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1. Les actions et d cisions de l quipage ne sont pas l origine de l v nement BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 25 Rapport enqu te de s curit 2 3 3 Conception du F406 Les mesures prises sur l appareil nous montrent que lorsque le train avant est en position haute il subsiste un espace d au moins sept centim tres entre le pneu et le caisson de train Le train avant remontant plus rapidement que les trains principaux l existence d un espace entre le pneu et le caisson a facilit le croisement des trappes conduisant au blocage du train en position haute Ce ph nom ne est amplifi par la pression a rodynamique s exer ant sur la trappe lors de certaines phases de vol La conception du train avant est l origine du blocage du train avant en position haute BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 26 Rapport enqu te de s curit 3 CONCLUSION 3 1 El ments tablis utiles la compr hension de l v nement La panne de train survenue lors du vol pr c dent a conduit au changement de la pompe hydraulique du moteur droit Pour v rifier son bon fonctionnement le chef de la BSAM de Lorient d cide d effectuer un vol Le d roul du vol est laiss l appr ciation du commandant de bord L quipage configure son avion avec l intention d tre au plus proche des2. EM Libert galit Fraternit R PUBLIQUE FRAN AISE MINIST RE DE LA D FENSE BEAD air Bureau enqu tes accidents d fense air RAPPORT D ENQUETE DE SECURITE BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Lieu Lorient Type d appareil 406 Immatriculation n 006 F ZBEP Organisme Direction g n rale des douanes et droits indirects Unit Brigade de surveillance a romaritime de Lann Bihou Rapport enqu te de s curit AVERTISSEMENT COMPOSITION DU RAPPORT Les faits utiles la compr hension de l v nement sont expos s dans le premier chapitre du rapport L analyse des causes possibles de l v nement fait l objet du deuxi me chapitre Le troisi me chapitre tire les conclusions de cette analyse et pr sente les causes retenues Enfin des recommandations de s curit sont propos es dans le dernier chapitre Sauf pr cision contraire les heures figurant dans ce rapport sont exprim es en heures locales UTILISATION DU RAPPORT L unique objectif de l enqu te de s curit est la pr vention des accidents et incidents sans d termination des fautes ou des responsabilit s L tablissement des causes n implique pas la d termination d une responsabilit administrative civile ou p nale D s lors toute utilisation totale ou partielle du pr sent rapport d autres fins que son but de s curit est contraire l
3. l quipage positionne la palette de train sur UP La s quence de remont e du train d bute et doit s arr ter lorsque les trois contacteurs signaleront lectriquement que la position haute est atteinte Phase de mont e du train Le contacteur train haut n est pas sollicit il y a donc mise en pression hydraulique du v rin de train Vue du contacteur de train avant En raison de l orientation du vent relatif qui facilite la s quence le train avant rentre en premier monomoteur simul la pression hydraulique est r duite ce qui conduit une rentr e plus longue des trains principaux Lorsque le train droit arrive en position haute son contacteur est d ficient Il n envoie pas l information de fin de course et ainsi l hydraulique continue son action sur le v rin du train avant Ce dernier vient alors en contact avec la partie haute du caisson de train A cet instant l quipage entend un bruit sourd qui correspond au blocage des trappes BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 23 Rapport enqu te de s curit Un des trains principaux encore en mouvement Le v rin du train avant reste en pression gt Mont e du train contre le toit du caisson gt Mont e des 2 trappes qui s enchev trent en se d formant Vue en position de blocage Dans cette position le contacteur n agit plus La pression hydraulique devrait co
4. la DGDDI d valuer et ventuellement de modifier son processus de veille documentaire BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 29 Rapport 4 de s curit 4 2 3 Evaluation du risque L quipage a effectu un vol sans programme d taill En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DGDDI de d finir parfaitement les programmes des vols de bon fonctionnement et de s assurer de leur formalisation Le vol de bon fonctionnement est d cid par le chef de base sur demande du responsable technique Aucune analyse du risque n est r alis e avant un tel vol En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DGGDI de proc der une valuation du risque avant chaque vol de bon fonctionnement 4 2 4 Entra nement Lorsque le pilote actionne la commande secours du train d atterrissage il r alise cette action pour la premi re fois Jusqu l inspection de l appareil apr s le vol l quipage est persuad que le syst me n a pas fonctionn Ce syst me n est jamais mis en uvre par les pilotes et il n est test que lors de la visite 600 heures En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DGDDI d inclure la man uvre dans QT F406 BEAD a
