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1. 219 Parametri funzionali del sistema oro facciale 219 Et del paziente nannaa anrr 219 Morfologia dentale 220 Il concetto di contenzione 221 Durata della contenzione 221 Profilassi delle recidive dipendenti dalla malocclusione 221 Dispositivi standard 221 La contenzione dopo espansione trasversale 226 La contenzione nelle Il classi 226 Indice analitico Mini impianti 203 Scelta e possibilit di impiego dei mini impianti 204 Programmazione della biomeccanica e della sede di inserzione 204 Elementi di connessione 206 Esempi di applicazione delle mini viti 209 La contenzione nelle Ill classi 221 La contenzione dopo rialzo dell occlusione 221 La contenzione nel morso aperto 2217 La contenzione nelle rotazioni e negli affollamenti dentali 228 La contenzione degli spazi edentuli 230 Trattamento delle recidive 234 Riduzione dello smalto interprossimale stripping 234 Set up con placche stampate sottovuoto Sox Retainer 10 2 Materiali Ogni attivit medica come si direbbe nel linguaggio dell informatica una fusione di hardware e software Nel primo rientrano gli attacchi gli archi l2. 46 Discovery sl Dentaurum 46 Aspettative e realt 7 Rotazione e frizione 23 Rotazione 23 FFIZIONE celo fiati 23 Archi a 26 Sequenza degli archi rrnnnnn 29 Forma dell arco 29 Elementi ausiliari 30 Catenelle elastiche 30 Molle Ni Ti Li 30 Trattamento 50 Riduzione dei tempi alla poltrona 50 Applicazione degli apparecchi fissi 50 Inserimento e rimozione degli archi DI Rimozione degli apparecchi 53 Possibilit di riparazione 53 Riduzione del tempo totale di trattamento 55 Trattamento attivo eannan 55 Fase di rifinitura e contenzione Da Igiene degli attacchi autoleganti 58 Allungamento degli intervalli tra i controlli 59 Risparmio di personale 60 Riassunto 60 Parte seconda La terapia FJ Diagnosi Bjorn Ludwig Bettina Glasl Limiti della diagnosi 62 Diagnosi ortodontica standard 62 L igiene orale in ortodonzia Heiko Goldbecher J ens Bock Nozioni fondamentali 73 Eziologia e clinica della carie 73 Epidemiologia della carie 74 Gengivite e paro
3. Per questo tutti i produttori offrono bracket con curvatura della base pi o meno accentuata In origine l andamento delle curva Sezione di profilo verticale di una struttura Sezione di profilo Forma adeguata alla sezione di profilo verticale Bracket autoleganti fig 2 2 a c La scansione tridimensionale di un incisivo dimostra che la superficie vestibo lare non presenta una curvatura costante ma un insieme di pi linee curve a La curvatura superficiale varia sia in direzione orizzontale che verticale Nell incisivo il raggio di curvatu ra diminuisce in senso mesio distale mentre aumenta progressivamente in direzione occlu so gengivale La scansione tridimensionale della base del bracket previsto per questo dente b mostra una superficie molto curva sezione verticale Questa incongruenza si traduce in un insoddisfacente adattamento alla superficie dentale durante il bonding che deve essere compensato da uno spessore ine guale di composito sotto la base La base di un altro attacco mostra migliori propriet adesive grazie all adattamento all analisi della forma dentale L illustrazione di diverse basi chiarisce la differenza nella curvatura degli attacchi b e H Lunghezza 2 6787 mm Pt 115 79 uM Scala 110 yM Sezione di profilo verticale di una struttura Sezione di profilo Forma adeguata alla sezione di profilo verticale x Lunghezza 2 6787 mm Pt 115 79 uM Scala 110
4. provvisto di una testa alla quale si fissa la legatura di si curezza in tal modo risulta simile a uno spillone fig 8 30 Fig 8 28 La testa del mini impianto deve trovarsi nella gengiva aderente alloggiare la vite Fig 8 29 Segnando gli assi dentali e la li nea mucogengivale sul modello di lavoro si evidenzia la zona di sicurezza dove deve Mini impianti Con una leggera anestesia di superficie si inserisce facil mente grazie alla sua forma conica nella sede implanta re prescelta Il pin stabile e facilmente individuabile nel la radiografia In questo modo la sede implantare viene ac certata bene fig 8 31 Ogni esame radiografico presenta un alto margine di in sicurezza circa l affidabilit delle previsioni A seconda del la posizione reciproca tra tubo radiogeno oggetto e pel licola o sensore pu verificarsi una distorsione ottica che talvolta porta a un risultato falso positivo o falso ne gativo nell interpretazione dell immagine Per questo Fig 8 30 Attualmente il mercato offre due pin preformati per le rx Tomas X marker Dentaurum con legatura di sicurezza prein stallata e Roentgen Pin Forestadent con le gatura di sicurezza da applicarsi individual mente Fig 8 31 a f Utilizzo del pin radiografico inserimento nella sede programmata a pronto per la radiografia b radiografia punto di inse rimento nella mucosa d mini impianto inserito controllo rx e in funzi
5. 10 15 secondi c Primer automordenzante 30 80 secondi tomordenzanti Attraverso la riduzione dei passaggi ope rativi necessari per il bonding si pu risparmiare fino al 60 di tempo riducendo errori e fonti di contaminazio ne dovute al campo operativo fig 2 7 primer auto mordenzanti contengono monomeri acidi idrofili che mordenzano la superficie dentale e nello stesso momen to la ricoprono di un sottile strato di resina non riempi ta Diverse ricerche hanno dimostrato una forza di legame confrontabile con il condizionamento conven zionale mentre nessun prodotto ha raggiunto la profon dit di penetrazione dell acido fosforico al 35 2 7 8 22 Il limite di distacco si sposta all interfaccia smalto adesivo per cui sul dente rimangono pochi residui di composito 3 15 La minore perdita di sostanza duran te il condizionamento e il distacco al limite dello smal to insieme col ridotto rischio di fratture dello smalto rendono l adesivo automordenzante interessante anche per l ortodonzia 1 2 Corpo del bracket Il sistema di chiusura ancorato sopra o dentro il corpo dell attacco perci mantenere il bracket pi piccolo pos sibile una sfida tecnica Il corpo dovrebbe essere soli damente costruito in modo da resistere al carico meccanico durante il movimento ortodontico A secon da del produttore gli attacchi vengono prodotti in un monopezzo One Piece Bracket o tramite l assemblag gio di pi elementi
6. acqua polvere o diamantata fine composito spray acqua polvere o frese da rifinitura per metallo ceramica spray acqua polvere o diamantata fine spray acqua polvere per aprire i tubuli dentinali primer per metalli a base di trifosfo metacrilato condizionamento del polimero acido liquido acido silano fluoridrico 15 20 dentinali accessibili il primer sfrutta soprattutto le macroritenzioni meccaniche il primer sfrutta le macroritenzioni meccaniche e scinde le catene polimeriche del composito il primer sfrutta le macroritenzioni meccaniche a ci si aggiunge il legame chimico della silanizzazione vetro ionomero composito composito composito 88 6 Cementazione degli attacchi Bonding con indicatore cromatico Gli adesivi colorati allo stato plastico facilitano la visione e l eliminazione totale dei residui di composito La conseguente polimerizzazione por ta a un alone colorato trasparente indotto dalla luce Per il bonding degli attacchi autoleganti i cosiddetti ade sivi color change fig 6 5 rappresentano un vantaggio reale poich gli eventuali eccessi che possono terminare nei delicati meccanismi di chiusura possono essere iden tificati e rimossi pi facilmente CONSIGLI PRATICI g Fig 6 5 a b Adesivi con indicatore cromatico per evidenziare gli eccessi di composito per es Blugloo Greengloo con pig menti blu e verde Ormco Transbond Plus di colore ros
