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La Scuola di Magenta

1. studiare la funzione della via nervosa rappresentata dal neurone efferente centrale e dal neu rone motore del pudendo Empiricamente questa via viene studiata chiedendo al paziente di contrarre i muscoli perineali e osservando il quadro elettromiografico di interferenza stata sviluppata una metodica di stimolazione magnetica della corteccia con registrazione della risposta elettromiografica Vengono comunque riportate latenze di 29 millisecondi e di 21 6 millisecondi con la faci litazione Opsomer 1988 Anche la registrazione dei potenziali spinali a livello di D12 L1 cos come la stimolazione magnetica della stessa area con registrazione a livello peri neale che permetterebbero di calcolare il tempo di transito periferico sensitivo e motorio rappresentano dei test che devono ancora mostrare la loro riproducibilit 4 Elettromiografia della muscolatura perineale come noto l unit motoria formata dal neurone motore dal suo assone e da tutte le fibre muscolari che esso innerva Il numero delle fibre muscolari per unit motoria varia da un muscolo all altro Con l EMG ad ago registriamo i potenziali d azione delle unit motorie MUP Un MPU normale pu essere mono bi o trifasico La sua durata in funzione del numero di fibre muscolari che compongono l unit motoria e del loro sincronismo di scarica I MPU dei muscoli perineali sono stati analizzati raramente e comunque non vi in letteratura una uniform
2. 45 46 47 48 49 50 S 52 53 54 DO 56 self catheterisation and optimized intravesical oxybutynin hydrochloride therapy Eur J Pediatr Surg 1995 5 Suppl 1 31 34 Madersbacher H St hrer M Richter R Burgdorfer H Hachen HJ Mirtz G Trospium chloride versus oxybutynin a randomized double blind multicentre trial in the treat ment of detrusor hyperreflexia Br J Urol 1995 75 452 456 Goessl C Sauter T Michael T Berge B Staehler M Miller K Efficacy and tolerability of tolterodine in children with detrusor hyperreflexia Urology 2000 55 414 418 Madersbacher H M rtz G Efficacy tolerability and safety profile of propiverine in the treatment of the overactive bladder non neurogenic and neurogenic World J Urol 2001 19 324 335 Schwantes U Topfmeier P Importance of pharmacological and physicochemical prop erties for tolerance of antimuscarinic drugs in the treatment of detrusor instability and detrusor hyperreflexiachances for improvement of therapy Int J Clin Pharmacol Ther 1999 37 209 218 Madersbacher HG Neurogenic bladder dysfunction Curr Opin Urol 1999 9 303 307 Gajewski JB Awad SA Oxybutynin versus propantheline in patients with multiple sclerosis and detrusor hyperreflexia J Urol 1986 135 966 968 Zeegers AG Kiesswetter H Kramer AE Jonas U Conservative therapy of frequency urgency and urge incontinence A double blind clinical trial of flavoxate hydrochloride
3. ed cases of milder stress incontinence but there are hardly any publications in patients with NLUTD 16 71 72 4 2 4 Electrical neuromodulation A strong contraction of the urethral sphincter and or pelvic floor but also anal dilatation manipulation of the genital region and physical activity reflexly inhibit the micturition 16 73 Whereas the first mechanism is affected by activation of efferent fibres the latter ones are produced by activation of afferents 16 Electrical stimulation of the pudendal nerve afferents produces a strong inhibition of the micturition reflex and of the detrusor contraction 74 This stimulation then might support the restoration of the balance between excitatory and inhibitory inputs at the spinal or supraspinal level 16 75 76 and it might imply that patients with incomplete lesions will benefit 16 76 77 but patients with complete lesions will not 78 Stimulation of the tibial nerve afferents has not been applied in patients with NLUTD 4 2 5 External appliances When incontinence cannot be resolved by any of the methods described above the detrusor pressures are in the safe region eventually after sphincterotomy or bladder neck incision 239 and furthergoing non invasive therapy is not feasible social continence may be achieved by collecting the urine during the incontinence 1 16 Condom catheters with urine collection devices are a practical method for men Otherwise inconti
4. esiti di chirurgia allargata pelvica es nelle isterectomie allargate o nelle resezioni addomi no perineali del retto Fig 4 B Classificazione Una classificazione ideale della vescica neurologica dovrebbe tenere conto del compor tamento funzionale della vescica e degli sfinteri dell alterazione funzionale prevalente incontinenza ritenzione e della presunta sede della lesione neurologica Vi sono classifica zioni neurologicamente orientate o funzionalmente orientate CLASSIFICAZIONI NEURO ANATOMICHE sono basate sulla presunta sede della lesione La pi celebre quella di Bors e Comarr 1971 che distingue le vesciche neurologiche in quelle da lesione del motoneurone superiore e in quella da lesione del motoneurone inferiore tab I in pi per ogni tipo vi un ulteriore distinzione fra completa ed incompleta con riferi mento alla completezza della lesione e fra bilanciata e non bilanciata dove per bilanciata s intende essenzialmente una vescica a basso residuo e con un alto tratto urinario indenne Il termine di motoneurone superiore o inferiore viene fatto con riferimento al midollo sacra le Infatti se vero che il centro motore per la minzione a livello pontino altrettanto vero che in seguito a lesione spinale sopra sacrale dopo un periodo d abolizione d ogni riflesso shock spinale si realizza un nuovo riflesso spinale della minzione a livello sacrale la cui branca afferente costitu
5. 20 2l 22 23 24 Wyndaele JJ Is impaired perception of bladder filling during cystometry a sign of neu ropathy Br J Urol 1993 71 270 273 Kirchhof K Fowler CJ The value of the Kurtzke Functional Systems Scales in predict ing incomplete bladder emptying Spinal Cord 2000 38 409 413 Weld KJ Dmochowski RR Association of level of injury and bladder behavior in patients with posttraumatic spinal cord injury Urology 2000 55 490 494 Reynard JM Peters TJ Lim C Abrams P The value of multiple free flow studies in men with lower urinary tract symptoms Br J Urol 1996 77 813 818 Sonke GS Kiemeney LA Verbeek AL Kortmann BB Debruyne FM de la Rosette JJ Low reproducibility of maximum urinary flow rate determined by portable flowmetry Neurourol Urodyn 1999 18 183 191 Schafer W Abrams P Liao L Mattiasson A Pesce F Spangberg A Sterling AM Zinner NR van Kerrebroeck P Good Urodynamic Practices Uroflowmetry Filling Cystometry and Pressure Flow Studies Neurourol Urodyn 2002 21 261 274 Abrams P Cardozo L Fall M Griffiths D Rosier P Ulmsten U van Kerrebroeck P Victor A Wein A The standardisation of terminology of lower urinary tract function Report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 21 167 178 Homma Y Ando T Yoshida M Kageyama S Takei M Kimoto K Ishizuka O Gotoh M Hashimoto T Voiding and incontinence frequencies varia
6. 2o l 282 204 284 259 286 287 288 299 290 29l DI 295 294 295 296 207 298 nerve stimulation in multiple sclerosis patients Lancet 1996 348 717 719 Bosch JL Groen J Neuromodulation urodynamic effects of sacral S3 spinal nerve stimulation in patients with detrusor instability or detrusor hyperreflexia Behav Brain Res 1998 92 141 150 Hohenfellner M Schultz Lampel D Dahms S Matzel K Thuroff JW Bilateral chron ic sacral neuromodulation for treatment of lower urinary tract dysfunction J Urol 1998 160 821 824 Chartier Kastler EJ Ruud Bosch JL Perrigot M Chancellor MB Richard F Denys P Long term results of sacral nerve stimulation S3 for the treatment of neurogenic refrac tory urge incontinence related to detrusor hyperreflexia J Urol 2000 164 1476 1480 Groen J van Mastrigt R Bosch JL Computerized assessment of detrusor instability in patients treated with sacral neuromodulation J Urol 2001 165 169 173 Hohenfellner M Humke J Hampel C Dahms S Matzel K Roth S Thuroff JW Schultz Lampel D Chronic sacral neuromodulation for treatment of neurogenic blad der dysfunction long term results with unilateral implants Urology 2001 58 887 892 Haugland M Sinkjaer T Interfacing the body s own sensing receptors into neural pros thesis devices Technol Health Care 1999 7 393 399 Jezernik S Craggs M Grill WM Creasey G Rijkhoff NJ Electrical stimul
7. deficit erettile conseguente mentre pu essere una valida opzione in soggetti femminili con vescica iperattiva refrattaria agli antimuscarinici 57 L enterocistoplastica e la derivazione urinaria continente sono interventi chirurgici maggio ri e comportano l emissione di muco insieme alle urine che pu essere in parte prevenuto con l assunzione di sciroppo di mirtillo L unico trattamento che favorisce la minzione l applicazione di uno stimolatore delle radi ci sacrali associato alla deafferentazione sacrale Per la complessit dell intervento va propo sto solo in casi selezionati tetraplegici che non possono attuare un programma di cateteri smo intermittente e maschi con deficit erettile Lo stimolatore pu migliorare anche l eva cuazione intestinale e con particolare programmazione pu consentire di ottenere un erezio ne valida Trattamenti che favoriscono l incontinenza devono essere riservati a maschi che possono essere apparecchiati con un raccoglitore esterno L applicazione di un catetere a dimora o di una derivazione urinaria incontinente rappresen tano l ultima soluzione nei casi in cui ogni altro trattamento fallito oppure non ha consen tito di evitare un peggioramento della funzione dell alto tratto urinario In presenza di una vescica acontrattile neurogena il trattamento principale e immediato rappresentato dal cateterismo intermittente In alcuni casi pu essere necessario associare farmaci antimuscar
8. 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 sure with pubovaginal sling for destroyed female urethra after long term urethral catheterization Urology 1994 43 499 505 Bennett CJ Young MN Adkins RH Diaz F Comparison of bladder management com plication outcomes in female spinal cord injury patients J Urol 1995 153 1458 1460 Larsen LD Chamberlin DA Khonsari F Ahlering TE Retrospective analysis of urolog ic complications in male patients with spinal cord injury managed with and without indwelling urinary catheters Urology 1997 50 418 422 West DA Cummings JM Longo WE Virgo KS Johnson FE Parra RO Role of chron ic catheterization in the development of bladder cancer in patients with spinal cord injury Urology 1999 53 292 297 Nomura S Ishido T Teranishi J Makiyama K Long term analysis of suprapubic cys tostomy drainage in patients with neurogenic bladder Urol Int 2000 65 185 189 Mitsui T Minami K Furuno T Morita H Koyanagi T Is suprapubic cystostomy an opti mal urinary management in high quadriplegics A comparative study of suprapubic cystostomy and clean intermittent catheterization Eur Urol 2000 38 434 438 Weld KJ Wall BM Mangold TA Steere EL Dmochowski RR Influences on renal func tion in chronic spinal cord injured patients J Urol 2000 164 1490 1493 Zermann D Wunderlich H Derry F Schroder S Schubert J Audit of early bladder manage
9. Problemat che La Chirurgia Ricostruttiva urolog iche del Pavimento Pelvico in Uroginecologia apre td Dicembre 199 i i i j fa ROL i W a LIT 20 22 maggio 2004 Considerazioni La storia di Magenta abbraccia 35 anni di storia Urologica Italiana e nel campo della Neuro urologia ha lasciato una traccia che si nota in molti attuali cultori che in buona parte possono essere considerati allievi della Scuola di Magenta La Scuola di Magenta sempre stata caratterizzata da senso pratico onest modestia e dal pudore di apparire oltre misura Se una esperienza non era maturata a sufficienza e non era vagliata dall autocritica non veni va presentata E per questo motivo che molto del lavoro svolto anche a livello scientifico non stato divul gato come forse sarebbe stato il caso se si considerano analoghe esperienze internazionali che compaiono in letteratura e che vengono considerate punti di riferimento in materia neuro urologica Ringrazio il Direttivo della SIU anche a nome degli altri medici di Magenta e collegati in qualit di pi anziano del gruppo per l opportunit data di ripercorrere questa singolare esperienza di cui talora si sono perse alcune tracce anche nei nostri ricordi e di farne patri monio comune della comunit scientifica nazionale 21 22 NEUROFISIOLOGIA DELLA VESCICA NEUROLOGICA Franco Fanciullacci A Fisiopatologia L unit vescico sfinterica garantisce due momenti funzionali d
10. confermati solo molti anni dopo dalla letteratura internazio nale l utilizzo delle cavernografie e si eseguivano 1986 le prime legature delle vene peniene In tutto questo campo l attivit di G Beretta e di L Negri fu preziosa e massiva L idea che gli aspetti organici della sessualit maschile fossero un campo vergine tutto da scoprire moltiplic il nostro entusiasmo Si punt sulla neurofisiologia e si studiarono i potenziali evocati sacrali e somatosensoriali corticali nell ejaculazione precoce e nella disfunzione erettile e mentre G Beretta cumulava tra i primi in Italia sulla induzione del l eiaculazione nel mieloleso mediante vibromassaggio o l uso di eserina conducevamo con FE J 88 j Fanciullacci i primi studi sul tono perineale negli impotenti ed acquisivamo i primissimi dati sull uso terapeutico del rinforzo della muscolatura perineale mediante elettrostimolato ri anali portatili La mia esperienza alla Scuola di Magenta si concluse ai primi del 1988 con il mio passaggio in primariato a Como lascio pertanto agli altri colleghi che hanno poi rilevato il testimone dell andrologia magentina e cio a G Beretta e a M Marzotto Caotorta il racconto dello svi luppo della nostra disciplina negli anni successivi L esperienza accumulata a Magenta fu linfa davvero fruttifera per il nuovo team di androlo gi che si costituito attorno alla mia persona nelle mie migrazioni dapprima a Como e poi nella
11. 1986 Fanciullacci F Colpi G M Beretta G Zanollo A Cortical evoked potentials in subjects with true prema ture ejaculation Andrologia 20 326 330 1988 Colpi G M Fanciullacci F Rizzetto Stubel A Sacral evoked response and cortical somatosensory evoked potentials in male impotence In Pozza D amp Colpi G M eds Diagnosing Impotence Masson Milano pp 203 208 1990 Castiglioni M Scroppo F I Grugnetti C Colpi G M La riabilitazione del piano perineale ha un ruolo nella terapia dell impotenza erettile In Pisani E amp Austoni E eds Andrologia 91 Atti VII Congr Naz SIA Monduzzi Bologna pp 509 512 1991 Colpi G M Tubular ectasia of the rete testis in male infertility Oral communication at XIII Meeting of the Nordic Scandinavian Association For Andrology Aarhus Denmark July 30 August 2 1997 Carmignani L Gadda F Gazzano G Nerva F Mancini M Ferruti M Bulfamante G Bosari S Coggi G Rocco F Colpi G M High incidence of benign testicular neoplasms diagnosed by ultrasound J Urol 170 5 1783 1786 2003 Colpi G M Negri L Scroppo F I Grugnetti C Epididymal ultrasonographic findings in case of obstructi ve pathology Acta Chir Hungarica 34 299 302 1994 L ecografia dell epididimo nell infertilit maschile Tesi di laurea in Medicina e Chirurgia di E M Colpi a a 2001 02 Universit di Milano Colpi G M Negri L Mariani M E Aydos K Del Favero C M
12. BWW ecc I tassi di successo variano tra il 60 ed il 98 6 tra i vari centri che uti 178 lizzano la metodica Chung et al 1995 Heruti et al 2001 Rispetto al vibromassaggio una tecnica pi complessa richiede personale medico e paramedico adeguatamente adde strato ed il costo dell apparecchiatura e della metodica complessivamente elevato Negli Stati Uniti alcuni specialisti hanno sottolineato il rischio di un suo uso incongruo a scapito di tecniche pi semplici Ci risulta che la strumentazione necessaria non possieda la neces saria omologazione CE il che comporta gravi problemi medico legali Gli spermatozoi ottenuti mediante EEJ hanno scadente motilit difetti funzionali ed altera zioni morfologiche specifiche quali microteste teste vacuolizzate e difetti della coda molto pi rari nei soggetti non mielolesi Sedor amp Hirsch 1995 In funzione della loro qualit subottimale gli spermatozoi da EEJ vengono prevalentemente utilizzati o crioconservati per ICSI Chung et al 1998 restando meno frequente il ricorso ad inseminazioni intrauterine Heruti et al 2001 In tutti i casi di anejaculazione non responsiva al vibromassaggio e all EEJ si utilizzano tec niche chirurgiche di recupero di spermatozoi finalizzate alla fecondazione assistita tra que ste il seminal tract washout STW Colpi et al 1992 e la micro aspirazione di spermato zoi dal deferente prossimale MSVA Hovatta et al 1993 sono st
13. Colpi G M ed L Infertilit Maschile Oggi Male Infertility Today Voll 1 2 3 4 Gelmini Milano 2001 2004 149 Fig l Locandina di un Convegno aperto del Gruppo di Lavoro Italo Svizzero per la Sterilit Fertility Laboratory Techniques Locamo Cioe Wel 1995 Congress Hall La Minetti s Fig 4 Il primo libro italiano sulle problematiche Intemational compress on Alben fiaveathe Coie MA Calpe SESSUALITA andrologiche dei mielolesi E PROCREAZIONE NEL MEDULLOLESO Prog reprod Biol Med vol 12 pp 124 142 Karger Basel 1983 Ultrasonography of the Seminal Vesicles in Infertility Giovanni M Colpi Giovanni Ballerini Alberto Zanollo Andrology Unit Urology Department and Chase auf Speakers Ulirasound Unit Radiology Department Civil Hospital of Magenta kark Amare cli Bah Lith i Magenta Milan lialy Rissa Lif hella it Fig 5 Pn Titi Peetu Locat Bagnoli anna any a L amico e Maestro di Di sa ton Prof Dr Alpay Kelami Fig 2 ane n rm mik di Berlino Il primo lavoro della letteratura sulla utilit clinica DEE Sere pg Fer Hl dell ecografia del carrefour uroseminale nell infertilit Figo ___The Journal of Lettera al Journal of Urology UROLO GY con la notizia del primo PPO agg bimbo nato al mondo da un mieloleso con spermatozoi Letters to the Editor Re Decrease in Renal Vascular Resistance in University of Wisconsin Solution Preserved Kidn
14. Hirano I The enteric nervous system N Engl J Med 1996 334 1106 1115 Malaguti S Spinelli M Et al Neurophysiological assessment during sacral and pudendal nerve lead implant for neuromodulation Urodinamica 14 211 212 2004 Politi PL Disfunzione erettile di origine neurologica In Sghirlanzoni A Lauria G Nardocci N Pareyson D eds Terapia delle Malattie Neurologiche con principi di diagnosi Edi Ermes Milano 2004 330 333 Sandri SD Politi PL et al Variabilit temporale del quadro neurourologico nella sclerosi multipla Proceedings XI Congr Naz SIUD 255 Verona 15 17 Ottobre 1987 Sandri SD Politi PL et al Disturbi urologici nella sclerosi multipla Urologia 6 921 1984 Sandri SD Gualdoni P Zanollo L Le problematiche urologiche nella Sclerosi Multipla In Cazzullo CL Grezzi A Zaffarono M Zibetti A eds Slerosi Multipla aspetti eziopatologici e clinici Masson Ed Milano Parigi Barcellona 1994 96 117 Spinelli M Malaguti S et al Different parameters for chronic pudendal nerve stimulation with pudendal per cutaneous implant according to the neurogenic situation Urodinamica 14 204 205 2004 Swash M Mathers S Sphincter disorders and the nervous system In Aminoff MJ ed Neurology and gene ral Medicine The neurological aspectsof medical disorders New York Churchill Livingstone 1995 521 539 Ventimiglia B Patti F Reggio E et al Disorders of micturition in neurological patients J Neurol 1998 245 173 177 Webb RJ Laws
15. In letteratura vengono riportate latenze a P1 intor no ai 42 millisecondi e a p2 intorno ai 65 millisecondi Gonzales 1985 Opsomer 1986 Haldeman 1982 Nella nostra esperienza seguiamo quanto descritto in letteratura per quanto riguarda la metodica con l avvertenza che registriamo con elettrodi ad ago a livello corticale e che la sti molazione viene fatta a livello penieno o clitorideo esattamente nella stessa maniera in cui vengono effettuati i potenziali evocati sacrali Ci significa che noi stimoliamo il nervo del pene o del clitoride prima da un lato e poi dall altro e non contemporaneamente come viene fatto da alcuni autori Abbiamo esaminato con questa metodica 50 soggetti normali si sesso maschile e abbiamo trovato una latenza a pl di 42 6 millisecondi 3 1 e a P2 di 64 5 millisecondi 4 6 34 L ampiezza dell onda pl N1 P2 risultata di 3 5 micron volts 1 4 interessante notare come con stimolazione monolaterale nel 12 8 dei casi abbiamo avuto una risposta assente almeno da un lato stimolando invece con 2 ring in modo da avere una stimolazione contemporanea dei 2 nervi pudendi non abbiamo trovato mai in soggetti nor mali l assenza della risposta corticale Inoltre abbiamo trovato come in soggetti normali l ampiezza della risposta aumentava con l aumento della corrente somministrata durante la stimolazione 3 Studio della via efferente somatica stimolazione magnetica della corteccia si tratta di
16. Kolligian M Reda EF Levitt SB The importance of catheter size in the 256 203 204 205 206 207 208 209 210 IL 212 PANI 214 2015 216 217 Zio 219 220 22l 222 achievement of urinary continence in patients undergoing a Young Dees Leadbetter procedure J Urol 1994 152 710 712 Rink RC Adams MC Keating MA The flip flap technique to lengthen the urethra Salle procedure for treatment of neurogenic urinary incontinence J Urol 1994 152 799 802 Waters PR Chehade NC Kropp KA Urethral lengthening and reimplantation inci dence and management of catheterization problems J Urol 1997 158 1053 1056 Diamond DA Bauer SB Dinlenc C Hendren WH Peters CA Atala A Kelly M Retik AB Normal urodynamics in patients with bladder exstrophy are they achievable J Urol 1999 162 841 844 Jawaheer G Rangecroft L The Pippi Salle procedure for neurogenic urinary inconti nence in childhood a three year experience Eur J Pediatr Surg 1999 9 Suppl 1 9 11 Hayes MC Bulusu A Terry T Mouriquand PD Malone PS The Pippi Salle urethral lengthening procedure experience and outcome from three United Kingdom centres BJU Int 1999 84 701 705 Yerkes EB Adams MC Rink RC Pope JC IV Brock JW 3rd How well do patients with exstrophy actually void J Urol 2000 164 1044 1047 Surer I Baker LA Jeffs RD Gearhart JP Modified Young Dees Leadbetter bladder neck reconstr
17. Wijkstra H Selective detrusor activation by electrical stimulation of the human sacral nerve roots Artif Organs 1997 21 223 226 Schumacher S Bross S Scheepe JR Seif C Junemann KP Alken P Extradural cold block for selective neurostimulation of the bladder development of a new technique J Urol 1999 161 950 954 Kirkham AP Knight SL Craggs MD Casey AT Shah PJ Neuromodulation through sacral nerve roots 2 to 4 with a Finetech Brindley sacral posterior and anterior root stimulator Spinal Cord 2002 40 272 281 Bhadra N Grunewald V Creasey G Mortimer JT Selective suppression of sphincter activation during sacral anterior nerve root stimulation Neurourol Urodyn 2002 21 55 64 Brindley GS An implant to empty the bladder or close the urethra J Neurol Neurosurg Psychiatry 1977 40 358 309 Schmidt RA Tanagho FA Feasibility of controlled micturition through electric stimu lation Urol Int 1979 34 199 230 Braun PM Baezner H Seif C Boehler G Bross S Eschenfelder CC Alken P Hennerici M Juenemann P Alterations of cortical electrical activity in patients with sacral neuro modulator Eur Urol 2002 41 562 566 Tanagho EA Schmidt RA Orvis BR Neural stimulation for control of voiding dysfunc tion a preliminary report in 22 patients with serious neuropathic voiding disorders J Urol 1989 142 340 345 Bosch JL Groen J Treatment of refractory urge urinary incontinence with sacral spinal 260 279 280
18. Wilson TS Lemack GE Dmochowski RR UroLume stents lessons learned J Urol 2002 167 2477 2480 Bennett JK Green BG Foote JE Gray M Collagen injections for intrinsic sphincter deficiency in the neuropathic urethra Paraplegia 1995 33 697 700 Silveri M Capitanucci ML Mosiello G Broggi G De Gennaro M Endoscopic treat ment for urinary incontinence in children with a congenital neuropathic bladder Br J Urol 1998 82 694 697 Guys JM Simeoni Alias J Fakhro A Delarue A Use of polydimethylsiloxane for endo scopic treatment of neurogenic urinary incontinence in children J Urol 1999 162 254 164 165 166 167 168 169 170 Le LZ 173 174 175 176 ae 178 179 180 LISI 182 2133 2135 Kassouf W Capolicchio G Berardinucci G Corcos J Collagen injection for treatment of urinary incontinence in children J Urol 2001 165 1666 1668 Caione P Capozza N Endoscopic treatment of urinary incontinence in pediatric patients 2 year experience with dextranomer hyaluronic acid copolymer J Urol 2002 168 1868 1871 Block CA Cooper CS Hawtrey CE Long term efficacy of periurethral collagen injec tion for the treatment of urinary incontinence secondary to myelomeningocele J Urol 2003 169 327 329 Schurch B Suter S Dubs M Intraurethral sphincter prosthesis to treat hyporeflexic bladders in women does it work BJU Int 1999 84 789 794 Decter RM Use of the f
19. e Time to maximum flow e Flow pattern includes the statement of continuous or intermittent voiding e Voiding time when the voiding is intermittent e Hesitancy The occurrence of significant delay between the patient s voluntary initia tion of micturition as signalled for example by pushing the marker button on the flow meter and the actual start of flow note the flow delay 3 3 2 Cystometry e Intravesical pressure e Abdominal pressure e Detrusor pressure e Infused volumes at First desire to void or other sensation of filling Normal desire to void or other sensation that indicates the need for a toilet visit Reflex volume Starting of first hyperreflexive detrusor contraction Urgency Pain specify Maximum cystometric capacity in patients with abolition of sensations this is defined as the volume at which the investigator decides to stop filling Autonomic dysreflexia specify e Compliance DV Dpdet ml cm H 0 is mostly measured between specify e Reference value Detrusor pressure at empty bladder start of filling e Measurement value The passive detrusor pressure At maximum cystometric capacity in patients with existing sensation and without urine loss At the start of the detrusor contraction leading to the first significant incontinence in patients with failing sensation or significant incontinence gt When a different volume range is used this should be specified in particular A prob
20. ting They are condensed here for practical use during urodynamics Specify a EMG solitary procedure part of urodynamic or other electrophysiological investiga tion b Patient position supine standing sitting or other c Electrode placement surface electrodes or intramuscular electrodes sampling site abbreviated recording electrode location abbreviated reference electrode position Note Ensure that there is no electrical interference with any other machines for example X ray apparatus Technique a Electrodes Needle electrodes type size material abbreviated The same holds for other types of intramuscular electrodes for example enamel wire Surface electrodes type size material fixation conducting medium abbreviated b Amplifier make and specifications c Signal processing data raw averaged integrated or other d Display equipment abbreviated e Storage abbreviated f Hard copy production abbreviated 3 2 6 Urethral pressure measurement Because of its limited place in neurogenic lower urinary tract dysfunction the reader is referred 208 to the earlier standardization report Abrams et al 1988 1990 for the specifications 3 2 7 Video urodynamics Specify imaging system fluoroscopy ultrasound Further specifications according to the type of urodynamic study 3 2 8 Ambulatory urodynamics Specifications according to the type of urodynamic study 3 2 9 Provocative test
21. vesci cale compresa tra 100 200 ml in presenza di dolore pelvico perineale anche se non stretta mente connesso con l atto minzionale la possibilit che si tratti di CI o PBS elevata Purtroppo non esistendo markers urinari e o ematochimici e o di qualsiasi altra origine la diagnosi demandata all esperienza dell operatore Molti studi sono in corso per cercare di ottenere un aiuto nel meglio definire la diagnosi ma a tutt oggi possiamo tranquillamente affermare che siamo ancora lontani Forse proprio la complessit della sindrome stessa l e strema variabilit del quadro clinico che rendono difficile o per lo meno non riproducibile la sperimentazione in atto Comunque in presenza di elevato sospetto confermato poi dal l esame obbiettivo valutazione del piano perineale dei trigger point e tenderness point vagi nali e o rettali se vogliamo distinguere tra CI o PBS attenendoci ai criteri consigliati 137 dall ICS si rende necessaria la valutazione endoscopica La cistoscopia viene da noi eseguita sempre in sedazione profonda sia per una migliore compliance della paziente il 90 infat ti appartiene al sesso femminile sia perch la procedura di sovradistensione non tollerabi le in anestesia locale Con tale procedura non solo possiamo valutare la comparsa di glome rulation anomale di sanguinamenti di ulcerazioni secondarie della mucosa ma possiamo avere un effetto terapeutico anche se tale effetto non si mant
22. 1998 58 2068 2074 Honig LS Mayeux R Natural history of Alzheimer s disease Aging Milano 2001 13 171 82 Murnaghan GF Neurogenic disorders of the bladder in Parkinsonism Br J Urol 1961 33 403 409 Salinas JM Berger Y De La Rocha RE Blaivas JG Urological evaluation in the Shy Drager syndrome J Urol 1986 135 741 743 Currie CT Urinary incontinence after stroke Br Med J 1986 293 1322 1323 Codine PH Pellissier J Manderscheidt JC Costa P Enjalbert M Perrigot M Les trou bles urinaires au cours des h miplegies vasculaires In Pellisier J ed H miplegie vascu laire et m dicine de r ducation Paris Masson 1988 261 269 Barer DH Continence after stroke useful predictor or goal of therapy Age Ageing 1989 18 183 191 Andrew J Nathan PW Lesions of the anterior frontal lobes and disturbances of micturi tion and defecation Brain 1964 87 233 ff Burns AS Rivas DA Ditunno JF The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury Spine 2001 26 Suppl S129 S136 Lawrenson R Wyndaele JJ Vlachonikolis I Farmer C Glickman S A UK general prac tice database study of prevalence and mortality of people with neural tube defects Clin Rehabil 2000 14 627 630 Selzman AA Elder JS Mapstone TB Urologic consequences of myelodysplasia and other congenital abnormalities of the spinal cord Urol Clin North Am 1993 20 485 504 Van Gool JD Dik P de Jong TP Bladder sphincter d
23. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Comi G e Moiola L Sclerosi Multipla In Sghirlanzoni A Lauria G Nardocci N Pareyson D eds Terapia delle Malattie Neurologiche con principi di diagnosi Edi Ermes Milano 2004 101 119 De Groat WC Central neural control of the lower urinary tract In Bock G Whelan J eds Neurobiology of incontinence Wiley Chichester 1990 27 42 Fowler CJ Betts CD Fowler CG Bladder dysfunction in neurologic disease In AK Asbury GM Mc Khann WI Mc Donald eds Disease of the nervous syatem 2nd Philadelphia WB Saunders Company 1992 512 528 Fowler CJ Neurological disorders of micturition and their treatment Brain 1999 122 1213 1231 Fowler CJ Neurological causes of bladder bowel and sexual dysfunction In Bradley WG Daroff Rb Fenichel GM Marsden CD eds Neurology in clinical practice The neurological disorders Woburn Butterworth Heinemann 2000 429 438 Fowler CJ Investigation of the neurogenic bladder J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996 60 6 13 Girotti F e Saraceni T Disturbi di movimento la malattia di Parkinson In Sghirlanzoni A Lauria G Nardocci N Pareyson D eds Terapia delle Malattie Neurologiche con principi di diagnosi Edi Ermes Milano 2004 182 195 Gosling JA Dixon JS Humpherson JA eds Functional anatomy of the urinary tract an integrated text and colour atlas Edimburgh Churchill Livingstone 1987 Goyal RK
24. A infiltrando il detrusore in pi punti ha permesso di recuperare circa un altro 10 di pazienti che hanno trovato beneficio dal trattamento conservativo Tale dato rende ragio ne del fatto che negli ultimi 20 anni ma soprattutto nell ultima decade la necessit di inter venire chirurgicamente si drasticamente ridotta Quando per ogni possibilit di tratta mento conservativo ha fallito l obbiettivo raggiungere una continenza buona il bambino ha terminato lo sviluppo puberale la chirurgia deve essere presa in considerazione L intervento generalmente mirato a ridurre le pressioni detrusoriali per cui dopo una accu rata detrusorectomia lasciando il trigono vescicale si ricorre ad una ileocistoplastica di ampliamento Nelle situazioni cliniche pi compromesse dove purtroppo il trattamento uroriabilitativo non mai stato attuato o solo tardivamente e quindi nel giovane adulto pu rendersi necessaria una cistectomia con cistoplastica di sostituzione In questo caso la tecni ca pi usata quella della tasca continente ileo colica con cateterismo della stomia che viene posizionata a livello dell ombelico Le derivazioni urinarie incontinenti ileal e o colon conduit vengono ormai riservate solo in casi in cui non vi sia alcuna altra possibilit sia su considerazione clinica che gestionale deficit psichico problematiche familiari fenotipo del paziente scarsa destrezza manuale etc Vescica arefl
25. Cateterismo Intermittente ad intervalli di 3 4 ore evitando i cateteri in lattice per ridurre il rischio di allergie Nguyen 1991 La terapia antibiotica profilattica va introdotta in presenza di reflusso e in casi selezionati Ottolini 1995 La terapia anticolinergica previene la comparsa di contrazioni non inibite e aumenta la capa cit totale della vescica ed indicata in presenza di iperreflessia vescica e di dissinergia vesci co sfinterica L agente pi impiegato e l ossibutinina per os alla dose di 01 02 mg Kg som ministrata 2 3 volte al di anche nel periodo neonatale Gli effetti collaterali sono quelli noti secchezza delle fauci costipazione arrossamenti cutanei visione alterata e iperattivit Con la formulazione a lunga azione una somministrazione al di si hanno meno effetti col laterali In alternativa pu essere proposto il trattamento intravescicale tenendo conto che non sono esclusi completamente gli effetti collaterali noti Andersson e Ferrara 2001 Vescicostomia cutanea vedi figura in basso Quando la vescica rimane ad alte pressioni nonostante le terapie con reflussi infezio ni alterazioni dell alta via o quando non pu essere fatto per vari motivi il cateteri smo intermittente indicata una derivazione cutanea temporanea della vescica con drenaggio diretto non ostruito delle urine La deri vazione alta sovrauracale riduce i rischi di prolasso della parete posteriore della vescica Le complican
26. Hanssen S Pesce F Robertson A Rosario D Schafer W Standardisation of ambulatory urodynamic monitoring Report of the Standardisation Sub Committee of the International Continence Society for Ambulatory Urodynamic Studies Neurourol Urodyn 2000 19 113 125 236 25 Geirsson G Fall M Lindstrom S The ice water test a simple and valuable supplement to routine cystometry Br J Urol 1993 71 681 685 26 Geirsson G Lindstrom S Fall M Pressure volume and infusion speed criteria for the ice water test Br J Urol 1994 73 498 503 27 Geirsson G Lindstrom S Fall M Gladh G Hermansson G Hjalmas K Positive bladder cooling test in neurologically normal young children J Urol 1994 151 446 448 28 Petersen T Chandiramani V Fowler CJ The ice water test in detrusor hyper reflexia and bladde instability Br J Urol 1997 79 163 167 29 Chancellor MB Lavelle J Ozawa H Jung SY Watanabe T Kumon H Ice water test in the urodynamic evaluation of spinal cord injured patients Tech Urol 1998 4 87 91 30 Ronzoni G Menchinelli P Manca A De Giovanni L The ice water test in the diagno sis and treatment of the neurogenic bladder Br J Urol 1997 79 698 701 31 Lapides J Neurogenic bladder Principles of treatment Urol Clin North Am 1974 1 81 97 32 Riedl CR Stephen RL Daha LK Knoll M Plas E Pfluger H Electromotive administra tion of intravesical bethanechol and the clinical impact on acontractile detrusor man age
27. Intermittent catheterization ISC Intermittent self catheterization ICS International Continence Society LPP Leak point pressure LMNL Lower motor neuron lesion LUT Lower urinary tract LUTD Lower urinary tract dysfunction LUTS Lower urinary tract symptoms MTC Micturition time chart NLUTD Neurogenic lower urinary tract dysfunction PNE Percutaneous nerve evaluation test SDAF Sacral deafferentation SARS Sacral anterior root stimulation UMNL Upper motor neuron lesion UTI Urinary tract infection VUR Vesico ureteral reflux 268 269 NON SOLO LAVORO MA ANCHE ORCHIDEE ae a _ 272
28. J Schick E Eds The urinary sphincter New York Marcel Dekker 565 582 2001 Chancellor MB Karasick S Strup S et al Transurethral balloon dilatation of the external urinary sphincter effectiveness in spinal cord injured men with detrusor sphincter dyssynergia Radiology 187 557 560 1993 ParsonKF Difficulty with voiding or acute urinary retention having previously voided satisfactory In Parson KF Fitzpatrick JM Eds Practical urology in spinal cord injury London Springer Verlag 27 42 1991 141 142 SESSUALIT E FERTILIT NEL MIELOLESO A Storia dell andrologia nel mieloleso parte I LA SCUOLA DI MAGENTA STORIA DELL ANDROLOGIA DAL 1972 AL 1988 ED OLTRE Giovanni M Colpi Ti dedicherai agli aspetti endocrinologici dell urologia fu l incarico che ricevetti spe cializzando in endocrinologia dal Prof Alberto Zanollo al mio ingresso in Urologia a Magenta a fine 71 Allora non potevo immaginare che quell incarico finalizzato a far di necessit virt avrebbe dato ivi vita ad una attivit allora pionieristica in Andrologia improntando indelebilmente tutta la mia carriera Nella prima met degli Anni Settanta la sessualit maschile era campo di lavoro per psicolo gi e psicoanalisti e l infertilit maschile terreno per i ginecologi La mia formazione in ses suologia decoll sui testi di allora Masters amp Johnson H Kaplan e con le assidue frequen tazioni dei cenacoli e dei corsi c
29. Pagel JM Goldish GD Effects of botulinum A toxin on detrusorsphincter dyssynergia in spinal cord injury patients J Urol 1988 139 919 922 Dykstra DD Sidi AA Related Treatment of detrusor sphincter dyssynergia with botu linum A toxin a double blind study Arch Phys Med Rehabil 1990 71 24 26 Schurch B Hauri D Rodic B Curt A Meyer M Rossier AB Botulinum A toxin as a treatment of detrusor sphincter dyssynergia a prospective study in 24 spinal cord injury patients J Urol 1996 155 1023 1029 Schurch B Hodler J Rodic B Botulinum A toxin as a treatment of detrusor sphincter dyssynergia in patients with spinal cord injury MRI controlled transperineal injections J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 63 474 476 Gallien P Robineau S Verin M Le Bot MP Nicolas B Brissot R Treatment of detrusor sphincter dyssynergia by transperineal injection of botulinum toxin Arch Phys Med Rehabil 1998 79 715 717 Petit H Wiart L Gaujard E Le Breton F Ferriere JM Lagueny A Joseph PA Barat M Related Botulinum A toxin treatment for detrusor sphincter dyssynergia in spinal cord disease Spinal Cord 1998 36 91 94 Wheeler JS Jr Walter JS Chintam RS Rao S Botulinum toxin injections for voiding dysfunction following SCI J Spinal Cord Med 1998 21 227 229 Chancellor MB Rivas DA Abdill CK Karasick S Ehrlich SM Staas WE Prospective comparison of external sphincter balloon dilatation and prosthesis placement with external sphinc
30. Presentiamo di seguito 1 il caso di una donna incontinente con neuropatia occulta probabilmente connessa almeno in parte ai plurimi interventi chirurgici subiti 2 il caso di una donna ritenzionista con neuropatia periferica acquisita 3 il caso di un paziente pediatrico con incontinenza grave da disfunzione complessa con genita caratterizzata da iperattivit detrusoriale bassa compliance e deficit uretrale Caso l Donna di 59 anni Laparoisteroannessiectomia 1988 per iniziale fibromatosi e vaghi disturbi pelvici e minzionali non ben quantizzati Per comparsa di incontinenza nel postoperatorio la paziente veniva operata senza accerta menti funzionali o specifica raccolta dei sintomi urinari una prima volta per via vaginale duplicatura fasciale e poi per via addominale In seguito per comparsa di prolasso della cupola subiva un terzo intervento addominale Nonostante i 3 interventi successivi la paziente era ancora incontinente con una sintomatolo gia mista stress urgenza Nel 1994 ad una valutazione urodinamica veniva riscontrato marca to deficit stinterico UPP di 10 cm H2O senza associata iperattivit detrusoriale La paziente gravemente incontinente era in terapia da anni con antimuscarinici ed era stata sottoposta a cicli di stimolazione elettrica FES senza beneficio in detrusore apparentemente stabile Per tale motivo veniva avviata ad un intervento se pur complesso dati i precedenti chirurgici di impianto
31. Rosecrans RR Staas WE Biochemical analysis of electroejaculates in spinal cord men comparison to normal ejaculates J Urol 1991 Jan 145 1 73 6 183 Hirsch IH Kulp Huges D Sedor J McCue P Chancellor MB Staas WE Simplified and objective assessment of spermatogenesis in spinal cord injured men Paraplegia 1993 Dec 31 12 785 792 Hirsch IH Mc Cue P Allen J Lee J Staas WE Quantitative testicular biopsy in spinal cord injured men compari son to fertile controls J Urol 1991 Aug 146 2 337 41 Hirsch IH Sedor J Callahan HJ Staas WE Antisperm antibodies in seminal plasma of spinal cord injured men Urology 1992 Mar 39 3 243 7 Hirsch IH Sedor J Kulp D Mc Cue PJ Staas WE Jr Objective assessment of spermatogenesis in men with func tional and anatomic obstruction of the genital tract Int J Androl 1994 Feb 17 1 29 34 Hovatta O von Smitten K Sperm aspiration from vas deferens and in vitro fertilization in cases of non treatable anejaculation Hum Reprod 1993 Oct 8 10 1689 91 Jesionowska H Hemmings R Good quality semen recovered from a paraplegic man with physostigmine salicylate treatment A case report J Reprod Med 1991 Mar 36 3 167 9 Linsenmeyer TA Perkash I Infertility in men with spinal cord injury Arch Phys Med Rehabil 1991 Sep 72 10 747 54 Lynne CM Aballa TC Wang TJ Rittenhouse HG Ferrell SM Brackett NL Serum and semen prostate specific anti gen concentrations are different in young spinal cord injured
32. Stress incontinence may result and can be managed by external devices 4 2 5 Botulinum toxin sphincter injection Detrusor sphincter dyssynergia can be treated effec tively by injection with botulinum toxin in a dosage that depends on the preparation used The dyssynergia is abolished for a few months necessitating repeat injections The efficacy of this treatment is high and few adverse effects have been recorded 139 145 Balloon dilatation Although favourable immediate results were reported 146 no further 241 reports were found since 1994 Sphincterotomy By staged incision the bladder outlet resistance can be reduced without completely losing the closure function of the urethra 1 14 147 The laser technique appears to be advantageous 1 148 149 Sphincterotomy also needs to be repeated at regular intervals in a substantial proportion of patients 150 but is efficient and without severe adverse effects 1 14 146 151 As second ary narrowing of the bladder neck may occur combined bladder neck incision might be con sidered 1 152 153 Bladder neck incision This is indicated only for secondary changes at the bladder neck fibrosis 1 14 147 153 When the detrusor is hypertrophied and causes thickening of the bladder neck this procedure makes no sense 1 Stents The implantation of urethral stents causes the continence to be dependent on the adequate closure of the bladder neck only 1 5 Although the results are
33. UTI for developing high intravesi cal pressure during the filling phase and for incontinence Therefore methods to improve the voiding process are practised in patients with NLUTD Third party bladder expression Cred Regretfully this method is still applied foremost in infants and young children with myelomeningocele and sometimes in tetraplegics The suprapubic downwards compression of the lower abdomen leads to an increase in the intrav esical pressure but also causes a compression of the urethra and thus a functional obstruc tion 11 12 that may reinforce an already existing high bladder outlet resistance 13 and lead to inefficient emptying 12 Because of the high pressures that may be created during this procedure it is potentially hazardous for the urinary tract 14 15 and thus it is contra indicated and its use should be discouraged unless urodynamics shows intravesical pressure to stay within the safe range 1 14 16 Voiding by abdominal straining Valsalva The considerations mentioned under Cred above also hold for the Valsalva manoeuvre 1 12 14 16 As most patients are unable to scale the pressure they exert on the bladder during Valsalva the risk of exceeding the safe range is present For both methods of emptying long term complications are hardly avoidable 12 14 and the already weak pelvic floor function may be further impaired thus exacerbating the existing incontinence 16 Triggered reflex voiding Stim
34. a rea primaria sensoriale corticale attraverso uno strumento neurofisiologico semplice standar dizzato e specifico per lo studio della via afferente dai nervi sacrali alla corteccia La dimostrazione dell effetto modulante specifico sulla via afferente indotto dalla neuromo dulazione sacrale testabile attraverso i Potenziali Evocati Somatosensoriali del nervo Pudendo sembra essere un fattore prognostico dell evoluzione clinica Abbiamo inoltre ipotizzato una alterazione del sistema afferente del neurocontrollo che ci ha portato a sospettare la presenza di alterazioni non manifeste nelle cosiddette situazioni idiopatiche che pu quindi essere la causa di una sorta di sbilanciamento degli input afferen 106 ti alla corteccia e quindi correlarsi alla sintomatologia L influenza dei parametri utilizzati per erogare lo stimolo nella neuromodulazione sacrale ed in particolare la frequenza di stimolazione induce una modificazione della latenza dei potenziali evocati nel nostro studio in particolare all incremento della frequenza di stimolo corrispondeva una riduzione della latenza corticale come risultato di una facilitazione della trasmissione dell impulso afferente verso il target specifico perdipi il passagggio dai 21 hz ai 40 hz sembra avere un rinforzo dell effetto suggerendo una sorta di reset riassestamen to del meccanismo di processazione della via afferente indicandoci pertanto la scelta del parametraggio
35. a livello degli organi genitali si adatta con pi facilit all utilizzo di iniezioni di farmaci vasodilatatori all interno del pene Infatti dopo un adeguato periodo di addestramento molti di loro utilizzano iniezioni con dosag gio personalizzato Il farmaco pi studiato e convalidato prima della scoperta del Viagra era la prostaglandina PGE1 che stimola buone risposte erettive e con scarsi effetti collaterali se uti lizzata a dosi adeguate Il dosaggio consigliato nei pazienti con lesioni dorsali alte o cervicali di 2 5 microgrammi mentre nelle lesioni basse lombari o sacrali si pu iniziare con dosi di 5 mcg in tutti i casi il dosaggio aumenta fino ad ottenere una risposta idonea per un rapporto sessuale completo In coloro che abusano di questi farmaci o che non variano il punto di intro duzione dell ago si pu verificare una fibrosi dei corpi cavernosi oppure dei noduli nel pene certamente i controlli periodici e la palpazione del proprio organo genitale consente di fare dia gnosi precoci e quindi sospendere la terapia con iniezioni Alcuni pazienti che non rispondono ad alte dosi di PGE1 vengono sottoposti a iniezione nel corpo cavernoso di PGE pi papave rina a piccole dosi questa associazione talvolta ottiene risultati migliori soprattutto come dura ta della rigidit infatti la papaverina rappresentava il primo farmaco vasodilatatore che si iniet tava nel pene per queste terapie fino agli anni 90 ma poi con l avanzare delle
36. and if appropriate be compared with the patients condition before the neurogenic lower urinary tract dysfunction developed The separate diagnostic fields items should be diagnosed as detailed as possible 3 e LUTS 230 e Previous voiding pattern e Urinary incontinence e Bladder sensation e Mode and type of voiding catheterization The urinary diary gives semi objective information about the number of voidings daytime and nighttime voiding frequency volumes voided and incontinence and urge episodes Bowel history Patients with NLUTD may suffer from a related neurogenic condition of the lower gastrointestinal tract The bowel history also must address symptoms related to the storage and the evacuation functions and specific symptoms and signs must be compared with the patients condition before the neurogenic dysfunction developed Again the diag nostic items should be detailed 3 e Ano rectal symptoms e Previous defecation pattern e Faecal incontinence e Rectal sensation e Mode and type of defecation Sexual history The sexual function may also be impaired because of the neurogenic condi tion The details of this history of course differ between men and women 3 e Genital or sexual dysfunction symptoms e Previous sexual function e Sensation in genital area and for sexual functions e Erection or arousal e Orgasm e Ejaculation Neurologic history This should concentrate on the following inform
37. appartenente alla scuola a latere seguace di un modo di essere e di pensare stimolato e indirizzato nelle scelte culturali e professionali da colui che sempre stato l anima e l infaticabile sostenitore della scuola di Magenta Francesco Catanzaro Da lui ho appreso e poi sviluppato la filosofia e l arte dell urologia funzionale e dell urodi namica dal continuo confronto e studio quotidiano sono nate nuove idee e progetti che mi avevano portato nel 1992 prima a San Francisco e poi nel 1993 a Maastricht per apprende re i primi rudimenti della neuromodulazione delle radici sacrali Fig 3 Figura 3 F Cappellano UCSF 1992 La storia della neuromodulazione legata inevitabilmente alle persone note e meno note che hanno contribuito alla formazione e alla passione riversata in questa avventura Per quanto mi riguarda non posso fare a meno di ricordare Richard Schmidt prima profes sore e poi amico che mi ha illuminato con la sua semplicit e la sua cultura che mi ha sti molato e fatto capire l importanza della neurofisiologia sfinterica alla base di numerosi disturbi funzionali urinari Fig 4 Figura 4 F Cappellano e RA Schmidt 90 Ma altri personaggi hanno avuto parte nello sviluppo della mia cultura neurourologica Norbert Kaula bio ingegnere alla UCSF di San Francisco e William Yizerman urologo alla AZM di Maastricht i quali mi hanno erudito sui principi della elettrofisiologia applicata e addestrato ad es
38. as part of a uro neuro physiological investigation 7 Video urodynamics When combined with cystometry and pressure measurement dur ing micturition probably the most comprehensive investigation to document the lower urinary tract function and morphology In this combination the first choice of invasive investigations 8 Ambulatory urodynamics Should be considered when office urodynamics do not reproduce the patient s symptoms and complaints May replace office not video uro dynamics in future when all parameters from office urodynamics are available in ambu latory urodynamics too 9 Specific uro neurophysiological tests Advised as part of the neurological work up of the patient Elective tests may be asked for specific conditions that became obvious during patient work up and urodynamic investigations 5 SUPPLEMENTAL INVESTIGATIONS 5 1 Endoscopic procedures Endoscopic investigation of the lower urinary tract may be necessary in a limited number of patients The indication must be very restrictive 5 2 Other investigations to define the neurological status Specific investigations to assess the neurological status of the patient may also be necessary in individual cases ACKNOWLEDGMENTS The authors used the Manual Neuro Urology and Spinal Cord Lesion Guidelines for Urological Care of Spinal Cord Injury Patients prepared by the Arbeitskreis Urologische Rehabilitation Querschnittgelahmter for the German Urological Society as a
39. attraverso iniziative editoriali e l organiz zazione di Corsi teorico pratici Credo che si possa legittimamente affermare che la Scuola di Magenta ha dato buoni frutti anche in campo andrologico 146 SELEZIONE BIBLIOGRAFICA 1 2 3 4 5 5bis Ster 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Colpi G M Zanollo A Roveda M L Tommasini Degna A Beretta G Anaerobic and aerobic bacteria in secretions of prostate and seminal vesicles of infertile men Arch Androl 9 175 181 1982 Colpi G M Lang A Diagnostic usefulness of study of the round cells in seminal fluid Acta Eur Fertil 15 265 278 1984 Lang A Colpi G M Tommasini A Beretta G Citologia infiammatoria del liquido seminale Atti Giornate Endocrinologiche Pisane Pisa 1977 pp 733 735 Colpi G M Lang A Roveda L Zanollo A Politi P Menozzi M Flogosi cronica delle vie seminali e flora microbica vaginale in coppie infertili Andrologia Atti 1 Congr Naz SIA Pisa 1978 pp 311 321 David G Bisson J P Jouannet P Czyglik F Gernigon Cl Alexandre Cl Gilbert Dreyfus Les T ratospermies In Thibault C ed F condit et Sterilit du Male Masson amp Cie Paris 1972 pp 81 102 Colpi G M Lang A Zanollo A Beretta G Della Valentina L Lo studio della morfologia spermatozoa ria su striscio colorato sua importanza nel giudizio prognostico di fertilit Atti LI Congr SIU Tri
40. circuito minzionale sia sopra sacrale stato dimostrato da numerosi studi spe rimentali nell animale che mostrano come il tempo di latenza del riflesso sia intorno ai 100 msec e quindi non un semplice riflesso segmentario Durante il riempimento vescicale tale circuito OFF il CP inibito dai centri superiori mentre le fibre discendenti reticolo spinali il cui NT il glutammato mantengono in ON il ST L e il P 25 Una volta che le scariche lungo i neuroni afferenti vescicali aumentano e il soggetto decide di urinare il CP viene attivato con attivazione del PS mentre i neuroni gluttammatergici vanno in OFF e quindi il ST L e il P vanno in OFF In tal modo la vescica si svuota con un buon rilasciamento delle strutture sotto vescicali Fig 3 Cosa avviene in caso di lesione del SNC Immaginiamo una lesione midollare trasversa fra midollo sacrale e CP In questo caso viene lesionato il circuito nervoso che alla base della minzione vedi figura 4 e dopo una prima fase di shock spinale emerge un nuovo circuito questa volta sacrale mediato da fibre C afferenti non mieliniche probabilmente silenti in condizioni normali che provoca un attivazione del PS e quindi una minzione involontaria che chiameremo riflessa vedi figura 4 In aggiunta viene persa a causa della lesione midollare la capacit di inibire il P e quindi di rilasciare il PP e il Rabdosfintere Ecco che si realizza uno dei quadri pi tipici
41. clitoride e la registrazione viene fatta con elettrodi di superficie Fiz 2 Morfoloma dei potenziali evoca sacral A smstra a livello perianale disponendo sem viene rappresentato il PES che si attiene stimelande il pene n destra della lmea medias A destra i PES adltenuto con stimolazione a sinistra sulla destra della linea mediana Uno pre dell elettrodo di registrazione studio effettuato su 28 donne norma li et media 38 9 anni ha dato una latenza media di 32 9 millisecondi 0 26 errore standard della media Bisogna segnalare che nella donna la registrazione dei PES pi difficile e si consiglia di effettuare pi deter minazioni per ogni paziente ognuna delle quali deve essere di almeno 50 stimoli Il conoscere qual la forma della risposta evocata fig 2 ci stato di aiuto nei casi dubbi La registrazione con elettrodi ad ago a livello periuretrale inficiata da numerosi artefatti 2 Potenziali evocati somato sensoriali corticali da stimolazione del pudendo un meto do che permette di misurare la proiezione a livello corticale della sensibilit a partenza del l area genitale La registrazione viene fatta con un elettrodo ad ago o di superficie posto sulla cupola cranica sulla linea mediana 2 cm Dietro CZ che il punto dove viene trasmessa la sensibilit a partenza dall area genitale e dagli arti inferiori figura 3 La latenza viene misu rata a livello dei picchi positivi P1 P2
42. del paziente non era avviabile un programma chirurgico riabilitativo cos complesso e gravato da possibile complicanze con reinterventi In quel periodo Scott Schreiter Stephenson vennero a Magenta per impianti e per uno scambio di esperienze Nello stesso periodo era maturata l esigenza di una stretta collabora zione con la fisiatria per il recupero del neurologico da affiancare al gi funzionante servizio di riabilitazione del pavimento pelvico Alla fine dgli anni 80 quello che era un sogno mai realizzato per l indif ferenza fino allora manifestata delle autorit sanitarie divent realt Zanollo con grande pazienza pre sentando per tempo progetti lungi miranti in ambiente regionale riusc a far approvare una legge regionale per l istituzione di unit spinali L unit spinale di Magenta si chia mava Unit Spinale Integrata in quanto collegata a realt di altri ospedali Neurochirurgia di Legnano e Fisiatria di Passirana Rho e si interessava del recupero del paraplegico e delle funzioni autonome del neurologico in gene re La collaborazione con Longone Segrino per un programma di rein serimento sociale e di completa mento di cure anche se istituito sulla carta in pratica non entr in funzione se non marginalmente Con la definizione Funzioni auto nome si intendeva ribadire il con cetto che oltre alla riabilitazione motoria occorreva dedicarsi anche al recupero della funzione dell app
43. dell iperattivit detrusoriale associando quando utile il cateterismo inter mittente Il baclofene intratecale quando utilizzato in pompa per la grave spasticit scheletrica agisce favorevolmente sulla funzione vescicale Non impiegato per la sola iperreflessia vescicale La neurostimolazione prevede la stimolazione delle radici sacrali S2 4 per lo pi dopo rizo tomia posteriore in pazienti con lesioni complete del midollo spinale con funzione detruso riale conservata Intervento di Brindley 1986 La neuromodulazione con stimolazione delle radici sacrali non rappresenta al momento una terapia codificata anche se esistono esperienze positive in tal senso nelle lesioni incomplete La terapia chirurgica sulla vescica prevede l intervento di miomectomia detrusoriale autoam pliamento senza apertura del peritoneo e senza utilizzo di segmenti intestinali quando la capacit vescicale in anestesia sopra i 300 ml e l enterocistoplastica per lo pi con ileo quando la capacit vescicale in anestesia inferiore ai 300 ml Leng 1999 I risultati a lungo termine sono buoni nel 75 Le complicanze maggiori sono rappresenta te dai calcoli 20 e da reinterventi per riampliamenti 15 Flood 1995 3 Aumentate resistenze uretrali La terapia farmacologica con alfa litici pu essere considerata in prima istanza anche se la sua efficacia inferiore a quella notata nei pazienti neurologicamente normali Recenti esperien
44. descritto la que stione in termini di disfunzioni dei genitali in relazione al livello della lesione ed era quin di tutto esaminato nei termini di erezioni rapporti e fertilit A parit di disabilit l handicap sessuale si presenta generalmente in modo diverso nell uo mo rispetto alla donna Il maschio disabile preoccupato principalmente per il fatto di non avere pi erezioni e quindi non potere soddisfare sessualmente la propria partner Non infatti infrequente la richiesta di potere provocare artificialmente l erezione anche in assenza di piacere sogget tivo o addirittura alla presenza di dolore Nel sesso femminile una delle preoccupazioni maggiori riguarda l evenienza di non essere 164 pi attraente di non suscitare pi l interesse sessuale dell uomo L handicap sessuale si fa sentire nei disabili in misura tanto maggiore quanto pi bassa l et di insorgenza della disabilit Inoltre il pensiero che negli anni vi possa essere un decadimento psico fisico pi accentuato legato al fatto che la donna possa invecchiare pi velocemente in carrozzina rispetto ad un soggetto sano porta ad una condizione di maggiore insoddisfazione da parte della donna ad accettarsi come lei I pazienti con lesione midollare hanno gli stessi desideri sessuali di tutte le altre persone da questo punto di vista possiamo affermare che l unica differenza che li distingue dalle altre persone in un disturbo
45. di Vescica Neurologica VN cio la VN Iperreflessica con dissinergia vescico sfinterica condizionante incontinenza e quadri variabi li di ritenzione vescicale In caso di lesione al di sopra del CP il circuito minzionale rimane intatto e conserva la capacit di svuotare completamente la vescica con un buon coordinamento detrusore sfintere In genere viene persa per in questi casi la capacit di inibire il CP e quindi il soggetto non in grado di rinviare la minzione e potr avere un incontinenza da urgenza in presenza di sti molo conservato o addirittura di un urgenza minzionale E quello che si verifica nella gran parte delle lesioni cerebrali es nel Morbo di Parkinson negli accidenti vascolari acuti e cro nici nelle lesioni produttive nella Demenza ecc Si realizza cio un quadro di VN Iperreflessica non dissinergica 26 Infine se la lesione interessa il Midollo Sacrale o le fibre nervose periferiche del NP si ha la perdita della capacit contrattile della vescica Si realizza cio un tipo di VN che chiame remo Areflessica spesso con quadri variabili di denervazione del PP a causa di una spesso concomitante lesione del P il cui quadro clinico principale sar rappresentato da ritenzio ne urinaria incontinenza quello che si realizza nei traumi vertebro midollari bassi nelle lesioni della Cauda da Ernia del disco centrale lombare o da Neurinoma ma anche nella malattia diabetica o negli
46. e il personale che richiede e forse non stata sufficientemente esplorata nella sua potenzialit con studi controllati La terapia farmacologica per migliorare lo svuotamento colinergici anticolinesterasici invo cata anni fa come trattamento primario ha perso negli anni gran parte delle sue indicazioni per i limitati effetti pratici e gli effetti collaterali legati alla terapia sottocutanea La terapia chirurgica essenzialmente sperimentale per la particolarit delle proposte terapeutiche e per le limitate esperienze Fa riferimento alla Cistectomia parziale con o senza stripping della mucosa e sovrapposizione di lembi parietali detrusoriali in caso di vescica ampia e scompensata o alla Mioplastia con muscolo scheletrico latissimo del dorso Stenzl 2000 115 2 Vescica iperreflessica La vescica iperreflessica pu condizionare gravi scompensi funzionali quali l incontinenza urinaria un sistema vescicale ad alte pressioni per frequenti contrazioni oltre i 40 cm d H30 e o fibrosi con ridotta compliance reflusso vescico ureterale Il primo trattamento farmacologico per via orale La via transdermica stata utilmente impie gata e studiata per l ossibutinina per ridurre gli effetti collaterali La capsaicina e la resiniferatossina intravescicale sono in fase iniziale di studio mentre la Tossina Botulinica A iniettata nel detrusore e ripetuta ogni 6 12 mesi d promettenti risul tati nel controllo
47. empty at the start of filling A physiological filling rate should be used with body warm saline as fast filling and room temperature saline are provocative 3 Possible patho logic findings Detrusor overactivity low detrusor compliance abnormal bladder and other sensations incontinence incompetent or relaxing urethra Detrusor leak point pressure This specific investigation is important to estimate the risk for the upper urinary tract or for secondary bladder damage When the DLPP is gt 40 cm H30 the upper tract is endangered 3 15 The DLPP is a screening test only because it gives no impression of the duration of the high pressure during the filling phase which can be expected to have even more impact on the upper urinary tract 16 A high DLPP thus warrants further testing by video urodynamics to document the reflux also Pressure flow study This measurement reflects the co ordination between detrusor and ure thra or pelvic floor during the voiding phase It is even more powerful in combination with filling cystometry and with video urodynamics It is necessary to document the function of the lower urinary tract function during the voiding phase Possible pathologic findings Detrusor underactivity acontractility DSD non relaxing urethra residual urine Most types of obstructions caused by NLUTD are due to DSD 17 18 non relaxing urethra or nonrelaxing bladder neck 3 19 20 Pressure flow analysis mostly assesses the amou
48. filling should not be used in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunc tion State type and concentration of liquid used for example contrast medium isotonic saline c Temperature of fluid state in degree Celsius In neurogenic lower urinary tract dysfunction a body warm filling medium is advised d Position of patient e g supine sitting or standing Offer the patient the individually most comfortable position particularly when voiding e Filling may be by diuresis or catheter Filling by catheter may be continuous or incre mental the precise filling rate should be stated When the incremental method is used the volume increment should be stated For general discussion the following terms for the range of filling may be used Up to 10 ml per minute is slow fill cystometry physiological filling 10 100 ml per minute is medium fill cystometry Over 100 ml per minute is rapid fill cystometry A physiological filling rate or alternatively a maximum filling rate of 20 ml per minute is advised in neurogenic lower urinary tract dysfunction to prevent provocation of detrusor hyperreflexia or other sequelae of faster filling From ambulatory urodynamics data the impression arises that the mentioned filling rates should be reconsidered Klevmark 1997 Technique a Fluid filled catheter specify number of catheters single or multiple lumens type of catheter manufacturer size of catheter b Catheter tip transducer
49. iniziato ad interessarsi al comportamento del piano perineale e del comportamento anomalo delle pressioni uretrali durante il riempimento alla cistomano metria definendolo come uretra iperpatica Sempre negli anni 80 McGuire ha iniziato una preliminare esperienza della stimolazione del nervo tibiale posteriore transcutanea Negli anni 90 la stimolazione ha preso sempre pi consistenza nella pratica clinica la neuromo dulazione si estesa alla cura del paziente con disfunzioni vescico sfinteriche da neuropa tia non manifesta Stoller ha iniziato una esperienza con la stimolazione percutanea del nervo tibiale posteriore La Scuola di Magenta ha raccolto la sfida ed ha iniziato una propria esperienza alla fine degli anni 90 Negli anni 2000 la disfunzione uretrale ancora una entit in studio l organo internaziona le ufficiale per lo studio dell incontinenza ICS non ha riconosciuto dei parametri per clas sificarla anche se i primi lavori per cercare di inquadrare la problematica si sono iniziati a pubblicare The urinary sphincter J Corcos and E Schick eds M Dekker New York 2001 LA NOSTRA ESPERIENZA La nostra esperienza inizia alla fine degli anni 90 Dal 1999 al 2003 abbiamo valutato 81 pazienti con disturbi del basso tratto urinario e dolore pelvico non responsivi alla terapia riabi litativa e farmacologica La stimolazione PTNM eseguita secondo la metodica proposta da Stoller Il paziente sdraiat
50. insorge una nuova sintomatologia il follow up andr attuato annualmente mediante registrazione del diario minzionale esami della funzionalit renale creatininemia e creatinina clearence es urine ed urinocoltura ed ecografia delle vie urinarie Se insorgono variazioni in questi esami oppure se compare una diversa sintomatologia ad es incontinen za tra i cateterismi infezioni urinarie pi frequenti ecc bisogner ripetere l esame urovi deodinamico e o ricorrere a indagini pi approfondite come la nefroscintigrafia sequenziale l urografia o l uretrocistografia in funzione della complicanza insorta CONCLUSIONI La presenza di una vescica neurologica richiede oltre ad un approccio clinico multidiscipli nare un accurato ed approfondito inquadramento diagnostico Anche se il trattamento di primo livello risulta efficace nella maggior parte dei casi negli altri casi necessario poter disporre di un ampia gamma di possibilit terapeutiche per venire incontro alle varie situazioni cliniche e sociali Il follow up indispensabile sia in presenza di malattie neurologiche instabili sia per la pos sibilit di insorgenza di complicanze non sempre prevenibili o prevedibili 59 BIBLIOGRAFIA 1 Lapides J Diokno A Silber S Lowe B Clean intermittent self catheterization in the treatment of urinary tract disease J Urol 107 458 461 1972 2 Fanciullacci F Zanollo A Sandri S Catanzaro F Politi P Marino V Signific
51. list specifications c Other catheters list specifications d Measuring equipment 3 2 3 Leak point pressure measurement Specify a Location and access of pressure sensor intravesical transurethral orpercutaneous vagi nal or rectal 207 b Position of patient for instance supine sitting or standing c Bladder filling by diuresis or catheter state type of liquid d Bladder volume during test also in relation to maximum cystometric capacity Technique a Mode of leak detection observation alarm nappy meatal or urethral conductance measurement or other b Catheters list specifications type manufacturer and size c Measuring equipment for pressure and if applicable for leak detection 3 2 4 Bladder pressure measurements during micturition and pressure flow relationships The specifications of patient position access for pressure measurement cathetertype and measuring equipment are as for cystometry see Section 3 2 2 If urethral pressure measurements during voiding are performed the specifications are according to those in urethral pressure measurement see Section 3 2 6 If other assessments of the relation between pressure and flow are used for example stop test urethral occlusion condom urinal occlusion the specifications should be equivalent according to the technique used 3 2 5 Electromyography The extensive specifications in the earlier report are appropriate in a neurophysiological set
52. ma pi complessa Si incidono radialmen te i dotti deferenti prossimali e con un cateterino venoso si incannulano i monconi prossi mali procedendo ad una lunga e delicata aspirazione degli spermatozoi contenuti nell ansa epididimodeferenziale Le incisioni deferenziali sono suturate microchirurgicamente la tec nica pertanto effettuabile solo da specialisti con competenza microchirurgica La lettera tura riporta almeno 25 casi di pazienti anejaculanti da causa neurologica sottoposti a MSVA con un recupero di spermatozoi compreso tra 0 e 256 x 10 e motilit totale tra il 16 e il 100 La delivery rate per coppia del 42 utilizzando AIH IVF e ICSI Hirsh et al 1993 Hovatta et al 1993 Buch 1994 Belker et al 1994 Dahlberg et al 1995 Brackett et al 179 2000 Il recente riscontro di una miglior qualit degli spermatozoi da MVSA rispetto a quelli da elettroejaculazione Brackett et al 2000 potrebbe dare nuovo interesse alla meto dica ed allo stesso STW Tecniche alternative per il recupero di spermatozoi da utilizzare per IVF ICSI sono la MESA Microsurgical Epididymal Sperm Aspiration la TEFNA Testicular Fine Needle Aspiration la TESE Testicular Sperm Extraction e riservata ai casi di azoospermia non ostruttiva complessi la Micro TESE sec Schlegel La maggior parte di esse stata ideata per gestire i casi di azoospermia ostruttiva e non ostruttiva pertanto il ricorso a queste tecniche resta in sec
53. mielolesi dorsali o cer vicali Quello che non ancora chiaro se si possa mettere in relazione questa alterata con ducibilit nervosa sottolesionale finora dimostrata solo a carico del sistema nervoso somati co con un alterata ripresa della funzione vescicale rispetto al livello di lesione 38 BIBLIOGRAFIA 1 Aronson L R Cooper M D Desensitization of the glands penis In Perspectives in Reproduction and Sexual Behavior Diamond M Ed Bloomington Indiana Indiana University Press 1968 2 Bilkey W J Award E A Smith A D Clinical application of sacral reflex latency J Urol 1983 129 1187 9 3 Fanciullacci f Colpi G Berretta G Sandri S Zanollo A A comparative study of the percutaneus and need le registration of sacral evoked potentials In Proceeding I C S Londra 1985 144 5 4 Fanciullacci F Kokodoko A Garavaglia P F Galli M Sandri S Zanollo A Comparative study of the motor unit potentials of the external urethral sphincetr anal sphincter and bulbo cavernosus muscle in normal men Neurourology and Urodynamics 6 65 1 1987 5 Fanciullacci F Sandri S Politi P Garavaglia P F Catanzaro F Zanollo A Sacral evoked potentials in normal women and in women with stress incontinence In Proceeding I C S Boston 1986 116 8 6 Fernandez Gonzales F Suarez T Pudendal nerve evoked potentials neurophysiology and clinical applica tio
54. nei soggetti con lesioni complete viene perduta qualunque forma di sensibilit a partenza dal l area genitale inoltre la caratteristica di queste erezioni nel paziente mieloleso di essere capricciosa e non duratura 0 0 Tra gli esami diagnostici pochi sono veramente necessari in questi pazienti l esame obbiettivo deve porre maggiore attenzione ai riflessi nervosi che ci danno informazioni sulla integrit dei nervi e ci aiutano a formulare un giudizio prognostico Il riflesso bulbo cavernoso evocato tramite compressione del glande o l applicazione di uno sti molo elettrico a livello del nervo dorsale del pene potenziali sacrali evocati ci permette di valutare gli stimoli nervosi che provengono dal centro parasimpatico sacrale S2 S3 S4 responsabile delle erezioni riflesse che sono le pi frequenti e le pi importanti nella maggior parte dei disabili 10 13 Attualmente gli studi di neurofisiologia hanno posto l attenzione su nuove metodiche per una valutazione pi accurata dell impotenza neurologica La biotesiome tria i potenziali evocati somatosensoriali l elettromiografia del corpo cavernoso EACC SPACE la velocit di conduzione del nervo dorsale del pene e il riflesso simpatico dopo sti molazione sensoriale dell area genitale sono test che peraltro non sono ancora entrati a far parte della routine diagnostica per la difficile e non univoca interpretazione 13 Il disabile essendo spesso un soggetto giovane e senza sensibilit
55. nel tentati vo di porre un ordine diagnostico senz altro meritevole dall altro lato a mio modesto avvi so ha creato enorme confusione Infatti non infrequente valutare pazienti con reperti ana tomopatologici che concludono compatibile con cistite interstiziale Non esistono a tutt oggi criteri anatomopatologici validati che consentano di porre diagnosi di CI Tale dia gnosi ancora limitata ai sintomi all esame obbiettivo al diario minzionale agli score sinto matologici validati al reperto dell endoscopia ma non della biopsia tra l altro sono molti gli autori che non propongono l esecuzione della biopsia se non in soggetti a rischio per un eventuale carcinoma in situ Fatta questa doverosa premessa entriamo nel vivo della que stione Come posso porre diagnosi di CI o PBS La triade sintomatologica precedente descritta rimane fondamentale come il diario delle minzioni che l unico dato che ci permette di quantizzare il disturbo valutando la frequen za delle minzioni se vi anche nicturia molesta e soprattutto la capacit vescicale I criteri di inclusione della NIDDK restano validi ma solo se vogliamo includere pazienti per uno stu dio con finalit scientifiche non esistono pi criteri cos rigorosi proprio per il fatto che ci comportava l esclusione di troppi soggetti che potevano essere in una early fase Davanti ad una paziente che ha una frequenza minzionale non superiore alle 2 ore con capacit