5. Lors des essais sur v rins le blocage des trains n a pas t constat En croisant volontairement les deux trappes de train avant le blocage survenu P quipage a t reproduit au sol 2 1 2 Expertise des contacteurs de train de la flotte F406 de la douane En raison de fonctionnement erratique des contacteurs de train constat lors de l enqu te le BEAD air a recommand la DGDDI de proc der la v rification des contacteurs de train sur sa flotte de F406 Cette v rification t r alis e sur l ensemble des F406 hormis les deux appareils en maintenance programm e dans la soci t A rom canic Sur les neuf appareils v rifi s trois pr sentent des d fauts de contacteurs et quatre ont n cessit s une reprise des r glages des trappes de train La v rification de la flotte F406 de la douane a mis en vidence des contacteurs d fectueux BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 21 Rapport d enqu te de s curit 2 1 3 Expertise de la pompe hydraulique La pompe hydraulique d mont e la veille de l v nement a t expertis e par l industriel L expertise effectu e sur la pompe d mont e la veille de l v nement n a r v l aucun d faut 2 1 4 Expertise des trappes de train Avant Trappes faces ext rieures Trappes faces int rieures Trappes de train avant 2 1 4
6. 10 CPL commercial pilot licence Correspond une licence de pilote professionnel instrument rated Qualification de vol aux instruments 12 FJ flight instructor QT qualification de type 14 ATPL airline transport pilot licence C est la licence europ enne th orique de pilote de ligne BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 10 Rapport enqu te de s curit Date du dernier vol comme pilote e sur l a ronef de jour 23 octobre 2014 de nuit 14 mai 2014 Carte de circulation a rienne type certificat administratif douane e date d expiration 30 septembre 2015 1 5 1 3 M canicien navigant Age 49 ans Unit d affectation brigade de surveillance a rienne avion fonction dans l unit animateur s curit a rienne Formation e qualification brevet de m canicien d quipage de conduite cole de sp cialisation arm e de l air e ann e de sortie d cole 1992 Heures de vol comme m canicien navigant Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur sur tous dont sur sur tous dont sur types F406 types F406 types F406 Total h 6531 2 294 69 69 26 26 Date du dernier vol comme m canicien e sur l a ronef 23 octobre 2014 1 6 Renseignements sur l a ronef Organisme DGDDI Commandement op rationnel d appar
7. 122 7 Mhz avec la tour de contr le de Lorient au moment de l incident 1 10 Renseignements sur l a rodrome Sans objet 1 11 Enregistreurs de bord Le F406 n est pas quip d enregistreur Un film r alis par du personnel pr sent sur la base permet de visualiser l atterrissage sans train avant BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 13 Rapport 4 de s curit 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Examen de la piste POSITION DE L AERONEF Position de l a ronef sur la piste L avion est immobilis sur la piste 20 de Lorient environ 500 m tres du seuil Les pi ces retrouv es ont toutes t identifi es TRACES SUR LA PISTE DUES AUX HELICES BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 14 Rapport 4 de s curit 1 12 2 Examen de l avion FROTTEMENTS AVANT TRAPPES AVANTS Les deux h lices sont repli es vers La partie avant de l appareil est abras e Les trappes avant sont retrouv es repli es vers l int rieur Le manom tre de l aiguille de la bouteille d azote est proche de z ro 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques 1 13 1 Membres d quipage de conduite 1 13 1 1 Commandant de bord Dernier examen m dical e type classe 1 e date octobre 2014 e r sultat apte Examens biologiques sans obj
8. Unit d affectation brigade de surveillance a rienne avion fonction dans l unit moniteur avion BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Formation qualification CPL IR FI Rapport enqu te de s curit e cole de sp cialisation formation civile QT F406 effectu e en 2006 e ann e de sortie d cole obtention du CPL en 1996 Heures de vol comme pilote Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur sur tous dont sur sur tous dont sur types F406 types F406 types F406 Total h 6 661 3 606 102 86 45 38 Date du dernier vol comme pilote e sur l a ronef de jour 23 octobre 2014 de nuit 27 mai 2014 Carte de circulation a rienne e type QT F406 certificat administratif douane e date d expiration 31 janvier 2015 1 5 1 2 Copilote 44 ans Unit d affectation brigade de surveillance a rienne avion fonction dans l unit pilote commandant de bord Formation e qualification QT F406 e cole de sp cialisation marine nationale e ann e de sortie d cole 1993 Heures de vol comme pilote Total Dans le semestre coul Dans les 30 derniers jours sur tous dont sur sur tous dont sur sur tous dont sur types F406 types F406 types F406 Total h 6 162 1 438 75 T5 32 32
