect 12000Sr Tabela 5 13 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento Architect Tolerancia Virus Par metros Monitoriza o Frequ ncia Erro total admiss vel CMV IgM Controlo negativo nu si Controlo positivo Citomegalovirus Controlo negativo CMV IgG Controlo positivo 1 Di ria 30 Controlo positivo 2 HTLV HTLV I II Controlo negativo Di ria 30 Relat rio de Est gio 104 Controlo de Qualidade Virus Par metros Monitoriza o Frequ ncia Toler ncia Erro total admiss vel Controlo positivo Accurun HIV HIV le HIV2 Agp 24 Controlo negativo Controlo positivo 1 Controlo positivo 2 Controlo positivo Ag Accurun Di ria 30 Hepatite B AgHBs Controlo negativo Controlo positivo Accurun Core total Controlo negativo Controlo positivo Accurun Anti HBs Controlo negativo Controlo positivo 1 Controlo positivo 2 AgHBe Controlo negativo Controlo positivo Anti HBe Controlo negativo Controlo positivo Core IgM Controlo negativo Controlo positivo Di ria 30 25 30 30 30 30 Relat rio de Est gio 105 5 1 3 2 LIAISON Controlo de Qualidade Tabela 5 14 Co
98. al volunt rio e abrange actualmente cerca de 99 da popula o com um tempo m dio de in cio de tratamento de 11 2 dias ap s o nascimento 141 Em 2009 a preval ncia para a PKU em Portugal foi de 1 16 635 com o rastreio de 6 novos casos em 99 809 rec m nascidos rastreados Desde o in cio do programa at final de 2009 foram rastreados 3 003 159 rec m nascidos tendo sido detectados cerca de 300 casos de PKU e HPA A preval ncia em Portugal desde o inicio do Diagn stico de Precoce at ao final de 2009 foi de 1 10 960 142 Na popula o Portuguesa a muta o mais frequente a IVS10nt 11G gt A 143 sendo o que acontece em todos os pa ses da orla mediterr nica Seguidamente a segunda muta o com maior express o na nossa popula o a R261Q 143 sendo uma das mais prevalentes a n vel mundial Com igual incid ncia seguem se as muta es R270K e V388M e a fechar o grupo das muta es mais frequentes na popula o Portuguesa temos a I65T sendo uma das Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 223 Fenilceton ria em Portugal cinco mais prevalentes mundialmente e que origina fen tipos desde formas cl ssicas s suave 143 Um estudo com 83 doentes fenilceton ricos do sul de Portugal identificou 34 muta es sendo os resultados semelhantes aos descritos anteriormente VS10nt 11G lt A 14 6 V388M 10 8 R261Q 8 2 e R270K 7 6 144 Das muta es identificadas com excep o de R270K todas t
99. amento com LNAA s o diminui o de concentra es de fenilalanina no c rebro 122 no sangue 124 e aumentar a s ntese de neurotransmissores no c rebro 125 a fim de evitar danos neurol gicos A suplementa o de LNAA permite uma dieta com menor restri o e por isso tem a vantagem de possibilitar que os doentes mantenham uma vida socialmente activa com o normal acesso a actividades como a escola trabalho desportos e f rias Consequentemente a ades o a este tratamento maior que restri o diet tica simples Ao contr rio da terapia com BHy os LNAA diminuem as concentra es plasm ticas de fenilalanina em todos os doentes fenilceton ricos 123 A terapia com LNAA demonstrou assim ser uma nova op o de tratamento de fenilceton ria quando o tratamento de rotina com comidas especializadas de baixo teor proteico n o bem sucedido em diminuir os n veis de fenilalanina no sangue No entanto alguns autores defendem que o suplemento n o um substituto da dieta mas sim um complemento 124 e que apesar de a suplementa o reduzir os n veis de fenilalanina no sangue a restri o diet tica continua a ser a melhor interven o para crian as a fim de evitar futuros danos neurol gicos 125 Como exemplos de LNAA comercializados existe os comprimidos PreKUnil e NeoPhe da Solace Nutrition 126 Estes comprimidos sem fenilalanina s o suplementados com vitaminas Bj e Be e est o indicados para indiv duos fenilceton ri
100. anas a leveduras fungos alguns antibi ticos virus e parasitas glomerulopatites Leuc citos Altos valores de nefropatias causadas por analg sicos glucose e de prote nas intoxica es Alguns antibi ticos no 1 Presen a de bact rias ne Nitritos Infec o bacteriana do tracto urin rio Acido asc rbico 7 Actividade f sica Doen as renais pouco espec fico fazer Prote na gravidez diagnostico diferencial t Gravidez febre Diabetes mellitus ajuda no diagn stico e Glucose idosos monitoriza o Relat rio de Est gio 31 Bact rias Bioqu mica Cl nica Luz T Fenilcetonas Corpos Lip lise lipog nese descompensa o ftale nas compostos de Cet nicos metab lica em diabetes mellitus enxofre jejum febre Dist rbio da fun o hep tica aumento da 1 Forte cor da urina Urobilinog nio degrada o da hemoglobina devido a doen a hemol tica prim ria ou secund ria Bilirrubina Luz cido asc rbico Aumento de press o intracanalicular devido a obstru o intra ou extrahep tica E s T Menstrua o Eritr citos actividade f sica Glomerulonefrite c lculo urin rio cistite pielonefrite carcinoma da bexiga adenoma da pr stata tumor renal Exame microsc pico sedimento urin rio Eritr citos Discos redondos sem n cleo com dupla margem Mais de 30 de eritr
101. and global developmental and intellectual delay However since the introduction of newborn screening programs and with early dietary intervention children born with PKU can expect to lead relatively normal lives The verified frequent discontinuance of the diet mostly in adolescence and adult life lead to a growing research of new therapeutic strategies some are already applied in the clinical use The prenatal screening followed by genotyping is also seen like an option to improve the quality of life of the phenylketonuric individuals because it will allow the application of a more personalized diet Although there is a great deal of interest and development in this area it is still needed a better understanding of the biochemistry genetics and molecular basis of PKU to overcome these obstacles providing a better treatment for the phenylketonuric patients INDICE INDICE DE FIGURAS LISTA DE ABREVIATURAS 8 INTRODUCAO 9 HISTORIA 10 BIOQUIMICA DA FENILCETONURIA 10 1 Metabolismo da Fenilalanina 10 2 Fenilalanina Hidroxilase propriedades e gene 11 PATOGENESE DA FENILCETONURIA 12 FENILCETONURIA MATERNA 13 RASTREIO E DIAGNOSTICO 13 1 M todos de Rastreio 13 2 Diagn stico 13 3 Rastreio Pr Natal 13 4 Diagn stico Molecular 14 TRATAMENTO 14 1 Restri o Diet tica 14 2 Terapia com BH4 14 3 Terapia de Substitui o Enzim tica 14 4 Terapia com Amino cidos Neutros Grandes 14 5 Terapia G nica 1
102. as leves livres Kf e Lf Presen a de uma paraprote na do soro eliminada na urina associada prote na de Bence Jones e Uma banda monoclonal detectada com o antisoro trivalente e Duas bandas nas cadeias leves livre e ligada e Uma banda numa das cadeias leves livres pista Kf por exemplo e outra noutra cadeia leve livre Lf e uma banda detectada por um dos antisoros anti cadeia leve livre A presen a de uma paraprote na do soro na urina n o estando presente uma prote na de Bence Jones banda monoclonal detectada com o antisoro trivalente uma banda monoclonal que migrou ao mesmo n vel da anterior detectada com um dos Relat rio de Est gio 50 Imunologia antisoros anti cadeias leves livre e ligada e aus ncia de banda na pista do antisoro anti cadeia leve livre correspondente A presenca de uma proteina de Bence Jones polimerizada varias bandas reveladas com um dos antisoros anti cadeias leves livre e ligada ou varias bandas que migram ao mesmo nivel detectadas com o antisoro anti cadeia leve livre correspondente 3 1 3 3 Imunofixa o do LCR Fundamento A imunofixa o do LCR permite a compara o da migra o electrofor tica das IgG IgA e IgM e das cadeias leves ligadas x e no soro e LCR do mesmo doente e t m como objectivo p r em evid ncia um perfil oligoclonal espec fico das imunoglobulinas do LCR A t cnica um procedimento de imunofixa o realizado com anti soros anti IgG marcados co
103. at 3 meses depois tempo de vida de um gl bulo vermelho Necess rio para a fun o do gl bulo vermelho 7 Algumas Importante na fun o nervosa Permite a leucemias Vitamina oe a ns E identifica o de defici ncia quando a concentra o M nutri o m B12 de ferro baixa e h presen a de gl bulos vermelhos absor o anemia grandes anemia macroc tica perniciosa Necess rio para a fun o do gl bulo vermelho importante na divis o celular muito importante no f Anemia perniciosa di desenvolvimento do feto Defici ncia pode causar M nutri o m cido ei defeitos no tubo neural Medido juntamente com absor o exemplo lico vitamina B12 para determinar a causa da anemia doen a cel aca e macroc tica monitoriza o da terapia para baixar os alcoolismo valores de cido f lico Produtos de degrada o Na tabela seguinte encontram se descritos produtos de degrada o e as respectivas situa es patol gicas cujos valores podem elevados e baixos Relat rio de Est gio 20 Bioquimica Clinica Tabela 2 9 Descri o objectivo da sua determina o valores de refer ncia e situa es patol gicas dos produtos de degrada o Valores elevados 7 e valores Par metro Descri o baixos Produto proveniente da destrui o da no 1 Hepatite cirrose doen as hemoglobulina excretado pelo f gado para hemol tica ex Bili
104. ativos Bacilos Teste dos factores X VeXV Bordetella pertussis Campylobacter spp Legionela pneumophila Brucella spp ExigeX e V Haemophilus Haemophillus ducrey parainfluenzae Haemophilus influenzae Figura 6 5 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para identifica o de bacilos gram negativos Relat rio de Est gio 128 Microbiologia Teste oxidase Acinetobacter spp Pasteurella multocida Atmosfera CO Aglutina o por detec o de antigenio sol vel Neisseria gonorrhoeae Moraxela catarrhalis Neiseria meningitidis Figura 6 6 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para identifica o de cocos gram negativos Relat rio de Est gio 129 Microbiologia Exame micol gico Gelose Sabouraud Incubar 18 a48ha 30 C T Col nias suspeitas de leveduras Teste Germinativo Incubar 2h a 30 C r f Y Y Outras leveduras C albicans Figura 6 7 Fluxograma representando a marcha geral do exame micol gico para identifica o de leveduras 6 4 Produtos Biol gicos Na cl nica s o tratados os seguintes produtos biol gicos 6 4 1 Exsudado vaginal e uretral Os exsudados genitais s o solicitados com o objectivo de pesquisar microrganismos transmitidos atrav s da actividad
105. bulina ou de IgM polimerizada 3 1 3 2 Imunofixa o de Bence Jones A prote na Bence Jones a designa o para cadeias leves livres detectadas na urina Nas gamapatias monoclonais os plasm citos neopl sicos podem produzir cadeias leves livres em grande quantidade Estas prote nas de baixo peso molecular t m uma semi vida de 2 6 horas e s o rapidamente filtradas pelo glom rulo renal e posteriormente Relat rio de Est gio 49 Imunologia reabsorvidas pelos t bulos proximais dos nefr nios s aparecendo na urina quando a sua quantidade est muito aumentada de forma a saturar os mecanismos de reabsor o Fundamento A imunofixa o de Bence Jones usada para detectar e identificar as prote nas Bence Jones ou cadeias leves livres monoclonais x ou A no soro e urina O fundamento id ntico ao da imunofixa o do soro diferindo apenas nos antisoros aplicados que s o antisoro trivalente anti cadeias pesadas y Ig G a Ig A e u Ig M anti cadeias leves x e livres e ligadas anti cadeias leves livres x e Amostra Soro e urina Equipamento e reagentes e Aparelho de electroforeses semi autom tico Hydrasis Sebia e Densit6metro scanner com software Phoresis Sebia e Kit HYDRAGEL 4 IF da Sebia Interpreta o Os resultados poss veis s o Presen a de prote na de Bence Jones banda monoclonal de cadeias leves livres e ligadas ou pistas K ou L e outra nas cadei
106. cas demonstrar capacidade para exercer actividade em equipas multidisciplinares adquirir conhecimentos que permitam a compreens o e aplica o dos princ pios do controlo e garantia da qualidade e desenvolver capacidade para realizar trabalho aut nomo associado ao diagn stico laboratorial Relat rio de Est gio 195 Bibliografia BIBLIOGRAFIA e Barin F Diagnosis and Monitoring HIV Infection BioM rieux e Bula do kit Hydragel 4 IF da Sebia e Bula do kit Hydragel 54 Protein e da Sebia e Bula do kit Hydragel 7 Hemoglobin e da Sebia e Bula do Mini API BioM rieux e Bulas da Abbott Laboratories Diagnostics Division dos reagentes utilizados no equipamento Architect c8000 e Burtis CA Ashwood ER Bruns DE Tietz fundamentals of Clinical Chemistry 6 ed London Saunders 2008 e CaAstera L Pawlotsky JM Diagnosis and Monitoring of Viral Hepatitis BioM rieux e Compendium Urinalysis Urinalysis with Test Strips Mannheim Roche Diagnostics GmbH 2008 e Cunha ML Manual da Qualidade do Servi o de Patologia Cl nica IPOLFG 2011 e Instru es de trabalho do Laborat rio de Bioqu mica do Servi o de Patologia Clinica do IPOLFG e Instru es de trabalho do Laborat rio de Imunologia do Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG e Instru es de trabalho do Laborat rio de Virologia do Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG e Jacobs DS DeMott WR Oxley DK Jacobs amp DeMott Laboratory text handbook 5th ed Clev
107. ccus B hemoliticos S aureus Haemophilus Carta GP ducrey TSA ATB Haemo Figura 6 10 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada no exame directo com o produto exsudado vaginal Relat rio de Est gio 134 Microbiologia Exsudado vaginal Exame cultural complementado com Gram m L mina gram Diplococcus gram com morfologia gonococcus L mina gram Bacilos gram a cobrir c lulas epiteliais Gelose de chocolate PVX Meio Gardnerella Incubar 18 a 48h 37 C atmosfera CO Col nias NBPP suspeitas Figura 6 6 Incubar a 18 a 24h SPE Col nias suspeitas Gardnerella vaginalis Exame directo Exame cultural Neisseria gonorrhoeae Carta NH TSAmanual Figura 6 11 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto exsudado vaginal Relat rio de Est gio 135 Microbiologia Exsudado uretral Exame cultural Exame directo Gram Galeria Pesquisa de Mycoplasma Ureaplasma parasitas Valoriza o qualitativa a LELEN te Trichomonas vaginalis U urealyticum U parvum Figura 6 12 Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame directo realizado com o produto exsudado uretral Exudado uretral Exame cultural complementado com G
108. cesso de pus em contacto com o penso e se necess rio limpar com soro fisiol gico o p s seco De seguida com uma zaragatoa est ril colher uma por o de p s pressionando levemente no local da les o ou na f stula e colocar em meio de transporte Rejeitar e Colheitas com mais de 1 hora caso n o venham em meio de transporte e Zaragatoa seca 6 4 7 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para o exsudado de ferida Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Relat rio de Est gio 160 Microbiologia Exsudado de ferida Exame directo Exame cultural dt Ziehl Meio de Gram Neelsen Bacteriologico Micologico Lowenstein Jensen Pesquisa de FE eee Incubar at 45 BK Figura 6 38 Figura 6 7 ick Ra sn Valoriza o n 100 campos Candida spp Mycobacterium tuberculosis Figura 6 37 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizado com o produto exsudado de feridas Exsudado de ferida Exame cultural Gelose McConkey Gelose CNA Todd sangue Incubar 18ha 24h 37 C PML para placa M
109. cialmente hepatite aguda geralmente assintom tica apenas com aumento de transaminases e alguns sintomas ligeiros como gastrointestinais e gripe A hepatite aguda pode no entanto apresentar se na forma ict rica com n useas anorexia febre ligeira fezes claras e urina escura Pode ainda ocorrer hepatite fulminante rara mas fatal devido a falha generalizada da fun o hep tica A hepatite causada pelo HBV pode evoluir para hepatite cr nica em que h les o cr nica do f gado que pode a longo prazo conduzir a cirrose e carcinoma hepatocelular O carcinoma hepatocelular pode ser causado por altera es cromossomais muta es gen ticas prote nas virais oncog nicas ou integra o do genoma viral no genoma dos hepat citos Durante a infec o por HBV podem ser detectados v rios antig nios e anticorpos AgHBs Antig nio de superf cie de HBV O AgHBs o primeiro marcador serol gico ap s a infec o pelo HBV e pode ser detectado durante infec o aguda como cr nica desaparecendo no per odo de convalescen a A determina o de AgHBs usada para identificar pessoas infectadas a fim de evitar a transmiss o do v rus bem como para monitorizar o estado da infec o juntamente com outros marcadores serol gicos Anti HBs anticorpos anti antig nio de superficie AgHBs Os ensaios para determina o de anticorpos anti HBs s o frequentemente utilizados para monitorizar o sucesso da vacina o contra a hepatite B
110. cl nica do IPO tem implementado programas de avalia o externa de qualidade para a serologia e biologia molecular Na tabela seguinte encontra se os programas de AEQ bem como a respectiva frequ ncia que realizam avalia o externa dos par metros descritos anteriormente Relat rio de Est gio 113 Controlo de Qualidade Tabela 5 18 Avalia o externa da qualidade de alguns par metros determinados no laborat rio de virologia Par metros Programas AEQ Frequ ncia Serologia CMV IgG e IgM Instand 2x ano QCMD 1x ano Carga viral CMV Instand 1x ano Antigen mia CMV pp65 Nao disponivel N o se aplica Serologia HHV 8 IgG N o dispon vel N o se aplica Carga viral HHV 8 N o dispon vel N o se aplica Serologia HHV 6 IgG e IgM N o dispon vel N o se aplica Carga viral HHV 6 N o dispon vel N o se aplica Serologia Parvov rus B19 Instand 2x ano IgG e IgM Serologia EBV VCA IgG EBNA IgG EA IgGe Instand 2x ano VCA IgM QCMD 1x ano Carga viral EBV Instand 1x ano Serologia HTLV InterQC Semanal Instand 2x ano Serologia HIV com InterQC Semanal confirmat rio Intencle Semanal Instand 2x ano Serologia Hepatite B InterQC AgHBs Core Semanal Instand 2x ano Serologia Hepatite C Intencle Semanal NEQAS 3x ano QCMD 1x ano Virus Papiloma Humano WHO HPV LabNet Vari vel Instand 2x ano Relat rio de Est g
111. cl ssica serem possivelmente mediados pela redu o na fun o das c lulas gliais como j foi referido anteriormente o atraso mental e a microcefalia no feto parecem estar relacionados com a reduzida prolifera o de astr citos provocada pelo excesso de metabolitos de fenilalanina tais como cido fenilac tico cido fenil l ctico cido fenilpir vico cido hidroxifenilac tico feniletilamina e cido mand lico 60 Apesar dos esfor os a fenilceton ria materna continua a ser um grande desafio pois existem factores n o biol gicos que nem sempre s o f ceis de contornar como o n vel socioecon mico e educacional a ades o ao tratamento a qualidade do apoio emocional e psicol gico da mulher em tratamento bem como o ambiente p s natal para a crian a 20 A solu o para estes problemas requer a identifica o de obst culos sociais comportamentais e pol ticos que poder conduzir a reestrutura es dos servi os de sa de forma o de pessoal especializado no cuidado de adultos com doen as metab licas heredit rias bem como uma educa o adequada da mulher desde a inf ncia a fim de dar a conhecer a doen a e a necessidade de uma dieta restrita antes da concep o 57 61 Al m disso tem se verificado que n o existe uma correla o simples entre o fen tipo intelectual de doentes fenilceton ricos e o seu gen tipo devido provavelmente a factores ambientais e outros genes que possam contribuir para o fen
112. coberto na d cada de 70 quando foi reconhecida uma forma de hepatite com caracter sticas de hepatite B mas seronegativa para HBV As principais vias de transmiss o s o a via sangu nea e vertical O per odo de incuba o cerca de 45 dias e apenas 5 dos infectados apresentam sintomas como anorexia e n useas Tal como o HBV o HCV tem tropismo para os hepat citos e tem capacidade para induzir infec es persistentes estando tamb m associado ao desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma celular Sem tratamento 80 dos infectados desenvolve hepatite cr nica podendo evoluir para cirrose hep tica muitas vezes precursora de carcinoma hepatocelular No entanto esta evolu o lenta podendo durar 20 anos O carcinoma hepatocelular parece ser uma consequ ncia directa da cirrose em vez de ser causado Relat rio de Est gio 76 Virologia pela integra o de sequ ncias de cido nucle co no genoma da c lula hospedeira mutag nese mutacional como acontece com a hepatite C 4 6 Retrov rus Os Retrov rus s o um grupo de v rus fam lia Retroviridae que possuem genoma RNA inv lucro e trasncriptase reversa que usa o RNA viral como template para originar c pias de DNA Os retrov rus podem ainda dividir se em duas sub fam lias de v rus que causam doen a nos humanos e Retrov rus HTLV que cont m HTLV I e HTLV II Estes v rus distinguem se pelas caracter sticas do genoma e a sua capacidade para causar t
113. cocos e estreptococos do grupo B e D e bacilos gram negativo a agentes antimicrobianos 6 3 3 Rotina Na rotina do laborat rio de microbiologia s o usados v rios testes e meios de cultura para se proceder identifica o dos microrganismos patog nicos presentes em cada produto biol gico Para facilitar a organiza o dos fluxogramas da marcha geral de cada produto optei por fazer fluxogramas que ilustram alguns passos da marcha geral para a identifica o das bact rias gram positivo e gram negativo bem como para a identifica o de leveduras que apresentem crescimento no exame cultural micol gico Figuras 6 1 Figura 6 7 A fim de ajudar na identifica o dos microrganismos no Laborat rio de Microbiologia da cl nica s o realizados os seguintes testes Teste da catalase O teste da catalase utilizado para detectar a presen a da enzima catalase atrav s da decomposi o de per xido de hidrog nio em oxig nio e gua que ocorre na maioria das bact rias aer bias e anaer bias facultativas que cont m citocromo A esp cie Streptococcus negativa para o teste pelo que este permite distinguir os estreptococos dos estafilococos Teste da coagulase O teste da coagulase utilizado para detectar a presen a da enzima coagulase capaz de coagular o plasma A actividade da coagulase utilizada para distinguir esp cies patog nicas de Staphylococcus de esp cies n o patog nicas sendo um bom indicador da pres
114. colesterol esterase Creatinina Soro plasma e urina Picrato alcalino Soro plasma urina e Glucose Hexoquinase G 6 PDH LCR Triglic ridos Soro e plasma Glicerol fosfato oxidase Ureia Soro plasma e urina Urease Prote nas Totais Soro e plasma Biureto Albumina Soro e plasma Verde de Bromocresol Alanina Soro e plasma NADH sem P 5 P Aminotransferase Amilase Soro plasma e urina Substrato de CNPG3 Aspartato Soro e plasma NADH sem P 5 P Aminotransferase Creatinina Quinase Soro e plasma NAC N acetil L cisteina Fosfatase Alcalina Soro e plasma Para nitrofenil fosfato Gama Glutamil transferase Soro e plasma Substrato de L y glutamil 3 carboxi 4 nitroanilida Lactato desidrogenase Soro e plasma Lactato a Piruvato NADH Colesterol HDL Soro e plasma Detergente selectivo acelerador Relat rio de Est gio Bioquimica Clinica Par metro Amostra Metodologia Detergente selectivo l quido Colesterol LDL Soro e plasma medido M todo Directo 2 3 1 1 Urina tipo II Fundamento No Laborat rio de Bioqu mica do IPO a urina tipo II analisada com base na espectrofotometria de reflect ncia A luz emitida por uma l mpada LED a um determinado comprimento de onda incide sobre as almofadas da tira a um ngulo pr definido A luz reflectida com uma intensidade dependente da cor formada pela reac o entre os compost
115. cos com idade superior aos 8 anos e podem ser tomados por indiv duos n o tratados ou diagnosticados tardiamente N o devem ser usados durante a gravidez PreKUnil e NeoPhe permitem assim uma dieta mais relaxada com consumo moderado de comida natural reduzindo o consumo de produtos modificados de baixo teor proteico e consequentemente os custos inerentes a estes 126 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 220 Tratamento 7 5 Terapia G nica A semelhanca do que acontece com outras doencas gen ticas tamb m para a PKU a terapia g nica tem sido alvo de investiga o A terapia g nica no caso da PKU consiste na incorpora o de um gene funcional de PAH no genoma das c lulas hep ticas por ser o local de express o da fenilalanina hidroxilase Para que esta metodologia seja bem sucedida necess rio um clone de cDNA que produza uma prote na funcional 127 vectores que permitam uma transfer ncia eficiente desse cDNA para as c lulas alvo bem como a sua integra o no genoma molecular 128 130 e um modelo animal que permita testar a sua efici ncia 26 131 O modelo animal foi conseguido atrav s de mutag nese qu mica de um ratinho com o agente alquilante N etil N nitrososurea ENU 26 O resultado foi um ratinho hiperfenilalanin mico com uma muta o missense F263S designada de Pah Consequentemente o ratinho PAH tem muitas caracter sticas fenot picas comuns fenilceton ria humana nomeadamente atra
116. cos nefrot xicos Maior prote na do sangue Forma se no f Desidrata o infec o Albumina f gado liga se e transporta muitas Jejum queimaduras soro plasma subst ncias Indicador de estado de sa de e doen a renal doen a nutricional hep tica A albumina uma prote na muito grande Albumina para passar do plasma para a urina A sua nao o 1 Doen a renal urin ria presen a na urina indica algum problema na filtra o glomerular do rim Relat rio de Est gio 22 Bioquimica Clinica Valores elevados 7 e Par metro Descri o 7 valores baixos A B 2 M constitui a cadeia leve dos HLA ft Alguns cancros de classe I Exprime se em todas as c lulas mielomas leucemias B nucleadas particularmente nos linf citos B linf ides cr nicas linfomas Bo l e encontram se em todos os l quidos das c lulas B infec es por microglobulina ai biol gicos soro saliva sinovial LCR e CMV e VIH l pus doen a urina Determinada para monitoriza o de de Crohn S ndrome de mielomas Sjogren Prote na de armazenamento do ferro f Excesso de ferro N maioritariamente intracelular inflama o transfus es Ferritina Normalmente testado com o ferro e sangu neas m ltiplas transferrina para avaliar o status do ferro Defici ncia em ferro o ft Anemia hemol tica Principal prote na transportadora de ferro anemia perniciosa
117. cus faecalis de 6 em 6 semanas ATCC 29212 Carta TSA Excep o Escherichia coli ATCC VITEK 2 Campylobacter jejunii 25922 Carta TSA Gardnerella vaginalis Klebsiella oxytoca ATCC 1 Semana Neisseria gonorrhoeae 700324 Carta GN Streptococcus Streptococcus equi spp pneumoniae Zooepidermicus ATCC Haemophilus influenzae 43079 Carta GP Relat rio de Est gio 192 Microbiologia Equipamento Descri o Estirpes Frequ ncia Proteus vulgaris ATCC 6380 Carta GN Enterococcus casseliflavus ATCC 700327 Carta GP Staphylococcus aureus ATCC 29213 Cartas GP e TSA 2 Semana Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853 Carta TSA Streptococcus pneumoniae ATCC 49619 Carta TSA 6 5 2 Avalia o Externa da Qualidade A AEQ permite a avalia o da dispers o de valores em torno do valor alvo e permite verificar os m todos mais problem ticos bem como auxiliar na escolha de m todos para os quais se conseguem melhores resultados em detrimento daqueles que costumam dar resultados menos satisfat rios No mbito da microbiologia cl nica n o h resultados fixos pois s o valores qualitativos De acordo com os resultados dos laborat rios participantes no programa estabelecido um limite de desempenho aceit vel Os resultados s o dados com base na m dia e desvio padr o de todos os laborat rios participantes De seguida encontra se a tabela que descreve a avalia o ex
118. da veia colocar uma compressa embebida em lcool a 70 na zona puncionada Colocar a agulha ou a butterfly num contentor de perfurantes tipo IV Em caso de colheita com agulha e seringa distribuir o sangue pelos tubos evitando a hem lise e colocar a seringa num contentor tipo III Nas colheitas em crian as o t cnico deve ser auxiliado por outro profissional para minorar quaisquer dificuldades na colheita nomeadamente na imobiliza o do bra o da crian a O acompanhante deve assegurar a imobiliza o das pernas 1 1 2 Colheita de urina A colheita de urina relativamente f cil de executar pelo pr prio paciente a n o ser em casos especiais como beb s ou acamados em que s o usados sacos colectores Na seguinte tabela encontram se os diferentes tipos de urina colheita e qual o objectivo da sua colheita A urina ass ptica n o se encontra descrita por pertencer val ncia de microbiologia cap tulo 6 Relat rio de Est gio 3 Pr Analitica Tabela 1 1 Tipos de urina analisados na Bioquimica colheita e objectivos da sua colheita Tipo de urina Colheita Para que serve Primeira urina da manh urina tipo ID Primeira urina da manh colhida para frasco apropriado Urina concentrada que cont m os metabolitos acumulados durante a noite Assegura um maior tempo da urina na bexiga sem varia es di rias devido a alimenta o e actividade f sica til para detec o de prote