56. non si osservato un beneficio significativo passando da 46 a 57 Nei pazienti non responsivi o nelle risposte parziali si proposta la stimolazione delle radi ci sacrali In 19 casi abbiamo effettuato il PNE test con 5 impianti definitivi di neuromodu lazione delle radici sacrali 3 NR 2 PR DISCUSSIONE La stimolazione del nervo tibiale posteriore fu proposta per primo da McGuire nel 1983 in 22 pazienti con incontinenza utilizzando una metodica transcutanea Successivamente Stoller nel 1999 introdusse una variante con l utilizzo di un elettrodo ad ago posizionato per via percutanea La metodica utilizzata nelle disfunzioni del basso tratto urinario sindro me urgenza frequenza incontinenza da urgenza ritenzione urinaria dolore pelvico quel 1 23 46 L esperienza simile a quella descrit la descritta in molti promettenti pubblicazioni ta nella neuromodulazione delle radici sacrali Altre modalit di neuromodulazione sono state proposte come il biofeedback e le stimola zioni funzionali del piano perineale sia intravaginali sia transcutanee descritte anche in casi estremi di urgenza frequenza cistite interstiziale V stato osservato che il solo posiziona mento dell ago in assenza di stimolazione elettrica pu avere un beneficio come descritto nella medicina tradizionale cinese dell agopuntura punto SP6 e nel lavoro di Streitberger Il meccanismo di azione della neuromodulazione ancora non completame
57. o a ripristinare una ejaculazione anterograda e o retrograda Per realizzare il primo obbiettivo e per minimizzare l impatto delle alterazioni del plasma seminale sono oggetto di studio molecole antiossidanti nel tentativo di modulare l attivazio ne di granulociti e macrofagi alfa tocoferolo acido ascorbico L acetilcarnitina oligoelemen ti etc nonch l impiego di gonadotropine pentossifillina e antibiotici Sharma e Agarwal 1996 Rapporti mirati con o senza stimolazione ovarica auto inseminazioni vaginali inse minazioni intrauterine AIH fertilizzazione in vitro convenzionale IVF e fertilizzazione in vitro con microiniezione ICSI sono le tecniche via via pi complesse ed onerose per ten tare di ottenere la gravidanza della partner 177 La preparazione biologica del seme costituisce il criterio guida per la scelta della procedura pi idonea I metodi proposti per indurre l ejaculazione nel mieloleso anejaculante sono qui di seguito descritti IL VIBROMASSAGGIO scatena un ejaculazione riflessa anterograda pi raramente retrograda o mista tramite un intenso stimolo vibratorio applicato sulla superficie dorsale e ventrale del glande e sull area peno scrotale una tecnica che permette di ottenere i migliori risultati in lesioni spinali alte ed i mielomeri T12 L2 devono essere almeno parzialmente integri Vi sono vibrostimolatori con superfici di appoggio di varia forma risultati ottimali si ottengo no con frequ
58. opportune Noi negli anni abbiamo cercato di porre un razionale terapeutico il meno invasivo possibile per cercare di avere una riproducibilit dei trattamenti in base al riscontro clinico Questo purtroppo stato possibile solo in parte pro prio per l estrema differenziazione delle risposte terapeutiche In ogni caso il nostro atteg giamento puramente riabilitativo in presenza di un ipertono del piano perineale e o in pre senza di tenderness point FES BFB chinesiterapia TENS I risultati sono poco soddisfacen ti anche con obbiettivita clinica migliorata forse perch non sempre tali segni sono la causa ma bens l effetto della noxa patogena Le nostre pazienti vengono sottoposte ad una accurata valutazione neurofisiologica del piano perineale alla ricerca di eventuali danni a livello delle radici sacrali e o del pudendo per meglio indirizzare la terapia Le due principali teorie riguardanti la probabile eziopatogenesi a alterazione dello strato di poliaminoglicani che riveste la mucosa vescicale e che ha funzione protettiva b disreflessia autonomica del simpatico hanno sinora guidato il razionale della terapia Oggi riconosciu to che tali teorie non sono tra loro in contrapposizione ma manifestazioni in tempi diversi della stessa sindrome Ma soprattutto chiaro che non bastano a giustificare quanto si mani festa Molto ancora ci sfugge e molto deve fare la ricerca Allo stato attuale le nostre possi bilit terapeuti
59. oxybutynin chloride emepronium bromide and placebo World J Urol 1987 5 57 61 Thuroff JW Bunke B Ebner A Faber P de Geeter P Hannappel J Heidler H Madersbacher H Melchior H Schafer W et al Randomized double blind multicen ter trial on treatment of frequency urgency andincontinence related to detrusor hyper activity oxybutynin versus propantheline versus placebo J Urol 1991 145 813 816 Kasabian NG Vlachiotis JD Lais A Klumpp B Kelly MD Siroky MB Bauer SB The use of intravesical oxybutynin chloride in patients with detrusor hypertonicity and detrusor hyperreflexia J Urol 1994 151 944 945 Stohrer M Bauer P Giannetti BM Richter R Burgd rfer H M rtz G Effect of trospi um chloride on urodynamic parameters in patients with detrusor hyperreflexia due to spinal cord injuries A multicentre placebo controlled double blind trial Urol Int 1991 47 138 143 Frohlich G Bulitta M Strosser W Trospium chloride in patients with detrusor overac tivity meta analysis of placebo controlled randomized double blind multi center clinical trials on the efficacy and safety of 20 mg trospium chloride twice daily Int J Clin Pharmacol Ther 2002 40 295 303 Stohrer M Madersbacher H Richter R Wehnert J Dreikorn K Efficacy and safety of propiverine in SCIpatients suffering from detrusor hyperreflexia a double blind place bo controlled clinical trial Spinal Cord 1999 37 196 200 Jonas U Petri E Kissel J Effect of fl
60. poco impiegati sia per la scarsa efficacia sia per i possibili effet ti collaterali indotti dalle amine simpaticomimetiche Le sostanze bulking agents risultano in genere efficaci per un periodo limitato di tempo altre radiopache durano maggiormente nel tempo ma simulano la presenza di calcoli vesci cali o dell uretra prossimale Lo sling pu essere di materiale autologo o eterologo e spesso si associa all intervento di enterocistoplastica L intervento con il principio di Mitrofanoff comporta la realizzazione di un nuovo condot to sovrapubico mediante l appendice l uretere o un piccolo segmento di ileo per la catete rizzazione della vescica Viene attuato quando l uretra non pi recuperabile oppure quan do non attuabile un cateterismo uretrale sensibilit difficolt manuali La neuromodulazione nella vescica neurologica non ha dato i risultati sperati Miglioramenti dell iperattivit o dell ipocontrattilit vescicale si possono ottenere solo in lesioni neurologi che incomplete che devono perci essere dimostrate attraverso studi neurofisiologici approfonditi FOLLOW UP Il follow up indispensabile se si vogliono prevenire le complicanze che frequentemente si verificano nella vescica neurologica come le infezioni urinarie con interessamento prostati co o renale la calcolosi vescicale o renale l ureteroidronefrosi o il reflusso mono o bilatera le fino all insufficienza renale Pertanto se non
61. possiamo concludere che il Sildenafil rappresenta il primo far maco da usare nella terapia della disfunzione erettile nel mieloleso senza tuttavia dimenticare la validit delle iniezioni intracavernose con alprostadil 5 Qualora non si ottengano risultati con le terapie farmacologiche non invasive si possono appli care le protesi peniene endocavernose i primi impianti di protesi nel medulloleso vengono descritti per favorire l utilizzo di un condom raccoglitore per l incontinenza urinaria che in certi casi non aderisce essendo il pene retratto La ampia gamma di prodotti farmacologici ha limitato il numero degli impianti protesici che tuttavia garantiscono un buon successo tera peutico Come tutti i dispositivi protesici hanno dei rischi di infezione e nei casi pi gravi la protesi stessa pu fuoriuscire spontaneamente nel paraplegico ci dovuto sia alla ridotta vascolarizzazione che ai disturbi della sensibilit periferica tale evento si pu verificare di soli to nei primi mesi dopo l intervento I controlli eseguiti sui pazienti operati hanno dimostrato che in generale i disabili e le loro partners sono soddisfatti dei risultati estetici e funzionali dopo un impianto di protesi peniena Le protesi idrauliche a tre componenti offrono dei vantaggi rispetto alle protesi malleabili dal 161 punto di vista del comfort e consentono al paziente di riprodurre con maggiore realt la nor male fisiologia del pene flacci
62. primo piano a livello internazionale e con tinuano attualmente a Niguarda con studi clinici sull effetto della nocicettina L introduzione in numerose specialit mediche di un ultrapotente antispastico come la tos sina botulinica ha invece permesso negli ultimi anni di trovare una soluzione temporanea reversibile e riproponibile nel trattamento dell iperreflessia L iniziale introduzione del trattamento a livello sfinterico al posto di eseguire una sfintero tomia ha nel tempo permesso un utilizzo allargato per infiltrazione del serbatoio vescicale provocando un blocco temporaneo della placca Questa alternativa ha evitato negli ultimi anni di ricorrere a soluzioni chirurgiche anche se vanno discussi i risultati a distanza e la reale invasivit del metodo La tossina botulinica trova peraltro un impiego nelle situazioni di vescica non bilanciata quando in presenza di lesioni che non permettono una autonomia al cateterismo intermit tente si preferisce favorire uno svuotamento riflesso il pi completo possibile in presenza di riduzione della pressione detrusoriale L uso della sfinterotomia che per molti anni ha rap presentato una soluzione in queste situazioni e che peraltro rappresenta una soluzione irre versibile pu essere oggi soprattutto quando non presente una sofferenza dell alta via escretrice urinaria sostituito dall utilizzo di tossina botulinica per infiltrazione dello sfinte re striato 105 F L evoluzione nel campo d
63. qua lit della vita Le note potenzialit di cambiamento nel tempo della funzione vescico sfinterica con possi bili ripercussioni sulla funzione renale impongono un regolare monitoraggio per impostare terapie mirate qualora se ne renda necessario Una grande variet di opzioni terapeutiche sono state proposte nel tempo con cambiamenti anche sostanziali nella filosofia di terapia Bisogna considerare che i risultati dei trattamenti in particolar modo di quelli chirugici non vanno considerati solo in termini di buona riuscita dell intervento Vari aspetti vanno tenuti in considerazione nella scelta delle terapie le peculiarit dei singoli pazienti che hanno pro blemi fisici ma anche aspettative di vita e contesti socio familiari differenti La valutazione urodinamica rimane fondamentale spesso con palloncino del catetere sul collo ma non l unico mezzo per la scelta di strategie chirurgiche complesse che devono tener conto di tutta una serie di fattori tra cui il paziente nella sua globalit e l esperienza del chirurgo 117 1 Ripristino della funzione vescicale Il programma terapeutico si basa sulla valutazione urodinamica con l obiettivo di mantene re un sistema a basse pressioni Anticolinergici e cateterismo intermittente I bambini che vuotano la vescica con minzione sinergica o con incompetenza sfinterica pos sono essere osservati nel tempo senza farmaci o CIC Quando lo svuotamento inadeguato va introdotto il
64. rimanendo invariati Ludin 1980 Fowler 1984 Sinoky 1984 Vereecken 1975 Nella nostra esperienza abbiamo voluto studiare le caratteristiche dei MPU in soggetti nor mali Abbiamo esaminato 37 soggetti di sesso maschile neurologicamente normali et media 36 7 anni una parte dei quali sono stati sottoposti ad elettromiografia del muscolo bulbo cavernoso una parte dello sfintere uretrale esterno e una parte dello sfintere anale con rile vazione totale di 239 MPU nel muscolo bulbo cavernoso 208 nello sfintere uretrale o comunque nei muscoli periuretrali e 134 nello sfintere anale esterno Fanciullacci 1987 Tutti i pazienti avevano un attivit di inserzione normale e una interferenza completa alla massima contrazione volontaria Interessante notare che mentre il bulbo cavernoso era silen te a riposo i 2 sfinteri dimostravano in ogni caso un attivit spontanea a riposo da 1 2 a 5 6 potenziali 100 milli secondi Abbiamo fatto un analisi statistica dell ampiezza e della durata dei MPU Mentre non abbiamo trovato differenze per quanto riguarda l ampiezza che si colloca intorno ai 250 micron volts abbiamo trovato una differenza per quanto riguarda la durata dei potenziali di unit motoria infatti lo sfintere uretrale sembra avere dei MPU intorno ai 5 milli secondi Il test F ha dimostrato una differenza significativa tra i 3 gruppi Questo sembra suggerire l esistenza di unit motorie pi piccole a livello della mus
65. rischi a lungo termine di questa terapia es tumore della mammella In conclusione si nota la necessit di informare precocemente ogni paziente con mielolesio ne ed i rispettivi partner delle conseguenze di una lesione del midollo spinale nell ambito della vita sessuale e bisogna intensificare le ricerche per cercare di risolvere o quantomeno alleviare questi problemi AMENORREA TRANSITORIA La lesione midollare causa spesso un amenorrea transitoria 50 la ripresa spontanea del ciclo mestruale avviene nel giro di pochi mesi 6 secondo alcuni autori per lo pi con gli stessi caratteri di regolarit od irregolarit precedenti alla lesione La donna pu essere fecondabile prima del riapparire delle mestruazioni Questo periodo indipendente dal fatto di aver iniziato un trattamento anticoncezionale ad es prima della lesione Per cui oltre a ras sicurare la donna sull aspetto passeggero di questa amenorrea bisogna consigliare nel caso di una ripresa dei rapporti sessuali di chiedere una protezione al partner o eventualmente pre scrivere un anticoncezionale a piccole dosi dopo gli esami di routine tenendo conto per l ulteriore rischio trombo embolico o ipertensivo del farmaco in alternativa possibile usare lo IUD che pu per causare infiammazioni pelviche Sulla causa di questa amenorrea alcuni la considerano di origine psicogena non essendoci alterazioni ormonali che possano spiegare l origine ovarica o ip
66. sessuologia essa fu dapprima rivolta eminentemente ai mielolesi ver tendo nei primi anni sostanzialmente su una loro riabilitazione di coppia di tipo comporta mentale inclusiva spesso di una sessualit non penetrativa secondo quanto avevo osservato nel centro israeliano di A Sh ked Questa esperienza clinica si concretizz nel primo volume italiano sull argomento 1983 Fig 4 Ma gi nel 1980 era iniziata la chirurgia sessuale del pene sia con un numero crescente di corporoplastiche sec Nesbit che ci port a presentare nel 1984 a Parigi una casistica se conda solo a quella del compianto amico e Maestro A Kelami Fig 5 sia con gli impianti di protesi endocavernose La pubblicizzazione ad opera di R Virag Parigi 1984 dell effet to erettogeno dei farmaci intracavernosi rivoluzion l approccio diagnostico terapeutico alle disfunzioni erettive Si cercava di comprendere le problematiche arteriose dell insufficienza erettiva e nuovamente l esperienza nella diagnostica Doppler di F Annoni fu preziosa per tutta la nostra Scuola Il ricorso ai cocktail intracavernosi in autosomministrazione ridus se con sollievo dei pazienti le indicazioni alle protesi E mentre si risolvevano brillante mente i primi casi di priapismo ad alto flusso con l embolizzazione e si trattavano le prime induratio con i patch sec Devine fioriva il ricorso alle cavernometrie con una prima standar dizzazione dei valori normali
67. sfiterica impone problemi decisionali importanti per il noto rischio di incontinenza anche il 30 dopo trat tamento disostruttivo per la presenza di iperattivit detrusoriale che si associa ad una dimi nuita capacit di tenuta uretrale in presenza di patologia ostruttiva IPB Nei traumi cerebrali vanno considerate disfunzioni temporanee coma o permanenti che in genere non danno gravi alterazioni della funzione vescicale Nei traumi spinali vanno considerate le varie situazioni che si incontrano dopo la fase acuta di shock spinale lesioni del motoneurone superiore sovrasacrali dissinergie interne esterne disreflessia autonomica e lesioni del motoneurone inferiore sottosacrali a secondo che interessino o no i nuclei sacrali che si associano a quadri clinici differenti che richiedono te rapie chirurgiche distinte 112 Tabella 1 PATOLOGIE NEUROLOGICHE E NEUROPATIE VESCICALI e Neuropatie Congenite Spina bifida et pediatrica lt 15 anni et adulta gt 15 anni Siringomielia e Neuropatie periferiche Malattie sistemiche autonomiche Diabete Alcoolismo Sarcoidosi Porfiriasi Neuropatie Herpes zoster lombosacrale Herpes genitalis Tabe Guillain Barr Neuropatie dopo Chirurgia Pelvica e o Radioterapia Resezione addomino perineale del retto Isterectomia allargata e semplice Prostatectomia radicale e Malattie degenerative ed ereditarie Demenza Alzheimer Infarti cerebrali multipli Patolo
68. starting point for their discussions The authors thank Dr Clare Fowler and Dr Derek Griffiths for valu able discussions during the production of this report REFERENCES Abrams P Blaivas JG Stanton SL Andersen JT 1988 Standardization of terminology of lower urinary tract function The International Continence Society Committee on Standardization of Terminology Neurourol Urodynam 7 403 427 Scand J Urol Nephrol 114 suppl 5 19 Abrams P Blaivas JG Stanton SL Andersen JT 1990 Standardization of terminology of lower urinary tract function The International Continence Society Committee on Standardization of Terminology Int Urogynecol J 1 45 58 215 APPENDICE 2 218 European Association of Urology GUIDELINES ON NEUROGENIC LOWER URINARY TRACT LDYSFUNC TION M St hrer D Castro Diaz E Chartier Kastler G Kramer TABLE OF CONTENTS PAGE 1 AIM AND STATUS OF THESE GUIDELINES 1 1 Purpose 1 2 Standardization 1 3 References 2 BACKGROUND 2 1 Risk factors and epidemiology 1 1 Peripheral neuropathy 2 Regional spinal anaesthesia 3 Iatrogenic A Demyelinisation multiple sclerosis 5 Dementia Alzheimer Binswanger Nasu Pick 6 Basal ganglia pathology 7 Cerebrovascular pathology 8 Frontal brain tumours 9 Spinal cord lesions 2 1 10 Disc disease 2 2 Standardization of terminology 2 2 1 Introduction 2 2 2 Definitions 2 3 Classification 2 3 1 Introduction 2 3 2 Neuro urologic classificat
69. study in the spinal cord injured patient comparison with the long term living paraplegic J Urol 1977 117 486 488 Perkash I Giroux J Prevention treatment and management of urinary tract infections in neuropathic bladders J Am Paraplegia Soc 1985 8 15 17 Sandock DS Gothe BG Bodner RD Trimethoprim sulfamethoxazole prophylaxis against urinary tract infection in the chronic spinal cord injured patient Paraplegia 1995 33 156 160 Frankel HL Coll JR Charlifue SW Whiteneck GG Gardner BP Jamous MA Krishnan KR Nuseibeh I Savic G Sett P Long term survival in spinal cord injury a fifty year investigation Spinal Cord 1998 36 266 274 Madersbacher H The neuropathic urethra urethrogram and pathophysiologic aspects Eur Urol 1977 3 321 332 Barbalias GA Klauber GT Blaivas JG Critical evaluation of the Crede maneuver a urodynamic study of 207 patients J Urol 1983 130 720 723 Clarke SJ Thomas DG Characteristics of the urethral pressure profile in flaccid male paraplegics Br J Urol 1981 53 157 161 Stohrer M Alterations in the urinary tract after spinal cord injury diagnosis preven tion and therapy of late sequelae World J Urol 1990 7 205 211 Reinberg Y Fleming T Gonzalez R Renal rupture after the Crede maneuver J Pediatr 1994 124 279 281 Madersbacher H Wyndaele JJ Igawa Y Chancellor M Chartier Kastler E Kovindha A Conservative management in neuropatic urinary incontinence In Incontinence 2n
70. term effect 4 4 Surgical treatment 4 4 1 Urethral and bladder neck procedures Increasing the bladder outlet resistance has the inherent risk of causing high intravesical pressure during the filling and even more during the voiding phase These procedures to treat the sphincteric incontinence are suitable only when the detrusor activity is or can be controlled when no significant reflux is present Moreover they require a good condition of the urethra and bladder neck and will mostly lead to perform intermittent catheterization after the procedure 5 168 Urethral sling Various materials have been used for this procedure with enduring positive results 5 168 182 The procedure is established in women for men the artificial sphincter is obviously the first choice 5 242 Artificial urinary sphincter This device stood the test of time in patients with NLUTD 5 It was introduced by Light and Scott 183 for this patient group and the need for revisions 184 185 have decreased significantly with the new generations of devices 175 186 192 Functional sphincter augmentation By transposing the gracilis muscle to the bladder neck 193 or to the proximal urethra 194 195 the possibility exists to create a functional autol ogous sphincter by electrical stimulation 193 195 This would open the possibility to restore the control over the urethral closure Bladder neck and urethra reconstruction The classical Young Dees Leadbetter 19
71. thus is much greater than in women without the associat ed implication that this greater length indeed is functional in maintaining continence This functional part of the urethra probably extends down from the bladder to the junction from sphincteric to bulbous urethra but this junction is often difficult to detect on the curve The contribution of the bulbous and penile urethra also show a large variance between patients and between several assesments in the same man Therefore a third urethral length parameter is used the urethral continence zone the length of therethra between the blad der neck and the point of maximum urethral pressure Gleason et al 1974 Fig 1 e Resting urethral pressure profile Maximum urethral pressure Maximum urethral closure pressure Functional profile length not mandatory in men Urethral continence zone not mandatory in women e Stress urethral pressure profile above parameters and Pressure transmission ratio e Intermittent withdrawal above parameters and Relaxing time before measurement is read e Continuous urethral pressure measurement This study is probably best represented by the measured curve Urethral pressure variations in relation to specific stimuli bladder filling hyperreflexive contractions onset of voiding coughing Valsalva etc may be described separately 3 3 7 Video urodynamics e According to type of urodynamic study e Morphology Co
72. tramite il nervo dorsale del pene che fibre somatiche motorie veicolate dal nervo pudendo Le afferenze somatiche sensitive prove nienti da cute peniena e glande trasportate dal nervo dorsale del pene permettono di iniziare e mantenere una erezione riflessa Le efferenze somatiche motorie sono invece trasportate dal 156 nervo pudendo i cui FUNCTIONAL NEUROANATOMY OF PENILE ERECTION neuroni sono localizza ti nel nucleo di Onuf OAT RO situato a carico dei seg AND INTEGRATION menti spinali di S2 S4 Branche dei nervi pudendi provvedono all innervazione dei muscoli bulbocaverno si e ischiocavernosi oltre che di altri muscoli striati della pelvi e del perineo Infatti la contrazione dei muscoli ischio e bulbocavernosi deter mina la realizzazione della fase di erezione rigida del pene per mezzo della compressione delle crura dei corpi cavernosi e di una ulteriore restrizione della fuga di sangue venoso aumentando la pressione intracavernosa noto come lo stimolo per un erezione fisiologica origini nel sistema nervoso centrale che espleta a vari livelli un processo di coordinazione sia delle informazioni provenienti dai cen tri dell emotivit es sistema limbico amigdala ecc sia dalla periferia es afferenze di sensi bilit tattile termica dolorifica A livello penieno risulta inoltre fondamentale la presenza di terminazioni nervose non adre nergiche non colinergiche fibre
73. utile per la stimolazione cronica Altre osservazioni derivano dal follow up dei pazienti impiantati Da novembre 2001 al marzo 2005 a Magenta e successivamente a Niguarda 160 pz sono stati indagati dal punto di vista neurofisiologico diagnostico per definire la presenza even tuale di alterazioni neurogene del basso tratto urinario non manifeste In 100 pz impinati con nms lo studio del potenziale evocato stato effetuato per valutare l influenza della modifi ca della frequenza di stimolo sulla via afferente Dopo in follow up medio di 2 anni i poten ziali sono stati nuovamente effettuati e confrontati con la valutazione preimpianto Nel 92 dei casi alla stabilit del risultato clinico faceva riscontro una sostanziale stabilit del dato neurofiosiologico Mentre in 8 casi si evidenziavano risultati opposti In 4 impiantati per ipe rattivit detrusoriale per i quali l efficacia clinica non era mai stata raggiunta e con un decli no progressivo nel tempo con stimolazione a 40 hz i Potenziali Evocati Somatosensoriali del nervo Pudendo risultavano al livello precedente all impianto In altri 4 pazienti impiantate per disturbo di svuotamento per le quali lo stimolatore era stato spento per diverse ragioni alla stabilit dell efficacia clinica minzione normale corrispondeva al riscontro nei Potenziali Evocati Somatosensoriali del nervo Pudendo di un dato elettrofisiologico di man tenimento dell azione facilitante Per il primo gruppo abbiamo per
74. vas sperm aspiration from a patient with neurologic ejaculatory dysfunction J Androl 1994 Nov Dec 15 Suppl 6S 9S Beretta G Zanollo A Colpi GM Fanciullacci F Farina U Vibration massage in genito sexual rehabilitation of spi nal cord injuries Our experience Minerva Urol Nefrol 1985 Apr Jun 37 2 203 6 Beretta G Chelo E Marzotto M Zanollo A Anti sperm antibodies in dyspermia in spinal cord injury patients Arch Ital Urol Androl 1993 Apr 65 2 189 92 Biering Sorensen F Sonksen J Sexual function in spinal cord lesioned men Spinal Cord 2001 Sep 39 9 455 70 Bird VG Brackett NL Lynne CM Aballa TC Ferrell SM Reflexes and somatic responses as predictors of ejacula tion by penile vibratory stimulation in men with spinal cord injury Spinal Cord 2001 Oct 39 10 514 9 Brackett NL Bloch WE Lynne CM Predictors of necrospermia in men with spinal cord injury J Urol 1998 Mar 159 3 844 7 Brackett NL Davi RC Padron OF Lynne CM Seminal plasma of spinal cord injured men inhibits sperm motility of normal men J Urol 1996 May 155 5 1643 Brackett NL Ferrel SM Aballa TC Amador MJ Lynne CM Semen quality in spinal cord injured men does it pro gressively decline post injury Arch Phis Med Rehabil 1998 Jun 79 6 625 8 Brackett NL Ferrel SM Aballa TC Amador MJ Padron OF Sonsken J Lynne CM An analysis of 653 trials of peni le vibratory stimulation in men with spinal cord injury J Urol 1998 Jun 1931 4 Brackett NL Ly
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79. 6 Sling e rinforzo del collo vescicale Lo sling sempre stato considerato un mezzo valido per la cura dell incontinenza neuroge na in quanto il rischio di ritenzione evento poco tollerato nel non neurogeno pu essere considerato ottimale per pazienti gi avviati o da avviare al cateterismo intermittente Le esperienze a lungo termine sono poco numerose per cui alcuni interrogativi rimangono insoluti in riferimento a gravidanza parto crescita corporea La donna incontinente con adeguata lunghezza funzionale in grado di autocateterizzarsi rimane il candidato ideale E noto che l ampliamento vescicale da solo in grado di recuperare la continenza in parti colare nel maschio nel quale da prevedre un accrescimento prostatico cos come il suppor to con sling del collo in un caso di vescica ampia di buona compliance in grado di recupe rare la funzione di serbatoio in modo ottimale 125 noto inoltre che lo sling pu evidenziare iperattivit non previste che richiedono amplia menti secondari Difficile stabilire quando le due procedure sling ed ampliamento vadano fatte contemporanea mente secondo alcuni pi conveniente nel dubbio fare le due procedure nello stesso tempo per altri conviene procedere per gradi quando i dati sono favorevoli per una sola tecnica Tecnica La preparazione del collo vescicale viene condotta in genere per via addominale anche se sono previsti accessi vaginali e misti addomino va
80. 6 proce dure for reconstruction of the bladder neck in children with bladder exstrophy and the Kropp urethral lengthening 197 improved by Salle 198 are established methods to restore continence provided that intermittent catheterization is practised and or bladder augmentation is performed 175 184 197 211 4 4 2 Detrusor myectomy auto augmentation The idea to enlarge a shrunken bladder by removal of lateral detrusor tissue to free the entrapped ureter in a non functional fibrotic detrusor was put forward by Couvelaire 212 Since its clinical introduction by Cartwright and Snow 213 in children and by Stohrer 214 215 in adults this procedure to reduce detrusor overactivity or to improve low detru sor compliance has gained popularity because of its acceptable long term results its low sur gical burden its low rate of long term adverse effects its positive effect on the patient s qual ity of life and because it does not preclude further interventions 1 5 45 213 244 The procedure is performed extraperitoneally under general anesthesia and consists of the dissection of about 20 of the detrusor tissue around the umbilicus leaving the mucosa intact 1 213 215 A diverticulum will develop but this may take 1 2 years in adults 1 213 215 The laparoscopic procedure 219 220 222 228 233 the covering of the mucosa at the detrusor defect transperitoneal 217 229 232 234 238 supporting the bladder 213 216 238 or simple inci
81. 77 Christ KF Kornhuber HH Treatment of neurogenic bladder dysfunction in multiple sclerosis by ultrasound controlled bladder training Arch Psychiatr Nervenkr 1980 228 191 195 De Ridder D Vermeulen C Ketelaer P Van Poppel H Baert L Pelvic floor rehabilita tion in multiple sclerosis Acta Neurol Belg 1999 99 61 64 Ishigooka M Hashimoto T Hayami S Suzuki Y Nakada T Handa Y Electrical pelvic floor stimulation a possible alternative treatment for reflex urinary incontinence in patients with spinal cord injury Spinal Cord 1996 34 411 415 Vahtera T Haaranen M Viramo Koskela AL Ruutiainen J Pelvic floor rehabilitation is effective in patients with multiple sclerosis Clin Rehabil 1997 11 211 219 Balcom AH Wiatrak M Biefeld T Rauen K Langenstroer P Initial experience with home therapeutic electrical stimulation for continence in the myelomeningocele pop ulation J Urol 1997 158 1272 1276 N rgaard JP Djurhuus JC Treatment of detrusor sphincter dyssynergia by bio feed back Urol Int 1982 37 236 239 Klarskov P Heely E Nyholdt I Rottensten K Nordenbo A Biofeedback treatment of bladder dysfunction in multiple sclerosis A randomized trial Scand J Urol Nephrol Suppl 1994 157 61 65 Chin Peuckert L Salle JL A modified biofeedback program for children with detrusor sphincter dyssynergia 5 year experience J Urol 2001 166 1470 1475 Porena M Costantini E Rociola W Mearini E Biofeedback successfu
82. 8 Kajbafzadeh AM Chubak N Simultaneous Malone antegrade continent enema and Mitrofanoff principle using the divided appendix report of a new technique for pre vention of stoma complications J Urol 2001 165 2404 2409 Van Savage JG Yepuri JN Transverse retubularized sigmoidovesicostomy continent uri nary diversion to the umbilicus J Urol 2001 166 644 647 Lowe JB Furness PD 3rd Barqawi AZ Koyle MA Surgical management of the neuro pathic bladder Semin Pediatr Surg 2002 11 120 127 Clark T Pope JC 4th Adams C Wells N Brock JW 3rd Factors that influence out comes of the Mitrofanoff and Malone antegrade continence enema reconstructive pro cedures in children J Urol 2002 168 1537 1540 Richter F Stock JA Hanna MK Continent vesicostomy in the absence of the appen dix three methods in 16 children Urology 2002 60 329 334 Shapiro SR Lebowitz R Colodny AH Fate of 90 children with ileal conduit urinary 262 diversion a decade later analysis of complications pyelography renal function and bac teriology J Urol 1975 114 289 295 319 Hald T Hebjoorn S Vesicostomy an alternative urine diversion operation Long term results Scand J Urol Nephrol 1978 12 227 231 320 Cass AS Luxenberg M Gleich P Johnson CF A 22 year followup of ileal conduits in children with a neurogenic bladder J Urol 1984 132 529 531 321 Schwartz SL Kennelly MJ McGuire EJ Faerber GJ Incontinent ileo vesicostomy uri nary d
83. 986 propose l allungamento dell uretra creando un condotto dalla parete ante riore della vescica e passandolo sotto un tunnel sottomucoso Waters 1997 Pippi Salle nel 1994 descrisse una sua variante di allungamento uretrale sempre partendo da una striscia di detrusore ricavato dalla parete anteriore e suturato ad una striscia di parete 127 Fig 4a 9 Chiusura del collo vescicale La chiusura del collo vescicale l ultima pro cedura prevedibile per raggiungere la conti nenza mantenendo il serbatoio vescicale indicata quando sono fallite altre tecniche anti incontinenza i pazienti non possono tol lerare interventi lunghi e complessi e quando l uretra non pu essere pi ricostruita Zimmern 1985 La ricostruzione uretrale nella donna in qual che caso stata fatta associando sling per la continenza con successo Chancellor 1994 La chiusura del collo associata a stoma cate terizzabile o in casi estremi a catetere sovra pubico cronico La chiusura pu essere fatta per via vaginale o addominale 128 posteriore retroponendo gli ureteri secon do la tecnica di Cohen Tutte queste tecniche hanno il vantaggio di utilizzate i tessuti propri del paziente ma presentano problemi chirurgici e sono associati ad un certo numero di compli canze e di revisioni chirurgiche Dovrebbero essere limitati ai casi di grave incontinenza nei quali altre procedure non sono fattibili o fallite e riservate a chirurghi e
84. 988 5 Del Popolo G Lombardi G Guida alle disfunzioni della sessualit maschile da lesione midollare Manuale SOMIPAR 6 Giuliano F Hutling C El Masry WS et al Studio randomizzato sul Sildenafil nel trattamento della disfunzio ne erettile nelle lesioni spinali Ann Neurol 1999 46 15 21 7 Green BG Sloan G Penile prostheses in spinal cord injured patients combined psychosexual counseling and surgical regimen Paraplegia 24 3 p 167 72 Jun 86 8 Kapoor VK et al Intracavernous papaverine for impotence in spinal cord injured patients Paraplegia 31 10 675 7 Oct 1993 9 Iwatsubo E Tanaka M Non inflatable penile prostheses for the managment of urinary incontinence and sexual disability of patients with spinal cord injury Paraplegia 324 5 p 307 10 oct 86 10 Marzotto Caotorta M Beretta G Zanollo A Problemi sessuali nell uomo e nella donna mielolesi implicazio ni di coppia da libro La coppia pag 912 vol 2 a cura di G Cociglio D Fontana M Massobrio G Rovera editore F Angeli 11 Marzotto Caotorta M Risi O Spinelli M Molho D Zanollo A Sildenafil for erectile dysfunction in spinal cord injury SCI patients Abstract 9 congresso SOMIPAR e IMSOP su proceedings book pag 90 Firenze 28 30 ott 1999 Abstract a congresso EUA Bruxells 2000 12 Smith EM Bodner DR Sexual dysfunction after spinal cord injury Dep of Urology Case Western reserve University school of medecine Cleve
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87. A FISOSTIGMINA SOTTOCUTANEA Chapelle et al 1983 attuabile allorch i mielomeri T12 L2 sono integri La metodica attualmente in uso sporadico anche se alcuni Autori Jesionowska amp Hemmings 1991 ritengono che faccia recuperare spermatozoi dotati di motilit migliore rispetto a quelli da elettroejaculazione IL MASSAGGIO PROSTATO VESCICOLARE stato usato da Marina et al 1999 che hanno ripor tato il primo caso di una gravidanza trigemellare ottenuta mediante ICSI di spermatozoi cos prelevati in un mieloleso Sono stati recuperati 12 32 x 10 spermatozoi di cui un 8 con motilit progressiva ed un 16 normoconformati 180 CONCLUSIONI Esistono svariate tecniche finalizzate ad esaudire la richiesta di paternit del maschio mieloleso con prospettive generalmente favorevoli Tuttavia la fertilit di queste persone minacciata fin dai primi giorni dal trauma come dimostrato dal precoce instaurarsi di alte razioni istologiche alla biopsia testicolare L ottenimento artificiale entro le prime due setti mane di almeno un campione di liquido seminale da crioconservare la prevenzione delle infezioni uro seminali ed una corretta gestione della funzione minzionale sono elementi fon damentali nella prevenzione e nel trattamento dell infertilit nel mieloleso Tollon et al 1997 Attualmente vengono privilegiate le tecniche di fecondazione assistita IVF ICSI per gesti re i casi con scadenti caratteristiche qualitat
88. C INVESTIGATION Urodynamic investigation is needed for accurate evaluation of all patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction When effected in a standardised manner it produces stan dardised and reproducible results cf Schafer et al After the evaluation its results must be summarised and evaluated 1 Neurological background type duration of neurological disease or lesion and charac teristics of uro neurophysiological tests 2 Characteristics of filling function 3 Characteristics of voiding function In the conclusive evaluation the condition of the upper urinary tract and the incontinence care in incontinent patients must also be taken into account Core investigation of patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction will include 1 History 2 Urine culture 3 Flow rate and post void residual multiple estimations 4 Filling and voiding cystometry Not all urodynamic procedures are equally important in the diagnosis of patients with neu rogenic lower urinary tract dysfunction The following list is an indication of the place of each procedure in these patients 0 Urinary diary Semi objective quantification of the physiological lower urinary tract function Advisable 1 Free uroflowmetry and assessment of residual urine First impression of voiding func tion Mandatory before any invasive urodynamics is planned 2 Cystometry The only method to quantify filling function Limited significance a
89. E1 and improvement of spontaneous erections Acta Eur Fertil 1991 Jul Aug 22 4 221 3 Beretta G Zanollo A Ascani L Re B Prostaglandin E1 in the therapy of erectile deficiency Acta Eur Fertil 1989 Sep Oct 20 5 305 8 Beretta G Chelo E Zanollo A Reproductive aspects in spinal cord injured males Paraplegia 1989 Apr 27 2 113 8 Beretta G Zanollo A Chelo E Livi C Scarselli G Seminal parameters and auto immunity in paraplegic quadra plegic men Acta Eur Fertil 1987 May Jun 18 3 203 5 Beretta G Zanollo A Fanciullacci F Catanzaro F Intracavernous injection of papaverine in paraplegic males Acta Eur Fertil 1986 Jul Aug 17 4 283 4 Beretta G Zanollo A Colpi GM Fanciullacci F Farina U Vibration massage in genito sexual rehabilitation of spi nal cord injuries Our experience Minerva Urol Nefrol 1985 Apr Jun 37 2 203 6 Italian No abstract available Zanollo A Marzotto M Politi P Beretta G Spinelli M Management of sexual dysfunction in spinal cord injury Arch Ital Urol Androl 1995 Dec 67 5 315 9 Italian Autori vari Atti del Corso di formazione ed informazione sulla paraplegia Associazione paraplegici lombardia 2 18 OttObre 1990 Milano Magenta Marzotto CM Beretta G Politi P Zanollo A Gli aspetti riproduttivi nelle mielolesioni Med Riab XI 3 4 175 177 1996 Marzotto C M Beretta G Zanollo A Problemi sessuali nell uomo e nella donna mielolesi implicazioni di coppia Edizioni Franco A
90. Farmer C Glickman S Renal failure in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction Neuroepidemiology 2001 20 138 143 Ciancio SJ Mutchnik SE Rivera VM Boone TB Urodynamic pattern changes in multi ple sclerosis Urology 2001 57 239 245 Burns AS Rivas DA Ditunno JF The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury Spine 2001 26 24 Suppl S129 S136 267 8 Conclusion NLUTD is a multi facetted pathology It needs an extensive and specific diagnosis before we can embark on an individualized therapy that takes into account the medical and physical condition of the patient and the patient s expectations about his future social and physical situation with respect to the NLUTD The urologist or pediatric urologist can select from a wealth of therapeutical options each with its specific pros and cons Notwithstanding the success of any therapy embarked upon a close surveillance is necessary for all of the patient s life With these guidelines we offer you expert advice on how to define the patient s NLUTD condition as precisely as possible and how to select together with the patient the appropri ate therapy This last choice as always is governed by the golden rule As effective as need ed as less invasive as possible 9 Abbreviations DLPP Detrusor leak point pressure DSD Detrusor sphincter dyssynergia EMG Electromyography electromyogram FVC Frequency volume chart IC
91. Francesco Catanzaro coordinamento editoriale Franco Fanciullacci Sandro Sandri La Scuola di Magenta La Vescica Neurologica Hanno collaborato Paolo Politi Giovanni Colpi Giovanni Beretta Michele Spinelli Lucia Zanollo EVENTI amp IMMAGINE Via Fiume Bianco 56 00144 Roma tel 06 5200737 fax 06 52247006 www eventimmagine it info eventimmagine it ISBN 88 901296 2 X Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore 1 edizione giugno 2005 Il Prof Zanollo veronese di nascita si formato a Milano ed ha svolto tutta la sua vita professionale a Milano ed a Magenta Specialista in Urologia Milano in Chirurgia Generale Parma e Libero Docente in Urologia Universit di Milano nel 1970 diventato Primario di Urologia presso l Ospedale di Magenta provenendo dall Ospedale di Niguarda dove aveva trascorso i primi anni di lavoro in urologia e aveva iniziato ad interessar si di pazienti mielolesi A Magenta ha creato negli anni una struttura speciale per lo studio ed il trattamento dei mielolesi con medici e strutture dedicate ottenendo non senza fatica il riconoscimento uffi ciale per tale lavoro dall autorit sanitaria competente Regione Lombardia Nacque cos l Unit Spinale Integrata costituita per sua iniziativa in ambiente urologi co che ha rappresentato un esempio seguito da varie strutture in altre regioni italiane stato socio fonda
92. High capacity bladder e Detrusor overactivity spontaneous or provoked e Sphincter acontractility Voiding phase e Detrusor acontractility e DSD e Non relaxing urethra e Non relaxing bladder neck These signs warrant further neurological evaluation as LUTD may be the presenting symp tom of NLUTD 33 37 3 6 References 1 Bors E Turner RD History and physical examination in neurological urology J Urol 1960 83 759 767 2 Thuroff JW Chartier Kastler E Corcus J Humke J Jonas U Palmtag H Tanagho EA Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly World J Urol 1998 16 Suppl 1 S48 S61 3 St6hrer M Goepel M Kondo A Kramer G Madersbacher H Millard R Rossier A Wyndaele JJ The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dys function with suggestions for diagnostic procedures Neurourol Urodyn 1999 18 139 158 4 Wyndaele JJ De Sy WA Correlation between the findings of a clinical neurological examination and the urodynamic dysfunction in children with myelodysplasia J Urol 1985 133 638 640 5 Wyndaele JJ Correlation between clinical neurological data and urodynamic function in spinal cord injured patients Spinal Cord 1997 35 213 216 6 Keshtgar AS Rickwood AM Urological consequences of incomplete cord lesions in patients with myelomeningocele Br J Urol 1998 82 258 260 235 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
93. In caso di disturbo di svuotamento nella donna da neuropatia non manifesta nella donna l IVES non in grado di produrre risultati utili soprattutto in caso di ritenzione completa dove prevale una iperattivit del piano perineale che rende la terapia fastidiosa Figura 1 rappresentazione schematica della elettrostimolazione intravescicale L introduzione di nuove metodiche di elettrostimolazione e soprattutto la diffusione della neuromodulazione sacrale NMS quale trattamento disfunzioni del basso tratto urinario da neuropatia non manifesta ha nel caso dei disturbi dello svuotamento vescicale rivoluzio nato alcune convinzioni e aperto la strada ad una migliore interpretazione della fisiopatolo gia 82 B La Stimolazione Percutanea del Nervo Tibiale Posteriore SANS Mario Catanzaro Francesco Cappellano INTRODUZIONE Le patologie disfunzionali del basso tratto urinario sindrome urgenza frequenza inconti nenza da urgenza ritenzione urinaria dolore pelvico sono un problema nella pratica clini ca dell Urologo I disturbi hanno un elevato impatto sulla qualit della vita dei pazienti e spesso sono di dif ficile diagnosi e trattamento L eziologia e la fisiopatologia spesso non determinabile e le cure sono empiriche Quando il comportamento anomalo del pavimento pelvico ipotizza bile come base fisiopatologica del disturbo la neuromodulazione trova un ruolo terapeuti Co 1 234 Negli anni 80 Schmidt ha
94. J Papadopoulos SM Canine model of infertility after spinal cord injury time course of acute changes in semen quality and spermatogenesis J Urol 2001 Sep 166 3 1181 4 Padron OF Brackett NL Sharma RK Lynne CM Thomas AJ Jr Agarwal A Seminal reactive oxygen species and sperm motility and morphology in men with spinal cord injury Fertil Steril 1997 Jun 67 6 1115 20 Reitz A Burgdorfer H Schurch B The impact of spinal cord injury on sexuality and reproduction Urologe A 2004 Jan 43 1 52 63 Rutkowski SB Middleton JW Truman G Hagen DL Ryan JP The influence of bladder management on fertility in spinal cord injured males Paraplegia 1995 May 33 5 263 6 184 Sedor JF Hirsch IH Evaluation of sperm morphology of electroejaculates of spinal cord injured men by strict cri teria Fertil Steril 1995 May 63 5 1125 7 Sharma RK Agarwal A Role of reactive oxygen species in male infertility Urology 1996 Dec 48 6 835 50 Siosteen A Forssman L Steen Y Sullivan L Wickstrom I Quality of semen after repeated ejaculation in spinal cord injury men Paraplegia 1990 Feb 28 2 96 104 Siosteen A Steen Y Forssman L Sullivan L Autoimmunity to spermatozoa and quality of semen in men with spi nal cord injury Int J Fertil 1993 Mar Apr 38 2 117 22 Sonksen J Biering Sorensen F Kristensen JK Ejaculation induced by penile vibratory stimulation in men with spi nal cord injures The importance of the vibratory amplitude Paraplegia 199
95. Lo stimolo elettrico di circa 2 3 volte il valore soglia Nella registrazione con elettrodi di superficie disponiamo sempre l elettrodo attivo sulla destra della linea mediana e l elettrodo di riferimento sulla sinistra In tale maniera ottenia mo una forma costante del potenziale evocato infatti stimolando il pene a sinistra della linea mediana la prima deflessione costantemente verso il basso positiva stimolando a destra 33 la prima deflessione costantemente verso l alto negativa Fig 2 La latenza dei PES viene misurata all inizio della deflessione Abbiamo esaminato con que sto metodo 52 soggetti normali et media 34 anni e abbiamo trovato una latenza di 29 9 millisecondi 3 17 a livello perineale L ampiezza media risultata di 39 micron volts interessante notare che per ragioni non perfettamente chiare la registrazione dei PES con elettrodo ad ago in soggetti normali d una latenza leggermente superiore a quella ottenuta con elettrodi di superficie Fanciullacci 1985 Nella nostra esperienza infatti la latenza dei PES in un gruppo di soggetti normali con registrazione ad ago inserito nel muscolo bulbo cavernoso risultata di 32 millise condi 3 1 La differenza appare statisticamente significativa Anche nella donna possibile regi strare i PES Bilkey 1983 In questo caso viene applicato uno stimolo sul LIU pr TU aanne lato destro e successivamente sul lato sinistro del
96. M et al A quantitatively controlled method to study prospectively IC and demonstrate the efficacy of pentosanpolusulfate J Urol 150 845 848 1993 Rummans TA Nonopioid agents for treatment of acute and subacute pain Mayo Clin Proc 69 481 490 1994 Hanno PM Wein AJ Conservative therapy of IC Semin Urol 9 143 147 1991 Blaivas S Blaivas JG Successful treatment of sensory urgency and IC with behaviour modification J Urol 135 189 1986 Dunn M et al IC treated by prolonged bladder distension Br J Urol 49 641 645 1977 Barker SB et al Prospective study of intravesical DMSO in the treatment of chronic inflammatory bladder disease Br J Urol 59 142 144 1987 Leidman EJ et al BCG immunotherapy for refractory IC Urology 43 121 124 1994 193 23 Morales A et al Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refratory IC J Urol 156 1 45 48 1996 24 Bonica JJ HISTORY OF PAIN CONCEPTS AND PAIN THERAPY Mt Sinai J Med 58 191 202 1991 25 Cerbero F Sensory innervation of the viscera a peripheral basis of visceral pain Physiol Rev 74 95 138 1994 26 Mc Mahon SB Koltzenburg M Silent afferents and visceral pain Progress in Pain and Management 1 11 30 1992 27 Koltzenburg M et al The nociceptor sensitization by bradykinin does not depend on sympathetic neurons Neuroscience 46 465 473 1992 28 Van Ophoven A et al Hyperbaric oxygen for the treatment of interstitial cystitis long term results of a pro spective pilot
97. MB Karasick S King S Abdill CK Rivas DA Improved quali ty of life and sexuality with continent urinary diversion in quadriplegic women with umbilical stoma Arch Phys Med Rehabil 1995 76 758 762 Suzer O Vates TS Freedman AL Smith CA Gonzalez R Results of the Mitrofanoff procedure in urinary tract reconstruction in children Br J Urol 1997 79 279 282 Mollard P Gauriau L Bonnet JP Mure PY Continent cystostomy Mitrofanoff s pro cedure for neurogenic bladder in children and adolescent 56 cases long term results Eur J Pediatr Surg 1997 7 34 37 Sylora JA Gonzalez R Vaughn M Reinberg Y Intermittent self catheterization by quadriplegic patients via a catheterizable Mitrofanoff channel J Urol 1997 157 48 50 Ulman I Ergun O Avanoglu A Gokdemir A The place of Mitrofanoff neourethra in the repair of exstrophy epispadias complex Eur J Pediatr Surg 1998 8 352 354 Cain MP Casale AJ King SJ Rink RC Appendicovesicostomy and newer alternatives for the Mitrofanoff procedure results in the last 100 patients at Riley Children s Hospital J Urol 1999 162 1749 1752 Stein R Fisch M Ermert A Schwarz M Black P Filipas D Hohenfellner R Urinary diversion and orthotopic bladder substitution in children and young adults with neu rogenic bladder a safe option for treatment J Urol 2000 163 568 573 Liard A Seguier Lipszyc E Mathiot A Mitrofanoff P The Mitrofanoff procedure 20 years later J Urol 2001 165 2394 239
98. NANC definite nitrergiche per la loro capacit di rilasciare ossido nitrico NO L erezione peniena di pende perci dal corret RAPPRESENTAZIONE DELL ARCO SPINALE RIFLESSO to bilanciamento e dal DI CONTROLLO DELL EREZIONE l integrazione tra la componente strutturale RD vasi cellule e quella ee funzionale di controllo sab J terminazioni nervose gt fattori neuro umorali ed endocrini La erezione riflessa con segue a stimoli tattili dei genitali esterni e si pro duce sia per diretta informazione dei centri superiori del SNC che 157 per via riflessa a livello dei centri lombosacrali dell erezione L attivazione dei vari recettori sensitivi periferici permette che questo tipo di informazioni arri vino fino al tratto spinotalamico e da qui al talamo ed alla corteccia sensitiva dove vengono in ultimo rielaborate Tali afferenze somatiche sensitive provenienti dai genitali e trasportate dal nervo dorsale del pene permettono di iniziare e mantenere una erezione riflessa Probabilmente quando si verifica una lesione vertebro midollare si verificano delle erezioni riflesse di breve durata perch viene a mancare la rielaborazione a livello cerebrale che ne determina il mantenimento Una parte delle fibre sale verso i centri superiori arrestandosi in corrispondenza della lesione midollare cos come le fibre discendenti dall encefalo Tuttavia una parte delle fibre sensitive attiva i nervi pelvici diretti
99. Other relevant definitions are found in the general ICS standardization report 42 The definitions from these references partly adapted and other definitions that are judged useful for the clinical practice in NLUTD are listed in section 2 2 2 For specific definitions relating to the urodynamic investigation technique the reader is referred to the appropriate ICS report 39 2 2 2 Definitions Acontractility detrusor see below under voiding phase Acontractility urethral sphincter see below under storage phase Autonomic dysreflexia Increase of sympathetic reflex due to noxious stimuli with symp toms or signs of headache hypertension flushing face and perspiration Capacity see below under storage phase Catheterization indwelling Emptying of the bladder by a catheter that is introduced semi permanently Catheterization intermittent IC Emptying of the blad der by a catheter that is removed after the procedure mostly at regular intervals Aseptic IC The catheters remain sterile the genitals are disinfected and disinfecting lu bricant is used Clean IC Disposable or cleansed re usable catheters genitals washed Sterile IC Complete sterile setting including sterile gloves forceps gown and mask Intermittent self catheterization ISC IC performed by the patient Compliance detrusor see below under storage phase Condition The presence of specific observations associated with characteristic symptoms or
100. SIDERAZIONI La non adeguata valutazione iniziale ha portato la paziente ad una serie di interventi uroginecologici mirati al ripristino dell anatomia ma non ade guati per il disturbo funzionale lamen tato e forse causa di ulteriori alterazio ni neuromuscolari Una valutazione dei sintomi non attenta ed un esame urodi namico fuorviante hanno portato ad un intervento protesico non adeguato che non ha risolto l incontinenza Infine una attenta valutazione anche a distanza di anni ha con sentito di ridefinire il quadro disfunzionale e di ottenere un risultato assolutamente impreve dibile a dimostrazione della stretta connessione indispensabile tra valutazione neuro urologica e terapia chirurgica 132 Caso 2 Donna di 45 anni Paziente sieropositiva HIV dal 1980 sottoposta a laparoisterectomia allargata Piver3 e radioterapia 7040 cGy nel 2003 Per incontinenza comparsa dopo l intervento stata valutata dal punto di vista urodinamico con il riscontro di vescica a bassa compliance e contemporaneo svuotamento difficoltoso e incompleto Per tale motivo stata avviata all autocaterismo 4 al di con trattamento antimuscarinico associato Ditropan comp per 3 al d che ha consentito di recuperare la continenza Nel 2004 per infezioni urinarie recidivanti ed algie al fianco sinistro viene rivalutata L urografia mostra un ritardo funzionale a sinistra e una pielografia transnefrostomica Fig 7b mostra una netta dilazione rispett
101. TD in 37 9 70 26 In the rare Shy Drager syndrome almost all patients have NLUTD 27 2 1 7 Cerebrovascular pathology This causes hemiplegia with remnant incontinence NLUTD in 20 50 of patients 28 30 with decreasing prevalence in the post insult period 30 2 1 8 Frontal brain tumours These tumours can cause LUTD in 24 of the patients 31 2 1 9 Spinal cord lesions Spinal cord lesions can be traumatic vascular medical or congenital An incidence of 30 40 new cases per million population is the accepted average for the USA Most patients will develop NLUTD 32 For spina bifida and other congenital nerve tube defects the preva lence in the UK is 8 9 per 10 000 aged 10 69 years with the greatest prevalence in the age group 25 29 years 33 and in the USA 1 per 1000 births 34 About 50 of these chil dren will have detrusor sphincter dyssynergia DSD 35 2 1 10 Disc disease This is reported to cause NLUTD in 6 18 of the patients 36 37 2 2 Standardization of terminology 2 2 1 Introduction Several groups already presented guidelines for the care of patients with NLUTD for nation 22 1 al or international urological community 38 41 These guidelines will evolve further as time goes by They also contain definitions of various important terms and procedures The ICS NLUTD standardization report 39 is addressed specifically at the standardization of terminology and urodynamic investigation in this patient group
102. Va invece considerata la maggior sensibilit al calore di campioni seminali di soggetti mielolesi Brackett et al 1997 hanno comparato motilit e vitalit di spermatozoi in campioni seminali di soggetti affetti da SCI con casi con trollo per temperature comprese tra i 23 C ed i 37 C e per intervalli di tempo compresi tra le 0 e le 8 ore la motilit nemaspermica ed in particolare la motilit progressiva si riduce va pi rapidamente nei campioni dei mielolesi in funzione dell incremento termico raggiun gendo il suo apice a 37 C Il dato va preso in considerazione laddove si sottopongano a pre parazione biologica spermatozoi per inseminazioni intrauterine 175 La frequenza di infezioni del tratto uroseminale ha un solido razionale nel determinismo dello scadimento della qualit seminale del soggetto mieloleso Urinoculture e spermiocol ture positive si riscontrano rispettivamente nel 41 e nel 56 dei mielolesi sottoposti a elet troejaculazione in confronto ai soggetti con normale funzione vescicale 0 e 11 rispetti vamente Ohl et al 1992 La correlazione tra infezioni del tratto uroseminale radicali liberi dell ossigeno ROS e leucospermia ben nota Depuydt et al 1996 Aird et al 1999 Nei mielolesi la concentrazione di ROS nel plasma seminale pi elevata rispet to ai controlli indipendentemente dalla metodica utilizzata per ottenere l ejaculazione Padron et al 1997 come pure
103. a Turbe vescica sfinteriche attuali pos sibilit recuperative Ed Laterza Bari 1991 113 120 Zanollo A Politi PL et al Early evaluation in newborns with myelodysplasia Urodinamica 2 274 275 1992 Bernardini R Novembre E Lombardi E et al Prevalence of and risk factors for latex sensitisation in patients with spina bifida J Urol 1998 160 1775 1778 Ziylan Ho Ander AH Alp T et al Latex allergy in patients with spinal dysraphism The role of multiple surgery Br J Urol 1996 78 777 779 Kalpaklioglou AF Aydin G Prevalence of latex sensitivity among patients with chronic renal failure a new risk group Artificial Organs 1999 23 139 142 Lapides J Diokno AC Silber SJ Lowe BS Intermittent clean self catheterisation in the treatment of urinary tract disease J Urol 1972 107 458 460 De Francesco O Spinelli M et al Botulinum toxin in the treatment of neurogenic detrusor overactivity Urodinamica 13 113 114 2003 Del Popolo G Lombardi G et al English botulinum A in the treatment of neurogenic detrusor overactivity Urodinamica 13 115 116 2003 Zanollo A Catanzaro F Politi PL et al Enterocistoplastiche di ampliamento e sfintere artificiale Aula Medica vol III n 3 155 158 1990 Steinberg R McGuire EJ et al Construction of a low pressare reservoir and achievement of continence after diver sion and in end stage vesical dysfunction J Urol 1987 138 39 41 Raz s McGuire EJ et al Fascial sling to correct male neurogenic sphincter i
104. a appare non bilanciata a causa del residuo delle UTI e dell alterazione dell alto tratto urinario In questo caso sono presenti sia incontinenza che ritenzione urinaria ed infine la sede della lesione a livello del plesso nervoso pelvico come conseguenza della chirurgia allargata che ha distrutto l innervazione della vescica e ha risparmiato quella del piano perineale e degli sfinteri Un opzione terapeutica pu essere rappresentata dal cateterismo intermittente associato ad anticolinergici per ridurre la pressione endovescicale Secondo la classificazione di Bors e Comarr si tratta di una lesione completa del motoneu rone inferiore non bilanciata Secondo Bradley si tratta di una lesione della parte periferica del loop 2 mentre questo caso non pu essere definito secondo la classificazione di Wein 29 Tabella I BIBLIOGRAFIA 1 Borse Comarr A E Neurogical Urology University Park Press Baltimora 1971 2 De Groat W C Neural mechanisms underlying bladder hyperactivity and incontinence Deuxi mes Journ es de Propara Montpellier 21 22 Janvier 1994 pag 5 3 Raz S e Bradley W E Neuromuscolar dysfunction of the lower urinary tract In Campell s Urology 4th ed Eds Harrison J H Gittes R F Perlmutter A D et all Saunders W B Philadelphia 1979 215 4 Krane R J e Siroky M B Classification of Neuro Urologic disorders In Clinical Neuro Urology Krane R J Siroky M B Eds Li
105. a con cui ci si confronta Secondo le indicazioni dell International Consultation on Incontinence esiste un trattamento iniziale o di primo livello che si pu instaurare in casi non complicati e addirittura senza un esame urodinamico preliminare seguito da un tratta mento pi specialistico per i casi non responsivi o pi complessi Pur ritenendo valido que sto atteggiamento nei casi di incontinenza non neurogena ritengo che il livello lesionale e la sintomatologia nel caso di una vescica neurologica non consentano di riconoscere il tipo di disfunzione sottostante e quindi non permettano di instaurare una terapia efficace sia pur empirica In presenza di una vescica iperattiva neurogena il trattamento riabilitativo comportamenta le prevede la regolazione dell assunzione dei liquidi per os e un tentativo di minzione a orari fissi ogni 3 4 ore o sulla guida dello stimolo equivalente brividi orripilazione sudorazio ni con percussione sovrapubica Questo trattamento risulta in genere efficace nel 20 dei casi e in particolare dovrebbe essere conseguito nei pazienti tetraplegici maschi con proble mi assistenziali nell attuazione di un programma di cateterismo intermittente anche se com porta in molti casi la persistenza di un incontinenza urinaria apparecchiabile con un condom urinario indispensabile in questi casi un attento follow up per controllare l entit dei resi dui l incidenza di infezioni urinarie sintomatiche e la comparsa di al
106. a minziona le degli episodi di incontinenza del residuo post minzionale del dolore Abbiamo considerato come comportamento anomalo dell uretra uretra iperpatica secondo Schmidt la presenza durante la uretro cisto manometria di riempimento di una alterata pressione uretrale uretra spastica per pressioni maggiori di 100 cm H gt O ed instabilit ure trale oscillazioni della pressione maggiori del 50 fig 4 e fig 5 84 Figura 4 Figura 85 URETRA SPASTICA e Detrusore stabile e Pressione uretrale elevata e P media gt 100cm H 0 e Mancato rilassamento in fase per minzionale Ritenzione urinaria completa URETRA INSTABILE e Detrusore stabile e Uretra instabile con oscillazioni pressorie gt 50 e Pressione uretrale da 70 a 140 cm H 0 e Ritardo di rilassamento della pressione uretrale per minzionale Sindrome urgenza frequenza Abbiamo valutato la risposta a livello del piano perineale con l elettromiografia di contatto placchette per documentare l effettiva attivazione per via ascendente della radice di S3 con la stimolazione del nervo tibiale posteriore e si riscontrata l attivazione della muscolatura sotto stimolazione Fig 6 Figura 6 REGISTRAZIONE EMG PIANO PERINEALE Elettromiografia di contatto placchette Stimolatore ON attivazione muscolatura Stimolatore OFF attivit basale muscolatura EWGe Pelee 14 27 22 Abbiamo valutato 55 81 pazienti 30 donne 25 uomini che h
107. a personalit di base 3 la terza riguarda la relazione medico paziente il medico da un ruolo di onnipoten za passa a quello opposto perch non fa il miracolo e il disabile trova pi facile sin tonizzarsi con il personale paramedico o con altri mielolesi questo il momento che dovrebbe essere colto per iniziare il discorso sessuale 4 la quarta ed ultima fase riguarda il medico la sua personalit il suo vissuto e la sua ideologia nei confronti della sessualit 155 FISIOPATOLOGIA DELLA DISFUNZIONE ERETTILE NEL MASCHIO MIELOLESO Per una valutazione pi precisa di quali sono i meccanismi fisiopatologici della disfunzio ne erettile nel mieloleso bisogna conoscere la anatomia ed in particolar modo la neuroanato mia La innervazione del pene pu essere suddivisa in due sistemi principali a innervazione autonoma sistema ortosimpatico e parasimpatico b innervazione somatica sensitiva e motoria I nervi penieni contengono un quantitativo variabile di ciascuno di queste componenti che ori ginano a vari livelli a partire dal midollo spinale e dai nervi periferici Infatti i nervi cavernosi contenendo sia fibre simpatiche che parasimpatiche svolgono un ruolo fondamentale sia nelle fasi di vasocostrizione detumescen za che di vasodilatazione tume scenza peniena Innervazione simpatica tale siste ma responsabile della detume scenza peniena anche se dopo lesione del sistema parasimpatico pe
108. a situazione in cui la maggioranza degli uroandrologi sono di fatto privati di un ruolo adeguato nei Centri di Infertilit In secondo luogo lo sviluppo della chirurgia dell infertilit escretoria Partimmo con lo sper matocele artificiale presentatomi da R Schoysman nel 74 cos ricco di suggestioni e di sti moli alla ricerca cominciammo a replicare la tecnica e successivamente ideammo lo sper matocele inserito sul deferente i cui spermatozoi furono usati prima per inseminazione con un insuccesso di cui comprendemmo test le cause grazie agli allora emergenti studi sul l autoimmunit e poi per IVF coronata dal successo dell ottenimento di embrioni Poi dopo un training sui ratti sviluppammo le ricanalizzazioni microchirurgiche delle ostruzio ni epididimo deferenziali ottenendone gli attesi risultati positivi In terzo luogo il perfezionamento della diagnostica differenziale tra dispermie ostruttive e non ostruttive Dapprima si prov con lo studio della citologia seminale ci port grazie all esperienza di A Lang e alla sensibilit di E Cittadini al primo atlante italiano di citolo gia seminale 1979 manuale per numerosissimi seminologi Poi con M Balerna tentam mo con la biochimica delle proteine seminali Infine ci indirizzammo alla nascente ecogra fia ove la comparsa delle prime sonde transrettali ci stimol con G Ballerini a cominciare a correlare i reperti deferento vescicolografici con quelli eco
109. a un servizio di fisiatria dotato di palestra e piscina e con una responsabile dedicata Magnaghi di un servizio si assistenza sociale di uno psicologo della collaborazione del chirurgo plastico per la cura delle nume rose e gravi piaghe da decubito e di un anestesista per le problematiche respiratorie delle lesioni alte s avviata la fase di incrementare la collaborazione con le altre strutture dell u nit spinale integrata nel tentativo riuscito in parte di recupero sociale oltre che medico dei mielolesi per garantirne un adeguato reinserimento nelle normali attivit lavorative Dal punto di vista medico con il miglioramento degli standard di assistenza andavano scompa rendo i trattamenti per le complicanze urologiche e si creavano necessit per l avvio a pro cedure neurourologiche per il recupero della funzione In collaborazione con Madersacher si iniziarono gli impianti di stimolatori di Brindley nei paraplegici con lesione completa L esperienza della neurostimolazione fu estesa alla stimo lazione intravescicale raggiungendo una importante casistica sulla base dell esperienza se pur non sostenuta da studi randomizzati della scuola di Innsbruck di Madesbacher e di Catona a Budapest Negli anni 90 i pi anziani del gruppo si spostano verso altre realt ospedaliere riproponen do l esperienza di Magenta in settori specifici della neurourologia Politi con Fanciullacci organizza un centro per la cistite intestiziale Cappella
110. ace di sperimentare una sequela di esperienze orgasmiche o talora uno stato orgasmi co ondulatorio protratto Esauritasi la fase dell orgasmo subentra la fase di risoluzione in cui si ha il ritorno degli organi allo stato di riposo Nella donna come nell uomo in cui vi la fase erettiva e quella eiaculatoria dal punto di vista neurofisiologico la risposta sessuale pu essere considerata bifasica la fase di lubrificazione inturgidimento e quella delle contrazio ni cloniche del pavimento pelvico Questa suddivisione giustificata sia dai diversi apparati nervosi che rispettivamente controllano queste fasi infatti la prima mediata dal sistema nervoso parasimpatico la seconda dal sistema nervoso simpatico e somatico sia da sindro mi cliniche che interessano peculiarmente l una piuttosto che l altra fase FISIOPATOLOGIA Le alterazioni della funzione sessuale variano secondo il livello di lesione e della sua completezza Distinguiamo lesioni del motoneurone superiore LMNS che risparmiano il centro sacrale e che sono in genere superiori a D12 e lesioni del motoneurone inferiore LMNI che distruggono il midollo sacrale Il riconoscimento di questi tipi di lesione fatto in base alla sede della lesione alle caratteristi che dei riflessi perineali tono anale al riflesso bulbo cavernoso all esame neurologico alle modalit di minzione ed eventualmente in base a test urodinamici Da un punto di vista biolo gico come gi d
111. aco Lombare ST L con fibre afferenti ed efferenti questi ultime con un interruzione sinaptica nei gangli simpatici dirette alla vescica e alla componente muscolare liscia dello sfintere prossimale e distale Nervo Ipogastrico NI 4 Il Centro Pontino CP della minzione sede del circuito che alla base dell atto minzio nale 5 Le Strutture Sovra Pontine SSP che hanno complessivamente un azione inibitrice sul CP e che quindi regolano la volontariet dell atto minzionale 23 Fig FIG Contri o vie nervose che regolano il funzionamento del BTU Diversi sono i neurotramettitori NT che agiscono sul controllo del BTU Quelli periferici sono rappresentati nella figua 2 1 INP del PS hanno come mediatore l Acetilcolina Ach che agisce sui recettori muscari nici M3 ed ha un azione eccitatoria sul muscolo liscio vescicale 2 Il NI del ST L ha come mediatore la Noradrenalina NE che agisce sui recettori beta3 del corpo vescicale favorendone il rilasciamento e sui recettori alfa 1 dello sfintere pros simale favorendone la chiusura 3 Il P fibre somatiche ha come mediatore l Ach che per in questo caso agisce sui recet tori nicotinici N della muscolatura striata del PP ed ha un azione eccitatoria Fio 2 INNERVAZIONE o DELLE BASSEVIE URINARIE FIG 2 NT e recettori colnvolti nel comtmrallo del BTU Si comprende cosi il funzionamento dei principali farmaci attivi sul BTU gli anticolinergici o anti mu
112. adazione delle mast cell e la dissoluzione del collagene l unico farmaco approvato dalla FDA negli USA per il trattamento della CI fin dal 1978 In Italia non commercializ zato per cui molti Centri hanno difficolt a farselo acquistare dalla propria farmacia e que sto non un problema secondario La Tab 2 riassume la metodologia di trattamento ed i risultati 189 Tab 2 DMSO ENDOVESCICALE MONOTERAPIA Cocktail DMSO steroidi DMSO eparina DMSO steroidi bicarbonato Regime di trattamento Non standardizzato 1 2 volte la settimana per 4 8 settimane Terapia di mantenimento intervalli variabili Ricadute Nel 35 40 dei casi Il 50 60 risponde alla ripresa del trattamento Risultati Dal 50 al 90 ma necessita di mantenimento Effetti collaterali Cistite chimica nel 5 10 Iniziale peggioramento dei sintomi nel 10 15 Traspirazione dallo sgradevole sentore di aglio nel 20 40 L eparina un polielettrolita anionico con azione antinfiammatoria e protettiva sulla muco sa vescicole inoltre inibisce la crescita fibroblastica e l angiogenesi Il dosaggio utilizzato di 40 000 UI in 20 ml di acqua fisiologica Nella nostra esperienza ad un follow up di 5 anni i risultati favorevoli sono del 38 con terapia di mantenimento NEUROMODULAZIONE La neuromodulazione pu essere anche di tipo farmacologico con l utilizzo di farmaci neu rotrofici quali il gabapentin Questo farmaco pu essere utile sia nel controllo della sin
113. adrante addominale inferiore facendo attenzione che non crei disturbi al paziente durante la vita di tutti i giorni alcuni gruppi hanno iniziato ad impiantarlo in una tasca sottocutanea nella regione glutea alta risparmiando cos questo tempo chirurgico La piccola incisione cutanea sul fianco viene riaperta ed un cavo di estensione viene tunnel lizzato dalla tasca fino al fianco dove vengono effettuate le connessioni elettriche che ven gono separate con un cappuccio isolante e viene richiusa la ferita a strati Lo stimolatore viene alloggiato nella tasca preparata e fissato con 2 punti di Ethibond 0 alla fascia sottostante previa connessione elettrica con l estremit distale del cavo di estensione La ferita viene a questo punto richiusa a strati previa abbondante irrigazione con la soluzio ne precedentemente descritta Il paziente rimane ospedalizzato per 1 2 giorni e lo stimolatore viene attivato in 1 giornata post operatoria La terapia antibiotica viene somministrata EV per 48 ore ed proseguita a domicilio per os cefalosporine o chinoloni per altri 7 10 giorni Nel post operatorio viene eseguita una Rx del sacro in antero posteriore e latero laterale per la verifica del corretto posizionamento dell elettrodo in S3 Recentemente la tecnica di impianto stata modificata e rivoluzionata passando da un approccio chirurgico classico ad uno percutaneo pi affidabile e meno invasivo utilizzando un elettrodo autostabili
114. aer P Andersson KE Intravesical oxy butynin for neurogenic bladder dysfunction less systemic side effects due to reduced first pass metabolism J Urol 1998 160 892 896 Riedl CR Knoll M Plas E Pfl ger H Intravesical electromotive drug administration technique preliminary results and side effects J Urol 1998 159 1851 1856 Di Stasi SM Giannantoni A Navarra P Capelli G Storti L Porena M Stephen RL Intravesical oxybutynin mode of action assessed by passive diffusion and electromotive 251 113 114 115 116 117 118 LIS 120 121 122 123 124 125 126 127 128 LZ administration with pharmacokinetics of oxybutynin and N desethyl oxybutynin J Urol 2001 166 2232 2236 Fowler CJ Beck RO Gerrard S Betts CD Fowler CG Related Intravesical capsaicin for treatment of detrusor hyperreflexia J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994 57 169 173 Geirsson G Fall M Sullivan L Clinical and urodynamic effects of intravesical capsaicin treatment in patients with chronic traumatic spinal detrusor hyperreflexia J Urol 1995 154 1825 1829 Cruz F Guimaraes M Silva C Rio ME Coimbra A Reis M Desensitization of bladder sensory fibers by intravesical capsaicin has long lasting clinical and urodynamic effects in patients with hyperactive or hypersensitive bladder dysfunction J Urol 1997 157 585 589 Cruz F Guimaraes M Silva C Reis M Suppression of bladder hyperreflexia by intra
115. ai corpi cavernosi La erezione psicogena consegue a fantasie pensieri o immagini erotiche ovvero a stimoli audio visivi ed strettamente dipendente dalle efferenze discendenti dai centri superiori cerebrali verso i distretti del midollo spinale T11 L2 ed S2 S4 Da qui il triplice sistema periferico orto parasimpatico e somatico permette una adeguata realizzazione dell input centrale Immediatamente dopo il trauma il midollo spinale aumenta di volume e consistenza all inter no delle leptomeningi e della dura madre il risultato un area fusiforme di rammollimento che interessa uno o pi segmenti e si riduce sopra e sotto la lesione creando una zona di necrosi Dopo 2 3 settimane comincia la fase riparativa che pu durare anche 2 anni L edema e l e morragia diminuiscono gradualmente man mano che i fagociti ripuliscono l area dei tessuti devitalizzati Per questo motivo la valutazione andrologica deve essere sempre fatta dopo un periodo mini mo di attesa di 6 mesi superata la fase dello shock spinale Le alterazioni della funzione sessuale variano a seconda del livello di lesione e della sua com pletezza Distinguiamo 1 lesioni del motoneurone superiore LMNS che risparmiano il centro sacrale lesione soprasacrale 2 lesioni del motoneurone inferiore LMNI che colpiscono il centro sacrale con aboli zione del centro sacrale I traumi che interessano il cono midollare e la cauda equina possono portare a lesioni del mot