9. effectuer un vol de bon fonctionnement Il est programm en fin de matin e du vendredi 24 octobre 2014 Le programme d un vol de bon fonctionnement est laiss l appr ciation du commandant de bord qui doit adapter son vol en fonction de l intervention technique r alis e des conditions m t orologiques du jour et des autres imp ratifs r servation de zone demandes du contr le La mission du 24 octobre consiste remettre l avion en configuration approche monomoteur et effectuer une remise de gaz afin de v rifier le bon fonctionnement de la cin matique de rentr e du train Lors de la prise en compte de l avion l quipage a v rifi la position de l indicateur de remplissage de la bouteille d azote sortie secours du train et des volets L quipage est constitu d un pilote commandant de bord en place droite d un pilote en fonction en place gauche et d un m canicien navigant install en place arri re gauche 1 1 2 2 Description du vol et des l ments qui ont conduit l v nement Le d collage est r alis en piste 25 de Lorient Apr s avoir rentr le train d atterrissage et les volets l quipage se rend sur la zone de Groix une hauteur de 2 000 pieds sol L quipage configure son avion au plus proche des conditions d apparition de la panne rencontr e la veille monomoteur gauche simul moteur en transparence train sorti et volets en configurati
10. 1 Expertise de la petite trappe L examen visuel a montr des d t riorations sur les faces ext rieure et int rieure traces de frottement sur un angle l avant de la trappe dues l atterrissage train rentr traces de coup l arri re et divers endroits de la trappe r alis es au cours du d blocage des trappes il manque environ 115 mm du support de joint feutre d formation du support joint feutre sur une longueur de 570 mm au niveau de l enchev trement des trappes L extr mit de l autre trappe est venue se loger entre la peau et le support de joint d o la d formation de celui ci BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit 2 1 4 2 Expertise de la grande trappe L examen visuel montr des d t riorations sur les faces ext rieure et int rieure traces de frottement sur un angle l avant de la trappe dues l atterrissage train rentr l g res races de contact des trappes au cours de l enchev trement de celle ci pr sence d une fissure sur le renfort en nid d abeille certainement provoqu e par le d blocage d montage des trappes d formation en compression des supports de commande de la trappe Les trappes sont conformes aux prescriptions du constructeur 2 2 Reconstitution du sc nario probable Lors d une remise de gaz monomoteur simul
11. 13h44 l avion se pose et le plan Orsec est d clench 13h55 l avion est s curis La fin du plan Orsec est d clar e 14h20 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Essais r alis s Lorient Apr s l accident l avion est positionn sur v rins dans le hangar de la BSAM L inspection approfondie de l appareil n a mis en vidence aucun indice susceptible d expliquer la panne rencontr e par l quipage Aucune fuite hydraulique n est relev e et la bouteille d azote est retrouv e en grande partie d charg e Les trappes avant sont d mont es et des essais de train sont r alis s l aide d un banc hydraulique pression variable Les essais effectu s avec une pression r duite correspondant celle d livr e par un avion en configuration monomoteur ont conduit s interroger sur les contacteurs de trains et leur faire subir un test lectrique de bon fonctionnement Un charbonnage causant un fonctionnement erratique des contacteurs de train a ainsi t mis en vidence En repositionnant les trappes au plus proche de la situation constat e l issue de l accident un bruit sourd est per u par les personnes pr sentes autour de l appareil Dans cette configuration lors des essais le train avant reste bloqu Le bon fonctionnement du circuit secours galement t constat au cours d un essai sp cifique Les essais ont permis de reproduire le bloc
12. F406 Un m decin du personnel navigant Autres experts consult s ASI aviation constructeur Direction g n rale de l armement DGA Technique a ronautiques Direction g n rale de l armement DGA Essais propulseurs D clenchement de l enqu te de s curit Le BEAD air t pr venu de l v nement le 24 octobre avant l atterrissage de l appareil L EPI d sign s est rendu la de Lann Bihou moins d une heure apr s l atterrissage afin de proc der aux premi res investigations sur site Le groupe d enqu te est arriv le lundi 27 octobre 1 La simulation de la panne est r alis e en positionnant la commande de puissance sur ralenti vol 2 sis Position trains sortis BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit 1 RENSEIGNEMENTS DE BASE 1 1 D roulement du vol 1 1 1 Mission Indicatif mission FDO 5624 Type de vol VFR Type de mission vol de bon fonctionnement Dernier point de d part Lorient LFRH Heure de d part 10h30 Point d atterrissage pr vu Lorient LFRH 1 1 2 D roulement 1 1 2 1 Pr paration du vol Apr s avoir chang la pompe hydraulique du moteur droit les services techniques proposent au chef de la BSAM de Lorient d
