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1. 82 2 EEN 83 2 1 INFORMATIONS OBTENUES DES T MOINS ccecceceeccececceceeeeceueeeueesesueeeeeueees 83 2 2 EXAMEN DE L PAVE ta enone an 84 gud DDMMINICATIONS SLE BE Deka Ei SEHE ESAE ee nn 85 2 4 LA S QUENCE DES DIFF RENTES D FAILLANCES STRUCTURALES 86 Rapport final TABLE DES MATIERES x Rapport final TABLE DES MATIERES KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 5 RECONSTITUTION DE LA DERNI RE PARTIE DU MOL 88 2 6 MAN UVRES POSSIBLES eene ree 92 2 6 1 Incapacit m dicale ventuelle nennen 92 2 6 2 Evitement d une collision en vol 93 2 6 3 Collisions aviaires 93 2 6 4 Turbulences de sillage 2 er tete ie t Reti eod petes 94 2 6 5 Turbulences dues des oliennes nne 94 2 6 6 Turbulences m t orologiques 94 2 6 7 Manoceuvres intentionnelles nnne nennen nnne nnne 95 2 6 8 Analyse du diagramme V n eee 100 2 6 9 Conclusion de l analyse des man uvres Dosslbles 100 2 7 ORGANISATION DE L EXPLOITANT ET DU CLUB DE PARACHUTISME 101 2 8 MASSE ET CENTRAGE 102 2 9 UTILISATION DE SYST MES DE BRETENUE eene ree rmn rre trennen 103 2 10 UTILISATION D UN SYST ME D APPROVISIONNEMENT EN 105 2 11 SIEGE DU
2. a accord 2 autorisations distinctes savoir une autorisation de travail a rien Namur Air Promotion et une autre au club de parachutisme e Ily aun chevauchement partiel dans les responsabilit s attribu es par la DGTA aux deux d tenteurs d autorisation 3 2 Causes La cause de l accident est une d faillance structurale de l aile gauche due une surcharge a rodynamique importante en g n gatif ce qui a rendu l avion incontr lable et a entrain le crash La cause la plus probable de la d faillance de l aile est le r sultat d une manoeuvre intentionnelle du pilote non correctement r alis e et d bouchant sur une manoeuvre involontaire en g n gatif d passant les limites d utilisation de l avion Facteurs de s curit contribuant l v nement e La faiblesse du contr le de l exploitation de l avion par l exploitant e L absence de structure organisationnelle entre l exploitant et le club de parachutisme probl me de s curit Autres probl mes de s curit constat s pendant l enqu te e La r alisation de man uvres acrobatiques avec un a ronef non certifi pour r aliser de telles manoeuvres e La r alisation de manoeuvres acrobatiques par un pilote n ayant pas les qualifications et ou la formation appropri e s pour r aliser de telles manoeuvres e Le transport de passagers non attach s non assis sur un si ge durant une phase dangereuse du vol e La faiblesse du cadre juridique et des docu
3. d une protection pour le dos du pilote Pilatus a indiqu que ce type d quipement n tait pas disponible I n y a pas d exigence ni de conseil dans le document Special condition N SC 023 div 01pour valuer la n cessit d installer une protection pour le dos du pilote dans les avions affect s des activit s de parachutisme 2 12 Manuel de maintenance Comme expliqu dans le chapitre 1 6 une anomalie dans la signature des t ches de maintenance a t constat e Elle s explique par une formulation ambigu de la description de la t che du point 49 Le texte crit dans la colonne Inspection du point 47 tablit une distinction entre la maintenance du syst me m canique du v rin de compensation et celle du syst me lectrique 47 Horizontal stabilizer trim actuator Mechanical system _ 1 1 Examine Lubricate Ref 27 45 01 Page Block 201 Electrical system 9 Illustration 78 point 47 du programme d inspection des 100 h En revanche les textes crits dans les deux colonnes Inspection et Operation du point 49 sont moins clairs et ne font en outre aucune mention du mot electrical alors qu en r alit le test fonctionnel Ref 27 40 00 de la page 501 du manuel de maintenance n cessite un test du syst me lectrique de compensation du stabilisateur horizontal Rapport final ANALYSE N Rapport final ANALYSE CH KS
4. de pilotes d instructeurs d examinateurs d agents du contr le de la circulation a rienne un organisme ou un secteur d activit pour qu il elle examine un facteur de s curit et prenne des mesures 5 1 51 elle estime que c est opportun Il n y a aucune obligation de Rapport final TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT Rapport final TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT i N KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 r pondre formellement un message de s curit m me si l AAIU Be publie toutes les r ponses recues Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 SYNOPSIS Date et heure de l accident 19 octobre 2013 13 35 A ronef Pilatus PC 6 B2 H4 MSN 710 Lieu de l accident 50 31 0 5 N 4571 0 E El vation environ 200 m Dans un champ Gelbress e Namur Belgique Propri taire de l a ronef Namur Air Promotion S A Type de vol Travail a rien Sauts en parachute Personnes bord 11 R sum L avion tait utilis pour larguer des parachutistes du club de parachutisme de Namur C tait le 15 me vol du jour L avion a d coll de l a rodrome de Namur Suarl e EBNM vers 13 25 avec 10 parachutistes bord Apr s 10 minutes de vol lorsque l avion a atteint FL50 un t moin a remarqu que l avion volait en palier
5. des places pr d termin es L enqu te a mis en vidence les difficult s rencontr es pour d terminer avec pr cision la distance entre le point de r f rence et les diff rents parachutistes tels qu install s sur le plancher et le banc longitudinal de l avion L enqu te a galement r v l l existence d un principe non av r selon lequel un PC 6 ne pouvait jamais tre charg de parachutistes d une mani re telle que l avion s en trouverait hors de la limite de centrage D s lors l avion impliqu dans l accident n a pas t charg de mani re judicieuse Par cons quent Recommandation BE 2015 0006 Il est recommand la de prendre des mesures appropri es pour v rifier que tous les exploitants d avions utilis s pour des activit s de parachutisme disposent d une proc dure de calcul de la masse et du centrage ad quate en tenant compte du fait que les passagers sont install s sur le plancher dans une position non fixe L absence de donn es concernant la distance exacte entre le point de r f rence et les positions des diff rents parachutistes tels qu install s l int rieur de la cabine rend un calcul pr cis de la masse et du centrage difficile Par cons quent Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Recommandation BE 2015 0007 est recommand Pilatus d introduire dans l AFM supplement n 1824
6. sur l axe des y Chaque mod le d avion a un diagramme V n unique d fini par les crit res de certification et de conception de l avion et valable pour une masse donn e Certains points du diagramme V n d finissent des vitesses d utilisation cl s destin es permettre aux pilotes d viter des dommages structuraux l avion dus des efforts a rodynamiques excessif Le diagramme galement appel enveloppe structurale d crit la combinaison admissible de vitesses et de facteurs de charge pour une utilisation s re de l avion Toute man uvre rafale ou combinaison de ces l ments situ e en dehors de l enveloppe structurale peut provoquer des dommages structuraux voire une d faillance et peut courter de fait la dur e de vie de l a ronef Le diagramme montre diff rentes limites La ligne horizontale sup rieure repr sente le facteur de charge limite positif Pour le Pilatus PC 6 B2H4 cette limite sup rieure est de 3 58 conform ment l US CAR3 La ligne 3 La vitesse corrig e CAS est la vitesse indiqu e corrig e des erreurs dues aux instruments et de l erreur de position Elle d crit la pression dynamique exerc e sur les surfaces de l a ronef et ce ind pendamment des conditions existantes de temp rature d altitude pression ou de vent Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 horizontale inf rieure repr sente le facteur de
7. tre employ pour les parachutistes ni quand pour quelle phase de vol l utiliser Le R glement UE n 965 2012 Part SPO publi apr s l accident dispose que des dispositifs de retenue doivent tre disponibles pour chaque poste et doivent tre utilis s pendant les phases critiques du vol ou chaque fois que le pilote commandant de bord le juge n cessaire SPO GEN 106 Responsabilit s du sp cialiste affect une t che particuliere a Le sp cialiste affect une tache particuli re est responsable de l ex cution correcte de ses taches Les taches assign es aux sp cialistes sont pr cis es dans les SOP b Sauf bord des ballons pendant les phases critiques du vol ou chaque fois que le pilote commandant de bord le juge n cessaire dans l int r t de la s curit le sp cialiste affect une t che particuli re est tenu de rester attach au poste qui lui a t assign sauf indication contraire dans les SOP C Le sp cialiste affect une tache particuli re est tenu de v rifier qu il est bien quip d un dispositif de retenue lors de l ex cution de taches sp cialis es avec les portes ext rieures ouvertes ou retir es d Le sp cialiste affect une tache particuli re informe le pilote commandant de bord de 1 toute panne d faillance anomalie ou d faut qui selon lui pourrait affecter la navigabilit ou l exploitation en toute s curit de l a ronef y compris les syst
8. une altitude inf rieure l altitude normale Puis il est retourn ses occupations Peu de temps apr s il a entendu un bruit qu il pense tre un changement de pas de l h lice et il s est retourn pour regarder l avion Le t moin a expliqu qu il a alors vu l avion piquer pour ensuite entamer une remont e grand angle cabrage important au del de 45 avant que l aile ne se rompe Puis l avion est tomb en vrille Un autre t moin se trouvant un endroit plus proche de l avion a indiqu avoir vu l avion voler en palier avec les ailes se relevant et s abaissant plusieurs fois et avoir entendu en m me temps un changement de bruit du moteur et de l h lice avant de perdre l avion de vue L avion s est cras dans un champ de la commune de Gelbress e entra nant la mort de tous les occupants L avion a pris feu Une grande partie de l aile gauche et de ses l ments ont t retrouv s 2 km de l pave principale Type d v nement Perte de contr le en vol LOC I suivie d une rupture d un circuit composant ne faisant pas partie du groupe motopropulseur SCF NP 1 Paraclub Namur officiellement connu sous le nom Centre Ecole R gional de Parachutisme Sportif de Namur CERPS Rapport final SYNOPSIS C2 Rapport final SYNOPSIS gt KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Cause s La cause de l accident est une d fai
9. ETABLISSEMENT DES FAITS J Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Federal Public Service v 2d Mobility and Transport AAIU 2013 21 Ct Al Stabilizer RH antenna leading edqe Illustration 51 vue du bord d attaque de l antenne droite qu on a retrouv ins r dans le rev tement d intrados de l aile gauche Gouverne de direction La gouverne de direction a t retrouv e sur le site de l pave principale quelques m tres derri re la queue du fuselage Le haut de la gouverne de direction s est dans une large mesure d sint gr et le contrepoids de la gouverne de direction tait manquant Ce contrepoids a t retrouv une distance de 1020 metres de l pave principale Le bord d attaque de la gouverne de direction tait d chir Illustration 52 gouverne de direction dont la partie sup rieure s est dans une large mesure d sint gr e KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Stabilisateur horizontal Stabilisateur horizontal avec extrados en contact avec le sol Stabilisateur droit Partie centrale du stabilisateur EF Saumon du stabilisateur droit Illustration 54 stabilisateur horizontal en position de vol normale Illustration 53 stabilisateur horizontal l envers Le stabilisateur horizontal a t retrouv gisant l envers sur le sol avec son c t gauche partiellement couvert par l
10. Flick roll Illustration 75 croquis montrant un d crochage grande vitesse suivi d un tonneau d clench 2 6 7 3 Vol parabolique L a ronef donne aux personnes bord la sensation d apesanteur en suivant une trajectoire de vol approximativement parabolique par rapport la surface de la terre En suivant cette trajectoire l a ronef et sa charge utile sont en chute libre en certains points de la trajectoire La manoeuvre souhait e par le pilote dans ce sc nario pourrait avoir t un vol parabolique tel que r alis plusieurs reprises par le pass et par diff rents pilotes avec des parachutistes bord ce qui a t confirm par des t moins Un mouvement brutal de piqu en poussant brutalement le manche vers l avant initi alors que l avion avait une assiette de cabr aurait projet les parachutistes non attach s vers le haut en leur faisant quitter leur position Rapport final ANALYSE 8 Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 assise sur le plancher Du coup ces derniers auraient heurt le plafond Une acc l ration n gative calcul e de 24 m s implique une acc l ration ascendante r sultante de 14 2 m s ce qui correspond environ 1 5 G Le mouvement des parachutistes venant heurter le plafond aurait entrain un changement du poids apparent transport par l avion d plagant ainsi
11. Le DDA s enclenche automatiquement lorsqu une augmentation rapide de pression correspondant une vitesse de chute de 35 m s est constat e Cette vitesse de chute n cessaire pour que le dispositif se d clenche est proche d une vitesse d un parachutiste en chute libre d environ 50 m s Le DDA d clenche instantan ment le d ploiement du parachute de secours lorsque les deux conditions suivantes sont remplies e La vitesse en chute libre est atteinte et maintenue e altitude chute en dessous de l altitude de d clenchement pr d finie qui correspond une hauteur approximative de 300 m AGL Le syst me lectronique du DDA comprend galement un dispositif de m morisation interne qui enregistre les donn es pass es partir de 7 secondes avant le point de d clenchement c est dire 7 secondes avant d atteindre la vitesse de chute de 35 m s jusqu 10 secondes apr s avoir En dessous de 10000 pieds le gradient vertical de pression est d environ 1 hPa pour 30 pieds gt 600 pieds 30 pieds 20 hPa KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 atteint l altitude du sol Les donn es des sept DDA ont pu tre r cup r es gr ce au concours du fabricant Vigil une marque belge I est tabli que l ensemble des DDA ont d tect une vitesse de chute de plus de 35 m s et qu ils se sont d clench s simultan ment alors que les parachutistes taient
12. Non Powerplant Panne ou mauvais fonctionnement d un circuit ou d un composant ne faisant pas partie du groupe motopropulseur SEP Single Engine Piston rating Qualification de classe d avion monomoteur piston SET Single Engine Turbine rating Qualification de classe d avion monomoteur turbine SHP Shaft Horse Power Puissance sur arbre NS Num ro de s rie SPO Specialised Operations Exploitations sp cialis es ADAC Avion d collage et atterrissage courts TMA Terminal Control Area R gion de contr le terminale BST Bureau de la s curit des transports du Canada ULM Ultra L ger Motoris US United States Etats Unis US CARs Civil Aviation Regulations R glements a ronautiques civils anciennes exigences l gales des Etats Unis ayant pr c d l actuel titre 14 du Code of Federal Regulations galement connu sous le nom de FARs US gal US United States Gallon UTC Universal Time Coordinated Temps universel coordonn V Comme unit volt Comme quantit vitesse VA Design manoeuvering Speed Vitesse caract ristique de manoeuvre Vc Design cruise speed Vitesse de calcul en croisi re Rapport final SYMBOLES ET ABREVIATIONS Rapport final SYMBOLES ET ABREVIATIONS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Vp Design diving speed Vitesse de calcul en piqu VrE Maximum flaps extended speed Vitesse max
13. ce qui a permis de d terminer que son intrados ne pr sentait aucune rayure longitudinale I n y avait aucune trace d un contact pr c dent avec le sol L aileron int rieur de l aile gauche a t retrouv toujours attach l aile et on a constat que le coin du rev tement au bord de fuite et le volet de compensation taient tous deux manquants L aileron ext rieur r cup r 900 metres de l pave principale tait intact dans une large mesure aucun rev tement ne manquait et le contrepoids et le volet de compensation taient toujours attach s l aileron Des traces de frottement taient visibles sur le tube de contrepoids y compris sur l extr mit peinte en rouge du contrepoids Ces traces de frottement correspondent aux traces de peinture rouges constat es sur l ar te dorsale du fuselage Des traces de rivets arrach s taient visibles aux deux extr mit s lat rales des nervures Une ancienne r paration du rev tement a correctement r sist une d formation structurale de l aileron Par ailleurs on a constat que l axe de la d formation structurale de l aileron correspondait une d formation similaire du rev tement d intrados de l aile Traces de frottement Illustration 44 aileron ext rieur de l aile gauche pr sentant une d formation commune avec l intrados de l aile 5 Une ancienne r paration du rev tement a correctement r sist une d formation structurale de
14. dical des pilotes professionnels Cette norme m dicale est d application en Belgique et le syst me a prouv son efficacit quant la r alisation de l objectif Pour illustrer l efficacit du syst me la base de donn es belge des incidents en aviation commerciale a t examin e 19870 rapports p riode 2007 2014 Cette base de donn es contient 45 rapports portant sur un probl me de sant de l quipage L origine du probl me tait li e la nourriture 21 cas la fatigue 10 cas une odeur d huile 3 cas et d autres facteurs 10 cas La plupart des cas d crivent un quipage de conduite tombant malade ou ayant une capacit r duite Un seul rapport indique que la personne concern e a perdu connaissance mais cela s est produit quelque temps apr s l apparition des premiers sympt mes Dans la base de donn es des accidents on rel ve deux v nements r cents au cours de la p riode 2007 2014 l incapacit a effectivement t un facteur causal mais les deux v nements concernaient des pilotes priv s ag s ayant un probl me de sant connu pilotes d ULM ayant un certificat m dical de classe 3 ne relevant pas de la r gle du 19 1 14 Incendie L pave a pris feu peu de temps apr s l arriv e des premiers t moins sur le site du crash L incendie s est concentr sur la partie centrale du fuselage et sur le premier quart des restes de l aile droite Les r servoirs carburant aile droi
15. e A mechanical failure of the jack screw and or the associated gear nut e A failure of at least one electrical motor to perform its normal brake function STABILIZER FORK PRIMARY IMOTOR SECONDARY d MOTOR Above the trim actuator as found near the main wreckage On the right the actuator after removal of the housing After the removal of the black housing of the actuator made of a thin light alloy skin a first inspection showed that the housing of the moveable tube was significantly deformed by the impact forces The other internal parts did not show obvious damage Rapport final ANNEXES Rapport final ANNEXES gt KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 P During a normal trim Be operation the primary motor is energized and runs the reduction gear train to make the jackscrew turn while the secondary motor works as a brake system blocking the nut gear The design of the jackscrew system excludes any axial translation displacement of MOVEABLE the jackscrew while the TUBE moveable tube fixed in rotation is designed to move only in translation Each motor is equipped with a brake playing its role when no electrical power is applied Should the primary motor fail then the pilot can use the secondary motor The secondary motor can run the nut gear However running the nut gear would be useful only u
16. es pour des avions de cat gorie normale e Bien que requis par la r glementation la r alisation de vols haute altitude sans syst me d approvisionnement en oxyg ne Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 4 1 Probl me de s curit la faiblesse du cadre juridique et de la surveillance effective Dans le cadre de l enqu te men e sur l accident l AAIU Be a proc d une tude d valuation sur le danger inh rent aux activit s de parachutisme alors que l enqu te n tait pas encore termin e Les enqu teurs ont d couvert une situation g n rale n ayant pas n cessairement un lien avec l accident lui m me se caract risant par un besoin urgent d am lioration de la s curit a rienne L tude d valuation s est concentr e sur le volume de l activit de parachutisme sur le nombre d accidents impliquant des avions de parachutisme et sur le risque de l activit de parachutisme elle m me par rapport au risque d accident durant le transport des parachutistes dans un avion L AAIU Be a constat que les accidents d avion viennent en t te des accidents li s l activit de parachutisme elle m me Il est apparu clairement lors de l enqu te que le risque li l activit de parachutisme tait effectivement pris en consid ration au sein des clubs Via des proc dures des formations des recyclages une
17. r aliser de telles manoeuvres En plus des possibilit s offertes par ces nouvelles technologies pour contr ler et am liorer les op rations a riennes un tel enregistreur de donn es de vol serait galement utile pour fournir des l ments de fait dans le cadre d enqu tes sur les accidents Une norme technique ED 155 a t labor e pour la conception d enregistreurs de donn es de vol l gers En outre l Annexe 6 de l OACI Partie recommande l installation d un enregistreur de vol sur les nouveaux avions certifi s partir du 1 janvier 2016 utilis s en aviation g n rale Cela s applique aux avions turbines ayant une masse maximale au d collage inf rieure 5700 kg et comptant plus de 5 si ges passagers La CIAIAC la Commission espagnole d enqu te sur les accidents a riens a recommand dans son rapport final A 019 2008 sur un accident pr sentant certaines similitudes avec l accident de Gelbress e que l OACI impose comme exigence essentielle pour les activit s de parachutisme en chute libre que l avion utilis pour cette activit dispose son bord d un enregistreur de donn es de vol capable d enregistrer au moins les param tres de base du fonctionnement de l avion Toutefois cette recommandation n a notre connaissance pas encore t adopt e par l OACI 1 EUROCAE est l organisme europ en charg d laborer des normes techniques pour les besoins de la communaut a ron
18. rationnelle pour accro tre subitement l angle d incidence afin de continuer monter Le graphique suivant montre la distance de chute hauteur par rapport au temps pour e des parachutistes typiques en chute libre tels qu enregistr s plusieurs reprises par les DDA avant l accident courbe bleue e une chute libre sans frottement th orique comme si la chute s tait produite sans atmosph re courbe mauve e les donn es relatives la chute de l avion telles qu enregistr es par les DDA des parachutistes au cours de l v nement commengant au sommet de la courbe de hauteur des DDA courbe verte 8 Rapport final ANALYSE 8 Rapport final ANALYSE a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 FALL DISTANCE THEORETICAL FRICTIONLESS FREE FALL PARACHUTIST FREE FALL typ VIGIL recording data 1000 AIRPLANE s FALL DATA VIGIL recording 2000 3000 4000 5 10 15 Time sec Illustration 73 diagramme montrant la vitesse de chute de l avion par rapport d autres vitesses de chute Fall is slower than free fall Illustration 74 croquis de l assiette de l avion dans un d crochage grande vitesse typique Si l avion adopte un angle d incidence sup rieur l angle d incidence maximum pour r aliser une ascension grand angle les deux ailes d crocheront et l avion cessera de grimper et comm
19. s seront effectu es pour le compte et sous l autorit la direction et ta surveillance de l exploitant b l exploitant est tenu de respecter et de faire respecter par ses pr pos s sans que leur responsabilit personnelle ne soit d gag e pour autant les lois r glements et conventions r gissant la navigation a rienne nationale et internationale Zb c les membres d quipage seront titulaires des licences et das qualifications requises d les a ronefs utilis s doivent tre d ment certifi s pour les activit s autoris es selon le certificat de navigabilit ou l autorisation restreinte de la navigation a rienne La r glementation et les directives sp cifiques aux formes de travail a rien autoris es manant de la Direction g n rale Transport a rien doivent tre respect es Ces activit s autoris es doivent tre couvertes par la police d assurance de l a ronef concern Rapport final ANNEXES N b 8 Rapport final ANNEXES Seen Federal Public Service Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 l exploitant devra couvrir par assurances sans solution de continuit sa responsabilit civile dans les limites pr vues par la l gislation nationale 1 Quant leur responsabilit sp cifique de l activit a rienne l gard des passagers des bagages du fret et des tiers les transporteurs a nens et les exploitants d a ronefs doivent tre assur s co
20. Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Horizontal stabilizer trim system Do a functional test Ref 27 40 00 Page Block 501 Lubricate chains Material No P04 006 Lubricate handcranks Material No P04 002 49 nm system Illustration 79 point 49 du programme d inspection des 100 h En pratique la plupart des techniciens utilisant le programme d inspection du fabricant lisent dans un premier temps la colonne inspection pour d terminer si le point est applicable ou non Si le point est consid r comme non applicable ils ne lisent pas la colonne Operation et passent la ligne suivante Le texte du point 49 Inspection column pourrait induire les techniciens en erreur et les pousser omettre la r alisation du test fonctionnel Une d finition plus claire des t ches r aliser pourrait tre la suivante Horizontal stabilizer trm mechanical system Actuator Examine Lubricate Ref 27 45 01 Page Block 201 Trim system Lubricate chains Material No P04 006 Lubricate handcranks Material No P04 002 Horizontal stabilizer trim electrical system Actuator Examine Trim system Do a functional test Ref 27 40 00 Page Block 501 2 13 Enregistrement des donn es de vol L avion n tait pas quip d un enregistreur de donn es de vol et il n y avait aucune obligation d emport d un tel enregistreur en vertu de la
21. Investigation Unit AAIU 2013 21 install s eux m mes l int rieur de la cabine rend un calcul pr cis de la masse et du centrage difficile Les pilotes de l avion ne calculaient pas une masse et un centrage pour chaque vol 115 estimaient sur la base de calculs r alis s pr c demment que l avion charg de parachutistes ne pouvait pas se trouver hors des limites de centrage Les instructeurs charg s de la conversion sur PC 6 des pilotes pilotant l avion impliqu dans l accident ont indiqu qu ils avaient r alis plusieurs exercices de simulation de masse et centrage avant d en venir cette conclusion Le pr sident du Paraclub Namur a galement indiqu qu il tait convaincu que le positionnement des parachutistes bord de l avion pouvait tre r alis en toute s curit dans n importe quelle configuration En cons quence il n tait pas demand aux parachutistes de prendre une place l int rieur de la cabine de l avion en fonction de leur poids individuel les personnes les plus lourdes devant logiquement prendre place de pr f rence non loin du centre de gravit de l avion c est dire pr s du cockpit Malgr les constatations ci dessus il n y a aucune indication selon laquelle la localisation arriere du centre de gravit CG a contribu la perte de contr le de l avion Toutefois elle peut avoir aggrav l issue de cette perte de contr le 2 9 Utilisation de systemes de retenue L analyse d
22. NAC crashed on October 19 2013 at GELBRESSEE BELGIUM in order to find material related evidence leading to the root cause of the crash 2 Analysed parts A first inspection of the broken components took place November 2013 at the Defence Aviation Safety Directorate BEAUVECHAIN together with the federal air accidents investigation service FAAIS It concerned fragments from the left hand side wing and its strut The fracture surfaces identified as necessary for the current investigation were cut from their fragments and brought to the lab for a detailed inspection and analysis see Table 1 In order to avoid confusion all parts will be indicated by their name as given by FAAIS and not by the item number A photograph of each part is shown in Annex 1 3 Specimen preparation All parts were carefully cleaned using an ultrasonic bath after having removed the wing skin and also the rubber layer on the inner surface of the parts In one case Le item 3 a part tumed out to be broken in two but was kept together by the rubber layer those two parts will be indicated by 3a and 3b Correspondent Luc RABET MScEng PhD Royal Military Academy Ordimary professor Departement of Civil amp Materials Engineering Tel 32 0 2 742 6416 of 9 2428 6416 Renaissancelaan 30 Fax 32 0 2 742 6412 of 9 2428 6412 B 1000 BRUSSELS be E mail luc rabet z irma ac be sr 4 BELGIUM Rapport final ANNEXES sec D N Rapport final A
23. a rodynamique asym trique de l aile du PC 6 Les vitesses auxquelles les courbes croisent les lignes de facteur de charge limite sont appel es les vitesses de manoeuvre Pour les besoins du pr sent rapport elles seront indiqu es V4 en charge positive et V4 en charge n gative Ces vitesses sont importantes parce que si on vole des vitesses inf rieures la vitesse de manoeuvre l a ronef d crochera toujours avant d atteindre les facteurs limites de l avion Lorsqu on vole des vitesses sup rieures zone jaune du diagramme il faut viter d actionner les commandes de mani re soudaine ou de voler dans des conditions d favorables afin de ne pas d passer les facteurs limites ll a t calcul que le PC 6 restera dans l enveloppe et r sistera des rafales de 30 et 30 pi s pieds par seconde lors d un vol normal sans acc l ration le facteur de charge est gal 1 On remarque que la zone jaune commence une vitesse moins lev e lorsque l avion est soumis des charges n gatives 94 noeuds contre 119 noeuds ce qui signifie que la limite de charge sera atteinte plus t t Si on extrapole la ligne de d crochage n gatif la vitesse laquelle le facteur de charge ultime n gatif est atteint peut tre fix e environ 115 noeuds 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation U
24. an aeroplane flying level flight or climbing However the position at impact did not necessarily imply that it was in the same position when the structural failure occurred nor that the aeroplane would be uncontrollable Actuator history The pitch trim electrical actuator Electromec EM483 3 PN 978 73 18 103 SN 173 had been replaced on 10 April 2009 AMM n 01975 rev 17 Ch 04 00 00 Airworthiness Limitations prescribes that this actuator has to be overhauled every 3500 hours The actuator time in service was within the manufacturer s limits The next replacement was scheduled at 17645 hours ACTT KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Trim actuator location in the aeroplane a ae qu 2 BS The stabilizer is hinged at the main spar location 25 MAC allowing the trailing edge to move up and down under the action of trim actuator The trim actuator is located in the tail of the fuselage beneath the stabilizer ELEVATOR BELLCRANK STABILIZER FITTING ELEVATOR TRIM ACTUATOR gt G STABILIZER FITTING Rapport final ANNEXES C3 N Rapport final ANNEXES CA KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 The movable tube of the trim actuator is attached to the rear underside of th
25. and compute a new basic empty weight and corresponding center of gravity Special emphasis should be placed on the airplane loading and the shifting weight distribution during the actual supply drop or of the skydivers as they gather at the cabin door before and during the parachute jump to ensure that the airplane C G stays within limits Before loading the skydivers the pilot in command must discuss with the skydivers the proposed loading and exit sequence use of safety belts flight profile and the method of the jump whether free fall or static line Illustration 15 extrait du manuel d utilisation de l avion n 1824 Historique de l a ronef Le Pilatus Porter msn 710 a t construit en 1969 en tant que mod le PC 6 B1H2 Il a t exploit dans un premier temps comme a ronef de pulv risation par Ciba Pilatus puis utilis par la Croix Rouge en Angola En 1989 il a t achet par un club de parachutisme belge A ce moment l avion avait d j t modifi en mod le PC 6 B2H4 Le 12 mars 2000 il a t accident lors d un d collage depuis l a rodrome de Moorsele EBMO pendant lequel il a subi des dommages importants Suite cet accident l avion a t r par et r vis en 2002 par Pilatus Flugzeugwerke et a ensuite t achet par Namur Air Promotion SA en 2003 Lors des r parations une nouvelle h lice quadripale de type Hartzell HC DAN 3P portant le num ro de s rie FY2365 a t install