116. al pero a ragicra li pci vecti tramite aletirottagrafia a METODI 1 Lo studio dell arco riflesso sacrale o potenziali evocati sacrali PES studia la conducibilit nervosa nelle branche afferenti cutanee ed efferenti del nervo puden do Il metodo originale consiste nella stimolazione con impulsi elettrici del nervo dorsale del pene e nella regi strazione tramite elettromiografia della contrazione riflessa a livello perineale Fig 1 La maggior parte degli autori registra con elettrodi ad ago nel muscolo bulbo cavernoso e o nello sfintere anale o uretrale La latenza media nel normale riportata essere fra i 30 e i 40 milli 2 s Mc j ia inse dal minh secondi Haldeman nel 1982 stato il primo a descrive T ASIn ete cranica ou be fica madibca 2 cont ditir CS La bear re un metodo non invasivo registrando a livello perinea Rita e Rule gu eli ponte a Fi le con elettrodi di superficie Nella nostra esperienza effettuiamo i PES applicando sti moli elettrici in corrispondenza del nervo dorsale del pene prima da un lato e poi dall altro registrando la risposta elettromiografica a livello perineale con elettrodi di superficie in sog getti neurologicamente normali o con elettrodi ad ago concentrici in genere a livello periu retrale nei pazienti affetti da malattia neurologica In questo modo possiamo studiare anche il quadro elettromiografico per la scoperta di eventuali quadri patologici
117. ale distal genital tract ultrasonography in excretory infertility In Colpi G M amp Pozza D eds Diagnosing Male Infertility Karger Basel pp 119 129 1992 Colpi G M Negri L Nappi R E Chinea B Is transrectal ultrasonography a reliable diagnostic approach in ejaculatory duct sub obstruction Hum Reprod 12 2186 2191 1997 148 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 Colpi G M Negri L Scroppo F I Grugnetti C Ultrasonically guided treatment of anomalies of urosemi nal carrefour In Colpi G M amp Balerna M eds Treating Male Infertility New Possibilities Karger Basel pp 187 198 1994 Colpi G M Reconstruction in the ICSI era Is there still an indication Lecture at XIIIth European Association of Urology Congress Barcelona Espa a March 24 1998 Colpi G M Sclerotizzazione di varicocele sec Marmar mod Live Surgery al XIX Congr Naz SIA Bologna 12 15 Novembre 2002 Weidner W Colpi G M Hargreave T B Papp G K Pomerol J M Guidelines on Male Infertility Eur Urol 42 313 322 2002 Colpi G Weidner W Jungwirth A Pomerol J Papp G Hargreave T Dohle G EAU Guidelines on Ejaculatory Disfunctions Eur Urol 46 555 558 2004 Mancini M Raina R Agarwal A Nerva F Colpi G M Sildenafil citrate vs intracavernous alprostadil for patients with arteriogenic erectile dysfunction a randomized placebo controlled stu
118. ali provo cheranno ad un certo riempimento pi o meno ampio a secondo dei casi il verificarsi di una contrazione riflessa del detrusore Contemporaneamente gli stessi stimoli suscitano una risposta riflessa anche a livello del nucleo del pudendo ed eventualmente del centro simpatico con chiusura delle strutture sottovescicali Si parla in questo caso di dissinergia vescico sfinterica L incompletezza della lesione deter mina quadri di dissinergia di diversa Nel caso di un danno delle connessio ni nervose tra le aree corticali o i nuclei della base e il centro pontino Fig 2 verr a mancare l inibizione su quest ultimo e cos quando gli stimoli di ripienezza vescicale superano una certa soglia si verificher una minzio ne involontaria ben coordinata per rilasciamento delle strutture sottove scicali La minzione sar accompagna ta dalla sensazione di imperiosit se le fibre sensitive che giungono alla cor teccia cerebrale sono integre altrimen ti l incontinenza urinaria che si verifi ca non preceduta da stimolo Figura 2 anta arti ali ee pria Gel amp etresere e della marririmra risia perimetrale da Pa nia dl La prinrimo r acciao pee a LL nerbo Pri del pers Cm F Py ter Lae dr eon I B o a Latte A i Figura 3 70 entit Similmente nel caso di una lesione completa sovrasacrale ma al di sotto del centro simpatico Fig 4 si verificher una contrazione riflessa involontar
119. ancet 1998 352 9125 364 5 Bemelmans BLH Mundy AR Craggs MD Neuromodulation by implant for treating lower urinary tract symp toms and dysfunction Eur Urol 1999 36 2 81 91 Hohenfellner M Schultz Lampel D Dahms S Matzel K Thuroff JW Bilateral Chronic sacral neuromodula tion for treatment of lower urinary tract dysfunction J Urol 1998 160 3 Pt 1 821 4 Cappellano F Catanzaro M et all Is urethral disbehavioral pattern UDP the main target of percutaneous tibialis nerve neuromodulation PTNM Our 4 years experience Preceedings of the ICS 33nd Annual Meeting Florence Italy 5 9 October 2003 Zermann D H Ishigooka M Schmidt R A Pathophysiology of the hypertonic sphincter or hyperpathic urethra In The urinary sphincter J Corcos adnd E Schick eds M Dekker New York 2001 pag 201 221 88 C Neuromodulazioni sacrali dalle origini al percutaneo Francesco Cappellano Francesco Catanzaro INTRODUZIONE La scoperta dell elettricita ha introdotto numerosi cambiamenti nella societa umana infatti non solo ha migliorato la qualita della vita quotidiana ma ha anche aperto nuovi orizzonti nella ricerca scientifica Le connessioni fra corrente elettrica e contrazione muscolare furo no scoperte da Galvani e Volta nel 18 secolo e successivamente Faraday sviluppo il princi pio dell induzione magnetica creando il progenitore del moderno generatore elettrico capa ce di generare una contrazione musco
120. anno completato il ciclo di stimolazioni eta 18 83 anni mediana 49 anni follow up mediano 25 mesi range 1 51 mesi I pazienti presentavano in 24 casi sindrome urgenza frequenza in 14 incontinenza da urgenza in 5 dolore pelvico in 4 ritenzione urinaria in 3 iperattivit detrusoriale associata ad ipocontrattilit 5 urgenza minzionale 30 55 pazienti 55 hanno risposto positivamen te al trattamento 21 RC 9 RP Considerando il razionale fisiopatologico del trattamento di neuromodulazione si cercato di osservare l anomalo comportamento del piano perineale attraverso lo studio dell uretra durante la fase di riempimento In 33 55 pazienti si osservato un anomalo comportamen to dell uretra 60 Se consideriamo le 21 RC 16 76 mostravano un anomalo compor tamento dell uretra nelle 9 RP 6 66 avevano pressioni uretrali anomale spasticit insta bilit Nei 25 che non hanno risposto NR solo 11 44 avevano il dato urodinamico alte rato Se consideriamo il gruppo omogeneo pi numeroso 24 sindromi urgenza frequenza abbiamo avuto 21 risposte positive 13 RC 8 RP nelle 13 RC in 12 abbiamo il tracciato uretrocisto anometrico alterato 92 86 Di 28 pazienti abbiamo il questionario sulla qualit della vita anche ad un follow up di mini mo 6 mesi dal termine del trattamento nei pazienti responsivi si ottenuto un significativo miglioramento della qualit della vita passando da 51 a 87 mentre nei non responsivi
121. anno offerto agli studi e alle politiche sulla disabilit non ch alla cultura in genere una ricca ermeneutica del linguaggio una critica attenta ad ogni forma ir rispet ag tosa di classificazione ben sapendo che dietro ad ogni i Gee parola si apre un mondo di significati che rende pos ZA sibile ogni forma di socializzazione o di discriminazio gy ne disabile handicappato paralitico ecc Bey Juarine Col tempo al nucleo originale degli esperti che al ti costituivano il nostro Servizio furono affiancati una C uada assistente sociale ed uno psicologo Fino dagli inizi degli anni ottanta la nostra attivit soprattutto in APAONE bobina campo sessuologico si articolava su consulenze spe Dane cifiche individuali e di gruppo per permettere una corretta informazione A causa di una diffusa igno ranza disinformazione confusione tra gli stessi disa rr 5 bili abbiamo iniziato ad affrontare il tema della ses sualita in tutti i suoi aspetti iniziando un programma di educazione sessuale La disinformazione presente 152 anche tra il personale medico e paramedico sulla sessualit in generale alimentava pregiudi zi e paure negli stessi operatori ed era una delle cause di frustrazione ed oppressione della vita affettiva e sessuale delle persone con disabilit questa consapevolezza ci spinse a orga nizzare corsi e convegni formativi anche per il personale medico Con il medulloleso indiv
122. antenimento o la stimolazione bilaterale per cercare di aumentare l efficacia 87 BIBLIOGRAFIA 10 ll I2 13 Stoller ML Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction Eur Urol 1999 35 suppl 2 16 abstract 62 Klinger HC Pycha A Schmidbauer J Marberger M Use of peripheral neuromodulation of S3 region for the treatment of detrusor overactivity a urodynamic based study Urology 2000 56 5 766 71 Govier FE Litwiller S Nitti V Kreder J KJ Rosenblatt P Percutaneous afferent neuromodulation for refrac tory overactive bladder results of a multicentric study J Urol 2001 166 1193 8 Van Balken MR Vandonick V Gisolf KWH et al Posterior tibial nerve stimulation as neuromodulative treat ment of lower urinary tract dysfunction J Urol 2001 166 914 8 McGuire EJ Zhang SC Horwinski ER Lytton B Treatment of motor and sensory detrusor instability by elec trical stimulation J Urol 1983 129 1 78 9 Michael R Van Balken et al Percutaneous tibial nerve stimulation as neuromodulative treatment of chronic pelvic pain Eur Urol 2003 43 158 163 Fall M LindstromS Transcutaneous eletrical nerve stimulation in classic nonulcer interstitial cystitis Urol Clin North Am 1994 21 1 131 9 Fall M Carlsson CA Erlandson BE Electrical stimulation in interstitial cystitis J Urol 1980 123 2 192 5 Streitberger K Kleinhenz J Introducing a placebo needle into agopuncture research L
123. apolis Minnesota USA e quindi si perfora la fascetta sovrastante il fora me sacrale con una pinza a punta sottile Gerolds per esempio inserendo l elettrodo poste riormente all ago ancora in sede Si stimolano i 4 contatti dell elettrodo valutando la rispo sta evocata a livello perineale e del piede tenendo presente che se l elettrodo posizionato correttamete queste dovrebbero essere elicitate fra 0 5 e 2 Volt A questo punto si fissa il collarino dell elettrodo al periostio con 3 o 5 punti in Ethibond 0 Ethicon Johnson amp Johnson Italia Roma Fig 12 Figura 12 La porzione prossimale dell elettrodo viene tunnellizzata attraverso il sottocute in direzio ne della cresta iliaca postero superiore del fian co controlaterale alla sede dell impianto per evitare torsioni dell elettrodo stesso utilizzan do un tunnellizzatore e facendo scorrere l elet trodo attraverso un tubo toracico da 12 French montato sul tunnellizzatore Si pratica una pic cola incisione sul fianco e si ricava una piccola tasca nella quale viene alloggiata l estremit dell elettrodo A questo punto la fascia viene chiusa con PDS o Vicryl 0 Ethicon Johnson amp Johnson Italia Roma chiudendo anatomicamente anche la parete 96 Il paziente viene posizionato sul fianco e si prepara un nuovo campo che include il fianco controlaterale e l addome Si ricava una tasca sottocutanea fasciale idonea ad alloggiare lo stimolatore nel qu
124. arato urinario dell apparato intestinale e della funzione sessuale L autorizzazione regionale consenti l ampliamento della divisione che accanto alle strutture esistenti di urologia generale reparto di urologia pediatrica in pediatria di una struttura diagnostica urodinamica radiologica endoscopica e di Day Hospital e di riabilitazione poteva avvalersi di un reparto autonomo dedicato e ristrutturato per paraplegici acuti pro venienti dalla neurochirurgia e cronici a malattia neurologica stabilizzata E questa struttu ra che un numero incredibile di medici frequentatori hanno conosciuto negli anni di questi anni 1984 la nomina di Zanollo a Presidente della Societ Italiana di Urodinamica dopo il Prof Martelli e il Prof Rocca Rossetti con Catanzaro alla Segreteria durante il Congresso della Societ organizzato da noi a Milano In questo periodo nata una generazione di specialisti in urodinamica e neuro urologia che a loro volta sono diventati leader in Italia nel settore che in parte posso no considerarsi allievi degli insegna menti e della passione profusa da Zanollo A Magenta entrano nuovi medici che potenziano l attivit in generale e neurourologica in particolare Casella Di Giovanni Marino Spinelli Tagliabue Gualdoni 18 Fase Quinta Istituita l unit spinale con responsabili medici dedicati Fanciullaci e poi Politi e per sonale specializzato appoggiata all interno dell ospedale d
125. ascial sling for neurogenic incontinence lessons learned J Urol 1993 150 683 686 Herschorn S Radomski SB Fascial slings and bladder neck tapering in the treatment of male neurogenic incontinence J Urol 1992 147 1073 1075 Gormley EA Bloom DA McGuire EJ Ritchey ML Pubovaginal slings for the manage ment of urinary incontinence in female adolescents J Urol 1994 152 822 825 Kakizaki H Shibata T Shinno Y Kobayashi S Matsumura K Koyanagi T Fascial sling for the management of urinary incontinence due to sphincter incompetence J Urol 1995 153 644 647 Gosalbez R Castellan M Defining the role of the bladderneck sling in the surgical treatment of urinary incontinence in children with neurogenic incontinence World J Urol 1998 16 285 291 Barthold JS Rodriguez E Freedman AL Fleming PA Gonzalez R Results of the rec tus fascial sling and wrap procedures for the treatment of neurogenic sphincteric incon tinence J Urol 1999 161 272 274 Dik P Van Gool JD De Jong TP Urinary continence and erectile function after blad der neck sling suspension in male patients with spinal dysraphism BJU Int 1999 83 971 975 Kryger JV Gonzalez R Barthold JS Surgical management of urinary incontinence in children with neurogenic sphincteric incompetence J Urol 2000 163 256 263 Walker RD Erhard M Starling J Long term evaluation of rectus fascial wrap in patients with spina bifida J Urol 2000 164 485 486 Kapoor R Dubey D K
126. ate ideate nello specifi co per il trattamento dell anejaculazione Lo STW si effettua in anestesia locale ed ripetibile Prevede un incannulamento dei defe renti con ago Butterfly 25 G short previa una minima incisione scrotale un lavaggio dei defe renti per via anterograda con un idoneo medium ed un recupero tramite catetere degli sper matozoi dalla vescica preventivamente vuotata e riempita con Ham s F10 Il liquido di lavag gio viene centrifugato e trattato con MiniPercoll per il recupero di spermatozoi da utilizza re in tecniche di riproduzione assistita temporizzata AIH GIFT IVF ICSI o crioconserva ti Colpi et al 1994 stata riportata una casistica di trentadue pazienti affetti da anejaculazione neurologica 18 lesioni spinali trattati con STW 34 recuperi Sono stati effettuati 24 cicli ART in 13 cop pie Lo STW permette in questi pazienti il recupero di un grande numero di spermatozoi Media 642 2 x 10 Mediana 128 5 x 10 spesso dotati di motilit progressiva Media 10 5 x 10 Mediana 1 4 x 10 La delivery rate per ciclo stata del 25 con un tasso per cop pia del 46 1 Lo STW non altera la capacit fecondante degli spermatozoi si vedano p e la pregnancy rate della GIFT pari al 40 per ciclo e la fertilization rate della IVF ed ICSI pari al 49 circa Non stata osservata alcuna malformazione nei bambini nati Colpi et al 1997 LA MVSA procedura concettualmente analoga
127. ated investigation this is probably only useful for follow up studies of treatment 204 3 1 3 Leak point pressure measurement McGuire et al 1996 There are two kinds of leak point pressure measurement The detrusor leak point pressure is a static test and the abdominal leak point pressure is a dynamic test The pressure values at leakage should be read exactly at the moment of leakage The detrusor leak point pressure is the lowest value of the detrusor pressure at which leak age is observed in the absence of abdominal strain or detrusor contraction Detrusor leak point pressure measurement assesses the storage function and detrusor com pliance in particular in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction with low compliance bladder see below or with reflex voiding High detrusor leak point pressure puts these patients at risk for upper urinary tract detorioration or might cause secondary damage to the bladder A detrusor leak point pressure above 40 cm H3O appears hazardous McGuire et al 1996 The abdominal leak point pressure is the lowest value of the inten tionally increased intravesical pressure that provokes urinary leakage in the absence of a detrusor contraction The abdominal pressure increase can be induced by coughing cough leak point pressure or by Valsalva Valsalva leak point pressure with increasing amplitude Multiple estimations at a fixed bladder volume 200 300 ml in adults are necessary For patient
128. ation 1 Acquired or congenital neurologic condition 2 Neurological symptoms somatic and sensory with onset evolution and performed therapy 3 Spasticity or autonomic dysreflexia lesion level above Th6 3 2 3 Guidelines for history taking 1 An extensive general history is mandatory concentrating on past and present symptoms and conditions for urinary bowel sexual and neurologic functions and on general con ditions that might impair any of these 2 Special attention should be paid to the possible existence of alarm signs such as pain infection hematuria fever etc that warrant further specific diagnosis 3 Specific history should be taken for each of the four mentioned functions 3 3 Physical examination 3 3 1 General physical examination Attention should be paid to the patient s physical and possible mental handicaps with respect to planned diagnostic investigations Impaired mobility particularly in the hips or extreme spasticity may lead to problems in patient positioning in the urodynamics laborato ry Patients with very high neurological lesions may suffer from a significant drop in blood pressure when moved in a sitting or standing position Subjective indications of bladder fill 231 ing sensations may be impossible in retarded patients Prostate palpation or observation of pelvic organ descensus is made 3 3 2 Neuro urologic examination General neurological examination This investigates the motor and se
129. ation for the treatment of bladder dysfunction current status and future possibilities Neurol Res 2002 24 413 430 Zhang YH Shao QA Wang JM Enveloping the bladder with displacement of flap of the rectus abdominis muscle for the treatment of neurogenic bladder J Urol 1990 144 1194 1195 Stenzl A Ninkovic M Kolle D Knapp R Anderl H Bartsch G Restoration of volun tary emptying of the bladder by transplantation of innervated free skeletal muscle Lancet 1998 351 1483 1485 Vajda P Kaiser L Magyarlaki T Farkas A Vastyan AM Pinter AB Histological findings after colocystoplasty and gastrocystoplasty J Urol 2002 168 698 701 Greenwell TJ Venn SN Mundy AR Augmentation cystoplasty BJU Int 2001 88 511 325 Gough DC Enterocystoplasty BJU Int 2001 88 739 743 Quek ML Ginsberg DA Long term urodynamics followup of bladder augmentation for neurogenic bladder J Urol 2003 169 195 198 Chartier Kastler EJ Mongiat Artus P Bitker MO Chancellor MB Richard F Denys P Long term results of augmentation cystoplasty in spinal cord injury patients Spinal Cord 2000 38 490 494 Piechota HJ Dahms SE Probst M Gleason CA Nunes LS Dahiya R Lue TF Tanagho EA Functional rat bladder regeneration through xenotransplantation of the bladder acellular matrix graft Br J Urol 1998 81 548 559 Sievert KD Tanagho EA Organ specific acellular matrix for reconstruction of the uri nary tract World J Urol 2000 18 19 25 Kro
130. ation is the standard treatment for patients who are unable to empty the bladder 2 Patients should be well instructed on the technique and risks of IC 240 3 Aseptic IC is the method of choice 4 The catheter size is 12 14 Fr 5 The frequency of IC is 4 6 times per day 6 The bladder volume must remain below 400 ml and the post IC residual low 7 Indwelling transurethral and suprapubic catheterization should be used only exception ally under close control and the catheter should be changed frequently Silicone catheters are preferred and should be changed every 2 4 weeks coated latex catheters need to be changed every 1 2 weeks 4 3 3 Intravesical drug treatment For the reduction of the detrusor overactivity anticholinergics can be applied also intraves ically 103 112 This might reduce the adverse effects because it metabolizes differently 110 and a greater amount is sequestered in the bladder even more so with electromotive administration 111 112 The vanilloids capsaicin and resiniferatoxin desensitize the C fibers and thereby reduce the detrusor overactivity for a period of a few months until the sensation of these fibers has restored 15 113 121 The dosage is 1 2 mMol capsaicin in 100 ml 30 alcohol or 10 100 nMol resiniferatoxin in 100 ml 10 alcohol for 30 minutes Resiniferatoxin has an about 1000 fold potency compared to capsaicin with less pain during the instillation and was effective in patients refract
131. ation of terminology in lower urinary tract function Neurourol Urodyn 2002 2102 Bodo G Manassero A Carone R Sistema standardizzato di valutazione nel sospetto clinico di cistite intersti ziale Interstitial Cystitis Sindrome and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Politi PL Il ruolo della cistoscopia in narcosi Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Pesce F Artibani W Terapie Orali Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Lazzeri M Markers urinari nella cistite interstiziale Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 maggio 2002 Syllabus Moldwin RM et al The prevalence of pelvic floor dysfunction in interstitial cystitis patients Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Moldwin RM et al Making the diagnosis of intersttial cyatitis Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Di Benedetto P Pain treatment Interstitial Cystitis and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Sant GR Interstitial Cystitis Lippincot Raven 1997 173 255 Politi PL Fanciullacci F Treatment Options in Interstitial Cystitis Urodinamica 12 35 42 2002 Hanno PM Amitriptyline in The treatment of Interstitial Cystitis Urol Clin North Am 21 89 92 1994 Parsons CL Schmidt JD Pollen JJ Successful treatment of IC with sodium pentosanpolysulfate J Urol 130 51 53 1983 Parsons CL Hanno P
132. ations performed subsequently in NLUTD 3 2 History 3 2 1 General history The general history should include relevant questions to neurological and congenital abnor malities information on the previous occurrence and frequency of urinary infections and on relevant surgery Information must be obtained on medication with known or possible effects on the lower urinary tract 1 3 The general history should also include the assess ment of menstrual sexual and bowel function and obstetric history 3 Hereditary or familial risk factors should be recorded Symptoms of any metabolic disorder or neurological disease that may induce neurogenic lower urinary tract dysfunction must be checked particularly Specific signs such as pain infection hematuria fever etc may justify further particular diagnosis A list of items of particular importance is e Congenital anomalies with possible neurological impact e Metabolic disorders with possible neurological impact e Preceding therapy including surgical interventions e Present medication e Lifestyle factors such as smoking alcohol or addictive drug use e Infections of the urinary tract e Quality of life 3 2 2 Specific history Urinary history This consists of symptoms related to both the storage and the evacuation functions of the lower urinary tract The onset and the nature of the NLUTD acute or insid ious should be determined Specific symptoms and signs must be assessed in NLUTD
133. ato nonch del disturbo funzionale prevalente La classificazione proposta da Krane e Siroky 1979 la pi orientata in senso urodinami co Tab II Queste classificazioni non tengono conto della sede o dell eziologia della lesione neurologica I loro limiti sono rappresentati dalla mancata specificazione dell alterazione funzionale pre valente es incontinenza ritenzione ad esempio un paziente con iperreflessia del detruso re e con dissinergia sfinterica pu essere prevalentemente ritenzionista o incontinente e quindi necessitare di terapie diverse 28 Esistono inoltre quadri variabili di dissinergia Infatti secondo la classificazione di Blaivas vi sono fondamentalmente tre tipi di dissinergia e Tipo 1 30 caratterizzato da un crescendo nell attivit elettromiografica che improvvisamente si riduce al momento della massima contrazione del detrusore e Tipo 2 15 consiste in contrazioni cloniche dello sfintere durante la contrazione del detrusore e Tipo 3 55 caratterizzata da una sostenuta contrazione sfinterica in coincidenza con la contrazione del detrusore Infine la classificazione proposta da Wein 1981 la pi orientata in senso funzionale Tab In conclusione non esiste una classificazione ideale della vescica neurologica Il nostro orien tamento quello di tener conto innanzitutto del quadro urodinamico e del bilanciamento della vescica con riferimento anche alle condizi
134. ato della decateterizzazione preco ce nel trattamento della disfunzione vescico sfinterica nel mieloleso post traumatico Proceedings Urodynamics 84 Milano 26 28 Ottobre 1984 pag 60 3 Politi P Fanciullacci F Sandri S Zanollo A Infezioni urinarie e mielolesione acuta Proceedings 1 Congresso Riabilitazione in Neuro Uro Ginecologia Udine 18 19 Aprile 1986 pag 175 4 Fanciullacci F Sandri S Politi P Marino V Catanzaro F Zanollo A Intermittent catheterization in the manage ment of the cronic stage of the neurogenic bladder vs urinary diversions Proceedings IX Congress of the Italian Society of Urodynamics Ravenna 24 26 October 1985 pag 134 60 61 62 VESCICA NEUROLOGICA DA PATOLOGIA NON TRAUMATICA A Il Mielomeningocele Paolo Luca Politi La nascita di un bambino con mielomeningocele rappresenta l inizio di una lunga serie di problemi che investiranno non solo il piccolo ma l intera famiglia Tali problematiche riguar deranno non solo le cure e gli interventi chirurgici a cui il nascituro dovr sottoporsi ma anche il vissuto psico sociale del nucleo familiare Il mielomeningocele un difetto di chiusura del tubo neurale per cui il midollo spinale distalmente subisce un danno irreversibile la cui gravit dipende dal livello di lesione cau sando danni sensitivi e motori sottolesionali ed alterazioni vescico sfinteriche rettali e ses suali Come purtroppo spesso si verifica nel nostro Pae
135. auerwein D Ingunza W Fischer J Madersbacher H Polkey CE Brindley GS Colombel P Teddy P Extradural implantation of sacral anterior root stimulators J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990 53 681 684 Madersbacher H Fischer J Sacral anterior root stimulation prerequisites and indica tions Neurourol Urodyn 1993 12 489 494 Koldewijn EL Van Kerrebroeck PE Rosier PF Wijkstra H Debruyne FM Bladder com pliance after posterior sacral root rhizotomies and anterior sacral root stimulation J Urol 1994 151 955 960 Singh G Thomas DG Intravesical oxybutinin in patients with posterior rhizotomies and sacral anterior root stimulators Neurourol Urodyn 1995 14 65 71 Van Kerrebroeck PE Koldewijn EL Rosier PF Wijkstra H Debruyne FM Results of the treatment of neurogenic bladder dysfunction in spinal cord injury by sacral poste rior root rhizotomy and anterior sacral root stimulation J Urol 1996 155 1378 1381 Schurch B Rodic B Jeanmonod D Posterior sacral rhizotomy and intradural anterior 259 203 264 265 266 267 268 269 270 271 212 L 274 Zi 276 277 278 sacral root stimulation for treatment of the spastic bladder in spinal cord injured patients J Urol 1997 157 610 614 Van Kerrebroeck EV van der Aa HE Bosch JL Koldewijn EL Vorsteveld JH Debruyne FM Sacral rhizotomies and electrical bladder stimulation in spinal cord injury Part I Clinical and urodynamic a
136. aumenti pressori vescicali con reflussi idronefrosi e deterioramen to della funzione renale Revisioni fatte con l utilizzo dell ultimo modello mostrano cadute del tasso di problemi meccanici al 7 5 e delle complicanze non meccaniche al 9 Elliot 1998 Le infezioni sono responsabili di espianti nel 4 5 Le erosioni nelle serie neurologiche variano dal 6 al 31 legate a infezioni ischemia legate alla pressione esercitata dalla cuffia traumatismo da catetere pregressa chirurgia possibile reinserire lo sfintere dopo espianto con risultati simili a quelli del primo inter vento Webster 2004 A livello bulbare possibile reinserire la cuffia passando in profon dit nell albuginea dei corpi cavernosi Guralnick 2002 La percentuale di pazienti neurologici che hanno dovuto associare allo sfintere cistoplastica varia dal 4 al 42 Nei pazienti neurologici con sfintere persi al follow up per lungo perio do sono stati osservati casi di insufficienza renale Belloli 1992 8 Ricostruzione del collo vescicale La ricostruzione del collo vescicale Fig 4a e 4b una dei primi trattamenti chirurgici nel l insufficienza del collo vescicale e dell uretra da quando Leadbetter nel 1964 ripropose la tecnica Young Dees Leadbetter e con le successive modifiche La tecnica prevede l allun gamento dell uretra creando un nuovo collo da un lembo della parete vescicale posteriore incorporante il trigono Kropp nel 1
137. avoxate on hyperactive detrusor muscle Eur Urol 1979 5 106 109 Kinn AC Larsson PO Desmopressin a new principle for symptomatic treatment of urgency and incontinence in patients with multiple sclerosis Scand J Urol Nephrol 1990 24 109 112 Chancellor MB Rivas DA Staas WE Jr DDAVP in the urological management of the difficult neurogenic bladder in spinal cord injury Preliminary report J Am Paraplegia Soc 1994 17 165 167 Eckford SD Swami KS Jackson SR Abrams PH Desmopressin in the treatment of 248 DA 58 D 60 61 62 63 64 05 66 67 68 69 70 71 nes TS 74 la nocturia and enuresis in patients with multiple sclerosis Br J Urol 1994 74 733 735 Fredrikson S Nasal spray desmopressin treatment of bladder dysfunction in patients with multiple sclerosis Acta Neurol Scand 1996 94 31 34 Valiquette G Herbert J Maede D Alisera P Desmopressin in the management of noc turia in patients with multiple sclerosis A double blind crossover trial Arch Neurol 1996 53 1270 1275 Light JK Scott FB Bethanechol chloride and the traumatic cord bladder J Urol 1982 128 85 87 Wheeler JS Jr Robinson CJ Culkin DJ Nemchausky BA Naloxone efficacy in bladder rehabilitation of spinal cord injury patients J Urol 1987 137 1202 1205 Komersova K Rogerson JW Conway EL Lim TC Brown DJ Krum H Jackman GP Murdoch R Louis WJ The effect of levcromakalim BRL
138. ayanc 1999 Jednak 2000 de Badiola 2001 2 Ripristino della funzione uretrale Pi controverso il dibattito sulle opzioni possibili per il recupero della funzione uretrale La terapia farmacologica con alfa agonisti efedrina pseudoefedrina stata proposta da anni con risultati spesso poco soddisfacienti eccetto in casi particolari con modesta incontinenza Gli effetti collaterali ipertensione cefalea insonnia ansiet possono creare problemi alle terapie a lungo termine e limitarne l uso Diokno 1975 Decter 1994 Bulking uretrali Da anni sono impiegati con varie percentuali di successo Teflon Microsfere di silicone copolimeri di destranomeri acido ialuronico hanno riportato successi dal 4 al 63 considerando la continenza come 4 ore di intervallo asciutto Inoltre i risultati decado no nel tempo e non sono individuati con sicurezza criteri selettivi per distinguere i pazienti responsivi dai non responsivi ad eccezione della vescica areflessica e a basse pressioni Wan 1992 Caione 2002 Lottmann 2002 119 Colposospensione e sling La colpospensione non ha avuto un gran successo in et pediatrica associata o meno ad enterocistoplastica Gli sling fasciali per comprimere ed elevare il collo hanno riportato successi dal 40 al 100 a follow up di 4 5 anni nella bambina Mc Guire 1986 Austin 2001 Sono state aggiunte soluzioni per rinforzare il collo circoscrivendolo con tessuto muscolare dal muscolo retto dalla pare
139. bility of diary data and required diary length Neurourol Urodyn 2002 21 204 209 McGuire EJ Cespedes RD O Connell HE Leak point pressures Urol Clin North Am 1996 23 253 262 Linsenmeyer TA Bagaria SP Gendron B The impact of urodynamic parameters on the upper tracts of spinal cord injured men who void reflexly J Spinal Cord Med 1998 21 15 20 Krongrad A Sotolongo JR Jr Bladder neck dysynergia in spinal cord injury Am J Phys Med Rehabil 1996 75 204 207 Weld KJ Graney MJ Dmochowski RR Clinical significance of detrusor sphincter dyssynergia type in patients with post traumatic spinal cord injury Urology 2000 56 565 568 Rossier AB Fam BA 5 microtransducer catheter in evaluation of neurogenic bladder function Urology 1986 27 371 378 Al Ali M Haddad L A 10 year review of the endoscopic treatment of 125 spinal cord injured patients with vesical outlet obstruction does bladder neck dyssynergia exist Paraplegia 1996 34 34 38 Lose G Griffiths D Hosker G Kulseng Hanssen S Perucchini D Schafer W Thind P Versi E Standardisation of urethral pressure measurement Report from the Standardisation Sub Committee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 21 258 260 Rivas DA Chancellor MB Neurogenic vesical dysfunction Urol Clin North Am 1995 22 579 591 Madersbacher HG Neurogenic bladder dysfunction Curr Opin Urol 1999 9 303 307 Van Waalwijk van Doorn E Anders K Khullar V Kulseng
140. ca recentemente rinnova te i diversi ausili messi a disposizione e tecniche di trattamento farmacologico elet trico e chirurgico continuamente aggiornate il trattamento chirurgico delle complicanze del rachide e del midollo spinale attra verso le Unit Operative di Ortopedia e di Neurochirurgia il trattamento del dolore neuropatico attraverso il servizio di Neurologia e di Terapia del Dolore il trattamento della spasticit attraverso il servizio di Rieducazione e Recupero Funzionale e l Unit Operativa di Ortopedia le problematiche legate alla sessualit ed alla riproduzione attraverso il servizio di Andrologia annesso all Unit Operativa di Urologia e l Unit Operativa di Ginecologia gli aspetti legati all area psicologica e sociale attraverso il servizio di Psicologia inserito nell Unit Spinale la terapia occupazionale attraverso il servizio di Rieducazione e Recupero Funzionale e gli spazi creati appositamente l attivit sportiva attraverso strutture esistenti sul territorio ed il reinserimento socia le e familiare attraverso il servizio di Rieducazione e Recupero Funzionale e spazi ade guati a favorire la socializzazione seguito dai controlli dopo la dimissione per verifica re e garantire la continuit assistenziale in armonia con i servizi territoriali 51 inoltre disponibile il trattamento di complicanze tardive come le piaghe da decubito attra Figura 3 Lavanderia verso l amp
141. che si dividono in 3 grandi bracci l terapia orale 2 terapia endovescicale 3 neuromodulazione 188 Terapia orale Antidepressivi triciclici la molteplicit della loro azione anticolinergica antistaminica bloccante il reuptake di naradrenalina e serotonina spiega il razionale di utilizzo Peccato che gli alti dosaggi 100 mg efficaci determinino effetti collaterali poco sopportabili sedazione Pentosanpolisolfato di sodio polisaccaride solfonato escreto nelle urine con affinit per le membrane mucose comunemente utilizzato in Italia per la cura delle insufficienze veno se degli arti inferiori Il razionale che agirebbe in senso protettivo sulla mucosa vescicale nelle pazienti con difetto di membrana Dosaggio di 300 mg die Ben tollerato Antistaminici a bloccanti i recettori H1 idrossizina cloridrato effetto sedazione poco tollerato ai dosaggi utili di 75 100mg b bloccanti i recettori H2 cimetidina dosaggio utile 600 mg die Terapia endovescicale Nella Tab 1 riportiamo i farmaci pi frequentemente utilizzati per via vescicale e la meto dologia di trattamento Tab 1 FARMACI Dimetilsulfossido DMSO RIMSO 50 Eparina Steroidi Pentosanpolisolfato di sodio Fibrase Lidocaina Acido ialuronico Cystistat BCG Metodo di trattamento Agente singolo Agenti multipli in cocktails Terapia sequenziale EMDA Il DMSO ha propriet antinfiammatorie analgesiche rilassanti la muscolatura stimolanti la degr
142. cicale in grado di bloccare la pletora dei neurotrasmettitori liberati dalle terminazioni efferenti ed afferenti vanilloidi purinergici neurokinine NGF e i neurotrasmettitori ATP sostanza P Neurokinina A Ossido Nitrico CGRP Per tale motivo la tossina botulinica pu essere utilizzata nella OAB overactive Bladder per la sua azione sulle terminazioni efferenti afferenti o entrambe Dissinergia detrusore sfintere Esperienze dal 1990 hanno dimostrato l attivit di riduzione della pressione uretrale e dei ristagni vescicali nei traumi spinali a meno di dissinergia del collo che dura 3 4 mesi circa Kuo 2003 riporta l 85 in una popolazione varia comprendente situa zioni neurologiche certe e non con 50 100 unit di Botulino A Disfunzioni minzionali e dolore pelvico Sono riportati recenti studi che segnalano migliora menti dei sintomi dopo iniezioni nella prostata per IPB o prostatite e nello sfintere Iperattivit vescicale Numerose esperienze in letteratura Dopo il trattamento l effetto mas simo si raggiunge dopo 2 settimane e decresce lentamente in 6 14 mesi Uno studio retro spettivo europeo multicentrico ha dimostrato che 200 pazienti con Iperattivit neurogena NDO trattati con 300 U Tossina A hanno migliorato la massima capacit cistometrica ridotto il volume a cui compare il riflesso ridotte le pressioni detrusoriali e il ricorso all au tocateterismo Reitz 2004 Stohrer 2004 riporta miglioramenti significativi n
143. cina ci hanno consentito di drastica mente migliorare la qualit di vita di questi pazienti da un lato non sono ancora adeguate le strutture che si occupano del mielomeningocele dalla nascita alla fase di adulto Non si deve dimenticare che questi pazienti necessitano di strutture long term care perch devono essere considerate come affetti da patologia neurologica cronica a carattere evolutivo 67 BIBLIOGRAFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Rosano A Botto LD Botting B Mastroiacovo P Infant mortality and congenital anomalies from 1950 to 1994 An international perspective J Epidemial Community Health 2000 54 660 666 Kadir RA Sabin C Whitlow B Brockbank E Economides D Neural tube defects and periconceptional folic acid in England and Wales retrospective study Br Med J 1999 319 92 93 Williams EN Broughton NS Menelaus MB Age related walking in children with spina bifida Dev Med Childhood Neurol 1999 41 446 449 Zanollo A Politi PL et al Diagnosi precoce delle alterazioni dell alto tratto urinario nei pazienti con mielolesione Proceedings SIUD Perugia 12 14 ottobre 1989 131 132 Wang SC Mc Guire EG Bloom DA A bladder pressare management system for myelodysplasia clinical outcome J Urol 1988 140 1499 1502 Zanollo A Politi PL et al Turbe vescico sfinteriche nel mielomeningocele D
144. classification is published elsewhere 48 2 3 3 Neurologic classification Bradley 49 presented four control loops for the LUT Loop I are the connections between the central nervous system and the pontine micturition center loop II the intraspinal path ways between the detrusor to the micturition center afferent and the sacral spinal cord efferent loop III the sensory axons pathways from the detrusor and the striated urethral sphincter to the sacral spinal cord and loop IV describes the suprasacral and segmental innervation of the periurethral striated muscles 2 3 4 Urodynamic classification Lapides 50 classifies the clinical and urodynamic findings into five categories sensory neu rogenic bladder motor paralytic bladder autonomous neurogenic bladder uninhibited neu rogenic bladder and reflex neurogenic bladder Krane and Siroky 51 present a descriptive classification of detrusor and sphincter co ordi nation observed during urodynamic evaluation in patients with NLUTD focussed on the functional interaction between detrusor and urethral sphincter 2 3 5 Functional classification Quesada et al 52 suggested that a classification based on the functional aspects of the LUT might be more practicable for clinical decision making 225 Wein 53 provides a practical approach towards the diagnosis and therapy of LUTD by clas sifying against the storage and voiding functions of the LUT and the activity of the detru
145. colatura dello sfintere uretrale il che sarebbe in accordo con gli studi di Gosling Per quanto riguar da i potenziali polifasici considerando come tali quelli che hanno almeno 5 fasi la loro per centuale dell ordine del 2 6 Indicazioni all esecuzione dei test neurofisiologici Disfunzioni sessuali vescicali o intestinali in cui si possa supporre il coinvolgimento del nervo pudendo soprattutto in presenza di diabete traumi del bacino e o dell uretra alte razioni degenerative della colonna Mielopatie in cui si voglia studiare se il midollo sacrale coinvolto nella lesione nonch la completezza della lesione midollare 36 Parte Speciale In pazienti neurologicamente normali Eiaculazione precoce effettuando i potenziali evocati sacrali e corticali in soggetti con eia culazione precoce mentre non abbiamo trovato alcuna differenza per quanto riguarda la latenza delle risposte evocate abbiamo trovato una differenza statisticamente significativa sia per quanto riguarda l ampiezza della risposta a livello sacrale sia per quanto riguarda l ampiezza del potenziale evocato corticale onda P1 N1 P2 In particolare per quest ulti mo dato mentre l ampiezza media dell onda P1 N1 P2 nei soggetti normali era di 3 5 micron volts in soggetti con eiaculazione precoce risultata di 4 96 micron volts Questo fatto sem bra suggerire una maggiore rappresentazione corticale della sensibilit proveniente dall area genitale Zanol
146. comparable with sphincterotomy and the stenting procedure has a shorter surgery time and reduced hospital stay 154 the costs 1 and possible complications or re interventions 154 160 are limit ing factors in its use Increasing the bladder outlet resistance This can improve the continence condition Despite early positive results with urethral bulking agents a relative early loss of continence is reported in patients with NLUTD 5 21 161 166 Urethral inserts Urethral plugs or valves for management of female stress incontinence have not been applied in patients with NLUTD The experience with active pumping urethral pros thesis for treatment of the underactive or acontractile detrusor was disappointing 167 4 3 6 Guidelines for minimal invasive treatment 1 Guidelines for catheterization are listed separately under 4 3 2 2 Botulinum toxin injections in the detrusor are the most promising intravesical drug application for reduction of detrusor overactivity 3 Intravesical electrostimulation may be of value in specific patients 4 Laser sphincterotomy is the standard treatment for DSD or other increased bladder outlet resistance at the sphincteric area Botulinum sphincter injections will be the first choice in patients ineligible for interventional surgery Bladder neck incision is effective in a fibrotic bladder neck Urethral stents still have too many complications 5 Urethral bulking agents have disappointing long
147. completez za della lesione per altre col fatto di aver appreso ad apprezzare in modo pi soddisfacente il rapporto sessuale rispetto a prima della lesione All opposto tra le donne che riferivano di essere insoddisfatte da un punto di vista sessuale dopo la lesione midollare alcune ritenevano ci dovuto alla perdita di sensibilit vaginale ed altre non avevano ancora sviluppato una relazione sessuale soddisfacente Per quanto concer ne il concetto di orgasmo la stessa Bregnam riferisce che la descrizione dell organismo for nita dalla maggior parte dei soggetti era simile a quella descritta dalle donne non disabili Le donne sperimentavano organismi che andavano da esperienze psicologiche ad esperienze fisiche e psicologiche assieme Molte donne sperimentavano orgasmi nonostante la perdita della sensibilit e della motricit altre donne riferivano orgasmi durante il sonno in rappor to ai sogni secondo Money 1960 il cervello pu lavorare indipendentemente dai genitali nel generare esperienze erotiche 169 Un area di problematiche ricorrenti nella consulenza sessuale della donna medullolesa inve ste i cambiamenti della funzione sessuale imposti dalla lesione che possono essere schema tizza nei seguenti punti e Preparazione dell intestino e della vescica con possibile incontinenza urinaria non controllabile e Programmazione nei rapporti e Posizionamenti coitali fronteggiamento del partner scuotimento passi
148. contrazione a soffietto del pavimento pelvico e dell ano Il paziente avvertir una sensazione di trazione o picchiettamento a livello dell ano Figura Una stimolazione di S2 dar luogo invece ad una extrarotazione della gamba con fles sione plantare delle dita del piede ed a una contrazione antero posteriore della rima anale con minimo interessamento dell ele vatore ed una sensazione sovrapponibile a quella della stimolazione di S3 La stimola zione di S4 invece dar luogo alla contra zione dell elevatore senza alcuna risposta a livello del piede Pu esser utile le prime volte il controllo con amplificatore di brillanza di tutte le manovre Dopo aver evocato una risposta S3 corretta si posiziona attraverso l ago utilizzato per il test un elettrodo flessibile per la fase cronica da tenere in sede per 3 10 giorni e una volta controllata la persistenza della rispo sta si fissa l elettrodo alla acute con un Tegaderm di dimensioni congrue Fig 9 Viene quin di eseguita una radiografia del sacro in antero posteriore e latero laterale per la conferma del corretto posizionamento Figura 9 A questo punto il paziente viene osservato per qualche ora e quindi inviato a casa per la fase cronica della stimolazione compi lando dei particolari diari di valutazione differenti a seconda della patologia in que stione uguali a quelli utilizzati nella fase di inquadramento prima del test onde poter obiettivare la r
149. cquired NLUTD early diagnosis and treatment is essential as irre versible changes may occur in particular in children with myelomeningocele 56 61 but also in patients with traumatic spinal cord injury 62 64 even if the related neuropatholog ic signs may be normal 65 The fact must also be considered that LUTD by itself may be the presenting symptom for neurologic pathology 20 66 2 4 1 Guideline for timing of diagnosis and treatment 1 Diagnosis and treatment in NLUTD should be performed as soon as possible 2 5 References 1 Ellenberg M Development of urinary bladder dysfunction in diabetes mellitus Ann Intern Med 1980 92 321 323 2 Bradley WE Diagnosis of urinary bladder dysfunction in diabetes mellitus Ann Intern Med 1980 92 323 326 226 10 11 IZ 13 14 15 16 17 18 Le 20 2 22 Zo Schuckit M In Isselbacher KJ et al eds Harrison s principles of Internal Medicine New York McGraw Hill 1981 1475 1478 Barter F Tanner AR Autonomic neuropathy in an alcoholic population Postgrad Med J 1987 63 1033 1036 Anonymous Autonomic neuropathy in liver disease Lancet 1989 2 8665 721 722 Bloomer JR Bonkovsky HL The porphyrias Dis Mon 1989 35 1 54 Chapelon C Ziza JM Piette JC Levy Y Raguin G Wechsler B Bitker MO Bletry O Laplane D Bousser MG et al Neurosarcoidosis signs course and treatment in 35 con firmed cases Medicine Baltimore 199
150. d Edition Abrams P Khoury S Wein A eds Health Publication Ltd Plymouth 2002 697 754 Van Kerrebroeck PE Koldewijn EL Scherpenhuizen S Debruyne FM The morbidity due to lower urinarytract function in spinal cord injury patients Paraplegia 1993 31 320 329 Sekar P Wallace DD Waites KB DeVivo MJ Lloyd LK Stover SL Dubovsky EV Comparison of longterm renal function after spinal cord injury using different urinary management methods Arch Phys Med Rehabil 1997 78 992 997 Linsenmeyer TA Bagaria SP Gendron B The impact of urodynamic parameters on the upper tracts of spinal cord injured men who void reflexly J Spinal Cord Med 1998 21 15 20 McKinley WO Jackson AB Cardenas DD DeVivo MJ Long term medical complica tions after traumatic spinal cord injury a regional model systems analysis Arch Phys Med Rehabil 1999 80 1402 1410 Weld KJ Dmochowski RR Effect of bladder management on urological complications in spinal cord injured patients J Urol 2000 163 768 772 Menon EB Tan ES Bladder training in patients with spinal cord injury Urology 1992 246 ZS 24 25 26 2 28 24 30 31 BZ 33 34 5D 36 37 33 39 40 40 425 429 Nijman RJ Classification and treatment of functional incontinence in children BJU Int 2000 85 Suppl 3 37 42 Aslan AR Kogan BA Conservative management in neurogenic bladder dysfunction Curr Opin Urol 2002 12 473 4
151. d duration of the sensation e Ability to initiate voiding voluntarily e Need for abdominal straining or other triggering to initiate or sustain voiding c Mode and type of voiding e Voiding position standing sitting supine e Continuous or intermittent flow e Residual urine e Initiation of voiding e Voluntary voiding e Reflex voiding spontaneous or triggered state type and area of trigger ing Remark Some patients with uncontrollable reflex voiding may use a condom urinal and a urine bag e Voiding by increased intravesical pressure state mode of pressure increase abdominal strain or Crede Remark Crede is contrain dicated in children also in adults when pressure exceeds 100 cm H30 e Passive voiding by decreased outlet resistance state mode removal of urethral and or vaginal appliances sphincterotomy TUR bladder neck artificial sphincter e Sacral root electrostimulation cl If the patient has an artificial sphincter e Implant date and date s of revision surgery e Micturition frequency e Cuff pressure e Number of pump strokes e Cuff closure time e Continence or stress incontinence with closed sphincter c2 If the voiding is induced by sacral root electrical stimulation e Implant date and date s of revision surgery e Location of electrodes roots used e Stimulation parameters e Micturition frequency e Duration of voiding stimulation e Double voiding stimulation c3 If the patients empties the bladder by cath
152. d un nuovo test percutaneo per identificare la radice S3 possibilmente dallo stesso lato che ha dato la migliore risposta clinica durante la fase cro nica del PNE Si esegue una incisione di 10 12 cm lungo la linea mediana che sovrasta le apofisi spinose del sacro estesa per 2 3 al di sopra del forame di S3 e per 1 3 al di sotto Si espone la fascia lombo dorsale sottostante il sottocute ed il grasso e la si ripulisce da quest ultimo tenedo il campo aperto con un divaricatore da laminectomia La fascia viene incisa longitudinalmen te alla distanza di circa 1 5 cm dalla linea mediana dal lato dell impianto Fig 10 Figura 10 Si inserisce un altro ago nel forame di S3 e si incide la fascia sovrastante i muscoli paraspina li per una lunghezza di 3 4 cm A questo punto si separano e si retraggono i muscoli paraspina li fino ad esporre l osso sottostante e facendo attenzione a risparmiare il periostio del sacro durante queste manovre L utilizzo di un diva ricatore di Scott particolarmente utile duran te questo tempo chirurgico Fig 11 95 Figura 11 Durante tutti i tempi chirurgici il campo viene abbondantemente irrigato con una soluzione di gentamicina e fisiologica 2 fiale ogni 500 cc nella quale vengono messi a bagno anche tutti i componenti prima di essere impiantati Muovendo con cautela l ago si identifica la posizione e l inclinazione ottimale per il posi zionamento dell elettrodo quadripolare 3080 Medtronic Minne
153. da guerra mondiale per l elevata casistica di quel periodo e la necessit di creare un ambiente pi favorevole per un approccio multidisciplinare e completo con particolari finalit riabilitative evitando che pazienti venissero ricoverati in reparti di medicina o chirur gia generale dove le facilitazioni per para e tetraplegici erano limitate ed il trattamento di breve durata Nacque cos nel 1944 il Centro Paraplegici di Stoke Mandeville in Inghilterra e nel 1945 l Army Spinal Cord Injury Center di Van Nuys in California Nei primi anni 50 altri centri sono stati creati in Canada Francia Germania e Australia In Italia nel 1956 sorse ad opera dell INAIL il Centro Paraplegici di Ostia e nel 1969 la Divisione Paraplegici degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano con orientamento soprattutto ortopedico e riabilitativo motorio Si dovuto attendere fino al 1980 perch nascesse la prima Unit Spinale a Firenze all interno del Centro Traumatologico Ortopedico con 6 letti iniziali successivamente portati a 20 ed il 1984 per la nascita dell Unit Spinale Integrata della Regione Lombardia voluta dal Prof Zanollo L Unit Spinale Integrata Fin dagli anni 70 nella Divisione di Urologia dell Ospedale di Magenta era vivo l inte resse per i problemi connessi con la vescica neurologica Tre letti erano costantemente dedi cati al ricovero di pazienti con tale patologia La presenza di numerose complicanze in par ticolare urologiche p
154. darie alle disfunzioni neurogene calcolo si chirurgia demolitiva renale derivazioni alte andata man mano specializzandosi e fina lizzando i suoi interventi alla preservazione della funzione renale scopo primario al recu pero della funzione vescicosfinterica funzione di serbatoio e di svuotamento e al migliora mento della qualit della vita Man mano che le conoscenze neurofisiologiche andavano affi nandosi si rendevano disponibili scelte terapeutiche mirate sulla base dei singoli quadri disfunzionali ricavati da studi urodinamici e di imaging da adattare alle singole realt dei pazienti 111 Inoltre l esperienza contrariamente a quanto ipotizzato agli inizi degli anni 50 ha insegna to che il ricorso alla chirurgia era da prevedere solo quando le terapie conservative non erano in grado di dare risultati soddisfacenti e le soluzioni chirurgiche prospettabili avevano in s una capacit di garantire risultati a lungo termine Oggi giorno le possibilit terapeutiche sono molteplici mediche riabilitative chirurgiche e si integrano tra loro spesso in modo complesso per cui la scelta del programma terapeutico pi giusto deve essere fatta sempre nel contesto di una conoscenza neuro urologica adegua ta integrata da tecniche di chirurgia ricostruttiva corrette Il campo neuro urologico si notevolmente ampliato interessando come noto altri settori per cui il rispetto della neuroanatomia e il suo recupero diventato
155. dder stimulation Neurourol Urodyn 1996 15 489 497 De Wachter S Wyndaele JJ Quest for standardisation of electrical sensory testing in the lower urinary tract The influence of technique related factors on bladder electrical thresholds Neurourol Urodyn 2003 22 118 122 Katona F Berenyi M Intravesical transurethral electrotherapy in meningomyelocele patients Acta Paed Acad Sci Hung 1975 16 363 374 Madersbacher H Pauer W Reiner E Hetzel H Spanudakis S Rehabilitation of micturi tion in patients with incomplete spinal cord lesions by transurethral electrostimulation of the bladder Eur Urol 1982 28 111 116 Madersbacher H Intravesical electrical stimulation for the rehabilitation of the neuro pathic bladder Paraplegia 1990 28 349 352 Lyne CJ Bellinger MF Early experience with transurethral electrical bladder stimula tion J Urol 1993 150 697 699 Cheng EY Richards I Balcom A Steinhardt G Diamond M Rich M Donovan JM Carr MC Reinberg Y Hurt G Chandra M Bauer SB Kaplan WE Bladder stimulation therapy improves bladder compliance results from a multi institutional trial J Urol 1996 156 761 764 Nicholas JL Eckstein HB Endovesical electrotherapy in treatment of urinary inconti nence in spinabifida patients Lancet 1975 2 1276 1277 Pugach JL Salvin L Steinhardt GF Intravesical electrostimulation in pediatric patients with spinal cord defects J Urol 2000 164 965 968 Dykstra DD Sidi AA Scott AB
156. denafil per via orale pur se non ancora confermato sembra essere promettente anche nelle donne affette da SM con disfunzioni sessuali sintomatiche come l anorgasmia l ipoe stesia e la secchezza vaginale la base dell uso del farmaco la presenza di attivit 5 fosfodi sterasica nei tessuti genitali dell uomo e della donna i primi risultati dell uso del Viagra nelle donne con SM non sono per confortanti come si rileva dal lavoro della Fowler e coll Congresso Europeo di Urologia Madrid 2003 Inoltre uno studio sperimentale in animali donne con utilizzo di Zaprinast nuovo inibitore della 5 fosfodiesterasi come il Viagra ha rilevato un aumento della ecc Altra sperimentazione interessa l uso dell Apomorfina nelle donne con lesione midollare incompleta assunta per via nasale ad un dosaggio tra 0 1 e 0 75 mg senza provocare effetti collaterali degni di nota In alcuni centri consigliato l utilizzo di pomate alla prostaglandina che aumenterebbe l ir rorazione clitoridea Di tutte queste terapie ancora peraltro non ufficiali non abbiamo dati per quanto riguarda l utilizzo a lungo termine Peraltro consigliabile alla pazienti para o tetraplegiche che iniziano la menopausa un trat tamento sostitutivo con estrogeni locali o sistemici che oltre a favorire il trofismo locale 170 riducono la possibilit d osteoporosi o d altre patologie legate alla mancanza estrogenica es infezione vie urinarie pur tenendo conto dei
157. der autoaugmentation Urology 1995 46 31 35 Rivas DA Figueroa TE Chancellor MB Bladder autoaugmentation Tech Urol 1995 1 181 187 Poppas DP Uzzo RG Britanisky RG Mininberg DT Laparoscopic laser assisted auto augmentation of the pediatric neurogenic bladder early experience with urodynamic followup J Urol 1996 155 1057 1060 257 225 224 LLS 220 227 228 224 250 25 LOL 253 234 250 230 ZT 238 239 240 241 242 243 Snow BW Cartwright PC Bladder autoaugmentation Urol Clin North Am 1996 23 323 331 St hrer M Kramer G Goepel M Lochner Ernst D Kruse D R bben H Bladder autoaugmentation in adult patients with neurogenic voiding dysfunction Spinal Cord 1997 35 456 462 Swami KS Feneley RC Hammonds JC Abrams P Detrusor myectomy for detrusor overactivity a minimum 1 year follow up Br J Urol 1998 81 68 72 Duel BP Gonzalez R Barthold JS Alternative techniques for augmentation cystoplas ty J Urol 1998 159 998 1005 Skobejko Wlodarska L Strulak K Nachulewicz P Szymkiewicz C Bladder autoaug mentation in myelodysplastic children Br J Urol 1998 81 Suppl 3 114 116 Braren V Bishop MR Laparoscopic bladder autoaugmentation in children Urol Clin North Am 1998 25 533 540 Dewan PA Autoaugmentation demucosalized enterocystoplasty World J Urol 1998 16 255 261 Chapple CR Bryan NP Surgery for detr
158. derivazioni urinarie non continenti si spostata verso l o biettivo contrario di ottenerla attraverso interventi sul detrusore ampliamenti tossina botu linica detrusoriale sull uretra sling protesi sfinteriche infiltrazione bulking agents o con derivazioni urinarie continenti Attualmente la ricerca orientata verso l introduzione di nuove tecniche di neuromodula zione farmacologica ed elettrica che consentano di porre rimedio in alcuni casi di vescica ipe rattiva resistente ai farmaci antimuscarinici tradizionali e prima di un intervento chirurgico invasivo 54 La riabilitazione della vescica neurologica in fase precoce dopo la mielolesione Il principale obiettivo della riabilitazione precoce della vescica neurologica la prevenzione della complicanze quali la ritenzione e l infezione urinaria Nella fase acuta subito dopo il trauma o l intervento neurochirurgico la necessit di monitorare accuratamente la diuresi in particolare durante l eventuale degenza in Rianimazione richiede l applicazione di un catetere a dimora che consente anche di evitare pericolose sovradistensioni vescicali indot te da un incostante iperdiuresi Per evitare decubiti uretrali e prevenire ascessi fistole o ure troceli che solitamente si verificano all angolo peno scrotale bisogna tenere il pene rivolto verso la parete addominale Non appena possibile tuttavia opportuna la rimozione del cate tere e l attuazione di un cateterismo i
159. di connessione tra la parte bassa del corpo inclusi gli organi geni tali e i centri di controllo superiori Anche il problema di una disturbata immagine di Se spesso alla base di una caduta del desiderio Da questo punto di vista indubbiamente la donna ad essere maggiormente penalizzata per ch maggiormente vittima di stereotipi culturali che impongono alla donna un atteggiamen to pi morigerato o almeno riservato su questi temi Nelle strutture ospedaliere affermano alcuni autori le donne contrariamente ai soggetti di sesso maschile esitano a richiedere informazioni mentre nella letteratura scientifica vi sono molti lavori come gi affermato in precedenza che parlano dei problemi di erezione eiacu lazione nel maschio e pochi che al di fuori dei problemi della gravidanza trattano della ses sualit femminile Al grave colpo che la donna subisce nella sua immagine di Se si aggiunge quello di dovere essere passiva durante il coito di essere preoccupata di un eventuale gravidanza di avere dif ficolt di gestione della casa di sentirsi di peso oppure nel dovere passare molto tempo da sola e nel rischiare di sviluppare una sintomatologia di tipo depressivo anche vero che rispetto al maschio la donna ha maggiore facilit nell accettare un tipo di sessualit che non contempli soltanto una serie di atti che vanno dal petting alla penetrazio ne In mancanza di una sufficiente sensibilit nella regione genitale le
160. di raggiungere una continenza perfetta con intervalli di minzione superiori alle 3 4 ore il trattamento anticolinergico associato alla manovra del cateterismo di completamento 2 volte die o intermittente evacuativo 4 volte die il trattamento di prima scelta In alcuni casi una terapia alfalitica pu essere utile nel favorire lo svuotamento vescicale e ridurre il residuo anche se generalmente poco efficace sulla frequenza In questi casi si deve considerare l effetto ipotensivante della terapia che in genere si assomma ad una tendenza ipotensiva di base che hanno questi pazienti special mente i pi giovani Nella nostra pratica clinica dopo il primo atteggiamento di rifiuto che ben comprensibile in un paziente che gi deve convivere con il suo handicap motorio viene poi accettato ed eseguito senza problemi particolari e con netto miglioramento della qualit di vita Parliamo sempre di autocateterismo infatti quando la condizione neurologi ca cos invalidante da non consentire la gestione personale della manovra dl cateterismo 72 anche in presenza di un ambiente familiare collaborante si creano tutta una serie di proble matiche spesso non facili da superare e che conducono il paziente a volere il catetere a per manenza nonostante il nostro parere non concorde La tossina botulinica di tipo A per infil trazione detrusoriale rappresenta una valida opzione terapeutica dopo fallimento della far macoterapia
161. di sfintere artificiale nel corso di una sessione di chirurgia in diretta Fig 6a Fig 6a 131 Nel 2004 veniva rivalutata per la comparsa di erosione a livello di una piega addominale con evidenza di un tubo di connessione del sistema impiantato La paziente era incontinente con minzioni di 100 150 ml e utilizzo costante di sistema pro tettivo pannolone Obiettivamente la protesi sfinterica era ben funzionante dal punto di vista idraulico e la paziente presentava segni di arrossamento e di macerazione da inconti nenza Ad un esame urodinamico Fig 6b si osservavano contrazioni detrusoriali di 70 100 cm d H 0 che con un catetere a palloncino occludente il collo arrivavano a 200 cm d H 0 La pressione uretrale era di 55 cm d H 0 a cuffia aperta con una resistenza globale uretrale PURR a cuffia chiusa di 110 cm d H 0 Flusso ottimale Comparsa di iperattivit detruso riale precedentemente non descritta Si esegu per tale motivo un PNE test e la paziente divent continente senza pi bisogno di protezione Per meglio valuta re il repentino ripristino della continen za si disattiv lo sfintere e la paziente rimase continente con minzioni medie di 200 ml Si decise allora di espiantare la protesi n sfinterica e dopo qualche settimana di impiantare uno stimolatore sacrale Fig 6c La paziente a 12 mesi dall impianto dello stimolatore continente non usa farmaci e ha minzioni medie di 300 ml Fig 6b Fig 6c CON
162. distinta per lo studio della fer tilit Colpi Politi e della sessualit Beretta di avviare un servizio di riabilitazione del pavimento pelvico Sandri e potenziando l urodinamica e la neurofisiologia Fanciullacci Zanollo a questo punto cerc con una tenacia incredibile di convincere senza successo la direzione dell ospedale e le autorit regionali di recente istituzione della necessit di dota re la divisione di una unit spinale per ufficializzare quanto gi in essere e per migliorare il servizio inte grandosi con altri servizi vicini Neurochirurgia e Fisiatria in modo da dare continuit al lavoro di recu pero del mieloleso In questa fase nel 1975 agli Urologi Lombardi si pre sent un lavoro intitolato Urodinamica nella pratica clinica che era una summa di quanto noto nel campo delle disfunzioni dell apparato urinario alto e basso dal punto di vista fisiopatologico dia gnostico e terapeutico In quell occasione si frui del contributo di Moorman grande esperto in Germania di Urologia Pediatrica e di Chirurgia funzionale grande amico personale di Zanollo Si fecero i primi corsi di aggiornamento 1976 1978 a livello nazionale e si presentarono i primi contributi internazionali all ICS fondata nel 1973 e alla SIFUD sulle prime esperien ze in campo riabilitativo Sandri neurofisologico Fanciullacci diagnostico e chirurgico Zanollo Catanzaro In questa fase si era capito sulla base dell e
163. dit ed erezione quando la protesi viene gonfiata Infatti il risul tato funzionale ed estetico ha diffuso l impiego delle protesi peniene idrauliche tricomponen ti che si gonfiano con una piccola pompa alloggiata nello scroto Alcuni studi Courtois sosten gono che il disabile tende data la sua condizione a diminuire il valore della sua capacit di avere erezioni valide Ci riguarda soprattutto il confronto con lo stato precedente la lesione e viene influenzato da uno stato depressivo da eventuali problemi finanziari o da perdita dell orgasmo Anche se l eziologia organica si conferma l utilit delle indagini psicologiche che possono variare la risposta sessuale Durante il trattamento riabilitativo sessuale solo l invalidit fisica accomuna i pazienti ma diverso il coinvolgimento dell attivit psichica cosciente ed incon scia La risposta allo stress psichico l adattamento la ricerca di funzionalit alternative sono colle gate alla personalit precedente al trauma Le relazioni interpersonali si modificheranno quali tativamente poich il trauma incide sul vissuto sessuale e personale del mieloleso e della cop pia L equazione stimolo prestazione coito soddisfacimento sessuale non pi presente nelle risposte dei pazienti ed occorre modificarla Si tende a far coincidere la sessualit con una pre stazione efficiente l invalidit determina l angoscia della prestazione la fuga il calo della libido e l insoddisfazione La
164. dolorosi dal MS giungono a diversi livelli supe riori il sistema limbico il talamo la corteccia L interessamento del sistema limbico pu spiegare l associazione tra dolore viscerale e fattori emozionali e ci spiega il perch la paziente possa perdere il controllo Ecco perch la terapia antidepressiva ed ansiolitica pu migliorare il dolore nella CI Sfortunatamente quando queste terapie funzionano ci sono ancora alcuni medici che si sentono autorizzati ad etichettare queste pazienti come nevro tiche Il primo passo per trattare il dolore ascoltare e credere ci che viene riferito dalle pazienti Come sosteneva Paracelso ogni medico deve essere ricco di conoscenze ma non solo di quelle che si imparano nei libri I suoi pazienti sono il suo libro essi non dovranno mai fuorviarlo o ingannarlo 192 BIBIOGRAFIA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Messing EM Stamey TA Interstitial cystitis Rarly diagnosis pathology and treatment Urology 1978 381 Gillenwater JV Wein AJ Summary of the National Institute of Arthritis Diabetes Digestive and Kidney Diseases Workshop on Interstitial Cystitis J Urol 1988 140 203 Vignoli G Interstitial Cystitis the natural history Interstitial Cystitis Sindrome and Rare Diseases Roma 2 3 Maggio 2002 Syllabus Abrams P Cardozo L Fall M et al The standardiz
165. donne con lesione spina le possono essere guidate a scoprire zone erogene in altre parti del corpo nell avere l orga smo come risultato della stimolazione mammaria o dei capezzoli oppure attraverso l uso di fantasie FISIOLOGIA DELLA FUNZIONE SESSUALE L apparato genitale della donna costituito dalle tube utero vagina grandi e piccole labbra clitoride e ghiandole del Bartolino innervati queste ultime da fibre del parasimpati co sacrale S2 S4 che decorrono nei nervi pelvici La risposta a stimoli psicogeni e riflessi consiste nella vasodilatazione del tessuto cavernoso del clitoride e delle piccole labbra della parte inferiore della vagina e nella secrezione ghiandolare e nella trasudazione dell epitelio squamoso della vagina Dal punto di vista funzionale la risposta fisiologica genitale sia nel maschio sia nella donna si articola in quattro fasi eccitazione plateau orgasmo e risoluzione Nella donna la fase di eccitazione caratterizzata dalla vasocongestione con inturgidimento 165 della vulva del clitoride e dei tessuti perivaginali mantenendosi la stimolazione esita nel fenomeno della lubrificazione vaginale L ostio della vagina comincia a dilatarsi per ricevere il pene e l utero aumentato di volume per congestione inizia un movimento di sollevamen to nello scavo pelvico Pu accadere un arrossamento della cute a chiazze ed un inturgidi mento dei capezzoli Questi fenomeni raggiungono il proprio acme nel
166. dy Int J Impot Res 16 8 12 2004 Nappi R E Mancini M Veneroni F Colpi G M Ferdeghini F Clitoral artery blood flow in healthy young women preliminar report on menstrual cycle and hormonal contraception J Sex Marital Ther 28 Suppl 1 187 193 2002 Colpi G M A new technique for surgery of ventral congenital curvature of the penis Oral Communication at 4th Congress of ESSIR Rome 30 Sept 3 Oct 2001 Colpi G M Martini P Scroppo F I Mancini M Contalbi G F Il pene piccolo congenito e da fibrosi dei corpi cavernosi diagnosi e terapia Riv Sessuol Clin VIII 2001 2 pp 5 20 Colpi G M Can an external penis stretcher reduce Peyroni s penile curvature Oral Communication at 4th Congress of ESSIR Rome 30 Sept 3 Oct 2001 Scroppo F I Intracavernous infusion of verapamil as a treatment of Peyroni s disease Proceedings of VI Internat Symp of Andrology Palma de Mallorca Espa a April 28 30th 1996 Colpi G M Negri L Nappi R E Chinea B Perineal floor efficiency in sexually potent and impotent men Int J Impot Res 11 153 157 1999 Colpi G M Scroppo FI Is pelvic floor rehabilitation an effective therapeutic option for erectile dysfunc tion Nature Clin Pract Urol 2005 in press Colpi G M Piediferro G Nerva F Giacchetta D Piatti E Sperm retrieval for assisted reproductive tech nology in non obstructive azoospermia Minerva Urol Nefrol 2005 in press
167. e 222 patient carer or partner that may lead to seek help from health care professionals Upper motor neuron lesion UMNL Lesion above the S1 S2 spinal cord level Voiding balanced In patients with NLUTD voiding with physiologic detrusor pressure and low residual lt 80 ml or lt 20 of bladder volume Voiding triggered Voiding initiated by manoeuvres to elicit reflex detrusor contraction by exteroceptive stimuli Volume overactivity see below under storage phase Storage phase e Maximum anaesthetic bladder capacity Maximum bladder filling volume under deep general or spinal anaesthesia e Increased daytime frequency Self explanatory the normal frequency can be estimated at about 8 times per day 44 e Nocturia Waking at night one or more times to void e Urgency The symptom of a sudden compelling desire to pass urine which is difficult to defer e Urinary incontinence Any involuntary leakage of urine This can be specified Stress urinary incontinence On effort or exertion or on sneezing or coughing Urge urinary incontinence Accompanied by or immediately preceded by urgency Mixed urinary incontinence Associated with urgency and also exertion effort sneez ing or coughing Continuous urinary incontinence e Bladder sensation categorized as Normal Symptom and history Awareness of bladder filling and increasing sensation up to a strong desire to void Urodynamics First sensation
168. e e con l avvento delle protesi idrauliche bi o tricomponenti pi tollerate e con minori complicanze post operatorie le prime furono completamente abbandonate A met degli anni ottanta a queste strategie chirurgiche ben consolidate fu affiancato l uso di pomate contenenti alfalitici e vasodilatatori minoxidil papaverina fentolamina ecc e soprattutto l utilizzo delle iniezioni intracavernose di farmaci vasoattivi papaverina fento lamina prostaglandina E1 pi efficaci nel determinare un erezione valida e duratura A que sto proposito fummo tra i primi a segnalare la necessit di utilizzare questi farmaci vasoatti vi ai dosaggi pi bassi Infatti il medulloleso avendo un sistema vascolare integro e un pro blema nel controllo neurologico ha una risposta ipertrofizzata a questi farmaci e i rischi di una erezione prolungata a diverse ore o di un priapismo sono decisamente pi frequenti e pi gravi Negli ultimi anni l utilizzo dei farmaci per via orale sildenafil vardenafili e tadalafil hanno rivoluzionato da un punto di vista farmacologico e clinico il nostro modo di affrontare que ste problematiche riducendo le indicazioni chirurgiche Nell anno in corso il nostro centro stato coinvolto insieme ad altre Unit Spinali in un protocollo internazionale di studio sul l utilizzo del Tadalafil Citrato 10 20 mg e placebo in doppio cieco nei pazienti con lesio ne midollare Lo studio prevede una valutazione neurologica second
169. e il nervo pudendo in origine dai mielomeri S2 S4 cen tro sacrale innervano il pavimento pelvico dalla loro integrit dipende l ejaculazione pro priamente detta Una ejaculazione anterograda possibile solo nel 5 dei maschi con lesione alta completa nel 20 dei casi con lesione alta incompleta nel 18 dei maschi con lesione bassa comple ta e fino al 70 dei pazienti con lesioni spinali basse incomplete Linsenmeyer amp Perkash 1991 Di fatto la maggior parte dei soggetti mielolesi non in grado di avere un eiaculazio ne mediante masturbazione o stimolazione sessuale e l ejaculazione se presente retrogra da per un difetto di progressione uretrale da incoordinazione sfinterica LA DISPERMIA Le alterazione seminali pi frequenti nel mieloleso sono il calo della motilit rapida pro gressiva e la scarsa vitalit degli spermatozoi meno frequente la riduzione della conta sper matozoaria e l incremento delle forme anomale Monga et al 1999 La percentuale di sper matozoi morti nei soggetti affetti da lesione spinale circa doppia rispetto ai controlli Essa non si correla al livello lesionale maggiore nella ejaculazione retrograda che in quella ante 174 rograda e nello sperma ottenuto con elettroejaculazione piuttosto che in quello ottenuto con vibromassaggio Brackett et al 1998 I principali fattori potenzialmente correlabili alla scarsa qualit del liquido seminale sono la stasi delle s