13. Les m caniciens qui travaillent dans les chelons secondaires d pendent hi rarchiquement de la base centrale de maintenance 18 Poste vacant lors de l v nement BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 18 Rapport enqu te de s curit 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Circuit hydraulique Le circuit hydraulique est de type centre ouvert dot de pompes d bit constant et entra n es par les moteurs utilisant le liquide hydraulique MIL H 5606 Le r le du circuit hydraulique est de fournir l nergie pour les circuits du train d atterrissage et des volets hypersustentateurs La circulation du liquide hydraulique est permanente entre les pompes la b che les filtres et la soupape de collecteur Manuel d entretien du F406 ASI aviation Le circuit est ainsi sch matiquement repr sent Tube de remplissage CIS Ensemble collecteur N clapet de B che N HYO N surpression N H p Manocontact s Robinet de N 1 N N e r retour N H gt N Prise d essai SY N refoulement Q W N N Train d atter Volets rissage R HYO FLOW LOW L HYD FLOW LOW Contacteur de d bit Aspiration pompe E Refoulement EST Retour Liaison lectrique 6070c6002 Sch ma du circuit hydraulique Un circuit de sortie pneumatique es
14. knot n ud 1 kt 1 852 km h livre 1 lb 0 45 kilogramme Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit SYNOPSIS Date de l v nement vendredi 24 octobre 2014 13h43 Lieu de l v nement a roport de Lorient Organisme direction g n rale des douanes et droits indirects DGGDI Unit brigade de surveillance a romaritime de Lann Bihou BSAM A ronef Reims Cessna F406 n 006 FZBEP Nature du vol vol de bon fonctionnement Nombre de personnes bord 3 R sum de l v nement selon les premiers l ments recueillis Suite l change de la pompe hydraulique du moteur droit un quipage de la BSAM r alise un vol de bon fonctionnement sur F406 Au cours de ce vol lors d une remise de gaz monomoteur simul e la rentr e du train est incompl te Le pilote repositionne la manette sur DOWN ce qui est sans effet sur le train avant L atterrissage est r alis sans roulette de nez avec les trains principaux sortis L avion est arr t en moins de 500 m tres L quipage indemne vacue l appareil Composition du groupe d enqu te de s curit Un directeur d enqu te de s curit du bureau enqu tes accidents d fense air BEAD air Un expert technique du BEAD air Un enqu teur de premi res informations Un officier pilote ayant une expertise sur F406 Un officier m canicien ayant une expertise sur
15. l application de la pression aux v rins de train Lorsque le pilote commande une man uvre du train le circuit hydraulique est mis en pression voyant HYDR PRESS ON allum jusqu ce que la jambe de train vienne s appuyer sur le contacteur de train Sortie secours Un circuit de sortie pneumatique l azote est pr vu pour la sortie du train en secours Ind pendant du distributeur hydraulique de train ce circuit est command m caniquement par l interm diaire d une tirette c ble coaxial poign e en T situ e dans le poste de pilotage Signalisations cabine Les circuits de signalisation de position et d alarme du train d atterrissage fournissent une indication visuelle et sonore de la position train d atterrissage verrouill ou non verrouill VOYANT HYD PRESS ON SECOURS ROUGE SI TRAIN NON VEROUILLE 3 VERTES Indicateurs en cabine Trois voyants verts de train sorti et verrouill et un voyant rouge de train non verrouill en man uvre sont group s dans un module situ c t de la commande train d atterrissage sur le tableau de bord fixe Chaque voyant vert correspond un train et indique la position sorti et verrouill de ce train Le voyant rouge indique la position train non verrouill en man uvre 1 19 Techniques sp cifiques d enqu te Aucune BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 20 R
16. ESS ON L quipage applique alors la proc dure LE TRAIN NE SORT PAS HYDRAULIQUEMENT au cours de laquelle le circuit secours doit tre mis en uvre En tirant la poign e permettant l ouverture de la bouteille d azote comprim e du circuit secours le pilote qui effectue cette man uvre pour la premi re fois est surpris par la faible course de la commande La man uvre n ayant pas eu l effet escompt l quipage pense alors que le circuit secours n a pas fonctionn L quipage informe le contr le de Lorient de sa panne et rentre vers le terrain Il effectue un passage vertical piste et la tour de contr le constate ainsi la non extension du train avant et la fermeture des trappes Des man uvres en tangage et roulis sont effectu es sans effet L quipage se reporte alors sur sa zone d exercice Groix 2 000 pieds o ils rentrent en contact t l phonique avec l chelon technique de Lorient La d cision est prise de se poser sur la piste 20 de Lorient qui est orient e face au vent La proc dure ATTERRISSAGE AVEC LE TRAIN AVANT DEFECTUEUX est appliqu e et afin de r duire le carburant bord le vol est poursuivi pendant 01h30 Ce temps est mis profit par l quipage pour effectuer les pr paratifs de l avion et le briefing en vue de l atterrissage La piste 20 tant en travaux elle est r ouverte pour le poser du F406 La caravane de s curit est pr positionn e