26. attest e par une inscription dans le livret du pilote Le pilote impliqu dans l accident a r alis un test de comp tence pour vols de parachutage avec un examinateur le 21 septembre 2013 Ce test valable 2 ans a t r alis avec l avion impliqu dans l accident et a fait l objet d une inscription dans le journal de bord du pilote Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 17 4 Exigences de la compagnie d assurances Le risque li l activit de parachutisme semble avoir t valu par des compagnies d assurances qui outre les exigences r glementaires voir Circulaire FCL 27 ont d fini une s rie d exigences sp cifiques plus strictes pour les pilotes exer ant cette activit Namur Air Promotion a indiqu que la compagnie d assurances exigeait e que le pilote d tienne une licence de pilote commercial CPL A e une exp rience totale minimum de 750 HV dont 350 HV comme pilote commandant de bord une exp rience minimum de 100 HV sur avion turbine e une exp rience minimum de largage de parachutistes de 10 HV 1 17 5 Organisation du Paraclub Namur Des entretiens avec diff rentes personnes cl s du club de parachutisme ont r v l que la s curit de l activit de parachutisme elle m me tait prise en compte de mani re appropri e au sein du club
27. autoris s id vendredi de 16h00 LT au sunset en dehors es activit s militaires samedi dimanche et les jours f ri s de sunrise au ns Altitude autoris e pour les sauts GND FL135 Avion utilis Tous les a ronefs d clar s conformes approuv s pour le parachutage par la Direction g n rale Transport A rien et figurant sur une autorisation de travail a rien Pilote s de l avion Rapport final ANNEXES k N Rapport final ANNEXES N gt ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 3 CONDITION D EXPLOITATION 3 1 Le club doit veiller au respect strict des conditions de la circulaire CIR GDF 05 dition 3 du 29 04 2004 voir annexe 1 ou toute dition ult rieure et notamment les prescriptions concernant 3 2 les dimensions n cessaires du site et le balisage suffisant des parties de terrain sur lesquelles les parachutes atterriront pt 5 3 3 las pour quus Dr sauter af les aer 3 4 l a ronef et le personnel de conduite pt 7 3 5 les conditions m t orologiques minimales pt 8 3 6 hs dhe D o Se Saracn te ou l autoriser s il apparait que actvil repr sentera un danger pour des a ronefe en vol pour les parachutistes en descente ou pour les personnes et les biens la surface 3 8 L a ronef doit tre quip d un transpondeur mode C SSR 3
28. avant la perte de contr le a t un Boeing 737 volant 4000 pieds AMSL lorsque le Pilatus PC 6 tait 2000 pieds Compte tenu de la s paration verticale entre les deux avions de l altitude du Pilatus quand la perte de contr le est intervenue 5000 pieds AMSL et de la distance d j parcourue par les turbulences se dirigeant vers le bas et perdant en intensit au fil du temps l hypoth se selon laquelle l avion a t d stabilis par une turbulence de sillage peut tre exclue 2 6 5 Turbulences dues des oliennes Des turbulences dues des oliennes peuvent tre exclues en raison de la hauteur 4400 pieds AGL soit 1330 m de l avion au dessus du sol au moment des v nements Les turbulences dues des oliennes restent g n ralement la m me altitude 2 6 6 Turbulences m t orologiques Le plafond et la visibilit taient excellents Aucune rafale ou turbulence n a t signal e Contrairement aux turbulences de sillage les turbulences m t orologiques dans notre partie non montagneuse de l Europe sont plus ou moins unidirectionnelles et ne provoqueront pas le retournement d un a ronef De plus la structure du Pilatus PC 6 a t congue comme dans tous les a ronefs pour r sister des rafales d au moins 30 pieds s la fois vers le haut et vers le bas ce qui peut tre consid r comme des turbulences mod r es fortes D s lors que de telles turbulences r sultent Federa
29. avion tait quip de grands r servoirs de carburant La capacit totale de carburant utilisable tait de 170 gallons US 644 litres Pratt and Whitney Canada PT6A 27 PC E41246 Temps total 15273 50 HV 764 57 HV Hartzell FAA STC SA377CH HC D4N 3P FY2365 Temps total 4427 55 HV 1161 20 HV Ce type d h lice est un mod le quadripale vitesse constante commande hydraulique avec possibilit de mise en drapeau et d inversion de pas La pression d huile du r gulateur d h lice est utilis e pour faire pivoter les pales vers le petit pas Un ressort de mise en drapeau et des contrepoids de pales sont utilis s pour d placer les pales vers le grand pas mise en drapeau en l absence de pression d huile du r gulateur L h lice incorpore un m canisme b ta permettant la pouss e inverse L h lice est quip e d un moyeu en aluminium avec des pales en aluminium Vu de l arri re de l avion la rotation de l h lice se fait dans le sens des aiguilles d une montre Commande d h lice Mode b ta de l h lice en vol Le Pilatus Porter est approuv pour utiliser le mode b ta en vol On parle du mode b ta lorsque l h lice est r gl e un angle de pas positif faible pour exercer un effet de freinage lors des descentes abruptes contr l es Lorsque le mode b ta est enclench l h lice fonctionne comme un a rofrein g ant Le mode b ta est activ une vitesse air inf rieure 100 KIAS lorsque la manette des gaz est p
30. avion peut servir de si ge pour autant que le sp cialiste affect une t che particuliere dispose de moyens de retenue ou d attache Ces moyens ne sont pas pr cis s et aucune autre r glementation norme ou document d orientation sp cifiant les exigences techniques li es une telle installation n a pu tre trouv Par cons quent Recommandation BE 2015 0002 est recommand l EASA d effectuer des recherches pour d terminer les syst mes de retenue les plus efficaces pour les parachutistes en tenant compte des diff rents a ronefs et des diff rentes configurations de si ges utilis s pour les activit s de parachutisme Pour la m me raison que ci dessus Recommandation BE 2015 0003 Il est recommand l EASA l issue des recherches concernant les syst mes de retenue pour parachutistes de clarifier les exigences techniques applicables de tels syst mes de retenue Probl me de s curit protection insuffisante du dos du pilote L enqu te a r v l qu un avion de parachutisme plac dans une assiette inhabituelle ou sujet une perte de contr le pour quelque raison que ce soit peut entrainer la projection vers l avant des occupants non attach s qui viendraient ainsi heurter le dos ou la t te du pilote De telles circonstances ne feraient que compliquer les choses et pourraient emp cher le pilote de redresser une situation d j dangereuse L tude d autres accidents im
31. de 10 hormis le pilote Ce suppl ment comprend une modification apport e la demande de la DGTA selon laquelle l avis suivant doit tre plac sur la planche de bord Before take off the pilot in command must verify that all occupants are properly attached Illustration 5 avis placer sur la planche de bord Le manuel de vol de l avion accident a t v rifi et mis jour par l organisme de gestion du maintien de la navigabilit CAMO lors du dernier examen de navigabilit de l avion r alis le 28 mars 2013 Apr s avoir t mis jour par le CAMO ce manuel de vol r vision 4 de janvier 2003 englobait toutes les r visions temporaires et suppl ments applicables et tait conforme la Status List Documentation PC 6 du 1er f vrier 2013 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Commandes de vol L avion est quip d un systeme de commande conventionnel pour les ailerons les gouvernes de profondeur et la gouverne de direction Des bielles et c bles de commande sont utilis s pour actionner les commandes Les commandes de vol primaires sont un manche pour le pilote et le copilote afin d actionner les ailerons et la gouverne de profondeur et des palonniers pour la gouverne de direction Chaque assemblage d ailerons pr sente deux sections qui sont
32. de l pave a permis de d terminer que l avion tait quip d un syst me de retenue pour chaque parachutiste install sur le banc longitudinal et sur le plancher La plupart des syst mes de retenue individuels ont t r cup r s et pr sentaient des dommages variables aux sangles dus l incendie Hormis la d coloration caus e par le feu la plupart des l ments m talliques du syst me de retenue ne pr sentaient aucun dommage ou D A 7 n taient que l g rement pli s suite illustration 63 restes de quelques syst me l impact de retenue L examen des harnais des parachutistes n a pas permis de constater des dommages li s une ventuelle force excessive exerc e sur la connexion entre le syst me de retenue et le harnais gt S Ge 1 13 Renseignements m dicaux et pathologiques L autopsie de l ensemble des occupants a r v l que les forces d impact ne leur ont laiss aucune chance de survie L autopsie du pilote a permis de d terminer que ses mains pr sentaient des blessures graves pouvant s expliquer par le fait qu il serrait la poign e du manche au moment de l impact Elle a galement permis de confirmer l absence d alcool ou de trace de m dicament ou de tout autre produit susceptible de diminuer la capacit du pilote voler L autopsie n a pas permis de d terminer la pr sence ou l absence d un probl me de sant avant l impact Le pilote g de 35 ans tait titulaire d un ce
33. de la vitesse en chute libre de 35 m s 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact 1 12 1 Examen de l pave sur le site L avion s est cras dans un champ labour situ au nord du village de Gelbress e L h lice le moteur et la partie avant du fuselage ont t les premiers toucher le sol alors que l assiette de l avion tait presque verticale La direction approximative l impact tait l ouest L h lice le moteur et le nez du fuselage taient pratiquement enterr s dans le sol et avaient disparu sous les autres d combres de l avion Des t moins ont signal que l pave a pris feu seulement quelques dizaines de seconde apr s l impact d truisant la majeure partie des sections avant et centrale du fuselage Le quart int rieur de l aile gauche s est d tach du fuselage l impact et gisait sur le sol environ 12 m tres gauche du fuselage La section int rieure du volet tait encore attach e cette partie de l aile Le r servoir structural de carburant construit l int rieur de cette partie de l aile tait compl tement ouvert sa nervure ext rieure Les trois quarts ext rieurs de l aile gauche n ont pas t retrouv s proximit de l pave principale KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 APPROXIMATE DIRECTION OF IMPACT Illustration 26 vue g n rale du site de l accident La structure de l aile dr
34. de parachutisme L organisation semblait tre structur e de mani re appropri e et travaillait sous l autorit et dans le cadre de s curit de la f d ration r gionale des parachutistes F d ration Wallonne des Clubs de Parachutisme Toutefois les vols de parachutage taient l occasion pour les passagers de se faire plaisir et ceux ci incitaient parfois le pilote voler de mani re ressentir des sensations de vol sp ciales Cela arrivait g n ralement avec des membres du club et moins avec des parachutistes occasionnels Telles sont les circonstances dans lesquelles des vols paraboliques et peut tre d autres acrobaties a riennes ont t r alis s Le personnel du club de parachutisme avait pleinement confiance dans les pilotes et n a donc pas valu les risques de telles manoeuvres En outre le personnel et les membres du club de parachutisme ne semblaient pas comprendre qu inciter le pilote r aliser des manoeuvres sp ciales n tait pas raisonnable sur le plan de la s curit Selon des t moignages l avion a vol plus d une reprise une vitesse proche de la Vne pendant le piqu apr s le largage des parachutistes Cela a t prouv durant l enqu te en utilisant des calculs bas s sur des enregistrements radar Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 18 Renseignements suppl mentaires 1 18 1 Sur la gestion d un emba
35. e a t d montr lors des vols d essai de certification que le Pilatus PC 6 B2H4 reste contr lable en palier lorsque le compensateur de profondeur se trouve en position de plein piqu Les donn es du fabricant montrent que la force de traction appliquer sur le manche serait d environ 150 N pour maintenir l avion en palier avec un centrage a 31 de la CAM et une masse totale de 2800 kg Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 3 e Un vol d essai r alis avec un enqu teur de l AAIU Be a bord a permis de v rifier que la force de traction appliquer sur le manche est acceptable pour une personne en condition physique normale Lorsque l accident s est produit la force de traction appliquer aurait t inf rieure 150 N 15 kgf sachant que le centre de gravit de l avion tait proche voire m me l g rement au del de la limite arri re de l enveloppe de centrage L examen de l pave a permis de d terminer que la d faillance de l aile gauche est due aux charges n gatives extraordinairement lev es auxquelles la structure de l avion a t soumise L tude du diagramme V n Illustration 12 montre que le Pilatus peut d passer le facteur de charge n gatif ultime de 2 14 g partir d une vitesse de 115 n uds et plus Par cons quent la structure est susceptible de ne pas pouvoir r sister une pression brusque vers l avant
36. e conform ment au FAA STC SA377CH A partir de ce moment l avion a t exploit par Namur Air Promotion SA pour les besoins de sauts en parachute Temploux Namur EBNM Il avait effectu environ 4420 HV depuis son achat par son dernier propri taire jusqu la date de l accident Federal Public Service sy Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Maintenance La maintenance de l a ronef tait assur e par un organisme de maintenance agr EASA Part M subpart F Cet organisme tait galement d ment agr en tant qu organisme de gestion du maintien de la navigabilit CAMO et tait donc en tant que tel charg la fois de la maintenance et de la gestion de la navigabilit de l avion Le dossier indique que la maintenance tait r alis e r gulierement selon un programme de maintenance de l a ronef qui avait t approuv par la DGTA le 25 mai 2013 Le dernier entretien p riodique 100 h avait t r alis le 20 septembre 2013 16112 58 HV Temps total de la cellule Le rapport de d fectuosit li ce dernier entretien num re quelques points mineurs en suspens attendant soit le bon de commande du propri taire soit la livraison de pi ces command es Un de ces points concerne le remplacement de la section ext rieure de l aileron de l aile gauche r par e temporairement et un autre porte sur une possible contamination du carburant pour laquel
37. indication d une autorisation quelconque accord e pour la r alisation de vols acrobatiques Exp rience sur Pilatus PC 6 Qualification sur PC 6 termin e le 1er novembre 2011 Le carnet de vol du pilote montre un total de 332 HV sur PC 6 depuis le 17 mars 2012 y compris 782 atterrissages Les donn es relatives aux vols de parachutage sur PC 6 indiquent ce qui suit e Une dur e moyenne de 25 minutes et 30 secondes e Letemps de vol le plus court est de 18 minutes e Le temps de vol total le plus long en une seule journ e est de 12 30 HV Le plus grand nombre d atterrissages en une seule journ e est de 34 pour 12 30 HV Le dernier vol en tant que pilote de ligne bord d un avion BAe146 a t r alis le 17 octobre 2013 22 00 et s est termin le 18 octobre 2013 01 10 Activit s a riennes des 24h pr c dentes le jour de l accident le pilote a effectu 13 vols avec le Pilatus le temps de vol total avoisinant 4 20 HV 20 min en moyenne Activit s a riennes de la semaine pr c dente 08 22 HV BAe146 Vols sur PC 6 au cours des 6 derniers mois Date 2013 Heures Min Total min Atterrissages 5 avril 1 4 64 3 6 avril 3 15 195 6 7 avril 8 43 523 19 14 avril 7 45 465 20 21 avril 5 45 345 13 4 mai 6 56 416 17 estimation 18 mai 9 12 552 22 estimation 14 juin 0 26 26 1 15 juin 4 0 240 8 16 juin 7 14 434 18 29 juin 10 32 632 25 4 juillet 10 15
38. l gislation applicable Toutefois lorsque le club de parachutisme a repris ses activit s apr s l accident en 2014 un avion Pilatus PC 6 lou quip d un enregistreur de donn es de vol l ger enregistrant les param tres de base du fonctionnement de l avion a t s lectionn Cet avion tait quip d un tel dispositif l initiative du propri taire afin de pouvoir contr ler le fonctionnement de l avion Au cours des derni res ann es une vaste gamme de dispositifs d enregistrement r pondant aux besoins de l aviation non commerciale a t d velopp e avec diff rents syst mes disponibles des prix raisonnables Ces syst mes sont le plus souvent quip s d un dispositif autonome de captation de donn es GPS images audio mesure inertielle Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 etc et d un syst me de stockage de donn es y compris une m moire interne r sistant aux crashes et une m moire amovible Un fabricant d h licopt res installe ces quipements comme quipement standard dans tous les h licopt res fabriqu s au cours des deux ou trois derni res ann es dans le but de permettre le contr le du vol par les pilotes ou les exploitants Un tel syst me d enregistrement pourrait galement tre avanc par les pilotes comme argument pour refuser de r aliser des man uvres peu s res lorsque des passagers les poussent
39. mise en place e Incident Agen France le 15 mai 2004 Mod le d avion B2 H2 quip d un v rin de compensation m canique du stabilisateur horizontal alors que l avion accident de mod le B2 H4 tait quip d un v rin de compensation lectrique Il convient de remarquer que l avion a atterri sans encombre avec un v rin de compensation du stabilisateur horizontal d tach e Accident Lillo Espagne le 30 mai 2008 Mod le d avion B2 H4 similaire cet avion qui a t l objet d une rupture en vol de l aile gauche L enqu te relative cet accident a conclu une d faillance de la structure de l aile due une surcharge a rodynamique caus e par le pilotage dans des conditions m t orologiques d favorables orage violent 1 19 Techniques d investigation utiles ou efficaces Pas d application Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 ANALYSE 2 1 7 Informations obtenues des t moins Durant la derni re phase du vol l attention des t moins a t attir e par un changement de bruit de l avion en vol Un tel changement qui se situe d apr s eux au niveau du moteur ou de l h lice peut provenir de variations dans la puissance du moteur ou dans le pas de l h lice ou de changements de direction ou d assiette de l avion ou d une combinaison de ces l ments L avion volait 1330 m au dessus du niveau du sol AGL Cet
40. of the airframe structure would have caused visible damage The inside of the tail structure in front of the actuator normal position didn t show any damage resulting from an impact of the actuator thrown forward in the axis of the fuselage Rapport final ANNEXES CO Rapport final ANNEXES KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Missing articulation plate area aus The fuselage tail structure features an oval opening in the top horizontal skin of the fuselage located below the stabilizer This opening as well as the left hand skin of the fuselage was found cut and folded towards the outside This large opening was consistent with the ejection of the actuator In addition to the cut and folded LH lateral skin the side of the fuselage also showed a lt shaped tear from the back to the front ending at the level of the stabilizer LH articulation plate area As seen on figure the LH articulation plate riveted on the fuselage left side is missing LH stabilizer articulation plate as found partially buried near the RH elevator LH articulation plate of the stabilizer was retrieved buried in the ground near the tail of the fuselage and also near the RH elevator E Ge Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Missing area The larges
41. parachutage r alisaient de temps autre quelques acrobaties a riennes comme des vols paraboliques avec ou sans passagers bord et volaient en piqu une vitesse proche de la vitesse Vie Toutefois personne ne semblait se rendre compte de la gravit du probl me li un tel comportement Cela t d montr pendant l enqu te en utilisant des calculs r alis s sur la base d enregistrements radar Rapport final ANALYSE z Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 2 Examen de l pave Comme expliqu dans la section 1 12 Renseignements sur l pave et sur l impact un examen minutieux de l pave n a r v l aucune faiblesse au niveau de la structure ou des commandes de vol ant rieure l accident Toutefois le v rin de compensation du stabilisateur horizontal a t retrouv en position de plein piqu Un examen minutieux du systeme lectrique du v rin n a pas r v l le moindre dysfonctionnement technique pouvant expliquer cette position de plein piqu L enqu te a permis de d montrer que les connexions lectriques du v rin de compensation sont rest es fonctionnelles jusqu l impact final avec le sol Par ailleurs l enregistrement radio a montr que le pilote a activ l interrupteur radio quatre fois pendant une dur e totale de 10 secondes durant la chute de l avion sans effectivement communiq
42. parachutisme et la qualification des pilotes En ce qui concerne le parachutisme lui m me les clubs de parachutisme sont membres d une f d ration qui regroupe r glemente contr le et supervise les diff rents clubs 1 17 1 Exploitation de l avion L exploitation d un avion pour les besoins d activit s de parachutisme est consid r e comme un travail a rien ce qui n cessite une autorisation sp cifique de l autorit voir Arr t royal r glementant la navigation a rienne du 15 mars 1954 article 50 L arr t royal n expose pas les conditions de d livrance d une autorisation pour exercer des activit s de travail a rien L arr t royal article 50 2 dispose qu un arr t minist riel devrait sp cifier les conditions de d livrance de suspension et de retrait de l autorisation Toutefois aucun arr t sur ce sujet sp cifique n a t trouv Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Une autorisation de travail a rien a t accord e le 16 novembre 2011 par la Service Op rations a l exploitant Namur Air Promotion pour une p riode de 2 ans Une copie du document d autorisation est jointe a la fin du pr sent rapport Entre autres l article 2 de cette autorisation de travail a rien n 564 stipule que l autorisation est soumise aux conditions suivantes Translation a The activities will be performed on behalf and
43. pt 7 3 5 les conditions m t orologiques minimales pt 8 3 6 les proc dures de vol pt 9 3 7 Personne ne peut ex cuter un saut en parachute ou l autoriser s il apparait que cette activit repr senterait un danger pour des a ronefs en vol pour les parachutistes en descente ou pour les personnes et les biens la surface 3 8 L a ronef doit tre quip d un transpondeur mode C SSR 3 9 La Direction g n rale Transport a rien doit tre inform e chaque fois qu une autorisation ou une licence n cessaire pour l obtention de la pr sente autorisation est arriv e ch ance ou est remplac e ou lorsque une modification a eu lieu qui peut avoir une influence sur la validit de la pr sente autorisation Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Traduction partielle de section 3 Conditions d exploitation 3 1 The club should ensure strict compliance with the conditions of Circular GDF 05 edition 3 dated 29 04 2004 see Annex 1 or any subsequent edition including the prescriptions regarding 3 2 The necessary dimensions of the site 3 3 The conditions for a parachutist 3 4 aircraft and the designated pilots section 7 3 5 The meteorological conditions 3 6 The flight procedures section 9 3 7 Nobogy is allowed to perform or to authorise a parachutist s jump if this activity would represent a danger f
44. r servoir structural de carburant avait pratiquement disparu suite l incendie qui s est d clar apr s le crash Les demi volets et demi ailerons int rieurs et 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS z Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 ext rieurs taient toujours attach s aux restes de l aile Le m t de l aile droite tait l g rement pli et pr sentait des dommages dus au feu Toutefois il tait toujours complet et est rest attach aux restes du fuselage et de l aile Ailerons de l aile droite Les ailerons int rieur et ext rieur de l aile droite ont t r cup r s dans leur position normale au bord de fuite de l aile lls taient s rieusement endommag s en raison de l impact final avec le sol Volets de l aile droite Les restes des volets int rieur et ext rieur ont t retrouv s au bord de fuite de l aile Tous les dommages correspondent l impact final et l incendie qui s est d clar apr s le crash L examen de l aile reconstitu e a permis de d terminer que le longeron principal de l aile tait cass en plusieurs endroits Le rev tement et certaines nervures ont t d coup s pour avoir acc s aux d bris du longeron principal La reconstitution du longeron principal de l aile a permis de d terminer que la pi ce retrouv e 980 m tres de l pave princ
45. re et contamination du sol par le carburant Jet A1 et l huile moteur 1 5 Renseignements sur le personnel Pilote Sexe Masculin Age 35 ans Nationalit belge Licences Licence PPL d livr e pour la premiere fois le 06 juin 2001 Licence CPL d livr e pour la premi re fois le 23 mars 2006 Licence ATPL d livr e pour la premi re fois le 23 novembre 2011 d livr e pour la derni re fois le 19 juillet 2013 conform ment aux R glements de JlEASA relatifs au personnel navigant Part FCL Qualification SEP land valable jusqu au 31 mars 2014 Pilatus PC 6 valable jusqu au 30 septembre 2015 Cessna SET valable jusqu au 31 juillet 2015 Avro RJ Bae146 valable jusqu au 30 avril 2014 Derni re inscription dans le carnet de vol du pilote pour autoriser des vols de parachutage le 21 septembre 2013 valable jusqu au 30 novembre 2015 M dical Certificat m dical classe 1 amp 2 d livr le 12 novembre 2012 valable Classe 1 jusqu au 23 novembre 2013 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS J Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS i CO Federal Public Service sy Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Exp rience g n rale Exp rience totale 2919 HV dont 775 HV comme pilote commandant de bord PIC Entre autres choses un test pratique d acrobaties a riennes a t r ussi le 19 mai 2005 en vue d obtenir une licence CPL N anmoins on n a trouv aucune
46. recours contonant un axpos des fats of non ant les mayora do Got dot introduit aupr s du Consel d Etat rue de la Sclonco 33 1040 WW 00 234 96 11 Rapport final ANNEXES N Wu KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Annexe 3 Extraits du Reglement Part SPO concernant l activit de parachutisme et les sieges ceintures de s curit et systemes de retenue SPO SPEC PAR 100 Standard operating procedures The standard operating procedures for PAR shall specify a the equipment to be carried including its operating limitations and appropriate entries in the MEL as applicable b crew composition and experience requirements of crew members and task specialists c the relevant training for crew members and task specialists to perform their task and the qualification and nomination of persons providing such training to the crew members and task specialists d responsibilities and duties of crew members and task specialists e performance criteria necessary to be met to conduct parachute operations f normal abnormal and emergency procedures SPO GEN 106 Task specialists responsibilities a The task specialist shall be responsible for the proper execution of his her duties Task specialists duties shall be specified in the SOP Except for balloons during critical phases of flight or whenev
47. retenue une simple sangle avec un mousqueton permettait de mani re imparfaite de s curiser leur position pendant le d collage et s ils taient toujours bord pendant l atterrissage Ce syst me de retenue est devenu obligatoire suite l accident survenu en 2002 avec le m me club de parachutisme et le m me type d avion Le manque de si ges et de syst me de retenue pour les passagers avait en effet t identifi comme la cause des blessures des passagers dans le rapport d enqu te concernant cet accident Suite l accident survenu en 2002 la recommandation de s curit suivante a t formul e KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 La r glementation belge n est pas claire sur l obligation du port de la ceinture pour l emport de parachutistes La l gislation devrait tre adapt e en ce sens toutefois afin d viter un effet contre productif un syst me adapt ce genre d utilisation paras devrait tre mis au point Translation The Belgian regulation does not clearly require the use of belts for the transport of parachutists The regulation needs to be modified to incorporate such a requirement However a specific system paras needs to be developed in order to prevent any counter productive effect La DGTA a accept la recommandation et a impos l installation d un systeme de retenue pour chaque avion utilis pour d
48. s La r glementation belge ne d finit pas clairement quel syst me de retenue doit tre employ pour les parachutistes ni quand pour quelle phase de vol les utiliser Le nouveau Reglement UE n 965 2012 Part SPO publi apres l accident dispose que des dispositifs de retenue doivent tre disponibles pour chaque poste Toutefois le code de base CS23 ne pr cise pas les exigences techniques du syst me de retenue install dans les avions de parachutisme Le document Special condition N 023 div 01 publi par l EASA le 6 juillet 2009 bien qu num rant les points cl s et les exigences applicables un a ronef d di l activit de parachutisme ne contient aucun d tail suppl mentaire ce sujet Concernant l exploitant Namur Air Promotion La derni re autorisation de travail a rien a t accord e l exploitant de l avion le 16 novembre 2011 pour une p riode de deux ans Comme indiqu dans l autorisation de travail a rien les activit s sont exerc es sous l autorit la direction et la surveillance de l exploitant et l exploitant est tenu de respecter et de faire respecter par ses pr pos s les lois r glements et conventions r gissant la navigation a rienne nationale et internationale sans que leur responsabilit personnelle ne soit d gag e pour autant ll y a des indications selon lesquelles l exploitant n a pas assum pleinement les responsabilit s telles que d crites dans l autorisation
49. sur le manche cette vitesse ou une vitesse plus lev e si elle est soumise des charges n gatives Sachant qu il a t calcul que la vitesse avant la rupture de l aile tait d au moins 110 noeuds l avion en bon tat et ne pr sentant aucune anomalie est susceptible de subir une d faillance structurale catastrophique suite une pression vers l avant violente et inad quate sur le manche Cette situation n est pas propre au Pilatus et est assez similaire pour l ensemble des avions certifi s en cat gorie normale L examen de la structure de l avion combin aux t moignages a permis de conclure que la rupture de l aile pour cause de surcharge est due une violente pression vers l avant sur le manche lorsque l avion tait en vol invers Communications Les communications du vol pr c dent ont t compar es celles du dernier vol Durant le vol 14 Charleroi APP a demand au Pilatus volant environ 3000 pieds de contacter Brussels ACC pour obtenir l autorisation de grimper au dessus de FL50 Le Pilatus a appel Brussels ACC peu de temps apr s 24 secondes plus tard Le pilote a contact Brussels ACC bien l avance compte tenu du temps n cessaire pour grimper de 1900 pieds plus haut pour atteindre FL50 4900 pieds En revanche lors du dernier vol Charleroi APP a seulement demand au Pilatus qui volait d j 4400 pieds de contacter Brussels Control pour grimper au dessus de FL50 4900 pied
50. under the authority the direction and the survey of the operator b The operator shall comply with and shall ensure that the staff in charge observe the laws regulations conventions governing national and international air navigation Without the staffs personal liability being discharged c a Original text Les activit s seront effectu es pour le compte et sous Pautorit la direction et la surveillance de l exploitant L exploitant est tenu de respecter et de faire respecter par ses pr pos s sans que leur responsabilit personnelle ne soit d gag e pour autant les lois reglements et conventions r gissant la navigation a rienne nationale et internationale C ses Illustration 66 extrait de l autorisation de travail a rien Malgr l article 2 a et b ci dessus des entretiens avec des personnes cl s du club de parachutisme et de l a rodrome et avec l exploitant lui m me montrent que l autorit les actions et les initiatives prises par l exploitant pour organiser l exploitation de son avion taient tr s limit es En outre sa pr sence sur le terrain pour contr ler surveiller l exploitation de l avion tait galement tr s limit e Les principales t ches accomplies par l exploitant taient l valuation et l acceptation des nouveaux candidats pilotes g n ralement sur la base d exigences d assurance licences exp rience etc et l acceptation des frais d entr