170. e possono dirsi figli della scuola di Magenta e del Prof Zanollo in par ticolare Francesco Catanzaro ELENCO AUTORI Giovanni BERETTA Fa parte del gruppo storico che si occupato per anni della Riabilitazione Sessuologica dei Mielolesi a Magenta Attualmente lavora nell Unit di Andrologia e Centro di Fertilit e Sessualit a Firenze Milano Francesco CAPPELLANO responsabile del Servizio di Neuro Urologia del Policlinico Multimedica di Sesto San Giovanni Milano Collabora con Francesco Catanzaro dal 1989 occupandosi di urologia funzionale e neuromodulazione Francesco CATANZARO Fa parte del gruppo storico di Magenta come primo Aiuto del Prof Zanollo collaborando alla creazione della Scuola di Magenta Attualmente Responsabile dell Unit Funzionale di Urologia del Policlinico Multimedica di Sesto San Giovanni Milano Mario CATANZARO Fa parte dell Unit Funzionale di Urologia e del Servizio di Neuro Urologia del Policlinico Multimedica di Sesto San Giovanni Milano Giovanni COLPI Fa parte del gruppo storico di Magenta dove ha creato il Servizio di Andrologia con particolare interesse alle problematiche connesse alla fertilit Dirige attualmente l Unit di Urologia Andrologica dell Ospedale San Paolo di Milano Oliviero DE FRANCESCO Fa parte del reparto di Urologia di Magenta con interesse particola re per la Diagnostica Urodinamica Franco FANCIULLACCI Fa parte del gruppo storico di Magenta d
171. e preesistenti della via escretrice 172 BIBLIOGRAFIA 1 Bregman S Sexuality and social rehabilitation in woman after spinal cord injury in Hum Sexual and Rehabil Medicine 1981 Baltim London 2 A Bonaldi Aspetti Genito Sessuali nella paraplegia Marzo 2000 Verona 3 Courtois FJ ed altri 1993 Sexual function in spinal cord injury man Paraplegia 31 771 784 4 Kreuter M e coll Sexual adjustment after spinal cord injury SCI Focusing on partner experience Pareplegia 32 225 235 5 Siosteen A e al Sexual ability activity attitudes and satisfaction as past of adjustment in spinal cord subjects Paraplegia 28 285 295 6 Stein R 1992 Sexual dysfunction in the spinal cord injuried Paraplegia 30 54 57 7 Courtois FJ ed altri 1993 Sexual function in spinal cord injury man Paraplegia 31 771 784 8 Kreuter M e coll Sexual adjustment after spinal cord injury SCI Focusing on partner experience Pareplegia 32 225 235 173 E FERTILIT NEL MASCHIO MIELOLESO Giovanni M Colpi e Fabrizio I Scroppo Circa l 80 delle lesioni midollari colpisce individui di sesso maschile prevalentemen te in conseguenza di incidenti stradali la maggior parte dei quali motociclistici con un inci denza che varia da nazione a nazione In Italia si stima che 80 000 persone siano affette da mielolesione la maggior parte in et riproduttiva mentre negli Stati U
172. e rather poor long term results and the expected complications war rant a permanent follow up 5 Undiversion Long standing diversions may be successfully undiverted or an incontinent diversion changed to a continent one with the emergence of new and better techniques for control of the detrusor pressure and the incontinence 5 Also in young patients the body image may play a role 311 The patient must be carefully counselled and must comply meticulously with the instructions 5 Successful undiversion than can be performed 324 326 4 5 Guidelines for surgical treatment 1 Detrusor 1 1 Overactive 1 1 1 Detrusor myectomy is an acceptable option for the treatment of overactive bladder when more conservative approaches have failed It is limited invasive and has minimal mor bidity 1 1 2 Sacral rhizotomy with SARS in complete lesions and sacral neuromodulation in incomplete lesions are effective treatments in selected patients 1 1 3 Bladder augmentation is an acceptable option to decrease detrusor pressure when ever less invasive procedures have failed For the treatment of a severely thick or fibrotic bladder wall a bladder substitution might be considered 1 2 Underactive 1 2 1 SARS with rhizotomy and sacral neuromodulation are effective in selected patients 1 2 2 Restoration of a functional bladder by covering with striated muscle is still experimen tal 2 Urethra 2 1 Overactive DSD refer to guidelines for m
173. e sclerosis J Neurosurg Nurs 1981 13 337 343 Goldstein I Siroky MB Sax DS Krane RJ Neurourologic abnormalities in multiple scle rosis J Urol 1982 128 541 545 Fowler CJ van Kerrebroeck PE Nordenbo A Van Poppel H Treatment of lower urinary tract dysfunction in patients with multiple sclerosis Committee of the European Study Group of SUDIMS Sexual and Urological Disorders in Multiple Sclerosis J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992 55 986 989 Bemelmans BL Hommes OR Van Kerrebroeck PE Lemmens WA Doesburg WH Debruyne FM Evidence for early lower urinary tract dysfunction in clinically silent multiple sclerosis J Urol 1991 145 1219 1224 Sugiyama T Hashimoto K Kiwamoto H Ohnishi N Esa A Park YC Kurita T Urinary incon tinence in senile dementia of the Alzheimer type SDAT Int J Urol 1994 1 337 340 McGrother C Resnick M Yalla SV Kirschner Hermanns R Broseta E Muller C Welz Barth A Fischer GC Mattelaer J McGuire EJ Epidemiology and etiology of urinary incontinence in the elderly World J Urol 1998 16 Suppl 1 S3 S9 Madersbacher H Awad S Fall M Janknegt RA Stohrer M Weisner B Urge incontinence in the elderlysupraspinal reflex incontinence World J Urol 1998 16 Suppl 1 S35 S43 227 24 25 26 Zi 28 29 30 31 32 5 34 30 36 37 oo 39 40 4 42 Olsen CG Clasen ME Senile dementia of the Binswanger s type Am Fam Physician
174. e tra i primi la risposta ai farmaci vasoattivi del circolo clitorideo Abbiamo inoltre apportato contributi originali sia alla chirurgia degli incurvamenti congeniti del pene GS sia al trattamento dell ipoplasia e della retrazione peniena da m di La Peyronie mediante estensore esterno Uno studio controllato ci ha anche permesso di rilevare l effica cia del Verapamil intracavernoso nel frenare l evoluzione dell I P P La fisioterapia perinea le gia preconizzata a Magenta fin dal lontano 86 sembra proprio oggi riprendere un ruolo pi che dignitoso come trattamento della disfunzione erettile in alternativa o in combinazione all uso dei PDE5i Oggi l Unit di Urologia Andrologica che dirigo ha come punti di forza i recuperi chirurgi ci e microchirurgici di spermatozoi prevalentemente nelle azoospermie non ostruttive il trattamento delle infertilit da anejaculazione ed in genere la gestione dei casi complessi di infertilit maschile A questo scopo essa include un Laboratorio di Seminologia e di Crioconservazione dei Gameti Maschili sia quelli recuperati chirurgicamente sia da eiacu lati di soggetti oncologici o che stanno comunque perdendo la fertilit ed un Laboratorio di ICSI quest ultimo proprio per portare a pieno compimento tutto il nostro lavoro in campo riproduttivo Essa anche alquanto impegnata unicamente per libera scelta di chi scrive nella formazione andrologica dei giovani urologi
175. ecrezioni nelle vie seminali l ipertermia testicolare le infezioni recidivanti uro genitali l anomala istologia testicolare le alterazioni dell asse ipotalamo ipofisi testicoli la possibile autoimmunizzazione antinemaspermica le alterazioni del plasma seminale ed il controllo della funzione minzionale La stasi seminale gi agli inizi degli anni 90 emergevano evidenze circa l utilit di un perio dico svuotamento delle vie seminali ai fini di un miglioramento del volume del seme e del contenuto di fruttosio e fosfatasi acida nel plasma seminale in particolare si otteneva un pieno recupero delle funzioni prostatica e vescicolare nei soggetti anejaculanti sottoposti a vibromassaggio per un periodo di 6 mesi Siosteen et al 1990 in accordo con nostre vec chie esperienze della fine degli anni Ottanta circa la capacit del massaggio vescicolare ripe tuto in un soggetto paraplegico anejaculante di incrementare il numero degli spermatozoi mobili e vitali Nel liquido seminale ottenuto immediatamente dopo la mielolesione mediante elettroejacu lazione gli spermatozoi sono assenti od in numero scarsissimo ma non appena il paziente supera la fase dello shock spinale la qualit seminale migliora per poi declinare fino ad un pattern stabile tipico della fase cronica dopo 16 giorni dall evento acuto In base a tale espe rienza si consigliato di procedere ad elettroejaculazione gi a due settimane dal trauma Mallidis et al 1994 Dopo due s
176. eguire i primi test percutanei Allora la tecnologia di cui disponiamo ora con aghi sottili ed elettrodi supertecnologici non esistevano ed i test venivano eseguiti con mezzi ideati in maniera estemporanea per quell uso utilizzando aghi da spinale montati in agocan nule ed elettrodi epicardici Flexon 3 0 privati degli aghi e spellati a mo di elettricista per la stimolazione Dopo due anni di apprendistato il 6 ottobre 1994 veniva eseguito il primo impianto uffi ciale di un neurostimolatore delle radici sacrali in Italia coadiuvato nell impresa da Ernest Weil urologo olandese di Maastricht Fig 5 ge ci Figura 5 Impianto di stimolatore delle radici sacrali con E Weil 6 ottobre 1994 Si pu dire che quella data segna l inizio della storia recente della neuromodulazione in Italia con la pubblicazione dei primi risultati clinici nel 1995 sugli atti della rivista Urodinamica e la presentazione al Congresso SIUD di Palermo La metodica suscit immediatamente l interesse di altri gruppi e l applicazione della NMS inizi ad ampliarsi grazie anche alla nascita del GINS Gruppo Italiano di Neuromodulazione Sacrale nel febbraio 1997 Fig 6 Questa stata probabilmente la vera forza scienti fica e culturale che ha sostenuto ed accompagnato la storia della NMS fino ai nostri giorni voluta e realizzata da Zanollo Catanzaro e Carone Il sottoscritto e gli amici di sempre Michele Spinelli e Paola Bertapelle hann
177. el 90 95 di 141 pazienti con traumi spi nali e in un piccolo gruppo con sclerosi multipla e mielomeningocele anche dopo reiniezio ni La procedura poco invasiva consistente in 20 30 iniezioni nel detrusore di 200 300 U di botox o 750 1000 di Dysport risparmiando il trigono stata sperimentata da vari autori anche nell iperattivit non neurogena e in et pediatrica neurogena e non Verleyen 2004 Effetti collaterali sono rari Sono segnalati casi di debolezza muscolare generalizzata o agli arti dopo trattamento Wyndale 2002 St6hrer 2004 Va evitato nella miastenia grave e se utiliz zati aminoglucosidi come la gentamicina La tossina non approvata per il trattamento vesci cale in molti paesi una procedura mini invasiva efficace ma che necessita di ulteriori studi per confermarne la validit clinica 122 2 Miomectomia detrusoriale parziale autoampliamento La tecnica Fig 2a e 2b consiste nella parziale rimozione del detrusore senza compromet tere la mucosa nell intento di ridurre la pressione in vescica e di aumentare la capacit senza i problemi a breve e lungo termine legati all utilizzo dell intestino Indicazioni Iperattivit non responsiva a farmaci e al trattamento con tossina botulinica Occorre attendere la trasformazione funzionale anche 1 anno per valutarne gli effetti con siderando che il cateterismo intermittente spesso indicato come possibile lo svuotamen to per spremitura addominale Co
178. el tutto diversi la funzio ne di serbatoio e quello di svuotamento volontario Il corpo vescicale formato da tessuti muscolari connettivali ed elastici agisce come un corpo elastico durante il riempimento raggiungendo la sua capacit con un minimo aumento di pressione e come un muscolo in grado di generare una pressione positiva durante lo svuo tamento Gli sfinteri prossimale e distale quest ultimo formato da muscolatura liscia e striata garan tiscono la continenza e si rilasciano completamente durante la minzione permettendo un facile svuotamento vescicale Questi due momenti funzionali cos diversi avvengono tramite la connessione col SNC attraverso vie nervose somatiche ed autonomiche sensitive e motorie La funzione vescico sfinterica normalmente sotto il controllo della volont e viene adegua ta alle esigenze sociali del soggetto I centri e le vie nervose che regolano il funzionamento del Basso Tratto Urinario BTU sono v figura 1 1 Il Parasimpatico Sacrale PS con vie afferenti ed efferenti dirette alla vescica queste ulti me con un interruzione sinaptica periferica in gangli situati vicino alla vescica Nervi Pelvici NP 2 Il Pudendo P con fibre afferenti ed efferenti somatiche che innerva il Pavimento Pelvico PP e il Rabdosfintere il cui nucleo detto N di Onuf si trova nel Midollo Sacrale nelle corna anteriori vicino ai nuclei del Parasimpatico Metameri S2 S3 S4 3 Il Simpatico Tor
179. ella neuromodulazione nuove proposte Michele Spinelli Silvia Malaguti Storicamente gli urologi erano abituati ad approcciare le disfunzioni del basso tratto urinario con un taglio chirurgico riservato alla correzione anatomica dello sfintere o del detrusore Tuttavia l evoluzione delle tecniche di elettrostimolazione i progressi in ambito neurofarma cologico e l implementazione di tecniche chirurgiche mini invasive hanno arricchito il baga glio culturale dell urologo funzionale che ora pu avvicinarsi con un approccio di tipo elet trico essendo di fatto sempre pi coinvolto nella valutazione delle strutture nervose attra verso la modulazione delle quali pu agire sul neurocontrollo del basso tratto urinario Anche la neurofisiologia clinica applicata alle disfunzioni del pavimento pelvico evoluta sia in campo diagnostico per migliorare la selezione del paziente che come possibile strumen to per la verifica delle ipotesi del meccanismo di azione delle terapie di stimolazione e modulazione dirette all area sacrale L arrivo a Magenta del neurofisiologo clinico dedicato alla urologia funzionale coinciso con lo sforzo di cercare di offrire a quei pazienti non responder alle terapie pi convenzionali una possibilit terapeutica ulteriore Dal 2001 i nostri sforzi si sono pertanto diretti alla migliore comprensione dell eziopatolo gia della disfunzione attraverso l implementazione dello studio neurofisiologico pelvi peri neale i
180. embrione e del feto la localizzazione e la funziona lit della placenta la crescita dell utero sembrano apparentemente poco influenzate dal sistema nervoso centrale e periferico della madre pertanto anche in donne con lesioni midol lari si pu ipotizzare un decorso fisiologico della gravidanza pressocch sovrapponibile a quello di qualsiasi altra donna di pari et Esistono tuttavia problematiche spesso non specifiche che nella donna con lesione midolla re per le sue caratteristiche e per l atteggiamento comportamentale possono accentuare alcuni aspetti delicati del periodo gravidico Durante la gravidanza la donna con lesione spinale richiede un accurato controllo da parte del ginecologo urologo fisiatra perch molteplici sono i rischi come l incontinenza per la pressione dell utero sulla vescica le infezioni genitali per la difficolt nel condurre l igiene locale l infezione urinaria rischio gi presente nella donna gravida normale per la stasi uri naria e le alterazioni ormonali va assolutamente evitata favorendo lo svuotameno vescicale e astenendosi se possibile dall utilizzare il cateterismo a permanenza Occorre preservare la funzione renale e le vie escretrici perch la condizione di stasi in cui costretto un utero in gravidanza oltre che per l elevato livello di progesterone ovarico e placentare che rallenta l attivit peristaltica dell uretere pu accentuare eventuali patologi
181. en CG Weil EH Spaans F Electrically stimulated gracilis sphincter for treatment of bladder sphincter incontinence Lancet 1992 340 1129 1130 Chancellor MB Hong RD Rivas DA Watanabe T Crewalk JA Bourgeois I Gracilis urethromyoplasty an autologous urinary sphincter for neurologically impaired patients with stress incontinence Spinal Cord 1997 35 546 549 Chancellor MB Heesakkers JP Janknegt RA Gracilis muscle transposition with electri cal stimulation for sphincteric incontinence a new approach World J Urol 1997 15 320 328 Donnahoo KK Rink RC Cain MP Casale AJ The Young Dees Leadbetter bladder neck repair for neurogenic incontinence J Urol 1999 161 1946 1949 Kropp KA Angwafo FF Urethral lengthening and reimplantation for neurogenic incon tinence in children J Urol 1986 135 533 536 Salle JL McLorie GA Bagli DJ Khoury AE Urethral lengthening with anterior blad der wall flap Pippi Salle procedure modifications and extended indications of the technique J Urol 1997 158 585 590 Belman AB Kaplan GW Experience with the Kropp anti incontinence procedure J Urol 1989 141 1160 1162 Mollard P Mouriquand P Joubert P Urethral lengthening for neurogenic urinary incon tinence Kropp s procedure results of 16 cases J Urol 1990 143 95 97 Nill TG Peller PA Kropp KA Management of urinary incontinence by bladder tube urethral lengthening and submucosal reimplantation J Urol 1990 144 559 561 Franco I
182. enali la complicanza mortale pi frequente di questi soggetti era l insufficienza renale anche la continenza degli iati naturali della cavit addominale con insorgenza di ernie inguinali di emorroidi e prolas si anali e di prolassi genitali nella femmina L applicazione del catetere a permanenza ha messo pi tranquilli i fornitori rispetto ai fruitori di assistenza urologica La possibilit di mantenere asciutto il paziente si presto scontrata con l insorgenza di complicazioni quali l infezione urinaria cronica con possibilit di fenomeni settici anche mortali la calcolosi uri naria l insorgenza di fistole uretrali La rieducazione vescicale degli anni 60 e 70 consen tiva solo in alcuni casi di vescica iperattiva di ottenere un efficace svuotamento con la per cussione sovrapubica mentre ancora elevate rimanevano le complicanze negli altri casi e in quelli con vescica areflessica sottoposti a svuotamento con la manovra di Cred Il cateteri smo intermittente ha consentito di risolvere i problemi di svuotamento vescicale nella mag gior parte di questi casi tuttavia sono rimasti ancora insoluti in alcuni i problemi legati all immagazzinamento dell urina e quindi della continenza La terapia medica ha consegui to un importante miglioramento grazie all introduzione dei farmaci antimuscarinici mentre la chirurgia prima pi orientata a risolvere la ritenzione urinaria sfinterotomia resezioni endouretrali del collo vescicale
183. ensibilit residua e Tecniche di sessualit alternativa e Sollecitazioni fantastiche e Lubrificazione vaginale e Contraccezione Nel sesso femminile una delle preoccupazioni maggiori riguarda l evenienza di non essere pi attraente di non suscitare pi l interesse sessuale dell uomo L handicap sessuale si fa sentire nei disabili in misura tanto maggiore quanto pi bassa l et di insorgenza della disabilit 168 I fattori principali nel mantenimento di una soddisfacente vita sessuale sono rappresentati da 1 la convivenza con un partner disponibile a modificare il repertorio erotico adattan dolo alla nuova situazione 2 l appartenenza ad una famiglia o ad un ambiente sociale non repressivo nei con fronti della disabilit e del sesso 3 un autostima non eccessivamente compromessa congiuntamente ad una buona immagine di se come individui ancora in grado di avere delle relazioni sessuali sod disfacenti per se e per il partner particolarmente importante soprattutto nella donna ma anche nell uomo la consapevolezza di essere ancora in grado di attrarre sessualmente il partner Da quanto si visto la genesi multifattoriale delle disfunzioni genito sessuali richiede di necessit un approccio terapeutico integrato che valorizzi le possibilit i cambiamento sui fronti biologico psicoemotivo e relazionale I pazienti con lesione midollare hanno gli stessi desideri sessuali di tutte le altre persone da qu
184. enta che attualmente dirige per quanto riguarda l Ambulatorio di Urodinamica l Unit Spinale e la Riabilitazione del mieloleso con la collaborazione di Alberto Tagliabue Oliviero De Francesco e Lucia Zanollo figlia del Prof Zanollo Mi sono riservato il compito di ripercorrere i 35 anni della Storia della Scuola di Magenta cos come l ho vissuta presentando la Chirurgia della Vescica Neurologica nella sua complessit facendo riferimento alla letteratura nazionale ed internazionale Paolo Politi ha messo a fuoco gli aspetti peculiari di particolari patologie neurologiche quali il Mielomeningocele il Parkinson la Sclerosi Multipla e le Sindromi Dolorose Pelviche rifacendosi alla sua esperienza personale sull argomento maturata a Magenta ed all Ospedale Bassini di Milano Michele Spinelli Lucia Zanollo Francesco Cappellano Mario Catanzaro Silvia Malaguti e Massimo Lazzeri hanno messo a fuoco una recente evoluzione della neurourologia riguar dante le stimolazioni elettriche con gli aspetti pi consolidati e quelli pi innovativi svilup pati a Magenta e nelle altre strutture che hanno continuato la tradizione neurourologica Niguarda e Multimedica di Milano Infine Giovanni Colpi Giovanni Beretta Matteo Marzotto Oreste Risi e Fabrizio Scroppo si sono impegnati nella descrizione di un aspetto importante e non ancora del tutto approfondito della sessualit e fertilit del neuroleso mettendone in evidenza gli aspetti peculia
185. enti selezionati 60 75 nella urge incontinence 71 nelle ritenzioni cro niche 49 nel dolore pelvico La stimolazione elettrica della radici sacrali SRS ha ormai acquisito un ruolo consolidato nel trattamento dei disturbi funzionali del basso tratto urina rio e conosce i suoi albori in quello del trattamento della stipsi e dell incontinenza fecale L esperienza di numerosi gruppi di studio Europei ha portato avanti questa metodica nata oltre Oceano e si affermata in maniera parallela a quella dei maestri americani In Italia la neuromodulazione stata oggetto di studio e ricerca clinica da parte del GINS Gruppo Italiano di Neuromodulazione Sacrale che ha contribuito al miglioramento e alla diffusione di questa metodica eseguendo oltre 300 impianti definitivi in circa 8 anni e intro ducendo importanti criteri di valutazione dei risultati e di screening Oltre alla corretta valutazione funzionale e neurofisiologica ovvio e fondamentale requisito per tutti i pazienti da sottoporre a questa metodica ci soffermeremo sulle note di tecnica del PNE e dell impianto definitivo 92 VALUTAZIONE PERCUTANEA TEMPORANEA DEL NERVO SACRALE PNE Il fine di questa fase di valutazione fondamentale ed imprescindibile quella di testare l in tegrit anatomica dei nervi sacrali valutare le risposte muscolari secondarie alla loro stimo lazione e la risposta clinica dei singoli individui onde poter selezionare i candida
186. enti uroteliali ed intestinali detubulizzati con conservazione o meno della mucosa vescicale Fig 3a e 3b La vescica ampiamente aperta pi o meno resecata con risparmio del trigono I risultati sono eccellenti nel 75 dei casi Le possibili complicazioni mancato abbassamento della pressione vescicale DESECI MUCOSA SH SIMONE SEGMENT e delle contrazioni alte razioni metaboliche i muco perforazioni spon pe CIRCUMFERENTIAL VA E tanee calcoli tumori as MORO are x a i x PRESERVING 3 ostruzioni e disfunzioni MUCOSA i F SIGMOID CRCR intestinali che richiedo no continua osservazione DEROGA TA CRT nel tempo e la possibilit SCHON SELIASTIT di procedure meno inva sive almeno in prima istanza neuromodula SLI Ue SIGMCNLI zione autoampliamenti SCGHDNT TO BLADDER MUCOSA botulino ne hanno ridotto grandemente l uso negli ultimi anni 124 4 Denervazione Deafferentazione Alcune procedure sono state descritte per trasformare una iperattivit destrusoriale in una vescica ipoattiva La sovradistensione tecnica di Helmstein ha risultati a breve termine e sono state descrit te rotture occasionali della vescica la Cistolisi usata per lo pi per disturbi sensitivi ha scar si risultati a distanza e ha un 10 di ridotta capacit a distanza La denervazione transvagi nale di Ingelmann Sundberg ha risultati a breve e ha scarse implicazioni nei neurologici Mc Guire riporta recentemente r
187. enuto al domici lio nel caso la qualit seminale sia idonea In alternativa gli spermatozoi possono essere uti lizzati a fresco per inseminazione intrauterina o per IVF o ICSI Diversamente gli sperma tozoi possono essere crioconservati ed utilizzati successivamente per ICSI L FLETTROEJACULAZIONE EEJ va usata in caso di fallimento del vibromassaggio Dahlberg et al 1995 Essa scatena un ejaculazione in parte anterograda e in parte retrograda tramite stimolazione elettrica con sonda rettale sonda di Seager della componente efferente sim patica pre e post gangliare plesso periprostatico Non stimolando la componente nervosa somatica e la chiusura coordinata del collo vescicale il meccanismo dell emissione seminale risulta alterato ed esita spesso in ejaculazione retrograda Nel 25 dei casi richiede un ane stesia generale breve in pazienti con sensibilit conservata e o lesioni incomplete L ejaculazione avviene in genere per intensit di corrente entro i 20V raramente si arriva a 30V L apparecchiatura dotata di un termostato al fine di prevenire ustioni della mucosa rettale mentre la somministrazione preventiva di nifedipina riduce il rischio di disriflessia autonomica nei pazienti a rischio Steinberger et al 1990 Il materiale seminale viene recuperato esternamente e in vescica preventivamente svuotata e preparata con instillazione di un medium protettivo per gli spermatozoi Ham s F 10 HTF medium
188. enza di vibrazione compresa tra gli 80 Hz ed i 100 Hz con una ampiezza di 2 5 mm Beretta et al 1985 Sonksen et al 1994 La percentuale di recupero nelle lesioni cer vicali T1 T6 e T7 T12 rispettivamente del 71 73 e 35 e l integrit dei riflessi di fles sione dell anca e bulbocavernoso sono fattori predittivi di ottenimento dell ejaculazione che avviene prevalentemente entro 2 dall applicazione dello stimolo Bird et al 2001 Tempi di vibrostimolazione superiori ai 20 sono da evitare potendo esitare in lesioni da sfregamen to Uno studio condotto su una casistica di ben 653 pazienti indica tassi di successo del 65 6 per lesioni in C3 C7 progressivamente decrescenti per livelli lesionali T1 T5 T6 T10 e T11 L3 Brackett et al 1998 Altri Autori riportano esiti favorevoli ancora pi elevati che sfiorano l 81 per lesioni sopra T10 Ohl et al 1996 Il vibromassaggio consente di otte nere spermatozoi con motilit lineare superiore a quanto ottenibile con elettroejaculazione ed la metodica di primo impiego per recuperare spermatozoi nel mieloleso Brackett et al 1997 Brackett et al 2000 Biering et al 2001 Quantunque possa scatenare fenomeni di disriflessia autonomica cefalea crisi ipertensive bradicardia nel 6 dei casi Beckerman et al 1993 tecnica di facile impiego con costo contenuto ed il paziente dopo le valutazio ni mediche pu inseminare da solo la moglie in vagina col suo sperma ott
189. erico ridotta compliance detrusoriale non potremo agire solo a livello sfinterico Infatti il ripristino di un meccanismo di chiusura efficace senza intervenire sulla compliance detrusoriale comporterebbe un ulteriore incre mento delle pressioni detrusoriali esponendo il paziente ad un rischio elevato di danno rena le In questo caso dovremo associare una enterocistoplastica di ampliamento allo sling Negli anni 80 90 Zanollo riportava buoni risultati ricorrendo ad una ileocistoplastica di ampliamento e posizionamento di uno sfintere artificiale AMS 800 con cuffia intorno al collo vescicole a volte la sola cuffia senza impianto delle altre componenti dello sfintere artificiale era sufficiente per garantire la continenza ovviamente con la metodica del catete rismo evacuativo Attualmente il costo degli sfinteri artificiali e le condizioni economiche in cui versa la nostra sanit pubblica fanno s che solo alcuni Centri possano ricorrere a tale procedura Gli interventi di chirurgia maggiore descritti nel caso di vescica iperreflessica tro vano indicazione anche nella vescica areflessica se la situazione clinica non in altro modo gestibile Anche la tossina botulinica trova un suo razionale se in presenza di una areflessia a ridotta compliance con denervazione incompleta del piano perineale dopo fallimento della farmacoterapia con anticolinergici Tutte queste procedure non possono per prescindere dal fatto che il paziente sia in g
190. ero da ulteriori propulsori allo sviluppo di questo nuovo settore dell Urologia richiamando sotto l occhio stimolante del nostro Maestro ed in concomitanza alla mia nomina ad aiuto destinato all Andrologia l entusiasmo di promettenti giovani quali G Beretta P Politi e L Negri 143 Vi erano molti filoni da sviluppare In primo luogo l occuparsi di infertilit maschile imponeva comunque una stretta collabo razione coi ginecologi il cui ottimo impegno A Parini C Crosti era localmente inficiato da una limitata tecnologia Un incontro con la Ginecologia ed il Laboratorio di fertilit di Locarno di A Campana e M Balerna prima diede il via ad un fruttuoso scambio di know how andro ginecologico aprendo inoltre le porte a rilevanti contatti internazionali poi rivo luzion l approccio all infertilit di coppia nella Svizzera ed in almeno mezza Italia Il Gruppo di Lavoro Italo Svizzero per la Sterilit 1978 di cui Magenta sarebbe stato per vario tempo il principale caposaldo didattico per l andrologia poi integrato in questo ruolo dalle eccezionali competenze di E Belgrano e di A Maver sotto la guida di A Campana di G F Scarselli e di chi scrive svilupp per un decennio convegni e corsi di formazione aper ti a tutti Fig l insegnando la pi corretta gestione dell infertilit di coppia ad una inte ra generazione di ginecologi e di andrologi Forse se questa politica avesse potuto continua re non saremmo oggi in un
191. eseguita con infusione di fisiologica a temperatura ambiente attraver so un catetere sottile solitamente 8 F e con contemporanea registrazione della pressione vescicale e addominale attraverso una sonda rettale consente di valutare il comportamento funzionale della vescica durante il riempimento vescicale In particolare sono importanti i valori pressori raggiunti durante il riempimento e lo svuotamento vescicale pi o meno volontario Si riconosce cos la comparsa di eventuali contrazioni detrusoriali involontarie pi o meno ampie in funzione anche del grado di co contrazione dello sfintere dissinergia che in via riflessa ostruisce la fuoriuscita dell urina Fig 6 Figura 6 Indagine videourodinamica di una vescica iperattiva con dissinergia detrusore sfintere Se il detrusore areflessico comunque importante misurare le pressioni durante il riempi mento e alla massima capacit determinata dalla comparsa di fughe o di stimolo pi o meno normale gonfiore Fig 7 44 Danima rif hi Ead arri Y p a Da Fre e na x ee eee T por M i AA E E ee ew a ___ l s amp e wi i Fe i de See E T dn i dia Ri i NEI F Figura 7 Indagine videourodinamica di una vescica acontrattile con ridotta compliance e collo chiuso Si pu cos calcolare la compliance vescicale rapporto tra incremento volumetrico e incre mento pressorio che esprime l accomodamento della vescica d
192. essica Se ci troviamo di fronte ad un serbatoio areflessico che si lascia ben distendere e quindi ha basse pressioni detrusoriali il cateterismo intermittente risolve in modo soddisfacente la condizione di incontinenza da sovradistensione e di ritenzione da danno neurogeno Le 65 manovre di espressibilit vescicale manovra di Cred non pu essere utilizzata se il piano perineale non totalmente denervato e se non vi incompetenza del collo vescicale per il rischio di abnorme incremento delle pressioni detrusoriali durante la manovra stessa Ci si verifica pi facilmente nei pazienti non deambulanti a prescindere dal danno del piano perineale Nei pazienti che sono autonomi nel cammino anche se con ausili e o tutori la tipica andatura anserina determina aumenti della pressione addominale con fughe di urina anche se il serbatoio vescicale ha una normale compliance a prescindere se il deficit perineale completo o no In questo caso le procedure mininvasive endoscopiche tendenti ad infiltrare nello sfintere materiali vari con effetto bulking non hanno avuto grande succes so per l elevato numero di fallimenti dopo pochi mesi Si tratta di dover aumentare le resi stenze uretrali con procedura di tipo occlusivo gli sling sottocervicali utilizzando la fascia dei retti hanno dato i migliori risultati Se invece la situazione clinica caratterizzata da una incontinenza urinaria di tipo misto deficit sfint
193. este 1978 pp 225 232 WHO Laboratory Manual for the Examination of Human Semen and Semen Cervical Mucus Interaction 2nd Edition Cambridge University Press 1987 Convegno Internaz su Endocrinologia della Riproduzione Maschile Varese 24 09 1983 Giornata di Aggiornamento su Ecografia e Sterilit Diagnostiche a Confronto Milano 10 12 1983 Simposio Internaz sul Trasporto dei Gameti nelle Vie Genitali Bordighera 19 20 05 1984 Meeting sui Protocolli Clinici del G L LS S Alba 10 11 11 1984 Attualit Diagnostiche e Terapeutiche nella Sterilit di Coppia Ragusa 7 8 09 1985 Aggiornamento in Tema di Sterilit Coniugale Grado 15 16 11 1985 Diagnosi e Terapia della Sterilit di Coppia Napoli 29 30 05 1986 Convegno Internaz su Contraccezione e Sterilit in Europa e Africa Gubbio 20 22 06 1986 Corso di Insegnamento Pratico per la Diagnosi e la Terapia della Sterilit di Coppia Milano 24 25 10 1986 Orientamenti Diagnostici e Terapeutici in Tema di Sterilit Coniugale Verona 14 15 11 1986 Convegno su Sterilit Coniugale Salerno 7 02 1987 Corso di Insegnamento Pratico per la Diagnosi e la Terapia della Sterilit di Coppia Torino 7 8 14 15 ottobre 1988 Balerna M Campana A Viviani P E Lang A Colpi G M Manuale Tecnico di Base per Laboratori Andrologici Gruppo di Lavoro Italo Svizzero per la Sterilit 1987 Colpi G M Zanollo A Lang A Farina U Beretta G Artificial spermatocele inserted ont
194. esto punto di vista possiamo affermare che l unica differenza che li distingue dalle altre persone in un disturbo di connessione tra la parte bassa del corpo inclusi gli organi geni tali e i centri di controllo superiori In mancanza di una sufficiente sensibilit nella regione genitale le donne con lesione spina le possono essere guidate a scoprire zone erogene in altre parti del corpo nell avere l orga smo come risultato della stimolazione mammaria o dei capezzoli oppure attraverso l uso di fantasie Attraverso l uso di queste possibilit le donne con lesione spinale possono vivere gli orgasmi con lo stesso piacere rispetto al periodo precedente al trauma Questi orgasmi sono spesso descritti nella letteratura come fantomatici o mentali ma questo afferma Stein 1992 sembra rispecchiare di pi il punto di vista dell operatore piuttosto che descrivere la qualit di questi orgasmi La riabilitazione sessuale nella donna mielolesa deve tener conto di due concetti prelimina ri quello di soddisfazione sessuale e quello di orgasmo Per quanto concerne il soddisfaci mento sessuale l analisi delle risposte ad un questionario che Sue Bregman 1981 ha indi rizzato a 31 donne paraplegiche ha messo in evidenza che met delle medullolese risultava sessualmente soddisfatta in maniera uguale a prima del trauma Ci si spiega in parte per alcune con la presenza di una sensibilit residua nell area genitale a causa dell in
195. et al 80 but the cost issue may be a limiting factor 16 83 Aseptic IC is believed to be in a mid position 1 84 85 Insufficient patient education and the inherent greater risk of UTI in patients with NLUTD are contributing factors 16 85 91 The average frequency of catheterizations per day is 4 6 times Less frequent catheterization results in higher catheterization volumes and a higher risk of UTI 1 85 90 More frequent catheterization increases the risk of cross infections and other complications 1 85 90 Other complications may include lower fertility in men and compromizing the urethra 16 81 although the direct relation with the IC is discussed controversely It appears how ever that the prevalence of these complications increases with the period that the IC has been practised and with the temporary use of indwelling catheterization 89 The prevalence of complications can be limited by adequate patient education use of non traumatizing techniques and adequate precautions to prevent cross infections 16 91 Indwelling transurethral catheterization and although to a lesser extent suprapubic cys tostomy are significant and early risk factors for UTI and other complications 16 21 92 102 Silicone catheters are preferred because they are less susceptible for encrustation and because of the high incidence of latex allerg in the NLUTD population 4 3 2 Guidelines for catheterization 1 Intermittent catheteriz
196. eterisation residual urine is assessed to check also the effectiveness of the catheterisation 200 c31 Intermittent catheterisation Emptying of the bladder by catheter mostly at regular intervals The catheter is removed after the bladder is empty The procedure may be sterile intermittent catheterisation Use of sterile components or clean intermittent catheterisation At least one component is not sterile Intermittent self catheterisation is performed by the patient e Type size and material of catheter conventional hydrophylic e Use of lubricating jelly intra urethral or on catheter only or soaking sterile saline tap water e Disinfection of meatus c32 An indwelling catheter is permanently introduced into the bladder An exteranges of collecting deviceis used e Transurethral or suprapubic approach e Type size and material of catheter e Type of collecting device and associated materials anti reflux valves e Interval between changes of collecting device d Urinary diary Frequency volume chart The frequency volume chart is a specific urodynamic investigation recording fluid intake and urine output per 24 hour period The chart gives objective information on the number of voidings the distribution of voidings between daytime and night time and each voided volume The chart can also be used to record episodes of urgency and leakage and the number of incontinence pads used The urinary diary is also useful in patients
197. ettimane dalla lesione iniziano infatti a manifestarsi alte razioni della motilit nemaspermica che progrediscono fino a stabilizzarsi nell arco di 6 set timane Brackett et al 1998 Uno studio effettuato nel cane sottoposto a lesione midolla re SCI su istologia testicolare e sperma da elettroejaculazione quantifica in tre settimane il periodo dopo il quale si assiste ad un deterioramento della spermatogenesi e della motilit nemaspermica Ohl et al 2001 Elettroejaculazioni ripetute per quattro giorni consecutivi sono in grado di migliorare media mente del 23 motilit e vitalit nemaspermica in uomini affetti da SCI supportando l ipo tesi che la stasi seminale abbia un ruolo nelle alterazioni seminali osservate nel mieloleso Mallidis et al 2000 Alla base del declino qualitativo del seme vi sarebbero alterazioni del plasma seminale e dello stoccaggio degli spermatozoi nelle ampolle vescicolari Biering Sorensen e Sonsken 2001 Per quanto concerne un possibile ruolo negativo sullo sperma dell ipertermia scrotale come aspetto di una disregolazione autonomica nei soggetti con SCI in realt si constatato che nel mieloleso non si verificano turbe della termoregolazione scrotale che la temperatura scrotale non contribuisce alla ridotta qualit seminale e che non esiste correlazione tra ele vati livelli di gonadotropine ed elevate temperature scrotali come invece documentato nella popolazione normale Brackett et al 1994
198. etto riconosciuto che la risposta sessuale femminile nella donna normale com prende varie fasi la prima in cui retto della vescica e dell utero tutti questi organi vibreranno al momento dell orgasmo la seconda l orgasmo costituito da un fenomeno di contrazione ritmi ca muscolare ed infine la terza fase che la risoluzione in cui la donna ritorna alle condizioni di partenza si riduce la congestione di sangue negli organi genitali con rilasciamento dei muscoli 166 Anche nella donna sono ipotizzabili secondo il livello di lesione alcune alterazioni del com portamento sessuale Nelle LMNS impossibile in genere un attivazione della risposta ses suale per via psicogena mentre possono essere possibili i caratteristici cambiamenti della pressione della frequenza del polso e del respiro Viceversa possibile che si abbia la carat teristica lubrificazione vaginale l inturgidimento del clitoride e la tipica vasocongestione pel vica stimolando direttamente i genitali evidente che spesso la paziente non ne avr la per cezione se si tratta di una lesione completa Viene inoltre ad essere abolita la base dell orga smo perch mancano le contrazioni del pavimento pelvico Sembra tuttavia da recenti studi ma soprattutto in base a quanto riferito da alcune pazienti sulla scorta d esperienze oniriche che si possa avere un orgasmo unicamente come evento centrale non di origine genitale Tale concetto deve essere preso i
199. ey Trane recup erati con Seminal Tract ants by i Bittard G Beno t M Moukarzel B Charpentier C Ecolfey D Fries and A Jardin L Washout ed usati per IVE Carter 6 H Jordan ion of Prostaglandin El Induced Pain by of Drug With Lidocaine Before Intracavernous Injection M Schouman F Loercix and M Ame Full Term Pregnancy Obtained With Sperm Racines by Seminal Tract Washout From Anejaculating Spinal Cord Injury Man GM Colpi L eg hah Stamm ond M Halema pe a apra in Early Stage Testicular Cancer Report From Testicular Cancer v by D G MeLeod R B Weiss D M Stablein F M M Elis J T Spaulding and J P Donohue for Testicular Cancer Intergroup S Sandeman Re Antegrade Approach to Radical Retropubie Prostatectomy Tn Patiemia With Diffie Apical Devin by J A Petros and W J Catalona R P Myers 150 151 B Storia dell Andrologia nel Mieloleso parte II Giovanni Beretta Matteo Marzotto Caotorta La sessualit e i suoi diversi modi di esprimerla sono una delle componenti fondamen tali della vita di un uomo Questa affermazione alla fine degli anni 70 generalmente accet tata dall uomo comune non sembrava valere per la popolazione colpita da disabilit in questo clima culturale che inizi la nostra esperienza all interno della Divisione Urologica dell Ospedale di Magenta diretta dal professor Alberto Zanollo Da anni questa realt grazie soprattutto alla particolare sensibilit di c
200. ey will not only differ in amplitude but often also in timing The detrusor pressure is generally the most important one The maximum pressure values may be attained at a moment where the flow rate is zero Griffiths et al 1997 3 3 5 Electromyography e Recruitment patterns particularly in relation to specific stimuli bladder filling hyperreflexive contractions onset of voiding coughing Valsalva etc e If individual motor unit action potentials are recorded duration msec and amplitude mV of spontaneous activity fibrillations positive sharp waves and complex repeti tive discharges Complexity and polyphasicity descriptive or number 3 3 6 Urethral pressure measurement One parameter describing the contribution of the urethra to continence is the functional profile length the length of the urethra over which the urethral pressure exceeds intraves ical pressure The function al profile length should reflect the length of the urethra that contributes to the prevention of leakage In the female this concept is straightforward but in the male the length of the bulbous and penile urethra una aula ol bode arri panda reii will often add significantly to the functional profile raten contanti an length The infra sphinc iano teric part of the urethra however contributes little Fig 1 Schematic measurement of urethral continence zone in men if any to continence The 211 functional profile length in men
201. ezione migliore La particolare anatomia della faccia posteriore del sacro e l esperienza acquisita nell esecu zione del test acuto e cronico di neuromodulazione sacrale cos come una migliore conoscen za dell anatomia sacrale per l esperienza nell esecuzione di impianti di stimolatori diretti extradurali con laminectomia sacrale ha portato chi scrive verso la ricerca di una strada scarsamente invasiva per l impianto dell elettrodo quadripolare definitivo da neuromodula zione utilizzando materiale monouso di comune applicazione per il posizionamento percu taneo di drenaggi renali a livello pielico Una svolta importante si ottenuta con l idea personale nel 1999 di modificare la metodi ca di impianto degli elettrodi per stimolazione sacrale Presentato il progetto al Prof Zanollo che subito ha sposato questo approccio gli anni fra il 1999 e il 2001 hanno visto una evoluzione della metodica fino ad arrivare a quello che attualmente l approccio utilizzato in tutto il mondo Il sistema percutaneo di impianto di elettrodi sacrali in anestesia locale nato con l utilizzo 101 di dilatatori per nefrostomia al fine di raggiungere il forame sacrale di S3 Dopo una prima esperienza di sistemi home made nel 2001 stato realizzato l attuale sistema percutaneo in uso Primi impianti con dilatatori da nefrostomia e con fissaggio con Twist lock SPL sacral percutaneous staged implant technique JUro
202. fia Il risultato erano tracciati poco chiari e facilmente deteriorabili e in cui occorreva sempre indicare il volume di riem pimento vescicale raggiunto le variazioni pressorie indotte dalla tosse dai movimenti o dai cambi di posizione o da altre manovre Fig 2 L evoluzione della strumentazione in parti colare con l introduzione dell informatica delle pompe di infusione di transduttori miniatu rizzati montati sul catetere o applicati all addome del paziente di materiale di consumo pi adeguato hanno consentito di ottenere tracciati sempre pi precisi e ricchi di informazioni ma allo stesso tempo cos automatizzati da rendere a volte difficile il riconoscimento di arte fatti ad un occhio non esperto e se l esame non viene continuamente seguito durante la sua esecuzione da chi andr ad interpretare poi il tracciato A quel tempo l unica scuola urodinamica esistente in Italia era quella del Prof Corrado di Bologna Tuttavia l urodinamica sia pur di difficile assimilazione per il coinvolgimento di importanti concetti di fisica e matematica andava via via sempre pi affermandosi dappri ma negli Stati Uniti con la nascita della Urodynamics Society nel 1965 poi in campo inter nazionale con la creazione della International Continence Society nel 1971 e in seguito in Italia con la fondazione della Societ Italiana di Urodinamica da parte del Prof Martelli con l aiuto di Giancarlo Vignoli nel 1977 La Scuola di Magenta ha sempre te
203. finterotomie Stent uretrali Dilazione con palloncini 11 Derivazioni urinarie Non continenti Continenti D Sviluppi futuri Tissue engineering Neurostimolazione globale Neuroprotezione e riparazione del midollo 121 TERAPIA CHIRURGICA 1 Tossina botulinica La Tossina botulinica una neurotossina prodotta dal Clostridium botulinum veleno naturale che produce effetti variabili da una moderata difficolt respiratoria al coma e alla morte Esistono 7 distinte neurotossine A G In clinica sono usate le neurotossine A Botox in Usa e Dysport in UK e B Myobloc in Usa e NeuroBloc in Europa La neurotossina ha una azione complessa blocca le terminazioni colinergiche periferiche ini bendo la liberazione di acetilcolina alla giunzione neuromuscolare e causando paralisi flaccida Le terminazioni interessate non degenerano e il recupero funzionale avviene per crescita asso nale e creazione di nuovi contatti sinaptici Il tempo di recupero dipende dal tipo di tossina e dal tipo di terminazione nervosa pi lungo nelle terminazioni autonomiche Naumann 1999 La sua attivit sia sulla muscolatuta striata che sulla muscolatura liscia bloccando la liberazione di acetilcolina ne consente l uso clinico in varie situazioni distonia cervicale stra bismo blefarospasmo acalasia fissurazioni anali iperidrosi ascellari azione cosmetica per il volto Studi recenti mostrano la complessit d azione del botulino che a livello ves
204. fisiologica in Urologia Acta Urol Ital 2 141 1987 39 40 NEUROUROLOGIA AMAGENTA A Il laboratorio di Urodinamica Sandro Sandri Oliviero De Francesco Un po di storia L Ambulatorio di Urodinamica dell Ospedale di Magenta ha subito importanti e nume rosi cambiamenti da quando fu creato ben 30 anni or sono Era infatti il gennaio 1975 quan do fu messo in funzione il primo vero apparecchio di urodinamica a Magenta costituito da 2 transduttori di pressione 1 uroflussometro ed un elettromiografo Fig 1 Fino ad allora gli esami urodinamici venivano eseguiti con un vecchio cistometro di Lewis che permetteva solo la misurazione della pressione vescicale e un uroflussometro di Bressel La misurazio ne avveniva ovviamente in modo analogico i transduttori erano fissati ad un sostegno verti cale ed andava di volta in volta regolata la loro altezza in modo da mantenerli a livello del bordo superiore della sinfisi pubica i tubi di connessione tra transduttori e cateteri erano ricavati dai set per fleboclisi il riempimento andava interrotto ad ogni 50 o 100 ml di riem pimento per consentire il riequilibrio della pressione vescicale ed ottenere una misurazione pi corretta attraverso il catetere ad una via allora a disposizione il tracciato veniva stampa to su carta fotosensibile con pennino a raggi ultravioletti che allora era il pi sensibile ai rapi di movimenti necessari per la riproduzione dell elettromiogra
205. g per avere una migliore risposta e sol tanto il 10 riferiva effetti collaterali Tra questi abbiamo avuto la cefalea che rappresenta il disturbo pi frequente in tutti gli studi sul Viagra con percentuali del 10 un solo caso di calo pressorio importante ed un paziente ha sospeso la terapia in seguito ad una crisi disreflessica Da uno studio recentemente pubblicato il confronto tra pazienti mielolesi con disfunzione erettile trattati con Sildenafil Viagra o prostaglandine Caverject o Viridal non ha dimostra to una differenza statisticamente significativa per quanto riguarda le risposte soggettive se separiamo le percentuali di successo tra lesioni alte motoneurone superiore e lesioni basse motoneurone inferiore abbiamo le stesse proporzioni gi note con le prostaglandine Caverject o Viridal nel primo gruppo LMNS le risposte positive sono 77 e negative nel 23 dei casi nel secondo gruppo LMNI i risultati positivi sono 44 e negativi nel 56 6151118 Nella nostra esperienza oltre il 70 dei pazienti trattati con Viagra ha preferito aumentare la dose fino a 100 mg per ottenere una risposta migliore Nel 70 dei pazienti mielolesi valutati presso il nostro ambulatorio di andrologia e neuro urologia stato possibile migliorare la qua lit e la durata delle erezioni utilizzando Sildenafil Nonostante il dosaggio elevato del farmaco 100 mg nel 70 dei casi gli effetti collaterali sono stati di scarsa entit pertanto
206. gia dei gangli della base Parkinson Malattia di Huntington Atrofia Multisistemica e Malattie demielinizzanti Sclerosi multipla Altre Mielite trasversa Paraparesi spastica tropicale Encefalopatie multifocali progressive e Accidenti cerebrovacsolari e tumori cerebrali e Ernia discale e tumori del midollo spinale e Traumi del sistema nervoso centrale Midollo Spinale e Cervello e Altre malattie neurologiche Atassia Cerebellare Paralisi Cerebrale AIDS Malattie neuromuscolari Epilessia 113 CLASSIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI DEL BASSO TRATTO URINARIO Numerose classificazioni sono state proposte di cui l ultima innovativa da Mattiasson nel 2004 Attenendosi alla ormai classica semplice e pratica classificazione di Krane e Siroky basata sui rilievi urodinamici elaborata da Schick e Corcos 2004 si possono prevedere solu zioni terapeutiche mirate La vescica come serbatoio si pu comportare in 3 modi distinti 1 essere ipo o areflessica 2 iperrerflessica anche con ridotta contrattilit 3 di piccola capacit con o senza ridotta compliance L uretra pu essere 1 ostruita per cause anatomiche stenosi IPB o e funzionali dissinergia 2 ipotonica La combinazione delle varie situazioni disfunzionali orienta la terapia Tabella 2 Tabella 2 CLASSIFICAZIONE URODINAMICA Funzione vescicale Funzione uretrale Normale Ipotonica Normale Ipertonica Iperreflessica Normale Iperreflessica Ipoton
207. gico a basso dosaggio invitandolo a prestare attenzione che non si manifestino difficolt eccessive alla minzione A distanza di 2 settimane viene rivalutato con il diario minzionale e si ricontrolla il residuo post minzionale Se alla sintomatologia sopra descritta si accompagna disuria e tenesmo con riscontro di residuo post minzionale significativo il paziente viene sottoposto a valutazione urovideodinamica Nella nostra pratica clinica circa il 90 dei pazienti rivela un quadro clinico caratterizzato da una iperreflessia con ipocontrattilit del detrusore asso ciata a quadri di dissinergia vescica sfinterica di varia entit a seconda delle localizzazioni delle lesioni neurologiche Il termine iperrelessia con ipocontrattilit non in antitesi Sta infatti a significare una contrazione riflessa del detrusore la cui ampiezza si esaurisce nel tempo per cui non essendo sostenuta non in grado di sortire uno svuotamento vescicale completo soprattutto se in presenza di un quadro dissinergico importante infatti comu ne che il paziente riferisca di avere uno stimolo impellente e di precipitarsi in bagno senza riuscire ad urinare perch lo stimolo scomparso Ci dovuto all esaurirsi della contra zione non inibita che per tender a ripresentarsi in ondate via via pi intense e di ampiez za maggiore sino a comportare una minzione involontaria Fatta la diagnosi si concorda con il paziente la terapia Se l obbiettivo quello
208. ginali nella donna Nella donna l accesso transaddominale prevede l incisione della fascia endopelvica e la libe razione circonferenzialmente del collo e dell uretra prossimale o la creazione di un tunnel dietro al collo evitando ulteriori dissezioni Nella via trasvaginale la fascia periuretrale pre parata fino ad esporre la giunzione uretrovescicale Foley in vescica si perfora la fascia entrando nello spazio retropubico e scollando verso l alto Una striscia di fascia autologa retto fascia lata di 1 5 2 cm per 6 10 cm viene posta attorno al collo solidarizzata all ure tra e ancorata in alto al Cooper fascia dei retti sinfisi pubica La striscia fasciale pu essere libera o ancorata da un lato quando prelevata dal retto addominale Nel maschio il piano di dissezione posteriore al collo ma al davanti delle vescicole semina li Herschorn 1992 anche se alcuni preferiscono il suo posizionamento a livello dell uretra prostatica dove pi facile ottenere una chiusura uretrale Kurzrock 1996 Non facile stabilire quanta tensione applicare allo sling Sono stati adottati vari artifici riempire la vescica con liquido e valutare fin quando c e perdita valutare quando il foley non ha pi possibilit di movimento quando 1 o 2 dita dell operatore si frappongono tra il collo e il punto di fissazione quando il collo endoscopicamente si chiude Alla fine dell interven to deve essere possibile un facile cateterismo Nel masc
209. grafici Nel 1983 vedeva la luce il primo lavoro della letteratura sulla utilit clinica dell ecografia del carrefour uroseminale nell infertilit 12 Fig 2 In altri sette anni l iconografia di correlazione si arricch a tal punto da rendere virtualmente inutile il ricorso alla DVG nella stragrande maggioranza dei casi Oggi la TRUS indagine comunemente usata nei casi di sospetta anomalia delle vie semina li distali I confronti pre e post ejaculatori delle immagini DVG e TRUS permisero di iden tificare casi di svuotamento incompleto funzionale del tratto ampullo vescicolare a simi litudine delle dissinergie vescico sfinteriche proponemmo come gold standard diagnostico in questo campo il seminal tract washout con la conta degli spermatozoi nel liquido di lavag gio dal deferente in senso distale Si pens di ricorrere a quest ultima procedura anche ai fini terapeutici ne beneficiarono soprattutto i mielolesi con anejaculazione non responsiva ad altri metodi e nel 1990 ottenemmo il primo bimbo nato al mondo con questa metodi cal Fig 3 In quarto luogo il controverso tuttora problema del varicocele nell infertilit Grazie a F Annoni si standardizz la diagnostica Doppler del varicocele e dopo gli studi con S Ando 144 tuttora citati sui suoi aspetti endocrini cumulando la casistica cominciammo a capire final mente quando negli infertili conveniva operare il varicocele e quando no Per quanto concerne la
210. he nella MD si verifica una perdita rapida dei neuroni dopaminergici intorno al 45 per decade superiore di 10 volte a quanto si osserva nell invecchiamento cerebrale fisiologico La degenerazione della cellule dopaminergiche nigrali che proiettano allo striato all origine della disfunzione dei circuiti striato talamocorticali implicati nel controllo della motricit Sebbene la MD sia considerata conseguente ad una alterazione del sistema dopa minergico nigro striatale le alterazioni dopaminergiche sono pi diffuse interessando le proiezioni meso corticali e meso limbiche del mesencefalo e del sistema tubero ipofisario Inoltre vi un coinvolgimento patologico di alcuni sistemi neurotrasmettoriali noradrener gici colinergici e serotoninergici e pure sistemi GABAergici glutamatergici e peptidergici mostrano alterazioni funzionali La complessit dei diversi sistemi neuronali implicati sep pure in modo meno rilevante rispetto al sistema dopaminergico contribuisce all insorgenza delle complicanze motorie e cognitivo comportamentali evidenziabili nell evolversi della malattia L eziologia della MD rimane ancora sconosciuta La dimostrazione dell importan za di agenti esogeni per l origine della malattia derivata dalla scoperta occasionale di una sostanza tossica selettiva per i neuroni dopaminergici la 1 metil 4 fenil 1 2 3 6 tetraidro piridina derivata dalla preparazione dell eroina che induce in modo subacuto un parkinso nismo sim
211. he riguarda no tali disfunzioni nella donna ed una spiegazione data sicuramente dal fatto che il nume ro di donne para o tetraplegiche minore 25 30 ed stato spesso sostenuta l opinione che i disturbi della funzione sessuale nella donna con lesione midollare abbiano un impor tanza minore paragonando alla situazione dell uomo plegico affermando che conservata la possibilit di procreare in situazione quasi fisiologica La disabilit porta inevitabilmente ad uno sconvolgimento della cultura sessuale basti pen sare al senso di virilit nell uomo a quello dell attrazione fisica e della maternit della donna Lo stress emotivo e la depressione la ridotta autostima e la sensazione di non essere fisica mente attraenti possono condurre ad una compromissione delle relazioni sociali e sessuali La consapevolezza della propria inadeguatezza sessuale pu essere aggravata sia dall atteg giamento negativo e dai pregiudizi delle altre persone sia dal punto di vista dello stesso ammalato relativamente alla condizione del disabile Nel mieloleso dobbiamo distinguere due tipi di handicap in campo sessuale 1 Quello direttamente collegato alle conseguenze fisiche della lesione problemi di funzionalit degli organi sessuali 2 Quello che in conseguenza della disabilit determina una disturbata immagine di Se che interferisce sulla vita affettiva e sessuale I primi studi che si sono occupati di sessualit nelle lesioni midollari hanno
212. herapy has been successful urinary diversion must be considered for the protection of the upper tract and for the patient s quality of life 5 301 Continent diversion This should be the first choice for diversion In patients for whom indwelling catheterization or suprapubic catheterization is the only feasible treatment option the change to a continent stoma may be a better prospect 5 Some patients with limited dexterity prefer a stoma above using the urethra for catheterization 5 The conti nent stoma is created following various techniques All of them however do show frequent complications including leakage or stenosis 5 302 The short term continence rates are over 80 and good protection of the upper urinary tract is achieved 5 18 301 317 For 244 cosmetic reasons the umbilicus is often used for the stoma site but this may have a higher risk of stenosis 305 308 314 Incontinent diversion If catheterization is impossible incontinent diversion with a urine col lecting device is indicated Fortunately nowadays this indication is seldom because many appropriate alternatives can be offered 5 Ultimately it could be considered in patients who are wheelchair bound or bed ridden with intractable and untreatable incontinence in devastated lower urinary tracts when the upper urinary tract is severely compromised and in patients who refuse other therapy 5 An ileal segment is used for the deviation in most cases 5 318 323 Th
213. hibited neuro genic bladder by selective sacral rhizotomy J Urol 1977 118 299 301 Rockswold GL Chou SN Bradley WE Re evaluation of differential sacral rhizotomy for neurological bladder disease J Neurosurg 1978 48 773 778 Young B Mulcahy JJ Percutaneous sacral rhizotomy for neurogenic detrusor hyper reflexia J Neurosurg 1980 53 85 87 Franco I Storrs B Firlit CF Zebold K Richards I Kaplan WE Selective sacral rhizoto my in children with high pressure neurogenic bladders preliminary results J Urol 1992 148 648 650 Gasparini ME Schmidt RA Tanagho EA Selective sacral rhizotomy in the manage ment of the reflex neuropathic bladder a report on 17 patients with long term fol lowup J Urol 1992 148 1207 1210 Schneidau T Franco I Zebold K Kaplan W Selective sacral rhizotomy for the manage ment of neurogenic bladders in spina bifida patients long term followup J Urol 1995 154 766 768 Hohenfellner M Pannek J Botel U Dahms S Pfitzenmaier J Fichtner J Hutschenreiter G Thuroff JW Sacral bladder denervation for treatment of detrusor hyperreflexia and autonomic dysreflexia Urology 2001 58 28 32 Arnold EP Gowland SP MacFarlane MR Bean AR Utley WL Sacral anterior root stimulation of the bladder in paraplegics Aust N Z J Surg 1986 56 319 324 MacDonagh RP Forster DM Thomas DG Urinary continence in spinal injury patients following complete sacral posterior rhizotomy Br J Urol 1990 66 618 622 S
214. hio andrebbe applicata meno tensione per la presenza della prostata che si accre sce nel tempo Decter 1993 Nell intento di migliorare la continenza e rendere il sondaggio uretrale meno difficoltoso evitare kinking sono state previste varianti che prevedono di circoscrivere il collo con stri sce muscolari dal muscolo retto o dal detrusore di ridurre il calibro dell uretra con sutu re esterne o con asportazione di una striscia a tutto spessore di detrusore e di uretra favo rendo la coaptazione uretrale nell intento di usare meno tensione dello sling con conseguen te meno rischio di erosione Risultati Esistono casistiche abbastanza consistenti di pazienti in et pediatrica o mista pediatrica adulti Considerando la continenza come un intervallo asciutto di 3 4 ore o la necessit di usare 0 1 pannolini al di o l essere asciutti di giorno sono riportati successi nel 70 nelle donne anche 85 senza sostanziali differenze tra lo sling e la tecnica di avvol gimento del collo Barthold 1999 Mingin 2002 Le complicanze sono relativamente rare incontinenza per distacco dei punti di ancoraggio cateterismo difficile per kinking retroposizione del meato uretrale nella donna perforazio ni al cateterismo una procedura utilizzata da alcuni anni con buoni risultati Non si sa ancora quanto sia la sua durata nel tempo in particolar modo nei pazienti trattati in et pediatrica 126 7 Sfintere artificiale Da q
215. i 120 pazienti l anno con interventi di tipo multidisciplinare poliospedaliero evitando faticose e onerose peregrinazioni di mielolesi all estero Fu subito chiara l esigenza di ricoverare il paziente mieloleso gi in fase acuta subito dopo l intervento neurochirurgico di stabilizzazione precoce della colonna vertebrale che consen tiva una mobilizzazione precoce del paziente e permetteva la prevenzione pi efficace delle piaghe da decubito e l avvio di una intensa attivit di riabilitazione L introduzione del cate terismo intermittente consentiva inoltre una precoce decateterizzazione e la prevenzione delle pi frequenti complicanze urologiche come l infezione la calcolosi urinaria le fistole uretrali Da Unit Spinale Integrata a Unipolare Il delineato assetto organizzativo e funzionale dell Unit Spinale Integrata nel corso degli ultimi anni ha tuttavia fatto registrare un progressivo cambiamento La nascita di altre 2 Unit Spinali Unipolari in Lombardia ed il nuovo meccanismo di rim borso dei DRG legato alla fase di acuzie dall evento lesivo hanno creato una sorta di com petitivit tra i reparti di riabilitazione anche all interno della stessa Unit Spinale Integrata Inoltre la riorganizzazione della Sanit Regionale in Aziende Ospedaliere se da un lato ha favorito l integrazione funzionale tra le due strutture di questa Azienda Neurochirurgia di Legnano e Urologia di Magenta dall altro lato ha fatt
216. i leucociti totali i neutrofili e i macrofagi nell ejaculato da vibromassaggio Trabulsi et al 2002 Specificatamente leucociti T attivati secernono cito chine che sono pi elevate nel plasma seminale di questi soggetti Babu et al 2004 I gra nulociti attivati da vari agenti patogeni o da citochine ed i macrofagi inducono la formazio ne di notevoli quantit di ROS i quali possono danneggiare sia i tessuti del tratto genitale che la qualit del liquido seminale Aitken et al 1994 attraverso un meccanismo di peros sidazione della membrana spermatozoaria Wang et al 1997 Gli spermatozoi in soggetti leucospermici hanno scarsa motilit test di penetrazione in uovo di criceto alterati e pi bassi tassi di fertilizzazione di ovociti nelle procedure di fecondazione in vitro Anderson 1990 Wolff 1995 Anomalie della spermatogenesi sono state descritte nella maggior parte dei mielolesi sotto posti a biopsie testicolari e o a citometria a flusso del DNA testicolare Le anomalie pi dif fuse consistono nella riduzione del numero medio di spermatidi maturi e nell incremento delle cellule di Sertoli per tubulo nonch della percentuale di cellule aploidi determinate con citometria a flusso Hirsh et al 1991 Hirsh et al 1993 Elliot et al 2000 hanno documentato alterazioni della spermatogenesi in 22 di 50 biopsie testicolari effettuate in paraplegici in 15 vi era ipospermatogenesi in 6 arresto maturativo a livello s
217. i si riesce a controllare la sintomatologia dolorosa sopportino senza problemi il persistere di pollachiuria ed urgenza L infiammazione vescicale ipersensi bilizza le afferenze sensitive e conduce all iperalgesia massimo dolore con minimo stimolo La cronicit della sindrome fa si che i neccanocettori della parete vescicale generino segnali di dolore anche per minime variazioni della pressione detrusoriale Questa percezione di dolore in risposta a stimoli innocui come la minima distensione della vescica detta allodi nia La persistenza di stimoli dolorosi che dalla vescica raggiungono il SNC pu determinare una modificazione delle cellule nervose situate nelle corna posteriori del MS determinando una ipersensibilizzazione Con il persistere del dolore i segnali vengono memorizzati nel SNC determinando dolore anche a vescica non distesa Riconosciamo 3 tipi di dolore Il dolore somatico il dolore normale che origina dalla cute dai muscoli dalle ossa ben localizzato e descritto in termini non emozionali Nella mag gior parte di casi nella CI il dolore di tipo viscerale Non ben localizzato ed ha un coin volgimento importante della sfera emozionale L incremento del contenuto emozionale nel dolore viscerale fisiologico e non caratteriale Il terzo tipo di dolore quello neuropatico e pu interessare anche le pazienti con CI secondario ad una lesione del nervo tipo herpes zoster neuropatia d
218. i trova di fronte ad un 74 bivio decisionale l intervento disostruttivo resezione transuretrale della prostata conscio della possibilit che la condizione di ipocontrattilit potrebbe comunque determinare uno svuotamento incompleto nonostante la disostruzione e che potrebbe comparire una incon tinenza urinaria da deficit del controllo corticale rimasta sinora silente per la presenza di una prostata aumentata di volume oppure il dover ricorrere ad un trattamento alfalitico nel ten tativo di ridurre il residuo e forse migliorare la frequenza oppure infine ricorrere al tratta mento anticolinergico associando la tecnica dell autocateterismo se possibile dal pdv neu rologico di completamento Nella nostra esperienza solo un 30 dei pazienti ha necessitato di disostruzione chirurgica mentre il restante 70 si compensato con il trattamento conser vativo con vari livelli di soddisfazione personale Dei pazienti disostruiti il 12 ha neces sitato di successiva terapia anticolinergica a basso dosaggio per controllare le contrazioni detrusoriali non inibite L 8 mantiene un residuo postminzionale inferiore ai 100 ml In conclusione riteniamo importante proporre un indagine urodinamica approfondita in tutti i pazienti con MD al fine di raggiungere una diagnosi la pi precisa possibile e quindi permettere al paziente di operare una scelta terapeutica sulla base di informazioni esaustive 75 BIBLIOGRAFIA 1 2 3
219. ia del detrusore con dissiner gia dello sfintere striato Infine nel caso di una lesione completa che interessi le fibre nervose dei centri sacrali del detrusore e del pudendo Fig 5 la vescica non sar pi in grado di con trarsi con conseguente ritenzione uri naria ed eventuale incontinenza da rigurgito A livello della muscolatura del piano perineale potr osservarsi l incapacit di contrazione volontaria ed una riduzione del tono Figura 4 arrasar ipale ansia toria del datare silella mala tara rhea priu rej rala neo della Bie pee lmvsdrila ton den di Roe sel Ber pees au janda pudi a di Figura 5 Cleto ha bh e a m air F ai ad denrasa re e dallo ki milh iP ae iets pelata pe ser ao ha By bai cetra gv ima della coker iese CALCE CT Pi nucleo del detreserr marire S pede da x a i MS a LENGRE CROCIATA LE I sintomi Le lesioni neurologiche descritte ren dono ragione dell estrema variabilit della sintomatologia Per meglio quan tizzare l entit dei sintomi utile invi tare il paziente a compilare con preci sione un diario minzionale in cui segni l ora ed il volume di urina emesso segnalando eventuali fughe di urina tra una minzione e la successiva o even tuali altre annotazioni che ritenga opportune Distinguiamo tra sintomi di tipo irritativo ed ostruttivo La mag gior parte dei pazienti segnala sintomi di tipo irritativo quali la pollachiuria 87 l
220. ia e datata esperienza dell Unit Operativa di Chirurgia Plastica Da queste premesse si evince la conformit dell Unit Spinale di Magenta alle Linee Guida per le Unit Spinali Unipolari e quindi l adeguatezza per il suo riconoscimento come unipolare Figura 1 Cucina didattica Figura 4 Bagni Figura 5 Degenza su letto antidecubuto 52 53 C La Riabilitazione del Mieloleso Sandro Sandri Alberto Tagliabue INTRODUZIONE La riabilitazione della vescica neurologica ha subito un importante svolta con l applicazione di migliorate tecniche di urodinamica avvenuta principalmente negli anni 50 e 60 e succes sivamente con l introduzione del cateterismo intermittente negli anni 70 Inoltre l introdu zione di nuove tecniche neurofisiologiche e di imaging per lo studio del sistema nervoso e le nuove conoscenze di neurofarmacologia hanno consentito di fare pi luce sulla patofisiolo gia delle disfunzioni vescico sfinteriche neurologiche Queste conoscenze e queste nuove tecniche di studio stanno cercando di mettere in evidenza parcellari lesioni neurologiche anche in situazioni di conclamata disfunzione minzionale senza una manifesta malattia neu rologica CENNI STORICI Nei casi di vescica neurologica in passato alla completa assenza di trattamento conseguiva spesso una incontinenza urinaria frequentemente da rigurgito o l attuazione di minzioni per spinta che mettevano a dura prova oltre all efficienza degli emuntori r
221. iabetica Pu essere determinato dalla formazione di neurinomi dalla ipersensibilit determinata da un trauma da una rigenerazione anomala o dalla formazione di sinapsi anomale con nervi attigui silenti per cui uno stimolo non doloroso viene avverti to come tale La cronicit della flogosi ipersensibilizza l innervazione afferente La vescica ha 2 sistemi afferenti Nella maggior parte dei casi la sensazione di distensione sovrapubica e di bruciore che si ha nella cistite acuta condotta da fibre che originano dal nervo pelvico dal l ipogastrico dal plesso lombare che solitamente sono afferenze silenti Il persistere di una noxa irritativa attiva le afferenze silenti e pu portare ad un reclutamento di fibre nervose non pi responsive con terminazioni nervose nell epitelio o nell avventizia della vescica che diventano sensibili a stimoli meccanici Gli inputs che tali nervi inviano al SNC pu porta re alla sua sovraeccitabilit per cui anche minime distensioni vescicali sono fonte di dolore In questo modo il dolore della CI pu evolvere da una fase iniziale in cui espressione di un fattore chimico irritativo alla fase in cui viene elicitato da minime variazioni del volume 191 vescicale Le nostre incomplete conoscenze sulle vie del dolore a livello del cervello e del tratto bulbo spinale possono spiegare il perch l ansia lo stress la depressione possano amplificare uno stimolo doloroso I segnali
222. ibuto all affer mazione della metodica che rappresenta ormai uno strumento valido e sicuro per il tratta mento delle disfunzioni del basso tratto urinario 97 BIBLIOGRAFIA Lindstrom S Fall M Carlsson C A Erklandson B E The neurophysiological basis of bladder inhibition in respon se to intravaginal electrical stimulation J Urol 129 405 1983 Jannez J Plevnik S Suhel P Urethral and bladder responses to anal electrical stimulation J Urol 122 192 1979 Madersbacher H Pauer W Reiner E Rehabilitation of micturition by transurethral electrostimulation of the blad der in patiens with incomplete spinal cord lesions Paraplegia 20 191 1982 Brindley G S Polky C E Rushton D N Cardozo L Sacral anterior root stimulators for bladder control in paraple gia J Neurol Neurosurg Psych 49 1104 1986 Vapnek J Schmidt R A Restoration of voiding in chronic urinary retention using the neuroprosthesis World J Urol 9 142 144 1991 Schmidt R A Applications of neurostimulation in urology Neurouro Urodynam 7 585 1988 Thon W F Baskin L S Schmidt R A Jonas U Tanagho E A Neuromodulation of voiding dysfunction and pelvic pain World J Urol 9 138 1991 Schmidt R A Senn E Tanagho E A Functional evaluation of sacral nerve root integrity Urology 35 388 1990 Spinelli M Bertapelle P Cappellano F et al Chronic sacral neuromodulation in patients with lower urinary tract symptoms results from a nationa
223. ic treatment of the high risk neurogenic bladder in newborns with myelomeningocele J Urol 1999 162 1068 1071 Wyndaele JJ Development and evaluation of the management of the neuropathic blad der Paraplegia 1995 33 305 307 Cardenas DD Mayo ME Turner LR Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury Paraplegia 1995 33 326 329 Amarenco G Troubles vesico sphincteriens d origine nerveuse Rev Prat 1995 45 331 335 Watanabe T Vaccaro AR Kumon H Welch WC Rivas DA Chancellor MB High inci dence of occult neurogenic bladder dysfunction in neurologically intact patients with 229 thoracolumbar spinal injuries J Urol 1998 159 965 968 66 Ahlberg J Edlund C Wikkels6 C Rosengren L Fall M Neurological signs are common in patients with urodynamically verified idiopathic bladder overactivity Neurourol Urodyn 2002 21 65 70 3 DIAGNOSIS 3 1 Introduction Before any functional investigation is planned an extensive general and specific diagnosis should be performed Part of this diagnosis is specific for neurogenic pathology and its pos sible sequelae The clinical assessment of patients with NLUTD includes and extends that for other LUTD The latter should consist of a detailed history bladder diary and a physical examination In urinary incontinence leakage should be demonstrated objectively These data are indispensable for reliable interpretation of the findings in diagnostic investi g