7. bili in una impressionante quantit di tipi diversi a cau sa dell evoluzione dei materiali L impiego di un de terminato sistema dipende tanto dalle propriet dei ma teriali quanto dal meccanismo di chiusura in base a quest ultimo gli attacchi AL vengono distinti in due grup pi principali attivi e passivi Nei sistemi passivi il mec canismo di chiusura non esercita alcuna forza attiva sul l arco fig 3 1 mentre in quelli attivi l arco viene com presso nello slot fig 3 2 Alcuni produttori parlano an che di sistemi semi o interattivi in questi l arco fino a una certa dimensione non viene compresso nello slot dal meccanismo di chiusura Un vantaggio dei sistemi passivi sarebbe quello di ridur re la frizione 1 2 e le forze di attrito tra arco e bracket cosa che finora stata dimostrata solo da prove in vitro 3 Il presunto vantaggio viene inoltre conquistato al prezzo di peggiori qualit meccaniche cio di un minor controllo sulla rotazione e sul torque da parte del bracket produttori hanno cercato di compensare questo difetto elaborando appositamente archi di dimensioni speciali per i sistemi passivi In pratica variando il rapporto tra le sezioni del filo per esempio 0 014 x0 025 si cercato di ottenere un migliore controllo su torque e rotazioni 4 Lo scopo quello di lavorare al pi presto con archi che riempiono lo slot in modo che il bracket possa esprimere tutte le informazioni programmat
8. com Speed Strite Industries Limited attivo Clip Metallo 1976 Www speedsystem com Sure Series Denrum passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo 2007 www denrum com cn Sinergy R Rocky Mountain Orth passivo Coperchio convertibile Metallo 2007 www rmortho com DB American Orthodontics attivo Clip Metallo www americanortho com TenBrook Axis Ortho Classic passivo Chiusura scorrevole rotante Metallo 2008 www orthoclassic com Time Adenta attivo Clip Metallo 1994 www adentausa com ip American Orthodontics attivo Clip Metallo www americanaortho com Vision LP American Orthodontics attivo Clip Metallo 2007 www americanaortho com Bracket autoleganti ceramica colore del dente naturale Clarity SL 3M Unitek passivo Gancio Ceramica 2007 Www 3m com Clippy C Tomy passivo Clip Ceramica 2007 www tomyinc co jp Damon 3 Ormco passivo Chiusura scorrevole vertic Composito 2005 WwWw ormcoeurope com In Ovation C Dentsply GAC attivo Clip Ceramica 2007 Www gacinovation com metallo Opal Ultradent passivo Aletta clip Composito 2004 2008 www opalorthodontics com Oyster 2 0 Gestenco passivo Aletta clip Composito www gestenco com QuicKlear Forestandent attivo Clip Ceramica 2008 www forestandent com Bracket autoleganti tecnica linguale Clippy L Tomy passivo Clip Ceramica www tomyinc co jp Evolution Adenta attivo Clip Metallo www adentausa com In Ovation L Dentsply GAC attivo Clip Ceramica www gacinovation com Phantom Gestenco passivo Aletta clip Composito www ges
9. saldatura puntatura fig 2 8 Le linee di giuntura significano rischio di danno o frattura o di maggiore corrosione delle parti strutturali Inoltre portano a un maggiore accumulo di placca al limite tra le varie parti Fig 2 8a eb Sequenza produttiva di un bracket a Bracket sinterizzato prodotto in monoblocco Quick Forestadent La tecnica laboriosa consente una qualit ottimale del materiale Decisive sono la precisione tecnologica con sinterizzazione senza pori e la riduzione volumetrica del 20 legata al procedimento produttivo Bracket autoleganti Gli attacchi AL possono presentare il corpo con alette o a blocco Il primo il classico design gemellare con una chiusura addizionale Le quattro alette facilitano il fis Saggio di moduli ausiliari come le catenelle elastiche Nel secondo tipo di attacchi il corpo semplicemente il supporto del sistema di chiusura L applicazione di ca tenelle elastiche e la loro durata sono limitate fig 2 9 In alternativa si pu fissare sotto l arco un filo elastico l inconveniente che nelle sedute successive lo si dovr rimuovere o sostituire Sul corpo del bracket ci sono dei contrassegni colorati o incisi a laser per consentirne l identificazione e la ce mentazione corretta fig 2 10 Il codice a colori si leg ge pi rapidamente e pi facilmente dell incisione laser che per offre un identificazione permanente Tali si stemi sono gi usati da tempo nei bracket
10. tube Ortho Easy Abutments Distalizzazione in massa Attacchi che vengono Labor Abutment Ortho Easy Distalizzazione fissati sulla testa della vite Disgiunzione della sutura Costituiscono un BENEFIT Standard BENEFIT palatina mediana collegamento per abutment apparecchiature da laboratorio per esempio BENEFIT abutment BENEFIT distalizzatori disgiuntori con slot o altro BENEFIT Abutment BENEFIT con filo Le parti degli ausiliari e la testa del singolo mini impian to sono compatibili soprattutto se sono prodotti di azien de che offrono un sistema pi o meno completo mini impianti ausiliari per diagnosi inserzione e trattamen to In base al principio del kit componibile si possono usare gli ausiliari per la realizzazione di apparecchiatu re in ogni caso individuali Quanto pi numerose sono le variet di ausiliari disponibili tanto maggiore sono la li bert e la flessibilit di applicazione per l ortodontista BENEFIT Abutment con BENEFIT attacco BENEFIT placca di BENEFIT collegamento con vite di fissaggio NOTA BENE e I mini impianti offrono un ancoraggio affidabile per la soluzione di problemi terapeutici convenzionali Di sicuro aprono anche nuove prospettive per il trattamento ortodontico e preprotesico insieme con gli attacchi AL Esempi di applicazione delle mini viti Caso clinico 8 6 fig 8 32 Paziente M G maschio 19 anni Diagnosi modelli studio ortopantomografia teleradio grafia foto intra
11. uM ture veniva determinato sui denti estratti o su modelli in gesso per mezzo di preparati ottenuti con sezioni verti cali e orizzontali Tale laboriosa procedura portava in ge nere a una piccola serie di misurazioni per ogni dente valori risultanti vengono in parte ancora impiegati come riferimento per la produzione della base del bracket Og gi i modelli dentali si possono misurare con i moderni si stemi di ricostruzione tridimensionale ed elaborazione dei dati che forniscono una grande quantit di dati con significato statistico fig 2 3 Alcuni produttori ricorrono a questi dati nella costruzio ne dei bracket e ottengono cos una forma ottimizzata per la superficie dentale Ci presuppone che i bracket venga no prodotti con un procedimento che permette la realiz zazione di tali curvature vale a dire o con un sistema MIM o un sistema CIM Metal Injection Moulding o Cera mic Injection Moulding Nella costruzione della matrice necessaria si pu controllare attentamente la curvatura del la base Molti tipi di bracket vengono ottenuti da barre pro filate preconfezionate e preformate e in seguito sottopo sti a piegatura In alcuni bracket la base viene prodotta separatamente stampaggio prima di essere unite al resto 11 12 2 Materiali RE Pia al E a US f W della struttura si veda il paragrafo Corpo del bracket Le curvature anatomicamente corrette non sono ottenibi li mediante s
12. 10 19 M Pa quasi tutto l adesivo rimane sul dente stacco 4 Altri bracket mostrano una forza di adesione superiore a 20 MPa valori in grado di soddisfare le ri chieste per le otturazioni adesive bracket e gli adesivi che alle prove di resistenza raggiungono tali valori pre 13 14 2 Materiali Fig 2 6 a c La base uncinata del bracket Quick brevettata a b confronto con quella in ceramica del bracket QuicKlear c sotto squadri degli uncini obliqui dei bracket in metallo forniscono una ri sentano un alta percentuale di difetti dello smalto sulla superficie dentale 4 dovuti allo spostamento della su perficie di distacco dal limite bracket adesivo a quello smalto adesivo 1 3 15 In letteratura si trovano molte ricerche sulla resistenza al le forze trasversali di bracket e adesivi purtroppo il con fronto tra questi dati sperimentali difficoltoso Infatti anche tra i medesimi bracket e o adesivi risultati varia no molto poich entrano in gioco moltissimi altri fatto ri tra i quali il tipo di denti usati nel test bovini umani lo spessore dello strato di adesivo la meccanica e la di rezione dello spostamento Finora c era il grosso limite dovuto alla mancanza di criteri standard per le prove di resistenza alle forze trasversali in ortodonzia Nella com missione per la normativa dei prodotti dentali del Deut schen Institut f r Normung DIN stato elaborato un protocollo sperimentale p