17. age de la trappe avant et de mettre en vidence un probl me de charbonnage sur les contacteurs de train 1 16 2 Ant c dents connus Depuis septembre 2014 le dysfonctionnement la remont e du train a t signal par les quipages deux reprises Au deuxi me cas la veille de l v nement il a t proc d l change de la pompe hydraulique La soci t ASI aviation nous signale deux incidents de poser avec un probl me de sortie de train survenus ses clients Aucun document ne permet de faire un lien avec notre v nement BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 17 Rapport enqu te de s curit 1 17 Renseignements sur les organismes 1 17 1 L organisation comporte un dirigeant responsable de la s curit a rienne et de la navigabilit au niveau de la direction g n rale un officier de s curit a rienne au sein du bureau 2 de la direction g n rale les directeurs r gionaux garde c tes et le directeur des services op rationnels assist s dans leur r le par leurs officiers a riens interr gionaux respectif le chef du bureau B2 auquel la base central de maintenance BCMA est subordonn e les chefs d unit des BSAM et de la BCMA les animateurs de s curit a rienne 1 par BSAM et 1 pour la BCMA 1 17 2 Organisation de la s curit a rienne de la douane Les directions interr gionales charg es
18. apport enqu te de s curit 2 ANALYSE L v nement est un blocage m canique du train avant en position rentr e par ses deux trappes de fermeture L analyse qui suit vise d terminer les causes de ce blocage La premi re partie est consacr e aux r sultat des diff rents essais et expertises la seconde explique le sc nario probable de l v nement Les causes possibles de cet incident constituent la derni re partie 2 1 Analyse des essais et des expertises Lors de l inspection de l avion effectu e apr s l accident aucune rupture n est constat e sur le circuit hydraulique et la bouteille d azote a t retrouv e d charg e Des essais ont t men s afin de v rifier l int grit de ces deux circuits 2 1 1 Int grit du circuit hydraulique La sortie du train est rendue possible par l utilisation de la force hydraulique circuit principal ou par de l azote comprim circuit secours Les essais ont t r alis s afin de v rifier le fonctionnement de ces deux circuits Les essais r alis s montrent un fonctionnement normal du circuit hydraulique ainsi que du circuit secours utilisant de l azote Apr s avoir repositionn es les trappes dans une position similaire celle retrouv e apr s l v nement un essai de train a permis de montrer que malgr une application de pression hydraulique normale un blocage m canique des trappes est possible
19. conditions d apparition de la panne rencontr e la veille monomoteur gauche simul moteur transparence train sorti et volets positionn s en configuration atterrissage Lors de la remise de gaz la panne se reproduit Les deux trappes avant se chevauchent et emp chent la sortie du train Le circuit secours est actionn mais le train reste bloqu en position haute L quipage pose l avion avec les trains principaux sortis et le train avant rentr L quipage indemne vacue l appareil 3 2 Causes de l v nement L v nement est un blocage du train avant en position haute provoqu par le chevauchement des deux trappes d atterrissage du train avant La conception du caisson de train avant permettant au train de monter plus haut que pr vu dans des conditions particuli res de fonctionnement en est la cause BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 27 Rapport enqu te de s curit BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 28 Rapport enqu te de s curit 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement La conception du caisson de train avant permet au train de monter plus haut que pr vu dans des conditions particuli res de fonctionnement En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la soci t ASI aviation d tudier une modification de la
