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Dix-neuvième rapport annuel du Comité d`examen des décès en

1. Domaine probl matique Nombre de cas o Nombre de ce probl me recommandations s applique Gestion des soins m dicaux et infirmiers 7 14 41 30 Communication et documentation 6 7 33 15 Usage des m dicaments chez les 5 6 personnes g es 28 13 Proc dures d admission de sortie et de 2 2 transfert 11 4 Secteur des soins actifs ou de longue dur e 1 17 en Ontario y compris le minist re de la 6 38 Sant et des Soins de longue dur e Certains cas peuvent pr senter plusieurs probl mes Le pourcentage est calcul partir du nombre de cas ayant pr sent un probl me particulier par rapport au nombre total de cas Nombre total de cas examin s Nombre total de recommandations formul es Nombre total de cas n ayant pas donn lieu des recommandations Dix neuvi me rapport annuel du 18 46 Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 14 Pourcentage des recommandations selon le domaine probl matique 2008 E Gestion des soins m dicaux et infirmiers Soins actifs ou de longue dur e MSSLD B Communications et documentation OUsage des m dicaments chez les personnes g es O Admission sortie et transfert Communications et documentation E Soins actifs ou de longue dur e MSSLD Admission sortie et transfert Usage des m dicaments chez les personnes g es Nombre de cas
2. Les examens de laboratoire ont r v l la pr sence d une l vation de la leucocyt mie 17 0 avec une neutrophilie 13 7 Les enzymes cardiaques n ont pas t mesur s Une radiographie de la colonne cervicale a r v l la pr sence d une ost op nie et l absence de fracture Il y avait une fracture transverse du radius distal droit et de la m taphyse cubitale Le rapport sur le tomodensitogramme c phalique indiquait Atrophie corticale et sous corticale mod r e grave Tum faction des tissus mous sut los frontal droit sans fracture sous jacente Ventricules sym triques Pas d h morragie intracr nienne L g re hypodensit des noyaux gris centraux gauches correspondant probablement un infarctus ancien Une certaine hypodensit du lobe occipital gauche voquant un accident isch mique c r bral ant rieur Atrophie c r belleuse Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 18 Le traitement en salle d urgence a consist suturer la plaie du front Une vaccination antit tanique a t administr e Une consultation par un chirurgien ofthop diste a conduit lapplication d une bande pl tr e au niveau de la face post rieure du radius apr s r duction orthop dique sous bloc d h matome La femme a t ramen e au foyer de soins de longue dur e par ambulance 12 h 40 son arriv e PIA a not qu elle t
3. tant donn qu il existe un guide des ressources d finies en soins palliatifs de fin de vie en Ontario les foyers de soins de longue dur e devraient tudier les ressources d j disponibles comme celles labor es par le r seau NICE de l Universit de Toronto Un exemple de manuel de m dications en soins palliatifs labor par le Centre Baycrest pour ses m decins stagiaires et son personnel m dical est galement disponible titre de r f rence 3 Les foyers de soins de longue dur e doivent disposer des ressources n cessaires pour r pondre aux besoins en soins palliatifs de fin de vie de leurs r sidents Ces ressources devraient tre d finies par les personnes responsables de telles prestations et inclure aussi bien les ressources humaines que les ressources techniques et pharmacologiques pour atteindre ces objectifs Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 26 Cas 3 R f rence 0807 0384 Probl me Gestion des personnes g es en salle d urgence Contexte et historique Il s agit d un homme de 78 ans qui habitait avec un pensionnaire dans une maison deux tages Il vivait de fa on autonome avec une aide sous forme de repas livr s domicile et de visites quotidiennes organis es par le centre d acc s aux soins communautaires CASC Il utilisait un d ambulateur et employait des personnes pour l aid
4. Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e pour le Bureau du coroner en chef de l Ontario Septembre 2009 Table des mati res Introduction M thodologie et processus d examen des cas Processus de formulation des recommandations Activit s du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e en 2008 R sum de l examen des cas en 2008 Recommandations Gestion des soins m dicaux et infirmiers Communication et documentation Usage des m dicaments chez les personnes g es Proc dures d admission de sortie et de transfert Centres de soins actifs ou de longue dur e et minist re de la Sant et des Soins de longue dur e R sum des recommandations formul es partir des cas examin s en 2008 Examen de cas Cas 1 Cas 2 Cas 3 Cas 4 Cas 5 Cas 6 10 10 14 16 21 27 32 37 44 Analyse des recommandations R sum Commentaires g n raux Remerciements 49 51 51 51 Introduction Fond l origine en d cembre 1989 le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e du Bureau du coroner en chef de l Ontario vient d achever sa dix neuvi me ann e de fonctionnement La composition actuelle du Comit est la suivante D Peter Clark coroner r gional principal pr sident du comit M Kathy Kerr dir
5. La femme a t admise l h pital g n ral et r anim e par voie intraveineuse avec des liquides de r hydratation de la vitamine K et du c fotaxime IV Son tat d hydratation a t troitement surveill avec ajustement des liquides intraveineux en cons quence Elle a continu ne rien recevoir oralement jusqu am lioration de son tat de conscience Le 2 ao t 2008 le sodium de la patiente tait descendu 144 son azote ur ique sanguin tait 21 4 et sa cr atinine 237 en cours de normalisation De l hydromorphone sous cutan e a t prescrite contre la douleur Le 3 ao t 2008 son h moglobine est tomb e 90 g l ce qui a conduit l administration d un culot globulaire Les jours suivants la femme a commenc ing rer oralement de petites quantit s de liquides pais administration intraveineuse de liquides tant poursuivie Le 7 ao t 2008 les r sultats des tests indiquaient sodium 137 azote ur ique sanguin 10 3 et cr atinine 142 La prise en charge de la douleur continuait tre un d fi La somnolence de la femme tait pr sum e tre secondaire au narcotique l hydromorphone tant alors en cours d arr t et de remplacement par 10 20 ug de fentanyl administr au besoin par voie sous cutan e avant le repositionnement Les antibiotiques ont t arr t s Le 14 ao t 2008 la patiente tant assez alerte pour ing rer des aliments liquides et solides
6. le si ge tait une hauteur de deux pieds et demi selon un autre membre de l quipe soignante il tait un m tre Le si ge tait tr s pr s du bord de la baignoire La PSSP s est ensuite retourn e pour rincer la baignoire tournant ainsi le dos la femme C tait une pratique normale pour cette PSSP d lever le bac pour le rincer puisqu il se vidait plus facilement en tant sur lev Elle tenait le tuyau de rin age dans la main gauche tout en soulevant le bac de la main droite Le dos tourn la r sidente elle a entendu le bruit du fauteuil heurtant le sol Elle a pens que le fauteuil s tait renvers sur le c t Avant la chute elle avait trouv que la femme semblait bien install e et bien assise ce jour l pas avachie non plus vers l avant Elle ne se rappelait d aucune angoisse ou agitation de la part de celle ci Une autre PSSP qui venait de quitter la salle de bain quelques secondes auparavant a confirm que le bac tait relev une hauteur d un pied et demi environ de plus que lorsqu elle l avait vu quelques secondes avant La seconde PSSP a confirm que le si ge tait pr s du bord de la baignoire mais a ni qu il touchait le bord de la baignoire En salle d urgence l enregistrement des signes vitaux de la femme indiquait pression art rielle 143 72 pouls 73 fr quence respiratoire 18 temp rature 36 5 C saturation en oxyg ne 97 en air ambiant
7. au moment de son admission son retour dans P tablissement de soins de longue dur e la femme prenait les m dicaments suivants il Gabapentine 2 Chlorhydrate de trazodone 3 Olanzapine 4 Chlorhydrate de m mantine 5 Bromhydrate de galantamine Au moment de sa r admission dans P tablissement de soins de longue dur e la r sidente tait d crite comme coop rative lors des soins sans pisodes d agression envers le personnel ou les autres r sidents Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 33 Ensuite son comportement s est d t rior avec une anxi t manifeste et un retour son comportement ant rieur consistant suivre les autres ou r der autour d eux mais de fa on moins fr quente Son premier pisode d agression a t l altercation avec l autre femme aujourd hui d c d e Discussion Le principal probl me soulev par ce cas est la difficult g rer les r sidents g s atteints de d mence ayant des comportements anormaux dans le contexte des soins de longue dur e lorsque le personnel ne peut pas les surveiller de pr s cause des soins dispenser aux autres r sidents Au cours des 20 derni res ann es la population r sidente des tablissements de soins de longue dur e a norm ment chang Il y a eu une augmentation consid rable de la proportion de r sidents souffrant de troubles m
8. e agr s disposent de ressources suffisantes pour emp cher que les r sidents agressifs ne fassent du mal d autres r sidents ou des membres du personnel Parall lement il faut prot ger les r sidents g s qui se comportent de fa on agressive contre d ventuelles repr sailles Est implicite dans cette recommandation la n cessit de s assurer que tous les foyers de soins de longue dur e agr s offrent un environnement physique appropri et s curitaire et disposent d un effectif suffisant de personnel ayant re u la formation ad quate 38 Rappeler aux foyers de soins de longue dur e agr s de l Ontario l importance de disposer de politiques efficaces pour g rer les r sidents g s atteints de d mence doubl e de troubles comportementaux dont l garement L utilisation d appareils lectroniques de suivi est souvent un compl ment efficace de ces politiques De plus il serait souhaitable que les foyers de soins de longue dur e agr s disposent d espaces s curis s l ext rieur 39 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait tablir en collaboration avec les intervenants appropri s du secteur des soins de longue dur e des normes relatives aux services m dicaux infirmiers et de laboratoire pour les unit s de soins de convalescence qui font partie d un foyer de soins de longue dur e agr en Ontario 40 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devr
9. et de disponibilit m dicale Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 47 Recommandations 1 Rappeler tous les h pitaux g n raux de soins actifs de l Ontario l importance de fournir un ensemble de documents contenant une information compl te lorsque des personnes g es fragiles sont transf r es vers un autre tablissement de soins 2 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait tablir en collaboration avec les intervenants appropri s du secteur des soins de longue dur e des normes relatives aux services m dicaux infirmiers et de laboratoire pour les unit s de soins de convalescence qui font partie d un foyer de soins de longue dur e agr en Ontario 3 Rappeler aux professionnels de la sant la n cessite de faire preuve d une prudence extr me lors de l arr t brusque de b tabloquants 4 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait s assurer que les tablissements de soins de convalescence disposent de ressources suffisantes pour r pondre aux besoins des personnes g es fragiles sur le plan des soins et de la s curit R f rences il van Feldhuisen DJ Low dose Digoxin in patients with Heart Failure less Toxic and at Least as Effective Journal of the American College of Cardiology 2002 39 6 954 956 2 The Task Force on Beta Blockers of the Europea
10. ficience cognitive et physique importante est une activit haut risque qui requiert la vigilance de la part des professionnels de la sant Dans ce cas sp cifique il est probable que le si ge de bain ait t laiss lev au lieu d tre abaiss comme recommand dans le manuel du fabricant Lorsque la PSSP traitante s est d tourn e de la r sidente pour relever le bac afin de le vider le si ge l vateur s est renvers provoquant la chute et les blessures de la r sidente Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 20 Les appareils l vateurs m caniques sont commun ment utilis s dans les foyers de soins de longue dur e partout en Ontario Bien qu il existe des exigences manant du minist re de la Sant et des Soins de longue dur e ou de l industrie pour lutilisation sans risque de ces appareils il faut fournir aux foyers de soins de longue dur e les ressources ad quates en personnel form et qualifi pour la manipulation de ces appareils Recommandations 1 Tous les foyers de soins de longue dur e de l Ontario devraient r viser leurs pratiques et proc dures concernant lutilisation des l vateurs m caniques pour le bain et les transferts Pour optimiser la s curit des r sidents la pr sence de deux membres du personnel pour le transfert devrait tre obligatoire 2 Tous les foyers de soins de longue dur e d
11. s que dans un tablissement de soins de longue dur e Lorsque cette r sidente est retourn e dans l tablissement de soins de longue dur e o il y avait moins de personnel disponible pour g rer ses besoins ses comportements anormaux ont r apparu presque tout de suite De plus il semble que la communication pour le transfert des strat gies de soins entre le personnel hospitalier et celui du foyer de soins de longue dur e ait t minime Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 35 Recommandations 1 Les foyers de soins de longue dur e agr s de l Ontario doivent g rer un nombre croissant de r sidents g s atteints de d mence doubl e de troubles comportementaux La formation et les ateliers de perfectionnement offerts dans le cadre du mod le de recrutement existant sont insuffisants pour que le personnel ait la capacit de r pondre aux besoins de la population r sidente en mati re de soins et de s curit Au vu de cette situation le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait examiner de mani re urgente le probl me de la composition du personnel et des ratios de personnel par r sident afin d assurer que des soins suffisants ad quats appropri s sur le plan m dical et de la s curit soient dispens s aux r sidents g s des foyers de soins de longue dur e agr s 2 Reconnaissant que la disponibilit d