119. dado far ngeo Relat rio de Est gio 145 Microbiologia Exsudado faringeo Exame cultural Bacteriol gico Gelose de sangue Incubar 18 a 24h 37 C NBPP Colonias suspeitas Bordetella Colonias suspeitas Col nias suspeitas de de Streptococcus Staphylococcus Aglutina o Figura 6 1 com soros Figura 6 2 Streptococcus agalactiae e restantes P hemoliticos Bordetella S aureus pertussis Carta GP ATB Strep Cartas GP TSA Figura 6 23 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural bacteriol gico realizado com o produto exsudado far ngeo Nos exsudados far ngeos na identifica o de Staphylococcus aureus Figura 6 23 deve ser tido em conta que poder ser devido a rinorreia posterior uma vez que este microrganismo n o encontrado na faringe Relat rio de Est gio 146 Microbiologia Exsudado faringeo Exame cultural Bacteriol gico Todd sangue Gelose de chocolate PVX Incubar ISha Incubar a 18 a 48h gang 37 c atm CO 24h 37 C e f o0 m Sem crescimento PML para gelose Col nias suspeitas de sangue Figura 6 6 Exame directo Incubar 18 a 24h 37 C r Streptococcus P hemoliticos Exame cultural Neisseria gonorrhoeae Ca
120. de prote nas Glicoprote na da regi o al sintetizada no f gado al Filtrada no glom rulo e microglobulina reabsorvida no t bulo 7 Les o tubular nefropatias Urina proximal Associada resposta imunit ria humoral e celular Tabela 3 3 Interesse cl nico prote nas da regi o das a2 globulinas Par metro ae Valores elevados 7 e valores Descri o l Amostra baixos Glicoprote na inibidora de o 1 Estrog nios a2 proteases Transporta a Pancreatite lcera p ptica macroglobulina hormonas e inibe coagula o intravascular disseminada Urina componentes do sistema complemento e hemostase fibrin lise resposta de fase aguda Relat rio de Est gio 38 Imunologia t Resposta de fase aguda tardia Liga se e transporta a anti inflamat rios stress depress o Haptoglobulina o oxihemoglobina livre no s ndrome nefr tico Soro aes plasma l Hem lise intravascular eritropoiese ineficiente crian as t Resposta de fase aguda Prote na de fase aguda estrog nios Ceruloplasmina a l Principal prote na de Doen a de Wilson S ndrome de Soro transporte do cobre no soro Menke insufici ncia hep tica s ndrome de perda de prote nas Tabela 3 4 Interesse cl nico prote nas da regi o das B globulinas Par metro E Valores elevados 7 e valores Descri o i Amostra baixos
121. devido redu o do tempo de vida dos eritr citos Delec es o aa Assintom tico ou ligeira microcitose hipocromia e Hb A2 normal aa Ligeira anemia microcitose e hipocromia e Hb A gt normal 0 anemia microc tica e hipocr mica moderada a grave Incompat vel com a vida Persist ncia heredit ria de hemoglobina F HPFH N veis elevados de Hb F devido a delec es nos genes e P globina ou muta es pontuais nos promotores dos genes y glob nicos impedindo a liga o de factores silenciadores de express o desses genes na vida adulta Par metros hematol gicos normais com Hb F aumentada Relat rio de Est gio 47 Imunologia 3 1 3 Imunofixa o 3 1 3 1 Imunofixa o do soro Fundamento A imunofixa o executada com o objectivo de identificar as bandas monoclonais detectadas na electroforese das prote nas s ricas Estas bandas normalmente situadas na zona B ou globinas correspondem a imunoglobulinas monoclonais marcadores de gamapatias cadeias pesadas y IgG a IgA e u IgM e cadeias leves x e livres e ligadas A imunonofixa o consiste na separa o das prote nas por electroforese e posterior fixa o com antisoro monospecifico anti IgG anti IgM anti IgA anti kappa e anti lambda que depositado directamente sobre a superf cie do gel ao longo do eixo de migra o electrofor tica para que oco
122. directa Tabela 5 8 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados por imunofluoresc ncia indirecta na autoimunidade Par metros Monitoriza o Frequ ncia Controlo Negativo ANA Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo ANCA Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo FI Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo Ex Tecidos Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo VSM47 Di ria Controlo Positivo Controlo Negativo DNA T Di ria Controlo Positivo Relat rio de Est gio 101 Controlo de Qualidade Tabela 5 9 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados por ELISA na autoimunidade Par metros Monitoriza o Frequ ncia Toler ncia ATC anti Controlo Negativo Di ria 30 Cardiolipina IgG Controlo Positivo ATC anti Controlo Negativo Di ria 30 Cardiolipina IgM Controlo Positivo ATC anti Controlo Negativo ne n Di ria 30 B2Glicop I IgG Controlo Positivo ATC B2Glicop I Controlo Negativo Di ria 30 IgM Controlo Positivo Controlo Negativo ATC anti APCA Di ria 30 Controlo Positivo ATC anti dsDNA Controlo Negativo Di ria 30 Ncx Controlo Positivo ATC anti AMA Controlo Negativo Di ria 30 M2 3E Controlo Positivo ATC anti l Controlo Negativo Transglutaminase Di ria 30 Controlo Positivo IgA ATC anti Controlo Negativo Transglutaminase Di ria 30 Con
123. e Exame directo Carta NH TSA Exame cultural manual Figura 6 43 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural bacteriol gico realizada com o produto esperma Relat rio de Est gio 166 Microbiologia 6 4 9 Hemocultura A cultura de sangue de grande import ncia no mbito da microbiologia clinica pois a detec o de uma septic mia indica que a vida do paciente corre risco imediato e por isso h urg ncia em estabelecer a terap utica adequada A hemocultura pedida essencialmente em duas situa es cl nicas e Quanto a exist ncia de febre choque ou outros sintomas associados suspeita de infec o infec o de uma ferida cir rgica pneumonia meningite etc sugere a possibilidade de septic mia e Quando se quer investigar as causas de um estado febril devido aus ncia de sinais de uma infec o espec fica ou local A principal dificuldade que ocorre na interpreta o dos resultados da hemocultura resulta da possibilidade da amostra estar contaminada com organismos comensais da pele por exemplo A sua presen a na hemocultura dever ser considerada como suspeita de contamina o No entanto em doentes imunodeprimidos os microrganismos comensais isolados podem na realidade ter um papel patog nico importante tendo em conta as circunst ncias de cada caso Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica
124. e Sens vel Streptococcus tipo viridans Streptococcus do grupo A Sensivel Resistente S pneumoniae Hemolise f Enterococcus Teste de aglutina o grupos de Lancefield S agalactiae Grupo A S pyogenes Grupo B S agalactiae Grupo C Grupo D Grupo G Grupo F Figura 6 1 Fluxograma ilustrando a marcha para identifica o de bact rias gram positivo Relat rio de Est gio 126 Microbiologia Gram Cocos Teste da catalase Staphylococci Teste da coagulase Staphylococcus Estafilococos aureus coagulase Figura 6 2 continua o Fluxograma ilustrando a marcha para identifica o de bact rias gram positivo Gram Bacilos Teste da catalase C diphteriae Lactobacillus spp E monocytogenes Figura 6 3 continua o Fluxograma ilustrando a marcha para identifica o de bact rias gram positivo Relat rio de Est gio 127 Microbiologia Bacilos Teste da oxidase Escherichia coli Vibrio cholerae TSI Lisina ps l Mi Klebsiella spp Aeromonas pate hydrophila Yersinia spp e gale i restantes Plesiomonas enterobact rias shigelloides Salmonella spp Pseudomonas aeruginosa Shigella spp Proteus spp Figura 6 4 Fluxograma ilustrando a marcha geral para identifica o de bacilos gram neg
125. e sexual ou causadores de desequil brio da flora normal S o mais requisitados a mulheres n o s na gravidez para controlo de altera es da flora vaginal mas tamb m como controlo ginecol gico de rotina Tamb m s o pedidos aos homens embora com menor frequ ncia A an lise dos exsudados genitais de grande import ncia na escolha do tratamento em caso de infec o instalada e na preven o da infec o de rec m nascidos durante o parto Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o Microrganismos transmitidos sexualmente e Parasitas Trichomonas vaginalis Relat rio de Est gio 130 Microbiologia e Bact rias Treponema pallidum Neisseria gonorrhoeae Haemophilus ducreyi Desequilibrios na flora normal ex vaginite bacteriana e Bact rias Gardnerella vaginalis Staphylococcus aureus Streptococcus agalactiae Candida albicans Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae ambos apenas nos exsudados uretrais e Mycoplasma hominis Ureaplasma urealyticum De seguida est o descritos alguns exemplos de infec es bacterianas genitais causados por bact rias e fungos Gonorreia Doen a de transmiss o sexual causada pela bact ria Neisseria gonorrhoeae que infecta as mucosas da uretra do colo uterino do recto da garganta e conjuntiva ocular conjuntivite gonoc cica nos rec m nascidos durante o parto Nos homens os sintomas s o mais evidentes e surgem
126. eatment of classical phenylketonuria Mol Ther 2005 11 986 9 118 Hargreaves KM Pardridge WM Neutral amino acid transport at the human blood brain barrier J Biol Chem 1988 263 19392 7 119 van Spronsen FJ de Groot MJ Hoeksma M Reijngoud DJ van Rijn M Large neutral amino acids in the treatment of PKU from theory to practice J Inherit Metab Dis 2010 33 671 6 120 Burlina AB Bonafe L Ferrari V Suppiej A Zacchello F Burlina AP Measurement of neurotransmitter metabolites in the cerebrospinal fluid of phenylketonuric patients under dietary treatment J Inherit Metab Dis 2000 23 313 6 121 Koch R Moseley KD Yano S Nelson M Jr Moats RA Large neutral amino acid therapy and phenylketonuria a promising approach to treatment Mol Genet Metab 2003 79 110 3 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 235 Bibliografia 122 Pietz J Kreis R Rupp A Mayatepek E Rating D Boesch C et al Large neutral amino acids block phenylalanine transport into brain tissue in patients with phenylketonuria J Clin Invest 1999 103 1169 78 123 Matalon R Michals Matalon K Bhatia G Grechanina E Novikov P McDonald JD et al Large neutral amino acids in the treatment of phenylketonuria PKU J Inherit Metab Dis 2006 29 732 8 124 Matalon R Michals Matalon K Bhatia G Burlina AB Burlina AP Braga C et al Double blind placebo control trial of large neutral amino acids in treatment of PKU effect on blood phenylalanine J Inh
127. ec o genital causada normalmente por Candida albicans levedura que faz parte da flora da pele e intestinos A candid ase apresenta se frequentemente como vaginite e cada vez mais frequente devido ao uso excessivo de antibi ticos e contraceptivos orais que alteram as condi es vaginais favorecendo o crescimento do fungo As mulheres apresentam prurido ou irrita o vaginal e vulvar e secre o espessa Os homens sendo normalmente assintom ticos podem apresentar irrita o na glande e prep cio e secre o espessa O diagn stico feito a partir de exsudados vaginais e uretrais atrav s da visualiza o ao microsc pio crescimento de col nias suspeitas em gelose de Sabouraud teste germinativo e ou identifica o atrav s das cartas de VITEK 6 4 1 1 Colheita Nos exsudados vaginais a colheita feita com uma primeira zaragatoa est ril que colocada em meio de transporte com carv o activado De seguida utilizada uma segunda zaragatoa a qual utilizada para fazer esfrega o por rolamento em duas l minas com o objectivo de executar o exame a fresco e a colora o de gram Introduzir a zaragatoa num meio de transporte devidamente identificado Nos exsudados uretrais femininos a colheita feita da mesma forma que os vaginais com a excep o de que usado uma zaragatoa pedi trica tamb m necess rio um meio de transporte devidamente identificado No caso de ser requisitado pesquisa de Mycoplasma homi
128. ector de Imunoqu mica 3 1 1 Nefelometria Fundamento O m todo de nefelometria tal como a turbidimetria explicada no cap tulo 2 baseia se na turva o provocada pelos imunocomplexos formados entre o analito a estudar e o anticorpo anti analito imunonefelometria Estes imunocomplexos s o capazes de dispersar ou reflectir a luz incidente para um detector coloca num ngulo diferente da luz incidente A intensidade de luz dispersa directamente proporcional da concentra o de analito existente na amostra e esta determinada por compara o com Relat rio de Est gio 36 Imunologia padr es de concentra o conhecida Na tabela seguinte encontram se as prote nas individuais estudadas no laborat rio de imunologia tipo de amostra e metodologia usada Equipamento BN ProSpec Siemens Amostra Soro urina LCR e outros l quidos biol gicos Par metros e interesse cl nico Nas tabelas seguintes encontram se as prote nas determinadas no Laborat rio de Imunologia por nefelometria e o respectivo interesse cl nico ordenadas por regi es da electroforese do soro Tabela 3 1 Interesse cl nico prote nas da regi o da pr albumina e albumina Par metro Amostra Descri o Valores elevados 7 e valores Pr albumina Glicoprote na de transporte de hormonas tiroideias da prote na baixos il Anti inflamat rios s ndrome nefr tico stress depress o
129. efer ncia e situa es patol gicas para os l pidos e lipoprote nas Valores elevados 7 e valores Par metro Descri o baixos L pido ester ide importante formado o ft Hipotiroidismo diabetes Colesterol no f gado e usado na produ o de descontrolado doen a renal total hormonas ester ides e paredes Doen a hep tica fome anemia celulares HDL remove o excesso de colesterol do tecido para o disponibilizar HDL t Terapia de estrog nios Colesterol elevado tem sido associado _ consumo de lcool HDL protec o contra a doen a da art ria oo Tabaco coron ria Util na avalia o do risco cardiovascular LDL transporta o colesterol do f gado para o tecido perif rico LDL 7 Dieta rica em gordura saturada Colesterol contribui para a forma o de placas desordens heredit rias do LDL que entopem art rias e levam metabolismo do colesterol doen a card aca coron ria til na Alto consumo de fibras avalia o do risco cardiovascular Forma qu mica dos cidos gordos Da 7 Hipotiroidismo alcoolismo ns para o transporte e armazenamento Triglic ridos a doen a hep tica diabetes no tecido adiposo Util na avalia o descontrolado do risco cardiovascular 2 4 5 Monitoriza o de F rmacos O conhecimento dos n veis de certos f rmacos no sangue crucial para o controlo do tratamento de certas doen a
130. eios usados ap s reisolamento e ou nova sementeira bem como os respectivos microrganismos a valorizar com o produto urina ass ptica 6 4 11 Fezes As amostras mais frequentemente analisadas para diagn stico das infec es gastrointestinais s o as fezes diarreicas ou n o Os sintomas mais frequentes s o diarreia dores abdominais e v mitos As causas mais frequentes de diarreia em adultos e crian as de idade superior a 2 3 anos a infec o por esp cies de Campylobacter algumas esp cies de Salmonella e Shigella sonnei al m de intoxica o alimentar provocada por estas e outras bact rias nomeadamente Staphylococcus aureus Colstridium perfrigens entre outras Um n mero relativamente pequeno de casos provocado pelo protozo rio Giardia lamblia Shigella flexneri Salmonella typhi Salmonella paratyphi B e Yersinia enterocolitica Relat rio de Est gio 180 Microbiologia Nas crian as com idade inferior aos 2 anos s o numerosos os casos de gastroenterite provocada por virus assim como por estirpes intestinais enteropatog nicas de Escherichia coli Os individuos que viajam at ao estrangeiro podem ser contaminados por diversos microrganismos patog nicos intestinais ex ticos tais como Vibrio cholera e parasitas como Entamoeba histolytica entre outros A informa o de que o paciente viajou para o estrangeiro de grande import ncia para alertar o laborat rio para a realiza o dos exames necess rios
131. eito atrav s da determina o semi quantitativa de anticorpos heter filos associados MI usando o kit Avitex Omega diagnostics Trata se de um teste de aglutina o em l mina que utiliza as propriedades aglutinantes espec ficas dos anticorpos do soro ou plasma do doente em presen a dos antig nios extra dos das hem cias bovinas comuns a antig nios do EBV que revestem part culas de l tex A presen a de anticorpos espec ficos no soro do doente provoca aglutina o do reagente que se traduz na forma o de flocula o Equipamento e reagentes Kit Avitex Omega diagnostics Amostra Soro Interpreta o Com este teste podem surgir falsos negativos associados a situa es em que o paciente permanece negativo para anticorpos heter filos ou eventualmente apresenta resposta tardia a este tipo de anticorpos A interpreta o dos resultados deve ser cuidadosa e enquadrada no contexto cl nico pois estes anticorpos t m ainda sido associados a patologias mais graves como Linfoma de Burkitt carcinoma pancre tico hepatites virais infec es por citomegalov rus CMV entre outras Al m disso a preval ncia destes anticorpos pode estender se a meses ou anos depois do desaparecimento dos sintomas e da fase aguda da doen a resultando de uma cicatriz imunol gica e n o um marcador de doen a 3 2 8 Titula o do factor reumat ide O FR trata se de um anticorpo predominantemente IgM que reage com a por
132. eland Lexi Comp Inc 2001 e Johnson AM Ritchie RF Ledue TB Protein Learning Guide USA Abbott Laboratories Diagnostics Division 2004 e Kaltzmann JA Kyle RA Benson J Larson DR Snyder MR Lust JA Rajkumar SV Dispenzieri A Screening panels for Detection of Monoclonal Gammopathies Clin Chem 2009 55 1517 22 e Kaltzmann JA Screening algorithm for Monoclonal Gammopathies Clin Chem 2008 54 1753 5 e Kindt TJ Goldsby RA Osborne BA Kuby Immunology 6 ed W H Freeman amp Co Ltd 2006 Relat rio de Est gio 196 Bibliografia McPhee SJ Pathophysiology of Disease An Introduction to Clinical Medicine 5 ed McGraw Hill Higher Education 2005 M todos de ensaio do Laborat rio de Bioqu mica do Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG M todos de ensaio do Laborat rio de Imunologia do Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG M todos de ensaio do Laborat rio de Virologia do Servi o de Patologia Cl nica do IPOLFG Murray P Baron E Pfaller M Tenover F Yolken R Manual of Clinical Microbiology 7 ed Washington American Society for Microbiology 1999 Murray PR Baron EL Pfaller MA Tenover FC Yolken RH Manual of Clinical Microbiology 1999 Prieto Valtuefia J M Balcells La Clinica y el Laboratorio 20 ed Masson 2006 qPCR Technical Guide Sigma Aldrich 2008 Rapidlab Analisador de pH gases sanguineos 348 Manual do operador Bayer HealthCare LLC 2003 Reed R Learning Guide Clinical Chemistry US
133. em contacto com c lulas fixadas infectadas e n o infectadas Caso o anticorpo esteja presente na amostra ir se formar um complexo com o antig nio no substrato celular Caso contr rio n o se formam complexos e todos os componentes do soro s o lavados no ciclo de passagem por gua A reac o positiva fluoresc ncia verde revelada com a adi o de um anticorpo anti humano marcado com fluoresce na aquando da observa o da l mina ao microsc pio de fluoresc ncia Uma amostra considerada positiva se apresentar fluoresc ncia verde ma nas c lulas infectadas para uma dada dilui o e com padr o semelhante ao controlo positivo Caso se observe fluoresc ncia em c lulas infectadas e n o infectadas a reac o inespec fica e o resultado negativo Par metros HHV 6 IgG e IgM 4 8 6 Imunoensaio enzim tico ELISA Este imunoensaio qualitativo j explicado no cap tulo referente val ncia de imunologia consiste na liga o dos anticorpos presentes na amostra com o antig nio do v rus em estudo ligado superf cie de poliestireno dos micropo os do teste A fim de ser poss vel detectar estes imunocomplecos adicionada anticorpo IgG anti humana conjugado com peroxidase A reac o enzim tica com tetrametilbenzidina per xido de hidrog nio vai dar solu o a cor azul que ap s a paragem da reac o torna se amarela revelando a presen a dos anticorpos anti v rus na amostra Par metros
134. em de hiperfenilalanin mia materna cerca de 98 dos casos de hiperfenilalanin mia causada por muta es no locus PAH 29 Alguns alelos PAH causam um fen tipo PKU no qual a concentra o de fenilalanina no sangue excede os 600uM 10 5 mg dL enquanto outros alelos causam hiperfenilalanin mia n o PKU no qual os valores de fenilalanina se encontram abaixo de 600uM 29 A distin o destes fen tipos importante uma vez que hiperfenilalanin mia n o PKU n o causa danos neurol gicos ao contr rio da PKU cl ssica Os restantes 2 correspondem a hiperfenilalnin mia causada por deficiente s ntese e regenera o do cofactor tetra hidrobiopterina BH4 71 em que os doentes s o tratados de maneira diferente dos doentes fenilceton ricos de modo a compensar a defici ncia em BH4 A identifica o da defici ncia em fenilalanina hidroxilase como causa da hiperfenilalanin mia ou seja exclus o da defici ncia em BHy pode ser feita atrav s das seguintes determina es e Teor urin rio em metabolitos pter nicos biopterina total e neopterina 72 O cofactor BH4 pode tamb m ser determinado a partir do sangue seco dos cart es de Guthrie 73 Os n veis de BH encontram se abaixo do normal no plasma LCR e urina dos doentes com defici ncia no cofactor enquanto a raz o neopterina biopterina apresenta um valor dentro dos par metros normais no caso das hiperfenilalanin mias provocadas pela defici ncia em PAH 29 Diagn
135. emia global enquanto os restantes s o relativamente raros e end micos da frica ocidental central O HIV 1 respons vel por uma infec o cr nica que evolui progressivamente para uma deple o da popula o dos linf citos T CD4 A primo infec o geralmente assintom tica e quando sintom tica declara se duas ou tr s semanas ap s a contamina o e reveste frequentemente um quadro de s ndrome pseudo gripal ou mononucle sico com febre astenia adenopatias erup o cut nea cefaleias faringite entre outras Esta sintomatologia regride espont nea e rapidamente para um estado de portador assintom tico que pode durar anos Ap s este per odo podem surgir uma variedade de sintomas que pode traduzir a deteriora o cl nica febre cr nica perda de peso diarreia e candid ase oral Paralelamente ocorre linfop nia CD4 e surgem as infec es oportunistas como pneumocistose toxoplasmose infec es por micobact rias ou prolifera es celulares doen a de Kaposi linfomas B cancro que assinalam a entrada em SIDA A vir mia geralmente elevada gt 10 c pias de genoma viral mL na primo infec o diminuindo muito rapidamente para se estabilizar num n vel vari vel dependendo da resposta imunit ria O n vel dessa carga viral preditivo da evolu o da doen a tanto mais r pida quanto mais a carga viral for elevada A prote na imunogen tica principal e o alvo antigen mico para a detec o s rica a
136. en a de S aureus O teste pode ser feito em l mina ou em tubo colocando em contacto a esp cie em estudo com plasma Na reac o positiva observa se a forma o de co gulos em tubo ou de pequenos agregados em l mina Teste de sensibilidade optoquina Difus o em disco realizado apenas para organismos que apresentem hem lise a Tendo em conta que o Streptococcus pneumoniae o nico organismo sens vel optoquina o teste permite distingui lo dos restantes estreptococos com hem lise a Relat rio de Est gio 122 Microbiologia Teste de sensibilidade de Bacitracina SXT Difus o em discos realizado para organismos que apresentem hem lise Trata se de um teste presuntivo da presen a de Streptococcus agalactiae quando se observa resist ncia bacitracina ou de Streptococcus do grupo A quando se observa sensibilidade bacitracina Testes de aglutina o Trata se de um teste em que as part culas de l tex est o sensibilizadas com o anticorpo espec fico do grupo e aglutinar se o na presen a do antig nio hom logo Este fundamento usado nos testes de identifica o dos estreptococos dos grupos de Lancefield A B C D Fe Ge dos subtipos de Escherichia coli Teste de oxidase O teste da oxidase utilizado para verificar a presen a ou a aus ncia da enzima citocromo oxidase Ajuda a caracterizar esp cies de Neisseria distingue bact rias n o fermentadoras oxidase positiva de enterobact rias
137. entanto a fermenta o apenas de glicose caracter stica de Shigella Salmonella e Proteus e Cilindro cido amarelo e rampa cida amarelo Fermenta o dos tr s hidratos de carbono e produ o de cido e Cilindro alcalino vermelho e rampa alcalina vermelho Sem fermenta o dos hidratos de carbono nem produ o de g s ou de H2S e Produ o de g s Observa se fracturas no meio de cultura Dos tr s microrganismos e Produ o de H2S Observa se cor negra na zona interm dia do cilindro O microrganismo em estudo capaz de produzir sulfureto de hidrog nio H2S Dos tr s microrganismos referidos Salmonella e Proteus produzem H S O meio de lisina usado para distinguir as enterobact rias que descarboxilam a lisina das que n o t m essa capacidade O meio cont m o amino cido glicose e um indicador de pH p rpura de bromocresol Antes da incuba o deve ser colocado leo para fornecer condi es de anaerobiose a fim de inibir a reac o Os cidos produzidos pelas bact rias a partir da fermenta o da glicose v o inicialmente baixar o pH do meio e causar a mudan a de cor do indicador de pH de p rpura para amarelo O pH cido activa ent o a enzima que causa a descarboxila o da lisina e a subsequente neutraliza o do meio que muda de amarelo para p rpura Tanto a esp cie Samonella como Proteus t m a capacidade para descarboxilar a lisina O meio de ureia serve para distinguir as bact rias prod
138. equ ncia de actividades pr anal ticas como sendo a colheita e a triagem de amostras O est gio descrito no presente relat rio foi realizado nos laborat rios de Bioqu mica Imunologia e Virologia do SPC do IPO Relat rio de Est gio 1 Pr Analitica 1 PRE ANALITICA Nas an lises cl nicas a fase pr anal tica de grande import ncia por ser a etapa onde ocorrem a maior parte dos erros e por isso h que detect los a fim de evitar que se repitam Os erros podem ter origem na solicita o da an lise e na colheita De seguida encontram se alguns erros crit rios de rejei o e Identifica o errada do paciente troca de amostras e Amostra rejeitada o paciente n o respeitou os requisitos da an lise ou a amostra colhida n o representativa e Uso de anticoagulante errado e Volume de amostra inadequado e Hem lise e lip mias intensas estase prolongada e Transporte e armazenamento da amostra incorrecto e Contamina o de tubo frascos e tampas e Amostra destruida extraviada e Tubo partido na centrifuga o e Colheita em falta 1 1 Colheita A colheita de amostras uma das etapas mais importantes no mbito das an lises cl nicas pois afecta a qualidade e credibilidade dos resultados Tanto a compet ncia do laborat rio como a satisfa o dos pacientes dependem muito da forma como a colheita feita 1 1 1 Colheita de sangue O sangue o produto mais usado para an lise A maior
139. er K Baumann Frischling C Lin T Care of the adult with phenylketonuria Eur J Pediatr 1996 155 Suppl 1 S90 2 89 Giovannini M Verduci E Salvatici E Fiori L Riva E Phenylketonuria dietary and therapeutic challenges J Inherit Metab Dis 2007 30 145 52 90 Walter JH White FJ Hall SK MacDonald A Rylance G Boneh A et al How practical are recommendations for dietary control in phenylketonuria Lancet 2002 360 55 7 91 Lucock M Yates Z Hall K Leeming R Rylance G MacDonald A et al The impact of phenylketonuria on folate metabolism Mol Genet Metab 2002 76 305 12 92 Macdonald A Daly A Davies P Asplin D Hall SK Rylance G et al Protein substitutes for PKU what s new J Inherit Metab Dis 2004 27 363 71 93 MacDonald A Lilburn M Davies P Evans S Daly A Hall SK et al Ready to drink protein substitute is easier is for people with phenylketonuria J Inherit Metab Dis 2006 29 526 31 94 Vitaflo Internet citado a 26 Nov 2011 Dispon vel de www vitaflo co uk 95 Hennermann JB Buhrer C Blau N Vetter B Monch E Long term treatment with tetrahydrobiopterin increases phenylalanine tolerance in children with severe phenotype of phenylketonuria Mol Genet Metab 2005 86 Suppl 1 S86 90 96 Michals Matalon K Bhatia G Guttler F Tyring SK Matalon R Response of phenylketonuria to tetrahydrobiopterin J Nutr 2007 137 1564S 7S discussion 73S 75S 97 Muntau AC Roschinger W Habich M Demmelmair H Hoffmann B
140. erinatais soro do cord o Existe em 2 subclasses IgA1 e IgA2 umbilical Prolifera o Primeira imunoglobulina produzida na monoclonal plasmocitomas IgM Soro infec o prim ria e terceira macroglobulinemia de plasma imunoglobulina mais abundante do Waldenstrom e a doen a das soro Activa o complemento cadeias pesadas Concentra es aumentadas de Principal imunoglobulina produzida IgG na urina indicam pelas c lulas plasm ticas Neutraliza protein ria glomerular n o IgG Soro toxinas activa o complemento e tem selectiva plasma a PET EATE N fun o antimicrobiana Encontram se Insufici ncias imunit rias urina caracterizadas 4 subclasses IgG1 IgG2 secund rias tumores malignos IgG3 e IgG4 avan ados leucemia linf tica ou mieloma m ltiplo Constitui apenas 1 das imunoglobulinas do soro Juntamente IgD Soro oo com a IgM a principal imunoglobulina f Mieloma de IgD ou plasma cates expressa pelos linf citos B Receptor de antig nio da superf cie celular Normalmente ligada aos mast citos 7 Mieloma de IgE doen as pelo que a sua concentra o no soro bets eae IgE parasit rias imunodefici ncias baixa IgE respons vel pelo quadro cl nico observado em alergias herdadas Relat rio de Est gio 40 Imunologia Par metro Valores elevados 7 e Descri o Amostra valores baixos As concentra es de prote na