20. des op rations de la douane sont en lien direct avec le bureau B2 charg des moyens Une note annuelle datant du 24 janvier 2013 d finit la politique de s curit a rienne de la douane 1 17 3 Structure de la maintenance a ronautique de la douane Cette structure est rattach e au bureau des moyens d intervention des services de la 2 L agr ment FRA 145 initial est dat du 1 septembre 2010 pour l ensemble des ateliers d entretien Faute d audit r alis par la direction de la s curit a ronautique d tat DSA cet agr ment n est ce jour pas renouvel L organisme de gestion du maintien de la navigabilit est bas dans les locaux de DGDDI Montreuil est compos d un responsable navigabilit et de deux agents du bureau technique Les activit s de l organisme sont d finies dans le manuel de gestion du maintien de la navigabilit MGN dition 3 amendement 0 du 26 ao t 2014 approbation DSA r f rence 3297 DEF DSA DIRNAV NP du 17 septembre 2014 La structure maintenance se compose d une base centrale de maintenance bas e M rignac BCMA d un chelon technique h licopt re bas Hy res de deux ateliers secondaires de maintenance avions bas s Lorient et Hy res de deux ateliers secondaires avions h licopt res bas s au Bourget et aux Antilles d un atelier secondaire de maintenance h licopt re bas au Havre
21. ements m dicaux et pathologiques 15 E 16 1 15 Questions relatives la survie des occupants 16 1 16 Essais et r cherches na nn nee nn nan nt tn hein 17 1 17 Renseignements sur les organismes ses 18 1 18 Renseignements suppl mentaires ss 19 1 19 Techniques sp cifiques d enqu te ss 20 2 Analyse 21 2 1 Analyse des essais et des expertises ss 21 2 2 Reconstitution du sc nario probable sise 23 2 3 Recherche des caus s de l accident sement nn ini ire un 25 3 Conclusion 27 3 1 El ments tablis utiles la compr hension de l v nement 27 3 2kCauses d l v nement M teintes 27 4 Recommandations de s curit 29 4 1 Mesures de pr vention ayant trait directement l v nement 29 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 29 BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 BCMA BSAM DGA DGDDI Ft Kt Lb BEAD air F 2014 020 A Rapport enqu te de s curit GLOSSAIRE base centrale de maintenance a ronautique brigade de surveillance a romaritime direction g n rale de l armement direction g n rale des douanes et droits indirects enqu teur de premi res informations feet pied 1 ft 0 33 m
22. esprit des r glements et rel ve de la responsabilit de son utilisateur CREDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS Page de garde internet Photos Page 14 Pages 14 15 BEAD air Page 22 DGA TA Illustrations Pages 20 23 24 BEAD air Page 19 manuel F406 BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit TABLE DES MATIERES AVERTISSEMENT 2 CREDIT PHOTOS ET ILLUSTRATIONS 2 TABLE DES 3 GLOSSAIRE 4 SYNOPSIS 5 1 Renseignements de base 7 AU D nn et EE 7 1 2 Tu s et DIESES est on peines ST Dee Sen tonnes 9 15 Dommagses A NM sde E 9 14 Autres dOMMABES 9 1 5 Renseignements sur le personnel ss 9 1 6 R nseionements surL a ronet dr ts ste nt tirent ae Ie 11 1 7 Conditions m t orologiqu s dit tint 13 18 Aides l ha visatos aaret onde nr A Monnet ts 13 1 9 T l communiICanons annuler 13 1 10 Renseignements sur l a rodrome sise 13 1 11 Enregistreurs d Ma nt en Rte E ie er 13 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact ss 14 1 13 Renseign
23. et Blessures aucune BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 15 Rapport enqu te de s curit 1 13 1 2 Copilote Dernier examen m dical e type classe 1 date juin 2014 e r sultat apte Examens biologiques sans objet Blessures aucune 1 13 1 3 M canicien navigant Dernier examen m dical e type CEMPN date juin 2014 e r sultat apte Examens biologiques sans objet Blessures aucune 1 14 Incendie Sans objet 1 15 Questions relatives la survie des occupants 1 15 1 Evacuation de l appareil L appareil t arr t sur la piste secondaire de Lorient Apr s avoir coup la batterie l quipage vacu l appareil par la porte principale BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 16 Rapport enqu te de s curit 1 15 2 Organisation des secours 11h50 la tour de contr le de Lorient est inform e par l quipage de son dysfonctionnement de train et de son intention de se poser vers 14h partir de 13h30 une cellule de crise est activ e 13h42 la caravane de s curit est en place sur la piste Elle se compose de quatre v hicules de secours aux victimes d un v hicule l ger d intervention d un v hicule mousse grande puissance Les services techniques et la gendarmerie sont galement pr sents Les vols pr vus sur Lorient sont suspendus
24. ir F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 30
