Interet des echelles d evaluation standardisees dans le suivi d
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1. son admission au Centre Hospitalier Noor d montre un niveau g n ral satisfaisant En effet nous pouvons constater un fonctionnement intellectuel normal ainsi qu une bonne mise en place des conduites adaptatives Les preuves verbales ainsi que les preuves de performance sont bien r ussies dans l ensemble notamment les preuves de compl ment d images et d arrangements d images qui n cessitent de d gager un crit re commun et de g rer des probl matiques complexes WATIS IIT R L organisation et l activation d informations orient es vers un but est possible et se fait de mani re ad quate et avec une bonne coordination des diff rentes modalit s sensorielles La compr hension est bonne ainsi que le raisonnement et la manipulation mentale est possible Sur le plan des fonctions attentionnelles la vitesse id o motrice et la vitesse de traitement des informations apparaissent dans la norme Au niveau des fonctions instrumentales nous ne retrouvons pas de trouble du langage Le discours narratif oral est fluent et informatif la compr hension de consignes simples et complexes est galement pr serv e Les preuves de lecture et d criture sont r ussies Les r sultats obtenus aux fluences litt rales et cat gorielles sont dans la norme La d nomination d objets est galement totalement r ussie Concernant les praxies la r alisation de geste sur commande orale est satisfaisante il n y a donc pas d apra2. ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Un outil pour suivre l volution du patient L utilisation de bilans standardis s permet d avoir une vision objective de l volution du patient En effet pour que la r ducation soit adapt e en permanence au patient et son volution il est indispensable de l valuer r guli rement HAS 2007 Afin que les r sultats obtenus chaque bilan soient valables et comparables aux bilans pr c dents il est judicieux d utiliser des chelles d valuation valid es par la litt rature assurant ainsi des r sultats valables dans le temps et non praticien d pendant De plus les patients bless s m dullaires ont un suivi pluriquotidien une relation de confiance s installe alors entre le kin sith rapeute le patient et sa famille Ce climat de confiance qui peut tre b n fique pour la prise en charge patient impliqu motiv peut en revanche tre d l t re sur notre objectivit th rapeutique et interf rer sur l valuation des progr s du patient Avec du recul lors de la prise en charge de Monsieur L il me semble ne pas avoir toujours t objective quand sa progression En effet face sa motivation et ma volont de le voir progresser il m arrivait de surestimer sa r cup ration musculaire Or en r alisant un bilan selon la cotation de Daniels et Worthingham on pouvait noter une progression mais moindre que ce que j imaginais Les chelles d valuation stand
3. t interpel e par la difficult choisir et mettre en place les diff rents bilans n cessaires l valuation initiale et aux valuations ult rieures Au del du fait qu il est difficile de choisir entre les diff rents bilans disponibles je me suis surtout interrog e sur la place des bilans standardis s valid s par la litt rature dans l valuation de Monsieur L 19 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Avec l aide de la litt rature et de mon exp rience personnelle nous tenterons de r pondre la question suivante En quoi l utilisation de bilans standardis s permet d optimiser la prise en charge du patient parapl gique D finir un projet th rapeutique Selon Jackie Chu et al Jackie Chu 2012 les kin sith rapeutes peuvent pr dire en phase aigiie l volution motrice des patients atteints de l sions m dullaires 3 mois du traumatisme Pour les besoins de cette tude les auteurs ont utilis trois chelles d valuation standardis es la FIM Functional Independence Measure la 5AML Five Additional Mobility and Locomotor et le WISCI Walking Index for Spinal Cord Injury D apr s les r sultats les kin sith rapeutes ont pu avec pr cision pr dire de l volution motrice des patients bless s m dullaires Concr tement cela signifie que les kin sith rapeutes gr ce leurs valuations vont permettre d adapter d une part la prise en charge imm diate du patient et d autr
4. Cf Tableau 2 ci contre 2 8 2 Habillage toilette Le patient peut s habiller seul pour le haut mais a besoin d une tierce personne pour l habillage du bas Monsieur L peut faire sa toilette seul pour le haut mais a besoin d aide pour les pieds 2 8 3 Position assise position debout La position assise est stable avec l aide des membres sup rieurs La position debout est impossible sans aide technique 2 8 4 Marche Impossible Conclusion du bilan fonctionnel Monsieur L ne peut r aliser le transfert de son fauteuil au plan Bobath seul et n est pas totalement autonome pour la toilette et l habillage 9 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 2 9 Bilan psychologique Le bilan psychologique montre que Monsieur L ne pr sente aucun trouble des fonctions sup rieures ni aucun trouble psychoaffectif Cf annexe V 2 10 Bilan social Monsieur L est tr s entour par sa famille qu il va voir les week ends Il n a retir aucun b n fice financier de son accident Monsieur L habite au ler tage sans ascenseur dans un appartement en ville 3 Diagnostic kin sith rapique Monsieur L est hospitalis pour une parapl gie incompl te survenue dans les suites post op ratoires de la pose d un stent dans une art re coronaire Nous sommes a J 38 3 1 D ficiences gt D ficience de structure Monsieur L pr sente une compression de la moelle pini re gt D ficience musculaire Tou
5. Pour cela les auteurs du MFM ont cr un manuel d utilisateur destination des professionnels utilisant ce test Utiliser des bilans standardis s au quotidien demande donc un investissement de la part du th rapeute des connaissances sur le mode d utilisation du test et du temps Il est donc important de s lectionner les bilans les plus pertinents pour notre patient Un langage universel H Si pour r aliser un bilan il faut une formation particuli re a ce test la prendre du temps sur le temps de soins pourquoi alors utiliser ce bilan et l int grer dans notre pratique courante Car au dela du fait que ces bilans permettent d valuer notre patient afin de lui proposer une prise en charge adapt e les bilans standardis s permettent d avoir une meilleure connaissance des diff rentes pathologies et de leur volution Ils constituent un langage universel permettant aux praticiens de sant du monde entier de comparer des donn es fiables et reproductibles Reprenons l exemple de la MFM Peut apr s la validation du questionnaire 32 items en 2006 C C B rard 2006 une base de donn es 25 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 MFM t cr e Cette base de donn es est consultable par les professionnels de sant les chercheurs les patients et r f rence plus de 3000 MFM en 2011 Chaque MFM r alis e sur un patient peut tre rentr e dans la base de donn es Cela permet a la fois un suivi de l
6. ducation 8 7 Bilan v sico sphinct rien Idem bilan initial 8 8 Bilan fonctionnel Monsieur L se d place en fauteuil roulant manuel qu il propulse lui m me depuis le d but de la PEC 8 8 1 Transferts Cf Tableau 5 ci contre Tous les transferts sont r alis s seul et sans difficult s l exception du transfert assis debout face l espalier qui n cessite l aide des membres sup rieurs et l aide du MK pour palier l absence de verrouillage du genou droit 18 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 8 8 2 Habillage toilette Habillage Cf tableau 6 ci contre Toilette Cf tableau 7 ci contre Monsieur L r alise ces deux t ches seul et sans difficult 8 8 3 Position assise position debout Position assise Cf tableau 8 ci contre Stable sans aide a la fin de la PEC Position debout Impossible sans aide technique du d but a la fin de la PEC Cependant partir de la 6 me semaine Monsieur L tient une minute en position debout face l espalier avec l aide du MK pour verrouiller manuellement le genou droit et l aide des membres sup rieurs Ce qui tait impossible jusque l 8 8 4 Marche Impossible du d but la fin de la r ducation Conclusion du bilan fonctionnel Au cours de la PEC de Monsieur L son autonomie n a fait qu augmenter 8 9 Bilan psychologique et social Idem bilans initiaux 9 Discussion Lors de la prise en charge de Monsieur L j ai