141. erit Metab Dis 2007 30 153 8 125 Lykkelund C Nielsen JB Lou HC Rasmussen V Gerdes AM Christensen E et al Increased neurotransmitter biosynthesis in phenylketonuria induced by phenylalanine restriction or by supplementation of unrestricted diet with large amounts of tyrosine Eur J Pediatr 1988 148 238 45 126 Solace Nutrition Internet citato a 1 Dec 2011 Dispon vel de www solacenutrition com 127 Ledley FD Grenett HE DiLella AG Kwok SC Woo SL Gene transfer and expression of human phenylalanine hydroxylase Science 1985 228 77 9 128 Wu GY Wu CH Receptor mediated in vitro gene transformation by a soluble DNA carrier system J Biol Chem 1987 262 4429 32 129 Eisensmith RC Woo SL Gene therapy for phenylketonuria Eur J Pediatr 1996 155 Suppl 1 S16 9 130 Cristiano RJ Smith LC Woo SL Hepatic gene therapy adenovirus enhancement of receptor mediated gene delivery and expression in primary hepatocytes Proc Natl Acad Sci U S A 1993 90 2122 6 131 McDonald JD Andriolo M Cali F Mirisola M Puglisi Allegra S Romano V et al The phenylketonuria mouse model a meeting review Mol Genet Metab 2002 76 256 61 132 Ding Z HC Thony B State of the art 2003 on PKU gene therapy Mol Genet Metab 2004 81 3 8 133 Peng H Armentano D MacKenzie Graham L Shen RF Darlington G Ledley FD et al Retroviral mediated gene transfer and expression of human phenylalanine hydroxylase in primary mouse hepatocytes Proc Natl
142. erium tuberculosis e Aspergillus spp e Candida spp Secre es br nquicas e lavado bronco alveolar e Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus e Klebsiella pneumoniae e outras Enterobacteriaceae e Moraxella catarrhalis e Legionella spp e Mycobacterium tuberculosis e Bordetella spp e Aspergillus spp e Candida spp Relat rio de Est gio 148 Microbiologia 6 4 4 1 Colheita A colheita da expectora o feita em jejum ap s higiene oral e atrav s de tosse profunda para contentor est ril fornecido pelo laborat rio O transporte para o laborat rio deve demorar menos de 2 horas No caso de pesquisa de BK os doentes podem recolher amostras diariamente conservando a expectora o no frigor fico Rejeitar e Amostras com mais de 24 horas A colheita das secre es br nquicas e lavado bronco alveolar feita por pessoal especializado fora do laborat rio Rejeitar e Colheitas por aspira o tranqueo br nquica e Colheitas atrav s ou no local do orif cio de traqueostoma 6 4 4 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para expectora o secre es br nquicas e lavado bronco alveolar Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos
143. esmas colonias de Arn apropriada GP que aparecem na gelose de sangue Enterobacteriaceae Cartas GN TSA Figura 6 38 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral realizado para o exame cultural do produto exsudado de feridas Relat rio de Est gio 161 Microbiologia Exsudado de ferida Exame cultural Gelose de sangue a Incubar 18ha 48h 37 C TAH r io r E a Col nias suspeitas de Col nias Phe ays NBPP Pseudomonas tamb m suspeitas de suspeitas de observ vel em Staphylococcus Streptococcus McConkey ERES re Figura 6 2 menapa E To S aureus P aeruginosa Cartas GN Cartas GN TSA TSA Figura 6 1 Enterococcus spp S pyogenes P hemol ticos Carta GP ATB Strep Figura 6 39 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto exsudado de feridas 6 4 8 Esperma O esperma tal como os exsudados genitais um dos produtos usado para rastreio das doen as transmitidas sexualmente Al m disso com o aumento sentido nos ltimos anos da infertilidade masculina uma monitoriza o das altera es neste produto pode ajudar no diagn stico e tratamento das infec es causadoras da infertilidade desde que com a devida anteced ncia Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl
144. especializado fora do laborat rio para recipiente esterilizado A amostra deve ser enviada dentro de uma hora ou ser conservada em frigor fico Rejeitar e Amostras com mais de 24 horas de frigor fico 6 4 5 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da cl nica de diagn sticos Dr Fernando Teixeira para os l quidos org nicos e exsudados auricular e ocular Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Liqu dos org nicos exsudado auricular e ocular Exame directo S PEA Pesquisa de sen k k 3 Ziehl Neelsen parasitas Pesuisa de BK Valoriza o 1 100 campos Figura 6 29 Fluxograma ilustrando a marcha geral realizada para o exame directo dos produtos l quidos org nicos exsudado ocular e auricular Relat rio de Est gio 153 Microbiologia Liquidos organicos exsudado auricular e ocular Exame cultural Meio de Lowenstein Jensen Micologico Bacteriologico Incubar at 45 dias 37 C Figura 6 7 Complementar com Gram Candida spp Ziehl Neelsen Negativo Cent vor Figura 6 30 continua
145. esso de fenilalanina pode provocar a inibi o competitiva da tirosina e triptofano hidroxilases conduzindo a uma deficiente produ o das aminas 51 Outra hip tese baseia se no facto de os amino cidos neutros grandes Large Neutral Amino Acids LNAA e a fenilalanina partilharem o mesmo transportador de barreira hemato encef lica Assim numa situa o de hiperfenilalanin mia a competi o pelo transportador vai provocar uma diminui o no transporte dos LNAA pela barreira afectando a s ntese proteica no c rebro No entanto nenhuma destas hip teses consegue explicar por si s O fen tipo cerebral evidenciado pelos doentes fenilceton ricos Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 205 Fenilceton ria Materna 5 FENILCETON RIA MATERNA A fenilceton ria materna um problema conhecido h muito tempo mas adquiriu especial aten o quando a primeira gera o sujeita ao rastreio neonatal atingiu a idade gestacional O s ndrome da fenilceton ria materna trata se ent o de uma embriopatia fetopatia que afecta crian as nascidas de m es hiperfenilalanin micas que n o seguiram um controlo metab lico durante a gravidez As crian as apresentam este s ndrome independentemente do seu gen tipo pois uma vez que a fenilceton ria uma doen a autoss mica recessiva todas as crian as nascidas de m es fenilceton ricas possuem pelo menos 1 gene mutado no locus PAH herdado da m e homozig tica A crian a ser homozig
146. esultados s o expressos numa curva de calibra o Atrav s da interpola o liga o dos pontos atrav s de uma linha de ajuste da curva estabelecido um sinal esperado para a faixa de concentra es do analito que se situam entre o calibrador de concentra o menor e maior Assim o sinal obtido pela amostra pode ser comparado com esta curva a fim de se determinar a sua concentra o Os limites inferior e superior da curva dependem das propriedades do m todo e das propriedades do equipamento No entanto podem ser estabelecidos pelo laborat rio ou pelo fabricante os limites de detec o pelo que quando um sinal se encontra fora desses limites a concentra o do analito n o pode ser determinada com confian a No entanto o resultado pode ser dado como inferior ou superior aos limites m nimo e m ximo mensur veis respectivamente Alternativamente a amostra pode ser dilu da para que a sua concentra o esteja dentro dos limites mensur veis O valor obtido tem de ser multiplicado pelo factor de dilui o para determinar a concentra o original da amostra Nos laborat rios do IPO a periodicidade da calibra o determinada pelas especifica es da t cnica do equipamento e do fornecedor A calibra o necess ria especialmente em situa es como mudan a de lote de reagente expira o da curva de calibra o altera o da t cnica controlo de qualidade n o conforme e quando s o feitos procedimentos de ma
147. etectada geralmente estreita e bem vis vel deve estar localizada ao mesmo n vel de migra o que a banda presente na pista de refer ncia ELP Aus ncia de reac o com qualquer dos antisoros anti cadeias pesadas e reac o com um dos antisoros anti cadeias leves pode dever se a e Presen a de uma cadeia leve livre confirmada com o antisoro anti cadeias leves livres e Gamapatia a IgD ou IgE confirmada com o antisoro anti cadeias pesadas 6 e Presen a de duas ou mais bandas monoclonais A presen a de duas ou mais bandas monoclonais pode se dever a e Prolifera o de v rios clones de c lulas B que se caracteriza pela presen a de duas cadeias pesadas id nticas ou diferentes e duas cadeias leves id nticas ou diferentes e Polimeriza o de imunoglobulinas em que se verificam v rias bandas na pista de uma mesma cadeia pesada e na pista de uma mesma cadeia leve necess rio despolimerizar e repetir a imunofixa o para confirmar a presen a de uma anomalia monoclonal e Gamapatia oligoclonal caracterizada pela presen a de m ltiplas bandas de um ou mais tipos de cadeias pesadas e por um ou dois tipos de cadeias leves Casos especiais Uma frac o do tipo monoclonal observada na electroforese do soro faixa ELP mas n o confirmada por imunofixa o pode dever se a presen a de fibrinog nio Uma frac o do tipo monoclonal observada em todas as pistas e ao mesmo n vel pode dever se a presen a de crioglo
148. eventuais interferentes bem como ao controlo de qualidade implementado em cada val ncia ABSTRACT The professional training in Clinical Analysis is integrated in plan of studies of the Masters Course in Clinical Analysis of the Faculty of Pharmacy of the University of Lisbon The internship consisted of a period of work in the laboratories inserted in the Service of Clinical Pathology of the Instituto Portugu s de Oncologia IPO in the areas of Clinical Biochemistry Immunology and Virology the internship at area of Microbiology was done in the laboratory of microbiology at the Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira The purpose of this report is to transmit the experience gained during the internship in various laboratory areas of clinical analysis The report is divided into the internship areas making reference to the equipment and methods used in the execution of the various analyses the clinical interest of each analyte determination possible interferences as well as the quality control implemented in each area INDICE INTRODU O AO INSTITUTO PORTUGUES DE ONCOLOGIA FRANCISCO GENTIL 1 1 PR PAN EECA ace eins a a O ie Bia 2 1 1 Colherta san ee a a a E a E ES 2 1 2 Prepara o das amostras ssssseeeeeeesssssseeeeeeesssssterrreeesssssserrereresssssserrreeessso 5 2 BIOQU MICA CLINICA nicsen kerisna isisi sisita in asas EEan Apa dA EG SEEE SATa asai 7 Zoli COPECO E pri 7 2 2 TI TOMUC AO ig care
149. globulina gen tica ou componente monoclonal Aumento da banda juntamente com o sugere reac o de fase aguda d2 globulina Banda larga e intensa Varia es associadas reac o de fase aguda B globulina Banda difusa Prote na Bence Jones apresenta mobilidade Relat rio de Est gio 43 Imunologia Banda Interpretacao Banda difusa com intensidade maior no centro Um aumento equivale a hipergamaglobulin mia policlonal devido ao aumento de imunoglobulinas V rias bandas finas podem corresponder ao padr o y globulina oligoclonal transit rio no in cio da doen a infecciosa Um aumento difuso da zona ocorre na cirrose e uma liga o P e y cirrose alco lica Uma banda fraca no in cio da banda pode corresponder PCR numa reac o de fase aguda 3 1 2 2 Electroforese de hemoglobinas As hemoglobinas Hb humanas s o tetr meros constitu dos por dois pares de diferentes globinas duas do tipo a e duas do tipo B Um adulto normal possui Hb A 0282 Hb A2 0282 e hemoglobina fetal Hb F residual a2y2 No entanto devido a muta es gen ticas podem ocorrer variantes estruturais de hemoglobina ou diminui o anula o da express o de um gene Nas muta es missense ocorre altera o estrutural da prote na o que leva a uma variante de hemoglobina designada de hemoglobinopatia do tipo qualitativo como o exemplo das Hb S Hb C Hb D Nas muta es frameshif
150. gramas de rastreio neonatal aceites e implementados a n vel mundial Presentemente encontra se em investiga o a poss vel implementa o do rastreio pr natal com base na an lise de RFLPs que permitir a detec o precisa de portadores de PKU e possibilitar que fam lias em risco tenham conhecimento do diagn stico pr natal de gravidezes futuras O actual rastreio neonatal da PKU a implementa o precoce de uma dieta restritiva em fenilalanina e a possibilidade de evitar os danos cerebrais caracter sticos da doen a t m sido um grande sucesso No entanto as dificuldades em aderir a uma dieta rigorosa para a vida e a presen a de d fices neurol gicos apesar do tratamento fizeram com que a busca de outros m todos terap uticos fosse indispens vel Nos ltimos anos verificou se um crescimento exponencial na investiga o de novas abordagens terap uticas medida que os conhecimentos sobre a patog nese da doen a foram aumentando Actualmente j existem muitas alternativas restri o diet tica mas a sua aplica o cl nica tem encontrado muitos obst culos No caso da terapia de substitui o enzim tica ainda h muito que investigar de forma a melhorar a estabilidade das enzimas bem como aumentar a toler ncia do organismo s mesmas Por outro lado a terapia com LNAA vista como um suplemento e n o uma substitui o total da dieta restritiva A terapia g nica apesar de bastante promissora um tratamento a
151. gura 6 57 Figura 6 56 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o produto fezes 183 Microbiologia Meio Mc Meio CNA Meio SS Conkey Colonias suspeitas de Staphylococcus Colonias suspeitas de Colonias suspeitas de Salmonelas Shigellas E coli Picar TSI Lisina Ureia Gelose MH Figura 1 1 Gelose MH2 lo S aureus crian as lt anos Agllutina o com anti soros Negativo E coli enteropatogenica Incubar a 37 C 18h a 24h Negativo Cartas GP TSA Positivo Positivo Salmonella spp Shigella spp Aglutina o com anti E coli 0157 soros espec ficos Figura 6 57 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame cultural de rotina para o produto fezes Relat rio de Est gio 184 Microbiologia Pesquisa dirigida de Campylobacter Yersinia Vibrio 1 ml fezes em gua peptonada pH 9 Meio Campylosel Meio Yersinia CIN Incubar 18h a 24h 37 C Incubar 48h atm 5 a 6 05 10 CO Colonias cinzentas esverdeadas mucoides T Complementar com o ex fresco Incubar 18 a 24h 37 C Col nias rosa com ponto vermelho central Meio TCBS Incubar 18h a 24h 37 C Yersinia entrolitica Colonias amarelas Cartas GN TSA C jej
152. h mild hyperphenylalaninemia Pediatrics 2003 112 1548 52 12 Gentile J Ten Hoedt A Bosch A Psychosocial aspects of PKU hidden disabilities a review Mol Genet Metab 2010 99 S64 7 13 Gassi R CJ Vilaseca MA Lambruschini N Cambra FJ Fust E Do adult patients with phenylketonuria improve their quality of life after introduction resumption of a phenylalanine restricted diet Acta Paediatr 2003 92 1474 78 14 MacDonald A Daly A Davies P Asplin D Hall S Rylance G et al Protein substitutes for PKU what s new J Inherit Metab Dis 2004 27 363 71 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 227 Bibliografia 15 Ahring KK Large neutral amino acids in daily practice J Inherit Metab Dis Internet 2010 Citado a 3 Nov 2011 Dispon vel de http www springerlink com content 3748x52775308584 16 Pey AL Ying M Cremades N Velazquez Campoy A Scherer T Thony B et al Identification of pharmacological chaperones as potential therapeutic agents to treat phenylketonuria J Clin Invest 2008 118 2858 67 17 Ding Z Harding CO Thony B State of the art 2003 on PKU gene therapy Mol Genet Metab 2004 81 3 8 18 Folling I The discovery of phenylketonuria Acta Paediatr 1994 407 4 10 19 Christ S Asbj rn F lling and the discovery of phenylketonuria J Hist Neurosci 2003 12 44 54 20 Penrose L Quastel J Metabolic studies in phenylketonuria Biochem J 1937 31 266 74 21 Bickel H Gerrard J Hickmans E The i
153. hemoglobinopatias fibrose qu stica distrofia muscular de Duchenne hiperlipid mia familiar fazem tamb m parte das doen as que s o poss veis determinar no rastreio neonatal 69 Este m todo altamente sens vel r pido e eficaz em amostras de rec m nascidos apenas com 24 horas de vida sem aumentar a taxa de resultados falsos positivos 70 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 209 Rastreio e Diagn stico A taxa de casos n o diagnosticados do rastreio neonatal para a fenilceton ria cl ssica muito pequena 1 em 70 casos 62 Os resultados falsos negativos podem ser causados por erros no procedimento 62 ou mesmo ter causas biol gicas como o caso de hiperfenilalanin mia n o PKU 62 67 Al m disso os resultados podem ser enviesados devido a contamina o da amostra com ampicilina nutri o parent rica suplementa o de amino cidos ou varia o entre lotes dos pap is de filtro 29 6 2 Diagn stico Um resultado positivo do teste identifica um rec m nascido com hiperfenilalanin mia e o teste de diagn stico identifica o fen tipo metab lico atrav s da quantifica o dos n veis plasm ticos da fenilalanina que devem ser inferiores a 150uM nos rec m nascidos e a 120 uM nos restantes doentes 29 Embora alguns casos correspondam a hiperfenilalanin mias transit rias sem consequ ncias cl nicas posteriores por exemplo a defici ncia em 4a carbinolamina desidratase transit ria ou resultar
154. hepatite Transferrina formada no f gado Permite a avalia o no wee Defici ncia em ferro status do ferro E 7 infec o doen a hep tica Capacidade Capacidade de reserva da transferrina para latente da transporte adicional de ferro Determinada 7 Tratamento de excesso fixa o do para monitoriza o do tratamento da de ferro ferro UIBC toxicidade do ferro Prote na C Reactiva PCR Prote na produzida como resposta a uma infec o ou processos inflamat rios f Infec o ou processo inflamat rio Troponina I Proteinas intracelulares encontradas principalmente no m sculo card aco libertadas quando h danos nas c lulas card acas Auxilia o diagn stico de um ataque card aco enfarta do mioc rdio 1 Enfarte do mioc rdio Imunoglobulinas As imunoglobulinas s o anticorpos essenciais na defesa do organismo contra subst ncias estranhas Relat rio de Est gio A defesa ocorre atrav s do reconhecimento das estruturas 23 Bioquimica Clinica antig nicas espec ficas nas prote nas virus ou bact rias O reconhecimento e liga o das imunoglobulinas a estas estruturas desencadeiam uma s rie de reac es resposta imunit ria com o objectivo de destruir o antig nio As imunoglobulinas podem ser designadas de monoclonais ou policlonais Imunoglobulinas monoclonais s o produzidas por uma nica linha de c lulas T e t m exactamente a mesma co
155. i autom tico Hydrasis Sebia e Densit metro scanner com software Phoresis Sebia Relat rio de Est gio 42 Imunologia e Kit HYDRAGEL 54 PROTEIN E da Sebia Par metros As prote nas s ricas visualizadas e quantificadas por electroforese s o e Albumina e al globulinas al antitripsina al glicoprote na cida o l fetoprote na e 2 globulinas 2 macroglobulina haptoglobulina e ceruloplasmina e globulinas transferrina ferritina prote nas do complemento C3 e C4 e y globulinas imunoglobulinas e prote na C reactiva PCR Em soros frescos poder ser poss vel visualizar uma 6 banda junto banda B B2 ou imediatamente antes da banda da albumina correspondente pr albumina A quantifica o relativa em percentagem das frac es proteicas feita por densitometria Interesse cl nico Na seguinte tabela encontra se a descri o e interpreta o de cada banda visualizada no gel Tabela 3 6 Descri o e interesse cl nico de cada banda da electroforese de prote nas s ricas Bula Banda Interpreta o Banda homog nea e bem definida Duplica o da banda ocorre no caso de bisalbumin mia uma condi o gen tica heredit ria Diminui o da Albumina oo banda juntamente com diminui o de y e aumento de a globulinas poder indicar protein ria selectiva no s ndrome nefr tico Banda homog nea e bem definida Duplica o pode indicar variante oy
156. ia diferentes operadores Controlo Sem Di ria negativo fluoresc ncia Controlo Fluoresc ncia gt Di ria Herpes Humano positivo 2 HHV8 IgG tipo 8 Compara o de o resultados entre Resultados Di ria diferentes operadores Relat rio de Est gio 107 Controlo de Qualidade Tolerancia Erro Virus Par metros Monitoriza o Frequ ncia total admiss vel Presen a das bandas de controlo 1 e Controlo Por corrida 3 Aus ncia de negativo bandas espec ficas de HTLV I II Confirmat rio Presen a das HTLV bandas de controlo e de pelo menos Controlo Por corrida intensidade nas positivo bandas p19 I II p24 VII gp 46 VIL gp 21 VII gp46 I Controlo Por corrida negativo HPV Controlo negativo Por corrida Albumina HPV SYBR Controlo Green positivo HPV 18 Por corrida Virus Papiloma C lulas HEla Humano Controlo positivo Por corrida Albumina HPV Controlo Por corrida MicroArrays negativo HPV Controlo Por corrida INNOLIPA negativo Relat rio de Est gio 108 Controlo de Qualidade Tolerancia Erro Virus Par metros Monitoriza o Frequ ncia total admiss vel Controlo Por corrida positivo 5 2 Avalia o externa da qualidade A avalia o externa da qualidade AEQ consiste na avalia o dos resultados obtidos no laborat rio por um organismo externo Tal feito atrav s do envio de uma amostra
157. ia aguda otite m dia cr nica e otite externa O exsudado ocular solicitado Relat rio de Est gio 151 Microbiologia para o diagn stico de conjuntivite queratite bem como de infec es da rbita e globo ocular Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o Exsudado Auricular Streptococcus pneumoniae Streptococcus B hemoliticos Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae Candida spp Mycobacterium tuberculosis Moraxella catarrhalis Aspergillus spp Exsudado ocular 6 4 5 1 Haemophilus spp Moraxella spp Neisseria gonorrhoeae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Pseudomonas areuginosa Candida spp Mycobacterium tuberculosis Colheita A colheita feita apenas ap s a limpeza pr via do local de colheita Se necess rio retirar o excesso de pus do orif cio auricular externo com uma zaragatoa e rejeitar a mesma No exsudado auricular introduzir uma zaragatoa pedi trica no canal auricular tendo o cuidado de n o tocar nas paredes retirar o pus e colocar a zaragatoa em meio de Relat rio de Est gio 152 Microbiologia transporte No exsudado ocular com o dedo puxar a p lpebra inferior para baixo rodar at pressionar suavemente uma zaragatoa normal perto do canal lacrimal Nos restantes l quidos org nicos a colheita feita por pessoal
158. ia suave a moderada Hb D Hb S anemia hemol tica cr nica tipo drepanocitose mais suave GAG gt AAG cido glut mico gt Lisina Hb C no cod o 6 do gene B globina Heterozigotia fen tipo normal ou ligeira microcitose hemol tica Homozigotia anemia cr nica microcitose GAG gt AAG cido glut mico gt Lisina no cod o 26 do gene Hb E B globina S ntese da globina por afectar o splicing Heterozigotia Talass mia com microcitose e hipocromia Homozigotia Anemia moderada com microcitose e hipocromia acentuadas Relat rio de Est gio 46 Imunologia Tabela 3 8 Descri o e fen tipo das hemoglobinopatias quantitativas Hemoglobinopatia Descri o Fen tipo B talass mia S ntese deficiente da cadeia B globina com redu o de tetr mero 022 As cadeias o globina em excesso precipitam nos precursores eritrocit rios formando corpos de inclus o Talass mia major anemia muito grave eritropoiese ineficaz HbA2 pode estar normal ou ligeiramente aumentada Talass mia minor geralmente Quadro GV assintom tico hematol gico t pico microcitose hipocromia HbA2 gt 3 59 a Talass mia S ntese deficiente da cadeia a globina com redu o de tetramero 022 As cadeias B em excesso agregam se formando homotetrameros B4 HbH que precipitam medida que o eritr cito envelhece Anemia
159. ico Gelose de chocolate PVX Incubar 18 a 48h 37 C atmosfera CO Exame directo NBPP Exame cultural Col nias suspeitas Figura 6 6 Neisseria gonorrhoeae Carta NH TSA manual Figura 6 16 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural micol gico para o produto exsudado rectal Relat rio de Est gio 139 Microbiologia Exudado rectal Exame cultural Bacteriol gico Gelose de sangue Gelose CNA Todd sangue Incubar 18h a 24h 37 C Incubar 18ha 24h 37 C Negativo Colonias PML para suspeitas de gelose CNA e Streptococcus Saks hae PES ay Incubar 18h Figura 6 1 a 24h 37 C r De valorizar S agalactiae apenas GP Figura 6 17 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral para o produto exsudado rectal 6 4 3 Exsudado nasofar ngeo O exsudado nasofar ngeo muito requisitado pelo m dico especialmente em crian as em que as infec es s o mais frequentes As infec es respirat rias mais comuns localizam se na orofaringe nasofaringe e cavidade nasal provocando angina corrimento nasal e por vezes febre Na maior parte dos casos a infec o prim ria provocada por um v rus embora este n o seja no geral detectado Concomitantemente surge muitas vezes a infec o secund ria por uma das bact rias patog nicas habitua
160. ico Ribonucleic Acid TRH Triptofano Hidroxilase Tryptophan Hydroxylase TYH Tirosina Hidroxilase Tyrosine Hydroxylase Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 194 Introdu o 1 INTRODU O A fenilceton ria e as hiperfenilalanin mias com ela relacionadas constitui o mais comum dos erros heredit rios do metabolismo dos amino cidos Trata se de uma doen a gen tica autoss mica recessiva cuja incid ncia de 1 13 500 a 1 19 000 nos Estados Unidos da Am rica 1 A fenilceton ria tamb m a primeira doen a metab lica na qual um agente t xico a fenilalanina foi identificado como a causa de atraso mental e cujo tratamento foi reconhecido por prevenir os sintomas cl nicos 2 A sua causa prim ria a exist ncia de muta es no gene que codifica a enzima fenilalanina hidroxilase PAH EC 1 14 16 1 uma enzima hep tica respons vel pela hidroxila o de fenilalanina em tirosina As muta es mais de 500 at agora detectadas ocorrem no PAH gene localizado no cromossoma 12q23 2 e resultam numa diminui o ou aus ncia de actividade da PAH 3 A deficiente actividade catal tica desta enzima provoca acumula o de fenilalanina no organismo que se reflecte num aumento dos seus n veis plasm ticos e diminui o dos n veis de tirosina Consequentemente a fenilceton ria quando n o tratada caracteriza se por um profundo atraso mental intelectual e f sico microcefalia e convuls es 4 5 A detec
161. icrobiologia Para os antibi ticos testados com uma nica concentra o Tabela 6 2 Leitura dos resultados dos antibi ticos testados com uma concentra o Aspecto da c pula Resultado A estirpe Claro Sens vel Turvo Resistente 6 3 2 Antibi ticos e antibiogramas Um antibi tico um agente antimicrobiano de origem natural produzido por microrganismos ou sint tica que actua contra agentes infecciosos A sua ac o tem como alvo fases do metabolismo bacteriano As diferentes estirpes de algumas esp cies patog nicas t m sensibilidades constantes para permitirem a escolha do antibi tico a utilizar com base apenas na sua identifica o No entanto para a maioria das bact rias patog nicas as respectivas estirpes diferem quanto sensibilidade aos antibi ticos sendo necess rio determinar para a estirpe isolada e por meios de ensaios laboratoriais a gama de antibi ticos que se revelam activos contra essa estirpe o antibiograma ou TSA teste de sensibilidade aos antibi ticos No mbito das an lises cl nicas o laborat rio de microbiologia tem a responsabilidade de avaliar in vitro as interac es entre o microrganismo isolado e os agentes antimicrobianos para tratamento in vivo Os objectivos de se fazer um TSA s o medir a susceptibilidade de uma estirpe bacteriana em rela o a um ou mais antibi ticos permitir a monitoriza o da evolu o da resist ncia bacteriana Con
162. ieta normal O tratamento cl ssico da hiperfenilalanin mia a normaliza o das concentra es de fenilalanina no sangue atrav s de uma dieta restrita ou pobre em fenilalanina a fim de prevenir os danos psicol gicos e neurol gicos caracter sticos desta doen a No entanto devido dificuldade em manter a dieta na adolesc ncia e vida adulta t m surgido v rias alternativas como substituintes proteicos terapia com tetra hidrobiopterina substitui o enzim tica uso de amino cidos grandes neutros e terapia genica Os substituintes proteicos com hidratos de carbono gordura vitaminas e minerais s o normalmente os substituintes de elei o 9 pois s o f ceis de preparar e asseguram a quantidade certa de vitaminas e minerais prescritos No entanto estes substituintes s o altamente cal ricos e necess rio consumir um grande volume para atingir a dose adequada de amino cidos 9 Estudos demonstram que chaperones farmacol gicos constituem uma abordagem terap utica realista uma vez que s o capazes de restaurar a actividade da PAH quando o gene apresenta muta esmenos graves 16 A relev ncia do misfolding de prote nas em doen as heredit rias levou ao aparecimento de novas estrat gias terap uticas com base na estabiliza o da conforma o proteica ou na restaura o a fun o de algumas vias metab licas Uma delas o BH4 recentemente aprovado pela FDA e EMEA 27 O modo de actua o da BH4 na defici nci