12. unit s psychiatriques sp cialis es pour examiner et traiter en urgence les personnes g es atteintes de troubles psychog riatriques demeure un probl me important le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait prendre des mesures pour s assurer que la capacit des unit s psychiatriques de ce type est suffisante pour r pondre aux besoins de la population ontarienne Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 36 Cas 5 R f rence 0813 0390 Probl me Offre de soins dans un cadre d autre niveau de soins ANS Contexte et historique Il s agit d une femme g e de 92 ans qui a immigr au Canada l ge de 82 ans pour tre proche de sa fille En 2005 alors qu elle vivait dans une maison de retraite elle a re u un diagnostic de d mence pour laquelle elle suivi un programme de jour deux fois par semaine En octobre 2007 apr s plusieurs mois de d clin de sa mobilit elle a cess de marcher et a commenc se d placer en fauteuil roulant En d cembre 2007 elle pr sentait une alt ration significative de la m moire et n cessitait l assistance d un centre d acc s aux soins communautaires CASC pour les activit s courantes de la vie quotidienne AVQ Comme cette femme tait alors jug e incapable de prendre des d cisions sa fille a pr sent une demande d admission dans un tablisseme
13. 1 4 comprim s de 8 6 mg une fois par jour M thylcellulose 0 5 1 goutte dans chaque il deux fois par jour Pommade de miconazole 2 en cas d irritation abdominale Pommade de fluocinonide 0 05 en cas d irritation cutan e DEN OR CS D Apr s examen des dossiers de soins de longue dur e il semblerait qu une v ritable attention tait port e aux besoins de cette femme avec notamment physioth rapie valuations de la nutrition et de la d glutition de la continence de la douleur de la peau y compris le risque d escarre par l chelle de Braden et documentation r guli re des soins m dicaux Il tait not une instruction quant la contention par ceinture de s curit pour le positionnement sur le fauteuil roulant cause des contractures Comme indiqu dans le dossier il y avait eu des tentatives d alternatives cette contrainte et l usage des moyens de contention tait r guli rement v rifi L examen m dical p riodique effectu par le m decin traitant en d cembre 2006 indiquait la pr sence d une d mence avanc e d une douleur dans les mouvements li e l arthrose et de contractures progressives malgr la physioth rapie r guli re Le 27 avril 2007 le m decin traitant a examin cette femme cause d une l g re toux et not que l auscultation thoracique tait claire Le 28 avril 2007 7 h 00 la pr pos e aux services de soutien la personne PSSP
14. 4 3 3 3 1 2 Nombre de cas avec ce domaine probl matique 24 12 11 11 6 11 du total des cas 8 3 4 4 2 2 Nombre de recommandations 14 4 7 6 6 4 du total des recommandations D termination de la capacit et accord de traitement DNR Nombre de cas avec ce domaine probl matique 3 2 2 0 0 0 du total des cas 18 8 7 Nombre de recommandations 3 1 3 du total des recommandations 5 2 5 Usage de moyens de contention Nombre de cas avec ce domaine probl matique 4 0 0 1 0 0 du total des cas 24 n a n a 4 Nombre de recommandations 6 0 0 4 du total des recommandations 10 n a n a 6 Gestion des urgences Nombre de cas avec ce domaine probl matique 1 du total des cas 6 Nombre de recommandations 6 du total des recommandations 10 n a n a n a n a n a Secteur des soins actifs ou de longue dur e y compris le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e Nombre de cas avec ce domaine probl matique 2 12 T 9 4 1 du total des cas 12 48 25 33 24 6 Nombre de recommandations 4 14 10 10 7 17 du total des recommandations 7 21 17 14 20 38 Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 49 Nombre de cas et de recommendations par an 2003 2008 Comit d examen des d c s en mati re de soins 80 g riatriques et de longue
15. apparente qui accompagnait sa g ne respiratoire Le m decin de famille a signal que la patiente semblait plus souffrir que tous les patients qu il avait auparavant trait s La patiente pr sentait des signes de respiration de Cheyne Stokes Au bout de deux heures environ sous chlorhydrate d hydromorphone 6 mg au total en trois injections et d halop ridol dose totale de 5 mg la patiente semblait moins souffrir Quarante cinq minutes plus tard la patiente est d c d e dans un tat de bien tre sa famille son chevet Discussion En ce qui concerne les probl mes soulev s et relev s par le personnel du foyer de soins de longue dur e le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e a formul les commentaires suivants 1 Le premier probl me a t abord par le coroner en expliquant le concept philosophique et clinique du double effet par lequel le principal r sultat souhait serait dans ce cas comme dans la plupart des cas de soins palliatifs de fin de vie une diminution de la souffrance aussi bien physique que mentale S il existe un effet secondaire comme une r duction des efforts respiratoires provoquant peut tre le d c s un peu plus pr cocement que si Pobjectif principal n avait pas t pris en charge de mani re adapt e cet effet secondaire est accept comme un v nement Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de
16. avait t minutieusement examin e y compris lors d une consultation par un psychiatre g riatrique du service d intervention en soins g riatriques du programme r gional de g rontopsychiatrie Les diagnostics taient les suivants 1 syndrome my lodysplasique son taux d h moglobine se situant entre 80 et 100 g l 2 maladie Alzheimer avec anxi t et manifestations comportementales d garement d agitation et d agression verbale et physique Le 9 novembre 2006 la femme a t admise dans le foyer de soins de longue dur e Le personnel infirmier a not qu elle pouvait se d placer seule n cessitait l aide d un membre du personnel pour toutes ses activit s de la vie quotidienne et tait incontinente au plan urinaire et parfois intestinal Ses m dicaments incluaient Ac taminoph ne au besoin Ris dronate sodique h mi pentahydrat 35 mg par semaine Chlorhydrate de don p zil 10 mg une fois par jour Gluconate ferreux 300 mg trois fois par jour Om prazole 20 mg une fois par jour Acide ac tylsalicylique Caf ine Butalbital 1 comprim trois fois par jour Tartrate de risp ridone 1 mg deux fois par jour et 0 5 mg au repas de midi TUA r o Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 31 8 Bromhydrate de citalopram 10 mg une fois par jour 9 Acide folique 5 mg une fois par jour 10 Vitamine B12 en inject
17. d infirmiers Groupes de revendication Coroners et m decins examinateurs de l Ontario et des tats Unis Coroners en chef d autres provinces ou territoires Associations et tablissements de soins de longue dur e travers le Canada The International Association of Coroners and Medical Examiners Diverses associations professionnelles de g rontologie Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e R sum de l examen des cas en 2008 En 2008 le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e a examin 18 cas qui avaient fait l objet d investigations par des coroners et portaient sur le d c s de r sidents g s d tablissements de soins de longue dur e partir de l examen de ces cas le Comit a formul 46 recommandations au total afin de pr venir d autres d c s dans des circonstances similaires Pavenir Ces recommandations ciblent des pr occupations et des dysfonctionnements dans les domaines suivants e Gestion des soins m dicaux et infirmiers e Communication et documentation e Usage des m dicaments chez les personnes g es e Proc dures d admission de sortie et de transfert e Secteur des soins actifs ou de longue dur e en Ontario y compris le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e Ces recommandations seront diffus es aupr s des int ress
18. d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 38 r sidence pr c dente du fait de ses lourds besoins en soins En cons quence sa demande d admission dans un tablissement de soins de longue dur e a t actualis e avec le CASC Le 15 juillet 2008 la femme a t officiellement class e en attente d un placement ANS autre niveau de soins et transf r e l unit ANS de l h pital g n ral en attendant un lit dans un tablissement de soins de longue dur e L h pital g n ral avait lanc peu de temps auparavant en mai juin 2008 un programme pilote de partenariat avec une maison de retraite qui accepterait les patients en attente d un placement ANS puis d un placement final en foyer de soins de longue dur e La fille donna son accord pour que sa m re entre dans ce programme Un instrument d valuation des soins domicile Home Care Assessment Instrument ou HC RAD a t utilis le 15 juillet 2008 pour effectuer une valuation compl te de la patiente dont le calcul de scores pr dictifs d exigence de soins Les points saillants des conclusions de cette valuation taient les suivants 1 taux de performance AVQ de 4 5 indiquant une d pendance totale vis vis d une assistance consid rable D mobilit en fauteuil roulant exclusivement 3 incontinence v sicale et intestinale fr quente d t rioration cognitive n cessitant un rep rage ou une supervi
19. de l tat clinique du patient La note suivante de soins infirmiers enregistr e 23 h 30 et dat e du 10 avril 2008 mais plus probablement du 11 avril 2008 indiquait que le patient se reposait tranquillement dans son lit Le 11 avril 2008 les signes vitaux du matin taient les suivants PA 154 60 temp rature 36 C et pouls 104 Avant l arr t du tartrate de m toprolol la PA systolique du patient tait situ e aux alentours de 120 Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 45 Le 12 avril 2008 2 h 15 le personnel infirmier a t appel au lit du patient o il a t not qu il tait en d tresse s v re Le personnel infirmier a document une toux productive une respiration sifflante et des r les cr pitants au niveau de la poitrine Les signes vitaux taient les suivants pression art rielle 159 75 pouls 138 et saturation en oxyg ne 84 elle tait comprise entre 94 et 96 jusqu au matin du 11 avril 2008 Le patient demanda son transfert l h pital Le temps que l ambulance arrive il avait fait un arr t cardiopulmonaire et selon sa directive pr alable aucune r animation cardiopulmonaire n avait t entreprise Il d c da par la suite Aucune autopsie ne fut r alis e Il a t not que la demande de bilan sanguin du 4 avril 2008 n a pas t suivie d une prise de sang avant le 10 avr
20. dur e 70 60 50 40 30 20 10 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e O Number of Cases 50 R sum M me si en 2008 les probl mes li s la gestion des soins m dicaux et infirmiers et la communication et documentation sont ceux qui ont encore donn lieu au plus grand nombre de recommandations il y a eu aussi une augmentation du nombre de cas et de recommandations concernant le secteur des soins actifs et de longue dur e et le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e La port e de cette augmentation n a pas pu tre d termin e Dans chacun de ces domaines probl matiques certaines recommandations ont tendance tre reformul es chaque ann e Cette n cessit de r p ter des recommandations pourrait r v ler un risque syst mique pour la s curit publique des personnes g es en Ontario Commentaires g n raux Le Comit est heureux d avoir eu le privil ge de continuer servir le Bureau du coroner en chef et la population ontarienne au cours de l ann e coul e Nous esp rons que ces recommandations seront utiles pour faire en sorte que les r sidents g s des tablissements de soins actifs ou de longue dur e et des maisons de sant en Ontario re oivent les meilleurs soins possibles Pavenir Remerciements Le
21. la perfusion intraveineuse a t arr t e Elle a t transf r e l unit ANS de l h pital g n ral le 19 ao t 2008 en attente de placement dans un tablissement de soins de longue dur e Depuis son admission le 30 juillet 2008 elle tait rest e au repos au lit et n cessitait des soins complets Elle continuait tre doublement incontinente et se plaignait de douleurs quand on lui touchait les jambes ou les pieds et quand on la repositionnait Le 25 ao t 2008 le personnel infirmier a not la pr sence d une petite plaie de pression coccygienne La patiente restait somnolente par intermittence n cessitait des soins complets et devait tre encourag e pour absorber de petites quantit s de liquide partir de ce moment son tat clinique a commenc se d t riorer D but septembre 2008 elle a t vue dans le service de soins palliatifs et apr s discussion avec sa fille la d cision a Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 41 t prise de lui fournir des soins palliatifs Son d c s a t prononc le 10 septembre 2008 Sa fille a demand que le d c s soit signal un coroner local qui a proc d une investigation Aucune autopsie n a t r alis e Discussion Il s agit d une femme g e de 92 ans qui est d c d e l h pital la suite d une longue maladie multisyst mique Comme l ont no
22. le directeur m dical il pouvait vraisemblablement attribuer de mani re verbale et temporaire les pr rogatives pour assumer cette intervention Si le foyer de soins de longue dur e ne poss de pas de proc dure pour ce genre de situation il devrait tudier la d marche adopter pour la permettre dans des circonstances urgentes qui peuvent se produire pour certains patients tel le cas pr sent ou lorsqu un v nement de plus grande envergure survient comme une situation d urgence de masse o de nombreux professionnels de la sant externes peuvent tre appel s pour fournir des soins et des services au sein de l tablissement Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 23 Les probl mes importants soulev s par ce cas devraient tre communiqu s tous les responsables de prestation de soins de longue dur e notamment pour la phase terminale de vie dans les foyers de soins de longue dur e Les professionnels du domaine reconnaissent que beaucoup de m decins et de directeurs de foyers de soins ne sont pas Paise avec l usage des opiac s et peuvent ressentir une g ne lorsque ces drogues sont utilis es surtout si les doses requises pour obtenir un apaisement paraissent lev es Beaucoup de m decins et de prestataires de soins de sant se d battent avec la question de la dose convenable pour le contr le des sympt mes lorsque se pose le probl