224. ic urinary incontinence in children J Urol 155 305 308 1996 3 Decter RM Use of the the fascial sling for neurogenic incontinence lessons learned J Urol 150 683 686 1993 4 Barthold JS Rodriguez E Freedman AL Results of the rectus fascial sling and wrap procedures for the treat ment of neurogenic sphincteric incontinence J Urol 161 272 274 1999 5 Mingin GC Youngren K Stok JA Hanna MK The rectus myofascial wrap in the management of urethral sphincter incompetence BJU Int 90 550 553 2002 6 Defreitas G Zimmern P Surgery to improve bladder outlet function Pag 570 573 in Textbook of the Neurogenic Bladder Martin Dunitz London 2004 SFINTERE ARTIFICIALE 1 Scott FB Bradley WE Timm GW Treatment of urinary incontinence by an implantable prosthetic device Urology 1 252 259 1973 2 Elliot DS Barrett DM Mayo Clinic long term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial sphincter a review of 323 cases J Urol 159 1206 1208 1998 3 Woodside JR McGuire EJ Technique for detection of detrusor hypertonia in the presence of urethral sphinc teric incompetence J Urol 127 740 743 1982 4 Kryger JV Leverson G Gonzales R Long term results of artificial sphincters in children are independent of age at implantation J Urol 165 2377 2379 2001 5 Castera R Podesta ML Ruarte A el al 10 years experience with artificial urinary sphincter in children and adolescents J Urol 165
225. ica Iperreflessica Ipertonica Ipo areflessica Normale Ipo areflessica Ipotonica Ipo areflessica Ipertonica Con o senza ridotta compliance con o senza ridotta contrattilita Schick e Corcos 2004 L esame urodinamico rappresenta una pietra miliare nell impostare la strategia terapeutica nella vescica neurologica Durante l esame vanno evidenziati alcuni punti fondamentali 114 attivit riflessa contrattilit detrusoriale percezione dello stimolo compliance a che pressioni si distende la vescica la vescica un serbatoio ad alte pressioni ristagno postminzionale ostruzione uretrale anatomica e funzionale la minzione sinergica l uretra ipertonica o ipotonica al di fuori della minzione la pressione addominale si trasmette all uretra nella donna TERAPIA FUNZIONALE BASATA SUI DATI URODINAMICI A ADULTO 1 Vescica ipo areflessica La vescica ipo areflessica riconosce come trattamento primario il Cateterismo Intermittente La stimolazione elettrica della vescica transuretrale pu essere prevista solo quando preser vato l arco riflesso e il paziente avverte se pur vago il desiderio minzionale Il suo obiettivo il recupero del controllo volontario della minzione Sono riportate in letteratura nei pazienti adeguatamente selezionati alte percentuali di successo 75 da vari autori Madesbacher 1987 Kaplan 2000 Decter 2000 La terapia impegnativa per il tempo
226. ico va infiltrato fino al periostio sacrale facendo attenzione a non penetrare nel forame sacrale in quanto l anestesia del nervo abolirebbe le risposte rifles se Si sonda il forame di S3 con un ago 22 gauge della lunghezza di 10 o 15 cm a seconda dell habitus del paziente fino a penetrare all interno del forame stesso Il forame sacrale ha le dimensioni di una moneta da 10 centesimi americana e l orientamento di questo rispetto alla superficie cutanea varia in relazione alla curvatura del sacro 90 per S4 60 per S1 L angolazione ideale per sondare S3 pertanto circa 70 80 rispetto alla superficie cutanea In questa maniera l ago affonda dolcemente nel grasso che avvolge il forame seguendo infe romedialmente il decorso del fascio vascolo nervoso sacrale che giace nella porzione supe romediale del forame Fig 8 In questa maniera viene limitata al minimo la possibilit di una puntura diretta del nervo anche in relazione alla presenza di una piccola cresta ossea che ricopre a mo di tetto il nervo stesso 93 Si applica a questo punto con un elettrodo ad uncino una corrente elettrica generata da uno stimolatore esterno con parametri fissi 200 sec 10 Hz 2 4 V alla parte non isolata dell a go e si valuta la risposta riflessa a livello del piede e dell elevatore dell ano Una risposta cor retta della stimolazione di S3 dar luogo ad una flessione plantare dell alluce o di tutte le dita del piede associata ad una
227. idualmente cercavamo di consolidare oltre l accettazione del pro prio problema il processo affermativo della propria disabilit che sempre investe anche la sfera sociale l identit sociale della persona disabile deve sempre confrontarsi con i criteri normativi del riconoscimento sociale politico ed economico di un altro individuo L intervento era cos mirato anche alle figure che circondavano nella vita comune il paraple gico famigliari amici personale medico ecc Le disabilt del corpo o della mente di una persona suscitano spesso disorientamento e paure Il consulente in quest ottica psicosociale deve aiutare la persona a cambiare atteggiamento nei confronti dei propri problemi e ad acquisire migliori capacit ed autonomia Oltre all utilizzo di terapie sessuologiche compor tamentali ed al counselling furono introdotte nella gestione ambulatoriale di questi pazien ti alcune metodiche innovative come l utilizzo di vibrostimolatori e o dispositivi meccanici per indurre l eiaculazione e un erezione valida dei corpi cavernosi del pene Dopo il coun selling sessuologico e le terapie mediche riabilitative ai pazienti che non rispondevano a que ste strategie conservative e non invasive venivano proposte soluzioni chirurgiche come l in serimento di una protesi peniena All inizio furono usate protesi malleabili semirigide poi lasciate perch nei pazienti mielolesi potevano pi facilmente dare decubiti ed essere estru s
228. ie degenerative traumatiche e neoplastiche del sistema nervoso centrale stata considerata severa per l impossibilit di proporre soluzioni terapeutiche accettabili Gli antichi Egizi conoscevano le relazioni tra il sistema nervoso cen trale e la funzione vescicale e consideravano i traumi spinali situazioni cos gravi da non doversi trattare Statistiche sulla gravit dei traumi spinali erano note gi dalla I guerra mondiale che ne for niva con lo scoppio delle bombe un numero elevato con una mortalit anche del 90 per lo pi per urosepsi ed insufficienza renale Con la II guerra mondiale Sir Ludwig Guttmann istitu in Inghilterra unit speciali per la cura dei traumatizzati spinali introducendo il cateterismo intermittente ottenendo risultati prima impensabili e contribuendo in modo significativo alla sistematizzazione delle proble matiche connesse con i traumi spinali e all impostazione di terapie urologiche specialistiche Negli anni 60 e 70 con l introduzione dell urodinamica e con le nuove conoscenze di fisio patologia del basso apparato urinario si aperta una nuova era nello studio e nella cura delle patologie urologiche non solo secondarie a traumi spinali ma anche per disfunzioni vesci co sfinteriche legate ad altre patologie neurologiche La terapia chirurgica della vescica neu rologica si inserisce in questo contesto e ha pertanto una storia relativamente recente Nata per trattare le complicanze urologiche secon
229. iene nel tempo Se il riscon tro endoscopico positivo poniamo diagnosi di CI se negativo di PBS Quindi la valutazio ne endoscopica rappresenta oggi una tappa necessaria per porre diagnosi ma non assoluta mente disgiunta da tutto il resto Posta la diagnosi inizia il difficile Quale terapia Tra l altro la terapia la medesima per entrambe le patologie in considerazione e quindi vanno comun que considerate come espressioni diverse di una stessa sindrome Il nostro comportamento il seguente il gruppo di pazienti che eventualmente risponde alla sovradistensione terapeu tica viene avviato alla metodica EMDA electromotive drug administartion Tale tecnica sfrutta i principi della ionoforesi iontoforesi ed elettrosmosi per cui utilizzando un catete re vescicale con anima d argento che funge da anodo somministriamo lidocaina in combina zione con altri farmaci per ottenere una anestesia della vescica e quindi procedere alla sovra distensione terapeutica in un regime di trattamento ambulatoriale senza ricorrere ad aneste sia generale La nostra esperienza stata positiva in un 30 di pazienti anche se non pu essere sospesa ma necessita di mantenimento Nelle restanti pazienti che sono la maggioran za si pone il dilemma terapeutico Infatti se la diagnosi sconosciuta il trattamento non univoco Ognuno di noi in base alla sua esperienza matura le sue convinzioni ed attua le pro cedure terapeutiche che ritiene
230. ients will develop somatic neuropathy and 75 100 of those will develop NLUTD 1 2 Alcohol abuse This will eventually cause peripheral neuropathy but its reported prevalence varies widely 5 15 3 to 64 4 The NLUTD is probably more present in patients with liver cirrhosis and the parasympathetic system is attacked more than the sympathetic system 5 Less prevalent peripheral neuropathies 220 Porphyria bladder dilatation in up to 12 of patients 6 Sarcoidosis NLUTD rare 7 Lumbosacral 8 zone and genital 9 herpes NLUTD transient in most patients Guillain Barr Urinary symptoms in 30 of patients regressive in most 10 2 1 2 Regional spinal anaesthesia This may cause NLUTD 11 but no prevalence figures were found 12 2 1 3 Iatrogenic Abdominoperineal resection of rectum or uterus may cause lesions of the lower urinary tract innervation in 10 60 of patients 13 14 The extent of the resection is important lt 8 after colostomy only but 29 after posterior resection 15 Radical prostectomy is a risk factor also 16 2 1 4 Demyelinisation Multiple sclerosis causes NLUTD in 50 90 of the patients 17 19 NLUTD is the present ing symptom in 2 12 of the patients 20 2 1 5 Dementia Alzheimer Binswanger Nasu and Pick diseases frequently cause non specific NLUTD 21 25 2 1 6 Basal ganglia pathology Parkinson Huntington Shy Drager etc Parkinson s disease is accompanied by NLU
231. iferimento ai collegamenti ascenden ti e discendenti con i centri superiori Il conoscere le condizioni della reflessivit del midollo sacrale in fase acuta pu ad esempio permettere un giudizio prognostico sulla evoluzione della funzione vescicale in un paraple gico cos come la presenza di una sensibilit o mobilit residua del piano perineale obietti vata comunque con test neurofisiologici pu darci delle notizie sulle eventuali possibilit di recupero La maggior percentuale di lesioni incomplete sono state da noi osservate nelle lesioni lombari seguite dalle lesioni cervicali soprattutto di tipo sensitivo motorio seguite da quelle sensitive Pi rare le forme incomplete motorie pure Un altra osservazione interessante che l esecuzione di questi test ci ha permesso di obbiet tivare la presenza di segni lesionali periferici in mielolesi con lesione alta dorsale o cervica le Nella nostra esperienza circa il 40 di mielolesi cervicali e dorsali seguiti entro il primo a7 anno dalla lesione presentano dei segni di interessamento neurologico periferico sotto forma di alterazione dei potenziali evocati sacrali e di potenziali di denervazione o reinnervazione alla elettromiografia Fanciullacci dati non pubblicati Questi dati si accordano con quelli riportati da altri autori che hanno dimostrato la presenza di potenziali lombo sacrali evo cati patologici in seguito a stimolazione del nervo tibiale posteriore in
232. ile alla MD idiopatica Inquadramento neurourologico Capita sempre pi di frequente di valutare pazienti con MD che riferiscono una commistio ne tra sintomi irritativi ed ostruttivi L et media dei pazienti tale per cui un certo grado di iperplasia prostatica sempre evidenziabile Quanto poi i sintomi dipendano dalla cresci ta della ghiandola prostatica che ostruisce e quanto sia espressione del danno corticale secon dario alla MD non sempre facilmente delimitabile Il nostro atteggiamento quello di sot toporre tutti questi pazienti ad esame urovideodinamico con studio pressione flusso per meglio definire la diagnosi e quindi proporre la terapia chirurgica disostruttiva quando in pre senza di un detrusore ostruito elevate pressioni di svuotamento in presenza di resistenze uretrali aumentate in assenza di iperrelessia detrusoriale Nella nostra pratica clinica la con dizione urodinamica che pi frequentemente rileviamo quella di una iperreflessia con ipo contrattilit del detrusore e resistenze uretrali border line Tale quadro clinico implica una serie di problematiche decisionali Se il residuo vescicale assente o scarso minore del 30 della capacit vescicale il nostro atteggiamento di tipo non invasivo Impostiamo una tera pia anticolinergica a basso dosaggio associando un trattamento alfalitico per ridurre le resi stenze uretrali Se il residuo post minzionale elevato il paziente s
233. imenti del paziente La durata del test inoltre si rivelata insufficiente per garantire al paziente un buon succes so dell impianto successivo l introduzione di una ricerca su nuove indicazioni della NMS ha stimolato la ricerca verso soluzioni alternative al PNE e non possono essere considerati del tutto attendibili degli studi con il solo test pubblicati sulla cistite interstiziale o su altre indi cazioni non codificate Lasciando per un attimo da parte le considerazioni sul test cronico di NMS va preso in con siderazione sulla base dell esperienza maturata quale reputato il candidato migliore alla neuromodulazione sacrale Esistono pazienti con un problema disfunzionale del basso tratto urinario che sono gi stati sottoposti a trattamenti di stimolazione elettrica di superficie o intracavitaria per i quali una possibile alternativa chirurgica risulta invasiva e non fisiologica Sottoporre questi pazienti alla trafila test acuto cronico impianto definitivo in narcosi ha trovato nel tempo qualche difficolt nella pratica clinica con la ricerca di una sempre pi rigida selezione del candida to ideale Se da un lato in questi anni in atto uno sforzo clinico con l introduzione di stru menti di studio dei pazienti come il test psicometrico correlato con i risultati a lungo termi ne o la valutazione dei risultati oggettivi con scale di qualit di vita anche un miglioramen to della tecnica viene incontro all esigenza di una sel
234. imperativo categorico in oncologia urologica prostatectomia radicale cistectomia con ricostruzione del serbatoio in uroginecologia preservazione dell utero chirurgia mininvasiva e nel grande capitolo delle disfunzioni vescico sfinteriche non neurogene di difficile trattamento dove sta avendo grande sviluppo il trattamento neuromodulante mutuato da quadri disfunzionali chiaramen te neuropatici PATOLOGIE NEUROLOGICHE E NEUROPATIE VESCICALI Esistono numerose patologiche neurologiche che possono in diversa misura interferire con la funzione del basso apparato urinario Tab 1 Nelle neuropatie congenite dove il tasso di alterazioni dell alta via e di reflussi elevato dal 16 al 35 uno stretto monitoraggio imaging ed urodinamico indispensabile Vanno pri vilegiate terapie conservative Cateterismo Intermittente in primis per mesi o anni riser vando derivazioni temporanee vescistomie e chirurgia ricostruttiva ampliamenti autoam pliamenti a casi selezionati preservare lo sviluppo dei reni e limitando la chirurgia per il recupero della continenza anale e fecale sling sfinteri artificiali appendicostomia sec Malone in un secondo momento in et adolescenziale Nel Parkinson e in altre neuropatie si pongono problemi decisionali neurourologici che investo no la pratica quotidiana anche degli urologi non specificatamente dedicati alla neurourologia La patologia ostruttiva che si accompagna spesso alla disfunzione vescico
235. ing to possible artefacts caused by other equipment used in a urodynamic investigation its interpretation may be difficult 3 1 6 Urethral pressure measurement Urethral pressure measurement has a limited place in the diagnosis of neurogenic lower uri nary tract dysfunction The following techniques are available e Resting urethral pressure profile e Stress urethral pressure profile e Intermittent catheter withdrawal to cope with massive reflex contractions 205 e Continuous urethral pressure measurement the catheter sensor or opening is placed at about the point of maximum urethral closure pressure and left there over time This records time variations of urethral pressure and responses to various conditions of the lower urinary tract 3 1 7 Video urodynamics Definition Combination of lower urinary tract imaging during filling and voiding with uro dynamic measurements 3 1 8 Ambulatory urodynamics An ambulatory urodynamic investigation is defined as any functional investigation of the urinary tract utilizing predominantly natural filling of the urinary tract and reproducing nor mal subject activity Van Waalwijk et al The recording of an ambulatory urodynamic investigation is comparable to Holter EKG and the patient is more or less in a situation of daily life More detailed information on standardization of ambulatory urodynamics is found in the specific report Van Waalwijk et al submitted 3 1 9 Provocative tests dur
236. ing urodynamics e Coughing triggering anal stretch e Ice water test e Carbachol test e Acute drug tests 3 1 10 Maximum anaesthetic bladder capacity measurement The volume measured after filling during a deep general or spinal epidural anaesthetic 3 1 11 Specific uro neurophysiological tests e Electromyography in a neurophysiological setting e Nerve conduction studies e Reflex latency measurements e Evoked responses e Sensory testing 3 2 Measurement technique 3 2 1 Measurement of urinary flow Specify 0 Type of voiding e Spontaneous voiding Voluntary or reflex voiding e Triggered voiding or sacral root electrostimulation Type of triggering a Voided volume b Patient environment and position supine sitting or standing c Filling i By diuresis spontaneous or forced specify regimen 206 ii By catheter transurethral or suprapubic d Type of fluid Technique a Measuring equipment b Solitary procedure or combined with other measurements 3 2 2 Cystometry All systems are zeroed at atmospheric pressure For external transducers the reference point is the level of the superior edge of the symphysis pubis For catheter mounted transducers the reference point is the transducer itself If a different type of catheter is used in follow up cystometries the findings in Rossier and Fam 1986 may be of interest Specify a Access transurethral or percutaneous b Fluid medium liquid or gas Gas
237. inici per migliorare la compliance vescicale e cos aumentare la capacit vescicale In presenza di lesione neurologica incompleta pu essere tentata una stimolazione elettrica intravescicale e in particolare in soggetti maschi pu essere attuato anche un trat tamento con farmaci alfa bloccanti Anche per il trattamento specialistico della vescica acontrattile neurogena esistono diverse opzioni Tab II Tabella II DIFFERENTI OPZIONI DEL TRATTAMENTO SPECIALISTICO DELLA VESCICA ACONTRATTILE NEUROGENA Trattamenti per migliorare la compliance vescicale Infiltrazione di tossina botulinica detrusoriale Enterocistoplastica Trattamenti per aumentare le resistenze uretrali Farmaci alfamimetici Infiltrazione di bulking agents nel collo vescicale Sling Sfintere artificiale Trattamenti di abbandono della funzione uretrale Mitrofanoff Catetere a dimora Derivazione urinaria continente o incontinente 58 Oltre ai farmaci antimuscarinici per migliorare la compliance vescicale pu essere impiega ta l infiltrazione detrusoriale di tossina botulinica che sia pur in modo meno evidente che nella vescica iperattiva produce una riduzione della contrattilit detrusoriale residua indot ta dai neuroni dei gangli periferici evidente che trattamenti di miglioramento della com pliance vescicale possono essere impiegati in associazione a quelli per migliorare le resisten ze uretrali I farmaci alfamimetici sono
238. inimal invasive treatment 4 3 6 2 2 Underactive 2 2 1 The placement of a urethral sling is an established procedure 2 2 2 The artificial urinary sphincter is very effective 2 2 3 Transposition of the gracilis muscle is still experimental 4 6 References 1 St hrer M Kramer G Lochner Ernst D Goepel M Noll F Rubben H Diagnosis and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients Eur Urol Update Series 1994 3 170 175 2 Chua HC Tow A Tan ES The neurogenic bladder in spinal cord injury pattern and management Ann Acad Med Singapore 1996 25 553 557 3 Burns AS Rivas DA Ditunno JE The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury Spine 2001 26 Suppl S129 136 245 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Zi ZZ Rickwood AM Assessment and conservative management of the neuropathic bladder Semin Pediatr Surg 2002 May 11 2 108 19 Castro Diaz D Barrett D Grise P Perkash I St hrer M Stone A Vale P Surgery for the neuropathic patient In Incontinence 2nd Edition Abrams P Khoury S Wein A eds Health Publication Ltd Plymouth 2002 865 891 Donnelly J Hackler RH Bunts RC Present urologic status of the World War II para plegic 25 year follow up Comparison with status of the 20 year Korean War para plegic and 5 year Vietnam paraplegic J Urol 1972 108 558 562 Hackler RH A 25 year prospective mortality
239. interiche la presenza di amenorrea il tipo di svuotamento vescicale ed intestinale l esistenza di infezioni ricorrenti e della terapia utilizzata sulla sessualit prima e dopo il trauma se presenza di lubrificazio ne vaginale erezione clitoridea sensibilit vaginale orgasmo ed eventuali contrazioni degli arti inferiori che impediscono i rapporti Inoltre indispensabile eseguire la valutazione dei riflessi per valutare il limite inferiore della sindrome lesionale riflesso anale il bulbo cavernoso stimolando il clitoride il rifles so inguinale analogo al cremasterico del maschio che si ottiene sfiorando la faccia interna della coscia ed ottenendo una piccola retrazione del grande labbro ed una contrazione dei fasci inferiori dei muscoli addominali Valutazione della sensibilit del perineo piccole e grandi labbra clitoride vagina innervati da S3 S5 e la valutazioni dei muscoli bulbo caver noso ed elevatore dell ano 167 TERAPIA La riabilitazione sessuale del paziente deve essere preceduta da un accurata valutazione che dovr essere condotta secondo gli schemi consueti di un indagine clinica che possono essere cos sintetizzati 1 La funzione sessuale prima della lesione storia della propria vita storia sessuale ecc 2 La funzione sessuale attuale valutazione fisica del problema cio il grado di auto nomia motoria raggiunta il grado di autosufficienza per la cura di s e per le fun zi
240. intermittent catheterization in spinal cord injury patients long term followup of a hydrophilic low friction technique J Urol 1995 153 345 348 Perrouin Verbe B Labat JJ Richard I Mauduyt de la Greve I Buzelin JM Mathe JF Clean intermittent catheterisation from the acute period in spinal cord injury patients Long term evaluation of urethral and genital tolerance Paraplegia 1995 33 619 624 Bakke A Digranes A Hoiszeter PA Physical predictors of infection in patients treated with clean intermittent catheterization a prospective 7 year study Br J Urol 1997 79 85 90 Gunther M Lo chner Ernst D Kramer G St hrer M Auswirkungen des intermit tierende aseptischen intermittierenden Katheterismus auf die m nnliche Harnr hre Urologe B 2001 41 359 361 Wyndaele JJ Complications of intermittent catheterization their prevention and treat ment Spinal Cord 2002 40 536 541 Sauerwein D Urinary tract infection in patients with neurogenic bladder dysfunction Int J Antimicrob Agents 2002 19 592 597 Sullivan LP Davidson PG Kloss DA D Anna JA Jr Small bowel obstruction caused by a long term indwelling urinary catheter Surgery 1990 107 228 230 Chao R Clowers D Mayo ME Fate of upper urinary tracts in patients with indwelling catheters after spinal cord injury Urology 1993 42 259 262 Chancellor MB Erhard MJ Kiilholma PJ Karasick S Rivas DA Functional urethral clo 250 Sd 96 Sla 08 CRA
241. ion 2 3 3 Neurologic classification 2 3 4 Urodynamic classification 2 3 5 Functional classification 2 3 6 Recommendation for classification 2 4 Timing of diagnosis and treatment 2 4 1 Guideline for timing of diagnosis and treatment 2 5 References 3 DIAGNOSIS 3 1 Introduction 3 2 History 3 2 1 General history 3 2 2 Specific history 3 2 3 Guidelines for history taking 3 3 Physical examination 3 3 1 General physical examination 3 3 2 Neuro urologic examination 3 3 3 Laboratory tests 3 3 4 Guidelines for physical examination 3 4 Urodynamics 3 4 1 Introduction 2 2A Zi 2A 2 1 ZA ZA A 2 1 219 A Mattiasson J J Wyndaele 3 4 2 Urodynamic tests 3 4 3 Specific uro neurophysiologic tests 3 4 4 Guidelines for urodynamics and uro neurophysiology 3 5 Typical manifestations of NLUTD 3 6 References 4 TREATMENT 4 1 Introduction 4 2 Non invasive conservative treatment 4 2 1 Assisted bladder emptying 4 2 2 Lower urinary tract rehabilitation 4 2 3 Drug treatment 4 2 4 Electrical neuromodulation 4 2 5 External appliances 4 2 6 Guidelines for non invasive conservative treatment 4 3 Minimal invasive treatment 4 3 1 Catheterization 4 3 2 Guidelines for catheterization 4 3 3 Intravesical drug treatment 4 3 4 Intravesical electrostimulation 4 3 5 Bladder neck and urethral procedures 4 3 6 Guidelines for minimal invasive treatment 4 4 Surgical treatment 4 4 1 Urethral and bladder neck procedures 4 4 2 De
242. ion of terminology of lower urinary tract function Report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 21 167 178 228 43 44 45 46 47 48 49 50 o SZ Di 54 ser 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 Klevmark B Natural pressure volume curves and conventional cystometry Scand J Urol Nephrol Suppl 1999 201 1 4 Homma Y Ando T Yoshida M Kageyama S Takei M Kimoto K Ishizuka O Gotoh M Hashimoto T Voiding and incontinence frequencies variability of diary data and required diary length Neurourol Urodyn 2002 21 204 209 McGuire EJ Cespedes RD O Connell HE Leak point pressures Urol Clin North Am 1996 23 253 262 Bors E Comarr AE Neurological urology Karger Basel 1971 Hald T Bradley WE The neurogenic bladder Williams and Wilkins Baltimore 1982 Stohrer M Kramer G Lochner Ernst D Goepel M Noll F Rubben H Diagnosis and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients Eur Urol Update Series 1994 3 170 175 Bradley WE Timm GW Scott FB Innervation of the detrusor muscle and urethra Urol Clin North Am 1974 1 3 27 Lapides J Neuromuscular vesical and urethral dysfunction In Campbell MF Harrison JH eds Urology WB Saunders Philadelphia 1970 1343 1379 Krane RJ Siroky MB Classification of neuro urologic disorders In Krane RJ Siroky MB eds Clinical neuro urology Li
243. ione poteva esse re considerato non proponibile per la storia Chirurgia allargata pi radioterapia e la disfun zione vescicale di base 134 Caso 3 Maschio di 26 anni Plurioperato in giovane et per malformazione congenita complesso estrofia epispadia con ricostruzione uretrale Nel 1991 13 anni viene valutato per grave incontinenza Obiettivamente l uretra ricostrita presenta una angolatura marcata con difficolt di sondaggio e diastasi a livello glandulare con stenosi distale dell uretra confermata alla cistografia minzionale Fig Sa Fig 8a L esame urodinamico fatto con cistocentesi per l impossibilit di sondare l uretra mostra una vescica di ridotta capacit 100 ml con pressioni di 67 cm H 0 Nel 1992 14 anni viene programmato intervento di enterocistoplastica con ileo omentoplasti ca impianto di sfintere artificiale al collo pallone 61 70 pla stica cutanea a W e plastica genitale per esteriorizzare il pene Buon funzionamento negli anni dello sfintere con continenza minzione completa rare infezioni urinarie saltuario utilizzo di antimuscarinici stabilit dell alta via e comparsa di eiacu lazione Fig 8 b c Fig 8b 135 Dopo 11 anni di stabilit graduale riduzione della capacit vescicale con minzioni ridotte a 100 150 rispetto alle precedenti anche di 300 400 nonostante l utilizzo di antimuscarinici A una rivalutazione urodinamica da cistocentesi ca
244. ischio di danno renale infatti importante considerare il tempo di mantenimento delle pressioni a rischio Una cosa un serbatoio che si svuota com pletamente in seguito ad una contrazione riflessa di ampiezza 80 cm H30 ma che permane per 30 40 sec altra cosa una condizione simile ma con tempi di svuotamento superiori al minuto ed in pi riprese assolutamente indispensabile una diagnosi precoce per impo stare il trattamento corretto ed evitare che si possa in seguito instaurare un danno renale irre versibile che porti al trattamento emodialitico condizione non infrequente fino agli anni 80 per tale motivo che noi consigliamo una valutazione urovideodinamica valutazione morfofunzionale che abbinando l esame urodinamico alla cistografia ci permette una visua lizzazione diretta oltre che strumentale del comportamento degli sfinteri e ci consente di 64 escludere la presenza di reflussi vescico renali dopo il compimento dell anno di vita e non oltre i 2 anni a meno di condizioni a rischio cos elevato da suggerire una indagine ancora pi precoce In genere una incontinenza urinaria non a rischio una condizione che sino all et scolare non necessita di trattamenti particolari se non di tipo rieducativo non trascu rando l elevata percentuale di allergia al latex che hanno tali piccoli pazienti e che pu com portare problemi nell utilizzo degli ausili es urocondom In caso contrario il tratta mento co
245. isi pag 164 e Fertilit nel Maschio Mieloleso Giovanni Colpi Fabrizio Scroppo pag 174 8 Sindrome Dolorosa Pelvica Paolo Politi pag 187 9 Appendici pag 195 e The Standardization of Terminology in Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction pag 197 e Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction pag 219 11 12 STORIA DI MAGENTA La Vescica Neurologica Francesco Catanzaro PREMESSA L avventura della scuola di Magenta iniziata nel 1970 quando il Prof Zanollo diventa primario giova nissimo a 36 anni proveniente dall Ospedale Maggiore di Niguarda di Milano La nuova divisione di Urologia era nata in accordo con l allora legge nazionale che istituiva obbligatoria mente le Divisioni di Urologia negli Ospedali Provinciali che nell area milanese coincidevano con tutta una serie di nuove strutture sorte attorno all area metropolitana Alla divisione erano stati assegnati inizialmente spazi ridotti e da condividere con le divisio ni di Oculistica e di Otorinolaringoiatria e si era formato un primo piccolo nucleo di 3 Urologi Ceresa Catanzaro Farina per avviarne l attivit Il Prof Zanollo aveva iniziato a Niguarda ad interessarsi di pazienti paraplegici in appoggio alla Divisione di Fisiatria che aveva una sezione a loro dedicata rispolverando il vecchio cistometro di Lewis e rendendosi conto di quanta poca attenzione era riservata alla riabilita zione di questi pazienti che erano gravati da un n
246. isposta clinica al PNE 94 IMPIANTO DEFINITIVO DI UN NEUROSTIMOLATORE DELLE RADICI SACRALI I pazienti che hanno soddisfatto i requisiti del test di prova per i nostri pazienti si conside ra un miglioramento del main symptom gt 50 anche se recentemente questa percentuale non pi considerata sufficiente per procedere ad un impianto permanente e che dopo la rimozione dell elettrodo di prova tornano alla situazione quo ante vengono considerati can didati all impianto definitivo L intervento viene eseguito in anestesia generale previa prepa razione della cute con una doccia con Betadine per 2 giorni e la somministrazione di un anti biotico a largo spettro E V all induzione dell anestesia importante che il paziente non sia curarizzato al momento in cui si inizia l intervento in quanto il curaro inibisce la risposta muscolare riflessa necessaria per valutare la corretta posizione dell elettrodo definitivo Il paziente viene posizionato sul letto operatorio prono con una flessione delle anche e delle ginocchia di circa 45 Il perineo e la regione del sacro vengono disinfettate accuratamente noi utilizziamo un impacco con Betadine per 2 ore prima dell intervento e si applica un grande telo trasparente tipo cardiochirurgia con una zona centrale adesiva sul sacro questo consente una agevole visione del perineo e dei piedi evitando qualunque contaminazione del campo operatorio Si procede quindi a
247. isultati non trascurabili anche a medio termine La transezione vescicale e l alcolizzazione fenolizzazione sottotrigonale sono state scarsamente usate in pazienti neurologici con ridotti risultati La comparsa occasionale di fistole ne ha limitato ancor pi l uso La Deafferentazione con sezione delle radici S2 S4 fattibile solo nelle lesioni complete e determina acontrattilit vescicale da associare cateterismo intermittente per cui i pazienti devono avere destrezza manuale possibile l associazione con l impianto di stimolatore di Brindley applicato alle radici ante riori come descritto altrove 5 Bulking agents I dati in letteratura fanno riferimento a trattamenti con collagene e per lo pi in pazienti in et pediatrica I risultati non differiscono sostanzialmente da quelli ottenuti in pazienti non neurologici con miglioramenti descritti nel 15 75 I dati sono difficili da interpretare per la differente selezione dei pazienti diversit di tecniche quantit di materiale impiegato e dif ferente definizione di cura e miglioramento Esistono esperienze con silicone ed altre sostanze recentemente introdotte con procedure stantardizzabili che possono offrire vantaggi in pazienti selezionati non gravi e a completa mento o in caso di recidiva di altri trattamenti anti incontinenza La procedura ha poche complicanze ed e poco invasiva per cui ben accetta ai pazienti Ha costi in genere elevati
248. it di vedute circa la durata dei MPU di questi muscoli Nella tabella II vengono riportati i dati di pi comune riscontro in letteratura bella 2 DATI DI PI COMUNE RISCONTRO IN LETTERATURA CIRCA dai LA DURATA DEI MUP NEL EU SPH EA SPH E BC Vereecken 1975 13 5 69 EU sph Srl EA sph Biaivas 1984 8 En 2a 5 Muscoli pelvici Siroky 1984 14 fino a 10 BC e EA sph Sadanori 1984 15 559 EU sph Fowler 1984 16 2 8 EU sph DI Le ampiezze riportate variano da 50 micronvolt a 15 8 Nella EMG ad ago viene considerata l attivit di inserzione l attivit spontanea la forma dei MPU 3 millivolt I potenziali polifasici sarebbero dal 5 al i amana di ironici rivi fp ran a amido dai MU la loro durata e ampiezza e il quadro di interferen za alla massima contrazione volontaria Fig 4 in iiti L importanza della EMG dei muscoli perineali ala massima consiste nel fatto che lesioni nucleari o sottonu Pinter Wien Pk cleari del pudendo provocano denervazione pi o meno completa del piano perineale causando riduzione o scomparsa della contrazione volonta e ri i e ria riduzione dell attivit di base e di inserzione slettronticerafia ad ao nonch presenza di potenziali di fibrillazione e aumento dei potenziali polifasici in una seconda fase Mentre lesioni sovranucleari sui nuclei del pudendo provocano assenza o riduzione della con trazione volontaria del piano perineale gli altri parametri
249. ita per lo meno nel gatto paraplegico da piccole fibre non mieli 27 niche fibre C Per tanto nelle lesioni del motoneurone superiore si ha una vescica iperre flessica per la presenza di questo centro riflesso a livello sacrale In realt in circa il 15 di lesioni del motoneurone superiore si ha areflessia vescicale Inoltre questa classificazione di difficile applicazione in quelle malattie neurologiche che non hanno un livello ben definito es sclerosi a placche Comunque nella maggior parte dei casi si ha un iperreflessia vescicale nelle lesioni del motoneurone superiore ed una areflessia vescicale nelle lesioni del motoneurone inferiore Anche il piano perineale e lo sfintere striato presentano una paralisi centrale nel primo caso ed una paralisi periferica flaccida nel secondo La classificazione di Bradley 1979 basata sulla descrizione dei quattro loops che regolerebbero la funzione dell unit vescico sfinterica Essa la pi neurologica perch non d alcun informazione di tipo funzionale Rispetto alla precedente vi un tentativo di approfondire i vari livelli funzionali del sistema nervoso centrale Loop l comprende le vie nervose che collegano il centro pontino della minzione ai centri superiori La sua azione globale sarebbe di tipo inibitorio come risulterebbe dal fatto che la maggior parte delle lesioni di questo loop produrrebbe iperreflessia vescicale LOOP 2 comprende
250. ive del materiale seminale ottenuto Vi quindi la necessit di disporre di uro andrologi particolarmente competenti in infertilit ed inseri ti in Centri di fecondazione assistita che dispongano di un adeguato know how per affron tare le problematiche pi specifiche del mieloleso in questo spirito che presso la nostra Unit di Andrologia abbiamo sviluppato un Laboratorio di ICSI attrezzato per far da riferimento ai mielolesi infertili a completamento del loro processo di riabilitazione nelle varie Unit Spinali 181 BIBLIOGRAFIA Anderson DJ Cell mediated immunity and inflammatory processes in male infertility Arch Immunol Ther Exp 1990 38 1 2 79 86 Aird IA Vince GS Bates MD Johnson PM Lewis Jones ID Leukocytes in semen from men with spinal cord inju ries Fertil Steril 1999 Jul 72 1 97 103 Aitken RJ West K Buckingham D Leukocytic infiltration into the human ejaculate and its association with semen quality oxidative stress and sperm function J Androl 1994 Jul Aug 15 4 343 52 Babu S Aballa TC Ferrel SM Lynne CM Brackett NL Inflammatory cytokine concentrations are elevated in semi nal plasma of men with spinal cord injures J Androl 2004 Mar Apr 25 2 250 4 Beckerman H Becher J Lankhorst GJ The effectiveness of vibratory stimulation in anejaculatory men with spinal cord injury Review article Paraplegia 1993 Nov 31 11 689 99 Belker AM Sherins RJ Bustillo M Calvo L Pregnancy with microsurgical
251. iversion in the treatment of lower urinary tract dysfunction J Urol 1994 152 99 102 322 Atan A Konety BR Nangia A Chancellor MB Advantages and risks of ileovesicostomy for the management of neuropathic bladder Urology 1999 54 636 640 323 Gudziak MR Tiguert R Puri K Gheiler EL Triest JA Management of neurogenic blad der dysfunction with incontinent ileovesicostomy Urology 1999 54 1008 1011 324 Borden TA McGuire EJ Woodside JR Allen TD Bauer SB Firlit CF Gonzales ET Kaplan WE King LR Klauber GT Perlmutter AD Thornbury JR Weiss RM Urinary undiversion in patients with myelodysplasia and neurogenic bladder dysfunction Report of a workshop Urology 1981 18 223 228 325 Gonzalez R Sidi AA Zhang G Urinary undiversion indications technique and results in 50 cases J Urol 1986 136 13 16 326 Herschorn S Rangaswamy S Radomski SB Urinary undiversion in adults with myelodysplasia longterm followup J Urol 1994 152 329 333 5 Treatment of vesico ureteral reflux 5 1 Treatment options The treatment options for vesico ureteral reflux in patients with NLUTD do not differ essentially from those in other reflux patients They become necessary when the abolish ment of the high intravesical pressure during the filling phase or during the voiding phase have been treated successfully but where the reflux did not resolve 1 4 Subtrigonal injec tions with bulking agents or ureteral re implantation are the standa
252. izzati per stabilire quale procedura sia migliore Lo stent viene applicato pi rapidamente con minor rischio di sanguinamento Sono segnalati in percentuali varie problemi connessi al suo inserimento iperplasia uroteliale incrostazioni migrazioni difficolt alla rimozione La differenza sostanziale che la sfinterotomia teoricamente irreversibile mentre lo stent potenzialmemte consente il ripristino della funzione sfinterica dopo la sua rimozione 11 Derivazioni urinarie Prima del 1950 l ureterosigmoidostomia e l uretocutaneostonia erano in pratica le uniche opzioni proponibili con i noti problemi connessi alla loro gestione come infezioni scompen si elettrolitici incontinenza rettale alterazioni dell alta via ed insufficienza renale Negli anni 50 la derivazione transileale o transcolica divenne lo standard di derivazione nel neurologico nel convincimento che con tale tecnica si potesse nello stesso tempo stabilizza re l alta via e migliorare significativamente la qualit di vita risolvendo il problema inconti nenza nonostante l obbligo di indossare un sacchetto raccoglitore delle urine Col tempo si visto che oltre alle complicanze chirugiche note legate alla chirurgia la sta bilizzazione della funzione renale non era cos certa a lunghi follow up Negli ultimi anni sono state introdotte derivazioni continenti avvalendosi del principio di Mitrofanoff 1980 che consentiva la creazione di serbatoi di raccolta a ba
253. l November 2003 Tecnica percutanea definitiva con tined lead 102 Partendo dal presupposto di come risulta facile l individuazione del perfetto posizionamen to di un elettrodo posizionato per via percutanea per un test percutaneo attraverso un ago elettrodo con il monitoraggio delle risposte evocate dalla stimolazione acuta si cercato di dimostrare la fattibilit di un accesso analogo per il posizionamento dell elettrodo definitivo con lo stesso approccio senza ricorrere a una apertura chirurgica dei piani sovrastanti il fora me sacrale creando evidentemente intorno all elettrodo delle soluzioni di continuo Dal dicembre 1999 al marzo 2002 stato utilizzato un approccio percutaneo di impianto dell elettrodo quadripolare definitivo da neuromodulazione sacrale su 43 pazienti La metodica prevede l utilizzo di due dilatatori 8 Fr su guida metallica uno in metallo al fine di superare la fascia senza raggiungere il forame sacrale prescelto e uno in plastica al fine di guidare il corretto posizionamento dell elettrodo all interno del forame prescelto Gli impianti sono stati eseguiti in anestesia locale con Ropivacaina In tutti i casi la procedu ra viene eseguita sotto controllo fluoroscopico Il destino ha voluto che il primo impianto dell elettrodo definitivo autofissante avvenuto il giorno del funerale del Prof Zanollo Il ricordo di quel giorno rimarr perenne come segno della continuit di una ricerca di soluzioni inn
254. l gruppo storico di Magenta Si occupato principalmente di Riabilitazione e di Urologia Pediatrica Attualmente Responsabile dell Unit Operativa di Urologia e dell Unit Spinale di Magenta Fabrizio SCROPPO Si occupa di Andrologia presso l Unit di Urologia Andrologica dell Ospedale S Paolo di Milano Consulente Andrologo dell Unit Spinale dell Azienda Ospedaliera Niguarda Milano Michele SPINELLI A Magenta dal 1984 si occupato da sempre di Neuromodulazione Farmacologica ed Elettrica Attualmente Responsabile del Centro per lo studio e il trattamento della vescica neurologica e delle disfunzioni dell area sacrale dell Unit Spinale Unipolare dell Ospedale di Niguarda Milano Alberto TAGLIABUE Lavora a Magenta come Responsabile dell Unit Spinale Lucia ZANOLLO In forza a Magenta dal 1999 si occupa dei problemi riabilitativi del mieloleso Segue l esempio del padre Alberto Zanollo nell indirizzo neurourologico SI RINGRAZIA PER LA PREZIOSA COLLABORAZIONE ALESSANDRO GIOLLO FACENTE PARTE DELL UNIT FUNZIONALE DI UROLOGIA DEL POLICLINICO MULTIMEDICA 9 10 INDICE 1 Storia di Magenta La Vescica Neurologica Francesco Catanzaro ag 13 2 Neurofisiologia della Vescica Neurologica Franco Fanciullacci ag 23 e Fisiopatologia pag 23 e Classificazione pag 27 e Test neruofisiologici pag 32 3 Neurourologia a Magenta ag 4l e Il laboratorio di urodinamica Sandro Sandri Oliviero De Francesc
255. l register J Urol 166 541 5 2001 Cappellano F Bertapelle P Spinelli M Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence an additional tool for evaluatin outcome J Urol 166 2277 80 2001 98 D L evoluzione della neuromodulazione sacrale dal percutaneo al pudendo e sistemi impiantabili da stimolazione e modulazione Brindley Michele Spinelli L avvento della neuromodulazione sacrale ha repentinamente cambiato le possibilit terapeutiche e le aspettative riguardo a situazioni difficilmente gestibili Gi negli anni 90 Clare Fowler aveva sostenuto in era pre neuromodulazione sacrale la pre senza di una causa organica del disturbo in pazienti con stigmate secondarie ad una altera zione neuroendocrina e l osservazione di pazienti che da anni non erano in grado di urina re che con un semplice test di stimolazione cronica delle radici sacrali riprendevano una minzione spontanea ha modificato molto il mondo della ritenzione idiopatica A met degli anni 90 l entusiasmo per i risultati della neuromodulazione sacrale in queste situazioni stato enorme anche se il riscontro di risultati non duraturi ha messo in discus sione l indicazione ma soprattutto ha posto in discussione in modo pi serio la fisiopatolo gia di questa manifestazione L esperienza personale poteva fermarsi di fronte ai primi insuccessi ma l interesse per quel lo che questi fenomeni rappresen
256. l tipo di lesione viene fatto in base alla sede della lesione alle caratteristiche dei riflessi perineali tono anale al rifles so bulbo cavernoso all esame neurologico alle modalit di minzione ed eventualmente in base a test urodinamici L erezione riflessa di regola conservata nei pazienti con LMNS soprattutto se incomplete e in genere nelle lesioni pi alte rispetto a quelle pi basse Ricordiamo che l erezione pu esse re sia riflessa in caso di lesioni superiori a D10 D12 che di origine psicologica dopo lesioni al Boyarsky 1979 25 Maver 1975 27 Zanollo 1995 36 159 di sotto di D12 si possono avere erezioni miste quando la lesione ha colpito il midollo nella zona compresa tra la cerniera dorso lombare D10 L2 ed il centro sacrale S2 S3 S4 In seguito a LMNS abbiamo un erezione riflessa conservata in percentuale elevatissima che arriva fino al 90 in alcune statistiche fino al 98 nelle lesioni incomplete Una piccola percentuale con LMNS pu avere un erezione di origine psicologica fino al 25 dei casi nelle lesioni incom plete L erezione di origine psicologica viceversa pi frequente nei soggetti con LMNI nei quali siano conservate le vie toraco lombari responsabili di questo tipo di erezione Secondo alcune statistiche fino al 40 dei soggetti con LMNI completa e l 86 con lesioni incomple te hanno erezioni di origine psicologica Tuttavia anche nei casi in cui l erezione conservata
257. la contrazione vescicale e dell erezione riflessa altrettanto vero che anche il pudendo coinvolto profondamente nella funzione vescicale e sessuale infatti esso sostie ne la seconda fase dell eiaculazione e contribuisce a mantenere l erezione attraverso infor mazioni sensitive al sistema nervoso centrale nonch tramite meccanismi riflessi inoltre esso essenziale nel meccanismo della continenza urinaria e durante la minzione quando vi un completo rilasciamento dello sfintere uretrale esterno Aronson 1968 Herbert 1973 FUNZIONI DEL NERVO PUDENDO TOS 1 Mantenimento della continenza azione tonica del rabdosfintere e azione riflessa del muscolo pubo coccigeo Vi inoltre un progressi vo aumento del tono della muscolatura periuretrale durante il riem pimento vescicale riflesso parasimpatico pudendo 2 Rilasciamento sfinterico prima e durante la contrazione vescicale 3 Mantenimento dell erezione input sensitivi al sistema nervoso centrale e contrazione riflessa dei muscoli perineali con aumento della rigidit e intervento nella seconda fase dell eiaculazione 32 TEST NEUROFISIOLOGICI DI PI COMUNE USO IN UROLOGIA 1 Studio dell arco flesso sacrale pudendo pudendo 2 Potenziali evocati corticali somato sensoriali da stimo lazione del pudendo 3 Stimolazione magnetica della corteccia 4 Elettromiografia della muscolatura perineale mori i applica ano diols eletbrico lado d
258. la fase di plateu la congestione dei tessuti vulvari si rende concreto nella marcata iperemia delle piccole labbra con turgore del vestibolo vaginale l ostio vaginale completa la sua dilatazione ed il clitoride eretto la sua rotazione retropubica I due terzi superiori della vagina modellano le proprie pareti sul pene e poi si dilatano ulteriormente in una cavit fusiforme l utero si mantiene sollevato dalla pelvi Anche nella donna sono presenti reazioni generalizzate a carico dell ap parato respiratorio e cardiovascolare tachipnea tachicardia ed ipertensione arteriosa transi toria Mantenendosi a lungo elevato lo stato di tensione sessuale specie se viene rinforzato da una stimolazione diretta od indiretta del clitoride di scivolare nella fase di orgasmo In questo stadio si verifica un sequenza di contrazioni ritmiche dell ostio vaginale della musco latura pelvica dell utero con una frequenza del tutto sovrapponibile a quella riscontrabile nel maschio La percezione delle sensazioni propiocettive dovute alla contrazione dei musco li perineali bulbari pubo coccigei e vaginali e delle sensazioni introcettive viscerali costitui sce l elemento psicologico dell esperienza orgasmica Le reazioni extragenitali che si accom pagnano all orgasmo sono simile a quelle della fase di plateau A differenza che nel maschio nella donna non esiste un periodo refrattario perci se la stimolazione erotica persiste ella cap
259. lare tetanica prolungata a differenza del singolo impul so ottenuto con la stimolazione galvanica Negli anni successivi e fino agli anni 80 la storia della stimolazione elettrica in campo medico ed in particolare quello urologico ha conosciu to numerose tappe di fondamentale importanza nell intento di curare le disfunzioni del basso tratto urinario Il bersaglio delle stimolazioni elettriche sono state ora la vescica ora il pavimento pelvico ora i nervi pelvici ed il midollo spinale con risultati incoraggianti o deludenti ma con un continuo progresso tecnologico e interessanti scoperte neurofisiologiche La storia pi recente e probabilmente pi ricca di soddisfazioni in termini di risultati sicu ramente quella che riguarda la stimolazione delle radici sacrali nata all universit della California all inizio degli anni 80 per merito di Schmidt e Tanagho fig 1 2 con i loro espe rimenti animali su quello che veniva chiamato allora bladder pacemaker Figura 1 E Tanagho Figura 2 R A Schmidt I risultati iniziali avevano dimostrato oltre ad una contrazione detrusoriale secondaria alla sti molazione diretta delle radici sacrali integre anche una azione indiretta sull attivit sfinteri ca e avevano riscontrato i diversi effetti delle correnti a bassa e alta frequenza in relazione a diversi voltaggi sull attivit del detrusore e dello sfintere uretrale La storia pi recente affascinante e piena di risultati e
260. latus e Sensation of passage c Mode and type of defecation e Toilet use or in bed e Frequency of defecation e Duration of defecation e Use of oral or rectal laxatives e Interval between laxatives and defecation e Use of enema frequency amount used e Antegrade continence enema date of surgery date s of revision frequency of stomal dilation frequency of washout e Initiation of defecation e Voluntary or spontaneous e After digital stimulation e Mechanical emptying patient or caregiver e Sacral root electrical stimulation cl If the defecation is induced by sacral root electrical stimulation e Implant date and date s of revision surgery e Location of electrodes roots used e Stimulation parameters e Continuous or interrupted stimulation interval e Combination with other treatment laxatives or rectal mucosal stimulation 2 1 2 3 Sexual history The sexual function may also be impaired because of the neurogenic condition Specify Males a Sensation in genital area and for sexual functions increased normal reduced absent b Erection e Spontaneous or inducible by psychogenic stimuli e Mechanical or medical initiation state method or drug e Sacral root electrical stimulation bl If the erection is induced by sacral root electrical stimulation e Implant date and date s of revision surgery e Location of electrodes roots used e Stimulation parameters e Leg clonus absent present e If erection is insufficient Use of s
261. le connessioni nervose tra il centro pontino della minzione ed il musco lo detrusore Alcune descrizioni di questo circuito comprendono un interruzione sinaptica a livello sacrale corrisponde al circuito minzionale descritto da De Groat Lesioni della porzione soprasacrale del loop 2 danno iperreflessia vescica le mentre lesioni periferiche danno areflessia LOOP 3 il circuito che presiede al coordinamento fra funzione detrusoriale e sfinterica nel senso che ad una contrazione vescicale corrisponde un rilasciamento sfinterico Questo coordinamento avviene a livello soprasacrale com dimostrato dalla dissi nergia vescico sfinterica che si ha di solito in questo tipo di lesione Loop 4 comprende quei sistemi di nervosi che connettono la corteccia motoria con i nuclei del pudendo nonch le fibre afferenti ed efferenti dell arco riflesso pudendo Anche in questo caso si deve prevedere un interruzione sinaptica a livello del midollo sacrale Esso responsabile della contrazione volontaria dello sfintere I limiti di tale classificazione sono rappresentati dal fatto che pu essere difficile localizzare l in teressamento d ogni loop cos come non detto che la lesione di un loop dia sempre la stessa alterazione vescicale es nelle lesioni del loop 1 non sempre si ha iperreflessia vescicale CLASSIFICAZIONI FUNZIONALI sono quelle che tengono conto della fisiopatologia del detruso re e dello sfintere stri
262. lem in the calculation of the compliance occurs when Dpdet is negative or zero the defined calculation then gives a negative or infinite compliance The first is physically impo sible the last gives little information In the compliance calculation a minimum value of 1 cm H 0 is used for Dpdet This means that the maximal pos sible value of the compliance will be equal to the volume range over which the com pliance is calculated e Break volume the bladder volume after which a sudden significant decrease of compli ance is observed during the remainder of the filling phase mind the distinction between passive detrusor pressure and detrusor contraction It is yet unclear whether 210 this observation is consistent in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunc tion with or without detrusor hyperreflexia When true this might indicate that the detrusor is in a different state after the break volume 3 3 3 Leak point pressure measurement e Minimum of measured pressure for first observation of leakage 3 3 4 Bladder pressure measurements during micturition and pressure flow relationships e Opening time note the flow delay e Opening pressure note the flow delay e Maximum pressure e Pressure at maximum flow note the flow delay e Closing pressure note the flow delay e Minimum voiding pressure note the flow delay All pressure values will be estimated for intravesical abdominal and detrusor pressure sep arately Th
263. lend Ohio Urol Clin North America 20 3 p 535 42 Aug 1993 13 Stief CG Djamilian M Schaebsdau F Truss MC Single potentials analysis of cavernous electric activity A possible diagnosis automatic impotence World J Urology 8 75 79 1990 14 Stien R Sexual dysfunctions in the spinal cord injured Paraplegia 30 1 5407 Jan 92 15 Wallace Dinsmore Murray Mayton and the multicentre Group PFIZER Sandwich UK Double blind study between Sildenafil and placebo in spinal cord injury patients SCI Abstract N 56 Second Meeting of ESIR Madrid Spain 16 White MJ Rintala DH Hart KA University of Texas Health science Center Sexual activities concerns and interests of men with spinal cord injury Am J Phys Med Rehabilit 71 4 P 225 31 Aug 1992 17 Zanollo A Marzotto Caotorta M Politi P Beretta G Spinelli M Come gestire le disfunzioni sessuali nel mie loleso Archivio Italiano Urologia LX VII 315 319 1995 18 Zesiewics TA Helal M Hauser RA Sildenafil citrato Viagra per il trattamento della disfunzione erettile in pazienti con malattia di Parkinson Movement Disorders 2000 15 305 308 19 Reitz A Tobe V Knapp Schurch B Impact of spinal cord injury on sexual health and quality of life Int J Impot Res 2004 Apr 16 2 167 74 20 Derry F Hutling C Seftel AD Sipsky ML Efficacy and safety of Sildenafil citrate Viagra in men with erec tile dysfunction and spinal cord injury a review Urol
264. lex knee and ankle reflexes plantar respons es Babinski increased normal reduced absent e Anal sphincter tone increased normal reduced absent e Anal sphincter and pelvic floor voluntary contractions increased normal reduced absent e Prostate palpation e Descensus of pelvic organs 2 2 3 Laboratory tests e Urinalysis infection treatment if indicated and possible before further intervention e Blood laboratory if necessary e Free flowmetry and assessment of residual urine mostly sonographic by catheter in patients catheterising or immediately preceding a urodynamic investigation Because of natural variations multiple estimations are necessary at least 2 3 203 e Quantification of urine loss by pad testing if appropriate e Imaging Sonography Kidneys size diameter of parenchyma pelvis calyces Ureter dilation Bladder wall diameter outline trabeculation diverticulae or pseu dodiverticulae X ray Cystography excretion urography urethrography clearance stud ies if necessary Apart from the data in sonography attention must be paid to urinary stones spinal anomalies reflux bladder neck condition and urethral anomalies MRI Accordingly 3 INVESTIGATIONS In patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction and particularly when detrusor hyperreflexia might be present the urodynamic investigation is even more provocative than in other patients Any technical source of artefacts m
265. li M Giardiello G Lazzeri M Van Den Hombergh U Eur Urol 2004 Jan 45 1 98 102 Intravesical infusion of resiniferatoxin by a temporary in situ drug delivery system to treat interstitial cystitis a pilot study Lazzeri M Spinelli M Beneforti P Malaguti S Giardiello G Turini D J Urol 2001 Aug 166 2 541 5 Chronic sacral neuromodulation in patients with lower urinary tract symptoms results from a national register Spinelli M Bertapelle P Cappellano F Zanollo A Carone R Catanzaro F Giardiello G De Seta F Gins Group J Urol 2001 Dec 166 6 2277 80 Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence an additional tool for evaluating outcome Cappellano F Bertapelle P Spinelli M Catanzaro F Carone R Zanollo A De Seta F Giardiello G Italian Group of Sacral Neuromodulation GINS Spinal Cord 1999 Jun 37 6 440 3 Urodynamic assessment during intravesical infusion of capsaicin for the treat ment of refractory detrusor hyperreflexia Lazzeri M Spinelli M Beneforti P Zanollo A Turini D J Urol 2002 ia Sacral neuromodulation and pregnancy Wiseman OJ v d Hombergh U Koldewijn EL Spinelli M Siegel SW Fowler CJ J Urol 2000 Sep 164 3 Pt Teter Intravesical resiniferatoxin for the treatment of hypersensitive disorder a randomized placebo controlled study Lazzeri M Beneforti P Spinelli M Zanollo A Barbagli G Turini D Eur Urol 2003 Jan 43 1 70 4 New pe
266. linici di W Pasini ma gi i primi studi di urodinamica mi avevano inculcato il sospetto di una componente organicistica nelle disfunzioni sessuali maschili confermata nel 76 dagli studi arteriografici di Ginest e La frequenza alla Fundacion Puigvert nel 1974 e il testo di J Pomerol Serra 1973 vera bib bia sull infertilit maschile furono il detonatore della nostra attivit in questo campo Ai primi del 75 decollava da noi la seminologia clinica primo esempio in Italia di seminologia svolta da urologi che andava a rinforzare un ambulatorio di Andrologia gi attivo da un anno Essa fu subito integrata grazie a A Lang e a L Roveda da sempre pi perfezionate diagnostiche citologiche e microbiologiche su secreto prostatico e sperma che avrebbero costituito un fruttuoso campo di ricerca clinica tuttora perdurante Applicammo da subi to la classificazione morfologica spermatozoaria appena proposta da J David 1972 e restammo per oltre dieci anni soli insieme ai Locarnesi nell area subalpina ad applicare cri teri stretti di classificazione prima che la proposta di criteri stretti simili da parte del WHO 1987 rendesse finalmente il nostro linguaggio ben comprensibile ed accettato nel nuovo idioma internazionale Un periodo trascorso a Bologna nel 76 presso il reparto di Andrologia di A Maver allora unico in Italia e l interazione con la neonata Scuola di Specializzazione di G F Menchini Fabris 1977 fec
267. llo del midol lo spinale oltre che di lesioni che possono interessare l encefalo Risulta quindi chiaro come a seconda del livello di lesione si possano avere alterazioni del ciclo minzionale Dal punto di vista neurofisiologico abbiamo precedentemente visto quali sono i centri del sistema ner voso centrale deputati al controllo an aptae tia a e dira re da vara la ara Piguet paria retrale vescica sfinterico Fig 1 In sintesi si identifica un area corticale che attraverso i nuclei della base inibi sce il centro pontino della minzione che a sua volta coordina le attivit midollari del centro ortosimpatico a rale pontine della TA Pat livello dorso lombare e del nucleo del detrusore e del pudendo a livello sacrale biniro almipa tica nad lee de iris ae lee dal pudendi riga ehrama dell incerv rione weerle errira Figura 69 armare Ho sie 1r ee eee del d li ini e i a init ii ri lia peek oe ole ha Li ira iii Lorna ie a bam sa j i j aT ae bra perni pe lia risa subi ie i lia pe Bm sile die Lei E ar ee Figa LDA SAPS TIAA Una lesione completa che interessi le fibre discendenti e o ascendenti tra il centro pontino e il centro midollare simpatico Fig 3 provochera ancora l instaurarsi di una minzione involon taria per in questo caso non pi coordinata dal centro pontino ma attraverso vie riflesse midollari che si instaurano dopo la lesione Gli stimoli sensitivi vescic
268. lly cures detrusor sphincter dyssynergia in pediatric patients J Urol 2000 163 1927 1931 Baskin LS Kogan BA Benard F Treatment of infants with neurogenic bladder dysfunc tion using anticholinergic drugs and intermittent catheterisation Br J Urol 1990 66 532 534 Tanaka H Kakizaki H Kobayashi S Shibata T Ameda K Koyanagi T The relevance of urethral resistance in children with myelodysplasia its impact on upper urinary tract deterioration and the outcome of conservative management J Urol 1999 161 929 932 Stone AR Neurourologic evaluation and urologic management of spinal dysraphism Neurosurg Clin N Am 1995 6 269 277 Edelstein RA Bauer SB Kelly MD Darbey MM Peters CA Atala A Mandell J Colodny AH Retik AB The long term urological response of neonates with myelodys plasia treated proactively with intermittent catheterization and anticholinergic thera py J Urol 1995 154 1500 1504 Hernandez RD Hurwitz RS Foote JE Zimmern PE Leach GE Nonsurgical manage ment of threatened upper urinary tracts and incontinence in children with myelomeningocele J Urol 1994 152 1582 1585 DasGupta R Fowler CJ Bladder bowel and sexual dysfunction in multiple sclerosis management strategies Drugs 2003 63 153 166 Buyse G Verpoorten C Vereecken R Casaer P Treatment of neurogenic bladder dys function in infants and children with neurospinal dysraphism with clean intermittent 247 4l 42 43 44
269. lo 1987 Stress incontinence come noto in letteratura alcuni autori hanno trovato dei segni di denervazione del pudendo in pazienti con incontinenza urinaria o fecale La nostra esperien za consiste nello studio dei PES in un gruppo di 31 donne con stress incontinence Abbiamo trovato una latenza media di 32 9 millisecondi nelle donne normali e di 38 9 millisecondi nelle donne con stress incontinence Tale differenza risultata statisticamente significativa anche se come facilmente immaginabile vi un notevole overlap fra i due gruppi Fanciullacci 1986 Questo dato assieme agli altri dati della letteratura sembra confermare la presenza di una denervazione parziale del piano perineale in donne con incontinenza uri naria da stress probabilmente provocata dai parti Interessante notare che da alcuni lavori sembra emergere che segni parziali di denervazione siano presenti in tutte le donne che hanno partorito indipendentemente dal fatto che esse sviluppino o no una incontinenza uri naria e o un prolasso degli organi pelvici Studio neurofisiologico del piano perineale in pazienti mielolesi Come abbiamo detto in precedenza lo scopo di questi test nel paziente mieloleso quello di sapere se il midollo sacrale stato compreso nel segmento lesionale oppure se si trova in posizione sottolesionale e quindi con un attivit riflessa conservata Inoltre essi permettono lo studio della completezza della lesione midollare in r
270. lo il 20 invece riferisce una sessualit soddisfacente se il livello di lesio ne pi alto Importante sottolineare come una corretta riabilitazione vescicale e retta le determini di conseguenza la possibilit di un vissuto sessuale privo di angosce perdita di urine e o di feci La fertilit normale Il problema controllare con attenzione una gra vidanza che va considerata a rischio di poter generare un bambino portatore di handicap per cui si devono attuare tutte le procedure che abbiamo descritto in precedenza Inoltre il defi cit di innervazione del pavimento pelvico fa s che quasi sempre si debba ricorrere ad un parto cesareo La pratica del cateterismo evacuativo pu essere proseguita senza problemi sino all ultimo mese se non sussistono problemi di eccessivo aumento ponderale con diffi colt a tale manovra Nel maschio L erezione e l eiaculazione sono in larga parte sotto il controllo spinale Tutti i maschi con riflesso sacrale integro e continenza raggiunta sono potenti Se il riflesso sacrale assente il 64 con livello sotto D10 ed il 14 con livello sopra D10 sono potenti La disfunzione erettile risponde al trattamento farmacologico con Sildenafil 50 100mg o alle iniezioni intracavernose L infertilit invece un problema frequente e sembra essere secondaria ad un problema di maturazione degli spermatozoi CONCLUSIONI Se da un lato negli ultimi 20 anni i progressi della medi
271. logia dall urologia pediatrica all u rologia geriatrica e di mettere a disposizione l esperienza maturata in un settore per gli altri campi di interesse Figura 4 Recenti Urostage organizzati con la Societ Italiana di Urodinamica e grazie al contributo Pfizer Figura Prima strumentazione di urodinamica messa in funzione a Magenta Figura 2 Tracciato ormai poco leggibile dei primi esami urodinamici a Magenta EMG elettromiografia CM cistometria PA pressione addominale in mmHg PV pressione vescicale PSP percussione sovrapubica MV manovra di Valsalva Figura 5 Esame urovideodinamico nella vescica neurologica 42 43 L urodinamica nello studio della vescica neurologica Considerando l aspetto pi semplice come la vescica neurologica l esame urodinami co fondamentale rappresentato dalla cistometria e in seconda istanza dall elet tromiografia e o dalla videourodinamica chi non pu permettersi la videourodina mica deve eseguire separatamente la cistouretrografia L incontinenza urinaria neurologica pu infatti essere secondaria ad una iperattivit vescicale o ad un deficit sfinterico o ad entrambi e cos la ritenzione urinaria pu essere secondaria ad una areflessia vescicale oppure ad una dissinergia sfinterica senza considerare che spesso incontinenza e ritenzione si associano L esame urodinamico perci fondamentale per chiarire questi aspetti La cistometria
272. lpi GM Surgical sperm retrieval in in vitro fertilization Lecture at the VII Congress of Mediterranean Urological Association Barcelona 20 23 March 1997 Dahlberg A Ruutu M Hovatta O Pregnancy results from a vibrator application electroejaculation and a vas aspi ration programme in spinal cord injured men Hum Reprod 1995 Sep 10 9 2305 7 Depuydt CE Bosmans E Zalata A Schoonjans F Comhaire FH The relation between reactive oxygen species and cytokines in andrological patients with or without male accessory gland infection J Androl 1996 Nov Dec 17 6 699 707 Elliot SP Orejuela F Hirsch IH Lipshultz LI Lamb DJ Kim ED Testis biopsy findings in the spinal cord injured patient J Urol 2000 Mar 163 3 792 5 Everaert K Oostra C Delanghe J Vande Walle J Van Laere M Oosterlinck W Diagnosis and localization of a com plicated urinary tract infection in neurogenic bladder disease by tubular proteinuria and serum prostate specific antigen Spinal Cord 1998 Jan 36 1 33 8 Heruti RJ Kats H Menashe Y Weissenberg R Raviv G Madjar I Ohry A treatment of male infertility due to spi nal cord injury using rectal probe electroejaculation the Israeli experience Spinal Cord 2001 Mar 39 3 168 75 Hirsch AV Mills C Tan SL Bekir J Rainsbury P Pregnancy using spermatozoa aspirated from the vas deferens in a patient with ejaculatory failure due to spinal crd injury Hum Reprod 1993 Jan 8 1 89 90 Hirsch IH Jeyendran RS Sedor J
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274. men compared to normal controls J Urol 1999 Jul 162 1 89 91 Mallidis C Lim TC Hill ST Skinner DJ Brown DJ Johnston WI Baker HW Collection of semen from men in acute phase of spinal cord injury Lancet 1994 Apr 30 343 8905 1072 3 Mallidis C Lim TC Hill ST Skinner DJ Brown DJ Johnston WI Baker HW Necrospermia and chronic spinal cord injury Fertil Steril 2000 Aug 74 2 221 7 Marina S Marina F Alcolea R Nadal J Pons MC Grossmann M Exposito R Vidal J Triplet pregnancy achieved through intracytoplasmic sperm injection with spermatozoa obtained by prostatic massage of a paraplegic patient case report Hum Reprod 1999 Jun 14 6 1546 8 Monga M Bernie J Rajasekaran M Male infertility and erectile dysfunction in spinal cord injury a review Arch Phys Med Rehabil 1999 Oct 80 10 1331 9 Naderi AR Safarinejad MR Endocrine profiles and semen quality in spinal cord injured men Clin Endocrinol 2003 Oct 59 4 534 5 Ohl DA Denil J Fitzgerald Shelton K McCabe M McGuire EJ Menge AC Randolf JF Fertility of spinal cord inju red males effect of genitourinary infection and bladder management on results of electroejaculation J Am Paraplegia Soc 1992 Apr 15 2 53 9 Ohl DA Menge AC Sonsken J Penile vibratory stimulation in spinal cord injured men optimized vibration para meters and prognostic factors Arch Phys Med Rehabil 1996 Sep 77 9 903 5 Ohl DA Sonksen J Wedemeyer G Zaborniak MC Dam TN Menge AC Putzi M
275. ment introduction of a new test J Urol 2000 164 2108 2111 33 Bemelmans BL Hommes OR Van Kerrebroeck PE Lemmens WA Doesburg WH Debruyne FM Evidence for early lower urinary tract dysfunction in clinically silent multiple sclerosis J Urol 1991 145 1219 1224 34 Lewis MA Shaw J Sattar TM Bannister CM The spectrum of spinal cord dysraphism and bladder neuropathy in children Eur J Pediatr Surg 1997 7 Suppl 1 35 37 35 Wraige E Borzyskowski M Investigation of daytime wetting when is spinal cord imag ing indicated Arch Dis Child 2002 87 151 155 36 Silveri M Capitanucci ML Capozza N Mosiello G Silvano A Gennaro MD Occult spinal dysraphism neurogenic voiding dysfunction and long term urologic follow up Pediatr Surg Int 1997 12 148 150 37 Ahlberg J Edlund C Wikkels6 C Rosengren L Fall M Neurological signs are common in patients with urodynamically verified idiopathic bladder overactivity Neurourol Urodyn 2002 21 65 70 4 Treatment 4 1 Introduction The primary aims for treatment of NLUTD and their priorities are 1 5 1 Protection of the upper urinary tract 2 Improvement of urinary continence 3 Improvement of the patient s quality of life 4 Restoration of parts of the normal LUT function Further considerations are the patient s disability the cost effectiveness the technical intri cacy and the possible complications 5 Preservation of the upper tract function is of paramount imp
276. ment complications after spinal cord injury in first treating hospitals Eur Urol 2000 37 156 160 Park YI Linsenmeyer TA A method to minimize indwelling catheter calcification and bladder stones in individuals with spinal cord injury J Spinal Cord Med 2001 24 105 108 Greenfield SP Fera M The use of intravesical oxybutynin chloride in children with neurogenic bladder J Urol 1991 146 532 534 Glickman S Tsokkos N Shah PJ Intravesical atropine and suppression of detrusor hypercontractility in the neuropathic bladder A preliminary study Paraplegia 1995 33 36 39 Kaplinsky R Greenfield S Wan J Fera M Expanded followup of intravesical oxybu tynin chloride use in children with neurogenic bladder J Urol 1996 156 753 756 Holland AJ King PA Chauvel PJ O Neill MK McKnight DL Barker AP Intravesical therapy for the treatment of neurogenic bladder in children Aust N Z J Surg 1997 67 731 733 Amark P Bussman G Eksborg S Follow up of long time treatment with intravesical oxybutynin for neurogenic bladder in children Eur Urol 1998 34 148 153 Haferkamp A Staehler G Gerner HJ Dorsam J Dosage escalation of intravesical oxy butynin in the treatment of neurogenic bladder patients Spinal Cord 2000 38 250 254 Pannek J Sommerfeld HJ Botel U Senge T Combined intravesical and oral oxybutynin chloride in adult patients with spinal cord injury Urology 2000 55 358 362 Buyse G Waldeck K Verpoorten C Bjork H Cas
277. mento dello studio a livello europeo Neurourologia Unit Spinale di Niguarda Novembre 2004 Primo incontro per uno studio multicentrico per la neurofisiologia applicata alla stimolazione dell area sacrale La nostra esperienza ha dato frutti interessanti e ha evidenziato come la collaborazione di esperienze e di esperti con differenti competenze pu portare alla ottimizzazione della tera pia e a consolidare un team attorno alla cosiddetta neurourologia Questi commenti e il con tinuo impegno clinico e scientifico supportano l insegnamento del Maestro che stato un antesignano della multidisciplinariet e della ricerca continua al fine di risolvere situazioni in altro modo non trattabili La prosecuzione di questo capitolo dell u rologia funzionale nel luogo dove il Prof Zanollo ha incontrato i primi paraplegici nella sua esperienza da assistente all Ospedale di Niguarda dove scattato l interruttore per questa lunga storia sembra chiudere un cerchio in grado di mantenere perenne il ricordo non solo di un grande medico ma di un grande signore 108 BIBLIOGRAFIA J Urol 2003 Nov 170 5 1905 7 New sacral neuromodulation lead for percutaneous implantation using local Van description and first experience Spinelli M Giardiello G Gerber M Arduini A van den Hombergh U Malaguti S J Urol 2003 Dec 170 6 Pt 1 2323 6 Neurophysiological evidence may predict the outcome of sacral neuromo dulation Malaguti S Spinel
278. mia attuale sede al San Paolo di Milano Nel campo dell infertilit l indagine ultrasonora dello scroto si arricch dell ecocolordoppler consentendoci con la standardizzazione dell ecografia testicolare di identificare nuove pato logie quali l ectasia della rete testis e gli incidentalomi testicolari nei maschi infertili e di comprendere il significato sub ostruttivo delle disomogeneit epididimarie 795 La TRUS si perfezion consentendoci la diagnosi differenziale delle ostruzioni intrinseche ed estrinseche dei dotti ejaculatori e di accumulare una delle prime rilevanti casistiche in letteratura di trattamento ecoguidato di tali patologie L estrema accuratezza diagnostica 145 permise trattamenti pi incisivi dell infertilit maschile talora pi efficaci e pi economici del ricorso sistematizzato ed acritico alla ICSI anche grazie all uso della microchirurgia ed all applicazione di pi semplici tecniche con nostre modifiche nella chirurgia del varicoce leS Verosimilmente questa esperienza fu la ragione primaria dell incarico quadriennale che l EAU mi diede nel 98 poi riconfermandomelo a collaborare alla stesura ed all aggiorna mento delle Guidelines on Male Infertility e on Disorders of Ejaculation Nel campo della sexual medicine l affinamento dell ecocolordoppler ci ha permesso di dimostrare per primi l efficacia curativa del sildenafil cronico sulle arteriopatie cavernose e di indagar