163. ig nio recombinante do v rus em estudo Posteriormente adicionado o conjugado de anticorpos anti IgG humana marcado com acrid nio e as solu es pr activadora e activadora provocando uma reac o quimioluminescente medida em unidades de luz relativas RLUs A quantidade de anticorpos IgM IgG anti v rus presentes na amostra directamente proporcional s RLUs medidas Relat rio de Est gio 80 Virologia Equipamento e Liaison da Diasorin e Architect i2000Sr da Abbott Par metros e CMV IgG e IgM Liaison e HIV 1 2 Antig nio p24 do HIV I e anticorpos HIV 1 e HIV 2 Architect e HBV AgHBs Anti HBs Core total Anti HBc IgM AgHBe e Anti HBe Architect e HCV IgM IgG Architect 4 8 2 Imunoensaio de Quimioluminesc ncia Fundamento A metodologia CLIA muito semelhante metodologia acima descrita excepto no conjugado de anticorpo anti IgM IgG humana que se encontra marcado com isoluminol em vez de acr dinio Equipamento e Liaison da Diasorin e Architect 12000Sr da Abbott Par metros e CMV IgG e IgM Architect e EBV IgG anti VCA IgM anti EBV IgG anti EBNA IgG anti EA Liaison e HTLV II IgG Architect Relat rio de Est gio 81 Virologia 4 8 3 Antigen mia CMV pp65 Fundamento A determina o de antigen mia CMV pp65 trata se da identifica o da fosfoprote na estrututal pp65 em leuc citos de sangue perif rico utilizando anticorpos monoclo
164. ilalanina minerais vitaminas e outros nutrientes 1 Para os doentes fenilceton ricos alimentos como leite produtos l cteos carne ovos trigo feij o milho e lentilhas s o proibidos O leite materno frutas e vegetais devem ser consumidos controladamente 1 9 A dieta extremamente restritiva e dif cil de manter especialmente na adolesc ncia e vida adulta 9 90 No in cio da adolesc ncia o cumprimento da dieta torna se complicado devido a um menor controlo parental e ao surgimento de ocasi es sociais em que os doentes fenilceton ricos est o mais expostos a comidas proibidas e por isso a tenta o maior 9 Al m disso fazer as refei es na escola pode implicar descrimina o por parte dos colegas por causa da dieta e das comidas proibidas Isto aliado ao paladar desagrad vel da maior parte das comidas leva ao comprometimento da qualidade de vida e a ades o dieta diminui com a idade do doente 89 Apesar dos esfor os a n vel cl nico para encorajar a aceita o do tratamento ainda existem poucas tentativas para avaliar os efeitos sociais de tal tratamento e no final depende do pr prio indiv duo a ades o dieta de acordo com a sua percep o dos aspectos positivos e negativos relacionados com o cumprimento da mesma 13 Assim a motiva o pode ser o factor determinante na ades o dieta e pode ser adquirida atrav s de programas coordenados por equipas m dicas que impliquem uma forma o a fim de
165. ilia Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Haemophilus Moraxella ATB Haemo Galerias influenzae catarrhalis Quinzenalmente ATCC 49247 ATCC 25238 Streptococcus Streptococci p ATB Strepto Galerias pneumoniae Quinzenalmente hemoliticos ATCC 49619 Sempre que se Streptococcus muda o lote do kit FA Directo pyogenes fazer juntamente ATCC 19615 com amostra Neisseria Sempre que se Difus o de TSA N gonorrhoeae suspeitar de N discos de gonorrheae ATCC 49226 gonorrheae numa Kirby Bauer amostra Candida Mensalmente ou glabrata Cartas YST em mudan a de ATCC MYA lote 2950 Relat rio de Est gio 191 Microbiologia Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Sementeira em Mensalmente ou gelose de Neisseria Atmosfera mudan a de lote chocolate em gonorrhoeae CO2 fazer juntamente atmosfera de ATCC 49226 com amostra CO Sementeira em gelose Campylobacter Mudan a de lote Atmosfera de Campylosel jejuni ATCC fazer juntamente microaerofilia em atmosfera 33291 com amostra de microaerofilia Tabela 6 7 Controlo de qualidade interno do equipamento VITEK 2 Equipamento Descri o Estirpes Frequ ncia Estirpes usadas at Mensalmente Candida glabrata ATCC serem detectados ou mudan a MYA 2950 Carta YST desvios dentro da de lote validade ou renovadas Enterococ
166. implex 2 HSV 2 V rus Varicela Zona VZV e Betaherpesvirinae Citomegalov rus CMV Herpesvirus Humano 6 HHV 6 Herpesvirus Humano 7 HHV 7 Relat rio de Est gio 70 Virologia e Gamaherpesvirinae Virus Epstein Barr EBV Herpesvirus Humano 8 HHV 8 Destes apenas tive conhecimento sobre os m todos de detec o de alguns 4 3 1 Citomegalov rus O Citomegalov rus CMV respons vel por infec es que apresentam risco significativo quando contra das por gr vidas rec m nascidos e indiv duos imunosuprimidos A transmiss o pode ser oral sexual intrauterina perinatal via transfus o sangu nea e trasnplante de rg os Apesar de ser geralmente assintom tica em crian as e adultos se houver sintomatologia consiste em mononucleose com febre hepatite e mal estar geral uma das infec es cong nitas mais frequentes e graves provocando les es no SNC hepatite trombocitop nia bronquite atraso psicomotor e mental e surdez progressiva no rec m nascido Assim sendo de grande import ncia determinar se a infec o prim ria ou n o na gr vida uma vez que a taxa de transmiss o m e filho maior do que na infec o secund ria O v rus pode atravessar a barreira placent ria mas a infec o pode igualmente ser perinatal devido ao contacto com sangue materno ou secre es vaginais ou p s natal atrav s do leite materno Em qualquer infec o a resposta imunit ria humoral envolve a s
167. inda com muitas caracter sticas por melhorar uma vez que se tem sentido dificuldades em produzir vectores que permitam uma transfer ncia eficiente para as c lulas alvo bem como a sua integra o eficaz no genoma molecular O uso da tetra hidrobiopterina j se encontra clinicamente dispon vel mas n o poss vel a sua aplica o em todos os doentes fenilceton ricos uma vez que depende do gen tipo do doente Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 225 Conclus o Muitas quest es sobre as terapias existentes continuam por ser respondidas e muito trabalho tem ainda de ser feito antes das novas tecnologias serem aplicadas no contexto cl nico De referir ainda que o sucesso do tratamento depende n o s da sua efic cia como tamb m da aceita o pelo pr prio indiv duo pelos profissionais de sa de respons veis pelo diagn stico da PKU pediatras nutricionistas e profissionais de sa de mental encarregados pelo supervisionamento da terapia e de um melhor aconselhamento do doente e fam lia envolvente Assim no futuro ap s uma melhor compreens o das bases moleculares bioqu micas e gen ticas da PKU v rias terapias estar o dispon veis permitindo um tratamento mais personalizado dependendo do gen tipo de cada indiv duo e de outras condi es como a idade e a gravidez Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 226 Bibliografia BIBLIOGRAFIA 1 National Institutes of Health NIH to host a consensus develo
168. inham sido descritas noutras popula es A muta o R270K tinha apenas sido descrita nos Estados Unidos em indiv duos com ascend ncia Portuguesa 143 144 Cerca de metade das muta es identificadas na popula o do sul de Portugal pertencem a um grupo de 70 identificadas em doentes BH responsive ou seja respondem positivamente a uma terapia com BH4 Assim Rivera et al concluiu que cerca de 30 35 dos doentes fenilcetonuricos do sul de Portugal podem ser tratados com BH em combina o com uma dieta menos restrita ou eventualmente em monoterapia contribuindo para uma melhoria na qualidade de vida dos doentes 144 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 224 Conclus o 9 CONCLUS O 2 A fenilceton ria um erro metab lico heredit rio de grande import ncia uma vez que permitiu uma melhor compreens o e identifica o dos componentes gen micos inerentes sa de e doen a e impulsionou a investiga o relacionada com outros erros do metabolismo A sua descoberta h 70 anos permitiu fazer a liga o entre a doen a metab lica e o atraso intelectual e a investiga o que surgiu ap s a sua descoberta permitiu demonstrar o quanto um tratamento com base numa restri o em fenilalanina importante para que os indiv duos afectados pudessem ter uma vida relativamente normal ausente de sintomas cl nicos O ensaio de inibi o bacteriana criado por Guthrie rapidamente conduziu ao desenvolvimento de pro
169. io 114 UNIVERSIDADE DE LISBOA FACULDADE DE FARMACIA RELATORIO DE ESTAGIO CLINICA DE DIAGNOSTICOS DR FERNANDO TEIXEIRA ORIENTACAO Dr Manuela Azevedo Catarina Carapucinha Cabecadas MESTRADO EM ANALISES CLINICAS 2011 Introdu o Clinica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira INTRODU O A CL NICA DE DIAGN STICOS DR FERNANDO TEIXEIRA O est gio correspondente val ncia de Microbiologia foi feito na Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira em Lisboa A Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira resultou da continuidade de um laborat rio familiar iniciado nos anos 50 Laborat rio Dr Cust dio Teixeira e Dr Fernando Teixeira tendo a nova designa o resultado da continuidade dada pelo Dr Fernando Teixeira no in cio da d cada de 60 apenas com o nome individual de Laborat rio Dr Fernando Teixeira O laborat rio encontra se acreditado pelo IPAC desde 2002 primeiro pela norma NP EN ISO IEC 17025 e posteriormente pela NP EN ISO 15189 de aplica o espec fica a laborat rios cl nicos A Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira faz parte da rede de laborat rios de diagn stico internacionais Labco Presentemente encontra se situada no centro de Lisboa mas est aliada a uma rede de cerca de 29 postos de colheita espalhados pelo pa s A cl nica constitu da por recep o central de colheitas laborat rios das diversas reas Hematologia Microbiologia Bioqu
170. io de prefer ncia com sensibilidade semelhante e maior especificidade Monitoriza o terap utica Teste recomendado teste n o trepon mico semi quantitativo O laborat rio optou pelo teste RPR O follow up deve ser feito 1 2 3 6 e 12 meses ap s o in cio do tratamento e o t tulo deve diminuir quatro vezes nos primeiros 6 meses 3 2 3 Serologia para Brucella A brucelose tamb m conhecida por febre do Mediterr neo febre de Malta febre de Gibraltar febre de Chipre doen a de Bang e febre ondulante uma infec o bacteriana causada pelo bacilo gram negativo intracelular Brucella A Brucella end mica de animais de quinta como a vaca cabra carneiro e porco A doen a transmitida aos humanos atrav s de contacto directo com os animais infectados ou atrav s da ingest o de leite ou produtos l cteos contaminados A brucelose muitas vezes assintom tica sendo a manifesta o mais frequente a febre acompanhada de cefaleia mialgias artralgias astenias calafrios e suores Na luta contra a doen a o organismo induz a resposta inflamat ria que termina na forma o de granulomas principalmente no f gado ba o n dulos linf ticos e medula ssea Pode haver orquite intersticial com reas de fibrose e atrofia fibr ide endocardite les es granulomatosas no mioc rdio e envolvimento do c rebro sintomas psiconeur ticos rins e pele O per odo de incuba o dura 10 a 14 mas a doen a pode ser assintom tica
171. io neonatal para a PKU 24 Ainda na mesma d cada v rios programas de rastreio neonatal surgiram em todo o mundo com o objectivo de se realizar um diagn stico e tratamento precoces a fim de evitar Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 197 Historia o atraso mental em doentes fenilceton ricos A fenilceton ria torna se assim um prot tipo de diagn stico gen tico Em 1983 o gene que codifica para a PAH humana isolado clonado e mapeado no cromossoma 12 por Savio Woo 25 Ap s 10 anos criado um rato fenilceton rico geneticamente alterado por David McDonald e Alexandra Shedolvsky 26 Este modelo permite assim o desenvolvimento de estudos eticamente imposs veis em humanos Em 2007 surge o primeiro f rmaco Kuvan BioMarin aprovado pela FDA respons vel por baixar os n veis de fenilalanina no sangue de alguns doentes fenilceton ricos 27 Em 2009 a BioMarin inicia um estudo usando a enzima fenilalanina am nia liase PEG PAL como terapia de substitui o A descoberta da PKU por Asbjgrn Folling foi um marco importante na hist ria da medicina tornando a PKU um modelo de demonstra o dos efeitos neurol gicos que os erros metab licos podem ter e de como a terap utica pode alterar drasticamente as manifesta es da doen a Por outro lado o desenvolvimento do teste de Guthrie e a restri o diet tica levaram preven o do atraso mental nas crian as com PKU de todo o mundo Al m disso a fenilceton
172. izada FPIA 2 3 M todos 2 3 1 Espectrofotometria Fundamento A espectrofotometria a medida da intensidade da luz a determinados comprimentos de onda e depende da capacidade que o analito tem em absorver a luz Esta metodologia baseia se no facto de a intensidade da luz ao passar pela amostra cromog nio diminuir por ser em parte absorvida A concentra o do analito em estudo proporcional frac o de luz n o absorvida detectada pelo fotodetector Na seguinte tabela encontram se os par metros cujo sinal resultante de uma reac o enzim tica de oxida o redu o ou colorim trica resulta numa altera o de absorv ncia detectada por espectrofotometria Equipamento Architect C8000 Ci8200 da Abbott Relat rio de Est gio 7 Par metros Bioqu mica Cl nica Na tabela seguinte encontram se os par metros determinados por espectrofotometria bem como as amostras e metodologias Tabela 2 1 Par metros amostras e respectivas metodologias determinados por espectrofotometria Par metro Amostra Metodologia C lcio Soro plasma e urina Arsenazo HI F sforo Soro plasma e urina Fosfomolibdato Magn sio Soro plasma e urina Arsenazo Ferro Soro e plasma Ferene S cido rico Soro plasma e urina Uricase Bilirrubina total Soro e plasma Reac o de Diazo Bilirrubina directa Soro e plasma Reac o de Diazo Colesterol Soro e plasma Enzim tica
173. la o da fenilalanina um passo obrigat rio e limitante na via catab lica da fenilananina que conduz inicialmente forma o do amino cido n o essencial tirosina e seguidamente oxida o a di xido de carbono e gua O catabolismo da fenilalanina fornece ainda dois compostos um cetog nico acetoacetato e outro gluconeog nico fumarato Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 201 Bioquimica da Fenilcetontria Figura 1 contribuindo para a pool de metabolitos de 2 carbonos e como fonte de glucose respectivamente 29 Deste modo o catabolismo da fenilalanina tem um papel relevante na fun o e desenvolvimento cerebral normal visto ser uma fonte de glucose metabolito vital para o c rebro Al m disso o metabolismo da fenilalanina constitui tamb m uma fonte end gena de tirosina que se pode tornar em amino cido essencial quando ocorre uma altera o nesta via como o caso da fenilceton ria No caso da fenilceton ria esta via encontra se comprometida conduzindo a uma acumula o de fenilalanina de tal maneira que a via fica sem capacidade de resposta condi o que ocorre nas formas mais graves da doen a O organismo para contornar esta situa o promove a metaboliza o da fenilalanina por uma das vias alternativas A via priorit ria a seguir hidroxila o a transamina o que resulta na forma o de fenilpirtuvato fenilactato e hidroxifenilacetato que s o excretados na urina Esta via
174. lab em Haemophilus Quinzenalmente Factores X V Mueller influenzae ou na mudan a e X V Hinton 2 ATCC 49247 do lote Desenvolvim ento em X V Sempre que se Moraxella Staphylococcus identificar DNase catarrhalis epidermidis Moraxella ATCC 25238 ATCC 12228 catarrhalis numa amostra Grupagem Streptococcus Quinzenalmente serol gica dos Mastastrep da pyogenes ATCC ou na mudan a Streptococci Iberlab 19615 do lote B hem liticos Relat rio de Est gio 188 Microbiologia serol gica de Shigellas E Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Discos da Biom rieux em Columbia Teste da Streptococcus Quinzenalmente o 5 sangue Bacitracina pyogenes ATCC ou na mudan a de carneiro SXT 19615 do lote O halo de inibi o deve ser sens vel Sempre que se Aglutina o Salmonella suspeitar de serol gica de entertidis ATCC Salmonella spp Salmonellas 13076 numa amostra Aglutina o Apenas controlado atrav s da avalia o externa do NEQAS coli enteropatog ni co e E coli 0157 Teste feito Enterococcus Staphylococcus Quinzenalmente com gua faecalis ATCC Catalase aureus ATCC ou na mudan a oxigenada a 29212 29213 do lote 10 volumes Candida Teste albicans ATCC Mensalmente Germinativo 10231 Relat rio de Est gio 189 Microbiologia Control
175. linog nio originando um Urobilinog nio corante az ico vermelho o Liga o da bilirrubina a um sal diaz nico da tira produzindo uma cor Bilirrubina rosa Reac o semelhante peroxidase da hemoglobina e mioglobina Eritr citos catalisa a oxida o do indicador atrav s do per xido de hidrog nio da tira 2 3 2 Turbidimetria Fundamento A turbidimetria a medida da diminui o de intensidade de luz incidente causada pela dispers o reflex o e absor o do feixe de luz de uma dada intensidade A turbidimetria baseia se no facto da quantidade de luz que atravessa uma solu o de part culas diminuir medida que a turva o da solu o aumenta Esta turva o medida ao ngulo de 0 em rela o luz incidente tal como na espectrofotometria No mbito das an lises cl nicas a turbidimetria usada na quantifica o de imunoglobulinas e algumas prote nas atrav s da forma o de imunocomplexos insol veis que provocam turva o imunoturbidimetria Na quantifica o dos f rmacos mol culas mais pequenas que as prote nas usado o imunoensaio turbidim trico homog neo do tipo microparticle enhanced PETINIA O ensaio baseia se na competi o entre o f rmaco presente na amostra e o f rmaco a revestir micropart culas de l tex relativamente a locais de liga o ao anticorpo Os imunocomplexos resultantes da conjuga o entre o f rmaco das part culas e o anticorpo formam
176. lizada de elevada qualidade aos doentes oncol gicos exigia uma organiza o dependente tal como acontecia noutros pa ses O Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil IPOLFG a actual designa o sendo hoje uma unidade hospitalar distribu da por v rios edif cios Actualmente o IPO divide a sua actividade entre a investiga o ensino preven o diagn stico tratamento e reabilita o no dom nio da oncologia O instituto disp e dos meios de diagn stico e terap utica adequados ao cumprimento da sua miss o tanto nas reas laboratoriais e de medicina nuclear como nas terap uticas cir rgicas m dicas e pela radia o Os laborat rios onde foi realizado o est gio nas diferentes val ncias encontram se inseridos no Servi o de Patologia Cl nica SPC coordenado pela Dr Margarida Silveira e que por sua vez se encontra inclu do no Departamento de Diagn stico Laboratorial do IPO O SPC engloba 5 laborat rios cada um supervisionado por um respons vel de laborat rio e 3 reas de suporte Os laborat rios s o Hematologia Bioqu mica Imunologia Microbiologia Virologia As reas de suporte s o Gest o de Qualidade dirigida pelo respons vel de qualidade respons vel pela coordena o do sistema de gest o de qualidade dos diferentes laborat rios rea de Urg ncia que assegura o atendimento dos doentes 24 horas por dia 365 dias por ano e Central de Colheitas que respons vel pela s
177. lmente em forma de pasta ou gel que deve ser tomada juntamente com gua ou sumo 92 Como exemplo de substituintes proteicos temos as saquetas PKU Gel Figura 7 e PKU Express Figura 8 comercializadas pela Vitaflo 94 Ambos os produtos s o de baixo volume encontram se dispon veis em v rios sabores e cont m vitaminas minerais amino cidos n o essenciais e baixo teor em hidratos de carbono 92 Figura 66 Saqueta de PKU Express Fonte 94 Figura 65 Saqueta de PKU gel Fonte 94 Apesar do grande n mero de solu es dispon veis para melhorar a qualidade de vida do doente a interrup o da dieta e desmotiva o em retom la continua a ser recorrente o que conduziu a uma emergente investiga o de terapias alternativas como ser discutido seguidamente 7 2 Terapia com BH Nos ltimos 30 anos t m surgido estudos que demonstraram ser poss vel aumentar a toler ncia fenilalanina n o s em doentes com fenilceton ria moderada como tamb m severa ap s a administra o do cofactor tetra hidoxibiopterina BH 95 98 No entanto estudos demonstraram que o fen tipo de fenilceton ria severa apenas apresenta resposta Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 216 Tratamento positiva administra o de BH4 caso o doente possua pelo menos uma muta o moderada que responder o 95 96 A administra o de BH promove uma resposta positiva cont nua neste subgrupo de doentes permitindo
178. lmente presentes na nasofaringe tal como o pneumococo Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes Em doentes sujeitos a antibioterapia pode tamb m surgir candid ase Os microrganismos patog nicos pesquisados no exsudados nasal e far ngeo no Laborat rio de Microbiologia da cl nica s o Nasal Relat rio de Est gio 140 Microbiologia e Streptcoccus pneumoniae e Streptococcus B hemol tico grupo A B C Fe G e Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis e Klebsiella e enterobact rias Faringeo e Streptococcus B hemol tico grupo A B C Fe G e Corynebacterium diphteriae e Neisseria gonorrhoeae e Bordetella pertussis 6 4 3 1 Colheita Exsudado nasal Colheita feita pelo t cnico de laborat rio com zaragatoa pedi trica e colocar em meio de transporte Para pesquisa de eosin filos fazer 2 esfrega os em 2 l minas Exsudado far ngeo amigdalino Ap s higiene oral e em condi es de jejum colheita feita com zaragatoa normal que deve ser colocada imediatamente em meio de transporte A entrega deve ser o mais rapidamente poss vel importante saber se toma antibi ticos Pesquisas dirigidas e Na pesquisa de Bacilo de Hansen necess rio fazer raspagem do septo nasal e Na pesquisa de Bordetella pertussis o paciente deve tossir directamente para placa de bordet gengou e No caso da Angina de Vincent a colheita da ulcera o feita com um
179. lta antes das 24 horas de vida do rec m nascido recomendado uma colheita inicial no hospital e uma repeti o ao fim de 7 21 dias de vida 65 6 1 M todos de Rastreio O rastreio neonatal uma actividade de sa de p blica que teve in cio na d cada de 60 gra as ao Dr Robert Guthrie que desenvolveu um teste de diagn stico para a fenilceton ria Teste de Guthrie 23 O teste feito partir de uma pequena por o de sangue colhida do calcanhar do rec m nascido e depositada num papel de filtro Figura 5 23 O m todo original simples e baseia se numa inibi o bacteriana uma cultura padr o de Bacillus subtilis incubada em agar na presen a de um antagonista da fenilalanina f 2 tienilalanina que impede o crescimento bacteriano Quando os discos de sangue seco s o postos em contacto com o agar a presen a de fenilalanina supera a inibi o do crescimento bacteriano permitindo a determina o de excesso de fenilalanina atrav s do crescimento bacteriano 23 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 208 Rastreio e Diagn stico Ce NSW Newborn Screening Programme Baby s lastname Mother s full name TRESS BS Baby s date of birth Sex M F Birth weight g Gestation weeks Date of sample __ Test loss than 48 hr Feeds Breast Formula Soy based TPN Other Hospital Sample source ay Paediatrician Doctor in charge Figura 63 Exemplo de um ca
180. m tica As laborat rios ap s as 16h00 amostras destinadas central autom ticas s o Relat rio de Est gio 5 Pr Analitica em caso de avaria dos processadas at as 20h e ap s esta hora apenas s o equipamentos ou no caso de processadas as amostras urgentes Em caso de avaria amostras que n o s o dos equipamentos ou no caso de an lise dos processadas diariamente imunossupressores e hemoglobina glicada que n o s o processados diariamente procede se sua conserva o Relat rio de Est gio 6 Bioquimica Clinica 2 BIOQUIMICA CLINICA 2 1 Objectivo O est gio na val ncia de Bioqu mica Cl nica parte integrante do plano de estudos do Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Bioqu mica do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil sob a orienta o da Dr Cid lia Vieira 2 2 Introdu o O Laborat rio de Bioqu mica est inserido no Servi o de Patologia Cl nica do IPO e tem como principais actividades o doseamento de mol culas biologicamente importantes presentes nos fluidos corporais como electr litos e prote nas bem como a monitoriza o de f rmacos imunossupressores O laborat rio de Bioqu mica apresenta como metodologias Espectrofotometria Turbidimetria Potenciometria indirecta ISE e Imunoensaios como Quimioluminesc ncia CMIA e Imunoensaio de Fluoresc ncia Polar
181. m contacto com o tracto genito urin rio ou por n o serem limpas nas devidas condi es aquando da mudan a da fralda No caso dos pacientes algaliados Relat rio de Est gio 172 Microbiologia pelo facto de muitas vezes terem mobilidade reduzida ou por estarem acamados a urina pode ficar retida na bexiga mais tempo 0 que leva ao crescimento microbiano Os sintomas mais frequentes de infec o do tracto urin rio s o a urg ncia e frequ ncia das mic es mal estar e dor ao urinar A infec o mais comum a cistite provocada muitas vezes por enterobact rias Pseudomonas aeruginosa ou Enterococcus faecalis Pode ainda ocorrer a infec o por c ndidas em diab ticos ou imunodeprimidos Como agentes mais raros da infec o urin ria citam se Streptococcus agalactiae e outros estreptococos As infec es mais graves s o a pielite e pielonefrite cujos sintomas incluem habitualmente dor na regi o lombar e febre podendo o agente causal ser qualquer dos que provocam cistite mas ocorrem alguns casos devido a Staphylococcus aureus Nalguns doentes com sintomas de infec o urin ria o exame directo pode ser positivo com gl bulos vermelhos e ou leuc citos mas sem prolifera o bacteriana significativa na cultura de rotina Tal facto pode ser devido ao uso de antibioterapia ou a infec o por um microrganismo que n o se desenvolve nos meios de cultura normalmente usados como por exemplo Mycobacterium tuberculosis As i
182. m uma enzima ap s electroforese em gel de agarose Um perfil diferente das imunoglobulinas no LCR e no soro ou a presen a de bandas suplementares monoclonais ou oligoclonais no LCR permite concluir que houve uma s ntese intratecal de imunoglobulinas associada na maioria dos casos classe IgG A imunofixa o do LCR permite o diagn stico de doen as desmileinizantes do SNC especialmente a esclerose m ltipla Equipamento e reagentes e Aparelho de electroforeses semi autom tico Hydrasis Sebia e Kit HYDRAGEL 3 CSF da Sebia Amostra Soro e LCR Interpreta o Os resultados poss veis encontram se na seguinte figura Relat rio de Est gio 51 Imunologia LCR 7 T Policlonal Igual Soro f a Policlonal poli LR 74 a i Oligoclonal 2 Diferente Soro Policlonal LIV AESA L Oligoclonal LER per a na Nx f la f Diferente 3 A Soro Ls i 7 NA Oligoclonal LCR T gt Ai Oligoclonal 4 Igual Soro p f ASS Oligoclonal Le P N Monoclonal 5 f Igual Soro HE f Monoclonal Figura 3 3 Perfis poss veis de imunofixa o no soro e LCR 1 Normal 2 Esclerose m ltipla 3 Esclerose m ltipla e inflama o cerebral na doen a sist mica 4 Inflama o sist mica 5 Mieloma ou gamapatia monoclonal Adaptado de sebia 3 1 4 Estudo das prote nas do LCR A maioria das prote nas do LCR 80 prov m do plasma por ultrafiltra o e as restantes s o sintetizadas
183. mais cedo que nas mulheres A sintomatologia nos homens dor a urinar grande necessidade de urinar e secre o purulenta proveniente do p nis As mulheres n o apresentam habitualmente sintomas sendo ligeiros os que apresentarem O diagn stico no laborat rio de microbiologia faz se atrav s da identifica o de Neisseria gonorrhoeae ao microsc pio crescimento de col nias suspeitas em gelose de chocolate polivitex e atrav s das cartas de identifica o do VITEK 2 O diagn stico feito na maior parte das vezes a partir de exsudados uretrais no caso dos homens e exsudados cervicais no caso das mulheres Trichomoniase Infec o transmitida por contacto sexual causada pelo parasita Trichomonas vaginalis frequentemente respons vel por causar vaginite O Trichomonas vaginalis mais frequentemente encontrado na mulher podendo tamb m ser isolado no exsudado uretral do homem As mulheres apresentam secre o vaginal espumosa amarelada irrita o da vulva dor ao urinar e durante o coito Os homens s o normalmente assintom ticos podendo no entanto apresentar secre o uretral dor e ardor ao urinar dor testicular irrita o da uretra e infec o da pr stata O diagn stico feito atrav s da visualiza o microsc pica do parasita nos exsudados vaginal e urina no caso das mulheres e exsudado uretral urina e esperma no caso dos homens Relat rio de Est gio 131 Microbiologia Candidiase genital Inf
184. mal and phenylketonuric patients after oral loads of L phenylalanine L tyrosine and L tryptophan Arch Dis Child 1976 51 771 7 73 Leeming RJ Barford PA Blair JA Smith I Blood spots on Guthrie cards can be used for inherited tetrahydrobiopterin deficiency screening in hyperphenylalaninaemic infants Arch Dis Child 1984 59 58 61 74 Surplice IM Griffiths PD Green A Leeming RJ Dihydropteridine reductase activity in eluates from dried blood spots automation of an assay for a national screening service J Inherit Metab Dis 1990 13 169 77 75 Niederwieser A Ponzone A Curtius HC Differential diagnosis of tetrahydrobiopterin deficiency J Inherit Metab Dis 1985 8 Suppl 1 34 8 76 Niederwieser A Curtius HC Wang M Leupold D Atypical phenylketonuria with defective biopterin metabolism Monotherapy with tetrahydrobiopterin or sepiapterin screening and study of biosynthesis in man Eur J Pediatr 1982 138 110 2 T1 American College of Medical Genetics Internet citado a 20 Mai 2011 Dispon vel de http www acmg net 78 Cleary MA Wraith JE Antenatal diagnosis of inborn errors of metabolism Arch Dis Child 1991 66 816 22 79 Chakraborty R Lidsky AS Daiger SP Guttler F Sullivan S Dilella AG et al Polymorphic DNA haplotypes at the human phenylalanine hydroxylase locus and their relationship with phenylketonuria Hum Genet 1987 76 40 6 80 Woo SL Collation of RFLP haplotypes at the human phenylalanine hydroxyla