23. m decin de famille qu elle ne voulait pas tre transf r e en h pital de soins actifs ce dont elle avait d j fait l exp rience par le pass et qu elle souhaiterait dans ces circonstances que sa fin de vie soit aussi confortable que possible Le d roulement des v nements a comport un passage du chlorhydrate d hydromorphone par voie orale qu elle prenait depuis de nombreux mois pour sa s v re dyspn e et pour ce qui semblait tre des douleurs musculo squelettiques au chlorhydrate d hydromorphone parent ral par voie sous cutan e en doses progressivement croissantes Il est apparu clairement que la voie sous cutan e n tait pas la voie d administration id ale pour le chlorhydrate d hydromorphone dans le cadre de soins essentiellement palliatifs de fin de vie Le soir du 9 janvier 2008 le m decin de famille s est procur un appareil de perfusion intraveineuse l h pital local o il travaillait Une infirmi re locale de l h pital s est port e volontaire pour l aider installer cet appareil de perfusion intraveineuse car le m decin n avait pas effectu un tel geste depuis de nombreuses ann es L quipement de perfusion intraveineuse a t correctement install et durant les deux heures suivant 21 h 00 la patiente a re u un certain nombre de petites doses de chlorhydrate d hydromorphone et d halop ridol pour essayer de contr ler les sympt mes vidents de dyspn e et la terreur
24. parfois des doses tr s importantes de narcotiques peuvent tre n cessaires G n ralement lorsque les organismes de contr le v rifient que les m decins remplissent leurs responsabilit s thiques professionnelles et l gales ils devraient tenir compte des raisons et du contexte ayant motiv la posologie narcotique plut t que d une dose sp cifique administr e un moment donn Le concept selon lequel le d c s peut tre avanc dans le temps par l administration de narcotiques appropri s pour le soulagement palliatif de la douleur est depuis longtemps accept comme fond du point de vue thique et l gal Le point crucial de l argument est l intention qui motive l administration du m dicament Chez un patient n cessitant des soins palliatifs mais non expos auparavant des narcotiques pour le soulagement d une douleur administration de tels m dicaments une dose tr s lev e ayant manifestement provoqu une mort rapide devrait tre consid r e avec pr occupation surtout lorsque la documentation au sujet des objectifs de la th rapie et du processus adopt pour les atteindre est insuffisante Cependant si la raison de administration de doses est clairement indiqu e si la posologie a t progressivement augment e et si les r sultats obtenus avec les doses pr c dentes sont document s la conclusion est celle d un soin appropri Il est notoire que beaucoup de patients ayant besoin d un
25. que le dispositif l vateur est imm diatement abaiss apr s avoir fait sortir le r sident du bain et qu un marchepied est pr vu lorsque l l vateur est en position basse MISE EN GARDE Faire toujours sortir les r sidents du bain en abaissant compl tement le bac et en levant le dispositif l vateur seulement la hauteur suffisante pour le d gagement du bac S assurer que le dispositif l vateur est loign d au moins un pied de la baignoire et des autres quipements Abaisser syst matiquement le dispositif l vateur aussit t que le r sident est sorti du bain Les pratiques et proc dures de soins infirmiers du foyer de soins de longue dur e pour la douche et le bain dat es du 17 janvier 2005 ont galement t examin es Le document traitait principalement des r sidents capables de s asseoir de fa on autonome dans une baignoire Le document indiquait clairement Ne pas laisser le r sident sans surveillance lorsqu il est dans le bain Discussion L autopsie a r v l la pr sence de blessures traumatiques internes et externes compatibles avec la chute Bien que le pathologiste examinateur mait pas jug que les blessures soient suffisamment graves pour causer directement la mort et en l absence d autres hypoth ses pour expliquer le d c s les blessures li es la chute sont estim es y avoir contribu En foyer de soins de longue dur e le bain des r sidents g s souffrant de d
26. s partout dans la province dont des particuliers des tablissements des minist res des organismes des groupes d int r t des professionnels de la sant et leurs organismes de r glementation professionnelle et des coroners Elles seront aussi transmises sur demande aux coroners en chef et aux m decins examinateurs d autres provinces ou territoires canadiens ou d autres particuliers ou groupes Le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e reconna t lexistence de soins de longue dur e de qualit en Ontario Les d c s examin s ne repr sentent qu une faible portion du nombre total de cas touchant des r sidents g s d tablissements de soins de longue dur e sur lesquels des coroners ont enqu t Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 4 Recommandations formul es partir des cas examin s en 2008 Les recommandations suivantes ont t formul es partir de l examen approfondi des 18 cas soumis au Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e Elles ne doivent pas tre interpr t es comme des directives d orientation Elles sont con ues pour promouvoir le d bat et amorcer le changement Elles visent pr venir d autres d c s dans des circonstances similaires Pavenir Gestion des soins m dicaux et infirmiers 1 Ra
27. soulagement de leur douleur en fin de vie n ont pas b n fici d un tel soin Malgr les nombreux crits existant sur le sujet et les initiatives prises pour rectifier la situation nous n avons pas encore atteint le stade o nous pouvons convaincre nos m decins que leurs patients ne sont pas oblig s de souffrir De la Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 24 m me mani re que les repr sentants d un patient se doivent de respecter les v ux de celui ci le m decin a la responsabilit thique et professionnelle de tenir compte de ces v ux dans la mesure o ils sont exprim s de fa on raisonnable et d avoir les connaissances n cessaires pour mettre en uvre les soins appropri s convenus L objectif commun du m decin et des repr sentants d un patient devrait tre de prendre les dispositions n cessaires pour garantir cette personne quand c est possible un soulagement de sa souffrance et de sa douleur en fin de vie de mani re ce que les m decins puissent avoir le sentiment de s tre acquitt s de leur devoir professionnel et les familles de leurs obligations familiales et affectives En r sum rien ne laisse sugg rer que le traitement prodigu par le m decin de premier recours ait t peu professionnel ou cliniquement suspect Le m decin a agi de la mani re la plus compassionnelle et r confortante pour r pondre aux b
28. tomb e D autres membres du personnel du foyer de soins de longue dur e ont imm diatement t appel s Comme la femme se plaignait d une vive douleur l paule au Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 32 bras et la hanche droits des dispositions ont t prises pour la transf rer l h pital g n ral local lPh pital g n ral ont t diagnostiqu es une fracture non d plac e de la mi diaphyse proximale de Phum rus droit et une fracture intertrochant rienne de la hanche droite Apr s discussion avec les ni ces qui taient ses mandataires la femme a t transf r e l h pital a g n ral r gional o elle a subi une r duction chirurgicale avec fixation interne de la hanche fractur e Un traitement conservateur avec immobilisation a t pratiqu pour Phum rus fractur Le 5 f vrier 2007 la femme a t ramen e dans le foyer de soins de longue dur e Par la suite son tat clinique a progressivement d clin jusqu son d c s le 22 mai 2007 que Pon suppose tre d une pneumonie Le traitement de la douleur li e la fracture de Phum rus a d abord t un probl me mais les professionnels de la sant du foyer de soins de longue dur e Pont bien g r La femme a d abord retrouv une certaine mobilit gr ce la physioth rapie et aux soins infirmiers mais cela n a t que de c
29. Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e remercie Mme Cathy Traynor et Mme Carolyn McLellan de leur d vouement et des efforts inestimables qu elles ont d ploy s pour la pr paration des rapports individuels et de ce dix neuvi me rapport annuel Les questions et les commentaires peuvent tre adress s Mme Kathy Kerr Directrice de la gestion des comit s Bureau du coroner en chef 26 rue Grenville Toronto Ontario M7A 2G9 Kathy M Kerr Ontario ca Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 51
30. ait froide et moite Par la suite la r sidente a vomi 30 ml d un liquide marron fonc et g missait Le personnel infirmier a appel la salle d urgence pour demander si un analg sique lui avait t administr on l a inform que ce n tait pas le cas 13 h 49 le m decin traitant a t appel 14 h 30 le m decin a ordonn que la femme soit ramen e en salle d urgence Au moment du transfert les signes vitaux taient les suivants Pression art rielle ind tectable Pouls 114 Fr quence respiratoire 20 et irr guli re Saturation en oxyg ne 84 91 bien que sous oxyg ne 2 1 minute par canule nasale 15 h 10 la femme est arriv e en salle d urgence o l on a observ qu elle tait sans r action et g missait l g rement Ses signes vitaux taient les suivants Pression art rielle 52 29 Pouls 108 Fr quence respiratoire 33 Saturation en oxyg ne 96 sous oxyg ne maximal Le m decin traitant a discut avec la famille de la r sidente et confirm l ordre de ne pas la r animer et la d cision de ne pas pratiquer de soins intensifs compatibles avec la directive sign e et dat e du 25 septembre 2006 du foyer de soins de longue dur e Des mesures de confort on t prises et le d c s a t prononc 7 h 15 le 29 avril 2007 Autopsie Une autopsie a t effectu e dont les conclusions sont les suivantes 1 Blessures traumatiques compatibles avec une chute notam
31. ait s assurer que les tablissements de soins de convalescence disposent de ressources suffisantes pour r pondre aux besoins des personnes g es fragiles sur le plan des soins et de la s curit 41 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e en collaboration avec les intervenants du secteur des soins de longue dur e y compris les professionnels des soins m dicaux et infirmiers devrait tudier la possibilit de relier les dossiers m dicaux des soins de longue dur e au syst me universel de dossiers de sant pour faciliter la gestion des personnes g es atteintes de troubles m dicaux complexes Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 12 42 43 44 45 46 Le foyer de soins de longue dur e devrait prendre des mesures pour s assurer que le personnel infirmier connaisse et respecte l obligation d avertir le m decin conform ment la politique de l tablissement relative aux incidents Tous les foyers de soins de longue dur e agr es de l Ontario devraient mettre en place des programmes de formation continue sur la pr vention des chutes et utilisation de moyens de contention afin de s assurer du respect de la Loi sur la r duction au minimum de l utilisation de la contention sur les malades projet de loi 85 Tous les foyers de soins de longue dur e de l Ontario devraient s assurer que les aides la mobilit
32. aite il n y a pas eu admission d valuation initiale faite par un m decin Le m decin traitant de l h pital g n ral a prescrit les m dicaments de la patiente et demand ce que l infirmi re du CASC charg du soin des plaies value l ulc re du pied droit et donne une consultation sur la prise en charge de cette plaie La seule autre intervention du CASC semble avoir t la demande d valuation par un Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 39 orthophoniste qui aurait t pr sent e trois quatre semaines apr s l admission la maison de retraite Tous les autres soins taient assur s par la r sidence Les 11 premiers jours la maison de retraite il semble que l tat de la femme s est d t rior Elle tait de plus en plus fatigu e et se plaignait davantage de douleurs Elle n ing rait pas des quantit s suffisantes d aliments ou de liquides Le personnel de la maison de retraite la nourrissait souvent en position semi assise malgr le plan de soins qui indiquait qu elle devait tre assise 90 On ne lui faisait pas sa toilette et elle n tait pas examin e au plan de la r tention urinaire parce que selon les notes prises par le personnel de la maison de retraite cela n tait pas n cessaire du fait de l humidit de sa couche Le dossier fait tat de multiples discussions entre le directeur des soins et
33. ar jour Atorvastatine calcique 40 mg par jour Lansoprazole 30 mg par jour Docusate sodique 1 par jour Clotrimazole cr me deux fois par jour Spironolactone 25 mg par jour Oxaz pam 30 mg au besoin et Bromure d ipratropium Sulfate de salbutamol en a rosol au besoin er 00 ST NOT ES Roue Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 44 Le 3 avril 2008 l homme a t admis au centre de convalescence du foyer de soins de longue dur e Sa liste de m dicaments tait alors la suivante Tartrate de m toprolol 25 mg deux fois par jour Digoxine 0 125 mg par jour Furos mide 40 mg par jour Trinitrate de glyc ryle pulv risation au besoin et Lisinopril 2 5 mg deux fois par jour TRE OU l admission il a t not que l homme tait attentif et coop ratif et qu il ne pr sentait aucun trouble cognitif apparent Il a sign une directive pr alable indiquant qu il d sirait des soins m dicaux nergiques mais ne voulait pas de r animation cardiopulmonaire RCP l admission sa pression art rielle PA tait 114 48 Deux notes de soins infirmiers dat es du 3 avril 2008 n indiquaient aucun l ment gt q pr occupant Une troisi me dat e du 5 avril 2008 documentait la n gativit d un test cutan de tuberculose Le 7 avril 2008 une note relative la nutrition et une no