25. le long de la piste Compte tenu d une d gradation de la m t orologie l quipage d cide de se poser plus t t que pr vu avec 800 Ibs de p trole bord En courte finale la batterie est coup e Au toucher des roues les deux manettes des moteurs sont positionn es sur CUT OFF Le contr le de de piste est dans un premier temps r alis a rodynamiquement puis gr ce un freinage diff rentiel L avion est arr t en moins de 500 m tres L quipage vacue l avion Aucun feu n est constat 7 Estim e entre dix et vingt secondes apr s le d but de la remise des gaz 5 Voir fonctionnement de la signalisation du train page 19 Arr t BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 1 1 3 Localisation Lieu Lorient pays France d partement Morbihan 56 commune Lorient coordonn es g ographiques N 47 46 003 26 altitude du lieu de l v nement 40 ft Moment jour 1 2 Tu s et bless s Blessures Membres d quipage Autres personnes Mortelles Graves L g res Aucune 3 1 3 Dommages l a ronef Rapport d enqu te de s curit A ronef Disparu D truit Endommag Int gre X 1 4 Autres dommages Aucun 1 5 Renseignements sur le personnel 1 5 1 Membres d quipage de conduite 1 5 1 1 Commandant de bord Age 51 ans
26. mite de fonctionnement de la tuyauterie hydraulique est r alis La documentation technique ne mentionne pas d essai de train 1 6 2 Masse et centrage La masse maximale autoris e au d collage de l appareil 9 435 livres lb Les limites autoris es de centrage train sorti sont 19 58 l avant et 32 l arri re Le jour de l incident les param tres sont les suivants au d collage 9 400 Ib avec un centrage de 25 l atterrissage 8 200 Ib avec un centrage de 23 Le centrage est rest dans les normes tout au long du vol 1 6 3 Carburant de carburant utilis JET A1 Quantit de carburant au d collage 2 000 Ibs Quantit de carburant au pos 800 Ibs 5 visite p riodique 16 RG r vision g n rale U D fini dans la note n 000810 DGDDI Sous direction de l organisation et de l administration des services B2 du 7 mars 1994 BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 12 Rapport enqu te de s curit 1 6 4 Autres fluides Liquide hydraulique min ral H 515 DC SEA 415 A 1 7 Conditions m t orologiques La visibilit est sup rieure dix kilom tres et le plafond reste durant tout le vol sup rieur 1 000 pieds Le vent est tabli dans l axe de la piste 20 et sa force est donn e pour 13 n uds 1 8 Aides la navigation Sans objet 1 9 T l communications L appareil tait en contact
27. ntinuer arriver et on aurait d avoir en cabine l indication HYD PRESS ON La d faillance du contacteur explique ce dysfonctionnent Comme nous l avons constat lors des essais la sortie du train est alors rendue impossible Le blocage du train est survenu dans des conditions a rodynamiques particuli res qui ont probablement cr des perturbations sur les trappes de train En vol monomoteur la pression hydraulique n est plus fournie que par une des deux pompes Dans ces conditions la remont e du train est g n ralement plus longue Lors de cette s quence les trappes avant se chevauchent et se bloquent La sortie du train est alors rendue impossible BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 24 Rapport enqu te de s curit 2 3 Recherche des causes de l accident 2 3 1 Causes environnementales Les conditions m t orologiques taient compatibles avec ce type de vol Les conditions m t orologiques ne sont pas l origine de cet accident 2 3 2 Facteurs humains et organisationnels 2 3 2 1 Maintenance Le jeudi 23 octobre veille de l v nement l quipage rend compte des d fauts constat s au cours de son vol Pour l quipe de d pannage les sympt mes d crits sont g n ralement d un probl me de pompe hydraulique Pour cette raison ils changent la pompe hydraulique du moteur droit Ayant
28. on atterrissage Lors de la remise de gaz initi e une vitesse de108 kts la commande de train est plac e en position UP 5 Vol vue Monomoteur simul gt L a roport de Lorient Lann Bihou poss de deux pistes La 07 25 2 403 45 est la piste principale La 02 20 1 670 45m est une piste secondaire en travaux le jour de l v nement Estimation du pilote BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 Rapport enqu te de s curit La s quence est incompl te le voyant HYD PRESS ON est teint et le voyant rouge GEAR UNLOCK reste allum Cette situation anormale conduit l quipage r aligner les deux moteurs et ex cuter la proc dure LE TRAIN D ATTERRISSAGE NE RENTRE PAS HYDRAULIQUEMENT Quelques secondes plus tard les trois membres de l quipage per oivent un bruit sourd qui leur semble provenir de l avant de l appareil Ils ressentent galement des vibrations Ils poursuivent la proc dure et positionnent la commande de train sur DOWN L quipage constate que les deux voyants verts du train principal sont allum s et que le voyant vert du train avant est teint Les voyants GEAR UNLOCK rouge et HYD PRESS ON ambre sont allum s Afin d arr ter la mise en pression du circuit hydraulique du train le pilote aux commandes tire le disjoncteur LDG GEAR ce qui provoque l extinction du voyant HYD PR