13. 5 2 5 M orsi aperti Arcata superiore 6 DID 6 35 3 2 2 denti frontali 1 mm denti laterali 0 5 mm fino a 1mm Arcata inferiore 5 5 59 3 25 2 2 M orsi profondi Arcata superiore 4 35 4 55 5 4 3 denti frontali 1mm denti laterali 0 5 finoa 1mm Arcata inferiore 3 3 3 5 5 4 5 3 5 35 Fig 6 2 a c Scaletta frontale prima a durante b e dopo il trattamento ortodontico Nel capitolo 2 sono state gi ampiamente descritte le Posizionamento orizzontale conseguenze di un incongruenza tra superficie dentalee Il posizionamento degli attacchi in senso mesiodistale corrispondente base dell attacco avviene in riferimento all asse lungo del dente fig 6 4 Posizionamento degli attacchi 85 Sezione verticale Lunghezza 3 283 mm Pt 220 9 um Scala 310 um dell attacco Fl i pr Forma adattata n pe sulla sezione di j profilo in senso verticale Cerchio con raggio 9 178 mm Sezione verticale Lunghezza 2 7001 mm Pt 74 967 um Scala 310 um dell attacco i Forma adattata sulla sezione di profilo in senso verticale i i Cerchio con raggio 14 033 mm i Fig 6 3 a f Sezione verticale secondo una prescrizione definita d f raggio del bracket Quick si adatta relativamente bene alla su a c ll raggio dei bracket Inovation R troppo stretto cio la base perficie del dente medio dell attacco troppo curva per adattarsi ai valori del dente medio Fig 6 4 a f Il bracket dell elemento 11 stato sistem
14. Bracket autoleganti in ortodonzia Principi biomeccanici e applicazioni cliniche Bj rn Ludwig Bettina Glasl Vittorio Cacciafesta Giampietro Farronato prima edizione italiana Sommario Parte prima le basi EJ Rassegna storica Franziska Bock Apparecchi fissi 2 Gli anM RR TOA 4 Gli anni VIRA ka israi 5 Dal 2000 a000i arri rirerire riir tiaren geigi 6 Materiali Bj rn Ludwig Bettina Glasl Attacchi autoleganti 10 La base dell attacco LL 10 Forma della base 10 Forza adesiva suisse dip ri 12 COMO DIRE ii rea 15 ACE loi ai 16 FIZIONO sessi een alti 17 JOUE cassia nornon ipa ra lai 17 Slot ausiliari carlton et 22 Clip amp Co Meccanica degli attacchi AL 22 Sistemi attivi Li 23 SISTEMI PASSIVI as circa 23 3 Tipi di bracket Heiko Goldbecher Nozioni fondamentali 34 Tipi di bracket 35 Damon SONO pie n 39 In Ovation R Dentsply GAC 36 In Ovation C Dentsply GAC 37 Opal DITA er a 38 Opal M Ultradent ea 39 Quick 2 Forestadent unauna naana 40 SamrtClip 3M Unitek nna aannnan nnana 41 Clarity SL 3M Unitek nnana 42 Speed Strite Industries Limited 43 T2 American Orthodontics aosa asaaa anaana 44 T3 American Orthodontics 0 45 Vision LP American OrthodontiCS
15. Nel primo caso l ancoraggio grava su un solo dente Un singolo premolare come pilastro non sufficiente per distalizzare un canino fig 8 26a infat ti il premolare subisce un evidente mesializzazione co me reazione all applicazione della forza sul canino Nel l ancoraggio medio coesistono due unit con la medesi ma resistenza pertanto azione e reazione sono di enti t comparabile e si verifica un movimento dentale reci proco fig 8 26b Quando l ancoraggio massimo invece fig 8 26c il movimento del gruppo dentale posteriore viene impedi to da un mini impianto Mentre il canino viene distaliz zato l unit posteriore assorbe completamente la forza di reazione Oltre alla qualit dell ancoraggio importante anche il ti po 1 Ancoraggio dentale o parodontale Apparecchi intraorali supplementari bottone di Nan ce arco palatino e linguale lip bumper Modifica degli apparecchi fissi torque radicolo ve stibolare bloccaggio Ancoraggio intermascellare elastici di classe Il o III 2 Ancoraggio extraorale Trazione extraorale Maschera di Delaire 3 Ancoraggio scheletrico Impianti endossei Sistemi a placca Mini impianti p i ito NA CIR 1 i i x si 1 ENI DE D I i sh a ji Wi o i a Me ARG e massimo si hanno risultati diversi per gentile concessione di Dentaurum 203 204 8 Piccoli e grandi ausiliari Testa connessione con l apparecchiatura orto
16. a oltre alla liberazio ne di ioni fluoro anche una riconosciuta affidabilit per Tab 6 2 Bonding su smalto naturale macroritenzione meccanica tecnica vestibolare tecnica linguale sabbiatura microritenzione meccanica legame chimico tutta la durata del trattamento ortodontico e una forza adesiva paragonabile ad altri adesivi sperimentati vedi capitolo 5 Pretrattamento di superfici dentali ricostruite A_causa del trattamento degli adulti acquistano sempre maggior si gnificato le strategie per assicurare l adesione alle su perfici dentali in composito ceramica e metalli Il bonding su superfici in composito presuppone per una stabile adesione la preparazione micromeccanica delle strutture lucidate in precedenza Il legame chimico pu essere sostenuto dall impiego di un agente condizionan te per polimeri Plastic Conditioner Reliance Orthodon tics tab 6 3 Nel trattamento ortodontico degli adulti il curante SI trova spesso di fronte alla necessit di applicare gli at tacchi su corone oppure su faccette in ceramica pas Saggi da seguire corrispondono a quelli del bonding de gli intarsi in ceramica e delle corone in ceramica inte grale tab 6 4 Anchein caso di superfici metalliche pure l area interes sata viene prima resa ruvida allo scopo di rendere pi sicura l adesione l industria offre speciali agenti condi zionanti i primer per metallo per esempio Metal Pri mer Reliance Orthodontic
17. a Optik 3M Unitek bre versible di colore giallo Bredent Alcuni prodotti hanno con un corrispondente pretrattamento un alone colorato anche nel debonding degli attacchi cos possibile visualizzare e rimuovere con precisione ogni residuo Con Blugloo e Grengloo il raffreddamento con aria o spray di acqua rende nuovamente visibile la colorazione blu o rispetti vamente verde Con bre versible l illuminazione dello smalto con luce ultravioletta evidenzia i residui di adesivo in colore blu Posizionamento dei diversi attacchi autoleganti Per l orientamento del bracket e la compressione sulla su perficie dentale nella sede desiderata si possono impiega re diversi tipi di pinzette in base alle abitudini Impiegando lo slot e il solco verticale tra le alette come linee di riferi mento risulta agevole comprimere i tradizionali attacchi gemellari Tra quelli autoleganti il bracket SmartClip pa ragonabile a uno gemellare in quanto a comfort questo infatti con le sue clip esterne mostra la classica struttura gemellare e si lascia posizionare sulla superficie dentale co me si fa normalmente fig 6 6 Gli attacchi AL la cui chiusura interagisce con la base del bracket vengono venduti con le clip aperte o chiuse a se conda del produttore Se le clip sono chiuse necessaria un po di pratica per inserire la spatole e per comprimere l attacco senza inclinarlo figg 6 7 e 6 8 L allineamento verticale simile per ambo le
18. accertare la quantit di osso disponibile ela distanza dalle strutture anatomiche vicine Poggio 21 e Maino 20 consigliano di lasciare intorno alla vite uno spessore di osso minimo di 0 5 1 mm Nella scelta della sede implantare si devono categoricamente considerare sia i movimenti ortodontici programmati sia le modifiche de gli spazi interradicolari La posizione della vite deve esse re tale da non ostacolare i movimenti ortodontici Sul modello di lavoro vengono segnati gli assi dentali e il decorso della linea mucogengivale in modo da evi denziare l area di applicazione del mini impianto Pog gio 21 la indica come la zona di sicurezza indicata per l inserzione dei pins fig 8 29 Per la verifica radiografica della posizione della vite di solito sufficiente un ortopantomografia aggiornata Con questa si possono valutare il sito prescelto la situazione ossea e quella delle radici vicine i germi dentali e la to pografia vascolonervosa In implantologia vengono usate le dime radiologiche per accertare la posizione degli impianti Con i mini impian ti si possono usare come ausiliari viti individuali o prefor mate per verificare la posizione Noi consigliamo l uso di un piccolo perno di orientamento pin per il controllo ai raggi x della sede implantare 9 15 16 18 Pieghe adat tamenti e tentativi di cementazione non rientrano in que sta procedura Il pin di orientamento lungo solo alcuni millimetri ed