34. charg e du bain de la femme en baignoire a demand de l aide L infirmier auxiliaire autoris IAA et linfirmier autoris IA sont rapidement intervenus en remarquant que le si ge de bain tait renvers sur le c t avec la femme dans le si ge sur le sol devant la baignoire Il tait not qu elle avait une plaie de 1 5 cm de long sur la partie droite du front qui paraissait profonde Ses yeux taient ouverts et elle semblait effray e Aucune perte de conscience n tait mentionn e L enregistrement de ses signes vitaux indiquait pression art rielle 197 116 pouls 58 60 fr quence respiratoire entre 20 et 28 Le 911 a t appel et l ambulance est arriv e sept minutes plus tard Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 17 Les d tails suivants concernant l incident ont t not s dans un rapport d incident par le service de police charg de l enqu te Apr s son bain la femme a t relev e pour tre sortie de la baignoire par la PSSP traitante La r sidente tait dans le si ge l vateur de la baignoire la sangle abdominale mise et les barres lat rales abaiss es dos contre la baignoire La PSSP a ensuite fait rouler le si ge avec la femme jusqu l extr mit de la baignoire et a envelopp la femme dans des serviettes pour commencer la s cher tout en vitant qu elle ne se refroidisse Selon la PSSP
35. comme les fauteuils roulants conviennent aux personnes qui les utilisent et sont correctement entretenus Le cadre professionnel clinique juridique et r glementaire des soins palliatifs de fin de vie devrait faire partie des programmes de perfectionnement de tous les foyers de soins de longue dur e et du mat riel p dagogique devrait tre mis la disposition de tous ces tablissements dans la province D ici l tant donn qu il existe un guide des ressources d finies en soins palliatifs de fin de vie en Ontario les foyers de soins de longue dur e devraient tudier les ressources d j disponibles comme celles labor es par le r seau NICE de l Universit de Toronto Un exemple de manuel de m dications en soins palliatifs labor par le Centre Baycrest pour ses m decins stagiaires et son personnel m dical est galement disponible titre de r f rence Les foyers de soins de longue dur e doivent disposer des ressources n cessaires pour r pondre aux besoins en soins palliatifs de fin de vie de leurs r sidents Ces ressources devraient tre d finies par les personnes responsables de telles prestations et inclure aussi bien les ressources humaines que les ressources techniques et pharmacologiques pour atteindre ces objectifs Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 13 R sum des recommandations partir des cas examin s en 2008
36. conscience mais qu il s agissait apparemment de sa troisi me chute en l espace de trois jours Le patient se plaignait de douleur l paule droite et aux c tes droites Ses signes vitaux taient les suivants pression art rielle 148 98 pouls 108 et fr quence respiratoire 12 Le patient a t transport en salle d urgence o il est arriv 2 h 09 Le personnel infirmier a not 2h 15 que l homme tait tomb en arri re de sa hauteur alors qu il utilisait son d ambulateur et qu il s tait cogn la t te sur une berceuse Il se plaignait de douleur l paule droite au cou et au thorax Au moment de son arriv e il tait incontinent au plan urinaire comme au plan intestinal 3 h 06 le m decin a examin l homme qui a d clar qu il s tait lev tait tomb en arri re et s tait cogn l paule droite et le thorax contre un fauteuil L homme affirmait ne pas avoir perdu conscience Il se plaignait d une douleur sur le c t droit du thorax lors des inspirations profondes mais ne pr sentait aucun essoufflement l examen le patient tait endolori au niveau costal droit sur la ligne axillaire ant rieure Aucun examen de laboratoire n a t effectu Une radiographie thoracique et costale droite a r v l la pr sence d une fracture de la neuvi me c te De l ac taminoph ne combin 30 mg de cod ine t administr contre la douleur 7h05 les signes vita
37. de longue dur e a examin un certain nombre de cas o des r sidents d tablissements de soins de longue dur e souffrant de d mence ont caus la mort d autres r sidents en les agressant physiquement Le Comit est conscient des efforts mis en uvre par le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e pour am liorer les comp tences du personnel infirmier des tablissements de soins de longue dur e relatives la gestion de ce type de r sidents Des initiatives comme Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 34 Psychogeriatric Resource Consultants et P LE C ES www piecescanada com sont des exemples de programmes de formation disponibles pour les professionnels de la sant travaillant dans les tablissements de soins de longue dur e L apprentissage sensibilise les esprits mais les meilleures pratiques enseign es dans ces programmes sont souvent au del de la capacit du personnel les int grer ou changer leurs m thodes Aucune formation et aucun perfectionnement des comp tences du personnel des tablissements de soins de longue dur e ne peuvent remplacer un effectif suffisant pour dispenser les soins et la surveillance n cessaires afin de r pondre aux besoins de tous les r sidents en mati re de soins et de s curit et ce tout moment S il y avait eu un effectif ad quat de personnel de garde dans l tablis
38. de soins de longue dur e de l Ontario devraient exiger que les professionnels de la sant qui utilisent des l vateurs m caniques pour le bain ou le transfert des r sidents g s suivent une formation initiale avec certification et recertification p riodique pour la manipulation de ces appareils 33 Tous les foyers de soins de longue dur e de l Ontario devraient r viser leurs pratiques et proc dures concernant l utilisation des l vateurs m caniques pour le bain et les transferts Pour optimiser la s curit des r sidents la pr sence de deux membres du personnel pour le transfert devrait tre obligatoire 34 Les foyers de soins de longue dur e agr s de Ontario doivent g rer un nombre croissant de r sidents g s atteints de d mence doubl e de troubles comportementaux La formation et les ateliers de perfectionnement offerts dans le cadre du mod le de recrutement existant sont insuffisants pour que le personnel ait la capacit de r pondre aux besoins de la population r sidente en mati re de soins et de s curit Au vu de cette situation le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait examiner de mani re urgente le probl me de la composition du personnel et des ratios de personnel par r sident afin d assurer que des soins suffisants ad quats appropri s sur le plan m dical et de la s curit soient dispens s aux r sidents g s des foyers de soins de longue dur e agr s 35 Reco
39. dicaux complexes chroniques ainsi qu une pr valence lev e de d mence assortie de complications psychiatriques et comportementales En mars 1998 le rapport sur les besoins de soins infirmiers directs des r sidents en soins de longue dur e en Ontario Affaires des personnes g es non ait 17 des r sidents n cessitent au moins 3 heures de soins par jour 55 des r sidents n cessitent moins de 90 minutes de soins par jour et les 28 restant n cessitent entre 90 minutes et 3 heures de soins par jour En opposition un rapport r cent dat de mai 2008 intitul Des femmes et des hommes au service des autres Leur retentissement sur la qualit de la vie et des soins dans les foyers de soins de longue dur e Rapport de l Examen ind pendant des normes en mati re de soins et de dotation en personnel pour les foyers de soins de longue dur e en Ontario effectu au centre de sant St Elizabeth pour le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e non ait Dans les tablissements de soins de longue dur e en Ontario le nombre moyen d heures de soins infirmiers et de soins la personne r mun r s par pensionnaire et par jour varie de 1 9 5 1 heures Ces statistiques refl tent nettement l augmentation de la complexit m dicale des r sidents et des besoins en soins pendant les 20 derni res ann es Le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et
40. douleur thoracique 13 Rappeler aux professionnels de la sant que les personnes g es qui tombent et se pr sentent en salle d urgence devraient subir une valuation m dicale compl te y compris des examens de laboratoire et une imagerie appropri s afin d identifier la fois la l sion et les tiologies possibles de la ou des chutes La documentation des r sultats de l valuation et des examens devrait figurer obligatoirement dans le dossier m dical 14 Rappeler aux professionnels de la sant qui s occupent de personnes g es importance de proc der une valuation m dicale compl te lorsque les capacit s fonctionnelles d une personne g e changent apr s une chute surtout en l absence de blessure apparente Communications et documentation 15 Rappeler aux professionnels de la sant l importance de respecter les politiques et proc dures hospitali res pour lex cution d actes m dicaux comme une intubation gastrique par voie nasale Par exemple il faudrait rappeler aux professionnels de la sant qui travaillent dans une unit d imagerie diagnostique l importance de communiquer directement et sans retard les r sultats anormaux surtout les r sultats critiques au m decin ou lunit de soins qui a demand l examen De la m me fa on il est essentiel que le m decin qui a fait la demande fasse le suivi des r sultats d s qu il les re oit Dix neuvi me rapport annuel du Comi
41. e l Ontario devraient exiger que les professionnels de la sant qui utilisent des l vateurs m caniques pour le bain ou le transfert des r sidents g s suivent une formation initiale avec certification et renouvellement p riodique de la certification pour la manipulation de ces appareils Cas 2 R f rence 0805 0382 Probl me L offre de soins palliatifs dans le cadre de soins de longue dur e Contexte et historique Il s agit d une femme de 88 ans r sidente d un foyer de soins de longue dur e o elle a s journ pendant trois mois environ du jour de son admission celui de son d c s le 9 janvier 2008 La pathologie m dicale initiale majeure justifiant son admission tait une insuffisance cardiaque en phase finale tardive dont les causes principales taient une coronaropathie et une st nose aortique Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 21 Le d clin clinique de la patiente associ une confusion mentale et doubl d une grave dyspn e bien document e s est manifest partir de janvier 2008 pour en arriver au stade o son m decin de famille et son fils galement m decin ont jug qu elle tait en train de mourir de son insuffisance cardiaque et que des soins palliatifs de fin de vie taient souhaitables et devaient tre mis en place Ce dernier choix se basait sur la nette conviction du fils et du
42. e la Sant et des Soins de longue dur e ces personnes g es fragiles devraient rester dans un cadre dont le niveau de ressources est aussi lev que celui d un tablissement de soins de longue dur e agr 5 Les programmes des maisons de retraite ou foyers de soins priv s de Ontario qui offrent des soins des personnes g es fragiles en attente de placement dans un foyer de soins de longue dur e agr devraient tre tenus de respecter les m mes normes que les foyers agr s en mati re de soins et de services Est implicite dans cette recommandation la n cessit d appliquer les m mes r glements et les m mes contr les avec un rapport public r gulier des conclusions comme c est le cas pour les foyers de soins de longue dur e agr s 4 Les maisons de retraite et foyers de soins priv s de l Ontario devraient tre assujettis des r glements et faire l objet de surveillance et de contr les r guliers par un organisme du secteur public dans le but de garantir la satisfaction des besoins sur le plan des soins et de la s curit La priorit absolue devrait tre les besoins en mati re de soins et de s curit des personnes g es fragiles et non le type d tablissement dans lequel se fait le placement Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 43 Cas 6 R f rence 0818 0395 Probl me Transfert de patients g s v
43. e soins priv ne poss dait pas l expertise les soins et les services n cessaires pour r pondre aux importants besoins de soins de cette patiente Les maisons de retraite ont relativement moins de personnel que les foyers de soins de longue dur e et il est difficile d imaginer comment une maison de retraite priv e pourrait satisfaire les besoins en soins d une r sidente comme cette femme sans une augmentation significative de son personnel Le manque de temps du personnel peut avoir contribu au fait que la femme n a pas re u de liquides en quantit suffisante ce qui a entra n le d veloppement d une hypernatr mie et d une d shydratation L examen des circonstances entourant son d c s n a pas permis d tablir si cette situation y a contribu ou non Il est peu probable que la d shydratation ait jou un r le important dans le d c s survenu six semaines plus tard La femme tait g e de 92 ans pr sentait de multiples pathologies syst miques majeures et tait compl tement d pendante au plan fonctionnel tous l ments marqueurs d une mortalit imminente Malheureusement la patiente tait destin e mourir court terme quels que soient les soins assur s dans l tablissement de soins priv Les circonstances entourant le d c s de cette femme devraient attirer l attention des professionnels de la sant sur le fait que en d pit des pressions pour que l on sorte les Dix neuvi me rapport a
44. ectrice de la gestion des comit s D Sid Feldman m decin de famille D Margaret Found m decin de famille coroner D Lynne Fulton m decin urgence D Barry Goldlist g riatre D Michael Gordon g riatre D Jennifer Ingram g riatre D Heather Gilley g riatre M Karen Thompson di t tiste D Barbara Clive g riatre Lorsque c est n cessaire des professionnels de la sant d autres sp cialit s comme la psychog riatrie la gastroent rologie ou les maladies infectieuses aident le Comit dans Pexamen des cas Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 1 M thodologie et processus d examen des cas Les cas de d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e soumis au Comit examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e proviennent de diverses sources notamment des coroners locaux des coroners r gionaux principaux et du Bureau du coroner en chef Les ann es pr c dentes le Comit avait aussi re u des cas transmis par des groupes de revendication et des tablissements de soins de longue dur e Pour chaque cas le Comit m ne un examen ind pendant des dossiers disponibles et r dige un rapport final qui peut inclure des recommandations visant pr venir d autres d c s dans des circonstances similaires Formulation de recommandations Les recommandations formul e