7. t droit par rapport au c t gauche On observe une progression des cotations tout au long du suivi sur chaque membre inf rieur et pour chaque groupe musculaire sauf le psoas droite cotation 2 et le tibial ant rieur gauche cotation 2 On peut noter cependant une progression des performances du psoas droit au cours de la prise en charge malgr une cotation inchang e On note une progression tr s lente du quadriceps droite 2 en fin de r ducation qui n est toujours pas fonctionnel en fin de prise en charge PEC 8 1 2 Bilan de la tonicit En fin de PEC la spasticit de Monsieur L tait toujours cot e 0 selon l chelle d Ashworth modifi e 8 1 3 Bilan des r flexes Idem bilans initiaux 8 2 Bilan de la sensibilit 8 2 1 Sensibilit proprioceptive Monsieur L r ussi ce test lors des trois bilans effectu s pendant sa PEC Aucun trouble de sensibilit proprioceptive n est pr sent gauche ni droite 16 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 8 2 2 Sensibilit tactile valu e par le test du pic touche Les r sultats obtenus taient les m me en d but milieu et fin de r ducation A savoir des troubles de sensibilit tactile 4 droite de la pointe de la patella au bout des orteils Aucune am lioration n a t observ e pendant les 7 semaines de PEC 8 3 Bilan orthop dique 8 3 1 Bilan morphostatique en d cubitus dorsal Au fil de la PEC la ro
8. 12 Retournements Possible Assis lt gt Couch Possible seul avec quelques difficult s Assis fauteuil Assis table Bobath Impossible seul Assis lt gt Debout Impossible Tableau 2 Bilan initial des transferts ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 fig 1 position de d part travail du transfert assis debout fig 2 position d arriv e travail du transfert assis debout ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 fig 3 Position de d part travail des abdominaux fig 4 Position d arriv e travail des abdominaux ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Membre inf rieur gauche Membre inf rieur droit Date du bilan 17 04 12 15 05 12 01 06 12 117 04 12 15 05 12 01 06 12 Psoas 3 3 3 2 2 2 Moyen fessier 2 3 3 2 2 3 Adducteurs de hanches 2 3 3 2 2 2 Quadriceps 3 4 0 1 2 Ischio jambiers 2 3 3 1 2 2 Rotateurs internes de hanche 4 4 4 3 3 3 Rotateurs externes de hanchel4 4 4 3 3 3 Grand fessier 2 2 2 2 2 2 Tibial ant rieur 2 2 3 2 3 3 Triceps sural 3 3 4 2 3 4 Tableau 3 Bilans musculaires initial interm diaire et final ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 17 05 12 15 05 12 01 06 12 4 10 3 10 3 10 Tableau 4 Synth se du bilan de la douleur 17 04 12 15 05 12 01 06 12 Retournements Possible Possible avec plus de Possible seul sans facilit difficult s Assis lt gt Couch Possible
9. Marchal et al B Bouchot Marchal 2011 ont r pertori par cat gorie valuation de l quilibre assis valuation de l quilibre debout et de la marche les tests les plus pertinents pour l valuation des bless s m dullaires En ce qui concerne l valuation de l quilibre assis les auteurs retiennent le test de Boub e et le Functionnal Reach Test modifi mFRT Ils conseillent d utiliser ces deux test en compl ment l un de l autre dans l valuation des parapl giques complets seulement et le mFRT seul pour les parapl giques incomplets Chaque test poss de des crit res d utilisation pr cis pour lesquels les r sultats sont valid s Gr ce cet article on peut conna tre ces crit res et quels sont les tests les plus pertinents pour la prise en charge de patients bless s m dullaires Mais aussi quels sont les tests les plus pertinents pour la recherche clinique Cependant il est facile de trouver une chelle d valuation pour une fonction donn e et ses conditions d utilisation internet ouvrage papier publication Or il est plus difficile de se procurer une synth se des valuations les plus pertinentes pour valuer une fonction comme le font Bouchot Marchal et al Ce manque de clart dans les diff rents outils disponible pour le kin sith rapeute n aide pas ce dernier a utiliser les bilans a bon escient et au quotidien A cela on peut ajouter que certains bilans sont longs r
10. aliser et n cessitent une formation particuli re des praticiens ayant les mettre en place Nous citerons deux tests 24 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 pour illustrer ce propos En premier lieu le Area Reach Test ART il est utilis pour valuer la position assise chez le bless m dullaire Contrairement au test de Boub e et au mFRT il n a pas t retenu par Bouchot Marchal et al pour tre utilis en pratique courante En effet pour obtenir le r sultat de ce test c est dire la surface balay e par le membre sup rieur du patient au cours des diff rents mouvements il faut effectuer une suite de calculs l aide d un algorithme Il est donc tr s difficile d int grer ce test notre pratique courante car il demande une prise de mesure et des calculs complexes Nous pouvons aussi citer le test de la mesure de la fonction motrice MFM Annexe VIII Ce test a pour but de mesurer les capacit s motrices fonctionnelles du patient porteur d une maladie neuromusculaire Il comporte 32 items valuant le patient en position de d cubitus assis sur une chaise debout avec et sans appui des membres sup rieurs et debout en position unipodale Le nombre important d items et la pr cision requise pour la r alisation du test font qu ils demandent du temps et de l attention de la part du th rapeute De plus pour que la saisie des donn es soit correcte il est n cessaire de former le th rapeute qui r alise le test
11. des syndromes divers parapl gie t trapl gie h mipl gie polytraumatismes Le centre assure aussi le suivi d enfants paralys s c r braux Lors de ce stage j ai eu l occasion de prendre en charge Monsieur L hospitalis pour une parapl gie incompl te J 38 Rappel anatomo pathologique La parapl gie est un d ficit moteur et ou sensitif des deux membres inf rieurs et plus ou moins du tronc caus par une atteinte de la moelle pini re L atteinte peut avoir diff rentes tiologies traumatique 70 des parapl gies acquises chez l adulte vasculaire h matome pidural h pathomy lie tumorale idiopathique En 2011 les bless s m dullaires taient 50 000 dans l hexagone Le nombre de nouveaux cas est estim 1200 par an Seuret 2011 Les bless s m dullaires concernent une part importante de la population et n cessitent une prise en charge particuli re En effet les pathologies touchant la moelle sont complexes Elles sont l origine de nombreuses d ficiences et complications qui ont un retentissement durable sur la qualit de vie et les relations psychosociales du patient La prise en charge des patients bless s m dullaires est donc co teuse en temps afin de traiter les d ficiences et limiter les complications caract re d finitif de l atteinte mais aussi en moyens quipe pluridisciplinaire quipement adapt appareillage Afin d optimiser la prise en charge des pa
12. du fonctionnement du handicap et de la sant PROJECT FINAL version compl te Equipe classification valuation enqu te et terminologie OMS Gen ve Suisse Seuret 2011 Portrait chiffr des bless s m dullaires FAIREFACE ParaT tra n 11 suppl ment au n 695 Mars 2011 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe II Cotation de la force musculaire selon Daniels et Worthingham La force est appr ci e selon une cotation de 0 5 0 Aucune contraction palpable 1 Une contraction musculaire est palpable sous les doigts mais aucun mouvement n est possible 2 La contraction musculaire permet un mouvement de l articulation sur toute son amplitude le membre tant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur 3 Le mouvement est possible dans toute son amplitude et contre la pesanteur 4 Le mouvement est possible dans toute son amplitude contre l action de la pesanteur et contre une r sistance manuelle de moyenne importance 5 La r sistance manuelle est maximale La cotation est affin e par l adjonction de signes plus et moins Ces signes sont utilis s quand l amplitude n est pas compl te ou quand un muscle a plus d efficacit que la d finition ne lui accorde ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe III Echelle d Ashworth modifi e 0 Pas d hypertonie 1 L g re hypertonie avec stretch reflex ou minime r sistance en fin de course 1 Hypertonie avec stretch reflex et