19. ato distalmente rispetto al cor retto allineamento orizzontale a Con un fi lo rotondo l errore non ancora visibile b d Con un filo rettangolare invece si eviden zia chiaramente l errore accidentale di po sizione e f 86 6 Cementazione degli attacchi Bonding Per la scelta dell adesivo per il bonding degli attacchi au toleganti valgono i medesimi criteri degli attacchi con venzionali Bonding su superficie dentale naturale bonding su smal to dentale sano una procedura standardizzata e sicura che si basa su meccanismi di adesione meccanici e chi mici tab 6 2 Rinforzo dell adesione Nel caso di substrati difficili alte razioni strutturali e qualitative dello smalto denti decidui restauri in composito e in condizioni di elevata umidit possibile usare Enhance Adhesion Booster Reliance Or thodontics un prodotto per rinforzare l adesione da tem po disponibile sul mercato Un altro prodotto della Reliance Orthodontics Assure Sealant ne rappresenta la sua evo luzione concettuale in quanto secondo il produttore e le istruzioni per l uso unisce in un preparato universale il bonding il rinforzo per l adesivo e il fluoro Invece M a ximum Cure e Pro Seal Reliance Orthodontics si distin guono da Assure per il fatto di essere sigillanti altamente riempiti e pertanto appositamente concepiti per la sigil latura della superficie circostante il bracket A entrambi i prodotti viene attribuit
20. attamento con apparecchi multibracket 75 PIOMIGOSS ssaa ere 75 BONON aier EEEE EE EEE a do Movimento dentale attivo 76 Misure attive 78 L igiene orale dopo il trattamento con apparecchi fissi nanana 81 Tecniche di bonding diretto e indiretto 92 Tecnica diretta 92 Tecnica indiretta 94 Mascherina di trasferimento naaa aaaaaaaaa 94 Mascherina di trasferimento in silicone 94 Mascherine in polimeri termostampabili 94 Correzione dell occlusione 148 Correzione dell occlusione nel trattamento delle Il ClASS LL 148 FMA Forward Mandibular Advancer 148 Easy Fit UMper LL 152 Correzione dell occlusione nel trattamento di IH classe nnan nnna 155 Trattamento estetico 159 Attacchi autoleganti in ceramica 159 Attacchi linguali autoleganti 163 Ausiliari utili 187 Speroni NOUA asserire digita K 187 Rialzi occlusali Lasciare ira i 187 Rialzi frontali suora a era 188 Rialzi laterali 189 DX X Sommario Combinazione di bracket vestibolari e linguali apparecchio ibrido 192 Slot ausia ss rr a dea 195 Riduzione dello smalto interprossimale 199 Odontoplastica 201 Contenzione e stabilit Bettina Glasl Bj rn Ludwig Basi biologiche 219 Movimento dentale attivo
21. blema principale agenesia di 41 e 35 morso profon do tendenza alla Il classe scheletrica Obiettivo terapeutico chiusura dello spazio di 35 stabi lizzazione occlusale Apparecchi attacchi AL Space J et bande molari mini impianti Sequenza operativa 0 012 SE 0 016 SE 0 016 SS 0 016 x 0 022 SE 0 019 x 0 025 SS Trattamento alternativo Durata del trattamento 15 mesi Contenzione contenzione 3 D retainer di Hawley Fig 8 33 1 31 1 6 Persistenza del dente deciduo in sede 35 agenesia di 41 con chiusura dello spazio gia eseguita con successo morso profondo tutti i molari del giudizio presenti Mini impianti 211 17 ni impianti L ancoraggio diretto del dente da mesializzare viene realizzato col mini impianto attraverso le sulle estremit del filo che 12 17 Arco rettangolare intero in acciaio molle di rotazione in NiTi per il 45 mini impianto per ancoraggio diretto dello Space Jet per la chiusura del diastema in sede 35 Lo Space Jet Foresta stanno a 90 rispetto all alloggiamento della molla dent una molla di trazione gi pronta per l applicazione sui mi i cu mena 212 8 Piccoli e grandi ausiliari NOTA BENE sro Fino all eruzione del 38 sul piano occlusale il 27 deve essere trattenuto dall estrusione con un filo incollato la cui adesione deve essere regolarmente controllata 23 27 Risultato dopo un anno di conten zione li
22. cazione del bracket sem pre possibile grazie all incisione laser sulla base Fig 3 38 Discovery sl con un arco NI Ti 0 021 x 0 025 in sezione trattenuto passiva mente nello slot Le legature in acciaio sono utili per compensare queste imperfezioni Damon 3 Ormco disponibili per tutti i denti impiegabili anche su denti piccoli controllo non perfetto di torque e rotazione notevole abrasione del materiale estetico Clarity SL 3M Unitek facile da pulire impiegabile anche su denti piccoli ceramica di colore stabile le clips danneggiano il rivestimento estetico dei fili disponibili solo per l arcata superiore difficile legare gli archi grossi Opal M Ultradent massimo comfort per le labbra discromie del materiale estetico insufficiente controllo di torque e rotazione QuicKlear Forestadent colorazione stabile della ceramica ottime propriet meccaniche clip stabili clip molto pi visibili del bracket In Ovation C In Ovation C Dentsply GAC colorazione stabile della ceramica ottime propriet meccaniche ottimo compromesso tra estetica e funzione clip meno stabile del QuicKlear 48 3 Tipi di bracket Tab 3 2 Bracket metallici Discovery sl Dentaurum molto piccolo superficie levigata sul lato vestibolare Imperfetto controllo di torque e rotazione per via della grandezza e della forma sistema passivo In Ovation R Dentsply GAC ottimo controllo di torque
23. cia tra l origine della forza arco e l oggetto da muovere dente A ll impiego degli attacchi AL spesso strettamente connessa una ve ra e propria filosofia di trattamento che dovrebbe fare prodigi A questo proposito bene non dimenticare mai una cosa il dente non pu sapere da quale bracket e da quale arco sar mosso dalla sua posizione Molti dei problemi tipici dei bracket convenzionali si ritro vano anche negli attacchi AL per esempio l adattabilit della base la precisione dello slot e altro ancora E non potrebbe essere altrimenti dato che i procedimenti pro duttivi ei materiali sono simili o pi spesso perfino com pletamente identici In base al modello ci sono problemi pi o meno grandi nel meccanismo di chiusura si veda la sezione Rotazione e Frizione di questo capitolo Un bracket AL ideale dovrebbe avere le seguenti carat teristiche e curvatura anatomica tridimensionale della superficie della base con ritenzioni e sottosquadri marcatura dell asse orizzontale e verticale e forma della base coerente con l aspetto frontale del singolo dente identificazione del dente incisione a laser o codice cro matico Fig 2 1 aeb Struttura di un attacco autolegante uncino a fungo per la ritenzione degli elastici e slot preciso 0 018 o 0 022 clip autolegante e aletta gemellare per la ritenzione delle catenelle elasti che e slot ausiliari Base dell attacco La base dell attacco s
24. compresse superelastiche NITi Molle compresse superelastiche NiTi con un occhiello adatto alla testa del pin Uncini appositi per la testa del pin consentono un aggancio sicuro per catenelle elastiche o molle Tubi rettangolari con braccio in estensione per legare elementi elastici catenelle e molle Tubi con viti o tubi metallici aperti per legatura di archi Crimpable hook Crimpable hook tomas compression spring Truffe Nickel Titanium Spring tomas coil spring tomas Nikodem spring Molla di trazione VectorTAS Delta Spring Ortho Locking Closed Coil Springs Niti closed springs NiTi closed coil spring Gentle NITi closed coil spring Coil spring tomas hook tomas monkey hook Monkey hook Screw hook Power arm sliding VectoTAS Power arm sliding hook tomas stop screw tomas slotted stops Crimpable stopp Crimpable stopp Dual top Anchor Screw AbsoAnchor tomas pin Spider pin tomas pin tomas pin Ortho Easy VectorTAS Ortho Implant Dual Top Anchor Screw absoAnchor AbsoAnchor A 1 tomas pin tomas pin M A S A 1 Ortho Easy VectorTAS A 1 tomas pin tomas pin Ortho Easy AbsoAnchor 208 8 Piccoli e grandi ausiliari Tab 8 7 Rassegna degli accessori preformati di pronto impiego Continua Accessorio Indicazione Caratteristiche Nome commerciale Disponibile per Tubicini incrociati Connessione indiretta Tubicini per collegare tomas cross tube tomas pin due fili Cross