45. ence d un h mothorax lat ral droit de 400 ml de fractures des 8 9 et 10 c tes droites d une congestion pulmonaire d une triple coronaropathie grave et d un infarctus myocardique ventriculaire gauche ancien Le pathologiste a conclu que le d c s tait d une insuffisance coronaire aigu la perte sanguine due l h mothorax lat ral droit constituant un facteur aggravant Discussion Le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e ne cesse de voir des cas impliquant la gestion des personnes g es en salle d urgence Le cas pr sent est un nouvel exemple des probl mes m dicaux complexes auxquels sont confront s les professionnels de la sant en salle d urgence lorsque se pr sentent des cas qui priori ne semblent tre qu une simple plainte m dicale isol e Cet homme de 78 ans s est pr sent au service d urgence d un h pital g n ral apr s une chute son domicile Un probl me appara t dans le fait que les ambulanciers ont not que le patient tait tomb trois fois en l espace de trois jours et que ces informations n taient document es ni par le personnel infirmier ni par le m decin en salle d urgence Des chutes fr quentes chez les personnes g es peuvent r v ler une modification au plan fonctionnel ce qui devrait provoquer une investigation pour en trouver la cause En outre l apparition de chutes fr quentes chez une personne g e de
46. er aux travaux domestiques En mai 2007 il a t admis l h pital pour une pneumonie L valuation d admission indiquait qu il n avait que peu de contact avec ses enfants Les ant c dents m dicaux du patient comprenaient notamment Se DOC ER SR un accident vasculaire c r bral une broncho pneumopathie obstructive chronique un diab te sucr un reflux gastro oesophagien un prostatisme une coronaropathie avec un infarctus du myocarde une insuffisance cardiaque congestive une an mie une appendicectomie Les m dicaments du patient incluaient CO ON ONE e ee oD DR Co Bisulfate de clopidogrel Gluconate de fer Ac taminoph ne combin 30 mg de cod ine Furos mide Finast ride Chlorhydrate de metformine Chlorhydrate de m toclopramide Oxybutynine Pantoprazole sodique Chlorhydrate de trazodone Chlorhydrate de terbinafine Furoate de mom tasone Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 27 Le 18 ao t 2007 Oh 58 le service d ambulance a re u un appel pour intervenir la r sidence de cet homme car il tait tomb Les notes d valuation de ambulance indiquaient que l homme tait tomb de sa hauteur avait heurt le bras en bois d un fauteuil et avait t trouv couch sur le c t sur le sol de la salle de s jour Il tait mentionn qu il n avait pas eu de perte de
47. ers un service de convalescence Contexte et historique Il s agit d un homme g de 84 ans qui vivait seul dans son propre appartement D but mars 2008 il a t admis l h pital g n ral avec un essoufflement croissant et une orthopn e Le dossier de l h pital g n ral comportait 1 Le compte rendu d une radiographie pulmonaire de contr le datant du 6 mars 2008 qui mettait en vidence un d me pulmonaire r siduel 2 Un compte rendu n gatif de gastroscopie 3 Un compte rendu de physioth rapie 4 Des r sultats de laboratoire indiquant une culture sanguine n gative au SARM Le 14 mars 2008 un centre d acc s aux soins communautaires CASC a proc d une orientation vers un service de convalescence Les diagnostics m dicaux num r s pour ce patient taient les suivants mission de selles sanglantes h matoch zie infarctus myocardique ant rieur sans l vation du segment ST d me pulmonaire et d me d un membre inf rieur Ses ant c dents m dicaux incluaient galement une coronaropathie avec angine de poitrine une polypectomie du colon en d cembre 2007 et une maladie vasculaire p riph rique avec un pontage f moral r alis ant rieurement L valuation du CASC indiquait que le patient prenait les m dicaments suivants Tartrate de m toprolol 25 mg deux fois par jour Digoxine 0 25 mg par jour Furos mide 40 mg par jour Sulfate ferreux 300 mg deux fois p
48. es de ces m dicaments et le risque d apparition d effets secondaires Les m dicaments dopaminergiques ou anticholinergiques sont rarement voir jamais utiles pour g rer les effets secondaires des antipsychotiques prescrits pour les personnes g es atteintes de d mence On devrait au contraire cesser ces m dicaments ou envisager des strat gies de remplacement Tous les tablissements de soins actifs et de soins de longue dur e de POntario devraient avoir une politique et une proc dure pour le calcul des doses appropri es de m dicaments pour les personnes g es atteintes d incontinence r nale On ne saurait trop souligner l importance de faire appel un pharmacien pour tablir et ajuster les doses de m dicaments pour les personnes g es malades L h pital devrait laborer et mettre en uvre une politique de pratique professionnelle pour identifier les m dicaments qui exigent un suivi clinique attentif au moment de la sortie du patient du service de soins intensifs Dans le cadre de cette politique on ne saurait trop souligner l importance d une communication directe entre m decins Rappeler aux professionnels de la sant limportance de surveiller r guli rement les m dicaments prescrits aux personnes g es M me s il est n cessaire d administrer certains m dicaments dont des analg siques aux personnes g es il ne faut pas n gliger les effets secondaires possibles Rappeler aux professionnel
49. esoins cliniques extr mes des soins palliatifs de fin de vie de cette patiente mais aussi satisfaire la demande de son mandataire qui explicitait clairement les v ux qu elle avait exprim s La question de l infirmi re externe intervenant pour aider le m decin traitant pose tout au plus un probl me administratif mineur concernant la fa on dont de telles pr rogatives sont approuv es par l tablissement pour des professionnels de la sant externes autoris s dans des situations courantes et des situations d urgence Le r le de linfirmi re tait simplement un soutien au m decin et tous ses actes relevaient de son champ d activit dans la mesure o ils taient ordonn s par le m decin Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 25 Recommandations 1 Les principes des soins palliatifs de fin de vie doivent devenir des valeurs fondamentales et primordiales pour prendre en charge la population g e fragile des foyers de soins de longue dur e qui devrait pouvoir vieillir sur place et lorsque c est jug appropri mourir sur place 22 Le cadre professionnel clinique juridique et r glementaire des soins palliatifs de fin de vie devrait faire partie des programmes de perfectionnement de tous les foyers de soins de longue dur e et du mat riel p dagogique devrait tre mis la disposition de tous ces tablissements dans la province D ici l
50. essit d une contention par ceinture de s curit double incontinence n cessit de deux membres du personnel pour le positionnement n cessit d un l vateur m canique pour les transferts et le bain contractures au niveau des deux genoux et oed me un membre inf rieur aucune expression orale en termes de langage aucun probl me comportemental femme forte avec un indice de masse corporelle de 30 5 D NI ST OS Cr La directive pr alable comprenait les points suivants 1 hospitalisation en soins intensifs si n cessaire 2 pas de r animation cardio respiratoire RCR Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 16 3 pas de soins coronariens en unit de soins coronariens En avril 2007 ses m dicaments habituels taient les suivants Bisulfate de clopidogrel 75 mg une fois par jour Chlorhydrate de diltiazem lib ration prolong e 90 mg une fois par jour Furos mide 40 mg une fois par jout Tartrate de m toprolol 50 mg deux fois par jour Ramipril 10 mg par jour Chlorhydrate de sertraline 50 mg une fois par jour PR OPEN ES Ses m dicaments au besoin incluaient les suivants Ac taminoph ne 325 mg quatre fois par jout Suppositoire de bisacodyle dos 10 mg une fois par jour Lait de magn sie 15 30 ml une fois par jour Lavement au phosphate sodique Sennosides standardis s
51. il 2008 soit 6 jours plus tard et que les r sultats n ont pas t communiqu s aux professionnels de la sant charg s du patient La num ration globulaire mettait en vidence une an mie macrocytique importante et un taux de digoxine 2 1 Bien que le taux de 2 1 soit dans la fourchette th rapeutique il peut ne pas avoir t ad quat pour un homme g de 84 anst De plus un ionogramme a t prescrit mais jamais r alis Discussion Il s agit d un homme g de 84 ans admis un h pital g n ral r gional au d but du mois de mars 2008 avec un d me pulmonaire et un infarctus du myocarde Le 14 mars 2008 il a t valu par le CASC comme pouvant tre transf r dans un service de convalescence situ dans un tablissement de soins de longue dur e o il a t admis le 3 avril 2008 Le 14 mars 2008 l valuation du CASC r pertoriait 11 m dicaments diff rents qui pour des raisons obscures ont t r duits 5 m dicaments au moment de l admission en service de convalescence De plus la posologie quotidienne de digoxine tait pass e de 0 25 mg 0 125 mg La documentation manquait pour justifier ces modifications La r duction du nombre de m dicaments ainsi que celle de la posologie de digoxine peut avoir d stabilis l tat clinique du patient La documentation manque pour ce qui est de la fr quence cardiaque du patient au moment de son transfert La question du transfert des patien
52. ion mensuelle 11 Chlorhydrate de trazodone 12 5 25 mg trois fois par jour au besoin 12 Docusate sodique 13 Sennosides standardis s Apr s une valuation compl te effectu e par l quipe du foyer de soins de longue dur e la femme a commenc suivre des programmes et des activit s de loisirs Durant les deux premiers mois de son s jour dans ce foyer ses comportements taient variables et se pr sentaient ainsi Elle errait dans l tablissement et entrait dans les chambres des autres r sidents Elle suivait le personnel dans les chambres des autres r sidents Elle tait sur le dos du personnel pendant le travail Elle tait agressive verbalement et criait notamment dans la salle manger Elle hurlait et crachait sur les autres r sidents Gi E a La femme tait suivie par son m decin traitant et par le personnel du service d intervention en soins g riatriques Ses m dicaments taient ajust s de temps autre Le 24 janvier 2007 la femme est tomb e et a t trouv e couch e sur le dos par terre c t de son lit Une bandelette adh sive lui a t mise sur une petite entaille qwelle avait subie au sourcil gauche Elle m avait pas d autre blessure Le soir du 31 janvier 2007 une pr pos e aux services de soutien la personne PSSP travaillait l tage o elle s occupait de 25 30 r sidents Elle travaillait seule car ses deux coll gues taient partis pour leur pa
53. la fille propos des pr occupations concernant les soins de la m re Les notes de la fille indiquent des inqui tudes quotidiennes au sujet des soins apport s sa m re parmi lesquelles p habillage trop tardif alimentation avec des aliments d conseill s p ex un hot dog dans un pain hot dog et des morceaux de melon eau et papiers mouchoirs hors d atteinte valuations insuffisantes du personnel infirmier et des m decins prise en charge insuffisante de la douleur administration trop aggressive des m dicaments inattention la d t rioration de l tat de sa m re D ON GES O plusieurs reprises le personnel de la maison de retraite a d clar la fille que les choses devaient tre faites d une certaine mani re parce qu ils manquaient de personnel Le 28 juillet 2008 la femme a t bri vement vue par un m decin qui a not dans son dossier ulc ration s che du talon d environ 1 5 2 cm de diam tre Un bilan sanguin a t prescrit et le furos mide arr t Selon les notes du personnel infirmier ce jour l la r sidente a peu mang elle avait peu d app tit et des boissons lui ont t propos es Le 29 juillet 2008 une remarque similaire du personnel infirmier a t not e mais elle portait surtout sur l inqui tude de la fille propos des chaussettes mises au pied de la m re directement sur l ulc re du talon Dans la soir e il a t
54. le dossier m dical 3 Les professionnels de la sant qui travaillent en salle d urgence devraient laborer un protocole d investigation pour les personnes g es qui se pr sentent la suite de chutes car le risque de d c s chez ces personnes est accru tout comme celui des personnes g es qui se plaignent d une douleur thoracique Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 30 Cas 4 R f rence 0812 0385 Probl me Gestion des r sidents g s atteints de d mence qui ont des comportements anormaux dans le contexte des soins de longue dur e Contexte et historique Il s agit d une femme de 78 ans r sidente d un foyer de soins de longue dur e depuis six mois au moment de son d c s Ses ant c dents m dicaux comprenaient les l ments suivants 1 chol cystectomie 2 coccyx fractur suite une chute en 2002 3 ost oporose 4 arthrose 5 zona compliqu d une n vralgie post herp tique en 2001 6 d mence diagnostiqu e en 2007 comme une maladie d Alzheimer avec caract ristiques frontales notables Avant ao t 2006 la femme vivait chez elle avec le soutien de ses deux ni ces cause de divers probl mes de s curit garement casseroles et aliments br l s sur la cuisini re nutrition insuffisante an mie et perte de poids elle avait t hospitalis e l h pital g n ral Elle