279. mielo leso Altri autori hanno confutato il dato evidenziando una bassa titolazione anticorpale e 176 l assenza di IgA adese agli spermatozoi nel seme ottenuto mediante elettroejaculazione Siosteen et al 1993 Potrebbero essere dirimenti in tal senso le osservazioni di Beretta et al 1995 che hanno osservato una pi marcata presenza di anticorpi antispermatozoo in pazienti mielolesi anejaculanti affetti da infezioni urogenitali rispetto ad un secondo gruppo di controllo 38 vs 12 La comparazione dei parametri di qualit nemaspermica di spermatozoi recuperati rispetti vamente in microchirurgia dal deferente e dall ejaculato mediante vibromassaggio e o elet troejaculazione indica come nel maschio con SCI la prima metodica recuperi spermatozoi pi mobili e vitali Tale evenienza non si realizza in soggetti di controllo vasectomizzati Alla base della ridotta qualit nemaspermica del mieloleso concorrono le alterazioni del plasma seminale con particolare riferimento alla componente prostatica e vescicolare Brackett et al 2000 come preconizzato da Buch 1994 che aveva recuperato da aspirazione deferen ziale un 67 di spermatozoi mobili laddove nel medesimo soggetto gli spermatozoi mobi li ottenuti da elettroejaculazione non superavano il 2 Da uno studio crociato plasma seminale di mielolesi spermatozoi di controlli vs plasma seminale di controlli spermato zoi di mielolesi emerge un ulteriore conferma del
280. minology in neurogenic lower urinary tract dys function with suggestions for diagnostic procedures Neurourol Urodyn 1999 18 139 158 2 Abrams P Cardozo L Fall M Griffiths D Rosier P Ulmsten U van Kerrebroeck P Victor A Wein A The standardisation of terminology of lower urinary tract function Report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society Neurourol Urodyn 2002 21 167 178 3 Schafer W Abrams P Liao L Mattiasson A Pesce F Spangberg A Sterling AM Zinner NR van Kerrebroeck P Good Urodynamic Practices Uroflowmetry Filling Cystometry and Pressure Flow Studies Neurourol Urodyn 2002 21 261 274 2 BACKGROUND 2 1 Risk factors and epidemiology NLUTD may be caused by various diseases and events affecting the nervous systems con trolling the LUT The resulting lower urinary tract dysfunction LUTD depends grossly on the location and the extent of the neurologic lesion cf 2 3 Overall figures on the preva lence of NLUTD in the general population are lacking but data are available on the preva lence of the underlying conditions and the relative risk of those for the development of NLUTD 2 1 1 Peripheral neuropathy Diabetes This common metabolic disorder has a prevalence of about 2 5 in the American population but the disease may be subclinical for many years No specific criteria exist for secondary neuropathy in this condition but it is generally accepted that 50 of the pat
281. mpar ison of surgical and endoscopic correction J Pediatr Surg 1999 34 1836 1838 13 Kaplan WE Firlit CF Management of reflux in the myelodysplastic child J Urol 1983 129 1195 1197 6 Quality of life 6 1 Considerations The quality of life is a very important aspect in the treatment of patients with NLUTD Apart from the limitations that relate directly to the neurologic pathology the NLUTD can be treated adequately in the majority of patients and must not interfere with social inde pendence The life expectancy of the patients does not need to be impaired by the NLUTD With adequate treatment and consequent neuro urological care over lifetime the quality of life can be assured It is satisfying that this aspect is not neglected 1 12 in the recent medical literature 6 2 References 1 Stohrer M Kramer G L chner Ernst D Goepel M Noll F R bben H Diagnosis and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients Eur Urol Update Series 1994 3 170 175 2 Stone AR Neurourologic evaluation and urologic management of spinal dysraphism Neurosurg Clin N Am 1995 6 269 277 264 3 Joseph AC Juma S Niku SD Endourethral prosthesis for treatment of detrusor sphinc ter dyssynergia impact on quality of life for persons with spinal cord injury SCI Nurs 1994 11 95 99 4 Breza J Hornak M Bardos A Zvara P Transformation of the Bricker to a continent uri nary reservoir to eliminate severe complica
282. n miglioramento della performance sessuale I dosaggi utilizzati variano da 25 a 100 mg secondo il livello delle lesioni e la loro estensione Unica controindicazione assoluta la malattia coronarica in trattamento con nitrati o meno I pazienti con importante ipotensione vanno trattati con molta cautela a causa dell effetto ipotensuivante del farmaco Altri inibitori della 5 fofisfodiesterasi sono attualmente in commercio tadalafil e vardenafil Questi farmaci avendo lo stesso meccanismo di azione possono essere utili ma non esistono dati in letteratura inerenti il loro utilizzo nel paziente con SM La farmacoterapia iniettiva intracavernosa con prostaglandine El o addi rittura il ricorso a protesi peniene trova poco spazio in tale tipologia di pazienti 73 C MORBO DI PARKINSON La Malattia di Parkinson MD una patologia degenerativa del sistema nervoso centrale e rappresenta una delle pi frequenti malattie neurologiche dell et medio avanzata con preva lenza nella popolazione generale stimata intorno a 120 180 casi per 100000 individui in incre mento in rapporto al progredire dell et La perdita dei neuroni dopaminergici della pars com pacta della sostanza nera con gliosi e la presenza di inclusioni eosinofile citoplasmatiche corpi di Lewy la distinguono da altri parkinsonismi I segni della MD diventano clinicamente evi denti quando viene perso il 50 70 della popolazione neuronale della sostanza nera stato stimato c
283. n modo da testare il sistema di neurocontrollo della funzione del basso tratto urinario in modo completo vie afferenti efferenti circuiti riflessi risposte dirette comparto somati co ed autonomico offrendo pertanto all urologo la possibilit di definire la fisiopatologia della disfunzione sulla base della presenza ed il tipo di alterazioni neurogene Questo strumento si rivelato efficace non solo nella definizione del tipo e del grado di alte razione nervosa potendo pertanto definire le situazioni cosiddette idiopatiche come neuro gene non manifeste ma soprattutto per la comprensione del potenziale funzionale residuo in base al quale la scelta della terapia mirata La neuromodulazione sacrale stata inoltre uno stimolo importante per andare a verificare il possibile meccanismo d azione sul complesso sistema di controllo nervoso del basso tratto urinario attraverso le metodiche di studio specifiche per le vie afferenti centrali abbiamo potuto evidenziare la specifica azione di neuromodulazione centrale afferente che la neuro modulazione sacrale esercita implementando la possibilit di scelta del parametri da utiliz zare sulla base della verifica dell effetto modulante centrale La nostra esperienza nell applicazione delle neurofisiologia alla neuromodulazione sacrale nasce dalla ricerca di fattori predittivi legati all approccio metodologico In uno studio precedente abbiamo valutato l azione della neuromodulazione sacrale sull
284. n patients with autonomic dysreflexia e Low compliance Compliance value lower than 20 ml cm H O Cause Neural or muscular described before as hypertonic bladder e High volume bladder A bladder that can be filled to far over functional bladder capacity in non anaesthetised condition without significant increase in pressure described before as hypotonic bladder The use of the terms excessive or very high compliance to describe this situation is discouraged as a high value of compliance will also be meas ured at lower volumes when only a slight increase in pressure occurs during filling Cause Neural or muscular e Detrusor hyperreflexia spontaneous or provoked classified according to maximal detrusor pressure as low pressure hyperreflexia or high pressure hyperreflexia Because of its clinical implications as a practical guideline a value of 40 cm H30 is proposed as cut off value between low pressure and high pressure hyperreflexia McGuire et al 1996 e Sphincter areflexia No evidence of reflex sphincter contraction during filling particu larly at higher volumes or during physical stress 3 4 2 Voiding phase e Detrusor areflexia e External sphincter hyperreflexia involuntary activity for example intermittently of external sphincter during voiding other than detrusor sphincter dyssynergia e Detrusor sphincter dyssynergia e Detrusor bladder neck dyssynergia 213 4 CLINICAL VALUE AND CLASSIFICATION OF URODYNAMI
285. n soggetti che attuano il cateterismo intermittente devono essere favoriti gli interventi che favoriscono la ritenzione urinaria In Tab I tali diversi trattamenti sono elencati in ordine da minore a maggiore invasivit e quindi dovrebbero essere attuati solo quando il precedente non indicato oppure non stato efficace Attualmente l unica controindicazione alla infil trazione detrusoriale di tossina botulinica l eventuale successiva applicazione di uno stimo latore delle radici sacrali in un soggetto tetraplegico in quanto la tossina botulinica soprat tutto dopo infiltrazioni ripetute pu ridurre la contrattilit del detrusore Le instillazioni di resiniferotossina e nocicettina presentano le limitazioni della reperibilit del farmaco e della durata dell effetto del trattamento La neurostimolazione del pudendo un trattamento proposto pi recentemente che sta dimostrando buoni risultati nell inibire la iperattivit vescicale neurogena anche nelle lesio ni soprasacrali complete Pu essere attuata in modo intermittente con elettrodi cutanei che stimolano il dorso del pene o il clitoride o in modo continuo e a contatto diretto con il nervo mediante elettrodi infissi internamente e autoprogrammati che necessitano di ricarica dall e sterno oppure collegati ad uno stimolatore sottocutaneo come nella neuromodulazione sacrale La deafferentazione sacrale non pu essere proposta in un maschio potente per l eventuale
286. n viva considerazione in caso di terapia sessuale Nelle pazienti con LMNI si pu avere una fase d eccitamento psicogeno perch preservata la via simpa tica toraco lombare diretta ai genitali Al contrario dovrebbe essere impossibile una risposta sessuale in via riflessa se non alla presenza di una lesione incompleta Ovviamente questi sono concetti generali che non sempre si adattano ad ogni singolo caso Va inoltre aggiunto che ancor pi che nel maschio mancano a tutt oggi degli studi clinici adeguati sul compor tamento sessuale nella donna mielolesa Bisogna tener presente che le zone erogene al si sopra della lesione diventano pi sensibili per cui ogni donna pu imparare a scoprire quel le zone capaci di evocare una sensazione orgasmica atipica spesso generalizzata pi che strettamente genitale APPROCCIO CLINICO La diagnostica strumentale delle alterazioni sessuali nella donna con mielolesione sostanzialmente poco utilizzata preferendosi il colloquio con la paziente e la visita clinica oltre che le valutazioni urodinamiche e neurofisiologiche che permettono di stabilire il tipo di disturbo della paziente e di valutare l eventuale iter riabilitativo terapeutico Le motivazioni che spingono la donna a consultare lo specialista sono varie e vanno dal desi derio di una gravidanza alla paura dei rapporti sessuali alla insensibilit vaginale Bisogna innanzitutto valutare all anamnesi le funzioni vescico sf
287. nalysis Dutch Study Group on Sacral Anterior Root Stimulation Eur Urol 1997 31 263 271 Egon G Barat M Colombel P Visentin C Isambert JL Guerin J Implantation of ante rior sacral root stimulators combined with posterior sacral rhizotomy in spinal injury patients World J Urol 1998 16 342 349 Schumacher S Bross S Scheepe JR Alken P Junemann KP Restoration of bladder function in spastic neuropathic bladder using sacral deafferentation and different tech niques of neurostimulation Adv Exp Med Biol 1999 462 303 309 Van der Aa HE Alleman E Nene A Snoek G Sacral anterior root stimulation for blad der control clinical results Arch Physiol Biochem 1999 107 248 256 Everaert K Derie A Van Laere M Vandekerckhove T Bilateral S3 nerve stimulation a minimally invasive alternative treatment for postoperative stress incontinence after implantation of an anterior root stimulator with posterior rhizotomy a preliminary observation Spinal Cord 2000 38 262 264 Creasey GH Grill JH Korsten M U HS Betz R Anderson R Walter J An implantable neuroprosthesis for restoring bladder and bowel control to patients with spinal cord injuries a multicenter trial Arch Phys Med Rehabil 2001 82 1512 1519 Vignes JR Liguoro D Sesay M Barat M Guerin J Dorsal rhizotomy with anterior sacral root stimulation for neurogenic bladder Stereotact Funct Neurosurg 2001 76 243 245 Rijkhoff NJ Hendrikx LB van Kerrebroeck PE Debruyne FM
288. nazio nale sulle indicazioni la procedura di impianto il razionale del trattamento e i risultati a distanza Nei numerosi lavori comparsi negli ultimi anni in Letteratura viene descritto nei materiali e metodi il vantaggio di avere a disposizione un test che in fase acuta e cronica permette di selezionare il candidato 100 La possibilit di poter utilizzare un test acuto e una prova subcronica nel paziente candida to a NMS sempre stata una peculiarit della metodica Siegel ha descritto dettagliatamente i tempi riguardanti la neuromodulazione sacrale divi dendo fondamentalmente 3 fasi del trattamento test acuto di stimolazione delle radici sacra li a mezzo di un ago elettrodo al fine di individuare il forame prescelto test cronico con il posizionamento di un filo elettrodo temporaneo PNE e impianto definitivo del sistema costituito da un elettrodo quadripolare con una estensione verso lo stimolatore sottocutaneo IPG Gli elettrodi proposti per un test cronico PNE non sono gli stessi sia dal punto di vista della conformazione che dal punto di vista del posizionamento rispetto al nervo Da un punto di vista neurofisiologico la depolarizzazione del nervo avviene attraverso pre cise caratteristiche nelle quali importante la posizione della fonte di corrente rispetto al nervo distanza polarit ecc e inoltre l elettrodo temporaneo pu subire un precoce sposi zionamento o delle modifiche della posizione a seconda dei mov
289. ncompetence the McGuire Raz approa ch J Urol 1988 139 528 531 Politi PL Zanollo A et al La riabilitazione vescicale nel mielomeningocele espressibilita vescicale versus cateteri smo intermittente evacuativo Proceedings SIUD Perugina 12 14 Ottobre 1989 137 142 Gerhard EW Woodhouse CRJ et al The value of the MACE procedure in adults J Am College Surgeons 1997 185 544 547 Glass C Soni B Sexual problems of disabled patients Br Med J 1999 318 518 521 Cartwright Db Joseph AS Grenier CE A self image profile analysis of spina bifida adoloscent in Louisiana J Louisiana State Med Society 1993 145 394 402 Dorner S Sexual interest and activity in adolescents with spina bifida J Child Psychol Psychiatry 1997 18 229 237 Blum RW Resnick MD Nelson R St Germaine A Family and peer issues among adolescents with spina bifida and cerebral palsy Prdiatrics 1991 88 280 285 Cass AS Bloom DA Luxemberg M Sexual function in adult with myelomeningocele Jurol 1986 136 425 426 Rietberg CC Lindhout D Adult patients with spina bifids cystica genetic counselling pregnancy and delivery Eur J Obstetric Reprod Biology 1993 52 63 70 Richmond D Zaharievski I Bond A Management of pregnancy in mothers with spina bifida Eur J Obstetric Reprod Biology 1987 25 341 345 Palmer JS Kaplan WE Firlit CF Erectile dysfunction in spina bifida is treatable Lancet 1999 354 125 126 Palmer JS Kaplan WE Firlit CF Erectile dysfunction in patients with
290. nd related sub fertility in spinal cord injured man Case report Paraplegia 1994 Jul 32 7 501 4 Chapelle PA Blanquart F Puech AJ Held JP Treatment of anejaculation in the total paraplegic by subcutaneous injection of Physostigmine Paraplegia 1983 Feb 21 1 30 6 Chen SU Shieh JY Wang YH Chang HC Ho HN Yang YS Pregnancy achieved by intracytoplasmatic sperm injec tion using cryopreserved vasal epididymal sperm from a man with spinal cord injury Arch Phys Med Rehabil 1998 Feb 79 2 218 21 Chung PH Yeko TR Mayer JC Sanford EJ Maroulis GB Assisted fertility using electroejaculation in men with spi nal cord injury a review of literature Fertil Steril 1995 Jul 64 1 1 9 Chung PH Palermo G Schlegel PN Veeck LL Eid JF Rosenwaks Z The use of intracytoplasmatic sperm injection with electroejaculates from anejaculatory men Hum Reprod 1998 Jul 13 7 1854 8 Colpi GM Negri L Stamm J Balerna M Full term pregnancy obtained with sperm recovered by seminal tract washout from an anejaculating spinal cord injury man J Urol 1992 Oct 148 4 1266 7 Colpi GM Negri L Scroppo FI Grugnetti C Patrizio P Seminal tract washout a new diagnostic tool in complica ted cases of male infertility J Androl 1994 Nov Dec 15 Suppl 17S 22S Colpi GM Negri L Gianaroli L Grugnetti C Ferraretti AP Scroppo FI Fortini D Balerna M In GM Colpi Balerna M eds Treating Male Infertility New possibilities Karger Basel pp 225 232 1994 Co
291. nd should be performed in a leading neuro urological center All of the above more frequent if the neurological pathology or the NLUTD status demand this 7 3 References l 2 10 11 12 13 14 15 16 St hrer M Alterations in the urinary tract after spinal cord injury diagnosis preven tion and therapy of late sequelae World J Urol 1990 7 205 211 Perkash I Long term urologic management of the patient with spinal cord injury Urol Clin North Am 1993 20 423 434 Selzman AA Elder JS Mapstone TB Urologic consequences of myelodysplasia and other congenital abnormalities of the spinal cord Urol Clin North Am 1993 20 485 504 St hrer M Kramer G L chner Ernst D Goepel M Noll F R bben H Diagnosis and treatment of bladder dysfunction in spinal cord injury patients Eur Urol Update Series 1994 3 170 175 Thon WE Denil J Stief CG Jonas U Urologische Langzeitbetreuung von Patienten mit Meningomyelozele II Therapie Aktuel Urol 25 63 76 Waites KB Canupp KC DeVivo MJ Lloyd LK Dubovsky EV Compliance with annu al urologic evaluations and preservation of renal function in persons with spinal cord injury J Spinal Cord Med 1995 18 251 254 Cardenas DD Mayo ME Turner LR Lower urinary changes over time in suprasacral spinal cord injury Paraplegia 1995 33 326 329 Capitanucci ML Iacobelli BD Silveri M Mosiello G De Gennaro M Long term uro logical follow up of occult spinal dysra
292. ndividual patient handicaps should be acknowledged in planning further investiga tions 2 The neurological status should be described as completely as possible Sensations and reflexes in the urogenital area must all be tested 3 The anal sphincter and pelvic floor functions must be tested extensively 4 Urinalysis blood chemistry imaging free flowmetry and residual and incontinence quantification should be performed 3 4 Urodynamics 3 4 1 Introduction Urodynamic investigation is the only method to objectify the dys function of the LUT This investigation is of pivotal interest to describe the status of the LUT in patients with NLUTD In these patients particularly when detrusor overactivity might be present the invasive uro dynamic investigation is even more provocative than in other patients Any technical source 232 of artefacts must be critically considered The quality of the urodynamic recording and its interpretation must be ensured 12 In patients at risk for autonomic dysreflexia blood pressure assessment during the urody namic study is advisable In many patients with NLUTD assessment of maximum anaesthetic bladder capacity may be useful The rectal ampulla should be empty of stool before the start of the investigation Medication by drugs that influence the lower urinary tract function should be abandoned at least 48 hours before the investigation if feasible or otherwise be taken into account for the in
293. nei disturbi di immagazzinamento sempre nel campo del tentativo di ripristinare una funzione deficitaria a mezzo di una stimolazione diretta si deve agli studi di Brindley l attuale possibilit di poter stimolare le radici sacrali per lo svuotamento vescicale lo svuotamento dell ampolla rettale e il ripristino del deficit erettile nel para tetraplegico con lesione del motoneurone superio re con il sistema che oggi pu essere applicato sia per via intra che extradurale previa una selettiva rizotomia posteriore Questi metodi definiti diretti sono oggi propriamente chiamati di neurostimolazione La stimolazione indiretta comprende invece un eterogeneo gruppo di elettroterapie stimo lazioni vaginali o rettali prolungate stimolazioni acute brevi ripetute sia per via anale che per via vaginale ma anche per via transcutanea a livello del pudendo per stimolazione affe 79 rente dal nervo tibiale o infine attraverso sistemi impiantabili di stimolazione permanente di uno o pi nervi sacrali Tutte queste terapie pur avendo probabilmente implicazioni diver se hanno una base comune cos come un comune meccanismo di azione Per questo le sti molazioni indirette vengono oggi in maniera propria definite come neuromodulazioni L interesse verso questo campo dell urologia funzionale ha sempre avuto uno spazio nell at tivit di urologia funzionale della scuola magentina che ha subito affiancato ad una attivit di tipo chirurgico una vera e pro
294. nence pads may offer a reliable solution In both cases the infection risk must be closely observed 16 Because of the risk of developing high intravesical pressure the penile clamp is absolutely contra indicated 4 2 6 Guidelines for non invasive conservative treatment 1 The first aim of any therapy is the protection of the upper urinary tract 2 The mainstay of the treatment for overactive detrusor is anticholinergic drug therapy 3 Rehabilitation and neuromodulation may be effective in selected cases 4 A condom catheter or pads may reduce the incontinence to a socially acceptable situation 5 Any method of assisted bladder emptying should be used with the greatest caution 4 3 Minimal invasive treatment 4 3 1 Catheterization Intermittent self or third party catheterization 79 80 is the gold standard for the manage ment of NLUTD 1 16 It is effective in patients with detrusor underactivity or acontractility 1 and in patients with detrusor overactivity if the overactivity can be successfully suppressed for instance by anti cholinergic treatment 1 16 34 40 The catheters used are made from a diversity of materials and the discussions on re useable o disposable catheters use of lubricants aseptic or clean technique are still going on 1 16 81 Sterile IC as originally proposed by Guttmann and Frankel 79 significantly reduces the risk of UTI and or bacteriuria 1 16 82 83 related to clean IC introduced by Lapides
295. nfiguration and contour of the bladder during filling and voiding Reflux occurrence and timing Into the upper urinary tract Into the adnexa for instance the prostate the ejaculatory duct Bladder neck during filling and voiding phases e Configuration of proximal urethra during filling and voiding urethral kinking e Bladder or urethral descensus 3 3 8 Ambulatory urodynamics According to type of urodynamic study 3 3 9 Provocative tests during urodynamics Response of the lower urinary tract function to the provocation Compare with situation without provocation 3 3 10 Maximum anaesthetic bladder capacity measurement Anatomical maximum volume that bladder will accommodate 3 3 11 Specific uro neurophysiological tests e Electromyography see Section 3 3 5 212 e Nerve conduction studies Latency time abbreviated Response amplitude abbreviated e Reflex latency measurement Response time abbreviated e Evoked responses Single or multiphasic response Onset of response abbreviated Latency to onset abbreviated Latency to peaks abbreviated The amplitude of the responses is measured in mV e Sensory testing Sensory threshold abbreviated 3 4 Typical manifestations of neurogenic lower urinary tract dysfunction 3 4 1 Filling phase e Hyposensitivity or hypersensitivity e Vegetative sensations for example goose flesh sweating headache and blood pressure increase particularly i
296. ngeli Milano 1997 Marzotto CM Risi O Spinelli M Molho D Zanollo A Sildenafil Therapy in erectile dysfunction in SCI patients European Urology 37 2 1 175 Abs n 322 2000 Zanollo A Beretta G Neurological diseases and penile prostheses In Penile Prosthesis V Gentile G La Pera S E A Rome 1989 Marzotto CM Beretta G Sandri S L utilizzo delle protesi peniene nei pazienti mielolesi Giornate Andrologiche Pisane Pisa 1999 154 C Sessualita nel maschio mieloleso Matteo Marzotto Caotorta Giovanni Beretta Introduzione La popolazione dei mielolesi purtroppo sempre pi in aumento con circa 1500 nuovi casi registrati in Italia ogni anno negli Stati Uniti vi sono circa 10 000 casi all anno questo fenomeno dovuto anche alla maggiore diffusione dei trasporti a rischio come auto e moto ciclette molto diffusi nella popolazione giovanile infatti la caratteristica pi drammatica l et del medulloleso poich la fascia di et pi colpita compresa tra i 15 ed i 35 40 anni proprio in quel periodo della vita in cui il problema sessuale maggiormente coinvolto Le cause delle lesioni midollari si possono indicativamente suddividere in 50 da inciden ti stradali 20 da incidenti sportivi 15 da malattie del midollo spinale come tumori mie liti ernie discali ecc Due popolazioni distinte di mielolesi giungono alla osservazione dell urologo la prima riguarda pazienti in fase subacuta nel c
297. nic incontinence in children J Urol 135 533 536 1986 Waters PR Chehade NC Kropp KA Urethral lengthening and reimplantation incidence and management of catheterization problems J Urol 158 1053 1056 1997 Pippi Salle JL Fraga JCS Amarante A et al Urethral lentghening with anterior bladder wall flap for urinary incontinence a new approach J Urol 152 803 806 1994 CHIUSURA DEL COLLO VESCICALE l Zimmern PE Hadley HR Leach GE Raz S Transvaginal closure of the bladder neck and placement of a supra pubic catheter for destroyed urethra after long term indwelling catheterization J Urol 134 554 557 1985 Chancellor MB Erhard MJ Kiholma PJ et al Functional urethral closure with pubovaginal sling for destroyed female urethra after long term urethral catheterization Urology 43 499 505 1994 SFINTEROTOMIA STENT URETRALI L Vapnek JM Couillard DR Stone AR Is sphincterotomy the best management of the spinal cord injured blad der J Urol 151 961 964 1994 Perkash I Contact laser sphincterotomy further experience and longer follow up Spinal Cord 34 227 733 1996 Rivas DA Chancellor MB Staas WE Gomella LG Contact neodymium yttrium aluminum garnet laser abla tion of the external sphincter in spinal cord injured men with detrusor sphincter dyssynergia Urology 45 1028 1031 1995 Rivas DA Chancellor MB Sphincterotomy and sphincter stent prosthesis placement In Corsos
298. niti questo numero supera le 300 000 unit con un incidenza di 10 000 12 000 nuovi casi all anno Dopo il trau ma la maggioranza degli uomini dovranno confrontarsi con problemi correlati alla fertilit quali la disfunzione erettiva ejaculatoria e la riduzione qualitativa del liquido seminale Dal momento che tra le finalit del rapporto sessuale vi la riproduzione il problema della fer tilit va considerato unitamente al ripristino di una adeguata funzione erettiva Reitz et al 2004 LA DISFUNZIONE EIACULATORIA Negli uomini affetti da mielolesione le alterazioni della fertilit sono conseguenti ad alterazioni ejaculatorie ed a una povera qualit del liquido seminale L ejaculazione un evento complesso costituito dall emissione del liquido seminale nell uretra prostatica dal l attivazione di un meccanismo miogeno antireflusso localizzato nel segmento sovramonta nale dell uretra posteriore e dall ejaculazione propriamente detta caratterizzata dalla contra zione ritmica dei muscoli bulbocavernoso ischiocavernoso e del pavimento pelvico che determinano l espulsione forzata del liquido seminale attraverso l uretra Tali eventi implica no una fine coordinazione tra la componente nervosa simpatica e quella somatica L innervazione simpatica da T10 ad L2 centro toraco lombare mediata principalmente dal nervo ipogastrico destinata alla via seminale e la sua attivazione esita nell emissione Fibre nervose somatiche specificatament
299. njured man J Urol 148 4 1266 1267 1992 Annoni F Colpi G M Marincola F M Negri L Doppler examination in varicocele a standard method of evaluation J Androl 9 248 252 1988 Ando S Giacchetto C Colpi G M Beraldi E Panno M L Sposato G Testosterone precursors in sperma tic venous blood of normal men and varicocele patients Acta Endocrinol 108 277 283 1985 Zanollo A amp Colpi G M eds Sessualit e Procreazione nel Medulloleso Cofese Palermo 1983 Colpi G M Zanollo A Fanciullacci F Beretta G Nesbit s operation for congenital penile curvature a report on 17 cases In Virag R amp H eds First World Meeting on Impotence pp 248 251 CERI Paris 1984 Colpi G M Annoni F Negri L Fanciullacci F Zanollo A Penile arterial Doppler evaluation in basal con dition and after intracavernous injection of papaverine Andrologia 20 138 144 1988 Colpi G M Negri L Fanciullacci F Annoni F Zanollo A Intracavernous self injection of drugs in impo tence a clinical experience and follow up In Pozza D amp Colpi G M eds Diagnosing Impotence pp 109 122 Masson Milano 1990 Zanollo A Colpi G M Aspetti clinici dell impotenza erettiva In Baldaro Verde J ed Spazio Uomo pp 183 191 Masson Italia Milano 1987 Colpi G M Fanciullacci F Beretta G Negri L Zanollo A Evoked sacral potentials in subjects with true premature ejaculation Andrologia 18 583 586
300. nne CM The method of assisted ejaculation affects the outcome of semen quality studies in men with spinal cord injury A review NeuroRehabilitation 2000 15 2 89 100 Brackett NL Lynne CM Aballa TC Ferrell SM Sperm motility from the vas deferens of spinal cord injured men is higher than from ejaculate J Urol 2000 Sep 164 3 712 5 Brackett NL Lynne CM Weizman MS Block WE Abae M Endocrine profiles and semen quality of spinal cord injured men J Urol 1994 Jan 151 1 114 9 Brackett NL Lynne CM Weizman MS Block WE Padron OF Scrotal and oral temperatures are not related to semen quality of serum gonadotropin levels in spinal cord injured men J Androl 1994 Nov Dec 15 6 614 9 Brackett NL Padron OF Lynne CM Semen quality of spinal cord injured men is better when obtained by vibra tory stimulation versus electroejaculation J Urol 1997 Jan 157 1 151 7 182 Brackett NL Santa Cruz C Lynne CM Sperm from spinal cord injured men lose motility faster than sperm from normal men the effect is exacerbated at body compared to room temperature J Urol 1997 Jun 157 6 2159 Brindley GS Neuroprostheses used to restore male sexual or reproductive function Baillieres Clin Neurol 1995 Apr 4 1 15 20 Brindley GS Sauerwein D Hendry WF Hypogastric plexus stimulators for obtaining semen from paraplegic men Br J Urol 1989 Jul 64 1 72 7 Buch JP Greatly improved sperm motility from vas deferens sperm retrieval a case for accessory gla
301. no con Catanzaro introduce la neuro modulazione sacrale riproponendo l esperienza maturata a San Francisco da Schmidt e del gruppo olandese di Jagnegkt e presentandola in diretta al congresso annuale della Societ di Urodinamica di Como nel 1994 Catanzaro diventa presidente della Societ Italiana di Urodinamica 1994 1997 Zanollo partecipa attivamente al potenziamento della Societ Italiana di Paraplegia ed in seguito diventer Presidente della Societ Italiana di Urologia Fase Sesta Zanollo viene colpito da una rarissima malattia neurologica midollare per cui deve esse re operato e rioperato con conseguenze neurologiche altrettanto rare per cui deve convivere con una situazio ne di neuropatia puramente sensitiva senza associate lesioni motorie Ci porta a gravi problemi di cammino e ad una limitazione della sua attivit fisica Nonostante ci Zanollo prosegue senza sosta il suo lavo ro organizzativo culturale chirurgico e di attivo membro di societ scientifiche Da medico diventa paziente della struttura da lui creata Con la partenza da Magenta di parte dei medici costi tuenti la storica equipe Fanciullacci Fontanella Politi Colpi Beretta Di Giovanni Casella si ha un sostanziale 19 cambio generazionale con la neurourologia affidata a Spinelli Lucia Zanollo Tagliabue e la parte sessuologica a Marzotto e Risi Sono di questo periodo gli studi con sostanze iniettabi li attive sul detrusore Botulino Re
302. ns In Evoked Potentials Neurophysiological and Clinical Aspect Morocutti C Rizzo P A Eds Amsterdam Elsevier Science Publisher BV Biomedical Division 1985 97 106 7 Fowler C J Kirby R S Harrison M J G Milory E J G Turner Warwick R Individual motor unit analysis in the diagnosis of disorder of urethral sphincter innervation j Neurol Neurosurg Psychiatry 1984 47 637 41 8 Haldeman S Bradley W E Bhatia N Evoked responses from the pudendal nerve J urol 1982 128 974 80 9 Herbert J The role of the dorsal nerves of the penis in the sexual behaviour of the male rhesus monkey Physio Behav 1973 10 293 10 Ludin T H Electromyography in Practice Stuttugart New York Gerorg Thieme Verlag 1980 11 Opsomer R J Pudendal motor and somatosensory evoked potentials and sacral reflex latency testing Proceed ICS Oslo 1988 pag 234 12 Opsomer R J Guerit J M Van Cangh P J Pudendal cortical somatosensory evoked potentials J Urol 1986 135 1216 8 13 Siroky M B Electromyography needle In controversies in neuro Urology Barret D M wein A J Eds Edimburgo Londra Melbourne e New York Churchill Livingstone 1984 93 102 14 Vereecken R L Derluyn J Verduyn H Electromyography of the perineal striated muscles during cystome try Urol Int 1975 30 92 8 15 Zanollo A Fanciullacci F Nuove metodiche e indagine neuro
303. nservativo di elezione il cateterismo intermittente evacuativo Tale metodica si deve alla brillante intuizione di Lapides e dal 1972 ha cambiato in modo decisamente favorevole per il paziente il trattamento riabilitativo nonostante ci siano voluti anni perch venisse universalmente accettata proprio vero che pi una soluzione semplice pi incon tra difficolt ad essere accettata dal mondo accademico Una ulteriore considerazione per necessaria spesso ad una incontinenza urinaria si associa uno svuotamento vescicale incompleto a causa del quadro di dissinergia anche in tale situazione la pratica del cateteri smo intermittente evacuativo la prima scelta uroriabilitativa Con l et scolare la socializzazione del bambino portatore di handicap fa si che l inconti nenza urinaria venga vissuta come ulteriore problema di confronto ed accettazione da parte degli altri bambini soprattutto a questo punto che l uroriabilitatore si dimostra realmen te tale assai raro che crescendo il solo cateterismo evacuativo eseguito secondo la tecni ca pulita almeno 4 volte al giorno dai genitori e quindi dal ragazzo stesso appena possibi le sia sufficiente a garantire una continenza accettabile L associazione del trattamento anti colinergico permette di raggiungere un bilancio vescico sfinterico in una elevata percentua le di pazienti 80 Negli ultimi anni la possibilit di utilizzare la tossina botulinica di tipo
304. nsory functions of the body the limbs and the hand function A suprapubic globe is searched for and an apprecia tion of the skin condition in the genital and perineal regions is made Specific neuro urologic examination This investigation is necessary in patients with NLUTD It includes several tests for sacral reflex activity and an evaluation of the sensation in the perineal area Fig 3 1 shows the different dermatomes and fig 3 2 the associated reflexes in this area Specified information should become available on e Sensation S2 S5 on both sides of the body e Reflexes e Anal sphincter tone e Volitional contraction of anal sphincter and pelvic floor A high correlation exists between the clinical neurologic findings and the NLUTD in some types of neuropathy but less so in other types 4 9 The correspondence is low for instance in myelomeningocele patients 6 and in combined traumatic spinal cord lesions but high in single level traumatic spinal cord lesions 9 3 3 3 Laboratory tests Besides urinalysis and blood chemistry other tests are specifically indicated in patients with NLUTD The results of these tests should be detailed 3 e Imaging studies Sonography X ray MRI e Free flowmetry with assessment of residual urine Because of natural variations multiple estimations at least 2 3 are necessary 3 10 11 e Quantification of urine loss by pad testing if appropriate 3 3 4 Guidelines for physical examination 1 I
305. nt of 233 mechanical obstruction caused by the urethr s inherent mechanical and anatomical proper ties and has limited value in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction Electromyography Registration of the activity of the external urethral sphincter the peri urethral striated musculature the anal sphincter or the striated pelvic floor muscles The correct interpretation may be difficult due to artefacts introduced by other equipment used In the urodynamic setting useful as a gross indication of the patient s ability to control the pelvic floor Possible pathologic findings Inadequate recruitment on specific stimuli blad der filling hyperreflexive contractions onset of voiding coughing Valsalva etc More detailed analysis motor unit potentials single fibre EMG only possible as part of aneurophysiologic investigation Urethral pressure measurement This investigation has only a very limited place in NLUTD There exists no basic consensus on parameters indicating pathological findings 21 Video urodynamics This combination of filling cystometry and pressure flow study with imaging is the gold standard for urodynamic investigation in NLUTD 3 22 23 Possible pathological findings All as described under cystometry and pressure flow study plus mor phological pathology of the LUT and the upper urinary tract Ambulatory urodynamics Functional investigation of the urinary tract utilizing predomi nantly nat
306. nte chiarito anche se esistono molte teorie probabilmente determina un ribilanciamento degli impulsi inibitori ed eccitatori che controllano il piano perineale e il detrusore attraverso il sistema nervoso centrale La nostra impressione che il comportamento anomalo dell uretra durante la fase di riem pimento dell esame urodinamico abbia un ruolo significativo nella fisiopatologia dei distur bi del basso tratto urinario e sia il principale obiettivo della neuromodulazione nervo tibia le sacrale Queste metodiche di stimolazione dei nervi della stessa radice S3 hanno dei mec canismi comuni anche se possibile che i non responder a una metodica possano trovare beneficio con l altra Trovandosi a trattare disturbi che influiscono soprattutto sulla qualit della vita un trattamento minimamente invasivo come la stimolazione del nervo tibiale posteriore dovrebbe essere proposto ed introdotto nell iter diagnostico terapeutico passan do alla neuromodulazione sacrale in caso di fallimento in quanto gi con il trattamento pi semplice possibile ottenere una buona risposta sintomatologica e sulla qualit della vita In futuro la nostra attenzione si deve concentrare su criteri di selezione chiari per poter con frontare le casistiche che spesso raggruppano pi disfunzioni sotto lo stesso nome Un altro punto studiare altri schemi di stimolazione 10 12 sedute in 3 settimane valutare l op portunit di sedute di m
307. ntenuta ed ampliata dalla stimolazione fisica oppure l erezione riflessa ad essere stimolata da una ripresa della libido Tabella 1 EREZIONE IN PAZIENTI CON LESIONE DEL MOTONEURONE SUPERIORE I O nina gi lesione lesione lesione lesione autore complet i l l i l pleta incompleta completa incompleta Comar 0975 z Maver 1975 7 Tabella 2 EREZIONE IN PAZIENTI CON LESIONE MOTONEURONE INFERIORE ione completa Comare 1978 27 Tuttavia anche nei casi in cui l erezione conservata viene ad essere perduta qualunque forma di sensibilit a partenza dall area genitale a meno di lesioni incomplete Inoltre caratteristica dell erezione nel paziente mieloleso di essere capricciosa e non duratura Per una comprensione e definizione accurata della disfunzione sessuale del mieloleso vanno esaminati tutti i farmaci che assume il paziente attraverso una anamnesi completa che eviden zia i farmaci associati nella terapia di questi pazienti poich alte dosi di miorilassanti Benzodiazepine e Baclofene ecc possono interferire in modo negativo con la risposta sessua le del paziente Le alterazioni della funzione sessuale variano a seconda del livello di lesione e della sua com pletezza Distinguiamo lesioni del motoneurone superiore LMNS che risparmiano il centro sacrale e che sono in genere superiori a D12 12 vertebra dorsale e lesioni del motoneurone inferiore LMNI che distruggono il midollo sacrale Il riconoscimento de
308. ntermittente sterile il cui numero quotidiano varia da 4 a 6 in funzione della diuresi e sempre con l obbiettivo di evitare sovradistensioni Per tale scopo necessario un monitoraggio accurato dei volumi urinari estratti ad ogni cateterismo e la redazione del foglio minzioni Fig 1 Su questo foglio vanno registrati dal personale infer mieristico anche le circonferenze degli arti inferiori allo scopo di evidenziare precocemente una eventuale trombosi venosa profonda nonostante la terapia antitromboembolica in atto Il monitoraggio delle infezioni urinarie da eseguirsi con una urinocoltura ogni settimana pu rivelare la comparsa di batteriuria e orientare verso l adozione del pi appropriato antibioti co Non sono infrequenti in questo periodi febbri elevate la cui origine sovente non eviden te e che possono richiedere la riapplicazione temporanea del catetere a permanenza Figura SLPS DELLE MIN III ini Lom Ee Foglio Minzioni i 7 l F I inoltre fondamentale l addestramento del personale infermieristico alla corretta e costan te movimentazione del paziente allo scopo di prevenire l insorgenza delle piaghe da decubi to Durante lo shock spinale la vescica risulta areflessica ed inutile attuare indagini urodina miche Nelle lesioni soprasacrali i primi segnali di una ricomparsa dei riflessi spinali posso no essere rivelati dalla presenza dei riflessi perineali o di f
309. nti ricoverati nell anno 2003 49 Tabella dei pazienti pis Piemonte l1 7 28 nell anno 2003 Emilia Romagna 12 Marche 1 Calabria RIN 4A re 00 Basilicata Toscana Umbria Val d Aosta Totale 229 239 468 Dalla Tabella si osserva che ben il 40 dei ricoveri proviene da altre regioni ed il 51 dei DRG di tipo chirurgico Il DRG pi frequente risultato il 309 interventi minori su vescica senza cc con 80 casi j IN W IN lS IN u seguito dal 332 riabilitativo senza cc con 71 casi il 331 riabilitativo con cc con 70 il 308 interventi minori su vescica con cc con 51 ed il 315 altri interventi su rene e vie urinarie con 31 Il tasso di saturazione risultato del 60 Si assistito negli anni al progressivo aumento dei ricoveri di mielolesi cronici per motivi squisitamente chirurgici tanto da rappresentare attualmente il 50 dei ricoveri Questi ricoveri sono principalmente legati al trattamento dell incontinenza tossina botulinica detrusoriale DRG 309 impianti protesici o di elettrostimolatori ampliamenti vescicale con eventuale principio di Mitrofanoff sling e delle complicanze quali la calcolosi urinaria le fistole uretrali i reflussi vescico ureterali 50 Caratteristiche per il riconoscimento come unipolare Da queste premesse si deduce che necessario un adeguamento organizzativo dell Unit Spinale di Magenta oltre al riconoscimento in struttura
310. ntroindicato quando il detrusore degene rato con ridotta capacit valutata in aneste sia Tecnica Isolamento della cupola vescicale liberandola dal peritoneo e dopo riempimen to della vescica circa 200 ml si pratica rese zione attorno all uraco per circa 4 cm di lar ghezza Il miglioramento pressorio va valutato nel periodo successivo di 1 2 anni Eventuale trattamento con Botulino A pu accelerare il processo di trasformazione fun zionale Cartwright 1989 Stohrer 1995 Stohrer 2004 riporta netti miglioramenti a un follow up medio di 6 anni e su 93 pazienti con lesioni complete o incomplete del midol lo sclerosi multiple e mielomeningocele Il periodo utile per vedere miglioramenti variava da 3 mesi a 2 anni Studi di comparazione tra autoampliamento ed enterocistoplastica non mostrano significati ve differenze di successo con minore rischio di complicanze ed alterazioni metaboliche Leng 1999 Cranidis 2000 Westney 2001 una volta esclusi i casi con vescica a com pliance molto compromessa Marte 2002 Carr 1999 La tecnica laparoscopica meno praticata per la difficolt di riparare lesioni mucose spesso inevitabili durante la detrusoriecto mia Siracusano 2000 125 3 Cistoplastica La cistoplastica da quando Mickulicz la introdusse nell uomo nel 1898 stata considerata il sistema pi valido per creare un serbatoio a bassa pressione e di adeguata capacit Sono stati utilizzati vari segm
311. ntusiasmanti dai primi impianti sul l uomo alla fine degli anni 80 pi di 19 000 sistemi di neuromodulazione delle radici sacra li sono stati impiantati in tutto il mondo per la terapia delle disfunzioni del basso tratto uri nario con un tasso di successo di oltre il 70 con continui miglioramenti in termini di mate riali tecnologia e tecniche sempre meno invasive La neuromodulazione inoltre ha indotto a cercare di comprendere sempre pi accuratamente la fisiopatologia della minzione e delle strutture nervose centrali e periferiche coinvolte nel suo controllo attraverso studi neurofi siologici e di imaging funzionale 89 LA NEUROMODULAZIONE IN ITALIA La storia della neuromodulazione in Italia ha origine all inizio degli anni 90 e percorre le tappe della ricerca e dei risultati in maniera parallela a quella degli altri paesi europei in par ticolare Olanda e Germania L interesse della Scuola di Magenta per i problemi funzionali del basso tratto urinario non era una cosa nuova essendo stata antesignana in Italia di nume rose innovazioni nell ambito della stimolazione elettrica e delle ricerche neurofisiologiche in campo urologico Alberto Zanollo capostipite di generazioni di neurourologi ante litteram Francesco Catanzaro Franco Fanciullacci Paolo Politi Michele Spinelli sono alcuni dei nomi che hanno costruito e consolidato la cultura dell urologia funzionale in Italia e in Europa Chi scrive pu essere considerato un
312. nuto in alta consi derazione la necessit di divulgare l insegnamento dell urodinamica attraverso corsi di 41 Figura 3 Primo Corso di Urodinamica realizzato a Magenta nel 1978 apprendimento a partire dal 1978 Fig 3 e fino ai nostri giorni Fig 4 e con l ospitalit offerta a numerosi visitatori La storia dell Ambulatorio di Urodinamica un ottimo spunto per descrivere come realiz zare un nuovo servizio di urodinamica in modo da evitare errori nell acquisto della strumen tazione e nell interpretazione degli esami Il primo locale per l attuazione degli esami uro dinamici venne ricavato da una camera di degenza dopo alcuni anni venne creato un locale apposito e successivamente annesso un locale isolato elettrostaticamente per evitare interfe renze negli studi neurofisiologici Allora infatti gli strumenti elettrofisiologici non erano suf ficientemente schermati Infine negli ultimi 17 anni stato necessario trasferire l apparec chiatura di urodinamica nel locale di radiourologia per poter assemblare l immagine radio logica alle misurazioni urodinamiche ed eseguire la videourodinamica indispensabile oggi giorno per un completo studio della vescica neurologica Fig 5 Pur essendo la vescica neurologica il primo soggetto di studio e la palestra di addestramento l urologo ha la peculiare e straordinaria possibilit di affrontare tutti gli aspetti che interes sano l urodinamica dall ostruzione uretrale all urogineco
313. o ad un quadro urografico precedente Fig 7a Fig 7a Fig 7b E Fig 7c Nel tentativo di un possibile recupero della funzio ne vescicale gradualmente viene ridotto il tratta mento farmacologico antimuscarinico e in contem poranea vengono ridotti i cateterismi Si assiste alla graduale ripresa della minzione spontanea con svuo tamento completo minzioni anche di 200 400 ml e continenza negli intervalli Fig 7c a Ad una valutazione urodinamica si nota capacit di 500 ml ipertonia 40 cm H30 oltre i 400 cc di riempimento La pressione uretrale di 90 cm H 0 Fig 7d Fig 7d In presenza di funzione renale sinistra accettabile e con una vescica di buona capacit si pro gramma intervento di ricostruzione ureterale con lembo vescicale secondo Casati Boari Nel postoperatorio si reintroduce il trattamento farmacologico e l autocateterismo che ven gono gradualmente eliminati in 3 mesi A 1 anno di distanza dall intervento ricostruttivo la funzione renale stabile e la funzione vescicale compensata per continenza e intervalli tra le minzioni segnalando solo una ridu zione della capacit vescicale con minzioni di 200 250 media CONSIDERAZIONI L attenta valutazione neuro urologica ha consentito il recupero della funzione vescicale una volta stabilizzata la lesione neurologica e ha consentito inoltre il recupero della funzione renale con un intervento ricostruttivo complesso che ad una prima valutaz
314. o con la gamba flessa Fig 1 un ago di 34 gauge posizionato 4 cm circa cranialmente al malleolo mediale un centimetro circa posterior mente al margine posteriore della tibia Fig 2 Figura 1 posizione della gamba 83 Un elettrodo di contatto trans cutaneo posizionato posteriormente al malleolo mediale dello stesso lato Entrambi sono connessi con lo stimolatore La stimolazione ha parametri fissi ampiezza 200 msec frequenza 20 Hz mentre l intensit regolabile da 0 a 10 mA Si aumenta l intensit fino ad ottenere la flessione plantare dell alluce Fig 3 Figura 3 flessione plantare alluce Figura 2 punto introduzione ago A volte la stimolazione avvertita come fastidiosa solo a livello dell inserzione dell ago in questo caso si deve riposizionarlo e ripetendo la procedura I pazienti possono aumentare l intensit durante la stimolazione fino a raggiungere la soglia sensitiva di stimolazione non fastidiosa Il trattamento dura 30 minuti una volta alla settimana ripetuto per 10 settimane Il follow up prevede controlli a 3 6 9 12 mesi con il diario minzionale la scala analogica del dolore e il questionario sulla qualit della vita Nei pazienti responsivi alla terapia si sono praticate sedute di consolidamento bisettimanali mensili o bimensili Abbiamo considerato risposte parziali RP un miglioramento del 50 e risposte complete RC un miglioramento del 90 della sintomatologia riduzione della frequenz
315. o lavorato con amore e passione come segretari del GINS dando molto alla causa e ricevendo altrettanto La crescita culturale stata eccezionale ed ha por tato il GINS e la NMS in Italia a segnare delle tappe importanti nella storia recente della NMS con pubblicazioni di rilievo ed innovazioni tecno logiche fondamentali Il resto della storia ancora da scrivere e sicura mente i presupposti ci sono tutti Figura 6 91 INDICAZIONI E TECNICA DEL PNE TEST E DELL IMPIANTO DEFINITIVO Le disfunzioni croniche del basso tratto urinario come la motor urge incontinence la sindrome urgenza frequenza il dolore pelvico e la ritenzione cronica idiopatica rappresenta no un notevole problema terapeutico per l urologo Negli ultimi anni la stimolazione elettrica funzionale stata usata largamente per il tratta mento delle disfunzioni croniche minzionali sia a livello del pavimento pelvico sia a livello intravescicale o midollare Le prime esperienze con la neuromodulazione delle radici sacrali risalgono all inizio degli anni 80 quando Schmidt e Tanagho iniziarono a San Francisco una sperimentazione clinica sulla efficacia della stimolazione elettrica transcutanea a livello dei forami sacrali S2 S3 S4 Questa metodica si basa sull ipotesi neurofisiologica che la stimolazione elettrica attivi le fibre afferenti del pudendo e simultaneamente attivi la muscolatura del pavimento pelvico modulando le vie del riflesso coinvolto nelle fa
316. o lo schema ASIA e la possibilit di aumentare i dosaggi del farmaco se la risposta dovesse risultare insufficiente Lo scopo del lavoro quello di verificare la reale efficacia del farmaco in relazione al tipo di lesione midollare e soprattutto di portare al Ministero della Sanit una documentazione scientifica che possa facilitare la prescrizione del farmaco con nota CUF per renderlo cos gratuito per i pazienti con mielolesione 153 SELEZIONE BIBLIOGRAFICA Beretta G Chelo E Marzotto M Zanollo A Anti sperm antibodies in dyspermia in spinal cord injury patients Arch Ital Urol Androl 1993 Apr 65 2 189 92 Italian Beretta G Saltarelli O Marzotto M Zanollo A Re B Transcutaneous minoxidil in the treatment of erectile dysfunc tions in spinal cord injured men Acta Eur Fertil 1993 Jan Feb 24 1 27 30 Zanollo A Beretta G Zanollo L Anamnestic criteria for sexual evaluation in the andrological field Arch Ital Urol Nefrol Androl 1991 Dec 63 4 493 7 Review Italian Beretta G Zanollo A Portalupi W Intracavernous injections of prostaglandin E1 in the treatment of erection disor ders Arch Ital Urol Nefrol Androl 1991 Dec 63 4 481 5 Italian Fanciullacci F Colpi GM Beretta G Garavaglia PF Zanollo A Nerve conduction velocity of dorsal nerve of penis a modified technique Urology 1991 Dec 38 6 540 4 Beretta G Marzotto M Zanollo A Re B Office treatment intracavernous injections of prostaglandin El PG
317. o pag 4l e L Unit Spinale Sandro Sandri Alberto Tagliabue pag 48 e La riabilitazione del mieloleso Sandro Sandri Lucia Zanollo pag 54 4 Vescica Neurologica da patologia non traumatica Paolo Politi pag 63 e Il mielomeningocele pag 63 e La Sclerosi Multipla pag 69 e Il Morbo di Parkinson pag 74 5 Dalla vescica neurologica alle disfunzioni vescico sfinteriche da neuropatia non manifesta pag 79 e L elettrostimolazione intravescicale IVES Michele Spinelli Lucia Zanollo pag 81 e La Stimolazione Percutanea del Nervo Tibiale Posteriore PAS Mario Catanzaro Francesco Cappellano pag 83 e Neuromodulazioni Sacrali dalle origini al percutaneo Francesco Cappellano Francesco Catanzaro pag 89 e L evoluzione della Neuromodulazione Sacrale dal Percutaneo al Pudendo e Sistemi Impiantabili per Stimolazione e Modulazione Brindley Michele Spinelli pag 99 e Le Modulazioni Farmacologiche Michele Spinelli Massimo Lazzeri pag 105 e La Neuromodulazione Nuove Proposte Michele Spinelli Silvia Malaguti pag 106 6 Terapia Chirurgica della Vescica Neurologica Francesco Catanzaro pag 111 7 Sessualit e Fertilit nel Mieloleso pag 143 e Storia dell Andrologia nel Mieloleso parte I Giovanni Colpi pag 143 Storia dell Andrologia nel Mieloleso parte II Giovanni Beretta Matteo Marzotto pag 152 e Sessualit nel Maschio Mieloleso Matteo Marzotto Giovanni Beretta pag 155 e Sessualit e Fertilit nella Donna Mielolesa Oreste R
318. o registrare un progressivo distacco da parte dell Unit Operativa di Lungodegenza Riabilitativa di Passirana di Rho e di Lungodegenza Riabilitativa di Erba Comunque l attivit dell Unit Spinale che dal novembre 2003 beneficia anche delle pisci ne per la riabilitazione in acqua del mielolesi avvalendosi per la gestione e per gli interven ti di idrochinesiologia riabilitativa di Cooperativa mediante apposita convenzione prose guita rivolgendosi in particolare ai disturbi funzionali urinari sessuali e intestinali anche mediante l utilizzo di presidi protesici mantenendosi all avanguardia nel fornire un adegua ta diagnostica e terapia grazie al contributo di Associazioni Onlus L elevato standard diagnostico terapeutico venutosi a consolidare in seno all Unit Spinale evidenziato tra l altro dalle numerose pubblicazioni scientifiche prodotte dalla parteci pazione in qualit di Relatori e Docenti a numerosi convegni in Italia ed all estero da parte di medici ed infermieri da Corsi e Convegni anche internazionali realizzati in sede dalla fre quente visita alla struttura di medici e infermieri provenienti da tutta Italia ed in particola re dal costante accesso di numerosi pazienti da sedi extraregionali fatto quest ultimo che ha portato la Regione Lombardia a riconoscere la struttura quale Reparto ad alta attrazione A quest ultimo riguardo di seguito si riportano in breve sintesi le diverse provenienze dei pazie
319. o the vas defe rens a clinical report Acta Eur Fertil 14 203 208 1983 Colpi G M Zanollo A Van Kooij R J Campana A Balerna M Fertilization of human oocytes by sperma tozoa from an artificial spermatocele Acta Eur Fertil 17 221 223 1986 Colpi G M amp Lang A eds Le Round Cells nel Liquido Seminale Significato Clinico e Diagnostica Differenziale Cofese Palermo 1979 Balerna M Leonardi D Campana A Colpi G M Human seminal vesicles and their proteic contribution to seminal plasma Progr Reprod Biol Med vol 12 pp 36 63 Karger Basel 1985 Colpi G M Ballerini G Zanollo A Ultrasonography of the seminal vesicles in infertility Progr Reprod Biol Med vol 12 pp 124 142 Karger Basel 1985 Colpi G M Casella F Zanollo A Ballerini G Balerna M Campana A Lang A Functional voiding distur bances of the ampullo vesicular seminal tract a cause of male infertility Acta Eur Fertil 18 165 179 1987 Colpi G M Negri L Scroppo F I Grugnetti C Patrizio P Seminal Tract Washout a new diagnostic tool in complicated cases of male infertility J Androl 15 Suppl 175 225 1994 147 15 16 16bis 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 28bis 29 30 Colpi G M Negri L Stamm J Balerna M Full term pregnancy obtained with sperm recovered by semi nal tract washout from an anejaculating spinal cord i
320. of bladder filling first desire to void and strong desire to void at realistic bladder volumes Increased Symptom and history An early and persistent desire to void Urodynamics Any of the three urodynamic parameters mentioned under normal persist ently at low bladder volume Reduced Symptom and history Awareness of bladder filling but no definite desire to void Urodynamics Diminished sensation throughout bladder filling Absent No sensation of bladder filling or desire to void Non specific Perception of bladder filling as abdominal fullness vegetative symptoms or spasticity Definitions valid after urodynamic confirmation only e Cystometric capacity Bladder volume at the end of the filling cystometry e Maximum cystometric capacity Bladder volume at strong desire to void e High capacity bladder Bladder volume at cystometric capacity far over the mean voided volume estimated from the bladder diary with no significant increase in detrusor pressure under nonanaesthetized condition e Normal detrusor function Little or no pressure increase during filling no involuntary phasic contractions despite provocation e Detrusor overactivity Involuntary detrusor contractions during filling spontaneous or provoked 220 Subgroups Phasic detrusor overactivity Characteristic phasic contraction Terminal detrusor overactivity A single contraction at cystometric capacity e High pressure detrusor overacti
321. ofisaria anche se non da escludere un origine neuro ipofisaria FERTILIT NELLA DONNA MIELOLESA Tra i pazienti con lesioni midollari le donne rappresentano il 20 in queste diversamen te dall uomo dove si riscontra una impotenza coendi non stata evidenziata nella letteratu ra medica una compromissione della capacit riproduttiva per cui l ipotetica infertilit nella donna con lesione midollare puramente casuale e non collegata alla mielopatia A conferma di questa mancata correlazione basti considerare il fatto che nei centri di procrea zione assistita su circa 1300 domande accolte non c mai stata alcuna richiesta di consulenza o terapia da parte di una coppia in cui la donna fosse mielolesa Sebbene si possa trovare una spiegazione nel basso numero di donne con lesione spinale e con problemi di infertilit sia nelle possibili barriere socio culturali la spiegazione pi plausibile proprio l assenza di problemi di fertilit nella donna mielolesa Ciononostante il timore della donna con lesione midollare di non poter essere capace di pro creare un evento abbastanza frequente tale da condizionare la vita della donna che vuole diventare madre L errore sta nel fatto che si confonde spesso la sessualit con la fertilit la donna con lesio ne spinale ha sicuramente delle problematiche sessuali anorgasmia mancata lubrificazione ecc tutte funzioni dipendenti direttamente dall innervazione ner
322. ografia nello studio delle disfunzioni vescica sfinteriche Tesi di Laurea Facolt di Medicina e Chirurgia Universit degli Studi di Milano Anno Accademico 1976 77 3 Sandri S Fanciullacci F Zanollo A Artefatti in urodinamica Proceedings X Congresso Nazionale della Societ Italiana di Urodinamica S Margherita Ligure 23 25 Ottobre 1986 pag 199 4 Sandri S Marino V Castiglioni M Garavaglia PL Fanciullacci F Zanollo A The normal bladder compliance Neurourology Urodynamics 9 2 207 8 1990 5 Sandri S Fanciullacci F Marino V Catanzaro F Zanollo A Disturbi urologici nella sclerosi multipla Urologia Anno LI Fasc VI 921 925 1984 6 Sandri S Fanciullacci F Politi P Zanollo A Urinary disorders in intervertebral disc prolapse Neurourology and Urodynamics 6 11 19 1987 7 Sandri S Fanciullacci F Catanzaro F Farina U Zanollo A Quadro urodinamico del morbo di Parkinson Urodinamica 83 Congresso della Societ Italiana di Urodinamica Ancona 12 13 Novembre 1983 pag 177 180 8 Sandri S Fanciullacci F Farina U Zanollo A Clinical importance of pressure flow study to detect doubtful proximal urethral obstruction Proceedings IX Congress of the Italian Society of Urodynamics Ravenna 24 26 October 1985 pag 97 47 B L Unit Spinale Sandro Sandri Alberto Tagliabue Cenni storici L esigenza di costituire dei centri per la cura e riabilitazione del mieloleso nata duran te la secon
323. ogy 2002 Sep 60 2 suppl 49 57 21 Del Popolo G Li Marzi V Mondani N Lombardi G Time duration effectiveness of sildenafil versus tadalafil in the treatment of erectile dysfunction in male spinal cord injured patients Spinal Cord 2004 Nov 42 11 643 8 163 D Sessualit e fertilit nella donna mielolesa Oreste Risi in collaborazione con la dr ssa Rosa Spina Si calcola che in Italia 80 000 persone siano affette da mielolesione e per l 80 si trat ta di soggetti in giovane et Almeno il 30 sono sposati o si sposeranno e porranno una richiesta sulla loro possibilit di procreare Il recupero di un adeguata funzione sessuale costi tuisce la risposta preliminare sia in funzione procreativa sia in termini di miglioramento della qualit della vita Secondo alcuni autori MarineceK e coll 1984 la problematica sessuale nella donna con mielolesione meno complessa che nel maschio anche considerando che circa l 80 dei traumatizzati midollari di sesso maschile e si sempre asserito che la sessualit nella donna meno devastata di quella del maschio forse considerando che la capacit di pro creare rimane inalterata ma bisogna considerare le differenze che esistono fra i due sessi nella fisiologia nell anatomia e nelle aspettative culturali Esistono in letteratura una vasta gamma di casistiche riguardanti le disfunzioni sessuali nel l uomo para o tetraplegico mentre molto ridotto il numero di pubblicazioni c
324. on AL Clean intermittent self catheterisation in 172 adults Br J Urol 1990 65 20 23 76 77 78 DALLA VESCICA NEUROLOGICA ALLE DISFUNZIONI VESCICO SFINTERICHE DA NEUROPATIA NON MANIFESTA Il campo dell elettrostimolazione ha rappresentato negli ultimi decenni la nuova frontiera di trattamento delle disfunzioni vescico sfinteriche su base neurogena L utilizzo della stimolazione elettrica in urologia in presenza di alterazioni della funzione vescico sfinterica rappresenta da molti anni un campo di notevole interesse per i risultati rag giunti in situazioni trattabili in altro modo solo a mezzo di una chirurgia maggiore che non rispetta nel risultato tutti i presupposti che si pone un programma di tipo funzionale In presenza di una alterazione funzionale sia essa condizionante un disturbo di immagazzina mento che un disturbo di svuotamento numerose sono oggi le metodiche di tipo riabilitativo che si basano sulla applicazione di corrente elettrica da una porta di ingresso al fine di modu lare i sistemi di controllo generalmente modulando la componente somatica del pudendo quale chiave di evocazione di un ripristino dei sistemi di controllo e coordinamento La stimolazione elettrica in urologia stata utilizzata fin dall inizio del secolo in modo diret to al fine di evocare lo svuotamento vescicale inizialmente attraverso l applicazione diretta di elettrodi sul detrusore nei disturbi di svuotamento o a livello sfinterico
325. on attenzione la propria risposta genito sessuale e a parlarne prima con la partner e poi con lo specialista evidente che la riabilitazione genito sessuale non prevede soltanto la assunzione di una com pressa orale di Viagra assunta un ora prima del rapporto o un autoiniezione di farmaco vasoat tivo piuttosto che l uso di dispositivi esterni che inducono l erezione quali il Vacuum o l im pianto di una protesi peniena il programma riabilitativo prevede anche un supporto psicologi co di sostegno al paziente oltre che un indagine sugli aspetti riproduttivi e quindi la possibilit di eiaculare 162 BIBLIOGRAFIA 1 Alexander CJ Sipsky ML Sexual activities desire and satisfaction in males pre and post spinal cord injury Archives of sexual behavior 22 3 217 28 Jun 1993 2 Althof SE Levine SB Clinical approach to the sexuality of patients with spinal cord injury Dep of Urology and Psichiatry School of Medecine Ohio Urol Clin North America 20 3 p 527 534 Aug 1993 3 Bodner DR Leffler B Frost F The role of intracavernous injection of vasoactive medications for the restora tion of erection in spinal cord injured males a three year follow up Paraplegia 30 2 118 20 Feb 1992 4 De Groat WC Steers WD Neuroanatomy and neurophysiology of penile erection In Tanagho Ez Lue T Mc Clure RD eds Contemporary management of impotence and infertility Baltimore Williams amp Wilkins pp 3 27 1
326. onda linea nel mieloleso si otten gono meno spermatozoi che con l STW o la MSVA Per quanto il loro impiego sia abba stanza diffuso nei Centri di fecondazione assistita esse dovrebbero essere riservate a quei casi in cui non sia possibile indurre una eiaculazione o l ejaculato ottenuto con mezzi con venzionali risulti azoospermico per concomitante patologia ostruttiva o non ostruttiva Elliot et al 2000 Quelle esposte finora sono le tecniche pi comuni di recupero di spermatozoi nel medullo leso ma per completezza necessario citarne altre che seppure meno usuali rivestono un qualche interesse storico e o concettuale LA STIMOLAZIONE DIRETTA DEL PLESSO IPOGASTRICO si effettua mediante uno stimolatore impiantato chirurgicamente e collegato con un radio ricevitore sotto mammario La sua atti vazione provoca contrazione spastica della muscolatura addomino pelvica ed induce una eja culazione Spesso anterograda astenica accompagnata da turgore penieno stato proposto per i soggetti che non rispondono al vibromassaggio o che abitino lontano dai centri ove si pratichi l elettrostimolazione Brindley 1995 Si applica nelle lesioni midollari incomplete o in quelle complete sopra T11 stato impiantato in 16 pazienti ma con mancato funzio namento in 5 Dopo i primi 8 impianti sono state segnalate cinque gravidanze di cui 2 a termine utilizzando gli spermatozoi recuperati per inseminazioni intracervicali Brindley 1989 L
327. one di un catetere elettrodo in vescica e con il monitoraggio cistomanometrico o l associazione di un biofeedback minzio nale richiede innanzitutto di personale dedicato e di una organizzazione perticolare La par ticolare attenzione del Professor Zanollo nel formare il personale infermieristico con Corsi periodici ha permesso di avere a disposizione persone entusiaste quali Anna Malini con le sue ragazze e Eleonora Chiodini in Unit Spinale che hanno dato un fattivo contributo nella realizzazione dei servizi di uroriabilitazione Questo il motivo per cui la metodica ha trovato un utilizzo solo in pochi Centri dedicati e non ha avuto la diffusione che merita L elettrostimolazione intravescicale una metodica riabilitativa che trova risultati utili dopo ripetuti cicli di sedute I risultati nel tempo hanno dimostrato che il candidato ideale il paziente con lesione incompleta del motoneurone inferiore condizionante un disturbo di svuotamento vescicale sostenuto da una a ipocontrattilit del detrusore in cui conservata una parziale integrit della via afferente in assenza di pregresse sovradistensioni Analogamente la metodica risul 81 ta efficace come trattamento di situazioni di ipocontrattilit non neurogene ma secondarie a precedente ostruzione o a episodi transitori di sovradistensione Nelle situazioni di iperattivit del detrusore la metodica non viene oggi pi indicata per il rischio di peggiorare la disfunzione
328. oneurone inferiore LMNI Il riconoscimento di questi tipi di lesione viene fatto in base alla sede della lesione alle carat teristiche dei riflessi perineali tono anale al riflesso bulbo cavernoso all esame neurologico alle modalit di minzione ed eventualmente in base a test urodinamici Quando si ha una lesione soprasacrale LMNS si possono avere erezioni riflesse nel 74 90 dei casi a seconda degli studi esaminati con percentuali che raggiungono anche il 90 nelle lesioni incomplete Una piccola percentuale con LMNS pu avere un erezione psicogena fino al 25 dei casi nelle lesioni incomplete Nelle lesioni sacrali che interessano il motoneurone inferiore LMNI non si ha l arco riflesso pertanto interrotto il collegamento tra le fibre sensitive ed i nervi pelvici come interrotta la connessione tra fibre sensitive e l encefalo Stimoli di varia natura possono far partire una risposta lungo le vie nervose discendenti A livello lombosacrale si verifica il collegamento che attiva i nervi ipogastrici che provocano l erezione psicogena Queste sono presenti nel 25 36 delle lesioni complete e 40 86 nelle incomplete L erezione psicogena spesso insufficiente per un rapporto sessuale penetrativo 158 Nelle lesioni infrasacrali la lesione interessa il midollo tra T10 L2 e S2 ed in questi rari casi si possono avere erezioni miste sia di tipo psicogeno che riflesso L erezione iniziata da uno sti molo psicogeno ma
329. oni dell alto tratto urinario Nel definire il trattamento si deve ovviamente considerare il disturbo funzionale prevalente se cio preva le l incontinenza o la ritenzione urinaria Infine partendo dal quadro clinico neurologico e dall anamnesi bisogna effettuare un sia pur semplificato esame obbiettivo per definire la pre sunta sede della lesione neurologica In particolare la determinazione della sensibilit dei riflessi e della contrazione volontaria del piano perineale con la determinazione dell EMG ad ago e dei potenziali evocati sacrali ci daranno informazioni sulle condizioni dell arco riflesso sacrale S2 S3 S4 In particolare nelle mielolesioni importante determinare la refles sivit dei segmenti midollari sia per la comprensione della disfunzione vescico sfinterica che della risposta sessuale Concludiamo con un esempio donna d anni 45 sottoposta in passato ad isterectomia allar gata che presenta un incontinenza urinaria e UTI All urografia ureteroidronefrosi residuo All esame urodinamico low compliance bladder capacit 200 con svuotamento esclusiva mente con il torchio addominale con residuo del 50 L UPP mostra una riduzione dei mec canismi di chiusura uretrali L esame obbiettivo normale e il piano perineale normalmente innervato Non prolassi genitali Si tratta in questo caso di una vescica areflessica con un piano perineale normale incapace di rilasciarsi durante la minzione la vescic
330. oni vescicale ed intestinali 3 Le aspettative future e le caratteristiche della relazione tra i partners In tutte queste fasi importante che vi sia una valorizzazione ed uno scambio reciproco delle singole esperienze da parte di ognuno dei due partners anche alla presenza di un terapeuta sessuale Lo scambio di informazioni fra i partner sulle sensazioni piacevoli pu incrementare la reci proca esplorazione sopra menzionata La consulenza sessuale dovrebbe naturalmente considerare anche aspetti eminentemente funzionali nella donna per esempio il controllo intestinale e vescicale durante il coito l uso del catetere vescicale la cura della propria epidermide le tecniche contraccettive le posizio ni da adottare durante il coito mentre nell uomo un adeguato trattamento sintomatico della disfunzione erettile L approccio riabilitativo tab I consiste nell assistere il paziente a crescere nella sua capa cit di organizzare il rapporto in maniera diversa da prima ricercando il senso erotico in atti vit stimolanti e nel privilegiare la sensibilit sopralesionale anche extragenitale carezza sul viso o soluzioni del tipo stimolatorio di zone erogene genitali che possono provocare una sensazione simile all orgasmo Tabella I RIABILITAZIONE SESSUALE DELLA DONNA MIELOLESA e Preparazione intestino e vescica e Programmazione dei rapporti e Posizionamenti coitali e Potenziali orgasmici stimolazione aree di s
331. ons EAU Update Series 2 170 178 2004 MIOMECTOMIA DETRUSORIALE Cartwright PC Snow BW Bladder au augmentation early clinical experience J Urol 142 505 508 1989 Stohrer M Kramer A Goepel M et al Bladder autoaugmentation an alternative for enterocystoplasty prelimi nary results Neurourol Urodyn 14 11 23 1995 Leng WW Blalock HJ Fredriksson WH el al Enterocystoplasty or detrusor myomectomy Comparison of indication and autcomes for bladder augmentation J Urol 161 758 763 1999 Cranidis A Nestoridis G Bladder augmentation Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 11 33 40 2000 Westney OL Mc Guire EJ Medical procedures for the treatment of urge incontinence Tech Urol 7 126 132 2001 Marte A Di Meglio D Cotrufo AM et al A long term follow up of autoaugmentation in myelodysplastic chil dren BJU Int 89 928 931 2002 Carr MC Docimo SG Mitchell ME Bladder augmentation with urothelial preservation J Urol 162 1133 1136 1999 139 8 Siracusano S Trombetta C Liguori G et al Laparoscopic bladder auto aumentation in an incomplete trauma tic spinal cord injury Spinal Cord 38 59 61 2000 SLING E RINFORZO DEL COLLO VESCICALE l Herschorn S Radomaski SB Fascial slings and bladder neck tapering in the treatment of male neurogenic incontinence J Urol 147 1073 1075 1992 2 Kurzrock EA Lowe P Hardy BE Bladder wall pedicle wraparound sling for neurogen
332. ormal detrusor function Voluntarily initiated detrusor contraction that causes complete bladder emptying within a normal time span e Detrusor underactivity Contraction of reduced strength and or duration e Acontractile detrusor Absent contraction e Non relaxing urethral sphincter Self explanatory e Detrusor sphincter dyssynergia DSD Detrusor contraction concurrent with an involun tary contraction of the urethral and or periurethral striated musculature Post micturition phase e Feeling of incomplete emptying symptom only e Post micturition dribble Involuntary leakage of urine shortly after finishing the micturition Pain discomfort or pressure sensation in the lower urinary tract and genitalia that may be related to bladder filling or voiding may be felt after micturition or be continuous Symptom syndrome Combination of symptoms e Overactive bladder syndrome Urgency with or without urge incontinence usually with frequency and nocturia Synonyms Urge syndrome urgency frequency syndrome This syndrome is suggestive for LUTD 224 2 3 Classification 2 3 1 Introduction The purpose of classification of NLUTD is to facilitate the understanding and management of NLUTD and to provide a standardized terminology of these disease processes The nor mal LUT function depends on neural integration at and between the peripheral spinal cord and central nervous systems The gross type of NLUTD is dependent on the location and