25. convenziona li Siccome la chiusura ostruisce la visione dello slot orizzontale e quando presente anche di quello ver ticale sono utili i corrispondenti segni identificativi au siliari La marcatura dell asse dentale verticale facilita l allineamento del bracket durante il bonding b SPERO TAO SIAE i b Bracket composto da pi parti con evidenti linee di giuntura Speed Strite Industries Limited In questo caso non da esclu dersi un cedimento meccanico sotto carico fig 2 9a eb Gli attacchi possono presentare il classico corpo gemellare con alette a SmartClip 3M Unitek o in blocco unico b Speed Strite Industries Limited 15 Tipi di bracket Heiko Goldbecher Nozioni fondamentali 34 Tipi di bracket 35 Damon 3 Ormco 35 In Ovation R Dentsply GAC 36 In Ovation C Dentsply GAC 37 Opal Ultradent 38 Opal M Ultradent 39 Quick 2 Forestadent 40 SmartClip 3M Unitek 41 Clarity SL 3M Unitek 42 A Strite Industries Limited T2 American Orthodontics 44 T3 American Orthodontics 45 Vision LP American Orthodontics 46 Discovery sl Dentaurum 46 Trattamento 50 Riduzione dei tempi alla poltrona 50 Riduzione del tempo totale di trattamento 55 Igiene degli attacchi autoleganti 58 Allungamento degli intervalli tra i controlli 59 Risparmio di personale 60 Riassunto 60 34 3 Tipi di bracket Nozioni fondamentali sistemi di attacchi autoleganti AL sono oggi disponi
26. dontica i EIA hk SEGEN x mN e I p r a esco L i Gradino di compressione Parte transgengivale aumenta la stabilit sigillo antibatterico primaria e antiflogistico meccanica Nei paragrafi seguenti vengono illustrati alcuni aspetti delle possibilit offerte dai mini impianti per l ancorag gio Essendo tutti dettagli al di fuori della portata di questo libro si rimanda il lettore alla bibliografia 3 15 Scelta e possibilit di impiego dei mini impianti I mini impianti trovano molte applicazioni in combina zione con gli attacchi AL 1 chiusura degli spazi intrusione uprighting dei molari Impianti temporanei con provvisorio vedi cap 9 distalizzazione vedi cap 8 disgiunzione della sutura palatina vedi cap 8 O U A UWN Nei libri 3 17 27 28 e in molti articoli specialistici si possono trovare ulteriori indicazioni per l impiego dei mini impianti Da quando incominciata la diffusione commerciale dei mini impianti 2001 circa l offerta diventata quasi in controllabile e il loro numero a settembre 2008 supera 45 Per quanto riguarda la struttura dei mini Impianti fig 8 27 si sono dimostrati raccomandabili i seguenti parametri tipo autofilettante lunghezza della filettatura 6 8 e 10 mm e diametro esterno della filettatura 1 6 mm e colletto gengivale conico o cilindrico testa universale con slot a croce e materiale titanio 6 alluminio 4 vanad
27. dontite 74 Cementazione degli attacchi Heiko Goldbecher J ens Bock Introduzione 83 Posizionamento degli attacchi 83 Posizione verticale 83 Posizione orizzontale uana nannaa 84 Bonding 86 Posizionamento dei diversi attacchi autoleganti 88 LA Trattamento Bjorn Ludwig Bettina Glasl Vittorio Cacciafesta Recupero dello spazio 98 AILIMEGMIENEO sseiririoliona nie andina 98 BIOMECCANICA 98 Espansione dell arcata dentale 101 Affollamento ed ectopia dei canini 104 Correzione dell occlusione dopo l allineamento 116 Recupero dello spazio mediante distalizzazione 124 Recupero dello spazio mediante espansione scheletrica 135 Recupero dello spazio mediante estrazioni 142 Recupero dello spazio mediante riduzione dello smalto stripping 148 El Piccoli e grandi ausiliari Bjorn Ludwig Bettina Glasl Thomas Lietz Lavorare con gli attacchi AL Lo Movimenti dell arco 182 Arco S amp mplit as arsarni ener 182 Modellazione dell arco 184 Individualizzazione dell arco 184 Correzione dell intercuspidazione 185 Sommario Diagnosi e scelta del trattamento 65 Esami diagnostici supplementari 71 L igiene orale nel tr
28. e bande e quan t altro necessario per un trattamento efficace Il softwa re consiste nella conoscenza e nelle capacit diagnostiche e terapeutiche dell ortodontista Tutti i concetti degli at tacchi autoleganti AL si basano da un lato sui bracket specifici e sull arco prescritto dalla tecnica dall altro im piegano anche elementi ausiliari di uso universale Il trattamento risulta facilitato soprattutto se si svolge secondo la tecnica straight wire In ogni caso gli elemen ti ausiliari sono spesso indispensabili Per esempio si possono verificare imprecisioni della po sizione dell attacco durante il bonding o la ricementa zione che si rendono evidenti solo nel corso del trattamento In tali casi sono necessari adeguati elemen ti ausiliari o modifiche dell arco pieghe di primo o ter zo ordine per compensare difetti di posizione Gli attacchi e i sistemi AL non sono panacee ma presentano vantaggi e svantaggi intrinseci che verranno illustrati approfonditamente in questo capitolo e nel seguente Attacchi autoleganti Un attacco AL consiste come ogni altro bracket moder no di una base e di un corpo con slot e alette fig 2 1 La differenza tra bracket convenzionali e quelli AL sta nel meccanismo di chiusura dello slot che sostituisce le tradizionali legature per fissare l arco Analogamente a quelli convenzionali gli attacchi AL hanno una sola funzione e cio sono il mezzo per rag giungere il fine agendo da interfac
29. e dal sistema NOTA BENE sce TA Usando le normali legature in acciaio o elastiche cos come nell impiego di bracket AL con chiusura attiva l arco viene compresso nello slot attivando le informazioni di torque e rotazione Fig 3 1 a Discovery Dentaurum Bracket AL passivo con arco Ni Ti 0 021 x 0 025 L arco inserito passivamente nello slot perci torque e rotazione vengono attivati solo quando lo slot riempito completa mente dall arco La perdita di torque di pende soprattutto dallo smussamento de gli angoli del filo b A causa degli angoli smussi dell arco la perdita di torque in un sistema passivo con un filo 0 021 x 0 025 in un bracket 0 022 di almeno 5 Fig 3 2 a Quick 2 0 Forestadent Bracket AL attivo con arco Ni Ti 0 021 x 0 025 L arco viene compresso nello slot torque e rotazione vengono attivati gi prima che lo slot venga riempito completamente dall arco grazie alla pressione della clip b Laclip comprime il filo nello slot la conseguenza che in un bracket 0 022 il torque viene attivato gi con un filo 0 017 x 0 025 Fig 3 3 Gli angoli smussi di un filo gros so facilitano la legatura ma si perdono le qualit attese in fatto di torque Tipi di bracket 47 Fig 3 37 Tab 3 1 Bracket estetici Fig 3 36 Discovery sl autolegante La tecni ca laser rende permanente l identificazione dei bracket e l orientamento dell asse dentale Fig 3 37 L identifi
30. e rotazione piccolo chiusura agevole La struttura della superficie causa irritazioni labiali nei primi tempi Opal M Ultradent superficie vestibolare ben levigata imperfetto controllo di torque e rotazione per via della forma sistema passivo le catenelle elastiche si impigliano Quick 2 0 Forestadent ottimo controllo di torque e rotazione piccolo chiusura agevole e precisa La struttura della superficie causa irritazioni labiali nei primi tempi SmartClip 3M Unitek ottimo controllo di rotazione nel bonding si comporta come un normale bracket Imperfetto controllo di torque disagevole l inserimento degli archi Speed Strite Industries Limited molto piccolo molto conveniente chiusura agevole anche se un po tende a impigliarsi a causa della grandezza imperfetto controllo di rotazione struttura massiccia gli archi si impigliano T2 American Orhodontics ottimo da applicare facile inserimento delle catenelle elastiche la bassa tensione delle clip le propriet assomigliano a quelle di un bracket passivo nel torque e nelle rotazioni le catenelle elastiche si impigliano T 3 American Orthodontics ottimo da applicare facile inserimento delle catenelle elastiche la bassa tensione delle clip le propriet assomigliano a quelle di un bracket passivo nel torque e nelle rotazioni le catenelle elastiche si impigliano Vision LP American Orthodontics chiusura agevole facile applicazione delle cat