55. les personnes g es qui pr sentent un risque de d veloppement d ost oporose 6 Les principes des soins palliatifs de fin de vie doivent devenir des valeurs fondamentales et primordiales pour prendre en charge la population g e fragile des tablissements de soins de longue dur e qui devrait pouvoir vieillir sur place et lorsque c est jug appropri mourir sur place 7 Rappeler aux professionnels de la sant que la manifestation de la maladie chez les personnes g es m me si elle est le plus souvent typique peut aussi tre atypique et varier norm ment d un patient l autre La ou les causes sous jacentes de ces maladies risquent de ne pas tre diagnostiqu es si expert clinique n obtient pas un historique ad quat ne m ne pas un examen approfondi et nutilise pas judicieusement les ressources de laboratoire et d imagerie disponibles Par exemple une an mie microcytique associ e des sympt mes comme la pr sence de sang dans les selles une naus e persistante des vomissements et un inconfort abdominal peut tre le signe de la pr sence d une pathologie gastro intestinale sous jacente comme une tumeur maligne un ulc re gastroduod nal ou une gastropar sie diab tique 8 Rappeler aux professionnels de la sant que la pr sence d une an mie microcytique est un sympt me et non un diagnostic 9 Rappeler aux professionnels de la sant limportance de surveiller r guli rement le poids des personne
56. me de pr cipiter la mort Cette question a t abord e dans la discussion propos du double effet Ceci pose particuli rement probl me pour les professionnels moins exp riment s dans les principes et les pratiques des soins palliatifs et de fin de vie La r glementation stricte concernant l usage de cette classe de m dicaments refl te l inqui tude de la soci t et des coll ges professionnels de contr le quant l utilisation inappropri e de tels m dicaments L acquisition de connaissances th rapeutiques sur les narcotiques et autres m dicaments de contr le des sympt mes devrait constituer un objectif important pour tous les m decins et autres prestataires de soins de sant qui peuvent intervenir dans les soins palliatifs ou de fin de vie C est particuli rement le cas dans le syst me de soins de longue dur e o l on devrait s attendre ce que la plupart des r sidents qui d veloppent des affections malignes pr f rent mourir plut t qu tre transf r s vers des unit s sp cialis es en soins palliatifs ou des hospices Le transfert des r sidents de soins de longue dur e n cessitant des soins palliatifs vers des unit s ou des programmes sp ciaux ne devrait avoir lieu que rarement En outre les m decins doivent tre conscients du fait que les organismes de contr le comprennent que le processus des soins palliatifs ou de fin de vie n cessite usage appropri de m dicaments opiac s et que
57. ment a poignet droit fractur b des contusions faciales et des extr mit s c plaie r cemment sutur e d l g re h morragie r trop riton ale e h morragies sous durales minimes 2 1 ml des fosses temporales bilat rales 2 Bronchite focale aigu 3 Nodules calcifi s dans le poumon le foie et la rate compatibles avec des granulomes s nescents 4 Atrophie corticale c r brale asp cifique 5 Lithiase biliaire L avis du pathologiste tait que au vu des r sultats anatomiques les blessures li es la chute n taient pas suffisantes pour tre consid r es comme la cause directe du d c s Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 19 Le coroner a engag un expert ind pendant pour proc der l valuation du dispositif l vateur de bain afin de d terminer si l quipement satisfaisait aux sp cifications du fabricant et tait en bon tat de marche La conclusion indiquait que le dispositif l vateur tait parfaitement op rationnel au moment de l incident Le manuel d utilisation et d entretien du fabricant tait inclus dans la documentation fournie au Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e Le manuel comprenait les commentaires essentiels suivants Pour viter le risque de blessure par renversement ou par toute autre mauvaise utilisation s assurer syst matiquement
58. n Society of Cardiology Expert Consensus Document on B adrenergic Receptor Blockers European Heart Journal 2004 25 15 1341 1362 Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 48 Analyse des recommandations 2003 2008 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Nombre total de cas examin s 17 25 28 27 17 18 Nombre total de recommandations 58 67 59 71 35 46 Nombre de cas et de recommandations en fonction du domaine probl matique Remarque les cas peuvent pr senter plusieurs domaines probl matiques Gestion des soins m dicaux et infirmiers Nombre de cas avec ce domaine probl matique 7 14 12 10 8 7 du total des cas A 56 43 37 47 A1 Nombre de recommandations 14 22 22 30 17 14 du total des recommandations 24 33 37 42 48 30 Communication et documentation Nombre de cas avec ce domaine probl matique 9 9 7 6 4 6 du total des cas 53 36 25 22 24 33 Nombre de recommandations 8 13 9 8 6 T du total des recommandations 14 19 15 11 17 15 Usage des m dicaments chez les personnes g es 4 4 5 8 3 5 Nombre de cas avec ce domaine probl matique 24 28 18 30 18 28 du total des cas 8 9 8 14 3 6 Nombre de recommandations 14 13 14 20 9 13 du total des recommandations Proc dures d admission de sortie et de transfert
59. nnaissant que la disponibilit d unit s psychiatriques sp cialis es pour examiner et traiter en urgence les personnes g es atteintes de troubles psychog riatriques demeure un probl me important le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait prendre des mesures pour s assurer que la capacit des unit s psychiatriques de ce type est suffisante pour r pondre aux besoins de la population ontarienne 36 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e en collaboration avec les associations provinciales du secteur des soins de longue dur e devrait tudier le probl me des incidents li s utilisation d l vateurs m caniques dans le cadre des soins de longue dur e Implicite dans cette recommandation est la n cessit de d terminer pourquoi ces incidents continuent de se produire lorsqu il y a parmi le personnel disponible moins que le nombre recommand et n cessaire de personnes form es pour l ex cution des transferts Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 11 La s curit des personnes g es fragiles dont le transfert n cessite l utilisation d un l vateur m canique ne devrait jamais tre compromise par un nombre insuffisant de membres du personnel pr sents 37 Le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e devrait prendre des mesures pour s assurer que tous les foyers de soins de longue dur
60. nnuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 42 patients g s fragiles de l h pital pour les diriger vers d autres tablissements tel que les tablissements de soins priv s en attendant un placement dans un tablissement de soins long terme il est important de garder l esprit que ces patients attendent un placement en tablissement de soins long terme pr cis ment parce que leurs besoins en soins sont si lourds qu ils sont difficiles voire impossibles satisfaire dans un tablissement de soins priv local Recommandations il Rappeler tous les h pitaux g n raux de Ontario et particuli rement cet h pital g n ral importance d valuer soigneusement les profils des personnes g es fragiles pour lesquels on envisage un placement en foyer de soins priv maisons de retraite Les patients les plus aptes entrer dans les programmes des foyers de soins priv s sont g n ralement les personnes stables au plan clinique qui n cessitent une surveillance et des soins minimaux 2 Rappeler aux professionnels de la sant que le placement dans des tablissements de soins priv s de personnes g es fragiles qui sont totalement d pendantes au plan fonctionnel et ont des besoins en soins importants n est pas une solution appropri e Quand elles sont en attente d un placement dans un tablissement de soins de longue dur e agr par le minist re d
61. not que la femme tait l thargique et qu elle buvait seulement de petites quantit s Sa pression art rielle tait 100 60 et son pouls 88 battements par minute La fille a not qu elle avait demand que sa m re soit transf r e l h pital mais cette demande ne figure pas dans le dossier m dical tenu par la r sidence Le 30 juillet 2008 les r sultats de laboratoire datant de deux jours auparavant ont t rapport s comme suit sodium 166 mmol l compris entre 137 et 144 sept jours avant la sortie de l h pital potassium 5 2 mmol l chlore 37 mmol l and cr atinine Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 40 177 mmol l 79 la sortie de l h pital La femme a alors t transf r e en urgence par ambulance la salle d urgence de l h pital g n ral o le m decin de la salle d urgence a not qu elle tait tr s d shydrat e et tachypn ique et qu elle avait une pression veineuse jugulaire plate Les r sultats des tests indiquaient h moglobine 116 sodium 166 chlore 135 dioxyde de carbone 14 mmol l azote ur ique sanguin 31 8 cr atinine 271 INR lev 27 analyse d urines riche en germes m lang s des globules blancs culture urinaire positive au Pseudomonas species multir sistant et radiographie pulmonaire claire avec observation d une arthrose gl nohum rale importante
62. ns autre cause de perte sanguine aurait d se trouver aux environs de 116 g l plut t qu 77 g l Si des examens de laboratoire avaient t effectu s lors de la premi re visite du patient en salle d urgence la chute d h moglobine aurait pu tre d tect e et une valuation compl te effectu e Cette valuation aurait pu permettre de diagnostiquer la cause des chutes du patient et d viter de nouvelles chutes En l absence de r sultats de laboratoire anormaux au moment de sa premi re pr sentation en salle d urgence l admission l h pital n tait pas indiqu e Recommandations 1 Rappeler aux professionnels de la sant qui travaillent en salle d urgence limportance d obtenir toutes les informations cliniques pertinentes sur les personnes g es qui se pr sentent pour une valuation en urgence On n insistera jamais assez sur l importance d obtenir des renseignements sp cifiques notamment sur les v nements ayant provoqu le transfert et sur l examen du rapport ambulancier 2 Rappeler aux professionnels de la sant que les personnes g es qui tombent et se pr sentent en salle d urgence devraient subir une valuation m dicale compl te y compris des examens de laboratoire et une imagerie appropri s afin d identifier la fois la l sion et les tiologies possibles de la ou des chutes La documentation des r sultats de l valuation et des examens devrait figurer obligatoirement dans
63. nt irr m diable tandis que la maladie suit son cours jusqu la survenue du d c s Rien dans le sc nario clinique pr sent ni dans les tapes suivies sous l autorit aussi bien du mandataire le fils de la d funte que du m decin traitant ne sugg re que les professionnels de la sant ont agi de mani re inad quate en r pondant aux besoins de soins palliatifs de fin de vie de cette patiente Le second probl me est de d terminer si l infirmi re hospitali re venue du contexte hospitalier de soins actifs pour aider le m decin traitant installer l appareil de perfusion intraveineuse a ou non agi de fa on professionnelle L encore comme le mentionne la d claration du coroner toutes les tapes suivies par le m decin traitant et l infirmi re ont t cliniquement appropri es Si l infirmi re tait une infirmi re autoris e ce qui semble tre le cas la pose d un appareil de perfusion intraveineuse rel ve de son champ d activit Elle a par ailleurs re u l ordre du m decin de proc der ainsi ce qui est une obligation suffisante au plan professionnel Que le foyer de soins de longue dur e ait ou devrait avoir une proc dure pour faire appel un prestataire externe de soins de sant autoris ayant certaines pr rogatives appropri es la situation ou temporaires pour ce type d intervention est un probl me administratif mineur Si le m decin du foyer de soins de longue dur e en tait galement
64. nt de soins de longue dur e agr La patiente a t plac e sur la liste d attente d tablissements de soins de longue dur e de son choix En juin 2008 la femme recevait dans sa maison de retraite 10 5 heures hebdomadaires de soins personnels assur s par le CASC Le 28 juin 2008 elle a t conduite la salle d urgence de l h pital g n ral avec une toux une fi vre et une douleur du membre inf rieur l examen sa temp rature tait de 38 5 C elle tait l thargique et lente r pondre et son talon droit pr sentait une ampoule entour e d un ryth me et d une induration Les r sultats des tests montraient Radiographie pulmonaire claire Leucocyt mie 5 2 H moglobine 106 Glyc mie 12 5 mmol l Ionogramme normal Cr atinine normale 69 umol I COVER SE Les m dicaments qui lui taient administr s la maison de retraite incluaient Pantoprazole 40 mg deux fois par jour L thyroxine 0 1 mg une fois par jour Furos mide 20 mg une fois par jout Ac taminoph ne au besoin Lop ramide au besoin TR OR Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 37 La femme a t admise l h pital g n ral avec comme diagnostics une ulc ration infect e du talon droit et un diab te sucr nouvellement diagnostiqu Ses autres diagnostics m dicaux incluaient d mence diarrh e chronique arth
65. ortant lorsque ce n est pas le cas La documentation compl te de tout le processus dans le dossier m dical devrait tre obligatoire 19 Rappeler aux professionnels de la sant l importance d inclure les personnes g es et leurs familles dans la prise de d cisions concernant les plans de traitement et les soins Implicite dans cette recommandation est la n cessit de maintenir des communications bidirectionnelles fr quentes compl tes et document es dans le dossier de soins de sant notamment en cas de changement de l tat clinique de la personne g e surtout lorsque cet tat se d t riore 20 Rappeler tous les h pitaux g n raux de soins actifs de lPOntario importance de fournir un dossier complet lorsqu une personne g e fragile est transf r e dans un autre tablissement de soins 21 Rappeler aux professionnels de la sant l importance de communiquer sans retard les r sultats d analyse de laboratoire et d imagerie au m decin responsable ou la personne d sign e pour le remplacer Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e Usage des m dicaments chez les personnes g es 22 23 24 25 26 27 Rappeler aux professionnels de la sant que la d cision de prescrire des antipsychotiques pour des personnes attentes de d mence ne doit tre prise qu apr s avoir consid r soigneusement les avantag