51. une fausse lecture des lecture d une hauteur moins lev e L ascension a pr c d un piqu de 40 pieds 12 m en l espace d une seconde Un tel mouvement a provoqu une acc l ration de environ 24 mis c est dire plus de deux fois l acc l ration gravitationnelle Il se peut que ce mouvement ait entrain le deuxi me groupe de fluctuations de pression enregistr es par les DDA Ces fluctuations ont une plus grande amplitude et sont constat es dans tous les enregistrements individuels des DDA Apr s ces fluctuations la trajectoire de vol de l avion indique un piqu plus marqu Les donn es des DDA ont t trac es sur un graphique la suite de quoi des courbes de tendance ont t ajout es Ces courbes de tendance refl tent l volution du param tre hauteur tel que mesur par les Vigils en fonction du temps au moyen d une fonction polynomiale du cinqui me ordre dans ce cas Le coefficient de d termination ou R est un nombre entre 0 et 1 qui indique la proximit entre la valeur pr dictive et la valeur r elle Plus le nombre est proche de 1 plus la valeur pr dictive est proche de la valeur r elle montrant avec quelle pr cision la ligne de courbe se rapproche de la valeur r elle En limitant l espace de temps consid r des courbes de tendance peuvent tre obtenues avec R gal 0 99 En d rivant les fonctions correspondantes par rapport au temps il est possible de trouver une approximatio
52. 2008 Lillo B2 H4 Rupture en vol de Charge d passant Espagne l aile gauche et du la charge th orique stabilisateur suite a l entr e dans horizontal une zone d orages violents e Accident a Laon France le 1er novembre 1997 Mod le d avion B2 H2 quip d un v rin de compensation m canique du stabilisateur horizontal alors que l avion impliqu dans l accident de Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Gelbress e de mod le B2 H4 est quip d un v rin de compensation lectrique e Accident Moorsele Belgique le 13 mars 2000 Les circonstances de l accident sont similaires celles de l accident survenu Temploux le 9 juin 2002 e Accident Temploux Belgique le 9 juin 2002 Mod le d avion B2 H4 quip d un v rin de compensation lectrique du stabilisateur horizontal ll a t d termin que la cause probable de l accident tait un r glage inappropri plein cabr du v rin de compensation du stabilisateur horizontal pour le d collage NB tous les PC 6 B2 H4 ont t modifi s ult rieurement pour tre quip s d un syst me mettant un signal visuel et sonore lorsque le r glage de compensation est incorrect avant le d collage En outre une proc dure op rationnelle requ rant un contr le avant le d collage a t
53. 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79 82 85 88 91 94 97 100103 106109112 READING Nr Frequency 8 Hz Illustration 71 graphique montrant les phases ou les diff rents DDA VIGIL mesurent des pressions ambiantes similaires et divergentes Height ft Climb 50 ft 14 6m in 1 55 Dive 40ft 12m in 1s 4450 4 4400 4350 Small pressure variations in some packs shocks between Parachutists 4250 Large pressure variations felt by all Vigil AAD in a steep dive 4200 4150 4100 T TT TTT T T 1 T T m in in str mum um in um tn LM mum LM UM t wm tn in t LM AN t pu HH En 5 93954856 395060856 SSN Og ee a das am ay ee e PS Illustration 72 graphique monirant les fluctuations de pression des DDA Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Si on examine d un peu plus pres les enregistrements des DDA de l Illustration 72 on observe pendant l ascension initiale de petites fluctuations pour trois des sept enregistrements L ascension aurait provoqu l int rieur de l avion de l gers chocs des parachutistes contre le fuselage ou les uns contre les autres Ces chocs l gers aux combinaisons de parachutisme auraient caus une surpression dans les combinaisons entrainant ainsi
54. 25 hPa est utilis e comme r glage altim trique les heures seront indiqu es en heures UTC sauf indication contraire Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 SYMBOLES ET ABREVIATIONS o DDA AAIU Be ACC RepAcc ACTT AD AFIS AFM AFMS AGL AMM Amp AMSL ARC APP ASD ATC O ATIS ATPL ATS DGTA BCMG BEA bhp CAMO CAS CAVOK CERPS CIAIAC CG CPL CS E Minute Degr Degr s centigrades Dispositif de d clenchement automatique d un parachute de secours Air Accident Investigation Unit Belgique Area Control Center Centre de contr le r gional contr le du trafic a rien en route Repr sentant accr dit d une Cellule d enqu te d un Etat Aircraft Total Time Total des heures de l a ronef A rodrome Aerodrome Flight Information Service Service d information de vol d a rodrome Airplane Flight manual Manuel de vol de l avion Airplane Flight manual Supplement Suppl ment du manuel de vol de l avion Above Ground Level Au dessus du sol Aircraft Maintenance Manual Manuel de maintenance de l avion Amp re Above Mean Sea Level Au dessus du niveau moyen de la mer Airworthiness Review Certificate Certificat d examen de navigabilit Approach Control Service Service de contr le d approche Air Safety Directorate D fense belge Air Traffic Control Officer Agent du contr le de la cir
55. 3 58 1 43 Plafond op rationnel 25000 ft ki T e 3 00 m 9 ft 10 in 10 90 m 35 ft 9 in Wing area 30 15 m 324 54 ft A L T L i 15 87 m 52 ft 1 in 5 70 m 16 ft 10 in Y Cellule Fabricant Type Num ro de s rie Ann e de construction Etat d immatriculation Illustration 2 Pilatus PC 6 B2H4 Pilatus PC 6 B2 H4 Issu d un mod le original PC 6 B1H2 transform en 1985 710 1969 Belgique Certificat d immatriculation N 5269 d livr par la le 5 mars 2003 Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Certificat de navigabilit Cert d examen de nav Temps total Temps depuis r vision Depuis r vision partielle Nombre total atterris Derni re inspection Maint de 100 heures Capacit en carburant Moteur Fabricant Type Num ro de s rie Heures moteur Temps depuis r vision H lice Fabricant Type Num ro de s rie Heures h lice Temps depuis r vision EASA Form 25 d livr par la DGTA le 15 f vrier 2007 Renouvellement le 28 mars 2013 a 15803 13 HV Le CEN tait valable jusqu au 25 mars 2014 16159 20 HV 4427 55 HV 765 HV 34903 Effectu e le 18 septembre 2013 16112 58 HV L
56. 30 35 l avion tait au dessus du Bois de Neverl e Mode C indiquant 1800 pieds A 13 30 50 alors que l avion croisait la N904 toujours en tenant le cap est le pilote a recu l instruction de grimper FL50 Lorsque l avion a crois l autoroute E411 proximit de Champion heure 13 32 32 le pilote a demand Charleroi une possibilit pour tourner gauche vers la cible la cible la zone de largage mais cela a t refus par le contr leur A 13 33 30 l avion a t autoris par le contr leur de EBCI reprendre sa propre navigation jusqu la cible Le contr leur de EBCI a galement demand au pilote de contacter Brussels Control sur la fr quence 128 2 fr quence radio en MHz pour grimper plus haut et galement de rappeler EBCI avant le largage A 13 33 42 l avion volait 4500 pieds proximit du croisement N992 et N80 coin sup rieur droit de EBCI TMA3B Le pilote a r p t les derni res instructions du contr leur et l avion a amorc un virage gauche et a grimp FL51 5000 pieds Toutefois le pilote n a pas contact Brussels Control sur 128 2 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Approximate distance 1300 meters DTD LL PPP PPP Illustration 19 2 derni res minutes de l itin raire de v
57. 615 23 6 juillet 0 45 45 1 6 juillet 10 30 630 25 21 juillet 8 42 522 20 Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 15 ao t 7 10 430 17 17 ao t 11 10 670 28 18 ao t 0 45 45 1 21 septembre 0 25 25 1 21 septembre 1 12 72 3 21 septembre 0 40 40 2 21 septembre 0 40 40 2 22 septembre 6 22 382 15 19 octobre 4 20 280 12 Historique du pilote a l a rodrome EBNM Le pilote a t rappel l ordre a deux reprises en d cembre 2012 et en juillet 2013 par l autorit de l a rodrome EBNM pour des violations r p t es des proc dures d a rodrome approuv es et pour avoir r alis des man uvres jug es inappropri es Ces v nements n ont pas t communiqu s la DGTA 1 6 Renseignements sur l a ronef Informations g n rales Le Pilatus PC 6 est un avion monomoteur aile haute usage g n ral et d collage et atterrissage courts ADAC quip d un train d atterrissage fixe conventionnel L avion a t con u par Pilatus Aircraft en Suisse Son premier vol a t r alis en 1959 Le PC 6 a t construit la fois dans des versions moteur pistons et turbopropulseur L avion accident tait propuls par un turbopropulseur turbine libre P amp WC PT6A 27 Certification La premi re version du Pilatus PC 6 a t certifi e par l Office f d ral de l aviat
58. 9 La Direction g n rale Transport a rien doit tre inform e chaque fois qu une 4 5 autorisation ou une licence n cessaire pour l obtention de la pr sente autorisation est arriv e ch ance ou est remplac e ou lorsque une modification a eu lieu qui peut avoir une influence sur la validit de la pr sente autorisation REMARQUES La pr sente autorisation est de nature pr caire et peut tre restreinte ou retir e tout moment sur simple d cision de la Direction g n rale Transport apparalt qu il n est plus satisfait aux conditions ou que la s curit est mise danger OBJET DE L AVENANT Modification des jours et heures autoris s pt 1 5 Ajout du vendredi de 16h00 LT au sunset en dehors des activit s militaires ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 DECISION FINALE Consid rant le r sultat positif de l examen et en application de l article 13 de l A R du 15 septembre 1994 fixant les r gles de l air l autorisation d exploiter le site permanent de parachutisme SUARLEE EBNM est accord e Fait Bruxelles le 31 ao t 2011 Frank Durinckx Directeur g n ral Annexe Publication AIP du 28 juillet 2011 Note Vous disposaz d un d lai de 00 jours apr s r ception de cette d cision administrative pour introduire par lettre recommandi un recours fond sur l article 14 des lois coordonn es sur le Consell d Etat Ca
59. 9 NOSIG KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Donn es d observation EBCI Dew Point Temperature Relative Humidity 96 10 min average deg 10 min average KT Max Wind speed last 10 min Air temperature KT CC Wind direction Wind speed Air Pressure MET_QFE hPa 157 BA 19 10 2013 12 10 00 158 133 848 188 88 14 9875 19 10 2013 12 20 00 164 136 835 176 96 153 9972 19 10 2073 12 30 00 164 136 835 180 10 165 9873 19 10 2013 12 50 00 162 132 825 189 114 158 9873 19 10 2013 13 00 00 162 132 824 189 108 154 9872 1191102013 13 10 00 162 132 826 194 96 137 9874 19 10 2013 13 20 00 165 134 818 194 96 146 9875 19 10 2073 13 30 00 168 137 812 191 103 14 9875 19 10 2013 13 40 00 168 137 815 188 3 144 9872 Hemozo13135000 17 138 817 180 8 1 113 9873 en Radar m t orologique Rainfall Rat d na s Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 R sum des conditions m t orologiques Le site du crash se situe entre les a roports EBCI et
60. ACC a 13 33 42 ou apres mais n a pas pris contact avec Brussels ACC et a continu a grimper jusqu a FL51 5000 pieds pour finir en vol en palier pendant plus de 10 secondes Entre 13 34 27 et 13 34 45 plusieurs communications avec uniquement des bruits de fond comme des rafales de vent ont t transmises sur la fr quence de Brussels ACC Au cours de la derni re transmission ce qui semble tre un cri bref a t entendu Au cours du vol pr c dent n 14 il a fallu seulement 24 secondes au pilote pour contacter Brussels ACC apr s avoir recu l instruction de EBCI APP d obtenir l autorisation de grimper une altitude sup rieure FL50 L avion volait une altitude de 3000 pieds ce moment Heure Charleroi Tower Brussels 128 2 Pilatus 13 07 23 Charleroi Tower call sign one three five call sign Climb to flight level five zero 13 08 45 call sign for higher Brussels Control one two eight two report before the drop One two eight two report before the drop call sign 13 09 09 Brussels Control call sign passing 3000 ft request one three five call sign climb to flight level one three five Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 10 Renseignements sur l a rodrome EBNM a rodrome de Namur Suarl e Le crash s est produit une distance d environ 12 5 kilom t
61. Air Accident Investigation Unit Belgique Federal Public Service City Atrium y Mobility and Transport Rue du Progr s 56 1210 Bruxelles Air Accident Investigation Unit ACCIDENT PILATUS PC 6 A GELBRESSEE LE 19 OCTOBRE 2013 R f AAIU 2013 21 Date de publication 22 juillet 2015 Statut final Rapport final REESE Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES ENEE 3 AVANT PROPOS EE 6 SYMBOLES ET ABRE VIA TIONG wissessswcscncsowssdnananencwtaanbacuananeieneuanbacnonansiencoswbacnonans 7 TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT 11 SYNOPSIS T 13 1 ETABLISSEMENT DES FAITS acne nsa QU TUS Eva a 15 1 1 D ROULEMENT DU VOL EEN 15 1 2 PERSONNES BLESBBES 55 teo qicio eege 17 1 3 DOMMAGES L A RONEF REENEN NEEN 17 fue Uer 17 1 5 RENSEIGNEMENTS SUR LE PERSONNEL 17 1 6 RENSEIGNEMENTS SUR L A RONEF een 19 1 7 RENSEIGNEMENTS M T OROLOGIQUES eeeeee enne enne nnne nnn nnn sin nnns 34 1 8 AIDES LA NAVIGATION O eee 36 L9 ee UE let Age 39 1 10 RENSEIGNEMENTS SUR L A RODROME siens 41 1 11 ENREGISTREURS DE BOR
62. CTION pgs R H LANDING GEAR e HORIZONTAL STABILIZER y FUSELAGE gt TAIL SECTION RUDDER gt Illustration 27 vue a rienne de l pave Une campagne de recherche a t men e par la police pour localiser les pi ces qui se sont d tach es Les pi ces ont t num rot es W01 WO2 mesure qu elles taient retrouv es W06 LH Wing Outboard W07 LH Wing Trailing Edge fragment Wd WOS Small Stringer W09 Fragment of LH Wing Tip W10 WH vertical stabilizer skin and antenna W01 Rudder Counterweight W02 LH Wing Main Spar Upper W03 LH Wing Outboard Aileron o Marchovelette Wind approximate ZEE direction at 4000ft Illustration 28 sch ma des pi ces qui se sont d tach es en vol KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Le tableau ci dessous montre la distance entre l pave principale et les diff rences pi ces en commengant par les plus proches et en terminant par les pi ces les plus loign es de l pave principale R f rence Description Distance en m tres W03 Aileron ext rieur de l aile gauche 900 W02 Semelle sup rieure du longeron principal 980 de l aile gauche WO Contrepoids de la gouverne de direction 1020 W04 Porte coulissante de droite 1190 W10 Rev tement et antenne de droite du 1420 stabilisateur vertical WO gauche 3 4 e
63. D aac cc asco bic bec c e E e E ccc 43 1 12 RENSEIGNEMENTS SUR L PAVE ET SUR L IMPACT seen 46 1 121 Examen de l pave sur le site 46 1 12 2 Examen d taill de l pave eene nnn 53 1 13 RENSEIGNEMENTS M DICAUX ET PATHOLOGIQUES cene 68 ez b m um 69 1 15 QUESTIONS DE SURVIE ceeeeeenn I ee nnn nnne nnnnn nnne nn es nnn rennen 70 1 16 ESSAIS ET RECHERCHES 72 1 16 1 Le v rin de compensation du stabilisateur horizontal 72 1 16 2 Performance de l a ronelf oe exter dei eet Edge 72 1 16 3 Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260 73 1 17 RENSEIGNEMENTS EN MATI RE D ORGANISATION ET DE GESTION 74 1 17 1 _ Exploitation de l avion ss 74 1 17 2 Autorisation d exploitation pour un site permanent d activit s de parachutisme 76 1 17 8 Qualifications sp ciales pour le pilote r alisant des vols de parachutage 77 1 17 4 Exigences de la compagnie d assurances 78 1 17 5 Organisation du Paraclub Namur 78 1 18 RENSEIGNEMENTS SUPPL MENTAIRES ccce eene 79 1 18 1 Sur la gestion d un emballement du compensateur du stabilisateur horizontal 79 1 18 2 Sur les accidents d avions de parachutisme au cours de la p riode 1987 2014 79 1 18 3 Accidents avec un Pilatus PC 6 pr sentant certaines similitudes avec l accident de lte SES EN 1 19 TECHNIQUES D INVESTIGATION UTILES OU EFFICACES
64. DN trim is accomplished by moving the Switch to the up position and Nose UP trim is accomplished by moving the switch to the down position Operating either trim switch energizes the actuator which moves the horizontal stabilizer NORMAL operation the stabilizer trim actuator is powered via a circuit breaker marked STAB TRIM ALTERNATE SYSTEM If the normal trim control system fails an alternate trim system is available The alternate trim system consists of a switch labeled ALTERNATE STAB TRIM NOSE DN NOSE UP Rapport final ANNEXES CA Rapport final ANNEXES Co KS Federal Public Service say Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Actuator jack screw position The position of the pitch trim movable tube was measured in order to determine the position of the stabilizer on impact A fully retracted movable tube is given by Pilatus as having a rod end bearing at 46 mm The full stroke of the actuator is 85 8mm 7 As seen in the figure the movable tube _ was found as being fully retracted This position of the movable tube corresponds to a full nose down stabilizer position 42 stabilizer incidence gt pitch down aircraft nose down Picture showing the movable tube and the remains of the broken upper bracket of the stabilizer As seen above the horizontal stabilizer trim position at impact was in full nose down position which is abnormal for
65. IZONTAL STABILIZER TRIM 1 Airspeed REDUCE to obtain acceptable residual control forces MINIMUM SAFE AIRSPEEDS MUST BE OBSERVED Trim Interrupt Switch SELECT INTERRUPT UP Stab Trim CB s PULL Trim Interrupt Switch SELECT INTERRUPT DOWN IF TRIM DOES NOT MOVE IT INDICATES A MAIN SYSTEM TRIM RUNAWAY 5 Alternate Stab Trim Nose DN UP Switch OPERATE to achieve required trim NOTE If single trim position indicator is installed the indicator will move to max nose up position if the STAB TRIM CB is pulled IF TRIM DOES MOVE IT INDICATES AN ALTERNATE SYSTEM TRIM RUNAWAY Trim Interrupt Switch SELECT INTERRUPT UP Stab Trim CB s PUSH Main Trim Switch PRESS and HOLD in opposite direction Trim interrupt Switch SELECT INTERRUPT DOWN NOTE Both motors main and altemate will operate As the main motor is faster it will override the alternate As soon as trim is in desired position SELECT INTERRUPT UP 10 Trim Interrupt Switch 11 Land without further trim operation ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Rapport final Wu H HER Federal Public Service wn Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit Air Accident Investigation Unit Belgique City Atrium Rue du Progr s 56 1210 Bruxelles T l phone 32 2 277 44 33 Fax 32 2 277 42 60 air acc investigation mobilit fgov be www mobilit
66. Il a regard l avion dans le ciel et l a vu piquer avec un angle sup rieur 45 puis imm diatement remonter un angle sup rieur 70 avant que l aile se brise durant la mont e L avion est ensuite retomb comme d crochage Apr s la rupture de l aile le t moin entendait encore le bruit d un changement de pas de l h lice Un autre t moin se trouvant environ 600 m de l avion en distance horizontale a expliqu avoir entendu un changement de bruit ll a regard l avion et a vu qu il volait en palier faisant plusieurs mouvements de roulis marqu s gauche et droite avant de disparaitre de sa vue L avion s est cras sur un champ de la commune de Gelbress e tuant tous ses occupants L avion a pris feu peu de temps apr s l impact Une grande partie de l aile gauche des l ments de cette aile et la porte coulissante droite de la cabine ont t retrouv s 2 km de l pave principale Parmi les occupants de l avion 4 parachutistes ont t ject s de l avion juste avant l impact KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 2 Personnes bless es Blessures Pilote Passagers Autres Total Mortelles 1 10 0 11 Graves 0 0 0 0 Mineures 0 0 0 0 Pas 0 0 0 0 Total 1 10 0 11 1 3 Dommages I a ronef L avion a t totalement d truit 1 4 Autres dommages Dommages mineurs la zone herbag
67. L attribution par la d autorisations qui se chevauchent e La possibilit de mal interpr ter le manuel de maintenance e Transgressions et ou probl mes de s curit non signal comme requis par la Circulaire GDF 04 ce qui a emp ch la de prendre action de mani re ad quate e Pression exerc e par des pairs les parachutistes qui occasionnellement encourageaient les pilotes effectuer des manoeuvres non approuv es pour un avion de cat gorie normale e Voler haute altitude sans syst me d approvisionnement en oxyg ne alors que cela est requis par la r glementation Des acrobaties a riennes sont des man uvres r alis es intentionnellement par un a ronef et impliquant un changement brutal d assiette une assiette anormale ou un changement anormal de vitesse non n cessaire pour un vol normal ou pour une formation dispens e en vue d accorder une licence ou une qualification autre que la qualification de voltige a rienne KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 ETABLISSEMENT DES FAITS 1 1 D roulement du vol Le 19 octobre 2013 le Pilatus Porter a t utilis pour r aliser des sauts en parachute La journ e a commenc normalement avec le premier d collage a 07 21 Chaque vol transportait 9 ou 10 passagers A l exception des deux premiers vols tous les vols de cette journ e ont t r alis s par le m me pilo
68. NNEXES A KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 N Main sparuppernibSforwad _ 1 Main sparuppernib rear Main spar lower rib 5a After removing the rubber layer it become clear Main spar lower rib 5b that the part was broken in two fragments called 5a and 5b 3 4 Main spar upper rib 5 1 a Plastic bag contained two fragments these s spar upper rib 5 1 b fragments are complementary mating surfaces 6 but were deformed after the initial fracture different angles can be observed They will be indicated as 5 1 a and 5 1 b Mainsparlower5Ter Mamsparlowernib3 MainsparlowerSbis o Main sparlowerrib6s UU nne side SmtRseagesie _ Table 1 List of broken component selected for fractographical analysis 4 Chemical composition The chemical composition of the metal alloy for the ribs and strut was determined using an EDX spectrometer energy dispersive x ray spectrometer coupled to a Scanning Electron Microscope SEM This technique allows the standardless quantitative analysis for elements with atomic number larger then Z 11 and with a precision not better then 0 1 weightpercent The strut wing side and two ribs the main spar upper and lower rib 5 were analysed using flat polished samples Table 2 gives the results Component Mg Ma Fe cu 21 os no o une upp
69. PILOTE ET PROTECTION DU DOS DU PILOTE nnne 106 2 12 MANUEL DE MAINTENANCE c 107 2 13 ENREGISTREMENT DES DONN ES DE VOLL 108 CONCLUSIONS ramasse 110 3 1 WER ge 110 3 2 e E 113 RECOMMANDATIONS DE SECURITE 115 4 1 PROBL ME DE S CURIT LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE ET DE LA SURVEILLANCE EFFEC TIME duca un cata a nae x caa ac ec cea rue erae aco ce i acc e 115 4 2 PROBL ME DE S CURIT L ABSENCE D OBLIGATION D INSTALLER DES DISPOSITIFS ENREGISTRANT LES DONN ES DE VOL BORD DES AVIONS DE E TEEN 116 4 3 PROBL ME DE S CURIT LA FAIBLESSE DU CADRE JURIDIQUE CONCERNANT LES EXIGENCES TECHNIQUES DES SYSTEMES DE RETENUE DES PARACHUTISTES BORD DES 117 4 4 PROBL ME DE S CURIT PROTECTION INSUFFISANTE DU DOS DU PILOTE 117 4 5 PROBL ME DE S CURIT UNE D TERMINATION MALAIS E DE LA MASSE ET DU CENTRAGE DE L AVION DUE AU FAIT QUE LES PASSAGERS NE SONT PAS ASSIS DES PLACES PR D TERMIN ES 118 4 6 PROBL ME DE S CURIT LA D LIVRANCE PAR LA D AUTORISATIONS AVEC DES RESPONSABILIT S QUI SE 119 4 7 PROBL ME DE S CURIT LA POSSIBILIT D INTERPR TATION ERRON E DU MANUEL DE MAINTENANCE hene 120 4 8 PROBL ME DE S CURIT ABSENCE DE STRUCTURE ORGANISATIONNELLE ENTRE L EX
70. PLOITANT ET LE CLUB DE PARACHUTISME 120 ANNEXES dn 121 ANNEXE 1 EXTRAIT DE L AUTORISATION DE TRAVAIL A RIEN ACCORD E PAR LA DGTA 121 ANNEXE 2 EXTRAIT DE L AUTORISATION POUR L EXPLOITATION D UN SITE PERMANENT DE PARACHUTISME D LIVR E PAR LA 123 Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 ANNEXE 3 EXTRAITS DU REGLEMENT PART SPO CONCERNANT L ACTIVITE DE PARACHUTISME ET LES SIEGES CEINTURES DE SECURITE ET SYSTEMES DE 126 ANNEXE 4 DOCUMENT SPECIAL CONDITION USE OF AEROPLANE FOR PARACHUTING ACTIVITIES cccccceccccecccsceececeeeceeeueeeueueeeueueeeueeeueueeeueueeeseseeees 128 ANNEXE 6 ANALYSE DU COMPENSATEUR DU STABILISATEUR HORIZONTAL 135 Rapport final TABLE DES MATI RES Rapport final AVANT PROPOS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 AVANT PROPOS Le pr sent rapport est un document technique refl tant l opinion de l quipe d enqu te sur les circonstances qui ont conduit l accident Conform ment l Annexe 13 de la Convention relative l aviation civile internationale et au R glement UE 996 2010 les enqu tes sur les accidents d aviation ne visent pas d terminer les fautes ni les responsabilit s Le seul ob
71. Par interpolation des METAR de EBCI et EBLG la vitesse du vent au sol sur le site du crash tait d environ 10 noeuds venant de 180 190 Les donn es des pr visions g n rales du vent en altitude ont t extrapol es sur la base de la comparaison entre les valeurs de vent mentionn es sur les METAR de EBCI et EBLG 13 20 et 13 50 Sur cette base on peut supposer que le vent FL50 tait d environ 25 noeuds venant de 210 Les rapports d observation de EBCI et EBLG montrent que le plafond et la visibilit taient excellents pour les vols VFR Quelques nuages ont t signal s sur le METAR de EBCI 13 50 CAVOK aucun nuage en dessous de 5000 pieds au dessus du niveau de l a rodrome mais aucune rafale En outre aucun t moin se trouvant proximit du site du crash n a signal des conditions m t orologiques anormales 1 8 Aides la navigation L a rodrome EBNM tant situ en dessous de la TMA One de EBCI situ e entre FL55 et 2500 pieds AMSL tout a ronef d collant de l a rodrome EBNM et volant au dessus de 2500 pieds est soumis au contr le de la circulation a rienne de EBCI Lorsqu ils grimpent l altitude de transition 4500 pieds AMSL les a ronefs sont transf r s de Charleroi APP indicatif d appel Charleroi Approach Brussels ACC indicatif d appel Brussels Control Toutefois une proc dure sp ciale a t convenue entre les diff rents services de contr le de la circula
72. Z E TW CAR D GO CAAZUN 28207 aai D DOWN 2710007 le UP ES CO PILOT STICK BAT BUS TRIM ACTU STAB TRIM DISCONNECT CIRCUIT BREAKER a The above electric diagram represents the horizontal trim actuator primary system secondary system not shown with both the pilot and co pilot sticks installed In the above example the pitch trim switch provides a ground to the down relay blue wire that triggers the relay allowing the relay to provide a red wire to the Retract connection A of the motor This internally causes the feeding of both the electromagnet of the internal brake brake release and the feeding of the motor itself The same principle applies when the pilot electrically closes the up pitch switch The horizontal trim actuator secondary system is simpler since it does not incorporate any relay Feeding of the secondary motor is directly supplied from the battery through a specific circuit breaker and the alternate trim toggle switch However electrical supply can be interrupted by the trim actuator interrupt switch KS Federal Public Service ui mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 which disconnects simultaneously both the primary system and the secondary system The procedure found in the AFM in case of electrical trim runaway prescribes to immediately open the Stab trim interrupt Switch causing the interruption of the pos
73. a actionn les commandes jusqu l impact final e La derni re communication radio avec Charleroi APP tait normale e Ensuite le pilote est pass la fr quence radio de Brussels Control e L avion a effectu un large virage gauche vers la zone de largage suivi d un vol rectiligne FL 51 5000 pieds Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e Durant la derni re phase du vol avant que l aile ne se d tache l avion a r alis des mouvements refl tant deux actions oppos es du pilote ascension piqu L interrupteur radio sur le manche a t actionn quatre fois durant la chute finale e outre les blessures importantes aux deux mains du pilote laissent supposer qu il a fermement tenu le manche deux mains jusqu l impact final en tentant de reprendre le contr le de l avion L AAIU Be en conclut qu une incapacit ventuelle du pilote ne peut tre exclue mais qu elle est hautement improbable 2 6 2 Evitement d une collision en vol Les donn es radar ont t examin es et ont montr qu il n y avait aucun autre avion proximit directe du Pilatus PC 6 Aucun t moin n a signal avoir vu d autres avions volant proximit du Pilatus PC 6 ni fait tat d une quelconque collision 2 6 3 Collisions aviaires Aucune trace d oiseau n a t retrouv e sur l pave ou proximit plumes restes d oiseaux
74. a partie arri re du fuselage Les deux bords d attaque pr sentaient des dommages dus des impacts Les dommages au bord d attaque gauche souill par la terre sont dus la collision finale avec le sol tandis que le bord d attaque de droite moins endommag pr sentait des signes d un possible impact par une autre structure de l a ronef Hormis les plaques d articulation d tach es et cass es la partie centrale du stabilisateur a subi moins de dommage par rapport aux dommages constat s sur les deux bords d attaque L Illustration 55 montre l avant de la section centrale du stabilisateur horizontal dans la position de vol normale extrados vers le haut L observation des rivets et des trous des 2 plaques d articulations a montr qu ils avaient Piaque c d suite une darticulation surcharge Les rivets 9 des 2 articulations sont Illustration 55 Section centrale du stabilisateur horizontal sectionn s Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 2 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 En revanche la plaque d articulation de gauche tait d form e et fractur e L Illustration 56 montre la plaque d articulation de gauche repositionn e pour refl ter la position du Reconstitution stabilisateur au moment de de la plaque sa rupture mouvement vers d articulation le haut et vers
75. a zone de largage et qu il lui a t demand de passer la fr quence radio de Brussels Control e Le pilote est pass la fr quence radio de Brussels Control heure exacte inconnue L avion a interrompu son virage et a poursuivi sa route en vol rectiligne FL51 5000 pieds pendant 12 16 secondes point A sur l Illustration 70 e L avion a subitement grimp grand angle pendant une seconde et demie puis a directement amorc une descente point B sur l Illustration 70 e Les enregistrements montrent un piqu marqu et au point C de l Illustration 70 le transpondeur de l avion n est pas en mesure d envoyer des informations au radar ce qui indique que l avion tait en position invers e l antenne du transpondeur doit rester dans le champ de vision du radar pour la transmission e Les donn es des DDA montrent que les lectures des diff rents DDA divergent partir de ce moment C est l un l ment pertinent d s lors que les lectures taient assez proches les unes des autres avant ce moment La cause de la divergence est probablement le d tachement de la porte coulissante en vol La pression ambiante est en effet devenue diff rente pour chaque parachutiste en raison des turbulences affectant la cabine et de la position des parachutistes dans l avion e L examen de la porte coulissante tablit que son d tachement r sulte d une perturbation dans la structure de l avion Celle ci est intervenue lorsque
76. altitude to open door should be quoted if no oxygen system approved for this purpose This will be applicable to aircraft capable of operation at altitudes greater than the altitude where oxygen is required to be used by the operating rules h Other limitations and or requirements linked to each national operational requirement i Kind of operations allowed when the aircraft is equipped for parachuting operation Miscellaneous markings and placards a On the outside of the airplane indication of parts that parachutists must not grab or upon which they must not step b A placard with all speed limitations must be installed in clear view of the pilot APPENDIX to SC O23 div 01 None KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Annexe 5 analyse fractographique par l Ecole Royale Militaire DEFENCE Brussels MITS Pages 03 Annexes 02 Royal Military Academy Departement of Civil amp Materials Engineering Materials Lab Federal Public Service Mobility and Transport Atm Mr L Blendeman Chief Investigator of Air Accidents CCN 2nd Floor Rue du progr s 80 B5 1030 BRUSSELS CONCERNS Fractographical analysis components crashed aircraft PILATUS OO NAC Ref 1 Your request by e mail dated November 8th 2013 2 Materials Lab Activity 13 042 1 Mission To inspect and analyze a number of carefully selected broken components of the PILATUS aircraft OO
77. ant en qualit d entreprise qui ex cute des t ches au sol directement Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 l organisation instructeur parachutiste confirm d butant parachutiste en duo SPO SPEC PAR 110 Si ges Sans pr judice des points SPO IDE A 160 a et SPO IDE H 160 a 1 le plancher peut servir de si ge pour autant que le sp cialiste affect une t che particuli re dispose de moyens de retenue et d attache Malgr l exigence de la DGTA des entretiens tenus avec des personnes cl s du club de parachutisme indiquent que le syst me de retenue tait rarement utilis En vol les parachutistes qui avaient choisi de s attacher retiraient le syst me de retenue lorsque l avion atteignait une altitude suffisante environ 1500 pieds AGL Les parachutistes attach s taient leur syst me de retenue car il aurait pu les emp cher de sauter de l avion en cas d urgence Un autre point d attention est que le syst me de retenue doit tre rang convenablement de sorte que les parachutistes ne tr buchent pas dessus lorsqu ils sortent de l avion ou par distraction en essayant de sortir de l avion alors qu ils sont toujours attach s aux sangles de plancher A titre d information la FAA a r alis en 1998 une tude intitul e Evaluation of Im