31. ed extraorali Problema principale spazio post estrattivo di 26 Obiettivo terapeutico mesializzazione di 27 e 28 Fig 8 32 1 10 Mini impianti 209 Apparecchi attacchi AL attacco linguale 2 D bande mo lari molle di trazione NiTi mini impianti Sequenza operativa 0 018 SS 0 017 x 0 025 SS Trattamento alternativo Durata del trattamento 11 mesi Contenzione retainer fisso su 25 27 28 per assicurare la chiusura dello Spazio 1 3 Spazio estrattivo in sede 26 Unico motivo di trattamento in un occlusione peraltro regolare CONSIGLI PRATICI Per applicare la forza all altezza del centro di resistenza dentale stato applicato un uncino a U nello slot ausiliario della banda del molare 4 5 Chiusura dello spazio con apparec chiatura segmentata consistente in un mini impianto con ancoraggio indiretto del 25 e ancoraggio diretto della molla di tra zione Quintessenza miglioramento del movimento corporeo dentale ottimizzando la biomeccanica con applicazione parallela della forza 6 10 Profondo recesso del seno mascellare ha impedito la completa mesializzazione corporea Clinicamente si tuttavia potuto raggiungere un occlusione accettabile no nostante la lieve inclinazione del 27 210 8 Piccoli e grandi ausiliari Caso clinico 8 7 fig 8 33 Paziente M Z maschio 17 anni Diagnosi modelli studio ortopantomografia teleradio grafia foto intra ed extraorali Pro
32. enelle elastiche bracket passivo con i classici difetti di torque e rotazione struttura di grande altezza il posizionamento richiede un certo addestramento Tipi di bracket 49 Tab 3 3 Tabella degli attacchi elencati per materiale e produttore Nome del Chiusura Materiale Disponibilit Ulteriori informazioni bracket Produttore Principio Tipo da a Bracket autoleganti metallo Autonomy Ortho byte passivo Clip Metallo 2006 www ortho byte com Carriere LX OrthoOrganizer passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo 2007 Www orthoorganizers com Damon 1 Ormco passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo 1996 1999 Damon 2 Ormco passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo 1999 2005 Damon MX Ormco passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo 2007 WwWw ormcoeurope com Discovery sl Dentaurum passivo Aletta clip Metallo 2008 www dentaurum it Flair Adenta attivo Clip Metallo 2005 www adentausa com In Ovation R Dentsply GAC attivo Clip Metallo 1997 Www gacinovation com Opal M Ultradent passivo Aletta clip M etallo 2007 www opalrthodontics com Praxis Glide Lancer passivo Chiusura scorrevole vertic Metallo www lancerortho com Protect Protect Med Equipment passivo Clip Metallo 2008 Www protectmec com Quick Forestadent attivo Clip Metallo 2005 2007 Quick 2 0 Forestadent attivo Clip Metallo 2007 www forestadent com SmartClip 1 Generation 3M Unitek passivo Gancio Metallo 2004 2006 SmartClip 2 Generation 3M Unitek passivo Gancio Metallo 2006 www 3m
33. er le prove di resistenza alle forze trasversali degli adesivi ortodontici E DIN 13990 Il legame alla base dell attacco viene assicurato da ri NOTA BENE EE fattori pi importanti per la forza adesiva sono l adesivo usato la sequenza operativa e la qualit della superficie ritentiva tenzioni meccaniche bottoni reti trattamento laser nei bracket metallici ein parte anche con trattamenti chimi ci per quelli in polimero o in ceramica La rete ritentiva deve avere un rilievo con sottosquadri per offrire un buon ancoraggio all adesivo Sulla superficie metallica possibile disegnare una struttura ottimale fig 2 6 La mordenzatura acida e il bonding degli attacchi con materiale composito sono lo standard da molti anni La tendenza attuale sempre pi rivolta verso gli adesivi au tenzione sicura per l adesivo Nel debonding tuttavia il materiale a a i n Pai CI L Laine a n a i n a Tras a s pi pae anaje fora mina man Ra plat L z adesivo rimane prevalentemente sulla superficie della base cos che dalla superficie dentale devono essere rimossi solo pochi residui TTT b Tempo di lavorazione dipendente dal prodotto 10 15sec c Tempo di lavorazione dipendente dal prodotto 30 80 sec fig 2 7 a c Sequenza operativa nell utilizzo di adesivi multifase e monofase con primer automordenzante a Mordenzante primer bonding 100 130 secondi b Mordenzante primer bonding
34. erirsi nello slot durante l appli cazione per esempio con il Quick e il Carriere LX Nel caso del Quick esiste una certa guida tat tile data dall infossatura delle clip sullo slot Il Carriere LX in vece presenta un sistema di chiusura piatto superiormente che riduce la presa durante l ap plicazione Al contrario delle va rianti fornite aperte entrambi i bracket permettono comunque di valutare meglio il parallelismo col margine incisale grazie alla buona visibilit della forma della base Posizionamento dei diversi attacchi autoleganti 91 Fig 6 8 a h Lo slot dei bracket con la chiusu ra in posizione aperta offrono of fre un buon appoggio alla spato la Purtroppo le clip aperte impediscono di confrontare la base dell attacco e la superficie del dente come nel caso del Da mon 3 e del 72 a Marcatura delle linee di riferi mento sullo smalto gi condi zionato b Damon 3 a sinistra e T2 a destra a confronto c e Applicazione del Damon 3 f h Applicazione del T2 NOTA BENE e Le clip aperte disturbano soprattutto l orientamento verticale del bracket mentre l orientamento orizzontale avviene bene e con precisione Mini impianti Ogni movimento ha bisogno di ancoraggio movimen ti dentali corporei di grande estensione devono essere assicurati da un unit di ancoraggio la pi stabile possi bile Ad ogni forza applicata sul dente corrisponde una forza di reazione che in accord
35. io TIAI6V4 numero di viti del sistema ottimale 3 massimo 10 Queste sono le informazioni di base per orientarsi nella scelta di viti e sistemi implantari 14 A i Vi Filettatura ritenzione a livello osseo Fig 8 27 Componenti di una minivite Or thoEasy per gentile concessione di Foresta dent Punta resistente allo shock a e a basso rischio Li n aC sg a n i mi a LI I n 1 F J P I n s Ti a a T F T 1 n r gm s AF o n Programmazione della biomeccanica e della sede di inserzione Per la pianificazione della biomeccanica ortodontica e del la sede Implantare sono sufficienti le abituali indagini dia gnostiche ortodontiche ossia modelli studio fotografie ortopantomografia e teleradiografia latero laterale A seconda degli obiettivi e dei mezzi terapeutici orto dontici i mini Impianti possono essere inseriti di regola in ogni settore dei mascellari ove sia presente un ade guata quantit di osso Soltanto la superficie linguale della mandibola si dimostrata inadatta 2 Un altra li mitazione dovuta alla scarsit di osso si pu ritrovare nell area del tuber se presente il dente del giudizio La testa del mini impianto dovrebbe trovarsi sempre nel l area della gengiva aderente fig 8 28 1 21 La sede im plantare viene determinata dapprima con le radiografie e i modelli studio e in seguito clinicamente Per il successo clinico si devono
36. ione richiede un grande impegno di tempo e di precisione come si vedr in questo capi tolo La buona cementazione dei bracket per ottenere precisi movimenti tridimensionali dipende da diversi fattori Questi sono per la gran parte indipendenti dal meccanismo di chiusura dato che le basi degli attacchi della maggior parte dei produttori corrispondono lar gamente siano essi convenzionali o autoleganti Le no zioni fondamentali della cementazione degli attacchi sono descritte in modo esauriente in letteratura In que sto capitolo verranno illustrate principalmente le pecu liarit dei sistemi autoleganti La buona cementazione adesiva dei bracket dipende dai seguenti fattori e Congruenza tra base dell attacco e superficie dentale e Posizionamento allineamento verticale e orizzontale rotazione Posizionamento degli attacchi e Resistenza al distacco nei movimenti attivi vedi an che capitolo 2 Comportamento nel debonding Soltanto il secondo fattore mostra qualche differenza ne gli attacchi autoleganti AL rispetto a quelli convenzio nali e deve essere discusso in modo approfondito Posizionamento degli attacchi L orientamento degli attacchi preregolati deve essere il pi preciso possibile in tutte le tre dimensioni dello spa ZIO Posizionamento verticale Diversi autori hanno consigliato alcuni punti di repere come guida per la procedura clinica Specialmente la di stanza dello slot dal margine occlusale il pun