66. ourte dur e car progressivement elle est devenue moins d sireuse et moins capable de marcher Elle pr sentait une perte importante d app tit sans cause m dicale vidente Un programme d intervention di t tique a t adopt avec suppl ments nutritifs et assistance individuelle du personnel au moment des repas Malgr cela la femme a perdu 10 11 kilogrammes entre le 31 janvier et le 22 mai 2007 date de son d c s Lautre r sidente impliqu e dans lPaltercation g e de 69 ans avait t admise dans l tablissement de soins de longue dur e avec un diagnostic de maladie d Alzheimer assortie de fortes caract ristiques comportementales et psychotiques notamment garement hallucinations visuelles agression verbale par ex cris et jurons ainsi que le fait de suivre ou r der autour des autres y compris le personnel Elle tait suivie en consultation par le personnel du service r gional d intervention en soins g riatriques toutes les deux semaines environ Ses m dicaments taient souvent ajust s Le psychiatre consultant a tabli que la r sidente aurait int r t tre admise l h pital psychiatrique universitaire r gional pour une valuation et ajustement de ses m dicaments Le 26 juillet 2006 la r sidente a t admise l h pital psychiatrique o elle a s journ jusqu au 2 novembre 2006 La date de sortie et de retour dans l tablissement de soins de longue dur e avait t tablie avance
67. ppeler aux professionnels de la sant qui s occupent de personnes g es atteintes de d mence l importance d adapter les interventions aux besoins et aptitudes de ces personnes Par exemple m me si l ducation du r sident peut tre l intervention initiale recommand e cette mesure peut ne pas tre efficace chez une personne g e atteinte de d mence compte tenu de sa d ficience neurologique 2 Rappeler aux infirmi res et infirmiers qui travaillent dans le secteur des soins de longue dur e leur obligation de superviser le personnel non r glement dans l exercice de ses fonctions De la m me fa on rappeler au personnel non r glement les limites de leur champ d activit 3 Rappeler aux professionnels de la sant que les comportements anormaux li s la d mence peuvent exiger l utilisation de m dicaments pour att nuer la souffrance en am liorant le comportement mais que des effets secondaires peuvent survenir au niveau de la motricit 4 Rappeler aux professionnels de la sant que les personnes g es peuvent subir des fractures graves m me sans trauma important Il faut donc toujours envisager la pr sence d une blessure grave chez les personnes g es m me en absence de trauma important Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 5 5 Rappeler aux professionnels de la sant l importance de g rer vigoureusement
68. rose particuli rement au niveau des paules et des hanches d g n rescence maculaire avec alt ration visuelle intol rance limite au glucose sans diab te av r hypothyro disme reflux gastro sophagien an mie chronique d tiologie inconnue d me chronique de la cheville SD ICO ET ON OR OO La femme a re u tout d abord en intraveineux des liquides de r hydratation et des antibiotiques dont la ciprofloxacine et la clindamycine Le furos mide a t suspendu Le chirurgien plasticien consult a recommand lutilisation d un matelas de d compression et d une botte pour la jambe droite Une h parine sodique de faible poids mol culaire a t administr e en prophylaxie de l embolie veineuse Une radiographie du pied droit n a pas mis en vidence la pr sence d une ost omy lite Les jours suivants l hydratation de la patiente s est am lior e et l ulc ration du talon apr s rupture de l ampoule s est r v l tre un ulc re de stade 3 Un protocole classique de traitement des plaies a t poursuivi De l ac taminoph ne dos 325 mg lui a t administr pour la douleur arthrosique ressentie lors des mouvements Le 3 juillet 2008 le traitement de la patiente a t permut pour des antibiotiques oraux Son hyperglyc mie tait trait e par des hypoglyc miants oraux de l insuline longue dur e d action au coucher et de l insuline courte dur e d action a
69. s g es atteintes de diab te Une perte ou une augmentation de poids accompagn e de faiblesse peut tre le signe d un contr le sous optimal de la glyc mie qui pourrait justifier un examen complet du patient pour d terminer la ou les causes de ce contr le sous optimal et mettre en place les interventions th rapeutiques appropri es 10 Rappeler aux professionnels de la sant que selon les r sultats d essais cliniques r cents sur le diab te de type 2 le contr le serr de la glyc mie chez les personnes g es a peu d effets positifs voire aucun sur la r duction des complications cardiovasculaires Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 11 Rappeler aux professionnels de la sant qui travaillent en salle d urgence importance d obtenir toutes les informations cliniques pertinentes sur les personnes g es qui se pr sentent pour une valuation en urgence On n insistera jamais assez sur l importance d obtenir des renseignements sp cifiques notamment sur les v nements ayant provoqu le transfert et sur Pexamen du rapport ambulancier 12 Les professionnels de la sant qui travaillent en salle d urgence devraient laborer un protocole d investigation pour les personnes g es qui se pr sentent la suite de chutes car le risque de d c s chez ces personnes est accru tout comme celui des personnes g es qui se plaignent d une
70. s de la sant que le glibenclamide glyburide un m dicament hyploglyc miant sous forme orale commun ment prescrit peut entra ner une hypoglyc mie chez les personnes g es m me en pr sence de glyc mie souvent lev e Rappeler aux professionnels de la sant la n cessit de faire preuve d une prudence extr me lors de l arr t brusque de b tabloquants Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e Proc dures d admission de sortie et de transfert 9 28 29 Rappeler aux professionnels de la sant que le placement dans des foyers de soins priv s de personnes g es fragiles qui sont totalement d pendantes au plan fonctionnel et ont des besoins en soins importants n est pas une solution appropri e Quand elles sont en attente d un placement dans un foyer de soins de longue dur e agr par le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e ces personnes g es fragiles devraient rester dans un cadre dont le niveau de ressources est aussi lev que celui d un foyer agr Rappeler tous les h pitaux g n raux de l Ontario et particuli rement cet h pital g n ral l importance d valuer soigneusement les profils des personnes g es fragiles pour lesquels on envisage un placement en foyer de soins priv maisons de retraite Les patients les plus aptes entrer dans les programmes des foyers de soin
71. s par le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e visent promouvoir le d bat et amorcer le changement Elles ne doivent pas tre interpr t es comme des directives d orientation manant d un quelconque organisme ou minist re du gouvernement y compris le Bureau du coroner en chef Elles sont con ues pour pr venir des d c s dans des circonstances similaires Pavenir en mettant l accent sur des probl mes qui touchent les secteurs des soins g riatriques et de longue dur e en Ontario Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 2 Activit s du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e en 2008 En 2008 le Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e a examin 18 cas et formul 46 recommandations Deux des cas examin s n ont donn lieu aucune recommandation Les membres ont particip aux activit s suivantes R unions mensuelles r guli res Examens du coroner r gional Expos s lors de forums ducatifs Lien et communication avec divers organismes et personnes Particuliers Minist res H pitaux g n raux ou psychiatriques de soins actifs ou de soins aux malades chroniques Services de sant publique tablissements priv s de soins de longue dur e Associations de m decins ou
72. s priv s sont g n ralement les personnes stables au plan clinique qui n cessitent une surveillance et des soins minimaux Le secteur des soins actifs ou de longue dur e en Ontario y compris le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e 30 31 Les programmes des maisons de retraite ou foyers de soins priv s de l Ontario qui offrent des soins des personnes g es fragiles en attente de placement dans un foyer de soins de longue dur e agr devraient tre tenus de respecter les m mes normes que les foyers agr s en mati re de soins et de services Est implicite dans cette recommandation la n cessit d appliquer les m mes r glements et les m mes contr les avec un rapport public r gulier des conclusions comme c est le cas pour les foyers de soins de longue dur e agr s Les maisons de retraite et foyers de soins priv s de Ontario devraient tre assujettis des r glements et faire l objet de surveillance et de contr les r guliers par un organisme du secteur public dans le but de garantir la satisfaction des besoins sur le plan des soins et de la s curit La priorit absolue devrait tre les besoins en mati re de soins et de s curit des Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 10 personnes g es fragiles et non la cat gorie d tablissement dans lequel se fait le placement 32 Tous les foyers
73. selon le domaine probl matique 2008 18 17 16 14 14 12 1 7 amp 6 2 F Gestion des soins Communications et Usage des Admission sortie et Soins actifs ou de m dicaux et documentation m dicaments chez transfert longue dur e infirmiers les personnes g es MSSLD Domaine probl matique Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 15 Examen de cas Pour d montrer la complexit des questions examin es par le Comit 6 des 18 cas examin s en 2008 sont pr sent s dans leur int gralit Le cas choisi illustre le processus complet et minutieux que suit le Comit dans son examen et la formulation de ses recommandations et met en lumi re certains th mes probl matiques g n raux qui apparaissent dans tous les cas examin s Cas 1 R f rence 0802 0379 Probl me Utilisation d un l vateur m canique Contexte et historique En 2000 cette femme g e a t admise dans un foyer de soins de longue dur e principalement cause d une d mence avanc e Les autres diagnostics m dicaux comprenaient accidents isch miques transitoires saignements gastro intestinaux non diagnostiqu s ost oporose arthrose et hypertension En avril 2007 son plan de soins le plus r cent indiquait EN n cessit d une assistance totale pour se nourrir et se v tir d pendance vis vis du fauteuil roulant avec n c
74. sement de soins de longue dur e le soir de l agression pour assurer une surveillance directe renforc e l intervention du personnel aurait pu emp cher cette altercation qui a provoqu le d c s d une r sidente S il avait t possible de s occuper de cette femme et de Pautre r sidente par une surveillance directe par la distraction ou par d autres activit s l altercation et l agression ayant provoqu le d c s auraient pu tre vit es Ce cas d montre que m me quand tout est fait correctement en termes de gestion m dicale sp cialis e des r sidents g s atteints de d mence avec complications psychiatriques et ou comportementales le r sultat peut quand m me s av rer m diocre Les probl mes soulev s par ce cas rel vent du syst me de sant L autre r sidente tait examin e minutieusement et r guli rement par le m decin traitant et b n ficiait de r valuations r guli res et fr quentes assorties de changements du plan de soins dans le cadre du programme r gional d intervention en soins g riatriques Elle avait t admise dans un h pital psychiatrique sp cialis pour une valuation et une stabilisation de ses sympt mes et de ses comportements pendant un s jour de trois mois avant l agression Les comportements de cette r sidente taient bien contr l s dans le contexte hospitalier Cependant les niveaux de dotation en personnel dans le milieu hospitalier sont beaucoup plus lev
75. sion tout moment pour n importe quelle d cision 5 tat de sant instable 6 dysphagie n cessitant un r gime alimentaire sp cial Te plaie de pression au talon droit 8 transferts sous l assistance de deux personnes en utilisant une ceinture de transfert et un plateau de transfert ou transferts avec un l vateur m canique Un score selon la m thode d attribution d un niveau de priorit Method for Assigning Priority Levels a t calcul partir de ces donn es et a indiqu que les ressources n cessaires pour cette femme taient tr s lev es Le 17 juillet 2008 la patiente a t transf r e la maison de retraite Il semble que sa fille n tait pas convaincue du bien fond de ce transfert et de la capacit de la r sidence fournir les services dont sa m re avait besoin Du jour de Padmission la fille a not en d tail ses observations concernant sa m re et les soins dispens s par le personnel de la maison de retraite ainsi que des renseignements divers sur l environnement de soins de sa m re La description document e de la fille sur l tat de sa m re le jour de sortie de l h pital g n ral contredit valuation par HC RAI Lors de l admission la maison de retraite un plan de soins a t tabli qui r pondait de mani re appropri e tous les besoins de la femme Malheureusement comme il s agissait d un foyer de soins priv non r glement maison de retr
76. soins g riatriques et de longue dur e 22 2 in vitable et par cons quent acceptable pour satisfaire lobjectif principal Le probl me principal d un point de vue l gal et thique est celui de lintention qui tait dans ce cas le soulagement de la souffrance Dans le contexte des soins palliatifs de nombreux praticiens se sont d tourn s dans leur pratique de l utilisation m me du concept de double effet dont les racines sont philosophiques et religieuses et se sont concentr s sur les objectifs du traitement comme tant le fil directeur de l intervention De nombreux m decins de soins palliatifs croient que le concept clinique de double effet n est pas tr s fr quent et que si les m dicaments sont administr s de fa on croissante le probl me de la d pression respiratoire devient presque hors sujet Ceci tant dit l approche des soins de confort la patiente une tape manifestement terminale de sa maladie tait l approche compassionnelle et cliniquement appropri e Dans les cas extr mes les m decins de soins palliatifs ont parfois recours ce qu ils appellent la s dation palliative lorsque la souffrance est telle que les cocktails habituels d analg siques et de s datifs ne permettent plus de la ma triser Dans de telles situations des tentatives peuvent tre faites de provoquer chez la personne un tat d abrutissement ou de sommeil afin de soulager une souffrance autreme