13. en charge par la kin sith rapie des patients pr sentant des douleurs neuropathiques http www cnrd ft IMG pdf QUESNOT pdf Consultation en novembre 2012 B Bouchot Marchal S Hameau C Ucienda Diaz S Halten G Colom S Fr mont et al 2011 Les outils de mesures pour l valuation fonctionnelle du bless m dullaire Recensement et int r t pour la pratique clinique Kin sith rapie la revue 2011 114 19 32 C B rard C Payan J Fermanian F Girardot et le groupe d tude MFM 2006 La mesure de la fonction motrice outils d valuation clinique des maladies neuromusculaires Etude de validation Revue Neurologique Paris 2006 162 4 485 493 Elizabeth R Felix PhD 1 2 Eva G Widerstr m Noga DDS PhD1 4 2009 Reliability and validity of quantitative sensory testing in persons with spinal cord injury and neuropathic pain JRRD Volume 46 Number 1 2009 Haute Autorit de Sant 2007 Guide affection longue dur e parapl gie l sions m dullaires juillet 2007 http www has sante fr portail upload docs application pdf ald_20_guide_paraplegie__20_septembre_2 007 pdf ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 HAS Service et recommandation et r f rences professionnelles Mars 2000 Le dossier du patient en massokin sith rapie http www has sante fr portail upload docs application pdf massokine pdf HAS Recommandations de bonnes pratiques pour la pr vention et le traitement des e
14. s d observation ne doivent pas nous faire oublier que nous sommes avant tout des th rapeutes et non des techniciens Nous devons utiliser ces outils capacit s au service du patient Ce qui implique d avoir une r flexion sur les outils utilis s pourquoi ce bilan dans quel but Comment objectiver les observations cliniques pour mettre en place les actions th rapeutiques les plus adapt es la situation du patient 23 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 La r alit du terrain Les bilans standardis s choisis et utilis s bon escient sont des outils int ressants dans la prise en charge d un patient parapl gique Malgr cela il est parfois difficile de les int grer au quotidien dans notre pratique professionnelle et ce pour diverses raisons D une part parce qu il existe de nombreux bilans pour valuer les diff rentes fonctions musculaires posturale locomotrice et le plus souvent plusieurs bilans pour valuer une seule fonction cotation de Daniels de Lac te pour valuer la fonction musculaire De ce fait il est difficile de trouver le bilan le plus pertinent pour un patient donn au temps t de sa r ducation D autre part certains bilans sont complexes r aliser et demandent beaucoup de temps et d attention Ceci peut tre difficile r aliser au quotidien o l valuation ne peut se substituer aux soins Afin de nous aider dans le choix du bilan en fonction de nos attentes Bouchot
15. soient justes et reproductibles d une part et qu ils soient les plus repr sentatifs de l tat de Monsieur L d autre part Afin que les choix th rapeutiques soient les plus judicieux possibles Cependant mes connaissances taient limit es dans ce domaine Et pourtant la prise en charge de Monsieur L a t concluante Les exercices ont t adapt s au fil de sa progression et son autonomie n a t que grandissante le tout sans pour autant utiliser d chelles d valuations standardis es La question se pose alors de l utilit des bilans standardis s de savoir ce qu ils apportent r ellement la prise en charge de l int r t qu ils ont pour le patient et l quipe de soins 4 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Ce qui nous am ne a r fl chir a la probl matique suivante En quoi l utilisation de bilans standardis s permet d optimiser la prise en charge du patient parapl gique Hypoth se 1 L utilisation de bilans standardis s en d but de prise en charge permet de mettre en place des mesures de pr ventions et des traitements kin sith rapiques adapt s a chaque patient Hypoth se 2 L utilisation de bilans standardis s permet une comparaison objective entre professionnels des r sultats obtenus et une volution des connaissances sur la pathologie 2 Bilans initiaux Anamn se Monsieur L 78 ans mari 5 enfants vit Casablanca avec sa femme et une de ses filles dans un ap
16. une table de verticalisation Puis la verticalisation s effectue face au stand up puis face l espalier afin de conjuguer verticalisation et travail du transfert assis debout puis le travail de la position debout 7 2 2 Installation correcte au lit et au fauteuil Monsieur L a un coussin anti escarres cellules pneumatiques sur l assise de son fauteuil roulant manuel Ce coussin est plac sur le plan Bobath pendant les s ances de r ducation Au lit Monsieur L est install sur un matelas anti escarres le centre Noor dispose de matelas eau et de matelas air De plus il est conseill Monsieur L de changer r guli rement de position dans le lit toutes les trois heures et d effectuer r guli rement des auto soul vements dans le fauteuil roulant manuel 7 2 3 Bas de contention L quipe de r ducation veille ce que les bandes de contention soient plac es correctement 7 3 Eviter le d conditionnement l effort Le travail pr sent ci dessus renforcement musculaire travail des transferts et de la position debout permettent de lutter contre le d conditionnement l effort 8 Bilans interm diaires et finaux R alis s le 15 05 12 et le 01 06 12 15 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 8 1 Bilan moteur 8 1 1 Bilan musculaire Des membres inf rieurs Cf tableau 3 ci contre Du bilan initial jusqu la fin de la prise en change on observe une atteinte sup rieure du c
17. volution du patient en comparant ses MFM mais aussi un suivi de tous les autres patients A partir de ces donn es il est possible de comparer les volutions en fonction du traitement administr Cette mutualisation des connaissances par le biais d un outil de mesure valid permet de faire progresser la prise en charge des patients Comme nous l avons vu plus haut il existe de tr s nombreux bilans valid s par la litt rature et il est parfois difficile de faire un choix parmi ceux ci pour valuer une fonction pr cise Or si nous voulons mettre en commun des r sultats pour faire avancer la prise en charge des patients il faut au pr alable d finir le cadre d utilisation d un bilan A quels patients faire passer ce test Dans quelles conditions Si ce cadre n est pas d finit la mise en commun des r sultats n apportera rien de concret Par exemple en France pour toute personne pr sentant une l sion m dullaire quelle qu en soit l tiologie une valuation du niveau de l atteint est faite par un score ASIA Annexe IX En revanche au Maroc cette valuation n est faite que lorsque la l sion m dullaire est d origine traumatique Il serait donc difficile de comparer les donn es fran aises et marocaines puisque le score ASIA n est pas r alis sur la m me population de patient Pour que l apport des bilans standardis s dans la constitution de base de donn es concernant une pathologie soit r ellement b n
18. L DEfciEnceS ainser iari e n dg ce sie ee eee 10 3 22 Limitation d activit s egene ee Eege 11 3 3 Restriction de participation 1 sccdcrcacscasicascaxdecasccashaaveeadecdsassevad eeu ieir 11 E A a rente rene niet 11 Objectifs de r ducation EL na neo nent 12 PRADCIPES eee gv ea ce oes oo eet sree cee tse sis suet escent eet 12 RN Es Rene E E E danse 13 7 1 Autonomisation du patient dans ses transferts sa toilette et l habillage 13 7 2 Eviter les troubles circulatoires cutan s li s la position assise prolong e 15 7 3 Eviter le d conditionnement Peffort EE 15 8 Bilans interm diaires et finaux piccsscscccsscsiedssesescaastiessascssedssabeeadsaancessnaetesassannonevass 15 DL Bilan EE 16 8 2 Bilan dela sensibilit Se en de Re ei 16 Geo BUanorth p dique sn indiennes 17 Ber Bilan dela Ome E 18 8 5 Bilan cardiologique et respiratoire 18 8 6 Bilan cutan trophique et circulatoire 18 8 7 Bilan v sico sphinct rien ssccisiscesesesavecsiassavansasecves sandecesasnacecsancaoadeasedenssaaiecdavens 18 D Bilan TOMO ONE esre na uen 18 8 9 Bilan psychologique SSD lisent 19 D ADISCUSSION E 19 10 EIER eegener eege 27 2 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 1 Introduction J ai effectu mon stage au centre hospitalier Noor de Bouskoura Maroc Il s agit d un centre de r ducation et de r adaptation en neurologie Les patients pr sentent