185. membrana basal glomerular Relat rio de Est gio 69 Virologia 4 VIROLOGIA 4 1 Objectivo A val ncia de Virologia segundo o regulamento do est gio esta inclu da na val ncia de Imunologia No entanto como o est gio em Virologia foi feito num laborat rio diferente do Laborat rio de Imunologia optei por separar as reas O est gio decorreu no Laborat rio de Virologia acreditado desde 2005 do Servi o de Patologia Cl nica do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil sob a orienta o da Dr Carmo Ornelas O objectivo do presente relat rio apresentar o local do est gio fazendo refer ncia a alguns par metros executados equipamentos utilizados respectivas metodologias e controlo de qualidade O Laborat rio de Virologia est inserido no Servi o de Patologia Cl nica do IPO e respons vel por estudar e detectar v rus oncol gicos com especial destaque para o V rus do Papiloma Humano HPV No presente relat rio ir o ser apresentados alguns v rus das seguintes fam lias e Herpesviridae e Hepadnaviridae e Flaviviridae e Retrov rus e Papilomaviridae 4 3 Herpesvirus Os Herpesv rus s o v rus cujas caracter sticas se resumem a genoma DNA de dupla cadeia linear c pside icosa drica e inv lucro Existem 8 Herpesvirus Familia Herpesviridae que infectam o Homem divididos em 3 sub fam lias e Alphaherpesvirinae V rus Herpes Simplex 1 HSV 1 V rus Herpes S
186. mica etc rea de controlo de qualidade e rea administrativa Relat rio de Est gio 116 Microbiologia 6 MICROBIOLOGIA 6 1 Objectivo O est gio na val ncia Microbiologia faz parte integrante do plano de estudos do Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira do Instituto sob a orienta o da Dr Manuela Azevedo 6 2 Introdu o O Laborat rio de Microbiologia respons vel por examinar amostras colhidas dos doentes para pesquisa de microrganismos potencialmente patog nicos e determinar a sensibilidade dos mesmos em rela o a antibi ticos O Laborat rio deve fornecer r pida e economicamente a informa o que possa ser til ao m dico no tratamento dos seus doentes para al m de registar e investigar novos factos que surjam no decorrer da actividade O laborat rio recebe os seguintes produtos biol gicos e Exsudados genitais e Exsudado rectal e Exsudado auricular ocular e Exsudado nasofaringeo e Expectora o e Secre es br nquicas e Lavado bronco alveolar e L quidos org nicos e L quido c falorraquidiano e Exsudado de ferida e Esperma e Hemocultura e Urina ass ptica e Fezes e Escamas de pele fios de cabelo e unhas Relat rio de Est gio 117 Microbiologia 6 3 Laborat rio de Microbiologia 6 3 1 Equipamento
187. monitorizar a convalescen a de indiv duos infectados A presen a de Anti HBs num indiv duo assintom tico pode indicar exposi o anterior ao HBV Relat rio de Est gio 74 Virologia Core total anticorpos IgM e IgG anti antig nio do core Aparecem no inicio da sintomatologia e persistem para o resto da vida A presen a de anti HBc total indica infec o pr via ou actual durante um per odo de tempo indefinido AgHBc Antig nio do core que usado como marcador de infec o activa Anti HBc IgM anticorpos IgM anti antig nio do core Os anticorpos virais espec ficos da classe IgM s o detectados na maioria das infec es virais agudas pelo que s o considerados como marcador fi vel da fase aguda da doen a Na fase de convalescen a os anticorpos IgM anti HBc mant m n veis detect veis ap s o desaparecimento de AgHBs AgHBe antig nio encontrado no core do viri o detectado na fase inicial da infec o ap s o aparecimento do antig nio de superf cie A sua determina o pode ser utilizada para monitorizar o progresso da infec o pelo v rus da hepatite B Juntamente com o AgHBs pode persistir nos casos de infec o cr nica pelo v rus da hepatite B Um resultado negativo para AgHBe pode indicar fase inicial da infec o aguda antes do pico da replica o viral ou in cio da convalescen a com n veis de AgHBe indetect veis Anti HBe anticorpos anti antig nio HBe A seroconvers o de AgHBe para a
188. mposi o qu mica sequ ncia e estrutura Imunoglobulinas policlonais a designa o para agregados de imunoglobulinas monoclonais produzidas por diferentes linhas de c lulas T N veis elevados de imunoglobulinas policlonais ocorrem em infec es e inflama es reflectindo uma resposta imune mais ampla enquanto n veis elevados de imunoglobulinas monoclonais s o encontrados em situa es como mieloma m ltiplo Macroglobulin mia de Waldenstrom e alguns linfomas Na tabela seguinte encontra se a descri o das imunoglobulinas Tabela 2 11 Descri o e intervalos de refer ncia das imunoglobulinas estudadas no laborat rio Par metro Descri o Protege as membranas mucosas encontrada na saliva l grimas e suor IgA on Constitui cerca de 10 15 das imunoglobulinas do sangue Confere imunidade a longo prazo atravessa a placenta para dar IgG protec o passiva ao feto Constitui 75 80 das imunoglobulinas do sangue IgM a imunoglobulina maior e a primeira a formar se em resposta a IeM uma infec o respons vel por activar factores do complemento para 8 destruir invasores Constitui cerca de 10 15 das imunoglobulinas do sangue Enzimas As enzimas s o prote nas que catalisam reac es qu micas sem sofrerem degrada o ou altera es No corpo humano actuam principalmente dentro das c lulas e s o respons veis por regular as reac es metab licas A sua presen a no sangue pode ser
189. n ticos autoimunidade associada a heran a gen tica altera o dos genes do complexo major de histocompatibilidade e Hormonais autoimunidade associada aos estrog nios sexo feminino e Qu micos autoimunidade associada a medicamentos por estes poderem modificar a estrutura dos antig nios desencadear respostas contra eles ou modificar o equil brio imunol gico e F sicos a luz UV pode lesar as c lulas apresentadoras de antig nio e Biol gicos as infec es por v rus ou bact rias com o efeito de superantig nio podem activar c lulas T e levar segrega o de citoquinas e ou expandir a popula o autopatog nica de c lulas T e Perda de toler ncia do SI devido a falha na delec o das c lulas T auto reactivas reac o cruzada entre antig nios pr prios e exog neos fun o de c lula B excessiva defeitos na apoptose As doen as autoimunes dividem se em doen as autoimunes espec ficas de rg os e doen as autoimunes sist micas As doen as autoimunes espec ficas de rg os como a Diabetes mellitus cirrose biliar anemia perniciosa e doen a cel aca ocorrem quando h uma resposta imunit ria espec fica contra um antig nio espec fico de um rg o As doen as autoimunes sist micas como doen a de Sjogren polimiosite Lupus Eritematoso Sist mico LES entre outras afectam simultaneamente v rios rg os originando les es disseminadas e actuam contra elementos celulares e prote nas
190. n a a a a a O NERD 7 2 3 M todos canisinin ii airasia sius heel sb assii iiaa ie 7 2 4 Interesse CINCO ienne e a oe ee e a 16 2 5 Ii oi AGAG E AE EET ETEA 35 SE IMUNOLOGIA ear en salao ia ST aee Seo eet e Pega od 36 3 1 ODJECUVO sineira i Gah Gadd Gus nda Gai Cada GR 36 3 2 Mirrodin a E E E E a rctltoleeas 36 3 1 SECtOr de MNUNOGUINMICA scrierii sis sacanygcasenngseeeceiesestese Soesi Saori 36 3 2 NON 2 A E E E E E A E E ee a 53 3 3 Sector dos Marcadores tumorais eesessseeessssessssereesssreesrssreessserersssrreeeseree 62 3 4 Sector da Autorm nidad sisin Ria she ees 64 A VIROLOGIA en e a tients lee tig awe a a gens aqua Ran cpus eee doce fg Leucas ou 70 4 1 MEN SCE VIO aces see See saat ugk saa nce sae E ae ae 70 4 2 Introdu o AA EEEE sad arenas 70 4 3 Herpes VIET INS ae cases cia Si SSD SEU Sad Gansu od gee boone Ea 70 4 4 FHC AG RAVI UB sc 5 aos cats ec tec he pe ha tus e cnn desde ue Laatem donaeee a eaauad tenance aS 74 4 5 AV NADU ties igosirtaasadais isso Soha Dada os dar las ad dead scales aa Aaaa a aai 76 4 6 REILOVITUS credos ceapvted EEEE EET 77 4 7 Papiloma VISA poa Ep IO Ree ete eh Ed ce DA 78 4 8 Detec o Directa e Indirecta dos Agentes Virais ccccccccceceeseeeenteeeeeeeees 80 5 CONTROLO DE QUALIDADE cssssssssccesccscsssessaecececccsseeseseaecesecsessnessaaeaeceseesenenenaaeees 93 5 1 Controlo de qualidade interno aces esacessasssarasrenaaseiiiieatt cerne cndadta radar 93 5 2
191. nais marcados com peroxidase O m todo consiste na separa o dos leuc citos colora o coloca o em po os de l minas adi o de anticorpo prim rio de ratinho anti pp65 e um anticorpo secund rio marcado com peroxidase Posteriormente adicionado per xido de hidrog nio e corada a l mina para a detec o da prote na pp65 Este m todo permite um diagn stico precoce geralmente antes de sintomatologia cl nica e permite controlar a evolu o da infec o e do tratamento 4 8 4 PCR em Tempo Real Fundamento Para monitoriza o de tratamento pedido um teste de carga viral determinada por PCR em Tempo Real O PCR em Tempo Real consiste numa reac o de polimerase em cadeia ou seja a amplifica o de regi es espec ficas do genoma em que o produto amplificado detectado atrav s de corantes fluorescentes Esta tecnologia permite a monitoriza o das intensidades de fluoresc ncia durante a corrida de PCR e assim acompanhar a detec o e quantifica o do produto acumulado em tempo real O PCR em Tempo Real permite a quantifica o do cido nucle co medida que este amplificado No PCR em Tempo Real tal como no PCR cl ssico com a ajuda da enzima DNA polimerase ocorre a replica o de uma cadeia de DNA a partir do ponto em que o primer est ligado cadeia molde Os primers definem a sequ ncia a ser replicado e o resultado obtido a amplifica o de uma determinada sequ ncia com muitas c
192. nas e analitos pouco comuns Urina aleat ria Urina colhida a qualquer hora do dia para frasco apropriado til para testes de diagn stico de rotina Rejeitar toda a 1 urina da manh e anotar a hora desta mic o Recolher em frasco apropriado toda a urina por exemplo das 3 horas seguintes O tempo depende do tipo de analito em estudo Para amostra representativa de um analito Urina temporizada Urina de 24 horas Rejeitar toda a 1 urina da manh e anotar a hora desta mic o Recolher em frasco apropriado toda a urina das 24 horas seguintes Semelhante anterior Usada para analitos cuja taxa de excre o possa variar durante as 24 h 1 1 3 Colheita de outros l quidos biol gicos L quidos como o l quido amni tico sinovial peritoneal pleural c falorraquidiano Relat rio de Est gio entre outros s o solicitados para a an lise de alguns analitos em especial A sua colheita normalmente feita por m dicos por ser mais exigente Pr Analitica 1 2 Prepara o das amostras Os v rios tipos de amostra s o recebidos na sec o pr anal tica do servi o de Patologia Cl nica do IPO e a partir da s o encaminhados para a central autom tica ou para os v rios laborat rios Na seguinte tabela encontram se as v rias etapas e ac es realizadas na sec o pr anal tica Tabela 1 2 Etapas e ac es da fase pr anal
193. ncial para a identifica o precoce destes doentes O tratamento deve ser mantido durante toda a vida uma vez que a Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 195 Introdu o hiperfenilalanin mia nos adultos tem sido associada a dificuldades na aten o e concentra o instabilidade de humor e degenera o na mat ria branca 1 10 Durante a gravidez os n veis de fenilalanina moderadamente altos na m e pode causar microcefalia atraso mental e doen a card aca cong nita no feto 11 resultando no s ndrome de PKU materna O tratamento com base na restri o diet tica apesar da sua efic cia na preven o do atraso mental tem algumas desvantagens como o risco de desnutri o grandes custos quer econ micos quer sociais para o doente e a fam lia para al m de se ter observado que mesmo os doentes tratados apresentam algum atraso nas suas fun es neurol gicas 12 Assim n o de surpreender a frequente desist ncia da dieta que se verifica a partir principalmente da adolesc ncia 9 13 Por estas raz es nas ltimas d cadas tem se verificado uma crescente procura de alternativas restri o diet tica com vista a aumentar a qualidade de vida dos doentes fenilceton ricos Esta procura tem passado por f rmulas medicinais de melhor sabor 14 suplementa o de amino cidos grandes e neutros 15 novas terapias farmacol gicas como o caso da terapia com BH 16 e terapias de substitui o 17 A nece
194. ncreatite cirrose hep tica pneumopatias doen as reum ticas doen as ginecol gicas quistos ov ricos e doen as gastrointestinais 3 4 Sector da Autoimunidade A autoimunidade consiste na reac o do sistema imunit rio SI contra os seus pr prios constituintes Sabe se que o sistema imunit rio tem a capacidade de distinguir o self do n o self atrav s do processo de delec o clonal e que apenas uma anomalia do SI conduziria a uma resposta autoimune No entanto tem sido demonstrado que o reconhecimento do self essencial para a normal fisiologia do SI e que os auto anticorpos n o s o necessariamente destrutivos e que fazem parte integral do funcionamento do SI envolvidos na cura de les es limpando os restos celulares c lulas envelhecidas etc Estas respostas auto reactivas s o transit rias na natureza e predominantemente de is tipo IgM Uma produ o n o controlada de auto anticorpos poder resultar numa doen a autoimune A doen a autoimune o resultado de resposta imunit ria desapropriada contra antig nios pr prios com consequentes danos no hospedeiro como infiltra es mononucleares e ou sist micas e destrui o do tecido devido persist ncia da doen a Relat rio de Est gio 64 Imunologia A doen a autoimune pode ter origem citot xica reac es tipo II em imunocomplexos reac es tipo III e celular reac es tipo IV Os factores associados s doen as autoimunes s o e Ge
195. netics New issues in newborn screening for phenylketonuria and congenital hypothyroidism Pediatrics 1982 69 104 6 66 Smith I Cook B Beasley M Review of neonatal screening programme for phenylketonuria BMJ 1991 303 333 5 67 Hanley WB Demshar H Preston MA Borczyk A Schoonheyt WE Clarke JT et al Newborn phenylketonuria PKU Guthrie BIA screening and early hospital discharge Early Hum Dev 1997 47 87 96 68 Rashed MS Bucknall MP Little D Awad A Jacob M Alamoudi M et al Screening blood spots for inborn errors of metabolism by electrospray tandem mass spectrometry with a microplate batch process and a computer algorithm for automated flagging of abnormal profiles Clin Chem 1997 43 1129 41 69 Seymour CA Thomason MJ Chalmers RA Addison GM Bain MD Cockburn F et al Newborn screening for inborn errors of metabolism a systematic review Health Technol Assess 1997 1 1 1v 1 95 70 Chace DH Sherwin JE Hillman SL Lorey F Cunningham GC Use of phenylalanine to tyrosine ratio determined by tandem mass spectrometry to improve newborn screening for phenylketonuria of early discharge specimens collected in the first 24 hours Clin Chem 1998 44 2405 9 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 231 Bibliografia 71 Blau N Barnes I Dhondt JL International database of tetrahydrobiopterin deficiencies J Inherit Metab Dis 1996 19 8 14 72 Leeming RJ Blair JA Green A Raine DN Biopterin derivatives in nor
196. nfec es urin rias podem ainda ser provocadas por leveduras ou parasitas como Shistosoma haematobium e Trichomonas vaginalis Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o e Candida spp e Enterobacteriaceae e Enterococcus spp e Streptococcus agalactiae e Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermitis e Staphylococcus saprophyticus e Neisseria gonorrheae e Acinetobacter spp e Shistosoma haematobium e Trichomonas vaginalis e Enterobius vermicularis Relat rio de Est gio 173 Microbiologia e Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum e Ureaplasma parvum 6 4 10 1 Colheita Ap s a ass psia do local rejeitar o primeiro jacto e colher a urina para um contentor esterilizado No caso das mulheres recomendado afastar os l bios para proceder colheita No caso de cateteriza o uretro vesical a colheita deve ser feita no momento da mudan a da alg lia O tubo retirado e recolhida uma por o de urina directamente para o contentor esterilizado No caso de beb s a colheita feita atrav s do saco colector Deve ser colado ap s desinfec o uro genital e substitu do a cada 30 minutos enquanto a crian a n o urinar Rejeitar sempre e Pontas de alg lia e Sacos colectores de algalia o permanente e Urina transvazada de sacos colectores e Urina ass ptica com mais de 24h de refrigera o 6 4 10 2
197. nfluence of phenylalanine intake on the chemistry and behaviour of a phenylktonuria child Acta Paediatr 1954 43 64 77 22 An nimo Maternal phenylketonuria Br Med J 1970 4 192 23 Guthrie R Susi A A simple phenylalanine method for detecting phenylktonuria in large populations of newborn infants Pediatrics 1963 32 338 43 24 Guthrie R The introduction of newborn screening for phenylketonuria A personal history Eur J Pediatr 1996 155 S4 S5 25 Woo SL Lidsky AS Guttler F Chandra T Robson KJ Cloned human phenylalanine hydroxylase gene allows prenatal diagnosis and carrier detection of classical phenylketonuria Nature 1983 306 151 5 26 Shedlovsky A McDonald JD Symula D Dove WF Mouse models of human phenylketonuria Genetics 1993 134 1205 10 27 Biomarin Internet Citado a 15 Out 2011 Dispon vel de http www bmrn com products kuvan php 28 Young VR Pellett PL Protein intake and requirements with reference to diet and health Am J Clin Nutr 1987 45 1323 43 29 Donlo J Levy H Scriver C Hyperphenylalaninemia Phenylalanine Hydroxylase Deficiency In Valle D Beaudet A Vogelstein B Kinzler K Antonarakis S Ballabio A et al editors Scriver s Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease2008 30 Burtis CA Ashwood ER Bruns DE Tietz fundamentals of Clin Chem 6th ed ed Philadelphia Pa London Saunders 2008 p 952 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 228 Bibliografi
198. nis e Ureaplasma urealyticum usa se uma zaragatoa est ril para limpar o excesso de muco do exocolo desprezando a De seguida introduzir nova zaragatoa est ril apropriada e realizar um movimento de rota o durante 5 a 10 segundos raspando cuidadosamente para arrancar c lulas Introduzir a zaragatoa num meio de transporte devidamente identificado Esta pesquisa pode ser pedida no exsudado vaginal uretral e urina Nos exsudados uretrais masculinos a colheita feita pelo t cnico de laborat rio Procede se colheita do pus com uma ansa a qual usada para semear a placa apropriada que ir ser colocada em estufa em condi es de CO Procede se tamb m a 2 esfrega os em duas l minas uma para exame a fresco e outra colora o de gram Num exsudado uretral masculino tamb m pode ser requisitado a pesquisa de Mycoplasma Relat rio de Est gio 132 Microbiologia 6 4 1 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para os exsudados vaginal e uretral Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Exsudado vaginal Exame cultural Micol gico Galeria Mycoplasma Ureapl asma
199. no caso de um ASMA positivo Est mago de primata e suspens o de factor intr nseco Esta prepara o utilizada na pesquisa de anticorpos anti Factor Intr nseco FI e anti c lula parietal APCA As l minas cont m sec es de est mago de primata e gotas de microsc picas de uma suspens o que contem FI 3 4 1 2 MicroElisa A MicroElisa usada para a identifica o e quantifica o de auto anticorpos e ou confirmar resultados positivos obtidos por IFI A t cnica est automatizada e realizada no aparelho MAGO da Diamedix Trata se de um m todo imunoenzim tico em sandwich Utilizam se anticorpos monoclonais quer para revestir as microplacas que se unir o ao auto anticorpo presente na amostra quer para detectar o anticorpo ligado nas microplacas sensibilizadas reagente conjugado anticorpos monoclonais ligados peroxidase Ap s lavagem para eliminar o excedente adicionado o substrato da enzima TMB que reagir com o complexo formado originando uma reac o de cor azul que passa a amarelo com a adi o da solu o de paragem cido A quantidade de auto anticorpo Relat rio de Est gio 68 Imunologia estudado proporcional ao produto da reac o enzim tica e luz emitida medida por um espectrofot metro a um comprimento de onda de 450 nm Esta t cnica usada no laborat rio de imunologia para pesquisar os seguintes autoanticorpos e Anti dsDNA e Anti c lula parietal e Anti an
200. ns cinnamic acid Figura 68 Degrada o da fenilalanina Reac o catalisadapor A Fenilalanina Hidroxilase PAH e B Fenilalanina am nia liase Fonte 111 No entanto foram observados tr s principais problemas na utiliza o de PAL 112 113 necessidade de grande quantidade de PAL purificada com elevada actividade espec fica por ser uma enzima tem de ser bem tolerada pelo organismo dos doentes fenilceton ricos pois a administra o repetida pode conduzir produ o de anticorpos contra PAL levando elimina o da sua actividade catal tica e a reac es al rgicas a enzima tem de ser est vel em circula o para assegurar os efeitos terap uticos por um longo per odo de tempo Muitas foram as vias estudadas e propostas para a administra o de PAL a doentes fenilceton ricos a fim de evitar os problemas acima descritos Na d cada de 80 foi testada a Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 218 Tratamento administra o de PAL a doentes fenilceton ricos por dois m todos coloca o de um reactor ligado a circula o extracorp rea e ingest o oral de c psulas de revestimento ent rico 29 Apesar de os estudos terem sido breves e de curto mbito foi poss vel observar uma queda modesta nos n veis plasm ticos de fenilalanina Sarkissian et al estudou o uso de enzima recombinante a partir de R toruloides com o objectivo de diminuir os custos e aumentar a biodisponibilidade da enzima 114 Recentemen
201. ntese de anticorpos classe IgM algumas semanas ap s a infec o e uma semana ap s dos anticorpos da classe IgG Os n veis de IgM anti CMV aumentam em geral por algumas semanas e depois diminuem lentamente no decorrer de quatro a seis meses Ocasionalmente a IgM pode permanecer na circula o por anos O teste de IgM um instrumento essencial no diagn stico da infec o prim ria por CMV a qual dif cil de identificar apenas pelos sintomas Al m disso nem sempre f cil de distinguir entre a infec o prim ria e secund ria pois a reactiva o pode induzir a s ntese de IgM em pacientes imunocomprometidos O teste de IgG til para distinguir os indiv duos com a doen a adquirida daqueles que n o a adquiriram uma vez que geralmente um marcador de infec o passada 4 3 2 V rus Epstein Barr O v rus Epstein Barr EBV o agente patog nico respons vel pela mononucleose infecciosa MI e capaz de infectar c lulas epiteliais e linf citos Tamb m se encontra envolvido no linfoma de Burkitt no carcinoma da nasofaringe e no s ndrome Relat rio de Est gio 71 Virologia linfoproliferativo ligado ao cromossoma X O EBV transmite se principalmente por via oral O virus replica se no epit lio orofar ngeo e libertado na saliva pelos linf citos B infectados Durante a inf ncia a infec o prim ria por EBV assintom tica mas na adolesc ncia ou na idade adulta apresenta se como mononucleose infecci
202. nticorpos anti HBe durante a infec o aguda pelo v rus da hepatite B normalmente indicativa de resolu o da infec o de um n vel reduzido de infecciosidade ou da resposta virol gica no tratamento de doentes com infec o cr nica A presen a de anticorpos anti HB permite distinguir as duas fases descritas acima em que o AgHBe negativo Na tabela seguinte encontra se um resumo do que foi descrito acima em rela o aos v rios marcadores serol gicos de hepatite B Tabela 4 2 Perfis poss veis para os antig nios e anticorpos de HBV Anti Anti Anti Anti AgHBs AgHBe HBc HBc Perfil HBe HBs IgM Total Fase de incuba o E Fase aguda precoce Fase aguda Inicio da seroconvers o Relat rio de Est gio 75 Virologia Anti Anti Anti Anti AgHBs AgHBe HBc HBc Perfil HBe HBs IgM Total Portador cr nico com seroconvers o tardia Portador cr nico sem seroconvers o Per odo de janela inicio de recupera o ou anti HBs com titulo baixo Fase de convalescen a Imunidade ap s infec o pelo HBV Imunidade ap s vacina o Aus ncia de contacto pr vio 4 5 Flaviv rus Grupo de v rus ao qual pertence o V rus da Hepatite C com genoma RNA 4 5 1 V rus da Hepatite C O HCV foi des
203. ntrolo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento LIAISON V rus Par metros Monitoriza o Frequ ncia Toler ncia Erro total admiss vel Citomegalov rus CMV IgM Controlo negativo Controlo positivo Di ria CMV IgG Controlo negativo Controlo positivo Di ria 30 VCA IgM Controlo negativo Controlo positivo V rus Epstein VCA IgG Controlo negativo Controlo positivo Barr EBNA IgG Controlo negativo Controlo positivo EA IgG Controlo negativo Controlo positivo Di ria 30 30 30 30 Relat rio de Est gio 106 5 1 3 3 Ensaios manuais Controlo de Qualidade Tabela 5 15 de qualidade interno para os par metros determinados manualmente Toler ncia Erro V rus Par metros Monitoriza o Frequ ncia total admiss vel Controlo negativo V rus Herpes o HHV6 IgG Controlo Di ria 30 Humano tipo 6 aus positivo Branco C lulas positivas Controlo Di ria n cleo corado de positivo vermelho Antigen mia Citomegalov rus Compara o de CMV pp65 resultados entre Resultado Mensal diferentes operadores Controlo Sem Di ria negativo fluoresc ncia Controlo o Fluoresc ncia gt Di ria Herpes Humano positivo 2 HHV6 IgM tipo 6 Compara o de no resultados entre Resultados Di r
204. nuten o como a mudan a de uma l mpada do equipamento A calibra o encontra se ordenada por equipamento Relat rio de Est gio 35 Imunologia 3 IMUNOLOGIA 3 1 Objectivo O est gio na val ncia Imunologia faz parte integrante do plano de estudos do Mestrado em An lises Cl nicas da Faculdade de Farm cia da Universidade de Lisboa O est gio decorreu no Laborat rio de Imunologia do Servi o de Patologia Cl nica do Instituto Portugu s de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil sob a orienta o da Dr Maria Cesaltina Louren o O objectivo do presente relat rio apresentar o local do est gio fazendo refer ncia aos par metros executados equipamentos utilizados respectivas metodologias e controlo de qualidade 3 2 Introdu o O Laborat rio de Imunologia est inserido no Servi o de Patologia Cl nica do IPO e tem como principais actividades o diagn stico e monitoriza o de doen as de prolifera o plasmocit ria patologias autoimunes avalia o imunit ria serologia infecciosa determina o de alguns marcadores tumorais e avalia o proteica de alguns l quidos biol gicos O laborat rio encontra se organizado nos seguintes sectores e Imunoqu mica nefelometria electroforese imunofixa o e t cnicas manuais e Serologia t cnicas manuais microelisa e Autoimunidade imunofluoresc ncia microelisa e immunoblot e Marcadores tumorais electroquimioluminesc ncia 3 1 S
205. o diferentemente pelos tecidos Indicador geral do dano tecidular Enzima do m sculo Diferentes formas da enzima s o espec ficas para diferentes tipos de tecido CK BB 7 Dando muscular exerc cio CK encontrada principalmente no tecido e extremo trauma tecido neurol gico CK MB no tecido Baixa massa muscular card aco CK MM no tecido muscular Indicador de dano muscular Enzima digestiva segregada pelo p ncreas gl ndulas salivares 7 Pancreatite aguda ductos Amilase respons vel pela degrada o de pancre ticos bloqueados triglic ridos Auxilia no diagn stico da pancreatite Algumas doen as hep ticas Relat rio de Est gio 25 Bioquimica Clinica Marcadores tumorais Os marcadores tumorais s o prote nas selectivamente produzidas e libertadas por c lulas tumorais mas n o normalmente por c lulas normais O seu interesse cl nico deve se ao facto de poderem ser usados para rastreio aux lio no diagn stico determina o da fase da doen a monitoriza o da terapia e previs o da reca da Contudo nem todos os marcadores tumorais podem ser por exemplo utilizados no rastreio de popula es pelo que a maioria usado principalmente para monitoriza o da terap utica e previs o da reca da Na tabela seguinte encontra se descrito o significado cl nico de marcador tumoral tipos de cancro em que est presente raz es da sua determina o valore
206. o Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Sempre que se muda o lote de Staphylococcus Escherichia coli Colora o de qualquer aureus ATCC ATCC 25922 Gram reagente fazer 2 29213 esfrega os com os controlos Tabela 6 5 Controlo de qualidade interno dos meios usados em rotina Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Meio selectivo Gardnerella Meio de para a Mudan a de Vaginalis Gardnerella Gardnerella lote ATCC 14018 vaginalis Meio para bact rias fastidiosas Neisseria Gelose de Mudanga de Testado em gonorrhoeae Chocolate PVX lote ambiente de ATCC 49226 CO e anaerobiose Gelose Yersinia Mudan a de Meio Yersinia Yersinia CIN enterocolitica i ote da Biom rieux ATCC 9610 Meio selectivo Campylobact Meio para Mudan a de para er jejuni Campylobacter lote Campylobacter ATCC 33291 Salmonella Meio TSI Triple Mudan a de entertidis Sugar Iron lote ATCC 13076 Relat rio de Est gio 190 Microbiologia Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Salmonella Mudan a de Meio Lysine Iron entertidis lote ATCC 13076 Mudan a de Proteus Salmonella lote ou na Meio Ureia Indol vulgaris entertidis abertura de um ATCC 6380 ATCC 13076 frasco do mesmo lote Tabela 6 6 Controlo de qualidade interno das galerias de antibi ticos teste do FA directo e atmosferas de CO e microaerof