77. t d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 16 L h pital devrait proc der un examen interne des circonstances entourant ce cas afin de s assurer que les r sultats anormaux d imagerie diagnostique sont communiqu s aux professionnels de la sant de premi re ligne 17 Rappeler aux professionnels de la sant l importance d une bonne communication entre TOUS les membres de l quipe soignante y compris les membres de la famille dans les situations o l tat clinique du patient change subitement de mani re inattendue et inexplicable ou lorsque les membres de la famille expriment des inqui tudes propos de l volution clinique du patient On n insistera jamais assez sur l importance d inscrire au dossier les informations communiqu es en mentionnant les interlocuteurs de cette communication 18 Rappeler aux professionnels de la sant l importance d une bonne communication entre TOUS les membres de l quipe soignante y compris le patient lui m me s il ou elle en est capable les membres de sa famille ou la personne charg e de prendre des d cisions en son nom Plus particuli rement on ne saurait trop souligner l importance de s assurer que tous les int ress s maintiennent les choses en perspective et de mettre en place un plan pour le suivi r gulier des r sultats des essais th rapeutiques Ceci est important lorsque tous sont d accord sur ces plans mais encore plus imp
78. t ses m decins elle tait fragile et g e et l on devait s attendre son d c s La femme a re u des soins ad quats l h pital notamment des valuations approfondies et une planification des soins par une quipe multidisciplinaire Le principal sujet de pr occupation dans ce cas porte sur les soins dispens s dans la r sidence priv e dans le cadre du programme pilote ANS Il y avait essentiellement deux questions examiner 1 les soins disponibles et fournis dans l tablissement de soins priv entre le 17 et le 30 juillet 2008 ont ils t suffisants pour r pondre aux besoins de la femme 2 si les soins taient insuffisants cela a t il eu un impact sur sa sant L examen du dossier n a pas permis au Comit d tablir le niveau de prestations offert dans l tablissement de soins priv Le dossier ne comportait aucune source disponible que ce soit en termes de description de programme de mod le conceptuel ou de mod le de financement M me pour un foyer de soins de longue dur e financ par le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e les besoins en soins de la patiente auraient t tr s difficiles satisfaire En fait l un des foyers de soins de longue dur e situ s dans le secteur g ographique pr f r de la fille avait rejet la demande d admission de la patiente du fait de l ampleur de ses besoins en soins l examen du dossier il est vident que le foyer d
79. te de soins infirmiers ont t ajout es au dossier Celle de soins infirmiers rapportait une PA 127 45 et un pouls 74 L infirmi re autoris e a t avis e et re u l ordre de suspendre le tartrate de m toprolol et le lisinopril Une note de suivi indiquait la visite du m decin et l arr t du tartrate de m toprolol La PA du patient tait alors 116 41 et son pouls 64 Les signes vitaux n taient pas significativement diff rents des signes vitaux enregistr s dans la matin e Aucun document ne sugg rait la pr sence d une hypotension ou d une bradycardie Avant l arr t du tartrate de m toprolol le 7 avril 2008 l enregistrement des signes vitaux du matin indiquait chez le patient un pouls situ g n ralement dans les valeurs lev es de la fourchette 60 70 Apr s l arr t du tartrate de m toprolol le pouls s est acc l r pour souvent d passer 100 La premi re note de soins infirmiers apr s le 7 avril 2008 a t inscrite 8 h 20 juste apr s lPenregistrement des signes vitaux Elle indiquait que le patient se plaignait d un essoufflement croissant durant les deux derniers jours et qu il manquait visiblement de souffle en marchant jusqu la salle manger l examen il y avait une l g re diminution de lentr e d air dans le poumon droit et de fins r les cr pitants dans le lobe inf rieur gauche Aucun document ne mentionne qu un m decin a t inform de la d t rioration
80. ts g s affaiblis de lits hospitaliers de soins actifs vers un service de convalescence est un norme probl me syst mique l chelle de la province de POntario et dont l ampleur va croissant La justification des services de convalescence semble tre le besoin de lib rer des lits hospitaliers de soins actifs Le concept de service de convalescence est excellent mais seulement si les lits des services de convalescence disposent des ressources appropri es avec un personnel m dical un personnel infirmier et un suivi suffisants Si les lits des services de convalescence ne disposent pas des ressources appropri es la sant et la s curit des patients g s fragilis s seront compromises comme cela a t le cas pour ce patient Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 46 Un certain nombre de questions ont t soulev es durant l examen des circonstances ayant entour le d c s de cet homme parmi lesquelles 1 Pourquoi y avait il si peu de documents disponibles provenant de l h pital g n ral de soins actifs surtout dans la mesure o l unit de soins de convalescence faisait partie de la m me structure 2 Pourquoi le traitement b tabloquant a t il t brusquement arr t en dehors de toute symptomatologie document e y compris d une modification significative des signes vitaux du patient 3 Le m decin traitant ignorait il les a
81. u besoin tandis que lajustement de ses autres traitements tait en cours Ses glyc mies capillaires taient troitement surveill es la suite de l valuation de son tat nutritionnel on lui a administr des suppl ments prot iniques du zinc par voie orale et de lacide ascorbique La femme a alors d velopp une suffocation et une toux lors de la d glutition Le 7 juillet 2008 apr s valuation de la patiente l orthophoniste a recommand des liquides sous forme de nectars pais et des gorg es d eau la tasse Au plan fonctionnel la femme restait tr s lourde prendre en charge Elle n cessitait une l vation m canique pour les transferts et pouvait de temps en temps tre prise en charge par deux membres du personnel au moyen d une ceinture de transfert et d un disque pivotant Elle tait incontinente la fois de la vessie et de l intestin Elle avait besoin d une assistance maximale pour toutes ses activit s de la vie quotidienne Elle reconnaissait les gens et ne pr sentait pas d agitation de d lire ou d hallucinations Elle se plaignait d une douleur pendant les transferts ou les repositionnements au lit Elle a ensuite d velopp une r tention urinaire n cessitant un sondage intermittent deux trois fois par jour quand le volume de la vessie d passait 400 ml Il est alors devenu vident qu elle ne pourrait pas retourner sa Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des
82. use du souper Une infirmi re autoris e IA tait de garde mais se trouvait dans une autre unit de l tablissement La femme se promenait dans le couloir en compagnie d une autre r sidente elles taient l une et l autre agit es Toutes les deux voulaient que Pautre parte avec la PSSP dans un autre endroit Lorsque leur d saccord en est venu aux cris la PSSP a laiss le r sident dont elle s occupait pour aller dans le corridor Elle a estim qu il fallait les s parer et a appel l aide une PSSP d un autre secteur pour escorter les deux femmes depuis la fin du corridor Lorsque la PSSP est all e prodiguer des soins un r sident malade dans une autre chambre elle a assis Pautre r sidente sur une chaise l ext rieur de la chambre La seconde PSSP est retourn e dans son unit habituelle et la femme est revenue La PSSP la assise sur une chaise en face de l autre r sidente et leur a demand de lui laisser cinq minutes puis elle est retourn e prodiguer des soins un autre r sident malade Le ton est mont entre la femme et l autre r sidente et elles se sont lev es toutes deux de leur chaise pour venir la porte de la chambre o la PSSP dispensait des soins Cette derni re les a vues crier et se tirer par les bras l une et l autre La PSSP a pos ce qu elle portait pour aller la porte et intervenir aupr s des r sidentes lorsqu elle a vu l autre r sidente pousser la femme qui est
83. ut 58 30 Une perfusion de dopamine a t install e 15 h 22 le patient est arriv en salle d urgence ayant re u 1400 cc de solut isotonique de chlorure de sodium Sa pression art rielle tait 40 30 Une radiographie pulmonaire et des examens de laboratoire ont t effectu s ces derniers indiquaient h moglobine 77 glucose 17 8 sodium 126 azote ur ique sanguin 5 1 cr atinine 126 potassium 4 Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 28 chlore 94 et INR 1 3 Une analyse toxicologique a t effectu e car on craignait que ce patient se soit volontairement intoxiqu Les r sultats de ce contr le se sont av r s n gatifs Apr s un change avec le mandataire du patient ce dernier a t d branch du respirateur Le d c s a t prononc 16 h 36 Il tait indiqu que l homme avait une infection urinaire Le compte rendu des radiographies thoraciques a t effectu par le radiologue le 20 ao t 2007 soit deux jours apr s le d c s Aucune radiographie ne mettait en vidence la pr sence d un h mothorax Des fractures non d plac es des 8 9 et 10 c tes droites taient indiqu es ainsi qu un pneumothorax lat ral droit mod r Le dernier clich r v lait un petit emphys me sous cutan sur la cage thoracique lat rale droite Autopsie L autopsie a r v l la pr s
84. ux du patient taient les suivants pression art rielle 117 67 pouls 99 et fr quence respiratoire 16 Le patient est sorti de la salle d urgence 10h35 Les notes du personnel infirmier indiquaient qu il se sentait mieux apr s l administration de l analg sique Les instructions de sortie comportaient ac taminoph ne combin 30 mg de cod ine exercices de respiration profonde et consigne de retour en salle d urgence en cas d apparition d un essoufflement 14h 09 le m me jour le service d ambulance a re u un appel pour un collapsus la r sidence du patient Apparemment l homme tait aux toilettes avec quelqu un pour l aider lorsqu il s est effondr sur le sol moquett Ses respirations taient d abord superficielles puis il a cess de respirer pendant l appel au 911 Une r animation cardio respiratoire RCR tait en cours lorsque l quipe ambulanci re est arriv e 14h 28 P lectrocardiogramme mettait en vidence une pause cardiaque Le patient a t intub 14h 32 De l adr naline et du sulfate d atropine lui ont t administr s La canule trach ale s tant d log e elle a t repositionn e 14 h 47 Apr s l administration d un bolus de 250 cc de solut isotonique de chlorure de sodium de trois doses d adr naline et de trois doses de sulfate d atropine un pouls tait obtenu La pression art rielle du patient initialement 100 71 avait ch
85. vantages d un traitement b tabloquant chez le sujet g apr s un infarctus du myocarde avec une insuffisance cardiaque congestive grave 4 Le m decin traitant connaissait il les dangers d un brusque retrait du b tabloquant 5 Pourquoi a t il fallu six jours pour faire le pr l vement sanguin n cessaire la num ration formule sanguine Pourquoi n y a t il pas eu de pr l vement sanguin pour un ionogramme alors que lassociation de digoxine et de furos mide peut entra ner une forte toxicit si le taux de potassium est trop bas 7 Le 11 avril 2008 les professionnels des soins de sant infirmiers ont ils r alis qu un essoufflement progressif n cessite une valuation m dicale en urgence 8 Le m decin traitant a t il jamais vu et examin le patient Si oui pourquoi rien ne Pindique dans le dossier 9 L tablissement autoris de soins de longue dur e et le minist re de la Sant et des Soins de longue dur e ont ils r alis que les besoins des sujets g s fragilis s en termes de soins et de s curit sont moins pr visibles dans le cadre d un service de convalescence que dans celui d un tablissement de soins de longue dur e agr tant donn que des modifications de l tat clinique des patients g s fragilis s peuvent fr quemment survenir pendant les p riodes de transition les besoins d un service de convalescence sont plus importants en termes d assistance de laboratoire
86. vrait faire envisager une valuation de la s curit domicile afin d tablir la n cessit ventuelle d adapter le lieu de vie ou de faire appel des services de soutien domicile additionnels Il n est pas surprenant que l h mothorax mait t diagnostiqu ni par le radiologue ni par le m decin de salle d urgence Environ 15 des fractures costales ne sont pas d tect es en pratique courante sur les clich s sans pr paration surtout chez les personnes g es Les fractures non d plac es passent plus facilement inaper ues que les fractures d plac es Dans le cas pr sent trois fractures ont t identifi es par le radiologue et une seule constat e par le m decin de salle d urgence Dix neuvi me rapport annuel du Comit d examen des d c s en mati re de soins g riatriques et de longue dur e 29 Onze jours avant cet incident l h moglobine de cet homme tait 126 g l Au moment de l autopsie seuls 400 cc de sang ont t d tect s dans le thorax Les 77 g 1 d h moglobine signal s apr s le d c s taient tonnants tant donn qu une unit de sang total quivaut 450 cc et que l administration d une unit n augmenterait l h moglobine que de 10 g l Par cons quent la perte d une quantit de sang de cette ampleur comme c tait le cas chez cet homme aurait d entrainer une baisse d h moglobine de 10 g l Cela signifie que le taux d h moglobine de cet homme sa

Dix-neuvième rapport annuel du Comité d`examen des décès en

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