333. orno il metodo pi efficace per la continenza nel maschio La sua durata idraulica prevedibile in 10 15 anni la continenza soddisfacente nel 70 75 dei casi Il follow up a lungo termine rivela per che solo una minoranza di sfinteri impian tati sono ancora in sede e funzionanti a 10 anni nel neurologico congenito Quando l uretra inutilizzabile dal punto di vista funzionale pu essere ipotizzato in qual che caso selezionato il suo allungamento prossimale utilizzando la muscolatura del trigono Young Dees Leadbetter con retroposizione degli ureteri o la parete anteriore della vescica secondo la tecnica di Kropp 1986 o di Pippi Salle 1997 con continenze riportate dal 50 al 60 Quando nessuna opzione possibile o si di fronte ad insuccessi di precedenti interventi in caso di preservazione della vescica il ricorso ad uno stoma addominale con chiusura del collo diventa imperativo per la continenza Lo stoma pu essere continente o incontinente a seconda delle condizioni del singolo pazien te e della tecnica impiegata derivazione continente e incontinente TERAPIA DELLE DISFUNZIONI NEUROGENE IN ETA PEDIATRICA Le malattie congenite come i disrafismi spinali sono le cause pi frequenti di disfun zioni vescicali neurogene in et pediatrica I miglioramenti nel trattamento degli ultimi decenni hanno di gran lunga ridotto l incidenza di alterazioni dell alta via e migliorato la continenza con favorevoli ripercussioni sulla
334. ortance 1 9 Renal failure was the main factor for mortality in the spinal cord injured patient surviving the trauma 6 9 This has lead to the golden rule in treatment of NLUTD Assure that the detrusor pressure remains within safe limits during both the filling phase and the voiding phase 1 5 This approach has indeed significantly reduced the mortality from urological causes in this patient group 10 237 The therapy of urinary incontinence is important for the social rehabilitation of the patient and thus contributes substantially to the quality of life but is also pivotal in the prevention of urinary tract infection UTI 7 9 When no complete continence can be achieved meth ods to attain a socially acceptable control of incontinence can be applied Complex procedures that might enable a satisfactory restoration or replacement of the LUT function often may limit the patient so much that the quality of life is unacceptably impaired 1 In patients with high detrusor pressure during the filling phase detrusor overactivity low detrusor compliance or during the voiding phase DSD other causes of bladder outlet obstruction the therapy is aimed primarily at the conversion of an active aggressive high pressure bladder into a passive low pressure reservoir despite the resulting residual urine 1 4 2 Non invasive conservative treatment 4 2 1 Assisted bladder emptying Incomplete bladder emptying is a serious risk factor for
335. ory to capsaicin 121 Botulinum toxin causes a long lasting but reversible chemical denervation that lasts for about 9 months 122 126 The toxin injections are mapped over the detrusor in a dosage that depends on the preparation used Generalized muscular weakness may be a seldom adverse effect 126 4 3 4 Intravesical electrostimulation Intravesical electrostimulation 127 enhances the sensation for bladder filling and urge to void and may restore the volitional control of the detrusor 16 128 129 Daily stimulation sessions of 90 minutes with 10 mA pulses of 2 ms duration at a frequency of 20 Hz 129 130 are used for at least one week 130 It appears that patientswith peripheral lesions are the best candidates that the detrusor muscle must be intact and that at least some afferent connection between the detrusor and the brain must still be present 16 129 130 Also the positioning of the stimulating electrodes and the bladder filling apparently are important parameters 131 With these precautions the results in the liter ature are still not unequivocal both positive 128 130 132 136 and negative 137 138 results are reported 4 3 5 Bladder neck and urethral procedures Reduction of the bladder outlet resistance is often necessary to protect the upper urinary tract This can be achieved not only by surgical interventions bladder neck or sphincter inci sion or urethral stent but also by chemical denervation of the sphincter
336. oscopic seromyotomy auto augmentation for non neurogenic neurogenic bladder in a child initial case report Urology 1993 42 175 178 Stothers L Johnson H Arnold W Coleman G Tearle H Bladder autoaugmentation by vesicomyotomy in the pediatric neurogenic bladder Urology 1994 44 110 113 Ter Meulen PH Heesakkers JP Janknegt RA A study on the feasibility of vesicomyoto my in patients with motor urge incontinence Eur Urol 1997 32 166 169 Surer I Elicevik M Ozturk H Sakarya MT Cetinkursun S An alternative approach to 258 244 245 246 247 248 249 250 23 Do 295 254 259 230 257 258 259 260 261 202 bladder autoaugmentation Tech Urol 1999 5 100 103 Potter JM Duffy PG Gordon EM Malone PR Detrusor myotomy a 5 year review in unstable and noncompliant bladders BJU Int 2002 89 932 935 Nagib A Leal J Voris HC Successful control of selective anterior sacral rhizotomy for treatment of spastic bladder and ureteric reflux in paraplegics Med Serv J Can 1966 22 576 581 Manfredi RA Leal JF Selective sacral rhizotomy for the spastic bladder syndrome in patients with spinal cord injuries J Urol 1968 100 17 20 Toczek SK McCullough DC Gargour GW Kachman R Baker R Luessenhop AJ Selective sacral rootlet rhizotomy for hypertonic neurogenic bladder J Neurosurg 1975 42 567 574 Diokno AC Vinson RK McGillicuddy J Treatment of the severe unin
337. osiddetto stadio di shock spinale che dura da 6 a 12 mesi durante il quale un approccio simultaneo riabilitativo delle funzioni autonome e moto rie non contempla alcun approccio al problema sessuale Il secondo gruppo di pazienti pre senta un danno neurologico stabilizzato e un grado di autonomia accettabile per un reinse rimento sociale e familiare ed in questa fase solitamente richiedono il consulto sessuale 2 16 17 La valutazione di questi pazienti considera 1 la alterazione sessuale primitiva legata al livello di lesione e alla completezza del danno neurologico 2 la disfunzione sessuale secondaria legata alla modifica dell immagine di se stesso e nei confronti della partner abitudini religione livello culturale Nella storia clinica bisogna indagare come era la funzione sessuale prima della lesione e la funzione residua dopo il trauma considerando le aspettative e la relazione con la partner Per completare il consulto sessuale indispensabile valutare l autonomia motoria raggiunta l autosufficienza per la cura di se per le funzioni della vescica dell intestino le patologie associate o farmaci in assunzione miorilassanti ansiolitici 1 2 12 L interesse al problema si sviluppato nel tempo in 4 fasi 1 la prima riguarda la malattia o l organo malato e il ripristino urologico ha sempre preceduto i problemi sessuali 2 la seconda riguarda il malato e in particolare il disabile come soggetto che reagisce a seconda della su
338. ovative ed stato di grande auspicio per l e voluzione successiva Questa esperienza ha portato finalmente l esperienza magentina ad un livello internaziona le grazie a una serie di Corsi per medici da tutto il mondo per imparare la metodica e a con sulenze in Centri di eccellenza quali il St Mark di Londra e il National Institute for Neurology and Neurosurgery di Londra per l esecuzione degli impianti L ESPERIENZA CON LA STIMOLAZIONE DI BRINDLEY L interesse della scuola di Magenta verso un approccio con metodiche di neurostimolazione ha portato a partire dal 1990 a sperimentare approcci che inizialmente sul mieloleso e suc cessivamente su tutti i pazienti con neuropatie cosiddette idiopatiche rappresentano attual mente il capitolo in continua evoluzione della protesica a mezzo di sistemi di stimolazione impiantabili All inizio degli anni novanta di fronte ad una vescica iperreflessica terminologia di allora se non vi erano risultati soddisfecenti con gli antimuscarinici a disposizione era possible solo un approccio chirurgico Nell aprile del 1990 il Prof Zanollo dopo aver partecipato alla consensus conference di Le Mans e dopo una visita a Badering di Catanzaro e Fanciullacci dove venivano presentati i risultati della stimolazione con il sistema di Brindley invit a Magenta i Professori Madersbacher e Fisher per il primo impianto intradurale del sistema su una paziente con una lesione midollare dorsale completa Da quel momen
339. ove si occupato di Diagnostica Urodinamica e Neurofisiologica e dell Unit Spinale come responsabile Attualmente dirige l Unit Operativa di Urologia dell Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo Milano Massimo LAZZERI Ha collaborato con Magenta dal 1990 per gli studi sulla neuromodu lazione farmacologica Lavora a Firenze e all Universit di Ferrara Attualmente collabora con il Centro delle Disfunzioni dell Area Sacrale dell Unit Spinale Unipolare di Niguarda Milano Silvia MALAGUTI Neurofisiologa clinica ha collaborato con Magenta e attualmente collabora con il Centro delle Disfunzioni dell Area Sacrale dell Unit Unipolare di Niguarda Milano responsabile del progetto per l evoluzione della Stimolazione Cronica del Pudendo Matteo MARZOTTO CAOTORTA Lavora a Magenta interessandosi di andrologia in generale e per i mielolesi dell Unit Spinale Paolo POLITI Fa parte del gruppo storico di Magenta Si occupato agli inizi di Andrologia con Giovanni Colpi e Giovanni Beretta e poi di Neuro Urologia Attualmente il Responsabile del Servizio Cistite Intestiziale dell Unit Operativa di Urologia dell Ospedale Bassini di Cinisello Balsamo Milano Oreste RISI Ha lavorato a Magenta occupandosi sia di Andrologia che di Neuro Urologia Attualmente Responsabile del Servizio di Andrologia e Neuro Urologia dell Unit Operativa di Urologia dell Ospedale di Treviglio Bergamo Sandro SANDRI Fa parte de
340. pacit di 200 ml stabilit al riempimen to e minzione completa per spinta Fig 8d Fig 8d Ad un PNE test miglioramento con riduzione della frequenza minzionale e minzioni che mediamente erano di 200 ml CONSIDERAZIONI Il follow up a distanza mostra come sia possibile un graduale cambiamento dell equilibrio funzionale di non facile definizione e quanto importante sia il follow up condotto a lungo termine in caso di chirurgia ricostruttiva complessa Rimane da chiarire la causa del cambiamento funzionale rimodellamento dell equilibrio funzionale vedi parziale risposta alla neuromodulazione con associata parziale coartazio ne ileale 136 BIBLIOGRAFIA CLASSIFICAZIONE DELLE DISFUNZIONI DEL BASSO APPARATO URINARIO 1 Mattiasson A Classification of lower urinary tract dysfuncion In Textbook of the neurogenic bladder Eds Corcos J Schick E Martin Dunitz London pag 469 480 2004 2 Hald T Bradling AF Horn T el al Pathophysiology of the urinary bladder in obstruction and ageing In Denis Griffiths Khoury et al eds Proceedings of the 4th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia BPH 129 178 1997 3 Krane RJ Siroky MB Classification of voiding dysfunction value of classification systems In Controversies in Neuro Urology Eds Barrett DM Wein AJ New York Churchill Livingstone 223 228 1984 4 Schick E Corcos J Treatment alternatives for different types of neurogenic bladder dy
341. per os o se non viene tollerato l anticolinergico Nella nostra esperienza solo il 2 dei pazienti stato sottoposto a chirurgia maggiore e sempre di tipo derivativo ovvia mente con un quadro neurologico assai compromesso Negli ultimi anni la stimolazione diretta delle radici sacrali e del nervo pudendo hanno aper to nuovi orizzonti terapeutici nella cura dell iperreflessia detrusoriale non correggibile con le usuali terapie riportate L intestino Valgono le stesse osservazioni enunciate per il mielomeningocele anche se in questi pazien ti sembra pi efficace il ricorso a prodotti per os nonostante l eventuale trattamento antico linergico possa agire da aggravante di una situazione di base gi alterata a seguito della lesio ne neurologica La sessualit Prima di affrontare con il paziente la problematica sessuale fondamentale che l unit vesci co sfinterica sia in condizioni di buon bilancio infatti impossibile che una persona con pro blematiche irrisolte possa elaborare ed esprimere desiderio sessuale Il compito del neurou rologo quello di fornire un counselling individuale e di coppia Occorre spiegare cosa suc cesso cosa accadr come vi si potr porre rimedio La terapia orale non aveva mai dato risultati apprezzabili sino all era Sildenafil Il farmaco un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 e agisce favorendo la vasodilatazione periferica della muscolatura dei corpi cavernosi ci comporta u
342. permatidico ed in 1 caso arresto maturativo allo stadio spermatocitico La riduzione quantitativa della spermatogenesi sembra attribuibile alla patologia ostruttiva funzionale che si verifica in questi soggetti dal momento che alterazioni analoghe si verifi cano in soggetti vasectomizzati Corrobora tale ipotesi l evidenza che entrambi i gruppi pre sentino astenozoospermia dopo ricomparsa degli spermatozoi a seguito rispettivamente di tecniche di induzione dell ejaculazione o di vaso vasostomia portando quindi a concludere per un difetto post testicolare alla base di tali anomalie Hirsh et al 1994 Ancora una volta si affaccia il fattore temporale connesso alla stasi seminale come noxa patogena per la polpa testicolare Spesso individui con lesione spinale presentano alterazioni ormonali Soggetti mielolesi in particolare con livello lesionale tra T8 e T10 presentano un calo di LH ed FSH rispetto ai controlli normali Le modificazioni ormonali conseguenti a SCI sono probabilmente l esito di una compromissione neurale tra ipotalamo e ipofisi tuttavia apparirebbero di secondaria importanza nel determinismo delle alterazioni seminali Brackett et al 1994 Naderi e Safarnejad 2003 Hirsch et al 1992 individuarono la presenza di anticorpi antispermatozoo con metodo ELISA in 7 di 9 soggetti mielolesi sottoposti ad elettroejaculazione indicando cos l autoim munizzazione antinemaspermica tra le possibili cause della disfunzione seminale nel
343. phincter implantation and bladder neck reconstruction in patients with neurogenic urinary incontinence J Urol 1987 138 1120 1122 Belloli G Campobasso P Mercurella A Neuropathic urinary incontinence in pediatric patients management with artificial sphincter J Pediatr Surg 1992 27 1461 1464 Gonzalez R Merino FG Vaughn M Long term results of the artificial urinary sphinc ter in male patients with neurogenic bladder J Urol 1995 154 769 770 Levesque PE Bauer SB Atala A Zurakowski D Colodny A Peters C Retik AB Ten year experience with the artificial urinary sphincter in children J Urol 1996 156 625 628 Singh G Thomas DG Artificial urinary sphincter in patients with neurogenic bladder dysfunction Br J Urol 1996 77 252 255 Fulford SC Sutton C Bales G Hickling M Stephenson TP The fate of the modern artificial urinary sphincter with a follow up of more than 10 years Br J Urol 1997 79 713 716 Elliott DS Barrett DM Mayo Clinic long term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter a review of 323 cases J Urol 1998 159 1206 1208 Castera R Podesta ML Ruarte A Herrera M Medel R 10 Year experience with artifi cial urinary sphincter in children and adolescents J Urol 2001 165 2373 2376 Kryger JV Leverson G Gonzalez R Long term results of artificial urinary sphincters in children are independent of age at implantation J Urol 2001 165 2377 2379 Janknegt RA Baet
344. phism in children Eur J Pediatr Surg 1996 6 Suppl 1 25 26 Chua HC Tow A Tan ES The neurogenic bladder in spinal cord injury pattern and management Ann Acad Med Singapore 1996 25 553 557 Agarwal SK Bagli DJ Neurogenic bladder Indian J Pediatr 1997 64 313 326 Rashid TM Hollander JB Multiple sclerosis and the neurogenic bladder Phys Med Rehabil Clin N Am 1998 9 615 629 Burgdorfer H Heidler H Madersbacher H Melchior H Palmtag H Richter R Richter Reichhelm M Rist M R bben H Sauerwein D Schalkh user K St hrer M Leitlinien zur urologischen Betreuung Querschnittgel hmter Urologe A 1998 37 222 228 McKinley WO Jackson AB Cardenas DD DeVivo MJ Long term medical complica tions after traumatic spinal cord injury a regional model systems analysis Arch Phys Med Rehabil 1999 80 1402 1410 Atan A Konety BR Nangia A Chancellor MB Advantages and risks of ileovesicostomy for the management of neuropathic bladder Urology 1999 54 636 640 Cranidis A Nestoridis G Bladder augmentation Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000 11 33 40 Elliott DS Boone TB Recent advances in the management of the neurogenic bladder Urology 2000 56 6 Suppl 1 76 81 266 Ly 18 19 20 Chen Y DeVivo MJ Roseman JM Current trend and risk factors for kidney stones in persons with spinal cord injury a longitudinal study Spinal Cord 2000 38 346 353 Lawrenson R Wyndaele JJ Vlachonikolis I
345. pp BP Cheng EY Bioengineering organs using small intestinal submucosa scaffolds in vivo tissueengineering technology J Endourol 2000 14 59 62 Liatsikos EN Dinlenc CZ Kapoor R Bernardo NO Smith AD Tissue expansion a promising trend for reconstruction in urology J Endourol 2000 14 93 96 Atala A New methods of bladder augmentation BJU Int 2000 85 Suppl 3 24 34 Reddy PP Barrieras DJ Wilson G Bagli DJ McLorie GA Khoury AE Merguerian PA 261 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 Sil 312 S13 314 Dee 316 SL 315 Regeneration of functional bladder substitutes using large segment acellular matrix allografts in a porcine model J Urol 2000 164 936 941 Kawai K Hattori K Akaza H Tissue engineered artificial urothelium World J Surg 2000 24 1160 1162 Schalow EL Kirsch AJ Advances in bladder augmentation Curr Urol Rep 2002 3 125 130 O Donnell WF Urological management in the patient with acute spinal cord injury Crit Care Clin 1987 3 599 617 Bennett JK Gray M Green BG Foote JE Continent diversion and bladder augmenta tion in spinal cordinjured patients Semin Urol 1992 10 121 132 Robertson CN King LR Bladder substitution in children Urol Clin North Am 1986 13 333 344 Duckett JW Lotfi AH Appendicovesicostomy and variations in bladder reconstruc tion J Urol 1993 149 567 569 Moreno JG Chancellor
346. pria scuola atta a verificare quanto Autori stranieri riferiva no a met degli anni 80 Hanno partecipato Brindley Van Kerrebroeck Madersbacher Zanollo Schmidt mati vi frei pariedosggia q beii delle ddicfuim rioni del hassa nate animira e del fiala vi Pl i la pela CORSO MCO TEMA DISC NTERMA ZIONALE Sau STIMOLAZIONE ELETTRICA IN UROLOGIA Vodusek Hassouna Katona Kralj Bourcier Pesce Beretta Spreafico Sandri Di Benedetto Simeone Spinelli Catanzaro Cappellano 80 A L elettrostimolazione intravescicale IVES Michele Spinelli Lucia Zanollo il primo trattamento nel campo dell elettrostimolazione in urologia che ha preso in consi derazione la modulazione dei recettori vescicali con conseguente attivazione delle afferenze per ottenere una risposta efferente sulla contrattilit del detrusore Il razionale dell elettrostimolazione intravescicale nata per il trattamento di disturbi di svuo tamento in presenza di lesioni neurogene incomplete si basa su una stimolazione dei mec canocettori di parete al fine di ottenere una risposta iniziale a livello detrusoriale piccole contrazioni riflesse con lo scopo di attivare la via afferente rimasta utile per ottenere in via riflessa una efferenza in grado di evocare contrazioni del detrusore utili Il primo passo per il ripristino di una attivit di tipo sensitivo L esperienza personale in tema di elettrostimolazione intrave
347. prostaglandine stato abbandonato anche per i suoi effetti collaterali Tra questi le erezioni troppo prolungate che duravano oltre 4 6 ore e una maggiore frequenza di noduli con fibrosi nel pene Possiamo affermare che la risposta alla terapia con iniezioni nel corpo cavernoso non corre 160 lata al tempo intercorso tra l evento traumatico e l inizio della terapia e confermiamo in base alla nostra esperienza che nel tetraplegico si hanno erezioni di rigidit e durata superiori rispet to al paraplegico 8 Negli ultimi anni l impiego del Viagra ha ottenuto grande successo anche nel paziente mielo leso con risultati positivi riportati dalla letteratura internazionale Naturalmente le risposte variano in funzione del livello di lesione e della completezza del danno nervoso Secondo uno studio inglese se confrontiamo le risposte dei pazienti sul miglioramento delle erezioni dopo Sildenafil Viagra o placebo c una differenza statisticamente significativa con risposte affer mative nel 75 dei pazienti che usavano il farmaco rispetto ad un 7 dopo placebo Presso il centro di riabilitazione sessuale del medulloleso della Unit Spinale dell ospedale di Magenta numerosi pazienti sono stati trattati con Viagra i risultati ottenuti hanno dimostrato che il 48 dei pazienti era molto soddisfatto ed il 18 riferiva una risposta parziale soltanto il 33 era insoddisfatto Il 70 aveva scelto il dosaggio di 100 m
348. ptor antagonists in neurogenic lower urinary tract dysfunction Urology 1999 53 3 Suppl 3a 21 27 Schulte Baukloh H Michael T Miller K Knispel HH Alfuzosin in the treatment of high leak point pressure in children with neurogenic bladder BJU Int 2002 90 716 720 Al Ali M Salman G Rasheed A Al Ani G Al Rubaiy S Alwan A Al Shaikli A Phenoxybenzamine in the management of neuropathic bladder following spinal cord injury Aust N Z J Surg 1999 69 660 663 Amark P Beck O Effect of phenylpropanolamine on incontinence in children with neurogenic bladders A double blind crossover study Acta Paediatr 1992 81 345 350 Fall M Lindstr m S Electrical stimulation A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence Urol Clin North Am 1991 18 393 407 Vodusek DB Light KJ Libby JM Detrusor inhibition induced by stimulation of puden dal nerve afferents Neurourol Urodyn 1986 5 381 389 Bemelmans BL Mundy AR Craggs MD Neuromodulation by implant for treating 249 76 l 78 T9 80 81 82 83 84 39 86 91 88 89 90 91 92 93 94 lower urinary tract symptoms and dysfunction Eur Urol 1999 36 81 91 Primus G Kramer G Maximal external electrical stimulation for treatment of neuro genic or nonneurogenic urgency and or urge incontinence Neurourol Urodyn 1996 15 187 194 Madersbacher H Kiss G Mair D Transcutaneous electrostimulation of the
349. pu aiutare a compren dere i meccanismi attraverso i quali il sistema nervoso modifica la sua organizzazione sotto le terapie neuromodulanti Questa nuova collaborazione interdisciplinare continua una tradizio ne iniziata con gli studi di Fanciullacci che erano realmente innovativi per quell epoca Con l introduzione di un metodo mini invasivo per impiantare un elettrodo quadripolare 107 vicino alla 3 radice sacrale per la neuromodulazione sacrale si resa possibile la registrazio ne durante l impianto delle risposte motorie e sensitive Di fatto partendo dal fatto che l i nibizione delle contrazioni detrusoriali iperattive si pu ottenere con la stimolazione elettri ca dell area perineale abbiamo deciso di tentare di stimolare il nervo Pudendo in modo cro nico impianto in via percutanea l elettrodo sotto guida neurofisiologica Quindi abbiamo svi luppato un monitoraggio delle risposte acute durante l impianto che ci consentisse di regi strare sia le risposte afferneti che quelle efferenti dirette e riflesse utilizzando lo strumento neurofisiologico non solo per ottimizzare la procedura dell impianto ma soprattutto per sce gliere i parametri migliori da utilizzare successivamente per la modulazione cronica Questo nuovo approccio sta ottenendo un riscontro a distanza di due anni dalla sua applicazione e ha recentemente coinvolto un gruppo italiano misto di urologi e neurofisiologi per uno stu dio multicentrico con un amplia
350. pudendal nerve for treatment of detrusor overactivity Neurourol Urodyn 1995 14 501 502 Previnaire JG Soler JM Perrigot M Is there a place for pudendal nerve maximal elec trical stimulation for the treatment of detrusor hyperreflexia in spinal cord injury patients Spinal Cord 1998 36 100 103 Guttmann L Frankel H The value of intermittent catheterisation in the early manage ment of traumatic paraplegia and tetraplegia Paraplegia 1966 4 63 84 Lapides J Diokno AC Silber SJ Lowe BS Clean intermittent self catheterization in the treatment of urinary tract disease J Urol 1972 107 458 461 Wyndaele JJ Intermittent catheterization which is the optimal technique Spinal Cord 2002 40 432 437 Schlager TA Dilks S Trudell J Whittam TS Hendley JO Bacteriuria in children with neurogenic bladder treated with intermittent catheterization natural history J Pediatr 1995 126 490 496 Prieto Fingerhut T Banovac K Lynne CM A study comparing sterile and nonsterile urethral catheterization in patients with spinal cord injury Rehabil Nurs 1997 22 299 302 Matsumoto T Takahashi K Manabe N Iwatsubo E Kawakami Y Urinary tract infec tion in neurogenic bladder Int J Antimicrob Agents 2001 17 293 297 Stohrer M Sauerwein D Der intermittierende Katheterismus bei neurogener Blasenfunktionsst6rung Eine Standortbestimmung aus urologischer Sicht Urologe B 2001 41 362 368 Waller L Jonsson O Norlen L Sullivan L Clean
351. r other lower urinary tract dysfunction The latter should consist of a detailed history a frequency volume chart and a physical examination In urinary incontinence leakage should be demonstrated objectively These data are indispensable for reliable interpretation of the urodynamic results in neuro genic lower urinary tract dysfunction 198 2 1 History 2 1 1 General history The general history should include questions relevant to neurological and congenital abnor malities as well as information on previous urinary infections and relevant surgery Information must be obtained on medication with known or possible effects on the lower urinary tract The general history should also include the assessment of menstrual sexual and bowel function and obstetric history Symptoms of any metabolic disorder or neurological disease that may induce neurogenic lower urinary tract dysfunction must be checked particularly Presence of spasticity or auto nomic dysreflexia must be noted A list of items of particular importance is e Neurological complaints e Congenital anomalies with possible neurological impact e Metabolic disorders with possible neurological impact e Preceding therapy including surgical interventions e Present medication e Continence incontinence see urinary history e Bladder sensation see urinary history e Mode and type of voiding see urinary history e Infections of the lower urinary tract e Defecation incl
352. rado di gestirsi in modo del tutto autonomo il cateterismo intermittente evacuativo che resta fondamentale nel trattamento uroriabilitativo L INTESTINO Un corretto trattamento uroriabilitativo dell unit vescico sfinterica non pu essere isolato dal corretto trattamento della funzionalit intestinale L obiettivo quello di raggiungere la con dizione di stipsi controllata Le feci formate e solide si accumulano a livello del sigma retto sino al momento dell evacuazione programmata Un corretto regime idrico e dietetico di aiuto ad evitare feci poco formate o peggio ancora liquide che determinerebbero una inconti nenza fecale Sono molti i preparati in commercio che si possono utilizzare ma la manovra dello svuotamento digitale dell ampolla rettale resta a nostro avviso ancora la pi valida Spesso altre tecniche richiedono una cura dell intestino che richiede al paziente quasi 1 ora senz altro pi dispendiosa in ordine di tempo di quello dedicato alla cura della vescica 66 SESSUALIT E FERTILIT Lo sviluppo sessuale di una persona con handicap ha sempre avuto poche attenzioni L aspetto fisico della sessualit che dipende dal cervello generalmente conservato ci che invece dipende dall innervazione spinale subisce un danno la cui gravit dipende dal livello di lesione 092921222 Nella donna La maggior parte delle donne con livello lesionale al di sotto di L2 riferiscono un normale vissuto sessuale So
353. ratterizzan do una nuova mappatura del controllo delle funzioni vescico sfinterica anorettale e sessua le iniziati da Holstege e proseguiti da Blok 99 AN CORTECCIA PREFRONTALE cia DORSOLATERALE DX Disegno schematico della regolazione del basso tratto urinario L afferenza al sistema nervoso centrale dei circuiti deputati al controllo in senso generale del pavimento pelvico verso aree definite emozionali e la definizione di aree specifiche cortica li e sottocorticali di controllo che vengono modificate nella loro espressione dall effetto della neuromodualzione aprono la strada per una veloce interpretazione di quello che stiamo facendo Rimane il problema clinico di tutti i giorni e l approccio corretto e onesto a questa catego ria di pazienti L orientamento attuale quello di spiegare alle pazienti i limiti e le possibilit della terapia non come superamento del cateterismo intermittente ma come possibilit di ripristinare un normale ciclo minzionale La possibilit di una valutazione psicometrica iniziale pu dare un indizio valido sulle possibilit di risultato portando talvolta ad escludere a priori le pazienti da un programma terapeutico Nel campo dei disturbi funzionali del basso tratto urinario mai nessuna opzione terapeuti ca ha avuto negli ultimi anni una cos larga diffusione quale la neuromodulazione sacrale NMS dando luogo a una crescente discussione scientifica in ambito nazionale e inter
354. rch B Schmid DM St hrer M Treatment of neurogenic incontinence with botu linum toxin A letter N Engl J Med 2000 342 665 Schurch B St hrer M Kramer G Schmid DM Gaul G Hauri D Botulinum A toxin for treating detrusor hyperreflexia in spinal cord injured patients a new alternative to anticholinergic drugs Preliminary results J Urol 2000 164 692 697 Schulte Baukloh H Michael T Schobert J Stolze T Knispel HH Efficacy of botu linum a toxin in children with detrusor hyperreflexia due to myelomeningocele pre liminary results Urology 2002 59 325 327 Wyndaele JJ Van Dromme SA Muscular weakness as side effect of botulinum toxin injection for neurogenic detrusor overactivity Spinal Cord 2002 40 599 600 Katona F Beny L Lang J ber intralumin re Elektrotherapie von verschiedenen par alytischen Zust nden des gastrointestinalen Traktes mit Quadrangul rstrom Zentralbl Chir 1958 84 929 933 Kaplan WE Intravesical electrical stimulation of the bladder pro Urology 2000 56 2 4 Ebner A Jiang C Lindstrom S Intravesical electrical stimulation an experimental analysis of the mechanism of action J Urol 1992 148 920 924 252 130 131 132 Lo 134 155 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 Primus G Kramer G Pummer K Restoration of micturition in patients with acontrac tile and hypocontractile detrusor by transurethral electrical bla
355. rcutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate preliminary results Spinelli M Giardiello G Arduini A van den Hombergh U Scand J Urol Nephrol 1998 Sep 32 5 331 4 Intravesical resiniferatoxin for the treatment of detrusor hyperre flexia refractory to capsaicin in patients with chronic spinal cord diseases Lazzeri M Spinelli M Beneforti P Zanollo A Turini D Urol Int 2004 72 di Intravesical vanilloids and neurogenic incontinence ten years experience Lazzeri M Spinelli M Zanollo A Turini D Urology 2003 May 61 5 946 50 Urodynamic effects of intravesical nociceptin orphanin FQ in neurogenic detru sor overactivity a randomized placebo controlled double blind study Lazzeri M Calo G Spinelli M Guerrini R Salvadori S Beneforti P Sandri S Regoli D Turini D J Urol 2001 Dec 166 6 2241 Urodynamic and clinical evidence of acute inhibitory effects of intravesical nocicep EDAT FQ on detrusor overactivity in humans a pilot study Lazzeri M Calo G Spinelli M Guerrini R Beneforti P Sandri S Zanollo A Regoli D Turini D Eur Urol 2004 Dec 46 6 792 8 Immunohistochemical evidence of vanilloid receptor 1 in normal human urinary bladder Lazzeri M Vannucchi MG Zardo C Spinelli M Beneforti P Turini D Faussone Pellegrini MS 109 110 LA TERAPIA CHIRURGICA DELLA VESCICA NEUROLOGICA La Vescica Neurologica Francesco Catanzaro PREMESSA Per secoli la prognosi delle neuropat
356. rd procedures Subtrigonal injections of bulking agents This minimal invasive procedure has a relatively good effect with complete success in about 65 of patients 5 12 It can also be easily repeated if not effective and thereby the success rate can be increased to about 75 after the second or third session Ureteral re implantation This technique has an immediate and long lasting result in over 90 of the patients 11 13 In deciding which procedure will be offered to the patient the relative risks of more inva sive surgery and of less successful therapy should be considered 5 2 References 1 Kass EJ Koff SA Diokno AC Fate of vesicoureteral reflux in children with neuropath ic bladders managed by intermittent catheterization J Urol 1981 125 63 64 2 Sidi AA Peng W Gonzalez R Vesicoureteral reflux in children with myelodysplasia natural history and results of treatment J Urol 1986 136 329 331 3 Lopez Pereira P Martinez Urrutia MJ Lobato Romera R Jaureguizar E Should we treat vesicoureteral reflux in patients who simultaneously undergo bladder augmentation for neuropathic bladder J Urol 2001 165 2259 2261 263 4 Simforoosh N Tabibi A Basiri A Noorbala MH Danesh AD Ijadi A Is ureteral reim plantation necessary during augmentation cystoplasty in patients with neurogenic blad der and vesicoureteral reflux J Urol 2002 168 1439 1441 5 Diamond T Boston VE The natural history of vesicoureteric reflu
357. ri Lo sforzo penso lodevole di aver dato un contributo alla realizzazione di questo testo spero venga colto con benevolenza dai Soci della SIU Il testo non ha la pretesa di essere quanto di meglio si possa produrre dal punto di vista scientifico su un argomento che ha riferimenti importanti nella letteratura internazionale ma piuttosto ha il compito di rappresentare il vissuto di un gruppo italiano che in tanti anni ha dedicato passione e lavoro per una branca cos particolare come la neurourologia La neurourologia un argomento sempre un p ostico che appassiona solo una parte dei soci anche se oggigiorno entrato per molti aspetti nella vita quotidiana di quasi tutti gli Urologi che richiede un impegno particolare e la creazione di ambienti dedicati senza i quali difficile ottenere risultati apprezzabili Nella scuola di Magenta la Neurourologia vista come centralit di interessi ha creato gli specialisti e le strutture per affrontare le varie problematiche dei pazienti neuropatici e le disfunzioni vescico sfinteriche non a sicura genesi neuropatica Si creata in altre parole una particolare mentalit che molti medici frequentatori di Magenta hanno potuto conoscere ed in parte riprodurre nelle loro singole realt di lavoro Il presente testo ha il compito di far rivivere questo mondo particolare della Neurourologia che nato a Magenta ha oggi in Italia vari esperti di valore nazionale ed inter nazionale che in part
358. riabilitazione non vuole fare riacquistare la precedente sessualit ma indirizzare paziente e partner alla ricerca di sensazioni erotiche extra genitali in un modello di scambio emotivo che tiene conto dei reciproci desideri inibendo l elaborazione di schemi che determinano l insoddisfazione Dai dati si evince l attuale assenza di orgasmo che non esclude un piacevole erotismo psichico legato alle stimolazioni e all evocazione di fantasie erotiche La teoria analitica definisce le fasi dello sviluppo della libido il mieloleso stimolato alla regres sione alle fasi precedenti quella anale pur potendo rievocare le fantasie di fasi successive Nella situazione invalidante mutano alcuni aspetti dell immagine di s e dello schema corporeo pur sempre in evoluzione Il paziente si adatter alla nuova situazione se riuscir ad integrarla nel proprio schema corporeo La maggior parte dei pazienti ha dichiarato di essersi posto immediatamente il problema sessuale ma non tutti hanno individuato figure con le quali par larne Nel programma riabilitativo il problema sessuale viene considerato l ultimo da affronta re ci comporta la non rilevazione di un bisogno che produce angoscia Il livello e la comple tezza della lesione sono correlabili al tipo e alla qualit dell erezione ma non alla capacit di raggiungere la soddisfazione con la vita sessuale Queste considerazioni dimostrano l importan za di incoraggiare il mieloleso a valutare c
359. rmette il mantenimento delle erezioni Le fibre nervose pre gangliari del sistema autonomico ortosimpati co toracolombare originano dai neuroni dei segmenti spinali da T11 ad L2 tuttavia talvolta si pu avere una emergenza pi alta a partire da T9 come pure una emergenza pi caudale fino a L4 Le fibre simpatiche arrivano ai gangli delle catene prevertebrali appartenenti al plesso mesenterico inferiore ed ipogastrico superiore Da questi due plessi alcune fibre giungono al plesso pelvico e successivamente si distribuiscono agli organi genitali attraverso i nervi pelvici cavernosi e pudendi Innervazione parasimpatica il sistema parasimpatico fornisce lo stimolo eccitatorio principale ed pertanto responsabile della vasodilatazione a livello cavernoso e della erezione I neuroni del sistema parasimpatico si trovano a livello dei segmenti spinali S2 S3 S4 Le fibre sacrali pregangliari decorrono attraverso i nervi pelvici fino al plesso pelvico e da qui emetto no degli assoni che decorrono nei nervi cavernosi Tali nervi transitano nella fascia pelvica poi lungo le superfici postero laterali della ghiandola prostatica ed infine alcune fibre raggiungono il pene mentre le altre si portano allo sfintere striato dell uretra La maggior parte delle fibre entrano nelle crura dei corpi cavernosi insieme alle branche delle arterie pudende e delle vene cavernose Innervazione somatica il pene riceve anche fibre sensitive
360. rovocate da una cattiva gestione del paziente indusse il Prof Zanollo a creare una Unit Spinale in breve tempo e con una spesa relativamente contenuta Basandosi sul principio della necessit di un trattamento multidisciplinare cerc il coinvolgimento di altri reparti che avevano dimostrato interesse per il settore Nel 1981 furono messi a disposizione i primi 10 letti attrezzati per pazienti mielolesi in una Unit separata dai letti di degenza di Urologia Successivamente in attuazione della Delibera della Giunta Regionale del 6 marzo 1984 n 3 37000 avente ad oggetto Autorizzazione ai sensi dell art 1 4 comma della legge 26 gennaio 1982 n 12 alle USSL n 70 Legnano n 72 Magenta n 68 Rho n 15 Erba per l organizzazione di una Unit Spinale Integrata per il trattamento del paziente medulloleso la struttura venne dotata di 25 posti letto e uffi cialmente inaugurata nel mese di ottobre 1984 venendosi a collocare nell ambito dell Unit Spinale Integrata unitamente alle Unit Operative di Neurochirurgia di Legnano di Lungodegenza Riabilitativa in fase acuta di Rho e di Lungodegenza Riabilitativa in fase post acuta di Erba Si trattava della prima esperienza a livello nazionale di Unit Spinale Integrata derivante dal contributo sinergico di strutture gi esistenti e pertanto realizzata in meno di un biennio con contenimenti dei costi di gestione pur dovendo garantire assistenza per una media di 48 pi d
361. ruolo chiave del plasma seminale sulla motilit nemaspermica gli spermatozoi dei controlli perdono la loro motilit quando incu bati nel plasma seminale di mielolesi e viceversa il plasma seminale dei controlli incremen ta la motilit degli spermatozoi di mielolesi Brackett et al 1996 Per determinare la funzione prostatica nel mieloleso si ricorso al dosaggio del PSA serico e seminale Il riscontro di PSA serico aumentato e di PSA seminale ridotto depone per una disfunzione secretoria prostatica Lynne et al 1999 magari di natura flogistica Everaert et al 1998 Hirsch et al 1991 hanno rilevato su sperma elettroejaculato un significativo decremento nelle concentrazioni di fruttosio albumina GOT e fosfatasi alcalina ed un incre mento di cloruri p lt 0 05 come ulteriori markers di disfunzione secretoria ghiandolare Da non trascurare l influenza esercitata dal tipo di controllo della funzione minzionale Il cateterismo sia esso intermittente a dimora o sovrapubico si associa a valori migliori di conta spermatica e motilit rispetto a coloro che hanno minzione riflessa o mediante torchio addominale Rutkowski et al 1995 Anche le pregnancy rates da elettroejaculato sono migliori nei pazienti in cui la vescica neurologica gestita mediante cateterismo intermittente Ohl et al 1992 IL TRATTAMENTO Il trattamento della infertilit finalizzato a migliorare il quadro seminale se l ejacula zione conservata
362. s a soli tary procedure Powerful when combined with bladder pressure measurement during micturition and even more in video urodynamics Necessary to document the status of the lower urinary tract function during the filling phase 3 Leak point pressure measurement Detrusor leak point pressure Specific investigation if high pressures during the filling phase might endanger the upper urinary tract or lead to secondary bladder damage Abdominal leak point pressure Less important in neuro genic lower urinary tract dysfunction Useful for patients with stress incontinence 4 Bladder pressure measurements during voiding and pressure flow relationships Pressure measurements reflect the co ordination between detrusor and urethra or pelvic floor during the voiding phase Even more powerful in combination with cys tometry and with video urodynamics Necessary to document the status of the lower urinary tract function during the voiding phase Pressure flow analysis is aimed at assessing the passive urethral resistance relation and as such of less importance in neu rogenic lower urinary tract dysfunction 5 Urethral pressure measurement Limited applicability in neurogenic lower urinary tract dysfunction 6 Electromyography Vulnerable to artefacts when performed during a urodynamic inves 214 tigation Useful as a gross indication of the patient s ability to control the pelvic floor When more detailed analysis is needed it should be performed
363. s during urodynamics Specify type of test type of trigger or drug used Further specifications according to type of urodynamic study 3 2 10 Maximum anaesthetic bladder capacity measurement Specify fluid temperature filling pressure filling time type of anaesthesia anaesthetic agent and dosage 3 2 11 Specific uro neurophysiological tests Electromyography see Section 3 2 5 Nerve conduction studies reflex latency measurements evoked responses Specify a Type of investigation abbreviated b Is the study a solitary procedure or part of a urodynamic or neurophysiological inves tigation c Patient position and environmental temperature noise level and illumination d Electrode placement abbreviated Technique a Electrodes abbreviated b Stimulator abbreviated c Amplifier abbreviated d Averager abbreviated e Display equipment abbreviated f Storage abbreviated g Hard copy production abbreviated Sensory testing Specify a Patient position supine sitting standing and other b Bladder volume at time of testing c Site of applied stimulus intravesical and intraurethral d Number of times the stimulus was applied and the response recorded Define the sensation recorded for example the first sensation or the sensation of pulsing e Type of applied stimulus abbreviated 209 3 3 Data 3 3 1 Measurement of urinary flow e Voided volume e Maximum flow rate e Flow time e Average flow rate
364. s with stress incontinence the abdominal leak point pressure measurement gives an impression of the severity slight or severe or the nature anatomical or intrinsic sphinc ter deficiency of incontinence With the assumption that the intravesical pressure in abdominal leak point pressure is caused only by the abdominal pressure vaginal pressure or rectal pressure may also be used to record the intravesical pressure This will obviate the need for intravesical catheterisation 3 1 4 Bladder pressure measurements during micturition and pressure flow relationships Most types of obstructions caused by neurogenic lower urinary tract dysfunction are due to urethral overactivity detrusor urethral dyssynergia detrusor external sphincter dys synergia and detrusor bladder neck dyssynergia This urethral overactivity will increase the detrusor voiding pressure above the level that is needed to overcome the urethral resist ance given by the urethras inherent mechanical and anatomical properties Pressure flow analysis mostly assesses the amount of mechanical obstruction caused by the latter proper ties and has limited value in patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction 3 1 5 Electromyography often combined with cystometry uroflowmetry Depending on the location of the electrodes the electromyogram records the function of e External urethral and or anal sphincter e Striated pelvic floor muscles Ow
365. sa l uretra prostatica nel maschio innervato dal sistema nervoso ortosimpatico nervi ipogastrici a livello D10 L2 ed ha come mediatore chimico la noradrenalina Il sistema nervoso somati 63 co unica componente volontaria ha anch esso origine da S1 S2 S3 nervi pudendi ed inner va lo sfintere uretrale esterno Le tre componenti citate ricevono una integrazione superiore a livello della corteccia cere brale che ha il compito di modulare e coordinare le loro attivit durante il ciclo minzionale Durante il riempimento vescicale l innervazione parasimpatica off e ci permette un riempimento del serbatoio a basse pressioni La continenza assicurata dalla chiusura delle componenti sfinteriche grazie alla fase on della loro attivit Durante lo svuotamento vesci cale affinch questo avvenga in modo completo e a basse pressioni si verifica esattamente l opposto il parasimpatico on l ortosimpatico ed il somatico sono in fase off Quindi qualsiasi lesione interessi il centro sacrale della minzione provoca un danno a livello del ciclo minzionale e la perdita dell attivit modulatoria dei centri corticali Per semplicit conside riamo il centro sacrale come punto di riferimento e dividiamo le lesioni possibili ad esso superiori lesioni del motoneurona superiore LMNS o ad esso inferiori lesioni del moto neurone inferiore LMNI Una LMNS comporta una iperreflessia detrusoriale con dissinergia
366. scarinici attivi sulla vescica iperattiva il cui problema se mai quello della selet tivit gli alfa bloccanti attivi nell IPB e pi in genere nei disturbi di svuotamento del BTU la cui azione nella donna comunque da verificare i beta stimolanti teoricamente 24 anch essi da impiegare nella vescica iperattiva e attualmente oggetto di ricerca da parte dell Industria Farmaceutica e infine i farmaci come la Duloxetina in grado di aumentare il tono della muscolatura striata del PP e del Rabdosfintere incrementando il firing dei moto neuroni del P Altri NT che agiscono sul controllo del BTU a livello centrale sono la Serotonina il Glutammato la stessa NE e Ach la Dopamina ed altri Com lo stato funzionale dei Centri e delle Vie Nervose durante il riempimento e lo svuotamento vescicali Tali Centri funzionano con un meccanismo tipo ON OFF e il loro stato funzionale pu esse re cos riassunto Tabella 1 RIEMPIMENTO VESCICALE PS P SVUOTA MENTO VESCICALE In realt il loro funzionamento si comprende meglio se ci rifacciamo allo schema di De Groat raffigurante il circuito minzionale comprendente gli afferenti vescicali formati da fibre mieliniche afferenti A il CP della minzione le fibre reticolo spinali discendenti i nuclei del PS e del P n di Onuf contenuti nel midollo sacrale e infine gli efferenti vesci cali e somatici contenuti nel NP e nel P vedi fig 3 Il fatto che il
367. scicale iniziata nel 1993 sul l onda di quanto pubblicato da Katona ma soprattutto per la diffusione in Europa da parte di Madersbacher ha permesso di eseguire tentativi in fase iniziale di tipo terapeutico in numerose disfunzioni del basso tratto urinario sostenute sia da neuropatie manifeste conge nite o acquisite che in situazioni disfunzionali idiopatiche meglio definibili come neuropa tie non manifeste L introduzione della metodica rivestiva allora una nuova possibilit che nel campo dell elet trostimolazione si affiancava alla sola stimolazione del piano perineale e alla stimolazione diretta delle radici sacrali anteriori nelle lesioni complete del motoneurone superiore L impiego della elettrostimolazione intravescicale ha permesso di trattare a Magenta oltre 350 pazienti Il trattamento inizialmente oltre ad essere diretto alle situazioni di disturbo dello svuotamento vescicale da ipocontrattilit del detrusore stato rivolto anche a situazio ni di iperattivit del detrusore con l idea di esercitare un migliore effetto inibitorio sul detru sore come riferito inizialmente da Katona A distanza di 12 anni di esperienza continuativa possibile oggi fare delle considerazioni sulla metodica alla luce anche dell introduzione di nuove vie di elettrostimolazione che peraltro non sono state in grado di superare l utilizzo della IVES L utilizzo di una stimola zione elettrica per cicli di sedute giornaliere con l introduzi
368. se non esistono dati epidemiologici per cui si deve fare riferimento a quelli disponibili in letteratura e che riguardano esclusiva mente il mondo Occidentale Negli ultimi 20 anni il tasso di incidenza si notevolmente abbassato grazie non solo alle tecniche di diagnosi prenatale ecografica ma anche alla amnio centesi nelle pazienti a rischio e al ruolo profilattico della somministrazione di acido folico Siamo infatti passati da una incidenza di 225 100 000 a 48 100 000 neonati vivi L attuale procedura quella di intervenire il pi precocemente possibile sul difetto spinale e con l eventuale derivazione di un idrocefalo concomitante Non tema di questo articolo ma non possiamo tralasciare le problematiche ortopediche che si evidenzieranno con la crescita e che interesseranno soprattutto i piedi e le ginocchia in un quadro generale di paraparesi se il bambino sar deambulante Molti di questi neona ti saranno crescendo purtroppo costretti all uso della carrozzina ma non per questo la pro blematica ortopedica viene necessariamente scongiurata Il danno vescico sfinterico Per meglio comprendere il perch si instauri un danno a livello dell unit vescico sfinterica sono necessari alcuni brevi cenni di neurofisiologia Il detrusore che il muscolo vescicale innervato dal sistema nervoso parasimpatico nervi pelvici a livello di S2 S3 S4 ed ha come neurotrasmettitore l acetilcolina lo sfintere liscio o collo vescicale compre
369. secuzione di uno studio pressione flusso al fine di dimostrare la presenza di un aumento delle resistenze uretrali Rimane l in decisione sull opzione chirurgica nel caso l esame dimostri la presenza di un ostruzione ure trale Tuttavia l aver chiarito la situazione funzionale consente di affrontare meglio con il paziente le diverse possibili opzioni terapeutiche dall attuazione del cateterismo intermit tente alla disostruzione chirurgica con il rischio di un incontinenza urinaria da iperattivit detrusoriale almeno temporanea e meglio correggibile con farmaci antimuscarinici Non infine infrequente il caso di una vescica ad elevata capacit e residuo spesso etichet tata come vescica neurologica in presenza invece di una malattia del collo vescicale Anche qui fondamentale l esecuzione di una RMN lombo sacrale per escludere importanti malat tie neurologiche e quindi l esecuzione di un accurato esame urodinamico con studio pressio ne flusso per evidenziare la persistenza di una sia pur ridotta contrattilit vescicale even tualmente migliorabile con la stimolazione elettrica intravescicale dopo disostruzione endo scopica Sempre consigliabile comunque addestrare il paziente al cateterismo intermittente anche se temporaneo 46 BIBLIOGRAFIA 1 Sandri S Spinelli M L ambulatorio di urodinamica In Urodinamica Clinica Vol 1 edito da Di Benedetto P Pesce F Tubaro A McGraw Hill Milano 2003 pag 9 15 2 Sandri S L elettromi
370. sfuncion in adults In The Textbook of the Neurogenic Bladder Eds Corcos J Schick E Martin Dunitz London 645 666 2004 TERAPIA FUNZIONALE ADULTO VESCICA IPOAREFLESSICA 1 Madersbacher H et al Rehabilitation of micturition in adults with incomplete spinal cord lesions by intravesi cal electrotherapy Neurourol Urodyn 6 230 232 1987 Abstract 2 Kaplan WE Intravesical electrical stimulation of the bladder Pro Editorial Urology 56 1 2 4 2000 3 Decter RM Intravesical electrical stimulation of the bladder Contra Editorial Urology 56 1 2 4 2000 4 Stenzl A Strasser H Klima G et al Reconstruction of the lower urinary tract using autologous muscle transfer and cell seeding current status and future perspectives World J Urol 18 44 50 2000 TERAPIA FUNZIONALE NELL ADULTO VESCICA IPERREFLESSICA 1 Leng WW Blalock HJ Frederiksson WH et al Enterocystoplasty or myomectomy Comparison of indications and outcomes for bladder augmentation J Urol 161 758 763 1999 2 Flood HD Malhotra SJ O Connell HE et al Long term results and complications using augmentation cysto plasty in reconstructive urology Neurourol Urodyn 14 297 309 1995 TERAPIA DELLE DISFUNZIONI NEUROGENE IN ETA PEDIATRICA 1 Nguyen DH Burns MW Shapiro GG et al Intraoperative cardiovascular collapse secondary to latex allergy J Urol 146 571 574 1991 2 Ottolini MC Shaer CM Rushton HG et al Relationship of asympto
371. si in termini di continenza dell ordine del 60 90 a secondo della selezione dei pazienti impiantati delle modalit di raccolta dei dati e che a distanza un significativo numero di pazienti neuropatici richiedono revisioni e o espianti nel tempo TERAPIA DELLE DISFUNZIONI NEUROGENE La terapia delle disfunzioni neurogene assai complessa e prevede trattamenti non chi rurgici elettrici e chirugici I trattamenti non chirurgici sono il primo tempo di cura Gli altri trattamenti elettrici e chirurgici vanno adottati quando non si hanno risposte adeguate con le cure conservative e farmacologiche 120 TABELLA Terapia delle disfunzioni neurogene Ae Non Chirurgica Terapia conservativa Comportamentale Fisioterapia Cateterismo Intermittente Catetere sovrapubico e transuretrale Terapia farmacologica Sistemica Intratecale Intravescicale Transdermica Trattamento della disreflessia autonomica Be Elettrica FES Neuromodulazione centrale Brindley Intravescicale Ce Chirurgica per Migliorare la funzione di serbatoio 1 Iniezioni di Botulino 2 Miomectomia detrusoriale autoampliamento 3 Cistoplastica 4 Deafterentazione S2 S4 Per migliorare la funzione di tenuta sottovescicale 5 Bulking agents 6 Sling 7 Sfintere Artificiale 8 Ricostruzione collo vescicale Young Dees Leadbetter Kropp Pippi Salle 9 Chiusura del collo vescicale 10 Per migliorare lo svuotamento riduzione resistenze S
372. si di riempimento e svuotamento vescicale Correnti elettriche di bassa intensit depolarizzano le fibre nervose somatomotorie mentre quelle autonomiche e della sensibilit dolorifica sono gi eccitate al di sotto del livello di soglia la stimolazione elettrica delle fibre afferenti del pudendo attiva i neuroni del simpa tico e probabilmente blocca a livello centrale i neuroni pregangliari parasimpatici inibendo l instabilit uretrale e detrusoriale Studi recenti di Block e coll utilizzando la PET hanno dimostrato come complessi circuiti a livello del tronco encefalico PAG zona mediale zona laterale CPM e della sostanza gri gia giro cingolato anteriore area frontale entrino in gioco nel controllo della minzione e siano influenzati dalla neuromodulazione I pazienti da sottoporre a questo trattamento vengono selezionati sottoponendoli ad un periodo di prova di 3 5 giorni durante i quali un elettrodo collegato ad uno stimolatore esterno viene posizionato per via percutanea in uno dei forami sacrali preferibilmente S3 in prossimit di una radice sacrale Schmidt aveva riportato nel 1988 la propria esperienza preliminare su 1028 PNE percuta neous nerve evaluation eseguiti in pazienti con i pi svariati disturbi minzionali con 87 impianti definitivi 13 ed una percentuale di successo complessiva del 66 a 5 anni Nel 1991 Schmidt et al hanno riportato i dati degli impianti definitivi eseguiti con succes so in gruppi di pazi
373. signs evidencing relevant pathologic processes Diary urinary Record of times of micturitions and voided volumes incontinence episodes pad usage and other relevant information Frequency volume chart FVC Times of micturitions and voided volumes only Micturition time chart MTC Times of micturitions only Filling rate physiological Below the predicted maximum body weight kg 4 in ml s 42 43 Hesitancy Difficulty in initiating micturition delay in the onset of micturition after the individual is ready to pass urine Intermittency Urine flow stops and starts on one or more occasions during voiding Leak point pressure LPP see below under storage phase Lower motor neuron lesion LMNL Lesion at or below the S1 S2 spinal cord level Neurogenic lower urinary tract dysfunction NLUTD Lower urinary tract dysfunction secondary to confirmed pathology of the nervous supply Observation specific Observation made during specific diagnostic procedure Overactivity bladder see below under symptom syndrome Overactivity detrusor see below under storage phase Rehabilitation LUT Non surgical non pharmacological treatment for LUT dysfunction Sign Observation by the physician including simple means direct observation bladder diary pad weighing to verify symptoms and classify them Sphincter urethral non relaxing see below under voiding phase Symptom Subjective indicator of a disease or change in condition as perceived by th
374. siniferotossina e studi farmacologici con Lazzeri Malaguti apporta elementi innovativi in campo neurofisiologico partecipando al lavoro del gruppo e contribuendo allo sviluppo di nuove soluzioni Zanollo con Catanzaro e Carone e con i segretari Spinelli Cappellano e Bertapelle si impe gna alla creazione del Registro Italiano di Neuromodulazione GINS che ha avuto un gran de successo a livello nazionale e riconoscimenti anche a livelli internazionali per la mole e la qualit del lavoro svolto Catanzaro diventa presidente dell Associazione Italiana di Uroginecologia 2001 2003 Fase Settima Per una grave malattia indipendente dalla patologia neurologica pregressa dopo un lungo calvario Zanollo si spegne ancor giovane a 68 anni Il suo lavoro continua nei suoi successo ri Sandri ne ha preso il ruolo istituzionale a Magenta proseguendo con la nuova quipe De Francesco Sommariva Camazzola Portalupi il lavoro in neurourologia Spinelli ha svilup pato a Magenta e poi nella sua nuova sede di Niguarda soluzioni innovative a livello inter nazionale per la neuromodulazione sacrale e del pudendo con l organizzazione di corsi con esperti internazionali nel campo neurourologico Cappellano si dedicato oltre che alla neuromodulazione sacrale alla neuromodulazione periferica mininvasiva con la stimolazione del tibiale posteriore SANS affiancato da Mario Catanzaro Ciotti e Giollo 20 a uppo Ault eri LI ii i TI
375. sion of the detrusor muscle detrusor myotomy 221 240 244 are proposed variations of the procedure but offer no essential advantages 4 4 3 Denervation deafferentation neurostimulation neuromodulation Various procedures that were estimated to destroy the peripheral detrusor innervation have been abandoned because of poor long term results and severe complications 5 These pro cedures include bladder distension cystolysis transvaginal denervation Ingelman Sundberg procedure and subtrigonal phenol injections Sacral rhizotomy also known as sacral deafferentation SDAF has achieved some success in reducing detrusor overactivity 21 245 254 but it is used nowadays mostly as an adju vant to sacral anterior root stimulation 255 269 Alternatives for the rhizotomy are sought in this treatment combination 270 273 Sacral anterior root stimulation SARS is aimed at producing a detrusor contraction The technique was developed by Brindley 274 and is applicable only in complete lesions above the implant location because of its stimulation amplitude over the pain threshold The ure thral sphincter efferents are also stimulated but as the striated muscle relaxes faster than the smooth muscle of the detrusor a so called post stimulus voiding will occur This approach has been successful in highly selected patients 255 269 By changing the stimulation parameters this method can also induce defecation or erection The sacral nerve
376. sor and the urethra Fall et al 54 proposed a more detailed classification of the overactive detrusor This is included in the ICS classification The ICS 42 separates the storage and voiding phases and describes the detrusor and ure thral functions in each phase by specific designations cf 2 2 Madersbacher 40 55 presented a very simple classification that basically is focussed on the therapeutic consequences fig 2 1 It is based on the clinical concept that the important dif ferentiation in the diagnosis exists between the situations of high and low detrusor pressure during the filling phase and urethral sphincter relaxation and non relaxation or DSD dur ing the voiding phase A non relaxed sphincter or DSD will cause high detrusor pressure during the voiding phase This classification is the easiest one for general use in clinical diag nosis of NLUTD Detrusor Over Over Over Underactive active active active Overactive Underactive Normo active Overactive Urethral sphincter Lesion Spinal Lumbosacral Suprapontine Lumbosacral Detrusor Under Under Normo Normoactive active active active Underactive Normo active Overactive Underactive Urethral sphincter Lesion Subsacral Lumbosacral Sphincter only Sphincter only 2 3 6 Recommendation for classification The Madersbacher classification system 40 fig 2 1 is recommended for clinical practice 2 4 Timing of diagnosis and treatment Both in congenital and in a
377. sperienza che per il recupero della funzione rena le non era sufficiente la bonifica dalle complicanze allora assai frequenti calcolosi uretroce li epididimiti ma che era indispensabile il ricorso ad una chirurgia ricostruttiva e di salva guardia della funzione renale 15 Nel convincimento che la derivazione transintestinale consentisse la protezione renale in pre senza di infezioni ed idronefrosi in analogia a quanto considerato allora nella letteratura si avvi un programma di Derivazioni Urinarie con il colon con tecnica antireflusso derivata alla scuola di Mainz Ci consent di valutare nel follow up che a breve le funzioni renali molto compromesse non recuperavano Creatinemia gt 2 3 e che la funzione renale si stabilizzava negli anni nella maggior parte dei casi ma a distanza si assisteva ad un graduale declino per cui le derivazioni erano da destinare a pochi casi dove non era possibile fare altrimenti e non una soluzione primaria Il grande vantaggio che se ne traeva era il miglioramento della qualit di vita dei pazienti pi autonomi e liberati dalle macerazioni e dai pannoloni Nello stesso momento si era avviato un programma chirurgico riabilitativo con interventi di enterocistoplastica La differenza sostanziale rispetto al passato anche alla scuola francese che ne era stata l antesignana era che le indicazioni venivano poste sulla base di valutazioni funzionali radio urodinamiche e non solo chirurgiche il che consen
378. sperti in questa chirurgia rico struttiva Fig 4b La complicanza maggiore rappresentata dalla fistolizzazione del collo 6 25 che si veri fica raramente se stata fatta adeguata mobilizzazione chiusura del collo e dell uretra in pi strati e interposizione di tessuto ben vascolarizzato omento flap di Martzius 10 Sfinterotomia stent uretrali e dilatazione con pallone Sfinterotomia e stent uretrali sono indicati nella Dissinergia Detrusore Sfintere nei maschi refrattari ai trattamenti convenzionali con anticolinergici e CI Gli stent hanno controindi cazione relativa nei pazienti litiasici o che hanno subito precedentemente una incisione o resezione della prostata per il rischio di dislocazioni La sfinterotomia effettuata in genere alle ore 11 12 per minimizzare il rischio di sanguina mento e deficit erettile con una incisione che parte dall uretra prostatica prossimalmente al veru e si estende attraverso le fibre dello sfintere fino al tessuto spongioso bulbare Non esiste parere univoco se occorre incidere contemporaneamente il collo alcuni lo fanno routinariamente altri quando dimostrata ostruzione urodinamica Vapnek 1994 Perkash 1996 Rivas 1995 La sfinterotomia viene ripetuta per lo pi entro i 12 mesi nel 9 30 con minor frequenza quando impiegato il laser Gli stent Urolume Ultraflex Memokath sono utilizzati in alternativa alla sfinterotomia Non vi sono studi prospettici random
379. spina bifida is a treatable condition J Urol 200 164 958 961 Reilly JM Oates RD Preliminary investigation of the potential fertility status of postpubertal males with myelody splasia J Urol 1992 147 75 68 B SCLEROSI MULTIPLA Le cause della sclerosi multipla SM rimangono largamente sconosciute e negli ultimi 10 anni si sono fatti progressi solo marginali nell individuazione sia dei fattori genetici sia dei fattori ambientali alla base della malattia Una serie di osservazioni cliniche e sperimentali hanno consentito di elaborare un modello patogenetico che prevede un abnorme attivazio ne del sistema immunitario da cause sconosciute forse virali contro antigeni nervosi non ancora identificati ma probabilmente mielinici con una risposta di tipo sia cellulare che anticorpale variabilmente modulata nel tempo Recenti studi patologici suggeriscono una certa variabilit interindividuale dei meccanismi patogenetici possibile quindi che la SM si configuri come una sindrome e non come una malattia con ovvie implicazioni sul piano terapeutico Comunque sia negli ultimi anni i trattamenti volti a modificare il decorso della malattia hanno avuto come razionale lo schema patogenetico citato i risultati sono stati ampiamente positivi anche se non stata ancora trovata la cura definitiva della malattia La problematica vescico sfinterica La SM caratterizzata dalla formazione di placche di demielinizzazione a live
380. ssa pressione con tinenti drenabili regolarmente nel corso della giornata con sottili cateteri liberando i pazien ti dall obbligo di indossare un sacchetto di raccolta delle urine Tasche continenti sono state realizzate preservando la vescica in toto o in parte o completamente con l intestino Una particolare forma di derivazione incontinente con conservazione della vescica rappre sentata dalla ileovescicostomia Fig 5 che consente la creazione di un serbatoio a bassa 129 pressione con la parziale detubulizzazione dell ileo anastomizzato alla vescica ampiamente aperta evitando il reimpianto ureterale Il collo viene lasciato integro o chiuso a secondo della funzionalit uretrale in modo che il paziente sia continente Va considerato che tali interven ti non sono privi di complicanze a breve e a lungo termine con necessit di reinterventi sulle anastomosi sulle stomie cutanee e per calcoli Fig 5 130 Casi clinici Si presentano per brevit solo 3 casi clinici con neuropatia utili per dimostrare quanto la storia clinica l obiettivit e la diagnostica funzionale siano di estrema utilit nel porre le indi cazioni chirurgiche e nel valutarne i risultati La descrizione dei singoli casi serve per capire il ragionamento che il chirurgo deve fare di fronte a casi di non facile inquadramento e quali insegnamenti pu trarre quando le indica zioni non sono corrette o i quadri clinici cambiano inaspettatamente nel tempo
381. stimulation or sacral neuromodulation is based on the research by Schmidt and Tanagho 275 This technique stimulates the afferents and thereby probably restores 243 the correct balance between excitatory and inhibitory impulses from and to the pelvic organs at a sacral and supra sacral level thus reducing the detrusor overactivity 75 276 It is used either as a temporary procedure using foramen electrodes with an external stimula tor with the expectation of perseverance of the changes after treatment oras a chronic pro cedure with an implanted stimulator In the latter case a test procedure the percutaneous nerve evaluation PNE with an external stimulator is performed before the implant to judge the patient s response This procedure also has considerable success in selected patients 230 277 283 On the basis of the successful application of these systems future developments towards a device that may be more integrated in the body are under research 284 285 4 4 4 Bladder covering by striated muscle When the bladder is covered by a part of striated muscle that can be stimulated electrical ly or ideally could be contracted volitionally an acontractile bladder could be restored to perform a voiding function The rectus abdominis 286 and the latissimus dorsi 287 have been used successfully in patients with NLUTD 4 4 5 Bladder augmentation or substitution Replacing or expanding the bladder by intestine or other passi
382. study Eur Urol 46 108 113 2004 29 Prospective effect of melatonin on water avoidance stress induced degeneration of the bladder J Urol 173 267 270 2005 30 Malaguti S Spinelli M et al Neurophysiological assessment during sacral and pudendal nerve lead implant for neuromodulation Urodinamica 14 211 212 2004 APPENDICE 1 194 195 196 THE STANDARDIZATION OF TERMINOLOGY IN NEUROGENIC LOWER URINARY TRACT DYSFUNCTION With Suggestions for Diagnostic Procedures pi i St hrer Mark pH pa Atsuo Kondo Guus Kramera Helmut Madersbachers Richard Millard Alain Rossierz and Jean Jacques Wyndaeles iDepartment of Urology Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Murnau Germany 2Department of Urology University of Essen Medical School Essen Germany 3Komaki Shimin Hospital Johbushi Komaki Japan 4Urodynamics Laboratory Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik Murnau Murnau Germany sUniversity Hospital Innsbruck Innsbruck Austria Department of Urology The Prince Henry Hospital Little Bay Sidney Australia 7Geneva Switzerland sDepartment of Urology University Hospital Antwerp Antwerp Belgium Produced by the Standardization Committee of the International Continence Society A Mattiasson Chairman Subcommittee on Terminology in Patients with Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction M Stohrer Chairman Correspondence to PD Dr med Manfred Stohrer Chairman Department of Urology Berufsgenossenschaf
383. ta sfilarli un po o addirittura occlusi nel qual caso vanno cambiati La registrazione di dati attendibili premessa indispensabile all attua zione di un preciso esame urodinamico alla sua corretta interpretazione e ad un conseguen te idoneo approccio terapeutico Inoltre il tracciato deve risultare interpretabile anche da un altro osservatore anche a fini medico legali Situazioni particolari In alcuni casi sintomi del basso tratto urinario possono essere il primo segnale della insor genza di una malattia neurologica come la sclerosi multipla o un ernia discale mediana che comprime la cauda Tali situazioni cliniche possono venire pi facilmente all osservazione dell urologo piuttosto che del neurologo o neurochirurgo pertanto fondamentale che in un soggetto giovane o con sintomatologia sospetta solitamente irritativa nel caso della sclerosi multipla e abitualmente ostruttiva nell ernia discale si provveda all esecuzione collateral mente di indagini neurologiche come lo studio neurofisiologico del piano perineale e la RMN dell encefalo e midollo spinale nel primo caso e della colonna lombo sacrale nel secondo Altra situazione clinica particolare il paziente con manifesta malattia neurologica es Morbo di Parkinson o vasculopatia cerebrale che si presenta all urologo per sintomi del basso tratto urinario associati ad ingrandimento prostatico Diventa indispensabile l esecu zione di un esame urodinamico che comprenda anche l e
384. tanto ipotizzato che per alcuni pazienti la neuromodulazione sacrale attraverso la cronica modulazione della via affe rente pu modificare la plasticit del meccanismo di neurocontrollo ma deve essere rinfor zata probabilmente in relazione alla fisiopatologia sottostante la disfunzione Per il secondo gruppo invece l ipotesi che se la neuromodulazione sacrale efficace nel riportare la fun zione ad un livello fisiologico allora l effetto sul neurocontrollo persiste in condizioni di nor malit In pratica nella nostra visione la neuroplasticit che la capacit del sistema nervoso di modificare la sua organizzazione e di formare nuove connessioni al fine di compensare alle modificazioni indotte dalla patologia pu essere il meccanismo attraverso il quale la stimo lazione cronica agisce modulando la via afferente al sistema nervoso centrale e risettando lo sbilanciamento nel neurocontrollo del basso tratto urinario Normalmente usiamo la valutazione neurofisiologica per selezionare i pazienti candidati alla neuromodulazione sacrale e per definire il potenziale funzionale residuo cio non solo ci che residua dalla lesione ma soprattutto ci che ancora modificabile mostra pertanto l a bilit a modificarsi in particolari circostanze di specifica modulazione La neurofisiologia anche importante per studiare i migliori parametri di stimolazione e il tasso di successo dell impianto In una visione speculativa la neurofisiologia
385. tavano di fronte alla persistenza di risultati positivi in una percentuale ragguardevole di pazienti ha stimolato non ad un arresto ma alla ricerca di indi ci predittivi per la terapia e ad una selezione migliore del paziente Innanzitutto sulla base di quanto riferito sulle caratteristiche della cosiddetta sindrome di Fowler si osservato che tali stigmate erano correlate con un buon successo a lungo termi ne della terapia e con una scarsa risposta ad una precedente elettrostimolazione intravesci cale Successivamente la proposta dell introduzione di una valutazione psicometrica delle pazienti evidenziando la presenza di disturbi di tipo istrionico da conversione in pazienti con eclatante risultato iniziale ma con scomparsa del beneficio a breve medio termine ha miglio rato i risultati a lungo termine L esperienza italiana e europea in tal senso ha confermato tale condotta anche se a tutt og gi la discussione rimane aperta Le osservazioni pi recenti riguardano la presa in considerazione di un disturbo neurogeno complesso la definizione di disturbo neurogeno innanzitutto modifica la definizione idiopa tico in neurogeno non manifesto l associazione nelle stesse pazienti di stipsi che migliora con la medesima terapia e di alterazioni del comportamento sessuale pone il problema su un piano di disfunzione non solo vescico uretrale Una chiave nuova di lettura va cercata negli studi che negli ultimi anni stanno ca