207. o aquosa possuem grupos carregados positivamente res duos NH3 e grupos carregados negativamente res duos COO A pH cido o excesso de H vai impedir a Relat rio de Est gio 41 Imunologia dissocia o de cido carboxilico COOH mantendo a prote na carregada positivamente pelo que a sua migra o ocorre para o c todo A pH alcalino o usado sai um prot o de NH3 passando a NH deixando a prote na carregada negativamente pelo que a sua migra o ocorre para o nodo Al m disso a mobilidade electrofor tica n o s depende da carga mas tamb m do peso molecular das prote nas migrando mais depressa as que t m menor peso molecular A resolu o da electroforese depende do potencial el ctrico aplicado temperatura pH composi o e for a i nica de tamp o tipo de meio de suporte quantidade e modo de aplica o da amostra e tempo corrida Na electroforese de prote nas s ricas as prote nas s o separadas em meio alcalino pH 9 1 e coradas com negro de amido sendo o excesso de corante eliminado em meio cido No final obtido um perfil electrofor tico Figura 3 1 das prote nas s ricas em 5 bandas albumina o globulinas o2 globulinas B globulinas y globulinas Alb O E B B Y Figura 3 1 Perfil electrofor tico das prote nas s ricas Amostra Soro Equipamento e reagentes e Aplicador de amostras autom tico Hydraplus Sebia e Aparelho de electroforeses sem
208. oglobina A normal do adulto A frac o glicosilada da hemoglobina A normal do adulto Amostra Amostras de sangue colhidas com anticoagulante Equipamento e reagentes e Aparelho de electroforeses semi autom tico Hydrasis Sebia e Densit metro scanner com software Phoresis Sebia e Kit HYDRAGEL7 HEMOGLOBIN E da Sebia Interpreta o Nas tabelas seguintes est descrito o interesse cl nico da determina o e quantifica o das hemoglobinopatias qualitativas tabela 1 7 e hemoglobinopatias quantitativas tabela 1 8 estudadas no laborat rio de imunologia Tabela 3 7 Descri o e fen tipo de algumas hemoglobinopatias qualitativas Hemoglobinopatia Muta o Fen tipo Patologia Heterozigotia indiv duos clinicamente normais GAG gt GTG Acido Homozigotia anemia hemol tica Glut mico gt Valina Hb S cr nica com gravidade vari vel vaso no cod o 6 do gene oclus es recorrentes AVC necrose da da B globina cabe a do f mur e h mero lceras nas pernas Relat rio de Est gio 45 Imunologia Hemoglobinopatia Muta o Fen tipo Patologia GAA gt CAA cido Glut mico gt Hb D Glicina no cod o 121 do gene da f globina Heterozigotia individuos clinicamente normais Homozigotia fen tipo cl nico suave devido a uma anemia hemol tica suave Alguns apresentam esplenomeg lia Hb D P talass mia fen tipo de talass m
209. ongo do tempo Estes erros podem ser causados pela degrada o de reagentes ou deteriora o de algum componente do aparelho e podem ser corrigidos atrav s de uma nova calibra o A combina o destes dois tipos de erros representa o erro total O erro total descreve a contribui o conjunta dos erros aleat rios e sistem ticos e pode funcionar como estimativa da incerteza da medi o ou seja crit rio de valida o Nos laborat rios de Bioqu mica e Imunologia e Virologiado IPO apesar de alguns dos equipamentos terem um programa pr prio de CQI no programa MultiQC que s o introduzidos e transmitidos a partir de todos os equipamentos do laborat rio todos os resultados de controlos realizados bem como calibra es e mudan as de Relat rio de Est gio 93 Controlo de Qualidade lotes reagentes Este programa tem como vantagens em rela o aos programas dos pr prios equipamentos as cartas de controlo serem constru das com uma m dia m vel adapt vel aos resultados obtidos bem como limites de controlo que tanto podem ser estabelecidos pelo laborat rio com base em tabelas internacionais ou pelo fornecedor 5 1 1 Laborat rio de Bioqu mica No laborat rio de Bioqu mica do Servi o de Patologia Cl nica do IPO o CQI abrange todos os par metros analisados Os crit rios de aceita o para os diversos par metros s o definidos segundo o erro total admiss vel ETa O ETa o intervalo de erro estipulado pelo lab
210. orat rio com base em refer ncias nacionais ou internacionais que serve de base para caracterizar as margens de erro aceit veis para um determinado m todo tendo em considera o a utiliza o cl nica prevista para os resultados Nas seguintes tabelas encontram se os par metros avaliados por controlo interno n mero de n veis frequ ncia e o crit rio de aceita o 5 1 1 1 Architect c8000 ci8200 Tabela 5 1 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento ARCHITECT c8000 ci8200 Toler ncia Erro Total Par metros Monitoriza o Frequ ncia Admissivel Acido rico 3 niveis Manh tarde 17 lt 60 U L gt 8 U L ALT 3 n veis Manh tarde gt 60 UL gt 15 Albumina 3 n veis Di ria 10 Amilase 3 n veis Di ria 14 6 AST 3 n veis Manh tarde 15 2 lt 2 ug mL gt 0 2 ug mL B microglobulina 2 niveis Diaria gt 2 ug mL 10 Bilirrubina Directa 3 niveis Manh tarde 15 Bilirrubina Total 3 n veis Manh tarde 20 C lcio 3 n veis Manh tarde 1 mg dL Colesterol 3 niveis Di ria 8 5 Relat rio de Est gio Controlo de Qualidade Tolerancia Erro Total Parametros Monitoriza o Frequ ncia Admissivel lt 100 U L 15 U L Creatina Quinase 3 niveis Di ria gt 100 UL gt 15 Manh tarde Creatinina 3 n veis 15 noite Ferro 3 niveis Di ria 15 lt 100 U
211. os A forma o e degrada o de mol culas biol gicas s o o centro da vida pois todo o ser vivo usa mol culas como fontes de energia na forma o de c lulas e tecidos e como sensores metab licos no controlo dos metabolismos Por dia milhares de mol culas s o formados e degradados nos processos metab licos O interesse cl nico destas mol culas deve se ao facto de reflectirem o estado nutricional a elimina o dos produtos residuais e o controlo metab lico Relat rio de Est gio 19 Bioquimica Clinica Metabolismo energ tico Na tabela seguinte encontram se descritos produtos do metabolismo energ tico e as respectivas situa es patol gicas cujos valores podem elevados e baixos Tabela 2 8 Descri o objectivo da sua determina o valores de refer ncia e situa es patol gicas das mol culas participantes no metabolismo energ tico aa Valores elevados 7 Par metro Descri o E e valores baixos o l Diabetes Doen a A principal fonte de energia de muitos tecidos o de Cushing stress regulada pela insulina cortisol e glicog nio Glucose Excesso de Determinado na prova de toler ncia a glucose para insulina fome diagn stico de diabetes E insufici ncia adrenal Mol cula de hemoglobina ligada covalentemente a uma mol cula de glucose Nos doentes diab ticos d HbAlc o 1 Diabetes uma estimativa do controlo da glucose
212. os 48 fen meno discutido no cap tulo 7 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 204 Patog nese da Fenilceton ria 4 PATOGENESE DA FENILCETONURIA A PKU quando n o tratada como se verifica nalguns casos de abandono da terap utica na adcolesc ncia 9 apresenta um fen tipo an malo que inclui microcefalia defici ncia no crescimento convuls es 29 um atraso intelectual e mental profundo dist rbios motores problemas na aten o e percep o 49 verificando se tamb m alguns comportamentos alterados como hiperactividade e agressividade 50 Clinicamente o principal efeito da hiperfenilalanin mia no fen tipo da PKU ocorre a n vel do desenvolvimento e fun o cerebrais Os mecanismos propostos para explicar esta ac o patog nica s o os seguintes hipomieliniza o e desmieliniza o um efeito nos processos de transporte e distribui o de metabolitos no c rebro efeitos nos processos neuroqu micos e metab licos A primeira hip tese baseia se no facto de elevados n veis de fenilalanina inibirem uma via metab lica essencial dos oligodendr citos comprometendo a produ o e manuten o de mielina por parte destes 50 A mielina parece influenciar o desenvolvimento axonal durante o qual ocorre a produ o de neurotransmissores Por outro lado a fenilalanina pode diminuir a produ o das aminas neurotransmissoras dopamina noradrenalna e serotonina cujos precursores s o a tirosina e triptofano O exc
213. os da almofada e a urina e captada pelo fotodetector Ap s converter a luz detectada para valores de reflect ncia o sistema compara os com os limites de refer ncia definidos para cada par metro e transmite resultados semi quantitativos Equipamento Urisys 2400 da Roche Par metros Na seguinte tabela encontram se os par metros analisados no equipamento bem como as suas metodologias espec ficas Tabela 2 2 Par metros e metodologias analisados na urina tipo II Par metro Metodologia Os i es H da urina reagem com a zona do teste que cont m pH EN l indicadores vermelho de metilo fenoftaleina e azul de bromotimol Detec o de esterases granulocit rias que decomp em um ster Leuc citos indoxilico em idoxil que ao reagir com sal diaz nico produz cor violeta no Teste de Griess O teste revela a presen a de nitritos e Nitritos o ss indirectamente de bact rias produtoras de nitritos Relat rio de Est gio 9 Bioquimica Clinica Par metro Metodologia Baseado no princ pio do erro proteico dos indicadores de pH Teste Prote na particularmente sens vel albumina Glucose Baseado na reac o espec fica da glucose oxidase peroxidase Teste de Legal O cido acetoac tico e a acetona formam com o Corpos nitroprussiato de s dio em meio alcalino um complexo de cor Cet nicos violeta _ O sal diaz nico da tira reage com urobi
214. osa com sintomas como dor de garganta febre linfadenite mal estar geral associados a manifesta es hematol gicas linfocitose e serol gicas presen a de anticorpos heter filos circulantes e ou anticorpos dirigidos contra as prote nas espec ficas de EBV V rias doen as como infec es por citomegalov rus Toxoplasma gondii v rus de hepatite v rus de imunodefici ncia humana HIV entre outros apresentam sintomatologia semelhante Contudo este teste apresenta alguns falsos negativos e o diagn stico de MI aguda pode ser feito detectando se anticorpos dirigidos contra prote nas espec ficas do EBV como o antig nio da c pside viral Viral Capsid Antigen VCA e o antig nio precoce difuso Early Antigen Diffuse EA D A presen a de anticorpos IgM anti VCA essencial para estabelecer diagn stico de MI aguda No entanto recomenda se confirmar com anticorpos IgG anti EA D ou IgG ou IgM anti EBNA 1 Na figura seguinte est demonstrado a evolu o dos t tulos dos anticorpos anti VCA anti EA e anti EBNA ao longo da doen a Convalesc ncia Infec o passada T tulos de anticorpos e 200 5 10 dos casos ce Pee Tempo Figura 4 1 T tulos de anticorpos contra prote nas espec ficas do EBV ao longo da infec o 8 rp p pP 8 Os testes serol gicos para as infec es por EBV permitem detectar respostas imunit rias caracter sticas em fun o do tempo Na tabela seguinte encontram se os
215. otes analysis of the pharmacological chaperone mechanism in vivo Hum Mol Genet 2010 19 2039 49 104 Muntau AC Gersting SW Phenylketonuria as a model for protein misfolding diseases and for the development of next generation orphan drugs for patients with inborn errors of metabolism J Inherit Metab Dis 2010 33 649 58 105 Harding CO New era in treatment for phenylketonuria Pharmacologic therapy with sapropterin dihydrochloride Biologics 2010 4 231 6 106 KUVAN Prescription Medicine for PKU Internet citado 27 Nov 2011 Dispon vel de www kuvan com 107 Burton BK Grange DK Milanowski A Vockley G Feillet F Crombez EA et al The response of patients with phenylketonuria and elevated serum phenylalanine to treatment with oral sapropterin dihydrochloride 6R tetrahydrobiopterin a phase II multicentre open label screening study J Inherit Metab Dis 2007 30 700 7 108 Burton BK Nowacka M Hennermann JB Lipson M Grange DK Chakrapani A et al Safety of extended treatment with sapropterin dihydrochloride in patients with phenylketonuria results of a phase 3b study Mol Genet Metab 2011 103 315 22 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 234 Bibliografia 109 Hodgins DS Yeast phenylalanine ammonia lyase Purification properties and the identification of catalytically essential dehydroalanine J Biol Chem 1971 246 2977 85 110 Sarkissian CN Gamez A Phenylalanine ammonia lyase enzyme substitution therapy
216. pesquisa de parasitas fazer a colheita para frasco de boca larga Se o m dico pedir fezes de mais de um dia o doente pode conservar no frigor fico Rejeitar e Amostras em papel e Amostras em pl stico e Frasco destapados 6 4 11 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para fezes Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes nos produtos incluindo placas de cultura e testes presuntivos identificativos realizados Fezes Exame directo Pesuisa de BK Apos tratamento Pesquisa de Valoriza o parasitas n 100 campos Figura 6 55 Fluxograma ilustrando a marcha geral para o exame directo do produto fezes Relat rio de Est gio 182 Meio de Lowenstein Jensen Incubar at 45 dias Mycobacterium Negativo tuberculosis Relat rio de Est gio Microbiologia Exame cultural Exame Micol gico Figura 6 7 Candida spp Carta YST Dilui o das fezes ou se diarreicas semear directamente Tetrationato Selenito McConkey SS CNA crian as lt 2 anos Incubar 18 a 48h 37 C Avalia o das placas PML paraSS adultos ou SS McConkey crian as lt 2 anos Fi
217. pias No PCR em Tempo Real o produto amplificado detectado atrav s de corantes fluorescentes n o espec ficos que est o normalmente ligados a sondas de oligonucle tidos sondas Minor Groove Binder que se ligam especificamente ao produto amplificado como o caso do SYBR Green ou atrav s de sondas fluorescentes espec ficas como o caso da TaqMan As mol culas de SYBR Green durante a polimeriza o catalisada pela enzima DNA polimerase ligam se ao DNA recentemente sintetizado inespecificamente Com a excita o da luz emitida pelo sistema ptico do termociclador h emiss o de fluoresc ncia verde que aumenta medida que o DNA amplificado No ciclo seguinte na desnatura o do DNA as Relat rio de Est gio 82 Virologia mol culas de SYBR Green s o libertadas e o sinal de fluoresc ncia diminui A sonda TaqMan utilizada para detectar sequ ncias espec ficas nos fragmentos de DNA amplificados por PCR Esta sonda tem numa extremidade um fluor foro e noutra um quencher mol cula que aceita energia do fluor foro na forma de luz e a dissipa na forma de luz ou calor Durante o PCR em Tempo Real a sonda hibridiza com a sequ ncia de cadeia molde para a amplifica o Durante a amplifica o a sonda degradada devido actividade exonuclease 5 gt 3 da DNA polimerase separando o quencher do fluor foro resultado num aumento de intensidade de fluoresc ncia Assim durante o processo de amplifica
218. pment conference on screening and management for phenylketonuria PKU Pediatric nursing 2000 26 539 2 Woolf L Griffiths R Moncrieff A Treatment of phenylketonuria with a diet low in phenylalanine Br Med J 1955 1 57 64 3 PAH Phenylalanine hydroxylase locus knowledgebase database on the Internet citado a 5 Set 2011 Available from http www pahdb mcgill ca 4 Alonso Fernandez JR Colon C The contributions of Louis I Woolf to the treatment early diagnosis and understanding of phenylketonuria J Med Screen 2009 16 205 11 5 Armstrong M Tyler F Studies on phenylketonuria I Restricted phenylalanine intake in phenylketonuria J Clin Invest 1955 34 565 80 6 Levy H Albers S Genetic Screening of Newborns Annu Rev Genomics Hum Genet 2000 1 139 77 T Kayaalp E Treacy E Waters PJ Byck S Nowacki P Scriver CR Human phenylalanine hydroxylase mutations and hyperphenylalaninemia phenotypes a metanalysis of genotype phenotype correlations Am J Hum Genet 1997 61 1309 17 8 Hanley W Adult phenylketonuria Am J Med 2004 117 590 5 9 MacDonald A Diet and compliance in phenylketonuria Eur J Pediatr 2000 159 Suppl 2 S136 41 10 Enns GM Koch R Brumm V Blakely E Suter R Jurecki E Suboptimal outcomes in patients with PKU treated early with diet alone revisiting the evidence Mol Genet Metab 2010 101 99 109 11 Levy HL Waisbren SE Guttler F Hanley WB Matalon R Rouse B et al Pregnancy experiences in the woman wit
219. podendo ap s um per odo de incuba o de uma a tr s semanas ou at de v rios meses surgir manifesta es iguais s encontradas em todas as doen as febris febre cont nua ou intermitente artralgia fraqueza fadiga perda de peso falta de apetite dor de garganta e tosse seca que surgem subitamente em tr s dias ou mais gradualmente em uma semana Relat rio de Est gio 56 Imunologia A 3 esp cies de Brucella patog nicas para o Homem s o a B abortus que infecta a vaca B melitensis que infecta a cabra e B suis que infecta o porco O diagn stico da brucelose normalmente dirigido para a Brucella abortus e pode ser feito atrav s de isolamento e identifica o da bact ria a partir de hemoculturas ou mieloculturas val ncia de microbiologia ou com base nos anticorpos anti Brucella que o organismo produz 3 2 3 1 Pesquisa de anticorpos totais anti Brucella abortus BrucellaCapt Fundamento A pesquisa de anticorpos totais anti Brucella consiste na detec o de anticorpos aglutinantes e n o aglutinantes ou incompletos em rela o Brucella abortus Os anticorpos incompletos s o da classe IgG e IgA e surgem de forma persistente em n veis s ricos elevados na brucelose cr nica pelo que a sua pesquisa utilizada na detec o das formas cr nicas de brucelose Estes anticorpos n o apresentam capacidade de aglutina o pelo que necess rio adicionar um anticorpo anti imunoglobulina humana de forma a detecta
220. pondente a um gen tipo de HPV MicroArrays Outra metodologia usada para a genotipagem do HPV o microarrays usando o kit teste PapilloCheck que detecta 24 gen tipos de HPV O princ pio deste ensaio baseia se na detec o de um fragmento de gene El do HPV Ap s a extrac o do DNA um fragmento de 350 nucle tidos do gene El e um fragmento do gene humano ADATI s o amplificados na presen a de primers espec ficos resultando fragmentos de DNA de cadeia nica Os produtos da amplifica o s o hibridizados com sondas de DNA complementares no chip Cada array cont m 5 r plicas de sondas de DNA espec ficas de cada gen tipo de HPV A fluoresc ncia dos produtos marcados marcados durante o PCR e a hibridiza o resultante da excita o com luz monocrom tica ent o detectada e a an lise feita pelo software CheckReport Relat rio de Est gio 91 Virologia Estes diferentes m todos de genotipagem t m diferentes sensibilidades e especificidades pelo que s o realizados consoante a quantidade de produto e os gen tipos que se quer detectar Relat rio de Est gio 92 Controlo de Qualidade 5 CONTROLO DE QUALIDADE 5 1 Controlo de qualidade interno A garantia de qualidade tem a responsabilidade de implantar controlar avaliar e tomar decis es para elimina o das causas que originam as n o conformidades O controlo de qualidade interno CQI trata se de um conjunto de procedimentos que permitem atrav s da
221. positivo normalmente dispostos em cadeia ou em pares O Streptococcus do grupo A de Lancefield conhecido como Streptococcus pyogenes o principal agente causal de infec es bacterianas da garganta faringite e tonsilite e da pele piodermite e impetigo Al m disso respons vel por sequelas n o supurativas como a escarlatina febre reum tica endocardite bacteriana e glomerulonefrite aguda Esta bact ria possui uma elevada virul ncia muitas vezes mediada pela prote na M no entanto podem ainda ser produzidas toxinas e enzimas que v o aumentar a resposta inflamat ria 3 2 4 1 Determina o do t tulo de anticorpos anti estreptolisina O TASO O Streptococcus pyogenes produz v rias prote nas algumas com actividade enzim tica entre as quais a estreptolisina O A estreptolisina O uma prote na hemol tica no estado reduzido mas que rapidamente inactivada na presen a de oxig nio Trata se de uma prote na fortemente antig nica Fundamento A estreptolisina O um par metro sens vel que se encontra elevado em 80 a 85 dos casos de doen a A resposta de anticorpos s ocorre na segunda ou terceira semana ap s uma infec o aguda e atinge o m ximo ap s 4 a 5 semanas O m todo de detec o da estreptolisina O imunonefelometria refor ada com part culas de polistireno l tex As part culas de poliestireno carregadas com estreptolisina O ao reagirem com os Relat rio de Est gio 58 Imunologia
222. presentam toler ncias diferentes mesmo dentro da mesma fam lia o que dificulta o tratamento 45 Isto pode dever se influ ncia do estado metab lico e de sa de de cada doente O exerc cio f sico crescimento gravidez e infec es s o exemplos de factores que podem alterar as necessidades de fenilalanina pelo que a dieta deve ser calibrada para cada doente de modo a que os metabolitos de fenilalanina n o atinjam n veis t xicos e o consumo de outros amino cidos seja suficiente para as necessidades metab licas do doente Os valores ptimos de fenilalanina no sangue ainda n o s o consensuais A pol tica brit nica por exemplo recomenda valores de fenilalanina no sangue de 2 6 mg dL para Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 214 Tratamento crian as 1 Estes s o tamb m os valores recomendados para crian as menores de 12 anos nas cl nicas dos Estados Unidos sendo recomendado os valores de 2 10 mg dL para pessoas com idade superior aos 12 anos Por outro lado o German Working Group for Metabolic Diseases recomenda que os valores de fenilalanina no sangue devem ser mantidos no intervalo de 0 7 4 mg dL at aos 10 anos 0 7 15 mg dL para idades compreendidas entre os 10 e 15 anos e 0 7 20mg dL para pessoas maiores de 15 anos 1 A composi o da dieta sofreu poucas altera es desde a sua introdu o na d cada de 50 Consiste numa dieta pobre em prote nas suplementada com uma mistura de amino cidos sem fen
223. promover uma melhor compreens o da doen a as desvantagens do descontrolo ou interrup o da dieta e conhecimento de novas op es terap uticas 9 13 Como j referido o controlo frequente de fenilalanina e a comunica o dos resultados podem ser uma maneira de encorajar o seguimento da dieta 13 O apoio na dieta como por exemplo dar a conhecer comidas alternativas de baixo conte do proteico ou receitas alternativas de acordo com a gastronomia local podem ser solu es vi veis para a descrimina o social a que os doentes est o sujeitos Por fim essencial assist ncia financeira e apoio psicol gico tanto para os doentes como para as pr prias fam lias a fim de encorajar uma melhor aceita o do diagn stico de PKU Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 215 Tratamento Zz Outro problema inerente a este tratamento o risco de defici ncia nutricional em amino cidos essenciais colesterol cidos gordos e dist rbios no metabolismo dos folatos 28 89 91 Este problema tem sido contornado atrav s do consumo de substituintes proteicos ricos em amino cidos e nos nutrientes deficit rios 14 92 93 Apesar de inicialmente estes substituintes terem um paladar desagrad vel e terem de ser consumidos em grandes quantidades essas caracter sticas t m vindo a ser melhoradas nos ltimos anos Estes substituintes proteicos s o maioritariamente indicados para doentes fenilceton ricos adultos e existem principa
224. que administrada uma mistura de gases cujas quantidades dependem dos resultados desta an lise Na tabela seguinte encontram se descritos os analitos determinados na gasimetria arterial a raz o para a sua determina o e os respectivos valores de refer ncia Na tabela 2 8 encontra se uma breve descri o de cada par metro determinado na gasimetria Tabela 2 5 Descri o determina o e valores de refer ncia dos analitos determinados na gasimetria arterial Par metro Descri o O pH exprime a actividade dos i es de hidrog nio numa solu o Permite a Pp ee detec o de desequil brios cido base O di xido de carbono produzido durante o metabolismo celular e libertado no sangue onde transportado para os rins e pulm es para ser pCO excretado Transportado sob a forma de bicarbonato HCO3 CO2 dissolvido e cido carb nico H2CO3 Juntamente com o pH constitui uma ferramenta de diagn stico na avalia o da fun o respirat ria A pO exprime a efic cia das trocas de oxig nio nos pulm es depende da press o parcial de oxig nio no alv olo capacidade de difus o pulmonar PO ae a E i desse g s exist ncia de Shunt anat micos e da rela o ventila o perfus o pulmonar Permite a avalia o do grau de hipox mia Bicarbonato Principal ani o com poder tamp o Manuten o do n vel de pH no sangue Relat rio de Est gio 17 Bioquimica Clinica
225. que ladeiam o fragmento de DNA a amplificar e que s o usados como iniciadores de uma s rie de reac es sint ticas c clicas catalisadas por uma DNA polimerase A an lise de RFLPs consiste em submeter a solu o que cont m o produto amplificado clivagem pelas enzimas de restri o RSA e Dde O produto resultante submetido a corrida electrofor tica Os DNAs dos v rios gen tipos de HPV t m s tios de restri o diferentes pelo que os fragmentos resultantes v o ter mobilidades electrofor ticas caracter sticas e consequentemente tamanhos diferentes caracter sticos de cada gen tipo Inno Lipa A genotipagem de HPV pela metodologia INNO LiPA INNO LiPA HPV Genotyping Extra da INNOGENETICS um ensaio que identifica 28 gen tipos de HPV pela detec o de sequ ncias espec ficas na regi o n o conservada L1 do genoma do HPV A metodologia consiste em amplificar parte da regi o L1 do genoma HPV usando primers SPF10 Os produtos de amplifica o resultantes biotinilados s o hibridizados com sondas oligonucle tidas espec ficas de cada gen tipo As sondas encontram se imobilizadas em linhas em tiras de membrana Ap s hibridiza o adicionada fosfatase alcalina conjugada com estreptavidina que se liga aos produtos biotinilados previamente formados cujo a reac o com o substrato BCIP NBP vai resultar numa cor p rpura detectada visualmente Cada tira cont m 4 bandas de controlo e mais 28 bandas cada uma corres
226. r reac o O teste consiste num m todo de imunocaptura e aglutina o executado em microplacas com po os em U revestidos com imunoglobulinas anti humanas A aglutina o positiva quando h captura dos anticorpos do soro da amostra pela imunoglobulinas da placa e quando h liga o dos anticorpos com o antig nio posteriormente adicionado Amostra Soro 3 2 3 2 Reac o de Huddleson Fundamento A reac o de Huddleson uma reac o de aglutina o directa em placa para a detec o de anticorpos aglutinantes aglutininas O teste consiste na aglutina o directa entre as aglutininas do soro do paciente e o antig nio hom logo neste caso B abortus do reagente um teste r pido recomendado para pesquisar presen a de anticorpos anti Brucella essencialmente da classe IgM mas tamb m IgG no soro dos doentes com suspeita cl nica de brucelose Relat rio de Est gio 57 Imunologia Amostra Soro Interpreta o A aglutina o positiva pode ocorrer em pacientes saud veis devido a imuniza o pr via causada por uma infec o do passado ou a presen a de antig nios relacionados reac o cruzada No entanto a titula o nestes casos no geral menor e sem grandes varia es No caso de infec o activa ou imuniza o recente as titula es detectadas s o mais elevadas e tendem a aumentar 3 2 4 Serologia para Streptococcus pyogenes O g nero Streptococcus engloba um grupo de cocos gram
227. ra es que a urina pode apresentar Cor Causa Associa o cl nica Sem cor ou Poli ria Diabetes mellitus amarelo p lido Laranja Bilirrubina Bilirrubinemia Castanho a Ra Hemoglobina Mioglobina Hemoglobintria Mioglobintria avermelhado Vermelha Porfirinas Porfiria Verde Bilis Relat rio de Est gio 30 Bioquimica Clinica Cor Causa Associa o cl nica Hemoglobina Melanina Hem lise massiva no caso da mal ria Preta Homogentisato Melanoma Alcapton ria O odor da urina tamb m pode variar com o estado de sa de do doente A t tulo de exemplo uma urina com odor doce frutado deve se presen a de cetonas e caracter stica de doentes com diabetes mellitus Exame Qu mico Na seguinte tabela encontram se descritos os v rios par metros avaliados no exame qu mico da urina tipo II Tabela 2 17 Par metros analisados no exame qu mico da urina tipo II factores de influ ncia e interfer ncia significado cl nico e intervalo de refer ncia Factores de influ ncia e Par metros s A Significado cl nico interfer ncia cido acidose diab tica jejum insufici ncia renal acidose tubular renal Dieta pobre em carne acidose respirat ria pH a ee 1 Dieta vegetariana Alcalino v mitos defici ncia severa de pot ssio diur ticos infec o do tracto urogenital f Forte cor da urina l SEE Infec es bacteri