19. Uu biblioth que Lyon 1 http portaildoc univ lyon1 fr Creative commons Paternit Pas d Utilisation Commerciale Pas de Modification 2 0 France CC BY NC ND 2 0 BY NC ND http creativecommons org licenses by nc nd 2 0 fr ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 f Universit Claude Bernardy Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la R adaptation Institut de Formation en Masso Kin sith rapie NOM Arquilli re Pr nom Sophie Formation Masso Kin sith rapie Ann e 3 me Int r t des chelles d valuation standardis es dans le suivi d un patient parapl gique incomplet Travail crit de fin d tude tude clinique Ann e universitaire 2012 2013 0 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 R sum Lors de mon stage au centre Noor Maroc j ai eu l occasion de prendre en charge Monsieur L atteint d une parapl gie incomplete a J38 La parapl gie est survenue dans les suites post op ratoires de la pose d un stent J ai port un grand int r t la prise en charge de Monsieur L Tout d abord parce que les circonstances d apparition de sa parapl gie m ont interpell es Et surtout car cela m a permis de porter une r flexion sur mon futur m tier de kin sith rapeute en ce qui concerne l valuation du patient parapl gique En particulier sur l int r t de l utilisation des bilans standardis s dans le suivi d un patient parapl
20. ardis es nous permettent donc de rester objectifs tout au long du suivi Et ainsi proposer un projet th rapeutique en ad quation avec les besoins du patient Toutefois une nuance peut tre apport e lors de la prise en charge de Monsieur L j tais accompagn e par sa kin sith rapeute qui par son exp rience portait un regard plus objectif sur la r cup ration du patient Nous pouvons encore une fois citer Jacki Chu et al quant a l importance de l exp rience du professionnel de sant et de son sens de l observation clinique dans la prise en charge du patient Evaluer observer et apres Les bilans standardis s ont leur place dans le suivi des patients parapl giques comme nous venons de le montrer Cependant il est important de s interroger sur la finalit du bilan que l on souhaite r aliser En quoi ce bilan va tre utile pour la prise en charge 22 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 En effet il existe des bilans permettant d valuer presque toutes les fonctions Face a un patient pr sentant de multiples d ficiences il est tentant de r aliser un bilan complet d taill de toutes ses d ficiences Et ainsi adapter les actions th rapeutiques au plus pr s des besoins du patient Or est il utile de tout bilanter Lors du suivi de Monsieur L j ai tenu valuer ses douleurs au membre inf rieur droit par un questionnaire DN4 Ce test est apparut positif Mais par la suite aucune action th rapeu
21. che Monsieur L ne fait pas d erreurs ni sur la localisation ni sur la nature du stimulus A droite en revanche partir de la base de la patella jusqu au bout des orteils Monsieur L commet des erreurs la fois sur la localisation et la nature du stimulus Parfois il ne ressent pas du tout les stimulations particuli rement dans le territoire L4 2 3 Bilan orthop dique 2 3 1 Bilan morphostatique en d cubitus dorsal Le patient pr sente une attitude spontan e en rotation externe de hanche et un quin des deux pieds L quin est r ductible manuellement 2 3 2 Bilan morphostatique en position assise en bord de plan Bobath Le patient peut tenir la position assise seul avec l aide se ses deux membres sup rieurs Une forte r tropulsion du tronc est observ e Au repos on peut aussi observer une cyphose dorsale r ductible en demandant au patient de se redresser 2 3 3 Bilan morphostatique assis au fauteuil Au repos Monsieur L pr sente une cyphose dorsale ses avant bras reposant sur les accoudoirs Cette position peut tre corrig e activement sans difficult s 7 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 2 3 4 Bilan articulaire Des membres inf rieurs Aucune limitation d amplitude Du tronc Aucune limitation d amplitude 2 4 Bilan de la douleur Monsieur L pr sente des douleurs de types neurologiques au niveau du membre inf rieur droit en dessous du genou Ces douleurs le r veillent la nuit et peu
22. e part de proposer un accompagnement moyen terme Prenons l exemple de deux patients A et B avec une parapl gie incompl te J15 Les deux se d placent en fauteuil roulant manuel Si lors des valuations initiales le Patient A pr sente une plus forte probabilit de reprise de la marche que le patient B alors la r ducation fonctionnelle propos e sera diff rente entre ces deux patients Pour le patient A le travail en kin sith rapie s axera principalement sur la r cup ration de la fonction des membres inf rieurs Pour le patient B outre le travail de r cup ration musculaire des membres inf rieurs il sera r alis un renforcement musculaire plus important des membres sup rieur afin que le patient B soit autonome dans ses d placements en fauteuil roulant Selon l article de Jackie Chu et al cet exemple pourrait tre pertinent Cependant les bilans standardis s valuent un patient avec son v cu et son individualit et non un mat riau avec des caract ristiques standardis es et connues L volution de chacun est unique le r le du kin sith rapeute est d adapter le traitement chaque cas Les bilans standardis s vont dans ce cas tre utiles pour d finir un projet th rapeutique Gr ce au score ASIA Cf ci contre selon le niveau d atteinte A B C ou D on sait que le patient ne r cup rera pas toute sa motricit et sa sensibilit en dessous de la l sion Par cette valuation on sait jusq
23. e travail psoas droit fig 7 Position de d part travail des Abducteurs de hanche ig 8 Position d arriv e travail des abducteurs de hanche ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 fig 9 Position de d part travail du quadriceps fig 10 Position d arriv e travail du quadriceps ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe VII Echelle de Braden ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe VIII Mesure de la Fonction Motrice ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe IX Score ASIA ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe X Questionnaire DNA QUESTIONNAIRE DNA un outil simple pour rechercher les douleurs neuropathiques Pour estimer la probabilit d une douleur neuropathique le patient doit r pondre chaque item des 4 questions ci dessous par oui ou non QUESTION 1 la douleur pr sente t elle une ou plusieurs des caract ristiques suivantes Ce Non 1 Br lure _ D 2 Sensation de froid douloureux D Oo 3 D charges lectriques x Oo QUESTION 2 la douleur est elle associ e dans la m me r gion un ou plusieurs des sympt mes suivants Qu D Non e STEEN 4 Fourmillements A dso angh da pasa Oo 5 Picotements Oo 6 Engourdissements Oo oO 7 D mangeaisons x Se GER Oe D QUESTION 3 la douleur est elle localis e dans un territoire o l examen m t en vidence d Out Non 8 Hyp