78. ards the left side of the fuselage 5 When being thrown away the stationary end of the actuator impacted the left articulation plate of the stabilizer Finally we can conclude that the actuator remained attached to the fuselage by the lower attachment and remained electrically connected to the aeroplane up to the final impact Electrical circuit examination Inspection of the stab trim circuit breaker BATTERY BUS SON ONT 97 0 AR Nent 00000000 BUS GENERATOR BUS WI Till e ing FLAPS FLAPS EMER CABIN TRIM E MOTOR JCONTROL FAN Ed Del ui LIGI ol PANEL TPA 000000060 BATTERY BUS GENERATOR BUS 2ND RPM OIL FUEL ALTIM T B ORIZO F FLOW EMPIPR QTY ANTI IC STALL OMPASSILH EXTRH EXT AUX FCU PROP FUEL FUEL PUMP JHEATER DE ICE DE ICE 90000060 Rapport final ANNEXES Rapport final ANNEXES gt En KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 The above drawing shows a typical circuit breaker panel of a recent Pilatus PC 6 On the aeroplane no aileron and rudder electrical trim were installed as well as no electrical flap motor fitted meaning that the stabilizer circuit breaker was isolated in this area of the panel and therefore very easy to reach Before the crash the stabilizer trim circuit breaker was pro
79. arleroi Bruxelles Sud EBLG A roport de Li ge EBMO A rodrome de Moorsele EBNM A rodrome de Namur Suarl e UE Union europ enne EUROCAE European Organisation for Civil Aviation Equipment Organisation europ enne pour l quipement de l aviation civile FAA Federal Aviation Administration Etats Unis FARs Federal Aviation Regulations R glements a ronautiques f d raux aux Etats Unis FDR Flight Data Recorder Enregistreur de donn es de vol HV Heure s de vol FL Flight Level Niveau de vol FIR Flight Information Region R gion d information de vol FTL Flight Time Limitation Limitation du temps de vol OFAC Office f d ral de l aviation civile Suisse pi s Vitesse de rafale en pieds par seconde ft Foot feet pied s pi m Pieds par minute FTD Flight Training Device Entraineur de vol hPa Hectopascal s g Acc l ration due la gravit terrestre GDF 05 Circulaire la DGTA Descentes parachute Valschermspringen OACI Organisation de l aviation civile internationale IMC Instrument Meteorological Conditions Conditions m t orologiques de vol aux instruments IPC Illustrated Parts Catalog Catalogue illustr des pi ces de rechange KIAS Knots Indicated Airspeed Vitesse indiqu e exprim e en noeuds kgf kilogramme force gal la force exerc e par un kilogramme de masse sur la surface de la terre km Kilom tre s kt Knot s Noeud s KTAS Knots True Airspee
80. at the single trial jump and then the group jump as before and establish the length of static line appropriate to the type of parachute and this it does not cause a hazard either to the parachutists or the aircraft g H any check the proper functioning of the static line retraction system in flight h Compatibility of the parachuting operation with other existing equipments for instance static ports etc IV Airplane Flight Manual and placards A specific Flight Manual Supplement must be produced containing the following a Limitations for operating the parachuting door and the precautions to be taken b Authorized type of parachuting operations automatic and or manual release c Operating limitations with door open or removed and the required operating parameters for parachute dropping d Approved static line dimensions associated with the aircraft type and the parachute type Information specifically for the dispatcher and or the parachutists e g parachutist egress order body attitude at departure etc f Dropping speed preferably at least 1 2xVS flap settings and engine power settings Rapport final ANNEXES N O CO O Rapport final ANNEXES a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 SC O23 div 01 SPECIAL CONDITION T eiiis Use of aeroplanes for parachuting activities CRI O 06 30f3 Maximum
81. autique Rapport final ANALYSE CH Rapport final CONCLUSIONS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 3 CONCLUSIONS 3 1 Constatations Concernant le pilote Le pilote tait titulaire d une licence ATPL A belge valide comprenant entre autres une qualification pour avion Pilatus PC 6 Le pilote d tenait une inscription valide dans livret de pilote pour r aliser des vols de parachutage conform ment la circulaire FCL 27 Le pilote avait une grande exp rience de vol sur les avions BAe146 et Pilatus PC 6 Le pilote a t rappel l ordre plusieurs reprises par les autorit s de l a rodrome Cela n a pas t signal la DGTA alors que la circulaire GDF 04 impose cette notification Concernant l avion L avion tait immatricul en Belgique et tait d tenu et exploit par le m me exploitant depuis son acquisition en 2003 L avion tait uniquement mis la disposition du Paraclub Namur par l exploitant La navigabilit de l avion tait g r e de mani re appropri e par un organisme agr selon le Part M subpart G de l EASA organisme de gestion du maintien de la navigabilit et la maintenance tait assur e par le m me organisme galement agr comme organisme Part M subpart F de l EASA L avion tait couvert par un certificat d examen de navigabilit valide Apr s un autre acciden
82. belgium be
83. c Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Les quatre pales de l h lice sont rest es attach es au moyeu L h lice a subi des dommages relativement mod r s l impact Les pales taient l g rement pli es et il y avait quelques griffes dans le sens de la rotation dues l impact avec un champ boueux Le cylindre piston tait d tach du moyeu en raison des dommages r sultant de l impact Un angle de pas avant impact d environ 38 a t calcul partir de marques t moins Un tel angle se situe dans la plage de fonctionnement normale d un petit angle de pas et indique que le moteur tait en marche Aucune anomalie indiquant un fonctionnement anormal n a t relev e Tous les dommages pouvaient s expliquer par l impact Porte coulissante de droite La porte coulissante pr sentait des dommages limit s aux galets de roulement sup rieurs guidant le mouvement d ouverture lat rale de la porte dans un rail de guidage Les fixations des galets de roulement ont t retrouv es partiellement arrach es surtout celles de l avant Les portes charni res de gauche n taient pas utilis es et sont rest es ferm es Elles ont t retrouv es dans l pave du fuselage Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Un examen
84. charge limite n gatif qui conform ment aux sp cifications de certification correspond 0 4 fois le facteur de charge positif soit 1 43 L a ronef a t congu pour r sister des charges gales la masse maximale au d collage de l avion 2800 kg multipli e par les facteurs de charge limites indiqu s dans le diagramme V n de l avion Appliquer une charge sup rieure ces facteurs est susceptible de causer des d formations permanentes la structure de l avion Appliquer une charge sup rieure au facteur de charge extr me qui se situe 5096 au del du facteur de charge limite peut provoquer la rupture de la structure primaire La limite verticale du c t droit du diagramme est la limite de vitesse maximum Vp Au del de cette vitesse la d formation et la rupture de la structure sont galement susceptibles de se produire La vitesse autoris e maximum est fix e 90 de la vitesse limite marge de s curit Cette vitesse est appel e Vye ou vitesse ne jamais d passer La zone blanche situ e dans la partie gauche du diagramme est bord e par les courbes dites de d crochage Elles repr sentent la vitesse minimum respecter pour un facteur de charge donn et un coefficient de portance maximum des vitesses inf rieures l a ronef d crochera et ou commencera descendre On constate que les courbes au dessus et en dessous de l axe des x du diagramme V n ne sont pas les m mes ce qui est d au profil
85. chutisme tait de permettre l association de fonctionner aussi bien que possible Il en r sulte que l avion n tait consid r comme rien de plus qu un outil pour r aliser la passion des parachutistes Cette enqu te ne s est pas pench e sur la gestion de la s curit des activit s de parachutisme Toutefois l AAIU Be a remarqu que le Paraclub Namur et les membres du club taient soutenus de mani re appropri e pour la pratique du parachutisme par du personnel comp tent au sein de l organisation 2 8 Masse et centrage L valuation de la masse et du centrage r alis e pendant l enqu te a montr que le CG pr sum situ 3 718 m du point de r f rence tait tr s proche voire m me au del de la limite arri re de l enveloppe de centrage La masse estim e de l avion qui tait d environ 2480 kg se situait dans les limites L absence de donn es pr cises sur la distance exacte entre le point de r f rence et les positions des diff rents parachutistes puisqu ils se sont R GLEMENT UE No 965 2012 DE LA COMMISSION du 5 octobre 2012 d terminant les exigences techniques et les proc dures administratives applicables aux op rations a riennes conform ment au r glement CE No 216 2008 du Parlement europ en et du Conseil amend initialement par UE No 800 2013 UE No 71 2014 UE No 83 2014 and UE No 379 2014 Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident
86. ctions 100 heures annuelle Recommandation BE 2015 0010 Il est recommand a Pilatus de reformuler le texte des points 47 et 49 du programme d inspection L AAIU Be sugg re de s parer en deux cadres distincts les actions de maintenance r aliser au systeme m canique de compensation et celles r aliser au syst me lectrique de compensation Pilatus a d j mis en oeuvre cette recommandation dans la r vision 19 du manuel de maintenance dat du 14 mai 2014 La derni re version du MM indique ce qui suit Horizontal stabilizer trim system Electrical system Do a functional test Ref 27 40 00 Page Block 501 Mechanical system Lubricate chains Material No P04 006 Lubricate handcranks Material No P04 002 L AAIU Be estime que cette r vision du manuel de maintenance r pond l intention de la recommandation de s curit Par cons quent celle ci est close 4 8 Probl me de s curit absence de structure organisationnelle entre l exploitant et le club de parachutisme Il sera automatiquement rem di ce manquement suite la d cision prise par la DGTA d appliquer la derni re modification du R glement UE n 965 2012 Part SPO en avril 2015 C est pourquoi aucune recommandation n est formul e pour rem dier ce probl me E Gerd Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 5 ANNEXES Annexe 1 Extrait de l autorisation
87. ctivities ui Precautions against interference of static line with aircraft control surfaces aerials etc iv What action is taken if there is a hang up k EES the fatigue or damage tolerance spectrum of loads H Flight 1 Tests for operation of the aircraft with door open or removed a Resonance Buffet in cabin with door open removed b Carbon monoxide contamination of cabin c Hazards associated with opening the door and in fight depressurisation procedures if necessary ability to close door whilst attached to safety line security of the door in the open position d Airspeed and other limitations Performance Implications 2 Tests for parachuting operations With the aid of either aircraft mounted cameras or a chase aircraft the following must be recorded a rn gee leaden a in order to establish the trajectory and the effects of downwash etc b Carry out a free jump to assess aircraft configuration i e speed flap setting weight power setting etc c Conduct repeated jumps at least 20 by experienced teams in small groups to try various body attitudes for leaving the aircraft At least 5 parachutist droppings must be conducted with the maximum allowable number of parachutists d Stream static line with a drogue or bag attached and record the angle of trail The static line end must not interfere with or hit the surface controls or the fuselage f For static line parachuting repe
88. culation a rienne Automatic Terminal Information Service Service automatique d information de r gion terminale Airline Transport Pilot Licence Licence de pilote de ligne Air Traffic Services Services de la circulation a rienne Direction g n rale Transport a rien Becoming utilis dans les rapports m t orologiques Bureau d Enqu tes et d Analyse autorit fran aise responsable des enqu tes de s curit sur les accidents ou incidents en aviation civile Brake horsepower Puissance au frein Continuing Airworthiness Management Organisation Organisme de gestion du maintien de la navigabilit Calibrated airspeed Vitesse corrig e Ceiling and Visibility OK Plafond et visibilit OK Centre Ecole R gional de Parachutisme Sportif de Namur Comisi n de Investigaci n de Accidentes e Incidentes de Aviaci n Civil autorit d enqu te espagnole sur les accidents et incidents en aviation civile Centre de gravit Commercial Pilot Licence Licence de pilote professionnel Certification specification Sp cification de certification East Est Rapport final SYMBOLES ET ABREVIATIONS Rapport final SYMBOLES ET ABREVIATIONS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 EASA European Aviation Safety Agency Agence europ enne de la s curit a rienne EBBE Base a rienne de Beauvechain EBBR A roport de Bruxelles EBCI A roport de Ch
89. d Vitesse air vraie exprim e en noeuds lbs Livres LH Left hand Gauche LOC I Loss of Control In flight Perte de contr le en vol m M tre s CAM Corde a rodynamique moyenne METAR Meteorological Aerodrome Report Rapport m t orologique d a rodrome MHz M gahertz MSN Manufacture s serial number Num ro de s rie du fabricant Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 MTOW Maximum Take off Weight Masse maximum au d collage N Nord n Facteur de charge nm Mille s nautique s NOSIG No significant change Pas de changement important utilis dans les rapports m t orologiques NTSB National Transportation Safety Board Conseil national de la s curit des transports Etats Unis O H Overhaul R vision PIC Pilot in Command Pilote commandant de bord POH Pilot s Operating Handbook Manuel d utilisation du pilote PN Part Number Num ro de pi ce PPL Private Pilot License Licence de pilote priv QFE R glage de pression pour indiquer la hauteur au dessus de la piste de l a rodrome QFU Magnetic bearing of the runway Orientation magn tique de la piste QNH R glage de pression pour indiquer l l vation au dessus du niveau moyen de la mer RH Right hand droite Tr Min Tours par minute RWY Runway Piste S A Soci t Anonyme SESE Service suisse d enqu te de s curit SCF NP System Component Failure or malfunction
90. d collage le pilote a contact Charleroi APP avant d entrer dans la EBCI TMA Sector 1 2500 pieds AMSL FL55 Toutes les communications tablies entre l avion Charleroi APP et enfin Brussels ACC sont enregistr es Heure Charleroi APP Brussels ACC 128 2 Pilatus Altitude de vol 13 28 52 Charleroi call sign on 2000 request one three five call sign track to the east call you back shortly for further climb Roger call sign 13 30 51 call sign climb to 1800 flight level five zero pieds Ok call sign 13 32 32 Charleroi call sign 3300 request left turn back pieds to the target call sign continue to the east call you back shortly to resume Ok call sign 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service ui mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 13 33 32 call sign cleared to 4200 resume navigation pieds over the target Right navigation over the target call sign 13 33 38 call sign for higher Brussels Control one two eight decimal two Report before the drop 13 33 42 call sign 4400 pieds 13 34 27 Radio emission silence 13 34 30 Radio emission silence 4 seconds 13 34 39 Radio emission silence 4 seconds 13 34 45 Aah Le pilote est pass a la fr quence radio de Brussels
91. d de fuite du Stabilisateur et du guignol de la gouverne de profondeur s Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service mar Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 201 3 21 EXTENDED Si MOVABLE TURE ROD gt LT BEARING EE D CE a Z FWD FUSELAGE H FWD Keng T Z END BEARING FORK Seen CONNECTING THE id ACTUATOR STATIONARY END TO THE FUSELAGE FRAME Illustration 8 vue lat rale du v rin Illustration 9 installation du v rin du compensateur Comme on peut le voir sur les illustrations ci dessus le compensateur de profondeur du PC 6 B2H4 est totalement actionn par commande lectrique tandis que le compensateur de la gouverne de direction est actionn manuellement Le syst me lectrique du stabilisateur horizontal comprend un v rin lin aire deux moteurs un moteur pour le syst me principal et un autre moteur pour le syst me de secours Un interrupteur bascule 3 positions avec ressort de rappel est install sur chaque poign e de manche Le syst me comprend galement deux relais un pour alimenter le moteur lectrique vers la position de cabr et l autre pour l alimenter vers la position A de piqu Honzontal L interrupteur de compensation a pour stabilizer but de fournir une masse soit au relais trm switch position de cabr soit au
92. dans le cas du vol de l accident Concernant la r glementation L arr t royal r glementant la navigation a rienne du 15 mars 1954 dispose qu un travail a rien doit tre soumis l autorisation de l administration de l a ronautique Toutefois la r glementation n expose pas les conditions de d livrance de suspension et de retrait d une telle autorisation Une autorisation de travail a rien telle que requise par l arr t royal a t pr par e et accord e par la DGTA sur la base d une valuation globale du dossier de demande L autorisation d finit les responsabilit s du demandeur et d autres normes g n rales La circulaire GDF 05 de la DGTA couvre les conditions remplir par les clubs de parachutisme pour les besoins des sauts en parachute Elle pr voit notamment certaines exigences concernant l exploitation de l avion et le pilote Une autorisation distincte de l autorisation de travail a rien a t mise par la DGTA sur la base de la circulaire GDF 05 Rapport final CONCLUSIONS N Rapport final CONCLUSIONS KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 La circulaire FCL 27 de la DGTA couvre les conditions a remplir par un pilote pour obtenir et renouveler une qualification sp ciale pour vols de parachutage La circulaire GDF 04 de la DGTA couvre les conditions a remplir par les a rodromes non contr l
93. de travail a rien de la DGTA notamment en ce qui concerne la surveillance des pr pos s et des vols Dans la pratique ces t ches taient informellement assur es par le pr sident du Paraclub Namur Les noms des diff rents pilotes autoris s voler pour Namur Air Promotion sont seulement mentionn s dans le dossier de demande il est pr cis que tout pilote non identifi dans le dossier de demande mais d ment qualifi peut tre appel Concernant le Paraclub Namur La derni re autorisation pour l exploitation d un site permanent d activit s de parachutisme a t accord e au Paraclub Namur le 31 ao t 2011 et ce pour une p riode de 3 ans La lettre d autorisation souligne la responsabilit du Paraclub Namur en ce qui concerne les diff rentes exigences de la circulaire GDF 05 notamment pour l a ronef le pilote d sign et les proc dures de vol Il convient de remarquer que ces points rel vent galement de la responsabilit de l exploitant comme pr cis dans l autorisation de travail a rien Federal Public Service sy Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e Les noms des diff rents pilotes autoris s voler pour le Paraclub Namur sont mentionn s dans la lettre d autorisation Toutefois le nom du pilote impliqu dans l accident n y tait pas mentionn Concernant les autorisations accord es Namur Air Promotion et au Paraclub Namur e La
94. de travail a rien accord e par la Direction g n rale Transport a rien Service public f d ral Exploitation commerciale a rienne Mobilit et Transports CCN Rue du Progr s 80 boite 5 local 2 056 1030 Bruxaties Transport a rien Tol 02 277 43 43 02 277 43 44 Fax 02 277 42 59 nicole ringoinf9mobilit fgov be at fgov be www OPO gov be AUTORISATION DE TRAVAIL AERIEN N 564 NAMUR AIR PROMOTION SA Vu la demande d obtention d une autorisation de travail a rien introduite par NAMUR AIR PROMOTION SA Rue du Maka 31 6280 Gougnies Belgique conform ment l article 50 de l Arr t Royal du 15 mars 1954 r glementant la navigation a rienne modifi par Arr t Royal du 31 ao t 1979 Consid rant que le requ rant remplit les conditions requises pour l obtention de ladite autorisation conform ment l article 51 de l Arr t Royal pr cit ARTICLE 1 Une autorisation de travail a rien est d livr e NAMUR AIR PROMOTION SA suivant les sp cifications en annexe Cette autorisation est valable jusqu au 16 11 2013 et peut amp tre renouvel e la demande de l expicitant La demande de ce renouvellement doit parvenir a Direction g n rale Transport a rien service Exploitation Commerciale a rienne au moins un mois avant la date d expiration de l autorisation ARTICLE 2 L autorisation est subordonn e aux conditions suivantes j a les activit
95. e stabilizer by a rod end bearing and a fitting while the stationary end of the actuator is attached to a fuselage frame by a fork fitting and a spherical bearing Visible damage to the actuator The actuator was found significantly damaged showing evidence of ground impact The aluminium casing showed heavy deformations obviously the consequence of the actuator being pressed into the ground Pieces of earth were pressed Mu RE ae NC inside the deformations and b gt cavities of the casing while no obvious evidence of impact with solid objects was visible A part of the broken connecting fork of the stabilizer was found attached to the rod end of the actuator movable tube The rod end was slightly folded The stabilizer fitting fracture shows typical characteristic of overload fracture STABILIZER Z FITTING D The bottom fixture of the actuator on the fork fitting called stationary end in the IPC was no longer attached to the actuator The stationary end was found near the main wreckage The 4 screws fixing the stationary end to the actuator were cut at the height of the actuator contact surface Three from the 4 screws were recovered inside the tail section of the fuselage KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 The fork fitting was disassembled from the aeroplane wreckage to allow better examination of the frac
96. e 46 accidents sur la p riode 1987 2014 illustre le besoin d utiliser un syst me de retenue durant le d collage et l ascension initiale Le syst me de retenue permet d emp cher les d placements des passagers dans la cabine pendant le d collage vitant ainsi un d s quilibre de l avion durant ces phases critiques du vol En outre le systeme de retenue inciterait les parachutistes prendre des positions correctes correspondant aux positions th oriques pour le calcul du centrage Le syst me de retenue serait galement utile comme tout syst me de retenue lors d un accident l atterrissage pour r sister la d c l ration et pour viter ou du moins att nuer l crasement des passagers par d autres passagers leur tombant dessus Le syst me de retenue de l avion a t concu cet effet Son utilisation est d crite sur un avis plac dans la cabine de l avion et dans le manuel de vol Outre le fait qu il peut prot ger les parachutistes en cas d atterrissage forc le syst me de retenue prot ge galement quelque peu le pilote d s lors qu il emp che la masse corporelle des parachutistes de lui percuter le dos Rapport final ANALYSE e Co Rapport final ANALYSE E KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 La r glementation belge en vigueur au moment de l accident ne d finissait pas clairement quel syst me de retenue devait
97. e Le chapitre 5 traite des caract ristiques des zones de largage et d atterrissage des parachutistes Le chapitre 7 porte sur les exigences relatives aux a ronefs et aux pilotes Les exigences de licence applicables aux pilotes et les exigences techniques applicables aux a ronefs y sont pr cis es e Lechapitre 9 traite des proc dures de vol c est dire principalement de la coop ration avec le contr le de la circulation a rienne pour veiller ce que les sauts en parachute dans un espace a rien occup par diff rents utilisateurs soient r alis s en toute s curit Une autorisation pour activit s de parachutisme a t accord e par la DGTA Service A roports au Paraclub Namur en mai 1999 Cette autorisation a t modifi e le 31 ao t 2011 par un courrier portant r f rence LA A POR BDC dc 2011 1892 avec validit pour une dur e de ans Extrait de la lettre d autorisation accord e au Paraclub Namur 3 CONDITION D EXPLOITATION 3 1 Le club doit veiller au respect stricte des conditions de la circulaire CIR GDF 05 dition 3 du 29 04 2004 voir annexe 1 ou toute dition ult rieure et notamment les prescriptions concernant 3 2 les dimensions n cessaires du site et le balisage suffisant des parties de terrain sur lesquelles les parachutes atterriront pt 5 3 3 les conditions pour qu un parachutiste puisse sauter et les qualifications des parachutistes pt 6 3 4 l a ronef et le personnel de conduite
98. e afin de d terminer la position du stabilisateur au moment de l impact Comme on peut le voir sur l Illustration 59 le tube mobile a t retrouv totalement r tract axe de l embout rotule se trouvant 46 mm du bo tier Cette position du tube mobile correspond une position a ronef en plein piqu du Illustration 59 tube mobile et fixation stabilisateur 2 d incidence du sup rieure du v rin stabilisateur L ouverture dans le rev tement horizontal sup rieur du fuselage situ en dessous du stabilisateur et le rev tement du flanc gauche du fuselage ont t retrouv s d chir s et pli s vers l ext rieur ce qui a provoqu l largissement sensible de l ouverture Cette large ouverture correspond l jection du v rin hors de l pave au moment de l impact final La plaque d articulation gauche du Plaque stabilisateur a t retrouv e d articulation enterr e dans le sol proximit de sectionn e l pave principale Toutefois une petite partie manquante de la plaque est rest e attach e au stabilisateur Le bord vertical de la plaque pr sentait des traces d impact correspondant la d chirure en du flanc du fuselage Illustration 60 plaque d articulation gauche du stabilisateur horizontal s Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigati
99. e centrage de l avion vers l arri re l ext rieur de l enveloppe de centrage d stabilisant ainsi l avion e En revanche un d placement des passagers vers l avant devrait normalement avoir concentr la masse dans la plage normale de centrage Toutefois un tel d placement peut avoir eu des effets n gatifs vu que les parachutistes ont pu venir heurter le dossier du si ge du pilote et interf rer avec la capacit de ce dernier contr ler l avion KS Federal Public Service say Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Comme on peut le voir sur la photo de l avion impliqu dans l accident Illustration 4 il n y avait pas de s paration entre la cabine et le cockpit et l avion tait quip d un si ge de pilote a dossier bas qui n offre aucune protection pour la partie sup rieure du corps et la t te du pilote en cas de projection des parachutistes vers le cockpit L Illustration 77 montre un mod le de si ge diff rent offrant une meilleure protection pour le dos du pilote Toutefois la t te du pilote reste vuln rable en cas de projection de personnes ou d objets vers l avant de l avion En outre le si ge d un a ronef n est pas concu ni certifi pour r sister une force axiale sup rieure aux forces de d c l ration Illustration 77 un autre si ge caus es par le propre poids du pilote content in dossier plus Interrog quant la disponibilit
100. e compensation n a pas permis de conclure qu une anomalie s est produite Au contraire le v rin du compensateur de profondeur pourrait avoir t involontairement activ par le pilote luttant pour retrouver le contr le de l avion pendant la chute Concernant la masse et le centrage La masse de l avion se situait dans les limites L absence de donn es pr cises ou de lignes directrices ad quates pour d terminer le bras de levier entre le point de r f rence et les positions des diff rents parachutistes tels qu install s l int rieur de la cabine rend un calcul pr cis de la masse et du centrage difficile et sujet erreurs L valuation de la masse et du centrage r alis e au cours de l enqu te montre que le centre de gravit tait tr s proche voire m me au del de la limite arri re de l enveloppe de centrage Les diff rents pilotes de cet avion taient convaincus que l avion ne pouvait jamais tre charg de parachutistes d une mani re telle que l avion en viendrait se trouver en dehors des limites de centrage Par cons quent il n tait pas demand aux parachutistes de se positionner dans l avion en fonction de leur poids Les simulations de masse et de centrage r alis es pendant l enqu te montrent qu un chargement prudent de l avion demande g n ralement d installer les passagers les plus lourds l avant Ce principe consid r comme tant bien connu de la plupart des pilotes n a pas t appliqu
101. e du diagramme V n 4 r Limit positive load factor 3 58 Stall region Sudden drop of lift Region of structural damage or failure m 20 30 40 50 Load factorn o 110 kt Limit negative load factor 1 43 Ultimate negative load factor 2 14 Equivalent airspeed V knots 3 Illustration 76 diagramme V n montrant que la vitesse de chute de 110 nceuds se situait l int rieur de la plage d avertissement jaune La plage jaune des vitesses dans le diagramme V n signifie que l avion peut uniquement voler une vitesse situ e dans cette plage dans une atmosphere non turbulente et galement que des manoeuvres soudaines ne peuvent tre exerc es et ce pour viter des dommages ou d faillances structurales La vitesse air au moment de la d faillance tait d au moins 110 noeuds c est dire une vitesse situ e dans les limites de la plage d avertissement jaune n gative ce qui indique que toute manoeuvre soudaine peut provoquer une d faillance structurale lorsque l avion est expos des g n gatifs 2 6 9 Conclusion de l analyse des manceuvres possibles L avion a t plac dans une assiette inhabituelle qui s est termin e par une manoeuvre en g n gatif d passant les limites d utilisation de l avion Comme indiqu plus haut une manoeuvre non intentionnelle ou d vitement r alis e par le pilote quelle q
102. e suisse d enqu te de s curit SESE et de deux enqu teurs s curit de Pilatus Des experts de la Composante Air de la D fense belge et de la DGTA ont galement aid les enqu teurs de l AAIU Be examiner soigneusement l pave Quelques jours plus tard le moteur et l h lice ont fait l objet d un examen minutieux avec le concours d enqu teurs de s curit de Pratt and Whitney Canada et de Hartzell Propeller Inc Les enqu teurs s curit de Pilatus de Pratt et Whitney Canada et de Hartzell Propeller ont fait office de conseillers du repr sentant accr dit respectivement du Service suisse d enqu te de s curit SESE du Bureau de la s curit des transports du Canada BST et du National Transportation Safety Board NTSB des Etats Unis Le BEA de France a galement d l gu un enqu teur s curit qui avait entre autres particip l enqu te sur l accident d un Pilatus PC6 en France ayant pour origine une rupture structurale La structure avant et centrale du fuselage a t presque totalement d truite suite l impact et l incendie qui s en est suivi Seule la section arri re du cadre 6 la cloison arri re de la cabine la queue est rest e presque intacte L aile droite s est fortement cras e l impact sur toute sa longueur Une partie du rev tement s est d tach e de l aile et s est retrouv e 15 m tres devant l pave principale Le premier quart int rieur de l aile comprenant le
103. ed out This procedure was well known to the pilot e The AFM procedure to apply in case of electrical runaway has been reviewed and found adequate e t has been demonstrated during certification flights and during a flight made with an investigator on board that the PC 6 B2H4 aeroplane remains controllable in straight horizontal flight in the range of airspeed of the accident with a full nose down trim actuator e When the accident occurred the centre of gravity of the aeroplane was close or maybe beyond the aft limit This CG position would have made the aeroplane more controllable in case of horizontal stabilizer trim actuator set in full nose down position deral Public Service Mobility and Transport F AAIU 2013 21 Air Accident Investigation Unit Pitch trim settings versus stick force S3X3NNV uoddeg t B50U purs ONT peter Hcc m p EE 0987 sso 440 5 9 om 080 9 UN 35 1717792909 PUS 3 9NLBSWBISOIVATIS en EE Duo Leen Sw CUIU EST 40 Aap i Vo1pounbi4u02 ogryeanbiyug Uca an dd facaedujo jiu 27304 St opt D SHY SZ Ee Rapport final ANNEXES O1 E ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 AFM horizontal stabilizer trim runaway procedure TRIM RUNAWAY HOR