228. ra hidropterina sintetase 6 pyruvil tetrahydrobiopterin synthase ACMG Col gio Americano de Gen tica M dica American College of Medical Genetics APOFEN Associa o Portuguesa de Fenilceton ria BH Di hidrobiopterina BH Tetra hidrobiopterina Tetrahydrobiopterin DHFR Dihidrofolato Redutase Dihydrofolate Reductase DHPN Di hidroneopterina trifosfato Dihydoneopterin triphosphate DHPR Di hidropterina Redutase Dihydropterin Reductase DNA Acido desoxirribonucle co Deoxyribonucleic acid EUA Estados Unidos da Am rica GTP Guanosina trifosfato Guanosine triphosphate GTPCH GTP ciclo hidrolase Guanosine triphosphate cyclohydrolase HPA Hiperfenilalanin mia Hyperphenylalaninemia LCR L quido Cefalorraquidiano LNAA Amino cidos neutros grandes Large neutral amino acid NADH Dinucle tido de Nicotinamida e Adenina Nicotinamide adenine dinucleotide NADPH Fosfato de Dinucle tido de Nicotinamida e Adenina Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phosphate OMIM Online Mendelian Inheritance in Man PAH Fenilalanina hidroxilase Phenylalanine hydroxylase PAL Fenilalanina Am nia Liase Phenylalanine Ammonia Lyase PEG PAL Fenilalanina Am nia Liase pegilada PKU Fenilceton ria Phenylketonuria rAAV Virus do Tipo Adenovirus Recombinantes Recombinant Adeno Associated Viral RFLP Padr es de Restri o Polim rficos Restriction fragment length polymorphism RNA Acido Ribonucle
229. ram A Lamina gram Diplococcus gram com morfologia gonococcus 1 Gelose de chocolatePVX Incubar 18 a 48h 37 C atmosfera CO Exame directo Col nias suspeitas Exame cultural Figura 6 6 Neisseria gonorrhoeae Carta NH TSA manual Figura 6 13 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto exsudado uretral Relat rio de Est gio 136 Microbiologia Exsudado uretral Exame cultural complementado com GRam Gelose de chocolate para haemophilus Gelose de sangue Incubar 18 a 48h 37 C Incubar 18 a 24h 37 C Colonias suspeitas WETE haemophilus Valoriza o apenas nos exsudados do glande e prep cio H influenzae H ducreyi H Col nias suspeitas de parainfluenzae Streptococcus Spp ATB Haemo Cartas GP TSA Figura 6 14 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com o produto exsudado uretral 6 4 2 Exsudado rectal O exsudado rectal permite rastrear algumas doen as sexualmente transmitidas doen as causadas por desequil brio da flora e principalmente pesquisa de Streptococcus agalactiae no caso das gr vidas a fim de evitar a contamina o perinatal de rec m nascidos O Streptococcus agalactiae est particularmente associado
230. rcao A Fonseca H Bogas M et al Four years of expanded newborn screening in Portugal with tandem mass spectrometry J Inherit Metab Dis Internet 2010 Citado a 19 Dec 2011 Dispon vel de http www springerlink com content 68732705661765k6 141 Programa Nacional de Diagn stico Precoce Internet citado a 19 Dec 2011 Dispon vel de http www diagnosticoprecoce org 142 Relat rio de Actividades do Diagn stico Precoce de 2009 2009 143 Vilarinho L Queir s A Leandro P Tavares de Almeida I Rivera I Fenilceton ria Revisitada Arq Med 2006 20 161 72 144 Rivera I Mendes D Afonso A Barroso M Ramos R Janeiro P et al Phenylalanine hydroxylase deficiency Molecular epidemiology and predictable BH 4 responsiveness in South Portugal PKU patients Mol Genet Metab 2011 104 Suppl S86 92 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 237
231. reponema pallidum Os testes mais usados s o o VDRL Veneral Disease Research Laboratory Ambos medem a flocula o dos antig nios lip dicos com o soro dos doentes infectados O RPR utiliza part culas de carv o activado com os antig nios adsorvidos levando a uma reac o vis vel a olho nu Os testes n o trepon micos s o utilizados na Relat rio de Est gio 54 Imunologia monitoriza o da efic cia da terap utica com antibi ticos e no diagn stico da neuros filis Permitem diagnosticar s filis apenas a partir da 2 ou 3 semana p s infec o Podem ocorrer falsos positivos devido ao aparecimento de anticorpos antilipidicos em resposta a doen as n o trepon micas pelo que requerem a confirma o dos resultados pelos m todos trepon micos Com estes testes os resultados tornam se negativos 6 a 20 meses ap s tratamento eficaz 3 2 2 2 Testes trepon micos Os testes trepon micos utilizam como antig nio Treponema pallidum sendo mais espec ficos que os anteriores Os testes usados s o o FTA ABS Fluorescent Treponemal Antibody Absortion o TPHA Treponema Pallidum Haemaglutination e a metodologia imunoenzim tica ELISA O TPHA um imunoensaio em microplaca que utiliza as propriedades aglutinantes espec ficas dos anticorpos anti Treponema A presen a de anticorpos anti Treponema nas amostras de soro provoca hemaglutina o do reagente revelador hem cias de galinha sensibilizadas com antig nios de T
232. resen a de EDTA para dissociar os complexos imunes e precipitar as prote nas que possam interferir com o teste Os resultados s o semi quantitativos e apresentados sob a forma de um ndice a partir do qual poss vel estabelecer um resultado qualitativo positivo ou negativo O resultado n o deve ser utilizado isoladamente mas sim em conjunto com os dados cl nicos que suportem a interpreta o Relat rio de Est gio 59 Imunologia 3 2 6 Serologia para Echinococcus granulosis A hidatidose causada por o parasita helminta Echinococcus granulosis Trata se de um parasita obrigat rio do intestino dos carn voros hospedeiro definitivo do c o e tem como hospedeiro intermedi rio os herb voros e acidentalmente o Homem O resultado da infec o por Echinococcus granulosis um quisto hid tico constitu do pela larva hid tide fixada num rg o f gado pulm es m sculo ba o etc e uma membrana advent cia devido reac o do rg o infectado Esta membrana advent cia tende a fixar sais de c lcio formando placas calc rias visualizadas por raio X 3 2 6 1 Hemaglutina o indirecta No laborat rio de imunologia usada a reac o de hemaglutina o indirecta entre anticorpos espec ficos do soro da amostra com eritr citos sensibilizados com antig nios do parasita usando o kit Echinococcus Fumouze Fumouze Diagnostics A t cnica em tudo semelhante ao teste TPHA usado no teste confirmat rio da s
233. resistentes a outros antibi ticos 2 4 6 Urina tipo II O exame urina tipo Il implica um exame f sico qu mico e microsc pico da preferencialmente primeira urina da manh O exame f sico qu mico da urina usado com os seguintes objectivos Identificar sintomas de doen a renal e do tracto urin rio Par metros de diagn stico e Leuc citos e Nitritos e Prote na Relat rio de Est gio 29 Bioquimica Clinica e Eritrd citos e pH Identificar sintomas de desordens do metabolismo dos carbohidratos diabetes mellitus Par metros de diagn stico e Glucose e Cetonas Identificar sintomas de doen as hep ticas e hemol ticas Par metros de diagn stico e Urobilinog nio e Bilirrubina Monitoriza o de tratamento A monitoriza o de tratamento atrav s das tiras de teste permite que o cl nico siga os resultados da terapia e caso necess ria introduza altera es na estrat gia terap utica Exame f sico No exame f sico da urina tipo II s o avaliados aspecto cor e odor O aspecto pode variar entre l mpido ligeiramente turvo ou muito turvo ou leitoso e pode dever se presen a de eritr citos leuc citos bact rias ou cristais A cor da urina pode variar entre transparente e preta Na tabela seguinte encontram se algumas causas e associa es cl nicas para as diferentes cores que a urina pode apresentar Tabela 2 16 Causas e associa es cl nicas das diferentes colo
234. rmal a partir de uma mulher hiperfenilalanin mica 57 59 A normaliza o dos n veis de fenilalanina no sangue deve ocorrer antes da concep o e os valores medidos semanalmente 29 Este controlo metab lico essencial principalmente no 1 trimestre uma vez que este corresponde ao per odo de menor toler ncia materna fenilalanina e de maior desenvolvimento dos rg os fetais No segundo e terceiro trimestres verifica se um aumento da toler ncia devido ao aumento da s ntese proteica e provavelmente de uma maior capacidade do feto heterozig tico em metabolizar a fenilalanina 29 Al m disso um estudo Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 206 Fenilceton ria Materna demonstrou que mulheres que engravidam durante uma dieta n o restrita sentem maiores dificuldades em conseguir um bom controlo metab lico durante o resto da gravidez 57 Torna se ent o certo que as mulheres com fenilceton ria devem iniciar uma dieta restrita em fenilalanina antes da concep o a fim de melhorar o crescimento cerebral e neurol gico do feto 57 A fenilceton ria materna bem como a fenilceton ria cl ssica resultam em atraso mental como j foi referido No entanto o mecanismo respons vel por este fen tipo nas duas patologias parece ser distinto uma vez que um dos sintomas da fenilceton ria materna a microcefalia enquanto na hiperfenilalanin mia p s natal o mesmo n o acontece Assim apesar dos efeitos da fenilceton ria
235. rra a forma o do imunocomplexo Os complexos antig nio anticorpo resultantes s o retidos na estrutura porosa do gel e corados com violeta cido sendo o excesso removido em meio cido De maneira a identificar de forma precisa a natureza das bandas monoclonais as amostras s o testadas simultaneamente em seis pistas Uma pista usada como refer ncia ELP usando se um antisoro poliespec fico de forma a produzir um padr o de refer ncia electrofor tico de prote nas enquanto as restantes cinco pistas permitem a caracteriza o das bandas monoclonais gra as aos antisoros espec ficos A interpreta o feita atrav s da observa o visual das bandas coradas Equipamento e reagentes e Aparelho de electroforeses semi autom tico Hydrasis Sebia e Densit6metro scanner com software Phoresis Sebia e Kit HYDRAGEL 4 IF da Sebia Amostra Soro Interpreta o As bandas poss veis de se observar na imunofixa o do soro s o Aus ncia de banda monoclonal zona corada difusa de imunoglobulinas policlonais em todas as pistas sendo caracter stica de um soro normal Uma Relat rio de Est gio 48 Imunologia 2 hipergamaglobulin mia caracterizada por uma zona difusa fortemente corada sem apresentar bandas estreitas Presen a de uma banda monoclonal Banda estreita detectada com um dos antisoros anti cadeias pesadas A a u e ou com um dos antisoros anti cadeias leves K ou A banda monoclonal d
236. rrubina a b lis A bilirrubina libertada para o o incompatibilidade feto total sangue na forma livre ou glicuroconjugada maternal obstru o dos ductos Determinada para a avalia o da fun o hep ticos e biliares hep tica Hidrossol vel excretado pelo sistema Bilirrubina biliar para o intestino onde metabolizada 7 Obstru o dos ductos directa a estercobilinog nio Permite a avalia o hep ticos e biliares S ndrome conjugada da capacidade do f gado para conjugar a de Dubin Johnson bilirrubina e excret la cido rico Produto proveniente da degrada o das purinas e excretado pelos rins Permite a avalia o da inflama o da articula o 1 Gota doen a renal leucemia Produto proveniente da degrada o no m sculo da creatina excretada pelos rins 1 Disfun o renal devido a toxicidade por f rmacos diabetes mal controlada ou Creatinina Permite avalia o da fun o renal fluxo sangu neo insuficiente monitoriza o do tratamento para doen a nos rins devido a choque ou renal insufici ncia card aca congestiva Produto proveniente da degrada o 1 Disfun o renal stress oe proteica formado no figado e excretado dieta rica em prote na reia pelos rins Determinada juntamente com a creatinina para avaliar a fun o renal Dieta pobre em prote na doen a hep tica Relat rio de Est gio 21
237. rse HG Kao FT Rabin M Ruddle FH et al Regional mapping of the phenylalanine hydroxylase gene and the phenylketonuria locus in the human genome Proc Natl Acad Sci U S A 1985 82 6221 5 41 Konecki DS Wang Y Trefz FK Lichter Konecki U Woo SL Structural characterization of the 5 regions of the human phenylalanine hydroxylase gene Biochemistry 1992 31 8363 8 42 Willams RA Mamotte CD Burnett JR Phenylketonuria an inborn error of phenylalanine metabolism Clin Biochem Rev 2008 29 31 41 43 Scriver CR Why mutation analysis does not always predict clinical consequences explanations in the era of genomics J Pediatr 2002 140 502 6 44 Kayaalp E Treacy E Waters P Byck S Nowacki P Scriver C Human phenylalanine hydroxylase mutations and hyperphenylalaninemia phenotypes a metanalysis of genotype phenotype correlations Am J Hum Genet 1997 61 1309 17 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 229 Bibliografia 45 Ramus SJ Forrest SM Pitt DB Saleeba JA Cotton RG Comparison of genotype and intellectual phenotype in untreated PKU patients J Med Genet 1993 30 401 5 46 Treacy EP Delente JJ Elkas G Carter K Lambert M Waters PJ et al Analysis of phenylalanine hydroxylase genotypes and hyperphenylalaninemia phenotypes using L 1 13C phenylalanine oxidation rates in vivo a pilot study Pediatr Res 1997 42 430 5 47 Perez B Desviat LR Gomez Puertas P Martinez A Stevens RC Ugarte M Kinetic and stabili
238. rt o para gotas de sangue seco usado para a colheita de sangue de rec m nascidos Fonte 30 O teste tem como vantagens ser barato simples e fi vel pois o sangue seco no papel de filtro est vel durante anos apresentando uma taxa de erro baixa 29 Apesar destas vantagens a baixa precis o para n veis baixos de fenilalanina uma limita o levando ao aparecimento de falsos negativos 66 Nos ltimos anos este m todo foi sendo substitu do por outros mais eficazes como m todos enzim ticos cromatogr ficos fluorim tricos e mais recentemente a espectrometria de massa que medem o conte do em fenilanina das amostras de sangue colhidas em papel de filtro 29 Actualmente a tend ncia a m e e o rec m nascido permanecerem no hospital o menos tempo poss vel depois do parto de modo a diminuir os custos com os cuidados de sa de Esta condi o juntamente com o facto do m todo microbiol gico apresentar uma taxa de falsos negativos significante 67 conduziu necessidade de m todos mais sens veis e r pidos sem conduzir ao aumento de resultados falsos positivos 63 Assim a espectrometria de massa tornou se o m todo de rotina para os testes de rastreio substituindo os m todos anteriormente descritos 63 Al m disso com a espectrometria de massa poss vel fazer o rastreio de mais de 25 doen as gen ticas num s ensaio 63 68 tais como hipotiroidismo cong nito homocistin ria tirosin mia galactos mia
239. rta NH e al NBPP TSAmanual Identifica o carta GP TSA Figura 6 24 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural bacteriol gico realizado com o produto exsudado far ngeo 6 4 4 Expectora o secre es br nquicas e lavado bronco alveolar Ao contr rio da maior parte das regi es do tracto respirat rio superior a traqueia br ngquios e pulm es est o normalmente isentos de coloniza o por bact rias comensais mas quando o sistema imunit rio est debilitado ficam sujeitos invas o pelos microrganismos das vias respirat rias superiores O tracto respirat rio inferior pode ainda sofrer infec o prim ria por microrganismos patog nicos inalados tais como o bacilo da tuberculose Relat rio de Est gio 147 Microbiologia As infec es mais comuns s o a bronquite aguda exacerba es de bronquite cr nica e pneumonia Na maior parte dos casos a infec o prim ria provocada por v rus mas ocorre frequentemente a infec o secund ria por um microrganismo patog nico proveniente da nasofaringe tal como o pneumococo ou Haemophilus influenzae Os microrganismos patog nicos pesquisados no laborat rio de microbiologia da cl nica s o Expectora o e Streptococcus B hemol tico e Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus e Klebsiella spp e Moraxella catarrhalis e Pseudomonas aeruginosa e Haemophilus influenzae e Mycobact
240. s o e Streptococcus spp S tipo viridans S pneumoniae B hemol ticos e Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulase negativo e Listeria monocytogenes e Corynebacterium jeikeium e Haemophilus influenzae e Enterobact rias e Pseudomonas aeruginosa e Brucella spp e Candida spp e Mycobacterium tuberculosis 6 4 9 1 Colheita Proceder s condi es de ass psia desinfectar bem a zona da pun o atrav s de movimentos circulares do interior para o exterior a pun o deve ser feita com uma Relat rio de Est gio 167 Microbiologia lamparina acesa para manter a zona ass ptica Colher cerca de 10 mL de sangue ou 5mL no caso dos beb s para um recipiente apropriado tendo o cuidado de n o introduzir ar pois estes frascos encontram se sob v cuo No caso de ser pedido pesquisa directa e ou cultural de BK colher sangue para tubo com anti coagulante Devem ser colhidas tr s amostras com um intervalo de pelo menos 30 minutos entre cada uma delas A colheita de mielocultura feita por pessoal especializado em condi es de assepsia 6 4 9 2 Marcha geral De seguida encontram se fluxogramas que demonstram a marcha geral efectuada no laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira para a hemocultura e mielocultura Nos fluxogramas encontram se de uma maneira geral todos os procedimentos realizados para se identificar os microrganismos patog nicos presentes
241. s alternando os 3 2 C 8 C temperatura frigor ficos Diariamente Registo de Estufa a 37 C alternado as 3 37 C 2 C temperatura estufas Registo de o Estufa a 30 C Diariamente 30 C 2 C temperatura Verificar se ha Camara de fluxo crescimento em Semanalmente de laminar placa de gelose de sangue Tabela 6 4 Controlo de qualidade interno de cada t cnica manual realizada no laborat rio Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Slidex Staph plus ou Staphylococcus Staphylococcus Quinzenalmente Coagulase em e Slidex Staphi aureus ATCC epidermidis ou na mudan a mina kit da 29213 ATCC 12228 do lote Biom rieux Nu tubo de hem lise suspender a Staphylococcus Staphylococcus Quinzenalmente Coagulase em E estirpe no aureus ATCC epidermidis ou na mudan a tubo plasma 29213 ATCC 12228 do lote liofilizado da Iberlab Relat rio de Est gio 187 Microbiologia Controlo Controlo T cnica Descri o Frequ ncia positivo negativo Semear em meio Columbia com 5 Streptococcus Quinzenalmente Teste da sangue de pneumoniae ou na mudan a Optoquina carneiro ATCC 49619 do lote Sens vel halo de inibi o deve ter gt 15 mm Masta ID Pseudomonas Quinzenalmente Escherichia coli Oxidase Oxidase aeruginosa ou na mudan a ATCC 25922 Strips Iberlab ATCC 27853 do lote Discos da Iber
242. s de refer ncia para adultos Tabela 2 13 Descri o de marcadores tumorais objectivo da sua determina o valores de refer ncia e tipos de cancro em que est o presentes Cancro em que mucosas do adulto Monitoriza o de tratamento Preven o de reca da Par metro Descri o e utilidade est presente Glicoprote na encontrada no citoplasma das c lulas epiteliais dos ductos da gl ndula prost tica Rastreio de PSA Pr stata doentes assintom ticos Confirma o de diagn stico Monitoriza o de terapia Previs o de reca da Glicoprote na normalmente encontrada nas c lulas Colorectal tracto CEA epiteliais embrion rias e fetais Monitoriza o de gastrointestinal tratamento Preven o de reca da pulm o mama Antig nio glicoproteico de superf cie do tipo mucinoso ta Ov rios e encontrado nos epit lios fetais e no epit lio br nquico CA 125 no Carcinoma do Confirma o de diagn stico Monitoriza o de endom trio tratamento Preven o de reca da Antig nio glicoproteico do tipo mucina produto do CA 15 3 gene MUC 1 Determina o da fase da doen a Mama ov rios Monitoriza o do tratamento Determina o de reca da Antig nio glicolip dico encontrado nos epit lios do tracto gastrointestinal fetal em muitas c lulas de CA 19 9 P ncreas c lon Relat rio de Est gio 26 Bioquimica Clinica x is A Cancro em
243. s para evitar problemas de toxicidade ao n vel renal ou hep tico Os f rmacos a monitorizar s o aqueles que t m uma janela terap utica estreita ou seja um intervalo de concentra es estreito no qual o f rmaco activo eficiente sem provocar toxicidade A determina o dos n veis destes f rmacos requerida quando esperado que se tenha atingido a concentra o m xima s rica e quando se espera ter Relat rio de Est gio 28 Bioquimica Clinica atingido a m nima normalmente imediatamente antes de ser administrada a pr xima dose A determina o dos n veis dos par metros da tabela Permitem ent o ao m dico seguir o tratamento ajustando o s necessidades do paciente Na tabela seguinte encontra se descrito a ac o de cada f rmaco e o intervalo terap utico a ter em conta Tabela 2 15 Intervalo terap utico e respectivo objectivo dos v rios f rmacos avaliados na monitoriza o terap utica Par metro Ac o Acido Valpr ico Tratamento de convuls es Amicacina Antibi tico Carbamazepina Controlo de convuls es Ciclosporina Imunossupressor Tratamento de fibrilha o auricular Digoxina o cr nica e insufici ncia card aca Fenobarbital Sedativo e tratamento de epilepsia Tratamento de arritmias ventriculares Fenito na e convuls es Tacrolimus Imunossupressor Teofilina Antiasm tico Antibi tico para tratar infec es Vancomicina
244. s s ricas no LCR pelo que a detec o de IgA IgGe varia es podem indicar processos f S ntese intratecal IgM LCR inflamat rios perturba es da barreira e s ntese de intratecal usando a rela o LCR soro para albumina Constituintes da mol cula de imunoglobulina Produzidas numa propor o constante de 2 1A O 7 da produ o de Igs monoclonais ou de Cadeias cadeias leves livres monoclonais altera leves livres esta propor o Ao contr rio das f Gamapatia monoclonal e ligadas K imunoglobulinas completas as cadeias mieloma m ltiplo e A Soro leves livres s o filtradas no glom rulo e reabsorvidas a n vel tubular logo a sua presen a na urina prote na de Bence Jones ind cio de gamapatia monoclonal 3 1 2 Electroforese 3 1 2 1 Electroforese das prote nas s ricas Fundamento A electroforese uma t cnica que consiste na migra o de part culas ou solutos carregados em meio l quido sob a influ ncia do campo el ctrico Nesta t cnica as prote nas carregadas migram em bandas normalmente num meio de suporte poroso como o gel de agarose depois de a amostra ser misturada com solu o tamp o As bandas das prote nas s o quantificadas por densitometria O fundamento da electroforese de prote nas consiste no facto de as prote nas em solu o aquosa se comportarem tanto como cidos ou bases consoante o pH do tamp o As prote nas em solu
245. se PAH locus Am J Hum Genet 1988 43 781 3 81 Kozak L Kuhrova V Blazkova M Romano V Fajkusova L Dvorakova D et al Phenylketonuria mutations and their relation to RFLP haplotypes at the PAH locus in Czech PKU families Hum Genet 1995 96 472 6 82 McCabe ER Huang SZ Seltzer WK Law ML DNA microextraction from dried blood spots on filter paper blotters potential applications to newborn screening Hum Genet 1987 75 213 6 83 Guldberg P Mikkelsen I Henriksen KF Lou HC Guttler F In vivo assessment of mutations in the phenylalanine hydroxylase gene by phenylalanine loading characterization of seven common mutations Eur J Pediatr 1995 154 551 6 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 232 Bibliografia 84 Guldberg P Rey F Zschocke J Romano V Francois B Michiels L et al A European multicenter study of phenylalanine hydroxylase deficiency classification of 105 mutations and a general system for genotype based prediction of metabolic phenotype Am J Hum Genet 1998 63 71 9 85 Pey A Ying M Cremades N Velazquez Campoy A Scherer T Thony B et al Identification of pharmacological chaperones as potential therapeutic agents to treat phenylketonuria J Clin Invest 2008 118 2858 67 86 Hanley W Adult phenylktonuria Am J Med 2004 117 590 5 87 Blainey JD Gulliford R Phenylalanine restricted diets in the treatment of phenylketonuria Arch Dis Child 1956 31 452 66 88 Koch R Azen C Friedman EG Fishl
246. smo para as c lulas B macr fagos e c lulas epiteliais e com grande capacidade para existir em estado latente sob a forma de epissoma que se replica juntamente com o DNA celular A transmiss o ocorre por contacto sexual transplante de rg os saliva e transfus o de sangue e o per odo de incuba o vari vel dependendo do estado imunol gico do hospedeiro Ao contr rio de v rus como EBV HHV 6 HHV 7 CMV ou HSV 1 onde mais de 80 da popula o positiva para anticorpos para estes v rus para o HHV 8 s o observados t tulos elevados de IgG em doentes com Sarcoma de Kaposi mas n o em dadores Relat rio de Est gio 73 Virologia 4 4 Hepadnavirus 4 4 1 Virus da Hepatite B O nico v rus pertencente fam lia Hepdnaviridae capaz de infectar os humanos o V rus da Hepatite B O V rus da Hepatite B tem como principais caracter sticas possuir genoma DNA e tropismo para os hepat citos A sua transmiss o sangu nea sexual e perinatal sendo este ltimo um dos modos mais graves e eficientes de transmiss o Os hepadnav rus infectam principalmente hepat citos e t m capacidade para induzir infec es persistentes e cr nicas estando associados ao desenvolvimento de cirrose e hepatocarcinoma celular A vir mia dos indiv duos infectados elevada gt 10 mL e pode ser encontrado no plasma no s men fluidos vaginais e saliva Quanto patog nese da infec o causada por HBV o v rus causa ini
247. so no crescimento per metro da cabe a menor que o normal dist rbios comportamentais e PKU materna 26 131 O desenvolvimento do m todo mais eficaz para a transfer ncia g nica para o tratamento de PKU tem sido a prioridade No entanto o desenvolvimento de resposta imunit ria aos vectores utilizados na transfer ncia de cDNA para as c lulas alvo e a dificuldade da sua integra o no genoma nuclear e uma express o g nica sustentada t m sido um obst culo para o avan o desta terapia 129 132 Nos ltimos anos muitos t m sido os esfor os para ultrapassar esses obst culos e a express o do cDNA de PAH j foi poss vel em muitas culturas de c lulas de mam feros Peng et al conseguiu infectar hepat citos de ratinhos infectados com retrov rus permitindo a express o cDNA de PAH humana nestas c lulas 133 Harding et al mostrou ser poss vel a express o da PAH humana com o aux lio do promotor de creatina cinase do m sculo em c lulas do m sculo card aco e esquel tico de ratinhos mas n o em c lulas do f gado e dos rins 134 A express o do gene PAH na medula ssea de ratinhos fenilceton ricos apesar de bem sucedida a n vel molecular n o teve qualquer efeito no fen tipo metab lico 135 Cristiano et al usou adenov rus recombinantes como vectores e conseguiu restabelecer a actividade hep tica de PAH 10 80 e normalizar os n veis plasm ticos de fenilalanina em ratinhos transg nicos com defici ncia em PAH 129
248. soante a localiza o Figura 6 32 continua o Fluxograma ilustrando a marcha geral do exame cultural realizado com os produtos l quidos org nicos Relat rio de Est gio 155 Microbiologia Liquidos organicos Valorizacao clinica mediante localizacao do liquido Exame directo com mais variedade que Informa o ao m dico Infec o mista a anaerobios Exame directo Negativo ao fim de 48hou72h Informa o ao m dico infec o a anaerobios Figura 6 33 continua o Fluxograma ilustrando a valoriza o clinica mediante a localiza o do l quido org nico 6 4 6 L quido Cefalo Raquidiano O l quido c falo raquidiano LCR apesar de se tratar de um l quido org nico tratado parte por o procedimento e microrganismos a valorizar serem ligeiramente diferentes do anterior descrito A colheita de LCR solicitada em casos suspeitos de meningite As infec es mais comuns do LCR s o meningite bacteriana meningite tuberculosa e encefalite viral Na meningite bacteriana o LCR tipicamente turvo devido presen a de grande n mero de leuc citos A infec o habitualmente provocada por uma das seguintes bact rias Neisseria meningitidis pneumococo ou Haemophilus influenzae Nos rec m nascidos e crian as muito pequenas a meningite pode ser provocada por estreptococos do grupo B e Listeria monocytogenes A meningite tuberculos
249. sposta positiva para o teste de sobrecarga em BH que poder o tomar Kuvan 97 107 O tempo de semi vida m dio da sapropterina em doentes fenilceton ricos de 6 7 horas e estudos indicam que excretada na urina 105 O H F 4a N N3 5 iA H N N 8a N i H H Figura 67 Dicloridrato de sapropterina Fonte 105 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 217 Tratamento Apesar de a introdu o deste f rmaco no uso cl nico representar uma grande evolu o no tratamento da fenilceton ria n o acess vel a todos os doentes devido aos seus custos elevados O custo da terapia di ria com dicloridrato de sapropterina na dose de 20mg kg dia nos EUA de 100 000 a 150 000 por ano enquanto a dieta de 15 000 a 20 000 por ano 105 7 3 Terapia de Substitui o Enzim tica A enzima fenilalanina am nia liase PAL EC 4 3 1 5 tem sido investigada nas ultimas d cadas como potencial enzima para terapia de substitui o enzim tica 109 111 constituindo outra alternativa terap utica da fenilceton ria A PAL com origem em bact rias ou leveduras n o necessita de cofactor e provou ser capaz de metabolizar a fenilalanina num derivado n o t xico o cido trans cin mico e numa pequena quantidade de am nia Figura 10 A enzima degrada a fenilalanina no l men intestinal prevenindo a sua absor o A BH 4a OH BH coo Fe O PAH B era e NH3 PAL H tra