37. ll interfaccia tra bracket e adesivo e non tra adesivo e dente La maggior parte degli studi indicano una forza adesiva minima compresa tra 8 e 10 MPa circa 8 15 Se infe riore si rischia il distacco del bracket durante la masti cazione se invece supera i 20 MPa aumenta il rischio di fratture dello smalto durante il debonding 12 15 Il fig 2 4 a c Bracket posizionato erroneamente sul 46 rispetto al piano orizzontale Dopo l inserimento di un arco rettangolare si ma nifesta chiaramente la rotazione provocata dall errore Il problema fig 2 5 a d Forza adesiva di Opal e SmartClip nella prova di resi stenza al taglio misurata in una macchina di prova universale Zwick Ulm a e b bracket Opal Produttore Ultradent Adesivo Opal prime Opal bond superficie della base dell attacco 21 14 mm bracket Opal Ultradent possiede una forza di legame di 4 MPa se si usa l adesivo consigliato dal produttore fig 2 5 questa chiaramente troppo bassa per l impiego cli nico e a malapena sufficiente per resistere alle forze di di Bracket autoleganti risolvibile fino a un certo grado con una piega di compenso ma pu anche rendersi necessario il riposizionamento del bracket sang nanni in LI forza adesiva media 4 2 M Pa quasi tutto l adesivo rimane sul den te c d bracket SmartClip Produttore 3M Unitek Adesivo Trans Bond XT superficie della base dell attacco 12 4 mm forza adesiva media
38. n secondo piano Per raggiungere il risultato terapeutico desiderato sono comunque necessari altri mezzi ausiliari A questo pun to possono entrare in gioco tutti gli ausiliari noti in or todonzia fili tondi o rettangolari molle e catenelle ela stiche viti apparecchi speciali etc Ognuno pu cos perseguire la sua propria strategia di cura sfruttando i van taggi offerti dall ancoraggio corticale Inoltre esistono ausiliari specifici per i mini Impianti che facilitano no tevolmente il lavoro clinico Solitamente si trova l ausiliario necessario nel catalogo dei produttori di mini viti che lavorano prevalentemen te per l ortodonzia Per l impiego dei mini impianti ri sulta molto ergonomico raccogliere in un vassoio gli ac scorrevoli collegate con un filo in acciaio Titanol molla di uprighting Ortho Easy cessori usati pi spesso Esistono anche set per accesso ri gi disponibili in commercio cos come ci sono ele menti di connessione per l uso diretto alla poltrona e per quello indiretto in laboratorio Questi ausiliari si possono suddividere in tre gruppi a seconda dell utilizzatore 19 Componenti base Consistono esclusivamente di fili ton di e soprattutto rettangolari di diverse dimensioni e materiali Con questi vengono preparati gli ausiliari a se conda del caso clinico Componenti parzialmente preformati tab 8 6 Consi stono di ausiliari che vengono forniti dal produttore pron ti per l
39. nea mediana coincidente a destra occlusione distale per assenza del 41 a sini stra occlusione neutra Consigli pratici Lieve odontoplastica estetica della cuspide di 43 in caso di necessit 28 29 Dopo la chiusura dello spazio del terzo quadrante il molare del giudizio si spontaneamente mosso nello spazio ora di sponibile e andr a occludere con gli anta gonisti 30 31 Teleradiografie all inizio del tratta mento tendenza alla relazione distale dei mascellari in confronto la situazione dopo il trattamento
40. o con la terza legge di Newton diretta in senso contrario e provoca per lo pi movimenti dentali indesiderati Questo significa per il trattamento ortodontico con apparecchi rimovibili o fissi che la forza agisce su tutti i denti coinvolti nella funzione di ancoraggio Alla fine si muovono entrambi i corpi L entit del movimento e di quello dovuto alla forza di reazione dipende tuttavia dal potenziale di an coraggio dei singoli denti vale a dire dalla lunghezza delle loro radici dalla superficie radicolare e dallo stato dell osso circostante Gli apparecchi fissi svolgono la loro azione indipenden temente dalla collaborazione del paziente In questo sen so non ha importanza quale tipo di attacco venga usato convenzionale autolegante o linguale NOTA BENE ESA Gli attacchi AL da soli non possono risolvere il problema dell ancoraggio anche se la pubblicit ogni tanto lo suggerisce A seconda dell obiettivo di trattamento pu essere ne cessario un ancoraggio pi o meno forte di cui si distin guono tre tipi 1 Ancoraggio minimo 2 Ancoraggio medio 3 Ancoraggio massimo re i ii ii PERETET n n ar n m ri 4 A Fig 8 26 a c Dopo l estrazione del primo premolare il canino deve essere distalizzato Con ancoraggio minimo a medio o reciproco b M ini impianti Per spiegare questi tre tipi si pu fare riferimento alla re trazione del canino dopo l estrazione del primo premo lare fig 8 26
41. one f 205 8 Piccoli e grandi ausiliari Tab 8 6 Rassegna degli accessori preformati che devono essere adattati singolarmente Accessorio Indicazione Caratteristiche Nome commerciale Disponibile per Power arm Distalizzazione in massa Tubicino con filo saldato tomas power arm square tomas pin per la modellazione di uncini individuali Talvolta tomas power arm round tomas pin possono anche servire per collegare l arco principale Question Hook A 1 o segmentato con il pin Elementi in filo Ancoraggio indiretto Elementi in filo tomas T wire tomas pin preformati premodellati per collegare la testa del L Anker Ortho Easy pin e l apparecchiatura ortodontica U Anker Ortho Easy Pin Hook M A S Molle da uprighting Uprighting di molari ed Molle NiTi tomas uprighting spring tomas pin eventuale intrusione o estrusione sempre decisivo l esame clinico per l inserimento del mi ni Impianto Riassumendo nella scelta della sede ove inserire un mi ni Impianto si devono considerare fattori biomeccanici e anatomo fisiologici La procedura operativa chirurgica va oltre i limiti di questo testo e per questo rinviamo i lettori alla bibliografia 3 12 17 Subito dopo l inserimen to del mini impianto avviene la sua connessione con l apparecchiatura ortodontica Elementi di connessione Per ottenere un ancoraggio scheletrico i mini impianti rappresentano solo il mezzo per arrivare allo scopo una cosa questa che molto spesso resta i
42. s tab 6 5 condizionamento con acido ortofosforico 30 40 il primer di monomero non riempito o poco riempito penetra nelle microritenzioni meccaniche create dalla mordenzatura dello smalto adesivo composito o compomero Tab 6 3 Bonding su altri substrati otturazioni corone elementi intermedi macroritenzione meccanica rinforzo di adesione legame chimico condizionamento del polimero sabbiatura della superficie con spray acqua polvere oppure con frese da rifinitura per metallo il primer di monomero non riempito o poco riempito penetra nelle macroritenzioni meccaniche e dissolve le catene polimeriche del substrato adesivo composito Tab 6 4 Bonding su ceramica macroritenzione meccanica microritenzione meccanica rinforzo di adesione legame chimico adesivo Tab 6 5 Bonding su metalli oro amalgama leghe non nobili macroritenzione meccanica microritenzione meccanica rinforzo di adesione legame chimico Bonding 87 adesivo NOTA BENE Tab 6 6 Protocolli per il bonding su vari substrati Macroritenzione Microritenzione Rinforzo Legame Adesivo meccanica meccanica di adesione chimico smalto acido ortofosforico 30 il primer sfrutta composito 40 le microritenzioni o compomero meccaniche create dalla mordenzatura dello smalto dentina detersione della il primer sfrutta compomero superficie o eventuale soprattutto le strutture 0 cemento oro amalgama leghe non nobili spray