104. ement d une voiture de rallye lorsqu elle ralentit Enfin le t moin a entendu une violente explosion suite laquelle l avion est Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 01 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 tomb en piqu Il a cru que le bruit de l explosion tait d la d sint gration de la turbine du moteur JH Gelbress re For t de Marche les Dames e Marche les Dames G a Illustration 1 itin raire de vol approximatif du dernier vol Un autre t moin roulant sur l autoroute E42 a vu l avion r aliser ce qu il pense tre quelques acrobaties a riennes L avion est tomb en piqu et a vrill Quelques instants plus tard le t moin a vu l aile se rompre et des pi ces plus petites se sont d tach es et sont tomb es Un pilote de planeur se trouvait dans son jardin non loin du lieu de l accident a tout d abord entendu le bruit du Pilatus qu il a d crit comme caract ristique r gulier et constant Puis il a regard l avion et a remarqu qu il volait une altitude plus basse que l altitude habituelle Apr s quelques secondes il a cess d observer l avion Trente quarante secondes plus tard il a entendu un changement de bruit anormal qu il pense tre un changement de pas de l h lice ou un changement de puissance du moteur
105. encera descendre La vitesse de descente serait plus lente qu en chute libre d s lors que le moteur produit toujours une force ascendante Les donn es des DDA montrent objectivement qu en r alit l avion descend plus rapidement qu en chute libre Un d crochage vitesse lev e des deux ailes dans une configuration sym trique peut donc tre exclu KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 6 7 2 D crochage asym trique d une seule aile Si le chargement des deux ailes n est pas r parti de mani re gale une aile peut d crocher avant l autre causant ainsi l enfoncement brutal de cette aile L avion tourne alors brutalement autour de son axe en direction de l aile qui d croche et en fonction de la r action du pilote peut partir en vrille Toutefois la chute initiale de l aile en d crochage se serait produite au sommet de l ascension provoquant ainsi l agitation dans la cabine les parachutistes se d pla ant l int rieur de l avion sous l effet d un roulis violent Comme les enregistrements des DDA montrent peu de fluctuations de pression au sommet de l ascension voir Illustration 72 mais des fluctuations plus importantes ult rieurement un d crochage grande vitesse avec la chute d une seule aile suivie d un mouvement de roulis peut tre consid r comme improbable Stall of one wing P S IN gt K amp
106. ensateur de profondeur L identification du v rin du compensateur de profondeur est Electromec 483 3 PN 978 73 18 103 NS 173 La derni re installation du v rin date du 10 avril 2009 Le chapitre 04 du manuel de maintenance de l a ronef AMM n 01975 r v 17 relatif aux limitations de navigabilit prescrit que ce v rin doit faire l objet d une r vision toutes les 3500 heures Le temps d utilisation du v rin install respectait les limites du fabricant Le prochain remplacement tait pr vu 17645 heures ACTT 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Variation du facteur de charge en fonction de la vitesse air pour les man uvres diagramme V n 4 1 Limit positive load factor 3 58 Stall region Sudden drop of lift Region of structural damage or failure m 20 30 40 50 Load factor n o 5 T Limit negative load factor 1 43 Ultimate negative load factor 2 14 Equivalent airspeed V knots PA Illustration 12 diagramme V n montrant la Vitesse par rapport au Facteur de charge La r sistance en vol d un avion est pr sent e sur un graphique appel diagramme V n avec la vitesse corrig e vitesse V sur l axe des x et le facteur de charge ni ou g
107. er deemed necessary by the pilot in command in the interest of safety the task specialist shall be restrained at his her assigned station unless otherwise specified in the SOP c The task specialist shall ensure that he she is restrained when carrying out specialised tasks with external doors opened or removed d Thetask specialist shall report to the pilot in command 1 any fault failure malfunction or defect which he she believes may affect the airworthiness or safe operation of the aircraft including emergency systems and 2 any incident that was endangering or could endanger the safety of the operation Rapport final ANNEXES N er SPO SPEC PAR 105 Carriage of crew members and task specialists The requirement for task specialist s responsibilities as laid down in SPO GEN 106 c shall not be applicable for task specialists performing parachute jumping SPO SPEC PAR 110 Seats Notwithstanding SPO IDE A 160 a and SPO IDE H 160 a 1 the floor of the aircraft may be used as a seat provided means are available for the task specialist to hold or strap on ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 SPO IDE A 160 Seats seat safety belts and restraint systems Aeroplanes shall be equipped with a a seat or station for each crew member or task specialist on board b a seat belt on each seat and restrai
108. er rib 5 Main spar gt o e s Lee Table 2 chemical composition in weightpercent Correspondent Luc RABET MScEng PhD Royal Military Academy i professor Departement of Civil amp Materials Engineenng Tel 32 0 2 742 6416 of 9 2428 6416 Renaissancelaan 30 32 0 2 742 6412 of 9 2428 6412 B 1000 BRUSSELS be E mail luc rabet airma ac be P 7 BELGIUM ss Federal Public Service sy Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 5 Hardness measurements Vickers microhardness measurements were carried out on the samples described in par 4 above The results are given in Table 3 Component Microhardness Vickers 300g 158 Main spar upper rib 5 Main spar lower rib 5 Table 3 microhardness measurements Vickers 300g The results are average values obtained from 5 measurements per sample 6 Fractographical techniques used After cleaning all parts were observed in the following way visual observation observation with the stereo light microscope The interesting zones were examined more into detail using the SEM 7 Results of the fractographical analvsis For each part a chart will be shown showing an overall view on the part with SEM pictures of interesting or characteristic zones of the fracture surface see Annex 2 The results can be generalized for all samples and are summarized as follows all holes for rivets were carefully examined since they are p
109. erne de direction et une partie des semelles sup rieures du longeron de l aile gauche Toutes ces pi ces sont des l ments de haute densit ayant moins de capacit de flotter dans l air Cela permet de conclure que ces pi ces se sont d tach es peu pr s au m me Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 moment Elles ont donc t retrouv es plus ou moins en dessous de la zone ou la d faillance structurale est intervenue La reconstitution de l aile a r v l une certaine correspondance entre les dommages d impact les dommages d impact l intrados de l aileron ext rieur correspondent ceux observ s l intrados de l aile ce qui indique que l aileron tait toujours attach l aile lorsqu il a t touch En outre des traces de frottement taient visibles sur la peinture du tube de contrepoids de l aileron y compris sur l extr mit peinte en rouge du contrepoids pour laquelle des traces rouges correspondantes ont t observ es sur l ar te dorsale du fuselage Cela prouve que les 3 4 ext rieurs de l aile gauche se sont d tach s en premier L intrados de l aile et l intrados de l aileron ext rieur sont ensuite entr s en collision avec l ar te dorsale ce qui a provoqu la s paration de l aileron ext rieur Presque simultan ment le bord d attaque de l aile est entr en collision avec le stabilisateur vertical et le stabil
110. ers la gauche pour avoir un taux de roulis suffisant tout en essayant de garder le point de r f rence en vue En raison de l assiette cabr e en position invers e une perte importante d altitude et une augmentation de la vitesse air se sont parfois produites ce qui a fait disparaitre le point de r f rence en dessous du nez de l a ronef L absence de r action appropri e ayant tendance entrainer un plein piqu de l avion cela a pu tre corrig en rel chant la pression arri re sur le manche et ou en appliquant une l g re pression appropri e vers l avant sur le manche Toutefois une erreur typique d un d butant serait de r agir de mani re excessive en exer ant sur le manche une pression vers l avant trop importante apr s avoir perdu de vue le point de r f rence Au cours de l exercice sur le simulateur de vol lorsqu une pression brutale vers l avant a t exerc e sur le manche pour corriger la situation et retrouver le point de r f rence on pouvait lire un facteur de charge de 3 g sur l acc l rom tre La poursuite du tonneau a permis l a ronef de retrouver des charges positives 1 17 Renseignements en mati re d organisation et de gestion Les activit s de parachutisme n cessitent plusieurs autorisations inscriptions et approbations distinctes de la DGTA en ce qui concerne les sp cificit s de l avion l exploitation de l avion les conditions requises pour exploiter un site permanent pour activit s de
111. es respectives l exception des semelles sup rieures du longeron principal situ es entre les nervures 5 et 8 Illustration 40 Fractures Upper Spar Caps Fractures Lower Spar Cap s Main Spar Cutaway at Rib 7a mat d aile Un examen visuel de toutes les fractures des semelles du longeron principal n a pas permis de trouver le moindre signe manifeste de crique de fatigue Toutes les zones de fracture ont t isol es et envoy es pour une analyse fractographique approfondie au laboratoire de l Ecole Royale Militaire L examen en laboratoire a permis de conclure qu aucun signe de fatigue m tallique de corrosion de comportement fragile ou d une autre pathologie du mat riel n a pu tre identifi les r sultats de l examen du laboratoire sont joints en annexe la fin du pr sent rapport a Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service sy Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Le m t de l aile gauche tait cass en 3 sections les dommages se situant environ la moiti de la longueur du m t Une section d 1 25 m tre du m t est rest e attach e l aile tandis qu une autre section d 1 50 m est rest e attach e fuselage Une petite partie centrale a t retrouv e pr s des d bris de Illustration 42 fractures du m t de l aile gauche l pave principale Un examen visuel appr
112. es activit s de parachutisme Toutefois la r glementation n a pas t modifi e en ce sens L avion d s son retour en Belgique en 2003 apr s la r paration r alis e par le fabricant a t quip d un syst me de retenue fabriqu localement Un prototype du syst me de retenue tel qu on peut le voir sur l Illustration 65 a t test de mani re satisfaisante dans le laboratoire de la DGTA avec une charge statique de 1000 kg rupture 1150 kg Illustration 65 prototype du syst me de retenue L utilisation du systeme de retenue a t rendue obligatoire via un avis plac dans la cabine et dans le manuel de vol voir illustration 5 Cette exigence de la DGTA labor e en 2002 est assez similaire la norme d crite dans le nouveau R glement UE 965 2012 pas encore en vigueur la date de l accident SPO IDE A 160 Si ges ceintures de s curit et dispositifs de retenue Les avions sont quip s d un si ge ou d un poste pour chaque membre d quipage ou sp cialiste affect une t che particuli re bord d une ceinture de s curit sur chaque si ge et des dispositifs de retenue pour chaque poste Dans le cadre du R glement UE 965 2012 un parachutiste est consid r comme un sp cialiste quelle que soit sa fonction l int rieur de 8 Un sp cialiste affect une t che particuli re est une personne d sign e par l exploitant par un tiers ou agiss
113. etc et aucun t moin n a d clar avoir vu une vol e d oiseaux proximit de l avion Le risque de collision aviaire a t tudi dans le cas ou le pilote aurait t forc d effectuer des manoeuvres d vitement avec pour cons quence une perte de contr le de l a ronef Trouver des oiseaux volant l altitude de 5000 pieds AMSL voire au del est rare mais a d j t signal Les canards et des oiseaux de plus grande taille comme les oies et les grues peuvent voler jusqu une altitude 10 000 pieds Cela se produira habituellement durant la saison de migration pendant la p riode situ e entre octobre novembre et mars avril g n ralement pendant la nuit Vers l heure de l accident la Bird Control Unit de la D fense belge a fait tat d une tr s faible intensit de mouvements d oiseaux dans la zone concern e et le radar n a pas d tect de mouvements aviaires grande chelle li s la migration faible altitude ou altitude lev e Par ailleurs aucun BIRDTAM n a t mis On a bien observ des vols migratoires de grues cendr es depuis le sol lors de cette journ e mais dans l est du pays Aywaille Beuzet Tilff etc allant dans la direction NE SO Le jour de l accident compte tenu des conditions m t orologiques l altitude de migration moyenne aurait t d environ 3000 pieds Pendant la nuit les oiseaux migrateurs volent g n ralement seuls alors qu en journ e ils volent Birdta
114. etien du CAMO organisme de maintenance En revanche la planification des sauts en parachute et le tableau de service de vol des pilotes taient tenus par le club de parachutisme Le pr sident du Paraclub Namur a indiqu que tous les pilotes devaient s int grer dans une page du tableau de service de vol r serv e cet effet Ensuite avant le week end le pr sident s assurait qu un pilote soit disponible et dans la n gative contactait des pilotes pour trouver une solution Le pilote le plus exp riment du club tait implicitement consid r comme le pilote en chef du club de parachutisme Toutefois il n avait aucun pouvoir de d cision ni aucune responsabilit officielle Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS gt Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Lorsque plusieurs violations se sont produites proximit de l a rodrome ou sur celui ci le commandant de l a rodrome a contact syst matiquement le pilote concern et le pr sident du Paraclub Namur pour qu ils se justifient Parfois le pilote en chef tait galement impliqu 1 17 2 Autorisation d exploitation pour un site permanent d activit s de parachutisme La Circulaire GDF 05 de la intitul e Descentes en parachute Valschermspringen traite des conditions de r alisation des sauts en parachute En particulier
115. ez similaires Il en r sulte qu une confusion entre les deux proc dures en cas d urgence tait tr s improbable 1 18 2 Sur les accidents d avions de parachutisme au cours de la p riode 1987 2014 Des recherches ont t r alis es dans les bases de donn es de plusieurs autorit s d enqu te sur la s curit afin d y trouver les cas d accidents impliquant des vols de largage de parachutistes Pour la p riode 1987 2014 les recherches ont permis de trouver 46 accidents y compris 6 en Belgique et impliquant diff rents avions Les donn es collect es ont permis de d gager 5 phases distinctes de vol e Le d collage e L ascension initiale suivant le d collage jusqu atteindre une altitude s re pour sauter en parachute e Le vol de transit qui est une ascension jusqu l altitude de largage e Le largage pour lequel l avion ralentit afin de permettre le largage des parachutistes 2 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e descente parfois avec des parachutistes et ou des passagers bord jusqu l atterrissage DROPPING 24 23 LETHAL TRANSIT 17 24 LETHAL DROP ALTITUDE DESCENT INITIAL CLIMB 26 Th 14 LETHAL 89 LETHAL TAKE OFF 26 50 LETHAL SAFE ALTITUDE FOR JUMPING A
116. gation Unit AAIU 2013 21 Les accidents survenus durant la phase de descente sont le plus souvent dus des collisions en vol et dans un cas particulier l ouverture automatique du parachute de secours alors que les parachutistes taient rest s a bord durant la descente 1 18 3 Accidents avec un Pilatus PC 6 pr sentant certaines similitudes avec l accident de Gelbress e L AAIU Be a estim qu il tait int ressant d identifier quelques autres accidents survenus avec le Pilatus PC 6 qui pr sentent certaines similitudes avec l accident de Gelbress e savoir une d faillance structurale d une aile et ou un probl me avec le compensateur du stabilisateur horizontal Date Lieu Type Ev nement Cause 1 11 1997 Laon B2 H2 Perte de contr le Perte du contr le en France et rupture des tangage caus e par deux ailes une position inappropri e du compensateur de profondeur 13 03 2000 Moorsele B2 H4 Perte de contr le R glage plein cabr Belgique imm diatement incorrect du v rin de apr s le d collage compensation du stabilisateur horizontal 9 06 2002 EBNM B2 H4 Perte de contr le R glage plein cabr Belgique imm diatement incorrect du v rin de apr s le d collage compensation du stabilisateur horizontal 15 05 2004 Agen B2 H2 Rupture de la Fissure non France fixation du v rin de d tect e lors des compensation du inspections stabilisateur p riodiques horizontal 30 05
117. h towards the up down positions This second test showed there was a normal electrical contact inside the switch in both positions Continuity 9 gt 5 in up and 9 gt 8 in down No anomaly was found Switch history The pitch trim switch was replaced by a new one on 8 March 2012 This switch is life limited at 3500 hours 10 years as per AMM n 01975 rev 17 Ch 05 10 10 Overhaul and replacement schedule The next replacement was due at 18894 hours ACTT or 8 March 2022 Note the co pilot switch was not installed Federal Public Service v 2d Mobility and Transport AAIU 2013 21 Trim actuator disassembly and inspection Knowing that no anomaly could be found to the airframe pitch trim electrical system the last possible trim runaway could only originate from the actuator itself However this hypothesis was considered as very unlikely taking into account the precise fully retracted position of the movable tube The pitch trim movable tube rod end bearing at 46 mm stopped at the exact position determined by the limit switch for the full nose down position A mechanical trim runaway caused by external forces acting on the tube would not be influenced by the electrical system and the tube could move beyond the position of the limit switch The following possible causes of a mechanical trim runaway have been identified e mechanical failure of the reduction gear differential system
118. hutists to be dropped H Design and Structure The following items must be substantiated a Seating accommodation and restraints approved for use during take off and landing b Suitability of doorway and the approach to it c Investigation of weight and CG change during and after departure of parachutists for free fall as well as static line jumping d Strength of floor panels and occupant restraints Strength of the extemal devices handles footsteps etc f Protection of the control systems on board from contact of parachutists or their material g Protection of any part of the aircraft interior door likely to catch on parachutists equipment h Investigation of aircraft oxygen equipment if dropping from heights greater than the altitude where oxygen is required to be used by the operating rules and method of change over to personal Oxygen system i ee ee E exhaust gas temperatures the parachutists or his canopy might encounter a 1 Strength of anchor line and attachments to aircraft Anchor point should withstand limit load of 2 x weight requirement for strength of anchor line F 400daN D 1000kp trancher ii Length of static line approved for use with a particular aircraft configuration and type of parachute ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 SPECIAL CONDITION Use of aeroplanes for parachuting a
119. i a peut raisonnablement tre consid r comme pouvant affecter n gativement la s curit de l exploitation future et b est caract ristique d une organisation ou d un syst me plut t que d une personne sp cifique ou d un environnement op rationnel un moment pr cis Mesure de s curit les mesures prises ou propos es par une personne un organisme ou une agence de sa propre initiative pour r pondre un probl me de s curit Recommandation de s curit une proposition de l autorit d enqu te sur les accidents pour r pondre un probl me de s curit et fond e sur des informations issues de l enqu te qui est formul e dans le but de pr venir les accidents ou incidents Lorsque l AAIU Be met une recommandation de s curit l attention d une personne d un organisme d une agence ou d une autorit de r glementation la personne l organisme l agence ou l autorit de r glementation concern e doit fournir une r ponse crite dans les 90 jours Cette r ponse doit indiquer si la recommandation est accept e ou doit indiquer les raisons de ne pas accepter la totalit ou une partie de la recommandation et doit d tailler toute mesure de s curit propos e pour mettre en uvre la recommandation Message de s curit une communication qui attire l attention sur l existence d un facteur de s curit et sur les lecons apprises L AAIU Be peut communiquer un message de s curit une communaut
120. ides les r servoirs principaux 3 4 pleins avec 2 pilotes une vitesse de 105 n uds et des param tres du moteur de croisi re max 1030 pieds livres Dans les conditions de vol pr cit es les r sultats suivants ont t enregistr s par l quipage e basculement d un roulis de 30 gauche un roulis de 30 droite en 2 3 secondes e basculement d un roulis de 45 gauche un roulis de 45 droite en 2 5 3 5 secondes e basculement d un roulis de 60 gauche un roulis de 60 droite en 3 5 4 5 secondes Il convient de remarquer que l a ronef tait quip de r servoirs d intrados r duisant ainsi quelque peu le taux de roulis Pour un basculement de roulis total de 120 de 60 gauche 60 droite l a ronef a par cons quent besoin d environ 4 secondes 1 16 3 Tonneau barriqu dans le simulateur de vol Marchetti 260 Le jour de l accident en d but d apr s midi deux t moins le premier se trouvant dans le village proche de l a rodrome et le second pr sent l a rodrome m me ont signal avoir entendu un changement de bruit du moteur de l h lice Ils ont alors regard le Pilatus et ont vu l avion r aliser une manoeuvre a la fin du vol avant de se diriger vers l a rodrome pour atterrir L association des d clarations des deux t moins au sol ainsi que de celles des 2 passagers de l avion a conduit les enqu teurs conclure que l avion avait r alis un tonneau barriqu lorsq
121. impact could not be determined Inspection of the trim actuator relays Pilot stick stabilizer trim switch Rear side of the switches were also significantly damaged by fire After disassembly of the housings of both relays examination of the internal parts shows similar small plastic parts damaged inside both relays This damage was caused by the violence of the impact Examination of all electrical contacts did not reveal any abnormality The contacts were clean and no sign of any previous arcing could be found Consequently a malfunction of the relay such as fusion welding of a contact causing the relay to remain stuck after de energizing the coils is excluded The co pilot stick was not installed so that no malfunction can occur at the co pilot pitch trim switch Hereby a drawing of the pilot grip wiring Wires number 5 8 and 9 are related to the pitch trim Rapport final ANNEXES A Rapport final ANNEXES gt KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 L J D 8 H T 8822 e UP B 5 S v FC TD STAB AIL TRIM 3 c 70 rn m The pitch trim switch continuity was tested from the toggle switch in neutral position This test showed there was no electrical contact between wires 9 and 5 and thereafter between wires 9 and 8 Later the same test was conducted while pushing the toggle switc
122. imum avec volets sortis VFR Visual Flight Rules R gles de vol vue VNE Never exceed speed Vitesse ne jamais d passer Vs Stall speed Vitesse de d crochage VMC Visual Meteorological Conditions Conditions m t orologiques de vol vue Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 TERMINOLOGIE UTILISEE DANS LE PRESENT RAPPORT Facteur de s curit un v nement ou un tat accroissant le risque pour la s curit En d autres termes il s agit d une chose qui si elle se produisait a l avenir accroitrait la probabilit d un v nement et ou la gravit des cons quences n gatives li es un v nement Facteur de s curit contribuant un facteur de s curit sans lequel a l v nement ne se serait probablement pas produit ou b les cons quences n gatives li es l v nement ne se seraient probablement pas produites ou n auraient pas t aussi graves ou c un autre facteur de s curit contribuant ne se serait probablement pas produit ou n aurait pas exist Autre facteur de s curit un facteur de s curit identifi lors d une enqu te sur un v nement qui ne r pondait pas la d finition de facteur de s curit contribuant mais tait toujours consid r comme important communiquer dans un rapport d enqu te afin d am liorer la s curit du transport Probl me de s curit un facteur de s curit qu
123. ion civile OFAC de la Suisse en d cembre 1959 sous le Certificat de type portant la r f rence F 56 10 L a ronef est conforme aux US Civil Air Regulations Part 3 US CAR3 en tant qu avion de cat gorie normale Le PC 6 n est pas certifi pour r aliser des acrobaties a riennes La variante PC 6 B2 H4 a t approuv e le 20 novembre 1985 Caract ristiques g n rales Equipage un pilote Capacit jusqu dix passagers Longueur 10 90 m Envergure 15 87 m Hauteur statique 3 20m Surface alaire 30 15 m Masse vide 1387 kg MTOW 2800 kg Masse max z ro carburant 2400 kg Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS O 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Domaine de centrage Jusqu 1450 kg 11 38 CAM 3 209 m 3 722 m partir du point de r f rence A 2800 kg 3296 38 CAM 3 608 m 3 722 m partir du point de r f rence Ligne droite entre les points de variation Moteur P amp W Canada PT6A 27 turbopropulseur 550 SHP Vitesse ne jamais d passer VNE 280 km h 151 kt Vitesse max de croisi re structurelle VC 220 km h 119 kt Vitesse max de manoeuvre VA 220 km h 119 kt Vitesse max volets sortis VFE 176 km h 95 kt Vitesse de d crochage VS 96 km h 52 kt Volets sortis moteur arr t au MTOW Facteurs de charge de manoeuvre
124. ion instead of activating the interrupt switch Finally in order to clarify the issue a traction test using an actuator in good condition was performed by AAIU The traction tests with opposite wound field windings of the primary motor energized at the same time have not led to a mechanical runaway of the actuator The same test was performed energizing the secondary motors with the same results Additionally Pilatus performed more complete tests with tensile and compressive loads up to 10000 N using a hydraulic test bench The actuator was subjected to loads in steps of 500 1000N during which the actuator never changed its position when the primary motor brake was released A mechanical trim runaway would therefore be very unlikely in case of failure of electrical motor internal brake Conclusion of the horizontal stabilizer trim analysis e The trim actuator moveable tube was found in full electrical aeroplane nose down position e The full nose down position of the moveable tube of the actuator corresponding to the position of the internal limit switch can exclude that a mechanical trim runaway occurred e No anomaly was found that could have caused an electrical runaway however the wreckage was damaged to such an extent that we cannot totally exclude that an electrical trim runaway occurred e However the circuit breaker was found in a normal position In case of a trim runaway the circuit breaker should have been manually pull
125. ion r gnant dans la cabine est sup rieure 3 000 m 10 000 ft L objectif de la r glementation est d viter la diminution des capacit s physique et mentale cons cutive l hypoxie En outre voler ces altitudes accroit la fatigue du pilote Le nouveau r glement AESA Partie SPO OP 195 Utilisation de l oxyg ne de subsistance est moins restrictif et dispose que L exploitant s assure que les sp cialistes affect s une t che particuli re et les membres de l quipage utilisent de mani re continue l quipement d oxyg ne de subsistance lorsque l altitude de la cabine d passe 10 000 ft pendant plus de 30 minutes et chaque fois que l altitude cabine est sup rieure 13 000 ft sauf accord contraire de l autorit comp tente et conform ment aux SOP Le livret du pilote a montr qu il accumulait r guli rement plus de 20 vols en un seul jour jusqu et m me au dessus de FL 135 D s lors on peut consid rer qu il est improbable que l accumulation des 12 vols pr c dents comprenant de courtes incursions jusqu et y compris FL135 ait pu causer une fatigue significative Cependant il est possible que cela ait pu influencer insidieusement son tat mental Si ge du pilote et protection du dos du pilote L assiette inhabituelle de l avion peut avoir provoqu des d placements de passagers l int rieur de la cabine e Un d placement soudain des parachutistes vers l arri re peut avoir d plac l
126. ipale tait une section de la semelle sup rieure du longeron principal de l aile gauche plac e entre les nervures n 5 et 8 Illustration 40 semelle sup rieure du longeron principal de l aile gauche entre les nervures n 5 et 8 KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Cette partie de la semelle sup rieure du longeron principal tait pli e et tordue La courbe de la semelle du longeron indique que l aile a t pli e vers le bas L tude de la torsion r v le qu il y a eu un mouvement du bord d attaque vers le bas et un mouvement du bord de fuite vers le haut Cela d montre que l aile a t soumise des g n gatifs causant une charge m canique extraordinaire vers le bas pour un avion ayant une assiette normale En r sum Les semelles sup rieures du longeron principal se sont rompues en 3 endroits l attache de l aile la nervure n 5 de l aile et la nervure n 8 Les semelles inf rieures du longeron principal se sont galement rompues en 3 endroits qui ne correspondent pas aux fractures des semelles sup rieures e Le rev tement de l aile a t d chir diff remment par rapport aux fractures des semelles du longeron environ la jonction entre le volet int rieur et le volet ext rieur e La plupart des semelles inf rieures et sup rieures fractur es du longeron sont rest es attach es leurs parties de rev tement et nervur
127. irfield Illustration 68 proportion d accidents selon la phase de vol Les phases de vol les plus critiques sont le d collage et l ascension initiale Les causes identifi es de ces types d accident sont notamment e Une panne de moteur dans 41 des cas e Une pr paration de vol inappropri e 45 y compris o Masse et ou centrage inappropri s 3096 o R glage de compensation inappropri 12 o Pr paration du moteur inappropri e panne d alimentation carburant givrage du carburateur La phase de largage vient imm diatement apr s ces deux phases de vol Lorsque l avion atteint l altitude de largage l avion doit ralentir une vitesse proche de la vitesse de d crochage afin de permettre aux parachutistes de sauter Dans 45 des cas l avion a d croch et est tomb en vrile ce qui complique sans que ce soit impossible les tentatives des parachutistes de sortir de l avion e La seconde cause d accident dans cette phase de vol est le contact involontaire des parachutistes ou de leurs parachutes avec la queue de l avion Les accidents survenus pendant le vol de transit comme en l esp ce sont dus e une panne de moteur 62 suite laquelle tous les parachutistes ont saut en parachute e des collisions en vol 38 dont un cas en Belgique Ils repr sentent tous les accidents mortels dans cette phase de vol Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investi
128. isateur horizontal de droite Cette collision a entrain la rupture des trois supports du stabilisateur horizontal savoir les deux plaques d articulation l avant et la connexion du v rin l trier la fixation arri re du stabilisateur Les faibles dommages constat s la partie centrale de fixation du stabilisateur horizontal conjugu s au fait que le stabilisateur gisait l envers sous la queue du fuselage et au fait que le rev tement de la queue du fuselage tait d chir par les c bles de la gouverne de profondeur indique que le stabilisateur est seulement rest attach au fuselage par les c bles de la gouverne de profondeur jusqu l impact avec le sol On peut en conclure que l assemblage stabilisateur gouverne de profondeur a flott pendant la chute sans doute positionn c t du flanc gauche du fuselage arri re Cela a probablement caus des chocs violents au manche durant la chute L examen de la porte coulissante de droite a permis de conclure qu elle est sortie de son rail suite la d formation du cadre du fuselage lorsque les structures aile m t ont c d La d formation du fuselage a t plus importante dans la zone des attaches d aile et du m t ce qui explique pourquoi les attaches des galets de roulement avant de la porte coulissante positionn es juste de l aile ont subi des dommages plus importants que les attaches arri re Toutes les commandes de vol ont t v