24. et cisaillements Annexe VII Dans le cas de Monsieur L ses escarres sont apparues lors de son s jour domicile entre l h pital et le centre Noor Le risque de survenue d escarres n a pas t valu du fait de son retour domicile On peut imaginer qu en connaissant le score de Monsieur L l chelle de Braden des mesures de pr ventions sp cifiques auraient pu tre mises en place Et ainsi limiter le risque de formation des escarres Cependant tout comme pr c demment chaque patient r agit diff remment face sa pathologie Lorsqu on utilise un bilan dans un but de pr vention il ne faut en rien oublier la surveillance clinique primordiale pour connaitre l volution du patient Les chelles d valuations standardis es ont donc leur place en phase initiale de prise en charge afin de donner un axe de travail en Kin sith rapie et pr venir au mieux les complications Toutefois il ne faut pas n gliger l importance de l observation clinique dans la prise en charge en kin sith rapie Tout comme le souligne Jackie Chu et al dans leur article le sens de l observation et l exp rience des professionnels de sant sont primordiaux dans l valuation initiale des patients La combinaison de ces l ments bilans standardis s observation clinique implication du patient fait que le patient retire le plus grand b n fice fonctionnel de sa prise en charge ainsi qu une qualit de vie meilleure 21
25. fique il faut en d finir au pr alable les crit res d utilisation Faire voluer les pratiques Les bilans standardis s par la cr ation de bases de donn es permettent de faire voluer les connaissances et les pratiques Mais il n y a pas que par ce biais la qu ils peuvent les faire voluer En effet les bilans sont utilis s dans deux domaines la pratique courante et la recherche clinique En pratique courante outre l utilisation des bilans pour mettre en place un projet de r ducation et suivre l volution du patient ils peuvent tre utiles pour valuer l efficacit d un traitement Face une d ficience le kin sith rapeute met en place une action th rapeutique Pour connaitre l efficacit de cette action il value la fonction d ficitaire par des bilans avant la mise en place du traitement Puis value nouveau 26 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 cette fonction l aide du m me bilan apr s avoir mis en place l action th rapeutique Les bilans standardis s permettent d tre objectifs sur les progr s du patient comme nous l avons vu plus haut mais aussi d tre objectif sur l efficacit du traitement propos En cas d chec le traitement sera modifi adapt En ce qui concerne la recherche clinique les bilans standardis s offrent le m me avantage que dans la pratique courante tre objectif reproductible Le but d une recherche clinique est de valider une hyp
26. gique incomplet Le travail pr sent ci apr s est le fruit de cette r flexion Mots cl s l sion m dullaire parapl gie incompl te valuation standardis e observation clinique kin sith rapie Summary During my internship at Noor center Morocco I met Mr L affected by a incomplet paraplegia His paraplegia occurs after cardiaque surgery 38 days ago I participated to his rehabilitation I was very interested by Mr L s rehabilitation First for the circonstances who create paraplegia And because this case permit to me to have a reflexion about my future profesion and althougt about the evaluation of paraplegic patient Particulary on the interest of using sandardized assesment in paraplegic patient s rehabilitation Key word spinal cord injury incomplet paraplegia standardized assessment clinical observation physiotherapy ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Sommaire 1 2 ND Nn R ee E 3 Bilans en E 5 DM E Ee 6 2 2 ET TA sensibilit nan nn nie 7 Zed E Ne E 7 24 Ee e 8 2 5 Bilan cardiologique et respiratoire cisco ics cecdenisgvesedeaqaedensgetscasaceetecdggendesunioccatias 8 2 6 Bilan cutan trophique et circulatoire seve cstiete ecard arene ecesdecntineecieadaudeces 8 Ss Bilan v si o sphint rien nn diinsiin ia a 9 2 6 Bilan f nctiopnel Ensuite is ni aE 9 2 9 PT YC BR anc cuezancunsccentenviaanterehuncduectenean 10 2 10 Bilan SOCIAL an Ad de hante nue 10 Diagnostic e e 10 3
27. i re dans un service de neurologie Pour rendre tude plus sensible il serait int ressant de cibler les questions sur les bilans valuant la position assise 28 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexes ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Sommaire des annexes Annexe I Bibliographie Annexe II Cotation de la force musculaire selon Daniels et Worthingam Annexe III Echelle d Ashworth modifi e Annexe IV Attestation de procuration d autorisations crites Annexe V Bilan neuropsychologique Annexe VI R ducation des membres inf rieurs en image Annexe VII Echelle de Braden Annexe VIII Mesure de la fonction motrice Annexe IX Score ASIA Annexe X Questionnaire DN4 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe I R f rences bibliographiques Sommaire Asirvatham Alwin Robert MSc MPhil Maher Saad Ibrahim Al Jadid MBBS DMR JBPM amp R et al 2010 The Effects of Different Rehabilitation Strategies on the Functional Recovery of Spinal Cord Injured Rats An Experimental Study 2010 SPINE Volume 35 Number 23 pp E1273 E1277 A Rauch R Escorpizo D L Riddle I Eriks Hoogland G Stucki and A Cieza 2010 Using a Case Report of a Patient With Spinal Cord Injury to Illustrate the Application of the International Classification of Functioning Disability and Health During Multidisciplinary Patient Management PHYS THER 2010 90 1039 1052 A Quesnot P Ribinik B Barrois Prise
28. ine Monsieur L travaille le transfert de la position assise la position debout face au stand up Le stand up permet de palier au d ficit de verrouillage du quadriceps droit et permet ainsi la position debout Il effectue une dizaine de mouvement en fonction de sa fatigue A partir de la 6 semaine le patient travaille le transfert assis debout et la position debout face a l espalier Monsieur L r alise 5 mouvements successifs de la position assise a la position debout Puis il maintient la position debout pendant une minute Cf figure 1 et 2 ci contre Pour que le patient puisse r aliser l exercice il est n cessaire que le MK maintienne manuellement le verrouillage du genou droit Monsieur L effectue cet exercice pendant 30 min Le nombre de s ries r alis es d pend de son tat de fatigue 7 1 3 Renforcement musculaire des membres inf rieurs Les diff rents groupes musculaires sont travaill s en actif aid s Le patient r alise deux s ries de 10 mouvements pour chaque groupe et pour chaque membre inf rieur Le renforcement s effectue sur les psoas les quadriceps les releveurs de pieds pour 13 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 la chaine ant rieure les grands fessiers les ischiojambiers les triceps suraux pour la chaine post rieure les abducteurs et adducteurs de hanche les rotateurs internes et externes de hanches Cf annexe VI Pour les groupes musculaires ayant une cotation musculaire
29. inf rieure 3 le travail musculaire s effectue sans l action de la pesanteur afin de faciliter la r cup ration musculaire 7 1 4 Renforcement musculaire des membres sup rieurs et des abdominaux Le patient r alise environ 5 s ries de 5 mouvements le nombre de s ries varie en fonction de la fatigue du patient Le renforcement musculaire des membres sup rieurs est difficile pour Monsieur L cela le fatigue beaucoup Avec une barre de 2 kg la premi re semaine Le patient est en d cubitus dorsal Position de d part la barre est au niveau du ventre les bras sont tendus Position d arriv e la barre est au dessus de la t te les bras sont tendus Travail avec une barre gt 2kg partir de la deuxi me semaine travail de d velopp couch Travail des abdominaux avec l appareil abdominaux partir de la deuxi me semaine Le patient est en d cubitus dorsal Position de d part le patient est en d cubitus dorsal les mains sur les poign es de l appareil Cf figure 3 ci contre Position d arriv e le patient est en flexion de tronc avec d collement des pointes d omoplates les mains sur les poign es de l appareil Cf figure 4 ci contre 14 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 7 2 Eviter les troubles circulatoires cutan s li s a la position assise prolong e 7 2 1 Verticalisation du patient Durant la premi re semaine le patient est verticalis l aide d