43. tampaggio e piegatura a causa della piccola superficie della base della capacit di resistenza del me tallo e dello sfavorevole punto di applicazione della leva L incongruenza tra base del bracket e superficie dentale deve essere compensata da uno spessore ineguale di com posito NOTA BENE L incongruenza tra base del bracket e superficie dentale deve essere compensata da uno spessore ineguale di composito A causa dei movimenti di scivolamento dalla posizione corretta si possono verificare errori di bonding durante la polimerizzazione che insieme col materiale adesivo fig 2 3aeb Con le scansioni tridimensionali si possono studiare attentamente le morfologie di grandi gruppi di singoli denti e se ne possono misurare sia i volumi sia le curvature superfi ciali Dai dati risultanti si ottengono valori medi che garantiscono una sufficiente congruenza morfologica per il singolo caso clinico sovrabbondante portano a orientamenti scorretti degli slot e infine a movimenti dentali indesiderati fig 2 4 Forza adesiva L adesivo per gli attacchi deve assolvere due compiti che in realt si escludono reciprocamente Per tutta la dura ta del trattamento il legame tra dente e bracket si deve mantenere ben saldo mentre nel debonding l adesivo de ve lasciarsi staccare facilmente Perci la forza non de ve essere troppo debole ma neanche troppo grande Per evitare danni allo smalto il distacco durante il debon ding deve verificarsi a
44. tenco com 2D Forestadent attivo Gancio Metallo www forestadent com 2 D 3 generation Forestadent attivo Gancio Metallo 2008 www forestadent com Cementazione degli attacchi Heiko Goldbecher Jens Bock Introduzione 83 Posizionamento degli attacchi Posizione verticale 83 Posizione orizzontale 84 Bonding 86 Posizionamento dei diversi attacchi autoleganti 88 Tecniche di bonding diretto e indiretto 92 Tecnica diretta 92 Tecnica indiretta 94 M ascherina di trasferimento 94 Introduzione All inizio della tecnica multi bande fu E W E Magill a cementare sui denti dei suoi pazienti bande preformate in metallo prezioso Circa 70 anni pi tardi nel 1965 G V Newman fu il primo ad adottare le cementazioni adesive Con questo passo importante a ogni clinico fu da ta la possibilit di eseguire il trattamento multi bracket nel suo studio Cos l enorme impegno logistico fino ad allora necessario consistente in un magazzino di bande per ogni dente in 30 o pi misure fu limitato ai soli den ti molari fig 6 1 L evoluzione delle tecniche di bonding passata per le se guenti fasi Bande cementate e Cementazione di bracket con base universale bracket con base preformata anatomica bracket con base adattata individualmente Nell evoluzione della storia dei bracket quelli autole ganti non rappresentano un passaggio rivoluzionario problemi di applicazione finora noti rimangono inva riati La loro cementaz
45. to di ri ferimento pi usato per la posizione in verticale valori da noi consigliati sono indicati nella tabella 6 1 Il riferimento standard prescrive un discreto dislivello di circa 0 5 mm tra l incisivo centrale e quello laterale dell arcata superiore fig 6 2 Uno studio degli autori condotto su scansioni tridi mensionali di modelli ha verificato la congruenza del le basi di diversi produttori con le singole superfici dentali fig 6 3 Su una superficie vestibolare calcolata nelle tre dimensioni in base alla media di 500 incisivi superiori centrali stata verificata la congruenza della base dei diversi attacchi in senso mesiodistale e occlusogengi vale Lo slot del bracket non ha potuto raggiungere la posizio ne teoricamente ideale per accuratezza di adattamento Nel corso del trattamento si incontrano orientamen ti indesiderati di singoli denti che spesso devono es sere corretti con pieghe supplementari dell arco Fig 6 1aeb Un apparecchio multibande di circa 40 anni fa a e un moderno apparecchio multibracket b 83 84 6 cementazione degli attacchi Tab 6 1 Prescrizioni verticali secondo M cLaughlin Bennett e Trevisi 3 4 A seconda dell anomalia di base gli attacchi vengono spostati nella loro posizione verticale entro un intervallo di 0 5 1 mm Dente 1 2 3 4 5 6 7 Distanza dal margine incisale Arcata superiore 5 45 5 45 4 3 2 in mm misure standard Arcata inferiore 4 4 455 4 3 5 2
46. uso ma devono essere poi adattati al singolo ca so prezzi sono adeguati al tipo e al materiale e il tem po necessario per l applicazione breve Componenti preformati tab 8 7 Questo gruppo com prende un intera serie di ausiliari per le pi diverse ap plicazioni In comune hanno il fatto che possono esse re subito impiegati praticamente senza spreco di tem po e senza adattamenti Tale comodit tuttavia ha il suo prezzo La maggior parte degli elementi presentati si vedano i det tagli nella tabella 19 non sono certo una novit e ven gono usati da molto tempo in ortodonzia Alcuni di que sti sono stati adattati per l uso sui mini impianti Tab 8 7 Rassegna degli accessori preformati di pronto impiego Mini impianti Accessorio Indicazione Caratteristiche Nome commerciale Disponibile per Uncini da applicare Distalizzazione Tubicini con uncini saldati tomas crimp Hook tomas pin sull arco in massa per legare elementi elastici catenelle molle Power arm crimpable Ortho Easy Dicopender Orthodontic Mini implant Molle compresse Molle di trazione Uncini per catenelle elastiche o molle Uncini scorrevoli Elementi di stop Distalizzazione Mesializzazione Mesializzazione Distalizzazione Distalizzazione in massa Mesializzazione Distalizzazione Distalizzazione in massa Mesializzazione Distalizzazione Distalizzazione in massa Distalizzazione Disgiunzione della sutura palatina mediana Molle
47. varianti per quello orizzontale invece meglio lavorare a clip aperte al fine di consentire un alloggiamento pi stabi le della spatola Posizionamento dei diversi attacchi autoleganti 89 Fig 6 6 a h Impiego della spa tolina per allineare l attacco in senso verticale e orizzontale a Marcatura di riferimento sulla superficie dello smalto gi condizionato b Confronto tra bracket tradi zionale a sinistra e SmartClip a destra Con lo SmartClip c e i passaggi operativi equivalgono a quelli dei bracket gemellari tradizionali f h NOTA BENE rn Gli attacchi autoleganti bloccano lo slot col meccanismo di chiusura Solo usando lo SmartClip 3M si pu avere un bonding sicuro come con un bracket gemellare 90 6 Cementazione degli attacchi NOTA BENE Il posizionamento orizzontale del bracket Quick agevole grazie alla presenza di un solco In senso verticale bisogna invece regolarsi a occhio sulla linea di riferimento tracciata Il bracket Carriere difficile da applicare sia basandosi sulla vista che sul tatto In questo caso potrebbe essere vantaggioso il bonding indiretto Fig 6 7 a h a Marcatura delle linee di riferi mento sullo smalto gi condi zionato b Bracket Quick a sinistra e Carriere LX a destra a con fronto c e Applicazione del bracket Quick f h Applicazione del bracket Carriere LX Nei bracket con le clip chiuse lo strumento ausiliario non pu in s
48. volge l importante funzione di col legare il dente e il corpo dell attacco La base provvi sta di ritenzioni a rete perni a fossette ecc cui spazi vuoti vengono riempiti dal materiale adesivo Questo le game meccanico ritentivo tra adesivo e elementi della base deve resistere alle forze di compressione e di taglio ma deve rompersi senza danni per lo smalto al momen to della rimozione dell attacco Forma della base La curvatura della superficie ritentiva della base dovreb be idealmente corrispondere a quella del singolo dente per garantire la stabilit della posizione e del legame evi tando effetti di ribaltamento Una base che corrisponde male rischia di portare a un errore di posizione che si ri fletter sul torque e sull angolazione Sul buon adatta mento della base influiscono diversi fattori Le superfici vestibolari dei singoli denti mostrano una variabilit interindividuale relativamente bassa di con seguenza si possono realizzare basi di bracket con for ma anatomica Per un adattamento soddisfacente SI devono riportare nella curvatura della base tanto l incli nazione della superficie mesiodistale quanto quella occlu sogengivale La superficie dentale non mostra una curvatura uniforme in nessuna delle due direzioni oriz zontale e verticale ma presenta diversi raggi di curvatu ra in base alla sede fig 2 2 L importanza della congruenza tra base dell attacco e su perficie dentale nota da molto tempo
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