29. t pr vu pour la sortie du train en secours Ce circuit est commande m canique par l interm diaire d une tirette c ble coaxial situ e dans le poste de pilotage qui ouvre la vanne de d charge de la bouteille de sortie pneumatique La bouteille est gonfl e l azote sous 2000 psi 138 bar La bouteille est ind pendante du distributeur hydraulique de train et elle applique directement la pression sur le v rin d accrochage train haut et l orifice sortie du v rin de train avant et par l interm diaire d un clapet navette sur les v rins d accrochage train haut et les orifices sortie des v rins du train principal de mani re provoquer leur sortie et le verrouillage train bas Un clapet antiretour assure la protection contre pression de la bouteille de sortie pneumatique Manuel d entretien du F406 ASI aviation BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 19 Rapport 4 de s curit 1 18 2 Conception du train d atterrissage Le F406 est dot d un train d atterrissage escamotable Les v rins de train sont directement fix s sur la jambe de train Chaque v rin est dot d un verrouillage interne afin de maintenir le train sorti Le circuit hydraulique de l avion fournit la pression n cessaire la rentr e et la sortie du train Ce dernier est maintenu en position rentr par les boitiers d accrochage m caniques qui sont d verrouill s hydrauliquement avant
30. tenance direction interr gionale des douanes et droits indirects de Nantes Base a rienne de stationnement Lorient Unit d affectation BSAM de Lorient Type d a ronef F406 caract ristiques BEAD air F 2014 020 A Date de l v nement 24 octobre 2014 11 Rapport enqu te de s curit Heures de Heures de vol totales vol depuis Cellule F 406 006 13 943 13 Moteur Gauche PT6 A112 12588 12638 RG 3791 Moteur Droit PT6 A112 12650 9 960 RG 1233 1 6 1 Maintenance L examen de la documentation technique t moigne d un entretien conforme au programme de maintenance en vigueur de l exploitant Les derni res visites r alis es sont les suivantes le 05 septembre 2013 phase 6 13 467 6 h effectu e la BCMA le 03 d cembre 2013 phase 2 13 632 6 h effectu e la BCMA le 23 avril 2014 phase 3 13 782 6 h effectu e la le 20 octobre 2014 phase 2 13 930 1 h effectu e l chelon technique de Lann Bihou Lorient Les interventions r centes sur le train d atterrissage sont Le 17 septembre une anomalie constat e lors de la rentr e du train le voyant rouge GEAR UNLOCK est allum ainsi que le voyant ambre HYDR PRESS L anomalie n a pas pu tre reproduite lors des essais de trains effectu s sur v rins Le 29 septembre un change standard en li
31. trappe avant du F406 4 2 Mesures de pr vention n ayant pas trait directement l v nement 4 2 1 R alisation des d pannages Lors du vol pr c dant l v nement l quipage a signal diff rents probl mes Le diagnostic r alis permis d identifier la panne de pompe hydraulique mais n a pas permis d identifier le probl me des contacteurs de train En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la DGDDI d valuer et ventuellement de modifier son dispositif de diagnostic des pannes au retour de chaque vol 4 2 2 Documentation Le d pannage de la pompe hydraulique du moteur droit est r alis avec la carte de travail correspondante Cette derni re ne renvoie pas sur la documentation g n rale du constructeur qui demande d effectuer un test de train lorsque le circuit hydraulique est ouvert en un point quelconque En cons quence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande la soci t 5 aviation d introduire les renvois n cessaires dans les diff rentes cartes de travail en relation avec le circuit hydraulique L enqu te a permis de mettre jour certaines lacunes dans la documentation Depuis 2014 la soci t ASI aviation est d tentrice du certificat de type du F406 A l occasion de ce transfert de comp tence le bureau enqu tes accidents d fense air recommande
32. une grande exp rience sur le F406 l quipe de d pannage associe les sympt mes d crits par l quipage une panne de pompe hydraulique Lors du d pannage 11 s av re que la pompe d mont e a un comportement en frottement diff rent de la nouvelle Pour les m caniciens cette observation est la confirmation du diagnostic initial L expertise technique montr que la pompe remplac e fonctionnait correctement Le d pannage est effectu selon la carte de travail 29 10 02 qui ne pr voit pas d essais de train sur v rins mais un point fixe de bon fonctionnement A l issue l avion est remis en ligne de vol Un traitement plus approfondi de la panne aurait pu conduire une mise sur v rin Les essais r alis s au cours de l enqu te nous montrent qu ils n auraient cependant pas t suffisants pour mettre en vidence le ph nom ne de blocage m canique des trappes avant 2 3 2 2 Vol de bon fonctionnement Contrairement un vol technique un vol de bon fonctionnement ne suit pas un programme sp cifique Il est laiss l appr ciation du commandant de bord qui doit adapter son vol en fonction de l intervention technique r alis e Le vol de bon fonctionnement est d cid par le chef de brigade Son programme est la charge du commandant de bord L quipage a mis en uvre les proc dures adapt es au traitement de la panne
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