129. itifs dus aux forces centrifuges retenant les parachutistes dans leur position assise sur le plancher m me lorsque l avion est en position invers e et ne provoquerait que de l gers d placements dans la cabine Toutefois on peut observer 3 diff rentes phases dans la lecture des DDA ce qui indique des fluctuations probablement caus es par les d placements des parachutistes dans la cabine Voir Illustration 72 e La premi re phase a t observ e au d but de la manoeuvre de cabr e La deuxi me a t constat e secondes plus tard e troisi me est intervenue 6 secondes apr s le d but de la man uvre cette phase correspondant la d faillance structurale de l avion Si elle n est pas correctement r alis e une manoeuvre de tonneau barriqu qui rel ve clairement de la voltige a rienne pourrait entrainer Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e le d placement des parachutistes non attach s dans la cabine de l avion en cas d acc l ration positive insuffisante et ou e un piqu important non contr l lorsque l avion est invers comme on en fait l exp rience lors des simulations r alis es sur le simulateur de vol de la D fense belge Un t moin oculaire se trouvant une distance horizontale d environ 600 m de l avion a signal avoir vu les ailes de l avion bouger plusieurs fois avant le d but de la chute fi
130. itive supply to the system including the secondary system Interruption of electrical feed immediately stops the actuator motor s and lets the electromagnet brake return towards the braking position This safety system if correctly used in case of electrical trim runaway would not cause any problem An electrical trim runaway could occur because e Pilot or co pilot hand grips pitch trim toggle switch remaining stuck at the end of a trim action initiated by the pilot This situation could be excluded in the accident aeroplane because the inspection of the pilot switch proved the switch was in good condition and no stick and no switch was installed on the co pilot side e An accidental chafing and subsequent aeroplane structure contact of a ground wire of both the down or up relays damaged insulation etc This situation had been considered as very unlikely taking into account the quality of the Pilatus electrical system combined with the fact that damaged wire insulation would first normally result in small time limited poor electrical grounding having limited effects e A relay of the primary system remaining stuck when electrical feeding is interrupted This situation had been considered as very unlikely taking into account the inspection of the relays showing no sign of anomaly As seen above the hypothesis that a mechanical trim runaway had occurred could be excluded because the moving tube was found set in a
131. jectif de l enqu te et du rapport final est de d terminer les causes et de formuler des recommandations afin de pr venir les accidents et incidents dans le futur En particulier l article 17 3 du R glement UE 996 2010 dispose que les recommandations de s curit formul es dans le pr sent rapport ne constituent en aucun cas une pr somption de faute ou de responsabilit dans l accident L enqu te a t men e par Luc Blendeman Henri Metillon et Sam Laureys Le rapport a t labor par Henri Metillon et a t publi sous l autorit du chef enqu teur Le pr sent document est une traduction du rapport original r dig en Anglais l exception des annexes qui n ont pas t traduites Le rapport original sera prendre en consid ration en cas de doute quant l interpr tation du texte ou de divergence entre la version originale et celle traduite Remarques 1 ce qui concerne l altitude et le niveau de vol la position verticale de l a ronef durant l ascension est exprim e en termes d altitude avec le pied comme unit jusqu atteindre l altitude de transition qui est fix e 4500 pieds dans le Brussels FIR au dessus de laquelle la position verticale est exprim e en termes de niveaux de vol Pour indiquer des altitudes la pression barom trique locale au niveau de la mer QNH est utilis e comme r glage altim trique Pour indiquer des niveaux de vol la pression atmosph rique standard de 1013
132. l Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 de mauvaises conditions m t orologiques g n ralis es les conditions m t orologiques au moment de l accident peuvent tre exclues comme facteur causal direct de la manoeuvre en roulis et n auraient pas pu causer la rupture de l aile 2 6 7 Manceuvres intentionnelles Contrairement aux manoeuvres susmentionn es l enqu te a r v l que l avion avait occasionnellement t utilis pour des manoeuvres intentionnelles avec et sans passagers a bord Ces man uvres peuvent tre qualifi es d acrobaties a riennes conform ment la d finition de l OACI et de la r glementation UE Le PC 6 n est pas certifi pour r aliser des acrobaties a riennes La manuel de vol de l avion le confirme Section 1 Limitations de certification Les possibles manoeuvres acrobatiques suivantes ont t examin es e Manoeuvre de cabr suivie d un d crochage e Manoeuvre de ressource asym trique avec d crochage d une seule aile e Vol parabolique e Tonneau barriqu 2 6 7 1 Manoeuvre de cabr suivie d un d crochage Une ascension soudaine si elle est r alis e avec un angle d incidence excessif pourrait entrainer un d crochage Si l angle d incidence est excessif il pourrait y avoir d crochage des deux ailes simultan ment ou d une seule en fonction de l assiette de l avion Toutefois il n y avait de prime abord aucune raison op
133. l aileron 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Le volet int rieur est rest attach au quart int rieur de l aile jusqu l impact final avec le sol En revanche le volet ext rieur a t retrouv 2 km et s est donc d tach de l aile en plein vol Un examen a permis de d terminer que le volet s est d tach suite la rupture de l aile la jonction entre le volet int rieur et le volet ext rieur La position des deux actionneurs de volet a t mesur e ils pr sentaient des longueurs diff rentes Cette incoh rence apparente s explique par la force de traction exerc e sur la chaine de commande des volets lorsque l aile s est d tach e de l avion Commandes de vol Les installations des commandes de vol primaires consistaient en un assemblage de c bles de commande de guignols poulies et bielles La plupart des c bles de commande taient cass s et certains pr sentaient de la corrosion locale cons cutive aux dommages dus l incendie Toutes les extr mit s de c bles ont t retrouv es toujours attach es leurs guignols ou autres fixations Certains c ble ont t coup s par les services de secours afin d acc der aux victimes ou pour faciliter le transport de l pave Un examen des zones de rupture des c bles a permis de constater de
134. l arri re du gauche gt NC M Stabilisateur droit he du stabilisateur horizontal La gouverne de profondeur est rest e attach e au stabilisateur jusqu l impact final avec le sol Tous les dommages correspondent l impact final Le v rin tait sensiblement M ic RU endommag ce qui t moigne de B U Nd l impact avec le sol Le bo tier en aluminium pr sentait des ct 7 KT d formations importantes elles ES AT r sultent de toute vidence de la p n tration du v rin dans le sol Une partie de l trier cass du stabilisateur a t retrouv e attach e l embout rotule du tube mobile du v rin L embout tait l g rement pli Coli REALEM Illustration 57 v rin lectrique du stabilisateur horizontal STABILIZER STATIONARY END FIXING AREA La fixation inf rieure du v rin sur l trier appel e extr mit fixe dans le catalogue illustr des pi ces de rechange d avion tait d tach e du v rin et galement d tach e de l trier du fuselage Sur les 4 vis de fixation 3 ont t r cup r es l int rieur de la queue du fuselage sectionn es au niveau de la surface du v rin Illustration 58 extr mit fixe fixation inf rieure du v rin KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 La position du tube mobile du compensateur de profondeur a t mesur
135. l avion a perdu son aile gauche e L avion est en outre apparu comme faisant demi tour sur le radar point C de l Illustration 70 KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Steep Climb 50fu1 5s severed Aall zone of liberated parts Course 311 Speed 109kt Main crash zone Wind 5000ft 230 35kt 1000 ft 210 25kt Illustration 69 donn es radar et des DDA ft Vigil data QFE Height ft vs Time s 4500 3500 3000 34 32 No altitude c 13 34 28 5100ft Radar data Position Time Pressure 1013mb Altitude ft 13 34 24 5100020 Illustration 70 correspondance entre les donn es des DDA VIGIL et les donn es radar 8 Rapport final ANALYSE amp Rapport final ANALYSE a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 HEIGHT ft 4600 4400 AMBIENT PRESSURE READING OF ALL VIGIL AAD ARE CLOSE TOGETHER 4200 3800 READINGS OF VIGIL AAD ARE 3600 DIVERGING 3400 3200 3000 1 4 7 10 13 16 19 22
136. la apr s quelques secondes de vol horizontal rectiligne une br ve ascension grand angle a t amorc e 2000 pieds min suivie d un piqu accentu 2400 pieds min jusqu atteindre les variations de pression importantes enregistr es par les DDA On a constat que l amplitude de ces actions se situait dans les limites d utilisation du Pilatus PC 6 La man uvre r alis e tait soit intentionnelle soit le r sultat d un r flexe tel qu il pourrait avoir lieu lors d une manceuvre d vitement Les manceuvres suivantes ou les raisons suivantes de les r aliser ont t tudi es incapacit m dicale ventuelle du pilote vitement d une collision en vol vitement d une collision aviaire turbulences de sillage turbulences dues des oliennes man uvres li es aux conditions m t orologiques man uvres intentionnelles o manoeuvre de cabr o vol parabolique o tonneau barriqu 2 6 1 Incapacit m dicale ventuelle Bien qu on n ait trouv aucun l ment de fait permettant de suspecter une incapacit m dicale soudaine du pilote la possibilit d une perte de connaissance a t examin e La perte de connaissance doit tre consid r e comme improbable vu l ge du pilote qui tait en forme et en bonne sant et vu qu il tait r gulierement soumis des examens m dicaux de classe 1 indiquant un risque d incapacit inf rieur 1 en 109 heures Par ailleurs plusieurs l ments indiquent que le pilote
137. le centre de gravit vers l avant et entrainant un mouvement de piqu accru Ce sc nario aurait galement caus une importante perturbation dans la cabine au sommet de la manoeuvre ce qui n a pas t enregistr par les DDA L accentuation du piqu de l avion qui en aurait r sult aurait augment le taux de piqu jusqu 12 000 pieds min comme on peut le voir sur le graphique et entrain le d placement des parachutistes vers l arri re Dans cette configuration l avion aurait t entrain dans un looping invers sur le dos inversant la route de l avion et causant la rupture de l aile Toutefois la manoeuvre appliqu e ici semble tre trop courte dans le temps et trop brutale pour tre un vol parabolique De plus les enregistrements des DDA montrent uniquement des perturbations au d but du cabr et la fin du piqu sans perturbations au sommet de la manoeuvre Par ailleurs le pilote connaissait cette manoeuvre du vol parabolique et il n y a aucune raison vidente pour laquelle on aurait chang les conditions de cette manoeuvre M me si on ne peut l exclure un vol parabolique manqu est par cons quent consid r comme improbable 2 6 7 4 Tonneau barriqu Un tonneau barriqu est une manoeuvre de vol durant laquelle un a ronef tourne autour de son axe longitudinal tout en d crivant une trajectoire en spirale dans la direction du vol Une man uvre de tonneau barriqu entrainerait normalement des g pos
138. le il avait t demand au propri taire de l avion de v rifier son approvisionnement en carburant Les points restants n ont pas t jug s importants pour les besoins de l enqu te Comme de coutume le programme d inspection du manuel de maintenance du Pilatus Chapitre 5 intitul 100 Hours Annual Inspection Airframe avait t utilis pour r aliser la maintenance p riodique Le dossier de maintenance a t examin Ce document pr sente une anomalie une t che n a pas t sign e et la mention NA a t indiqu e au point 49 voir ci dessous alors que ce point est partiellement applicable Le personnel de l organisme de maintenance a t interrog ce sujet et il a t d termin que le test fonctionnel conform ment Ref 27 40 00 mentionn au point 49 avait t convenablement et compl tement r alis en tant qu l ment du point 47 Electrical system Examine Chapter 27 Flight Controls Stabilizer Horizontal stabilizer trim actuator Mechanical system Examine Lubricate Ref 27 45 01 Page Block 201 Electrical system Examine Horizontal stabilizer trim actuator Examine attachments On the lugs look for cracks and signs of excessive asymmetrical wear Horizontal stabilizer trim system Do a functional test Ref 27 40 00 Page Block 501 Mechanical system Lubricate chains Material No P04 006 Lubricate handcranks Material No P04 002 Illustration 16 ext
139. llance structurale de l aile gauche due une surcharge a rodynamique importante en g n gatif ce qui a rendu l avion incontr lable et a entrain le crash La cause la plus probable de la d faillance de l aile est le r sultat d une manoeuvre intentionnelle du pilote non correctement r alis e et d bouchant sur une man uvre involontaire en g n gatif d passant les limites d utilisation de l avion Facteurs de s curit contribuant l v nement e La faiblesse du contr le de l exploitation de l avion par l exploitant e L absence de structure organisationnelle entre l exploitant et le club de parachutisme Autres facteurs de s curit identifi s durant l enqu te e La r alisation d acrobaties a riennes avec un a ronef non certifi pour r aliser de telles acrobaties La r alisation d acrobaties a riennes par un pilote n ayant pas les qualifications et ou la formation appropri e s pour r aliser de telles acrobaties e Le transport de passagers non attach s non assis sur un si ge durant les phases risque accru du vol e La faiblesse du cadre juridique et de la surveillance r elle e L absence d obligation d installer des dispositifs enregistrant les donn es de vol bord des avions de parachutisme e La protection insuffisante du dos du pilote e L absence de document d orientation pour les calculs de masse et de centrage pour les avions utilis s pour les besoins des activit s de parachutisme e
140. llement du compensateur du stabilisateur horizontal L instructeur qui a form le pilote durant sa conversion de type pour Pilatus PC 6 B2 H4 a t interrog afin de collecter des informations sur la capacit du pilote g rer un emballement du compensateur de profondeur L instructeur s est rappel que le pilote tait tr s prompt pour r agir ad quatement lors de la r alisation d exercices d emballement du compensateur L instructeur s est souvenu que le pilote tait un homme ayant une grande force physique capable de piloter d une seule main l avion en palier avec le compensateur de profondeur r gl dans les deux positions extr mes En outre un enqu teur de l AAIU Be a pris le manche balai d un avion similaire durant un vol d initiation r alis avec un instructeur et a pu v rifier que l avion restait contr lable dans un vol en palier r alis 105 noeuds avec le stabilisateur horizontal r gl en position de plein piqu Comme le pilote impliqu dans l accident tait un pilote de ligne volant r guli rement sur des avions BAe146 il tait int ressant de se pencher sur la proc dure appliquer en cas d emballement du compensateur de profondeur sur ce type d avion Le but poursuivi tait d valuer la possibilit de confusion entre la proc dure suivre pour le Pilatus PC 6 et celle respecter pour le BAe146 Une comparaison des deux proc dures a permis de conclure que les actions appliquer taient ass
141. m avis aux aviateurs pour la notification des risques li s l activit aviaire 8 Rapport final ANALYSE x Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 le plus souvent en groupe Habituellement ils volent de mani re group e au cours des premi res heures du matin et le soir L historique des collisions aviaires en aviation civile montre que la grande majorit des cas relev s en Belgique concernent les a roports ou leurs abords imm diats On rel ve tr s peu de rapports de collisions aviaires concernant des a ronefs d aviation g n rale 16 sur un total de 2317 sur la p riode 2005 2014 et aucun n a provoqu une perte de contr le Par cons quent une manoeuvre effectu e par l avion pour viter une collision aviaire est possible quoiqu improbable Par ailleurs il est tr s peu probable qu une telle manoeuvre entraine une perte de contr le 2 6 4 Turbulences de sillage Les turbulences de sillage consistent en des tourbillons qui sont des filets d air en rotation Lorsqu elles sont g n r es par des a ronefs lourds elles peuvent entrainer pour le trafic de croisement des moments de roulis qui d passent le taux de roulis pouvant tre atteint en contrecarrant au maximum l effet aux ailerons et peuvent finalement provoquer le retournement de l a ronef Le dernier avion ayant crois la route du Pilatus pr s de 6 minutes
142. ments d orientation en ce qui concerne le travail a rien probleme de s curit e L absence de surveillance r elle des activit s de travail a rien par la DGTA probl me de s curit e L absence d obligation d installer des dispositifs enregistrant les donn es de vol bord des avions de parachutisme probl me de s curit Une protection insuffisante du dos du pilote probl me de s curit Une d termination malais e de la masse et du centrage de l avion due au fait que les passagers ne sont pas assis des places pr d termin es probl me de s curit Rapport final CONCLUSIONS C2 Rapport final CONCLUSIONS A KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e L mission par la de deux autorisations distinctes l une a l exploitant de l avion et l autre au club de parachutisme avec certains chevauchements ce qui n incite pas les parties concern es prendre r ellement conscience de leurs responsabilit s probl me de s curit e La possibilit de mal interpr ter le manuel de maintenance probl me de s curit e Les infractions et ou v nements li s la s curit non communiqu s comme le requiert la circulaire GDF 04 ce qui a emp ch la DGTA de prendre des mesures appropri es e La pression exerc e par les parachutistes incitant parfois les pilotes a r aliser des manoeuvres non approuv
143. mes d urgence et 2 tout incident qui a mis ou aurait pu mettre en p ril la s curit de l exploitation Le code CS23 pr cise les exigences techniques pour le syst me de retenue utilis dans les avions Il est compl t par un document Special condition N SC 023 div 01 publi par l EASA le 6 juillet 2009 et num rant les points cl s et les exigences applicables un a ronef pour les activit s de parachutisme Cependant ce document ne s applique pas aux a ronefs approuv s avant le 6 juillet 2009 pour des activit s de parachutisme De plus il ne contient aucune pr cision suppl mentaire concernant les exigences techniques du systeme de retenue 1 les phases critiques de vol dans le cas d avions d signent le roulement au d collage la trajectoire de d collage l approche finale l approche interrompue l atterrissage y compris le roulage l atterrissage et toute autre phase du vol que le pilote commandant de bord d signe R glement UE No 965 2012 Un document Special condition est prescrit sur base de la R glementation EU N 748 2012 chapitre 21 A 16B Conditions sp ciales Le document Special condition Use of aeroplane for parachuting activities est joint en annexe Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Pour la phase de largage qui est la troisieme phase de vol la plus dangereuse le sy
144. mpris dans la masse vide de l a ronef Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Le calcul ci dessus montre que le CG tait tr s proche et peut tre m me au del de la limite arri re du domaine de centrage de l avion la limite arriere est de 3 722 m partir du point de r f rence En outre la masse de l avion se situait dans les limites MTOW de 2800 kg Le suppl ment n 1824 du manuel de vol indique la section ll que le pilote commandant de bord doit accorder une attention particuli re au chargement de l avion Toutefois aucun conseil n est donn sur la mani re de d terminer le bras de levier entre le point de r f rence et les diff rents parachutistes d s lors qu en r alit ils sont install s sur les bancs et sur le plancher et que leur position est difficile d terminer avec pr cision SECTION li OPERATING PROCEDURES Before conducting these operations the pilot in command must perform many tasks to determine that the operation will be successful The pilot must possess the appropriate certificate s be current in the airplane be familiar with the proposed flight operation and operating regulations have received the flight authorization from the appropriate agencies as required and configure the airplane for the specific flight operation
145. mps la DGTA a demand que soit plac sur la planche de bord un avis indiquant que le pilote est charg de s assurer que tous les occupants sont convenablement attach s avant le d collage FRAME 6 5 4 3 STATION Fe 5100 4200 3400 PILOT SEAT N 6 o RAL2 BENCH SMALL BENCH RAIL 3 Co Pilot 1 Seat Back to Front lllustration 3 emplacement du dispositif de retenue KS Federal Public Service Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Si ge du pilote et protection du dos du pilote Illustration 4 photo du si ge du pilote dans l avion impliqu dans l accident Comme on peut le voir sur la photo ci dessus il n y a aucune s paration entre la cabine et le cockpit et le dossier bas du si ge du pilote n offre aucune protection pour la t te et la partie sup rieure du corps du pilote Equipement d oxyg ne L avion n tait pas quip d un systeme respiratoire pour le pilote ou pour les occupants Manuel d utilisation de l avion Le manuel de vol de l avion AFM n a pas t r cup r dans l pave ni un autre endroit Le manuel de vol applicable couvrant le PC 6 B2 H4 est identifi comme tant le Report N 1072 20 du 10 d cembre 1985 R vision 5 de f vrier 2013 Un suppl ment N 1824 du manuel de vol renvoie aux activit s de parachutisme Pour les activit s de parachutisme en chute libre le nombre maximum d occupants est
146. n de la Convention de Rome du 7 octobre 1952 M B du 27 septembre 1965 2 R glement CE N 785 2004 du 21 avril 2004 relatif aux exigences en mali re d assurance applicables aux transporteurs a riens el aux expicitants d a ronefs utt ss Federal Public Service mgr Mobility and Transport AAIU Annexe 2 Extrait de l autorisation pour l exploitation d un site permanent de Air Accident Investigation Unit 2013 21 parachutisme d livr e par la DGTA Service public f d ral s we Mobilit et Transports A roports Transport a rien OCN Rus Progr s 0 te 5 1030 Cramer Vote contact Gaccand Avenant l autorisation LA A POR JM 2009 0538 pour l exploitation ed chaque TAM 02277 9 980 re omal d un site permanent de parachutisme mme Num ro d agr ation LA A POR BDC ds 2011 1892 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 7 1 8 1 9 GENERALITES Titulaire de l autorisation ASBL Centre Ecole R gional de Parachutisme Sportif de Namur AVE Capitaine Jacquet 44 5020 SUARLEE Situation du site Le terrain est situ Suarl e et est cadastr e sous Namur 9 Div Suari e 42B 45 44B 44C 15F2 15G2 15H2 15K2 15L2 15M2 C46A Coordonn es g ographiques 502917N 0044626 Nature des activit s autoris es parachutisme sportif et colage or et heures
147. n de la vitesse verticale En d rivant 2 fois par rapport au temps une fonction pr dictive de l acc l ration le long de l axe vertical a t trouv e Ces valeurs ont t dans chaque cas de l ordre de 50 60 m s 5 6g dans la r gion de la d flexion cercl e de rouge dans Illustration 71 Ceci reste une approximation grossi re dont la pr cision est difficile a d terminer tant donn qu il y a d autres facteurs inconnus tels que l inertie du syst me de mesure de pression N anmoins les vitesses obtenues correspondent aux vitesses calcul es au moyen du logiciel des Vigils et les valeurs des acc l rations avant la chute sont dans l ordre de grandeur attendu Cette m thode montre d finitivement qu au moment de la d flexion vers le haut l a ronef a t soumis des acc l rations forces g exceptionnelles e Rapport final ANALYSE 8 Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 6 Manoeuvres possibles Apr s avoir recu l autorisation de Charleroi APP de reprendre le vol comme pr vu le pilote aurait normalement prendre la direction de l a rodrome de Namur et apr s avoir contact Brussels ACC continuer grimper une vitesse ascensionnelle normale d environ 1000 pieds min Toutefois le pilote n a pas appel Brussels Il a arr t son ascension et a interrompu le virage vers la zone de largage Au lieu de ce
148. nale Le mouvement des ailes pourrait correspondre un tonneau barriqu compte tenu des difficult s pour le t moin qui n a aucune connaissance sp cifique en aviation de voir les d tails d une manoeuvre r alis e une distance oblique distance de visibilit mais pas une distance au sol d environ 1500 m 600 m de distance horizontale plus une distance verticale de 1330 m AGL L ascension grand angle qu on peut voir sur le graphique pourrait avoir t la premi re partie d un tonneau barriqu suivie d une assiette de piqu incontr l lorsque l avion tait en position totalement invers e pour finalement se terminer par une pression vers l avant excessive sur le manche et la rupture ult rieure de l aile Sur la base des enregistrements des DDA on a pu calculer que le temps qui s est coul entre le d but du cabr et la rupture de l aile est d environ 5 5 secondes D autre part on peut supposer sur la base des tests de taux de roulis r alis s par Pilatus qu un changement d angle d inclinaison lat rale de 180 avion invers n cessite environ six secondes Par cons quent le temps 5 5 secondes qui s est coul entre la manoeuvre de cabr et la rupture de l aile est compatible avec le taux de roulis de Pilatus 8 Rapport final ANALYSE Rapport final ANALYSE s a KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 6 8 Analys
149. nder the condition the failed primary motor works as a brake Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 system blocking the jackscrew This allows the moveable tube to displace axially in translation In summary e No trim action of the pilot implies that neither the primary nor the secondary motor is energized causing the brake of each motor to remain in braking position e Action of the pilot on the hand grip trim switch feeds the primary motor causing the primary motor brake to release and the jack screw to turn The secondary motor is not energized implying its internal brake holds it in position blocking the gear nut e Action of the pilot on the alternate trim switch feeds the secondary motor causing the motor brake to release and the gear nut to turn The primary motor is not energized implying its internal brake holds it in position blocking the jackscrew The inspection of the moveable tube including the gear nut and the jackscrew did not show any mechanical anomaly However several axial pressures the jackscrew showed that the jackscrew system was sometimes reversible meaning that it could turn and move axially only under the action of an axial force Therefore the braking action of both electrical motors was supposed to be necessary to prevent any back driving of the actuator under external forces avoiding a possible mechanical trim r
150. nform ment au r glement CE N 785 2004 2 Les documents y aff rents seront pr sent s toute demande de La Direction g n rale Transport a rien f l exploitant nolifiera sans d lai la Direction g n rale Transport a rien service Exploitation Commerciale a rienne toute modification concemant le si ge soclal Tadresse la d signation des administrateurs g rants et les d l gations de pouvoirs les statuts la flotte exploit e et l expiration des contrats do location ventuels la composition de personnel navigant les assurances garantissant sa responsab it civile g l exploitant devra se soumettre tout contr le jug n cessaire par la Direction g n rale Transport a rien ARTICLE 3 L autorisabon est personnelle Elle n es pas transmissible une autre personne physique ou morale ARTICLE 4 L autorisation pourra tre suspendue ou retir e tout moment si exploitant ou ses pr pos s y compris ie personnel navigant au service de l entreprise ne se conforment pas aux conditions et dispositions reprises dans la pr sente autorisation et son annexe Bruxelles 16 11 2011 V Frank Ouin V go Directeur g n ral A 2356 1 Loi du 7 avril 1936 approuvant la Convention de Varsovie du 12 octobre 1929 M B du 4 septembre 1936 Loi du 30 Bet portant approbation du Protocole de la Haye du 28 septembre 1955 M B du 22 novembre 1963 Loi du 14 juitet 1966 portant approbatio
151. ngtemps qu il n est pas actionn par commande lectrique Lorsque le pilote actionne l interrupteur du v rin du compensateur le bord de fuite du stabilisateur bouge verticalement vers le haut vers le bas permettant de modifier l angle d attaque du stabilisateur KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 201 3 21 Be __ AJCNOSEUP A CNOSE p D se ek DOWN LOCATION Y PE PTE Bes We P et f L gt S a STABILIZER ACTUATOR y d Illustration 6 dessin d un stabilisateur horizontal et d une gouverne de profondeur Une position r tract e du v rin tendra placer l a ronef en position de piqu bord de fuite du stabilisateur horizontal abaiss tandis qu une position sortie du v rin tendra placer l a ronef en position cabr e bord de fuite du stabilisateur horizontal relev Le tube mobile du v rin du ELEVATOR BELLCRANK compensateur est attach par embout a rotule sur le dessous du stabilisateur l arri re tandis que l extr mit fixe du v rin est attach e au cadre du fuselage par un trier et un embout rotule STABILIZER FITTING En position totalement r tract e par commande lectrique l embout rotule se trouve 46 mm du bo tier du v rin La course compl te du v rin est de 85 8 mm ELEVATOR TRIM ACTUATOR 3 Illustration 7 dessin du v rin du compensateur du bor
152. nit AAIU 2013 21 8 Conclusions All received fragments have been carefully prepared and examined both visually and microscopically None of the examined parts has been identified as being at the cause of the accident No signs of metal fatigue corrosion brittle behavior or other material pathologies have been identified All fragments show the fractographical characteristics of overload failures Lu Prof dr ir Luc RABET orrespondent Luc RABET MScEng PhD Royal Military Academy Ordinary professor Departement of Crvil amp Materisls Engineering 32 0 2 742 6416 of 9 2428 6416 Renaissancelsan 30 32 0 2 742 6412 of 9 2428 6412 B 1000 BRUSSELS mail luc rabet rma ac be pe A BELGIUM be KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Annexe 6 Analyse du compensateur du stabilisateur horizontal Preamble The stabilizer trim system was investigated in order to determine if a trim runaway could have occurred causing an extraordinary pitch up or pitch down movement of the aeroplane possibly leading to manoeuvres out of the flight envelope At first sight the occurrence of a runaway trim could be suspected because the stabilizer actuator was found fully retracted A C full nose down Description of horizontal stabilizer electrical system HORIZONTAL STABILIZER ELECTRIC TRIM SYSTEM The horizontal stabilizer electric trim system consis
153. nit AAIU 2013 21 Masse et centrage L a ronef a t pes pour la derni re fois le 28 mars 2013 dans la configuration suivante avec le plein d huile moteur une quantit de carburant inutilisable et l quipement sp cifique pour les sauts en parachute install Un calcul de masse amp centrage tait rarement r alis avant un vol Un pilote volant r guli rement avec cet avion et galement le pr sident du club de parachutisme ont confirm qu il avait t estim que le chargement du PC 6 ne pouvait pas sortir du domaine de centrage CG Cette affirmation se basait sur diff rents calculs de masse amp centrage r alis s avec l instructeur durant les diff rentes sessions de conversion des pilotes sur PC 6 Durant l enqu te la masse et le centrage de l avion ont t calcul s sur la base des donn es de l avion et sur la base du poids r el et de la position des occupants dans la mesure o elle pouvait tre d termin e en utilisant les donn es et ou hypoth ses suivantes Le poids de tous les occupants tait connu La position des occupants dans la cabine taient connus pour la plupart d entre eux e Le poids moyen de l quipement complet et des v tements de chaque parachutiste a t estim 6 kg e Une hypoth se conservative a t utilis e en ce qui concerne les places n 6 7 8 et 10 dont l occupation r elle tait inconnue en plagant les personnes les plus lourdes l avant et les moins lo