30. n de Daniels et Worthingham Annexe IT Des membres inf rieurs Tableau 1 ci contre On observe une atteinte musculaire sup rieure du c t droit par rapport au c t gauche Tous les groupes musculaires des membres inf rieurs sont atteints Les groupes musculaires importants pour la marche en gras dans le tableau ont une cotation inf rieure 3 gauche et droite Abdominaux Ils sont pr sents la palpation Le transverse de l abdomen est cot 2 le patient peut rentrer le ventre en position de d cubitus dorsal Les cotations sup rieures n ont pu tre explor es car elles n cessitent de mettre le patient position de quadrup die Les grands droits sont cot s 1 Ils sont pr sents la palpation mais Monsieur L ne peut d coller les paules sans aide 2 12 Bilan de la tonicit Selon l chelle d Arshworth modifi e Annexe II Monsieur L une spasticit 0 2 1 3 Bilan des r flexes Aucune donn e sur les ROT n tait pr sente dans le dossier m dical Les kin sith rapeutes marocains ne sont pas habilit s tester les ROT ce bilan n a pu tre r alis 6 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 2 2 Bilan de la sensibilit 2 2 1 Sensibilit proprioceptive Monsieur L ne pr sente pas de troubles de la sensibilit proprioceptive gauche ni droite 2 2 2 Sensibilit tactile valu e par le test du pic touche Au niveau du membre inf rieur gau
31. oesth sie au tact S oO 9 Hypoesth sie a la piq re SR Oo QUESTION 4 la douleur est elle provoqu e ou augment e par Oui Non 10 Le frottement oO PX OUI 1 point NON 0 point Score du Patient 10 MODE D EMPLOI Lorsque le praticien suspecte une douleur neuropathique le questionnaire DN4 est utile comme outil de diagnostic gt Ce questionnaire se r partit en 4 questions repr sentant 10 items a cocher vV Le praticien interroge lui m me le patient et remplit le questionnaire vV A chaque item il doit apporter une r ponse oui ou non v Ala fin du questionnaire le praticien comptabilise les r ponses 1 pour chaque oui et 0 pour chaque non Y La somme obtenue donne le Score du Patient not sur 10 Si le score du patient est gal ou sup rieur 4 10 le test est positif sensibilit 82 9 sp cificit 89 9 D apr s Bouhassira D et al Pain 2004 108 3 248 57 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Membre Membre inf rieur gauche inf rieur droit Date du bilan 17 04 12 17 04 12 Psoas 3 2 Moyen fessier 2 2 Adducteurs de hanche 2 2 Quadriceps 3 0 Ischio jambiers 2 1 Rotateurs internes de hanche 4 3 Rotateurs externes de hanche 4 3 Grand fessier 2 2 Tibial ant rieur 2 2 Triceps sural 3 2 Tableau 1 Bilan musculaire initial des membres inf rieurs ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 17 04
32. oth se m thode de r ducation nouveau traitement pour cela les auteurs doivent avoir une m thodologie irr prochable pour que leurs r sultats ne soient pas critiqu s Les bilans standardis s permettent cela Dans l optique de faire voluer les pratiques l HAS recommande l utilisation de bilans standardis s dans la prise en charge des patients parapl giques Elle recommande ainsi l utilisation de l chelle de Braden dans la pr vention des escarres HAS 2001 Par cette r flexion on comprend l int r t des bilans standardis s dans la prise en charge d un patient parapl gique Au del du fait qu ils soient des outils permettant de mettre en place un projet th rapeutique suivre l volution du patient mettre en commun des connaissances ils sont avant tout s ils sont utilis s bon escient un outil de r flexion Comment valuer mes actions th rapeutiques Quelles fonctions dois je valuer en priorit Quels progr s obtient le patient Ils permettent de faire voluer les pratiques professionnelles Tout ceci ne serait pas possible sans observation clinique prise en compte du patient dans sa globalit son individualit Une prise en charge est un tout les bilans standardis s s y inscrivent 10 Conclusion La r daction de ce m moire sur cette th matique m a permis de me positionner en tant que future professionnelle de sant par rapport l valuation des patients par le
33. partement au 1 tage sans ascenseur Il est chauffeur de taxi a la retraite Il pr sente une parapl gie incompl te J38 Histoire de la maladie En mars 2012 Monsieur L est victime d un angor Une angiographie coronarienne est r alis e le 7 03 12 et montre une diminution de calibre d une art re Le 9 03 12 une angioplastie de recanalisation est faite Les suites post op ratoires sont marqu es par l apparition brutale d une parapl gie incompl te avec troubles sphinct riens de niveau sensitif D4 Le 10 03 12 une IRM est r alis e et montre un h matome pidural tendu dorsolombaire D12 L5 avec compression de la moelle et des racines de la queue de cheval avec rachis d g n ratif Sans indication pour la chirurgie le patient regagne son domicile le 19 03 12 pour int grer le centre Noor le 17 04 12 Monsieur L a attendu un mois qu une place se lib re avant de pouvoir int grer le centre Noor En effet ce centre est un des seuls centres de r ducation en neurologie du Maroc il est donc tr s demand Pour r pondre toutes ces sollicitations un syst me de liste d attente a t mis en place Ant c dents Monsieur L est connu pour avoir des probl mes cardiaques Il pr sente une Hyper Tension Art rielle HTA sous traitement depuis 3 ans et stabilis e ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 2 1 Bilan moteur 2 1 1 Bilan musculaire Le testing musculaire a t r alis selon la cotatio
34. r sistance au cours de la premi re moiti de la course musculaire autoris e 2 Augmentation importante du tonus musculaire durant toute la course musculaire mais le segment de membre reste facilement mobilisable 3 Augmentation consid rable du tonus musculaire Le mouvement passif est difficile 4 Hypertonie majeure Mouvement passif impossible ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe IV Attestation de production d autorisations crites Du patient et de son m decin en vue de la r daction du travail crit a e a aaaaaa Je soussign repr sentant la direction p dagogique de l Institut de Formation en Masso kin sith rapie Universit Claude Bernard Lyon ISTR Atteste que Madame Mademoiselle Morfieur AR OUT LE TEE Sephis tudiant e en kin sith rapie de l Institut de Formation en Masso kin sith rapie Universit Claude Bernard Lyonl ISTR a pr sent les pi ces justificatives montrant le suivi de la proc dure de demande d autorisations crites visant au respect des r gles d ontologiques d anonymat et garantie du secret professionnel sous forme crite et informatique Autorisation remise l int ress e pour servir ce que valoir de droit le OS OS8 13 Signature et tampon ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe V Bilan psychologique Bdan neuropsychologique Date de la passation 25 avril 2012 Le bilan neuropsychologique de Mr L
35. s bilans standardis s Je pensais que l valuation initiale d un patient parapl gique passait par une liste de bilans recommand s pour ce type de pathologie Je sais pr sent qu une valuation sans r flexion sur notre m thode de travail et sans prise en compte du patient qui se trouve face nous ne sera pas une valuation efficace et pleinement profitable pour ce dernier La preuve en est avec le cas de Monsieur L Savoir que ses douleurs au 27 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 membre inf rieur droit taient d origine neurologique ne l a pas fait progresser En revanche la prise en charge r fl chie et les valuations cibl es de sa kin sith rapeute font qu pr sent il marche avec un d ambulateur et gagne en autonomie Cette r flexion s est articul e autour d articles recommandations de bonnes pratiques et de mon exp rience de stagiaire Il serait int ressant de connaitre le point de vue des professionnels de sant en ce qui concerne l utilisation des bilans standardis s dans la pratique courante Comment et pourquoi sont 1ls int gr s dans la pratique courante hospitali re Afin de r pondre cette question une tude peut tre faite en interrogeant les masseurs kin sith rapeutes via un questionnaire Ce questionnaire viserait 4 r pondre a la question suivante Comment et pourquoi les bilans standardis s valuant le patient parapl gique sont int gr s dans la pratique courante hospital