250. ssidade de um diagn stico mais precoce e espec fico de modo a aplicar um tratamento mais personalizado tamb m tem sido alvo de investiga o nos ltimos anos sendo estes os dois temas principais da monografia Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 196 Historia 2 HISTORIA A fenilceton ria cl ssica foi detectada pela primeira vez pelo m dico noruegu s Asbjgrn F lling Figura 2 1 em 1934 18 A descoberta aconteceu quando a m e de duas crian as ambas com atraso mental perguntou a Folling se o odor bolorento da urina das crian as poderia estar relacionado com o seu atraso mental Suspeitando que o cheiro pudesse estar relacionado com a excre o de acetoacetato F lling testou a urina com cloreto f rrico usado na pesquisa de corpos cet nicos O resultado foi uma colora o verde escura em vez da cor p rpura esperada Ap s n o ter chegado a quaisquer conclus es com este resultado o m dico procedeu a an lises qu micas mais detalhadas envolvendo extrac o org nica purifica o e determina o da temperatura de fus o do composto em estudo identificando a subst ncia como sendo cido fenilpir vico 18 F lling decidiu proceder a an lise de 430 amostras de urina de doentes com atraso mental provenientes de algumas institui es locais acabando por obter um resultado semelhante ao anterior em oito desses doentes 18 F lling publicou as suas descobertas e sugeriu o termo imbecillitas phenylpyr
251. stico e Tratamento da Fenilceton ria 210 Rastreio e Diagn stico e Actividade enzim tica da dihidropterina redutase DHPR a partir do sangue seco do papel de filtro 74 A defici ncia em BH pode ser devido a uma s ntese deficiente na enzima DHPR Figura 2 encontrando se esta abaixo do normal nos casos de hiperfenilalnin mia causada pela defici ncia no cofactor e em n veis normais na hiperfenilalanin mia causada por uma muta o no gene PAH A determina o desta enzima pode ent o permitir diferenciar os dois tipos de hiperfenilalnin mia 75 e N veis de neurotransmissores 76 Os n veis no LCR de cido homovan lico e cido 5 hidrox indoleac tico derivados da tirosina e do triptofano respectivamente est o diminu dos nas doen as relacionadas com a s ntese e regenera o de BH4 Na figura seguinte encontra se um algoritmo para o diagn stico diferencial acima descrito recomendado pelo American College of Medical Genetics ACMG N veis de fenilalanina elevados Determina o de amino cidos no plasma N veis de fenilalanina 7 N veis de tirosina Iniciar dietapobreem phe N Determina o de pterinas na grina Determina o RBC DRY Pterinasurina anormal Actividade DHPR reduzida Pterinas urina anormal Actividade DHPR normal Pterinas urina normal Defici ncia de BH4 Avaliar para um defeito espec fico em pterina Iniciar
252. t lio cut neo e mucoso Os v rus infecta a camada basal da derme replicando se nas c lulas epiteliais causando les es na pele e nas mucosas Os tipos cut neos do HPV s o epidermotr ficos e afectam a pele das m os e p s enquanto os tipos mucosos infectam o epit lio da boca garganta tracto respirat rio e epit lio anogenital Os diferentes gen tipos podem estar associados a diferentes locais anat micos e cl nicos embora haja uma sobreposi o tabela 4 8 A manifesta o cl nica mais grave do HPV o carcinoma do c rvix associado aos gen tipos 16 18 31 33 entre outros designados de gen tipos oncog nicos Tabela 4 3 Gen tipos de HPV e as respectivas les es associadas e descri o Gen tipo Les o HPV Descri o associado Pequenas e em grande n mero em qualquer parte do corpo mas mais Verrugas 12e4 frequentemente nas m os e p s com comuns superf cie spera Dolorosas quando na sola dos p s Les es Verrugas E Verrugas planas e lisas suaves Afectam n o planas normalmente as crian as malignas Verrugas genitais condylomata acuminata s o a infec o sexualmente Verrugas a transmitida IST mais comum e genitais normalmente ocorrem associadas a outras ISTs As les es ocorrem como p pulas com tamanho vari vel Afectam o Relat rio de Est gio 79 Virologia p nis uretra nus vulva vagina e c rvix Verrugas na boca e laringe
253. t nonsense e splicing ocorre aus ncia ou diminui o de s ntese de uma cadeia glob nica o que leva a ocorr ncia de talass mia sendo as patologias designadas de hemoglobinopatias do tipo quantitativo A persist ncia heredit ria de hemoglobina fetal tamb m se trata de uma hemoglobinopatia do tipo quantitativo Fundamento A electroforese de hemoglobinas consiste na separa o em meio alcalino pH 8 5 das hemoglobinas normais A e Az permitindo a detec o das variantes de hemoglobina HbS HbC HbE e HbD e das anomalias do tipo talass mia que apresentam altera es quantitativas das hemoglobinas normais A electroforese feita com hemolisado de eritr citos As hemoglobinas s o coradas com uma solu o de negro de amido e o excesso de corante removido com uma solu o de cido As electroforeses resultantes s o avaliadas por densitometria o que d uma quantifica o relativa e precisa das hemoglobinas com interesse particular como o caso da HbA no diagn stico da B Talass mia Relat rio de Est gio 44 Imunologia Na figura seguinte encontram o perfil electrofor tico das hemoglobinas que podem ser visualizadas AAA AAA F Migra o das S D Migra o das principais hemogiobinas normais hemoblobinas an malas A A C E lt 1 anidrase me anidrase ponto de aplica o gt Figura 3 2 Perfil electrofor tico das hemoglobinas normais e anormais Ao frac o n o glicosilada da hem
254. te no n cleo Este substrato tem como vantagem a sua grande especificidade devido natureza do dsDNA circular no cinetoplasto Neutr filos As prepara es de neutr filos s o utilizadas para a pesquisa de auto anticorpos anti citoplasma de neutr filos ANCA Anti mieloperoxidase MPO e anti proteinase 3 PR3 s o os principais anticorpos detectados As prepara es s o de Relat rio de Est gio 67 Imunologia neutr filos fixados com etanol e poss vel observar um padr o citoplasm tico C ANCA e detectar antig nio PR3 ou um padr o perinuclear P ANCA e detectar o MPO Existem tamb m prepara es de neutr filos fixados com formol para distinguir os anticorpos anti MPO dos ANA Nalgumas situa es recorre se a neutr filos fixados em metanol para classificar o padr o X ANCA Substrato triplo rim est mago e f gado de roedores O uso dos tecidos rim est mago e f gado de roedores tem como objectivo a pesquisa de anticorpos anti mitocondria AMA anticorpos antic lula parietal APCA anticorpos anti m sculo liso ASMA e anticorpos anti microssomas hep ticos e renais anti LKM Os diferentes anticorpos s o identificados de acordo com o aspecto e localiza o da fluoresc ncia ao n vel dos tr s tecidos C lulas VSM47 As c lulas VSM47 s o c lulas musculares lisas vascular smooth muscle e s o usadas na pesquisa de anticorpos anti filamentos de actina F actina por exemplo do
255. te a PEGila o acoplamento covalente de mol culas de polietilenoglicol PEG prote na de interesse de PAL tornou se uma via vi vel para eliminar a imunogenecidade da mol cula e torn la farmacologicamente vi vel 114 116 PEG PAL mostrou ser uma mol cula imunogenicamente inactiva promovendo uma redu o de fenilalanina 16 vezes maior que a PAL nativa devido sua alta estabilidade em circula o e com um tempo de semi vida maior 112 114 115 O mecanismo reside no facto de a pegila o mascarar os epitopos imunog nicos de PAL e consequentemente diminuir a resposta imunol gica 117 Al m da PAL parece ser poss vel a terapia de substitui o enzim tica com PAH Gamez et al Relatou v rias tentativas em produzir uma forma est vel e n o imunog nica da PAH vi vel para a terapia de substitui o enzim tica 115 Apesar de o uso de PAH em terapia de substitui o enzim tica implicar a administra o do cofactor BH4 a PAH apresenta grandes vantagens como sejam a estabilidade ap s a sua pegila o e o facto da suplementa o de tirosina ser dispens vel Os avan os na terapia de substitui o enzim tica t m sido grandes No entanto ainda existem problemas por contornar relacionados com a estabilidade das enzimas consist ncia na resposta e respostas imunol gicas n o desejadas 7 4 Terapia com Amino cidos Neutros Grandes Como discutido anteriormente um dos mecanismos propostos para a deteriora
256. terna da qualidade a que o laborat rio est sujeito Tabela 6 8 Avalia o externa de qualidade do laborat rio Par metros Descri o Frequ ncia 3 Identifica es 2 12 Amostras em 11 Bacteriologia antibiogramas Uma das amostras meses sempre fezes Micobact rias exame oO 4 Identifica es De 3 em 3 meses cultural Relat rio de Est gio 193 Microbiologia Micobact rias exame 4 Identifica es directo pee 8 amostras em 11 Parasitologia fecal 2 ou 3 identifica es meses Relat rio de Est gio 194 Conclus o 7 CONCLUS O O est gio profissionalizante do Mestrado em An lises Cl nicas realizado nos Laborat rios de Imunologia Virologia e Bioqu mica do IPOLFG e no Laborat rio de Microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira cumpriu com os objectivos Com este est gio foi poss vel aplicar os conhecimentos ministrados ao longo da componente curricular do Mestrado e adquirir a capacidade de conduzir correctamente a an lise de um determinado produto biol gico de forma a obter resultados exactos e consequentemente fi veis Especificamente durante o per odo em que o est gio decorreu foi poss vel aplicar conhecimentos relacionados com a organiza o das actividades di rias do laborat rio de An lises Cl nicas desenvolver capacidade cr tica e de autocr tica no mbito da actividade profissional das An lises Cl ni
257. tig nios mitocondriais M2 e Antifosfolipidos anti B2 glicoproteina I e anti cardiolipina 3 4 1 3 Immunoblot Dot A metodologia Immunoblot no laborat rio de imunologia usado para identifica o qualitativa e ou confirmar alguns diagn sticos feitos pelas t cnicas anteriores A t cnica automatizada e executada no aparelho EUROBlotMaster da Euroimmun O kit fornecido pela Euroimmun cont m tiras teste de nitrocelulose revestidas por antig nios altamente purificados Cada tira cont m v rios antig nios o que permite a identifica o simult nea de v rios autoanticorpos O princ pio deste teste semelhante ao da ELISA As tiras s o postas a incubar com as amostras dilu das e caso haja anticorpos estes ligam se aos respectivos antig nios sendo as liga es n o espec ficas s o removidas pela lavagem Estes complexos s o detectados pelo enzima conjugado IgG anti IgG humana marcado com fosfatase alcalina e revelados pela adi o do substrato NBT BCIP cloreto de azul de nitrotetrazolium 5 bromo 4 cloro 3 indolilfosfato A avalia o feita digitalmente usando o EUROLine Scan da Euroimmun Esta t cnica usada no laborat rio de imunologia para pesquisar os seguintes autoanticorpos e ANA e Anticorpos contra antig nios hep ticos e Auto anticorpos associados a miosites e Auto anticorpos associados a esclerose sist mica e Auto anticorpos anti mieloperoxidase MPO anti proteinase 3 PR3 e anti
258. tivo Por Corrida Controlo Negativo Por Corrida Monotest Controlo Positivo Por Corrida Controlo Negativo NA Reac o Huddleson Controlo Positivo Por Corrida Controlo Negativo Por Corrida Brucella Capt Controlo Positivo Por Corrida Controlo Negativo Por Corrida Waaler Rose Controlo Positivo Por Corrida o Controlo Negativo Por Corrida Hidatidose Controlo Positivo Por Corrida Relat rio de Est gio 103 Controlo de Qualidade Tabela 5 12 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no diagn stico das infec es por ELISA Ensaios Monitorizacao Periodicidade Tolerancia Treponema Controlo Negativo e Di ria 30 pallidum IgG IgM Controlo Positivo Treponema Controlo Negativo Di ria 30 pallidum IgM Controlo Positivo Controlo Negativo a Aspergillus EIA Di ria 30 Controlo Positivo A monitoriza o do controlo negativo dos diferentes ensaios n o obedece ao tipo de avalia o estabelecida para os Controlos Positivos Neste caso devem estar dentro dos intervalos definidos como Negativo 5 1 3 Laborat rio de Virologia No laborat rio de virologia do Servi o de Patologia Cl nica do IPO al m dos controlos internos dos kits tamb m s o usados controlos Accurun que servem tanto como controlos internos como para controlos externos sendo os valores comparados com outros laborat rios que os usem atrav s do software Intencle O controlo de qualidade dos ens
259. tratam ento com BH4 precursores de neurotransmissores Fenilceton ria Continuar dieta Considerar genotipagem de PAH Defici ncia de DHPR Iniciartratamento com BH4 e precursores de neurotransmissores Resultado de rastreio p s natalera falso positivo Figura 64 Algoritmo para um resultado de fenilalanina elevada no rastreio de rec m nascidos Adaptado de 77 Diagn stico e Tratamento da Fenilceton ria 211 Rastreio e Diagn stico 6 3 Rastreio Pr Natal O diagn stico pr natal uma alternativa ao rastreio neonatal e consiste na caracteriza o genot pica do feto atrav s da an lise de DNA fetal com a condi o de j haver um filho fenilceton rico na fam lia 78 O DNA fetal pode ser obtido a partir de amni citos vilosidades cori nicas tendo em conta que estas podem estar contaminadas com tecidos maternos ou ainda de sangue fetal caso a cultura dos amni citos n o seja bem sucedida 78 Caso as muta es de ambos os alelos mutados do paciente fenilceton rico j estejam identificadas feita a pesquisa das mesmas no DNA fetal Quando isto n o poss vel procede se ao estabelecimento do haplotipo atrav s da identifica o dos padr es de restri o polim rficos Restriction Fragment Length Polymorphisms RFLP do locus PAH de ambos os pais e a sua associa o com a muta o 40 79 At agora os RFLPs usados s o Bgl II Pvu II a Pvu II b Eco RI Msp I Xmn I Hind III Eco RV
260. trato depende do tipo de anticorpo que se pretende pesquisar Os substratos s o os seguintes C lulas HEp 2 As c lulas HEp 2 s o c lulas epiteliais humanas de carcinoma laringe Human Epithelioma type 2 cells Estas c lulas s o utilizadas na pesquisa de anticorpos antinucleares ANA Estas c lulas t m como vantagens o facto de possu rem um n cleo grande e complexo grande diversidade de antig nios nucleares elevada sensibilidade e especificidade e c lulas nas diferentes fases da mitose permitindo a detec o de anticorpos dirigidos contra antig nios apensas expressos durante o ciclo celular Os ANA um grupo de auto anticorpos que reagem com diversos constituintes do n cleo e dsDNA e Histonas e Nucleossoma e Antig nios nucleares extra veis ENA Sm Ul snRNP SSA Ro SSB La Scl70 e Jo 1 e Nucl olo e Membrana nuclear e Aparelho mit tico A identifica o dos ANA tem grande import ncia no diagn stico monitoriza o terap utica progn stico e estudo da evolu o de doen as como l pus eritematoso sist mico LES esclerodermia s ndrome de Sj gren SS polimiosite PM dermatiosite DM doen a conectiva mista do tecido conjuntivo MCTD artrite reumat ide AR entre outras Relat rio de Est gio 66 Imunologia Os diferentes ANA detectados com as c lulas HEp 2 produzem diferentes padr es nucleares pelo que estes t m associa es cl nicas diferentes como se encontra descrito
261. trolo Positivo IgG A monitoriza o do controlo negativo dos diferentes ensaios n o obedece ao tipo de avalia o estabelecida para os Controlos Positivos Neste caso devem estar dentro dos intervalos definidos como Negativo Tabela 5 10 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados por Immuno blot na autoimunidade Ensaio Monitoriza o Periodicidade Controlo Interno Por Corrida ANA Profile 3 IgG Controlo Positivo Por Kit Relat rio de Est gio 102 Controlo de Qualidade Ensaio Monitoriza o Periodicidade Controlo Interno Por Corrida Perfil Miosites IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil anti MPO PR3 Controlo Interno Por Corrida e GBM IgG Controlo Positivo Por Kit Perfil Esclerose Controlo Interno Por Corrida sist mica IgG Controlo Positivo Por Kit Controlo Interno Por Corrida Perfil Hep tico IgG Controlo Positivo Por Kit 5 1 2 5 Diagn stico de infec es Tabela 5 11 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no diagn stico das infec es por hemaglutina o indirecta e aglutina o em l mina Ensaio Monitoriza o Periodicidade Controlo Negativo Por Corrida RPR Controlo Positivo Por Corrida Controlo Negativo Por Corrida TPHA Controlo Positivo Por Corrida Controlo Negativo NA Reac o Widal Controlo Posi
262. trolo negativo estreptavidina e tr s de controlo positivo uma banda de 3 IgG anti humana uma banda de 1 IgG humana e uma banda de IgG humana Equipamento e material Kit da Innogenetics Par metros HTLV I II confirmat rio Interpreta o de resultados A interpreta o dos resultados encontra se na seguinte tabela Relat rio de Est gio 85 Tabela 4 4 Interpreta o dos resultados para HTLV I II Bandas Resultado Nenhuma banda Negativo 1 unica banda p 19 VII ou p 24 VII ou ep 46 UI Negativo gp 21 Indeterminado 2 bandas gp 21 n o reactivo Indeterminado gp 21 reactivo Positivo 3 bandas ou mais Positivo 4 8 8 Confirmat rio de HIV I II Fundamento Virologia O m todo western blot tamb m usado confirmar resultados positivos na detec o do V rus da Imunodefici ncia Humana 1 e 2 Os antig nios do v rus s o separados em bandas por electroforese em gel de poliacrilamida de acordo com o seu peso molecular Para a detec o adiciona se o soro do paciente que se vai ligar s prote nas existentes na tira de nitrocelulose Seguidamente o processo semelhante a ELISA adicionado soro ou plasma contra os anticorpos do paciente marcado com enzima cujo substrato adicionado posteriormente origina um produto vis vel que permite a detec o das bandas Par metros HIV I I confirmat rio No caso do HIV os antig nios usados bem como
263. tudo o tratamento contra um agente patog nico que se revelou sens vel no laborat rio ao antibi tico aplicado pode falhar porque o referido antibi tico n o adequadamente absorvido pelo doente ou porque n o penetra com concentra o suficiente nos locais menos acess veis de prolifera o da bact ria ou ainda porque inactivado por outro microrganismo concomitante resistente ao antibi tico O resultado de um TSA sens vel resistente ou sensibilidade interm dia depende da concentra o m nima inibit ria CMI concentra o minima de antibi tico que inibe o crescimento vis vel da bact ria a testar Relat rio de Est gio 120 Microbiologia No Laborat rio de Microbiologia da cl nica s o usados os seguintes m todos para realizar um TSA Difus es em disco Colocam se discos com uma quantidade nica geralmente elevada de antibi tico sobre um inoculo de densidade rigorosamente padronizada em gelose de Muellher Hinton simples sangue ou de chocolate Consideram se tr s graus de sensibilidade sens vel interm dio e resistente por compara o dos di metros das zonas de inibi o com os das tabelas de refer ncia No Laborat rio este m todo usado para N gonorrhoeae Galerias mini API as galerias usadas no laborat rio s o e ATB HAEMO permite determinar a sensibilidade dos Haemophilus e Moraxela catarrhalis Ap s incuba o a leitura do crescimento pode ser feita visualmente ou no
264. ty analysis of PKU mutations identified in BH4 responsive patients Mol Genet Metab 2005 86 Suppl 1 S11 6 48 Spaapen LJ Rubio Gozalbo ME Tetrahydrobiopterin responsive phenylalanine hydroxylase deficiency state of the art Mol Genet Metab 2003 78 93 9 49 VanZutphen KH Packman W Sporri L Needham MC Morgan C Weisiger K et al Executive functioning in children and adolescents with phenylketonuria Clin Genet 2007 72 13 8 50 Dyer CA Pathophysiology of phenylketonuria Dev Disabil Res Rev 1999 5 104 12 51 Curtius HC Niederwieser A Viscontini M Leimbacher W Wegmann H Blehova B et al Serotonin and dopamine synthesis in phenylketonuria Adv Exp Med Biol 1981 133 277 91 52 Widaman KF Phenylketonuria in Children and Mothers Genes Environments Behavior Curr Dir Psychol Sci 2009 18 48 53 Lee PJ Ridout D Walter JH Cockburn F Maternal phenylketonuria report from the United Kingdom Registry 1978 97 Arch Dis Child 2005 90 143 6 54 American Academy of Pediatrics Committee on G American Academy of Pediatrics Maternal phenylketonuria Pediatrics 2001 107 427 8 55 Zaleski LA Casey RE Zaleski W Maternal phenylketonuria dietary treatment during pregnancy Can Med Assoc J 1979 121 1591 4 56 Knerr I Zschocke J Schellmoser S Topf HG Weigel C Dotsch J et al An exceptional Albanian family with seven children presenting with dysmorphic features and mental retardation maternal phenylketonuria BMC Pediatr
265. uando ha amostras IgE 3 niveis 20 2 n veis Quando h amostras IgM 3 niveis 16 8 2 niveis IgD 1 nivel Quando ha amostras 20 Kappa 3 niveis Di ria 2 n veis 15 0 Kappa Ur 1 nivel Quando ha amostras 15 Kappa Livre 2 niveis Di ria In vel 30 Lambda 3 n veis Di ria 2 n veis 15 0 Lambda Ur 1 n vel Quando h amostras 15 Lambda livre 2 n veis Di ria In vel 20 Pr albumina 3 n veis Di ria 2 n veis 14 5 RA 1 nivel Quando ha amostras 13 5 TASO 1 nivel Quando ha amostras 10 5 1 2 2 Cobas e411 Tabela 5 6 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento Cobas e411 Toler ncia Erro Par metros Monitoriza o Frequ ncia Total Admiss vel CA 72 4 2 n veis 3 e 6 feiras 20 NSE 2 n veis 3 e 6 feiras 20 Cyfra 21 1 2 n veis 3 e 6 feiras 28 2 Relat rio de Est gio 100 5 1 2 3 Hydrasys Hydraplus Controlo de Qualidade Tabela 5 7 Controlo de qualidade interno para os par metros determinados no equipamento Hydrasys Hydraplus Par metros Monitoriza o Frequ ncia ads Total Admiss vel Albumina 2 n veis Di ria 1 n vel 10 Alfa 1 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 15 7 Alfa 2 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 12 6 Beta 2 globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 15 Gama globulina 2 n veis Di ria 1 n vel 16 8 5 1 2 4 Autoimunidade Imunofluoresc ncia In
266. umores em vez de imunossupress o e Lentivirus que cont m os v rus HIV 1 e HIV 2 Caracterizam se pela forma c nica do viri o aus ncia de oncogenicidade e a presen a de sintomas e sinais cl nicos de longa dura o 4 6 1 V rus T Linfotr picos Humano tipo Ie II O HTLV foi o primeiro retrov rus humano a ser descoberto por Robert Gallo O HTLV I est etiologicamente associado leucemia linfoma de c lulas T do adulto e parapar sia esp stica tropical mielopatia associada ao HTLV I O HTLV II encontra se associado leucemia a tricoleuc citos e neuromielopatia cr nica O HTLV I possui caracter sticas end micas na zona sudoeste do Jap o Cara bas e em algumas regi es de frica enquanto o HTLV II end mico em algumas popula es ind genas americanas A transmiss o requer contactos repetidos mas pode ocorrer atrav s do leite materno sexual e sangu nea 4 6 2 V rus da Imunodefici ncia Humana O HIV trata se de um retrov rus de genoma RNA de dupla cadeia linear com inv lucro e o agente etiol gico da S ndrome de Imunodefici ncia Adquirida SIDA A sua transmiss o pode ser por contacto sexual exposi o a sangue ou produtos sangu neos infec o pr natal ou perinatal A classifica o actual distingue dois tipos HIV 1 e HIV 2 estando estes separados em grupos e sub grupos O HIV 1 est dividido pelos grupos M O e N sendo o M Relat rio de Est gio 771 Virologia respons vel pela pand
267. uni Aglutina o com anti soros TSA manual Vibrio cholerae Figura 6 58 Fluxograma ilustrando a marcha geral das pesquisas dirigidas para o produto fezes 6 4 12 Pesquisa de fungos dermat fitos S o frequentes em todas as regi es do planeta as infec es f ngicas das camadas superficiais do corpo causadas na maior parte por fungos dermat fitos dos g neros Epidermophyton Microsporum e Tricophyton que provocam les es da queratina As micoses superficiais tamb m podem ser provocadas por leveduras Candida glabrata Candida gilhermondii Candida parapsilosis muitas vezes associado a diabetes e Relat rio de Est gio 185 Microbiologia obesidade O resultado positivo com identifica o de um fungo permite o diagn stico definitivo determina o tratamento correcto e habilita a que se tomem as medidas adequadas quanto poss vel fonte de infec o e preven o da dissemina o A efic cia da an lise de amostras de pele unhas e cabelo depende da quantidade de material dispon vel Na sua maioria os fungos dermat fitos produzem dois tipos de con dios assexuados os microcon dios pequenos e unicelulares e os macrocon dios grandes e septados com paredes espessas ou finas 6 4 12 1 Colheita Colheita deve ser feita por t cnicos especializados e Unhas Ap s desengordurar o local procede se raspagem da unha com uma goiva A colheita feita para uma caixa de petri est ril e
268. utoras de urease das que n o o s o O meio para al m de ureia cont m o indicador de pH vermelho de Fenol Na presen a de urease a ureia convertida em am nia tornando o meio alcalino Este aumento de pH faz com que o indicador de pH passe de amarelo a vermelho sendo uma reac o positiva para a presen a de urease Das tr s enterobact rias referidas apenas Proteus produz urease Teste dos factores V X eXV Relat rio de Est gio 124 Microbiologia Os factores V X e XV em disco s o usados para identificar o g nero de Haemophilus entre Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae O Haemophilus influenzae necessita do factor X ou de uma subst ncia aquecida est vel de hemoglobina hemina e do factor V ou de uma subst ncia l bil aquecida dinucle tido de adenina nicotinamida NAD O H parainfluenzae necessita apenas do factor V A identifica o feita atrav s da observa o de crescimento dos respectivos discos em gelo se Mueller Hinton simples Teste germinativo O teste germinativo consiste em verificar a forma o de tubos germinativos em soro humano em menos de 2 horas a partir de col nias suspeitas de leveduras A observa o de tubos germinativos ao microsc pio identificativa de Candida albicans Colora o de Gram A colora o de Gram usada para distinguir bact rias gram negativo das bact rias gram positivo Na t cnica de Gram as bact rias s o coradas com um corante
269. uvica para descrever a doen a 19 Em 1937 George Jervis sugeriu o termo phenylpyruvic oligophrenia que ainda no mesmo ano foi substitu do por fenilceton ria sugerido pelo geneticista brit nico Lionel Penrose que justificou a sua escolha com a presen a caracter stica do cido fenilpirivico na urina 20 Esta designa o foi amplamente aceite e perdura at hoje No mesmo ano a PKU foi associada disfun o da enzima fenilalanina hidroxilase por George Jervis Na terceira d cada ap s a descoberta de F lling entre 1954 e 1964 centrou se no tratamento e na detec o precoce da doen a Bickel m dico alem o verificou que a aus ncia de fenilalanina na dieta dos doentes conduzia a melhorias no estado geral dos doentes inclusivamente a n vel mental 21 Em 1956 identificada pela primeira vez a PKU materna como a s ndrome correspondente a gr vidas que apresentem n veis elevados de fenilalanina no sangue concebendo crian as com microcefalia e atraso mental embora sem hiperfenilalanin mia 22 O teste de Guthrie desenvolvido por Robert Guthrie em Bufallo surge na d cada de 60 23 O teste de Guthrie consiste num teste de rastreio de PKU em massa para rec m nascidos preciso e barato feito a partir de uma por o de sangue colocada num papel de filtro 24 Nos EUA iniciado o rastreio em massa de rec m nascidos usando o teste de Guthrie e em 1967 j 37 estados dos EUA tinham leis sobre o rastre
270. v rios diagn sticos poss veis conforme os anticorpos detectados Relat rio de Est gio 72 Virologia Tabela 4 1 Diagn stico poss vel para as diferentes preval ncias de anticorpos IgG anti IgM anti IgG anti IgG anti Diagn stico VCA EBV EBNA EA E z Sem exposi o ao v rus z Fase precoce da infec o Infec o prim ria aguda Fase transi o Reactiva o Infec o passada 4 3 3 V rus Herpes Humano 6 O Herpesv rus Humano 6 HHV 6 inicialmente descrito em 1986 foi isolado em doentes com disfun es linfoproliferativas O HHV 6 tem tropismo para os linf citos T CD4 e o agente etiol gico respons vel pela doen a infantil exantema s bito e foi associado com v rias manifesta es de doen as em crian as incluindo hepatite fulminante encefalite linfadenite necrotizante histiocit ria e infec o fatal disseminada Nos imunodeficientes pode ter consequ ncias mais graves como mononucleose linfoprolifera o policlonal at pica esclerose m ltipla encefalites e retinites A seropreval ncia aproximadamente de 100 na inf ncia deixando poucos adultos suscept veis a infec o prim ria A transmiss o ocorre por contacto directo com saliva secre es vaginais e vertical intrauterina e perinatal 4 3 4 V rus Hepres Humano 8 O Herpes V rus Humano 8 HHV 8 classificado como gamaherpesv rus com tropi
271. violeta de genciana As bact rias gram positivo apresentam cor roxa porque a sua parede formada por peptidoglinanos permite a reten o do corante As bact rias gram negativo por terem a parede celular sob uma membrana n o t m a capacidade de reter ao corante Colora o de Ziehl Neelsen No laborat rio de microbiologia da Cl nica de Diagn sticos Dr Fernando Teixeira a colora o de Ziehl Neelsen usada essencialmente para detectar bacilos de tuberculose Mycobacterium tuberculosis As micobact rias como Mycobacterium tuberculosis uma vez coradas v o resistir fortemente descolora o mesmo por cidos ou lcool designadas assim de cido lcool resistentes Esta caracter stica devido elevada quantidade de l pidos na parede celular conferindo hidrofobicidade A t cnica de Ziehl Neelsen evidencia esta cido lcool resist ncia Colora o de Wright modificado A t cnica de Wright modificado consiste numa modifica o da colora o de Romanowsky utilizada para a diferencia o atrav s da colora o dos elementos Relat rio de Est gio 125 Microbiologia celulares do sangue Com esta colora o o n cleo dos leuc citos e o citoplasma assumem uma colora o caracter stica azul e rosa respectivamente Gram Teste da catalase Hem lise q Teste de sensibilidade Teste de optoquina sensibilidade Bacitracina SXT Resistent

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