386. te vescicale associando pi o meno enterocistoplastica e cateterismo intermitten te in molti casi Molti lavori recenti riportano alto grado di successo anche nei maschi Raz 1988 Dik 1999 Mingin 2002 Allungamento uretrale Le procedure prevedono l allungamento prossimale dell uretra con un lembo di 5 7 cm ricavato dalla parete anteriore della vescica e retroposto sotto mucosa come nella tecnica antireflusso Kropp 1986 o suturato alla parete posteriore come nella tecnica di Pippi Salle 1997 Entrambe le tecniche richiedono l uso del cateterismo intermittente con qualche problema in pi per la tecnica di Kropp Attenzione va posta nei pazienti con ridotta compliance per i quali va prevista concomitante enterocistoplastica La continenza riportata nel 77 91 con la tecnica di Kropp e nel 64 94 con la tecnica di Pippi Salle che sembra pi favorevole nelle bambine Pippi Salle 1999 Hayes 1999 Lo sfintere artificiale Lo sfintere artificiale posizionato preferibilmente al collo vescicale Nel maschio possibile il suo posizionamento a livello bulbare Va valutata preoperatoriamente la capacit di svuotamento per ridurre i casi che necessita no del cateterismo intermittente che rappresenta una situazione a rischio per la sopravviven za dello sfintere e la compliance vescicale per valutare i pazienti che necessitano di amplia menti in contemporanea prima o dopo l impianto dello sfintere noto che la percentuale di succes
387. ter pretation of the data All urodynamic findings must be reported in detail and performed according to the ICS technical recommendations and standards 3 12 13 3 4 2 Urodynamic tests Bladder diary This semi objective qualification of the LUT is a highly advisable diagnostic tool For reliable interpretation it should be recorded over at least 2 3 days 3 14 Possible pathologic findings High voiding frequency very low or very high voided volumes noctur nal voidings urgency incontinence Free uroflowmetry and assessment of residual urine This gives a first impression of the void ing function It is mandatory before any invasive urodynamics is planned For reliable infor mation it should be repeated at least 2 3 times 3 10 11 Possible pathologic findings Low flow rate low voided volume intermittent flow hesitancy residual urine Care must be taken in judging the results in patients who are not able to void in a normal position Both the flow pattern and the flow rate may be modified by this inappropriate position and by any constructions to divert the flow Filling cystometry The only method to quantify the filling function has limited significance as a solitary procedure It is much more powerful if combined with bladder pressure meas urement during micturition and even more in video urodynamics This investigation is nec essary to document the status of the LUT function during the filling phase The bladder should be
388. terazioni della funzio ne dell alta via escretrice Quando con questo metodo non ottenibile la continenza in particolare in un soggetto fem minile e senza limitazioni funzionali agli arti superiori o in presenza di alterazioni dell alto tratto urinario indispensabile ricorrere al cateterismo intermittente preferibilmente auto gestito Se persiste incontinenza tra i cateterismi necessario associare farmaci antimuscari nici In una piccola percentuale di casi e in casi di lesione neurologica incompleta la stimo lazione elettrica superficiale del piano perineale pu consentire di inibire l iperattivit del detrusore Il trattamento di secondo livello o specialistico della vescica neurogena iperattiva pu avere differenti indirizzi Tab I 56 Tabella I INDIRIZZI DIFFERENTI DEL TRATTAMENTO SPECIALISTICO DELLA VESCICA IPERATTIVA NEUROGENA TRATTAMENTI CHE FAVORISCONO LA RITENZIONE Infiltrazione di tossina botulinica detrusoriale Instillazioni di resiniferotossina nocicettina Neurostimolazione del pudendo Deafferentazione sacrale Enterocistoplastica Derivazione urinaria continente TRATTAMENTI CHE FAVORISCONO LA MINZIONE Stimolatore delle radici sacrali anteriori associato a deafferentazione sacrale TRATTAMENTI CHE FAVORISCONO L INCONTINENZA Infiltrazione dello sfintere con tossina botulinica Sfinterotomia Raccoglitore urinario esterno Catetere a dimora Derivazione urinaria non continente I
389. terotomy in spinal cord injured men Arch Phys Med Rehabil 1994 75 297 305 Whitmore WF 3rd Fam BA Yalla SV Experience with anteromedian 12 o clock 253 148 149 150 151 32 isei 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 external urethral sphincterotomy in 100 male subjects with neuropathic bladders Br J Urol 1978 50 99 101 Burgd rfer H Bohatyrewicz A Bladder outlet resistance decreasing operations in spinal cord damaged patients with vesicoureteral reflux Paraplegia 1992 30 256 260 Perkash I Use of contact laser crystal tip firing Nd YAG to relieve urinary outflow obstruction in male neurogenic bladder patients J Clin Laser Med Surg 1998 16 33 38 Noll F Sauerwein D St hrer M Transurethral sphincterotomy in quadriplegic patients long term followup Neurourol Urodyn 1995 14 351 358 Reynard JM Vass J Sullivan ME Mamas M Sphincterotomy and the treatment of detrusor sphincter dyssynergia current status future prospects Spinal Cord 2003 41 l 11 Catz A Luttwak ZP Agranov E Ronen J Shpaser R Paz A Lask D Tamir A Mukamel E The role of external sphincterotomy for patients with a spinal cord lesion Spinal Cord 1997 35 48 52 Derry F al Rubeyi S Audit of bladder neck resection in spinal cord injured patients Spinal Cord 1998 36 345 348 Chancellor MB Gajewski J Ackman CF Appell RA Bennett J Binard J Boone TB Chetner MP Crewalk J
390. the extent of the lesion suprapontine or pontine suprasacral spinal cord or subsacral and peripheral 32 40 The classification systems for NLUTD are based on either the neurologic substrate type and location of the neurologic lesion the neuro urologic substrate neurologic lesion and LUTD the type of LUTD or are strictly functional Many descriptive terms were derived from these classification systems but they are standardized only within any specific system and have little meaning outside the system and can sometimes be confusing A perfect classification system is not yet available Neurologic classification systems by nature cannot describe the LUTD completely and vice versa Individual variations exist in the NLUTD caused by a specific neurologic lesion Thus for any particular patient the description of the NLUTD should be individualized 2 3 2 Neuro urologic classification Bors and Comarr s 46 classic neuro urologic classification system was deduced from clini cal observations of patients with traumatic spinal cord injury It specifies three elements location of lesion completeness of lesion and co ordination of LUT Hald and Bradley 47 reduced the number of categories in Bors and Comarr s classification The authors describe their system as a simple neurotopographic classification Burgd rfer completed Bors and Comarr s system with information on the LUTD broken down for detrusor sphincter and residual urine This
391. ti all im pianto definitivo dato che la risposta varia da individuo ad individuo La radice sacrale che d il maggior contributo all innervazione dei muscoli elevatori dell ano dello sfintere uretra le e anale sicuramente S3 come provato da numerosi studi anatomici e neurofisiologici mentre S2 ed S4 contribuiscono in misura minore Il paziente viene posizionato prono sul lettino con un supporto sotto il pube con gambe e cosce leggermente flesse ed i piedi scoperti e bene in evidenza onde consentirne un agevo le e visibile movimento fig 7 Figura Vengono quindi identificati e marcati con una matita dermografica i punti di repere dei forami sacrali la linea mediana che unisce i processi spinosi la grande incisu ra sciatica le creste iliache posteriori l articolazione sacro coccigea Si posiziona una placchetta elettrica di riferimento a livello del fianco omolaterale alla radice da testare Diversi sono i metodi topografici per localizzare il fora me di S3 1 dito lateralmente alla linea mediana a livello della incisura sciatica oppure 1 dito caudalmente alla cresta iliaca postero superiore o 3 dita superiormente all articolazione sacro coccigea sempre circa 1 dito lateralmente alla linea mediana Una volta disinfettata accuratamente la regione sacrale ed i glutei si prepara un piccolo campo con dei telini rettangolari e si infiltra con xylocaina al 2 l area sovrastante il forame sacrale da sondare L anestet
392. tient They comprise e Electromyography in a neurophysiological setting of pelvic floor muscles urethral sphincter and or anal sphincter e Nerve conduction studies of pudendal nerve e Reflex latency measurements of bulbocavernosus and anal reflex arcs e Evoked responses from clitoris or glans penis e Sensory testing on bladder and urethra Other elective tests may be asked for specific conditions that became obvious during patient work up and urodynamic investigations Possible pathologic findings are dependent on the type of the test 234 3 4 4 Guidelines for urodynamics and uro neurophysiology 1 Urodynamic investigation is necessary to document the dys function of the LUT 2 The recording of a bladder diary is highly advisable 3 Free uroflowmetry and assessment of residual urine is mandatory before invasive uro dynamics is planned 4 Video urodynamics is the gold standard for invasive urodynamics in patients with NLUTD Should this not be available then a filling cystometry continuing into a pres sure flow study should be performed 5 A physiological filling rate and body warm saline must be used 6 DLPP is an important investigation in patients with endangered upper tracts 7 Specific uro neurophysiological tests are elective procedures 3 5 Typical manifestations of NLUTD Typical findings in NLUTD are listed below Filling phase e Hyposensitivity or hypersensitivity e Vegetative sensations e Low compliance e
393. tion depending on therapeutic regimen and individual tolerance Increased drug tolerance during the basically life long necessary therapy and the occurrence of adverse effects are topics of concern in patients with NLUTD in particular Generally these patients need a higher dose then other patients with overactive detrusor 41 46 and this may lead to an early discontinuation of the therapy because of adverse events 24 41 44 46 Oxybutynin 36 41 46 49 trospium chloride 39 41 45 50 51 and propiverine 39 43 45 52 are established medical treatments These drugs have diverse tolerance pro files and thus another anticholinergic may be prescribed if the patient experiences adverse effects on one Tolteridine has been studied only in children with NLUTD 42 Various other drugs have been tested 16 36 38 47 48 53 Additional treatment with desmopressin might improve the efficacy of the treatment 54 58 Detrusor underactivity No success had been attained with drugs for improving detrusor contractility 16 59 63 but Riedl et al 64 have successfully applied oral bethanechol treatment in NLUTD patients with detrusor acontractility who responded positive to the electromotive intravesical bethanechol testing Decreasing bladder outlet resistance Alpha blockers have been used partly successfully for decreasing the bladder outlet resistance 16 65 70 Increasing bladder outlet resistance Several drugs show efficacy in the treatment of select
394. tions of uretero ileostomy performed in eight patients among 200 Bricker Ann Urol Paris 1995 29 227 231 5 Moreno JG Chancellor MB Karasick S King S Abdill CK Rivas DA Improved quali ty of life and sexuality with continent urinary diversion in quadriplegic women with umbilical stoma Arch Phys Med Rehabil 1995 76 758 762 6 Bramble FJ Clinical outcome and quality of life following enterocystoplasty for idio pathic detrusor instability and neurogenic bladder dysfunction Br J Urol 1996 77 764 7605 7 Kuo HC Clinical outcome and quality of life after enterocystoplasty for contracted bladders Urol Int 1997 58 160 165 8 St hrer M Kramer G Goepel M Lochner Ernst D Kruse D R bben H Bladder autoaugmentation in adult patients with neurogenic voiding dysfunction Spinal Cord 1997 35 456 462 9 Vaidyananthan S Soni BM Brown E Sett P Krishnan KR Bingley J Markey S Effect of intermittent urethral catheterization and oxybutynin bladder instillation on urinary continence status and quality of life in a selected group of spinal cord injury patients with neuropathic bladder dysfunction Spinal Cord 1998 36 409 414 10 Cranidis A Nestoridis G Bladder augmentation Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000 11 33 40 11 Nijman RJ Neurogenic and non neurogenic bladder dysfunction Curr Opin Urol 2001 11 577 583 12 Kachourbos MJ Creasey GH Health promotion in motion improving quality of life for persons
395. tiva di ottenere sorpren denti risultati nel tempo sia sulla preservazione dell alta via che sulla continenza anche se una presentazione della nostra casistica ad un congresso francese nel 1980 era stata aspra mente criticata in quanto non in linea con i risultati ottenuti da varie scuole d oltralpe E di quel periodo la fondazione della Societ Italiana di Urodinamica 1976 e del Congresso Internazionale di Fiuggi 1978 con la partecipazione di tutti gli esperti interna zionali sulle disfunzioni funzionali dell apparato urinario organizzato magistralmente da Vignoli sotto la direzione del Prof Martelli In questo periodo in collaborazione con il grup po di Lubiana Shuel e Kralj si avviarono i primi trattamenti di stimolazione elettrica del pavimento pelvico nel tentativo di recupero delle funzioni e per la cura del dolore pelvico 16 URODINAMICA Fase Quarta Gli anni 80 sono contrassegnati dall esperienza chirurgica degli impianti protesici per lo pi sfinterici ma anche per l impotenza sulla spinta delle idee e delle tecniche innovative di Scott La chirurgia protesica sfinterica imponeva un affinamento della tecnica chirurgica per ridurre il tasso di complicanze una valutazione funzionale la pi precisa possibile per evitare complicanze nel postoperatorio con l utilizzo dell enterocistoplastica di ingrandi mento in molti casi e il coinvolgimento del paziente nel programma di cura Senza l attiva partecipazione
396. tliche Unfallklinik Murnau Professor Kiintscher Strafge 8 D 82418 Murnau Germany Received 23 October 1998 Accepted 26 October 1998 197 1 INTRODUCTION This report has been produced at the request of the International Continence Society It was approved at the twenty eighth annual meeting of the Society in Jerusalem The terminology used in neurogenic lower urinary tract dysfunction developed over the years defined by neurologists neurological and urological surgeons Because of the particu lar intents of each specialist confusion exists on the various terminologies used and on their definitions The International Continence Society did not define in detail the procedures and conditions in neurogenic lower urinary tract dysfunction During our discussions the need for standardization of this terminology became obvious This report follows the earlier standardization report for lower urinary tract dysfunction Abrams et al 1988 1990 and is adapted to the specific group of patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction Terms defined in the earlier report are marked and their definitions not repeated here New or adapted definitions follow the terms in italics Any pertinent texts repeated from the earlier report are marked in the margin If they are not repeated completely this is marked by the term abbreviated Recently the International Continence Society published a dedicated standardization report on pressure flo
397. to nonostante le difficolt nell ottenere gli stimolatori e i fondi acquisiti nel tempo dal Club Clay Regazzoni la metodica stata applicata su 17 pazienti con la parteci pazione nel 1997 dello stasso Brindley a due sedute di impianto per l applicazione del meto do extradurale In questa avventura hanno avuto un ruolo chiave per la loro collaborazione i dottori Griner e Pozzi della neurochirurgia di Legnano 103 Alberto Zanollo Giles Brindley e Michele Spinelli 1997 L esperienza con la stimolazione di Brindley ha permesso di creare una mentalit rivolta a queste nuove applicazioni che sono poi sfociate nella attuale ricerca nel campo della neuro stimolazione L entusiasmo nel vedere a mezzo di stimolazione diretta la ripresa di una minzione nel mie loleso con lesione completa e di garantirne la continenza stata indubbiamente emozionan te anche se oggi questo approccio risulta vecchio per la sua invasivit ma unico per la sua genialit Questa stata peraltro la chiave per cercare nuove soluzioni sia nel campo della neuromo dulazione farmacologica che in quella elettrica per il trattamento della vescica neurologica 104 E Le modulazioni farmacologiche Michele Spinelli Massimo Lazzeri A fianco delle modulazioni elettriche all inizio degli anni novanta sono state numerose le esperienze in tema di modulazione farmacologica in collaborazione con il dottor Lazzeri e con il Prof Turini Le osservazioni otten
398. toma tologia dolorosa che irritativi vescicole Unico problema che si devono raggiungere dosag gi elevati al minimo 1200mg e non sempre viene tollerato ai dosaggi terapeutici La stimo lazione delle radici sacrali del nervo pudendo del nervo tibiale hanno negli ultimi anni dato risultati interessanti ma necessitano ancora di un follow up adeguato Noi avviamo a tale trattamento solo le pazienti che allo studio neurofisiologico del piano perineale rivelano un danno dell innervazione afferente CI E DIETA Non esistono studi aventi una validit scientifica che attestino che modificazioni della dieta influiscano in modo significativo sulla sintomatologia Nella nostra esperienza l unico dato emergente che il caff il cioccolato il vino bianco possono agire da fattori irritanti 190 CI E NORME COMPORTAMENTALI Anche in questo caso gli studi reperibili in letteratura sono spesso contradditori con meto dologie di trattamento diverse e poco riproducibili in tutte le pazienti TEST AL POTASSIO Non ha scopo diagnostico ma solo terapeutico Infatti le pazienti positive a tale test si ipo tizza che abbiano un difetto nella membrana protettiva la mucosa vescicale per cui dovreb bero essere utili i trattamenti atti al ripristino di tale difetto di barriera Il test non valida to ed opzionale IL DOLORE Rappresenta senza dubbio la componente pi invalidante della sintomatologia frequente che pazienti in cu
399. tore e poi Presidente della Societ Italiana di Urodinamica Presidente della Societ Italiana di Paraplegia e negli ultimi anni Presidente della Societ Italiana di Urologia Ha profuso un particolare interesse scientifico in campo Neuro urologico collaborando con vari esperti europei diventati suoi amici dai quali traeva spunti per il lavoro quotidia no creando una scuola che negli anni ha seguito il vorticoso evolversi delle conoscenze nella cura del mieloleso in tutti i suoi aspetti Si trovato in sintonia con molti esperti interna zionali tra gli altri Moormann di Trier Paeslack di Heidelberg e in particolare con Tage Hald di Copenaghen per l affinit di interessi e per il modo pra tico autocritico e scientifico di affrontare i problemi in neuro urologia INTRODUZIONE Alla fine del 2004 il Direttivo SIU ha convocato il sottoscritto Franco Fanciullacci e Sandro Sandri per dare vita ad una nuova iniziativa della Societ consistente nella presen tazione in aula di una scuola urologica al Congresso Nazionale con stesura di un testo per i soci L argomento assegnatoci era La Scuola di Magenta la Vescica Neurologica L imprevisto incarico ci aveva stupiti perch inatteso imbarazzati perch ci poneva al centro dell attenzione e intimoriti per l onere di dover produrre un testo impegnativo dal punto di vista dei contenuti La scuola di Magenta nasce come tutti sanno dall iniziativa dalla passione e dal la
400. tranomer hyaluronic acid copolymer J Urol part 2 168 1868 1871 2002 Lottmann HB Margaryan M Bernuy M et al The effect of endoscopic injections of dextranomer based implants on continence and bladder capacity a prospective study of 31 patients J Urol 168 1863 1867 2002 Mc Guire EJ Wang CC Usitalo H Savastano J Modified pubovaginal sling in girls with myelodysplasia J Urol 135 94 94 1986 Raz S Mc Guire EJ Ehrlich RM et al Fascial sling to correct male neurogenic sphincter incompetence the Mc Guire Raz approach J Urol 139 528 531 1988 Austin PF Westney OL Leng WW et al Advantages of rectus fascial slings for urinary incontinence in children with neurophatic bladders J Urol part 2 165 2369 2372 2001 Dik P Van Gool JG De Jong TPVM Urinary continence and erectile function after bladder neck sling suspen sion in male patients with spinal dysraphism BJU Int 83 971 975 1999 Mingin GC Youngren K Stock JA Hanna MK The rectus myofascial wrap in the management of urethral sphincter incompetence BJU Int 90 550 553 2002 138 28 Pippi Salle JL McLorie GA Bagli DJ Khoury AE Modifications of and extended indications for Pippi Salle procedure World J Urol 16 279 284 1999 29 Hayes MC Bulusu A Terry T el al The Pippi salle urethral lenghtening procedure experience and outcome from three United Kingdom centers BJU Int 84 701 705 1999 TOSSINA BOTULINIC
401. trusor myectomy auto augmentation 4 43 Denervation deafferentation neurostimulation neuromodulation 4 4 4 Bladder covering by striated muscle 4 4 5 Bladder augmentation or substitution 4 4 6 Urinary diversion 4 5 Guidelines for surgical treatment 4 6 References 5 TREATMENT OF VESICO URETERAL REFLUX 5 1 Treatment options 5 2 References 6 QUALITY OF LIFE 6 1 Considerations 6 2 References 7 FOLLOW UP 7 1 Considerations 7 2 Guidelines for follow up 7 3 References 8 CONCLUSION 9 ABBREVIATIONS Li A AND STAIUS OF THESE GUIDELINES 1 1 Purpose The purpose of these clinical guidelines is to provide information on the incidence defini tions diagnosis therapy and follow up observation of the condition of neurogenic lower uri nary tract dysfunction NLUTD that will be useful for clinical practitioners These guide lines reflect the current opinion of the experts in this specific pathology and thus represent a state of the art reference for all clinicians as of the date of its presentation to the European Association of Urology 1 2 Standardization The terminology used and the diagnostic procedures advised throughout these guidelines follow the recommendations for investigations on the lower urinary tract LUT as pub lished by the International Continence Society ICS 1 3 1 3 References 1 Stohrer M Goepel M Kondo A Kramer G Madersbacher H Millard R Rossier A Wyndaele JJ The standardization of ter
402. ttle Brown Boston 1979 143 5 Blaivas J G Sinha H P Detrusor external sphinchter dyssynergia a detailed electromyographic study J Urol 1981 125 605 6 Wein A J Classification of neurogenic voiding dysfunction J Urol 1981 125 605 7 Zanollo A Fanciullacci F Neurologia e uroriabilitazione Ed Cleup Padova 1993 Tabella II Tabella III C Test Neurofisiologici LE BASI STORICHE Il midollo sacrale il centro della minzione e della erezione riflessa e contiene inoltre neuroni motori per il colon Innerva inoltre il pavimento pelvico tramite motoneuroni soma tici Le fibre nervose per l innervazione autonoma e quella per l innervazione somatica esco no insieme al midollo sacrale ma presto si separano dando origine le prime ai nervi pelvici che vanno a formare poi i plessi pelvici unendosi con le fibre simpatiche che decorrono nel nervo ipogastrico le seconde ai nervi pudendi Il midollo sacrale sede di attivit riflesse che diventano volontarie tramite una integrazio ne con i centri superiori resa possibile attraverso fibre nervose ascendenti e discendenti decorrenti nel midollo spinale I test neurofisiologici in uso in Urologia studiano essenzialmente la funzione del nervo pudendo dando inoltre indicazioni indirette sull integrit del midollo spinale D altra parte se vero che da un punto di vista fisiologico il parasimpatico sacrale il cen tro della base del
403. ttle Brown Boston 1979 143 158 Quesada EM Scott FB Cardus D Functional classification of neurogenic bladder dys function Arch Phys Med Rehabil 1968 49 692 697 Wein AJ Pathophysiology and categorization of voiding dysfunction In Walsh PC Retik AB Vaughan Jr ED Wein AJ eds Campbell s Urology 7th Edition WB Saunders Philadelphia 1998 917 926 Fall M Ohlsson BL Carlsson CA The neurogenic overactive bladder Classification based on urodynamics Br J Urol 1989 64 368 373 Madersbacher H The various types of neurogenic bladder dysfunction an update of current therapeutic concepts Paraplegia 1990 28 217 229 Cass AS Luxenberg M Johnson CF Gleich P Incidence of urinary tract complications with myelomeningocele Urology 1985 25 374 378 Fernandes ET Reinberg Y Vernier R Gonzalez R Neurogenic bladder dysfunction in children Review of pathophysiology and current management J Pediat 1994 124 1 7 Stone AR Neurourologic evaluation and urologic management of spinal dysraphism Neurosurg Clin N Am 1995 6 269 277 Satar N Bauer SB Shefner J Kelly MD Darbey MM The effects of delayed diagnosis and treatment in patients with an occult spinal dysraphism J Urol 1995 154 754 758 Pontari MA Keating M Kelly M Dyro F Bauer SB Retained sacral function in children with high level myelodysplasia J Urol 1995 154 775 777 Kaefer M Pabby A Kelly M Darbey M Bauer SB Improved bladder function after pro phylact
404. uando introdotto nel 1973 Scott lo sfintere ha subito varie evoluzioni strutturali fino all ultima modifica della cuffia del 1988 che ne ha migliorato la durata e ridotto il rischio di atrofia tissutale Elliot 1998 Occorre una adeguata selezione dei pazienti Il candidato ideale deve avere vescica stabile buona compliance e capacit di svuotamento adeguata La cistometria preoperatoria va fatta con catetere a palloncino occlusivo sul collo per studiare la vescica in situazione di tenuta Woodside 1982 Elevazioni pressorie posso no causare deterioramenti dell alta via una volta che lo sfintere impiantato e la vescica pressurizzata Se la capacit inferiore a quella prevista o le pressioni si incrementano oltre il dovuto occorre associare enterocistoplastica che pu essere fatta prima durante o dopo l impianto L impianto al collo nella donna neurologica pu associarsi ad un alto numero di erosioni Fulford 1997 anche se ci non descritto in altre esperienze I risultati nell incontinenza neurologica prevedono continenza nel 59 92 percentuali di revisione del 27 57 ed espianti nel 19 41 Kryger 2001 Castera 2001 Le complicanze postoperatorie includono perforazioni del collo e dell uretra infezioni della ferita chirurgica infezioni urinarie ematomi scrotali A distanza sono descritti problemi meccanici connessi allo sfintere e non meccanici comprendenti atrofia uretrale a livello della cuffia infezioni erosioni
405. uction in patients with successful primary bladder closure elsewhere a single institution experience J Urol 2001 165 2438 2440 Chan DY Jeffs RD Gearhart JP Determinants of continence in the bladder exstrophy population predictors of success Urology 2001 57 774 777 Ferrer FA Tadros YE Gearhart J Modified Young Dees Leadbetter bladder neck reconstruction new concepts about old ideas Urology 2001 58 791 796 Couvelaire R Chirurgie de la vessie Paris Masson 1955 Cartwright PC Snow BW Bladder autoaugmentation early clinical experience J Urol 1989 142 505 508 Stohrer M Neurogene Blase In Jocham D Miller K eds Praxis der Urologie Band II Stuttgart Thieme 1992 257 275 Stohrer M Kramer A Goepel M Lochner Ernst D Kruse D Rtibben H Bladder auto augmentation an alternative for enterocystoplasty preliminary results Neurourol Urodyn 1995 14 11 23 Kennelly MJ Gormley EA McGuire EJ Early clinical experience with adult bladder auto augmentation J Urol 1994 152 303 306 Dewan PA Stefanek W Autoaugmentation gastrocystoplasty early clinical results Br J Urol 1994 74 460 464 Elder JS Autoaugmentation gastrocystoplasty early clinical results J Urol 1995 154 322 323 McDougall EM Clayman RV Figenshau RS Pearle MS Laparoscopic retropubic auto augmentation of the bladder J Urol 1995 153 123 126 Britanisky RG Poppas DP Shichman SN Mininberg DT Sosa RE Laparoscopic laser assisted blad
406. uding possible faecal incontinence see defecation history e Sexual function see sexual history 2 1 2 Specific history 2 1 2 1 Urinary history The urinary history must consist of symptoms related to both the storage and the evacua tion functions of the lower urinary tract Specific symptoms and data must be assessed in neurogenic lower urinary tract dysfunction and if appropriate be compared with the patients condition before the neurogenic lower urinary tract dysfunction developed Specify a Urinary incontinence e Predictability of the occurrence of incontinence e Type of incontinence Urge incontinence stress incontinence other inconti nence e Position or condition when incontinence occurs supine sitting standing mov ing bedwetting only e Control of the incontinence Medication pads external appliances penile clamp urethral plug pessary catheterisation e Extent of the incontinence Pad number or weight or estimated volume per 24 hour period frequency volume chart 199 b Bladder sensation e Absent e Specific bladder sensation desire to void urgency pain e General sensation related to bladder filling abdominal fullness vegetative symptoms spasticity bb If specific bladder sensation exists e Normal hypersensitive or hyposensitive e Can urgency be suppressed e If yes as effective as before the neurogenic condition bbb If the patient has normal bladder sensation e Timing an
407. ufficienza renale per la sua naturale capacit di produrre secreti acidi con minor colonizzazione batterica infezioni urinarie e produzione di muco Si hanno specifiche complicanze quali l ematuria intermittente l alcalosi metabolica e la sin drome ematuria disuria in assenza di infezioni I bambini oligurici ed incontinenti tendo no ad avere questi problemi in modo pi accentuato cos come nei pazienti con normale sen sibilit uretrale e vescicale Nguyen1993 Ampliamento con preservazione dell urotelio L ureterocistoplastica ottimale assenza di muco non alterazioni metaboliche possibile via estraperitoneale ma pu essere impiegata solo in particolari situazioni L autoampliamento prevede la creazione di un diverticolo inci dendo o asportando parte del detrusore Sono evidenti i benefici della preservazione dell u rotelio ma i risultati funzionali urodinamici sono limitati in quanto si ha aumento pi o meno marcato della capacit vescicale ma meno effetti sull iperpressione da contrazioni detrusoriali Reid 1990 Swami 1998 L enterocistoplastica sieromuscolare prevede l ulilizzo di segmenti intestinali ileo colon stomaco demucosati e applicati alla vescica sia con mucosa preservata dopo miomectomia sia in modo standard tipo clam enterocistoplastica utilizzando soluzioni per mantenere libera la superficie demucosata del patch sieromuscolare per favorirne la riepitelizzazione in senso uroteliale Nguyen 1996 D
408. ughe tra i cateterismi E utile in 55 ogni caso l attuazione del test dell acqua gelata una volta alla settimana che si attua riem piendo la vescica lentamente attraverso il catetere usato per lo svuotamento vescicale con fisiologica tenuta in frigorifero e osservando la comparsa di fughe a lato del catetere o addi rittura l espulsione di questo in caso di positivit che dimostra la comparsa di un attivit riflessa detrusoriale Questi segnali inducono all esecuzione di un esame urovideodinamico per meglio definire il comportamento del detrusore e reciprocamente del collo e dello sfin tere uretrale Nei casi di lesione del motoneurone inferiore questi segnali saranno ovviamen te assenti e dopo un ragionevole periodo di tempo dall evento lesivo comunque utile l at tuazione di un esame urovideodinamico al fine di evidenziare le pressioni detrusoriali duran te il riempimento vescicale ed il comportamento del collo vescicale La riabilitazione della vescica neurologica in fase stabilizzata Accertato il comportamento vescico sfinterico con l esame urovideodinamico vengono messe in atto le terapie pi adeguate alla nuova situazione venutasi a creare seguendo anche le recenti indicazioni dell International Consultation on Incontinence Il trattamento della vescica neurologica pu essere distinto per modalit riabilitativo com portamentale farmacologico e chirurgico pi o meno invasivo o meglio per tipo di vescica neurologic
409. ui era dotato il suo primario si occu pava di tutte le problematiche riabilitative che coinvolgevano i medullolesi e per questo motivo era divenuta in quegli anni il Centro di riferimento per molti paraplegici di tutta Italia In questo contesto generale favorevole si inser il nostro particolare interesse per lo studio delle problematiche sessuali e riproduttive e iniziammo cos ad occuparci di questi problemi ritenuti allora secondari e meno importanti Dal primo Congresso tenutosi in Italia nel 1977 intitolato Sessualit ed Handicap che ebbe un carattere di denuncia generica dei pregiudizi e dell emarginazione rispetto al diversabile che affrontava questi temi passammo alla fine degli anni 70 ad occuparci concretamente ed a trattare i problemi della sessualit e della riproduzione nelle tetra e paraplegie All inizio i concetti a cui ci si era ispirati erano legati al cosiddetto modello sociale della disa bilit che partito dall Inghilterra nei primi anni settanta aveva introdotto alcune strategie di intervento che miravano ad analizzare non solo gli aspetti psicologici e medici ma anche a considerare i vari problemi nel loro contesto sociale e quindi a studiare soluzioni mirate alla rimozione quando possibile anche delle barriere sociali e ambientali che il paraplegico dove va affrontare in modo da rendere possibile una piena partecipazione sociale fisica e lavorati va del disabile Gli esponenti del modello sociale h
410. ulation of the sacral or lumbar dermatomes in patients with UMNL can elicit reflex contraction of the detrusor 1 16 Morbidity occurs more often dur ing the first decades of treatment 17 21 This method may be used in patients in whom it is urodynamically safe 1 16 4 2 2 Lower urinary tract rehabilitation Behavioural modification Prompted voiding timed voiding bladder training and modifi cation of the life pattern in patients with NLUTD are methods to improve the incontinence situation 2 22 25 Pelvic floor muscle exercises This training also aims at improving the incontinence It has proven effective in stress incontinence treatment and for patients with NLUTD it is mainly used in multiple sclerosis 26 238 Pelvic floor electrostimulation To improve the effect of pelvic floor muscle exercises or to learn the patient how to contract the pelvic floor or to improve the patient compliance with the exer cises this may be supported by electrostimulation 16 27 29 Biofeedback This method can be used for supporting the voiding pattern modification 30 33 4 2 3 Drug treatment A medical therapy for NLUTD is not available Most drugs used only resolve part of the problems or are adjunct to other measures 34 40 Detrusor overactivity This can be treated effectively by anticholinergic substances 23 24 34 54 Their potentiality extends from a small reduction of detrusor overactivity to complete relaxa
411. umar A Zaman W Modified bulbar urethral sling procedure for the treatment of male sphincteric incontinence J Endourol 2001 15 545 549 Nguyen HT Bauer SB Diamond DA Retik AB Rectus fascial sling for the treatment of neurogenic sphincteric incontinence in boys is it safe and effective J Urol 2001 166 658 661 Austin PF Westney OL Leng WW McGuire EJ Ritchey ML Advantages of rectus fas cial slings for urinary incontinence in children with neuropathic bladders J Urol 2001 165 2369 2371 Mingin GC Youngren K Stock JA Hanna MK The rectus myofascial wrap in the man agement of urethral sphincter incompetence BJU Int 2002 90 550 553 Colvert JR 3rd Kropp BP Cheng EY Pope JC 4th Brock JW 3rd Adams MC Austin P Furness PD 3rd Koyle MA The use of small intestinal submucosa as an off the shelf urethral sling material for pediatric urinary incontinence J Urol 2002 168 1872 1875 Daneshmand S Ginsberg DA Bennet JK Foote J Killorin W Rozas KP Green BG 255 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 Puboprostatic sling repair for treatment of urethral incompetence in adult neurogenic incontinence J Urol 2003 169 199 202 Light JK Scott FB Use of the artificial urinary sphincter in spinal cord injury patients J Urol 1983 130 1127 1129 Sidi AA Reinberg Y Gonzalez R Comparison of artificial s
412. umero di medici Giovanni Colpi Giuseppe Fraschini poi emigrato negli USA dove tuttora Fanciullacci Fontanella e lo studente in medicina Sandri e poi Politi e Beretta entrarono a far parte del gruppo man mano che se ne creavano le possibilit e si istituirono in embrio ne le sezioni di Andrologia Urologia Pediatica Neuro urologia Urodinamica Urologia Generale Si riusc ad acquisire in leasing una nuova e sofisticata apparecchiatura multicanale di uro dinamica della Dantec e in visione una strumentazione nuova sempre della Dantec per i potenziali evocati che si cerc di utilizzare in proprio non disponendo l ospedale di un ser vizio di neurofisiologia e essendo allora lontana dall interesse dei neurologici la problemati ca sfinterica Si presero contatti con altre realt europee dove l integrazione tra le specialit era pi diffu sa laboratorio di Urodinamica del Middlesex Hospital di Londra l unit spinale di Fontainbleau i reparti di Parigi Cochin e Necher 14 Fase Terza L acquisizione di spazi per la diagnostica urodinami ca neurofisiologica e radio urodinamica consent di ampliare notevolmente la casistica creando nuove esigen ze Si riusc ad istituire una sezione pediatrica nell ambito della Divisione di pediatria per la disponibilit del prima rio prof Cal che arriv anche a 10 letti per i bambini neurologici e non lt 15 anni a creare un servizio di andrologia per neurologici
413. umero impressionante di complicanze e che spesso quando ne avevano le possibilit migravano all estero per ottenere livelli di assisten za pi adeguati Si era accorto inoltre che a parte qualche struttura dedicata CTO di Milano e di Roma Ostia gi di per se carente per mezzi e competenze specialistiche vi era in Italia un quasi totale disinteressamento delle strutture sanitarie per questo grave problema Fase Prima Sulla base di queste considerazioni appena ottenuta una collocazione autonoma nel l ambito dell ospedale il Prof Zanollo dedica 3 letti su 30 per il ricovero di pazienti neu rologici per lo pi traumatici spinali non senza qualche problema sindacale considerando 13 che in quegli anni era in atto una contestazione generale nella societ italiana che non esclu deva gli ospedali soprattutto della citt di Milano che si trovano talora nell impossibilit di svolgere il lavoro quotidiano Anzi la minor conflittualit in atto negli ospedali di periferia creava uno spazio per le inno vazioni e le condizioni per un afflusso fino all ora impensabile di pazienti provenienti dal centro citt verso la periferia Inoltre la carenza in Italia di strutture dedicate creava interes se per questo servizio se pur ancora embrionale e l arrivo imprevisto di pazienti provenien ti da varie regioni in particolare dal Sud La necessit di studiare questa patologia invogli i medici del reparto a prendere contatto con le
414. unipolare La presenza nella mede sima Azienda Ospedaliera di tutte le specialit necessarie e l esperienza maturata in oltre vent anni consentono di realizzare tutto il percorso curativo assistenziale descritto nel recen te Provvedimento del 29 Aprile 2004 recante Linee Guida per le Unit Unipolari pubblica to il 3 6 2004 Di fatto e la fase dell emergenza viene garantita dal Servizio 118 dal DEA dall Unit Operativa di Neurochirurgia e da quella di Anestesia e Rianimazione e la fase acuta di stabilizzazione ed il reinserimento vengono attuati presso l Unit Spinale ove sono affrontati tutti gli aspetti riabilitativi quali la rieducazione respiratoria con il supporto del Servizio di Rieducazione e Recupero Funzionale e di Rianimazione la rieducazione neuromotoria con il supporto del Servizio di Rieducazione e Recupero Funzionale della palestra delle piscine della strumentazione per studi neurofisiologici oltre a quella per elettrostimolazione e biofeedback la rieducazione intestinale attraverso la vasta esperienza infermieristica ed il sup porto coloproctologico dell Unit Operativa di Chirurgia Generale la rieducazione vescico sfinterica attraverso la pluridecennale esperienza accumu lata dal personale medico e infermieristico chiamato in numerosi convegni a comu nicare le proprie conoscenze sempre all avanguardia in campo nazionale ed inter nazionale la strumentazione radiourologica e urodinami
415. unit spinali europee e con reparti europei interessati alla neuro urologia che era allo ra in embrione anche nella cultura internazionale Zanollo in particolare prese l abitudine di utilizzare le ferie per frequentare i reparti tedeschi di Homburg Saar Heidelberg e Mainz A contatto con quelle realt si not subito la differenza esistente tra i reparti dedicati al neu rologico e i servizi che potevano essere erogati da un reparto di urologia generale come il nostro carente di strumentazioni di servizi e di personale dedicato Si cerc allora di ovvia re alla carenza di strumentazione inventando strumenti artigianali per la flussometria con l aiuto di un paziente esperto in fisica per il profilo uretrale con un estrattore di catetere costruito con il Lego dal pap di Sandri e copiando il Flussometro di Bressel fatto fabbri care da un vetraio della zona che non necessitava di supporti elettronici ma richiedeva tempo per il suo allestimento da parte del personale di reparto Fase Seconda Agli inizi degli anni 70 andava emergendo l esigenza di creare sottospecialit in Urologia Il Prof Bracci a Roma aveva gi intuito la necessit e creato cattedre specialistiche in ambito urologico e il Prof Corrado a Bologna aveva diversificato le competenze nel suo reparto ospedaliero in analogia a quanto visto a Barcellona creando figure di riferimento dedicate Analogamente a Magenta si cerc di creare una realt simile allargando il n
416. upportive treatment 202 c Intercourse erection sufficient or extra mechanical stimulation cl If the erection is insufficient state tumescence rigidity duration d If the patient has a penile implant e Implant date and date s of revision surgery e Type of prosthesis e Result of implantation e Frequency of use e Ejaculation e Natural normal dribbling semen quality and appearance e Artificial e Vibrostimulation electro ejaculation intrathecal drugs frequency results e Semen analysis most recent result Females a Sensation in genital area and for sexual functions increased normal reduced absent b Arousal or orgasm inducible psychogenic or mechanical stimuli 2 2 Physical examination 2 2 1 General physical examination Attention should be paid to the patient s physical and possible mental handicaps with respect to the planned investigation Impaired mobility particularly in the hips or extreme spasticity may lead to problems in patient positioning in the urodynamics laboratory Patients with very high neurological lesions may suffer from a significant drop in blood pres sure when moved in a sitting or standing position Subjective indications of bladder filling sensations may be impossible in retarded patients 2 2 2 Neurourological status Specify e Sensation S2 S5 both sides Presence increased normal reduced absent type sharp blunt afflicted segments e Reflexes Bulbocavernous reflex perianal ref
417. ural filling of the urinary tract and reproducing normal subject activity 24 This type of study should be considered when office urodynamics do not reproduce the patient s symptoms and complaints Possible pathologic findings as under filling cystometry and pressure flow study provided the flow is measured also It should be kept in mind that during this study the actual bladder volume is unknown Provocative tests during urodynamics The LUT function can be provoked by coughing trig gered voiding or anal stretch Fast filling cystometry with cooled saline the ice water test is considered a discriminative test between UMNL and LMNL 25 30 Patients with UMNL will develop a detrusor con traction if the detrusor muscle is intact patients with lower lesions will not It gives false positive results in young children 27 and seems not fully discriminative in other patients 28 29 A positive bethanechol test 31 detrusor contraction gt 25 cm HzO was presumed to proof detrusor denervation hypersensitivity and the muscular integrity of an acontractile detrusor but it turned out to give equivocal results Recently a variation of this method was reported with intravesical electromotive administration of the bethanechol 32 This test turned out to be both selective and predictive for successful oral bethanechol treatment 3 4 3 Specific uro neurophysiologic tests These tests are advised as part of the neurological work up of the pa
418. urante il riempimento Valori inferiori a 30 ml cm H30 sono gi indice di un alterato comportamento e sotto i 15 ml cm HO possono essere pericolosi per l alto tratto urinario Se si prospetta un intervento di aumento delle resistenze uretrali per ovviare ad una incontinenza da sforzo da deficit del piano perineale fondamentale studiare la compliance del detrusore areflessico per non andare incontro ad un possibile aumento indesiderato delle pressioni vescicali con grave rischio di deterioramento dell alto tratto urinario In tali casi si pu ricorrere al posiziona mento di un catetere con palloncino ancorato al collo vescicale per evitare le fughe durante la cistometria anche vero d altro canto che un detrusore defunzionalizzato per una grave incontinenza da sforzo o per l assenza di diuresi come nel dializzato in attesa di trapianto pur in assenza di lesioni neurologiche va incontro ad una riduzione della compliance In que sti casi una ginnastica vescicale con quotidiano riempimento vescicale pu ripristinare una normale compliance come si pu osservare comunemente nel paziente sottoposto a trapian to renale tuttavia nella vescica neurologica sempre conveniente in tali casi prevedere un ampliamento vescicale Il comportamento dello sfintere pu essere evidenziato con l utilizzo dell elettromiografia ad ago oppure con la videourodinamica che consente di valutare anche il comportamento del collo vescicale La
419. urgenza minzionale 77 e l incontinenza urinaria accompagnata da stimolo imperioso 74 Tra i sin tomi ostruttivi frequente risultata la ritenzione urinaria spesso incompleta 77 Nel 34 i pazienti riferiscono 71 un mitto esitante Nel sesso femminile prevalgono i sintomi irritativi mentre nel maschio entrambe le sintomatologie si equivalgono per frequenza importante precisare che sinto mi irritativi ed ostruttivi possono coesistere nello stesso paziente o contemporaneamente o in tempi successivi a causa delle caratteristiche evolutive della malattia neurologica La gra vit dei sintomi si correla con la severit della malattia ma non con la sua durata o l et del paziente Inquadramento neurourologico Tutti i pazienti che accedono al nostro ambulatorio di neurourologia ci vengono inviati da centri qualificati che si occupano di SM per cui le indagini ematochimiche ed urocolturali sono in visione Come pure una ecografia dell apparato urinario Se quest ultima non stata eseguita viene da noi espletata in occasione della visita con controllo dell eventuale presen za del residuo post minzionale se il paziente ha lo stimolo o se ha urinato da poco Gi que sta semplice procedura abbrevia i tempi dedicati alla diagnosi Se il paziente non ha residuo post minzionale e lamenta una frequenza alterata con urgency frequency in presenza o meno di incontinenza urinaria instauriamo subito un trattamento anticoliner
420. usor overactivity World J Urol 1998 16 268 273 Leng WW Blalock HJ Fredriksson WH English SF McGuire EJ Enterocystoplasty or detrusor myectomy Comparison of indications and outcomes for bladder augmenta tion J Urol 1999 161 758 763 Comer MT Thomas DF Trejdosiewicz LK Southgate J Reconstruction of the urinary bladder by autoaugmentation enterocystoplasty and composite enterocystoplasty Adv Exp Med Biol 1999 462 43 47 Siracusano S Trombetta C Liguori G De Giorgi G d Aloia G Di Benedetto P Belgrano E Laparoscopic bladder auto augmentation in an incomplete traumatic spinal cord injury Spinal Cord 2000 38 59 61 Oge O Tekgul S Ergen A Kendi S Urothelium preserving augmentation cystoplasty covered with a peritoneal flap BJU Int 2000 85 802 805 Cranidis A Nestoridis G Bladder augmentation Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000 11 33 40 Niknejad KG Atala A Bladder augmentation techniques in women Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2000 11 156 169 Westney OL McGuire EJ Surgical procedures for the treatment of urge incontinence Tech Urol 2001 7 126 132 Perovic SV Djordjevic ML Kekic ZK Vukadinovic VM Bladder autoaugmentation with rectus muscle backing J Urol 2002 168 1877 1880 Marte A Di Meglio D Cotrufo AM Di Iorio G De Pasquale M Vessella A A long term follow up of autoaugmentation in myelodysplastic children BJU Int 2002 89 928 931 Ehrlich RM Gershman A Lapar
421. ust be critically considered The quality of the urodynamic recording and its interpretation must be ensured Schafer et al In patients at risk for autonomic dysreflexia blood pressure assessment dur ing the urodynamic study is advisable In many patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction assessment of maximum anaesthetic bladder capacity may be useful The rectal ampulla should be empty of stool before the start of the investigation Medication by drugs that influence the lower urinary tract function should be abandoned at least 48 hours before the investigation if feasible or otherwise be taken into account for the interpretation of the data 3 1 Methods In neurogenic lower urinary tract dysfunction a combination of urodynamic investigations is mostly warranted Some comments on the use of a single investigation are listed see also Section 4 Urodynamic investigation should be performed only when the patient s free flowmetry and residual data are available see Section 2 2 3 if the patient s condition per mits these tests 3 1 1 Measurement of urinary flow Care must be taken in judging the results in patients who are not able to void in a normal position Both the flow pattern and the flow rate may be modified by this inappropriate position and by any constructions to divert the flow 3 1 2 Cystometry Cystometry is used to assess detrusor activity sensation capacity and compliance As an isol
422. ute sul paziente mieloleso hanno permesso di aprire il capitolo della modulazione afferente Dalla fine degli anni 80 all inizio degli anni 90 molti studi clinici e sperimentali hanno evi denziato l importanza dell innervazione sensoria del basso tratto urinario nella regolazione dell attivit fisiologica e nelle sue implicazioni patologiche La capsaicina estratto del pepe roncino rosso attraverso la sua interferenza con le fibre sensorie Adelta e con le fibre amie liniche stata la prima molecola utilizzata per il trattamento dei disturbi funzionali del basso tratto urinario A partire dal 1996 dopo il primo studio pilota nell uso della resinife rotossina analogo ma con maggior potenza della capsaicina un altra molecola diventata d uso in ambienti dedicati Si tratta della resiniferotossina entrambe le molecole peraltro a tutt oggi vengono utilizzate in modo sperimentale con risultati efficaci a breve termine in attesa soprattutto per quest ultima di studi multicentrici controllati e nuove vie di sommi nistrazione Oggi a distanza di dieci anni analizzando l esperienza personale e l esperienza con altri modulatori afferenti nocicettina risulta promettente anche se non ancora codificato l uso di sostanze in grado di modulare in senso inibitorio la via afferente al posto di agire a livel lo del blocco muscarinico o di placca I numerosi lavori sperimentali pubblicati con il grup po di Ferrara hanno portato queste esperienze in
423. v esical resiniferatoxin Lancet 1997 350 640 641 De Ridder D Chandiramani V Dasgupta P Van Poppel H Baert L Fowler Cl Intravesical capsaicin as a treatment for refractory detrusor hyperreflexia a dual center study with long term followup J Urol 1997 158 2087 2092 Wiart L Joseph PA Petit H Dosque JP de Seze M Brochet B Deminiere C Ferriere JM Mazaux JM N Guyen P Barat M The effects of capsaicin on the neurogenic hyperreflexic detrusor A double blind placebo controlled study in patients with spinal cord disease Preliminary results Spinal Cord 1998 36 95 99 Lazzeri M Spinelli M Beneforti P Zanollo A Turini D Intravesical resiniferatoxin for the treatment of detrusor hyperreflexia refractory to capsaicin in patients with chron ic spinal cord diseases Scand J Urol Nephrol 1998 32 331 334 de Seze M Wiart L Joseph PA Dosque JP Mazaux JM Barat M Capsaicin and neu rogenic detrusor hyperreflexia a double blind placebo controlled study in 20 patients with spinal cord lesions Neurourol Urodyn 1998 17 513 523 Chancellor MB de Groat WC Related Intravesical capsaicin and resiniferatoxin thera py Spicing up the ways to treat the overactive bladder J Urol 1999 162 3 11 St hrer M Schurch B Kramer G Schmid D Gaul G Hauri D Botulinum A toxin in the treatment of detrusor hyperreflexia in spinal cord injury A new alternative to med ical and surgical procedures Neurourol Urodyn 1999 18 401 402 Schu
424. ve expandable coverage will reduce the detrusor compliance and at least reduce the pressure effect of the detrusor over activity The inherent complications associated with these procedures include recurrent infection stone building perforation or diverticula possible malignant changes and for intestine metabolic abnormality mucus production and impaired bowel function 5 288 290 As the NLUTD patient population s age when the surgery is performed is generally much lower than the patients with bladder malignancy who are elected for this surgery the possible very long term complications must be appraised in particular Thus the procedures should be used with caution in NLUTD patients but may become necessary if all less inva sive methods of treatment have failed Bladder augmentation by procedures such as the clam cystoplasty is a valid option to decrease detrusor pressure and increase bladder capacity whenever more conservative approaches have failed A number of different techniques have been published The results of the various procedures are very good and comparable 45 226 230 232 235 237 289 292 Bladder substitution to create a low pressure reservoir may be indicated in patients with severely thick and fibrotic bladder wall Scaffolds probably of tissue engineered mate rial for bladder augmentation or substitution or alternative techniques are promising future options 236 293 300 4 4 6 Urinary diversion When no other t
425. vescico sfinterica gli sfin teri non sono coordinati con lo svuotamento per cui si contraggono nello stesso momento in cui avviene la contrazione riflessa del detrusore La riduzione della compliance detrusoriale cio la capacit del detrusore di distendersi senza incrementare le pressioni durante il suo riempimento un fattore di rischio elevato per danno renale Infatti ormai accertato che pressioni di svuotamento superiori a 40 cm H O se prolungate comportano un rischio di dilatazione della via escretrice con conseguente danno a livello dei tubuli renali Una LMNI determiner invece una areflessia del detrusore con denervazione completa o meno del piano perineale dipendente dalla gravit della lesione stessa Vescica iperreflessica dissinergica Il segno pi tipico l incontinenza urinaria che si manifesta in seguito al fatto che mancan do l integrazione corticale si instaura un riflesso sacrale automatico per cui la vescica rag giunto un certo grado di ripienezza si svuota senza che il paziente possa controllare tale evento vinta la resistenza degli sfinteri Si deve inoltre considerare il fatto che spesso anche la via sensitiva danneggiata per cui il paziente non avverte un vero e proprio stimolo ma una sensazione equivalente non sempre identificabile con sicurezza Ora difficilmente una contrazione riflessa del detrusore ha un ampiezza inferiore ai 40 cm H2O ma ci non signi fica che tutti i pazienti sono a r
426. videourodinamica o la cistografia d inoltre ragguagli sulla presenza di eventuali com plicanze come reflussi diverticoli o calcoli vescicali L elettromiografia deve essere eseguita ad ago nel soggetto neurologico che va posizionato a livello dello sfintere uretrale striato attraverso il perineo e indirizzato con un dito nel retto verso l apice prostatico nel maschio o parallelamente all uretra nella femmina L esatto posi zionamento indicato dall ascolto o visione di potenziali di unit motoria Lo scopo del l elettromiografia pu essere quello di osservare il comportamento del piano perineale durante il riempimento e lo svuotamento vescicale oppure di studiare il grado di denerva zione della muscolatura striata perineale 45 L interpretazione del tracciato urodinamico forse il momento pi difficile che sintetizza l accuratezza con cui stato eseguito l esame Occorre innanzi tutto escludere la presenza di artefatti e a tal fine necessario controllare continuamente durante l esame che i transdut tori stiano registrando correttamente le pressioni e che la detrusoriale differenziale tra vesci cale e addominale non registri alcun incremento pressorio prima del riempimento e duran te la tosse che va quindi richiesta frequentemente nel corso dell esame Se cos non occor re eliminare eventuali bolle d aria assicurarsi che i tubi non siano angolati eventualmente anche internamente alla vescica o al retto bas
427. vity Maximal detrusor pressure gt 40 cm H O 39 45 e Overactivity volume Bladder volume at first occurrence of detrusor overactivity e Detrusor overactivity incontinence Self explanatory e Leak point pressure Detrusor leak point pressure DLPP Lowest value of detrusor pressure at which leak age is observed in the absence of abdominal strain or detrusor contraction Abdominal leak point pressure Lowest value of intentionally increased intravesical pressure that provokes leakage in the absence of a detrusor contraction e Detrusor compliance Relationship between change in bladder volume V and change in detrusor pressure pdet C V pdet ml cm HO e Low detrusor compliance C V pdet lt 20 ml cm H O 39 e Break volume Bladder volume after which a sudden significant decrease in detrusor com pliance is observed e Urethral sphincter acontractility No evidence of sphincter contraction during filling par ticularly at higher bladder volumes or during abdominal pressure increase Voiding phase e Slow stream Reduced urine flow rate e Intermittent stream intermittency Stopping and starting of urine flow during micturition e Hesitancy Difficulty in initiating micturition e Straining Muscular effort to initiate maintain or improve urinary stream Terminal dribble Prolonged final part of micturition when the flow has slowed to a trick le dribble Definitions valid after urodynamic confirmation only e N
428. vo ecc e Potenziali orgasmici stimolazioni di aree di sensibilit residua labbra lingua orec chie seni percezione tattile del pater e Tecniche di sessualit alternativa fellatio massaggi corporei vibratori ecc e Sollecitazioni fantastiche materiale erotico musica ecc e Spasticit e Lubrificazione vaginale uso eventuale di gel e Contraccezione condor e Concepimento gravidanza e parto Lo stato dopo la lesione pu avere grossi riflessi sulla relazione con il marito anche se appa re da alcuni studi che la paraplegia non un fattore rilevante sulla rottura coniugale Dal punto di vista strettamente terapeutico nelle disfunzioni sessuali della donna con mie lolesione oltre ad un corretto approccio psicologico al problema con colloqui con il partner negli ultimi tempi sono utilizzati dei presidi quali il Clitoral Therapy Device che permet te un aumento del flusso nel clitoride con engorgment nel tessuto cavernoso mediante la creazione di vuoto in regione clitoridea Inoltre consigliato l uso di pomate lubrificanti a livello vaginale per compensare l eventua le riduzione della lubrificazione vaginale Dal punto di vista farmacologico stata esegita una sperimentazione internazionale di fase II sull utilizzo del Sildenafil nel trattamento del deficit della fase d eccitazione nella donna con mielolesione traumatica di cui ancora non siamo in possesso dei risultati definitivi L uso di Sil
429. voro indefesso del Prof Zanollo che sull argomento ha profuso pi di 40 anni di vita professionale Accanto al nucleo iniziale di medici che hanno collaborato con il Prof Zanollo di cui sono il rappresentante pi anziano si sono avvicendati in oltre 30 anni parecchi urologi impegnati in vari settori della neurourologia Non che a Magenta si trattasse solo di vescica neurologica come talora veniva conside rato in altri ambienti urologici ma questo rimaneva l argomento di maggior interesse accan to alla chirurgia ricostruttiva ed all urologia funzionale Il mio compito stato di coinvolgere i vari rappresentanti della scuola che si sono inte ressati di vescica neurologica e di coordinarne la partecipazione Negli anni il gruppo iniziale si era disperso in varie parti lontano da Magenta cambian do talora indirizzo di lavoro ma mantenendo un forte legame di appartenenza ed un modo di essere dal punto di vista professionale peculiare della scuola caratterizzato da sobriet nei comportamenti Con entusiasmo i vecchi ed i nuovi rappresentanti della Scuola hanno aderito all inizia tiva con il loro contributo di esperienze personali e di revisione della letteratura sull argo mento assegnato Franco Fanciullacci ha rivisto schematicamente la neurourologia Fisiopatologia Classificazione e Test Neurofisiologici seguendo un filone di interessi che l aveva coinvolto per anni Sandro Sandri si occupato dell Unit Funzionale di Mag
430. vosa autonoma a diffe 171 renza della fertilit per la quale l azione diretta del sistema nervoso poco rilevante Ma la capacit riproduttiva regolata e controllata dal complesso sistema ormonale ipotala mo ipofisi ovaio con le sue strette connessioni anatomiche e funzionali con la corteccia cerebrale e con i centri sotto corticali pu spesso andare incontro a disfunzioni proprio per la complessit del sistema ormonale di controllo per cui anche disturbi apparentemente indipendenti possono influenzare il fisiologico funzionamento dell asse ipotalamo ipofisi cos che alterazioni del tono dell umore disturbi alimentari qualitativi e quantitativi tipo di alimentazione anoressia bulimia variazioni di peso corporeo in eccesso o in difetto ipe rattivit fisica stress psiconevrosi depressione e farmaci utilizzati per superarle possono alterare il normale ciclo ovulatorio e mestruale anche in presenza di un apparato genitale anatomicamente perfetto Le conseguenze possono essere un incapacit riproduttiva tempo ranea ed una produzione sbilanciata non ciclica di ormoni sessuali in particolare di proge sterone che si ripercuote a livello metabolico Ci avviene nelle donne indipendentemente dalla lesione midollare sebbene la donna affet ta da patologia midollare ne pu essere soggetta pi facilmente per la sua particolare con dizione psico fisica Anche la formazione e lo sviluppo dell
431. w studies Griffiths et al 1997 This adapts and extends the earlier report with respect to pressure and flow plots and the analysis of the results and provides a provi sional standard Some new definitions are added some existing ones changed and some oth ers no longer used Changed definitions from this second report are marked differently Two more reports from the International Continence Society are in preparation and bear a relationship to the present report A general report on Good Urodynamic Practice Schafer et al and a dedicated report on Standardization of Ambulatory Urodynamic Monitoring Van Waalwijk et al This document is intended to be complementary to the mentioned reports and to be consistent in particular with the recommendations in the report of Schafer et al Neurogenic lower urinary tract dysfunction is lower urinary tract dysfunction due to distur bance of the neurological control mechanisms Neurogenic lower urinary tract dysfunction thus can be diagnosed in presence of neurological pathology only 2 CLINICAL ASSESSMENT Before any functional investigation is planned a basic general and specific diagnosis should be performed In the present context of neurogenic lower urinary tract dysfunction part of this diagnosis is specific for neurogenic pathology and its possible sequelae The clinical assessment of patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction includes and extends that fo
432. who perform intermittent catheterisation A reliable urinary diary cannot be taken in less than 2 3 days The urinary diary permits the assessment of voiding data under normal physiological conditions e Time and volume for each voiding or catheterisation e Total volume over the period of the recording or 24 hour volume e Diurnal variation of volumes e Functional bladder capacity average voided volume e Voiding interval average time between daytime voidings e Continence interval average time between incontinence episodes or between last voiding and incontinence assessed only during daytime e The fluid intake may also be recorded Only for patients who use catheterisation it is also feasible to assess e Residual urine e Total bladder capacity Sum of functional bladder capacity and residual urine 2 1 2 2 Defecation history Patients with neurogenic lower urinary tract dysfunction may suffer from a related neuro genic condition of the lower gastro intestinal tract The defecation history also must address symptoms related to the storage and the evacuation functions and specific symptoms and data must be compared with the patients condition before the neurogenic dysfunction developed 201 Specify a Faecal incontinence e Extent complete spotting diarrhoea flatulence e Pads use type and number e Anal tampons number b Rectal sensation e Filling sensation e Differentiation between stool liquid stool and f
433. with neurogenic bladder and bowel using assistive technology SCI Nurs 2000 17 125 129 7 Follow up 7 1 Considerations NLUTD is an unstable condition and can vary considerably even within a relatively short period Meticulous follow up and regular checks are necessary 1 20 Depending on the type of the underlying neurological pathology and on the present stability of the NLUTD the interval between the detailed investigations should not exceed 1 2 years In patients with multiple sclerosis and in acute spinal cord injury this interval is of course much smaller Urine dip sticks should be available for the patient and urinalysis should be performed at least every second month The upper urinary tract the bladder shape and residual urine should be checked every months Physical examination and blood and urine laboratory should take place every year Any sign indicating a risk factor warrants specialized investigation 7 2 Guidelines for follow up 1 Possible UTI checked by the patient dip stick 2 Urinalysis every second month 3 Upper urinary tract bladder morphology and residual urine every six months ultra 265 sound Physical examination blood chemistry and urine laboratory every year Detailed specialistic investigation every 1 2 years and on demand when risk factors emerge The investigation is specified according to the patient s actual risk profile but should in any case include a video urodynamic investigation a
434. x in children with neuropathic bladder and open neural tube defects Z Kinderchir 1987 42 Suppl 1 15 16 6 Chancellor MB Rivas DA Liberman SN Moore J Jr Staas WE Jr Cystoscopic autoge nous fat injection treatment of vesicoureteral reflux in spinal cord injury J Am Paraplegia Soc 1994 17 50 54 7 Sugiyama T Hashimoto K Kiwamoto H Ohnishi N Esa A Park YC Kurita T Kohri K Endoscopic correction of vesicoureteral reflux in patients with neurogenic bladder dys function Int Urol Nephrol 1995 27 527 531 8 Misra D Potts SR Brown S Boston VE Endoscopic treatment of vesico ureteric reflux in neurogenic bladder 8 years experience J Pediatr Surg 1996 31 1262 1264 9 Haferkamp A Mohring K Staehler G Gerner HJ Dorsam J Long term efficacy of sub ureteral collagen injection for endoscopic treatment of vesicoureteral reflux in neuro genic bladder cases J Urol 2000 163 274 277 10 Shah N Kabir MJ Lane T Avenell S Shah PJ Vesico ureteric reflux in adults with neu ropathic bladders treated with Polydimethylsiloxane Macroplastique Spinal Cord 2001 39 92 96 11 Engel JD Palmer LS Cheng EY Kaplan WE Surgical versus endoscopic correction of vesicoureteral reflux in children with neurogenic bladder dysfunction J Urol 1997 157 2291 2294 12 Granata C Buffa P Di Rovasenda E Mattioli G Scarsi PL Podesta E Dodero P Jasonni V Treatment of vesico ureteric reflux in children with neuropathic bladder a co
435. yndrome of dysuria and hematuria in pediatric urinary ricon struction with stomach J Urol 150 707 709 1993 Reid C Moorehead JD Hadley HR Experience with detrusorectomy procedures J Urol 143 331A 1990 Swami KS Feneley RCL Hammonds JC Abrams P Detrusor myomectomy for detrusor overactivity a mini mum 1 year follow up Br J Urol 81 68 72 1998 Nguyen DH Mitchell ME Horowitz M el al Demucosalized augmentation gastrocystoplasty with bladder autoagmentation in pediatric patiens J Urol 156 206 209 1996 Dayanc M Kilciler M Tan O et al A new approach to bladder augmentation in children seromuscular ente rocystoplasty Br J Urol 84 103 107 1999 Jednak R Schimke CM Barroso U Jr et al Further experience with seromuscular colocystoplasty lined with urothelium J Urol 164 2045 2049 2000 De Badiola F Ruiz E Puigdevall J et al Sigmoid cystoplasty with argon beam without mucosa J Urol 165 2253 2255 2001 Diokno AC Taub M Ephedrine in treatment of urinary incontinence Urology 5 624 625 1975 Decter RM Pharmacologic management of the neurogenic bladder Probl urol 8 373 399 1994 Wan J Mc Guire EJ Bloom DA Ritchey ML The treatment of urinary incontinence in children using gluta raldehyde cross linked collagen J Urol 148 127 130 1992 Caione P Capozza N Endoscopic treatment of urinary incontinence in pediatric patients 2 year experience with dex
436. ysfunction in myelomeningocele Eur J Pediatr 2001 160 414 420 Rosomoff HL Johnston JD Gallo AE Ludmer M Givens FT Carney FT Kuehn CA Cystometry in the evaluation of nerve root compression in the lumbar spine Surg Gynecol Obstet 1963 117 263 270 Scott PJ Bladder paralysis in cauda equina lesions from disc prolapse J Bone Joint Surg 1965 47 224 235 Burgd rfer H Heidler H Madersbacher H Melchior H Palmtag H Richter R Richter Reichhelm M Rist M R bben H Sauerwein D Schalkh user K St hrer M Leitlinien zur urologischen Betreuung Querschnittgel hmter Urologe A 1998 37 222 228 St hrer M Goepel M Kondo A Kramer G Madersbacher H Millard R Rossier A Wyndaele JJ The standardization of terminology in neurogenic lower urinary tract dysfunc tion with suggestions for diagnostic procedures Neurourol Urodyn 1999 18 139 158 Madersbacher H Wyndaele JJ Igawa Y Chancellor M Chartier Kastler E Kovindha A Conservative management in neuropatic urinary incontinence In Incontinence 2nd Edition Abrams P Khoury S Wein A eds Health Publication Ltd Plymouth 2002 697 754 Castro Diaz D Barrett D Grise P Perkash I St hrer M Stone A Vale P Surgery for the neuropathic patient In Incontinence 2nd Edition Abrams P Khoury S Wein A eds Health Publication Ltd Plymouth 2002 865 891 Abrams P Cardozo L Fall M Griffiths D Rosier P Ulmsten U van Kerrebroeck P Victor A Wein A The standardisat
437. ze in cludono prolasso vescicale stenosi dell anastomosi vescico cutanea eversione dello stoma calcoli dermatite Duckett 1995 Ampliamento della vescica L obiettivo sempre l ottenimento di un serbatoio sufficientemente capace e bassa pressio ne Sono impiegati vari materiali e tecniche con preferenza per i segmenti intestinali Tecniche recenti sono orientate a preservare la mucosa uroteliale introducendo tratti di inte stino deprivati della propria mucosa Buona parte dei pazienti richiedono l uso del cateteri 118 smo intermittente indipendentemente alle tecniche ricostruttive impiegate Da considerare nel tempo il rischio di perforazioni e i potenziali rischi connessi con ogni forma di ampliamento Shekarriz 2000 Sono impiegabili essenzialmente due tecniche una pi tradizionale che non preserva la mucosa uroteliale ed una pi recente che tende a preservarla Ampliamento senza preservazione dell urotelio L utilizzo dell ileo e del colon Ileocolon cisto plastica ha dimostrato che si possono ottenere risultati affidabili anche a distanza di anni Hendren 1990 Nel tempo si osservano anche complicanze quali produzione di muco colonizzazioni batteriche scompensi elettrolitici acidosi metabolica ritardo nella crescita carenza vitamina B12 calcoli potenzialit in senso oncologico Mundy 1992 Khoury 1997 Malone 1997 La gastrocistoplastica stata inizialmente introdotta per i casi con ins
438. ze sono riportate con l uso della Tossina Botulinica A iniettatata nello sfin tere uretrale esterno in pazienti con vescica acontrattile L iperattivit uretrale legata alla dissinergia pu essere trattata con inserimento di stent ure trali o dilatazione uretrali con pallone nel maschio e sovradistensione dell uretra femminile con collo vescicale competente La sfinterotomia con eventualmente associata incisione del collo resezione prostatica rimane il gold standard nel trattamento delle ostruzioni funzionali nel maschio 4 Ridotte resistenze uretrali Il requisito fondamentale per ogni procedura atta ad aumentare le resistenze uretrali che la vescica lavori come serbatoio a bassa pressione La terapia farmacologica ha fino ad oggi uno spazio limitato nel migliorare le resistenze ure trali nel neuropatico Bulking agents proposti da vari autori non hanno riscontri sicuri nei neu ropatici al di fuori dell et pediatrica Possono essere di aiuto in associazione ad altre terapie 116 Lo sling autologo eterologo eventualmente sovradosato costituisce un valido mezzo per la continenza nella donna per lo pi assistito dal cateterismo intermittente evacuativo Vanno valutate anche alterazioni della statica pelvica che possono richiedere correzione con sensuale o in un secondo momento prolasso parete vaginale anteriore della cupola o istero cele prolasso della parete posteriore Lo sfintere artificiale rimane oggi gi
439. zzante con alette retraibili tined lead e posizionando l IPG in una tasca glutea manovra che non rende necessario girare il paziente Ma la cosa pi importante da ricordare che tutta la procedura avviene in anestesia locale con un tempo operatorio di circa 30 minuti contro le 3 ore necessarie per un impianto tra dizionale In questi anni abbiamo realizzato centinaia di PNE test e oltre 60 impianti definitivi con risultati estremamente favorevoli oltre 75 di successo utilizzando tecniche sempre meno invasive ed orientandoci al trattamento oltre che delle disfunzioni minzionali anche di quel le fecali Il futuro indirizzato alla stimolazione del pudendo e allo studio neurofisiologico del SNC nelle disfunzioni del pavimento pelvico CONCLUSIONI La neuromodulazione delle radici sacrali in grado di regolare il comportamento patologi co del basso tratto urinario in modo da ottenere un controllo dei sintomi altrimenti non otte nibile con le terapie convenzionali Deve essere riservata a pazienti altamente selezionati accuratamente studiati e seriamente motivati ad un impianto definitivo psicologicamente stabili Probabilmente i migliori candidati all impianto definitivo sono quei pazienti che hanno dimostrato una risposta perfetta al PNE ma attualmente non sono disponibili dati in letteratura sui parametri predittivi di successo clinico Le nuove tecniche diagnostiche e di impianto hanno dato un notevole contr

La Scuola di Magenta

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