36. s besoins du patient ainsi mis en vidence le kin sith rapeute peut adapter sa prise en charge afin d y r pondre au mieux De plus les recommandations de HAS de 2000 concernant le dossier kin sith rapique stipulent que l valuation et le diagnostic kin sith rapique suivant le mod le d ficience limitation d activit restriction de participation selon la CIF OMS 2000 du patient doivent apparaitre dans le dossier kin sith rapique du patient HAS s r 2000 Ici se pose la question du type de bilan utiliser En effet selon L Oujamaa et al L Oujamaa 2012 il est pr conis d utiliser des bilans simples et valid s par la litt rature Cependant HAS ne donne pas d indications particuli res ce sujet il est simplement recommand d valuer r guli rement les patients En pratique courante il est d usage de dire qu un bilan qui n a pas t valid par une tude clinique n est pas valable pour servir de r f rence tout au long d une prise en charge ainsi que pour tre utilis comme outil de mesure dans une tude Toujours en pratique courante ces m mes bilans ne sont cependant pas toujours utilis s faute de temps de personnel form ou de connaissance de l existence de ces chelles d valuation Lors de la prise en charge de Monsieur L j ai t confront e cette r alit Je souhaitais utiliser des bilans standardis s pour que les r sultats n cessaires mon m moire
37. s les muscles des membres inf rieurs ont une cotation lt 3 droite et seuls deux groupes musculaires gauche ont une cotation gt 3 les rotateurs de hanche internes et externes Les membres inf rieurs sont non fonctionnels 1ls ne permettent pas la marche gt D ficiences de sensibilit Monsieur L pr sente des troubles de la sensibilit tactile en dessous de la base de la patella et jusqu aux orteils droite gt D ficiences morphostatiques Attitude en cyphose dorsale et r tropulsion du tronc en position assise Rotation externe de hanche et quin des deux pieds en d cubitus dorsal gt Douleurs De types neurologiques au membre inf rieur droit gt D ficiences cutan es trophiques Monsieur L pr sente deux escarres sacr e et fessi re gt D ficiences fonctionnelles Le patient est tr s fatigable Il est d conditionn physiquement 10 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 3 2 VV WWW gt Limitation d activit s Le transfert fauteuil lt table Bobath est impossible La station debout est impossible La marche est impossible La position assise est instable sans l aide des membres sup rieurs Pour l habillage et la toilette Monsieur L a besoin d une aide Monsieur L doit mettre un coussin anti escarre sur l assise de son fauteuil roulant manuel et sur le plan Bobath lors de la r ducation pour limiter les douleurs caus es par ses escarres 3 3 Restriction de participa
38. scarres de l adulte et du sujet g http www has sante fr portail upload docs application pdf Escarres_court pdf Jackie Chu BAppSc Physiotherapy Lisa A Harvey BAppSc Physiotherapy GradDipAppSc ExSpSc MAppSc PhD Marsha Ben BAppSc Physiotherapy MScMed Julia Batty BAppSc Physiotherapy Alexandra Avis BAppSc Physiotherapy and Roger Adams PhD 2012 Physical therapists ability to predict future mobility after spinal cord injury JNPT Volume 36 March 2012 L Bauchet N Lonjon F E Perrin C Gilbert A Privat C Fattal 2009 Stategies for spinal cord repair after injury A review of the literature and information Annals of physical and rehabilitation medicine 52 2009 330 351 L Oujamaa A Marquer G Francony P Davoine A Chrispin J F Payen et al 2012 Int r t d une r ducation pr coce pour les patients neurologiques Annales francaises d anesth sie et de r animation 31 2012 e253 e263 L U Taniguchi F H Pahl J ED Lucio R S Brock M QT Gomes T Adoni et al 2011 Complete motor recovery after acute paraparesis caused by spontaneous spinal epidural hematoma case report BMC Emergency Medicine 2011 11 10 Marylou Guihan PhD1 Jennifer Hastings PT PhD2 Susan L Garber MA OT3 2009 Therapists Roles in Pressure Ulcer Management in Persons With Spinal Cord Injury J Spinal Cord Med November 2009 32 5 560 567 OMS 2000 Classification internationale
39. seul avec Possible seul avec plus Possible seul sans quelques difficult s de facilit difficult s Assis fauteuil Assis Impossible seul Possible avec aide le Possible seul stand up table Bobath MK lui pose les pieds sur la table Bobath Assis lt gt Debout Impossible seul Possible seul face au Possible face a l espalier avec l aide du MK qui verrouille le genou droit manuellement Tableau 5 Synth se du bilan des transferts ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 17 04 12 15 05 12 01 06 12 Possible seul pour le haut Besoin d une tierce personne pour le bas Idem 17 04 12 Possible seul pour le haut et le bas Tableau 6 Synth se du bilan d habillage 17 04 12 15 05 12 01 06 12 Possible seul pour le haut Besoin d aide pour les pieds Idem 17 04 12 Possible seul Tableau 7 Synth se du bilan de toilette 17 04 12 15 05 12 01 06 12 Stable avec l aide des membres sup rieurs Stable sans l aide des membres sup rieurs Idem 15 05 12 Tableau 8 Synth se du bilan de position assise ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Sch ma du diagnostique kin sith rapique Escarres sacr e ere D condition muscles jusqu aux nement membre orteils position assise cardiaque inf rieur physique Rotation externe de hanche et quin Station debout impos
40. sible ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0
41. tation externe de hanche s est r duite gauche mais persiste droite tout comme l quin des deux pieds qui reste cependant r ductible bilat ralement 8 3 2 Bilan morphostatique en position assise en bord de plan Bobath En fin de r ducation Monsieur L a une position assise stable sans les membres sup rieurs avec une persistance de la r tropulsion et de la cyphose dorsale toujours r ductible activement 8 3 3 Bilan morphostatique assis au fauteuil Idem bilan initial Monsieur L a une attitude en cyphose dorsale avant bras reposant sur les accoudoirs Cette attitude se corrige activement 8 3 4 Bilan articulaire Des membres inf rieurs Aucune limitation d amplitude n est noter au niveau des membres inf rieurs de Monsieur L et ce tout au long du suivi Du tronc Aucune limitation d amplitude 17 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 8 4 Bilan de la douleur EVA Cf Tableau 4 ci contre Les douleurs de type neurologique ont peu diminu en intensit et en fr quence tout au long de la PEC 8 5 Bilan cardiologique et respiratoire Idem bilan initial Toujours respecter la fatigue du patient 8 6 Bilan cutan trophique et circulatoire En fin de r ducation les escarres sont toujours pr sentes mais en cours de cicatrisation Les bas de contentions sont toujours port s titre pr ventif Aucun d me des membres inf rieurs n est apparu au cours des sept semaines de r
42. tients parapl giques la Haute Autorit de Sant HAS a mis en place des recommandations de bonnes pratiques destination des m decins HAS 2007 Ces recommandations sugg rent sans figer les objectifs de prise en charge court moyen et long terme les modalit s th rapeutiques mettre en place face un patient bless m dullaire Mais aussi les diff rents intervenants amen s travailler pour et avec le patient Parmi celles ci on retrouve la n cessit d valuation r guli re du patient parapl gique afin d adapter la prise en charge au plus pr s de ses besoins ainsi que le r le important de la r ducation et de la r adaptation Les kin sith rapeutes ont donc un r le primordial jouer dans la prise en charge de ces patients Selon l HAS les kin sith rapeutes ont intervenir d s la phase initiale dans la prise en 3 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 charge de patients parapl giques Selon L Oujamaa et al L Oujamaa 2012 une r ducation pr coce voire tr s pr coce d s le service de r animation ne peut tre que b n fique pour l volution future du patient Cependant pour que cette prise en charge soit efficace elle doit s appuyer sur une valuation initiale rigoureuse faite par des bilans simples et valid s En effet une valuation rigoureuse permet de faire un tat des lieux complet des d ficiences limitations d activit et restrictions de participation du patient Le