154. nt devices for each station OQ forother than complex motor powered aeroplanes a seat belt with upper torso restraint system on each flight crew seat having a single point release d for complex motor powered aeroplanes a seat belt with upper torso restraint system having a single point release and incorporating a device that will automatically restrain the occupant s torso in the event of rapid deceleration 1 on each flight crew seat and on any seat alongside a pilot s seat and 2 on each observer s seat located in the flight crew compartment Rapport final ANNEXES N Rapport final ANNEXES N a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Annexe 4 Document Special Condition Use of aeroplane for parachuting activities SPECIAL CONDITION Use of aeroplanes for parachuting activities SUBJECT Use of aeroplanes for parachuting activities CERTIFICATION SPECIFICATION CS23 PRIMARY GROUP PANEL 1 Flight SECONDARY GROUPE PANEL 2 Performance amp All NATURE SCE SPECIAL CONDITION Parachuting Activity In addition to basic CS23 code the following requirements are applicable to an aircraft for parachuting L General The following information must be provided aircraft type and model and applicable serial numbers b Parachute jump type automatic and or manual release Maximum number of parac
155. ofondi du m t de l aile a permis de d terminer qu il a t d form en Z sous l effet d une forte charge en flambage avant de se casser La petite partie du m t formant un Z pr sentait des traces de couleur bleue indiquant que le m t a touch l intrados de l aile Un examen de l intrados de l aile proximit de la fixation m t aile fcon permis de d terminer que le mat et l intrados les attaches d aile ne pr sentaient de l aile aucun dommage Toutefois il y a eu collision entre l crou et l intrados de l aile caus e par une d formation lastique de ses attaches Illustration 43 croquis de la connexion de l aile au m t de l aile L examen visuel des fractures du longeron principal de l aile a permis de constater que le m t ne pr sentait aucun signe manifeste de crique de fatigue et afin d tablir les faits il a t d cid de soumettre tous les fragments int ressants un examen fractographique avec les pi ces de l aile gauche L examen en laboratoire a permis de conclure qu aucun signe de fatigue m tallique de corrosion de comportement fragile ou d une autre pathologie du mat riel n a pu tre identifi un r sum et les conclusions de l examen fractographique sont joints en annexe la fin du pr sent rapport KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Le saumon de l aile a t reconstitu
156. oite tait toujours attach e au fuselage et au m t d aile L aile pr sentait manifestement des dommages d impact au bord d attaque et la partie int rieure tait d truite par le feu Le stabilisateur horizontal gisait l envers sur le sol l extrados touchant le sol et le bord d attaque pointant approximativement en direction de l avant du fuselage Le c t droit du stabilisateur tait partiellement couvert et cach par la queue du fuselage La gouverne de profondeur tait toujours attach e au stabilisateur La queue du fuselage gisait sur son flanc gauche ce qui signifie que les d combres de la d rive verticale taient en position horizontale Le r servoir structural de carburant de l aile gauche s est ouvert au moment de la rupture de l aile et il a subi des dommages suppl mentaires lors de l impact final mais il n a pas br l Le r servoir structural de l aile droite ainsi que la nourrice situ e dans le fuselage se sont ouverts au moment de l impact final et ont t dans une large mesure d truits par l incendie qui s est d clar apr s l impact La plupart des instruments ont t s rieusement endommag s emp chant leur exploitation pour les besoins de l enqu te Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Federal Public Service v 2d Mobility and Transport AAIU 2013 21 UH WING INBOARD SECTION PARACHUTES TENT OF THE RESCUE FUSELAGE FRONT SE
157. ol 13 34 32 No altitude 13 34 36 4100ft 5000 ft 13 34 24 FL51 5000 ft 13 34 20 FLS1 5000 ft Illustration 20 derni re minute de l itin raire de vol Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 9 Comme on peut le voir sur les graphiques l avion a r alis un virage gauche d environ 120 de 13 33 36 13 34 16 en grimpant de 4500 pieds FL51 5000 pieds Ensuite les donn es radar montrent l avion en vol rectiligne pendant 12 secondes 13 34 16 13 34 28 A 13 34 30 la trajectoire radar montre un changement brutal de direction L avion fait demi tour vers la droite Entre 13 34 28 et 13 34 32 aucune altitude n est enregistr e et partir de ce moment le radar montre e les 3 derniers chos du radar secondaire avec les donn es d altitude mis par le transpondeur de l avion 13 34 36 13 34 40 et 13 34 44 e Quelques chos du radar primaire au nord est de l itin raire de vol non repr sent s sur les graphiques sans donn es d altitude provenant manifestement de pi ces se d tachant de l avion Communications Une communication radio normale a t tablie pour le d collage avec le service d information de vol d a rodrome AFIS Namur Radio Les conversations tenues sur cette fr quence ne sont pas enregistr es et il n y a aucune obligation de le faire Apr s le
158. on Unit AAIU 2013 21 lt Zone touch e par l extr mit fixe du Illustration 61 flanc gauche du fuselage arriere d chir et pli vers l ext rieur Le v rin de compensation du stabilisateur horizontal a fait l objet d un examen approfondi et a t test Les r sultats sont joints en annexe la fin du pr sent rapport Moteur Etat ext rieur la partie inf rieure du moteur et la zone du bo tier d engrenages de commande d accessoires pr sentaient des dommages dus l impact et taient partiellement recouverts de suie et de boue Le moteur a subi de s rieux dommages par compression avec une torsion caract ristique du g n rateur de gaz et des carters de sortie d chappement La d formation a entrain le d placement de la partie avant du moteur r ducteur vers la position 3 heures par rapport sa position initiale avec l arbre porte h lice pointant vers le bas Le moteur a t partiellement d mont afin d examiner le compresseur le boitier de commande d accessoires la chambre de combustion la turbine le systeme de lubrification le palier moteur le circuit de carburant les conduites pneumatiques l arbre moteur les accessoires du moteur et le r ducteur d h lice Aucune anomalie ant rieure l impact n a t constat e et la torsion du g n rateur de gaz et des carters de sortie d chappement indique que le moteur produisait de la puissance au moment de l impact KS Federal Publi
159. ontr le de la circulation a rienne de l a roport EBCI Entre autres les installations de communication suivantes des services de la circulation a rienne ATS sont disponibles Charleroi Airport Charleroi TWR 121 300 MHz et Charleroi APP 133 125MHz Le crash s est produit 35 km l est de EBCI proximit de l intersection de EBCI TMA ONE TMA TWO A et TMA THREE B FL55 3500 pieds AMSL Er E mv Leg Illustration 21 positions relatives de EBCI EBNM et du site du crash KS Federal Public Service Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Vue de l espace a rien au dessus de EBNM Le dessin suivant montre la configuration des diff rentes zones contr l es et non contr l es au dessus de l a rodrome de Namur Namur area One est un cercle de 2 milles nautiques de rayon centr sur 50 29 17 N 4 46 26 E et s tendant du sol jusqu FL135 Cette zone d signe l aire sont organis es les activit s de parachutisme Airspace view above EBNM Illustration 22 espace a rien au dessus de EBNM pas l chelle 1 11 Enregistreurs de bord L avion n tait pas quip d un enregistreur de bord et ce n tait pas une obligation Certains parachutistes disposaient de cam ras d action Elles ont t examin es par le laboratoire de la police mais on n a trouv aucun enregistrement du dernier vol ce qui n est pas anormal
160. or the aircraft in flight for the jumping parachutists or for people and property on the ground 3 8 The aeroplane must be equipped with a transponder 3 9 The Belgian Civil Aviation Authority shall be informed each time that an authorization or a licence necessary to obtain the present authorization becomes due or is replaced or when a modification was performed that could affect the validity of the present authorization Illustration 67 extrait de l autorisation donn e au club de parachutisme La lettre d autorisation ci dessus met l accent sur la responsabilit du Paraclub Namur en ce qui concerne les diff rentes exigences de la Circulaire GDF 05 Toutefois les sections 7 et 9 de la Circulaire traitent des a ronefs du pilote d sign et des proc dures de vol qui sont galement des points relevant de la responsabilit de l exploitant comme prescrit dans l autorisation de travail a rien Les pilotes autoris s r aliser des vols de parachutage pour le club de parachutisme taient identifi s dans la lettre d autorisation de la DGTA Toutefois le pilote impliqu dans l accident ne figure pas sur cette liste La Circulaire FCL 27 de la DGTA intitul e Qualifications sp ciales Bijzondere bevoegdverklaringen porte sur les conditions remplir par un pilote pour obtenir et renouveler une qualification sp ciale pour vols de parachutage Cette qualification est uniquement valable en Belgique et est
161. ositionn e proximit de la but e ou sur la but e X Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Equipement pour parachutisme L avion comprenait entre autres l Equipement optionnel pour activit s de parachutisme comme pr cis dans le suppl ment du manuel de vol 1824 auquel il est fait r f rence dans la Data Sheet de l OFAC 56 10 part 2 96 21 Optional Equipment La modification comprend l installation d un banc longitudinal d un tabouret d un marchepied externe et de plusieurs protections Le suppl ment du manuel de vol 1824 indique que les ceintures de s curit des parachutistes doivent tre install es si les r gles d exploitation l exigent En Belgique l installation de ceintures est impos e par la DGTA depuis 2003 sur la base d une recommandation de s curit d coulant d un autre accident mortel impliquant le m me club de parachutisme et avec le m me type d avion en juin 2002 Namur Air Promotion S A a achet l avion en 2003 non quip de ceintures de s curit pour les occupants assis sur le banc et sur le plancher Le propri taire a install des syst mes de retenue fabriqu s localement qui ont t test s et approuv s par la DGTA Les systemes de retenue simples sangles taient quivalents ceux du Pilatus P N 112 50 06 824 En m me te
162. otential mitiation sites for metal fatigue None of those holes was at the origin of a failure more in particular no indications were found for metal fatigue at th surface of the holes no evidence for corrosion general corrosion crevice corrosion exfoliation corrosion stress corrosion cracking was found on the examined parts all examined components failed by overload this can be seen by the ductile features present on the fracture surfaces such as dimples small craters around inclusions in the microstructure of the metal that coalesce and lead to a ductile failure e shear lips at the end of a failure often having an inclination of approximately 45 with respect to the transverse section of the component most surfaces show signs of post failure plastic damage metal on metal contact on the failure surface crushed metal deformation of the geometry see e g the strut and all L profile initially 90 between two legs of the profiles with opening angles different from 90 Correspondent Luc RABET MScEng PhD Royal Military Academy Ordinary sor Departement of Civil Materials Engineering Tel 32 0 2 742 6416 of 9 2428 6416 Renaissancelaan 30 Fax 32 0 2 742 6412 of 9 2428 6412 B 1000 BRUSSELS be E mail luc rabetirms BELGIUM 8 Rapport final ANNEXES _ Wi E Rapport final ANNEXES KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation U
163. pliquant des avions de parachutisme a permis de d terminer que la phase de largage lorsque les parachutistes ne sont pas attach s pourrait davantage faire l objet d une perte possible de contr le en raison d une faible vitesse air combin e d ventuelles modifications impr visibles et ou incontr l es de la masse et du centrage Par cons quent Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE J CO Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4 5 Recommandation BE 2015 0004 Il est recommand l EASA de r aliser une tude pour valuer le besoin de protection du dos du pilote pour tous les avions utilis s pour des activit s de parachutisme Si une telle protection est jug e n cessaire Il est recommand l EASA de rendre l installation d un tel syst me obligatoire Pour la m me raison que ci dessus Recommandation BE 2015 0005 Il est recommand Pilatus de concevoir une protection du dos du pilote installer dans les PC 6 utilis s pour les besoins des activit s de parachutisme Par la suite l installation de cette protection du dos du pilote devrait tre propos e par Pilatus dans l AFM supplement n 1824 Probl me de s curit une d termination malais e de la masse et du centrage de l avion due au fait que les passagers ne sont pas assis
164. position corresponding to the stop position of the internal limit switch This demonstrates that the movement and the final stoppage of the movable tube were electrically controlled therefore not erratic as it would have been in case of mechanical runaway The motors are series wound DC motors with two parallel opposite wound field windings Depending on the desired direction of rotation one or the other field winding is powered The motor brake is wired in series with the field and motor windings and opens as soon as power is applied During normal operation only one field winding is powered at any time and the motor turns in the desired direction AS soon as power is removed the motor stops and the brake engages Rapport final ANNEXES Rapport final ANNEXES e O1 no KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 However study of the primary electrical circuit shows that opposite trimming in case of undesired trim electrical runaway could energize at the same time the opposite wound field windings of the motor The tests performed using the motors of the aeroplane s actuator showed that the motor stops turning and the brake remains released when both Extend and Retract windings are energized at the same time This situation could only happen if an electrical trim runaway is combined with a pilot s involuntary reflex to trim in the opposite direct
165. proved Restraints Systems for Sport Parachutists DOT FAA AM 98 11 Une autre publication Flying for skydive Operations P 8740 62 donne un r sum de la r glementation de la FAA ainsi que d autres informations relatives aux activit s de parachutisme en chute libre aux Etats Unis 1 16 Essais et recherches 1 16 1 Le v rin de compensation du stabilisateur horizontal Le v rin de compensation du stabilisateur horizontal a t totalement d mont examin et test Un rapport complet sur le syst me de compensation du stabilisateur horizontal est joint en annexe au pr sent rapport 1 16 2 Performance de l a ronef Le manuel de vol ne donne aucune information sur le taux de roulis de l avion et il n y a aucune obligation de le mentionner Toutefois comme cette information est int ressante Pilatus a r alis un vol d essai pour les besoins de l enqu te avec les r sultats suivants li es une t che sp cialis e ou qui ex cute des t ches sp cialis es bord ou depuis l a ronef Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 e 6 man uvres distinctes ont t r alis es de gauche droite et 3 de droite a gauche e Chaque double man uvre a t r alis e dans 3 configurations distinctes avec un angle d inclinaison lat rale de 30 45 et 60 e L avion tait en configuration lisse avec des r servoirs en dessous des ailes v
166. puisqu elles ne devaient normalement tre utilis es que pendant le saut en parachute Tous les parachutes de secours taient quip s d un dispositif de d clenchement automatique DDA Les DDA sondent la pression atmosph rique ambiante pour calculer l altitude et la vitesse verticale 8 fois par seconde Le DDA est activ par le 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 parachutiste au moment d entrer dans l avion pour permettre au syst me de mesurer la pression ambiante au sol et donc l altitude du sol de la future zone de largage Illustration 23 dispositif de d clenchement automatique du parachute de secours DDA Etant donn que la QNH tait de 1009 hPa et que l l vation de l a rodrome de Namur est d environ 600 pieds la QFE pression atmosph rique de l a rodrome tait de 889 hPa lorsque le DDA des parachutistes a mesur la pression atmosph rique de l a rodrome Cela explique pourquoi la diff rence de hauteur mesur e par le DDA et l encodeur de l avion fix 1013 hPa tait d environ 720 pieds 30 1013 889 2720 pieds Pendant le d collage le DDA passe un statut actif et est pr t aider le parachutiste en cas de situation critique En m me temps il commence galement mesurer la pression ambiante et ce 8 fois par seconde
167. rait du programme d inspection des 100h montrant l entretien r aliser la fois sur le systeme m canique et sur le syst me lectrique 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 1 7 Renseignements m t orologiques Pr visions g n rales Vents Valable le 19 octobre 2013 de 06 00 18 00 EBBR SURFACE 205 DEG 05 10KT COAST 10 15KT BECMG SW 10 15KT AT 1000FT 210 DEG 20 25KT BECMG 230 DEG 25 30KT AT 2000FT 220 DEG 20 25KT BECMG 230 DEG 30 35KT AT 3000FT 230 DEG 20 25KT BECMG 240 DEG 35 40KT AT 4000FT 230 DEG 20 25KT BECMG 240 DEG 35 40KT AT 5000FT 230 DEG 25KT BECMG 240 DEG 35 40KT Rapports d observation des a roports EBCI METARs 19 10 2013 11 50 13 50 METAR EBCI 191150Z 18011KT 9999 FEWOO08 16 13 Q1009 NOSIG METAR EBCI 191220Z 18010KT 140V210 CAVOK 16 14 Q1009 NOSIG METAR EBCI 191250Z 19012KT CAVOK 16 13 Q1009 NOSIG METAR EBCI 191320Z 19010KT CAVOK 17 13 Q1009 NOSIG METAR EBCI 191350Z 18008KT 9999 FEW018 17 14 Q1009 NOSIG EBLG METARs 19 10 2013 11 50 13 50 METAR EBLG 191150Z 20011KT CAVOK 17 13 Q1009 NOSIG EBLG 191220Z 19011KT CAVOK 18 13 Q1009 NOSIG METAR EBLG 191250Z 19010KT CAVOK 18 13 Q1009 NOSIG METAR EBLG 191320Z 19013KT CAVOK 18 13 Q1009 NOSIG METAR EBLG 191350Z 18011KT CAVOK 18 13 Q100
168. ral Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4 2 La DGTA a r agi positivement a la recommandation dans une lettre du ter avril 2014 indiquant qu il avait t d cid d appliquer le nouveau R glement Part SPO en avril 2015 soit deux ans avant la date ultime de mise en ceuvre plut t que d adapter la r glementation nationale Par ailleurs la DGTA a pr par un ensemble de proc dures op rationnelles sur la base du Reglement EASA Part SPO afin d aider les clubs de parachutisme laborer un manuel de proc dures Le but poursuivi tait de r diger le cadre organisationnel souhait pour de telles activit s Probl me de s curit l absence d obligation d installer des dispositifs enregistrant les donn es de vol bord des avions de parachutisme Des enregistreurs de donn es de vol simplifi s capables d enregistrer au moins les param tres de base du fonctionnement de l a ronef et r pondant aux besoins de l aviation non commerciale ont t d velopp s par l industrie Ces diff rents dispositifs d enregistrement sont pr sent disponibles un prix raisonnable Ils pourraient tre utiles non seulement aux fins du contr le des vols par les pilotes et les exploitants mais galement pour viter aux pilotes d accepter de d passer les limites d utilisation de l avion En plus des possibilit s susmentionn es offertes par ces nouvelles technologies un tel enregis
169. rattach es l une l autre au centre Un contrepoids consistant en un long tube lourd est fix sur l intrados de chaque aileron ext rieur Cela signifie que la section de l aileron ext rieur est nettement plus lourde que celle de l aileron int rieur Des volets de compensation sont install s sur les ailerons et la gouverne de profondeur pour r duire les charges n cessaires pour actionner ces commandes en vol Un flettner r glable en vol est install sur le syst me de commande de direction Un stabilisateur horizontal incidence variable est utilis pour le contr le de tangage Le manche du copilote peut tre retir et avait t retir pour cet avion Chaque aile pr sente un assemblage de volets s tendant de l emplanture de l aile jusqu la moiti de l envergure et se composant de deux sections qui se rejoignent au centre Il n y a aucune interaction entre l aileron et les volets Les volets de l avion accident taient contr l s manuellement au moyen d une manivelle situ e au plafond du cockpit Description du systeme de compensation du stabilisateur horizontal Le stabilisateur est articul sur les deux flancs du fuselage au niveau du longeron principal qui se situe environ 25 de la CAM permettant ainsi au bord de fuite de bouger vers le haut et vers le bas sous l action du v rin du compensateur de profondeur Le v rin se situe dans la queue du fuselage sous le stabilisateur et reste immobile aussi lo
170. relais position de piqu du moteur principal de compensation Lorsqu il est activ le relais fournit une alimentation positive 28 volts l enroulement correspondant Illustration 10 photo d un interrupteur du moteur du v rin lin aire similaire de compensation du stabilisateur KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Il convient de remarquer qu il faut environ 9 secondes au v rin pour se d placer par le syst me principal d une position neutre la but e lectrique de cabr ou la position de but e lectrique de piqu L alimentation 28 volts du syst me lectrique principal du stabilisateur est fournie via un interrupteur de coupure et un disjoncteur de 10 amp res En cas de fonctionnement intempestif du compensateur de profondeur l interrupteur situ sur le tableau de bord d sactivera s il est plac en position coupure la fois le syst me principal et le systeme de secours Illustration 11 A gauche interrupteur du syst me de secours A droite interrupteur de coupure du compensateur du stabilisateur Le syst me de secours peut tre utilis apr s avoir tir manuellement le disjoncteur du syst me principal et repositionn l interrupteur de coupure en position normale Cette proc dure est d crite dans le manuel de vol de l avion et est jointe dans l annexe 6 au pr sent rapport Historique du v rin du comp
171. res l est nord est de l a rodrome EBNM L a rodrome EBNM Namur est situ 7 km l ouest nord ouest de Namur Les coordonn es g ographiques sont 50 29 17 N 4 46 08 E et l l vation est de 594 pieds 181 m L a rodrome est quip de deux pistes bidirectionnelles 24 06 en gazon Les dimensions de la piste 06L 24R planeurs sont de 630 m x 50 m tandis que la piste O6R 24L utilis e pour les a ronefs moteur a les dimensions suivantes 695 m x 31 m Les deux pistes ayant une orientation 24 ont un circuit droite Toutefois un circuit oppos sp cial gauche pour la piste 24 et droite pour la piste 06 est d application pour les avions de parachutisme bas s l a rodrome Une autorisation pr alable de l exploitant est requise Prior permission required PPR pour utiliser l a rodrome Des a ronefs divers avions h licopt res et planeurs y sont utilis s De plus les activit s de parachutisme en VMC y sont autoris es Le survol de l a rodrome doit tre vit pendant les activit s de parachutisme Le service d information de vol d a rodrome AFIS est donn sur la fr quence 118 000 MHz et la pr sence d un quipement radio est obligatoire dans chaque a ronef Les conditions techniques et d exploitation applicables aux a rodromes pour lesquels aucun contr le de la circulation a rienne n est assur sont d finies dans la Circulaire GDF 04 de la DGTA Extrait de la circulaire GDF 04 sur les re
172. rifi es et les d bris se sont av r s tre complets Aucune anomalie avant impact n a t constat e La continuit des commandes depuis le cockpit jusqu l ensemble des gouvernes a t v rifi e ce qui a permis de d montrer que tous les cables rompus pr sentaient des caract ristiques typiques d une rupture pour cause de surcharge 3 Rapport final ANALYSE 8 Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Un examen approfondi des dommages occasionn s aussi bien au v rin de compensation du stabilisateur horizontal qu la structure de la queue du fuselage a permis de conclure que le v rin de compensation est rest attach l int rieur de la queue du fuselage jusqu l impact final ce qui indique que le v rin est rest lectriquement connect l avion jusqu son jection l impact final 2 5 Reconstitution de la derni re partie du vol Le vol a t reconstitu partir des donn es radar et des enregistrements des DDA Le radar enregistre la position de l avion toutes les 4 secondes et le transpondeur de l avion lui transmet les informations relatives l altitude Les DDA enregistrent quant eux la pression ambiante huit fois par seconde En combinant les informations provenant du radar des communications radio et des DDA l enqu te a pu d terminer que e Le pilote a recu l autorisation de se rendre l
173. rtificat m dical valide de classe 1 n cessaire pour officier comme pilote commandant de bord en transport a rien commercial Il n y a aucune indication dans le dossier m dical du pilote montrant qu il aurait pu connaitre un probl me m dical ventuel Dire que le pilote d tenait un certificat m dical valide de classe 1 signifie qu il remplissait les exigences des normes de m decine a ronautique Ce syst me vise maintenir le risque annuel d incapacit m dicale un niveau acceptable L examen m dical p riodique des pilotes professionnels poursuit principalement deux objectifs Il vise tout d abord contr ler la capacit physique du titulaire de licence agir dans toutes les situations routini res et d urgence et ensuite valuer le risque d incapacit soudaine comme une Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 tendance des attaques cardiaques a l pilepsie ou la pr sence de conditions m taboliques comme le diab te etc La norme li e au certificat m dical de classe 1 est tr s lev e et signifie pour les pilotes engag s dans des activit s de transport public qu ils doivent pr senter via un examen m dical un risque d incapacit m dicale inf rieur 196 en 1 an 8760 heures ce qui correspond environ 1 incapacit en 10 heures Cette r gle du 196 d finit le contenu la profondeur et la p riodicit de l examen m
174. s de la Nuts removed during the investigation surcharge probablement survenue au moment de l impact final rupture Illustration 48 Guignol d aileron situ l int rieur du fuselage KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Stabilisateur vertical La structure du stabilisateur vertical s est dans une large mesure d sint gr e avec le longeron principal toujours attach a la partie sup rieure arriere du fuselage et certains fragments des rev tements Le stabilisateur vertical tait quip d antennes install es sym triquement sur les 2 lt flancs en haut Illustration 49 la structure du stabilisateur vertical s est dans une large mesure d sint gr e L antenne de droite et une partie importante de la structure de droite ont t retrouv es dans un champ cultiv 1420 m tres de l pave principale Le bord d attaque m tallique cette antenne faisait d faut La partie sup rieure gauche de la structure y compris strat cT 2 24 4 ustration bor attaque du stabilisateur l antenne gauche ont ete vertical on constate l absence de la protection retrouv es sur le site du m tallique du bord d attaque de l antenne droite crash Le bord d attaque manquant de l antenne a t retrouv dans le rev tement d intrados de l aile gauche i Rapport final
175. s Le pilote est bel et bien pass sur la fr quence de Brussels ACC 128 2 mais ne l a pas contact Au lieu de cela l avion a continu grimper FL50 4900 pieds puis a vol en palier Rapport final ANALYSE 8 Rapport final ANALYSE KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 avant de perdre le contr le sans jamais appeler Brussels ACC Quarante six secondes se sont coul es entre la derni re instruction de Charleroi APP et la perte de contr le En cas de probl me les pilotes doivent agir en respectant l ordre de priorit suivant voler naviguer communiquer Cela signifie que la communication a la priorit la plus faible lorsqu on se d bat avec les deux premi res t ches Toutefois le pilote a correctement r p t les instructions de Charleroi APP et a galement repris la navigation vers l a rodrome de Namur Suarl e comme il lui avait t demand de le faire en virant vers l ouest tout en grimpant une vitesse ascensionnelle normale Cela indique que le pilote avait toujours l avion sous contr le lorsqu il a grimp FL50 4900 pieds Une analyse des conversations enregistr es montre galement que la fr quence de Brussels Control n tait pas en surcharge de communications durant la derni re phase du vol du Pilatus Les deux l ments susmentionn s permettent de conclure qu il n y avait aucune difficult pour le pilo
176. s signes apparents de ruptures par surcharge mais aucune trace d usure anormale Des torons particuliers ont t trouv s d toronn s ce qui d montre la lib ration brutale d nergie cin tique l impact voir Illustration 46 Les surfaces de rupture des brins rompus taient du type cup and cone avec de la striction Les cables largement d form s montrent galement la lib ration brutale d nergie cin tique l impact voir Illustration 45 et Illustration 47 Il en est de m me pour tous les l ments rompus tels que les bielles de connexion des diff rentes boucles des commandes de vol KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Illustration 45 Reste des cables de profondeur bras Illustration 46 Figure Extr mit s rompues d un c ble de profondeur amp Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 K e Illustration 47 C bles d aileron l int rieur d une aile Le guignol inf rieur du syst me de commande des ailerons situ l int rieur du fuselage s est rompu proximit de la fixation attachment c ble d aileron gauche et ala LP fixation de la bielle reliant les 2 manches entre eux ll a t d termin que ces d gats taient du
177. s intensive apparemment pas limit e au pilote individuel suscite des questions quant la fatigue du pilote Rapport final ANALYSE e Rapport final ANALYSE N KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 La mise en ceuvre de la derni re version du R glement Part SPO y apportera peut tre une solution En outre le programme de r glementation de l AESA 2014 2017 comprend un volet concernant les exigences de Limitation des heures de vol FTL pour les exploitations commerciales autres que le transport a rien commercial dont la mise en uvre est attendue entre 2016 et 2019 L enqu te a montr que l exploitant n tait pas compl tement impliqu dans l exploitation de son avion De plus l impression g n rale de l AAIU Be est que l exploitant mettait simplement son avion la disposition de ses clients plus comme le fait une firme de location de voiture que comme un exploitant d a ronef Le pr sident du Paraclub Namur agissant officieusement comme exploitant probablement sans s en rendre compte n tait ni pilote ni form pour une telle fonction Il n tait pas qualifi pour valuer surveiller l exploitation de l avion et tait convaincu que tous les pilotes tant des pilotes d aviation commerciale hautement qualifi s taient capable d auto valuation et d valuer leurs pairs L objectif logique du club de para
178. specter en ce qui concerne l utilisation de l a rodrome et les caract ristiques des zones de largage et d atterrissage des parachutistes Toutefois d autres chapitres couvrent notamment les exigences respecter en ce qui concerne les a ronefs les pilotes et galement les proc dures de vol appliquer savoir principalement la coop ration avec le contr le du trafic a rien Toutefois ces domaines relevent normalement du champ de comp tence de l exploitant En outre certaines parties de la circulaire GDF 05 de la DGTA sont d sormais annul es par le nouveau R glement UE n 965 2012 Part SPO Par cons quent Recommandation BE 2015 0009 ll est recommand la DGTA d actualiser la circulaire GDF 05 Descentes en Parachute Valschermspringen Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE co N e Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4 7 Probleme de s curit La possibilit d interpr tation erron e du manuel de maintenance Dans le programme d inspection trouv dans le chapitre 05 22 01 du manuel de maintenance le texte du point 49 Inspection column pourrait induire les techniciens en erreur en ce sens qu il pourrait les pousser omettre la r alisation du test fonctionnel du syst me lectrique de compensation du stabilisateur horizontal durant les inspe
179. sponsabilit s du commandant d a rodrome lorsqu il constate des infractions 6 4 Verantwoordelijkheden van de vliegveldoverste 6 4 Responsabilit s du commandant d a rodrome 6 4 2 De vliegveldoverste of zijn plaatsvervanger b is gehouden elke inbreuk op de luchtvaartwetgeving en reglementering dat voorkomt op het vliegveld op te tekenen en zonder uitstel mee te delen aan het DGLV 6 4 2 Le commandant d a rodrome ou son suppl ant b est tenu de consigner et de communiquer sans d lai a la DGTA toute infraction a la l gislation et la r glementation a ronautique Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS l Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Translation 6 4 Responsibilities of the airfield commander 6 4 2 The airfield commander or his replacement b records and communicates as soon as possible to BCAA every violation of the aeronautical regulation and legislation etc Brussels South Charleroi Airport Brussels South Charleroi Airport EBCI est situ 23 km a l ouest de l a rodrome de Namur EBNM Aussi plusieurs Terminal Manoeuvring Areas TMA recouvrent l a rodrome EBNM situ dans un espace a rien de classe Par cons quent une grande partie de l itin raire de vol de l avion a t r alis e sous la surveillance du c
180. steme de retenue doit de toute vidence tre enlev En r alit l analyse des 46 accidents survenus pendant la p riode 1987 2014 ne montre aucune similitude avec l accident du Pilatus Tous les accidents survenus pendant le vol de transit comme en l esp ce sont dus une panne de moteur 62 suite laquelle l ensemble des parachutistes ont saut en parachute et des collisions en vol 38 pour lesquelles la probabilit de sauter de l avion s est av r e tre proche de z ro L examen des restes du syst me de retenue montre que les parachutistes assis sur le banc et sur le plancher n taient pas attach s lorsque la structure de l aile a l ch En ce qui concerne l accident l assiette inhabituelle prise par l avion avant la rupture de l aile pourrait avoir provoqu des d placements chaotiques des passagers l int rieur de la cabine soit vers l avant soit vers l arri re soit vers le haut L utilisation du syst me de retenue aurait pu emp cher les d placements ventuels des parachutistes l int rieur de la cabine Ces d placements sont susceptibles d avoir entrain un d s quilibre de l avion et donc un changement soudain du son comportement et de sa maniabilit Toutefois e L avantage de porter un syst me de retenue en cas d assiette inhabituelle de l avion doit tre compar l inconv nient d tre attach en cas de n cessit de sauter de l avion dans une situation d urgence e Porter un sys
181. surveillance etc ce risque semblait tre pris en compte comme il convient tandis que l utilisation de l avion aux fins des activit s de parachutisme manquait d une sensibilisation gale la s curit AAIU Be en a conclus qu une am lioration du cadre organisationnel des op rations a riennes impliqu es dans les activit s de parachutisme ainsi qu une am lioration du contr le et de la surveillance de ces activit s sont n cessaires la fois en interne et par l autorit de surveillance comp tente Aussi l AAIU Be au vu du volume de l activit de parachutisme et du danger potentiel pour les occupants des a ronefs concern s a formul la recommandation suivante l intention de la DGTA le 24 janvier 2014 Recommandation 2014 P 2 Il est recommand la de revoir les exigences r glementaires concernant l activit de parachutisme afin d accro tre la s curit de cette activit un niveau acceptable et d adapter le niveau de surveillance L AAIU Be sugg re de tenir compte des l ments suivants e La n cessit de proc dures crites pour la r alisation des vols de parachutage e La n cessit d une personne d sign e charg e de la s curit des vols e La n cessit d une exp rience minimum pour les pilotes impliqu s dans l activit Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE Rapport final RECOMMANDATIONS DE SECURITE KS Fede
182. t me de retenue consistant en une simple sangle avec un mousqueton lorsqu on est assis sur le plancher ou sur un banc ne place pas les parachutistes dans une position totalement fixe Ce syst me ne peut exclure le d placement des parachutistes l int rieur de la cabine mais devrait limiter l amplitude des mouvements 2 10 Utilisation d un syst me d approvisionnement en oxyg ne L avion bien qu tant d pourvu d un syst me oxyg ne volait r guli rement jusqu FL135 et m me au del La r glementation applicable au moment de l accident L Arr t Royal du 9 janvier 2005 exigeait l utilisation d un systeme oxyg ne au dessus du FL100 Rapport final ANALYSE eo C1 Rapport final ANALYSE eo O Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 2 11 Art 22 Le pilote commandant de bord veille a ce que de l oxyg ne soit mis la disposition de l quipage et des passagers en quantit suffisante pour tous les vols effectu s des altitudes pressions sup rieures 3 000 m 10 000 ft ainsi qu des altitudes le manque d oxyg ne risque d amoindrir les facult s des membres de l quipage ou d tre pr judiciable aux passagers Les membres de l quipage de conduite exer ant des fonctions indispensables la s curit du vol utilisent des inhalateurs d oxyg ne de mani re continue lorsque l altitude press
183. t part of the stabilizer LH of the plate articulation plate was recovered near the remained on main wreckage while the missing part of the stabilizer the same plate was still attached to the stabilizer bearing The vertical rear edge of the plate showed impact traces located at the height of the lt shaped tear of the side of the fuselage proving the plate was still attached to the fuselage side when the impact occurred The underside of the actuator shows 4 scraches originating from a friction with the LH stabilizer articulation plate rivets The washer and the nut protruding at the bottom end of the actuator jack screw had suffered impact deformation Normally this washer and its nut aren covered by the stationary end of thex actuator Detailled examination shows ay deformation of the thrust washer supportz and also the edge of the thrust washer located under the washer is broken Rapport final A A Rapport final ANNEXES x Federal Public Service v 2d Mobility and Transport AAIU 2013 21 RECOVERED Both cheek plates of the fork attaching the stationary end to the fuselage were still in place and held by the assembly bolt The length of the recovered screws matches the thickness of the stationary end All fractures show they were cut by a shearing force Examination of the outer circumference of the stationary end showed one outer trace of impact and 2 inner impac
184. t survenu en 2001 l avion avait t r par et avait fait l objet d une r vision par Pilatus en 2003 En m me temps il avait t quip pour pouvoir r aliser des vols de parachutage conform ment aux sp cifications du fabricant AFM Supplement report n 1824 L avion tait quip de ceintures de s curit simple sangle fabriqu es localement systeme de retenue pour les parachutistes assis sur le plancher et sur le banc longitudinal Concernant l examen de l pave L avion a subi une importante d failance structurale savoir la s paration des 3 4 ext rieurs de l aile gauche L examen de l pave a permis de constater une d faillance de l aile gauche et du m t de l aile gauche en raison d une surcharge en g n gatif excessive L examen des fractures n a r v l aucune trace de dommages ant rieurs corrosion criques de fatigue d formation gauchissements susceptibles d affaiblir l int grit de l aile ou du m t de l aile Le mat riel a t test et jug conforme aux sp cifications du fabricant Federal Public Service Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 L examen de l pave n a r v l aucune anomalie susceptible d avoir entrain une manoeuvre soudaine non command e Le v rin du compensateur de profondeur a t retrouv r gl en position a ronef en plein piqu l impact final avec le sol Un examen approfondi du syst me d
185. te Vol Heure du Heure du saut Pilote de d collage passagers 1 07 21 07 39 P1 2 07 49 08 03 P1 10 3 08 12 08 32 P2 9 4 08 39 08 55 P2 10 5 09 02 09 18 P2 10 6 09 24 09 42 P2 10 Avitaillement et lunch 7 10 24 10 40 P2 9 8 10 47 11 04 P2 9 9 11 11 11 26 2 9 10 11 32 11 48 P2 10 11 11 54 12 13 P2 9 12 12 21 12 40 P2 10 13 12 48 13 01 P2 10 14 13 07 13 20 P2 10 15 13 25 P2 10 L a ronef a atterri pour la derni re fois a EBNM a 13 20 pour embarquer le groupe suivant de 10 parachutistes Apres le d collage l a ronef est r apparu sur le radar 13 28 une altitude de 1200 pieds A 13 28 52 l agent du contr le de la circulation a rienne ATCO de EBCI a demand l a ronef de rester 2000 pieds AMSL afin de laisser passer un trafic de croisement savoir un B737 atterrissant EBCI et de continuer voler vers l est Apr s le passage du trafic de croisement le Pilatus a t autoris grimper 5000 pieds A 13 33 32 alors que l avion volait 4400 pieds le pilote a t autoris retourner vers la zone de parachutage et a vir pour atteindre sa cible savoir l a rodrome EBNM Peu de temps apr s un t moin a vu l avion r aliser un large virage vers la gauche Ce t moin a pu voir l avion pendant environ 40 secondes ll a d clar que le moteur faisait un bruit anormal qu il a compar aux explosions faites par le tuyau d chapp
186. te communiquer avec Brussels Control Le fait que le pilote n ait pas communiqu avec Brussels ACC pourrait tre interpr t comme une mani re d tre lib r la fois du contr le de Charleroi APP qui n est plus concentr sur la navigation de l avion et de Brussels ACC pas encore charg de la navigation de l avion 2 4 La s quence des diff rentes d faillances structurales Les traces d impact laiss es sur l intrados de l aile par le boulon de fixation de l aile au m t et la couleur bleue retrouv e sur le petit fragment du m t donnent penser que le m t s est rompu en premier apres une d formation par flambage en direction de l aile suite quoi la structure du longeron principal de l aile s est rompue La d faillance du m t de l aile est intervenue lorsqu il a t soumis des forces de compression excessives ainsi qu un moment de flexion caus par le frottement la connexion m t longeron de l aile a t d termin que les dommages au volet ext rieur de l aile gauche limit s aux deux nervures d extr mit et avec des rivets arrach s correspondent aux deux articulations qui se sont d tach es lors de la rupture de l aile qui s est produite pr cis ment la jonction entre le volet int rieur et le volet ext rieur L aileron ext rieur quip d un contrepoids et donc nettement plus lourd que l aileron int rieur a t retrouv au sol dans la m me zone que le contrepoids de la gouv
187. te et nourrice se sont ouverts l impact et du carburant s est r pandu en direction de la partie moteur Le carburant a pris feu au contact du moteur chaud et ou des tincelles caus es par des courts circuits 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a aaa Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 DATUM FUSELAGE PART DESTROYED BY FIRE 1 12 4 5 6 7 9 10 11 12 4200 5100 5700 6342 7626 8268 8910 9325 9894 3000 WING LEADING EDGE Illustration 64 partie du fuselage d truite par le feu 1 15 Questions de survie La violence de l impact final n a donn aucune chance de survie aux occupants de l avion Comme les parachutes n ont pas eu suffisamment de temps pour s ouvrir compl tement les parachutistes sortant de l avion imm diatement avant le crash n ont eux aussi eu aucune chance de survie Ceintures de s curit L avion tait quip de 2 si ges avant munis de ceintures de s curit la premi re pour le pilote ceinture ventrale et d paule et la seconde pour le parachutiste install sur le si ge invers du copilote ceinture ventrale uniquement Un petit si ge situ l arri re de la cabine du c t droit tait galement quip d une ceinture de s curit ceinture ventrale uniquement Pour les autres parachutistes assis sur un banc et sur le plancher un systeme de
188. te hauteur combin e la distance horizontale laquelle se trouvaient les t moins et la vitesse du son explique que l attention des t moins a t attir e quelques secondes apr s le d but de l v nement Aucun t moin n a donc vu ou t en mesure de d crire en d tail la totalit de l v nement qui a conduit la rupture de l aile Toutefois sur l ensemble des t moignages recueillis deux contenaient des informations essentielles pour l enqu te e Un t moin se trouvant une distance horizontale d environ 600 m de l avion a d crit un changement de bruit accompagn de quelques mouvements importants de roulis des ailes vers le haut et vers le bas avant que l avion ne disparaisse de sa vue e Un autre t moin se trouvant environ 2 4 km de l avion a entendu un changement de bruit puis a regard l avion et l a vu descendre en piqu avant d amorcer une remont e Il a alors vu une aile se rompre en pleine ascension Des entretiens avec des personnes cl s du club de parachutisme des pilotes et l autorit de l a rodrome ont permis de d terminer que le pilote avait t rappel l ordre plusieurs reprises par l autorit de l a rodrome Le pilote s tait vu infliger des sanctions en raison de son comportement indisciplin proximit imm diate de l a rodrome g n ralement la fin du dernier vol de la journ e En outre il tait de notori t publique que certains pilotes assurant les vols de
189. tion a rienne impliqu s et les pilotes assurant les vols de parachutage Chaque a ronef de parachutisme transf r de Charleroi APP Brussels ACC doit ainsi rester en contact avec Charleroi APP sur la deuxi me fr quence radio La raison de cette proc dure tait de s assurer que les deux unit s ATC concern es Brussels ACC et Charleroi APP soient consult es pour autoriser les sauts en parachute dans leurs espaces a riens respectifs Quand l avion atteint l altitude pr vue pour le largage des parachutistes il contacte Brussels ACC pour obtenir une autorisation pour la zone FL245 FL55 En outre l avion est tenu de contacter Charleroi APP pour obtenir une autorisation similaire pour la zone FL55 2500 pieds AMSL La trajectoire de vol de l avion a pu tre reconstitu e sur la base des donn es radar Le Pilatus est apparu sur les crans radar vers 13 28 10 lorsqu il a pass 1300 pieds Peu de temps apr s 13 28 55 le pilote a contact Charleroi Approach et a demand l autorisation de grimper FL135 Le contr leur a alors donn au pilote l instruction de voler vers l est KS Federal Public Service ay Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 faible altitude en raison d un trafic entrant s approchant de EBNM et passant a 4400 pieds a 3 milles nautiques au sud du Pilatus La position du Pilatus tait alors de 1 mille nautique au sud ouest de EBNM A 13
190. toujours bord DETECTION OF THE FREEFALL SPEED 35m s HEIGHT GRAPH AVERAGE FALLSPEED PRESET ACTIVATION SPEED PRESET ACTIVATION HEIGHT 5 8 second 7 6 5 4 3 2 101 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Illustration 24 27 derni res secondes de l enregistrement d un DDA L enregistrement du DDA ci dessus montre les 27 derni res secondes avant l impact L axe des y montre la hauteur au dessus du niveau du sol de l a rodrome EBNM tandis que l axe des x repr sente le temps en secondes L l vation de l a rodrome EBNM est de 594 pieds 181 m ce qui signifie que les premi res donn es d altitude montr es gauche sur les graphiques sont d environ 5000 pieds 1520m AMSL L l vation du site du crash est assez similaire l l vation de EBNM ce qui signifie que les derni res secondes de vol horizontal se sont coul es 1330 m tres au dessus du niveau du sol l Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS a KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4500 4400 DETECTION OF THE FREEFALL 4200 SPEED 35m s S 4200 N a E E Q 4100 Vertical speed 4000 110kt o L 3500 ded L Bp 3800 oO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 j A Time seconds Illustration 25 enregistrement du DDA partir de 7 secondes avant la d tection
191. treur de donn es de vol simplifi serait galement utile dans le cadre des enqu tes sur les accidents Par cons quent Recommandation BE 2015 0001 Il est recommand l EASA de rendre l installation de syst mes d enregistrement l gers obligatoire dans les a ronefs utilis s pour les besoins des activit s de parachutisme Note e Une norme EUROCAE ED 155 a t labor e pour couvrir les systemes d enregistrement l gers e L Annexe 6 de l OACI Partie Il Aviation g n rale internationale Avions recommande l installation d un enregistreur de vol sur les nouveaux avions certifi s utilis s en aviation g n rale partir du 1 janvier 2016 pour les avions turbines ayant une masse maximale au d collage inf rieure 5700 kg et comptant plus de 5 si ges passagers Cependant cette recommandation ne touchera pas la flotte actuelle d avions utilis s pour des activit s de parachutage Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 4 3 4 4 Probleme de s curit la faiblesse du cadre juridique concernant les exigences techniques des systemes de retenue des parachutistes a bord des a ronefs La derni re modification du Reglement UE n 965 2012 Part SPO publi e apres l accident dispose que des dispositifs de retenue doivent tre disponibles pour chaque poste Toutefois le m me r glement dispose que le plancher de l
192. truding more than the other breakers and was equipped with an orange ring to facilitate its identification in case of emergency The head of the stabilizer trim circuit breaker was found missing as well as the rear side Actually both protruding extremities had been severed at impact and could not be retrieved However the inner movable cylinder of the breaker was found in its original position The remains of the circuit breaker were removed from the panel allowing pushing out of the inner movable cylinder in a configuration as if the circuit breaker had tripped As seen on the above picture the white ring appeared after pushing out the inner movable component proving that the circuit breaker was in normal position electrical circuit was closed when both ends were severed at impact This normal position of the circuit breaker indicates that no short circuit occurred and that the pilot did not pull out the breaker Pulling out the circuit breaker is part of the procedure in case of electrical trim runaway KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Inspection of the trim interruption switch and the alternate trim stabilizer switch The trim interrupt switch and the alternate trim stab switches were recovered and were both externally and internally examined They were damaged to such an extent that no conclusion could be drawn and their position at
193. ts compatible with the direction of the outside impact were found inside the stationary end The stationary end of the actuator was repositioned The analysis of the damage concluded that the LH attachment plate of the stabilizer was impacted by the stationary end of the actuator causing both parts to separate from their own support Separation of the LH attachment plate from the fuselage and 7 ti the separation of the stationary end from DIRECTION OF THE SCRACHES the actuator All the separated parts were found on the crash site proving that the actuator separated from the fuselage at the final impact The sequence of separation of the different parts was as follows 1 Left wing separation 2 The separated wing impacts both the vertical and horizontal stabilizers E Gerd Federal Public Service SQ Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 3 The horizontal stabilizer separates from its 3 attachment points 2 hinges and at the fork fitting of the stabilizer but remains attached to the aeroplane by the elevator cables The analysis shows that the separation between the stabilizer and the actuator occurred at the stabilizer fitting at the connection between the stabilizer and the actuator 4 At the final impact of the aeroplane with the ground the fork fitting cheeks failed under the significant weight of the actuator and the impact deceleration causing the actuator to be thrown forward tow
194. ts of A dual motor Main and Alternate Motors electrically operated linear actuator one end attached to a support frame in the rear fuselage and the other end attached to the horizontal stabilizer A normal trim control system which incorporates two three position spring loaded trim switches and two relays One switch is located on each of the two control column grips These switches control the Main actuator which operates at twice the speed of the Alternate Trim System actuator motor An Altemate Trim Control System which incorporates an actuator control switch positioned on the instrument panei and labelled ALTERNATE STAB TRIM NOSE DN NOSE UP An Interrupt system which incorporates a guarded switch positioned on the instrument panel shelf and labeled TRIM INTERRUPT When the TRIM INTERRUPT switch is in the NORMAL position both the Main and Alternate systems are active When the TRIM INTERRUPT switch is in the INTERRUPT position both the Main and Alternate systems are inactive An electrically operated trim position indicator located on the upper left side of the instrument panel MAIN SYSTEM Normal longitudinal trim operation is accomplished by operating either the trim control switch on the pilot s control column grip or the trim control switch on the co pilots control column grip Both switches are similar and are spring loaded to neutral The trim control switch on the pilot s control column has priority Nose DOWN
195. tured areas No preexisting damage as corrosion scratches or fatigue cracks were found The fractures of both cheek plates of the fork fitting show also the typical characteristic of an overload fracture Determination at which stage of the crash the pitch trim actuator separated from the fuselage Knowing that the stabilizer was severed from the fuselage in flight when suffering the impact of the loose LH wing and remained attached rear of the fuselage during the dive two possibilities did exist e First possibility The actuator was severed from the fuselage at the stationary end and remained attached to the stabilizer up to the final impact of the stabilizer with the ground This assumption implies that the electrical connection was interrupted from the moment the wing impacted the stabilizer implying that the movable tube of the actuator could not move any more or e Second possibility The actuator remained attached to the fuselage structure and was only torn off and ejected when the last ground impact of the aeroplane occurred In this case the electrical connection remained operational and the possibility exists that the movable tube of the actuator shifted position during the dive We looked further at the trajectory and possible impact traces of the actuator leaving the tail of the fuselage at impact As the actuator is a compact and heavy device it would have restituted a lot of energy on impact Collision with solid parts
196. u en soit la raison a t jug e improbable D autre part l enqu te a fait apparaitre que des acrobaties a riennes ont t r alis es dans le pass par diff rents pilotes mais qu aucune d elles n a provoqu un accident Comme signal par des t moins le pilote a r alis au moins un tonneau barriqu le jour de l accident la fin d un des vols pr c dents Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Cette indication combin e a d autres comme les t moignages et l analyse du radar et des DDA donne penser que le pilote a essay de r aliser un tonneau barriqu qui n a pas t correctement effectu D terminer avec certitude la man uvre exacte probablement voulue par le pilote est impossible et n a aucune valeur ajout e pour l enqu te Bien qu une acrobatie a rienne parfaitement r alis e ne g n re aucune tension excessive sur la structure de l avion une manoeuvre mal ex cut e placera l avion dans une assiette inhabituelle entra nant ainsi le d placement des occupants non attach s l int rieur de la cabine et donc un changement impr visible du centre de gravit de l avion et ou une interference physique possible entre le pilote et les autres occupants Il serait presque impossible de rem dier une telle situation m me pour des pilotes ayant suivi l entrainement n cessaire pour disposer des comp tences de pilotage req
197. u il volait au sud ouest de EBNM la fin de la descente au moment d approcher de l a rodrome Un enqu teur de l AAIU Be a eu l occasion de simuler quelques tonneaux barriqu s au cours d une session dans un dispositif d entrainement de vol appartenant la D fense belge Ce dispositif d entrainement de vol est un simulateur de vol bas sur SIA Marchetti Il pr sente un cockpit totalement simul dans un environnement spatial 3D sans plateforme mobile Cette session a t r alis e avec l aide d un instructeur de vol Le seul but tait de se familiariser avec la mani re de r aliser un tonneau barriqu et d valuer les erreurs courantes commises en effectuant ce type de manoeuvre La manoeuvre sp cifique bord d un Pilatus PC 6 n a pas pu tre simul e avec pr cision lors de cette session d s lors qu un dispositif d entrainement de vol n existe pas l heure actuelle pour le Pilatus PC 6 3 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Tout d abord la vitesse a t a 110 noeuds en r alisant un piqu afin d accumuler suffisamment d nergie Lorsque l avion s est stabilis un point de r f rence l horizon a t choisi situ gauche un angle de 45 par rapport la trajectoire de vol L exercice a t entam en cabrant et d pla ant le manche v
198. uer avec le contr le du trafic a rien Il est probable que le pilote a galement activ involontairement l interrupteur du compensateur de profondeur alors qu il agrippait le manche balais en tentant de reprendre le contr le de l avion pendant la chute Cette hypoth se est tay e par le fait que l interrupteur de compensation du stabilisateur et l interrupteur radio se trouvent sur la m me poign e de manche En outre le temps environ 9 secondes n cessaire pour d placer le v rin d une position de vol moyenne une position de plein piqu est compatible la fois avec la dur e de la chute savoir environ 18 secondes et les 10 secondes ou l interrupteur radio a t activ Cette hypoth se est tay e par les l ments suivants e l est tabli que le pilote a suivi un entra nement ad quat pour faire face un emballement du compensateur lectrique e La conception de l avion et la proc dure du manuel de vol pour interrompre et corriger up emballement du compensateur taient appropri es e L instructeur qui a form le pilote a indiqu que le pilote appliquait tr s rapidement la proc dure pr vue pour interrompre et corriger un emballement du compensateur simul lors de la formation de conversion sur PC 6 e L instructeur qui a form le pilote a galement indiqu que le pilote tait physiquement capable de maintenir l avion en palier d une seule main au cours des exercices d emballement du compensateur
199. uises et appropri es Enfin il est clair que la r alisation d acrobaties a riennes avec des avions non certifi s dans cette cat gorie est une pratique tout sauf s re a fortiori avec des passagers bord et sp cialement s ils ne sont pas attach s 2 7 Organisation de l exploitant et du club de parachutisme Des pratiques peu s res pendant l exploitation de l avion se sont produites de mani re r p t e pendant un certain temps sans susciter de r action appropri e de l exploitant Namur Air Promotion fournissant l avion au club de parachutisme Paraclub Namur L absence de surveillance de r actions aux v nements et de proc dures crites de l exploitant montre que les pilotes n taient pas paul s par une organisation pr sentant une mentalit et une structure de gestion de la s curit ad quates Les limites de temps de service en vol des pilotes r alisant des activit s de parachutage n taient pas r gl es ni par l exploitant ni par le club de parachutisme Le jour de l accident le pilote a r alis 13 vols pour une dur e totale de 4 heures et 30 minutes et il a pris un temps de repos pour se restaurer C est sensiblement moins que le maximum d heures de vol et le maximum de rotations effectu es dans le pass qui s l vent jusqu 12 heures et 30 minutes de vol et 34 largages en un seul jour mais cette situation extr me n a pas t effectu e pour le compte du Paraclub Namur Cette activit tr
200. unaway GEAR NUT A T gt We tested both motors as per the Overhaul Manual OHM483 3 Chapter 2 12 1 and found the brakes were released around 8 volts indicated either by sound or by armature starting to turn which was normal AGE VY N However this test could not Aa gt Se ZS exclude any doubt about the DISC BRAKE working of the brake system Rapport final ANNEXES A co Rapport final ANNEXES a KS Federal Public Service i mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 The best way would be to measure the brake torque for which the trim actuator manufacturer indicated the holding torque was typically 1 4 in lbs in both directions We found first that the rotor shaft armature of both electrical motors could not be turned by hand likely under the working of the brake The brake torque of both the primary and secondary motors was measured using a lever and a weight The weight was progressively moved outboard until the engine brake could no longer hold the applied moment The brake torque measured in both directions showed the brake of both motors was in accordance and above the manufacturer specification 1 4 in Ibs Brake values in both directions are for the Primary motor around 2 5 in Ibs and around 4 in lbs for the secondary motor Electrical circuit x20 gt DOWN CZE H c UP F PILOT STICK C
201. une ligne directrice visant aider les exploitants d un avion PC 6 utilis pour des activit s de parachutisme proc der une valuation ais e et prudente de la distance entre le point de r f rence et chaque parachutiste bord 4 6 Probl me de s curit la d livrance par la DGTA d autorisations avec des responsabilit s qui se chevauchent L AAIU Be a relev un chevauchement partiel dans les responsabilit s attribu es par deux services distincts de la DGTA les services Op rations et A roports au club de parachutisme d une part et l exploitant de l avion d autre part Ce chevauchement pourrait susciter une certaine confusion au niveau des responsabilit s entre les diff rents acteurs savoir l exploitant le propri taire de l avion le club de parachutisme et les autorit s de l a rodrome Par cons quent Recommandation BE 2015 0008 Il est recommand la de d velopper en interne un syst me permettant d viter d accorder des autorisations attribuant des responsabilit s qui se chevauchent au club de parachutisme d une part et l exploitant de l avion d autre part ou tout autre acteur concern L autorisation donn e au club de parachutisme a t accord e sur la base de la circulaire GDF 05 de la Cette circulaire couvre les conditions remplir par une organisation pour la r alisation de sauts en parachute Le chapitre 5 pr cise les exigences re
202. urdes l arri re e La quantit approximative de carburant s est bas e sur le nombre de rotations r alis es depuis le dernier avitaillement et sur une consommation de carburant moyenne de 12 5 gallons US par rotation e La distance partir du point de r f rence a t estim e sur la base de la position suppos e des occupants Bulkhead 6 Illustration 13 croquis montrant plusieurs distances par rapport au plan de r f rence KS Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Illustration 14 croquis du fuselage montrant la position suppos e des parachutistes El ment Bras m a partir du plan de r f rence NEE et Moment kgm Masse vide de l a ronef 3 354 1387 3 4653 004 Pilote commandant de bord 3 91 273 P 5 Si ge du copilote invers 3 93 279 P 1 3 5 66 231 4 81 324 P2 4 7 92 432 4 P4 5 45 96 523 2 P9 5 5 81 445 5 P 10 en position ind finie 3 6 96 345 6 P 8 en position ind finie 4 82 328 P 7 en position ind finie 4 7 83 390 1 P 6 en position ind finie 5 1 70 357 Carburant estim 50 USG 3 95 161 635 95 TOTAL 3 718 2479 3 9217 754 Le petit si ge du copilote dans le cockpit le siege du c t droit l arri re de la cabine le banc pour les parachutistes le plancher cabine et l attache du cable de parachutage sont co
203. xt rieurs 1460 Wo9 Fragment du saumon de l aile gauche 1600 W07 Fragment du bord de fuite de l aile 1700 gauche la nervure 12 WO Volet ext rieur de l aile gauche 2100 Illustration 29 aileron ext rieur de l aile gauche 5 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS 8 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Federal Public Service v 2d Mobility and Transport AAIU 2013 21 Illustration 31 contrepoids de la gouverne de direction N N AAIU 2013 Air Accident Investigation Unit 21 Illustration 32 porte coulissante de droite lllustration 33 rev tement et antenne de droite du stabilisateur vertical 01 Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS amp Rapport final ETABLISSEMENT DES FAITS Kees Federal Public Service mgr Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Upper part of the wing strut Illustration 37 fragment du bord de fuite de l aile gauche la nervure 12 KS Federal Public Service y Mobility and Transport Air Accident Investigation Unit AAIU 2013 21 Illustration 38 volet ext rieur de l aile gauche 1 12 2 Examen d taill de l pave L pave a t transport e vers les services de l Air Safety Directorate ASD de la D fense belge EBBE pour un examen plus approfondi Un premier examen d taill a t r alis le 24 octobre 2013 avec le concours d un repr sentant accr dit du Servic

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