43. tifs du kin sith rapeute A court terme Autonomisation du patient dans ses transferts sa toilette et l habillage Eviter les troubles circulatoires et trophiques li s a la position assise prolong e Eviter le d conditionnement a l effort A moyen terme Poursuite des objectifs cit s ci dessus Pr paration de Monsieur L en vue d une reprise de la marche A long terme Remise a la marche Autonomisation de la marche et des activit s sup rieures de marche Retour au domicile de Monsieur L 6 Principes Respect de la fatigue du patient Travailler le renforcement musculaire des membres inf rieurs dans une position qui permette au patient de d velopper au maximum ses capacit s Respect de la cicatrisation des escarres et de la douleur cr e par celles ci lors de la prise en charge 12 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 7 Traitement Il se compose de deux s ances de r ducation par jour de 45 min chacune 7 1 Autonomisation du patient dans ses transferts sa toilette et l habillage 7 1 1 Travail de la position assise Le patient est assis en bord de table Bobath les pieds terre Le masseur kin sith rapeute MK lui applique des pouss es d stabilisantes dans les diff rents plans de l espace Le patient doit tenir la position assise sans l aide des membres sup rieurs 7 12 Travail du transfert assis debout et de la position debout A partir de la deuxi me sema
44. tion Son hospitalisation ne lui permet pas de vivre pr s de sa famille Monsieur L vit dans un appartement au ler tage sans ascenseur tant qu il sera en fauteuil roulant manuel il ne pourra retrouver un mode de vie autonome son domicile Cependant il est tr s entour par les siens et passe certains week ends dans sa famille Ci contre Diagramme r capitulatif du diagnostic kin sith rapique 4 Risques Monsieur L pr sente des probl mes cardiaques il est donc tr s fatigable Au cours des s ances il faudra veiller rester en dessous du seuil de fatigue Pour cela diff rents param tres seront observ s et valu s pendant la s ance la dyspn e le pouls les sueurs Monsieur L passe la plus part du temps au fauteuil sans faire d exercice Il existe un risque de d conditionnement l effort qui est tr s handicapant pour la r ducation ainsi que pour ses probl mes cardiaques Les escarres de Monsieur L sont handicapantes pour les transferts l apprentissage des transferts et lors des exercices o elles peuvent entrainer des douleurs et donc ralentir la progression 11 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 L utilisation du fauteuil roulant manuel peut entrainer des risques de douleurs aux paules la propulsion 5 Objectifs de r ducation 5 1 Objectifs du patient Retrouver la marche Pouvoir rentrer chez lui et ne plus tre d pendant 5 2 Objec
45. tique en kin sith rapie n a t men e pour prendre en charge ces douleurs Nous pouvons donc nous interroger sur la pertinence d un bilan standardis si celui ci n est pas suivi par une action th rapeutique adapt e Les bilans standardis s nous permettent de d finir un projet th rapeutique mais ils doivent surtout s inscrire au sein de ce projet th rapeutique Nous avons mis l accent sur l importance de l observation clinique dans la prise en charge du patient dans sa globalit et son individualit Or si les bilans standardis s s inscrivent dans le projet th rapeutique l observation clinique doit en faire autant Tout comme les bilans si elle n est pas suivie d une action th rapeutique ad quate elle perd de son sens Prenons nouveau l exemple de Monsieur L connu pour ses probl mes cardiaques Lors des s ances une s rie d exercice pouvait tre interrompue s il pr sentait des signes de fatigue trop importants L observation de ces signes dyspn e sueurs difficult dans la r alisation du mouvement reste subjective Pour valuer l impact des exercices sur le plan cardiaque de Monsieur L sa tension aurait pu tre prise en d but en cours et en fin de s ance Ceci n a pas pu tre fait car au centre Noor il y a des appareils pour prendre la tension des patient mais peu Ils sont donc utilis s de fa on ponctuelle mais pas syst matique Les bilans standardis s nos capacit
46. u quel niveau musculaire le patient est capable de r cup rer Mais en aucun cas on ne peut pr dire ce que le patient va r ellement 20 ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 r cup rer Cela d pendra de son implication et de celle du th rapeute dans la r ducation Dans le cas de nos patient A et B m me si le patient B selon le bilan initial montre une plus faible chance de retrouver la marche celle ci sera recherch e travaill e par les kin sith rapeutes car toutes les capacit s du patient doivent tre exploit es pour que le b n fice fonctionnel soit le plus important possible Donc contrairement ce qui est annonc par Jacki Chu et al les bilans standardis s ne permettent pas de pr dire de l volution d un patient En revanche c est un outil permettant d orienter au mieux son projet r ducatif pour qu il en retire le plus grand b n fice fonctionnel possible Utiliser les bilans standardis s en phase initiale permet aussi de pr venir les possibles complications li es l tat du patient Chez les bless s m dullaires la principale complication li e la position assise ou allong e prolong e est l escarre C est une r gle g n rale pour savoir ce qu il en est pour un patient donn l chelle de Braden peut tre utilis e Elle permet d valuer le risque d escarres par six items communication et perception sensorielle humidit activit mobilit nutrition frictions
47. vent appara tre dans la journ e notamment pendant la r ducation de fa on ponctuelle Monsieur L c te ces douleurs 4 10 sur une chelle EVA Un test d valuation des douleurs neurologiques le DNA a t r alis Il est apparu positif Cf annexe X 2 5 Bilan cardiologique et respiratoire Aucune d ficience respiratoire n est observ e chez Monsieur L il ne pr sente ni encombrement ni dyspn e D un point de vue cardiaque Monsieur L a des ant c dents de st nose coronarienne Il est tr s fatigable du fait de cette pathologie Il faudra tre tr s attentif tout au long de la prise en charge PEC ne pas aller au del des limites du patient 2 6 Bilan cutan trophique et circulatoire Le patient porte des bandes de contention titre pr ventif Il n a pas d d me des membres inf rieurs Monsieur L pr sente une escarre sacr e et une escarre fessi re Un coussin anti escarre est pos sur l assise de son fauteuil roulant et est plac sur la table Bobath pendant la r ducation ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 2 7 Bilan v sico sphinct rien Monsieur L est continent et sent le besoin cependant il porte des protections titre pr ventif Ce qui est courant au centre Noor 2 8 Bilan fonctionnel Monsieur L se d place en fauteuil roulant manuel qu il propulse lui m me depuis le d but de la PEC 2 8 1 Transferts Les transferts sont impossibles r aliser seul
48. xie gestuelle L preuve de reconnaissance visuelle est r ussie il n existe pas d agnosie visuelle ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 La r alisation de figures g om triques simples unidimensionnelles et tridimensionnelles montre que les techniques d exploration visuelles et d analyse des relations Visio spatiales sont op rationnelles Sur la plan des axes mn siques on observe une bonne orientation spatio temporelle le corps dans l espace la reconnaissance droite gauche les positions spatiales l orientation temporelle la dur e du temps ainsi que les v nements de la journ e pas de trouble de planification de taches et pas de trouble de la m moire ant rograde de la m moire imm diate empan endroit 6 Empan invers 4 et de la m moire diff r e De plus les souvenirs sociaux et personnels sont pr serv s ainsi que les automatismes verbaux Au niveau psychoaffectif nous ne notons pas de trouble de l humeur ni de sentiment de d valorisation ou de culpabilit Il y a galement une absence de trouble du sommeil et de l app tit ainsi que d agitation psychomotrice En conclusion Mr L ne pr sente ce jour aucun trouble des fonctions sup rieures fonctions ex cutives cognitives et mn siques ni aucun trouble psychoaffectif ARQUILLERE CC BY NC ND 2 0 Annexe VI R ducation des membres inf rieurs en image fig 5 Position de d part travail du psoas droit fig 6 Position d arriv
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